Issuu on Google+

Ortopediskt Nummer 4 / 2008 Grundad 1979

TEMA HÄNDER:

Ortopedi eller plastikkirurgi? Sofistikerad teknik - eller enkla lösningar?

Allt om Riksstämman


Ortopediskt Redaktion Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening, och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2008 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle.svensson@orthop.umu.se

Redaktion: Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76, e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Visby lasarett, 621 84 Visby, tel 0498-26 81 75, fax 0498-26 81 89, epost karin.andersson02@hsf.gotland.se

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser: Omslag sista sida Omslag, insida Helsida Halvsida Mindre annonser

17 000:– 15 500:– 14 000:– 10 000:– 35:-/sp.mm.

Temat är Händer i årets sista nummer. Omslagsfoto: Börje Ohlsso n. Vinjettbillden från www.fotoakuten.se

innehåll ledaren Vem vakar väktarna?

5

sk-kurser Nya möjligheter

40

handkirurgi För tetraplegiker

6

sof-hörnan Möt privatortopederna

42

artroplastik Hand och handleder

10

anne garland Visbyortoped på rymmen

44

tema händer teknik Krok eller sofistikerad teknik?

14

ortopediveckan 2009 Vätterns pärla i stargroparna

46

handkirurgi ortopedi eller plastikirurgi?

18

soif-krönikan Goda kolor blir det

48

den goda hustrun Acke Jernberger berättar

19

paralympics Hämtade sin läkare från Gotland

50

Frakturläkning Om BMP och mera

24

hästortopeden Sjukhusets bästa vän

54

ortopedteknisk konferens Steg i rätt riktning

26

läkaresällskapet En 200-årig historia

57

artrosskolan Bättre liv för patienten

30

ortopedin på stämman Nu tar vi plats

58

ortopedexamen Frågor och svar

32

minnesföreläsning Olof Johnell

61

oxfordprotesen Jubileum i Skövde

32

vinspalten Eller korkskruvens historia

62

aktiv styrning Muskler styr protesen

36

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast två veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Ytterligare information/frågor/prisuppgifter för andra önskemål (t ex istoppsblad) samt bokning av annonser: Eva Evedius, Tel 0411-197 69, 070 646 81 43 eva.evedius@telia.com Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Centraltryckeriet, Ystad, 2008. Nr 4.

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se, Jan Fridén, jan.friden@vgregion.se, Christer Sollerman. christer.sollerman@orthop.gu.se, Stewe Jönsson, stewe.jonsson@vgregion.se, Karin Andersson, karin.andersson02@hsf.gotland.se, Acke Jernberger, a.jernberger@telia.com, Per Aspenberg, per.aspenberg@inr.liu.se, Yvonne Meier, yvonne.meyer@comhem.se, Kristina Åkesson, kristina.akesson@skane.se, Wolfgang Svensson, Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se, Anne Garland, anne.garland@hsf.gotland.se, Birgitta Lagerqvist, birgitta.lagerqvist@lj.se, Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se, Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se


erimed

College Park Accent

TM

Accent, en knapptryckning mellan högklackat och barfota. Sandaltån och ett genialiskt flexibelt ankelblock tar upp rörelsen i ankeln.

www.erimed.se


Vem ska vakta väktarna?

G

eneralöverste Markus Wolf litade aldrig riktigt på datorer. I stället hade han två pappersarkiv, var för sig var ofullständiga och förvarade på olika ställen, men som knöts samman med kodord, som han personligen säkert förvarade i en A5-kortlåda - ni vet en brun rektangulär box innehållande små blålinjerade kort med en röd linje längst upp och ett alfabetiskt register. Det är nog en av anledningarna att stasichefen - Carla som han kallas i John le Carrés spionromaner - sprang i cirklar runt KGB, CIA, MI6 och Moussad, för att inte tala om vad han gjorde med stackars Säpo. Men denna lilla underbara låda var också en präktig pensionsförsäkring för honom, som gjorde att han efter murens fall fick en behaglig ålderdom i en solig villa vid Svarta havet istället för fuktig cell i Spandaufängelset. Å andra sidan så hade en samkörning av olika officiella register kraftigt förkortat lasermannen och Anders Eklunds kriminella karriärer. Samtidigt hade det onekligen varit fråga om en grav integriteskränkning som hindrat dessa herrar att förverkliga sig själva. Det har en obsolet lagstifning och datainspektionen genomdrivit. Faktum är att den wordfil jag nu skriver är olaglig: Jag har i löndom med några knapptryckningar gjort ett personregister på herrar Wolff & Co, väl krypterad och lagrad som dold fil. Sekretess och säkerhet är delvis konträra intressen och IT-juridiken ligger hopplöst efter teknikutvecklingen. Avvägningen mellan det allmännas och den enskildes intressen går väl heller inte att alltid att reglera i lag. Är det fler som blir störda över att få riktad reklam för den speciella form av senap som man brukar köpa? Lite större dignitet har naturligtvis sjukvårdsdata - och här har man att kompromissa mellan sekretess och patientsäkerhet. Den nya patientdatalagen (http://www.regeringen.se/sb/d/6150/a/71234) ger både fördelar och nackdelar, och det finns anledning att återkomma till den och de nya möjligheter det ger för forskning och produktionskontroll. Men lagar är en sak - tillämpningen en annan. Även ramlagar måste ju skrivas för att täta kryphål och förhindra missbruk. Faktum är att register och IT-system i sjukvården i grunden bygger på medborgarnas förtroende. De flesta människor ser väl nu inte några problem med sina datajournaler utan tycker att det är självklart sjukvården ska få de uppgifter vi behöver för en säker vård - men hackers och crackers kan ställa till mycket oreda och skada. De stora IT-systemen med många tusen användare och terminaler kan ju läcka känsliga uppgifter som såll. Expressen skulle säkert öka sina upplagor om de kunde komma in i exemelvis psyk- och gynjournaler. Vilka är då de största säkerhetsriskerna? Det är vi själva! Det visste general Wolf. Exempelvis kan alltför komplicerade och talrika kodord bli kontraproduktiva ur säkerhetssynpunkt. En av mina speciella favoriter är 1UxAb345cY. Dessutom är koderna olika för de 5-6 program man använder i jobbet - det är direkt farligt. När du väntar på en operation en sen natt, gå då och kolla under musmattor och tangentbord. Du kommer att bli förvånad över hur många små minneslappar du hittar. Krångliga kodord gör att man drar sig för att använda programmen, eller att man inte loggar ut. Doktorer springer ju också runt mellan avdelningen operation och mottagningen. Då är det lätt att lämna datorn på. Vem som helst kan gå in inkognito. Ett landsting kollade vilka hemsidor som var populärast. Den mest besökta medicinska hemsidan, FASS, kom på 12:e plats. Anständigheten förbjuder mig att nämna några av dem som rankades högre. Idag används inte IT-systemens potentialer i patientarbete och FoU. För att komma vidare måste vi ta ett större ansvar för datasekretss och -säkerhet. Vem ska övervaka oss? De enda som kan göra det är vi själva. Det är till stor del ett förhållningssätt.

OLLE SVENSSON ÅKE KARLBOM (Julteckning)


Figur 3. Med hjälp av s.k. laserdiffraktormetri kan optimal spänning i donatormuskeln ställas in.

Rekonstruktiv handkirurgi vid tetraplegi Hos majoriteten av de halsryggmärgsskadade patienterna finns möjlighet att förbättra hand- och armfunktionen genom rekonstruktiv kirurgi. Resultatet efter kirurgi och rehabilitering är en ökad självständighet för individen vilket även kan medföra ett minskat behov av stöd och hjälp från assistent.

V

arje år drabbas 100-120 personer i Sverige av traumatisk ryggmärgsskada. Av dessa ådrar sig hälften en skada på halsryggmärgen, som förutom förlamning i bål, ben och fötter, även medför hel eller delvis förlamning i armar och händer. De svårast skadade har ett stort hjälpbehov omfattande alla dagliga aktiviteter, såsom påklädning, hygien, matintag m.m. Hos majoriteten av de halsryggmärgsskadade patienterna finns möjlighet att förbättra hand- och armfunktionen genom rekonstruktiv kirurgi. Resultatet efter kirurgi och rehabilitering är en ökad självständighet för individen vilket även kan medföra ett minskat behov av stöd och hjälp från assistent. Landets behov av rekonstruktiv arm-

6 Ortopediskt Magasin 4/2008

/handkirurgi bedöms vara cirka 40 operationer per år och det stora flertalet av dessa ingrepp med efterföljande rehabilitering sker vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Beroende på utbredningen av det funktionella bortfallet kan flera operationer behöva genomföras på höger och vänster sida. Indikationer/kontraindikationer Den tetraplegiska patienten ska under rehabiliteringsperioden efter skadan erbjudas bedömning för eventuell rekonstruktiv kirurgi. Indikationer för kirurgi föreligger när patienten kan erhålla betydande funktionsvinster av operationen/operationerna, är motiverad och förstår ingreppens och

den postoperativa träningens innebörd samt uppvisar tillräckligt antal “nyckelmuskler” med bibehållen nervförsörjning och med tillräcklig styrkegrad. Om de tekniska förutsättningarna för ingreppet finns, d.v.s. om lederna har god rörlighet, ingen svullnad finns och vävnaden för övrigt är eftergivlig och mjuk, bedöms patienten ha god funktionsvinst av kirurgi. Kontraindikationer mot kirurgi föreligger när något av ovanstående krav ej uppfyllts. Tidpunkten för kirurgi är när patienten är färdigrehabiliterad och i praktiken tidigast ett år efter skadan. Diagnostik Det motoriska och sensoriska bortfallet


Typingrepp vid rekonstruktion av handfunktion hos tetraplegiker • • • • • • Figur 1. Allt fler patienter med cervikala ryggmärgsskador uppvisar numera inkompletta bortfall med spasticitet som en betydande och komplicerande komponent. Kirurgin fokuseras i dessa fall på att förbättra öppningsgreppet med hjälp av senförlängningar och rekonstruktion av långa finger- och tumsträckare samt interosséfunktion.

Figur 4. Rekonstruktion av nyckelgreppet förbättrar individens förmåga att driva manuell rullstol.

Vid den kliniska undersökningen och efterföljande patientsamtal närvarar hela handteamet dvs två handkirurger med specialinriktning mot tetraplegikirurgi, neurorehabiliteringsläkare vid behov och arbetsterapeut och sjukgymnast samt omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Behandling

Figur 2. Rekonstruktion av finger- och tumsträckare med pronator teresmuskeln som motor. Ett fritt sentransplantat överbryggar gapet mellan donatormuskeln och mottagarsenorna.

kartläggs noggrant. Varje individuell muskels styrkegrad mäts enligt MRC-skalan (British Medical Research Council) och noteras. Känseln mäts med s.k. tvåpunktsdiskrimination. Armens och handens passiva och aktiva ledrörlighet mäts och registreras. Eventuella restfunktioner registreras. Spasticitetens omfattning och lokalisation noteras (Figur 1). Samtliga ovanstående mätningar är evidensbaserade och i enlighet med den internationella tetraplegiorganisationens rekommendationer. Vävnadens kvalitet och därmed lämplighet för kirurgi värderas. I tillämpliga fall sker styrkemätning, dvs om kvarvarande motoriska funktioner är tillräckliga för att kunna ge uppmätbar aktiv ledrörlighet. Greppfunktionstester och olika ADL-index samt nöjdhet med sina funktioner ingår i den preoperativa diagnostiken samt postoperativa uppföljningen. Det sensoriska och motoriska bortfallet vägs samman och klassificeras i enlighet med den internationella klassifikationen för armfunktion vid tetraplegi (IC). Diagnostiken utmynnar i ett terapiförslag där kirurgi är en viktig komponent. I de fall där kirurgi rekommenderas görs en noggrann planläggning av de föreslagna åtgärderna. Ingreppens detaljerade utformning, immobiliseringstider, träningens innehåll, operationsintervaller och förväntade resultat gås igenom och diskuteras med patient och eventuella inblandade anhöriga och vårdare.

Patienterna behandlas enligt hög evidensbaserad internationell standard i enlighet med riktlinjer kontinuerligt utvecklade och presenterade vid de hittills nio “International Congress on Tetraplegia”. Den väsentligaste kirurgiska arsenalen innefattar rekonstruktion av: armbågssträckare, underarmens position, nyckelgrepp, tum- och fingerböjare, fingersträckare (Figur 2) samt tummens och fingrarnas position. Dessa rekonstruktioner sker nu vanligen med aktiva senförflyttningar (transfereringar) och kompletteras med passiva senstabilisatorer (tenodeser) (Tabell 1). Under operation appliceras alltid markörer vid senskarvarna och postoperativt mäts det inbördes avståndet mellan markörerna vid bestämda intervaller. Om glidning börjar ske i senskarvarna (ökat marköravstånd) kan detta diagnosticeras tidigt och justering av träningsinnehåll/-intensitet ske. Med denna metod kan även olika operationstekniska förändringar och postoperativa rehabiliteringsregimer utvärderas. I utvalda fall görs också mätningar med s.k. laserdiffraktometri (Figur 3), dvs ett instrument för att optimera muskelspänningen under operation. Med det instrumentet har vi kunnat visa och också korrigera de alltför stora passiva spänningar som tidigare förekom vid transfereringskirurgi. För närvarande pågår en multicenterstudie avseende resultaten från laserstyrd inställning av donatormusklerna spänning tillsammans med fem tetraplegikirurgiska centra i USA. Resultat Resultaten efter funktionsförbättrande handkirurgi undersöks med greppfunktionstest, styrkemätning och kartlägges dess-

Tranferering av muskel-sena Tenodeser Artrodeser (endast tumme) Myotenotomier Senförlängningar Kapsulodeser

Tabell 1.

utom med hjälp av olika ADL-instrument. Patienter som genomgår rekonstruktiv handkirurgi når en högre grad av självständighet i sitt dagliga liv och i flera fall minskar behovet av hjälpmedel. Vid rekonstruktion av armbågssträckare förbättras förmågan att manövrera rullstol, att förflytta sig mellan bil och rullstol, rullstol och säng samt förmågan att nå ut och placera handen rätt. Den generellt ökade rörligheten (rullstolkörning, simning) efter armbågsrekonstruktion har i internationella studier visat på minskad risk för typ 2 diabetes. Vi har genom utvecklandet av specialdesignat armstöd som specifikt skyddar de känsliga senskarvarna vid rekonstruktion av armbågssträckare sedan 1995 reducerat förlängningen i senskarvarna från tidigare genomsnittligt 22 mm till idag cirka 8 mm mätt 6 månader efter operation. Nyckelgreppsrekonstruktion är ett annat exempel där vi idag ser bättre funktionella resultat än tidigare. Nyckelgreppsrekonstruktion på dominant sida ger en dramatisk förbättring av förmågan att hantera exempelvis matbestick och penna och att bättre positionera handen runt rullstolens drivhjul (Figur 4). En starkt bidragande orsak till denna tydliga förbättring är att vi sedan 1995 ställer in tummens position med s.k Nya Zeeländsk delad distal tumtenodes. Resultaten av de 80-tal patienter som vi opererat med denna teknik visar att vi idag åstadkommer mycket bättre kontaktytor mellan tumme och pekfinger. Forskning/utveckling Inom ramen för rekonstruktiv handkirurgi drivs flera projekt rörande optimering av passiv och aktiv spänning vid sen-muskeltransferering, donator-/mottagarmuskulaturens arkitektur samt transfereringskirurgins mekaniska effekter på muskelprestanda. I samarbete med handkirurger och neurorehabiliteringsläkare i Nya Zeeland drivs ett globalt projekt rörande manövreringsförmåga vid rullstolskörning efter arm-handkirurgi. Mekaniska simuleringsstudier av transfereringskirurgi studieras i ett samarbetsprojekt med forskare vid University of California i San Diego. Ett omfattande projekt pågår också rörande funktionseffekter av den rekonstruktiva ki-

Ortopediskt Magasin 4/2008 7


Figur 5. Kontrollerad aktiv träning under överinseende av handterapeut startar redan dagen efter operation. Den tidiga mobiliseringen och aktiveringen minskar risken för adherenser mellan senor och omgivande vävnad.

rurgin. En nyligen startad studie rör den tetraplegiska patientens muskelspänning och elasticitet före och efter kirurgi. Metoden bygger på analys av elektromagnetisk resonans. Denna parameter används för att värdera den fysiska kvaliteten av de muskler som ska användas som donatormuskler vid muskel-sentransferering. Medlemsländerna i den europeiska handkirurgiska federationen har nyligen beslutat att starta Europas första officiella ”Training Centre” i handkirurgi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det kommer att ske i form av ett så kallat fellowship, det vill säga vidareutbildningsplatser tillgängliga att söka för europeiska handkirurger som vill specialutbilda sig inom ämnesområdet rekonstruktiv handkirurgi vid tetraplegi. Det handlar om att tillhandahålla undervisning i de tekniska aspekterna vid rekonstruktion av arm och handfunktion hos pa-

8 Ortopediskt Magasin 4/2008

tienter med höga ryggmärgsskador men också om att ta del av den infrastruktur som har byggts upp i Göteborg och den rehabilitering som är så viktig efter kirurgisk rekonstruktion vid tetraplegi (Figur 5 och 6). Utbildningen startar år 2009. -Beslutet är naturligtvis oerhört glädjande och också ett erkännande av verksamhetens internationella genomslagskraft, säger Jan Fridén, professor i handkirurgi och ansvarig för den rekonstruktiva tetraplegikirurgin vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. -Detta förtroende är resultatet av en lång tradition av att kirurgiskt behandla dessa patienter, en väl fungerande infrastruktur med hängivna medarbetare samt inte minst det faktum att verksamheten nyligen har ISOcertifierats, fortsätter Jan Fridén. Utbildningen bekräftar Sahlgrenska Universitetssjukhusets internationellt ledande roll inom rekonstruktiv handkirurgi och vi

ser fram emot förstärkning av klinikens roll som ett nav och kunskapscentrum vid uppbyggnaden av enheter över hela Europa. I

JAN FRIDÉN Professor i handkirurgi, Handkirurgiska kliniken, SU, Göteborg och Spenshults Reumatikersjukhus, Oskarström.

öppningsgrepp tränar sitt nya ktion av tumnt tie pa a nn ing och abdu Figur 6. De grar samt sträckn (sträckning av fin eration. r op me) dagen efte


Anpassningsbar intelligens Tänk om protesen var självlärande och alltid anpassade sig efter brukarens rörelsemönster. RHEO KNEE® lär sig hur brukaren går, upptäcker och svarar omedelbart på förändringar t.ex. i gånghastighet, vid viktförändringar eller gång i utförslut. RHEO KNEE® är den enda självlärande och självjusterande protesknäleden. Den är enkel att hantera och ger brukaren helt nya upplevelser och hjälper dem att gå längre.

Kontakta oss för mer information!

Össur är ett internationellt företag på den ortopediska marknaden. Vi lägger en stor del av vår omsättning på forskning och utveckling och har för närvarande 211 registrerade patent. Vår mission är att utveckla och tillhandahålla lösningar inom ortopedi som förbättrar människors liv. ”Life Without Limitations”, vårt motto och ledstjärna.

för mer information, kontakta össur nordic - info@ossur.com eller besök vår hemsida www.ossur.com. Ortopediskt Magasin 4/2008 9


Figur 1. Implantat för handledsartroplastik (Re-Motion R).

Artroplastik av handens och handledens leder Framtiden för patienter med dåliga hand- och fingerleder ser ljus ut. Den snabba utvecklingen av implantatmaterial och artroplastikmetoder kommer med stor sannolikhet att medföra förbättrade resultat. andens funktion har stor betydelse för både förvärvsarbete, ADL-förmåga och livskvalitet. Försämrad greppfunktion efter skador och sjukdomar medför ofta sjukskrivning eller förtidspension, och hos patienter med kroniska sjukdomar kan handens funktion ibland vara avgörande för patientens beroende av institutionsvård eller förmåga till självständigt boende. Handen är dock inte enbart ett griporgan, normal handfunktion är även viktig för vår kontakt med omgivningen; en smärtande eller deformerad hand kan innebära ett stort socialt handikapp. Vid ledsjukdomar såsom ledgångsreumatism och artros, liksom efter skador och infektioner, kan förstörda leder vara huvudorsak till dålig handfunktion. Artroplastik med implantation av ledproteser kan då medföra betydande förbättring av handens användbarhet. Vid utvecklingen av höft- och knäproteser inom ortopedin har sedan 1960-talet många typer av ledmekanik och fixationsmetoder prövats. Den metod som visat på-

H

10 Ortopediskt Magasin 4/2008

litliga resultat över lång tid använder en icke-kopplad ledmekanik med ledytor av kobolt/krom mot polyeten. Infästning mot omgivande ben sker med eller utan bencement. Inom handkirurgin har artroplastikforskningen utvecklats efter andra riktlinjer. Funktionen i handens mindre leder är inte beroende endast av själva ledens utformning, utan i stor utsträckning även av mjukdelar såsom muskler, senor, senskidor, fascior och hud. Ärrbildning mellan dessa olika glidyteskikt, samt obalans mellan de olika muskelkrafter som påverkar leden, orsakar dålig ledfunktion efter artroplastik i handen. Användning av bencement som ger värmeutveckling vid härdningen har ansetts påverka glidytefunktionen negativt och används ytterst sällan inom handkirurgin. Tidigare använda icke-kopplade ledmekaniker har inte kunnat återskapa muskelbalans och rörlighet i den nya leden. Dessa faktorer har medfört att ortopedins artroplastikmetoder medfört dåliga resultat vid användning inom handen. Istället har

använts enklare typer av ledimplantat, vars funktion mer har karaktär av ”mellanlägg” än verklig ledmekanik. Sådana mellanlägg kan utgöras av kroppseget material, vanligen senor eller fascior (interpositionsartroplastik), eller syntetiska material, vanligen silicon eller polyurethan. Interpositionsartroplastikens fördel är att användning av kroppseget material eliminerar ogynnsamma främmande kroppsreaktioner och att slitage och lossningsproblem kan undvikas. Nackdelen är att rörelseomfånget i sådana leder blir begränsat och ofta tenderar att minska med tiden. För närvarande används i Sverige interpositionsartroplastik vid ersättning av tummens CMC-led, men sällan vid artroplastik fingerlederna. Artroplastik i handleden DRU-ledens funktion möjliggör handens och underarmens pro-supination, vilket är en viktig förutsättning för god handfunktion. Nedsatt DRU-ledsfunktion är vanlig


Figur 3. Operationsfoto av Swansonprotes med titangrommets vid artroplastik pek- och långfingrets MCP-led.

