คู่มือฝึกอบรมจิตอาสาและพยาบาลชุมชนในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

á¹Ç·Ò§ã¹¡ÒèѴ¡Ãкǹ¡ÒÃàÃÕ¹ÃÙŒ à¾×èÍãËŒ¨ÔµÍÒÊÒáÅоÂÒºÒŪØÁª¹ÁÕ¤ÇÒÁÃÙŒ ¤ÇÒÁࢌÒ㨠áÅÐÁÕ·Ñ¡ÉÐ㹡Òê‹ÇÂàËÅ×Í´Ùáżٌ»†ÇÂÃÐÂзŒÒ «Ö觷‹Ò¹ÊÒÁÒö¹Óä»»ÃÐÂØ¡µ 㪌µÒÁºÃÔº·¢Í§µ¹àͧ

คู่มือฝึกอบรมจิตอาสาและพยาบาลชุมชน ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย

คู่มือฝึกอบรมจิตอาสาและพยาบาลชุมชนในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย จัดทำ�โดย โครงการ ส่งเสริมบทบาทพระสงฆ์ โรงพยาบาลและชุมชน ในการเยียวยาจิตใจผู้ป่วยเรื้อรังและระยะสุดท้าย เครือข่ายพุทธิกา

สนับสนุนโดย แผนงานสร้างเสริมสุขภาพจิต และสำ�นักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพจิต สสส.

ผู้เรียบเรียง ภาพประกอบ ออกแบบปกและรูปเล่ม พิมพ์ครั้งที่ ๑ จำ�นวน

วรรณา จารุสมบูรณ์ เอกภพ สิทธิวรรณธนะ นลิน รมย์ศิลป์ศุภา กรกฎาคม ๒๕๕๖ ๒,๐๐๐ เล่ม

เครือข่ายพุทธิกา ๔๕/๔ ซ.อรุณอมรินทร์ ๓๙ เขตบางกอกน้อย กรุงเทพฯ ๑๐๗๐๐ โทรศัพท์ ๐๒-๘๘๒-๔๓๘๗, ๐๒-๘๘๒-๔๙๕๒ โทรสาร ๐๒-๘๘๒-๕๐๔๓ เว็บไซด์ : www.budnet.org อีเมล์ : peacefuldeath2011@gmail.com เฟซบุค : www.facebook.com/peacefuldeath

คำ�นำ�

ปั จ จุ บั น ผู้ ที่ ป่ ว ยด้ ว ยโรครั ก ษาไม่ ห ายและผู้ ป่ ว ยเรื้ อ รั ง ที่ อ ยู่ ในระยะท้ายมีจำ�นวนมากขึ้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ปรารถนาที่จะกลับไป ใช้ชีวิตช่วงสุดท้ายที่บ้าน ซึ่งเป็นสถานที่ที่คุ้นเคย มีความอบอุ่นใจ และได้ใกล้ชิดลูกหลาน โดยหวังว่าจะใช้ช่วงเวลาที่เหลืออยู่อย่าง มีคุณค่า และสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ไม่ต้องการเหนี่ยวรั้งหรือ ยืดการตายออกไปด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่แม้จะยื้อชีวิตไว้ได้ ช่วงหนึ่งแต่ก็เต็มไปด้วยความทุกข์ทรมานทั้งทางร่างกายและจิตใจ แต่ในทางปฏิบัติกลับไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะทำ �ตามความปรารถนาของ ผู้ ป่ ว ย เนื่ อ งจากญาติ ผู้ ป่ ว ยและครอบครั ว ไม่ ส ามารถดู แ ลผู้ ป่ ว ย ในช่วงระยะท้ายอย่างมั่นใจ เนื่องจากไม่มีความรู้ ไม่พร้อม และไม่ สามารถทำ�ใจยอมรับกับความสูญเสียที่จะเกิดขึ้น

ดังนั้น บทบาทของพยาบาลชุมชน จิตอาสา และคนใน ชุ ม ชนจึ ง มี ส่ ว นสำ � คั ญ ที่ จ ะช่ ว ยเหลื อ ให้ ผู้ ป่ ว ยลดความทุ ก ข์ ท รมาน และมี คุ ณ ภาพชี วิ ต ที่ ดี ขึ้ น ได้ แน่ น อนว่ า ขณะนี้ มี ห ลายพื้ น ที่ ที่ เริ่ ม พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนขึ้นมารองรับ แต่ก็ ยังมีเพียงส่วนน้อยทีเ่ ข้าถึงการดูแลดังกล่าว จึงจำ�เป็นอย่างยิง่ ทีจ่ ะต้อง มีกระบวนการพัฒนาศักยภาพคนในชุมชน และบุคลากรสาธารณสุข ให้มีความรู้ ความเข้าใจ และมีทักษะเพียงพอที่จะร่วมกันดูแลผู้ป่วย และครอบครัวอย่างเป็นองค์รวม คู่มือที่ท่านถืออยู่นี้ จึงเป็นเครื่องมือ หนึ่งที่จะช่วยย่นระยะเวลาในการเรียนรู้แนวคิดและทักษะต่างๆ ที่จะ ช่วยเพิ่มความมั่นใจกับพยาบาลชุมชนและจิตอาสาในการดูแล และ เพิ่มปริมาณผู้ให้การดูแลผู้ป่วยที่สามารถตอบสนองความต้องการของ 3

ประชาชนมากยิ่งขึ้นนอกจากนี้ยังช่วยให้การทำ �งานร่วมกันระหว่าง พยาบาลชุมชน จิตอาสา และภาคีเครือข่ายต่างๆ ในชุมชนเป็นไป อย่างราบรื่นมากขึ้นด้วย

เครื อ ข่ า ยพุ ท ธิ ก า ได้ นำ � ร่ อ งจั ด อบรมให้ กั บ จิ ต อาสาและ พยาบาลชุมชนในหลายพื้นที่ในช่วง ๒-๓ ปีที่ผ่านมา มีการประเมิน และปรับหลักสูตรอยู่หลายครั้งเพื่อให้เหมาะสมกับบริบทของท้องถิ่น จนกระทั่งพัฒนาเป็นหลักสูตรที่พอจะใช้งานได้ และเชื่อว่าหากมีการ นำ�เอากระบวนการอบรมดังกล่าวไปประยุกต์ใช้ในพื้นที่ต่างๆ จะช่วย ให้มีพยาบาลชุมชน จิตอาสาและผู้ดูแลผู้ป่วยที่สามารถดูแลผู้ป่วย ระยะท้ายได้อย่างเป็นองค์รวมเพิ่มขึ้น และคาดหวังว่าเจ้าหน้าที่ใน พื้นที่จะใช้คู่มืออบรมนี้เป็นแนวทางในการพัฒนาหลักสูตรของตนเอง ขึ้นมา

คู่ มื อ นี้ เ ป็ น เพี ย งแนวทางเบื้ อ งต้ น ในการจั ด อบรมเพื่ อ ให้ จิตอาสาและพยาบาลชุมชนมีความรู้ ความเข้าใจ และมีทักษะใน การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายเท่านั้น โดยท่านสามารถนำ�ไปปรับประยุกต์ ได้ตามความเหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มเติมหรือตัดทอนเนื้อหา บางส่วน การจัดเรียงลำ�ดับเนื้อหาใหม่ การปรับปรุงขั้นตอนหรือวิธีการ ให้ง่ายขึ้น เข้าถึงกลุ่มเป้าหมายได้ดีขึ้น รวมถึงระยะเวลาที่ใช้

เครือข่ายพุทธิกา ขอขอบคุณจิตอาสา เจ้าหน้าที่ รพ.สต. และ พยาบาลชุมชนทุกท่านที่เคยเข้าร่วมอบรม และให้ข้อคิดเห็นที่เป็น ประโยชน์ ขอบคุณเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลและจิตอาสาจากหลายโรง พยาบาลอาทิ รพ.ชุมพวง รพ.สต.ดอนชมพู รพ.ครบุรี รพ.ปากช่อง นานา รพ.สต. หนองสาหร่าย ศูนย์แพทย์วัดป่าสาลวัน รพ.น้�ำ พอง 4

รพ.อุบลรัตน์ รพจ.ขอนแก่น หน่วยการุณรักษ์ รพ.ศรีนครินทร์ ขอนแก่น ฯลฯ และอีกหลายแห่งที่ไม่สามารถเอ่ยนามได้หมด ที่ได้มีส่วนร่วมใน การพัฒนาหลักสูตรและให้ข้อคิดเห็นที่เป็นประโยชน์

ขอบคุณอย่างที่สุดสำ�หรับกัลยาณมิตรที่ร่วมทำ�งานและเรียนรู้ ด้วยกันมาตลอด ทั้งคุณเพ็รชลดา คุณมาร์ท ที่อดทน ให้กำ�ลังใจ และ อำ�นวยความสะดวกให้ได้ทำ�งานอย่างเต็มที่ ขอบพระคุณพระอาจารย์ ครรชิต อกิญจโน และคุณเกื้อจิตร แขรัมย์ ที่ท�ำ ให้เชื่อมั่นในศักยภาพ ของมนุษย์ที่เรียนรู้จากการลงมือทำ� และใช้ใจที่มีเมตตานำ�ทางการ เยียวยาผู้ป่วย

ท้ายที่สุดนี้ ขอขอบคุณ นพ.ประเวศ ตันติพิวัฒนสกุล คุณแก้ว คุณธวัชชัย คุณโอ และแผนงานสร้างเสริมสุขภาพจิต ภายใต้การ สนับสนุนของสำ�นักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ สสส. ที่ได้มีส่วนสนับสนุนให้เกิดกิจกรรมดังกล่าว ภายใต้โครงการ ส่งเสริมบทบาทพระสงฆ์ โรงพยาบาลและชุมชนในการเยียวยาจิตใจ ผู้ป่วยเรื้อรังและผู้ป่วยระยะสุดท้าย รวมถึงงบประมาณในการจัดพิมพ์ คู่มือนี้

วรรณา จารุสมบูรณ์ เครือข่ายพุทธิกา

5

สารบัญ คำ�นำ� สารบัญ

๓ ๖

ส่วนที่ ๑ คำ�แนะนำ�ในการใช้คู่มือ

๙ ๑๒ ๑๓ ๑๓ ๑๙

• • • •

วัตถุประสงค์ สิ่งที่ควรทำ�ความเข้าใจก่อนเริ่ม การนำ�ไปใช้ ข้อควรระวัง

ส่วนที่ ๒ เนื้อหา รูปแบบ และกระบวนการ

• • • •

องค์ประกอบของเนื้อหา รูปแบบการอบรม ระยะเวลาที่ใช้ กระบวนการอบรม

หลักสูตรการอบรม ครั้งที่ ๑

6

• กิจกรรมที่ ๑ รู้ที่มาที่ไป (ภาพรวมของหลักสูตร) • กิจกรรมที่ ๒ รู้จักกัน • กิจกรรมที่ ๓ ทำ�ความเข้าใจบทบาทของ จิตอาสาและพยาบาลชุมชน

๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๗ ๒๘ ๓๒ ๓๓ ๓๔ ๓๖

• กิจกรรมที่ ๔ ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับ Palliative Care (การดูแลแบบประคับประคอง) • กิจกรรมที่ ๕ แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย แบบประคับประคอง • กิจกรรมที่ ๖ ทักษะการรับฟังอย่างใส่ใจ • กิจกรรมที่ ๗ การประเมินความต้องการของผู้ป่วย • กิจกรรมที่ ๘ ข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวัง ในการเยี่ยมผู้ป่วย • กิจกรรมที่ ๙ การบ้านและการนัดหมายครั้งต่อไป

หลักสูตรการอบรม ครั้งที่ ๒

• • • • • • •

กิจกรรมที่ ๑ แบ่งปันประสบการณ์การเยี่ยมผู้ป่วย กิจกรรมที่ ๒ การสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว กิจกรรมที่ ๓ การดูแลความสุขสบาย กิจกรรมที่ ๔ ลงพื้นที่เยี่ยมผู้ป่วยเป็นทีม กิจกรรมที่ ๕ แบบบันทึกการเยี่ยมผู้ป่วย กิจกรรมที่ ๖ ทักษะการนำ�ทางผู้ป่วยใกล้ตาย กิจกรรมที่ ๗ วางแผนการเยี่ยมร่วมกัน

ส่วนที่ ๓ เติมเต็มความรู้ เกมสันทนาการ

๔๐ ๔๓ ๔๘ ๕๐ ๕๔ ๕๖ ๕๗ ๕๘ ๖๑ ๖๕ ๖๗ ๖๙ ๗๐ ๗๓ ๗๗ ๑๔๕ 7

ส่วนที่ ๑

คำ�แนะนำ�ในการใช้คู่มือ

หลายคนที่ ผ่ า นการสู ญ เสี ย มาก่ อ นคงตระหนั ก ดี ว่ า การช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัวให้เผชิญกับวิกฤต ในชีวิตได้อย่างกล้าหาญและมีพลังนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายเลย มีเหตุปัจจัย จำ�นวนมากที่ควบคุมไม่ได้ และหลายเรื่องมาจากความไม่เชื่อมั่นในตัว เองว่าจะสามารถดูแลผูป้ ว่ ยได้ ยิง่ ไปกว่านัน้ ครอบครัวในปัจจุบนั กลาย เป็ น ครอบครั ว เดี่ ย วที่ ต้ อ งดิ้ น รนทำ� งานเพื่ อ จะมี ร ายได้ มั่ น คงเพี ย ง พอเลี้ยงชีวิตซึ่งทำ�ให้คนในครอบครัวทำ�อะไรไม่ได้มาก และไม่พร้อม ที่จะเผชิญกับสถานการณ์นี้โดยลำ�พัง ดังนั้น การจัดอบรมหรือจัด กระบวนการเรียนรู้เพื่อให้จิตอาสา อาสาสมัครสาธารณสุข อบต. ผู้นำ� ชุมชน พระสงฆ์ พยาบาลเยี่ยมบ้าน และบุคลากรอื่นๆ ในโรงพยาบาล มีความรู้ความเข้าใจและเป็นกัลยาณมิตรให้กับผู้ป่วยและครอบครัว ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายจึงเป็นเรื่องสำ�คัญ

เชื่ อ ว่ า โรงพยาบาลชุ ม ชนหลายแห่ ง เริ่ ม ตระหนั ก และเห็ น ความสำ � คั ญ ของการจั ด การเรี ย นรู้ ใ ห้ กั บ คนในชุ ม ชนและบุ ค ลากร ทีอ่ ยูใ่ กล้ชดิ ชุมชนทีส่ ดุ เนือ่ งจากมีผปู้ ว่ ยเรือ้ รังทีอ่ ยูใ่ นวาระสุดท้ายและ ขอกลับไปเสียชีวิตที่บ้านเพิ่มมากขึ้น แต่ส่วนใหญ่ยังขาดความมั่นใจใน การออกแบบและจัดกระบวนการเรียนรู้ เพราะเชื่อว่าการเยียวยาด้าน 10

จิตใจนั้นเป็นเรื่องที่สอนตามตำ�ราไม่ได้ ต้องอาศัยใจและความเข้าใจ บางอย่างเป็นฐานในการฝึกฝนและเรียนรู้ หลักสูตรการอบรมที่จัดทำ� ไว้ในคูม่ อื ฉบับนี้ จึงตัง้ ใจให้เป็นเครือ่ งมือหนึง่ ในการจัดการเรียนรูใ้ ห้กบั จิตอาสา พยาบาลเยี่ยมบ้าน เจ้าหน้าที่ รพ.สต. และบุคลากรอื่นๆ ที่ เกี่ยวข้อง โดยสามารถนำ�ไปประยุกต์ให้เข้ากับบริบทของตนเอง

หลักสูตรการอบรมนี้ ได้ออกแบบให้เป็นกระบวนการเรียน รู้ แ บบมี ส่ ว นร่วม โดยเน้นให้ผู้เรียนเกิ ด ความเข้ า ใจและเชื่ อ มั่ น ว่ า ตนเองทำ�ได้ จึงไม่เน้นแนวคิดทฤษฎีที่เป็นภาษาวิชาการที่เข้าใจยาก แต่พยายามดึงเอาความรู้จากประสบการณ์ของผู้เข้าร่วมที่มีอยู่แล้ว มาต่อยอดให้เห็น และทดลองทำ� ซึ่งจากประสบการณ์ที่ได้ทำ�อบรม มาแล้วหลายรุ่นพบว่าเมื่อผู้เข้าร่วมรู้สึกว่าตนเองทำ�ได้ ก็จะเกิดกำ�ลัง ใจ และเห็นคุณค่าของสิ่งที่ตนเองทำ� พอทำ�บ่อยๆ ก็เริ่มเกิดคำ�ถาม และอยากพัฒนาตนเองให้ทำ�ได้มากขึ้น ซึ่งจะเป็นโอกาสให้เราเติม ๑ ความรู้และทักษะอื่นๆ เพิ่มเติมเข้าไป โดยที่กระบวนกร แทบไม่ต้อง ออกแรงเลย เพราะผู้เรียนจะสนใจเรียนรู้อย่างกระตือรือล้น และมีพลัง อย่างเห็นได้ชัด เนื่องจากเขาได้ประจักษ์กับตนเองแล้วว่า การเยียวยา ผูท้ กี่ ำ�ลังเต็มไปด้วยความทุกข์ทงั้ กายและใจนัน้ มีคณ ุ ค่า ความหมายกับ ตัวผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไร

ขณะเดียวกันก็เป็นประโยชน์ต่อตนเองในฐานะผู้เยียวยาด้วย เช่น จิตอาสาหลายคนใจเย็นขึ้น ไม่จุกจิกจู้จี้หรือก่นด่าคนในครอบครัว เหมือนแต่ก่อน เพราะเห็นคุณค่าของสามีและลูกที่ยังอยู่ข้างกาย ๑ หมายถึง ผู้ที่ทำ�หน้าที่จัดกระบวนการเรียนรู้ หรืออำ�นวยการให้เกิดการเรียนรู้ (Facilitator)

11

พยาบาลเยี่ยมบ้านหลายคนมีความสุขมากขึ้นเพราะได้เห็นรอยยิ้ม และแววตาเป็นประกายของผู้ป่วยก่อนตาย ซึ่งทำ�ให้เธอได้ค้นพบ ตัวเองและมีแรงบันดาลใจในการทำ�งาน เป็นต้น

ผู้เขียนไม่เคยไปเข้าอบรมที่ไหนเพื่อทำ�หน้าที่เป็นกระบวนกร มาก่อน แต่สามารถทำ�อบรมได้ เพราะเชื่อมั่นว่าหากเห็นประโยชน์ใน งานทีท่ ำ� รักในการเรียนรู้ และทำ�ด้วยความจริงใจอย่างเต็มที่ ไม่มอี ะไร ในโลกนี้ที่จะเรียนรู้ไม่ได้ ดังนั้น หากท่านอ่านหนังสือเล่มนี้แล้วเกิดแรง บันดาลใจอยากจะจัดอบรมเพื่อแบ่งปันประสบการณ์ของท่าน และ เอือ้ ให้คนอืน่ ได้เรียนรูจ้ ากกันและกัน ไม่วา่ จะเป็นงานอบรมอะไรก็ตาม ท่านจงลงมือทำ�เถิด อย่ากลัวหรือกังวลว่าจะทำ�ไม่ได้หรือทำ�ได้ไม่ดี เพราะไม่มีอะไรในโลกนี้ที่สมบูรณ์แบบ ขอเพียงลงมือทำ� รักที่จะทำ� และทำ�มันอย่างเต็มที่ ชีวิตที่เต็มเปี่ยมและมีความหมายก็ปรากฏ อยู่ตรงหน้าแล้ว จะรออะไรอยู่ล่ะ

วัตถุประสงค์

๑. เพื่อให้โรงพยาบาลชุมชนมีแนวทางและสามารถจัดฝึก อบรมการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายให้กับพยาบาลชุมชน เจ้าหน้าที่ รพ.สต. จิตอาสา และภาคีเครือข่ายต่างๆ ได้ด้วยตนเอง

๒. เพื่อให้องค์ความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแพร่ ขยายออกไปได้กว้างขึ้น และไม่จำ�กัดเฉพาะบุคลากรสาธารณสุข เท่านั้น

๓. เพื่อส่งเสริมบทบาทของจิตอาสา เจ้าหน้าที่รพ.สต. และ 12

หน่ ว ยงานในชุ ม ชนให้ เข้ า มามี ส่ ว นร่ ว มในการดู แ ลผู้ ป่ ว ยระยะท้ า ย ในชุมชนเพิ่มขึ้น

สิ่งที่ควรทำ�ความเข้าใจก่อนเริ่ม •

มีใจอยากช่วยให้ผู้อื่นเข้าถึงองค์ความรู้ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย และสามารถเอาไปใช้ปฏิบัติได้จริง

•

มีแนวคิดว่า การดูแลแบบประคับประคองเป็นทางเลือกหนึ่ง ใน การดูแลให้ผู้ป่วยระยะท้ายมีคุณภาพชีวิตที่ดีและพร้อมที่จากไป อย่างสงบเมื่อถึงวาระสุดท้ายของชีวิต

•

เชื่อมั่นว่าผู้เข้าร่วมทุกคนมีศักยภาพที่จะเรียนรู้ได้ ไม่ว่าจะจบการ ศึกษาอย่างไร หรือเคยมีประสบการณ์มาก่อนหรือไม่

•

เห็นความสำ�คัญของการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม และพร้อมจะเปิด โอกาสให้ทุกคนได้ใช้ศักยภาพของตนเองในทางสร้างสรรค์

•

เปิดใจรับรู้ และเรียนรู้ไปพร้อมกับผู้เข้าร่วม กระบวนกรไม่จำ�เป็น ต้องรู้ดีที่สุด หรือเก่งที่สุด

การนำ�ไปใช้ เอาไปใช้กับใครได้บ้าง

หลักสูตรการอบรมในคูม่ อื ฉบับนีเ้ หมาะสำ�หรับพยาบาลชุมชน พยาบาลเยีย่ มบ้าน เจ้าหน้าทีร่ พ.สต. บุคลากรในโรงพยาบาล จิตอาสา และผู้สนใจทั่วไป ที่อยากทำ�งานช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้มี คุณภาพชีวิตที่ดี และเมื่อถึงวาระสุดท้ายก็สามารถจากไปอย่างสงบ •

13

ผู้เข้าร่วมต้องมีพื้นฐานมาก่อนหรือไม่ หรือเป็นใครก็ได้

สามารถเอาไปใช้ฝึกอบรมให้กับใครก็ได้ ทั้งคนที่ไม่มีพื้นฐาน ด้ า นการดู แ ลผู้ ป่ ว ยระยะสุ ด ท้ า ยมาก่ อ นเลย หรื อ เคยดู แ ลผู้ ป่ ว ย เรื้อรังมาบ้างแต่ยังไม่มีประสบการณ์ตรงกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย หรือ มี ป ระสบการณ์ ม าพอสมควรแต่ ต้ อ งการมาเพิ่ ม พู น ความรู้ แ ละ ทั ก ษะเพื่ อ ความมั่ น ใจในการดู แ ลยิ่ ง ขึ้ น แต่ ค นที่ จ ะเอาหลั ก สู ต ร นี้ ไ ปใช้ เ พื่ อ จั ด อบรมให้ กั บ ผู้ อื่ น ควรมี ป ระสบการณ์ ใ นการดู แ ล ผู้ ป่ ว ยระยะสุ ด ท้ า ยมาบ้ า ง มี ค วามเข้ า ใจ เกี่ยวกับหลักการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมและ แนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative Care) สามารถที่จะสรุปประเด็น ตั้ ง คำ � ถาม หรื อ เติ ม เต็ ม ความรู้ ใ นส่ ว นที่ ขาดได้ •

กระบวนกรต้องมีคุณสมบัติอย่างไร

กระบวนกร มีหน้าที่จัดกระบวนการเรียนรู้ที่เอื้อให้ผู้เรียนหรือ ผู้เข้าร่วมได้สัมผัสประสบการณ์ และเกิดการเรียนรู้ด้วยตนเอง โดย กระตุ้นให้เกิดการคิด ใคร่ครวญ ตั้งคำ�ถามถกเถียง แลกเปลี่ยนถึง สิ่งที่เกิดขึ้น และช่วยให้ผู้เรียนสามารถสรุปองค์ความรู้ของตนเองได้ หรือเกิดความรู้ใหม่ที่งอกเงยจากประสบการณ์ของตนเองและเพื่อนๆ ที่อยู่ในกลุ่ม ดังนั้น ผู้ที่ทำ�หน้าที่กระบวนกรจึงต้องมีคุณสมบัติที่เอื้อให้ เกิดการเรียนรู้ ดังนี้ •

14

๑) เปิดใจกว้าง พร้อมจะเรียนรู้ร่วมกับคนอื่น ๒) ฟังเป็น ทั้งสิ่งที่ชอบใจและไม่ชอบใจ

๓) ไม่ด่วนตัดสิน ตำ�หนิ หรือกล่าวโทษผู้อื่น ๔) มีมนุษย์สัมพันธ์ดี ยิ้มแย้ม เข้ากับคนอื่นได้ง่าย ๕) มีความจริงใจ เปิดเผย รับฟังเสียงสะท้อนได้ดี ๖) รู้จักชื่นชมตนเองและผู้อื่น ๗) พร้อมที่จะเรียนรู้ทักษะต่างๆ เช่น ทักษะการฟัง การจับประเด็นการตั้งคำ�ถาม ฯลฯ ๘) อนุญาตให้ตนเองล้มเหลวได้ พร้อมที่จะให้อภัยหาก ไม่เป็นไปอย่างที่หวัง

กระบวนกรต้องมีทักษะอะไรบ้าง จึงจะจัดกระบวนการอบรมได้ดี

๑) มีทักษะในการฟัง และสามารถจับประเด็นที่หัวใจสำ�คัญ ในเรื่องที่กำ�ลังถกเถียง แลกเปลี่ยนหรือแบ่งปันได้ รวมถึงสามารถ จั บ อารมณ์ ค วามรู้ สึ ก และความต้ อ งการของผู้ เข้ า ร่ ว มได้ ร ะดั บ หนึ่ ง เพื่อสามารถถอดรหัสได้ตรงกับเจตนาที่ผู้พูดต้องการจะสื่อ และช่วย ทำ�ให้ผู้เข้าร่วมคนอื่นๆ รับรู้และเข้าใจประเด็นที่กำ �ลังพูดคุยกันได้ ชัดเจนขึ้น

๒) มีทักษะในการตั้งคำ�ถาม เพื่อกระตุ้นให้ผู้เข้าร่วมได้ทบทวน ใคร่ครวญและแบ่งปันประสบการณ์ของตนเองออกมา รวมถึงสามารถ ใช้คำ�ถามเพื่อเชื่อมโยงประเด็นต่างๆ ที่เกิดขึ้นในกลุ่ม สร้างบรรยากาศ ให้เกิดการถกเถียงแลกเปลี่ยน และเกิดเป็นความรู้ความเข้าใจที่เพิ่มขึ้น หรือแตกต่างออกไปจากเดิม

๓) มีวิธีคิดเชิงระบบที่สามารถจำ�แนกแยกแยะ หรือเชื่อมร้อย •

15

ประเด็นที่กำ�ลังพูดคุยหรือแลกเปลี่ยนกันอยู่ให้มีทิศทาง ไม่สะเปะสะปะ และนำ�ไปสู่ประเด็นการเรียนรู้ตามเป้าหมายที่ตั้งไว้

๔) มีทักษะในการสื่อสารด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย ชัดเจน และ เหมาะสมกับบริบทของผู้เข้าร่วม เช่น ไม่ใช้ศัพท์ภาษาอังกฤษหรือ อธิบายเชิงวิชาการมากเกินไปหากผู้เข้าร่วมเป็นชาวบ้าน

๕) มีสติระลึกรู้อยู่กับปัจจุบันขณะ สามารถประคับประคอง จิตใจให้อยู่กับกระบวนการที่กำ�ลังเกิดขึ้นตรงหน้า โดยไม่คาดหวังกับ ผลที่จะเกิดขึ้นในอนาคต และหากมีความรู้สึกผิดหวัง โกรธ ไม่พอใจ ก็สามารถโอบอุ้มความรู้สึกเหล่านั้นและวางไว้ชั่วคราว

๖) มีวิธีการหรือเครื่องมือในการดูแลตนเองเมื่อรู้สึกตื่นเต้น ไม่พอใจ เบื่อ ท้อ หรือผิดหวัง เช่น การอยู่กับลมหายใจที่เข้าและออก ฟังเพลงสบายๆ นั่งสมาธิ เดินเล่นในสวน วาดรูปหรือทำ�งานศิลปะ นั่งหลับตาสักครู่ เป็นต้น สามารถปรับเนื้อหาหรือกระบวนการได้หรือไม่

ทำ � ได้ แ น่ น อน เพราะคนที่ รู้ จั ก กลุ่ ม เป้ า หมายดี ที่ สุ ด ก็ คื อ ตัวคุณเอง คุณจึงสามารถปรับเปลี่ยนเนื้อหาหรือกระบวนการได้ ตามเงื่อนไขและบริบทของผู้เข้าร่วม ซึ่งแน่นอนว่าอาจให้ผลที่แตกต่าง ออกไป แต่ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นอุปสรรค เพราะเคยมีบางคน ใช้โจทย์เดียวกัน แต่ใช้วิธีการที่ต่างออกไปกลับให้ผลดีกว่า เช่น ใช้ สัญญาณระฆังเป็นตัวควบคุมเวลาในกลุ่มย่อย และป้องกันไม่ให้ บางคนพูดมากจนกินเวลาคนอื่น ซึ่งบางครั้งก็ไม่ได้ผล แต่มีพี่คน หนึ่ ง ออกแบบให้ ค นที่ พู ด มากที่ สุ ด เป็ น ประธานหรื อ ทำ � หน้ า ที่ เ ป็ น กระบวนกรในกลุ่มย่อย โดยมอบหมายหน้าที่ให้ ๒ อย่าง คือ ๑) ให้ ทุกคนได้มีโอกาสแบ่งปันอย่างเท่าเทียมกันในเวลาที่กำ�หนด ๒) ให้หา •

16

ผู้ช่วยในกลุ่ม ๑ คนเป็นคนสรุปประเด็น ปรากฎว่าคนที่พูดมากที่สุด พอได้รับหน้าที่นี้กลับพูดน้อยลงมาก เพราะเกรงว่าคนอื่นจะมองว่า ตัวเองทำ�หน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์ เป็นต้น

ดังนั้น การจัดกระบวนการเรียนรู้แบบตามแนวทางนี้ จึงไม่มี อะไรที่เป็นสูตรสำ�เร็จตายตัว คุณสามารถปรับเปลี่ยนเนื้อหาหรือ กระบวนการได้ตลอด เพียงแต่ขอให้คุณชัดเจนว่า ต้องการปรับเพื่อ อะไร หรืออยากให้อะไรมันเกิดขึ้น และเมื่อลองทำ�ดูแล้ว ควรรับฟัง เสียงสะท้อนจากผู้เข้าร่วมและสรุปบทเรียนร่วมกับเพื่อนๆ ในทีมว่า คิดเห็นอย่างไร ให้ผลอย่างที่เราตั้งใจหรือไม่ ด้วยเงื่อนไขหรือเหตุปัจจัยใด และจะปรับปรุงหรือพัฒนาให้ดีขึ้นในครั้งต่อไปอย่างไร ด้วย ท่าทีเช่นนี้จะทำ�ให้คุณค่อยๆ มองเห็นภาพกระบวนการอบรมชัดเจน ขึ้นทีละน้อย และสามารถสร้างสรรค์งานอบรมที่ใช้ศักยภาพของตัวคุณ เองและทีมได้มากขึ้น จนกลายเป็นงานอบรมของคุณหรือหน่วยงาน ของคุณที่ตอบโจทย์หรือบรรลุเป้าหมายการเรียนรู้อย่างที่ตั้งใจ จำ�นวนผู้เข้าอบรมที่เหมาะสมควรจะเป็นเท่าไหร่

การอบรมแต่ละรุ่นควรมีผู้เข้าร่วมอบรมครั้งละไม่เกิน ๓๐ คน สำ�หรับผู้ที่เริ่มต้นจัดอบรมในลักษณะนี้ใหม่ๆ อาจลดจำ�นวนผู้เข้าร่วม ลงมาให้เหลือเพียง ๒๐ - ๒๕ คน เพื่อจะได้มีพื้นที่ในการพูดคุยและ เวลาในการแบ่งปันได้เต็มที่ •

ผู้เข้ารับการอบรมน่าจะเป็นใคร

ผู้เข้าร่วมในการอบรมน่าจะมี ๒ กลุ่ม คือ

๑) พยาบาลลงชุมชนหรือพยาบาลเยี่ยมบ้าน จากโรงพยาบาล •

17

ชุมชน ศูนย์แพทย์ชุมชน และรพ.สต. รวมถึงเจ้าหน้าที่ รพ.สต. หรือ บุคลากรอื่นๆ ในโรงพยาบาลด้วย ครั้งละ ๑๒ - ๑๕ คน

๒) จิตอาสา อาสาสมัครสาธารณสุขในชุมชน, ผู้นำ�ชุมชน ครั้งละ๑๒ - ๑๕ คน หมายเหตุ : ทีใ่ ห้พยาบาลและจิตอาสาอบรมในเวทีเดียวกันนัน้ เนื่องจากในการปฏิบัติงานจริง ทั้ง ๒ กลุ่มจะต้องทำ�งานร่วมกันและ สนับสนุนซึ่งกันและกัน จึงอยากให้มีเวทีที่ทั้งสองฝ่ายได้ทำ�ความรู้จัก กันมากขึ้น และมองเห็นรูปธรรมของงานที่จะต้องทำ�ด้วยกัน

จะมีวิธีการคัดเลือกผู้เข้าร่วมอบรมอย่างไร

- ผู้ เข้ า ร่ ว มอบรมควรเป็ น พยาบาลและจิ ต อาสาในพื้ น ที่ เดียวกัน โดยมีความสนใจที่จะทำ�งาน ช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง หรือระยะสุดท้ายในชุมชน สำ�หรับพยาบาลควรอยู่ในบทบาทหน้าที่ ที่สามารถร่วมเยี่ยมกับจิตอาสาได้เป็นครั้งคราว สนใจการทำ �งาน เป็นทีม

- ผู้ร่วมอบรมต้องสามารถจัดสรรเวลาเพื่อเยี่ยมผู้ป่วยได้ อย่างต่อเนื่อง จิตอาสาควรมีเวลาเยี่ยมผู้ป่วยอย่างน้อยสัปดาห์ละ ๑ ครัง้ ส่วนพยาบาลซึง่ มีภาระงานอืน่ ควรจัดเวลาเยีย่ มร่วมกับจิตอาสา อย่างน้อยเดือนละ ๑ - ๒ ครั้ง

- สามารถทำ�งานร่วมกับญาติผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึง ประสานงานกับภาคีเครือข่ายต่างๆ เช่น แพทย์ เภสัชกร ผู้นำ�ชุมชน พระสงฆ์ อบต. ฯลฯ

- ผู้ร่วมอบรมไม่จำ�เป็นต้องมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย ระยะสุดท้ายมาก่อน และไม่จำ�เป็นต้องรู้จัก Palliative Care •

18

ข้อควรระวัง •

บรรยากาศที่เคร่งเครียดมักเป็นอุปสรรคในการเรียนรู้ ซึ่ง ความเคร่งเครียดส่วนใหญ่มาจากความมุง่ มัน่ ตัง้ ใจของกระบวน กรที่มากเกินไป อยากให้งานออกมาดี ประสบความสำ �เร็จ และทุกคนพอใจ ซึ่งจะกลายเป็นแรงกดดันที่ทำ�ให้กระบวนกร พยายามควบคุมบังคับ และจัดการกับทุกเรือ่ ง ส่งผลให้ผเู้ ข้าร่วม อึดอัดและเกิดอาการต่อต้านได้ง่าย

•

เนื้อหาเยอะจนหัวบวม กระบวนกรหรือผู้จัดอบรมส่วนใหญ่ อยากให้ ผู้ เข้ า ร่ ว มได้ เ นื้ อ หามากๆ ในระยะเวลาที่ จำ � กั ด จึงพยายามใส่เนื้อหาทุกอย่างที่มีลงไปในการอบรม ซึ่งอาจ ทำ�ให้ผู้เข้าร่วมรู้สึกล้น อัดแน่น เพราะรับไม่ไหวหรือย่อยเนื้อหา ไม่ทัน และบางคนอาจจะหลับเพราะเหนื่อยล้า

•

คุยอะไรกันไม่รู้ ตามไม่ทัน บางครั้งผู้เข้าร่วมอาจมีพื้นฐาน ที่แตกต่างกันมาก ทำ�ให้บางคนรู้สึกว่าตามไม่ทัน ในขณะที่ บางคนรู้สึกว่าน่ารำ�คาญเพราะไปได้ช้า การจัดกิจกรรมจึงต้อง ปรับวิธีการให้เหมาะสม เช่น การประเมินอาการทางกายที่เกิด ขึ้นในผู้ป่วยระยะท้าย ซึ่งพยาบาลอาจจะมีความรู้หรือมีความ ชำ�นาญมากกว่า จิตอาสาก็เลยนัง่ เงียบ ไม่กล้าแสดงความคิดเห็น ซึ่ ง ในกรณี นี้ เวลาแบ่ ง กลุ่ ม ย่ อ ยกระบวนกรอาจปรั บ โดยให้ พยาบาลอยู่ด้วยกัน และให้จิตอาสาอยู่ด้วยกันเป็นกลุ่มๆ ละ ๕ คน เป็นต้น

•

ถูกโวยว่าเริ่มเช้า แต่เลิกช้า ในการอบรมผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่ มักอยากให้มีบรรยากาศสบายๆ ซึ่งบางครั้งอาจทำ�ให้การ ควบคุมเวลาทำ�ได้ล�ำ บาก ส่งผลให้บางกิจกรรมต้องเลือ่ นออกไป 19

หรือล่าช้าออกไป เพราะต้องรอให้ทุกคนมาพร้อมกันเสียก่อน ซึ่ ง ในกรณี นี้ ก ระบวนกรอาจพู ด คุ ย เพื่ อ ขอความร่ ว มมื อ และ ทำ�ความตกลงกันตั้งแต่วันแรก สิ่งที่สำ�คัญคือ กระบวนกรอาจ ต้องให้ภาพว่าทำ�ไมเรื่องนี้จึงสำ�คัญ และเจตนาของเราคืออะไร

