Tillægsmodul i Kirurgi by Henrik Løvschall

FORORD TIL TILLÆGSMODUL I KIRURGI

I tillægsmodulet for kirurgi gennemgås udvalgte regioner på hoved og hals. Desuden findes særskilte afsnit om tilhørende nerver og kar. Formålet med modulet er at give det anatomiske grundlag for almen og speciel kirurgi, samt gennem en obligatorisk prøve sikre sig at grundlaget er til stede. Undervisningen er baseret på selvinstruktion og omfatter udvalg af det tredelte pensum, der blev undervist i indtil den nuværende studieordning trådte i kraft. Både den beskrivende tekst og svarene på spørgsmålene har udførlig ”billeddækning”. Stregtegningerne er for det meste hentet fra et billedmateriale der ikke før har været udgivet i bogform. Bemærk, at alle figurer der henvises til i svarhæftet og i tekstafsnittene om regioner, nerver og kar, findes i Atlas under henholdsvis Re, Ne og Kar Det anbefales at øvelserne 8, 9 og 10 i Præparatkursus, Anatomisk Museum gennemgås. Øvelserne omhandler mundhulens og ansigtets nerver og spytkirtler og kan kun gennemgås på museet. Det anbefales desuden at bruge museets præparater og andre hjælpemidler - efter individuelt behov - ved indlæring af "vanskelige emner". Den afsluttende prøve i tillægsmodulet vil bestå af multiple-choiceopgaver med samme sværhedsgrad som opgaverne til basismodulet, men som sjældent vil være identiske med disse.

INDHOLDSFORTEGNELSE REGIONER 1-72 Regioner på hovedet 1 pars cerebralis 1 regio epicranii 1 knogler 2 regio temporalis 6 indhold 8 regio auricularis 9 regio mastoidea 9 pars facialis 9 regio oralis 9 regio buccalis 9 regio parotideomasseterica 10 regio masseterica 10 regio parotidea 12 parotislogen, indhold 13 regio infratemporalis 16 grænser 16 forbindelsesveje 17 indhold 20 muskler 20 nerver 21 kar 25 fossa pterygopalatina 28 grænser 28 forbindelsesveje 29 indhold 29 kar 29 nerver 31 regio sublingualis 33 inddeling 33 grænser 33 indhold 34 muskler 34 kirtelstrukturer 36 nerver 37 varia 37 forbindelser 38

næse 39 regio nasalis 39 næsehule 41 vestibulum nasi 41 cavitas nasi propria 41 kar 44 nerver 44 undersøgelse 45 Regioner på halsen 46 halsen 46 regio cervicalis anterior 48 regio suprahyoidea 48 regio infrahyoidea 48 trigonum submentale 49 trigonum submandibulare 51 submandibularislogen 51 lagdeling og indhold 52 indhold i den dybe del 53 kar til ansigtet 54 nerver til tunge og mundbund 55 regio cervicalis media 58 lagdeling og indhold 58 trigonum caroticum 59 lagdeling og indhold 60 regio sternocleidomastoidea 61 regio cervicalis lateralis 61 lagdeling og indhold 62 spatium lateropharyngeum 63 vægge 64 indhold 65 muskler 65 kar 65 lymfeknuder 68 nerver 69 NERVER 73-105 n. trigeminus 73 n. ophthalmicus 75

n. maxillaris 77 n. mandibularis 80 sensitive nervegrene 81 motoriske nervegrene 84 n. facialis 86 grene i canalis facialis 89 grene ekstracranielt 90 endegrene 90 klinik 91 n. glossopharyngeus 92 n. vagus 94 n. accessorius 98 n. hypoglossus 99 rygmarvsnerver 101 plexus cervicalis 104 KAR 106-124 ARTERIER 106 a. lingualis 106 a. facialis 107

a. temporalis superficialis 109 a. maxillaris 110 VENER pĂĽ hoved og hals 116 v. jugularis interna 116 v. lingualis 116 v. facialis 117 v. retromandibularis 117 plexus pterygoideus 118 LYMFESYSTEMET 119 lymfenodi cervicales profundi 119, 123 lymfenodi parotidei 120 lymfenodi submandibulares 120 lymfenodi submentales 122 lymfenodi retropharyngeales 123 SVAR TIL SPM. 125-133

1 REGIONER PÅ HOVEDET

AFGRÆNSNING, LAGDELING OG INDHOLD

PARS CEREBRALIS Pars cerebralis omfatter følgende regioner: regio epicranii, regio temporalis regio auricularis og regio mastoidea.

REGIO EPICRANII Re fig. 1

Regio epicranii eller skalpen svarer til theca cranii og er vist med prikker på tegningerne.

fig. 2

Regio epicranii afgrænses af: margo supraorbitalis (1), linea temporalis (inferior) (2) og linea nuchalis superior (3). Regio epicranii ligger på squama frontalis (a), ossa parietalia (b) (over lineae temporales) og squama occipitalis (c) (over linea nuchalis superior).

fig. 1

Regio epicranii er uparret, og efter knoglerne i regionen deles den i regio frontalis (1), regio parietalis (2) og regio occipitalis (3).

2 Knoglerne i regio epicranii spm. 1

Hvor er grænsen mellem neurocranium og splanchnocranium, og hvordan inddeles neurocranium?

fig. 3

Kraniekalotten, theca cranii, er vist med forskellige skraveringer. Den dannes af squama frontalis (2), ossa parietalia (3), squama occipitalis (4), squama temporalis (5) og øverste del af ala major (1). Det øverste punkt på theca cranii er vertex (stort pilehoved). Theca cranii kaldes undertiden calvaria på grund af den glatte overflade. Grænsen mellem theca og basis går langs margo supraorbitalis, arcus zygomaticus og linea nuchalis

fig. 2

superior til protuberantia occipitalis externa (4).

fig. 4

Kraniekalotten er længst i sagittal retning (A) og bredest bag midten (B). Den har en udvendig og en indvendig flade. Den udvendige flade er konveks i alle retninger med flere

fig. 5

afrundede forhøjninger (1,2). Disse er tydeligst hos nyfødte,

fig. 6

hvor kraniet, set oppefra, nærmest er femkantet med afrundede hjørner. Hos voksne er forhøjningerne mindre fremtrædende, det gælder især det mandlige kranium, der i højere grad end det kvindelige adskiller sig fra barnekraniet. De afrundede "forhøjninger" på os frontale er højre og ven-

fig. 5

stre tuber frontale (1), på os parietale findes tuber parietale

fig. 2

(2) og på os occipitale protuberantia occipitalis externa (4). I panderegionen findes på hver side en fremhvælving, arcus

fig. 7

superciliaris (6), denne ligger over margo supraorbitalis (4) og er tydeligst hos manden. Det glatte parti mellem højre og venstre arcus superciliaris er glabella (G). Forreste punkt på theca cranii er frons og bageste occiput.

3 fig. 8

På sidefladen af theca løber linea temporalis (3). Linien begynder ved det forreste laterale hjørne af pandebenet (1) og fortsætter bueformet bagud, idet den på det sidste stykke (4) bøjer frem mod arcus zygomaticus. Den omgiver planum temporale (2). På os parietale er linea temporalis delt i linea temporalis inferior og superior, og der er ca. en centimeters afstand mellem dem.

fig. 9

Theca har flere suturer. I midtlinien dannes sutura sagittalis (2) mellem de to ossa parietalia. Den møder fortil sutura coronalis (1) mellem ossa parietalia og os frontale. Bagtil er der en stærkt savtakket sutur mellem ossa parietalia og os occipitale (sutura lambdoidea) (3).

fig. 10

På kraniets sideflade dannes sutura squamosa (1) mellem os parietale og squama temporalis. Pterion er den H-lignende figur suturerne danner fortil på kraniets sideflade, hvor fire knogler mødes. Knoglerne er os frontale (A), os sphenoidale (B), os temporale 8 og os parietale (D). Periost på thecas udside er en solid bindevævsmembran, der kaldes perikranium. Den kan løsnes fra knoglefladerne, men er fast hæftet til suturerne. Den indvendige flade af theca er

fig. 11

konkav og glat. Arterierne danner smalle furer (2), der er særlig dybe på os parietale. Kranievenerne, sinus durae matris, danner brede flade furer. Tydeligst er furen langs midtlinien, sulcus sinus sagittalis superioris (1). Udposninger af arachnoidea, granulationes arachnoideales, danner især hos ældre små fordybninger, foveolae granulares. De fleste ligger nær sutura sagittalis.

fig. 5

Regio epicranii er konveks forfra bagtil og fra side til side. Relieffet præges af tubera frontalia (1) fortil, tubera parietalia

4 fig. 2

(2), en på hver side, samt protuberantia occipitalis externa (4)

fig. 7

bagtil. I panderegionen kan glabella (G), arcus superciliaris (6) og margo supraorbitalis (4) palperes. På margo supraorbitalis (4) er incisura supraorbitalis (8) eller foramen supraorbitale (5), og ofte en svag incisura frontalis (7).

fig. 12

Lagene er hud (6), underhud (5) med m. occipitofrontalis (4) og subgalealt bindevæv (3), perikranium (2) og knogle (1). Ved skalpering fjernes hud og underhud med m. occipitofrontalis, idet skalpen løsnes i det subgaleale bindevæv (3), dvs. underhuden profundt for galea. Huden i regio epicranii er tyk, og den er fast bundet til galea aponeurotica. Af derivater findes hovedhår, capilli, sved- og talgkirtler. I regio frontalis er huden lidt tyndere og lidt løsere bundet end i den øvrige del af regio epicranii, og talgkirtlerne er særlig udviklede. Underhuden består af korte men kraftige retinacula cutis, der binder hud og galea stramt sammen. Mellem retinacula, der er pladeformede, ligger fedt, kar og nerver. Huden bag

fig. 13

vertex innerveres af n. occipitalis major fra ramus posterior af anden spinalnerve (2) og huden foran vertex af grene fra n. ophthalmicus (1). Den længste er n. supraorbitalis. Den

fig. 14

vigtigste arterie er a. temporalis superficialis (3). Bagfra kommer a. occipitalis (6), og forfra kommer grene fra a. ophthalmica, a. supraorbitalis (1). Arterierne danner rete arteriosum. Den rigelige karforsyning af underhuden og de mange anastomoser mellem karrene bevirker, at blødninger ved læsioner i regio epicranii er kraftige. I subcutis mellem retinacula ligger desuden rete venosum, der har afløb gennem vener, som svarer til arterierne. Endvidere er der afløb fortil gennem en forbindelse med v. facialis.

5 M. occipitofrontalis ligger i subcutis, ligesom de øvrige mimiske muskler. fig. 15

M. occipitofrontalis (1,2 og 3) består bagtil af to kødede dele, venteres occipitales (1), der udspringer på linea nuchalis su-

fig. 16

perior, og fortil af en kødet plade, venter frontalis (1), der hæfter sig i pandens hud. De kødede dele er forbundet af galea aponeurotica.

fig. 17

Galea aponeurotica hæfter sig bagtil på linea nuchalis superior, lateralt på linea temporalis, mens den fortil fortsæt-

fig. 18

ter i venter frontalis. Til siderne er galea (1) bundet ind til linea temporalis (2) men fortsætter over fascia temporalis (3) og kan i reglen følges til arcus zygomaticus (5) selv om den er tynd. Dens kollagene fibriller løber overvejende sagittalt. spm. 2

Hvilken nerve innerverer m. occipitofrontalis?

Ved subcutan blødning superficielt for galea dannes en bule (hæmatom), idet blodet ikke kan brede sig på grund af de stramme retinacula. Ved blødning profundt for galea, subgaleal blødning, kan blodet brede sig til linea nuchalis superior, lineae temporales samt over øjenbrynene. Ved subperiostale blødninger, kephalhæmatomer, breder blodet sig langs knoglefladerne, men standser ved suturerne, idet periost (perikranium) her er bundet stramt. fig. 19

Lymfen fra regio epicranii fordeler sig til de lymfeknuder, der ligger langs regionens kanter. Lymfen fra den bageste del går til lymfenodi occipitales (4). En mindre del går til lymfenodi retroauriculares (3) og størstedelen til lymfenodi parotidei (2), lymfen fra glabella går til lymfenodi submandibulares (1).

6 REGIO TEMPORALIS fig. 20

Regio temporalis er vist med prikker (1).

fig. 21

Regio temporalis afgrænses af: linea temporalis (inferior) (2), arcus zygomaticus (overkanten) (3) og os zygomaticum (bagkanten af processus frontalis) (1) Regio temporalis er konveks på overfladen i den bageste del og plan eller let konkav i den forreste. Overfladens krumning afhænger af tindingemusklens udvikling og tykkelsen af det subcutane fedtlag. Hos ældre ses ofte det slyngede forløb af tindingearterien, der kan palperes lige foran øret. M. temporalis føles tydeligst, når man bider sammen. spm. 3

Hvilke lag findes i regio temporalis?

Huden er tynd og løst bundet fortil. Bagtil bliver den tykkere og bindingen fastere. I størstedelen af regionen findes hovedhår, endvidere svedkirtler og talgkirtler. fig. 22

I subcutis, der kun indeholder sparsomme fedtmængder, findes galea aponeurotica (6), der er mest udviklet opadtil. Endvidere kar og nerver. Karrene er a. (4) og v. (5) temporalis superficialis. spm. 4

Hvor kommer a. temporalis superficialis fra, og hvortil går v. temporalis superficialis?

Nerverne i regionens underhud omfatter hudnerver (1,3,7) samt grene fra n. facialis (2). Hudnerverne er grene fra n. maxillaris (1), n. mandibularis (3) og plexus cervicalis (7).

7 fig. 23

Grenen fra n. maxillaris, n. zygomaticotemporalis (3), innerverer forreste (fjerde)del af regionens hud, grenen fra n.

fig. 24

mandibularis er n. auriculotemporalis (2) der innerverer midterste (tofjerde)del og grenen fra plexus cervicalis er n.

fig. 25

occipitalis minor (1) til bageste (fjerde)del. spm. 5

I hvilken region afgår n. auriculotemporalis, og gennem hvilke(n) løber den til regio temporalis?

fig. 22

Grenene (2) fra n. facialis, der går igennem regionen, går til musklerne over øjenspalten.

fig. 26

Fascia temporalis er en meget solid bindevævsmembran, der som et "låg" dækker over temporalislogen. På tegningen er den sort. spm. 6

Hvor hæfter fascia temporalis sig opadtil, fortil og nedadtil?

Fascia temporalis har seneglans, dette skyldes at m. temporalis udspringer på størstedelen af fasciens indside, over og fig. 27

under 2-tallet, og at trækket fra musklen bevirker at de kollagene fibriller orienteres parallelt. Fascien føles hård ved palpation, fordi den er stramt udspændt.

fig. 28

Muskellogen begrænses lateralt af fascia temporalis, der er klappet til side (1,3), medialt af planum temporale (4) og fortil af bagfladen af os zygomaticum (5). Logen er åben nedadtil, hvor den står i forbindelse med regio infratemporalis gennem den store ubenævnte åbning (pil 6) mellem arcus zygomaticus og crista infratemporalis.

8 Indhold i logen Muskler fig. 29

M. temporalis (1) der fylder mest i logen og udspringer fra dennes vægge. Nerver

fig. 30

Nn. temporales profundi (4) fra n. mandibularis samt n. zygomaticotemporalis (6) fra n. maxillaris. Kar Aa. temporales profundae (7) fra a. maxillaris (9) og vv. temporales profundae til plexus pterygoideus.

fig. 31

Nn. temporales profundi (2) går ind i regio temporalis gennem den store åbning nedadtil. De fortsætter i logen på den dybe flade af m. temporalis, som de innerverer.

fig. 23

N. zygomaticotemporalis (3) er en gren fra n. zygomaticus (4) i bunden af orbita. Den går ind i temporalislogen igennem foramen zygomaticotemporale på bagfladen af os zygomaticum. Nerven løber igennem det fedt, der ligger mellem muskel og fascie, hvorefter den perforerer fascien og går til huden i forreste del af regionen. Aa. temporales profundae fra a. maxillaris løber sammen med nerverne til musklen, og vv. temporales profundae tømmer sig i plexus pterygoideus. Regio temporalis har forbindelse nedadtil til regio

fig. 30

infratemporalis (sort pil) og fortil til orbita og ansigt gennem foramen zygomaticotemporale (hvid pil) og kanalerne i os zygomaticum. Igennem den store åbning nedadtil går m. temporalis' sene samt kar og nerver til musklen.

9 Regio auricularis Regio auricularis svarer til auricula. Regio mastoidea Regio mastoidea svarer til processus mastoideus.

PARS FACIALIS Pars facialis omfatter følgende regioner: regio oralis, regio buccalis, regio parotideomasseterica, regio infratemporalis, fossa pterygopalatina, regio sublingualis, regio nasalis, regio mentalis, regio orbitalis, regio infraorbitalis og regio zygomatica.

REGIO ORALIS (se Grundbog 1) spm. 7

Hvordan afgrænses og inddeles regio oralis?

