Reflect 3-12 French by Ivoclar Vivadent

REFLECT REFLECT 3/12

Combiner les restaurations directes et indirectes Restaurations esthétiques avec IPS Empress Direct

Une intégration harmonieuse Restaurations tout-céramique avec les solutions pour piliers IPS e.max Press

Analyser, presser, stratifier Une combinaison de matériaux bien réfléchie pour une excellente esthétique

EDITORIAL

Chers lecteurs, Ivoclar Vivadent s’est donné pour but de concevoir des solutions innovantes pour des soins dentaires de qualité. La formation, initiale autant que continue, joue un rôle essentiel dans cette approche car elle est le seul moyen de garantir une mise en œuvre correcte des produits et une prise en charge optimale des patients. Nous sommes fiers de proposer formations et informations aussi bien sur Internet que dans notre réseau de centres ICDE (International Centers for Dental Education) et au sein de revues spécialisées, dont Reflect fait partie. Ce magazine vous permet de connaître, au travers de cas réalisés par des confrères, la meilleure utilisation des produits de notre gamme. Notre capacité d’innovation se manifeste aussi bien dans nos produits que dans les programmes de formation que nous proposons. La passion de nos collaborateurs au contact de nos clients est manifeste dans tous les domaines. Nous poursuivons sans cesse notre vision et nous efforçons de nous engager plus encore pour nos clients en élargissant notre offre de formation dans le monde entier. Nos centres de formation continue et nos publications, par exemple Reflect, ont pour but de donner vie à nos produits et à nos techniques. De nouveaux ICDE voient le jour ou s’agrandissent en Australie, en Chine, en Russie, en Turquie, en Grande-Bretagne, au Brésil, au Mexique, au Canada et aux États-Unis. En tant que directrice générale de la filiale canadienne, basée près de Toronto, j’ai récemment eu l’occasion d’inaugurer nos nouveaux locaux et le premier ICDE au Canada. Il abrite une imposante salle de conférences, des laboratoires modernes pour les travaux pratiques et une clinique. Je suis certaine que les articles que vous trouverez dans ce numéro de Reflect vous intéresseront. Les auteurs sont des professionnels renommés et traitent d’innovations telles que Tetric EvoCeram Bulk Fill mais aussi des nouveautés de la gamme IPS e.max comme les IPS e.max Press Abutment Solutions. Profitez de notre offre de formation et d’information, aussi bien par Reflect et nos autres publications que dans notre réseau mondial d’ICDE. Meilleures salutations,

Sarah Anders General Manager Ivoclar Vivadent, Canada Vice President, Ivoclar Vivadent, Inc.

SOMMAIRE

Page 7

Page 10

CHIRURGIE DENTAIRE

Combiner les restaurations directes et indirectes Restaurations esthétiques avec IPS Empress Direct Dr Arun Rajpara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

TRAVAIL D’EQUIPE

Une intégration harmonieuse Restaurations tout-céramique avec les solutions pour piliers IPS e.max Press Dr Fernando Manfroi et Yunus Sert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Existe en version pour iPad

TECHNIQUE DENTAIRE

Page 22

Un bridge bien conçu Bridge transvissé sur implants : une restauration avec fausse gencive Cesare Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Une solution bien ajustée Prothèses avec structures à emboîtement horizontal Justo Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Analyser, presser, stratifier Une combinaison de matériaux bien réfléchie pour une excellente esthétique Gérald Ubassy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Profitez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « Une intégration harmonieuse – Restaurations tout-céramique avec les solutions pour piliers IPS e.max Press », par le Dr Fernando Manfroi et Yunus Sert (p. 8), dans la version pour iPad. Profitez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Rédaction

Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Parution

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Tirage global

69.000 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe)

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal/Allemagne 3

CHIRURGIE DENTAIRE

Combiner les restaurations directes et indirectes Restaurations esthétiques avec IPS Empress Direct Dr Arun Rajpara, Valsad/Inde

La dentisterie esthétique n’a pas seulement pour but de restaurer « un joli sourire », mais se préoccupe aussi de la durabilité de la restauration.

Les progrès de la méthode adhésive ont encouragé les praticiens à corriger les pertes de substance dentaire avec du composite. Grâce à la recherche et au développement, nous disposons de divers matériaux, techniques et méthodes pour ces travaux. Nous nous efforçons toujours de reconstituer les dents en respectant leur teinte naturelle. Nous avons besoin pour cela de matériaux dont l’indice de dispersion lumineuse est comparable à celui des dents naturelles. Le présent article décrit comment réaliser des restaurations esthétiques sur des dents antérieures et postérieures avec différents matériaux.

Figure 1 Vue de la situation initiale : lésions carieuses, caries vestibulaires et proximales, hypoplasie de l’émail.

Figure 3 Après élimination des caries, les cavités de classe III des dents antérieures sont obturées avec IPS Empress Direct ...

Figure 2 Les dents postérieures ont elles aussi besoin d’être traitées. Des couronnes seront réalisées sur les molaires avant la restauration des dents antérieures.

Figure 4 ... et les dents sont conditionnées en vue de la stratification directe.

Figure 5 Application de l’adhésif ExciTE F avec le VivaPen.

Cas clinique Une patiente âgée de 18 ans nous consulte pour des douleurs dentaires, des caries étendues et des colorations au niveau des dents antérieures et postérieures (Figures 1 et 2). Elle a déjà subi divers traitements par le passé, notamment l’extraction des premières prémolaires mandibulaires dans le cadre d’un traitement orthodontique. Notre premier objectif est d’atténuer les douleurs de la patiente. Un traitement endodontique est nécessaire pour cela. Il faut en outre déposer des couronnes postérieures déficientes que nous remplaçons par des restaurations en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium IPS e.max®. Les molaires cariées sont traitées avec un composite en méthode directe (IPS Empress® Direct). Une fois le traitement des dents postérieures mené à bien, nous nous concentrons sur la restauration des dents antérieures. Après examen des avantages et des inconvénients, nous nous décidons pour des restaurations directes en composite. Stratification du composite La première étape consiste à éliminer les caries sous anesthésie locale, à l’aide de fraises diamantées et de meules rondes à rotation lente. Nous utilisons des fraises diamantées en forme de flamme et des meules de finition à gros grain pour obtenir une préparation précise au niveau cervical et sur la surface vestibulaire. Afin de préserver au maxi-

Figure 7 L’IPS Empress Direct Dentin A2 est appliquée de la région cervicale jusqu’au milieu du tiers incisal.

