Revista Actas Médicas Vol. 32 No. 1

REVISTA MÉDICA CIENTÍFICA

VOLUMEN 32 N.1

Enero - Junio 2022

ISSN 10198105

GUAYAQUIL - ECUADOR

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA

ÓRGANO OFICIAL DEL HOSPITAL ALCÍVAR

GUAYAQUIL-ECUADOR

Actas Médicas es una publicación de trabajos de investigación de los profesionales médicos del Hospital Alcívar, tanto del grupo como adscritos a nuestra institución de Guayaquil, del país y del extranjero. Con aval de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil y el auspicio de la Federación Médica Nacional.

PUBLICIDAD Y VENTAS

Ma. Eugenia Pérez

Relaciones Públicas

PBX: 3720100 Ext.: 1486

COORDINACIÓN

Sra. Ana Macías

PBX: 3720100 Ext.: 1251

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN

Marlon Torres

Relaciones Públicas

ACTAS MÉDICAS ISSN 10198105

VOLUMEN 32 • N° 1 ENERO - JUNIO 2022

FUNDADA EN 1990

PUBLICADA SEMESTRALMENTE POR HOSPITAL ALCÍVAR, GUAYAQUIL, ECUADOR DIRECCIÓN PARA INFORMACIÓN, SUSCRIPCIÓN, ÓRDENES Y CAMBIO DE DOMICILIO:

REVISTA ACTAS MÉDICAS

Coronel 2301 y Azuay

Departamento de Docencia e Investigación

Teléfonos: 043720100 extensión 1251

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Esta publicación no puede ser reproducida, transmitida total o parcialmente en ninguna forma ya sea electrónica, mecánica o fotocopia sin el permiso de la Institución.

Staff

Comité Editorial

Sr. Raúl Alcívar González

Director General del Hospital Alcívar

Dr. Juan Carlos Aveiga Director Médico

Dra. Mayra Ordóñez Martínez Editor Jefe de Revista Actas Médicas

Jefe de Traducción

Dr. Jung Su Ha Yoon

Consejo Editorial Nacional

Dr. Hugo Villarroel Rovere

Dr. Stenio Cevallos Espinar

Dr. Fidel Calzadilla Álvarez

Dr. Miguel Rodríguez Quinde

Dr. Eliezer Arellano Rojas

Dr. Humberto Marengo Gallardo

Dr. Paúl Mejía Andrade

Dr. Carlos Jaramillo Becerra

Dr. Yoel Pinto Mejía

Dra. Yogney Fernández Mendoza

Dra. Nelly Chávez Solórzano

Dr. Carlos Valle Ochoa

Dra. Karina Izquierdo Andrade

Consejo Editorial Internacional

Dr. César Maquilón Ortíz Chile

Dr. Leonidas Miranda Houston

Dr. Gustavo Gavino Miranda San Antonio, Texas

Dr. Julio Matute Miranda Chile

Dr. Juan Pablo Rodríguez Escudero Billings, Montana

Sumario

EDITORIAL

Dedicado a los médicos jóvenes. Néstor Sánchez Bravo

Pág. 7

MEDICINA INTERNA

Visión actual de los plaguicidas. Revisión.

Dr. Jorge Gaibor Carpio, Dr. Carlos Apolinario Quintana, IRM Daniela Gaibor Zumba

Pág. 9

Quiste triquilemal. Reporte de caso y revisión.

Dra Gybsi Villacís Marriot. Dr. Víctor Gutiérrez San Lucas

Pág. 15

Lesión renal aguda asociada a pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Alcívar Enerooctubre 2021.

Dr. Jung Su Ha, Dr. Jorge Yupa, Dr. Armando Buchelli

Pág. 18

CIRUGÍA

Resolución quirúrgica de hernia abdominal gigante con pérdida de domicilio.

Dr. Juan Carlos Aveiga, Dra. Diana Núñez Parra, Md. Annie Saltos Cepeda

Pág. 22

Tratamiento con Arnes de Pavlik en displasia de cadera en niños menores de un año. Reporte de caso Hospital General Norte IESS Los Ceibos.

Dra. María Dolores Delgado Z., Md. Andrea Rojas Ponce, Md. Ernesto Vera López, Md. Manuel Arcos González.

Pág. 26

Cirugía oncoplástica de mama con patrón de reducción mamario y simetrización en cáncer de mama.

Md. Abraham Jurado Rodríguez, Dr. Antonio Jurado Bambino.

Pág. 30

Manejo de las roturas agudas y crónicas del tendón patelar.

Dr. Hugo Villarroel Rovere, Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Dr. Gabriel Machado De la Rosa, Dr. Líder Pinargote Celorio.

Pág. 34

Mastitis granulomatosa idiopática. Enfermedad simuladora del cáncer de mama. Presentación de casos.

Dr. Jorge Jiménez Barahona, Dr. Pablo Jiménez Benavides

Pág. 40

Manejo de las fracturas diafisarias del fémur en niños menores de 2 años. Hospital Alcívar, revisión de 3 años.

Dr. Hugo Villarroel Rovere, Dr. Carlos Jaramillo

Becerra, Dr. Gabriel Machado de La Rosa, Dr. Manuel Encalada Espinoza, Dra. Andrea Adrián

Cajas

Pág. 44

PEDIATRÍA

Hipertrofia Pilórica Congénita: A propósito de un caso.

Dr. Álex Naranjo Merchán, Dr. Yoel Pinto Mejía, Dr. Irving Burgos Salazar, Md. Jorge Palacios

Guerrero

Pág. 51

Disgerminoma de ovario en pediatría. A propósito de un caso.

Md. Anita Medina Arias, Md. Evelyn Ordóñez González, Dra. Isabel Salcedo Velarde

Pág. 56

INFORMACIÓN GENERAL

Instrucciones para nuestros autores

Pág. 60

REGLAMENTO DE REVISTA ACTAS MÉDICAS

Pág. 62

Sumary

EDITORIAL

Dedicated to young doctors

Néstor Sánchez Bravo

Pág. 7

INTERNAL MEDICINE

Current view of pesticides. Review article.

Dr. Jorge Gaibor Carpio, Dr. Carlos Apolinario Quintana, IRM Daniela Gaibor Zumba

Pág. 9

Proliferating trichilemmal tumor. About a case

Dra Gybsi Villacís Marriot. Dr. Víctor Gutiérrez

San Lucas

Pág. 15

Acute kidney injury associated with patients undergoing cardiac surgery. Alcivar hospital intensive care unit. January-october 2021.

Dr. Jung Su Ha, Dr. Jorge Yupa, Dr. Armando Buchelli

Pág. 18

SURGERY

Surgical resolution of giant abdominal hernia with loss of domain.

Dr. Juan Carlos Aveiga, Dra. Diana Núñez Parra, Md. Annie Saltos Cepeda

Pág. 22

Treatment with Pavlik Harness in hip dysplasia in children under one year. Case report North General Hospital IEES los Ceibos.

Dra. María Dolores Delgado Z., Md. Andrea Rojas Ponce, Md. Ernesto Vera López, Md. Manuel Arcos González.

Pág. 26

Oncoplastic breast surgery with breast reduction pattern and symmetrization in breast cancer.

Md. Abraham Jurado Rodríguez, Dr. Antonio Jurado Bambino.

Pág. 30

Management of acute and chronic ruptures of the patellar tendon.

Dr. Hugo Villarroel Rovere, Dr. Carlos Jaramillo

Becerra, Dr. Gabriel Machado De la Rosa, Dr. Líder Pinargote Celorio.

Pág. 34

Idiopathic granulomatous mastitis. Breast cancer simulator disease. Presentation of cases.

Dr. Jorge Jiménez Barahona, Dr. Pablo Jiménez

Benavides

Pág. 40

Management of diaphyseal fractures of the femur in children under 2 years of age. Alcívar Hospital, 3-year review.

Dr. Hugo Villarroel Rovere, Dr. Carlos Jaramillo

Becerra, Dr. Gabriel Machado de La Rosa, Dr. Manuel Encalada Espinoza, Dra. Andrea Adrián

Cajas

Pág. 44

PEDIATRÍA

Congenital Pyloric Hypertrophy: About a case.

Dr. Álex Naranjo Merchán, Dr. Yoel Pinto Mejía, Dr. Irving Burgos Salazar, Md. Jorge Palacios

Guerrero

Pág. 51

Ovarian dysgerminoma in pediatrics. About a case.

Md. Anita Medina Arias, Md. Evelyn Ordóñez

González, Dra. Isabel Salcedo Velarde

Pág. 56

INFORMACIÓN GENERAL

Instrucciones para nuestros autores

Pág. 60

REGLAMENTO DE REVISTA ACTAS MÉDICAS

Pág. 62

Editorial

Por: Dr. Néstor Sánchez Bravo

DEDICADO A LOS MÉDICOS JÓVENES

Hace algunos años, durante un congreso de Otorrinolaringología en Lima, escuché la conferencia de un especialista uruguayo, de muy avanzada edad. Realizaba solamente cirugías de laringe. Nos dijo, al término de mi vida, como médico y cirujano, yo sé que más he ayudado a mis pacientes con las palabras que han salido de mi boca, que con lo que mis manos hayan realizado. Estamos viviendo una época muy especial, con mucho avance tecnológico y nos preocupa que de alguna manera esta tecnología nos separe un poco del contacto visual, físico, verbal y, por lo tanto, humano con nuestros pacientes. Por allí encontrarán corrientes de métodos que hacen diagnósticos con extravagantes sistemas o por la tendencia de algunas personas de buscar sus síntomas en internet, llegando a conclusiones generalmente erróneas y preocupantes.

Entonces volví a mis ojos y recuerdos nuevamente a las aulas universitarias para tener presente los consejos de mis viejos profesores. Muy sabios, muy humanistas. Recordando siempre a la medicina hipocrática.

Hipócrates nació en la isla de Cos, en el mar Egeo, hace casi dos y medio siglos, pero siguen tan vigentes sus consejos médicos, como si viviera hoy. El Corpus Hipocrático, que fue el principal tratado médico de la antigüedad, mencionaba: la vida es corta; el arte, largo; la ocasión, efímera.

La medicina hipocrática se basó en tres pilares. En primer lugar, separó la religión de la medicina, las enfermedades ya no se consideraban como castigo divino y, por eso y en segundo lugar,

debemos trabajar con protocolos basados en la evidencia, buscando la verdad, con observación y comparación. En tercer lugar, el profundo respeto y ética en la atención a nuestros pacientes.

Hipócrates tenía muchos aforismos que tienen vigencia en la actualidad. Hacía un resumen para la buena salud, lo que ahora podría ser un marketing de publicidad: caminar es la mejor medicina; tener buena nutrición; realizar ejercicios, ni mucho, ni poco; buscar aire fresco; tener reposo; limpieza corporal; decía que todo exceso es malo; que hay que cuidar al enfermo y a su cuidador; que el cuerpo debe tratarse como un todo y no como partes, y muchos otros aforismos.

En su invocación a Apolo, en el Juramento para los jóvenes que querían ser médicos, decía en relación a su futuro desempeño: “si lo hago bien, que me bendigan; si lo hago mal, que me condenen”. Por este motivo deseo aconsejar a mis colegas jóvenes que usen todas las ventajas que las tecnologías innovadoras nos brindan, pero siempre junto a la atención cariñosa a nuestros pacientes, escucharlos atentamente, comprenderlos, aconsejarlos, quererlos sinceramente.

En nuestro Departamento de Registros Médicos del Hospital Alcívar queda guardado el diario hacer, es la historia de nuestro Hospital, la historia de nuestros pacientes y la historia de nosotros mismos. Aquí se registran los hechos del uso de la más alta tecnología abrazada por el gran espíritu humano de sus médicos y colaboradores, dedicados a calmar las angustias y dolores de nuestros pacientes.

Staff de Médicos

Alergología

Torres Ordóñez Iván Nolberto

Duran Huacon Silvio Jose

Anestesiología

Arcentales Balda César Eduardo

Aroca Morey Julio Alberto

Calzadilla Álvarez Fidel Ernesto

Caicedo Guevara Verónica Raquel

Jaramillo Mendoza Karol Rodrigo

Mateus Páez José Xavier

Moscoso Solórzano Darling Emilio

Muñoz Quiñónez Dayana Laura

Procel Macías Nelson Antonio

Rodríguez Minotta Adolfo Roberto

Romero Nogueras Yoandri

Salazar Valarezo Carlos Andrés

Cardiología

López Mendoza Richard

Mesías Pita Manuel Melquiades

Cardiólogo Pediatra

Barreno Martínez Boris Rubén

Cirugía de Corazón

Medina Cáceres Juan Carlos

Rivas Barberán Carlos Roberto

Cirugía General

Aveiga Parra Juan Carlos

Chehab Andrade Jorge Chafic

Ferrín Viteri Mario Eduardo

Mendoza Merchán René Antonio

Monar Arias John Edwin

Moreno Briones Ángel Luis

Nevárez Graber César Antonio

Reyes Vivanco Edwin Iván

Cirugía de Cabeza y Cuello

Acosta Naranjo Carmen

Cirugía Oncológica

García Cornejo César Antonio

Jiménez Barahona Jorge Marlon Gino

Jurado Bambino Antonio

Plaza Cepeda Jaime Ernesto

Cirugía Pediátrica

Landívar Cino Enrique Antonio

Mena Cedeño Cristian Omar

Naranjo Merchán Álex Omar

Cuidados Intensivos Pediátricos

Arboleda Enríquez Inés Jacqueline

Páez Pesantes Xavier Ulpiano

Cirugía Plástica Maxilofacial

De Loor Zambrano Stalin Paúl

Guevara Vivero Diego Cristóbal

Sigua García Jorge Vicente

Cirugía Torácica

Salvador Fernández Carlos

Gagliardo Cadena Enrique Antonio

Palma Roditi Cristóbal

Pólit Zambrano Fernando Augusto

Cirugía Vascular

Jiménez Correa José Roberto

Coloproctología

Sierra Luzuriaga Gastón

Sierra Montenegro Ernesto

Villa Medina Manuel

Dermatología

Morán Ampuero Annette Solange

Endocrinología

Palacios Alcívar Paola Karina

Gastroenterología

Domínguez Hernández Mayelín

Hanna Jairala Ignacio

León Borja Carlos

Moreno Briones Fausto Filiberto

Muñoz Jaramillo Roberto Felipe

Machado Sandoya Rosamaría

Geriatría

Fanny Feijo Soto

Ginecología-obstetricia

Amores Gutiérrez Cecilia Ernestina

Ayón Genkuong Andrés Mauricio

Gunsha Lucero Norma

López Candelario Mariuxi Carolina

Marengo Gallardo Humberto

Milan Gerardo Blanca Isabel

Parodi Zambrano Rossana

Proaño Manosalvas Alfonso Xavier

Valdivieso Rivera Pedro

Hematología

Abad Zurita Tatiana Alejandra

Freire Alprecht Carlos

Padilla Parra Jenniffer Michelle

Ramírez Aspiazu Francisca

Hemodinamia

Arellano Rojas Eliezer De Jesús

Ortíz Ferrín Édgar Ricardo

Imagenología

Cuesta Fernández Max Iván

Izquierdo Sabando Galo Antonio

Jiménez Rodríguez Melissa América

Valle Ochoa Carlos Jacinto

Infectología

Díaz Armas Andrés

Laboratorio Clínico

Izquierdo Andrade Karina

Medicina Intensiva

Bernabé Erazo Jaime

Cevallos Espinar Stenio

Chalén Lainez Fernando

Drouet Donoso Horacio

López Echeverría María Angélica

Ordóñez Martínez Mayra

Medicina Interna

Aveiga Véliz Jorge

Chantong Villacrés Luis Alberto

Delgado Mora Eduardo Manuel

Puig Pérez Andrés

Vallejo Ricaurte Vanessa Alexandra

Yépez Borja María Eugenia

Rehabilitacion Física

Selva Silva Silvio Elián

Nefrología

Barberi Aulestia Normando Kassim

Mera Rebutti Giovanny Oswaldo

Paz Veloz Juan Carlos

Unda Menéndez Miguel Iván

Neumología

Bustos Cajas César

Rodríguez Quinde Miguel

Ulloa Correa José

Neurología

Jairala Quade Luis

León Maingón Eduardo

Naranjo Salguero Jorge

Neurocirugía

Chong Loor César

Izurieta Ulloa Mario

Mejia Andrade Glexer Paúl

Mora Benites Henin

Pinos Gavilanes Mario

Nutrición

Jima Gavilánez Dolores Alexandra

Goosdenovich Campoverde Abigaíl

Oftalmología

Bajaña Mendoza Jaime

Dieb Romo María Antonieta

Hidalgo Febres-Cordero Eduardo

Jaramillo Parrales Édgar Paul

Odontología

Monar Arias Grace Elizabeth

Zurita Castro Verónica

O.R.L.

Álava Mendoza María Jose

Burbano Hurel Gustavo

Reyes Espinoza Luis

Sánchez Bravo Néstor

Toledo Matamoros Pedro

Oncología Clínica

Rivas Manrique Carmen Annabella

Martínez Castillo Luis Alberto

Unda Vernelle Luis Alberto

Oncología Pediátrica

Calle Jara Doris Angélica

Patología

Aucancela Sánchez Jinna De Lourdes

Leone Stay Gaetano

Ledesma Lavayen Mauricio

Pediatría

Arreaga Sotomayor Carmen

Bonilla Núñez Aníbal

Miño León Greta

Pinto Mejía Yoel Enrique

Quijano Santana Jorge

Rivas Delgado Richard Nixon

Soriano García Ciro

Torres Ordóñez Piedad

Yépez Borja Iliana Paola

Infectología Pediátrica

Miño León Greta

Psiquiatría

Verdezoto Mendoza Héctor Aristóteles

Reumatología

González Paredes José Javier

Traumatología

Alarcón García Marlon

Gómez Schwass Galo

Jaramillo Becerra Carlos Alberto

Maya Montero Arturo

Machado De La Rosa Gabriel Eduardo

Morales Neira Isacc David

Morán Perdomo Walter

Rodríguez Zambrano Verdy

Villarroel Rovere Hugo

Toxicólogía

Gaibor Carpio Jorge Luis

Urología

Aráuz Pérez Efrén

Arrieta Ramírez Jesús David

Parra Ramos Francisco

Salas Grijalva Sonia Tatiana

Medicina Interna

VISIÓN ACTUAL DE LOS PLAGUICIDAS, ARTÍCULO DE REVISIÓN

RESUMEN ABSTRACT

El presente artículo es de revisión de los cinco últimos años sobre el comportamiento en la aplicación de los plaguicidas en algunos lugares de América Latina. Realiza un recorrido desde la historia de estos productos, pone a consideración las clasificaciones, la epidemiología, los efectos en la cadena alimenticia, el impacto en los seres vivos, como del entorno, trata sobre los diversos mecanismos de acción, los tratamientos, sus antídotos y la acción de los Centros de Información Toxicológica. Abre una discusión de acuerdo con lo expuesto, para terminar en serias y urgentes necesidades que llevarían a una mejor aplicación de los pesticidas y por tanto mitigar ese embate dañino a los seres vivos y medio ambiente.

PALABRAS CLAVE: Plaguicida, tóxico, Centros de Información y Asesoramiento Toxicológico.

This article is a review of the last five years on the behavior in the application of pesticides in some places in Latin America. It takes a journey through the history of these products, puts into consideration the classifications, epidemiology, the effects on the food chain, the impact on living beings such as the environment, deals with the various action mechanisms, the diverse treatment, their antidotes and the proceeding of the Toxicological Information Centers. It opens a discussion in accordance with the above, to end in serious and urgent needs that would lead to a better application of pesticides and therefore releave that harmful onslaught to living beings and the environment.

KEYWORDS: Pesticide, toxicant, Toxicological Information and Advice Center.

Dr. Jorge Luis Gaibor 1, Dr. Carlos Eduardo Apolinario 2, I.R.M. María Daniela Gaibor 3

Especialista en Pediatria y Toxicología Hospital Alcívar 1 Especialista en Salud Comunitaria Universidad de Guayaquil 2 Interna Rotativa de Medicina Universidad de Guayaquil 3

INTRODUCCIÓN

Los plaguicidas son usados desde la antigüedad, si revisamos la historia vemos cómo los agricultores desde hace miles de años trataban de controlar las plagas de insectos a través de compuestos derivados del azufre, u otras sustancias; los plaguicidas sintéticos están presentes desde la segunda guerra mundial, en esos años se inició el auge de los productos para el control de las plagas; la investigación y la aplicación de nuevos plaguicidas no ha cesado. Hay contaminación importante, a veces por mucho tiempo, como con la utilización del DDT (diclorodifeniltricloroetano). Una exposición frecuente puede afectar enormemente a seres vivos, otra como las Dioxinas que son disruptores endocrinos (EDC), compuestos que alteran la estructura y función del sistema endocrino y pueden estar contribuyendo a trastornos de los sistemas reproductivos, metabólicos, neuroendocrinos y otros sistemas complejos. (32) Igualmente han sucedido catástrofes por mal manejo en plantas químicas, el caso de Bhopal, India en 1984, donde murieron alrededor 25.000 personas y más de 120 mil personas todavía padecen las enfermedades provocadas por el accidente y la consiguiente contaminación en el lugar de la planta. (16)

La OPS calcula que un 3 % de los trabajadores de áreas agrícolas en todo el mundo sufren intoxicaciones cada año de forma aguda por plaguicidas. El uso de los plaguicidas ha producido grandes beneficios agrícolas, y a la vez graves problemas de salud pública que requieren solución. (7)

Por ello haremos una visión de la situación de los plaguicidas en nuestros países con sus diferentes facetas.

OBJETIVOS

Clasificar la más importante bibliografía de los últimos cinco años.

Elaborar conceptos claros sobre esta temática.

Analizar qué efectos producen los plaguicidas en el hombre y el medio que nos rodea.

Lograr puntualizar los graves peligros en la aplicación indiscriminada de estos productos.

Recomendar que las buenas prácticas son necesarias para el equilibrio bio-ambiental.

MATERIAL Y MÉTODO

Efectuamos una revisión bibliográfica detallada sobre publicaciones emitidas desde el año 2017. El análisis es descriptivo y evaluativo.

Los artículos incluidos cumplen los criterios que se anotan: idioma español, que traten sobre una amplia visión en el uso de los plaguicidas en los humanos y su impacto en el medio circundante.

