Figur 3. Operationsfoto av Swansonprotes med titangrommets vid artroplastik pek- och långfingrets MCP-led.
Figur 4. Röntgenbild av Swansonproteser med titangrommets i MCP II och III.
efter distal radiusfraktur, vid RA och leden kan även drabbas av osteoartros. Den vanligaste åtgärden vid problem från DRU-leden har hittills varit resektion av Caput ulnae följt av någon typ av interposition av mjukdelar, (Darrach´s operation 1). Numera anser dock de flesta kirurger att dessa metoder ger tveksamma resultat och bör ersättas av operation där caput ulna bevaras, eller en implantation av ledprotes. En artroplastik i DRU-leden kan utföras som en hemi-artroplastik, där caput ulna, eller del av denna, ersätts med implantat. En totalprotes med ersättning av både caput ulnae och incisura semilunaris har börjat användas, men erfarenheten är hittills begränsad. Radio-carpalleden Smärtande leddestruktion i handleden har tidigare behandlats kirurgiskt med artrodes. Artroplastik med siliconimplantat lanserades som ett alternativ på 1970-talet, men långtidsstudier visade uttalade problem med protesfraktur, siliconsynovit och benresorption och metoden har i stort sett övergivits. I en begränsad serie på fem patienter med reumatoid artrit implanterade Lundborg
och Brånemark siliconimplantat med skruvformade titanfixturer för osseointegration. En uppföljning 4-6 år post-operativt visade osseointegration av titanskruvarna och bibehållen ledfunktion. Flera icke-kopplade proteskonstruktioner med cylindriskt ledhuvud av metall mot en ledyta av plast har använts, men problemen har varit att erhålla god balans i handleden. Post-operativ felställning är vanligt varför metoden inte vunnit spridning. 1987 publicerades en ny design av totalprotes för handleden med elliptisk ledyta och denna design har bildat skola framtida handledsproteser. Flera olika ledimplantat med liknande design finns tillgängliga, varav Universal Total Wrist Implant och Re-Motion Implant är de i Sverige mest använda (Figur 1). Ledprotesen används nu oftast utan cement och ger oftast god funktionell rörlighet. Flera studier har visat goda resultat, även om uppföljningstiden ännu är ganska kort. Artroplastik i handleden med icke-kopplad protesdesign och elliptiska ledytor kan numera anses vara rutinmetod vid operation av smärtande destruerade handleder. Artroplastik i handens leder De leder i handen som kan bli aktuella för artroplastikoperation är tummens CMCled, fingrarnas MCP-leder och PIP-leder. Siliconproteser Siliconimplantat för användning vid artroplastik i handled, CMC-led, MCP-led och PIP-led lanserades av Swanson för mer än 30 år sedan, och är fortfarande den dominerande ledprotesen vid artroplastik i fingrarnas MCP-leder. Principen bygger på ett flexibelt siliconimplantat vars ändar förs in i märghålorna på ömse sidor om leden (Figur 3 och 4). Ledprotesen fixeras genom successiv inväxt av bindväv, så kallad enkapsulering, vilket anses ge tillräcklig infästning mot omgivande vävnad. Rörlighet uppnås genom att siliconleden är defor-
merbar, siliconets elasticitet underlättar dessutom extension av leden, något som är av stort värde hos reumatikerpatienter med dålig aktiv extensionsförmåga. Artroplastik med Swansonprotes ger i regel smärtfrihet, tillfredsställande korrektion av felställningar och en funktionell rörlighet på 40 - 60o. Rörelseomfånget tenderar dock att minska med tiden beroende på att implantatet migrerar in i omgivande ben. Nya generationer siliconimplantat för MCP- och PIP-leden har lanserats men grundproblemen kring siliconmaterialets begränsade fixation och hållfasthet kvarstår. I tummens CMC-led används siliconimplantat i vissa fall som alternativ till den vanligare interpositionsartroplastiken. På senare tid har en T-formad spacer av polyurethanurea (PUUR) lanserats som lämpligt implantat vid interpositionsartroplastik i tummens CMC-led (Figur 5), särskilt vid operation av lindrig artros. Non-constrained ledimplantat i fingerleder Användning av icke-kopplade ledimplantat i metall/plast med eller utan cementfixation, i analogi med artroplastik av höft- och knäled, har prövats i mindre omfattning inom handkirurgin. Svårigheter att bevara funktion i de känsliga glidytor som omger fingerlederna (senor, senskidor, fascior, ledkapslar, ledband), svårigheter att balansera krafterna i omgivande senor och muskler samt svårigheter att använda bencement såsom fixationsmetod har begränsat användningen av denna protestyp. Idag saluförs dock flera implantat, som till sin design och funktion liknar ortopedins större ledproteser. För PIP-leden finns metall-motplast implantat som till utseende och funktion liknar en förminskad knäledsprotes. Dess stammar av titan avses kunna osseointegrera i omgivande ben och preliminära rapporter visar uppmuntrande resultat. En liknande proteskonstruktion finns för MCP-ledsartroplastik (figur 6), men inga studier finns publicerade. Kolmaterialet Pyrocarbon används för implantat i både MCP-, PIP och CMC-led och korttidsstudier visar goda resultat. I tummens CMCled används vanligen interpositionsartroplastik med sena (Flexor carpi radialis eller Abductor pollicis longus) som rutinmetod. Komplikationsfrekvensen är låg och de flesta patienter upplever signifikant smärtlindring. Nackdelen är att tummen blir kortare och ibland svag och instabil. Rehabiliteringsförloppet är ofta långdraget. En ickekopplad ledprotes, som i sin konstruktion påminner om en lite höftledsprotes, lanserades av Reignard i Frankrike. Elektraprotesen (figur 7) ger en mer normal tumfunktion, dock är komplikationsrisken större och det förekommer lossningsproblem av cupen i Trapezium.
Ortopediskt Magasin 4/2008 11