TABLA 2
Dermatofitos normalmente aislados y manifestaciones primarias Organismo T. rubrum T. tonsurans T. mentagrophytes T. verrucosum M. canis M. gypseum E. floccusum
Manifestación
Prevalencia*
tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris tinea capitis, tinea corporis, tinea pedis tinea pedis, tinea corporis, tinea capitis, tinea cruris tinea corporis, tinea capitis tinea capitis, tinea corporis tinea capitis, tinea corporis tinea cruris, tinea pedis, tinea corporis
54.8% 31.3 6.0% 0.2% 4.0% 0.6% 2.0%
*(Porcentaje aproximado de todos los casos de dermatofitosis)
Revisión de ensayos clínicos con naftifina
La eficacia antifúngica y la seguridad de la naftifina (Naftin®, Allergan Skin Care, Irvi ne, California), la primera alilamina ,ha sido demostrada en más de 20 estudios clínicos controlados (Tablas 4 y 5). La naftifina ha demostrado ser signifi cativamente más efectiva que el placebo en el tratamiento de tinea cruris19, tinea corporis20 y tinea pedis21,22 . La naftifina produjo tasas de cura micológica significa tivamente más altas en la segunda y cuarta semanas y una mayor resolución de los sín tomas de la infección que el placebo en la cuarta semana23. La naftifina ha demostrado también ser consistentemente más efectiva que el econazol en obtener la cura micológica en pacientes con tinea cruris, tinea corporis o dermatomicosis severa24,25. En estudios comparativos de naftifina con clotrimazol en pacientes con tinea pedis, se obtuvie ron porcentajes más altos de curación en pacientes tratados con naftifina aplicada una o dos veces al día26,27. La naftifina alivió los síntomas de inflamación asocia dos a tinea más rápidamente, produjo una tasa general de curación micológica mejor y estuvo asociada con una menor tasa del
relapso de la infección (7% vs. 36% tasa de relapso dos semanas después del cese del tratamiento) en comparación con la tera pia combinada con clotrimazol/betametaso na28. Dos estudios doble ciego controlados demonstraron también que la naftifina es efectiva en el tratamiento de la candidiasis cutánea29,30. En un estudio reciente comparando dos alilaminas diferentes (terbinafina y naftifi na) con un imidazol relativamente nuevo, oxiconazol, para el tratamiento de la tinea pedis, las tasas de cura relativa fueron de 33.3%, 35.5% y 21.4%, respectivamente, a las dos semanas. Esta no es una diferencia significativa estadísticamente. Sin embar go, los pacientes fueron seguidos más allá del periodo de tratamiento de 2 semanas y 1 mes después las tasas fueron de 84.8%, 69.0% y 32.1%, respectivamente, y a los dos meses 80.6%, 75% y 26.9%, respectiva mente. Ambas alilaminas demostraron tasas de curación significativamente mejores que el oxiconazol (un imidazol). La diferencia entre cada alilamina no fue estadísticamen te significativa31. Además, la seguridad de la naftifina ha sido investigada en un amplio rango de estudios toxicológicos preclínicos y en evaluaciones clínicas comparativas. En los
TABLA 3 Media y rango de 50% de concentraciones mínimas inhibitorias (mg/L) de naftifina, econazol clotrimazol contra dermatofitos seleccionados. Media y rango de valores MIC (mg/L) 50
Patógeno
Naftifina
Econazol
Clotrimazol
T. rubrum T. mentagrophytes T. verrucosum E. floccosum M. canis
0.05 (0.01-0.1) 0.05 (0.05-0.1) 0.05 (0.01-0.05) 0.2 (0.05-0.2) 0.2 (0.05-0.4)
0.05 (0.01-0.4) 0.141 (0.01-0.8) 0.2 (0.1-0.4) 0.02 (0.01-0.1) 0.1 (0.05-0.2)
0.4 (0.1-1.56) 0.141 (0.05-1.56) 0.4 (0.2-0.4) 0.2 (0.1-0.4) 0.1 (0.1-0.4)
estudios clínicos comparativos con placebo, el tratamiento con gel o crema de naftifina al 1% fue generalmente bien tolerado por la mayoría de pacientes; sólo un número redu cido de pacientes experimentaron reaccio nes. Las reacciones reportadas fueron de naturaleza pasajera y consistieron principal mente en quemazón, picor e irritación.
Formulación, dosis y costo de naftifina
Los efectos de las drogas tópicas, en con traste con la mayoría de agentes orales o parenterales, resultan no sólo de las accio nes específicas de sus ingredientes activos, sino también de la acción no específica del recipiente en el que se dan32. Las cremas (emulsiones de aceite en agua) son de fácil absorción en la piel, desaparecen laván dose y suelen ser la forma preferida por muchos pacientes. En contraste, los geles son dispersiones coloidales transparentes preparadas en estado sólido o semisólido que se licuan en contacto con la piel. Los geles secan como una película sin grasa, por lo que pueden ser más atractivos cosmé ticamente para ciertos pacientes. En cier tas condiciones clínicas, como tinea pedis inflamatoria, o toe web involvement con maceración de la piel, el efecto de seque dad del gel puede ser superior en la res tauración de la apariencia normal de la piel (Figura 3). La naftifina es el único agente de ali lamina disponible en concentraciones del 1% en crema y del 1% en gel, lo que ofrece una mayor flexibilidad de prescripción. En cualquier caso, los pacientes con tinea pedis, tinea cruris o tinea corporis deben ser instruidos para que se masajeen suave mente en la zona afectada y aledaña una cantidad suficiente de naftifina una vez al día. Se les debe advertir que no utilicen prendas oclusivas o vendas en el área, a menos que se lo indique el médico, y que mantengan el agente lejos de ojos, nariz, boca y otras membranas mucosas. Si no se observa una mejora clínica después de cua tro semanas de tratamiento con naftifina, el paciente debe ser reevaluado. El costo de la crema o el gel de naftifina al 1% es comparable al de los imidazoles (i.e. aproximadamente $15 por tubo de 15 gramos) pero el costo del tratamiento pue de ser menor que el de agentes similares que requieren ser aplicados dos veces al día. El costo de la naftifina es significati vamente menor que el de la terbinafina
MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1/13