Figur 4. Röntgenbild av Swansonproteser med titangrommets i MCP II och III.

efter distal radiusfraktur, vid RA och leden kan även drabbas av osteoartros. Den vanligaste åtgärden vid problem från DRU-leden har hittills varit resektion av Caput ulnae följt av någon typ av interposition av mjukdelar, (Darrach´s operation 1). Numera anser dock de flesta kirurger att dessa metoder ger tveksamma resultat och bör ersättas av operation där caput ulna bevaras, eller en implantation av ledprotes. En artroplastik i DRU-leden kan utföras som en hemi-artroplastik, där caput ulna, eller del av denna, ersätts med implantat. En totalprotes med ersättning av både caput ulnae och incisura semilunaris har börjat användas, men erfarenheten är hittills begränsad. Radio-carpalleden Smärtande leddestruktion i handleden har tidigare behandlats kirurgiskt med artrodes. Artroplastik med siliconimplantat lanserades som ett alternativ på 1970-talet, men långtidsstudier visade uttalade problem med protesfraktur, siliconsynovit och benresorption och metoden har i stort sett övergivits. I en begränsad serie på fem patienter med reumatoid artrit implanterade Lundborg

och Brånemark siliconimplantat med skruvformade titanfixturer för osseointegration. En uppföljning 4-6 år post-operativt visade osseointegration av titanskruvarna och bibehållen ledfunktion. Flera icke-kopplade proteskonstruktioner med cylindriskt ledhuvud av metall mot en ledyta av plast har använts, men problemen har varit att erhålla god balans i handleden. Post-operativ felställning är vanligt varför metoden inte vunnit spridning. 1987 publicerades en ny design av totalprotes för handleden med elliptisk ledyta och denna design har bildat skola framtida handledsproteser. Flera olika ledimplantat med liknande design finns tillgängliga, varav Universal Total Wrist Implant och Re-Motion Implant är de i Sverige mest använda (Figur 1). Ledprotesen används nu oftast utan cement och ger oftast god funktionell rörlighet. Flera studier har visat goda resultat, även om uppföljningstiden ännu är ganska kort. Artroplastik i handleden med icke-kopplad protesdesign och elliptiska ledytor kan numera anses vara rutinmetod vid operation av smärtande destruerade handleder. Artroplastik i handens leder De leder i handen som kan bli aktuella för artroplastikoperation är tummens CMCled, fingrarnas MCP-leder och PIP-leder. Siliconproteser Siliconimplantat för användning vid artroplastik i handled, CMC-led, MCP-led och PIP-led lanserades av Swanson för mer än 30 år sedan, och är fortfarande den dominerande ledprotesen vid artroplastik i fingrarnas MCP-leder. Principen bygger på ett flexibelt siliconimplantat vars ändar förs in i märghålorna på ömse sidor om leden (Figur 3 och 4). Ledprotesen fixeras genom successiv inväxt av bindväv, så kallad enkapsulering, vilket anses ge tillräcklig infästning mot omgivande vävnad. Rörlighet uppnås genom att siliconleden är defor-

merbar, siliconets elasticitet underlättar dessutom extension av leden, något som är av stort värde hos reumatikerpatienter med dålig aktiv extensionsförmåga. Artroplastik med Swansonprotes ger i regel smärtfrihet, tillfredsställande korrektion av felställningar och en funktionell rörlighet på 40 - 60o. Rörelseomfånget tenderar dock att minska med tiden beroende på att implantatet migrerar in i omgivande ben. Nya generationer siliconimplantat för MCP- och PIP-leden har lanserats men grundproblemen kring siliconmaterialets begränsade fixation och hållfasthet kvarstår. I tummens CMC-led används siliconimplantat i vissa fall som alternativ till den vanligare interpositionsartroplastiken. På senare tid har en T-formad spacer av polyurethanurea (PUUR) lanserats som lämpligt implantat vid interpositionsartroplastik i tummens CMC-led (Figur 5), särskilt vid operation av lindrig artros. Non-constrained ledimplantat i fingerleder Användning av icke-kopplade ledimplantat i metall/plast med eller utan cementfixation, i analogi med artroplastik av höft- och knäled, har prövats i mindre omfattning inom handkirurgin. Svårigheter att bevara funktion i de känsliga glidytor som omger fingerlederna (senor, senskidor, fascior, ledkapslar, ledband), svårigheter att balansera krafterna i omgivande senor och muskler samt svårigheter att använda bencement såsom fixationsmetod har begränsat användningen av denna protestyp. Idag saluförs dock flera implantat, som till sin design och funktion liknar ortopedins större ledproteser. För PIP-leden finns metall-motplast implantat som till utseende och funktion liknar en förminskad knäledsprotes. Dess stammar av titan avses kunna osseointegrera i omgivande ben och preliminära rapporter visar uppmuntrande resultat. En liknande proteskonstruktion finns för MCP-ledsartroplastik (figur 6), men inga studier finns publicerade. Kolmaterialet Pyrocarbon används för implantat i både MCP-, PIP och CMC-led och korttidsstudier visar goda resultat. I tummens CMCled används vanligen interpositionsartroplastik med sena (Flexor carpi radialis eller Abductor pollicis longus) som rutinmetod. Komplikationsfrekvensen är låg och de flesta patienter upplever signifikant smärtlindring. Nackdelen är att tummen blir kortare och ibland svag och instabil. Rehabiliteringsförloppet är ofta långdraget. En ickekopplad ledprotes, som i sin konstruktion påminner om en lite höftledsprotes, lanserades av Reignard i Frankrike. Elektraprotesen (figur 7) ger en mer normal tumfunktion, dock är komplikationsrisken större och det förekommer lossningsproblem av cupen i Trapezium.

Ortopediskt Magasin 4/2008 11


Figur 7. Operationsfoto av Elektraprotes implanterad i tummens CMC-led.

Figur 5. Principen för ArtelonR CMC-Spacer i tummens CMC-led.

numera rutinmetod bland annat för fixation av konstgjorda tände, samt används inom audiologin (benförankrade hörapparater), plastikkirurgin (benförankrade ansiktsproteser) och ortopedin (skelettförankrade benproteser). Inom handkirurgin har osseointegration av ledimplantat använts sedan 1980-talet då Hagert och Brånemark konstruerade en anatomisk ledprotes för ersättning av MCPleder fixerad till titanskruvar. Dock förelåg tämligen uttalade problem från ledmekaniken varför denna protestyp övergavs. Istället introducerades en ny design där ett siliconimplantat fixerades till skruvformade titanelement för benförankring. Väl medveten om siliconmaterialets nackdelar som ledprotesmaterial, ville man ändå testa en väl beprövad ledmekanik i kombination med osseointegrering. Siliconimplantatet försågs med ingjutna titanstammar som kunde passas in i skruvformade titanfixturer. Vid eventuella frakturer eller slitageproblem i siliconleden skulle denna enkelt kunna bytas ut till de befintliga och osseointegrerade titanskruvarna (Figur 9 och 10).

Figur 6. Operationsfoto från artroplastik med SR-proteser i handens MCP-leder.

Den kliniska erfarenheten är att ickekopplade implantat kan användas vid artroplastik i enstaka leder med goda mjukdelar (post-traumatisk artros, osteoartros) men ger sämre resultat hos patienter med reumatoid artrit vars svagare mjukdelar kan göra det svårt att uppnå stabilitet. Siliconimplantat fixerade med titanskruv

12 Ortopediskt Magasin 4/2008

En ny princip för fixering av metallimplantat mot benvävnad introducerades på 1960-talet av professor Per-Ingvar Brånemark i Göteborg som kunde visa att titanfixturer under vissa betingelser accepterades av benvävnad och ”växte fast”, en process han kallade osseointegrering. Principen har vunnit allmän acceptans och är

God rörlighet Ett hundratal patienter opererades med sådan artroplastik i fingrarnas MCP- och PIPleder och resultatet har analyserats i en avhandling av Karin Möller 2004. Man kunde påvisa 95% osseointegrering av titanfixturerna med god rörlighet och stabilitet i de opererade lederna.


Figur 9. Siliconprotes med ingjutna titanstammar för anslutning till skruvformade titanskruvar a. m. Brånemark.

Dock förelåg hög frekvens siliconslitage och protesbrott, 6% av siliconlederna hade frakturerat efter 2,5 år. Frekvensen siliconfrakturer bedömdes alltför hög för att ledimplantatet i denna design skall kunna användas rutinmässigt Konceptet att lätt kunna byta en skadad ledmekanik med bibehållna osseointegrerade titanskruvar visade sig dock fungera väl. Tester av alternativa material för en ledmekanik kopplad till titanskruvar har sedan dess utförts. Ett ledmellanstycke i polyurethanmaterialet ChronoflexR har nyligen fått CE-märkning, kliniska studier planeras kunna starta under år 2009. Framtidsutsikter Framtiden för patienter med dåliga handoch fingerleder ser ljus ut. Den snabba utvecklingen av implantatmaterial och artroplastikmetoder kommer med stor sannolikhet att medföra förbättrade resultat. Artroplastik handleden med ocementerad ledprotes kan anses vara rutinmetod. Artroplastik i fingerleder med icke-kopplade implantat förefaller kunna användas i leder med post-traumatiska förändringar och osteoartros, medan reumatiska leder med dåliga mjukdelar behöver stabilare ledproteser av gångjärnstyp (”hinge”). Utveckling och testning av polymermaterial för gångjärnsmekanismen och vidare utvärdering av titanskruvar såsom fixationsmetod är viktiga delar i detta arbete.

CHRISTER SOLLERMAN är professor och handkirurg på Spenshult i Oskarström

Figur 9. Siliconprotes med ingjutna titanstammar för anslutning till skruvformade titanskruvar a. m. Brånemark.

Ortopediskt Magasin 4/2008 13


Elektrisk proteshand av typen i-Limb med en estetisk silikonbeklädnad.

Sofistikerad teknik eller Kapten Krok? Människan är utrustad med ett par fantastiska redskap, våra händer. Med händerna kan vi gripa på ett mångfasetterat sätt samtidigt som vi kan manipulera det gripna föremålet. Vi använder händerna för att Herr Anund stödja, känna och kommunicera med. Att helt ersätta den mänskliga själv. armens fullständighet med en protes är en omöjlig uppgift. Oavsett vilken typ av protes som man utrustas med finns alltid begränsningar och protesens uppgift blir att göra livet lättare att leva med avsaknaden av handen/armen. an brukar räkna med att det finns ungefär 2 000 personer i Sverige med avsaknad av arm eller del av armen. Utöver detta finns ett stort mörkertal med avseende på fingeramputationer. De två vanligaste orsakerna till av-

M

14 Ortopediskt Magasin 4/2008

saknad är trauma vilket utgör ungefär 50% och medfödda reduktionsmissbildningar så kallad dysmeli 45%. Avsaknad på underarmsnivå är vanligast förekommande. (Källa: Svenska arm, databas). För flertalet av dessa drabbade personer

är det aktuellt med någon typ av protesförsörjning. Armprotesförsörjning kan ske på hemortens Ortopedtekniska avdelning men är ofta förlagd till något av de centra som har en tvärprofessionell teamverksamhet och spe-


Särtryck urOrtopediskt Magasin 4/2008

Bild 1. Cineplastic, en ovanlig form av kroppsdrivet protessystem.

cialisering för armprotesförsörjning och rehabilitering. I Sverige finns dessa etablerade team i Göteborg, Stockholm, Örebro, Lund och Linköping. I OM nr 1 2007 skrev jag om framtidens armprotesteknik. Artikel finns att läsa på Ortopediskt magasins hemsida. Jag har nu i syfte att skriva något mer allmänorienterat om armproteser. Protesval Amputationsnivå, stumpstatus och kosmetiska krav är några av många faktorer påverkar valet av lämplig protestyp och konstruktion. För den nyamputerade är oftast det optimala önskemålet att kunna ersätta förlusten med mycket hög grad av estetik och funktionalitet i en och samma protes. Dessa önskemål kan inte alltid uppfyllas och man får delvis göra avkall på någon parameter. Man måste då välja bästa lämpliga protes eller försörja med alternativa proteser. Vid transversell dysmeli är den vanligaste metodiken att barnet försörjs med en passiv protes vid en ålder av ungefär 6 månader. Syften med denna tidiga försörjning är flera, men inriktningen är att ge barnet förutsättningar att kunna protesförsörjas med en elektrisk protes med greppfunktion vid omkring 3 års ålder. Armproteser brukar rubriceras och delas in i följande huvudgrupper: Kosmetiska/estetiska proteser Kosmetiska proteser är vanligt förekommande. De tillverkas för alla amputationsnivåer och karaktäriseras av ett bra kosmetisk utseende, låg vikt, hög tillförlitlighet och en förhållandevis låg kostnad. För tillverkning av kosmetiska proteser finns mycket prefabricerade komponenter att köpa. Däremot har de inte någon form av ak-

Bild 3. Pågående projekt vid Vanderbilt University med gasdriven protes. Gastryck skapas på samma sätt som satelliters styrmotorer.

Bild 2. Att skapa ett grepp utan protes kan genomföras via Kruckenbergs princip där radius och ulnae separeras.

tivt grepp utan får betraktas som en utfyllnadsprotes, som kan nyttjas som stöd och mothåll. Om man vill ha en protes med högre grad av utseende får man gå mot de s.k. estetiska proteserna (OM nr 1 1999, S-O Frank). De tillverkas oftast av silikon och kan ges ett extremt bra estetisk utseende snarligt patientens friska hand. Här finns inga färdiga komponenter att köpa, utan dessa proteser tillverkas alltid individuellt och med ett stort konstnärligt inslag. Antalet tillverkare i Sverige är klart begränsat och priset på denna protestyp uppfattas ibland som högt. Kroppsdrivna proteser Kroppsdrivna proteser (KD) har alltid någon form av kontrollerbar rörelse där den mänskliga kroppen nyttjas som kraftkälla. Vajerstyrda proteser är den vanligaste typen inom denna kategori. Här överförs kraft och rörelse via en vajer från skulder/axel partiet till protesens komponenter. Vajerns övre del är fäst i en skuldersele/harness och dess distala del den komponent som skall styras, vanligtvis en splithook/kripkrok och eller en protesarmbågsled. Vajerstyrda proteser tål att användas i alla miljöer, är tysta och har ett litet servicebehov. Greppkontrollen är bra i den riktning vajern driver. Priset för dessa protestyper är förhållandevis lågt. Dess största nackdel är att de kräver en skuldersele vilket ofta ger pati-

enten dålig komfort, begränsningar av proximal ledrörlighet och oftast inte så kosmetiskt tilltalande. Ortopedteknisk piercing En gammal och mera ovanliga variant av KD protes är de som styrs via cineplastic. Ortopedteknikens svar på dagens så vanliga piercing (Bild 1). Förenklat kan det beskrivas som ett operativt ingrepp där en hudvävnadsbeklädd tunnel skapas under en muskel, där muskelfäste och senor arrangerats om. Genom tunneln sätts en stav till vilken den kopplas en vajer ner till proteshanden. När patienten kontrahera ovan.. tunförliggande muskel förflyttar sig neln/staven i proximal riktning och därmed vajern som stänger handen. Resultatet är en greppförmåga med mycket god kontrollerbarhet. Greppet är snabbt och patienten får en mycket bra feedback på greppet. Men gripkraften är ofta ganska svag och det föreligger en infektionsrisk i vävnadstunneln. Cineplastic är vanligast vid underarmsamputation och med en tunnel under distala biceps. Kruckenberg En annan äldre och idag mycket ovanlig teknik är Kruckenberg. Ett kirurgiskt alternativ som utförs vid underarmsamputation (Bild 2). Samtidigt som radius och ulnae separeras, arrangeras underarms-

Ortopediskt Magasin 4/2008 15


på att utföra denna typ av griprekonstruktion är möjligen bilateral amputation samt kraftigt nedsatt syn. Tekniken går att kombinera med protes där griprörelsen överförs till en proteshand. Proteser med yttre kraftkälla (YK)

Bild 4. Myoelektrisk underarmsprotes. En vanlig princip och protestyp med bra greppkontroll.

muskulatruren så att stumpen antar en kloliknande form där

16 Ortopediskt Magasin 4/2008

patienten får en greppmöjlighet. Greppstyrkan är oftast gan-

ska låg, men väl så viktigt och med full känsel. Indikationen

En YK-protes drivs av ackumulerad bärbar energi. Den äldsta varianten är de så kallade pneumatiska proteserna. Här lagras energin i form av komprimerad luft som bärs på ryggen i en tryckluftstub. De pneumatiska proteserna utvecklades i samband med talidomid problematiken i slutet av -50 talet. Pneumatiska proteser hade en kort storhetstid och i samband med att den nämnda patientkategorin mestadels valde att leva utan proteser, slutade produktion och utveckling. Vid Vanderbilt University USA pågår nu åter forskning och utveckling av gasdrivna proteser. Skillnaden är att man nu inte skall bära med sig komprimerad luft utan skapar gastryck efter behov. Principen är likvärdig med den teknik som satelliters styrraketer fungerar. Genom en kemisk reaktion skapas den gasmängd som för stunden behövs. (Bild 3). En intressant ide som möjligen inte kommer att hålla fullt ut. Framtiden får utvisa om de pneumatiska proteserna åter blir aktuella. Elektriska proteser är den vanligaste typen av YK protes om man önskar en gripfunktion med bra kontrollerbarhet. Med inbyggda batterier är energin lätt att bära med sig. Tack vare utvecklingen av mobiltelefoner, har utvecklingen av batterier varit mycket progressiv. Något protestekniken kunnat dra stor nytta av. De elektriska händerna finns i många storlekar och används för både barn och vuxna. Det vanligaste sätt att styra en elektrisk protes är via myoelektrisk styrning. Tekniken har sitt ursprung i mitten av 50-talet. Men proteskomponenter blev kommersiellt tillgänglig först i slutet av 60-talet. Med hjälp av hudelektroder monterade i pro-


Bild 5. Hybridprotes där proteshanden styrs myoelektriskt och armbågsleden styrs kroppsdrivet. Bild 6. Exempel på special/aktivitetsprotes. Innebandy, golf, skidåkning och paddling.

Bild 7. Michelangelo, Otto Bocks nyutveckling av proteshand. Utvecklings prototyper har nyttjats i DARPA projektet.

teshylsan, kan de Emg signaler som alstras vid kontraktion av stumpmuskulaturen detekteras. Vanligen används två elektroder som är placerade över muskelgrupper där patienten har tillräcklig signalstyrka (minimum ca 20 mikroV), samt god diskrepansförmåga. Elektrodernas placering kallas styrsäte och representerar exempelvis proteshandens öppning respektive slutning. Proteshandens griphastighet och kraft kan styras i proportion med muskelkontraktionens styrka eller karaktär (Bild 4). Man kan bygga multifunktionella myoelektriska proteser som även innefattar styrning av handens supination/pronation samt protesarmbågens rörelse. Kontrollen av dess funktioner kan idag endast ske sekventiellt, men pågående forskning och utveckling kommer förhoppningsvis att göra det möjligt att i en framtid kunna styra dess funktioner simultant. Alternativ till myoelektrisk styrning av en elektrisk proteshand är styrning med hjälp av trycksensitiva (touchpads), momentana eller linjära givare.

Bild 8. Senaste elektriska proteshanden på marknaden, s.k. i-Limb från Touch Bionics.

Myoelektriska proteser har en bra gripfunktion, indirekt feedback, hyfsad kosmetik och det finns inte något behov av harness/skuldersele i syfte att styra protesen. De är något tyngre, har ett högre pris och ett större servicebehov än övriga protestyper. Om man mixar olika typer av styr/drivsystem i en och samma protes kallas det hybridprotes. Vanligaste typen är vid amputation på överarmsnivå. Här blandas KD och YK system, oftast så att proteshanden styrs myoelektriskt och att armbågsleden styrs via en vajer som är kopplad till en skuldersele (Bild 5). Special/aktivitetsinriktade proteser En protesgrupp där protesens utformning och funktioner är specialiserat till någon specifik aktivitet. Vanligt är fritidssyss-

lor och hobby som exempelvis skidåkning, paddling, spela instrument (Bild 6). Tålig högkonsistens-silikon har de senaste åren blivit flitigt använt i dessa konstruktioner. Ny utveckling Många stora projekt pågår i syfte att öka funktionalitet i de elektriska proteserna och det är inom denna protesgrupp FoU till stor del sker. Ny teknik för styrning av proteser så som nervkoppling, nervtransferering och identifiering av komplex signalmönster är under utveckling. Här nyttjas s.k. mönsterigenkännings-system och artificiella neurala nätverk (ANNs) i ett syfte att skapa proteser med ett stort antal rörelser/frihetsgrader som kontrolleras simultant. Med ökat antal frihetsgarder måste man kunna hämta upp mer och stabilare signaler från den mänskliga kroppen.

Detta kan ske med hjälp av s.k. IMES. Emg detektorer placerade subkutant direkt mot muskelbuken. Det amerikanska DARPA/Deka projektet har de senaste åren blivit mycket omtalat. Här är Otto Bock involverad, bland annat med avseende på handkomponenten under namnet Michelangelo (Bild 7). Handen har annonserats komma på marknaden 2010. Den senaste elektriska proteshanden på marknaden är den s.k. i-Limb från företagen Touch Bionic (Bild 8). Handen har enskilt motoriserade fingrar och erbjuder bland annat vad som kallas ett adaptivt grepp där fingrarna formar sig kring det gripna föremålet. Som en option kan handen förses med individuell infärgad kosmetisk silikon handske med mycket bra estetik. De enskilt motoriserade fingrarna kan även användas för att bygga elektriska partiella handproteser. En mycket viktig detalj för applicering av kommande protesteknologi är fastsättningen av protesen mot människan. 18 års utveckling och applicering av skelettförankrade proteser via osseointegrationsteknik i Göteborg, visar på goda resultat. Osseointegration är och kommer i många fall att förbli en avgörande plattform för implementering av framtida protesteknologi. Vi får bereda oss på att framtida och kommande protesteknologi kommer att erbjuda patienterna ökad funktionalitet och estetik. Protesförsörjning kommer att ske med krav om ett mera tvärprofessionellt engagemang och till en högre kostnad. Men de mest sofistikerade proteslösningarna är långt ifrån alltid bäst för alla patienter. Om vi med dagens mer och mer teknikorienterade samhälle ser lösningar på många problem, finns det ändå flera som tycker att en enkel krok är det mest robusta och funktionella. I

STEWE JÖNSSON är leg. ortopedingenjör vid Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Referenser på begäran från författaren.

Ortopediskt Magasin 4/2008 17


Ortoped eller plastikkirurg? Helene Nyström utbildningsansvarig i Svensk Handkirurgisk Förening svarar på redaktionens funderingar….

