Revista Actas Medicas Vol 30 No. 2

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MEDICINA INTERNA

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CIRUGÍA

REVI S TA M É DIC A C IE NT ÍF IC A

Edición

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VOLUMEN 30

N˚2

Julio - Diciembre 2020 - ISSN 10198105 GUAYAQUIL - ECUADOR

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PEDIATRÍA

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Edición

30

VOLUMEN 30 N. 2 Julio - Diciembre 2020 ISSN 10198105 GUAYAQUIL - ECUADOR

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA ÓRGANO OFICIAL DEL HOSPITAL ALCÍVAR GUAYAQUIL-ECUADOR Actas Médicas es una publicación de trabajos de investigación de los profesionales médicos del Hospital Alcívar, tanto del grupo como adscritos a nuestra institución de Guayaquil, del país y del extranjero.

Con aval de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil y el auspicio de la Federación Médica Nacional.

PUBLICIDAD Y VENTAS Ma. Eugenia Pérez Relaciones Públicas PBX: 3720100 Ext.: 1486 COORDINACIÓN Sra. Ana Macías PBX: 3720100 Ext.: 1251 DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Marlon Torres Relaciones Públicas

ACTAS MÉDICAS ISSN 10198105 VOLUMEN 30 • N° 2 JULIO – DICIEMBRE 2020 FUNDADA EN 1990 PUBLICADA SEMESTRALMENTE POR HOSPITAL ALCÍVAR, GUAYAQUIL, ECUADOR DIRECCIÓN PARA INFORMACIÓN, SUSCRIPCIÓN, ÓRDENES Y CAMBIO DE DOMICILIO: REVISTA ACTAS MÉDICAS Coronel 2301 y Azuay Departamento de Docencia e Investigación Teléfonos: 043720100 extensión 1251 Correo: docencia@hospitalalcivar.com Esta publicación no puede ser reproducida, transmitida total o parcialmente en ninguna forma ya sea electrónica, mecánica o fotocopia sin el permiso de la Institución.

Staff

Comité Editorial

Sr. Raúl Alcívar González Director General Hospital Alcívar Dr. Ignacio Hanna Jairala Editor Jefe Dr. Hugo Villarroel Rovere Editor Asociado

Consejo Editorial

Dr. Tomás Alarcón Avilés Dra. Yogney Fernández Mendoza Dr. Juan Carlos Aveiga Parra Dr. Eliezer Arellano Rojas Dr. Stenio Cevallos Espinar Dra. Nelly Chávez Solórzano Dra. Mayra Ordóñez Martínez Dr. Mario Pinos Gavilanes Dr. Paúl Mejía Andrade Dr. Carlos Valle Ochoa Dr. Patricio Echanique Arbaiza

Traducción

Dr. Edmundo Veloz Marussich

Consejo Internacional Dr. Adrián Gadano Argentina Dr. Juan De Paula Argentina Dr. Marco Albán Chile Dr. Antonio López San Román España Dr. Rogelio Silva U.S.A. Dr. César Louis Venezuela Dra. Maribel Lizarzabal Venezuela

Sumario

EDITORIAL

La nueva anormalidad Dr. José Ignacio Hanna Jairala Pág. 75

MEDICINA INTERNA

Eficacia analgésica postoperatoria de morfina epidural en pacientes sometidas a cesárea, Hospital Alfredo G. Paulson. noviembre y diciembre 2019.

Dr. Carlos Moyano Macías, Dra. Nathalie Mera Almeida.

Pág. 77 Poroqueratosis actínica superficial diseminada: reporte de dos casos y revisión de la literatura Md. Gibsy Villacís Marriott.

Dr. Víctor Gutiérrez San Lucas, Pág. 84

CIRUGÍA

Artrodesis metatarsofalángica del primer dedo y resección de la cabeza del segundo al quinto metatarsiano con artrodesis mediante clavos de Kirchner.

Dr. Guido Díaz Ortega, Md. Bárbara Guzmán Benítez.

Pág. 88 Fracturas de húmero proximal en ancianos. Uso del clavo de Rush percutáneo. Hospital alcívar.

Enero 2016 a mayo 2019.

Dr. Hugo Villarroel Rovere , Dr. Tomás Alberto Calderón Dávila.

Pág. 92 Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama a propósito de un caso.

Dr. Jorge Jiménez Barahona, Dr. Pablo Jiménez Benavides Pág. 96 Uso del músculo temporal en reconstrucción periorbitaria postexérisis de carcinoma epidermoide cutáneo del globo ocular izquierdo.

Dr. Aldo Ronquillo Soxo, Dr. Luis Cedeño Velásquez.

Pág. 99

Tratamiento de las fracturas por estrés en deportistas de alto rendimiento. Hospital Alcívar.

Enero 2020 a diciembre 2020.

Dr. Patricio Echanique Arbaiza, Dr. Tomás Calderón Dávila.

Pág. 103

PEDIATRÍA

Hemocultivos en el servicio de pediatría ION SOLCA Guayaquil junio 2018-2019.

Dr. Aníbal Bonilla Núñez, Md. Bárbara Guzmán Benítez, Dra. Fabiola Aveiga.

Pág. 108 Penfigoide ampolloso en pediatría. A propósito de un caso.

Md. Evelyn Ordóñez, Dra. Isabel Salcedo.

Pág. 112 Urinoma en una niña con linfoma no Hodgkin. A propósito de un caso.

Dr. Aníbal Bonilla, Dra. Karen Galarza, Dra. Madeline Astudillo.

Pág. 116 Traumatismo ocular en edad pediatrica a propósito de un caso.

Dra. Aurora Grijalva Álvarez, Md. Evelyn Ordóñez.

Pág. 121

INFORMACIÓN GENERAL Instrucciones para nuestros autores.

Pág. 125

REGLAMENTO DE REVISTA ACTAS MÉDICAS Pág. 127

Actas Médicas Hospital Alcívar

5

Sumary

EDITORIAL

The New Abnormality Dr. José Ignacio Hanna Jairala Page 75

INTERNAL MEDICINE

Postoperative analgesia with epidural morphine in cesarean section patients. Alfredo Paulson Hospital.

November and December 2019.

Dr. Carlos Moyano Macías, Dra. Nathalie Mera Almeida.

Page 77 Disseminated Superficial Actinic Porokeratosis Md. Gibsy Villacís Marriott.

Dr. Víctor Gutiérrez San Lucas, Page 84

SURGERY

Clinical and radiological results of the metatarsophalangeal joint arthrodesis of the first finger and resection of the heads of the second to fifth metatarsals with arthrodesis using Kischner wires at the HGN IESS 2018-2020.

Dr. Guido Díaz Ortega, Md. Bárbara Guzmán Benítez.

Page 88 Fractures of the proximal humerus in elderly patients.

The use of percutaneous Rush nailing. Alcivar Hospital. January 2016 to May 2019.

Dr. Hugo Villarroel Rovere , Dr. Tomás Calderón Dávila.

Page 92 Biopsy of a sentinel ganglion in mammary cáncer.

Case report.

Dr. Jorge Jiménez Barahona, Dr. Pablo Jiménez Benavides Page 96 Use of the temporal muscle in periorbitary reconstruction post exeresis of a cutaneous epidermoid carcinoma of the left eyeball.

Dr. Aldo Ronquillo Soxo, Dr. Luis Cedeño Velásquez.

Page 99

6

Volumen 30 No.1 • 2020

Treatment of stress fractures in high performance athletes. Alcivar Hospital january to december 2020.

Dr. Patricio Echanique Arbaiza, Dr. Tomás Calderón Dávila.

Page 103

PEDIATRICS

Hemocultures in the Pediatrics Service ION SOLCA Guayaquil June 2018-2019.

Dr. Aníbal Bonilla Núñez, Md. Bárbara Guzmán Benítez, Dra. Fabiola Aveiga.

Page 108 Bullous pemphigoid in Pediatrics.

Md. Evelyn Ordóñez, Dra. Isabel Salcedo.

Page 112 Urinima in a girl with non Hodgkin lymphoma.

Dr. Aníbal Bonilla, Dra. Karen Galarza.

Dra. Madeline Astudillo.

Page 116 Ocular traumatism in pediatric patients. Case report.

Dra. Aurora Grijalva Álvarez, Md. Evelyn Ordóñez.

Page 121

GENERAL INFORMATION Instruction for ours authors.

Page125

ACTAS MÉDICAS JOURNALS REGULATION Page 127

Editorial

Por: Dr. José Ignacio Hanna Jairala

La nueva anormalidad Sí… No es un error tipográfico que necesitará apelar a una fe de erratas, precisamente me quiero referir a una “nueva anormalidad”; y es que para todo ser humano con una mecánica de pensamiento coherente, debería ser normal que si el mundo está atravesando una situación dantesca que no conoce precedentes cercanos, debamos unir esfuerzos para alivianar sus consecuencias.

Hace un año sabíamos muy poco de esta peste, hoy sabemos que la única forma segura de cuidarnos es llevar mascarilla, lavarnos las manos y evitar aglomeraciones, lo que se ha denominado “la nueva normalidad”, pero lo que resulta una “nueva anormalidad” es que parecen no importarnos estas recomendaciones, pese a que sabemos que si no las ponemos en práctica arriesgamos nuestras vidas y las de las personas que más queremos.

Vamos a ver… No se trata de agarrar un fusil para ir a pelear una guerra exponiendo nuestras vidas por el honor de una bandera, tampoco es cuestión de viajar al espacio exterior en una nave ultramoderna para evitar que un meteorito gigante se estrelle contra la Tierra y mucho menos tenemos que luchar contra zombis o alienígenas que vienen a apropiarse de nuestro planeta; se trata de ponerse una mascarilla y simplemente no nos da la gana de hacerlo.

Somos una sociedad extremista, no queremos negociar con términos medios, es pasar sin escalas del pánico al hedonismo; o nos quedamos encerrados en casa bajo siete candados o salimos a vivir un carnaval carioca.

Tenemos que acostumbrarnos a razonar, a saber que la vida es como es y no como nos da la gana que sea, que la mascarilla debe cubrir la nariz y la boca, que no es babero ni visera, que no impide respirar y que no hay que quitársela para hablar por teléfono; que no es momento de hacer “reuniones pequeñitas” ni fiestas clandestinas de 20, 50 ó 100 personas y que ni toda la capa de ozono, ni implantarse el corazón de Ironman, ni colgarse el collar de Moana, ni respirar mentol chino, ni tomarse un litro cloro son la panacea, el eslabón perdido o la kriptonita contra este virus.

Es momento de hacer conciencia; de nosotros depende si seguimos llevando un comportamiento pueril pretendiendo vivir en una película en la que somos un héroe de acción, que atraviesa desiertos, valles y montañas en búsqueda de una vacuna milagrosa hecha a base de limón y de jengibre, o si de una vez por todas empezamos a actuar con madurez y mostramos respeto al prójimo para no terminar transformando esta película cuyo género aún está por definirse, en una obra maestra del terror.

Actas Médicas Hospital Alcívar

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Staff de Médicos

Alergología Torres Ordóñez Iván Nolberto Anestesiología Arcentales Balda César Eduardo Aroca Morey Julio Alberto Calzadilla Álvarez Fidel Ernesto Jaramillo Mendoza Karol Rodrigo Mateus Páez José Xavier Moscoso Solórzano Darling Emilio Procel Macías Nelson Antonio Rodríguez Minotta Adolfo Roberto Salazar Valarezo Carlos Andrés

Endocrinología Palacios Alcívar Paola Karina Gastroenterología Domínguez Hernández Mayelín Hanna Jairala Ignacio León Borja Carlos Moreno Briones Fausto Filiberto Muñoz Jaramillo Roberto Felipe

Cardiólogo Pediatra Barreno Martínez Boris Rubén

Ginecología-obstetricia Amores Gutiérrez Cecilia Ernestina Ayón Genkuong Andrés Mauricio Dickens Guerrero Kevin David Gunsha Lucero Norma López Candelario Mariuxi Carolina Marengo Gallardo Humberto Parodi Zambrano Rossana Proaño Manosalvas Alfonso Xavier Quintero Vergara Juan Carlos Valdivieso Rivera Pedro

Cirugía de Corazón Cazar Espinoza Alex Enrique Medina Cáceres Juan Carlos Rivas Barberán Carlos Roberto

Hematología Freire Alprecht Carlos Padilla Parra Jenniffer Michelle Ramírez Aspiazu Francisca

Cirugía General Andrade Zambrano Trino Aveiga Parra Juan Carlos Chehab Andrade Jorge Chafic Ferrín Viteri Mario Eduardo Mendoza Merchán René Antonio Monar Arias John Edwin Moreno Briones Ángel Luis Nevárez Graber César Antonio Reyes Vivanco Edwin Iván

Hemodinamia Arellano Rojas Eliezer De Jesús Ortíz Ferrín Édgar Ricardo

Cardiología Cáceres Llivicura Julio César López Mendoza Richard Mesías Pita Manuel Melquiades Morales Boloña Gustavo Alberto

Cirugía de Cabeza y Cuello Acosta Naranjo Carmen Cirugía Oncológica García Cornejo César Antonio Jiménez Barahona Jorge Marlon Gino Juraro Bambino Antonio Plaza Cepeda Jaime Ernesto Cirugía Pediátrica González Andrade Carlos Fernando Landívar Cino Enrique Antonio Naranjo Merchán Álex Omar Pacheco Mendoza Byron Alexis Cuidados Intensivos Pediátricos Arboleda Enríquez Inés Jacqueline Páez Pesantes Xavier Ulpiano Cirugía Plástica -maxilo Facial De Loor Zambrano Stalin Paúl Flores Vitores Víctor Hugo Guevara Vivero Diego Cristóbal Menéndez Molina Nora Jasmín Quintero Moyano Édgar Rommel Sigua García Jorge Vicente Cirugía Torácica Méndez Ortiz Washington Danilo Salvador Fernández Carlos Gagliardo Cadena Enrique Antonio Palma Roditi Cristóbal Pólit Zambrano Fernando Augusto Cirugía Vascular Jiménez Correa José Roberto Coloproctología Sierra Luzuriaga Gastón Sierra Montenegro Ernesto Villa Medina Manuel Dermatología Romero García Hugo Fernando Zamora Barrezueta Patricio

Imagenología Cuesta Fernández Max Iván Izquierdo Sabando Galo Antonio Jiménez Rodríguez Melissa América Valle Ochoa Carlos Jacinto Infectología Alemán Espinoza Washington Díaz Armas Andrés Laboratorio Clínico Izquierdo Andrade Karina Medicina Intensiva Bernabé Erazo Jaime Cevallos Espinar Stenio Drouet Donoso Horacio Puig Pérez Andrés Medicina Interna Aveiga Véliz Jorge Chalén Láinez Fernando Chehab Náder Jorge Delgado Mora Eduardo Manuel Ordóñez Martínez Mayra Yépez Borja María Eugenia Nefrología Barberi Aulestia Normando Kassim Mera Rebutti Giovanny Oswaldo Seminario Montalvo Omar Eduardo Neumología Bustos Cajas César Rodas De Alemán Mireya Rodríguez Quinde Miguel Ulloa Correa José Neurología Alarcón Avilés Tomás Antonio Jairala Quade Luis León Maingón Eduardo Naranjo Salguero Jorge Neurocirugía Chong Loor César Izurieta Ulloa Mario Mejia Andrade Glexer Paúl Mora Benites Henin Pinos Gavilanes Mario

Nutrición Ávila Páez Irene Esther Goosdenovich Campoverde Abigaíl Oftalmología Bajaña Mendoza Jaime Dieb Romo María Antonieta Hidalgo Febres-Cordero Eduardo Odontología Monar Arias Grace Elizabeth Zurita Castro Verónica O.R.L. Burbano Hurel Gustavo Reyes Espinoza Luis Sánchez Bravo Néstor Toledo Matamoros Pedro Oncología Clínica Rivas Manrique Carmen Annabella Martínez Castillo Luis Alberto Unda Vernelle Luis Alberto Oncología Pediátrica Calle Jara Doris Angélica Patología Leone Stay Gaetano Pediatría Arreaga Sotomayor Carmen Bonilla Núñez Aníbal Chávez Solórzano Nelly Fernández Mendoza Yogney Miño León Greta Pinto Mejía Yoel Enrique Quijano Santana Jorge Rivas Delgado Richard Nixon Torres Ordóñez Piedad Yépez Borja Iliana Paola Psiquiatría Verdezoto Mendoza Héctor Aristóteles Rehabilitación Física Bone Ortega Armando Cedeño Lozano Agustín Zambrano Mosquera Aida Reumatología González Paredes José Javier Traumatología Alarcón García Marlon Argenzio Espinoza Iván Coyago Kelly Rodrigo Humberto Echanique Arbaiza Patricio Enrique Gómez Schwass Galo Jaramillo Becerra Carlos Alberto Machado De La Rosa Gabriel Eduardo Maya Montero Arturo Morales Neira Isacc David Morán Perdomo Walter Rodríguez Zambrano Verdy Villarroel Rovere Hugo Yapur Auad Farid Toxicólogo Gaibor Carpio Jorge Luis Urología Aráuz Pérez Efrén Arrieta Ramírez Jesús David Parra Ramos Francisco Salas Grijalva Sonia Tatiana

Medicina Interna

EFICACIA ANALGÉSICA POSTOPERATORIA DE MORFINA EPIDURAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA, HOSPITAL ALFREDO G. PAULSON. NOVIEMBRE Y DICIEMBRE 2019.

Dr. Carlos Moyano Macías 1, Dra. Nathalie Mera Almeida 2 Médico Residente Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS 1 Anestesiologa del Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS 2

RESUMEN

ABSTRAC

Los opioides administrados sistémicamente/ intravenosa o a través de técnicas anestésicas y analgésicas neuroaxiales constituyen un pilar fundamental en el manejo habitual del control del dolor agudo postoperatorio. Siendo el Hospital Alfredo G. Paulson el mayor hospital de referencia de pacientes obstétricas dentro de la ciudad de Guayaquil y en el Ecuador. Se decidió realizar un estudio de pacientes que fueron sometidas a operación cesárea, entre los meses comprendidos de noviembre y diciembre del 2019. Este estudio tiene como objetivo adicionar la morfina peridural como parte de un protocolo institucional y de analgesia multimodal en pacientes sometidas a cesárea. Comparando la eficacia analgésica postoperatoria entre 2 grupos: El primer Grupo M. que constó de 15 pacientes seleccionadas aleatoriamente que recibieron analgesia peridural con 2 mg de morfina además de analgesia sistémica con infusión continúa de tramadol y el Grupo 0 que constó de 15 pacientes seleccionadas aleatoriamente que recibieron únicamente la analgesia sistémica con infusión continúa de tramadol como se encuentra reglado en nuestro hospital. Se evaluó el dolor mediante Escala Verbal Numérica en el postoperatorio inmediato URPA (Unidad de Recuperación Postoperatoria Agudo), y a las 2, 6, 12 y 24 horas la evaluación se realizó en reposo y en movimiento. Los resultados fueron que en el Grupo M hubo mayor porcentaje de pacientes sin dolor o dolor leve durante todas las horas en que se realizó la evaluación, Así mismo sólo se refirió dolor intenso postoperatorio el 7 % de las pacientes a las 24 horas de postoperatorio. Mientras que en el Grupo 0 se mantuvo una constante de pacientes con dolor desde la evaluación en el postoperatorio inmediato (20 %) y dolor intenso desde las 2 horas de postoperatorio (7 %). Esto aunado a que no se presentaron efectos adversos graves asociados a la analgesia con morfina peridural permiten validar la propuesta de que la morfina aumenta la eficacia y la calidad de la analgesia postoperatoria en pacientes postcesárea y que debe ser incluida como parte del protocolo institucional del Hospital Alfredo G. Paulson de la analgesia multimodal en pacientes postquirúrgicas obstétricas.

Opioids administered systemically / intravenously or through neuroaxial analgesia and analgesic techniques constitute a fundamental pillar in the usual management of postoperative acute pain control. Alfredo G. Paulson Hospital is the largest referral hospital for obstetric patients within the city of Guayaquil and in Ecuador. It was decided to conduct a study of patients who underwent caesarean section, between the months of November and December of 2019. The purpose of this study was to add epidural morphine as part of an institutional protocol and multimodal analgesia in patients undergoing caesarean section. Comparing the postoperative analgesic efficacy between 2 groups: The first Group M. which consisted of 15 randomly selected patients who received epidural analgesia with 2 mg of Morphine in addition to systemic analgesia with continuous infusion of tramadol and Group 0 which consisted of 15 randomly selected patients who received only systemic analgesia with continuous infusion of tramadol as it is regulated in our hospital. Pain was assessed using the Verbal Numerical Scale in the immediate postoperative APRU (Acute Postoperative Recovery Unit), and at 2, 6, 12 and 24 hours the evaluation was performed at rest and in motion. The results show that Group M had a higher percentage of patients without pain or mild pain during all the hours in which the evaluation was done.

Likewise, only 7% of the patients referred severe pain 24 hours after surgery. At the same time, in Group 0 there was a constant number of patients with pain since the evaluation in the immediate postoperative period (20%) and severe pain 2 hours postoperatively (7%). This, in addition to the fact that there were no serious adverse effects associated with analgesia with epidural morphine, allows us to validate the proposal that morphine increases the efficacy and quality of postoperative analgesia in post-cesarean patients and should be included as part of the institutional protocol of the Hospital Alfredo G. Paulson of multimodal analgesia in obstetric postsurgical patients.

PALABRAS CLAVE: Morfina, Analgesia peridural, Cesárea, Postoperatoria.

