NE/BZ0103/2008

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I tre pilastri dell’estetica Un risultato convincente Talvolta si intraprendono nuove strade

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Editoriale

Cara Lettrice, Caro Lettore, Ivoclar Vivadent segue l’obiettivo centrale di commercializzare tecnologie di nuovo sviluppo a livello mondiale, possibilmente allo stesso tempo in tutti i paesi. Fare in modo che gli specialisti del settore dentale abbiano a disposizione nuovi prodotti contemporaneamente, é un compito difficile che richiede il massimo da tutti i coinvolti nell’ambito della ricerca e sviluppo, nella produzione, nella logistica nonché nelle vendite e nel marketing. Il processo di globalizzazione, che nel frattempo coinvolge tutti i livelli, ci costringe a perfezionare sempre più i nostri metodi, per essere in grado di soddisfare questi nuovi requisiti. I prodotti di Ivoclar Vivadent godono a livello mondiale, e naturalmente anche in America Latina, della reputazione di essere ad un livello qualitativo particolarmente elevato. Questo grazie ai nostri instancabili sforzi, non solo di soddisfare le aspettative dei nostri clienti, bensì di superarle. Ma non si tratta soltanto della distribuzione di prodotti. Organizziamo e supportiamo finanzia-

riamente manifestazioni di aggiornamento e corsi, per garantire che i nostri clienti dispongano delle più nuove conoscenze riguardanti le tecniche ed i procedimenti per la realizzazione di soluzioni protesiche estetiche e di lunga durata. Perseguiamo questo obiettivo anche mettendo a disposizione report scientifici, risultati di ricerche e casi clinici nell’ambito di pubblicazioni come “Reflect”. Speriamo che gli articoli contenuti nella presente edizione soddisfino esattamente questo scopo e che Lei, stimata lettrice, stimato lettore, ne possa trarre un beneficio per la Sua prassi di lavoro quotidiana. Nella pratica, i migliori risultati si ottengono quando gli utilizzatori sono ampiamente informati, assicurando in tal modo che i prodotti vengano utilizzati secondo le indicazioni ed i consigli messi da noi a disposizione in qualità di produttori. Cordiali saluti

German Sarmiento General Manager Ivoclar Vivadent Colombia

L’immagine di copertina mostra una piastra di agata con ametista, che con luce fluorescente presenta colori opalescenti simili al dente naturale (foto: Eva Ilzer).

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Indice Editoriale Sfide nell’era della globalizzazione ...................... 02 German Sarmiento (CO)

Odontoiatria L‘avventura “dente anteriore“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 4 Dr. David Hacmoun (F) I tre pilastri dell’estetica ................................... 0 7 Dr. Julio Reynafarje Reyna e Dr. Gustavo Watanabe Oshiro (PE) 04

Teamwork Un risultato convincente ..................................1 0 Prof. Dr. Daniel Edelhoff ed Odt. Oliver Brix (D) Estremamente sottile, ma efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 4 Dr. Alejandro James Marti, Dr. Rosa Antonia López ed Odt. Francisca Hernández (MX)

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Odontotecnica Una storia di tutti i giorni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 Odt. Florin Stoboran (RO) Talvolta si intraprendono nuove strade . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 Mastro Odt. Szabolcs Hant (HU) 17

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IMPRESSUM Editore

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / Liechtenstein Tel. +423 / 235 35 35 Fax. +423 / 235 33 60

Coordinamento

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 235 36 98

Redazione

Dr. R. May, N. van Oers L. Rigliaco, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

71.000 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola e russa)

Produzione

teamwork media GmbH, D-Fuchstal

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Odontoiatria

L‘avventura “dente anteriore“ Restauro di un dente incisivo centrale con Tetric EvoCeram® Dr. David Hacmoun, Antibes/Francia

Se si esamina in dettaglio lo smalto dentale naturale, si apre un piccolo mondo. Un’imitazione delle strutture fini e delle tonalità cromatiche sembra quasi impossibile. In passato i produttori di compositi per il settore dentale hanno fatto un grande lavoro di ricerca e di sviluppo, affinché oggi gli odontoiatri abbiano a disposizione dei prodotti quasi perfetti, che fra le altre cose, contribuiscono alla semplificazione dei passaggi operativi della stratificazione. Spesso il risultato di un restauro in composito viene tuttavia pregiudicato da una leggera “ombra grigiastra”. Sulla base di un caso clinico, qui di seguito illustreremo come evitare tutto questo e come avvicinarsi un passo in più al desiderio di realizzare un restauro dall’aspetto naturale. Un ragazzo di 11 anni si presenta al nostro studio con una frattura del dente incisivo centrale (fig. 1). In fase di anamnesi clinica si diagnostica una ipersensibilità termica, dolori durante il test di percussione ed una frattura in vicinanza della polpa (fig. 2). Mancano le indicazioni cliniche per un trauma parodontale. Consiglio la stratificazione del composito, essendo una tecnica restaurativa mininvasiva e conservativa.

Fig. 1 Situazione iniziale: frattura del dente incisivo centrale

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Presa del colore Per iniziare il trattamento determino il colore dentale alla luce diurna e prima della disidratazione dei denti. A tale scopo utilizzo la scala colori del composito, che viene infine impiegato per il restauro (Tetric EvoCeram). Per controllare la scelta del colore dentale, applico uno strato di composito su un dente e lo polimerizzo. Per la zona cervicale scelgo il colore dentinale A2 e per la zona incisale il colore smalto A1. Il mock-up Ad anestesia locale avvenuta, il dente viene ricostruito a mano libera con un composito (colore dentale differente) – senza preparazione del dente o applicazione dell’adesivo. Opto per un colore facilmente riconoscibile, nel presente caso per A4 (fig. 3). Dopo la polimerizzazione si affinano l’esatta posizione del bordo e l’occlusione. Infine viene ultimata la mascherina in silicone della superficie palatale e del bordo con un materiale da impronta Putty, per facilitare la successiva stratificazione. Dopo aver ultimato la mascherina in silicone si rimuove il restauro provvisorio (mockup) sostituendolo in seguito con il composito nel colore scelto.

Fig. 2 Massiccia perdita di smalto dentale, linea della frattura in vicinanza della polpa

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Fig. 3 Mock-up in composito (A4) per la mascherina in silicone palatale

Fig. 4 La preparazione di un bordo a becco di flauto avviene sotto diga

Fig. 5 Ricostruzione della superficie palatale con massa smalto (A1). Già in questa fase si denota la notevole precisione della morfologia.

Fig. 6 Con massa dentina (A2) si applicano ”zaffi”, la massa traslucente viene applicata fra i mamelloni.