Para registro de los mismos se incluye la siguiente tabla:

RESULTADOS

Sobre Epidemiología

Sobre los datos epidemiológicos hay que anotar que en algunos lugares de las Américas, en estas intoxicaciones se observó un predominio de intoxicaciones en el sexo masculino y la principal causa de intoxicación fue el intento de suicidio, (15) la experiencia del Centro de Información Toxicológica de Guayaquil CIATOX-Guayaquil que en su revisión del año 2018 coloca a las intoxicaciones en primer lugar a los inhibidores de la colinesterasa, posteriormente a los rodenticidas, y en tercer lugar los herbicidas. Un estudio reciente de El Salvador nos indica que la edad promedio de la población afectada fue de 31 años (±17,2) destacándose a los hombres (68,6 %), principalmente del área rural (74,7 %) como los más afectados. Casi la mitad de las intoxicaciones fueron por intento de suicidio (48 %, 2.874 casos) y el 26,9 % fue laboral. Se identificaron más de 40 plaguicidas involucrados en las intoxicaciones. (24)

En otras estadísticas en Ecuador sobre intoxicaciones se mantiene el grupo de edad, podemos observar que el 47,22 % (102 casos) corresponden a intoxicación por herbicidas y fungicidas. El grupo de edad más afectado es el de 20 a 49 años con predominio el sexo masculino. (9) Otros estudios como en Antioquia, Colombia, reiteran que la intoxicación suicida es más frecuente que la accidental, afectando mayoritariamente a mujeres; implica sobre todo a plaguicidas, rodenticidas y herbicidas. (8) El subregistro se señala en muchos estudios nacionales en diferentes años. En el CNI (Centro Nacional de Intoxicaciones) de Costa Rica en el periodo 1978-1980 recopiló 423 intoxicaciones, cuando en un solo hospital -de Guápiles, situado en zona bananera- se reportaron 374 casos (88 % de los informados al CNI en dos años.

(2) Hemos apreciado que según la región de las Américas hay prevalencia de algún pesticida en particular, como en varios países centroamericanos, El Salvador, Nicaragua el índice es considerable de intoxicaciones agudas por: bipiridilos con 27,8 %, órganos fosforados con 21,93 % y fosfina con el 15,43 %. El plaguicida que tiene mayor porcentaje de mortalidad son las fosfinas con un 38 %,

(6) también; según un estudio por ingestión autolítica en el Hospital Provincial General Docente de RiobambaEcuador- en el año 2019 de su muestra considerable una parte es por pesticidas, y una de sus recomendaciones del estudio: fue enfatizar en los antecedentes personales y familiares de trastornos mentales, sobre todo en el primer nivel de atención, (25) se refería al intento de suicidio.

Sobre Clasificación

La clasificación de los plaguicidas es diversa: según el organismo que se quiere controlar, su grupo químico, por su toxicidad general, por su grado de inhalación

y dependiendo también del ente internacional que lo defiende y lo publica. La Organización Mundial de la Salud nos ha recomendado -sujeta a actualizaciones periódicasuna clasificación según el grado de peligrosidad.

Otras clasificaciones se dan de acuerdo con la plaga que logran controlar, así los fungicidas controlan los hongos; los herbicidas, las malezas; los insecticidas, los insectos; los rodenticidas, a los roedores, etc. A continuación, agregamos otra clasificación que la consideramos práctica:

• Modo de acción: (1) de contacto; (2) sistémicos; (3) residuales; (4) no residuales; (5) de inhalación; (6) digestivos; (7) de acción protectora; (8) de acción repelente; (9) de acción erradicante; y (10) esterilizantes.

• Fin perseguido: (1) selectivos; y (2) no selectivos.

• Grupos o familias químicos: (1) inorgánicos; (2) orgánicos; y (3) biológicos.

• Propiedades fisicoquímicas: (1) explosivos; (2) comburentes; (3) extremadamente inflamables; (4) fácilmente inflamables; e (5) inflamables.

• Formulaciones: (1) formulaciones sólidas (polvo seco, granular, cebo, polvo mojable, polvo soluble, micro encapsulado y gránulos de dispersión por agua); (2) formulaciones líquidas (concentrados emulsionables, suspensiones concentradas o floables, soluciones concentradas, concentrados líquidos para aplicaciones de ultra bajo volumen y aerosoles); y (3) formulaciones gaseosas (fumigantes).

• Por el Grado de toxicidad: de acuerdo con el riesgo que representa su uso para los seres humanos es por la dosis letal media (DL50) aguda, por vía oral o dérmica en ratas (Ver Tabla 2).

Sobre Efectos

Son importantes los beneficios de los plaguicidas en la economía mundial. La alta tecnología agraria ha mejorado sustancialmente el éxito de la cadena alimenticia, y por tanto salvaguardar la vida humana. La agricultura protegida ha traído beneficios a la producción agrícola intensiva, tales como: un aumento en la producción de alimentos en una menor superficie, la conversión de ecosistemas en apariencia improductivos, en grandes y modernas explotaciones agrícolas, un uso eficiente del agua, entre otras. Sin embargo, también ha traído efectos negativos, como la generación de grandes volúmenes de residuos plásticos y sustratos, generando una contaminación ambiental y paisajista. (3)

Vamos a dividir estos efectos en los seres vivos y medio ambiente: los plaguicidas pueden ingresar por varias vías, entre ellas: respiratorias, como las intoxicaciones por organofosforados, de categoría medianamente tóxica, (29); otras como la oral, dérmica e intravenosa, y esto aún en mínima cantidad puede ocasionar riesgo muy grave de morbilidad y mortalidad, tal el caso de los carbamatos o los piridilos.

Pero los efectos en su aplicación, que va desde el contacto en la preparación del suelo, cuidado de las semillas, control de las malezas, exfoliación de las hojas, la aplicación para detener a los insectos, el cuidado de los productos terminados hasta llegar a ofrecer en venta y su posterior consumo ha ocasionado muchos efectos preocupantes a los seres vivos y el habitad. Este medio circundante como el aire, ríos, suelo pueden contener aún por largo tiempo su estado tóxico, un ejemplo es el DDT que permanece por décadas, incluso por mala práctica ocurren muertes de peces o productos químicos como el neonicotinoide que no diferencia entre los insectos benéficos, como las abejas, donde afecta de manera considerable su sistema nervioso y su sentido de orientación, principalmente; lo cual impide que el servicio ecosistémico de polinización que estas brindan se realice de manera habitual. Como resultado, la pérdida del servicio ecosistémico de polinización que brindan las abejas genera impactos ambientales negativos debido a que gran parte de plantas silvestres necesitan de su polinización para existir. (30)

Anotamos un trabajo muy representativo de la Universidad Nacional Agropecuaria La Molina del Perú que revela que el mercado de agroquímicos alcanzó niveles de venta de 210 millones de dólares debido al crecimiento de la agroexportación del Perú (Santillán, 2016), lo cual, sumado al manejo inadecuado de plaguicidas, han ocasionado problemas de salud además de un impacto negativo al medio ambiente. (23)

Sintomatología

Es múltiple, se identificó una diversidad de síntomas de intoxicación aguda entre los agricultores, probablemente asociada a la diversidad de plaguicidas utilizados.

De acuerdo con las intoxicaciones por tal o cual

insecticida vamos a encontrar datos de sintomatología que puede ser: digestiva, como nausea, vómito, dolor abdominal, síntomas neurológicos: cefalea, vértigo, fasciculaciones, crisis convulsiva, coma; oftalmológicos, como midriasis y miosis. Es importante señalar que en los órganos fosforados y carbamatos encontraremos efectos muscarínicos y nicotínicos. Igualmente, algunos actúan como cáusticos. Todo depende del tipo de exposición como de la cantidad absorbida.

Sobre Tratamiento

La atención prehospitalaria tiene como objetivo salvaguardar la vida del paciente. (26)

Nuestra experiencia nos indica que para lograr el éxito en el tratamiento se debe actuar en el mismo sitio del accidente.

Revisando los diferentes estudios podemos evidenciar que los esquemas terapéuticos se basan en descontaminación externa, descontaminación interna, simultáneamente el soporte vital, uso de antídotos; y su pronóstico depende de cuando se actúa de inmediato o la atención primaria ha sido postergada.

La descontaminación externa abarca no solo al paciente, también a los que estuvieron a su alrededor y, si es del caso, a los agentes del servicio de salud que no alcanzaron la precaución de no contaminarse. Burga Elsa, 2019, reafirma lo que conocemos: “las intervenciones más eficaces fueron la descontaminación, monitorización de funciones vitales, cuidado de las vías aéreas, lavado gástrico, utilización de carbón activado, administración de atropina, además los pacientes intoxicados por organofosforados deben ser sometidos a una rápida valoración clínica de sus funciones vitales.” (5)

El paradigma de tratamiento en estas intoxicaciones en la última revisión del año 2017, en el AHLS (Advanced HAZMAT Life Support), Manual de la Universidad de Arizona, hace referencia: “Descontaminación general, respiratoria, piel, ojos, A, B, C, D, E, alterar la absorción administra antídotos”. (1) Sigue prevaleciendo el tratamiento sintomático y el cuidado estrecho.

Por todo ello es importante socializar y poner en práctica los diferentes protocolos del abordaje inicial y especializado para cada sustancia; el uso de antídotos constituye una parte del tratamiento de las intoxicaciones y pueden ser, en ocasiones, una terapéutica vital e insustituible. (10)

Como también tener a la mano los Toxidromes y esquemas de dosis en medicamentos, un ejemplo, con la atropina o pralidoxina tan necesarias en intoxicaciones específicas y sobre todo las dosis pediátricas, así lo afirma Orichuela Alonso: “resultados indicaron que del 100 % de las intervenciones realizadas en los distintos centros hospitalarios, sobre las intoxicaciones agudas, fueron eficaces, considerando que en todas fueron aplicadas las técnicas y protocolos existente para tal propósito…”; (21)

también el concurso del personal de salud es importante en una buena identificación de los diagnósticos e intervención de enfermería que permite ver al paciente como un todo, teniendo en cuenta el tratamiento oportuno que debe recibir el paciente en el ámbito biológico, físico y mental. (18)

La otra cara de la medalla se da en algunos países donde no hay un gran campo de investigación, poco se conoce de la realidad de los accidentes tóxicos por pesticidas, no se han actualizado sus protocolos, se mantienen Guías con muchos años de vigencia. En el Perú no hay investigación activa al respecto y solo se cuenta con una guía de manejo de intoxicaciones por organofosforados y carbamatos en niños elaborada por el Ministerio de Salud en el año 2005. Urge actualizar esta guía, ya que contiene conceptos que han cambiado en algunos casos de forma radical, (31) anota Virú.

Sobre Prevención

En prevención es de suma importancia la intervención del personal de salud y pobladores conocedores y comprometidos con la prevención en el manejo de las intoxicaciones por plaguicidas. Hay un sinnúmero de estudios, uno realizado recientemente las intoxicaciones por plaguicidas en los fumigadores está relacionado de manera significativa con las medidas preventivas de enfermería, así se anota como ejemplo en el Puesto de Salud Virgen de las Mercedes, (Perú). (20)

Igualmente, un artículo del Municipio de Ibagué, Colombia del año 2017 anota datos alarmantes de intoxicaciones: lo anterior evidencia la necesidad de cooperación entre las autoridades competentes de la salud e instituciones públicas para implementar medidas efectivas que prevengan las intoxicaciones agudas con plaguicidas. (28)

En cada país se realizan esfuerzos por tener un registro y control de los cuadros de intoxicaciones y se emplean diversos sistemas de vigilancia epidemiológica para conocer el comportamiento de estas y así poder enfocar los esfuerzos para la atención, manejo y prevención de su ocurrencia. (17)

Discusión

La contaminación no solo es directa, sino aérea, incluso hasta con pequeños artefactos de gran utilidad, la combinación de drones y aplicación sitio-especifica de herbicidas aventaja económicamente a un manejo tradicional. (11)

Las intoxicaciones autolíticas en aumento en gran parte de los países de las Américas son preocupantes.

Es escaso el conocimiento de la toxicidad, y es mala o ninguna protección en el campesino o el trabajador en los poblados o ciudades. La situación es sumamente preocupante, hay pocas acciones conjuntas entre proveedores, asociaciones y autoridades para tener

objetivos iguales de controlar las intoxicaciones. Un estudio en Argentina concluye: “resulta necesario implementar acciones intersectoriales para abordar la problemática de las intoxicaciones por agroquímicos en trabajadores rurales y agricultores familiares”. (14)

Si este panorama no cambia de rumbo, nos llevará a más afectación humana, y de otros seres vivos, como también nuestro ecosistema.

Conclusión

Es importante la educación; los resultados evidencian que existe una diferencia significativa entre el antes y el después respecto al conocimiento de los comuneros frente al tema que se desarrolló. Por lo tanto, se concluye que la transferencia tecnológica en el uso y manejo seguro de plaguicidas tiene una influencia positiva en el conocimiento de los comuneros. (22) Hay trabajos con resultados exitosos, como los talleres desarrollados en Costa Rica, donde incluso han participado menores utilizando elementos pedagógicos, como lúdicos en niños, que conlleve más de treinta minutos, requiere de la utilización el factor sorpresa, por ello, es pertinente administrar ritmos y momentos, (27) indica el artículo.

Continuar y mejorar la protección en una amplia difusión de los beneficios a obtenerse con la debida protección de los plaguicidas. Es urgente diseñar e implementar estrategias para promover el uso seguro de estos insumos químicos y disminuir los riesgos a la salud en la población usuaria. (4)

Buscar a la brevedad disminuir los suicidios por pesticidas, a profundidad estudiar las causas que cada vez son más frecuentes en nuestros países.

Protección del medio. Se debe en algunas partes iniciar o proseguir con las buenas prácticas en la recolección de residuos, para los generadores de ellos existe una responsabilidad compartida la cual obliga a que se recolecten los residuos que se generan de procesos de distribución y uso de sus productos o materiales. (19) Otras alternativas, hay experiencia del uso de la llamada agroecología en la producción de rosas y otras flores en la sierra ecuatoriana con agricultura orgánica y de precisión, que están ligadas a la industria de biocontroladores, componentes integrales para la producción, control y prevención de plagas y enfermedades en los diversos cultivos agrícolas. (13)

Sobre la implementación de Guías y Protocolos, para la atención no solo de afectaciones agudas sino crónicas. La OPS indica que es necesaria la decisión de los agricultores, y de esta manera habrá un cambio en el diagnóstico, tratamiento y prevención aguda y grave causada por plaguicidas.

Poner en funcionamiento Bancos de Antídotos locales y regionales, donde no solamente encontremos carbón activado, atropina, sino también la pralidoxina y otros

antídotos escasos, tan necesarios en una afectación urgente.

Formar a especialistas en Toxicología y capacitar al personal de salud constantemente con cursos, talleres, educación a distancia en la atención de accidentes toxicológicos, en esta situación debe intervenir la academia que, en algunos países de Las Américas, no se imparte esta especialidad en su pénsum académico.

Inicio o reapertura urgente de Centros de Información Toxicológica. Los Centros de Toxicología se establecieron en los países como fuentes de conocimientos especializados parta abordar el hecho de que no se puede esperar que los profesionales de la salud conozcan la toxicidad de cada sustancia y producto y también para proporcionar un foco para la investigación toxicológica, (12) en América Latina son pocos u otros han sido cerrados, anotamos la visión que los Centros Toxicológicos de Ecuador que tenían como norte y han sido cerrados. “El CIATOX es un servicio estatal que provee información toxicológica oportuna y de calidad para el adecuado manejo del paciente intoxicado en todos los niveles de atención de salud, manteniendo redes de comunicación ágiles y eficientes; en coordinación con otras entidades y organizaciones involucradas en el tema. (33) La realidad hoy es tan diferente.

Se requiere más estudios de investigación locales y regionales. Buscar soluciones al creciente uso de plaguicidas como autolíticos.

En suma, hay muchas acciones que implementar, se requiere políticas de Estado y que sean inmediatas para mitigar afectaciones graves para la salud humana y el medio que nos circunda.

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Correspondencia: Dr. Jorge Gaibor Carpio Correo: jorgegaiborc@hotmail.com

TUMOR TRIQUILEMAL PROLIFERANTE. A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN ABSTRACT

El quiste o tumor triquilemal proliferante (TTP) es una neoplasia cutánea benigna poco frecuente que se deriva de la vaina radicular externa del folículo piloso con un crecimiento tumoral impredecible que en raras ocasiones se transforman en neoplasias malignas. Se expone el caso de un paciente con una lesión en el cuero cabelludo de gran tamaño, con diagnóstico histopatológico de quiste triquilemal proliferante.

PALABRAS CLAVE: Tumor triquilemal proliferante, quiste triquilemal proliferante, quiste triquilemal proliferante maligno, tumor del cuero cabelludo.

Proliferating trichilemmal cyst or tumor (PTT) is a rare benign skin neoplasm that arises from the outer root sheath of the hair follicle with unpredictable tumor growth that rarely transforms into malignant neoplasms. The case of a patient with a large scalp lesion, with a histopathological diagnosis of proliferating trichilemmal cyst is presented.

KEYWORDS: Proliferating trichilemmal tumor, proliferating trichilemmal cyst, malignant proliferating trichilemmal cyst, scalp tumor.

Md. Gibsy Villacís Marriott 1, Dr. Víctor Gutiérrez San Lucas 2

Médico General Graduado de Universidad Católica Santiago de Guayaquil 1 Médico Tratante de Dermatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo 2

ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

INTRODUCCIÓN

El quiste o tumor triquilemal proliferante (TTP) es una neoplasia poco frecuente que representa el 0,1 % de los tumores cutáneos benignos derivados de la vaina radicular externa del folículo piloso. (1, 2)

Fue descrito por primera vez en 1966 por Wilson-Jones denominándolo quiste epidermoide proliferante. Su patogenia es consecuencia de traumatismo, inflamación e infecciones virales en una dermatosis previa que inicia como un nódulo subcutáneo. (1, 2)

El TTP es más frecuente en el sexo femenino entre la 4ta y 8va década de vida, el 90 % de casos se presenta en piel cabelluda y el 10 % restante se da en localizaciones atípicas: cara, tronco, vulva, pubis, muñeca, codo, nariz y región perianal. (2, 3)

Clínicamente aparece como un tumor solitario o multinodular de consistencia sólida o quística de crecimiento lento midiendo de 2-10 cm de diámetro localizándose en dermis profunda. (4) En etapas tardías puede existir áreas de ulceración y sangrado con un tamaño superior a los 24 cm de diámetro siendo un tumor con un desarrollo impredecible. (3, 5)

El diagnóstico es clínico y se confirma con la histopatología. (5) La cirugía micrográfica de Mohs o escisión amplia con un margen de 0,5 a 1 cm a la fascia o músculo es el tratamiento recomendado. (6) A continuación exponemos nuestra experiencia con un paciente que presenta TTP y realizamos una revisión de la literatura del tema.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 55 años de fototipo de piel tipo III, sin antecedentes personales relevantes, que consultó por presentar una tumoración exofítica única de 10 × 10 × 3 cm de diámetro con superficie lisa y brillante de consistencia firme, indurado, móvil, no doloroso al tacto en región occipital de cuero cabelludo de crecimiento lento y progresivo sin cabello en el área comprometida de 6 años de evolución. (Figura -1)

Se realiza una biopsia con técnica de huso de la lesión, el estudio histopatológico reporta una dermis reticular con áreas de queratinización triquilémica abrupta y ausencia de granulosa con proliferación del epitelio con queratina compacta característico del quiste o tumor triquilemal proliferante. (Figura 2)

Se realizó radiografía y tomografía computarizada para detectar metástasis con resultados dentro de los parámetros normales. Se realiza una resección local amplia con márgenes 1 cm y en profundidad hasta el plano muscular. (Figura 3) No se administró tratamiento adyuvante porque los márgenes quirúrgicos fueron negativos. El paciente no presentó complicaciones durante y después de la operación. Se recomienda seguimiento cada 6 meses.

DISCUSIÓN

En el estudio citado por Graffitti D., Toshio D., Castilho D., et al (2018) se realizó una búsqueda en la base de datos de PubMed y Lilacs con el resultado de 187 registros de TTP, el 90 % eran localizados en el cuero cabelludo. (6) similar al caso que presentado.

El diagnóstico diferencial se realiza con el carcinoma de células escamosas, pilomatrixoma, hidradenoma de células claras, carcinoma triquielémico y carcinoma sarcomatoide de células fusiformes. (7, 8) En nuestro caso se sospechó el diagnóstico de tumor triquilemal en la primera consulta por sus características clínicas, sexo, edad y ubicación sin embargo el estudio histopatológico fue compatible con TTP. Entre los hallazgos histológicos existe una marcada queratinización amorfa del epitelio que recubre la pared del quiste, con la ausencia de la capa granular. (8, 9)

Se han reportado pocos casos de recidiva posterior a la resección del tumor y la metástasis en ganglios regionales es rara; sin embargo, se debe sospechar de una transformación maligna en tumoraciones de crecimiento rápido mayor a 5 cm en localizaciones atípicas

Figura 1: Tumor triquilemal proliferante en región occipital de cuero cabelludo

Figura 2: Biopsia de piel con tinción rutinaria de hematoxilina y eosina

Figura 2: Procedimiento quirúrgico: A. Extirpación completa del TTP B. Colgajo suturado

acompañada de áreas con necrosis y ulceración focal. (1, 2) Se ha documentado el desarrollo de esta patología hasta periodos prolongados de 50 años. (10)

El estudio de inmunohistoquímica, Ki-67 y gen supresor p53 son herramientas útiles que ayudan a confirmar un proceso de malignidad. (11, 12) En nuestro caso no se realizaron estos exámenes complementarios; se confirmó el diagnóstico clínico con la patología.

La elección terapéutica es la escisión quirúrgica completa con márgenes mayores a 1 cm que varía por el tamaño de la tumoración para prevenir la recidiva local y el riesgo de malignizacion; este procedimiento requiere de personal capacitado y los recursos quirúrgicos disponibles en las unidades hospitalarias.

CONCLUSIÓN

El TTP es un tumor benigno con una baja incidencia por lo que requiere un alto nivel de sospecha clínica basada en la presentación morfológica, edad, sexo, evolución y la ubicación topografía de esta neoplasia.

El estudio histológico de una biopsia de piel es obligatorio para confirmar el diagnóstico; en caso de incertidumbre se pueden realizar estudios de inmunohistoquímica y moleculares. El terapéutico se logra con la erradicación completa de la tumoración.

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Correspondencia: Dra. Gibsy Villacís Marriot Correo: dalm1093@hotmail.com

LESIÓN RENAL AGUDA ASOCIADA A PACIENTES

SOMETIDOS A CIRUGÍA

CARDIACA.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL ALCÍVAR ENERO - OCTUBRE 2021

RESUMEN ABSTRACT

INTRODUCCION: La Lesión Renal Aguda (LRA) es común luego de cirugía cardiaca, e incidencias entre 7 % y 40 % han sido reportados. La cirugía cardiaca es la segunda causa más importante de LRA luego de sepsis en los pacientes de cuidados críticos. LRA asociada con una operación cardiaca confiere un mayor riesgo de muerte temprana y tardía. Entre los que desarrollan LRA, un grupo de pacientes pueden requerir Terapia de Sustitución Renal (TSR).

OBJETIVO: determinar la prevalencia de LRA en cirugía cardiaca, su incidencia en la necesidad de TSR y asociación con mortalidad durante la estancia hospitalaria.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, analítico, prospectivo y de corte trasversal de todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca desde enero 2021 hasta octubre 2021.

RESULTADOS: De un total de 225 pacientes poscirugía cardiaca, 14.22 % presentaron LRA, con una mortalidad asociado a LRA de 4,4 %. El 19 % del total de pacientes con LRA terminó con requerimiento de TSR.

CONCLUSIONES: Los pacientes con LRA que no requirieron TSR tuvieron una sobrevida mayor y significativa. Los pacientes que se les aplicó la TSR presentaron una mortalidad muy alta. Se debería de analizar la aplicación más temprana de TSR, además de seguir revisando protocolos prequirúrgicos, técnicas quirúrgicas y tratamiento posquirúrgico inmediato.

