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EDIC O M INTERAMERICANO

• ABRIL 2010 • publicacion del colegio interamericano de medicos y cirujanos • vol. 29 No. 3 •

•Cirugía Endoscópica •Tratamiento tópico de infecciones Fúngicas Importantes científicos del Departamento de Salud, •Inmunización CDC y NIH discutieron los problemas de ‘managed

care’, inmunización, SIDA, asma y educación médica

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LA CIRUGIA ENDOSCOPICA TRANSLUMINAL Transluminal Endoscopic Surgery Daniel A. Tsin, MD

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TRATAMIENTO TOPICO DE INFECCIONES FUNGICAS Topical Treatment of fungal infections Adolfo Fernández-Obregón, MD

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EPILEPSIA (PRIMERA PARTE) Epilepsy (Part One) Enrique A. Wulff, MD

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INMUNIZACION IMMUNIZATION

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NOTICIAS MEDICAS  Medical News

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Pu­bli­ca­ción ofi­cial del

CO­LE­GIO IN­TE­RA­ME­RI­CA­NO DE ME­DI­COS Y CI­RU­JA­NOS RE­DAC­CION Newsroom

233 Broad­way, Sui­te 954 New York, NY 10279 Tel. (212) 777-3642 Fax (212) 267-5394 e-mail: medico@icps.org INTERNET: http://ww­w.icps.org

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Jorge C. Ríos, MD FACC, FACP •

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HISPANOS EN LA HISTORIA/Hisoanic in History

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ARTE: JULIO GRANADOS/Art: Julio Granados

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Humor­/Humor

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DI­REC­TOR DE AR­TE Art Director

Car­los Ber­na­les

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Los artículos firmados son de la responsabilidad del autor. Ningún artículo, información o foto puede reproducirse sin expresa autorización del autor y aprobación del comité editorial. MEDICO Interamericano is the official publication of the Interamerican College of Physicians and Surgeons.

POR­TA­DA: Caballos, del pintor peruano Julio Granados que se reproduce junto a otros cuadros al interior de ésta revista con autorización del autor.

29 AÑOS AL SERVICIO DE LA COMUNIDAD MEDICA HISPANO-PARLANTE IC MED O ANO MERIC INTERA

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Estimado Lector:

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ienvenidos a Medico InteraWelcome to American Medical. mericano. Gracias al Colegio Thanks to the American College of Interamericano de Médicos y Cirujanos Physicians and Surgeons is that he es que le llega a Usted esta revista. comes to you this magazine. Dedicaremos los esfuerzos a proveer Devote efforts to provide material material de interés al médico hispano of interest to the Hispanic physician incluyendo información científica y otros asuntos que afectan a los médi- including scientific and other issues cos. Las siguientes seran secciones que affecting physicians. The following secconfiamos en que serán regularmente tions will rely on to be part of our inforparte de nuestra información. mation regularly. Noticias médicas recientes. ProRecent medical news. Are to provide veeremos una sinopsis de estudios clí- an overview of clinical studies of internicos de interés tratando de enfatizar est, trying to highlight the impact on the el impacto sobre la población hispana. Hispanic population. Noticias de interés profesioNews of professional interest, nal, especialmente en áreas que especially in areas that influencian la practica médica. E D I C influence medical pracTrataremos siempre de encon- •C iru tice. Always try to find trar nuevas reglamentaciones •TratagímaieEnntodotóscópica pico infe federales o estatales así como •InmunccizaionecisónFúngicasde new state or federal regnuevas tendencias y decisioulations as well as new nes de la industria privada trends and decisions of que puedan llegar a afectar private industry that can el ejercicio de la profesión. potentially affect the exerEstudios y artículos que cise of the profession. reflejan las actividades de Studies and articles médicos hispanos en nuestra that reflect the activities of profesión. Hispanos en la Historia de la Hispanic physicians in our profession. Medicina. Hispanics in the History of Viajes y turismo. Visitaremos en Medicine. cada número un país explorando su Travel and tourism. Visit a country historia, su cultura y sus tradiciones. in each issue by exploring its history, its Escuelas de Medicina en el mundo culture and traditions. donde viajamos: Presentaremos inforMedical Schools in the world where mación describiendo las escuelas de we travel: will present information medicina en los países que visitamos describing the medical schools in the Artículos de interés general. Presentaremos material de especial countries we visit Items of general interest. Present interés o que tienen relevancia para la población hispana. material of particular interest or that are Entrevistas con hispanos de gran relevant to the Hispanic population. reputación en el mundo médico. Interviews with Hispanic high repuEsperamos sinceramente recibir tation in the medical world. sus contribuciones, sus artículos cienWe sincerely hope to receive your tíficos, sus comentarios y preguntas. contributions, scientific articles, comQueremos ofrecer al medico hispano ments and questions. We offer a special un lugar especial para poder encontrar Hispanic physicians in order to find información especial y a su vez exprespecial information and in turn express sar sus opiniones, preocupaciones y deseos. their views, concerns and desires.

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Jorge C. Ríos MD, FACC, FACP Editor. Ren ­ é F. Rod ­ ríg ­ uez, M.D. Edit­ or en Jef­ e

Jorge C. Ríos MD, FACC, FACP Editor. Ren ­ é F. Rod ­ ríg ­ uez, M.D. Edit­ or en Jef­ e

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CONSEJO EDITORIAL Board of Directors

DIRECTOR / Director Jorge C. Ríos, M.D.FACC, FACP ALERGIA / Allergy Miguel M. Azar, M.D., Ph.D. ANESTESIOLOGIA / Anesthesiology Rafael Ortega, M.D. ARTRITIS / Arthritis Henry Montoya, M.D. CARDIOLOGIA / Cardiology Jorge C. Ríos, M.D. CARDIOLOGIA INTERVENCIONAL Interventional Cardiology

Alfonso Chiscano, M.D. Eduardo José De Marchena, M.D. CIRUGIA GENERAL / General Surgery Eric Muñoz, M.D. Juan José De Rojas, M.D. CLINICA MEDICA / Clinical Medicine David E. Schteingart, M.D. Agustín Castellanos, M.D. DERMATOLOGIA / Dermatology Miguel R. Sánchez, M.D. DIABETES / Diabetes Jaime Davidson, M.D., F.A.C.P. EDUCACION MEDICA / Medical Education Federico Justiniani, M.D., F.A.C.P. ENDOCRINOLOGIA / Endocrinology Arturo Rolla, M.D. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Infectious Diseases

Ramón Moncada, M.D. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y PULMONARES/ Respiratory Diseases Ricardo Pinero, M.D. GENETICA / Genetics Víctor Penchaszadeh, M.D. GINECOLOGIA Y CIRUGIA ENDOSCOPICA / Gynecology Daniel A. Tsin, M.D. HEMATOLOGIA / Hematology George M. Pikler, M.D., Ph. D. NEUROCIRUGIA / Neurosurgery Luis Yarzagaray, M.D. NEUROLOGIA / Neurology Myriam M. Davis, M.D. OFTALMOLOGIA / Ophtalmology Osvaldo López, M.D. ONCOLOGIA / Oncology Leopoldo Elio Ladaga, M.D. ORTOPEDIA / Orthopedics Jorge E. Alonso, M.D. OTORRINOLARINGOLOGIA Ears, Nose and Throat

Félix de Piniés, M.D. PEDIATRIA / Pediatrics José L. Muñoz, M.D. RADIOLOGIA / Radiology Manuel Viamonte, Jr., M.D. SALUD PUBLICA / Public Health Pedro J, Greer, Jr., M.D. SIDA / AIDS Alejo Erice, M.D. Evelyn M. Rodríguez, M.D., M.P.H. PSIQUIATRIA / Psychiatry Pedro Ruiz, M.D. TRASPLANTES / Transplants Luis H. Toledo-Pereyra, M.D., Ph.D.


Credentialing and Expirables Management Physician Credentialing and Expirables Management Services In today’s healthcare environment, physicians are spending less time providing care to their patients and more time managing their business offices. Complexities due to increasing regulatory and insurance company requirements, and decreasing physician reimbursement makes it nearly impossible for physicians to provide superior care and maintain a healthy bottom line. That is why many physicians are partnering with outside vendors who have extensive revenue cycle management experience to assist them in realizing their goals. Newport Credentialing Solutions provides End-to-End Physician Credentialing and Expirables Management services for independent physicians, group practices, and hospital based physicians. Our innovative credentialing methodology streamlines the entire credentialing process by combining confidential, on-site data collection, optimized technology-driven data storage, application processing and reporting capabilities.The result is increased patient flow and incremental revenue.

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Hispanos Abriendo Caminos La cirugía endoscópica transluminal Por Daniel A. Tsin, MD*

NOTES: Making Strides ABSTRACT: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) could be the next great contribution in minimally invasive surgery. Universities, industry and task force groups are working expeditously to provide guidelines, instruments and training for this evolving technique. This article focuses in different aspects of the evolution of this technique, including the transvaginal approach and the hybrid form of Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery (MANOS).

* Clinical Assistant Professor of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences Mount Sinai School of Medicine Director of Minimally Invasive Surgery The Mount Sinai Hospital of Queens Long Island City, New York. USA Correspondencia: 25-10 30th Avenue Long Island City, NY 11102 e-mail: LaserGYN@aol.com URL: www.culdoscopy.com

La cirugía endoscópica transluminal (NOTES) a través de orificios naturales puede ser el mayor avance en la cirugía mínimamente invasiva en los próximos años. Esta técnica combina elementos de la laparoscopía con la gastroscopía, al igual que nuestra experiencia con la culdoscopía. Su utilidad incluye operaciones del apéndice, el bazo, el estómago, el intestino, los ovarios, los riñones y el útero. La técnica ha despertado interés en universidades, sociedades médicas, grupos de trabajo y en la industria. Los estudios realizados hasta ahora se concentran en la peritonescopía transgástrica1 y algunos incluyen el acceso transvaginal a través de orificios naturales. Para estos procedimientos se utilizan nuevos instrumentos endoscópicos flexibles y permiten también la posibilidad de usar robots radiodirigidos. Varios grupos de trabajo están creando guías para entrenar a los cirujanos, determinar la seguridad de los procedimientos y evaluar el equipo. La industria está desarrollando equipos de endoscopía flexible que tienen la capacidad de mantenerse fijos en la cavidad abdominal. Estos instrumentos podrán iluminar y abrir canales operatorios lo suficientemente grandes para cortar, suturar y dar tracción y contracción. En proyectos más limitados se han empleado también robots radiodirigidos dentro del abdomen. Es probable que muchos cirujanos piensen que esta técnica no está a su alcance. Sin em-

bargo, un laparoscopista experimentado puede participar en su evolución usando una técnica híbrida de NOTES como es la culdoscopía combinada con minilaparoscopía. La cirugía transvaginal a través de la colpotomía consiste en hacer una incisión en la parte superior y posterior de la vagina para acceder al saco de Douglas. Otra forma es hacer una incisión en el saco de Douglas durante la laparoscopía para llegar a la vagina. Esta técnica se usa para extraer piezas operatorias por la vagina y evitar la cicatriz abdominal2, 3. La peritoneoscopía transvaginal se conoce con distintos nombres desde hace más de un siglo (4, 5), pero popularmente se la llama culdoscopía (6). La culdoscopía tuvo su auge de 1945 a 1960, cuando la laparoscopía empezó a desplazarla como método de diagnostico y tratamiento ginecológico. La hidrolaparoscopía transvaginal, una forma de microculdospía, se utiliza desde 1998 para cirugía en el consultorio con anestesia local. Esta técni-

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ca usa un microculdoscopio de aproximadamente 3 milímetros de diámetro con solución salina normal a temperatura corporal como medio de distensión. El líquido mantiene las estructuras en una posición más anatómica que la laparoscopía, por lo que se usa para el diagnóstico y ciertas cirugías para la infertilidad7. Los instrumentos flexibles en culdoscopía tienen ventajas como por ejemplo que proporcionan un ángulo visual de 180 grados. Esto permite observar puntos ciegos que no se pueden ver con intrumentos rígidos, como el saco de Douglas, la cara anterior del útero y los ligamentos anchos. Pero hasta ahora no se han podido realizar grandes operaciones con esta técnica. Sin embargo, con una tecnología más avanzada se podrán realizar operaciones intraabdominales. Una de las complicaciones de la culdoscopía es la perforación rectal, casi siempre retroperitoneal, que requiere un tratamiento con antibióticos y que ocurre cuando se introduce un puerto vaginal. En 1998 comenzamos a practicar en el hospital Mount Sinai de Queens (Nueva York) una técnica que combina la minilaparoscopía con la cirugía a través de un orificio natural (Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery o "MANOS"), usando minilaparoscopía para realizar una penetración controlada del puerto operatorio vaginal o culdoscopía8. La técnica Las pacientes se seleccionaron siguiendo criterios propios de minilaparoscopía y culdoscopía, después de ser examinadas para asegurar que hubiera acceso al fondo vaginal posterior y al saco de Douglas. Las pacientes recibieron antibióticos preoperatorios y una preparación intestinal.