Il protocollo di cementazione In fase di applicazione dell’adesivo per il restauro bisogna fare attenzione che la superficie del dente non sia troppo umida. È obbligatoria l’applicazione di una diga con legature, poiché essa crea una buona visuale sul campo operatorio, aumentando la sicurezza ed anche il comfort per l’odontoiatra ed il paziente in fase di trattamento. Inizio la preparazione della sostanza dentale con un bordo a becco di flauto in zona vestibolare. Questa forma assicura una chiusura ermetica e rappresenta la base per un passaggio non vistoso fra il dente naturale ed il composito (fig. 4). Dopo la detersione dello smalto e della dentina con una miscela di pietra pomice e clorexidina pura (Paroex) al 0,2% applico Telio CS Desensitizer. Nel presente caso, in seguito all’ampio bordo dello smalto, impiego la tecnica “Total Etch”, quindi un adesivo che richiede una precedente mordenzatura con acido ortofosforico. Pertanto lo smalto e la dentina vengono mordenzati per 15 secondi con Total Etch. Questo gel mordenzante contiene il 37% di acido ortofosforico. Le superfici vengono sciacquate per 20 secondi e quindi asciugate attentamente secondo il principio di Wet-Bonding (adesione sulla superficie umida). Lo smalto è quindi asciutto, la dentina rimane leggermente umida. Questo passaggio di asciugatura nell’impiego di questo tipo di adesivo, richiede molta meticolosità. Un contenuto di umidità troppo elevato nei tubuli dentina-

li o il collasso delle fibre di collagene, in seguito ad un’asciugatura troppo abbondante, ridurrebbe la penetrazione dell’adesivo, diminuendo in tal modo i valori di adesione. Si applica l’adesivo monocomponente ExciTE® sullo smalto e sulla dentina, lasciando agire per 10 secondi. Mediante getto d’aria indiretto il solvente contenuto nell’adesivo evapora. Il getto d’aria viene diretto miratamente sullo specchietto in bocca, che viene tenuto in angolazione rispetto alle superfici preparate del dente. Non appena la superficie è lucida, l’adesivo viene polimerizzato per ulteriori 10 secondi (modo “Low Power“ – della lampada LED bluephase® G2). La stratificazione del composito Si inizia con l’applicazione palatale del composito. La massa smalto A1 viene applicata nella mascherina in silicone. Per evitare porosità, la distribuzione del composito deve avvenire con attenzione. Quindi si inserisce la mascherina in silicone in bocca al paziente e si riposiziona con leggera pressione sulla superficie palatale. La fotopolimerizzazione del composito avviene per 15 secondi nel modo “Soft Start” (fig. 5). Quindi si può applicare la massa dentina (A2) in piccoli zaffi. È da decidere individualmente dove si applicano gli zaffi. La base di un risultato estetico dovrebbe essere rappresentata dai denti contro-laterali. Essi fungono da confronto. In questo caso i mamelloni sono chiaramente divisi fra loro e finiscono sotto al bordo incisale (fig. 6). Rispettando

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Fig. 7 A confronto: prima ...

Fig. 8 ... e dopo: con l’aiuto della massa Bleach, al restauro é stata conferita l’ottimale luminosità.

queste condizioni anatomiche si può raggiungere un risultato naturale ed estetico. Il composito viene applicato in piccole quantità e fotopolimerizzato di tanto in tanto con il modo “Soft Start” della lampada bluephase®. Dopo aver applicato la massa dentina e concluso la fotopolimerizzazione, si procede con l’ultimazione del “bordo incisale”, quindi della delimitazione esterna del restauro. Con la massa incisale T traslucente si applicano piccole quantità fra i mamelloni dentinali. È di ausilio una sonda nelle zone sottili. Infine si applica Tetric EvoCeram colore Bleach I sull’intera zona vestibolare, in modo tale che siano coperti sia gli zaffi dentinali applicati che il bordo incisale. Con questo colore Bleach si ottiene un leggero schiarimento del dente. Con il restauro in composito applicato, attraverso la massa dentinale, si ottiene un colore che si avvicina molto a quello naturale. Con il colore Bleach si è potuta conferire al dente la luminosità naturale. Rifinitura della superficie Il risultato estetico si basa per lo più sulla conformazione della superficie. L’imitazione dei dettagli della forma e della superficie è altrettanto importante come quella delle tonalità cromatiche tenui. Proprio nel trattamento di un dente giovane è da fare attenzione alla struttura micro e macro-anatomica. La rifinitura della struttura avviene con strumenti di rifinitura (prima rosso, poi gial-

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lo). Si lavora senza spray e con microscopio operativo. Con il sistema Astropol® (impiego con spray d‘acqua!) si lucida infine il restauro. Rispetto ai dischi per lucidatura, questi strumenti per lucidatura in caucciù non danneggiano la struttura superficiale. Conclusioni L’impiego di diverse masse con il composito Tetric EvoCeram nella tecnica di stratificazione consente l’applicazione di un restauro naturale ed estetico. Il colore Bleach sulla superficie del dente può schiarire il restauro, cosa interessante principalmente in denti giovani. Con l’ausilio della tecnica adesiva si è potuto restaurare il dente, conservando le strutture presenti (figg. 7 e 8). q

Corrispondenza: Dr. David Hacmoun 33 bv Albert 1er F-06600 Antibes doc.hacmoun@hotmail.fr

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Odontoiatria

I tre pilastri dell’estetica Restauri stratificati in composito in tecnica diretta con IPS Empress Direct® Dr. Julio Reynafarje Reyna e Dr. Gustavo Watanabe Oshiro, Lima/Perú

Quante volte succede, che un dente anteriore presenti una discromia? Una difficoltà con la quale ogni operatore si confronta. Di regola, in questi casi, é necessario procedere con metodi invasivi, cioè protesicamente con faccette in ceramica o addirittura con corone. Tuttavia in tempi nei quali il termine “mininvasivo” fa parte del “bon-ton”, é necessario cambiare il modo di pensare. Con moderni compositi é possibile ottenere eccellenti risultati con procedimenti mininvasivi.

una soluzione meno invasiva. Abbiamo optato per un restauro del dente con un nuovo composito (IPS Empress Direct).

Situazione iniziale Una paziente si é presentata nel nostro studio con un incisivo centrale discromico (figg. 1 e 2). Ha rifiutato un risanamento protesico in ceramica, desiderando

Fasi preliminari e preparazione Poiché si trattava di una discromia di entità leggeromedia, era sufficiente una profondità di preparazione di 0,3 – 0,5 mm. Per evitare una contaminazione del campo operatorio attraverso il liquido del solco, dopo la preparazione mininvasiva, é stato applicato un filo di retrazione (fig. 3). Nei restauri stratificati direttamente, la fase più soggetta ad errori é rappresentata dall’applicazione dell’adesivo. E’ consigliabile impiegare un sistema adesivo semplice nell’utilizzo, ma che allo stesso tempo offra un legame duraturo. In questo caso abbiamo utilizzato ExciTE® F. Dopo aver condizionato lo smalto dentale per 30 secondi con gel mordenzante contenente acido ortofosforico (Total Etch), é stato frizionato sulla sostanza dentale l’adesivo per 10 secondi (fig. 4), distribuendolo quindi con debole getto d’aria in strato sottile e polimerizzando infine per 10 secondi con lampada bluephase ® in modalità Low Power. Quindi é stato applicato il primo strato di composito. Per un ottimale mascheramento abbiamo scelto il colore opaco Dentina B2 della linea IPS Empress Direct.