PALABRAS CLAVE: Lesión Renal Aguda, Cirugía Cardiaca, Terapia de Sustitución Renal, Circulación Extracorpórea.

INTRODUCTION: Acute Kidney Injury (AKI) is common after cardiac surgery, and incidences between 7% and 40% have been reported. Cardiac surgery is the second most important cause of AKI after sepsis in critical care patients. AKI associated with cardiac surgery confers an increased risk of early and late death. Among those who develop AKI, a group of patients may require Renal Replacement Therapy (RRT).

OBJECTIVE: To determine the prevalence of AKI in cardiac surgery, its incidence in the need for RRT and association with mortality during hospital stay.

MATERIAL AND METHODS: Observational, analytical, prospective and cross-sectional study of all patients undergoing cardiac surgery from January 2021 to October 2021.

RESULTS: Of a total of 225 patients after cardiac surgery, 14.2% presented AKI, with an AKI associated mortality of 4.4%. 19% of all patients with AKI ended up with a RRT requirement.

CONCLUSIONS: Patients with AKI who did not require RRT had significantly longer survival. The patients who underwent RRT presented a very high mortality. The earlier application of RRT should be analyzed, in addition to continuing to review pre-surgical protocols, surgical techniques and immediate post-surgical treatment.

KEYWORDS: Acute Kidney Injury, Cardiac Surgery, Renal Replacement Therapy, Extracorporeal Circulation.

Dr. Jung Su Ha 1, Dr. Jorge Yupa 2, Dr. Armando Buchelli 3

Médico Residente de Cardiología y Recuperación Cardiaca, Hospital Alcivar 1 Medico Posgradista de Medicina Crítica, UEES 2 Jefe de Servicio de Hemodinamia, Hospital Alcívar 3

INTRODUCCIÓN

La Lesión Renal Aguda (LRA) es común luego de cirugía cardiaca, e incidencias entre 7 % y 40 % han sido reportados dependiendo de la definición usada. (1) A pesar de los avances en la farmacoterapia y los cuidados intensivos, ha habido una tendencia hacia un aumento de las tasas de LRA después de la cirugía cardíaca durante las últimas 2 décadas, posiblemente debido al aumento de las comorbilidades de los pacientes sometidos a cirugía. (2)

La cirugía cardiaca es la segunda causa más importante de LRA luego de sepsis en los pacientes de cuidados críticos y la LRA es un factor de riesgo independiente de mortalidad.

(3) La LRA después de cirugía cardíaca se produce por un rápido deterioro de la función renal, expresado como una disminución significativa de la tasa de filtración glomerular (TFG).

(4) La Sociedad de Cirugía Torácica define la LRA pos cirugía cardiaca como el aumento de creatinina sérica a 2mg/ dl o dos veces el valor preoperatorio, o nuevo requerimiento de hemodiálisis.-

Se sabe que la LRA asociada con una operación cardíaca confiere un mayor riesgo de muerte temprana y tardía. Entre los que desarrollan LRA, requiere Terapia de Sustitución Renal (TSR) de 1 % a 5 % de los pacientes y conlleva una mortalidad asociada de 25 % a 50 %. Los pacientes que experimentan una recuperación de la función renal después de una LRA asociada con una operación cardíaca siguen siendo vulnerables a tasas significativamente mayores de mortalidad a largo plazo y progresión a enfermedad renal crónica. (7) Si bien la mortalidad después de una cirugía a corazón abierto sin LRA oscila entre el 1 % y el 8 %, las probabilidades de muerte se multiplican por cuatro. La necesidad de TSR se ha asociado con un aumento de la mortalidad, hasta un 63 %. (8)

Posterior a la cirugía cardiaca, algunos pacientes con LRA se recuperan completamente durante su estancia hospitalaria, mientras otros no muestran ninguna señal de recuperación. (9)

En el hospital Alcívar se realizan cirugías cardiacas a diario y por medio del presente estudio se pretende determinar la prevalencia de LRA en los diferentes tipos de cirugía cardiaca, su incidencia en la necesidad de TSR y asociación con mortalidad durante la estancia hospitalaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, analítico, prospectivo y de corte trasversal de pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Se incluye a todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, tomando como referencia a pacientes que no recibieron circulacion extracorporea (CEC) a los que fueron intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica y los que fueron operados con CEC que incluye el resto de las intervenciones quirúrgicas.

El estudio se desarrolló en el Hospital Alcivar, con pacientes operados por el grupo de cirugía cardiovascular del adulto. El muestreo se obtuvo de todos los pacientes sometidos a cirugía

cardiaca comprendidos entre el 1 de Enero del 2021 hasta 31 de octubre del 2021. En este periodo se operaron 225 pacientes, de los cuales se los incluyo a todos.

Los datos se obtuvieron directamente de la historia clínica en físico y en formato electrónico. Se consignaron en una base de datos independiente, registrando las variables clínicas del paciente, el procedimiento quirúrgico y el posoperatorio al igual que los desenlaces.

RESULTADOS

La población con la que se trabajÓ fue de 225 adultos mayores, de los cuales el 29 % (N=66) pertenecen al sexo femenino y el 71 % (N=159) al sexo masculino.

De los 225 pacientes, 32 presentaron LRA que corresponden el 14, 22 %, con una mortalidad asociado a LRA de 4,5 % (Figura 1)

Los tipos de cirugía cardiaca que estuvieron relacionados con LRA fueron mayormente cirugía de reemplazo valvular mitral, seguidos de cirugía de revascularización miocárdica y reemplazo valvular aórtico con reemplazo de aorta ascendente (técnica de Bentall de Bono). (Tabla 1)

TABLA 1.

Todas las cirugías de revascularización miocárdica fueron realizadas sin circulación extracorpórea (CEC), con el corazón latiendo. El resto de las cirugías cardiacas se realizaron con CEC de forma convencional. mortalidad en el grupo de CEC relacionado con LRA fue de 25 %. (Figura 2)

FIGURA 1: PACIENTES CON LRA POSCIRUGIA CARDIACA

LESIÓN RENAL AGUDA ASOCIADA A PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIACA.

LRA RELACIONADO CON CEC.

Un grupo de pacientes terminaron con requerimiento de terapia de sustitución renal (TSR) por hemodiálisis convencional y no convencional que corresponden el 19 % (N=6) del total de pacientes con LRA. La mortalidad de los pacientes que recibieron TSR fue del 16 % del total de pacientes con LRA, igual porcentaje que los fallecidos sin haber recibido TSR. La mortalidad de entre los pacientes que recibieron TSR fue de 83 %. (Figura 3)

En este estudio no se pudo tomar en consideración el rol del tiempo de la cinecoronariografía con respecto a la cirugía cardiaca y la dosificación del medio de contraste, que son factores de riesgo emergentes para desarrollar LRA. (19)

Los pacientes con LRA que no requirieron TSR tuvieron una sobrevida mayor y significativa (66 %). Los pacientes a los que se les aplicó la TSR presentaron una mortalidad muy alta pero el número de fallecidos fue igual que los pacientes que no llegaron a necesitar TSR. Esto se puede deber a que los parámetros que utilizamos para decidir el inicio de TSR sean insuficientes, carentes o aplicados tardíamente para que el resultado sea más favorable.

El inicio oportuno de la TSR ha probado ser efectiva (20), por lo tanto, aplicar más tempranamente la TSR, revisando variables y actuando de forma más activa y agresiva sabiendo que lo que se ha hecho no ha generado beneficios esperados, además de seguir revisando protocolos prequirúrgicos, técnicas quirúrgicas y tratamiento posquirúrgica inmediata podría encaminarnos a mejores resultados.

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La LRA luego de cirugía cardiaca permanece aún como una seria complicación con una alta incidencia y consecuencias clínicamente importantes a corto y largo plazo, especialmente en pacientes que requieren TSR. (15) Aunque en nuestro estudio solo hemos abarcado las consecuencias a corto plazo, se ha demostrado que la incidencia es alta y que se asocia a requerimiento de TSR.

Los pacientes que fueron operados con CEC, sin contar las cirugías de revascularización miocárdica, presentaron un mayor número de pacientes con LRA y están asociados con mayor mortalidad en comparación con los pacientes del grupo sin CEC. Aunque es evidente el sesgo de no pertenecer a los mismos tipos de cirugías, no podemos escatimar el papel de la CEC siendo este un factor muy importante que se asocia con LRA y alta mortalidad de los mismos.

El periodo después de CEC puede ser relevante para el desarrollo de la injuria por reperfusión (16) y precisos mecanismos subyacentes necesitan ser completamente entendidos para que los tratamientos preventivos y de rescate puedan desarrollarse para mitigar este proceso. (17) El tiempo de CEC es un factor modificable susceptible de mejoría a través de la estandarización de la técnica y la optimización de la planeación de la cirugía, para disminuir así la aparición de insuficiencia renal posoperatoria. (18)

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FIGURA 3: CON RELACIÓN A TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL

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Correspondencia: Dr. Jung Su Ha Yoon Correo: dr.hayoon@gmail.com

Cirugía

RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE HERNIA ABDOMINAL GIGANTE CON PÉRDIDA DE DOMICILIO

RESUMEN ABSTRACT

OBJETIVOS: Describir el caso de paciente femenino de 66 años de edad con diagnóstico de hernia abdominal gigante con pérdida de domicilio. Identificar y demostrar la importancia del manejo preoperatorio y quirúrgico en pacientes con este diagnóstico para la resolución de posteriores casos similares.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo de un caso clínico con diagnóstico de hernia abdominal gigante con pérdida de domicilio.

RESULTADOS: A pesar de las complicaciones clínicas inmediatas posquirúrgicas que sucedieron con la paciente, el manejo tanto clínico como quirúrgico en el tratamiento y resolución de este caso obtuvo resultados óptimos a largo plazo, mejorando la calidad de vida del paciente.

CONCLUSIONES: Las hernias abdominales gigantes con pérdida de dominio son infrecuentes en la práctica quirúrgica razón por la cual se evidencia la importancia en el conocimiento del manejo preoperatorio y la técnica quirúrgica para la obtención de resultados satisfactorios y brindar una calidad de vida al paciente.

PALABRAS CLAVE: Hernia gigante, hernia con pérdida de dominio, eventración, pneumoperitoneo progresivo.

OBJECTIVES: To describe the case of a 66-yearold female patient diagnosed with a giant abdominal hernia with loss of domain. Identify and demonstrate the importance of preoperative and surgical management in patients with this diagnosis for the resolution of subsequent similar cases.

MATERIALS AND METHODS: This is a descriptive and retrospective study of a clinical case with a diagnosis of giant abdominal hernia with loss of domain.

RESULTS: Despite the immediate post-surgical clinical complications that occurred with the patient, both clinical and surgical management in the treatment and resolution of this case obtained optimal long-term results, improving the patient’s quality of life.

CONCLUSIONS: Giant abdominal hernias with loss of domain are infrequent in surgical practice which is why the importance is evident in the knowledge of preoperative management and surgical technique to obtain satisfactory results and provide a quality of life to the patient.

KEYWORDS: Giant hernia, loss of dominance hernia, eventration, progressive pneumoperitoneum.

Dr. Juan Carlos Aveiga 1, Dra. Diana Núñez Parra 2 , Md. Annie Saltos Cepeda 3

Cirujano General y Laparoscopia del Hospital Alcívar 1 Medico Posgradista de Cirugía General, UESS 2 Médico General 3

INTRODUCCIÓN

En la actualidad la definición de hernia con pérdida de domicilio de las vísceras abdominales, a pesar de considerarse subjetiva por la falta de consensos, hace referencia a toda entidad en donde más del 50 % del contenido abdominal se encuentra fuera de la cavidad, presentándose como una eventración gigante cuyo anillo supera los 10-12 cm. (1)

Se consideran cambios importantes a nivel local cuando dicho saco herniario contiene (tejido celular subcutáneo, mesenterio, intestinos y piel) debido a la compresión que ejerce el anillo, se produce la disminución del retorno de la cava y la porta hacia el tórax, venoso y linfático impidiendo la reducción del mismo con un anillo fibrótico y asas colgando fuera de cavidad generando consecuentemente un intestino y mesenterio edematoso y grueso, piel con distensión en exceso y poca circulación; restricción respiratoria. (1)

Dentro de la literatura se mencionan 2 clasificaciones que a pesar de no abarcar todos los elementos a considerarse se hace mención de ciertas características que permiten guiar al cirujano para la toma de decisiones en el manejo terapéutico.

(1) Chevrel y Gilbert modificada por Rutkow son las más usadas en la actualidad; la clasificación de Chevrel toma referencia al diámetro del anillo:

W1 menores de 3 cm

W2 de 5 a 10 cm

W3 de 10 a 15 cm

W4 mayores a 15 cm

Y la de Gilbert modificada por Rutkow clasifica de acuerdo al tamaño del defecto de las hernias indirectas:

Tipo I: anillo interno competente

Tipo II: anillo dilatado hasta 4 cm

Tipo III: anillo mayor de 4 cm

TÉCNICA DE NEUMOPERITONEO PROGRESIVO

El uso del neumoperitoneo preoperatorio para el tratamiento de este tipo de hernias ha permitido una adaptación tanto fisiológica como a nivel sistémico en la cavidad abdominal ayudando a tolerar el retorno de su contenido. (2)

Esta consiste en colocar un catéter a nivel intraperitoneal aplicando aire durante varios días con el objetivo de elevar la presión intraabdominal, elongar los músculos de la pared abdominal para un mejor volumen de la cavidad, vasodilatación local con incremento de macrófagos para mejorar la calidad de la cicatrización. (3)

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 66 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia, presenta un cuadro clínico de aproximadamente 10 años de evolución caracterizado por masa a nivel abdominal de crecimiento lento, progresivo;

inicialmente palpable posterior visible acompañado de dolor que se va incrementado en intensidad y frecuencia. Paciente no refiere cambios intestinales ni de tolerancia oral.

Al examen físico presenta abundante panículo adiposo a nivel de región abdominal con aumento de volumen y masa gigante que ocupa toda la región de mesogastrio y epigastrio de 40x35x30 cm aproximadamente a expensas de un saco herniario con contenido de epiplón y asas de intestino delgado, no reductible, efecto herniario de 12 cm. No se evidencian cambios en la coloración de la piel. A la auscultación ruidos peristálticos dentro del saco herniario. A la palpación dolor de leve intensidad 4/10 EVA a la movilización del contenido sin resistencia muscular. Tono de pared muscular disminuido. (Figura 1 y 2)

Estudios de laboratorio prequirúrgicos: Hb 13g/dl, Htco 37,2 % plaquetas 243,00 k/ul, glucosa basal 82 mg/dl, urea 35.30 mg/ dl, creatinina 0,90 mg/dl, Na 142 mEq/L, K 3,70 mEq/L, Cl102 mEq/L, TP Y TPT dentro de rangos normales. Tomografía de abdomen muestra defecto de la pared abdominal anterior a nivel umbilical e infraumbilical, con protrusión de asas de intestino delgado y epiplón dentro de un saco herniario con un anillo de 12 cm de diámetro. (Figura 3)

Estudiando las características clínicas y tomográficas de la paciente se cataloga como una hernia con pérdida de dominio por lo que se decide iniciar técnica de neumoperitoneo progresivo prequirúrgico:

Figura 3: Tomografía inicial de paciente

Figura 1 y 2: Paciente con masa gigante que ocupa toda la región de mesogastrio y epigastrio.

RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE HERNIA ABDOMINAL GIGANTE CON PÉRDIDA DE DOMICILIO

Con anestesia local se coloca catéter intraabdominal a nivel de línea medio clavicular por debajo del reborde costal a través de una incisión de 2 cm. Se cita a paciente pasando un día por un periodo de 2 semanas aplicándose 500cc de aire de manera progresiva. (Figura 4 y 5)

Se cierra el defecto y el resto de la pared sin tensión concluyendo el procedimiento sin complicaciones.

Se coloca vía central durante el procedimiento quirúrgico.

Posterior a la aplicación de neumoperitoneo se programa a la paciente para laparoplastia y colocación de malla.

Se realiza una incisión infra media umbilical con bisturí frío y posterior disección de triple saco herniario: supraumbilical gigante con pérdida de continente y 2 umbilicales. Se procede a abrir los sacos y se realiza liberación de adherencias peritoneales e intestinales. Se observa continente de cavidad abdominal perdido y se procede a realizar resección de epiplón mayor y 1 metro de intestino yeyunal, realizando anastomosis terminoterminal con puntos de vicryl en Connel y Lembert. Se cierra brecha mesentérica y se coloca dren de Blake fijo a cavidad.

RESULTADOS

Durante el primer día postoperatorio se mantuvo a la paciente con sonda vesical la cual se colocó previo a cirugía manteniendo buena diuresis, retirándola a las 48 horas; se indica realizar deambulación con faja, presentando disnea de mínimos esfuerzos posterior a la misma, saturación de 92 % por lo que terapia respiratoria coloca mascarilla de oxígeno a 6 litros durante las primeras 48 horas. Los 3 días posteriores el paciente mostró mejoría en la mecánica ventilatoria; al examen físico abdomen blando depresible levemente doloroso en zona quirúrgica, ruidos hidroaéreos presentes, tolera dieta líquida nutricional, buena evolución clínica y quirúrgica por lo que se da alta médica, se retira vía central y se envía tratamiento ambulatorio e indicaciones para el cuidado de sitio quirúrgico y posterior control por consulta externa.

DISCUSIÓN

Los cambios atróficos que se generan en la musculatura de la pared abdominal originan un deterioro en la calidad de vida incluso en la realización de las tareas habituales; este tipo de hernias crecen produciendo una retracción muscular disminuyendo el diámetro transverso de la cavidad abdominal con pérdida del volumen y capacidad para contener las vísceras en el interior. (3) Esta paciente llegó a la valoración en primera instancia luego de 10 años de haber notado cambios en la región abdominal, produciendo limitación progresiva en su calidad de vida.

Se realiza peritonización para colocación de malla 30 x 30; se confecciona colchón de peritoneo de saco y se coloca malla peritoneal de prolene fijándolo con puntos transaponeuróticas.

Hernández Centeno et al. nos comenta sobre el manejo prequirúrgico realizado con la técnica descrita en la literatura de Iván Goñi Moreno sobre el uso ambulatorio de neumoperitoneo progresivo, el cual lo manejó en un grupo de pacientes con este tipo de hernia gigante evidenciándose una ayuda en el manejo quirúrgico (4); como anteriormente se menciona y evidencia por medio de las imágenes la aplicación de esta técnica de neumoperitoneo nos permitió distender y relajar la musculatura abdominal en el paciente, aumentando su capacidad para reintroducir sin complicaciones los grandes volúmenes viscerales evitando un significativo aumento de la presión intraabdominal llevando consigo un síndrome compartimental posoperatorio o insuficiencia respiratoria y un consecuente fracaso al tratamiento quirúrgico; a pesar de

Figura 4: Tomografía donde se evidencia catéter y neumoperitoneo

Figura 8: Colchón de aponeurosis + malla de prolene

Figura 5: Neumoperitoneo

Figura 6: Disección de sacos herniarios

Figura 7: Apertura y disección de saco herniario gigante

que la decisión prequirúrgica fue de gran ayuda, se tuvo que realizar la resección de epiplón mayor y 1 metro de intestino yeyunal y anastomosis terminoterminal con puntos de vicryl en Connel y Lembert debido a la tensión que se originó en la pared abdominal con la reintroducción del volumen visceral que se encontraba en el saco herniario. Posterior a esto, hubo cambios en la mecánica ventilatoria del paciente durante las primeras 48 horas el cual, con ayuda de oxígeno, fue mejorando en su totalidad.

En cuanto a la técnica quirúrgica se decide basándose en la localización y tamaño de la hernia la técnica original por Ramírez en 1990, diversos autores han incorporado modificaciones de manera de optimizar los resultados y disminuir las complicaciones. Uno de los inconvenientes de esta es que la disección lateral amplia en el plano preaponeurótico para exponer de manera adecuada el oblicuo externo puede generar isquemia de la línea media y posterior exposición del cierre miofascial. Asimismo, la colocación de ostomías o la presencia de defectos secundarios a pérdida de tejido de la pared abdominal limitan el deslizamiento y la cantidad de tejido disponible para la separación de componentes. (5)

Se ha descrito la utilización de expansores entre los músculos oblicuo externo e interno por medio de incisiones laterales, sin embargo, esta técnica que requiere múltiples cirugías y retardo del cierre hasta 12 semanas después de la instalación de los expansores, no ha demostrado mejorar los resultados en comparación con la técnica clásica realizada y mencionada, la cual fue realizada en este paciente sin complicaciones posteriores. (5)

Maas et al. han realizado incisiones laterales para abordar directamente el sitio de liberación del oblicuo externo, para reducir la disección subcutánea y preservar la irrigación de la línea media mediante las perforantes del sistema epigástrico.

(5, 6)

La técnica de separación de componentes, aunque no está exenta de riesgos, constituye la mejor alternativa de reparación de pared abdominal, que permite reconstruir defectos extensos de la línea media evitando las complicaciones que ellos podrían conllevar en la recuperación e integración de las actividades del paciente. (7)

CONCLUSIÓN

Actualmente los pacientes con defectos gigantes, complejos, de la pared abdominal con pérdida de dominio de las vísceras abdominales requieren un manejo multidisciplinario siguiendo un tratamiento con el uso de mallas libres de tensión. Este caso en conjunto con los estudios realizados de la bibliografía nos conlleva a un tratamiento efectivo y con pocas probabilidades de complicaciones con el uso de materiales intraperitoneales en conjunto de la aplicación de neumoperitoneo preoperatorio, devolviendo la funcionalidad

a la pared abdominal y mejorando la calidad de vida del paciente.

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10. Vargas E, Beristáin JL, Villalpando C, et al. Reparación de hernia ventral con separación de componentes posterior. Revisión. Rev Hispanoam Hernia. 2017; 52: 40-6.

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Aveiga Parra Correo: jcaveigap@hotmail.com

TRATAMIENTO CON ARNES DE PAVLIK EN DISPLASIA DE CADERA EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO. REPORTE DE CASO HOSPITAL

GENERAL NORTE IESS LOS CEIBOS

RESUMEN ABSTRACT

La displasia de cadera es una patología multifactorial en la que existe anormalidad entre la cabeza del fémur y el acetábulo, esta patología presenta varios nombres entre ellos displasia del desarrollo de la cadera, una de las características es la exploración física del paciente con las maniobras positivas, además que su diagnóstico es por método complementario, como la ecografía al primer mes y radiografía de pelvis a partir del segundo mes de vida, recomendando como tratamiento ortopédico por varios autores el arnés de Pavlik.

