hoogbejaard en patiënt

diaGnoSe:

10% van alle hartoperaties in België gebeurt bij patiënten ouder dan tachtig jaar. Niemand die nog opkijkt van een 85-jarige met een nieuwe heup of lens. Wie of wat bepaalt of een hoogbejaarde patiënt nog in aanmerking komt voor een behandeling of operatie? Hoe moeilijk is het soms om die knoop door te hakken?

de oudste patiënt bij wie prof. dr. Inez Rodrigus, diensthoofd cardiochirurgie, ooit een bypassoperatie uitvoerde, was 96 jaar. De dame doorstond de ingreep goed. Het aantal cardiochirurgische ingrepen bij hoogbejaarden is de laatste jaren sterk gestegen. In 2001 werden er in België 679 hartoperaties bij 80 tot 89jarigen uitgevoerd. Anno 2008 was dat aantal bijna verdubbeld tot 1285. ‘Twintig jaar geleden was een overbruggingsoperatie bij iemand van zeventig uitzonderlijk’, zegt Rodrigus. ‘Nu zullen we pas vanaf 85 jaar bij wijze van spreken twee keer nadenken.’

Ook in andere domeinen stijgt de gemiddelde behandelingsleeftijd. Een cataractoperatie bij een 86jarige, een nieuwe knie voor een 92jarige: het is niet meer zo zeldzaam. Zo ook bij de behandeling van kanker. ‘Van veel behandelingen weten we dat het eff ect en de nevenwerkingen op hoge leeftijd niet veel anders zijn dan bij een jonger persoon. Als een tachtigjarige nog mobiel en actief is, zullen we dan ook niet aarzelen om hem zo’n therapie aan te bieden’, zegt prof. dr. Marc Peeters, diensthoofd oncologie.

te oud?

De verklaringen voor die evolutie zijn divers. Mensen worden ouder en blijven ook tot op hoge leeftijd actief en zelfredzaam. Daarnaast zijn ook de behandelingen veranderd. Operaties worden minder ingrijpend en nieuwe technieken duiken op. Rodrigus: ‘Een hartklep kun je vandaag vervangen zonder openhartoperatie, met behulp van een dun buisje dat je via de lies binnenschuift. Daardoor dient zich een groeiende groep hoogbejaarden voor die ingreep aan. Van de dertig aortaklepingrepen die we dit jaar met die nieuwe techniek hebben uitgevoerd, waren er 27 bij tachtigplussers. De eenjaarsoverleving voor die ingreep is hoog in het UZA: 93% van de patiënten die de ingreep heeft ondergaan, is na een jaar nog in leven.’

Wat heet oud? Leeftijd op zich is geen bepalende factor meer bij de keuze van een behandeling. De biologische leeftijd telt. ‘Wat is vandaag oud?’, horen we ook bij prof. dr. Patrick Cras, diensthoofd neurologie. ‘Sommige mensen blijven tot op hoge leeftijd fit doordat ze gezond hebben geleefd en zich met de juiste medische hulp hebben omringd. Als die mensen op hoge leeftijd een zware behandeling aankunnen, waarom niet?’

Dat betekent niet dat een zware therapie of operatie – met de revalidatie die erop volgt – op hoge leeftijd vanzelfsprekend zijn. Niet alle hoogbejaarden zijn fit genoeg om zoiets te doorstaan. ‘Vanaf een bepaalde leeftijd worden mensen fragiel. Zolang alles goed gaat, merk je dat niet. Als er zich echter een ernstige ziekte aandient, kan hun gezondheid als een kaartenhuisje in elkaar storten, zegt Cras. Hoe ouder de patiënt, hoe groter ook de kans dat er bijkomende gezondheidsproblemen zijn die de behandeling in de weg staan. Denk maar aan nierproblemen, ondervoeding of diabetes. En wat bij complicaties? Bejaarden hebben vaak minder reserve om die op te vangen. Rodrigus: ‘Als we besluiten te opereren, doen we bij die patiënten extra inspanningen om hun algemene toestand optimaal te krijgen. Bijvoorbeeld

