Fotkirurgisk tidskrift 1-2013

FOTO MARTIN ÅHLUND

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2013 tema forskning

Den outforskade foten – vad vet vi?

Fotledsregistret Så rapporterar vi Fotens biomekanik Aktuell svensk fotledsforskning För och Emot: Cedell-metoden

Ortopediveckan i Kristianstad

Rekonstruktion av plantarplattan Innovativ teknik för behandling av ruptur i plantarplattan

• Direkt rekonstruktion genom dorsal incision för att behandla och förhindra korsande tår och ”floating toes” • Genom att rekonstruera vävnadskomplexet anatomiskt, elimineras MTP-instabilitet • Mini-Scorpion DX och Micro SutureLasso gör det enkelt att passera suturen genom plantarplattan

Micro SutureLasso CPR technique

Greppa, passera och hämta med nya Mini Scorpion DX Mini Scorpion DX CPR technique

Kontakta oss för en demonstration!

Tfn: 08 - 556 744 40 eller info@arthrex.se www.arthrex.se Scanna för att se videon!

© 2013, Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. All rights reserved.

Key Words: Fotforskning-Register-Festligheter Som jag tidigare skrivit har den fotkirurgiska kunskapsnivån tyvärr varit låg och utbildningen eftersatt.

Glädjande nog har det hänt mycket positivt sedan början av 1990-talet med både grundkurser och enstaka advanced kurser inom rikets gränser.

SFS har gjort det möjligt att enkelt träffa likasinnade kollegor och skapa nätverk.

Det finns nu ett fungerande fotledsregister under Åke Carlssons regi, där alla fotledsproteser registreras och följs upp.

Sedan ett par år registreras även en stor del av fotleds artrodeserna och distala tibiaosteotomierna.

Fredrik Montgomery och en grupp har påbörjat ett arbete med syfte att registrera flera diagnoser och korrelera det till vilka operationsmetoder vi använder.

Ansökan till SKL lär vara inlämnad.

Man bävar ibland inför merarbetet för oss kliniker att registrera och informera patienterna i en redan pressad vardag. Lättadministrerade system eventuellt med sekreterare som kan sköta mycket av det basala underlättar.

I swedankle finns det nu ekonomiska medel att kompensera personer för vilka rapporteringen innebär ett betydande merarbete. Antingen ekonomiskt eller i form av utbildning.

Man kan exempelvis avlöna en sekreterare för det arbete rapporteringen innebär.

Grunden för den stärkta ekonomin kommer via SKL. Förutsättningen för fortsatt stöd är

.

dock att rapporteringsgraden vad gäller artrodeserna ifrån sjukhusen ökar. Den ligger fortvarande strax under 50 procent 2011. Det är förstås viktigt med så hög täckningsgrad som möjligt för att kunna utvärdera resultat och göra öppna jämförelser.

Under året har Maria Cöster validerat den patientadministrerade fotledsscoren SEFAS för fotledsprotes och fotledsartrodes. Se Acta Orthopaedica 2012;83 197-203.

Arbetet prisbelönades vid senaste EFAS-mötet i Holland som ett av de tre bästa arbetena. Maria Cöster blev även omvald att sitta två år till i EFAS styrelse.

Grattis Maria!

Skall vi lyfta fram fotkirurgin behöver vi fakta över vad det är vi faktiskt åstadkommer. Det blir allt viktigare med en åldrande befolkning i ett samhälle med ändliga resurser att visa resultat av sin verksamhet.

Så kära medlemmar fortsätt att öka registreringen till www.swedankle.se och Åke Carlsson i Malmö, kontakta honom gärna för hjälp med rutiner och eventuellt ekonomiskt stöd epost: ake.carlsson@ med.lu.se

Grundkursen i fotkirurgi, som är SK-liknande och IPULS certifierad, har gått i Kalmar under hösten och var som vanligt fulltecknad. Även nästa års kurs lär också bli lika efterfrågad. Kursen kommer troligen att flytta till Stockholm, hösten 2013.

Kommande aktiviteter.

Nästa årsmöte 2013 kommer att vara svenskt men ta plats i den Åländska skärgården på Havsvidden 16-17 maj. Temat blir neurofotortopedi, hallux rigidus och evidens i fotkirurgi.

Vi skall ha med mycket patientfall och ett mentometersystem.

Den 15/5 hålls en separat kurs i Arne Lundbergs och Bertil Romanus regi på samma plats, så boka redan nu 15-17/5 2013.

Det var allt för denna gång och jag vill passa på att tacka alla läsare för det gånga året.

Kort tillbakablick

Det nordiska fotmötet som hölls i Stockholm februari 2012 blev uppskattat och ser ut att få en uppföljare i Danmark 2014 i Johnny Froekjars och det Danska Fotsällskapets regi.

SFS hade i samarbete med Svensk Reumakirurgisk förening ett halvdagspro-

INNEHÅLL nr 1/13

Fotbladet, kurser och möten 2013...........................4 Gymnasiearbete Hallux Valgus................................5 Den outforskade foten, vad vet vi?...........................6 Hur fungerar rapporteringen till Fotledsregistret?......9 Något om fotens biomekanik...................................10 Dr. P. Brand och den neuropatiska foten...............12 Aktuell svensk fotledsforskning..............................14 Fot- och fotledsscorer..............................................16 Forskande småbarnsmamma.................................19 9:e EFAS, 2012.........................................................20 Ortopediveckan i Kristianstad................................22 För och Emot: Cedell-metoden..............................24 Möte med den store Stainsby.................................28 Länge lever K-tråden...............................................29 Patientfall/Bildgåtan.................................................30 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

gram under SOF i Kristianstad, läs artikeln i detta nummer.

Lars-Erik Lindahl Ordförande SFS

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 1-2013. Årgång 6.

Ansvarig utgivare: Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se, Sylvia Resch, sylvia.resch@skane.se, Maria Cöster, maria.coster@ltkalmar.se Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i mars/april och oktober/november.

Tryck: Prinfo, Ystad, 2013

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

Kurser och möten 2013

AOTrauma Masters Course—Foot and Ankle

– Activity Type: Course – Course Date: 15 May-16 May 2013 – Location: Austria – Closing Date: 15 May 2013 – AO clinical division /unit: AOTrauma

EFAS speciality day, 14th EFORT instructional course

– 6th of june, Istanbul, Turkey – Register: www.efort.org 15th EFAS instructional course

AOTrauma Advanced Course—Foot and Ankle

– Activity Type: Course – Course Date: 13 Sep-15 Sep 2013 – Location: Austria – Closing Date: 13 Sep 2013 – AO clinical division /unit: AOTrauma

– 18-19/4 Sheraton Porto Hotel, Porto, Portugal – www.efas.co.uk, – efas@eventplus.ie, SFS 9:e Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Möte

– 15-17 maj, 2013, Havsvidden, Åland

Advanced AOTrauma Foot and Ankle Course

– Activity Type: Course – Course Date: 02 Oct -05 Oct 2013 – Location: Germany – Closing Date: 02 Oct 2013 – AO clinical division /unit: AOTrauma

AOFAS Advanced Foot and Ankle Course

– May 3-5, 2012 in Chicago.

– Information: www.aofas.org

AOTrauma Foot & Ankle Principles Course

AOFAS Annual Meeting 2013 – July 17-20

– The Westin Diplomat - Hollywood, Florida (near Fort Lauderdale) – Information: www.aofas.org

– Activity Type: Course – Course Date: 22 May-24 May 2013 – Location: United Kingdom – Closing Date: 22 May 2013 – AO clinical division /unit: AOTrauma

Surgical Complications of the Foot and Ankle Course

Amsterdam foot&ankle course

– 13-14/6 2013 – Amsterdam – www.ankleplatform.com

– May 16-18, 2013 – Washington Duke Inn – Course Chair: Mark E. Easley, MD – Durham, North Carolina

The Pisa International Diabetic Foot Course

EFAS: 4th EFAS advanced symposium

– 6-7/12, 2013, Sheraton Grand Hotel, Edinburgh, Scotland – Register online www.efas.co.uk

– 2-5 October 2013 – Information: www.diabeticfootcourses.org

Innan du lämnar text och bild Om en uppställning, punktering eller annan redovisning ingår i manuset, undvik att ge dessa en tänkt form. Markera i stället att uppställningen el dyl skall in på angiven plats, och lämna innehållet i separat manus. Detta bör då innehålla ansvisning hur du vill att detta skall formges.

För att kunna nå ett bra tryckresultat måste de bilder som används i tidningen formateras till 300 ppi (pixles per inch). Detta låter sig

4

göras med de flesta bilder, men om bilden är liten från början, eller sparad i litet format, kan den krympa till ett frimärkes storlek. Försök därför i görligaste mån skicka originalbilder, eller kopior med hög upplösning.

Undvik att lämna Word-manus med inklippta bilder. Skicka bilderna separat.

Om du har frågor som rör lämningar av material, ring 070-897 96 60

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Gymnasiearbete Hallux Valgus Kan man se ett samband mellan åldern och förekomsten av Hallux Valgus hos en storstadsbefolkning?

Detta var utgångspunkten för en vetenskaplig rapport gjord av fyra gymnasieelever på Kärrtorps Gymnasium.

För att få svar på frågangjorde vi en undersökning där 167 slumpmässigt valda personer ur Stockholms befolkning svarade på dessa frågor:

Svenska fotkirurgiska sällskapet Årsmöte 2013 Havsvidden, Åland 16-17 maj, 2013 Vi gick ut på gatorna, speciellt runt T-centralen och frågade personer i alla åldrar om de visste vad Hallux Valgus är.

Om de inte visste förklarade vi det som att stortån pekar utåt.

Vi hade även en bild på en fot med Hallux Valgus med oss som vi visade upp. Därefter ställde vi de standardiserade frågorna från formuläret och antecknade svaren.

Inbjudan Välkommen till årsmöte på Havsvidden konferens på norra Åland!

Läget är spektakulärt, på några av Ålands nordligaste klippor, med en obruten vy mot havet i norr.

Men det vetenskapliga programmet är förstås det primära.

Vi räknar med att ha en session om neurofotortopedi och en om dagens evidensläge inom fotkirurgi, samt rikligt med falldiskussioner.

Evidens- och falldiskussioner planerar att genomföra i interaktiv form..

Såväl en expertpanel som mötesdeltagarna kan själva, genom ett mentometersystem, värdera behandlingsalternativ. (det är givetvis fortsatt tillåtet och uppmuntrat att mötesdeltagarna delger oss sina synpunkter öppet).

Mötet börjar torsdag 16/5 kl 09.00 Då Åland ligger en timme före Sverige är det i praktiken omöjligt att hinna dit till en senare förmiddagsstart.

Vill man vara med från start måste man anlända kvällen innan.

Avslutningen på fredagen är planerad med hänsyn till färjeavgångar ca kl 13.00 från Mariehamn och Eckerö.

Konferensavgiften är SEK 3 190.

Här ser vi att 62 % av de drabbade hade en släkting som också hade Hallux Valgus.

Resultaten av vår undersökning visar att Hallux Valgus är mer förekommande hos kvinnor än hos män samt att risken för att drabbas tycks öka med åldern. Vi ser även att du löper större risk att drabbas om du har en nära släkting med Hallux Valgus.

Ur diagrammen kan vi även se att skorna har en påverkande roll i de problem som skapas i samband med Hallux Valgus.

Spridningen mellan en fot och båda fötterna tycks vara jämn och det är svårt att dra några egentliga slutsatser från den informationen, det är dock värt att nämna att ifall skorna hade en avgörande roll i förekomsten av Hallux Valgus så borde det vara mer förekommande på båda fötterna än på en fot eftersom man har likadana skor på båda fötterna.

Mikael Lindahl-Valdenström.

Medarbetare: Martin Egholt, Aleksander Salasoo, Leonard Löfstrand.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

Passa på att även boka till en kurs i neuroortopedi onsdag 15/5!