20

•

บางคนมาวั น เดี ย วหรื อ อยู่ ไ ด้ ไ ม่ ค รบ เนื่ อ งจากแต่ ล ะคน ต่างมีภารกิจที่ล้วนสำ�คัญทั้งสิ้น ดังนั้นในการเชิญหรือคัดเลือก คนเข้าอบรม ผู้จัดจะต้องทำ�ความเข้าใจกับคนที่สมัครเข้าอบรม ตั้งแต่ต้นหรือก่อนเข้าอบรมว่า รูปแบบการอบรมครั้งนี้แตกต่าง จากการอบรมอื่นๆ อย่างไร (ไม่เน้นบรรยาย แต่มีกิจกรรมให้ทำ� และเน้นการมีส่วนร่วมของผู้เข้ารับการอบรม) ซึ่งการที่ผู้เข้าร่วม มาบ้าง ไม่มาบ้าง หรืออยู่ไม่ครบจะส่งผลกระทบต่อภาพรวม ของการเรียนรู้อย่างไร และหากไม่สามารถจัดสรรเวลาได้ ก็ควร ให้โอกาสกับคนอื่น อย่างไรก็ดี ผู้จัดอาจยืดหยุ่นได้บ้างในกรณี ที่เป็นกิจธุระเร่งด่วนที่ไม่ทราบล่วงหน้ามาก่อน และจำ �เป็น จะต้องออกไปซึ่งควรให้ผู้เข้าร่วมท่านอื่นรับรู้และร่วมตัดสินใจ ด้วย เพื่อหลีกเลี่ยงข้อกล่าวหาว่าเลือกปฏิบัติ

•

หมดพลังตั้งแต่เริ่ม เนื่องจากโรงพยาบาลไม่ได้ออกแบบให้มี ฝ่ายจัดอบรมหรือมีทมี ฝึกอบรมอยูใ่ นโครงสร้างของโรงพยาบาล ดังนั้น ผู้จัดและกระบวนกรมักเป็นคนๆ เดียวกัน หรือ คนหนึ่ง คนรับผิดชอบงานหลายเรือ่ ง โดยเฉพาะงานอบรมทีโ่ รงพยาบาล เป็นเจ้าภาพจัด ผูร้ บั ผิดชอบจะต้องทำ�หน้าทีต่ งั้ แต่เขียนโครงการ ขออนุมัติ ออกจดหมายเชิญ ติดตามและโทรยืนยันการเข้าร่วม เชิญวิทยากร จัดสถานที่ เตรียมอาหารและเครื่องดื่ม เตรียม อุปกรณ์ต่างๆ ซึ่งกว่าจะเรียบร้อยบางครั้งก็ต้องออกแรงมาก ทำ�งานจนดึกดื่น ไม่ได้หลับไม่ได้นอน ส่งผลให้พอถึงวันงาน

ผู้จัดและกระบวนกรต่างหมดสภาพไปตามๆ กัน บ้างก็ล้มป่วย ทำ�ให้อยู่ในสภาพไร้พลังตั้งแต่เริ่ม ดังนั้น ผู้จัดและกระบวนกร จะต้องให้ความสำ�คัญกับการดูแลตนเอง และบอกตัวเองว่า คุณสมควรได้รับการพักผ่อน เพราะการทำ�หน้าที่กระบวนกร อย่างที่กล่าวไว้ในตอนต้น จำ�เป็นจะต้องใช้สติ สมาธิ และ พลังงานจากภายในตัวเราอย่างมากเพื่อดูแลการเรียนรู้ของกลุ่ม

21

ส่วนที่ ๒

เนือ้ หา รูปแบบ และกระบวนการ

องค์ประกอบของเนื้อหา

ภาคทฤษฎี ๑๒ - ๑๔ ชม. ประกอบด้วยเนื้อหา ดังนี้ • ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับ ประคอง

√ Palliative Care คืออะไร

√ ทำ�ไมต้องมี Palliative Care

√ ใครบ้างควรได้รับการดูแลแบบ Palliative Care

√ หลักการสำ�คัญในการดูแลแบบ Palliative Care ปัญหาทางกายที่พบบ่อยและแนวทางในการดูแล • ปัญหาทางจิตใจที่ต้องการการเยียวยา • การประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตนเองของผู้ป่วย โดยใช้ PPS • บทบาทของจิตอาสาและพยาบาลเยี่ยมบ้าน • การประเมินความต้องการของผู้ป่วย • ทักษะพื้นฐานที่จำ�เป็นในการดูแล

√ ทักษะการฟัง

√ ทักษะการเข้าเยี่ยมผู้ป่วย

√ ทักษะการสื่อสาร • การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบาย • การส่งต่อและประสานความร่วมมือกับภาคีเครือข่าย • ข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวังในการเยี่ยมผู้ป่วย •

• •

24

ภาคปฏิบัติ ๑๖ ชม. ได้แก่ การออกแบบการเยี่ยมผู้ป่วย ปฏิบัติงานเยี่ยมผู้ป่วยระหว่างการอบรมครั้งที่ ๑ และครั้งที่ ๒ (การบ้าน)

• •

การเยี่ยมผู้ป่วยเป็นทีมในระหว่างการอบรมครั้งที่ ๒ การบันทึกรายงานการเยี่ยมผู้ป่วย

รูปแบบการอบรม เน้นการสร้างสัมพันธภาพในแนวราบ

เนื่องจากเป็นการอบรมที่มีทั้งพยาบาลชุมชนและจิตอาสา อยู่ในวงเดียวกัน แม้จะมีพื้นฐานความรู้ที่แตกต่างกัน แต่สามารถ ทำ�งานร่วมกันได้หากกระบวนการอบรมให้คุณค่าและให้ความสำ�คัญ กับการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม โดยเชื่อว่าทุกคนมีความสำ�คัญเท่าเทียม กันเพียงแต่บทบาทหน้าที่แตกต่างกันเท่านั้น ดังนั้น รูปแบบการอบรม จะต้องไม่ทำ�ให้จิตอาสารู้สึกว่าตนเองด้อยกว่า หรือเป็นฝ่ายรับคำ�สั่ง อย่างเดียว แต่จิตอาสาคือเพื่อนร่วมทีมที่จะเรียนรู้ไปด้วยกัน ดังนั้น การจัดพื้นที่การเรียนรู้จึงมักจัดเป็นที่นั่งแบบวงกลมที่ทุกคนได้เห็น ซึ่งกันและกัน โดยจะนั่งกับพื้นหรือนั่งบนเก้าอี้ก็ได้ และให้นั่งคละกัน

นอกจากนี้ ใ นระหว่ า งการอบรมกระบวนกรอาจเสริ ม พลั ง อำ�นาจให้กับจิตอาสาเพื่อให้อยู่ในระนาบเดียวกับพยาบาลชุมชน หรือ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. โดยกระตุ้นหรือเน้นย้ำ�ให้เห็นศักยภาพในตนเอง และให้ความมั่นใจว่าสามารถดูแลผู้ป่วยได้ เพราะทุกคนล้วนเคยมี ประสบการณ์ดูแลคนที่ตนเองรักมาแล้วทั้งสิ้น •

25

ใช้กิจกรรมการเรียนรู้ผ่านประสบการณ์ตรงมากกว่า การบรรยาย

กระบวนการไม่เน้นการบรรยายจากวิทยากร เพราะเชื่อว่า ความรู้พื้นฐานส่วนหนึ่งมีอยู่ในเนื้อในตัวของผู้เข้าร่วมทุกคนอยู่แล้ว (ทุนเดิม) กระบวนกรจึงมีหน้าที่เอื้ออำ �นวยให้ผู้เข้าร่วมได้สกัดเอา ความรู้ในตนออกมา และวิเคราะห์ร่วมกับประสบการณ์ของคนอื่นๆ จับประเด็นให้คมชัด และให้วทิ ยากรเติมเต็มความรูใ้ นส่วนทีข่ าดหายไป รวมทั้งการจัดประสบการณ์ให้ผู้เข้าร่วมได้ฝึกปฏิบัติด้วยตนเอง เพราะ เชื่อว่าการเรียนรู้จากการลงมือทำ�จะช่วยให้ผู้เข้าร่วมสัมผัสความรู้สึก และรับรูผ้ ลทีเ่ กิดขึน้ โดยตรง ผ่านกระบวนการใคร่ครวญภายในตน และ ระหว่างเพื่อนๆ ในกลุ่ม ซึ่งจะช่วยให้เกิดความเข้าใจที่ลึกซึ้งและเกิด ความรู้ใหม่ที่งอกเงยจากสิ่งที่เคยรับรู้มาก่อน •

เปิดโอกาสให้ทุกคนได้มีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็น

การเรี ย นรู้ ที่ เ ปิ ด โอกาสให้ ทุ ก คนมี ส่ ว นร่ ว มจะช่ ว ยสร้ า ง บรรยากาศการเรียนรู้ที่มีชีวิต และเต็มไปด้วยความคิดสร้างสรรค์ และ ความกระตือรือร้นในการเรียนรู้ เนื่องจากทุกคนรับรู้ว่าตนเองอยู่ใน สนามของการเรียนรู้ที่มีความเลื่อนไหลอยู่ตลอดเวลา เกิดการปะทะ สังสรรค์ทางความคิด ทำ�ให้เห็นแง่มุมหรือประสบการณ์ที่แตกต่าง หลากหลาย ดังนั้น รูปแบบการอบรมจึงต้องจัดสภาพแวดล้อมให้อยู่ใน บรรยากาศที่ผ่อนคลาย สบายใจ ไม่อึดอัด รวมทั้งมีความรู้สึกไว้วางใจ กันสามารถแสดงความคิดเห็นได้อย่างอิสระ โดยไม่ถูกตัดสิน หรือ กล่าวโทษ และมีการรับฟังซึ่งกันและกัน ตลอดจนเปิดพื้นที่ให้ทุกคน ได้แสดงความคิดเห็นโดยเท่าเทียมกัน •

26

มีกิจกรรมครอบคลุมทั้ง ๓ ฐาน คือ กาย ใจ และสมอง

เนื่องจากผู้เข้าร่วม มีความแตกต่างหลากหลายในการเรียนรู้ บางคนชอบเรี ย นรู้ ผ่ า นการลงมื อ ทำ� บางคนชอบเรี ย นรู้ ผ่ า นการฟั ง การคิดวิเคราะห์ ในขณะที่บางคนชอบการเรียนรู้ผ่านเรื่องราวชีวิต ที่เต็มไปด้วยอารมณ์ความรู้สึก ในการอบรมหนึ่งๆ จึงควรมีกิจกรรม ที่หลากหลาย เพื่อช่วยให้เกิดการเรียนรู้อย่างสมดุลทั้ง ๓ ฐาน คือ ฐานกาย – ได้เคลื่อนไหว ลงมือกระทำ� ฐานใจ – รับรู้อารมณ์ความ รู้สึก เชื่อมโยงความสัมพันธ์ และฐานสมอง – ได้คิด วิเคราะห์ และใช้ เหตุผล โดยเฉพาะอย่างยิง่ หากช่วงใดทีม่ เี นือ้ หา หนักสมอง อาจแทรกด้วยเกมสันทนาการที่ใช้ ฐานกายมาช่วยปรับให้สมดุลขึ้น หากพูดคุย แลกเปลี่ยนกันมากจนเริ่มล้า ก็อาจแทรกด้วย กิจกรรมนิง่ ๆ เช่น การนัง่ สมาธิ อยูก่ บั ลมหายใจ เป็นต้น •

ระยะเวลาที่ใช้

การอบรมแบ่งเป็น ๒ ช่วง โดยกำ�หนดให้การอบรมช่วงที่ ๑

และ ๒ ห่างกัน ๒-๓ สัปดาห์ • การอบรมครั้งที่ ๑ ใช้เวลา ๒ วัน ( ไม่พักค้างคืน ) • การอบรมครั้งที่ ๒ ใช้เวลา ๒ วัน ( ไม่พักค้างคืน )

ระหว่างการอบรมครั้งที่ ๑ และ ๒ ผู้เข้ารับการอบรมจะต้อง ลงเยี่ยมผู้ป่วยอย่างน้อย ๑ ราย

หมายเหตุ : เนื่องจากแต่ละพื้นที่อาจมีเงื่อนไขในการเข้าร่วม แตกต่างกัน ในการอบรมแต่ละครั้งจึงอาจกำ�หนดเวลาให้ยืดหยุ่นได้ 27

เช่ น หากบางพื้นที่จิตอาสาไม่สะดวกเลิก เย็ น (ต้ อ งการให้ กิ จ กรรม แต่ละวันเสร็จสิ้นก่อน ๑๕.๐๐ น.) สามารถขยายช่วงเวลาการอบรม ในแต่ละครั้งจาก ๒ วัน เป็น ๓ วัน หรือ บางพื้นที่เกรงว่าเนื้อหาจะแน่น เกินไป อาจแบ่งการอบรมออกเป็น ๓ ครั้งๆ ละ ๒ วัน ก็ได้

กระบวนการอบรม

การอบรมครั้งที่ ๑ ใช้เวลา ๒ วัน ช่วง

หัวข้อ

๑

รู้ที่มาที่ไป / ภาพรวมหลักสูตร รู้จักกัน ผ่านเรื่องเล่า “ประสบการณ์ของฉัน”

นำ�เสนอโดยใช้ ๑.๓๐ power point แบ่งกลุ่มย่อย กลุ่มละ ๕-๖ คน

๒

ทำ�ความเข้าใจบทบาทจิตอาสา และพยาบาลชุมชน

นำ�เสนอและ อภิปราย กลุ่มใหญ่

๓

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับ Palliative Care • Palliative Care คืออะไร • ทำ�ไมต้องมี Palliative Care • ใครบ้างที่ควรได้รับการดูแบบ Palliative Care • หลักการสำ�คัญในการดูแล

บรรยาย ประกอบ เรื่องเล่า

28

กระบวนการ

ชั่วโมง

๑.๓๐

๒

ช่วง

หัวข้อ

กระบวนการ

ชั่วโมง

๔

ปัญหาทางกายและจิตใจ ที่พบบ่อย และแนวทางการดูแล

นำ�เสนอกรณี ตัวอย่างผู้ป่วย

๑

๕

การเยียวยาจิตใจผู้ป่วยระยะท้าย ชมวิดีทัศน์และ โดยชุมชนมีส่วนร่วม อภิปรายวงใหญ่

๑.๓๐

๖

ฝึกทักษะการพังอย่างใส่ใจ สรุปบทเรียน ๑) การฟังอย่างใส่ใจให้ประโยชน์ อะไรบ้าง ๒) วิธีการฟังอย่างใส่ใจ ต้องทำ�อย่างไร

ฝึกปฏิบัติเป็นคู่ และสลับกัน แบ่งกลุ่มๆ ละ ๕ คน

๑.๓๐

๗

การประเมินความต้องการของ ผู้ป่วย

จับคู่ทำ�บทบาท สมมติ

๑.๓๐

๘

ข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวัง ในการเยี่ยมผู้ป่วย การบ้านและนัดหมายครั้งต่อไป

นำ�เสนอผ่าน power point อภิปรายวงใหญ่

๑.๓๐

29

การอบรมครั้งที่ ๒ ใช้เวลา ๒ วัน ช่วง

หัวข้อ

กระบวนการ

ชั่วโมง

๑

แบ่งกลุ่มย่อย ทักทายสวัสดี แบ่งปันประสบการณ์การเยี่ยม กลุ่มละ ๕-๖ คน ให้ภาพรวมการอบรมครั้งที่ ๒ ทบทวนข้อตกลง

๑.๓๐

๒

การสื่อสารกับผู้ป่วย และครอบครัว

แบ่งกลุ่มย่อย กลุ่มละ ๕ คน และส่งตัวแทน มาฝึกบทบาทสมมติ ในกลุ่มใหญ่

๑.๓๐

๓

การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบาย

แบ่งกลุ่มฐาน และหมุนเวียน จนครบทุกฐาน

๒

๔

การนำ�ทางผู้ป่วยใกล้ตาย

ฝึกทำ�บทบาทสมมติ เป็นคู่

๑

ลงพื้นที่ปฏิบัติจริง กับผู้ป่วยแบ่งเป็น ทีมๆ ละ ๔ คน คละ พยาบาลและจิตอาสา

๓

๕-๖ ลงพื้นที่เยี่ยมผู้ป่วยเป็นทีม

30

ช่วง

หัวข้อ

กระบวนการ

ชั่วโมง ๑.๓๐

๗

สรุปบทเรียนการเยี่ยม ผู้ป่วยในกลุ่มใหญ่ แบบบันทึกการเยี่ยมผู้ป่วย

อภิปรายกลุ่มใหญ่ นำ�เสนอตัวอย่าง ในวงใหญ่ และ แบ่งกลุ่มอภิปราย

๘

วางแผนการเยี่ยมร่วมกัน ตอบข้อซักถาม ปิดการอบรม

แบ่งกลุ่มย่อยตามพื้นที่ ๑.๓๐ และอภิปรายในวงใหญ่

31

หลักสูตรการอบรม ครั้งที่ ๑

กิจกรรมที่

๑

รู้ที่มาที่ไป ( ภาพรวมของหลักสูตร )

วัตถุประสงค์ ๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมเข้าใจที่มาและวัตถุประสงค์ของการอบรม ๒) รับรู้ภาพรวมของหลักสูตร ทั้งด้านเนื้อหา กระบวนการ และระยะเวลาที่ใช้

กระบวนการ

วิทยากรกระบวนการ (กระบวนกร) เชิญเจ้าภาพหรือผู้รับผิดชอบงาน อบรมพูดถึงความตั้งใจเริ่มต้นในการจัดอบรม วัตถุประสงค์ และความ คาดหวังต่อการอบรมครัง้ นี้ โดยเน้นการพูดทีก่ ระชับ เข้าใจง่าย และใช้ เวลาประมาณ ๗-๑๐ นาที

๑) เพื่อให้พยาบาลชุมชนและจิตอาสามีความรู้ความเข้าใจ

พื้นฐานในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน

๒) เพื่อฝึกฝนทักษะพื้นฐานที่จำ�เป็นการดูแลผู้ป่วย

และครอบครัว

๓) เพื่อพัฒนารูปแบบและแนวทางในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย

อย่างเป็นองค์รวม โดยการมีส่วนร่วมของทุกฝ่าย หากมี ก ระดานหรื อ ฟลิ บ ชาร์ ต ควรจดประเด็ น สำ � คั ญ ขึ้ น กระดานไว้ หรือใช้ power point ประกอบการนำ�เสนอ เพื่อช่วยให้ผู้เข้าร่วมได้ ทบทวนและมองเห็นภาพชัดเจนตลอดการอบรมว่าเขาได้เรียนรู้ไปถึง วัตถุประสงค์ข้อไหนแล้ว

33

กิจกรรมที่

๒

รู้จักกัน

วัตถุประสงค์ ๑) เพื่อสร้างบรรยากาศที่เป็นกันเอง ผ่อนคลาย และรู้สึกไว้วางใจ ซึ่งเอื้อต่อการเรียนรู้ร่วมกัน ๒) รับรู้ข้อมูลพื้นฐานของผู้เข้าร่วมเพื่อประเมินความสนใจของกลุ่ม และปรับกระบวนการให้สอดคล้องกับกลุ่มเป้าหมาย

กระบวนการ

ในกรณีที่มีผู้เข้าร่วมไม่เกิน ๒๕ คน อาจให้ผู้เข้าร่วมแนะนำ�

๑) ชื่อจริง-ชื่อเล่น

๒) มาจากไหน (ทำ�งานที่ไหน)

๓) ความคาดหวังต่อการเข้าร่วมอบรมครั้งนี้ ถ้าผู้เข้าร่วมมีมากกว่า ๒๕ คน และมีระยะเวลาในการทำ�กิจกรรม รู้จักกันเพียง ๒๐-๓๐ นาที อาจใช้กิจกรรมที่ช่วยให้ผู้เข้าร่วมรู้จักกัน เร็วขึ้น และใช้เวลาไม่มาก ได้แก่

34

•

ให้ผู้เข้าร่วมยืนขึ้นและชวนเดินทั่วห้อง โดยเดินไปเรื่อยๆ แบบไม่มีทิศทาง พอได้ยินสัญญาณระฆังขอให้หยุดเดิน และจับคู่กับคนที่อยู่ใกล้ที่สุด ผลัดกันแนะนำ�ตัวว่าชื่ออะไร มาจากไหน

•

เมื่อได้ยินสัญญาณระฆังอีกครั้งให้เดินต่อ และพอได้ยิน สัญญาณระฆังอีกครั้งให้หยุดเดิน และจับคู่กับคนที่ยืนอยู่ ใกล้ที่สุด แล้วผลัดกันแนะนำ�ตัว และอาจเพิ่มโจทย์ให้ทั้ง คู่ผลัดกันบอกเรื่องที่อยากให้คนอื่นรู้เพียง ๑ หัวข้อ โดย กระบวนกรเป็นคนให้โจทย์ เช่น อาหารสุดโปรด ละครที่ ชอบ พระเอกละครในดวงใจ งานอดิเรกที่ชอบทำ� อยาก

ไปเที่ยวที่ไหน คาดหวังอะไรจากการอบรมครั้งนี้ เป็นต้น ลอง ทำ�เช่นนี้อีก ๑-๒ ครั้ง โดยให้จับคู่ใหม่ทุกครั้ง (ไม่ใช่คนเดิม) กระบวนกรอาจกระตุ้นให้จับคู่กับคนที่เพิ่งเจอกันครั้งแรกหรือ คนที่เคยเห็นหน้าแต่ไม่ค่อยได้คุยกัน •

ชวนผู้เข้าร่วมยืนล้อมเป็นวงกลมวงเดียว สัมภาษณ์ผู้เข้าร่วม บางคนว่า เมื่อสักครู่ได้รู้จักใครบ้าง จำ�ชื่อได้ไหม เขาชอบอะไร บ้าง ลองแนะนำ�ให้เพือ่ นทีอ่ ยูใ่ นวงได้รบั รู้ ซึง่ จะช่วยให้ผเู้ ข้าร่วม คนอื่นๆ ได้รู้จักกันเพิ่มมากขึ้น

35

กิจกรรมที่

๓

ทำ�ความเข้าใจบทบาทจิตอาสา และพยาบาลชุมชน

วัตถุประสงค์ ๑) เพื่ อ ให้ ผู้ เข้ า ร่ ว มตระหนั ก ถึ ง ความสำ � คั ญ ของจิ ต อาสาและ พยาบาลชุมชนในการช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ๒) เพื่อทำ�ความเข้าใจบทบาทของจิตอาสาและพยาบาลชุมชนใน การดูแลผูป้ ว่ ยและครอบครัวแบบองค์รวม โดยเน้นคุณภาพชีวติ ของ ผู้ป่วยและครอบครัวในช่วงระยะท้ายและภายหลังการสูญเสีย

กระบวนการ

เล่าสถานการณ์การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและผู้ป่วยระยะท้ายในปัจจุบัน ว่าเป็นอย่างไร โดยอาจยกตัวอย่างคนไข้ในบริบทที่โรงพยาบาล ทำ�งานอยู่เพื่อทำ�ความเข้าใจถึงสภาพปัญหาที่เกิดขึ้น ได้แก่ • คนไข้ทุกข์ทั้งกาย และใจ • คนไข้ส่วนใหญ่ต้องการเสียชีวิตที่บ้าน ท่ามกลางลูกหลาน ญาติพี่น้อง และคนรัก แต่มีเพียงไม่กี่รายที่สามารถทำ�ตาม ความต้องการของตนเอง ด้วยเงือ่ นไขและข้อจำ�กัดต่าง เช่น คนไข้ไม่รู้ว่าตนเองเป็นโรคร้ายจึงไม่ได้เตรียมตัวหรือสั่งเสีย ล่วงหน้า ครอบครัวไม่พร้อมดูแล ญาติที่ทำ�หน้าที่ดูแลขาด ทักษะและขาดความมั่นใจที่จะดูแล โรงพยาบาลขาดแคลน กำ�ลังคนที่จะทำ�หน้าที่สนับสนุนและช่วยเหลือให้ครอบครัว พึ่งตนเองได้ เป็นต้น

36

•

ญาติผู้ป่วย และครอบครัวเองก็ทุกข์ใจที่ตนเองไม่สามารถ ช่วยเหลือคนไข้ได้อย่างที่คาดหวัง

•

โรงพยาบาลมี ภ าระงานมาก ไม่ ส ามารถดู แ ลผู้ ป่ ว ยให้

ครอบคลุมได้ทกุ มิติ และบางโรงพยาบาลยังไม่มรี ะบบการดู ผู้ป่วยระยะท้ายที่เชื่อมโยงระหว่างบ้านกับโรงพยาบาล •

โครงสร้างทางสังคมเปลี่ยนแปลงไป ครอบครัวส่วนใหญ่ มีลูกน้อยลง และไม่ได้อยู่กับพ่อแม่ ความสัมพันธ์ใน ครอบครัวไม่ใกล้ชิดกันเหมือนเมื่อก่อน ในขณะที่สังคม คาดหวังว่าลูกหลานต้องทำ�หน้าที่ดูแลอย่างดีที่สุด และดี ที่สุดในที่นี้คนส่วนใหญ่หมายถึงการพาไปโรงพยาบาล

จากเรื่องเล่าให้ชี้ประเด็นว่า •

หากมีคนใดคนหนึง่ ในครอบครัวป่วยด้วยโรคเรือ้ รัง โรคทีร่ กั ษา ไม่หาย หรือมีชีวิตอยู่ได้ไม่นาน คนอื่นๆ ในครอบครัวย่อม ทุกข์ใจและอาจป่วยไข้ตามไปด้วย

•

ในสภาพสังคมปัจจุบัน เป็นเรื่องยากที่เราจะปล่อยให้คนไข้ ญาติที่ดูแล หรือครอบครัวเผชิญปัญหาโดยลำ�พัง

•

การช่วยเหลือให้ผู้ป่วยสุขสบาย ลดความทุกข์ทรมาน และมี คุณภาพชีวิตจวบจนวาระสุดท้าย จึงเป็นเรื่องที่ทุกฝ่ายต้อง ช่วยเหลือเกื้อกูลซึ่งกัน ดังนั้นบทบาทของพยาบาลชุมชน และจิตอาสาจึงมีความสำ�คัญอย่างยิ่ง

ช่วงสร้างแรงบันดาลใจ •

กระบวนกรอาจยกตัวอย่างเรื่องเล่าจากประสบการณ์ของ ตนเอง หรือให้คนเข้าร่วมเล่าประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย ระยะท้ า ยที่ บ้ า นและได้ รั บ การช่ ว ยเหลื อ สนั บ สนุ น จาก พยาบาลชุมชนหรือจิตอาสาจนกระทั่งญาติหรือครอบครัว สามารถดู แ ลให้ ผู้ ป่ ว ยได้ จ ากไปอย่ า งสงบ และทุ ก คนใน 37

ครอบครัวรู้สึกพอใจหรือภูมิใจว่าได้ทำ�หน้าที่อย่างเต็มที่และ ทำ�ดีที่สุดแล้ว เพื่อสร้างแรงบันดาลใจและตระหนักถึงคุณค่า ของจิตอาสา พยาบาลชุมชน และบุคลากรในพื้นที่

38

•

แบ่งกลุ่มย่อย กลุ่มละ ๕-๖ คน ให้แบ่งปันประสบการณ์ใน การดูแลผู้ป่วยหรือเคยเห็นคนอื่นดูแลผู้ป่วยแล้วรู้สึกดี รู้สึก ประทับใจมาคนละ ๑ เรื่อง (เน้นให้ทุกคนได้มีโอกาสแบ่งปัน หากคนในกลุ่มไม่มีประสบการณ์ในการดูแลคนอื่น อาจเล่า เรื่องที่ตนเองเคยทุกข์ใจก็ได้ และลองวิเคราะห์ว่ามีใครที่เข้า มาช่วยเหลือหรือทำ�อะไรบางอย่างให้เราแล้วรู้สึกดีบ้าง)

•

ให้ตัวแทนแต่ละกลุ่มนำ�เสนอตัวอย่างเรื่องเล่าในกลุ่มที่ตัวเอง ประทับใจ ภูมิใจ ซึ่งอาจเป็นเรื่องของตัวเองก็ได้ เมื่อทุก กลุ่มได้นำ�เสนอครบแล้ว ลองให้ผู้เข้าร่วมค้นหาว่า อะไรเป็น หัวใจสำ�คัญในการดูแลหรือช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวให้ สามารถเผชิญกับความทุกข์จากความเจ็บป่วย โดยให้ช่วยกัน ตอบหรือระดมขึ้นบนกระดานว่า มีปัจจัยอะไรบ้าง (เช่น มีคน รับฟัง เข้าใจ ไม่ซ้ำ�เติม ให้กำ�ลังใจ ช่วยแก้ปัญหา ชี้ทางออก อยู่เป็นเพื่อนไม่ทอดทิ้ง หมั่นมาเยี่ยมเยียนด้วยความจริงใจ ฯลฯ)

•

จับคำ�สำ�คัญหรือประเด็นหลักๆ ที่ได้จากผู้เข้าร่วม มาเชื่อม โยงว่า “สิ่งสำ�คัญที่คนไข้และครอบครัวอยากได้ก็คือ มีคน รับรู้ เข้าใจ เห็นใจ และให้การช่วยเหลือสนับสนุนเท่าที่ ทำ�ได้อย่างจริงใจ” ดังนั้น บทบาทของพยาบาล เจ้าหน้าที่ หรื อ จิ ต อาสาที่ จ ะเข้ า ไปช่ ว ยเหลื อ หรื อ สนั บ สนุ น การดู แ ล ผู้ป่วยระยะท้ายจึงไม่ใช่การดูแลทางด้านร่างกายเพียงอย่าง เดียว แต่ต้องครอบคลุมการดูแลด้านจิตใจ สังคม และจิต-

วิญญาณด้วย ในโครงการนี้มุ่งเน้นให้จิตอาสาและพยาบาล ชุมชนมีบทบาทหน้าที่ดังนี้ √ เข้าไปรับรู้และทำ�ความเข้าใจสภาพปัญหาและความทุกข์ ของผู้ป่วย รวมทั้งเปิดโอกาสให้ระบายความทุกข์ในใจ √ ให้คำ�แนะนำ� เสริมกำ�ลังใจและความมั่นใจในการดูแล ผู้ป่วย √ ช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบาย คลี่คลายความวิตกกังวล และ บรรเทาความทุกข์ของผู้ป่วยและครอบครัวทั้งทางด้าน ร่างกายและจิตใจตามศักยภาพที่ทำ�ได้ √ ประสานงาน ส่งต่อ และเชื่อมโยงบุคคล หรือหน่วยงาน เพื่อช่วยเหลือสนับสนุนและร่วมกันดูแลผู้ป่วยให้สามารถ เผชิญกับวิกฤตชีวิตในระยะท้ายได้ รวมถึงการดูแล ครอบครัวผู้ป่วยภายหลังการสูญเสียด้วย

39

กิจกรรมที่

๔

ความรูเ้ บือ้ งต้นเกีย ่ วกับ palliative care (การดูแลแบบประคับประคอง)

วัตถุประสงค์ ๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมมีความรู้และเข้าใจความหมายของการดูแล ผู้ป่วยแบบประคับประคอง ๒) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมสามารถประเมินได้ว่าผู้ป่วยรายใดต้องการการ ดูแลแบบประคับประคอง ๓) เข้าใจหลักการและแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และเป็นองค์รวม

กระบวนการ

วิทยากรหรือกระบวนกรใช้ภาพประกอบการนำ�เสนอหรือใช้ power point เพื่ออธิบายแนวคิดและหลักการในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับ ประคอง โดยครอบคลุมเนื้อหาสำ�คัญดังนี้

ความหมาย

การดูแลแบบประคับประคองหรือ Palliative Care หมายถึงการดูแล ทีช่ ว่ ยให้ผปู้ ว่ ยและครอบครัวเผชิญความเจ็บป่วยได้อย่างมีคณ ุ ภาพ ชีวิตที่ดีจวบจนวาระสุดท้ายของชีวิต โดยไม่เร่งและไม่เหนี่ยวรั้งการ ตาย รวมทั้งไม่ทำ�ความทุกข์ทรมานให้กับผู้ป่วยเพิ่มเติม

เป้าหมาย •

บรรเทาความเจ็บปวดและความทุกข์ทรมานต่างๆ ทั้งของ ผู้ป่วยและครอบครัว

•

ได้ใช้ชีวิตในวาระสุดท้ายอย่างมีคุณค่า ความหมาย และ มีความสุข

40

•

ให้ผปู้ ว่ ยและครอบครัวได้มสี ว่ นร่วมในการตัดสินใจและวางแผน การรักษา

•

ช่วยให้แพทย์และครอบครัวเข้าใจความต้องการของผู้ป่วย การดูแลแบบประคับประคองไม่ได้แปลว่า “ไม่สู้ หรือ ไม่ท�ำ อะไร แล้ว”แต่เป็นการเปลี่ยนเป้าหมายของการดูแลจากที่หวังว่า ต้ อ งรั ก ษาให้ ห ายขาดจากโรคไปเป็ น การดู แ ลผู้ ป่ ว ยและ ครอบครัว เพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมาน และเพิ่มคุณภาพ ชีวิต

•

ใครบ้าง? ที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคที่รักษาไม่หายหรือป่วย ในระยะสุดท้าย หัวใจสำ�คัญของการดูแลแบบประคับประคอง •

การให้สิทธิผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูลการ เจ็ บ ป่ ว ยและมี ส่ ว นร่ ว มในการตั ด สิ น ใจเรื่ อ งแนวทางและ เป้าหมายในการดูแล โดยให้ความเคารพในความแตกต่าง ของความเชื่อ ค่านิยม และศาสนาของผู้ป่วยแต่ละรายและ ของแต่ละครอบครัว เป็นสิ่งที่สำ�คัญมากที่จะทำ�ให้ผู้ป่วย และครอบครัวผ่านพ้นช่วงเวลาที่ยากลำ�บากนี้ไปได้อย่างมี ศักดิ์ศรี และครอบครัวรู้สึกว่าได้ทำ�สิ่งที่ดีที่สุดให้ผู้ป่วย

•

ให้การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวอย่างแบบองค์รวม โดย ครอบคลุมมิติด้านกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ

•

ต้องทำ�งานร่วมกันเป็นทีม ซึง่ มาจากหลายสาขาวิชาชีพ รวม ถึงผู้ดูแลผู้ป่วย และครอบครัว 41

•

42

เสริมศักยภาพผู้ดูแลผู้ป่วย ญาติ และครอบครัว ให้สามารถ ดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่องและมีพลัง

กิจกรรมที่

๕

แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย แบบประคับประคอง

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมเข้าใจความแตกต่างระหว่างผู้ป่วยเรื้อรังและ ผู้ป่วยระยะท้าย และตระหนักถึงแนวทางในการช่วยเหลือดูแลเพื่อ ทำ�ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดี ๒) ช่วยให้ผดู้ แู ลผูป้ ว่ ยและครอบครัว รูจ้ กั ปัญหาทางกายทีพ่ บบ่อยใน ผู้ป่วยระยะท้ายและแนวทางในการดูแลทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา ๓) เข้าใจสภาพจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อสามารถเลือกใช้ การเยียวยารูปแบบต่างๆ ได้อย่างเหมาะสม

กระบวนการ •

ให้ จั บ คู่ เ ล่ น เกมกั บ คนที่ เรายั ง ไม่ ค่ อ ยได้ คุ ย ด้ ว ย นั่ ง ลง ตรงข้ามกัน ผลัดกันตอบคำ�ถามทีละครั้ง โดยกระบวนกร จะเป็นคนกำ�หนดหัวข้อให้เลือกตอบ เช่น ผลไม้ที่มีรสหวาน ดอกไม้ที่มีสีเหลือง ชื่ออำ�เภอในจังหวัดโคราช ยี่ห้อรถยนต์ เป็นต้น โดยคำ�ตอบจะต้องไม่ซำ�้กัน หากได้ยินเสียงระฆัง คนที่กำ�ลังจะตอบหรือตอบไม่ทันจะถือว่าแพ้

•

นำ�เนื้อหาเกี่ยวกับผู้ป่วยระยะท้ายเชื่อมโยงกับเกมที่เล่นอยู่ อาจให้คนแพ้จากคำ�ถามก่อนหน้านี้ลุกขึ้นไปหาคู่ใหม่ (เดิน ไปเลือกคนที่นั่งอยู่) และผลัดกันตอบคำ�ถาม ซึ่งคำ�ตอบต้อง ไม่ซ้ำ�กัน โดยเริ่มจากคำ�ถามง่ายๆ เช่น

√ √ √

คนที่ป่วยตายส่วนใหญ่เป็นโรคอะไรกันบ้าง คนใกล้ตายมักมีอาการทางด้านร่างกายอะไรบ้าง ความทุกข์ทางใจ (อาการป่วยใจ) ของคนใกล้ตาย มีอะไรบ้าง 43

√ √

คนใกล้ตายเขาอยากทำ�อะไรบ้างก่อนตาย เราสามารถดูแลหรือช่วยเหลือผู้ป่วยใกล้ตายอย่างไร ได้บ้าง

•

ให้ความรู้เพิ่มเติมจากคำ�ตอบได้ยิน ได้แก่ โรคที่เป็นสาเหตุ การตายส่วนใหญ่มีอะไรบ้าง คนไข้ประเภทไหนที่มีโอกาสเข้าสู่ ระยะท้าย และต้องดูแลแบบประคับประคอง (คนไข้มะเร็ง และ คนไข้เรื้อรังบางกลุ่ม เช่น เบาหวาน ความดัน โรคไต โรคปอด อุดกั้นเรื้อรัง ฯลฯ ที่ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี มีอาการเลว ลงเรื่อยๆ และมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นบ่อยครั้ง และแต่ละครั้ง ต้องใช้เวลารักษานานหรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น)

•

อาการทางกายที่พบบ่อย (ศึกษาเพิ่มเติมในส่วนที่ ๓) และ แนวทางในการดูแล o อาการปวด o อ่อนเปลี้ยไม่มีแรง o เบื่ออาหาร o น้ำ�หนักลด o เจ็บปาก มีแผลในปาก o ท้องผูก o คลื่นไส้อาเจียน o หายใจไม่อิ่ม o มีแผลกดทับ