La mesa de cirugía debe tener un corte perineal adecuado para operar y se usan dos monitores móviles para el cirujano y el asistente. Se sitúa a la paciente en una posición modificada de litotomía

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dorsal con las piernas en estribos telescópicos tipo Allen. La preparación incluye antisépticos vaginales. Se coloca la sonda de Foley y un manipulador uterino. Para las cirugías se usaron instrumentos de aproximadamente 3 mm de diámetro, pero aconsejamos que durante el aprendizaje se empiece con instrumentos de 5 mm para luego pasar a los de 3 mm. El puerto vaginal es un trocar de 12 mm de diámetro y 15 cm de largo con punta roma al que no hay que poner filos de ingreso. Otra opción es una sonda plástica de 10 mm de diámetro por 46 cm de largo (Port-SaverTM de ConMed), que se monta en una cánula de 12 mm diámetro y 15 cm de longitud con llave de insuflación (Figuras 1-2). El puerto vaginal se introduce bajo supervisión minilaparoscópica. El útero se empuja hacia adelante y cefálicamente. Para ampliar el saco de Douglas se empuja la sonda o el trocar contra el arco de la pared vaginal posterior hasta situarla en el centro del saco de Douglas. Se hace un incisión en la cúspide de la protuberancia visible por minilaparoscopía usando un gancho con energía monopolar. Luego se empuja suavemente el trocar o la sonda hasta que la cánula penetre en el saco de Douglas. La posición del cirujano cambia del lado de la paciente a entre las piernas de acuerdo a las necesidades de la cirugía. La cánula queda en su lugar, de tal manera que no hay perdida del neumoperitoneo. Ésta tiene un uso múltiple para insuflar, observar, operar y finalmente extraer la pieza operatoria. Se pueden colocar laparoscopios de 10 mm de diámetro, instrumentos normales o de laparoscopía baritárica, clipadoras, grampadoras, morceladores, pinzas bipolares, etc. La vagina es elástica, por lo


que se pueden extraer piezas sólidas de hasta 8 cm en su diámetro menor. El cierre se puede hacer simplemente con puntos desde la vagina. Nuestra experiencia incluye más de 100 casos de cirugías del apéndice, fibromas uterinos, ovarios y vesícula biliar9-10. Los cirujanos deben estar preparados para esta evolución. En mi opinión, la combinación de NOTES con minilaparoscopía (MANOS) es una transformación necesaria que permite una entrada controlada y un cierre seguro. Nuestra experiencia en cirugía transgástrica está limitada al laboratorio, donde combinamos gastroscopía con minilaparoscopía. Pero hemos comprobado un efecto sinergético, ya que otros cirujanos habían demostrado el efecto beneficioso de esta asociación11. En nuestro laboratorio, la incisión y el cierre del estómago se hizo por minilaparoscopía y el gastroscopio se utilizó para introducir la bolsa endoscópica, ayudar en la cirugía y retirar la bolsa. Como cirujanos, nuestro objetivo es limitar el número y tamaño de las incisióoes abdominales porque así se reduce el riesgo de hernias y trauma, y produce mejores resultados cosméticos. Los ginecólogos usan ocasionalmente la vía vaginal durante la lapa-

Instrumental para acceso transvaginal roscopía, mientras que para los cirujanos y urólogos es un procedimiento poco común. En casi todos los casos de extracciones vaginales durante laparoscopía los cirujanos tienen dificultades que ocasionan la perdida del neumoperitoneo. Usando la técnica del puerto vaginal se solucionan estos problemas debido a que no hay pérdidas, ya que las bolsas endoscópicas se pueden introducir y extraer por la cánula vaginal. En los casos en que se retira completamente la cánula vaginal ésta se puede reintroducir y volver a inflar el neumoperitoneo por esta vía. Pero la ventaja de esta técnica no se limita a la extracción. Es una vía de entrada y salida y tanto los puertos de microlaparoscopía como el puerto vaginal son multifuncionales. Este concepto permite cambiar la función de

los distintos puertos de acuerdo al momento y necesidades del caso, lo cual elimina las limitaciones de la cirugía endoscópica transluminal o la minilaparoscopía9-10. La cirugía endoscópica transvaginal asistida por minilaparoscopía tiene una entrada y salida menos complicada que la por peritonescopía transgástrica. Obviamente, sólo en mujeres se obtiene acceso al fondo vaginal posterior y al saco de Douglas. La culdoscopía puede ser en estos casos un opcion de NOTES. Tendremos que esperar a que los nuevos instrumentos flexibles, los robots radiodirigidos y las recomendaciones estén disponibles y sean económicamente rentables. En este sentido, MANOS puede ayudar a prepararnos para la cirugía endoscópica transluminal.

4. Ott V. Ventroscopia. Zhurnal Akussherstva Boleznei 1901;15:1045-1049. 5. Klaften E. Culdoscopy (Letter to the Editor) Am J Obstet Gynecol 1948;55:1071. 6. Decker A, Cherry T. Culdoscopy: a new method in diagnosis of pelvic disease. An J Surg 1944;64:40-44. 7. Gordts S, Campo R, Rombatous L, Bronsen I. Transvaginal Salpingoscopy: An office procedure for infertility investigation. Fetil Steril 1998;70:523-526. 8. Tsin DA. Culdolaparoscopy a preliminary report. J. Soc Laparoendoscopic Surgeons 2001;5:69-71.

9. Tsin DA, Colombero L, Mahmood D, Padouvas J, Manolas P. Operative Culdolaparoscopy: A novel approach combining operative culdoscopy and minilaparoscopy. J Am Assoc Gyn Laparoscopist 2001;8:438-441. 10. Tsin DA. Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery. (MANOS). Presented at The XV Congress & EndoExpo 2006. J Soc Laparoendoc Surg 2006;10:S7 In Press. 11. Franklin ME, Megchun A, Madrigal SA, Trevino JM, Arellano PP. Intraluminal approach for resection of a gastric ulcer: a case report. J. Soc Laparoendosc Surg 2006;10:364-367.

Re­fe­ren­cias 1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible Transgastric Peritoneoscopy: A novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastorintest Endosc 2004;60: 114-116. 2. Nezhat F, Brill Al, Nezhat Ch, et al. Adhesino formation after endoscopic posterior colpotomy. J. Reprod Med 1993;38:535-538. 3. Delveaux G, Devroey P, De Waele B, Willems G. Transvaginal removal of gallbladders with large stones after laparoscopic cholecystectomies. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1993;3:307-309.

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Perfil clínico de la naftifina

Tratamiento tópico de infecciones fúngicas Adolfo Fernández-Obregón, M.D. Ad­van­ces in the To­pi­cal Treat­ment of Fun­gal In­fec­tions

ABS­TRACT: Su­per­fi­cial fun­gal in­fec­tions are the most com­mon skin di­sea­ses in pa­tients of all ages. Whi­le, his­to­ri­cally, the­re has been a wi­de va­riety of phar­ma­co­lo­gi­cal agents avai­la­ble for the treat­ment of su­per­fi­cial fun­gal in­fec­tions, so­me ha­ve shown li­mi­ted ef­fi­cacy. Re­cu­ rren­ce and re­lap­se of in­fec­tion, as well as the po­ten­tial for si­de ef­fects and to­xi­city are known pro­blems. The in­tro­duc­tion of the imi­da­zo­ les, and la­ter the ally­la­mi­nes has sig­ni­fi­cantly im­pro­ved our abi­lity to treat fun­gal in­fec­tions to­pi­cally. The­se two clas­ses of agents dif­fer sig­ni­fi­cantly in their me­cha­nism of an­ti­fun­gal ac­ti­vity. The ally­la­mi­nes are fun­gi­ci­dal at low con­cen­tra­tions, re­sul­ting in pro­lon­ged re­mis­sions th­rough era­di­ca­tion of the cau­sa­ti­ve der­ma­tophy­te. The imi­da­zo­les, in con­trast, are fun­gis­ta­tic rat­her than fun­gi­ci­dal. Mo­reo­ver, the ally­la­mi­ nes ha­ve been shown to per­sist in the stra­tum cor­neum at fun­gi­ci­dal le­vels for se­ve­ral days af­ter ces­sa­ tion of the­rapy. Naf­ti­fi­ne, the first mem­ber of the ally­la­mi­ne class of broad-spec­trum an­ti­fun­gal agents has been found in nu­me­rous cli­ni­cal trials to pro­du­ce an early the­ra­peu­ tic res­pon­se com­bi­ned with a low po­ten­tial for si­de ef­fects in pa­tients trea­ted with com­monly en­coun­te­red cu­ta­neous fun­gal in­fec­tions. Naf­ti­fi­ ne al­so has been found to pos­sess an­ti-in­flam­ma­tory pro­per­ties. Adolfo Fernández-Obregón, M.D. Hudson Dermatology & Skin Cancer Center, Hoboken, New Jersey Dirigir correspondencia a: Adolfo Fernández-Obregón, M.D. 10 Church Towers Hoboken, New Jersey 07030 Tel: (201) 795-3376; Fax: (201) 795-5515

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n­tre las in­fec­cio­nes fún­gi­cas su­per­fi­cia­les, la más pre­va­len­te1 es la der­ma­to­fi­to­sis, la cual afec­ta has­ta a un 20% de la po­bla­ción que vi­ve en cli­mas tem­pla­dos2. A pe­sar de que es­tas in­fec­cio­nes se con­si­de­ ran tri­via­les y mu­chos in­di­vi­duos se cu­ran es­pon­tá­nea­men­te en dos me­ses3, fac­to­res co­mo la vi­ru­len­cia pa­tó­ge­na, la in­mu­ni­dad ce­lu­lar del pa­cien­te, el es­ta­do lo­cal de la piel afec­ta­da, la in­mu­no­de­fi­cien­cia in­du­ci­da por dro­gas o en­fer­me­da­des e in­clu­so la con­di­ción ge­né­ti­ca4 del pa­cien­te pue­den pro­vo­car in­fec­cio­nes con­ti­nuas o re­cu­rren­tes por der­ma­to­fi­tos que pue­den cau­sar una se­ve­ra reac­ción in­fla­ma­to­ria5. Ob­ser­va­cio­nes re­cien­tes su­gie­ren que se es­tá pro­du­cien­do un au­men­to en la fre­cuen­cia de las in­fec­cio­nes fún­gi­cas, que pue­de ser de­bi­do a la epi­de­mia del Sín­dro­me de In­mu­no­de­fi­cien­cia Ad­qui­ri­da (SI­DA) y al cre­cien­te nú­me­ro de so­bre­vi­vien­tes in­mu­no­com­pro­me­ti­dos co­mo re­sul­ta­do de te­ra­pias más efec­ti­vas, un ma­yor uso de dro­gas in­mu­no­su­pre­so­ras o el in­cre­men­to de la po­bla­ción an­cia­na en el que se da un cre­cien­te nú­me­ro de ma­lig­ni­da­des6. Se cal­cu­la que el 90% de to­das las in­fec­cio­nes fún­gi­cas son cau­sa­das por me­nos de una do­ce­na de es­pe­cies de hon­gos7. La der­ma­to­fi­to­sis, el ti­po de in­fec­ción fún­gi­ca más co­mún, es cau­sa­da prin­ci­pal­men­te por las es­pe­ cies Tri­chophy­ton, Mi­cros­po­rum y Epi­der­mophy­ton (Ta­bla 2). Es­tas tres der­ma­to­fi­to­sis co­mu­nes es­tán a me­nu­do aso­cia­das con ti­nea pe­dis (i.e., athlete’s foot) co­mún de der­ma­ to­fi­to­sis; ti­nea cru­ris (i.e., jock itch), la se­gun­da for­ma más co­mún de der­ ma­to­fi­to­sis; y ti­nea ca­pi­tis (i.e., ring­ worm of the scalp). La der­ma­to­fi­to­sis nor­mal­men­te in­va­de, in­fec­ta y per­ sis­te en el stra­tum cor­neum, y es ra­ro que pe­ne­tre por de­ba­jo de la su­per­fi­ cie de la epi­der­mis y sus apén­di­ces. Un tra­ta­mien­to ade­cua­do em­pie­za por ha­cer un cui­da­do­so diag­nós­ti­co di­fe­ ren­cial, ya que otras con­di­cio­nes co­mo la pso­ria­sis pue­den a ve­ces pre­sen­tar una apa­rien­cia si­mi­lar a las in­fec­cio­nes fún­gi­cas (Fi­gu­ra 1). A es­to de­be se­guir la elec­ción de un agen­te te­ra­péu­ti­co y un ré­gi­men de tra­ta­mien­to adecua­dos. Has­ta ha­ce dos dé­ca­das, la lis­ta de agen­ tes tó­pi­cos uti­li­za­dos pa­ra tra­tar pa­cien­ tes con in­fec­cio­nes fún­gi­cas su­per­fi­cia­ les es­ta­ba li­mi­ta­da a tin­tes fe­nó­li­cos, áci­dos or­ga­ni­cos y una va­rie­dad de agen­

