Kajian Ringkas Mengenai Penyakit dan Pilihan Rawatan

Mieloma Berbilang | Kanser Sumsum Tulang

Semakan Ringkas dan Padat Mieloma Relaps dan Refraktori

Edisi September 2023 | Disediakan oleh Brian G.M. Durie, MD

Penerbitan Yayasan Mieloma Antarabangsa

(International Myeloma Foundation, IMF)

Yayasan Mieloma Antarabangsa (International Myeloma Foundation, IMF) yang diasaskan pada tahun 1990, merupakan organisasi pertama dan terbesar yang menumpukan khusus pada mieloma. Jangkauan IMF berjaya mencapai lebih daripada 525,000 ahli di 140 buah negara.

IMF didedikasikan untuk meningkatkan kualiti hidup pesakit mieloma sambil berusaha ke arah pencegahan dan penawar menerusi empat prinsip penubuhan kami: Penyelidikan, Pendidikan, Sokongan dan Pembelaan.

PENYELIDIKAN IMF didedikasikan untuk menemukan penawar bagi mieloma dan kami mempunyai pelbagai inisiatif untuk menjayakan usaha ini. Kumpulan Bekerja Mieloma Antarabangsa, yang muncul daripada Lembaga Penasihat Saintifik IMF, telah ditubuhkan pada tahun 1995. Kumpulan ini merupakan organisasi yang paling berprestij dengan hampir 300 penyelidik mieloma menjalankan penyelidikan kolaborasi untuk meningkatkan hasil bagi pesakit sambil menyediakan garis panduan sepersetujuan yang dinilai secara kritis dan diikuti di seluruh dunia. Black Swan Research Initiative® (Inisiatif Penyelidikan Angsa Hitam) kami merapatkan jurang daripada pengurangan jangka panjang kepada penawar. Program Geran Penyelidikan Brian D. Novis kami yang dianjurkan setiap tahun, menyokong projek yang paling mempunyai harapan oleh penyelidik rendah dan penyelidik kanan. Lembaga Kepimpinan Jururawat kami, yang merupakan jururawat daripada pusat rawatan mieloma, membina cadangan bagi penjagaan kejururawatan pesakit mieloma.

PENDIDIKAN Webinar, seminar dan bengkel IMF menyediakan maklumat terkini yang dibentangkan oleh saintis dan klinisian mieloma yang terkemuka, secara terus kepada pesakit dan keluarga mereka. Kami mempunyai pustaka yang merangkumi lebih daripada 100 penerbitan buat pesakit, pasangan rakan penjagaan dan pakar penjagaan kesihatan. Penerbitan IMF sentiasa percuma, dan tersedia dalam bahasa Inggeris dan beberapa bahasa terpilih yang lain.

SOKONGAN InfoLine IMF menjawab soalan dan kebimbangan anda berkaitan mieloma melalui telefon dan e-mel. Kami memberikan maklumat yang paling tepat dengan cara yang penyayang dan penuh belas kasihan. Kami juga menampung rangkaian kumpulan sokongan mieloma, melatih beratus-ratus pesakit, rakan penjagaan yang berdedikasi dan jururawat yang menjadi sukarelawan meneraju kumpulan ini dalam komuniti mereka.

PEMBELAAN Kami memperkasakan beribu-ribu individu yang memberikan impak positif setiap tahun pada isu yang penting buat komuniti mieloma. Di A.S., kami meneraju pakatan untuk mewakili kepentingan komuniti mieloma pada peringkat persekutuan dan negeri. Di luar A.S., Rangkaian Tindakan Mieloma Global IMF berfungsi untuk membantu pesakit mendapatkan akses kepada rawatan.

Ketahui lebih lanjut tentang cara IMF membantu untuk meningkatkan kualiti kehidupan pesakit mieloma sambil berusaha ke arah pencegahan dan penawar.

Hubungi kami di 1.818.487.7455, atau layari myeloma.org.

Kandungan

Anda tidak berseorangan

4

Perkara yang akan anda pelajari daripada buku kecil ini

4

Epidemiologi

5

Ciri-ciri klinikal mieloma

7

Patofisiologi

12

Tindak balas atau remisi

16

Mieloma relaps atau refraktori

18

Ubat yang digunakan untuk mieloma

28

Percubaan klinikal

31

Penjagaan sokongan

31

Penutup

33

Terminologi dan definisi

33

Anda tidak berseorangan

International Myeloma Foundation (Yayasan Mieloma Antarabangsa) ada di sini untuk membantu anda. IMF komited untuk memberikan maklumat dan sokongan kepada pesakit yang menghidap mieloma berbilang (yang kami rujuk sebagai “mieloma” sahaja) dan rakan penjagaan, rakan dan keluarga mereka. Kami berjaya mencapai perkara ini menerusi pelbagai sumber meluas yang tersedia di laman web kami myeloma.org, seminar, webinar, bengkel dan program serta perkhidmatan IMF InfoLine.

Perkara yang akan anda pelajari daripada buku kecil ini

Mieloma merupakan kanser yang tidak diketahui oleh kebanyakan pesakit pada waktu diagnosis. Untuk memainkan peranan yang aktif dalam penjagaan perubatan anda sendiri dan untuk membuat keputusan tentang penjagaan anda dengan doktor anda, penting dan berguna untuk anda belajar tentang penyakit ini, serta pilihan rawatan dan langkah-langkah penjagaan sokongan.

Maklumat dalam buku kecil ini boleh membimbing anda ketika berbincang dengan doktor anda. Buku kecil ini bukan bertujuan untuk menggantikan alat perubatan. Doktor ialah pihak yang sesuai untuk menjawab soalan tentang rancangan pengurusan penjagaan kesihatan khusus anda.

Semakan Ringkas dan Padat Mieloma Relaps dan Refraktori IMF ialah gambaran keseluruhan mieloma pada pesakit yang menghidap penyakit relaps atau refraktori. Ini termasuklah perbincangan tentang epidemiologi, ciri-ciri klinikal, patofisiologi, ubat-ubatan yang digunakan sekarang untuk mieloma di AS, yang berkaitan dengan penyakit remisi, relaps atau refraktori serta sokongan penjagaan.

Jika anda baru didiagnosis dengan mieloma, kami mengesyorkan agar anda membaca dahulu penerbitan Buku Panduan Pesakit bagi Pesakit yang Baru Didiagnosisa oleh IMF, yang akan membantu anda untuk lebih memahami penyakit rumit ini, punca atau pencetus yang berpotensi, kriteria diagnostik, pemeringkatan, jenis mieloma, kesan dalaman dan luaran sumsum tulang, rawatan untuk mieloma yang baru didiagnosis, serta sokongan penjagaan.

Jika anda telah didiagnosis dengan masalah pelopor tidak bergejala, dan bukan mieloma aktif, baca penerbitan Memahami MGUS dan Mieloma Berbilang Membara (Understanding MGUS and Smoldering Myeloma) oleh IMF. Jika anda pesakit mieloma di AS yang sedang berbincang dengan doktor yang merawat tentang kemungkinan mendapat pemindahan sel tunjang autologus (ASCT) sebagai sebahagian daripada keseluruhan strategi rawatan anda, baca penerbitan Memahami Pemindahan Sel Tunjang dalam Mieloma (Understanding Stem Cell Transplant in Myeloma) oleh IMF. Perkataan yang ditebalkan + berwarna biru ada diterangkan dalam bahagian “Istilah dan definisi” di penghujung buku kecil ini. Glosari Terma dan Definisi Mieloma(Understanding Myeloma Vocabulary) IMF, kompilasi berkaitan mieloma yang lebih lengkap, terletak di glossary.myeloma.org.

4

1.818.487.7455

Jika anda membaca buku kecil ini dalam format elektronik, hiperpautan berwarna biru cair akan membawa anda ke sumber yang sepadan. Semua penerbitan IMF adalah percuma dan boleh dimuat turun atau diminta dalam bentuk bercetak di publications.myeloma.org.

Epidemiologi

Di Amerika Syarikat, menurut data terbaru daripada program Pemantauan, Epidemiologi dan Keputusan Akhir (SEER) Institut Kanser Kebangsaan (NCI) di seer.cancer.gov 35,730 kes mieloma baharu dianggarkan untuk 2023, menyumbang kepada 1.8% bagi semua kes kanser baharu. Terdapat kira-kira 170,405 orang menghidap mieloma di AS pada tahun 2020.

Seperti yang diterbitkan dalam jurnal Oncologist pada tahun 2020, kejadian mieloma di seluruh dunia menunjukkan perbezaan yang ketara, menandakan terdapat kurang pengecaman dan rawatan suboptimum di kebanyakan tempat di dunia. Artikel ini menekankan kepentingan sumber ekonomi, akses kepada penjagaan kesihatan dan kualiti penjagaan kesihatan serta pendidikan pesakit untuk menambah baik diagnosis dan kemandirian pesakit yang menghidap mieloma di seluruh dunia.

Rajah 1. Sel mieloma dalam sumsum tulang

Mieloma seringkali didiagnosis dalam kalangan individu yang berusia 65-74 tahun, tetapi mieloma juga ada didiagnosis dalam kalangan individu berusia 50 tahun ke bawah. Hanya 5-10% pesakit mieloma berumur 40 tahun ke bawah. Mieloma dalam kalangan kanak-kanak sangatlah jarang berlaku.

Lelaki lebih berkemungkinan menghidap mieloma berbanding wanita.

Penyakit ini dua kali ganda lebih lazim berlaku kepada individu yang berketurunan Afrika. Nampaknya, kejadian mieloma semakin meningkat di beberapa bahagian di dunia, terutamanya di Asia.

Kira-kira 5%-7% diagnosis mieloma terjadi pada individu yang ada hubungan rapat dengan saudara yang didiagnosis dengan gamopati monoklon dengan keertian yang tidak ditetapkan (MGUS), yang menyebabkan mieloma berbilang membara (SMM), atau mieloma. Jika anda menghidap MGUS, SMM atau mieloma, minta saudara anda memaklumi doktor mereka untuk menyertakan diagnosis anda dalam sejarah perubatan mereka. Jika anda mempunyai saudara terdekat dengan diagnosis sebegitu, beritahu doktor rawatan asas anda untuk menyertakan maklumat ini dalam rekod perubatan anda. myeloma.org

5

Rajah 2. Fasa penyakit

protein-M (g/dL)

Tak bergejala

Bergejala Mieloma aktif Relaps

MGUS atau mieloma yang membara

Relaps Refraktori

Remisi Plateau

Terapi Masa

Jadual 1. Kriteria Diagnosis IMWG GANGGUAN

TAKRIFAN

MGUS

Semua kriteria mesti dipenuhi 1. Kehadiran protein-M dalam serum < 3 g/dL, 2. Kehadiran sel plasma monoklon dalam sumsum tulang < 10% dan 3. Ketiadaan kriteria CRAB – elevated Calcium (paras Kalsium meningkat), Renal (kidney) damage (Kerosakan renal (buah pinggang)), Anemia atau Bone disease (Penyakit tulang).

MGUS rantai ringan

Semua kriteria mesti dipenuhi 1. Nisbah FLC abnormal < 0.26 atau > 1.65, 2. P aras rantai ringan terlibat yang sesuai (FLC kappa yang meningkat dalam pesakit dengan nisbah > 1.65 dan FLC lambda yang meningkat dalam pesakit dengan nisbah < 0.26), 3. Tiada ekspresi rantai berat Ig pada imuno-pengikatan, 4. Ketiadaan kriteria CRAB, 5. Kehadiran sel plasma monoklon dalam sumsum tulang < 10% dan 6. Kehadiran protein-M dalam air kencing berdasarkan pengumpulan 24 jam < 500 mg.

SMM

Kedua-dua kriteria mesti dipenuhi 1. Kehadiran protein-M dalam serum (IgG atau IgA) ≥ 3 g/dL, atau protein-M dalam air kencing ≥ 500 mg bagi setiap pengumpulan 24 jam dan/atau 10%–60% kehadiran sel plasma monoklon dalam sumsum tulang dan 2. Ketiadaan peristiwa penentuan mieloma (MDE) atau amiloidosis.

Mieloma

Kedua-dua kriteria mesti dipenuhi 1. Kehadiran sel plasma monoklon dalam sumsum tulang ≥ 10%, atau plasmasitoma ekstramedula atau plasmasitoma tulang yang terbukti dengan biopsi dan 2. Mana-mana satu peristiwa penentuan mieloma (MDE) atau lebih yang berikut:  K ehadiran kriteria CRAB,  K ehadiran sel plasma monoklon dalam sumsum tulang ≥ 60%,  Nisbah FLC serum yang terlibat kepada tidak terlibat ≥ 100 (paras FLC yang terlibat mestilah ≥ 100 mg/L dan paras protein-M dalam air kencing mestilah sekurangkurangnya 200 mg bagi pengumpulan setiap 24 jam pada UPEP),  Satu lesi fokus atau lebih pada kajian MRI (sekurang-kurangnya bersaiz 5mm),  Satu lesi osteolisis atau lebih pada radiografi rangka, CT atau PET-CT

Diubah suai daripada Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group (Kumpulan Bekerja Mieloma Antarabangsa) mengemas kini kriteria bagi diagnosis mieloma berbilang. Lancet Oncology 2014.

6

1.818.487.7455

Rajah 3. Struktur imunoglobulin

IgG, IgE, IgD

IgA

IgM

Ciri-ciri klinikal mieloma

Mieloma ialah kanser sel plasma sumsum tulang, sel darah putih (WBC) yang mencipta antibodi, juga dipanggil imunoglobulin (Ig). Sel plasma yang sihat merupakan bahagian penting dalam sistem imun. Sel mieloma ialah sel plasma (berbarah) malignan yang tidak membuat antibodi berfungsi, sebaliknya sel ini menghasilkan protein monoklon (protein mieloma, protein-M) yang abnormal.

Mieloma telah diketahui sejak dulu lagi. Pada 1844, Dr. Samuel Solly merujuk kepada “tulang lembut dan rapuh” dalam penerangannya tentang kes mieloma.

Pada 1845, pesakit yang pertama kali didokumenkan, Thomas Alexander McBean, telah diagnosis oleh Dr. William Macintyre. Pada 1846, Dr. John Dalrymple menentukan bahawa tulang berpenyakit mengandungi sel yang kemudiannya ditunjukkan menjadi sel plasma. Masalah air kencing luar biasa yang ditemukan oleh Dr. Macintyre yang telah disiasat oleh Dr. Henry Bence Jones, yang menerbitkan penemuannya pada 1848.