KEYWORDS: Morphine, Epidural Caesarean section, Postoperative.

analgesia,

Actas Médicas Hospital Alcívar

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

INTRODUCCIÓN El uso de opioides intratecales y peridurales se inicia en 1979. La analgesia postoperatoria constituye uno de los pilares fundamentales en la atención del paciente quirúrgico, buscando así encontrar como objetivo principal una técnica analgésica postoperatoria que contribuya a una rápida recuperación, deambulación precoz, con buena calidad y extensa duración, con escasos efectos secundarios y complicaciones postoperatorias que conlleven a menor tiempo de hospitalización. Teniendo en cuenta que tanto el dolor postoperatorio como los efectos secundarios propios de la medicación analgésica tengan un mínimo impacto funcional y el impacto afectivo. (1) Las estadísticas internacionales muestran que la prevalencia del dolor postoperatorio agudo moderado está entre 45 – 49 % y la del dolor postoperatorio intenso entre 21 – 23 %. (2) Entre los factores fisiopatológicos del dolor postoperatorio tenemos que estos resultan de una combinación de: 1. Transmisión de impulsos nociceptivos aferentes ocasionados por una lesión tisular.

2. Sensibilización central. (3) En las pacientes obstétricas el mal manejo del dolor postoperatorio además del riesgo a la cronificación del dolor, y catastrofización puede conllevar a otros efectos deletéreos como afectar el bienestar del binomio materno fetal dificultando su interacción, y apego precoz, retardo de inicio de la lactancia materna, ocasionando un retraso en la deambulación, aumentando así el riesgo de tromboembolismo, así como una ventilación con patrón restrictivo, y retraso de la ingesta alimenticia. (4) Esto conlleva a complicaciones tales como: Íleo, Atelectasias, embolismos, disminución en la producción de leche por aumento de catecolaminas y disminución de oxitocina.

En el Hospital Alfredo G. Paulson de La Junta de Beneficencia de Guayaquil se encuentra protocolizado la analgesia postoperatoria con Infusión de Tramadol 300 mg en infusión continua para 24 horas. Nuestro trabajo consiste en comprobar una mayor efectividad analgésica mediante la adición de analgesia peridural con morfina 2 mg como parte de analgesia multimodal, para así evaluar y readecuar el protocolo en analgesia obstétrica de acuerdo a las directrices internacionales.

En cuanto a las características farmacodinámicas y farmacocinéticas de los opioides menores o débiles, como el tramadol, poseen un techo terapéutico, su acción analgésica consiste en su afinidad por los receptores opioides Mu, kappa y Delta. En cambio, la morfina al ser un opioide fuerte hidrofílico, posee una vida media prolongada vs a otros opioides lipofílicos, al ser administrada en el espacio peridural con un inicio de acción entre 30 – 40 minutos y una vida media efectiva de 12 a 24 horas . Lo que la convierte en droga de elección para formar parte de la analgesia multimodal en pacientes obstétricas postoperatorias. (5)

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Volumen 30 No.1 • 2020

En cuanto a los efectos secundarios, la rapidez con que se presentan y su duración después de la administración de opioides dependen de las características del fármaco (lipo o hidrosolubilidad), vía de administración (sistémica, intratecal o peridural) y dosis utilizada (por eso se utilizó la dosis mínima efectiva). La selectividad medular es inversamente proporcional a la liposolubilidad y es así como la morfina al ser el opioide más hidrosoluble posee una mayor selectividad medular. Por lo tanto, fármacos muy liposolubles como el fentanilo, producen una analgesia de duración corta (1-4 horas), mientras que la morfina produce una analgesia intensa de hasta 24 horas de duración con una dosis única mínima efectiva de 2 mg vía peridural. (6) Es así como todo los efectos secundarios son directamente proporcionales a la dosis de opioide utilizada, también su presentación guarda estrecha relación a la vía de administración, siendo efectos secundarios no deseados el prurito y la retención urinaria en orden de frecuencia mayor por la vía intratecal que por la peridural y mayor en esta que la vía sistémica. Pudiendo contrarrestar estos efectos con el uso de naloxona, entre otras drogas, sin embargo, al administrar este fármaco también contrarrestaríamos los efectos analgésicos favorables de estas drogas.

El efecto secundario más desagradable, incluso en ocasiones tanto como la sensación de dolor, es el prurito que suele presentarse en zona del tronco y cara (nariz y periocular) siguiendo el territorio inervado por el trigémino. La incidencia conocida internacionalmente de prurito posterior a su colocación neuroaxial es regularmente >83 % en pacientes obstétricas y del 69 % para pacientes no obstétricas posiblemente a causa de la interacción de estrógeno y la progesterona con los receptores opioides. Mientras que el efecto secundario que requiere mayor vigilancia, y es el más temido en cuanto al uso de opioides, es la depresión respiratoria.

OBJETIVO GENERAL Evaluar cuantitativamente la eficacia de la morfina peridural a dosis mínima efectiva, como parte de un protocolo de analgesia multimodal postoperatoria en pacientes postcesárea.

Metodología Para realizar nuestro estudio evaluamos mediante la escala verbal numérica del dolor y estratificamos el dolor de la siguiente manera: • Sin dolor: 0 – 1.

• Dolor leve: 2 – 4.

• Dolor moderado: 5 – 6.

• Dolor severo: 7 – 10.

Realizando encuesta a las pacientes postcesareadas a las 24 horas de postoperatorio.

Ahora tenemos ciertos factores adicionales difíciles de considerar, como son: Experiencia del cirujano (a mayor manipulación quirúrgica, mayor dolor postoperatorio),

EFICACIA ANALGÉSICA POSTOPERATORIA DE MORFINA EPIDURAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA

Antecedentes de Trastornos del Estado de Ánimo (ansiedad y depresión, manía), antecedentes de Trastorno de Límite de laPersonalidad, antecedentes de estrés postraumático, mala experiencia de dolor postoperatorio anterior, expectativas analgésicas de la paciente, umbral, edad, predisposición genética de la paciente, entre otros.

En ambos grupos se utilizó la misma analgesia postoperatoria institucionalizada (Infusión continúa de tramadol por 24 horas) y adicionalmente pautada por horarios con Paracetamol cada 8 horas, ketorolaco 30 mg cada 12 horas.

4. Paridad y Número Cesáreas Previas.

5. Tiempo Quirúrgico.

6. Instrumentación Quirúrgica.

7. Dosis de Anestesia peridural.

8. Tiempo de Cirugía.

9. Variables hemodinámicas como presión arterial, frecuencia cardíaca perioperatorias.

10. Umbral del dolor prequirúrgico referido de la paciente.

11. Expectativas del control del dolor perioperatorio.

12. Escala verbal numérica del dolor.

Se realizó una encuesta evaluando mediante escala verbal numérica la intensidad del dolor postoperatorio en las pacientes que cursaban puerperio quirúrgico durante el postoperatorio inmediato, a las 2, 6, 12, 24 y 48 horas del posquirúrgico, tanto en reposo como en movimiento.

Resultados Entre los resultados que obtuvimos está: que no existieron diferencias significativas en las variables basales.

La ventaja que nosotros encontramos en nuestro estudio es que la vía peridural necesita dosis menores para lograr un eficaz control del dolor postoperatorio, por lograr concentraciones plasmáticas disminuidas y así menos efectos adversos que la vía sistémica, por requerir menor dosis mínima efectiva. Sin embargo se ha empleado mucho tiempo en investigar qué opioide usado en anestesia neuroaxial producirá una analgesia selectiva medular, para así evitar totalmente efectos adversos. Sin embargo esto resulta imposible porque ya sean depositados intratecalmente o en el espacio peridural alcanzan los centros cerebrales superiores pudiendo provocar, dependiendo de la dosis, disminución del nivel de conciencia entre otros efectos deletéreos.

También se evaluaron los efectos secundarios conocidos de todo opioide mayor o menor; se encuentran: prurito, náuseas, vómitos, depresión respiratoria, retención urinaria, entre otros.

Entre los criterios de inclusión se encuentran pacientes: 1. Pacientes ASA I – II 2. Edades entre 16 y 37 años 3. Cirugía: Cesárea Segmentaria 4. Consentimiento Informado 5. Técnica Anestésica Epidural 6. Espacio intervertebral lumbar de realización de Bloqueo Peridural L3 – L4/ L4- L5 con Aguja Touhy.

Entre los criterios de exclusión se encuentran: 1. Enfermedad sistémica importante.

2. Consumidoras habituales de analgésicos.

3. Obesas.

4. Antecedentes psiquiátricos importantes, trastorno de límite de la personalidad, stress postraumático, trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión, manía).

5. Contraindicación de Técnica Peridural o alergia a fármacos, incluidos en el protocolo analgésico.

6. Complicaciones de Anestesia Peridural.

Entre las Variables a considerar se recabaron: 1. Edad.

2. Peso.

3. Talla.

• En cuanto a la edad, el rango etario entre las pacientes del grupo M fue entre 16 y 37 años, mientras que en el Grupo 0 fue de 18 a 40 años.

• En cuanto al peso en el grupo M, el rango fue entre 52 y 80 kg, en el Grupo 0 el rango fue entre 60 y 85 kg.

• La Talla osciló en el Grupo M entre 1.50 - 1.70 y en el grupo 0 entre 1.50 y 1.65.

• En cuanto a la paridad y antecedentes de cesáreas previas, en ambos grupos variaron las pacientes entre la primera o tercera gesta, con antecedentes quirúrgicos postoperatorios de ser esta intervención quirúrgica entre la primera y tercera cesárea.

No encontrándose diferencia o correlación entre mayor número de cesáreas previas y mayor dolor postoperatorio, ni diferencias en las características del dolor entre pacientes cesareadas por primera vez y en las que la cirugía representaba una cesárea iterativa dentro de cada grupo.

• En cuanto a Instrumentación quirúrgica, en ninguna de las pacientes de ambos grupos se utilizó separador abdominal.

Este instrumento, que se encuentra asociado a mayor dolor postoperatorio, se usó institucionalmente en pacientes con acto quirúrgico obstétrico complicado, mayormente en casos de histerectomía postcesárea.

• En cuanto a la estabilidad hemodinámica de las pacientes, no hubo diferencias entre las pacientes del Grupo M y las pacientes del grupo 0. se presentó hipotensión (disminución del 20 % de la presión arterial basal), en 7 % de ambos grupos (1 paciente de cada grupo) que se solucionó con vasopresores.

Por lo cual se evidencia que el uso de morfina peridural no se encontró relacionado con inestabilidad hemodinámica perioperatoria.

• Se utilizó la cantidad de Anestésico Local (Bupivacaina 0.5 %) de acuerdo a número de metámeras requeridas para un adecuado bloqueo sensitivo según cirugía obstétrica (hasta alcanzar T4) en ambos grupos.

• La duración de la cesárea fue de aproximadamente. El tiempo quirúrgico aproximado fue de 50 a 60 minutos.

• En cuanto a la umbral del dolor prequirúrgico, se encontró correlación con este y las expectativas de control del dolor postoperatorio, es así que en el 86 % de las pacientes en el Grupo M y en el 79% del grupo 0, las pacientes refirieron un umbral del dolor alto y altas expectativas de control del dolor perioperatorio, así también las pacientes restantes que

Actas Médicas Hospital Alcívar

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

refirieron bajo umbral del dolor presentaron también bajas expectativas del control del dolor perioperatorio. Y el 50 % de las pacientes con bajo umbral del dolor postoperatorio refirieron cifras más altas en las encuestas horarias de dolor mediante la escala verbal numérica. Comprobándose de esta manera la importancias de los centros del dolor que se encuentran en el tálamo, hipotálamo y sistema límbico.

• En lo concerniente a antecedentes de ansiedad y depresión de las pacientes, únicamente 1 paciente del grupo 0 refirió antecedentes de ansiedad pero en ese momento se encontraba en fase de remisión.

• En el momento de la llegada a la Unidad de Recuperación Postoperatoria (URPA) todas las pacientes refirieron estar sin dolor púes aún se encontraban bajo los efectos de anestesia peridural.

SIN DOLOR

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

15 0

0

0

1

5

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1

0

1

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Tabla 1. Dolor en la sala URPA

SIN DOLOR

GRUPO M/ EVN

DOLOR LEVE

100%

0% 0

80%

13%

GRUPO 0

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

%

0%

100%

7%

0%

100%

Tabla 2 Dolor en la sala URPA porcentajes

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

15 0 4

DOLOR MODERADO

0 9

DOLOR INTENSO

0 1

TOTAL 15

1

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

100%

0% 0

26%

60%

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

%

0%

100%

7%

7%

100%

Tabla 4 Dolor a las 2 horas de Postoperatorio porcentaje

• A las 6 horas de puerperio quirúrgico durante el descanso 13 pacientes del Grupo M se encontraron sin dolor (87 %), 2 pacientes refirieron dolor leve (13 %), mientras que no se encontraron pacientes con dolor moderado o intenso. En el grupo 0, 1 paciente refirió encontrarse sin dolor (7 %), 6 pacientes refirieron dolor leve (40 %), 8 pacientes refirieron dolor moderado (53 %), mientras que ninguna paciente refirió dolor intenso.

80

Volumen 30 No.1 • 2020

GRUPO 0

1

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

0 6

DOLOR INTENSO

0

TOTAL 15

0

15

DOLOR INTENSO

TOTAL

0% 0

%

100%

3% 0

%

100%

8

Tabla 5 Dolor a las 6 horas de Postoperatorio/descanso

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

87%

13%

7% 4

0% 5

DOLOR MODERADO

Tabla 6 Dolor a las 6 horas de Postoperatorio/descanso porcentaje

• A las 6 horas de postoperatorio en el momento de inicio de la deambulación en el Grupo M, 12 pacientes refirieron encontrarse sin dolor (80 %), 3 pacientes refirieron dolor leve (20 %). En el Grupo 0, 3 pacientes refirieron encontrarse sin dolor a las 6 horas en el momento de inicio de la deambulación (20 %), 3 pacientes se encontraron (20 %), 4 pacientes refirieron dolor moderado (27 %), 5 pacientes refirieron dolor intenso (33 %).

SIN DOLOR GRUPO M/ EVN

12 3

GRUPO 0

3

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

0 3

DOLOR INTENSO

0 4

1 5

TOTAL 5 15

Tabla 7 Dolor a las 6 horas de Postoperatorio/movimiento

GRUPO M/ EVN

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

80%

20%

0% 0

20%

20%

27%

DOLOR INTENSO

TOTAL

%

100%

33%

100%

Tabla 8 Dolor a las 6 horas de Postoperatorio/movimiento porcentaje

• Durante la evaluación a las 12 horas de puerperio quirúrgico en períodos sin movimiento, las pacientes del Grupo M, 10 pacientes se encontraron sin dolor (66 %), 4 pacientes presentaron dolor leve (27 %), 1 paciente presentó dolor moderado (7 %), ninguna paciente refirió dolor intenso dentro del grupo. En cuanto al Grupo 0, a las 12 horas de postoperatorio, 1 paciente dentro del grupo refirió encontrarse sin dolor (7 %), 8 pacientes refirieron dolor leve (53 %), 5 pacientes refirieron dolor moderado (33 %), mientras que 1 paciente dentro del grupo refirió dolor intenso (7 %).

15

Tabla 3 Dolor a las 2 horas de Postoperatorio

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

13 2

GRUPO 0

• A las 2 horas de postoperatorio, que coincide con la salida de URPA y el pase al área de hospitalización; en el grupo M la totalidad de las pacientes no presentaron dolor (15 pacientes del grupo lo que corresponde al 100 %), mientras que en el Grupo 0, 4 pacientes se encontraron sin dolor (lo que corresponde al 26 % dentro del grupo 0); 9 pacientes refirieron dolor leve (60 % del Grupo 0); 1 paciente refirió dolor moderado y 1 paciente refirió dolor severo (7 % para cada grupo dolor moderado y severo).

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

SIN DOLOR GRUPO M/ EVN

SIN DOLOR GRUPO M/ EVN

10 4

GRUPO 0

1

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

1 8

DOLOR INTENSO

0 5

TOTAL 15

1

15

DOLOR INTENSO

TOTAL

Tabla 9 Dolor a las 12 horas de Postoperatorio/descanso SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

GRUPO M/ EVN

66%

27%

7% 0

GRUPO 0

7%

53%

33%

%

100

7%

100

Tabla 10 Dolor a las 12 horas de Postoperatorio/descanso porcentaje

• A las 12 horas durante la deambulación 8 pacientes del Grupo M refirieron encontrarse sin dolor (54 %), 5 pacientes refirieron dolor leve (33 %), 2 pacientes refirieron dolor moderado (13 %), mientras que no hubo pacientes con

EFICACIA ANALGÉSICA POSTOPERATORIA DE MORFINA EPIDURAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA

dolor intenso dentro del grupo. En el Grupo 0 no hubo pacientes sin dolor durante la movilización a las 12 horas de postoperatorio, 8 pacientes refirieron dolor leve (53 %), 1 paciente presentó dolor moderado (7 %), y 6 pacientes del grupo refirieron dolor severo (40 %).

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

8

5

2

0

15

0

8

1

6

15

Tabla 11 Dolor a las 12 horas de Postoperatorio/movimiento

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

54%

33%

13%

0%

100%

0%

53%

7%

40%

100%

Tabla 12 Dolor a las 12 horas de Postoperatorio/movimiento porcentaje

• A las 24 horas de postoperatorio durante el reposo, en el Grupo M, 9 pacientes refirieron encontrase sin dolor (60%), 3 pacientes manifestaron dolor leve (20 %), 2 pacientes presentaron dolor moderado (13 %), y 1 paciente dolor intenso (7 %). Mientras que en el Grupo 0 a las 24 horas durante el reposo, 1 paciente refirió encontrarse sin dolor (7 %), 9 pacientes del grupo refirieron dolor leve (60 %), 3 pacientes del grupo refirieron dolor moderado (20 %), 2 pacientes dolor intenso (13 %).

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

9

3

2

1

15

1

9

3

2

15

Tabla 13 Dolor a las 24 horas de Postoperatorio/descanso

GRUPO M/ EVN GRUPO 0

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

60%

20%

13%

7%

100

3%

100

7% 6

0% 2

0% 1

• A las 24 horas durante los momentos de deambulación en el Grupo M, 7 pacientes refirieron encontrase sin dolor (46%), 3 pacientes refirieron dolor leve (20 %), 4 pacientes refirieron dolor moderado (27 %), 1 paciente refirió dolor intenso (7 %). En el Grupo 0, no hubo pacientes sin dolor, 8 pacientes presentaron dolor leve (53 %), 4 pacientes dolor moderado (27 %), 3 pacientes dolor intenso (20 %).

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

GRUPO M/ EVN

7

3

4

1

15

GRUPO 0

0

8

4

3

15

Tabla 15 Dolor a las 24 horas de Postoperatorio/descanso porcentaje

SIN DOLOR

DOLOR LEVE

DOLOR MODERADO

DOLOR INTENSO

TOTAL

GRUPO M/ EVN

46%

20%

27%

7%

100%

GRUPO 0

0% 5

0%

100%

7% 2

Tabla 16 Dolor a las 24 horas de Postoperatorio/descanso porcentaje

Por lo tanto, los resultados de efectos secundarios no fueron significativamente diferentes entre ambos grupos.

En el Grupo M y Grupo 0 no hubo casos de depresión respiratoria, de retención urinaria, y en ambos grupos no hubo necesidad de prolongar el período de hospitalización postoperatorio, que en el Hospital Alfredo G. Paulson es regularmente de 48 horas. Hubo 8 pacientes en ambos grupos quienes refirieron somnolencia (53% para los 2 grupos).

En cuanto a otros efectos secundarios en el Grupo M se encontraron 2 pacientes que presentaron náuseas y vómitos (14 %), y 1 paciente dentro del Grupo 0 (7 %). El efecto secundario más común y desagradable referido entre las pacientes del Grupo M, fue el prurito, presentándose en 14 pacientes del grupo (93 %), mientras que en el Grupo 0 se presentó solo en 3 pacientes (20 %). No se registraron casos de depresión respiratoria, ni de retención urinaria, ni de necesidad de mayor tiempo de hospitalización. En cuanto a la somnolencia, fue igual en ambos grupos (8 pacientes por grupo equivalente a 53 %).

Grupo M

Grupo 0

Náuseas y vómitos

Efectos

2

1

Prurito

14

3

Depresión Respiratoria

0

0

Depresión Nivel de Conciencia/somnolencia

8

8

Retención Urinaria

0

0

Necesidad de > Estancia Hospitalaria

0

0

Tabla 17 Efectos secundarios

Efectos

Tabla 14 Dolor a las 24 horas de Postoperatorio/descanso porcentaje

3% 2

En cuanto a los efectos secundarios, tenemos que recordar que tanto las pacientes del Grupo M como las del Grupo 0, recibieron analgesia con Infusión Continua de Tramadol sistémica 300 mg para 24 horas, además de AINES pautado según horario (ketorolaco 30 mg cada 12 horas) y Paracetamol 1 gramo IV cada 8 horas.

Grupo M

Grupo 0

Náuseas y vómitos

14%

7%

Prurito

93%

20%

Depresión Respiratoria

0%

0%

Depresión Nivel de Conciencia/ somnolencia

53%

53%

Retención Urinaria

0%

0%

Necesidad de > Estancia Hospitalaria

0%

0%

Tabla 18 Efectos secundarios porcentaje

ANÁLISIS DE RESULTADOS Los resultados mediante la evaluación de la Escala Verbal Numérica, en el área de Postoperatorio inmediato (URPA) como a las 2 horas de postoperatorio, momentos en que las pacientes se encuentran en reposo, fueron los siguientes: las pacientes del Grupo M presentaron a la totalidad de pacientes sin dolor vs al Grupo 0. Mientras que en el Grupo 0 durante el postoperatorio inmediato (URPA) predominaron las pacientes sin dolor (80%) esto se debió en ambos grupos a que las pacientes aún se encontraban bajo efectos de anestesia peridural. Mientras que a las 2 horas de postoperatorio en las pacientes del Grupo 0 predominaron las pacientes con dolor leve (60 %) mas sí se registró 7% de pacientes con dolor intenso.