CASO CLÍNICO: Paciente de sexo femenino de 10 meses de edad, refieren padres de familia que paciente con nacimiento podálico a término, con talla y peso normal para la edad gestacional con Apgar 1’ 8 – 5’ 10, además como antecedente prenatal Oligohidramnios que evoluciona favorablemente, no presenta antecedentes familiares, a su nacimiento se realiza examen físico. Médico Pediatra sugiere realizar ecografía de control a los 30 días. Padres realizan ecografía de cadera donde evidencia Graff IIB, posteriormente se realizan control con traumatología Pediátrica en el Hospital IESS Ceibos, se evalúan pliegues y maniobras los cuales resultan negativo, y como examen complementario se realiza radiografía, de pelvis anteroposterior. Paciente es diagnosticada con Displasia de Cadera, se envía arnés de Pavlik usar 23h al día, todos los días, y realizar controles subsecuentes mensuales. Se presenta radiografía de Pelvis AP de menor a los 2 meses de edad. En donde se observa mejoría clínica por lo que se retira el arnés de Pavlik a los 6 meses de edad y se sugiere nuevo control en 3 meses. Paciente es dada de alta sin complicaciones.

PALABRAS CLAVE: Displasia, Congénita, Multifactorial, Radiografía, arnés

Hip dysplasia is a multifactorial pathology in which there is an abnormality between the head of the femur and the acetabulum. This pathology has several names, including developmental dysplasia of the hip. One of the characteristics is the positive maneuvers in the physical examination of the patient. In addition, its diagnosis is made by complementary methods such as ultrasound at the first month and pelvic x-ray from 2 months of life, recommending the Pavlik Harness as orthopedic treatment by several authors.

CLINICAL CASE: A 10-month-old female patient, parents refers that patient with breech birth at term, with normal height and weight for gestational age with Apgar 1’ 8 - 5’ 10, in addition to prenatal history of Oligohydramnios that evolves favorably, does not present family history, at birth a physical examination is performed. Pediatrician suggests to perform control ultrasound at 30 days. Parents perform hip ultrasound where evidence Graff IIB, subsequent control is performed with Pediatric traumatology at the IESS Ceibos Hospital, folds and maneuvers are evaluated which are negative, and a Pelvic AP X-ray is performed as a complementary examination. The patient is diagnosed with Hip Dysplasia and is sent a Pavlik harness to be worn 23 hours a day, every day, and subsequent monthly check-ups are performed. Pelvic AP X-ray of less than 2 months of age is presented. Where clinical improvement is observed, so the Pavlik harness is removed at 6 months of age and a new control is suggested in 3 months. Patient is discharged without complications.

KEYWORDS: Dysplasia, Congenital, Multifacotorial, Radiography, Harness

Dra. María Dolores Delgado 1, Md. Andrea Rojas Ponce 2, Md. Ernesto Vera López 3 , Md. Manuel Arcos González 4

Especialista de Traumatología y Ortopedia Hospital General Norte IESS Los Ceibos 1 Médico General 2 Médico Residente del Hospital Alcívar 3 Médico General 4

INTRODUCCIÓN

El término displasia de cadera hace referencias a anormalidades estructurales de la cadera, patología multifactorial porque puede ser a causa hereditaria, gestacionales u ambientales. Se la conoce de distintas maneras entre ellas tenemos Luxación congénita de la Cadera, Displasia congénita de la Cadera, Displasia del desarrollo de la Cadera (DDC), enfermedad congénita de la cadera, enfermedad del desarrollo de la cadera (EDC), mismos nombre que en la actualidad se mantienen debido a que se sigue discutiendo el momento de aparición (1). La cadera está conformada por la articulación coxofemoral de tipo diartrosis, formada por la parte ósea acetabular (ilion, isquion y pubis) cumpliendo la principal función que es la biomecánica y la distribución de cargas, permitiendo movimientos como: flexión, extensión, aducción, rotación, circunducción. (2)

Esta patología es la anormalidad que existe entre la cabeza del fémur y el acetábulo porque no se encuentran alineados, lo que puede ser una luxación reducible o no reducible, dando como resultado una cadera luxada. El término displasia fue sustituido en la actualidad porque las mayorías de las caderas no están luxadas al nacimiento y otras no evolucionan hasta luxación. El término “congénita” es discutido en la actualidad por lo que esta alteración articular puede ser del periodo prenatal, así como también posnatal, al momento se define como “Displasia del Desarrollo de la Cadera- DDC o Displasia Evolutiva de la Cadera DEC. (3)

En la exploración física en los niños menores de 1 año las pruebas características a realizar son la de Ortolani (Reducción de la cadera luxada), Prueba de Barlow (Luxación de Cadera reducida), Prueba de Thomas, además se observa diferentes signos como: Galeazzi además de acortamiento relativo del miembro y asimetrías de los pliegues. (4) (Fig. 1).

Para el diagnóstico en los primeros meses de vida es recomendable la ecografía porque permite la mejor visualización de la cabeza femoral y el acetábulo, así como su estabilidad articular su sensibilidad es el 100%, cabe indicar como examen complementario aquellos menores que salgan normal su ecografía pero que presenten factores de riesgo o un examen físico anormal se recomienda una radiografía de control a partir de los 3 meses. (7)

La Radiografía se recomienda a partir de los dos meses realizando un srcreening de pelvis AP (recomendación C) (8). En este estudio se visualizan algunas líneas referenciales

A. Línea de Hilgenreiner, que une a los cartílagos trirradiados.

B. Línea que va desde el cartílago trirradiado y que pasa entre los dos pilares externos del acetábulo. C. Índice acetabular es el ángulo formado por las dos líneas anteriores, Normal = 30°

D. Línea de Perkins: línea que pasa por el borde más lateral del acetábulo, formada por la línea de Hilgenreiner, y los cuadrantes e Putti. Normalmente el núcleo de osificación de la cabeza femoral se encuentra en el cuadrante inferomedial.

E. Línea de Hilgenreiner, que une a los cartílagos trirradiados (7) (Fig. 2).

Los factores de riesgo para la Displasia de desarrollo de la Cadera son varios, entre ellos mencionamos: genéticos, prenatales (hormona relaxina relacionada con la laxitud), postnatales, sexo femenino, antecedentes familiares, presentación de nalgas, alto peso al nacer, oligohidramnios, hormonales, nutricionales, primigesta, embarazo múltiple.

(5) En la etapa prenatal además se presenta algunas semanas de riesgo; semana 12 de gestación, cadera en riesgo por giros fetales de miembros inferiores medialmente, 18 semanas de gestación problemas en el desarrollo muscular de pelvis y cadera y durante las últimas 4 semanas de gestación las fuerzas mecánicas tienen un papel importante, también la presentación de nalgas en un 23 % y el oligohidramnios en un 13,3 %. (6)

El tratamiento de la Displasia de Cadera es Ortopédico se basa en el uso del arnés de Pavlik, Cojín de Frejka, Botas de yeso en abducción, Calzón de yeso en posición humana, Tracción de partes blandas con abducción progresiva. El arnés de Pavlik es el método universalmente aceptado por presentar menos complicaciones (necrosis avascular entre 0 -28% ), por lo que se recomienda su uso hasta los 6 meses de edad (8). El arnés de Pavlik está diseñado para posicionar la cadera del bebe se alineen con la articulación, luego del tratamiento con el harnes existe el riesgo de desarrollo lento o incompleto del acetábulo. (9) El uso del arnés debe ser cómodo sin ejercer zonas de presión manteniendo la cadera con flexión 100° y abducción 60°, rodillas en flexión de 90° El retiro definitivo puede realizarse de forma brusca o progresivamente en caso de persistencia de cadera, para que se pueda ocasionar una falla en el tratamiento debe de existir factores de riesgo como son caderas en estadio III Y IV de Tonnis, IV Graff, no reductibles, como complicaciones se pueden presentar necrosis avascular, parálisis del plexo braquial y del nervio femoral. (10) (Fig. 3).

Fig.1: Asimetría de Pliegues. Displasia de Cadera. (13)

Fig. 2: Displasia de Cadera Derecha, Cadera izquierda normal menor de 6 meses. Protocolo para el diagnóstico temprano de la Displasia Evolutiva de Cadera . (12)

TRATAMIENTO CON ARNES DE PAVLIK EN DISPLASIA DE CADERA EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 10 meses de edad refieren padres de familia, paciente con nacimiento podálico a término, con talla y peso normal para la edad gestacional con Apgar 1’ 8 – 5’ 10, además como antecedente prenatal Oligohidramnios que evoluciona favorablemente, no presenta antecedentes familiares, a su nacimiento se realiza examen físico, muestra paciente diástasis de rectos abdominales. Médico Pediatra sugiera realizar ecografía de control a los 30 días. Padres realizan ecografía de cadera donde evidencia Graff IIB, posterior se realizan control con traumatología Pediátrica en el Hospital IESS Ceibos, se evalúan pliegues y maniobras los cuales resultan negativo y como examen complementario se realiza radiografía de pelvis AP. (Fig. 4). Paciente es diagnosticada con Displasia de Cadera, se envía arnés de Pavlik usar 24h todos los días y realizar controles subsecuentes. Se presenta Rx de Pelvis AP de menor a los 6 meses de edad (Fig. 5). En donde se observa mejoría clínica por lo que se retira el arnés de Pavlik a los 6 meses de edad y se sugiere nuevo control en 3 meses. Paciente es dada de alta sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Presentamos un caso de Displasia de Desarrollo de Cadera. La frecuencia que se presenta esta patología a nivel internacional y nacional es de 1/1000 niños al nacer, además como hemos indicado la paciente presenta los factores de riesgo que se encuentran descritas en la literatura médica. (5) Observamos en este caso que en su exploración física al nacimiento solo se observó la diástasis de los rectos y en su consulta con el servicio de traumatología no mostró ni signos positivos ni maniobras de Ortolani y Barlow positivos como se observan en estos pacientes según bibliografía. (4) En relación a su diagnóstico se sugirió a los padres realizar una ecografía de control por presentar factores de riesgo y aunque inicialmente la ecografía evidenció Pelvis grado IIb en escala de Graff la Rx ap pelvis a los 2 meses evidenció la presencia de displasia, como lo recomienda la Guía práctica clínica de Chile (8) aunque no se observaron aun los núcleos en las radiografias posteriores se mostraron, el tratamiento con el arnés de Pavlik recomendado universalmente mejoró la clínica de la paciente hasta su alta no presentando complicaciones y mejorando su calidad de vida y un desarrollo locomotor adecuado. (9) (10)

CONCLUSIONES

La displasia de Desarrollo de Cadera es una patología no frecuente pero de importancia en su diagnóstico y tratamiento, ya que es multifactorial debemos tener en cuenta antecedentes al momento del nacimiento e indicar a los padres de familia la conducta a seguir, el diagnóstico oportuno de esta patología ayudará a no presentar complicaciones al momento de iniciar la deambulación y su desarrollo locomotor, además el uso del arnés de Pavlik cada día las 23 horas ayudará a su mejoría clínica.

RECOMENDACIONES

1. Indicar a padres de familia en el periodo prenatal y posnatal control respectivo si presentare factores de riesgo.

2. Dar diagnóstico oportuno por examen físico, maniobras y exámenes complementarios acorde con la edad.

3. Iniciar tratamiento con arnés de Pavlik en menores de 6 meses de edad, las 23 horas del día, evaluando los resultados con controles consecutivos.

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Fig3: Arnés colocado. Flexión 100° Abducción 60°.0. Tratamiento de la displasia de cadera con arnés de Pavlik (10).

Fig. 5: Niña 2 meses de edad con Displasia de Cadera Derecha Ángulo acetabular mayor a 26°, no se observa Núcleos. Hospital IESS CEIBOS 2019.

Fig. 5: Niña 6 meses de edad con Displasia de Cadera Derecha Ángulo acetabular menor a 26°, se observa Núcleos. Hospital IESS CEIBOS 2019.

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8. Guía Clínica 2010 Displasia Luxante de Cadera. Cadera, Guía Clínica 2010 Displasia Luxante de Cadera. Chile: s.n., 2010.

9. Cadera, Instituto Internacional de Displasia de Cadera. [En línea]

10. Tratamiento de la displasia de cadera con arnés de Pavlik. Lagunas, Roberto Bernal. 1, México,. : s.n., 2005, Vol. 1.

11. Fernández, Érica Rodrigues y García, Ester García. Atencion integral en los cuidados posnatales en la displasia congénita de cadera. Plan de cuidados.

12. Protocolo para el diagnóstico temprano de la Displasia Evolutiva de Cadera. Espeleta, Dr. José Pablo Muñoz. s.l.: Clínica de la Cadera. Hospital Nacional de Niños.

13. Displasia de Cadera. Isunza-Ramírez, Agustín. México: s.n., 2017, Vol. 36.

Correspondencia:

Dra. María Dolores Delgado

Correo: dramarydelgado@yahoo.es

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE MAMA CON PATRÓN DE REDUCCIÓN MAMARIO Y SIMETRIZACIÓN EN CÁNCER DE

MAMA.

RESUMEN ABSTRACT

Las neoplasias de mama son enfermedades con un alto grado de letalidad para las mujeres y una de las principales causas de mortalidad en esta población, siendo responsables de hasta el 23 % de las muertes por cáncer en el mundo. El cáncer de mama se divide en dos grupos principales, basados en la presencia o ausencia de expresión del receptor de estrógeno (RE). El perfil de expresión genética reveló que dentro de los tumores RE+ existen dos subtipos: luminal A y luminal B. Los tumores RE- comprenden también dos subtipos: HER2 y tipo basal. El presente caso es una paciente femenina de 56 años de edad, Con antecedente patológicos personales, Hipertensión arterial (HTA), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), Hiperlipidemia mixta con cuadro clínico de 1 año de evolución caracterizado por tumoración de mama derecha.

PALABRAS CLAVE: cáncer de mama, cirugía oncoplástica, simetrización mamaria

Breast neoplasms are diseases with a high degree of lethality for women and one of the main causes of mortality in this population, being responsible for up to 23% of cancer deaths in the world. Breast cancer is divided into two main groups based on the presence or absence of estrogen receptor (ER) expression. The gene expression profile revealed that within RE+ tumors there are two subtypes: luminal A and luminal B. RE- tumors also comprise two subtypes: HER2 and basal type. The present case is a female patient of 56 years of age, with a personal pathological history, Arterial hypertension (AHT), type 2 Diabetes Mellitus (T2DM), Mixed hyperlipidemia with a clinical presentation of 1 year of evolution distinguished by right breast tumor.

KEYWORDS: breast cancer, oncoplastic surgery, breast symmetrization

Md. Abraham Jurado Rodríguez 1, Dr. Antonio Jurado Bambino

Médico General del Ministerio de Salud Pública Distrito 09D12 1 Cirujano Oncólogo Mastólogo ION SOLCA Guayaquil, Prof. Universidad de Guayaquil Y UEES 2

INTRODUCCIÓN

Las neoplasias de mama son enfermedades con un alto grado de letalidad para las mujeres y una de las principales causas de mortalidad en esta población, siendo responsables de hasta el 23 % de las muertes por cáncer en el mundo. El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad, de manera que a partir de los 50 años la incidencia de esta neoplasia es de dos nuevos casos por cada 1.000 mujeres (2:1.000), y se esperaba que en 2021 la incidencia alcance los 85 nuevos casos por cada 100.000 mujeres (1). Ante el incremento constante del número de casos de cáncer de mama en el país, se han identificado algunos factores de riesgo asociados a su aparición, entre los que se incluyen la etnia, el historial familiar, historial personal e historial reproductivo; la presencia de mutaciones en BRCA1/2 y el estilo de vida. (2)

El cáncer de mama se divide en dos grupos principales, basados en la presencia o ausencia de expresión del receptor de estrógeno (RE). El perfil de expresión genética reveló que dentro de los tumores RE+ existen dos subtipos: luminal A y luminal B. Los tumores REcomprenden también dos subtipos: HER2 y tipo basal. Estos subtipos muestran periodos libres de enfermedad cortos luego de su tratamiento y un pronóstico más sombrío. Esta clasificación ha mostrado la relación entre los microarreglos de cADN y el comportamiento clínico de estos tumores, y se propone como una forma de identificar a los pacientes que presentarán mejores respuestas. (2)

La mayoría de las pacientes presentaron hallazgo sugestivo de patología en la eco-mamografía, representando uno de los más significativos métodos diagnósticos, en relación con lo postulado por Díaz que establece que la ecografía mamaria mejora la especificidad de la mamografía en la caracterización de las masas, sirve de guía para las biopsias percutáneas y es la imagen de elección en los procedimientos percutáneos de biopsia, considerándose así este binomio, el método de elección para el screening del cáncer de mama. (3)

Durante los últimos 25-30 años, el tratamiento del cáncer de mama ha estado muy influido por nuevas ideas que tras ser contrastadas en estudios controlados, muchas de ellas se han aplicado a la práctica clínica, como pueden ser las siguientes: clasificación de Van Nuys del DCIS, mastectomía conservando gran cantidad de piel, biopsia esterotáxica con ABBI, disección axilar endoscópica, detección de ganglios linfáticos positivos mediante fluorescencia y ganglio linfático centinela. (4)

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Femenina de 56 años de edad, con antecedente patológicos personales, Hipertensión arterial (HTA), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), Hiperlipidemia mixta. Reside en la ciudad de Guayaquil, acude a la consulta por primera vez en septiembre del 2020 por tumoración de mama derecha. Al examen físico, se palpa tumoración en H12AB aprox.

3,5 cm x 2 cm en unión de cuadrantes superiores de mama derecha, con discreta retracción de la piel, en región axilar derecha se palpa adenopatía de aproximadamente 2,5 cm móvil no dolorosa, clínicamente con estatificación T2, N1-2, M0, mama contralateral no se observa masa. Paciente acude con reporte de mamografía particular que reporta masa radiopaca irregular en mama derecha, no se observan calcificaciones, piel presente de grosor normal y ganglios axilares no visibles

Se realiza ecografía de la mama derecha (Figura 1 y 2), en la cual se observa lesión nodular muy hipoecogénica contornos mal definidos con vascularización central al doppler color perpendicular a la piel en la hora 12 A-B, la misma que mide 23 x 18 x 17 mm en sentido longitudinal y piel de grosor normal. En nivel I de axila derecha se observa adenopatía de morfología alterada que mide 1,7 x 1,6 cm en sus ejes mayores con engrosamiento cortical de 0,5 cm.

Se realiza una biopsia TRU-CUT previa señalización ecográfica (Figura 3 y 4), en mama derecha y PAAF guiado por ecografía en adenopatía del nivel 1 de axila derecha con resultado de carcinoma ductal infiltrante grado 2 con metástasis axilar cuyos receptores de inmunohistoquímica son RE+, RP+, KI67 +, HER2 -. Luminal B (RE 20 %, RP 5 %, KI67 20 %, HER 2 negativo).

Se realizaron otros exámenes de detección como Rx de tórax, eco de abdomen, TAC de tórax y de abdomen para verificar que la paciente no presentara metástasis. Luego de esto la paciente es referida al staff de mastología, quienes deciden iniciar quimioterapia neoadyuvante para que la paciente se beneficie en un futuro de cirugía conservadora con esquema ACDD x 4 + taxano secuencial desde el mes de marzo hasta julio del 2021. Para luego pasar al servicio de mastología donde se revalora a la paciente con nuevo examen físico, ecografía mamaria, mamografía y RM simple y contrastada.

Foto1 y 2: Ecografía de mama

Foto 3 y 4: Ecografia previa Biopsia de nódulo mamario derecho y ganglio linfático de axila derecha

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE MAMA CON PATRÓN DE REDUCCIÓN MAMARIO Y SIMETRIZACIÓN EN CÁNCER DE MAMA.

Ecografía posquimioterapia neoadyuvante. (Figura 5) En la mama derecha se observan área irregular con proyección de sombra acústica que mide aproximadamente 0,7 x 0,9 cm en la h 12 a, ya conocida que ha disminuido de tamaño relación a estudio anterior.

Mamografía posquimioterapia neoadyuvante. (Figura 6), en la mama derecha se observa formación nodular de borde irregular de aproximadamente 2,2 x 2,1 cm hacia la región retroareolar. No se observan áreas de desestructuración del parénquima ni microcalcificaciones agrupadas atípicas.

Luego de la valoración por el servicio de mastología se prepara a la paciente para cirugía conservadora de mama derecha más linfadenectomía axilar derecha acompañada de una mastopexia reductiva de mama contralateral. (Figura 12, 13 y 14). Donde se realiza una detección y extracción del carcinoma ductal infiltrante de mama derecha acompañado de un vaciamiento de los ganglios axilares del nivel I y II de axila derecha. Además se realiza una mastopexia reductiva de mama izquierda o elevación mamaria que permite recolocar los senos en su posición natural y recuperar su firmeza.

El diagnóstico definitivo de la pieza extraída de la mama derecha dio negativo para carcinoma ductal infiltrante ni in situ, ganglios linfáticos del nivel I y II de axila derecha (12 ganglios) negativos para neoplasia.

Se solicita una resonancia magnética con difusión de mama bilateral donde se observó en la mama derecha captación de tipo masa, de forma irregular, márgenes no circunscritos espiculados, en unión de cuadrante superior, plano medio a 29,7 mm de distancia del pezón. Mide 26,7 x 21,8 mm, realce heterogéneo, con poca satélite a 9 mm de distancia mide 8,5 mm, restringe en difusión y mínima caída de señal periférica en ADC, valor de sospecha en malignidad de 0,9- 1,8 x 10-3 mm 2/s, en respuesta a su tratamiento recibido, lo que indica importante disminución de su actividad celular. En secuencia MIP, se observa irrigación de ramas proveniente de cadena mamaria interna. (Figura 7, 8, 9, 10, 11)

Como podemos observar, la paciente tuvo una buena respuesta a la quimioterapia neoadyuvante dándonos negativo para malignidad en el estudio histopatológico definitivo, por ende la paciente pasó nuevamente a oncología clínica, fue valorada y se dispuso como candidata para hormonoterapia más radioterapia, que es el tratamiento complementario. Además luego del tratamiento empleado en el servicio de mastología los pacientes pasan a rehabilitación y Flebología como medida preventiva del linfedema y demás complicaciones.

Foto 5: Ecografía mamaria posquimioterapia neoadyuvante

Foto7 y 8: Resonancia magnética difusión de mama bilateral

Foto 9, 10 y 11: Foto antes de intervención quirúrgica

Foto 6: Mamografía posquimioterapia neoadyuvante

Foto12 y 13: Lecho quirúrgico y aspecto macroscópico del tumor

Foto 14: Foto después de la cirugía conservadora de mama derecha + linfadenectomia axilar derecha + mastopexia reductiva de la mama contralateral

DISCUSIÓN

La cirugía oncoplástica y la oncología tienen una gran importancia al combatir conjuntamente el cáncer, preservando el beneficio estético, funcional y social de la paciente. En la actualidad es de gran consideración la clasificación molecular del cáncer de mama para determinar qué pacientes se van a beneficiar de la quimioterapia con los factores predictivos ya conocidos o a su vez de la cirugía, por esto tratamos de resolver en un solo tiempo la parte oncología radical más la estética y funcional, y en el caso actual se plantea una resección tumoral posterior a un tratamiento neoadyuvante de quimioterapia y la simetrización de la mama contralateral para que ambas mamas luzcan de manera similar y la paciente gane autoestima.

CONCLUSIÓN

La clasificación molecular del cáncer de mama y los estudios de inmunohistoquímica son de vital importancia para pronosticar si el paciente se beneficiará, ya sea de la quimioterapia, radioterapia, la cirugía o inmunoterapia. Una vez estudiado al paciente, en conjunto con el equipo multidisciplinario que conlleva esta enfermedad, se puede optar por una línea de tratamiento incluida la cirugia oncoplástica, ya que esta combate el cáncer pudiendo conservar la estética, aumentando así la autoestima y dando una mejor calidad de vida a las pacientes.