REGIO BUCCALIS (se Grundbog 1) spm. 8

Hvordan afgrænses regio buccalis?

10 REGIO PAROTIDEOMASSETERICA fig. 32

Regio parotideomasseterica (1) afgrænses af: forkanten af m. masseter (2), basis mandibulae til angulus (3), horisontal linie fra angulus mandibulae til m. sternocleidomastoideus (4) forkanten af m. sternocleidomastoideus (5) og arcus zygomaticus (6).

fig. 33

Regio masseterica svarer til m. masseter (4). Regio parotidea udfyldes af gl. parotidea (1) og ligger mellem bagkanten af ramus mandibulae og forkanten af m. sternocleidomastoideus.

fig. 34

Parotislogen afgrænses: bagtil og medialt: m. sternocleidomastoideus (5), spatium lateropharyngeum med venter posterior musculi digastrici (7) og stylomusklerne (6). Regionen når lige så langt medialt som gl. parotidea. fortil: pterygoidermuren (2,3), ramus mandibulae (4) og m. masseter, der er skåret igennem og drejet fremad (1), nedad: vinklen mellem venter posterior musculi digastrici (og m. stylohyoideus) og angulus mandibulae og opad: basis cranii externa. Foramen stylomastoideum og fissuren bag kæbeleddet, fissura petrotympanica, er de eneste åbninger i regionens loft. Regio masseterica spm. 9

Hvilke lag findes i regio masseterica?

11 Overfladen er konveks. Huden er tynd og løst bundet, den er forsynet med sved- og talgkirtler samt hår. I subcutis er en række vigtige strukturer og fedt. fig. 36

N. facialis' grene krydser lateralfladen af fascia masseterica. De fleste facialisgrene i regio masseterica hører til rr. buccales (4). N. auricularis magnus (1) fra plexus cervicalis innerverer huden i regio masseterica. Ductus parotideus (5) ligger en fingerbredde under arcus zygomaticus. Forløbet af ductus parotideus svarer til den midterste trediedel af en linie fra forkanten af ydre øreåbning til midt mellem næsefløj og mundvig. V. facialis (3) krydser det nederste forreste hjørne af m. masseter. A. facialis derimod ligger foran forkanten af m. masseter og når ikke ind i regio masseterica.

fig. 35

Opadtil krydses m. masseter af en lille arterie, a. transversa faciei (5) fra a. temporalis superficialis (2). Den følger underkanten af arcus zygomaticus frem til kinden.

fig. 37

Den bageste trediedel af m. masseter (skraveret) dækkes af gl. parotidea. Gl. parotidea sender en udløber fremad under arcus zygomaticus, langs ductus parotideus. Den hedder processus facialis, og såfremt den ingen forbindelse har med hovedkirtlen, kaldes den gl. parotidea accessoria.

fig. 38

Fascia masseterica er det næste lag i regionen efter subcutis. Fascia masseterica (1) beklæder lateralfladen af m. masseter og strækker sig ind til ramus mandibulae ved forkanten af

fig. 39

musklen. Bagtil fortsætter den i kapslen omkring gl. parotidea ud for de hvide pile.

12 Fascien kan let løsnes da musklen hverken udspringer fra eller hæfter sig i denne. Fascien er tynd og mangler seneglans. fig. 40,41

M. masseter (2,3) fylder mest i regionen. Den udspringer fra underkant og indside af arcus zygomaticus (b) og hæfter sig på næsten hele udsiden af ramus mandibulae (c), idet den strækker sig op på de to udløbere.

fig. 42

N. massetericus (3) samt a. og v. masseterica (2,4) går gennem incisura mandibulae til musklen. Profundt for m. masseter ligger periost på lateralfladen af ramus mandibulae. Det er en meget solid membran. Opadtil dækkes incisura mandibulae af en fibrøs membran (1), der er en fortsættelse af periost. Kar og nerver til m. masseter perforerer membranen, idet de går igennem incisuren. Profundt for regio masseterica og medialt for ramus mandibulae ligger regio infratemporalis. Regio parotidea Betegnelsen regio retromandibularis bruges undertiden i stedet for regio parotidea. spm. 10

Hvilke lag findes i regio parotidea?

Overfladen er konkav, huden er tynd og løst bundet. Der findes sved- og talgkirtler samt hår. Underhuden er fedtholdig. De vigtigste strukturer i underhuden er grene fra n. auricularis magnus fra plexus cervicalis til huden, og en enkelt lymfeknude foran øregangen. Derimod ligger der ingen facialisgrene i underhuden i denne del af regio parotideomasseterica. fig. 43

N. auricularis magnus (3) er en gren fra plexus cervicalis, anden og tredje cervicalnerve. Den innerverer huden i hele

13 regio parotideomasseterica. Ud for ydre øreåbning ligger den præauriculære lymfeknude, der hører til lymfenodi parotidei. fig. 44

Profundt for subcutis ligger parotiskapslen (7). Kapslen er stramt bundet til kirtlen og står fortil (5) i forbindelse med fascia masseterica (4) og nedadtil med lamina superficialis fasciae cervicalis. Da parotiskapslen er tyndere medialt end lateralt, bryder en betændelse fra gl. parotidea lettest igennem kapslen i medial retning (åben pil). Det er uheldigt, fordi betændelsen derved breder sig til spatium lateropharyngeum med mulighed for at fortsætte til mediastinum. Indhold i parotislogen Gl. parotidea udfylder parotislogen og indeholder forskellige strukturer. 1)

Nerver n. facialis n. auriculotemporalis

fig. 45

N. facialis kommer ud af pars petrosa gennem foramen stylomastoideum og går straks ind i gl. parotidea hvor den deler sig (3,4). Den ligger ret overfladisk i kirtlen, hvor den danner plexus parotideus (2). Fra plexus afgår fem sæt endegrene (1), der løber frem på ansigtet, idet de forlader kirtlen fortil.

fig. 46

N. auriculotemporalis (1) afgår fra n. mandibularis (4) og løber langs bagfladen af pterygoidermuren ind i gl. parotidea medialt fra.

fig. 47

Den forlader kirtlen opad lateralt idet den bøjer op i regio temporalis foran det ydre øre. N. auriculotemporalis løber

14 bag kæbeleddet omgivet af kirtelsubstans. Den anastomoserer med n. facialis og fører parasympatiske tråde fra ggl. oticum til gl. parotidea. På vejen gennem kirtlen sender den grene til kæbeleddet. spm. 11

Fra hvilken hjernenerve afgår de parasympatiske tråde til gl. parotidea?

Kar v. retromandibularis a. carotis externa

fig. 48,49

V. retromandibularis (2) opstår bag collum mandibulae af v. temporalis superficialis (8) og v. maxillaris (vv. maxillares) (7). spm. 12

Hvad hedder det bagudgående afløb fra plexus pterygoideus?

V. temporalis superficialis kommer fra regio temporalis og perforerer parotiskapslen opadtil. V. retromandibularis deler sig i to grene, enten umiddelbart før eller lige efter den forlader gl. parotidea ved spidsen af kirtlen. Den bageste gren (6) løber til v. jugularis externa (3), og den forreste løber sammen med v. facialis, der tømmer sig i v. jugularis interna (4). fig. 35

A. carotis externa (7) ligger dybere i gl. parotidea end venen. Bag collum mandibulae deler den sig i a. maxillaris (6) og a. temporalis superficialis (2). spm. 13

Hvorfra afgår højre a. carotis externa, og hvorfra afgår venstre?

fig. 50

A. carotis externa (2) kommer fra spatium lateropharyngeum

15 og løber først i en fure på medialfladen af gl. parotidea (1) indtil omtrent midt på kirtlen. Her perforerer den kapslen, hvorefter den fortsætter i kirtelsubstansen til delingsstedet. Dens to endegrene (3) begynder i kirtlen. fig. 51

A. maxillaris perforerer parotiskapslen og løber direkte ind i regio infratemporalis i halvdelen af tilfældene (5). Her følger den lateralfladen af m. pterygoideus lateralis (1). I den anden halvdel af tilfældene (6) løber den via spatium lateropharyngeum til regio infratemporalis. I disse tilfælde følger den medialfladen af m. pterygoideus lateralis (1) og går ind i regio infratemporalis gennem spalten mellem musklens to hoveder. A. temporalis superficialis (7) perforerer parotiskapslen opadtil ved roden af arcus zygomaticus nær v. temporalis superficialis. 3)

fig. 52

Lymfeknuder lymfenodi parotidei (2) ligger i den laterale halvdel af kirtlen (3)

De mest superficielle knuder ligger umiddelbart profundt for parotiskapslen. fig. 53

Gl. parotidea (1) fylder mest i regionen. Den er uregelmæssig pyramideformet med basis opad, mod basis cranii. Spidsen ligger ved angulus mandibulae (7). På hori-

fig. 54

sontalsnittet ses at kirtlen (6) har en lateralflade (5), der er let konveks, en forreste medialflade der krummer sig omkring bagfladen af ramus mandibulae (2), m. masseter (3) og mm. pterygoidei (4) og en bageste medialflade (7), der er stærkt furet af indholdet i spatium lateropharyngeum. Bagtil præges fladen af m. sternocleidomastoideus forkant (8), og me-

16 dialt af venter posterior m. digastrici (9), processus styloideus med stylomuskler (10). Nedadtil har fladen nær relation til a. carotis externa.

REGIO INFRATEMPORALIS fig. 55

Regio infratemporalis (it) er en dyb region der lateralt dækkes af regio masseterica (ma). Bag regionen ligger spatium lateropharyngeums øverste del (sp) og regio parotidea (pa). Fra mundhulen kan man skaffe sig adgang til regio infratemporalis ved at gå igennem slimhinden bagtil. Ved at

fig. 56

føre en kanyle gennem slimhinden lateralt for raphe pterygomandibularis (6) perforeres m. buccinator (7), og kanylen kommer ind i mellemrummet mellem mandibula (11) og m. pterygoideus medialis (2). Hvis kanylen føres igennem slimhinden medialt for plica og raphe pterygomandibularis perforeres pars buccopharyngea (5) og kanylen føres ind i m. pterygoideus medialis (2), der hører til regio infratemporalis. Slimhinden i mundhulen er således overalt skilt fra regio infratemporalis af muskulatur, enten m. buccinator eller pars buccopharyngea.

fig. 57

Ved at føre en kanyle igennem huden medialt for basis mandibulae ud for ramus mandibulae, og rette kanylen opad kommer denne ind i regio infratemporalis ved at gå igennem m. pterygoideus medialis. Det er denne vej der benyttes ved en ekstraoral foramen mandibulareanalgesi. spm. 14

Hvilke tænder og hvilken gingiva bedøves ved foramen mandibulareanalgesi?

Grænser Regio infratemporalis har følgende seks vægge:

17 fig. 58

lateralvæg: medialfladen af ramus mandibulae (8). Ramus mandibulae dækkes på overfladen af regio masseterica,

fig. 59

medialvæg: lamina lateralis processus pterygoidei med udspring af nedre hoved af m. pterygoideus lateralis (3), samt fissura pterygomaxillaris (krum pil 8), der fører til fossa pterygopalatina.

fig. 58

bagvæg: (bageste flade af) pterygoidermuren (2,3,5).

fig. 59

forvæg: facies infratemporalis maxillae (9),

fig. 61

loft: laterale del af facies infratemporalis alae majoris (1)

Medialvæg og bagvæg går jævnt over i hinanden,

samt åbningen (2) mellem crista infratemporalis alae majoris og arcus zygomaticus. Foramen ovale (3) og foramen spinosum (4) ligger i loftet af spatium lateropharyngeum, fig. 60

bund: m. pterygoideus medialis tilhæftning (8) nær angulus mandibulae. Bunden er en kant eller "vinkel".

spm. 15

Hvilken form har fissura pterygomaxillaris?

Oversigt over forbindelsesveje med indhold til og fra regio infratemporalis. NB. Brug denne oversigt til repetition! Gå ved første gennemlæsning til forbindelser (s. 19). 1) fig. 63

lateralvæggen foramen mandibulae til canalis mandibulae (4): n., a. og v. alveolaris inferior samt lymfekar fra de bageste tænder incisura mandibulae til regio masseterica (5): n. massetericus, a. og v. masseterica,

medialvæggen gennem fissura pterygomaxillaris til fossa pterygopala-

18 tina (6): a. maxillaris, plexus pterygoideus, rr. alveolares superiores posteriores, aa. og vv. alveolares superiores posteriores. fig. 64

bagvæggen, gennem pterygoidermuren: spalten (7) mellem m. pterygoideus lateralis og basis cranii: n. massetericus, n. temporalis profundus posterior, n. temporalis profundus medius spalten (6) mellem de to hoveder af m. pterygoideus lateralis: n. temporalis profundus anterior, n. buccalis samt i 50% af tilfældene a. maxillaris, mediale del af spatium pterygomandibulare (4): n. lingualis, laterale del af spatium pterygomandibulare (3): n., a. og v. alveolaris inferior, a. maxillaris (i 50% af tilfældene) og vv. maxillares.

fig. 63

forvæggen, ved forkanten af m. pterygoideus medialis til trigonum submandibulare (2 og 3): n. mylohyoideus og n. lingualis, langs lateralfladen af m. buccinator til regio buccalis (1): n. , a. og v. buccalis samt v. faciei profunda, foramina alveolaria på facies infratemporalis maxillae til kæbehulen (7): rr. alveolares superiores posteriores, aa. og vv. alveolares superiores posteriores,

fig. 62

fissura orbitalis inferior til orbita (4): venegrene og lymfekar samt n. zygomaticus,

19 fig. 65

loftet gennem den store åbning mellem arcus zygomaticus og crista infratemporalis til regio temporalis (pil): m. temporalis, nn. temporales profundi og aa. og vv. temporales profundae,

Forbindelser fig. 66

I regio infratemporalis findes åbninger til omgivende regioner: 1)

lateralt: foramen mandibulae til canalis mandibulae (f), incisura mandibulae (g) til regio masseterica (ma),

medialt: fissura pterygomaxillaris til fossa pterygopalatina (c).

3) fig. 64

bagud: spalten (7) mellem basis cranii og øvre hoved af m. pterygoideus lateralis spalten (6) mellem øvre og nedre hoved af m. pterygoideus lateralis og spatium pterygomandibulare (3,4) mellem ramus mandibulae og m. pterygoideus lateralis og medialis. Samtlige spalter i pterygoidermuren forbinder

fig. 66

regio infratemporalis med spatium lateropharyngeum (sp), bagtil, medialt (b) samt med regio parotidea (pa), bagtil, lateralt (a). 4)

fig. 62

fortil fissura orbitalis inferior (4) til orbita,

20 foramina alveolaria (9) til canales alveolares i bagvæggen af kæbehulen, fig. 66

til regio buccalis (bu) ved forkanten af m. pterygoideus medialis, lateralt for m. buccinator (langs d), til trigonum submandibulare mellem corpus mandibulae og forkanten af m. pterygoideus medialis (e)

fig. 61

opad: stor, ubenævnt åbning (2) i loftet mellem crista infratemporalis og arcus zygomaticus til regio temporalis.