hooGBejaarden alS mediSChe doelGroep

De medische wereld heeft vandaag veel aandacht voor de populatie van hoogbejaarden. ‘Vroeger werden patiënten ouder dan tachtig vaak uitgesloten in wetenschappelijke kankerstudies’, zegt prof. dr. Marc Peeters. ‘Nu is er meestal geen bovengrens meer. Meer nog, er worden specifieke studies opgezet voor die leeftijdscategorie.’ Een nieuwe tendens is ook de opkomst van oncogeriatrische afdelingen: die spitsen zich toe op de multidisciplinaire behandeling van hoogbejaarde kankerpatiënten. ‘Voorlopig vind je die afdelingen alleen in het buitenland, maar een aantal Belgische universitaire centra tonen ook belangstelling’, zegt Peeters. door bloedarmoede iets agressiever te behandelen, eventueel medicatie te stoppen die de nierfunctie zou kunnen aantasten, longkinesitherapie…’

Ook de thuissituatie speelt mee. Een alleenstaande bejaarde die vijf weken lang elke dag naar het ziekenhuis moet voor radio en chemotherapie, het is niet evident. Voor die mensen wordt gezocht naar een oplossing via thuiszorg, maar dat lukt niet altijd. En wat met een patiënt die niet meer helemaal helder

Als een tachtigjarige nog mobiel en actief is, zullen we niet aarzelen

van geest is? Ook dat is een struikelblok. Als een patiënt tijdens de chemotherapie bijvoorbeeld ernstige diarree krijgt en zichzelf verwaarloost, kan hij uitgedroogd en met nierfalen op de spoedafdeling eindigen. ‘Een patiënt niet behandelen voor kanker lijkt hard, maar ook wij moeten limieten inbouwen. Je houdt rekening met levenskwaliteit, verwachte nevenwerkingen en kans op succes. Als dat plaatje niet klopt, moet je nee kunnen zeggen’, zegt Peeters.

Sommige ziekenhuizen werken met een zogenaamde frailty index of fragiliteitsindex: op basis van allerlei para meters krijgt de patiënt een kwetsbaarheidsscore. Is hij nog mobiel? Kan hij zichzelf aankleden? Weet hij welke dag het is? Rodrigus: ‘Wij plakken er geen cijfer op, maar houden zeker rekening met die factoren. Scoort een patiënt op veel punten slecht, dan begin je beter niet aan een hartoperatie.’

Bepaal zelf je Grenzen

Nogal wat oudere patiënten zijn bang om slechter uit een operatie te komen. Dan ben ik er liever niet meer, redeneren sommigen. ‘Als er bij een operatie complicaties zijn, dan probeer je die te behandelen’, zegt prof. dr. Inez Rodrigus. ‘Er zijn echter grenzen. Als de vooruitzichten heel slecht zijn, moet je dan nog dialyse opstarten? Zoiets bespreken we met de familie.’ U kunt vooraf ook zelf een aantal zaken vastleggen via een wilsverklaring, voluit wilsverklaringen inzake mijn gezondheidszorg en levenseinde. Het betrokken document is onder meer te vinden op www.delaatstereis.be. U bespreekt dit het best met uw huisarts of behandelende specialist. Soms stelt de behandelende arts zelf een zogenaamde DNR-code (do not reanimate-code) voor. Die kan bepalen dat u niet meer wordt gereanimeerd, maar ook dat bepaalde behandelingen niet meer worden opgestart. ‘het blijft vaak een dilemma’ Artsen weten nooit zeker of een patiënt een behandeling of operatie goed zal doorstaan. ‘Probleem is ook dat er nog nauwelijks onderzoek is gedaan naar het effect van medicatie op hoge leeftijd. Daardoor ontbreekt vaak de wetenschappelijke basis om aan een therapie te beginnen’, stipt Cras aan.