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3. García Novoa A, Acea Nebril B, Díaz I, Builes Ramírez S, Varela C, Cereijo C, et al. Radioterapia axilar en la cirugía conservadora del cáncer de mama en estadio temprano (estadio I y II). Cir Esp. 1 de junio de 2016; 94 (6): 331-8.

4. Ribeiro González M, Ferrer González A, Pulido Roa I, Santoyo Santoyo J. The army in breast cancer. How to avoid axillary lymphadenectomy in patients with positive clinical axilla. Cir Andal. 26 de mayo de 2021; 32 (2): 195-203.

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Correspondencia: Md. Abraham Jurado Rodríguez Correo: abraham_jurado@hotmail.com

Foto 15 y 16: Control posoperatorio a las 3 semanas

MANEJO DE LAS ROTURAS AGUDAS Y CRÓNICAS DEL TENDÓN PATELAR

Coordinador del Posgrado del de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 1

Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 2

Especialista de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 3

Posgradista Nivel III de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 4

RESUMEN ABSTRACT

ANTECEDENTES: Las lesiones traumáticas del tendón patelar suelen diagnosticarse de forma aguda, aunque el diagnóstico tardío también está descrito. El manejo en ambos casos trae desafíos y técnicas diferentes, por lo tanto, la importancia en su reconocimiento.

OBJETIVO DEL ESTUDIO: Este estudio presenta cuatro casos de rotura traumática aguda y crónica del tendón patelar, las cuales se han manejado con diferentes técnicas quirúrgicas, para determinar el comportamiento de cada una de ellas en la evolución clínico-funcional.

MÉTODOS: Se evalúan cuatro casos de rotura del tendón patelar con evaluación radiológica y con RMN. Dos casos agudos, de los cuales uno se resolvió con técnica de suturas transóseas y el otro con aumento de injerto autólogo de fascia lata, ambos protegidos con marco de alambre. Dos casos crónicos, uno de ellos resuelto con suturas transóseas más marco de alambre, y el otro con injerto de tendón de Aquiles obtenido de cadáver.

RESULTADOS: Edad promedio 30 años, seguimiento 8 meses. En todos los casos se obtuvo un promedio KSS de entre 80-90 puntos y el índice de Insall entre 0,8 y 9, retiro de marco de alambre alrededor de los 7 meses, el injerto de tendón de Aquiles se integró de manera satisfactoria.

CONCLUSIONES: Determinar el tiempo de evolución del trauma permite una mejor planificación quirúrgica. Las técnicas imagenológicas como la RMN nos permitirán determinar el tipo de material que podemos utilizar de acuerdo con el grado de retracción del tendón lesionado.

PALABRAS CLAVE: Tendón patelar; Rotura; Agudo y crónico.

BACKGROUND: Traumatic patellar tendon injuries are usually diagnosed acutely, although late diagnosis is also described. The management in both cases brings different challenges and techniques, therefore, the importance in its recognition.

OBJECTIVE OF THE STUDY: This study aims to present four cases of acute and chronic traumatic rupture of the patellar tendon, which have been managed with different surgical techniques, to determine the behavior of each of them in the functional clinical evolution.

METHODS: Four cases of patellar tendon rupture were evaluated with radiological evaluation and with MRI. Two acute cases, which one of them was resolved with the trans osseous suture technique and the other with augmentation of the autologous fascia lata graft, both protected with a wireframe. Two chronic cases, one of them resolved with trans osseous sutures plus a wireframe, and the other with an Achilles tendon graft obtained from a cadaver.

RESULTS: Average age 30 years, follow-up 8 months. In all cases a KSS average of between 80-90 points was obtained and the Insall index between 0.8 and 9, wire frame removal around 7 months, the Achilles tendon graft was integrated satisfactorily.

CONCLUSIONS: Determine the evolution time of the trauma allows a better surgical planning. Imaging techniques such as MRI will allow us to determine the type of material that we can use according to the degree of retraction of the injured tendon.

KEYWORDS: Patellar tendon; Break; Acute and chronic.

Dr. Hugo Villarroel 1, Dr Carlos Jaramillo 2, Dr. Gabriel Machado 3 , Dr. Líder Pinargote 4

INTRODUCCIÓN

Rotura Aguda.

La rotura aguda del tendón rotuliano es fácil de diagnosticar (1), pero a menudo se pasa por alto, La rotura del tendón rotuliano es rara y 6 veces menos frecuente que la rotura del tendón del cuádriceps. (2)

Se ha informado que la incidencia de estas lesiones son 1,37/100.000 por año para las roturas del tendón del cuádriceps (RTC) y 0,68 /100.000 por año para roturas del tendón rotuliano, y a pesar de ciertas excepciones, la mayoría de los pacientes con roturas del tendón del cuádriceps tienen más de 40 años, mientras que los pacientes con rotura de tendones rotulianos son en su mayoría menores de 40 años (3). La gran mayoría de pacientes con roturas del aparato extensor también son varones. (4)

Otros factores de riesgo de rotura del tendón incluyen enfermedades sistémicas subyacentes, tales como insuficiencia renal, artritis reumatoide, diabetes mellitus, hipertiroidismo, trastornos del tejido conectivo y uso de corticosteroides a largo plazo. (5)

La reparación inmediata con sutura es necesaria para restablecer la continuidad del extensor de la rodilla, restaurar la extensión de la rodilla y recuperar la fuerza muscular. Varias técnicas quirúrgicas para roturas agudas, incluida la transósea, reparación de suturas, el uso de anclajes óseos y técnicas híbridas se han descrito y han demostrado ser comparativamente buenas y con excelentes resultados. (1, 6, 7)

La atención quirúrgica temprana y la ausencia de factores de riesgo potenciales parecen ser más importantes que el procedimiento quirúrgico en sí para un buen resultado clínico. (8)

La inmovilización evita el riesgo de falla de la sutura, que a menudo induce un mayor o menor deterioro de la extensión activa y la fuerza del cuádriceps, esto puede lograrse con el uso de armazones de refuerzo de alambre metálico utilizando injerto de gracilis o sutura no absorbible. (1)

Rotura Crónica.

También se presentan lesiones crónicas y son comúnmente debido a descuidos, tratamiento conservador o falta de diagnóstico, también ocurren después de artroplastia total de la rodilla (ATR) y representan un problema difícil de reparar. No debemos olvidar la posibilidad de enfermedades sistémicas como lupus eritematoso o insuficiencia renal crónica. (9)

las lesiones del tendón rotuliano que no son susceptibles de reparación primaria presentan un problema desafiante tanto para los cirujanos como para los pacientes. No existe una técnica quirúrgica estándar para estas lesiones y pocos estudios informan los resultados después del tratamiento quirúrgico. (10)

Las roturas agudas son susceptibles de reparación primaria, mientras que las roturas crónicas a menudo requieren la reconstrucción del tendón. (11)

La reconstrucción del tendón rotuliano con injerto autólogo de tendón de la corva y aumento de sutura permite resultados aceptables en el contexto de rotura del tendón rotuliano con defectos segmentarios cuando la reparación directa no es posible (10). Igualmente se han reportado buenos resultados con el uso de aloinjerto de tendón de Aquiles aumentado con un autoinjerto de tendón de la corva (12),  injerto hueso-tendón-hueso contralateral. (13)

Las roturas del tendón rotuliano pueden clasificarse en agudas (<2 semanas) o crónicas (> 2 semanas). (14)

Objetivos

Presentamos cuatro casos de rotura traumática aguda y crónica del tendón patelar, las cuales se han manejado con diferentes técnicas quirúrgicas, para determinar el comportamiento de cada una de ellas en la evolución clínico funcional.

En cuanto a las lesiones agudas, buscamos determinar la factibilidad del manejo con suturas transóseas así como el aumento con injerto de tendón de fascia lata, ambas técnicas protegidas con marco de alambre.

En las lesiones crónicas planteamos dos tipos de técnicas dependiendo del grado de retracción tendinosa, con lo que buscamos identificar los resultados funcionales a largo plazo en la técnica de aloinjerto con Tendón de Aquiles y con el uso de sutura transósea.

MATERIALES Y MÉTODOS

Reporte de casos: Caso 1

Paciente masculino de 30 años de edad, consulta por cuadro clínico de 1 hora de evolución mientras realizaba actividad deportiva (fútbol) por extensión súbita de rodilla izquierda presenta dolor intenso, edema infrapatelar e imposibilidad para la extensión de la rodilla, se evidencia en examen físico y en estudios de imágenes rótula alta, en la RMN se aprecia rotura completa del tendón rotuliano en su inserción en polo inferior de la rótula (fig. 1)

Figura 1: En rodilla izquierda se observa rótula alta, en Rx. índice de Insall aumentado y en RMN rotura del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula.

MANEJO DE LAS ROTURAS AGUDAS Y CRONICAS DEL TENDON PATELAR

Técnica quirúrgica.

Se aborda rodilla mediante incisión medial anterior, apreciamos rotura completa del tendón rotuliano en polo inferior de rótula. Empleamos técnica de reparación mediante sutura de Etibon 5 con puntos de Krakow, elaborando 3 túneles óseos en rótula de manera longitudinal, se realiza sutura transósea y se protege reparación con marco de alambre (fig. 2).

se procede a reconstrucción de tendón rotuliano con injerto autólogo de fascia lata, el cual integramos a nivel de tuberosidad tibial realizando canal mediante fresas, se emplean anclas de titanio con supersuturas que colocamos en polo inferior de rotula y en tuberosidad tibial, de esta manera con puntos de krakow se unen remanentes del tendón a injerto, finalmente protegemos reconstrucción con marco de alambre (Fig. 4).

Posoperatorio.

El paciente es inmovilizado con una férula en extensión en el posoperatorio inmediato; a las tres semanas, comienza con flexoextensión 0-30º. La movilidad >90º se indica apartir de la semana 12, el retorno a la actividad completa se permite a partir del sexto mes, momento en que se retira marco de alambre. Puntaje KSS al octavo mes 99/100 índice de Insall 1.

Caso 2

Paciente masculino de 31 años refiere que 1 hora antes del ingreso, sufre impacto a nivel de rodilla izquierda contra borde de alcantarilla, presentando posteriormente intenso dolor acompañado de limitación funcional y herida. Se aprecia en RMN rotura parcial del tendón rotuliano (Fig.3).

Posoperatorio.

El paciente es inmovilizado con una férula en extensión en el posoperatorio inmediato; a tres semanas, comienza con flexoextensión 0-30º; La movilidad >90º se indica apartir de la semana 12, el retorno a la actividad completa se permite a partir del sexto mes. Al octavo mes se rompe espontáneamente marco de alambre y se retira. Puntaje KSS al octavo mes 99/100 índice de Insall 1, 2.

Caso 3

Paciente masculino de 34 años, acude con cuadro clínico de 6 meses de evolución posterior a caída con mecanismo de hiperflexión de rodilla derecha, presentando dolor y limitación funcional de rodilla, inestabilidad para la marcha e imposibilidad para la extensión de la pierna.

Técnica quirúrgica.

Posterior a realizar limpiezas quirúrgicas y desbridamiento de tejidos no viables, una vez que se descarta infección,

Técnica quirúrgica.

Se realiza preparación de canal a nivel de tuberosidad tibial de 3 por 1,5 cm de largo y ancho 1,5 cm de profundidad en el cual se coloca pastilla ósea de calcáneo y se fija con 2 tornillos 4,0 de esponjosa, se dividen tres bandeletas en el tendón de Aquiles. La medida de la longitud del tendón se realiza con el polo inferior de la rotula a nivel del techo de la fosa intercondilar con la rodilla flexionada 30°. Se elabora un túnel central en el cuerpo de la rótula, de 8 mm de diámetro a través del cual pasamos bandeleta central. Con puntos de etibon aseguramos tendón en la periferia de la rótula reforzando hacia alerones y retináculo (fig. 4).

Figura 2 a 3: túneles en rótula, b. puntos de Krakowy marco de alambre, c. Rx control.

Figura 4. a.: Reconstrucción de tendón rotuliano con injerto de fascia lata, b. Marco de alambre, c. Rx. control.

Figura 3.: En rodilla derecha se observa rótula alta, en Rx. índice de Insall aumentado y en RMN ausencia de tendón rotuliano en lesión crónica.

Figura 3: En rodilla izquierda se observa lesión que expone tendón rotuliano, el cual se evidencia roto en 75 % de su anchura y 50 % de su espesor.

Posoperatorio.

El paciente es inmovilizado con una férula en extensión en el posoperatorio inmediato; a los 15 días se retiran puntos e inicia marcha con brace. A las seis semanas comienza con flexoextensión 0-30º; la movilidad >90º se indica apartir de la semana 12, el retorno a la actividad completa se permite a partir del sexto mes. Puntaje KSS al octavo mes 95/100 índice de Insall 0,9. Osteointegración radiológica en escala de ISOLS 100 %.

Caso 4

Paciente masculino de 22 años, acude con cuadro clínico de 22 días, sufre caída con mecanismo de flexión brusca en rodilla izquierda presentando dolor, edema e imposibilidad para levantar la rodilla.

Posoperatorio.

El paciente es inmovilizado con una férula en extensión en el posoperatorio inmediato; a las tres semanas, comienza con flexoextensión 0-30º; La movilidad >90º se indica apartir de la semana 12, el retorno a la actividad completa se permite a partir del sexto mes, momento en que se retira marco de alambre. Puntaje KSS al octavo mes 98/100 índice de Insall 1.

DISCUSIÓN

Para mantener la función de extensión y evitar un déficit funcional, la reconstrucción quirúrgica es la terapia de elección (15).

La forma más común (estándar de oro) es la sutura o el aumento, así como la sujeción temporal con un bucle de alambre en forma de disector de McLaughlin. (16) Para el efecto de refuerzo hemos empleado esta técnica en los casos de sutura transósea y en cuando hemos empleado injerto de fascia lata, cabe recalcar que este refuerzo tiene como finalidad protección temporal y se retira cuando el material se fatiga.

Técnica quirúrgica.

Se aborda rodilla mediante incisión medial anterior, apreciamos rotura completa del tendón rotuliano en polo inferior de rótula. Empleamos técnica de reparación mediante sutura de Etibon 5 con puntos de Krakow, elaborando 3 túneles óseos en rótula de manera longitudinal se realiza sutura transósea y se protege reparación con marco de alambre cruzado (fig. 6).

Debido a la relativa rareza de la lesión, existen pocos estudios clínicos importantes sobre el tratamiento de las roturas del tendón rotuliano. La descripción de los resultados clínicos se refiere principalmente a pequeñas series de casos, por lo que el tipo de tratamiento quirúrgico es muy heterogéneo. En las últimas dos décadas, los métodos sin aumento de metal se han desarrollado y descrito cada vez más, con técnicas de un aumento transóseo inalámbrico del tendón rotuliano con material no reabsorbible. (17) Pensamos que la opción de tratamiento va a depender de la habilidad y experiencia del cirujano y a la técnica a la cual se encuentre familiarizado, sin olvidar que se debe considerar la edad y demanda del paciente así como el tiempo transcurrido desde la lesión, nosotros decidimos suturas transóseas en lesiones agudas o crónicas recientes, reforzamos con injerto de fascia lata; cuando se pierde estructuralmente la consistencia del tendón, reforzamos con alambre en ambos casos; y en las lesiones crónicas de larga data preferimos el aloinjerto osteotendinoso.

En otro estudio biomecánico de cadáveres, Bouget et al. muestran que el aumento de sutura transósea causa menos cortes (“alambrado de queso”) en comparación con la desintegración del cable 18. Debido a la resistencia del

Figura 5.: En rodilla izquierda se observa rótula alta, en Rx. índice de Insall aumentado.

Figura 6. a.: 3 túneles en rótula, b. puntos de Krakow y marco de alambre, c. Rx control.

Figura 4. a.: Injerto cadavérico de Tendón de Aquiles con pastilla ósea en sitio de TTA y haz central tunelizado en rótula, b. Injerto integrado con suturas que incluyen alerones laterales, c. Rx control.

material y menor agresión en el tejido óseo, preferimos el uso de suturas.

Existe evidencia de que aumentar con anclas o sólo usar suturas pueden tener resultados similares, así Bushnell y col. Realiza una comparación mecánica de FiberWire®(de Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) con aumentos de ancla con el resultado de que el aumento de ancla parece ser más rígido; sin embargo, la estabilidad absoluta es la misma en la sutura transósea. (19) Ya que esto no parece tener una diferencia significativa, la sutura transósea se presenta como un opción válida, por lo tanto en esta serie de casos la escogemos como opción de tratamiento.

En cuanto a la elaboración de los túneles transóseos se describen técnicas donde son elaborados de manera transversal. (17) Sin embargo, en nuestros casos usamos túneles longitudinales ya que permite una integración ósea homogénea del material antes de friccionarse contra la cortical de la rótula en el anudado.

La mayor estabilidad de un aumento de sutura con una configuración X adicional también se demostró en un estudio biomecánico. (20) Nuestra configuración lleva hebras paralelas pero con cuatro refuerzos y solamente el aumento con marco de alambre como lo describimos en el caso 2 y 4 lleva esta configuración en x.

En un estudio clínico de West et al. se trataron 30 roturas agudas del tendón rotuliano con suturas transóseas y una sutura de marco adicional (“sutura relajante”) y se examinó el resultado de la movilización funcional temprana. Los pacientes fueron inmovilizados con una rodillera durante 5-7 días después de la operación. A partir de la 2ª semana se permitieron ejercicios de estiramiento activo y flexión hasta 55°. Se prescribió caminar durante 6 semanas a plena carga con la ortesis en posición de extensión. A partir de la séptima semana, el movimiento y el ejercicio se liberaron por completo. No se pudieron lograr nuevas rupturas y, en general, se pudieron lograr muy buenos resultados clínicos. (21) Para nuestros pacientes mantenemos el inmovilizador tres semanas, luego de lo cual comienzan con flexoextensión 0-30º. La movilidad >90º se indica apartir de la semana 12, el retorno a la actividad completa se permite a partir del sexto mes, empleamos la escala funcional KSS, para la altura patelar definitiva utilizamos mediciones radiológicas del índice de Insall, y en el caso del aloinjerto osteotendinoso adicionalmente medimos la osteointegración con la escala de ISOLS.

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Correspondencia: Dr. Hugo Villarroel Rovere

Correo: villarroelr@hotmail.com

MASTITIS GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA.

ENFERMEDAD SIMULADORA DEL CÁNCER DE MAMA. PRESENTACIÓN DE CASOS.

RESUMEN

La mastitis granulomatosa idiopática es una patología mamaria benigna, poco frecuente, es de tipo inflamatorio y su causa es desconocida. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Clínicamente se presenta como una masa muchas veces de consistencia dura de bordes imprecisos, generalmente unilateral y de características inflamatorias.

(1) Las características clínicas, mamográficas, ecográficas son sugestivas de cáncer mamario. (2) Presentamos dos casos clínicos quirúrgicos, el primero con un cuadro por imágenes muy sugestivos de mastitis y cuya biopsia reportó un carcinoma ductal infiltrante y el segundo caso, un cuadro que por la clínica e imágenes fue muy sugestivo de neoplasia maligna y cuya biopsia reportó mastitis crónica granulomatosa idiopática. Su manejo es controversial y no existe un consenso sobre su tratamiento. Por último, revisamos la literatura existente en relación con esta infrecuente entidad.

PALABRAS CLAVE: Mastitis granulomatosa idiopática, cáncer de mama.

ABSTRACT

Idiopathic granulomatous mastitis is a benign, infrequent inflammatory mammary pathology and its cause is unknown. It occurs more frequently in young women. Clinically, it presents as a mass often of a hard consistency with imprecise borders, generally unilateral, and with inflammatory characteristics. (1) The clinical, mammographic, and ultrasound characteristics are suggestive of breast cancer. (2) We present two surgical clinical cases, the first includes images that are highly suggestive of mastitis and whose biopsy reported an infiltrating ductal carcinoma and the second case that, based on the clinic and images, was highly suggestive of malignant neoplasm and whose biopsy reported chronic idiopathic granulomatous mastitis. Its management is controversial and there is no consensus on its treatment. Finally, we review the existing literature in relation to this infrequent entity.

KEYWORDS: Idiopathic granulomatous mastitis, breast cancer.

Dr. Jorge Jiménez Barahona 1, Dr. Pablo Jiménez Benavides 2

Cirujano Oncólogo del Hospital Alcívar 1 Médico Residente Hospital Alcívar 2

INTRODUCCIÓN

La mastitis granulomatosa idiopática es una enfermedad inflamatoria crónica, poco común. Fue descrita por primera vez en 1972 por Kessler y Wolloch como una lobulitis granulomatosa necrotizante de evolución crónica y de etiología desconocida, con características clínicas sugestivas de mastitis infecciosa o de lesión neoplásica.

(2) Se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre 30 y 40 años, generalmente después de algunos años del embarazo. Su causa es desconocida y no está asociada a traumas, infecciones o reacción a cuerpo extraño. Se han postulado múltiples teorías sobre su etiología, como: origen autoinmune, respuesta inmune local a la extravasación de secreciones desde los lobulillos mamarios que provocan reacción de cuerpo extraño, probable causa hormonal relacionada con la ingesta creciente de anticonceptivos en pacientes con esta patología o asociados con otros procesos vinculados a enfermedades del colágeno. (3)

Son pacientes generalmente multíparas que presentan una o dos protuberancias mamarias irregulares, de consistencia dura ubicadas lejos de la areola, dolorosas, con inflamación cutánea que puede evolucionar hacia el absceso, fistulización y supuración crónica. En general se presentan en forma unilateral y excepcionalmente bilaterales. Los hallazgos radiológicos suelen simular un cáncer de mama. (4) La mamografía muestra sospecha de lesión maligna, los hallazgos son inespecíficos, pudiendo ser estos: densificaciones asimétricas, distorsiones de la arquitectura, masas de varios diámetros y alteraciones en los ganglios linfáticos con pérdida en su morfología. Se trata de una patología de difícil diagnóstico, ya que se confunde fácilmente con patologías como cáncer de mama en el 50 % de los casos, tuberculosis o sarcoidosis, así como granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes, poliarteritis nodosa, reacción a cuerpo extraño; infecciones sifilíticas, parasitarias y micóticas, ectasia ductal e histoplasmosis. El diagnóstico definitivo se realiza con métodos histopatológicos. Ante la sospecha de esta afección, se debe separar material para estudio de bacilos tuberculosos, micosis, bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Al momento no existe un consenso sobre la pauta terapéutica a seguir en estos casos; sin embargo, se han notificado buenos resultados con el uso de glucocorticoides orales, metotrexate y procedimientos quirúrgicos. (5)(8)

Presentación de casos:

Caso 1

Paciente femenina de 39 años de edad. Antecedentes de biopsia exeresis de nódulos de mama cuyo informe patológico fue Fibroadenoma. Consulta por cuadro de mastalgia izquierda acompañado de sensación de bulto retroareolar izquierdo. Al examen físico: mamas simétricas. Mama Izquierda se palpa área de endurecimiento no definido retroareolar y hacia cuadrante superior interno, doloroso, ligero eritema. En axila izquierda: ganglios aumentados de tamaño dolorosos. Se solicita Ecografía de mamas, la misma que reporta en mama izquierda: colecciones heterogéneas de 0,5 x 2,2 cm en Hora 10

A-B y de 1,9 x 1,6 cm retroareolar con incremento de la ecogenicidad de los tejidos blandos y edema de piel. Axila Izquierda ganglios axilares con engrosamiento de la cortical de aspecto inflamatorio. Birads 4. Mastitis Izquierda (Fig.1).

