especial
dia mundial do
coração setembro 2013
Minimamente invasivas As cirurgias minimamente invasivas aparecem como opção às cirurgias tradicionais para alguns casos de procedimentos cardíacos, promovendo uma recuperação mais rápida e menos traumática
Em prol do coração Pioneiro no Brasil na realização da videocirurgia cardíaca minimamente invasiva, o Instituto do Coração do Nordeste busca transferir conhecimentos para ampliar a utilização da técnica pelo país
especial dia mundial do coração
no dia mundial do coração, lembrado neste 29 de setembro, levantamos a questão sobre técnicas de cirurgias cardíacas minimamente invasivas. Pioneiro no Brasil na realização de videocirurgia, o Instituto do Coração do Nordeste (incone) tornouse referência e busca ampliar o conhecimento da utilização da técnica
INCONE
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Em Prol Do
de o médico teria contato com os procedimentos mais recentes. “Quando voltei para Fortaleza, percebi a realidade em que nos encontrávamos e vi a necessidade de um projeto que mudasse a dinâmica dos procedimentos cirúrgicos cardiovasculares aqui na nossa região, no Estado do Ceará”, conta. Para tanto, o cirurgião foi à Alemanha, onde se encontram os maiores centros de procedimentos minimamente invasivos em cardiologia. “Foi onde eu fui realmente capacitado”, ressalta Castro. Em 2007, após voltar da Europa, começariam as discussões a respeito dos procedimentos com potenciais membros do time que o médico buscava montar. Os primeiros procedimentos videocirúrgicos do Brasil, Castro realizou com um colega em Joinville. Em meados de 2007 e 2008, o time que formaria o INCONE já se reunia e desenvolvia a primeira experiência no Nordeste, em Fortaleza. Em 2009, nascia oficialmente o INCONE. Desde então, o instituto montou um time de 14 profissionais especializados, sendo três cirurgiões cardíacos, um cirurgião vascular, um cirurgião torácico, um cardiologista clínico, dois anestesiologistas, uma enfermeira, uma fisioterapeuta, dois perfusionistas e duas assistentes administrativas. Segundo o cirurgião, desde os primeiros procedimentos, o INCONE já buscava trabalhar com uma dinâmica em que as decisões são feitas por um time, composto não somente por cirurgiões, mas também por outros profissionais, tomando a melhor decisão para o paciente. “Não estou querendo dizer que esses profissionais não participavam antes, porém, o cirurgião não compartilhava o plano cirúrgico com os demais. O processo, aqui na clínica, passa por todos os membros da equipe, nos reunimos e tomamos as melhores decisões fundamentadas na opinião de cada um”, afirma Castro.
Coração Brasileiro
Sabryna Esmeraldo sabryna@opovo.com.br
E
O início Envolvido com procedimentos minimamente invasivos desde o fim do curso de Medicina, em 1996; em 1999, em São Paulo, Josué de Castro elaborou um projeto experimental de videocirurgia cardíaca, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Por motivos variados, o projeto não iria para frente na época. Mas seria no Texas, Estados Unidos, on-
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ethi arcanjo
m 1991, quando ainda cursava Medicina, um estudante passou a acompanhar um renomado cirurgião cardíaco cearense. Nesse período, dois aspectos inerentes ao procedimento cirúrgico viriam a chamar sua atenção: o tamanho da incisão, que, na época, estendia-se da base do pescoço até quase o umbigo; e o tempo durante o qual os pacientes operados precisavam ficar internados, aproximadamente de 30 dias. A experiência daria início à vontade do futuro médico de mudar essa realidade. Josué de Castro, o estudante, hoje é cirurgião cardíaco, fundador e presidente do Instituto do Coração do Nordeste (INCONE), que é pioneiro no Brasil em técnicas minimamente invasivas em procedimentos cirúrgicos do coração.“Tudo aquilo me marcou muito. A partir disso, houve, inconscientemente, essa busca por tornar o procedimento cirúrgico cardíaco menos traumático e menos invasivo para os pacientes”, conta o cirurgião.
