Chirurgie anno 2013

Grote operatiewondes maken steeds vaker plaats voor minuscule sneetjes: minimaal invasieve chirurgie blijft terrein winnen. Een mooie zaak

voor de patiënt. ‘Al dreigt het hoge kostenplaatje die evolutie aan banden te leggen’, klinkt het bij de chirurgen.

Bij een kijkoperatie wordt een piepkleine camera in het lichaam gebracht via een heel smal buisje. Zo kan de chirurg de operatie op zijn monitor volgen. De eigenlijke ingreep gebeurt via een of meer andere buisjes, met behulp van langwerpige instrumenten. Voor elk buisje volstaat een sneetje van één of anderhalve centimeter. ‘Vooral die kleine insnedes springen in het oog’, zegt UZA-neurochirurg dr. Ricky Rasschaert. ‘Belangrijker is echter wat daaronder gebeurt. Tijdens een kijkoperatie hoeft de chirurg nauwelijks te raken aan structuren die toevallig in de buurt liggen, zoals spieren. Dat is de grootste meerwaarde.’

Begin jaren negentig kwam minimaal invasieve chirurgie in een stroomversnelling. Opereren met zo weinig mogelijk collateral damage was het doel. Naast kijkoperaties zijn er overigens nog tal van andere niet-ingrijpende operatietechnieken. Een bekende is de katheterisatie, die steeds vaker wordt ingeschakeld voor behandelingen (zie kaderstuk p. 12).

minder snijden, minder lijden Thorax- en vaatchirurgen prof. dr. Jeroen Hendriks en dr. Patrick Lauwers zagen de minimaal invasieve chirurgie in hun vakdomein de voorbije tien jaar exploderen. Hendriks: ‘We spreken dan zowel over kijkoperaties als over endovasculaire technieken, waarbij er wordt geopereerd via een bloedvat. De voordelen voor de patiënt zijn talrijk: minder bloedverlies, minder pijn, kleinere littekens, vaak minder complicaties, een sneller herstel, een korter ziekenhuisverblijf … Een patient die vroeger werd geopereerd aan een aneurysma – een uitstulping in een bloedvat – in de buik of in de borstkas, lag minstens tien dagen in het ziekenhuis, waarvan een tot drie dagen op intensieve zorg. Nu gebeurt zoiets via een bloedvat, meestal onder plaatselijke verdoving. Er is maximaal één overnachting nodig en de patiënt kan na pakweg drie of vier dagen zijn normale activiteiten hervatten.’

Nog zo’n techniek in opmars is de Nuss-procedure, toegepast bij jongeren met een zogenaamde trechterborst. Die aandoening uit zich als een uitgesproken indeuking ter hoogte van

Prof. dr. Jeroen Hendriks Prof. dr. Guy Hubens Dr. Ricky Rasschaert

Kleine sneeTjes, GrooT resulTaaT

het borstbeen. Hendriks: ‘Tot voor kort kon je de borstkas alleen reconstrueren met een open ingreep. Nu kan dat vaak met een kijkoperatie: de chirurg brengt een gebogen staaf in de borstkas aan. Na enkele jaren mag die er weer uit en behoudt de ribbenkast de goede vorm. De littekens van de kijkoperatie zijn kleiner en liggen mooi aan de zijkant van de borst in plaats van in het midden. Er is ook minder risico op nabloedingen, infecties en een instabiele borstkas. Ook een pectus carinatum, een afwijking waarbij het borstbeen naar buiten staat, kan in bepaalde gevallen minimaal invasief worden geopereerd.’

rugspieren gespaard Ook binnen de neurochirurgie blijft minder ingrijpende heelkunde aan belang winnen. De dienst neurochirurgie startte onlangs met minimaal invasieve hersteloperaties van de rug. Rasschaert: ‘Dat zijn ingrepen waar‘ZieKenhuis snijDT in eiGen vel’

De voornaamste beperking van minimaal invasieve chirurgie is het kostenplaatje. De toestellen vragen een enorme investering en het gebruikte materiaal is duurder, maar de terugbetaling hinkt meestal achterop. ziekenhuizen passen daar op allerlei manieren een mouw aan: soms betalen ze operaties deels zelf of ze beperken ze tot die patiënten die er het meest baat bij hebben.

prof. dr. jeroen hendriks: ‘als iemand sneller herstelt, is dat ook economisch een groot voordeel. Bovendien worden de wachttijden korter doordat de ingrepen minder lang duren en moeten er minder patiënten onder narcose. toch snijden we als ziekenhuis vaak in ons eigen vel met dit soort chirurgie.’ Voor sommige operaties vallen de extra kosten ten laste van het ziekenhuis, in andere gevallen draagt de patiënt de meerkosten. ‘ook dat laatste is niet ideaal, want zo riskeer je een geneeskunde met twee snelheden’, aldus hendriks. ‘patiënten moeten dus goed de kleine lettertjes van hun ziekteverzekeringspolis lezen en zich al op jonge leeftijd goed verzekeren.’

