MODALIDADES DE PAGO Y CONVENIOS Nuevas modalidades de pago
CONVENIO MARCO SIS Reg. Subsidiado
IAFAS PRIVADAS Régimen Contributivo
FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES
ESSALUD Reg. Contributivo
CONTRATO
INTERCAMBIO PRESTACIONAL ESSALUD
CONVENIO SISOL
3° NIVEL CONVENIO PRELIQUIDADCIÓN
2° NIVEL 1° NIVEL
IPRESS GOBIERNO REGIONAL
IPRESS PÚBLICA (DISAS) LIMA METROPOLITANA
IPRESS PÚBLICA ESSALUD
IPRESS MIXTA SISOL
IPRESS PRIVADA
CONVENIO CAPITA
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS
Desde el 2012, el SIS efectúa transferencias financieras a los establecimientos de salud en forma anticipada y tomando como cálculo un monto por cada asegurado, llamado PAGO CAPITADO con el fin de garantizar la atención oportuna y de calidad en los establecimientos de salud a nuestros afiliados. El PAGO CAPITADO se basa en un cálculo anual por asegurado SIS que reciba atenciones de primer nivel por ejemplo:
S/.
S/.
• • • • • •
Control del recién nacido y del niño sano Consejería nutricional Parto Consulta médica y odontológica Detección temprana de cáncer Apoyo al diagnóstico, entre otros.
De ese monto establecido, al inicio de cada trimestre, el SIS realiza transferencias de recursos a los Gobiernos Regionales, hasta completar el 80%. El 20% restante, se desembolsa al final del año, siempre que se hayan cumplido las metas establecidas en el convenio que firma el SIS con el respectivo Gobierno Regional, tales como: • • • • •
Elevar el número de prestaciones básicas Mejorar la calidad de la atención Brindar las prestaciones de salud con oportunidad Mejorar el acceso a la atención a todos los asegurados del SIS Velar por la entrega completa y gratuita de los medicamentos a los afiliados.
USO DE LOS RECURSOS PRIORIDAD: • Reposición de insumos • Medicamentos • Vacunas • Instrumental • Accesorios médico-quirúrgicos, odontológicos y de laboratorio usados en las prestaciones.
PROHIBICIÓN: El dinero no se podrá usar en: •Contratación de recursos humanos baja la modalidad CAP •Compra de vehículos •Construcción de nueva infraestructura •Actividades recreativas para el personal •Incentivos laborales •Uniformes •Actividades de capacitación (excepto sobre normatividad del SIS y MINSA).
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CONVENIOS SUSCRITOS
GOBIERNO REGIONAL
El SIS garantizará que la transferencia de recursos El GOBIERNO REGIONAL garantizará que la cobertura que realice a las Unidades Ejecutoras de las prestaciones financiadas por el SIS se brinden de dependientes del GOBIERNO REGIONAL manera oportuna, completa y de calidad en los establecimientos sea destinada exclusivamente a de salud de primer nivel de atención pertenecientes a su ámbito los fines que se establece en el jurisdiccional de acuerdo a las Garantías Explicitas establecidas en el Convenio. convenio.
JUNIO 2011
ABRIL 2012
OCTUBRE 2012
ENERO 2013
Convenio Cápita con Huancavelica
Convenio Cápita con Ayacucho, Apurímac y Callao
Convenio Cápita con Amazonas
Convenio Cápita a nivel nacional
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RECURSOS CON OPORTUNIDAD El SIS dio un gran paso al cambiar el sistema de pago posterior por uno adelantado, con el fin de que los establecimientos de salud tengan el recurso financiero a tiempo para garantizar el financiamiento de las prestaciones a nivel nacional y de esta manera atender con oportunidad y calidad a los asegurados.
ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO Cálculo per cápita, Selección de indicadores y Firma de Convenio
Tranferencias de complemento de pago por buen desempeño
Transferencias adelantadas a los prestadores
Provisión de la atención
Evaluación de Indicadores
Comparación de la transferencia histórica 2011 frente al cápita 2012 S/. 16’000,000.00 S/. 14’000,000.00
Nuevos Soles (S/.)
