Revista Neurocirugía numero 35 by IPX LTDA

ISSN 0716-4491

Revista Chilena de Neurocirugía Órgano Oficial de la Sociedad de Neurocirugía de Chile Indexada a: Directorio Latindex - http://www.latindex.org // Directorio IMBIOMED - www.imbiomed.com Cengage Gale Group - http://infotrac.galegroup.com/itweb/tlm_ifme

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Editorial

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Editorial El arte cuando se relaciona con nuestro quehacer como médicos, es necesario. En su Studio (Real Academia de Venecia), también conocido como El hombre de Vitrubio, Leonardo da Vinci realiza una visión del hombre como centro del Universo al quedar inscrito en un círculo y un cuadrado. El cuadrado es la base de lo clásico: el módulo del cuadrado se emplea en toda la arquitectura clásica, el uso del ángulo de 90º y la simetría son bases grecolatinas de la arquitectura. En él se realiza un estudio anatómico buscando la proporcionalidad del cuerpo humano, el canon clásico o ideal de belleza. Sigue los estudios del arquitecto Vitrubio (Marcus Vitruvius Pollio) arquitecto romano del siglo I a.c. a quien Julio Cesar encarga la construcción de máquinas de guerra. En época de Augusto escribió los diez tomos de su obra De architectura, que trata de la construcción hidráulica, de cuadrantes solares, de mecánica y de sus aplicaciones en arquitectura civil e ingeniería militar. Vitrubio tuvo escasa influencia en su época pero no así en el renacimiento ya que fue el punto de partida de sus intentos y la justificación de sus teorías. Su obra fue publicada en Roma en 1486 realizándose numerosas ediciones como la de Fra Giocondo en 1511, Venecia o la de Cesare Cesarino en 1521, Milán, dedicada a Francisco I. Parece indudable que Leonardo se inspiró en el arquitecto romano.

Las Proporciones del Hombre de Vitrubio “Vitrubio el arquitecto, dice en su obra sobre arquitectura que la naturaleza distribuye las medidas del cuerpo humano como sigue: que 4 dedos hacen 1 palma, y 4 palmas hacen 1 pie, 6 palmas hacen 1 codo, 4 codos hacen la altura del hombre. Y 4 codos hacen 1 paso, y que 24 palmas hacen un hombre; y estas medidas son las que él usaba en sus edilicios. Si separas la piernas lo suficiente como para que tu altura disminuya 1/14 y estiras y subes los hombros hasta que los dedos estén al nivel del borde superior de tu cabeza, has de saber que el centro geométrico de tus extremidades separadas estará situado en tu ombligo y que el espacio entre las piernas será un triángulo equilátero. La longitud de los brazos extendidos de un hombre es igual a su altura. Desde el nacimiento del pelo hasta la punta de la barbilla es la décima parte de la altura de un hombre; desde la punta de la barbilla a la parte superior de la cabeza es un octavo de su estatura; desde la parte superior del pecho al extremo de su cabeza será un sexto de un hombre. Desde la parte superior del pecho al nacimiento del pelo será la séptima parte del hombre completo. Desde los pezones a la parte de arriba de la cabeza será la cuarta parte del hombre. La anchura mayor de los hombros contiene en sí misma la cuarta parte de un hombre. Desde el codo a la punta de la mano será la quinta parte del hombre; y desde el

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codo al ángulo de la axila será la octava parte del hombre. La mano completa será la décima parte del hombre; el comienzo de los genitales marca la mitad del hombre. El pie es la séptima parte del hombre. Desde la planta del pie hasta debajo de la rodilla será la cuarta parte del hombre. Desde debajo de la rodilla al comienzo de los genitales será la cuarta parte del hombre. La distancia desde la parte inferior de la barbilla a la nariz y desde el nacimiento del pelo a las cejas es, en cada caso, la misma, y, como la oreja, una tercera parte del rostro». La anterior es la traducción completa del texto que acompaña al Hombre de Vitrubio de Leonardo da Vinci. En realidad es una traducción de las palabras de Vitrubio pues el dibujo de Leonardo fue originalmente una ilustración para un libro sobre las obras de Vitrubio. El Hombre de Vitrubio es probablemente una de las imágenes más famosas y reconocibles de Leonardo. (En El Código Da Vinci es también la obra de Da Vinci favorita de Sophie Neveu y es asimismo la postura en la que su abuelo. Jacques Sauniére. colocó su cuerpo antes de morir). Carteles con la imagen del hombre con dos pares de brazos extendidos y dos pares de piernas también extendidas han adornado muchas paredes durante al menos un par de generaciones. Vitrubio fue un escritor, ingeniero y arquitecto romano de finales del siglo 1 a. de C. y principios del siglo 1 de nuestra era. Su único libro existente, De Architectura, contiene diez enormes capítulos enciclopédicos en los cuales trata distintos aspectos de la planificación, ingeniería y arquitectura de la ciudad romana, pero también una sección acerca de las proporciones humanas. Su redescubrimiento y su renovado auge durante el Renacimiento alimentaron el crecimiento del clasicismo durante aquel periodo, e incluso en los posteriores. La composición del Hombre de Vitrubio, tal y como fue ilustrada por Leonardo da Vinci, se basa por entero en el tratado del propio Vitrubio citado anteriormente sobre las dimensiones del cuerpo humano, que ha probado ser en buena parte correcto. El énfasis se pone, al construir la composición, en la racionalización de la geometría, por medio de la aplicación de números enteros pequeños. Quise resaltar ésta viñeta, ya que el hombre de Vitrubio es un claro ejemplo del enfoque globalizador de Leonardo que se desarrolló muy rápidamente durante la segunda mitad de la década de 1480. Trataba de vincular la arquitectura y el cuerpo humano, un aspecto de su interpretación de la naturaleza y del lugar de la humanidad en el “plan global de las cosas”. En este dibujo representa las proporciones que podían establecerse en el cuerpo humano (por ejemplo, la proporción áurea). Para Leonardo, el hombre era el modelo del universo y lo más importante era vincular lo que descubría en el interior del cuerpo humano con lo que observaba en la naturaleza.

Dr. Leónidas Quintana Marín Editor Revista Chilena de Neurocirugía

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Sumario

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Sumario Revista Chilena de Neurocirugía Volumen 36 - 2011 / ISSN 0716 - 4491

TRABAJOS ORIGINALES Abordaje minimamente invasivo supraorbitario lateral Key-hole: experiencia de 64 casos. Dr. Pablo Carmona Rammsy, neurocirujano. Servicio de Neurocirugía, Hospital de Puerto Montt, Chile.

P 11

Características epidemiológicas del trauma raquimedular. Una comparación entre Valparaiso-Chile y Cochabamba-Bolivia Vargas A.*, Cortez S.*, Vargas V.*, Vargas M.A.*, Parra G.**, Mamani Y.***, Trigo J.C.****, Quintana L.***** * Estudiante de Medicina-Universidad Mayor San Simón (UMSS), Cochabamba, Bolivia ** Residente de Neurocirugía, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, U de Valparaíso, Chile *** Docente adscrito, Escuela de Medicina, UMSS, Cochabamba, Bolivia. **** Neurocirujano, Hospital Seton CNP, Cochabamba, Bolivia. ***** Profesor de la Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.

P 20

Cirugía en los tumores orbitarios. Experiencia de 10 años Montes de Oca Fernández Felicia, Martínez Suárez Juan Eduardo, Cubero Rego David, Cáceres María, Montes de Oca Fernández Mayte, García Cardoso Alain. Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.

P 27

Espaciador interespinoso tipo DIAM: Experiencia en Puerto Montt Dr. Filadelfo Norambuena Sepúlveda Neurocirujano Servicio de Neurocirugía Hospital de Puerto Montt.

P 33

Impact of the combined use of tractography, functional magnetic resonance imaging and brain neuronavigation on high grade glioma extent of resection. Impacto del uso combinado de la tractografía, resonancia magnética funcional la neuronavegación cerebral en el grado de resección de gliomas de alto grado. Ricardo.Prat*, Inmaculada Galeano*, Almudena Lucas **, Gaspar Reynes ***, Román Amador R****. H. Universitario La Fe. Valencia. Campanar, 21, 46009 Valencia Spain, Group of Neurooncology. *Department of Neurosurgery. ** Department of MRI. *** Department of Medical Oncology. **** Department of Radiotherapy. P 40 Traumatismo encefalocraneano en el deporte-Evaluación y manejo a partir del Karate deportivo juvenil Dr. Benjamín Abarca Carrasco Neurocirujano,Jefe de Servicio de Neurocirugía y Neurología Hospital de Puerto Montt Miembro de las comisiones médicas de la Federación Chilena de Karate, Confederación Sudamericana de Karate y Federación Panamericana de Karate. Profesor de Karate do, 6º dan, KenShinKan Go Ju Ryu.

P 46

TEMA DE REVISIÓN Hemorragia intramedular (Hematomielia) no traumática-Revisión Non traumatic intramedullary hemorrhage (hematomyelia). A review. Luis M. Elizondo Barriel, Justo L. González González. Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, Cuba.

P 55

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REPORTE DE CASOS Complications of Post-operative Seizure Prophylaxis in Patients Submitted to Cranial Irradiation Tobias Alécio Mattei*,Carlos R. Goulart*.,Charles Kondageski*,Murilo S. Meneses*,Maurício Coelho Neto*,Ricardo Ramina** *Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil. **Chief of the Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil

P 61

Dolor radicular como forma de presentación de un hematoma epidural espinal espontáneo Isael Olazàbal Armas*, Denis Suárez Monnè*, José Montejo Montejo ** *Especialista de primer grado en Neurocirugía, **Especialista de segundo grado en Neurocirugía, Servicio de Neurocirugía del Hospital Pediátrico de Camagüey, Cuba.

P 66

Ependimoma mixopapilar dorsolumbar. Reporte de un caso. Juan Eduardo Martínez Suárez*, Miriela Lobaina Ortiz**, Wilson Santana Mercado** * Profesor Auxiliar de Neurocirugía ** Residente de Neurocirugía Servicio de Neurocirugía, Hospital Clinico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.

P 69

Hemorragia Cerebelosa Remota. Serie de 3 casos y Revisión de la Literatura Quintana L1, Riveros R2, Luna F2, Parra G2. 1. Profesor Adjunto, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. 2. Residente de Neurocirugía, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.

P 72

Síndrome del Muñeco Cabeza de Resorte por Quiste Aracnoideo Selar en un Adulto. Gabriel Alcalá Cerra, María Elena Buendía De Ávila, Juan José Gutiérrez Paternina, Edgar Ignacio Preciado Mesa, Luis Rafael Moscote-Salazar, Rubén Sabogal Barrios. Sección de Neurocirugía. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias, Colombia.

P 75

Sindrome del robo de la arteria subclavia. Reporte de un caso Dr. Jimmy Achi (1) (3), Dra. Sandra Triana H. (2), Dr. John German (3), Dr. Jose Vivas (3), Dr. Julio Jácome (3), Dra. Julia Peralta (3), Dr. Ángel Zambrano (2), Dr. Leónidas Quintana (4) Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clínica Kennedy (1) Hospital Clínica Kennedy (2) Servicio de hemodinamia Clínica Kennedy (CARDIATESA) (3) Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso-Chile (4).

P 78

CULTURA MÉDICA El Cirujano frente a su futuro Dr. Lientur Taha Moretti Neurocirujano, Instituto de Neurocirugía Asenjo, Santiago de Chile.

P 85

MIEMBROS DISTINGUIDOS DE LA NEUROCIRUGÍA CHILENA

P 87

LISTA DE SOCIOS

P 88

NORMAS DE PUBLICACIÓN

P 93

FE DE ERRATAS Con respecto al trabajo: “Uso de Simvastatina en la prevención de la isquemia cerebral en la Hemorragia Subaracnoídea Aneurismática” De los Autores: Leonidas Quintana*, Carlos Bennett** y Rodrigo Riveros**. (*) Profesor Adjunto, (**) Residente Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. Publicado en la Revista Chilena de Neurocirugía en Diciembre de 2010, volumen 35, número 2, páginas 9 a 13. Se debe incorporar a las coautoras: Carolina San Martín García*** y Nicole Loyola Espinoza***. (***) Alumna de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. Debiendo, por lo tanto, citarse de la siguiente forma: Uso de Simvastatina en la prevención de la isquemia cerebral en la Hemorragia Subaracnoídea Aneurismática Quintana L, Bennett C, Riveros R, San Martín C, Loyola N. Rev. Chil. Neurocirug. 35: 9-13,2010.

Trabajo Original

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Abordaje minimamente invasivo supraorbitario lateral Key - hole: experiencia de 64 casos. Dr. Pablo Carmona Rammsy, neurocirujano Servicio de Neurocirugía, Hospital de Puerto Montt, Chile.

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 11-19, 2011

Resumen Este trabajo presenta la experiencia de 64 pacientes tratados con abordaje supraorbitario lateral (key hole): 33 pacientes con hidrocefalia en los que se realizó fenestración de la lamina terminalis, 11 pacientes con extirpación de tumores de base de cráneo, 20 pacientes con aneurisma cerebral de circulación anterior. Se describen algunas modificaciones en la técnica quirúrgica, complicaciones y seguimiento. Palabras clave: mini-craniotomía, craniotomía, cirugía mínimamente invasiva. Abstract This works presents the experience of 64 patients treated with supraorbital approach (key hole): 33 with hydrocephalus in which was performed the fenestration of the lamina terminalis, 11 with cranial basal tumors, 20 with anterior circulation aneurysm. Some modification of the technique, complications and medical following are described Key words: Key hole craniotomy, craniotomy, minimal invasive surgery.

Introducción La introducción de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas lleva un largo tiempo de rápido y exitoso desarrollo. En la neurocirugía en particular, Axel Perneczky es quizás uno de los neurocirujanos que más la ha impulsado. Sus trabajos en abordaje supraorbitario key hole ya son clásicos y su casuística data de la década de los ochenta, demostrando hace 30 años que las patologías neurovascular y tumoral compleja pueden ser abordadas en forma segura y eficaz a través de incisiones y craneotomías mínimas, bajo el concepto “ Key Hole”, en que lesiones profundas de la base craneal sólo requieren una mínima ventana ósea.

El desarrollo de la microcirugía logrado con la introducción del microscopio, el aporte de la neuroendoscopía y el advenimiento de avanzados sistemas de imagen y cirugía guiada, plantean nuevos e interesantes desafíos a nuestra especialidad. Esto ha impulsado la creación de nuevas técnicas quirúrgicas que permiten realizar procedimientos tanto o más seguros y eficaces que los hasta ahora desarrollados, pero que además contemplan avances en aspectos quizás antes menos considerados, como son los tiempos quirúrgicos, confort del paciente, costos y hasta aspectos estéticos. Asumiendo que el abordaje pterional clásico, descrito por Yasargil en los

sesenta, debe ser siempre el punto de inicio en el aprendizaje para cualquier neurocirujano en el tratamiento de la mayoría de las lesiones alrededor del polígono de Willis, he querido mostrar nuestra experiencia en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Puerto Montt en el manejo de algunas de estas lesiones utilizando un abordaje supraorbitario lateral key Hole, recopilando 64 casos en los últimos 2 años y haciendo especial énfasis en el manejo de la hidrocefalia. Los primeros casos en que utilizamos este abordaje correspondieron a 2 pacientes portadores de tumores intraventriculares gigantes e hidrocefalia asociada, en ellos consideramos que la neu-

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roendoscopía no era posible o bien muy riesgosa y en los cuales fenestramos la Lámina Terminalis a través de esta vía con excelente resultado. Esta fenestración ya la realizábamos de rutina hace largos años en el manejo quirúrgico de los aneurismas cerebrales rotos en agudo. Posteriormente y una vez dominada la técnica quirúrgica con seguridad, nos decidimos a operar los primeros tumores de base de cráneo, descubriendo la gran versatilidad y comodidad del abordaje. Luego del primer año de experiencia tratamos algunos aneurismas de circulación anterior no rotos con excelentes resultados, y por último cuentan los aneurismas cerebrales rotos en el periodo agudo, convirtiéndose hasta ahora en el abordaje que utilizamos más frecuentemente en esta patología. Además debemos mencionar su uso en hidrocefalias no comunicantes, punto controvertido que plantea una alternativa interesante en el manejo de esta enfermedad, relegada en la mayoría de los centros al manejo exclusivamente con derivativas.

para extirpación de tumores de base de cráneo y 20 para clipaje de aneurismas cerebrales de circulación anterior.

Objetivos

Incisión y Exposición Ósea: Luego de palpar la ranura supraorbitaria, trazamos una línea medial a ésta y que se extiende siguiendo el borde superior de la ceja hasta su término o bien hasta el nivel de la sutura frontocigomática. En el caso de las hidrocefalias, la incisión puede ser más pequeña aún, ya que se requiere una craneotomía mínima para fenestrar la Lámina Terminalis. Luego infiltramos la piel con anestésico local más vasoconstrictor excepto en el caso de los aneurismas rotos para evitar una crisis hipertensiva. La incisión la realizamos en bisel, lo que sumado al efecto del vasoconstrictor local limita a extremo el uso de coagulación bipolar, reduciendo la pérdida de folículos pilosos. Al llegar al plano muscular cortamos el orbicular justo a nivel del reborde orbitario para evitar daño a la rama frontal del nervio facial. Posteriormente elevamos el resto del orbicular y el músculo frontal con ganchos que protegemos de la piel con gasas, requiriendo mínima o

1.- Describir algunas modificaciones y dificultades que hemos experimentado en el desarrollo de la técnica. 2.- Mostrar las distintas patologías tratadas y los resultados obtenidos. 3.- Exponer las complicaciones, su tratamiento y evolución. 4.- Presentar este abordaje como un procedimiento seguro y eficiente.

Material y Método Se operaron 64 pacientes utilizando un abordaje supraorbitario lateral key hole, entre mayo del 2008 y enero del 2010. 46 de estas intervenciones fueron realizadas por el autor como primer cirujano. 33 pacientes presentaban hidrocefalia, en aquellos se realizó una fenestración microquirúrgica de la Lámina Terminalis con algunas variantes que discutiremos. 11 pacientes fueron intervenidos

Las edades fluctuaron en un rango de 12 a 80 años, cuya distribución por género fue 48 % hombres y 52 % mujeres.

Técnica quirúrgica Posición: Usamos fijador cefálico Mayfield, excepto en las hidrocefalias en que sólo se fenestrará la Lámina Terminalis, en que usamos una fijación simple. Cabeza en posición de “olfateo” con hiperextensión de 20 %, neutra en el plano axial en el caso de las hidrocefalias, con mínima rotación contralateral a la lesión en el caso de los tumores, requiriendo mayor rotación mientras más anterior y/o componente contralateral tenga, y con un ligero “bending” en el caso de los aneurismas cerebrales. En resumen, ninguna o mínima rotación en el caso de lesiones silvianas y mayor rotación mientras más anterior o contralateral sea la lesión.

nula tracción inferior del borde orbiculopalpebral. El músculo temporal se desinserta en forma mínima, sólo para exponer el key hole. Craneotomia y Apertura Dural: Utilizamos un trépano único key hole clásico, posterior a la línea temporal y luego realizamos la craneotomía en un tiempo, poniendo énfasis en el corte biselado ascendente a nivel del reborde orbitario, lo cual permite fresar sólo el bisel sin perder superficie ósea y tratando de ganar la mayor altura posible hasta que el plano blando lo permita, lo que facilita la retracción inicial. Luego fresamos el bisel del reborde orbitario conservando su margen anteroinferior, dejando un único plano entre el reborde y el techo orbitario. En esta etapa tenemos especial cuidado de fresar además algunas crestas prominentes que es frecuente encontrar en el techo orbitario y que pueden muchas veces limita la adecuada visión en el tiempo intradural, especialmente en el caso de tumores y aneurismas. No utilizamos puntos de levas durales y la durotomía es arciforme de base inferior. En caso de apertura accidental o programada del seno frontal lo obliteramos con metacrilato, por lo cual un seno frontal prominente no lo consideramos contraindicación para realizar el abordaje por esta vía. No realizamos osteotomía de la barra orbitaria ya que cuando la consideramos necesaria otro abordaje creemos debe ser elegido. Tiempo Intradural: Luego de proteger el lóbulo frontal con cotones e introducir el microscopio, consideramos crucial el dedicar el tiempo que sea necesario en retirar LCR desde el subfrontal, lo que habitualmente permite ir lentamente acercándose a las cisternas basales con mínima o nula retracción y una vez alcanzadas, su apertura la realiza “la tercera mano” ( ayudante ), procedimiento muy rápido y seguro que evita los cambios de instrumental y movimientos innecesarios de la cirugía con dos manos. Por último los retractores autoestáticos sirven más bien de cotón metálico ya que la retracción necesaria es mínima.

Trabajo Original

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Cierre: Una vez terminada la hemostasia, el aseo cisternal y el retiro de cotones y retractores, completamos el LCR faltante con suero Ringer tibio, realizamos la durorrafia de manera habitual, Gelfoam al extradural y reposicionamos la plaqueta ósea, dando preferencia a la unión inferomedial por razones cosméticas. Suturamos el plano muscular y subcutáneo por separado con Vicryl 3-0 corrido y por último monocryl 3-0 intradérmico a la piel. La figura número 1 muestra la técnica quirúrgica con detalle y los resultados estéticos.

Patologias 1. Hidrocefalia: 33 paciente con hidrocefalia fueron sometidos a craneotomía frontolateral key hole para fenestración de la Lámina Terminalis (tabla nº 1). 23 pacientes fueron catalogados como portadores de hidrocefalia no comunicante y 10 como hidrocefalia comunicante. Sus edades fluctuaron entre 12 y 67 años.

Tabla Nº 1: Tipos de Hidrocefalia

No comunicante Comunicante Total

Nº 23 10 33

% 70 30 100

En 20 de los 23 casos (87 %) de hidrocéfalo no comunicante la fenestración de la Lámina Terminalis resolvió la hidrocefalia. Los 3 casos en que falló, correspondieron a un paciente catalogado como estenosis acueductal con una tercerventriculostomía endoscópica previa que también falló (¿hidrocéfalo comunicante?), un paciente con un tumor pineal que se biopsió endoscópicamente Trans Lámina Terminalis (¿disfunción por detritus, siembra meníngea?) y otro paciente con una hemorragia intraventricular en quien se instaló nuevamente, por el mismo abordaje, una derivativa “tipo Torkildsen” Trans Lámina Terminalis Tercerventriculo- Subaracnoidea con éxito y que funciona hasta la fecha.

Figura 1: Técnica quirúrgica. A: Posición cefálica e incisión. La incisión debe comenzar medial a la ranura supraorbiataria y continuar sobre el borde superior de la ceja hasta alcanzar la sutura frontocigomática B: Exposición del plano muscular orbiculofrontal. Se debe incindir este plano sobre el reborde supraorbiatario. C: Exposición ósea supraorbitaria lateral. Se realiza un trepano key hole clásico. D: Craneotomía. La osteotomía supraorbiataria debe ser basal y con bisel ascendente. E: Plaqueta ósea. El tamaño de la craneotomía no sobrepasa los 3.5 cms. F y G: Manejo óseo extradural. Debe fresarse el reborde orbitario hasta quedar en un mismo plano con el techo orbitario. H: Exposición inicial del plano orbitofrontal. La retracción es mínima con un buen plano orbitofrontal. I: Resultado estético final.

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Tabla Nº 2: Hidrocefalia No Comunicante Estenosis acueductal Hemorragia intraventricular Tu Fosa posterior Tu pineal Tu Intraventricular Malformacion Chiari Infarto Cerebeloso Total

Nº 8 4 3 3 2 2 1 23

% 35 17 13 13 9 9 4 100

En 6 de los 10 casos (60%) de pacientes catalogados con hidrocefalia comunicante la fenestración de la Lámina Terminalis fue exitosa, en uno de ellos se debió revisar la fenestración encontrándose obliterada por adherencias aracnoidales las que se liberaron y permitieron su posterior funcionamiento hasta la fecha. En otro paciente la fenestración funcionó luego del fracaso de la tercerventriculostomia endoscópica. En los 4 casos en que falló (40%), 2 fracasaron tras una segunda exploración y reapertura y en uno a pesar de un sistema Torkieldsen Trans Lámina Terminalis Tercerventrículo-Subaracnoideo agregado.

de anestesia, obteniendo la presión de apertura, si aquella es “anormal” (> a 20 mm/hg), procedemos a realizar la fenestración de la Lámina Terminalis con nuestro abordaje de inmediato, en cambio si la presión de apertura es normal (< a 20 mm/hg), entonces iniciamos el test infundiendo suero Ringer a través del trócar con una llave de tres pasos en bomba de infusión contínua a 96 ml / hr y esperamos el resultado de los cálculos de la R out ( resistence to outflow) del LCR. Con cifras mayores a 12 mm Hg/ml/min indicamos la cirugía, que en estos casos enfrentamos de manera algo distinta ya que además de fenestrar la Lámina Terminalis procedemos a realizar una apertura amplia de todas las cisternas de la base y en especial de la Membrana de Liliequist. En los casos en que la fenestración disfunciona luego de un período de éxito, procedemos a su revisión. En caso de estar obliterada por adherencias aracnoidales realizamos su reapertura e instalación de una derivativa Tercerventriculo-Subaracnoidea a

través de la Lámina Terminalis. En caso de estar abierta consideramos fracasada la fenestración, finalizamos el procedimiento e instalamos una derivativa ventrículo peritoneal. Tumores: 11 pacientes con tumores de la base craneal fueron operados por esta vía. Sus edades oscilaron entre los 15 y los 80 años. Se incluyeron los tumores con extensión suprasellar y amenaza visual siempre y cuando aquella extensión no sobrepasara el tercio medio del tercer ventrículo, en aquellos casos utilizamos el acceso frontobasal “Uno y Medio”, a menos que su componente quístico fuera predominante en cuyo caso era incluido. Se realizaron 8 extirpaciones tumorales, de las cuales 7 fueron resecciones totales y una subtotal planificada en un macroadenoma con amenaza visual en una paciente añosa. En los otros 3 pacientes se realizaron biopsias (Germinoma Hipotalámico, Glioma Bajo Grado frontal polar y Glioblastoma Multiforme pineal). Los tipos tumorales y resultados se muestran en la tabla Nº 4.

Tabla Nº 3: Hidrocefalia Comunicante Post HSA Post TEC MMC Crónica del Adulto HIV del prematuro Post Ventriculítis Neurocisticercosis Total

Nº

2 2 2 1 1 1 1

20 20 20 10 10 10 10

100

En los pacientes con dilataciones ventriculares crónicas y estacionarias, en los cuales existe duda sobre la actividad de la hidrocefalia, solicitamos RNM de encéfalo con estudio de dinámica de LCR, la que siempre complementamos en pabellón realizando el Test de Infusión de Katzman. En este procedimiento puncionamos el saco tecal lumbar bajo con un trocar espinal Nº 19 y lo conectamos a la línea PIC del monitor

Figura 2: Hidrocefalia Obstructiva secundaria a pequeño tumor pineal. Tras la fenestración de la lámina Terminalis se normaliza el tamaño ventricular. Nótese el shunt ventrículo cisternal a través de la lámina en el estudio de dinámica del LCR por RNM.

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Trabajo Original

Figura 3: Hidrocefalia obstructiva secundaria a extenso glioblastoma multiforme pineal. Resolución de la hidrocefalia tras la fenestación de la lámina Terminalis. Luego se abordo el tumor vía transcallosa posterior.

Figura 4: Hidrocefalia comunicante secundaria a ventriculitis tras instalación de derivativa ventricular externa. Una vez tratada la infección se retiró el drenaje externo instalándose un sistema tolkiedstend tercerventriculo-subaracnoideo trans lamina Terminalis.

Tabla Nº4: Histología de los tumores operados

Tumores Craneofaringeoma Macroadenoma Cisticerco intraventricular Germinoma Hipotalámico Glioma bajo grado Frontal GBM Pineal Total

Nº 4 3 1 1 1 1 11

% 36 27 9 9 9 9 100

RT 4 2 1 - - -

RST - 1 - - - -

BP 1 1 1

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Todos los pacientes sometidos a cirugía en el período agudo de la hemorragia subaracnoidea se les realizó aseo cisternal basal amplio ipsi y contralateral, fenestración de la lámina Terminalis y apertura de la membrana de Liliequist. La mortalidad global para los grados I y II de Hunt Y Hess fue 14% y 33% para el grado 3. El outcome a 3 meses en estos grados fue 70% GOS 5, 10% GOS 3 y 20% GOS 1. Las localizaciones de los aneurismas se muestran en la tabla nº 7. Figura 5: Cisticerco intraventricular: La RNM muestra la imagen del cisticerco y la DVP funcionante, luego la RNM de control post-extirpación del cisticerco trans lámina terminalis. La TAC muestra el momento de la disfunción de la derivativa y el resultado tras la extirpación tumoral trans lámina terminalis.

Figura 6: Craneofaringioma asociado a germinoma hipotalámico. Se extirpó completamente el craneofaringioma y se realizó biopsia trans lámina terminalis del tumor hipotalámico que posteriormente se irradió. Se muestran imágenes 6 meses post-radiación.

Aneurismas: Veinte pacientes con aneurismas cerebrales fueron intervenidos con este abordaje de un total de 60 aneurismas operados durante este período (tabla nº 5). Se incluyeron sólo aneurismas de circulación anterior, excluyendo los paraclinoideos y los silvianos con una porción M1 larga, en ellos se utilizó la vía Orbitopterional “Dolenc” y el acceso Pterional clásico respectivamente. De estos 20 pacientes, 3 eran portadores de aneurismas no rotos (tabla nº 6) y 17 se intervinieron en la etapa aguda de la ruptura aneurismática, todos dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia. Trece pacientes fueron estudiados con Angio TAC y 7 con angiografía digital 3-D.

Tabla Nº5: Aneurismas operados Por Keyhole Nº % Rotos 17 85 No rotos 3 15 Total 20 100

Tabla Nº7: Ubicación de los Aneurismas Rotos Operados en Agudo Nº ACoA 7 ACoP 7 Silviano 1 Bifurcacion Carot. 1 Coroideo 1 Total 17

Se presentaron complicaciones en cinco pacientes (7.5%) directamente relacionadas con el abordaje quirúrgico. Todas ellas se resolvieron satisfactoriamente sin afectar el outcome (Tabla Nº 8). Dos pacientes (3%) desarrollaron higromas subdurales crónicos que requirieron evacuación quirúrgica con evolución satisfactoria. Un paciente (1.5%) presentó una meningitis a Stafilococo Multirresistente sin compromiso neurológico ni sistémico que respondió satisfactoriamente a antibioticoterapia endovenosa. Dos pacientes (3%) presentaron una fistula de LCR nasal vía seno frontal que requirieron reparación quirúrgica sellando el seno frontal con metacrilato con buena evolución. Tabla Nº 8: Complicaciones Higroma Subdural Fistula LCR Meningitis Total operados

% 41 41 6 6 6 100

No hubo mortalidad en los pacientes con aneurismas no rotos y el GOS en todos ellos fue 5.

Tabla Nº 6: Ubicación de Aneurismas No Rotos Operados Nº Silviano 2 Bifurcacion Carot. 1 Total 3

Complicaciones

% 67 33 100

N 2 (3%) 2 (3%) 1(1,5%) 64

Discusión La finalidad de este trabajo es documentar una experiencia y en ningún caso plantear novedades en cuanto a la técnica quirúrgica de este abordaje, ya que con algunas leves diferencias ya ha sido elegantemente descrito por Perneczky en la década de los ochenta y luego contamos con variadas y serias publicaciones con casuísticas importantes que lo detallan in extenso con sus variantes. Todas estas publicaciones habitualmente provienen de grandes centros neuroquirúrgicos y abordan exclusivamente 2 patologías: neurovascular y tumoral. Este trabajo quiere destacar que esta técnica se puede utilizar también en otras patologías, como es el manejo de la hidrocefalia tanto comunicante como no comunicante fenestrando la Lámina Terminalis. Si bien es cierto la fenes-

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tración de la Lámina Terminalis es bien conocida desde la década de los 70, introducida por Yasargil en el manejo de los aneurismas rotos y luego desarrollada para el manejo de hidrocefalias a través de la neuroendoscopía, planteo las siguientes ventajas de realizarla a través de un abordaje mínimamente invasivo versus endoscópico: 1.- No se atraviesa el parénquima cerebral. Con una buena técnica requiere mínima retracción cerebral. 2.- Puede realizarse con cualquier tamaño ventricular sin riesgo de daño a estructuras nobles (Fórnix). 3.- Puede efectuarse y ser exitosa en grandes lesiones intraventriculares o que contactan el piso del tercer ventrículo. 4.- Puede emplearse en presencia de MAV o hipertensiones y/o dilataciones venosas que comprometen los ventrículos. 5.- Permite el manejo bajo visión directa de posibles complicaciones hemorrágicas. 6.- Shunt directo a las cisternas supratentoriales lo que la hace efectiva en bloqueos cisternales distales. 7.- El tiempo quirúrgico es similar a la endoscopia con un neurocirujano entrenado. En cuanto a la hidrocefalia comunicante algunas publicaciones sugieren que la fisiopatología de la alteración en la reabsorción del LCR sería distinta y bastante más compleja que la clásicamente descrita fundamentada en la obstrucción de las vellosidades aracnoidales a nivel del seno sagital, planteándose la existencia de hidrocefalias extraventriculares intracisternales con bloqueos cisternales proximales y distales al piso del tercer ventrículo. Lo anterior explicaría el éxito de las técnicas endoscópicas en algunas hidrocefalias de este tipo y el fracaso en otras, y más aún, las ventajas de la fenestración de la Lámina Terminalis sobre la apertura del piso del

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tercer ventrículo, ya que ambas técnicas comunican espacios cisternales absolutamente distintos (supraselar e interpeduncular respectivamente). En nuestro servicio la primera opción de manejo de las hidrocefalias obstructivas es la fenestración de la Lámina Terminalis con este abordaje. En los casos de hidrocefalia comunicante, además realizamos una amplia apertura cisternal basal y de la membrana de Liliequist. En los casos de actividad dudosa practicamos estudios de dinámica del LCR por resonancia nuclear magnética siempre complementados por el Test de Infusión de Katzman. El uso de derivativas es siempre nuestra segunda opción. Con respecto al manejo de los tumores de base de cráneo por esta vía hemos experimentado dos ventajas fundamentales; primero, significativo ahorro de tiempo quirúrgico en el abordaje y cierre, ya que el manejo de las partes blandas ocupa un tiempo mínimo, la craneotomía es muy pequeña y no se necesitan puntos de levas durales y segundo; al tratarse de cirugías muchas veces prolongadas, la exposición cerebral al ambiente es nula (cotón óseo) y la retracción cerebral es mínima. Además de lo anterior los resultados estéticos son excelentes, no hay atrofia del músculo temporal y no se daña la rama frontal del nervio facial. En nuestro servicio, todos los pacientes con tumores con extensión supraselar y amenaza visual los abordamos por esta vía, dada la discreta posibilidad de extirpación tumoral total de las vías transesfenoidales. En el caso de una silla turca profunda, fresamos el plano esfenoidal y seno esfenoidal exponiendo la pared selar anterior, abriéndola y extirpando con facilidad el componente intraselar, luego de lo cual sellamos con metacrilato. En el caso de los tumores cuya extensión supraselar sobrepasa el tercio medio del tercer ventrículo preferimos realizar un abordaje fronto basal “uno y medio” extendido a temporal. Para las lesiones retroquiasmáticas preferimos un abordaje presigmoideo transtentorial.