Figure 6 Mise en place de la clé en silicone et application de la première couche d’IPS Empress Direct.

mum l’émail, la face vestibulaire est réduite de 0,8 à 1 mm. Des dépouilles sont préparées au niveau cervical et au niveau des lésions carieuses proximales (préparation de classe III). Les préparations sont ensuite soigneusement nettoyées à l’eau. Les lésions carieuses de classe III sont traitées dans un premier temps (Figure 3). La reconstitution commence par le choix de la teinte des dents. Les deux incisives centrales maxillaires sont ensuite mordancées pendant 15 secondes avec le gel d’acide phosphorique à 37 % Total Etch (Figure 4), les dents voisines étant protégées avec une bande en Téflon. Après le mordançage, nous rinçons les dents à l’eau puis les séchons au jet d’air, en veillant à ne pas trop les dessécher. L’adhésif Total Etch ExciTE® F en VivaPen® est ensuite appliqué sur l’émail et la dentine en massant pendant 10 secondes pour le faire pénétrer dans la dentine (Figure 5). L’excédent est chassé au jet d’air doux pour laisser une couche fine qui sera polymérisée pendant dix secondes avec la lampe Bluephase® 20i en mode Low Power. Sur la base de la cire de diagnostic réalisée au préalable sur le modèle en plâtre, nous fabriquons une clé en silicone (Virtual® Putty), destinée à contrôler les préparations en bouche et à servir d’aide « tridimensionnelle » pour le positionnement des masses de stratification. Après la mise en place de la clé, la première couche de composite (IPS Empress Direct Trans 30) est appliquée sur le bord incisal et les zones proximales (Figure 6).

Figure 8 Une masse translucide est positionnée entre les lobes dentinaires précédemment créés ...

Figure 9 ... et le tout est recouvert d’une couche d’émail.

Figure 10 Après polissage, on obtient un bon résultat esthétique.

Figures 11 et 12 Vue occlusale de la situation finale. Les dents postérieures ont été traitées en méthode indirecte, et les dents antérieures maxillaires et mandibulaires ont été reconstituées avec le composite IPS Empress Direct.

Après avoir ôté la clé en silicone, nous positionnons l’IPS Empress Direct Dentin A2 du bord cervical jusqu’à la moitié du tiers incisal (Figure 7). Les lobes dentinaires sont mis en forme à l’aide des instruments de modelage OptraSculpt.

Figure 13 La situation en fin de traitement.

Après polymérisation de ces masses, nous déposons un matériau très translucide (IPS Empress Direct Opal) entre les lobes dentinaires, puis nous polymérisons pendant 15 secondes avec la lampe Bluephase 20i en mode Soft Start.

Figure 14 Le sourire de satisfaction de la patiente.

Il est important de se souvenir que les masses émail sont plus translucides que les masses dentine, et que par leur opacité, ces dernières influencent plus fortement le chroma de la dent.

Conclusion Les dentistes et prothésistes s’efforcent toujours d’imiter l’anatomie, la translucidité et les caractéristiques des dents naturelles. Dans le cas décrit ici, une approche interdisciplinaire et un bon choix des matériaux et de la technique ont permis d’obtenir le résultat souhaité. La combinaison de la méthode adhésive directe (IPS Empress Direct sur les incisives) et indirecte (IPS e.max sur les dents postérieures) a permis d’obtenir une restauration stable dans le temps et d’aspect naturel. La patiente est très satisfaite du résultat (Figures 11 à 14).

Une masse émail (IPS Empress Direct Enamel, teinte A1) vient s’ajouter du milieu du tiers incisal jusqu’au bord libre (Figures 8 et 9). Nous appliquons ensuite sur toute la face vestibulaire une fine couche d’IPS Empress Direct Trans 20 et travaillons la forme anatomique avec les instruments OptraSculpt et un pinceau fin. La dent voisine est restaurée selon la même méthode. Les contours proximaux sont soigneusement mis en forme et les états de surface travaillés avec soin pour que la réflexion lumineuse soit optimale, en veillant à maintenir la symétrie entre les deux incisives centrales. Les autres dents concernées seront traitées de la même manière. Finition et polissage Les dents sont mises en forme et leur morphologie travaillée selon les critères anatomiques, à l’aide de fraises de finition au carbure et diamantées. Les instruments Astropol® et Astrobrush® permettent d’obtenir un excellent brillant, sans altérer la texture de surface travaillée au préalable (Figure 10). Pour obtenir ce résultat, l’Astrobrush est utilisé à petite vitesse, sans pression.

Contact : Dr Arun Rajpara Soham Dental Center for Cosmetic & Advanced Dentistry Opp. Lal School Halar Road Valsad-396001 Inde arunrajpara@gmail.com

TRAVAIL D’ÉOUIPE

Également disponible pour iPad

Une intégration harmonieuse Restaurations tout-céramique avec les solutions pour piliers IPS e.max Press Dr Fernando Manfroi, Rio Grande do Sul/Brésil, et Yunus Sert, Stuttgart/Allemagne

À première vue, on ne se doute pas que l’intégration harmonieuse des prothèses dentaires en bouche nécessite des étapes de travail aussi nombreuses que soigneusement planifiées.

