Meningitis Síndrome clínico ocasionado por bacterias, virus, parásitos y hongos, agentes químicos (AINES, antibióticos) y carcinomatosis Inflamación de las meninges y LCR que rodean al cerebro y la médula espinal
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La presentación clásica de la MEC bacteriana es cefalea, fiebre, rigidez de nuca, alteración de conciencia e incremento de los leucocitos en el LCR Los síntomas y signos dependen de la edad y duración de la enfermedad A menudo, la clínicas no es específica, y no se puede distinguir realmente de las infecciones virales autolimitadas
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En muchos Pxs, el síntoma inicial es la fiebre, irritabilidad, náuseas, vómitos y diarrea El edema papilar no es común en niños con MEC no complicada, sugiere otro Dx (absceso cerebral, empiema epidural o subdural u otra causa de aumento de la PIC) o complicación de la MEC (trombosis del seno venoso) El rash petequial o purpúrico y el shock está asociado clásicamente a meningococo pero ocasionalmente puede ser causado por H. influenzae o S. pneumoniae
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Los niños con MEC bacteriana pueden presentar 3 patrones clínicos básicos: – La mas común, insidiosa con síntomas no
específicos que progresan en 2 a 5 días antes del Dx – Una forma mas rápida, donde los signos y síntomas progresan en 1 a 2 días – La forma fulminante, con deterioro rápido y shock temprano •
Los tipos de presentación dependen del hospedero y del agente
Diagnóstico diferencial • Meningoencefalitis virales • Meningitis por hongos • Meningitis tuberculosa • Lesión expansiva focal intracraneal • Hemorragia subaracnoidea • Fiebres hemorrágicas • Síndrome maligno neuroléptico
Reservorio • Los agentes de las MEC bacterianas colonizan o establecen infección localizada: la piel, o ser parte de la flora de la nasofaringe, tracto respiratorio, TGI o GU • Portadores nasofaríngeos de N. meningitidis, colonización nasofaríngea con S. pneumoniae, el H. influenzae forma parte de la flora del tracto respiratorio superior, el meningococo se localiza naturalmente en la nasofaringe • Un % de portadores desarrollan MEC meningocócica • El estado de portador puede ocurrir en 15-25% de adultos jóvenes y 2-15% en habitantes urbanos • En Inglaterra, hay tasas entre 2% en < de 5 años y 24% en adolescentes de 15 a 19 años
Modo de transmisión • La > de patógenos meníngeos son transmitidos por vía respiratoria, secreciones nasales o faríngeas (ejemplo: tos, estornudos, besos) • La MEC no es considerada una enfermedad altamente contagiosa, el contacto casual o respirar el aire donde ha estado una persona con MEC normalmente no podría exponer a alguien a MEC, el agente causal no puede vivir fuera del cuerpo por tiempos largos
Período de incubación Varía entre 2 y 10 días, por lo regular 3 a 4 días La incubación para H. influenzae, se desconoce, probablemente breve, 2 a 4 días
Período de transmisibilidad • Persiste hasta que los meningococos desaparecen de las secreciones de nariz y boca • Los meningococos suelen desaparecer de la nasofaringe a las 24 h del inicio del Tx ATBs activos y que alcancen niveles importantes en secreciones bucofaríngeas • El H. influenzae, deja de ser transmisible durante las 24 a 48 h del Tx eficaz
Susceptibilidad • A la enfermedad clínica por N. meningitidis, es pequeña y disminuye con la edad • Prevalece una elevada proporción de portadores en relación con el número de casos • La deficiencia de algún componente del complemento muestra propensión a recurrencias • Los que han sufrido la extirpación del bazo son susceptibles a la bacteriémia • La susceptibilidad para H. influenzae es universal
Inmunidad • Después de padecer una MEC meningocócica, aparece inmunidad con especificidad de grupo, de duración no precisada, incluso después de las infecciones subclínicas • Para H. influenzae, depende de los Acs circulantes bactericidas o encapsulares (vía transplacentaria, infección previa, inmunización)
Letalidad En épocas pasadas la tasa de letalidad excedía el 50% Con el Dx oportuno, el Tx actual y las medidas de soporte, es del 5-15%
Obtención, conservación y envío de muestras • Obtener una muestra de LCR a través de la PL • Puede obtenerse muestras de sangre, o de lesiones purpúricas • Idealmente antes de la administración de ATBs • Deben ser procesadas inmediatamente
LCR • Obtener mínimo 3 ml, en dos tubos o frascos estériles, 2 ml (bacteriológico) y 1 ml (citoquímico) • Evaluar las características físicas del LCR, examen citoquímico, Gram, Ags específicos y CULTIVO • Por la alta sensibilidad del meningococo a los cambios de T° y corta viabilidad, las muestras deben procesarse de inmediato •