En nuestra experiencia, consideramos que el debulking inicial con aspirador ultrasónico del tumor, una vez reconocidas las estructuras nobles a su alrededor, es un paso fundamental para continuar la disección. Describimos en este trabajo veinte aneurismas cerebrales tratados por esta vía, habiendo participado previamente el primer autor en 250 cirugías de aneurismas. Sigue siendo fundamental en nuestro manejo agudo del aneurisma cerebral roto conceptos básicos como: Neuroanestesia óptima, posición cefálica adecuada abandonando las rotaciones cefálicas clásicas y utilizando la posición neutra con “bending”, que permiten una adecuada disección del valle Silviano y de las cisternas basales. En mi experiencia, ha sido fundamental el uso de la tercera mano, sobre todo en este tipo de cirugía ya que permite una rápida disección, haciendo que accidentes como la rotura aneurismática intraoperatoria sean menos dramáticos y fácilmente controlables. Considero de suma importancia la disección de los elementos contralaterales, lo cual permite un aseo cisternal adecuado incluyendo el valle silviano contralateral proximal, y exponer ambas A1 en el caso de aneurismas del complejo comunicante anterior. A pesar del tamaño de la craneotomía no hemos experimentado dificultades con el manejo a tres manos, ya que ello depende de una adecuada posición de los cirujanos, anestesia y arsenalera en el pabellón.

Conclusión El “Abordaje Mínimamente Invasivo Supraorbitario Lateral Key-Hole” es un acceso seguro, cómodo y adecuado para el manejo de múltiples patologías de la fosa craneal anterior y media, disminuyendo los tiempos quirúrgicos, con excelentes resultados estéticos y con resultados comparables con los abordajes clásicos. Si bien es cierto su técnica es distinta al abordaje pterional clásico, los principios acuñados por Ya-

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sargil cobran aquí mucho mayor importancia en cuanto a la micro disección, siendo el abordaje pterional el punto de partida para cualquier neurocirujano en el manejo de las patologías alrededor del polígono de Willis. En cuanto a las hidrocefalias, el estudio del valor de la apertura de la Lámi-

na Terminalis, membrana de Liliequist y cisternas basales en la hidrocefalia comunicante constituye un desafío que será tema de una próxima publicación de nuestro servicio. Recibido: 05.08.10 Aceptado: 06.10.10

Agradecimientos

Mis más sinceros agradecimientos a los colegas del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Puerto Montt, en especial a Benjamín Abarca, compañero de tantos “Key Hole” y a Abi y Jorge por el texto.

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Resumen El estudio de los traumatismos raquimedulares, tiene vital importancia por afectar una población económicamente activa, perjudicando entre otras, el crecimiento económico de las familias comprometidas, por ello; el presente estudio pretende conocer cuáles son las características epidemiológicas del trauma raquimedular; analizando la prevalencia según el sexo, grupo etareo, etiología, secuelas, manejo hospitalario, complicaciones y morbi-mortalidad entre otras variables; mediante un estudio multicentrico comparativo, descriptivo retrospectivo, entre los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia. Se revisaron 372 historias clínicas de pacientes con diagnóstico final de trauma raquimedular; correspondientes al periodo comprendido entre enero-2002 hasta junio-2010, obteniéndose los siguientes resultados: Se obtuvo una media de 3,72±0,12 casos por mes: el grupo etareo más afectado fue el de 15-29 años en Valparaíso y los 30-39 años en Cochabamba (28,8%;DE±2,2), el sexo masculino es el más afectado (72,84%;DE±3,7) siendo la causa más frecuente la caída de grandes alturas en Cochabamba y la actividad de los piqueros en el mar, en Valparaíso (28,83%;DE±4,3), la media de estancia hospitalaria fue de 20,29±19,4 días en Valparaíso vs 22,16±11.5 días en Cochabamba, el tratamiento conservador fue el más usado en Cochabamba; sin embargo el 77,48±0,19% fue intervenido quirúrgicamente en Valparaíso, el 78,19±0,19% tuvieron una evolución favorable, la secuela más común fue la paraplejia en el 6,44±0,13% y la mortalidad fue del 4,5% en Valparaíso y 2,73% en Cochabamba. Llegándose a concluir que el paciente con trauma raquimedular es un varón joven económicamente activo, con estancia hospitalaria prolongada, de evolución favorable pues responde al tratamiento conservador; con riesgo de incapacidad por paraplejia. Palabras Clave: Trauma Raquimedular, epidemiología.

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Summary The study of traumatic spinal cord injuries, is vitally important because it affects the economically active population, harming among others, the economic growth of the families involved, therefore, the study seeks to examine what are the epidemiological characteristics of spinal cord injury, evaluating the prevalence according sex, age group, etiology, sequelae, hospital management, complications and morbidity and mortality among other variables, through a multicenter comparative descriptive retrospective, including neurosurgical centers for reference of Valparaiso-Chile and Cochabamba-Bolivia. We reviewed medical records of 372 patients with final diagnosis of spinal cord injury, of the period January to June-2002-2010, and the results were as follows: We obtained an average of 3.72 ± 0.12 cases per month: the age group most affected was 20-29 years in Valparaiso and 30-39 years in Cochabamba (28.8% SD ± 2.2) The male is the most affected (66.9% SD ± 3.7) being the most common cause falling from great heights in Cochabamba and the activity of the boobies in the sea in Valparaiso (36.9% ± 4, 3); the average hospital stay was 20.29 ± 19.4 days in Valparaiso and 22.16 ± 11.5 days in Cochabamba. The conservative treatment was the most used and only 12 ± 4.16% underwent surgery; 97 ± 2.3% had a favorable outcome, the most common sequela was the paraplegia in 6.7 ± 3.2% of the cases, and mortality was 6.3% in Valparaiso and 3% in Cochabamba. The authors conclude that patients with spinal cord injury are most frequent in the young male economically active, with prolonged hospital stay, because of favorable response to conservative treatment, with risk of disability due to paraplegia. Keywords: spinal cord injury, epidemiology.

1. Introducción Los traumatismos raquimedulares, son las lesiones más graves, como resultado de accidentes de tránsito, actividades deportivas y accidentes de trabajo; quedando como consecuencia de los mismos una paraplejía o cuadriplejía. Se han utilizado muchos métodos de tratamiento, desde los conservadores hasta los quirúrgicos. Desde el papiro de Smith en que se describieron los TRM; siguiendo con los principios trazados por Hipócrates; hasta el comienzo de la laminotomía por Cune en 1814 como descompresión de la médula espinal, lo cual agregaba inestabilidad a la columna. Ya en 1933 Crutchfield introdujo la tracción del cráneo como forma de tratamiento en las lesiones cervicales, y por más de 20 años fue la única forma de tratamiento de las lesiones; posteriormente Cloward introdujo el abordaje quirúrgico anterior de estas lesiones.

El tratamiento debe comenzar en el sitio del accidente y continuarlo en el hospital mediante el estudio radiológico, de preferencia un equipo portátil de rayos X; si se demuestra una luxación o fractura con compresión, en el caso de luxo-fracturas cervicales lo ideal es usar el dispositivo de Gardner (en nuestro medio el de Crutchfield, es el único que tenemos) y posterior decisión quirúrgica 1.1. Justificación: La causa más frecuente de traumatismos raquimedulares en diversos trabajos revisados son: los accidentes de tránsito, accidentes laborales, caídas de grandes alturas, etc., afectando generalmente a una población joven, económicamente activa, cuyo tratamiento es costoso, de recuperación lenta y de secuelas severas, a pesar del bajo índice de morbi-mortalidad por esta causa. No se pudo encontrar estudios comparativos entre 2 ciudades con caracterís-

ticas diferentes en Sudamérica; donde los niveles de control de las normas de seguridad son variados; convirtiéndose en factores influyentes a la hora de analizar el comportamiento epidemiológico de la patología traumática. 1.2. Planteamiento del problema: ¿Cuáles son las características epidemiológicas del trauma raquimedular, en hombres y mujeres mayores de 15 años, de países sudamericanos; mediante una comparación entre los centros de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia, atendidos durante el periodo comprendido entre enero2002 a junio-2010? ¿Cuál es el comportamiento del trauma raquimedular respecto a variables demográficas asociadas en los centros de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia, atendidos durante el periodo comprendido entre enero-2002 a junio-2010?

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1.3. Objetivos 1.3.1. Objetivo general Analizar las características epidemiológicas del trauma raquimedular, en hombres y mujeres mayores de 15 años, de países sudamericanos; mediante una comparación entre los centros de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia, atendidos durante el periodo comprendido entre enero-2002 a junio-2010. 1.3.2. Objetivos específicos: a) Analizar la distribución proporcional del trauma raquimedular en los diferentes grupos etáreos. b) Conocer la distribución proporcional del trauma raquimedular según el sexo. c) Determinar la media de estancia hospitalaria en los pacientes con diagnóstico de trauma raquimedular. d) Conocer la frecuencia de los tratamientos más usados en los pacientes con diagnóstico de trauma raquimedular. e) Determinar las secuelas más frecuentes y la morbilidad relacionada con el trauma raquimedular.

2. Diseño metodológico 2.1. Área de estudio: Nuestro estudio fue realizado en los los centros neuroquirúrgicos de referencia de ValparaísoChile y Cochabamba-Bolivia. 2.2. Tipo de estudio: El presente es un estudio de tipo: Descriptivo; Longitudinal y Retrospectivo. 2.3. Universo y muestra: Universo: Nuestro Universo comprende todos los pacientes hospitalizados en los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia. 2.4. Sujetos de estudio: n=372 pacientes cuyo diagnóstico final fue de trauma raquimedular y fueron atendidos en los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile (113 pacientes) y Cochabamba-Bolivia. (259 pacientes) Chile y Cochabamba-Bolivia. 2.5. Unidades de Análisis. 2.5.1. Criterios de inclusión.* Pacientes con diagnóstico de traumatismo medular trasladados con Preaviso Hospitalario a los centros neuro-quirúr-

gicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia. *Pacientes poli-traumatizados y con TCEs trasladados al hospital en los que se detecta traumatismo raquimedular en el seguimiento en los centros neuroquirúrgicos de referencia de ValparaísoChile y Cochabamba-Bolivia. 2.5.2. Criterios de exclusión.*No ingresan en este estudio aquellos pacientes que no fueron diagnosticados o se descartó el diagnóstico de trauma raquimedular durante su estancia hospitalaria en los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia. 2.5.3. Criterios de eliminación.*Pacientes con trauma raquimedular atendidos en otros centros de atención Hospitalaria. *Pacientes ingresados por otros diagnósticos diferentes al trauma raquimedular. 2.6. Materiales: El presente estudio se llevara a cabo con el uso de los siguientes materiales para la obtención, tabulación y presentación de los datos. 2.7. Procedimientos: 1. Búsqueda de información que avale el problema, y su importancia, dentro el marco del proyecto investigación. 2. Revisión y selección de la información obtenida, para la recopilación de argumentos que apoyen nuestro proyecto de investigación. 3. Redacción del protocolo dentro el marco estructural del proyecto de investigación y elaboración del formulario de recolección de datos. 4. Validación del formulario en 10 historias clínicas para la detección de problemas y complementación de la misma. 5. Selección de las historias clínicas mediante el centro de cómputo estadístico de los centros neuro quirúrgicos de cada hospital. 6. Revisión de los datos obtenidos durante el levantamiento de los datos. 7. Preparación de cuadros estadísticos con los datos obtenidos. 2.8. Consideraciones éticas.Las Historias Clínicas a ser consultadas para la recolección de los datos, en su totalidad perteneciente a sujetos

en compañía de familiares mayores de edad, brindaron su consentimiento informando firmado para la atención en los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia. Aquellas personas que no brindaron su consentimiento fueron referidas a otro centro. Se mantuvo el principio de confidencialidad tomando en cuenta solo el número de historia clínica y no así el nombre de las pacientes. No se realizó ninguna manipulación directa de pacientes u otros seres vivos, siendo que la recolección de los datos se realizó en supervisión del personal administrativo de los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia, evitando de esta manera la manipulación inadecuada de las Historias clínicas que corresponden un documento Médico-Legal. 2.8.1. Infraestructura: a) Ambiente Hospitalario de los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia. 2.8.2. Recursos humanos: a) Investigadores. b) Asesor revisor técnico. c) Asesor revisor Metodológico. 2.8.3. Recursos materiales e insumos: a) Historias clínicas completas. b) Resultados de exámenes complementarios (TAC’s, RM’s, RX’s, etc.). c) Formulario de tabulación elaborada en base a objetivos d) Bolígrafos de 2 colores. e) Hojas bond tamaño carta en blanco. f) Tablero de notas. g) Software estadístico SPSS 15.0 para Windows® h) Computadora personal con Windows Vista HP; Microsoft Office 2007. 2.8.4. Servicios: a) Impresión protocolo de Investigación b) Impresión informe preliminar c) Impresión informe final de la Investigación. 2.8.5. Otros: a) Internet Explorer, Firefox Explorer b) Google Buscador en red. c) Libros de consulta de la Biblioteca Facultativa Medicina-UMSS.

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La muestra se fue conformada por todas las historias clínicas de pacientes atendidos por trauma raquimedular en los centros neuro-quirúrgicos de referencia de Valparaíso-Chile y Cochabamba-Bolivia.

40.00

Luego de revisadas las historias clínicas se obtuvo los siguientes resultados: Se cuenta con una media de 3,72±0,12 casos por mes como media de frecuencia de casos de trauma raquimedular en entre ambos centros evaluados; siendo que el 69,62% de los casos (n=259) correspondieron a Cochabamba Bolivia y el 30,37% (n= 113) a Valparaíso Chile. El grupo etareo más afectado fue el de 15-29 años en Valparaíso (36,4%; n=50) y los 30-39 años en Cochabamba (28,85%; n=75) correspondientes a población económicamente activa en ambos casos. (Cuadro Nº 1). El sexo masculino es el más afectado (72,84%; DE±3,73) en ambos centros; siendo que el sexo femenino, comprendió tan solo el 28,6%; DE±2,83). (Cuadro Nº 2). La causa más frecuente la caída de grandes alturas en Cochabamba (37,07%;

31.53

28.85

30.00

25.77

25.38

25.00

18.02

19.23

20.00 15.00

14.41

10.00 5.00 0.00 Edad

15-29

30-39 % Cochabamba

40-49

Más de 50

% Valparaíso

Gráfico 2. Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación al sexo. 80.00 70.00

3. Resultados

36.04

35.00

Fuente: Elaboración propia

Gráfico 1. Distribución proporcional de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación l grupo etáreo.

76.58

69.11

60.00 50.00 40.00 30.00

30.89

25.23

20.00 10.00 0.00

% Cochabamba Masculino

n=96) seguida de los accidentes de tránsito (25,48%; n=66)y los accidentes laborales (18,92%; n= 49); por su parte los accidentes laborales, fueron la primera causa en Valparaíso (32,43%; n=36); seguidos de las caídas de grandes alturas (piqueros; 28,83%; n=32) y los accidentes de tránsito (26,13%: n=29). Fueron también causales importantes las agresiones físicas (5,92%±1,29); los accidentes domiciliarios (5,41%±2,7) y aquellas secundarias a lesiones por arma de fuego (4,25% ±1,54). (Cuadro Nº 3). La media en el tiempo de traslado hacia el Centro Neuro-quirúrgico de referencia

Fuente: Elaboración propia

2.9. Estadística 2.9.1. Método estadístico. La asociación estadística se verificó mediante la prueba de la hipótesis nula. 2.9.2. Selección de la muestra: Se realizara un muestreo probabilística por cuotas semejante a una muestra aleatoria estratificada con fijación proporcional, para el mismo se seguirán los siguientes pasos: *Selección de unas características de control tales como: Sexo, edad, manejo, etc. *Elección de las historias clínicas (con las características que debieron reunir de acuerdo a las variables de control para estratificar al población y fijar la muestra).

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% Valparaíso Femenino

fue de 6,5±0,73 horas en Valparaíso y 7,5±0,5 horas en Cochabamba. (Cuadro Nº 4). La presencia de Etilismo agudo se evidenció en el 25,10% (n=65) de Cochabamba y el 24,32% (n=27) de Valparaíso correspondiendo al 24,71±0,39% (n=92) del total de los pacientes con trauma raquimedular. (Cuadro Nº 5).

Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

40.00 35.00

37.07 25.48 26.13

32.43

30.00

28.83

25.00

18.92

20.00 15.00

8.11

10.00

5.79 2.70

5.00 0.00

Accidente de tránsito

Accidente laboral

Arma de fuego

% Cochabamba

2.70

Caída de grandes alturas

Accidente domiciliario

4.63

7.21

Fuente: Elaboración propia

Gráfico 3. Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación a la etiología.

Agresión física

% Valparaíso

7.6

7.5

7.4 7.2 7 6.8 6.6

6.5

6.4 6.2 6

Cochabamba

Fuente: Elaboración propia

Gráfico 4. Relación proporcional del tiempo empleado en el transporte de los pacientes hasta los centros de referencia.

Valparaíso

Tiempo de traslado (hrs)

La media de estancia hospitalaria fue de 20,29±19,4 días en Valparaíso vs 22,16±11.5 días en Cochabamba; siendo que el 57,66% (n=64) de los pacientes de Valparaíso tuvieron una estancia entre 0 a 14 días; y el 45,17% (n=117) de los paciente de Cochabamba tuvieron una estadía entre 16 a 30 días; observándose la presencia frecuente de valores de valores extremos en los límites superior y e inferior –respectivamentepara ambos grupos. (Cuadro Nº 6). El tratamiento conservador fue el más usado y solo el 12% (n=31) fue interve-

nido quirúrgicamente en Cochabamba; sin embargo el 77,48% (n=86) de los pacientes en Valparaíso fueron intervenidos quirúrgicamente. (Cuadro Nº 7). Del total de los pacientes; el 78±0,19% tuvieron una evolución favorable; sin embargo el 19,31% (n=50) en Cochabamba y el 17,12% (n=19) en Valparaíso, tuvieron complicaciones durante su estadía hospitalaria y paradójicamente la tasa de mortalidad fue del 2,7% (n=7) en Cochabamba y de 4,5% (n=5) en Valparaíso. (Cuadro No 8). El 13,13% (n=34) de los pacientes en Cochabamba y el

12,61% (n=14) de los pacientes en Valparaíso, tuvieron secuelas; en los mismos, la secuela más común fue la paraplejia en el 6,44±0,13% (n=24); seguido de otras secuelas con el 3,73±0,13% y la Hemiplejia con el 1,67±0,13% (n=6), entre los más importantes. (Cuadro Nº 9).

4. Análisis y discusión Luego de revisados todos los resultados obtenidos durante el presente estudio, se puede observar que la mayor parte de los casos con trauma raquimedular, corresponde a Cochabamba Bolivia, cabe resaltar sin embargo que el tiempo comprendido en el estudio fue de 10 años, siendo que solo se pudo acceder a datos de los últimos 6 años en Valparaíso. Se puede observar también que la población económicamente activa es la más afectada; siendo que la misma implica connotaciones socioeconómicas a futuro del paciente y su familia; aquello se agrava si consideramos que la población masculina es la más afectada. La caídas de grandes alturas en Valparaíso (piqueros) y en Cochabamba se convierte en la causa más frecuente; sin embargo se encuentra casi a la par de los accidentes de tránsito en ambas ciudades; siendo el común denominador en ambos el etilismo agudo como patología asociada al trauma raquimedular. El tiempo de traslado hacia los centros de referencia son similares; tomando en cuenta que las condiciones geográficas elevan en un grado estadísticamente no significativo la media en Cochabamba por tratarse de una ciudad situada a 2400 msnm, la cual congrega pacientes de poblaciones a menor altura, mismos que deben atravesar la zona cordillerana para llegar a dicha ciudad; sin embargo no repercutió en la incidencia de complicaciones ni la tasa de mortalidad. La estancia hospitalaria fue menor en Valparaíso, considerando que el trata-

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25.20

Fuente: Elaboración propia

Gráfico 5. Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación a la presencia de estilismo gudo.

25.10

25.00 24.80 24.40

24.32

24.20 24.00 23.80 Cochabamba

Valparaíso

Presencia de estilismo agudo (%)

60.00

57.66

50.00 40.00 30.00

45.17 33.20

25.23

20.00

13.13

10.00 0.00

0-14 días

16-30 días

% Cochabamba

8.49

9.01

31-45 días

8.11

Fuente: Elaboración propia

Gráfico 6. Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación al tiempo de estancia hospitalaria.

≥ 46 días

% Valparaíso

Gráfico 7. Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación al tipo de tratamiento empleado.

5.2. Conclusiones específicas.*El trauma raquimedular en ambos grupos, es más frecuente en población joven y económicamente activa (15-39 años). *El sexo masculino es el afectado con mayor frecuencia en ambos grupos estudiados. *Determinar la media de estancia hospitalaria en los pacientes con diagnóstico de trauma raquimedular. *Los pacientes con trauma raquimedular permanecen en los centros Neuro-quirúrgicos de referencia por 21,2±15,2 días, independientemente del ingreso a UCI. *El tratamiento más utilizado fue el quirúrgico en Valparaíso y el conservador en Cochabamba. *El 12,87% de los pacientes presentaron secuelas, siendo la paraplejia la más común de todas.

88.03

80.00

77.48

70.00 60.00 50.00 40.00 30.00

22.52

20.00 10.00

5. Conclusiones y Recomendaciones 5.1. Conclusión general Luego de concluido el presente trabajo se pudo llegar a la conclusión de que: “El paciente con trauma raquimedular es un varón joven económicamente activo, cuya estancia hospitalaria es prolongada, siguiendo una evolución favorable pues responde al tratamiento conservador sin embargo corre el riesgo de incapacidad por paraplejia.”

11.97

Fuente: Elaboración propia

90.00

miento quirúrgico fue más frecuente en este centro y se contó con una tasa de mortalidad mayor a la de Cochabamba; sin embargo no se observa una diferencia estadísticamente significativa en la presencia de secuelas en los pacientes.

0.00 % Cochabamba Conservador

% Valparaíso Quirúrgico

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Gráfico 8. Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación a la evolución clínica.

Fuente: Elaboración propia

77.99 78.38

80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00

19.31 17.12

20.00

4.50

10.00

2.70

0.00 Favorable

Con complicaciones % Cochabamba

Fallecidos

% Valparaíso

Gráfico 9. Distribución porcentual de pacientes con diagnóstico de Trauma Raqui-medular en relación a las secuelas presentada.

5.00 4.00

Recibido: 14.09.10 Aceptado: 15.12.10 6.31

6.00 3.60

3.86

6.56

1.54

3.00 0.90

2.00

1.80

0.39

1.54

0.77

1.00

Paraplejia

Hemiplejia

Monoplejia

Otros

% Cochabamba

Tetraplejia

0.00

5.4. Agradecimientos.Nuestro mayor agradecimiento a la colaboración de los Doctores Leonidas Quintana M, Juan Carlos Trigo L. y Yercin Mamani, los cuales son referentes en la investigación, sin los cuales no hubiese sido posible la realización del presente trabajo, que esperamos sirva de referencia a nuestras naciones hermanas CHILE y BOLIVIA.

Fuente: Elaboración propia

7.00

5.3. Recomendaciones: Esperamos que el presente trabajo se pueda extender a otras ciudades de nuestro continente; de esta manera contar con una visión clara de la situación global actual; misma que sirva para la toma de decisiones en pro de disminuir los índices encontrados en este estudio.

% Valparaíso

Referencias bibliográficas 1. Barrantes Echevarría, Rodrigo. Investigación un camino al conocimiento. Costa Rica, Primera edición cuarta reimpresión 2001; 75-254. 2. Chiu Navarro V, Colas Acosta M, Alonso Pardo ME, Cossio Figueroa N. Algunas reflexiones de la bioética en las ciencias médicas. Rev Cubana Educ Med Sup 1999;13 (1):15-8. 3. Castellano, V.; Laberti, F. - Injuries of the cervical spine with spinal cord involvement: statistical considerations Bull Hos Joint Dis 31:188, oct, 1970. 4. Junco, V.- Traumatismo raquimedulares; Tesis 1966. 5. Rieunau, G. Manual de traumatología, Toray-Masson Sa. Barcelona 1967. 6. Demetriades D, Charalambides K, Chahwan S, Hanpeter D, Alo K, Velmahos G, Murray J, Asensio J. Nonskeletal cervical spine injuries: epidemiology and diagnostic pitfalls. J Trauma. 2000 Apr;48(4):724-7 7. Platzer P, Jaindl M, Thalhammer G, Dittrich S, Wieland T, Vecsei V, Gaebler C. Clearing the cervical spine in critically injured patients: a comprehensive C-spine protocol to avoid unnecessary delays in diagnosis. Eur Spine J. 2006 Dec;15(12):1801-10. Epub 2006 Mar 15 8. Morris CG, McCoy E. Clearing the cervical spine in unconscious polytrauma victims, balancing risks and effective screening. Anaesthesia. 2004 May;59(5):464-82.

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Rev. Chil. Neurocirugía 36: 27-32, 2011

Resumen Se presentan 35 pacientes con lesiones expansivas intraorbitarias operados en un período de 10 años en el servicio de neurocirugía del Hospital ”Hermanos Ameijeiras” mediante abordajes transcraneales convencionales y la técnica de Orbitotomía lateral de Krönlein modificada. Se estudiaron las variables edad, sexo, síntomas de presentación, diagnostico histológico, localización topográfica, complicaciones perioperatorias y morbi- mortalidad. En el estudio etiológico e histológico se conoció que el primer lugar corresponde a la patología tumoral (65.7%) y dentro de ella el meningioma representando el 31.4%. La mayoría de las lesiones fueron benignas (82,8%). El resultado quirúrgico fue evaluado de satisfactorio en el 79% de los casos. Se demostró que la técnica modificada propuesta resulta ventajosa al permitir un acceso rápido a lesiones intracónicas, del ápex y con extensión intracraneal. Palabras claves: tumor orbitario, orbitotomia, abordajes orbitarios.

Introducción El tumor orbitario es una entidad de difícil diagnóstico por estar constituida la órbita por diversas estructuras, tales como músculos, glándulas, tejido vascular, conectivo, adiposo y cartílagos del sistema nervioso. Su proximidad con las cavidades vecinas, senos perinasales y cerebro, proporciona múltiples variedades de tumores, tanto primitivos como metastásicos que solo la anatomía patológica permite su diagnóstico diferencial (1,2,3). Varios autores plantean (2,4,5,6,) que del 35 al 45 % de las patologías orbitarias son tributarias de tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico a la órbita es ampliamente debatido por diferentes especialidades, estas lesiones provocan alteraciones intracraneales (expresadas por manifestaciones del Sistema Nervioso Central), desplazamientos del

globo ocular con asimetrías faciales con o sin compromiso del macizo facial y disminución de la visión, por este motivo oftalmólogos, cirujanos plásticos y neurocirujanos han demostrado interés en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, quedando justificada la terapéutica multidisciplinaria en el abordaje quirúrgico (4). Desde 1987 el Profesor Lázaro Camblor, propuso una modificación a la clásica Orbitotomía lateral de Krönlein (1), la cual permite el acceso a las lesiones de la órbita intracónicas, del ápex, laterales al nervio óptico y a aquellas con extensión intracraneal, de forma simultanea o no, la que denominó como Orbitotomia lateral modificada. Con este trabajo nos proponemos determinar los resultados de dicha técnica y en general del tratamiento quirúrgico de todas las lesiones ocupativas intraorbitarias tratadas en nuestro servicio.

Material y método Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de 35 pacientes con el diagnóstico de procesos expansivos intraorbitarios sometidos a tratamiento quirúrgico en el servicio de neurocirugía del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en un período de 10 años (de enero de 1998 a diciembre del 2008) mediante diferentes técnicas quirúrgicas. A todos los pacientes se les realizó examen neuro- oftalmológico. Los estudios imagenológicos utilizados para confirmar el diagnóstico de proceso expansivo intraorbitario fueron radiografía simple de órbita, ultrasonido orbitario, tomografía axial y resonancia magnética a la orbita. Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron: Orbitotomia lateral modificada, Craneotomía Fronto-Orbito-Zigomática (FOZ), Craneotomia Pterional, Orbitoto-

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mia anterior interna de Lynch, Craneotomia Fronto-orbitaria de Housepian. La tarsorrafia se mantuvo entre 3 y 5 días del postoperatorio. A la mayoría de los pacientes se le impuso tratamiento esteroideo en el postoperatorio inmediato. Los pacientes fueron egresados al 7mo. día y seguidos en las consultas de neurocirugía y neuro-oftalmología, siendo re-evaluados al 1er. , 3er. y 6to. mes con examen neuro-oftalmológico en todas las consultas e indicándole tomografía computarizada de órbita al 6to mes. Para hacer el diagnóstico etiológico tuvimos como base la clasificación hecha por Pérez Moreira (2) de la patología orbitaria no traumática. Para el diagnóstico histológico se utilizo la clasificación internacional propuesta por la O.M.S. La evaluación de los resultados se realizó teniendo en cuenta la conservación del estado funcional del órgano de la visión y sus anexos, además de la efectividad del proceder quirúrgico en cuanto a la extirpación de la lesión, siendo clasificados en satisfactorios y no satisfactorios atendiendo al grado de resección tumoral y desaparición de los signos y síntomas.

Resultados y discusión De 35 pacientes el 62.8% correspondió al sexo femenino y 37.2% al masculino (tabla 1). Dividimos la muestra por grupos de edades, con predominio del grupo de 41 a 60 años (49%), el grupo menor de 20 años fue el de más baja incidencia en nuestra casuística (11.4%), En varios trabajos se reportan resultados similares (1,2,4,5,6,7,8).