Indhold 1) fig. 67

Muskler

mm. pterygoidei (2,3,4) hører til regionen, idet de danner pterygoidermuren. Muren danner baggrænse (bagtil og medialt) og m. pterygoideus medialis (4) tillige bund i regionen.

fig. 68

Den største spalte i pterygoidermuren er spatium pterygomandibulare (1).

fig. 69

Spatium pterygomandibulare deles af ligamentum sphenomandibulare (2) i en medial (3) og en lateral (1) del. De øvrige spalter i pterygoidermuren er smalle. Den øverste ligger mellem basis cranii og øvre hoved af m. pterygoideus lateralis, og den mellemste mellem de to hoveder af m. pterygoideus lateralis. spm. 16

fig. 70

Hvilken form har bunden i regio infratemporalis?

m. temporalis (1) går ind i regio infratemporalis igennem den store åbning mellem arcus zygomaticus og crista infratemporalis. M. temporalis hæfter sig på processus coronoideus med en kraftig sene (7), der dækker det meste af udløberens me-

21 fig. 71a

dialflade, men som kun går få millimeter ned på lateral-

fig. 71b

fladen, senen sender en snip langs crista temporalis (2), der næsten når visdomstanden i underkæben og en anden langs forkanten af ramus mandibulae (1). Mellem de to snipper ligger fovea retromolaris. Hvis kanylen ved en foramen mandibulareanalgesi føres for langt lateralt er der risiko for at den føres ind i temporalissenen. N. buccalis passerer forbi forkanten af ramus mandibulae, den ligger her i nær relation til temporalissenen og tager undertiden et sting i denne. spm. 17

Hvor ligger trigonum retromolare og tuberculum retromolare?

spm. 18

Ved hvilke ledningsanalgesier må kanylen gå igennem m. buccinator?

fig. 72

m. buccinators bageste del (5) ligger i regio infratemporalis. Da m. buccinator fortsætter frem i regio buccalis betyder det, at der langs dens laterale flade er direkte forbindelse fra regio infratemporalis til regio buccalis. Det er denne vej der benyttes af n. , a. og v. buccalis samt v. profunda faciei. 2)

Nerver

grene fra n. mandibularis. De fleste grene går igennem pterygoidermuren. De eneste fig. 73

undtagelser er grene (2) til mm. pterygoidei (3). De går ind i pterygoidermuren og bliver derfor i regio infratemporalis. De øvrige grene går igennem pterygoidermuren og benytter regio infratemporalis som gennemgangsregion, idet de fortsætter til en af naboregionerne. Nerverne går igennem spalterne i pterygoidermuren i en bestemt orden. Hovedreglen er at de nerver der skal længst frem, går igennem

22 den laterale og nederste del af pterygoidermuren, mens nerver med et kortere forløb går igennem den øverste del af muren. fig. 74

n. alveolaris inferior er markeret (2) i spatium lateropharyngeum hvor den ligger bag pterygoidermuren. Den løber igennem spatium pterygomandibulare ind i regio infratemporalis (3) og forlader regionen gennem foramen mandibulae, der ligger i lateralvæggen af regio infratemporalis. Da n. alveolaris inferior når helt frem til midtlinien gennem canalis mandibulae i underkæben, må den efter hovedreglen for nervernes passage gennem pterygoidermuren gå igennem muren længst lateralt. Den passerer gennem spatium pterygomandibulare, lateralt for ligamentum sphenomandibulare. A. og v. alveolaris inferior forlader regio infratemporalis igennem foramen mandibulae sammen med n. alveolaris inferior. Nerven er størst og ligger forrest, bag den ligger arterien og bagest venen.

fig. 75

I regio infratemporalis afsender n. alveolaris inferior (4) n. mylohyoideus (3), umiddelbart før den går igennem foramen mandibulae. N. mylohyoideus følger sulcus mylohyoideus, idet den ligger mellem ramus mandibulae og m. pterygoideus medialis. Den forlader regio infratemporalis ved forkanten af m. pterygoideus medialis (2) og fortsætter i trigonum submandibulare. A og v. mylohyoidea løber sammen med n. mylohyoideus. spm. 19

fig. 76

Hvilke muskler innerverer n. mylohyoideus?

N. mylohyoideus (4) er den nederste af tre nerver, der forlader regio infratemporalis ved forkanten af m. pterygoideus medialis (e). Den mellemste er n. lingualis (6) der forlader regio infratemporalis lidt højere oppe og går til trigonum

23 submandibulare. Den øverste af de tre nerver er n. buccalis (7), der fortsætter frem i regio buccalis. spm. 20

Hvad hedder den gren fra n. alveolaris inferior der innerverer hud, og hvilket hudområde innerverer den?

fig. 78

n. lingualis begynder i spatium lateropharyngeum (1) (bag pterygoidermuren) og går ind i regio infratemporalis (2) gennem spatium pterygomandibulare og fortsætter til trigonum submandibulare. Da n. lingualis ikke skal så langt frem som n. alveolaris inferior, går den igennem spatium pterygomandibulare længere medialt. Den går i reglen medialt for ligamentum sphenomandibulare og ligger medialt og foran n. alveolaris inferior.

fig. 80

N. lingualis (3) forlader regio infratemporalis ved forkanten af m. pterygoideus medialis (2), hvorefter den har et ganske kort forløb i trigonum submandibulare (4), før den går ind over m. mylohyoideus (6) til regio sublingualis (5). N. lingualis ligger i nær relation til corpus mandibulae ud for visdomstanden i underkæben.

fig. 79

Nerven (2) optager chorda tympani (1) ved bagkanten af pterygoidermuren (3). spm. 21

Hvor kommer chorda tympani fra, og hvilke(n) type(r) nervetråde fører den?

fig. 81

n. buccalis begynder i spatium lateropharyngeum (1). Den går igennem pterygoidermuren ind i regio infratemporalis (2) og fortsætter til regio buccalis (3) på lateralfladen af m. buccinator.

fig. 82

Da n. buccalis ikke når så langt frem som hverken n. alveolaris inferior eller n. lingualis, går den igennem pterygoider-

24 muren længere medialt, idet den passerer mellem de to hoveder af m. pterygoideus lateralis (1). Den (2) forlader regio infratemporalis ud for forkanten af m. pterygoideus medialis, lige medialt for temporalissenens tilhæftning på processus coronoideus. Ved ledningsanalgesi af n. buccalis lægges depotet på det sted, hvor nerven krydser forkanten af ramus mandibulae. spm. 22 fig. 83

Hvorfra innerveres m. buccinator?

n. massetericus (2) begynder i spatium lateropharyngeum. Den går ind i regio infratemporalis gennem spalten i pterygoidermuren mellem basis cranii og øvre hoved af m. pterygoideus lateralis (1), og den forlader regionen sammen med a. og v. masseterica gennem incisura mandibulae (3), idet den går til regio masseterica (4). N. massetericus ligger mest lateralt i den øverste spalte i pterygoidermuren. Derved bliver vejen kort fra spatium lateropharyngeum gennem regio infratemporalis til incisura mandibulae. Nerven ligger umiddelbart foran kæbeleddet og bag temporalissenen.

fig. 84

nn. temporales profundi (2) begynder i spatium lateropharyngeum. De omfatter tre nerver, der passerer pterygoidermuren gennem de to øverste spalter. Forløbet i regio infratemporalis er kort, idet de straks efter at have passeret pterygoidermuren bøjer opad til regio temporalis igennem den store ubenævnte åbning mellem arcus zygomaticus og crista infratemporalis. N. temporalis profundus anterior (A) går mellem de to hoveder af pterygoideus lateralis. Den følges her med n. buccalis. N. temporalis profundus medius (B) og posterior (C) går igennem øverste spalte i pterygoidermuren sammen med n. massetericus. Nn. temporales bøjer opad, så snart de har pas-

25 seret spalterne i pterygoidermuren og går til den dybe flade af m. temporalis. spm. 23

Hvilken større gren fra n. mandibularis går ikke gennem pterygoidermuren?

grene fra n. maxillaris til regio infratemporalis. fig. 85

rami alveolares superiores posteriores (2) afgår fra n. maxillaris (1) i fossa pterygopalatina, og forlader fossa pterygopalatina igennem fissura pterygomaxillaris (3). De fortsætter i regio infratemporalis, hvor de følger facies infratemporalis maxillae, der danner forvæg i regionen. Inden de går igennem foramina alveolaria (4) til kæbehulen, afsender de ramus gingivalis (5) til den faciale gingiva udfor molarerne i overkæben. Der er 2-3 rami alveolares superiores posteriores. De følges med arterierne af samme navn og ligger indlejret i periost, der er fortykket på facies infratemporalis maxillae. Ved en tuberanalgesi føres kanylen ind i regio infratemporalis, idet indstikket gøres bag crista infrazygomatica (6). Kanylen går igennem slimhinde og m. buccinator, idet den følger facies infratemporalis til tuber maxillare hvor depotet lægges. 3)

fig. 86

spm. 24 fig. 87,88

Kar

a. maxillaris (8) er hovedarterien i regio infratemporalis. Hvor afgår a. maxillaris?

I de tilfælde (50%), hvor a. maxillaris (5) følger lateralfladen af m. pterygoideus lateralis (1) går den direkte fra regio parotidea til regio infratemporalis hvor den har et langt forløb, idet den går ind i regionen gennem spatium pterygomandibulare (2). I de tilfælde, hvor arterien (6) følger medialfladen

26 af m. pterygoideus lateralis (1) løber den fra regio parotidea via spatium lateropharyngeum og til regio infratemporalis. Her har den et kort forløb idet den går ind i regionen langt medialt, mellem de to hoveder af m. pterygoideus lateralis (1). fig. 89,90

A. maxillaris (1) forlader altid regio infratemporalis gennem fissura pterygomaxillaris, idet den går til fossa pterygopalatina (2), hvor den ender. Den sender grene gennem regio infratemporalis til tyggemuskler, tænder i underkæbe og overkæbe samt til kinden.

fig. 91

A. alveolaris inferior (3) afgår fra første stykke af a. maxillaris (4). Dette strækker sig fra arteriens afgang til den når ind i regio infratemporalis. A. alveolaris inferior (3) løber sammen med n. alveolaris inferior (2) igennem spatium pterygomandibulare (5) til foramen mandibulae (1). Nerven er meget større end arterien og venen, og den ligger foran begge kar. Arterien afsender a. mylohyoidea, der følges med n. mylohyoideus. Fra 2. stykke af a. maxillaris, dvs. mens arterien ligger i regio

Fig. 92

infratemporalis, afgår grene (1) til tyggemusklerne. Aa. pterygoideae er ganske korte. A. masseterica følges med n. massetericus lateralt igennem incisura mandibulae. Aa. temporales profundae følges med nn. temporales profundi. (Der er dog kun to arterier, mens der oftest er tre nerver).

fig. 93

Desuden afgår a. buccalis (2) , en spinkel gren der følges med n. buccalis og forlader regio infratemporalis ved forkanten af m. pterygoideus medialis, hvorefter den fortsætter på lateralfladen af m. buccinator (3).

fig. 89,90

Aa. alveolares superiores posteriores (3) afgår fra a. maxillaris (1) i fossa pterygopalatina (2). De går ligesom ner-

27 verne igennem fissura pterygomaxillaris ind i regio infratemporalis, hvor de følger regionens forvæg, facies infratemporalis maxillae, til foramina alveolaria. De går gennem hullerne og forlader regio infratemporalis sammen med nerverne, idet fig. 89

de først sender en eller to rami gingivales (4) videre langs maxilla til gingiva facialt for molarerne i overkæben.

fig. 94

Plexus pterygoideus (1) omgiver mm. pterygoidei og a. maxillaris. Størstedelen ligger i regio infratemporalis og en mindre del i spatium lateropharyngeum. Plexus pterygoideus fortsætter til fossa pterygopalatina, hvor det ender. Plexus pterygoideus har forbindelse med sinus durae matris (især sinus cavernosus) gennem foramen ovale og andre huller i basis cranii. Tilløb til plexus pterygoideus i regio infratemporalis svarer

fig. 95

til grene fra a. maxillaris. Afløb fra plexus pterygoideus forlader regio infratemporalis fortil og bagtil. V. faciei profunda (3) løber langs lateralfladen af m. buccinator frem til regio buccalis, hvor den munder i v. facialis (2). Bagtil løber en eller flere korte vv. maxillares (1) til v. retromandibularis (4) i gl. parotidea. Plexus pterygoideus udfylder en betydelig del af regio infratemporalis og når frem til regionens forvæg, facies infratemporalis maxillae. Ved tuberanalgesi kan kanylen perforere forreste del af plexus pterygoideus. Blodudtrædning, hæmatom, i regio infratemporalis i tilslutning til en tuberanalgesi skyldes muligvis perforation af plexus pterygoideus. En anden mulighed er beskadigelse af arterierne på facies infratemporalis maxillae. spm. 25

Til hvilke vener har plexus pterygoideus især afløb?

28 Regio infratemporalis indeholder fedt, der fortil står i forbindelse med corpus adiposum buccae. Når der ved dissektion åbnes til regionen lateralt fra ved at fjerne en del af ramus mandibulae, er samtlige strukturer i begyndelsen skjult af fedt og bindevæv.

FOSSA PTERYGOPALATINA Grænser fig. 96

Fossa pterygopalatina (7) har følgende vægge: bagvæg (1), medialvæg (2), forvæg (3), loft (4), bund (5) og lateralvæg (6).

fig. 97

bagvæg: forkanten af processus pterygoideus (3) og facies maxillaris alae majoris med foramen rotundum (2),

fig. 98

medialvæg: lamina perpendicularis s. verticalis ossis palatini (3) (facies maxillaris),

fig. 99

forvæg: facies infratemporalis maxillae (1). Facies infratemporalis maxillae danner forvæg i regio infratemporalis med sin laterale større del og i fossa pterygopalatina med sin mediale mindre del.

fig. 98

loft: corpus ossis sphenoidalis (1).

bund: en spids, hvor bagvæg, medialvæg og forvæg mødes og

fig. 102

lateralvæg: fissura pterygomaxillaris (mellem tykke streger).

spm. 26

Hvilke andre flader har ala major, foruden facies maxillaris?

29 Forbindelser fig. 106

I fossa pterygopalatina er der flere åbninger. Fra fossa pterygopalatina: 1)

bagud: foramen rotundum (3) på facies maxillaris alae majoris til fossa cranii media og canalis pterygoideus (4) til forkanten af foramen lacerum,

medialt: foramen sphenopalatinum (2) til cavitas nasi, ubenævnte småhuller i lamina perpendicularis s. verticalis til cavitas nasi,

fortil: fissura orbitalis inferior (1) til orbita,

nedad: canales palatini (5), der åbner sig på ganen i foramen palatinum majus og foramina palatina minora

fig. 107

lateralt: fissura pterygomaxillaris (2&3), der fører til regio infratemporalis.

spm. 27

Hvilke nerver går gennem foramen rotundum, canalis pterygoideus og foramen sphenopalatinum?

Indhold 1) fig. 108

Kar

A. maxillaris (8), slutstykket (tredie stykke) er rettet horisontalt medialt og afsender en række grene. Arterien ligger under og foran n. maxillaris og ggl. pterygopala tinum. Den er omgivet af plexus pterygoideus. Grene

fig. 109

A. sphenopalatina (4) løber medialt gennem foramen sphenopalatinum (3) til næsehulen. Den fortsætter retningen af a. maxillaris (1) horisontalt medialt.

30 fig. 110

A. infraorbitalis (8) løber frem gennem fissura orbitalis inferior (7) til orbita. Det er en lille, men vigtig arterie, der ledsager den tykkere n. infraorbitalis i sulcus (6) og senere canalis infraorbitalis (5) i bunden af orbita. Kanalen ender i foramen infraorbitale.

fig. 111

A. palatina descendens (2) løber nedad gennem canales palatini til mundhulen. Den deler sig i a. palatina major (4) og aa. palatinae minores (3).

fig. 112

Aa. alveolares superiores posteriores (3) løber lateralt gennem fissura pterygomaxillaris (2) idet de følger facies infratemporalis maxillae fra fossa pterygopalatina til regio infratemporalis. De forlader denne region igennem foramina alveolaria, idet de går ind i bagvæggen af sinus maxillaris sammen med nerverne. Kort før de forlader regio infratemporalis afsender de rr. gingivales (4) til den faciale gingiva ud for molarerne i overkæben. Aa. alveolares superiores posteriores er ret store og ofte bugtede. Selv om kanylen ved en tuberanalgesi kommer i nær relation til arterierne er det sjældent at arterievæggen perforeres, idet arterierne sædvanligvis "glider til side" for kanylespidsen. Føres kanylen for tæt mod knoglen stiger risikoen for perforation fordi arterierne kan være bundet til knoglen af små fibrøse strøg. A. canalis pterygoidei er en lille gren, der enten afgår fra a. maxillaris eller fra begyndelsen af a. palatina descendens. Den går bagud i fossa pterygopalatina til canalis pterygoideus, som den går igennem, sammen med nerven, til forkanten af foramen lacerum. Den forsyner lidt af basis cranii.

fig. 113

Plexus pterygoideus (1) omgiver slutstykket af a. maxillaris og modtager tilløb, der svarer til de grene a. maxillaris afsender.