L’évolution constante des matériaux et de leur mise en œuvre nous permet d’atteindre plus facilement notre but, réaliser des prothèses dentaires harmonieusement intégrées. Nous décrivons ici le travail réalisé pour offrir à un patient porteur d’une prothèse sur implants et de plusieurs couronnes isolées, une restauration qui passera inaperçue. Ce patient demande une amélioration esthétique et fonctionnelle de sa situation dentaire. Outre l’apparence soignée que demande sa profession, il souffre beaucoup de diverses caries. Après diagnostic et conseil, nous décidons en concertation avec le patient de réaliser un soin de haut de gamme avec des couronnes, des inlays et un implant. Les prothèses ne peuvent être réalisées, à notre avis,

Figure 1 Situation initiale : comblements en composite fracturés sur le maxillaire, ... Figure 2 ... bridge céramo-métallique délabré sur la mandibule ... Figure 3 ... et comblements radiculaires à reprendre sur la mandibule.

Figure 4 Un implant est posé en 36.

Figure 5 Essayage du pilier pour la prise d’empreinte.

Figure 6 Les restaurations modelées sur le maxillaire.

qu’avec des matériaux tout-céramique. Nous choisissons la vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max®. Ce matériau très esthétique présente une résistance à la flexion de 400 MPa. Grâce à sa fluorescence propre et à ses possibilités de caractérisation, il permet d’obtenir un aspect naturel. Pour ce patient, nous privilégions la pressée anatomique monolithique. Outre ses indications classiques pour les inlays, onlays et couronnes, ce matériau peut être utilisé pour réaliser des bridges trois éléments jusqu’aux prémolaires ou, comme ici, des restaurations hybrides sur implants (combinant une base en titane et la vitrocéramique au disilicate de lithium). Situation initiale Les dents postérieures du deuxième quadrant présentent des comblements en composite fracturés, sous lesquels des caries secondaires se sont formées (Figure 1). Ces comblements en mauvais état sur le maxillaire ont provoqué une malocclusion et des dysfonctions. Les comblements de 24 à 27, irréparables, doivent également être déposés. Le bridge céramo-métallique de 35 à 37 a été fortement meulé par le passé, afin d’améliorer l’occlusion (Figure 2). Il est lui aussi en trop mauvais état pour être conservé. Les comblements des canaux radiculaires qu’il recouvrait, très altérés (Figure 3), sont remplacés par un composite de la couleur de la dent. Nous obtenons ainsi un substrat d’aspect naturel. Le patient demande une prothèse à demeure, facile à nettoyer correctement, pour la mandibule. Afin d’obtenir une solution durable et suffisamment stable, nous insérons un implant au niveau de 36 après le traitement préparatoire (Figure 4). La stabilité primaire de l’implant est de 50 Ncm, suffisante pour la pose d’un bridge provisoire, qui contribuera aussi à la préparation gingivale, immédiatement après l’implantation.

Relevé de la couleur et choix des céramiques à presser La couleur des moignons et des dents a été déterminée dans le but d’obtenir une restauration naturelle.

La couleur des moignons joue un rôle important et influe d’autant plus sur le résultat que les matériaux sont translucides.

Après avoir déterminé la couleur, nous choisissons pour le pilier individuel un lingotin IPS e.max Press LT (moyennement translucide), afin d’éviter que la base en titane ne transparaisse. Pour les inlays, les couronnes partielles et les couronnes, nous utiliserons le matériau IPS e.max Press HT (très translucide). Préparation des modèles Afin d’obtenir un profil d’émergence naturel, un pilier modifié est tout d’abord réalisé pour la prise d’empreinte. L’adaptation peut être contrôlée lors d’un essayage. Cela permet en outre d’estimer l’incidence sur les parties molles (Figure 5). Après la prise d’empreinte, les modèles sont réalisés et mis en occlusion. Afin de pouvoir évaluer la place disponible, nous modelons d’abord les inlays et les couronnes partielles maxillaires (Figure 6). Un wax-up sur le modèle mandibulaire et une clé en silicone de repère pour le futur pilier sont ensuite réalisés.

Figure 7 Contrôle du pilier avec une clé en silicone.

Figures 8 et 9 Collage du pilier sur la base en titane.

Plus le travail est précis à ce stade, plus les restaurations pressées seront fidèles. Le wax-up est indispensable pour réaliser un pilier parfaitement adapté. Celui-ci est construit en résine photopolymérisable et calcinable, et meulé dans le bon axe d’insertion. Il est ensuite contrôlé à l’aide de la clé et les zones manquantes sont complétées avec de la cire (Figure 7). Pressée des structures La mise en revêtement des éléments en cire est réalisée avec IPS® PressVEST Speed. Il faut veiller lors de la mise en cylindre à positionner les puits des vis dans le même axe que les tiges de pressée pour éviter toute casse des clavettes en revêtement pendant la pressée. Le cylindre est lentement rempli avec le revêtement, afin que celui-ci monte régulièrement dans le canal des vis, sans que des bulles s’y forment. La pressée est effectuée dans le four combi Programat® EP 3000, selon les instructions du fabricant. Après refroidissement du cylindre, les pièces prothétiques sont dégagées du revêtement par sablage au lustrant sous

Collage de l’élément en vitrocéramique IPS e.max Press sur la base en titane Nous sablons les zones de collage de l’élément vitrocéramique et de la base en titane avec un grain de 50 µm, sous 1 bar au maximum, afin de nettoyer les surfaces. Le gel de mordançage IPS Ceramic Etching Gel (acide fluorhydrique à 5 %) est utilisé pour obtenir une surface de collage rétentive sur la restauration céramique. Il est prudent d’appliquer un peu de cire afin de protéger les surfaces ne devant pas être mordancées. Après 20 secondes, le gel de mordançage

Figure 10 Les restaurations modelées sur la mandibule.

Figure 11 Précision d’ajustage des restaurations sur le maxillaire.

Figure 12 Les restaurations mandibulaires après caractérisation, sur le modèle.

une pression de 4 bar. La pression est réduite à 2 bar au maximum à l’approche des éléments. La couche de réaction est éliminée par sablage (Al2O3, 50 µm, 2 bar au maximum) après un bain dans l’IPS e.max Press Invex Liquid. Les canaux de pressée sont sectionnés et leurs points d’attache soigneusement meulés. Le puits de vissage est contrôlé au microscope et l’élément adapté avec précaution sur la base en titane. Le pilier est ensuite travaillé rapidement avec un polissoir en silicone diamanté. Les structures destinées au maxillaire sont pressées, traitées et adaptées de la même manière.

