ДІЮЧА НОРМАТИВНО ПРАВОВА БАЗА, ЯКОЮ МАЄ
КЕРУВАТИСЯ ЛІКАР ПРИ ПРИЗНАЧЕННІ ЗНЕБОЛЕННЯ
мрії ведуть нас вперед
Чинними на сьогодні нормативними документами, якими слід керуватися при лікуванні стійкого болю в дітей, є такі:
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2013 року № 41«Порядок надання паліативної допомоги».
Постанова Кабінету Міністрів України від 13 травня 2013 року № 333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я».
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19 липня 2005 року № 360 «Про затвердження Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків».
Наказ Міністерства охорони здоров’я від 07 серпня 2015 року № 494 «Про деякі питання придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я».
Настанови ВООЗ щодо фармакологічного лікування стійкого болю в дітей із медичними захворюваннями http://apps.who. int/medicinedocs/documents/ s22383uk/s22383uk.pdf Невід’ємне право дитини отримувати лікування гарантоване правовими актами як міжнародного, так і державного рівня. Зокрема, у червні 2017 року Уповноважений Президента України з прав дитини, Міністерство охорони здоров’я України, а також Всеукраїнська рада церков підписали Хартію прав дитини, що помирає. http://www.ufm. org.ua/?p=830
Серед інших прав, дана хартія визначає і право отримувати ефективне лікування за допомогою кваліфікованої, повноцінної та безперервної допомоги при болю та інших фізичних і психологічних симптомах, що заподіюють страждання.
Крім того, слід пам’ятати, що Постановою Кабінету Міністрів України від 17 серпня 1998 року № 1303 «Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань» у разі амбулаторного лікування дітей віком до трьох років або дітей з інвалідністю незалежно від віку лікуючим лікарем мають оформлюватись безоплатні рецепти на лікарські засоби. У разі амбулаторного лікування дітей віком від трьох до шести років лікуючий лікар повинен оформлювати рецепт на лікарські засоби за половину їх вартості. Цією постановою окремо визначено Перелік категорій захворювань, у разі амбулаторного лікування яких лікарські засоби відпускаються безоплатно.
І відповідно наказу МОЗ України №360 всі лікуючі лікарі мають право виписувати необхідні для лікування пацієнта лікарські засоби, у тому числі препарати наркотичних засобів та психотропних речовин на спеціальних рецептурних бланках форми Ф-3, які мають бути у наявності у кожного лікаря.
Додатково лікарі закладів охорони здоров’я, де наявна ліцензія Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками, мають можливість забезпечувати пацієнтів знеболенням шляхом видачі відповідних лікарських засобів безпосередньо в закладі охорони здоров’я, що економить час пацієнтів та їх родин на пошук та відвідування аптечних закладів.
ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ЗАЛЕЖИТЬ ВІД ВМІННЯ ЛІКУЮЧОГО ЛІКАРЯ ВИЗНАЧИТИ РІВЕНЬ БОЛЮ. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОЦІНКИ БОЛЮ В ДІТЕЙ: Детальна оцінка, вимірювання інтенсивності болю означає ефективне лікування Регулярний моніторинг, тому що у дітей картина може швидко розвиватися і змінюватися Детальне документування Якщо виникають сумніви щодо знеболення дитини, згадайте правило здорового глузду: якщо хвороба чи процедура болить у дорослих, то так само й у дітей Пам’ятати, що пацієнт – дитина, госпіталізація в стаціонар = біль, неспокій, дискомфорт Спонукати дитину розказувати про біль При проведенні оцінки болю враховувати: частоту та якість больових приступів, клініку і визначення причин болю, тип і силу болю, потенціальні бар’єри до купірування болю (в т.ч. власні незнання, фактори ризиків і попередження несприятливих факторів у випадку нелікованого болю, анамнез і попередній больовий досвід, попереднє лікування та реакції на лікування, ставлення до болю і хвороби, можливості використання невербальної мови, рівень розвитку дитини.
КОРОТКИЙ ОГЛЯД ПИТАНЬ МЕДИЧНОГО ПРАЦІВНИКА ПІД ЧАС КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ: Які слова дитина або родина вживають для позначення болю? Які вербальні та поведінкові сигнали використовує дитина для вираження болю? Що роблять батьки та/або доглядальники, коли в дитини є біль? Чого не роблять батьки та/або доглядальники, коли в дитини є біль? Що краще за все полегшує біль? Де наявний біль і які його характеристики (місце, тяжкість, характер болю в описі дитини/батьків, наприклад, різкий, пекучий, ниючий, колючий, стріляючий, пульсуючий)? Як почався біль, що наявний зараз (чи був він раптовим/поступовим)? Як довго біль наявний (тривалість з початку виникнення)? Де відчувається біль (одне/кілька розташувань)? Чи турбує біль сон/емоційний стан дитини? Чи обмежує біль здатність дитини виконувати нормальні фізичні дії (сидіти, стояти, ходити, бігати)? Чи обмежує біль здатність/готовність дитини взаємодіяти з іншими та здатність гратися?
ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ В ДІТЕЙ ЛІКАРЕМ ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ СТАНДАРТНІ ІНСТРУМЕНТИ ОЦІНКИ (ШКАЛИ) В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВІКУ ДИТИНИ: Так, для визначення рівню болю у новонародженої дитини застосовується шкала DAN score (Douleur Aigue Nouveau-ne), 1997: 1
2
Вираз обличчя
Хникає, очі то відкриває, то закриває, без гримаси
Страждальницький вираз непостійний, є періоди спокою
Рухи кінцівок
Інтенсивність Інтенсивність Інтенсивність рухів не вели- рухів помірна рухів дуже ка, є періоди висока, рухи спокою безперервні
Голос
Якщо дитина інтубована
3 Страждання на обличчі виражено сильно
Короткочасні жалібні ноти
Плач з перер- Тривалий вами плач з виразом невтішності
Виглядає стривожено або неспокійно
Схлипування з перервами
4 Дуже сильні прояви страждання
Кожній ознаці у стовпці відповідає цифра (від 0 до 4 балів), наведена у заголовку стовпця. Усі наявні бали додаються. Понад 3 бали означають наявність болю, і чим більша сума балів (від 0 до 10), тим більший дискомфорт відчуває дитина.
У разі необхідності оцінки рівню болю у немовляти (до 6 місяців) слід застосовувати наступну шкалу оцінки рівню болю:
0
1
2
Плач (при болю Відсутній або не- Високої тохарактерний високо- високої тональ- нальності, але ності дитину можна тональний плач) заспокоїти
Високої тональності, дитину неможливо заспокоїти
Чи є необхідною по- Кисень не подача О2 для підтрим- трібний ки сатурації крові на рівні 95% і більше
Потрібно ˃30% кисню в газовій суміші для оксигенації
Збільшення життєво важливих показників (АТ і ЧСС)
АТ і ЧСС не АТ і ЧСС збільзбільшилися шилися у межах або зменшилися 20%
Вираз обличчя (гри- Гримаса відсутня маса з опущенням брів, мруженням, закриттям очей, заглибленням носо-губної складки або відкритими губами та ротом) Безсоння (упродовж години перед записом-оцінкою)
Потрібно ˂30% кисню в газовій суміші для оксигенації
Постійно спить
АТ і ЧСС збільшилися більше ніж на 20%
Присутня лише гримаса
Присутня гримаса, а також звуки відмінні від плачу (крекет)
Часто прокидається
Не спить
Кожній ознаці у стовпці відповідає цифра (від 0 до 2 балів), наведена у заголовку стовпця. Усі наявні бали додаються і чим більша сума балів (від 0 до 10), тим більший дискомфорт відчуває дитина.
Шкала оцінки болю у новонароджених / дітей до 1 року (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS) Оцінювання болю
Бали
Вираз обличчя 0 – м’язи розслаблені
Спокійне обличчя, нейтральний вираз обличчя
1 – гримаса
Стислі м’язи обличчя, поорані брови, підборіддя та щелепи (негативний вираз обличчя - ніс, рот, брови)
Плач 0 – відсутність плачу
Спокійний
1 – скиглить
Помірний переривчастий стогін
2 – сильний плач
Сильний крик (якщо дитина інтубована – безмовний плач у вигляді рухів рота та обличчя)
Дихання 0 – звичайне, спокійне
Звичайне для даної дитини
1 – візуальні зміни дихан- Нерегулярне вдихання повітря, швидня ке або з затримкою Руки 0 – розслаблені
М’язи не напружені, спонтанна рухова активність
1 – зогнуті або витягнуті
Напружені, випрямлені або зогнуті
Ноги 0 – розслаблені
М’язи не напружені, спонтанна рухова активність
1 – зогнуті або витягнуті
Напружені, випрямлені або зогнуті
Стан неспання 1 – сон / пробудження
Спокійний/спокійне
2-метушливий стан
Тривога, неспокій, нервові рухи
Примітка. Сума балів понад «3» визначає наявність болю (From Lawrence J, Alcock D, McGrath P, et al: The development of a tool to assess neonatal pain, Neonatal Network 12:59-65, 1993.)
У разі необхідності оцінки рівню болю у дитини від 6 місяців до 7 років або у дітей, ЯКІ НЕ МОЖУТЬ РОЗМОВЛЯТИ слід застосовувати наступну шкалу оцінки рівню болю (FLACC від англ. Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale) Поведінкова шкала болю FLACC (1) Показник
Обличчя
Бальна оцінка 0
1
2
Відсутність будь-якої особливої гримаси або посмішка
Періодична гримаса або несхвальний погляд, усамітнення, відсутність інтересу
Частий або постійний несхвальний вид, стислі щелепи, тремтіння
Ноги
Нормальне поло- Скутість, неспокій, Штовхання ногаження або розсла- напруга ми або їх витягубленість вання
Активність
Спокійне положення лежачи, нормальне положення, легке переміщення
Вигинання, переміщення вперед / назад, напруженість
Вигнутість, ригідність або різкі повштовхоподібні рухи
Крик
Відсутність крику (при неспанні і під час сну)
Стогін або ниття, періодична незадоволеність
Постійний крик, пронизливий крик або схлипування
Здатність, розслабленість
Здатність при періодичному контакті, обніманні або спілкуванні, можливість відвернути
Складність заспокоєння
Здатність до зовнішнього заспокоєнню
Кожна з категорій оцінюється балом від 0 до 2, при підсумовуванні отримують сумарний показник болю від 0 до 10
Примітка. Шкала для дітей віком від 0 до 3 –х років.