Tabla 1: Distribución de pacientes según el sexo. Sexo Número Porcentaje Femenino 22 62.8% Masculino 13 37.2% Total 35 100%

Gráfico 1: Distribución de pacientes por grupo etáreo 18

16 14 12 10

6 4

2 0

<20

21 a 40

41 a 60

>60

Grupo de edades en años

Los síntomas que prevalecieron fueron: disminución de la agudeza visual en 15 pacientes, alteraciones campimétricas en 12 casos y 9 pacientes con dolor ocular. Otros síntomas presentados con menor frecuencia fueron cefalea, lagrimeo y visión doble. Los signos clínicos neuro-oftalmológicos se comportaron como siguen: el exoftalmo unilateral en 100% de los casos, de ellos el 56.2% presentó desviación del globo ocular y el 68.7% fueron irreductibles. No se demostró pulsatilidad del exoftalmo en ninguno de los casos estudiados. El exoftalmo se comprobó clínicamente y mediante exoftalmometría, encontrándose en todos los casos estudiados diferencias mayores de 2mm entre el ojo normal y el ojo afecto. En reportes publicados (5,8,9,10,11,12) se señala al exoftalmo como el signo clínico fundamental en presencia de una lesión expansiva intraorbitaria, coincidiendo en que éste tiene una evolución variable que puede desarrollarse desde días hasta años, suele ser indoloro a menos que se acompañe de infiltración de las paredes orbitarias observada en lesiones malignas o con quémosis conjuntival importante, como en nuestra serie. La mayoría de los exoftalmos tumorales son irreductibles y suelen asociar-

se a desplazamientos del globo ocular en sentido contrario a la localización tumoral, a disminución de la agudeza visual y a alteraciones oculomotoras (1,10,11,12). Le siguieron en orden de frecuencia las alteraciones del fondo de ojo observados en 12 pacientes para un 34.2%. Estas fueron: signos de atrofia óptica parcial o total en 9 pacientes, papiledema unilateral en dos pacientes y presencia de pliegues retinianos e hiperemia de la papila en otro. Las alteraciones oculomotoras extrínsecas se vieron en 10 pacientes (28.5 %), de ellas la más frecuente fue la parálisis parcial del tercer nervio craneal. Se presentaron alteraciones pupilares en 6 pacientes para un 17.1%. Los estudios imagenológicos empleados fueron: Rx, ultrasonido de órbita, tomografía computarizada con cortes axial, coronal y sagital y resonancia magnética nuclear. La tomografía axial computadorizada (TAC) se realizó a todos los casos demostrando un 100% de efectividad y positividad, constituyendo un estudio de elección en el manejo de la patología orbitaria (13,14,15,16). La ultrasonografía realizada a 15 pacientes fue positiva en 9 (60%). La resonancia magnética nuclear también juega un papel importante en pacientes con TAC sospechosa de tumor orbitario (17,18) definiéndose mejor

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Tabla 2: Distribución de los síntomas clínicos Síntomas Disminución agudeza visual Alteraciones campimétricas Dolor ocular Cefalea Lagrimeo Visión doble

Número 18 15 10 6 3 2

Tabla 3: Distribución de los signos clínico neuro-oftalmológicos Signos Número Exoftalmo unilateral 35 Alteración fondo de ojo 12 Alteraciones oculomotoras 10 Alteraciones pupilares 6

el diagnóstico de la patología orbitaria, solo hubo que realizarlo a 7 pacientes. En nuestra casuística predomino la patología tumoral vista en 23 pacientes para un 65.7% (Tabla 4) lo que coincide con otras series revisadas. (17,18,19,20,21,22,23,24). Prevalecieron los tumores neurogénicos y dentro de éstos el meningioma con 11 pacientes (31.4%). De ellos; 1 proveniente de la vaina del nervio óptico y el resto de la cavidad intracraneal. Los meningiomas primarios de la orbita se originan de la vaina del nervio óptico y pueden extenderse a través del canal óptico intracranealmente o infiltrar el ala del esfenoides produciendo hiperostosis. Representan entre 0,4 a 2% de todos los meningiomas intracraneales. Los meningiomas orbitarios secundarios son más comunes que los primarios, usualmente se originan desde el tercio interno y externo del ala del esfenoides pero no del tercio medio (14,16,17,25). Ellos pueden infiltrar medialmente hacia la orbita encontrando una porción intracraneal, una intraorbitaria y otra intra ósea. Con frecuencia comprimen el

Tabla 4: Distribución de las etiologías Etiologías Tumoral Meningiomas Neurofibromas Schwannomas Adenoma pleomorfo Adenocarcinoma Displasia fibrosa Vascular Hemangiomas cavernosos Hemangiopericitoma Angioleiomioma Inflamatoria Pseudotumor Linfoma no hodgkin Absceso Quística Mucocele Total

Número 23 11 3 1 1 2 5 7 5 1 1 4 2 1 1 1 1 35

nervio óptico por el estrechamiento que provocan del canal. Pueden infiltrar el contenido de la fisura orbitaria superior y seno cavernoso o comprimir los lóbulos frontal y temporal; esto hace que su extirpación total sin un compromiso neurológico significativo sea extremadamente difícil. En nuestra serie hubo un caso de meningioma esfeno- orbitario que infiltraba seno cavernoso, se trato de una paciente femenina de 46 años de edad que había sido operada con la sospecha clínica de displasia fibrosa pero el resultado de la biopsia demostró que se trataba de un meningioma con compromiso óseo focal. Al año la paciente regresa por no notar mejoría del exoftalmos y con empeoramiento del déficit visual y diplopía. La Tomografía Computadorizada cerebral demostró la existencia de una lesión ligeramente hiperdensa intraorbitaria e intracraneal que ocupaba la mitad anterior de la fosa media. Se realizó una Craneotomia Fronto-Temporo-Orbito-Zigomática para exéresis total del tumor, en el acto quirúrgico se demostró infiltración del seno cavernoso el cual se abordó intraduralmente. La paciente evolucionó

Porcentaje 65.7 20 11.4 2.9 100

con regresión del exoftalmo y mejoría del déficit visual pero quedaron como secuelas una oftalmoplejia total del 3er nervio craneal y neuralgia trigeminal de RI y RII que no se ha podido controlar con medicamentos. Le siguen en frecuencia los tumores de nervio periférico con 4 casos (11.4%): 3 neurofibromas y 1 schwannoma. Hubo 3 pacientes con tumores de la glándula lagrimal (1 adenoma pleomorfo y dos adenocarcinomas) y 5 pacientes (14.2%) con displasia fibrosa en su variante craneofacial diagnosticadas clínica, radiológica y anatomopatológicamente. La displasia fibrosa es una lesión benigna de crecimiento progresivo que se manifiesta generalmente antes de la 3ra década de vida y donde el retículo óseo normal es re-emplazado por tejido óseo inmaduro y tejido fibroso. Representan del 1 al 3% de la patología orbitaria. Nuestros pacientes se presentaron con una deformidad cráneo-facial del lado afecto que incluían los huesos frontal, maxilar y la orbita, así como con exoftalmos y desplazamiento del globo ocular. Ninguno de ellos presento perdida visual.

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Se presentaron 7 pacientes con patologías vasculares (20%), dentro de estas la de mayor frecuencia resultó ser el hemangioma cavernoso en 5 pacientes (14.2%), todas féminas lo que coincide con algunas series (26,27,28,29). Según Moreira (2), “el tumor primario más frecuente en el adulto en la órbita es el hemangioma cavernoso, sobre todo en mujeres, sin que se conozca el por qué de esta incidencia”. Este tumor vascular se caracteriza por su crecimiento lento durante años sin producir alteraciones visuales, campimétricas ni de la musculatura ocular. Suelen producir un exoftalmos ligero y localizarse en el espacio intra cónico en un 60% y en el suelo de la orbita en un 30%. El compromiso visual aparece tardíamente por la compresión sobre el nervio óptico o de su circulación. Todos estos casos fueron abordados a través de una Orbitotomia lateral modificada, la cual demostró ofrecer un campo quirúrgico lo suficientemente amplio para el manejo de las lesiones intra cónicas. Solo una paciente requirió de una segunda intervención para lograr la exéresis total de la lesión pues la misma se extendía a la pared medial de la orbita, para esto se utilizo una Orbitotomia anterior interna de Lynch. Los otros dos casos se correspondieron con hemangiopericitoma y angioleiomioma, lesiones muy infrecuentes dentro de la patología orbitaria (26,27). Los tumores vasculares se comportan como lesiones benignas a excepción del hemangiopericitoma y el angiosarcoma por lo que en ocasiones requieren la exenteración como tratamiento curativo. Se presentaron 4 casos de etiología inflamatoria: 2 pseudo tumores orbitarios crónicos, un linfoma no hodgkin y un absceso del vértice orbitario. Los linfomas no hodgkin suelen ser los tumores malignos de mayor incidencia en la órbita ocupando del 8 a 10 % de la patología general (30,31). La patología quística estuvo representada por un paciente (2.9%) portador de un mucocele proveniente del seno frontal. En nuestra casuística predominaron las lesiones tumorales benignas con 29 pa-

cientes (82.8%). Solo hubo 6 casos con lesiones malignas (17.1%). En cuanto al diagnóstico topográfico, la mayor casuística correspondió a las lesiones intraorbitarias con 20 pacientes (57.1%), 15 fueron intra cónicas, 3 extracónicas al nivel de la glándula lagrimal y 2 del ápex o vértice. El mayor porciento de ellas tuvo resultados quirúrgicos satisfactorios (90%). En el caso del meningioma de la vaina del nervio óptico fue evaluado como no satisfactorio por empeoramiento del déficit visual. De las lesiones del vértice, el absceso tuvo resultados satisfactorios mientras que el otro paciente portador de un glioma del nervio óptico falleció en el postoperatorio mediato, no pudiendo ser evaluada la eficacia del tratamiento quirúrgico a la lesión orbitaria. El 100 % de los pacientes con lesiones de paredes orbitarias tuvieron resultados quirúrgicos satisfactorios siendo la resección osteoclástica de la pared lateral y techo orbitario suficientes para obtener una mejoría. De un total de 10 pacientes con meningiomas esfeno-orbitarios, 5 tuvieron un resultado no satisfactorio (50%). Esto lo atribuimos a que se trata de lesiones que se extienden a áreas adyacentes como seno cavernoso, región selar, hendidura esfenoidal, englobando estructuras vasculares y neurales que dificultan la exéresis total y conllevan a un aumento de la morbilidad. Aun así la resección completa continua siendo el resultado mas deseado. Se emplearon distintos abordajes quirúrgicos. Para el tratamiento de las lesiones intra cónicas, de la glándula lagrimal y aquellas provenientes de paredes orbitarias utilizamos la Orbitotomía lateral modificada propuesta por Lázaro Camblor, con resección osteoplástica del reborde orbitario externo lo que hace mas amplio el campo quirúrgico. Dicha técnica permite acceder de forma simultanea a la orbita, fosa craneal anterior y media por lo cual también fue utilizado en la exéresis de 9 pacientes con meningiomas esfeno-orbitales.

Después de haber realizado un análisis minucioso de los resultados de la orbitotomía lateral modificada nos atrevemos a señalar que entre las ventajas que la misma ofrece sobre otros abordajes laterales, está el que permite abordar simultáneamente la órbita y la cavidad intracraneal según la extensión de la lesión, ofrece una incisión de piel cosmética al quedar la cicatriz oculta por el pelo, el campo quirúrgico orbitario es más amplio permitiendo abordar el ápex y los compartimentos superior, lateral e inferior del cono orbitario. Con respecto a los abordajes transcraneales se acorta el tiempo quirúrgico y se reduce a cero el consumo de sangre. Como desventajas podemos citar que es una técnica osteoclástica, por lo cual existen probabilidades de un defecto óseo visible secuelar en la fosa temporal, aunque esto casi nunca ocurre ya que esta zona queda cubierta por el músculo temporal. En caso de lesiones provenientes de cavidad intracraneal con gran tamaño y que infiltren seno cavernoso recomendamos otros abordajes como la Craneotomia FrontoTemporo-Orbito-Zigomática (FTOZ) o el abordaje Pterional que ofrecen mayor campo quirúrgico. Otras técnicas empleadas en nuestra casuística fueron el abordaje transcraneal fronto-orbitario y la orbitotomia anterior interna de Lynch. Hubo dos fallecidos (5.7%), uno de ellos de 64 años portador de un meningioma esfeno- orbitario que presentó trastornos hidroelectrolíticos y bronconeumonía nosocomial y el otro de 22 años con un glioma del nervio óptico portador de una cardiopatía congénita que presentó trastornos cardiovasculares en el post operatorio inmediato.

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Gráfico 2. Distribución de los resultados quirúrgicos

Los resultados quirúrgicos fueron satisfactorios en 79% y no satisfactorios en el 21% del total de la muestra (Gráfico 2). Conclusiones

Satisfactorio No satisfactorio

La causa tumoral constituyó el primer lugar de las lesiones intraorbitarias, con predominio de los tumores benignos sobre todo meningiomas. El exoftalmo unilateral junto a la disminución de la agudeza visual siguen siendo el signo y síntoma más frecuente en la patología orbitaria. Las lesiones de localización intracónicas no presentaron buenos resultados quirúrgicos sobre todo el

pseudutomor inflamatorio y los meningiomas. La orbitotomia lateral modificada por sus ventajas debe ser utilizada para las lesiones intra cónicas, del ápex y algunas con extensión intracraneal.

Recibido: 09.08.10 Aceptado: 30.09.10

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Correspondencia:

e-mail: jemtnez@infomed.sld.cu “HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS” San Lázaro 701, Piso 9 Centro Habana, Ciudad Habana, Cuba.

Trabajo Original

Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

Espaciador interespinoso tipo DIAM: Experiencia en Puerto Montt Dr. Filadelfo Norambuena Sepúlveda Neurocirujano Servicio de Neurocirugía Hospital de Puerto Montt

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 33-39, 2011

Resumen: El lumbago crónico constituye un problema de salud pública por su frecuencia y afección a población joven, económicamente activa. Se presenta en el presente artículo, un análisis de la biomecánica de la columna lumbar, y la importancia de los vectores de carga en la génesis del dolor, y las posibilidades de intervenir sobre ellos con la instalación de dispositivos interespinosos. Se exponen las distintas alternativas de espaciadores interespinosos y se presenta la experiencia con el DIAM. Se analizan los resultados de 17 pacientes sometidos a cirugía por lumbago crónico por fracaso a tratamiento médico quinésico, con la instalación de 26 dispositivos, destacando la buena evolución de la mayoría de ellos, con reducción significativa del dolor (EVA pre y postoperatorio) y análisis de capacidad funcional por escala de Oswestry luego de la cirugía. Todos los pacientes fueron intervenidos por el autor. Palabras clave: Lumbago crónico, biomecánica, espaciador inter-espinoso.

Summary: Chronic low back pain constitutes a public health problem by its frequency and affection in young population, economically active. This article presents an analysis of the biomechanics of the lumbar spine, and the importance of load vectors in pain genesis, and the possibilities to act on them with interspinous device installation. Here are exposed interspinous spacers alternatives and presents experience with the DIAM. We analyze the results of 17 patients undergoing surgery for chronic low back pain by failure of kinesics medical treatment, with the installation of 26 devices, highlighting the good performance of most of them with significant reduction in pain (VAS pre-and postoperative) and functional capacity analysis Oswestry scale after surgery. All patients were operated on by the author. Key words: Chronic low back pain, biomechanics, inter-spinous spacer.

Introducción: El dolor lumbar constituye una patología de alta prevalencia en nuestra población. Se estima que cada año un 5% de ella podría sufrir de dolor lumbar de distinta intensidad, y cerca de un 80%, sufrirá de dolor lumbar en algún momento de su vida. Un alto porcentaje de estos casos tienen resolución espontánea, otros se resolverán con medidas

médicas básicas y cerca del 1 a 2% de los afectados cursará con un dolor lumbar crónico. Es sabido que ésta patología afecta a la población joven, de ahí la importancia socioeconómica de su resolución. Destaca en la evolución del lumbago crónico el hecho que las discapacidades secundarias a ésta, han aumentado exponencialmente desde la década de los 80 (1), a pesar del progreso significativo que ha habido en su

diagnóstico (advenimiento de la TAC y RNM) y la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas. Este panorama obliga al equipo médico a profundizar e intentar optimizar el enfrentamiento de esta prevalente patología. El manejo quirúrgico convencional del dolor lumbar crónico de causa degenerativa ha sido la fusión espinal, intentando eliminar el movimiento del

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segmento supuestamente afectado en forma irreversible, sin embargo, a pesar que con las nuevas técnicas, las tasas de fusión se acercan al 100%, los resultados clínicos de mejoría del dolor no son comparables y por el contrario, se debe sumar la posibilidad de desarrollar enfermedad del disco adyacente reconocida por muchos autores aunque con consecuencias clínicas variables (18)(19), destacando el potencial efecto “protector” que tendría sobre el segmento adyacente.(21)(25) La instrumentación transpedicular y el desarrollo de cajas intervertebrales han llevado a la fusión de 360 grados a tasas tan altas como el 98%, sin embargo, el control del dolor es insuficiente hasta en un 30% de los casos, descartando pseudoartrosis dolorosa (6), (7), (8), (12). Debe concluirse que en algunos casos inmovilizar el segmento no es el factor a mejorar, sino crear un adecuado patrón de carga para un óptimo resultado clínico, es decir, estabilizar pero no fusionar (4). Esto obliga a buscar otras alternativas terapéuticas (2). La artroplastia del disco vertebral se ve limitada por cuanto resuelve el componente anterior del segmento móvil de la columna, pero no lo estabiliza, requiriendo además de articulaciones facetarias sin degeneración, logrando preservar el movimiento que es deseado, pero no estabilizando (3). La estabilización dinámica posterior tiene como principio biomecánico, distribuir mejor las cargas en las estructuras articulares (disco y facetas) de tal manera de estabilizar el segmento, manteniendo el movimiento (4). El término inestabilidad según Panjabi, se refiere a patrones de movimientos anormales bajo cargas fisiológicas, que provocan finalmente dolor, alteraciones neurológicas o deformidad (5). Entenderemos entonces el término inestabilidad como un concepto de falla biomecánica de la columna que causa dolor, sin importar que ésta sea con disminución o aumento de la movilidad del segmento (6). La distribución de la carga axial en el segmento móvil afectado es otro ele-

mento a considerar. Normalmente esta transmisión de carga no genera dolor, el disco bien hidratado distribuye uniformemente las fuerzas a través del platillo vertebral y a lo largo del anillo fibroso. El disco intervertebral degenerado altera las propiedades del núcleo pulposo que cambia desde un gel homogéneo de colágeno, proteinoglicanos y con alto porcentaje de agua, a una mezcla de colágeno fragmentado y condensado con áreas de mayor fluido e incluso gas, que transmiten anormalmente las cargas hacia el platillo vertebral y anillo fibroso (9). En el platillo vertebral, esta anormal presión produce apoptosis celular, edema óseo, destrucción y adelgazamiento de microtrabéculas óseas y del platillo cartilaginoso subcondral y degeneración grasa (cambios Modic en RNM) (1), (9). En la literatura existen algunos trabajos que comparan las evoluciones en grupos de pacientes a quienes se les indicó un dispositivo interespinoso versus tratamiento médico conservador en espondilosis lumbar degenerativa, habiendo una tendencia que apoya el uso de un dispositivo, pero sin una fuerza estadística que le pueda recomendar (14,15,16). Seguimientos a largo plazo han demostrado la seguridad del uso de este tipo de dispositivos y los presentan como alternativa para usar en más de un nivel, destacando lo eventualmente reversible del procedimiento(16). Se han desarrollado referencias que recomiendan criterios para la selección de los pacientes a quienes se les instalará un dispositivo interespinoso, orientando sobre sus indicaciones y contraindicaciones (17), sin embargo se insiste en la necesidad de desarrollo de estudios para evaluar sus beneficios a mediano y largo plazo.(22) Existen varios tipos de dispositivos que están diseñados para su colocación en el espacio interespinoso, todos con similares principios, modificando en la práctica la técnica ocupada en su instalación, el material del que está fabricado y el abrazo o no de las apófisis espino-

sas contiguas. En 1986 se inicia el uso del prototipo del actual Wallis, un dispositivo de titanio que por su rigidez limita la extensión, y por la banda de tensión formada al abrazar las apófisis espinosas limita la flexión. (16) El distractor interespinoso X STOP, diseñado para el manejo de la estenosis del canal lumbar, donde la sintomatología tiene clara relación postural, con exacerbación en extensión (17); disponible desde el 2002 en Europa, presenta un estudio multicéntrico randomizado en USA donde se compara con el manejo no quirúrgico de la patología, mostrando tasa de éxito de 59 y 12% a favor de la instalación del dispositivo, a un año de seguimiento, destacando la baja tasa de morbilidad en su uso (14), sin embargo algunos autores entregan información sobre tasas de complicación locales como son fracturas de apófisis espinosas y subluxaciones del dispositivo que deben tenerse en cuenta. (20) El DIAM, diseñado por el Dr. Jean Taylor, Cannes, Francia (1994), es un dispositivo para uso interespinoso fabricado en silicona densa cubierta por un poliéster que se abraza a las apófisis espinosas contiguas, tuvo su primera implantación en 1996, en Centre Hopitalier Princesse Grace, Mónaco; tiene propiedades dinámicas tanto en extensión como en flexión siendo su efecto estabilizador más evidente en laboratorio en aquellos segmentos móviles que han sido sometido a disectomía, con menor efecto en flexión y escaso efecto en los movimientos de rotación (24), se instala a través de procedimiento mínimamente invasivo, con distracción del o los segmentos con lo que se obtiene efecto de descompresión sobre el disco intervertebral y las facetas permitiendo una re distribución de las cargas. Resultados iniciales destacan los seguro de su implantación, lo útil en el control del dolor lumbar y la alta tasa de satisfacción evidenciada en su uso, presentándolo como alternativa para el manejo de una variada patología en la columna lumbar. (22)(23)

Trabajo Original

Declaración No tengo conflicto de intereses con la industria de instrumentación quirúrgica. Mi trabajo es independiente y no recibo beneficio económico, ni de ningún otro tipo con la utilización de estos productos.

Objetivos Evaluar los resultados clínicos de la instalación del espaciador interespinoso en una población selectiva de pacientes que padecían de lumbago crónico rebelde a manejo conservador.

Material y método: En Puerto Montt, entre oct. 2007 y nov. 2009, 17 pacientes que sufrían de lumbago crónico de origen discal y/o facetario por al menos 6 meses de evolución, que no respondieron a terapia médico-quinésica al menos por 2 ciclos de 10 sesiones cada una, fueron intervenidos quirúrgicamente con instalación de dispositivo estabilizador interespinoso (DIAM). Todos los pacientes fueron previamente evaluados con radiografías funcionales, TAC y RNM. El desarrollo de la terapia quinésica fue supervisada por médico fisiatra. En aquellos que mantuvieron dolor lumbar a pesar del tratamiento médico quinésico con un EVA sobre 5, luego de al menos 6 meses de seguimiento, se les indicó tratamiento quirúrgico. Si primaban aspectos facetarios en el dolor, fueron sometidos a bloqueo de nervio facetarios lumbares y eventualmente a una neurotomía por radiofrecuencia. Si existía fracaso a este procedimiento o el dolor impresionaba clínica y por imagen como de origen discal se les indicó la instrumentación de columna, considerando la instalación de un estabilizador interespinoso como medida quirúrgica única o, asociada a otro procedimiento de acuerdo al análisis de cada caso en particular (dolor radicular asociado, estenosis foraminal, HNP). En otros pacientes con severa discopatía, en los que se planteó

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cirugía de fusión de ese espacio y en quienes se evidenciaba “disco negro” adyacente, se les indicó estabilización de este último espacio en el intento de detener el progreso de la discopatía degenerativa adyacente. El tipo de estabilizador dinámico posterior utilizado fue el DIAM (13), se hizo bajo anestesia general con el paciente en decúbito ventral o genupectoral, con técnica de mínima invasión, respetando siempre el ligamento supra espinoso, resecando el ligamento interespinoso e instalando el dispositivo lo más basal en el espacio ayudado por el instrumental ad-hoc disponible. Si hubo necesidad de realizar otro procedimiento, este se realizo en general previo a la instalación del DIAM (fijación de segmento adyacente, disectomía, foraminotomía). El paciente recibió 24 hrs. de profilaxis antibiótica. La evaluación del dolor se basó en la escala visual análoga (EVA). La evolución postoperatoria fue evaluada con la escala de Oswestry (ODI), por entrevista personal o contacto telefónico.

Resultados Se instalaron un total de 26 DIAM en 17 pacientes (tabla 1): 9 mujeres y 8 hombres. La edad fluctuó entre 21 y 76 años, con un promedio de 41 años (16 de 17 pacientes bajo 50 años de edad). En 9 pacientes se instaló sólo un dispositivo, en 7 se colocaron en dos niveles y en una paciente en tres. Esta última paciente en particular presentaba dolor lumbar crónico invalidante, con RNM que evidenciaba discopatías en los últimos 3 niveles. La evolución preoperatoria del lumbago fue entre 6 meses y 96 meses, con un promedio de 30 meses. El seguimiento postoperatorio fue de un promedio de 18 meses (5 meses a 29 meses).

los tres restantes, se indicó una fijación con fusión lumbosacra, asociando el espaciador interespinoso en el espacio L4-L5 donde se verificó una discopatía en todos los casos. En diez pacientes se efectuó disectomía asociada y en uno foraminotomía. El espacio más frecuentemente estabilizado fue el L4-L5 en 14 ocasiones, le sigue L5-S1 en 9 y el espacio L3-L4 en 3 oportunidades. En un paciente, dada la persistencia del dolor y a la sospecha de subluxación de uno de los dos dispositivos instalados, se decidió el retiro del nivel lumbosacro, manteniendo el DIAM en L4-L5, con lo cual los síntomas regresaron. Se verificó subluxación del DIAM en L5-S1. (Paciente Nº 12 con ODI 20 y EVA 2 postop.). En el paciente Nº 2, por HNP L4-L5 y discopatía L5-S1 se hizo disectomía en cuarto espacio y se instaló DIAM en espacios L4-L5 y L5-S1; evoluciona con severa fibrosis en espacio de la disectomía, se realiza PLIF L4-L5, con retiro de DIAM local, manteniendo DIAM L5S1 con lo que se logro control del dolor (ODI 24 y EVA 3 postop.). La evaluación de funcionalidad mostró una mejoría en casi todos los casos, con un índice ODI postoperatorio promedio de 18, con ODI entre 8 y 32. El dolor avaluado por EVA preoperatoria fue de promedio 7 y bajó a 2,1 en el postoperatorio. Dos de tres pacientes a los que sólo se les instaló espaciador, tuvieron una buena evolución con ODI postop. entre 8 y 14 y un EVA postop. de 0 y 2. El tercer paciente evoluciona con dolor y se comenta a continuación.

Como instrumentación, hubo instalación exclusiva de DIAM en 14 pacientes, en

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Tabla Nº1: Pacientes intervenidos con DIAM en Puerto Montt entre octubre del 2007 a noviembre del 2009, según edad, sexo, diagnóstico y tiempo de evolución preoperatoria.

Pac.

Edad

Sexo

Diagnóstico

T. evol.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

45 40 33 40 27 31 46 41 43 76 50 32 43 46 47 44 21

M F M F M M M F F F M F F M F M F

LC post qx./HNP rec. LC. HNP L4 L5 y L5S1 LC. Discopatía LS. LC. Discopatías .Lumbares múltiples LC. Discopatía. L4L5 y L5S1 LC.HNP L5-S1 Discopatía L4L5 LC. HNP L4L5 Dicopatía L3L4 LC. Discopatía L4-L5 y L5-S1 LC. HNP L3-L4 Discopatía L4-L5 LC. HNP L5-S1, Estenosis foraminal LC. HNP L5-S1 LC. HNP L4-L5,discopatia. L5S1 LC. HNP L5-S1, discopatía L4-L5 LC. discopatía LS, HNP L4-L5 LC., HNP L4-L5 LC. Discopatía LS, discopatía L4-L5 LC. Discopatía L4-L5 y HNP L5 S1

8 años 4 años 3 años 3 años 2 años 8 meses 3 años 3 años 2 años 2 años 2 años 2 años 3 años 3 años 8 meses 2 años 1 año

Tabla Nº 2 Pacientes intervenidos con DIAM en Puerto Montt entre octubre del 2007 a noviembre del 2009, EVA, tipo de cirugía, ODI postop. y seguimiento.

Pac./EVA

Disec.

ODI/ EVA po

Seguimiento

Espacios

Disectomía y DIAM

2 años

L4-L5

Disectomía. L4L5 y DIAM

2 años

L4L5;L5-S1

1 año9 m.

L5-S1

L4L5yL5S1//PLIF L4L5Por fibrosis BF(-)// DIAM L5S1// Fijación L-S post.lat

DIAM L3L4,L4L5 y L5S1

1 año 6 m.

L3-L4;L4-L5;L5-S1

DIAM L4L5 y L5S1

1 año 6 m.

L4-L5:;L5-S1

Disectomía L5-S1,

2 años

L4-L5;L5-S1

2 años

L3-L4;L4-L5

2 años 5 m.

L4-L5;L5S1

1 año 10 m.

L3-L4;L4-L5

DIAM L4L5 y L5S1

Disectomía L4-L5,

DIAM L3L4y L4L5 Disectomía L4-L5, DIAM L4-L5 y L5-S1 Disectomía L3-L4, DIAM L3-L4 y L4-L5

Disectomía L5-S1, DIAM L5-S1

2 años

L5-S1

Disectomía L5-S1, DIAM L5-S1

2 años

L5-S1

Disectomía L4L5 y DIAM L4-L5 y L5-S1

2 años

L4-L5;L5-S1

PLIF Lumbosacro + DIAM L4-L5

1 año

L4-L5

Fijación L5-S1, DIAM L4-L5

1 año 10 m.

L4-L5

Foraminotomía, DIAM L4-L5

5 meses

L4-L5

Foraminotomía. LS + fijación L5-S1

10 meses

L4-L5

2años

L4-L5

Tipo cirugía

+ DIAM L4-L5 Disectomía L5 S1 y DIAM L4 L5

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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

Flujograma del manejo del Lumbago Crónico en Pacientes intervenidos con DIAM en Puerto Montt entre octubre del 2007 a noviembre del 2009

Lumbago crónico

1. AINES. 2. KNT (2 ciclos - 10 sesiones) UT + US + Tens Motor 3. Baja de peso

Manejo médico

Estudio con RX. y TAC

Dolor persistente

Control

Banderas rojas

Derivación a Fisiatria

Alivio del dolor: Control en origen

Fracaso a atratamiento: EVA >5, 6 meses seguimiento

Cirugía

Dolor facetario

(+)

RNM

Discógeno

(-) B.F.

N.F.

Estabilizador dinámico

Es un joven obrero de 33 años sometido inicialmente a un DIAM L5-S1 por una discopatía severa lumbosacra y 10 meses después a una fijación posterolateral por dolor persistente. Sin embargo, el cuadro de dolor EVA 6 se mantiene hasta la fecha con ODI=32. Rxs. funcionales mostraron fusión del segmento operado, pero se objetivó el desarrollo de una nueva discopatía, ahora a nivel L4-L5: discopatía del disco adyacente (RNM). Está a la espera de instalar DIAM L4-L5.

de apófisis espinosa de S1, en el tercer paciente que intervinimos, por lo que se abortó el procedimiento (se excluyó del presente estudio).

Respecto a las complicaciones, la única intraoperatoria, se dio por una fractura

El implante de un espaciador interespinoso dinámico en un grupo selecciona-

Los tiempos operatorios se han acortado significativamente con promedio de 45 minutos para un dispositivo, lo que se relaciona claramente con la curva de expertizaje propia del procedimiento.

Discusión

Disectomía Foraminotomía Fusión

do de pacientes que sufren de dolor lumbar crónico, constituye una alternativa quirúrgica para enfrentar esta compleja entidad clínica. Este dispositivo tiene la posibilidad de indicarse aisladamente en un número variable de espacios y eventualmente asociarlo a otro tipo de medidas quirúrgicas (disectomía, foraminotomía, fijaciones posteriores). Permite a su vez, el retiro eventual, sin que esto signifique secuela funcional. Por otro lado, la disposición anatómica final del dispositivo permite abordar el canal raquídeo a futuro si fuera necesario, sin requerir su extracción (recidiva precoz de HNP hacia extraforaminal en L3-L4).

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La literatura destaca la baja incidencia de recidiva herniaria en pacientes con HNP que han recibido DIAM. (10). La instalación de este dispositivo no es dificultosa, siendo siempre lo más importante a mi parecer, pilar del éxito o fracaso del procedimiento, la buena elección del paciente, no olvidando la connotación bio-psico-social que siempre en mayor o menor grado está presente en esta enfermedad. Detalles técnicos ayudan al mejor posicionamiento del dispositivo, limitando las posibilidades de migración, como el absoluto respeto del ligamento supra espinoso, la colocación lo más basal posible en el espacio interespinoso, resecando sólo parcialmente el ligamento interespinoso. La opción de acceso unilateral no nos ha traído ventajas y la cirugía tiende a hacerse más laboriosa por lo que la evitamos. La instalación del DIAM en el espacio lumbosacro es posible, pero requiere de la optimización en el diseño de éste, ya que asistimos a una fractura de apófisis espinosa de S1. Otro dispositivo en L5-S1 migró y fue el único que debimos retirar mese después. Debe vigilarse la condición anatómica de la apófisis espinosa de S1 para logra buena base para la sujeción del dispositivo.

Conclusiones La interposición de un estabilizador interespinoso dinámico resultó beneficiosa en el mejor control del dolor lumbar crónico en la gran mayoría de los pacientes seleccionados en este estudio. Sin embargo, nuevos estudios prospectivos son necesarios para evaluar los resultados a largo plazo de este tipo de dispositivo.

Oswestry y EVA Escala Visual Analógica de dolor lumbar y de dolor en miembro inferior 1. Por favor, comenzando por la izquier-

da de la siguiente barra, trace una línea hacia la derecha indicando la intensidad de su DOLOR DE ESPALDA (DOLOR LUMBAR) en las últimas 4 semanas Ningún dolor 1 10 Máximo dolor 2. Ahora, haga igual, indicando la intensidad de su DOLOR EN LA PIERNA (CIÁTICA)en las últimas 4 semanas. Ningún dolor 1 10 Máximo dolor Índice de Discapacidad de Oswestry En las siguientes actividades, marque con una cruz la frase que en cada pregunta se parezca más a su situación: 1. Intensidad del dolor (0) Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes (1) El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes (2) Los calmantes me alivian completamente el dolor (3) Los calmantes me alivian un poco el dolor (4) Los calmantes apenas me alivian el dolor (5) Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo 2. Estar de pie (0) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor (1) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor (2) El dolor me impide estar de pie más de una hora (3) El dolor me impide estar de pie más de media hora (4) El dolor me impide estar de pie más de 10 minutos (5) El dolor me impide estar de pie 3. Cuidados personales (0) Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor (1) Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor (2) Lavarme, vestirme, etc, me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado (3) Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo (4) Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas

(5) No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama 4. Dormir (0) El dolor no me impide dormir bien (1) Sólo puedo dormir si tomo pastillas (2) Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas (3) Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas (4) Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas (5) El dolor me impide totalmente dormir 5. Levantar peso (0) Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor (1) Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor (2) El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio cómodo (ej. en una mesa) (3) El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos ligeros o medianos si están en un sitio cómodo (4) Sólo puedo levantar objetos muy ligeros (5) No puedo levantar ni elevar ningún objeto 6. Actividad sexual (0) Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor (1) Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor (2) Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor (3) Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor (4) Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor (5) El dolor me impide todo tipo de actividad sexual 7. Andar (0) El dolor no me impide andar (1) El dolor me impide andar más de un kilómetro (2) El dolor me impide andar más de 500 metros (3) El dolor me impide andar más de 250 metros (4) Sólo puedo andar con bastón o muletas (5) Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño

Trabajo Original

8. Vida social (0) Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor (1) Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor (2) El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades más enérgicas como bailar, etc. (3) El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo (4) El dolor ha limitado mi vida social al hogar (5) No tengo vida social a causa del dolor 9. Estar sentado (0) Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera (1) Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera

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(2) El dolor me impide estar sentado más de una hora (3) El dolor me impide estar sentado más de media hora (4) El dolor me impide estar sentado más de 10 minutos (5) El dolor me impide estar sentado 10. Viajar (0) Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor (1) Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor (2) El dolor es fuerte pero aguanto viajes de más de 2 horas (3) El dolor me limita a viajes de menos de una hora (4) El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora

(5) El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital O: 0 puntos; 1: 1 punto; 2: 2 puntos; 3: 3 puntos; 4:4 puntos; 5: 5 puntos. Sumar el resultado de cada respuesta y multiplicar el resultado x 2 y obtendremos el resultado en % de incapacidad. La “Food and Drug Administration” americana ha elegido para el cuestionario de Oswestry una diferencia mínima de 15 puntos entre las evaluaciones preoperatoria y postoperatoria, como indicación de cambio clínico en los pacientes sometidos a fusión espinal.