Figure 13 Le pilier en place.

Figures 14 et 15 Les restaurations s’intègrent parfaitement dans l’environnement buccal.

est rincé à l’eau, la surface est séchée puis silanisée pendant 60 secondes avec le Monobond Plus. On obtient ainsi une forte adhérence entre la restauration et le matériau de fixation. Le collage est réalisé avec le composite autopolymérisant Multilink® Implant, appliqué à la fois sur la céramique et sur la base en titane (Figures 8 et 9). Ces deux éléments sont ensuite pressés l’un sur l’autre dans leur position finale pendant environ cinq secondes, sous une pression constante. L’excédent d’adhésif peut être enlevé alors qu’il est encore plastique, puis le joint de colle est lissé et poli avec un polissoir en caoutchouc. Finitions et intégration La géométrie du pilier hybride facilite la procédure d’insertion. Les excès de colle ont été éliminés facilement. Le design personnalisé des piliers fabriqués au laboratoire nous permet d’obtenir d’excellents résultats esthétiques, une grande résistance à la rupture et une précision d’adaptation optimale. Pour mettre le pilier en place, nous fabriquons une clé de contrôle. Une coiffe est réalisée par-dessus le pilier avec une résine calcinable et les dents sont modelées (Figure 10) puis mises en revêtement, pressées et soigneusement adaptées. Les faces occlusales de toutes les couronnes sont caractérisées avec des Essences IPS e.max Ceram. Nous utilisons les IPS e.max Ceram Shades pour colorer individuellement les collets (Figures 11 et 12). Le pilier est transvissé en bonne position grâce à la clé de contrôle (Figure 13). Les couronnes individuelles sont elles aussi intégrées sans difficulté. Selon l’indication, les restaurations en IPS e.max Press peuvent être fixées de façon adhésive, autoadhésive ou conventionnelle. Grâce aux propriétés optiques du matériau, elles se fondent naturellement dans leur environnement en bouche (Figures 14 et 15).

Résumé Le succès durable des piliers et autres éléments implantoportés dépend de leur parfaite compatibilité et de la précision de la planification. Des études menées sur plusieurs années confirment que la vitrocéramique IPS e.max Press est bien tolérée par les tissus mous (voir le Scientific Report, vol. 01/2001 – 2011). Les excellentes propriétés du matériau et la fabrication personnalisée en laboratoire nous permettent de répondre aux attentes esthétiques des patients.

Pour accéder directement à la version pour iPad (en allemand et en anglais) : Lisez le code QR avec votre iPad ou tapez le lien suivant : http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Contact : Dr Fernando Manfroi Saldanha Marinho St. 30/404 Menino Deus Porto Alegre Rio Grande do Sul 90160-240 Brésil fernandomanfroi@me.com Yunus Sert Dental Design Sert Vaihinger Markt 31 70563 Stuttgart Allemagne info@dentaldesignsert.de

TECHNIOUE DENTAIRE

Un bridge bien conçu Bridge transvissé sur implants : une restauration avec fausse gencive Cesare Ferri, Rome/Italie

L’analyse attentive de tous les paramètres est indispensable à une bonne planification et à l’obtention de résultats prédictibles. Alliée à un concept bien étudié, elle permet de réaliser des restaurations qui restent fiables dans le temps. La réalisation d’une prothèse sur implants est un défi aussi stimulant pour le chirurgien-dentiste que pour le prothésiste. Elle n’est cependant pas dépourvue de pièges et nécessite des compromis dont la conséquence est que le résultat peut ne pas être conforme aux attentes du patient. Afin d’éviter cette situation, le traitement doit être soigneusement planifié au préalable, sur la base d’une analyse approfondie des paramètres suivants : état de santé général du patient, structure et qualité de l’os, situation du parodonte, attentes du patient, aspects fonctionnels et esthétiques existants et à restaurer.

Une planification réfléchie est indispensable à un travail bien coordonné et à la réussite de la restauration.

De nombreuses variables peuvent influer fortement sur le coût et la qualité du résultat. Je présente ici un cas clinique illustrant notre manière de procéder pour une restauration maxillaire implanto-portée. À partir d’une planification préopératoire (chirurgicale et prothétique) précise et de sa transposition à un gabarit opératoire réalisé par CFAO, la situation a été résolue à la satisfaction de toutes les parties. Il est principalement question ici de la réalisation technique d’un « bridge Toronto » (restauration vissée sur implants) avec dents individualisées et fausse gencive rose en composite. Présentation de cas Un patient âgé de 45 ans se présente au cabinet avec d’importants problèmes parodontaux, fonctionnels et esthétiques (Figure 1). La précarité de sa situation impose l’extraction de toutes les dents du maxillaire. Le traitement de la mandibule est tout aussi urgent mais il est repoussé à une date ultérieure, pour des raisons financières autant que psychologiques.

Phase chirurgicale Après une première analyse, une cire de diagnostic simulant le résultat esthétique, phonétique et fonctionnel visé, est réalisée au laboratoire. La restauration est pla-

Figure 1 Situation initiale : Le patient se présente au cabinet avec d’importants problèmes parodontaux, fonctionnels et esthétiques.

Figure 2 Un guide chirurgical réalisé par CFAO permet le positionnement correct des implants.

nifiée à partir de cette cire, un gabarit radio-opaque est réalisé et le patient est radiographié. Les données en trois dimensions des radiographies et la préparation prothétique permettent au praticien de déterminer virtuellement la position chirurgicale des implants, à l’aide d’un logiciel de planification. Le guide chirurgical fabriqué par CFAO sur cette base permettra le positionnement correct des implants lors de l’opération proprement dite (Figure 2).