E

fter att ha blivit uppskörtad av en kriminell taxichaufför som kört mig runt halva stan kliver jag ur vid S:t Görans sjukhus där jag ska träffa Helene Nyström, utbildningsansvarig i Svensk Handkirurgisk Förenings styrelse. Helene började sin bana som ST i ortopedi på SÖS, men växlade efter några år om till handkirurgi i Uppsala. Hon har varit klar specialist i tre år och jobbar nu på Capio S:t Görans sjukhus sedan september. Hennes uppdrag i styrelsen skiljer sig inte så mycket från de andras, de delar på uppgifterna och utarbetar exempelvis målbeskrivning och utbildningsbok gemensamt. Hon betecknar sig snarast som ledamot med inriktningen utbildningsfrågor såsom IPULS, SK-kurser m.m. Olycklig indelning Vi kan inte undvika att prata om specialitetsindelningen och Helene menar att indelningen är olycklig: -Det är tänkt att vara en anpassning till europeiska förhållanden, men i Europa ligger handkirurgin ofta ihop med plastikkirurgin. Om man ska göra en regelrätt anpassning i Sverige skulle alltså handkirurger behöva ha fyra specialiteter. Allmänkirurgi för att bli plastikkirurg och dessutom ortopedi för att bli handkirurg. Grenspecialitet

Är handkirurgi nu klassat som en grenspecialitet? -Ja, det är grenspecialitet inom ortopedi. Men handkirurgin är så mycket mer än det ortopediska. Det hade varit bra om det funnits en väg från allmänkirurgin, men det går bara för tilläggsspecialiteter. -Utbildningstiden för en tillläggsspecialitet är på 1-2 år, medan en grenspecialitet som handkirurgi kräver längre ut-

18 Ortopediskt Magasin 4/2008

de kräver oftast operation. -Sedan borde ortopeder skicka patienter med perifer nervpåverkan lite snabbare till handkirurgen. Vi är ju jätteduktiga på aktiva sentransfereringar och nervrekonstruktion! Patienterna blir riktigt bra! (exempelvis radialispåverkan vid humerusfrakturer, axillarispåverkan vid axelluxationer mm). Radiusfrakturer

Helene Nyström.

bildning. Den nya indelningen verkar inte så genomtänkt, man får ju heller inga fullgångna bakjourer i grundspecialiteten. Vi får dessutom svårare att rekrytera kvinnor till handkirurgin, vilket är synd. Vi arbetar fortfarande aktivt inom styrelsen på att försöka ändra regeringsbeslutet. Vi ger inte upp hoppet och vi vill helst vara en egen basspecialitet! Ortopeders s.k. randutbildning inom handkirurgi är ju inte obligatorisk längre men de flesta gör den ändå. Räcker tre månader eller borde man göra sex? -Det är inte obligatoriskt, men man ser det nästan som ett krav från ortopediskt håll och det är bra. När man har randat inom handkirurgi vet man vad en handkirurg kan uträtta. Ibland kanske man inte ser en patients möjlighet till förbättring utan lägger ner vapnen lite tidigt. Om man ska randa tre eller sex månader beror på vad man vill ha ut av sin randning. Under tre månader hinner man med det allra mest grundläggande, vill man t. ex. kunna operera enklare Dupuytrens kontrakturer och CMC 1-ledsartroser krävs nog sex månader, lite beroende på var man randar sig. Ska man ha en handkirurgisk profil på sin hemmaklinik bör man nog ytterligare utöka ti-

den, dvs minst 6 månader. -Det största hindret för sex månaders randning är nog ekonomiskt, hemmakliniker kan ej avvara sina underläkare längre tid och betalar ryggsäck endast tre månader.

Upplever du att ortopeder har brister i handkirurgisk kompetens? -Ortopeder har ju överlag handkirurgisk randning så där finns kompetens. En underlig sak däremot är uppdelningen på många av landets akutmottagningar där sårskador, också på händer, ofta sorteras till allmänkirurg. Vad missar ortopeder?

Finns områden som vi borde vara mer uppmärksamma på? Vad missar ortopeder? -Ett område som ofta missas är kombinationsskador i samband med radiusfrakturer. Man ser frakturen men noterar inte den scapholunära dissociationen, DISI-felställningen eller subluxation av ulna. Det accepteras även alltför stora felställningar som senare leder till problem. Intraartikulära radiusfrakturer hos unga, yrkesaktiva är ofta mer komplicerade än de ser ut och ska kartläggas med CT redan i det akuta skedet och

Borde handkirurger ta hand om alla radiusfrakturer? Hur är uppdelningen egentligen mellan ortopeder och handkirurger? Vad ska göras på respektive klinik? -Handkirurgerna kan omöjligt handlägga alla radiusfrakturer. Men de mer komplicerade intraartikulära frakturerna tar vi gärna. Det finns en nivåstruktureringsplan från 2007 som ligger på Svensk Handkirurgisk Förenings hemsida. Där finns riktlinjer om vilka diagnoser och tillstånd som bör handläggas på ortopedklinik respektive handkirurgisk klinik. Är det sant att handkirurger har minst fyra återbesök efter operation av karpaltunnelsyndrom? Ortopedin har ju liksom slopat återbesöken av rationaliseringsskäl. -Haha, nej, det är inte sant, definitivt inte fyra återbesök för en karpaltunnel! Men återbesök handlar om uppföljning och kvalitet. Det är viktigt att man får träffa sin patient efter en operation, både för patienten och för kirurgen. Det är en viktig del i utbildning och fortbildning. Tack, Helen Nyström! I

KARIN ANDERSSON är specialistläkare på Visby lasarett Nivådokumenten finns på Svensk handkirurgisk förenings hemsida. www.handkirurgi.se Under “Om SHF” och där ligger “Nivåstruktureringsplan”.


Den goda hustrun... När jag går igenom mina diabilder från min långa yrkesverksamhet tränger sig minnen på mig. Patienter som jag följt under många år har gett mig anledning att känna tacksamhet och beundran . Ofta har jag önskat ha haft större möjligheter att bidra med effektivare behandling av olika tillstånd. Till det mest svårbehandlade har varit osteopatin vid diabetes, som ständigt kan bryta ut i en ny akut attack vid arteriovenös shuntning.

E

n av underläkarna visste inte hur han skulle behandla en 52 årig kvinna med diabetes sedan många år och tidigare amputerad på höger underben. Tre veckor tidigare hade hon också vrickat vänster fot. Nu kunde hon inte längre stödja på foten på grund av felställning. Fotleden var kraftig svullen och rodnad. Röntgenbilderna (figur 1) talar för sig själva.

Figur 3. Fortfarande epiteldefekt på stortån, men tredje tån helt läkt.

Figur 6. Ett år senare har stortån åter en skada.

Figur 1. Den brutna vänstra fotleden från sidan och framifrån.

Jag hade aldrig sett något liknande och visste inte vad som var möjligt att göra. Att akut diabetesosteopati ingick i symtombilden var tydligt. Operation med denna svullnad och i skört osteopatiskt ben skulle kunna leda till amputation. Men när kunskapen tar slut, tar kraften vid.

Figur 4. Stortåleden deformerad och metatarsalhalsarna visar läkta brott.

Figur 5. Den felställda men fungerande fotleden.

Figur 2. Sår i läkning på stortå och tredje tå.

Så skedde, jag valde att med handkraft häva felställning. Patienten hade ju inte upplevt någon smärta vid försök att stödja på den brutna foten, så någon bedövning fordrades inte. Valgusställningen var lätt att häva, men framåtförskjutningen vågade jag mig inte på. Benet gipsades och brotten läk-

Figur 7. Hela ärret på amputationsstumpen har spruckit upp.

te. Fyra år senare söker patienten för ett sår på stortån och tredje tån. Figur 2. Såren visade pågående läkning. Om de bara avlastades borde läkningen förlöpa bra. Kontroll efter två månader var utan anmärkning, (Figur 3), samtidigt hade foten och fotleden röntgenundersökts. Fotskelettet visade tecken på flera läkta osteopati-attacker, Figur 4. Den fyra år tidigare behandlade fotleden visade resterande felställning, Figur 5. Även om den inte bilden var vacker, gladde jag mig åt att foten fungerade att gå på och inte totalt destruerats, som så många andra skadade osteopatiska fotleder. Efter ytterligare två månader var också stortån helt läkt. När något har läkt, upplever man sig såsom litet delaktig och suger åt sig arbets-

Ortopediskt Magasin 4/2008 19


Figur 9. Skada av nyköpta skor.

Figur 12. Andra och tredje tå är amputerade, distala falanger saknas på fjärde tån och usureringar finns i huvudet på stortåns proximala falang.

Figur 8. Bursit på vänster knä och amputationsstumpen höger ben.

glädje. Reaktionen blev dock den omvända när patienten året efter återkom med en stor blodblåsa på stortån. Figur 6. Hon hade ju haft samma ortopediska skor, som när såret läkte. Nu måste jag komma på orsaken, så att inte detta upprepades igen. När jag frågade henne blev svaret litet undvikande. Jag undersöker hela benet och finner då en bursit över vänster knä. Figur 8. Inte nog med det. På stumpen efter underbensamputationen hade det tio år gamla operationsärret spruckit upp, Figur 7. Åter en helt ny erfarenhet, ty något liknande hade jag tidigare inte sett. Jag syr med viss oro ihop hudkanterna utan någon sårrevision. När jag åter frågar patienten hur det hela kan ha gått till så övervinner hon sin blyghet och säger bekymrad: ”När man inte får på sig protesen och gubben, som är mycket sämre än jag, behöver få mat, då måste jag stå på knä vid spisen, stödja på srunpen och laga till maten.” Det var förklaringen till de tre skadorna. Min beundran väcks inför denna uppoffrande kvinna, som inte ger sig trots sitt svåra handikapp. Glipan på stump läkte utan komplikation, så även tån och ny protes ordinerades. Äntligen verkade problemen vara avklarade. När den nya protesen levereras säger ortopedingenjören uppmuntrande och stolt över sin produkt: ”Nu när du fått en ny protes, ska du väl också köpa dig ett par nya skor?” Proteser levereras inte med en fot, som är lika deformerad som patientens resterande fot. Den resterande foten ägnade han tydligen inte en tanke. Kvinnan inom patienten vaknar till liv vid dessa ord. Hon skiljer inte så noga på vad som ryms innanför den vita rocken. Hon hör, att hon har blivit tillåten att få köpa nya egna skor. Med glädje vill hon överge de ortopediska skor, som hon har varit åtsagd att bära. Denna förklaring gav hon mig, när vi åter möttes

20 Ortopediskt Magasin 4/2008

Figur 10 . Senaste skadan 3 månader senare. Figur 13. Första metatarsalhuvudet visar cystisk förtunning, sönderfall av andra tåns proximala falang och brott på tredje tåns proximala falang.

Figur 11.Subkapitalt brott på höger fots andra tås proximala falang.

inför en ny skada av foten förorsakad av de nya skorna, Figur 9. Även denna gång läkte såren genom total avlastning, Figur 10. Med tanke på att jag nu hade sett patienten upprepade gånger under sex års tid, kom tanken: ”Varför hade höger ben blivit amputerat? Det resterande benet har i allmänhet sämre läkningsförmåga än det första. Varför hade andra tån på vänster fot amputerats? Om detta fanns inga anteckningar i ortopediska klinikens journal, men jag gick till röntgenarkivet och fann tidigare bilder. Då gick det att få reda på till vilka kliniker röntgensvaren gått och leta fram tillhörande journaler. Den tidigaste bilden på höger fot visade en brott på andra tån och en subkapital benförtunning på tredje tåns proximala fa-

Figur 14. Ökade benförtunning i första metatarsalhuvudet, andra tån saknas, tredje visar rester efter utläkt osteopatidestruktion samt läkt brott på femte metatarsalbenet.

lang. Sannolikt orsakade av en attack av diabetesosteopati, Figur 11. Konsulterad kirurg skrev i journalen att det troligen rörde sig om osteomyelit och amputation av tån utfördes. Två år senare togs nästa röntgenbild av höger fot. Figur 12. Då hade andra och tredje tå blivit amputerade. Distala falanger saknas på fjärde tån och i huvudet på stortåns proximala falang finns usureringar, som konsulterad kirurg felaktigt tolkar som osteomyelit och finner det säkrast att utföra amputation på underbenet. Detta inträffade tio år innan


Hur skyddar du süromrüde och instrument mot luftburen smitta? En stor del av alla postoperativa infektioner kan härledas till orena instrument som kontaminerats av nedfallande luftburna bakteriebärande partiklar. En nyligen genomfÜrd studie i operationsmiljÜ visade att man med ett instrumentbord frün Toul Meditech fick 60 günger renare instrument jämfÜrt med ett konventionellt instrumentbord. Toul 300 är vürt instrumentbord med laminärflÜde fÜr effektivt skydd av instrumenten under uppdukning och hela operationstiden.

Sü här fungerar det Touls mobila teknik ger ett riktat ultrarent laminärt luftflÜde som skyddar operationssür och instrument mot nedfallande bakteriebärande partiklar. Toul-teknikens flexibilitet gÜr att den lämpar sig fÜr alla typer av kirurgiska ingrepp och kräver ingen fast installation eller anpassning av befintlig ventilation i operationsrummet. www.toulmeditech.com

Toul 400 är vür mobila enhet fÜr effektivt skydd av süromrüdet. Ortopediskt Magasin 3/2008 27

5PVM.FEJUFDI"#å+POBTCPSHTW¤HFOå7¤TUFS¼Tå5GO


Res Dev 1997 Jul; 34(3): 317-21. Armstrong DG, Lavery LA, Liswood PJ, Todd WF, Tredwell JA. Infrared dermal thermometry for the high-risk diabetic foot. Phys Ther 1997 Feb; 77(2): 169-75. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Charcot’s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. J Am Podiatr Med Assoc 1997 Jun;87(6):272-8

Figur 15. Söderfall av stortåns basalled.

Figur 16. Stortåns basalled omvandlad till en Charcotled.

mitt första möte med patienten, då hon hade brutit vänster fotled. Första röntgenbild på vänster fot är tagen sex år innan fotledsbrottet, Figur 13. Pilar på bilden visar på cystisk förtunning inom första metatarsalhuvudet, sönderfall av huvudet på andra tåns proximala falang och brott på tredje tåns proximala falang. Två år senare har de cystiska förtunningarna ökat inom första metatarsalhuvudet, andra tån har blivit amputerad, rester ses av proximala falangens huvud till tredje tån och femte metatarsalbenet visar ett läkt brott, Figur 14. Tre år senare och året innan fotledsbrott visade första metatarsofalangialleden ett totalt osteopatiskt sönderfall, Figur 15. Bilden tagen i samband med fotledsbrottet visar kraftig bennybildning under uppbyggnad av en Charcotled, Figur 16.

“Hej Acke, Jag är en man i 59 års ålder, har nyligen legat på universitetssjukhus för njursvikt, lunginflamation, har gått regelbundet på medicinsk fotvård, har innan jag hamnande på sjukhuset frågat fotvårdarn vad de är för bulor under foten, som svarade de e inget att bry sig de gör inget åt sånt. Väl inne på sjukhuset svullnade vänster fot o ben upp och rodnade, sade till om det tillståndet när jag låg på njurmedicin, men ingen brydde sig första dygnet. Andra dygnet så skulle en kvinnlig läkare kalla på fotdoktorn, men skvallervägen så hörde jag att hon den dagen hade glömt att tillkalla en sådan. På förfrågan vart fotdoktorn tog vägen i går, så ljög hon mig rakt i ansikte och sa att hon ej fick tag på någon. Sedan kom den ena efter den andra en gissade på rosfeber m.m. Nu vet jag vad Charcotfot är efter jag läst din artikel. Senare på sjukhuset så kom de fram till att gipsa min vänstra fot o ben upp till knä, min hö fot får heller inte belastas särskilt mycket. Jag tycker att diabetessjukvården är eftersatt åtminstone där jag har varit. Fotvårderskan som ser mina fötter en gång i månaden de kallas visst medicinsk fotvård som hon bedriver. Jag tycker de e katastrof. Ingen läkare har heller sett på mina fötter på åtminstone 10 år OBS! det är en lättnad jag tagit del av din artikel. vänliga hälsningar. NN.”

Mycket händer utan kontroll Vid återblick på ett fall som detta finner man, att det är mycket som händer utan vetenskaplig kontroll. Detta var under en tid när läkaren ändå hade möjlighet att se sina patienter vid återbesök. Idag ska ju läkare inom primärvården eller sjuksköterskor ta hand om efterförloppet och hur ska då ortopeder kunna få erfarenhet och kunna ge patienten en prognos om det framtida förloppet? Med dessa bilder hoppas jag, att någon ska få en uppfattning av förloppet vid diabetesneuropatins komplikation i form av återkommande osteopatiattacker. I dessa fall borde patienten kontinuerligt övervakas i hemmet med hjälp av fottemperaturmätare SpectraSole Pro 1000 eller IR-mätare. När en osteopatisk inflammation börjar blossa upp, kan patienten i tidigt skede tas omhand akut och få adekvat behandling. I detta fall har de flesta attacker icke alls upptäckts förrän i efterhand, någon adekvat osteopatibehandling har aldrig getts i tid och vid återbesöken har icke temperaturmätning utförts. Just när jag satt punkt, och hoppas att utvecklingen gått framåt, droppar följande email in i boxen:

22 Ortopediskt Magasin 4/2008

Efter avidentifiering av namn på sjukhus och personer gav NN. mig tillstånd att infoga hans email i artikeln, som en väckarklocka till berörda. I

ACKE JERNBERGER MD. PhD. f d klinikchef, ortopedkliniken, Norrköpings lasarett. För intresserade rekommenderas: Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring Neuropathic Ulcer Healing with Infrared Dermal Thermometry. J Foot Ankle Surg. 1996;35:335-338. Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot’s arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil

Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot’s arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997 Jul;34(3):317-21 Benbow SJ, Chan AW, Bowsher DR, Williams G, MacFarlane JA. The prediction of diabetic neuropathic plantar foot ulceration by liquid-crystal contact thermography. Diabetes Care 1994 Aug; 17(8): 835-9. Cavanagh PR, Young MJ, Adams JE, Vickers KL, Boulton AJ. Radiographic abnormalities in the feet of patients with diabetic neuropathy. Diabetes Care 1994 Mar;17(3):201-9 Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. LongTerm follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care Vol 23, No 6, June 2000. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996: 35: 585-9. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Armstrong DG, Athanasiou KA, Agrawal CM. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004 Nov; 27(11): 2642-7. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides GP, Zamorano RG, Athanasiou KA, Armstrong DG, Agrawal CM. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in highrisk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007 Jan; 30(1): 14-20. Lithner F. Lesions of the Legs in Diabetics. Acta Med Scand. 1976 Suppl. 589. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Clin Orthop 1998 Apr;(349):116-31 Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999 Jan-Feb;38(1):34-40 Wagner FW. The Dysvascular Foot. Foot & Ankle September 1981 /Vol 2, No 2, p 86.


PALAMIX® V ak u

la mb

ndningssy s

tem

u

Blandningsystem för bencement: Enkelt – säkert – effektivt*

EUS

fö r

nt

FRÅN HERA

bencem

e

Vad vore sjukvården utan sina piller?

PALAMIX® – enkel hantering för alla användningsområden * enkelt

med få moment blandar du ett homogent och applikationsfärdigt bencement * säkert pålitlig vakuumkontroll genom vakuum-indikator i luftslangen * effektivt ett system för alla användningsområden inom cementerad protetik tack vara olika storlekar på patroner och speciella tillbehör Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.palacos.com

Ortopediskt Magasin 4/2008 21


Frakturläkning beskrevs redan i de hippokratiska skrifterna, som skildrar hur en vätska sipprar ut ur brottändarna och bildar en halvfast kallus som sedan hårdnar till ben.

G

ustav Levander i Köping beskrev 1938 (ett hopp från Hippokrates på bara 2400 år) att ett ämne i benet kom ut från brottytan och signalerade till tillströmmande celler att de skulle bete sig som under fosterutvecklingen, med de olika steg som leder fram till benbildning. Marshal Urist blev senare berömd för att ha beskrivit principen bakom BMP (bone morphogenetic protein) i en artikel i Science 1965. Han hade varit i Sverige och hälsat på Gustav Levander. I teorin tillförde han inget nytt, men däremot i praktiken, för Gustav Levanders försöksresultat kunde inte upprepas. Sedan tog det ända till 1990 innan biotech-industrin kunde isolera, klona och beskriva olika BMP. Detta skedde med hjälp av en enkel men smart metod, som Hari Reddi hittade på. Han var tongivande inom denna forskning i många år; en rent akademisk, briljant forskare, som ofta häcklade industrins företrädare i hårda debatter. Intressant nog var det inte förrän 2006 som man kunde visa att benets innehåll av en spe-