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tes no es­pe­cí­fi­cos. La uti­li­dad clí­ni­ca de és­tos es­ta­ba res­trin­gi­da por su li­mi­ta­da ac­ti­vi­dad an­ti­fún­gi­ca (i.e., fun­gis­tá­ti­ca), afec­tos ad­ver­sos y per­fi­les de to­xi­ci­dad, y la ne­ce­si­dad de una apli­ca­ción fre­ cuen­te (lo cual afec­ta­ba ne­ga­ti­va­men­te el cum­pli­mien­to por par­te del pa­cien­ te). Re­cien­te­men­te, el nú­me­ro de dro­ gas an­ti­fún­gi­cas pa­ra el tra­ta­mien­to de in­fec­cio­nes su­per­fi­cia­les ha au­men­ta­do es­pec­ta­cu­lar­men­te. La ma­yo­ría de los agen­tes an­ti­fún­gi­cos uti­li­za­dos pro­vie­ nen del ti­po de dro­gas de los azo­les (e.g., imi­da­zol) y las ami­nas (i.e., ali­la­mi­na y ben­zi­la­mi­na), pe­ro tam­bién se usan al­gu­nos agen­tes adi­cio­na­les (Ta­bla 1). En­tre és­tos, las ali­la­mi­nas naf­ti­fi­na y ter­bi­na­fi­na y los imi­da­zo­les eco­na­zol y clo­tri­ma­zol son los que se usan más fre­ cuen­te­men­te. Una es­tra­te­gia co­mún de tra­ta­mien­to ha si­do com­bi­nar un agen­te an­ti­fún­gi­co tó­pi­co con un cor­ti­cos­te­roi­de tó­pi­co pa­ra re­du­cir la in­fla­ma­ción, lo cual es una es­tra­te­gia po­lé­mi­ca. Aun­que el cor­ti­cos­ te­roi­de pue­de pro­du­cir una de­sa­pa­ri­ción más rá­pi­da de los sig­nos clí­ni­cos de la in­fla­ma­ción, es­te efec­to pue­de en­mas­ ca­rar la per­sis­ten­cia del or­ga­nis­mo in­fec­ cio­so o in­hi­bir la res­pues­ta in­mu­ne y per­mi­tir el cre­ci­mien­to sin opo­si­ción del der­ma­to­fi­to. Es­tos efec­tos pue­den re­sul­


A

B

C

Fi­gu­ra 1. Ejem­plos de la si­mi­la­ri­dad de apa­rien­cia en­tre las in­fec­cio­nes fún­gi­cas y la pso­ria­sis. A: Ti­nea cor­po­ris cau­sa­da por Tri­chophy­ton ru­brum. B: Ti­nea cor­po­ris cau­sa­da por Tri­chophy­ton ru­brum. C: Pso­ria­sis de uñas y piel.

tar en el de­sa­rro­llo de un ci­clo in­su­fi­ cien­te de tra­ta­mien­to­/re­lap­so que pue­de au­men­tar su se­ve­ri­dad, par­ti­cu­lar­men­te en pa­cien­tes in­mu­no­com­pro­me­ti­dos. Es más, el uso pro­lon­ga­do de cor­ti­cos­te­roi­ des pue­de pro­du­cir efec­tos se­cun­da­rios co­mo es­trías y atro­fia en áreas oclu­si­vas co­mo las que pro­du­ce el sín­dro­me de Cus­hing. Con­se­cuen­te­men­te, pue­de ser pre­fe­ri­ble se­lec­cio­nar el agen­te an­ti­fún­ gi­co más po­de­ro­so, en la for­mu­la­ción más ade­cua­da pa­ra el pa­cien­te, y pres­ cri­bir­lo co­mo mo­no­te­ra­pia.

Fac­to­res que afec­tan la efi­ca­cia an­ti­fún­gi­ca

Pa­ra se­lec­cio­nar un tra­ta­mien­to efec­ti­vo pa­ra los pa­cien­tes con in­fec­cio­nes fún­ gi­cas su­per­fi­cia­les es ne­ce­sa­rio en­ten­der los me­ca­nis­mos de ac­ción y los per­fi­les de los agen­tes tó­pi­cos an­ti­fún­gi­cos, al igual que otros fac­to­res. Ideal­men­te, el tra­ta­ mien­to tó­pi­co de elec­ción de­be te­ner un am­plio es­pec­tro de ac­ti­vi­dad que in­clu­ya pro­tec­ción con­tra los pa­tó­ge­nos más co­mu­nes. De­be po­der pe­ne­trar en el stra­tum cor­neum y per­sis­tir en el área afec­ta­da lo su­fi­cien­te co­mo pa­ra erra­di­car al or­ga­nis­mo. Ade­más, pa­ra pro­mo­ver el cum­pli­mien­to por par­te del pa­cien­te, el agen­te an­ti­fún­gi­co tó­pi­co de­be te­ner una fór­mu­la cos­mé­ti­ca atrac­ti­va y re­que­rir só­lo una apli­ca­ción al día. Me­ca­nis­mo de ac­ción de agen­tes an­ti­ fún­gi­cos. El área de ac­ti­vi­dad an­ti­fún­gi­ca de­ter­mi­na si el agen­te an­ti­fún­gi­co es fun­gis­tá­ti­co o fun­gi­ci­da por na­tu­ra­le­za y, a su vez, pue­de in­fluen­ciar la efi­ca­cia de la dro­ga y la ta­sa de re­cu­rren­cia de la in­fec­ción. En con­tras­te con los agen­tes fún­gi­cos que pro­du­cen la muer­te ce­lu­lar del pa­tó­ge­no ofen­si­vo, los agen­tes fun­ gis­tá­ti­cos só­lo de­tie­nen el cre­ci­mien­to fún­gi­co. Aun­que el área afec­ta­da pue­da pa­re­cer cu­ra­da, una vez que la pre­sión del agen­te an­ti­fún­gi­co de­sa­pa­re­ce, el

hon­go pue­de vol­ver a cre­cer pro­vo­can­do un re­lap­so o re­cu­rren­cia de la in­fec­ción. Es­to pue­de ser un pro­ble­ma par­ti­cu­lar de pa­cien­tes in­mu­no­com­pro­me­ti­dos. Far­ma­co­qui­né­ti­ca. Fac­to­res far­ma­ co­qui­né­ti­cos co­mo la pe­ne­tra­ción de la dro­ga en el stra­tum cor­neum don­de re­si­den los hon­gos con­tri­bu­yen sig­ni­ fi­ca­ti­va­men­te a la efec­ti­vi­dad de un ré­gi­men de tra­ta­mien­to. La pe­ne­tra­ ción del agen­te tó­pi­co en el epi­te­lio per­mi­te que la dro­ga se de­po­si­te en el te­ji­do. La li­be­ra­ción gra­dual de la dro­ ga del de­pó­si­to del te­ji­do pue­de pro­ lon­gar la ac­ti­vi­dad fun­gi­ci­da de una so­la apli­ca­ción. Una du­ra­ción ma­yor de ac­ti­vi­dad pue­de a su vez per­mi­tir re­du­cir la fre­cuen­cia de la apli­ca­ción de dos a una vez al día, au­men­ta­do el cum­pli­mien­to del pa­cien­te sin com­ pro­me­ter la efi­ca­cia. Cum­pli­mien­to del pa­cien­te. El cum­ pli­mien­to por par­te del pa­cien­te es qui­zá el pri­mer de­ter­mi­nan­te del éxi­to te­ra­ péu­ti­co (i.e., ta­sas de cu­ra­ción mi­co­ló­ gi­ca) en el tra­ta­mien­to de in­fec­cio­nes

fún­gi­cas su­per­fi­cia­les. El uso de for­mu­ la­cio­nes cos­mé­ti­cas atrac­ti­vas y de ac­ción pro­lon­ga­da que re­quie­ren só­lo una apli­ ca­ción al día au­men­ta la acep­ta­ción y el cum­pli­mien­to del pa­cien­te. Pa­ra ob­te­ner los me­jo­res re­sul­ta­dos, de­be edu­car­se a los pa­cien­tes so­bre la im­por­tan­cia de seguir el ré­gi­men de tra­ ta­mien­to pres­cri­to, a pe­sar de que de­sa­ pa­rez­can los sig­nos de in­fec­ción, pa­ra ase­gu­rar una cu­ra com­ple­ta y re­du­cir la po­si­bi­li­dad de re­cu­rren­cia. A pe­sar de ser aler­ta­dos, mu­chos pa­cien­tes ce­san el tra­ta­mien­to an­ti­mi­có­ti­co cuan­do los sín­to­mas se ali­vian, lo cual pue­de ocu­ rrir an­tes de que la in­fec­ción ha­ya si­do to­tal­men­te erra­di­ca­da. En es­tos ca­sos la in­fec­ción pue­de pa­re­cer es­tar cu­ra­ da tem­po­ral­men­te, y la “re­cu­rren­cia” sub­se­cuen­te pue­de en rea­li­dad ser un re­lap­so8. El pro­ble­ma del ali­vio sin­to­ má­ti­co tem­po­ral que lle­va al aban­do­no pre­ma­tu­ro del tra­ta­mien­to an­ti­mi­có­ti­co pue­der ser to­da­vía más co­mún con el uso de es­te­roi­des tó­pi­cos en com­bi­na­ ción con agen­tes an­ti­fún­gi­cos.

TA­BLA 1 Cla­si­fi­ca­ción de agen­tes tó­pi­cos an­ti­fún­gi­cos se­lec­cio­na­dos uti­li­za­dos en el tra­ta­mien­to de ti­nea ca­pi­tis, ti­nea cru­ris y ti­nea pe­dis. Aminas

Imidazoles

Alilaminas Naftifina (Naftin®, Allergan) Terbinafina (Lamisil®, Sandoz) Benzilaminas Butenafina HCL (Mentax®, Penederm)

Clotrimazol (Lotrimin®, Schering; Mycelex®, Miles) Econazol (Spectazole®, Ortho) Ketoconazol (Nizoral®, Janssen) Miconazol (Micatin®, Ortho) Nitrado de oxiconazol (Oxistat®, Glaxo) Sulconazol (Exelderm®, Westwood Squibb)

Misceláneos Ciclopirox olamine (Loprox®, Hoechst-Roussel) Clioquinol (Vioform®, Ciba) Haloprogin (Halotex®,Westwood Squibb) Triacetin (Fungoid®, Pedinol) Tolnaftate (Tinactin®, Schering-Plough)

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Re­vi­sión de imi­da­zo­les y ali­la­mi­nas

rio­res de la piel en las que re­si­den los pa­tó­ge­nos y der­ ma­to­mi­co­sos. En en­sa­yos de pe­ne­tra­ción rea­li­za­dos en la piel de ca­dá­ve­res hu­ma­nos y en prue­bas de ta­pe-strip­ping in vi­vo, la cre­ma y el gel de naf­ti­fi­na al 1% pe­ne­tra­ron el stra­tum cor­neum en con­ cen­tra­cio­nes su­fi­cien­tes pa­ra in­hi­bir el cre­ci­mien­to de T. ru­brum y T. men­ta­grophy­ tes16. Es­tu­dios de la pe­ne­ tra­ción in vi­vo ha­lla­ron que el gel y la cre­ma de naf­ti­fi­na es tan ac­ti­va co­mo la cre­ma de ni­tra­to de eco­na­zol al 1% y la cre­ma de clo­tri­ma­zol al 1% con­tra los dos pa­tó­ge­ nos. En las prue­ba­s in vi­tro, el gel y la cre­ma de naf­ti­fi­ na fue­ron sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te (P<0.05) más ac­ti­vos con­tra el T. ru­brum que la cre­ma de ni­tra­to de eco­na­zol. De igual ma­ne­ra, va­rios es­tu­dios in­di­can que las con­cen­tra­ cio­nes fun­gi­ci­das de ter­bi­na­ fi­na per­sis­ten en el stra­tum cor­neum du­ran­te sie­te días des­pués de la des­con­ti­nua­ ción de la cre­ma al 1% apli­ca­da dia­ ria­men­te du­ran­te sie­te días10. Ade­más de su ac­ti­vi­dad fun­gi­ci­da, la naf­ti­fi­na tie­ne tam­bién proie­da­des an­tiin­fla­ ma­to­rias17. En re­su­men, los agen­tes de la cla­se imi­da­zol y ali­la­mi­na son las úl­ti­mas ar­mas en el tra­ta­mien­to an­ti­ fún­gi­co. Si bien am­bas cla­ses tie­ne un am­plio es­pec­tro de ac­ti­vi­dad an­ti­ fún­gi­ca, di­fie­ren sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te en su me­ca­nis­mo de ac­ción. La cla­se de la ali­la­mi­na es fun­gi­ci­da en vez de fun­gis­tá­ti­ca, ofre­cien­do por tan­to la me­jor pro­me­sa de ta­sas al­tas y rá­pi­ das de cu­ra­ción mi­co­ló­gi­ca, al igual que un po­ten­cial ba­jo del re­lap­so de la in­fec­ción. Ade­más de su ac­ti­vi­dad fu­gin­ci­da, las ali­la­mi­nas per­sis­ten en el stra­tum cor­neum a ni­ve­les fun­gi­ci­ das sig­ni­fi­ca­ti­vos, con­ti­nuan­do ejer­ cien­do su efec­to an­ti­fún­gi­co du­ran­ te va­rios días, in­clu­so des­pués del tér­mi­no de la te­ra­pia18. Es­to pue­de ser muy im­por­tan­te, par­ti­cu­lar­men­te pa­ra pa­cien­tes a ries­go de re­lap­so o rein­fec­ción.