étant déjà définies par la cire de diagnostic, nous pouvons passer à l’étape du modelage de l’armature (Figure 4). Les paramètres fonctionnels et esthétiques du montage sont vérifiés et la conception de la « structure tertiaire » est déterminée. Une clé en plâtre de classe IV permet le contrôle visuel pendant le modelage de l’armature (Figure 5), réalisée dans une résine calcinable (Figure 6) en intégrant tous les paramètres requis (résistance et stabilité structurelle, rétention, volume).

Phase prothétique : réalisation de l’armature Les prothèses sont réalisées après un temps de cicatrisation adéquat. Le modèle de travail est réalisé avec un masque gingival (Figure 3) et la situation en occlusion est transposée dans l’articulateur. La forme, la position et l’étendue de la prothèse

L’armature métallique peut être fabriquée selon deux méthodes : 1. méthode classique par coulée 2. usinage par FAO.

Figure 3 Le modèle des implants avec les parties secondaires angulées.

Figure 4 La cire de diagnostic (reconstruction esthétique et fonctionnelle).

Figure 5 La situation est enregistrée avec une clé en plâtre qui permet de visualiser la place disponible pour l’armature.

Figure 6 La structure tertiaire est fabriquée avec une résine calcinable.

Figure 7 Mise en place des tiges pour la coulée par induction.

Figure 8 Précision d’ajustage de l’armature sur les parties secondaires.

Figure 9 Assise des dents en résine acrylique rose opaque.

Figure 10 Application des masses gingivales.

L’utilisation de l’une ou l’autre méthode dépend de nombreux facteurs. Dans le cas qui nous intéresse, les limites techniques nous ont contraints d’adopter la méthode classique de coulée (Figure 7). Nous avons choisi l’alliage Colado® CC, matériau particulièrement stable pour les prothèses sur implants. Bien que la méthode soit « classique », le travail sur l’armature doit toujours se fonder sur les dernières données acquises de la science (Figure 8).

male pour les dents en résine : pour cela, nous préparons les surfaces de liaison comme décrit dans le mode d’emploi SR Nexco Paste, de façon à obtenir la meilleure liaison chimique.

Phase prothétique : finition L’étape suivante est celle de l’habillage. La surface de l’armature est tout d’abord sablée puis préparée chimiquement avant d’être recouverte avec le nouvel opaquer rose SR Nexco®. Il va de soi que l’on recherche une adhérence opti-

Figure 11 Finition méticuleuse de la restauration en composite.

Méthode : - Sabler soigneusement à l’Al2O3 sous 2-3 bar - Éliminer les résidus à l’air exempt d’huile - Appliquer l’activateur d’adhérence SR Connect, laisser agir 3 minutes - Polymériser dans le Lumamat® 100 - Ne pas éliminer la couche inhibée. Les dents sont fixées sur l’armature à l’aide d’une résine acrylique opaque (Figure 9). Ce matériau va répartir une par-

Figure 12 Vue basale du travail terminé.

Figures 13 et 14 Le brillant naturel du composite SR Nexco et les masses Gingiva judicieusement choisies contribuent à l’esthétique de la restauration individualisée.

Figure 15 La prothèse terminée : une restauration en composite esthétique et adaptée aux exigences fonctionnelles.

tie des forces de mastication des dents et accroître ainsi la durabilité de la restauration. Autre avantage, la quantité de composite à appliquer dans la région gingivale est réduite.

mois. Ce rappel régulier a pour but de rétablir les paramètres biologiques, fonctionnels et esthétiques du système stomatognathique et de les maintenir à long terme.

Après la préparation requise, la fausse gencive est modelée avec les masses SR Nexco Gingiva de différentes teintes et opacités, qui permettront d’obtenir un résultat harmonieux et naturel. Le résultat souhaité peut ainsi être obtenu de manière relativement simple et rapide (Figure 10). La gencive stratifiée est ensuite photopolymérisée dans le Lumamat 100.

L’auteur remercie le Dr Fernando D’Avenia, de Parme (Italie), pour l’iconographie clinique.

La finition et le polissage doivent être effectués en évitant toute surchauffe par les instruments rotatifs, notamment dans la zone de transition entre l’armature et le composite (Figures 11 et 12). Le résultat est parfait, grâce au brillant de surface naturel des masses (Figures 13 à 15). Lors de l’insertion en bouche, l’esthétique, la phonétique et la fonction sont contrôlées, en gardant à l’esprit que la mandibule sera traitée à son tour dans peu de temps. Rappel La dernière phase, mais pas la moins importante, est l’entretien de la restauration, assuré dans le cadre d’un contrôle tous les quatre mois dans un premier temps, puis tous les six

Contact : Cesare Ferri Via Avegno, 69 00165 Rom Italie cesareferri@hotmail.it 15

TECHNIOUE DENTAIRE

Une solution bien ajustée Prothèses avec structures à emboîtement horizontal Justo Rubio, Valence/Espagne

Il est parfois compliqué d’obtenir un résultat esthétique lorsque la situation initiale rend l’implantation difficile. L’utilisation de structures prothétiques à emboîtement horizontal donne de bons résultats dans ces cas délicats. Pendant de nombreuses années, j’ai fabriqué des prothèses dont le résultat esthétique était fortement compromis par des facteurs techniques ou inhérents au patient. La plupart du temps, il m’a fallu privilégier les prothèses scellées aux restaurations transvissées afin d’éviter les limites inesthétiques, avec toutefois l’inconvénient que le scellement rendait impossible le contrôle clinique des implants. Les prothèses scellées sur implants manquaient en outre souvent de soutien labial, aussi les patients les acceptaient difficilement. Après avoir analysé les options disponibles, j’ai mis au point une nouvelle technique pour résoudre ce problème : deux structures adaptées l’une à l’autre, qui s’emboîtent horizontalement. Cela fait maintenant trois ans que j’emploie cette technique, qui est aussi bien acceptée par les praticiens que par les patients. L’idée m’est initialement venue pour résoudre les problèmes de position défavorable ou d’angulations difficiles des implants. Ayant obtenu de bons résultats, j’ai étendu l’usage de cette technique aux types d’occlusion III et II car elle me permet d’avancer ou de reculer à volonté toute l’arcade (Figures 1 et 2), sans jamais perdre de vue les aspects esthétiques. De l’idée à la réalisation J’ai commencé à employer cette méthode avec des dents pour prothèse amovible. Puis j’ai adapté la technique et réalise maintenant des couronnes en disilicate de lithium IPS e.max® Press, qui sont solidarisées par collage à la structure métallique. Je voudrais exposer ici un cas dans lequel j’ai utilisé des structures métalliques emboîtées horizontalement en combinaison avec le matériau IPS e.max Press. Les couronnes des dents antérieures ont été stratifiées avec de l’IPS e.max Ceram et celles des dents postérieures réalisées de façon anatomique. Après une analyse approfondie du cas, le chirurgien-dentiste traitant a inséré huit implants dans le maxillaire du patient. Un essayage esthétique de dents en acrylique a été réalisé, afin de déterminer l’esthétique et les dimensions de la structure primaire. Celle-ci sera ensuite fabriquée sur la base de ces informations, d’abord en résine puis en titane (Figures 3 et 4). Dans d’autres situations, selon les considérations économiques, cette structure peut aussi être coulée avec un alliage CoCr.