Soms zijn er moeilijke knopen door te hakken en is er flink wat overleg nodig binnen het team om tot een besluit komen. ‘Uiteraard bespreek je ook met de patiënt en zijn familie wat de opties zijn. Als arts geef je dan min of meer de richting aan’, zegt Cras. Soms beslist een bejaarde patiënt heel bewust om niet voor een behandeling te gaan, maar zijn kaarsje zachtjes te laten uitgaan.

‘Het blijft vaak een dilemma’, vindt Rodrigus. ‘We hebben ooit een bypassoperatie gedaan bij een man van 79. Door zijn slechte hartfunctie twijfelden we vooraf heel erg aan de haalbaarheid. Wel, zes weken na de ingreep maakte die man plannen om naar Thailand te reizen. Het verbaast me vaak hoe snel oudere mensen herstellen.’ Ook Peeters wordt soms verrast door de veerkracht van zijn patiënten. ‘Ik herinner me een tachtigjarige darmkankerpatiënt met leveruitzaaiingen die nog een operatie heeft ondergaan. Die man heeft nog meer dan tien jaar geleefd.’

Het omgekeerde komt helaas ook voor. Als een vitale patiënt van begin de tachtig onverwacht overlijdt aan de complicaties van een ingreep, is dat een zware klap voor het behandelende team, zelfs al had de patiënt ook zonder operatie maar een beperkte levensverwachting.

Patiënten zijn soms de eersten om hun situatie te relativeren. ‘Ik heb ooit een delicate ingreep uitgevoerd bij een dame van tegen de negentig’, vertelt Rodrigus. ‘Ze stapte kwiek van haar bed op de operatietafel en wilde vooraf nog even de aandacht van het hele team. “Jullie zien allemaal dat ik een behoorlijke leeftijd heb”, zei ze. “Dus doe jullie best, maar lukt het niet, zit er dan niet mee in.” Op zo’n moment pinkt iedereen een traan weg. Gelukkig is die operatie gelukt.’

op de voet

Een op zes diabetici krijgt vroeg of laat een ernstige voetwonde. In de diabetische voetkliniek van het UZA kunnen ze terecht voor advies en behandeling. ‘Snel hulp zoeken is de boodschap’, beklemtoont vaatchirurg dr. Patrick Lauwers, coördinator van de voetkliniek.

GevolGd

door problemen met de doorbloeding in het onderbeen en veranderingen in de bezenuwing ontwikkelen diabetici sneller dan andere mensen voetwonden, die ook nog eens veel moeilijker genezen. Ouderen lopen meer risico, al kan het probleem ook opduiken bij veertigers of vijftigers, uitzonderlijk zelfs al rond dertig jaar. Een op vijftien diabetespatiënten krijgt ooit een wonde die zo ernstig is dat een amputatie wordt overwogen. Beenamputaties vormen gelukkig een minderheid, maar ook een teenamputatie is een zware psychologische opdoffer. ‘Behalve diabetici met voetwonden behandelen we in de voetkliniek ook diabetespatiënten met gezwollen benen, pijnlijke voeten of kleine orthopedische problemen’, zegt Lauwers. preventie beste behandeling Hoe beter de patiënt zijn suikerwaarden onder controle houdt, hoe kleiner het risico op een voetwonde. Ontstaat er dan toch een hardnekkig letsel, dan is het zaak zo snel mogelijk gespecialiseerde hulp te zoeken. Lauwers: ‘Wij proberen patiënten met een wonde altijd zo snel mogelijk op de raadpleging te zien, zeker binnen de paar dagen. Ze komen terecht bij een team dat bestaat uit een diabetoloog, een orthopedisch chirurg, een vaatchirurg, wondzorgverpleegkundigen, een schoenmaker, logistieke medewerkers en podologen. Die laatsten nemen de algemene voetverzorging op zich. Die multidisciplinaire aanpak verhoogt de kans op genezing.’