Recibido: 03.08.10 Aceptado: 29.08.10

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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

Impact of the combined use of tractography, functional magnetic resonance imaging and brain neuronavigation on high grade glioma extent of resection Impacto del uso combinado de la tractografía, resonancia magnética funcional y la neuronavegación cerebral en el grado de resección de gliomas de alto grado Ricardo.Prat*, Inmaculada Galeano*, Almudena Lucas **, Gaspar Reynes ***, Román Amador R****. H. Universitario La Fe. Valencia. Campanar, 21, 46009 Valencia Spain, Group of Neurooncology. *Department of Neurosurgery. ** Department of MRI. *** Department of Medical Oncology. **** Department of Radiotherapy.

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 40-45, 2011

Abstract Introduction: Maximal surgical resection of brain high grade glioma, involves the risk of damaging either eloquent cortical areas or efferent subcortical white matter tracts. Identification of the anatomical and functional relation between the tumor and adjacent functional cortical areas or eloquent white matter bundles may provide critical information to guide tumor resection and prevent surgical morbidity. The main objective of this study was to assess the combined use of diffusion tensor (DT) tractography and functional magnetic resonance (fMR) imaging to assist in the extent of resection of brain high grade glioma (HGG) with preservation of eloquent areas. Material and methods: 42 consecutive patients harboring brain HGG underwent surgery with the purpose of maximal resection. Patients were randomly divided in two groups: Group A (22 cases): control group, and group B (20 cases), where surgery was performed with navigation and combined use of DT imaging and fMR imaging. Results: Extent of resection in group A was 81.5% and 90.5% in group B (ANOVAs test p=0, 03). We did not observed differences in postoperative neurological deficit and surgical time between both groups. Conclusion: The combined use of tractography, functional MRI and neuronavigation may provide critical information to guide brain high grade glioma resection without increasing surgical morbidity or surgical time. Resumen Introducción: La resección radical de los gliomas cerebrales de alto grado (GCAG) comporta el riesgo de afectación tanto de áreas corticales elocuentes como de los tractos subcorticales de sustancia blanca. La identificación de la relación anatómica y funcional entre el tumor y las áreas corticales o los tractos de sustancia blanca elocuentes, puede proporcionar una información fundamental para guiar la resección quirúrgica y contribuir a reducir la morbilidad postquirúrgica. El principal objetivo del estudio es el análisis del uso combinado de la tractografía y la resonancia magnética funcional (RMf) en el grado de resección de gliomas cerebrales de alto grado con preservación de áreas elocuentes. Material y métodos: Presentamos 42 pacientes con diagnóstico de GCAG y localización próxima a córtex motor o áreas del lenguaje, que fueron intervenidos quirúrgicamente con el objetivo de llevar a cabo una resección radical de la lesión. Los pacientes se distribuyeron de forma aleatoria en 2 grupos: el grupo A (22 pacientes) fue el grupo control y el grupo B (20 casos) fue también intervenido pero utilizando la neuronavegación y el uso combinado de tractografía y RMf. Resultados: El grado de resección en el grupo A fue de un 81,5% y del 90,5 en el grupo B (test de ANOVA p=0,03). No observamos diferencias en la incidencia de morbilidad postquirúrgica o del tiempo de cirugía entre ambos grupos. Conclusiones: El uso combinado de la tractografía, RMf y neuronavegación proporciona una información funcional que facilita la cirugía de los GCAG sin incrementar la morbilidad o el tiempo de cirugía. Keywords: Diffusion tensor; functional magnetic resonance; high grade glioma; neuronavigation; surgery; tractography.

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Introduction Management of brain high grade glioma depends on a multidisciplinary treatment that includes surgery, radiotherapy and chemotherapy. Although is a pathology not curable with neurosurgical procedures, the extent of resection might have an influence on the further course of the disease. Nevertheless, maximal surgical resection of brain high grade glioma, involves the risk of damaging either eloquent cortical areas or efferent subcortical white matter tracts. Diffusion tensor (DT) tractography is a noninvasive magnetic resonance (MR) technique that can provide subcortical localization of motor pathways, whereas functional magnetic resonance (fMR) imaging has been proved to be useful in the localization of eloquent cerebral cortex. These techniques are complimentary and allow both the identification of the eloquent areas of the brain, and the connections between them. Identification of the anatomical and functional relation between the tumor and adjacent functional cortical areas or eloquent white matter bundles may provide critical information to guide tumor resection and prevent surgical morbidity.

Revista Chilena de NeurocirugĂa 36 : 2011

resection, being excluded brain biopsies. Patients were randomly divided in two groups: Group A (22 cases): control group, surgery with navigation without combined use of DT imaging and fMR imaging, and group B (20 cases), surgery with navigation and combined use of DT imaging and fMR imaging. Data sets of DT imaging, magnetic resonance imaging, and functional magnetic resonance imaging were acquired preoperatively during the same investigation in 22 patients harboring brain high grade glioma. Off-line processing of DT imaging data was performed to visualize the corticospinal tract (CST), superior longitudinal tract, corpus callosum fibers and uncinatus fascicule. The target region of interest for the CST was placed in the cerebral peduncle of the midbrain, where a high density of fibers of the descending motor pathway is found. fMR imaging cortical activation maps of motor and somatosensory regional activation were obtained. Then this information was transferred to the neuronavigation system (Brainlab) to initiate functional neuronavigation. (Fig.1)

A control MRI was performed not later than 48h after surgery. The extent of resection observed in these control MRI was assessed by regular team of neuroradiologists of our hospital and by an external independent neuroradiologist. As well as extent of resection, data sets of age and sex, tumoral volume, tumoral localization, surgical postoperative neurological deficit and surgical time were recorded. Univariate and multivariate analysis were performed and a level of signification < 0, 05 was established to determine differences between both groups in terms of extent of resection, postoperative neurological deficit, and surgical time.

Results Twenty-two patients, 19 male and 3 female, formed the control group in which the mean age was 59.9 years old with a minimum of 28 and a maximum of 79. In the studied group of twenty patients, 15 male and 5 female, the mean age was

This functional neuronavigation allows the preoperative planning of patients with mass lesions affecting functionally important brain regions as well as to visualize intraoperatively eloquent white matter bundles or gray matter tissue with relationship to brain tumor. The main objective of this study was to assess the combined use of DT and fMR imaging to assist in the increase of resection of high grade glioma with improved preservation of eloquent regions during surgery.

Materials and Methods 42 consecutive patients operated of high grade glioma in two years were included in the study. All of them underwent surgery with the purpose of maximal

Figure 1: Image of fusion of magnetic resonance imaging and tractography in a patient harbouring a right frontal high grade glioma.

Revista Chilena de NeurocirugĂa 36 : 2011

57.9 with a minimum of 22 and a maximum of 78 years old. In group A 14 patients out of 20 harbored tumor in eloquent areas, whereas in group B were 14 patients out of 22. Pathology showed 18 glioblastoma multiform (GBM) and 4 anaplastic astrocytoma (AA) in group A and 15 GBM, 4 AA and 1 anaplastic ependymoma in group B. Tumoral volume in group A was less than 20cc in 8 patients, from 20 to 40 cc in 7 patients and superior to 40 cc in 7 patients. In group B we found tumoral volume less than 20cc in 8 patients, from 20 to 40 cc in 6 patients and superior to 40 cc in 6 patients.

A. (ANOVAs test p=0, 01). Surgical time was found to have no differences between groups.

Discussion Preoperative assessment provided by DT tractography and fMR about the location of functional fiber tracts and expressive cortical areas in patients with brain tumor, cannot be obtained by conventional imaging methods. Nevertheless, knowledge of those critical areas and their relationship to the tumor is of major interest for reducing operative morbidity [19,33].

Accuracy of DTI and fMR The extent of resection in group A was 60-70% in 4 patients, 70-80% in 5 patients, 80-90% in 1 patient and 90100% in 12 patients. In group B 60-70% of resection was achieved in 2 patients, 70-80% in 2 patients, and 90-100% in 16 patients. Overall the extent of resection in group A was 81, 5% and 90, 5% in group B (ANOVAs test p=0, 03). In a multivariate analysis, sex, age, pathology or tumoral volume were found not to affect the different extent of resection between both groups. Despite not being statistically significant, we found a trend of a higher extent of resection in eloquent areas in group B (87.3% compared to 79.1% in group A). In non eloquent areas a significant increase of resection was found in group B (100%) compared to group A (85.2%) (ANOVAs test p=0,017). Resections observed in eloquent areas in patients of group B were superior to those obtained in non eloquent areas in group A. We did not observed differences in terms of postoperative neurological morbidity between both groups (around 10% of patients), but those patients without neurological complications belonging to group B had a significant higher extent of resection that those of group

To establish the accuracy of both techniques is of great value in order to rely on the information provided to take intraoperative surgical decisions. In that way, several studies have addressed this problem verifying the estimated course of a specific tract after direct intraoperative subcortical stimulation. The mean distance between the stimulation sites and the DT-imaged fiber tracks varies from 2mm to 1cm in the pyramidal tract [3,16,18,24] and to visualize languagerelated subcortical connections, such as the arcuate fasciculus (AF) distances between the stimulus points and the AF were within 6 mm [10]. In these studies motor evoked potential (MEP) response has been documented to be consistently absent at distances beyond 10 to 13 mm of the estimated pyramidal tract [11,18]. Intraoperative diffusion-weighted imaging using an intraoperative MR scanner of low magnetic field strength (0.3 Tesla) has been developed demonstrating clinical usefulness and efficacy in detecting the pyramidal tract and its relationship with tumor borders [26]. Comparing with other techniques, DT tractography appears to be more accurate than functional magnetic resonance imaging and somatosensory evoked magnetic

fields in detecting primary motor area, with rates of successful detection between 92 to 100% [5,12]. Several series conclude that tractography imaging is consistent with anatomical and functional intraoperative references and is useful in neurological surgery. [2,4] Several studies have focused on the functional accuracy of fMR imaging findings, evaluating the correlation between fMR findings and the results of intraoperative direct cortical stimulation in patients who harbor tumors in eloquent areas. Correlation is high, from 82 to100% in different series, mainly in the evaluation of motor function [8,9,27]. Nevertheless, in language cortical areas, brain mapping additional to fMR is advised to make surgical decisions [30].

Limitations of the technique Major limitations of the combined use of DT tractography and fMR in the resection of HGG include a possible shifting of the tracts after major tumor parts are removed, the acquisition technique that usually relies on subjective identification of anatomical landmarks of a tract of interest and the length of time required for the procedure [1,6,22,23,24,31,39]. Shifted positions of the brain structures after tumor removal have been compensated usually with intraoperative updates by using motor evoked potentials with intraoperative fiber stimulation [11], intraoperative high-field magnetic resonance imaging [20,23] including intraoperative tractography [22] and intraoperative three-dimensional ultrasound neuronavigation system [7]. In some cases it has been observed that the images of fiber-tracking technique failed to present the disposition of the fiber bundles [1,13] due to the acquisition technique or vicinity of areas with elevated water content (edema), tissue compression or fiber degeneration [31]. To avoid fiber distortion it has been proposed to use the seed region of interest for DT tractography based on fMR, instead of anatomical landmarks [31] and to apply

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an automated approach of tract reconstruction to reduce potential subjective variability due to manual procedure [39]. As regards to the length of time required for the procedure in our experience is not significantly increased and has been quantified to amount to up to 10 minutes of added time. [21] Clinical and operative results Only one prospective, randomized controlled study has been carried out in patients with cerebral glioma to study the effect of tractography over the extent of resection, postoperative morbidity and Karnofsky Performance Scale, and mean survival time [38]. Compared to the control group, the use of DT tractography associated increased extent of resection in HGG (gross total resection of 74.4 versus 33.3% in control group), significantly higher 6-month Karnofsky Performance Scale score and significantly lower postoperative motor deterioration. Mean survival after surgery in HGG was also significantly longer. Different studies have focused on the safety of the tractography guided surgery of tumors near the motor tract, based on lower postoperative morbidity mainly when associated with intraoperative brain stimulation [2,11,16,17,18,25] . Preoperative planning by using combination of fMR and DT tractography appears to improve surgical results in terms of function preservation [9]. Nevertheless, the increase of the extent of resection due to that preoperative combination has been infrequently addressed with only 27% of complete resections being reported. These data were improved by using intraoperative MRI up to 40% of patients with complete resections. Despite extended resections the low postoperative morbidity remained being frequently transient deficits [20]. More frequently, experiences with fMR guided neuronavigation have been reported with gross total resection(more than 95%) of gliomas in 83% to 91% of the patients and postoperative neurological deterioration in 16% to 31% of patients [15,29]. It has been demonstrated in DT trac-

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tography studies that despite tumor infiltration, swelling, apparent necrosis, and gross distortion, anatomically intact fibers may remain located inside the tumor mass [2,14,32,34,35,36,37] . This fact implies a modification of the surgical strategy in terms of avoiding postoperative neurological deterioration. An interesting experience has focused of the impact of tractography on the surgical procedure in terms of modification of surgical approach and extent of resection during surgery and has quantified it to appear in 80% of cases [28]. Our results in terms of extent of resection are consistent with those of the literature. Even though our series include patients harboring tumor in presumably non eloquent areas, the extent of resection of 87.3% in eloquent areas compares favorably with those of the majority of larger series, mainly given the fact that no intraoperative method was used to correct brain shift or verify eloquent cortical or white matter areas. The only prospective, randomized controlled study performed to assess the usefulness of tractography in surgical resection of gliomas found a significantly clinical improvement in terms of Karnofsky performance scale, neurological deficit and survival [38]. Our study does not include survival analysis, but patients of the studied group did not differ from those of the control group in number of postoperative neurological deficit. With regard to this fact, it should be taken into consideration the higher rate of motor deterioration observed 32.8% in the control group of the randomized controlled study compared to 10% detected in the present study. Even though we did not reduce the rate of neurological deterioration, we significantly increased the extent of resection in patients without neurological postoperative complications.

of functional white matter fibers and ensures higher extent of resection during surgery of high grade glioma. Three dimensional visualization of the white matter fibers such as corticospinal tract, optic radiation and arcuate fasciculus with relationship to high grade gliomas is helpful, and when used routinely in neuronavigation surgery of high grade glioma does not increase the length of surgery neither increase the neurological deficit rate despite the increased resection in both eloquent and non eloquent areas. The main drawbacks of the technique are the intraoperative shift of the tracts after tumor removal and the subjective procedure of selection of fiber tracts during the acquisition of DT tractography Recibido: 25.09.10 Aceptado:13.10.10

Conclusions The combination of fMRI with DT tractography allows for assessment of eloquent cerebral cortex and visualization

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Traumatismo encefalocraneano en el deporte Evaluación y manejo a partir del Karate deportivo juvenil Dr. Benjamín Abarca Carrasco Neurocirujano,Jefe de Servicio de Neurocirugía y Neurología Hospital de Puerto Montt Miembro de las comisiones médicas de la Federación Chilena de Karate, Confederación Sudamericana de Karate y Federación Panamericana de Karate. Profesor de Karate do, 6º dan, KenShinKan Go Ju Ryu.

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 46-54, 2011

Resumen Este trabajo revisa la definición de conmoción cerebral asociada al deporte y sus posibles complicaciones. Se muestra el perfil de lesiones del XX Campeonato Panamericano Juvenil de karate, especialmente la frecuencia de traumatismo encéfalo craneano (TEC). Finalmente propone un protocolo de evaluación precompetitiva, examen neurológico en el área de competición y normas para el reintegro a la actividad deportiva post TEC. Palabras clave: Conmoción cerebral, traumatismo encéfalo-craneano, evaluación.

Abstract This work reviews the definition of sport concussion and it’s complications. The injury profile of the XX Panamerican Karate Junior Championship, especially frequency of head trauma is shown. Finally proposes a protocol of precompetitive evaluation, a neurological exam in the competition area and rules of reincorporation to sport activity after concussion. Key words: Cerebral concussion, head injury, evaluation.

Introducción El traumatismo encefalocraneáno (TEC) es la lesión neurológica más frecuente en los deportes y la principal causa de muerte por traumatismo en atletas. Aproximadamente el 80% de los TEC en el deporte se consideran de carácter leve o conmoción cerebral, sin embargo, un número variable de pacientes con este diagnóstico inicial, pueden desarrollar complicaciones a mediano o largo plazo (síndrome post conmo-

cional, síndrome del segundo impacto, demencia pugilística o encefalopatía traumática crónica). Anualmente 20% de los atletas juveniles sufren TEC. Esta situación es especialmente relevante, debido a las posibles consecuencias que puede provocar esta lesión sobre un cerebro aún en desarrollo y más vulnerable que un cerebro adulto (menor mielinización, mayor relación cabeza/cuerpo, huesos craneales más delgados, menor desarrollo musculatura cervical) (1, 9, 35). Las

principales estadísticas de lesiones en los deportes de combate se obtienen de las competencias internacionales existiendo pocas publicaciones que documenten las lesiones en el karate deportivo juvenil y la frecuencia de TEC. El alto y progresivo número de deportistas jóvenes potencialmente afectados por esta patología, justifican la divulgación de guías de manejo del TEC en el campo de juego y protocolos de retorno a la práctica deportiva.

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Objetivos 1. Presentar una breve actualización del traumatismo encéfalo craneano asociado al deporte, revisando la definición de conmoción, fisiopatología y complicaciones. 2. Conocer el perfil de lesiones del karate deportivo juvenil a nivel panamericano, especialmente el traumatismo encéfalo craneano. 3. Proponer un protocolo que incluya la evaluación pre-participativa, el examen neurológico en el área de competición, y normas para el reintegro progresivo a la actividad.

Material y método *Se revisaron las publicaciones de los Consensos de Conmoción Cerebral en el deporte realizados en Viena 2001, Praga 2004 y Zurich 2008. *Se analizó el perfil de lesiones de los Mundiales Juveniles de Karate en Sofía 1999, Atenas 2001 y Marsella 2003 y en los campeonatos mundiales de karate adulto años 1996, 1998, 2000, 2002, 2004 y 2006. *Se realizó un estudio prospectivo de lesiones en el XX Campeonato Panamericano Juvenil de Karate del 2009 en el país de El Salvador

Resultados: 1. Definición de Conmoción. En 1966 el Comité para la nomenclatura del TEC del Congreso de Neurocirujanos, definió Conmoción como: “Síndrome caracterizado por el compromiso transitorio de una función neuronal, como conciencia, alteración visual o del equilibrio etc., debido a una disfunción del tronco cerebral¨ (2). En 1997 la Academia Americana de Neurología definió Conmoción como: ¨Cualquier traumatismo que produzca

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alteración del estado mental, con o sin pérdida de conciencia¨. (3). En el año 2001, la Primera Conferencia de Conmoción en el Deporte se llevó a efecto en Viena, convocada por la Federación Internacional de Hockey, la Federación Internacional del Fútbol Asociado (FIFA) y la comisión médica del Comité Olímpico Internacional. El mismo grupo se reunió el 2004 en Praga sumándose la Federación de Rugby. El 2008 se realizó la Tercera Conferencia de Conmoción en el Deporte en Zurich, con la participación de un equipo multidisciplinario de especialistas, logrando consensos en su diagnóstico y tratamiento. (4, 5 y 6). 2. Definición de consenso. Conmoción se define como un proceso neuropatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas. Las características clínicas, patológicas y biomecánicas que pueden ser utilizadas en la naturaleza de la lesión incluyen: a) Una conmoción puede ser ocasionada por traumatismos directos en la cabeza, cara y cuello, o por traumatismos indirectos en cualquier parte del cuerpo que ocasionen transmisión de la fuerza impulsiva a la cabeza. b) Una conmoción implica generalmente, una alteración de la función neurológica de corta duración y que se resuelve espontáneamente. c) Una conmoción puede desencadenar cambios neuropatológicos, pero la sintomatología aguda refleja, en gran parte, una perturbación funcional más que una lesión estructural. d) La conmoción genera un conjunto de síntomas, que pueden o no incluir la pérdida de conciencia. La resolución de los síntomas clínicos y cognitivos habitualmente es seguida de una mejoría secuencial. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos, los síntomas post conmocionales pueden ser prolongados. e) No hay anormalidades estructurales visibles en los estudios estándar de neuroimagen.

3. Biomecanismos y Fisiopatología La conmoción ocurre cuando una fuerza de aceleración rotacional o angular se aplica sobre el cerebro, produciendo una fuerza de cizalla en los elementos neurales (7). A nivel molecular, se produce una disrupción inmediata de las membranas neuronales, con salida masiva de potasio al espacio extracelular. Esto produce liberación de aminoácidos excitatorios, particularmente de glutamato, que estimula mayor flujo de potasio, gatillando la depolarización neuronal, que es seguida por la supresión neuronal. La bomba sodio-potasio trabaja para restaurar la homeostasis. Dado este flujo de iones, se produce un gran gasto energético, incrementando la glicolisis, con acumulación de ácido láctico. Para responder a esta demanda energética y remoción de ácido láctico, se espera un aumento del flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, ocurre lo inverso. Después del aumento inicial de la glicolisis se constata la disfunción mitocondrial y el descenso del metabolismo oxidativo y del metabolismo de la glucosa, que pueden presentarse dentro de las 24 horas, persistiendo hasta por 10 días en modelos experimentales (8). Este desacoplamiento metabólico explicaría la vulnerabilidad neuronal que dura días a semanas, después del TEC. 4. Epidemiología TEC asociado a deporte Según la CPSC (Consumer Product Safety Commission) y NEISS (Nacional Electronic injury Surveillance System), hubo 351.922 TEC relacionados con el deporte que ingresaron a servicios de urgencia en Estados Unidos durante el año 2008. En adultos, las mayores frecuencias se presentaron en el Ciclismo, Fútbol americano, Básquetbol, Béisbol, Actividades recreativas en vehículos motorizados y Fútbol. En los niños, el orden fue: Ciclismo, Fútbol americano, Skateboards, Béisbol, Básquetbol, Deportes acuáticos y Fútbol. El karate deportivo y otros deportes de combate, excluido el boxeo, no figuran dentro de esta esta-

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dística de mayores frecuencias de TEC, a pesar de que la región cráneo facial es un sitio puntuable, con riesgo de ser impactada excesivamente y con potencial daño neurológico agudo o crónico. 5. Efecto acumulativo o Conmociones múltiples En 1928 se describió un cuadro asociado a conmociones cerebrales múltiples en boxeadores, más tarde llamado demencia pugilística, y ahora conocido como encefalopatía traumática crónica. El cuadro clínico traduce las lesiones que afectan los sistemas piramidal, extrapiramidal y cerebelo, el cual puede progresar con compromiso cognitivo y síntomas psiquiátricos. La anatomía patológica incluye anormalidades en el septum pellucidum asociado con fenestraciones y atrofia del fórnix, lesiones cicatriciales en cerebelo y cerebro, degeneración de la sustancia nigra y depósitos neurofibrilares en la corteza y astas temporales. La prevalencia estimada es de 16,5% en boxeadores del Reino Unido que pelearon entre 1929 y 1955.No hay consenso en el número de conmociones necesarias para generar daño permanente. Se ha descrito en otros deportes en forma anecdótica. (28, 29, 30 y 31). 6. Síndrome 2º impacto En 1984 se describió el caso de un deportista que falleció tras sufrir un segundo TEC. La autopsia reveló edema cerebral, con herniación transtentorial. Este cuadro catastrófico se produciría cuando un deportista que sufrió un trauma cráneo encefálico, generalmente conmoción, sufre una segunda lesión antes de que desaparezcan los síntomas de la primera. Se postula la pérdida de la autorregulación vascular con elevación de la presión intracraneal, finalizando con herniaciones uncal o tonsilar. Se han descrito pocos casos, pero esta complicación enfatiza la indicación perentoria del reposo y el cumplimiento de un estricto protocolo de retorno a la práctica. (31, 32,33 y 34). 7. Déficit cognitivo prolongado post TEC : Es la secuela más frecuente de la con-

moción, presentándose entre el 20 al 50% de los casos (síndrome post TEC o post conmoción). Su diagnóstico es controversial (24, 25,26) Puede ocurrir entre 2 semanas a 3 meses luego de la conmoción. La presentación más frecuente es la alteración de la atención y de la concentración. Se pueden acompañar alteraciones somáticas como cefalea (71%), fatiga (60%), vértigo (53%) e incluso alteración afectiva como depresión o ansiedad. Su duración es autolimitada a pocas semanas, pero se han descrito casos de hasta un año de duración. Hay pocos estudios con seguimiento a largo plazo. El diagnóstico se confirma con la presencia de 3 o más síntomas de la tabla que se muestra a continuación Diagnóstico de síndrome post conmoción: * Cefalea * Fatiga * Vértigo * Irritabilidad * Alteraciones memoria y concentración * Alteraciones del sueño * Alteración gusto y olfato * Alteraciones de la visión (borrosa) * Neurosis * Depresión * Pérdida del apetito * Alucinaciones * Sensibilidad a la luz y ruido

8. Karate deportivo juvenil y TEC: En el karate deportivo las lesiones agudas descritas en otras disciplinas, que incluyen disecciones traumáticas de la arteria vertebral (judo) y de la carótida (taekwondo), no se han reportado. Tampoco accidentes fatales (boxeo). (10,11y12). Las estadísticas de los campeonatos mundiales de karate adulto muestran un descenso en el número global de lesiones, especialmente después de los cambios en la reglamentación puestos en práctica en el año 2001. Las lesio-

nes disminuyeron de 0.31 (mundiales 1996,1998 y 2000), a 0.18 lesiones por combate (mundiales 2002, 2004, 2006), es decir, de una lesión cada 3 combates, a una lesión cada 5 combates. La región más afectada fue la cráneo facial con 71% a 84%. El TEC se reportó entre 3.8% a 3.6% del total de lesiones. (13, 14 y 15). Las estadísticas de los campeonatos juveniles de karate muestran las siguientes frecuencias globales de lesiones por combate: * Sofía 1999: 0,22 * Atenas 2001: 0,13 * Marsella 2003: 0,125 En este último campeonato se obtuvieron los siguientes resultados: *La región más afectada fue la craneofacial (68%). *El 93% de las lesiones fueron leves. *Se informó un TEC con pérdida de conciencia, que se consideró lesión grave según la clasificación de lesiones de la Federación Mundial de Karate. En el estudio prospectivo realizado en el XX Campeonato Panamericano Juvenil de Karate 2009, en El Salvador, se observaron 672 combates, en los que participaron 700 atletas, divididos según categorías de edad, sexo y peso. Esta competencia, según normas de la Comisión Médica de la Federación Mundial de Karate, se llevó a efecto sobre cuatro tatamis o áreas de competencia simultáneas, y en cada una se contaba con un equipo formado por tres médicos para la asistencia de competidores y registro de lesiones, las que se documentaron según la siguiente tabla:

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Ficha lesión por combate Federación chilena de karate Categoría (peso): AKA (Nombre):

AO (nombre):

Lesión Lugar (cara, cuello, tórax, abdomen, extremidades) Tipo (contusión, erosión, epistaxis, luxación) Mecanismo (por zuki, geri, derribo) Tiempo de lesión puntaje / penalización tatami tratamiento

Categoría (Años) Género

Nº de lesiones

Nº Combates Lesiones por combate

12-13 12-13 14-15 14-15 16-17 16-17 18-20 18-20 Total

4 7 7 8 6 7 0 12 47

55 131 52 90 70 107 83 139 672

Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino -

0.072 0.053 0.134 0.088 0.085 0.073 0.086 0.069

Se establece reglamentariamente que cuando existe contacto excesivo, el árbitro de la competencia detiene el combate, llama al médico del tatami para que evalúe y diagnostique la ocurrencia o no de lesión y su nivel de gravedad. El diagnóstico médico es necesario para la continuación del combate. Resultados

Tipos de Lesiones

Nº

Contusiones Faciales Contusiones Cervicales Contusiones Abdominales Contusión de Hombro Contusión Torácica Contusión Inguinal Conmoción

32 5 5 2 1 1 1

68 11 11 4 2 2 2

Total

100

El total de lesiones fue de 47 en 672 combates (0.069 lesiones por combate), es decir, ocurrió una lesión cada 14 combates y se detallan en la siguiente tabla: El TEC se presentó en 2.0 % del total de lesiones, detallándose los tipos de lesiones diagnosticadas en la tabla siguiente:

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El 96 % de las lesiones se consideraron leves, según la clasificación adoptada por la Federación Mundial de Karate: Lesión severa: * Lesión que requiere hospitalización o cirugía * Lesión que determine alteración funcional o secuela cosmética. Lesión moderada: * Lesión que signifique disminución de la capacidad combativa y obligue al abandono de la competición. Lesión leve: * Lesión que no disminuye capacidad combativa y permite que el atleta continúe en competición. Sólo dos atletas sufrieron lesiones que disminuyeron su capacidad combativa, obligándolos a retirarse de la competencia: una contusión abdominal y un TEC. En ambos casos se descartaron complicaciones posteriores, con estudios radiológicos y seguimiento. Las lesiones documentadas ocurrieron en el último minuto del combate (un combate deportivo juvenil dura 2 minutos). Esta situación se explicaría al aumentar la tensión combativa hacia el final del mismo. Los mecanismos de lesión fueron: * Golpes de puño (zuki): 28 (59.5%) * Patadas (keri): 17 (36.1 %) * Caídas (derribos prohibidos): 2 (4.25 %). El 68% de las lesiones se produjeron en la región cráneo-facial. Como se mencionó, de las 47 lesiones documentadas, hubo un TEC (2%), es decir, ocurrió un TEC en 672 combates (0.0014 TEC/combate).

Discusión La importancia de los resultados obtenidos en el Campeonato Juvenil Pa-

namericano de Karate 2009 fue la baja frecuencia de lesiones y TEC al compararlos con estudios previos tanto en adultos como en juveniles, posiblemente asociado a la aplicación estricta del reglamento en la penalización del contacto excesivo. Dado el aumento del número de atletas que realizan deportes de contacto, en los que se encuentra el Karate, es necesario protocolizar y difundir el manejo de la conmoción deportiva, lo que incluye: I. Efectuar a todo competidor una evaluación pre-participativa. II. Manejo de la conmoción en el campo de juego.

III. Protocolo de retorno a la práctica deportiva y medidas de prevención. I. Evaluación médica pre-competitiva: La evaluación médica pre-participativa o pre-competitiva debiera realizarse al menos una vez al año, al inicio de cada temporada y después de cada lesión. Constituye una valiosa herramienta que permite: Detectar atletas susceptibles de sufrir conmoción: a) historia previa de TEC, b) actitud agresiva, c) edad, d) co-morbilidad asociada. e) Detectar condiciones con riesgo vital: f) historia de conmoción reciente sintomática

Nombre Edad Peso Talla Escolaridad Dominancia: diestro / zurdo Deporte(s) que practica Categoría / cinturón Años de entrenamiento Nº de conmociones diagnosticadas Nº de conmociones con pérdida de conciencia Nº de conmociones con confusión Nº de conmociones con pérdida anterógrada de la memoria Nº de conmociones con pérdida retrograda de la memoria Nº de juegos perdidos por conmoción cerebral Mencione las últimas 5 conmociones Indique si ha presentado: Cefalea que requiere tratamiento médico

Meningitis

Problemas de lenguaje

Migraña

Mal rendimiento escolar

Combulsiones/epilepsia

Problemas de aprendizaje

Cirugía cerebral

Abuso de drogas

Abuso de alcohol

Patología siquiátrica. Depresión, ansiedad, etc

Otros

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g) síndrome de segundo impacto. h) Establecer un punto de comparación para exámenes neurológicos posteriores. i) Educar sobre conmoción y uso de equipo protector j) Obtener consentimiento informado Se adjunta propuesta de evaluación pre-competitiva neurológica. II. Manejo de la conmoción cerebral en el deporte II.a. Evaluación inmediata de la conmoción: a) El deportista debe ser evaluado médicamente en el campo de juego, utilizando los principios estándar de emergencias y prestando particular atención en descartar una lesión de columna cervical. b) La disposición apropiada del atleta debe ser determinada por la atención oportuna de los primeros auxilios. Si no hay disponibilidad de los mismos, el deportista debe ser trasladado de manera segura a un servicio de urgencias. c) La sospecha diagnóstica de conmoción incluye uno o más de los siguientes síntomas o signos: Síntomas somáticos y/o síntomas emocionales, signos físicos, alteraciones del comportamiento, alteraciones cognitivas y alteraciones del sueño. d) Una vez realizados los primeros auxilios, se debe efectuar una valoración de la conmoción, utilizando el SCAT 2 (evaluación estandarizada de conmoción) o alguna herramienta similar. (ver apéndice 1). e) Es esencial que el atleta no permanezca solo y sea monitorizado frecuentemente durante las primeras horas para seguimiento de su lesión. Un deportista con diagnóstico de conmoción no debe reincorporarse al juego el mismo día de la lesión. II.b. Evaluación inmediata de la función cognitiva: Se propone usar una adaptación de las preguntas de Maddocks (16 y 17) para el karate de competencia.