Enkel och smidig transport från Stockholm C/Cityterminalen finns anordnad.

Välkommen med din anmälan på: http://eventus.trippus.se/Fotkirurgi2013

VARMT VÄLKOMNA TILL ÅLAND!

Arne Lundberg Lokal värd för mötet arne.lundberg@ahs.ax Tel +358-4573443222

Lars-Erik Lindahl Ordförande SFS lars-erik.lindahl@aleris.se

Den outforskade foten

Hur mycket vet vi egentligen?

Som kirurger har vi att förhålla oss till samma sorts förväntningar hos våra patienter som vi själva har på vilken hantverkare som helst.

Kunskap om både topografisk och funktionell anatomi behövs för att vi regelbundet ska kunna uppnå bra resultat och samtidigt förstöra så lite frisk vävnad som möjligt.

Det kan tyckas vara helt självklart – men är den kunskap vi idag har om foten verkligen tillräcklig?

Svaret är förstås nej.

Här ges några exempel på den ännu bristfälliga förståelsen för fotens funktion i sin helhet.

Det finns naturligtvis många fler.

6

Den normala anatomin

Sedan urminnes tider finns både i befolkningen och bland allmänläkare en uppfattning om att framfoten har ett valv, och att nedtrampade främre fotvalv ger smärta.

Med bara drygt hundra år på nacken har fotkirurgin inte kunna klargöra framfotens stödfunktion – och rollen som samtliga metatarsalhuvuden spelar – på ett bra sätt.

Vi är långt ifrån ett enhetligt språkbruk, bland annat därför att det ännu finns mycket att lära om belastningsförhållanden i fram- och mellanfot.

Andra och tredje metatarsalerna är med sina mindre rörliga upphängningar, utsatta för starkare böjkrafter jämfört med den

första, och frakturerar därför oftare.

Första metatarsalens rörlighet och dess eventuella betydelse för uppkomst av spretfot, hallux valgus, och plattfot är däremot svårare att förstå sig på.

Tydliga kausala samband saknas, och vår okunskap leder ofta till att fötter, som på ett eller annat sätt skadats eller försvagats, behandlas med stödjande inlägg, något som inte direkt återställer deras funktion i form av rörlighet och styrka.

Det finns ett annat synsätt när det gäller en utsliten skuldra – den tränas intensivt för att armen ska återfå mest möjliga av sin greppvidd och styrka.

Rimligen borde den ”nedtrampade” foten åtnjuta samma respekt.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Lateral release

Svårigheten att förstå intrinsicmuskulaturens delaktighet vid uppkomsten av hallux valgus är sannolikt skälet till att fotkirurger än idag är oeniga om den operativa behandlingen av hallux valgus.

Frågan om den laterala releasens vara eller inte vara, samt på vilket sätt den ska utföras, blev inte oväntat ett hett diskussionsämne på en stor fotkirurgisk kongress i München i december 2012.

Plantarfascians återupptäckt

Tills för bara några år sedan har fot- och reumakirurger följt ett sedan generationer etablerat paradigm: med förebilder som Clayton, Gocht och Hoffmann, har smärta och gångsvårigheter hos RA-patienter med destruerade MTP-leder åtgärdats med metatarsalhuvudresektioner.

Visserligen har resultaten inte varit genomgående bra, men operationsmetoden har inte ifrågasatts förrän engelsmannen David Stainsby på 90-talet publicerade en metod för rekonstruktion av den luxerade MTP-leden med bevarande av metatarsalhuvudet. Efter det har han vid åtskilliga tillfällen presenterat den biomekaniska bakgrunden för tekniken, som baserar sig på plantarfascians och den plantara plattans betydelse för MTP-leder och tår.

Därmed har vi en bit in på 2000-talet fått en ny syn på framfotens funktionella anatomi.

Stainsbys operationsmetod har sannolikt kommit för att stanna, och möjligen kommer fler metoder för rekonstruktion av den plantara plattan att dyka upp.

Hos många har intresset för fotens biomekaniska uppbyggnad ökat, vilket är både nödvändigt och bra.

Plattfoten fortfarande en gåta

Plantarfascia och MTP-led – börjar vi förstå anatomin?

Fotträning

Träning av fotens egen muskulatur, i syfte att återge foten så mycket som möjligt av den styrka och rörlighet den haft innan skadan. kommer hos oss sällan på tal.

I Danmark, Tyskland och Schweiz är detta vanligare. Det finns en fotskola i Köpenhamn, och i de tyskspråkiga länderna finns skolor med spiraldynamisk inriktning, se artikel i FKT nr 2, 2009.

Spiraldynamiken arbetar liksom andra fotskolor med muskelkännedom. Målet är att genom specifik träning av fotens intrinsicmuskulatur, inte bara förebygga, utan även reversera tillstånd som hallux valgus, hammartår och plattfot.

I Sverige saknas en sådan tradition, det FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

finns en skepsis mot de små musklernas (till exempel abductor hallucis och de korta flexorernas) kapacitet att kunna återställa balans i fram- och bakfot i någon nämnvärd grad.

En förutsättning för att sådan träning ska ge resultat är kanske att tårna permanent skulle tillåtas att breda ut sig i fotriktiga skor – något som skomodet konsekvent motverkar. Otvivelaktigt skulle det vara hälsosamt för svenska operationsköer om fler patienter på vetenskapliga grunder kunde behandlas aktivt utan operativa åtgärder och utan kulturella krockar. I bästa fall med bra resultat och färre komplikationer.

Trots att den förvärvade plattfoten tillhör en av de vanligaste och svåraste funktionsstörningarna i nedre extremiteten hos vuxna, fortsätter den att gäcka ortopeder världen över.

Kirurgin som sådan är väl dokumenterad i en bred litteratur, men det finns fortfarande behov för en bättre och mer pålitlig stadieindelning.

Det svåra är att navigera rätt genom gängse behandlingsalgoritmer. Den laterala pelarförlängningen är fortfarande kontroversiell, liksom användandet av sinus tarsiimplantat för blockering av den subtalära rörligheten (artroereis). Själva plattfotheten tycks bottna i en medfödd pes planovalgusdeformitet, tibialis posterior-senan är bara en del av problemet. Sett i detta perspektiv skulle vi kunna öka vårt fokus på ungdomar och sakta men säkert närma oss ett paradigmskifte: från konservativ hållning vid tidiga stadier av plattfothet hos medelålders och äldre patienter till ökade profylaktiska insatser i form av medialiserande tuberosteotomi hos unga patienter.

7

Den outforskade foten...forts/ Charcotfoten outforskad

Behandling av en nydebuterad Charcotfot är kontroversiell.

Vi vet att skelett behöver stimuleras för att läka och att total avlastning oundvikligen leder till svår osteopeni.

Men det tar tid att riva upp etablerade behandlingsprinciper i form av långvarig total avlastning.

Studierna är få och det finns ännu ingen konsensus om hur belastningen av en akut Charcotfot bör se ut.

Den evidens som finns bygger på enskilda experters erfarenhet. För operativ behandling finns endast nivå 4-evidens (fallserier).

Mer kunskap om Charcotfoten kan vi få med hjälp av studier vars målsättning

är att hitta biomarkörer som på ett tidigt stadium kan indikera starten på en Charcotfotsutveckling, innan kliniska och radiologiska tecken uppenbarar sig. Vi bör också fråga oss om det finns en gemensam genetisk nämnare för patienter med Charcotfot, jämfört med patienter som har diabetesneuropati men som inte utvecklar Charcotfot.

Om så vore fallet, skulle vi kunna plocka ut patienter som löper risk att utveckla Charcotfot och randomisera dem till behandlingar av olika slag, till exempel antikroppar mot biomarkörer. Med tanke på att antalet patienter är begränsat, vore naturligtvis ett nationellt Charcotfotsregister önskvärt, med dess hjälp skulle vi snabbare kunna utvärdera olika behandlingsmöjligheter.

Öppet sinne

Den som läst ända hit har säkert insett vart författaren vill komma; okunskapen om foten spänner över ett gigantiskt fält.

Det sträcker sig från det mest basala om hur vi använder och tränar (eller låter bli att träna) våra fötter, till den komplicerade och svårbegripliga biomekaniken och styrningen av det metaboliskt mycket aktiva organet skelett.

Ett sunt ifrågasättande av vad vi gör idag och ett öppet sinne med fortsatt letande efter svar på våra frågor, kommer med tiden att minska denna okunskap.

Martin Ålund, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Ortopedi, Mölndal

Skomodet – ett hinder för sunda fötter?

8

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Hur fungerar rapporteringen till Svenska Fotledsregistret?

Fotledsproteser

Rapportering av totala fotledsproteser och protesrevisioner, som påbörjades 1997, fungerar utan större problem, eftersom antalet ingrepp och enheter som utför ingreppen är begränsade. Täckningsgraden är därför fullständig.

Under 2012 var det bara Falun, KS Solna, Malmö/Lund, Nacka, Spenshult, Sundsvall, samt Elisabethsjukhuset som varit engagerade.

I hela landet brukar antalet primära fotledsproteser per år egistret Nationella FOTLEDSr vara ca 70 men med ett rekord på 86 under 2011.

Antalet per 100 000 invånare är lägre än exempelvis i Danmark och Nya Zealand, men ungefär detsamma som i England. ww w.swedankle.se Fotledsartrodeser

rapport för 2011

Års Rapportering av primära fotledsartrodeser påbörjades 2008. Vad styrgruppen känner till 30 rapporteras inte fotledsartrodeser Malmö 2012 05 till något annat nationellt register än det svenska.

Under 2011 fick registret in 182 rapporter från 21 av de 55 ortopediska enheter som sammanlagt rapporterat 387 ingrepp till Patientregistret.

Täckingsgraden – 47 procent – jämfört med Patientregistret har dock vissa felkällor. Sålunda kan man i det senare registret inte separera re-artrodes från primär artrodes, och någon enstaka klinik som rapporterat till Fotledsregistret har inte rapporterat till Patientregistret. Även om initiativet att inkludera fotledsartrodeser i Fotledsregistret mottagits positivt, har det i praktiken varit svårt att få in rapporter.

En förklaring kan vara att ingreppet på många kliniker är relativt sällan förekommande och, att rapporteringen därför glöms bort.

Endast 6 av 21 av de kliniker som rapporterade till Fotledsregistret utförde mer än 10 ingrepp under 2011.

Av de 55 kliniker som rapporterade till Patientregistret hade bara 13 utfört mer än 10 ingrepp.

Cöster och publicerats i Acta Orthopaedica under 2012.

Frågeformuläret finns att ladda ner från Registrets hemsida www.swedankle.se Hemsidan kan även nås via www.ortopediskaregister. se.

Styrgruppen har beslutat att också fortsättningsvis, och under överskådlig framtid använda de generella hälsoscorerna EQ-5D och SF-36.

För optimal utvärdering av operationsresultat är det väsentligt att patienterna fyller i enkäterna pre-operativt. Om detta skett skickas enkäterna ut till patienterna centralt från Malmö efter 6 månader. För närvarande också efter 1 och 2 år. Återrapportering

Under hösten 2012 arbetade Fotledsregistret tillsammans med RC Syd för att kunna skapa rapporter som skickas automatiskt (via Data Transfer) till de olika enheterna en gång per kvartal.

Avsikten är att kontaktpersonen på varje enskild klinik under 2013 skall kunna se vilka ingrepp som rapporterats, och om man rapporterat huruvida det förekommit några komplikationer eller ej.

Likaså planerar vi att på samma sätt redovisa operationsresultaten baserade på patientenkäterna.

Kontaktpersoner som ännu inte registrerat sig hos RCSyd för DATA TRANSFER uppmanas göra så.

Finansiering

Sedan 2010 har registret fått ekonomiskt stöd från SKL. Ansökningshandlingar och bidragens storlek finns tillgängliga på www.kvalitetsregister.se.