Figura 2. Area de acción de las alilaminas e imidazoles en el proceso de replicación fúngico.

Tan­to los imi­da­zo­les (co­ mo eco­na­zol y clo­tri­ma­zol) co­mo las ali­la­mi­nas (co­mo naf­ti­fi­na y ter­bi­na­fi­na) tie­ nen un am­plio es­pec­tro an­ti­fún­gi­co y son al­ta­men­ te efec­ti­vos en con­cen­tra­ cio­nes ba­jas con­tra los der­ ma­to­fi­tos co­mu­nes. Es­tu­ dios com­pa­ra­ti­vos di­rec­tos in vi­tro han ha­lla­do que la naf­ti­fi­na tie­ne una po­ten­ cia com­pa­ra­ble al eco­na­ zol con­tra el T. ru­brum, el der­ma­to­fi­to más co­mún y va­rias ve­ces más que el clo­tri­ma­zol (Ta­bla 3)9. Los imi­da­zo­les y ali­la­ mi­nas di­fie­ren sig­ni­fi­ca­ ti­va­men­te en el lu­gar de ac­ti­vi­dad an­ti­fún­gi­ca. Aun­ que am­bos agen­tes in­hi­ ben la bio­sín­te­sis de er­gos­ te­rol, lo ha­cen blo­quean­do el eje de la re­pli­ca­ción fún­ gi­ca en di­fe­ren­tes eta­pas (Fi­gu­ra 2). Los imi­da­zo­les, en ba­jas con­cen­tra­cio­nes, son pri­ma­ria­men­te fun­gis­ tá­ti­cos. Cier­ta evi­den­cia su­gie­re que es­tos agen­tes son fun­gi­ci­das a al­tas con­cen­tra­cio­nes10 pe­ro no hay pro­ duc­tos a ba­se de imi­da­zol a es­tas al­tas con­cen­ce­tra­cio­nes. Los imi­da­zo­les in­hi­ben la en­zi­ma 14α-de­me­ti­la­sa en la fa­se de des­me­ti­la­ción en que con­vier­te el la­nos­te­rol en 14-de­me­ ti­la­nos­te­rol10. Es­ta des­me­ti­la­ción es de­pen­dien­te de la ac­ti­vi­dad de la en­zi­ma ci­to­cro­ma P-450. Las ali­la­mi­nas ac­túan en una eta­pa más tem­pra­na en la re­pli­ca­ción fún­ gi­ca que los imi­da­zo­les. La naf­ti­fi­na y ter­bi­na­fi­na com­par­ten un me­ca­nis­ mo si­mi­lar de ac­ción: son po­ten­tes in­hi­bi­do­res de la epo­xi­da­ción de la squa­le­ne y por tan­to blo­quean la bio­ sín­te­sis de er­gos­te­rol, un com­po­nen­ te esen­cial de las mem­bra­nas de las cé­lu­las fún­gi­cas11. La fal­ta de er­gos­ te­rol y acu­mu­la­ción in­tra­ce­lu­lar de squa­le­ne re­sul­ta en una in­ter­fe­ren­cia en la in­te­gri­dad y cre­ci­mien­to de la pa­red ce­lu­lar fún­gi­ca con un de­bi­li­ta­ mien­to de las mem­bra­nas ce­lu­la­res, y la even­tual muer­te ce­lu­lar11. En con­

tras­te con los azo­les, la in­hi­bi­ción de epo­xi­da­sa squa­le­ne in­du­ci­da por ali­ la­mi­na no es me­dia­da por la enzima ci­to­cro­ma P-45011,12,13. Las ali­la­mi­nas tie­nen pro­pie­da­des far­ma­co­qui­né­ti­cas fa­vo­ra­bles des­pués de la apli­ca­ción tó­pi­ca. La naf­ti­fi­na y ter­bi­na­fi­na, cuan­do se apli­can tó­pi­ca­ men­te, son li­po­fí­li­cas, ad­hi­rién­do­se bien al stra­tum cor­neum y pe­ne­tran­ do en los fo­lí­cu­los ca­pi­la­res14,15. Des­ pués de la apli­ca­ción tó­pi­ca, se ha ha­lla­do que la naf­ti­fi­na tie­ne una al­ta bio­dis­po­ni­bi­li­dad re­la­ti­va (i.e., pe­ne­ tra­ción) en las ca­pas córneas su­pe­

Figura 3. Tinea pedis inflamatoria con celulitis.

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TA­BLA 2

Dermatofitos normalmente aislados y manifestaciones primarias Organismo T. rubrum T. tonsurans T. mentagrophytes T. verrucosum M. canis M. gypseum E. floccusum

Manifestación

Prevalencia*

tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris tinea capitis, tinea corporis, tinea pedis tinea pedis, tinea corporis, tinea capitis, tinea cruris tinea corporis, tinea capitis tinea capitis, tinea corporis tinea capitis, tinea corporis tinea cruris, tinea pedis, tinea corporis

54.8% 31.3 6.0% 0.2% 4.0% 0.6% 2.0%

*(Porcentaje aproximado de todos los casos de dermatofitosis)

Re­vi­sión de en­sa­yos clí­ni­cos con naf­ti­fi­na

La efi­ca­cia an­ti­fún­gi­ca y la se­gu­ri­dad de la naf­ti­fi­na (Naf­tin®, Aller­gan Skin Ca­re, Ir­vi­ ne, Ca­li­for­nia), la pri­me­ra ali­la­mi­na ,ha si­do de­mos­tra­da en más de 20 es­tu­dios clí­ni­cos con­tro­la­dos (Ta­blas 4 y 5). La naf­ti­fi­na ha de­mos­tra­do ser sig­ni­fi­ ca­ti­va­men­te más efec­ti­va que el pla­ce­bo en el tra­ta­mien­to de ti­nea cru­ris19, ti­nea cor­po­ris20 y ti­nea pe­dis21,22 . La naf­ti­fi­na pro­du­jo ta­sas de cu­ra mi­co­ló­gi­ca sig­ni­fi­ca­ ti­va­men­te más al­tas en la se­gun­da y cuar­ta se­ma­nas y una ma­yor re­so­lu­ción de los sín­ to­mas de la in­fec­ción que el pla­ce­bo en la cuar­ta se­ma­na23. La naf­ti­fi­na ha de­mos­tra­do tam­bién ser con­sis­ten­te­men­te más efec­ti­va que el eco­na­zol en ob­te­ner la cu­ra mi­co­ló­gi­ca en pa­cien­tes con ti­nea cru­ris, ti­nea cor­po­ris o der­ma­to­mi­co­sis se­ve­ra24,25. En es­tu­dios com­pa­ra­ti­vos de naf­ti­fi­na con clo­tri­ma­zol en pa­cien­tes con ti­nea pe­dis, se ob­tu­vie­ ron por­cen­ta­jes más al­tos de cu­ra­ción en pa­cien­tes tra­ta­dos con naf­ti­fi­na apli­ca­da una o dos ve­ces al día26,27. La naf­ti­fi­na ali­vió los sín­to­mas de in­fla­ma­ción aso­cia­ dos a ti­nea más rá­pi­da­men­te, pro­du­jo una ta­sa ge­ne­ral de cu­ra­ción mi­co­ló­gi­ca me­jor y es­tu­vo aso­cia­da con una me­nor ta­sa del

re­lap­so de la in­fec­ción (7% vs. 36% ta­sa de re­lap­so dos se­ma­nas des­pués del ce­se del tra­ta­mien­to) en com­pa­ra­ción con la te­ra­ pia com­bi­na­da con clo­tri­ma­zol­/be­ta­me­ta­so­ na28. Dos es­tu­dios do­ble cie­go con­tro­la­dos de­mons­tra­ron tam­bién que la naf­ti­fi­na es efec­ti­va en el tra­ta­mien­to de la can­di­dia­sis cu­tá­nea29,30. En un es­tu­dio re­cien­te com­pa­ran­do dos ali­la­mi­nas di­fe­ren­tes (ter­bi­na­fi­na y naf­ti­fi­ na) con un imi­da­zol re­la­ti­va­men­te nue­vo, oxi­co­na­zol, pa­ra el tra­ta­mien­to de la ti­nea pe­dis, las ta­sas de cu­ra re­la­ti­va fue­ron de 33.3%, 35.5% y 21.4%, res­pec­ti­va­men­te, a las dos se­ma­nas. Es­ta no es una di­fe­ren­cia sig­ni­fi­ca­ti­va es­ta­dís­ti­ca­men­te. Sin em­bar­ go, los pa­cien­tes fue­ron se­gui­dos más allá del pe­rio­do de tra­ta­mien­to de 2 se­ma­nas y 1 mes des­pués las ta­sas fue­ron de 84.8%, 69.0% y 32.1%, res­pec­ti­va­men­te, y a los dos me­ses 80.6%, 75% y 26.9%, res­pec­ti­va­ men­te. Am­bas ali­la­mi­nas de­mos­tra­ron ta­sas de cu­ra­ción sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te me­jo­res que el oxi­co­na­zol (un imi­da­zol). La di­fe­ren­cia en­tre ca­da ali­la­mi­na no fue es­ta­dís­ti­ca­men­ te sig­ni­fi­ca­ti­va31. Ade­más, la se­gu­ri­dad de la naf­ti­fi­na ha si­do in­ves­ti­ga­da en un am­plio ran­go de es­tu­dios to­xi­co­ló­gi­cos pre­clí­ni­cos y en eva­lua­cio­nes clí­ni­cas com­pa­ra­ti­vas. En los

TA­BLA 3 Media y rango de 50% de concentraciones mínimas inhibitorias (mg/L) de naftifina, econazol clotrimazol contra dermatofitos seleccionados. Media y rango de valores MIC (mg/L) 50

Patógeno

Naftifina

Econazol

Clotrimazol

T. rubrum T. mentagrophytes T. verrucosum E. floccosum M. canis

0.05 (0.01-0.1) 0.05 (0.05-0.1) 0.05 (0.01-0.05) 0.2 (0.05-0.2) 0.2 (0.05-0.4)

0.05 (0.01-0.4) 0.141 (0.01-0.8) 0.2 (0.1-0.4) 0.02 (0.01-0.1) 0.1 (0.05-0.2)

0.4 (0.1-1.56) 0.141 (0.05-1.56) 0.4 (0.2-0.4) 0.2 (0.1-0.4) 0.1 (0.1-0.4)

es­tu­dios clí­ni­cos com­pa­ra­ti­vos con pla­ce­bo, el tra­ta­mien­to con gel o cre­ma de naf­ti­fi­na al 1% fue ge­ne­ral­men­te bien to­le­ra­do por la ma­yo­ría de pa­cien­tes; só­lo un nú­me­ro re­du­ ci­do de pa­cien­tes ex­pe­ri­men­ta­ron reac­cio­ nes. Las reac­cio­nes re­por­ta­das fue­ron de na­tu­ra­le­za pa­sa­je­ra y con­sis­tie­ron prin­ci­pal­ men­te en que­ma­zón, pi­cor e irri­ta­ción.