Fig. 1 Situazione iniziale: il dente presenta una notevole discromia.

Fig. 2 L’immagine ravvicinata degli incisivi superiori mostra il difetto estetico.

Nel campo dell’odontoiatria estetica, tutti i corsi sono orientati verso tre aspetti basilari: forma, colore e texture superficiale. Soltanto con il supporto di questi tre pilastri é possibile realizzare un restauro altamente estetico nei settori anteriori. Tuttavia, nella realizzazione di restauri in composito, nella maggior parte dei casi, si considera soltanto un aspetto, cioè il colore. Ma perché? Nel presente articolo si illustra come sia possibile soddisfare tutti gli elementi estetici citati.

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Fig. 3 Situazione dopo la preparazione mininvasiva del dente

Fig. 4 L’adesivo é stato frizionato per 10 secondi.

Fig. 5 Nella parte gengivale, é stato applicato composito in forma arcuata (B2 Dentin), seguendone il contorno.

Fig. 6 Adattamento dello strato di composito sulla sostanza dentale dura

Fig. 7 Applicazione delle parti prossimali. Anche in questo caso abbiamo preferito una conformazione arcuata.

Fig. 8 Applicazione della parte centrale rispettivamente dei mamelloni (A1 Dentina). Il bordo incisale é stato ricoperto con una massa Opal traslucente.

Fig. 9 Schema di stratificazione degli strati di composito ricoperti

Fig. 10 Applicazione dello smalto (B1 Smalto)

Fig. 11 Lucidatura finale con il sistema Astropol

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Figg. 12 e 13 Il risultato: il dente 11 é stato ricostruito esteticamente con una minima perdita di sostanza dentale sana.

Rifinitura Per avvicinarsi alla conformazione morfologica di un dente naturale, é necessario prestare alla rifinitura altrettanta attenzione che alla stratificazione. Dopo la polimerizzazione del restauro ci siamo dedicati alla superficie. Questa é stata pre-contornata con frese a granulometria fine per rimuovere le eccedenze di composito. Strumenti a granulometria fine presentano il vantaggio di consentire una conformazione controllata. Inoltre si evitano ritenzioni o affossamenti indesiderati. Dopo il primo contorno, il dente trattato é stato rifinito e lucidato con il sistema Astropol® (fig. 11). Stratificazione Copiare la forma ed il colore di un dente naturale é una sfida che dovrebbe essere affrontata con amore per i dettagli. Secondo i riflessi naturali del dente, in questo caso la massa dentina é stata applicata in forma di arco. Attraverso leggera pressione con la spatola, é stato possibile adattare in modo ottimale il composito ai bordi della preparazione (fig. 5). Corrispondentemente, anche l’incremento é stato modellato a finire verso l’interno. In tal modo é stato assicurato un passaggio invisibile verso gli strati successivi (fig. 6). Con la lampada bluephase, lo strato é stato polimerizzato per 15 secondi in modalità Soft Start. Dopo l’applicazione “dell’arco” gengivale, che demarcava il bordo esterno della faccetta, abbiamo stratificato le parti prossimali in modo simile. La conformazione a finire dei singoli strati ha consentito di ottenere un colore ed una forma che si sono integrati perfettamente (fig. 7). Con l’incremento centrale, imitando i mamelloni, la discromia é stata completamente coperta. Sia dal lato prossimale che al centro abbiamo utilizzato Dentina A1. Per copiare l’aspetto dei denti contigui, lungo il bordo incisale si è scelta l’applicazione della massa traslucente Opal. Infine, come da schema di stratificazione, la ricostruzione é stata ricoperta da uno strato di IPS Empress Direct B1 Enamel (figg. da 8 a 10).

Conclusioni I moderni compositi come IPS Empress Direct consentono la realizzazione di restauri dall’effetto naturale. Con una semplice lavorazione ed una stratificazione individuale, sono possibili terapie mininvasive, che altrimenti richiederebbero restauri indiretti. Con il procedimento descritto ed il corretto materiale si hanno a disposizione i tre pilastri che consentono una realizzazione estetica nei settori anteriori (figg. 12 e 13). q

Corrispondenza: Dr. Julio Reynafarje Reyna Jr. Grimaldo del Solar 231 Off. 101 PE-Miraflores, Lima 18 cda_peru@live.com

Dr. Gustavo Watanabe Oshiro Miguel Angel 220 PE-San Borja, Lima gustavowatanabeo@hotmail.com

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Teamwork

Un risultato convincente Restauri mininvasivi di denti anteriori fortemente discromici Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Monaco, ed Odt. Oliver Brix, Wiesbaden/Germania

I denti incisivi trattati endodonticamente, in seguito a forti discromie, possono essere notevolmente compromessi esteticamente e rappresentano una sfida per il team restaurativo. L’obiettivo del trattamento consiste nella ricostruzione delle caratteristiche biomeccaniche, nonché ottiche dei relativi denti, il tutto possibilmente a minimi costi biologici. In un trattamento chiaramente calibrato, procedimenti di sbiancamento interno, materiali di ricostruzione adesiva ed una preparazione calibrata con il materiale da restauro, portano ad un risultato soddisfacente. Rispetto ai convenzionali procedimenti protesici, questo é raggiungibile con una invasività notevolmente ridotta.

Sulla base di un caso, qui di seguito si rappresenta il restauro di due incisivi centrali superiori con sbiancamento, inserimento di perni in composito rafforzati con fibre con ricostruzione ed il successivo trattamento con faccette a 360° sulla base di ceramica al disilicato di litio (LS2). Situazione iniziale Un paziente di 28 anni si é presentato con il desiderio di restaurare i propri incisivi centrali superiori trattati endodonticamente e con forti discromie, riferendo di non avere disturbi da quando era stata effettuata una resezione radicolare diversi anni prima. Tuttavia si lamentava dell’estetica compromessa dall’aspetto dei denti in oggetto (figg. da 1 a 3).

Fig. 1 L‘aspetto estetico é compromesso dalle estreme discromie e dalle anomalie di posizione degli incisivi centrali superiori. Fig. 2 La forte discromia del dente 11 ha portato anche a compromettere cromaticamente la gengiva marginale.

Fig. 3 Si notano le asimmetrie degli assi dentali di entrambi gli incisivi centrali.

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Fig. 4 Otturazioni in composito non ermetiche e carie secondaria dei denti 11 e 21 trattati endodonticamente

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Fig. 5 Prima dello sbiancamento interno, sono state controllate le otturazioni canalari ed ulteriormente sigillate nella zona del limite smalto-cementizio. Le cavità sono ora pronte per accogliere lo sbiancante.

Fig. 6 Due settimane più tardi: con lo sbiancamento interno si sono eliminate quasi del tutto le forti discromie.