La structure primaire est fabriquée de telle façon que la structure secondaire puisse y être emboitée puis clavetée à l’horizontale. Pour cela, il faut que le plan

Figure 1 Exemple d’un cas problématique, avec une occlusion de classe III.

Figure 2 Essayage esthétique avec des dents en acrylique, destiné à déterminer le design et les dimensions de la structure primaire.

d’occlusion de la structure primaire soit lisse et parallèle à celui de la structure secondaire, condition indispensable à l’emboîtement. Des élévations parallèles des deux côtés et de même dimensions sont formées perpendiculairement au plan d’occlusion au niveau des prémolaires et des molaires. C’est dans cette zone que sont aussi placés les rails horizontaux par-dessus lesquels la structure secondaire est emboîtée et dans lesquels elle s’engage.

À partir de l’essayage esthétique, la structure secondaire est d’abord sculptée en cire de façon anatomique puis réduite par fraisage afin d’obtenir une structure métallique dont les moignons seront correctement positionnés et dimensionnés en vue d’un résultat final esthétique (Figures 5 et 6).

Figure 3 Conception de la structure primaire par CAO.

Figure 4 La structure primaire en titane bien ajustée sur le modèle.

Figure 5 Une structure secondaire anatomique est modelée en cire ...

Figure 6 ... puis réduite par fraisage de manière appropriée.

Afin d’améliorer l’esthétique de la future prothèse, la cire est fraisée jusqu’à 2 mm en dessous de la gencive. La structure

Figure 7 La structure secondaire coulée, avec les rétentions dans la zone gingivale.

Figure 8 La structure à emboîtement horizontal avec ses coulisses.

Figure 9 Les structures emboîtées.

secondaire, munie de rétentions dans la zone gingivale, peut ensuite être coulée (Figure 7). On obtient ainsi une rétention mécanique pour la masse gingivale SR Adoro® qui sera appliquée par la suite. J’utilise également des attachements à barres, qui permettent une répartition uniforme des forces, à la différence de l’overdenture classique (Figures 8 et 9).

Parmi les différentes opacités, j’ai choisi pour les dents antérieures les lingotins LT que j’ai par la suite stratifiés avec l’IPS e.max Ceram sur les zones vestibulaires et incisales. Dans le secteur postérieur, j’ai employé la technique anatomique, en caractérisant les dents avec différents maquillants (Figure 10). Les surfaces palatines des dents antérieures ne sont pas stratifiées mais le disilicate de lithium est laissé nu (Figure 11). La solidité des couronnes est ainsi renforcée, et la forme monolithique conservée dans cette zone apporte davantage de sûreté pour l’ajustement de l’occlusion en centré et en latéralités.

Finition J’ai choisi pour l’habillage de la structure métallique la céramique au disilicate de lithium IPS e.max Press, dont j’avais déjà une longue expérience.

Le disilicate de lithium offre une combinaison idéale de qualités esthétique et de résistance à l’abrasion et à la fracture.

Figure 10 Caractérisation des dents postérieures.

Côté vestibulaire, j’ai employé la technique du cut back pour avoir suffisamment de place pour les différentes masses d’IPS e.max Ceram Impulse et obtenir ainsi une esthétique individualisée et des effets naturels (Figure 12). La dynamique chromatique des différentes masses peut ainsi être accentuée. Les couronnes terminées sont fixées sur la structure métallique avec le composite de collage Multilink® Automix. L’utilisation des mêmes lingotins dans les différentes techniques de fabrication m’a permis d’obtenir un excellent résultat fonctionnel et esthétique et de gagner du temps tout en réduisant les coûts (Figures 13 et 14).

Figure 11 Vue des surfaces palatines en disilicate de lithium.

Figure 12 Les faces vestibulaires sont stratifiées avec IPS e.max Ceram.

Figures 13 et 14 Le résultat esthétique final, avec les couronnes en IPS e.max Press et la gencive en SR Adoro.

Conclusion Le résultat final d’une construction à emboîtement horizontal a les mêmes avantages que la structure scellée : bon résultat esthétique, sans limite visible, et conservation de toute la surface occlusale. On obtient également les avantages de la prothèse vissée : facilité de maintenance et possibilité pour le patient de retirer et de nettoyer la structure secondaire. Le patient bénéficie donc de la tranquillité d’esprit d’une prothèse à demeure qui peut être déposée non seulement par son praticien, mais aussi par lui-même pour le nettoyage. Les techniques décrites ici me permettent désormais de résoudre les problèmes esthétiques que me posaient certaines situations en bouche ou des positions d’implants défavorables. Vu le bon accueil qu’elle a reçu de la part des praticiens et des patients, j’utilise désormais régulièrement cette méthode dans les cas dont l’analyse montre que les

procédés habituels ne permettraient pas d’atteindre les résultats attendus. Remerciements tout particuliers au Dr José María Llorens Pastor d’Alcoy, sans lequel je n’aurais jamais pu écrire cet article. Contact : Justo Rubio Laboratorio Dental Justo Rubio C/ Roure Valenciá, 4 bajo 46014 Valencia Espagne justorubio@modelamossonrisas.com 19

TECHNIOUE DENTAIRE

Analyser, presser, stratifier Une combinaison de matériaux bien réfléchie pour une excellente esthétique Gérald Ubassy, Rochefort du Gard/France

La réussite d’un sourire passe nécessairement par une étude esthétique et fonctionnelle.