31 Ved n. maxillarisanalgesi, hvor man fra mundhulen fører en bøjet kanyle langs facies infratemporalis maxillae og igennem fissura pterygomaxillaris ind i fossa pterygopalatina, skulle man mene at der er risiko for at lædere karrene, som fylder meget i det begrænsede rum. De kliniske erfaringer viser imidlertid, at der sjældent indtræder komplikationer. 2) fig. 114

Nerver

N. maxillaris (1) løber gennem fossa pterygopalatina fra foramen rotundum (2) i bagvæggen, til fissura orbitalis inferior (4) i forvæggen. Nerven ligger over og lateralt for ggl. pterygopalatinum (3) og over a. maxillaris.

fig. 115

I fossa pterygopalatina afsender n. maxillaris (5) n. zygomaticus (3), nn. sphenopalatini (2) og rami alveolares superiores posteriores (7).

fig. 116

N. zygomaticus (4) går ind i orbita gennem fissura orbitalis inferior (1). Den er første gren fra n. maxillaris i fossa pterygopalatina og afgår fra nervens øvre flade helt bagtil. N. zygomaticus løber lateralt, idet den følger fissura orbitalis inferior til dennes laterale ende, der vender mod regio infratemporalis. Her går n. zygomaticus igennem fissuren og ind i orbita, som den forlader gennem kanalerne i os zygomaticum (3). spm. 28

Hvor fører kanalerne i os zygomaticum hen, og hvad går igennem dem?

fig. 117

Nn. sphenopalatini (rami ganglionares) (2), går til ggl. pterygopalatinum (4), og danner den sensitive rod. Nervetråde, der har passeret gangliet, kaldes dets "grene". De vigtigste er nn. palatini (5) og rami nasales (1).

fig. 118

Nn. palatini (3) forlader fossa pterygopalatina og går til

32 ganen gennem canalis palatinus sammen med a. palatina descendens. I kanalen deler nn. palatini sig i n. palatinus major (5) og nn. palatini minores (4), der gennem kanaler går til den hårde og bløde gane. spm. 29

Hvor langt fortil på den hårde gane går n. palatinus major?

fig. 117

Rami nasales (1) går for flertallets vedkommende –rami nasales posteriores superiores- gennem foramen sphenopala-

fig. 120a

tinum til cavitas nasi og deler sig i mediale (1) og laterale grene. Den længste af de mediale grene er n. nasopalatinus (3), der går igennem foramen incisivum (4) til ganen. De laterale rami nasales (2), gennem foramen sphenopalatinum (1)

fig. 120b

og gennem små huller i lamina perpendicularis s. verticalis, forsyner bageste del af lateralvæggen i næsehulen, hvor de innerverer slimhinden på conchae nasales (3).

fig. 121

Rami alveolares superiores posteriores (2) går til regio infratemporalis, hvor de er beskrevet.

fig. 122

Ggl. pterygopalatinum (2), er parasympatisk og ligger under n. maxillaris. Det er pyramideformet med basis opad, og ligger udfor canalis pterygoideus. Den parasympatiske rod er n. petrosus major (3) fra n. facialis -n. intermedius. Den sympatiske rod n. petrosus profundus (4) kommer fra det sympatiske plexus omkring a. carotis interna, og den sensitive rod er nn. sphenopalatini (rami ganglionares) (1), fra n. maxillaris. Den eneste af de tre rødder, der afbrydes, er den parasympatiske. N. petrosus major og den sympatiske rod er omgivet af samme bindevævshylster i canalis pterygoideus og ser ud som en enkelt nerve n. canalis pterygoidei. I ggl. pterygopa-

33 latinum blandes parasympatiske, sympatiske og sensitive tråde. Det betyder, at grene fra gangliet indeholder alle tre trådtyper. Det er kun de parasympatiske tråde, der har trofisk centrum i ggl. pterygopalatinum. De sympatiske tråde har trofisk centrum i ggl. cervicale superius og de sensitive i ggl. trigeminale. spm. 30

Hvilken nerve innerverer den palatinale gingiva ud for fortænderne i overkæben, og hvor kommer den fra?

REGIO SUBLINGUALIS Inddeling Regio sublingualis er en uparret region, hvis udstrækning fig. 126

nøje svarer til udstrækningen af diafragma oris (1), der består af de to mm. mylohyoidei.

fig. 123

Regio sublingualis består af en superficiel del, der ses når tungespidsen løftes, og som omfatter facies inferior linguae (1) og slimhinden i sulcus alveololingualis (2) lingualt for

fig. 125

tænderne i underkæben samt en profund del (2), der ligger mellem nedre flade af mm. mylohyoidei (3) og slimhinden i sulcus alveololingualis (1). Grænser

fig. 124

Baggrænsen af regio sublingualis følger bagkanten af m. mylohyoideus (1) til siderne, og forfladen af corpus ossis hyoidei (2) i midten, og

forreste og laterale grænse er indsiden af corpus mandibulae med fovea sublingualis (3).

34 fig. 123

Midt på tungens underside ligger frenulum linguae (5) og lateralt derfor plica fimbriata (6). Denne deler undersiden, på hver side af midtlinien, i en medial del med løst bundet slimhinde og en lateral del, hvor slimhinden er fast bundet. I sulcus alveololingualis (2) er slimhinden overalt løst bundet. Fortil på hver side af midtlinien ligger caruncula sublingualis (4). Herfra strækker plica sublingualis (3) sig bagud. På caruncula munder det store forreste afsnit af gl. sublingualis, gl. sublingualis major, samt ductus submandibularis, og på plica sublingualis munder de mindre afsnit af gl. sublingualis, gll. sublinguales minores.

fig. 125

Den profunde del af regio sublingualis strækker sig fra slimhinden i mundbunden (1) til nedre flade af m. mylohyoideus (3), dvs. musklen hører til regionen. spm. 31

Hvor kommer n. mylohyoideus fra, hvor løber den og hvad innerverer den?

Indhold 1) fig. 127

Muskler

m. mylohyoideus, højre (4) og venstre (2), udgør tilsammen diafragma oris, der danner bund i regio sublingualis og loft i trigonum submentale og trigonum submandibulare.

fig. 128

M. mylohyoideus udspringer på linea mylohyoidea, undtagen på dennes bageste del. Musklens bageste

fig. 127

fibre hæfter sig på forfladen af corpus ossis hyoidei (1) og resten i raphe mylohyoidea (3), der strækker sig fra os hyoideum til bindevævsspalten fortil i midtlinien. Mm. mylohyoidei løfter mundbund med indhold.

35 spm. 32

Hvilken muskel udspringer på bageste del af linea mylohyoidea?

fig. 129

m. geniohyoideus, højre (3) og venstre (2), ligger på øvre flade af m. mylohyoideus (4,1). Den udspringer på nederste

fig. 130

spina mentalis og hæfter sig på forfladen af corpus ossis

fig. 131

hyoidei. De to mm. geniohyoidei ligger nær midtlinien under begyndelsen af mm. genioglossi. De innerveres af nervetråde fra plexus cervicalis (C 1 og C 2).

fig. 132

m. genioglossus (5), begyndelsen, ligger i regio sublingualis. Den udspringer på øverste spina mentalis og løber bagud i regio sublingualis, hvorefter den bøjer op i tungen. M. genioglossus ligger over m. geniohyoideus (4) lige under slimhinden. Det er en kraftig muskel, der ligesom de øvrige muskler i mundbunden er omgivet af løst bindevæv. Den innerveres af n. hypoglossus.

fig. 133

m. hyoglossus, forreste del (8), ligger i regio sublingualis. Bageste grænse for den del af musklen der vender mod regio sublingualis ligger ud for bagkanten af m. mylohyoideus (7). Grænsen svarer til projektionen af m. mylohyoideus' bagkant ind på lateralfladen af m. hyoglossus. M. hyoglossus (6) udspringer på cornu majus ossis hyoidei (5) og er rettet næsten vertikalt opad. Da m. mylohyoideus (4) er rettet nedad og medialt fra udspringet på mandibula,

fig. 134

er der en "spalte", en "vinkel", imellem de to muskler (2,6), igennem "vinklen" går n. hypoglossus (8), n. lingualis (4) og ductus submandibularis (7a), idet de passerer fra trigonum submandibulare til regio sublingualis. M. hyoglossus innerveres af n. hypoglossus.

36 Kirtelstrukturer fig. 136

gl. sublingualis (1,2) ligger i hele sin udstrækning i regio sublingualis. Kirtlen er mandelformet med den lange akse langs corpus mandibulae. I modsætning til de øvrige spytkirtler mangler den kapsel og er kun omgivet af løst bindevæv. Dens lateralflade vender mod mandibula, mod fovea sublingualis over linea mylohyoidea, og medialfladen mod ductus submandibularis og regionens muskler. Kirtlen hviler med sin nedre kant på øvre flade af m. mylohyoideus, og

fig. 135

dens øvre kant danner plica sublingualis (4). Den spidse ende

fig. 136

af den mandelformede kirtel vender bagud og ligger udfor molarerne. Gl. sublingualis inddeles i en forreste, større gl. sublingualis major (2), og 10-15 mindre afsnit, gll. sublinguales minores (1). Hvert afsnit har en selvstændig udførselsgang. Gl. sublingualis major munder på caruncula sublingualis (4), resten på plica sublingualis (6). Gangsystemet er enklere i gl. sublingualis end i de øvrige spytkirtler, hvor sekretet føres til en hovedudførselsgang gennem et forgrenet gangsystem.

fig. 138

ductus submandibularis (2) går ind i regio sublingualis gennem spalten eller vinklen mellem m. hyoglossus og m. mylohyoideus. Udførselsgangen fortsætter frem i regionen, medialt for gl. sublingualis (5). Den ender på caruncula sublingualis (3), hvor den munder ved siden af udførselsgangen fra gl. sublingualis major. En vigtig relation i regio sublingualis er n. lingualis (1), der krydser under ductus submandibularis (2). Kendskab til forløbet af n. lingualis er af interesse ved operativ fjernelse af spytsten i ductus submandibularis idet det er vigtigt at undgå læsion af nerven. Ductus submandibularis minder i opbygning om ductus parotideus, men væggen er mindre fast.

37 fig. 137

gl. submandibularis (1) sender en udløber, processus mylohyoideus (5), ind i regio sublingualis på øvre flade af m. mylohyoideus (3). Udløberen udgør kirtlens dybe del og hænger sammen med den overfladiske, store del af kirtlen der ligger i trigonum submandibulare. Processus mylohyoideus varierer i størrelse. Undertiden når den omtrent frem til den forreste begrænsning af regio sublingualis. I reglen findes den dog kun bagtil i regionen. Den ligger nær den bageste ende og mediale flade af gl. sublingualis. Nerver til tungen.

fig. 139

n. hypoglossus (3) går ind i regio sublingualis bagtil, idet den følger lateralfladen af m. hyoglossus (4). Ved forkanten af musklen bøjer den op i tungen. Nerven ledsages på lateralfladen af m. hyoglossus af en vene, v. comitans n. hypoglossi, der er veludviklet og fører størstedelen af veneblodet bort fra tunge og mundbund. Den egentlige v. lingualis, der løber på medialfladen af m. hyoglossus, er ganske lille. n. lingualis (1) går ind i regio sublingualis bagtil og løber på lateralfladen af m. hyoglossus (4), et stykke over n. hypoglossus. N. lingualis har en vigtig relation i regionen, og det er

fig. 138

ductus submandibularis (2), som nerven (1) går under. Den afsender n. sublingualis (6), der fortsætter frem i regio sublingualis og innerverer kirtlen, mundbundens slimhinde og gingiva lingualt i underkæben. Efter at have passeret under og medialt for ductus submandibularis grener n. lingualis (1) sig og går op i tungen. 4)

Varia

I regionen findes a., v. og n. sublingualis. Der er endvidere rigeligt løst bindevæv, og et stort antal lymfekar.

38 fig. 140,141

A. sublingualis (5) afgår fra a. lingualis (3) ved forkanten af m. hyoglossus (1). Da selve a. lingualis ligger på medialfladen af m. hyoglossus kommer den ikke ind i regio sublingua-

fig. 142

lis. A. sublingualis (2) løber frem på kirtlens medialside til mellemrummet fortil mellem mm. hylohyoidei og mandibula. Her anastomoserer den med a. submentalis fra a. facialis. Den forsyner kirtlen, mundbundens slimhinde samt gingiva

fig. 143

lingualt i underkæben. V. sublingualis (5) ledsager arterien igennem regio sublingualis. Den tømmer sig i v. comitans n. hypoglossi (4), undertiden har den desuden en lille gren til v. lingualis (3).

fig. 144

De mange lymfekar der går gennem regionen, stammer især fra tungen. De går til lymfenodi submandibulares (4) og submentales (3). I selve regio sublingualis er der ingen lymfeknuder. Det rigelige løse bindevæv i regionen bevirker, at betændelser let kan brede sig. Den farligste vej er bagud under tungen til forvæggen af svælget. Her svulmer slimhinden op omkring aditus laryngis, og der udvikles "glottisødem", som kan lukke luftvejen. spm. 33

På hvilken side, mediale eller laterale, af m. hyoglossus løber n. glossopharyngeus?

Forbindelser fig. 145

bagud: til trigonum submandibulare langs (3) lateralt for m. hyoglossus (2): n. lingualis, n. hypoglossus med ledsagevene, ductus submandibularis og processus mylohyoideus fra gl. submandibularis. Langs (4) på medialfladen af m. hyoglossus (2) og under tungen er der forbindelse til svælgets forvæg omkring aditus laryngis,

39 2)

fortil: forbindelse langs (5) til trigonum submentale i mellemrummet mellem mm. mylohyoidei og mandibula: lymfekar og anastomose mellem a. submentalis og a. sublingualis.

nedad: igennem m. mylohyoideus langs (6) til trigonum submandibulare og trigonum submentale: talrige lymfekar.

opad: til mundhulen langs udførselsgangene fra gl. sublingualis og gl. submandibularis.

NÆSE REGIO NASALIS fig. 146

Regio nasalis (1) svarer til ydre næse. Formen af ydre næse, nasus externus, varierer, den afhænger bl.a. af alder og race. Sadelnæse kan opstå efter læsion af næsehule eller septum nasi.

fig. 147

Næseroden, radix nasi (1), fortsætter nedadtil i næseryggen, dorsum nasi (2), hvor de to sideflader (3) mødes. På nedre flade, facies inferior, findes nares (5). Hos børn er nares cirkulære, hos voksne ovale. Kanten af nares er så fast, at den ikke suges ind, f. eks. ved snøften. Ved respirationsbesvær, dyspnoe, ses "spil" af næsefløjene (4). Huden er tynd og løst bundet ved næserod og næseryg samt på sidefladerne opadtil. På næsetip og næsefløj er huden stramt bundet. I subcutis findes muskler. Huden indeholder svedkirtler og meget store talgkirtler, hvis porer er synlige, samt en del hår.

40 fig. 148

Musklerne i subcutis er m. procerus (2), m. nasalis med pars transversa (1) og pars alaris (5) samt strøg fra m. levator labii superioris alaeque nasi (4). spm. 34

fig. 149

Hvilken nerve innerverer næsens muskler?

Arterierne til ydre næse kommer fra a. ophthalmica (2) og a. facialis (3). Venerne følger arterierne. Nervegrenene til huden stammer fra første (1,5) og anden (4) trigeminusgren. Periost beklæder ossa nasalia og processus frontalis maxillae, der danner det ossøse skelet, mens perichondrium beklæder næsebruskene. Brusk og knogler er bundet sammen af meget solidt bindevæv.

fig. 150

Cartilago septi nasi (1) udgør forreste trediedel af næseskillevæggen. Det er en uregelmæssig firkantet plade der udfylder vinklen mellem lamina perpendicularis ossis ethmoidalis (2) og vomer (3).

fig. 152

Cartilago nasi lateralis (2) er en firkantet bruskplade. Cartilago alaris major (3) er tynd og hesteskoformet, den omgiver næseboret lateralt, medialt og fortil og er med til at holde dette åbent. Nederste del af næseskillevæggen ud for næseborene er bevægelig og danner pars mobilis septi nasi (septum mobile). Cartilagines alares minores (4) er 2-3 små bruskøer. spm. 35

Hvilken slags bruske er næsebruskene?

41 NÆSEHULE fig. 151

Vestibulum nasi (2) strækker sig fra næseborene ca. 15 millimeter opad og bagud og afgrænses her mod den egentlige næsehule (3) af en fremspringende kant, limen nasi (9). Huden i vestibulum nasi har mange talgkirtler og er beklædt med terminalhår, vibrissae, nærmest ved næseborene. Hårene danner et "filter", der optager støv fra indåndingsluften. I øverste halvdel af vestibulum er huden tyndere og bliver efterhånden lyserød. Samtidig forsvinder hår og kirtler. Cavitas nasi propria (3) står i forbindelse med næsesvælgrummet (10) gennem choanae (krum pil). Næsehulen ligner den ossøse hulhed, idet slimhinden næsten overalt følger knogleoverfladen.

fig. 153

Septum nasi (5) devierer ofte, det gælder dog sjældent den bageste del, der dannes af vomer. Ved betydelig deviation kan luftpassagen gennem den ene næsehalvdel vanskeliggøres.

fig. 150

Da septum (1,2,3) består både af brusk (1) og knogle (2,3) brækker det ikke så let, som hvis det udelukkende bestod af knogle. Bagkanten af vomer (3) er tyk, men resten af næse

fig. 153

skillevæggen er tynd. Loftet (1) i næsehulen er en lang smal rende, den er kun nogle få millimeter bred. Ud for corpus

fig. 151

ossis sphenoidalis (11) "skyder" loftet sig langt ned i næsehulen, højden er her kun det halve af højden længere fortil.

fig. 153

Gulvet (4) er den tykkeste væg. Det dannes af processus

fig. 154

palatinus maxillae (1) og pars horisontalis ossis palatini (2) samt helt bagtil af den bløde gane (3). Gulvet er konkavt fra side til side (på hver side af septum) og meget bredere end loftet.

42 fig. 155

Lateralvæggen er den klinisk vigtigste væg, den er uregelmæssig med en stor overflade. spm. 36

Hvilke(n) del(e) af maxilla og os palatinum indgår i næsehulens lateralvæg?