Dopo la valutazione dell’anamnesi clinica e radiografica, sono state diagnosticate otturazioni canalari ermetiche ed eseguite lege artis nei denti 11 e 21. Non ci sono stati accenni della presenza di perni radicolari. Tuttavia le estese otturazioni in composito di entrambi i denti non erano ermetiche e già attaccate da carie secondaria (fig. 4). In quel momento le otturazioni risalivano ad oltre 5 anni fa. Le particolari sfide per il team operante consistevano nel desiderio del paziente di un attuale miglioramento della compromissione estetica. Il paziente desiderava il ripristino del suo naturale colore dentale e della posizione, nonché la stabilizzazione possibilmente duratura della sostanza dentale rimanente.

Per ottenere un ottimale risultato estetico, dovrebbero essere realizzate nella tecnica cut-back.

Il piano di trattamento Prima della pianificazione della terapia definitiva, sono state rimosse le otturazioni insufficienti di entrambi i denti incisivi, rimuovendo la carie secondaria. Soltanto in questo modo é stato possibile rendersi conto del grado di distruzione dei denti. Inoltre si doveva escludere una possibile contaminazione di entrambi i canali radicolari da parte di micro-organismi, a seguito delle insufficienti otturazioni presenti da anni. Entrambe le otturazioni canalari erano coperte ermeticamente nella zona del limite smalto-cementizio attraverso otturazioni separate. È stato possibile rinunciare ad una revisione dei canali. E’ stato effettuato uno sbiancamento interno delle parti coronali di entrambi i denti nella metodica Walking-Bleach. Dopo una prima analisi tecnica e clinica, si é fissato il seguente piano terapeutico: per primo doveva essere effettuata una correzione dell’anomalia di posizione e delle attuali proporzioni dentali, attraverso un wax-up analitico. Con lo sbiancamento interno, in una fase preliminare, si doveva regolare in modo armonico la luminosità dei denti in oggetto rispetto ai denti contigui. La ricostruzione post-endodontica doveva avvenire direttamente nella tecnica adesiva, ed a causa degli accentuati difetti, con l’aiuto di perni in composito rafforzati con fibre. Per il restauro definitivo dei denti incisivi fortemente danneggiati, sono state previste faccette a 360° a base di disilicato di litio.

Pretrattamento e preparazione Dopo aver deterso le camere pulpari coronali di entrambi gli incisivi, all’altezza del limite smalto-cementizio, é avvenuta un’ulteriore sigillatura delle otturazioni canalari con una piccola quantità di cemento all’ossifosfato. In tal modo si impedisce una penetrazione nelle aree sensibili dello sbiancante successivamente applicato (fig. 5). Lo sbiancamento interno é avvenuto con una miscela di polvere al carbonato di sodio ed acqua distillata nella metodica Walking-Bleach. L’accesso palatale alla camera pulpare coronale é stato chiuso con un pellet in cotone imbibito di bonding (Heliobond) ed un composito a bassa viscosità (Tetric EvoFlow®). Dopo una settimana il paziente si é ripresentato nello studio per un’ulteriore seduta. Il risultato desiderato in riguardo al colore non era ancora raggiunto, pertanto lo sbiancante é stato nuovamente sostituito. Dopo un’ulteriore settimana di tempo di azione, é stata diagnosticata una luminosità sufficiente di entrambi i denti pilastro (fig. 6). Per neutralizzare lo sbiancante, per un’ulteriore settimana, é stato applicato un materiale a base di idrossido di calcio (CalciPure®) nelle camere pulpari. Dopo una fase di neutralizzazione, é iniziata la ricostruzione post-endodontica dei denti pilastro. A tale scopo sono state prima rimosse le sigillature coronali delle otturazioni canalari ed effettuate perforazioni a norma per perni in composito rafforzati con fibre (perni FRC). La cementazione dei perni é avvenuta con Variolink® II (ad indurimento duale, a bassa viscosità, colore bianco opaco) ed un sistema adesivo plurifase (Syntac®). Come materiale da ricostruzione diretta, dopo l’inglobazione dei perni con un composito a bassa viscosità (Tetric EvoFlow), é stato applicato un composito chiaro, altamente riempito, viscoso (Tetric EvoCeram®, Bleach XL) (fig. 7). Per un indurimento definitivo dei materiali da fissaggio rispettivamente da ricostruzione, è stata

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Fig. 7 I denti ricostruiti e preparati. In seguito all’elevato grado di distruzione, sono stati impiegati perni in composito rafforzato con fibre in combinazione a materiali compositi plastici.

Fig. 8 Faccette a 360° a base di IPS e.max Press. Per le cappette é stato utilizzato un grezzo dal grado di opacità MO, per poter mascherare la sostanza dentale dura con un minimo spessore.

Fig. 9 Già con la messa in prova delle faccette si é rilevato, che con il grezzo MO per la cappetta ed una pasta Try-in del colore bianco opaco, si potevano mascherare in modo ottimale i denti pilastro ricostruiti.

Fig. 10 Messa in prova delle faccette viste frontalmente. Le faccette in disilicato di litio garantiscono un aspetto uniforme, indipendentemente dalla base sottostante.

Fig. 11 Le faccette a 360° sono state cementate con un cemento composito corrispondente alla pasta Try-in, in combinazione con un sistema adesivo multifase. In tal modo é stato possibile ottenere un eccellente risultato estetico in modo prevedibile e sicuro.

Fig. 12 Immagine con luce passante. Attraverso la combinazione di materiali traslucenti da ricostruzione con le faccette in vetroceramica é stata ottenuta una trasmissione di luce corrispondente a quella dei denti naturali.

utlizzata una potente lampada per polimerizzazione (bluephase® G2 > 1000 mW/cm2). Per la preparazione mininvasiva, é stata di aiuto una mascherina diagnostica. Questa é stata realizzata in base al wax-up e contiene tutte le informazioni per la correzione della posizione errata e per il contorno esterno dei restauri definitivi.

interne dei provvisori e quindi fotopolimerizzato dopo la rimozione delle eccedenze. Dopo una fase di valutazione della forma e posizione determinata nel wax-up della durata di quattro settimane, è seguita l’impronta di precisione dei denti preparati e l’impronta del mascellare antagonista. Queste informazioni sono state fornite al laboratorio unitamente all’arco facciale, alla determinazione della relazione mandibolare ed una foto dei denti pilastro preparati. Attraverso la raffigurazione della preparazione, da parte del laboratorio è stato possibile acquisire una valutazione del grado di opacità necessario alla struttura. In considerazione dei diversi valori di traslucenza, della costruzione non uniforme dei denti pilastro, nonché per un migliore mascheramento di una possibile recidiva della discromia, il team restaurativo ha optato per i grezzi per pressatura del grado di opacità MO 0

Trattamento provvisorio e realizzazione delle faccette definitive La mascherina diagnostica ha trovato impiego anche per la realizzazione dei provvisori diretti delle faccette. Con un materiale per restauri provvisori a base di BisGMA (Telio® C & B, A2) è stato quindi possibile realizzare i provvisori in modo relativamente semplice. Per il fissaggio è stato utilizzato un bonding (Heliobond), precedentemente applicato sulle superfici rifinite e non mordenzate della preparazione, nonché sulle superfici

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Fig. 13 Situazione postoperatoria della protrusione. Il controllo successivo dei parametri funzionali ed estetici è risultato convincente. Il colore armonizza in modo eccellente con i denti contigui.