• •

44

ความทุกข์ทางใจของผู้ป่วยและครอบครัวในช่วงระยะท้าย สภาวะอารมณ์ ข องผู้ ป่ ว ยเมื่ อ รั บ รู้ ว่ า ตนเองเป็ น โรคที่ รั ก ษา ไม่หายและอยู่ในระยะท้ายของโรค

o o o o o

ปฎิเสธ โกรธ ซึมเศร้า ต่อรอง ยอมรับ

ความทุกข์ทางใจที่มักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเมื่ออยู่ในระยะท้าย

o เครียด วิตกกังวล

o กลัวความตายและความทุกข์ทรมานก่อนตาย

o โกรธตัวเองที่ต้องพึ่งพาคนอื่น หรือเป็นภาระให้กับ

คนอื่น

o เศร้าเสียใจที่ต้องสูญเสียบทบาท หน้าที่การงานใน

สังคม

o ฯลฯ ความปรารถนาหรือความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวเมื่อ อยู่ในระยะท้ายของชีวิต (หากมีข้อมูลที่เก็บรวบรวมจากคนไข้ ในโรงพยาบาลหรือข้อมูลจากการวิจัยในประเทศไทยที่มีการ เก็บรวบรวมไว้มาเปรียบเทียบด้วยก็จะดีมาก) จากการศึกษาของ ซิงเจอร์ มาติน และเคลเมอร์ พบว่า ความต้องการ ๕ อันดับแรก ของผู้ป่วยระยะสุดท้าย คือ(Singer, Matin and Kelmer : Patient identified 5 domains of good End of Life) •

ความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ๑

ได้รับการดูแลอย่างเพียงพอในเรื่องอาการและความเจ็บปวดทรมานทางกายภาพ 45

ความต้องการของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ๒

ไม่ต้องการยื้อชีวิตหรือยืดการตายออกไปด้วยเทคโนโลยี ต่างๆ

๓

รู้สึกว่าตัวเองสามารถตัดสินใจบางอย่างได้ด้วยตัวเอง

๔

ปล่อยวางสิ่งค้างคาใจต่างๆ ความห่วงกังวล สิ่งที่อยากทำ� พินัยกรรม ฯลฯ

๕

ได้มีโอกาสอยู่ใกล้ชิด และมีสัมพันธภาพที่ดีกับลูกหลาน/ คนที่รัก

ในขณะที่ญาติหรือคนในครอบครัวมีความต้องการ ดังนี้ ความต้องการของครอบครัว

46

๑

อยากจะมั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลเต็มที่และอย่างดีที่สุด

๒

ต้องการให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย

๓

มีคนรับรู้และรับฟังสิ่งที่อยู่ในใจ (ระบายความรู้สึก)

๔

ได้รับการยืนยันว่าการตัดสินใจเกี่ยวกับคนไข้นั้นถูกต้อง

๕

รู้สึกว่าตนเองมีคุณค่าและมีความหมายสำ�หรับผู้ป่วย

ความต้องการของครอบครัว ๖

ได้รับการพักผ่อน

๗

ได้อยู่ใกล้ชิดในช่วงเวลาสุดท้าย

๘

ได้ช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างเต็มที่และดีที่สุดเท่าที่จะทำ�ได้

๙

ได้รับการแจ้งข่าวเกี่ยวกับอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

๑๐ อยากจะเข้าใจว่ากำ�ลังเกิดอะไรขึ้นกับผู้ป่วยและเพราะเหตุ ใดจึงเป็นเช่นนั้น

•

แนวทางการดูแลจิตใจผู้ป่วยและครอบครัว (ให้เปิดวิดีทัศน์เรื่อง “หลักการดูแลจิตใจผู้ป่วยเรื้อรังและระยะท้ายโดยชุมชนมีส่วน ร่วม” โดย เครือข่ายพุทธิกา) เมื่อดูวิดีทัศน์จบแล้วให้ผู้เข้าร่วมช่วย กันแลกเปลี่ยนว่า ๑) รู้สึกประทับใจตรงไหน เพราะเหตุใด ๒) ได้ เห็นแง่คิดหรือแนวทางในการดูแลผู้ป่วยอย่างไรบ้าง

47

กิจกรรมที่

๖

ทักษะการรับฟังอย่างใส่ใจ

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมตระหนักถึงความสำ�คัญของการรับฟังอย่างใส่ใจ และมีวิธีการรับฟังที่ดี ๒) เรียนรู้ทักษะการรับฟังอย่างใส่ใจ

กระบวนการ

48

•

จับคู่นั่งหันหน้าเข้าหากัน กำ�หนดว่าใครจะเป็นเบอร์ ๑ และ เบอร์ ๒

•

ให้นั่งทำ�สมาธิ ๑ นาที เพื่อทบทวนเรื่องราวความประทับใจ หรือความภาคภูมิใจในชีวิต

•

ให้เบอร์ ๑ เป็นคนเล่าเรื่องความประทับใจและความภาค ภูมิใจในเวลา ๕ นาที และให้เบอร์ ๒ รับฟังโดยแทรกแซงให้ น้อยที่สุด

•

เมือ่ ครบเวลาให้เชิญระฆัง ๑ เสียง ให้ทงั้ คูห่ ายใจเข้าออกลึกๆ ยาวๆ ๓ รอบ หลังจากนั้นให้เบอร์ ๒ ได้มีโอกาสเล่าบ้าง โดย เบอร์ ๑ เป็นคนรับฟังโดยแทรกแซงให้น้อยที่สุด

•

ให้ทำ�ซ้ำ�อีกหนึ่งรอบ แต่เปลี่ยนคู่ใหม่ โดยให้เบอร์ ๑ ลุกขึ้น เดินไปหาเบอร์ ๒ คนใหม่ที่นั่งอยู่

•

ให้เบอร์ ๒ เป็นคนเล่าเรื่องก่อน หัวข้อ “ประสบการณ์ความ ทุกข์ในชีวิต” ในเวลา ๗ นาที โดยเบอร์ ๑ เป็นคนรับฟังโดย พยายามแทรกแซงให้น้อยที่สุด

•

เมื่อครบเวลาให้เชิญระฆัง ๑ เสียง เชื้อเชิญให้หายใจเข้าออก ลึกๆ ยาวๆ ๓ รอบ

•

ให้เบอร์ ๑ สรุปใจความสำ�คัญว่าได้ยินอะไรที่สำ�คัญจากเรื่อง

เล่าของเบอร์ ๒ บ้าง ให้สรุปเหลือเพียง ๑-๒ ประโยค หรือ ๒ ข้อ (ให้เวลา ๑ นาที) หลังจากนั้นให้เบอร์ ๒ เฉลยว่าสิ่งที่เบอร์ ๑ สรุปมาตรงกับที่คนเล่าอยากบอกหรือไม่ ถ้าไม่ใช่ให้เพิ่มเติม ประเด็นที่อยากให้อีกฝ่ายรับรู้ •

สลับให้เบอร์ ๑ เป็นคนเล่าเรื่องบ้าง หัวข้อ “ประสบการณ์ ความทุกข์ในชีวิต” ในเวลา ๗ นาที โดยให้เบอร์ ๒ เป็นคน รับฟัง โดยพยายามแทรกแซงให้น้อยที่สุด

•

ให้เบอร์ ๒ สรุปใจความสำ�คัญว่าได้ยินอะไรที่สำ�คัญจากเรื่อง เล่าของเบอร์ ๑ บ้าง ให้สรุปเหลือเพียง ๑-๒ ประโยค หรือ ๒ ข้อ (ให้เวลา ๑ นาที) หลังจากนั้นให้เบอร์ ๑ เฉลยว่าสิ่งที่ เบอร์ ๒ สรุปมาตรงกับที่คนเล่าอยากบอกหรือไม่ ถ้าไม่ใช่ให้ เพิ่มเติมประเด็นที่อยากให้อีกฝ่ายรับรู้

จับกลุ่ม ๔ คน (อาจให้คู่ที่อยู่ใกล้กันอยู่ด้วยกัน ) ให้แต่ละกลุ่ม พูดคุยกันในเวลา ๑๕ นาที โดยมีโจทย์ดังนี้

๑) การรับฟังที่ดีมีประโยชน์อย่างไร

๒) วิธีการรับฟังที่ดีต้องทำ�อย่างไร •

•

ให้ตัวแทนกลุ่มนำ�เสนอประเด็นสำ�คัญที่ได้มีการแลกเปลี่ยน โดยเน้นประเด็นที่ไม่ซ้ำ�กันเพื่อจะได้เห็นแง่มุมที่หลากหลาย และใช้เวลาไม่มากเกินไป

49

กิจกรรมที่

๗

การประเมินความต้องการผู้ป่วย

วัตถุประสงค์

๑) ผู้เข้าร่วมอบรมได้แนวทางในการประเมินความต้องการของผู้ป่วย ๒) มีทักษะในการเข้าเยี่ยมผู้ป่วย และค้นหาความต้องการของผู้ป่วย

กระบวนการ

50

•

เกริ่นนำ�เรื่อง “บทบาทสมมติ” ว่าเป็นเครื่องมือหนึ่งใน การเรี ย นรู้ ที่ มี ป ระโยชน์ ม าก อาจเรี ย กอี ก อย่ า งหนึ่ ง ว่ า “สถานการณ์จำ�ลอง” ซึ่งคนที่สวมบทบาทจะได้รับโจทย์ บอก ที่มาที่ไปของสถานการณ์ที่เกิดขึ้นและสิ่งที่อยากให้ทำ�

•

บทบาทสมมติ ห รื อ สถานการณ์ จำ � ลองเป็ น ส่ ว นหนึ่ ง ของ กิจกรรมที่ช่วยให้เราเกิดการเรียนรู้ ซึ่งต่างจากละครที่มุ่งเน้น ความบันเทิง โดยผู้เล่นจะต้องจินตนาการถึงบทบาทที่ได้ รับ และเล่นไปตามความรู้สึกนึกคิดที่เกิดขึ้นในขณะที่สวม บทบาทนั้นซึ่งไม่ใช่ตนเอง จะไม่มีบทพูดให้และไม่มีคนดู เพราะทุกคนต้องเล่นพร้อมกัน

•

ให้เวลาในการสวมบทบาททั้งหมด ๑๕ นาที โดยขอให้ทุกคน สวมบทบาทจนครบเวลา หากเผลอหัวเราะหรือขำ� ให้สูดลม หายใจเข้าออกลึกๆ ยาวๆ และสวมบทบาทต่อไป

•

จับคู่กับคนที่ไม่ได้มาด้วยกัน หรือคนที่ไม่ค่อยได้พูดคุย ให้ ทั้งคู่ตกลงกันว่าใครจะเป็นเบอร์ ๑ หรือ เบอร์ ๒ จำ�ชื่อและ หน้าตาคู่ของตัวเองไว้ให้ดี

•

ให้เบอร์ ๑ สวมบทบาทเป็นผู้ป่วย โดยให้รับโจทย์ในห้อง อบรม ส่วนเบอร์ ๒ รับโจทย์นอกห้อง (กระบวนกรต้องให้ เบอร์ ๑ และ ๒ รับโจทย์แยกกัน และต่างฝ่ายต่างไม่รู้โจทย์ ของอีกฝ่ายหนึ่ง มิฉะนั้นผู้สวมบทบาทจะไม่ได้เรียนรู้ และไม่

ได้ใช้ความสามารถของตนเองในการประเมินความต้องการของ ผู้ป่วย) •

เบอร์ ๑ ให้สวมบทบาทเป็นผู้ป่วย ผู้ป่วยหญิง อายุ ๔๘ ปี ป่วยเป็นมะเร็งท่อน้ำ�ดีระยะ สุดท้าย แยกทางกับสามีได้ ๕ ปีแล้วเนื่องจากจับได้ว่า สามีไปมีความสัมพันธ์กับผู้หญิง คนอื่ น และยั ง มี ลู ก กั บ หญิงคนนั้นด้วย ตอนนั้นคุณแค้นใจมากจึงหอบลูกทั้ง สองคนไปอยู่กับคุณยายที่ต่างจังหวัด โดยไม่ได้ติดต่อ กับสามีอีกเลย ตอนนี้ลูกคนโตอายุ ๑๕ ปี คนเล็ก ๑๐ ปี ทั้งคู่เรียนหนังสือที่โรงเรียนใกล้บ้านมีคุณยายคอยรับส่ง คุณจึงออกไปทำ�งานโรงงานที่อยู่ในเมือง และส่งเงิน กลับไปให้ลูกทุกเดือนเพื่อเป็นค่าใช้จ่าย หลายเดือนมานี้ คุณป่วยหนักและไม่ได้ทำ�งาน จึงทำ�ให้เงินเก็บที่มีอยู่ ร่อยหรอลง คุณรู้สึกกังวลใจเพราะเป็นทุกข์ว่าลูกทั้งสอง จะไม่มีใครส่งเสียเลี้ยงดู และคุณเองก็อยากใกล้ชิดกับลูก ทั้งสองก่อนที่จะจากไป วันนี้ญาติสนิทที่อยู่ต่างจังหวัด บอกว่าจะมาเยี่ยมคุณ

•

เบอร์ 2 ให้สวมบทบาทเป็นญาติที่มาเยี่ยม คุณมีญาติสนิทที่โตด้วยกันมาตั้งแต่เด็กๆ ญาติคุณคนนี้ ป่วยหนักอยู่ในระยะสุดท้าย เธอมีลูกสองคน อายุ ๑๐ ปี และ ๑๕ ปีแยกทางกับสามีมา ๕ ปี ผู้ป่วยนอนรักษาตัว 51

ในโรงพยาบาลมาหลายสัปดาห์แล้ว เมื่อสองวันก่อนคุณ ได้รับโทรศัพท์จากญาติคนนี้ว่า “นอนอยู่โรงพยาบาลนะ จะแวะมามั้ย” ฟังจากน้�ำ เสียงคุณรู้สึกว่าเธอน่าจะมีอะไร กั ง วลหรื อ ไม่ ส บายใจ และคุ ณ เองก็ อ ยากช่ ว ยให้ เ ธอ ทำ�ใจได้ในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต จึงรับปากว่าวันนี้ จะไปเยี่ยมที่โรงพยาบาล

52

•

เมื่อครบ ๑๕ นาที ให้เชิญระฆัง ๑ เสียง ให้ประคองเพื่อนที่ สวมบทเป็นไข้ลุกขึ้นนั่ง และให้ผู้เข้าร่วมแต่ละคู่นั่งสงบนิ่งสัก ครู่ หลังจากนั้นให้แต่ละคนลองทบทวนในใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้น

•

ให้เบอร์ ๑ ซึ่งสวมบทผู้ป่วยสะท้อนให้คู่ของตนเองฟังว่า เมื่อ สักครู่ตอนที่ญาติมาเยี่ยม เขาทำ�อะไรได้ดี รู้สึกประทับใจตรง ไหน ช่วงไหน อย่างไร และอยากให้ปรับหรือเพิ่มเติมอย่างไร ในเวลา ๓ นาที โดยขอให้เบอร์ ๒ ฟังด้วยความใส่ใจ ไม่รีบให้ เหตุผล หรือแสดงความเห็น

•

ให้เบอร์ ๒ ซึ่งสวมบทเป็นญาติได้สะท้อนว่า ตอนเยี่ยมผู้ป่วย รู้สึกอย่างไร คิดว่าตนเองทำ�อะไรได้ดีบ้าง ถ้ามีโอกาสทำ�ใหม่ อยากจะปรับหรือเพิ่มเติมอะไรบ้าง เพราะเหตุใด ในเวลา ๓ นาทีโดยขอให้เบอร์ ๑รับฟังด้วยความเข้าใจ

•

เมื่อทั้งคู่สะท้อนซึ่งกันและกันแล้ว เชื้อเชิญผู้เข้าร่วมล้อมวง เป็นวงใหญ่ และเชิญชวนให้แบ่งปันโดยให้เริ่มจากคนที่สวม บทบาทเป็นผู้ป่วยก่อนว่า ญาติทำ�อะไรได้ดีบ้าง พอใจหรือ ประทับใจตรงไหนและเพราะอะไรจึงรู้สึกดี อยากให้ปรับหรือ เพิ่มเติมอะไรเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความกังวลใจ

•

เปิดโอกาสให้คนที่สวมบทผู้ป่วยได้แลกเปลี่ยนอีก ๓-๔ คน จนรู้สึกว่าประเด็นเริ่มซ้ำ� ให้สลับมาฟังคนที่สวมบทญาติบ้างว่า รู้สึกอย่างไรบ้าง สิ่งที่ทำ�ได้ดี เพราะเหตุใดจึงทำ�ได้ดี และสิ่งที่ยัง ทำ�ได้ไม่ดีนัก ยากลำ�บากหรือมีอุปสรรคตรงไหน อย่างไร ถ้าจะ ปรับแก้อย่างไร

•

กระบวนกรสรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้ทั้งหมดเป็นประเด็นๆ และเน้นย้ำ� ประเด็นสำ�คัญบางประการที่จิตอาสาและพยาบาลชุมชนอาจ ต้องทำ�ความเข้าใจเพิ่มเติม

53

กิจกรรมที่

๘ ข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวัง ในการเยี่ยมผู้ป่วย

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมรับรู้ถึงขอบเขต ข้อจำ�กัด และข้อควรระวังในการ เยี่ยมผู้ป่วย ๒) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมตระหนักและให้ความสำ�คัญกับข้อปฏิบัติต่างๆ เพือ่ ความปลอดภัย ความไว้วางใจ ของผูป้ ว่ ยและญาติ รวมถึงความ ราบรื่นในการทำ�งานร่วมกัน

กระบวนการ •

√ √

√

√

√

54

กระบวนกรตั้งคำ�ถามให้ผู้เข้าร่วมช่วยกันตอบ “เวลาเราไป เยี่ยมคนไข้ เราควรทำ�อะไรหรือไม่ควรทำ�อะไร เพราะเหตุใด” เมือ่ ได้ค�ำ ตอบจำ�นวนหนึง่ แล้ว กระบวนกรอาจเพิม่ เติมเนือ้ หา ให้ครบถ้วน เช่น ล้างมือก่อนและหลังเยี่ยมผู้ป่วย สวมผ้าปิดปากจมูกหากอาสาสมัครไอจามหรือ ผู้ป่วยมีอาการไอจามเพื่อลดการติดเชื้อทั้งสองฝ่าย ถ้ามีอาการไม่สบายและเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อหรือ รับเชื้อเพิ่ม ควรงดเง้นการเยี่ยม ระมัดระวังเรื่องอาหารที่นำ�ไปเยี่ยม ควรเป็นอาหาร ปรุงสุกใหม่ หากไม่แน่ใจว่าจะส่งผลกระทบกับอาการ ป่วยหรือไม่ ควรปรึกษาพยายามชุมชน ใช้เวลาประมาณ ๑ ชั่วโมง หรือพิจารณาตามความ เหมาะสม

√

มีการประเมินร่วมกับทีมที่ไปเยี่ยมทุกครั้งเพื่อทำ�ความ

เข้าใจเกี่ยวกับผู้ป่วยและส่งต่อข้อมูลที่สำ�คัญให้กับ

ผู้เกี่ยวข้อง • ให้ผู้เข้าร่วมซักถามข้อสงสัย ความกังวลใจในการเยี่ยมผู้ป่วย ระยะสุดท้าย

55

กิจกรรมที่

๙ การบ้านและการนัดหมายครั้งต่อไป

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมได้มีประสบการณ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยด้วยตนเอง ๒) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมได้ฝึกฝนทักษะการเยี่ยมผู้ป่วยในชีวิตจริง

กระบวนการ • • •

56

ชี้แจงวัตถุประสงค์ของการบ้าน ให้เยี่ยมผู้ป่วยที่อยู่ใกล้ชุมชนของตนคนละอย่างน้อย ๑ ราย โดยจะไปคนเดียวหรือหาเพื่อนไปด้วยก็ได้

สรุปประเด็นสำ�คัญเกี่ยวกับผู้ป่วยลงในสมุดบันทึก รวมถึง ปัญหาอุปสรรคต่างๆ เพื่อจะได้นำ �มาแลกเปลี่ยนในการ อบรมในครั้งต่อไป

หลักสูตรการอบรม ครั้งที่ ๒

กิจกรรมที่

๑ แบ่งปันประสบการณ์การเยี่ยมผู้ป่วย

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้จิตอาสาได้แบ่งปันประสบการณ์ในการไปเยี่ยมผู้ป่วยให้ ผู้เข้าร่วมคนอื่นๆ ได้ร่วมรับรู้ ๒) เสริ ม พลั ง ใจในการทำ � งานจิ ต อาสาและมี ค วามเชื่ อ มั่ น ใน ศักยภาพของตน ๓) เพื่อทบทวนและทำ�ความเข้าใจถึงเงื่อนไข/เหตุปัจจัยที่สนับสนุน หรือเป็นอุปสรรคในการเยี่ยมผู้ป่วย

กระบวนการ •

แบ่งกลุ่มย่อย กลุ่มละ ๕-๖ คน โดยคละผู้เข้าร่วมให้มีทั้ง จิตอาสาและพยาบาลชุมชน

ให้โจทย์เพื่อให้แต่ละกลุ่มแลกเปลี่ยนกันใน ๓ หัวข้อ ดังนี้

๑) ที่ผ่านมาได้ไปเยี่ยมใครบ้าง เป็นอย่างไร ๒) สิ่งที่ประทับใจหรือสิ่งที่ได้เรียนรู้จากการไปเยี่ยม ๓) ปัญหาอุปสรรคหรือสิ่งที่อยากพัฒนาเพิ่มเติม

•

58

•

ให้แต่ละคนได้นั่งสงบเพื่อทบทวนในใจสัก ๑ นาที หลังจาก นั้นให้แต่ละคนได้มีโอกาสแบ่งปันในกลุ่มย่อย ภายในเวลา ๓๐ นาที โดยขอให้ทุกคนได้พูด

•

เมื่อใกล้หมดเวลาให้ถามกลุ่มว่าต้องการเวลาเพิ่มอีกหรือไม่ อาจต่อเวลาได้อีก ๒-๓ นาที สำ�หรับกลุ่มที่ยังคุยกันไม่จบ

•

เชิญระฆังเป็นสัญญาณสิ้นสุดการแบ่งปันในกลุ่มย่อย และ ชวนให้มานั่งเป็นวงใหญ่วงเดียว

•

เชื้อเชิญให้แต่ละกลุ่มมีตัวแทนแบ่งปันประสบการณ์ในวง ใหญ่ โดยอาจเล่าประสบการณ์ของตนเองหรือเล่าประสบ-

การณ์ที่ได้ยินจากเพื่อนในกลุ่มก็ได้ ขณะที่ฟังให้จดประเด็น ขึ้นกระดาน ทั้งสิ่งที่ทำ�ได้ดี หรือด้านที่เป็นศักยภาพ และ สิ่งที่ต้องการพัฒนาหรือปัญหาอุปสรรคต่างๆ ในการไปเยี่ยม (แยกประเด็นให้เห็นชัดเจนเป็น ๒ ฝั่ง) •

เมื่อนำ�เสนอจบให้ชื่นชมสิ่งที่ส่วนใหญ่ทำ�ได้ดี ชี้ให้เห็นว่าทุกคน มีศักยภาพ และเสริมพลังใจให้เห็นคุณค่าของสิ่งที่ได้ทำ� ขณะ เดียวกันก็ช่วยกันอภิปรายปัญหาอุปสรรคในการไปเยี่ยมผู้ป่วย และสิ่งที่อยากพัฒนานั้นมีอะไรบ้าง อาจแยกแยะเป็นหมวด หมู่ให้เห็นชัดเจนว่าเป็นปัญหาด้านใด เช่น ทักษะ ระบบการ ประสานงาน การเดินทางเป็นต้น และจะมีแนวทางช่วยคลี่คลาย ปัญหาอุปสรรคต่างๆ ได้อย่างไร ลองฟังความคิดเห็นของ คนอื่นๆ ในวง

•

กระบวนกรเชื่อมโยงให้เห็นว่าสิ่งที่ติดขัดหรือสิ่งที่อยากพัฒนา เพิ่มเติมที่กล่าวมานั้น เกี่ยวข้องหรือจะได้รับการพัฒนาในการ อบรมครั้งที่ ๒ อย่างไร

•

ให้ภาพรวมของการอบรมครั้งที่ ๒ ว่ามีเนื้อหาและกระบวนการ อย่างไรบ้าง รวมถึงเป้าหมายหรือเจตนาของการอบรมในครั้งนี้

•

เปิดโอกาสให้ซักถามหรือคลายความกังวล ทวนย้ำ�เรื่องการตรงต่อเวลา และข้อตกลงในการอยู่ร่วมกัน อาจเพิ่มเติมบางประเด็นที่คิดว่าสำ�คัญในการอบรมครั้งนี้ ยกตัวอย่างเช่น - ปล่อยวางความกังวลต่างๆ ใช้เวลาที่อยู่ด้วยกันใน ๒ วันนี้ อย่างเต็มที่ - รับฟังอย่างใส่ใจ ไม่ด่วนตัดสินหรือกล่าวโทษอีกฝ่าย ที่มีความเห็นแตกต่างจากเรา

•

59

- ถอดวางสถานภาพต่างๆ เรียนรู้อย่างเท่าเทียมกัน - ปิดโทรศัพท์มือถือหรือทำ�ให้เป็นระบบไม่มีเสียง

-- สะท้อนบอกอย่างจริงใจและตรงไปตรงมา

เนื่องจากจะมีการปฏิบัติค่อนข้างมากในรอบนี้ อยากเชื้อ เชิญให้พวกเราสะท้อนบอกกันอย่างจริงใจ ตรงไปตรงมา ซึ่งไม่ใช่ การเอาใจ แต่เป็นการสะท้อนที่มาจากความรัก ความเมตตาเพื่อ ให้เขารับรู้ความจริงในมุมมองของเรา ยกตัวอย่างเช่น เวลาเรา เจอคนไม่รูดซิปกางเกงแล้วไม่กล้าบอกเขา เพราะกลัวเขาอาย จึง กลายเป็นว่าเราปล่อยให้เขาโดนหัวเราะจากคนรอบข้าง เพราะไม่ ได้รูดซิปกางเกงไปตลอดทั้งวัน -- ไม่เคร่งเครียดกับตนเองมากเกินไป ให้อภัยตนเองและ ผู้อื่นเมื่อไม่ได้ดังใจ

เราไม่จำ�เป็นต้องเก่งที่สุด หรือทำ�ผิดไม่ได้ เพราะความ จริงแล้วไม่มีใครที่ไม่เคยผิดพลาด และบางอย่างก็เป็นเรื่องใหม่ สำ�หรับเรา จึงอยากให้เราอนุญาตให้ตัวเองล้มเหลวได้ ผิดพลาดได้ หน้าแตกได้ สามารถให้อภัยตัวเองและยอมรับเราเองกำ�ลังเรียนรู้ อยู่ แม้แต่พยาบาลเองเรียนมาเยอะก็จริงแต่บางอย่างก็ไม่ค่อยได้ ใช้ พอจะทำ�ขึ้นมาบางครั้งก็ทำ�ไม่ได้หรือลืมไปแล้วเหมือนกัน

60

กิจกรรมที่ ๒ การสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว

วัตถุประสงค์

๑) เพือ่ ให้ผเู้ ข้าร่วมเข้าใจเป้าหมายหรือเจตนาในการพูดคุยสือ่ สารกับ ผู้ป่วยและครอบครัว ๒) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมมีทักษะในการสื่อสารเพื่อสามารถเข้าใจและ ค้นหาปัญหา ความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวได้

กระบวนการ

• กระบวนกรชวนทบทวนเรื่อง บทบาทของจิตอาสาและ พยาบาลชุมชน ซึ่งเคยพูดคุยกันไปเมื่อการอบรมครั้งที่แล้ว ได้แก่

√ √ √ √

เข้าไปรับรู้และทำ�ความเข้าใจสภาพปัญหาและความ ทุกข์ของผู้ป่วย รวมทั้งเปิดโอกาสให้ระบายความทุกข์ ในใจ ให้คำ�แนะนำ� เสริมกำ�ลังใจและความมั่นใจในการดูแล ผู้ป่วย ช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบาย คลี่คลายความวิตกกังวล และ บรรเทาความทุกข์ของผู้ป่วยและครอบครัวทั้งทางด้าน ร่างกายและจิตใจตามศักยภาพที่ทำ�ได้ ประสานงาน ส่งต่อ และเชื่อมโยงบุคคล หรือหน่วยงาน เพื่ อ ช่ ว ยเหลื อ สนั บ สนุ น และร่ ว มกั น ดู แ ลผู้ ป่ ว ยให้ สามารถเผชิญกับวิกฤตชีวิตในระยะท้ายได้ รวมถึงการ ดูแลครอบครัวผู้ป่วยภายหลังการสูญเสีย

61

•

กระบวนกรควรเน้นย้ำ�จุดยืนหรือเป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยและ ๑ ครอบครัว เพื่อจะได้ไม่เผลอไปใช้ท่าทีหรือวิธีคิดเดิมๆ ในการ ทำ�งาน

•

ชวนผู้เข้าร่วมอภิปรายในหัวข้อว่า “เราสื่อสารกับผู้ป่วยและ ครอบครัวเพื่ออะไร” หรือ “เราจะได้อะไรจากการสื่อสารกับ ผู้ป่วยและครอบครัว” เพื่อทำ�ความเข้าใจเป้าหมายหรือเจตนา ของการสื่อสาร นำ�ประเด็นที่ได้ยินได้ฟังขึ้นกระดานไว้

•

กระบวนกรช่วยสรุปและจัดหมวดหมู่เป้าหมายของการสื่อสาร เป็นกลุ่มๆ ยกตัวอย่างเช่น √ เพื่อสร้างสัมพันธภาพและความไว้วางใจซึ่งกันและกัน √ เพื่อประเมินอาการเจ็บป่วยและการรับรู้ของผู้ป่วย/ญาติ √ เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความทุกข์ในใจ √ เพื่อค้นหาปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและ ครอบครัว √ เพื่อสนับสนุนการดูแลและเสริมสร้างกำ�ลังใจ √ เพื่อช่วยให้เขามีทางเลือกในการตัดสินใจ

๑ เนื่องจากเราถูกทำ�ให้คุ้นเคยกับการไปสั่งสอน การชี้ถูกชี้ผิด หรือควบคุมจัดการ เกี่ยวกับผู้ป่วยและครอบครัวมานาน ในขณะที่บทบาทของจิตอาสาและพยาบาล ชุมชนที่พูดถึงในหนังสือฉบับนี้นั้น มาจากพื้นฐานความคิดที่ว่า มนุษย์ทุกคนมี ศักยภาพในการแก้ไขปัญหาด้วยตนเอง และเบือ้ งหลังการกระทำ�หรือการตัดสินใจใดๆ เป็นไปเพื่อตอบสนองความต้องการบางอย่าง ดังนั้น เราจึงมีหน้าที่เพียงช่วยเหลือให้ เขาเข้าใจว่าอะไรกำ�ลังเกิดขึ้นและสามารถแก้ไขปัญหาด้วยตนเอง หรือสนับสนุนให้ ครอบครัวได้ดูแลผู้ป่วยตามศักยภาพของเขา เราจึงต้องเคารพและให้เกียรติผู้ป่วย และครอบครัว แม้ว่าการกระทำ�บางอย่างอาจไม่ถูกใจเราหรือไม่เป็นไปอย่างที่เราคิด เพราะสิ่งที่เราสนใจคือ อะไรเป็นเหตุให้เขาคิด ตัดสินใจ หรือมีพฤติกรรมเช่นนั้น ซึ่ง จะช่วยให้เราเข้าใจอีกฝ่ายได้มากขึ้นและมีทางเลือกในการตอบสนองความต้องการ ของฝ่ายต่างๆ

62

•

กระบวนกรชี้แจงว่า อีกสักครู่เราจะฝึกการสื่อสารแบบต่างๆ โดย จำ�ลองสถานการณ์คล้ายกับตอนที่เราไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน ซึ่ง ผู้เข้าร่วมจะสวมบทบาทเป็นผู้มาเยี่ยม ในขณะที่ทีมกระบวนกร จะสวมบทบาทเป็นผู้ป่วยหรือญาติ และมีการพูดคุยสื่อสารกัน เป็นระยะตั้งแต่ต้นจนลากลับ ในระหว่างที่สวมบทบาทกระบวน กรจะขัดจังหวะเป็นช่วงๆ เพื่อให้เราได้ฝึกกันหลายๆ คน และจะ ได้เห็นวิธีการที่แตกต่างออกไป

•

กระบวนกรแบ่งผูเ้ ข้าร่วมเป็นกลุม่ ๆ ละ ๕-๖ คน โดยให้แต่ละกลุม่ สวมบทบาทเป็นผู้เยี่ยมและส่งตัวแทนมาพูดคุยกับกระบวนกร อีกคนซึ่งสวมบทบาทเป็นผู้ป่วย/ญาติของผู้ป่วย เพื่อจะได้ฝึก ทักษะการสื่อสารแบบต่างๆ เป็นช่วงๆ ไป เช่น ช่วงเริ่มต้นสร้าง สัมพันธภาพ ช่วงค้นหาปัญหาหรือความทุกข์ ฯลฯ ซึ่งกระบวนกร ที่สวมบทบาทเป็นผู้ป่วยหรือญาติของผู้ป่วยจะเป็นคนสะท้อนว่า รู้สึกอย่างไรกับคำ�พูด ท่าทีของคนที่มาเยี่ยม ชอบตรงไหน หรือ อยากให้ปรับอย่างไร โดยให้มีตัวแทนกลุ่มอื่นๆ ออกมาลองทำ� อีกครั้ง จนรู้สึกว่าผู้เข้าร่วมพอเข้าใจวิธีการสื่อสารแล้วจึงขยับไป ช่วงต่อไป (คล้ายกับการเล่นบทบาทสมมติ แต่มีจังหวะหยุดเป็น ช่วงๆ เพื่อให้เห็นวิธีการสื่อสารหลายรูปแบบที่ตอบสนองเจตนา หรือเป้าหมายเดียวกัน)

•

เมื่อการสวมบทบาทดำ�เนินไปจนสิ้นสุดกระบวนการ กระบวนกร ชวนผู้เข้าร่วมช่วยกันทบทวนทักษะการสื่อสารแบบต่างๆ ที่เรา ได้ฝึกฝนไปแล้วว่ามีอะไรบ้าง รวมถึงตัวอย่างที่ได้ทดลองทำ�และ เห็นว่าใช้ได้ผลดี อาจใช้หมวดหมู่ต่างๆ ที่ขมวดไว้ตั้งแต่ช่วงแรก ไล่เรียงไปทีละข้อ พร้อมยกตัวอย่างคำ�พูด หรือคำ�ถามที่ช่วย ให้เรารู้จักผู้ป่วยและครอบครัวมากขึ้น ขณะเดียวกันก็ช่วยให้ 63

ผู้ป่วย/ญาติเข้าใจเจตนาของผู้เยี่ยมเช่นกัน (ศึกษาเพิ่มเติมใน ส่วนที่ ๓) •

กระบวนกรอาจกล่ า วชื่ น ชมในจุ ด ที่ เ ห็ น ว่ า ผู้ เข้ า ร่ ว มทำ � ได้ ค่อนข้างดี(เน้นให้เห็นว่าการสื่อสารที่ดีไม่ได้มีเฉพาะภาษาพูด เท่านั้น แต่มีภาษากายด้วย เช่น ท่าทาง การสัมผัส การโอบกอด น้ำ�เสียง แววตาที่จริงใจ ฯลฯ ซึ่งบางครั้งภาษากายอาจสื่อสารได้ ดีกว่าภาษาพูด)และชี้ให้เห็นจุดที่ต้องพัฒนา ข้อควรระวังต่างๆ เมื่ออยู่ในสถานการณ์จริง อาจยกตัวอย่างประกอบ

•

ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่อาจจะกังวลและเห็นว่าการใช้คำ�พูดในการ สื่อสารเป็นเรื่องยาก กระบวนกรควรเสริมกำ�ลังใจและชี้ให้เห็น ว่าสิ่งสำ�คัญในการไปเยี่ยมไม่ใช่แค่คำ�พูด แต่เป็นเรื่องของ “ใจ” และหัวใจที่พร้อมจะรับรู้ เข้าใจ และช่วยเหลือเพื่อนมนุษย์อย่าง จริงใจต่างหาก ที่ทำ�ให้เราสื่อสารความมนุษย์ของเราให้อีก ฝ่ายรับรู้ได้ โดยไม่ต้องใช้ความพยายามหรือเทคนิคอะไรมาก ซึ่งผู้เยี่ยมจะค่อยๆ เรียนรู้จากผู้ป่วยไปทีละน้อยๆ และทำ�ได้ใน แบบฉบับของตนเอง (อาจยกตัวอย่างประกอบ)

•

ดั ง นั้ น การเรี ย นรู้ เ ทคนิ ค การสื่ อ สารในวั น นี้ ก็ เ พื่ อ ให้ เรามี แนวทางและมีทางเลือกในการประยุกต์ใช้เพื่อจะเข้าใจผู้ป่วย และครอบครัวมากขึ้นเท่านั้น

64

กิจกรรมที่

๓ การดูแลความสุขสบาย

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมมีความรู้เกี่ยวกับอาการทางกายที่มักจะเกิดขึ้น กับผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะท้าย และสามารถประเมินอาการทางกาย ในเบื้องต้นได้ ๒) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมเรียนรู้แนวทางในการดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย ในช่วงระยะท้าย โดยเน้นคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวเป็น สำ�คัญ ๓) สามารถช่วยเหลือหรือให้คำ�แนะนำ�ในการดูแลแก่ผปู้ ว่ ยและญาติ ได้อย่างเหมาะสม

กระบวนการ •

กระบวนกรอาจบรรยายเองหรือเชิญวิทยากรที่เป็นพยาบาลมา บรรยาย (ไม่ควรเน้นวิชาการมากเกินไป น่าจะมีรูปหรือตัวอย่าง คนไข้ประกอบการบรรยาย) ในหัวข้อดังนี้ o การประเมินปัญหาทางกาย หมายถึงอะไร มีความสำ�คัญ อย่างไร o แนะนำ�วิธีการประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตัว เองของผู้ป่วยโดยใช้ Palliative Performance Scale (PPS) อาจประยุกต์ให้ง่ายและเหมาะกับผู้เข้าร่วมที่เป็นจิตอาสา o อาการทางกายที่พบบ่อยมีอะไรบ้าง การซักถามเพื่อค้นหา สาเหตุ และแนวทางในการช่วยเหลือแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา o แนวทางในการช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบาย ทำ�อย่างไรได้บ้าง o วิธกี ารดูแลเพือ่ ให้สขุ สบาย เช่น การจัดท่า การให้อาหาร การ ดูแลแผลกดทับ การนวดสัมผัส การช่วยให้รา่ งกายผ่อนคลาย (body scan) เป็นต้น 65