Pada 1873, Johann von Rustizky memperkenalkan istilah “mieloma berbilang” untuk menentukan kehadiran berbilang lesi sel plasma dalam tulang. Pada Rajah 4. Struktur molekul imunoglobulin

Pengikatan antigen Fab

Rantau boleh ubah Rantau malar CL

Rantai ringan Rantai berat

CL

Ikatan disulfida CH1 antara rantai CH1 Rantau engsel

Pengantaraan aktiviti biologi Fc

myeloma.org

CH2

Kawasan pengikat pelengkap

CH3

Mengikat kepada reseptor Fc

7

1889, Otto Kahler menerbitkan penerangan klinikal terperinci tentang “penyakit Kahler” (mieloma berbilang). Diagnosis rutin untuk mieloma terus sukar sehingga aspirasi sumsum tulang digunakan pada skala lebih besar pada 1930-an.

Rajah 5. Tulang yang sihat berbanding tulang yang rosak akibat myeloma TULANG SIHAT

MIELOMA BERBILANG

-

+

Lesi lisis

Sel mieloma © 2017 Slaybaugh Studios

Rajah 6. Penyedutan sumsum tulang Tapak biopsi

Kulit Tulang

Sumsum tulang

© 2015 Slaybaugh Studios

8

Ciri-ciri utama hasil mieloma daripada pengumpulan abnormal untuk sel plasma (berbarah) malignan dalam sumsum tulang. Dikenali sebagai “kriteria CRAB”, ciri ini termasuklah peningkatan paras calcium (kalsium) yang tinggi dalam darah, renal (kidney) damage (kerosakan renal (buah pinggang)), anemia (anemia) atau kiraan sel darah merah rendah, dan bone damage (kerosakan tulang) ialah kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis mieloma bersama “Peristiwa penentuan mieloma (MDE).”

¡ Gangguan fungsi sumsum tulang normal digambarkan oleh anemia, kiraan sel darah putih (WBC) rendah dan/atau kiraan platelet rendah (trombositopenia). ¡ Serangan dan pemusnahan tulang dan bahagian di sekeliling penglibatan sumsum tulang. ¡ Penghasilan dan rembesan (pelepasan) protein monoklon daripada sel mieloma ke dalam aliran darah dan/atau ke dalam air kencing. ¡ Jangkitan yang berulang dan kerap disebabkan pengurangan fungsi imun normal hasil daripada kekurangan paras imunoglobulin normal.

Plasmasitoma ialah tumor setempat yang terdiri daripada sel plasma, yang boleh berkembang dalam tulang (intramedula) atau dalam tisu lembut di luar tulang (ekstramedula). Apabila terdapat berbilang plasmasitoma, masalah kesihatan ini juga dipanggil mieloma.

1.818.487.7455

Penghasilan dan pelepasan protein-M Jumlah protein-M terhasil oleh sel mieloma yang berbeza di antara pesakit.

Sangat penting untuk menentukan sama ada sel mieloma pesakit ialah penghasil protein M yang tinggi, penghasil rendah (hipo-perembes atau mieloma oligo-perembes), atau bukan perembes. Kira-kira 1% daripada pesakit mieloma tidak mempunyai protein-M yang boleh dikesan dalam darah dan air kencing. Sesetengah pesakit ini boleh dipantau dengan jayanya menggunakan cerakin rantai ringan bebas (FLC) serum; manakala yang lain boleh dipantau dengan biopsi sumsum tulang dan/atau imbasan PET-CT. Terapi mieloma digunakan untuk pesakit yang menghidap mieloma bukan perembes adalah sama dengan terapi yang digunakan untuk pesakit yang merembeskan paras protein-M yang boleh dikesan.

Setelah hubungan antara paras protein-M dengan jumlah mieloma dalam sumsum tulang diketahui, anda boleh mentafsir dan memahami hubungan antara Jadual 2. Jenis protein-M (%) paras protein tertentu dengan bebanan % Jumlah tumor mieloma. Pepaku-M yang terjadi dalam ujian makmal elektroforesis protein 1. Serum: ialah penanda untuk aktiviti sel mieloma.

IgG 52 Protein M ialah imunoglobulin atau IgA 21 75% pecahan imunoglobulin. Dalam sel mieloma, mutasi telah terjadi dalam gen IgD 2 yang bertanggungjawab menghasilkan IgE < 0.01 imunoglobulin, dan protein-M mempunyai turutan asid amino dan struktur protein 2. IgM (jarang mieloma, yang abnormal. Biasanya, fungsi antibodi biasanya dikaitkan 12% normal untuk imunoglobulin hilang, dengan makroglobulemia dan struktur 3 dimensi untuk molekul Waldenström) mungkin menjadi abnormal. Peningkatan 3. Jenis air kencing κ dan penghasilan imunoglobulin abnormal λ (protein Bence-Jones 11% menyebabkan perkara berikut: atau rantai ringan sahaja) ¡ Lebihan protein-M yang terkumpul 4. Dua atau lebih dalam aliran darah dan/atau terkumuh <1 protein-M dalam air kencing dan boleh diukur dengan pepaku-.

Rantai berat <1 2% (G atau A) sahaja ¡ Molekul monoklon abnormal boleh bertahan dengan satu sama lain dan/ Tiada atau dengan tisu lain (contohnya, 1 protein-M sel darah, dinding saluran darah, dan komponen darah lain). Ini boleh Jumlah 100% mengurangkan aliran dan peredaran * Ini termasuk pelbagai jenis mieloma, MGUS, darah yang akan menyebabkan serta Waldenström makroglobulemia (setiap sindrom hiperviskositi (HVS). Penting data yang dikumpul dan dianalisis oleh W Pruzanski dan MA Ogryzlo, 1970). untuk menyedari bahawa HVS boleh myeloma.org

9

Jadual 3. Masalah perubatan berkaitan mieloma

KESAN SEL MIELOMA YANG BERTAMBAH DALAM SUMSUM TULANG KRITERIA CRAB

PUNCA

C – Increase in blood

Pelepasan kalsium daripada tulang Calcium (Peningkatan rosak ke dalam aliran darah.

Kalsium dalam darah)

• Kekeliruan mental • Penyahhidratan • Sembelit • Lesu • Lemah badan • Kerosakan renal (buah pinggang)

R – Renal problems

Protein-M abnormal yang • Peredaran yang tidak lancar dihasilkan oleh sel mieloma • Lesu dilepaskan ke dalam aliran darah • Kekeliruan mental dan boleh masuk ke dalam air kencing, lalu menyebabkan kerosakan buah pinggang. Kalsium tinggi dalam darah, jangkitan dan faktor lain juga boleh menyebabkan atau meningkatkan keterukan kerosakan buah pinggang.

A – Anemia (Anemia)

Pengurangan dari segi bilangan dan aktiviti sel yang menghasilkan sel darah merah dalam sumsum tulang.

• Lesu • Lemah badan

B – Bone Damage

Sel mieloma mengaktifkan sel osteoklas, yang menghancurkan tulang dan menyekat sel osteoblas, yang biasanya memulihkan tulang rosak.

• Sakit tulang • Tulang retak atau runtuh • Pembengkakan tulang • Kerosakan saraf atau saraf tunjang

Jenis disfungsi organ tambahan

Kesan setempat atau sistemik mieloma, selain ciri CRAB.

• Neuropati • Jangkitan berulang • Masalah pendarahan • Masalah individu yang lain

Fungsi imun yang abnormal

Sel mieloma mengurangkan bilangan dan aktiviti sel plasma normal yang berupaya untuk menghasilkan antibodi terhadap jangkitan.

• Kerentanan terhadap jangkitan • Lewat pulih daripada jangkitan

– kidney damage (Masalah renal kerosakan buah pinggang)

(Kerosakan Tulang) • Penipisan (osteoporosis) atau • Bahagian kerosakan yang lebih teruk (dipanggil lesi lisis), retakan atau keruntuhan vertebra

10

KESAN TERHADAP PESAKIT

1.818.487.7455

mengubah keputusan sampel ujian darah dan pemprosesan khas mungkin diperlukan.

¡ Lebih banyak rantai ringan dihasilkan berbanding yang diperlukan untuk digabungkan dengan rantai berat untuk mencipta keseluruhan molekul imunoglobulin. Lebihan rantai ringan ini dipanggil protein Bence-Jones. Protein Bence-Jones bebas mempunyai albuminmolekul seberat 22,000 dalton dan cukup kecil untuk masuk ke dalam air kencing.

Rajah 7. Keputusan ujian SPEP albumin

alpha-1 alpha-2 beta-1 beta-2 gamma

Keputusan SPEP normal albumin beta-2

¡ Protein-M yang abnormal boleh mempunyai sifat lain, termasuklah:  Mengikat faktor darah alpha-1 alpha-2 beta-1 beta-2 gamma alpha-1 alpha-2 beta-1 gamma tersumbat normal, menyebabkan peningkatan Keputusan normal dengan sel mieloma yang kecenderungan menghasilkan protein-M, mencipta pepaku-M pendarahan, peningkatan dalam zon beta-2 darah tersumbat, atau flebitis (keradangan vena). albumin albumin gamma  Mengikat saraf untuk beta-2 menyebabkan neuropati, atau untuk mengedarkan hormon untuk menyebabkan disfungsi metabolik. alpha-1 alpha-2 beta-1 gamma alpha-1 alpha-2 beta-1 beta-2 ¡ Protein Bence-Jones bebas boleh bertahan dengan satu sama lain Keputusan abnormal dengan sel mieloma yang atau dengan tisu lain – sama menghasilkan protein-M, mencipta pepaku-M seperti molekul imunoglobulin dalam kawasan gama - dan mungkin menyebabkan salah satu perkara berikut:  Amiloidosis rantai ringan amiloid (AL) Amiloidosis AL ialah gangguan sel plasma yang protein rantai ringan tidak dirembeskan oleh buah pinggang, tetapi menjadi saling terpaut antara satu sama lain, dan fibril amiloid ini kemudiannya terpendap dalam tisu dan organ.  Penyakit pengendapan imunoglobulin monoklon (MIDD) MIDD berpunca daripada pengendapan rantai berat, rantai ringan, myeloma.org

11

atau kedua-duanya sekali dalam organ. MIDD biasanya menjejaskan buah pinggang namun boleh juga menjejaskan organ lain, dan matlamat merawat MIDD adalah untuk memperlahankan kerosakan terhadap organ.

 Penyakit pengendapan rantai ringan (LCDD) ialah sejenis MIDD, bercirikan pengendapan rantai ringan monoklon penuh atau separuh dalam organ.

 Penyakit pengendapan rantai berat (HCDD) ialah sejenis MIDD, bercirikan pengendapan rantai berat monoklon dalam organ.

Patofisiologi

Pertumbuhan sel mieloma yang tidak terkawal membawa banyak akibat, termasuklah pemusnahan rangka, peningkatan jumlah plasma dan viskositi, penahanan penghasilan imunoglobulin normal, dan kelemahan renal (buah pinggang). Walau bagaimanapun, mieloma boleh menjadi tidak bergejala selama bertahun-tahun. Dengan mieloma bergejala, rungutan paling kerap didengar ialah sakit tulang dan keletihan. Serum dan/atau protein-M air kencing meningkat dan biasanya naik ketika diagnosis.

Hiperkalsemia Mineral Kalsium yang ditemukan terutamanya dalam bahagian keras matriks tulang (hidroksiapatit). Jika dihasilkan atau dirembeskan secara berlebihan, mineral ini boleh terkumpul dalam aliran darah. Hiperkalsemia ialah paras kalsium dalam darah yang lebih tinggi berbanding biasa, yang lazimnya disebabkan oleh penghuraian tulang yang melepaskan kalsium ke dalam aliran darah. Dalam mieloma, hiperkalsemia ialah komplikasi metabolik yang paling kerap terjadi, dan lebih kerap dengan penglibatan tulang yang meluas.

Hiperkalsemia ini boleh menyebabkan sebilangan gejala, termasuklah hilang selera, loya, haus, lesu, lemah otot, keresahan dan kekeliruan. Bagi pesakit yang menghidap hiperkalsemia disebabkan mieloma, seringkali fungsi renal (buah pinggang) terjejas, yang boleh merumitkan lagi pemulihan daripada kecederaan buah pinggang.

Disfungsi renal (buah pinggang) Gangguan fungsi buah pinggang adalah komplikasi biasa bagi pesakit yang menghidap mieloma. Namun, tidak semua pesakit akan menghadapi masalah ini. Pada sesetengah pesakit, protein-M (terutamanya protein Bence-Jones) menyebabkan kecederaan renal oleh pelbagai mekanisme, bermula dari kerosakan tubular (akibat daripada pengumpulan rantai ringan termendap) ke kerosakan tubular terpilih (akibat daripada kesan metabolik sindrom Fanconi), ke protein-M yang dipendapkan sebagai amiloid. Peningkatan tahap kalsium dan asid urid, serta jangkitan boleh membawa kepada gangguan fungsi buah pinggang.

Pertimbangan penting lain yang berkaitan dengan disfungsi buah pinggang termasuklah status hidrasi, dan kesan drug seperti antibiotik nefrotoksik, drug 12

1.818.487.7455

antikeradangan bukan steroid (NSAID), atau agen kontras atau pewarna yang digunakan untuk kajian pengimejan. Agen kontras berasaskan gadolinium yang digunakan dengan MRI berpotensi mempunyai kesan toksik, dan pesakit yang menghidap masalah buah pinggang mestilah berbincang terlebih dahulu dengan doktor berkaitan penggunaan agen ini. Kesedaran tentang potensi kerosakan buah pinggan serta penjagaan pengambilan cecair yang mencukupi amatlah penting bagi pesakit yang menghidap mieloma bagi membantu untuk menghindarkan kesan pelbagai faktor ini yang merosakkan.

Anemia Anemia ialah satu ciri sifat mieloma. Sel darah merah (RBC) mengandungi hemoglobin, protein yang membawa oksigen ke tisu dan organ badan. Anemia lazimnya ditakrifkan sebagai penurunan dalam hemoglobin < 10 g/dL atau sebagai penurunan sebanyak ≥ 2 g/dL daripada paras normal bagi individu.

Lebih daripada 13–14 g/dL dianggap normal. Paras oksigen yang rendah dalam badan boleh menyebabkan sesak nafas dan rasa letih. Ramai pesakit mieloma yang baru didiagnosis menghidap anemia.

Walaupun pemindahan fizikal pelopor RBC sumsum tulang adalah satu faktor, perencatan khusus dalam penghasilan RBC oleh sitokin persekitaran mikro dan molekul pelekat adalah penjelasan yang lebih bersifat fungsi. Peningkatan dalam penyembuhan anemia berlaku dengan kejayaan rawatan mieloma.