Fig. 14 Situazione finale nel foto-ritratto: le discromie sono state eliminate, le anomalie di posizione sono state corrette e le proporzioni dentali sono state adattate (cfr. figg. 1 e 2).

(medium opacity, colore 0). Le strutture in IPS e.max® Press sono state rivestite esteticamente con la ceramica da rivestimento estetico IPS e.max® Ceram del colore A2 (fig. 8). Messa in prova e cementazione Dopo la rimozione dei trattamenti provvisori, le superfici della preparazione sono state liberate dal bonding residuo con spazzolini per pulizia ed una pasta detergente priva di fluoro. Per controllare la forma ed il colore delle faccette in bocca al paziente, i restauri sono stati inseriti con un gel di glicerina colorato (Try-in-Paste, Variolink II, bianco-opaco). In tal modo è stato possibile ottenere un perfetto mascheramento dei denti pilastro, che si presentavano in un aspetto uniforme, indipendentemente da quello sottostante (figg. 9 e 10). Per la cementazione definitiva, le superfici interne delle faccette in vetroceramica devono essere mordenzate per 20 secondi con un gel di acido fluoridrico (< 5% IPS® Ceramic Etching Gel). È seguita l’applicazione di un adesivo (Monobond Plus). Dal lato dentale è stato impiegato esclusivamente il sistema adesivo multifase Syntac. La cementazione è avvenuta con il sistema Variolink II (bianco opaco) (fig. 11).

Conclusioni Attraverso la combinazione di materiali da ricostruzione traslucenti con faccette in vetroceramica a base di disilicato di litio è stato possibile ottenere una trasmissione di luce corrispondente a quella dei denti naturali (fig. 12). Nel controllo finale dei parametri funzionali ed estetici il risultato finale è stato convincente. Il colore dentale armonizzava perfettamente con la dentatura circostante. Oltre all’eliminazione delle estreme discromie dei tessuti duri e morbidi, è stato possibile correggere la posizione errata ed adattare le proporzioni dentali (fig. 13). Il paziente era del tutto soddisfatto ed in seguito alla correzione della posizione dei denti incisivi non aveva alcun problema di fonetica (fig. 14). q

Corrispondenza: Prof. Dr. Daniel Edelhoff Leitender Oberarzt Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestr. 70, D-80336 München daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

ZT Oliver Brix Innovatives Dental Design Dwight-D.-Eisenhower-Str. 9 D-65197 Wiesbaden

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Teamwork

Estremamente sottile, ma efficace Trattamento mininvasivo con faccette non preparate in ceramica Dr. Alejandro James Marti, Dr. Rosa Antonia López Parada ed Odt. Francisca Hernández, León/Messico

In seguito alla molteplicità dei materiali da restauro disponibili, oggigiorno è possibile impiegare le terapie mininvasive, che considerano sia gli aspetti funzionali che quelli estetici. L’affidabile azione adesiva dei moderni adesivi ha sostituito in massima parte i concetti di preparazione fortemente invasiva. L’obiettivo della moderna conservativa è quello di mantenere quanto più possibile la sostanza dentale naturale. In alcuni casi il trattamento può essere eseguito addirittura senza preparazione dentale, così come illustrato nel seguente caso.

Procedura odontotecnica in laboratorio Il modello di lavoro é stato generato secondo il tipo Geller, ossia un moncone in gesso sfilabile per il dente 21 quale base operativa (fig. 2). Esso é stato duplicato (Double Take), per poter realizzare una copia esatta in materiale refrattario. La faccetta é stata ultimata in vetroceramica a base di fluoro-apatite IPS d.SIGN®, secondo uno schema di stratificazione precedentemente realizzato (figg. da 3 a 7).

Il caso clinico Il paziente ci ha consultato con un distacco del bordo incisale distale sul dente 21. L’anamnesi ha rilevato molteplici abrasioni, causate da una disarmonia occlusale (fig. 1). Prima della ricostruzione del dente 21 è stato stabilizzato in centrica il mascellare inferiore del paziente, per evitare ulteriori danni dovuti a disturbi funzionali. Per la ricostruzione del dente 21 abbiamo optato per una faccetta non preparata. I moderni materiali in questo caso ci consentono di eseguire un risanamento in funzione del mantenimento del dente. Dopo la presa dell’impronta con il silicone ad addizione Virtual®, un’immagine della situazione, nonché la presa del colore, l’intera documentazione è stata inviata al laboratorio.

Procedura clinica in studio La messa in prova della faccetta in cavo orale è avvenuta mediante le paste Variolink® Veneer Try-In. Con l’ausilio di queste paste si può determinare il corretto colore del materiale da fissaggio, ottenendo quindi un ottimale risultato estetico. Si consiglia l’impiego di materiali ausiliari come p.es. un OptraStick®, poiché essi semplificano la lavorazione della faccetta (fig. 8). Dopo la messa in prova è stata rimossa la pasta Try-In e la faccetta è stata detersa in soluzione d’alcol nell’apparecchio ad ultrasuoni, per eliminare totalmente le impurità. Infine la faccetta é stata sciacquata con acqua e la superficie è stata mordenzata per 60 sec. con acido fluoridrico al 5% (IPS® Ceramic Etching Gel) (fig. 9). Con la mordenzatura si è potuta creare una ritenzione meccanica. L’acido fluoridrico é stato rimosso con acqua, la faccetta è stata detersa in soluzione

Fig. 1 Distacco del bordo incisale distale sul dente 21

Fig. 2 Il modello secondo Geller con moncone in gesso sfilabile

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Fig. 3 Stratificazione della faccetta su moncone refrattario

Figg. 4 e 5 La faccetta da rivestimento estremamente sottile sul modello in gesso

Figg. 6 e 7 La faccetta é trasparente ed ha lo spessore di una lente a contatto.

Fig. 9 Il restauro è stato mordenzato per 60 sec.

Fig. 10 L’applicazione del silano

d’alcol nell’apparecchio ad ultrasuoni e quindi sciacquata con abbondante acqua. Dopo l’asciugatura abbiamo applicato Monobond Plus nella parte interna della faccetta, lasciandolo agire per 60 sec. (fig. 10). Nella cementazione adesiva della faccetta il perfetto isolamento del campo operatorio è assolutamente indispensabile. Si consiglia di applicare una diga (OptraDam®), per evitare qualsiasi contaminazione. Si è passati quindi alla mordenzatura dello smalto per 15-30 sec. con Total Etch (acido ortofosforico al 37%). Durante il processo di mordenzatura si consiglia di coprire i denti contigui con una striscia in teflon (fig. 11). In tal modo si evita un’involontaria mordenzatura e si facilita la conseguente eliminazione delle eccedenze. Il gel mordenzante è stato sciacquato per

Fig. 8 Determinazione del colore del composito per un risultato estetico. L’impiego di ausili di posizionamento ha semplificato la lavorazione.