•

จัดกลุ่มฐานในการเรียนรู้ออกเป็น ๓-๔ ฐาน และให้ผู้เข้าร่วม กระจายลงตามฐานต่างๆ เช่น o การจัดท่าทางให้สุขสบายและการให้อาหาร o การดูแลแผลกดทับ และแผลที่มีกลิ่นเหม็นจากมะเร็ง o การนวดสัมผัสและการช่วยให้ร่างกายผ่อนคลาย o การทำ�ความสะอาดร่างกายและการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

•

ในแต่ละฐานควรเน้นให้ผู้เข้าร่วมได้ลงมือปฏิบัติโดยมี คนใด คนหนึ่งอาสาสมัครเป็นผู้ป่วยหรือมีหุ่นจำ�ลองที่ช่วยให้เข้าใจ หรือเห็นภาพชัดเจนขึ้น (ทีมกระบวนกรควรเตรียมอุปกรณ์ให้ พร้อมเพื่อจะได้กระชับเวลา และไม่เกิดความวุ่นวายขณะฝึก) โดยมีพี่เลี้ยงที่มีความรู้และมีทักษะในเรื่องดังกล่าวประจำ�กลุ่ม ฐานนั้นๆ เพื่อช่วยแนะนำ�และตอบคำ�ถาม

•

ให้ผู้เข้าร่วมได้มีโอกาสเวียนจนครบทุกฐาน โดยให้ใช้เวลา ฐานละ ๑๕-๒๐ นาที

66

กิจกรรมที่

๔ ลงพื้นที่เยี่ยมผู้ป่วยเป็นทีม

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมได้มีประสบการณ์ในการเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกันเป็นทีม ซึ่งประกอบด้วยพยาบาล และจิตอาสา ๒) เพือ่ ให้ผเู้ ข้าร่วมเรียนรูก้ ระบวนการทำ�งานร่วมกันเป็นทีม ตัง้ แต่รว่ ม คิด ร่วมวางแผน ร่วมทำ� และร่วมสรุปบทเรียน ๓) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมตระหนักถึงความสำ�คัญของการทำ�งานร่วมกันเป็น ทีม มีการแบ่งบทบาทหน้าที่ มีการเคารพให้เกียรติ และไว้วางใจซึ่งกัน และกัน

กระบวนการ •

แบ่งผู้เข้าร่วมออกเป็น ๓ สาย แต่ละสายมี ๒ ทีมๆ ละ ๔ คน โดยให้มีจิตอาสาและพยาบาลอยู่ด้วยกัน

•

ก่อนลงให้มีการประชุมปรึกษาหารือกันในทีม เพื่อศึกษาข้อมูล พื้นฐานเกี่ยวกับผู้ป่วย ปรึกษากันคร่าวๆ ว่าจะลงไปทำ�อะไรกัน ได้บ้าง แบ่งบทบาทหน้าที่กัน

•

จั ด รถและพาที ม ลงเยี่ ย มผู้ ป่ ว ยในพื้ น ที่ ที่ ไ ด้ มี ก ารเตรี ย มไว้ ล่วงหน้า และนัดหมายเวลาที่จะกลับมาเจอกัน

•

ให้แต่ละทีมใช้เวลาในการเยีย่ มผูป้ ว่ ยประมาณ ๔๕ นาที - ๑ ชัว่ โมง โดยเมื่ อ เยี่ ย มผู้ ป่ ว ยเสร็ จ แล้ ว ขอให้ แ ต่ ล ะที ม หาสถานที่ ที่ สามารถพูดคุยกันได้ เช่น ศาลาวัด อนามัย ใต้ต้นไม้ หรือซุ้มใน หมู่บ้าน โดยให้แต่ละคนในทีมได้มีโอกาสสะท้อนการเรียนรู้ของ ตนเองในประเด็นต่อไปนี้

√

สิ่งที่ตัวเองทำ�ได้ดี และสิ่งที่ยังทำ�ได้ไม่ดีนัก รวมถึงสิ่งที่ อยากจะปรับปรุงหรือพัฒนาในครั้งต่อไป 67

√

สิง่ ทีไ่ ด้เรียนรูจ้ ากผูป้ ว่ ยและครอบครัว ปัญหาสำ�คัญทีพ่ บ

และความต้องการหลักๆ ของผู้ป่วย/ ครอบครัว √ สิ่งที่จะดำ�เนินการต่อไปมีอะไรบ้าง แผนหรือนัดหมาย

การเยี่ยมในครั้งต่อไป • เมื่อสรุปบทเรียนร่วมกันในทีมเสร็จแล้ว ให้กลับมารวมกลุ่มใหญ่ กั น อี ก ครั้ ง ที่ ห้ อ งประชุ ม เพื่ อ ถอดบทเรี ย นร่ ว มกั น โดยให้ มี ตัวแทนของแต่ละทีมมานำ�เสนอ โดยเน้นถึงสิ่งที่ประทับใจจาก การไปเยีย่ มผูป้ ว่ ยในครัง้ นีแ้ ละสิง่ ทีไ่ ด้เรียนรูจ้ ากการลงมือปฏิบตั ิ (ในประเด็นต่างๆ เช่น ได้เรียนรู้เกี่ยวกับตัวเอง ผู้ป่วย ครอบครัว คนอื่นๆ ในทีม และการทำ�งานร่วมกัน เป็นต้น)

68

กิจกรรมที่

๕

แบบบันทึกการเยี่ยมผู้ป่วย

วัตถุประสงค์

๑) เพือ่ ให้ผเู้ ข้าร่วมเป็นความสำ�คัญของการส่งต่อข้อมูลเพือ่ ประโยชน์ ในการช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยและครอบครัว ๒) ทำ�ความเข้าใจรูปแบบ และแนวทางการบันทึกการเยี่ยมผู้ป่วยที่ สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลและชุมชน

กระบวนการ •

วิทยากรหรือกระบวนกรพูดถึงแบบบันทึกการเยี่ยมว่าคืออะไร มีประโยชน์ต่อการทำ�งานร่วมกันอย่างไร เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวได้รับการดูแลอย่างดีที่สุด

•

ลองนำ�เสนอตัวอย่างรูปแบบของ แบบบันทึกการเยี่ยม ๒-๓ ตัวอย่าง แบ่งกลุ่มตามทีมที่เยี่ยมผู้ป่วยด้วยกันและร่วมกันอภิปรายว่า อยากให้แบบบันทึกเป็นอย่างไร หัวข้อไหนควรเอาไว้ หัวข้อ ไหนควรตัดออก และทดลองช่วยกันบันทึกจากเคสที่ไปเยี่ยม ด้วยกันมา

•

•

ให้แต่ละกลุ่มสรุปความเห็นของกลุ่มและนำ�เสนอในกลุ่มใหญ่ ร่วมกันพิจารณาถึงข้อดี ข้อเสียของแต่ละรูปแบบ และปัญหา อุปสรรคที่เกิดขึ้น เช่น หากจิตอาสาไม่ถนัดบันทึกควรทำ� อย่างไร

69

กิจกรรมที่

๖ ทักษะการนำ�ทางผู้ป่วยใกล้ตาย

วัตถุประสงค์

๑) เพื่อให้ผู้เข้าร่วมเรียนรู้แนวทางในการนำ�ทางผู้ป่วยใกล้ตายให้จาก ไปอย่างสงบ ๒) ฝึกปฏิบตั กิ ารนำ�ทางผูป้ ว่ ยใกล้ตาย รวมถึงการแนะนำ�ให้ญาติผปู้ ว่ ย ได้นำ�ทางผู้ป่วยก่อนตาย

กระบวนการ • •

70

จับคู่กับเพื่อนที่อยู่ข้างๆ หรือ ใครก็ได้ที่เรารู้จักหรือไม่รู้จัก ให้นั่งลงเป็นคู่ และอยู่กระจายห่างกันภายในบริเวณห้อง อบรม

•

ให้แต่ละคู่ได้ทำ�ความรู้จักกัน ซักถาม แลกเปลี่ยนข้อมูลกัน ถึงสิ่งที่เป็นความภาคภูมิใจ ความสุข ความห่วงกังวล สิ่งที่ยึด เหนี่ยวจิตใจ หรือสิ่งที่มีคุณค่าความหมายในชีวิต โดยให้เวลา ผลัดกันซักถาม ๗ นาที

•

ให้แต่ละคู่ตกลงกันว่าใครจะเป็นเบอร์ ๑ หรือ เบอร์ ๒

•

อาจให้เบอร์ ๑ เป็นคนฝึกก่อน โดยให้เบอร์ ๒ นอนลง และมี เบอร์ ๑ นั่งอยู่ข้างๆ

•

กระบวนกรชวนให้ทั้งคู่สงบนิ่ง หายใจเข้าออกลึกๆ ยาวๆ เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนลงมือปฏิบัติ

•

กระบวนกรนำ�ให้ทุกคนผ่อนคลายร่างกายตั้งแต่ศรีษะจรด ปลายเท้า

•

นำ�จินตนาการให้คนที่นอนอยู่หลับตา น้อมนึกว่าวันนี้เป็น วันสุดท้ายที่เราจะมีชีวิตอยู่บนโลกนี้ อีกไม่กี่ชั่วโมงเราก็จะ ต้องจากโลกนี้ไป ตอนนี้ร่างกายเริ่มขยับไม่ได้ แขนขาไม่มีแรง

ปลายมือปลายเท้าเย็น มีความเจ็บปวดเกิดขึ้นเป็นระยะที่ส่วนใด ส่วนหนึ่งของร่างกาย อยากจะพูดแต่ก็พูดไม่ได้ เปลือกตาหนักอึ้ง แต่ยังรู้สึกตัว รู้ว่ามีคนมาเยี่ยมและนั่งอยู่ข้างๆ •

สำ�หรับผู้เยี่ยมหรือคนฝึกให้น้อมนึกว่า นี่เป็นโอกาสสำ�คัญที่เราจะ ช่วยให้เขาจากไปอย่างสงบ เราจะใช้เวลาในการนำ�ทางผูป้ ว่ ย ๕ นาที ขอให้เราใช้เวลาที่มีอยู่ในขณะนี้อย่างเต็มที่ และเมื่อได้ยินเสียง ระฆังขอให้เริ่มต้นได้

•

เชิญระฆัง ๑ เสียง เมื่อครบเวลา ๕ นาที ให้เชิญระฆัง ๑ เสียง ขอให้ทุกคนยังอยู่ใน ความสงบ ประคองคนที่สวมบทเป็นผู้ป่วยลุกขึ้นนั่ง ให้นั่งด้วยกัน นิ่งสักครู่ และเชื้อเชิญให้สลับบทบาทกัน

•

•

ให้คนที่สวมบทบาทเป็นผู้ป่วยสลับมาเป็นคนเยี่ยม และคนที่เยี่ยม เมื่อสักครู่สลับมาเป็นผู้ป่วยแทน (นอนลง)

•

นำ�จินตนาการให้คนที่นอนอยู่หลับตา น้อมนึกว่าวันนี้เป็นวัน สุดท้ายที่เราจะมีชีวิตอยู่บนโลกนี้ อีกไม่กี่ชั่วโมงเราก็จะต้องจาก โลกนี้ไป ตอนนี้ร่างกายเริ่มขยับไม่ได้ แขนขาไม่มีแรง ปลายมือ ปลายเท้าเย็น มีความเจ็บปวดเกิดขึ้นเป็นระยะที่ส่วนใดส่วนหนึ่ง ของร่างกาย อยากจะพูดแต่กพ็ ดู ไม่ได้ เปลือกตาหนักอึง้ แต่ยงั รูส้ กึ ตัว รู้ว่ามีคนมาเยี่ยมและนั่งอยู่ข้างๆ

•

สำ�หรับผู้เยี่ยมหรือคนฝึกให้น้อมนึกว่า นี่เป็นโอกาสสำ�คัญที่เราจะ ช่วยให้เขาจากไปอย่างสงบ เราจะใช้เวลาในการนำ�ทางผู้ป่วย ๕ นาที ขอให้เราใช้เวลาที่มีอยู่ในขณะนี้อย่างเต็มที่ และเมื่อได้ยิน เสียงระฆังขอให้เริ่มต้นได้

•

เชิญระฆัง ๑ เสียง 71

•

เมื่อครบเวลา ๕ นาที ให้เชิญระฆัง ๑ เสียง และขอให้ทุกคน ยังอยู่ในความสงบ ประคองคนที่สวมบทเป็นผู้ป่วยลุกขึ้นนั่ง ให้นั่งด้วยกันนิ่งสักครู่

•

ให้แต่ละคนได้พูดคุยกับคู่ของตนเองว่า (ให้เวลาคู่ละ ๕ นาที) √ ช่วงที่สวมบทเป็นผู้ป่วย สิ่งที่คนเยี่ยมและนำ�ทาง ทำ�ได้ดีคืออะไร อยากให้ปรับปรุงหรือเพิ่มเติมอะไร เพราะเหตุใด √ ช่วงทีส่ วมบทเป็นคนนำ�ทางผูป้ ว่ ย คิดว่าตนเองทำ�อะไร ได้ดี หากมีโอกาสทำ�ใหม่อยากจะปรับปรุงหรือ เพิ่มเติมอะไร ชวนให้ผู้เข้าร่วมขอบคุณซึ่งกันและกัน และกลับมานั่งเป็น วงกลมวงเดียวเพื่อแบ่งปันประสบการณ์ร่วมกัน

• •

เชิญให้ผู้เข้าร่วมแบ่งปันประสบการณ์สัก ๒-๓ ท่าน ใน ประเด็นว่า คนที่นำ�ทางให้เราเขาทำ�อะไรได้ดี ประทับใจตรง ไหน และอยากให้เขาปรับหรือเพิ่มเติมอะไร เพราะเหตุใด

•

ซักถามและแบ่งปันประสบการณ์เพิ่มเติม ชวนระดมความคิดว่า หากจะไปแนะนำ�ญาติ ควรพูดคุยกับ ญาติอย่างไร โดยญาติไม่เข้าใจผิด หรือคิดว่าเราไปแช่งผู้ป่วย

• •

72

สรุปประเด็นเรียนรู้สำ�คัญๆ ที่ได้จากการฝึกปฏิบัติ และข้อ ควรระวังในการนำ�ไปใช้

กิจกรรมที่

๗

วางแผนการเยี่ยมร่วมกัน

วัตถุประสงค์ ๑) เพื่อให้เกิดความร่วมมือกันในการทำ�งานโดยการมีส่วนร่วมของ ทุกฝ่าย ๒) เพื่อให้เกิดการทำ�งานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ และมีความ ต่อเนื่องยั่งยืน ๓) สร้างพื้นที่ของการทำ�งานที่เอื้อให้เกิดการเรียนรู้ซึ่งกันและกัน

กระบวนการ

ชี้แจงวัตถุประสงค์ของการออกแบบและวางแผนการเยี่ยมร่วมกัน ว่าต้องการให้ทุกคนในทีมเห็นแผนหรือทิศทางการทำ�งานร่วมกัน ที่ชัดเจน ปรับความคาดหวังให้ตรงกัน รู้ว่าต้องทำ�อะไร แค่ไหน อย่างไร และอยากให้มีอะไรเกิดขึ้นบ้าง โดยที่ทุกคนรู้สึกพร้อม และ สบายใจที่จะทำ� • เน้ น เรื่ อ งการทำ � งานเป็ น ที ม ซึ่ ง จะต้ อ งเริ่ ม ตั้ ง แต่ ร่ ว มคิ ด วางแผน ร่วมตัดสินใจ ร่วมทำ�-แก้ปัญหา ร่วมประเมินและ เรียนรู้ไปด้วยกัน •

อยากให้บรรยากาศในการทำ�งานมีความเอื้อเฟื้อเกื้อกูลและ เรียนรู้ไปด้วยกัน ไม่ใช่แค่มุ่งงาน แต่ต้องมุ่งพัฒนาตน และ พัฒนาทีมให้เกิดความเข้าใจซึ่งกันและกัน

•

หมั่นชื่นชมหรือรดน้ำ�เมล็ดพันธุ์แห่งความดีในใจแต่ละคน และเท่าทันเมล็ดพันธุ์ด้านลบที่มีอยู่ในตัวเราเช่นกัน โดยการ สะท้อนหรือตักเตือนกันด้วยความรักและเมตตา

•

ให้โอกาสทีมที่จะโอบกอดความผิดพลาด ความล้มเหลว ความรู้สึกผิด ความไม่เข้าใจกันที่เกิดขึ้นระหว่างที่ทำ�งาน 73

•

ด้วยกัน และให้อภัยซึ่งกันและกัน มีเวทีในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้หรือถอดบทเรียนร่วมกันเป็น ระยะ เพื่อจะได้สรุปองค์ความรู้ พัฒนาจุดแข็ง และปรับปรุง จุดอ่อนในการทำ�งานของทีมให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวม ถึงการทบทวนเพื่อที่จะเข้าใจตนเอง เข้าใจผู้อื่นเพิ่มมากขึ้น

ให้จิตอาสา พยาบาลชุมชน ที่มาจากอำ�เภอหรือตำ�บล เดียวกัน ตัง้ วงคุยกันเพือ่ ออกแบบและวางแผนการเยีย่ ม ซึง่ อนุญาต ให้แต่ละทีมสามารถออกแบบตามเงื่อนไข และบริบทของตน ไม่ จำ�เป็นต้องเหมือนกันโดยอาจครอบคลุมประเด็นดังต่อไปนี้ การบริหารจัดการการเยี่ยมผู้ป่วย √ ผู้ป่วยที่จะไปเยี่ยมคือใคร (เรื้อรัง, ระยะสุดท้าย) √ เยี่ยมที่ไหน (ชุมชน, โรงพยาบาล) √ ใครเป็นคนจัดการหาเคสผู้ป่วย √ ในแต่ละเดือนจะเยี่ยมกี่ครั้ง และอย่างไร เช่น จับคู่กันไป

เยี่ยมนัดวันไปเยี่ยมพร้อมกัน แต่แยกกันไป เยี่ยมแบบไป

ด้วยกันทั้งทีม •

การจัดกระบวนการเรียนรู้ในทีม √ การพูดคุยหลังจากการเยี่ยม

คุยเมื่อไหร่? คุยเรื่องอะไรบ้าง? บันทึกหลังการเยี่ยม?

•

74

√

การประชุมทีมรวม อยากเจอกันบ่อยแค่ไหน ( ทุกเดือน? สองเดือนครั้ง ? ) นัดแรกควรจะเป็นวันไหน เจอกันที่ไหน และ ใช้เวลา เท่าไหร่ เป็นต้น

•

การประสานงาน √ ใครคือผู้ประสานงานกลางของทีม

√ √

ถ้าต้องการความช่วยเหลือ มีปัญหาในเชิงเทคนิค จะให้ปรึกษา กับใคร หากผู้ป่วยเกิดภาวะฉุกเฉินจะให้แจ้งใคร ด้วยวิธีการอย่างไร

ให้แต่ละทีมนำ�เสนอแผนงานทีอ่ อกแบบไว้ ซักถาม และอภิปราย กันตามสมควร โดยเสนอให้แต่ละทีมลองนำ�แผนทีว่ างไว้ไปทดลองปฏิบตั ิ ก่อน แล้วค่อยๆ ปรับจนกว่าจะลงตัว

75

ส่วนที่ ๓

เติมเต็มความรู้

ในส่วนนี้ผู้เขียนได้รวบรวมและสรุปองค์ความรู้สำ�คัญๆ ที่จำ�เป็นสำ�หรับผู้จัดอบรมและกระบวนกรไว้ เพื่อใช้เป็นแหล่งเรียน รู้และค้นคว้าเพิ่มเติมประกอบการอบรม ผู้เขียนคัดบทความต่างๆ ทีก่ ระชับ เข้าใจง่าย และครอบคลุมเนือ้ หาสำ�คัญทีเ่ ชือ่ มโยงกับกิจกรรม หรือกระบวนการที่ออกแบบไว้ บทความต่างๆ ประกอบด้วย • • • • • • • • •

78

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง การดูแลเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ช่วงสุดท้ายของชีวิต วิธปี ระเมินความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผูป้ ว่ ยโดยใช้ Palliative Performance Scale (PPS) การใช้ยาระงับปวดในผู้ป่วยระยะสุดท้าย : จะเลือกใช้ยาอะไรดี สุข รัก เข้าใจ ในช่วงสุดท้ายของชีวิต การฟังอย่างใส่ใจ ปฏิกิริยาต่อการสูญเสีย ๕ ขั้นตอน การช่วยเหลือทางจิตใจแก่ผู้ป่วยระยะสุดท้าย กรณีศึกษา : การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดย ชุมชนมีส่วนร่วม

นอกจากนี้ ท่านยังสามารถศึกษาเพิ่มเติมจากหนังสือ บทความ ต่างๆ ทั้งในเว็บไซด์ของเครือข่ายพุทธิกา และเว็บไซด์ของภาคีเครือข่าย ต่างๆ ดังนี้ www.budnet.org/sunset คลังความรู้โครงการเผชิญความตายอย่างสงบ เครือข่ายพุทธิกา www.thaps.or.th สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย www.pain-tasp.com สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย www.portal.in.th เครือข่าย Palliative Care ในโรงเรียนแพทย์ ( MS-PCARE) www.thaifp.com Palliative Care Resource เวชศาสตร์ครอบครัว รพ.รามาธิบดี www.portal.in.th/suandokp Palliative Care Suandok รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ เชียงใหม่ http://www.gotoknow.org/user/phoenix/posts ศูนย์บริรักษ์ ศิริราช กทม. http://www.md.kku.ac.th/palliativecare/ หน่วยการุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ขอนแก่น 79

อื่นๆ www.visalo.org

รวบรวมบทความและผลงานพระไพศาล วิสาโล http://www.gotoknow.org/blog/pcarepal Blog ของ นพ.เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี http://www.gotoknow.org/blog/palliativelover Blog ของ นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำ�เจริญ http://www.gotoknow.org/user/phoenix Blog ของ นพ.สกล สิงหะ http://www.gotoknow.org/blog/darinda Blog ของ พญ.ดาริน จตุรภัทรพร

http://www.gotoknow.org/posts?tag=palliative+care Blog ของคนทำ�งาน Palliative Care

80

การดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคอง (Palliative Care)

บทความโดย : น.พ.กิติพล นาควิโรจน์ และ พ.ญ.ดาริน จตุรภัทรพร

เนื่องจากในปัจจุบันประชากรไทยมีอายุยืนยาวขึ้น ลักษณะของ ความเจ็บป่วยเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมโดยมีจำ�นวนผู้สูงอายุและผู้ป่วย ที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้นทุกปี สาเหตุการตายส่วนใหญ่เปลี่ยนจากโรค ติดเชื้อมาเป็นโรคมะเร็งและกลุ่มโรคทางหลอดเลือด เช่น โรคหัวใจและ สมองเสื่อม ผู้ป่วยกลุ่มนี้บางรายอาจจะป่วยอยู่ในระยะที่ยังพอรักษาได้ แต่บางรายอาจจะป่วยหนักจนกระทั่งความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบัน ไม่สามารถยื้อความตายออกไปได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ถูกมักถูกมองว่าเป็น "ผู้ป่วยที่หมดหวัง" ที่ไม่มีวิธีการรักษาใดๆ เพิ่มเติม ทั้งที่ยังมีอีกหลายวิธี ที่บุคลากรสายสุขภาพสามารถทำ�ได้ ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยเผชิญหน้ากับ ความเจ็บป่วย และใช้ชีวิตอย่างมีคุณค่าจนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต

ในคำ�ภาษาไทย อาจเรียกชื่อ Palliative Care ได้หลายอย่าง เช่น การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย การดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคอง หรือแบบประคับประคอง หรือการดูแลเพื่อบรรเทาอาการ วิถีแห่งการ คลายทุกข์อย่างไรก็ตาม คำ�ในภาษาไทยทั้งหมดยังไม่สามารถอธิบาย หลักการของ Palliative Care ได้อย่างครอบคลุมครบถ้วน ในบทความนี้ จึงขอใช้คำ�ว่า Palliative Care แทนคำ�แปลภาษาไทย Palliative Care คืออะไร

ในปีพ.ศ. ๒๕๓๓ องค์การอนามัยโลกได้ให้ค�ำ จำ�กัดความของ Palliative Care ว่าเป็น “วิธีการดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคที่รักษาไม่หาย โดย 81

ให้การป้องกันและบรรเทาอาการตลอดจนความทุกข์ทรมานด้านต่างๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น เป็นการดูแลเป็นแบบองค์รวม ครอบคลุมทุกมิติของ สุขภาพอันได้แก่ กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณของผูป้ ว่ ย" มีเป้าหมาย หลักของการดูแลเพื่อลดความทรมานของผู้ป่วย เพิ่มคุณภาพชีวิตของ ผู้ป่วยและครอบครัว และทำ�ให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบหรือ "ตายดี"

ปัจจุบันทางองค์การอนามัยโลกได้ให้คำ�จำ�กัดความใหม่ของ Palliative Care ไว้ว่าเป็น "วิธีการดูแลที่เป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตของ ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคที่คุกคามต่อชีวิต โดยให้การป้องกันและบรรเทา ความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว ด้วยการ เข้าไปดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะแรกๆ ของโรค รวม ทั้งทำ�การประเมินปัญหาสุขภาพทั้งทางด้าน กาย ใจ สังคม และจิต วิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วน"

การดูแลแบบ Palliative Care ไม่ได้เป็นการเร่งหรือช่วยให้ผปู้ ว่ ย เสียชีวิตเร็วกว่าการดำ�เนินโรคเองตามธรรมชาติ และไม่ใช่การใช้เครื่อง มื อ หรื อ ความรู้ ท างการแพทย์ เ พี ย งเพื่ อ ยื้ อ ความทรมานของผู้ ป่ ว ย โดยไม่เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (๓) การยื้อชีวิตของผู้ป่วยอาจจะทำ� ในกรณีเดียวเท่านัน้ คือ เป็นความต้องการของผูป้ ว่ ยเอง เช่น ต้องการรอ ใครบางคนให้ทันกลับมาเจอกันในช่วงสุดท้ายของชีวิต หรือไม่ต้องการ เสียชีวิตในช่วงที่เป็นงานมงคลของคนในครอบครัว เป็นต้น หลักการอื่นๆ ที่สำ�คัญของ Palliative Care ได้แก่ • •

82

ยอมรับ "การเสียชีวิต" ว่าเป็นกระบวนการตามธรรมชาติของชีวิต ให้ ค วามสำ � คั ญ กั บ การดู แ ลทางด้ า นจิ ต ใจและจิ ต วิ ญ ญาณของ

•

ผู้ป่วย ควบคู่ไปกับการดูแลอาการทางกายเสมอ ให้ความเคารพสิทธิของผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูล การเจ็บป่วย และให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมตัดสินใจเรื่อง แนวทางและเป้าหมายของการดูแล

•

การดูแลควรให้ความสำ�คัญต่อค่านิยม ความเชื่อ และศาสนาของ ผู้ป่วยและครอบครัว

•

มีระบบการดูแลที่ช่วยบรรเทาความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยและ ครอบครัวอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิตตลอดจนให้การ ดูแลภาวะเศร้าโศกของครอบครัว ภายหลังจากที่ผู้ป่วยได้เสียชีวิต ไปแล้ว

•

การดูแลควรทำ�ในลักษณะของทีมสหวิชาชีพ เพื่อให้ทีมที่ดูแล สามารถดูแลปัญหาสุขภาพด้านต่างๆ ของผู้ป่วยและครอบครัวได้ ดีที่สุด

•

สามารถทำ�ควบคู่ไปพร้อมๆ กับการรักษาอื่นๆ เช่น การผ่าตัด รังสีรักษา หรือเคมีบำ�บัด ตั้งแต่ระยะแรกๆ ของโรค เพื่อลดความ ทุกข์ทรมานของผู้ป่วยและทำ�ให้ผู้ป่วยและครอบครัวเผชิญหน้ากับ ความเจ็บป่วยได้ดีขึ้น

ใครบ้างที่ต้องการการดูแลแบบ Palliative Care

เมื่ อ ผู้ ป่ ว ยได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย ว่ า เป็ น โรคที่ รั ก ษาไม่ ห ายหรื อ ป่วยในระยะสุดท้าย ย่อมมีผลกระทบต่อทั้งตัวผู้ป่วยเองและสมาชิก ที่เหลือในครอบครัวในหลายๆ ด้าน ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและ จิตวิญญาณ หากผู้ป่วยเป็นผู้หาเลี้ยงครอบครัวเป็นหลัก ก็อาจจะมี ผลกระทบทางด้านเศรษฐกิจและการเงินของครอบครัวด้วย การให้สทิ ธิ ผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูลการเจ็บป่วย และมีส่วนร่วม 83

ในการตัดสินใจเรื่องแนวทางและเป้าหมายของการดูแล โดยให้ความ เคารพในความแตกต่างของความเชื่อ ค่านิยม และศาสนาของผู้ป่วย แต่ละรายและครอบครัว จึงเป็นสิ่งที่สำ�คัญมากที่จะทำ�ให้ผู้ป่วยและ ครอบครั ว ผ่ านพ้นช่วงเวลาที่ยากลำ� บากนี้ ไ ปได้ อ ย่ า งมี ศั ก ดิ์ ศ รี แ ละ ครอบครัวรู้สึกว่าได้ทำ�สิ่งที่ดีที่สุดให้กับผู้ป่วย

การดูแลแบบ Palliative Care จึงไม่ได้เป็นการดูแลเฉพาะ ผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการดูแลบุคคลอื่นๆ ในครอบครัวด้วย ใน บางกรณีผู้ดูแลหลักอาจไม่ใช่สมาชิกครอบครัว โดยอาจเป็นเพื่อนสนิท คนรู้จัก หรือคนที่จ้างมาดูแลแทน ในกรณีดังกล่าว มีความจำ�เป็นที่ ทีมดูแลต้องให้ความสำ�คัญกับสุขภาพของผู้ดูแลด้วย เพราะเป็นผู้ที่ได้ เห็นประสบการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยจนกระทั่งเสียชีวิต ปัญหา สุขภาพที่พบได้บ่อยของผู้ดูแลหลัก ได้แก่ รู้สึกเหนื่อยจากการดูแลมาก เกินไป หรือรู้สึกเศร้าโศกหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไป การดูแลแบบ Palliative care ควรเริ่มเมื่อใด

การดูแลแบบ Palliative Care สำ�หรับผู้ป่วยและครอบครัว ควรเริ่มต้นขึ้นตั้งแต่แรกที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคที่รักษาไม่หาย จนกระทัง่ ผูป้ ว่ ยเสียชีวติ ส่วนการดูแลครอบครัวและผูด้ แู ล จะครอบคลุม ไปจนถึงระยะเวลาหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต ที่สำ�คัญ การดูแลแบบ Palliative Care ควรมีลักษณะ "active" หรือ "เชิงรุก" คือ สามารถปรับ เปลี่ยนแผนการดูแลได้ตามการเปลี่ยนแปลงของปัญหาสุขภาพของ ผู้ป่วย ที่เปลี่ยนแปลงไปตลอดเวลาของการดำ�เนินโรค ดังรูปที่ ๑

84

รูปที่ ๑ แสดงภาพรวมของการดูแลแบบ Palliative Care

Palliative care สามารถทำ�ได้ที่ไหน

การดูแลแบบ Palliative Care สามารถทำ�ได้ทั้งที่สถานพยาบาล และในส่วนของชุมชน ดังแสดงใน รูปที่ ๒

รูปที่ ๒ แสดงรูปแบบการจัดบริการ Palliative Care ในชุมชน

85

สถานพยาบาลอาจจะเป็ น หน่ ว ยบริ ก ารปฐมภู มิ ห รื อ โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลในระดับทุติยภูมิหรือตติยภูมิ ในระดับของชุมชน อาจจะประกอบไปด้วยทีมเยี่ยมบ้านของหน่วย บริการสุขภาพในชุมชน หน่วยงานภาคประชาชน หรือองค์กรอิสระ ต่างๆ ที่ทำ�งานดูแลผู้ป่วย Palliative Care ตลอดจนแหล่งทรัพยากร สุขภาพในชุมชน ที่สามารถเข้ามาช่วยดูแลผู้ป่วยและครอบครัวในมิติ ต่างๆ ของ Palliative Care เช่น วัด เป็นต้น ที่สำ�คัญคือ ในแต่ละส่วน ของการดูแล ทั้งในสถานพยาบาลหรือในชุมชน ควรมีการประสานงาน ร่วมกัน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการได้สะดวก (Accessibility) มีการดูแลแบบเป็นองค์รวม (Holistic care) โดยทีมสหวิชาชีพ (Team approach) และมีความต่อเนื่องในการดูแล (Continuity of care) ทั้งที่บ้านและที่โรงพยาบาล

86

การดูแลเมื่อผู้ป่วยเข้าช่วงสุดท้ายของชีวิต

โดย พญ.ดาริน จตุรภัทรพร และ พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์* หน่วย Palliative Care ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลรามาธิบดี

เมื่อผู้ป่วยที่คุณรักกำ�ลังจะจากไป เขาจะมีการเปลี่ยนแปลง ในร่างกายหลายอย่างที่สังเกตได้ ส่วนใหญ่ไม่ใช่อาการที่น่าตกใจ และไม่ใช่อาการที่ต้องรักษา ไม่ต้องตกใจหรือรู้สึกผิดว่าจะต้องพาไป รักษาที่โรงพยาบาลหากนั่นไม่ใช่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการในระยะสุดท้าย ของเขา อาการเหล่านี้แพทย์จะไม่ได้รักษาเพิ่มเติมเพราะไม่ใช่อาการที่ จะรักษาได้ แต่เป็นอาการจากไปตามธรรมชาติ ซึ่งได้แก่อาการต่อไปนี้ ๑. อ่อนแรงและนอนหลับมากขึ้น

ดูอ่อนเพลียแบบค่อยเป็นค่อยไปในระยะเวลาเป็นวัน แต่ บางคนก็อาจเกิดเร็วเป็นชั่วโมง ผู้ป่วยส่วนใหญ่นอนหลับอยู่บนเตียง ตลอดวันและอาจจะตื่นในช่วงเวลากลางคืน บางรายอาจจะหลับลึก จนดูเหมือนปลุกไม่ตื่น อาการดังกล่าวไม่ใช่อาการที่น่ากลัวและไม่ ทำ�ให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน ร่างกายอาจมีการขยับแบบอัตโนมัติได้โดยที่ผู้ ป่วยไม่รู้สึกตัว เช่น การกำ�มือ หรือกัดฟันกรอดๆ ร่วมด้วยได้

วิธีการดูแลผู้ป่วย • •

หาเตียงที่นอนสบายให้กับผู้ป่วย ยก ศีรษะสูงเล็กน้อย อาจมีหมอนข้างมาช่วยเสริมด้านข้าง พลิกตัวผู้ป่วยทุก ๖-๘ ชั่วโมง โดยไม่ควรพลิกตัวบ่อย กว่านี้ให้ผู้ป่วยรำ�คาญ 87

•

ควรใส่สายสวนปัสสาวะ หรือแพมเพิร์ส เพื่อสะดวกในการดูแล และผู้ป่วยไม่ต้องลุกจากเตียง (สายสวนปัสสาวะไม่ทำ�ให้ผู้ป่วย เจ็บปวดมากขึ้นและสะดวกกว่าแพมเพิร์ส)

•

ไม่ต้องกลัวว่าการสนทนากันตามปกติ จะรบกวนการพักผ่อน ของผู้ป่วย สามารถสนทนากันได้ด้วยเสียงปกติ ที่ไม่ดังเกินไป และไม่ต้องปรับเสียงให้เบาลงเหมือนเสียงกระซิบ

•

สามารถพูด และสื่อข้อความดีๆ ที่อยากบอกกับผู้ป่วยได้ตลอด เวลา เพราะแม้ผู้ป่วยจะอ่อนเพลียมากจนไม่สามารถพูดได้ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังสามารถได้ยินและเข้าใจสิ่งที่ญาติพูดได้ เนือ่ งจากหูและการได้ยนิ จะเป็นอวัยวะสุดท้ายทีผ่ ปู้ ว่ ยจะสูญเสีย การทำ�งานไป

•

กอด และสัมผัสผู้ป่วยเป็นระยะๆ ได้ อนุญาตให้ตัวเองร้องไห้ได้

•

๒. การกินอาหารและการดื่มน้ำ�จะลดลง

ในช่วงเวลานี้ อาหารและน้ำ�ไม่ได้ช่วยทำ�ให้อาการของผู้ป่วยดี ขึ้นและไม่ได้ช่วยยืดเวลาให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้นานขึ้น เนื่องจากร่างกาย ทำ�งานได้ช้าลงมาก ระบบการย่อยและดูดซึมอาหารไม่สามารถทำ�งาน ได้ตามปกติ

วิธีการดูแลผู้ป่วย • หากผู้ป่วยขอดื่มน้ำ� ให้ยกศีรษะผู้ป่วยขึ้นและป้อนน้ำ�ทีละ เล็กน้อยด้วยหลอดหยด หรืออมน้ำ�แข็งก้อนเล็กๆ •