Alfa epoietin rekombinan hendaklah digunakan dengan berhati-hati, kerana laporan telah menunjukkan perkaitan epoietin dengan peningkatan pertumbuhan tumor dan pengurangan kemandirian pada pesakit kanser, serta pengenalan penerima epoietin pada sel mieloma.

Penyakit tulang Sejak mieloma pertama kali dikenali pada tahun 1844, terdapat kesedaran tentang jenis unik penyakit tulang ini. Ia telah diterima sehingga baru-baru ini untuk menentukan mekanisme yang terlibat. Petunjuk pertama ialah kedua-dua sel mieloma dan peningkatan bilangan osteoklas wujud di tapak pemusnahan tulang. Banyak butiran tentang mekanisme penyakit tulang dalam mieloma kini difahami, termasuklah perkara berikut:

¡ Sel mieloma menghasilkan faktor pengaktifan osteoklas (OAF) yang merencatkan osteoblas. “Penggandingan” antara fungsi osteoklas dengan osteoblas bertanggungjawab untuk pemodelan semula dan pembaikan tulang biasa. Kedua-dua Velcade® (bortezomib) dan Revlimid® (lenalidomide) telah terbukti dapat menggalakkan penyembuhan tulang selain menghindarkan aktiviti anti-mieloma poten. ¡ Sitokin (iaitu interleukin-1β, interleukin-6, faktor nekrosis tumor-α, dan faktor nekrosis tumor-β), cemokin seperti MIP-α, dan proses pelekatan selsel yang melibatkan integrin β3 semuanya terlibat dalam menghasilkan peningkatan bilangan dan aktiviti osteoklas. ¡ Pengenalan bahan dipanggil ligand RANK (RANKL) ialah mediator yang amat penting bagi pengaktifan osteoklas. myeloma.org

13

Untuk mendapatkan maklumat lanjut, baca penerbitan Memahami Rawatan Penyakit Tulang Mieloma (Understanding Treatment of Myeloma Bone Disease) oleh IMF.

Disfungsi lain Sel mieloma boleh terkumpul dalam sumsum tulang atau tisu dan menghasilkan pelbagai potensi komplikasi, termasuklah perkara berikut:

¡ Jangkitan Selain penyakit tulang, predisposisi terhadap jangkitan mungkin satusatunya ciri yang paling bersifat mieloma. Pesakit yang menghidap mieloma mudah terdedah kepada pelbagai jenis jangkitan oportunis.

Faktor risiko terhadap jangkitan pada pesakit mieloma adalah imuniti dan kiraan sel darah putih rendah berkurangan disebabkan penyakit yang aktif dan/atau kesan rawatan. Mekanisme yang bertanggungjawab untuk kerentanan jangkitan tidak difahami sepenuhnya. Kehadiran mieloma aktif dalam sumsum tulang mengakibatkan kegagalan fungsi imun normal, termasuk perencatan penghasilan antibodi normal yang ditunjukkan oleh hipogammaglobulinemia, kegagalan fungsi sel-T (limfosit T), dan fungsi monosit atau makrofaj yang diaktifkan namun aberan.

Sesetengah kajian menunjukkan bahawa faktor yang terhasil daripada makrofaj yang diaktifkan boleh meningkatkan aktiviti sel mieloma dan juga merencatkan penghasilan lg normal dan fungsi sel-T. Jangkitan mungkin berpotensi mengancam nyawa dan mesti ditangani segera.

Penjagaan sokongan segera mungkin diperlukan, seperti rawatan dengan antibakteria atau terapi antiviral, atau bahkan dimasukkan ke wad.

Kedua-dua neutropenia dan hipogammaglobulinemia meningkatkan kebarangkalian terjadi jangkitan. ¡ Kesan neurologi Pesakit Mieloma rentan dengan jangkitan tisu saraf yang menular, terutamanya varisela-zoster (kayap), herpes zoster (lepuh sejuk), virus Epstein-Barr (mononukleosis), sitomegalovirus (yang mengakibatkan lumpuh separuh wajah yang dipanggil Bell’s Palsy), atau kompilasi lain.

Pada pesakit mieloma, tisu sarap seringkali terjejas sama ada oleh kesan antibodi langsung protein-M terhadap saraf (contohnya, salut mielin) atau oleh pemendapan fibril amiloid pada tisu, lalu menggagalkan fungsi.

Kesan-kesan ini mengakibatkan neuropati periferi yang mesti dibezakan daripada punca neuropati lain (contohnya, diabetes melitus, berbilang sklerosis, penyakit Parkinson).

Masalah neurologi dalam mieloma bergantung pada lokasi saraf yang terjejas. Contohnya, pemampatan saraf tunjang dan meningitis adalah hasil daripada pembentukan atau penyusupan tumor sel plasma, dan sindrom terowong karnal lazimnya akibat daripada pemendapan protein Bence Jones. ¡ Plasmasitoma Kedua-duanya dalam tulang dan tisu lembut, plasmasitoma boleh mengakibatkan pemampatan atau pengalihan saraf, saraf tunjang atau 14

1.818.487.7455

bahkan tisu otak. Kesan tekan ini seringkali menunjukkan kecemasan perubatan yang memerlukan rawatan segera dengan terapi radiasi, neurosurgeri, dan/atau steroid berdos tinggi, atau ubat-ubatan lain.

¡ Hiperviskositi Hiperviskositi terjadi akibat daripada paras protein-M yang tinggi yang boleh menyebabkan masalah seperti lebam, hidung berdarah, penglihatan kabur, sakit kepala, pendarahan gastrousus, mengantuk dan pelbagai gejala neurologi iskemik yang disebabkan oleh bekalan darah dan oksigen yang berkurangan ke tisu saraf. Hiperviskositi berlaku pada kurang daripada 10% pesakit yang menghidap mieloma dan kira-kira 50% pesakit yang menghidap Waldenström makroglobulinemia (WM). Peningkatan pendarahan seringkali bertambah buruk disebabkan trombositopenia serta pengikatan protein-M terhadap faktor tersumbat atau platelet.

Jadual 4. Skema patofisiologi

Penemuan rangka • Lesi osteolitik tunggal atau berbilang

• Osteoporosis meresap (osteopenia)

Kesan berkaitan pemusnahan tulang • Kalsium serum yang tinggi • Patah tulang

• Hypercaliuria (peningkatan kalsium dalam air kencing) • Kehilangan ketinggian (keruntuhan vertebra)

Mieloma Extramedullary (extraskeletal).

Penglibatan tisu lembut, kebanyakannya biasa di kawasan kepala/leher (cth., nasofaring); juga di hati, buah pinggang, dan tapak tisu lembut lain termasuk kulit Darah periferi • Anemia • Pembekuan yang tidak normal • Leukopenia

• Trombositopenia • Leukemia sel plasma • Sel plasma beredar

• Limfosit B monoklonal yang beredar (prekursor sel mieloma)

Perubahan protein plasma • Hiperproteinemia (protein tinggi) • Hipervolemia (isipadu berkembang) • Imunoglobulin monoklonal (IgG, IgA, IgD, IgE, IgM atau rantai ringan sahaja)

• Jurang anion yang menyempit (natrium serum rendah) • Peningkatan serum β2-mikroglobulin • Albumin serum berkurangan • Peningkatan serum IL-6 dan protein C-reaktif (CRP)

Keabnormalan buah pinggang • Proteinuria, tuangan tanpa leukositatau eritrosit • Disfungsi tubular dengan asidosis(sindrom Fanconi) myeloma.org

• Uremia (kegagalan buah pinggang) • Amyloidosis atau penyakit pemendapan rantai ringandan disfungsi buah pinggang

15

Tindak balas atau remisi

Tindak balas atau remisi adalah istilah yang boleh ditukar ganti untuk menghuraikan kehilangan seluruh atau separa tanda dan gejala mieloma.

Remisi umumnya dianggap menjadi sekurang-kurangnya tindak balas separa (PR, ≥ 50% peningkatan) yang bertahan selama sekurang-kurangnya 6 bulan.

Ini ialah istilah yang digunakan untuk menentukan kedalaman tindak blas terhadap rawatan:

¡ Tindak balas menyeluruh yang ketat (sCR) sCR ialah CR (seperti yang dinyatakan di bawah) dan nisbah FLC normal dan ketiadaan sel klon dalam sumsum tulang melalui imunohistokimia atau imuno-pendarfluor. ¡ Tindak balas menyeluruh (CR) Bagi mieloma, CR ialah imuno-pengikatan negatif pada serum (darah) dan air kencing serta kehilangan mana-mana plasmasitoma tisu lembut dan ≤ 5% sel plasma dalam sumsum tulang. CR tidak sama dengan penawar. ¡ Tindak balas separa yang sangat baik (VGPR) VGPR kurang daripada CR. VGPR ialah protein-M serum dan protein-M air kencing yang boleh dikesan melalui imuno-pengikatan tetapi tidak pada elektroforesis atau 90% pengurangan atau lebih tinggi dalam protein-M serum dan protein-M air kencing yang kurang daripada 100 mg setiap 24 jam. ¡ Tindak balas separa (PR) PR ialah tahap tindak balas yang mana terdapat sekurang-kurangnya 50% pengurangan dalam protein-M dan pengurangan protein-M air kencing dalam 24 jam sebanyak sekurang-kurangnya 90% (atau pada kurang daripada 200 mg setiap 24 jam).

Memandangkan rawatan sudah meningkat, menjadi lebih penting untuk menilai tindak balas terhadap rawatan setepat yang boleh. Selain kedalaman tindak blas, sekarang, seseorang mestilah mempertimbangkan tindak balas yang jauh lebih mendalam serta tempoh tindak balas. Melalui peningkatan keberkesanan terapi gabungan baharu, tindak balas kini dinilai dari segi penyakit sisa minimum (MRD) dan status MRD negatif. Konsep yang sebelum ini tidak dapat dicapai dan tidak boleh diukur dalam mieloma, paras MRD kini boleh disahkan dengan ujian sumsum tulang. Jika atau apabila diluluskan oleh FDA, ujian MRD akan menjadi titik akhir ujian klinikal baharu, standard ini bertujuan untuk mengukur kedalaman tindak balas dalam ujian klinikal mieloma yang berpangkalan di AS. Peningkatan dalam protein-M mesti dikaitkan dengan bukti peningkatan klinikal, seperti sakit tulang yang berkurangan atau peningkatan kiraan RBC. Penting untuk diingat bahawa kemerosotan peratus penyakit yang lebih tinggi tidak memberikan tempoh mandiri yang lebih lama secara automatik. Apabila wujud penyakit sisa, sifat sel mieloma yang tahan sisa drug akan menentukan hasil tersebut. Sisa sel mieloma ini mungkin atau mungkin tidak cenderung 16

1.818.487.7455

Jadual 5. Fasa percubaan klinikal

I

Ujian awal untuk menilai dos, toleransi, dan ketoksikan pada pesakit

II

Ujian lanjut untuk menilai keberkesanan rawatan pada dos dan jadual yang dipilih

III

Perbandingan rawatan baharu dengan rawatan terdahulu untuk menentukan sama ada rawatan baharu adalah lebih baik

IV

Biasanya dijalankan selepas kelulusan FDA untuk menilai keberkesanan kos, kesan kualiti hidup dan isu perbandingan lain

menyebabkan pertumbuhan semula segera. Jika tiada pertumbuhan semula, ini dipanggil “fasa penara” atau “penyakit sisa namun stabil.”

Pecahan ketahanan sel mieloma terutamanya bergantung pada ciri molekul intristik mieloma individu dan beban atau peringkat tumor sebelum rawatan.

Pesakit yang bertindak balas boleh berubah dari status berisiko tinggi ke status berisiko rendah, sehingga, secara ideal, tiada tanda mieloma yang tertinggal, atau mereka mencapai fasa penara yang stabil, namun dengan penyakit sisa yang boleh diukur. Masa yang diperlukan untuk mencapai fasa penara berbeza-beza, bermula dari tindak balas pantas dalam 3 hingga 6 bulan, ke tindak balas perlahan dalam 12 - 18 bulan.

Istilah penting dalam menilai tindak balas adalah: ¡ Masa-hingga-progres (TTP) Masa dari mula rawatan hingga relaps berlaku. ¡ Pemandirian bebas progres (PFS) Tempoh masa semasa dan selepas rawatan mieloma yang dijalani oleh pesakit yang menghidap pesakit tetapi mieloma tidak melarat. Dalam percubaan klinikal, PFS merupakan salah satu cara untuk mengukur sejauh mana rawatan berkesan.

 PFS1 – Masa dari mula terapi hingga kejadian relaps pertama.  PFS2 – Masa dari mula terapi hingga kejadian kedua, menyatukan tempoh remisi pertama dan juga kedua. ¡ Penyakit progresif Mieloma yang menjadi teruk atau relaps, seperti yang didokumenkan dengan ujian. Ditakrifkan sebagai peningkatan sebanyak ≥ 25% daripada nilai tindak balas disahkan yang paling rendah dalam paras protein mieloma dan/atau bukti penyakit baharu.

Untuk mendapatkan maklumat tambahan, baca buku bimbingan Memahami Keputusan Ujian Anda oleh IMF yang menerangkan ujian yang digunakan untuk memantau dan menilai status mieloma sepanjang tempoh penyakit, dan jenis ujian yang digunakan untuk mengesan tindak balas dan relaps. myeloma.org

17

Mieloma relaps atau refraktori Penyakit relaps

Relaps ialah kemunculan semula tanda dan gejala mieloma selepas satu tempoh peningkatan. Pesakit yang menghidap penyakit relaps telah dirawat, kemudian mendapat tanda dan gejala mieloma sekurang-kurangnya 60 hari selepas rawatan tamat. Ketika menghidap mieloma, menjadi perkara biasa apabila mengalami relaps penyakit selepas remisi. Sebenarnya, boleh jadi terdapat berbilang tempoh tindak balas dan remisi selepas rawatan dengan barisan terapi yang berturut-turut. Mujurlah, pertumbuhan bilangan protokol berkesan telah diluluskan oleh FDA untuk penyakit relaps, pelbagai pilihan rawatan penting yang lebih meluas berbanding tahun-tahun lalu.