S/. 12’000,000.00 S/. 10’000,000.00 S/. 8’000,000.00 S/. 6’000,000.00 S/. 4’000,000.00 S/. 2’000,000.00 S/. 0.00
Histórico Cápita
AMAZONAS S/.6´784,443.21 S/.13´344,424.75
AMAZONAS
APURIMAC
APURIMAC S/.8´972,179.20 S/.15´207,286.59
AYACUCHO
AYACUCHO S/.12´067,005.19 S/.15´712,568.87
Fuente y elaboración: Gerencia de Negocios y Financiamiento - SIS
CALLAO
HUANCAVELICA (*)
CALLAO S/.2´734,666.58 S/.5´337,957.83
HUANCAVELICA(*) S/.3´985,316.15 S/.11´538,953.96
(*) Histórico 2010 y cápita 2012
Se evidencia un incremento de recursos para la atención completa y oportuna a los asegurados.
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CIFRAS Cerca de 490 millones de soles transfirió el 2013 el SIS a establecimientos de salud de todo el país, mediante la modalidad de PAGO CAPITADO, para mejorar el primer nivel de atención. Este monto representa casi el doble de lo que el SIS transfirió por ese concepto el 2012 a través de los gobiernos regionales. Estas transferencias de recursos las realiza el SIS al inicio de trimestre a los Gobiernos Regionales, los que, a través de sus Unidades Ejecutoras se encargan de distribuir el dinero entre los establecimientos de salud de su jurisdicción.
La transferencia que Piura recibió el 2013 por pago capitado asciende a S/. 34’575,288. El 2012 el aporte del SIS fue de S/. 11’743,047.
2013 REGIONES QUE RECIBIERON LAS MAYORES TRANSFERENCIAS POR ESTA MODALIDAD Lima: S/. 216’121,394 Cajamarca: S/. 51’895,701 Cusco: S/. 48’215,796 Huánuco: S/. 39’482,631
Otra región que se benefició con la modalidad de pago capitado de parte del SIS es Huancavelica –la región con mayor población en pobreza y pobreza extrema–, que el 2012 percibió S/. 9 millones y el 2013 recibió del SIS S/. 23’433,216.
Cajamarca, la región con mayor población asegurada después de Lima, el 2013 tuvo un ingreso adelantado per cápita de casi S/. 52 millones para las atenciones primarias, más del doble del 2012, en que el SIS le transfirió S/. 20 millones.
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También está Puno, que en el 2012 tuvo un ingreso por atenciones de primer nivel de S/. 8 millones y para el 2013 recibió de S/. 27’250,418.
20%
Incentivos: Según Valor de Producción Total Proyectado
Cumplimiento de Metas
CONTROL PRESTACIONAL EN CONVENIOS CÁPITA
80%
Basal: según cálculo por asegurado
GARANTÍAS EXPLÍCITAS En cumplimiento del convenio pago capitado se realiza monitoreo de las garantías explícitas vinculadas a la atención con oportunidad al binomio madre-niño del componente materno – infantil en salud. El primer control del recién nacido se programará entre los 7 y 15 días de vida. El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año. En establecimientos del primer nivel de atención, a la gestante con diagnóstico de hemorragia en la segunda mitad del embarazo se le deberá colocar suero para rehidratar, estabilizarla e iniciar la referencia al establecimiento de mayor complejidad en un lapso que no excederá los 30 minutos. En el primer nivel de atención, la puérpera deberá recibir estabilización hemodinámica e iniciar administración de oxitócicos. Se procederá a la referencia al establecimiento de mayor complejidad en un lapso que no excederá los 30 minutos. A toda niña/niño con deshidratación sin shock se le administrará terapia de rehidratación oral durante 4 horas.