För fortsatt stöd har vi insett att täckningsgraden för fotledsartrodeser måste komma upp från nuvarande ca 47 % till åtminstone 85% av utförda ingrepp och att merparten av de 55 kliniker som utför ingreppet deltar.

Supramalleolära osteotomier (SMO)

Möjligheten finns att rapportera även dessa rätt ovanliga ingrepp till registret. Idag finns bara 20 ingrepp registrerade.

Utvärdering av Resultat (PROM)

Det patientrelaterade och fotledsspecifika utvärderingsinstrumentet SEFAS har nu validerats av Maria

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Åke Carlsson Med. dr. Doc. Registerhållare Svenska Fotledsregistret åke.carlsson@med.lu.se

Något om fotens biomekanik

Man kan trilla in i vetenskapens värld på många sätt. En del av den här historien handlar om ett av de mindre eleganta.

När jag kom till Stockholm som nybakad specialist i ortopedi, hade jag en liten samling röntgenbilder med mig. Det var sidobilder av fötter upp till knappt halva underbenet, och de var tagna i plantar- respektive dorsalflexion.

Ursprunget var en diskussion i Skövde under min FV-tid (=ST-tid) om varför fotledsrörlighet i till exempel intyg beskrivs så olika av skilda undersökare (medan höftoch knärörlighet tycktes variera betydligt mindre).

Vårt paradfall var en man som var stelopererad pantalart och som av olika undersökare beskrevs ha en fotledsrörlighet på 10-30 grader.

När jag börjat på KS inledde jag med läsa in den litteratur som fanns, och jag hade en idé om vad som skulle göras inom rörelseanalys; man skulle använda den då nya tekniken att rekonstruera olika ben i 3-D från datortomografier och sedan jämföra genomlysningsbilder med dessa rekonstruktioner för att räkna ut vilka rörelser, som kunde ha inträffat mellan genomlysningsbilderna.

Jag förstod ungefär tio år senare att den 10

tidens datorkapacitet var långt ifrån att kunna lösa det problemet.

Ytterligare tio år senare började rapporter komma om mätningar av knäkinematik, baserat på liknande teknik hos patienter med knäprotes.

Eftersom jag inte hade förstått problemets komplikationer, började jag glatt med att samla basdata om fotledskomplexets rörelsemönster – och fann snart att mycket litet var känt.

En del kadaverstudier fanns, men de led alla av att man tvingats välja någon sorts mycket specifikt yttre stimulus för att uppnå en rörelse i ledkomplexet (man hade ofta skruvat in någon form av Steinmannpinne i till exempel tibia, varefter man tvingat denna att röra sig i någon viss riktning och mätt vad som hade hänt mellan fotledskomplexets ben).

Problemet var att dessa inmatade rörelser ofta var mycket väl anpassade för att uppnå de uppmätta rörelser som beskrevs, vilket blev en mycket effektiv lektion i att undvika metoder som bara kan bevisa grundhypotesen (det är också en mycket bra anledning att använda en nollhypotes närhelst det kan fungera).

Första uppgiften blev alltså att komplettera de data som fanns med in vivo-data.

Efter ett par års arbete hade jag fått ihop så

pass mycket av tidigare okända data att det räckte till en avhandling.

En unik konstruktion

Som bekant för de flesta fotkirurger är den mänskliga foten en tämligen unik konstruktion. Den torde ha utvecklats under ungefär tre miljoner år, det vill säga den tid som vi och våra förfäder gått på två ben.

Våra bröder och systrar bland övriga primater har ju i de flesta fall fötter som för oss mer påminner om händer, med bevarad gripfunktion.

Ofta framförs synpunkten att vår fot är ett perfekt organ just för tvåbent förflyttning, men sanningen är väl att vi inte vet vad evolutionen kunde ha tänkt sig för ytterligare finesser.

Man kan nog däremot konstatera att i dag har evolutionstrycket på fotfunktion avtagit betydligt, eller åtminstone ändrat inriktning; Att kunna springa från predatorer och ikapp byten har knappast någon betydelse för chansen till reproduktion.

Utvecklade finesser

Några av de finesser vi människor har utvecklat är i alla fall:

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Fotledens funktion På denna nivå har man bland annat diskuterat frågan om fotledsgaffeln vidgas vid dorsalflexion och huruvida leden har samma rörelseaxel i plantar- som i dorsalflexion. Åtminstone den första frågan torde vara bekant för alla fotkirurger, och det krävs knappast något geni för att räkna ut att rörelserna mellan tibia och fibula är små men enträgna (enträgna, eftersom kvarlämnade överbryggande skruvar och märlor har en tendens att gå av och små, eftersom man sällan hör en patient beskriva när brottet inträffat).

Dock ökar och minskar gaffelns bredd, mest som minskning vid plantarflexion, mindre som vidgning i dorsalflexion.

Att axeln ändrar läge från plantar- till dorsalflexion har uppmärksammats i flera studier – detta kan ha bidragit till de tidiga gångjärnslika fotledsprotesernas fiasko.

Se i övrigt nedan om utåt-/inåtrotation i fotleden.

Bakfotens kinematiska system Begreppet bakfot är väl egentligen inte enhetligt definierat (utom när man fått något om den), men för att det ska ha någon praktisk funktionalitet bör man tänka sig att det skelettmässigt innefattar calcaneus, talus, naviculare och cuboideum (samt för den nogräknade de sesamben som kan förekomma, främst os trigonum och os tibiale externum), eftersom dessa interagerar rörelsemässigt på ett högst speciellt sätt.

mesta av rotationen sker vid denna rörelse i tibiotalarleden, som alltså har en större förmåga till rotation kring en vertikal axel än man skulle tänka sig när man ser dess ledytor), Utåtrotation däremot leder snabbt till svårighet att hålla trampdynan under första metatarsalhuvudet kvar på underlaget.

Denna skillnad finns åtminstone hos personer med normalt fotvalv. Den är sannolikt ännu tydligare vid cavusställning men mindre markant vid planovalgusfot.

Ibland buntas talonavicular- och calcaneocuboidlederna ihop under beteckningen ”transversella tarsalleden” (eller förstås Choparts led), och det kan finnas visst fog för detta. Om man låser talonavikularleden blockeras all rörlighet i bakfoten, men om man låser talocalcanearleden kvarstår en viss rörlighet i Choparts led som då mest uppvisar en viss plantar-/dorsalflexion.

Fotens och fotledskomplexets biomekanik är kanske det område inom den mänskliga fysiologin där just den biomekaniska forskningen har sin mest tydliga roll, och det finns i dag en ganska omfattande (men spretig) litteratur. Denna artikel handlar om en del av de mest basala förhållandena

(vilket kan framgå av referensernas ålder).

Vill du veta hur svårt det kan vara att påvisa hur (eller ens om) en sko påverkar fotens biomekanik? Fler artiklar planeras.

Arne Lundberg, docent, överläkare, Ålands Centralsjukhus, Mariehamn arne.lundberg@ahs.ax

Referenser Barnett CH, & Napier JR. The axis of rotation at the ankle joint in man. Its influence upon the form of the talus and the mobility of the fibula Hicks JH. The mechanics of the foot.I.The joints. J Anat (Lond) 1953;87:345-357.

Inman VT. The influence of the foot-ankle complex on proximal skeletal structures. Artificial limbs 1969;13:59-65.

Langelaan EJ van. A kinematical analysis of the tarsal joints. Acta Orthop Scand 1983, Suppl 204 Lundberg A. Patterns of motion of the ankle-foot complex. 1988. Avhandling Karolinska Institutet.

Rörelseuttaget i olika leder när underbenet förs från inåtrotation 20 grader till utåtrotation 10. Se speciellt skillnaden mellan inåt- och utåtrotationsområdena.

a) Talocalcanearleden är i det närmaste ett gångjärn (i alla fall en av våra mest gångjärnsliknande leder), med en axel som löper från postero-latero-inferiort till antero-medio-superiort. b) Talonavicularleden är mekaniskt sett närmast en kulled med ett stort antal möjliga rörelseaxlar, som alla löper genom talushuvudets mittpunkt. Ledens rörelseomfång är det största mellan knäet och tåbaslederna. c) Calcaneocuboidleden är mekaniskt sett en sadelled som utsatts för betydligt mindre kinematiska studier än de förutnämnda lederna, trots att flera experter inom fotbiomekanik misstänkt att den har en nyckelroll i bakfotens funktion.

Rotation mellen ben och fot

En roll som ofta tillskrivs bakfotssystemet är att överföra rotation mellan ben och fot.

Denna funktion innebär att utåtrotation av underbenet leder till supination av foten och tvärtom, liksom inåtrotation av benet ger pronation och tvärtom.

En märklighet i denna funktion är att den ändrar verkningsgrad dramatiskt nära neutralläget, det vill säga när benet varken är utåt- eller inåtroterat.

En inåtrotation från detta läge ger en ganska blygsam pronation av foten. (Det Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

Skillnaden i rörelseaxelposition i fotleden är tydlig. I detta exempel från åtta försökspersoner (fotfriska) representerar de mer heldragna linjerna rörelseaxlarna i dorsalfelxion, de tunnare plantarflexion 11

Dr. P. Brand och den neuropatiska foten Dr Gertrud Lindh vid Linköpings universitetssjukhus skrev 1974 en avhandling om autotraktion vid diskbråck. Hon fick senare låna en av AGAs termovisionskameror för att ta värmebilder på patienters ryggar för att lokalisera platsen för smärtande inflammationer.

Inför möjligheten att använda termovision vid fotsmärtor, frågade jag AGA, om någon forskade på fötter med hjälp av kameran. Efter en tid kom ett svar att en kamera köpts in till Hansen Disease Center i USA, det enda sjukhuset för de 5 000 personer, som hade spetälska/lepra i USA. På förfrågan att besöka sjukhuset svarade sjukhuschefen Dr Paul W Brand att vi var välkomna. Efter vårt deltagande i de amerikanska ortopedernas kongress i New Orleans passade det bra att göra ett besök vid sjukhuset, som ligger några mil norr om New Orleans i Careville.

Brand var på resa när vi kom dit.

Hans medarbetare William C Coleman berättade om verksamheten och sin forskning Värmefotograferingen måste göras i ett rum med konstant temperatur där patienten skulle ligga i minst 30 minuter innan man tog en bild.

12

Vi fann metoden vara alltför tidskrävande och dyr för kliniskt bruk. Bara kameran kostade då nästan en halv miljon kronor.

Coleman berättade även om analys av testet med monofilament för undersökning av neuropati.

Redan år 1898 studerade von Frey tröskelvärdet för att uppfatta beröring av en tagg fäst vid ett hästtagel. Senare utformade Sidney en nylontråd på ett akrylskaft.

Josephine Semmes kalibrerade homogena nylontrådar av viss längd och grovlek, som vid varje försök böjde tråden med samma kraft i trådens ländriktning. Även Weinstein utvecklade metoden.

J. A. Birke och D. S. Sims utvärderade monofilament-metoden (trådtest) vid National Hansen’s Disease Center. Syftet var att finna gränsvärdet för trådens styvhet, som blev 5,07. Över detta värde är nervskadan så allvarlig, att det finns risk för att skador uppstår på fötterna vid normalt bruk av skor.

Har fötterna en hög risk för skada, måste patienten dagligen skydda dem genom att syna eller ännu säkrare med temperaturmätning utesluta att inga hotande lokala värmehärdar finns på fötterna.

Dr Paul W Brand föddes i södra Indien 1914, där hans engelska föräldrar arbetade som missionärer.

I England studerade han till läkare med inriktning på att behandlade defekter som uppträder på leprasjukas händer och fötter på grund av den sensoriska neuropati som infektionen medför. År 1946 började han arbeta på Christian

Medical Centre i Indien, som drivs av baptisterna. I 20 år arbetade han som chef för ortopedi och rehabilitering inom lepra missionen och kombinerade med undervisning och forskning.