Tujuan rawatan pada setiap relaps adalah untuk mencapai tindak balas yang optimum dengan ketoksikan yang paling sedikit. Inilah yang menyumbang kepada hasil jangka panjang terbaik yang mungkin untuk setiap pesakit yang menghidap mieloma. Terapi untuk penyakit relaps hendaklah berdasarkan pada biologi penyakit yang tersirat dan sifat pesakit. Jika faktor risiko dikenal pasti apabila pesakit yang baru didiagnosis dan pilihan rawatan awal dibuat, pengetahuan ini akan memberikan impak kepada pilihan rawatan apabila mieloma menjadi relaps. Faktor risiko tambahan juga mungkin menjadi bukti pada masa relaps. Dinilai secara individu dan diambil bersama, faktor ini memainkan peranan dalam memilih protokol rawatan untuk mieloma refraktori.

¡ Tempoh dan kedalaman terapi awal Pesakit yang menghidap mieloma mengalami relaps pertama mereka pada selang yang berbeza selepas mencapai remisi pertama mereka.

Tempoh dan kedalaman tindak balas pesakit untuk terapi awal akan membantu untuk membimbing tempoh rawatan seterusnya dan seringkali keberkesanan jangka panjang boleh diramal dalam mengurus mieloma. Beberapa ujian klinikal fasa III telah menunjukkan bahawa Jadual 6. Faktor prognosis UJIAN

18

KEPENTINGAN

Mikroglobulin β2 serum (S β2M)

Lebih tinggi tahap, lebih lanjut peringkatnya.

Albumin serum (S ALB)

Lebih rendah tahap, lebih lanjut peringkatnya.

Protein C-reaktif (CRP)

Meningkat dengan penyakit aktif.

Laktat dehidrogenase serum (LDH)

Meningkat dengan penyakit aktif.

Kromosom abnormal pada sitogenetik sumsum tulang dan penghibridan in situ pendarfluor (FISH)

Beberapa pemadaman atau translokasi kromosom dianggap berisiko tinggi; boleh dikaitkan dengan tempoh pengurangan yang lebih pendek.

1.818.487.7455

pesakit yang mencapai status kenegatifan-MRD mempunyai PFS yang lebih baik.

¡ Menggunakan semula regimen barisan hadapan Jika relaps pertama berlaku selepas remisi selama sekurang-kurangnya 6 bulan, strategi awal untuk pengurusan penyakit relaps adalah untuk mempertimbangkan dalam menggunakan semula terapi barisan hadapan pesakit yang menghasilkan remisi pada awal terapi. Garis panduan NCCN untuk keadaan rawatan mieloma bahawa “jika relaps berlaku selepas 6 bulan setelah selesai terapi utama awal, pesakit mungkin dirawat semula dengan regimen utama yang sama.”

Kira-kira 50% pesakit akan mengalami remisi kedua dengan terapi sama yang menghasilkan remisi pertama. Ini terutamanya benar untuk pesakit yang penyakitnya dalam remisi selama lebih 1 tahun selepas rawatan awal. ¡ Relaps biokimia berbanding relaps klinikal Salah satu faktor untuk dipertimbangkan adalah jenis relaps. Adakah biokimia atau klinikal?

Jadual 7. Kriteria IMWG untuk penilaian tindak balas termasuk kriteria untuk MRD Kriteria MRD IMWG (memerlukan respons lengkap seperti yang ditakrifkan di bawah) MRD-negatif berterusan MRD (penyakit sisa minimum) negatif dalam sumsum - NGF (aliran generasi seterusnya),atau NGS (penjujukan generasi seterusnya), atau kedua-duanya – dan dengan pengimejan seperti yang ditakrifkan di bawah, disahkan minimum 1 tahun selang. Penilaian seterusnya boleh digunakan untuk menentukan lebih lanjut tempohnya negatif (cth, MRD-negatif pada 5 tahun) Aliran MRD-negatif Ketiadaan sel plasma klon secara fenotip yang menyimpang oleh NGF pada aspirasi sumsum tulang menggunakan prosedur operasi standard EuroFlow untuk pengesanan MRD dalam pelbagai myeloma (atau kaedah setara yang disahkan) dengan sensitiviti minimum 1 in 105sel bernukleus atau lebih tinggi Menjujukan MRD-negatif Ketiadaan sel plasma klon oleh NGS pada aspirasi sumsum tulang di mana kehadiran klon ditakrifkan sebagai kurang daripada dua bacaan penjujukan yang sama yang diperolehi selepas penjujukan DNA bagipenyedutan sumsum tulang menggunakan platform LymphoSIGHT (atau kaedah setara yang disahkan) dengan sensitiviti minimum 1 dalam 105sel bernukleus atau lebih tinggi Pengimejan-positif MRD-negatif Negativiti MRD seperti yang ditakrifkan oleh NGF atau NGS ditambah kehilangan setiap kawasan pengambilan pengesan yang meningkat ditemui pada garis dasar atau PET/CT sebelumnya atau berkurangan kepada kurang darah mediastinal SUV kolam (nilai pengambilan piawai maksimum) atau berkurangan kepada kurang daripada tisu normal di sekelilingnya (Jadual 7 bersambung pada halaman seterusnya)

myeloma.org

19

Jadual 7. Kriteria IMWG untuk penilaian tindak balas termasuk kriteria untuk MRD (bersambung dari halaman sebelumnya)

Kriteria tindak balas IMWG standard Sambutan lengkap yang ketat Tindak balas lengkap seperti yang ditakrifkan di bawah ditambah nisbah FLC biasa dan ketiadaan sel klon dalam biopsi sumsum tulang oleh imunohistokimia (nisbah κ/λ ≤ 4:1 atau ≥ 1:2 untuk pesakit κ dan λ, masing-masing, selepas mengira ≥ 100 sel plasma) Respons lengkap Imunofiksasi negatif pada serum dan air kencing dan kehilangan mana-mana plasmacytomas tisu lembut dan < 5% sel plasma dalam aspirasi sumsum tulang Respons separa yang sangat baik Serum dan air kencing protein-M boleh dikesan oleh imunofiksasi tetapi bukan pada elektroforesis atau ≥ 90% pengurangan dalam protein-M serum ditambah air kencing paras protein-M < 100 mg setiap 24 jam Respons separa • ≥ 50% pengurangan protein-M serum ditambah pengurangan dalam 24 jam urin protein-M sebanyak ≥ 90% atau kepada < 200 mg setiap 24 jam; • Jika serum dan air kencing protein-M tidak boleh diukur, penurunan ≥ 50% dalam perbezaan antara tahap FLC yang terlibat dan tidak terlibat diperlukan sebagai ganti kriteria protein-M; • Jika protein-M serum dan air kencing tidak boleh diukur, dan ujian cahaya bebas serum juga tidak boleh diukur, pengurangan ≥ 50% dalam sel plasma diperlukan sebagai ganti protein-M, dengan syarat peratusan sel plasma sumsum tulang asas adalah ≥ 30%; • Sebagai tambahan kepada kriteria ini, jika terdapat pada garis dasar, pengurangan ≥50% dalam SPD (jumlah produk diameter serenjang maksimum lesi yang diukur) plasmacytoma tisu lembut juga diperlukan Respons Minimum • ≥25% tetapi ≤49% pengurangan protein-M serum dan pengurangan dalam 24-jam air kencing protein-M sebanyak 50%–89%; • Sebagai tambahan kepada kriteria yang disenaraikan di atas, jika terdapat pada peringkat awal, pengurangan ≥50% dalam saiz (SPD) plasmacytomas tisu lembut juga diperlukan Penyakit yang stabil Tidak disyorkan untuk digunakan sebagai penunjuk tindak balas; kestabilan penyakit digambarkan dengan terbaik dengan menyediakan anggaran masa-ke-kemajuan. Tidak memenuhi kriteria untuk tindak balas lengkap, tindak balas separa yang sangat baik, tindak balas separa, tindak balas minimum atau penyakit progresif (Jadual 7 bersambung pada halaman seterusnya)

20

1.818.487.7455

Jadual 7. Kriteria IMWG untuk penilaian tindak balas termasuk kriteria untuk MRD (bersambung dari halaman sebelumnya)

Kriteria tindak balas IMWG standard(bersambung) Penyakit progresif: Peningkatan sebanyak 25% daripada nilai respons terendah yang disahkan dalam mana-mana satu atau lebih kriteria berikut: • Protein-M serum (peningkatan mutlak mestilah ≥ 0.5 g/dL); • Protein-M serum meningkat ≥ 1 g/dL, jika komponen M terendah ialah ≥ 5 g/dL; • Urin protein-M (peningkatan mutlak mestilah ≥ 200 mg/24 jam); • Pada pesakit tanpa tahap serum dan air kencing yang boleh diukur protein-M, perbezaan antara tahap FLC yang terlibat dan tidak terlibat (peningkatan mutlak mestilah >10 mg/dL); • Pada pesakit tanpa tahap serum dan air kencing yang boleh diukur protein-M dan tanpa tahap FLC terlibat yang boleh diukur, peratusan sel plasma sumsum tulang tanpa mengira status asas (peningkatan mutlak mestilah ≥ 10%); • Kemunculan lesi baharu, peningkatan ≥ 50% daripada nadir dalam SPD > 1 lesi, atau peningkatan ≥ 50% dalam diameter terpanjang lesi sebelumnya > 1 cm dalam paksi pendek; • ≥ 50% peningkatan dalam sel plasma yang beredar (minimum 200 sel per μL) jika ini adalah satu-satunya ukuran daripada penyakit Relaps klinikal Relaps klinikal memerlukan mana-mana satu atau lebih daripada kriteria berikut: • Penunjuk langsung peningkatan penyakitdan/ataudisfungsi organ akhir (ciri CRAB) yang berkaitan dengan gangguan proliferatif sel plasma klonal yang mendasari. Ia tidak digunakan dalam pengiraan masa untuk kemajuan atau kemandirian tanpa perkembangan tetapi disenaraikan sebagai sesuatu yang boleh dilaporkan secara pilihan atau untuk digunakan dalam amalan klinikal; • Perkembangan plasmacytomas tisu lembut baru atau lesi tulang (patah tulang osteoporosis tidak membentuk perkembangan); • Peningkatan yang pasti dalam saiz plasmacytoma atau lesi tulang yang sedia ada. Peningkatan yang pasti ditakrifkan sebagai peningkatan 50% (dan ≥ 1 cm) seperti yang diukur secara bersiri oleh SPD lesi yang boleh diukur; • Hiperkalsemia (> 11 mg/dL); • Penurunan hemoglobin ≥ 2 g/dL yang tidak berkaitan dengan terapi atau keadaan bukan berkaitan mieloma lain; • Peningkatan kreatinin serum sebanyak 2 mg/dL atau lebih dari permulaan terapi dan disebabkan oleh mieloma; • Hiperviskositi berkaitan dengan paraprotein serum Berulang daripada tindak balas lengkap(untuk digunakan hanya jika titik akhir adalah kelangsungan hidup tanpa penyakit) Mana-mana satu atau lebih daripada kriteria berikut: • Kemunculan semula serum atau air kencing protein-M melalui imunofiksasi atau elektroforesis; • Kehadiran ≥ 5% sel plasma dalam sumsum tulang.

• Kemunculan sebarang tanda perkembangan lain (iaitu, plasmasitoma baharu, lesi tulang litik, atau hiperkalsemia lihat di atas) Relapse daripada MRD negatif (untuk digunakan hanya jika titik akhir adalah kelangsungan hidup tanpa penyakit) Mana-mana satu atau lebih daripada kriteria berikut: • Kehilangan keadaan negatif MRD (bukti sel plasma klon pada NGF atau NGS, atau kajian pengimejan positif untuk mieloma berulang); • Kemunculan semula serum atau air kencing protein-M melalui imunofiksasi atau elektroforesis; • Pembangunan ≥ 5% sel plasma klon dalam sumsum tulang; • Kemunculan sebarang tanda perkembangan lain (iaitu, plasmasitoma baharu, lesi tulang litik, atau hiperkalsemia)

myeloma.org

21

Relaps biokimia bermaksud terdapat progres penyakit berdasarkan pada peningkatan paras protein-M, namun tiada gejala berkaitan mieloma untuk disfungsi organ. Walaupun begitu, relaps biokimia mungkin mempunyai impak negatif terhadap mutu kehidupan pesakit. Relaps biokimia memerlukan pemantauan paras protein-M untuk menangkap progres penyakit jika atau apabila ia berlaku. Dalam mieloma berisiko tinggi, rawatan hendaklah dimulakan awal selepas relaps biokimia didiagnosis untuk mengelakkan progres kepada penyakit bergejala.

Rawatan relaps biokimia dinyatakan jika perkara berikut dikesan:  Penggandaan protein-M serum,  Peningkatan protein-M serum sebanyak 1 g/dL atau lebih,  Peningkatan protein-M air kencing sebanyak 500 mg setiap 24 jam atau lebih,  Peningkatan penglibatan paras rantai ringan bebas serum (FLC) sebanyak 20 mg/dL atau lebih, Jadual 8. Ujian diperlukan untuk memantau tindak balas terapi

Ujian darah • Kiraan darah rutin • Panel kimia • Ujian fungsi hati • Serum β2 mikroglobulin • Protein C-reaktif • Tahap erythropoietin serum

• Pengukuran protein mieloma (serum elektroforesis protein ditambah imunoglobulin kuantitatif) • Ujian rantai ringan bebas serum (Freelite®) • Ujian rantai berat/ringan (Hevylite®) • Indeks pelabelan darah periferi (LI)

Air kencing • Urinalisis rutin • Air kencing 24 jam untuk pengukuran jumlah protein, elektroforesis, dan immunoelectrophoresis • Air kencing 24 jam untuk pembersihan kreatinin jika kreatinin serum meningkat Penilaian tulang • Tinjauan rangka melalui X-ray • Imbasan MRI/CT untuk masalah khas

• Imbasan FDG/PET seluruh badan jika status penyakit tidak jelas • Pengukuran ketumpatan tulang (imbasan DEXA) sebagai garis dasar dan untuk menilai manfaat bifosfonat

Sumsum tulang • Aspirasi dan biopsi untuk diagnosis dan pemantauan berkala • Ujian khas untuk menilai prognosis mencari pelbagai potensi keabnormalan karyotypic dan FISH (bilangan kromosom, translokasi, pemadaman – cth., FISH 13q-, t[4;14], 1q21, dsb.)

Ujian lain (keadaan khas) • Amiloidosis

22

• Neuropati

• Komplikasi buah pinggang atau berjangkit

1.818.487.7455

 Nisbah abnormal sebanyak 2 ukuran diambil dalam jarak 2 bulan.