88

หากผู้ป่วยไอ ให้หยุดการป้อนน้ำ�ทันที

การให้น�้ำ เกลือในช่วงเวลานี้ ไม่ได้ชว่ ยให้อาการของผูป้ ว่ ยดีขนึ้ และอาจทำ�ให้ผู้ป่วยยืดความทุกข์ทรมานออกไปอีก เนื่องจาก น้ำ�เกลือประกอบด้วย น้ำ� เกลือ และน้ำ�ตาล จึงไม่มีสารอาหาร เพียงพอที่จะทดแทนอาหารได้ เพียงแต่หล่อเลี้ยงความทรมาน ระดับเดิมไว้ โดยทั่วไปอาจพิจารณาให้น้ำ�เกลือหากจำ�เป็นต้อง ให้ยาทางเส้นเลือดเท่านั้น การให้อาหารในช่วงเวลานี้ อาจเป็นเหตุให้สำ�ลักเข้าไปใน ระบบทางเดินหายใจและติดเชือ้ ในปอดได้ ซึง่ จะทำ�ให้ผปู้ ว่ ยทุกข์ ทรมานเพิ่มขึ้นหรือเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร การได้รับอาหาร ที่น้อยลงในระยะนี้ไม่ได้เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยอดอาหารจนถึงแก่ ความตาย ผู้ป่วยถึงแก่ความตายเพราะโรคของผู้ป่วยเอง การ ให้ท่ออาหารประเภทต่างๆ ไม่ว่าจะทางท่อทางเดินอาหารหรือ ท่ออาหารทางเส้นเลือดจึงควรพิจารณาอย่างมากเพราะมักจะ ทำ�ให้ผู้ป่วยเจ็บรำ�คาญและอาจเป็นสาเหตุให้ถึงแก่ความตาย ก่อนเวลาดังกล่าว ๓. การดูแลช่องปากของผู้ป่วย

ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายใจทางปาก และมักจะดื่มน้ำ�ได้เพียงเล็ก น้อยทำ�ให้ปากและลิ้นของผู้ป่วยแห้งมาก ซึ่งทำ�ให้ทุกข์ทรมานได้

วิธีการดูแลผู้ป่วย • ผสมน้ำ� ประมาณ ๑ ลิตรกับ เกลือ ๑/๒ ช้อน และผงฟู 1 ช้อน แล้วใช้ผ้ากอซชุบน้ำ�ดังกล่าวเช็ดปาก เหงือกและลิ้น ของผู้ป่วย ไม่ต้องตกใจหากผู้ป่วยกัดผ้ากอซขณะที่เช็ดใน ปาก ให้เช็ดต่อไปจนการกัดผ้ากอซคลายลง 89

• •

เปลี่ยนส่วนผสมน้ำ� เกลือ และผงฟูใหม่ทุกวัน เช็ด ปาก เหงือกและลิ้นของผู้ป่วยได้ ทุกชั่วโมง เพื่อให้ชุ่มชื้น

๔. การดูแลตาของผู้ป่วย

เนื่องจากผู้ป่วยปิดตาไม่สนิททำ�ให้เกิดอาการตาแห้งแสบได้

วิธีการดูแลผู้ป่วย อาจใช้น้ำ�ตาเทียมหยอดตาให้ผู้ป่วยวันละ ๔ ครั้ง หากตาผู้ป่วยเผยอเปิดตลอดเวลา

๕. อาการปวด โดยทั่วไปอาการปวดของผู้ป่วยมักจะไม่เพิ่มขึ้นในช่วง สุดท้าย เนื่องจากผู้ป่วยขยับตัวน้อยลงและนอนหลับมากขึ้น ในบาง ครั้งที่ญาติช่วยขยับตัวผู้ป่วยอาจได้ยินเสียงเหมือนผู้ป่วยร้องคราง เสียงดังกล่าวมาจากการขยับตัวร่วมกับการหายใจออก ไม่ใช่มาจาก อาการปวด

วิธีการดูแลผู้ป่วย • สังเกตอาการปวดโดยดูจากการหน้านิ่วขมวดคิ้วแทนเสียง ร้องคราง อาจพิจารณาให้ยาแก้ปวดเพิ่มหากมีอาการ ดังกล่าวบ่อยครั้ง •

90

โดยทั่ ว ไปควรลดปริ ม าณยาแก้ ป วดลงและอาจจะต้ อ ง เปลี่ยนวิธีการให้ยา เช่นจากยากินมาเป็นยาฉีด หรือยาที่ สามารถดูดซึมใต้ลิ้นได้ เพื่อให้เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย

๖. ภาวะกระสับกระส่าย เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีภายใน ร่างกาย เนื่องจากอวัยวะต่างๆ เริ่มวาย

วิธีการดูแลผู้ป่วย

อาจพิ จ ารณาให้ แ พทย์ สั่ ง ยานอนหลั บ อย่ า งอ่ อ นให้ เ พื่ อ ให้ ผู้ป่วยได้พักผ่อนบ้าง ซึ่งยาเหล่านี้ไม่ได้ทำ�ให้หลับลึกจนตาย อย่างไร ก็ตามให้พิจารณาตามสภาพอาการ หากกระสับกระส่ายประสาท หลอนมาก อาจช่วยให้ผู้ป่วยได้พักหลับมากขึ้น แต่หากอาการไม่มาก อาจไม่จำ�เป็นต้องรักษาอาการนี้ เพราะผู้ป่วยหลายรายอยากมีสติ ก่อนตาย ไม่อยากง่วงงุนงง อยากรู้สึกตัวว่าได้ร่ำ�ลาญาติๆ ก่อนจากไป บางรายอยากมีจิตอันเป็นกุศลหรือท่องบทสวดมนต์ก่อนลมหายใจ สุดท้ายเพื่อให้เป็นการตายดีตามความเชื่อของตน ๗. หายใจไม่เป็นจังหวะ อาจหายใจช้าบ้าง เร็วบ้าง ลึกบ้าง ตื้นบ้าง และอาจหยุดหายใจเป็นช่วงๆ ซึ่งช่วงที่หยุดหายใจนี้จะค่อยๆ ยาวขึ้น เมื่อผู้ป่วยใกล้จะเสียชีวิต ตัวผู้ป่วยเองจะไม่รู้สึกทรมานกับอาการนี้ เพราะเกิดจากภาวะกรดและด่างเปลี่ยนแปลงไปหลังจากอวัยวะต่างๆ หยุดทำ�งาน

วิธีการดูแลผู้ป่วย

ผู้ป่วยในภาวะนี้ไม่ได้ขาดออกซิเจน การให้ออกซิเจนจึงไม่ จำ�เป็นและไม่ได้ช่วยชีวิตผู้ป่วยในระยะนี้ ตรงกันข้ามการให้ออกซิเจน กลับทำ�ให้ผู้ป่วยรู้สึกแห้ง เจ็บ และอึดอัดไม่สบายตัว ดังจะสังเกตได้ จากผู้ป่วยจะพยายามดึงหน้ากากหรือท่อออกซิเจนทิ้งอยู่ตลอดเวลา ทั้งๆ ที่ไม่รู้สึกตัว

91

๘. ภาวะเสียงดังครืดคราดจากน้ำ�ลายสอ

เมื่อใกล้เวลาที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิต ญาติอาจได้ยินเสียงดังครืด คราดในลำ�คอคล้ายเสียงกรน ในขณะที่ผู้ป่วยซึมลงมากและไม่ค่อย ตอบสนองต่อสิ่งรอบตัว เสียงนี้เกิดจากกล้ามเนื้อในการกลืนไม่ทำ�งาน ลิ้นตก แต่ต่อมน้ำ�ลายน้ำ�เมือกต่างๆ ยังทำ�งานอยู่ ภาวะดังกล่าว ไม่ทำ�ให้ทางเดินหายใจอุดตันจนถึงแก่ความตาย

วิธีการดูแลผู้ป่วย • ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงโดยมีหมอนยาวรองหลัง จะช่วยลด เสียงดังครืดคราดลงได้ •

แพทย์อาจพิจารณาสั่งยาเพื่อช่วยลดอาการน้ำ�ลายสอ หากมีอาการน่ารำ�คาญอย่างมาก

•

ไม่ควรดูดเสมหะด้วยเครือ่ งดูด เนือ่ งจากไม่ได้แก้ไขสาเหตุ และทำ�ให้ผู้ป่วยเจ็บและอาเจียนจากท่อที่ล้วงลงไปดูด เสมหะในลำ�คอ

๙. มือเท้าเย็น

ไม่ ตอบสนองต่อสิ่งรอบข้าง เมื่อ เวลาของผู้ ป่ ว ยใกล้ ห มด ลงญาติอาจสังเกตได้จากมือเท้าเย็น เปลี่ยนเป็นสีคล้ำ� ผิวเป็นจ้ำ�ๆ ตาเบิกกว้างแต่ไม่กระพริบ ปัสสาวะน้อยลงมาก ผู้ป่วยบางรายอาจ ตื่นขึ้นมาในช่วงเวลาสั้นๆ เหมือนอาการดีขึ้น ซึ่งเป็นเพราะผู้ป่วย พยายามรวบรวมพลังงานสำ � รองที่มีทั้งหมดมาใช้ ใ นการร่ำ� ลาญาติ ครั้งสุดท้ายก่อนจากไป

92

วิธีการดูแลผู้ป่วย • ควรหยุดวัดความดันโลหิตหรือสายวัดต่างๆ รอบตัว แกะเครื่อง พันธนาการผูกมัดผู้ป่วยต่างๆ ให้ได้มากที่สุด เนื่องจากค่าที่ วัดได้ไม่สามารถเชื่อถือได้และเป็นการรบกวนผู้ป่วยมากขึ้น •

ตั้งสติให้ดี อย่าตกใจ ใช้เวลาช่วงสุดท้ายอยู่ข้างเตียงกับผู้ป่วย มากที่สุด ก่อนที่จะดำ�เนินพิธีทางศาสนาต่อไป

บทสรุป

แนวทางข้างต้นเป็นคำ�แนะนำ�อย่างง่ายสำ�หรับญาติและผูด้ แู ล เพื่อจะได้รับมือกับอาการที่พบบ่อยในช่วงสุดท้ายของชีวิตได้อย่าง มีสติ และให้ญาติได้ใช้เวลาอยู่กับผู้ป่วยอย่างมีคุณค่าก่อนจากกัน

ทีมผู้รักษาควรหมั่นพูดคุยกับญาติเป็นระยะๆ และค้นหาว่า ยังมีญาติรายใดที่ต้องการความช่วยเหลือเป็นการเฉพาะเนื่องจากอาจ มีความขัดแย้งกับแนวทางการดูแลรักษาข้างต้นหรือเป็นความขัดแย้ง กันภายในครอบครัวมาแต่เดิม ญาติเหล่านี้สมควรได้รับความเอาใจใส่ ไถ่ถามเป็นกรณีพิเศษ ทั้งช่วยเหลือให้ญาติสามารถผ่านพ้นช่วงนาทีที่ ต้องร่ำ�ลาผู้ป่วยได้อย่างมีคุณภาพ ไม่แปลกหากญาติจะตกใจ เสียใจ ด่าว่า ทีมผู้รักษาในช่วงระยะเวลาแห่งความสูญเสียนี้ ทีมผู้รักษาควร เข้าใจเห็นใจและให้อภัยกับหลากหลายอารมณ์ของญาติๆ ทั้งสมควร ให้ความช่วยเหลือให้เขาเหล่านั้นมีชีวิตอยู่ต่อได้หลังจากการจากไป ของผู้ป่วย

93

เอกสารอ้างอิง ๑. Larry Librach. The last hours from Ian Anderson Program in End-of-Life Care. http://www.cme.utoronto.ca/endoflife (Access November 25th, 2006). ๒. Kingston, Frontenac, Lennow&Addington (KFL&A) Palliative Care Integration Project. Symptom Management Guidelines.

Ottawa : Queen’s University, 2005. ๓. Palliative Care Expert Group. Therapeutic Guidelines for palliative care version 2. Melbourne :Therapeutic Guidelines Limited. 2005. ๔. Temmy Latner Centre, Mount Sainai hospital, University of Toronto. Last hour fact sheet, 2006.

เขียนโดย

*ดาริน จตุรภัทรพร พ.บ., ว.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) และ สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวช ปฏิบัติทั่วไป), อ.ว. (เวชศาสตร์ ครอบครัว), ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

94

วิธีการประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย โดยใช้ Palliative Performance Scale (PPS)

PPS เป็นเครื่องมือที่ได้รับการพัฒนาโดย Victoria Hospice Society ที่รัฐ British Columbia เพื่อช่วยในการประเมินความสามารถ ในการดูแลตัวเองในชีวิตประจำ �วันด้านต่างๆ ของผู้ป่วยPalliative Care PPS มีการแบ่งระดับทั้งหมด ๑๑ ระดับไล่ตั้งแต่ ๑๐๐% ลงไปถึง ๐% เพื่อแยกผู้ป่วยออกเป็น ๓ กลุ่มย่อยได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ (>๗๐%) ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (๐-๓๐%) และผู้ป่วยที่อยู่ระหว่าง ๒ กลุ่ม ดังกล่าว (๔๐-๗๐%)

PPS เป็นเครื่องมือใช้ประเมินผู้ป่วยใน ๕ หัวข้อหลัก ได้แก่ ความสามารถในการเคลื่อนไหว กิจกรรมและความรุนแรงของโรค การดูแลตนเอง การกินอาหาร และความรู้สึกตัว

ประโยชน์ของ PPS คือ เพื่อใช้ติดตามผลการรักษา ประเมิน ภาระงานของผู้ดูแลผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยที่มีคะแนน ๐-๔๐% หมายถึงว่า ผู้ป่วยจะต้องการการดูแลทางด้านการพยาบาลมากขึ้นและญาติผู้ป่วย มักจะต้องการการดูแลทางจิตใจมากขึ้น ใช้สำ�หรับสื่อสารกันระหว่าง บุคลากรในทีม และใช้ประเมินการพยากรณ์โรคโดยคร่าว

PPS สามารถนำ�ไปใช้ประเมินได้ทั้งที่บ้านและโรงพยาบาล แต่ควรใช้โดยบุคลากรทางการแพทย์ โดยทั่วไปมักจะเป็นพยาบาลหรือ แพทย์ 95

แบบประเมินระดับผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง ฉบับสวนดอก (Palliative performance scale for adult Suandok) (PPS Suandok) ระดับ PPS ร้อยละ

การเคลื่อนไหว

การปฎิบัติกิจกรรม การดำ�เนินโรค

การทำ�กิจวัตร ประจำ�วัน

การรับ ประทาน อาหาร

ระดับความ รู้สึกตัว

๑๐๐

เคลื่อนไหวปกติ

ทำ�กิจกรรมและทำ�งานได้ตามปกติ และไม่มีอาการของโรค

ทำ�ได้เอง

ปกติ

รู้สึกตัวดี

๙๐

เคลื่อนไหวปกติ

ทำ�กิจกรรมและทำ�งานได้ตามปกติ และมีอาการของโรคบางอาการ

ทำ�ได้เอง

ปกติ

รู้สึกตัวดี

๘๐

เคลื่อนไหวปกติ

ต้องออกแรงอย่างมากในการ ทำ�กิจกรรมตามปกติ และมีอาการของโรคบางอาการ

ทำ�ได้เอง

ปกติ หรือ ลดลง

รู้สึกตัวดี

๗๐

ความสามารถ ในการ เคล่ืีอนไหวลดลง

ไม่สามารถทำ�งานได้ตามปกติ และมีอาการของโรคอย่างมาก

ทำ�ได้เอง

ปกติ หรือ ลดลง

รู้สึกตัวดี

๖๐

ความสามารถ ในการ เคล่ืีอนไหวลดลง

ไม่สามารถทำ�งานอดิเรกหรืองาน บ้านได้ และมีอาการของโรคอย่างมาก

ต้องการความ ช่วยเหลือ เป็นบางครั้ง/ บางเรื่อง

ปกติ หรือ ลดลง

รู้สึกตัวดี หรือ สับสน

๕๐

นั่ง หรือ นอน เป็นส่วนใหญ่

ไม่สามารถทำ�งานได้เลย และมีการลุกลามของโรค

ต้องการความ ช่วยเหลือ มากขึ้น

ปกติ หรือ ลดลง

รู้สึกตัวดี หรือ สับสน

๔๐

นอนอยู่บนเตียง เป็นส่วนใหญ่

ทำ�กิจกรรมได้น้อยมาก และมีการลุกลามของโรค

ต้องการความ ช่วยเหลือ มากขึ้น

ปกติ หรือ ลดลง

รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/- สับสน

๓๐

นอนอยู่บนเตียง ตลอดเวลา

ไม่สามารถทำ�กิจกรรมใดๆ และมีการลุกลามของโรค

ต้องการความ ช่วยเหลือ ทั้งหมด

ปกติ หรือ ลดลง

รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/- สับสน

๒๐

นอนอยู่บนเตียง ตลอดเวลา

ไม่สามารถทำ�กิจกรรมใดๆ และมีการลุกลามของโรค

ต้องการความ ช่วยเหลือ ทั้งหมด

จิบน้ำ�ได้ เล็กน้อย

รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/- สับสน

๑๐

นอนอยู่บนเตียง ตลอดเวลา

ไม่สามารถทำ�กิจกรรมใดๆ และมีการลุกลามของโรค

ต้องการความ ช่วยเหลือ ทั้งหมด

รับประทาน ทางปากไม่ได้

รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/- สับสน

๐

เสียชีวิต

-

-

-

-

หมายเหตุ : เครื่องหมาย +/ - หมายถึง อาจมีหรือไม่มีอาการ (แปลจาก PPS Version 2 ของ Victoria Hospice Society, Canada โดย ผศ. พญ. บุษยามาศ ชีวสกุลยง และคณะ กรรมการ Palliative Care ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่)

ะ

แบบฝึกหัดการใช้ PPS : จงบอกค่า PPS ในผู้ป่วยตัวอย่างต่อไปนี้ (เฉลยอยู่ข้างล่างแต่อย่าเพิ่งแอบดูก่อนนะคะ) ตัวอย่างที่ ๑ : ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากกระจายไปกระดูกใช้เวลาส่วน ใหญ่ของแต่ละวันนั่งหรือนอนอยู่บนเตียงเนื่องจากอ่อนเพลีย ต้องการ ความช่วยเหลือในการเดินแม้จะเป็นระยะสั้นๆ แต่สามารถล้างหน้า แปรงฟันเองได้ สติสัมปชัญญะดี กินอาหารได้ตามปกติ ตัวอย่างที่ ๒ : ผูป้ ว่ ยมะเร็งตับระยะแพร่กระจายนอนอยูบ่ นเตียงตลอด ไม่สามารถทำ�กิจกรรมใดๆ ได้ กินอาหารได้น้อยลงมาก ต้องการการ ช่วยเหลือในการดูแลตัวเองทั้งหมดและต้องอาบน้ำ�ให้ สับสนบ้างเป็น บางครั้ง ตัวอย่างที่ ๓ : ผูป้ ว่ ยลุกนัง่ เดินยืนได้เองเพิง่ ได้รบั การวินจิ ฉัยเป็นมะเร็ง เต้านมแพร่กระจายสามารถทำ�งานบ้านได้หากได้นงั่ พักเป็นพักๆ ผูป้ ว่ ย ต้องการความช่วยเหลือในการอาบน้ำ�จากผู้ดูแลให้ช่วยหยิบของใน ห้องน้ำ�ให้แต่ยังอาบน้ำ�เองได้กินอาหารได้ตามปกติไม่มีอาการสับสน

เฉลย ตัวอย่างที่ ๑ ๕๐% ตัวอย่างที่ ๒ ๓๐% ตัวอย่างที่ ๓ ๖๐%

หมายเหตุ : วิธีแยกการช่วยเหลือตัวเองของ ๖๐% (ผู้ป่วยเดิน ไปห้องน้�ำ ได้แต่ตอ้ งการการช่วยเหลือเป็นบางครัง้ ) ๕๐% (เช่น พาผูป้ ว่ ย ไปห้องน้�ำ แต่ผปู้ ว่ ยสามารถแปรงฟันเองได้) และ ๔๐% (เช่น ต้องพาผูป้ ว่ ย ไปห้องน้ำ�และต้องอาบน้ำ�แปรงฟันให้ผู้ป่วย)

อ.พญ.ดาริน จตุรภัทรพร 97

การใช้ยาระงับปวดในผู้ป่วยระยะสุดท้าย : จะเลือกใช้ยาอะไรดี โดย นพ.เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี ที่มา : จากบทความเรื่อง "ทางเลือกในการดูแลความเจ็บปวดทรมาน" (จดหมายข่าวอาทิตย์อัสดง) จะเลือกใช้ยาอะไร

แพทย์ จ ะเลื อ กใช้ ย า ขึ้ น กั บ ความรุ น แรงและลั ก ษณะของ อาการปวด ถ้าปวดน้อยใช้พาราเซตามอล ถ้าปวดปานกลางใช้โคเด อีนหรือทรามาดอลร่วมกับพาราเซตามอล ปวดรุนแรงใช้มอร์ฟีนร่วม กับพาราเซตามอล โดยสามารถใช้ยาเสริมตามลักษณะของอาการปวด เช่น ปวดกระดูกเพิ่มยาลดการอักเสบ ปวดลำ�ไส้บดิ เป็นพักๆ เพิม่ ยาลด การบีบตัวของลำ�ไส้ ปวดแสบปวดร้อนจากระบบประสาทเพิ่มยากันชัก หรือยาระงับอาการซึมเศร้า เป็นต้น จะรับประทานยาตอนไหน

ถ้าอาการปวดไม่มากหรือปวดเป็นครั้งคราว สามารถรับประทานยาเมื่อมีอาการได้ แต่ความปวดในผู้ป่วยระยะสุดท้ายส่วน ใหญ่ เช่น มะเร็ง เอดส์ มักเป็นความปวดต่อเนื่องตลอดเวลา จึงจำ�เป็น ต้องรับประทานยาอย่างสม่ำ�เสมอทั้งวัน ตามเวลาที่แพทย์กำ�หนด อย่างสอดคล้องกับกิจวัตรประจำ�วัน ถ้ารอรับประทานเมื่อมีอาการแล้ว มักจะไม่ค่อยได้ผล

ยาระงับปวดส่วนใหญ่ ไม่มีฤทธิ์ระคายกระเพาะอาหาร จึงไม่ จำ�เป็นต้องรับประทานหลังอาหาร สามารถรับประทานขณะท้องว่างได้ ยกเว้นแอสไพรินหรือยาลดการอักเสบที่ใช้ในอาการปวดกระดูก 98

รับประทานพาราเซตามอลมากๆ ได้หรือไม่

ไม่ควรรับประทานพาราเซตามอลเกินวันละ ๘ เม็ด ถ้ารับประทานขนาดนี้แล้ว อาการปวดไม่ดีขึ้นใน ๒๔ ชั่วโมง ควรเปลี่ยนเป็น ยาอื่นเนื่องจากมีผลต่อตับ ทำ�ไมต้องใช้มอร์ฟีน

จำ�เป็นต้องใช้มอร์ฟีนสำ�หรับผู้ป่วยที่ปวดรุนแรง เนื่องจากออก ฤทธิ์ได้ผลดี และปลอดภัยสูง สามารถเพิ่มปริมาณยาได้ไม่จำ�กัดตาม ความรุนแรงของอาการ และยังมีหลายรูปแบบ ทั้งชนิดน้ำ�เชื่อมออก ฤทธิ์เร็ว ชนิดเม็ดออกฤทธิ์ช้าแบบต่อเนื่อง และชนิดฉีด จึงสามารถ ปรับเปลี่ยนยาได้สะดวก จะติดมอร์ฟีนหรือไม่

ถึงแม้มอร์ฟีนจะถูกจัดอยู่ในยากลุ่มยาเสพติด และผู้ป่วยอาจ จำ�เป็นต้องใช้ยาเพิ่มขึ้นเมื่อมีอาการปวดมากขึ้นตามระยะของโรค แต่ การติดยาเพราะภาวะทางจิตที่หวังผลสุขสบายจากยา โดยไม่เกี่ยวข้อง กับผลระงับปวด เกิดขึ้นน้อยมากกับผู้ป่วยระยะสุดท้ายในการดูแลของ แพทย์

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาความปวดจากโรคด้วยวิธีอื่น เช่น การ ฉายรังสี หัตถการทางวิสัญญี เมื่อได้ผลแล้วจะสามารถลดปริมาณหรือ หยุดการใช้มอร์ฟีนได้ ต้องระวังอะไรบ้าง เวลารับประทานมอร์ฟีน • ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของมอร์ฟีนคือ อาการท้องผูก จึงควร รับประทานยาระบายชนิดเพิ่มการบีบตัวของลำ�ไส้ควบคู่ไปด้วย ทุกวัน 99

•

มอร์ฟีนชนิดน้ำ�เชื่อมจะมีอายุการใช้งานไม่นาน ควรดูวันหมดอายุ ก่อนใช้ยาทุกครั้ง และเก็บรักษาตามที่โรงพยาบาลให้คำ�แนะนำ�

•

มอร์ฟีนชนิดเม็ด ไม่ควรบด เคี้ยวหรือละลายน้�ำ เวลารับประทาน เนื่องจากจะทำ�ให้เม็ดยาสูญเสียคุณสมบัติการออกฤทธิ์ช้าแบบ ต่อเนื่องไป

100

สุข รัก เข้าใจ ในช่วงสุดท้ายของชีวิต Palliative Care เขียนโดย : พญ.ดาริน จตุรภัทรพร ภาพประกอบโดย : ปิยะนุช เศรษฐวงศ์

หนังสือ “สุข รัก เข้าใจ ในช่วงสุดท้ายของชีวิต” จะทำ�ให้เข้าใจ มุมมองใหม่ในการดูแลระยะสุดท้ายของผู้ป่วยด้วยความสุข ความรัก และความเข้าใจที่ถูกต้อง ในการช่วยเหลือเยียวยาแก่คนที่จะจากไป ไม่ให้ทุกข์ทรมาน ไม่ให้รู้สึกว่าเหมือนถูกละทิ้ง ไม่รู้สึกว่าเหมือนไม่ได้ รักษาอะไร เพราะการเยียวยาที่แท้ไม่ใช่เพียงการใช้ยา แต่คือการรักษา ด้วยผู้คนที่รายล้อมผู้ป่วยด้วยความสุข ความรัก และความเข้าใจที่ ถูกต้องต่างหาก ซึ่งสามารถลงมือทำ�ได้ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไปโดยไม่ต้อง รอให้ถึงวาระสุดท้ายของตนเอง 101

รายนามผู้จัดทำ� ผู้เขียน : พญ.ดาริน จตุรภัทรพร ผู้จัดทำ� : เครือข่าย Palliative Care ในโรงเรียนแพทย์ ผู้สนับสนุน : สำ�นักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.), เครือข่ายแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวภาคใต้ ลักษณะ : หนังสือ, ๑๐๐ หน้า ISBN/ISSN: 978-974-350-719-9 ปีที่พิมพ์ : ๒๕๕๔

ดาวน์โหลดฟรี ได้ที่ http://resource.thaihealth.or.th/library/hot/13337

102

การฟังอย่างใส่ใจ

การทีเ่ ราจะรับรูห้ รือทำ�ความเข้าใจเกีย่ วกับผูป้ ว่ ยหรือญาติ ของผูป้ ว่ ยได้นนั้ การฟังถือเป็นหัวใจสำ�คัญทีผ่ ดู้ แู ลจำ�เป็นต้องมี การฟัง ไม่ใช่เพียงแค่ได้ยินสิ่งที่เค้าพูดเท่านั้น หากรับฟังอย่างใส่ใจเราจะได้ยิน ทั้งสิ่งที่ผู้ป่วยพูดและไม่ได้พูดออกมา ซึ่งรวมถึงอารมณ์ ความรู้สึก ความคิดความเชื่อ และความต้องการลึกๆ ภายในใจของคนๆ นั้น เพราะโดยส่วนใหญ่คนเราสื่อสารด้วยคำ�พูดเพียง ๗-๑๐% ที่เหลือกว่า ๙๐% มักเก็บงำ�ไว้ภายในใจ และอาจแสดงออกผ่านสีหน้า แววตา น้ำ�เสียง กิริยาท่าทางบ้างเป็นบางครั้ง และหลายครั้งภาษาท่าทางดัง กล่าวก็อาจไม่ตรงกับสิ่งที่อยู่ในใจ ดังนั้น การฟังอย่างใส่ใจจะทำ�ให้เรา รับรู้โลกภายในของผู้พูดด้วย ซึ่งช่วยให้เราเข้าใจผู้พูดในมุมมองของเขา และรับรู้ถึงเจตนาหรือสิ่งที่ผู้พูดต้องการสื่อสารให้รับรู้ โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งในกรณีผู้ป่วยระยะท้ายที่มีการเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย หรือรับรู้ว่า ตนเองมีเวลาจำ�กัด ย่อมมีหลากหลายอารมณ์ ความรู้สึก ความนึกคิด และความต้องการทีว่ นเวียนอยูภ่ ายในใจ และอยากให้มใี ครสักคนทีร่ บั รู้ และเข้าใจถึงสิ่งที่กำ�ลังเกิดขึ้นกับชีวิตของเขา วิธีรับฟังอย่างใส่ใจ • แสดงให้ผู้พูดเห็นหรือรับรู้ว่าคุณพร้อมและกำ�ลังสนใจสิ่งที่เขาพูด เช่น

- เอาเก้าอี้มานั่งข้างเตียงหรือนั่งหันหน้าไปที่ผู้พูด

- ยิ้ม สบตา พยักหน้าเป็นระยะ

- ไม่แอบมองนาฬิกาข้อมือบ่อยๆ หรือเหลือบมอง

โทรศัพท์มือถือ 103

- ฟังด้วยความกระตือรือล้น เห็นคุณค่าของสิ่งที่ผู้พูดกำ�ลังเล่า - อาจตั้งคำ�ถามเมื่อผู้พูดเล่าจบเพื่อทำ�ความเข้าใจถึงสิ่งที่ ผู้พูดต้องการจะบอก

•

สร้างพื้นที่ปลอดภัย และบรรยากาศแห่งความไว้วางใจ - นั่งในระนาบเดียวกัน - หามุมสงบ มีความเป็นส่วนตัว และไม่ถูกรบกวนด้วยเสียง ภายนอก - ลดสิ่งที่จะดึงดูดความสนใจขณะผู้พูดกำ�ลังเล่า เช่น การจดบันทึก การถ่ายภาพ ฯลฯ - ไม่ด่วนตัดสิน หรือ ยึดถือเอาความคิดของตนเอง ว่าถูกต้องที่สุด - เคารพความคิดเห็นที่แตกต่าง และให้เกียรติผู้พูด แม้ว่าเราจะไม่เห็นด้วย เปิดใจรับรูอ้ ารมณ์ ความรูส้ กึ และความคิดเห็นของผูพ้ ดู โดยปราศจากอคติ ห้อยแขวนการตัดสินใจ และไม่ทึกทักว่าเราเข้าใจอีกฝ่ายถูกต้อง อยู่กับคนตรงหน้า และเท่าทันอคติ หรือเสียงที่อยู่ในใจของเรา สังเกตอากัปกิริยา ท่าทาง น้ำ�เสียง และแววตาของผู้พูด ไม่พูดแทรก หรือเบี่ยงเบนประเด็นมายังเรื่องที่เราอยากรู้

• • • • •

การเป็นผู้ฟังที่ดีต้องทำ�อย่างไร • หยุดพูด • ช่วยให้ผู้พูดมั่นใจที่จะพูด • แสดงให้เห็นว่าเราพร้อมที่จะฟัง กายและใจพร้อม • ลดสิ่งที่จะเป็นอุปสรรคหรือข้อจำ�กัดในการฟัง • ติดตามเรื่องราวหรือร่วมรับรู้ความรู้สึกในเรื่องราวนั้น 104

• • • • •

อดทน รอคอย สามารถที่จะอยู่กับความเงียบได้ในบางช่วง มีสติ รับรู้ความรู้สึกที่เกิดขึ้นและพักอารมณ์ความรู้สึกที่เกิดขึ้นใน ใจลงชั่วคราว ไม่โต้เถียง วิพากษ์วิจารณ์หรือแสดงความไม่เห็นด้วย ใช้คำ�ถามปลายเปิดเพื่อทำ�ความเข้าใจถึงสิ่งที่ผู้พูดต้องการบอก เมื่อถามแล้วก็ควรหยุดพูดเพื่อฟังคำ�ตอบ

การเตรียมกายและใจให้พร้อมก่อนการรับฟัง • วางโพยหรือความคาดหวังในใจก่อนเข้าห้องผู้ป่วย • หากคนไข้ ที่ ใ กล้ เ สี ย ชี วิ ต เป็ น คนที่ รู้ จั ก และเราเองก็ รู้ สึ ก เศร้ า กั บ ความสูญเสียที่จะเกิดขึ้น ให้หาช่วงเวลาเงียบๆ ที่เราจะได้อยู่กับ ตัวเอง • ฟังเพลงที่ช่วยให้ผ่อนคลายและจิตใจปลอดโปร่ง • ปล่อยวางความกังวลต่างๆ ไว้ด้านนอกห้องผู้ป่วย • สำ�รวจตนเองให้แน่ใจว่า ร่างกายและจิตใจอยู่ในสภาพที่พร้อม รับรู้ความรู้สึกของผู้ป่วย ถ้าไม่พร้อมอนุญาตให้ตนเองหยุดพัก ชั่วคราวเพื่อดูแลตนเองก่อน • ยอมรับทุกอย่างที่เกิดขึ้นทั้งด้านบวกและลบ ไม่หวังผลเลิศหรือใช้ ความพยายามมากจนเกินไป • ถ้ารู้สึกว่าสภาวะอารมณ์ของตนขุ่นมัวหรือหงุดหงิด อาจเลื่อนการ นัดหมายออกไปก่อน • พูดคุยกับคนที่เรารู้สึกสบายใจ คนที่ช่วยให้เรามีแรงบันดาลใจหรือ เติมพลังใจให้กับเราได้ • ให้เวลาการกับสะท้อนความในใจหรือพูดถึงการพบกันก่อนหน้านี้ • หายใจเข้าออกลึกๆ ยาวๆ ก่อนเข้าไปพบผู้ป่วย 105

“ We were given two ears, but only one tongue, a gentle hint that we should listen more than we talk.�

106

ปฏิกิริยาต่อการสูญเสีย 5 ขั้นตอน (The Five Stages of Grief) โดย Elisabeth Kübler-Ross & David Kessler http://grief.com/the-five-stages-of-grief/

ดอกเตอร์ อลิสเบท คึบเบลอร์-รอส (Elizabeth Kubler-Ross) นักจิตวิทยาชาวสวิส เป็นผู้ที่เรียบเรียงขั้นตอนดังกล่าวไว้ในหนังสือ ขายดีติดอันดับในปี 1969 ชื่อ On Death and Dying ทั้ง ๕ ขั้นตอน ดังกล่าวถูกเรียกสั้นๆ ว่า Kubler-Ross model

Five stages of grief คือ ๕ ขั้นตอนที่อธิบายพัฒนาการของ อารมณ์เศร้าในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ที่สูญเสียของหรือคนรักและยัง สามารถนำ � มาใช้ อ ธิ บ ายผู้ ที่ เ ผชิ ญ กั บ ความผิ ด หวั ง รู ป แบบต่ า งๆ (ตกงาน สูญเสียเสรีภาพ)

ปฏิกิริยาต่อการสูญเสีย ๑. Denial (Shock) (ปฏิเสธ) ๒. Anger (โกรธ) ๓. Bargaining (ต่อรอง) ๔. Depression (ซึมเศร้า) ๕. Acceptance (ยอมรับ)

แต่ละคนไม่จ�ำ เป็นต้องรูส้ กึ แบบนีค้ รบทุกขัน้ ตอน และไม่จำ�เป็น ต้องเรียงแบบนี้ตลอด (ไม่ typical) เพราะความสูญเสียของแต่ละคน ย่อมมีลักษณะเฉพาะตัวเฉกเช่นเดียวกับชีวิตของคนคนนั้น และแม้จะ 107

ผ่านขั้นตอนหนึ่งๆ แล้ว เราสามารถกลับไปสู่ขั้นตอนนั้นๆ ได้อีก คือ อาจกลับไปกลับมาได้ไม่ได้เป็นปฏิกิริยาแบบเส้นตรง แบบแผนนี้แม้จะ ออกมาสามสิบปีแล้ว แต่ก็ยังมีคนเข้าใจผิดเสมอๆ ดอกเตอร์ อลิสเบท คึบเบลอร์-รอส บอกว่าอยากให้ผู้อ่านสามารถรับมือ (cope)กับขั้นตอน ต่างๆ ได้ รู้เท่าทันว่าจะเกิดอะไรขึ้นบ้าง ๑. Denial (Shock) ปฏิเสธ

คือภาวะตกใจและปฏิเสธความจริงว่ามันไม่ได้เป็นอย่างนัน้ แน่ๆ

“ ไม่จริง”

“สิ่งนี้ไม่ได้เกิดขึ้นกับฉัน”

“ฉันเข้าใจผิดไปเอง”

ถ้าเป็นผู้ป่วยที่ได้รับข่าวร้ายเช่น เป็นมะเร็ง จะพยายามไป รักษากับโรงพยาบาลและแพทย์ที่อื่นๆ ขั้นตอนแรกนี้ช่วยให้เรารอดชีวิต ผ่านพ้นการสูญเสีย (loss) นี้ไปได้ ในระยะนี้เรารู้สึกเหมือนโลกทั้งโลก ไม่มคี วามหมายอีกต่อไป ชีวติ ไม่มคี วามหมาย ชาไปหมด (numb) สงสัยว่า จะผ่านมันไปได้อย่างไรและถ้าสามารถผ่านมันไปได้ จะผ่านไปเพื่ออะไร เราจะพยายามหาทางผ่านพ้นวันแต่ละวันไปให้ได้ ขั้นตอนปฏิเสธนี้ มีประโยชน์คอื เราจะรับความรูส้ กึ สูญเสียมาแค่พอทีเ่ ราจะรับได้ ทำ�ให้เรา รอดชีวิตไปได้

เมื่อเราเริ่มจะเปิดใจยอมรับความจริงในความสูญเสียนั้น และ เริ่มตั้งคำ�ถามกับตัวเอง เราจะเริ่มกระบวนการเยียวยา เข้มแข็งขึ้นและ ขัน้ ตอนการปฏิเสธนีจ้ ะค่อยๆ จางหายไป แต่เมือ่ นัน้ ความรูส้ กึ ทีเ่ รากดไว้ และปฏิเสธมันนั้นจะลอยเด่นขึ้นมากลางใจอีกครั้ง 108

๒. Anger (โกรธ)

"ทำ�ไมต้องเป็นฉันด้วย มันไม่ยุติธรรมเลย"

เช่น คนไข้โกรธที่ตัวเองกําลังจะตาย โกรธแพทย์และทีม ผู้รักษา ซึ่งไม่สามารถรักษาให้หายได้ ฯลฯ ความโกรธนี้เป็นขั้นตอนที่ จำ�เป็นต่อกระบวนการเยียวยาจิตใจ จริงๆ แล้วมีอารมณ์อื่นๆ ที่จะ รู้ สึ ก แต่ ค วามโกรธเป็ น อารมณ์ ที่ เราจะรู้ สึ ก และใช้ ม ากสุ ด เพื่ อ มา จัดการกับปัญหา เราจะโกรธไปหมดไม่มีขีดจำ�กัด โกรธทั้งตัวเอง หมอ ครอบครัว เพื่อน คนที่เรารักหรือคนที่สูญเสียหรือตายไป แม้กระทั่ง โกรธพระเจ้า "Where is God in this?”