Hans framgång med den kirurgiska rekonstruktionen av lepraskadade händer och fötter samt den framgångsrika sociala rehabiliteringen, ledde till att han blev erbjuden att bli chef för verksamheten vid Hansen Disease Centre. Dorothy Clarke Wilson skriver om hans verksamhet i sin bok ”Ten Fingers for God”, utgiven 1966.

Innan resan till Carville sökte jag efter artiklar skrivna av P. Brand. Lepra-artiklar fanns inte i Sverige, för lepra förekommer inte i välnärda länder, det är en bristsjukdom hos 13 miljoner av jordens befolkning.

Artiklarna fick beställas från England.

Bland dessa beskrev Brand hur normala steg i stor antal ger överhettning av belastade områden. Med försök på råtta visade han att olika grader av inflammation uppträdde i förhållande till antal steg.

I andra artiklar utvärderade han funktionen hos sko med tippsula samt beskrev metoden för läkning av diabetiska plantara fotsår genom avlastning i gipsförband, så kallade total contact cast, TCC. Den tekniken rekommenderade professor William F Wagner chef för The Diabetic Foot Service Centre, vid The Rancho los Amigos Hospital i Los Angeles. Då visste jag inte, vilket han senare berättade för Vid 6:e Internationella symposiet ”The Diabetic Foot” 2011 i Nederländerna säger Andrew Boulton om Paul Brand: ”Han til�lämpade samma behandlingsprinciper för den neuropatiska diabetiska foten, som de han hade skapat för behandling av leprafoten. Ett exempel på klinisk observation som Brand gjorde vid lepra, och som nu är så relevant vid diabetes, är användningen av termografi, som visar att en fot värms upp innan den bryts ned. Dessa observationer har lett till realiserandet av och bekräftelsen på, att egen övervakning av hudtemperaturen kan identifiera inflammation hos en fot med hög risk (20 dagar) innan sårbildning tillstöter. Brands bidrag till dagens behandling av neuropatiska fotsår kan inte överbetonas och jag (Boulton) slutar med ett uttalande från Brand efter hans pensionering. Han sa: Eftersom jag utövade medicin, tjänade jag aldrig mycket pengar. Men när jag blickar tillbaka på min kirurgiska livsperiod, ger mig värdet av vänner, som en gång var mina patienter, mer glädje än någonsin rikedom kunde ha gett”.

Det var även Paul Brand, som indirekt låg bakom att min hustru Anita före-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

slog konstruerandet av SpectraSole-plattan för att snabbt hitta lokala värmehärdar på fotsulorna.

Det var hennes uppgift att sprida kännedom om plattan under nämnda kongress i väntan på att plattan ska komma till allmän användning vid undersökning och övervakning av diabetiska fötter med sårrisk och vid diagnostik av andra fotskador.

Forskarteamet kring J. Apelqvist från Universitetssjukhus i Malmö påpekade vid nämnda kongress att gipsning och speciellt total contact casting (TCC) sedan länge har varit erkänd som bästa standardmetod vid behandling av diabetiska neuropatiska fotsår. Man hade behandlat 221 diabetiker med 152 plantar fotsår, 13 framfotsamputationer och 56 trycksår på hälen under strikta vetenskapliga kriterier.

Behandlingstiden blev i medeltal 12 veckor, med 10,6 veckor för plantar fotsår, 10,8 veckor för framfotsamputering och 14,8 veckor för trycksår på hälen. Med endast 19 procent misslyckanden blev slutsatsen att icke avtagbar totalkontakt-gipsning är en värdefull behandlingen av neuropatiska diabetiska fotskador. Emellertid måste TCC utföras av skickliga utbildade erfarna händer på grund av individuella specifika behov och för tekniska justeringar på grund av typ av skada, anatomi och patientrelaterade faktorer allt under noggrann övervakning.

Liknande resultat visade Anders Starkhammar 1990, Vrinnevisukhuset, vid uppföljning av 50 konsekutivt anlagda gånggipsar, TCC. Det förekom bara 6 ytliga skavsår och inga andra gipskomplikationer. I snitt byttes gånggipsarna efter 24 dagar, varav dock 5 byttes mycket tidigt på grund av minskat benödem.

Det är en teknik som fordrar kunnighet och engagemang, vilket gör att arbetsovilliga söker sig till enklare men resultatmässigt icke vetenskapligt förankrade metoder.

Den av Brand beskrivna skon med tippsula resulterade i en sko med träsula, som kom att användes vid Norrköpingskliniken.

Efter sin pensionering reste en svensk handkirurg Sten Stenström till Indien för att fortsätta Brands verksamhet.

Han hade uppsökt LIC för att få fram en fotbeklädnad till leprapatienter, som var mer klädsam än de tvärskurna bitarna av gamla bildäck som med snörning hölls fast på foten.

Jag var med vid mötet, eftersom LIC efter mina anvisningar och Brands principer hade tillverkat olika avlastande skoalternativ att användas efter behandlingen med TCC tills sårvävnaden hade blivit stark nog att tåla viss belastning.

Med min misstänksamhet frågade jag varför en handkirurg ägnade sig åt fötter?

Han svarade att en leprasjuk kan klara sig utan händer, men utan fötter att gå med till de ställen där man delar ut mat gratis, svälter hon eller han ihjäl. Hans idé var, att om Sverige kunde leverera billiga träsulor, så fanns det gott om läder i Indien, som missionen kunde göra ovanläder av. Men trä var det ont om i Indien.

De individuellt anpassade fotbeklädnader som ingick i behandlingen, sedan patienten inte längre behövde ha gånggips och tillverkades på LICs ortopedtekniska verkstad gav jag benämningen behandlingssko med avsikt att den inte skulle belastas med egenavgift för patienten. E n patient klagade hos högste politikern att det inte var trevligt att gå med skor av olika utseende. Förvaltningsutskottets ordförande uttalade att jag hade bristande känsla för patienterna och beordrade att behandlingsskor skulle levereras parvis.

Jag frågade, om jag skulle lägga gånggips även på det friska benet under gipsningsperioden.

Boken om Foten, nu reviderad på USB Anita och Acke Jernbergers ”Boken om foten”, som kom ut 1996, efter en uppmaning från Skolverket att skriva en lärobok på högst 150 sidor som handledning till medicinska fotterapeuter, Boken har nu omarbetats till digital form – till ett USB på ett visitkort.

Innehållet i boken har utökats med beskrivningar av det kliniska förloppet hos patienter med olika skador, även i bildserie, till exempel vid diabetiskt erytem med central hudnekros.

Fotens anatomi, fotterapi, hudförändringar, Wagner’s vårdschema vid diabetiska och/eller arteriosklerotiska fotskador, principer för skoterapi Amerikanska diabetikerförbundets krav på undersökningsrutiner vid den årliga kontrollen av fötterna har bifogats i svensk översättning, m.m. ingår i bokens motsvarnde 350 A4-sidor med 375 färgbilder.

Pris 448 kronor. Kontaktperson Lena Carlsson, Supinator/Radings AB. Tel 0301-31515. info@suprad.se

Tyvärr ledde benämningen behandlingssko till missförstånd. LICs prefabricerade skor uppfattades i många fall gälla behandling för att läka fotsår, varvid man försummade föregående läkning i (TCC) gånggips.

Bland annat går patienten då miste om den cirkulationsförhöjande och ödemutdrivande verkan , som vetenskapligt bevisats vara en faktor för snabbare läkning och färre komplikationer med gånggips.

Skoindustrin producerar ständigt nya skor, som tillskrivs olika egenskaper efter studier av skons mekaniska egenskaper, men sällan någon stor klinisk studie, utan artiklarna slutar med orden att större material och längre observationstid förordas för säkrare resultat.

Senast har den instabila skon dykt upp.

En av flera är ”Masai Barefoot Technology shoe” (MBT).

Det finns flera artiklar med analyser av instabila skors effekter på friska idrottare, men inte kliniska resultat på patienter, vid min sökning på nätet.

Enkel mekanik förklarar flera av skons effekter, som för tankarna till vad Paul Brand en gång skrev om skon till neuropatiska fötter.

Acke Jernberger Docent i ortopedi f d klinikchef, Norrköping acke.jernberger@telia.com

Internationellt uppm채rksammad

Aktuell svensk fotledsforskning

14

Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

Svensk fotledsforsking är framgångsrik och mycket uppmärksammad internationellt.

De senaste 15 åren har mer än 15 vetenskapliga artiklar i ämnet utgått från Sverige.

Mest uppmärksammat och citerat är resultat från Svenska Fotledsregistret (www. swedankle.se).

Fotledsregistret omfattar samtliga i Sverige insatta fotledsproteser av den så kallade tredje generationen, det vill säga ocementerade trekomponentsproteser med så kallad ”mobile bearing” av polyetylen.

Cementerade koncept fungerade dåligt och har övergivits, angående B&W-protesen rapporterades detta från Malmö-Falun. Andra generationens proteser har en plastkomponenten integrerad med tibiakomponenten och användes mest i USA och Frankrike. Resultaten av dessa sistnämnda är varierande.

I Sverige har sedan 1993 enbart använts trekomponentsproteser. F n används CCIoch Mobility-proteserna. Lund, Spenshult och Falun är dessutom involverade i en multinationell studie av en ny design, Rebalanceprotesen, som ännu inte finns på marknaden.

Resultat från Svenska Fotledsregistret har presenterats dels som 5-årsresultat och dels som hittills enda 10-årsrapporten från fotledsregister. 10-års överlevnaden i Sverige är 69 procent.

Resultat från STAR-protesen presenterades tidigt från Malmö med dåligt resultat. I en senare serie har dock Åke Carlsson visat goda 5-årssiffror med denna protes.

Då alla, som satte in fotledsproteser började med STAR-protesen och hade initiala dåliga erfarenheter av denna, gjorde vi en analys i registret av alla proteser, bortsett från STAR, och då är 10-års överlevnaden 78 procent.

Denna rapport är det hittills största publicerade materialet av fotledsproteser.

Ingen skillnad i överlevnad mellan de olika moderna designerna kunde visas.

Signifikant ökad revisionsrisk fanns hos kvinnor under 60 år med artros, ingen skillnad för män eller för kvinnor med RA. 10-års överlevnad från andra oberoende ”single surgeon” center redovisas vara 8085 procent.

En ökad, dock ej statistiskt ökad, revisionsfrekvens finns hos patienter med posttraumatisk artros. Dessa fall är ofta mycket stelare, har hård och tät benvävnad och har i högre grad varusfelställning, faktorer som visats vara ogynnsamma vid protesinsättning. I ett material från Falun och Sophiahemmet har vi visat att varusfelställda fotleder har en mer än fördubblad revisionsrisk.

Fotledsartrodes är inget enkelt inFotkirurgisk Tidskrift 1/13

grepp och från Malmö-Lund har flera artiklar i detta ämne publicerats.

Artrodes med skruvfixation hos reumatiker visade höga nonunion siffror, både med öppen och med perkutan teknik. Bättre kliniska resultat och bättre läkning hos denna patientgrupp fås med intramedullär spik, något som idag kanske är självklart, men stöd från god vetenskap kan aldrig förringas.

Artrodes efter havererade eller på annat sätt ej fungerande fotledsproteser är ännu mer komplicerat. Dessa artrodeser är tekniskt mer krävande än primära fotledsartrodeser.

Från Malmö har visats att med Hoffman teknik och bentransplantation med autograft eller allograft läkte två tredjedelar primärt och fyra femtedelar efter reartrodeser.

Retrograd intramedullär spik med autograft eller allograft hos havererade proteser hos reumatiker läkte primärt i två tredjedelar av fallen.

Ett problem vid artrodes efter fotledsprotes är benförkortningen och någon form av spacer bör därför användas. Bankben användes i hög grad. Åke Carlsson har redovisat försök med en titaniumbur fylld med bentransplantat, detta fungerade inte. Från Falun och Lund har vi redovisat ett material med en ny metod, märgspikning genom ett implantat av spongiöst tantalum (Trabecular Metal).

