Інші контактні особи: _______________________________________________ V.НАРКОТИЧНА ТА/АБО АЛКОГОЛЬНА ЗАЛЕЖНІСТЬ Тип наркотичного препарату, частота та термін вживання: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Наявність залежності: є ____ немає _____ Лікування від алкогольної/наркотичної залежності: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ VІ. ЗАХВОРЮВАННЯ Серйозні захворювання та інвалідність: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Госпіталізація (дата, місце та причина): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Психіатричне чи психологічне лікування (медичний висновок чи госпіталізація):________________________________ __________________________________________________________________ VІІ. СУДИМОСТІ Раніше судимий (дата/злочин/міра покарання): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Теперішній статус (під адміннаглядом, на випробувальному строку, знята, погашена судимість __________________________________________________________________ VІІІ. ОБСТАВИНИ ФАКТИЧНОГО ЗАТРИМАННЯ Дата та час фактичного затримання: _________________________________ __________________________________________________________________ Місце фактичного затримання (за місцем проживання, на вулиці тощо):_______________________________ __________________________________________________________________ Ким затриманий: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
33