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81

ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

Gráfico 1: Porcentaje de dolor en URPA

En el momento de la evaluación numérica verbal, a las 12 horas de postoperatorio, llama la atención que el mayor porcentaje de pacientes del Grupo M no presenta dolor (67% de las pacientes en reposo y 54% de las pacientes en deambulación), y que tanto en reposo como deambulando no existen pacientes dentro del grupo con dolor intenso. Mientras que en el Grupo 0, el mayor porcentaje de pacientes refirió dolor leve tanto en reposo como durante la deambulación (53 % para ambas situaciones), y en el momento de la deambulación, 40 % de las pacientes dentro de este grupo manifestó dolor intenso, y tan sólo el 7 % de las pacientes en reposo del Grupo 0 experimentó cero dolor.

Gráfico 2: Porcentaje de dolor 2 horas Postoperatorio

Gráfico 5: Porcentaje de dolor 12 horas Postoperatorio reposo

Así también, a las 6 horas de postoperatorio, tanto en reposo como durante la deambulación, evaluando el dolor mediante la escala numérica verbal en el Grupo M existe un mayor porcentaje de pacientes sin dolor (87% en reposo, 80% durante la deambulación), y un menor porcentaje de pacientes con dolor leve (13% en reposo, 20% durante deambulación, no existiendo en este grupo pacientes con dolor moderado o intenso. En contraste con las pacientes del Grupo 0, en el cual existió un mayor porcentaje de pacientes con dolor moderado en reposo (57%), mientras que durante la deambulación predominaron las pacientes con dolor intenso (33%). Y únicamente hubo un escaso porcentaje de pacientes sin dolor (7% en reposo, 20% durante la deambulación).

82

Gráfico 6: Porcentaje de dolor Postoperatorio 12 horas deambulación

Gráfico 3: Porcentaje de dolor 6 horas Postoperatorio reposo

Finalmente, en la evaluación del dolor a las 24 horas de postoperatorio de cesárea terminando el efecto analgésico peridural de la morfina, se encontró que en el Grupo M la mayoría de pacientes se encontraron sin dolor (60 % de las pacientes en reposo y 46% de las pacientes en deambulación), mientras que un 7% de las pacientes del Grupo M refirió dolor intenso. Contrastando, en el Grupo 0 no hubo pacientes sin dolor, la mayoría de pacientes dentro de este grupo refirió dolor leve (60% de las pacientes en reposo, 53% de las pacientes en deambulación); y dolor intenso (13% de pacientes en reposo, 20% de las pacientes en deambulación).

Gráfico 4: Porcentaje de dolor a las 6 horas movimiento

Gráfico 7: Porcentaje de dolor 24 horas Postoperatorio reposo

Volumen 30 No.1 • 2020

EFICACIA ANALGÉSICA POSTOPERATORIA DE MORFINA EPIDURAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA

Proponiendo de esta manera la adición de la morfina peridural como parte del protocolo Institucional del tratamiento del dolor en pacientes postcesárea, como parte de la analgesia multimodal en el alivio del dolor agudo postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

Gráfico 8: Porcentaje de dolor 24 horas Postoperatorio deambulación

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. El presente trabajo de Investigación tiene como finalidad incorporar la morfina peridural en dosis mínima efectiva al protocolo institucional del Hospital Alfredo G. Paulson de analgesia postoperatoria para pacientes sometidas a cesárea.

Mediante el análisis de datos y elaborando una relación porcentual y comparativa entre 2 grupos. Grupo M en la que se añadió 2 mg de Morfina Peridural al protocolo institucional de analgesia postoperatoria, y el Grupo 0 en el que sólo se utilizó dicho protocolo sin morfina (tramadol 300 mg infusión continúa para 24 horas + ketorolaco intravenoso 30 mg cada 12 horas + paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 horas), se pudo evidenciar que mediante valoración del dolor de la escala verbal numérica de postoperatorio, el porcentaje de pacientes con dolor en el Grupo M fue significativamente menor en el momento de postoperatorio inmediato, y a las 2, 6, 12 y 24 horas, ya sea en momentos de reposo o deambulación. Estando asociado el uso de morfina peridural en las pacientes del Grupo M con 0% de pacientes con dolor intenso en las unidades de URPA, y también a las 2, 6 y 12 horas, presentando tan sólo 7% en la evaluación del rango a las 24 horas de postoperatorio. Mientras que en el Grupo 0 las pacientes presentaron dolor intenso frecuentemente asociado a la deambulación a las 6, 12, 24 horas (33%, 40% y 20% respectivamente).

También se evidenció que a pesar de la diseminación rostral de opioides administrados por cualquier vía conductiva/ neuroaxial (intratecal/peridural) no hubo complicaciones o efectos secundarios graves, como depresión respiratoria y marcado deterioro del nivel de conciencia en las pacientes del Grupo M. Pero sí se presentó prurito como el efecto secundario más desagradable, referido en el 93% de las pacientes de este grupo vs al Grupo 0 que presentó este efecto secundario en sólo 20%.

Por lo tanto, queda demostrado que el uso de morfina peridural a dosis mínima efectiva (2 mg) asociada a la terapia del dolor institucional (tramadol infusión continua para 24 horas + ketorolaco + paracetamol intravenosos) fue más eficaz en el tratamiento del dolor institucional sólo.

Con mínimos efectos adversos o secundarios graves.

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Correspondencia: Dr. Carlos Moyano Macías Email: carlos.moyanom@iess.gob.ec

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

POROQUERATOSIS ACTÍNICA SUPERFICIAL DISEMINADA: REPORTE DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Md. Gibsy Villacís Marriott 1, Dr. Víctor Gutiérrez San Lucas 2.

Jefe del Departamento de Dermatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. 1 Médico general adscrito al Servicio de Dermatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. 2

RESUMEN

ABSTRAC

La poroqueratosis (PQ) es una genodermatosis poco frecuente con trastornos de queratinización, considerada como una lesión preneoplásica que puede sufrir una transformación maligna en el 7-10% de casos. Existen múltiples variantes de la enfermedad: la PQ de Mibelli, la PQ actínica superficial diseminada (PASD), la PQ superficial diseminada no actínica, la PQ lineal, PQ palmo-plantar y la PQ facial atípica. Su histopatología tiene en común la denominada laminilla cornoide. Si bien se describen múltiples terapias no existen pautas estándar para el tratamientode PQ. Presentamos 2 casos de PASD, al ser una enfermedad poco común con una revisión de la literatura sobre el tema.

Porokeratosis (PK) is a rare genodermatosis with keratinization disorders, considered as a preneoplastic lesion that can undergo a malignant transformation in 7-10% of cases. There are multiple variants of the disease: Mibelli’s PK, disseminated superficial actinic PK (DSAP), non-actinic disseminated superficial PK, linear PK, palmar-plantar PK and atypical facial PK. Their histopathology has in common the so-called cornoid lamella. Although multiple therapies are described, there are no standard guidelines for the treatment of PK. We present 2 cases of DSAP since it is a rare disease with a review of the literature on the subject.

PALABRAS CLAVE: Poroqueratosis, laminilla cornoide, histopatología, poroqueratosis actínica superficial diseminada.

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Volumen 30 No.1 • 2020

KEY WORDS: Porokeratosis, cornoid histopathology, disseminated superficial porokeratosis.

lamella, actinic

POROQUERATOSIS ACTÍNICA SUPERFICIAL DISEMINADA: REPORTE DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

INTRODUCCIÓN La poroqueratosis (PQ) es una genodermatosis por trastorno de la queratinización de evolución crónica, poco frecuente, de herencia autosómico dominante, con penetrancia variable, que presenta anomalías en cromosomas 12q23.2-24.1 y 15q25.1-26.1. (1,2) la PASD es más frecuente en mujeres entre la 3ra y 4ta década de vida con fototipo de piel I, II y III, siendo extremadamente raro en raza negra (3). La lesión elemental se presenta como múltiples pápulas que confluyen en placas policíclicas de centro atrófico y un reborde anular, queratósico e hiperpigmentado de 2 - 20 mm de diámetro, son asintomáticos, pero pueden referir prurito y ardor en el 30% de los casos (3,4). Predominan en áreas anatómicas fotoexpuestas, localizándose en espalda y extremidades superiores e inferiores de forma bilateral y simétrica, sin embargo el 15% de los casos aparece en región facial, no afecta mucosas, palmas y plantas (5). Representa la variante clínica más frecuente de PQ con el 56% de casos (6).

La PQ fue descrita por primera vez en 1893 por Vittorio Mibelli y en 1966 la PASD fue expuesta por Chernoski y Freeman (3,7). Su diagnóstico es clínico y se confirma con la presencia de la laminilla cornoide en la histopatología, por lo que la biopsia debe incluir los bordes y el centro de la lesión (5,8). Su tratamiento es un desafío que varía según el sitio y extensión de las lesiones (9).

Se realiza la siguiente publicación con el objetivo de alimentar la escasa literatura, en lo que reporte de casos existe para este tipo de patología.

CASOS CLÍNICOS CASO 1 Paciente masculino de 77 años de edad con fototipo de piel tipo II, jubilado, sin antecedentes patológicos personales y familiares conocidos. Es remitido por médico familiar a la consulta de dermatología por presentar múltiples lesiones de contornos irregulares, bordes hiperpigmentados, sobreelevados de forma anular, asintomático de tres años de evolución, que se exacerbaban en verano y con exposición solar prolongada, localizadas en cara anterior y posterior de tronco. Se efectuó el diagnóstico clínico de PASD. Se realiza biopsia de piel en tronco superior con los siguientes resultados: Ortoqueratosis laminar con presencia de dos tapones córneos con queratina compacta y una discreta paraqueratosis hacia los bordes del epitelio.

Presencia de dos invaginaciones, una discreta hacia los bordes por debajo de los tapones queratosicos. En dichas zonas se aprecia disminución de la capa granular en comparación con el epitelio adyacente. Presencia de disqueratosis focalmente. Infiltrado inflamatorio de linfocitos perivascular superficial acompañado de melanofagos gruesos con vasos capilares congestivos. El diagnóstico patológico fue compatible con PASD en fase residual. Se inició protección solar y el uso de corticoides tópicos, con resultados pendientes de revisión.

Figura 1.

Lesiones hiperpigmentadas con borde hiperpigmentados, sobreelevados de forma anular característico de la PASD

CASO 2 Paciente de sexo masculino de 54 años de edad con fototipo de piel III que trabaja en labores agrícola con antecedente patológico personal de hipertensión arterial tratada con losartán de 50mg y obesidad tipo I, con dieta hiposódica hipocalórica. Acude a la consulta dermatológica por presentar múltiples lesiones con bordes hiperpigmentados acompañado de prurito intenso en miembros superiores y tronco, de 6 meses de evolución. (figura -2).

Sus estudios analíticos realizados fueron normales. A La dermatoscopía se observó una línea hiperpigmentada y delgada en la periferia en forma de anillo y de color rosado en su centro. (figura -3). Se realiza biopsia punch en brazo de 0.3 x 0.4 cm. En el estudio histopatológico se reportó una capa córnea con paraqueratosis formando discretas lamelas cornoides focalmente y un epitelio con focos, hipogranulosis debajo de las lamelas cornoides. Cambios displásicos leves en la capa basal. infiltrado inflamatorio perivascular superficial en disposición pseudoliquenoide, compatibles con el diagnóstico de PASD. Se inició protección solar y el uso de queratolíticos tópicos en lesiones.

Figura 2.

Lesiones hiperpigmentadas con borde hiperpigmentados, sobreelevados de forma anular característico de la PASD

Figura 3.

PQ superficial diseminada actínica (PASD): A: Extremidad superior derecha. B: Dermatoscopia de PASD

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

DISCUSIÓN Se han reconocido seis variantes clínicas de la enfermedad: la PQ de Mibelli, la PQ superficial diseminada actínica, la PQ superficial diseminada no actínica, la PQ lineal, PQ palmoplantar y la PQ facial atípica; es importante reconocerlas para evitar errores y el retraso diagnóstico (7,10).

Las lesiones en un estadio temprano se observan como pápulas cónicas de ubicación folicular con un anillo periférico bien demarcado e hiperpigmentado, que miden entre 1 y 3 mm de diámetro, siendo su diagnóstico difícil e infrecuente en esta etapa (3, 11).

En estadios tardíos se observan placas con un centro eritematoso, hipocrómico o pigmentado con atrofia central y bordes hiperqueratósicos elevados que puede adoptar distintas formas: circular, ovoidea, irregular o en forma de pétalos, de diversos tamaños, variando de unos pocos milímetros a varios centímetros (5, 12). Las lesiones tienen forma crateriforme. Los pacientes presentados en los casos clínicos coinciden con las lesiones mencionadas en la literatura de PQ en un estadio tardío (13, 14). Sus antecedentes familiares, personales, histopatológicos y localización anatómica de la lesión proporcionaron el subtipo clínico de PASD en los casos reportados.

En el estudio de Morgado D., Feola H. y Fusta X. se encontraron 32 casos reportados en la literatura de PQ superficial diseminada (1). la PASD es una dermatosis crónica cuyo principal factor extrínseco inductor es la radiación ultravioleta (natural y artificial) que limita áreas del cuerpo expuestas a la luz solar, como regiones acrales de las extremidades, muslos y raramente afectan el lecho ungueal, suele ser más generalizada que la PQ de Mibelli (3, 9). Su importancia se da al representar ambas los subtipos más frecuentes de PQ (10).

Entre otros factores de riesgo encontramos: predisposición genética, traumatismos previos, infecciones, inmunosupresión, fármacos fototóxicos y algunos agentes biológicos (etanercept, certolizumab y trastuzumab) (4, 6).

El diagnóstico clínico de PQ debe diferenciarse de otras entidades como: la acroqueratosis de Hopf, el liquen plano atrófico, la queratosis actínica, la enfermedad de Bowen, las verrugas planas, la epidermodisplasia verruciforme, la elastosis perforante serpiginos y la Enfermedad de Flegel (13, 7).La dermatoscopia es una herramienta no invasiva que ayuda al diagnóstico y seguimiento de la PQ. Se observa una fina línea hiperpigmentada en la periferia, y una línea interna paralela hipopigmentada “en doble riel” que corresponde a la laminilla cornoide. En su área central se pueden observar vasos capilares dilatados bajo una epidermis atrófica (10, 11).En el caso clínico 2 se realiza el uso de la dermatoscopia observándose características previamente mencionadas.

El uso de marcadores de tinta puede ser útil, ya que, al limpiarla con alcohol 70%, se mantiene en el borde de la lamela cornoide (15). El uso de la tinción Tricrómico de Masson no estuvo disponible en los casos clínicos presentados.

La PASD evoluciona de forma lenta, progresiva y el estudio histopatológico es de vital importancia para confirmar el diagnóstico clínico, observándose en la epidermis columnas

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Volumen 30 No.1 • 2020

de células paraqueratósicas que se disponen en pila de monedas llamada laminilla cornoide. Por debajo la presencia de una capa granulosa ausente o adelgazada y la presencia de infiltrados linfocitarios perivasculares en dermis (12,16).

Todas estas características estuvieron presentes en los casos informados.

La laminilla cornoide no constituye un hallazgo patognomónico de PQ, esta se puede observar en otras enfermedades cutáneas inflamatorios o hereditarios (psoriasis, queratosis liquenoide crónica, dermatomiositis).

Siendo la relación clínico-patológica fundamental para el diagnóstico de PQ. En los casos expuestos se dio el diagnóstico clínico previo de PASD confirmándose con la patología (14, 8).

Las lesiones de PASD son persistentes y no se resuelven de forma espontánea, de modo que su seguimiento resulta esencial al ser considerada como una lesión premaligna que puede evolucionar en el 7,5 % a 11 % de casos en neoplasias como: carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen y carcinomas espinocelular (11, 17). La última predomina en la PQ lineal, existiendo excepciones como la PQ palmo-plantar en la que no se han reportado casos de malignidad (7, 14).

El tratamiento de la PQ debe ser individualizado según el tamaño de la lesión, localización anatómica, consideración estética y la preferencia del paciente (18). Se ha planteado el uso de fotoprotección, 5-fluorouracilo, agentes queratolíticos, retinoides tópicos y sistémicos, derivados de la vitamina d, imiquimod, corticoides tópicos e intralesional, terapia fotodinámica, crioterapia, la microdermoabrasión, la electrocoagulación y el láser como tratamiento de la PQ, sin embargo ningún tratamiento ha demostrado una eficacia óptima a largo plazo (14, 16). En el estudio de Aird G., Sitenga L., Nguyen, A., et al (2017) se aplicó el uso del láser YAG y láser de rubí Qswitched que dieron resultados prometedores con la reducción del tamaño y número de lesiones sin recurrencia hasta un año (19). En nuestros casos se observó una ligera mejoría de las lesiones tras el uso tópico de corticoides y fotoproteccion.

CONCLUSIÓN La PASD es una genodermatosis poco frecuente con diversos factores de riesgo y una escasa respuesta terapéutica. Es necesario el uso de bloqueador solar, ropas cubiertas, sombrillas y otras medidas de fotoprotección que constituyen la manera más efectiva para la mejoría del paciente. La PQ representa un conocimiento importante para varias ramas de la medicina: Genética, Dermatología, Medicina Interna, Patología y Oncología.

Se debe tener una conducta expectante con un seguimiento periódico en la consulta externa de dermatología por el potencial riesgo de transformación neoplásica de las lesiones.

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Correspondencia: Dra. Gibsy Villacís Marriott Email: dalm1093@hotmail.com

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Cirugía

ARTRODESIS METATARSOFALÁNGICA DEL PRIMER DEDO Y RESECCIÓN DE LA CABEZA DEL SEGUNDO AL QUINTO METATARSIANO CON ARTRODESIS MEDIANTE CLAVOS DE KIRCHNER Dr. Guido Díaz Ortega 1, Md. Bárbara Guzmán Benítez 2.

Traumatólogo HGNG IESS Ceibos. 1 Médico Residente Hospital Alcívar. 2

RESUMEN

ABSTRAC

Revisión de los resultados clínicos y radiológicos de los pacientes con pie reumático, sometidos a artrodesis metatarsofalángica del primer rayo y resección de la cabeza del segundo al quinto metatarsiano con artrodesis mediante clavos de Kirchner en el Hospital General del Norte de Guayaquil IESS Ceibos desde el año 2018 al 2020.

Review of the clinical and radiological results of patients with rheumatic foot, submitted to metatarsophalangeal arthrodesis of the first ray and resection of the second to fifth metatarsal head with arthrodesis using Kirchner nails at the General Hospital of Guayaquil IESS Ceibos since 2018 to 2020.

MATERIAL Y MÉTODOS: es un estudio prospectivo, comparativo del estado clínico y radiológico antes y después del procedimiento quirúrgico, descriptivo, observacional y con un grupo de pacientes de sexo femenino desde enero de 2018 a enero de 2020, de entre un total de 18 pacientes con deformidad del antepie, solamente se realizaron 3 procedimientos quirúrgicos, ya que cumplieron el criterio de inclusión que era un pie reumático sintomático y de gran degeneración. Resultados: los pacientes presentaron una recuperación notable luego de la intervención quirúrgica, la corrección del hallux valgus y la artrodesis de los dedos del pie fueron buenos y con resultado funcional.

MATERIAL AND METHODS: It is a prospective and comparative study of the clinical and radiological condition before and after the surgical procedure. It is descriptive and observational with a group of female patients from January 2018 to January 2020. There were a total of 18 patients with forefoot deformity and only 3 surgical procedures were performed, since they met the inclusion criteria, which was a symptomatic rheumatic foot with major degeneration.

CONCLUSIONES: el procedimiento quirúrgico estudiado es confiable y eficaz, ya que los pacientes presentaron una mejoría importante en la calidad de vida, con una disminución del dolor y adaptación a sus actividades de la vida diaria después del procedimiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE: pie, artrodesis, reumático, metatarsianos.

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RESULTS: the patients presented a remarkable recovery after the surgical intervention, the correction of the hallux valgus and the arthrodesis of the toes were good and with a functional result.

Conclusions: the surgical procedure studied is reliable and effective, since the patients presented a significant improvement in their life quality, with a decrease in pain and adaptation to their activities of daily living after the surgical procedure.

KEYWORDS: metatarsals.

foot,

arthrodesis,

rheumatic,

RESULTADOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS DE LA ARTRODESIS METATARSOFALÁNGICA

INTRODUCCIÓN La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, sistémica, autoinmune, caracterizada por provocar inflamación de las articulaciones, produciendo destrucción progresiva del cartílago articular, deformidades e incapacidad funcional.(1) La prevalencia de deformidades del antepié en pacientes con artritis reumatoide crónica se ha reportado aproximadamente en 90% a los 10 años del diagnóstico de la enfermedad. La inflamación crónica de las articulaciones metatarsofalángicas lleva a una distensión capsular y eventualmente a una pérdida de la integridad capsular y del ligamento colateral, así como disfunción de la placa plantar. El paciente presenta inestabilidad de los tejidos blandos, destrucción del cartílago articular y la reabsorción del hueso subcondral, ocasionando las deformidades típicas del antepié reumático: hallux valgus, dedos en martillo, con desplazamiento dorsal de las falanges, luxación metatarsofalángica e hiperqueratosis plantares dolorosas, ya que el cojinete graso se atrofia y migra hacia distal y las cabezas de los metatarsianos quedan prominentes en la región plantar. (2) Se conocen 3 tipos principales de antepié reumático: 1. Triangular: es el más común, hay una insuficiencia del primer rayo y de los músculos intrínsecos, atrofia de músculos cortos de 1er y 5to dedos, predominio de la musculatura larga, tensión de flexores y extensores, lo que condiciona hallux varus y quintus digitus varus.