Denna metod har väsentligen förenklat artrodesoperation efter havererad fotledsprotes.

Foteledsregistret omfattar fotledsproteser som satts in i Sverige.

Två RSA-studier har utgått från Malmö. Den ena visade att komponenterna hos en fotledsprotes migrerade kraftigt initialt, men på samma sätt som med ocementerade knäproteser, skedde sedan en stabilisering. RSA-undersökning efter läkt TN-artrodes visade att rörligheten i subtalusled och CC-led i stort sett försvann.

Fotledsregistret sköttes i Malmö och Åke Carlsson är registrets huvudman.

Sedan 2008 är också fotledsartrodeser och supramalleolära osteotomier inkorporerade i fotledsregistret. Proteser och artrodeser följes fortlöpande med bl a patientrelaterade resultat (PROM).

Vad gäller fotledsproteser kan man inte förvänta sig samma fina överlevnadssiffror som vid knä- eller höftledsproteser.

Fotledskirurgi är mer komplicerad, inte minst då man inte bara behandlar en led utan ett helt organ, nämligen foten. Balansering med sentransfereringar, osteotomier, artodeser, senförlängningar, ligamentlösningar och så vidare måste ibland göras före, under eller efter protesoperationen.

I ett material av den numera tillbakadragna AES-protesen visade vi från Falun och Lund att det i 27 procent av fallen be-

Anders Henricson

hövdes samtidiga andra åtgärder vid protesoperationen.

Försiktighet alltså med kvinnor under 60 år med artros och med felställda fotleder fr a de i varus.

Registret omfattar ett gigantiskt material av både proteser och artrodeser och dessa är noggrant följda och dokumenterade.

Här finns mycket bra förutsättningar att bedriva framgångsrik och viktig forskning.

Anders Henricson, överläkare, ortopediska kliniken, Falu Lasarett.

Det är jobbigt att validera en score precis som akrobatisk street dance.

Fot och fotledsscorer

Var står vi i dag?

Utvärdering av kirurgi kan göras på olika sätt. Traditionellt har olika ”objektiva mått”, innefattande röntgen och undersökningsfynd från behandlande läkare använts.

Olika utvärderingsinstrument/scorer har under lång tid konstruerats av läkare som poängsatt och viktat frågor i formulären, beroende på hur konstruktörens uppfattning om hur mycket olika symtom och funktionsnedsättningar bidragit till patientens besvär.

I dessa instrument/scorer har undersök-

16

ningsfynd blandats med patientrapporterade frågor och sedan adderats till en score.

När man jämfört olika sådana scorer/utvärderingsinstrument, i en och samma patientgrupp, har man fått mycket skilda resultat. Många har inte heller utvärderats vad gäller validitet (validity), reliabilitet (reliability) eller känslighet för klinisk relevant förändring(responsiveness) Under senare år har patienten kommit mer i centrum och intresset har ökat för att utvärdera om våra patienter är nöjda med de kirurgiska ingrepp vi gör.

Antalet frågeformulär/ instrument som enbart är självrapporterade har ökat dramatiskt under 90-talet och 2000-talet och finns nu tillgängliga för de flesta patientgrupper. Man skiljer idag på just formulär/ scorer som kräver en undersökare och de som patienten själv fyller i.

Kvalitetsregister

Kvalitetsregister har numera utvecklats för ett stort antal sjukdomstillstånd. I dessa används olika scorer för att utvärdera patienternas egna synpunkter på sina besvär.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Man vet idag att patienternas syn på sina besvär inte korrelerar med vare sig röntgenbilder, stabilitetsmätning eller klinisk undersökning. I register måste de scorer som används fyllas i av patienten själv, och för att få så bra svarsfrekvens som möjligt är det viktigt att dessa instrument/ frågeformulär inte är för besvärliga att besvara.

PROM är en akronym för det engelska uttrycket Patient Reported Outcome Measures: patientrapporterade utfallsmått. I begreppet inkluderas framförallt självskattade mått på hälsorelaterad livskvalitet, funktionsförmåga och sjukdomssymptom, i form av validerade frågeformulär/scorer.

Dessa så kallade PROM används idag allt mer inom sjukvården och i olika kvalitetsregister.

Generiska scorer

Scorerna/instrumenten som används för utvärdering kan vara generella (generiska), det vill säga de kan användas för alla oavsett diagnos.

Det mest använda generiska patientrapporterade frågeformuläret idag är SF-36 som mäter hälsostatus i åtta olika delskalor och täcker såväl fysiska som mentala aspekter. SF-36, som finns översatt och anpassat till svenska förhållanden, har använts i tusentals studier och är ett lämpligt instrument om man vill göra jämförelser mellan friska individer och patientgrupper. Euroqol (EQ-5D) är ett att annat vanligt förekommande patientrapporterat formulär som värderar allmän hälsa. Detta används på många kliniker runt om i Sverige.

Nackdelen med de generiska instrumenValidering av scorer ten är att de inte är tillräckligt känsliga vid Nya scorer/utvärderingsinstrument utveckutvärdering av organspecifika åkommor. las idag i väl strukturerade processer.

Därför har det skapats en rad organ – och Det finns klara riktlinjer hur en score ska sjukdomsspecifika frågeformulär vid utvärprövas innan den börjar användas. Scorens validitet, reliabilitet och känslighet för kliniska relevanta förändringar ska testas.

I det inledande arbetet med scorens frågor och svar görs intervjuer med i första hand patienter men också sjukvårdspersonal. Patienter med olika sjukdomstillstånd/ besvär får tycka till angående frågornas innehåll och förståelighet innan de börjar användas och ytterligare utvärderas (face och content validity). En ny score jämförs sedan med en validerad score.

SF-36 är den score, som man i de allra flesta fall jämför sin nya score mot (construct validity). Det går idag inte att börja använda en score i en ny patientgrupp utan att den valideras för just denna specifika patientgrupp. Om en score är validerad hos patienter med fotledsinstabilitet kan den alltså inte invändningsfritt, utan ny validering, användas hos patienter med fotledsartros eller plattfot. Om en score översätts till ett annat språk eller ska användas i ett annat land med samma språk bör den också revalideras.

En scores reliabilitet bör alltid testas för att kunna veta att resultatet är reproducerbart och därmed pålitligt. Patientrapporterade frågeformulär har visat sig avsevärt mer pålitliga än både upprepade bedömningar av röntgenbilder och klinisk undersökning (test-retest-reliability).

Inom kirurgiska specialiteter, där vi vill få veta om patienterna förbättras efter ett ingrepp, är en scores känslighet över tid extremt viktig. Scoren måste alltså ha en hög känslighet för att mäta en förändring i status efter en intervention till exempel en operation.

Den score som ska användas ska vara testad för detta, till exempel genom effect size, som är ett statistiskt mått på effekten av en behandling (responsiveness). Om samma score/utvärderingsinstrument används, kan effekten av olika behandlingar jämföras. Denna typ av jämförelser kan användas i ett register, som klinisk uppföljning, men också i en forskningssituation.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

dering av besvär i till exempel handleder, axlar, höfter, knän och fötter.

Fot-och fotledsscorer

Det kanske vanligaste använda och publicerade formulär som utvärderar fot- och fotledsbesvär kallas AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankel Society)score, ett utvärderingsinstrument som även kräver en klinisk undersökning av patienten. Detta utvärderingsinstrument är komplicerat att använda och lämpar sig inte vid patientinriktad registerforskning. Såväl i USA som i Europa används denna score, trots att man finner den svår att använda och den dessutom inte är fullt ut validerad.

Det finns idag ingen enkel patientrapporterad score, som specifikt utvärderar besvär i fot- och fotledsregionen, som är allmänt känd och som används av många. En sådan score skall kunna utvärdera smärta och funktion hos patienter såväl med artros i fot- och fotled och andra fot och fotledsre-

laterade åkommor.

Poängtalet eller scoren som formuläret ger bör kunna registrera förändringar efter kirurgi i foten som är större än mätfelet. Exempel på patientrapporterade, validerade frågeformulär som finns tillgängliga är FAOS, (Foot and ankle outcome score),FFI (Foot function index),VAS-FA (Visual-Analogue-Scale Foot and Ankle) och MOXFQ (Manchester-Oxford foot questionnaire).

FAOS, som finns på svenska, beräknas från ett patientrapporterat frågeformulär med 42 frågor och omfattar 5 olika dimensioner som rapporteras separat; i)smärta, ii)andra symptom, iii)ADL, iv)funktion vid sport och fritid samt v)fotledsrelaterad livskvalitet. FAOS är översatt till flera språk och har använts i ett antal studier.

FFI är en annan score som från början validerats hos patienter med R.A., men som sedan reviderats och finns nu i flera versioner. Ett stort antal problem har uppmärksammats med denna score och den är inte allmänt accepterad.

VAS FA är en VAS-skalebaserad delvis validerad score med 20 frågor, som är utvecklad i Tyskland, men som också finns översatt på engelska. Välgjord, men VASbaserad, vilket är omdiskuterat i score-sammanhang.

MOXFQ är en patientrapporterad PROM som utvecklats från “Manchester Foot Pain and Disability Questionnaire” för att bättre passa när utfall efter kirurgiska ingrepp ska mätas. Denna score validerades först hos patienter med hallux valgus, men är nu validerad även hos patienter med blandade fot och fotledsbesvär.

MOXFQ består av 16 frågor med 5 svarsalternativ där högsta värdet representerar sämsta utfallet, vilket ger upp och nedvända skalor. Scoren består av tre dimensioner; gå/stå korrelerade problem (7 frågor), smärta (5 frågor) samt frågor som rör social interaktion (4 frågor).

Oxfordgruppen är mycket aktiv och vill nu att deras score MOXFQ ska bli en ”europeisk score”, och man lanserar den i hela England.

I detta sammanhang kan sägas att även tyskarna arbetar för att VAS FA ska bli den ”europeiska scoren”.

På EFAS-mötet i Holland i september bestämdes att man skulle tillsätta en kommitté som ska arbeta med patientrapporterade utvärderingsinstrument. Troligen kommer detta att komma upp på EFAS styrelsemöte i Barcelona i början på februari, vilket blir spännande.

SEFAS och min forskning

Den patientrapporterade fotledsscore, som jag använder i min forskning, baseras på den validerade scoren Oxford 12 för höft.

Det nyzeeländska nationella protesregistret anpassade denna höftscore till att kunna användas för fotledsbesvär när man började registrera sina fotledsproteser. Scoren validerades dock aldrig.

I mitt första arbete översatte vi denna score till svenska, och validerade den sedan 18

med hjälp av ett material från Swedankle, det svenska fotledsregistret. Den modifierades lätt för att kunna användas både preoch postoperativt.

135 patienter med artros i fotleden fyllde i det översatta frågeformuläret som vi kal�lar SEFAS (self-reported foot and ankle), de generiska scorerna SF-36 och EQ-5D samt den organspecifika scoren FAOS (foot and ankle score).

Dessa befintliga scorer användes sedan i valideringsprocessen av SEFAS. Valideringsprocessen innefattade en rad jämförelser som ”construct validity, “floor and ceiling effects”, ”test-retest-reliability”, ”internal concistency” och “responsiveness”.

Vi fann i detta arbete, där scoren validerades hos patienter med artros/artrit i fotleden, bra värden avseende samtliga psykometriska parametrar ovan.

Detta arbete publicerades i Acta Orthopaedica 2012, och jag har redovisat resultaten på AAOS i San Fransisco 2012 och på EFAS i Holland 2012.

På det europeiska mötet blev det mycket uppmärksammat med diskussioner från Oxfordgruppen som utvecklat MOXFQ, vilket sedan resulterade i ett ”letter to the editor” i Acta som besvarades och publicerades i december 2012.