Transferência de conhecimento Instituição focada em procedimentos minimamente invasivos em cardiologia cirúrgica, o INCONE também estabeleceu como missão transferir conhecimento.“Hoje, depois de mais de 160 casos realizados apenas aqui em Fortaleza, nós temos nos preocupado muito com a transferência de conhecimento nessa nova metodologia de trabalho e novas técnicas”, explica Josué de Castro sobre o instituto, que detém hoje o maior número de casos da região. A publicação do trabalho, à nível nacional, em videocirurgia na Arquivos Brasileiros de Cardiologia, maior revista
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“A ciência não para e, cada vez mais, nós temos que evoluir. Esses avanços devem, sim, ser incorporados à prática cirúrgica desde que tornem os procedimentos mais seguros e eficazes para os pacientes” de cardiologia nacional, é um dos exemplos de compartilhamento de conhecimento promovido pelo instituto. Outras ações foram direcionadas em três eixos. O primeiro, o institucional, tem como plano montar um centro de treinamento em técnicas minimamente invasivas em cardiologia cirúrgica, onde serão realizados procedimentos preferencialmente com as técnicas com vídeo. A ideia inicial era que o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) fosse sede do centro, mas o projeto, que ainda está no papel, agora estuda a possibilidade de ter o Hospital Walter Cantídio, na Universidade Federal do Ceará, como local. A clínica, o próprio INCONE, é o segundo eixo. Recebendo cirurgiões de outros estados e realizando procedimentos em várias localidades, o instituto capacita os médicos envolvidos. Natal, Recife, Belo Horizonte, Manaus e Paraíba são alguns dos estados que já tiveram cirurgiões visitando a capital cearense para esse aprendizado. Já o terceiro eixo se volta para os graduandos em Medicina. “Acreditamos que a divulgação desse tipo de técnica é muito importante para médicos em formação”, destaca Castro, que também é professor do curso de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor) e busca divulgar a técnica também nesse âmbito acadêmico. “A ciência não para e, cada vez mais, nós temos que evoluir. Esses avanços devem, sim, ser incorporados à prática cirúrgica desde que tornem os procedimentos mais seguros e eficazes para os pacientes”, opina o presidente do INCONE, que registra, hoje, quase 100% de cirurgias com resultados positivos. “De 160 pacientes, tivemos apenas um insucesso, isso dá cerca de 0,6%. O que é muito baixo. Quando se fala em cirurgia cardíaca, essa taxa varia entre 1% e 5%. Estamos muito satisfeitos com os resultados”, finaliza.
divulgação
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Equipe do INCONE durante capacitação de três cirurgiões de Belo Horizonte, Manaus e Campina Grande
ENTENDA O PROCEDIMENTO Os benefícios da videocirurgia Com 30% a 35% dos procedimentos realizados, sendo já por meio de técnicas minimamente invasivas, o INCONE, hoje, é referência regional na área. Pacientes de Recife, Paraíba e Maranhão, além dos do Ceará, já foram atendidos pela clínica e são exemplos dos benefícios que o procedimento oferece. Tradicionalmente, a cirurgia cardíaca é realizada por meio de uma ampla incisão, de 20 cm a 25 cm de comprimento, dividindo completamente o osso do peito, o esterno, procedendo com ampla visão direta. No procedimento por vídeo, a cirurgia passa a ser realizada pelo lado direito, no espaço natural que existe entre as costelas, com incisão de aproximadamente 4cm a 5cm de comprimento, adicionando-se à visão direta a visão da microcâmera de alta definição. Benefícios Entre os benefícios que o método pode proporcionar aos pacientes está, por exemplo, a menor necessidade de transfusões sanguíneas, decorrente de menos sangramento. Outra vantagem da menor incisão é a diminuição do trauma e, consequentemente, menos dor no pós-operatório. “Adicionar à visão direta a visão de microcâmera, você tem condições de gravar os procedimentos e discutir depois”, ressalta também Josué de Castro. Segundo dados publicados,
o menor trauma possibilita que a recuperação do paciente seja mais rápida, diminuindo o tempo necessário na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e no hospital em geral. “Além disso, o paciente retoma suas atividades do dia a dia de forma mais rápida”, complementa o médico, citando dados que apontam que, enquanto o tempo de recuperação intrahospitalar do procedimento tradicional é de dois a três dias na UTI e sete a dez dias no hospital; a recuperação de uma videocirurgia varia de 24 a 48 horas, na UTI, e de três a quatro dias de internamento. Além disso, “não há exposição do coração ao meio externo, diminuindo infecções e a necessidade de antibióticos. E mais, não manipular diretamente o coração proporciona benefícios para o paciente, desencadeando menor inflamação e dor”, complementa o cirurgião sobre os benefícios. doenças Entre as doenças, que podem ser tratadas pelo método de técnicas minimamente invasivas, estão as doenças das valvas do coração, dos septos, cirurgias das arritmias, doenças do pericárdio e a dissecção de enxertos para pontes, entre outros. “O paciente que vai se submeter a um procedimento cirúrgico no coração precisa passar por uma avaliação clínica com uma equipe multidisciplinar, para ver se o caso dele, especificamente, pode ser realizado com o uso de vídeo”, afirma o médico, explicando que a cirurgia minimamente invasiva pode ainda ser realizada como complemento do procedimento tradicional.