2. Ráfaga lateral o coup de vent: se presenta en pies con un primer rayo potente, index plus o plus minus, tiene buena musculatura intrínseca por lo que los dedos se desvían hacia fuera. 3. Formas atípicas: existe una atrofia de musculatura corta del 1er rayo, el metatarsiano es estable y potente, predomina la musculatura larga lo que condiciona hallux flexus o extensus. (3)

Guayaquil IESS Ceibos, en el periodo comprendido entre enero de 2018 a enero de 2020 con el diagnóstico de artritis reumatoide que cursaban con un antepié reumático sintomático, de sexo femenino y con edad entre 40 y 63 años, que contaban con expediente clínico y radiológico completo y que no hubieran tenido una cirugía previa en el antepié, ya que el presente estudio pretende evaluar los resultados clínicos y radiológicos de dicho procedimiento.

De esta manera, el total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron tres, todos del sexo femenino; de los tres pacientes, el pie operado fue el derecho en dos pacientes y el izquierdo en un caso, a pesar de tener pie reumático bilateral.

Imagen 1 y 2.- Fotografia de paciente con hallux valgas y dedos en martillo, caracteristico de pie reumatico. Fuente: Autores

La mayoría de pacientes con artritis reumatoide desarrolla en un 90 por ciento de los casos deformidades graves y dolorosas del antepie, por lo que en este estudio planteamos la alternativa quirúrgica de realizar la artrodesis del primer rayo del pie más la resección de la cabeza del segundo al quinto metatarsiano y artrodesarlos todos con clavos de kirchner , los cuales se retiran en un lapso de 6 semanas.(4, 5) OBJETIVOS: Demostrar resultados clínicos y radiológicos de la artrodesis metatarsofalángica del 1er dedo y resección de la cabeza del segundo al quinto metatarsiano con artrodesis mediante clavos de Kirchner en pacientes con diagnóstico de antepié reumático sintomático del 2018 al 2020.

MATERIALES Y MÉTODOS: Es un estudio prospectivo, comparativo, ya que se compara el estado clínico y radiológico antes y después del procedimiento quirúrgico, descriptivo, observacional y con un solo grupo de pacientes. Se incluyeron todos los pacientes que fueron intervenidos en el servicio de traumatología del Hospital General del Norte de

Imagen 3.- Radiografía con deformidad bilateral de 1era articulación metatarsofalángica. Fuente: Autores

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

Técnica quirúrgica: Previa asepsia y antisepsia del miembro inferior, se procede a colocar isquemia para intervenir el pie, el abordaje que utilizamos es un longitudinal medial a nivel de la primera articulacion metatarsofalángica de aprox. 4cm y la segunda a nivel dorsal a nivel de la cabeza de los metatarsianos de aprox. 5cm, se diseca por planos teniendo especial cuidado de no lesionar el extensor largo del primer dedo, una vez identificado el extensor del primer dedo se procede a identificar la articulación metatarsofalángica del primer dedo, se desperiostiza la cabeza del metatarsiano y de la base de la falange, evitando lesionar los pedículos vasculares. Una vez disecadas la cabeza del primer metatarsiano y la base de la primera falange, se procede a realizar la osteotomía de ambas con el fin de obtener dos superficies que coapten perfectamente entre ellas para conseguir una buena artrodesis.

Se procede a realizar la artrodesis con clavo de kirchner de 2.0mm retrógrado y anclando el clavo intramedular hacia la base del 1er metatarsiano. Posteriormente se sutura por planos y se procede con el segundo abordaje quirúrgico para la resección de las cabezas del segundo al quinto metatarsiano.

El abordaje de las cabezas de los metatarsianos puede hacerse por vía dorsal. La incisión se iniciaa nivel de la cara dorsal del segundo metatarsiano hacia la cabeza del 5to metatarsiano.

Se coagulan los pequeños vasos que aparecen en la incisión con electrocauterio, se ingresa a traves del plano tendinoso teniendo cuidado de no lesionear los tendones extensores y se identifican la cabeza de los metatarsianos en los espacios intermetatarsianos se observa el discurrir del paquete neurovascular que debe ser respetado. Posteriormente se individualizan los tendones extensores, se disecan longitudinalmente de la cápsula articular, observando cómo aparece la cabeza metatarsal, debiendo hacerse una flexión plantar del dedo para facilitar la salida y visualización completa de la cabeza. Se realiza la osteotomia de la cabeza del segundo al quinto metatarsiano con sierra oscilante, y de la base de la falange proximal y se procede a realizar la fijacion intramedular retrogada con clavos de Kirchner 2.0mm anclando a la base de los metatarsianos, en caso de tener deformidades interfalángicas, procedemos a realizar de igual forma la artrodesis interfalangica con las mismas clavijas, se cierran las cápsulas con sutura reabsorbible. Finalmente, se afronta el tejido celular subcutáneo con sutura reabsorbible 3.0 y piel con sutura no reabsorbible 3.0. Se procede a la colocación del vendaje postquirúrgico, colocando gasas interdigitales a modo de corbatas, manteniendo la reducción y posición anatómica deseada de los dedos.

Imagen 4.- Fotografías prequirúrgica y postquirúrgica en paciente con artritis reumatoidea. Fuente: Autores

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Imagen 4.- Fotografías prequirúrgica y postquirúrgica en paciente con artritis reumatoidea. Fuente: Autores

Imagen 5.- Fotografía de paciente postquirúrgico en su control a las 6 semanas.

Fuente: Autores

Imagen 5.- Fotografía de paciente postquirúrgico en su control a las 6 semanas.

Fuente: Autores

Imagen 7 y 8.- Radiografia posterior a realizar artrodesis metatarsofalángica del 1er dedo y resección de la cabeza del segundo al quinto metatarsiano con artrodesis mediante clavos de Kirchner. Control a las 6 semanas postquirúrgico.

Fuente: Autores

RESULTADOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS DE LA ARTRODESIS METATARSOFALÁNGICA

RESULTADOS: Tres pacientes del sexo femenino fueron intervenidas quirurgicamente, el pie operado fue el derecho en dos casos, izquierdo en un caso, se realizaron controles postoperatorios a las 2-4-6-8 y 12 semanas de evolucion, observando buena cicatrizacion de las heridas, no hubo complicaciones en cuanto a la entrada de los clavos de Kirchner, los cuales fueron retirados a las 6 semanas de la cirugia, el rango de corrección del hallux valgus y de las deformidades de los dedos fueron funcionales en un 100 por ciento.

DISCUSIÓN: El tratamiento quirúrgico aplicado en estos pacientes dio resultados favorables en el 100 por ciento de los casos descritos.

En cuanto a la calidad de vida, según la escala AOFAS, preoperatorio rango promedio de 24, y postoperatorio mayor de 70, por lo que podemos concluir que el tratamiento quirúrgico realizado fue beneficioso en los tres casos. 5, 7 Los resultados radiológicos demuestran la eficacia en el tratamiento quirúrgico de esta patología, se debe evaluar de igual forma la anatomía completa del pie, para tomar medidas de prevención, ya que la artritis reumatóidea puede continuar afectando la biomecanica del pie. 12, 13 BIBILIOGRAFÍA: 1. Español, A. P., Audera, C. B., & Ruiz, F. M. EL PIE EN LA ARTRITIS REUMATOIDE. 2. Lescano Ruíz, M. A., Solís Carta, U., & Rosero Mera, L. P. (2019). Complicaciones articulares severas en la artritis reumatoide. Revista Cubana de Reumatología, 21.

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Correspondencia: Dr. Guido Díaz Ortega Email: guidodiazortega578@gmail.com

Actas Médicas Hospital Alcívar

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL EN ANCIANOS. USO DEL CLAVO DE RUSH PERCUTÁNEO. HOSPITAL ALCÍVAR. ENERO 2016 A MAYO 2019.

Dr. Hugo Villarroel Rovere 1 , Dr. Tomás Alberto Calderón Dávila 2.

Director del Posgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar 1 Posgradista Nivel III de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar 2

RESUMEN

ABSTRAC

OBJETIVO: Demostrar los resultados funcionales y radiológicos en el tratamiento de las fracturas de húmero proximal en los pacientes ancianos mediante el clavo de Rush percutáneo.

OBJECTIVE: To demonstrate the functional and radiological results in the treatment of fractures of the proximal humerus in elderly patients with a percutaneous Rush nail.

RESULTADO: Se analizó el resultado en el tratamiento quirúrgico percutáneo de las fracturas de húmero proximal en los pacientes ancianos con el uso del clavo de Rush en el Hospital Alcívar correspondiendo al periodo de enero del 2016 a mayo del 2019.

RESULT: We analyzed the results in percutaneous surgical treatment of proximal humerus fractures in elderly patients with the use of a Rush nail at the Alcivar Hospital corresponding to the period between January 2016 and May 2019.

CONCLUSIONES: Es preferible la intervención quirúrgica percutánea con clavo de Rush para evitar las desventajas específicas sobre el tratamiento no quirúrgico que incluye la rigidez del hombro y falta de unión o intervención abierta,siendo un método útil en el tratamiento, ofreciendo una rápida recuperación, escaso tiempo operatorio, menor tasa de complicaciones y resultados positivos.

CONCLUSIONS: Percutaneous surgery with Rush nails is preferable to avoid specific disadvantages over non-surgical treatment that include shoulder stiffness and lack of union or open intervention. It is a useful method in the treatment of this fractures. It offers a rapid recovery, short operating time, lower complication rates and positive results

PALABRAS CLAVE: clavo de Rush, húmero proximal

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KEYWORDS: Rush nail, proximal humerus

FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL EN ANCIANOS. USO DEL CLAVO DE RUSH PERCUTÁNEO

INTRODUCCIÓN Las fracturas del húmero proximal en ancianos (fig.1) representan del uno al tres por ciento de todas las fracturas y el quince por ciento de las fracturas del eje humeral. (1) El ochenta y cinco por ciento ocurren en personas mayores de cincuenta años de edad cuya incidencia corresponde el punto máximo entre la sexta y novena década de la vida, alcanzando una cantidad de nueve por mil habitantes cada año. Son las fracturas más comunes en los ancianos después de la fractura de cadera y muñeca. (2) El principal mecanismo del trauma son las caídas de altura corporales. Del quince al sesenta y cuatro por ciento de las fracturas del húmero proximal se encuentran desplazadas siendo más común en mujeres mayores con una proporción de tres a cuatro veces con relación al hombre. La incidencia aumenta con la edad. Estas fracturas se asocian con el deterioro de la calidad de vida y se caracterizan por la presencia de un hueso osteoporótico.

de diagnóstico por imagen. En cuarenta y ocho pacientes con fractura de húmero proximal se realizó intervención quirúrgica.

Criterios de inclusión: Fracturas de húmero proximal en ancianos, fracturas agudas, fracturas patológicas Criterios de exclusión: Pacientes menores de 65 años, fracturas del tercio medio, fractura del tercio distal del húmero y luxaciones glenohumerales, pacientes con incapacidad de contestar escalas funcionales.

Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación clínico y radiológica adecuada antes decidir el ofrecimiento de una intervención quirúrgica. Todas las fracturas se clasificaron según Neer y AO. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión. Incluimos cuarenta y ocho casos. Se informó a los pacientes sobre los ejercicios a realizarse en el posoperatorio y se tomaron los controles imagenológicos durante el seguimiento. La escala de Dash, escala visual análoga, escala de Constant-Murley y cuestionario del hombro de Oxford se utilizaron en el posoperatorio.

RESULTADOS Todas las fracturas se agruparon con la clasificación AO Y Neer. 17 del sexo masculino con 31 del sexo femenino. 29 corresponden a fracturas de humero derecho y 19 de húmero izquierdo. 36 fracturas pertenecen al miembro superior dominante. 6 fracturas fueron patológicas. 5 fracturas se clasificaron mediante Neer grupo I, 23 grupo II, 8 grupo III, 5 grupo IV, 5 grupo V, 2 grupo VI. 48 fracturas por la clasificación AO; A 26, B 16, C 6. Fig.2.

Figura 1. Tomado del banco de imágenes del hospital Alcívar

OBJETIVO GENERAL - Demostrar el resultado funcional y radiológico de las fracturas del húmero proximal en ancianos mediante el tratamiento percutáneo con clavo de Rush.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: - Evaluación de los resultados clínicos mediante la escala de Dash, escala visual análoga, escala de Constant-Murley y cuestionario del hombro de Oxford al primer mes, tercer mes y sexto mes posquirúrgico - Evaluación radiológica prequirúrgica y posquirúrgica al sexto mes.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal sobre el tratamiento percutáneo mediante el clavo de Rush de los pacientes ancianos en el Hospital Alcívar correspondiendo al periodo de enero del 2016 hasta mayo del 2019. El tiempo de seguimiento promedio fue de un año (rango seis – veinticuatro meses). Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes, el permiso del servicio de Ortopedia y Traumatología del hospital y el permiso del departamento

Figura 2. Clasificación AO y Neer Ref. #17

El 95 % de los pacientes presentaron una escala visual análoga del dolor de 8/10 en el prequirúrgico, 75 % 5/10 en el primer mes posquirúrgico, 83% (3/10) en el tercer mes y 91 %(2 /10) en el sexto mes.

Según la escala Dash, el 53 % de pacientes (25) en el primer mes después de la cirugía presentó una puntuación de 73.3 cuyo resultado se representa como malo; en el tercer mes el 68 % de pacientes (32) una puntuación de 49.1, siendo regular

Actas Médicas Hospital Alcívar

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

y en el sexto mes posquirúrgico en el 84% de pacientes (40) el resultado fue bueno, con una puntuación de 17.5.

En el cuestionario de Oxford shoulder score posterior a un mes del procedimiento quirúrgico el 62 % de pacientes (29) fue moderadamente satisfecho; en el tercer mes 72 % de pacientes (34) muy satisfecho; en el sexto mes el 88 % de pacientes(42) fue muy satisfecho. Se utilizó además la escala de ConstantMurley, en donde el primer mes posquirúrgico el 68 % de pacientes (32) el resultado fue medio; en el tercer mes el 73% de pacientes (35) fue bueno y en el sexto mes posquirúrgico el 85 % de pacientes (40) el resultado fue excelente. La evaluación radiológica muestra que el 85 % de los pacientes (41) presentó adecuado proceso de consolidación, lo cual se relaciona con la mejoría clínica. Fig. 3

anteriormente mencionados y descrito por los diferentes autores que hasta la fecha lo indican como una técnica óptima, necesaria y útil.

CONCLUSIÓN Las fracturas del húmero proximal corresponden a un diez por ciento en la mortalidad anual en los pacientes ancianos.

Es más frecuente en el sexo femenino, obedeciendo a la calidad del tejido óseo.

El tratamiento quirúrgico requiere que brinde resultados favorables en la recuperación y la normalización en las actividades diarias, requiriendo un soporte de peso en el miembro superior para la movilización, facilitar el uso de andadores y muletas.

La osteosíntesis con clavo de Rush percutáneo ofrece resultados favorables, mostrando una tasa rápida de recuperación ya que el mecanismo para su colocación es fácil, económico dando al paciente un escaso tiempo de hospitalización, lesión de tejidos, sangrado transoperatorio y tiempo quirúrgico como lo demostrado en el presente estudio.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 3. Tomado de las fichas Clínicas de pacientes Ref. 15

DISCUSIÓN Las fracturas de húmero de proximal en el anciano ocupa el tercer lugar en ese grupo etario, obedeciendo principalmente a mecanismos de impacto directo, como es el de caídas de altura corporales y en huesos osteopénicos, principalmente en mujeres.

Shortt y Robinson (3) identificaron que la avanzada edad y el uso de ayuda para deambular predijeron la mortalidad en el diez por ciento en las fracturas de húmero proximal.

El tratamiento conservador se asocia a cuadros dolorosos, pérdida de los rangos de movilidad del hombro, del codo y falta de unión en esta última. Rutgers y Ring (4) demostraron que este tipo de fracturas tiene una alta tasa de no unión cuando se manejan de forma conservadora. Estos pacientes requieren un soporte de peso a través de la extremidad superior para el uso de muletas, andador y poder movilizarse e independizarse.

Es indispensable elegir un método de tratamiento que se asocie con un menor tiempo quirúrgico, menor sangrado y lesión de tejidos blandos, menor tiempo de hospitalización, fácil técnica, implante económico, una tasa de recuperación rápida y un retorno más temprano a las actividades de la vida diaria.

Kornah et al (5) informa que al utilizar este método favorece el proceso de consolidación y recuperación en este tipo de pacientes, proporcionando estabilidad, permitiendo el movimiento temprano para rehabilitar el hombro y mejorar los resultados.

Este implante ortopédico y técnica se convierte en un método ideal en el tratamiento de las fracturas en el húmero proximal, ofreciendo beneficios y escaso porcentaje de complicaciones.

En nuestro estudio se demostró la utilidad y ventajas de la osteosíntesis percutánea de húmero con clavo de Rush mostrando resultados favorables y positivos en la mayor parte de los pacientes en el grupo etario, retornando a sus actividades, labores independientes, con un escaso porcentaje de complicaciones, lo que se relaciona con los autores

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FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL EN ANCIANOS. USO DEL CLAVO DE RUSH PERCUTÁNEO

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Correspondencia: Dr. Hugo Villarroel Rovere Email: villarroelr@hotmail.com

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA A PROPÓSITO DE UN CASO. Dr Jorge Jiménez Barahona 1, Dr. Pablo Jiménez Benavides 2.

Cirujano Oncólogo Hospital Alcívar 1.

Médico General 2.

RESUMEN

ABSTRAC

La biopsia del ganglio centinela se define como el primer ganglio que recibe el drenaje directamente desde el tumor primario de la glándula mamaria. Si el ganglio centinela es negativo en el estudio anatomopatológico transoperatorio, puede evitarse una linfadenectomía innecesaria. La biopsia de ganglio linfático centinela puede ayudar a algunos pacientes a evitar cirugías más extensas de los ganglios linfáticos y así minimizamos los efectos indeseables resultantes de la linfadenectomía axilar de los dos niveles. La biopsia selectiva del ganglio centinela es la técnica más adecuada en la estadificación del cáncer de mama. En el presente artículo presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de carcinoma Ductal Infiltrante sometida a cirugía conservadora más biopsia selectiva del ganglio centinela.

The biopsy of a sentinel ganglion is defined as the first ganglion to receive drainage directly from the primary tumor of the mammary gland. If the sentinel ganglion is negative on the transoperative anatomapathological study, unnecessary lymphadenectomy can be avoided. Sentinel lymph node biopsy may help some patients to avoid more extensive lymph node surgeries and thus minimize the undesirable effects resulting from axillary two-level lymphadenectomy. Selective sentinel node biopsy is the most appropriate technique for staging breast cancer. In this article we present the case of a patient with a diagnosis of infiltrating ductal carcinoma who underwent conservative surgery plus selective sentinel node biopsy.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de mama, Biopsia de Ganglio Centinela.

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Volumen 30 No.1 • 2020

KEY WORDS: Breast cancer, sentinel node biopsy

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA A PROPOSITO DE UN CASO.

INTRODUCCIÓN En los últimos 30 años, el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha variado desde la mastectomía radical hasta la cirugía conservadora con la biopsia del Ganglio Centinela.

La biopsia selectiva del ganglio centinela es el procedimiento de elección para la estadificación axilar del cáncer de mama.

(1)Este procedimiento ha reemplazado a la linfadenectomía axilar, como procedimiento de elección, en el estadiaje del cáncer de mama en estadios iniciales y axila clínicamente negativa (2).

Mamografía: Patrón denso glandular tendiendo a mixto. MD pequeña zona de distorsión de la arquitectura mamaria en unión de cuadrantes externos de aproximadamente 15 mm.

Axila, ganglios de tamaño y morfología normal. Fig. 2

El ganglio centinela se define como el primer ganglio que recibe el drenaje directamente desde el tumor primario.

Si este es negativo en el estudio anatomopatológico, puede evitarse una linfadenectomía innecesaria.

La estadificación axilar continúa siendo el factor clave para la indicación de una linfadenectomía axilar o una radioterapia axilar. En los últimos anos, los cambios conceptuales introducidos por ensayos clínicos y estudios observacionales han producido una gran disparidad de criterios respecto a la actitud terapéutica frente al diagnóstico de ganglio centinela metastásico o frente a la presencia de células tumorales aisladas o micrometástasis. (3) La disección axilar como parte del tratamiento del carcinoma de mama comparte un doble papel, uno es el control locorregional de la enfermedad y al mismo tiempo provee una información pronóstica invaluable al decidir el tratamiento adyuvante a seguir. La introducción de la biopsia del ganglio centinela como alternativa a la disección axilar provee un método menos invasivo y con probable e igual precisión.

Caso Clínico.

Paciente femenina, 48 años de edad. Multípara multigesta, sin antecedentes patológicos personales de importancia.

No antecedentes familiares de cáncer. Consulta por nódulo palpable en mama derecha, no hay dolor, no telorrea, es importante mencionar que la paciente en control preventivo del 2019 los estudios de eco y mamografía de screnning no reportó patología. Al examen físico: IMC 29. Examen de mamas: MD: en unión de cuadrantes externos hora 9A nódulo impreciso, consistencia dura de aproximadamente 1.5 cm. axila negativa. MI negativo. Se solicitan estudios pertinentes al caso; Ecografía de mamas: MD hora 9 – 10 A nódulo hipogénico, bordes no definidos, avascular, sin calcificaciones, mide 13 mm. Axila negativa. Fig.1

Fig.1 Ultrasonido de mama

Fig.2 Mamografía Digital Bilateral (Cráneo Caudal).