Fig. 11 Mentre lo smalto è stato mordenzato con Total Etch, il dente contiguo è stato protetto con una striscia in teflon.

5 sec. con acqua ed il liquido in eccesso sulla superficie dello smalto è stato asciugato per ca. 5 sec. Quindi si é potuto applicare l’adesivo. Nel caso specifico abbiamo utilizzato ExciTE®. Il cemento composito (Variolink Veneer) è stato applicato direttamente sulla superficie interna della faccetta con l’ausilio della cannula d’applicazione e posizionato quindi in cavo orale (figg. 12 e 13). In tal senso abbiamo esercitato una leggera pressione in direzione verticale, in modo tale da consentire una fuoriuscita del materiale in eccesso. Quindi il restauro applicato è stato fotopolimerizzato per 10 sec. in zona vestibolare ed in zona palatale. Le eccedenze sono state rimosse con uno scalpello n. 12 (fig. 14). Per evitare un’inibizione di ossigeno sulla superficie, sui bordi è stato applicato un gel di glicerina (Liquid Strip) e si è ese-

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Fig. 12 Il cemento composito è stato applicato nella parte interna della faccetta.

Fig. 13 La faccetta é stata applicata con l’ausilio di un OptraStick.

Fig. 15 Sulla fuga cementizia è stato applicato il gel di glicerina e si è eseguita la fotopolimerizzazione.

Figg. 16 e 17 I bordi sono stati rifiniti e lucidati.

guita nuovamente la fotopolimerizzazione per 30 sec. da entrambi i lati (fig. 15). Infine il restauro è stato rifinito e lucidato con il sistema Astropol®/Astrobrush® (figg. 16 e 17). Conclusioni Il distacco sul bordo incisale distale del dente 21 è stato restaurato senza preparazione (fig. 18). I moderni concetti e materiali ci consentono oggigiorno di eseguire tali trattamenti in funzione del mantenimento del dente. Proprio in caso di abrasioni e distacchi questo è un concetto molto importante. Prima del restauro

Fig. 14 Dopo la fotopolimerizzazione sono state rimosse le eccedenze.

tuttavia in questi casi è da diagnosticare il motivo del distacco ed eventualmente da effettuare una terapia funzionale. q

Corrispondenza: Dr. Alejandro James Marti Blvd. Juan Alonso de Torres 2219 Col. Panorama MX-León, Gto. CP 37160 doctor@alejandrojames.com

Dr. Rosa Antonia López Parada Blvd. Venustiano Carranza 613 Col. San Miguel MX-León, Gto. CP 37390 Ralp_odonto@yahoo.com.mx

ZT Francisca Hernández Astronautas 802 Col. Panorama MX-León, Gto. CP 37160 art-dent@live.com.mx

Fig. 18 Il restauro ultimato: non é visibile alcun passaggio fra il dente naturale e la faccetta e neppure alcuna differenza di colore o forma.

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Odontotecnica

Una storia di tutti i giorni Restauro di un difetto coronale esteso con IPS e.max® Odt. Florin Stoboran, Oradea/Romania

Inlays, Onlays oppure Table Tops in ceramica rappresentano un’alternativa realizzata in laboratorio al trattamento indiretto di denti latero-posteriori con compositi. I restauri realizzati dall’odontotecnico offrono un vantaggio, come p.es. la possibilità di creare una morfologia dettagliata ed una colorazione naturale. In questo articolo si illustrano le affascinanti possibilità nella realizzazione di inlay in ceramica integrale con IPS e.max® Press e IPS e.max® Ceram. Circa sette anni fa ho avuto modo di conoscere un particolare sistema di ceramica integrale: IPS Empress® 2 e la ceramica da stratificazione IPS Eris® di Ivoclar Vivadent. Il produttore a quell’epoca ha pubblicizzato i risultati altamente estetici, principalmente nella riproduzione del colore di corone singole, nonché inlay ed onlay. Ho voluto provarlo e quindi ho testato il sistema di ceramica. Le mie aspettative relative al materiale sono state esaudite, soltanto un aspetto non mi ha ancora soddisfatto del tutto: a mio avviso la resistenza del materiale non era ottimale per la realizzazione di inlay ed onlay. In fase di sabbiatura dei bordi del restauro, pertanto si é dovuta prestare molta attenzione ad evitare che i bordi sottili si fratturassero. Di conseguenza lo svolgimento è stato dispendioso, il che non mi ha

Fig. 1 Situazione iniziale: lesione estesa e profonda dopo il trattamento radicolare

impedito di continuare a lavorare con il materiale, poiché i risultati estetici ottenuti ne valevano la pena. Oggi l’odontotecnico, con i nuovi grezzi della vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max Press ha a disposizione una scelta di materiali, con cui per quanto riguarda le proprietà meccaniche ed estetiche si possono soddisfare tutti i requisiti. Grazie alla resistenza di 400 MPa, eccellente per una ceramica per pressatura, i distacchi che avvenivano in precedenza lavorando con l’assillo del tempo, appartengono al passato. Per gli inlay ed onlay, dei cinque tipi di grezzi disponibili in diverse gradazioni di traslucenza, utilizzo i grezzi LT, HT ed Impulse (LT = low translucency, HT = high translucency). Determinazione cromatica La determinazione cromatica assume un ruolo importante nelle ricostruzioni ceramiche. Utilizzo come riferimento sempre i denti canini, poiché presentano un’elevata percentuale di dentina. Nel presente caso clinico, in seguito all’estensione ed alla profondità della lesione, è stato scelto un grezzo LT del colore B3 (figg. 1 e 2). La zona cervicale del dente presentava un colore B3, le cuspidi avevano un colore leggermente più chiaro (B2). Con il restauro volevo generare una saturazione cromatica dall’interno. In considerazione della profondità del difetto, si è scelto pertanto un grezzo LT con

Fig. 2 La presa del colore è avvenuta sul dente canino. È stato preso come riferimento il dente antagonista.

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Figg. da 3a a d Per la cottura wash la struttura è stata umettata leggermente con liquido di glasura e cosparsa di polvere dentina (B3).

Figg. da 4a a e Caratterizzazione con Stains e Shades

Figg. da 5a a d Stratificazione anatomica con le diverse masse ceramica

Fig. 7 Il restauro interamente anatomico pressato è pronto per la tecnica di pittura

Figg. da 8a a b Caratterizzazione con supercolori e massa glasura

una minore traslucenza ed un valore di luminosità e croma più naturale, rispetto al grezzo HT. Ad un inlay di queste dimensioni, un grezzo HT avrebbe conferito eventualmente un’ombra grigiastra. Dopo aver definito il gruppo cromatico del dente incisivo, si lavora esclusivamente all’interno di questo gruppo cromatico. In questo caso si è determinato B come gruppo cromatico. Per illustrare: in questo caso il dente canino presentava il colore B3. Quindi il lavoro è stato trattato di conseguenza, schiarendo o scurendo secondo necessità. Per la soluzione di questo caso sono stati scelti due diversi approcci: per primo si è sovra-stratificata una struttura parzialmente anatomica IPS e.max Press con

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Fig. 6 Risultato dopo l’ultima cottura e la lucidatura

Fig. 9 Risultato dopo la cottura di glasura e la lucidatura

IPS e.max Ceram e per secondo si è pressato un inlay interamente anatomico e caratterizzato con cottura di glasura. La tecnica di stratificazione Sulla struttura pressata in primo luogo si sono rimossi i residui di massa da rivestimento con l’ausilio di ossido di alluminio (110 µm, 2 bar di pressione). Quindi ho sabbiato la superficie della struttura con sabbia per lucidatura. In seguito all’eccellente resistenza del materiale al disilicato di litio non vi è il pericolo che il restauro si fratturi sui bordi. Dopo la sabbiatura è stato applicato uno strato sottile di liquido di glasura e si é cosparsa la superficie di polvere dentina nello stesso colore del grezzo.