For­mu­la­ción, do­sis y cos­to de naf­ti­fi­na

Los efec­tos de las dro­gas tó­pi­cas, en con­ tras­te con la ma­yo­ría de agen­tes ora­les o pa­ren­te­ra­les, re­sul­tan no só­lo de las ac­cio­ nes es­pe­cí­fi­cas de sus in­gre­dien­tes ac­ti­vos, si­no tam­bién de la ac­ción no es­pe­cí­fi­ca del re­ci­pien­te en el que se dan32. Las cre­mas (emul­sio­nes de acei­te en agua) son de fá­cil ab­sor­ción en la piel, de­sa­pa­re­cen la­ván­ do­se y sue­len ser la for­ma pre­fe­ri­da por mu­chos pa­cien­tes. En con­tras­te, los ge­les son dis­per­sio­nes co­loi­da­les trans­pa­ren­tes pre­pa­ra­das en es­ta­do só­li­do o se­mi­só­li­do que se li­cuan en con­tac­to con la piel. Los ge­les se­can co­mo una pe­lí­cu­la sin gra­sa, por lo que pue­den ser más atrac­ti­vos cos­mé­ ti­ca­men­te pa­ra cier­tos pa­cien­tes. En cier­ tas con­di­cio­nes clí­ni­cas, co­mo ti­nea pe­dis in­fla­ma­to­ria, o toe web in­vol­ve­ment con ma­ce­ra­ción de la piel, el efec­to de se­que­ dad del gel pue­de ser su­pe­rior en la res­ tau­ra­ción de la apa­rien­cia nor­mal de la piel (Fi­gu­ra 3). La naf­ti­fi­na es el úni­co agen­te de ali­ la­mi­na dis­po­ni­ble en con­cen­tra­cio­nes del 1% en cre­ma y del 1% en gel, lo que ofre­ce una ma­yor fle­xi­bi­li­dad de pres­crip­ción. En cual­quier ca­so, los pa­cien­tes con ti­nea pe­dis, ti­nea cru­ris o ti­nea cor­po­ris de­ben ser ins­trui­dos pa­ra que se ma­sa­jeen sua­ve­ men­te en la zo­na afec­ta­da y ale­da­ña una can­ti­dad su­fi­cien­te de naf­ti­fi­na una vez al día. Se les de­be ad­ver­tir que no uti­li­cen pren­das oclu­si­vas o ven­das en el área, a me­nos que se lo in­di­que el mé­di­co, y que man­ten­gan el agen­te le­jos de ojos, na­riz, bo­ca y otras mem­bra­nas mu­co­sas. Si no se ob­ser­va una me­jo­ra clí­ni­ca des­pués de cua­ tro se­ma­nas de tra­ta­mien­to con naf­ti­fi­na, el pa­cien­te de­be ser ree­va­lua­do. El cos­to de la cre­ma o el gel de naf­ti­fi­na al 1% es com­pa­ra­ble al de los imi­da­zo­les (i.e. apro­xi­ma­da­men­te $15 por tu­bo de 15 gra­mos) pe­ro el cos­to del tra­ta­mien­to pue­ de ser me­nor que el de agen­tes si­mi­la­res que re­quie­ren ser apli­ca­dos dos ve­ces al día. El cos­to de la naf­ti­fi­na es sig­ni­fi­ca­ti­ va­men­te me­nor que el de la ter­bi­na­fi­na

MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1/13


TA­BLA 4

Sumario de estudios controlados sobre la eficacia clínica de naftifina Número Tratamiento Duración Diagnóstico Curación de del clínico micológica* pacientes tratamiento (Semanas) Jordan 1990 33 Naftifina 4 Tinea Cruris o Crema Tinea Corporis 37 Placebo Grupo de estudio Naftifina 42 Naftifina Gel 4 Tinea Pedis Estudio I, 1991 46 Placebo Grupo de estudio Naftifina 117 Naftifina Gel 2 Tinea Pedis Estudio II, 1991 111 Placebo Dobson 1989 95 Naftifina 4 Tinea Pedis Crema 88 Placebo

79% (Semana 2)** 86% (Semana 4)+

Resolución de síntomas* Eritema

Descamación

Prurito

62%**

86%**

48%**

31% Semana 2) 7% 27% 30% (Semana 4) 66% (Semana 4)+ 56% (Semana 6)** 34% (Semana 4) 16% (Semana 6) 66% (Semana 4)** 59%++ 23%++ 73% (Semana 6)** 27% (Semana 4) 32% 10% 17% (Semana 6) 68% (Semana 4)** 68%+ 66% (Semana 6)** 19% (Semana 4) 40% 18% (Semana 6)

40% 82%++ 50% 73%++ 59% 85%+ 50%

*Porcentaje de pacientes ** P<0.001 comparado con placebo; + P<0.01 comparado con placebo; ++ P<0.05 comparado con placebo.

TA­BLA 5

Sumario de un estudio de eficacia clínica de la crema de naftifina Número Tratamiento Duración Diagnóstico Curación de del clínico micológica* pacientes tratamiento (Semanas) Millikan 1988 56 Naftifina 4 Tinea Cruris o Tinea Corporis 48 Econazol Nolting 1987 45 Naftifina 12 Dermatomicosis 45 Econazol Haas 1987 99 Naftifina 4 Tinea Pedis 105 Clotrimazol Smith 1990 89 Naftifina QD 4 Tinea Pedis 50 Naftifina BID 71 Clotrimazol BID Smith 1992 87 Naftifina 4 Tinea Pedis 89 Clotrimazol/ Betametasona

Resolución de síntomas* Eritema

35% (Semana 2)1 78% (Semana 4)

Descamación

Prurito

92%**

30% (Semana 2) 75% 68% (Semana 4) 30% (Semana 4)+ 98% (Semana 12)** 10% (Semana 4) 89% (Semana 12) 87% (Semana 4) 80% (Semana 4) 60% (Semana 4) 81% 67% (Semana 6) 85% 97%+ 51% (Semana 4) 61% 80% 79% (Semana 2)** 54%+ 86%+ 97% (Semana 4)** 54% (Semana 2)** 39% 70% 70% (Semana 4)

*Porcentaje de pacientes. ** P≤0.001 comparado con comparador; + P<0.05 comparado con comparador. 1 Tasa de curación general definida como microscopía negativa y cultivo negativo más ausencia completa de enfermedad clínicamente aparente.

14/MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1


(apro­xi­ma­da­men­te $25 por tu­bo de 15 gra­mos)33.

Su­ma­rio

Las in­fec­cio­nes mi­có­ti­cas su­per­fi­cia­les son la for­ma más co­mún de en­fer­me­ dad epi­dér­mi­ca en pa­cien­tes de to­das las eda­des, las cua­les afec­tan a mi­llo­nes de in­di­vi­duos a ni­vel mun­dial34. El tra­ta­ mien­to ideal de es­tas in­fec­cio­nes es un agen­te an­ti­fún­gi­co de apli­ca­ción tó­pi­ca que po­sea ac­ti­vi­dad fun­gi­ci­da, sea bien to­le­ra­do y efec­ti­vo. His­to­ri­ca­men­te, el tra­ta­mien­to de es­tas in­fec­cio­nes ha es­ta­ do li­mi­ta­do a unos cuan­tos agen­tes fun­ gis­tá­ti­cos, aso­cia­dos con ta­sas de cu­ra­ ción ba­jas y al­tas ta­sas de re­cu­rren­cia de la in­fec­ción, y con una in­ci­den­cia al­ta de

efec­tos ad­ver­sos cuan­do se ad­mi­nis­tran sis­té­mi­ca­men­te. Afor­tuna­da­men­te, dos pro­me­te­ do­ras cla­ses de agen­tes an­ti­fún­gi­cos (imi­da­zo­les y ali­la­mi­nas) es­tán dis­po­ nis­bles des­de hace dos dé­ca­das. Los imi­da­zo­les tie­nen ac­ti­vi­dad fun­gis­tá­ ti­ca y las ali­la­mi­nas son fun­gi­ci­das, in­cre­men­tan­do así la pro­ba­bi­li­dad de una erra­di­ca­ción fún­gi­ca com­ple­ta. Aun­que las dos ali­la­mi­nas exis­ten­tes son efi­ca­ces y se­gu­ras, la naf­ti­fi­na es la me­nos ca­ra. Ade­más, la naf­ti­fi­na es el úni­co com­pues­to exis­ten­te en for­ma de cre­ma y de gel. La naf­ti­fi­na tie­ne un am­plio es­pec­ tro de ac­ti­vi­dad an­ti­fún­gi­ca, es de fá­cil ab­sor­ción en el stra­tum cor­neum y

man­tie­ne ni­ve­les fun­gi­ci­das días des­ pués de ha­ber ter­mi­na­do el tra­ta­mien­ to. Es­tu­dios com­pa­ra­ti­vos han ha­lla­do que el tra­ta­mien­to con naf­ti­fi­na al 1% es se­gu­ro, bien to­le­ra­do y pro­du­ce ta­sas de cu­ra­ción mi­co­ló­gi­cas más ele­va­das y rá­pi­das que los an­ti­fún­gi­cos a ba­se de imi­da­zol, co­mo eco­na­zol y clo­tri­ma­zol. Ade­más, los es­tu­dios su­gie­ren que la naf­ti­fi­na pro­du­ce una re­so­lu­ción más tem­pra­na de los sig­nos y sín­to­mas de la der­ma­to­fi­to­sis que el clo­tri­ma­zol y el eco­na­zol. La naf­ti­fi­na, sin com­bi­nar con un es­te­roi­de, ali­via la in­fla­ma­ción pro­du­ci­da por la ti­nea. Es­tas pro­pie­ da­des su­gie­ren que la naf­ti­fi­na po­see cua­li­da­des con­sis­ten­tes con la te­ra­pia an­ti­fún­gi­ca tó­pi­ca ideal. q

Re­fe­ren­cias 1. Cohn MS: Su­per­fi­cial fun­gal in­fec­tions: to­pi­cal and oral treat­ment of com­mon ty­pes. Post­grad Med 1992; 91:239-252. 2. Jo­nes HE, Rein­hardt JH, Ri­nal­di MG: A cli­ni­cal, my­co­lo­gi­cal, and im­mu­no­lo­gi­cal sur­vey for der­ma­tophy­to­sis. Arch Der­ma­tol 1973; 108:61-65. 3. Jo­nes HE. Im­mu­ne res­pon­se and host re­sis­tan­ce of hu­mans to der­ma­tophy­te in­fec­ tion. J Am Acad Der­ma­tol 1993; 28:S12-S18. 4. Zaias N, Tos­ti A, Re­bell G, et al. Au­to­ so­mal do­mi­nant pat­tern of dis­tal su­bun­gual ony­chomy­co­sis cau­sed by Tri­chophy­ton ru­brum. J Am Acad Der­ma­tol 1996; 34:302304. 5. Dahl MV: Sup­pres­sion of im­mu­nity and in­flam­ma­tion by pro­ducts pro­du­ced by der­ ma­tophy­tes. J Am Acad Der­ma­tol 1993; 28:S19-S23. 6. Chi­me­lli L, Mah­ler-Arau­jo MB: Fun­gal in­fec­tions. Brain Pat­hol 1997; 7:613-627. 7. Mit­chell TG. Ge­ne­ral cha­rac­te­ris­tics of fun­gi. In: Jo­klik WK, Wi­llett HP, Amos DB, et al., eds. Zins­ser mi­cro­bio­logy. 20th ed. Nor­walk, Conn: Ap­ple­ton and Lan­ge, 1992: 1071-1080. 8. Ber­man B, Ellis C, Ley­den J, et al: Ef­fi­ cacy of a 1-week, twi­ce-daily re­gi­men of ter­bi­na­fi­ne 1% cream in the treat­ment of in­ter­di­gi­tal ti­nea pe­dis: re­sults of pla­ce­bocon­tro­lled, dou­ble-blind, mul­ti­cen­ter trials. J Am Acad Der­ma­tol 1992; 26:956-960. 9. Pe­tran­yi G: Pre­cli­ni­cal eva­lua­tion of exo­ de­ril (naf­ti­fi­ne): I. Re­sults of ex­pe­ri­men­tal stu­dies of the an­ti­fun­gal ac­ti­vity pro­fi­le. My­ko­sen 1987; 30(Suppl 1):22-27. 10. Sud IJ, Fein­gold DS: Me­cha­nisms of ac­tion of the an­timy­co­tic imi­da­zo­les. J In­vest Der­ma­tol 1981; 76:438-441. 11. Ry­der NS: Ter­bi­na­fi­ne: mo­de of ac­tion and pro­per­ties of the squa­le­ne epo­xi­da­se in­hi­bi­tion. Br J Der­ma­tol 1992; 126:2-7. 12. Bre­chen­rid­ge A: Cli­ni­cal sig­ni­fi­can­ce of in­te­rac­tions with an­ti­fun­gal agents. Br J Der­ma­tol 1992; 126:19-22. 13. Bal­four JA, Faulds D: Ter­bi­na­fi­ne: A

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Continuing Medical Education The Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS) offers free continuing medical education to physicians on Clinical Trials. Our CME courses are conducted one-to-one with one of our Medical Educators (Hispanic physicians) in person, or utilizing telephone and internet technologies. Each session is one hour long and each program has additional study materials which must be completed prior to claiming credit for that activity.