Se solicita biopsia con aguja trucut ecodirigido cuyo informe anatomopatológico fue: Carcinoma Ductal Infiltrante Grado 1. Pruebas de Inmunohistoquímica: Receptor Estrógeno Positivo - Receptor Progesterona Positivo-Her2Neu Negativo Ki67 10%. Luminal A. Con este resultado se programa para cirugía previa valoración prequirúrgico, consentimiento informado y coordinación con Medicina Nuclear para administración de radio trazador Tc99 para Biopsia de Ganglio Centinela. Se realizó cuadrantectomía más estudio por congelación más Biopsia de Ganglio Centinela, aislándose 3 ganglios para estudio transoperatorio. Fig.3

Fig.3 Cuadrantectomía más Biopsia Ganglio Centinela más estudio transoperatorio.

El estudio transoperatorio de congelación por médico patólogo reporto márgenes de resección libres en producto de cuadrantectomía y Biopsia de Ganglio Centinela en 3 ganglios aislados negativo para metástasis. Paciente evoluciona su postoperatorio en forma favorable. A los 12 días de su postoperatorio, medico patólogo emite informe de patología definitivo: Cuadrantectomía de mama derecha: Carcinoma Ductal Infiltrante Grado I (Tamaño: 1.6 cm) márgenes de resección libres de tumor. Ganglio Centinela 1 de 3 con presencia de Micrometástasis tamaño de 1 mm más foco de células tumorales aisladas (30 células). No evidencia de invasión extracapsular.

Estadio postoperatorio pT1c-N1mi(sn). Con el diagnóstico definitivo se solicitan estudios de extensión sin evidenciar metástasis a distancia, determinándose un Estadio IIA. Se solicita interconsulta a oncología clínica para tratamiento adyuvante.

DISCUSIÓN El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer a nivel mundial. Se calcula que 1 de cada 8 mujeres tendrá un cáncer de mama en algún momento de su vida. Aunque la mortalidad por cáncer de mama ha descendido en los últimos años gracias a los

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programas de cribado y a la mejora de los tratamientos, el cáncer de mama sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres en países desarrollados. En nuestro país es la primera causa de cáncer en el sexo femenino, seguido del cáncer cervicouterino.

El tratamiento del cáncer de mama debe individualizarse y se basa en múltiples factores. El tratamiento óptimo requiere de la colaboración de un equipo multidisciplinario. (4)Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de la enfermedad y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase se encuentra la misma, se debe determinar cuál es el tratamiento para el cáncer de mama más adecuado para la paciente.

El tratamiento del cáncer de mama operable ha cambiado en las últimas décadas hacia procedimientos quirúrgicos menos agresivos, a través de la cirugía conservadora de mama; la cual se define como la resección completa de tumor con un margen concéntrico de tejido sano, realizado de una manera cosméticamente aceptable y en pacientes adecuadamente seleccionadas. Asimismo no se debe olvidar que la evaluación quirúrgica de los ganglios axilares forma parte rutinaria de este tipo de cirugía y esto puede llevarse a cabo a través de una disección radical de axila o mediante la técnica de la Biopsia del Ganglio Centinela. (5) La disección de los ganglios linfáticos axilares, utilizada durante mucho tiempo para identificar a las mujeres con metástasis ganglionares axilares, fue reemplazada como un procedimiento de estadificación por la disección de los ganglios linfáticos centinelas menos mórbidos para las pacientes intervenidas con esta patología, ya que el realizar disecciones axilares se asocia con un riesgo significativo de complicaciones, como linfedema, entumecimiento, síndrome de la red axilar y disminución del rango de movimiento de las extremidades superiores. (6) En el presente caso, en su valoración preoperatorio se trataba de cáncer en estadio inicial con un tumor menor a 2 cm y clínicamente e imagenologicamente sin compromiso axilar, por lo que se planteó cirugía conservadora más biopsia de ganglio centinela, cuyo estudio transoperatorio fue negativo para metástasis en los 3 ganglios aislados, razón por la cual no se opta por realizar linfadenectomía axilar. Posteriormente y en los estudios de parafina por parte del médico patólogo se evidenció en uno de los tres ganglios presencia micrometástasis más células tumorales aisladas, cambiando de estadio IB a un estadio IIA con el informe de patología definitivo.

La evidencia actual indica que la linfadenectomía axilar puede ser omitida en forma segura en las pacientes con Células Tumorales Aisladas o micrometástasis en el Ganglio Centinela. Esta evidencia se basa principalmente en los resultados de 3 estudios randomizados y prospectivos: NSABP B 32, ACOSOG Z0010 y el IBCSG 23-01.

El protocolo IBCSG 23-01 fue diseñado para determinar si la linfadenectomía axilar es un sobretratamiento en las pacientes con micrometástasis en la biopsia del ganglio centinela. Es un estudio multicéntrico, randomizado fase 3 en pacientes con T1-T2, es decir menor a 2 cm con micrometástasis en el ganglio centinela a las cuales se les realizó tratamiento conservador. Las pacientes fueron randomizadas a linfadenectomía axilar o a biopsia de Ganglio centinela solo. Con un seguimiento a 5 años, la sobrevida libre de enfermedad fue igual para las dos ramas. La conclusión de este protocolo fue que para pacientes con micrometástasis en el Ganglio Centinela a las cuales se les realizó cirugía conservadora más radioterapia en el volumen mamario (en el 97% de los casos)

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Volumen 30 No.1 • 2020

y tratamiento adyuvante sistémico (96%) la linfadenectomía axilar no es necesaria. (7) En el presente caso con la presencia de micrometastasis y células tumorales aisladas en uno de los 3 ganglios centinelas resecados fue omitida la linfadenectomía axilar, recomendándose tratamiento adyuvante de quimioterapia más radioterapia y hormonoterapia.

En base a la evidencia científica actual se considera que la linfadenectomía axilar puede ser omitida en las pacientes con células tumorales aisladas y micrometástasis en el Ganglio Centinela a las cuales se les realiza tratamiento conservador, como es el caso que hoy tenemos la oportunidad de publicar.

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Correspondencia: Dr. Jorge Jiménez Barahona Email: jmjimenezbarahona@yahoo.es

USO DEL MÚSCULO TEMPORAL EN RECONSTRUCCIÓN PERIORBITARIA POST EXÉRISIS DE CARCINOMA EPIDERMOIDE CUTÁNEO DEL GLOBO OCULAR IZQUIERDO Dr. Aldo Ronquillo Soxo 1, Dr. Luis Cedeño Velásquez 2.

Cirujano Plástico Adscrito al servicio de Cirugía Plástica del Hospital Abel Gilbert 1 Jefe de Cirugia Plastica del Hospital Abel Gilbert 2

RESUMEN

ABSTRAC

INTRODUCCIÓN: CEC es la segunda neoplasia cutánea más frecuente después de carcinoma basocelular. La incidencia del CEC ha aumentado de forma considerable durante los últimos 20 años y predicen un incremento en la próxima década. La mayoría de los CEC están localizados y se resuelven habitualmente mediante la extirpación quirúrgica u otros procedimientos locales.

El uso del músculo temporal es una alternativa quirúrgica para corregir el defecto periorbitario tras la extirpación del CEC.

INTRODUCTION CEC is the second most common skin neoplasm after cell vessel carcinoma. The incidence of CEC has increased considerably over the past 20 years and an increase is predicted over the next decade. Most CSCs are localized and usually resolved by surgical removal or other local procedures.

The use of the temporal muscle is a surgical alternative to correct the peri-orbital defect after removal of the CEC.

OBJETIVO: Evaluar el resultado de la cobertura del músculo temporal en la corrección del defecto periorbitario.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta un caso quirúrgico de un paciente masculino, 62 años, que presenta una gran lesión tumoral que compromete el globo ocular, región orbitaria y periorbitaria izquierda. Acompañado de dolor, anemia, astenia, y pérdida ponderal aproximadamente 20 libras. Con una evolución de 6 años.

CONCLUSIÓN: El uso del músculo temporal es una alternativa eficaz en la reconstrucción de lesiones craneofaciales que ha sido utilizado por más de 100 años.

PALABRAS CLAVE: CEC, Carcinoma Epidemoide Cutáneo. Músculo Temporal

OBJECTIVE: Evaluate the result of temporal muscle coverage in the correction of the peri-orbital defect.

MATERIAL AND METHODS: This is a surgical case of a 62 years old male patient, who has a large tumor that compromises the eyeball, orbital region and left peri-orbital region. Accompanied by pain, anemia, asthenia, and weight loss of approximately 20 pounds. With an evolution of 6 years.

CONCLUSION: The use of the temporary muscle is an effective alternative in the reconstruction of craniofacial lesions that has been used for more than 100 years.

KEYWORDS: CEC Skin Epidemoid Carcinoma.

Temporary Muscle

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

INTRODUCCIÓN El CEC es la segunda neoplasia cutánea más frecuente después del carcinoma basocelular. La incidencia de CEC ha aumentado de forma considerable los últimos 20 años.

En España se estima una tasa anual de entre 72 por 100.000 habitantes para mujeres y 100.8 por 100.000 habitantes para varones. En nuestro país, como es costumbre, no tenemos referencia de esta neoplasia, la mayoría de los CEC están localizados y se resuelven por extirpación quirúrgica u otros procedimientos locales (1). Existe un subgrupo de CEC con un comportamiento biológico más agresivo que muestra tendencia a la recidiva local, a la diseminación linfática y en ocasiones a la invasión de órganos distantes. Debido al aumento de la incidencia de este tipo de cáncer y el mal pronóstico en un subgrupo de pacientes, es importe el conocimiento de los factores de riegos de los CEC para el desarrollo de recidivas locales y metástasis. Recientemente se ha publicado la séptima edición de la clasificación TNM de la AMERICAN JOINT COMMITTE ON CANCER de los carcinomas cutáneos no melanomas. Actualmente, además del tamaño tumoral mayor de 2cm se consideran otros factores como la profundidad de invasión superior a 2 mm, el nivel de CLARK IV o superior.

El objetivo de presentar este caso es evaluar el resultado de la cobertura del músculo temporal en la corrección del defecto periorbitario.

PRESENTACIÓN DE CASO Se presenta un caso intervenido quirúrgicamente en el año 2010 en el Hospital Abel Gilbert de un paciente de sexo masculino, de 62 años, con una gran tumoración orbitaria y periorbitaria izquierda, de evolución de 6 años.

(Figura1) Según la clasificación de Broders, se clasifican de grado 1 a grado 4, es decir, de bien diferenciados a pobremente diferenciados; son estos últimos los que presentan este comportamiento más agresivo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Después de las evaluaciones preoperatorias correspondientes, se planteó la cirugía, la misma que fue realizada bajo anestesia general, se marca la lesión tumoral con azul de metileno. Se planteó el uso del colgajo del músculo temporal para corregir el defecto creado tras la extirpación de dicha lesión. Figura 2

Figura 2 hidrostomía desecante de una solución de adrenalina al 1 x 50.000, con bisturí número 15

Se realiza la extirpación de la tumoración que llega hasta la región ósea periorbitaria. Hacemos meticulosa hemostasia con electrocauterio. Luego marcamos con azul de metileno en la región temporal izquierda en zigzag, incidimos con bisturí 15 hasta localizar el músculo temporal luego divulsionamos para encontrar su inserción superior del músculo temporal al cual lo liberamos de la fosa temporal, con mucho cuidado de no lesionar el paquete vasculonervioso de dicho músculo.

(Figura 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Figura 3 Secuelas tras las extirpación de la tumoración orbitaria y periorbitaria.

Figura 1 Localización Pabellón orbicular.

Figura 4 Marcación en sien izquierda con azul de metileno

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Volumen 30 No.1 • 2020

USO DEL MÚSCULO TEMPORAL EN RECONSTRUCCIÓN PERIORBITARIA

Postoperatorio a los 5 días sin novedad y una sobrevida del injerto del 95%. A los 11 días retiramos los puntos quirúrgicos de la lesión. Paciente es dado de alta a los 12 días en condiciones estables tanto generales como quirúrgicas y su posterior control por consulta externa.

Figura 5 Liberación del músculo temporal izquierdo.

RESULTADOS El tiempo quirúrgico fue de 3 horas sin ninguna complicación postquirúrgica y controles hasta los 3 meses que acudió a la consulta, posteriormente seguimos controles a domicilio por 11 y 25 meses. Tiempo en que no hubo complicaciones ni recidivas de la lesión. (Figura 9) 5 días postoperatorio, figura 10 a 11 meses postoperatorio, figura 11 a 25 meses postoperatorio.

Figura 6 Extensión del colgajo muscular sobre la secuela de la lesión.

Se realizó osteotomía del reborde óseo orbitario y se rotó el músculo temporal para cubrir el efecto orbitario y periorbitario, se fijó con nylon 4/0 puntos interrumpidos.

Posteriormente obtenemos un injerto de espesor parcial de piel tomado del músculo izquierdo para cubrir al músculo temporal. Se fijó con Nylon 4/0, se cubrió la lesión con curativo de BROWN. Se envía muestra del tumor para el estudio historiológico.

Figura 9 5 días del postoperatorio inmediato.

Figura 10 Postoperatorio 11 meses Figura 7 Injerto parcial de piel que cubre el colgajo muscular temporal

Figura 8 Tumoración resecada de región orbitaria y periorbitaria izquierda

Figura 11 Paciente a 25 meses de evolución.

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CONCLUSIÓN El uso del colgajo del musculo temporal es una alternativa eficiente en las reconstrucciones de las cirugías craneofaciales (2) El colgajo del músculo temporal es un músculo tipo 3 de acuerdo a la clasificación de Mathes y Nahai, que está dado de acuerdo al tipo de pedículo vascular. (3) Aporta tejido muscular tanto en volumen cuantitativo y cualitativo tanto en partes blandas y bien vascularizadas. Útil en la cobertura de injertos óseos empleados en reconstrucción del tercio medio facial susceptible de tratamientos con radioterapia coadyuvante.

La decepción traumática de dicho colgajo y su sutura a tensión predispone la aparición de complicaciones, necrosis o dehiscencia de sutura.

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102

Volumen 30 No.1 • 2020

5. COIFFMAN Cirugía Estética y reconstructiva de la cara y cuello Tomo 2 6. GRABB Cirugía plástica tercera edición VASCONEZ Colgajos musculares y músculo cutáneos 7. WOLFF Elevación de colgajos micro vasculares.

8. ALONSO DEL HOYO. J. FER, GRUSS NANDEZ SANRROMAN J. GIL DIEZ JL. DIAZ GONZLEZ FJ. The temporalis muscle flap. An evaluation and review of 38 cases.

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London: Oxford University Press 1920, 40: 54 - 55.

Correspondencia: Dr. Aldo Ronquillo Soxo Email: aldoronquillosoxo@yahoo.es

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS POR ESTRÉS EN DEPORTISTAS DE ALTO RENDIMIENTO. HOSPITAL ALCÍVAR. ENERO 2020 A DICIEMBRE 2020.

Dr. Patricio Echanique Arbaiza 1, Dr. Tomás Alberto Calderón Dávila 2.

Especialista en Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar 1 Posgradista Nivel III Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar 2

RESUMEN

ABSTRAC

OBJETIVO: Establecer pautas y protocolos de diagnóstico precoz de fracturas por estrés. Demostrar los resultados funcionales y radiológicos en el tratamiento de las fracturas por estrés en deportistas de alto rendimiento. Evitar complicaciones por diagnóstico y tratamiento tardío.

OBJECTIVE: To establish guidelines and protocols for the early diagnosis of stress fractures. To demonstrate the functional and radiological results in the treatment of stress fractures in high performance athletes. To avoid complications due to late diagnosis and treatment.

RESULTADOS: Se determinó el resultado en el tratamiento quirúrgico de las fracturas por estrés en el Hospital Alcívar correspondiente al periodo de enero del 2020 a diciembre del 2020.

RESULT: The result of the surgical treatment of stress fractures at the Alcívar Hospital between January 2020 and December 2020.

CONCLUSIONES: las fracturas por estrés en deportistas de alto rendimiento son frecuentes cada día, un gran porcentaje se localizan en la extremidad inferior. Un estudio radiográfico normal no indica que no exista una lesión por lo que la resonancia magnética es el estándar de oro para su diagnóstico en pacientes de riesgo para esta patología.

La detección temprana mediante resonancia magnética y un correcto manejo proporcionan resultados funcionales e imagenológicos favorables.

PALABRAS CLAVE: fracturas ocultas, fracturas por estrés, triada atlética femenina.

CONCLUSIONS: Stress fractures in high-performance athletes are frequent and a large percentage are located in the lower limbs. A normal radiographic study does not indicate that a lesion does not exist. Magnetic resonance imaging is the gold standard for its diagnosis in patients at risk of this pathology. Early detection by magnetic resonance and correct management provide favorable functional and imaging results.

KEY WORDS: hidden fractures, stress fractures, female athletic triad.

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

INTRODUCCIÓN Las fracturas por estrés en personas con alta demanda física como deportistas o personal aspirante a militar aumentan cada vez y alrededor del 90% de estas lesiones se localizan en la extremidad inferior. (1) Estos trastornos son causados por cargas axiales repetidas en lugar de un solo impacto grave ocurriendo cuando el estrés del hueso excede la capacidad para resistir y sanar las tensiones recurrentes (2). Fig.1.

Son más frecuentes en la población femenina; existen dos tipos, las lesiones por insuficiencia debido a osteoporosis secundaria y las fracturas por fatiga como resultado de las repetidas cargas, como en el caso de personas con actividad física demandante sobre todo en miembros pélvicos (2).

Estas lesiones pueden ocurrir en la mayoría de los huesos de la extremidad inferior con un gran porcentaje en la tibia, navicular, metatarsianos y fémur.

Las fracturas del cuello femoral representan el 3 % de las fracturas por estrés, y alrededor del 50 % de todos los pacientes que lo presentan no volverán a los niveles deportivos anteriores; la detección temprana y manejo de estos trastornos conlleva a resultados funcionales e imagenológicos satisfactorios (3). El síntoma más común que se presenta es el dolor gradual en el área afecta, agravado, mal localizado, que aumenta con la actividad física y carga de peso que alivia con el descanso. Un ejemplo es en las fracturas del cuello femoral reportado en el 85 % de los casos (4). Alrededor de 6 a 8 semanas se requieren para que los cambios relacionados con el estrés sean visibles en radiografías, sin embargo la mitad de todos los pacientes no tendrán evidencia radiográfica de cambio óseo.

La resonancia magnética ha demostrado que tiene una sensibilidad que va del 93 % hasta el 100 % para detectar las fracturas por estrés (5). En ciertas regiones las fracturas por estrés en el fémur proximal son consideradas una emergencia ortopédica, pues si existe un retraso diagnóstico y terapéutico provocaría un daño potencialmente irreversible en la vascularización debido a la falta de unión, malunión y necrosis avascular. También ocurren en la diáfisis tibial anterior, base del quinto metatarsiano, maléolo medial, cuello femoral, escafoides del tarso y sesamoideo del dedo gordo del pie (6).

Fig.1. Tomado del departamento de imágenes del hospital Alcívar

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Volumen 30 No.1 • 2020

OBJETIVOS Objetivo general - Establecer pautas y protocolos de diagnóstico precoz de fracturas por estrés.

- Demostrar los resultados funcionales y radiológicos en el tratamiento de las fracturas por estrés en deportistas de alto rendimiento.

Objetivos específicos: - Evaluación de los resultados clínicos mediante la escala de la visualización análoga del dolor, cuestionario de salud SF-36 y puntaje funcional de la extremidad inferior en el posquirúrgico, primero, tercero y sexto mes.

- Evaluación radiológica prequirúrgica y posquirúrgica del primero, tercero y sexto mes.

- Establecer pautas y protocolos de diagnóstico precoz de fracturas por estrés.

- Evitar complicaciones por diagnóstico y tratamiento tardío.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal sobre el tratamiento de las fracturas por estrés en el hospital Alcívar correspondiendo al periodo de enero del 2020 hasta diciembre del 2020.

El seguimiento de este estudio fue de un año. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes, el permiso del servicio de ortopedia y traumatología del hospital y el permiso del departamento de diagnóstico por imagen.

Quince pacientes con fracturas por estrés entre deportistas de alto rendimiento y aspirantes a militares se intervinieron en forma quirúrgica.

Criterios de inclusión: fracturas por estrés.

Criterios de exclusión: fracturas tumorales, fracturas por trauma directo y alteraciones en el peso corporal.

Todos los casos fueron sometidos a una evaluación clínica y radiológica protocolizada antes de decidir las opciones para un tratamiento quirúrgico. Aplicando los criterios de inclusión y exclusión. Incluimos quince pacientes. Se informó a los pacientes sobre el procedimiento quirúrgico y complicaciones posteriores. La escala de la visualización análoga del dolor, cuestionario de salud SF-36 y puntaje funcional de la extremidad inferior se utilizaron en el posoperatorio.

RESULTADOS Un total de quince fracturas por estrés forman parte de este estudio en donde cinco pertenecen a la clasificación de Fullerton y Snowdy tipo I del cuello femoral, tres del sexo femenino y dos del masculino; tres del tipo III, dos del sexo masculino y uno del femenino. Un caso de fractura trocantérica del sexo femenino.

Cuatro casos de fractura de tibia con una clasificación de Frederic son grado 4 b , dos del sexo masculino y dos del femenino. Dos casos con fractura del quinto metatarsiano Torg 1, dos del sexo masculino. Fig.2. Fig.3.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS POR ESTRÉS EN DEPORTISTAS DE ALTO RENDIMIENTO

Todos los casos reflejaron una mala puntuación en la escala SF-36 en el primer mes posquirúrgico. Doce casos (80%) presentaron una buena puntuación en el tercer mesdespués de la cirugía y dos (20%) como mala. En el sexto mes posquirúrgico el 100 % de casos obtuvieron una buena puntuación. Fig.6.