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Prestaciones preventivas priorizadas I nivel de atención Grupos de riesgo
INDICADORES INDICADORES CÁPITA - 2013 La evaluación al primer año de ejecución de las regiones a las que el SIS transfirió recursos a través de la modalidad de pago capitado evidencia una mejora de los indicadores vinculados a la atención al binomio madre-niño. Asimismo, respecto al incremento de las prestaciones preventivas, de la mano con el aumento del porcentaje de asegurados atendidos en el primer nivel.
Tipo
Indicadores Cápita - 2013 EESS I-3 cuenta con equipo básico de atención de salud (Médico, Lic. Enferemería, Lic. Obstetricia y Técnico en Enfermería)
Estructura
Puntos de digitación con interconexión implementada Personal de EESS I-1 y I-2 conoce el Convenio Satisfacción del surtimiento de la receta médica % de asegurados atendidos con prestaciones preventivas en el Primer Nivel de Atención % de prestaciones preventivas en el Primer Nivel de Atención % de niños con esquema CRED cumplido % de mujeres parturientas con 6 controles prenatales y más
Proceso
% de prestaciones bucales % de prestaciones de profilaxis antiparasitaria % de prestaciones de salud reproductiva % de referencias justificadas en Emergencia % de personas afectadas por tuberculosis (PAT) con evaluación de laboratorio inicial completos % de prestaciones observadas por PEA
Resultado
% de prestaciones rechazadas por PCPP % de ejecución del Componente de Reposición
EVOLUCIÓN DE LOS PRINCIPALES INDICADORES DE PROCESO CÁPITA DE LAS REGIONES DE AYACUCHO (I AÑO), APURIMAC (I AÑO), CALLAO (I AÑO) Y HUANCAVELICA (II AÑO*) 70% 60.7%
60%
56.8%
55.2% 52.1%
56.6%
50%
52.1%
54.3%
48.8%
40% 39.7%
30% 25.4%
20.6%
20%
22%
18.9 % 21.6%
18.8%
18.1%
21.7%
20% 14.6%
10% 8.9%
0%
BASAL
I Trim
II Trim
III Trim
IV Trim
ASEGURADOS ATENDIDOS EN EL I NIVEL DE ATENCIÓN
PRESTACIONES PREVENTIVAS EN EL I NIVEL DE ATENCIÓN
NIÑOS CON ESQUEMA CRED CUMPLIDO
MUJERES PARTURIENTAS CON 6 Ó MÁS CPN
NOTA: Incluye los datos ponderados del I año completo de Ayacucho, Apurímac y Callao y los datos del I al III trimestre* del II año de Huancavelica. 7
Canales de información SIS El SIS no cuenta con oficinas en los hospitales o establecimientos de salud. Por esta razón, y a fin de implementar los procesos de orientación, asistencia técnica al ciudadano y al asegurado, así como la atención de los reclamos y quejas en su ámbito de competencia se ha dispuesto varios canales de información
Centro de Atención al Asegurado
Calle Carlos Gonzáles 224, Urb. Maranga San Miguel
Centro de Mejor Atención al Ciudadano
Centro Comercial Plaza Lima Norte
Línea Gratuita INFOSALUD
0800-10828
Unidades Desconcentradas Regionales del SIS
Regiones
Plataforma de atención Sede Lima: Av. Carlos Gonzáles 212 Urb. Maranga, San Miguel
www.facebook.com/sisperu
Central Telefónica: 514-5555
@SIS_PERU
www.sis.gob.pe
Gestores para la atención digna y gratuita Ante la carencia de personal del SIS en los Establecimientos de Salud a nivel nacional, se ha puesto en marcha en 20 hospitales e Institutos especializados de Lima el piloto denominado “Plan de Gestores para la atención digna y gratuita”. Los gestores tienen como misión brindar orientación y garantizar la gratuidad de las atenciones de nuestros afiliados. En sus recorridos por los establecimientos reciben quejas, reclamos, sugerencias, y apoyan a los asegurados en la solución de inconvenientes que se les puedan presentar. Se les puede distinguir por sus ya conocidos chalecos azules. Si tienes un problema, busca a tu gestor, tu amigo…