Er wordt een piepkleine camera in het lichaam van de patiënt gebracht. Op de monitor ziet de chirurg zijn instrumenten en het operatiegebied, zodat hij de operatie kan uitvoeren. bij je de wervelkolom moet vastzetten, bijvoorbeeld bij slijtage of na een ongeval. Traditioneel gebeurt dat door een snede van minstens 15 centimeter te maken en de spieren los te maken van het bot, waarbij de zenuwen worden doorgehaald. Vervolgens maken we een reconstructie met schroeven en staven. Bij een kijkoperatie brengen we diezelfde constructie aan met insnedes van anderhalve centimeter. De patiënt ligt onder een röntgenboog, zodat we perfect op de beelden zien waar de schroeven moeten komen.’

Patiënten kunnen na drie of vier dagen naar huis, terwijl dat met een klassieke operatie gemiddeld pas na een week kan. Hét voordeel is echter dat er minder wordt geraakt aan de rugspieren, waardoor die op lange termijn sterker blijven. ‘De ingreep is wel alleen geschikt voor relatief eenvoudige wervelkolomreconstructies’, geeft Rasschaert nog mee.

robot aan operatietafel Ook de abdominale heelkunde trok al vroeg de kaart van de minimaal invasieve chirurgie. ‘Rond 2000 was het enthousiasme echter wat bekoeld’, vertelt prof. dr. Guy Hubens, diensthoofd abdominale chirurgie. ‘Vooral de beperkte bewegingsvrijheid en het tweedimensionale beeld bij een kijkoperatie waren een nadeel. Toen kwam echter de robotica.’ Met die techniek staat de chirurg niet zelf aan de operatietafel, maar bestuurt hij vanop afstand een kolom met vier robotarmen waarop instrumenten en een kleine camera zijn gemonteerd. De beelden verschijnen in 3D en uitvergroot op een monitor, waardoor de chirurg zich als het ware in het operatieveld bevindt.

Hubens maakte voor het eerst kennis met de techniek tijdens het congres van het American College of Surgeons. ‘De grootste problemen van de kijkoperatie leken in één klap opgelost’, blikt hij terug. ‘Je had weer 3D-zicht en instrumenten die de bewegingen van de hand imiteerden. Het UZA kocht het toestel in 2002 aan. Bij de eerste toepassingen waren operaties van slokdarmtumoren: een Europese primeur.’

De eerste jaren was het wat zoeken. Hubens: ‘Als de operatie niet bleek te kunnen met robotica, schakelden we tijdens de ingreep over naar de klassieke methode. Dat legden we vooraf zo uit aan de patiënt. De meesten gaven ons alle vertrouwen. Slechts een enkeling liet verstaan: doe mij maar de klassieke manier. Dan respecteerden we dat. Intussen zijn we op kruissnelheid en opereren we alle slokdarmtumoren op die manier.’ Ook andere diensten maken gebruik van robotica. Daaronder de dienst thorax- en vaatheelkunde, die de robot vooral inzet om de zwezerik te verwijderen, een klier tussen het borstbeen en de luchtpijp. Ook ingrepen in de longen of de hersenen en operaties waarbij de eerste rib wordt verwijderd, zullen in de toekomst met robotica gebeuren.

sTenT van De ToeKomsT

Een bekende vorm van minimaal invasieve chirurgie is de ballondilatatie of de plaatsing van een stent via een katheterisatie. Daarbij prikt de chirurg de slagader in de lies of arm aan en schuift hij een voerdraad op tot bij de vernauwing in de slagader. Daar wordt hetzij een ballonnetje opgeblazen, hetzij een metalen buisje – een stent – aangebracht om de slagader weer open te krijgen. Beide technieken hebben echter nadelen: na een ballondilatatie is er een vrij grote kans op scheuren en een nieuwe vernauwing en bij een stent bestaat het risico op verstopping door klontervorming of littekenweefsel.