Fig.2. Tomado del departamento de imágenes del Hospital Alcívar

Fig.6. Elaborado por autores.

Fig.3. Tomado del departamento de imágenes del Hospital Alcívar

Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente. El método de elección para las fracturas del cuello femoral fue la placa DHS y clavo cefalomedular corto; en la fractura trocantérica se realizó osteosíntesis percutánea con clavo cefalomedular corto; en las fracturas tibiales se realizó osteosíntesis percutánea con clavo intramedular y en las fracturas del quinto metatarsiano, tratamiento conservador.

Fig.4

Doce casos (80%) presentaron 40 puntos en la escala funcional de la extremidad inferior, mostrando discapacidad moderada para realizar actividades diarias en el primer mes después de la cirugía; doce casos(80%) presentaron una puntuación de 60 con poca dificultad para realizar actividades; trece casos (86%) mostraron una puntuación de 75 refiriendo no tener dificultades al realizar actividades de la vida diaria. Fig. 7.

Fig. 7. Elaborado por autores.

Todos los casos presentaron un adecuado proceso de consolidación ósea. Ninguno fue reintervenido por complicaciones en el dispositivo ortopédico. Fig 8.

Fig.4. Tomado del departamento de imágenes del Hospital Alcívar

Nueve casos (60%) mostraron una escala visual análoga de 5/10 en el primer mes después de la cirugía y seis casos (40%) 4/10. Diez casos (66%) presentaron una escala de 4/10 en el tercer mes posquirúrgico y cinco casos (44%) 3/10. Doce casos (80%) no presentaron dolor a los seis meses posquirúrgico y tres casos (20%) manifestaron una escala de 2/10. Fig.5.

Fig. 7. Elaborado por autores.

DISCUSIÓN En la actualidad, las fractura en deportistas de alto rendimiento y aspirantes a militares se incrementan cada vez y alrededor del 90 % se encuentran en la extremidad inferior con predominio en la tibia, navicular, metatarso y fémur proximal (1) (2).

Fig.5. . Elaborado por autores.

Son más frecuentes en la población deportista que inician sus entrenamientos sin planificación, además en los aspirantes a militares en donde aumentan drásticamente la intensidad

Actas Médicas Hospital Alcívar

105

ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

de los esfuerzos físicos. Existe una propensión en estas lesiones en el sexo femenino asociadas a la triada atlética femenina conformada por una ingesta nutricional insuficiente, amenorrea/ oligomenorrea y osteopenia/osteoporosis (2) (6)(9).

La sintomatología que prevalece es el dolor en forma gradual de la extremidad afectada con mala localización intensificándose en la actividad física con un alivio en el descanso. La sensación de estallido relacionado con la práctica deportiva e impotencia funcional se relaciona con un gran porcentaje en estos trastornos. En los estudios radiográficos los cambios relacionados con el estrés son visibles de la sexta a la octava semana, y la mitad o más de casos no manifestaran evidencia de cambios óseos (4).

La resonancia magnética nuclear se considera como el gold estándar en el diagnóstico de estas lesiones por su alto grado de especificidad y sensibilidad. La afectación del cuello femoral es considerada una emergencia ortopédica por el daño devastador que provoca, siendo la complicación más temida la necrosis avascular que a menudo requiere de artroplastia total en pacientes jóvenes. Alrededor del 50 % de todos los pacientes que presentan estas lesiones no volverán a realizar las funciones físicas previas (3).

Su temprana detección y su precoz tratamiento refleja resultados funcionales e imagenológicos favorables.

En una serie de 42 casos Lee et al. observó que las fracturas del cuello femoral desplazada en diez casos presentaron necrosis avascular por un retraso medio de la cirugía de 6 días, mientras los casos restantes no las desarrollaron con un retraso de 1.9 días. Shin y col, en un estudio establecieron que la resonancia magnética nuclear como la de imagen de elección para el diagnóstico de la fractura por estrés en el cuello femoral (5).

Anderson et al. recomiendan no aumentar la distancia de entrenamiento en más del 10 % o limitar la distancia máxima para aprendices de militares de no exceder los 160 kilómetros en doce semanas y que actualmente forman parte del protocolo finlandés y americano para evitar lesiones.

Cichy et al. indicaron que inicialmente el dolor en todos los pacientes se incrementa en el ejercicio físico y disminuye en el reposo. Varner et al informó y demostró en su estudio de 11 pacientes con fractura diafisiaria de tibia por estrés que el método de elección era el clavo intramedular, permitiendo a estos pacientes poder deambular a tolerancia del cuadro doloroso. Irion et al encontró que el tiempo medio de regreso al deporte fue tres veces mayor con el manejo conservador en la fracturas sin desplazamiento en comparación con el quirúrgico. Blickenstaff & Morris informaron que en las fracturas en el cuello femoral por tensión aconsejan intervención quirpurgica temprana para evitar deformidades y mala unión (9) (12).

En el estudio realizado todos los casos fueron intervenidos en un tiempo adecuado. En los controles y tiempo de seguimiento mostraron mejoría funcional y no hubo alteraciones en el proceso de la consolidación ósea. Este estudio muestra similitud con los consensos y protocolos a nivel internacional en el manejo de este tipo de trastornos.

106

Volumen 30 No.1 • 2020

CONCLUSIÓN En la actualidad las fracturas por estrés en personas con actividad física de alta competencia se evidencian con frecuencia debido a la no planificación en la intensidad de los entrenamientos físicos. El 50 % de los afectados ya no recuperará la capacidad deportiva anterior convirtiendo en un problema en el bienestar físico y sicológico.

Un estudio radiográfico normal no descarta lesiones óseas, por lo que es indispensable la indicación de la resonancia magnética debido a su sensibilidad y especificidad convirtiéndose en el gold estándar para su diagnóstico.

Estos trastornos en ciertas áreas, como en el fémur proximal, se considera una emergencia ortopédica debido a las complicaciones que pueden presentarse en un diagnóstico erróneo y mala terapéutica.

Una detección precoz y un adecuado manejo otorgan resultados clínicos y radiológicos satisfactorios. Nuestro estudio se relaciona con el cumplimiento de los protocolos, grandes centros de investigación y consensos de la especialidad.

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Correspondencia: Dr. Patricio Echanique Arbaiza Email: drpatricioechanique@gmail.com

Actas Médicas Hospital Alcívar

107

Pediatría

HEMOCULTIVOS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA ION SOLCA GUAYAQUIL JUNIO 2018-2019.

Dr. Aníbal Bonilla Núñez1, Md. Bárbara Guzmán Benítez2, Dra. Fabiola Aveiga Reinoso3.

Especialista en Pediatría ION SOLCA - Hospital Alcívar 1 Médico Residente Pediatría Hospital Alcívar 2 Patóloga Clínica Área Microbióloga ION SOLCA 3

RESUMEN

ABSTRAC

INTRODUCCIÓN: La creciente resistencia de los microorganismos hace necesaria la monitorización continua de los gérmenes y su sensibilidad a los antibióticos.

INTRODUCTION: The increasing antibiotic resistance to the isolated microorganisms in blood cultures in neutropenic patients makes essential the continued monitoring of the germs and its antibiotic susceptibility.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de marzo 2018 a junio 2019, con aislamiento bacteriano en hemocultivos y cultivos de vía central, en pacientes neutropénicos febriles hospitalizados en el área de pediatría del ION SOLCA GUAYAQUIL. Resultados: Se tomaron 634 cultivos de sangre con una positividad del 15,7%. Bacterias Grampositivas 54%. Estafilococos aureus representó el 31%, Estafilococos hominis (20%), Estafilococos epidermidis (19%) Estafilococos hemolyticus 17%, Estafilococos saprofiticus 13%. Bacterias Gram negativas la Escherichia coli dominó con un 30%, Klebsiella pneumoniae 28%, Acinetobacter 18%, Pseudomona aeruginosa 13%, Enterobacter 9%, Proteus 2%.

Respecto a la sensibilidad bacteriana, las Grampositivas fueron 100% sensibles a vancomicina, linezolid y tigaciclina; mientras que las Gramnegativas mantienen una sensibilidad de 80% a la amikacina, 93% a imipenem y meropenem, 88% a piperacilina- tazobactam, 98% a la tigeciclina, 78% a ciprofloxacina, 78% a cefepime y 78 % a ceftazidima.

CONCLUSIÓN: La incidencia fue mayor para las bacterias Grampositivas con buena sensibilidad a la vancomicina, linezolid y tigeciclina mientras que las Gram negativas tiene una buena sensibilidad a la amikacina, carbapenémicos, piperacilina/ tazobactam y tigeciclina. Las Klebsiella pneumoniae productoras de carbapenemasas fueron solo sensibles a tigeciclina y colestin.

PALABRAS CLAVE: cultivos de sangre, neutropenia, estafilococo, bacterias multirresistentes

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Volumen 30 No.1 • 2020

MATERIALS AND METHODS: A prospective study was designed during March 2018 to June 2019 with blood cultures of patients with febrile neutropenia hospitalized in the pediatric area of ION SOLCA Guayaquil. Results: Out of the collected 634 blood cultures, a positivity of 15.7% of cases was found; with a clear trend toward Grampositive bacteria, accounting for 8.5% of the total isolates. Staphylococcus aureus represented the most common species among the Gram-positive, isolated in 31% of cases; followed by Staphylococcus hominis (20%) and Staphylococcus epidermidis in 18% and Escherichia coli in 30% from the Gramnegative group. Regarding the sensitivity found, Gram-positive bacteria (coagulase positive) had 100% sensitivity for linezolid, vancomycin, and tigeciclina; while Gram-negatives maintained a sensitivity of 92% to amikacin, 35% to cefepime, 35% to ceftazidime, 64% to ciprofloxacin, 100% to imipenem, 100% to meropenem, 71% to piperacillin- tazobactam, and 97% to tigeciclina.

CONCLUSION: The incidence was greater for Gram- positive bacterias. There is a good sensitivity to vancomycin, linezolid, and tigecycline for Grampositive bacterias; and to amikacin, carbapenems, and tigecycline for Gram- negatives. Multidrugresistant KPC bacterias were only sensitive to tigecycline and colistin.

KEY WORD: blood cultures, paediatrics, neutropenia, staphylococcus, multidrug- resistant bacteria

HEMOCULTIVOS EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA ION SOLCA GUAYAQUIL JUNIO 2018-2019.

INTRODUCCIÓN La creciente resistencia de los microorganismos hace necesaria la monitorización continua de los gérmenes y su sensibilidad a los antibióticos En el cáncer pediátrico, la neutropenia febril es una complicación de la quimioterapia. Los pacientes de alto riesgo deben ser hospitalizados y manejados en los primeros 30 minutos con antibióticos de amplio espectro que incluyan cobertura para pseudomona aeruginosa. El tratamiento empírico deberá ser modificado de acuerdo al resultado de los cultivos y la situación clínica. (1) Dada la variabilidad en el tiempo de la sensibilidad de los microorganismos, se hace necesaria la monitorización continua de los gérmenes a fin de guiar la terapia empírica inicial. (2) En la década de los 70, los bacilos Gram-negativos (BGN) causaban 60-70% de las bacteriemias en pacientes neutropénicos, en las décadas siguientes se produjo un ascenso relativo de las infecciones por bacterias Grampositivas (BGP) 3. Reportándose además la resistencia creciente de los microorganismos a los antimicrobianos comúnmente utilizados. (3, 4) El objetivo de este estudio fue identificar en niños con cáncer ingresados en el área de Hospitalización pediátrica del ION SOLCA Guayaquil, durante un período de 15 meses, los microorganismos aislados del torrente sanguíneo y su perfil de susceptibilidad, a fin de establecer un esquema antibiótico empírico inicial efectivo en el manejo de la neutropenia febril.

Materiales y Métodos Es un estudio prospectivo de 15 meses comprendido entre marzo del 2018 a junio del 2019, con solo hemocultivos y cultivos de vía central, tomados en pacientes menores de 18 años, ingresados con neoplasias hematológicas y no hematológicas,en el áreade Pediatría del Instituto Oncológico Nacional SOLCA Guayaquil.

Los hemocultivos fueron tomados directamente de sangre periférica y los retrocultivos de vías venosas centrales o implantofix. La recolección de datos se realizó a través de hojas estadísticas y se efectuó la tabulación de cultivos positivos identificando los gérmenes y su sensibilidad.

Los hemocultivos fueron sometidos al Sistema BACTEC 9050, identificados por el Sistema API 20 E para entero bacterias y API 20 NF para bacterias no fermentadoras, y finalmente el antibiograma por el Sistema ATB. Resultados Durante el período de estudio ingresaron a Pediatría 241 pacientes, 138 (57%) con neoplasias hematológicas y 103 (43%) no hematológicas.

De las neoplasias hematológicas 108 fueron leucemias: 84 linfoblásticas y 20 mieloblasticas. Además 30 linfomas: 19 Hodgkin, 11 no Hodgkin.

En los 241 pacientes ingresados, se tomaron 634 cultivos, 68% hemocultivos y 32% cultivos de via central 100 (15.7%) fueron positivos. De los positivos, 8.5% fueron bacterias Gram- positivas y 7.2% Gram-negativas.

De los 100 cultivos positivos aislados 54 correspondieron: Estafilococos aureus: 17, Estafilococos hominis: 11, Estafilococos epidermidis: 10; Estafilococos haemolyticus 9, Estafilococos saprofiticus: 7. 46 fueron bacterias gramnegativas: 14 E. coli, 13 Klebsiella pneumoniae, 6 Pseudomona species, 5 Acinetobacter baumanii, 4

Enterobacter aerogenus, 3 Acinetobacter iwoffi, 1 Proteus mirabilis.

Sensibilidad a los Antibióticos El Estafilococo aureus fue sensible 100% a vancomicina, linezolid y tigeciclina, 88% a trimetropinsulfametoxazol, 58% a ciprofloxacino y clindamicina y 47% a oxacilina.

Entre los estafilococos coagulasa negativos (no aureus) la sensibilidad a los antibióticos fue: vancomicina, linezolid y tigeciclina 100%; Clindamicina 28%y ciprofloxacina 47%, trimetropinsulfametoxazol 61%.

En cuanto a la sensibilidad de las bacterias Gram- negativas: al cefepime 78%, ceftazidima 78%, ciprofloxacina 78%, piperacilina- tazobactam 88%, amikacina 80%, imipenem, meropenem 93% y tigeciclina100% (excluyendo las pseudomonas) Tablas comparativas de Gram- positivos y Gram- negativos Teniendo como referencia estudios previos realizados en ION SOLCA, podemos observar que la sensibilidad de las bacterias Gram positivas a la vancomicina, linezolid y tigeciclina se ha mantenido en 100% durante un período de 12 años. La sensibilidad a la clindamicina y oxacilina ha ido disminuyendo paulatinamente,

GRAM + 2007 VANCO 100 LINE 1 00 1 AMP SULB 4 5 CLINDA 6 0 ERITRO 4 7 OXA 42 5 TMS 55 4 TIGA 100

2008 100 00 1

2009 100 00 1

2010 100 00 1

2011 100 00 1

2013 100 00 1

2014 100 00 1

58 6 69 8 59 7 4 2 100

5 3 8 65 1 83 6 100

18 6 59 8 39 8 8 3 100

4 2 2 73 5 82 8 100

50 2 61 4 61 4 0 9 100

8 1 8 31 9 62 1 100

2018 100 00

2019 100 100

45 45

28

00 100

17 61 100

Tabla N° 1. Grado de sensibilidad a los antibióticos de las bacterias Gram positivas en los últimos 12 años.

GRAM-

2005

2007

2008

2009

2010

2011

2013

2014

2018

2019

AMK

68

65

85

87

42

90

87

94

97

80

CFZ

59

70

75

75

90

84

70

71

67

78

CFX

54

50

59

68

58

63

45

55

64

CFP

46

59

67

70

95

61

65

58

67

CIPRO

62

87

86

85

69

67

70

73

73

78 78

IMI

91

91

97

92

95

82

89

99

77

93

MERO

95

96

98

95

95

86

93

99

87

93

TAZO

88

74

95

87

100

81

85

80

64

88

Tabla N° 1. Grado de Sensibilidad a los antibióticos de las bacterias Gram negativas en los últimos 14 años

Discusión De los 241 pacientes en el estudio, se obtuvieron 100 cultivos positivos con su respectivo antibiograma. La incidencia fue mayor para los Gram-positivos (54%), lo cual distingue a la década del ‘80 en que se reportaba un predominio de infecciones causadas por bacilos Gram-negativos.

(5, 6) El cambio en la epidemiología en pacientes con neutropenia febril,se debe probablemente a tratamientos quimioterapéuticos más mieloablativos que llevan a mayor intensidad y duración de la neutropenia, aumento del

Actas Médicas Hospital Alcívar

109

ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

tiempo de internación y, por consiguiente, incremento de las infecciones por gérmenes nosocomiales. (7, 8) Se afirma también que la elevada frecuencia de estafilococos coagulasa negativos se debe al incremento en el uso de dispositivos intravasculares de larga duración, intensidad de la neutropenia causada por la quimioterapia y uso de profilaxis antibiótica para bacterias Gram- negativas. (9, 10, 11).

No se presentó ningún caso de candidemia durante el período estudiado, lo cual se distingue de datos que indican que las infecciones fúngicas han aumentado su frecuencia durante la última década en niños con NF. (12) Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis fueron las prevalentes, seguido de Aspergillus spp. (13, 15) Creemos que la falta de aislamiento de cándidas en nuestro trabajo se debe al uso temprano de fluconazol, anfotericina o caspofungina, aún sin aislamiento del germen, tomando como parámetros la persistencia de la fiebre, la neutropenia mayor a 5 días y los hallazgos en las imágenes.

Teniendo como referencia estudios previos realizados en ION SOLCA, la sensibilidad de las bacterias Gram- positivas a la vancomicina, linezolid y tigeciclina se ha mantenido en 100% durante un período de más de 10 años. La sensibilidad a la clindamicina y oxacilina ha ido disminuyendo paulatinamente. En cuanto a la sensibilidad de las bacterias Gram- negativas en nuestro estudio destaca una buena sensibilidad a la amikacina con un 80%, carbapenémicos 93%, tigeciclina 84% y piperacilina/tazobactam 88%.

La sensibilidad a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación se mantiene para el cefepime 78%, se mantiene para la ceftazidima de 78%. La tigeciclina 98% tiene menores tasas de resistencia. (16, 17, 18) De acuerdo con los resultados obtenidos vemos un predominio de estafilococos coagulasa negativos, poco sensibles a la oxacilina y clindamicina, 100% sensibles a la vancomicina, linezolid y tigeciclina, dependiendo del paciente preferimos la vancomicina. Hay discusión si los Estafilococos coagulasa negativos son patógenos o no, se tratan de acuerdo al caso.

En los pacientes con neutropenias profundas y prolongadas realizamos cultivos de vigilancia, originalmente nasal, faríngeo y perianal, por costos se limitó a nasales y perianales, revisamos los resultados obtenidos en 6 meses y la conclusión fue que los faríngeos y los nasales fueron poco productivos, la mayor parte de las veces con flora normal, no se aislaron estafilococos meticilino resistentes, neumococos penicilino resistentes, ni aspergillus ; por el contrario con los perianales hemos podido detectar bacterias Gram negativas multiresistentes, Klebsiellas BLEE y KPC , Stenotrophomonas maltophilia, aislamientos que pueden ayudar a dilucidar el germen responsable de la neutropenia febril, facilitando su manejo. No se aislaron enterococos resistentes.

CONCLUSIÓN La sensibilidad de los cultivos de sangre fue del 15,7%, la mayoría fueron bacterias Gram- positivas, de las cuales el Estafilococo aureus fue el más frecuente. Nuestro esquema de tratamiento inicial empírico de cefepime con o sin amikacina o piperacilina/tazobactam con o sin amikacina; progresando según evolución a carbapenémicos, hasta ahora ha dado buenos resultados, pero cada vez se hace necesario el empleo de antibióticos como la tigeciclina y el colistin. El empleo de la vancomicina se hace en casos específicos y al inicio del manejo de sepsis grave con germen desconocido.

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Acinetobacter baumanni en cambio fue poco sensible al cefepime (40%), imipenem, meropenem, ampicilina/sulbactam y piperlacina/tazobactam (60%), 80% a ciprofloxacina y 90% a tigeciclina. La E coli mantuvo una buena sensibilidad a imipenem, meropenem y tigeciclina (100%), poco sensible a cefepime (35%), y sensibilidad mediana al piperacilina/ tazobactam (71%) y a la ciprofloxacina (64%), La Klebsiella pneumoniae fue solo 100% sensible a la tigeciclina y con buena sensibilidad al imipenem, meropenem y smikacina (92%), piperacilina/tazobactam (84%) y a cefepime (76%).

110

Nos llama la atención que a pesar del uso frecuente de antibióticos, los gérmenes aislados mantienen una buena sensibilidad y poca resistencia a los fármacos usados, creemos que el manejo ordenado de los antibióticos siguiendo un esquema empírico predeterminado, modificado de acuerdo a los aislamientos, foco infeccioso, gravedad del cuadro y características del huésped , hasta ahora han sido satisfactorios,

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Correspondencia: Dr. Aníbal Bonilla Núñez Email: anibalbon@yahoo.com

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PENFIGOIDE AMPOLLOSO EN PEDIATRÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO Md. Evelyn Ordóñez1, Dra. Isabel Salcedo Velarde 2.