Concha nasalis inferior (3) er den længste af næsemuslingerne, den ender bagtil i samme frontalplan som de øvrige næsemuslinger men strækker sig længere frem. I nedre næfig. 157

segang, meatus nasi inferior (4), munder ductus nasolacrimalis (2) ca. 3 cm bag næseboret. Indmundingen begrænses af en slimhindefold.

fig. 155

Concha nasalis media (2) hører til labyrinthus ethmoidalis. Den er noget mindre end concha nasalis inferior. Meatus nasi medius (5) der ligger mellem concha nasalis media (2) og inferior (3) er klinisk vigtigt grund af indmundingen af de to

fig. 158

store bihuler, kæbehule (3) og pandehule (2). De munder gennem hiatus semilunaris (4).

fig. 155

Concha nasalis media (2) har en forreste fri kant (8), der står næsten vertikalt. Den del af næsehulen der ligger foran kanten og meatus nasi medius er glatvægget og hedder atrium meatus nasi medii (9). Den er opadtil afgrænset af en lav kam (7) (agger nasi) der er en rudimentær concha.

fig. 159

Hiatus semilunaris (2) begrænses bagtil af en stor sibenscelle, bulla ethmoidalis (1), og fortil af en slank udløber, processus uncinatus (3), der begge hører til labyrinthus ethmoidalis. Hiatus semilunaris er den del af hiatus sinus maxillaris der ikke dækkes af knogler og slimhinde.

fig. 160

De forreste sibensceller munder med flere åbninger (2) dels over og dels bag ved bulla ethmoidalis.

fig. 155

Concha nasalis superior (1) er ganske kort og ligger udfor bageste del af concha nasalis media (2). Meatus nasi superior (4) der ligger under concha nasalis superior er ligeledes kort,

43 fig. 160

her munder de bageste (1) sibensceller. Bag concha nasalis

fig. 158

superior munder (1) sinus sphenoidalis i bageste, øverste del af næsehulen, recessus sphenoethmoidalis (5), der er vertikal og ligger foran corpus ossis sphenoidalis. Concha nasalis suprema er kun tydelig hos nyfødte og mangler i reglen hos voksne. Da conchae ender ca. en centimeter foran choanae bliver den bageste del af næsehulens lateralvæg glat. Rummet ud for denne del af væggen hedder meatus nasopharyngeus. Herfra er der direkte forbindelse igennem choanae til nasopharynx. Den del af næsehulen, der ligger mellem næseskillevæggen og conchae og som strækker sig fra gulv til loft benævnes meatus nasi communis. Næseslimhinden er meget fast bundet til skelettet. På grund af den intime forbindelse mellem slimhinde og periost (eller perichondrium) kaldes de to lag tilsammen mucoperiost. Slimhinden er rød, den er rigeligt vaskulariseret, og kold indåndingsluft vil derfor hurtigt opvarmes til legemstemperatur. På medialfladen af concha nasalis inferior og fortil på concha nasalis media og superior ligger et ret stort venenet der på grund af ligheden med det karholdige væv i penis kaldes næsehulens cavernøse væv. Slimhinden på septum indeholder mange kar lige over septum mobile. Praktisk talt alle næseblødninger stammer fra dette område, det betegnes locus Kieselbachii (Valsalvae).

fig. 161

Regio olfactoria (2) udgør i alt 4-6 cm2 der er lokaliseret til concha nasalis superior (og lidt af media) samt til septum overfor. Slimhinden er tyndere i dette område og farven lysere. Epitelet i regio olfactoria indeholder bipolare nerveceller. I lamina propria ses talrige nervetråde, det er neuriterne fra

44 de bipolare nerveceller. Her ligger endvidere serøse kirtler (Bowman's kirtler) hvis udførselsgange fortsætter ind i epitelet. Regio respiratoria (1) udgør langt den største del af næsehulen. Her findes slimproducerende gll. nasales. Kar fig. 162A-C

A. ophthalmica (3) (gennem a. ethmoidalis anterior (8)) forsyner den forreste trediedel af næsehulen (skraveret) og a.

fig. 163A-C

maxillaris (1) (gennem a. sphenopalatina (4)) de bageste to trediedele (skraveret).

fig. 164A-C

Langt de fleste lymfekar fra næsehulen (B) går direkte til lymfenodi cervicales profundi (A). Fra den forreste del går der lymfekar til lymfenodi submandibulares (C). Fra den bageste del af næsehulen går der enkelte lymfekar til lymfenodi retropharyngei og lymfenodi parotidei. Omkring nn. olfactorii er der lymfespalter der står i forbindelse med subarachnoidalrummet. Infektioner har derved mulighed for at brede sig fra næsehule til cavitas cranii. Nerver

fig. 165A-C

Forreste trediedel af næsehulen (10) innerveres af en gren n. ethmoidalis anterior (1) fra n. nasociliaris (3) fra n.

fig. 166A-C

ophthalmicus (4), og de bageste to trediedele (6) af rami nasales (1) fra ggl. pterygopalatinum (4). Den længste af grenene fra de mediale rami nasales posteriores superiores er n. nasopalatinus (8) der fortsætter gennem canalis incisivus (9) til den palatinale gingiva ud for fortænderne i overkæben. Rami nasales indeholder foruden sensitive tillige sympatiske og parasympatiske tråde. De parasympatiske tråde er sekretorer til gll. nasales.

fig. 167

Fila olfactoria (2) dannes af neuriterne fra nervecellerne i epitelet i regio olfactoria.

45 spm. 37

Hvor får næsekirtlerne sekretorer fra?

Undersøgelse Den kliniske undersøgelse af næsen og næsehulen omfatter inspektion af ydre næse samt palpation af næseskelettet. Endvidere undersøges eventuelle ekskreter (slim eller pus) samt luftpassage og lugtesans. Næsehulen undersøges ved rhinoscopia anterior og posterior. Ved rhinoscopia anterior iagttager man direkte den forreste del af næsehulen idet man anvender et næsespeculum, dvs. et tanglignende instrument hvormed næseboret udvides, endvidere et pandespejl eller lampe til at kaste lys ind i næsehulen. Ved rhinoscopia posterior føres et spejl, der ligner et mundspejl, op bag bløde gane. I spejlet ses bagkanten af vomer og choanae samt de bageste ender af conchae. Lugtesansen undersøges i reglen kun kvalitativt, men kan undersøges kvantitativt. Ved næseblødning, epistaxis, komprimerer man næseborene ved at presse næsefløjene mod septum (ved locus Kieselbachii), derved kan langt de fleste blødninger standses. Hvis det ikke lykkes, anlægges forreste næsetamponade, idet en lang gazestrimmel føres ind i næsehulen gennem næseboret til rummet fyldes ud. Undertiden er det nødvendigt også at foretage bageste næsetamponade ved at føre en gazetampon op i choana. Man binder en snor omkring tamponen og fører snorens ene ende igennem næsehulen bagfra og ud gennem næseboret. Den anden ende af snoren føres ud gennem munden og ved hjælp af de to ender af snoren og en finger manøvrerer man tamponen på plads i choana. Når man samtidig anlægger forreste næsetamponade er afløb fra næsehulen til omverdenen og svælget stoppet.

46 REGIONER PÅ HALSEN AFGRÆNSNING, LAGDELING OG INDHOLD fig. 168

Halsen afgrænses fra brystkassen ved en linie der går fra incisura jugularis (1) langs clavicula (2) til acromion (3) . Her-

fig. 169

fra trækkes en horisontal linie til processus spinosus af vertebra prominens (1) (syvende halshvirvel). Øvre grænse

fig. 170

af halsen er basis mandibulae (1), vandret linie fra angulus mandibulae (2), forkanten af m. sternocleidomastoideus (3) og linea nuchalis superior (4).

fig. 171

Halsen er nærmest cylinderformet. Opadtil er den sammentrykt fra side til side og nedadtil forfra og bagtil. Den består af hud (9), underhud (10), lamina superficialis fasciae cervicalis (1), lamina prætrachealis fasciae cervicalis (2), lamina prævertebralis fasciae cervicalis (6) samt de bindevævsrum og muskelloger, der ligger mellem fasciebladene, endvidere columna vertebralis (7). Huden på halsens forsider er tynd og løst bundet. I regio nuchalis er huden tyk og fast bundet, mens den i regio cervicalis lateralis er middeltyk. Hudens derivater i den øverste forreste del af regio cervicalis anterior er barbae hos manden og lanugo hos kvinden, og i regio nuchalis findes i den øverste del hovedhår. Desuden findes overalt sved- og talgkirtler.

fig. 172

Regio cervicalis anterior, regio cervicalis lateralis og regio sternocleidomastoidea innerveres af grene fra plexus cervicalis (2), mens regio nuchalis i størstedelen af området innerveres af rami dorsales (1) fra spinalnerverne.

fig. 173

Regio cervicalis anterior og regio sternocleidomastoidea innerveres af n. transversus colli (4) (n. transversus cervica-

47 lis), mens huden i regio cervicalis lateralis øvre del innerveres af n. occipitalis minor (2) og i nedre del af nn. supraclaviculares (5). Underhuden er fortil på halsen løs og indeholder rigeligt fedt. I regio nuchalis er fedtindholdet ligeledes stort trods fig 174

hudens faste binding. I underhuden ligger platysma (1) på halsens forflade. Platysma er bundet til huden og foldes sammen med denne.

fig. 175

Under platysma (5) ligger spatium subcutaneum (6) der indeholder halsens overfladiske vener og nerver. V. jugularis externa og v. jugularis anterior ligger umiddelbart profundt for platysma og profundt for venerne ligger de cutane grene fra plexus cervicalis. Endvidere ligger den nederste gren af n. facialis, ramus cervicalis s. colli langs basis mandibulae. Underhuden i regio nuchalis indeholder de cutane grene fra rami dorsales af de øverste spinalnerver.

fig. 176

Bindevævsrummet mellem lamina superficialis (2) og lamina prætrachealis s. media (4) er spatium interfasciale (3). Bindevævsrummet mellem lamina prævertebralis (8) bagtil og lamina prætrachealis s. media (4) og superficialis (2) fortil og lateralt benævnes spatium viscerale (1).

fig. 177

Spatium viscerale (1) indeholder en central organmasse (3) (pharynx, oesophagus, larynx, trachea og gl. thyroidea) der udgør halsviscera: de er omgivet af spatium periviscerale (2), hvis laterale del er spatium lateropharyngeum (6) og bageste del er spatium retroviscerale (5). Øverste del af spatium retroviscerale er spatium retropharyngeum og nederste del spatium retrooesophageum. spm. 38

Hvad burde nederste del af spatium lateropharyngeum hedde?

48 Bindevævsrummene omkring viscera står alle i forbindelse med bindevævet i mediastinum nedadtil. Desuden er der forbindelse fra spatium lateropharyngeum gennem bindevævet i regio cervicalis lateralis til armhulen. fig. 178

Bag lamina prævertebralis s. profunda fasciae cervicalis (3) ligger spatium prævertebrale (1). En betændelse kan følge det løse bindevæv mellem musklerne og lamina prævertebralis s. profunda fra hals til thorax.

REGIO CERVICALIS ANTERIOR fig. 179

Regio cervicalis anterior afgrænses af: basis mandibulae (2), horisontal linie (14) fra angulus mandibulae til m. sternocleidomastoideus (4), forkanten af m. sternocleidomastoideus (7) og incisura jugularis (13). Regio cervicalis anterior deles i regio suprahyoidea (1a) og regio infrahyoidea (1b).

fig. 180

Regio suprahyoidea Regio suprahyoidea omfatter trigonum submentale (1) og højre og venstre trigonum submandibulare (2). Regio infrahyoidea Regio infrahyoidea omfatter regio cervicalis media (5) og højre og venstre trigonum caroticum (3).

49 TRIGONUM SUBMENTALE fig. 182

Trigonum submentale afgrænses af: basis mandibulae (4) (fortil mellem udspringene af venteres anteriores m. digastrici), corpus ossis hyoidei (3) (bagtil) og venter anterior m. digastrici (2) (lateralt). Loftet i trigonum submentale dannes af diafragma oris med raphe mylohyoidea (1). Trigonum submentale strækker sig kun til nedre flade af mm. mylohyoidei, idet højre og venstre m. mylohyoideus hører med til regio sublingualis. Huden er tynd og meget løst bundet, løsest bagtil ved os hyoideum. Huden indeholder sved- og talgkirtler samt hår.

fig. 181

Underhuden er løs og meget fedtholdig. Den indeholder

fig. 184

platysma (4) samt nervegrene til huden fra n. transversus colli (1) . Endvidere begynder v. jugularis anterior (3) i trigonum submentale.

fig. 181

Højre (4a) og venstre (4b) platysma når hinanden i trigonum submentale og de mediale fibre krydser ofte hinanden. Musklen er rettet mod mandibula (6) hvor den hæfter sig på udsiden af corpus, lidt over basis. Den del af platysma der ligger nærmest basis krydses undertiden af transverselle muskelfibre m. transversus menti(5), der er vævet sammen med m. depressor anguli oris. Grenene fra n. transversus colli ligger profundt for platysma som de perforerer, idet de går til huden.

fig. 183

Lamina superficialis fasciae cervicalis (skraveret) strækker sig fra corpus ossis hyoidei (4) til basis mandibulae (1).

50 Fascien beklæder nedre flade af m. mylohyoideus (3) og ved regionens sidekanter (2) omskeder den venter anterior m. digastrici. Profundt for fascien ligger den dybe del af regionen der fig. 185

indeholder løst bindevæv. I bindevævet ligger lymfenodi (nodi lymphatici) submentales (1a,1b) samt a. og v. submentalis (2). Lymfenodi submentales omfatter en forreste (1a) gruppe ved mandibula og en bageste (1b) ved os hyoideum. Undertiden mangler lymfeknuderne helt.

fig. 186A&B

De får tilløb fra et område der kan indskrives i en trekant, hvis spids ligger på tungespidsen og hvis basis ligger langs underlæben.

fig. 187

A. submentalis (4) er den største gren fra a. facialis. Den afgår i trigonum submandibulare og kommer ind i trigonum submentale lateralt fra, idet den går profundt for venter anterior m. digastrici (6). Fortil i regionen anastomoserer den med a. sublingualis i bindevævsrummet foran mm. mylohyoidei (5). V. submentalis har omtrent tilsvarende forløb og tømmer sig i v. facialis.

fig. 188

M. mylohyoideus (1) danner loft i trigonum submentale, men hører selv til regio sublingualis. De to mm. mylohyoidei danner raphe mylohyoidea (3) der ligger i loftet af trigonum submentale. Raphen strækker sig fra corpus ossis hyoidei (2), og næsten, men ikke helt frem til mandibula (4). Bindevævsspalten (5) fortil mellem mm. mylohyoidei (med raphen) og mandibula passeres af anastomosen mellem a. submentalis og a. sublingualis samt talrige lymfekar der fra mundbund og tungespids går til lymfenodi submentales.

51 spm. 39

Fra hvilke(n) nerve(r) innerveres venter anterior m. digastrici?

TRIGONUM SUBMANDIBULARE fig. 189

Trigonum submandibulare (1) afgrænses af: basis mandibulae (2) (fra udspringet af venter anterior m. digastrici til angulus mandibulae), venter anterior m. digastrici (3) og venter posterior m. digastrici (4) fra mellemsenen til ud for angulus mandibulae.

fig. 190

Submandibularislogen har følgende begrænsning opad og medialt: m. mylohyoideus (2) (mellem mandibula og venter anterior m. digastrici). Bag denne os hyoideum (4) med m. hyoglossus (3) samt længere bagtil, m. constrictor pharyngis superior (5).

fig. 191

M. hyoglossus' lateralflade (6,8) vender mod trigonum submandibulare og mod regio sublingualis. Den del af m. hyoglossus (8) der ligger foran projektionen af bagkanten af m. mylohyoideus (7) vender mod regio sublingualis, og den del af musklen (6) der ligger bag projektionen vender mod trigonum submandibulare. Da m. hyoglossus står vertikalt og m. mylohyoideus står skråt, dannes en spalte mellem de to muskler. Spalten er smallest medialt ved os hyoideum og gennem den er der forbindelse fra trigonum submandibulare til regio sublingualis (stor pil). Da m. styloglossus (9) fletter sig sammen med m. hyoglossus (6,8) opadtil indgår den i submandibularislogens dybe begrænsning.

52 fig. 192

Submandibularislogen (sort linie) afgrænses opad og lateralt af: corpus mandibulae (5) samt medialfladen af m. pterygoideus medialis (3) udfor ramus mandibulae.

fig. 193

På corpus mandibulae indgår fovea submandibularis (1) i lateralvæggen af submandibularislogen. På grund af m. mylohyoideus' skrå forløb fra linea mylohyoidea (2) medialt og nedad er submandibularislogen smal lige under musklens udspring. Området svarer til sulcus mylohyoideus på mandibulas indside.

fig. 194

Trigonum submandibulare (8) deles i en superficiel (skraveret) og en profund (dobbelt skraveret) del. Grænsen mellem de to dele er lamina superficialis fasciae cervicalis (12). spm. 40

Til hvilken region hører m. pterygoideus medialis?