24 Ortopediskt Magasin 4/2008

cifik molekyl (BMP-2) är nödvändig för frakturläkningen (Tsuji). Men nu är det alltså klart. Eftersom historien om BMP är lång, lärorik och dramatisk, så har den kanske fått lite för mycket uppmärksamhet, om man ser till de praktiska konsekvenserna. Någon revolution i frakturbehandlingen – som vi trodde för 10 år sedan – har det ju inte blivit, trots att vi nu har tillgång till BMP i kliniken. Olika signalsystem BMP-signaleringen har visat sig invecklad, med en hel familj av signalproteiner, flera olika receptorer och ett stort antal hämmare i samspel och balans. Och BMP-signaleringen är inte det enda: Det har visat sig finnas ett annat signaleringssystem, som är lika centralt, lika gammalt och minst lika komplicerat, nämligen Wnt (uttalas oinnt, strunt samma vad bokstäverna betyder). Wnt-signalerna är oumbärliga för benet, och deltar i regleringen av benets tillväxt och

anpassning till belastningen. Osteocyterna inne i benet håller cellerna på ben-trabeklernas yta i strama tyglar genom att utsöndra en wnt-hämmare, sclerostin. Utan denna skulle benet växa tämligen ohämmat. Genom att reglera sin produktion av sclerostin bestämmer osteocyterna trabekelns tjocklek. Läkemedelsindustrin ser här flera olika möjligheter att påverka osteoporos, men också frakturläkning, kanske med mer potenta medel än BMP. Det är fascinerande att inse att wnt-signaleringen börjat nämnas bland ortopeder bara de senaste åren. Utvecklingsbiologerna skrev om wnt och ben redan i början av 1990-ralet. Vad finns mer i biologin som vi borde känna till? BMP och wnt är någorlunda specifika i frakturläkningen, men det finns många fler biokemiska signaler inblandade, av vilka man brukar framhålla VEGF (vascular endothelial growth factor), som är viktig för kärlförsörjningen. Själv arbetade jag i början av 90-talet med bFGF (basic fibroblast growth factor) och visade positiva effekter


på ben, men tröttnade. De senaste åren har intresset ökat och terapeutiska applikationer hägrar. Och så har vi någorlunda benspecifika receptorer för PGE2, vars ligander stimulerar frakturläkning och intresserar läkemedelsindustrin. Men det finns nu en lång rad av ytterligare molekyler som prövas i djurmodeller och kliniska försök. Processen är så komplicerad att det kan vara värt att återgå till de stora linjerna och försöka få en överblick. Därav figur 1, som sammanfattar denna artikel. Efter skadan spelar frakturhematomet en stor roll. Om man sköljer bort det blir läkningen sämre. Trombocyterna i hematomet aktiveras och släpper ur sig en cocktail av tillväxtfaktorer, där bland annat olika BMP kan ingå. Dessa faktorer är kemotaktiska och lockar till sig alla de celler som ger upphov till en granulationsvävnad, först granulocyter, sedan makrofager för att städa upp, sedan fibroblaster, kapillärer och nervtrådar. Om det inte vore för den specifika roll som BMP-2 i frakturytorna spelar, skulle läkningen förmodligen resultera i ett ärr, som på de flesta andra ställen in kroppen, om det inte vore för att benet innehåller BMP-2, som exponeras i frakturytorna. Budskapet från frakturytorna upprepas sedan av många olika mesenkymala celler, som skriker ”BMP” i öronen på varandra. Resultatet blir antingen brosk eller ben, beroende på lokala faktorer. Mekaniken Utöver alla biokemiska signaler spelar även mekaniken en stor roll. Vi vet alla att belastning är viktigt, men ingen vet hur och när. För att belastningen ska kunna inverka måste celler kunna registrera den och ändra sitt beteende. Cellulär mekanosensitivitet är en stor och svår vetenskap, men i princip går det ut på att celler deformeras. I mjukvävnad är detta inget problem, men för ben är det knepigare, eftersom benet deformeras så lite vid belastning, att benceller inte kan registrera det direkt. Lösningen är att canaliculi mellan osteocyterna tillåter vätskeflöden genom benet när detta deformeras. Eftersom canaliculi är så tunna, blir flödeshastigheten hög även vid en ringa bendeformation, och cellmembranen i dem kan registrera skjuvkrafterna, som flödet skapar. Osteocyterna får alltså mekanisk information, som de kan översätta till ett biokemiskt budskap till osteoblasterna på benytan. Mjukdelar och ben registrerar alltså belastning på helt olika sätt, något som har betydelse i frakturläkningen, eftersom callusen är mjuk i början och hård i slutet. Omogen mjukvävnad kan svara på belastning genom att differentiera till brosk eller fibrös vävnad. Pauwels (eg. Kummer 1963) visade att skjuvkrafter framkallar fibrös differentiering, medan hydrostatiskt

tryck orsakar broskbildning. Carter och andra har tillämpat dessa principer för att i matematiska (FEM-)modeller beskriva hur en frakturkallus utvecklas beroende på mekanisk stimulering. I princip ritade han upp en färsk fraktur i FEM-modellen och angav generella regler för hur varje punkt i kallusen skulle reagera på tryck och skjuvkrafter. Han kunde då finna gränsvärden, som gjorde att datorn automatiskt och korrekt beskrev ett typiskt läkningsförlopp. Problemet med denna metod är att man inte vet om dessa gränsvärden finns i verkligheten. Claes har på senare år dock lyckats visa detta i lite annorlunda modeller, som han jämfört med mekaniken hos externfixerade osteotomier i får. Hur celler registrerar hydrostatiskt tryck är dock en gåta. Förmodligen gör de inte det, utan det handlar om små deformationer i motsats till stora. Härom finns, såvitt jag vet, inget skrivet. Tryckkrafter kan vara bra Alltså: Tryckkrafter i mjuk-callus är bra, men bara om de inte leder till för stor deformation: Skjuvkrafter är skadliga. När callusen väl innehåller ben, fast ännu inte tillräckligt starkt, gäller det i princip att skapa canaliculära flöden utan att bryta sönder något. Tryckkrafter blir tämligen ointressanta, men de flesta former av försiktig användning skapar förmodligen rätt stimulans för ökad bentillväxt och remodellering. Alla läroböcker och översiktsartiklar om frakturläkning handlar om frakturer mitt på långa rörben. Så även denna. Hittills. De flesta frakturer drabbar metafysärt spongiöst ben, ofta osteoporotiskt. Vad som ovan sagts gäller inte här. När man krossar spongiöst ben får man en massa småfrakturer inuti ett osteogent märgrum, med optimal tillgång på såväl mesenkymala stamceller som presumtiva eller vilande osteoblaster. De sistnämnda kan börja bilda ben direkt. Den mekaniska situationen är vanligen stabil (i alla fall om man inte reponerar). Djurförsök och enstaka biobsier, som jag gjort visar direktbildning av primitivt ben, aldrig brosk. Detta är inte väl beskrivet i litteraturen, vilket beror på frånvaron av bra djurmodeller, och kanske att metafysära frakturer på osteoporotiker anses mindre ”sexiga” än tibiaskaftfrakturer. På senare år börjar intresset för metafysär frakturläkning öka, bl a till följd av att min grupp i många år intresserat sig för detta genom att studera inläkningen av skruvar i metafysärt råttben. Inläkning av implantat och metafysär benläkning är nämligen nära nog samma sak: Båda handlar on det spongiösa benets reaktion på att trabeklar trasas sönder. Det handlar mest om balansen mellan benbildning och resorption. Eftersom den mesta forskningen om ben handlar det system som är sjukt vi osteo-

poros, alltså normal remodellering, så har ett missförstånd drabbat ortopedin: Vid normal remodellering är osteoblaster och osteoklaster kopplade till varandra så att blasterna gör precis så mycket ben som osteoklasterna tar bort (eller något mindre, tyvärr). Om man hämmar klasterna med bifosfonater (obs, inte bisfosfonater), så minskar alltså blastaktiviteten lika mycket. Missförståndet är att detta skulle gälla även i ortopediska situationer. Då skulle bifosfonater inte göra någon nytta. Men frakturläkning och normal remodellering är helt olika processer! Vid frakturläkning arbetar blaster ock klaster delvis oberoende av varandra. Hämmar man klasterna så fortsätter blasterna att göra ben i alla fall. Därför kan man få en positiv effekt med mera ben, och därmed t ex mindre migration av knäproteser efter peroperativ lokalbehandling av benet med en bifosfonat. Även annat som hetsar på benbildning, t ex PTH, kan förväntas vara mer verksamt vid metafysära än diafysära frakturer. Differentieringssignaler, som t ex BMP, kan å andra sidan förväntas vara mindre värdefulla. Framför allt är det roligt att ha ett hum om vad det är för tillstånd vi behandlar. Några insikter kanske också en genomgång av biologin ger: Skydda inte bara periostet, utan även frakturhematomet. Stora krafter får gärna verka på den tidiga kallusen, men den får inte skjuvas. Belastningsordinationerna blir alltså beroende av frakturens utseende. En sned fraktur kommer t ex att skjuvas lätt, men inte en tvär. Om det finns en överbroande callus, som är för svag, kan den belastas hur som helst, bara den inte bryts. Än så länge finns inte mycket mer att göra för att påskynda processen, men snart…

PER ASPENBERG är professor och överläkare vid Universitetssjukhuset, Linköping

Lästips Bonewald L, Johnson M. Osteocytes, mechanosensing and wnt signaling. Bone 2008;42:606-15. Hilding M, Aspenberg P. Local peroperative treatment with a bisphosphonate improves the fixation of total knee prostheses: a randomized, double-blind radiostereometric study of 50 patients. Acta Orthop. 2007;78(6):795-9. Den enda studie som visat förbättrad implantatförankring med ett lokalt läkemedel i människa. Enkelt och billigt. Little D et al. The anabolic and catabolic responses in bone repair. J Bone Joint Surg Br. 200789(4):425-33. Nya principer för hur man ser på frakturläkning i kliniken. Samma tankar som låg bakom våra djurförsök med BMP, bifosfonater och PTH, men bättre formulerade.

Ortopediskt Magasin 4/2008 25


Ortopedteknisk konferens:

Steg i rätt riktning Syftet med konferensen vara att ge en bild av var ortopedtekniken står idag, vart utvecklingen är på väg och sedan ställa frågan om hur samhället skall ställa sig till ortopedtekniken i framtiden.

O

rtopedtekniska Branschrådet höll den 30 september 2008 en konferens om ortopedteknikens ställning inom vården. Konferensen vände sig till politiker, förskrivare, upphandlare och ortopedchefer, dvs de som skall fördela samhällets resurser till de olika vårdspecialiteterna. Konferensen inleddes av Socialutskottets ordförande Kenneth Johansson, som visade regeringens inriktning inom hälso- och sjukvård, som siktar till att göra det lättare för patienter att få vård, synliggöra vårdresultaten genom öppna jämförelser och underlätta företagsamhet inom vården. Den första delen av konferensen gav en inblick i hur utvecklingen skett under åren, både organisatoriskt och sett till produkter. Bertil Allard, styrelseordförande i Hälsoalliansen gav en kort bild av utvecklingen, där LIC en tid var helt allenarådande med avseende på ortopedtekniska avdelningar, fram till nu när sko- och inläggsutvecklingen medfört att kunden idag har många aktörer att välja mellan. Till Antarktis - utan rädsla Lisa Gramnäs, själv protesbärare sedan barndomen, beskrev sitt liv, där rätt proteskomponenter och god passform på hylsa, gör att hon lever sitt liv, precis så som hon vill ha det. Lisa kan resa till Antarktis utan att vara rädd för att hennes protes skall svika henne! Kjell-Åke Nilsson, adjunkt i ortopedteknik vid Hälsohögskolan, beskrev kortfattat den biomekaniska utmaningen i att

26 Ortopediskt Magasin 4/2008

ersätta ett amputerat ben eller en förlorad funktion i ett ben. Kjell-Åke beskrev också olika produkter och kravet på kompetens för att korrekt ersätta förlorad funktion för att ”till slut handlar det om att återställa en människas självkänsla” Nästa avdelning gav en ekonomisk bild av ortopedtekniken. Otto Bock bidrog i denna

den med en föreläsning om möjligheten att använda bröstmuskelns nerver för att styra armprotes för en skulderdisartikulerad patient. Samverkan ortopedi och teknik Professor Anders Stenström, beskrev pedagogiskt och lättöver-

skådligt, hur ortopedi och ortopedteknik kan samverka på ett positivt och ekonomiskt sätt. Thor-Henrik Brodtkorb, doktorand i medicinsk teknologiutvärdering, visade hur ortopedtekniska hjälpmedel till en relativt låg kostnad kan ge levnadsår med hög livskvalitet. Thor–Henric påpekade också svårigheten att få ortopedtek-


ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

27


rade. Det rör sig om en relativt liten procentandel av de amputerade som är i behov av detta, men god kosmetik ger då betydande resultat för god rehabilitering. Professor Göran Lundborg, beskrev de möjligheter som finns för att styra proteser med tanken, och de möjligheter som finns för att lära om specifika delar av hjärnan till att göra nya saker. Göran Lundborg pratade också om den stora vikten av känsel för att uppleva att en protes tillhör kroppen. Här utforskar man möjligheten att lära om hudnerver på underarmen till att i stället fungera som känsel för fingertopparna på en protes. Ellen Hyttsten, direktör på SKL, inledde konferensen sista del och paneldiskussion med en överblick över de trender som finns nu inom Hälso- och Sjukvård. Ellen nämnde här ”Öppna jämförelser”, där 2008 års upplaga nu är klar. Man mäter och jämför här 101 olika kvalitetsmått. Hälsoekonomiska studier Vårdvalsutredningen har kommit fram med förslag för att få genomslag för de valmöjligheter som sedan länge är beslutade politiskt, nämligen att stimulera bättre tillgänglighet, service och kvalitet, stimulera ökad mångfald genom fler privata vårdgivare och att göra det attraktivt att vara verksam i primärvården. Ellen nämnde också ”Samhällsekonomiska kostnader och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel” IHErapport 2008 där man jämför kostnaden för läkemedel och medicintekniska produkter. Större fokus kommer framöver att läggas på hälsoekonomiska studier, för att kunna prioritera mellan olika typer av vård. Moderator Gunilla Myrberg inledde paneldiskussionen med frågan: ”Var finns ortopedtekniken i framtiden?” I paneldiskussionen deltog förutom flera av föreläsarna, även Ismail Kamil, (fp) ordförande i HoS-styrelsen i Uppsala och Marie-Louise Forsberg Fransson, (s) ordförande i Ltstyrelsen i Örebro. Livlig diskussion niska komponenter med ny funktion inlemmade i systemet. Påföljande del ville visa vilka möjligheter som finns i ortopedteknikens framtid. Pelle Kölhed, förbundsordförande i RTP, framförde brukarens krav på en fungerande vardag, oavsett vilken typ av hjälpmedel som krävs. Pelle utmanade alla som är involverade i rehabiliteringsprocessen att tänka utanför ramarna och ta till vara de möjligheter som kommer fram.

sur Nordic, beskrev den långa processen för teknikförändringar och de stora möjligheter för ortopedtekniken som finns i nya material, som spindelsiden, material som förändras med temperatur och metaller med minne. Att artificiell intelligens kommer att appliceras på produkter får anses vara självklart! Den ultimata lösningen är naturligtvis ben- och vävnadsregenration! Kosmetik eftersatt del

Stora möjligheter i nya material Sven Johansson, klinisk specialist från Ös-

28 Ortopediskt Magasin 4/2008

Bob Watts, Dorset Ortopedics i UK, talade om kosmetik, som idag är en eftersatt del i rehabiliteringen av framför allt ampute-

Diskussionen var livlig med jämförelser av dyr cancermedicin med betydligt billigare ortopedtekniska hjälpmedel. Man kom dock fram till att ett närmare samarbete med politiker i samarbetsnämnder och liknande behövs för att sprida kunskap om möjliga lösningar för rehabilitering och för att komma fram till hur den finansiella frågan skall lösas. Hälsoekonomiska jämförelser och evidens för val av metod för rehabilitering blir än mer nödvändiga. För att se mer av presentationerna kan man besöka www.ot-branschen.se. I

YVONNE MEYER är ortopedteknisk konsult


Vi tackar för det gångna året och önskar Er

God Jul & Gott Nytt År!

I år har vi valt att skänka ett bidrag till Hjärt- & Lungfonden.

ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

29


Artrosskolan ska hjälpa patienter till ett bättre liv BOA, vilket utytt står för Bättre Omhändertagande av patienter med Artros, är ett innovativt samverkansprojekt som implementerar god artrosvård.

A

rtros är den vanligaste anledningen till funktionsnedsättning hos äldre. Eftersom artros är en kronisk sjukdom ökar förekomsten av röntgenologisk artros med stigande ålder, och även om symptomatisk artros inte är lika vanligt beräknar man att ca 10% av männen och 18% av kvinnorna över 60 år har besvär relaterade till artros (Woolf and Pfleger 2003). Emellertid förekommer artros inte sällan också i yngre åldrar, speciellt i knän. Ungefär 5% mellan 35-54 år har artrostecken som syns på röntgen och cirka 15% i den vuxna befolkningen under 60 år har knäsmärta som varat mer än tre månader (Lohmander 1995; Petersson et al. 1997). Höga kostnader

Kostnaderna för sjukskrivning till följd av artros är stora som en följd av att sjukskrivningsperioderna är långa och att så många drabbas årligen. Enbart för knäledsartros uppgick kostnaderna år 2000 till 1,2% av den totala kostnaden för sjukpenning i Sverige, vilket motsvarar ca 460 miljoner kronor. Den totala samhällsekonomiska kostnaden för artrossjukdomar i Sverige år 2001 var drygt 12 miljarder kronor. Av dessa utgjordes 84% av kostnader för sjukbidrag, förtidspensioner och produktionsbortfall (www.cmt.liu.se/publikation/cmt-rapporter 2003:5). Artros uppfattas av många som en sjukdom som inte går att göra något åt (Campbell et al. 2001; Jinks et al. 2007). Även om det idag inte finns bot för den strukturellt skadade leden, finns det flera sätt att förebyg-

30 Ortopediskt Magasin 4/2008

ga funktionshinder och lindra besvären. Med rätt vägledning och stöd från vårdgivare kan patienten göra mycket själv. Grundbehandlingen vid artros består av träning, information och viktreduktion (www.lakemedelsverket.se). Mycket talar för att sådan behandling, förutom att förbättra symptomen, också är sekundärpreventiv. Dessa behandlingar ska därför erbjudas alla med artrosbesvär så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. En enkätundersökning av patienter som opererats med höftprotes i Västra Götalandsregionen visade emellertid att endast 11% hade fått sådan behandling (Sjödahl 2006). Däremot görs det årligen ungefär 20000 knäartroskopier i Sverige av medelålders personer med diagnosen meniskskada (www.nko.se). Detta trots att det är

Artros kostar 12 miljarder varje år mest sannolikt att meniskskadan är ett uttryck för begynnande artros (Englund M 2003). Ett sätt att kunna optimera och utvärdera interventioner vid artros är att skapa ett strukturerat omhändertagande i kombination med ett register. I stället för att, som i ortopediska register i dag, endast inkludera de som blivit opere-

Det är plågsamt och svårt att ta sig fram med artros.

rade bör inklusion baseras på diagnos. Genom att longitudinellt följa patienter med ortopedisk diagnos, till exempel artros, kan vi få en uppfattning om vilka faktorer som styr indikationer för kirurgi liksom utfall både efter kirurgi och efter icke-kirurgisk behandling. Vid behov kan sedan specifika frågeställningar preciseras och besvaras i separata kliniska studier. Kirurgi sista utvägen Som ett led i detta arbete initierades BOA (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros) som ett samverkansprojekt mellan Region Skåne, Värmlands läns landsting, Västerbotten och Västra Götalandsregionen. Syftet är att alla patienter med knä- och höftartros ska få adekvat information och träning i enlighet med europeiska och nationella behandlingsriktlinjer, och att kirurgiska ingrepp endast ska övervägas i de fall

då icke-kirurgisk behandling inte ger tillfredsställande resultat. Målet är att intervenera tidigt i sjukdomsförloppet, öka livskvalitet och aktivitetsnivå hos patienter med artros i höft och knä samt att minska sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning till följd av artros. Artrosskola Interventionen i BOA utgörs av en artrosskola baserad på aktuell vetenskaplig evidens samt patienternas önskemål om och erfarenheter av behandling av artros. Patienter med så mycket besvär från höft och/eller knä att de söker sjukvård och bedöms ha nytta av artrosskola inkluderas i BOA. Exklusionskriterier är inflammatorisk ledsjukdom, sequele efter höftfraktur eller andra sjukdomar som ger mer dominerande symptombild. Artrosskolan bedrivs på liknande sätt på 10 vårdgivande enheter (Mölndal, Kungälv,


Munkedal, Trollhättan, Vänersborg, Malmö, Trelleborg, Lund, Karlstad, Umeå). Egenvårdstips Artrosskolan omfattar bland annat information om vad artros är, tänkbara riskfaktorer, tillgänglig behandling, samt egenvårdstips. Ett av informationstillfällena leds av en ”expert-patient”; en patient med artros som genomgått en speciell pedagogisk utbildning för att kunna tala om hur det är att leva med artros och sina erfarenheter av icke-kirurgisk behandling. Dessa expert-patienter finns i flera länder och är i Sverige utbildade av Reumatikerförbundet under medverkan av experter inom artrosområdet. (OA-communicators, www.reumatikerforbundet.org/start.as p?sida=6280). I artrosskolan erbjuds patienten dessutom ett individuellt utprovat träningsprogram, samt möjligheten att träna detta program tillsammans med andra under övervakning av sjukgymnast. Utvärdering sker genom

standardiserade frågeformulär vid 0, 3 och 12 månader, såsom hälsorelaterad livskvalitet (EQ5D www.euroqol.org), tilltro till sin förmåga att påverka smärta och symptom (ASES), socio-ekonomiska variabler, fysisk aktivitetsnivå, tillfredsställelse med behandling, sjukskrivning, smärta och motivation till operation. Dessa variabler överensstämmer till stor del med dem som finns på tiotusentals patienter i höft- och knäregistret och registreras i det nystartade BOA-registret (www.jru.orthop.gu.se, www.nko.se, www.boaregistret.se). Samkörning Efter etikansökan kan BOA-registret samköras med Svenska Knä- och Höftprotesregistren och andra nationella register (Statistiska Centralbyrån och Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen). För att kunna inkludera kostnader av behandling planeras också samkörning med befintliga KPP-databaser och andra vårddatabaser till exempel i Region Skåne via MORSE-projektet (www.morse.nu).

Variabler som styr sjukvårdsprocessen vid artros kommer att utvärderas för att på så vis ytterligare optimera omhändertagandet av patienter med artros samtidigt som kostnadseffektiviteten kan förbättras. Patienter som gått artrosskola kan således följas över tid med avseende på sjukvårdskonsumtion (inklusive artroskopi och MR), sjukskrivning, behov av ledproteskirurgi och resultat efter denna. Under 2009-2010 är en expansion med fler deltagande enheter planerad för att stegvis införa standardiserade artrosskolor i hela landet och i framtiden göra registret nationellt.

CARINA THORSTENSSON INGEMAR PETERSSON GÖRAN GARELLICK LEIF DAHLBERG tillsammans med övriga medlemmar i BOA-gruppen: Maria Klässbo, Malin Lundgren, Ingrid Lundin, Kjell G Nilsson, Ninni Sernert, Thérése S Olsson Referenser: Campbell, R., M. Evans, et al. (2001). “Why don’t patients do their exercises? Understanding non-com-

pliance with physiotherapy in patients with osteoarthritis of the knee.” Journal of Epidemiology and Community Health 55(2): 132-8. Englund M, Roos EM, Lohmander LS. Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls. Arthritis Rheum. 2003 Aug;48(8):2178-87. Jinks, C., B. N. Ong, et al. (2007). “A mixed methods study to investigate needs assessment for knee pain and disability. Population and individual perspectives.” BMC Musculoskelet Disord. 8(1): 59. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, Feagan BG, Donner A, Griffin SH, D’Ascanio LM, Pope JE, Fowler PJ. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1097-107. Lohmander, S. (1995). Knäartros, Astra Läkemedel AB. Petersson, I. F., T. Boegard, et al. (1997). “Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlback and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain.” Ann Rheum Dis 56(8): 493-6. Sjödahl K. Icke farmakologisk behandling vid höftartros – används det? Magisteruppsats. Lund: Lunds Universitet, 2006Woolf, A. D. and B. Pfleger (2003). “Burden of major musculoskeletal conditions.” Bull World Health Organ 81(9): 646-56.

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2007 till ca 600.000 kr. Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Sonia Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, sonia.johansson@akademiska.se. Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69. Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2009 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA


Hälften “provskrivare” vid årets Ortopedexamen Ortopedexamen är på väg att bli allt viktigare i specialistläkarens kompetensutveckling. Från början var Ortopedexamen en specialistexamen, planerad att äga rum först cirka fem år efter det att man blivit specialist. De senaste åren har förutsättningarna ändrats och vi ser Ortopedexamen snarare som ett avslut på specialistutbildningen. Sedan ett par år tillbaka kan man även provskriva. etta betyder att man redan tidigare under ST kan skriva för att testa sina kunskaper och sedan gemensamt gå igenom frågorna med handledare eller studierektor. Om man under själva skrivningen tycker att det går bra, kan man också direkt bestämma sig för att skicka in skrivningen för rättning. För att få skriva ”skarpt” eller för att få skicka in en provskrivning för rättning skall man uppnå specialistkompetens inom det kommande året. I år var det många som utnyttjade möjligheten och hälften av de 25 skrivningar som rättades kom från ”provskrivare”.