I mitt andra och tredje arbete fortsätter vi valideringen av SEFAS men hos en annan patientkategori; 100 patienter med fotleds- och bakfotsbesvär och 100 med framfotsbesvär. I denna validering ingår inte bara patienter med artrosbesvär utan även patienter med andra fotrelaterade besvär.

Syftet är att se om scoren har möjligheter att användas för alla typer av fotbesvär och att den även hos dem kan visa förändringar

efter kirurgisk intervention.

I detta material har vi även inkluderat den internationellt ofta använda AOFAS scoren och i ett separat arbete jämförs denna score med SEFAS. Patienter som ingår i detta arbete blir bedömda av en sjukgymnast som sedan fyller i AOFAS-scoren. Övriga scorer, det vill säga SEFAS, EQ5-D, SF-36 och FAOS, fylls sedan i av patienterna själva.

Samma procedur görs vid 2 tillfällen före operationen samt 6, 12 och hos en del patienter 24 månader efter kirurgi.

Preoperativa data samt 6 månaders data kommer att redovisas i detta arbete.

Analyserna kommer att påbörjas nu under våren, och förhoppningsvis kommer vi kunna sammanställa data innan sommaren. Är det så att vi ser att scoren inte fungerar lika bra hos alla delgrupper, kommer vi att revidera scoren alternativt göra om den till en bakfots- och en framfotsscore, som är uppbyggd på samma sätt. Om så blir fallet måste som ni nog förstått av ovanstående en ny validering göras.

Förhoppningsvis kommer vi så småningom få fram en score, som kan användas i Riksfot, det fotregister som är under utveckling.

Maria Cöster Hand & Foot Surgery Center Stockholm

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

En helt vanlig dag för en forskande småbarnsmamma Föräldraledig, perfekt!

Då ska jag äntligen forska,. Allt jag orkar.

FL, i ledighetsansökan, kan ju betyda både Föräldraledig och Forskningsledig har jag kommit på. Planen är lika enkel som genial och ser ut som så: 2-åringen lämnas på dagis av sin pappa och jag har oändliga 20 timmar i veckan att forska ostört hemma.

Jisses, jag kommer tusan att vara klar med hela avhandlingen innan sommaren!

Nu har jag varit ”ledig” i sju veckor.

Hur har det gått.

Här en helt vanlig dag...

02.00. Bebis vaknar, vill inte somna om med mindre att jag går upp och ammar…

03.00. Vi somnar om 04.00. Tvååringen vaknar, men min man sover som en stock. Jag lyfter över tvååringen i vår säng och han somnar om, dock vaknar bebis av manövern.

04.30. Vi somnar om 06.00. Jag vaknar av att tvååring och bebis båda ligger i varsin armhåla. Jag törs inte röra mig. Alla sover utom jag.

08.00. Tvåringen och min man vaknar och går upp. Jag somnar.

08.10. Bebis vaknar, jag ammar 09.00.Vi somnar om. De andra har åkt till dagis och jobb.

11.00.Vi vaknar. Hjälp, halva dan har gått!

11.30. Frukost, Två koppar kaffe. SMS från mammaledig kompis.

Promis kl 13? Bra idé, man måste ju ut.

12.00. Bebis sover, datorn riggad, nu, nu ska det ske. En hel timme forskning. Bara plocka in i diskmaskinen först och ladda en maskin tvätt, tina fisk till middag, kolla vad som ska handlas.

12.25. Öppnar data-set, bebis vaknar. Neej! Amma, byta blöja.

13.00. Klär på bebis. -18 grader ute, riggar vagnen.

13.30. Kopp kaffe med kompis 14.15. Klär på bebis igen, dags att hämta tvååring på dagis. Kommer på att jag inte ätit lunch.

15.00. Hemma med bebis och tvååringen. Fixar mellanmål. Jag tar en fiskpinne.

16.00. Riggar Bolibompa på andra datorn. Placerar tvååringen med framför, han får et kex. Sätter mig vid min dator. Öppnar data-setet.

16.05. Tvååringen deklamerar att Bolibompa ska ses på min forskningsdator. Vi byter. Jag e-mailar över data-set till mig själv.

16.10. Öppnar data-set på andra datorn.

16.15. Tvååring tröttnar på ”Bompa”. Vi leker. Jag kan forska ikväll när han somnat.

17.00. Mannen kommer hem. Jag gör middag.

18.00. Vi äter.

19.00. Bebis grinig, vill inte vara hos pappa. Ammar. Pappa lyckas söva bebis och somnar själv i soffan.

20.00. Tvååring vill ”mamma natta”. Jag nattar.

20.20. Jag somnar, 20.22. Tvåååringen somnar.

21.00. Bebis vaknar. Jag går upp, ammar, ser Aktuellt, borstar tänder, tittar på data-set, fattar ingenting. Vad skulle jag göra med detta? Kör en vända på face-book, 22.00. Somnar…

I morgon kanske…

Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

Karin Bernhoff ortopedspecialist och doktorand Akademiska Sjukhuet, Uppsala

9:e EFAS, 2012, bland sandyner i Noordwijk An See Noordwijk An See på det anrika Grand Hotel ”Huis Ter Duin” När de flesta svenska ortopeder hade samlats i Halmstad, på vårt svenska SOF möte, var vi sju svenskar som sammanstrålade i Holland på det 9:e EFAS mötet, där nederländerna stod som värd.

Jan Willem Louwerens, president och värd, mötte oss i stora holländska trätofflor.

Under välkomst ceremonin valde de dock att låta två folkdräktsklädda, glatt leende holländskor, framföra en träskodans i tvåakter!

Våra två EFAS styrelse representanter Maria Cöster Kalmar och PH Ågren var på plats.

Hotellet var placerat på dynerna med fantastisk utsikt över havet även från föreläsningssalen! Välorganiserat och rymligt för såväl föreläsningar och utställare.

Utställningen var placerad i en närbelägen utställningslokal som saknade fönster, men erbjöd förplägnad.

Amer Al-Ani och Maria Cöster fick tillfälle att vandra barfota på sanddynerna.

Första dagen inleddes med framfots anatomi, vackert och modernt illustrerat med anatomiska dissektions bilder och filmer, av P Golanó från ortopediska kliniken och universitet i Pittsburgh i USA. M.J Coughlin, USA, redogjorde för deras åtta studier på hypermobilitet I TMT 1, som därmed kunde bevisas och inte skulle tillskrivas som ett begrepp. Överrörligheten uppmättes med ”Klaues device” bl.a. i flera kadaver studier. Han visade också effekten av ankelns positionering vid undersökningen. De flesta av dessa studier har redovisats i Foot and Ankle Int. mellan 2004 och 2005.

M Coughlin kom senare under dagarna in på komplexiteten och betydelsen av plantara plattan och transversalfascian vid problem ffa i metatarsal 2. Detta visades även på en Workshop i ämnet: ”Complete Plantar Plate Repair (CRPR)” där man med specialdesignade verktyg*, galant kunde laga plantara plattan från ett dorsalt snitt och därmed behandla överridande och instabila tår.

Under rubriken fria föredrag, redovisades en intressant tanke vid behandling av plantar fasciit, där man valt att behandla med en ”Gastroc” och jämföra detta med plantar fasciotomi till fördel för det förstnämnda med avseende på rehabilitering, funktion och slutresultat. När jag frågade runt bland våra nordiska kollegor var det ett fåtal som behandlat några enstaka patienter med denna metod.

Inbjuden föreläsare var Anders

20

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Henricson. Han föreläste under titeln ”Ankle replacement – how does the evidence stack up?”

Han jämförde vårt svenska registrerings material på 331 tusen höft protester 153 tusen knä protester och 857 fotledsproteser.

Vi är alla skyldiga till dålig rapportering!

Här tog han upp att registreringen av fotledsproteser i olika register ökar, liksom uppföljningstiden och att resultaten succesivt förbättras. Dock finns få jämförande studier mellan fotledsproteser och fotleds artrodeser.

De som finns visar numera en viss fördel för fotleds protes.

Vi behöver dessa studier!

Han påtalade också olika utvärderingssystems trubbighet och att de ofta inte är validerade.

Utvecklingen av design, kirurgisk vana och färdighet liksom bra patient selektion, kommer förbättra resultaten i framtiden men…

Det finns en bias i att utvärdera sina egna patienter och register behövs!

Baserat på den kunskap vi har om ankelproteser via litteraturen idag är det rimligt att kunna informera patienterna om det finns 80-85 procent chans att ha sin fotledsprotes kvar om tio år.

Anders Henricson deltog även som moderator i sessionen ”Ankle and Hindfoot” I samma sittning rapporterade M Coughlin om elva års erfarenheter av STAR protesen i USA, ur en FDA sponsrad studie, till en kostnad av 30-40 miljoner dollar, för att godkänna användandet av protesen.

Studien som jämförde STAR med artrodes kunde konstatera att protesen var överlägsen med avseende på funktion men att komplikations- och reoperationsfrekvensen var högre i protes gruppen. Han konstaterade att det sannolikt inte skulle kunna släppas ytterligare proteser i USA utan liknande FDA-sponsrad klinisk prövning.

H Kofoed, Danmark, tog upp framtidens utmaningar med havererade totala ankelproteser, varav han menade många kunde ha undvikits då flera av dessa misslyckanden var beroende av perioperativa misstag.

Här tog han upp malleolära frakturer felpositionering av bakfoten och ankeln, instabilitet, felpositionering eller felbedömning av protes storlek, traumatisk mjukdels hantering och nervskador. Han nämnde därefter alla andra komplikationer som kunde dyka upp i ett senare skede såsom djupa infektioner, proteslossning och talus nekros med kollaps Bland de nio bästa posterbidragen blandades kadaver studier med diverse andra undersökningar Exempel: ultraljuds ledd fenol injektion vid behandling av Mortons neurinom, något som för övrigt inte kan rekommenderas.

I en studie från SD. H Suh, Korea Visade man på en prospektiv jämförande studie av 53 unga män med kronisk smärta i fotleden

efter läkt fotledsfraktur, att resultatet kunde förbättras med avseende på smärta om bortagandet av osteosyntesmatrialet kombinerades med artroskopisk intervention.

Frank Linde visade att tåtrycksmätning preoperativt vid planerad TAR kunde vara vägledande i att förutsäga sårläknings problematik.

I sessionen om Osteoporos & Diabetes vid behandling av de äldres Fot och Ankel problematik blev vi varse att 24 procent av befolkningen i Europa kommer vara över 65 år 2050.

Om patienten dessutom lider av diabetes, betyder det en signifikant ökad risk för sårläkningsproblematik, långsam skelett läkning och infektion med upp till 50 procent samlad högre risk, varför förlängd immobilisering alltid måste övervägas, för att inte få katastrofal läkningskonsekvenser. Detta uppvisades med skrämmande bilder redovisade av S Rammelt från Dresden, Tyskland.

J. L Besse från Frankrike avrådde från kirurgi på patient äldre än 75 år! Ian Winson, UK påtalade att trots att äldre har påtagligt sämre förutsättningar för läkning av såväl mjukdelar som skelett, så kan vi räkna med att de i framtiden kommer ha större krav på funktion. Dock finns väldigt lite evidens i litteraturen på ökad komplikations risk i relation till ålder. Han påtalade att det var bättre att använda fusions tekniker med kraftig fixation, och att man postoperativt bör räkna med längre immobiliseringstider och använda moderna tekniker för att minska svullnad postoperativt och att detta redan tidigt skall inkluderas i rehabiliterings programmet!

PH Cooke, UK redogjorde för reoperationer i bakfoten med klassisk engelsk föreläsnings teknik där han konstaterade att målet med kirurgin som alltid var att positionera foten under underbenet, plantigradt mot backen för att balansera kraften av inverkande muskulatur, som resulterar i en fot, som trots ärr kan placeras och rymmas i en sko!