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as cirurgias
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Priorizando o
bem-estar dos pacientes As cirurgias minimamente invasivas aparecem como opção às cirurgias tradicionais para alguns casos de procedimentos cardíacos, diminuindo o tempo de recuperação dos pacientes
“Como eu posso massagear um coração dentro do tórax sem tocá-lo? Parecia complicado. Na técnica convencional, quando trabalhamos com o coração, se costuma massagear com as mãos. Na técnica original dos procedimentos MI, tínhamos inicialmente uma dificuldade para realizar uma série de manobras. Mas começamos a nos perguntar se seria possível diminuir essas etapas. E descobrimos que podíamos fazer adaptações. Hoje, nossas videocirurgias estão muito mais rápidas. Desenvolvemos um massageador (cardíaco) que está em processo de patenteamento. E isso facilitou muito os nossos procedimentos. E hoje, a videocirurgia está se aproximando em tempo da cirurgia convencional”, finaliza.
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S
endo utilizados em todas as subespecialidades médicas como em cirurgias gastrointestinais, torácicas, urológicas e ginecológicas, os procedimentos Minimamente Invasivos (MI) vêm sendo progressivamente adotados também nas cirurgias cardíacas. No Instituto do Coração do Nordeste (INCONE), as cirurgias minimamente invasivas, principalmente as do tipo videocirurgia, ganham destaque. A videocirurgia cardíaca consiste em um “conjunto de técnicas e de métodos que permitem fazer o mesmo procedimento necessário ao paciente sem abdicar da segurança, porém de uma forma menos traumática e menos invasiva”, como explica o cirurgião cardiovascular Josué de Castro. Isso significa dizer que em alguns procedimentos de cirurgia cardíaca, o método tradicional pode dar lugar às técnicas MI, resultando em cicatrizes menores e em uma recuperação mais rápida. “O trauma é mínimo, o sangramento é menor, levando a menos transfusões, minimizando a dor e a infecção pós-operatória. Tudo isso em associação concorre para uma melhor reabilitação e recuperação mais rápida do paciente às suas atividades usuais”, completa o cirurgião. No INCONE, também foram desenvolvidas novas técnicas que reduzem ainda mais o tempo de cirurgia e priorizam o bem-estar dos pacientes. “Ao longo dos anos, nós desenvolvemos facilitações. Nós vimos que alguma coisa da técnica era complexa e aprimoramos, a ponto de que nós estamos apresentando dois trabalhos com modificações da técnica original”, conta o cirurgião cardiovascular, membro do INCONE, Emanuel de Carvalho Melo. Ele cita, como exemplo, um novo método para retomar a circulação do sangue no coração sem a necessidade de manobras complexas com o paciente.