Sangre • Extraer 5 ml en adultos y 2 ml en niños • Es necesario hacerlo antes del uso de ATBs y con el Px febril • Idealmente, el hemocultivo debe realizarse en todos especialmente si presentan petequias o púrpura • La muestra obtenida se debe inocular en un medio bifásico e incubar a 37 °C • El resultado puede conocerse en 48 h
Hisopado nasofaríngeo • Se realiza para identificar portadores • Las muestras se obtienen con torunda estéril y deben ser colocadas en un medio de transporte • Para el cultivo se usa el medio de Thayer Martín
Piel Cuando la MEC se acompaña de lesiones cutáneas (púrpura-enfermedad meningocócica), en ellas, puede encontrarse el agente etiológico, el raspado de la lesión puede ayudar al Dx
Pruebas rápidas inmunológicas • Para el Dx de la MEC por N. meningitidis • La coaglutinación y aglutinación en látex se usan en el Dx rápido de Ags solubles bacterianos en LCR de Pxs sospechosos • Pueden mostrar positividad aún con cultivos y Gram negativos (Pxs que recibieron ATBs)
Medidas de prevención - Meningitis meningocócica Evitar el hacinamiento en viviendas y lugares de trabajo Uso de vacunas antimeningocócicas con polisacáridos A, C, Y y W-1235 Aplicar a grupos de alto riesgo o para controlar brotes en poblaciones cautivas: militares, colegios, guarderías, personas susceptibles: sin bazo o en etapa terminal de deficiencia de complemento, personal de laboratorio que está expuesto a N. meningitidis
Medidas de prevención - Meningitis por H. influenzae • Inmunización sistemática a los niños • Vigilancia para detectar algún caso en grupos de población susceptible, guarderías y hogares temporales de niños adoptivos • Orientar sobre el riesgo de producirse casos secundarios entre < de 4 años o menos, y la necesidad de evaluación y Txs rápidos, si surge fiebre o rigidez de nuca
Medidas de control Meningitis meningocócica • Aislamiento de tipo respiratorio durante 24 h después de haber comenzado la quimioterapia • Desinfección concurrente de secreciones nasofaríngeas y objetos contaminados con ellas • Limpieza terminal • No se requiere de cuarentena
Medidas de control - Meningitis meningocócica • Protección de contactos: vigilancia minuciosa de los contactos del grupo familiar, guarderías y otros contactos íntimos en busca de signos tempranos, en especial fiebre, para iniciar Tx adecuado; se considerará administrar algún quimioterápico profiláctico a los contactos íntimos • El caso de las guarderías constituye una excepción, todos los niños de corta edad deben recibir profilácticos después de haber identificado un caso índice – – – – – –
RFP 600 mg VO 2 veces al día durante dos días RFP 10 mg/kg 2 veces al día durante dos días, en > de 1 mes RFP 5 mg/kg 2 veces al día durante dos días, en < de 1 mes Ceftriaxona 250 mg una dosis IM Ceftriaxona 125 mg una dosis para < de 15 años CPX 500 mg VO una dosis para adultos
Medidas de control - Meningitis meningocócica • El personal de salud rara vez está expuesto a riesgos, aunque atienda Pxs infectados • La profilaxis inmediata se justifica solo si hay exposición íntima a secreciones nasofaríngeas (reanimación boca a boca) • Por el escaso tiempo para realizarla, la vacunación de los contactos íntimos del grupo familiar carece de utilidad práctica • Investigación de contactos y fuente de infección • Tratamiento específico
Intervención en brotes y epidemias - Meningitis meningocócica • Se debe dar importancia a la vigilancia epidemiológica, Dx temprano y Tx inmediato de casos sospechosos • Aislar y separar a los individuos, y ventilar las habitaciones de todos los expuestas a la infección por vivir en condiciones de hacinamiento, como el caso de soldados, mineros y prisioneros • La quimioprofilaxis masiva no suele ser eficaz para controlar los brotes. Con brotes que surgen en poblaciones pequeñas (como una escuela) puede considerarse la administración de quimioprofilaxis a todas las personas dentro de esa cohorte • Considerar la profilaxis en todos los contactos íntimos • Considerar el empleo de vacunas en todos los grupos de edad afectados si surge un brote en la comunidad o en una gran institución, por los grupos A,C,W-135 o Y
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RODRIGO HASBUN , M.D., JAMES ABRAHAMS, M.D., JAMES JEKEL, M.D., AND VINCENT J. QUAGLIARELLO, M.D. N Engl J Med, Vol. 345, No. 24 · December 13, 2001 De 301 Pxs con sospecha de meningitis, 235 (78%) fueron sometidos a TC antes de una PL En 56 de los 235 Pxs (24%), los resultados de TC eran anormales De 3 pacientes mal clasificados, sólo uno tuvo un leve efecto de masa en la TC, a los 3 se les hizo una PL, sin signos de herniación cerebral hasta una semana después
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JAN DE GANS, PH. D., AND DIEDERIK VAN DE BEEK, M.D., FOR THE EUROPEAN DEXAMETHASONE IN ADULTHOOD BACTERIAL MENINGITIS STUDY INVESTIGATORS N Engl J M ed, Vol. 347, N o. 20 · November 14, 2002 301 Pxs fueron asignados aleatoriamente a un grupo de Tx: 157 para dexametasona y 144 para placebo El Tx temprano con dexametasona mejora el resultado en adultos con MEC bacteriana aguda y no aumenta el riesgo de HGI