D

På webben från 2010 Från och med 2010 kommer skrivningen att göras i ett webbaserat format. Det innebär att anmälan till skrivningen görs via en websida, varefter man får en inloggningskod. På skrivningsdagen – fredagen den 13 mars, 2009 - skall man sedan logga in, få sin inloggning bekräftad av verksamhetschef eller studierektor, ladda ner skrivningen och sedan skicka in skrivningen via samma sida. Ytterligare information kommer att läggas på SOFs hemsida i januari. Sista anmälningsdag 27 februari. I detta nummer finns några utvalda frågor från årets skrivning. Förra året publicerade vi även några frågor och svar från examinander och vi fick en del kommentarer; någon hade fått full poäng fast inte hela svaret var rätt eller att konstruktörens svar inte helt överensstämde med praxis. Dock är det ibland inte meningsfullt att dela på halva poäng medan i andra fall har justeringar gjorts i samband med rättningen. Här belyses några av kommentarerna: Morbus Panner är en avaskulär nekros i laterala humerusepicondylen-capitellum. I

32 Ortopediskt Magasin 4/2008

svarsmallen är detta stavat med ett ”l”– rätt eller fel? Efter en genomgång av ett flertal olika textböcker och anatomiböcker finner vi att båda stavningarna – capitelum och capitellum – anges för att beskriva strukturen som är lokaliserad lateralt och som är en del av den laterala humerusepicondylen. Stavningen med ett ”l” är vanligare i tidigare litteratur, t.ex. Willner och Danielssons tidigare upplagor. Litet fel men godkänt Vi publicerade också ett av de svar som vi fått från en examinand och som gett full poäng – examinanden hade svarat mediala och inte laterala humerius epikondylen. Den som rättade bedömde dock att det var tillräckligt rätt för poäng, eftersom man visste att det satt i armbågen, att det var en avaskulär nekros och drabbade barn. Rätt skall dock vara rätt – det är den laterala humerus epikondylen som gäller. Mer om Morbus Panner - Morbus Panner innebär en avaskulär nekros där ledytan successivt disintegrerar hos dem som får den svåraste formen. Detta innebär sannolikt också att det är först när ledytan engageras som det ger symptom. Att nämna att symptomen var relaterade till påverkan av ledytan har inte krävts för full poäng och det finns heller inte angivet i t.ex. senaste upplagan av Düppe och Ohlins Barnortopedi (2006). Kunskap på denna nivå har bedömts som alltför hög för Ortopedexamen i anslutning till avslutningen av specialist utbildningen. Slamkrypare om knäplastik En annan fråga som väckt debatt är frågan om knäplastik hos reumatiker. Frågan gäll-

de tekniska svårigheter och i svaret stod ”och många gånger föreligger en synovit, som kräver noggrann excision”. Vi håller med om att formuleringen ”noggrann synovectomi ” var olycklig och felaktig. Däremot kan partiell synovectomi övervägas och göras av rent operationstekniska skäl: för att få god tillgång och för att få maximalt rörelseuttag i leden. Denna ”slamkrypare” påverkade dock poängsättningen för examinanderna, men ur lärande synpunkt skall det vara rätt. CT-utredning i första hand Morbus Bechterewpatient med trauma mot ryggen, där slätröntgen visar lätt kompression av övre slutskivan L1. Det viktiga med denna fråga var att belysa att man måste tänka i termer av att detta är ett potentiellt instabilt tillstånd och att man ej kan nöja sig med röntgen. I svaret angavs att man skulle utreda vidare med CT och det var denna tanke som var det viktiga. Naturligtvis kan man även använda MR men tillgängligheten på jourtid är oftast mindre än den för CT, sett över hela landet. Uppföljning med MR och särskilt som ett led i en preoperativ planering skall betraktas som given för att säkerställa patologin. Cirka hälften av examinanderna svarade CT och hälften MR eller båda och poängen påverkades således inte om man resonerat kring instabilitet. Vi hoppas att årets skrivning skall röna lika stor uppmärksamhet och framförallt hoppas vi att ännu fler tar chansen att göra ortopedexamen. I

KRISTINA ÅKESSON Utbildningssekreterare SOF


Kluriga frågor, men årets examinander löste dem alla Ortopedexamen blir viktigare och viktigare, inte minst för att de ger ett bevis på de egna kunskaperna. Som utbildningssekreterare Kristina Åkesson berättar mer om här intill, kommer också webben att användas i fortsättningen. Hur är dina egna kunskaper? Här kan du göra ett enkelt självtest! Hur många rätt fick du? är följer frågor och svar från årets Ortopedexamen, frågor som fick examinanderna att svettas ordentligt, men till slut lyckades alla passera examinatorernas argusögon.

H

Fråga 2008-1 10p Diskutera skaftfrakturer på humerus. Incidens, behamdlin, läkningsprognos och komplikationer. Kommentar: Humerusskaftet brukar definieras som området mellan musculus pectoralis majors insertion samt där humerus medio-laterala diameter vidgas suprakondylärt. Vidare kan humerusskaftet delas in i tre lika delar. Frakturerna kan klassificeras enligt olika system (OTA, AO, Gustilo). Incidens: Humerusfrakturer anses utgöra 1-3% av alla frakturer. I förhållande till samtliga humerusfrakturer är de relativt ovanliga och utgör ungefär en femtedel. I ett Stockholmsmaterial fann Radford Ekholm en incidens på 14.5/100 000 invånare. Den åldersspecifika incidensen uppvisade en ökning efter 50 års ålder mest uttalad hos kvinnor. Behandling: Generellt rekommenderas konservativ behandling i ortos. Indikation för kirurgisk behandling kan föreligga vid patologisk fraktur (oftast proximala tredjedelen), i de fall då skadan kombineras med armbågsfraktur (floating elbow), multipeltrauma, segmentella och bilaterala frakturer, öppna frakturer och i de fall då man tvingas kirurgiskt åtgärda kärl- eller nervskador. Operativ behandling kan utföras med intramedullär spik, plattor eller externfixation. I en metaanalys av tre studier inkluderande 155 patienter fann Bhandary et al att plattfixation var att föredra beroende på signifikant lägre risk för reoperation

En typisk humerusfraktur.

(RR=0.26, 95% CI 0.007-0.9) och minskad risk för skulderproblem (RR=0.10, 95% CI 0.03-0.4). Andra studier har visat jämförbara resultat mellan metoderna med avseende på risk för pseudoartros, infektion och

iatrogen nervskada, men ökad risk för reoperation vid användande av intramedullär spikning. Externfixation reserveras oftast för allvarliga öppna frakturer. Vid externfixation

Ortopediskt Magasin 4/2008 33


är det viktigt att man sätter de proximala pinnarna från lateralsidan och de distala framifrån eller bakifrån för att minimera risken för kärl- och nervskada. Det saknas prospektiva randomiserade studier där konservativ behandling jämförts med operativ plattfixation. Komplikationer: Typiska komplikationer vid skaftfrakturer på humerus är radialispares och pseudoartros. Patienter som drabbas av radialispares vid konservativ behandling har ofta en god prognos. Ekholm fann att 16 av 18 patienter återfick helt normal funktion (89%). Motsvarande siffror för 15 operativt behandlade patienter var 73% (n=11). Ökad risk för radialispares finns vid distal spiralfraktur (enligt Ekholms avhandling en nästan trefaldig ökning). Tidsgränsen för definition av utebliven läkning är flytande men brukar sättas till 34 månader. Behandlingen av pseudoartros är kontroversiell. De flesta författare verkar idag föredra plattfixation kombinerat med bentransplantation eller användande av osteoinduktiva benersättningsmedel. Prognos: Konservativ behandling resulterar i cirka 75 till nästan 100% läkning i olika studier av varierande kvalitet. Ekholm och medarbetare fann att 90% av frakturerna läkte och att nära 90% av pseudoartrosfallen läkte efter operativ behandling.

Fråga 2008-4 10p Beskriv med utgångspunkt från patientens och läkarens perspektiv viktiga faktorer för ett optimalt resultat inför höftprotes vid primär höftartros. Kommentar: Orsaken till patientens besvär skall med rimlig sannolikhet kunna hänföras till en degenerativ sjukdom av höftleden. Vid kombinerade höft- och ryggbesvär bör man i görligaste mån försöka utreda den troligaste orsaken. I vissa fall går detta dock inte att separera helt. Patienten skall få information om sjukdomen, dess orsaker och förlopp. Patienten skall ges möjlighet till träning eftersom detta ofta kan påverka sjukdomen i gynnsam riktning och sannolikt också förbättrar prognosen vid kirurgi. Patientens förväntningar inför operation skall kartläggas. Patienten skall få information om förväntat resultat. Dessa två faktorer skall vägas mot varandra. Patienten ska också få kortfattad information om möjliga komplikationer. Information skall lämnas om omständigheter som hänger ihop med själva operationen som preoperativa förberedelser, typ av anestesi, förväntad vårdtid och rehabilitering. Val av implantat skall ha ett vetenskapligt underlag företrädesvis baserat från information från nationella höftprotesregister. Kirurgens vana att använda ett visst implantat eller fixationstyp skall också vägas in i denna bedömning.

34 Ortopediskt Magasin 4/2008

Årets examinander.

Inför operation skall en noggrann preoperativ planering utföras med hjälp av analoga eller digitala mallningssystem. Detta skall utföras för att minimera risken för komplikationer, optimera valet av implantat samt säkerställa att implantat av lämpliga dimensioner finns tillgängliga för den aktuella patienten. Preoperativ planering är också av största vikt för att minska risken för felpositionerade implantat och optimal justering av benlängd. Patienten skall i görligaste mån få träffa sin operatör både före och efter operationen för information. Om möjligt skall opererande kirurg också se patienten på återbesök.

Fråga 2008-5 5p Beskriv olika sätt att ersätta benförlust vid ortopediskt trauma och proteskirurgi. Vilka metoder finns? Beskriv kortfattat dessa och dess för- och nackdelar. Kommentar: Kort svar: Autologt, homologt, strukturellt,malet, allograft, Bencement, calcium-sulfat, calcium-fosfat ,BMP2, BMP-7 Användningsområden, utfyllnad, stöd,

osteoinductivt.... Längre svar: Autologt ben , malet eller strukturellt +:strukturellt stöd, innehåller tillväxtfaktorer, biokompatibelt, billigt, lång erfarenhet -: besvär från tagställe, längre op-tid, begränsad mängd, begränsad styrka. Homologt ben, allograft, malet eller strukturellt +:starkt, osteokonduktivt, tillgängligt, rel billigt -: smittrisk, risk för immunogen reaktion, tradition kan förhindra anv i vissa regioner Bencement, akrylatcement +: tillgängligt, billigt, fungerar som utfyllnad och förankring av skruv etc -: dålig biokomp. Monomeren toxisk, försvinner ej Syntetiska bensubstitut: Kalcium-sulfat +:injicerbart men också strukturellt, osteokonduktivt, resorberas och ersätts med ben, ingen överföring av sjd, biokompatibelt, tillgängligt -: begränsad hållfasthet vid böj-och skuv-


vårdcentralen med frågeställning : åtgärd av knäledsartros. Hon beskriver ett knätrauma för 2 år sedan. Besvärsbilden förbättrades då spontant, men utsattes nyligen återigen för ett trauma,klämd i bussdörr med efterföljande fall. Efter detta kvarstående smärtproblematik som ej gett med sig. Rtg-bilden 6 veckor efter sista traumat beskrivs som medial artros och posttraumatiska förändringar. Hur handlägger du detta fall? Kommentar: Rtg-bilden visar visserligen tecken till medial artros,men skelettförän-

Illustration till fråga 17.

la. För närvarande finns det dock inga data som talar för att användande av speciellt utformade knäproteser för män respektive kvinnor påverkar resultatet efter protesoperation.

Illustration till fråga 7.

krafter, dålig/inkomplett resorption, begränsad klinisk erfarenhet Kalcium-fosfat (Norian SRS, chronOS) +:viss osteoinduktiv effekt, tillgängligt kommersiellt, ingen överföring av sjd -: endast som fyllnadsmaterial i slutna hålrum Bone Morphogenic Protein: BMP-2(InductOS) våt compress, BMP-7 (Osigraft) ”blöt sand” +: obegränsad mängd, kan ersätta bentrpl. -: svårt att arbeta med, mycket dyrt, få kliniska data Porös metall; tantal eller titan +:stimulerar beninväxt, 80% hålrum som kan fyllas med inväxande ben, ingen sjdöverföring -: dyrt. Rel mjukt, dålig tolerans mot nötning, kan migrera

Fråga 2008-7 5p Plattfot hos barn 0-16 år. Orsaker i olika åldrar? Naturalförlopp? Behandling ? Kommentar: Fysiologisk plattfothet finns hos praktiskt taget alla småbarn. Beror på ökad mängd subcutant fett i fotvalvet, ökad men för åldern normal ledlaxitet samt efter 1-2 års ålder knävalgitet. Hålfotsinlägg, specialskor har ingen effekt v.b. fotens framtida utseende. Congentital vertical talus, incidens 1/10.000. Kontrakt plattfot, försenad gångdebut , efterhand smärtande . Neurol. Orsak, artrogrypos i hälften av fallen. 10-15 års ålder coalitio, talocalcaneär; lat. Calcaneonaviculär. Kontrakt plattfot, ”peroneal spastic flat-foot”. Smärtinskränkt subtalär och tarsal rörlighet. Kan vara asymptomatisk. Op. Avmejsling. Kort Achillesena + ökad ledlaxitet ger abduction av framfoten och ibland smärtor motsv. caput tali. Kan beh. med calcaneusförlängning och Achillotenotomi.

Fråga 2008-9 5p

En 70-årig kvinna är remitterad till dig från

Fråga 2008-14 3p

dringarna i proximala tibia kan ej förklaras av posttraumatiska förändringar. Amnamnes och rtg-bild inger stark misstanke på skelettumör. Vidare utredning skall ske med hög prioritet. Både datortomografi och MRT skall utföras för att kartlägga skelettstruktur-förändringar och mjukdelsengagement. Därutöver primär metastasutredning: rtg pulm och blodlaborationer. Tidig kontakt med tumörortoped för den fortsatta handläggningen. I detta fall visade PAD: Osteosarcom utgående från Mb Paget-förändringar.

Fråga 2008-13 3p På vilket sätt skiljer sig knäledsartros mellan män och kvinnor (förekomst, allvarlighetsgrad, knäledsanatomi och risk för posttraumatisk artros). Kommentar: Knäledsartros är åtminstone 3-4 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Vid operation har kvinnor mer uttalade radiologiska förändringar och mer symtom. Kvinnor anses också i större utsträckning än män underutnyttja möjligheten till knäledsartroplastik. Kvinnor har 1-3 gånger ökad risk för att ådra sig en främre korsbandsskada vilket innebär en ökad risk för posttraumatisk artros. Anatomiskt är det kvinnliga knäet smalare i medial/lateral riktning för en given anterioposterior diameter. Det kvinnliga knäet är alltså smalare än det manliga. Kvinnor har också en tunnare patella, en något större Q-vinkel och en relativt sett mindre lateral tibiakondyl jämfört med den media-

Det finns många olika klassifikationer av fysskador på barn. Den klassiska och fortfarande mest använda indelningen görs enligt Salter Harris. Beskriv de olika typer. Vad skall man tänka på vid behandlingen och hur är prognosen för varje typ. Kommentar: Typ I. Fysiolys utan benfragment och med hel periost. Bra prognos undantaget caput femoris och ev. caput radii Typ II. Fysiolys med metafysärt benfragment (Hollands tecken). Periostskada på kontralateral sida. Kan ofta reponeras slutet. Bra prognos. Typ III. Fysiolys med intraartikulär epifysfraktur. Periostet helt. Proximala och distala tibiaepifysen. Bör reponeras exakt, ofta öppet. Osteosyntes. Om exakt reponering bra prognos. Typ IV. Intraartikulär fraktur korsande fysen. Bör reponeras exakt med osteosyntes. Risk för felläkning, ledinkongruens och/eller pseudartros. Typ V. Kompressionsvåld med en irreparabel skada på fysens germinalepitel, resulterande i en partiell prematur slutning av fysen med en successivt ökande felväxt. Svår att upptäcka primärt, men våldets storlek kan ge vägledning.

Fråga 2008-17 2p I en studie av Temmerman och medarbetare (J Arthroplasty 2007) fann man att konventionell röntgenundersökning kunde detektera cuplossning med en sensivitet och specificitet på 70 respektive 80%. Vad innebär detta? Hur definierar man sensivitet och specificitet? Kommentar: Sensitivitet = andelen sjuka som korrekt definieras som sjuka Specificitet = andelen friska som korrekt definieras som friska

Ortopediskt Magasin 4/2008 35


Wolfgang Svensson med en protesfot.

Att aktivt styra en protesfot I Halmstad forskar man för fullt för att hitta den perfekta fotprotesen. Man har ett aktiv samarbete med industrin, och gott hopp om resultat. ven de som genomgått en amputation fortsätter att ha ett aktivt liv. Framtidens fotprotes är en intelligent produkt, som automatiskt anpassar sig efter marken, till exempel en trappa eller en backe. Ett forskningsprojekt på Högskolan i

Ä

36 Ortopediskt Magasin 4/2008

Halmstad undersöker hur man kan skapa den intelligenta fotprotesen, som kan göra livet bekvämare och öka rörligheten för sina användare. Ökad bekvämlighet innebär framförallt mindre smärta, symmetrisk gång - det vill säga att båda benen rör sig likartat, och

minskad belastning på höfter och knän. Det finns idag mekaniska proteser som är relativt avancerade vilka ger amputerade, men för övrigt friska personer, nästan full rörlighet. Många proteser är gjorda med fjädrade kolfiber och kan därför både lagra och frigöra energi under gång. Trots det-


Protesdesign.

ta upplever protesfotbärare att det är svårt och obekvämt att gå på sluttande mark eller upp- och nedför trappor. Medan det i en biologisk fot sker genom en förändring av ankelvinkeln är denna kompensation begränsad i de flesta existerande proteser, vilket gör gången obekväm. De är för stela. Ett exempel på detta är när en ensidigt amputerad går nedför trappor. Här önskar man att den biologiska foten skall kunna röras ned till nästa steg vilket kräver en god rörlighet i protesen, men också då protesfoten förflyttas så vill man korta steglängden genom att tårna sätts i först. Men om detta nu inte går så kompenserar de amputerade med framförallt mer flexat knä och ökat arbete hos lårmusklerna. Detta är både ansträngande och upplevs som tämligen instabilt och osäkert. En justerbar ankel vore alltså att föredra. Begränsningarna hos många mekaniska proteser ses vid trapp passager både då protesen lyfts och då den biologiska foten lyfts. Till skillnad från en biologisk fot är ankeln begränsad i hur mycket den kan kompensera för underlaget. Justerbara proteser Idealt sätt skulle vi vilja ha en protes som får sin energi från kroppen t ex via blodet

och styrs via nervimpulser. Vi är riktigt där ännu, även om initiala försök har gjorts. Istället har man på Högskolan i Halmstad visat att man med konventionell elektronik kan göra fotproteser ”intelligenta” så att de kan känna av exempelvis lutningen på marken och anpassa sig till underlaget. Kravet från användarna är att ingen eller ytterst lite extra insats skall behövas för att använda en sådan design. Detta gör att ankeljusteringen måste ske helt utan inverkan från bäraren, d.v.s. foten måste själv upptäcka i vilken gångsituation den befinner sig i och vad den skall gör åt det. Design av nya anklar bygger alltså mycket på val av metoder och elektronik för m��tning och styrning där tekniken måste vara enkel att bygga in, energisnål och ”billig”. Mätning Både priset och storleken på givare för mätning av krafter och rörelse har minskat mycket under det senaste årtiondet. Detta beror framförallt på deras tillämpbarhet i masstillverkade prylar för hemelektronik och bilindustrin. För identifiering av gångsituation kan ett flertal olika givare användas, helt beroende på vilken strategi man använder. Mest uppenbart är att mäta markvinklar när fotsulan är mot marken och

gångriktning vid framåt svingen. Detta är möjligt att få fram med accelerometrar och gyron vilka mäter gravitationen, accelerationer och hastigheter. Alternativt kan man välja att observera förändringar i gångmönstret så som de extra belastningar eller rörelser som begränsningen i ankeln medför med kraft och vinkelgivare. Resultaten från flera studier visar att det går att bestämma både gångsituation såväl som lutningen på underlaget med dessa principer. Styrning Styrningen består av dels hur ankeln rent fysiskt ändras och dels när man skall göra detta. Precis som för mätutrustningen är kravet att detta skall vara inbyggbart. Men, generellt sett så är teknikerna för att kraftgenerering (typ motorer) antigen stora och starka eller små och svaga. Därför är tillfället för förändring extra viktigt. En princip är att vinkeln i fotankeln justeras med en DC-motor under fasen då foten svingas framåt. Eftersom regulatorn endast aktiverar styrningen under fasen då foten är lyft och således obelastad behövs endast ett litet och energisnålt system. Om man dessutom bara justerar vid större förändringar, då bäraren skulle känna en på-

Ortopediskt Magasin 4/2008 37


Bildtext bildtext

verkan, kan än mer batteritid tjänas. Som en helt komplementär metod till detta kan man välja att bromsa ankeln i olika positioner. Här utnyttjar man att kroppens rörelse skapar en rörelse i ankeln. Anpassningen till olika gångsituationer görs genom att bromsa eller låsa ankeln i olika vinklar. Med den nya teknikerna blir gångmönstret mer likt normal gång vilket i sin tur gör protesen mycket mer bekväm för bäraren. Ankelvinkeln kan ändras med underbenets rörelse. Anpassningen till olika underlag görs genom att låsa och dämpa ankeln olika. I detta fall används en justerbar dämpare( i rött). Teknik ger bättre livsvillkor Detta arbete har bedrivits i ett nära samarbete mellan akademin (Högskolan i Halmstad), näringslivet (OT-Center och CAMPScandinavia) och ortopedin, vilka träffades

38 Ortopediskt Magasin 4/2008

genom Hälsoteknikalliansen. Hälsoteknikalliansen är ett nätverk av företag och organisationer i sydvästra Sverige. Hälsoteknikområdet är flervetenskapligt Tillsammans utvecklar man kompetenser, produkter och tjänster inom hälsoteknikområdet. När dessa studier påbörjades fanns det inte några proteser på marknaden som klarade av att anpassa sig. Därför var det extra intressant, tyckte företagen, att utveckla en sådan teknik. Men utvecklingen går snabbt och nu finns det ett flertal företag som håller på att introducera liknande proteser. Dessutom ser vi nu också andra tillämpningsområden så som ankel-fotor-

toser. Forskningen syftar till att skapa nya metoder, kunskap och teknologi för att ta fram nya, eller förbättra, produkter inom hälsoteknikområdet. I förlängningen handlar det om att förbättra människors livskvalitet. Därför är forskningen flervetenskaplig och integrerar kunskaper om människan med olika teknikområden. I

WOLFGANG SVENSSON har bedrivit sina forskarstudier vid Sektionen för informationsvetenskap, dataoch elektroteknik på Högskolan i Halmstad och beskrivit nya tekniker för förbättring av protesfötter i sin avhandling som heter ”Prosthetic Foot Control for Ground Adaptation” och lades fram vid Chalmers tekniska högskola.