Se procede a realizar biopsia con aguja trucut ecodirigido de la lesión en mama izquierda cuyo informe anatomopatologico demostró: Carcinoma Ductal Infiltrante Grado Histológico I (Fig.2).

Frente al diagnóstico se solicita estudios de inmunohistoquímica más resonancia magnética nuclear de mama y estudios de extensión. La inmunohistoquímica demostró tratarse de un subtipo Her2Neu positivo. La RMN demostró en el estudio dinámico con gadolinio se observó realce intenso marcadamente asimétrico a nivel del parénquima que se extiende hacia el pezón con retracción del mismo y engrosamiento de la piel periareolar. Ganglios axilares aumentados de tamaño con pérdida de su morfología. Se realizó PAAF de ganglio axilar ipsilateral cuya citología fue positiva para malignidad. Frente al cuadro se optó por tratamiento neo adyuvante más anticuerpo monoclonal.

Caso 2

Paciente de sexo femenino, 41 años de edad. Sin antecedentes patológicos de importancia. Consulta por cuadro de masa en mama izquierda de dos semanas de evolución, de crecimiento rápido no doloroso acompañado de adenopatías palpables en axila izquierda. Al examen físico: mama izquierda en unión de cuadrantes inferiores se palpa masa dura irregular dolorosa de aproximadamente 5 cm. Axila izquierda ganglios aumentados de tamaño de

Fig. 1.: Ecografía de mama. Lesiones compatibles con colecciones heterogéneas.

Fig.2. Cortes histológicos muestran Neoformación constituida por proliferación de nidos, islotes y túbulos conformados por células ductales con cambios neoplásicos.

consistencia dura. Se solicitan exámenes complementarios al caso. Eco de mamas: seno izquierdo Hora 6B lesión hipoecogenica con ecos internos irregular de 2 x 4 cm. Axila izquierda: ganglios aumentados de tamaño con pérdida de la morfología. Mamografía patrón mixto en mama izquierda se evidencia zona de asimetría en unión de cuadrantes inferiores. Axila: ganglios aumentados de tamaño sugestivo de infiltración tumoral. Frente a este cuadro se realiza biopsia trucut de la lesión y PAAF de ganglio axilar. El informe anatomopatológico: Mastitis Crónica Granulomatosa. (Fig. 3) La citología de ganglio axilar negativo para malignidad. (Fig. 4).

El informe definitivo confirmó el diagnóstico de Mastitis Crónica Granulomatosa. Se solicitaron estudios para investigación de bacteria Mycobacteriun Tuberculoso cuyo resultado fue positivo, por lo que fue interconsultado el caso al servicio de infectología para tratamiento antifímico. La paciente estuvo bajo control por un año sin evidencia de recidiva.

DISCUSIÓN.

La Mastitis Crónica Granulomatosa Idiopática es una enfermedad inflamatoria benigna de la mama que ha incrementado su frecuencia, a pesar de su rareza. Ocurre principalmente en mujeres en edad fértil. La presentación clínica más frecuente descrita en la literatura es la de una masa unilateral palpable de consistencia dura e imprecisa, aproximadamente entre el 68 y 88 % de los casos y se ha visto acompañada de dolor, eritema e inflamación en un 12 %, al igual que las ulceraciones. (5)

Esta enfermedad es un reto diagnóstico y de manejo, requiere consulta con expertos; se deben descartar patologías comunes, como infecciones bacterianas, micóticas y parasitarias, otras condiciones granulomatosas como tuberculosis, sarcoidosis y cáncer de mama inflamatorio. (6) La Mastitis Crónica puede ocasionar dificultades en el diagnóstico del cáncer de mama y por lo tanto en retraso del diagnóstico y tratamiento, lo que puede resultar en un mal pronóstico. (7)

El diagnóstico definitivo se realiza por histopatología, con biopsia por escisión que requiere una cantidad considerable de tejido en todos los casos. En el estudio histopatológico se encuentran granulomas circundados por estroma con células gigantes, linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y formación de micro abscesos.

(8) La biopsia es el estándar de oro para su diagnóstico y debe tomarse en cualquier paciente incluso con una leve sospecha de cáncer. (9)

Se programó para biopsia exeresis bajo anestesia general.

Los tratamientos universalmente indicados varían desde el expectante, médico con corticosteroides, quirúrgico y una combinación de todos ellos, al momento no existe un consenso acerca del tratamiento óptimo para esta enfermedad. (10)

La resección quirúrgica de la lesión es la conducta que apoya en la experiencia de diversos autores que reportan menor tasa de recidivas, de efectos adversos y curación más rápida que con el tratamiento médico, y la posibilidad del estudio histopatológico de la lesión completa. (11)

Los corticosteroides como tratamiento primario son de beneficio para reducir el tamaño del tumor en el pre y posoperatorio, pero deben excluirse las infecciones en casos complicados. No existe consenso sobre el momento, duración y dosis de su uso. El uso de prednisona se recomienda durante al menos 6 semanas, pero puede continuarse hasta la remisión completa. Importante mencionar que la tasa de recurrencia durante y después del tratamiento puede ser de hasta 50 %. Este alto riesgo

Fig. 5

Fig.3: Microscopía compatible con Mastitis Crónica Granulomatosa.

Fig. 4.: Citología Benigna compatible con Hiperplasia Linfoidea Reactiva

Fig. 5: Procedimiento Quirúrgico: Exeresis Amplia de la lesión.

de recurrencia exige seguimiento a largo plazo de las pacientes. La terapia inmunosupresora con metotrexato y azatioprina ha sido considerada una opción alternativa en casos de recurrencia, resistencia y efectos secundarios a los corticosteroides. (12)

Debido a su manejo terapéutico multimodal y complejo, la mastitis granulomatosa idiopática se ha identificado como un trastorno complejo y multifactorial que debe involucrar a diferentes especialistas.

Presentamos dos casos de nuestra experiencia, el primero cuyo cuadro clínico y por imágenes, específicamente la ecografía, demostró un cuadro compatible con proceso inflamatorio agudo, y cuya biopsia por aguja gruesa confirmó el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante con compromiso ganglionar y biotipo molecular Her2Neu positivo que ameritó tratamiento neo adyuvante con quimioterapia más anticuerpo monoclonal. El segundo caso que clínicamente y por imágenes fue compatible con una neoplasia maligna y que la biopsia demostró la presencia de una Mastitis Crónica Granulomatosa. Fue sometida a una exeresis amplia de la lesión. El estudio para identificación de mycobacteriun Tb fue positivo, por lo que recibió tratamiento antifímico por el servicio de Infectología con una evolución de su cuadro en forma favorable.

CONCLUSIONES.

La Mastitis Crónica Granulomatosa es en ocasiones de difícil diagnóstico, ya que se asemeja en muchas de sus características al cáncer de mama, razón por la cual es de mucha importancia sensibilizar al personal sanitario a cargo de la revisión de las pacientes sobre la existencia de esta retadora patología, para su adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico. El mayor conocimiento de esta rara enfermedad es obligatorio para evitar cirugía innecesaria y reducir la morbilidad de las pacientes.

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Correspondencia: Dr. Jorge Jiménez Barahona

Correo: jmjimenezbarahona@yahoo.es

MANEJO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS DEL FÉMUR EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS. HOSPITAL ALCÍVAR, REVISIÓN DE 3 AÑOS

Coordinador del Posgrado del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 1

Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 2

Especialista de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 3

Egresado Posgrado de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 4

Médico Residente de Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar 5

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: Gran parte de las fracturas que se presentan en edad pediátrica tienen buen pronóstico y cicatrizan sin dejar secuelas de importancia, sin embargo en cuanto a las fracturas diafisarias de fémur todavía existe controversia sobre el mejor método de tratamiento, mismo que va a depender de varios factores, como: la presencia de lesiones asociadas o traumatismos múltiples, patrón de la fractura, edad, peso, madurez esquelética, localización de la fractura, mecanismo del trauma y factores socioeconómicos.

OBJETIVO: Exponer los resultados finales funcionales del manejo de las fracturas diafisarias de fémur en niños menores de 2 años en el Hospital Alcívar.

MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de la población antes mencionada atendida en el Hospital Alcívar en el periodo comprendido desde enero de 2018 hasta enero de 2021 con un periodo de seguimiento de 6-12 meses. Las opciones terapéuticas empleadas fueron la fijación externa y/o fijación con clavos flexibles intramedulares.

RESULTADOS: El sexo masculino fue el más afectado, presentando fracturas unilaterales causadas por trauma indirecto. El tratamiento de elección fue la reducción cerrada y osteosíntesis con clavos flexibles intramedulares en un 67 %, presentando este el menor tiempo de consolidación con buenos resultados funcionales y mayor satisfacción de los padres.

DISCUSIÓN: Los resultados del presente estudio coinciden con los reportados en la literatura en relación a buenos resultados con adecuada alineación de los fragmentos, altas tasas de consolidación y pronta recuperación; sin embargo, se debe tomar en cuenta las complicaciones asociadas con las técnicas quirúrgicas.

PALABRAS CLAVE: Fracturas de diáfisis femoral en niños, tratamiento quirúrgico, clavos flexibles, fijador externo.

Introduction: Most fractures in pediatric age have good prognosis and heal without leaving important sequelae, however there is still controversy regarding the best treatment method of femur fractures, wich will depend of different factors like: associated injuries or multiples trauma, fracture patter, age, weight, skeletal maturity, location of the fracture, mechanism of trauma and socioeconomic factors.

OBJECTIVE: Present the final functional results of the management of femur diaphyseal fractures in children under 2 years of age at Alcivar Hospital

MATERIALS AND METHODS: A retrospective, descriptive study was carried out in the population described treated at the Alcivar Hospital in the period from January 2018 to January 2021 with a follow-up period of 6-12 months. The therapeutic options were external fixation with flexible intramedullary nails or flexible nails alone.

RESULTS: Males were more affected, presenting unilateral fractures caused by indirect trauma. The treatment of choice was closed reduction and osteosynthesis with flexible nails in 67%, presenting the shortest time to consolidation with good functional results and greater parent satisfaction.

DISCUSSION: Our results are similar to those reported in literature according to good alignment, high rates of consolidation and prompt recovery; however, complications associated with surgical techniques must be considered.

KEYWORDS: Femoral shaft fractures in children, surgical treatment, intramedullary flexible nailing, external fixation.

Dr Hugo Villarroel 1, Dr. Carlos Jaramillo 2 , Dr. Gabriel Machado 3, Dr. Manuel Encalada 4 , Dra. Andrea Adrián 5

MANEJO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS DEL FÉMUR EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de diáfisis femoral forman parte de las lesiones óseas más comunes en los niños, en conjunto con las fracturas de clavícula y muñeca. A pesar de que las fracturas diafisarias de fémur se presentan en menor porcentaje, estas son las que más comúnmente requieren hospitalización, por lo que es una de las lesiones más costosas de tratar en la infancia. (1) Su incidencia es de 19 a 45 por cada 100.000 niños, presentándose con un comportamiento bimodal con un primer pico en la infancia temprana alrededor de los dos años de edad, y un segundo pico en la adolescencia temprana alrededor de los doce años. Alrededor del 66 % de estas fracturas afectan el tercio medio de la diáfisis femoral, seguido del fémur distal y en última instancia comprometen el fémur proximal. (2)

Su incidencia ha disminuido en las últimas décadas en alrededor de un 42 % asociado a mayor seguridad en el tráfico, aunque también se ha evidenciado disminución en la actividad física en los niños. (1) Las fracturas diafisarias de fémur afectan más comúnmente a los niños que las niñas, siendo los mecanismos lesionales muy variados y asociados a la edad. En pacientes más jóvenes se asocian a caídas mientras en niños mayores y adolescentes se asocian a accidentes de tránsito o deportivos. En niños menores de un año de edad que aún no aprenden a caminar siempre es importante considerar maltrato físico o enfermedad metabólica ósea como causa de la lesión. (3)

Gran parte de las fracturas que se presentan en edad pediátrica tienen buen pronóstico y cicatrizan sin dejar secuelas de importancia, gracias a la gran capacidad de remodelación y rápida recuperación aun posterior a un periodo de inmovilización prolongado. Sin embargo, en cuanto a las fracturas diafisarias de fémur, todavía existe controversia en relación al mejor método de tratamiento. (4) Los métodos conservadores en pacientes esqueléticamente inmaduros han sido reemplazados gradualmente en los últimos 20 años por métodos quirúrgicos. (5) Para el tratamiento de este tipo de fracturas se cuenta con múltiples opciones que incluyen: tracción cutánea o esquelética con o sin la aplicación posterior de una espica de yeso de cadera, fijación externa, fijación interna con clavos intramedulares o múltiples clavos flexibles. La indicación terapéutica de cada una de estas opciones va a estar relacionada principalmente con la edad del paciente, sin embargo incluso entre niños del mismo grupo etario existen recomendaciones diversas y variadas. (6) La elección del tratamiento terapéutico ideal va a depender de la presencia de lesiones asociadas o traumatismos múltiples, patrón de la fractura, edad, peso, madurez esquelética, localización de la fractura, mecanismo del trauma y factores socioeconómicos. (7)

En el 2015, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) estableció una Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de las fracturas diafisarias de fémur en edad pediátrica. En esta se recomienda que en pacientes menores a 6 meses de edad el tratamiento con arnés de Pavlik o espica de yeso de cadera es una opción válida. (8)

Sin embargo, se deben tomar en cuenta las desventajas de la espica de yeso, tales como incomodidad del paciente, problemas para el aseo y el transporte, así como posibles lesiones en la piel asociadas al yeso. (9) La tracción cutánea o esquelética previa a la colocación del molde de yeso ha quedado en desuso debido a que implica mayor estancia hospitalaria, malestar y dificultades tanto para el paciente como para su familia, tales como pérdida del año escolar o pérdida del trabajo de los padres, asociado al largo tiempo de incapacidad, y las repercusiones que ello conlleva según el estado socioeconómico. (10)

La AAOS sugiere la colocación temprana de espica de yeso en niños de 6 meses a 5 años con fracturas diafisarias de fémur en las que se evidencia que el acortamiento es menor a 2 cm, sin embargo ante la posibilidad de desplazamientos o acortamientos mayores a los rangos aceptables se permite alterar el plan de tratamiento. (11)

La utilización de clavos flexibles intramedulares está indicada en pacientes de 5 a 11 años, cuya ventaja es el inicio de carga sobre la extremidad afecta en un periodo más corto, según tolerancia del paciente y el retorno pronto a las actividades habituales.

En la última década se ha utilizado la fijación externa como indicación terapéutica puesto que supone menor estancia hospitalaria, estabilización sin los riesgos que implica una cirugía abierta, menor incidencia de complicaciones, mayor facilidad en el cuidado y transporte del paciente, menor costo, así como regreso temprano a la escuela y a las actividades diarias. (12)

El riesgo de diferentes complicaciones depende de la técnica utilizada para el tratamiento de las fracturas. La tabla 1 enumera el riesgo de complicaciones según lo informado en la literatura.

En la tabla 2 se presentan las ventajas y desventajas de las principales indicaciones terapéuticas en el manejo de las fracturas diafisarias de fémur en niños.

Tabla 1: Riesgo de complicaciones según el tipo de tratamiento.

PROMINENCIA DE IMPLANTES INFECCIÓN MALUNION MALRETACIÓN NO UNION LESION NERVIOSA

D.E.L. discrepancia en la longitud de las extremidades, + riesgo leve, ++ riesgo moderado, +++ riesgo alto Fuente: Edward AO Lindisfame, Oluwarantimi Ayodele. Non-accidental injury, femoral shaft and neck fractures in children:Orthopaedic Pediatric Surgery. 2020;(568-578).

Tratamiento indicado Ventajas

Yeso pelvipédico temprano

Fijación intramedular flexible

Fijación externa

* Menor costo

* Menos estancia hospitalaria

* Rápida movilización del paciente

* Uso en pacientes más jóvenes

* Menor costo

* Evita riesgo de necrosis avascular de la cadera y lesión de la fisis

* Sencillo y rápido de aplicar

* Menor sangrado, incisiones pequeñas y menor tiempo quirúrgico

* Facilita el manejo de pacientes politraumatizados, con TCE o lesiones vasculares

* Buen control y estabilidad de la fractura

* Permite ajustes durante el tratamiento

Desventajas

* Largo periodo de inmovilización e incapacidad

* Riesgo de lesiones por presión o tracción (úlceras, síndrome compartimental, lesiones vasculares)

* Alta incidencia de acortamiento y anulación

* Incapacidad para estabilizar fracturas espiroideas o conminutas, o muy proximales distales

* Puede requerir inmovilización externa suplementaria

* Técnicamente difícil

* Mayor incidencia de complicaciones en pacientes mayores de 12 años o 45 kg

* Irritación de los tejidos blandos en el sitio de entrada de clavos

* Costo * Retardo en la consolidación y refracturas frecuentes (Se debe dinamizar para evitarlas)

* Infección en el sitio de entrada de clavos o tornillos

* Cicatrices poco estéticas

Estos esquemas de tratamiento sugeridos continúan cambiando en la actualidad y siguen siendo el área de mayor controversia. El propósito de este trabajo es exponer los resultados del manejo de este tipo de fracturas en niños menores de 2 años con los métodos quirúrgicos que fueron empleados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes menores de 2 años atendidos en el Hospital Alcívar en el periodo comprendido desde enero de 2018 hasta enero de 2021 con diagnóstico de fractura diafisaria de fémur y un periodo de seguimiento de 6-12 meses. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en el servicio de Traumatología y Ortopedia del hospital. El tratamiento conservador empleado fue espica de yeso desde el inicio, mientras que los tratamientos quirúrgicos aplicados fueron fijación interna con clavos flexibles y/o fijación externa.

Para la selección del método utilizado se tomó en cuenta la edad y peso del paciente, el trazo y localización de la fractura, así como la presencia de lesiones asociadas.

Los pacientes tratados de forma conservadora y quirúrgicamente se mantuvieron en controles clínicos y radiológicos hasta evidenciarse signos de consolidación de la fractura, que se demostraron aproximadamente entre las 12 semanas para ambos grupos.

RESULTADOS

Se evidenció que las fracturas diafisarias de fémur en niños menores de 2 años se presentaron más comúnmente en el sexo masculino, observándose en un 83,3 %, como se muestra en el gráfico 1. Todas las fracturas fueron unilaterales y cerradas, siendo el trauma indirecto el mecanismo de producción más común.

En el gráfico 2 se muestra la distribución de los tratamientos aplicados. De los casos estudiados, en 4 de ellos se realizó reducción cruenta y osteosíntesis con clavos endomedulares flexibles; 1 caso fue tratado mediante reducción cerrada, fijación con clavos flexibles intramedulares y posterior colocación de espica de yeso pelvipédico. En solo 1 de los casos estudiados se realizó reducción incruenta y colocación de fijador externo, mismo que se mantuvo por alrededor de 12 semanas. El yeso cerrado se mantuvo hasta la 5ta semana y se inició terapia incentivacional además de movilización activa y pasiva de extremidad afecta inmediatamente.

TIPO DE TRATAMIENTO INDICADO

OSTEOSÍNTESIS CON CLAVOS FLEXIBLES

FIJACIÓN CON TUTOR EXTERNO FIJACIÓN CON CLAVOS INTRAMEDULARES + YESO CERRADO

17 %

17 %

67 %

Fuente: Base de datos de pacientes menores de 2 años con fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011

Gráfico 2: Distribución de casos por tipo de tratamiento realizado en fracturas diafisarias de fémur en niños

En todos los pacientes se realizó seguimiento por un periodo de 12 meses, evidenciándose signos radiológicos de consolidación a las 12 y 11 semanas en los pacientes tratados quirúrgicamente con clavos endomedulares asociado a tutor externo y clavos flexibles solos, respectivamente. En el grupo tratado mediante reducción incruenta, fijación con clavos flexibles y colocación de yeso cerrado se observaron signos de consolidación en un periodo más corto de 5 semanas, como se muestra en el gráfico 3.

OSTEOSÍNTESIS CON CLAVOS FLEXIBLES

FIJACIÓN CON TUTOR EXTERNO

FIJACIÓN CON CLAVOS INTRAMEDULARES + YESO CERRADO

Fuente: Base de datos de pacientes menores de 2 años con fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

Gráfico 3: Tiempo de consolidación en semanasde acuerdo a tratamiento realizado en fracturas diafisarias de fémur en niños.

Fuente: Base de datos de pacientes menores de 2 años con fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

Gráfico 1: Distribución de casos estudiados por sexo.

En la tabla 3 se presentan las variables óseas y funcionales de acuerdo al tratamiento aplicado. En los pacientes que se aplicó osteosíntesis con clavo flexibles demostraron un tiempo de retorno breve a sus actividades usuales, de 4 semanas, con una escala de satisfacción del 100 % indicada por los padres, mientras que en el paciente tratado con clavos flexibles y yeso cerrado el tiempo de retorno a sus actividades fue de 6 semanas con una satisfacción del 80 % asociado al

Tabla 2: Principales ventajas y desventajas de tratamiento conservador y quirúrgico en fracturas diafisarias de fémur en niños.

Fuente: P. González-Herranz*, M.Ll. Rodríguez Rodríguez y M.A. Castro Torre. Fracturas diafisarias del fémur en el niño: actualización en el tratamiento: Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2011; (55-65).

mayor tiempo de inmovilización, dificultad para el aseo e incomodidad para el traslado, indicando además un mayor estado de irritabilidad del mismo. Finalmente, en el paciente en el que se colocó fijador externo el tiempo de retorno a sus actividades fue de 12 semanas con una satisfacción del 90 % referida por los padres, debido principalmente a los cuidados asociados a la colocación del sistema de fijación externa e incomodidad del paciente.

Ninguno de los pacientes estudiados presentó signos de mala unión o efectos adversos serios.

RESULTADOS FUNCIONALES DE FIJACIÓN CON TUTOR ECTERNO Y CON CLAVOS ENDOMEDULARES FLEXIBLES + COLOCACIÓN DE YESO CERRADO

Fuente: Base de datos de pacientes menores de 2 años con fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

Gráfico 5: Resultados óseos y funcionales de fijación externa y osteosíntesis con clavos intramedulares flexibles más colocación de yeso cerrado en fracturas diafisarias de fémur en niños.

A continuación, se presentan los resultados de consolidación ósea en pacientes seleccionados según cada tipo de tratamiento realizado en nuestra institución.

Fuente: Base de datos de pacientes menores de 2 años con fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

Tabla 3: Variables óseas y funcionales de acuerdo a tratamiento indicado en fracturas diafisarias de fémur en niños.