Afhankelijk van het probleem kan de therapie bestaan uit aangepaste schoenen of steunzolen, speciale wondzorg, een orthopedische correctie of een ingreep om de doorbloeding te verbeteren. Almaar meer patiënten krijgen een ballondilatatie of stent om een zieke slagader open te maken. ‘Preventie blijft echter de beste behandeling. We leren onze patiënten dan ook hoe ze nieuwe problemen kunnen voorkomen’, vertelt Lauwers.

De voetkliniek maakt deel uit van de dienst diabetologie, die onder leiding staat van prof. dr. Luc Van Gaal, en bestaat al sinds 1989. Het was destijds de eerste multidisciplinaire voetkliniek in België. Om tot een optimale aanpak te komen, wordt er regelmatig overlegd met andere centra in België. Ook nietdiabetici met een voetwonde zijn overigens welkom.

Een nieuwe techniek, ontwikkeld door de dienst longziekten, brengt de longen in detail in beeld. Dat opent de deur naar een behandeling op maat voor chronische longpatiënten. ‘Sommigen hebben werkelijk al alle mogelijke medicijnen geprobeerd. Hen kunnen we nu opnieuw perspectief bieden’, zegt prof. dr. Wilfried De Backer, diensthoofd pneumologie.

verademin

voor lonG

patiënten met chronische longziekten worden behandeld met een heel gamma van behandelingen. Van medicatie, al dan niet inhaleerbaar, over beademing tot chirurgie en transplantatie. Met de nieuwe beeldvormingstechniek kunnen de longartsen hun diagnose veel verfijnder stellen en ook de behandeling heel specifiek afstemmen op de patiënt. Onder meer voor patiënten met astma of COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) opent dat nieuwe perspectieven.

inhalatie in beeld De nieuwe beeldvormingstechniek vertrekt van een klassieke CTscan van de borstkas. Nieuwe software maakt op basis van de scan een gedetailleerde reconstructie van de longen, tot in de kleine vertakkingen. Van elke longkwab apart kunnen de grootte en het volume worden berekend. Nog een opvallende nieuwigheid is dat de techniek kan simuleren hoe de lucht in de longen stroomt. Op die manier kan de arts ook zien op welke plaatsen en hoe diep geïnhaleerde medicatie doordringt in de longen. ‘Er zijn heel wat patiënten die met inhalatietherapie niet goed geholpen zijn,’ zegt prof. dr. Wilfried De Backer. ‘Nu kunnen we dus zien of er wel voldoende medicatie in de longen terechtkomt en of ze op de juiste plaatsen belandt. Op basis daarvan kunnen we de behandeling bijstellen: we kunnen een ander inhalatiesysteem uitproberen of een ander product met fijnere partikels die dieper in de luchtwegen kunnen doordringen. In de toekomst zullen we mensen bij wie inhalatietherapie niet werkt misschien ook kunnen behandelen met nieuwe orale medicijnen, ontwikkeld met behulp van onze beeldvormingstechniek.’

Gefundeerd beslissen Ook op het vlak van chirurgie biedt de nieuwe techniek mogelijkheden. ‘Eens je weet waar de afwijkingen in de longstructuur precies zitten, kun je de patiënt heel lokaal behandelen en de longfunctie verbeteren door bijvoorbeeld op een bepaalde plaats een stuk weefsel weg te nemen of een stuk luchtweg af te sluiten. Dergelijke beslissingen kunnen we nu veel beter gefundeerd nemen.’

Voorts kunnen artsen beter inschatten wanneer een transplantatie nodig is. ‘We zullen heel gericht die patiënten op de transplantatielijst kunnen zetten van wie aangetoond is dat geen enkele therapie meer effect heeft. We zullen hen ook sneller en beter kunnen informeren en motiveren, wat zeker bij jonge patiënten belangrijk is. Nu wachten we vaak af en proberen we eerst alles. In de toekomst zullen we op voorhand weten wat wel of geen nut heeft.’