De afgelopen jaren wordt er volop naar alternatieven gezocht. Een daarvan is een ballon die een product afzet in de wand van het bloedvat, een zogenaamde drug eluting ballon, en het zo langer openhoudt. Een andere optie is de bioresorbeerbare stent: die verdwijnt op de duur vanzelf, zodat de slagaderwand – die intussen de goede vorm heeft aangenomen – er niet meer op kan reageren. snelle evolutie Rest nog de vraag wie al die nieuwe technieken uitvindt. ‘Het initiatief komt meestal vanuit de medische wereld, via specialisten die optreden als consultants’, legt Hendriks uit. ‘Vanaf dan worden de kosten doorgaans gedragen door de industrie of specifieke investeerdersgroepen. Er wordt een product uitgewerkt en nadien wordt een of meer geschikte centra gezocht om de techniek uit te testen. Blijkt de nieuwe behandeling succesvol, dan vindt ze haar weg naar de klinische praktijk via workshops, congressen en de literatuur. De pionierscentra bieden opleidingen aan andere geïnteresseerde artsen aan.’ Innovaties volgen elkaar almaar sneller op, ondervindt hij. ‘Soms wordt een veelbelovende techniek door een andere ingehaald nog voor hij goed en wel is gelanceerd. Als chirurg moet je dan ook goed afwegen wat interessant is en wat niet. Op elke kar springen is simpelweg onmogelijk. En soms moet je ook afwachten of een techniek zichzelf wel waarmaakt.’

1 2 3

» 1. heiligbeen, 2. elektrode, 3. onderhuidse pacemaker Sacrale neuromodulatie bij urinaire incontinentie en blaasledigingsstoornissen wordt in het UZA al bijna vijftien jaar toegepast. ‘Toch is de behandeling nog te weinig bekend,’ zegt prof. dr. Stefan De Wachter, die er intussen al zo’n 600 patiënten mee hielp. Vanaf deze zomer wordt het UZA een trainingscentrum voor artsen uit heel de wereld.

neuromoDulaTie: ooK Bij Blaas- en sToelGanGproBlemen

Bij sacrale neuromodulatie geeft een elektrode impulsen aan de zenuwen in het heiligbeen (os sacrum). Die zenuwen regelen het functioneren van de blaas, darmen, sluitspieren en de bekkenbodem, maar soms loopt daar iets mis. Patiënten met urgentieincontinentie of incontinentie door een overactieve blaas, patiënten met blaasledigingsproblemen, die niet meer spontaan kunnen plassen, en ook mensen met stoelgangincontinentie kunnen baat hebben bij sacrale neuromodulatie. Bij hen geven de zenuwen immers vaak verkeerde signalen af, met alle gevolgen van dien. ‘Een eerstelijnsbehandeling is het echter niet,’ zegt De Wachter. ‘Pas als de klassieke behandelingen, bijvoorbeeld medicatie of kinesitherapie, geen effect hebben, zetten we neuromodulatie in.’ eerst extern, daarna onderhuids Via een naald wordt een elektrode naar het heiligbeen geschoven waar ze zich vasthecht. ‘Dat gebeurt in de dagkliniek,’ zegt De Wachter. De neuromodulatie wordt vervolgens drie weken uitgetest. ‘Tijdens die weken heeft de patiënt een externe pacemaker die via de elektrodes elektrische impulsen geeft aan de zenuwen.’ Blijkt de neuromodulatie een positief effect te hebben op de symptomen – wat bij 80 tot 90 % het geval is – dan wordt er bij de patiënt een onderhuidse pacemaker ingeplant, ter hoogte van de bil. ‘Van die patiënten ondervindt uiteindelijk opnieuw 80 % een aanzienlijke verbetering in de vijf jaar na de ingreep. Dat is bijzonder veel aangezien de meesten pas na jaren vol problemen bij ons terechtkomen. Genezen kunnen we echter niet: het blijft symptoombestrijding.’ Complicaties komen zelden voor, en als blijkt dat de neuromodulatie geen effect heeft, wordt de elektrode gewoon verwijderd.

Prof. De Wachter was voor zijn komst naar het UZA actief in het academisch ziekenhuis Maastricht waar hij andere artsen trainde in sacrale neuromodulatie. ‘Sinds kort hebben we de toestemming om ook in het UZA die trainingen aan te bieden, als derde centrum in Europa. Een mooie erkenning van de expertise die de teams van urologie en abdominale heelkunde doorheen de jaren hebben opgebouwd.’