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“ Voy a hacer algunas preguntas, por favor escuche cuidadosamente y responda lo mejor que pueda…”: Evaluación cognitiva en Área de Combate 1. ¿Cuál es su nombre? 2. ¿Qué edad tiene? 3. ¿En qué categoría compite? 4. ¿Dónde se encuentra? 5. ¿Cómo va el puntaje del combate? 6. ¿Cuánto tiempo queda de combate? No se ha observado valor predictivo en las preguntas de orientación estándar temporoespacial (preguntas Nº 1, 2, 3 y 4 de la tabla Evaluación cognitiva en Área de Combate). Sin embargo estas preguntas se siguen utilizando para iniciar la evaluación cognitiva y disminuir la ansiedad del competidor frente al interrogatorio. En el karate deportivo, las respuestas correctas sobre la puntuación y el tiempo transcurrido (Nº 5 y 6) descartarían el déficit cognitivo. De ser incorrectas, se retira al atleta de la competición, para luego ser reevaluado según el protocolo propuesto.

* Realizar un programa de ejercicio gradual antes del alta médica y del retorno definitivo a la práctica deportiva. (21,22 y 23). III. Programa progresivo de recuperación y reintegro a la práctica deportiva. El atleta afectado debe ser siempre evaluado por un médico antes de volver a competir. Recordar que toda conmoción puede potencialmente complicarse. Ningún atleta puede retornar a la práctica deportiva y/o a competir antes de estar asintomático en reposo y en ejercicio. Cada nivel debe durar al menos 24 hrs. Si existe recurrencia de síntomas volver a nivel anterior. El alta médica es necesaria para retornar a la práctica deportiva normal.

II.c. Pruebas de balance: Se utilizan pruebas de equilibrio y balance postural (Versión modificada del Test de Balance) (19 y 20). * Ejemplo: - Párese con los pies juntos. Ojos cerrados y las manos en la cadera. - Párese sobre su pie no dominante. La otra pierna debe mantener una flexión de cadera de 30º y flexión de rodilla de 45º. - Mantenga el equilibrio. Resulta evidente para el árbitro, para el cuerpo técnico y público general, que el atleta que sufrió un impacto craneano y presenta alteración del equilibrio o balance, debe ser retirado de la competición. II.d. Tratamiento de la conmoción Lo esencial en el manejo de la conmoción cerebral es: * Reposo físico y cognitivo hasta que los síntomas desaparezcan.

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III.a. Protocolo reintegro a la práctica deportiva Fase de Rehabilitación

Ejercicio Funcional

Objetivo

1. Sin Actividad Reposo Físico completo cognitivo 2. Ejercicio Aeróbico Suave Caminar, bicicleta estática

Recuperación Incremento de la frecuencia cardiaca a no más del 70% de la basal

3. Readaptación deportivo especifica

Progresión a entrenamientos más complejos

Añadir movimiento

4. Ejercicio de no-contacto

Progresión a entrenamientos más complejos, sin impactos en la cabeza, ej. trote

Elevar carga del ejercicio, cognición y coordinación.

5. Entrenamiento de contacto

Con autorización médica participar en entrenamientos normales

Recuperar confianza y evaluar destrezas

6. Retono a las prácticas

Desarrollo Normal del deporte Competición

III.b. Factores que modifican el manejo de la conmoción Existen factores de alerta que modifican la conducta en el manejo del deportis-

ta con conmoción cerebral y pueden predecir complicaciones. Todos estos casos deben ser manejados por un especialista.

Factores

Es posible prevenir lesiones asociadas al karate deportivo: 1. Uso de equipo de protección obligatorio: protectores de puño, pectoral, tibia y pie; bucal y máscara facial (; protector genital optativo). 2. Entrenamiento deportivo específico: fortalecer musculatura cervical (disminuye posibilidad de injuria severa al absorber o disipar la energía traumática), enfatizar técnicas de caída y protección de la cabeza durante el combate. 3. Aplicación estricta del reglamento por parte de los jueces, técnicos y atletas. 4. Modificación del reglamento: aumentar la penalización al contacto excesivo en región de cabeza y cuello y de las técnicas prohibidas. 5. Educación: médicos, atletas profesionales y aficionados, entrenadores, árbitros, familiares, profesores y personas relacionadas deben conocer el TEC en el deporte.

Conclusiones

Síntomas

Número, duración > 10 días, severidad

Signos

Inconsciencia >1 min, amnesia

Secuelas

Convulsiones

Temporal

Conmociones repetidas o frecuentes

Umbral

Conmociones repetidas de la misma magnitud

hacen recuperación más lenta

Edad

Niño o adolescente

Pre y co morbilidad

Desórdenes de la salud mental, déficit atencional,

hiperactividad, trastornos del aprendizaje

Medicación

Anticoagulantes, anticonvulsivantes

Conducta

Estilo de vida peligroso

Deporte

Deportes de contacto o colisión

III.c. Prevención de lesiones en el karate deportivo:

1. La conmoción cerebral es la forma de presentación más frecuente del TEC en el deporte. El riesgo de sufrir una conmoción existe en la práctica deportiva y su diagnóstico y tratamiento debe conocerlo no sólo el médico, sino toda persona relacionada con el deporte. 2. El mecanismo de TEC en karate se asocia a golpes que causan movimientos rotacionales de la cabeza con aceleración –desaceleración, por técnicas incorrectas de puño con exceso de contacto, patada o derribos prohibidos. El karate deportivo ha disminuido su frecuencia de lesiones y también de TEC, a partir de las modificaciones en su regla-

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mento, prohibiendo y penalizando el contacto excesivo en los sitios puntuables. 3. Los protocolos de reintegración a la práctica deportiva deben respetarse rigurosamente para evitar complicaciones.

Agradecimientos: Agradezco la colaboración y apoyo brindados por la Federación Chilena de Karate, la Federación del Salvador de Karate y especialmente al equipo médico, dirigido por el Dr. Samuel Quinteros, que participaron en el Campeonato Panamericano Juvenil 2009.

Apéndice 1 SCAT 2 de Bolsillo Se debe sospechar una conmoción cerebral en presencia de cualquiera o todos los siguientes: síntomas (tales como dolor de cabeza), o signos físicos (tales como pérdida de equilibrio), o daño de la función cerebral (por ejemplo: confusión) o comportamiento anormal. 2. La función de memoria La imposibilidad de contestar todas las preguntas correctamente puede suponer una conmoción cerebral. “¿En que cancha estamos hoy?” “¿Primer tiempo o segundo tiempo?” “¿Quién marco los últimos puntos del partido?” “¿Contra quién jugaron el último partido?” “¿Su equipo ganó el último partido?”

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1. Síntomas La presencia de alguno de los siguientes signos y síntomas puede suponer una conmoción cerebral: * Pérdida de conocimiento * Espasmo o convulsión * Amnesia * Dolor de cabeza * “Presión en la cabeza” * Dolor de cuello * Nauseas o vómitos * Mareo * Visión borrosa * Problemas de equilibrio * Sensibilidad a la luz * Sensibilidad al ruido * Lentitud de movimientos

3. Prueba de equilibrio Instrucciones para la prueba de equilibrio “Párese con el talón de un pie pegado a los dedos del otro pie con el pie no dominante atrás. Su peso debe estar distribuido en forma pareja sobre los dos pies. Debe tratar de mantener la estabilidad durante 20 segundos con sus manos en las caderas y sus ojos cerrados. Voy a contar las veces que sale de esa posición. Si usted sale tropezando de esa posición, abra sus ojos y vuelva a la posición inicial continuando en equilibrio. Voy a tomar el tiempo desde el momento en que usted esté estable y haya cerrado los ojos”. Observe al deportista durante 20 segundos. Si comete más de 5 errores (tales

* Sentirse como “en la niebla“ * “No sentirse bien” * Dificultad de concentración * Dificultades para recordar * Fatiga o pérdida de energía * Confusión * Somnolencia * Más emotivo * Irritabilidad * Tristeza * Nervioso o ansioso

como sacar sus manos de las caderas; abrir sus ojos; levantar su pie de adelante o su talón; dar un paso, trastabillar, o caerse; o permanece en una posición distinta a la posición inicial más de 5 segundos) puede suponer una conmoción cerebral. Todo deportista que se sospeche que tenga una conmoción cerebral debe ser INMEDIATAMENTE RETIRADO DEL PARTIDO, evaluado urgentemente por un médico, estar acompañado todo el tiempo y no manejar un vehículo motor.

Recibido: 05.08.10 Aceptado: 15.09.10

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Tema de Revisión

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Hemorragia intramedular (Hematomielia) no traumática-Revisión

Non traumatic intramedullary hemorrhage (hematomyelia). A review. Luis M. Elizondo Barriel, Justo L. González González. Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de la Habana, Cuba.

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 55-60, 2011

Resumen La hemorragia intramedular (hematomielia) no traumática es el sangrado producido en el interior del tejido medular en ausencia de trauma, su primera descripción clínica aparece reportada por Tellegen en 1850, se le considera la más infrecuente de las hemorragias intraespinales y rara si la comparamos con la frecuencia en que ocurren las hemorragias intracerebrales. La incidencia es alta en los varones (relación hombre-mujer 1,5:1) y muy relacionada con la entidad patológica condicionante. Esta obedece a múltiples causas: malformaciones arteriovenosas, cavernomas, tumores, cuagulopatias, inflamatoria, etc. La disfunción aguda del cordón espinal junto a las imágenes por resonancia magnética son elementos decisivos para el diagnóstico. El tratamiento aun sujeto de controversias, médico o quirúrgico (precoz o tardío), dependerá de la etiología del sangrado y del estatus neurológico en el momento del diagnóstico, hallándose los resultados más favorables en aquellos pacientes a los cuales se les realizó un pronto diagnóstico seguidos de una cirugía temprana. Palabras claves: Hematomielia, malformación arteriovenosa, cavernoma, imágenes por resonancia magnética.

Abstract Non traumatic intramedular hemorrhage (hematomyelia) is the blood found in the medullar tissues in absence of trauma, its first clinical description was reported by Tellegen in 1850.Is considered to be the most infrequent of intraespinales hemorrhage. The incidence is high in men and is related with conditionate pathological entity. Its do to multiples causes: Arteriovenos malformation, cavernomas, tumors, coagulopathies, inflammations, etc. The acute dysfunction of the spinal cord and magnetic resonance imaging are decisive in the diagnosis. The treatment though subject to controversies, medical or surgery (early or late), will depend on the bleeding etiology and the neurological status in the moment of the diagnosis, finding the most favorable result in those patients that were diagnosed earlier following an early surgery. Key words: Hematomyelia, Arteriovenos malformation, Cavernoma, Magnetic resonance imaging.

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Introducción Los hematomas espinales han sido descritos en las necropsias desde el año 1682. La hemorragia intramedular (hematomielia) no traumática es el sangrado producido en el interior del tejido medular en ausencia de trauma, el término de hematomielia fue introducida en 1827 y su primera descripción clínica aparece reportada por Tellegen en 1850. Es causa no habitual de mielopatia, la más infrecuente de las hemorragias intraespinales y rara si la comparamos con la frecuencia en que ocurren las hemorragias intracerebrales. 1, 2, 3, 4, 5,6. Esta entidad por su baja frecuencia la mayoría de la literatura disponible es proveída por reporte de casos clínicos, la necesidad de tratar a un paciente con esta condición nos motivo a realizar esta revisión.

Epidemiología La incidencia de la hematomielia como en la mayoría de las hemorragias espinales es alta en los varones con respecto a las mujeres, con una relación hombremujer 1,5:1, en dependencia de la edad la encontramos habitualmente entre la sexta y la séptima década de la vida, atribuido a un mayor uso de anticuagulantes en este grupo de edad 3, 7 aunque básicamente está relacionada con la entidad patológica condicionante. 8

Patología La sangre provoca disrupción de la sustancia medular (predominantemente de la gris) y tiende a diseminarse longitudinalmente por encima y por debajo del foco inicial o extenderse hacia sus envolturas meníngeas (hematomielia con hematorraquis), la medula se edematiza y el hematoma es rodeado por tejido normal, con el tiempo este es licuado y removido por fagocitos, la sustitución por tejido glial es incompleta quedando como resultado una cavidad que se ex-

tiende por varios segmentos medulares. 7,9,10

Topografía Teniendo en cuenta el segmento medular comprometido la localización más frecuente en niños es de la quinta vértebra cervical hasta la primera dorsal, en los adultos se encuentran generalmente a nivel cervical bajo y toracolumbar 4, 11,12. Cakirer 13 reporta un caso en el segmento cervical y además cita cinco casos reportados en la literatura de ellos cuatro en el segmento toráxico y uno en el cervical.

Etiología Esta obedece a múltiples causas, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18 (Tabla Nº 1). La primera descripción clínica de una malformación vascular espinal fue realizada por Berenbruch en 1890, usualmente se presenta en la tercera década

de la vida, apareciendo la hemorragia como el primer signo en un tercio de los pacientes y en la mitad de los casos a la hora del diagnóstico, el debut es de manera súbita con disfunción neurológica o agravamiento del déficit ya existente 19, 20, 21, 22, 23. Kitahama 24 cita un caso de hematoma intramedular secundario a fístula arteriovenosa dural y Matsui 25 reporta hematomielia secundaria a ruptura intramedular de un aneurisma de la arteria espinal asociada a fístula arteriovenosa extramedular. Los cavernomas del sistema nervioso central de localización intramedular son raros, aunque en este etapa de las imágenes por resonancia magnética se a demostrado que son más frecuentes de lo que se pensaba, incrementándose el número de casos reportados sobre todo en el sexo femenino (relacion 2:1) 26, 27, 28, 29, 30. Representan el 5% al 1% de todas las lesiones intramedulares en adultos e infantes respectivamente 29, 31, 32, 33, tienen un alto riesgo de sangrado 31, 34 y una significante taza de de resangramiento (1,4 a 4,5 por año)

Tabla Nº 1: Etiología de la hematomielia no traumática

Vasculares

Malformación arteriovenosa, cavernoma, aneurisma, infarto venoso

Tumorales

Metástasis, ependimoma, hemangioblastoma, astrocitoma

Hemopatías

Leucemias, anemia de Bierman, púrpura trombocitopénica inmunológica, hemofilia, déficit de factor XI

Terapia anticuagulante

Warfarina, heparina

Inflamatoria

Mielitis, vasculitis,

Infecciosa

Absceso, paludismo, fiebre tifoidea

Otras

Siringomielia, radioterapia, Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, Síndrome de Parkes-Weber, Lupus eritematoso sistémico embarazo, desconocida.

Tema de Revisión

asociada a una ulterior disfunción neurológica, 26, 30, 35 aunque para Vishteh 36 puede ser tan alto como un 17,6%. Ogilvy 38 reporta una serie de 36 pacientes con cavernoma intramedular y asegura que estos pueden debutar con deterioro neurológico agudo en casos de hemorragia. Sandalcioglu 37 estudia en un periodo de 11 años a 10 pacientes portadores de cavernoma intramedular sintomático debido a una o varias hemorragias en su evolución y afirma que la taza anual de sangrado fue de 4,5% por paciente por año. Romero 39 reporta un caso con hematomielia secundaria a una angiomatosis cavernosa familiar, donde las imágenes por resonancia magnética mostraron múltiples angiomas cavernosos supra e infratentoriales y en la medula un hematoma que se extendía desde C4 hasta C6. La hematomielia puede aparecer en el curso de los tumores intramedulares, o ser desencadenada por el ejercicio excesivo, el embarazo o la terapia anticuagulante en un tumor ya existente. Los principales tumores son las metástasis, ependimomas y en menor frecuencia astrocitomas y hemangioblastomas. 14, 19, 40, 41, Sharma 42 afirma que el riesgo de hemorragia secundaria a hemangioblastoma es baja, pero cuando está presente es causa de severo daño neurológico y pobre pronóstico. Sato 43 reseca parcialmente un tumor intramedular blando gelatinoso asociado a un hematoma que resultó ser un ependimoma tanicitico. Kawakami 44 cita un caso hematomielia que debuta como una mielopatia tranversa aguda, secundaria a astrocitoma fibrilar grado II. De origen hematológico Shenk y Wisoff reportan por separado dos casos de hemorragia por cuagulopatia intrínseca, en uno se trataba de un paciente hemofílico y en el otro de un déficit del factor XI. 8 Cakirer 13 y Pullarkat 3 citan un caso cada uno de hematomielia cervical asociado a tratamiento anticuagulante oral. Fedra 4 describe un caso de hematomielia a nivel toráxico en una paciente portadora de un lupus eritematoso generalizado y un síndrome antifosfolipídi-

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co secundario que llevaba tratamiento con acenocumarina en dosis variables por trombosis venosa profunda en ambos miembros inferiores. Dentro de las causas menos frecuentes Allen en 1991 reporta un caso de hematoma intramedular después de tratamiento radiante. 8. Agudo 45 presenta un paciente con hematomielia espontánea en el curso del Síndrome de Klippel-TrenaunayWeber. Abe 46 describe un enfermo con antecedentes de cáncer de colon y metástasis pulmonar con hematomielia aguda al parecer por activación de la cuagulación y el sistema fibrinolítico inducido por el proceso neoplásico. En algunos casos no se ha encontrado causa o condición patológica capaz de explicar el origen del sangrado. 8

Clínica Esta puede presentarse de manera aguda, subaguda o crónica 6 donde la mielopatía resultante puede adoptar diferentes variantes: Síndrome de BrownSéquard, Síndrome medular central, Síndrome de sección medular y el Síndrome del cono medular con o sin radiculopatía asociada. 7, 47 Clínicamente se manifiesta a través de un shock espinal asociado a dolor súbito y severo en el raquis, que a menudo es de tipo radicular, puede desarrollarse por debajo del nivel de la lesión espasticidad, fasciculaciones, atrofia y arreflexia en los miotomas correspondientes. 14 Especialmente evoluciona con rapidez, lo que resalta la importancia de un oportuno diagnóstico y tratamiento. 3,4

inicial cuando una lesión de naturaleza vascular es sospechada. La mielotomografía computarizada puede emplearse en caso de que la resonancia esté contraindicada o no esté disponible. La angiografía es el método estándar de diagnóstico y tratamiento para lesiones vasculares. 4, 7, 8, 20

Tratamiento No encontramos ningún trabajo prospectivo, randomizado y controlado acerca del manejo de la hemorragia intramedular no traumática, las conductas derivan de reportes de casos clínicos cuyo tratamiento esta dirigido usualmente a la causa desencadenante del sangrado y a la evacuación del hematoma, considerándose el momento ideal y sus resultados aun controversiales 6,8 El tratamiento médico es limitado y generalmente de sostén. 7 (tabla Nº 2). Aulakh 48 reporta un paciente de 7 años de edad hemofílico con paraparesia flácida por hematomielia toráxica, fue manejado con tratamiento médico mostrando mejoría gradual de la disfunción neurológica, sin embargo Nagashima 49 cita un caso de hematomielia secundaria a un cavernoma donde a pesar del tratamiento médico intenso (esteroides, hemostáticos y glicerol) su condición neurológica empeoró con paraplejia y disfunción esfinteriana.

Imagenología La resonancia magnética nuclear con o sin gadolinio es el estudio de elección ofreciendo un diagnóstico temprano, demostrando la presencia de sangre intramedular, con las típicas imágenes hiperintensas tanto en T1 como en T2, así como la posible causa del sangrado, además es la modalidad de imagen

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Tabla Nº 2: Tratamiento Médico

Cuagulopatia por warfarina

Plasma congelado, vitamina K

Cuagulopatia por heparina

Sulfato de protamina

Trombocitopenias

Concentrado de plaquetas

Edema medular

Esteroides: Metilprednisolona, dexametasona.

El primer tratamiento quirúrgico exitoso de un hematoma espinal fue publicado en 1911 1, actualmente en la hematomielia este dependerá de la experiencia del médico, la etiología del sangrado y del estatus neurológico al momento del diagnóstico, una ves que este se decide aplicarlo de manera precoz seria necesario para eliminar el efecto de masa sobre la medula, aunque otros abogan que la exploración temprana agravaría el daño de las neuronas que se encuentran viables. 8 La laminectomía y el drenaje del hematoma, seguido de la resección del tumor o la malformación vascular (si están presentes) podrán ser realizados con éxito siempre y cuando el déficit neurológico sea incompleto o progresivo. 7, 14 Cornips 50 recomienda el tratamiento quirúrgico en la fase aguda con franco deterioro neurológico o después de la recuperación inicial

en hematomas secundarios a cavernomas intramedulares sintomáticos, con buen pronostico. Kitahara 51 obtiene buenos resultados quirúrgicos en 6 de 9 pacientes con hematomielia espontánea y enfatiza que en los casos con progresión aguda el diagnóstico precoz y la cirugía son extremadamente importantes. Para Cakirer 13 la mielotomía con evacuación del hematoma y el tratamiento de la condición causal (Malformación vascular, tumor) ofrece la mejor opción para minimizar el daño medular y evitar secuelas permanentes. Kawakami 44 interviene quirúrgicamente de emergencia un caso con el diagnóstico preoperatorio de hematomielia aguda idiopática, que resulto ser un astrocitoma con sangrado tumoral. Pullarkat 3 alega que la laminectomía de emergencia y la descompresión son mandatoria si queremos minimizar o evitar daño neurológico permanente.

Matsumura 52 describe dos casos de hematomielia crónica progresiva e idiopática operados con éxito, sin embargo de los casos reportados por Schenk y Wisoff la mejoría neurológica fue mínima tras la intervención 8, Fedra 4 obtuvo aun peores resultados al intervenir un hematoma toráxico antiguo parcialmente organizado, la paciente evolucionó hacia la degeneración espinal pues no recuperó la fuerza muscular ni el nivel sensitivo. Rod 8 cita en su monografía que debido al insuficiente número de casos reportados no existe una clara evidencia de que opciones de tratamiento ofrece mejores resultados.

Pronóstico y Resultados El pronóstico varía de acuerdo a la etiología del sangrado, el estado neurológico previo a la intervención y de la precocidad con que se lleve a cabo la descompresión quirúrgica 3, 52, 53 hallándose los resultados más favorables en aquellos pacientes a los cuales se les realizó un pronto diagnóstico seguidos de una cirugía temprana. 3, 7, 51

Recibido: 17.10.10 Aceptado: 15.12.10

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Tema de Revisión

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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

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Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

Complications of Post-operative Seizure Prophylaxis in Patients Submitted to Cranial Irradiation Tobias Alécio Mattei*,Carlos R. Goulart*.,Charles Kondageski*,Murilo S. Meneses*,Maurício Coelho Neto*,Ricardo Ramina** *Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil. **Chief of the Neurosurgery Department ‘’Instituto de Neurologia de Curitiba’’-Brazil

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 61-65, 2011

Abstract The clinical status of patients with malignant intracranial tumors, such as high-grade gliomas, is often aggravated by seizure activity. Phenytoin is typically employed as prophylactic anticonvulsant in this setting. In such patients, severe systemic drug reactions such as erythema multiforme (EM) may occur. However, in a subgroup of patients with brain radiation therapy, EM-like lesions appear to develop in an increased ratio. The acronym ‘EMPACT’ (E: erythema; M: multiform; associated with P: phenytoin; A: and; C: cranial, radiation; T: therapy) has been suggested to best describes this syndrome. In this article, the authors present a case report of a patient treated with phenytoin for seizure prophylaxis, during the post-operative period following resection of a malignant glioma, and who presented a severe cutaneous rash, evolving with serious consequences due to abrupt change of seizure medications. Because of these predictable complications we abandoned our routine institutional protocol which employed phenytoin for seizure prophylaxis for patients in the post-operative period following malignant tumor resection and which expect to be irradiated in the near future. Once both carbamazepine and barbiturates show cross-sensitivity with phenytoin and may interfere with serum levels of chemotherapy drugs, we now advocate, as other worldwide renown neuro-oncological centers, the use of valproate gabapentin, or alternatively, as recent literature guidelines suggests levetiracetam (keppra), for seizure prophylaxis in this select subset of patients. Key words: High grade glioma, seizure, phenytoin, seizure prophylaxis, brain radiation, erythema multiform.

Resumen El estado clínico de los pacientes con tumores malignos intracraneales, como los gliomas de alto grado, es a menudo agravado por la actividad convulsiva. La fenitoína es normalmente empleadaa como anticonvulsivante profiláctico en esto contexto. En estos pacientes, graves reacciones sistémicas, como eritema multiforme (EM) puedem ocurrir. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con terapia de radiación en el cerebro, lesiones de EM, parece que se desarrollan en una proporción mayor. ‘EMPACT’ La sigla (E: eritema, M: multiforme; asociados con P: fenitoína; A: y C: la radiación craneal, T: La terapia) Se ha sugerido que mejor describe este síndrome. En esto artículo, los autores presentan un caso clínico de un paciente tratado con fenitoína para la profilaxia de convulsiones, durante el período post-operatorio después de la resección de un glioma maligno, y que presenta una erupción cutánea grave, que evoluciona con consecuencias graves debido al cambio brusco de medicamentos anticonvulsivos. Debido a estas complicaciones predecibles, que abandonamos nuestro protocolo institucional de rutina que la fenitoína empleadas para la profilaxia de convulsiones en los pacientes en el período post-operatorio después de la resección del tumor maligno y que esperan ser irradiado en un futuro próximo. Una vez que ambos carbamazepina y los barbitúricos mostran sensibilidad cruzada con fenitoína y puede interferir con los niveles séricos de drogas de la quimioterapia, ahora defendemos, como otros centros de renombre mundial neuro-oncológico, el uso de gabapentina valproato, o bien, como orientación la literatura reciente sugiere levetiracetam (keppra), para la profilaxia de las convulsiones en este subgrupo seleccionado de pacientes.

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Introduction The clinical status of patients with malignant intracranial tumors, such as highgrade gliomas, is often aggravated by seizure activity. Phenytoin is typically employed as prophylactic anticonvulsant drug in this setting (2). Additionally, many patients with metastatic intracranial tumours receive anticonvulsants for seizure prophylaxis despite their efficacy not having been clearly demonstrated (1). In these patients, severe systemic drug reactions such as erythema multiforme (EM) may occur. However, in a subgroup of patients submitted to brain radiation therapy, EM-like lesions appear to develop in an increased ratio. (3)(6)(5)(7). The acronym EMPACT (E: erythema; M: multiforme; associated with P: phenytoin; A: and; C: cranial, radiation; T: therapy) was suggested to best describe this specific syndrome. It was proposed that a specific type IV-sensitization to phenytoin could be responsible for the clinical symptoms (16). The authors present a case report of a patient treated with phenytoin for seizure prophylaxis, during the post-operative period following resection of a malignant glioma, and who presented a severe cutaneous rash, evolving with serious consequences due to abrupt change of seizure medications.

with cranial irradiation and chemotherapy sessions. After the 15th session of conformational radiotherapy, the patient was admitted at the emergence of our hospital with a subtle motor deficit at the left side (strenght grade four). The CT showed an extensive area of radionecrosis in the left hemisphere causing a significant brain edema, with midline shift. The patient was transferred to the Intensive Care Unit. After therapeutics for brain edema his consciousness level improved. At this time the patient presented a progressive cutaneous rash most prominent in the face, anterior surface of thorax and perineal region. A simultaneous severe mucositis also appeared, leading to necessity of a naso-enteral tube for feeding (Fig 1). The patient was discharged from the ICU three days latter in Glasgow Coma Scale (GCS) 15, and phenytoin was substituted by valproate. Twelve hours after this medication change the patient had a tonic-clonic seizure event, with rapid decrease in consciousness, unilateral non-photo-reagent midryasis and other signs of uncal herniation. The patient was transferred immediately to ICU where he was intubated. Emergency CT scan demonstrated increase in brain edema, most likely due to prolonged seizure activity (Fig. 2). He was operated on straight away for descompressive craniectomy. (Fig.3)

Case Report E. J. P., male, 43 year-old, was operated on January 2007 of a right-side parietal lobe expansive lesion (histopathological analysis revealed a Glioblastoma Multiform) with immediate post-operative period without intercurrences. As the patient presented seizure as initial manifestation of the tumor, he was discharged from the hospital in the sixth day after surgery taking phenytoin in dose of 300mg/day as seizure prophylaxis. The patient was sent to the oncological team in order to plan adjuvant therapy

The patient, who had motor strength grade four in the superior left limb, woke up on the 1st day after surgery hemiplegic on the left side. He spent eight more days in ICU until he recovered consciousness. A traqueostomy was performed in order to substitute a prolonged entubation and almost twenty days after the operation the patient was still in hospital in order to manage minor problems with enteral feeding, tracheostomy cannula, gastric fluid aspirations and skin complications in site of surgical incision. The patient was discharged from the

hospital one month after the initial complication, with a significant lower Karnofsky scale, with a major new neurological deficit. He went on clinical oncological treatment and follow-up, this time using valproate as a seizure prophylaxis indication.

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Discussion

Figure 1: Eritema-multiform cutaneous lesions and mucositis after 15 sessions of radiotherapy during use of phenytoin as post-operative seizure prophylaxis.

Incidence In the largest review of this issue in the medical literature (12) only one case of a severe form of erythema multiforme was found in a series of 289 patients treated with radiotherapy and using anti-epileptic drugs (AEDs) prophylaxis. Milder rashes, however, occurred in 18% of exposures to AEDs, including 22% exposure to phenytoin, compared with the expected rate of 5-10% in non-irradiated patients. Nevertheless, other small series showed a much higher incidence, with the clinical picture differing from the classic form of EM in that the erythema began on the scalp and spread quickly to the extremities, progressing in some cases to extensive blistering and even death (8)(10)(11) (Fig.4). The pervasive involvement of the oral mucosa, as in the reported case, with conjunctivitis and synechiae of the eyelids, facial swelling, and extension of the rash over the trunk with blistering has also been reported. (9).

Figure 2

Figure 3: Intra and post-operative images, demonstrating an extensive radionecrosis of the left hemisphere with important midline shift, diffuse edema and compressive mass effect.

Figure 4: Histopathological analysis of cutaneous lesion showing hydropic degeneration of basal keratinocytes and intercellular edema (spongiosis). Hematoxylin Eosin (40X).

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Treatment For erythema multiform reactions related to phenytoin in irradiated patients, the immediate cessation of phenytoin therapy is recommended, combined with administration of systemic corticosteroids (dexametasone 40mg/day) and, if available, high doses of immunoglobulinâ&#x20AC;&#x2122;s. Intensive local treatment and pain medications are also recommended. Patch testing to phenytoin is usually positive after 72 hours of the beginning of the event. (14;15)

Conclusions EMPACT should be classified as a specific entity among the erythema multiformlike drug reactions as it only appears after radiotherapy and seizure prophylaxis with the anticonvulsant phenytoin. Some authors have emphasized that due to low incidence of severe cutaneous rash, there would be no problem in using

phenytoin in patients submitted to cranial irradiation, given that, at any sign of cutaneous reaction, the pharmacological treatment could be withdrawn or substituted without any further problems. Although we agree that severe skin rashes are not so common among patients with brain tumors receiving radiation therapy and phenytoin, the effect of acute withdrawal of anti-convulsant therapy in these patients may have hazardous consequences in terms of new seizures, leading, as in the reported case, to great consequences in terms of morbidity of the primary disease and reduction in life quality. Phenytoin and other anti-convulsants, such as phenobarbital and carbamazepine, induce cytochrome P450 3A and produce oxidative reactive intermediates that may be implicated in hypersensitivity reactions such as EM. Both carbamazepine and barbiturates have shown crosssensitivity with phenytoin. Furthermore, a case of EM in a patient receiving carbamazepine and whole brain radiation therapy has been reported. Additionally,

these drugs may interfere with serum levels of chemotherapy agents, compromising adjuvant therapy. Because of these predictable complications we have changed our routine institutional protocol and now advocate, as other worldwide renown neurooncological centers (13)(4), the use of valproate, gabapentin or, as preferred in the neurosurgical oncology literature Levetiracetam, for post-operative seizure prophylaxis in patients who may expect to receive brain radiation therapy in the near course of their care. (17)

Recibido: 04.11.10 Aceptado: 03.01.11

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Rev. Chil. Neurocirugía 36: 66-68, 2011

Resumen Fundamento: Las hemorragias espontáneas dentro del estuche espinal en las edades pediátricas son poco frecuentes. La sangre puede extenderse por el espacio epidural, subdural o intramedular y producir compresión de las estructuras neurales. El espacio epidural es la zona más vulnerable a sufrir el sangrado y dentro de éste su porción posterior. Objetivo: Presentar un caso poco frecuente de Hematoma epidural espinal Cervical espontáneo que debutó con signos radiculares. Caso Clínico: Paciente masculino de 14 años de edad con antecedentes de salud que es remitido a la consulta con una historia iniciada siete días, antes, caracterizada por: dolor cervical bajo, de moderada intensidad de inicio brusco y que se irradiaba a los dermatomas Cervicales 4 a 6 (C4-C6). Al examen físico se pudo constatar dolor al percutir las espinosas de C4 a C6, hiporreflexia bicipital y reducción de la fuerza en la pinza digital derecha. Se realizó una Resonancia Magnética Nuclear Cervical (RMN), pudiéndose diagnosticar un Hematoma epidural espinal espontaneo (HEE) que se extendía anteriormente desde C3 a C7. Se decidió el tratamiento médico y el paciente fue egresado a los doce días libre de manifestaciones clínicas. Conclusiones: La evolución clínica del paciente, el tamaño, la localización del hematoma y tiempo de evolución de la enfermedad son elementos a tener en cuenta a la hora de seleccionar la modalidad de tratamiento, el cual permitirá la reversibilidad de los síntomas y signos neurológicos así como el desarrollo de complicaciones tardías. Palabras Claves: Hematoma epidural espinal. Compresión Medular. Síndrome Radicular. Hemorragias espinales.