A videocirurgia cardíaca consiste em um “conjunto de técnicas e de métodos que permitem fazer o mesmo procedimento necessário ao paciente sem abdicar da segurança, porém de uma forma menos traumática e menos invasiva”
Aspecto final de um paciente submetido à videocirurgia cardíaca
Cirurgia MI versus convencional
divulgaçao
Natália Évia Especial para O Povo nataliaevila@opovo.com.br
As cirurgias cardíacas tradicionais, ainda utilizadas a depender do caso e que envolvem a divisão completa do osso do peito (esterno), costumam resultar em grandes cicatrizes, dores e longo período de convalescença. “O cirurgião usa uma serra elétrica, tornando o procedimento tradicional muito traumático”, diz Castro. Entre as cirurgias que podem ser feitas de forma minimamente invasiva, estão as das valvas do coração, também chamadas de válvulas. “O coração tem quatro compartimentos, dois à direita e dois à esquerda. Separando estes compartimentos existem as valvas. São ‘pequenas portas’ que abrem e fecham continuamente dentro do coração. A troca ou a reconstrução dessas valvas podem ser feitas de uma forma MI. Existem quatro valvas, a tricúspide, a
pulmonar, a mitral e a aórtica. Todas estas podem ser abordadas de forma MI”, explica. Este foi o caso do enfermeiro Francisco Fábio, que se submeteu a uma cirurgia minimamente invasiva da válvula mitral. Tendo problemas desde a infância, seu quadro foi se agravando com o tempo. “Eu rodei o país inteiro querendo algo que me livrasse da cirurgia, pois a cirurgia tradicional é desgastante. Depois que eu peguei a informação do Dr. Josué de Castro, tive total confiança. Eu já vim confiante, mas eu não esperava que fosse tão simples porque eu estava esperando aquela cirurgia invasiva, altamente dolorosa, que eu não ia poder fazer nada, ia passar muitos dias internado no hospital, muitos dias na UTI. Eu fiz a cirurgia na quinta-feira e, no domingo à noite, eu estava em casa”, relata.
Tipos de Procedimentos Minimamente Invasivos realizados pela equipe do INCONE VIDEOCIRÚRGICOS Procedimentos Videoassistidos Troca Valvar Reconstrução (Plástica) Valvar Retirada de Tumor Cardíaco Fechamento de defeito no septo (CIA) Procedimentos Videodirecionados Dissecção de enxertos (mamária e safena) Drenagem Pericárdica Biópsia Pericárdica Abertura Pleuro-pericárdica Ablação de Arritmias NÃO VIDEOCIRÚRGICOS Procedimentos Diretos Troca Valvar Aórtica Reconstrução Valvar Pulmonar Procedimentos na Aorta Ascendente Procedimentos Fluoroscópicos Implante de Valva Aórtica Transcateter (TAVI)
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procedimentos
ESPECIALIDADES
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Equipe multidisciplinar para uma
melhor recuperação Referência NACIONAL no atendimento de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cardiovasculares, o INCONE trabalha com profissionais especializados, que cuidam para promover uma recuperação mais rápida e menos traumática Donny Soares Especial para O Povo donnysoares@opovo.com.br
A
lém do trabalho na área de cirurgia cardiovascular, o Instituto do Coração do Nordeste (INCONE) possui outras especialidades, como anestesiologia, enfermagem e fisioterapia. “Nós temos uma equipe multidisciplinar, com vários profissionais, enfermeiros, fisioterapeutas, anestesistas, cirurgiões, clínico-gerais e cada um tem um papel importante no Instituto”, ressalta a enfermeira Juliana Fernandes. Antes de qualquer procedimento cirúrgico é importante que haja um acompanhamento da enfermagem cardiovascular, que tem a função de esclarecer ao paciente e à família tudo o que vai acontecer durante o procedimento cirúrgico. “Esclarecer qual a patologia que o paciente tem, que tipo de procedimento cirúrgico ele vai passar, tudo que ocorre no período em que ele
estiver internado, isso faz com que o paciente se sinta bem melhor”, avalia a enfermeira cardiovascular. Para Juliana Fernandes, quando o paciente e a família estão bem esclarecidos, de tudo o que vai acontecer durante o pré e pós-operatório, o tempo de internação hospitalar acaba reduzido. “A função da enfermagem cardiovascular é ajudar aos pacientes em relação às dúvidas sobre o procedimento cirúrgico no qual vai se submeter”, revela. Serviços especializados O anestesiologista Roger Benevides explica que a anestesiologia cardiovascular é um pouco diferente das de outras especialidades, como de cirurgia geral, por exemplo. “Primeiro é preciso entender como é que funciona o contexto da anestesiologia geral, em que você monitora o paciente e você induz uma anestesia geral com algumas drogas e que devem ter alguns cuidados no transcorrer da cirurgia. No caso da
anestesia cardíaca, os cuidados devem ser redobrados, pois os pacientes estão debilitados e nós, do INCONE, somos especialistas nisso”, detalha. Benevides esclarece ainda que esse tipo de procedimento tende a ser muito invasivo,justamente por ser mais demorado, “com alguns riscos de sangramento, infartos e arritmia”. O médico revela ainda que, para alguns tipos de pacientes, as anestesias têm mudado bastante, principalmente para as minimamente invasivas. “Isso acontece porque esses procedimentos são feitos com uma agressão menor. Além do mais, faz com que o paciente tenha uma recuperação melhor e mais rápida do que os pacientes submetidos a uma cirurgia convencional”. Para o anestesiologista, essas mudanças são perceptíveis; tanto no intra-operatório, como no pós-operatório. “Nós, geralmente, conseguimos resultados muito bons para esse tipo de cirurgia”, explica.