Posgradista Nivel IV de Pediatría Hospital Roberto Gilbert Elizalde 1 Médico Tratante del Hospital Roberto Gilbert Elizalde 2

RESUMEN

ABSTRAC

El penfigoide ampolloso es una enfermedad autoinmune poco frecuente en edad pediátrica; caracterizada por la presencia de autoanticuerpos en la zona de la membrana basal epitelial. Ésta enfermedad se ha relacionado con la ingesta de fármacos, procesos autoinmunitarios y con administración de vacunas con la aparición de las lesiones hasta 4 semanas después de dicho factor predisponente. Su tratamiento se basa en medicamentos inmunosupresores y antiinflamatorios, teniendo así un pronóstico bueno, mejor que la variedad del paciente adulto.

Bullous pemphigoid is a rare autoimmune disease in pediatric age; characterized by the presence of autoantibodies in the area of the epithelial basal membrane. This disease has been related to the ingestion of drugs, autoimmune processes and the administration of vaccines with the onset of the lesions up to 4 weeks after the predisposing factor. Its treatment is based on immunosuppressive and anti-inflammatory drugs, having a good prognosis, better than the variety of the adult patient.

Presentamos el caso de un escolar masculino, que ingresa por presencia de lesiones ampollares en manos y pies, con resultado de biopsia en primera instancia de eccema dishidrótico severo, recibiendo corticoide vía oral, curaciones por servicio de cirugía plástica y antibioticoterapia intravenosa, con notable mejoría de lesiones que a las dos semanas presenta una exacerbación del cuadro con la aparición de nuevas lesiones generalizadas a nivel de tronco, áreas flexurales, y regiones acrales de manos y pies caracterizada por ampollas grandes tensas, con contenido serosanguinolento, pruriginosas, dolorosas a la manipulación.

PALABRAS CLAVE: Penfigoide ampolloso infantil pediatría, dermatología, diagnóstico diferencial

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Volumen 30 No.1 • 2020

A male schoolboy was admitted due to the presence of bullous lesions on his hands and feet. The result in a first biopsy was a severe dyshidrotic eczema. He received oral corticosteroids, was treated by plastic surgery and he also received intravenous antibiotic therapy, with notable improvement in lesions in two weeks. He presented an exacerbation of the condition with the appearance of new generalized lesions at the level of the trunk, flexural areas, and acral regions of the hands and feet characterized by large tense blisters, with serosanguineous content, pruritic, painful to manipulation.

KEYWORDS: Bullouds pemphigoid dermatology, differencial diagnosis

,pediatrics,

PENFIGOIDE AMPOLLOSO EN PEDIATRÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO

INTRODUCCIÓN El penfigoide ampolloso (PA) es una enfermedad ampollosa adquirida, de tipo inmunitario, donde se producen anticuerpos dirigidos contra la membrana basal. Dentro de su patogenia se destacan dos mecanismos: inmunológico: determinado por la presencia de anticuerpos e inflamatorio: dado por la acción de polimorfonucleares produciendo la liberación de las enzimas proteolíticas que dañarían la unión dermoepidérmica. (1, 2, 3, 4) Se ha demostrado además que dentro de sus factores desencadenantes puede darse por la administración de fármacos, además de ser inducido por fototerapia, radioterapia, vacunas e infecciones víricas, con la aparición de las lesiones de 1 día a 4 semanas después. Su incidencia es baja, menos de 100 casos reportados en edad pediátrica, en pacientes menores y mayores de un año, con ligero predominio en el sexo femenino, menor afectación acral y mayor implicación genital. (5, 6, 7) A pesar de su escasa frecuencia y más sobre la localización del mismo, se presenta el caso de un escolar que inicialmente fue abordado como un eccema dishidrótico severo con recurrencia de sus lesiones, con mayor compromiso de piel y mucosas y con resultados de inmunohistoquímica que dieron el diagnóstico definitivo de penfigoide ampolloso.

Caso clínico Paciente masculino, escolar de 8 años de edad, con antecedente de dermatitis atópica, presentando lesiones dérmicas tipo pústulas localizadas en pies, pruriginosas que evolucionan a vesículas y ampollas con drenaje serohemático escaso, con distribución ascendente hasta región inguinal y afectación de manos con presencia de placas y ampollas; de 10 días de evolución previo a su ingreso hospitalario, manejado ambulatoriamente sin mejoría, produciendo dolor de moderada intensidad en miembros inferiores y limitación para la marcha.

Figura 1.

Figura 2 .

Se realizó estudios complementarios con biometría que reporta eosinofilia, biopsia de piel tipo punch con reporte de hallazgos histológicos compatibles con dermatitis atópica / eccema dishidrótico severo, además se descartaron causas virales y micóticas. Valorado por la especialidad de Dermatología quien pauta ciclo corto de corticoide vía oral, antimicótico para prevención ante desbalance de microbioma cutáneo y posible proliferación de dermatofitos a nivel de manos y pies, antibioticoterapia intravenosa con oxacilina para evitar sobreinfección bacteriana. Por parte del servicio de Cirugía plástica realizaron limpiezas quirúrgicas con drenaje de ampollas y colocación de parche hidrocoloide.

Fue valorado por Alergología quien cataloga por síntoma nasales, bronquiales y cutáneos previos como rinitis alérgica leve persistente y dermatitis atópica leve acompañado de variante dishidrótica. Se mantuvo hospitalizado por 14 días con mejoría de las lesiones y enviado de alta con corticoide vía oral.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 4, 5. Lesiones en manos y pies posterior a limpieza quirúrgica y drenaje de ampollas.

Sin embargo, a las dos semanas de externación presenta nuevamente lesiones tipo ampollas tensas de diferentes tamaños de contenido seroso y otras de contenido serosanguinolento además de vesículas y pápulas eritematosas a nivel de áreas acrales, tórax y compromiso de mucosa oral. Siendo nuevamente hospitalizado, realizándose estudio histopatológico con reporte de piel con ampolla subepidérmica extensa que contiene neutrófilos, fibrina y numerosos eosinófilos, además de estudio de inmunofluorescencia directa que reporta Ig G y C3 positivo en zona de membrana basal con extensión a anexos cutáneos compatible con Penfigoide ampolloso.

Figura 3.

Figura 1, 2 ,3. Paciente con lesiones tipo pápulas, placas que desaparecen a digitopresión, con micro vesículas y ampollas de localización de predominio acral.

Figura 6. Lesiones papulares, vesiculares, ampollares en tórax anterior.

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

Figura 7,8. Inmunofluorescencia directa y examen microscópico con histopatología con reporte de Penfigoide ampolloso.

Se inició manejo en Unidad de Quemados, en seguimiento multidisciplinario por servicios de cirugía plástica para nuevas curaciones y limpiezas quirúrgicas, reumatología, ante la sospecha de enfermedad autoinmune, solicitando estudios complementarios y fondo de ojo a descartar Síndrome de Sjogren asociado, la misma que dio resultados negativos; hematología debido, a su patología de base se consideró descartar anemia hemolítica asociada, además de posibles etiologías, como signo paraneoplásico del pénfigo como Linfoma No Hodkin y neuroblastoma; realizándose abordaje respectivo con resultados negativos, por el servicio de dermatología se indicó instaurar pulsos de corticoides intravenoso por tres días, empleo de dapsona, presentando poca respuesta al tratamiento, y mayor compromiso de mucosa oral, disfagia, y episodios de obstrucción bronquial, por lo que al ser catalogado como un penfigoide ampolloso recalcitrante a esteroides se inicia inmunoglobulina intravenosa para lograr mediar el trastorno autoinmunitario, la misma que recibió por 2 ocasiones, persistiendo compromiso oral, siendo beneficiario al uso de agente inmunomodulador como el mofetil micofenolato justificado como un agente ahorrador de esteroide, potenciar el efector inmunomodulador para frenar la respuesta autoinmune ante el compromiso cutáneo mucoso, asociado a corticoide via oral y dapsona. Además, por cultivo de piel con presencia de Stafilococcus aureus meticilino resistente se empleó el uso de vancomicina y gentamicina. Posterior a 27 días de la nueva hospitalización y con el abordaje terapéutico empleado se evidenció notable mejoría y resolución de las lesiones, siendo dado de alta con medicación y controles por la consulta externa de especialidades.

Figura 9, 10. Lesiones ampollares en resolución a nivel de abdomen y en manos en el segundo ingreso hospitalario. .

DISCUSIÓN El Penfigoide Ampolloso es una dermatosis autoinmune, con una incidencia de aproximadamente 0.2 a 3 casos nuevos por cada 100.000 habitantes en edad adulta, en cuanto a edad pediátrica existen pocos casos documentados, teniendo en cuenta que existen dos picos de incidencia en pacientes menores y mayores de un año. En los niños menores de un año hay mayor afectación de palmas, plantas y cara, en cuanto a los niños mayores predominan las lesiones a nivel de mucosas y de formas generalizadas. (1, 2, 4, 5)

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Volumen 30 No.1 • 2020

Dentro de su patogenia se destacan dos mecanismos: inmunológico: determinado por la presencia de anticuerpos, en su mayoría de clase IgG que se unen a dos proteínas hemidesmosómicas de los queratinocitos basales, que son los antígenos BP180 y BP230. E inflamatorio: dado por la acción de polimorfonucleares que serían activados por la fracción de los autoanticuerpos, produciendo la liberación de las enzimas proteolíticas que dañarían la unión dermoepidérmica. Se ha demostrado además que dentro de sus factores desencadenantes puede darse por la administración de fármacos como espironolactona, furosemida, bumetanida, D-penicilamina, amoxicilina, ciprofloxacino entre otros, además de ser inducido por fototerapia, radioterapia, vacunas e infecciones víricas, con la aparición de las lesiones de 1 día a 4 semanas después. Se acompaña de prurito intenso, inicialmente las lesiones son tipo vesículas que evolucionan a ampollas de mayor tamaño con contenido seroso o serosanguinolento, localizado en tronco y superficie flexora de extremidades, el signo de Nikoslky es negativo. (2, 4, 5, 6) Es importante destacar que las ampollas se resuelven sin dejar cicatriz, pero puede observarse una hiperpigmentación postinflamatoria. Su diagnóstico se basa en los datos clínicos, histológicos e inmunológicos. En edad pediátrica se deben cumplir los siguientes cuatro criterios a) edad menor o igual a 18 años; b) clínica de ampollas a tensión con afectación variable de mucosas; c) ampolla subepidérmica con eosinofilia en la histopatología, y d) inmunofluorescencia directa con depósitos lineales de IgG y/o C3, o una inmunofluorescencia indirecta positiva con anticuerpos IgG antimembrana basal.

(1, 2, 5, 7) El PA debe diferenciarse de otras enfermedades ampollosas subepidérmicas, como dermatitis herpetiforme, epidermólisis ampollosa adquirida, dermatosis IgA lineal, y el eccema dishidrotico severo, entre otros. Su pronóstico es bueno, mejor que la variedad del adulto, y menos agresivo, con una respuesta rápida al tratamiento con resolución del proceso en menos de un año. (10, 11, 12, 13). En el caso clínico presentado llama la atención su pobre respuesta a la terapéutica inicial empleada.

El tratamiento de esta patología en el paciente pediátrico requiere de corticoides vía oral en los casos más leves, pero en pacientes con difícil manejo y más agresivo, como nuestro paciente, se requiere de terapia sistémica, además se puede emplear el uso de dapsona como inmunosupresor, con dosis de 25mg cada día, acorde a evolución, también se puede emplear, ciclosporinas, azatioprina, micofenolato. Y se ha documentado mayor resultado en casos de dermatosis resistente a corticoides, el uso de inmunoglobulinas intravenosas ya que producen un descenso rápido de los niveles de anticuerpos patógenos con una resolución de las lesiones en menos de un año. (2, 7, 11, 13) CONCLUSIÓN El penfigoide ampolloso es una dermatosis ampollar adquirida, de tipo autoinmune que requiere del empleo temprano y oportuno de una terapéutica sistémica, con efecto antiinflamatorio e inmunosupresor, que conlleve a la desaparición de la formación de ampollas, y mejorar las lesiones ya existentes. En nuestro caso tiene una gran importancia al ver que inicialmente fue considerado otro tipo de enfermedad ampollosa que no resolvió con la primera línea de tratamiento, donde hubo un empeoramiento de las lesiones y tuvo la necesidad de recurrir a una terapéutica

PENFIGOIDE AMPOLLOSO EN PEDIATRÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO

más avanzada, como es el uso de las inmunoglobulinas y de agentes inmunomoduladores además de requerir del apoyo de otras especialidades para su manejo.

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Correspondencia: Md. Evelyn Ordoñez Email: evelyn_egk@hotmail.com

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URINOMA EN UNA NIÑA CON LINFOMA NO HODGKIN. A PROPÓSITO DE UN CASO. Dr. Aníbal Bonilla Núñez 1, Dra. Karen Galarza Villamar 2 , Dra. Madeline Astudillo Córdova 3.

Especialista en Pediatría ION SOLCA - Hospital Alcívar 1 Especialista en Imagenólogía, Médico Tratante Servicio Radiología ION SOLCA 2 Médico Residente ION SOLCA 3

RESUMEN

ABSTRAC

Es el caso de una escolar femenina de 9 años, portadora de un linfoma no Hodgkin estadio III, con una gran tumoración abdominal e hidronefrosis izquierda que posteriormente se comprueba fue un urinoma asociado a hidronefrosis. Se describe una entidad bastante rara en niños, aunque más o menos frecuente en adultos secundaria a litiasis o previa cirugía abdominal. El objetivo es presentar el urinoma, entidad poco frecuente, que los pediatras necesitan conocer y buscar sobre todo en pacientes con condiciones predisponentes

This is the case of a 9-year-old female schoolgirl with stage III non-Hodgkin lymphoma, with a large abdominal tumor and apparent left hydronephrosis that was later proven to be an urinoma associated with hydronephrosis. This fairly rare entity is described in children, although it is more or less frequent in adults, secondary to lithiasis or before abdominal surgery. The objective is to present a rare entity, which pediatricians need to know and look for, especially in patients with predisposing conditions

PALABRAS CLAVE: Urinoma, hidronefrosis,

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KEY WORDS: Urinoma, hydronephrosis

URINOMA EN UNA NIÑA CON LINFOMA NO HODGKIN. A PROPÓSITO DE UN CASO.

INTRODUCCIÓN El urinoma es una colección encapsulada de orina extravasada en el espacio perinéfrico, provocada por la disrupción de los cálices, infundíbulo o pelvis renal, secundaria al incremento de la presión intrapélvica, como resultado de obstrucción, trauma o postinstrumentación, aunque en raras ocasiones puede ocurrir espontáneamente. (1) Hasta recientemente la literatura médica sobre urinoma consistía de reportes de casos y no existían estudios de prevalencia. En la actualidad, con el desarrollo de la tomografía computada y el uso de medios de contraste, ha habido un relativo incremento en el número de urinomas espontáneos diagnosticados especialmente en adultos. (2) PRESENTACIÓN DE CASO: Paciente femenina de 9 años, derivada de hospital pediátrico con diagnóstico por biopsia a cielo abierto de LINFOMA NO HODGKIN abdominal estadio III, CD 20 +.

Figura 1a. TAC simple, se observa aparente dilatación tortuosa de uréter izquierdo.

Fue producto de embarazo a término, parto eutócico, bajo peso al nacer, neumonía a los 6 y 9 meses, crisis convulsiva febril a los 12 meses, herniorrafia umbilical a los 2 años.

Esquema de vacunas completo, desarrollo psicomotor normal. No tiene historia de cirugía abdominal, trauma, dolor en el flanco, infecciones o litiasis del tracto urinario.

Al examen físico: desnutrida, ictérica, microadenopatías cervicales e inguinales, bases pulmonares con ausencia del murmullo vesicular y matidez, taquicárdica, no soplos, no galope, distensión abdominal con múltiples masas evidentes a la palpación, hepatomegalia, extremidades inferiores sin edemas. Laboratorio de ingreso Hb 7.3 g/ dl, Hto 23 % leucocitos 8.180, neutrófilos 74% linfocitos 17% monocitos 9% , plaquetas 741.000,glucosa 52 mg/ dl, urea 9.6 mg/dl , creatinina 0.48 mg/dl, ácido úrico 0.9 mg/dl., colesterol 285 mg/dl, bilirrubina total 12.59 mg/ dl, bilirrubina directa 11.21 mg/dl, TGO 189 u/l ,TGP 38 u/l, GGT 1285 u/l, fosfatasa alcalina 3449 u/l, LDH 1873 u/l, lipasa 70 u/l, amilasa 63 u/l, amonio 165. ug/dl, EGO normal. Mielograma y Citometria de flujo libres de infiltración maligna, citología de líquido céfalo raquídeo negativo para malignidad.

El día del ingreso se realiza tomografía axial computarizada corporal total, en la cual se observan adenopatías cervicales, conglomerado ganglionar en mediastino, derrame pleural bilateral, y extensa masa retroperitoneal que envuelve los vasos, infiltra páncreas e intestino delgado en todos sus segmentos, signos de hipertensión portal presinusoidal, hepatomegalia, riñón derecho normal, riñón izquierdo

Figura 1b. TAC contrastada en fase excretora, se evidencia retardo de eliminación del medio de contraste por parte del riñón izquierdo, y no se logra observar trayecto ureteral del mismo.

conserva relación cortico medular, hidronefrótico, pelvis renal 5.4 cm en eje anteroposterior, con adecuada concentración del medio de contraste endovenoso y retardo en la eliminación (contraste visible solo en pelvis), uréter redundante, dilatado hasta su segmento distal en fosa ilíaca izquierda, donde termina en forma abrupta, secundario a compresión por masa con densidad de tejidos blandos, en territorio de paquete ganglionar obturatriz e ilíaca interna que mide 6. 3 cm en su eje mayor.

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Figura 2. TAC contrastada. Se evidencia aparente trayecto ureteral izquierdo tortuoso, de paredes definidas, que termina de menor diámetro, secundario a lesión circunscrita de tejidos blandos por LNH.

Diagnóstico radiológico: hidronefrosis + mega uréter secundario a obstrucción distal. (Figura 1).

Se estadifica como estadio III, con gran masa tumoral; recibe quimioterapia cito reductora COP (prednisona, vincristina y ciclofosfamida). El control tomográfico muestra reducción de un 60% aproximadamente de la masa primaria, la tumoración de fosa iliaca izquierda envuelve uréter distal, persistiendo diagnóstico radiológico de mega uréter. En laboratorio no hay signos de lisis tumoral.

(Figura 2)

Dos semanas después recibe rituximab y COPADM 1 (dexametasona, vincristina, metotrexate) e intratecal triple (metotrexate, citarabina e hidrocortisona). Como complicación presenta neutropenia febril con pielonefritis izquierda + pioureteronefrosis en aparente mega uréter izquierdo (en el ultrasonido se observaban ecos móviles en su interior) Recibe meropenem y Amikacina, pero la evolución es estacionaria con picos febriles, por lo que se realiza uretrocistoscopia más colocación de catéter doble J. En la radiografía convencional de abdomen, se observa el trayecto ureteral en su sitio habitual, se sospecha que lo descrito como mega uréter realmente corresponde a colección periureteral. (Figura 3) Bajo la sospecha de urinoma infectado, se realiza TAC de abdomen y pelvis, en el cual se visualiza riñón izquierdo aumentado de tamaño, 13 cm, posición normal, con alteración de su arquitectura, hidronefrótico, con una pelvis renal que mide 13 mm en su eje anteroposterior, presenta retardo en la concentración y eliminación del medio de contraste endovenoso, Catéter doble J con extremos en

Figura 4a. TAC contrastada excretora tardía, se evidencia fuga de medio de contraste a colección paraureteral.

Figura 3. Rx de abdomen posterior a colocación de catéter doble J, se evidencia trayecto ureteral izquierdo normal.

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Figura 4b. TAC contrastada excretora tardía. catéter doble J en uréter izquierdo y adyacente a este, colección de paredes finas, con contraste en su interior.

Diagnóstico concluyente: urinoma paraureteral izquierdo.

URINOMA EN UNA NIÑA CON LINFOMA NO HODGKIN. A PROPÓSITO DE UN CASO.

uréter proximal y en vejiga, además una colección paralela externa al catéter doble J, de paredes gruesas que realzan posterior al medio de contraste endovenoso, contenido heterogéneo, evidenciando contraste en su interior en fase excretora tardía (45 minutos), dicha colección se extiende a espacio perirrenal y pararrenal posterior, sin planos de clivaje con músculo psoas y que infiltra el músculo iliaco del mismo lado. Hay líquido perilesional en poca cantidad.

No se observan masas retroperitoneales; se concluye la presencia de colección periureteral izquierda, con fístula ureteral activa e infiltración a planos musculares adyacentes (11) hay mejoría radiológica de enfermedad de base. (Figura 4) Recibe COPDAM II - (ciclofosfamida, doxorubicina, dexrazoxane) haciendo neutropenia profunda y sepsis que no cede a antibióticos por lo cual ingresa a cirugía. Se realiza cistoscopia, en la que se retira el catéter doble J del uréter izquierdo, tratando de introducir una guía metálica por meato en dirección al riñón izquierdo, pero no progresa y se dobla a nivel del tercio superior del uréter izquierdo, se reintroduce catéter doble jota dejándolo cerca de pelvis renal, sospechándose estenosis del uréter superior. Mediante incisión mínima en región lumbar izquierda y guiada por ultrasonido se drena abundante material purulento de retroperitoneo, dejándose dren tubular.

Debido a que persisten signos de infección en pelvis baja, 7 días después es reintervenida, se retira dren tubular y mediante incisión mínima y guiada por ultrasonido se realiza drenaje anterior de 30 ml de material sanguino purulento de retroperitoneo para vesical izquierdo, se realiza curetaje de cavidad del absceso lavándose con abundante solución salina.

Un mes posterior a la cirugía en la ecografía de control se observa hidronefrosis derecha leve de probable origen secuelar, sin causa tumoral distal. No tumores retroperitoneales ni colecciones.