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Nguyen Thi Hoang Mai, M.D., et al. n engl j med 357;24 www.nejm.org december 13, 2007 217 PXs fueron asignados al grupo de dexametasona, y 218 al grupo placebo La MEC bacteriana se confirmó en 300 Pxs (69%), MEC probable se diagnosticó en 123 Pxs (28,3%) y hubo un Dx alternativo en 12 Pxs (2,8%) La dexametasona no mejora el resultado en todos los adolescentes y adultos con sospecha de MEC bacteriana; un efecto beneficioso parece limitado a los PXs con enfermedad microbiológicamente probada, incluidos los que han recibido Tx ATB previo
Terapia empírica › 16 – 50 años: N. meningitidis, S. pneumoniae Vancomicina + cefalosporina de 3ra generación (cefotaxima o ceftriaxona) ----- penicilina › > 50 años: S pneumoniae, N. meningitidis, listeria, bacilos Gram negativos aerobios Vancomicina + cefalosporina de 3ra generación + ampicilina ------- cefalosporina de 3ra + ampicilina
Terapia empírica › Con factores de riesgo S. pneumoniae, listeria, H. influenzae Alcoholismo, alteración del estado inmune Vancomicina + cefalosporina de 3ra generación + ampicilina ------- cefalosporina de 3ra + ampicilina
Management of Bacterial Meningitis in Adults in the Intensive Care Unit Neurocritical care • In patients with a high risk of brain herniation, consider monitoring intracranial pressure and intermittent administration of osmotic diuretics (mannitol [25%] or hypertonic [3%] saline) to maintain an intracranial pressure of <15 mm Hg and a cerebral perfusion pressure of ≥60 mm Hg • Initiate repeated lumbar puncture, lumbar drain, or ventriculostomy in patients with acute hydrocephalus • Electroencephalographic monitoring in patients with a history of seizures and fluctuating scores on the Glasgow Coma Scale
Management of Bacterial Meningitis in Adults in the Intensive Care Unit Airway and respiratory care â&#x20AC;˘ Intubate or provide noninvasive ventilation in patients with worsening consciousness (clinical and laboratory indicators for intubation include poor cough and pooling secretions, a respiratory rate of >35 per minute, arterial oxygen saturation of <90% or arterial partial pressure of oxygen of <60 mm Hg, and arterial partial pressure of carbon dioxide of >60 mm Hg) â&#x20AC;˘ Maintain ventilatory support with intermittent mandatory ventilation, pressure-support ventilation, or continuous positive airway pressure
Management of Bacterial Meningitis in Adults in the Intensive Care Unit Circulatory care • In patients with septic shock, administer low doses of orticosteroids (if there is a poor response on corticotropin testing, indicating adrenocorticoid insufficiency, corticosteroids should be continued) • Initiate inotropic agents (dopamine or milrinone) to maintain blood pressure (mean arterial pressure, 70– 100 mm Hg) • Initiate crystalloids or albumin (5%) to maintain adequate fluid balance • Consider the use of a Swan–Ganz catheter to monitor hemodynamic measurements
Management of Bacterial Meningitis in Adults in the Intensive Care Unit Gastrointestinal care • Initiate nasogastric tube feeding of a standard nutrition formula • Initiate prophylaxis with proton-pump inhibitors Other supportive care • Administer subcutaneous heparin as prophylaxis against deep venous thrombosis • Maintain normoglycemic state (serum glucose level, <150 mg per deciliter), with the use of sliding-scale regimens of insulin or continuous intravenous administration of insulin • In patients with a body temperature of >40°C, use cooling by conduction or antipyretic agents
Complicaciones sistémicas › Falla cardiorespiratoria: 29% › Hiponatremia: 26% › CID: 8% › Artritis: 2-6% › Endocarditis / miocarditis: < 1%
Deterioro de conciencia › Evidencia clínica de MEC: 15-20% › Convulsiones: 15-23% › Edema cerebral: 6-10% › Hidrocefalia: 3-8%
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Anormalidades neurológicas focales – Complicaciones cerebrovasculares: 15-20% – Vasculitis o infarto cerebral: 10-15% – Infarto venoso: 3-5% – Hemorragia: <1% – Menos hearing: 14-20%
– Empiema subdural: <1% – Absceso cerebral: <1% – Mielitis: <1%
Alta › Escala de Glasgow: Muerte: 21% Estado vegetativo: <1% Discapacidad severa: 3% Discapacidad moderada: 10% Discapacidad leve: 66%
Anormalidad neurológica focal › Compromiso pares craneales III: 1% VI: 3% VII: 1 VIII: 14 › Afasia: 2% › Hemiparesia: 4% › Cuadriparesia: 1%
Efectos tardíos › Deterioro cognitivo: 10%
La vancomicina atraviesa la BHE inflamada, NO la normal Niveles en LCR son 5-19% de los séricos
La ceftriaxona, cefotaxima, cefoperazona y cefotaxima atraviesan la BHE La dexametasona no afecta la concentración de la ceftriaxona en LCR
La ampicilina es capaz de atravesar la BHE con concentraciones terapéuticas en LCR cuando las meninges están inflamadas
Gracias