How to participate Physicians can contact a Medical Educator at 212-777-3642 or email cme@icps.org to set up a mutually agreeable appointment. Once a CME activity is completed, to include review of independent study materials, and required forms are completed and returned, a CME certificate will be emailed to the physician.

Clinical Trial Courses Basic Course – 6 hours of AMA PRA Category 1 Credit(s)™ Target Audience: Hispanic physicians and physicians who serve the Hispanic community

Advanced Course: Phase I – 3 hours of AMA PRA Category 1 Credit(s)™ Target Audience: Physicians who completed the ICPS Clinical Trial Basic Course Advanced Course: Phase II – 2 hours of AMA PRA Category 1 Credit(s)™ Target Audience: Physicians who completed the ICPS Clinical Trial Basic Course

Advanced Course: Phase III – 3 hours of AMA PRA Category 1 Credit(s)™ Target Audience: Physicians who completed the ICPS Clinical Trial Basic Course

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The Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS) is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) to provide continuing medical education for physicians.


EL ALCOHOL Y LA EPILEPSIA Enrique A. Wulff, MD*

Cuando una persona bebe alcohol en repetidas ocasiones hasta intoxicarse o hasta el punto donde se producen cambios en su conducta, los cuales interfieren con su salud, con la calidad de su trabajo o con sus relaciones familiares y sociales, esa persona es considerada alcohólica.

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* El Dr. Enrique Wulff es un especialista en neurología adulta e infantil en el Kendall Regional Medical Center de Miami.

l alcoholismo es una con- 300% el riesgo de convulsiones. dición crónica al igual que El alcohol puede ser el factor esla Epilepsia, pero con la pecífico para provocar convulgran diferencia de que el alcoho- siones o “ataques” en personas lismo es una forma de adicción con Epilepsia. El alcohol dismique conlleva a múltiples desor- nuye los niveles en la sangre de denes de conducta y alteracio- los medicamentos anti-epiléptines severas en la salud física y cos, provocando de esta manera neurológica. El termino “alco- convulsiones o “ataques”. El alhol”, se utiliza para designar al cohol es un depresor o inhibidor alcohol etílico o etanol utilizado del Sistema Nervioso. Este efecto en la preparación de bebidas, ta- sedativo puede no estar presente les como la cerveza, el vino, el en algunas personas, las cuales whisky, ginebra, brandy, etc. presentan una reacción excitatoEl alcohol se absorbe sin mo- ria generalizada del cerebro con dificaciones en la parte superior la ingesta de alcohol. Este tipo del tubo digestivo (25% a nivel de reacción es conocida como del estomago y el resto a nivel “intoxicación patológica”. de la parte superior del intestino Las personas con esta reacción delgado). Su presencia se pue- a la ingesta de alcohol, la cual de determinar en la sangre a los no tiene relación con la cantidad 5 minutos de su ingestión. Su ingerida, presentan cuadros neumáxima concentración sanguí- rológicos atípicos que se pueden nea se adquiere entre los 30 y 90 asemejar a convulsiones o “ataminutes de haber sido ingerido. ques epilépticos” (conductas im5 al 15 % de las personas con pulsivas, irracionales y combatialcoholismo experimentan con- vas, las cuales se acompañan de vulsiones y mas del 20% de los una ausencia de memoria total adultos con diagnostico de Epi- de los hechos). lepsia solo tienen al alcoholismo Algunas personas bajo los como único factor de riesgo. efectos de intoxicación alcohóliEl alcoholismo aumenta en un ca, pueden tener periodos de toMEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1/17


tal amnesia (falta de memoria de los eventos que están sucediendo) llamados también “periodos de oscuridad” o “blackouts”. Este tipo de episodios comparte características comunes con las convulsiones parciales con síntomas complejos. En las personas que agarran una “borrachera” y en las personas que beben en forma periódica por uno o más días seguidos, las primeras 72 horas después de dejar de ingerir bebidas alcohólicas son de alto riesgo para desarrollar síntomas de abstinencia alcohólica. Una de las complicaciones de este periodo de abstinencia alcohólica son las convulsiones, conocidas como “los espasmos del Ron”. Estas convulsiones se caracterizan por ser generalizadas, o sea, con perdida del conocimiento desde el comienzo de las mismas y seguidas por espasmos musculares generalizados y/o movimientos rítmicos súbitos de las cuatro extremidades. El episodio completo convulsivo puede consistir en una convulsión solamente o en varias convulsiones de corta duración en un periodo de 2 a 6 horas (esta última forma es la más frecuente). Lo característico de este tipo de convulsiones es su aparición en el periodo inmediato de dejar de ingerir bebidas alcohólicas. Las convulsiones en este periodo de abstinencia alcohólica están por lo general acompañadas de otros síntomas, tales como insomnio (falta de sueno), anorexia (falta de apetito), temblor generalizado y fatiga. Las personas con Epilepsia idiopática (que no se conoce la causa) y Epilepsia post-traumática, sus convulsiones se hacen mas intensas y mas frecuentes con la ingesta de bebidas alcohólicas. En estas personas las convulsiones o “ataques” son precipitados por lo general, a los pocos minutos de adquirir el grado de intoxicación alcohólica. 18/MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1


En la mayoría de los casos de convulsiones o “ataques”, solo durante el periodo de abstinencia alcohólica inmediato a una “borrachera”, o de haber estado bebiendo en forma continua por varias horas o días..., no se requiere del uso de medicamentos anti-epilépticos para el tratamiento de las mismas. En las salas de emergencia de los hospitales, estas personas reciben tratamiento por vía intravenosa con anti-convulsivantes, pero la administración a largo plazo con medicamentos antiepilépticos, con la idea de prevenir las convulsiones o “ataques”, no es práctica y por lo general no recomendada. Si la persona se mantiene sin ingerir bebidas alcohólicas, estará libre de convulsiones o “ataques”, y si por el contrario, decide nuevamente comenzar a beber, en la gran mayoría de los casos, deja de tomar el medicamento anti-convulsivo. El Electroencefalograma o EEG (estudio clínico que permite estudiar la actividad eléctrica cerebral) es muy útil para diferenciar entre las convulsiones por abstinencia alcohólica (“espasmos del Run”) y las convulsiones epilépticas (personas con Epilepsia que son alcohólicas). De 7 al 17% de las muertes en personas con Epilepsia, se deben a la condición conocida como “La muerte súbita no-explicada en Epilepsia”, llamada internacionalmente con el nombre de SUDEP (Sudden Unexplained Death in EPilepsy). La causa de muerte en SUDEP es todavía desconocida. Estudios recientes han demostrado alteraciones cardiacas y pulmonares involucradas. Las personas con la condición de Epilepsia que presentan mayor riesgo de experimentar SUDEP son: Aquellas sin un control adecuado de sus convulsiones Las que presentan convulsio-

Una ilustración antigua ayuda a graficar la historia del entendimiento de la epilepsia que alguna vez fuera considerada como una poseción diabólica.

nes generalizadas tónico-clónicas tipo “Gran Mal” Las que están tomando múltiples medicamentos anti-epilépticos Aquellas con otras condiciones neurológicas asociadas a su condición de Epilepsia Personas del sexo masculino Todas las muertes de una forma u otra son trágicas y dolorosas, pero en la condición de SUDEP, sus características de ser súbita, inesperada e involucrar principalmente a personas jóvenes con buena salud general, la hacen ser una muerte devastadora emocionalmente. En comparación con las esta-

dísticas generales de la población, las muertes directamente asociadas con las convulsiones o ataques epilépticos son muy poco comunes. Las causas más comunes de muerte en esta población de personas con la condición de Epilepsia son en orden de frecuencia: La muerte súbita no explicada en Epilepsia (SUDEP) Status Epilepticus (convulsiones repetidas sin recobrar la conciencia entre ellas) Quemaduras Sumergimiento o ahogamiento Fracturas del cuello q (Continuará en la siguiente edición)

MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1/19


ICPS

INTERAMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS & SURGEONS

The largest association of Hispanic physicians in the nation Founded in 1979 to promote cooperation among Hispanic physicians and to advance their professional an educational needs, today, ICPS reaches a vast majority of the Hispanic medical community in the United States and Puerto Rico — over 39,000 physicians. Incorporated in the District of Columbia as tax-excempt, not-for-profit organization, ICPS is a powerful professional network of physicians. The goals of ICPS are to: • Improve the health of the • Improve educational an leadership opportunities for Hispanic physicians Hispanic community • Encourage Hispanics to pursue • Reduce incidence of preventable careers in the healthcare fields diseases