vijf jaar onderzoek De nieuwe beeldvormingstechniek kan heel wat patiënten helpen. In ons land zijn er 400.000 astmapatiënten, en maar liefst 700.000 Belgen lijden aan COPD, soms zonder het zelf te weten. COPD staat voor ‘Chronic Obstructive Pulmonary Disease’, ook wel ‘chronisch obstructief longlijden’ genoemd. De ziekte komt vooral voor bij (ex) rokers van 45 jaar en ouder, en wordt gekenmerkt door hevige hoestbuien, kortademigheid en slijmvorming. Door de vergrijzing van de bevolking komt

Links gezonde luchtwegen, rechts de luchtwegen van een persoon met COPD. De structuur van die laatste is anders en bovendien zetten partikels (bijvoorbeeld van ingeademde medicatie) zich anders af. Het beeld toont dat er bij deze COPDpatiënt geen partikels meer naar de linkeronderkwab van de long gaan.

erademinG

patiënten

COPD steeds vaker voor.

De UZAonderzoekers hebben vijf jaar gewerkt aan de nieuwe techniek. Al enige tijd wordt hij toegepast bij patiënten, maar voorlopig nog vooral in het kader van klinische studies. De ziekteverzekering betaalt de kosten vandaag ook nog niet terug. De therapieën natuurlijk wel. ‘Het duurt altijd even vooraleer een nieuwe techniek wordt terugbetaald,’ zegt De Backer. ‘Bovendien is er met betrekking tot de terugbetaling een heel

debat gaande of prestaties afzonderlijk moeten worden vergoed, of dat een behandeling als een geheel wordt gezien. Voor onze techniek valt in elk geval heel wat te zeggen aangezien we door een veel preciezere diagnose voorkomen dat dure behandelingen of medicatie nodeloos worden ingezet.’

De behandeling heel specifiek afstemmen op de patiënt nuCh ter

Waarom moet u nuchter zijn voor een operatie?

Uw maag dient zo leeg mogelijk te zijn om te voorkomen dat er via uw slokdarm zure maaginhoud naar uw luchtwegen zou vloeien. Als u onder narcose wordt gebracht voor een operatie, krijgt u in principe eerst een beademingsmasker op. Eens onder narcose wordt er een beademingsbuisje in uw luchtpijp gebracht. In de korte periode tussen het in slaap vallen en het aanbrengen van de beademingstube kan er zure maaginhoud naar de luchtwegen vloeien. Dat kan in het slechtste geval tot een longontsteking leiden. Tijdens de gewone slaap loopt u dat risico niet omdat uw luchtpijp zich dan in een natuurlijke reflex sluit voor opgerispte maaginhoud. Door de narcose en de spierontspannende medicatie wordt die reflex echter uitgeschakeld. Hoe minder er in uw maag zit, hoe kleiner het risico op terugvloeiend maagvocht. Dat geldt ook voor onderzoeken waarbij een buisje in de slokdarm wordt gebracht. Ook dan bestaat het risico dat er maagvocht in de luchtpijp belandt.

zijn

Wat houdt nuchter zijn precies in?

Bij een geplande ingreep eet of drinkt u niets meer vanaf middernacht, ook geen water. Een slok water om medicatie in te nemen kan wel. Als de ingreep in de namiddag plaatsvindt, is een licht ontbijt meestal geen probleem, mits expliciete toestemming van uw arts. Als u onverwacht nog dezelfde dag moet worden geopereerd, bijvoorbeeld aan een breuk, worden nauwere tijdsmarges gehanteerd. Het volstaat dan dat u zes uur niet gegeten hebt.

Wat bij een spoedoperatie?

Als u door een spoedgeval onmiddellijk onder het mes moet, past de anesthesist een andere techniek toe. Hij kiest dan voor rapid sequence induction, ook wel crush-inductie genoemd. U krijgt dan slaapmedicatie die erg snel werkt, zodat u meteen een beademingstube kan krijgen en uw luchtpijp vanaf het begin beschermd is. Dat gebeurt ook als een patiënt meer risico loopt om maaginhoud op te geven, bijvoorbeeld door zwangerschap. Een crushinductie houdt iets meer risico op complicaties in.