En cuanto a los resultados óseos y funcionales de los diferentes tipos de tratamientos aplicados en fracturas diafisarias de fémur en niños menores de 2 años, estos fueron evaluados según los parámetros que se muestran en la tabla 4 y su distribución se representa en el gráfico 4 y 5 respectivamente.

BUENOS REGULARES MALOS

* Ausencia del dolor

*Movilidad articular normal

*Discrepancia de longitud menos de 1 cm

*Sin deformidad angular ni rotacional

*Consolidación entre 8 y 10 semanas

* Ausencia del dolor

* Limitación de los movimientos extremos en las articulaciones de la cadera y la rodilla

* Discrepancia de longitud entre 1 y 2 cm

* Deformidad angular menor de 30 ° en el plano frontal

*Consolidación entre 10 y 12 semanas

Caso 1: Paciente tratado mediante reducción cerrada y osteosíntesis con clavos de Ender

* Presencia de dolor

* Rigidez de rodilla

* Discrepancia de longitud mayor de 2 cm

* Deformidad angular mayor de 30 ° en el plano sagital y mayor de 15 ° en el plano frontal

* Retardo de consolidación o pseudoartrosis

Fuente: Enrique Vega, Rodolfo León Santana. Tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur en el niño. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologia. 2019; (19-22).

Tabla 4: Variables asociadas a resultados funcionales finales de tratamientos indicados en fracturas diafisarias de fémur en niños.

RESULTADOS FUNCIONALES DE OSTEOSÍNTESIS CON CLAVOS FLEXIBLES ÚNICAMENTE MALOS

Rx prequirúrgicas (19-01-21).

Fuente: Base de datos de pacientes menores de 2 años con fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

Gráfico 4: Resultados óseos y funcionales de osteosíntesis con clavos intramedulares flexibles en fracturas diafisarias de fémur en niños.

Paciente de sexo masculino de 2 años de edad quien hace 12 horas sufre caída desde la cama con impacto en muslo derecho. Se realizan estudios radiológicos en los que se evidencia fractura de trazo oblicuo largo a nivel de diáfisis de fémur derecho.

1er mes posquirúrgico (18-02-21).

Se evidencia consolidación acorde a tiempo quirúrgico.

Rx posquirúrgicas (21-01-21).

6to mes posquirúrgico (07-07-21). Se evidencia consolidación del 100 % con adecuados rangos de movilidad, por lo que se indica retiro de material de osteosíntesis.

Rx posquirúrgicas (04-09-19).

Fuente: Registro imagenológico de pacientes menores de 2 años con diagnóstico de fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

A las 12 semanas posquirúrgico se evidencia consolidación del 100 % con buena evolución clínica y radiológica por lo que se indica retiro de tutor externo.

Caso 3: Paciente tratado mediante reducción incruenta + colocación de clavo de Steinmann + espica hemipélvica.

8vo mes posquirúrgico (24-09-21),

Fuente: Registro imagenológico de pacientes menores de 2 años con diagnóstico de fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

Caso 2:

Paciente tratado mediante reducción incruenta y fijación externa

Rx prequirúrgicas (06-03-19).

Paciente de sexo masculino de 1 año 10 meses de edad, madre refiere que hace 3 días sufre caída de propia altura con impacto en muslo derecho. Se solicitan estudios de imágenes en los que se evidencia fractura de trazo oblicuo largo a nivel de diáfisis de fémur derecho.

Rx prequirúrgicas (01-09-19).

Paciente de sexo masculino de 1 año de edad, quien hace 6 horas sufre caída de la cama al estar jugando con hermano, con impacto en muslo izquierdo. En radiografía AP y LAT de fémur se evidencia fractura de trazo oblicuo largo a nivel de diáfisis de fémur izquierdo.

Rx posquirúrgicas (07-03-19).

Se realiza control 1 semana posoperatorio en el que se evidencia yeso en buenas condiciones.

Alrededor de la 3era semana posquirúrgico se evidenció espica hemipélvica en buenas condiciones, clavo de Steinmann sin desplazamaiento y presencia de callo óseo por lo que se indica retiro de yeso al cumplir 5 semanas posterior a intervención quirúrgica.

DISCUSIÓN

Las fracturas diafisarias de fémur en niños siguen siendo un tema de discusión puesto que se presentan varias opciones terapéuticas que varían según la edad del paciente, el peso corporal y lesiones asociadas. Se compararon los resultados óseos y funcionales de los diferentes tratamientos aplicados en nuestra instituciónen, tales como: reducción cerrada y osteosíntesis con clavos flexibles intramedulares, reducción cerrada y fijación con tutor externo, y reducción cerrada, osteosíntesis con clavos intramedulares con posterior colocación de espica de yeso pelvipédico. En cuanto a parámetros funcionales, se obtuvieron buenos resultados al realizar osteosíntesis con clavos flexibles independientemente si se asocia con la posterior colocación de yeso cerrado; estos resultados se apoyan en que los pacientes no presentaron dolor durante el posquirúrgico mediato y tardío según refirieron los padres. El retorno a sus actividades regulares fue en un tiempo promedio de alrededor de 4,5 semanas; sin embargo, se apreció una ventaja relativa en los pacientes no inmovilizados con yeso, evidenciado en el menor tiempo de retorno a actividades usuales y en la mayor satisfacción tanto en el paciente como en los padres. El mayor tiempo de retorno a las actividades habituales se presentó en el caso que se aplicó reducción incruenta y fijación externa, pudiendo reintegrarse a las 12 semanas, además los padres refirieron dificultad para la manipulación y movilización del paciente. No se presentaron discrepancia de longitud en extremidades, deformidades angulares o rotacionales en ninguno de los casos. Estos resultados coinciden con los estudios realizados por Seyed Abdolhossein Mehdinasab en el que realizan seguimiento clínico y radiológico por el lapso de un año a un grupo de pacientes en condiciones de edad, tipo de fractura y tratamientos aplicados similar a nuestro grupo de estudio, reportando buena alineación de los fragmentos con tasas altas de consolidación y pronta recuperación, así

como periodo corto de estancia hospitalaria; sin embargo, se deben tomar en cuenta las complicaciones asociadas con las técnicas quirúrgicas, como bursitis en el sitio de entrada del clavo, o necrosis avascular de la cabeza femoral. (12)

Según Vrisha y colaboradores los resultados funcionales fueron similares en los grupos de estudio tratados mediante fijación externa y espica de yeso. Estos resultados fueron medidos mediante la escala RAND que toma en cuenta los componentes físicos, mentales y sociales del estado de salud en niños de 0 a 4 años. (13)

En el presente estudio ninguno de los pacientes presentó retardo en la consolidación o mala unión, sin embargo, la literatura menciona que estas complicaciones se presentan con mayor frecuencia cuando se realiza tratamiento conservador. Por el contrario, los eventos adversos como infecciones del sitio quirúrgico se presentaron más comúnmente cuando se realizó tratamiento quirúrgico. (14)

Conflictos de interés:

Ninguno

CONCLUSIONES

1. El tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur en niños es controvertido. Hasta el momento no existe un consenso sobre el tratamiento ideal, tampoco un tratamiento que permita resolver todo tipo de fracturas. Al tratarse de politraumas, fracturas abiertas o patológicas los especialistas concuerdan en que estos pacientes son tributarios de tratamiento quirúrgico.

2. Actualmente predomina el tratamiento cruento para todas las fracturas desplazadas de fémur; sin embargo, su generalización es desigual según el ambiente hospitalario en que se encuentre. Es así que los niños tratados en hospitales de tercer nivel tienen más probabilidades de ser intervenidos quirúrgicamente en relación a los niños tratados en hospitales básicos, de segundo nivel o en las instituciones en las que, por razones diversas, el paciente no puede ser anestesiado al no alcanzar una determinada edad o peso.

3. El tratamiento conservador obtiene resultados funcionales y de consolidación similares a los obtenidos mediante tratamiento quirúrgico, aunque en el primer grupo la incidencia de consolidación viciosa es mayor; sin embargo, la gran capacidad de remodelación del paciente pediátrico hace que los defectos de alineación tras la consolidación de la fractura tengan poco impacto funcional.

Ningún estudio abarca el aspecto socioeconómico, el cual en nuestro medio suele conllevar factores que repercuten en los resultados; este se asocia principalmente al tiempo de hospitalización y procedimiento empleado, los cuales influirán tanto en la movilización del paciente como de sus padres, los gastos para los cuidados, y la repercusión social, laboral y por ende económica que pueda tener el mayor periodo de tratamiento así como las facilidades o dificultades que este presente.

Rx 3 semanas post-quirúrgicas (25-03-19).

Fuente: Registro imagenológico de pacientes menores de 2 años con diagnóstico de fracturas diafisarias del fémur. Hospital Alcívar. Octubre, 2011.

4. La reducción cerrada y fijación con clavos intramedulares flexibles es la opción terapéutica más empleada y de elección, con buenos resultados a corto y largo plazo, para las fracturas que afectan al tercio medio de la diáfisis y de trazo transversal u oblicuo corto, que son las que se presentan con mayor frecuencia y tienen mayor riesgo de desplazamiento y angulación. No obstante, este no debe ser el único recurso terapéutico que se debe tener a la mano, ni hacer abuso de la indicación puesto que será necesario emplear otras opciones terapéuticas, como en los casos de fracturas oblicuas largas, espiroideas, conminutas o patológicas. En todo caso, la elección terapéutica debe cumplir ciertas premisas, como lo son: respetar la fisis, no alterar la irrigación de la cabeza femoral, deben ser percutáneos o mínimamente invasivos, que no interfieran con el proceso de consolidación o el foco fracturario y sea lo suficientemente estable para no precisar el empleo de otro método como lo es la inmovilización con yeso cerrado.

BIBLIOGRAFÍA

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12. Mehdinasab SA, Nejad SAM, Sarrafan N. SHORT TERM OUTCOME OF TREATMENT OF FEMORALSHAFT FRACTURES IN CHILDREN BY TWO METHODS:TRACTION PLUS CASTING, VERSUS INTRAMEDULLARYPIN FIXATION – A COMPARATIVE STUDY. PJMS. 2018;: p. 147-151.

13. Madhuri V, Dutt V, Gahukamble AD, Tharyan P. Interventions for treating femoral shaft fractures in children and adolescents. PubMed. 2014;: p. 32-39.

14. Zeckey C, Monsell F, Jackson M, Mommsen P, Citak M, Krettek C, et al. Femoral malrotation after surgical treatment of femoral shaft fractures in children: a retrospective CTbased analysis. PubMed. 2017;: p. 1978-1079.

Correspondencia: Dr. Hugo Villarroel Rovere Correo: villarroelr@hotmail.com

Pediatría

DISGERMINOMA DE OVARIO EN PEDIATRÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN ABSTRACT

Los disgerminomas son neoplasias de los ovarios, poco frecuentes en pediatría, que constituyen alrededor del treinta y dos por ciento de los tumores ováricos de células germinales. Éste tipo de cáncer puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, aproximadamente el setenta y siete por ciento de los casos ocurren en adolescentes y adultas jóvenes. El presente artículo describe el caso clínico de una adolescente de doce años de edad, que debutó con un cuadro clínico de pérdida de peso, dolor abdominal y la presencia de una masa abdomino-pélvica palpable al examen físico, que requirió ingreso hospitalario debido al dolor abdominal, siendo necesario realizar una intervención quirúrgica para su extirpación. El resultado de la biopsia determinó el tipo de tumor de ovario: un disgerminoma. La paciente durante su posquirúrgico presentó una evolución clínica favorable y fue referida para recibir tratamiento de especialidad incluyendo quimioterapia a un hospital oncológico.

PALABRAS CLAVE: Disgerminoma, tumor de ovario, células germinales.

Ovarian dysgerminoma is the most common malignant germ cell tumor of the ovaries, although rare in the pediatric population, it represents about the thirty-two percent of ovarian germ cell tumors. It can appear at any age, however, approximately seventy-seven percent of cases occur in teenagers and young adults. This article describes a case of a twelve-year-old teenager who presented weight loss, abdominal pain and an abdominal pelvic mass found during physical examination, which required hospital admission due to abdominal pain as well as surgical intervention for its removal. The biopsy result reported the type of tumor: dysgerminoma. During her postoperative care the patient had a favorable clinical evolution and was referred to a hospital specialized in oncology for her specific treatment that included chemotherapy.

KEYWORDS: Dysgerminoma, ovarian tumor, germ cell.

Md. Anita Medina Arias 1, Md. Evelyn Ordóñez González 2 , Dra. Isabel Salcedo Valverde 3

Médica Residente de Pediatría del Hospital del Niño Dr. Roberto Gilbert E. (HRGE) 1 Médica Residente de Pediatría del HRGE 2 Médica Pedíatra, Directora Técnica del HRGE, Docente de Pregrado-Internado–Posgrado de Facultad de Ciencias Médicas (FFCCMM) de la Universiad Católica Santiago de Guayaquil(UCSG). 3

INTRODUCCIÓN

Los disgerminomas son neoplasias malignas que corresponden a un 2 % de todos los tumores ováricos, y a su vez a un 32 % del cáncer de ovario derivados de las células germinales. (1) Este tipo de cáncer puede aparecer a cualquier edad, con variaciones reportadas desde los 7 meses hasta los 70 años de edad. Sin embargo, aproximadamente el 75 % de los casos ocurren en adolescentes y adultas jóvenes, siendo detectadas incluso durante el estado de gestación.

(2) La manifestación clínica se da por la presencia de una masa abdominal palpable que puede cursar con un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, (3) teniendo como tratamiento primordial proceder a su extirpación, y posterior al resultado de la patología que determina el diagnóstico definitivo, e iniciar el tratamiento oncológico mediante quimioterapia, el mismo que si es iniciado en etapa temprana tendrá mayor porcentaje de supervivencia. (4)

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de doce años de edad, previamente sana, que debutó con un cuadro clínico de un mes de evolución con pérdida de peso, picos febriles aislados y un día previo a su ingreso con dolor abdominal en epigastrio que se irradiaba a fosa iliaca derecha, tipo cólico, de moderada intensidad acompañado de náuseas y vómitos abundantes tipo alimenticio; pocas horas antes de su ingreso un familiar notó la presencia de un bulto a nivel del hemi abdomen inferior, por lo que acudió.

A su ingreso la paciente se encontraba pálida, álgica con dolor que calificaba 8/10 en la escala visual analógica del dolor, con signos vitales dentro del percentil para la edad. Al examen físico llamaba la atención el abdomen asimétrico, distendido, tenso, doloroso a la palpación profunda en el flanco derecho y fosa iliaca derecha. Se palpaba una masa abdominal, que se extendía desde el epigastrio hasta hipogastrio, que medía aproximadamente 22 cm de largo x 21 cm de ancho de bordes regulares.

Dentro de los exámenes complementarios que se realizaron se recalca en la tomografía simple y contrastada abdominopélvica la presencia de dos masas, la primera a nivel de mesogastrio con una pared hiperdensa y contenido homogéneo isodenso, y la segunda desde el mesogastrio hasta cavidad pélvica, con difícil apreciación de su origen, descrito como una masa pélvica de predominio sólido con pequeñas calcificaciones a investigar (de origen uterino versus origen ovárico) (imagen 1). En la ecografía de abdomen se reportaba una masa que impresionaba originarse a partir de útero y que se extendía desde la cavidad pélvica hasta el flanco derecho, colapsando la vejiga urinaria y desplazando ovario derecho hacia arriba, dentro de la cual se aprecia contenido heterogéneo. (imagen 2)

Dentro de sus exámenes de laboratorio llamaba la atención una biometría con reporte de anemia microcítica e hipocrómica, junto con deshidrogenasa láctea (LDH) muy elevada 1118 U/L y marcadores tumorales como Ca-125 elevado en 51,97 U/ml, Beta 2 microglobulina ligeramente elevada 2,91mg/l, alfafetoproteína y antígeno carcino-embrionario normales, beta hormona gonadotropina coriónica humana (beta HCG) cuantitativa: 25 mUl/ml (negativo), ácido úrico y ferritina normales.

Por las características mencionadas se solicitó valoración por el servicio de ginecología, quienes indicaron que se debería descartar, entre otros tipos de tumores de ovario, el quiste dermoide o el cistoadenoma ovárico, considerando la edad de la paciente.

La adolescente fue valorada por el servicio de cirugía pediátrica quienes realizaron su intervención quirúrgica: laparotomía exploratoria más omentectomía total, salpingooforectomía derecha y exéresis de masa ovárica derecha con biopsia de ganglio paraaórtico derecho, exéresis de quiste paratubárico izquierdo, secado de cavidad. encontrando los siguientes hallazgos: liquido cetrino libre en cavidad abdominal aproximadamente 20 ml más quiste de ovario derecho gigante multilobulado, pálido, bordes irregulares de aproximadamente 35 por 12 por 10 cm enclavado en la fosa pélvica más quiste para tubárico izquierdo más masa retroperitoneal de aproximadamente 10 por 12 cm, con adenopatías paraaórticas y retroperitoneales circundantes de múltiples tamaños (imagen 3 y 4). En su manejo posquirúrgico en el área de cuidados intermedios pediátricos requirió monitoreo continuo y manejo del dolor con opioides el primer día y luego con antiinflamatorios no esteroideos. Luego de permanecer dos días en ayuno debido a los hallazgos quirurgicos pasó a sala de hospitalización en donde completó ocho días de antibioticoterapia con ampicilina más sulbactam y soporte con hidratación intravenosa, gluconato de calcio y sulfato de magnesio como suplemento, analgésicos intravenosos mencionados previamente, permaneciendo un

Imagen 1: Tomografía simple y contrastada abdomino-pélvica: presencia de dos masas, la primera a nivel de mesogastrio con una pared hiperdensa y contenido homogéneo isodenso, y la segunda desde el mesogastrio hasta cavidad pélvica.

Imagen 2: Ecografía de Abdomen; masa que impresiona originarse a partir de útero y que se extiende desde la cavidad pélvica hasta el flanco derecho, colapsando la vejiga urinaria y desplazando ovario derecho hacia arriba, dentro de la cual se aprecia contenido heterogéneo.

Imagen 3 y 4: Disgerminoma durante intervención quirúrgica.

total de 10 días hospitalizada.

Los resultados de la anatomía patológica concluyeron que la paciente presentaba una tumoración: disgerminoma de 17 cm por 12 cm por 8 cm, con el ganglio linfático (tomado como biopsia) paraaórtico derecho y epiplón mayor con metástasis por disgerminoma, en corte de ovario izquierdo: quistectomía, por lo que se solicitó valoración por el servicio de oncología ante la necesidad de referencia oportuna para el tratamiento oncológico en un hospital especializado.

Exámenes realizados:

• Biopsia de ganglio linfático paraaórtico derecho y biopsia de epiplón mayor: resección parcial metástasis por disgerminoma,

• Biopsia de ovario con trompa uterina: Los cortes muestran proliferación neoplásica constituida por células grandes poligonales con núcleos redondos y núcleos prominentes, se disponen en bandas separadas por estroma algo laminar, que incluye linfocitos en hileras, acompañan mitosis dispersas, áreas ocasionalmente quísticas ocupadas por material. Reportado como diagnóstico: salpingitis crónica más disgerminoma.

• Biopsia de ovario izquierdo: quistectomía, quiste seroso.

• Revisión de cassettes en parafina sometidos a cortes histológicos y tinción reportando:

1.- Integridad de espécimen: capsula ovárica y serosa de trompa de Falopio intacta

2.- Sitio tumoral: ovario derecho

3.- Tipo Histológico: disgerminoma

4.- Compromiso de superficie de ovario: no identificada

5.- Compromiso de superficie de trompa de Falopio: no identificada

6.- Compromiso de otros órganos: no identificada

7.- Liquido peritoneal: no remitido

8.- Ganglios linfáticos regionales: ganglio linfático para aórtico: metástasis en un ganglio linfático examinado 1/1.

9.- Tamaño de metástasis: 1,7 cm

10.- Hallazgos adicionales: Cistoadenoma seroso con proliferación epitelial focal de ovario izquierdo, hiperplasia mesotelial reactiva en fragmentos de epiplón asociado a infiltrado inflamatorio linfocitario maduro.

• No se solicitó inmunohistoquímica en la muestra enviada.

En el hospital oncológico de referencia, la paciente fue catalogada con la presencia de un disgerminoma de ovario unilateral derecho Estadio III, N1, M0, recibiendo 4 ciclos de quimioterapia sin complicaciones, con buen pronóstico, como indica la literatura si el tumor se limita a un ovario alcanza una supervivencia de más de 5 años en un 89 % de los casos.

DISCUSIÓN

A pesar de que los disgerminomas son considerados tumores malignos, el grado de diferenciación histológica es variable y solo una tercera parte tienen un comportamiento agresivo. (1) Las manifestaciones clínicas de los disgerminomas son relativamente rápidas de aparición y se caracterizan por la presencia de un abultamiento abdominal y dolor agudo que puede estar relacionado con hemoperitoneo o torsión. (2) Esta paciente ingresó por presentar dolor abdominal intenso. Dentro de su analítica se deben realizar exámenes de laboratorio teniendo en cuenta los marcadores tumorales; los disgerminomas contienen células gigantes sincitiotrofoblásticas que producen fosfatasa alcalina y deshidrogenasa láctica, siendo evidente la elevación de LDH en el caso de esta paciente. (4) Además, únicamente de un tres a cinco por ciento de los disgerminomas pueden producir gonadotropina coriónica humana, motivo por el cual este valor generalmente es negativo (negativo en ésta paciente). Se puede producir una discreta elevación de la alfa fetoproteína, pero esta habitualmente es negativa como se ha mencionado en este caso. (3, 4). En estadios más avanzados de la patología se evidencia un incremento de la masa mediante el crecimiento del abdomen, acompañado del dolor abdominal, presencia de ascitis, así como pérdida de peso, anorexia y malestar general que orientarían a pensar diseminación metastásica y probablemente un alto porcentaje de malignidad. (9)

Es de apoyo diagnóstico el empleo de métodos de imágenes, como el ultrasonido y la tomografía de abdomen, para poder proporcionar información en cuanto a la masa anexial en estudio, teniendo en cuenta que si es de consistencia sólida orienta a pensar en su mayoría en patologías malignas, pero sin dejar de lado los tumores benignos como los cistoadenomas, quistes dermoides y endometriomas. (9, 11)

Los tumores malignos de células germinales de ovario, como el disgerminoma, se deben valorar según su progresión de acuerdo al sistema de estadiaje de la Federación Internacional de Ginecologia y Obstetricia (FIGO). (5-13) La mayoría de mujeres con diagnóstico de disgerminoma (setenta y cinco por ciento) son diagnosticados en la etapa I, es decir una enfermedad confinada a los ovarios. (6, 7, 8) Sin embargo otro pequeño porcentaje, como es este caso, se diagnostica en una etapa más avanzada. Se considera este caso como un disgerminoma de ovario derecho estadio III, ya que la neoplasia se ha extendido fuera de la cavidad pélvica con adenopatías, pero aún dentro del abdomen y sin metástasis al hígado.

Imagen 5: Disgerminoma bajo microscopio

Estadio I

Clasificación en estadios del carcinoma ovárico según FIGO

Carcinoma del ovario

Clasificación por estadios Clínicos FIGO 1985

Tumor limitado a ovarios.