Шкала r-FLACC для оцінки болю у дітей з когнітивними відхиленнями (2)
Показник
Бальна оцінка 0
1
2
Відсутність будь-якої особливої гримаси або посмішка
Періодична гримаса або несхвальний погляд, усамітнення, відсутність інтересу [Виглядає сумним і засмученим]
Частий або постійний несхвальний вид, стислі щелепи, тремтіння [Вираз стресу на обличчі, переляку або паніки]
Нормальне положення або розслабленість
Скутість, неспокій, напруга [Періодичний тремор]
Поштовхи ногами або їх витягування [Значне посилення спастики, постійний тремор або різкі повштовхоподібні рухи]
Спокійне положення лежачи, нормальне положення, легке переміщення
Вигинання, переміщення вперед / назад, напруженість [Помірне збудження, поверхневе, напружене дихання, періодичні зітхання]
Увігнутість, ригідність або різкі повштовхоподібні рухи [Виражене збудження, удари головою; тремтіння; затримка дихання, глибокі зітхання або різкі зітхання; виражена ригідність]
Крик
Відсутність крику (при неспанні і під час сну)
Стогін або ниття, періодична незадоволеність [Періодичний вербальний сплеск або бурмотіння]
Постійний крик, пронизливий крик або схлипування [Постійні вербальні сплески або бурмотіння]
Здатність до зовнішнього заспокоєнню
Здатність, роз- Здатність при слабленість періодичному контакті, обніманні або спілкуванні, можливість відвернути
Складність заспокоєння [Відштовхування того, хто надає допомогу, опір йому або заходам щодо забезпечення комфорту]
Обличчя
Ноги
Активність
Кожній ознаці у стовпці відповідає цифра (від 0 до 2 балів), наведена у заголовку стовпця. Усі наявні бали додаються і чим більша сума балів (від 0 до 10), тим більший дискомфорт відчуває дитина.
Шкала Еланда (Eland color tool), 1989: Дитині пропонується розмалювати кольором картинку тіла людини , використовуючи різні кольори у відповідних місцях залежно від сили болю (діти із задоволенням сприймають цю шкалу як гру) Допомагає визначити біль в різних локалізаціях і різної інтенсивності Визначення від 0 до 5 за кольором
Візуально-аналогова шкала візуальноаналогова
0
вербальна
немає
слабкий
терпимий
сильний
дуже сильний
нестерпний
ні
трохи
терпимо
погано
дуже сильно
гірше не може бути
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
мімічна
Якщо за результатами оцінювання стану дитини виявлено рівень болю від 4 до 6 (помірний біль) або від 7 до 10 (сильний біль), лікуючий лікар має право призначити опіоїдні анальгетики. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/333-2013-%D0%BF
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ:
1 2 3 4 5 6 7 8
Всі пацієнти з болем, зокрема, діти, мають отримати лікування, незалежно від того, чи можна ідентифікувати основну причину болю. Неможливість визначити основну причину болю не має бути підставою для висновку, що повідомлення про біль сфальсифіковано. Нові настанови ВООЗ рекомендують проводити двоступеневу анальгезію, відповідно до інтенсивності болю у дитини. Дозування через регулярні проміжки часу Використання належного шляху введення Пристосування лікування до конкретної дитини На першому етапі, якщо біль слабкий, бажано використовувати парацетамол та ібупрофен; другий етап – морфін, ораморф (сиропна форма морфіну) Правильне використання анальгетиків полегшує стійкий біль, що спричинений соматичним захворюванням, у більшості дітей.
Двоступенева схема знеболення
ОПІОЇДНИЙ АНАЛЬГЕТИК (морфін (ораморф), починаючи з малих доз) НПЗЗ (парацетамол, ібупрофен)
ПОМІРНИЙ БІЛЬ (4-6) СИЛЬНИЙ БІЛЬ (7-10)
СЛАБКИЙ БІЛЬ (1-3)
Дозування ліків – див. Додаток1. Фармакологічні профілі сторінки 65-84 Настанов ВООЗ h t t p : // d o c p l ay e r. n e t / 7 8 9 5 0 2 3 6 - N a s t a n ov i - vo oz - s h c h o d o farmakologichnogo-likuvannya-stiykogo-bolyu-v-ditey-iz-medichnimizahvoryuvannyami.html
Видано ГО «Українська асоціація дитячої паліативної допомоги»
За підтримки Міжнародного Фонду Відродження
e-mail: uacph.org@gmail.com http://uacph.org
http://www.irf.ua