FOTO: Studi o 2.

39


SK-kurser IPULS (Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige) ansvarar för SK-kursverksamheten och annan kursverksamhet initierad av fakulteter, landsting, myndigheter, patientorganisationer, läkemedelsindustri etc. era kommande . Anbud att arrang ekt på IPULS www.ipuls.se dir rs SK-kurser gö

h bör SK-kurs kan oc e antages såsom kurs. e” nd na * Kurser som int lik K”S angeras som såsom tidigare arr -liknande kurs er arrangera en SK avs du om g ida via mi l * Anmäl til på SOF:s hems nonseras i god tid an n ka n in! de t gas at Ma så diskt , och i Ortope www.ortopedi.se iteter i samtliga special med SK-kurser ta lis t let mp ko * En ULS hemsida. publiceras på IP som fås sökningsblankett ks på särskild an sö a rn se ur -k * SK via IPULS. okt r till våren är 1 aren. ag för SK-kurse ekt hos kursgiv dir Sista anmälningsd ks sö er rs ku de an kn -li SK j. till hösten 1 ma eller SOF:s hemsida : Se annonser på er rs ku gs nin ild * Fortb gasin. i Ortopediskt Ma n@skane.se n, kristina.akesso Kristina Åkesso

SK-kurs nr: 1:10: Artros och endoproteskirurgi Datum: 9 - 12 november 2009 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/Mölndal Kursledning: Prof. Johan Kärrholm, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal Kontakt: Karin Davidsson, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal E-post: Karin.h.davidsson@vgregion.se Antal deltagare: 25 2008 IPULS-granskade kurser För mer information se: www.ipuls.se Kurs nr 20080337: Artroskopi och artroskopisk kirurgi Datum: 20 – 24 april 2009 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm Kursledning: Magnus Lundberg, Med dr, Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kontakt: Kerstin Anden-Larsson, KU Huddinge E-post: kerstin.anden-larsson@karolinska.se Sista anmälningsdag: 20 mars 2009

SK-kurs nr: 1:14: Handkirurgi Datum: 16 – 20 mars 2009 Ort: Handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Sven Abrahamsson, Lars Dahlin Kontakt: Pia Ekström, Handkirurgiska kliniken, UMAS E-post: pia.ekstrom@skane.se Antal deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:16: Nervkompression och nervskador inom hand och arm Datum: 12 - 16 oktober 2009 Ort: Malmö, Handkirurgiska kliniken Kursledning: Lars Dahlin, Handkirurgiska kliniken, UMAS Kontakt: Prof Lars Dahlin, Handkirurgiska kliniken, UMAS E-post: lars.dahlin@med.lu.se Antal deltagare: 15

SK-kurs nr: 1:11: Barnortopedi Datum: 20 - 24 april 2009 Ort: Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Doc, öl Henrik Düppe och öl, med dr Carl-Johan Tiderius, Barnort. enheten, ort.klin., UMAS Kontakt: Docent, öl Henrik Düppe, Ort.klin, UMAS E-post: henrik.duppe@med.lu.se Antal deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:15: Ryggsjukdomar, Biomekanik, kirurgisk och icke-kirurgisk behandling, patologi Datum: 19– 23 oktober 2009 Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Professor Magnus Karlsson, Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Jenni Bolander, Ortopediska inst., Ort.kliniken, UMAS E-post: jenni.bolander@skane.se Antal deltagare: 30

2009 SK-liknande och Övriga Kurser Kurs: Fotkirurgi för ortopedspecialist med fotkirurgisk inriktning Datum: 25 – 27 mars 2009 Ort: Göteborg Kursledning: Öl Martin Ålund Kontakt: Surgical Training Concept Epost: info@surgicaltrainingconcept.se Sista anmälningsdag: 31 januari 2009 Antal deltagare: 24

SK-kurs nr: 1:13: Frakturkirurgi Datum: 2 - 4 november 2009 Ort: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Kursledning: Tf överläkare Tomas Borg, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset Kontakt: Sonia Johansson, Ort.klin. Akademiska Sjukhuset E-post: sonia.johansson@akademiska.se Antal deltagare: 24

Kurs: Traumaortopedi för yngre ST-läkare Datum: 30 mars - 1 april 2009 Ort: Södersjukhuset, Stockholm Kursledning: Öl, docent Hans Törnkvist, Bitr. öl, MD Richard Blomfeldt Kontakt: Solveig Nettelbladt E-post: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se Sista anmälningsdag: 15 februari 2009

SK-kurs nr: 1:12: Barnortopedi inklusive traumatologi Datum: 5-8 oktober 2009 Ort: Göteborg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kursledning: Doc, öl Ragnar Jerre, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kontakt: Maile Gröndahl, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra. E-post: maile.grondahl@vgregion.se Antal deltagare: 25 40 Ortopediskt Magasin 4/2008

Kurs: Fotkirurgi Datum: 5 – 7 oktober 2009 Ort: Länssjukhuset Kalmar Kursledning: Öl Maria Cöster Kontakt: Barbro Jenssen-Nilssen E-post: barbroj@ltkalmar.se Sista anmälningsdag: 31 maj 2009


SK-kurser Kurs: Primär knäproteskirurgi – do’s and dont’s Datum: 19 – 24 april 2009 Ort: Riksgränsen Kursledning: Tore Dalén och Kjell Nilsson, Umeå Universitetssjukhus Kontakt: Tore Dalén och Kjell Nilsson E-post: tore.dalen@orthop.umu.se och kjell.g.nilsson@orthop.umu.se Sista anmälningsdag: 10 november 2008 Kurs: Rörelseorganens tumörer samt amputationsteknik och protesförsörjning Datum: 5 – 8 oktober 2009 Ort: Karolinska Sjukhuset, Solna Kursledning: Med dr Rikard Wedin, Ortopedkliniken KU, Solna Kontakt: Rikard Wedin E-post: rikard.wedin@karolinska.se Sista anmälningsdag: 5 juni 2009

Akut omhändertagande för traumaortopeder Akut omhändertagande av svårt skadad patient var ämnet för en ny kurs som gick av stapeln på Skåvsjöholms kursgård i närheten av Vaxholm utanför Stockholm i november.

E-posta till sofkansli@ortopedi.se för införande av kurs på denna sida.

Nu kommer tomten med medlemsfakturan! Alla snälla medlemmar betalar förstås omgående! Samt meddelar eventuella ändringar. God Jul och Gott Nytt År önskar GUNILLA

SOF söker webmaster Är du intresserad av ortopedi, kommunikation, utveckling och forskning, utan att vara datanörd? Sök posten som webmaster! Det är oavlönat, men du adjungeras till styrelsen. sofkansli@ortopedi.se

Kursen riktade sig till ST-läkare och ortopedspecialister med intresse för trauma och hade till premiären lockat tio deltagare. Under 2 dagar fick de lära sig att snabbt bedöma den svårt skadade ur ett ortopedkirurgiskt perspektiv, at ta ställning till skadekontroll och temporär fixation av frakturer samt när tidig definitiv behandling är indicerad. Under ledning av Karolinska Universitetssjukhusets i Solna erfarna traumateam fördes diskussioner om alla aspekter på initial traumahandläggning från triage och skadekontroll till olika fixationstekniker för rygg, bäcken och extremiteter. Andra ämnen som togs upp var mjukdelsskador, kompartmentsyndrom, traumaradiologi och logistiska problem samt ST-läkarens och bakjourens roller. Vid praktiska övningar tränades temporär fixation av bäcken och extremiteter, klinisk undersökning av svårt skada extremitet och ryggmärgsskada samt Doppler- och muskeltryckmätning. Kursmiljön och det lagom stora deltagarantalet gjorde att kursen kunde baseras på ett ömsesidigt utbyte av kunskap och erfarenheter mellan lärare och elever där inte minst falldiskussionerna gav tillfälle till livliga meningsutbyten. Det blev en mycket uppskattad kurs som väl fyller ut de ortopediska traumakunskaperna mellan ATLS-kursen och de mera tekniskt inriktade AO- och ST-kurserna i frakturkirurgi. Kursen kommer att upprepas hösten 2009 på samma plats och information kommer i OM och Ipuls-katalogen.

¿Que? Si! Ortopedexamens skrivning 2009! Boka redan nu av tiden, beställ datasal, ty det sker på nätet. Mer information kommer snart. Det blir intressant att se hur många verksamhetschefer/professor som vågar skriva. Ortopediskt Magasin 4/2008 41


SOF-hörnan

SOFHÖRNAN

Möt privatortopederna i POF Privata Ortopeders Förening bildades 1991 i syfte att vara en intresseförening för privatpraktiserande ortopeder och handkirurger i Sverige. Föreningens främsta uppgift är att främja medlemmarnas utbildning och vetenskapliga intressen, den yrkesmässiga inriktningen samt arbeta med kvalitetsfrågor. Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) har också sedan flera år önskat att varje specialitet skall organiseras på liknande sätt som POF för att de olika föreningarna effektivt skall kunna verka rådgivande vid de taxe- och avtalsfrågor som berör kollegor arbetande på den nationella taxan. Själva förhandlingen sker dock mellan Läkarförbundet och SKL. För närvarande består föreningen av cirka 80 av de drygt 100 privatpraktiserande ortopederna i Sverige. Intresset för privat sjukvård har ökat alltmer under senare år. Det finns en politisk vilja att ge patienterna ökade möjligheter till valfrihet i sina vårdkontakter, det mest aktuella är ju vårdvalsreformen inom primärvården. Årets SOF-möte i Halmstad innehöll ju också ett symposium om privat ortopedi arrangerat av POF, som lockade många intresserade. Privat alternativ behövs Att privata alternativ behövs både i form av småskalighet och via stora företag är säkert de flesta överens om. Att olika verksamheter skall ha olika inriktningar borde det heller inte råda några meningsskiljaktigheter om. Oavsett medicinsk specialitet behövs naturligtvis universitetssjukhuskliniker med sin utbildnings- och forskningskompetens och därtill kopplade specialistresurser, lika väl som den mindre enhetens långt drivna kompetens. Det kan knappast ha någon betydelse om dessa enheter är privat- eller landstingsdrivna. Sett ur ett patientperspektiv är det viktigt att fritt kunna välja läkare. Att all sjukvård sker på rätt vårdnivå innebär också bäst kvalité och effektivitet ifrån hälsovårdspolitisk och ekonomisk synpunkt. Här kan privatortopederna till stor del avlasta sjukhusvården.

vårdssystem och utbyta erfarenheter. Det medicinskt vetenskapliga programmet har i allmänhet haft ett specifikt tema. I början av oktober i år gick utbildningsresan till Budapest där en halvdag tillbringades på ortopedkliniken vid Semmelweisuniversitetet. Där finns också sedan några år läkarutbildning för utländska studenter, bland annat ett stort antal studenter från Sverige. Årets huvudföreläsare var professor Jan Ekstrand vilket innebar föreläsningar av idrottsortopedisk karaktär med inriktning mot traumatologi och medicinska frågeställningar med fokus på fotbollsskador. Bland de frågor som diskuterades vid årsmötet var kvalitetsfrågor. Många av föreningsmedlemmarna är med i KVALPRAK, SPLF:s kvalitétssäkringsprogram. I samband med kvalitetsdiskussionen underströks vid mötet vikten av att använda diagnoskoder och KVÅ-koder. Privatorto-

Privatortopeder i bilioteket.

pedernas kvalitétsambition är naturligtvis att den privatproducerade sjukvården skall hålla minst lika hög kvalité som den landstingskommunala. I senare artiklar hoppas vi få möjlighet att återkomma till en presentation av vad sjukvårdsproduktionen innehåller och även information om forskningsprojekt. I

ULF ANDÉN Ordförande

Målbeskrivningen Den nya specialiseringstjänstgöringen för läkare 2008 Arbetet med att ta fram en ny målbeskrivning för läkares specialiseringstjänstgöring har pågått under ett par års tid. Målbeskrivningarnas innehåll har stöts och blötts och formen för hur kompetensmålen skulle beskrivas och vilka lärandeformer som ska användas har även de varit föremål för många diskussioner. Målsbeskrivnarna fastställdes och publicerades i augusti 2008. Målbeskrivningarna för samtliga specialiteter har nu samma format: definition av kompetensområdet, beskrivning av kompetenskraven, 12 delmål för medicinsk kompetens, 3 delmål vardera för kompetens inom kommunikation, ledarskap och vetenskap och kvalitetsarbete. I målbeskrivningen finns också angivet genom vilken lärandemetod som målen skall uppnås och hur dessa ska följas upp. Uppföljningen är vanligen intyg från handledare och framöver kommer det att vara utomordentligt viktigt för ST-läkaren att redan från början strukturerat samla in material till sin meritportfölj. Ortopedi är en basspecialitet och handkirugi en grenspecialitet med ortopedi som bas. Detta innebär att vi har fyra medicinska delmål som är likalydande, men det innebär också att för att bli handkirurg måste man först vara specialist i ortopedi. För att tydliggöra kompetensmålen har SOF tagit fram en handbok. Denna är tänkt som ett hjälpmedel både för ST-läkare, handledare och studierektorer och innehåller mer detaljerad information om vad som bör ingå i utbildningen. Vi räknar med att den skall vara tillgänglig i januari 2009. Handboken kan revideras när behov finns medan målbeskrivningen är en förordning. I

KRISTINA ÅKESSON Utbildningssekreterare SOF

Fortbildning En del av de frågor som POF arbetar med i form av fortbildning sker i samband med föreningens årsmöte. Många av mötena har förlagts utomlands för att ge deltagarna möjlighet att besöka någon sjukvårdsenhet, vanligtvis med privat inriktning, för att få inblick i det aktuella landets privata sjuk-

42 Ortopediskt Magasin 4/2008

Skomaskiner Det finns många och starka skäl att välja oss som leverantör! SÄLJER BYTER KÖPER

Service utför vi på plats & säljer även reservdelar.

Tel 0737 44 88 66 skomaskin@hotmail.com


SOF-hörnan SOFHÖRNAN

maarr mm lem edle smed gsm tag reta före ra fö Vååra V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Dan Stocks dan.stocks@anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Rickard Witkowski rickard.witkowski@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Jan Häggström jan.haggstrom@arthrex.se www.arthrex.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

AstraZeneca Sverige AB Byggnad 413 C 151 85 SÖDERTÄLJE Kontakt: Pernilla Svahn pernilla.svahn@astrazeneca.com www.astrazeneca.se

Medical Vision AB Hästholmsvägen 32 131 30 NACKA Kontakt: Ewa Aspman info@medicalvision.org www.medicalvision.org

TOUL Meditech AB Jonasborgsvägen 26 723 41 VÄSTERÅS Kontakt: Ulf Hörnquist info@toul.se www.toul.se

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Fasth jessica.fasth@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se

Pfizer AB Vetenskapsvägen 10 191 90 SOLLENTUNA Kontakt: Görel Skogsmo gorel.skogsmo@pfizer.com www.pfizer.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Scandinavian Customized Prosthesis AS MTFS, Olav Kyrres gt 3 N-7489 Trondheim Kontakt: Gunnar Gjeldnes gunnar.gjeldnes@scp.no www.scp.no

Nya medlemmar i SOF Camilla Bergh, SU/Mölndal, Johan Berg, SU/Mölndal, Daniel Bring, Karolinska/Solna, Anne Dettmer, Kalmar, Lena Ekstrand, Varberg, Fredrik Isaksson, Halmstad, Eva Kall, Varberg, Nikolaos Kiapekos, Gävle, Anna Rubenson, SU/Mölndal, Jörg Schilcher, Linköping, Christian Wisselink, Bollnäs.

Ortopediskt Magasin 4/2008 43


Epiphysen

SOFHÖRNAN

På randning efter tid som flytt Anne Garland har tillfälligt flyttat till Stockholm från Gotland - och upptäckt att hon egentligen inte känner en enda människa på sin hemö. u är jag här. Eller kanske snarare där. I Stockholm. Det kändes oändligt avlägset när jag gjorde upp min ST-plan för tre år sedan. Men nu har min man, våra två barn och jag exporterats från en 20-talsvilla med medeltida murutsikt till en komfortabel trea med gångavstånd till allt. Efter att ha avverkat 4 månader som randande provinsdoktor känner jag mig redo att delge en del tips och erfarenheter. Det första jag har fått göra är att fundera över frågan: Hur är det att bo i Visby? Den frågan kommer nämligen de flesta fastlänningar man möter förr eller senare att ställa som en, i många fall, utfyllnad vid tystnad. Hur svarar man på det? Man kan möta med till exempel en motfråga: ”Hur är det att bo i Stockholm?”, kort och avvisande: ”Bra” eller med en utläggning av valfri längd. Nackdelen med det senare alternativet är det lätt blir tjatigt efter tjugonde gången varav minst två till samma person. Jag har funderat på att trycka upp ett litet visitkort. Förutom namn, ”Nej, jag är inte släkt med Judy” och titel skulle jag lägga till civilstånd, antal barn, randningsplanering inklusive datum, var jag bor i Visby och hur vi löst boendet i Stockholm. En T-shirt eller bussarong av turnétyp har diskuterats men inte realiserats. Ännu. ”Alla känner någon från Göteborg” hävdade radioprogrammet Rally i en sång på 90talet. De flesta tror sig även känna minst en gotlänning och det finns två approacher för fastlänningen att försöka reda ut detta. Den snabba kirurgstilen: ”Jaha,duärfrånVisbykänner du…?” och den mer sävliga medicinarstilen: ”Jaha…Du är från

N

44 Ortopediskt Magasin 4/2008

Badtunnor, bastutunna och bubbel, vi ensamma på hela Tofta strand i solnedgången. Det var riktigt varmt i havet!

Visby…Känner du…?” Jag börjar tro att jag inte känner någon alls på ön då jag oftast tvingas svara nej på frågan. Ingen tull i Visby Stockholm är en fantastisk stad. Sen jag bodde här senast har det blivit en internationell metropol med ett imponerande trafik-, shopping- och kulturutbud. Det är tullavgifter i nivå med dem i London, något vi inte sett i Visby på ett par hundra år. Det finns en hel armada av militäriskt drillade P-Lisor som kan lukta sig till en felparkerad V6:a med extraljus på tre kvarters avstånd. Vad gäller butiksutbud är det omöjligt att inte gå vilse bland raderna med franska

opastöriserade ostar och hundra olika sorters olivolja i jakten på den blygsamma korgen med svenska äpplen längst in i hörnet på kvarterets ICA. Och så kultur: Vi har varit på en konsert. Mumin. På Berwaldhallen. Den var sådär. Dubbel lön? Nej, ingen alls! Randning orsakar ekonomiska bryderier. Avdrag för dubbelt boende? Inköp av ytterligare en bostad? Hur mycket jourer med tillhörande extrapengar kan jag räkna med? Har man inte haft anledning tidigare får man dessutom chansen att fördjupa relationen till sin löneassistent. Ryggsäcks-, kappsäcks- och fick-

pengar till trots råder ofta osäkerhet efter placeringsbyte om vilken klinik som skall betala ut lönen. Förhoppningar om dubbel lön grusas när det visar sig att ingen betalt den 30:e. Telefonsamtal i panik till ön möts med: ”Jaha, men vi sätter in pengar så fort det går, den 10:e”. I dagens räntesituation känns tio dagar som en evighet! En ekonomisk fördel med randning, om den är längre och om man kommer från Gotland, är skattesänkningen. Hela Sverige, utom enstaka gruvkommuner i Norrland, har lägre skattesatts än Gotland. Men denna vinst äts dock lätt upp av tidigare nämnda tullar och P-Lisor. Karolinska Universitetssjuk-


SOFHÖRNAN Epiphysen sat självgående hemma det senaste året. Ny adress innebär såväl nya frågeställningar som nya behandlingstraditioner. Min handledare hemma trösBalklar? tar mig med att växtvärk är ett övergående benignt tillstånd som ej kräver någon annan behandling än flitigt lärande. Det är inte bara stort geografiskt. Mängden människor är likaså överväldigande och att lära sig namn är artigt men fruktlöst. Mumla eller chansa är två metoder med varierande success rate. Jag håller mig till NNR - names needed to remember. Det brukar ligga kring tio; handledare och olika chefer. Resten hamnar i mummelgruppen. Chansaren får åldersindela personalen: Malin, Emma, Åsa, Johanna-gruppen eller Birgitta, Kristina, Barbro eller valfritt dubbelnamn-gruppen. Mössa och munskydd försvårar processen ytterliggare. Den våghalsige kan satsa på ”Peang… Britt-Marie? Jag brukar safe:a med ”Peang, tack!” Hårdare stämning Stämningen är generellt hårdare med betydligt mindre småprat över skynken och klinikgränser doktorer emellan. Gula remisser haglar för småsaker som ”EKG-tolkning, tack” eller ”Ont. Tacksam smärtlindring”. Lite lantlollekommentarer som: ”Jaha, det visste jag inte för jag är från Viiisby” brukar avväpna de flesta. Ingen konkurrens avseende forskningsmedel och åtråvärda tjänster här inte. Och det är inte ovanligt att det kommer ett isbrytande: ”Jaha.…Du är från Visby…Känner du…?” Vad är väl Stockholm mot en bal i Visby? Sen är det ju härligt att komma tillbaka till hemorten och hälsa på ibland. Som härom helgen när den årliga Gotländska läkarbalen gick av stapeln i spegelsalen på Visby Hotell. Det kan dock vara klokt att trycka upp visitkort även till dessa tillfällen. Då med svar på frågorna: ”Hur har ni det?” och den mer fruktade: ”Hur har ni det egentligen?” Men nu vet ni! I

Den till Stockholm flyktade.

huset Huddinge har samma yta som Gamla stan. Karolinska Solna ligger inte långt efter och har en mer kaosartad husplacering. Man rör sig ogärna utanför den egna kliniken, operation och matsalen. Vid akutlarm är det i realiteten livsviktigt att ta rygg

på sjuksköterskan och hoppas att hon/han vet vägen. Och även att hon/han vet var alla grejor finns. För nu är jag tillbaka på noll. Eller nästan noll. Det är frustrerande att plötsligt behöva fråga om det mesta när man varit hyf-

ANNE GARLAND (med som vanligt hjälp från narkosen: Martin), ST-läkare från Visby On Tour Stockholm 2008-2010 Vice Ordförande Epiphysen

Ortopediskt Magasin 4/2008 45


Ortopediveckan 2009:

Jönköping förbereder sig

Förra numret av OM innehöll en fin exposé om Ortopediveckan i Halmstad. Redan nu vänds blickarna mot 2009 års möte i Jönköping 2428/8 2009.