Campur tangan relaps klinikal berbeza bergantung pada faktor yang wujud. Contohnya, jika terdapat plasmasitoma tisu lembut baharu atau lesi tulang, doktor anda mungkin mengesyorkan radiasi sebagai cara memuaskan yang berpotensi untuk mengurus relaps. Rawatan relaps klinikal dinyatakan jika perkara berikut dikesan:

 Peningkatan sebanyak 50% atau lebih dari segi saiz plasmasitoma atau lesi tulang sedia ada,  Hiperkalsemia,  Peningkatan hemoglobin sebanyak 2 g/dL atau lebih (disebabkan mieloma),  Peningkatan kreatinin serum sebanyak 2 mg/dL atau lebih (disebabkan mieloma),  Hiperviskositi memerlukan campur tangan. ¡ Relaps dengan kerosakan renal Relaps dalam pesakit mieloma dengan kerosakan renal, sama ada dikenal pasti lebih awal atau baru, memerlukan pertimbangan yang teliti untuk jenis protokol yang paling sesuai. Terdapat beberapa rawatan yang berkesan yang boleh digunakan dengan selamat, termasuk agen imunomodulatori, perencat proteasome, dan antibodi monoklon anti-CD38. Sebenarnya, data daripada subkumpulan pesakit dalam ujian klinikal ICARIA-MM menunjukkan tindak balas renal penuh boleh dicapai dengan gabungan antibodi monoklon anti-CD38 dengan perencat proteasome. Ujian klinikal lain telah menunjukkan penemuan serupa namun dengan kumpulan pesakit yang lebih kecil. ¡ Relaps dengan penyakit ekstramedula Relaps pada pesakit yang menghidap mieloma ektramedula dikendalikan selepas prinsip yang sama sebagai pengurusan penyakit berisiko tinggi dengan keabnormalan kromosom. Data terhad tersedia pada relaks dengan penyakit ekstramedula sebagai beberapa ujian klinikal termasuk pesakit sedemikian. Namun, rawatan dengan agen imunomodulatori dan perencat proteasome telah menunjukkan keberkesanan. Radiasi setempat untuk kawalan penyakit dan kelegaan sakit setempat, serta campur tangan pembedahan hendaklah dipertimbangkan. Pengimejan PET/CT adalah kunci untuk menilai dan memantau mieloma ektramedula. ¡ Relaps selepas transplan Dalam kebanyakan kes mieloma, relaps selepas transplan mengandungi corak yang serupa dengan relaps selepas pendekatan rawatan bukan transplan. Pesakit yang mempunyai remisi tahan lama selama sekurangkurangnya 2 tahun selepas transplan pertama hendaklah berbincang dengan doktor mereka jika menjalankan transplan kedua semasa relaps adalah strategi yang disyorkan untuk mencapai remisi seterusnya. myeloma.org

23

Rajah 8. Analisis kariotip kromosom manusia

Rajah 9. Penghibridan in situ pendarfluor (FISH) sel mieloma

Rajah 10. Keabnormalan kromosom dalam mieloma berisiko tinggi Pemadaman

24

Translokasi

1.818.487.7455

¡ Jujukan regimen rawatan Penjujukan regimen rawatan untuk pesakit yang mengalami relaps dilihat terutamanya berdasarkan pada drug untuk pesakit yang telah menjadi refraktori.

Regimen standard penjagaan (SOC) kini digunakan untuk mieloma relaps termasuklah perkara berikut: 1. DPd – D arzalex® (daratumumab) + Pomalyst® (pomalidomide) + deksametason, 2. DVd – D arzalex + Velcade® (bortezomib) + deksametason, 3. IRd – Ninlaro® (ixazomib) + Revlimid® (lenalidomide) + deksametason, 4. Kd – K yprolis® (carfilzomib) + deksametason, 5. EPd – Empliciti® (elotuzumab) + Pomalyst + deksametason.

Relaps adalah masa yang penting untuk melawat semula perbincangan yang anda mungkin telah adakan bersama doktor ketika diagnosis anda tentang keseluruhan strategi yang paling sesuai untuk anda dan mieloma anda. Ini juga masa yang penting untuk mendapatkan nasihat bersama pakar mieloma.

Penyakit Refraktori Mieloma dianggap sebagai refraktori pada pesakit yang telah mengalami penyakit progresif sama ada semasa rawatan atau dalam tempoh 60 hari selepas rawatan. Pesakit yang mengalami remisi jangka pendek cenderung menerima hasil yang tidak baik dan dianggap menghidap mieloma berisiko tinggi.

Malangnya, subset pesakit yang menghidap mieloma mungkin mendapat penyakit refraktori yang tidak lagi memberikan tindak balas kepada rawatan biasa. Namun, mieloma yang bersifat refraktori kepada satu agen dalam kelas drug mungkin memberikan tindak balas kepada agen lain dalam kelas drug yang sama atau kepada agen daripada kelas berlainan. Keberkesanan protokol rawatan bergantung pada pendedahan pesakit kepada drug mieloma khusus sebelum ini, sertai drug lain dalam kelas yang sama.

Pesakit yang menghidap mieloma refraktori mesti memilih daripada julat pilihan terapi berkesan yang diluluskan oleh FDA yang lebih kecil. Bilangan regimen seorang pesakit telah terdedah dan tempoh masa untuk regimen hilang keberkesanan adalah hasil terapi yang boleh diramal. Perkembangan ketahanan drug mungkin muncul dari masa ke masa. Pesakit yang mengalami refraktori terhadap terapi awal mereka cenderung menerima hasil yang tidak baik dan dianggap menghidap mieloma berisiko tinggi.

Pesakit yang mengalami keabnormalan kromosom atau mutasi, mieloma berkemungkinan besar menjadi relaps dengan cepat selepas rawatan atau menjadi refraktori terhadap rawatan. Mieloma berisiko tinggi ditentukan oleh myeloma.org

25

Rajah 11. Pilihan rawatan mieloma pada relaps pertama1 TIDAK refraktori kepada Revlimid²

refraktori to Revlimid²

tidak refraktori kepada anti-CD38 moAB³

refraktori atau relaps semasa menggunakan anti-CD38 moAB³

tidak refraktori kepada anti-CD38 moAB³

refraktori atau relaps semasa menggunakan anti-CD38 moAB³

DRd

perencat proteasome5 + Rd6

anti-CD38 moAB³ + perencat proteasome5 + dexamethasone atau anti-CD38 moAB³ + Pd8

perencat proteasome5 + Cd7 atau perencat proteasome5 + Pd8

Diadaptasikan dengan kebenaran©Dingli et al. Mayo Clin Proc, April 2017 (disemak Februari 2023) Adapted with permission ©Dingli et al. Mayo Clin Proc, April 2017 (reviewed February 2023)

1. Rawatan di luar percubaan klinikal 2. Pertimbangkan salvage ASCT dalam pesakit yang layak pemindahan yang belum menjalani pemindahan 3. Antibodi monoklonal 4. Darzalex® (daratumumab) + Revlimid® (lenalidomide) + dexamethasone 5. Perencat proteasome pilihan ialah Velcade® (bortezomib) atau Kyprolis® (carfilzomib) 6. Revlimid® (lenalidomide) + dexamethasone 7. Cyclophosphamide + dexamethasone 8. Pomalyst® (pomalidomide) + dexamethasone Rajah 12. Pilihan rawatan mieloma pada relaps kedua atau kemudian1 Jenis 1, refraktori kepada: • Velcade® (bortezomib) • Revlimid® (lenalidomide) • anti-CD38 moAB2

Rawat dengan: • KPd • KCd • vterapi berasaskan venetoclax5

Jenis 2, refraktori kepada: • Velcade® (bortezomib) • Kyprolis® (carfilzomib) • Revlimid® (lenalidomide) • anti-CD38 moAB2

Rawat dengan: • PCd • EPd • terapi berasaskan venetoclax5

Jenis 3, refraktori kepada: • Velcade® (bortezomib) • Kyprolis® (carfilzomib) • Revlimid® (lenalidomide) • Pomalyst® (pomalidomide) • anti-CD38 moAB2 Rawat dengan: • terapi sel T anti-BCMA CAR • antibodi bispesifik • terapi berasaskan venetoclax5

Diadaptasikan dengan kebenaran©Dingli et al. Mayo Clin Proc, April 2017 (disemak Februari 2023)

Adapted with permission ©Dingli et al. Mayo Clin Proc, April 2017 (reviewed February 2023)

1. Rawatan di luar percubaan klinikal; pesakit yang belum menjalani pemindahan boleh mempertimbangkan ASCT 2. Antibodi monoklonal 3. Kyprolis® (carfilzomib) + Pomalyst® (pomalidomide) + dexamethasone 4. Kyprolis® (carfilzomib) + cyclophosphamide + dexamethasone 5. Jika pesakit mempunyai translokasi kromosom t(11;14) 6. Pomalyst® (pomalidomide) + cyclophosphamide + dexamethasone 7. Empliciti® (elotuzumab) + Pomalyst® (pomalidomide) + dexamethasone

keabnormalan kromosom t(4;14), t(14;16), t(14;20), pemadaman 17p dan perolehan 1q, bersama-sama Sistem Pemeringkatan Antarabangsa Disemak (R-ISS) penyakit Tahap III, dan/atau tunjuk tanda profil pengekspresan gen (GEP) berisiko tinggi. Jika ini menerangkan mieloma anda, tanya doktor anda jenis drug dan gabungan yang telah menunjukkan drug paling berkesan. Pada masa ini, tiada protokol standard untuk kumpulan pesakit ini, dan ujian klinikal berterusan dijalankan.

Memandangkan penggunaan terapi gabungan, mungkin sukar untuk mengenal pasti agen mana dalam protokol "triplet" (3-drug) atau "quadruplet" (4-drug) yang refraktori untuk pesakit, atau untuk mencari protokol yang 26

1.818.487.7455

berkesan untuk pesakit yang telah menerima sekurang-kurangnya 2 baris terapi terdahulu kerana mereka mungkin telah menggunakan semua agen yang diluluskan oleh FDA semasa baris terapi awal mereka dan pada relaps pertama mereka. Sukar untuk menggabungkan lebih daripada 4 drug pada satu masa kerana isu ketoksikan. Mungkin sudah sampai masa untuk berbincang dengan doktor anda tentang kemungkinan manfaat penyertaan percubaan klinikal.

Penyelidikan menunjukkan bahawa rawatan imunoterapi yang meningkatkan pertahanan semula jadi tubuh untuk melawan kanser adalah gelombang kemajuan baharu dalam pendekatan rawatan untuk mieloma. antibodi monoklonal,antibodi bispefisik, antibodi-drug konjugat (ADC), dan reseptor antigen kimerik (CAR) Terapi sel T telah menunjukkan hasil yang lebih baik pada pesakit dengan mieloma refraktori.

Dalam relaps peringkat akhir dan dengan penyakit refraktori, mencapai penyakit yang stabil boleh memberi manfaat klinikal untuk pesakit.

Jadual 9. Matlamat rawatan dan membuat keputusan yang tepat pada masanya JENIS RAWATAN

Penstabilan

Paliatif

OBJEKTIF

Menentang gangguan yang mengancam nyawa terhadap kimia badan dan sistem imun

Melegakan ketidakselesaan dan meningkatkan keupayaan pesakit berfungsi

CONTOH

• Plasmaferesis untuk mencairkan darah dan mengelakkan strok • Hemodialisis apabila fungsi buah pinggang terjejas • Ubat untuk mengurangkan hiperkalsemia (mungkin termasuk kemoterapi)

• Radiasi untuk menghentikan kehancuran tulang • Transfusi sel merah untuk melegakan anemia • Pembedahan ortopedik untuk memulihkan dan/atau menguatkan tulang

MASA UNTUK MEMBUAT KEPUTUSAN

Jam sehingga Hari

Hari sehingga Bulan

JENIS RAWATAN

Mengaruhkan Pengurangan

Kuratif

OBJEKTIF

Menambah baik gejala, memperlahankan atau menahan perjalanan penyakit

CONTOH

• Terapi untuk membunuh sel malignan • Transplan sel tunjang sebagai cara dalam seluruh badan menyampaikan kemoterapi dos tinggi • Radiasi untuk membunuh sel malignan di tempat tumor

MASA UNTUK MEMBUAT KEPUTUSAN

Minggu sehingga Bulan

Pengurangan kekal*

Minggu sehingga Bulan

* Sembuh bermakna penyakit lenyap secara kekal. “Penawar fungsian” merupakan istilah yang telah digunakan untuk menghuraikan tindak balas yang cemerlang terhadap rawatan, apabila pesakit stabil dan dalam pengurangan selama bertahun-tahun daripada waktu diagnosis, tetapi mieloma tidak dilenyapkan sepenuhnya. myeloma.org

27

Ubat yang digunakan untuk mieloma Pelbagai rejimen gabungan telah digunakan untuk merawat mieloma sejak melphalan, agen pengalkilasi, mula diperkenalkan pada tahun 1962. Pada tahun 1980-an dan 1990-an, terapi dos tinggi (HDT) dengan melphalan diikuti dengan penyelamatan sel tunjang adalah salah satu daripada beberapa teknik yang tersedia untuk mengurangkan beban tumor mieloma pesakit dan mencapai hasil yang lebih baik. Melphalan terus menjadi rejimen penyesuaian pilihan untuk pemindahan sel tunjang autolog.

Thalidomide, agen imunomodulator oral yang telah dikaji sejak sekurangkurangnya 1950-an, pertama kali digunakan untuk merawat mieloma dalam percubaan klinikal 1997, yang membawa kepada zaman "terapi baharu" dalam mieloma. Pada tahun 2006, thalidomide telah diluluskan oleh FDA untuk pesakit dengan mieloma yang baru didiagnosis. Walaupun thalidomide kini jarang digunakan di A.S., ramai pesakit mieloma di seluruh dunia telah mendapat manfaat daripada terapi ini. Thalidomide juga menimbulkan agen imunomodulator generasi seterusnya dengan peningkatan keberkesanan dan mengurangkan kesan sampingan, ubat Revlimid® (lenalidomide) dan Pomalyst® (pomalidomide).

Di bawah ialah senarai ubat yang diluluskan untuk digunakan dalam mieloma oleh FDA dalam era agen novel. Senarai tersebut adalah terkini sejak cetakan buku kecil ini dan disusun mengikut abjad.