Reabilitação O anestesiologista Roger Benevides Benevides também ressaltou a importância da reabilitação cardiovascular, um serviço que também é oferecido pelo INCONE. “Para a cirurgia cardíaca e torácica, a reabilitação é de extrema importância. É necessário que haja um acompanhamento fisioterápico, uma reabilitação respiratória, principalmente, para que cirurgia comprometa o mínimo possível nas funções orgânicas, de respiração, pressão e frequência cardíaca”, avalia o especialista.
Dr. Josué de Castro em treinamento com sistema robótico Da Vinci
Cirurgia robótica Derivada de pesquisas para realização de cirurgias à distância, a cirurgia robótica utiliza tecnologia de ponta para aumentar a precisão nos procedimentos cirúrgicos. “Para se chegar a essa tecnologia existe toda uma (técnica) que foi se criando aos poucos e a videocirurgia é uma das técnicas utilizadas para a robótica”, afirma o cirurgião cardiovascular Emanuel de Carvalho Melo. Diferente da videocirurgia, contudo, a cirurgia robótica ainda não é um procedimento acessível, pois exige “um equipamento extremamente caro que alguns países mais desenvolvidos estão iniciando a utilização”, explica o médico. Enquanto o Brasil só dispõe da aparelhagem necessária em São Paulo, nos Estados Unidos,
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Para decidir se pode ser candidato a uma cirurgia MI, o paciente precisa passar por um processo que avaliará se, para seu caso, é mais indicado este tipo de procedimento ou se o melhor é a cirurgia convencional. “Tivemos dois pacientes que nós mudamos da estratégia de MI para a cirurgia convencional porque o sistema arterial dos pacientes era muito fino”, exemplifica Carvalho Melo, esclarecendo que os vasos periféricos são via de acesso para o coração. O uso ou não do vídeo também depende do quadro apresentado pelo paciente. Contudo, o uso do vídeo é a forma mais comum de cirurgia MI e, normalmente, é feito nos casos de doenças da valva mitral e da valva tricúspide, além dos defeitos do septo do coração. “O septo é uma espécie de ‘parede’ que separa o lado direito do lado esquerdo do coração. Então, orifícios, comunicações nesse septo podem ser também corrigidos com o uso do vídeo, além dos tumores do coração”, explica Castro. Outro procedimento MI com visão indireta, a cirurgia endovascular é realizada pelo interior dos vasos sanguíneos, sendo a imagem obtida por meio da utilização de contraste, que permite ver a silhueta dos vasos. Já sem uso do vídeo, mas ainda de forma minimamente invasiva, são feitas, principalmente, as cirurgias relativas a doenças da valva aórtica. “A gente faz uma pequena incisão e você olha diretamente, sem precisar usar o vídeo. Além disso, nós fizemos um procedimento pioneiro recente, que é o implante de uma válvula aórtica transcateter (TAVI). É um procedimento MI, porém que não usa o vídeo”, finaliza o cirurgião.
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Quem pode fazer?
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principalmente, e na Europa, a cirurgia é mais difundida. O INCONE possui uma das duas equipes capacitadas em cirurgia robótica do país e, para o cirurgião cardiovascular Josué de Castro, o procedimento se apresenta como algo que ajudará os cirurgiões no futuro. “Eu acho que a cirurgia robótica é, sim, uma ferramenta, mas que está ainda muito longe da nossa realidade. A implementação do sistema robótico no Brasil está sendo feita de forma muito pontual, para procedimentos muito específicos no sudeste do país, em São Paulo. É uma ferramenta, ainda, de custo muito alto. Eu acredito que ela pode vir, sim, a ajudar o cirurgião em um futuro breve”, afirma.