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Va­cu­nas ‘co­se­cha­das’ en plan­tas ­trans­gé­ni­cas «Ha­ce unos años es­to VACUNAS PRODUCIDAS EN PLANTAS TRANSGENICAS pa­re­cía cien­cia-fic­ción, pe­ro aho­ra hay re­sul­ LA RECETA ta­dos que nos ava­lan», Pri­me­ro hay que iden­ti­fi­car el gen que se afir­ma la in­ves­ti­ga­do­ quie­re que ex­pre­se la, el an­tí­ge­no, lue­go, CLO­NA­JE DEL GEN GEN RESPONSABLE in­tro­du­cir­lo en una bac­te­ria (Agro­bac­te­rium ra Con­sue­lo Ca­rri­llo. EN UN VEC­TOR PA­RA EX­PRE­SIóN DE LA PRODUCCION DEL ANTÍGENO tu­me­fa­ciens), y des­pués, con­se­guir que es­ta CONS­TI­TU­TI­VA EN PLAN­TAS Se re­fie­re a la idea de A UTILIZAR bac­te­ria in­fec­te a la plan­ta en un te­ji­do que uti­li­zar plan­tas co­mo EN LA VACUNA ten­ga ca­pa­ci­dad pa­ra ger­mi­nar, pa­ra lo que bio­fac­to­rías pa­ra pro­ bas­ta con po­ner­las en con­tac­to. du­cir va­cu­nas, cu­ya úni­ca di­fe­ren­cia con cual­quier otra hor­ta­li­za TRANSFORMACIóN DE OBTENCIóN DE PLANTAS es que en­tre sus ge­nes PLANTAS TRANSGéNICAS lle­van uno que ori­gi­ MEDIANTE ABROBACTERIUM nal­men­te no les per­ te­ne­cía y que ge­ne­ra pro­tec­ción con­tra una Las va­cu­nas pro­ PURIFICACION DEL ANTíGENO VACUNAL du­ci­das en plan­tas de­ter­mi­na­da en­fer­me­ PARA INYECTARLO trans­gé­ni­cas no dad. El equi­po his­pa­ requie­ren ca­de­na no-ar­gen­ti­no del que de frío, son sen­ci­ for­ma par­te Ca­rri­llo ha llas de ad­mi­nis­trar, Hojas VACUNACIóN MEDIANTE ALIMENTACIóN CON son eco­nó­mi­cas de da­do un pa­so ha­cia la LAS PLANTAS TRANSGéNICAS pro­du­cir, ca­re­cen ob­ten­ción de es­te ti­po de ries­gos po­ten­cia­ de va­cu­nas co­se­cha­ les e in­cre­men­tan Tubér­cu­los bles, de­mos­tran­do que el va­lor aña­di­do de los cul­ti­vos. es efec­ti­va­men­te po­si­ El pro­ce­so es sen­ci­llo y se re­pi­te una só­la vez, por­que ble in­mu­ni­zar a ani­ma­ el re­sul­ta­do son se­mi­llas trans­gé­ni­cas —con la va­cu­na les fren­te a una in­fec­ in­cor­po­ra­da— de las que na­ce­rán plan­tas que a su vez pro­du­ci­rán más se­mi­llas trans­gé­ni­cas. ción ví­ri­ca cuan­do se les in­yec­ta el ex­trac­to de una plan­ta trans­gé­ ni­ca que ex­pre­sa la pro­ teí­na ade­cua­da. Las va­cu­nas mo­der­ in­yec­tan­do el ex­trac­to de es­tas plan­ la que in­clu­ye en­tre sus ge­nes el an­tí­ nas in­tro­du­cen en el or­ga­nis­mo una tas trans­gé­ni­cas se con­si­gue pro­te­ger ge­no sin ne­ce­si­dad de que la in­fec­te par­te del agen­te in­fec­cio­so, que no fren­te a una de­ter­mi­na­da in­fec­ción. un vi­rus. El año pa­sa­do una em­pre­sa de­sen­ca­de­na una in­fec­ción real pe­ro El equi­po in­te­gra­do por los gru­pos es­pa­ño­la, In­ge­na­sa, jun­to con gru­pos con­si­gue que el sis­te­ma in­mu­ne apren­ de Jo­sé Án­gel Es­cri­ba­no (Cen­tro de da­ne­ses, ho­lan­de­ses y es­ta­dou­ni­den­ da a de­fen­der­se. Es­te an­tí­ge­no, es el In­ves­ti­ga­ción en Sa­ni­dad Ani­mal, ses, pre­sen­tó una va­cu­na con­tra una que de­ben ex­pre­sar las plan­tas trans­ CI­SA), Ma­nuel Bor­ca (Ins­ti­tu­to de en­fer­me­dad del vi­són que em­plea gé­ni­cas que fun­cio­nan co­mo va­cu­nas. Vi­ro­lo­gía IN­TA-Cas­te­lar, en Bue­nos co­mo bio­fac­to­ría la plan­ta del gar­ban­ El ob­je­ti­vo es que en un fu­tu­ro Ai­res), Ju­lio Sa­li­nas (Ins­ti­tu­to es­pa­ñol zo sil­ves­tre­.Si in­fec­tan­do la plan­ta con pue­dan ser ad­mi­nis­tra­das por vía oral. de In­ves­ti­ga­cio­nes Agra­rias, INIA) y un vi­rus trans­gé­ni­co se con­si­gue que Se­rían va­cu­nas co­se­cha­bles y co­mes­ti­ Fran­cis­co Pa­rra y Ri­car­do Or­dás (Uni­ apro­xi­ma­da­men­te un 20% del pe­so de bles, con mu­chas ven­ta­jas: se­rían ba­ra­ ver­si­dad de Ovie­do) ha con­se­gui­do la plan­ta sea la va­cu­na, los ín­di­ces de tas y fá­ci­les de pro­du­cir ma­si­va­men­te, in­mu­ni­zar a ra­to­nes con­tra el vi­rus de efi­ca­cia de es­ta téc­ni­ca son unas cien no ne­ce­si­ta­rían con­di­cio­nes es­pe­cia­les la fie­bre af­to­sa in­yec­tán­do­les el ex­trac­ ve­ces más ba­jos. Aho­ra, uno de los de con­ser­va­ción y, si son pa­ra ani­ to de una plan­ta a la que pre­via­men­te re­tos es lo­grar que la plan­ta ex­pre­se ma­les, se po­drían ad­mi­nis­trar jun­to ha­bían in­ser­ta­do uno de los ge­nes de más can­ti­dad de an­tí­ge­no­.Los in­ves­ti­ al res­to del pien­so, sim­pli­fi­can­do las es­te vi­rus. ga­do­res creen que an­tes de cin­co años cam­pa­ñas de va­cu­na­ción. El tra­ba­jo fue pu­bli­ca­do en Jour­nal no se ob­ten­drá una va­cu­na efi­caz co­mo De mo­men­to se con­si­de­ra ya un of Vi­ro­logy. En la téc­ni­ca del equi­po pa­ra co­mer­cia­li­zar­la, y es­te pla­zo es avan­ce im­por­tan­te de­mos­trar que his­pa­no-ar­gen­ti­no, es la pro­pia plan­ta pa­ra la in­yec­ta­da. q MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1/21


The Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS) was founded in 1979 to promote cooperation among U.S. Hispanic physicians and to advance their professional and educational needs. Membership is open to physicians serving the Hispanic American community. y Medical students and residents mayy also apply pp y for affiliation. Other healthcare providers may apply as Adjunct members.

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Lifetime Membership • Physicians under the age of 62 - $300 / one-time charge • Physicians 62 years old and older - $175.00 / one-time charge

Fellowship ll h Certificate f Licensed physicians who wish to receive a Fellow’s Certificate must pay an additional charge of $75.00 , to cover the cost of printing and shipping.

MEMBERSHIP FOR MEDICAL STUDENTS / RESIDENTS Residents and Medical School Students may become Affiliate Members the College for $25/year.

CORPORATE MEMBERSHIP Corporate Sustaining Membership is available at the following levels: • Gold Membership $10,000 • Silver Membership $15,000 $ • Platinum Membership $25,000 Membership Applications The membership application can be downloaded by clicking here. Completed applications, and dues payment, can be submitted by faxed to 212-267-5394 (if credit card used) Checks should be made payable to ICPS and mailed to: ICPS, Inc Attn: Membership 233 Broadway, Suite 954 New York, NY 10279-0908


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>> NOTICIAS PROFESIONALES

Cambios en las consultas

Una encuesta del American College of Physicians indica que el número y el tipo de procedimientos realizados por los médicos en el consultorio ha disminuido notablemente desde 1986. De los procedimientos estudiados, el número de procedimientos en la consulta realizados por internistas ha disminuido de 16 a 7. Tal como había sido observado en 1986, los internistas que ejercen en pueblos pequeños tienden a realizar más procedimientos que los que residen en grandes centros urbanos.

Multas a médicos

La compañía United Health Care multará a los médicos que ordenen a sus pacientes pruebas en laboratorios que no forman parte de la red de la compañía. Desde el 1 de marzo, los médicos contratados por UHC están expuestos a las

siguientes medidas: Multas de un promedio de 50 dólares Reducción en sus honorarios Cambios en los programas de premios de la compañía Cese del médico en UHC El médico no será penalizado si es el paciente quien ignora las instrucciones y acude a los servicios de otro laboratorio.

Hospitales y pacientes

Un programa para optimizar el cuidado en centros de salud comunitarios mejoró la atención de tres enfermedades crónicas, pero no modificó los resultados ni los pronósticos. Los investigadores estudiaron a 9.658 pacientes en 44 centros asistenciales y compararon los resultados con entidades que no participaron en la iniciativa. Los centros que implementaron el program aumentaron los exá-

menes podiátricos en diabéticos en 21%, el uso de drogas antiinflamatorias en asmáticos en un 14%, y la Hgb 1C para evaluar el estado de pacientes diabéticos en un 16%. No se observaron mejorías en el pronóstico, las visitas a urgencias de los asmáticos, el control de la glucemia de los diabéticos ni el control de la presión arterial. El artículo fue publicado en marzo en el New England Journal of Medicine.

El precio de la salud

El costo de la atención de la salud en Estados Unidos aumentó en 2006 menos que en años anteriores, mientras que el gasto en fármacos subió en un 6.5%. Este es el cuarto año consecutivo en que los gastos de salud disminuyen. Los economistas calculan que el costo en salud del producto nacional bruto aumentó en un 6.8% comparado con un 6.9%

MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1/25


el año anterior. Para el año 2016 se proyecta que un 20% de cada dólar será destinado a la medicina. La sección D de Medicare redistribuyó el gasto entre el sector público y privado, según la revista Health Affaire, debido a la capacidad de este último para negociar mejores precios con la industria farmacéutica. La publicación afirma que el gasto del sector público sobrepasará al del privado. Durante el período 2008-2016, el gasto del sector privado aumentará en un 6.4% anual y el del sector público en un 7.5%. Esto indica que está aumentando la dependencia de los gobiernos federales y estatales para cubrir los gastos de salud.

Fracturas

Los médicos deben considerar el riesgo de fracturas cuando inician un tratamiento con rosiglitazone (Avandia), según la FDA. La compañía Glaxo Smith Kline French observó que los pacientes con diabetes tipo 2 que tomaban esta medicación tenían más fracturas de las extremidades superiores y el pie que aquellos tomaban metformín (Glucophage) o gliburide (Diaveta).

Historial electrónico

La Universidad de Duke anuncio un sistema informático que permite a los pacientes haccer citas, pagar su cuenta y ver sus historias clínicas. El sistema, que funcionará en tres hospitales, 100 clínicas ambulatorias y

rios aumentaron un 62.5% entre 1999 y 2004, y la mayor causa se debió adrogas legales e ilegales, según los CDC. Las muertes causadas por el alcohol y los disolventes aumentaron un 1.3% en el mismo período. Se considera envenenamiento involuntario a las sobredosis de drogas legales o ilegales, al igual que a los causados por el alcohol y los pesticidas. El mayor aumento fue observado en la región sur del país, donde alcanzó un 114%. En personas de entre 15 y 24 años, el aumento fue de un 113% y en las mujeres de un 103%. El más notable se produjo en las regiones rurales. Los resultados sugieren la necesidad de un esfuerzo regulatorio y educacional mucho más agresivo, así como mejoras en el tratamiento.

Etica médica

Medicamentos falsos

La FDA afirma que quienes han adquirido por internet fármacos como Ambien (zolpidem) Xanax (alprazolam) y Ativan (lorazepam) pueden haber recibido haloperidol (Haldol) en lugar del medicamento ordenado. Algunos de estos pacientes terminaron en urgencias como espasmos musculares y dificultades respiratorias. Advierta a sus pacientes que no ingieran estas marcas si las adquirieron por internet.

beneficiará a 500.000 pacientes, fue desarrollado con IBM y parece garantizar la privacidad y confidencialidad. El programa permite establece citas, pagar cuentas y registrarse y para el verano podrán darse también recetas electrónicas. El mismo podría ser utilizado por otros sistemas de salud, ya que ayuda a controlar costos y evitar errores médicos.

Más envenenamientos

Los envenenamientos involunta-

26/MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1

Una investigación reciente publicada en el New England Journal of Medicine estudió el comportamiento ético de 2.000 médicos de todas las especialidades. Un 18% declaró no haber referido a pacientes a procedimientos a los que objetaban por razones morales. Un 17% se declaró contra la sedación terminal, un 42% dijo que no recetaría anticonceptivos a menores sin el consentimiento de sus padres y un 52% se manifestó contra el aborto. Los profesionales con creencias religiosas fueron quienes más informaron a sus pacientes de sus objeciones y estaba menos inclinados a referirlos a otra opinión.

Terapias controvertidas

Este estudio sugiere que los pacientes que desean información acerca de terapias controvertidas deberían preguntar al médico si sus creencias personales afectan lo que aconsejan a sus pacientes. El mismo fue publicado en el New England Journal of Medicine en febrero. q


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>> LOS HISPANOS EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA

BERNARDO ALBERTO HOUSSAY Nóbel de Medicina 1947

E

l Doctor Bernardo Houssay nació en Buenos Aires el 10 de abril de 1887, hijo de Alberto y Clara Houssay, franceses que emigraron a Argentina , donde tuvieron ocho hijos. Houssay estudió en el Colegio Británico de Buenos Aires y a la precoz edad de 14 años comenzó a estudiar Farmacia en la Universidad de Buenos Aires. Tres años más tarde ingresó en la Escuela de Medicina y para cuando cumplió 20, siendo apenas un estudiante de tercer año, comenzó sus actividades científicas como asistente de investigación del jefe del Departamento de Fisiología. Allí comenzó una trabajo de investigación que culminaría en 1947 con el Premio Nobel. Este prolífico investigador publicó su tesis en 1911 sobre las funciones fisiológicas de los extractos de la glándula hipófisis, tras lo cual se dedicó a la investigación de fisiología endocrinológica. Ese mismo año ingresó como catedrático de fisiología en la Escuela de Veterinaria de la universidad y como jefe de la sección de Patología Experimental del Laboratorio Nacional de Salud Pública. En 1919, continuando con su carrera académica el Dr. Houssay asumió la Cátedra de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En la Facultad de Medicina organizó un centro de investigación que alcanzaría fama internacional y de donde saldrían dos premios Nobel. En 1943 fue cesado por la Junta Militar durante la dictadura de Juan Domingo Perón, que no toleraba sus pensamientos democráticos. Houssay tuvo que mantenerse fuera del área académica hasta 1955, año del derrocamiento del gobierno

peronista. Sólo en esa fecha pudo volver al seno universitario, siendo nombrado director del recién creado Consejo de Investigaciones Técnicas y Científicas, posición en la que se mantuvo hasta su fallecimiento en 1971. La labor científica del Dr. Houssay se centró en el campo de la fisiología, pero su área de especialidad fue la endocrinología y particularmente el metabolismo de los carbohidratos y el papel de la hipófisis anterior en la regulación del metabolismo de los azúcares. Houssay demostró, en 1930, el efecto diabetogénico del extracto de hipófisis anterior y subsecuentemente el mecanismo de “feedback” que regula la función hormonal. Además del Nóbel, recibió numerosas distinciones y títulos honorarios de 25 universidades. Fue miembro de la Academia Nacional de Medicina Argentina, de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires, la Academia Pontífica de Ciencias y recibió la medalla Dole de la Sociedad