Lagdeling og indhold Huden er tynd og løst bundet. Den indeholder sved- og talgkirtler samt hår. fig. 195

Underhuden er fedtholdig og indeholder platysma (7), der strækker sig igennem hele regionen til basis mandibulae. I underhuden er desuden nervegrenen fra n. facialis (6) til pla-

fig. 196

tysma samt n. transversus colli (3) til huden. Platysma ligger i den overfladiske del af underhuden uden på fedtlaget. Grenene fra n. transversus colli perforerer musklen

fig. 195

og går til huden. Facialisgrenen, ramus colli s. cervicalis (6), til platysma (7) går ind i musklen under og bag angulus mandibulae og innerverer musklen fra den profunde flade.

53 fig. 194

Lamina superficialis fasciae cervicalis (12), der hæfter sig til basis mandibulae (13), danner grænse mellem den overfladiske (skraveret) og den dybe del (dobbelt skraveret)) af regionen. Den overfladiske del består af hud (5) og underhud (6) med indhold, bl.a. platysma (7). Den dybe del strækker sig fra fascien (12) til de muskler (10,14) der danner regionens dybe begrænsning.

fig. 197

Lamina superficialis fasciae cervicalis (3) perforeres i trigonum submandibulare af a. (6) og v. (2) facialis. Perforationen (4) sker ved basis mandibulae (5) nær forkanten af m. masseter (1). Betændelse fra subcutis kan passere igennem fascieperforationen til den dybe del af trigonum submandibulare, eller den modsatte vej. spm. 41

Med hvilke knogler har lamina superficialis fasciae cervicalis forbindelse?

Indhold i den dybe del af regionen fig. 194

Gl. submandibularis (11) er omgivet af en meget løst bundet kapsel. Kapslen er dannet af selve lamina superficialis (12) på kirtlens overfladiske side og af et tyndt blad (12a) fra lamina superficialis der beklæder kirtlens dybe side.

fig. 198

Gl. submandibularis (1) ligger på indsiden af corpus mandibulae, men en mindre del (1a) når under basis mandibulae, hvor den hviler på lamina superficialis fasciae cervicalis. Den bageste del af kirtlen ligger på medialsiden af m. pterygoideus medialis og når til angulus mandibulae (7). Ved angulus mandibulae når gl. submandibularis (1) og gl. parotidea (5) næsten hinanden. De er kun adskilt af kapslerne. (Parotiskapslen er her forstærket af ligamentum stylomandibulare).

54 fig. 199

Opadtil og medialt ligger gl. submandibularis (1) i relation til musklerne i den dybe del af regionen: m. mylohyoideus (2), m. hyoglossus (3) og svælgvæggen (4). Endvidere ligger

fig. 200

venter anterior m. digastrici (8) og forreste del af venter posterior m. digastrici (2) samt os hyoideum (9) medialt for kirtlen (1). Gl. submandibularis er retortformet når den

fig. 198

profunde del (1b) af kirtlen regnes med. Den superficielle del (1&1a) udgør hovedparten af kirtlen og ligger udelukkende i trigonum submandibulare, mens den profunde del (1b), processus mylohyoideus samt ductus submandibularis (2) ligger på øvre flade af m. mylohyoideus (3) i regio sublingualis. Kar til ansigtet

fig. 201

a. facialis (2) løber gennem regionen idet den som helhed ligger profundt for kirtlen (3). spm. 42

fig. 202

Fra hvilken arterie afgår a. facialis og i hvilken højde?

A. facialis går ind i trigonum submandibulare, idet den krydser profundt for venter posterior m. digastrici (2) og m. stylohyoideus (1), og den forlader regionen ved forkanten af m. masseter idet den perforerer lamina superficialis fasciae cervicalis. Den afgiver under sit forløb i trigonum subman

fig. 203

dibulare a. palatina ascendens (3) til den bløde gane og ramus tonsillaris (2) til tonsillen.

fig. 204

Desuden a. submentalis (4), der er den største gren på halsen, til trigonum submentale. Endelig har den mindre grene til kirtel og lymfeknuder.

fig. 201

A. facialis (2) løber opad på den bageste ende af kirtlen (3), hvorefter den bøjer fremad og lateralt over kirtlens øvre flade mod basis mandibulae (4). Her bøjer den nedad og fremad mellem kirtel og mandibula, og derefter omkring basis mandibulae. Den perforerer fascien og går ind i subcutis i re-

55 gio buccalis. A. facialis danner ofte en dyb fure i gl. submandibufig. 204

laris. A. submentalis (4) løber fremad og medialt og krydser profundt for venter anterior m. digastrici (6). spm. 43

fig. 205

Hvordan løber a. facialis i forhold til m. masseter?

V. facialis (4) kommer fra regio masseterica. Den perforerer fascien (3) bag a. facialis (5), idet den går fra subcutis til den dybe del af trigonum submandibulare. Venen krydser den laterale flade af gl. submandibularis og ligger undertiden i en fure i kirtlen.

fig. 206

Det største tilløb til v. facialis i trigonum submandibulare (5) er v. submentalis (6), der løber langs med a. submentalis. V. facialis (5) modtager desuden tilløb fra forreste gren af v. retromandibularis (3) og ender med at munde i v. jugularis interna (2).

fig. 207

Lymfenodi submandibulares (4a,b,c) ligger i den dybe del af trigonum submandibulare, dvs. profundt for lamina superficialis fasciae cervicalis. Lymfeknuderne ligger mellem kirtel og mandibula nær ansigtskarrene. Der findes i alt 3-6 lymfeknuder, og de er delt i 3 grupper. Den forreste gruppe (4a) ligger foran kirtlen, den kaldes præglandulær. Den midterste (4b) foran vasa facialia og den bageste (4c) bag vasa facialia. De to sidste grupper betegnes præ- og postvaskulære. Beliggenheden medialt for mandibula er vigtig idet palpation af lymfeknuderne sker ved at presse dem mod knoglen der danner et fast underlag. Nerver til tunge og mundbund

fig. 208

N. hypoglossus (6) går ind i trigonum submandibulare, idet den passerer profundt for venter posterior m. digastrici (5). N. hypoglossus løber på lateralfladen af m. hyoglossus (3),

56 umiddelbart over os hyoideum (8), og forlader trigonum submandibulare idet den passerer over m. mylohyoideus (1) til regio sublingualis (2). Under forløbet på lateralfladen af m. hyoglossus ledsages n. hyoglossus af en vene (v. comitans n. hypoglossi). Nerven indgår i dannelsen af trigonum linguale (9) sammen med bagkanten af m. mylohyoideus og mellemsenen af m. digastricus. "Bunden" i trekanten dannes af m. hyoglossus. På medialfladen af denne muskel ligger a. lingualis og ved at spalte m. hyoglossus stumpt i trigonum linguale kan man nå arterien og underbinde denne. spm. 44

Hvilke tungemuskler innerveres af andre nerver end n. hypoglossus?

fig. 209

N. lingualis (7) går ind i trigonum submandibulare opadtil, idet den krydser forkanten af m. pterygoideus medialis. N. lingualis ligger højt oppe på lateralfladen af m. hyoglossus (9) og fortsætter frem til regio sublingualis som den når ved bagkanten af m. mylohyoideus (4). Ved sin indtræden i trigonum submandibulare krydser n. lingualis under m. mylopharyngeus hvorved den "perforerer" svælgvæggen. Kort efter ligger nerven på knoglen ud for visdomstanden i underkæben. Dens forløb i trigonum submandibulare er ganske kort. Ggl. submandibulare (11) er "hængt op" under n. lingualis på lateralfladen af m. hyoglossus. Ggl. submandibulare er et parasympatisk ganglie der modtager sin parasympatiske rod fra chorda tympani. Trådene omkobles i gangliet, hvorefter de går til gl. sublingualis og gl. submandibularis. Den sensitive rod til ggl. submandibulare kommer fra n. lingualis. Den sympatiske rod kommer fra plexus omkring a. facialis. De parasympatiske tråde til gl. sublingualis går fra gangliet til n. lingualis og derfra gennem n. sublingualis til

57 kirtlen. De parasympatiske tråde til gl. submandibularis forlader gangliet gennem selvstændinge små grene, der går direkte til kirtlen. A. lingualis og n. glossopharyngeus ligger på medialsiden af m. hyoglossus og hører ikke med til trigonum submandibulare. spm. 45 fig. 210

Hvordan forholder chorda tympani sig til n. lingualis?

N. mylohyoideus (3) ligger opad lateralt i trigonum submandibulare i sulcus mylohyoideus sammen med a. og v. mylohyoidea. Nerven er en gren fra n. alveolaris inferior (1). Den innerverer m. mylohyoideus (4) og venter anterior m. digastrici (5). A. mylohyoidea kommer fra a. alveolaris inferior og v. mylohyoidea går til v. alveolaris inferior, der tømmer sig i plexus pterygoideus. Oversigt over forbindelsesveje mellem trigonum submandibulare og omgivende regioner med indhold

fig. 211

bagtil (pil): til regio infratemporalis imellem forkanten af m. pterygoideus medialis (5) og ramus mandibulae (4). Indhold: n. lingualis, n. mylohyoideus, a. og v. mylohyoidea.

fig. 212

bagtil, nedad (pil A): til spatium lateropharyngeum. Indhold: n. hypoglossus og a. facialis samt v. facialis der alle går profundt for venter posterior m. digastrici.

lateralt (pil B): til ansigtet gennem åbninger i fascien. Indhold: a. og v. facialis. Der er her forbindelse til regio masseterica langs venen og til regio buccalis langs arterien.

fortil (pil C): til regio sublingualis over m. mylohyoideus. Indhold: n. lingualis, n. hypoglossus, ductus submandibularis og v. comitans n. hypoglossi,

fortil, medialt (pil D): til trigonum submentale, profundt for venter anterior m. digastrici. Indhold: a. og

58 v. submentalis. REGIO CERVICALIS MEDIA fig. 213 fig. 214

Regio cervicalis media (A) afgrænses af: medialkanterne af m. sternohyoideus (2) og m. sternothyroideus (4). incisura jugularis (5) og os hyoideum (1). Regio cervicalis media har følgende underafdelinger: regio hyoidea, der svarer til os hyoideum, regio subhyoidea mellem os hyoideum og larynx (svarer til membrana thyrohyoidea), regio laryngea der svarer til larynx, regio thyroidea der svarer til gl. thyroidea, og fossa jugularis der svarer til fordybningen over incisura jugularis.

fig. 213

Trigonum musculare (B) er den del af regio cervicalis anterior der ligger mellem regio cervicalis media og trigonum caroticum.

fig. 214

Trigonum musculare afgrænses af: medialkanten af m. sternohyoideus (2) og m. sternothyroideus, forkanten af m. sternocleidomastoideus (6) samt venter superior m. omohyoidei (7). Lagdeling og indhold

fig. 216

Ved inspektion ses først og fremmest prominentia laryngea (5) hos manden og prominensen af gl. thyroidea hos kvinden. Opadtil palperes corpus ossis hyoidei (7), (membrana hyothyroidea) og længere nede larynx (5), gl. thyroidea og trachea.

fig. 215

Lagene er hud (1), underhud (2), lamina superficialis fasciae cervicalis (3), lamina prætrachealis s. media fasciae

cervicalis (4), forreste del af spatium periviscerale, spatium præviscerale (5) og viscera (6). fig. 216

Opadtil i midtlinien er lamina prætrachealis s. media (4) og lamina superficialis (3) smeltet sammen i linea alba cervicalis (8). Nedadtil begrænser de to fascieblade spatium suprasternale (2) sammen med incisura jugularis.

fig. 217

Huden er tynd og løst bundet. Den innerveres af n. transversus colli (3) . I subcutis ligger v. jugularis anterior

fig. 218

(2) og de mest mediale fibre af platysma. I spatium suprasternale ligger bindevæv og forbindelsen mellem højre og venstre v. jugularis anterior, arcus venosus juguli (4). Profundt for lamina prætrachealis s. media ligger spatium præviscerale. Det er et smalt bindevævsrum. Spatium præviscerale indeholder vv. thyroideae inferiores, og "bagvæggen" dannes af membrana hyothyroidea, larynx, gl. thyroidea og trachea. spm. 46

Hvorfra innerveres platysma og de infrahyoide muskler?

TRIGONUM CAROTICUM fig. 220

Trigonum caroticum (1) afgrænses af

fig. 221

m. sternocleidomastoideus (2) (forkanten over m. omohyoideus) venter posterior m. digastrici (4) (nedre kant fra os hyoideum og næsten til udspringet) og venter superior m. omohyoidei (3) (øvre kant).

Lagdeling og indhold Trigonum caroticum er affladet når hovedet er i normalstilling. Ved stærk udvikling af det subcutane fedtlag samt af musklerne kan regionens overflade ændre udseende. Hos mange personer kan arteriepulsen ses, og det er altid let at føle pulsen i carotiderne, endvidere kan os hyoideum og halsviscera palperes. Lagene er hud, underhud og lamina superficialis fasciae fig. 222

cervicalis (1).

fig. 223

Profundt for fascien følger spatium lateropharyngeum (3). Huden er tynd og løst bundet. Den har de sædvanlige deri

fig. 225

vater. Underhuden er relativt fedtfattig. Her ligger platysma (1).

fig. 224

Desuden v. jugularis externa (3) og n. transversus colli (5) . R. colli (s. cervicalis) n. facialis (7) når ned i den øverste del af regionen. Langs v. jugularis externa findes evt. de inkonstante lymfenodi cervicales superficiales.

fig. 228

Spatium lateropharyngeum (stiplet) afgrænses mod over-

fig. 226

fladen i trigonum caroticum (stiplet, 3) af lamina superficialis fasciae cervicalis. Når der tales om indhold i trigonum caroticum, ud over strukturerne i subcutis, menes de strukturer i spatium lateropharyngeum der kan projiceres ud på overfladen i trigonum. Det gælder slutstykket af a. carotis communis (5) samt afgangen af a. carotis externa (1) og interna (2).

fig. 227

Endvidere v. jugularis interna (1) og lymfenodi cervicales profundi (2).

fig. 229

N. hypoglossus (3) krydser lateralt for begge carotider (4,5)

fig. 230

og n. vagus (6) løber i furen bagtil mellem v. jugularis interna

61 og a. carotis interna (4) eller communis (7). Flertallet af a. carotis externas sidegrene afgår i spatium lateropharyngeum ud for trigonum caroticum. Endegrenene derimod afgår i gl. parotidea. V. jugularis interna modtager størstedelen af sine tilløb i den del af spatium lateropharyngeum der ligger ud for trigonum caroticum.

REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA fig. 231

Regio sternocleidomastoidea (1) svarer til m. sternocleidomastoideus.

fig. 232

Regio sternocleidomastoidea har nedadtil underafdelingen fossa supraclavicularis minor (4), det lille saltkar. Grænserne er: caput claviculare m. sternocleidomastoidei (2), caput sternale m. sternocleidomastoidei (5) og clavicula (3). Trigonum caroticum (6) og regio sternocleidomastoidea (1) "dækker" begge over spatium lateropharyngeum (7). Afstanden fra overfladen til bindevævet i spatium lateropharyngeum er mindst udfor trigonum caroticum.

fig. 234

I underhuden ligger platysma og v. jugularis externa (3), der

fig. 235

krydser musklen (2). Endvidere hudnerverne (3,4) fra plexus cervicalis. Grenene perforerer lamina superficialis fasciae cervicalis ved musklens bagkant. spm. 47

Hvilken nerve innerverer m. sternocleidomastoideus?

REGIO CERVICALIS LATERALIS

62 fig. 236

Regio cervicalis lateralis afgrænses af: linea nuchalis superior (2) (midterste trediedel), m. sternocleidomastoideus (4) (bagkant), clavicula (5) (midterste trediedel) og m. trapezius (3) (forkant). Regio cervicalis lateralis har nedadtil underafdelingen trigonum omoclaviculare (1a), der hyppigere kaldes fossa supraclavicularis major, det store saltkar. Grænserne er:

fig. 234

m. sternocleidomastoideus (10) (bagkant), venter inferior m. omohyoidei (5) og clavicula (7). Lagdeling og indhold

fig. 237

På overfladen ses m sternocleidomastoideus (6) og m. trapezius (7) der afgrænser regionen (skraveret) samt clavicula. Lagene er hud (1), underhud (2), lamina superficialis (3), et bindevævslag (4) mellem lamina superficialis (3) og lamina prævertebralis (5). I den nederste del af regio cervicalis lateralis ligger fossa

fig. 234

supraclavicularis major (8) (det store saltkar). Lagdelingen er her den samme som i den øvrige del af regionen bortset fra at man også træffer lamina prætrachealis s. media fasciae cervicalis der her er forstærket og ender i lamina superficialis fasciae cervicalis efter at have omskedet m. omohyoideus. Huden er tynd men tykkere end i regio cervicalis anterior. Den er løst bundet, indeholder de sædvanlige derivater og innerveres af grene fra plexus cervicalis.

fig. 235

Opadtil innerveres huden af n. occipitalis minor (2) og nedadtil af nn. supraclaviculares (5). Underhuden er fedtholdig og indeholder platysma og profundt for denne v. jugularis externa. I subcutis ligger endvidere de nævnte nerver til huden.