ภายใต้ ค วามโกรธนั้ น เราจะรู้ สึ ก เจ็ บ ปวด ความโกรธนั้ น ก็เปรียบเสมือนสมอเรือ เมื่อแรกนั้นความสูญเสีย (loss) รู้สึกเหมือน ลอยคว้างในทะเล ไม่มีอะไรให้เกาะและยึดเหนี่ยว หลังจากนั้นเมื่อ รู้สึกโกรธใครบางคน เช่น อาจเป็นคนที่ไม่ยอมมาร่วมงานศพคนที่ เรารักที่ตายไป

พอโกรธเขาจะเปรียบเสมือนสะพานเชื่อมโยงเรากับคนที่เรา โกรธ มีอะไรให้ยึดเหนี่ยวไว้ อย่างน้อยก็ไม่ใช่ความว่างเปล่าอีกต่อไป (nothingness of loss) ดังนั้นหากเราโกรธก็ไม่เป็นไร ให้รู้ว่ามันเป็นตัว บ่งชี้ว่ารักนั้นมีมากแค่ไหน ๓. Bargaining (ต่อรอง)

เป็นความรู้สึกที่อยากต่อรองกับความตายและความสูญเสียที่ กําลังจะมาถึง อยากจะเลื่อนเวลาออกไป เพื่อที่จะปรับปรุงวิถีชีวิตใหม่ หรือทํางานอุทิศตัวเพื่ออุดมการณ์บางอย่างตามความเชื่อของตน 109

"ฉันจะยอมทำ�ทุกอย่าง ขอเพียงพรุ่งนี้ตื่นมาพบว่านี่เป็นแค่ ฝันร้าย"

"ฉันสัญญาว่าจะปรับปรุงตัวแต่ได้โปรดให้ฉันมีชีวิตอยู่ต่ออีก สักระยะหนึ่งเถิด"

“วันนี้อย่าเพิ่งไปได้ไหม”

เราจะรู้สึกเหมือนหลงอยู่ในวังวนของคำ�ว่า “ถ้าเพียงวันนั้น ฉันทำ�อย่างนั้น...” หรือในภาษาอังกฤษคือ “If only…” or “What if…” เราต้องการหมุนเวลากลับไป เพียงเพื่ออาจจะได้พบก้อนเนื้อเร็วขึ้น หยุดอุบัติเหตุไม่ให้เกิดขึ้น

ขั้นตอนการ Bargaining นี้จะควบคู่ไปกับความรู้สึกผิดเสมอ อยากย้อนเวลาไปแก้ความผิดพลาดของตนเองในอดีต เพราะ “คิด” ว่า จะเปลี่ยนความสูญเสียในปัจจุบันได้ และจะได้ไม่ต้องเจ็บปวด จมอยู่ กับอดีต ๔. Depression (ซึมเศร้า)

ช่วงที่มีอาการซึมเศร้า จะหมดแรง มองโลกในแง่ลบ เบื่อ อาหาร นอนไม่หลับ อยากตาย

"ทิ้งฉันไว้คนเดียว"

"ช่างเถอะฉันไม่สนใจอะไรแล้ว"

หลังการต่อรอง เราจะสนใจในปัจจุบันแทน รู้สึกถึงความว่าง เปล่า รู้สึกเศร้าลึกลงกว่าที่ใครจะจินตนาการได้ และดูเหมือนยาวนาน ชั่วกัปชั่วกัลป์ 110

แต่สำ�คัญที่เราจะต้องรู้ว่า ระยะเศร้านี้ไม่ได้เป็นอาการแสดง ของโรคทางจิตเวช หากแต่เป็นเพียงการตอบสนองที่พอเหมาะและ เหมาะสมกับการสูญเสียที่ยิ่งใหญ่ แต่เป็นการแปลกมากกว่าถ้าไม่มี อาการซึมเศร้าเลยหลังการสูญเสียหรือความตาย และความซึมเศร้า ก็เป็นขั้นตอนที่สำ�คัญในการเยียวยาของ Grief ด้วย ๕. Acceptance (ยอมรับ)

เป็นระยะที่ยอมรับความจริง พร้อมใจที่จะเผชิญกับทุกสิ่งที่จะ เกิดขึ้นกับตัว ในระยะนี้พฤติกรรมจะมีความเหมาะสมกว่าระยะต่างๆ ที่ผ่านมา

"ฉันพร้อมที่จะเผชิญกับมัน"

คนมักเข้าใจผิดว่าระยะ Acceptance นี้เป็นอันเดียวกับความ รู้สึก “สบายดี” หรือ “โอเค” กับสิ่งที่เกิดขึ้น

แต่ไม่ใช่เช่นนัน้ คนส่วนใหญ่ไม่เคยรูส้ กึ โอเคกับการสูญเสียทีย่ งิ่ ใหญ่นี้ได้เลยตลอดชีวิต แต่ระยะ Acceptance นี้ หมายถึงเรายอมรับ ความเป็นจริงใหม่ที่เกิดขึ้นคือคนที่เรารักได้จากไปตลอดกาลแล้วและ ความจริงนี้เป็นถาวร (permanent reality)

เราจะไม่สามารถชอบหรือโอเคกับความเป็นจริงนี้ได้เลย แต่ ก็จะยอมรับมันได้ในที่สุด พยายามเรียนรู้ที่จะอยู่ร่วมกับมัน เราต้อง เรียนรู้ที่จะอยู่กับโลกใหม่ที่คนที่เรารักได้หายไปแล้ว ในตอนแรกเรา อาจพยายามใช้ชีวิตเหมือนตอนที่คนที่เราสูญเสียยังอยู่ แต่เมื่อค่อยๆ 111

ผ่านระยะ Acceptance ไป เราก็จะเห็นว่าเราไม่สามารถคงอดีตไว้ได้อีก ต่อไป

เมื่อเราพยายามจะยอมรับความจริงใหม่นี้ เราพยายามจะใช้ ชีวิตอีกครั้ง มีความสุขกับชีวิตอีกครั้ง แต่ในขณะที่ทำ�เช่นนี้ เราอาจรู้สึก เหมือนกับว่ากำ�ลังทรยศคนที่เราสูญเสียไปอยู่

ถึงอย่างไรเราก็ไม่สามารถทดแทนสิ่งที่สูญเสียไปได้ แต่เรา สามารถสร้างความสัมพันธ์ใหม่ๆ ได้ (we move, we change, we grow, we evolve) เราต้องเดินหน้าต่อไป แต่เราจะไม่สามารถทำ�เช่นนั้นได้เลย ถ้าเราไม่ให้โอกาสตัวเองในการก้าวผ่านความสูญเสียดังที่กล่าวมา รูปประกอบ Grief cycle

คัดลอกฉบับแปลภาษาไทยจาก http://topicstock.pantip.com/wahkor/ topicstock/2010/07/X9493045/X9493045.html

112

การช่วยเหลือทางจิตใจแก่ผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดย พระไพศาล วิสาโล

ผู้ป่วยระยะสุดท้ายนอกจากจะต้องเผชิญกับความทุกข์ทาง กายแล้ว ยังมีความทุกข์ทางใจอีกด้วย ความทุกข์ประการหลังนี้ย่อมส่ง ผลให้อาการทางกายทรุดลง และไม่สนองตอบต่อการรักษาหรือเยียวยา ทางกาย อีกทั้งในท้ายที่สุดแล้วย่อมไม่อาจทำ�ให้ผู้ป่วยจากไปอย่าง สงบได้

การจากไปอย่างสงบ โดยไม่ทุรนทุรายหรือทุกข์ทรมานอย่าง น้อยในทางจิตใจนั้น เป็นสิ่งที่มีความสำ�คัญอย่างยิ่งต่อผู้ป่วย อันที่ จริงแล้วต้องถือว่าความสงบในวาระสุดท้ายของชีวิตเป็นสิ่งมีค่าสูงสุด ประการสุดท้ายที่มนุษย์ทุกคนควรจะได้ประสบก่อนละจากโลกนี้ไป ประสบการณ์ดังกล่าวมิใช่เรื่องสุดวิสัยสำ�หรับปุถุชนเลย มนุษย์ทุกคน มีความสามารถที่จะเผชิญกับความตายอย่างสงบ หากมีการฝึกฝนมา ดีพอหรือได้รับการตระเตรียมช่วยเหลือจากกัลยาณมิตร

ผู้อยู่รอบข้างมีความสำ�คัญอย่างมากต่อผู้ป่วยระยะสุดท้าย ไม่ว่าเป็นญาติมิตร แพทย์ พยาบาล ล้วนมีบทบาทในการช่วยให้ผู้ป่วย ระยะสุดท้ายเผชิญกับความตายอย่างสงบ ไม่ตื่นตระหนก ทุรนทุราย มีหลายสิ่งที่ผู้อยู่รอบข้างสามารถทำ�ได้เพื่อให้ความช่วยเหลือทางจิตใจ แก่ผู้ป่วยเหล่านี้ อาทิ

๑. การให้ความรักและความเห็นอกเห็นใจ

ความทุกข์ที่รบกวนจิตใจผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างมากได้แก่ ความกลัว เช่น กลัวตาย กลัวที่จะถูกทอดทิ้ง กลัวที่จะตายไปอย่าง 113

โดดเดี่ยว ตลอดจนกลัวความเจ็บปวดที่รุมเร้า ในยามนี้ความรักหรือ เมตตาจิตของญาติมิตร แพทย์ และพยาบาล จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความ กลัวน้อยลง จิตใจเข้มแข็งมั่นคงขึ้น ในสภาวะที่จิตเปราะบางอ่อนแอ อย่างยิ่ง ผู้ป่วยต้องการใครสักคนที่เขาจะพึ่งพาได้ คนที่จะอยู่กับ เขาในยามวิกฤต ถ้ามีใครสักคนที่พร้อมจะให้ความรักแก่เขาได้อย่าง เต็ ม เปี่ ย มหรือ ไม่มีเ งื่อนไข เขาจะยิ่ งมีกำ � ลั ง ใจที่ จ ะเผชิ ญ กั บ ทุ ก ข์ ภัยนานาประการที่เข้ามา จะว่าไปแล้วความรักอาจเป็นสิ่งที่ผู้ป่วย ต้องการมากที่สุด มากกว่ายารักษาโรคด้วยซ้ำ�

ความอดทนอดกลั้น เห็นอกเห็นใจ อ่อนโยนและให้อภัย เป็นอาการแสดงออกของความรัก ความทุกข์ทางกายและสภาพจิตที่ เปราะบาง มักทำ�ให้ผู้ป่วยแสดงความหงุดหงิด กราดเกรี้ยว ออกมา ได้ง่าย เราสามารถช่วยเขาได้ด้วยการอดทนอดกลั้น ไม่แสดงความ ขุ่นเคืองฉุนเฉียวตอบโต้กลับไป พยายามให้อภัยและเห็นอกเห็นใจเขา ความสงบและความอ่อนโยนของเราจะช่วยให้ผู้ป่วยสงบนิ่งลงได้เร็ว ขึ้น การเตือนสติเขาอาจเป็นสิ่งจำ�เป็นในบางครั้ง แต่พึงทำ�ด้วยความ นุ่มนวลอย่างมีเมตตาจิต จะทำ�เช่นนั้นได้สิ่งหนึ่งที่ญาติมิตรขาดไม่ได้ คือมีสติอยู่เสมอ สติช่วยให้ไม่ลืมตัว และประคองใจให้มีเมตตา ความ รัก และความอดกลั้นอย่างเต็มเปี่ยม

แม้ไม่รู้ว่าจะพูดให้กำ�ลังใจแก่เขาอย่างไรดี เพียงแค่การใช้มือ สัมผัสผู้ป่วยด้วยความอ่อนโยน ก็ช่วยให้เขารับรู้ถึงความรักจากเราได้ เราอาจจับมือจับแขนเขา บีบเบาๆ กอดเขาไว้ หรือใช้มือทั้งสองสัมผัส บริเวณหน้าผากและหน้าท้อง พร้อมกับแผ่ความปรารถนาดีให้แก่เขา สำ�หรับผู้ที่เคยทำ�สมาธิภาวนา ขณะที่สัมผัสตัวเขา ให้น้อมจิตอยู่ใน 114

ความสงบ เมตตาจากจิตทีส่ งบและเป็นสมาธิจะมีพลังจนผูป้ ว่ ยสามารถ สัมผัสได้

๒. การช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง

ผู้ป่วยจำ�นวนเป็นอันมากนึกไม่ถึงว่าตนเองกำ�ลังเป็นโรคที่ร้าย แรง และอาการได้พฒ ั นามาถึงระยะสุดท้ายชนิดทีม่ โี อกาสรักษาให้หาย ได้น้อยมาก ผู้ป่วยเหล่านี้ยากที่จะยอมรับว่าตนเองกำ�ลังจะตาย จึง พยายามปฏิเสธทีจ่ ะรับรูเ้ รือ่ งนี้ การปฏิเสธความตายดังกล่าวย่อมทำ�ให้ ผู้ป่วยทุรนทุราย ดิ้นรนขัดขืน และดังนั้นจึงทำ�ให้ยากที่จะเผชิญความ ตายด้วยใจสงบได้ ญาติมิตร แพทย์ และพยาบาลสามารถช่วยเหลือ ผู้ป่วยดังกล่าวได้ด้วยการพูดคุยให้เขายอมรับความจริงในที่สุด

โดยทั่วไปแล้วแพทย์จะมีบทบาทสำ�คัญในเรื่องนี้ โดยเฉพาะ หลังจากที่ได้สร้างความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดหรือได้รับความไว้วางใจจาก ผู้ป่วยแล้ว แต่แม้กระนั้นการทำ�ให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่กำ�ลังจะ เกิดขึ้น มักเป็นกระบวนการที่ใช้เวลานาน นอกเหนือจากความรักและ ความไว้วางใจแล้ว แพทย์ พยาบาล ตลอดจนญาติมิตร จำ�ต้องมีความ อดทน และพร้อมที่จะฟังความในใจจากผู้ป่วย การที่ผู้ป่วยไม่ยอมรับ ความตายที่จะมาถึงอาจเป็นเพราะมีบางสิ่งบางอย่างที่ยังคั่งค้าง หรือ เพราะความกังวลกับบางเรื่อง รวมทั้งความกลัวต่างๆ นานา สิ่งเหล่านี้ ควรได้รับการเปิดเผยหรือระบายออกมา เพื่อจะได้บรรเทาและเยียวยา ในการนี้แพทย์ พยาบาล และญาติมิตร ไม่ควรเริ่มต้นด้วยการเทศนา สั่งสอน แต่ควรเป็นฝ่ายซักถาม และรับฟังเขาด้วยใจเปิดกว้างให้มาก ที่สุด หากเขามั่นใจว่ามีคนที่พร้อมจะเข้าใจเขา เขาจะรู้สึกปลอดภัย ที่จะเผยความในใจออกมา ขณะเดียวกันการซักถามที่เหมาะสมอาจ ช่วยให้เขาระลึกรู้ว่าอะไรคือสิ่งที่ทำ�ให้เขามิอาจยอมรับความตายได้ 115

หรือทำ�ให้เขาได้คิดขึ้นมาว่าความตายเป็นสิ่งที่มิอาจหลีกเลี่ยงได้และ ไม่จำ�ต้องลงเอยอย่างเลวร้ายอย่างที่เขากลัว

การช่วยให้เขาคลายความกังวลเกี่ยวกับลูกหลานหรือคนที่เขา รัก อาจช่วยให้เขาทำ�ใจรับความตายได้มากขึ้น บางกรณีผู้ป่วยอาจ ระบายโทสะใส่แพทย์ พยาบาล และญาติมิตร ทั้งนี้เพราะโกรธที่ปิดบัง ความจริงเกีย่ วกับอาการของเขาเป็นเวลานาน ปฏิกริ ยิ าดังกล่าวสมควร ได้รับความเข้าใจจากผู้เกี่ยวข้อง หากผู้ป่วยสามารถข้ามพ้นความโกรธ และการปฏิเสธความตายไปได้ เขาจะยอมรับสภาพความเป็นจริงที่เกิด กับตัวเขาได้ง่ายขึ้น

๓. การช่วยให้จิตจดจ่อกับสิ่งดีงาม

การนึกถึงสิ่งดีงามช่วยให้จิตใจเป็นกุศลและบังเกิดความสงบ ทำ�ให้ความกลัวคุกคามจิตได้น้อยลง และสามารถเผชิญกับความเจ็บ ปวดได้ดีขึ้น เราสามารถน้อมนำ�ให้ผู้ป่วยนึกถึงสิ่งดีงามได้หลายวิธี เช่น นำ�เอาพระพุทธรูปหรือสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ผู้ป่วยเคารพนับถือมาตั้งไว้ในห้อง เพือ่ เป็นเครือ่ งระลึกนึกถึง หรือชักชวนให้ผปู้ ว่ ยทำ�วัตรสวดมนต์รว่ มกัน การเปิดเทปธรรมะหรือพระสวดมนต์เป็นอีกวิธีหนึ่งในการน้อมจิตของ ผู้ป่วยให้บังเกิดความสงบ

นอกจากนั้นเรายังสามารถน้อมใจผู้ป่วยให้เกิดกุศลด้วยการ ชักชวนให้ทำ�บุญถวายสังฆทาน หรือชวนให้ผู้ป่วยระลึกถึงความดีที่ ตนเองได้บำ�เพ็ญในอดีต ซึ่งไม่จำ�เป็นต้องหมายถึงการทำ�บุญกับพระ หรือศาสนาเท่านั้น แม้แต่การเลี้ยงดูลูกๆ ให้เป็นคนดี เสียสละ ดูแล พ่อแม่ด้วยความรัก หรือสอนศิษย์อย่างไม่เห็นแก่ความเหนื่อยยาก เหล่านี้ล้วนเป็นบุญกุศลหรือความดีที่ช่วยให้เกิดความปีติปลาบปลื้ม แก่ผู้ป่วย และบังเกิดความมั่นใจว่าตนจะได้ไปสุคติ ความมั่นใจดังกล่าว 116

เป็นสิ่งสำ�คัญสำ�หรับผู้ป่วยในยามที่ตระหนักชัดว่าทรัพย์สินเงินทอง ต่างๆ ที่สะสมมานั้น ตนไม่สามารถจะเอาไปได้ มีแต่บุญกุศลเท่านั้นที่ จะพึง่ พาได้ในภพหน้า คนทุกคนไม่วา่ จะยากดีมจี น หรือทำ�ตัวผิดพลาด มาอย่างไร ย่อมเคยทำ�ความดีที่น่าระลึกถึงไม่มากก็น้อย

๔. การช่วยปลดเปลื้องสิ่งค้างคาใจ

เมื่อผู้ป่วยรู้ว่าวาระสุดท้ายของชีวิตใกล้มาแล้ว สิ่งหนึ่งซึ่งจะ ทำ�ความทุกข์แก่จิตใจ และทำ�ให้ไม่อาจตายอย่างสงบ (หรือ “นอน ตายตาหลับ”) ได้ ก็คือ ความรู้สึกค้างคาใจในบางสิ่งบางอย่าง สิ่งนั้น อาจได้แก่ภารกิจการงานที่ยังคั่งค้าง ทรัพย์สินที่ยังแบ่งสรรไม่แล้วเสร็จ ความโกรธแค้นใครบางคน หรือความรู้สึกผิดบางอย่างที่เกาะกุมจิตใจ มานาน ความปรารถนาที่จะพบคนบางคนเป็นครั้งสุดท้าย โดยเฉพาะ คนที่ตนรักหรือคนที่ตนปรารถนาจะขออโหสิกรรม ความห่วงกังวลหรือ ความรู้สึกไม่ดีที่ค้างคาใจเป็นสิ่งที่สมควรได้รับการปลดเปลื้องอย่าง เร่งด่วนหาไม่แล้วจะทำ�ให้ผู้ป่วยทุรนทุราย พยายามปฏิเสธผลักไส ความตาย และตายอย่างไม่สงบ ซึ่งนอกจากจะหมายถึงความทุกข์ อย่างมากแล้ว ในทางพุทธศาสนาเชื่อว่าจะส่งผลให้ผู้ตายไปสู่ทุคติด้วย แทนที่จะเป็นสุคติ

ญาติมิตร ตลอดจน แพทย์ และพยาบาล ควรเปิดใจและ ฉับไวกับเรื่องดังกล่าว บางครั้งผู้ป่วยไม่พูดตรงๆ ผู้อยู่รอบข้างควรมี ความละเอียดอ่อน และสอบถามด้วยความใส่ใจและมีเมตตา ไม่รู้สึก รำ�คาญ ในกรณีทเี่ ป็นภารกิจทีย่ งั คัง่ ค้าง ควรหาทางช่วยเหลือให้ภารกิจ นั้นเสร็จสิ้นหากเขาปรารถนาพบใคร ควรรีบตามหาเขามาพบ หาก ฝังใจโกรธแค้นใครบางคน ควรแนะนำ�ให้เขาให้อภัย ไม่ถือโทษโกรธ เคืองอีกต่อไป ในกรณีที่เป็นความรู้สึกผิดที่ค้างคาใจเนื่องจากทำ�สิ่งที 117

ไม่สมควร ในยามนี้ไม่ใช่เวลาที่จะประณามหรือตัดสินเขา หากควร ช่วยให้เขาปลดเปลื้องความรู้สึกผิดออกไป อาทิเช่น ช่วยให้เขาเปิดใจ และรู้สึกปลอดภัยที่จะขอโทษหรือขออโหสิกรรมกับใครบางคน ขณะ เดียวกันการแนะนำ�ให้ฝ่ายหลังยอมรับคำ�ขอโทษและให้อภัยผู้ป่วย ก็เป็นสิ่งสำ�คัญที่คนรอบข้างสามารถช่วยได้

๕. การช่วยให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ

การปฏิเสธความตาย ขัดขืนไม่ยอมรับความจริงที่อยู่เบื้องหน้า เป็นสาเหตุแห่งความทุกข์ของผู้ป่วยในระยะสุดท้าย และเหตุที่เขา ขัดขืนดิ้นรนก็เพราะยังติดยึดกับบางสิ่งบางอย่าง ไม่สามารถพรากจาก สิ่งนั้นได้ อาจจะได้แก่ ลูกหลาน คนรัก พ่อแม่ ทรัพย์สมบัติ งานการ หรือโลกทั้งโลกที่ตนคุ้นเคย ความรู้สึกติดยึดอย่างแน่นหนานี้สามารถ เกิดขึ้นได้แม้กับคนที่มิได้มีความรู้สึกผิดค้างคาใจ (ดังกล่าวในข้อ ๓.) เมื่อเกิดขึ้นแล้วย่อมทำ�ให้เกิดความกังวล ควบคู่กับความกลัวที่จะต้อง พลัดพรากสิ่งอันเป็นที่รักเหล่านั้น ญาติมิตร ตลอดจนแพทย์และ พยาบาลควรช่วยให้เขาปล่อยวางให้มากที่สุด เช่น ให้ความมั่นใจแก่เขา ว่า ลูกหลานสามารถดูแลตนเองได้ หรือพ่อแม่ของเขาจะได้รับการดูแล ด้วยดี หรือเตือนสติแก่เขาว่า ทรัพย์สมบัตินั้นเป็นของเราเพียงชั่วคราว เมื่อถึงเวลาก็ต้องให้คนอื่นดูแลต่อไป

ในบรรดาความติดยึดทั้งหลาย ไม่มีอะไรที่ลึกซึ้งแน่นหนากว่า ความติดยึดในตัวตน ความตายในสายตาของคนบางคนหมายถึงความ ดับสูญของตัวตน ซึ่งเป็นสิ่งที่เขาทนไม่ได้และทำ�ใจยาก เพราะลึกๆ คนเราต้องการความสืบเนื่องของตัวตน ความเชื่อว่ามีสวรรค์นั้นช่วย ตอบสนองความต้ อ งการส่ ว นลึ ก ดั ง กล่ า วเพราะทำ � ให้ ผู้ ค นมั่ น ใจว่ า ตัวตนจะดำ�รงคงอยู่ต่อไป แต่สำ�หรับคนที่ไม่เชื่อเรื่องสวรรค์หรือภพ 118

หน้า ความตายกลายเป็นเรื่องที่น่ากลัวอย่างที่สุด

ในทางพุทธศาสนา ตัวตนนั้นไม่มีอยู่จริง หากเป็นสิ่งที่เรา ทึกทักขึ้นมาเองเพราะความไม่รู้ สำ�หรับผู้ป่วยที่มีพื้นฐานทางพุทธ ศาสนามาก่อน อาจมีความเข้าใจในเรื่องนี้ไม่มากก็น้อย แต่คนที่ สัมผัสพุทธศาสนาแต่เพียงด้านประเพณีหรือเฉพาะเรื่องทำ�บุญสร้าง กุศล การที่จะเข้าใจว่าตัวตนนั้นไม่มีอยู่จริง (อนัตตา) คงไม่ใช่เรื่องง่าย อย่างไรก็ตามในกรณีที่ญาติมิตร แพทย์ และพยาบาลมีความเข้าใจ ในเรื่องนี้ดีพอ ควรแนะนำ�ให้ผู้ป่วยค่อยๆ ปล่อยวางในความยึดถือ ตัวตน เริ่มจากความปล่อยวางในร่างกายว่า เราไม่สามารถบังคับ ร่างกายให้เป็นไปตามปรารถนาได้ ต้องยอมรับสภาพที่เป็นจริงว่า สักวันหนึ่งอวัยวะต่างๆ ก็ต้องเสื่อมทรุดไป ขั้นตอนต่อไปก็คือการช่วย แนะให้ผู้ป่วยปล่อยวางความรู้สึก ไม่ยึดเอาความรู้สึกใดๆ เป็นของตน วิธีนี้จะช่วยลดทอนความทุกข์ ความเจ็บปวดได้มาก เพราะความทุกข์ มักเกิดขึ้นเพราะไปยึดเอาความเจ็บปวดนั้นเป็นของตน หรือไปสำ�คัญ มั่นหมายว่า “ฉันเจ็บ” แทนที่จะเห็นแต่อาการเจ็บเกิดขึ้นเฉยๆ การ ละความสำ�คัญมั่นหมายดังกล่าวจะทำ�ได้ต้องอาศัยการฝึกฝนจิตใจพอ สมควร แต่ก็ไม่เกินวิสัยที่ผู้ป่วยธรรมดาจะทำ�ได้ โดยเฉพาะหากเริ่ม ฝึกฝนขณะที่เริ่มป่วย มีหลายกรณีที่ผู้ป่วยด้วยโรคร้าย สามารถเผชิญ กับความเจ็บปวดอย่างรุนแรงได้โดยไม่ต้องใช้ยาแก้ปวดเลย หรือใช้แต่ เพียงเล็กน้อย ทัง้ นีเ้ พราะสามารถละวางความสำ�คัญมัน่ หมายในความ เจ็บปวดได้ กล่าวอีกนัยหนึ่งคือใช้ธรรมโอสถเยียวยาจิตใจ

๖. การสร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อความสงบใจ

ความสงบใจและความปล่อยวางสิง่ ค้างคาติดยึดในใจผูป้ ว่ ยนัน้ จะเกิดขึ้นได้อย่างต่อเนื่องจำ�ต้องมีบรรยากาศรอบตัวเอื้ออำ�นวยด้วย 119

ในห้องที่พลุกพล่านด้วยผู้คนเข้าออก มีเสียงพูดคุยตลอดเวลา หรือ มีเสียงเปิดปิดประตูทั้งวัน ผู้ป่วยย่อมยากที่จะประคองจิตให้เป็นกุศล และเกิดความสงบได้ กล่าวในแง่จิตใจของผู้ป่วยแล้ว สิ่งที่ญาติมิตร รวมทั้งแพทย์และพยาบาลสามารถช่วยได้เป็นอย่างน้อยก็คือ ช่วย สร้างบรรยากาศแห่งความสงบ งดเว้นการพูดคุยทีร่ บกวนผูป้ ว่ ย งดการ ถกเถียงในหมู่ญาติพี่น้อง หรือร้องห่มร้องไห้ ซึ่งมีแต่จะเพิ่มความวิตก กังวลและความขุ่นเคืองใจแก่ผู้ป่วย เพียงแค่ญาติมิตรพยายามรักษา จิตใจของตนให้ดี ไม่เศร้าหมอง สลดหดหู่ ก็สามารถช่วยผู้ป่วยได้มาก เพราะสภาวะจิตของคนรอบตัวนั้นสามารถส่งผลต่อบรรยากาศและ ต่อจิตใจของผู้ป่วยได้ จิตของคนเรานั้นละเอียดอ่อน สามารถรับรู้ ความรู้สึกของผู้อื่นได้ แม้จะไม่พูดออกมาก็ตาม ความละเอียดอ่อน ดังกล่าวมิได้เกิดขึ้นเฉพาะในยามปกติ หรือยามรู้ตัวเท่านั้น แม้กระทั่ง ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะโคม่าก็อาจสัมผัสกับกระแสจิตของผู้คนรอบข้างได้

คุณหมออมรา มลิลา เล่าถึงผู้ป่วยคนหนึ่งซึ่งประสบอุบัติเหตุ อย่างหนักและหมดสตินานเป็นอาทิตย์ ระหว่างที่นอนหมดสติอยู่ใน ห้องไอซียูนานเป็นอาทิตย์ เขารู้สึกเหมือนลอยเคว้งคว้าง แต่บางช่วง จะรู้สึกว่ามีมือมาแตะที่ตัวเขา พร้อมกับมีพลังส่งเข้ามา ทำ�ให้ใจที่ เคว้งคว้างเหมือนจะขาดหลุดไปนั้น กลับมารวมตัวกัน เกิดความรู้ตัว ขึ้นมาสักพักความรู้ตัวนั้นก็เลือนรางไปอีก เป็นอย่างนี้ทุกวัน เขามา รู้ภายหลังว่ามีพยาบาลผู้หนึ่งทุกเช้าที่ขึ้นเวร จะมาจับมือเขาแล้วแผ่ เมตตาให้กำ�ลังใจ ขอให้มีกำ�ลังและรู้สึกตัว ในที่สุดเขาก็ฟื้นตัวกลับเป็น ปกติ ทั้งๆ ที่หมอประเมินแต่แรกว่ามีโอกาสรอดน้อยมาก

นอกจากนั้นญาติมิตร ยังสามารถสร้างบรรยากาศแห่งความ สงบได้ ด้วยการชักชวนผูป้ ว่ ยร่วมกันทำ�สมาธิภาวนา อาทิ อานาปานสติ 120

หรือการเจริญสติด้วยการกำ�หนดลมหายใจ มีผู้ป่วยมะเร็งบางคน เผชิญกับความเจ็บปวดด้วยการทำ�อานาปานสติ ให้จิตจดจ่ออยู่กับ ลมหายใจทั้งเข้าและออก ปรากฏว่าแทบไม่ต้องใช้ยาแก้ปวดเลย อีกทั้ง จิตยังแจ่มใส ตืน่ ตัว กว่าผูป้ ว่ ยทีใ่ ช้ยาดังกล่าวอีกด้วย การชักชวนผูป้ ว่ ย ทำ�วัตรสวดมนต์ร่วมกัน โดยมีการจัดห้องให้สงบและดูศักดิ์สิทธิ์ (เช่น มีพระพุทธรูปหรือสิ่งที่น่าเคารพสักการะติดอยู่ในห้อง) เป็นอีกวิธีหนึ่ง ทีจ่ ะสร้างบรรยากาศแห่งความสงบ และน้อมจิตของผูป้ ว่ ยในทางทีเ่ ป็น กุศลได้ แม้แต่การเปิดเพลงบรรเลงเบาๆ หรือที่เรียกว่า spiritual music ก็มีประโยชน์ในทางจิตใจต่อผู้ป่วยด้วยเช่นกัน

ความทุกข์นั้น ถึงที่สุดแล้วอยู่ที่ใจเป็นสำ�คัญ แม้ว่ากายจะเจ็บ ปวด แต่หากวางจิตวางใจได้ถกู ต้อง ความเจ็บปวดทางกายก็ไม่สามารถ สร้างความทุกข์ให้แก่จิตใจได้ ทั้งนี้เพราะความทุกข์ของคนเรานั้นไม่ได้ อยูท่ วี่ า่ เกิดอะไรขึน้ กับเรา แต่อยูท่ วี่ า่ เรามีทา่ ทีหรือตอบสนองกับสิง่ นัน้ อย่างไร คนที่ถูกงูไม่มีพิษกัด แต่นึกว่าเป็นงูเห่า ถึงกับช็อกตาย ก็มีอยู่ ขณะที่บางคนแม้จะเป็นมะเร็งหรือเอดส์ แต่ผ่านไปได้ไม่นาน ก็หาย ทุกข์ ซ้ำ�ยังอุทานว่า “โชคดีที่เป็นมะเร็ง” ความตายหรือภาวะใกล้ตาย ก็เช่นกัน สิง่ ทีส่ ร้างความทุกข์แก่ผปู้ ว่ ยระยะสุดท้ายนัน้ ถึงทีส่ ดุ แล้ว มิใช่ ความเจ็บปวดหรือความเสื่อมทรุดแตกสลายทางกาย หากได้แก่ความ กลัว ความวิตกกังวล และความบีบคั้นทางใจมากกว่า การเยียวยาและ ให้ความช่วยเหลือทางจิตใจจึงเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องการเป็น อย่างยิ่ง

ไม่ว่าจะร่ำ�รวยเพียงใด ประสบความสำ�เร็จแค่ไหน เมื่อถึง วาระสุดท้ายของชีวิต ไม่มีอะไรอีกแล้วที่มนุษย์เราต้องการมากไปกว่า การตายอย่างสงบ ความสงบในยามนี้ เงิน ชื่อเสียง ก็ช่วยไม่ได้ส่วน 121

เทคโนโลยีก็มิใช่คำ�ตอบ มีแต่ความรักของญาติมิตร ตลอดจนแพทย์ และพยาบาลเท่านั้นที่จะช่วยประคองให้เขามาถึงวาระสุดท้ายของ ชีวิตได้อย่างสงบ นี้เป็นกุศลกรรมอย่างยิ่งที่มนุษย์พึงกระทำ�ต่อมนุษย์ ด้วยกัน

122

กรณีศึกษา การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง และระยะสุดท้ายโดยชุมชน โดย วรรณา จารุสมบูรณ์

เมื่อพูดว่าเราจะพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและระยะ สุดท้ายโดยชุมชน หลายคนมักถามว่าทำ�ไมต้องให้ชุมชนมีส่วนร่วม ในการดูแลด้วยเล่า ในเมื่อเราก็มีโรงพยาบาลอยู่แล้ว ดิฉันตอบอย่าง ไม่ลังเลเลยว่า เพื่อให้ทุกคน (แม้เขาจะป่วย) ได้ใช้ชีวิตอย่างมีคุณภาพ และเมื่อจะตายก็ขอให้ได้ตายอย่างสงบ เพราะการตายดีเป็นสิทธิของ มนุษย์ทุกคนที่เกิดมาบนโลกใบนี้ ซึ่งการตายดีมีได้หลายนัยยะและ ความหมายของการตายดีก็แปรเปลี่ยนไปตามสภาพบริบททางสังคม วัฒนธรรมที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลา

จากประสบการณ์ที่คลุกคลีกับคนทำ�งานด้านนี้มากว่า ๘ ปี พบว่าสิ่งที่ผู้ป่วยและครอบครัวส่วนใหญ่ปรารถนาก็คือ

๑) ต้องการเสียชีวิตที่บ้าน

๒) อยากให้มีการดูแลเอาใจใส่อย่างเต็มที่เมื่ออยู่บ้านและ

ขณะที่อยู่ในโรงพยาบาล

๓) ได้รับการประคับประคองด้านจิตใจ สังคม เศรษฐกิจ

ควบคู่ไปกับการดูแลอาการปวดและความไม่สุขสบายต่างๆ

๔) มีการดูแลอย่างต่อเนื่องจนกว่าจะเสียชีวิต

และ ๕) ได้รับการสนับสนุนจากเครือข่ายทางสังคมในชุมชน

123

การช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดีและได้รับ การตอบสนองตามความต้องการนั้น จำ�เป็นต้องมีระบบการดูแลที่ ครอบคลุมทุกด้าน ไม่ว่าจะเป็นด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิต วิญญาณ ซึ่งต้องอาศัยการทำ�งานร่วมกันของหลายฝ่าย ไม่ว่าจะ เป็นเครือข่ายสหวิชาชีพ ครอบครัวของผู้ป่วย ชุมชนและองค์กรทาง สังคมอื่นๆ เราจึงต้องช่วยกันค้นหาว่า มีใครในชุมชนบ้างที่จะเป็น กัลยาณมิตรในการดูแล และร่วมไม้ร่วมมือกันพัฒนาระบบการดูแล ที่เหมาะสมกับชุมชนขึ้นมา โดยมีโรงพยาบาลชุมชนทำ �หน้าที่เป็น พี่เลี้ยง

บทความนี้จึงขอแบ่งปันบทเรียนที่เราได้เรียนรู้จากโครงการ นำ�ร่องการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและระยะสุดท้ายโดยใช้ ชุมชนเป็นฐาน ซึ่งดำ�เนินการในชุมชนตัวอย่างภายใต้การดูแลของ โรงพยาบาลน้ำ�พองและโรงพยาบาลอุบลรัตน์ จังหวัดขอนแก่น

โครงการเริ่มต้นด้วยการพูดคุยกับผู้อำ�นวยการโรงพยาบาล เพือ่ ทำ�ความเข้าใจเป้าหมาย กระบวนการทำ�งาน และแนวทางการ หนุนเสริมซึ่งกันและกัน ทั้งจากเครือข่ายพุทธิกาและรพ.ศรีนครินทร์ ขอนแก่ น รวมทั้ ง ค้ น หาบุ ค ลากรที่ จ ะเป็ น ผู้ ป ระสานงานและ ขับเคลื่อนงานในภาพรวม โดยผู้ประสานงานจะไปพัฒนาทีมของ รพ.ขึ้นมา ซึ่งทีมในที่นี้จะต้องทำ�งานเชื่อมโยงกับชุมชน และในขณะ เดียวกันก็ต้องทำ�งานร่วมกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำ�บล (รพ.สต.) และโรงพยาบาลชุมชนด้วย จึงต้องเน้นพยาบาลเยี่ยมบ้าน หรือพยาบาลที่สนใจทำ�งานชุมชน

เมื่อได้ทีมแล้วทางรพ.ต้องกำ�หนดพื้นที่เป้าหมายที่จะนำ�ร่อง ในปีแรกโดยพิจารณาจากความพร้อมของคนทำ�งาน การมีผู้ประสาน 124

งานในชุมชนที่เข้มแข็ง และการมีทัศนคิตที่เกื้อกูลต่อการทำ�งานร่วมกัน เป็นเครือข่าย ซึ่งทางรพ.น้ำ�พอง เลือกทำ�ใน ๓ ตำ�บล และรพ.อุบลรัตน์ เลือก ๕ ตำ�บล ที่อยู่รอบๆ รพ.