MM Stephens, Redaktör på Foot & Ankle Surgery guidade oss i kritisk granskning och i hur det går till att få en artikel accepterad. Man förstår att det ligger mycket arbete bakom deras genomgångar efter den speciella systematisering som krävs. Hans slutkläm var att abstract skulle helt klart reflektera artikeln.

Maria Cöster fick, som en av tre, presentera sin artikel ”Validity, reliability, and responsiveness of a self reported foot and ankle score (SEFAS) inför ut-

tagningen till utmärkelsen EFAS Research Award 2012. Hon gjorde en tydlig presentation och fick diplom och en andra plats!

Vi fick anledning att känna oss stolta och gratulera!

Det var som vanligt varierande kvalité på föredragen, men denna gång var det endast några få som pratade, en för mig, obegriplig engelska. Jag tycker att det var en ovanligt hög klass på arrangemanget.

De var noga med att hålla på angivna tider och organisationen och alla arrangemang var välplanerade.

Det kändes som avgående president Jan Loeverens lagt ner ett stort arbete på att förbättra organisationen och strukturen. Nya presidenten Antonia Villadot installerades och tog över klubban, som inkommande president röstades Martinus Richter in.

Det finns ett stort arbete på gång om certifiering av fotkirurger i framtiden som påbörjades 2010, vilket Michael Stephens Irland redogjorde för på ordförande mötet.

Vi träffade de flesta av de nordiska kollegerna från Norge och Danmar, och under första kvällens buffé i Breakers strandhus, kunde vi fördjupa kontakten även med kollegor från hela Europa över ett glas vin eller en öl i en sagolik solnedgång och förvånansvärd värme.

Banketten hölls på hotellet, med fördrink på terrassen. Även här fick vi njuta av en vacker solnedgång över havet. En något mer formell middag inleddes med traditionella tal, god mat och vin, men slutade med många goda skratt åt ett väl artikulerat kåseri av Mark Davies.

Jag, Maria Cöster Kalmar, PH Ågren Sofiahemmet och Amer Al Ani Karolinska, stannade kvar och deltog i en utflykt till Haag. Efter stadsvandring och besök på en porslinsfabrik serverades en fantastisk ”Rice taffel” på ett för ändamålet anrik restaurang.

Jan Loeverens och hans familj stod som värd för hela detta trevliga arrangemang.

Liliane Helger, överläkare, Frölunda Specialistsjukhus

21 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Sol över Kristianstad

Ännu en välbesökt Ortopedivecka

Urban Rydholm, talade om kirurgisk behandling av Charcotfoten.

Årets ortopedivecka hölls första veckan i september, i ett sensommarskönt Kristiansstad.

Mötet var, som det brukar mycket välbesökt, och då min klinik inte varit förutseende nog att boka hotellrum i tid blev vi inkvarterade i det vackra Åhus. Det innebar förvisso lite längre restid och behov av bil men uppvägdes väl av de pittoreska och natursköna omgivningarna.

Själva mötet hölls på Kristiansstad Arena och i den närbelägna gamla yllefabriken ”Yllan” med bra och ändamålsenliga lokaler.

Mötet är ju numera tämligen omfattande med flera yrkeskategorier, instruktionskurser, posterpresentation, utställare från industrin, speakers corner, årsmöte och sociala aktiviteter, förutom det gedigna vetenskapliga programmet.

Nytt för i år var en mycket uppskattad kongressapp med all behövlig information för mötet.

Ett omfattande socialt program erbjöds den som inte blev uttröttad nog av kunskapsinhämtandet under dagtid.

Invigning, ortopedmil, träskafton, huspub – och sist men inte minst avslutningsbanketten i storstil med god middag, uppträdanden och dans långt in på natten.

Själv inledde jag mötet med att delta i instruktionskursen ”Fotkirurgi – från snitt till Sonic Fusion” med Gavin Bowyer, Southampton, som föreläsare och instruktör.

22

Han berättade om handläggning av svåra skador i foten – pilonfrakturer, Lisfrancsledsskador etc. Han betonade särskilt vikten av rätt hantering av mjukdelarna. Ex fix, avsvällning, utredning med CT och planering av op-tid, kompetent operatör och metod. Föreläsningen följdes av genomgång av fixationsmetoder och instrument samt workshop .

I övrigt var det ett varierat utbud av föreläsningar och symposium som bjöds. Patientsäkerhet, kvalitetsregister, ST-utbildningsfrågor, jämförelse olika operationsmetoder, nya forskningsrön, fria föredrag, fritt vårdval, upphandling.

Ja, mycket intressant att välja på, så man fick sovra ordentligt.

I år var det en hel del för oss fotintresserade att välja på, inte minst torsdagens specialitetseftermiddag där Svenska Fotkirurgiska Sällskapet tillsammans med Svensk reumakirurgisk Förening hade ordnat ett trevligt program.

Detta inleddes av Martin Åhlund som pratade konservativ behandling av Charcotfot med total avlastning direkt och långvarig gipsbehandling.

Per Flink som är gipstekniker visade gipsteknik med total contact cast. Han tipsade också om VAC-behandling under gipset om sår uppstår.

Ibland kräver Charcotfot även kirurgisk behandling, vilket Urban Rydholm talade om. Man bör i så fall operera när foten kallnat och kirurgin syftar till att få en någorlunda rak fot som man kan belasta på.

Eftermiddagen slutade med en duell mellan SRKF:s ordförande Urban Rydholm och SFS:s ordförande Lars-Erik Lindahl.

Frågan som det duellerades om gällde fotledsartrodes kontra fotledsprotes, och även om duellanterna framförde fördelarna med ”sin” metod så var de nog rörande överens om att båda metoderna har sin plats i behandlingsarsenalen.

I övrigt talades det en del om akillestendinopatier och rupturer där det numer finns en hel del bra vetenskap som visar att konservativ behandling räcker i de flesta fall och att tidig rörelseträning är bra. Trots det verkar inte resultaten ha nått ut ordenligt då man på många ställen i landet fortfarande opererar i stort sett samtliga rupturer och håller dem immobiliserade i ortos 6-8 veckor. Här finns uppenbarligen ett informationsbehov.

För övrigt var rubriken på en av de sista föreläsningarna innan avslut ”När får en ortoped nobelpriset i medicin?” (Sten Lindahl, Stockholm). Glädjande nog, som alla vet, så inträffade detta i december 2012!

Till sist, ett stort tack till arrangörerna för ett väl anordnat, intressant möte!

Helena Alfredsson Ortopediska kliniken, Nyköpings lasarett.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

Lasse Lindahl, ordförande i Svensk Fotkirurgisk förening ställer frågor till Urban Rydholm.

Mats Billsten, Hässleholm/ Kristianstad.

I Fotkirurgisk Tidskrift, hittar man alltid något intressant.

För och Emot

Trådkonster – för och emot Cedell-metoden vid fotledsfrakturer

Per-Olof Josefsson

24

De flesta ortopeder i Norden är väl förtroende med Cedell´s operationsmetod med cerclage, märla och Palmerstift för fotledsfrakturer.

Om alla som känner till metoden också använder den är däremot inte helt säkert.

Man får intrycket av att metoden är på väg att dö ut.

En möjlig orsak är höjda ögonbryn när man presenterar Cedell i länder utanför Nordeuropa. Man kan nästan höra tankarna bakom den rynkade pannan, något i likhet med ”dessa vikingar har nog mycket kvar att lära sig” eller något i den stilen.

Då är det mycket enklare att använda de internationell väl accepterade AO principerna med stabil osteosyntes genom platta och skruvar.

För att komma åt argument för och emot de olika metoderna, tillfrågades några av de mest erfarna traumatologer respektive fotkirurger på ortopedkliniken i Malmö, P-O Josefsson och Mats Åström.

P-O Josefsson, vilken metod föredrar du?

–Fel fråga. Det är inte metoden utan kongruensen som är målet.

Intressant. Kan du förklara närmare?

–Cedellmetoden är en utomordentlig metod om du kan uppnå kongruens med den.

Kan du inte det, så måste du välja plattosteosyntes.

Kan du berätta om för- och nackdelar av de olika metoderna?

–Cedell var pionjär vad avser operation av fotledsfrakturer och han skrev sin avhandling 1967 med titeln ”Supination-outward rotation injury of the ankle”.

Han använde fyra implantat: Cerclage, Wibergmärla, Palmersift och skruv. Jag väljer Cedell – vad avser användandet av cerclage och märla – huvudsakligen för SE-skador men också PE-skador på distala 1/3 av fibula. Tvära frakturer, komminuta frakturer samt proximala pronationsskador opereras normalt bäst med platta.

Om jag kan uppnå kongruens genom cerclage och märla så är metoden utmärkt.

Metoden är enkel och kräver mindre friläggning än platta och skruvar. Cerclagerar man dessutom ventralt och gömmer snurren under muskulaturen så behöver man aldrig ta bort osteosyntesmaterialet vilket måste ses som en betydande fördel. Återigen viktigt att veta är att Cedellmetoden inte kan användas på alla typer av fotledsfrakturer varför platta och skruvar alltid måste finnas tillgängliga som alternativ eller komplement. Inte sällan utför jag ”hybridosteosynteser” tex platta på fibulafrakturen pch Palmerstift i mediala malleolen.

Palmerstiften finner jag mycket användbara särskilt vid små frakturfragment.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

25

För och Emot...forts/

Mats Åström.

Mats Åström, vilken metod föredrar du?

–Om jag kan välja, så väljer jag Cedell metoden. Alla frakturtyper (förutom tvärfrakturer i fibulan) som kan klassificeras enligt Lauge-Hansen opererar jag med cerclage, märla och Palmerstift.

Inga undantagsfall?

–Självklart, det finns alltid specialfall där jag varierar. Jag sätter oftast två märlor och två parallella Palmerstift till exempel (Cedell satte oftast bara ett stift). Och vid vertikala mediala malleolfrakturer så använder jag en skruv istället för stift. En annan variant är att jag ibland sätter en tredje märla lite längre proximalt på tvären om fibula26

frakturen sitter ovanför syndesmosnivån.

Spelar själva patientkategorin roll för valet av metod?

–Absolut. En diabetiker med neuropati som inkommer med en Lauge-Hansenfraktur skulle även jag operera med platta och skruvar enligt AO metoden.

ter du en syndesmosskruv på en icke anatomisk reponerad fotled så förblir det fel.

Sen behöver man mycket mindre friläggning, operationen går fortare (i dessa besparningstider inte helt obetydligt) och jag tycker helt enkelt att metoden fungerar väldigt bra.

Jag märker ändå att du föredrar Cedell metoden. Kan du spontant nämna de bästa fördelarna?

–Märlor är fantastiska. De är mycket förlåtande och fyller sin funktion även vid suboptimal reposition av fibula mot tibia.

Märlornar hämtar hem malleolen och kan på det viset skapa kongruens i fotleden. Sät-

Några speciella tips?

–Ja. För att förhindra att cerclagen halkar proximalt (med hänsyn till distala svängen i fibulan) och för att undvika irritation av cerclage-snurren så böjer jag till snurrändan, slår hål distalt i fibulan och knackar in cerclagen.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

Hall Powered Instruments System ®

Quiet, lightweight and powerful.

Hall MicroPower ®

®

Small Bone Handpiece

C OMMI TTED T O I NNOVATI O N ACCESSORIES

FOOTSWITCH

BUR GUARDS

Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31 www.linvatec.com

©2013 Linvatec Corporation, a Subsidiary of ConMed Corporation M2013095

M2013095_forPrint.indd 1

2/20/13 1:13 PM

En träff med den store Stainsby

Den 20-21september 2012 hade jag förmånen, tillsammans med några andra fotintresserade ortopeder, att delta i ett möte i Karlstad. Vi fick där den stora äran att lyssna på David Stainsby, när han förklarade för oss under två kortvariga dagar hur den mänskliga foten är uppbyggd och hur den fungerar.