63 V. jugularis externa og nn. supraclaviculares perforerer lamina superficialis over clavicula, mens n. occipitalis minor perforerer fascien nær basis cranii, ved bagkanten af m. sternocleidomastoideus. Bindevævslaget profundt for lamina superficialis begrænses bagtil af lamina prævertebralis s. profunda fasciae cervicalis der dækker regionens muskelbund. Bunden omfatter fig. 238

bl.a. mm. scaleni (10) der udgør størstedelen, og nedadtil m. omohyoideus (13). I bindevævslaget mellem de to fascier løber ramus

fig. 239

externus n. accessorii (2) ledsaget af lymfenodi cervicales profundi (3). Ramus externus krydser igennem regionen med retning nedad og lateralt sigtende mod forkanten af m. trapezius (4).

fig. 240

Fortil i regionen ligger grene af plexus cervicalis (5) med n. phrenicus (1) langs m. scalenus anteriors forflade (8). Nedad-

fig. 241

til findes den øverste del af plexus brachialis (7) og a. subclavia der er på vej gennem scalenerporten mod aksillen mellem m. scalenus anterior (5b) og m. scalenus posterior (5a). Foran m. scalenus anterior (5b) krydser v. subclavia (6) over costa I på vej mod mediastinum superius. Langs clavicula ligger den nederste af de tre lymfeknudekæder der hører til

fig. 242

lymfenodi cervicales profundi. Profundt for muskulaturen i den nederste del af regio cervicalis lateralis ligger cupula pleurae.

SPATIUM LATEROPHARYNGEUM fig. 243

Spatium lateropharyngeum (1) er en bindevævssøjle der strækker sig fra basis cranii externa (2) til mediastinum superius (3). Spatium ligger i dybden dækket af regio parotidea

64 (4), trigonum caroticum (5) og regio sternocleidomastoidea (6). Bagtil (pile 7) afgrænses spatium af hvirvelsøjlen. Væggene er: fig. 244

bagvæg (7): columna vertebralis med prævertebralmuskler og fascia prævertebralis.

fig. 245 medialvæg (pile): samtlige halsindvolde, dvs. pharynx, oesophagus, larynx, trachea og gl. thyroidea. Til trods for at pharynx kun indgår i begrænsningen af en del af spatium lateropharyngeum (skraveret) benyttes navnet spatium lateropharyngeum hele vejen igennem halsen - også udfor oesophagus. fig. 243

lateralvæg: øverst regio parotidea med gl. parotidea (4), nederst m. sternocleidomastoideus (6) og midt på halsen trigonum caroticum (5). Den korteste afstand til spatium lateropharyngeum fra overfladen er gennem trigonum caroticum og fossa supraclavicularis minor (9), mellem de to hoveder af m. sternocleidomastoideus. loft (2): basis cranii med hullerne: foramen ovale, foramen spinosum, foramen caroticum externum, foramen jugulare og canalis hypoglossi. forvæg (8): pterygoidermurens mediale del. Det er kun opadtil at spatium lateropharyngeum har en egentlig forvæg. Den er til gengæld vigtig da den skiller regio infratemporalis og spatium lateropharyngeum.

fig. 246

Et horisontalsnit gennem hovedet lige under øret viser placeringen af spatium lateropharyngeum (1). Bagvæg er columna vertebralis med muskler (5), medialvæg er svælget (4),

65 lateralvæg er regio parotidea (2) med gl. parotidea og forvæg er regio infratemporalis (3) med pterygoidermusklerne. Nedadtil er der jævn overgang mellem bindevævet i spatium lateropharyngeum og bindevævet i mediastinum superius. Indhold Muskler fig. 247

venter posterior m. digastrici (2) gennemløber øverste del af spatium lateropharyngeum. Den ligger lateralt og indgår i begrænsningen af parotislogen til i højde med angulus mandibulae. Foran angulus indgår venter posterior i begrænsningen af trigonum submandibulare. Endelig danner den øvre grænse i trigonum caroticum.

fig. 248

stylomusklerne (8) hører til spatium lateropharyngeum.

fig. 247

M. stylohyoideus (1) ligger foran venter posterior m. digastrici (2) og dermed lateralt for begge carotider.

fig. 249

M. styloglossus (1) og m. stylopharyngeus (2) løber mere medialt og går imellem de to carotider. M. styloglossus og m. stylo-pharyngeus forlader spatium lateropharyngeum idet de går igennem svælgvæggen (3). spm. 48

Hvilke(n) nerve(r) innerverer de tre stylomuskler?

Kar fig. 250

a. carotis communis (1) er hovedarterien i nedre del af spatium lateropharyngeum.

fig. 251

Den deler sig (3) ud for 6. halshvirvel -ved øvre kant af

fig. 250

larynx- i a. carotis externa (3) og a. carotis interna (2). spm. 49

Hvorfra afgår højre og venstre a. carotis communis?

Forløbet af de to arterier på halsen er ens i højre og venstre

66 side. A. carotis communis følges med v. jugularis interna, der ligger lateralt og foran arterien, samt n. vagus der ligger i furen bag arterie og vene. Langs venen ligger endvidere lymfenodi cervicales profundi. A. carotis communis (1) ligger i en fure på bagfladen af gl. thyroidea (4). På delingsstedet ligger glomus caroticum (5) i vinklen mellem a. carotis interna og externa. Sinus caroticus (6) er en udvidelse på overgangen mellem a. carotis communis og interna. spm. 50

Hvilken funktion har glomus caroticum, og hvilken har sinus caroticus?

fig. 252

A. carotis interna (4) strækker sig fra delingsstedet af a. carotis communis, gennem spatium lateropharyngeum til foramen caroticum externum. Den ledsages af v. jugularis interna der opadtil ligger bag arterien, nedadtil lateralt for den. N. vagus (3) ligger i furen mellem arterien og venen. A. carotis interna afsender ingen grene på halsen og er derfor let at kende fra a. carotis externa der afsender grene under hele sit forløb.

fig. 253

A. carotis externa (2) ligger med sin nederste del i spatium lateropharyngeum. Det samme gælder afgangen af de fleste sidegrene. Den forlader spatium lateropharyngeum over m. stylohyoideus (1) og venter posterior m. digastrici (3) ved at

fig. 254

perforere parotiskapslen omtrent midt på kirtlen (1) og fortsætter i regio parotidea (2). Her afgår dens endegrene (3). De grene der afgår fra a. carotis externa i spatium lateropharyngeum afgår ud for trigonum caroticum. spm. 51

fig. 250

Hvilke grene afgår fra forvæggen af a. carotis externa?

Fra bagvæggen afgår a. occipitalis (7) ved underkanten af venter posterior m. digastrici, og fra medialvæggen afgår a.

67 pharyngea ascendens. Grenene fra for- og bagvæg har et kort forløb i spatium lateropharyngeum inden de går til naboregionerne. Den eneste sidegren, der ikke afgår i spatium lateropharyngeum, er a. auricularis posterior, der afgår i regio parotidea. fig. 255

V. jugularis interna (7) ligger udelukkende i spatium lateropharyngeum. Den begynder i foramen jugulare og ender ved angulus venosus, bag articulatio sternoclavicularis. Opadtil ligger v. jugularis interna bag a. carotis interna. Dernæst fortsætter den på lateralfladen af a. carotis interna og senere a. carotis communis. Nedadtil ligger venen lateralt og foran a. carotis communis. I fossa jugularis og ved afslutningen, kort før angulus venosus, er der udvidelser på venen. I den nederste (bulbus inferior) sidder venens eneste par klapper. V. jugularis interna i højre side er (i reglen) størst, idet den opstår af den store højre sinus sigmoideus.

fig. 256

V. jugularis interna (1) "opstår" af det blod a. carotis interna fører til cavitas cranii, og som modtages gennem sinus sigmoideus (9) mens dens grene på halsen svarer til grenene fra a. carotis externa, dvs. at venen, bortset fra mindre undtagelser, svarer til a. carotis interna og externa. Tilløbene er vv. pharyngeales (4), vv. occipitales (5), v. facialis (6), v. lingualis (7) og vv. thyroideae superiores (8).

fig. 255

V. auricularis posterior (1) går derimod til v. jugularis externa (3). spm. 52

fig. 257

Af hvilke to vener dannes v. jugularis externa?

A. subclavia (5&7) har et kort forløb i nederste del af spatium lateropharyngeum, i halsroden.

fig. 258

A. vertebralis (1) afgår fra a. subclavia (2) og ascenderer i den bageste del af spatium lateropharyngeum.

68 spm. 53 fig. 259

Hvor i halsen har a. vertebralis sit længste forløb?

Ductus thoracicus (1) ligger i nederste del af spatium lateropharyngeum i venstre side. I højre side ligger ductus lymphaticus dexter (3). Ductus thoracicus danner i halsroden en bue, der munder i angulus venosus, sammenløbet af v. jugularis interna (6) og v. subclavia (7). spm. 54

Hvor munder ductus lymphaticus dexter og fra hvilken del af legemet modtager den lymfe?

Lymfeknuder fig. 260

Lymfenodi cervicales profundi (1) ligger for flertallets vedkommende i spatium lateropharyngeum (skraveret). De fleste følger v. jugularis interna (2) og mange ligger tæt på venevæggen.

fig. 261

Lymfenodi cervicales profundi har to benævnte undergrupper, angulærknuden eller lymfenodus jugulodigastricus (3) ved angulus mandibulae og lymfenodus juguloomohyoideus (1), hvor m. omohyoideus (2) krydser v. jugularis interna (5). Lymfenodi cervicales profundi er terminalknuder for hoved

fig. 262

og hals. De får indirekte tilløb fra samtlige fremskudte lymfeknuder der danner den pericervicale lymfeknudering (pile), samt direkte tilløb fra bl.a. halsviscera. spm. 55

Hvor får angulærknuden især lymfe fra?

Den juguloomohyoide knude modtager specielt lymfe fra fig. 264

tungespidsen (3). Ved operation for cancer linguae foretages en lymfeglandeldissektion på halsen, hvor samtlige lymfeknuder sammen med forskellige andre strukturer bl.a. flere muskler og v. jugularis interna fjernes.

Nerver fig. 265

N. vagus (1), truncus sympaticus (2) og n. phrenicus (3), de tre "lange nerver" findes i hals, thorax og abdomen.

fig. 266

N. vagus (2) ligger i furen bag a. carotis interna og senere a. carotis communis og v. jugularis interna (5). Truncus sympaticus (3) ligger bagved og medialt for n. vagus. N. phrenicus der begynder lidt længere nede end de to andre ligger bagved og lateralt for n. vagus. Den eneste af de tre nerver der ligger i spatium lateropharyngeums bindevæv er n. vagus, der tillige er den tykkeste. De to andre ligger i bagvæggen af spatium lateropharyngeum, men nævnes som indhold. Truncus sympaticus er den mest uregelmæssige, idet den består af tre ganglier af varierende størrelse forbundet med tynde tråde. Den ligger i fascia prævertebralis. N. phrenicus ligger mellem fascia prævertebralis og m. scalenus anterior. N. vagus afsender en række grene i spatium lateropharyngeum. Øverst en lille gren til en del af huden i øregangen,

fig. 267

endvidere n. laryngealis superior (2), der går medialt for begge carotider. Den afgår nær basis cranii og innerverer slimhinden i larynx over ægte stemmebånd (3) samt m. cricothyroideus (4,5).

fig. 268

Rami pharyngeales (4) afgår i vekslende højde og løber imellem a. carotis interna (1) og externa (5). De følges her med n. glossopharyngeus, m. stylopharyngeus og m. styloglossus.

fig. 270

Endvidere afsender n. vagus (3) grene til hjertet (2), der følger de store kar til hjertet (1). Små grene (2)

fig. 269

Små grene rami carotici (2) går til glomus caroticum og sinus caroticus (1)

fig. 271

N. laryngealis recurrens dexter (1) afgår fra n. vagus (4) nedadtil i spatium lateropharyngeum.

fig. 272

N. laryngealis recurrens sinister (4) derimod afgår fra n.

70 vagus (1) i thorax. Begge ascenderer langs halsviscera i spatium lateropharyngeum til larynx. De innerverer slimhinden i larynx under ægte stemmebånd og musklerne. spm. 56

Hvilken ganemuskel og hvilken svælgmuskel innerveres ikke af n. vagus via plexus pharyngeus?

fig. 270&273

Opadtil ligger to sensitive ganglier på nerven, ggl. inferius (4b) (nodosum) er på størrelse med ggl. cervicale superius (3 cm), mens ggl. superius (4a) er ganske lille. Det største af de tre sympatiske ganglier i halsdelen af truncus sympaticus er det øverste, ggl. cervicale superius

fig. 274

(1).

fig. 275

Herfra afgår nervegrene til halsens store arterier (1) og deres grene. Endvidere afgår grene til plexus pharyngeus (2) der innerverer de fleste ganemuskler og svælgmuskler, idet hjernenerve nr. 9 og 10 indgår i plexus. Grene til hjertet (3) (nn. cardiaci superiores) følger de store halskar til hjertet.

fig. 274

Ggl. cervicale medium (3) og ggl. cervicale inferius (4) er små. Det sidste er ofte smeltet sammen med øverste thoracalganglion i grænsestrengen og danner ggl. stellatum. Der afgår grene til hjertet fra både ggl. cervicale medium og inferius.

fig. 276

N. phrenicus (3&8) dannes af rami anteriores af de midterste halsnerver (5) (C 3, 4 og 5). M. scalenus anterior (6) er ledestruktur for n. phrenicus, idet nerven følger musklens forflade. spm. 57

fig. 277

Hvilken muskel innerverer n. phrenicus?

N. mandibularis (5) ligger fortil i øverste del af spatium lateropharyngeum (skraveret) umiddelbart under foramen ovale og lige bag m. pterygoideus lateralis (1, øverste streg). Nerven har et kort forløb i spatium lateropharyngeum før

71 den deler sig. Grenene begynder alle i spatium lateropharyngeum, men næsten alle går hurtigt til andre regioner. De fleste fremad gennem pterygoidermuren (1) til regio infratemporalis. På medialsiden af n. mandibularis ligger det parasympatiske fig. 278

ggl. oticum (2). Gangliets parasympatiske rod er n. petrosus minor (3), en fortsættelse af n. tympanicus (4,5) fra n. glossopharyngeus (6). Den sensitive rod kommer fra n. mandibu-

fig. 277

laris (5) og den sympatiske rod fra et plexus omkring a. meningea media (4).

fig. 279

N. glossopharyngeus (4) kommer ud i spatium lateropharyngeum gennem foramen jugulare. Den løber nedad og fremad imellem carotiderne, idet den ledsager m. stylopharyngeus (2) til svælgvæggen (7) som den perforerer (6). N. glossopharyngeus har to små ganglier øverst i spatium lateropharyngeum. Nerven løber først medialt, bagved og dernæst lateralt for m. stylopharyngeus. Opadtil afsender

fig. 278

den n. tympanicus (5), længere nede sensitive grene til svælgvæggen og den motoriske nerve til m. stylopharyn-

fig. 280

geus. Endvidere afgår sensitive grene (3) til glomus caroticum (4) og sinus caroticus (5). Disse vigtige grene fører kemosensible og pressosensible nervetråde. spm. 58

Hvad registrerer de kemosensible og pressosensible tråde?

fig. 281

N. accessorius, ramus externus (2), kommer ud i spatium lateropharyngeum igennem foramen jugulare. Den løber nedad, bagud og lateralt igennem spatium lateropharyngeums øverste del mod m. sternocleidomastoideus (1), som den innerverer.

72 fig. 282

N. hypoglossus (1) kommer ud i spatium lateropharyngeum gennem canalis hypoglossi. Den krydser bagved n. vagus (2) og fortsætter gennem spatium lateropharyngeum lateralt for

fig. 283

begge carotider (3,4). N. hypoglossus (1) krydser m. digastricus (2) to gange. Først krydser nerven profundt for venter posterior, hvorefter den, projiceret ud på overfladen, ligger i trigonum caroticum. Anden gang krydser den profundt for mellemsenen (4), idet den forlader spatium lateropharyngeum og går ind i trigonum submandibulare. Under forløbet i spatium lateropharyngeum modtager n. hypo-

fig. 284

glossus (2) tråde fra plexus cervicalis (6) (C 1 og C 2). En del af trådene (fra plexus cervicalis (3)) afgår som ramus descendens n. hypoglossi (1), der indgår i dannelsen af ansa hypoglossi (7) eller cervicalis der ligger lateralt for halsens kar-nervebundt (5). Den anden komponent i ansa cervicalis er n. cervicalis descendens (4) fra plexus cervicalis (C 2 og C 3).

fig. 285

Fra ansa innerveres de infrahyoide muskler (1).

fig. 271,272

N. laryngealis recurrens (1,4) ligger i nedre del af spatium lateropharyngeum. Den ligger i furen mellem trachea og esophagus og har relation til bagfladen af gl. thyroidea. Nerven går ind i larynx, hvor den skifter navn til n. laryngealis inferior (2,3).