ปัจจัยแรกที่โครงการใส่เข้าไปในระบบก็คือ การสร้างหุ้นส่วน ในการทำ�งาน (Partnership) ร่วมกัน เริ่มตั้งแต่ค้นหาว่ามีใครในชุมชน ที่พร้อมจะร่วมมือกับทางรพ.และทาบทามให้เข้าร่วม โดยคนที่เข้าร่วม จะต้องมาฝึกอบรมร่วมกับเจ้าหน้าที่ของรพ.ที่รับผิดชอบชุมชนนั้นๆ และเมื่ออบรมแล้วจะต้องมีเวลาลงทำ�งานในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง เป็น ระยะเวลาอย่างน้อย ๑ ปี

กิจกรรมแรกที่ทำ�ร่วมกันในฐานะหุ้นส่วนในการทำ�งานก็คือ การมาฝึกอบรมทักษะพื้นฐานในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและผู้ป่วยระยะ สุดท้าย จำ�นวน ๒ ครั้งๆ ละ ๒ วัน (เน้นกลุ่มเป้าหมายเดิมต่อเนื่อง) ในการอบรมครั้งแรกมีเจตนาหลักก็คือ การปรับมุมมองในเรื่องการ ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและระยะสุดท้าย และการฝึกฝนทักษะพื้นฐานในการ ดูแล เช่น การฟัง การช่วยให้ผ่อนคลาย การให้คำ�แนะนำ�แก่ญาติหรือ ครอบครัว เป็นต้น ขณะเดียวกันก็มีเจตนาที่ซ่อนอยู่ด้วยก็คือ การสร้าง สัมพันธภาพและความไว้วางใจในการทำ�งานร่วมกันในฐานะหุ้นส่วน (เน้นการร่วมคิด ร่วมทำ� ร่วมเรียนรูแ้ ละร่วมประเมินผล) ซึง่ ถือเป็นหัวใจ สำ�คัญในการทำ�งานแบบมีส่วนร่วม

จากประสบการณ์ที่เครือข่ายพุทธิกาเคยทำ�งานกับอาสาสมัคร ทำ�ให้เรารู้ว่าสัมพันธภาพและความไว้วางในทีมทำ�งานเป็นเรื่องสำ�คัญ มาก หากเจ้าหน้าที่รพ.ขาดความเชื่อมั่นในตัวอาสาสมัครหรือผู้นำ� ชุมชนเสียแล้ว การทำ�งานร่วมกันก็จะเต็มไปด้วยอุปสรรค อะไรก็กลาย เป็นเรื่องยากไปเสียทั้งหมด และมักลงเอยด้วยการตีความ ตัดสิน และ 125

ตีตราว่าคนนั้นไม่ดี คนนี้ไม่ดี เช่นเดียวกันหากอาสาสมัครหรือผู้น�ำ ชุมชนขาดความศรัทธาเชื่อมั่นในตัวเจ้าหน้าที่ การประสานงานหรือ การส่งต่องานมักไม่ราบรื่น ต่างฝ่ายต่างรู้สึกไม่ได้รับการใส่ใจ ถูกมอง ข้ามความสำ�คัญและขาดการเคารพให้เกียรติซึ่งกันและกัน การทำ�งาน ด้วยกันอย่างเข้าอกเข้าใจกันก็เป็นไปได้ยาก สัมพันธ์แนวราบ กับ การเป็นหุ้นส่วน

ในการพั ฒ นาระบบการดู แ ลผู้ ป่ ว ยระยะสุ ด ท้ า ยโดยชุ ม ชน หลังจากระบุกลุ่มเป้าหมาย และคัดคนเข้าร่วมทีมทำ�งานแล้ว สิ่ง สำ�คัญประการต่อมาคือการสร้างสัมพันธภาพและความเป็นหุ้นส่วน ให้กับทีม ซึ่งเป็นมากกว่าการรับรู้ว่าใครเป็นใคร มาจากไหน มีความ สามารถอะไรเท่านั้น แต่เป็นการสร้าง ความสัมพันธ์แนวราบ หรือ สมดุลของพลังอำ�นาจ (Equalized Power) ระหว่างบุคคลหรือกลุ่ม บุคคลที่มีสถานภาพแตกต่างกัน ไม่ใช่ฝ่ายหนึ่งสามารถร้องขอให้อีก ฝ่ายทำ�บางสิ่งบางอย่างให้ โดยอีกฝ่ายต้องยอมทำ�ตามแม้ไม่อยากทำ� และไม่สามารถบอกความต้องการที่แท้จริงของตัวเองได้ ซึ่งเป็นความ สัมพันธ์ที่เรารับรู้กันว่ามีอยู่มากมายในระบบ เช่น คนไข้มักไม่กล้า ถามหมอถึงความคืบหน้าในการรักษาเพราะเกรงว่าหมอจะหงุดหงิด ไม่พอใจและปฏิเสธคนไข้ พยาบาลไม่กล้าแสดงความคิดเห็นต่อหน้า แพทย์อาวุโส เป็นต้น

การสร้างสัมพันธภาพแนวราบเราจึงจำ�เป็นต้องตระหนักว่า สถานภาพของแพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่ในมุมมองของจิตอาสา หรือชาวบ้านคือผู้มีความรู้ มีประสบการณ์ และมีอำ�นาจเหนือกว่า ซึ่งโดยวัฒนธรรมแบบอุปถัมภ์ที่ถ่ายทอดและสั่งสมมานานย่อมทำ�ให้ 126

ชาวบ้านมองว่าตัวเองด้อยกว่าและต้องยอมทำ�ตาม เพราะเมือ่ เจ็บป่วย เขายังต้องพึ่งพาบุคคลเหล่านี้ ความพยายามรักษาสัมพันธภาพโดย การเอาอกเอาใจและว่าง่ายของจิตอาสาหรือชาวบ้านจึงเป็นเรื่องที่เรา พบเห็นจนคุ้นชินและบางครั้งก็เกิดขึ้นโดยไม่รู้ตัว การทำ�งานในบริบท ที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมีอำ�นาจเหนือกว่าจึงเป็นเรื่องที่เราต้องใส่ใจปรับ มุมมองหรือวิธีคิดของเราเพื่อไม่ให้ไปกดทับหรือลดทอนพลังอำ�นาจ ของอีกฝ่ายโดยไม่ได้ตั้งใจ

การสร้ า งที ม ที่ แ ท้ จ ริ ง จึ ง ต้ อ งปรั บ ทั ศ นคติ ใ ห้ ต่ า งฝ่ า ย ต่างเห็นคุณค่าซึ่งกันและกัน ปรับสมดุลของพลังอำ�นาจให้อยู่ใน ระดับใกล้เคียงกัน มองเห็นกันและกัน ว่าแต่ละคนเป็นใคร มีความ มุ่งมั่นตั้งใจอย่างไร มีศักยภาพอะไร สามารถเข้ามาเติมเต็มงานที่ทำ� อยู่ได้อย่างไร จนเกิดความรู้สึกมั่นใจและไว้วางใจว่า สมาชิกในทีม ทุกคน คือหุ้นส่วนในการทำ�งาน และ “เรา” คือส่วนหนึ่งของทีม ที่ต้อง คิด วางแผน ลงมือทำ� และรับผลของสิ่งที่เกิดขึ้นร่วมกัน

ประการต่อมาคือ บุคลากรสาธารณสุขจำ�เป็นต้องปรับความ คาดหวังของตัวเองว่า จิตอาสา หรือชาวบ้านไม่ใช่เจ้าหน้าที่สาธารณสุข เขาไม่จำ�เป็นต้องมีความรู้ทางด้านการพยาบาล แต่เขาสามารถเป็น ตัวของตัวเอง และใช้ศักยภาพที่ตนเองมีในการสนับสนุนงานของโรง พยาบาลได้ เพราะจุดแข็งของจิตอาสา คือความใกล้ชิดชุมชน เข้าใจ วิถีชีวิต ประเพณี วัฒนธรรมชุมชนเป็นอย่างดี การไม่มีความรู้เรื่องโรค เรื่องยา เรื่องการพยาบาล จึงไม่ใช่ข้อจำ�กัด เพราะการทำ�งานเป็นทีม คือการนำ�ศักยภาพที่มีอยู่มาร่วมไม้ร่วมมือและสนับสนุนการทำ�งาน ซึ่งกันและกัน 127

การมองเห็นศักยภาพดังกล่าว จะทำ�ให้เกิดความชื่นชมและ เคารพความแตกต่างของกันและกัน

ซึ่งเป็นหัวใจสำ�คัญในการทำ�งานเป็นทีม เพราะจิตอาสาไม่ใช่ ลูกน้องที่มารับคำ�สั่ง หรือมีหน้าที่ไปเยี่ยมผู้ป่วยภายใต้การกำ�กับดูแล ของบุคลากรสุขภาพ แต่ทุกคนกำ�ลังทำ�หน้าที่สนับสนุนช่วยเหลือ กันทำ�งานอย่างเป็นองค์รวมเพื่อให้คนไข้และครอบครัวได้รับการ ดูแลอย่างดีที่สุด การมีทัศนคติเช่นนี้ทำ�ให้เกิดความรู้สึกชื่นชมและ เคารพในความแตกต่างหลากหลายของเพื่อนร่วมทีม ส่งเสริมให้เกิด สัมพันธภาพในแนวราบ ทำ�ให้การรวมตัวมีความหมายและศรัทธาที่จะ เดินไปด้วยกันไม่ว่าหนทางข้างหน้าจะมีอุปสรรคใดๆ ก็พร้อมจะเรียนรู้ และฝ่าฟันไปด้วยกัน

แต่การสร้างสัมพันธภาพแนวราบและความเป็นหุ้นส่วน ไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะเรามักจะตกร่องความคิดที่ว่าคนเราไม่เท่ากัน คนเสียงดังกว่า รวยกว่า หรือสถานภาพสูงกว่า มีสิทธิกำ�หนดสิ่งต่างๆ ทำ�ให้คนจำ�นวนหนึ่งรู้สึกว่าตัวเองด้อยกว่าหรือรู้น้อยกว่า จึงไม่กล้ามี ปากเสียงหรือคิดต่าง ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการทำ�งานในลักษณะหุ้นส่วน

การปรับทัศนคติในการทำ�งานจึงต้องทำ�อย่างเป็นกระบวนการ ตั้งแต่เริ่มสร้างทีม ซึ่งในโครงการนี้เราจัดให้มีการอบรมปฏิบัติการเพื่อ ให้สมาชิกได้สัมผัสประสบการณ์และมุมมองที่แตกต่างออกไปก่อน ที่จะวางแผนการทำ�งานร่วมกัน โดยใส่เงื่อนไขบางอย่างเพื่อให้เกิด สัมพันธภาพแนวราบและความเป็นหุ้นส่วน เริ่มตั้งแต่สมาชิกในทีม ทั้งหมดจะต้องมาทำ�ความรู้จักกันจริงๆ ในมิติที่ไม่เป็นทางการด้วย เช่น ได้ทำ�กิจกรรมสนุกๆ ด้วยกัน ได้หัวเราะกัน ได้เล่าที่มาที่ไปของ 128

ตัวเอง สิ่งที่ภาคภูมิใจ สิ่งที่เป็นแรงบันดาลใจในการทำ�งาน ซึ่งทำ�ให้เรา รู้จักอีกฝ่ายในมิติที่ลึกซึ้งยิ่งขึ้น ซึ่งอาจไม่เคยรับรู้มาก่อน เช่น บางคน เคยไปเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยที่รพ. เห็นพยาบาลทำ�งานหนักเลยอยาก มาช่วย หรือสามีเคยป่วยที่บ้านแล้วพยาบาลมาเยี่ยม ใส่ใจดูแลดีมาก จนทำ�ให้ผ่านช่วงเวลาที่ยากลำ�บากไปได้ จึงอยากช่วยเหลือคนอื่นบ้าง เป็นต้น

ลำ�ดับต่อมาคือ การทำ�ความเข้าใจในสิ่งที่จะทำ�ร่วมกันว่า งานที่ตั้งใจจะทำ�คืออะไร เป้าหมายอยู่ตรงไหน บทบาทของพยาบาล เป็นอย่างไร บทบาทของจิตอาสาสำ�คัญอย่างไร เมื่อรับรู้ร่วมกันแล้ว จึงมาระดมความคิดกันว่าแต่ละฝ่ายจะทำ�อะไรได้บ้างในศักยภาพที่มี หลังจากนั้นจึงค่อยมาพูดคุยเรื่องทักษะ ซึ่งวิทยากรกระบวนการหรือ ผู้จัดกระบวนการเรียนรู้ให้จะต้องสำ�รวจก่อนว่าสมาชิกในทีมมีความรู้ และทักษะอะไรอยู่แล้วบ้าง และอะไรคือสิ่งที่อยากจะพัฒนาหรือ เพิ่มเติม พร้อมกับเสริมแรงเพื่อทำ�ให้ทีมรู้สึกมั่นใจในศักยภาพของ ตัวเองไปด้วย

ความที่จุดเด่นของจิตอาสาคือประสบการณ์ตรง กระบวนการ อบรมจึงไม่ใช่การเอาความรู้น�ำ หน้า แต่เป็นการดึงประสบการณ์ตรงที่ มีอยู่แล้วออกมาและบูรณาการใช้กับการดูแลผู้ป่วย เพื่อทำ�ให้จิตอาสา เกิดกำ�ลังใจและมั่นใจในศักยภาพตนเอง ยกตัวอย่างเช่น จะมีกิจกรรม ให้จิตอาสาจับคู่กับพยาบาล แล้วสร้างสถานการณ์จำ�ลองให้พยาบาล เป็นผู้ป่วยแล้วจิตอาสาเป็นผู้มาเยี่ยม และฝึกสลับบทบาทกัน พยาบาล บางคนบอกเลยว่า แม้ว่าปกติจิตอาสาบางคนจะดูเงียบๆ ไม่ค่อยพูด แต่เวลาเข้าหาผู้ป่วยกลับทำ�ได้เนียนมาก ดีมาก จนเธอประทับใจ และ เริ่มเชื่อมั่นว่าจิตอาสาเป็นได้มากกว่าที่เธอเคยคิด ความคลางแคลงใจ 129

ว่าจิตอาสาจะทำ�ได้หรือไม่ จึงเบาบางลงมาก จนบางคนบอกว่า เอา เข้าจริงๆ เวลาไปเยี่ยมผู้ป่วย จิตอาสาทำ�ได้ดีกว่าพยาบาลด้วยซ้ำ� ประสบการณ์ตรงนี้สำ�คัญมาก เพราะเมื่อพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ได้ สัมผัสด้วยตัวเองจึงเริ่มเคารพและยอมรับในตัวจิตอาสาอย่างที่เขา เป็นมากขึ้น เกิดกระบวนการปรับเปลี่ยนทัศนคติไปทีละน้อยๆ จากที่ คิดว่าจะไปควบคุม สั่งสอน หรือแนะนำ�ก็กลายเป็นมาช่วยกันทำ�งาน และเรียนรู้ไปด้วยกัน

อย่างไรก็ดี กระบวนการสร้างสัมพันธภาพแนวราบและการเป็น หุ้นส่วนดังกล่าวข้างต้น ยังต้องนำ�ไปสู่กระบวนการอีกอย่างหนึ่ง คือ การออกแบบและวางแผนการทำ�งานร่วมกัน เช่นว่าในการไปดูแล ผู้ป่วย จะไปเยี่ยมใครบ้าง เยี่ยมอย่างไร ถี่ห่างแค่ไหน เพื่อปรับความ คาดหวังให้ตรงกันและสร้างกลไกที่ให้ความมั่นใจว่าการทำ�งานเป็นทีม จะเกิดได้จริง ไม่ให้ตกร่องวิธีทำ�งานแบบสั่งการเหมือนที่ผ่านๆ มาอีก

ต่อเมือ่ เกิดการวางแผนร่วมกันแล้ว กระบวนการต่อมาคือ การ ลงพื้นที่จริง ไปเยี่ยมผู้ป่วยจริง เพื่อให้มีประสบการณ์ในการทำ�งาน ร่วมกัน ว่าเป็นอย่างไร มีปัญหาอุปสรรคอะไร และจะแก้ไขอย่างไร กระบวนการถอดบทเรียน เติมเต็มการทำ�งานเป็นทีม

หัวใจสำ�คัญอีกเรื่องหนึ่งต่อการทำ�งานเป็นทีม คือ การถอด บทเรียน ซึ่งเป็นกระบวนการเรียนรู้ที่จำ�เป็นต้องมี เพื่อให้การทำ�งาน ระหว่างบุคลากรในทีม ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ เจ้าหน้าที่ จิตอาสา ผู้ป่วย และครอบครัว ได้กลับมาทบทวนกระบวนการทำ�งานร่วมกัน ว่าเกิด อะไร เห็นอะไร มีความพอใจหรือไม่อย่างไร เป็นไปตามแผนที่วางไว้ 130

หรือไม่ มีปัญหาอุปสรรคหรือติดขัดตรงไหนบ้าง และจะช่วยเหลือกัน ต่อไปอย่างไร ซึ่งจะทำ�ให้เกิดความเข้าใจและมีความเชื่อมโยงระหว่าง กันในทีม ไม่ใช่พอใจเฉพาะเมื่อทำ�งานจบเป็นครั้งๆ ไปเหมือนการ ทำ�งานส่วนใหญ่ เพราะหัวใจสำ�คัญในการทำ�งานเป็นทีม คือการได้ เรียนรู้ร่วมกัน เกิดความเข้าใจเพิ่มเติม ตลอดจนเก็บเกี่ยวสิ่งดีๆ ที่ ผ่านเข้ามาในกระบวนการทำ�งาน โดยไม่ต้องรอผลลัพธ์สุดท้ายเพียง อย่างเดียว ซึ่งจะช่วยให้ทุกคนในทีมมีความเข้าใจบทบาทและเจตจำ�นง ของตัวเองมากขึ้น

ในการอบรมทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยชุมชน จึงต้องใส่ เรื่องการถอดบทเรียนเข้าไปแต่แรก เพื่อให้ทีมได้รู้จัก ได้เห็น ได้ทดลอง ทำ� และเข้าใจความสำ�คัญของกระบวนการดังกล่าว โดยจะต้องให้การ ถอดบทเรียนเกิดขึ้นเป็นระยะและสอดแทรกอยู่ในกระบวนการ ทำ�งานตลอดโครงการ อย่างเช่น ในการอบรมครั้งแรก หลังการฝึก ทักษะโดยใช้บทบาทสมมติในการเข้าหาผู้ป่วยแล้ว กระบวนกรจะชวน ผู้เข้าร่วมถอดบทเรียนร่วมกันว่า ผู้ฝึกทำ�อะไรได้ดีบ้าง ประทับใจตรง ไหน อย่างไร และมีจุดไหนที่ไม่ชอบใจ อยากให้เพราะเหตุใด ถ้ามี โอกาสทำ�ใหม่ อยากให้ปรับเรื่องอะไร อย่างไร เป็นต้น ซึ่งคำ�ถามต่างๆ ในกระบวนการจะเป็นไปเพื่อช่วยทำ�ให้ผู้ฝึกได้เห็นบทเรียนและแง่มุม ใหม่ๆ มากขึ้น ทั้งในเรื่องความหลากหลายของวิธีการ ปัญหาอุปสรรค รวมถึงความรู้สึกดีๆ ต่อตัวเอง ซึ่งจะทำ�ให้มีความมั่นใจในการทำ�งาน

ต่อมาในการอบรมครั้งที่สอง จึงแบ่งผู้เข้าร่วมเป็นกลุ่มย่อยๆ ๔-๕ คน เพื่อลงเยี่ยมบ้านจริงพร้อมกับบุคลากรในพื้นที่ โดยให้มี การพูดคุยกันภายในทีม เพื่อให้ทุกคนรับรู้บทบาทซึ่งกันและกัน และ คอยช่วยเหลือสนับสนุนกัน มีการเตรียมข้อมูลพื้นฐาน และออกแบบ 131

แผนการเยี่ยมร่วมกัน เช่น สภาพของคนไข้เป็นอย่างไร ทีมควรจะ เข้าไปพูดคุยในเรื่องอะไร ใช้เวลาแค่ไหน แล้วจึงแบ่งหน้าที่กัน

เมื่อเยี่ยมเยียนพูดคุยกับญาติและผู้ป่วยแล้ว สิ่งที่ทีมจะต้อง ทำ� คือการถอดบทเรียนร่วมกันหลังการเยี่ยมเยียน ซึ่งอาจใช้เวลา ครึ่งชั่วโมงหรือหนึ่งชั่วโมง แต่จะเป็นประโยชน์ต่อการทำ�งานเป็นทีม อย่างมาก และจากประสบการณ์การถอดบทเรียนในพื้นที่จริง พบว่า ระยะแรกๆ ประเด็นที่ทีมพูดคุยกัน ส่วนใหญ่มักจะมองออกไปนอก ตัวเอง คือมองไปที่ผู้ป่วยเป็นหลัก ว่าแต่ละคนในทีมเห็นอะไรหรือได้ ข้อมูลอะไรมาบ้าง ซึ่งเป็นเรื่องที่คนทำ�งานส่วนใหญ่คุ้นเคยอยู่แล้ว แต่ สิ่งที่เรา (ในฐานะกระบวนกรและพี่เลี้ยง) พยายามจะเพิ่มเติมเข้าไป คือ การให้แต่ละคนได้ทบทวนและใคร่ครวญเกี่ยวกับตัวเอง โดย ถามตัวเองก่อนว่า รู้สึกอย่างไรต่อการไปเยี่ยมคนไข้ครั้งนี้ แทนที่ จะพูดกันแต่เรื่องข้อมูลนอกตัว เวลาที่เราถามหาความรู้สึกของตัวเอง จะเป็นโอกาสที่เราได้เข้าใจตัวเองเพิ่มขึ้น ทั้งสิ่งที่เราให้คุณค่า สิ่งที่เรา คาดหวังต่อตัวเอง สิ่งที่เราอยากให้เกิดขึ้น เป็นต้น คำ�ตอบส่วนใหญ่ ก็มีทั้งที่พอใจและไม่พอใจ ซึ่งเป็นโอกาสให้ทีมได้แลกเปลี่ยนกันต่อไป ว่า เพราะเหตุใดจึงคิดหรือรู้สึกอย่างนั้น ซึ่งจะช่วยให้เรารู้จักและเข้าใจ คนในทีมของเรามากยิ่งขึ้น

ในกรณีทคี่ �ำ ตอบเป็นความรูส้ กึ ด้านบวก ถือเป็นโอกาสได้เฉลิม ฉลองกับสิ่งดีๆ ที่เกิดขึ้น เพื่อนๆ ในทีมก็ได้รับรู้และแสดงความชื่นชม ต่อกัน ทำ�ให้เรารับรู้ว่าคนในทีมมีศักยภาพอย่างไรบ้าง เช่น บางคน ดูเงียบๆ พูดไม่เก่ง แต่เวลาเข้าไปพูดคุยกับคนไข้กลับดูเป็นธรรมชาติ มาก ไม่เก้อเขิน เป็นต้น สิง่ สำ�คัญในการสะท้อนความคิดความรูส้ กึ ของ ตัวเองก็คือ การช่วยให้คนในทีมได้บอกเล่าประสบการณ์และระบาย 132

สิ่งต่างๆ ในใจที่ตามปกติไม่ค่อยมีโอกาสได้พูดออกมา รวมถึงความ รู้สึกในด้านลบด้วย แต่จะต้องระวังไม่ให้การพูดคุยเน้นแต่ด้านลบมาก เกินไปจนกลบด้านดีไปเสียหมด และต้องไม่ลืมที่จะค้นหาเหตุปัจจัยที่ ทำ�ให้เกิดความรู้สึกเช่นนั้นด้วยเพื่อช่วยให้เราเข้าใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้นร่วม กัน ซึ่งสามารถใช้คำ�ถามง่ายๆ เช่น เพราะอะไรจึงทำ�ให้รู้สึกอย่างไร? มีอะไรที่ทำ�ให้รู้สึกเช่นนั้น? เป็นต้น

การเปิดทุกคนได้มีโอกาสพูด จะช่วยทำ�ให้รู้ว่าแต่ละคนทำ� อะไรได้ดีบ้าง ได้เห็นศักยภาพของคนในทีม ช่วยเติมเต็มกันและกันด้วย มุมมองของคนอืน่ ๆ เป็นเหมือนการได้รดน้ำ�เมล็ดพันธุแ์ ห่งความดีซงึ่ กัน และกัน และช่วยเสริมแรงให้กับจิตอาสาได้อีกทางหนึ่ง เรียกว่า เป็นทั้ง การให้กำ�ลังใจ และหาแนวทางทำ�งานข้างหน้าไปพร้อมะ กัน

ถอดบทเรียนอะไรบ้าง

กล่าวโดยรวม กระบวนการถอดบทเรียนจะต้องทำ�ให้ครบถ้วน ในสี่ส่วน ส่วนแรก เป็นการทบทวนหรือประเมินความรู้สึกของตัวเอง ในภาพรวม ส่วนที่สอง คือการบอกเล่าประสบการณ์จากมุมมองของ ตนเอง (เพื่อแสดงว่าเรารับรู้ถึงสิ่งที่เกิดขึ้นอย่างไร) พูดถึงสิ่งที่เห็น สิ่งที่ ได้ยิน หรือสิ่งที่เราสัมผัสได้ เช่น แต่ละคนประทับใจอะไร ไม่ว่าจะ ประทับใจตัวเอง คนไข้ หรือเจ้าหน้าที่ หรือมีความกังวล/ ไม่สบายอะไร บ้าง เพราะเหตุใด ส่วนที่สาม เป็นการพูดเรื่องของคนไข้ ว่าจากการ ไปเยี่ยม ปัญหาหลักของคนไข้อยู่ตรงไหน มีการรักษาหรือให้การช่วย เหลืออะไรไปแล้วบ้าง น่าจะทำ�อะไรเพิ่มเติม รวมถึงวางแผนการเยี่ยม ในครั้งต่อไป ว่าจะต้องเยี่ยมบ่อยแค่ไหน อย่างไร และ ส่วนที่สี่ พูดถึง การทำ�งานร่วมกันในทีมว่าเป็นอย่างไร ชอบตรงไหน อึดอัดใจอย่างไร อยากให้ปรับอย่างไร เป็นต้น 133

จากการจัดอบรมที่ผ่านมา จะพบว่าแต่ละคนในทีมไม่คุ้น หรือไม่เคยทำ�กระบวนการถอดบทเรียนเลย อย่างมากจะเพียงแค่ทำ� บันทึกเกี่ยวกับคนไข้ ญาติ ซึ่งเป็นการทบทวนการทำ�งานเฉพาะบุคคล ไม่เคยมีการถอดบทเรียน หรือการวิเคราะห์งานร่วมกันเป็นทีมมาก่อน เพราะรู้สึกว่าน่าจะรู้กันอยู่แลวหรือเป็นเรื่องเสียเวลา ซึ่งหากปล่อย ให้การทำ�งานยังเป็นไปลักษณะดังกล่าวเรื่อยๆ จะทำ�ให้คนทำ�งาน เบื่อหน่ายได้ ไม่รู้สึกว่างานเป็นประโยชน์กับตัวเอง เพราะมีแต่ทำ�ให้ คนอื่น จนถึงวันหนึ่งคนทำ�งานจะรู้สึกหมดแรงในที่สุด เพราะไม่ สามารถนำ�งานที่ทำ�มาหล่อเลี้ยงเมล็ดพันธุ์แห่งความดีในตัวเองให้ เติบโตได้

เงื่อนไขของการทำ�งานจิตอาสาที่เครือข่ายพุทธิกาให้ความ สำ�คัญมาตลอด คือ การทำ�ให้เกิดความเชื่อมโยงระหว่างประโยชน์ ตนประโยชน์ท่านให้ได้

การถอดบทเรียนจึงนอกจากจะเป็นเงื่อนไขให้คนได้เห็นภาพ การทำ�งานของตนเอง ซึ่งจะช่วยให้สามารถวางแผนงานได้อย่างเป็น ระบบแล้ว ยังเอื้อให้คนทำ�งานได้มีโอกาสชื่นชมตัวเอง ชื่นชมคนอื่น มองเห็นคุณค่าในสิ่งที่ทำ� เกิดความเบิกบานใจ มีความสุขจากการ ทำ�งาน เกิดประสบการณ์ของการเป็นผู้ให้และผู้รับ ซึ่งเป็นการเสริม แรงได้อย่างดี ทำ�ให้จิตอาสาทำ�งานได้อย่างต่อเนื่อง มีพลัง และท้าย ที่สุดย่อมจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย คนไข้และครอบครัวด้วย เพราะ เขาสามารถรับรู้ได้ว่าทีมที่มาดูแลไม่ใช่ม าดู แ ลทางกายเพี ย งอย่ า ง เดียว แต่มาเป็นเพื่อน มาแบ่งเบาความทุกข์ จึงไม่รู้สึกโดดเดี่ยว ซึ่ง จะช่วยเสริมให้การทำ�งานของเจ้าหน้าที่และจิตอาสา รวมถึงญาติกับ ครอบครัวเป็นแนวราบอย่างแท้จริง 134

การเชือ่ มโยงประโยชน์ทา่ นประโยชน์ตนเข้าด้วยกัน จึงเป็นหัวใจ ของการหล่อเลี้ยงทีม การถอดบทเรียนหลายระดับ

การถอดบทเรียนหลังการเยี่ยมคนไข้ในแต่ละครั้ง ซึ่งเป็น เงื่อนไขสำ�คัญในการทำ�งานร่วมกัน จำ�ต้องทำ�อย่างสม่ำ�เสมออย่าง น้อยเดือนละหนึ่งถึงสองครั้ง เพื่อเป็นโอกาสให้ทีมปรับตัวและปรับการ ทำ�งานเข้าหากัน เรียกว่าเป็นกระบวนการถอดบทเรียนระหว่างการ ทำ�งาน

แต่นอกจากการถอดบทเรียนดังกล่าวแล้ว หลังจากทำ�งานไป ระยะหนึ่ง อาจจะสองสามเดือน จะต้องมีการทำ�งานถอดบทเรียนอีก ระดับหนึ่งด้วย คือการถอดบทเรียนของทีมเกี่ยวกับกระบวนการ ทำ�งานของทีมโดยรวม ไม่ว่าการชื่นชมใครเป็นพิเศษ ข้อติดขัดในการ ทำ�งานด้วยกัน ซึ่งคนทำ�งานอาจจะลำ�บากใจที่ไม่มีโอกาสได้พูดใน ระหว่างการทำ�งาน จึงเป็นโอกาสที่จะได้เรียนรู้ด้วยกัน แบ่งปันความ ไม่สบายใจกัน รวมถึงยกระดับความสัมพันธ์ในทีมในการพูดเรื่องที่ไม่ พอใจได้ด้วย ตัวอย่างเช่น การที่จิตอาสาบอกว่า เมื่อทำ�งานไปด้วยกัน ระยะหนึ่ง เจ้าหน้าที่จะเริ่มไม่ค่อยมีเวลา ทำ�ให้รู้สึกเหินห่าง ไปเยี่ยม คนไข้พร้อมกันน้อยลง กลายเป็นจิตอาสาต้องไปเยี่ยมเป็นหลัก ทั้งๆ ที่ ถ้ามีพยาบาลไปด้วย จิตอาสาจะรู้สึกมั่นใจมากขึ้น ญาติ คนไข้จะรู้สึก ว่าเจ้าหน้าที่ใส่ใจ ได้รับความสำ�คัญ เป็นต้น

ในขณะเดียวกัน ทางฝั่งเจ้าหน้าที่ก็ได้สะท้อนว่า อยากให้ จิตอาสาบันทึกการไปเยี่ยมเป็นลายลักษณ์อักษร แต่จิตอาสาไม่ถนัด จึงกลายเป็นข้อจำ�กัด แต่สามารถหาวิธที ยี่ ดื หยุน่ เข้ามาทดแทนได้เมือ่ มี 135

การปรึกษาหารือกัน เช่น การโทรมาเล่าให้ฟัง หรือคนหนึ่งเล่าคนหนึ่ง ช่วยเขียน เป็นต้น

จากประสบการณ์จริง กระบวนการถอดบทเรียนดังกล่าว พยาบาลควรจะเป็นหลักในการสร้างพื้นที่การเรียนรู้ในแนวระนาบ ให้เกิดการเปิดใจกัน ไม่ใช่แค่ตามไปเยี่ยมผู้ป่วยด้วยกัน เพราะจิต อาสาส่วนใหญ่ยังไม่พร้อมจะใช้ทักษะดังกล่าว เนื่องจากมีความเกรงใจ เจ้าหน้าที่เป็นทุนเดิม รวมถึงวัฒนธรรมไทยไม่ต้องการพูดถึงคนอื่นใน ทางไม่ดี จึงเป็นปัญหาอย่างหนึ่งในการถอดบทเรียนให้ได้แง่มุมตามที่ เป็นจริงอยู่บ้าง ต้องอาศัยเวลาฝึกฝนให้เจ้าหน้าที่มีทักษะมากขึ้นเพื่อ จะจัดกระบวนการเรียนรู้ให้เปิดกว้างขึ้นได้

การถอดบทเรียนอีกระดับหนึ่ง คือการถอดบทเรียนระหว่าง ทีมกับโรงพยาบาล ซึ่งปัญหาในการทำ�งานที่พบ ส่วนใหญ่เป็นเรื่อง ของระบบที่ รั บ รู้ ไ ม่ ทั่ ว ถึ ง ทำ � ให้ เ มื่ อ ที ม เข้ า ไปเยี่ ย มคนไข้ ทั้ ง ใน โรงพยาบาลหรือทีบ่ า้ น จะถูกเจ้าหน้าทีต่ งั้ คำ�ถามเยอะหรือคนไข้ไม่รบั รู้ มาก่อน เป็นต้น ทำ�ให้การทำ�งานติดขัด จึงมีความจำ�เป็นที่โรงพยาบาล จะต้องออกแบบระบบให้รองรับหรือสนับสนุนการทำ�งานของทีมด้วย

ที่ผ่านมา แม้จิตอาสาจะมีความพร้อมมากกว่า แต่พบว่าการ ทำ�งานยังมีปัญหาอยู่ไม่น้อย เพราะภาระงานของพยาบาลมีมาก จึง ทำ�ให้การทำ�งานเป็นทีมยังเป็นเรื่องยากอยู่ ในระยะต่อไปโครงการจึง ต้องเข้าไปทำ�งานในเชิงระบบเพือ่ ให้เปิดกว้าง และสนับสนุนการทำ�งาน ดังกล่าวมากขึ้น

136

ระบบดี งานเดิน

ระบบโรงพยาบาลที่สนับสนุนหรือเอื้อต่อการทำ�งานร่วมกัน ของบุคลากรสุขภาพ จิตอาสาและชุมชน ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ประกอบด้วยระบบย่อยหลายๆ เรื่อง ได้แก่

หนึ่ง ระบบข้อมูล ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้ายโดยชุมชน ไม่ว่าจะเป็นจิตอาสา อาสาสมัครสาธารณสุขประจำ� หมู่บ้าน (อสม.) เจ้าหน้าที่อนามัย หรือ รพ.สต. (รพ.ส่งเสริมสุขภาพ ระดับตำ�บล) โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลศูนย์ ฯลฯ จะต้องมีการเชื่อมโยงและสามารถเข้าถึง ข้อมูลซึ่งกันและกันได้ เพราะทีมงานในแต่ละส่วนอาจจะได้รับรู้หรือ มีส่วนเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยในแต่ละช่วงเวลาและในปัญหาที่แตกต่างกัน จึงจำ�เป็นต้องมีการแบ่งปันข้อมูลกัน เพื่อเป็นประโยชน์ในการเข้าไป ดูแลผูป้ ว่ ยและครอบครัว เพราะจิตอาสา อาจจะมีขอ้ มูลของครอบครัว ความเป็นไปของผู้ป่วย ว่าเป็นอย่างไร มีใครดูแล มีปัญหาอะไรบ้าง รวมถึงบริบทของชุมชนทีเ่ กีย่ วข้องกับการดูแลผูป้ ว่ ย ในขณะที่ บุคลากร สุขภาพ อาจจะมีข้อมูลอาการป่วย พัฒนาการของโรค แนวทางการ รักษาที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบัน รวมถึงยาที่ใช้ในการรักษา หรือ ผู้มี ส่วนเกี่ยวข้องอื่นๆ เช่น อสม. ในชุมชน ซึ่งมีข้อมูลของชุมชนในภาพ รวมว่ามีใครป่วยอยู่ที่ไหน หรือมีใครกลับมารักษาตัวที่บ้านแล้วบ้าง ซึ่งบางครั้งเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลชุมชนอาจไม่รู้ เพราะผู้ป่วยจำ �นวน ไม่น้อยข้ามไปรักษาตัวที่จังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์โดยไม่ผ่านการ คัดกรองจากโรงพยาบาลชุมชน

เนื่องจากผู้ป่วยและญาติมักมีความเชื่อว่า โรงพยาบาลที่ดี ที่สุด คือ โรงพยาบาลใหญ่ ที่มีเครื่องมือพร้อม มีอุปกรณ์ทันสมัย และ 137