Foto imediatamente após o procedimento registrando a primeira videocirurgia cardíaca de Natal –RN, realizada em 2010. O time do INCONE também foi responsável pelas primeiras videocirurgias cardíacas de Belo Horizonte e Recife em 2012
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pós-operatório
A importância do acompanhamento Syda Productions/shutterstock
No intuito de promover o bem estar e a qualidade de vida de seus pacientes, o INCONE é referência no trabalho de prevenção e recuperação dos pacientes com doenças cardíacas
Donny Soares Especial para O Povo donnysoares@opovo.com.br
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cirurgia cardíaca tem apresentado mudanças importantes nos últimos anos, dentre elas, podemos citar a cirurgia videoassistida, uma técnica já realizada pela equipe do Instituto do Coração do Nordeste (INCONE), pioneiro na abordagem dessa técnica. Para João José Machado, cardiologista clínico, essas mudanças têm gerado algumas discussões no meio médico. “Um dos motivos é pelo fato de a mesma ser menos mórbida (ser menos ‘agressiva’ para o paciente, com recuperação mais rápida). E poderíamos realizar o procedimento cirúrgico mesmo naqueles pacientes que ainda não apresentam sintomas (queixas) da doença. Nesse contexto, seria menos grave por ter menos tempo de evolução da doença”, avalia. O cardiologista clínico revela ainda que a forma de fazer o diagnóstico pode ser mais simples. “A maioria das vezes, o exame médico, auxiliado por um ecocardiograma (exame que não agride ou gera riscos ao paciente), nos dá a informação necessária para seguir com a investigação mais profunda e definir se realmente
“apesar da discussão no meio médico, a evolução nos leva a realizar o procedimento antes que os pacientes venham a ter sintomas e a descoberta precoce é viável, através de um exame médico e de alguns exames complementares”
é necessária a cirurgia”, relata. Machado aconselha ainda que o procedimento de cirurgia cardíaca deve ser feita o mais precocemente possível, na maioria dos casos. Para o cardiologista, “apesar da discussão no meio médico, a evolução nos leva a realizar o procedimento antes que os pacientes venham a ter sintomas e a descoberta precoce é viável, através de um exame médico e de alguns exames complementares não invasivos”, explica.
Fisioterapia cardíaca Os profissionais que trabalham na área de fisioterapia do INCONE preparam a parte pulmonar dos pacientes que passarão por cirurgias cardíacas. Esse preparo cardiorrespiratório é extremamente importante. “Nem todos os pacientes passam pelo pré-operatório. Mas todos os pacientes, que passam por procedimentos de cirurgias cardíacas, no INCONE, passam por fisioterapia pós-operatória”, revela a fisioterapeuta do Instituto, Marcela de Paula. Para a profissional, os pacientes de cirurgia cardíaca merecem atenção especial, “isso porque eles correm riscos maiores de complicações”. O pré-operatório previne qualquer problema pulmonar no decorrer da cirurgia e também depois. “No pós-operatório, eles têm a capacidade respiratória diminuída, devido a dor e ao próprio procedimento cirúrgico. Então, quando a gente prepara o paciente antes, ele já vai bem preparado e já sabe fazer os procedimentos respiratórios e o pós-operatório vai ser bem mais tranquilo. Fazendo com que a reabilitação do paciente seja mais rápida, pois o pulmão está bem mais preparado”, revela Marcela de Paula.
Declaração do paciente Francisco Fábio Amaro Ferreira é paciente do Dr. Josué V. Castro Neto e fez uma plástica na válvula mistral. “Eu fiz a cirurgia bem confiante, mas sinceramente não esperava ser tão simples e com a recuperação tão rápida”, revela o paciente. Fábio Amaro fez a cirurgia na quinta-feira e, no domingo, à noite já estava em casa. A cicatriz é algo que também impressiona: uma incisão de 5 a 6 cm. “Minha cirurgia foi minimamente invasiva”, relata com satisfação.
Serviço Instituto do Coração do Nordeste (INCONE) Av. Santos Dumont, 5753 - sala 108 (85) 3234 2221 www.INCONE.com.br