1A: Limitado a un ovario; sin ascitis. Sin tumor en la superficie externa, cápsula intacta.

1B: Limitado a ambos ovarios; sin ascitis. Sin tumor en las superficies externas, cápsula intacta.

1C+: Estadio 1A o 1B; pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios o con la cápsula rota o con ascitis presente conteniendo células malignas o con lavados peritoneales positivos.

Tumor comprometiendo uno o ambos ovarios, con extensión pélvica.

IIA: Extensión y/o metastasis al utero y/o trompas.

IIB: Extension a otras estructuras pélvicas.

paciente femenina con dolor abdominal en pediatría. Sin embargo, se debe pensar en la posibilidad de una neoplasia intraabdominal cuando exista la presencia de dolor o masa abdominal, siendo así que si es diagnosticado en etapa inicial y dado su tratamiento inmediato conllevará a un alto porcentaje de supervivencia, además de calidad de vida, incluyendo la posibilidad de mantener la fertilidad de la paciente.

Estadio II

IIC+: Estadio IIA o IIB; pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios con cápsula(s) rota o con ascitis presente conteniendo células malignas o con lavados peritoneales positivos.

Tumor extendido a uno o ambos ovarios, con implantes peritoniales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, metastasis hepáticas superficiales.

Tumor limitado a la pelvis verdadera; pero con extensión maligna, histológicamente verificada, al intestino delgado o epiplón.

Este reporte de caso se basó en la importancia de que mediante una historia clínica completa, exámenes complementarios en base a estudios de laboratorio principalmente marcadores tumores y estudio de imágenes, como la ecografía y tomografía de abdomen, se logra llegar a un diagnóstico presuntivo, y junto con el abordaje quirúrgico inmediato se obtiene el resultado anatomopatológico preciso para continuar con el tratamiento especializado.

BIBLIOGRAFÍA

Estadio III

IIIA: Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera, con ganglios negativos pero con siembra de las superficies peritoneales abdominales, histológicamente confirmadas.

IIIB: Tumor en uno o ambos ovarios, con implantes en las superficies peritoneales abdominales, histológicamente confirmadas, sin exceder ninguno 2 cm de diámetro. Ganglios negativos.

IIIC: Implantes abdominales > 2cm de diámetro y/o ganglios inguinales o retro-preritoneales positivos.

1. Smith HO, Berwick M, Verschraegen CF, et al. Incidence and survival rates for female malignant germ cell tumors. Obstet Gynecol 2006; 107: 1075.

2. La Vecchia C, Morris HB, Draper GJ. Malignant ovarian tumours in childhood in Britain, 1962-78. Br J Cancer 1993; 48: 363.

Estadio IV

Tumor comprometiendo uno o ambos ovarios, con metástasis distantes. Si existe derrame pleural, debe ser citologicamente positivo, para agrupar un caso en el estadio IV.

Las metastasis hepáticas perenquimatosas son equivalentes a estadio IV

* Con el fin de evaluar el impacto en el pronóstico, de los diferentes criterios para agrupar casos en el estadios Ic o IIIc, sería de valor saber si la ruptura de la cápsula fue espontánea o provocada por el cirujano y si la fuente de las células malignas detectadas fue por lavado peritoneal o ascitis.

El tratamiento del disgerminoma es inicialmente quirúrgico, mediante la extirpación de la masa, y valorando si hay o no la presencia de metástasis a órganos vecinos, por lo que si lo presenta requerirá de tratamiento oncológico por medio de quimioterapia y radioterapia. (6) La supervivencia va a depender del estadiaje que presente al momento del diagnóstico así como el tratamiento realizado, si sólo requirió tratamiento quirúrgico con un 27 % de tasa de supervivencia, mientras que si se realiza la exéresis de la masa además de la radioterapia se beneficiará hasta en un 66,7 % de supervivencia en un lapso de 5 años, así como si se limita el tumor sólo a un ovario con su cápsula intacta es mayor el porcentaje de supervivencia hasta un 89,79 %, mientras que si es bilateral en un 29 % y con presencia de metástasis hasta un 25 %. (10,15)

Es importante también tomar en cuenta que existe la probabilidad, hasta un 20 % de los tumores malignos de las células germinales de ovario, como lo es el disgerminoma, de presentar recurrencia a los 24 meses posterior al tratamiento, por lo que es importante mantener el seguimiento del paciente con exámenes de laboratorio de control cada 4 a 6 semanas durante el primer año, cada 2 a 3 meses durante el segundo año, con un seguimiento anual por un lapso de 10 años. (16)

CONCLUSIÓN

El disgerminoma es una patología ginecológica que debido a su baja incidencia no se considera dentro de los principales diagnósticos diferenciales en el contexto de una

3. Levato F, Martinello R, Campobasso C, Porto S. LDH and LDH isoenzymes in ovarian dysgerminoma. Eur J Gynaecol Oncol 1995; 16: 212.

4. Schwartz PE, Morris JM. Serum lactic dehydrogenase: a tumor marker for dysgerminoma. Obstet Gynecol 1988; 72: 511.

5. Berek JS. Epithelial ovarian cancer. In: Practical Gynecologic Oncology, 4th, Berek JS, Hacker NF (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005. p. 443.

6. Gordon A, Lipton D, Woodruff JD. Dysgerminoma: a review of 158 cases from the Emil Novak Ovarian Tumor Registry. Obstet Gynecol 1991; 58: 497.

7. Boran N, Tulunay G, Caliskan E, et al. Pregnancy outcomes and menstrual function after fertility sparing surgery for pure ovarian dysgerminomas. Arch Gynecol Obstet 2005; 271: 104.

8. Hubbard AK, Poynter JN. Global incidence comparisons and trends in ovarian germ cell tumors by geographic region in girls, adolescents and young women: 1988-2012. Gynecol Oncol 2019; 154: 608.

9. Socorro Castro, Caridad, Chávez Valdivia, Martha, & Martínez Navarro, Javier. (2018). Disgerminoma puro de ovario en adolescente: presentación de un caso y revisión de la literatura. Revista Finlay, 8(4), 321-326. Recuperado en 16 de enero de 2022, de http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S2221-24342018000400010&ln g=es&tlng=es.

10. Victoria San Román Sigler, M., de la Rosa Fernández, J., Campelo Martínez, T., Huarte Martínez, M., Ereño Zarate, C., & López Valverde, M. (2007). Actualización en el tratamiento del disgerminoma ovárico. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 50(2), 103–105. doi:10.1016/ s0304-5013(07)73156-4

Tabla 1.: Clasificación en estadios del carcinoma ovárico según FIGO. (14)

11. Zavaleta JM, Sánchez J, Gutiérrez DL, Martínez D. Características ultrasonográficas benignas y malignas de masas anexiales. Rev Invest Med Sur Mex [revista en Internet]. 2013 [citado 16Ene 2022];20(2):[aprox. 3p]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ ms-2013/ms132j.pdf

12. Quiñones Ceballos, A., Chávez Valdivia, M., & Martínez Navarro, J. (2017). Tumor germinal ovárico tipo seno endodérmico en adolescente. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta, 42 (6). Recuperado de http:// revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/1213

13. Aguilar Hernandez, Isela et at. (2016). Lesiones en Pediatria. Estudio retrospectivo de 10 años. Acta Medica Costarricense. 58 (2), 69-73.[fecha de Consulta 16 de Enero de 2022]. ISSN: 0001-6002. Disponible en: https://www. redalyc.org/articulo.oa?id=43448496004

14. Scucces, María. (2010). Cáncer de ovario en el Hospital Central de Maracay: Revisión de 1999 a 2007. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, 70(2), 97-106. Recuperado en 17 de enero de 2022, de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0048-77322010000200005&lng=es&tlng= es.

15. Torres-Lobatón A. Tumores malignos de células germinales del ovario. Estado actual de su diagnóstico y tratamiento. Ginecol Obstet Mex. 2014; 82 (03): 177-187.

16. Caro Chinchilla C, Martínez Faci C, González Cruz M. Tumores ováricos en pediatría: revisión de los casos en un servicio de pediatría durante 10 años. Arch Argent Pediatr 2021; 119 (2): e149-e152

Correspondencia: Md. Anita Medina Arias

Correo: anitalorenamedina89@hotmail.com

Especialista en Arritmias y Marcapasos

Dr. Luis Pino C. Cardiólogo - Electrofisiólogo

Luis Estuardo Pino Correo: dr.luispinoc@live.com

HIPERTROFIA PILÓRICA CONGÉNITA: A PROPÓSITO DE UN CASO

RESUMEN ABSTRAC

La Estenosis Hipertrófica Pilórica consiste en el estrechamiento concéntrico del píloro debido a hipertrofia muscular, lo cual genera obstrucción, vómitos, problemas metabólicos y nutricionales. Afecta principalmente a los pacientes pediátricos, aunque se han reportado casos de personas afectadas después de los 2 años de edad, siendo su pico de más alto la prevalencia a partir de los primeros meses de vida. El objetivo de este reporte de caso es describir las características de la Hipertrofia Pilórica Congénita, los factores de riesgo, fisiopatología y manejo del caso de un paciente lactante menor, de sexo masculino, de 18 días de nacido, atendido en nuestra Unidad Hospitalaria.

PALABRAS CLAVE: estenosis, píloro, vómitos, pilorotomía, hipertrofia.

Hypertrophic Pyloric Stenosis consists of the concentric narrowing of the pylorus due to muscular hypertrophy, which causes obstruction, vomiting, metabolic and nutritional problems. It mainly affects pediatric patients, although cases of people affected after 2 years of age have been reported, with its highest prevalence peaking from the first months of life. The main goal of these case report is to describe the features of the Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis, Risk factors, physiopathology, and management of 18 days old lactating patient who was admitted to our Hospital Unit.

KEYWORDS: Stenosis, Pylorus, Vomiting, Pylorotomy, Hypertrophic.

Dr. Álex Naranjo Merchán 1, Dr. Yoel Pinto Mejía 2, Dr. Irving Burgos Salazar 3 , Md Jorge Palacios Guerrero 4

Cirujano Pediatra Hospital Alcívar 1 Jefe del Departamento de Pediatria del Hospital Alcívar 2 Médico Residente Pediatría Hospital Alcívar 3 Médico General 4

INTRODUCCIÓN

La Estenosis Hipertrófica Pilórica es la principal causa de vómito bilioso posprandial (1), que ocurre en la segunda semana de vida en los niños, consiste en el estrechamiento concéntrico del píloro debido a hipertrofia muscular, lo cual genera obstrucción, vómitos, problemas metabólicos y nutricionales (2). Descrita por primera vez en 1717 por Blair durante la autopsia de un recién nacido, detallada como el resultado de la involución del píloro fetal por Hirschsprung en 1888, se crea en 1908 la técnica quirúrgica para el manejo de la misma por Dufour y Fredet. (3)

Es una entidad muy común en los pacientes pediátricos, su pronto diagnóstico y tratamiento se requiere para el buen pronóstico del paciente.

El objetivo de este reporte de caso es describir las características de la Hipertrofia Pilórica Congénita, los factores de riesgo, fisiopatología y manejo del caso de un paciente lactante menor de sexo masculino, de 18 días de nacido, atendido en nuestra Unidad Hospitalaria.

Reporte de Caso

Paciente de sexo masculino lactante, menor de 18 días de nacido, proveniente de Santo Domingo de los Tsáchilas, con peso de 3.1 kg, grupo sanguíneo O Rh negativo, hijo de una madre de 33 años de edad con antecedentes gineco obstétricos

“G1: P0: A:0 C:1”, curso con 10 controles prenatales, Vaginosis durante el III trimestre del embarazo tratada, amenaza de parto pretérmino por lo que fue hospitalizada a las 39 semanas de gestación con tiempo de rotura de membranas de 6 horas, le realizan cesárea segmentaria, obteniéndose así un recién nacido vivo, de sexo masculino de con APGAR de 8-9, 39 semanas por Capurro, además de recibir la adecuada profilaxis ocular, enfermedad hemorrágica del recién nacido y las inmunizaciones.

El cuadro clínico comenzó a los 8 días de nacido cuando los padres lo llevaron a emergencias por presentar vómitos de 2 a 3 diarios de tipo posprandiales, los cuales en los últimos 5 días fueron aumentando hasta 5 a 6, diarios no biliosos sin moco, sin sangre, fue valorado e ingresado catalogado como deshidratación moderada; en el primer nivel de atención se le realiza exámenes de laboratorio que reportan proceso infeccioso agudo con parámetros renales normal, hiperpotasemia leve y ecografía sugestiva de hipertrofia pilórica, por lo que a los 18 días de nacido es derivado a nuestro servicio asistencial, donde se administra tratamiento antibiótico con ampicilina, gentamicina y metronidazol en espera de los resultados de imágenes “Rx Abdomen (Figura 1) /Ecografía abdomino-pélvica/ Transfontanelar / ecocardiograma”.

En la ecografía de Abdomen se reporta estómago con restos alimenticios después de 4 horas de ayuno, longitud del canal pilórico 18 mm (referencial hasta 17 mm), espesor del musculo 3.5 mm (referencial hasta 3 mm) y diámetro pilórico 8.5 mm (referencial hasta 12 mm), ecografía transfontanelar, ecocardiograma dentro de parámetros normales.

Valorado por cirugía pediátrica, quien decide realizar laparotomía exploratoria + piloromiotomia, encontrándose estómago dilatado (Figura 2) e hipertrofia de oliva pilórica (Figura 3), se inició tolerancia oral 2 horas posterior a intervención con 5 cc de suero glucosado y en aumento hasta completar 1 onza, pero paciente comenzó a presentar arcadas por lo que se decidió nada por vía oral y tolerancia posterior, al persistir vómitos posprandiales inmediatos se programa tránsito esofagogastroduodenal para descartar reflujo gastroesofágico. (Figura 4).

Figura 4: Tránsito Gastroesofágico con contraste de bario, se aprecia esófago adecuado paso, no dilataciones, adecuado paso a través del cardias hacia el estómago, no imágenes de adición de contorno, defecto de lleno en estómago, con buen paso a través del antro pilórico y píloro hacia el duodeno. No se logró definir reflujo gastroesofágico en posición de trendelenburg ni con flexión de muslos sobre el abdomen.

Posterior a tránsito gastroesofágico en la que se aprecia buen paso del contraste de estómago a intestino, paciente presenta buena evolución y fue dado de alta por parte de Cirugía Pediátrica y Pediatría.

Figura 1: Radiografía de abdomen, se aprecia marcada distensión de estómago con escaso aire intestinal.

Figura 2: Estómago dilatado.

Figura 3: Oliva pilórica.

HIPERTROFIA PILÓRICA CONGÉNITA: A PROPÓSITO DE UN CASO

DISCUSIÓN

La Estenosis Hipertrofia Pilórica es la principal causa de cirugía en pacientes lactante menores, suele presentarse con mayor incidencia entre la 2 y 7 semana de vida, se presenta más en los pacientes de sexo masculino, con cierto grado de predisposición familiar (4) en nuestro caso se da en un paciente recién nacido ya que tenía 18 días de nacido. La literatura describe incidencia de 1 a 2,9 casos por cada 1.000 recién nacidos de estenosis hipertrófica pilórica. (5)

Al día de hoy aún no se conoce la etiología, se describe que hay niveles elevados de gastrina en el suero de los pacientes (6), lo que ha llevado a pensar que puede ser una causa, también se menciona la presentación de ciertos desencadenantes como la leche de formula y uso de antibióticos como los macrólidos (7). En la patogénesis de la enfermedad en resumen hay una interacción anormal entre la inervación pilórica, hipergastrinemia, mutaciones genéticas y un juego con la influencia del ambiente. (8)

Dentro de los laboratorios, se puede encontrar alcalosis metabólica, hemoconcentración debido a la deshidratación, niveles de bilirrubina indirecta elevadas, en las imágenes la rx de abdomen el principal hallazgo es la distensión de la cámara gástrica, pero con el advenimiento de nuevas técnicas la mejor usada es la ultrasonografía en la que se puede visualizar la hipertrofia de la capa muscular en el píloro, estrechamiento del canal y aumento de la longitud del canal pilórico. (9)

Para el tratamiento, se lo divide en dos medidas, médicas y quirúrgicas, en las medidas medicas se hace la corrección de líquidos y electrolito, con fluidoterapia intravenosa, y las medidas quirúrgicas se prefiere la piloromiotomia para la corrección, misma que fue usada en nuestro paciente. (10) (11) (12)

CONCLUSIÓN

La Estenosis Hipertrófica Pilórica es una entidad común en pacientes lactantes menores, pero rara en pacientes recién nacidos, más común en hombres que en mujeres, con predisposición genética, se da por el aumento de niveles de gastrina y alteración en la inervación a nivel del píloro, el método diagnóstico de imágenes de elección es la ultrasonografía, aunque la radiografía es muy útil y la técnica quirúrgica de elección es la piloromiotomia.

El médico de atención general es quien tiene la primera sospecha para poder hacer la correcta derivación y llevarlo a mano del especialista, quien tomará las decisiones de manejo, por lo que es importante que los médicos generales estén al tanto de esta patología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shields, M. and Lightdale, J., 2019. Vomiting in Children. Pediatrics in Review, [online] (10), pp. 342-344. Available at: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29967079/> [Accessed 8 February 2022].

2. Plessi, C., Sica, M., Molinaro, F., Fusi, G., Rossi, F., Constantini, M., Roviello, F., Marano, L., Spineli, C., Angotti, R. and Dignazio, A., 2021. Diagnosis and treatment of primary hypertrophic pyloric stenosis (HPS) in older children. Elsevier, [online] (69), pp. 2-6. Available at: <http:// Diagnosis and treatment of primary hypertrophic pyloric stenosis (HPS) in older children> [Accessed 8 February 2022].

3. Zampieri, N., Corato, V., Scire, G. and Saviero, F., 2022. Hypertrophic Pyloric Stenosis: 10 Years’ Experience with Standard Open and Laparoscopic Approach. Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, [online] pp. 265-266. Available at: <https://www.pghn.org/pdf/10.5223/ pghn.2021.24.3.265> [Accessed 8 February 2022].

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8. Kinderchirurgie, K., 2014. Pathophysiology of Hypertrophic Pyloric Stenosis Revisited: The Use of Isotonic Fluid for Preoperative Infusion Therapy Is Supported. Open Journal of Pediatrics, [online] p. 211. Available at: <https://www. researchgate.net/publication/275998607_Pathophysiology_ of_Hypertrophic_Pyloric_Stenosis_Revisited_The_Use_ of_Isotonic_Fluid_for_Preoperative_Infusion_Therapy_Is_ Supported> [Accessed 8 February 2022].

9. Noguera-Valverde, R., 2022. Estenosis hipertrófica del píloro. [online] Scielo.sld.cu. Available at: <http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_abstract&pid=S0034-75312009000300008> [Accessed 8 February 2022].

10. Rich, B. and Dolgin, S., 2021. Hypertrophic Pyloric Stenosis. American Academy of Pediatrics, [online] (10), p. 1. Available at: <https://publications.aap.org/ pediatricsinreview/article-abstract/42/10/539/181204/ Hypertrophic-Pyloric-Stenosis?redirectedFrom=fulltext> [Accessed 8 February 2022].

11. Rojas N. Estenosis Hipertrofica del Piloro. Revista Médica Sinergia [Internet]. 2016 [cited 18 March 2022]; (2215-4523): 12-15. Available from: https://revistamedicasinergia.com/ index.php/rms/article/view/41/65

12. Lecompte J, Gastaldi P, Breaud J. Estenosis hipertrófica del píloro. SCIENCE DIRECT [Internet]. 2017 [cited 18 March 2022]; (E – 4-018-N-10): 2-6. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/ S1245178917855256

Correspondencia: Dr. Álex Naranjo Merchan Correo: drnaranjoalex@hotmail.com

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• Definición o delineamiento del fenómeno estudiado.

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• Lo que se ignora (el problema)

• Lo que se intenta hacer para resolver la incógnita (el objetivo) al final.

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• Criterios de selección de los individuos de observación o experimentación y de los controles.

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• En cuanto a los aparatos empleados, debe darse el modelo y nombre del fabricante.

• Deben identificarse en forma precisa todos los fármacos que se emplean, incluyendo el nombre genérico, la dosis y la vía de administración.

• Deben darse las referencias bibliográficas de todos los métodos que se hayan utilizado, incluso los estadísticos.

• Es necesario describir los métodos estadísticos con suficiente detalle para permitir al lector verificar los mismos.

Resultados:

Es el corazón del artículo, aquí se debe poner de manifiesto lo que se ha encontrado, de acuerdo con el planteamiento de la investigación sin comentarios o discusión. Será el momento de diseñar tablas, gráficos u otro tipo de ilustración que permitan apreciar de manera fácil lo que se obtuvo. Hay que presentar los resultados negativos.

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Es una sección forzosamente breve. Sea contundente al establecer qué fue lo alcanzado. Las conclusiones pueden enumerarse, pueden anexarse a la discusión o tener sitio independiente.

BIBLIOGRAFÍA:

Cita de un artículo de revista, ejemplo: Ferreira J. Información biomédica y de salud en América Latina. Educación Médica y Salud. 15 (4): 363-5, 1982. Apellidos del autor, inicial del nombre, punto, título del artículo (en idioma original), punto, nombre abreviado de la revista (según index médicus), punto, número de volumen, número de la revista (entre paréntesis), dos puntos, número de la primera página del articulo, guión, número de la última página del artículo, punto, año, punto.

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Ejemplo: Estrella E. Medicina y estructura socioeconómica. Quito, Edit. Belén. 1980.

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Artículo 1.- La Revista Actas Médicas es el órgano oficial de publicación científica del Hospital Alcívar

Artículo 2.- La Revista será publicada dos veces al año, aunque se realizarán ediciones especiales cuando sea necesario.

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Artículo 4.- La Revista está dirigida por el Comité Editorial que está integrado por el Director General, Editor Jefe, Director Médico.

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Artículo 7.- El Consejo Editorial estará conformado por Representantes de cada uno de los Departamentos Médicos del Hospital, Servicios Auxiliares de Diagnóstico y las Direcciones de Postgrado, serán designados por el Director General y el Editor Jefe. Durarán en sus funciones mientras ejerzan los cargos departamentales respectivos.

Los departamentos médicos del hospital corresponden a: Pediatría, Ginecología, Medicina, Traumatología, Cirugía, Cardiología. Los Servicios Auxiliares de Diagnóstico incluyen a: Laboratorio Clínico e Imagenlogía.

El Consejo Editorial Internacional estará conformado por especialistas referidos por los miembros del Comité y del Consejo Editorial, permanecerán en funciones hasta que el Comité lo considere necesario.

Artículo 8.- El Consejo Editorial es el organismo que asiste a los Editores y sirve de grupo de consulta.

Artículo 9- Son funciones del Consejo Editorial:

a. Asistir puntualmente a las reuniones programadas.

b. Participar activamente en la publicación de la Revista.

c. Ser responsable de que cada Departamento contribuya con artículos científicos para ser publicados.

Artículo 10.- Los trabajos científicos a considerarse para publicación deben ser previamente arbitrados por especialistas en cada rama de preferencia los Miembros del Consejo Editorial y en caso de existir conflicto de intereses, serán arbitrados por especialistas nombrados por el Editor Jefe.

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