1. Abecma® (idecabtagene vicleucel atau “ide-cel”) adalah yang pertama dalam kelas agen pematangan sel-B (BCMA)-imunoterapi sel T CAR terarah yang diluluskan oleh FDA (Mac 2021) untuk mieloma berulang atau refraktori selepas 4 atau lebih baris terapi sebelumnya. Abecma sedang dikaji dalam tetapan penyakit yang lebih awal. Abecma ialah imunoterapi diperibadikan yang dihantar sebagai infusi satu kali sel T pesakit sendiri yang telah "diambil" daripada aliran darah dan direka bentuk untuk mengenal pasti dan memusnahkan sel mieloma.

2. Aredia® (pamidronate) ialah bisphosphonate diluluskan oleh FDA (September 1998) untuk merawat penyakit tulang mieloma dan jenis kanser lain.

3. Carvykti® (ciltacabtagene autoleucel atau “cilta-cel”) ialah terapi sel T CAR terarah BCMA kedua yang diluluskan oleh FDA (Februari 2022) untuk mieloma berulang atau refraktori selepas 4 atau lebih baris terapi sebelumnya. Data daripada ujian klinikal dalam tetapan penyakit terdahulu menunjukkan hasil yang mengagumkan pada relaps pertama.

Carvykti dihasilkan untuk setiap pesakit individu menggunakan sel T sendiri pesakit , kemudian dihantar sebagai infusi satu kali sahaja.

4. Darzalex® (daratumumab )ialah antibodi monoklonal kelas pertama yang menyasarkan protein CD38 pada permukaan sel mieloma. Ia telah diluluskan oleh FDA (November 2015) sebagai infusi intravena (IV).

Darzalex Faspro® (daratumumab dan hyaluronidase-fihj) ialah formulasi 28

1.818.487.7455

lebih baru yang diluluskan oleh FDA (Mei 2020) sebagai suntikan subkutaneus (SQ) di bawah kulit. Sama ada formulasi Darzalex boleh digunakan untuk mieloma yang baru didiagnosis dan sepanjang tempoh penyakit.

5. Dexamethasone adalah steroid generik yang juga dikenali dengan beberapa nama jenama. Ia adalah salah satu ubat yang paling kerap digunakan dalam terapi gabungan mieloma.

6. Elrexfio™ (elranatamab-bcmm) ialah agen arahan BCMA subkutaneus dos tetap "di luar rak" pertama yang diluluskan oleh FDA (Ogos 2023) untuk pesakit dewasa dengan mieloma berulang atau refraktori yang telah menerima sekurang-kurangnya 4 baris terapi terdahulu, termasuk perencat proteasome, agen imunomodulator, dan antibodi monoklonal anti-CD38.

7. Empliciti® (elotuzumab) ialah antibodi monoklonal imunostimulasi pertama yang diluluskan oleh FDA (November 2015) untuk rawatan mieloma selepas 1 hingga 3 terapi terdahulu.

8. Kyprolis® (carfilzomib) adalah perencat proteasome diluluskan untuk mieloma oleh FDA (Julai 2012). Kyprolis pada asalnya diluluskan untuk rawatan mieloma selepas sekurang-kurangnya 2 terapi terdahulu; kini ia boleh digunakan pada relaps kali pertama. Ia diberikan melalui infusi intravena (IV).

9. Ninlaro® (ixazomib) adalah perencat proteasome ketiga yang diluluskan oleh FDA (November 2015) dan ia adalah perencat proteasome pertama yang diambil secara oral (melalui mulut). Ninlaro boleh digunakan untuk mieloma yang berulang atau refraktori selepas sekurang-kurangnya 1 terapi sebelumnya.

10. Pomalyst® (pomalidomide) adalah agen imunomodulator ketiga yang diluluskan oleh FDA (Februari 2013) untuk digunakan dalam mieloma. Ia diambil secara oral dan boleh digunakan untuk mieloma yang berulang atau refraktori selepas sekurang-kurangnya 2 terapi terdahulu.

11. Revlimid® (lenalidomide) adalah agen imunomodulator, ubat oral pertama untuk mieloma yang diluluskan oleh FDA (Jun 2006). Revlimid pada asalnya diluluskan untuk digunakan bagi pesakit yang telah menerima sekurang-kurangnya 1 terapi sebelumnya. Pada Februari 2015, FDA mengembangkan indikasi ini kepada kelulusan yang meluas untuk digunakan sepanjang kursus penyakit mieloma, daripada diagnosis hingga relaps. Pada Februari 2017, Revlimid telah diluluskan sebagai terapi penyelenggaraan selepas ASCT. Revlimid adalah sebahagian daripada rejimen penjagaan standard (SOC).

12. Sarclisa® (isatuximab-irfc) ialah antibodi monoklonal anti-CD38 yang diluluskan oleh FDA (Mac 2020) untuk pesakit dengan mieloma berulang atau refraktori yang telah menerima sekurang-kurangnya 1 terapi terdahulu. Sarclisa diberikan sebagai infusi IV. myeloma.org

29

13. Talvey™ (talquetamab-tgvs) ialah antibodi bispesifik kelas pertama yang diluluskan oleh FDA (Ogos 2023) untuk rawatan pesakit dewasa dengan mieloma berulang atau refraktori yang telah menerima sekurangkurangnya 4 baris terapi terdahulu, termasuk perencat proteasome, agen imunomodulator dan antibodi anti-CD38.

14. Tecvayli™ (teclistamab-cqyv) ialah penglibatan sel T CD3 yang diarahkan BCMA bispesifik pertama dalam kelas yang diluluskan oleh FDA (Oktober 2022). Imunoterapi "di luar rak" ini diberikan melalui suntikan.

15. Velcade® (bortezomib) adalah perencat proteasome kelas pertama yang diluluskan oleh FDA (Mei 2003). Velcade tersedia untuk pengambilan melalui infusi IV atau suntikan SQ di bawah kulit. Velcade digunakan sepanjang perjalanan penyakit mieloma, dari diagnosis hingga relaps, dan merupakan sebahagian daripada rejimen SOC. 16. Xgeva® (denosumab) ialah perencat ligan RANK yang diluluskan oleh FDA (Januari 2018) untuk pencegahan kejadian berkaitan rangka bagi pesakit dengan mieloma.

17. Xpovio® (selinexor) adalah yang pertama dalam kelas perencat terpilih bagi eksport kompaun (SINE) nuklear yang diluluskan oleh FDA (Julai 2019) untuk rawatan pesakit dengan mieloma berulang atau refraktori yang telah menerima sekurang-kurangnya 4 terapi terdahulu. Pada Disember 2020, FDA meluluskan penggunaan Xpovio selepas sekurangkurangnya 1 terapi terdahulu. Xpovio diambil dalam bentuk tablet.

18. Zometa® (zoledronic acid) ialah bifosfonat yang diluluskan oleh FDA (Februari 2002) untuk merawat penyakit tulang mieloma dan jenis kanser lain.

Pesakit mieloma mesti mengadakan perbincangan yang teliti dan terperinci dengan doktor mereka tentang pilihan rawatan yang paling sesuai untuk mereka. Dialog terbuka untuk membincangkan kebaikan dan keburukan setiap pilihan adalah penting. Penambahan banyak agen baharu kepada armamentarium mieloma telah memberikan doktor cabaran untuk menentukan kombinasi terbaik serta turutan rawatan yang optimum bagi setiap pesakit.

Perkara yang telah menjadi jelas ialah tiada terapi tunggal yang berkemungkinan berkesan untuk setiap pesakit mieloma, mahupun manamana agen tunggal berkemungkinan untuk menjadi penawar dengan sendirinya. Sebaliknya, pendekatan gabungan yang menyerang sel mieloma dengan pelbagai ubat melalui pelbagai laluan setakat ini telah menunjukkan keberkesanan yang unggul.

Tiada jawapan mudah untuk persoalan pilihan rawatan "terbaik" yang tersedia hari ini. Mujurlah, terdapat banyak rejimen yang boleh menghasilkan tindak balas yang sangat mendalam dan tahan lama, dengan remisi berlarutan 30

1.818.487.7455

selama 2 tahun atau lebih, dan meningkatkan kemandirian keseluruhan (OS). Pilihan terbaik untuk setiap pesakit bergantung kepada faktor individu, termasuk umur, peringkat mieloma, ciri genetik, status buah pinggang, komorbiditi, kos, dan sudah tentu, keutamaan peribadi.

Terapi radiasi Sinaran setempat boleh berkesan secara mendadak. Ini adalah kaedah rawatan penting untuk pesakit mieloma dengan masalah setempat yang teruk, seperti kemusnahan tulang, sakit, dan/atau tekanan pada saraf atau saraf tunjang.

Kelemahan utama, bagaimanapun, ialah terapi sinaran merosakkan sel tunjang sumsum tulang normal secara kekal dalam bidang rawatan. Sinaran medan lebar yang merangkumi sejumlah besar sumsum tulang normal harus dielakkan. Strategi umum adalah bergantung pada rawatan sistemik untuk mencapai kawalan penyakit secara keseluruhan, mengehadkan penggunaan terapi sinaran tempatan ke kawasan yang mempunyai masalah tertentu.

Percubaan klinikal

Penyelidik mieloma di seluruh dunia sedang berusaha untuk meningkatkan kelangsungan hidup pesakit serta kualiti hidup mereka. Terdapat kemajuan ketara dalam pencarian penawar, dan kami semakin hampir kepada penawar berfungsi, istilah yang digunakan untuk menggambarkan pesakit dalam remisi yang berpanjangan, dengan sejumlah kecil mieloma masih dapat dikesan tetapi tidak menyebabkan relaps atau progresi penyakit.

Kadar pesat perkembangan terapi baharu untuk mieloma, serta penyiasatan kombinasi baharu agen sedia ada dan yang baru muncul, boleh menjadikan ujian klinikal sebagai pilihan yang sesuai untuk pesakit dengan mieloma relaps atau refraktori. Sesetengah ujian klinikal mungkin merupakan pilihan yang berpotensi bermanfaat untuk pesakit yang relaps lewat. Ujian klinikal lain mungkin sesuai untuk pesakit yang mengalami relaps awal selepas 1 atau 2 baris terapi.

Untuk mengetahui lebih lanjut tentang ujian klinikal dan untuk menentukan sama ada pendaftaran dalam kajian adalah keputusan yang tepat untuk anda, kami menggalakkan anda membincangkan pilihan khusus anda dengan doktor yang merawat mieloma anda dan membaca penerbitan IMF Memahami Ujian Klinikal (Understanding Clinical Trials in Myeloma).

Penjagaan sokongan

Rangkaian penuh langkah penjagaan sokongan adalah penting untuk pengurusan penyakit dan untuk mengurangkan kesan fizikal dan emosi hidup dengan mieloma. Penerbitan IMF berikut mungkin membantu: ¡ Memahami Rawatan Penyakit Tulang Mieloma ¡ Memahami Keletihan ¡ Memahami Neuropati Periferal dalam Mieloma ¡ Memahami Rawatan Patah Mampatan Vertebra Mieloma Cetusan myeloma.org

31

Selain pengurusan gejala yang khusus, langkah sokongan lain juga sangat penting:

¡ Antibiotik dan antivirus Jangkitan adalah masalah biasa dan berulang pada pesakit dengan mieloma, dan mempunyai strategi untuk pengurusan jangkitan adalah penting. Tanya doktor anda tentang terapi antibiotik jika jangkitan aktif disyaki, dan jika terapi antiviral profilaksis dan/atau vaksin Shingrix® harus dipertimbangkan dalam kes anda. Untuk kemas kini dan maklumat terkini untuk pesakit mieloma tentangvirus, vaksin, penggalak, rawatan, rawatan COVID-19, sila lawati myeloma.org/covid19-myeloma-patients. ¡ Aktiviti fizikal Semak dengan doktor anda untuk mendapatkan penjelasan jika aktiviti fizikal sepenuhnya boleh dilakukan atau jika penyesuaian perlu dibuat disebabkan penyakit tulang atau kerosakan tulang. Biasanya, sesetengah aktiviti fizikal boleh dirancang, seperti berjalan atau berenang, senaman kefleksibelan dan kekuatan, dan/atau program yoga yang diperibadikan. ¡ Diet Tiada pemakanan khusus yang dibangunkan untuk pesakit mieloma, namun penyelidikan telah menunjukkan dengan jelas kaitan antara obesiti dan mieloma. Kami menyarankan pemakanan Mediterranean yang sihat, dengan mengutamakan buah, sayur, ikan, protein haiwan rendah lemak, bijian penuh dan makanan “sebenar” yang tidak diproses. Elakkan makanan yang mengandungi gula diproses dan lemak trans buatan.

Berhati-hati dengan dua perkara:  Suplemen herba dan vitamin – Semak dengan doktor atau ahli farmasi anda sebelum mengambil suplemen semasa menerima rawatan untuk mieloma. Sesetengah interaksi antara ubat dan/atau makanan tambahan boleh menghalang rawatan mieloma daripada berfungsi dengan berkesan dan sesetengah interaksi boleh menimbulkan masalah perubatan yang serius. Farmasi mempunyai sumber rujukan untuk membantu dalam mengenal pasti kemungkinan interaksi.  Vitamin C – Dos melebihi 1000 mg setiap hari mungkin tidak produktif bagi mieloma dan boleh meningkatkan risiko kerosakan buah pinggang. ¡ Kesihatan mental Kesihatan mental anda penting apabila anda meneruskan rawatan yang dirancang. Pastikan anda selesa dengan pelan rawatan. Jadualkan janji temu dengan pakar kesihatan mental jika anda percaya anda mengalami keresahan atau kemurungan atau jika orang lain bimbang anda mungkin mengalami kemurungan. Ini adalah tindak balas biasa kepada kanser dan kebanyakan pesakit kanser akan memerlukan bantuan pada satu masa atau yang lain. Sokongan dalam kalangan rakan sebaya adalah penting pada masa ini dan kumpulan sokongan mieloma boleh dimanfaatkan dalam konteks ini. Untuk rujukan kepada kumpulan sokongan mieloma, 32

1.818.487.7455

lawati support.myeloma.org dan hubungi InfoLine IMF di 1.818.487.7455 atau InfoLine@myeloma.org.

¡ Tidur yang mencukupi Ini sangat penting untuk sistem imun anda. ¡ Buat pelarasan Jika boleh, kurangkan tekanan dalam pekerjaan, keluarga atau situasi sosial dan elakkan orang ramai serta berhubungan rapat dengan kanak-kanak yang bersekolah. Basuh tangan anda dengan kerap. Sistem imun anda terjejas dengan penyakit dan rawatan. Pengurusan mieloma anda adalah keutamaan tertinggi sehingga pengurangan atau situasi yang stabil dapat dicapai.