Au laboratoire, les travaux les plus aboutis sont ceux qui sont réalisés selon un protocole précis. Je présente ici notre concept, au travers d’un cas clinique de réhabilitation de six dents antérieures par facettes.

Figure 2 Cette vue intra-buccale révèle de fortes abrasions des blocs incisivo-canins.

Figure 3 Un traitement minimal-invasif est prévu pour les incisives maxillaires. La préparation se limite à la région vestibulaire.

Figure 1 Le portrait du patient nous permet d’analyser la situation initiale, la forme des dents et la morphologie.

Analyse Pour aborder une restauration aussi délicate, nous commençons toujours par analyser précisément les paramètres de travail à l’aide de photos, de modèles d’étude de la situation initiale et de l’enregistrement d’un arc de transfert. La simple photo du patient donne déjà de nombreuses informations au prothésiste et permet ainsi d’évaluer les potentialités pour améliorer l’esthétique du sourire à réhabiliter (Figure 1). L’examen des photos intra-buccales fait apparaître une forte abrasion des blocs incisivo-canins (Figure 2). Ce jeune homme souhaite retrouver un sourire esthétique et une forme de dents correspondant à sa personnalité et à son morphotype.

Après concertation avec le chirurgien-dentiste, nous décidons d’un traitement minimal-invasif par des facettes en céramique. La préparation se limite aux surfaces vestibulaires des incisives maxillaires (Figure 3). Ces dents ont été préalablement vestibulées par un traitement d’orthodontie visant à rétablir une fonction moins traumatisante. Un seul concept de restauration prothétique nous semble envisageable : des facettes en céramique pressée, stratifiées individuellement. C’est une technique que j’apprécie depuis de nombreuses années. C’est en 1992 que j’ai réalisé mes premières facettes (IPS Empress®) [Formes et Couleurs, G. Ubassy, Éditions Quintessence]. Ensuite, j’ai utilisé l’IPS Empress 2 pour aujourd’hui n’employer que l’IPS e.max® Press, cette vitrocéramique au disilicate

Figure 5 Les armatures pressées. La couleur et l’opacité du lingotin IPS e.max Press utilisé masquent la couleur des moignons de façon satisfaisante.

Figure 6 Après la cuisson de connexion, nous appliquons les masses IPS e.max Ceram Essence ...

Figure 4 Un schéma de stratification précis est indispensable pour les restaurations esthétiques des dents antérieures.

de lithium étant parfaitement adaptée à ces types de réalisations esthétiques. Bien que la technique classique de stratification sur réfractaire offre des résultats esthétiques de qualité, elle présente l’inconvénient d’être longue et fastidieuse, nécessitant de multiples cuissons sans aucune possibilité de contrôle de la couleur hors du revêtement. En revanche, avec la technique du cut-back, l’armature pressée est réduite dans le tiers incisal et il faut « simplement » stratifier la céramique cosmétique, ce qui est nettement plus rapide et permet un meilleur contrôle. Le schéma de stratification Les préparations pour facettes ne laissent que peu de place au céramiste, qui a néanmoins besoin de stratifier un certain nombre de masses pour recréer l’harmonie entre saturation et luminosité des dents naturelles. Un schéma de stratification est donc indispensable pour obtenir un résultat chromatique fidèle (Figure 4). J’ai utilisé ici deux dentines IPS e.max Ceram : A3 et A2, ainsi qu’une dentine plus lumineuse, B1 mélangée avec 1/2 d’Opal Effect 4 (OE 4). Les dents naturelles sont plus translucides au tiers incisif ; c’est pour cela que je désature systématiquement la dentine du tiers incisif avec 1/2 de Transparent Neutre. L’Opal Effect 1 (OE 1) est une masse indispensable par ses qualités optiques d’opalescence. C’est un translucide bleu en lumière réfléchie, qui apparaît avec des reflets ambre en lumière transmise. Cette masse sera placée dans les angles proximaux et aux bords libres. On remarque souvent dans les dents naturelles, au niveau des bords libres, des zones absorbant la lumière. Elles seront réalisées ici avec une masse violette OE V, plus 1/2 de OE 1. J’appelle cette masse la masse d’absorption. Dans la mesure où je dispose de peu de place pour l’émail, je choisis d’utiliser l’OE 4 très lumineux. Vous pouvez retrouver dans mon dernier livre « Trucs et Astuces » (édition MEA) toute ma philosophie de la stratification et du contrôle de la couleur ainsi que de nombreuses astuces. D’abord presser ... Les lingotins d’IPS e.max Press conviennent idéalement pour les armatures de facettes stratifiées. Dans le cas présent, ma