I

Jönköping ligger Länssjukhuset Ryhov - det moderna Länssjukhuset vid Vättern. Här arbetar ca. 3500 personer varav närmare 150 på Ortopedkliniken. Länssjukhuset Ryhov är sedan några år tillbaka en del av Linköpings Universitet och delar av läkarutbildningen är förlagd till Jönköping. Vår klinik är en av landets äldsta länskliniker och den bildades redan 1955. Ständiga förändringar har ägt rum hos oss liksom i övriga landet. Klinikens uppdrag omfattar idag förutom ortopedi med länsövergripande ansvar även reumatologi. Dessutom finns att antal subspecialiteter tex. neuroortopedi och reumakirurgi. Ständig uppdatering på hemsidan Med stor glädje och entusiasm förbereder vi oss nu för Ortopediveckan 2009. Vår ambition är att skapa ett brett vetenskapligt program med hög kvalitet på symposium och föredrag. Programboken kommer till nästa SOF-möte att tryckas bara i en version och kommer att delas ut i samband med mötet. Programmet kommer att vara ständigt uppdaterat och till

46 Ortopediskt Magasin 4/2008

Jönköping - Sveriges svar på Rivieran.


Jätten Vist har väl ingen missat - men är det inte litet stöld från Huskvarna? Vättern i full blom.

Kunskapens nyckel!

man idag kan se ruiner från slott och borgar från spännande skeden i historien. Tändstickans stamort på jorden

gängligt på hemsidan varför var och en uppmanas att bevaka www.ortopediveckan.se. I Jönköping fladdrar de historiska vingslagen snabbt, så det är lika bra att börja från början med Vättern, minnet av den vik i det ishav som bildades när isen började smälta efter istiden. Landhöjningen förvandlade viken till insjö och gjorde om-

givningen både vacker och beboelig för invandrade människor. Läget vid vattnet var viktig för stadens framväxt och Jönköping blev snabbt en naturlig mötesplats för folk från landets södra delar samt västgötar och östgötar. Under medeltiden växte regionens betydelse, framför allt den närliggande ön Visingsö där

Industrialismens intåg gav Jönköping produktion av den finurliga säkerhetständstickan och pappersbruket Munksjö förvandlade både stadsbilden och levnadsvillkoren på 1800-talet. Idag lever företagsamheten kvar i allra högsta grad men förstärkt med det nya samhällets krav - mitt i centrum finns de fyra högskolornas campusområde med ca. 9000 studenter. Tillväxtregion Jönköping med omnejd är idag en av landets främsta tillväxtregioner med ett dynamiskt nä-

ringsliv. Jönköping är internationellt sett en känd mäss- och konferensort samt residensstad. Här bor drygt 124 000 invånare och antalet ökar med ca 1000/år!! Strategiskt läge Jönköpings geografiska läge är inte bara vackert utan strategiskt. Det har gjort Jönköping till ett ledande transport- och logistikcentrum i Norden. Alldeles säkert är många nu fullständigt övertygade om Jönköpings fördelar. De vackra bilderna talar sitt eget språk…hoppas att var och en av Er avsätter tid 24-28/8 2009 för Ortopediveckan! I

BIRGITTA LAGERQVIST är mötesgeneral och överläkare på Länssjukhuset Ryhov

Ortopediskt Magasin 4/2008 47


SOIF-krönikan

Hur ska det gå när krisen slår klorna i sjukvården? Stora bekymmer väntar oss alla svenskar, och finanskrisen kommer säkert att beröra också oss inom vården, även om det för tillfället ser ut som om vi är förskonade. Tankar inför den jul som vi alla - trots allt - ser fram emot. dessa tider är det svårt att nämna någonting alls utan att inte samtidigt kommentera rådande finanskris. TV, radio och tidningar har alla samma skrämmande och tråkiga rubriker - det värsta är naturligtvis alla jobbtillfällen som går förlorade när varsel och uppsägningar går som en löpeld genom landet. För tillfället ser det ut som att vårt verksamhetsområde är skonat men många av oss har en eller flera närstående som drabbas direkt och hårt. Vi ser fram emot julen men värnar också dem som kämpar på olika sätt just nu.

I

Inbjudningar ut till kongressen Desto roligare är det då att återknyta till nästa års stora arrangemang, den samnordiska ortopedteknikkongressen! I skrivande stund går inbjudningarna till free-papers och posters ut och vår förhoppning är att dessa också letar sig vidare, utanför våra nordiska gränser. Vi hoppas naturligtvis att det uppfattas som stimulerande att få chansen att presentera sitt projekt, en ny metod eller speciell teknik för samlade kollegor. I det här sammanhanget känns det rätt att också lyfta upp en ny fråga till diskussion inom föreningen. Sedan ett antal år tillbaka har ganska många ortopedingenjörer nappat på möjlighet att komplettera grundutbildningen med en magisterexamen, men vart leder denna påbyggnad? Hur tar vi till vara dessa personers nya kunskaper och hur skulle en ny karriärväg kun48 Ortopediskt Magasin 4/2008

na se ut? Naturligtvis varierar skälen till och förväntningarna på vad en magisterexamen kan innebära hos de personer som valt att gå vidare, men det känns ändå viktigt att lyfta frågan gemensamt. Dessutom har vi fem doktorander - fem ortopedingenjörer som valt att satsa på forskning och vart kan det leda i ett längre perspektiv?

Där tänker vi ju inte enbart på dessa enskilda personer utan också på ortopedtekniken som ämne och verksamhetsområde. Vi skulle hemskt gärna se en debatt på vår hemsida (www.soif.org) eller ett inlägg här i OM för att stämma av och förstå vilka tankegångar som finns ute i landet. Det vore intressant att höra

Smällkaramell á la SOIF 1,5 msk grädde 25 g smör 3-4 msk socker hallonpuré (utan kärnor)

Kokas upp försiktigt. Rör ner ~140 g choklad (blanda ljus och mörk choklad) i hallonsmeten så att den smälter. När blandningen nästan stelnat rullas små tryffelkulor.

hur resonemanget går på Hälsohögskolan i Jönköping där vi med all säkerhet tror att man brottats med denna fråga. Det finns säkerligen också arbetsgivare som funderar på vart denna utveckling leder, vad verksamheten kan erbjuda och inte minst vilken nytta man kan dra av dessa nya kompetenser. Låt oss utbyta tankar och förhoppningsvis dra igång en diskussion i början av det nya året! Så, för att avsluta årets sista SOIF-krönika på ett lite annorlunda vis vill vi bjuda på en juloch nyårskonfekt! Med denna lilla läckerhet vill tacka för det gångna året och önska er alla en riktigt God Jul & Gott Nytt År!

SOIF-STYRELSEN


Truppläkare för Paralympics - OM träffar Magnus Sundblad OM har träffat idrottsläkaren Magnus Sundblad som berättar vad det innebär att vara truppläkare för våra svenska paralympier. Magnus Sundblad är till vardags överläkare i allmänkirurgi vid Visby lasarett.

S

kytten Jonas Jacobssons bragdguld har knappast undgått någon. Guldet har satt handikappidrotten ytterligare i fokus. Paralympics har växt och är nu jämställt OS med intensiv mediebevakning. Magnus Sundblad har jag känt i många år och han har varit kirurgbakjour och stöd under många blodiga journätter på akuten. Tre-fyra veckor vartannat år lämnar han dock ön för att åka som läkare för svenska Paralympicstruppen. Paralympics har inget med paralys att göra utan ”para” står för ”parallell”. Paralympics genomförs numera alltid på samma ställe, på samma arenor och i samma byar som OS. Ett land får numera inte arrangera OS utan att också arrangera Paralympics. Denna sensommar gick Magnus resa till Peking tillsammans med en 108 personer stark trupp från Sverige. Under pompa och ståt invigdes Paralympics på den enorma arenan”fågelboet”. 4000 tävlande anlände till Peking med nästan lika många ledare och funktionärer. I Paralympics deltar idrottare med funktionsnedsättning i rörelseapparaten samt idrottare som är synskadade. De flesta idrotter är desamma som i OS, men ibland lite modifierade. Graden av funktionsnedsättning avgör indelning i olika klasser inom respektive idrott. Indelningen och regelverket är strikt. De flesta grenar är de samma som i OS men exempelvis goalball är en Paralympicsgren. Goalball är en typ av handboll för synskadade där bollen ger ljud ifrån sig. Många idrottsgrenar utövas med rullstol vilket ställer särskilda krav på det medicinska teamet. Lång erfarenhet Det medicinska teamet bestod av totalt sex personer . Förutom Magnus själv fanns två naprapater, två sjukgymnaster och en kombinerad massör/mental tränare. De hade alla en hel del att göra.

50 Ortopediskt Magasin 4/2008

Medicinska teamet, fr.v. Magnus, Arvid, Helena, Marie samt Micke (saknas på bilden gör Annbritt Olsson).

Magnus har erfarenhet av totalt tio spel, fem sommar- och fem vinterspel. Jag frågar hur han tycker att spelen har utvecklats genom åren. Han berättar att kvaliteten har ökat, nu är det som vilken elitidrottsprestation som helst. Kraven för idrottarna att bli uttagna är mycket höga. Regler och klasser strikta. Också arrangemangens kvalitet har ökat. Paralympics är nu närmast jämställt OS med betydligt större mediebevakning än förr . Som exempel kan nämnas att svensk TV i år sände Paralympics på bästa sändningstid. Färre svenska deltagare Att Sverige deltar i Paralympics kan man förstå, och man kan tro att det bara är rika länder är med men Magnus försäkrar att deltagarna från andra mindre bemedlade länOretorp. derNils har ökat på senaste år medan Sveriges trupp snarare krympt i storlek. Exempelvis Ukraina deltog i år med en 170 personer


I judo har man hela tiden kroppskontakt så sporten fungerar väl både för synskadade och seende. Här har Sveriges Nicolina Pernheim greppet.

Arenan och fotografen Arvid Ottosson, leg. naprapat.

stark trupp medan Kina hade den största truppen liksom i OS. Vad säger man? Heter det handikappidrott fortfarande? Jo, Magnus förklarar att det fortfarande kallas handikappidrott, men en tävlande är ”en person med funktionsnedsätting” - det är individen man talar om inte nedsättningen. Det blir väldigt långt och svårt att säga ”idrott för personer med funktionsnedsättning”, därför används ännu termen ”handikapp-idrott”, fastän den inte är optimal. Vältande rullstolar Vad stöter man då på för medicinska problem som truppläkare för en Paralympisk delegation, vilken gren är mest olycksdrabbad? Magnus svarar att det förekommer mycket få olyckor, i basket och rugby välter rullstolarna ofta, men det brukar gå bra. Däremot uppstår andra problem. Vid

rullstolsburen idrott uppstår t. ex. axelproblem. Skavsår och sittsår är ett annat bekymmer. Att utöva hård fysisk aktivitet vid ex paraplegi , kräver extra mycket av musklerna för att kompensera för en balans som saknas i nedre extremiteter. Dessa speciella problem ger paramedicinarna full sysselsättning. En olycka inträffade dock i ett lopp där flera rullstolar körde ihop och välte och en av våra svenskor fick föras till sjukhus för MR- hjärna. Där fick Magnus bekanta sig med den lokala sjukvården. Han berättar imponerad att det förutom all sköns västerländskt skolade specialister fanns två MR-kameror, ett sjukhus i toppskick och dessutom specialistläkare i traditionell kinesisk medicin. Tip-top! Traditionell medicin Magnus uppgift som läkare innebär att han är medicinsk ledare för teamet på plats. Han poängterar dock att en stor del av jobbet görs hemma innan spelen. Det handlar om allt från dopingfrågor, intyg, deltagande i Svenska Paralympicskommittén. På plats gäller det att stå för trygghet,vara lite pappa, lite coach. En del av deltagarna är mycket unga och i år var halva truppen iväg för första gången. Han är också en länk till den lokala sjuk-

Goalball är en modifierad variant av handboll - en fartfylld gren i Paralympics.

Ortopediskt Magasin 4/2008 51


Friidrott är liksom i OS den största idrotten. Här Henrik Rüffel (till höger)långdistanslöpare med ledsagare.

In bju dan till ku r s: K lin iska u tvärder in gsm eto der Hälsoh ö gsko lan

ISPO Sverige

En multidisciplinär kurs för dig som är yrkesverksam inom protesoch ortosrehabilitering

Rullstolstennis, Fr v Stefan Olsson och Peter Vikström, under en paus i en dubbelmatch.

vården och kan översätta och förklara. I judo har man hela tiden kroppskontakt så sporten fungerar väl både för synskadade och seende. Jag måste bara fråga hur truppen kommer igenom flygets säkerhetskontroller, man kan ju föreställa sig den tid det måste ta med kryckor, proteser, rullstolar mm. (Själv får jag ofta plocka av mig in till skor och bälte i kontrollen) Det brukar dock inte vara några problem, säger Magnus. Mycket av utrustning skeppas i förväg med

52 Ortopediskt Magasin 4/2008

båt eller flyg, deltagarna har också speciella accrediteringar och ID-brickor som underlättar passagen. Men han minns att det var värre direkt efter september 2001, då fick rullstolarna plockas ner i beståndsdelar för kontroll. Nu är det bättre. Nästa Paralympics blir vinter 2010 i Vancouver och vi kommer säkert att kunna följa Sveriges framgångar på bästa sändningstid även då. I

KARIN ANDERSSON är specialistläkare i Visby

K ur si nnehål l Vik ten a v a tt utvä r der a k linisk a r esulta t Mätm eto de r , specifik a för or toser och pr oteser Hälsoekonom iska utvär der ings m etoder Mätning av livsk valitet Mätning av fysisk funk tion Utvär der in g av patienttillfr e dsstä llelse För eläsningar och pr ak tisk a övningar H u vu dtalar e—Chr istin e Gau thier -Gagnon Vi har den stora glädjen att ha Christine Gauthier-Gagnon som huvudtalare under denna konferens. Christine är lärare vid sjukgymnastprogrammet vid Montreal University i Kanada. Hon har drivit utvecklingen och utvärderingen av ett flertal mätmetoder, t.ex PPA (Prosthetic Profile of the Amputee) och LCI (Locomotor Capability Index).

Kursdatum: 27 – 28 Augusti 2009 Plats: Högskolan i Jönköping Kursanmälan: Vid anmälan före den 29 maj 2009 är kursavgiften nedsatt Sista datum för registrering 14 augusti 2009

Registr er in g k an sk e fr .o .m febr u ari 2009. Mer info r m ation o m k u rsen k om m er att fin n s tillgän glig på ISPO Sver iges hem sida w w w .ispo -s.se/ Frågor angående utställning eller sponsring kan ställas till Nerrolyn@ramstrand.se


N Ä S TA S T E G I N O M A N T I K O A G U L AT I O N Direkt trombinhämning utan injektioner eller monitorering.1 Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled.

Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm. www.boehringer-ingelheim.se

CV-08-40

Pradaxa (dabigatranetexilat) B01AE07 Rx F Kapslar 75 mg resp 110 mg. Indikation: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Förpackningar: 1 x 10 eller 1 x 30 blister. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Samtidig behandling med kinidin. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. ALAT ska mätas som en del av den rutinmässiga preoperativa utvärderingen. För pris (AUP) och mer information se www.fass.se. Datum för översyn 06/2008. Referenser 1. Pradaxa® (dabigatranetexilat). Produktresumé 06/2008. www.pradaxa.com


Hästen longeras så att veterinären kan studera gången och avslöja eventuell hälta.

En dag hos hästortopeden Jag fick tidigt i min ortopedkarriär höra historien om hur travkliniken lånade ut sin artroskopimonitor till ortopedkliniken på tisdagarna. När jag började min ortopediska bana hade ortopedkliniken tack och lov en egen monitor och lasarettet är inte lika beroende av ATG-kliniken idag.

V

eterinären Gösta Wolving byggde under sin yrkeskarriär upp ATGkliniken i Mantorp som han sedan drev framgångsrikt. Han berättar det inte själv, men på omvägar vet jag att han inom hästvärlden är en känd artroskopist och har behandlat springare från hela världen. Som nybliven pensionär jobbar han ibland när han själv önskar och råkar till min glädje komma till ATG-kliniken i Visby en vecka i augusti och jag har semester.

54 Ortopediskt Magasin 4/2008

Denna sensommardag får jag följa med på mottagning. Jag har förberett mig på travhästar, snabba springare med långa stamtavlor. Men hästkliniken är öppen för ridhästar också, och de flesta patienterna denna dag är just ridhästar. ATG-kliniken består av ett kontor, ett antal boxar, varav en är konstruerad för att hindra bakut-sparkar, ett ”undersökningsrum”, en lång inomhuspassage där hästen kan springa en liten bit samt ett röntgenrum.

Det finns förråd med sterilt material och ett läkemedelsrum som ser ut som vilket läkemedelsrum som helst. Man använder pappersjournaler sorterade efter hästens namn, där föregående veterinär gjort krumelurer till anteckningar, ibland på danska. Gösta verkar dock begripa vad det står. (Jag sänder en tacksamhetens tanke till befolkningsregistret med personnummer och till sjukvårdens välsignade läkarsekreterare.) På väggen utanför djurassistentens rum


Assistenten tvättar leden inför en injektion.

hänger en lista på läkemedel. Efter varje medel anges hur lång tävlingskarens medlet ger. Det är betydligt hårdare dopingregler för hästar än för människor, en ledinjektion hyaluronsyra ger flera veckors avstängning. Ortoped och gynekolog De flesta patienterna denna dag kommer för hältutredning. Det passar mig utmärkt, jag begriper det här, terminologin är nästan densamma som i min bransch. Men när Gösta har bedömt några halta hästar kommer ett travsto med humörsvängningar. Hormontillskott är inte att tänka på i travsammanhang, substanserna kan innebära avstängning från tävling på livstid. Jag blir mycket imponerad över att Gösta plötsligt också är ”häst-gynekolog”. Jag fattar hur bred kunskap man måste ha som veterinär. (Dessutom verkar han förstå sig på min katt …) Jag känner mig plötsligt som en fackidiot som jobbar med endast människor, bara ortopedi och med fokus på foten. Dagens första patient är en 16 år gammal trotjänare som varit utlånad som ridhäst några år. Han har blivit fet och halt. Nu, ef-

ter viss bantning, kvarstår hältan. Efter några turer fram och tillbaka i passagen ser Gösta och faktiskt jag också att hästen haltar rejält på vänster bakben. Ett anhörigsamtal tar vid. Här märker man att Gösta har lång erfarenhet. En yngre lite ängsligare veterinär hade kanske föreslagit en extensiv hälteutredning, men Göstas resonemang går i termer om vad man kan vinna och till vilket pris. Och pris handlar här inte bara om hästligt lidande utan om reda pengar. Fram till denna punkt känns allt igen från en vanlig dag på ortopedmottagningen. Hästen lyssnar medan dess öde avgörs Men nu devierar våra yrken. Ägaren ringer till försäkringsbolaget för att stämma av och även Gösta beskriver för försäkningstjänstemannen läget. Jag börjar fatta att vi talar om att avliva hästen. Jag är garvad, jag förstår att djur behöver få dö ibland. Jag känner dock att man kanske borde ta de där telefonsamtalen när inte hästen är med - den står ju och lyssnar! Den verkar dock helt oberörd... Det hela är sorgligt men rationellt. Försäkringsbolaget verkar vara med på no-

terna, men undrar om hästen kan vara aktuell för köttproduktion. Det måste då finnas försäkran att inga medicinska substanser har förekommit som kan finnas kvar i hästen. Ägaren ska fundera. Jag har för länge sedan slutat upp med att leta likheter med mitt eget yrke… Fysiskt jobbigt utreda hälta På eftermiddagen återgår dock allt till att likna en vanlig ortopedvardag. Therese med hästen Zamir kommer för hältutredning. Zamir är ett arabiskt fulllblod och åtta år gammal. Therese köpte Zamir när hon bara var 14 år och nu är hon 21. Jag får tydligt känslan av de båda växt upp tillsammans. Therese har inte bara drömt flickdrömmen om en egen häst, hon har verkligen upplevt den. Men nu har Zamir blivit halt, kanske efter en liten olycka. Han kan ju inte berätta om det hänt något, och anamnesen är lite osäker. Han haltar på vänster bakben, det ser Gösta i passagen (jag låtsas att jag också ser det men är inte riktigt säker på om det är höger eller vänster bakben, eller kanske frambenen…). Nu vidtar en komplett hälteutredning, efter kontakt med försäk-

Ortopediskt Magasin 4/2008 55


ske ”spatt”. Osteochondros påminner mycket om den unga människans osteochondrit. Man ser ursparningar på röntgen eller lösa benbitar. Dessa kan man avlägsna artroskopiskt. ”Spatt” verkar mer likt människans artros. Vissa leder i hasen spontanfusionerar efter ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd Kan nog liknas vid en spontan subtalarartrodes. Ledproteser på hästar förekommer inte. Vi hittar inget på röntgen som förklarar Zamirs besvär men han erhåller behandling med betametason intraartikulärt eftersom hältan till största delen släcktes vid bedövning av hasens glidleder. På människa upplever vi väl ingen revolutionerande effekt av tuppkam och inte att det bygger upp brosk eller bromsar artrosförlopp heller. Men inom hästortopedin verkar det fungera bättre. Vila efter sprutan

Arabiska fullblodet Zamir är halt. Gösta Wolving undersöker. Ett tungt arbete.

ringsbolaget som ska vara med på notan. Hältutredning kräver en del fysiskt av veterinären. Höft, knä och fotled har på en häst liksom flyttat ett steg längre proximalt. Det som blir hoven är en ytterfalang och hela ”underbenet” är en lång fot som proximalt slutar i hasleden ”hälen”. De ben som ingår i hasleden är os calaneus, os talus, os tarsale centrale, samt tre-fyra tarsalben. ”Knät” sitter alltså upp under hästens mage. Nu gäller det att klura ut vilken av dessa leder som gör ont. Det sker medelst provokation. Gösta lyfter gästens ben och hyperflekterar den ena leden efter den andra och jämför med den friska sidan. Tur mina artrospatienter inte sparkas... Om det föreligger sidoskillnad vid provokation installeras lokalbedövning intraar-

56 Ortopediskt Magasin 4/2008

tikulärt i den affekterade leden. Jag är glad att mina patienter med artrosknän inte sparkas så illa att jag inte behöver närma mig från säkrad vinkel och snabbt avlägsna mig när sprutan är satt. Hästen har spatt Gösta är skicklig och hittar in i alla leder mellan alla ben och Zamir är en duktig patient som står helt stilla. Ibland används ”brems” vid undersökning och behandling. Man avleder hästens uppmärksamhet med en repslynga som spänns runt hästens överläpp, men Zamir behöver ingen sån, han står lugn ändå. Det är svårt att veta om det är has eller knäled som ger hältan och vi går vidare med röntgen. Blyförkläden till alla utom Zamir. På röntgen letar vi förutom frakturer efter tecken till osteochondros eller kan-

Det blir återbesök för Zamir om några veckor för utvärdering och nu gäller stallvila efter sprutan. Det blir generellt sett fler återbesök hos hästortopeden än hos människoortopeden . Hästen kan ju inte själv ge uttryck för ev. missnöje med behandlingen. Vid varje ledbehandling upplyses ägaren om att varje stick in i en led är en infektionsrisk och uppmanas att omedelbart ta kontakt med veterinären om ökad hälta ,svullnad, värme eller tempstegring förekommer. Skrämmande framtidsvision Det har varit en spännande dag och den ger upphov till reflektion. Jag tänker att vi kanske inom snar framtid också får ta ett snack med patientens privata sjukförsäkringsbolag… ”Betalar ni för en knäprotes för Agda född-21?, nähä, inte det. Ok, en kortisonspruta kan ni tänka er, då ordnar vi det…” Och… Jag ska sluta lura i mina patienter att ”människor är som hästar, om de lägger sig ner så dör dom” - hästar ligger ner och inte dör de för det. Om folk har fått ”spatt” har de inte blivit galna utan helt enkelt drabbats av artros.