Penutup

Buku kecil ini tidak bertujuan menggantikan nasihat doktor anda dan jururawat yang paling baik dapat menjawab pertanyaan tentang pelan pengurusan penjagaan kesihatan anda secara khusus. IMF hanya ingin memberi anda maklumat yang akan membimbing anda dalam perbincangan dengan pasukan penjagaan kesihatan anda. Untuk membantu memastikan rawatan yang berkesan dengan kualiti hidup yang baik, anda mestilah memainkan peranan yang aktif dalam penjagaan perubatan anda sendiri.

Kami menggalakkan anda untuk melayari myeloma.org bagi mendapatkan maklumat lanjut tentang mieloma dan menghubungi InfoLine IMF dengan pertanyaan dan kebimbangan anda berkaitan mieloma. InfoLine IMF menyediakan maklumat yang terkini dan tepat tentang mieloma secara konsisten dengan cara yang mengambil berat dan berbelas kasihan. Hubungi InfoLine IMF di 1.818.487.7455 atau InfoLine@myeloma.org.

Terminologi dan definisi

Istilah terpilih yang berikut digunakan dalam buku kecil ini, sementara ikhtisar perbendaharaan kata berkaitan mieloma yang lebih lengkap boleh ditemui dalam Glosari Istilah dan Takrifan Mieloma (Understanding Myeloma Vocabulary) IMF yang terletak di glossary.myeloma.org.

Anemia: Sel darah merah mengandungi hemoglobin, protein yang membawa oksigen ke tisu dan organ badan. Anemia lazimnya ditakrifkan sebagai penurunan dalam hemoglobin < 10 g/dL atau sebagai penurunan sebanyak ≥ 2 g/dL daripada paras normal bagi individu. Lebih daripada 13–14 g/dL dianggap normal. Paras oksigen yang rendah dalam badan boleh menyebabkan sesak nafas dan rasa letih. Ramai pesakit mieloma yang baru didiagnosis menghidap anemia.

Antibodi: Protein yang menghasilkan sel plasma sebagai tindak balas kepada antigen yang memasuki badan. Lihat “Immunoglobulin (Ig).”

Antibody-drug conjugate (ADC): Terapi anti-kanser yang menghubungkan antibodi monoklonal yang ditujukan kepada sel-sel kanser dengan ubat yang toksik kepada sel-sel kanser. myeloma.org

33

Antigen: Mana-mana bahan asing yang menyebabkan sistem imun menghasilkan antibodi semula jadi. Contoh antigen termasuklah bakteria, virus, parasit, fungus dan toksin.

Antigen pematangan sel-B (BCMA): Protein yang terlibat dalam pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel mieloma. BCMA terdapat pada permukaan sel pada semua pesakit dengan mieloma. Juga dipanggil “ahli superfamili reseptor faktor nekrosis tumor 17 (TNFRSF17).”

Mieloma Bence-Jones: Mieloma dicirikan dengan kehadiran protein Bence-Jones, iaitu protein abnormal dalam air kencing yang terdiri daripada rantai ringan kappa atau lambda yang bebas. Lihat “protein Bence-Jones.”

Protein Bence-Jones: Protein monoklon mieloma. Protein ini terdiri daripada sama ada rantai ringan kappa bebas atau lambda bebas. Disebabkan saiznya yang kecil, rantai ringan Bence-Jones boleh ditapis menerusi buah pinggang dan masuk ke dalam air kencing. Jumlah protein Bence-Jones dalam air kencing dinyatakan dari segi gram setiap 24 jam. Lazimnya, sejumlah protein yang sangat kecil (< 0.1 g/24 j) boleh ada dalam air kencing, tetapi ini lebih kepada protein albumin dan bukan protein Bence-Jones. Kehadiran sebarang protein Bence-Jones dalam air kencing adalah abnormal. Rantai berat protein mieloma terlalu besar untuk ditapis menerusi buah pinggang. Lihat “mieloma Bence-Jones .”

Biopsi: Pengumpulan tisu untuk pemeriksaan mikroskopik untuk membantu dalam diagnosis.

Antibodi Bispesifik: Antibodi tiruan yang mengikat dua sel sasaran (“bi”).

Bisfosfonat: Sejenis ubat yang melindungi daripada aktiviti osteoklas (pemecahan tulang) dan mengikat pada permukaan tulang, tempat ubat diserap semula atau dimusnahkan.

Sumsum tulang: Tisu yang lembut dan berspan di tengah-tengah tulang yang menghasilkan sel darah putih, sel darah merah dan platelet. Apabila mieloma berkembang, sel plasma yang abnormal terkumpul dalam sumsum tulang.

Penyedutan sumsum tulang: Pengambilan sampel cecair dan sel melalui jarum, daripada sumsum tulang untuk diperiksa di bawah mikroskop.

Kalsium: Mineral yang ditemui terutamanya dalam bahagian keras matriks tulang (hidroksiapatit). Jika dihasilkan atau dirembeskan secara berlebihan, mineral ini boleh terkumpul dalam aliran darah. Lihat “Hiperkalsemia.”

Kanser: Istilah bagi penyakit yang mana sel malignan terbahagi tanpa kawalan. Sel kanser boleh menyerang tisu berhampiran dan tersebar menerusi aliran darah dan sistem limfa ke bahagian badan yang lain.

Chemokin: Sejenis protein yang dirembes dalam keluarga sitokin yang berfungsi untuk mendorong penghijrahan sel. Lihat “Sitokin.”

34

1.818.487.7455

Terapi sel T reseptor antigen chimeric (CAR): Untuk mieloma, imunoterapi ini melibatkan pengumpulan sel T pesakit, dan kejuruteraan mereka untuk menyerang sel kanser pesakit sendiri.

Kromosom: Bebenang DNA dan protein dalam nukleus sel. Kromosom mengandungi gen dan berfungsi dalam penghantaran maklumat genetik.

Lazimnya, sel manusia mengandungi 46 kromosom (23 pasang).

• Pemadaman kromosom – Mutasi genetik yang mana sebahagian atau kesemua kromosom hilang semasa pereplikaan DNA. Pemadaman kromosom yang berlaku dalam mieloma termasuklah kehilangan lengan panjang kromosom 13 (ditulis sebagai 13q–) atau kehilangan lengan pendek kromosom 17 (ditulis sebagai 17p–).

• Translokasi kromosom – Mutasi genetik yang mana bahagian kromosom yang berlainan disusun semula. Ditulis dengan huruf “t” kecil diikuti bilangan kromosom dengan bahan genetik yang ditranslokasi. Translokasi yang berlaku dalam mieloma termasuklah t(4;14), t(11;14) dan t(14;16) serta t(14;20).

Regimen penyesuaian: Rawatan yang diberikan kepada pesakit untuk memusnahkan sel kanser sebelum pemindahan sel tunjang. Regimen penyesuaian yang paling biasa diberikan kepada pesakit mieloma ialah 200 mg melphalan untuk setiap meter persegi jisim badan.

Kriteria CRAB: Paras Calcium (kalsium) yang tinggi dalam darah, Renal (kidney) damage (kerosakan renal (buah pinggang)), Anemia (anemia) atau kiraan sel darah merah rendah, dan Bone damage (kerosakan tulang) ialah kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis mieloma bersama “Peristiwa penentuan mieloma (MDE).”

Sitokin: Sitokin ialah protein yang beredar dalam aliran darah, lazimnya sebagai tindak balas terhadap jangkitan. Sitokin boleh merangsang atau merencat pertumbuhan atau aktiviti dalam sel lain.

Elektroforesis: Ujian makmal yang digunakan untuk diagnosis dan pemantauan, yang mana protein serum (darah) atau air kencing pesakit dikenakan penceraian mengikut saiz dan cas elektrik masing-masing. Serum elektroforesis atau air kencing (SPEP atau UPEP) membolehkan pengiraan jumlah protein mieloma dan pengecaman jenis pepaku M bagi setiap pesakit.

Plasmasitoma ekstramedula: Tumor sel plasma monoklon yang ditemui dalam tisu lembut di luar sumsum tulang dan terpisah daripada tulang.

Sindrom Fanconi: Sejenis kerosakan tiub buah pinggang terpilih yang menjejaskan cara buah pinggang menyerap semula bahan penting tertentu.

Kebocoran asid amino dan fosfat ke dalam air kencing, kemudian keluar dari badan anda dalam air kencing, boleh menyebabkan penyakit tulang metabolik.

Rantai ringan bebas (FLC): Rantai ringan imunoglobulin adalah yang lebih kecil daripada dua unit yang membentuk antibodi. Terdapat dua jenis rantai ringan: kappa dan lambda. Rantai ringan boleh terikat dengan rantai berat atau myeloma.org

35

tidak terikat (bebas). Rantai ringan bebas beredar dalam darah dan cukup kecil untuk menembusi buah pinggang, kemudian rantai ini mungkin ditapis keluar ke dalam air kencing atau mungkin melekat bersama dan menyumbatkan tubul buah pinggang.

Rantai berat: Protein imunoglobulin yang dihasilkan oleh sel plasma terdiri daripada 2 rantai berat dan 2 rantai ringan, dengan rantai berat adalah yang lebih besar daripada dua unit. 5 jenis rantai berat (G, A, D, E, atau M) adalah berdasarkan kelas (isotype) imunoglobulin yang dihasilkan oleh sel mieloma.

Lihat “Immunoglobulin (Ig).”

Hiperkalsemia: Paras kalsium dalam darah yang lebih tinggi berbanding biasa. Dalam pesakit mieloma, ini lazimnya terhasil daripada pemecahan tulang dengan pelepasan kalsium daripada tulang ke dalam aliran darah.

Keadaan ini boleh menyebabkan sebilangan gejala, termasuklah kehilangan selera, loya, haus, lesu, lemah otot, keresahan dan kekeliruan. Lihat “Kalsium.”

Sindrom Hiperviskositi (HVS): Apabila darah menjadi sangat likat sehingga aliran darah yang berkurangan dalam saluran yang lebih kecil menyebabkan komplikasi, yang boleh mengancam nyawa. Rawatan dan pengurusan termasuk cecair intravena dan plasmapheresis.

Hipogammaglobulinemia: Diagnosis makmal yang dibuat apabila sistem imun tidak menghasilkan cukup imunoglobulin G (IgG) dalam darah.

Sistem imun: Rangkaian kompleks sel, tisu, organ dan bahan yang dihasilkannya. Sistem imun membantu tubuh mempertahankan diri dengan memusnahkan sel yang dijangkiti dan berpenyakit serta membuang serpihan selular, sambil melindungi sel yang sihat.

Imunoglobulin (Ig): Protein yang dihasilkan oleh sel plasma; bahagian penting sistem imun badan. Imunoglobulin melekat pada bahan asing (antigen) dan membantu dalam memusnahkan bahan asing ini. Kelas (isotip) imunoglobulin ialah IgG, IgA, IgD, IgE dan IgM. Setiap jenis imunoglobulin mempunyai fungsi yang berbeza dalam badan. Lihat “Antibodi” dan “Antigen.”

• IgG, IgA – Dua jenis mieloma yang paling lazim. G dan A merujuk kepada rantai berat imunoglobulin yang dihasilkan oleh sel mieloma.

• IgD, IgE – Jenis mieloma ini berlaku kurang kerap.

• IgM – Ini merupakan jenis mieloma yang jarang dijumpai. Mieloma IgM tidak sama dengan makroglobulinemia Waldenström.

Interleukin: Bahan kimia yang dihasilkan secara semula jadi yang dikeluarkan oleh badan, atau bahan yang digunakan dalam terapi biologi. Interleukin merangsang pertumbuhan dan aktiviti beberapa jenis sel darah putih.

Interleukin-2 (IL-2) ialah sejenis pengubah suai tindak balas biologi yang merangsang pertumbuhan sel darah tertentu dalam sistem imun yang boleh melawan beberapa jenis kanser. Interleukin-6 (IL-6) ialah sitokin yang merupakan rangsangan kuat kepada osteoklas dan pertumbuhan sel plasma.

36

1.818.487.7455

Lesi: Kawasan tisu abnormal; benjolan atau abses yang mungkin disebabkan oleh kecederaan atau penyakit, seperti kanser. Dalam mieloma, “lesi” boleh merujuk kepada plasmasitoma atau lubang dalam tulang.

• Lesi selerak – Corak tersebar luas penglibatan sumsum tulang mieloma di kawasan tulang.

• Lesi fokus – Kawasan abnormal yang dilihat dalam sumsum tulang pada kajian MRI atau PET-CT. Untuk dianggap sebagai "peristiwa penentu mieloma", mesti terdapat lebih daripada 1 lesi fokus sekurang-kurangnya bersaiz 5mm.

• Lesi lisis – Kawasan tulang rosak yang kelihatan seperti titik gelap pada X-ray apabila sekurang-kurangnya 30% tulang sihat pada mana-mana satu kawasan habis dimamah. Lesi lisis kelihatan seperti lubang dan merupakan bukti tulang telah dilemahkan. Lihat “Lisis.”

Rantai ringan: Rantai cahaya immunoglobulin adalah lebih kecil daripada dua unit antibodi. Rantai ringan diikat oleh ikatan kimia ke hujung rantai berat, tetapi kami membuat rantai ringan tambahan yang memasuki aliran darah.

Ini dipanggil “rantai ringan bebas.” Terdapat dua jenis rantai ringan: kappa dan lambda.

Lytic (lysis): Pembubaran atau pemusnahan sel atau tisu.

Pepaku-M: Pepaku monoklon, corak tajam yang berlaku pada ujian elektroforesis protein merupakan penanda bagi aktiviti sel mieloma.

Lihat “Monoklon” dan “Protein monoklon .”

Makrofaj: Sel sistem imun yang tugasnya untuk menelan dan memakan mana-mana sel (termasuk sel kanser) yang tidak mempunyai protein pada permukaannya yang mengenal pasti ia sebagai sel badan yang sihat.

Metabolisme: Penukaran satu sebatian kepada sebatian lain, yang berlaku semasa proses kimia mengekalkan hayat organisma hidup. Lihat ”Metabolite.”

Metabolite: Sebarang bahan yang terbentuk semasa metabolisme atau yang diperlukan untuk metabolisme. Lihat ”Metabolisme.”

Penyakit sisa minimum (MRD): Kehadiran sel tumor sisa selepas rawatan selesai dan tindak balas menyeluruh (CR) diperoleh. Pesakit yang telah memperoleh CR menyeluruh yang ketat (sCR) pun mungkin menghidap MRD. Kaedah ujian baharu yang sangat sensitif kini dapat mengesan 1 sel mieloma dalam kalangan 1,000,000 sel dalam darah atau sumsum tulang yang disampel. Lihat “Negatif MRD.” Molekul: Zarah terkecil yang mengekalkan semua sifat bahan. Molekul ialah kumpulan neutral elektrik yang terdiri daripada dua atau lebih atom yang disatukan oleh ikatan kimia.