DISCUSIÓN Cuando la presión intraluminal excede los 35 cm/H20, se pueden romper el fornix que es la parte más débil del sistema urinario, la orina se disemina primero al área subcapsular, luego a la región perirrenal y al espacio retroperitoneal. (3) Si la orina es estéril provoca una respuesta inflamatoria en la grasa perirrenal, lipolisis y la encapsulación de la orina. Si la orina es infectada puede llevar a un abdomen agudo, formación de absceso retroperitoneal y fibrosis en estadios más tardíos.

Clínicamente los síntomas varían de ser completamente asintomáticos hasta los de abdomen agudo, siendo más comunes el malestar vago y el dolor. Si hay urosepsis se presentan por lo menos 2 signos de SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): temperatura menor a 36 C o mayor a 38, frecuencia cardiaca mayor a 90 lat/min., frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones/min., PaCO2 -32mmHg, leucocitos mayor a 12.000/mm3 o menor 4000/mm3 (2)

Para el diagnóstico de primera elección es la TAC contrastada de abdomenen fase simple, nefrográfica y retardada (10), a fin de descartar algunas causas como uropatia obstructiva por cálculos, obstrucción en la unión vesicoureteral o píelo ureteral, valvas uretrales posteriores.

Además, se puede documentar la extravasación del contraste del sistema colector y determinar la localización de la ruptura. La pérdida de orina en la fase excretoria retardada, confinada al espacio perinefrico es confirmatoria (10) (SWARNIM SWARNIM, 2018).

En los exámenes de laboratorio puede haber alteración en los leucocitos, nitrógeno ureico, creatinina, examen de orina (piuria, hematuria) y elevación de los reactantes de fase aguda.

Entre los diagnósticos diferenciales tenemos el absceso perirrenal, linfangiectasia, la cual resulta del fallo de los vasos linfáticos renales a drenar dentro de los linfáticos retroperitoneales. Aunque los hematomas son usualmente comunes siguiendo el trauma, hematomas espontáneos de origen no traumático pueden ser asociados con angiomiolipomas, carcinoma de células renales, riñones poliquísticos y diátesis hemorrágicas (6).

En casos raros, los urinomas en niños pueden ser causados por obstrucción congénita del tracto urinario, en ellos más del 70% de los urinomas perirrenales y la ascitis urinaria están asociados con valvas uretrales posteriores. Otras patologías reportadas son valvas ureterales, ureterocele, atresia uretral, obstrucción en el cuello vesical junto a reflujo y en ocasiones sin evidencias de uropatía obstructiva. En niños mayores, las obstrucciones de la unión pieloureteral pueden ser causadas por compresión del uréter, inflamación, fibrosis retroperitoneal, cálculos o tejido cicatrizal de cirugías previas (10). Además, ha sido descrito en trasplantados renales (5) (6).

En los adultos, la etiología más común en los urinomas espontáneos son los cálculos ureterales. 75% de los pacientes con urinoma tiene cálculos en los uréteres distales, en ellos a más del impacto del cálculo sobre la mucosa formando micro desgarres se añade el aumento de la presión hidrostática, a lo que podrían sumarse la infección urinaria y la hidronefrosis, como factores facilitantes para el desarrollo de urinoma.

Los riñones tienen mecanismos protectores contra el incremento de la presión en el sistema colector, estos mecanismos incluyen flujo retrógrado pielosinusal, pielovenoso, pielolinfático, pero un incremento de más de 35 cm/H20 en la presión intrapelvica resulta en fallo de estos mecanismos y lleva a ruptura del fornix.

Los pacientes diagnosticados con urinoma y cálculos ureterales son tratados con ureteroscopia, litotripsia y colocación de catéteres doble J, los catéteres son removidos después de 4 a 6 semanas.

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En un estudio de una población de 11.000 pacientes diagnosticados con cálculos ureterales se encontró una incidencia de 0,2% de urinomas. Fueron más comunes en cálculos pequeños y localizados distalmente en el uréter.

Se ha estimado como uréter superior al segmento que va de la pelvis renal al borde superior del sacro, uréter medio como el segmento del borde superior al inferior del sacro, y uréter bajo el segmento que se extiende desde el borde inferior del sacro a la vejiga.

2. Chang, H. W. (2018). Spontaneous perirenal urinoma induced by NSAID-associated acute interstitial nephritis.

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3. Jason Goldwasser, R. W. (2018). “Urinoma: Prompt Diagnosis and Treatment Can Prevent Abscess Formation, Hydronephrosis, and a Progressive Loss of Renal Function”. Case Reports in Emergency Medicine, Article ID 5456738, 3 pages,.

Los urinomas son a menudo pequeños en su presentación y pueden, en la mayoría de los casos, reabsorberse sin intervención, los grandes urinomas que pueden expandirse y provocar compresiones o que fallan a reabsorberse aun sin signos sistémicos a menudo necesitan tratamiento médico más agresivo. En casos de una injuria más importante, con urosepsis o un gran urinoma se requieren procedimientos por urología o radiología intervencionista para resolverlos. Un catéter de drenaje puede ser colocado por ultrasonido o guiado por TAC. Si el catéter falla a drenar el urinoma apropiadamente, se usan para descompresión y drenaje adicional (5) (4). El retardo en la atención médica puede llevar a abscesos, hidronefrosis, inestabilidad electrolítica y la pérdida progresiva de la función renal. Cultivos del fluido son recomendados a fin de guiar el tratamiento antibiótico.

4. Öğreden, E. O. (2019). Factors associated with urinoma accompanied. Archivio Italiano Di Urologia E Andrologia, 11-15.

Posibles complicaciones incluyen hidronefrosis, íleoparalitico, abdomen agudo, desbalance hidroelectrolítico, formación de abscesos, sepsis y en ciertos casos insuficiencia renal crónica.

8. Morrison CD, Shannon R, Rosoklija I, et al. Ureteral Complications of Pediatric.

Aunque se ha considerado que el urinoma juega un papel protector del riñón, se han reportado empeoramiento de la función renal. Heikkila et al. demostró progresivo daño renal en 25% de sus pacientes.

CONCLUSIONES Nuestra niña se presenta a tratamiento de un linfoma no Hodgkin estadio III y una gran masa abdominal que aparentemente comprometía el uréter izquierdo produciendo una gran hidronefrosis, después de varios estudios, se comprueba que se trataba de un urinoma asociado a hidronefrosis, entidad poco frecuente, que los pediatras necesitan conocer y buscar sobre todo en pacientes con condiciones predisponentes. Como factores causantes del urinoma en esta niña están la obstrucción del uréter izquierdo debido al tumor, las infecciones secundarias y la hiperhidratacion prescrita como profilaxis a la lisis tumoral.

BIBLIOGRAFÍA 1. Goldwasser, J. W. (2018). Urinoma: Prompt Diagnosis and Treatment Can Prevent Abscess Formation, Hydronephrosis, and a Progressive Loss of Renal Function.

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Correspondencia: Dr. Aníbal Bonilla Núñez Email: anibalbon@yahoo.com

TRAUMATISMO OCULAR EN EDAD PEDIÁTRICA A PROPÓSITO DE UN CASO Dra. Aurora Grijalva Álvarez 1, Md. Evelyn Ordóñez 2.

Médico Tratante Hospital Roberto Gilbert Elizalde 1 Posgradista Nivel IV Hospital Roberto Gilbert Elizalde 2

RESUMEN

ABSTRAC

Los traumatismos oculares son lesiones frecuentes en edad pediátrica que se caracterizan desde síntomas y signos leves hasta graves, dependiendo de la mecánica del trauma, pueden conllevar a la ceguera transitoria o permanente. El caso clínico que se presenta a continuación es de un paciente de 5 años de edad que presenta lesiones en la córnea, pupila e iris del ojo derecho por trauma con objeto corto punzante de plástico. Fue valorado y manejado quirúrgicamente por el servicio de Oftalmología con el fin de evitar mayor daño a nivel ocular y prevenir la afectación de la agudeza visual.

Eye injuries are very common in pediatric patients, characterized by mild to severe signs and symptoms depending on the mechanism of trauma. It can lead to transient or permanent blindness. The clinical case presented is a 5-year-old patient who presented with cornea, pupil and iris involvement on the right eye produced by trauma with a sharp plastic object. He was evaluated and managed by the ophthalmologic surgical team, in order to avoid further damage at the ocular tissue and to prevent visual acuity from being affected.

PALABRAS CLAVE: trauma, ocular, edad pediátrica, ceguera.

KEY WORDS: ocular trauma, pediatric age, blindness.

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INTRODUCCIÓN Los traumatismos oculares representan la causa más común de ceguera y de un alto índice de morbilidad en edad pediátrica. De acuerdo al Banco de datos sobre ceguera de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que aproximadamente 55 millones de lesiones oculares se presentan a nivel mundial, de las cuales alrededor de 23 millones de personas presentan una afectación unilateral de su visión y un promedio de 280.000 menores de 15 años requerirán de ingreso hospitalario para su manejo. (1, 2, 3) Se ve prioritariamente mayor afectación en el género masculino, pudiendo el trauma producir ceguera transitoria o permanente, como causa de un accidente en el hogar, la escuela, o realizando juegos y actividades de ocio principalmente, sin excluir el maltrato infantil en un menor porcentaje (3, 4)

dentro de rangos normales y sin requerir estudios de imágenes complementarios. Es sometido inmediatamente a reparación de herida córneo limbal con reparación del iris de ojo derecho sin novedades durante transquirúrgico.

Recibió por cuatro días cobertura antibiótica sistémica con un glicopéptido, además de quinolona oftálmica, permaneció sin complicaciones, en seguimiento por servicio, quien realizó biomicroscopía donde se evidencia pupila discórica hacia la incisión de la herida, conjuntiva sana, sin signos de infección e indicar controles por consulta externa, vigilando signos de alarma y con gran riesgo de a futuro presentar disminución de agudeza visual en ojo afecto.

La sintomatología que presentaran los pacientes con trauma ocular dependerá de la extensión de la lesión, el material del cuerpo extraño con el que se produjo el trauma, su trayectoria, y velocidad de impacto contra la órbita principalmente. (3, 4, 5) Dentro de los principales signos y síntomas que se pueden presentar está desde disminución de agudeza visual, diplopía, dolor ocular, edema periorbitario, defecto pupilar, hemorragias en la órbita y aumento de presión intraocular. (3, 6) El objetivo de estudio del siguiente caso se centrará en describir el enfoque clínico y terapéutico de un trauma ocular en un paciente pediátrico.

Se presenta el caso de un escolar masculino, que sufre trauma con objeto cortopunzante de plástico, produciendo dolor ocular y deformidad de pupila derecha con retracción del iris, siendo inmediatamente sometido a cirugía por parte del servicio de Oftalmología, quien realiza iridectomía y sutura de córnea sin complicaciones.

El correcto abordaje en cuanto a historia clínica, examen físico, en los pacientes con trauma ocular es primordial para su manejo terapéutico y buen pronóstico, con el fin de evitar llegar a la ceguera.

Caso Clínico: Paciente masculino de 5 años 4 meses de edad, con cuadro clínico de 7 horas de evolución caracterizado por dolor ocular derecho de moderada intensidad posterior a sufrir trauma con objeto cortopunzante de plástico mientras jugaba, siendo manejado de forma ambulatoria con gotas oftálmicas y persistiendo dolor. Llega al servicio de Emergencias del hospital donde al examen físico llama la atención la deformidad de la pupila derecha en forma de lagrima, retracción del iris hacia las 07:00 horas.

Valorado por el servicio de especialidad de Oftalmología donde indica tratarse de una herida córneo limbal de ojo derecho secundario al trauma, que ocasionó prolapso del iris. Con exámenes de laboratorio prequirúrgicos

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Figura 1. Pupila discórica de ojo derecho, suturas en herida corneal periférica completas.

DISCUSIÓN: Los traumatismos oculares se pueden definir como aquellas heridas que se presentan a nivel de las estructuras de los globos oculares. Siendo el sexo masculino el más vulnerable con una proporción de 3 a 1 con el sexo femenino y con mayor incidencia en la edad escolar. (7, 8, 9) En la infancia representa un factor de morbilidad pudiendo provocar ceguera unilateral o bilateral, sea esta temporal o irreversible, dependiendo de la gravedad de la lesión y el compromiso de las estructuras afectas. Sin embargo, en Ecuador no existen registros actualizados que mencionen el trauma ocular dentro de las primeras causas de morbilidad en la población infantil, a pesar de ello no debe ser tomado a la ligera ya que es la primera causa de pérdida anatómica del globo ocular, y puede conllevar a trastornos psicológicos en el desarrollo del niño. (3, 6, 7, 11) El Birmingham Eye Trauma Terminology Sistem indica que existen varios mecanismos que son causantes de las lesiones oculares y orbitales, dentro de las que se puede mencionar lesiones no intencionales al manipular metales, heridas con arma blanca, uso de fuegos artificiales y otros explosivos, lesiones contundentes relaciones con algún tipo de deporte e incluso maltrato infantil. (1, 2, 3, 8, 9) Las lesiones oculares pueden producir dos síndromes: el síndrome traumático ocular anterior en el cual existe una herida lamelar, erosión de la córnea, presencia de hifema, luxación del cristalino e hipertensión inmediata, y el síndrome traumático ocular posterior que incluye edema de retina,

TRAUMATISMO OCULAR EN EDAD PEDIATRICA A PROPÓSITO DE UN CASO

hemorragia vítrea y difusas, desprendimiento coroideo, neuropatía óptica postraumática. Teniendo así que los síntomas y signos asociados con este trastorno son variados y dependerán de la extensión de la lesión, la composición del cuerpo extraño causante del trauma, su trayectoria y velocidad con la que impacta contra la órbita. Pudiendo presentar desde hiperemia o hemorragia conjuntival, disminución de la agudeza visual, afectación pupilar, proptosis, e incluso aumento de la presión intra orbitaria. (3, 4, 5, 6) Cuadro 1. Clasificación del trauma ocualtar según la terminología de Birmingham

evolución y la realización de la biomicroscopía por parte del servicio de Oftalmología que evidencia la lesión e indica su resolución quirúrgica.

En cuanto a su tratamiento, debe ser dirigido por el oftalmólogo y generalmente consiste en evitar cualquier manipulación ocular, reposo, control del dolor, hipertensión intraocular o arterial, manejo definitivo de la causa subyacente que puede ser conservador o quirúrgico. Se debe conocer las posibles complicaciones de las lesiones oculares que pueden ir desde disminución de la agudeza visual hasta la ceguera irreversible dependiendo de la magnitud del daño sobre el globo ocular. (5, 6, 7, 10) Con lo expuesto en la literatura, se logró identificar en el paciente en estudio el tipo y causa de trauma ocular y su manejo terapéutico sin complicaciones, al momento de su alta hospitalaria.

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES: Los traumatismos oculares son frecuentes en edades pediátricas que se presentan de forma accidental, y su manejo deberá ser realizado por el especialista con el fin de identificar la lesión, evaluar el daño, compromiso del globo ocular y sus estructuras aledañas, para poder iniciar un tratamiento encaminado a evitar complicaciones como la ceguera permanente.

Es importante hacer énfasis en la prevención para evitar los traumatismos oculares en los infantes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

SA: segmento anterior, CA: cámara anterior, CPC: cápsula posterior del cristalino, SP: segmento posterior.

Figura 2. Clasificación del traumatismo ocular (7)

Se debe realizar un examen secuencial de los ojos donde se debe identificar y tratar las lesiones que amenacen la vida y la visión que requieran intervenciones inmediatas. Hay que tener en cuenta que valorar la agudeza visual en edades menores de 3 años puede resultar complicado debido a la poca colaboración del paciente. Está descrito en la literatura el uso de pruebas de imágenes como método complementario, principalmente la tomografía y resonancia magnética, para realizar una valoración rápida de la presencia del cuerpo extraño que se encuentre a nivel intraocular o intraorbitario, descartar fractura de las paredes de la órbita, sin embargo, no detecta cuerpos de plástico o madera y tampoco se logran visualizar las partes blandas. Se debe realizar la biomicroscopía o exploración del segmento anterior ocular valorando parpados, conjuntiva, cornea y esclera. (14, 6, 8) En el reporte de este caso, el paciente al encontrarse jugando sufre traumatismo ocular que ocasiona una anormalidad en la forma de la pupila de su ojo derecho, acompañado de dolor ocular, debido a un cuerpo extraño de plástico, por lo que no se realizó estudios de imágenes.

Su manejo fue principalmente iniciar desde la historia clínica sabiendo el tipo de objeto causante del trauma, el tiempo de

1. Sii, F., Barry, R., Blanch, R., Abbott, J., MacEwen, C. y Shah, P. (2017). The UK Pediatric Ocular Trauma Study 1 (POTS1): desarrollo de un protocolo global estandarizado para la recolección prospectiva de datos en trauma ocular pediátrico. Oftalmología clínica, volumen 11, 449-452. doi: 10.2147 / opth.s125160 2. Matthew F Gardiner, MD, Abordaje de lesiones oculares en urgencias. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on June 20, 2020.)

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Correspondencia: Dra. Aurora Grijalva Álvarez Email: aurori_grijalva@hotmail.es

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Palabras Clave: Son términos esenciales que se colocan en la misma página que el resumen, su objeto es utilizarlas como coordenadas de búsqueda bibliográfica, su número oscila entre 3 y 10.

Texto: Es aconsejable redactar el texto siempre en tercera persona.

Introducción: Es la primera parte del artículo, es la presentación del trabajo, en él debe exponerse:

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• Definición o delineamiento del fenómeno estudiado.

• Lo que se sabe en relación con el tema (revisión de los conocimientos hasta el momento) • Lo que se ignora (el problema) • Lo que se intenta hacer para resolver la incógnita (el objetivo) al final.

tiene, e incluir también todas las deducciones que pueden sustentar una futura investigación.

Pacientes (Material) y métodos: Debe constar: • Criterios de selección de los individuos de observación o experimentación y de los controles.

• Debe especificar el tipo de investigación: Tipo de estudio, prospectiva, retrospectiva, estudio de casos y controles, o un estudio de cohortes, se ha realizado a doble ciego o por el contrario no se ha empleado ninguno de estos métodos.

• En cuanto a los aparatos empleados, debe darse el modelo y nombre del fabricante.

• Deben identificarse en forma precisa todos los fármacos que se emplean, incluyendo el nombre genérico, la dosis y la vía de administración.

• Deben darse las referencias bibliográficas de todos los métodos que se hayan utilizado, incluso los estadísticos.

• Es necesario describir los métodos estadísticos con suficiente detalle para permitir al lector verificar los mismos.

Conclusiones: Es una sección forzosamente breve. Sea contundente al establecer qué fue lo alcanzado. Las conclusiones pueden enumerarse, pueden anexarse a la discusión o tener sitio independiente.

Resultados: Es el corazón del artículo, aquí se debe poner de manifiesto lo que se ha encontrado, de acuerdo con el planteamiento de la investigación sin comentarios o discusión. Será el momento de diseñar tablas, gráficos u otro tipo de ilustración que permitan apreciar de manera fácil lo que se obtuvo. Hay que presentar los resultados negativos.

Tablas: Cada tabla debe presentarse por separado y numerada.

Es necesario que cada una lleve un título que no debe sobrepasar las 10 palabras ni tener más de dos líneas.

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Discusión: En primer lugar, en esta sección los autores deberán comentar los hallazgos y las limitaciones que el estudio

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Es propio de esta sección discutir las observaciones personales, comparándolas con las de otros autores, sin caer en la sobrevaloración de sus propias conclusiones.

Bibliografía: Cita de un artículo de revista, ejemplo: Ferreira J. Información biomédica y de salud en América Latina. Educación Médica y Salud. 15 (4): 363-5,1982.

Apellidos del autor, inicial del nombre, punto, título del artículo (en idioma original), punto, nombre abreviado de la revista (según index médicus), punto, número de volumen, número de la revista (entre paréntesis), dos puntos, número de la primera página del articulo, guión, número de la última página del artículo, punto, año, punto.

Cita de un libro: Apellidos del autor en mayúsculas, inicial del nombre, punto, título del libro, punto, ciudad de la publicación, coma, casa editora, punto, número de la edición (Cuando no es la primera), punto, año, punto.

Ejemplo: Estrella E. Medicina y estructura socioeconómica.

Quito, Edit. Belén. 1980.

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ARTÍCULO 2.- La Revista será publicada dos veces al año, aunque se realizarán ediciones especiales cuando sea necesario.

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ARTÍCULO 10.- El Comité Editorial de la Revista Actas Médicas emitirá las normas de procedimientos del Director General, Editor Jefe, Editor Asociado, Consejo Editorial, Coordinador General y demás organismos y personal que colaboren con la Revista. Estas regulaciones serán un anexo al presente Reglamento General.

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Hiperbárica Alcívar PBX: 3711980 Ext.: 2950 - 2952 Celular: 0996673796

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Medicina Física y Rehabilitación PBX: 3720100 Ext: 1425

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Consultorio Eduardo Alcívar PBX: 2442983 PBX: 3720100 Ext.: 1401

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Banalcivar BANCO DE SANGRE

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Cardioalcívar PBX: 2330050 PBX: 3720100 Ext.:1425

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EMERGENCIA: Cel. 0997 101010 1700 - 101010

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Imágenes Alcívar PBX: 2448070 PBX: 3720100 Ext.: 1601 - 1613 info@imagenesalcivar.com www.imagenesalcivar.com @imagenesalcivar

Dialcívar Centro de diálisis PBX: 2584375 - 2583432 PBX: 3720100 Ext: 1154 - 1156

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Actas Médicas Hospital Alcívar

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ACTAS MÉDICAS HOSPITAL ALCÍVAR

REVISTA ACTAS MÉDICAS 2020 - Edición 30 N˚2 130

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