Introducción Las hemorragias espontáneas dentro del estuche espinal son poco frecuentes en las edades pediátricas. La sangre puede extenderse por el espacio epidural, subdural o intramedular y producir compresión de las estructuras neurales .El espacio epidural es la zona más vulnerable a sufrir el sangrado y dentro de éste su porción posterior .La primera descripción de un Hematoma Epidural Espontaneo (HEE) se le atribuye a Blaudy en 1808, siendo pocos los trabajos que posteriormente han sido publicados sobre este tema (1).

En la mayoría de los casos diagnosticados existen antecedentes de hipertensión arterial, Mielopatía cervical degenerativa, coagulopatias, alcoholismo, ateroesclerosis, uso de anticoagulantes y embarazo. El HEE es más frecuente en varones de edad media y de la tercera edad. El mismo puede localizarse a cualquier nivel y ocupar varios segmentos en dependencia de la intensidad del sangramiento. La mayoría de las veces no existen signos premonitorios, solo cuando el hematoma es secundario a tumores, hemangiomas u otras anormalidades del estuche espinal.

El 90% de los pacientes refieren como síntoma fundamental el dolor en la espalda localizado sobre la zona afectada, el cual además puede tener distribución radicular, y puede aparecer con el inicio del episodio hemorrágico u horas después. En otras circunstancias el cuadro puede evolucionar a forma de un Síndrome de compresión medular aguda o después de dos semanas aparecer signos y síntomas de una Mielopatía (2-4). Objetivo. Presentar un caso poco frecuente de Hematoma epidural espinal Cervical espontáneo que debutó con signos radiculares.

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Caso Clínico Paciente masculino de 14 años de edad con antecedentes de salud que es remitido a la consulta de neurocirugía del hospital pediátrico de Camagüey en Agosto del 2009 con una historia que inicia siete días antes caracterizados por: dolor cervical bajo de moderada intensidad de inicio brusco, irradiado a los dermatomas C4-C6. Al examen físico se pudo constatar dolor al percutir las espinosas de C4 a C6, hiporreflexia bicipital y reducción de la fuerza en la pinza digital derecha. Se realizó una Resonancia Magnética Nuclear Cervical, pudiéndose observar una lesión hipo intensa en técnica de T1 e hiperintensa en técnica de T2, que ocupa la porción anterior del canal espinal, desde C3 a C7 (figura.1). Se diagnostica un HEE, se decide tratamiento médico y vigilancia. El paciente evolucionó de forma favorable y se egresó a los doce días libre de sintomatología neurológica.

Discusión Los HEE espontáneos agudos de localización anterior son poco frecuentes y cuando se diagnostican casi siempre se acompañan de fracturas de los cuerpos vertebrales. La duramadre craneal a nivel del agujero Magno se desdobla en dos hojas, una interna que forma el saco dural, mientras que la externa se dispone tapizando la porción interna del estuche óseo espinal. En los niños la diferenciación de estas dos hojas es mas fácil de reconocer al formar el espacio epidural; el recinto epidural anterior es más estrecho y la duramadre se fija al ligamento longitudinal posterior, situación que explica la menor frecuencia del sangrado en esta localización. Por su parte el espacio epidural posterior es más amplio , está ocupado por tejido graso , pequeñas arterias y una compleja red venosa que atraviesan el espacio epidural , las venas longitudinales cursan el espacio epidural antero lateral y terminan anastomosándose a cada lado con redes vasculares anteriores

Figura 1: RMN Cervical (técnica T1 Y T2) que muestra un Hematoma epidural anterior que se extiende desde C3 a C7.

y posteriores, las cuales contribuyen a formar los plexos venosos vertebrales internos y externos. A los plexos venosos se les unen segmentariamente ramos de la cava inferior y de las ácigos (5,6). La lámina interna de la duramadre es irrigada por dos redes arteriales, las cuales tienen su origen en las arterias espinales laterales, las mismas se orientan como una red en sentido longitudinal antero- posterior y son mas prominentes en las regiones cervicales, hecho que explica por qué son mas frecuentes en esta zona los hematomas. La falta de válvulas es una característica única de las Venas del plexo epidural, lo cual permite invertir el flujo del sistema en ciertas circunstancias y dar lugar a eventos hemorrágicos. Otros autores le dan más crédito a las malformaciones vasculares de la duramadre y del espacio epidural como verdaderos responsables de la fisiopatología de los HEE. Estas malformaciones pueden ocluirse con el hematoma y no ser observadas en los estudios Imagenológicos convencionales (7-9). La evolución clínica de estos hematomas guarda relación con el tamaño, origen (arterial o venoso), localización y grado de compresión de las estructuras neurales. En la mayoría de las veces el cuadro clínico evoluciona hacia un síndrome de compresión medular, con

indicación de la descompresión quirúrgica espinal mediante laminectomía y evacuación del hematoma. En otras circunstancia las manifestaciones clínicas son las de un síndrome de compresión radicular como ocurrió en el caso presentado, en el cual pudo estar la mejoría en relación con la diseminación del coágulo por varios segmentos del espacio epidural anterior y agujeros de conjunción. Esto último permitió disminuir la presión del hematoma sobre las estructuras neurales. El interés de este caso estriba en la edad de aparición, la forma de presentación, la localización dentro del espacio epidural espinal anterior y su resolución espontánea (10). Clásicamente esta entidad ha sido considerada una urgencia quirúrgica, aunque la tendencia en los últimos años ha sido el de realizar tratamiento conservador, sobre todo en aquellos casos en que el daño neurológico sea leve o haya mejorado espontáneamente en las primeras horas. La serie más larga de la literatura revisada, en la que se propone tratamiento conservador, es la de Duffill et al, donde se presentan 4 casos. El resto de las publicaciones son casos clínicos aislados (11). Respecto al pronóstico de recuperación funcional, existen varios factores que pueden influir, como son: edad, localización y extensión del hematoma,

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rapidez de instauración, déficit neurológico que presenta el paciente y tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la intervención quirúrgica.

pinal de control pasada la fase aguda, y si ésta es normal no sería necesario llevar a cabo nuevos controles (12)

De todos ellos la condición neurológica previa a la cirugía, según la mayoría de los autores, se relaciona de manera más estrecha con el pronóstico, siendo peor la recuperación cuanto mayor sea el déficit.

Conclusiones

No se ha observado tendencia a las recidivas, por lo que en la práctica clínica parece suficiente realizar una RMN es-

Aunque los HEE son poco frecuentes en las edades pediátricas, el caso que se presenta demuestra que su diagnóstico es posible y que su carta de presentación puede ser la de un síndrome de compresión radicular. La evolución clínica del paciente, el tamaño, la localización del hematoma y el tiempo de

evolución de la enfermedad son elementos a tener en cuenta a la hora de determinar el tipo de tratamiento, lo cual permitirá la reversibilidad de los síntomas y signos neurológicos y la aparición de complicaciones tardías.

Recibido: 07.05.10 Aceptado: 05.07.10

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Rev. Chil. Neurocirugía 36: 69-71, 2011

Resumen Se presenta un caso con diagnóstico de Ependimoma mixopapilar de localización dorso lumbar con cuadro de presentación de paraparesia progresiva y que recibió tratamiento quirúrgico y oncologíco. La evolución no fue satisfactoria a pesar de mejorar el estado neurológico motor, por su grado de extensión y adherencia a estructuras nerviosas y óseas. Palabras claves: ependimoma, tumor raquídeo.

Introducción Los tumores intrarraquídeos son relativamente poco frecuentes encontrándose en un 15% de los tumores del sistema nervioso central. La mayoría de estos tumores se desarrollan del tejido neural; filum terminal, raíces nerviosas o meninges que van a ocupar espacios en el compartimiento intradural y van a ser catego-rizados de acuerdo a la relación con la médula. (1)

terminal del cono medular-filum terminal o similarmente algunos tumores intradurales pueden extenderse a través de la raíz nerviosa al compartimiento extradural. Los tumores más frecuentes que podemos encontrar son los Neurilemomas, Meningioma, Ependimoma, Astrocitomas, Hemangioblastoma, dentro del grupo primario. Pudiendo también comprender un grupo extramedular como las Metástasis, Sarcomas, Linfomas. (1,2,3)

Diferentes estudios dan una incidencia baja en la frecuencia de estos tumores y se ha podido relacionar aproximadamente que de 9 tumores cerebrales se encuentra un tumor medular y en una aproximación de 1,1-2 por 100,000 habitantes. (2)

Los tumores intrarraquídeos de acuerdo a la ubicación topográfica y origen pueden producir en alguna oportunidad; al inicio, un síndrome radicular (tumores extradurales) y posteriormente cuando evolucionan producen compresión medular con trastornos de las funciones motora, sensitiva y, finalmente, vegetativa por debajo del nivel implicado o afectado. Estas lesiones cuando se instalan comprometiendo la vía piramidal producen déficit motor espástico; reflejos osteotendinosos incrementados y el reflejo

Estos tumores se originan del tejido neural. Un grupo de tumores pueden tener componente intramedular y extra-medular la que se extiende o comunica a través de una raíz nerviosa o la transición

cutáneo plantar en extensión o Babinski; en cambio si compromete raíces la lesión va a ser trastorno motor flácido con déficit sensitivo correspondiente. (4,5)

Discusión Se presenta un caso de interés paciente femenina AUC 25 años con antecedentes de salud que en enero del 2007 comienza con dolor lumbar que posteriormente en marzo presenta paraparesia crural aguda que llega a su estadio de paraplejia. Examen físico al ingreso el 7 abril 2007: paraplejía crural espástica Escala de Asia 2/5 con hiperrreflexia OT, hipertonía muscular, presencia de Clonus agotable y Babinsky bilateral. Se le realiza Resonancia Magnética Nuclear dorso lumbar donde se observó lesión hiperdensa intrarraquídea que abarca los segmentos T8 hasta S2. (Fig. 1)

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y autónoma con un valor extraordinario para la localización de la lesión. Una historia clínica y exploración física cuidadosa permiten identificar la presencia, el nivel segmentario y localización intrarraquídea de esos tumores. Las manifestaciones clínicas dependen de su localización longitudinal (cervical, dorsal, lumbar o cola de caballo) y del compartimiento intrarraquídeo (intramedular o extramedular). (5,8,11)

Figura 1

Se intervino quirúrgicamente el 15 de abril del 2007 por sospecha de ependimoma y se realiza laminectomia descompresiva desde L3 a L5 con fines diagnóstico al ser imposible realizar exéresis de la lesión no se avanza en la laminectomia para evitar mayor inestabilidad de la columna, solo se realiza biopsia y se diagnostica ependimoma mixopapilar. Es remitida al servicio de Oncología recibiendo tratamiento con Radioterapia 4 500 Gy y Quimioterapia con Etopósido y Cisplatino. La evolución no ha sido satisfactoria, mantiene su estado de paraparesia con control esfinteriano y no existe modificación desde el punto de vista imagenológico. Las lesiones que ocupan espacio en el canal espinal generalmente producen síntomas que comprometen la vía motora y sensitiva de la médula y en alguna medida pueden comprometer la raíz nerviosa. (6). Openheim en 1923 clasificó en estadios la evolución de una compresión medular hacia el deterioro de funciones medulares establecidas. (7). 1°. Dolor radicular y trastorno segmentario sensitivo o motor. 2°. Transección incompleta o Síndrome Brown-Sequard conforme hay desarrollo de la masa que ocupa espacio produciendo compresión de media médula y causando el deterioro de las funciones motoras debajo del nivel afectado y el déficit sensitivo en el lado contralateral.

3°. Transección completa, comprometiendo definitivamente las funciones motora, sensitiva y funciones vegetativas por debajo de la lesión implicada. Los estadios que se pueden establecer al inicio de la función motora son graduales generalmente causando espasticidad; sin embargo, en casos de evolución aguda pueden producir compromiso fláccido, como en algunos casos de metástasis que provocan transección aguda por una fractura patológica vertebral con parálisis fláccida y pérdida de los reflejos. (8). Los trastornos sensitivos puede ser por compromiso al inicio de la sensibilidad epicrítica superficial y posteriormente trastorno de la vía anterolateral con pérdida de la sensación del dolor y temperatura y que puede producir también alteración de la sensibilidad de posición y vibración. (9). Los signos clínicos de la mayoría de los tumores reflejan un lento crecimiento en la mayoría de los casos, cuyas manifestaciones clínicas son variables y están determinadas por la localización del tumor. (7,8,10). El pronóstico de los tumores medulares depende en gran medida del estado neurológico del paciente en el momento del diagnóstico; es de capital importancia identificar con rapidez los síntomas iniciales. (6,11). La clínica consiste en dolor, alteraciones de la función motora, sensitiva

El primer signo de lesión radicular es generalmente dolor unilateral en el dermatoma de la raíz, que característicamente empeora en la noche, se asocian a un “dolor central” profundo mal localizado y quemante en la columna. Los tumores extramedulares causan dolor radicular que se irradia al dermatoma, aumenta con la tos y puede haber hiperestesia. (9,10). Los tumores dorsales no son fáciles de localizar; el nivel del trastorno, el dolor funicular y el déficit motor son comunes. El dolor radicular puede comprometer 3 o más dermatomas. Los tractos corticoespinales son fácilmente vulnerables produciendo precozmente rigidez y fatigabilidad, la debilidad empieza generalmente en áreas distales especialmente la dorsiflexión del tobillo y el dedo gordo del pie. (10,11).

Reporte de casos

Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

En lesiones de la cauda equina el dolor se presenta en forma precoz y compromiso tardío del esfínter vesical; en cambio, a nivel del cono medular el dolor es tardío. (9).

Un grupo de ellos crece en el interior de la médula y otro en el cono medular y a continuación del filum terminale, lo que los hace más fácil de resecar.

Los ependimomas ocurren más frecuentemente en la región del tórax. Siendo un tumor relativamente avascular y encapsulados. Rara vez presentan malignización y en muchas ocasiones presentan asociación con quistes intramedulares.

Conclusiones

factores a tener en cuenta para decidir tratamiento quirúrgico. Los ependimomas no siempre responden satisfactoriamente al tratamiento oncológico.

Recibido: 11.08.10 Aceptado: 14.10.10

No todos los ependimomas son fácilmente resecables. La histología, extensión tumoral, grado de adherencia a estructuras vecinas y momento del diagnóstico son

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Hemorragia Cerebelosa Remota. Serie de 3 casos y Revisión de la Literatura Quintana L1, Riveros R 2, Luna F2, Parra G 2. 1. Profesor Adjunto, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. 2. Residente de Neurocirugía, Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 72-74, 2011

Introducción La hemorragia cerebelosa remota (HCR) como complicación de una cirugía supratentorial ya fue descrita en la década de los 70 por Yasargil1; siendo transversal a todos los ámbitos de la Neurocirugía; afectando la cirugía craneal y espinal y tanto a pacientes adultos como pediátricos2-4. Si bien la incidencia de esta complicación es baja, el volumen de reportes con hemorragia cerebelosa remota en la literatura ha ido creciendo en el ultimo tiempo5, 6. Se presenta la primera serie de casos, con esta complicación, publicada en la literatura nacional.

Casos Clínicos Caso 1 Mujer de 53 años de edad hipotiroidea en tratamiento. Ingresa para tratamiento quirúrgico de aneurisma sacular de la arteria comunicante posterior izquierda y otro coroídeo anterior izquierdo no rotos;. La cirugía se realiza mediante un abordaje frontopterional izquierdo sin incidentes intraoperatorios, quedando con un drenaje subgaleal aspirativo, que se mantuvo por 48 horas postquirúrgicas. A las 6 horas de terminada la cirugía evoluciona con deterioro del nivel de conciencia a Glasgow Coma Scale (GCS) 14 y disartria, con TAC de encéfa-

lo que reveló un hematoma intracraneana (HIC) de la folia cerebelosa (figura 1). Paciente evoluciona favorablemente con recuperación del GCS y regresión progresiva de la disartria. Angiografía de control confirmó adecuada exclusión de los aneurismas tratados y descartó alguna lesión estructural causante del HIC. Caso 2 Paciente de sexo femenino de 25 años, con antecedente de Astrocitoma anaplásico operado (tumorectomía) con radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes a los 24 años de edad. Evoluciona con recidiva tumoral pesquisada en controles imageneológicos rutinarios. Mediante abordaje frontotemporoparietal amplio, se procede a realizar polectomía anterior frontal izquierda sin incidentes, quedando con un drenaje subgaleal aspirativo, que se mantiene por 24 horas. Postextubación alcanza GCS 15 con un TAC de control postoperatorio inmediato que no mostró complicaciones. Evoluciona posteriormente en GCS 14, pesquisándose fuga de líquido cefalorraquídeo por la herida operatoria al tercer día postoperatorio; TAC de control de ese día reveló HIC cerebeloso hemisférico bilateral mayor a derecha (figura 2). El manejo de la lesión de fosa posterior fue expectante, con recuperación del nivel de conciencia posteriormente.

Caso 3 Paciente varón de 31 años, con antecedente de lobectomía temporal derecha por un glioma de bajo grado 4 años antes, quien es sometido a excéresis de recidiva tumoral. Cirugía se realiza sin incidentes mediante un abordaje frontotemporal derecho, la biopsia rápida informo Glioblastoma multiforme; se dejan drenajes al lecho quirúrgico a caída libra y subgaleal aspirativo. Paciente fue extubado precozmente, evolucionando en GCS 14, el TAC de control postoperatorio inmediato no mostró complicaciones. A las 48 horas de operado evoluciona con deterioro del nivel de conciencia a GCS 11 con falla respiratoria que requirió reintubación; el TAC de control reveló un hematoma cerebeloso hemisférico izquierdo, que se manejó conservadoramente con recuperación posterior del nivel de conciencia.

Revisión Como se señaló anteriormente la HCR se describió inicialmente en cirugías a nivel supratentorial5,7, encontrádose reportes en cirugía de clipaje de aneurismas no rotos6, 8-12 y rotos6, 8, 10, 13, 14, lobectomías temporales15, 16, resección de meningiomas6, 17-19, craneofarinegeomas9 y otros tumores cerebrales2, 3, 6, 10, evacuación de hematomas intracerebrales6, subdurales6 y quistes

Reporte de casos

Figura 1. Hematoma foliar espontáneo (signo de la cebra) posterior a cirugía de clipaje de aneurisma de circulación anterior no roto.

Figura 2. Hematoma hemisférico cerebeloso bilateral mayor a derecha.

Figura 3. Hematoma parenquimatoso cerebeloso izquierdo.

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aracnoidales10, excéresis de cavernomas10, derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR)20 y traumatismo de cráneo abierto por arma de fuego10. Pese a lo anterior, con el paso de los años se fueron acumulando reportes de pacientes con HCR posterior a cirugía espinal21 en sus segmentos cervical22, dorsal23, 24 y lumbar17, 21, 23, 25-29; Además se han reportado casos de esta complicación posterior a la instalación de drenajes espinales lumbares30 y en cirugía torácica no neurológica17. La incidencia de HCR posterior a una craniotomía supratentorial fluctuaría entre el 0,3% y 0,6% de las cirugías5, 6 siendo mayor en lobectomías temporales y amigdalohipocampectomías5. El número de casos comunicados en cirugía espinal es notablemente menor, que en cirugía supratentorial4. Recientemente se reportó una incidencia del 0,08% en cirugías de columna lumbar21. Entre los factores de riesgo encontrados a la fecha solo la hipertensión arterial sistólica intraoperatoria, la infusión de hipotensores (esmolol) en pabellón y el uso de ácido acetil salicílico en los 7 días preoperatorios7. Se ha sugerido que la pérdida de LCR intraoperatorio o el uso de drenajes subgaleales serían factores de riesgo pero no se ha demostrado estadísticamente5. Si bien la fisiopatología de la HCR no esta resuelta, la mayoría de los autores concuerdan en cuanto al origen venoso y a que la pérdida de LCR intra o postoperatorio tendría un rol importante4. Por una parte la presión venosa aumentada (pérdida de LCR y factores posicionales) predispondría a infartos venosos y la rotura de venas cerebelosas puente subtentoriales por la tracción secundaria al vaciamiento de LCR favorecería hemorragias venosas14. La HCR se presenta en su mayoría en las primeras 10 horas postoperatorias4, pesquisándose en imágenes de control postoperatorias o manifestándose como un despertar anestésico prolongado, caída en el nivel de conciencia o menos frecuentemente síntomas cerebelosos7.

Asimismo se asocia frecuentemente a cuadros convulsivos7; la presencia de otros síntomas focales es habitualmente atribuible a otras lesiones intercurrentes7. El patrón imageneológico típico es una hemorragia en el espacio subaracnoídeo de la folia cerebelosa (signo de la cebra)14 pudiéndose encontrar también hemorragia cerebelosa parenquimatosa o vermiana7. La presentación puede ser unilateral (ipsilateral o contralateral a la cirugía) o bilateral4. En la mitad de los casos se pudiera presentar conjuntamente una hemorragia supratentorial7. El tratamiento pudiera se expectante como en el caso de nuestra paciente; sin embargo, pudiera requerir medidas quirúrgicas como la instalación de derivativas externas de LCR y/o descompresivas de fosa posterior31. La decisión sobre la terapia a instaurar en cada paciente es una decisión caso a caso considerando los mismos factores que en hemorragias cerebelosas de otras etiologías4, 6. Si bien la hemorragia cerebelosa remota se asocia a un 8,4% de morbilidad6 y un 14,5% de mortilidad4, el pronóstico es en general mejor que en hemorragias cerebelosas espontáneas6. Un 32,3% de los enfermos quedan sin déficit neurológicos permanentes; la edad del enfermo y la cuantía del sangramiento son los únicos factores pronósticos identificados4. Desde el punto de vista funcional, los pacientes con HCR tienen un rankin scale significativamente mayor que los controles al alta y los 30 días7. La hemorragia cerebelosa remota es una complicación infrecuente, relativamente desconocida y subdiagnosticada, que ha ido emergiendo en la literatura progresivamente en los últimos años, siendo transversal a todos los campos de acción neuroquirúrgica y asociándose potencialmente a malos resultados, razón por la cual la debemos tener en consideración. Recibido: 05.09.10 Aceptado: 06.11.10

Revista Chilena de NeurocirugĂa 36 : 2011

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Reporte de casos

Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 75-77, 2011

Resumen El síndrome del muñeco cabeza de resorte es un raro trastorno usualmente descrito en la población pediátrica como resultado de lesiones selares y del tercer ventrículo, especialmente quistes coloides. Su fisiopatología no está bien esclarecida. Se ha planteado que los trastornos del funcionamiento de las aferencias y eferencias hacia el núcleo dorso-medial del tálamo originarían los movimientos y estos permanecerían en el tiempo gracias a fenómenos de aprendizaje. Presentamos un raro caso del síndrome del muñeco cabeza de resorte de una paciente adulta como consecuencia de un quiste aracnoideo selar con extensión paraselar a través de la fisura de Silvio. Se realizaron comunicaciones del quiste hacia las cisternas adyacentes con lo cual se logro control completo de los síntomas tras 48 horas del procedimiento. Palabras Clave: Quiste aracnoideo, quiste coloide, movimientos anormales.

Abstract Bobble head doll syndrome is a rare disorder usually described in the pediatric population as a result of sellar lesions and the third ventricle, especially colloid cysts. Its pathophysiology is not well understood. It has been suggested that functional disorders of the afferent and efferent system to the dorso-medial nucleus of the thalamus causes of the movement and these remain over time through learning phenomena. We present a rare case of bobble head doll syndrome in an adult patient caused by a sellar arachnoid cyst with parasellar extension through the Sylvian fissure. Communications were made from the cyst into adjacent cisterns thereby achieving complete control of symptoms after 48 hours of the procedure. Keywords: Arachnoid cyst, colloid cyst, abnormal movements.

Introducción El síndrome del muñeco cabeza de resorte (SMCR) es un trastorno raro más comúnmente encontrado en la infancia, caracterizado por un movimiento rítmico de vaivén en la cabeza, con una frecuencia de oscilación entre 2 a 3 Hz; similar al que ejecutan un tipo de muñecas cuya cabeza pesada descansa sobre un resorte (Van Beijnum, et al., 2006). El término fue utilizado por primera vez por Benton y cols en 1966 para describir el temblor que presen-

taban dos pacientes de 3 y 6 años de edad con hidrocefalia y quistes del tercer ventrículo (Obenchain, et al., 1972). Los movimientos generalmente son posicionales, tienden a agravarse durante la bipedestación o ante situaciones de estrés emocional, disminuyen o incluso se detienen al realizar ejercicios de concentración y desaparecen por completo durante el sueño. Este síndrome se ha visto asociado principalmente con quistes del tercer ventrículo y con menor frecuencia a esteno-

sis del Aqueducto de Silvio, quistes del septum pellucidum, papilomas de los plexos coroideos en el tercer ventrículo y atrapamiento del cuarto ventrículo (Bhattacharyya, et al., 2003; De Brito, et al., 2007). A nuestro conocimiento no ha sido reportada previamente la asociación entre el SMCR y lesiones de la silla turca en un adulto. A continuación es informado el caso de una mujer de 57 años de edad, quien presentó las características clínicas del a causa de un quiste arac-

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por lo que el diagnóstico es confundido con un síndrome de silla turca vacía, especialmente si la pared no se delimita de la cisterna supra-selar. (Freda, et al., 1999; Rennert, et al., 2007). El caso típico del SMCR es un niño menor de 10 años, con movimientos de anterior a posterior de la cabeza de dos a tres ciclos por segundo, por lo que se sugiere que las manifestaciones son ocasionadas por lesiones congénitas. En nuestra revisión de la literatura no encontramos informes de pacientes adultos con SMCR publicados previamente.

noideo en la región selar con extensión paraselar, con resolución completa de la sintomatología tras su fenestración.

Descripción del caso Paciente del género femenino de 57 años de edad con antecedente de hipertensión arterial controlada con captopril, quien desde los once meses anteriores a la consulta había presentado cefalea generalizada con pobre respuesta a analgésicos. Desde hacía siete meses su hija notó un movimiento anormal de su cabeza de adelante hacia atrás, con amplitud cada vez mayor. Al examen físico se encontró consciente, orientada y sus funciones mentales superiores eran normales. Presentó un movimiento en la cabeza de vaivén sobre el plano sagital con una frecuencia de tres Hertz. La amplitud del mismo se incrementaba durante la caminata, pero desaparecía totalmente mientras dormía, según refería la hija. El resto del examen neurológico fue normal. La tomografía cerebral mostró una lesión bien delimitada en la región selar con extensión hacia la región paraselar y fosa media derecha, comprimiendo parcialmente el cuerno frontal derecho del ventrículo lateral, sin signos de edema o captación del medio de contraste. La densidad de la lesión era similar a la del líquido céfalo-raquídeo subyacente (14 unidades Hounsfield). No pudo realizarse la resonancia magnética nuclear por claustrofobia de la paciente. La intervención quirúrgica del quiste se desarrolló bajo anestesia general. Usando una craneotomía pterional derecha, luego de la apertura dural, se retrajo el polo temporal derecho donde fueron encontradas membranas aracnoideas transparentes rodeando el gran quiste adherido al piso de la silla turca. El líquido del quiste era transparente. Se realizaron mútiples comunicaciones de la cavidad hacia las cisternas circundantes y se obtuvo un espécimen de las membranas para estudio de patología.

Figura 1. Tomografía axial computarizada donde se observa la lesión quística selar extendiéndose a la región para-selar y fosa media derecha con densidad de 14 unidades Hounsfield.

No se presentaron complicaciones durante el acto operatorio ni en el postoperatorio. Los movimientos anormales de la cabeza y la cefalea resolvieron completamente a las 48 horas del procedimiento. El examen histo-patológico reveló capas aracnoideas normales, confirmando la impresión clínica de un quiste aracnoideo selar con extensión para-selar.

Discusión Las lesiones quísticas son de las lesiones selares y para-selares más comunes, superadas en frecuencia únicamente por los adenomas pituitarios. En orden de frecuencia corresponden a craneofaringiomas, quistes de la bolsa de Rathke, quistes epidermoides, quistes dermoides y quistes aracnoideos, (Freda, et al., 1999). Los quistes aracnoideos más comunes son los congénitos, también denominados “verdaderos” (Cincu, et al., 2007). Los quistes aracnoideos secundarios se desarrollan a partir de una herniación aracnoidea en la fosa pituitaria como resultado de la incompetencia del diafragma selar luego de un trauma y una aracnoiditis adhesiva infecciosa (Glezer, et al., 2008). La localización selar de los quistes aracnoideos en los adultos no son frecuentes,

Frecuentemente, en los pacientes con SMCR son encontradas alteraciones endocrinológicas por la vecindad de las lesiones con la glándula pituitaria y el piso del tercer ventrículo. En una serie de diecinueve casos de este síndrome, diez sujetos eran obsesos y siete tuvieron pubertad precoz (Hagebeuk, et al., 2005; Bhattacharya, et al., 2003; Zara, et al., 2010; Pollack, et al., 1995; Desai, et al., 2003). En el caso que hemos descrito no se encontró ninguna alteración endocrinológica. A pesar de las investigaciones realizadas desde la primera descripción del síndrome en 1966 por Benton y cols., algunas características y mecanismos subyacentes a esta condición permanecen sin determinar. No hay una explicación contundente a la desaparición del movimiento de la cabeza durante el sueño, aunque algunos autores sugieren la similitud con otras disquinesias relacionadas con lesiones de los ganglios basales, argumentando una interrelación con impulsos subcorticales anormales (Harris Ruso et al, 1974). Se ha planteado que el movimiento rítmico podría ser causado por la pulsación que origina la presión del líquido céfaloraquídeo dentro del quiste o en las estructuras subyacentes, como el tálamo y sus conexiones con los ganglios basales y la corteza motora. (Hagebeuk E. et al, 2005). La dilatación del tercer ventrículo producida por efectos compresivos de las

Reporte de casos

lesiones selares, es el hallazgo común los casos previamente reportados y tiene un importante significado en algunas teorías de la neurofisiología los mecanismos fisiopatológicos para describir este síndrome (Harris Ruso et al, 1974). El núcleo dorso-medial del tálamo ocupa una gran área para-ventricular que podría ser comprimida por la dilatación del tercer ventrículo. Este núcleo se proyecta lateralmente hacia el hemisferio cerebral y a las regiones sub-frontales, así como al núcleo caudado y el putamen. Estas vías cursan desde el núcleo caudado y el putamen hacia el globo pálido, y a través del fascículo lenticular y el asa lenticular hacia los campos de Forel pre-rubrales. Las vías poli-sinápticas desde los campos de Forel entran en el tegmento y el núcleo rojo, desde los cuales descienden de forma directa

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y cruzada (tractos rubro-tecto-espinal y retículo-espinal) a las moto-neuronas que conformarán el plexo cervical (Russo, et al., 1974; Desai, et al., 2003).

como manifestación de lesiones cerebrales profundas, especialmente de localización selar y supra-selar. Su presentación en el adulto es extremadamente rara.

Por otra parte, Weise y cols consideraron que el movimiento de la cabeza podría tratarse de un fenómeno aprendido. Esta apreciación es sustentada por la detención de forma voluntaria. Esta teoría supone que los movimientos cefálicos ayudan a reducir la presión intracraneal, al mejorar el flujo del líquido céfalo-raquídeo (Bhattacharyya, et al., 2003).

Se caracteriza por oscilaciones de la cabeza sobre el plano sagital de dos a tres Hertz que empeoran con la bipedestación y el estrés emocional, con resolución completa voluntaria y durante el sueño. Su fisiopatología no está bien esclarecida. Han sido descritas la presencia de lesiones de la silla turca o del piso del tercer ventrículo, las cuales alterarían los circuitos de los ganglios basales por compresión del núcleo dorsomedial del tálamo, como resultado de su localización medial para-ventricular.