Monoklon: Monoklon ialah pendua yang diperoleh daripada satu sel. Sel mieloma adalah monoklonal, berasal daripada sel plasma malignan tunggal dalam sumsum tulang. Jenis protein mieloma yang dihasilkan juga monoklon, myeloma.org

37

satu bentuk berbanding banyak bentuk (poliklon). Aspek praktikal yang penting pada protein monoklon ialah protein ini muncul sebagai pepaku-M yang tajam pada ujian elektroforesis protein. Lihat “Pepaku-M.” Antibodi monoklonal: Antibodi yang dihasilkan dalam makmal dan bukannya dihasilkan dalam tubuh manusia. Antibodi monoklonal direka khusus untuk mencari dan mengikat sel kanser dan/atau sel sistem imun untuk tujuan diagnostik atau rawatan. Antibodi monoklonal boleh digunakan secara bersendirian, atau ia boleh digunakan untuk menghantar ubat, toksin, atau bahan radioaktif terus ke sel tumor.

Gamopati monoklon dengan keertian yang tidak ditetapkan (MGUS): Kategori gangguan sel plasma yang dicirikan dengan paras protein monoklon yang agak rendah dalam darah dan/atau air kencing. Plasma sumsum tulangtahap sel kurang daripada 10%. Ciri kriteria SLiM-CRAB tiada. Lihat “kriteria SLiM-CRAB .”

Protein monoklon (protein mieloma, protein-M): Protein abnormal yang dihasilkan oleh sel mieloma yang terkumpul dalam dan merosakkan tulang serta sumsum tulang. Protein ini ditemui dalam jumlah yang luar biasa banyak dalam darah dan/atau air kencing pesakit mieloma. Lihat “Monoklon” dan “Pepaku-M.” Monosit: Sejenis sel darah putih yang terdapat dalam peredaran. Juga dipanggil makrofaj apabila terdapat dalam tisu.

MRD-negatif: Baki penyakit yang minimum-negatif. Bergantung pada ujian, tiada satu sel mieloma ditemui dalam 100,000 atau 1,000,000 sampel sel plasma sumsum tulang. Lihat “Penyakit sisa minimum (MRD).”

Mieloma berbilang: Kanser sel plasma sumsum tulang, sel darah putih yang membuat antibodi. Sel plasma berkanser dipanggil sel mieloma.

Neuropati Rasa kebas, kesemutan, terbakar, dan/atau sakit yang disebabkan oleh kerosakan saraf. Lihat “Neuropati periferal.”

Neutropenia: Tahap neutrofil yang berkurangan, sejenis sel darah putih yang diperlukan untuk memerangi jangkitan bakteria. Mempunyai terlalu sedikit neutrofil boleh menyebabkan jangkitan. Demam adalah tanda neutropenia yang paling biasa. Jika anda mengalami demam, anda mesti mendapatkan rawatan perubatan segera.

Mieloma bukan perembes: Kira-kira 1% daripada pesakit mieloma tidak mempunyai protein-M yang boleh dikesan dalam darah (serum) dan air kencing. Sesetengah pesakit ini boleh dipantau dengan jayanya menggunakan cerakin rantai ringan bebas serum; manakala yang lain boleh dipantau dengan biopsi sumsum tulang dan/atau imbasan PET-CT. Pesakit dengan mieloma bukan perembes dirawat dengan cara yang sama dengan penyakit yang merembeskan protein-M. 38

1.818.487.7455

Osteoblas: Sel tulang yang berkaitan dengan penghasilan tisu tulang.

Osteoblas menghasilkan osteoid, yang kemudian dimineralkan dengan kalsium untuk membentuk tulang keras yang baharu.

Osteoklas: Sel yang ditemui pada pertemuan antara sumsum tulang dan tulang. Osteoklas bertanggungjawab untuk memecahkan atau membentuk semula tisu tulang lama. Dalam mieloma, osteoklas terlebih dirangsang manakala aktiviti osteoblas disekat. Gabungan pengerapan semula tulang yang dipercepatkan dan pembentukan tulang baharu yang disekat mengakibatkan lesi lisis.

Neuropati periferi (PN): Neuropati periferi merupakan keadaan serius yang menjejaskan saraf dalam tangan, kaki, kaki belah bawah dan/atau lengan.

Pesakit mungkin mengalami PN daripada kesan mieloma itu sendiri dan/atau daripada rawatan untuk mieloma. Gejala mungkin merangkumi rasa kebas, sesemut, terbakar dan/atau sakit.

Sel plasma: Sel darah putih yang menghasilkan antibodi. Sel mieloma ialah sel plasma berkanser, yang menghasilkan protein monoklon (protein-M) dan boleh menyebabkan kerosakan kepada organ dan tisu (anemia, kerosakan buah pinggang, penyakit tulang dan kerosakan saraf ).

Plasmasitoma: Lihat “Plasmasitoma ekstramedula” and “Plasmasitoma Tulang Tunggal (SPB).”

Plasmaferesis: Proses mengeluarkan protein tertentu daripada darah.

Plasmaferesis boleh digunakan untuk mengeluarkan paras protein-M yang tinggi daripada darah pesakit mieloma.

Platelet: Satu daripada tiga jenis sel darah yang utama, yang lain ialah sel darah merah dan sel darah putih. Platelet menyumbatkan pecahan dalam dinding salur darah dan melepaskan bahan yang merangsang pembentukan darah beku. Platelet ialah pertahanan utama terhadap pendarahan. Ini juga dipanggil trombosit.

Proteasome: Kumpulan bercantum (“kompleks”) enzim (“protease”) yang memecahkan protein yang rosak atau tidak diingini dalam sel normal dan sel kanser kepada komponen lebih kecil. Proteasome juga menjalankan pemecahan protein yang tidak rosak secara terkawal dalam sel, proses yang perlu untuk mengawal banyak fungsi sel yang penting. Komponen protein yang lebih kecil ini kemudiannya digunakan untuk mencipta protein baharu yang diperlukan oleh sel. Ini penting untuk menjaga keseimbangan dalam sel dan untuk mengawal pertumbuhan sel.

Perencat proteasome: Mana-mana ubat yang mengganggu fungsi normal proteasome. Lihat “Proteasome.”

Terapi radiasi: Rawatan dengan X-ray, sinaran gama atau elektron untuk merosakkan atau membunuh sel malignan. Radiasi boleh dilakukan daripada luar badan atau daripada bahan radioaktif yang diimplan terus dalam tumor. myeloma.org

39

Sel darah merah (RBC): Juga dipanggil eritrosit, sel dalam darah ini mengandungi hemoglobin yang menyampaikan oksigen kepada semua bahagian badan dan mengambil karbon dioksida. Penghasilan sel darah merah dirangsang oleh hormon (eritropoietin) yang dihasilkan oleh buah pinggang. Pesakit mieloma dengan buah pinggang yang rosak tidak menghasilkan eritropoietin yang mencukupi dan boleh menjadi anemia.

Pesakit mieloma juga boleh menjadi anemia kerana kesan sel mieloma pada keupayaan sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah yang baharu.

Relaps: Kemunculan semula tanda dan gejala mieloma selepas satu tempoh peningkatan. Pesakit yang menghidap penyakit relaps telah dirawat, kemudian mendapat tanda dan gejala mieloma sekurang-kurangnya 60 hari selepas rawatan tamat. Kebanyakan ujian klinikal untuk mieloma lanjutan adalah untuk pesakit yang relaps dan/atau penyakit refraktori.

Perencat terpilih eksport nuklear (SINE): Sebatian yang menghalang sel daripada mengeluarkan protein penindas tumor, yang membantu melindungi sel daripada kanser. Apabila penindas tumor terkumpul dalam sel myeloma, mereka boleh mengatasi laluan yang membolehkan sel kanser membesar dan membahagi, yang membawa kepada kematian sel mieloma. Juga dikenali sebagai perencat XPO1.

Kriteria SLiM-CRAB: Akronim ini menggariskan peristiwa penentuan mieloma (MDE) di mana pesakit mempunyai 10% atau lebih sel plasma, ditambah satu daripada ciri berikut.

• S – Enam puluh peratus (60%) sel plasma, • Li – Rantai ringan terlibat: nisbah tidak terlibat 100 atau lebih, • M – Pengimejan MRI lebih daripada 1 lesi fokus dalam sumsum tulang, • C – Peningkatan kalsium akibat mieloma, • R – Kemerosotan buah pinggang (buah pinggang) disebabkan oleh mieloma, • A – Anemia (kiraan sel darah merah rendah) disebabkan oleh mieloma, • B – Penyakit tulang yang dikaitkan dengan mieloma.

Mieloma berbilang membara (SMM): SMM adalah tahap penyakit yang lebih tinggi daripada gammopati monoklonal kepentingan tidak ditentukan (MGUS). Pesakit dengan SMM mempunyai 10% atau lebih sel plasma klon dalam sumsum tulang tetapi tidak mempunyai ciri kriteria SLiM-CRAB. Pesakit dengan SMM perlu dilihat secara berkala oleh pakar hematologi/ onkologi, sebaik-baiknya oleh pakar mieloma. SMM berisiko standard tidak memerlukan rawatan, tetapi pesakit dengan SMM berisiko tinggi harus berbincang dengan doktor mereka jika rawatan akan memberi manfaat. Lihat “kriteria SLiM-CRAB .”

Plasmasitoma tulang tunggal (SPB): Jisim tunggal sel plasma monoklon yang tidak menonjol dalam tulang. Diagnosis SPB memerlukan lesi tulang tunggal, biopsi yang menunjukkan penyusupan oleh sel plasma; hasil 40

1.818.487.7455

pengimejan negatif bagi lesi tulang yang lain; ketiadaan sel plasma klon dalam sampel sumsum tulang yang rawak; dan tiada bukti anemia, hiperkalsemia atau penglibatan renal yang menunjukkan mieloma sistemik.

Sel tunjang (sel tunjang hematopoietik): Sel-sel yang tidak matang dari mana semua sel darah berkembang. sel tunjang normal menimbulkan komponen darah normal, termasuk sel merah, sel putih, dan platelet. sel tunjang biasanya terletak di sumsum tulang dan boleh dituai untuk pemindahan.

Steroid: Sejenis hormon. Hormon steroid dihasilkan oleh badan. Analog sintetik (setara) beberapa steroid boleh dihasilkan di makmal. Dexamethasone, prednisone, dan methylprednisolone ialah steroid sintetik yang mempunyai pelbagai kesan dan digunakan untuk banyak keadaan, termasuk mieloma.

Sel T (limfosit T): Sejenis sel darah putih yang memainkan peranan utama dalam sistem imun. Sel T boleh dibezakan daripada limfosit lain, seperti sel B dan sel pembunuh semulajadi (NK), dengan kehadiran reseptor sel T (TCR) pada permukaan sel. Ia dipanggil sel T kerana ia matang dalam timus, walaupun ada juga matang dalam tonsil.

Trombositopenia: Bilangan platelet yang rendah dalam darah. Platelet membantu darah membeku; kurang platelet boleh menyebabkan lebih mudah lebam, pendarahan dan penyembuhan yang lebih perlahan. Tahap "normal" platelet berbeza dari makmal ke makmal. Sebagai contoh, di Mayo Clinic paras "normal" ialah 150,000 atau lebih platelet setiap mikroliter darah yang beredar. Masalah pendarahan boleh berlaku jika kiraan kurang daripada 50,000 platelet. Pendarahan besar biasanya dikaitkan dengan pengurangan kepada kurang daripada 10,000 platelet.

Tumor: Jisim tisu abnormal yang terhasil daripada pembahagian sel secara berlebihan. Dalam mieloma, tumor dirujuk sebagai plasmasitoma.

Faktor nekrosis tumor (TNF): Protein isyarat sel (sitokin) yang terlibat dalam keradangan sistemik dan penyerapan tulang. TNF alpha (TNF-α) dinaikkan pada pesakit mieloma.

Makroglobulinemia Waldenström (WM): Sejenis limfoma bukan Hodgkin (NHL) yang jarang dijumpai, yang menjejaskan sel plasma. Jumlah protein IgM yang berlebihan dihasilkan. WM bukan sejenis mieloma.

Sel darah putih (WBC): Istilah umum bagi pelbagai leukosit yang bertanggungjawab untuk melawan kuman yang menyerang, jangkitan dan agen penyebab alahan. Sel ini memulakan perkembangannya dalam sumsum tulang dan kemudian bergerak ke bahagian badan yang lain. Sel darah putih yang khusus termasuklah neutrofil, basofil, eosinofil, limfosit dan monosit. myeloma.org

41

Nota _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

42

1.818.487.7455

Berhubung. Dapat Makluman.

Sandang Tanggungjawab.

SEKILAS PANDANG PADA SUMBER INTERAKTIF Gunakan hiperpautan dan alamat web yang disertakan dalam penerbitan ini untuk mendapatkan akses segera kepada sumber daripada IMF.

infoline.myeloma.org Hubungi InfoLine IMF dengan pertanyaan dan kebimbangan anda berkaitan mieloma

medications.myeloma.org Ketahui tentang terapi yang diluluskan FDA untuk mieloma

diversity.myeloma.org kepelbagaian dan keterangkuman ialah aspek penting dalam komuniti mieloma

videos.myeloma.org Berita terkini tentang penyelidikan mieloma dan amalan klinikal, serta webinar dan acara IMF yang lain

support.myeloma.org Robin Tuohy rtuohy@myeloma.org akan membantu anda menemukan beberapa kumpulan sokongan mieloma

publications.myeloma.org Buku kecil, kad petua, bimbingan dan terbitan berkala IMF – langgan untuk sentiasa mendapat makluman!

Daftar di subscribe.myeloma.org untuk mendapatkan jurnal terbitan suku tahun kami, Myeloma Today dan e-surat berita mingguan Myeloma Minute, serta peringatan tentang berita, acara dan tindakan IMF. Libatkan diri dengan kami di media sosial! /myeloma

@IMFMyeloma

Telefon: 1.818.487.7455 (seluruh dunia) Faks: 1.818.487.7454 TheIMF@myeloma.org myeloma.org

CR_MS_2023_k1-03

© 2023, International Myeloma Foundation (Yayasan Mieloma Antarabangsa). Hak cipta terpelihara.

4400 Coldwater Canyon Avenue, Suite 300 Studio City, CA 91604 AS