KARIN ANDERSSON är ortoped på Visby lasarett


Läkaresällskapet firade 200 år Behovet av fortbildning för läkare var stort i början av 1800-talet men import av litteratur belagt med strikta restriktioner. Gustav IV Adolf var rädd att franska revolutionens tankar skulle sprida sig i landet. Två Stockholmsläkare, Berzelius och Trafvenfelt sökte 1802 tillstånd att få bilda ett läsesällskap men först den 31/12 1807 fick gruppen, då sju läkare, tillståndet beviljadat. tt en av dem behandlat hovmarskalken för en plågsam urinvägsfistel kan ha spelat in. Den 25 oktober 1808 hölls första tisdagssammankomsten. Medlemsantalet har gått från cirka 1 000 personer i början av 1900-talet till mer än 18 000 indelade i 66 olika vetenskapliga sektioner 2008; från allergiforskning till urologi, glesbygdsmedicin och molekylärlab. Tack vare Kandidatföreningens idoga arbete har dessutom antalet yngre medlemmar på två år ökat från 300 till 1400 personer. Jubileet har vi firat genom att blicka framåt. Satsningar som ska bära frukt är fördjupade samarbeten med sektioner och lokala läkaresällskap. Under året har vi arrangerat konferens om global hälsa i samarbete med Jönköpings läkarsällskap, Berzeliussymposier och/eller Konst & Läkekonstprogram i Göteborg, Helsingborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt läkardagar i Örebro, i samarbete med Läkaresällskapet i Örebro sedan drygt 20 år. Karlskrona läkareförening besökte vi i samband med deras hundraårsjubileum. Vi har arrangerat nio Berzeliussymposier i olika ämnen och på olika platser i landet: vacciner, syrgas, tobaksprevention och akutsjukvård i Stockholm, preeklampsi i Uppsala, reproduktionsbiologi i Linköping, mannens åldrande i Malmö, övervikt i Umeå samt fallskador hos äldre i Stockholm (tillsammans med the Royal Society of Medicine i London). Men man firar förstås inte 200 år utan att ta en titt i backspegeln. Det gör vi i form av jubileumsbokserien i åtta delar. Vi är stolta över att sex av dem redan är klara tack vare stora insatser från kunniga medlemmar: SLS historia de senaste 50 åren (red Christer Edling), medaljsamlingen (Lars O Lagerqvist och Ulf Nordlind), medicinens historia under tusen år (red Gunnar Broberg), 1900-talets framsteg i sjukvården (Lars Werkö), betydelsefulla medicinska böcker under femhundra år (Ove Hagelin) samt svenska

på programbokens omslag och det fick Susanne Fredén, Huskvarna. En särskild jubileumskonferens om global hälsa avslutade Riksstämman. Inspirerande lärdomar är att sociala mål inte kan ersättas med ekonomiska och att bättre utbildning leder till bättre hälsa. Viktiga framtidsfrågor efter jubileumsåret är gemensamma kvalitetsarbetet och nationella beslutsgrupper för kvalitetsregister, där SLS glädjande nog har stort inflytande på fördelning och inriktning av resurser, Berzeliussymposier om IVF-behandling och Porfyri samt klinisk forskning. Vi avsätter även nästa år 30 miljoner kr till forskningsmedel. Glöm inte att du måste vara medlem i år om du vill söka medel nästa år. Slutligen vill jag understryka att vi ser framemot ett närmare samarbete med sektionerna, så tveka inte att höra av er med synpunkter och berätta vad vi kan göra för just er! I

A

Det kungliga brevet som godkände bildandet av Läkaresällskapet.

läkarcitat (Stephan Rössner). Kvar att färdigställa är husets historia och sammanställningen över jubileumsaktiviteterna. Riksstämman hölls i år i Göteborg - roligt att ortopederna som vanligt hade sin styrelse där. Årets teman var: global hälsa samt inflammation på gott och ont. En brotävling symboliserade vikten av att kunskap förs mellan specialiteter, åldrar och platser. Förstapris var att få sin bild publicerad

MATS BAUER är VD på Svenska Läkaresällskapet

Ortopediskt Magasin 4/2008 57


Ortopedin på Rikstämman 2008 - efterfrågad och välbesökt! Ortopedin är nu åter en självklar del av Riksstämman och årets Ortopedisymposier var mycket välbesökta. Det är givetvis inget att förundras över då väldigt många kollegor utanför vår disciplin handlägger smärtor och problem i rörelseapparaten.

H

är följer ett sammandrag av den visdom som avhandlades i år. Det första symposiet - Ryggsmärtor idag och i morgon - back to the future modererades av Björn Rydevik. Det inleddes med en presentation diskussion om smärtmekanismer ledd av Gunilla Brodda Jansen som är verk-

58 Ortopediskt Magasin 4/2008

samhetschef på smärtkliniken Capio St Göran. Hon inledde med att påpekade att definitionen på neuropatisk smärta är att det föreligger en nerv skada. Hon menade att det här skett en glidning så att allt fler smärtillstånd klassas som neuropatiska utan att tecknen på en direkt nervskada finns. Att tänka på är ock-

så att den psykogena smärtan kräver en psykiatrisk diagnos. Sensiticsering är ett centralt begrepp vid långvarig smärta och leder till en upp reglering av smärtupplevelsen. Sensitisering sker på flera nivåer och initieras av ett flertal substanser som samverkar och sker både på central och perifer nivå. Dessutom till-

kommer vid långvarig smärta en disinhibition som leder till en minskad produktion av hämmande substanser. Tommy Hansson gick vidare och diskuteradeföreläste om den osteoporotiska kotkompressionenr. Den allmänna uppfattningen har varit att denna fraktur till sitt förlopp är godartad


och att de flesta patienter blir bra. Han refererade nu till en ny stor ckohort studie som genomförts på Sahalgrenska Universitetssjukhuset. Den visar att den vanligaste nivån för kotkompression är Th 1 och L1. Smärtmässigt visade det sig att efter ett år skattar patienterna smärtan som mycket hög (VAS 65) och ingen stor förbättring i smärtan sker mellan 3-12 månader. Mycket dålig livskvallitet skattas också efter ett år och hos fler än 75% kvarstår sammanfattningsvis stora besvär efter 1 år. Den sämsta prognosen har en kraftigt deformerad krossfraktur belägen i bröstryggen hos patienter som har kända tidigare kotkompression. Behandlingsmässigt förefaller vertebroplastik vara ett bra alternativ som har relativt små bieffekter och omedelbar smärtstillande effekt. Kirurgiska alternativ Rune Hedlund diskuterade sedan kirurgiska alternativ. Då det gäller spinal stenos och ffa.framför allt Ddiskbråck är resultaten mycket bra baserat på data från svenska ryggregistret. Att tänka på är dock att även naturalförloppet på lång sikt är bra vid men med hög morbiditet under resans gång. Han visade också att ju större diskbråck desto bättre resultat. Vid en diskprotrustion blir bara 25% bra av en operation mot över 90% vid ett stort sekvestrerat diskbråck. Han diskuterade också kirurgi vid kronisk ospecifik ryggsmärta som han kallade en ”biopsykosocial” åkomma. Operationsresultaten är där som vi vet betydligt sämre. Diskprotesen introducerades av Dr Fernström på 60-talet och utgjordes av kullagerkulor som sattes in mellan kotorna. Diskproteserna har utvecklats men restriktiviteten bör vara stor och evidens för denna typ av kirurgi saknas. Sammanfattningsvis har dock 90% av de ryggpatienter som opereras väldefinierade diagnoser där de kirurgiska behandlingsresultaten är bra. Framtidsperspektiv Helena Brisby diskuterade framtidsperspektiv. Hon driver själv

Nobelpristagaren Arvid Carlsson tillsammans med en glad SLS:are.

forskning där mesenkymala stamceller (alltså stamceller från den egna individen) transplanteras till skadade diskar på grisar. Hon har kunnat visa att disksubstansen ser ut att regenerera. Steget till användning på patienter är dock långt. Hon framhöll dock att framtiden troligen kommer att inehålla mer av kombination av mekanik och biologi. Ökat BMI, minskad fysisk aktivitet och rökning ökar risken för ryggsmärta. Den framtida behandlingen för ospecifik ryggsmärta kommer dock som nu att innehålla en bas av specifik träning och allmän motion. En kollega på undertecknads klinik brukar rekommendera ”svettdrivande träning under 30 minuter 3 ggr per vecka” – följsamhet oklar! Prevention bör också prioriteras. Snett och vint inom barnortopedin Programmet gick sedan vidare med ett symposium om snett och vint inom barnortopedin som modererades av Lennart Landin. Han inledde själv med att prata om idiopatisk infothet. Det finns hos ca 10% av barnen. Den beror på att collum femoris har en ökad anteversion och barnet inåtroterar i höften. Tillståndet är helt benignt och rättar till sig. Det stora problemet är dock att hand-

Sveriges förre utrikesminister Jan Eliasson talade om världshälsofrågor.

skas med föräldrar, mor- och farföräldrar, grannar mfl. som har inställningen att ”något måste göras”. Anteversionen i höftleden kan lätt undersökas kliniskt med barnet på rygg. Fötterna kan då ofta vridas nästan

Helena Brisby skissade på framtidsperspektiv för ortopedin.

Ortopediskt Magasin 4/2008 59


gäller. Behandlingen är lång och besvärlig men ofta med bra slutresultat. Barn med skolios Aina Danielsson gick vidare med ryggproblem hos barn. Skolios kallas en krökning med Cobbvinkel på 10 grader eller mer. Detta motsvaras av ett skoliometer värde på 6 grader eller mer. Dessa barn skall remitteras till barnortoped. 80% är idiopatiska skolioser. Små barn med grav skolios opereras nu ofta med sk ”growing rodd” som sätts in mellan bäcken och revben och spänner isär den konvexa sidan och som kan förlängas i takt med att barnet växer. Detta gör att tidig steloperation kan undvikas och barnen därmed få en betydligt bättre utveckling av lungfunktionen. Ett välbesökt symposium handlade om smärtor i foten. Maria Cöster, som är ordförande i Fotkirurgiska sällskapet, talade om hallux valgus. Hon poängterade att indikationen för operation inte har att göra med hur stor felställningen är eller ålder på patienten, utan hur mycket besvär patienten har. En diagnos som är mindre känd är instabil MTP-led som kan ge stora besvär vid belastning. Man kan prova tejpning för att förhindra dorsalextension, men även göra en stabiliserande operation med sentransferering.

Tommy Hansson.

Morton - en kvinnosjukdom

Axelteamet på Riksstämman: Lennart Hellström, Jan Nowak och Irené Sjöberg. Axelsymposiet är ett utmärkt exempel på sådant som efterfrågas av kollegor utanför ortopedin.

90 grader inåt men bara 20 grader utåt. Mer sällan föreligger en inåtrotations felställning på tibia men och den korrigeras inte alltid under tillväxten. I vissa fall kan det då vara indikation för supramalleolär osteotomi. Eva Pontéen tog vid och berättade om sneda krokiga och vinda fötter samt hjulbenta och kobenta barn. Hos ett barn som över två års ålder har en ensidig kraftig hjulbenthet bör man röntga knäleden. Det kan tex. föreligga en Mb Blount. Föreligger en stor felställning kan operation komma i fråga. Ofta gör man så att man låser man den ena sidan av epifysen med en så kallad 8-platta och låter den kortare sidan växa ikapp. Hon diskuterade också klumpfotsbehandling där Ponsetitekniken med täta redresserserande omgipsningar är mycket effektiv, ibland i kombination med percutan ackillestenotomihälseneförlängning. Omfattande klumpfotoperationer har därför

60 Ortopediskt Magasin 4/2008

blivit mycket ovanliga i Sverige, Uttalad cavusfot och rigid palattfot (fotvalvet kommer inte fram då barnet står på tå) skall utredas. Det förstnämnda kan vara sekundär till neurologisk sjukdom - rigid plattfot kan orsakas av vertikal talus. Olika långa ben diskuterades av Björn Tjernström som nu under sin karriär förlängt barn till en total längd av 24 meter! Hur mycket benlängdsskillnad kan man acceptera? I litteraturen går åsikterna isär. Tjernströms egen uppfattning var att en skillnad på upp till 2.5 cm oftast inte kräver någon behandling. En skillnad på tre cm och där över kan ofta behöva operation. Fyseiodes på den längre sidan förutsätter att barnet ändå får en acceptabel slutlängd. På äldre barn som nästan vuxit klart kan är det callusdistraktion som

Martin Ålund diskuterade Mortons sjukdom som är fem gånger vanligare hos kvinnor. Om inte diagnosen är kliniskt helt klar bör vanlig slätröntgen göras. Stressfraktur och arthrit skall uteslutas. MR tillför väldigt litet - kan vara både falskt positiv och negativ. Pelott botar 50%, operation en stor del av resten. Reoperationer beror ofta på att man inte identifierat gangliet ordentligt och inte tagit bort det i sin helhet. Metatarsalgi är ingen diagnos i sig utan besvär i anslutning till metatarsalbenen med ett flertal underliggande diagnoser. En viktig undersökning vid dessa problem är att bedöma om vadmuskulaturen är stram och ger en viss spetsfotställning och därmed större framfotsbelastning. I liggande med rakt knä skall man normalt kunna dorsalextendera fotleden 10 grader. Om inte, kan stram vad muskulatur föreligga och patienten skall skickas till sjukgymnast. Mellanfotens problematik Jan Lidström gjorde en exposée över mellanfotens problematik. Han började med att påpeka att felställningar i foten ofta kommer först vid belastning och att patienten ska undersökas även stående och under gång. Han gjorde en mycket noggrann genomgång av tibialis posterior insufficiens. Trenden här är att i viss mån gå från operation


mot nya typer av inlägg och ortoser samt sjukgymnastisk stärkande träning. Ett tips här är att be de sjukgymnaster ni har, ta kontakt med sjukgymnast som har specifik fot utbildning (tex. på Mölndals sjukhus). Mycket har tydligen hänt på den fronten de senaste åren. Beträffande uttalad cavusfot är den konservativa behandlingsmöjligheterna sämre och fotortoped bör bedöma patienten inför eventuell operation. Han diskuterade också det främre fotvalvet. Det är inte så att det under metatarsalhuvudena skall finnas ett valv. Alla metatarsalhuvudena ska ligga på samma nivå mot golvet så att belastningen fördelas. Vid basen av metatarsalbenen finns dock ett valv vilket gör att det främre fotvalvet är progressivt. En peroneusseneruptur uppkommer ibland vid en kraftig fotleds distorsion och bör uteslutas vid kraftiga kvarstående besvär efter nedom laterala malleolen månader efter distorsionen. Mats Åström pratade om hälbesvär. Han började med att påpeka att hälseneruptur hos äldre patienter missas i ca 25% av fallen! På patienter över 65 år är det mycket som talar för gipsbehandling och på äldre patienter med hög comorbiditet kan man absolut överväga fri mobilisering omgående. Vid en sent upptäckt ruptur hos patienter med högre krav är konservativ behandling inget alternativ. Han diskuterade också tendinoser och achillodyni. Axelproblemens mästare Knappast någon ortoped kan väl förmedla ”Axelproblem i primärvården” bättre än Jan Nowak som ledde detta symposium. I sitt team hade han också engagerat Lennart Hellström som är allmän läkare, företagsläkare och försäkringsmedicinsk rådgivare åt Försäkringskassan samt den mycket duktiga sjukgymnasten Irené Sjöberg från Oskarshamn. Sedvanligt pedagogiske Jan Nowak höll en interaktiv session där han fick hela publiken att gå igenom Beightons hypermobiltets schema på sig själva! Symposiet gav en bra och uppskattad systematisk genomgång av axelns vanligaste sjukdomar och skador och avslutades med en livlig diskussion med många frågor! Uppenbarligen ett ämne som intresserar många, inte minst allmänläkare! Riksstämmeprogrammet i övrigt var mycket innehållsrikt. Personligen ser jag stämman som en bra möjlighet att uppdatera sig på ämnen utanför ortopedin, vilket är väldigt tilltalande. Att höra Jan Rosling föreläsa om global hälsa var otroligt lärorikt bland mycket annat. Vi börjar nu planera för Rikstämman i Stockholm 2009 och jag tycker du ska fundera på att åka dit! I

PER WRETENBERG

Olof Johnell-föreläsning om osteoporos och fragilitetsfrakturer Svensk Ortopedisk Förening hade under riksstämman möjlighet att hedra Olof Johnells minne med en gästföreläsning.

O

lof Johnell var verksam vid Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS i Malmö fram till sin hastiga bortgång 2006. Han började sin forskarbana med att studera osteoklaster, men fick sedermera epidemiologisk forskning och hälsoekonomi som huvudinriktning. Olof Johnell blev vår mest etablerade forskare i internationella sammanhang och erkänd för sitt stora kunnande kring riskberäkningar, men också uppskattad för sin förmåga att samarbeta över gränser. I år har ett webbaserat verktyg ”FRAX” publicerats och gjorts tillgängligt för att beräkna absolut 10-årsrisk för fraktur.

Olof Johnells insatser var avgörande i detta arbete. Vid årets Riksstämma hölls en minnesföreläsning av professor Dan Mellström, Geriatriska kliniken, Sahlgrenska Akademin. Dan Mellström gjorde en uppskattad exposé över kunskapsläget inom osteoporos och de landvinningar som gjorts under det senaste årtiondet. Han belyste riskfaktorer och nya behandlingsmöjligheter. Föreläsningen avslutades med en demonstration av hur man använder FRAX. Ni som är intresserade kan gå till hemsidan www.shef.ac.uk/FRAX/.

Vetenskaplig sekr. SOF

Ortopediskt Magasin 4/2008 61


V

Detta kirurgiska instrument har många gånger tvingat ett motsträvigt lårbenshuvud ur sin håla när ortopeden ska sätta in en höftprotes på en patient med lårbenshalsfraktur. Och så var vi inne på vin igen.

I N S PA LT E N Vi tar till korkskruven!

D

et korkskruven oftast används till är ju att öppna vinflaskor. Trots att mänskligheten druckit vin i flera tusen år var det först på 1600-talet som man började förvara det i glasflaskor förslutna med kork. På de gamla faraonernas och grekernas tid förvarades vin i skinnsäckar eller lerkrukor och senare tillkom trätunnorna. De rymde stora mängder och var bara avsedda för transport och korttidsförvaring. Någon lagring av vin förkom inte. Kork som förslutningsmedel brukades av romarna, men i och med romarrikets fall föll bruket av kork i glömska och återkom inte förrän glasflaskor kom i allmänt bruk. Då behövdes en förslutning som var tät. Eftersom det inte fanns enhetliga flaskstorlekar behövdes ett material som anpassade sig till flasköppningens form och storlek och där var kork idealiskt.

de tidens smeder tillverka de första korkskruvarna.

folie som sitter över korken och flaskhalsen.

Först ut - en kyrkoherde

Screwpull för den bekväme

Det första kända patentet för en korkskruv kom i England där kyrkoherde Samuel Henshall fick patent 1795. Det var ett spiralblad med handtag och en utbuktning där spiralen slutade för att förhindra att korkskruven drog ner för djupt i korken. Under 1800-talet ingavs över

Enklast och kanske bäst är enligt min mening de amerikanska Screwpull där en slät spiral skrivas ner i korken samtidigt som en ring mot flasköppningen utgör mothåll. När spiralen når botten drar fortsatt skruvning upp korken. Elegantast är kyparmodellerna från den franska byn Laguiole där flera olika firmor tillverkar fickknivar, matknivar och korkskruvar med handtag i ädla träslag eller metaller och priser på upp till flera tusen kronor. De känns igen på det lilla stiliserade bi som sitter på handtaget och är en kunglig symbol sedan Ludvig XIV. En bra korkskruv är en god investering som vara livet ut. Om man saknar korkskruv kan man googla på ”How to open a wine bottle” och lära sig hur man öppnar en flaska med hammare eller snöre eller helt utan verktyg. I

300 patentansökningar för olika modeller. Olika material som guld, silver, brons, elfenben, ben och emalj prövades. Olika principer testades och leddes fram till dagens olika modeller från den enkla där korken drag rakt upp till hävstångsmodellerna med antigen två armar vilka trycks upp då spiralen skruvas ner i korken. När armarna sedan trycks ner kommer korken upp. En klassiker

Emellertid krävdes även en bra metod att få korken ur flaskan. Det hittade man i s.k. gun worms, ett spiralformat verktyg som användes för att få ur kulor och fastsittande skrot ur gevärspipor. Med dessa som förebild kun62 Ortopediskt Magasin /2008

Den klassiska kyparmodellen har en hävarm, handtaget, som när hällan sätts i spjärn mot flaskan drar upp korken i ett eller två steg. För själva spiralen finns antingen en slät som inte skär in i korken eller den skruvliknande skärande gängan. En bra korkskruv har dessutom ett vass knivblad för att skära bort den

RICHARD WALLENSTEN


össur är oa knäortoser

Smärtlindring utan läkemedel Nu är det fullt möjligt att ordinera smärtlindring utan läkemedel för patienter med knäsmärta orsakad av artros eller broskskador. Med hjälp av Unloader® One får användaren avlastning och därmed den smärtlindring som behövs för att återgå till vardagen på bästa möjliga sätt.

Unloader® One Unloader® One är den senaste ortosen i Unloader®-konceptet. Ortosens design och konstruktion är baserad på utfall från kliniska studier och tester, feedback från användare samt studier som givit oss insikt och förståelse för vad smärta och orörlighet orsakad av osteoartrit innebär. Unloader® One används för att avlasta de mediala eller laterala ledytorna, och för att minimera rotation är ortosen försedd med ett silikonlager mot huden.

Vid frågor, kontakta Össur Nordic 018-18 22 00, www.ossur.com

Össur är ett internationellt företag på den ortopediska marknaden. Vi lägger en stor del av vår omsättning på forskning och utveckling och har för närvarande 211 registrerade patent. Vår mission är att utveckla och tillhandahålla lösningar inom ortopedi som förbättrar människors liv. ”Life Without Limitations”, vårt motto och ledstjärna.



OM 4-2008