Conclusiones El síndrome del muñeco cabeza de resorte es una rara disquinesia diagnosticada habitualmente en menores de diez años,

Recibido: 09.12.10 Aceptado: 03.02.11

Referencias 1. Bhattacharyya K, Senapati A, Basu S, Bhattacharyya S, Ghosh S. Bobble-head doll syndrome: some atypical features with a new lesion and review of the literature. Acta Neurol Scand 2003; 108: 216-220. 2. Cincu R, Agrawal A, Eiras J. Intracranial arachnoid cysts: Current concepts and treatment alternatives. Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: 837-843. 3. De Brito J, Wandeck K, Pianetti G, Fonseca L, Cardoso F, Da Silva MC. Bobble-head doll syndrome associated with Dandy Walker syndrome. Case report. J Neurosurg (3 Suppl) 2007; 107: 248-250. 4. Desai K, Nadkarni T, Muzumdar D, Goel A. Suprasellar arachnoid cyst presenting with bobble-head doll movements: A report of 3 cases. Neurology India 2003; 51 (3): 407-409. 5. Freda P, Kalmon D. Differential Diagnosis of Sellar Masses. Endocrinol Metab Clin N Am 1999; 28(1): 81-117. 6. Glezer A. Belchior D, Delano M. Rare Sellar Lesions. Endocrinol Metab Clin N Am 2008; 37: 195-211. 7. Hagebeuk E, Kloet A, Grotenhuis J, Peeters E. Bobble-head doll syndrome successfully treated with an endoscopic ventriculocystocisternostomy. J Neurosurg (Pediatrics 3) 2005; 103: 253-259. 8. Russo RH, Kindt GW. A neuroanatomical basis for the bobble-head doll syndrome. J Neurosurg 1974; 41: 720-723. 9. Nellhaus G. The bobble-head doll syndrome: a tic with a neuropathologic basis. Pediatrics 1976; 40 (2): 250-253. 10. Obenchain T, Becker D. Head bobbing associated with a cyst of the third ventricle. J Neurosurg 1972; 37: 457-459. 11. Pollack I, Schor N, Martinez J, Towbin R. Bobble-head doll syndrome and drop attacks in a child with a cystic choroid plexus papilloma of the third ventricle. J. Neurosurg 1995; 83:729-732. 12. Rennert J, Doeffler A. Imaging of sellar and parasellar lesions. Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: 111-124. 13. Van Beijnum J, Hanlo P, Sen K, Van Nieuwenhuizen O. Navigated laser-assisted endoscopic fenestration of a suprasellar arachnoid cyst in a 2-year old child with bobble-head doll syndrome. J Neurosurg (5 Suppl Pediatrics) 2006; 104: 348-351. 14. Zara G, Ponza I, Citton V, Manara R. Temporo-sylvian arachnoidal cyst and an extreme pneumatization of the cranial sinuses: a case report. Clin Neurol Neurosurg 2010; 112 (9): 821-3. Dirección de correspondencia: Oficina de Subgerencia Quirúrgica. Barrio Zaragocilla, Edificio Hospital Universitario del Caribe. Calle 29 Nº 50 – 50. Cartagena de Indias, Colombia. Correo electrónico: alcalagabriel@gmail.com

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Sindrome del robo de la arteria subclavia Reporte de un caso Dr. Jimmy Achi (1)(3), Dra. Sandra Triana H. (2), Dr. John German (3), Dr. Jose Vivas (3), Dr. Julio Jácome (3), Dra. Julia Peralta (3), Dr. Ángel Zambrano (2), Dr. Leónidas Quintana (4) Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clínica Kennedy (1) Hospital Clínica Kennedy (2) Servicio de hemodinamia Clínica Kennedy (CARDIATESA) (3) Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso-Chile (4)

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 78-84, 2011

Abstract It is the obstruction or estenosis of an artery’s proximal segment, which is close to the origin the vertebral artery. This causes blood flow inversion within the ipsilateral artery. An increase in the irrigation demands of the artery may cause TIA in the posterior circulation, which is denominated as subclavian steal syndrome. In these cases, contralateral circulation may contribute to prevention of several events due to hypoperfusion. In the case in which a subclavian estenosis accompanied by alteration in blood flow in the contralateral artery arises, symptoms corresponding to the irrigation area affected will be generated. Key words: subclavian artery, vertebral artery, subclavian artery steal syndrome.

Resumen Se denomina de esta manera a la obstrucción o estenosis del segmento proximal de dicha arteria, cercano al origen de la arteria vertebral, lo que provoca inversión del flujo de la arteria vertebral ipsilateral. Un incremento en la demanda de la irrigación de la arteria vertebral puede provocar un AIT en la circulación posterior, o “robo de la subclavia”. De acontecer esto, existe el aporte de la circulación contra lateral que puede prevenir los diversos eventos debido a la hipoperfusión. De coexistir una estenosis de la subclavia con alteraciones de la circulación contralateral, se generaran los síntomas respectivos al área de irrigación afectada. Palabras claves: arteria subclavia, arteria vertebral, síndrome de robo de la subclavia.

Caso clinico Paciente de sexo masculino, de 39 años de edad que ingresa al servicio de emergencia, tras presentar cuadro clínico de aproximadamente 7 meses de evolución caracterizado por cefalea intermitente leve a moderada intensidad, holocraneana y sincope, precedida de parestesias en miembro superior derecho al momento de actividad laboral o ejercicio físico; en los últimos cuatro meses le acompaña vértigo de instauración corta, dura algunos minutos, de

aparición irregular y disartria. APP: hipertensión arterial, medicada y controlada con Exforge 5/160 mg diaria; HABITOS: ninguno; AQx: No refiere. APF: madre hipertensa. Al examen físico presión arterial 132/82 mmHg, frecuencia cardiaca 82 lpm, frecuencia respiratoria 17 rpm, temperatura 36,7 0 C. Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplo cardiaco, no se ausculta soplo carotideo; pulsos periféricos radiales y cubitales presentes, rítmicos, asincronismo con los del lado

izquierdo, encontrándose pulso derecho radial disminuido en intensidad y frecuencia; pulsos femoral, poplíteo y pediales presentes, rítmicos y sincrónicos. Llenado capilar conservado en extremidades superiores e inferiores. Paciente orientado, reactivo, sin déficit motor, ni síntomas meníngeos, ni rigidez de nuca, pares craneales conservados. Se pide exámenes de laboratorio con resultados normales tanto en bioquímica sanguínea, biometría hemática completa, ionograma y hemostasia. El estudio

Reporte de casos

preliminar de RMN de cerebro simple y contrastada (T1-T2 flair con estudio de difusión y ADC) no evidencia alteraciones de intensidad en el parénquima cerebral; vasos del polígono de Willis sin cambios, el estudio de difusión y ADC no revela alteraciones y no se evidenciaron alteraciones post inyección del medio de contraste. La angioresonancia de vasos del cuello se aprecia disminución del diámetro en arteria vertebral derecha, imagen sugestiva de estenosis de arteria subclavia derecha, tal como se aprecia en las figura 1, 2, 3. El eco doppler de vasos del cuello previa colocación de stent revela flujo de baja velocidad de aspecto monofásico en sistema carotideo izquierdo debido a probable enfermedad obliterativa de vasos intracerebrales, no lesiones en sistema vertebral, con flujos, no se observa lesiones significativas en sistema carotideo derecho, ni en las vertebrales. La velocidad sistólica de la arteria vertebral del sistema carotideo izquierdo fue de 68 cm/seg y la velocidad diastólica fue de 18 cm/seg. La velocidad del sistema derecho se encuentran moderadamente aumentadas encontrando 77 cm/seg y 27 cm/seg respectivamente figura 6. Se realizó estudio angiográfico de vasos del cuello, carótidas y vasos supraaorticos encontrándose: revela nacimiento bovino de carótidas a partir de arteria innominada figura 4. En la imagen angiográfica, figura 5, nótese a la arteria vertebral derecha hipoplasica en contraste a su opuesta, de gran calibre sin alteraciones estenoticas en ninguna de las dos. En este paciente la irrigación vertebrobasilar esta preservada. Paciente es sometido a sedación profunda realizándosele abordaje con técnica de Seldinger a través de la arteria femoral derecha dirigiendo transductor hasta llegar al sistema carotideo y arco supra-aórtico inyectándose medio de contraste hasta visualizar la estenosis proximal de la arteria subclavia derecha.

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Nótese el nacimiento bovino de las arterias carótidas y la bifurcación del tronco. figura 7, Se realiza un segundo abordaje a través de la arteria humeral derecha para implantación de stent auto expandible acercándolo al tercio proximal de la arteria subclavia ipsilateral, se verifica correcta posición del stent de manera que no haya obstrucción del sistema carotideo. Nótese la apertura de la arteria, que aumenta el diámetro de la misma facilitando el flujo normal hacia la misma, evitando el robo a través de la arteria vertebral ipsilateral. figura 8. Antes de retirar transductores verifican permeabilidad de la arteria, se observa buen flujo a través de la misma. El procedimiento se llevo a cabo sin complicaciones, sin comprometer la circulación de los vasos supra-aórticos. No se observó complicaciones en ningunas de las vías de abordaje. El paciente pasa sus primeras 24 horas para control en terapia intensiva con evolución tras postoperatorio inmediato satisfactorio. A las 24 horas se realiza eco doppler de extremidad superior derecha stent en el tercio proximal de la arteria subclavia derecha permeable de 4cm con velocidad de pico sistólico de 62 cm/s y velocidad de pico diastólico de 0 cm/s, presencia de flujos monofásicos de bajas velocidades en humeral, radial y cubital derechas. Figura 9 y Figura 10. Un eco doppler de vasos del cuello pre-alta revela una relación mio-intimal bilateral con flujos de velocidad mejorada y de aspecto bifásico post- implantación del stent, con flujo normal a nivel de la arteria vertebral. El sistema carotideo izquierdo conserva un engrosamiento medio intimal de 0.77 cm con trayecto y bifurcación normales, no rastros de estenosis en sus ramas. El engrosamiento intimal del sistema contralateral de 0.69 mm, vasos de origen trayecto y bifurcación normal.

bargo cuando la enfermedad es secundaria a la arteritis de Takayasu es mayor el porcentaje de afectación en la mujer. El síndrome se presenta en mayores de 50 años cuando la aterosclerosis es la patología causal, mientras que en los menores de 30 años más del 90% de los casos es causado por la arteritis de Takayasu (23), arteritis temporal, vasculitis, seguida de malformaciones embriológicas del arco aórtico y la subclavia (12)(29). En Estados Unidos, el Estudio de Obstrucción Arterial Extracraneal encontró una incidencia de un 17% de estenosis en la subclavia, la arteria innominada o ambas, pero el robo solo ocurrió en un 2,5% de los casos, de estos el 80% tenía obstrucción extracraneal asociada y solo un 5,3% tenía síntomas neurológicos (5)(9). Borstein y Norris encontraron en un estudio de 500 pacientes a quienes realizaron seguimiento entre 2 a 3 años mostro la incidencia del stroke en 9% y el 1% presentaba el síndrome (9). Un estudio que siguió a 96 pacientes con estenosis de la subclavia recientemente diagnosticada observo que la mitad de los que tenían síntomas cerebrales leves (vértigo, visión borrosa) tuvieron remisión espontanea de los síntomas en dos años (9). Ninguno sufrió ictus pero, un 15% de los mismos presento en su momento AIT. Aunque está claro que cualquier lesión a nivel del tronco braquiocefálico puede producir disminución de pulsos en las extremidades superiores el robo de la subclavia per se, produce síntomas ligados a la inversión del flujo, pues según la demanda del miembro afecto ante el ejercicio se suscitan los cambios hemodinámicos (30).

Acerca del sindrome La incidencia del síndrome de robo de la subclavia es mayor en el sexo masculino en una relación 1,5-2:1, sin em-

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En la figura A, se observa la anatomía normal del nacimiento de ls vasos supraaorticos; figura B estenosis proximal de la subclavia izquierda, inversión del flujo de la vertebral izquierda anterógrado en la vertebral derecha y retrogrado en la izquierda; figura C estenosis proximal en que afecta la circulación de la subclavia y carótida derechas.

Figura 1: TC de cerebro simple sin alteraciones estructurales en el parénquima, sistema ventricular conservado, no se visualiza lesiones crónicas.

Figura 4: angiografía: nacimiento bovino de arterias carótidas, bifurcación del tronco braquiocefálico en carótida y subclavia, apréciese arteria subclavia derecha estenosada en su tercio proximal, de adentro hacia afuera la carótida interna y la vertebral.

Figura 2: vista lateral angioresonancia: estenosis arteria subclavia derecha, abajo; engrosamiento de diámetro bulbar en la bifurcación carotidea. Figura 3: vista anterior: se visualiza arco aórtico, estenosis de arteria verebral derecha, calibre disminuido de vertebral derecha. Del otro lado, nacimiento de carótida izquierda sin anomalías, arteria vertebral izquierda de mayor diámetro, se visualiza poco la subclavia ipsilateral.

Figura 6: La señal normal a nivel de las arterias subclavias corresponde a la conocida para cualquier señal trifásica del territorio vascular periférico: con velocidad diastólica final de cero o incluso flujo revertido en el inicio de la diástole.

Figura 5: Inyección realizada desde la arteria vertebral izquierda dominante. Observamos: Hacia la izquierda: arteria vertebral derecha con sus segmentos V1-V2 y V3, hacia arriba segmento V4 junto al segmento contralateral formando la arteria la basilar, en cuyo caso están íntegros. Se observa robo vascular por parte de la arteria vertebral derecha.

Reporte de casos

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Figura 7: Inyección del medio de contraste hasta visualizar la estenosis proximal de la arteria subclavia derecha. Nótese el nacimiento bovino de las arterias carótidas y la bifurcación del tronco. FIGURA 8: Implantación de stent auto expandible a nivel del tercio proximal de la arteria. Nótese la apertura de la arteria, que aumenta el diámetro de la misma.

Figura 8: Eco de control PO implante stent en ASD, nivel del MSD se observó flujo monofásico, las imágenes en el corrido arterial mas distal no evidencia cambios significativos en las velocidades de los flujos. Sin flujo reverso a maniobra del torniquete.

Figura 9: Eco carótidas de control PO implante stent en ASD, no se visualizaron cambios en el origen, trayecto ni bifurcación del sistema carotideo. Flujos de los segmentos proximal, medio y distal conservados en la arteria carótida común, externa interna. Sin alteraciones del flujo en la arteria vertebral ipsi y contralateral.

Debido a la estenosis de la arteria subclavia los vasos colaterales aumentaran de calibre para suplir las demandas y así mejorar la perfusión de dicha extremidad, en todo caso los vasos que la compensan redistribuyen el flujo proveniente de la cabeza, cuello y hombro, permitiendo la llegada de la sangre al musculo disminuyendo la resistencia de los vasos de salida a través de la circulación colateral, cuando no se necesita del aporte sanguíneo (cese del ejercicio) volverá la resistencia vascular usual, lo que disminuye el flujo retrogrado de la circulación colateral en cuyo caso, mecanismo compensatorio suscitado por la arteria vertebral (8). El flujo retrogrado desde la arteria vertebral hacia la vertebral ipsilateral no suele ocasionar insuficiencia vertebrobasilar a menos que haya una lesión de la vertebral contralateral o que coexistan estenosis de la innominada (10) (26) (32). Etiologia de la estenosis de la asd. 1. Ateroesclerosis 2. Vasculitis 3. Arteritis de la temporal 4. Alteraciones embriológicas del arco aórtico y del TSA Siendo la ateroesclerosis la causa más importante para que se desarrolle el

síndrome, como enfermedad degenerativa de las arterias de gran y mediano calibre, los pacientes podrán tener manifestaciones de enfermedad oclusiva y ateroembolica. Se sabe que la disminución del calibre del primer segmento (o porción proximal) de la arteria subclavia izquierda es la causante de la mayoría de la sintomatología (3), Zimmerman reportó que las manifestaciones clínicas con respecto a la estenosis de la arteria subclavia derecha son menores a su contralateral en una relación de 3:1 (16). Las lesiones en la arteria subclavia derecha por ateroesclerosis son menos comunes; las lesiones de la arteria subclavia distales al origen de la arteria vertebral, no tienen mayor repercusión clínica y así mismo no hay preponderancia entre la subclavia derecha y su contralateral. Ehrenfeld et al (1969) reporto que la mayoría de los casos eran asintomáticos y que de hecho el flujo redistribuido no indicaba necesariamente un “robo” a la circulación cerebral (4). De presentarse el síndrome de robo de la subclavia la circulación que se compromete es la posterior, si la circulación vertebro-basilar se encuentra comprometida deberá tomarse en cuenta el grado de la estenosis, la localización de la misma y la coexistencia de enfermedad extracraneal previa (19); la presencia de estenosis significativa con compromiso hemodinámico, la redistribución del flujo proveniente de la arteria vertebral y la presencia o ausencia de robo demostrado por estudio de imagen no son buenos indicadores de presencia/ausencia de síntomas. La estenosis de la subclavia con compromiso extracraneal y redistribución del flujo de la vertebral produce un cuadro clínico más florido. La clínica es más evidente cuando se encuentra asociada a patología carotidea severa, poniendo de manifiesto la insuficiencia vertebro-basilar (17). El Estudio de Obstrucción Arterial Extracraneal reporto que en un grupo de 168 pacientes más del 80% presento enfermedad carotidea concomitante (5). Lacey en 1996 reporto que un 35-85% de

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los pacientes estudiados presentaban síntomas cuando aparte de la estenosis de la subclavia presentaba lesiones significativas en la arteria vertebral contralateral. Walker et al encontraron que presencia de síntomas estaba relacionada con estenosis previas, reducción de la circulación anterior con síntomas y, reducción de la circulación posterior en pacientes asintomáticos (8). Los resultados publicados por Miller-Fischer corroboran en disecciones de autopsia que un 44% presentaba una inadecuada circulación colateral anterior y que un 49% lo era referente a la circulación posterior, de allí que la combinación de estenosis de la circulación anterior y una circulación intracraneal incompetente deriven en manifestaciones que comprometan las regiones anterior y posterior del cerebro. Welling et al, reportaron que en un grupo de 77 pacientes con oclusión proximal de la arteria subclavia, un 88% presento sintomatología relacionada al sistema nervioso central y tan solo un 40% claudicación del miembro afecto. Cuando se trata de obstrucción distal de la subclavia el síntoma que llama la atención es la claudicación intermitente del miembro afecto. Los síntomas asociados con síndrome del robo de la subclavia en el brazo son de hecho: dolor isquémico al reposo, fatiga muscular, necrosis digital, aunque la necrosis digital franca ocurre más por embolia distal que por ateroesclerosis proximal (24). Debido a que en el síndrome de robo de la subclavia la circulación que se compromete es la posterior, el segmento V4 da ramas que irrigan el tallo y el cerebelo, poniendo de manifiesto el siguiente cuadro clínico: Sintomas Vértigo y mareo Ataxia Síncope Disartria Diplopía Pérdida de la capacidad de fijar o de la visión monocular o binocular

Al examen fisico Asimetría de los pulsos radiales Caída de la presión arterial de unos 45 mm Hg en el lado afecto Soplo supraclavicular.

un flujo descendente o retrógrado en las imágenes tardías; además, nos sirve para valorar el estado de la circulación vertebro-basilar en búsqueda de patología relacionada (6) (33).

Tipos de robo: ecográficamente hablando se habla del tipo 1 al más frecuente, asociado a obliteraciones proximales de la arteria subclavia o del tronco braquiocefálico; tipo 2 o robo sistólico de la subclavia, en estenosis graves de la porción proximal de la misma; tipo 3 o robo sistólico en hiperemia en la que se produce un flujo anterógrado en condiciones basales, en la arteria vertebral durante el reposo; tipo 4 o hipoperfusión anterógrada de la subclavia con poca significancia hemodinámica (4)(13)(28).

Tratamiento: El manejo del tratamiento de la arteria subclavia fue por mucho tiempo tratado con cirugía, hoy en día las tendencias han cambiado pues, así como los métodos de diagnósticos han mejorado también así lo han hecho los tratamientos. Hoy en día la Angioplastia Transluminal Percutánea (PTA) es la mejor alternativa (11). También se puede citar que la arterectomia y la colocación de stent, son parte de las alternativas. El objetivo del tratamiento despunta el restablecimiento de la circulación (efecto del flujo anterógrado) y así eliminar la hipoperfusión cerebral y los síntomas asociados. Complicaciones ligadas al procedimiento no exceden el 10%.

Pruebas diagnósticas: Entre las técnicas de imágenes ampliamente usadas y cuya relación, costo-beneficio es aceptada, está el eco-doppler de vasos del cuello, que nos permitirá detectar y caracterizar el grado de la estenosis, longitud y morfología del vaso afecto, así como velocidad del flujo y el índice de resistencia (7) (15). Este examen proporciona la mejor relación costobeneficio y no utiliza radiación ionizante. En el mismo se evalúan las arterias carótida común, carótida interna, carótida externa y las arterias vertebrales y es el objetivo principal detectar y caracterizar la enfermedad aterosclerótica y las estenosis hemodinámicamente significativas (27). La RMN y la angioresonancia respectivamente, la primera nos demostrara el flujo anterógrado y retrogrado a nivel de la arteria vertebral, evidenciándose como un retardo en el realce de la atería afecta, demostrándose como retraso en el transito del medio de contraste. La angioresonancia, por el contrario, no permite valorar la dirección del flujo (31). La arteriografía, como método diagnostico invasivo, nos permite identificar el arco aórtico con flujo anterógrado y, a medida que progrese la estenosis y en los casos más avanzados se observa

En la angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent el abordaje a través de la arteria femoral sigue siendo la más opcionable (Crowe & Iannone); aun si las lesiones sean más de un segmento, se aliviaran los síntomas de presentación inicial, aumentando en más de 6 veces el diámetro luminal obteniendo por lo tanto niveles tensionales de presión arterial sistólica favorables en la extremidad afecta. La técnica de PTA fue presentada en 1980 por Marques et al, en literatura revisada en 400 casos se encuentra una tasa de éxito entre 80100%, aquellos que no se obtuvo el resultado deseado se debió a fallas en la técnica en oclusiones severas (21). Las complicaciones más usuales en el sitio de acceso son hematomas, espasmo de la arteria braquial, y trombosis; las complicaciones en el sitio de la dilatación son: disección local, trombosis y pseudoaneurisma. Las disecciones y las re-estenosis pueden ser tratadas con implantación de stent (22). Ciertos autores sugieren la colocación de balón en la arteria vertebral en aras de prevenir embolización de material pero, los datos revelan que esperando un tiempo prudencial la redistribución del flujo

Reporte de casos

se encargaría de desviar dicho material hacia la circulación de las extremidad. La posibilidad de re-estenosis inmediatamente posterior a la PTA no excede el 30% (34). Otras formas de tratamiento quirúrgico que han sido utilizadas pero en desuso son: bypass carótido-subclavio, transposición carótido-subclavia, bypass axiloaxilar, endarterectomia carotidea, arterectomia (18). Un estudio realizado en pacientes sometidos a dos tipos de tratamiento, diferentes donde se compara a este procedimiento con la revascularización quirúrgica, se tomaron como indicadores el porcentaje de permeabilidad del vaso en el postquirúrgico, la tasa de mortalidad y las complicaciones, revelando que aunque la documentación respecto al mismo es escasa, se ha obtenido una tasa de recuperación clínica de un 97%, con una permeabilidad así mismo de un 97% en un periodo cercano a los 2 años en contraste a la cirugía de revascularización con una tasa de éxito del 84%. La revascularización tiene un riesgo de mortalidad superior y de ictus entre en un 2% y 3% respectivamente. Las complicaciones del procedimiento

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abierto registran a la parálisis de nervio frénico, síndrome de Horner, fistula de conducto torácico y quilotorax; las complicaciones del ATPE son hemorragia y pseudoaneurisma en el sitio de acceso vascular, embolia de endoprótesis y mucho más raras la disección, trombosis y embolización al territorio cerebrovascular o del miembro superior (20).

Conclusión El síndrome de robo de la subclavia debe distinguirse del fenómeno de la subclavia en que el primero se reserva para el flujo retrogrado del flujo de la arteria vertebral acompañado de síntomas neurológicos transitorios. La afectación de la arteria subclavia izquierda es más frecuente que la derecha en relación 3-4: 1. Las variaciones anatómicas más frecuentes de los troncos supra-aórticos son la configuración bovina y la atería subclavia derecha aberrante. El examen físico debe ser exhaustivo y, aunque este nos de pautas de un trastorno vascular de la extremidad superior, será el eco doppler del miembro afecto lo que nos dé la pauta (una presión arterial braquial normal excluiría el diagnostico pero, la baja de la tensión arterial a nivel distal

al origen de la vertebral puede darnos falsos positivos) al observar ondas de desaceleración anormal a nivel de la subclavia supraclavicular, diagnostico que se confirma con la angiografía de vasos supraaorticos y del cuello. El tratamiento de elección es la angioplastia transluminal percutánea con stent, pues datos fiables remarcan un menor tiempo de recuperación postoperatorio con mínimas complicaciones y una permeabilidad del vaso que supera el 90%, en un tiempo superior a los dos años, cabe recalcar una baja tasa de mortalidad en la ya inutilizada revascularización. A esto súmesele una pronta mejoría clínica con pronta incorporación del paciente a sus actividades sociales y laborales de manera casi inmediata. Los controles ulteriores se realizaran a los 6 meses a modo de corroborar la perfusión y los flujos de los sistemas carotideos.

Recibido: 19.02.11 Aceptado: 20.03.11

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Cultura médica

Revista Chilena de Neurocirugía 36 : 2011

El Cirujano frente a su futuro Dr. Lientur Taha Moretti Neurocirujano, Instituto de Neurocirugía Asenjo Santiago de Chile.

Rev. Chil. Neurocirugía 36: 85-87, 2011

Sabemos que la Cirugía Médica nace de la medicina clínica y se ganó su espacio y prestigio en base a su esfuerzo y rigor científico. Antaño los cirujanos eran considerados al igual que los Barberos, simples técnicos que actuaban seguidos por un método empírico del ensayo y error. Sin embargo, su trabajo era necesario ya que eran ellos los encargados de realizar las sangrías, las amputaciones, sacar las muelas y actividades vistas con desprecio y poco respetadas ya que no se estudiaban en la universidad. Actuaban en base al aprendizaje por transmisión oral del conocimiento, con un método de ensayo error, basados en la observación personal y acumulando experiencia. Como no se subordinaban al rigor científico ni menos tenían la cultura general como para leer a los clásicos, escribir sus experiencias, poder hablar en latín, tampoco tenían acceso a los pensamientos filosóficos de Aristóteles ni siquiera podían citar a Hipócrates todo lo cual les hacía de ellos paganos del conocimiento. Sus trabajos les daba éxitos aislados también les llevaba a cometer errores muchas veces incorregibles y que no dejaban aprendizaje alguno posible transmitir. Sin embargo, hubo un Cirujano diferente llamado Ambroise Paré que sin tener estudios universitarios se caracterizó por el uso de la lógica, la observación y la experiencia. Su magnífico trabajo estaba motivado por un fuerte sentimiento de

ayuda al prójimo. Fue así, entonces que ganó experiencia y conocimiento, trabajando en los campos de batalla, asistiendo a los heridos logrando éxitos y curas que lo llevó al respeto y prestigio por sobre los Médicos titulados. Su fama llegó a tal nivel que sin tener estudios superiores logró que el desprecio inicial que hubo a su labor fuese reconocida y respetada. Reconocido su trabajo por reyes quienes le depositaron su confianza y lo nombraron su Médico personal. Sus experiencias y observaciones quedaron plasmadas en los libros que escribió y que sirvieron de texto de estudio para las siguientes generaciones. Con el trabajo y el tiempo la cirugía ingresa al rigor científico y con ello se transmitieron todas las experiencias en enseñanzas. Fue así como se conformó la especialidad de Cirugía y posteriormente las sub especialidades conocidas hasta hoy, cuyos éxitos le avalan en plenitud. El tiempo no ha pasado en vano, y los frutos del trabajo realizado por los miles de cirujanos que han hecho historia en el mundo nos permiten sentirnos satisfechos y contentos por la tarea realizada. Son muchos los pacientes agradecidos como muchos también, los que tienen las esperanzas puestas en esta especialidad. Analizando la cirugía desde el punto de vista del Cirujano mismo, como un individuo que se realiza por el camino de la cirugía, nos encontraremos con diferentes etapas de su vida.

El Médico titulado decidirá con pasión y orgullo, su quehacer quirúrgico como una forma de vida y entrega al prójimo. Guiado por una mística, será educado en una universidad y hará su especialidad a través del mismo método. Podremos ver, entonces, un muchacho pletórico de conocimientos, ansioso de experiencias, cargado de energía y dispuesto a observar, actuar e invertir su tiempo e incluso sacrificar el descanso y el placer en aras de llegar a ser siempre el mejor entre sus pares. Camino difícil, largo y riesgoso ya que necesita estar siempre dispuesto al trabajo y a la acción, no dejarse ganar por la fatiga, soportar la competencia leal y muchas veces la que no es. Superar los fracasos y las críticas destructivas como también preferir el anonimato que recibir adulaciones. La resiliencia le permitirá soportar la adversidad por muy cruel que ella sea. La tolerancia a la frustración, el espíritu de lucha y el profundo amor que su pasión le guía, permitirán conformar una personalidad fuerte, estudiosa y dinámica que lo harán respetado entre los suyos y superar los fracasos no con amargura sino que como una enseñanza para los enfermos que le esperan. Sin embargo, existe un enemigo solapado, insidioso y traicionero que lenta y progresivamente irá mermando sus fuerzas, anhelos y esperanzas, como también distanciándolo de esta carrera competitiva en su actividad. Es un enemigo que lo

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seducirá con el atractivo de la experiencia pero que por otra parte lo irá desgastando poco a poco. Las cirugías lo cansarán más que antes, el sueño será más necesario y la disponibilidad al trabajo ya no será tan generosa. El Dios Cronos o Kronus presente en la mitología Griega es el símbolo despreciado por los jóvenes con una esperanza de futuro larga y prometedora. Respetado por los adultos que ven su amenaza en él y temido por los mayores que sienten su presencia cercana, expectante y amenazadora. El Tiempo hace que un Cirujano joven sea temido, por la vida que depende de sus manos. El Tiempo hace que el cirujano en su adultez, con la experiencia adquirida, se transforme en un Galeno respetado y reconocido por el trabajo realizado durante su vida. El mismo Cronos hará del Médico ya mayor, pletórico de conocimientos y experiencias, un cirujano con menor capacidad de trabajo. Aquí se cumple el dicho: “El joven no sabe lo que puede hacer, aun teniendo la capacidad física de hacerlo, mientras que el viejo sabe, con la experiencia y el conocimiento adquirido, que no puede hacer todo

El dios Kronos armado con la hoz usada contra su padre (Aubin- Louis Millin, Galerie mythologique, 1811).

lo que sabe…” Es una realidad a la cual todos los que siguieron el camino de Ambroise Paré y han buscado en la cirugía un camino de realización, han de aceptar y más aún, deben estar preparados para su llegada. En esta ocasión, no sólo ha de estar preparado sino que también recibirlo con la alegría de un trabajo bien cosechado sino que también con la dignidad que un esfuerzo honesto le entrega. Pero, ¿cuándo se produce el cambio? Difícil respuesta ya que es también difícil que el cirujano reconozca cuando es necesario dejar de competir y dar paso a los más jóvenes. Es como reconocer su incapacidad y asumir una realidad que tiene que llegar pero que no se desea. No obstante, existen distintas formas de ver a Cronos. Si este es más poderoso y su fuerza será superior a la nuestra, enfrentarlo sólo nos llevará a una derrota indigna. Sin embrago, si lo recibimos con respeto y alegría su llegada será digna y honrosa. Debemos saber que el hombre o mujer, que sigue la angosta senda de la cirugía, nunca descansa y que el dejar de hacer una actividad quirúrgica no significa no hacer nada, sino que cambiar de actividad y postura frente a la vida le permitirán nuevas oportunidades de realización profesional. Entonces el cirujano ya mayor debe ser generoso con sus conocimientos, enseña, educa, entrega sus experiencias, hace sugerencias y consejos a aquellos que le imitaron, para que no cometan los mismos errores y estén alertas a los riesgos y complicaciones ya que en esta entrega proyecta su propio trabajo que nunca termina. Una actitud egoísta de su aprendizaje lo dejará aislado, sin proyección y sin futuro, pues no dejará el reconocimiento de sus enseñanzas en sus discípulos. Para hacerlo basta con asistir y opinar en las reuniones clínicas. Es suficiente y necesario asistir y observar, a veces ayudar, en cirugías tanto simples como complejas lo cual le permitirá ser el vigilante del quehacer de los aprendices. Su rol en la cirugía, no será de testigo ni de amenazador sino que de mantener en vigilia, como su nombre lo dice para ir por el buen camino del éxito de los más jóvenes.

Un cirujano reposado en su conocimiento, ganado con los años y el trabajo, debe ser un cirujano que estudia los nuevos avances, que colabora en las publicaciones, que investiga y compara lo nuevo con el pasado para evaluar si los avances son realmente más beneficiosos que el pasado. Un cirujano maduro debe ser generoso con su saber y está siempre dispuesto a dar oportunidades a los jóvenes que se inician, pero no un dejar hacer libertino sino que en un permitir hacer guiado. Un Cirujano maduro no debe ser rencoroso, aunque sus maestros no hubiesen sido igual con él ya que un Cirujano ecuánime y justo aprende en la vida que se aprende de los éxitos, para imitarlos, como también de los errores para no repetirlos. La visión amplia de las distintas etapas de un cirujano, son también deber de las jefaturas. Son ellos quienes tienen la gran responsabilidad de reconocer y orientar el quehacer de cada uno de sus Cirujanos en sus distintas edades y capacidades. El trabajo se ha de realiza con respeto, confianza e incentivando las distintas motivaciones, ya que Dirigir es Guiar las capacidades de cada individuo requiriendo para ello de imaginación y creatividad en su ejercicio. La dirección no debe confundir su responsabilidad de Dirigir con el Mandar que es un proceso más simple y mediocre, egoísta e intolerante que no da oportunidad a la tolerancia ni menos a la creatividad. Es en el desarrollo de esta función directiva cuando se cumple la sentencia “Con la misma vara que mides, serás medido…” Mi apoyo a todos aquellos que inician el camino de la cirugía, mis respetos a los que ya no retroceden dedicando su esfuerzo a ella y mi enorme gratitud a los que nos allanaron la larga senda de la cirugía.