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Fig. 10 Messa in prova dell’inlay interamente anatomico pressato e pitturato

Fig. 11 Messa in prova dell’inlay stratificato in ceramica

In tal modo si migliora il legame fra la ceramica da stratificazione ed il materiale a base di disilicato di litio ed inoltre con l’illuminazione dall’alto si crea un “effetto diamante” (figg. da 3a a d). Dopo la prima cottura a 750 °C si procede con una cottura di supercolori, in cui si sono eseguite caratterizzazioni fini e dettagliate. A tale scopo si sono create delle individualizzazioni con i supercolori: nei punti profondi del restauro (fessura centrale) sono stati applicati colori scuri e nei punti più elevati (cuspidi) colori chiari (figg. da 4a a e). La stratificazione dopo la cottura supercolori è avvenuta secondo un semplice schema: dentina (B2) per le cuspidi, un po’ di Effect 2 (OE2) fra le cuspidi fino alla fossa centrale (effetto di profondità) ed un po` di Transpa Incisal (TI1) per la creazione dell’anatomia latero-posteriore – questo tuttavia di 0,2 mm più corto rispetto alla forma finale, per lasciare un po’ di spazio per il materiale OE4. Questo materiale ha la caratteristica di riflettere una parte della luce; per questo motivo viene spesso usato per imitare l’effetto biancastro degli apici delle cuspidi (figg. da 5a a d). Dopo la stratificazione ed una successiva cottura a 750°C mi sono dedicato alla tessitura superficiale. Con strumenti abrasivi l’ho rifinita finemente e sigillata con una cottura di glasura a 715°C. Infine il restauro è stato lucidato con gommini per lucidatura ed una pasta diamantata (fig. 6). La tecnica di pittura Tutte le caratteristiche morfologiche del dente lateroposteriore, inclusa la tessitura superficiale, sono state trasformate nella modellazione in cera. Dopo la pressatura dell’inlay in ceramica e la smuffolatura, la superficie è stata leggermente rifinita e sono stati controllati i punti di contatto nonché l’occlusione (fig. 7). Nella successiva cottura di supercolori e di caratterizzazione sono stati applicati gli stessi supercolori come nella tecnica di stratificazione (figg. 8a e b), non applicando i colori in grande quantità, onde evitare un “riflesso”. In caso di materiale troppo spesso, la luce viene riflessa dalla superficie del restauro e non traspare pertanto attraverso il restauro, non raggiungendo in tal modo la traslucenza desiderata. Prima e dopo la cottura di glasura sono state controllate la forma e la chiusura marginale con polvere d’argento. Infine è avvenu-

Fig. 12 L’inlay cementato definitivamente

ta la lucidatura a specchio con gommini e pasta diamantata (fig. 9). Confronto Entrambi i restauri sono stati messi in prova intraoralmente ed hanno presentato una precisione marginale quasi perfetta. Si è dovuto pertanto scegliere dal punto di vista estetico il restauro da cementare effettivamente. A favore del restauro pitturato vi era la sua struttura monolitica ed il fatto che è composta esclusivamente da disilicato di litio pressato, la ceramica per pressatura più stabile finora testata (fig. 10). Dal punto di vista meccanico e funzionale era da preferire questo restauro, tuttavia non presentava la traslucenza desiderata. A confronto, il restauro stratificato presentava un effetto cromatico chiaramente migliore (fig. 11), motivo per cui è stato infine cementato definitivamente (fig. 12). Conclusioni Unitamente alla tecnica adesiva, IPS e.max Press e Ceram rappresentano un enorme arricchimento per il portfolio odontotecnico. In tal modo, per esempio, si possono realizzare inlay altamente estetici con una enorme resistenza. Questa è una alternativa convincente per il trattamento diretto di inlay – con vantaggi per il paziente, l’operatore, nonché l’odontotecnico. q

Corrispondenza: ZT Florin Stoboran S. C. STOBY DENTAL S.R.L. Hategului / 39A RO-410257 Oradea/Bihor florinstoboran@yahoo.com

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Odontotecnica

Talvolta si intraprendono nuove strade Trattamento con faccette stratificate su una base di ceramica pressata Mastro Odt. Szabolcs Hant, Budapest/Ungheria

Nel caso descritto qui di seguito, l’autore ci mostra due diverse soluzioni per restauri di denti anteriori: il classico procedimento con faccette cotte su massa da rivestimento, stratificate, nonché un metodo non convenzionale con faccette pressate in ceramica. Situazione iniziale Nel caso di questo paziente esigente si dovevano correggere esteticamente i denti 11 e 21. Il paziente si lamentava in particolare della posizione palatale dei denti nonché delle discromie delle otturazioni in composito (fig. 1). Nell’ottica di un trattamento mininvasivo si dovrebbe trovare una soluzione con la quale ridurre il meno possibile la sostanza dentale intatta. Dopo un’analisi dei modelli era chiaro che una correzione estetica e mininvasiva era possibile soltanto con faccette in ceramica (fig. 2). In questo momento era ancora in dubbio, se fosse possibile anche un procedimento non-invasivo. La posizione palatale degli incisivi centrali superiori offriva sufficiente spazio per poter realizzare una faccetta stratificata senza alcuna preparazione. Già in questa fase si é deciso di confrontare in questo caso un metodo relativamente nuovo per il nostro mercato con il procedimento classico. Procedimento classico Per procedimento classico, intendo faccette in metalloceramica da stratificazione (IPS d.SIGN®) cotte su massa di rivestimento. Realizzo le faccette su monconi refrattari precedentemente preparati (GC Orbit Vest) (figg. da 3 a 6). Nella stratificazione ho coperto la zona delle otturazioni in composito con Deep Dentin, per impedire un trasparire attraverso le faccette ceramiche. In zona cervicale utilizzo generalmente materiali trasparenti, a meno che le faccette non vengano realizzate per denti con notevoli discromie. In questo caso ho utilizzato le masse Transpa Neutral e Opal Effect 1. La buona tra-

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Fig. 1 Situazione iniziale: discromia delle otturazioni in composito ed una anomalia di posizione dei denti, per il paziente sono fattori di disturbo.