Mötet arrangerades av Dick Larsson, Bertil Romanus och David Stainsby.

David får äntligen tala till punkt var temat.

Och det gjorde han. Det var en upplevelse som jag aldrig glömmer.

Att träffa denna silverhårige man, som har ägnat hela sitt yrkesliv åt att förstå och skapa förståelse för fotens funktion och biomekanik, blev förstås en upplevelse.

Han blev många gånger ifrågasatt gällande sina teorier och förklaringsmetoder.

Men som han berättade för mig och Lasse Lindahl under en kafferast så motiverades han alltid av själva kritiken att fortsätta att forska och utveckla sina teorier.

Så småningom fick han även stöd och konstruktiva synpunkter. Han nämner tre namn, personer som betydde mycket för 28

hans arbete och utveckling: Bertil Romanus, Hans Zwipp och Roger Atkins.

Den två dagar långa föreläsningen är videoinspelad i sin helhet, och vi kommer förhoppningsvis alla att kunna ta del av denna givande upplevelsen genom att titta på inspelningen.

Första dagen och en del av dag två ägnade David Stainsby åt att förklara biomekaniken i foten, baserad på två saker: – Konceptet att det finns ett multi-segmentellt ”tie-bar” supportsystem, vilket är den huvudsakliga mekanismen som ansvarar för fotens stabilitet och strukturella stöd – Hypotesen att fotens uppbyggnad med lateral swing rörelse i tarsallederna möjliggör dess funktion som en balanserad hävarm (balanced cantilever) och skapar en lateral balansmekanism.

David Stainsby beskrev fotens longitudinella strukturer och trepelar-konceptet (3arches) (mediala, laterala samt främre transversella pelaren).

Han förklarade fotens bågsträng balk konstruktion (bow-string beam) och vikten av vindlass mekanismen för dess funktion. I detta sammanhang beskrev han även den reversa vindlass mekanismen som introducerades av Hicks 1955. Även den koordinerade rörelsen mellan intertarsala lederna beskrevs detaljerad. Baserad på Ambagtsheer studier (1978) beskrev David Stainsby hur tibias rotation påverkar fotens rörlighet.

Senare fördjupade han diskussionen med att förklara olika patologiska tillstånd baserad på dessa biomekaniska fenomen: plattfothet, Hallux valgus, nedsjunken metatarsalhuvud etc.

Jag hoppas att Bertil och Dick snart kan förse oss alla fotintresserade ortopeder med hela föreläsningsserien!

Afshin Amouzandeh Överläkare, ortopediska kliniken, Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/13

Länge leve K-tråden!

Att K-tråden är praktisk, det vet vi allihop. Att den uppfanns i Heidelberg vet kanske inte alla. Och att man inte behöver mer än några K-trådar för att fixera de mest komplicerade rekonstruktioner i foten var faktiskt något nytt för mig.

Motiverad av P-H Ågrens varma rekommendation av Heidelberg Deformity-Day (Fotkirurgisk Tidskrift 2/2011) deltog jag i slutet av september 2012 i den tyvärr tills vidare sista Deformity-Day. Spänd åkte jag till Heidelberg, som i härligt höstväder visade sig från sin vackraste sida. Universitetssjukhuset i Heidelberg ligger idylliskt lite utanför staden ovanför Neckar-floden och halvvägs upp i bergen. Här kan man tro att patienterna tillfrisknar bara av själva atmosfären.

Typiskt tyskt började mötet tidigt på morgonen. Audiensen visade sig vara en härlig ansamling av fotnördar från hela världen. Tyvärr var deltagarantalet rätt litet, uppskattningsvis ca 70 personer (varav 5 kvinnor, inklusive mig). Desto livligare var föreläsningarna och diskussionerna, vilka hölls under hela mötet på ytterst hög nivå.

Första dagens förmiddagen om Charcotfoten och på eftermiddagen om PEVA, platt- och cavovarusfot. De grundläggande principerna som presenterades skiljer sig inte särskild mellan länderna, och jag fick intrycket av att vi i Sverige befinner oss någonstans i mitten vad gäller kompetens och särskilt utveckling. Dock är vi långt efter vad gäller det enorma fallantalet som vissa kliniker i USA, Tyskland och Asien har.

Wolfram Wenz, mötets ordförande, representerar en egen personkategori. Med halsduk och rufsigt hår, pratade han i höghastighet om sina tusentals konstiga fall.

Väntetiden till hans mottagning är ett år (detta kändes rätt skönt att denna väntetid även finns någon annanstans), och han är sista hoppet för många patienter som har fått höra från andra håll att ”det går inte att göra något mer”.

Wenz opererar på löpande band, enligt typiska tyska rutiner (assistenten öppnar och stänger, överläkaren kommer och opererar huvudparten), han träffar patienten på mottagningen och nedsövd på op bordet dock aldrig på avdelningen.

Han gör klart för patienten i förväg att ”you can´t do chicken out of chicken shit” (ordagrann citat), så de förväntar sig ingen trolleri.

Wenz brinner dock för sina patienter och gör de vildaste och konstigaste rekonstruktioner. Och han har ytterst sympaFotkirurgisk Tidskrift 1/13

tiska take-home messages; den egentliga operationen skall aldrig ta längre tid än 1,5 timme och allt du behöver är K-trådar.

Väldigt imponerande hur K-trådar genom temporär fixation kan uppfylla samma funktion som dyra plattor och andra instrument. Men just denna slutsats kan faktiskt vara orsaken varför mötet haft svårt att hitta sponsorer…

Kvällen fylldes av en sympatisk get-together i Heidelberg med mycket Freibier och gott sällskap.

göra något mer. Då hade han så extrema spetsfötter att han själv byggde sig klackar ur träd som han satte in i högskaftade idrottsskor. Klackarna motsvarade en höjd på nästan 10 cm. Denna stackars patienten fick alltså i princip gå med high-heals alltid. Operationen som Wolfram Wenz genomförde var en akillesseneförlängning, dorsal kapsulotomi, frikostig mobilisering av mjukdelarna och slutligen en tredimensionell kilosteotomi i höjd med Chopartsleden som fixerades med några K-trådar.

Resultatet blev en nästan neutralställd fot på mindre än 1h operationstid. Lätt som en plätt…

Ny kurs i Dresden

Dag 2, efter två härliga keynote-lectures om livet med eller utan fot, handlade om artros i fotleden och foten och indikationer för artrodes, TAR, konvertering från det ena till det andra och vise versa. Det pratades en hel del om osteotomier som i många fall kan vara ett bra alternativ till TAR och artrodes. Till exempel vid måttlig fotledsartros med viss valgus- eller varusfelställning efter fraktur kan en osteotomi i distala tibia återskapa någorlunda normala belastningsmönster.

Ett annat exempel är inte anatomiskt reponerade talus- eller calcaneusfraktuer där en osteotomi genom den tidigare frakturen och exakt reposition kan även flera år efter frakturen stoppa artrosprocessen.

Dan-Henrik Boack från Dresden imponerade med sitt sätt att gärna kombinera artrodes, TAR och osteotomier. Diskrepansen mellan immobilisering för artrodesen och rörelseträning för protesen verkar inte vara något större problem och han konverterar till och med fotledsartrodeser med senare subtalusartros till TAR och samtidig subtalusartrodes. Chapeau bas, tyckte jag bara.

På andra dagen genomfördes en life-surgery. Traditionen hade varit att presentera en patient på mötet, diskutera det planerade ingreppet, genomföra life-surgery med videoöverföring och träffa patienten sedan på nästa årets möte för att se hur det har blivit. Årets patient hade en bilateral grav spetsfot. Han fick genomgå ett antal operationer (exakta metoder nämndes inte) och fick slutligen höra att det inte går att

Fulladdad med motivation att kunna åtgärda alla möjliga konstiga deformiteter, åkte jag sedan från Heidelberg till det vackra Dresden och AO Foot & Ankle traumainom en vecka kursen. Denna hölls för elfte gången i Dresden, så jag förväntade mig bra kvalité.

Förväntningarna blev mer än tillfredsställda. Professor Hans Zwipp, en ortoped som nog har sett allt skulle jag tro, ledde kursen tillsammans med privatdocenten Stefan Rammelt, en ung ytterst strävsam och kompetent traumatolog/fotkirurg. Kursen tog tre och en halv dagar som var noga genomplanerade med tight schema från kl 8-18 med ett enbart fåtal pauser.

Föreläsningarna var så givande och relevanta att jag inte vågade tappa koncentrationen ens för fem minuter. På förmiddagarna hölls föredrag, eftermiddagarna var organiserade med fallpresentationer, diskussioner och väldigt bra kadaverövningar.

En stor del av fotkirurgin behandlades, med så klart fokus på AO principerna inom traumatologin men även andra fotkirurgiska tillstånd. Gällande frakturkirurgin, så påpekades genom hela kursen vikten av att anatomiskt reponera och stabilt fixera för att minimera artrosrisken och andra problem. I synnerhet calcaneus-, talus- och Lisfrancsskador nämndes som exemplariska att kunna återfå full funktion utan större artrosrisk genom anatomisk reposition även av minimala felställningar.

Resan innebar att jag under en vecka kunde uppleva både Heidelberg Deformity-Day, ett ytterst givande och stimulerande möte, möjligen fortfarande lite för avancerad för mig, och en fantastisk AO kurs i Dresden.

Jag vill varmast rekommendera att söka AO kurser även på andra ställen än enbart i Davos.

Ilka Kamrad, ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus.

29

bildgåtan

Vad orsakar denna typ av förändringar?

Man ca 55 år, traktorreparatör, i övrigt frisk, ingen regelbunden medicinering.

Han berättar vid första besöket att han genom hela sitt vuxna liv har haft attacker med svår svullnad och värk i sin vänstra fot.

Dessa ”attacker” sitter i ca 2-6 veckor och har kommit med några års mellanrum. Det senaste åren har ”attackerna” varit allt tätare.

Mellan ”attackerna” är patienten besvärsfri och foten avsvälld.

Då stortån kantrade alltmer och var smärtsam opererades patienten med resektion av resterna av metatarsalhuvudet.

Biopsi skickades till alla tänkbara undersökningar och svaret får ni i nästa nummer

Rätt svar på förra numrets bildgåta

30-årig kvinna sökte på grund av smärta i höger ot. Tidigare frisk, mamman hade någon typ av muskelsjukdom. Uppvisade cavo-varus-ställning bilat. betydligt större felställning vänster.

Uppger endast smärtor i högerfot, ganska diffust i mellanfoten, mest på lateralsidan.

30

Svar från Lars Gollvik: Patienten har ett extraben på höger fot av typen os calcaneus secundaria, vid ovankanten av CC-leden.

Detta ben ger sällan besvär, men i detta fall var det ganska stort och satt så till, att

det borde kunna klämmas in vid pro/supination.

Benet togs bort, och hon blev besvärsfri.

Hon har dock efter detta fått problem med cavo-varus-ställningen i vänster fot, och ska genomgå operartion för detta.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/13

VALOR Nail

Hindfoot Fusion Nail System The VALOR Nail accommodates the unique anatomy of the right and left hindfoot with multiplanar screw trajectories and an internal compression mechanism.

Lengths of 150mm, 200mm 250mm and 300mm provides the surgeon the ability to treat patients of varying anatomies and deformities.

CCI Evolution

Total Ankle Replacement The CCI Ankle Prosthesis is specifically designed to minimize bone resection.

With one central fin. No stems or cylinders are needed.

TiN coating to enhance the wear charteristics and to reduce metal ion release from implant components in case of proven metal hypersensitivity.

i-Factor

BioFoam Wedge

Charlotte Claw

HemiCAP Talus

Charlotte MUC

HemiCAP DF Toe

Ortotech • Kokbjerg 9 • DK-6000 Kolding • DK Tlf. +45 76 32 19 00 • SE Tlf. +46 40 30 39 50 • www.ortotech.com

31