Recibido: 9.10.10 Aceptado: 9.11.10

Maestros de la Neurocirugía chilena

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Miembros distinguidos de la Neurocirugía Chilena

Maestros de la Neurocirugía chilena Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada (1983) Prof. Dr. Eduardo Fuentes Besoain (1983) Prof. Dr. Reinaldo Poblete Grez (1996)

Miembros Honorarios Nacionales Medalla “Prof. Dr. Alfonso Asenjo Gómez” Prof. Dr. Luciano Basauri Tocchetton (2001) Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2002) Prof. Dr. Leonidas Quintana Marín (2007)

Medallas “Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada” Prof. Dr. Selim Concha Gutierrez (2001) Prof. Dr. Renato Chiorino Radaelli (2001) Prof. Dr. Juan Carlos Gómez González (2001) Prof. Dr. Boris Flandez Zbinden (2001) Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2001) Prof. Dr. Miguel Miranda Gacitua (2001) Prof. Dr. Jacinto Cornejo Montalvo (2002) Dr. Aurelio Matus Santos (2002) Prof. Dr. Juan Ricardo Olivares Alarcón (2002) Prof. Dr. Mario Poblete Muñoz (2002) Dr. Héctor Valladares Asmussen (2002) Prof. Dr. Gustavo Díaz Pérez (2003) Dr. Pablo Donoso Yáñez (2003) Prof. Dr.Antonio Orellana Tobar (2008) Prof. Dr. Patricio Tagle Madrid (2008)

Miembros Honorarios Extranjeros Prof. Dr. José Ribe Portugal (Brasil, 1966) Prof. Dr. Bernard Pertuisset (Francia 1966) Prof. Dr. Valentine Logue (Gran Bretaña 1969) Prof. Dr. Jinnai Dennosuke Jinai (Japón, 1969) Prof. Jean Tavernier (Francia, 1969) Prof. Dr. Peter Rottgen (Alemania, 1969) Prof. H.W. Pia (Alemania, 1969) Prof. Dr. Harry Kaplan (U.S.A., 1969) Prof. Dr. Arnoldo Pansini (Italia 1971) Prof. Dr. G. Sterba (Leipzy, 1972) Prof. Dr. H. Niebeling (Leipzig, 1972) Prof. Dr. M.C. Sancho (México, 1972) Prof. Dr. A. González (Argentina, 1972) Prof. Dr. R. Vigouroux (Francia, 1972) Prof. Dr. Fabio Columella (Italia, 1972) Prof. Dr. J. Brihaye (Bélgica, 1972)

Prof. Dr. Wilhem. Lujendick (Holanda, 1972) Prof. Dr. Thomas Ballantine (USA, 1973) Prof. Dr. Jiro Susuki (Japón 1977) Dr. Daniel Carleton Gajdusek (USA 1977) Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1989) Prof. Dr. Armando Basso (Argentina 1989) Dr. José Carlos Bustos (España 2002) Prof. Dr. Albert Rhoton (USA 2004) Prof. Dr. Evandro De Oliveira (Brasil 2007) Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 2008) Prof. Dr. Michel Zerah (Francia 2009) Dr. Marcos Masini (Brasil, 2009)

Miembros Correspondientes Dr. Jacques Therón (Francia 1978) Dr. Leo Ditzel (Brasil 1978) Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1979) Prof. Dr. Friederich Loens (Alemania 1979) Dr. Armando Basso (Argentina 1979) Dr. Enrique Pardau (Argentina 1979) Dr. Carlos Budula (Argentina 1979) Dr. Maurice Choux (Francia 1983) Dr. Gilberto Machado de Almeida (Brasil 1983) Dr. Roberto Heros (USA 1984) Dr. Jiri Vitek (USA 1984) Dr. Gómez (Colombia 1985) Dr. James I. Ausman (USA 1986) Dr. Manuel Dujovny (USA 1986) Dr. Osvalo Betti (Argentina 1987) Dr. Raul Marino Jr. (Brasil 1987) Dr. Alberto Eurnekian (Argentina 1987) Dr. Ya-Du Chao (China 1987) Dr. L. M. Auer (Austria 1988) Dr. Jorge Abel Monges (Argentina 1988) Dr. Steimlé (Francia 1991) Dr. Michael Scott (USA 1992) Dr. Pedro Lylyk (Argentina 1993) Prof. Dr. Bernard George (Francia 1994) Dr. Claudio Feler (USA 1996) Dr. Patrick Johnson (USA 1996) Dr. Albrecht Harders (Alemania 1996) Dr. Carlos Pesce (Argentina 1996) Dr. C. Sainte Rose (Francia 1996) Prof. Dr. Jorge A. Monges (Argentina 1996) Prof. Dr. Peter Black (USA 1997) Prof. Dr. Fred Epstein (USA1997) Dr. Atos Alves de Souza (Brasil 1997) Prof. Dr. Erick Wolf (USA1997) Dr. Marcos Masini (Brasil1997) Dr. Jacques Morcos (USA 1997) Dr. Michel Zerah (Francia 1997) Prof. Dr. Issam Awad (USA 1998)

Prof. Dr. Randall M. Chesnut (USA 1998) Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 1999) Prof. Dr. Marc Tadie (Francia 1999) Prof. Dr. Luis Marti-Bonmati (España 2000) Prof. Dr. Evandro de Oliveira (Brasil 2000) Dr. Samuel Zymberg (Brasil 2001) Dr. Alberto Biestro (Uruguay 2001) Dr. Julio Antico (Argentina 2001) Dr. Héctor Giocoli (Argentina 2001) Dr. Jacques Moret (Francia 2001) Dr. Gilles Perrin (Francia 2001) Dr. Francisco Morales R. (España, 2002) Dr. David Reardon (USA, 2002) Dr. Leonel Limonte (USA, 2002) Dr. Ernesto Martínez (México, 2002) Dra. Lilia De La Maza (México, 2002) Dra. Graciela Zuccaro (Argentina, 2002) Dr. Fabián Piedimonte (Argentina, 2002) Prof. Dr. Edward Benzel (USA, 2003) Prof. Dr. Santiago Lubillo (España, 2003) Dr. Rodolfo Ondarza (México, 2003) Dr. Aizik Wolf (USA, 2003) Dr. Paolo Cappabianca (Italia, 2004) Dr. Carlos Gagliardi (Argentina, 2004) Prof. Dr. Danielle Rigamonti (USA, 2004) Prof. Dr. Harold Rekate (USA, 2004) Dr. Hugo Pomata (Argentina, 2004) Prof. Dr. Sunil Patel (USA, 2004) Prof. Dr. Jacques Caemaert (Bélgica, 2004) Prof. Dr. Albino Bricolo (Italia, 2004) Prof. Dr. Angel Viruega (Argentina, 2005) Dr. Arthur Cukiert (Brasil, 2005) Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2005) Dr. Jean Pierre Saint-Maurice (Francia, 2005) Dr. Manoel Teixeira (Brasil, 2007) Dr. Luiz Carlos De Alencastro (Brasil, 2007) Dr. Richard Fessler (USA, 2007) Dr. Sergio Cavalheiro (Brasil, 2008) Dra. Susan Chang (USA, 2008) Dr. Juha Hernesniemi (Finlandia, 2008) Dr. Ronald Juzty (USA, 2008) Dr. José Pineda (USA, 2008) Dr. Stephen Ritland (USA, 2008) Dr. Carlos Rivera (Colombia, 2008) Dr. Himmler Serrato (Colombia, 2008) Dr. Teiji Tominaga (Japón, 2008) Dr. Hunt Batjer (USA, 2009) Dr. Bernhard Bauer (Alemania, 2009) Dr. José Soriano (México, 2009) Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2009)

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Lista de socios - 2011 Sociedad de Neurocirugía de Chile

Abarca Carrasco, Benjamín Institución: Hosp. Reg. Puerto Montt-Serv. Neurocirugía y Neurología Dirección: Av. Seminario s/n Ciudad: Puerto Montt Fono: (56.65) 49.0098 Fax: (56.65) e.mail: mirkoabarca@gmail.com

Bedoya Barrios, Pedro Institución: Hospital Regional de Copiapó Dirección: Los Carrera s/n Ciudad: Copiapó Fono: (56.52) 46.5600 Fax: e.mail: bedoyapedro@gmail.com

Carmona Rammsy, Pablo Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt – Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Seminario s/n Ciudad: Puerto Montt Fono: (56.65) 49.0098 Fax: (56.65) e.mail: prcr72@gmail.com

Aros Ojeda, Pedro Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: drpedroaros@gmail.com

Butrón Vaca, Marcelo Institución: Hospital Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía Dirección: San Francisco 3097 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) 394.8944 Fax: (56.2) 494.6955 e.mail: ombutron@gmail.com

Carrasco Riveros, Raúl Institución: Universidad de Antofagasta-Depto. Ciencias Médicas Dirección: Av. Argentina 2000 Ciudad: Antofagasta Fono: (56.55) 25.3339 Fax: (56.55) 22.9955 e.mail: rcarras@vtr.net

Ayach Nuñez, Freddy Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: freddy_ayach@yahoo.es

Cáceres Bassaletti, Alejandro Institución: Hosp. Roberto del Río Dirección: Profesor Zañartu 1085 Ciudad: Independencia-Santiago Fono: (56.2) 479.1426 Fax: (56.2) e.mail: alcaceresbass@hotmail.com

Cerda Cabrera, Jorge Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt-Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Seminario s/n Ciudad: Puerto Montt Fono: (56.65) 49.0098 Fax: (56.65) e.mail: jorgecerda@manquehue.net

Baabor Aqueveque, Marcos Institución: Hospital Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 777.3882 Fax: (56.2) 737.8546 e.mail: marcosbaabor@yahoo.com

Campos Puebla, Manuel Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes - Santiago Fono: (56.2) 210.4609 Fax: (56.2) e.mail: biomedica@entelchile.net

Colin Bordali, Enrique Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: enriquecolinb@gmail.com

Barbera Laguzzi, Luis Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606 - Torre Coraceros Ciudad: Viña Del Mar Fono: (56.32) 268.3860 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail: lbarbera@vtr.net

Candia Pino, Guillermo Institución: Dirección: 334 Johnson Road Ciudad: Auburn, Me 04210 U.S.A. Fono: (1.207) 795.5767 Fax: (1.207) 795.2372 e.mail:

Concha Gutiérrez, Selim Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes-Santiago Fono: (56.2) 210.4566 Fax: (56.2) 210.4585 e.mail: selim@manquehue.net

Barrientos Dumenes, Nelson Institución: Hosp. Del Trabajador - Servicio Neurocirugía Dirección: Ramón Carnicer 185 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) 685.3000 Fax: (56.2) 222.9564 e.mail: nbarrientos@entelchile.net

Cantillano Carrera, Luis Institución: Hosp. Regional de Concepción – Serv. Neurocirugía Dirección: O’Higgins 816 Of.26 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 222.4026 Fax: (56.41) 222.4026 e.mail: lsegundocantillano@gmail.com

Concha Julio, Enrique Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes - Santiago Fono: (56.2) 210.4569 Fax: (56.2) 210.4568 e.mail: econcha@clinicalascondes.cl

Lista de socios

Corvalán Latapia, René Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) 394.8944 Fax: (56.2) 343.7490 e.mail: rene@corvalan.cl Cox Vial, Pablo Institución: Hospital C. Van Buren-Imagenologia Dirección: San Ignacio s/n Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) 220.4000 Fax: e.mail: pablo.cox@gmail.com Cuadra Cárdenas, Octavio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: ocuadrainc@yahoo.com Cubillos Lobos, Alejandro Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: e.mail: alejandrocubillos@hotmail.com Chiorino Radaelli, Renato Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: De Ramón Silva, Raúl Institución: Hospital Militar-Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Larraín 9100 Ciudad: La Reina-Santiago Fono: (56.2) 331.6000 Fax: e.mail: rdr@mi.cl Del Villar Pérez-Montt, Sergio Institución: Hospital Clínico Universidad Católica-Servicio Neurocirugía Dirección: Marcoleta 352 2º Piso Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 354.3465 Fax: (56.2) 632.8257 e.mail: sdelv@med.puc.cl Donckaster Clavero, Gastón Institución: Hospital San Camilo - Unidad de Neurocirugía Dirección: Avda. Miraflores 2085 Ciudad: San Felipe Fono: (56.34) 49.3200 Fax: e.mail: gdonckaster@yahoo.es

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Donoso Yáñez, Pablo Elso Sanhueza, Luis Institución: Hosp. Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía Dirección: Lientur 559 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 232.5866 Fax: (56.41) 232.5866 e.mail: l.elso@surnet.cl Figueroa Rebolledo, Guillermo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: gfiguero@telsur.cl Flandez Zbinden, Boris Institución: Edificio Médico Beauchef Dirección: Beauchef 723 1er. Piso Ciudad: Valdivia Fono: (56.63) 21.5144 Fax: (56.63) 29.6452 e.mail: bflandez@uach.cl Flores Salinas, Jorge Institución: Hospital de Carabineros Dirección: Av. Tobalaba 155 Of. 507 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) 231.1107 Fax: (56.2) 777.8073 e.mail: marias@mi.cl Fortuño Muñoz, Gonzalo Institución: Hosp. Herminda Martín de Chillán-Serv. Neurocirugía Dirección: Francisco Ramírez 10 Ciudad: Chillan Fono: (56.42) 20.8220 Fax: (56.42) 22.7313 e.mail: lgfortu@entelchile.net Gleiser Joo, Kenneth Institución: Hospital Regional de Iquique Dirección: Héroes de la Concepción 502 Ciudad: Iquique Fono: (56.57) 39.5555 Fax: e.mail: kgleiser@vtr.net

Guajardo Hernández, Ulises Institución: Hosp. Regional de Temuco-Serv. Neurocirugía Dirección: M. Montt 115 Ciudad: Temuco Fono: (56.45) 29.6505 Fax: (56.45) e.mail: ulisesguajardo@gmail.com Guzmán Kramm, Carlos Institución: Hosp. San Pablo de Coquimbo-Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Videla s/n Ciudad: Coquimbo Fono: (56.51) 20.6366 Fax: (56.51) 22.7996 e.mail: cgkramm@gmail.com Guzmán Rojas, Víctor Institución: Clínica La Portada Dirección: Coquimbo 712 Of. 502 Ciudad: Antofagasta Fono: (56.55) 22.4092 Fax: (56.55) 22.4092 e.mail: guzmanescob@hotmail.com Heider Rojas, Klaus Institución: Hosp. Clínico San Pablo-Serv. Neurocirugía Dirección: Servicio de Neurocirugía Ciudad: Coquimbo Fono: (56.2) 20.6366 Fax: (56.2) e.mail: klausheid@gmail.com Hernández Páez, Patricio Institución: Hosp. Regional de Osorno-Servicio Neurocirugía Dirección: Osorno Ciudad: (56.64) 23.9343 Fono: (56.64) 25.9228 Fax: e.mail: neurocirugia@sso.cl Holzer Maestri, Fredy Institución: Dirección: Bravo 943, Dp. 102-Edificio Chiloé Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 236.3349 Fax: e.mail: fredyholzerm@yahoo.es

Gómez González, Juan C. Institución: Dirección: Dr. Manuel Barros Borgoña 206 Ciudad: Providencia -Santiago Fono: (56.2) 235.8567

Jarufe Yoma, Francisco Institución: Hospital Militar-Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Larraín 9100 Ciudad: La Reina-Santiago Fono: (56.2) 331.6000 Fax: (56.2) e.mail: jarufeyoma@hotmail.com

González Vicuña, Francisco Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606-Torre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) 268.3860 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail: fragonvic@gmail.com

Koller Campos, Osvaldo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: okollercampos@gmail.com

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Lacrampette Gajardo, Jacqueline Institución: MegaSalud Dirección: Ramírez 1162 Ciudad: Iquique Fono: (56.57) 51.0540 Fax: (56.57) 51.0540 e.mail: jlacrampette@yahoo.com

Martínez Duque, Lautaro Institución: Hosp. C. Van Buren Dirección: Av. San Ignacio s/n Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) 220.4000 Fax: e.mail: marlau@entelchile.net

Mery Muñoz, Francisco Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica - Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 686.3465 Fax: (56.2) 639.5534 e.mail: franciscomery@hotmail.com

Lara Pulgar, Pablo Institución: Clínica Las Amapolas-Scanner Dirección: Av. Vicente Méndez 75 Ciudad: Chillán Fono: (56.42) 20.8220 Fax: (56.42) 43.1900-43.1927 e.mail: pablolarap@gmail.com

Martínez Plummer, Hugo Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel-Santiago Fono: (56.2) 394.8944 Fax: e.mail: hmartinez@davila.cl

Miranda Gacitúa, Miguel Institución: Clínica Reñaca Dirección: Anabaena 336, Jardín del Mar Ciudad: Reñaca, Viña del Mar Fono: (56.32) 265.8000 Fax: (56.32) 248.2849 e.mail: mimiga@vtr.net

Lemp Miranda, Melchor Institución: Hospital Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 777.3882 Fax: (56.2) 737.8546 e.mail: melchorbruno@gmail.com

Martínez Torres, Carlos Institución: Hospital FACH-Servicio de Neurocirugía Dirección: Av. Las Condes 8631 Ciudad: Las Condes-Santiago Fono: (56.2) 782.6000 Fax: e.mail: carmartinezt@gmail.com

Morales Pinto, Raúl Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) 394.9000 Fax: (56.2) 376.9096 e.mail: remolesp@hotmail.com

Loayza Wilson, Patricio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: patricioloayza@hotmail.com

Massaro Marchant, Paolo Institución: Hosp. Carlos Van Buren-Serv. Neurocirugía Dirección: San Ignacio s/n Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) 220.4471 Fax: (56.32) 268.3860 e.mail: paolo_massaro@yahoo.com

Müller Granger, Erick Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301-Torre Coraceros Ciudad: Viña Del Mar Fono: (56.32) 268.3860 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail: emullerg@gmail.com

Lorenzoni Santos, José Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica-Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 686.3465 Fax: e.mail: jls@med.puc.cl

Matus Santos, Aurelio

Mura Castro, Jorge Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: jorgemura@terra.cl

Luna Andrades, Francisco Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente-Serv. Neurocirugía Dirección: Servicio de Neurocirugía Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 223.8299 Fax: e.mail: flunaa@gmail.com Marengo Olivares, Juan José Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: jmarengo@med.uchile.cl

Mauersberger Stein, Wolfgang Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel-Santiago Fono: (56.2) 394.8944 Fax: (56.2) e.mail: mauersberger@mi.cl Melo Monsalve, Rómulo Institución: Instituto de Neurocirugía A. Asenjo Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: rmelo@manquehue.net Méndez Santelices, Jorge Institución: Dirección: Marcoleta 377 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 633.9930 Fax: (56.2) 639.5534 e.mail: jorgemendez@manquehue.net

Norambuena Sepúlveda, Filadelfo Institución: Hosp. Regional de Puerto Montt-Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Seminario s/n Ciudad: Puerto Montt Fono: (56.65) 28.9610 Fax: (56.65) e.mail: fitonora@hotmail.com Olivares Alarcón, Juan R. Institución: Centro Carlos Casanueva Dirección: Marcoleta 377 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 638.4035 Fax: (56.2) e.mail:

Lista de socios

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Olivares Villarroel, Abel Institución: Clínica Arauco Salud Dirección: Avda. Presidente Kennedy 5413-B. Parque Arauco Ciudad: Las Condes-Santiago Fono: (56.2) 299.0299 Fax: (56.2) e.mail: dr.abel.olivares@gmail.com

Pavez Salinas, Alonso Institución: Hosp. San Pablo de Coquimbo-Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Videla s/n Ciudad: Coquimbo Fono: (56.51) 31.1222 Fax: e.mail: alonso@neurocirugia.cl

Rivas Weber, Walter Institución: Hosp. Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía Dirección: Chacabuco 916 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 224.1004 Fax: (56.41) 222.9500 e.mail: wrw@hotmail.com

Orellana Tobar, Antonio Institución: Hosp. Carlos Van Buren-Serv. Neurocirugía Dirección: San Ignacio 725 Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) 268.3860 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail: draot@vtr.net

Pérez Cuadros, Fernando Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente-Serv. Neurocirugía Dirección: San Martín 1436 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 272.2704 Fax: e.mail: fernandoperez@udec.cl

Rivera Miranda, Rodrigo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: rodrigorivera@vtr.net

Ortega Ricci, Eduardo Institución: Hospital Regional de Valdivia Dirección: Casilla 1258 Ciudad: Valdivia Fono: (56.63) 21.6930 Fax: (56.63) 22.9501 e.mail: eortega@telsur.cl

Pinto Vargas, Jaime Institución: Hospital Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía Dirección: Pedro de Valdivia 801 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 220.6000 Fax: (56.41) 220.6005 e.mail: jaimempinto@gmail.com

Rodríguez Covili, Pablo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: prc@neuroclinica.cl

Ortiz Pommier, Armando Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes-Santiago. Fono: (56.2) 210.4609 Fax: (56.2) 210.4568 e.mail: aortiz@clinicalascondes.cl

Poblete Muñoz, Mario Institución: Centro C. Casanueva Dirección: Marcoleta 377 Ciudad: Santiago

Rojas Pinto, David Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) 394.8943 Fax: (56.2) 394.9690 e.mail: drojasp@vtr.net

Otayza Montagnon, Felipe Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes-Santiago. Fono: (56.2) 210.4609 Fax: (56.2) 210.4568 e.mail: fotayza@yahoo.com Oyarzo Ríos, Jaime Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau-Serv. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) 394.8944 Fax: (56.2) e.mail: joyarzor@yahoo.com Palma Fellenberg, Alvaro e.mail: alpaf@yahoo.com Palma Varalla, Luis Institución: Clínica Alemana Dirección: Av. Manquehue Norte 1410 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 210.1183 Fax: (56.2) e.mail: luchopalma@hotmail.com

Podesta Ferreto, Antonio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: antpodesta@yahoo.es Quintana Marín, Leonidas Institución: Hosp. Carlos Van Buren-Servicio de Neurocirugía Dirección: San Ignacio 725 Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) 220.4000 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail: leonquin@gmail.com Quiroga Arrazola, Rodolfo Institución: Dirección: Edificio Continental Pedro Blanco 1344 Esq. Sta. Cruz - 3er. Piso Of. C Ciudad: Cochabamba, Bolivia Fono: Fax: e.mail: rquiroga@albatros.cnb.net Ravera Zunino, Franco Institución: Hosp. Regional de Rancagua-Servicio de Neurocirugía Dirección: Alameda 611 Ciudad: Rancagua Fono: (56.72) 20.7227 Fax: (56.72) 23.9556 e.mail: fraveraz@yahoo.com

Rojas Valdivia, Ricardo Institución: Pontificia U. Católica de Chile-Depto. Neurocirugía Dirección: Marcoleta 350 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 354.3465 Fax: (56.2) 354.6957 e.mail: rrojasv@med.puc.cl Ruiz Ramírez, Álvaro Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: alvaroruiz@vtr.net Salazar Zencovich, Cristian Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 606-orre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) 268.3860 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail: dr.cristian.salazar@gmail.com

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Santorcuato Fuentes, Francisco Institución: Hosp. Sótero del Río – Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 353.6657 Fax: e.mail: fsantorcuato@hotmail.com

Valenzuela Abasolo, Sergio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: valen1@manquehue.net

Vigueras Aguilera, Rogelio Institución: Hospital Guillermo Grant Benavente-Serv. Neurocirugía Dirección: Chacabuco 916 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 224.1004 Fax: (56.41) 222.9500 e.mail: rogeliovigueras@gmail.com

Selman Rossi, José M. Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes - Santiago Fono: (56.2) 210.4569 Fax: (56.2) 210.4568 e.mail: jmselman@clinicalascondes.cl

Valenzuela Córdova, Samuel Institución: Hosp. Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Independencia - Santiago Fono: (56.2) 777.3882 Fax: (56.2) 737.8546 e.mail: samvalenzu@yahoo.com

Villanueva Garin, Pablo Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica-Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 686.3465 Fax: e.mail: pvg@med.puc.cl

Silva Veira, Jenaro

Valladares Asmussen, Héctor Institución: Neuromedica Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301 – Torre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) 268.3860 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail:

Yáñez Lermanda, Alfredo Institución: Hosp. Clínico U. de Chile-Servicio Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Independencia - Santiago Fono: (56.2) 777.3882 Fax: (56.2) 735.5503 e.mail: alermanda@vtr.net

Vallejo Geiger, Rodrigo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: rodvallejo@yahoo.com

Yokota Beuret, Patricio Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of. 301-Torre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) 268.3860 Fax: (56.32) 268.3861 e.mail: pyokota@vtr.net

Vázquez Soto, Pedro Institución: Hosp. Clínico Universidad de Chile-Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Independencia - Santiago Fono: (56.2) 777.3882 Fax: (56.2) 737.8546 e.mail: pvazquezs@yahoo.es

Zamboni Tognolini, Renzo Institución: Hospital San José-Especialidades Quirúrgicas Dirección: San José 1196 3er. Piso Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 383.2859 Fax: e.mail: rzamboni@doctor.com

Vergara Cabrera, Miguel Institución: Clínica San José Dirección: Juan Noé 1370 Ciudad: Arica Fono: (56.58) 25.4831 Fax: e.mail: mavergarac@hotmail.com

Zamorano Rodríguez, Lucia Institución: Detroit Medical Center-William Beaumont Hospital Dirección: 31500 Telegrah Road Suite 200 Ciudad: Bingham Faros MI 48025 - U.S.A. Fono: (1.248) 72.32477 Fax: (1.248) 68.13209 e.mail: lzamorano@aol.com

Vielma Pizarro, Juan Institución: Hospital C. Van Buren Dirección: Casilla 616 Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) 281.4769 Fax: e.mail: jvielma96@gmail.com

Zomosa Rojas, Gustavo Institución: Hosp. Clínico U. de Chile-Servicio Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 777.3882 Fax: (56.2) 737.8546 e.mail: gzomosar@hotmail.com

Vigueras Aguilera, Roberto Institución: Hospital del Trabajador de Concepción - ACHS Dirección: Cardenio Avello 36 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 240.2112 Fax: (56.41) 222.9500 e.mail: rvigueras@vtr.net

Zuleta Ferreira, Arturo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: zuletaneurocir@hotmail.com

Silva Gaete, David Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: dsilvainc@hotmail.com Tagle Madrid, Patricio Institución: Hosp. Clínico U. Católica-Servicio Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 686.3465 Fax: (56.2) 632.8257 e.mail: ptagle@med.puc.cl Taha Moretti, Lientur Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: lientur@doctor-taha.cl Torche Astete, Máximo Institución: Hosp. Regional de Concepción-Serv. Neurocirugía Dirección: Aníbal Pinto 215 Of. 504 5º Piso Ciudad: Concepción Fono: (56.41) 223.6750 Fax: (56.41) 222.8003 e.mail: maxtorche@gmail.com Torrealba Marchant, Gonzalo Institución: Hosp. Clínico U. Católica-Servicio Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) 686.3465 Fax: (56.2) 632.8257 e.mail: gtorrealba@mi.cl Valdivia Bernstein, Felipe Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) 575.4600 Fax: (56.2) 575.4816 e.mail: felipevaldivia@manquehue.net

Normas de publicación

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Normas de publicación

Instrucción a los Autores Revista Chilena de Neurocirugía publicará artículos sobre neurocirugía y ciencias relacionadas. Las contribuciones pueden tener forma de editoriales, artículos originales, revisiones, reporte de casos, notas terapéuticas, notas técnicas, artículos especiales, cartas al editor, comentarios de congresos, y resúmenes de publicaciones de interés para los neurocirujanos. Los manuscritos deben ser elaborados de acuerdo con estas instrucciones para autores. Todos los artículos enviados quedarán a criterio del comité editorial para su publicación. Las correcciones realizadas por dicho comité se limitarán a una revisión de la impresión; cualquier cambio en el texto enviado deberá ser realizado por los autores, quienes serán enteramente responsables por las opiniones vertidas en sus artículos.

Los artículos científicos podrán tener los siguientes formatos: Editorial. Solicitados por los editores, deberán tratar sobre un tópico de interés, donde el autor expresará su opinión personal. Se aceptará un máximo de 10 paginas y hasta 30 referencias. El artículo no deberá estar subdividido. Artículos originales. Deberán aportar una nueva dimensión al tema tratado. Se aceptarán un máximo de 20 paginas y 60 referencias; el artículo deberá estar dividido en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Revisiones. Deberán tratar sobre el conocimiento disponible sobre el tema y elaborar un análisis crítico. Se aceptarán un máximo de 25 paginas y 100 referencias. El artículo puede dividirse en secciones si se lo considera necesario. Reporte de casos. Describirán casos clínicos de particular interés. Deberán tener un máximo de 10 páginas y 30 referencias. El artículo deberá estar subdividido en las siguientes secciones: introducción, caso clínico (o serie), discusión y conclusiones. Notas terapéuticas. Se tratará de presentación y manejo de medicamentos. Un máximo de 10 páginas y 30 referencias serán aceptadas. Deberán estar divididos en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Notas técnicas. Revisiones críticas de nuevas técnicas y equipamiento. Se aceptará un máximo de 10 paginas y 30 referencias. Deberán subdividirse en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Artículos especiales. Tratarán sobre historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptarán un máximo de 10 páginas y 30 referencias. Cartas al editor. Deberán referirse a artículos publicados previamente, tópicos de interés general, comentarios o hallazgos científicos sobre los que el autor desee llamar la atención del lector en forma breve. Un máximo de 2 páginas y 5 referencias serán aceptadas. Comentarios de congresos. Tendrán como objetivo informar al lector sobre los temas tratados en congresos de la especialidad a los cuales el autor haya concurrido, haciendo un análisis crítico sobre las discusiones y conclusiones. Tendrán un máximo de 10 páginas y 30 referencias.

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Resumenes de publicaciones. Tratarán sobre artículos de revistas a los que el autor haya tenido acceso y sean de interés para la especialidad. Deberán tener un máximo de 10 páginas. Preparación de los manuscritos Serán aceptados trabajos originales en idioma español o inglés en forma indistinta, deberán contar con traducción del título y un resumen en el otro idioma. El trabajo debe ser en Microsoft Word 2003 o superior y dividido en las siguientes secciones: Pagina de títulos: · Título sin abreviaciones, con traducción al inglés o español según corresponda. · Nombre y apellido de los autores. · Institución donde el trabajo fue realizado o donde trabaja el autor. · Nombre, dirección, teléfono, fax e e-mail del autor a quien deberá enviarse la correspondencia. · Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado. · Mención de fundaciones o contratos de investigación. · Agradecimientos. Resumen: Los artículos deberán incluir un resumen en castellano y en inglés, de no menos de 200 y no más de 250 palabras, que permita al lector tener un concepto cabal del contenido. No se requerirán resúmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor Palabras clave: Deben referirse a los términos del Medical Subject Index (MeSH) del Index Medicus. Texto: Debe contar con los siguientes elementos: Introducción: Describe el presente estado del conocimiento y el objetivo de la investigación Material y métodos: Descripción clínica de los sujetos usados en la experimentación, (pacientes, animales de experimentación, incluyendo los grupos de control), identificación de la metodología, equipamientos (nombre y domicilio del fabricante, entre paréntesis), y procedimientos, con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los resultados. Especifique métodos bien conocidos, incluyendo procedimientos estadísticos, mencione y de una breve descripción de métodos no demasiado conocidos, describa ampliamente métodos nuevos o modificados, justifique su uso y establezca sus límites. En el caso de las drogas, en todos los casos debe indicarse su nombre genérico, dosis y vía de administración; el nombre comercial puede colocarse entre paréntesis. Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas deben estar de acuerdo con los estándares internacionales: las unidades de medida (longitud, peso y volumen) deben estar expresadas en unidades métricas; las temperaturas en grados centígrados y las presiones en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o bioquímicas deben ser expresadas en unidades métricas siguiendo el International System of Units (IS). Los autores deben evitar utilizar símbolos o abreviaturas poco conocidos, en todos los casos, estas deben ser aclaradas la primera vez que se usen en el texto. Resultados: Deben presentarse como tablas estadísticas o gráficos, o procesados estadísticamente y expresados en el texto en forma concisa. Discusión y conclusiones: Comentario sobre los resultados, con posible comparación con datos de la literatura. La importancia en la practica clínica y la investigación, también deberá ser establecida; la discusión deberá ser rigurosa y de acuerdo a los datos experimentales.

Normas de publicación

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Referencias: Deberán contener solo los autores citados en el texto, ser numeradas usando números arábigos, en orden alfabético secuencial de la primera letra del apellido del autor. Las referencias deben expresarse en el formato estándar aprobado por el Comittee of Medical Journal Editors: Revistas: Cada referencia deberá especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace una lista de todos los autores hasta seis, si son siete o más se nombra a los tres primeros y se agrega “et al”), el título original del artículo, el nombre de la revista (respetando las abreviaturas usadas en el Index Medicus), el año de publicación, el número de volumen y el número de la primera y última página. Siguiendo los estándares internacionales sea cuidadoso en la puntuación cuando cite artículos bibliográficos. Libros y monografías: Debe señalarse nombre de los autores, título, edición, editorial, lugar y año de publicación, y paginas citadas. Tablas: Cada tabla deberá ser enviada en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la tabla; además, en el texto matríz se debe especificar claramente la ubicación de la o las tablas.La tabla o gráfico debe ir en formato xls, jpg o ppt. Figuras: Las figuras deberán enviarse en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la figura; además en el texto matríz se debe especificar claramente la ubicación de la o las figuras. La figura debe ir en formato jpg o bmp. Las fotografías o figuras deberán estar asociadas a un texto de no más de 25 palabras que se debe incluir en el archivo del texto matríz, referenciado a la figura o fotografía. En el caso de cortes histológicos deberá constar el aumento utilizado y la técnica de coloración. Certificación de los autores: Deberá adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material remitido no ha sido publicado previamente, ni está en consideración para ser publicado, incluyendo revistas o libros. En caso de reproducir artículos o fragmentos de ellos, deberá adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad intelectual.

Envío del Trabajo Los trabajos se recibirán por correo electrónico en la siguiente dirección: Dr. Leonidas Quintana Marín Editor Revista Chilena de Neurocirugía Correo electrónico: leonquin@gmail.com Anotar que se hace envío del trabajo, y colocar los archivos tanto de texto ,como tablas y figuras como attaché. Es muy recomendable que en el archivo de texto se ubiquen las figuras con su leyenda, de preferencia en formato jpg., para facilitar su envío por correo electrónico. Si se prefiere hacer el envío por correo certificado, todos los discos de computación enviados (discos compactos) deberán estar rotulados con el nombre del primer autor, el título del trabajo, la leyenda texto, figura Nro., Tabla Nro., etc., y colocados en un sobre amortiguado contra golpes. Deberán ser enviados a: Dr. Leonidas Quintana Marín. Av. Libertad 1405 of. 301-Torre Coraceros-Viña del Mar-Chile.

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