Fisiológica de Londres, así como condecoraciones de diversos países. Bernardo Houssay no sólo fue un gran científico, sino también un gran maestro, que influenció a cientos de científicos en América Latina. Su obra más reconocida, entre las 500 artículos científicos que publicó, fue su libro de texto “Fisiología Humana”, publicado en 1950, el cual fue utilizado durante años por todas las facultades de medicina de América Latina. q

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LA NATURALEZA VIVA DE JULIO GRANADOS Por Carlos Bernales

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“Mi vocación por las artes gráficas comenzó cuando yo era muy niño. Una foto de cuando yo tenía 6 años, que me trae muchas evocaciones, me muestra sentado en el suelo dibujando al lado de mi abuelo. Por esa época, yo tenía una extraña obsesión por los papeles en blanco y poco después se el olor de los colores se convirtió en un fetiche, el aroma de los marcadores me fascinaba y los asociaba a cada color. Llegué a tener una colección de cerca de dos mil colores, yo no concebía que hubiera sólo un amarillo, por ejemplo, sino muchos y así llegué a desarrollarme en este arte”, afirma Julio Granados, un artista gráfico nacido un 13 de diciembre de 1969, en Lima Perú. Granados recuerda que su padre lo trataba con dureza por su afición al dibujo, no quería que su hijo tuviese una profesión supuestamente poco rentable, y dejó de darle propinas económicas para evitar que el pequeño dibujante gastara todo el dinero en útiles de dibujo. Pero, sus familiares, tratando de complacer al pequeño, que quedó huérfano de madre a temprana edad, lo compensaban con regalos que alimentaban su pasión.

La influencia de Tilsa Tsuchiya Era aun un infante cuando Granados conoció a Tilsa Tsuchiya una renombrada pintora peruana de origen japonés que estudió la gama de colores mas frecuentes en el espacio artístico precolombino y los mezcló entre sus mi-

tos, es a partir de esta influencia, que el futuro artista fue iniciando una relación que definió su enlace con la plástica. “detrás de cada línea hay siempre un mensaje” solía decir la pintora una frase que quedó perpetuada en el cotidiano quehacer de Granados. Julio Granados, estudió en la Facultad de Arte de la Pontificia Universidad Católica del Perú, cuyo decano era el destacado pintor y vitralista vienés Adolfo Winternitz. “Era un gran artista, pero exageradamente conservador” afirma nuestro entrevistado al tiempo que recuerda que por esa época fue invitado a producir diseños para el grupo teatral Cuatro Tablas que realizó una gira por Alemania y Grecia, lo que dio un curso nuevo a su manera de interpretar su plástica.

Los premios que da la vida De regreso al Perú, Granados, dejó la Universidad Católica para ingresar al prestigioso Instituto Toulouse-Lautrec de Lima. Siendo aun estudiante participó en un concurso mundial de artistas gráficos auspiciado por el Art Institute of Hong Kong, con el tema Ecología y protección al medio ambiente, quedando entre los 23 primeros lugares entre más de cinco mil artistas de alrededor del mundo que participaron en dicho evento. Poco después, la corporación Corel Draw de Canadá, propició un evento para artistas peruanos en el 1995, donde Granados ocupó el Primer Lugar con una ilustración titulada El gato

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hambriento, y que era la representación de un personaje andrógino vestido de kimono y cuyos pensamientos expresaban pajaros hechos de origami y un gato frente a él se empinaba por comerse los pájaros o, en realidad, los pensamientos del protagonista. Al terminar mis estudios, comencé a trabajar en varias empresas, Alfaguara, Santillana, como ilustrador de libros para niños. Asimismo participé en la revista Collera, en la que figuraban artistas consagrados como Juan Acevedo, Carlos Tovar, Carlín, y el prestigioso Jesús Ruiz Durand. Luego, Granados, dirigió Libélula, donde hacía de editor, ilustrador y director. “Le debo mucho a Gretna Landolf y Nobuko Tadokoro, que fueron una especie de hadas madrinas, que siempre alentaron mi trabajo” refiere el artista que hoy reside, desde hace diez años en Nueva York.

Tienes que morir para volver a nacer en Nueva York “Pienso que mi arte, de alguna manera, ha sido marcado por la violencia. En Perú hubo años terribled de terrorismo y el sonido de las explosiones me dejaban muy nervioso y eso iba a mi pulso que casi no se estabilizaba para hacer líneas continuas, por lo que ingresé a una especie de puntillismo, casi sin darme cuenta. Luego, llegar va Nueva Yor, cuya violencia es distinta, significó un cambio radical. En nueva York uno se tiene que morir primero


para renacer en esta ciudad”. Es que, de acuerdo al artista gráfico, el cosmopolitismo de esta ciudad exige un hombre diferente para asimilar las enormes variaciones culturales que conviven en esta ciudad y que uno topa cotidianamente.

Las sorpresas del futuro Granados expuso recientemente, con gran éxito, en los salones del Consu-

lado Peruano en Nueva York. “Siento que hoy mis mensajes son menos introvertidos que en el pasado, siento que mi lenguaje es más claro, artero, divertido. El humor es parte de mi trabajo, como mi ilustración de Nefertitis que en lugar de corona tiene un típico neoyorquino vaso de café en la cabeza, lo mismo que me resultó gracioso reemplazar la manzana por una sandía para graficar a esta ciudad de los rascacielos, es que lo emigrantes somos

las semillas que llegan a esta ciudad para recrearle perennemente el atractivo que posee”. El artista peruano volvió a participar nuevamente en un concurso internacional de la corporación Corel Draw quedando nuevamente entre los mejores 23 del mundo. “Será que el número 23 me persigue” afirma Granados sonriente para concluir: “No quiero perder nunca la capacidad de sorprenderme a mí mismo”. n

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A N E C D O T A S Una cura radical

Hace algo más de 30 años, una mañana estaba en mi consultorio de urología viendo tres enfermos a los que atendía individual­ mente en tres pequeñas salas de examen contiguas. Uno de ellos era un hombre que padecía de estrechez de la uretra, a quien trataba con sondas metálicas. Para ello le introducía una sonda en dicho órgano, don­ de se quedaba por unos minutos mientras yo veía alguno de los otros dos pacientes. De esa manera la uretra se dilataba para poder recibir la próxima sonda de un calibre mayor. Un trata­ miento que por cierto no podría calificar de placentero. Terminada la jornada de la mañana fui a almorzar con un cole­ ga con el que teníamos identidad de gustos tanto culinarios como en la elección de temas de conversación. Una hora des­ pués volví a mi consultorio, y al abrir la puerta la enfermera y la secretaria, vivamente alarmadas, me dijeron: —¡Dr. el enfermo todavía tiene la sonda que Ud. le puso antes de irse! Anonado por esta revelación y no sabiendo qué hacer, le implo­ ré a la enfermera diciendo: —Judy, por favor, vaya y sáquele la sonda al paciente. Es una maniobra fácil que Ud. me ha visto hacer infinidad de veces.

M E D I C A S

—No, ésa no es tarea para enfermeras, como Ud. nos ha enseñado tantas veces en sus famosas disertaciones —me respondió, y pude detectar algo de sorna en el tono de su voz. —Pero Judy, esta es una situación dis­ tinta y si lo hace les prometo a las dos un almuerzo de primera para Navidad. —Gracias, pero ya conocemos sus gene­ rosos obsequios de Navidad —fue la res­ puesta inmediata de ambas. No teniendo otro remedio que afrontar la situación, entré a la salita de examen donde el enfermo yacía en la camilla con la sonda, que introducida una hora antes, aso­ maba de su uretra apuntándome con la acrimonia de un dedo acusador. Me dirigí al paciente preguntándole con la mejor voz de médico que pude producir en esas circunstancias: —Y ¿qué tal, cómo anda todo? A lo que el pobre paciente, cuya cara reflejaba los 60 minutos de bizarro tratamiento, trató de responderme balbuceando: —Y... doctor... Usando otra vez mi grave tono galénico le dije mientras miraba mi reloj de pulsera: —Bien, otros 10 minutos para terminar. Héctor Bensimón, MD McMcLean, Lean, Virginia Virgina

La revista MEDICO Interamericano invita a todos sus lectores a enviar anécdotas sobre la práctica médica. La revista está interesada en artículos cortos (1 página) de carácter humorístico o extraño que hayan sucedido en la falcultad de medicina, al examinarse para obtener la licencia de EE UU o durante consultas u operaciones. Por favor, envíenos sus anécdotas o fotos sobre especímenes raros por correo a: MEDICO Interamericano, Sección Anécdotas Médicas, 915 Broadway, Suite 1105, New York, NY 10010. Fax (212) 505-7984. También puede hacerlo por correo electrónico a: icps@interport.net.

CLASIFICADOS

MÉDICOS HISPANOS EN EL ÁREA METROPOLITANA DE NUEVA YORK

CIG NA Health Ca re, pres ti gio sa or ga ni za ción de atención inte gral (mana ged care), bus ca médi cos que hablen es pañol, pa ra formar parte de su red de HMOs en la ciudad de Nueva York (Manhat tan, Bronx, Brooklyn, Queens y Sta ten Island) y en los con dados de West ches ter, Nassau y Suf folk. Se prefie re expe riencia en el tratamiento de indivi duos mayores de 65 años y en las espe cializa ciones apropia das pa ra perso nas mayores. Para más información acerca de esta excelente oportunidad, comuníquese con el departamento de relaciones con profesionales médicos: Provider Relations, CIGNA HealthCare, 195 Broadway, 8th Fl., New York, NY 10007. O llame al 1-800-345-9458 (por favor siga las instrucciones indicadas: oprima el número 2, y luego el 4) o envíe un fax con sus datos particulares al (212) 618-4273. 34/MEDICO Interamericano 2010/Vol. 29 Nº 1

La revista MEDICO Interamericano invita a todos sus lectores Louis A. Zayas a enviarLaw anécdotas sobre la of práctica médica. revista está inOffices Louis A.LaZayas teresada en artículos cortos (1 página) de carácter humorístico o 300 Park Avenue, Suite 1940 extraño que hayan sucedido en la falcultad de medicina, al exNew York, de NY aminarse para obtener la licencia EE 10022 UU o durante consultas u Phone: (212) 223-3030 Fax: (212)o fotos 758-8023 operaciones. Por favor, envíenos sus anécdotas sobre especímenes rarosE-mail: por correoLZayas@aol.com a: MEDICO Interamericano, Sección Anécdotas Médicas, physicians 233 Broadwayand Suitehealth 954, New Representing careYork, pro-NY 10279, FAX 212-269-5394. También puede hacerlo por correo viders in health care matters before State, electrónico a: www.icps.org.

Federal and Administrative Courts.

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H U M O R

– Hm, este clon se parece más al científico que a mi hijo


Hispanics in Clinical Trials The Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS) has established the Hispanic Research Network to recruit, Hispanic physicians to participate in clinical trials. Neither the U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) nor the pharmaceutical industry has been successful at including the Hispanic community in clinical trials. A major contributing factor is the failure to recruit, train, and provide continuing support to Hispanic physicians to facilitate their participation in clinical trials. Hispanic Research Network (HRN) of the Interamerican College of Physicians and Surgeons provides training and support activities to Hispanic physicians who agree to participate in clinical trials. The College’s plan entails:

• Targeting high-density Hispanic/Latino cities. • Training private practice primary care Hispanic physicians utilizing academic detailing. • Recruiting and working with participating physicians to enroll them in clinical trials. • Providing continuing support to participating physicians. Rene F. Rodriguez, MD, FACS, President of the Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS), said today: “Hispanics bear a disproportionate burden of disease, injury, death, and disability when compared with non-Hispanic whites. There is a great need to eliminate this healthcare gap. The Hispanic Research Network addresses this need.”

If you are interested in participating in the National Hispanic Research Network contact Elvis Recardo at

212-777-3642 elvis@icps.org

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