มีอาจารย์แพทย์เก่งๆ จึงมักมองข้ามโรงพยาบาลใกล้บ้าน เช่น รพ.สต. โรงพยาบาลชุมชน ทำ�ให้ระบบส่งต่อที่สาธารณสุขออกแบบไว้ว่า จะต้ อ งเป็ น ไปตามลำ� ดั บ ขั้ น ตอนนั้ น ไม่ เ ป็ น จริ ง ส่ ง ผลให้ เ กิ ด การ กระจุกตัวที่โรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ และขาดการ เชื่อมโยงข้อมูลกับหน่วยบริการสุขภาพในชุมชน เมื่อผู้ป่วยถูกส่ง กลับบ้าน เจ้าหน้าทีใ่ นระดับตำ�บลหรืออสม. จึงไม่ทราบข้อมูลว่า ผูป้ ว่ ย อยูต่ รงไหน ต้องการความช่วยเหลืออะไรบ้าง ทัง้ ๆ ทีใ่ นบางกรณีผปู้ ว่ ย จะต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากบุคลากรสุขภาพในชุมชน เช่น มี สายสวนปัสสาวะ สายให้อาหาร ให้ออกซิเจน แต่เมื่อการส่งข้อมูล ไม่ถึงกัน การดูแลจึงขาดตอน และยิ่งทำ�ให้ญาติผู้ป่วยรู้สึกวิตกกังวล ได้งา่ ยเพราะขาดความมัน่ ใจในการดูแล เนือ่ งจากไม่มที กั ษะ ไม่มคี วามรู้ และขาดคนคอยแนะนำ�ในการดูแลผูป้ ว่ ยทีบ่ า้ น ครอบครัวของผูป้ ว่ ยจึง มักไม่อยากนำ�ผูป้ ว่ ยกลับบ้านทัง้ ๆ ทีต่ วั ผูป้ ว่ ยเองอยากกลับไปเสียชีวติ ที่บ้าน

เมื่ อ ยั ง ไม่ มี ร ะบบข้ อ มู ล ที่ ส ามารถเชื่ อ มโยงกั น ได้ ทั้ ง ระบบ โรงพยาบาลหลายแห่งจึงต้องปรับตัวโดยใช้วิธีเขียนใบส่งตัวให้ญาติ ผู้ป่วยถือกลับบ้าน หรือโทรศัพท์แจ้งรายละเอียดในการรักษาและ แนวทางการดูแลผูป้ ว่ ยไปยังโรงพยาบาลชุมชน โดยอาศัยความสัมพันธ์ ส่วนตัวของบุคลากรในการประสานงาน

นอกจากนี้ แพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล บางส่วนยังไม่ทราบข้อมูลหรือเข้าใจภาพรวมของระบบการดูแลผู้ป่วย ระยะท้าย ว่าการส่งผู้ป่วยกลับไปชุมชนจะต้องประสานงานกับใครบ้าง จึงไม่สนใจจะเชื่อมโยงข้อมูลไปยังโรงพยาบาลชุมชนเท่าที่ควร เช่น แพทย์ส่งผู้ป่วยกลับบ้านโดยไม่ได้ปรึกษาศูนย์ส่งต่อ หรือไม่ได้ประสาน 138

กับโรงพยาบาลใกล้บ้านก่อนสั่งจำ �หน่วย จึงกลายเป็นช่องว่างใน ระบบใหญ่ และทำ�ให้ผู้ป่วยจำ�นวนมากไม่ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง รวมถึงเป็นภาระที่ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องเดินทางไปรักษาที่ โรงพยาบาลใหญ่ ทั้งที่ในหลายกรณี โรงพยาบาลชุมชนสามารถสั่ง จ่ายยา หรือให้ญาติผู้ป่วยไปรับยา หรือขอให้พยาบาลช่วยเปลี่ยนสาย สวนปัสสาวะจากโรงพยาบาลใกล้บ้านได้

กล่าวโดยสรุป การออกแบบระบบข้อมูลจำ�เป็นต้องครอบคลุม ในหลายระดับ ไม่ว่าจะเป็นระบบข้อมูลระหว่างทีมงานกับโรงพยาบาล ชุมชน และระหว่างโรงพยาบาลชุมชนกับโรงพยาบาลระดับอื่นๆ ใน จังหวัด เช่น เมื่อจิตอาสาลงไปเยี่ยมผู้ป่วยมาแล้ว จะมีระบบรายงาน ให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลรับรู้ความเป็นไปของผู้ป่วยและครอบครัวได้ อย่างไร ไม่ว่าจะเป็นกรณีอาการฉุกเฉิน หรือต้องได้รับการดูแลอย่าง ใกล้ชิด บางชุมชนอาจจะเขียนในแฟ้มของผู้ป่วยรายคน บางชุมชน ออกแบบให้วางแฟ้มบันทึกการเยี่ยมของผู้ป่วยไว้ที่บ้าน เวลาจิตอาสา หรือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลไปเยี่ยมจะมีการบันทึกในสมุดให้ทุกฝ่าย รับรู้ข้อมูลด้วยกัน บางชุมชนใช้วิธีการวางแฟ้มบันทึกการเยี่ยมไว้ที่ รพ.สต. ให้จิตอาสามาลงบันทึกไว้ ว่าไปเยี่ยมเมื่อไร สภาพของผู้ป่วย เป็นอย่างไร ปัญหาหลักๆ มีอะไร ทำ�อะไรไปแล้วบ้าง มีประเด็นอะไร ที่จำ�เป็นจะต้องได้รับการสนับสนุนเพิ่มเติม ซึ่งทำ�ให้แพทย์หรือเจ้า หน้าที่สามารถวินิจฉัยอาการและให้การรักษาได้ถูกต้องและรวดเร็ว แม้จะยังไม่ได้เข้าไปเยี่ยมอย่างใกล้ชิด หรือจิตอาสาบางรายไม่ถนัด เขียนอาจจะใช้วิธีโทรศัพท์คุยกับเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบโดยตรง ขึ้นอยู่ ที่การออกแบบของแต่ละชุมชน

ส่วนในระบบโรงพยาบาล การมีฐานข้อมูลของผู้ป่วยระยะท้าย 139

ที่อยู่ที่บ้าน ไม่ว่าจะเป็นจำ�นวน ความต้องการ ผู้รับผิดชอบ และ การมีระบบส่งต่อถึงกันอย่างมีประสิทธิภาพ จะทำ�ให้ผู้ป่วยได้รับการ ดูแล เพราะหากการส่งต่อไม่ดี การรักษาจะเหมือนกลับมาเริ่มต้นใหม่ ซึ่งทำ�ให้แพทย์บางส่วนเกิดความลำ�บากใจในการดูแล เพราะมีข้อมูล ไม่เพียงพอต่อการตัดสินใจ หากแพทย์ต้องการข้อมูลการรักษาที่ ผ่านมาเพิ่ม จะต้องให้ญาติกลับไปขอข้อมูลจากแพทย์เจ้าของไข้ใน โรงพยาบาลเดิม ซึง่ มีขนั้ ตอนยุง่ ยาก และบางครัง้ อาจไม่ทนั สถานการณ์

สอง ระบบยาแก้ปวด (มอร์ฟีน) เนื่องจากผู้ป่วยระยะท้าย ที่ได้รับการดูแลที่บ้านจำ�นวนมากจะมีอาการปวด แต่ส่วนใหญ่กลับเข้า ไม่ถึงยาแก้ปวด เพราะโรงพยาบาลชุมชนขาดการจัดระบบยาที่เหมาะ สมบางแห่งยังไม่มียาแก้ปวดชนิดเม็ด หรือยาในรูปแบบอื่นๆ ที่ใช้งาน ได้ง่าย ทำ�ให้ผู้ป่วยจำ�นวนไม่น้อยต้องกลับไปรับยาที่โรงพยาบาลใหญ่ หรือต้องไปฉีดที่โรงพยาบาลชุมชนแทน ซึ่งกลายเป็นภาระของญาติใน การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย อีกสาเหตุหนึ่งก็คือ มีความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการ ใช้มอร์ฟีนว่าเป็นยาเสพติด และอาจทำ�ให้คนไข้เสียชีวิตเร็วขึ้นจากผล ข้างเคียงของยา โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่ทยี่ งั ไม่มปี ระสบการณ์บรรเทา อาการปวดในผู้ป่วยโรคระยะท้าย จึงจำ�เป็นต้องอบรมให้มีความรู้และ มีทักษะที่จะสั่งยาให้กับผู้ป่วย การคำ�นวณปริมาณยาที่เหมาะสม การ ผสมยา เพื่อช่วยระงับอาการปวดในผู้ป่วยระยะท้าย ซึ่งรวมถึงอาการ ไม่สุขสบายอื่นๆ ที่อาจต้องใช้ยาหลายๆ ตัวร่วมด้วย เช่น อาการ คลื่นไส้ กระสับกระส่าย

นอกจากนี้ยังพบว่าโรงพยาบาลชุมชนบางแห่งไม่มีการสำ�รอง ยาแก้ปวดมอร์ฟีนที่เพียงพอกับการใช้งาน หรือไม่มียาระงับปวดชนิด 140

อื่นๆ ให้เลือกใช้ รวมถึงขาดระบบจัดการข้อมูลการใช้ยาอย่างเป็น กิจจะลักษณะ จึงทำ�ให้มีข้อจำ�กัดในการเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสมกับ อาการปวด ไม่สามารถวางแผนให้มียาหมุนเวียนใช้ในโรงพยาบาล และ ทำ�ให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างต่อเนื่องเพียงพอ

ในปัจจุบัน มีความพยายามในการพัฒนาระบบยาดังกล่าวใน โรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นในภาพรวมระดับประเทศ เช่น สำ�นักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) พยายามจะรวบรวมข้อมูลปริมาณ การใช้ยามอร์ฟีนของแต่ละโรงพยาบาลในแต่ละเดือนมาเทียบสัดส่วน กับผู้ป่วยระยะท้ายที่อยู่ในความดูแล เพื่อนำ�มาคำ�นวณการสำ�รองยา ที่พอเหมาะกับความต้องการของผู้ป่วยในแต่ละโรงพยาบาล แต่ละ ชุมชน หรือการพัฒนาระบบยาในระดับท้องถิ่นเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยดูแล อาการปวดระยะท้ายได้ง่ายขึ้น เช่น หน่วยการุณรักษ์ โรงพยาบาล ศรีนครินทร์ ได้ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ รพ.สต. และโรงพยาบาลชุมชน ให้ สามารถประเมินอาการปวด รู้วิธีและมีทักษะในการใช้ยาแก้ปวดใน รูปแบบต่างๆ ให้กับผู้ป่วยระยะท้าย เช่น การให้ผู้ป่วยยืมเครื่องให้ยา มอร์ฟีนแบบซึมเข้าไปเป็นระยะๆ ภายใน ๒๔ ชั่วโมง (syringe driver) ไม่ต้องฉีดยาบ่อยๆ ซึ่งทำ�ให้ผู้ป่วยต้องเจ็บตัว และเจ้าหน้าที่ระดับ ตำ�บลสามารถเข้าไปเปลี่ยนยาให้กับผู้ป่วยที่บ้านได้ไม่ยาก ต่อเมื่อ ผู้ป่วยเสียชีวิตจึงนำ�กลับมาคืน ซึ่งวิธีการดังกล่าวจะช่วยทำ�ให้ผู้ป่วยได้ รับการดูแลอาการปวดโดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลใหญ่เพียงเพื่อ มารับยาระงับอาการปวด

สาม ระบบประสานงานหรือการบริหารจัดการ ในโรงพยาบาล แต่ ล ะแห่ ง จำ � เป็ น จะต้ อ งมี ผู้ รั บ ผิ ด ชอบดู แ ลประสานงานเพื่ อ ให้ เ กิ ด 141

การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายอย่างต่อเนื่องและช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบการ ดูแลที่มีอยู่ได้โดยง่าย ไม่ว่าจะการรับรู้ข้อมูลของผู้ป่วยว่าอยู่กับใคร จิต อาสาคนไหนอยู่ใกล้ มีหน่วยงานไหนที่จ�ำ เป็นต้องประสานงาน เช่น มี อบต. อสม. อผส. หรือกองทุนช่วยเหลือผูป้ ว่ ยต่างๆ เป็นต้น เพือ่ ให้ผปู้ ว่ ย ได้รับการช่วยเหลือเพิ่มเติม ไม่ว่าจะเป็นการขอออกซิเจน การขนย้าย ผู้ป่วย การขอยืมรถ หรือการปรับปรุงสถานที่อยู่อาศัยให้เหมาะสมกับ การดูแล

ระบบประสานงานดั ง กล่ า วจะช่ ว ยให้ เ กิ ด การทำ � งานแบบ เครือข่ายที่เชื่อมโยงกัน ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลครบทุกด้าน โดย ผู้ประสานงานดังกล่าวควรจะทำ�งานแบบเต็มเวลาและอยู่ในส่วนของ โรงพยาบาล เพราะเป็นศูนย์กลางของการดูแล มีสงิ่ อำ�นวยความสะดวก ที่ช่วยในการประสานงานให้คล่องตัว ทันต่อสถานการณ์ปัจจุบันของ ผู้ป่วย

สี่ ระบบนโยบาย การมีนโยบายที่ชัดเจนในการให้ความสำ�คัญ หรือสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบต่อเนื่องที่บ้าน จะทำ�ให้ เจ้าหน้าที่และทีมทำ�งานได้สะดวก เพราะถือว่าเป็นงานหลักงานหนึ่ง ของโรงพยาบาล ไม่ใช่งานฝากหรืองานเสริม ในปัจจุบัน โรงพยาบาล แต่ ล ะแห่ ง ยั ง ให้ ค วามสำ � คั ญ กั บ งานดู แ ลผู้ ป่ ว ยระยะท้ า ยไม่ เ ท่ า กั น ในโรงพยาบาลที่มีนโยบายดังกล่าวอย่างชัดเจน กำ�หนดให้เป็นพันธกิจ หนึ่งของโรงพยาบาล จะมีการทำ�งานเชิงเครือข่ายและมีการออกแบบ มีการมอบหมายคน มอบหมายงบประมาณทีช่ ดั เจนเพือ่ รองรับนโยบาย

แต่ในโรงพยาบาลที่ไม่มีนโยบายในเรื่องดังกล่าวอย่างชัดเจน การทำ�งานจะเป็นเรื่องของตัวบุคคลที่สนใจเฉพาะ เมื่อมีงานอื่นแทรก 142

งานดังกล่าวจึงมักจะต้องถูกละทิ้งไปก่อน ซึ่งทำ�ให้การพัฒนาในระยะ ยาวเป็นไปได้ยาก

ดังนั้น การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายโดยชุมชน จึงเป็นเรื่องที่ไม่อาจละเลยได้ จำ�ต้องทำ�ควบคู่ไปกับการสร้างทีมและ กระบวนการทำ�งานที่ดี ที่สำ�คัญคือ จะต้องทำ�ให้การดูแลผู้ป่วยระยะ ท้ายอย่างต่อเนื่องที่บ้านเป็นนโยบายระดับชาติ เพื่อให้ทุกโรงพยาบาล ออกแบบและจัดระบบรองรับให้สอดคล้องกัน การทำ�งานจึงจะเกิดผล อย่างต่อเนื่องและยั่งยืน ไม่ล้มหายตายจากไปพร้อมกับตัวบุคคล

143

เกมสันทนาการ จากหนังสือ “ปลูกความสุขกลางใจ” คู่มือจัดกระบวนการเรียนรู้เพื่อสุขภาวะทางปัญญา รวบรวมโดย สุวรรณนภา คำ�ไร

เกมต่างๆ ที่รวบรวมมานี้ เป็นส่วนหนึ่งของกิจกรรม ที่นำ�มาใช้ในการจัดกระบวนการเรียนรู้เพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ กัน เช่น เพื่อให้เกิดความผ่อนคลาย ช่วยให้ผู้เข้าร่วมตื่นตัว สร้างความ สัมพันธ์หรือความคุ้นเคยระหว่างผู้เข้าร่วมกับทีมงาน และระหว่าง ผู้เข้าร่วมด้วยกันเอง เป็นการเตรียมความพร้อมของผู้เข้าร่วมก่อน ที่จะเข้าสู่กระบวนการหลักต่อไป นอกจากนี้ยังใช้เป็นกิจกรรมเพื่อ ทำ�ความรู้จักผู้เข้าร่วม และใช้แบ่งผู้เข้าร่วมออกเป็นกลุ่มย่อยตาม จำ�นวนทีเ่ ราต้องการได้อกี ด้วย ซึง่ กระบวนกรสามารถเลือกและปรับ ใช้ตามความเหมาะสม

145

๑. เกมมดตาย วัตถุประสงค์

เพื่อความสนุกสนานที่เน้นการใช้ฐานกาย วิธีการ ๑. ให้ผู้เข้าร่วมยืนกระจายไปทั่วห้อง ๒. กระบวนกรสาธิตท่าประกอบคำ�สั่งทั้ง ๔ ท่า ได้แก่

- “มดตาย” ให้ลงไปนอนดิ้นเหมือนมดตาย (ถ้ามีผู้สูงอายุที่ไม่

สะดวกลุกนั่งบ่อยๆ อาจให้ทำ�ท่ายืนชักกระตุกก็ได้)

- “มอเตอร์ไซค์” ให้ ๒ คน จับคู่ เกาะไหล่แล้ววิ่งไปด้วยกัน

- “ไฟเขียวไฟแดง” ให้จับกลุ่ม ๓ คน คนหนึ่งนั่ง คนหนึ่งคุกเข่า

และอีกคนยืน เป็น ๓ ระดับ แล้วทำ�มือกระพริบๆ

- “วงหมอลำ�” ให้จับกลุ่ม ๔ คน มี ๑ คนยืนอยู่ข้างหน้าเป็น

นักร้อง และอีก ๓ คนเป็นคนเต้นอยู่ข้างหลัง ๓. กระบวนกรออกคำ�สั่งให้ทำ�ท่าต่างๆ ติดๆ กัน ๔. เมื่อผู้เข้าร่วมเริ่มเหนื่อย ให้สั่งท่าสุดท้ายเป็น มดตาย แล้วให้นอนลง ไปเลย

หมายเหตุ : เกมนี้ผู้เขียนเคยเล่นกับทั้งเด็กประถมและผู้สูงอายุ วัย ๖๐ กว่าปี ปรากฏว่า ระดับความสนุกสนานไม่แตกต่างกัน เพียงแต่ ความกระชั้นในการออกคำ�สั่งแตกต่างกันเล็กน้อยเท่านั้น

146

๒. เกมยอดมนุษย์ วัตถุประสงค์

เพื่อกระตุ้นให้เกิดความตื่นตัว วิธีการ ๑. ให้ผู้เข้าร่วมยืนล้อมเป็นวงกลม ๒. กระบวนกรสาธิตท่ายอดมนุษย์ทั้ง ๓ ท่า (ดังภาพ) ๓. จากนัน้ ให้ผเู้ ข้าร่วมซ้อมทำ�ท่าจนคล่อง โดยเวลาทีท่ ำ�ท่าต้องทำ�เสียง ปล่อยพลัง อึ๊ช!! ออกมาด้วย ๔. กระบวนกรเชิญอาจารย์เจ้าสำ�นักมาตรวจสอบ โดยอาจารย์จะเดิน ไปรอบๆ วง ถ้าอาจารย์ไปหยุดที่ใครแล้วทำ�ท่าใด ลูกศิษย์ต้องทำ�ท่า ที่ต่างไป แต่ถ้าเผลอทำ�ท่าเดียวกับอาจารย์ก็ต้องออกมาเป็นคนตรวจ สอบแทน ๕. จากนั้นให้เพิ่มจำ�นวนอาจารย์ออกเป็น ๒ คน

หมายเหตุ : เพื่อให้การตรวจสอบเข้มข้นยิ่งขึ้น คนที่เป็น อาจารย์ควรมีเทคนิคในการหลอกล่อให้ยอมมนุษย์ตายใจ พอเผลอก็ กระโดดไปทำ�ท่าตรงหน้า ด้วยความตกใจ ตั้งตัวไม่ทัน หลายคนก็มัก ทำ�ท่าเดียวกับอาจารย์ 147

๓. เกมมังกรลอดถ้ำ� วัตถุประสงค์

เพื่อสร้างความรู้สึกเป็นทีม และความสนุกสนาน วิธีการ ๑. แบ่งผู้เข้าร่วมออกเป็น ๓ แถวเท่าๆ กัน และให้ยืนเป็นแถวตอนลึก จับมือกันไว้ ๒. ให้ผู้เข้าร่วมนับเลข โดยเริ่มนับจากหัวแถว และจำ�หมายเลขประจำ� ตัวของตัวเองไว้ ๓. กระบวนกรจะเรียกทีละ ๒ หมายเลขที่ติดกัน ๔. ให้หมายเลขคู่นั้นยกมือขึ้นเพื่อให้คนที่อยู่หัวแถวและหางแถววิ่งมา ลอด (จะต้องจับมือกันตลอด) เช่น หมายเลข ๓ - ๔ ก็ให้หมายเลข ๓ และ ๔ ยกมือที่จับกันขึ้น ให้คนอื่นลอด

หมายเหตุ : เกมนี้จะต้องมีผู้เล่นมากกว่า ๓๐ คนขึ้นไป เนื่องจาก ในแต่ละแถวจะต้องมีคนมากกว่า ๑๐ คน เพื่อความสนุกใน การหาหมายเลขและการแข่งขันว่าแถวไหนจะทำ�ได้เร็วกว่ากัน (ยิ่งผู้เข้า ร่วมมีจำ�นวนเยอะเท่าไรก็ยิ่งสนุกมากขึ้น) 148

๔. เกมจ่ายตลาด วัตถุประสงค์

เพื่อควาสนุกสนาน แบบเบาๆ วิธีการ ๑. ให้ผู้เข้าร่วมนั่งล้อมเป็นวงกลม ทุกคนจะต้องมีเบาะนั่ง ยกเว้น ๑ คน ที่จะต้องเป็นคนซื้อของ (มีเบาะเท่ากับจำ�นวนคนที่นั่งอยู่)

- คนที่นั่งอยู่ถามว่า “เธอจะไปไหน?”

- คนที่เดินซื้อของตอบว่า “ฉันจะไปตลาด”

- คนที่นั่งอยู่ถามว่า “เธอจะไปซื้ออะไร?”

- คนที่เดินซื้อของตอบว่า “ฉันจะไปซื้อ...” ๒. แล้วให้แต่ละคนนึกถึงยีห่ อ้ ของสินค้าชนิดนัน้ ๆ แล้วหันไปกระซิบกับ คนซ้ายมือ (เพื่อเป็นพยาน) ๓. เมื่อคนซื้อบอกยี่ห้อที่ตรงกับใครก็ให้ออกไปเดินต่อแถวหลังคนซื้อ ไปเรื่อยๆ จน คนซื้อตะโกนว่า “ตลาดวาย” ให้ทุกคนรีบวิ่งหาที่นั่งให้ เร็วที่สุด ๔. เหลือ ๑ คน เป็นคนซื้อของต่อไป

๕. เกมหอยเปลี่ยนฝา วัตถุประสงค์

เพื่อความสนุกสนานและแบ่งกลุ่มไปด้วยในตัว วิธีการ ๑. ให้ผู้เข้าร่วมจับกลุ่ม ๓ คน โดย ๒ คนจับมือกัน (เป็นฝา) ล้อม คนที่ ๓ ที่อยู่ตรงกลาง (เป็นหอย) ไว้ ๒. เมื่อกระบวนกรบอกว่า “หอยเปลี่ยนฝา” ให้หอยวิ่งไปหาฝาใหม่ 149

๓. เมื่อกระบวนกรบอกว่า “ฝาเปลี่ยนหอย” ให้ฝาทั้ง ๒ คน จับมือกัน ย้ายไปหาหอยตัวใหม่ ๔. เมื่อกระบวนกรบอกว่า “๓ ฝา ๑ หอย” ให้จับมือกันเป็นฝา ๓ คน และมีหอยอยู่ตรงกลาง ๑ คน ๕. เมื่อกระบวนกรบอกว่า “หอยระเบิด” ให้ทุกคนตะโกนว่า “ตูม!” แล้ว จับมือเป็นฝาเป็นหอยกันใหม่ ๖. จนท้ายที่สุด กระบวนกรบอกว่า “๒ ฝา ๒ หอย” เมื่อจับมือกันครบ แล้วก็ให้นั่งลง (จำ�นวนฝากับหอยสามารถปรับเปลี่ยนได้ตามขนาดของ กลุ่มที่ต้องการ)

หมายเหตุ : เกมนีถ้ อื เป็นเกมคลาสสิคอีกเกมหนึง่ ในแต่ละพืน้ ที่ ก็มีการปรับเปลี่ยนวิธีเรียกไปต่างๆ กัน ซึ่งเท่าที่ผู้เขียนได้ยินมามีวิธี เรียก ดังนี้ ผึง้ เปลีย่ นรัง กระรอกเปลีย่ นรัง ขีเ้ ปลีย่ นหลุม ปลาร้าเปลีย่ นไห ผีเปลี่ยนหลุม

๖. เกมทำ�อะไรดีจ๊ะ วัตถุประสงค์

เพื่อแบ่งกลุ่มและสัมผัสสร้างความคุ้นเคยกันเล็กน้อย วิธีการ ๑. กระบวนกรร้องเพลงถามผู้เข้าร่วมว่า “ทำ�อะไรดีจ๊ะ?” ให้ผู้เข้าร่วม ตอบว่า “ทำ�อะไรดีล่ะ?” ๒. จากนั้นกระบวนกรจะบอกว่าให้ท�ำ อะไร เช่น ให้คน ๓ คนหันหลัง ชนกัน, ให้คน ๖ คนเอานิว้ หัวแม่เท้าชนกัน ฯลฯ จนคำ�สัง่ สุดท้าย ให้คน ๕ คน เอาแขนคล้องกัน 150

๗. เกมปลาร้าปลาทู วัตถุประสงค์

เกมนี้ มี เ ป้ า หมายเพื่ อ ให้ ไ ด้ ส นุ ก สนานและถู ก เนื้ อ ตั ว กั น นิ ด หน่อยเพื่อสร้างความคุ้นเคยระหว่างกัน

(ภาพจากมุมบน)

วิธีการ ๑. ให้ผเู้ ข้าร่วมจับคูก่ นั จากนัน้ ให้นงั่ หันหน้าเข้าหากัน วางมือทัง้ สอง ไว้ระดับอกสลับกัน (ดังภาพ) ให้ตกลงกันเองว่า ใครจะเป็นปลาร้า และใครจะเป็นปลาทู ๒. จากนั้นกระบวนกรเล่าเรื่องไปเที่ยวตลาด ถ้าเมื่อใดได้ยินคำ�ว่า “ปลาร้า” ให้คนที่เป็นปลาร้าตีมือปลาทูซึ่งพยายามจะหลบหนีไม่ให้ ถูกตี และเมื่อใดได้ยินคำ�ว่า “ปลาทู” ให้ปลาทูตีมือคนที่เป็นปลาร้า ซึ่งพยายามจะหลบหนีไม่ให้ถูกตี

151

๘. เกมเสร็จฉันละเธอ วัตถุประสงค์

เพื่อสร้างความคุ้นเคยและความสนุกสนาน วิธีการ ๑. ให้ผู้เข้าร่วมเดินไปทั่วห้อง เมื่อกระบวนกรให้สัญญาณ “หยุด” ให้ผู้ เข้าร่วมหยุดอยู่กับที่ แล้วจับคู่กับคนที่อยู่ใกล้ๆ ๒. กระบวนกรให้คำ�สั่ง รอบละหนึ่งคำ�สั่ง เช่น (๑) บอกชื่อจังหวัดที่มีตัว สะกด "ร" อยู่ด้วย (๒) ชื่อดอกไม้ที่มีกลิ่นหอม ฯลฯ ๓. เมื่อกระบวนกรให้คำ�สั่งเสร็จแล้ว ให้สลับกันตอบ เมื่อกระบวนกร เคาะระฆังแล้วใครที่ยังไม่ได้พูด(หรือกำ�ลังจะพูด) ถือว่าแพ้ ๔. กระบวนกรบอกให้คนแพ้เอามือไขว้หลัง คนชนะอาจจะเขี่ยคาง จี้ เอว ฯลฯ ๕. เล่นจำ�นวน ๕ รอบ โดยครั้งสุดท้ายให้ผลัดกันนวด

๙. เกมเหยี่ยวต้อนลูกไก่ วัตถุประสงค์

นอกเหนือจากความสนุกสนานและการได้ใช้ฐานกายอย่างเต็ม ทีแ่ ล้ว ยังสามารถนำ�เข้าสูเ่ นือ้ หาเรือ่ งทีเ่ กีย่ วกับอำ�นาจ หรือการปกป้อง เยาวชนจากการคุกคามของสื่อที่ไม่เหมาะสมได้อีกด้วย วิธีการ ๑. แบ่งผู้เข้าร่วมเป็น ๔ กลุ่มๆ ละ ๔ คน ๒. ให้ตกลงกันว่าใครจะเป็นหมายเลข ๑ ๒ ๓ ๔ ๓. ให้ ๒ ๓ ๔ จับมือกันเป็นวงกลม แล้ว ๑ ออกไปนอกวง 152

๔. ให้ ๑ ทำ�อย่างไรก็ได้ แตะให้โดนหมายเลข ๒ ดังนั้น ๓ ๔ จะต้อง ช่วยกันป้องกัน ๕. จากนั้นให้สลับบทบาท ๖. แลกเปลี่ยนความรู้สึกและบทเรียน

๑๐. เกมเรียงลำ�ดับ (Sociometric) วัตถุประสงค์

เพื่อสร้างความคุ้นเคย ความรู้สึกร่วม และเพื่อตรวจสอบข้อมูล บางอย่างของผู้เข้าร่วมได้ เช่น ช่วงอายุ งานอดิเรก ความสนใจ เป็นต้น วิธีการ ๑. ให้ผู้เข้าร่วมเข้าแถวเรียงลำ�ดับตามโจทย์อย่างรวดเร็ว

โจทย์

๑. เรียงลำ�กับตามชื่อ โดยใช้พยัญชนะตัวสุดท้ายของชื่อจริง

จาก ก – ฮ

๒. เรียงลำ�ดับตามจำ�นวนพยางค์ของชื่อเล่น ชื่อจริงและ นามสกุลจากน้อยไปมาก (จำ�นวนพยางค์เท่ากัน ให้ดูที่จำ�นวนของสละ เสียงสั้น-ยาว หรืออาจใช้ความรู้สึกวัดความสั้นยาวก็ได้)

๓. เรียงลำ�ดับตามวัน-เดือนเกิด

๔. เรียงลำ�ดับตามอายุ จากน้อยไปมาก

หมายเหตุ : กระบวนกรสามารถปรับโจทย์ให้สอดคล้องกับ เนื้อหา/ประเด็นที่ต้องการได้ เช่น หากเนื้อหาเกี่ยวกับเยาวชนที่ติดเกม คอมพิวเตอร์ ก็อาจจะปรับโจทย์เป็น เรียงลำ�ดับจำ�นวนชัว่ โมงทีเ่ ล่นเกม ใน ๑ วันจากน้อยไปมากก็ได้ 153

โครงการส่งเสริมบทบาทพระสงฆ์ โรงพยาบาล และชุมชน

ในการเยียวยาจิตใจผู้ป่วยเรื้อรังและระยะสุดท้าย

โครงการนี้ พั ฒ นาขึ้ น เพื่ อ ส่ ง เสริ ม และสนั บ สนุ น ให้ บุ ค ลากร สุขภาพและภาคีเครือข่ายในชุมชน ได้แก่ พระสงฆ์ แม่ชีนักบวช จิตอาสา ผู้นำ�ชุมชน ฯลฯ ที่สนใจทำ�งานช่วยเหลือผู้ป่วยเรื้อรังและ ระยะสุดท้ายให้มีความรู้และทักษะในการดูแลด้านจิตใจแก่ผู้ป่วย มากขึ้น รวมทั้งพัฒนาให้เกิดระบบและกลไกจนเกิดรูปธรรมที่ใช้เป็น ตัวอย่างให้กับโรงพยาบาลอื่นๆ นำ�ไปขยายผลต่อไป

วัตถุประสงค์

๑. เพือ่ เสริมศักยภาพบุคลากรในโรงพยาบาล พระสงฆ์ และชุมชนให้ สามารถดูแลและช่วยเหลือเยียวยาผู้ป่วยเรื้อรังและระยะสุดท้าย ๒. พัฒนากลไกในการทำ�งานร่วมกันระหว่างบุคลากรสุขภาพ กับ พระสงฆ์ ชุมชน และจิตอาสา ๓. ส่งเสริมบทบาทพระสงฆ์ในการเป็นผู้นำ�จิตวิญญาณให้กับผู้ป่วย ระยะสุดท้าย ครอบครัว และชุมชน ๔. พัฒนาหลักสูตรและคูม่ อื สำ�หรับพยาบาล พระสงฆ์ และจิตอาสา ในการเยียวยาจิตใจผู้ป่วย

155

กิจกรรมหลัก

๑. อบรมปฏิบัติการ ๓ วัน ๒ คืน ให้กับทีมดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและระยะ สุดท้ายจากโรงพยาบาล ๔ รุ่น ที่ขอนแก่น นครราชสีมา เชียงใหม่ และชุมพร ๒. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทีมดูแลผู้ป่วยฯ เพื่อพัฒนากลไกในการ ทำ�งานร่วมกัน ๓. ติดตามสนับสนุนและเสริมพลังให้กับทีมดูแลผู้ป่วยฯ ๔. เวทีถอดบทเรียนแนวทางการจัดบริการสุขภาพทีพ่ ระสงฆ์ รพ.และ ชุมชนมีส่วนร่วม ๕. อบรมให้ความรู้และทักษะพื้นฐานในการเยียวยาจิตใจผู้ป่วย เรื้อรังและระยะสุดท้ายให้กับเครือข่ายพระสงฆ์ ๔ รุ่น ที่ขอนแก่น นครราชสีมา เชียงใหม่ และชุมพร ๖. เวทีพัฒนาหลักสูตร ๓ หลักสูตร สำ�หรับพยาบาล จิตอาสา และ พระสงฆ์ ๗. คู่มือการเยียวยาจิตใจผู้ป่วยเรื้อรังและระยะสุดท้ายสำ�หรับ พยาบาล พระสงฆ์และจิตอาสาในชุมชน สื่อวีดีทัศน์ และจดหมาย ข่าว

156

ความสำ�คัญและการก่อเกิด

การจะรักษาพระศาสนาให้ยั่งยืนนั้นมิใช่หน้าที่ของคนใดคน หนึ่งหรือบุคคลใดเพียงกลุ่มเดียวทั้งมิใช่เป็นความรับผิดชอบที่จำ�กัด อยู่กับพระสงฆ์หรือรัฐบาลเท่านั้น หากเป็นหน้าที่ของชาวพุทธทุก คน และเป็นความรับผิดชอบที่พระพุทธองค์ทรงมอบหมายแก่พุทธ บริษัททั้งหลาย ดังนั้นเมื่อถึงคราวที่พระพุทธศาสนาประสบภาวะ วิกฤต จึงควรที่ชาวพุทธทุกคนจะร่วมมือกันอย่างเต็มกำ�ลังความ สามารถ เพื่อฟื้นฟูพระพุทธศาสนาให้เจริญงอกงามและกลับมามี ความหมายต่อสังคมไทยรวมทัง้ ยังประโยชน์แก่สงั คมโลก ด้วยเหตุน “เครือข่ายพุทธิกา” จึงเกิดขึ้นเพื่อเป็นจุด เริ่มต้นของการมีองค์กร ประสานงานในภาคประชาชนสำ�หรับการ เคลื่อนไหวผลักดันให้มี การฟื้นฟูพระพุทธศาสนาอย่างจริงจัง และต่อเนื่อง

เครือข่ายพุทธิกา ประกอบด้วยองค์กรสมาชิก ๙ องค์กร ได้แก่ มูลนิธิโกมลคีมทอง มูลนิธิเด็ก มูลนิธิพุทธธรรม มูลนิธิสุขภาพ ไทย มูลนิธิสานแสงอรุณ มูลนิธิสายใยแผ่นดิน เสมสิกขาลัย มูลนิธิ เมตตาธรรมรักษ์ และกลุ่มเสขิยธรรม 157

วัตถุประสงค์องค์กร

๑. เพื่อการฟื้นฟูพระพุทธศาสนาให้เป็นประโยชน์ต่อชีวิตและสังคม ๒. เพื่อการฟื้นฟูบทบาทพระสงฆ์ในสังคม ๓. เพื่อส่งเสริมบทบาทของพุทธบริษัทในสังคมไทย ๔. เพื่อเป็นองค์กรประสานงานภาคประชาชนในการฟื้นฟูพระพุทธศาสนา

กิจกรรมของเครือข่ายพุทธิกา

แนวทางการดำ�เนินงานที่สำ�คัญคือการส่งเสริมให้เกิดความ เข้าใจทีถ่ กู ต้องเกีย่ วกับหลักธรรมของพุทธศาสนา เพือ่ นำ�มาประยุกต์ ใช้ให้เกิดประโยชน์ทั้งในระดับบุคคล และสังคม อาทิ

• โครงการฉลาดทำ�บุญด้วยจิตอาสา

• โครงการเผชิญความตายอย่างสงบ

• โครงการสร้างเสริมสุขภาวะทางปัญญา

(สุขแท้ด้วยปัญญา)

• งานเผยแพร่แนวคิดการทำ�งานขององค์กร

๑.จดหมายข่าวพุทธิกา

๒.จดหมายข่าวอาทิตย์อัสดง

๓.หนังสือสื่อธรรมร่วมสมัย อาทิ หนังสือฉลาดทำ�บุญ, ฉลาดทำ�ใจ, ชีวติ และความตายในสังคมสมัยใหม่, ความตายในทัศนะ ของพุทธทาสภิกขุ และมองอย่างพุทธ, ระลึกถึงความตายสบายนัก, เหนือ ความตาย : จากวิกฤตสู่โอกาส, บทเรียนจากผู้จากไป ฯลฯ

๔.เปิดคอลัมน์ “มองย้อนศร” ในหนังสือพิมพ์โพสต์ทูเดย์ ฉบับวันอาทิตย์

๕.ซีดี ดีวิดี 158

159