collaboratrice Florence Ozil a pressé les éléments (0,4/0,5 mm d’épaisseur) avec un lingotin MO 1 (Figure 5). Sa couleur et son opacité sont pour moi presque parfaites. Il bloque de façon satisfaisante les couleurs du substrat sans être trop opaque. La large gamme de lingotins IPS e.max proposée par Ivoclar Vivadent offre des solutions pour presque toutes les situations cliniques, qu’il y ait à résoudre des problèmes d’opacité, de translucidité, de luminosité ou de fluorescence : 1. Le lingotin MO 1 bloque les couleurs du substrat sans pour autant être opaque. Nous l’utilisons dans 70% des cas de restauration par couronne. 2. Les lingotins MO 0 sont une bonne solution pour réaliser des facettes plus lumineuses, en particulier dans les cas où les patients recherchent un sourire avec un standard plus « américain », plus blanc. 3. Les plots à presser LT sont très intéressants dans les situations cliniques où les préparations présentent peu de colorations. Par leur translucidité, ils laisseront apparaître légèrement la couleur du substrat, donnant plus de profondeur aux facettes. J’évite d’utiliser les lingotins LT pour les couronnes unitaires car il est toujours difficile de maîtriser et d’anticiper la couleur après collage. 4. Nous disposons aujourd’hui aussi de lingotins plus fluorescents, les IPS e.max Press Impulse Opal 1 et 2 et les Impulse value 1, 2 et 3, que nous utilisons au cas par cas. ... puis stratifier Après la pressée, les armatures sont réduites à 0,3 mm et recouvertes d’une fine couche de dentine (Figure 5). La cuisson de cette connexion, indispensable avant la stratification, s’effectue à 750°C. Nous n’appliquons les masses IPS e.max Ceram Essence qu’après la cuisson de connexion (Figure 6). Ce maquillage est subtil et particulièrement important au niveau du tiers cervical. L’armature en IPS e.max Press MO 1 va bloquer les couleurs trop soutenues du substrat ; il faudra donc rééquilibrer la saturation du tiers cervical. En revanche, un ou deux dixièmes de céramique stratifiée ne permettront pas d’obtenir une bonne saturation

Figure 7 ... puis procédons à la stratification. Nous obtenons le résultat souhaité en une seule cuisson.

Figures 8 à 10 Le travail sur la forme des dents. Nous utilisons un crayon à la cire de deux couleurs pour tracer les contours et les angles de transition.

dans cette zone, d’où la nécessité du maquillage avec les masses Essence. Ces couleurs sont cuites à 725°C, le but étant de les fixer sans surcuire la connexion. La stratification est ensuite réalisée en une seule cuisson (Figure 7). Les facettes stratifiées offrent un confort de travail non négligeable adapté aux exigences économiques des laboratoires.

Il est très important que, dès le début de leur carrière, les prothésistes s’appliquent à observer les différentes formes et couleurs des dents naturelles.

L’épaisseur du cosmétique est de l’ordre de 0,5 mm sur le tiers moyen et 0,2 à 0,3 mm au tiers cervical. Le praticien a ménagé un peu plus de place au niveau du tiers incisal de façon à permettre une stratification avec toutes les subtilités nécessaires pour reproduire la vitalité de belles dents naturelles.

Nous avons aussi à notre disposition une collection de plusieurs milliers de dents naturelles extraites, que nous utilisons pour étudier non seulement les formes mais aussi les textures de surfaces.

Mise en forme L’étude des formes se fait toujours d’après des modèles de bouches naturelles. Afin d’obtenir une morphologie optimale, nous utilisons un crayon de couleur bicolore à base de cire pour tracer le plus grand contour et les angles de transitions des dents (Figures 8 à 10), en appliquant une méthode rationnelle. Cette méthode, que j’enseigne depuis 18 ans, est parfaitement adaptée à la production et permet d’être très efficace et de réaliser des formes plus justes.

L’épaisseur des restaurations est au final de 0,75 mm au tiers moyen, soit 0,3 mm pour l’armature et 0,45 mm pour le cosmétique (Figure 11). Malgré la faible place disponible, nous avons réussi à donner une teinte idéale à la dent, exactement comme prévu dans la planification. La Figure 12 fait apparaître la forte saturation du tiers cervical et la luminosité du tiers moyen, ainsi que tous les effets de translucidité, les zones d’absorption et la dentine réfléchissante au tiers libre des facettes. Sur le modèle, on peut déjà ima-

Figure 11 Les facettes ont une épaisseur totale de 0,75 mm (tiers moyen), dont 0,3 mm pour l’armature et 0,45 mm pour le cosmétique.

Figure 12 Malgré la faible épaisseur de matériau, le tiers cervical présente une bonne saturation. Nous avons volontairement accentué la luminosité du tiers moyen des incisives et créé des effets de translucidité.

Figure 13 La vue sur le modèle suggère déjà que les restaurations vont s’intégrer en bouche de façon harmonieuse et naturelle.

Figure 14 Les facettes in situ confirment la validité de notre concept.

Figures 15 et 16 L’intégration parodontale et esthétique est confirmée au bout de quelques semaines.

Figure 17 Le patient a retrouvé le sourire.

giner le rendu esthétique après collage (Figure 13). Un soin particulier est apporté à la texture de surface et au polissage mécanique, deux éléments conditionnant grandement la réussite esthétique et l’intégration des restaurations. La finesse du matériau de stratification est remarquable (Figure 14).

donne des résultats superbes. Elle est en outre bien plus facile à mettre en oeuvre que la technique de stratification sur revêtement, et convient parfaitement à un travail de production de grande qualité.

Après quelques semaines en bouche, l’intégration parodontale et esthétique est une réussite (Figures 15 et 16), sans aucun doute grâce à une collaboration étroite avec le Dr Stefen Koubi. Ensemble, nous avons rendu son sourire au patient. La forme des dents correspond à présent à sa personnalité et à son morphotype (Figure 17). Conclusion Dans de nombreux cas cliniques, la pose de facettes est une bonne option de traitement, peu mutilante. La technique de stratification de l’IPS e.max Ceram sur armature pressée

Remerciements particuliers au Dr Stefen Koubi de Marseille (France) pour ses qualités humaines et professionnelles.

Contact : Gérald Ubassy Centre de Formation International Route de Tavel – Impasse des Ormeaux 30650 Rochefort du Gard France contact@ubassy.com www.ubassy.com Rejoignez-moi sur Facebook.

L’innovation fait la différence Un sourire éclatant grâce à des dents saines. Jour après jour, nous consacrons nos efforts pour atteindre cet objectif. Nos efforts s’orientent vers la recherche de solutions innovantes, économiques et esthétiques afin que vos patients aient un sourire éclatant grâce à des dents saines. Des produits de haute qualité pour des restaurations directes et indirectes, adjointes ou conjointes. Et tout cela pour qu’avec des produits de haute qualité vous soyez en mesure de faire retrouver le sourire à vos prochains.

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AG 648849

Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60