Fig. 2 Il modello della situazione iniziale mostra uno spostamento palatale degli incisivi centrali.

sparenza del Transpa Neutral e l’opalescenza simile allo smalto di Opal Effect 1 sono una buona combinazione in questo campo. Con questo procedimento ho fatto esperienze positive, in tal modo si possono mascherare in modo ottimale le zone di passaggio in zona cervicale. Nel procedimento con monconi refrattari é importante lavorare a piccoli passi. Il legame meccanico e chimico fra ceramica e rivestimento non é così come fra opaco e ceramica nella convenzionale stratificazione su una struttura.

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Fig. 3 Stratificazione della Deep Dentin cromatica, per ottenere sufficiente potere coprente

Fig. 4 Completamento della stratificazione con masse Transpa ed Opal

Fig. 5 Le faccette stratificate sui monconi refrattari

Fig. 6 Le faccette dopo la rimozione del rivestimento

Fig. 7 La messa in prova delle faccette ...

Fig. 8 ... non é risultata soddisfacente per il paziente e neppure per il team operante.

Fig. 9 Lo smalto presenta eccessiva luminosità, le faccette appaiono inoltre leggermente sovradimensionate.

E’ assolutamente necessario tenere in considerazione questo fatto, poiché se dal moncone si stacca una ceramica stratificata in eccessivo spessore, risulta molto dif-

ficile effettuare una correzione. Poiché non é presente una struttura metallica coperta dall’opaco, é sufficiente uno strato relativamente sottile di dentina. In tal modo vi è maggiore spazio a disposizione per i materiali incisali. Dopo la cottura sono stati rimossi i monconi refrattari e messe in prova le faccette. In zona cervicale, il risultato era ottimale. Il motivo per questo era fra l’altro la possibilità di prova con la relativa pasta Try-in (Variolink® Veneer Try-In). Anche in zona incisale il colore dentale sembrava ben riuscito, lo smalto trasparente stratificato lasciava trasparire il proprio colore dentale. Tuttavia spesso il risultato non é quello che si crede, a precisa osservazione abbiamo notato un difetto non accettabile per il paziente esigente. Le immagini da 7 a 9 dimostrano che lo smalto era leggermente più chiaro dei denti contigui.

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Fig. 10 Le faccette pressate sono state sottilmente rifinite e sono state utilizzate come base per la stratificazione.

Fig. 11 Messa in prova delle faccette pressate prima della stratificazione

Fig. 12 Controllo dell’effetto cromatico dopo la prima cottura

Fig. 13 Le faccette realizzate stratificando su una base di ceramica per pressatura IPS e.max Press

Non eravamo soddisfatti neppure della forma. Le faccette erano sovradimensionate e non avevano un aspetto armonico.

male delle otturazioni ho utilizzato un materiale opaco. A tale scopo nel sistema IPS e.max® vi sono due possibilità: Deep Dentin e masse Mamelon – entrambe hanno un notevole potere coprente. Il materiale per mamelon tuttavia in queste indicazioni andrebbe impiegato con parsimonia. A parte il colore “light” le masse sono chiaramente colorate, cosa che può influire sul colore del restauro. Quindi sono state stratificate come di consueto le masse dentina e trasparente. Un grande vantaggio di questo tipo di procedimento è che la stratificazione e la relativa scelta di materiali può essere controllata direttamente in bocca fra una cottura e l’altra (fig. 12). Come già accennato, non ero soddisfatto della forma delle faccette precedentemente stratificate. Pertanto ho optato per una conformazione un po’ più ridotta dei denti incisivi e ne sono stato soddisfatto (fig. 13). Anche il paziente ha gradito questa forma ed ho potuto cementare definitivamente le faccette (fig. 14).

Un metodo innovativo Dovevo trovare una soluzione per soddisfare il paziente. Il metodo ora scelto si basava sullo stesso procedimento, tuttavia con l’utilizzo di altri materiali. Nella gamma di prodotti della ceramica per pressatura IPS e.max® Press sono disponibili grezzi altamente trasparenti “HT”. Questo materiale è stato sviluppato per la realizzazione di inlay, onlay, faccette e corone totalmente anatomici. Grazie alla maggiore viscosità ed all’elevata resistenza (400 MPa) del materiale si possono pressare anche faccette estremamente sottili (0,3 mm). In questo caso le faccette sono state pressate da un grezzo HT A2 e quindi rifinite fino ad uno spessore di 0,3 mm (fig. 10). Il controllo sul paziente ha dimostrato, che anche questo materiale assorbe in modo ottimale il colore (fig. 11). Nella stratificazione abbiamo dovuto tenere in considerazione anche le otturazioni in composito presenti. Per mascherarle, ho utilizzato le paste Try-in, per simulare l’effetto cromatico. Nella realizzazione dello smalto vi era sufficiente spazio a disposizione, questo significa che potevo guidare miratamente la trasparenza. Per coprire la discromia prossi-

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Il procedimento per la cementazione L’utilizzo di due diversi materiali ceramici rappresenta una buona occasione per parlare delle differenze nella tecnica di mordenzatura. La mordenzatura di faccette ceramiche con acido fluoridrico (IPS® Ceramic Etching Gel) é un aspetto importante ed allo stesso tempo critico nella tecnica adesiva. La durata della mordenzatu-

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Fig. 14 Le faccette cementate. Ora sono soddisfatti sia il paziente che il team operante. Talvolta è necessario un secondo tentativo ...

ra dipende dal materiale ceramico utilizzato. In questo caso vi sono differenze nei tempi di azione. Il tempo di mordenzatura indicato dal produttore per la ceramica a base di fluoro-apatite IPS d.SIGN è di 60 secondi, mentre quello per la ceramica al disilicato di litio IPS e.max Press è di soli 20 secondi. Queste indicazioni dovrebbero essere rispettate esattamente. Dopo l’azione dell’acido, la superficie deve essere detersa accuratamente con acqua corrente. Per una detersione ottimale utilizzo un apparecchio ad ultrasuoni. La mordenzatura delle faccette può essere effettuata dall’odontotecnico. E’ tuttavia assolutamente necessario considerare che dopo la messa in prova in bocca, la superficie mordenzata deve essere nuovamente detersa, prima che avvenga la silanizzazione (Monobond Plus). Risultati di studi affermano, che dalla saliva possono rimanere residui contaminanti, che influiscono negativamente sull’adesione, in particolare se per la messa in prova si utilizzano paste Try-in prodotte sulla base di glicerina.

altrettanto buoni, se non talvolta migliori, come per esempio il sistema IPS e.max. A seconda del caso del paziente, vale la pena di ponderare strade alternative per la realizzazione, lasciando spazio alla creatività, ma sempre tenendo in considerazione la scienza dei materiali ed altre eventuali limitazioni. q

Corrispondenza: Ztm. Szabolcs Hant Madarász Viktor utca 13. HU-1131 Budapest densnatura@gmail.com

Conclusioni Da anni le faccette in ceramica IPS d.SIGN rappresentano soluzioni molto estetiche. Tuttavia oggigiorno vi sono a disposizione anche altri materiali e metodi con i quali in determinati casi si possono ottenere risultati

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