73 NERVER

N. TRIGEMINUS Ne.

N. trigeminus, ansigtets store følenerve, er hjernenerve nr. 5.

fig. 1

Den fører sensitive og motoriske tråde. De fleste sensitive tråde (1) har trofisk centrum (2) i ggl. trigeminale (3), og går til de sensitive trigeminuskerner (4), der strækker sig gen-

fig. 2

nem hele hjernestammen. En undtagelse er proprioceptive tråde (2) der har trofisk centrum (1) i pseudounipolare celler i den øverste af de tre sensitive trigeminuskerner, nucleus mesencephalicus, (nucleus tractus mesencephali n. trigemini).

fig. 3

De sensitive trigeminuskerner strækker sig fra øvre firhøj og et stykke ned i medulla spinalis, dvs. at de tilsammen er over ti centimeter lange. Kernerne svarer til rygmarvens baghorn. Den øverste kerne er nucleus mesencephalicus (1) der modtager proprioceptive tråde, den midterste er nucleus sensibilis (2) (nucleus pontinus) der modtager tryk- og berøringsindtryk og den nederste nucleus (tractus) spinalis n. trigemini (3) modtager smerte- og temperaturindtryk. Trådene med smerte- og temperaturindtryk til nederste kerne er samlet i et bundt, lateralt for kernen, tractus spinalis. De tråde der kommer fra trigeminuskernerne og går til thalamus danner et kraftigt bundt, lemniscus trigeminalis, der løber op gennem hjernestammen.

fig. 4

Motoriske nervetråde (2) i n. trigeminus har alle trofisk centrum i den motoriske trigeminuskerne i hjernestammen, nucleus motorius (1). Den motoriske trigeminuskerne er lille. Dens størrelse svarer til den motoriske kerne for n. facialis. Den fungerer som for-

74 horn, og er udspringskerne for de motoriske trigeminustråde. fig. 5

Det apparente udspring for n. trigeminus ligger på forfladen af pons (3). Nervetrådene i n. trigeminus kommer frem i to bundter, radix sensoria (2), der består af sensitive tråde, og radix motoria (1) der består af motoriske tråde. Det apparente udspring ligger lateralt på forfladen af pons, omtrent lige langt fra øvre og nedre kant af pons. Radix sensoria og radix motoria løber frem mod spidsen af

fig. 6

pars petrosa (1) hvor de perforerer dura mater (2). Kort

fig. 7

efter dannes ggl. trigeminale (1). Det sker ved at radix sensoria "svulmer op" og danner en knude. Fra gangliet afgår tre grene. Den mediale er første trigeminusgren, n. ophthalmicus (6). Den midterste er anden trigeminusgren, n. maxillaris (5), og den laterale gren danner sammen med radix motoria tredie trigeminusgren, n. mandibularis (4). Radix motoria (2) har intet med ggl. trigeminale at gøre, den går under gangliet og til tredie gren fra gangliet (4), dvs. at kun denne gren, n. mandibularis, indeholder motoriske tråde. Trigeminus betyder "tredobbelt", og n. trigeminus kaldes undertiden trillingenerven på grund af de tre grene.

fig. 8

De sensitive tråde i n. trigeminus innerverer (1): ansigtshud fra det øverste punkt på hovedet, vertex til basis mandibulae, orbita, cavitas nasi og cavitas oris.

fig. 9

Grænsen mellem innervationsområdet for første (1) og

fig. 10

anden (2) trigeminusgren går gennem øjenspalten, og grænsen mellem anden (1) og tredie (2) trigeminusgren går gennem mundspalten.

75 Områderne der innerveres af n. trigeminus danner fig. 8

tilsammen "trigeminusmasken" (1). Hvis man klipper en lignende maske til sig selv, skal man især være opmærksom på at maskens kant skal løbe langs forkanten af m. masseter, "dele ydre øre" i en øvre og nedre del, og fortsætte til vertex.

fig. 9,10

Ved at se på hudområderne kan man "regne sig" til de "dybe" innervationsområder. Indholdet i orbita innerveres af første trigeminusgren. Næsehulen "deles" mellem første og anden trigeminusgren, og mundhulen "deles" mellem anden og tredie trigeminusgren.

fig. 11

De motoriske tråde i n. trigeminus innerverer: de fire tyggemuskler (A,B,C), to muskler i mundbunden, m. mylohyoideus (D) og venter anterior m. digastrici (E), én ganemuskel, m. tensor veli palatini (F), og én muskel i trommehulen, m. tensor tympani (G). Tyggemusklerne innerveres af n. trigeminus. Det samme gælder muskler der indleder synkebevægelsen, særlig den egentlige mundbundsmuskel, m. mylohyoideus, der løfter tungen mod ganen. På et senere stadium af synkningen strammes den bløde gane, det sker ved hjælp af m. tensor veli palatini der også innerveres af n. trigeminus.

fig. 12

Ggl. trigeminale (1) er et stort fladt ganglie. Det ligger i impressio trigemini på forfladen af pars petrosa og er her omgivet af en durapose (2). Posens bund perforeres af de tre trigeminusgrene (5,6,7).

N. OPHTHALMICUS fig. 13

N. ophthalmicus (2) er første trigeminusgren. Den er rent

76 sensitiv og afgår fra ggl. trigeminale (4). Den er rettet fremad og deler sig i tre grene, der alle går ind i øjenhulen gennem fig. 14

fissura orbitalis superior (3). Længst lateralt ligger n. lacrimalis (4). Den følger lateralvæggen i orbita. N. frontalis (2) løber midt i loftet af orbita, og n. nasociliaris (1) følger medialvæggen. Alle tre grene går gennem aditus orbitae og ender udenfor.

fig. 15

N. supraorbitalis (2) er den længste gren af n. frontalis (4) og den løber over panden helt til vertex. N. ophthalmicus innerverer: øjeæble og tårekirtel (sensitive tråde), øjelåg (øvre), huden på næsen og i panden (til vertex) og

fig. 16

slimhinden i forreste del af næsehulen (4). Grenen til næsehulen er n. ethmoidalis anterior (1) fra n. nasociliaris (3). Det er let at forestille sig at hulheder under det ophthalmicus-innerverede hudområde også innerveres af n. ophthalmicus, det gælder øjenhule, med øjeæble og tårekirtel, samt forreste del af næsehulen.

fig. 17

Til n. ophthalmicus (4) er knyttet det lille parasympatiske ggl. ciliare (6). Det ligger bag øjeæblet, og gennem gangliet

fig. 19

løber parasympatiske impulser fra n. oculomotorius (2) til ringmusklen der forsnævrer pupillen, m. sphincter pupillae (7), og til akkomodationsmusklen, m. ciliaris (6). Ggl. ciliare (3) er omkoblingsstation (4) for parasympatiske tråde fra n. oculomotorius.

fig. 18

Gangliet har intet med tårekirtlens sekretion at gøre. Gl. lacrimalis modtager parasympatiske (sekretoriske) impulser (1) fra n. facialis, med omkobling i ggl. pterygopalatinum (6) og ikke i ggl. ciliare.

77 N. MAXILLARIS fig. 20

N. maxillaris (2) er anden trigeminusgren. Den er rent sensitiv og afgår fra ggl. trigeminale (4). N. maxillaris forlader cavitas cranii via foramen rotundum (5). Den fortsætter gennem fossa pterygopalatina (6), og videre gennem fissura orbitalis inferior (7) til orbita. Her løber den i bunden, og kommer ud på forfladen af maxilla gennem foramen in-

fig. 21

fraorbitale (7). N. maxillaris (4) skifter navn til n. infraorbitalis (2) idet den passerer gennem fissura orbitalis inferior. N. maxillaris og n. infraorbitalis innerverer:

fig. 22A-E

overkæben med tænder og gingiva,

fig. 23A-D

hud og slimhinde ud for overkæbe og kindben dvs. hud og slimhinde på overlæbe, huden på en del af næse og kind, og på nedre øjelåg, endvidere slimhinden på ganen og i det meste af næsehulen og huden i forreste del af regio temporalis. Grenene fra n. maxillaris afgår i fossa pterygopalatina, som de forlader gennem forskellige huller. Grenene er rami nasales, nn. palatini og rami alveolares superiores posteriores.

fig. 25

Rami nasales (1) består af nervetråde fra n. maxillaris. Trådene løber fra n. maxillaris (3) gennem det parasympatiske ganglie, ggl. pterygopalatinum (4) , og fortsætter gennem foramen sphenopalatinum til næsehulen. Så snart de er kommet gennem foramen sphenopalatinum og ind i næsehu-

fig. 24

len deler de sig i grene (2) til bageste del af lateralvæggen (3)

fig. 26

og i grene til skillevæggen (2). Den længste gren her hedder n. nasopalatinus (3), og den løber fra næseskillevæggen gennem canalis incisivus (4) og foramen incisivum til forreste del

fig. 22B

af den hårde gane, som den innerverer sammen med den palatinale gingiva ud for fortænderne. N. nasopalatinus skal bedøves før en fortand i overkæben trækkes ud.

78 fig. 27

Nn. palatini (3) består også af nervetråde fra n. maxillaris (1). Trådene løber gennem det parasympatiske ggl. pterygopalatinum (2) og videre mod nederste spids af fossa pterygopalatina. Nn. palatini (4,5) forlader spidsen af fossa pterygopalatina gennem kanaler der åbner sig på ganen gennem foramina palatina.

fig. 28

N. palatinus major (4) går gennem foramen palatinum majus (5) og løber fremad på den hårde gane til linien mellem hjørnetænderne. Her anastomoserer den med n. nasopalatinus (2) der løber gennem foramen incisivum (1). N. palatinus major innerverer den hårde gane og palatinale gingiva bag fortænderne, dvs. en linie mellem hjørnetændernes mesialflader. Nn. palatini minores (6) løber gennem foramina palatina minora til den bløde gane. Da rami nasales og nn. palatini begge løber gennem ggl. pterygopalatinum kaldes de ofte grene fra gangliet. I gangliet "tilblandes" de sensitive tråde parasympatiske og sympatiske tråde. De sympatiske går gennem gangliet uden afbrydelse ligesom de sensitive, mens de parasympatiske danner synapse med gangliets multipolare nerveceller.

fig. 29

Rami alveolares superiores posteriores (2) afgår fra n. maxillaris (1) i fossa pterygopalatina, som de forlader gen-

fig. 30

nem den laterale, trekantede åbning, fissura pterygomaxillaris (3). De fortsætter på facies infratemporalis maxillae til foramina alveolaria (4). Før de går gennem hullerne afsender de rami gingivales (5) der fortsætter til gingiva vestibulært (facialt) for molarerne i overkæben. Når rami alveolares superiores posteriores (2) er gået igennem foramina alveolaria ligger de i bagvæggen af kæbehulen, mellem knogle og slim-

fig. 31

hinde. De går til plexus dentalis superior (6), der ligger over tandrødderne. Rami alveolares superiores posteriores (5) bedøves ved at føre en kanyle ind på facies infratemporalis ma-

79 xillae og sprøjte bedøvelsesvæske omkring nerverne, tuberanalgesi. Grene fra n. infraorbitalis (2) er ramus alveolaris superior medius (3), rami alveolares superiores anteriores (1) samt endegrene, rami labiales superiores (7). Til endegrene hører fig. 32

tillige grene til nedre øjelåg (3) og ydre næse (2).

fig. 31

Ramus alveolaris superior medius (3) afgår fra n. infraorbitalis langt tilbage i øjenhulen, mens rami alveolares superiores anteriores (1) afgår godt en halv centimeter inde i canalis infraorbitalis, regnet fra foramen infraorbitale. Alle rami alveolares går til plexus dentalis superior (6). Rami alveolares superiores anteriores kan bedøves ved at føre en kanyle gennem foramen infraorbitale og sprøjte bedøvelsesvæske omkring n. infraorbitalis i kanalen, foramen infraorbitalanalgesi. Ramus alveolaris superior medius (3) kan ikke nås gennem kanalen. Den må bedøves med infiltrationsanalgesi facialt ud for rodspidsen af præmolarerne.

fig. 32

N. infraorbitalis (5) forlader canalis infraorbitalis gennem foramen infraorbitale (6) og deler sig straks i sine endegrene hvor de vigtigste er rami labiales superiores (1). De

fig. 33A,B,C

innerverer overlæbens hud og slimhinde, slimhinde i vestibulum oris og gingiva vestibulært (facialt) for tænderne i overkæben, bortset fra molarerne. Når en kanyle føres op i canalis infraorbitalis og der sprøjtes bedøvelsesvæske omkring nerven, bedøves foruden fortænder, hjørnetand, gingiva, overlæbens hud og slimhinde tillige nedre øjelåg og en del af ydre næse. Her klager patienten over at huden er "følelsesløs".

fig. 34

Til n. maxillaris er knyttet det parasympatiske ggl. pterygopalatinum (2). Gangliet ligger under nerven i fossa

80 pterygopalatina, og sensitive tråde (1) fra n. maxillaris går gennem gangliet og til rami nasales (6) og nn. palatini (5). fig. 35

Parasympatiske (sekretoriske) impulser fra nucleus salivatorius superior (1) der hører til n. facialis danner synapse (5) i gangliet (4) og de nye neuroner fordeles med grene fra n. maxillaris til tårekirtel (8), kirtler i næsehule (7) og kirtler i gane (6). Det vil sige at sensitive og parasympatiske nervetråde i grene fra n. maxillaris ligger side om side, inden for samme bindevævshylster.

N. MANDIBULARIS fig. 36

N. mandibularis (10) er tredie trigeminusgren. Den indeholder både sensitive og motoriske tråde. De sensitive tråde kommer fra ggl. trigeminale (9), og de motoriske fra radix motoria (2). Radix motoria indeholder udelukkende motoriske tråde, og alle fortsætter i n. mandibularis. N. mandibularis indeholder flere sensitive end motoriske tråde. Den går gennem foramen ovale (1), og kommer ud i spatium lateropharyngeum (3), umiddelbart bag pterygoidermuren (4). Her deler den sig straks i mange grene.

fig. 37

De sensitive tråde i n. mandibularis innerverer: underkæbe med tænder (A) og gingiva (B,C,E), slimhinden på forreste del af tungen (D),

fig. 38

hud og slimhinde ud for underkæben, dvs. underlæbe (A,2), hage (A,1), kind (B) og mundbund (C), samt

fig. 39

en del af huden på øret og i regio temporalis. Bageste grænse for "trigeminusmasken", og dermed for n. mandibularis, følger forkanten af m. masseter, og n. mandi-

81 bularis innerverer huden i midterste (tofjerde) del af regio temporalis. De motoriske tråde i n. mandibularis innerverer: fig. 40

alle fire tyggemuskler,

fig. 41

to muskler i mundbunden, m. mylohyoideus (A) og venter anterior m. digastrici (B) én ganemuskel, m. tensor veli palatini (C), og én muskel i mellemøret, m. tensor tympani (D).

fig. 42

Alle nervetråde til de muskler der forsynes af n. mandibularis kommer fra radix motoria (2). De har trofisk centrum i den motoriske trigeminuskerne i pons, nucleus motorius n. trigemini (1).

fig. 43

Grenene fra n. mandibularis (1) begynder alle i spatium lateropharyngeum. De fleste grene (2-9) går derfra ind i regio infratemporalis, igennem pterygoidermurens spalter. Flertallet bruger regio infratemporalis som "gennemgangsregion" og forlader den igen ad forskellige veje. Grenene til mm. pterygoidei (8) bliver dog i regio infratemporalis hvor musklerne ligger. To små grene fra n. mandibularis, n. musculi tensoris veli palatini (10) og n. musculi tensoris tympani (11), bliver i spatium lateropharyngeum hvor alle nervens grene begynder. Endelig følger en enkelt gren, n. auriculotemporalis (6), pterygoidermurens bagside til regio parotidea, og derfra til regio temporalis. Sensitive nervegrene

fig. 44

N. mandibularis (1) afgiver fire store sensitive grene: n. alveolaris inferior (4), n. lingualis (3), n. buccalis (2) og n. auriculotemporalis (5).

82 fig. 45

N. alveolaris inferior går fra spatium lateropharyngeum (2) gennem pterygoidermuren til regio infratemporalis (3). Den

fig. 46

forlader regio infratemporalis gennem foramen mandibulae (1) og fortsætter i canalis mandibulae (2). Her sender den grene til alle tænder i underkæben (3). Kort før den løber gennem foramen mandibulae afsender n. alveolaris inferior

fig. 47

den lille n. mylohyoideus (3), som forlader regio infratemporalis ved forkanten (2) af m. pterygoideus medialis. Nerven fortsætter i trigonum submandibulare, i sulcus mylohyoideus. Den innerverer m. mylohyoideus (1) og venter anterior m. digastrici. Under forløbet i canalis mandibulae afsender n. alveolaris

fig. 48

inferior desuden n. mentalis (2) der løber gennem foramen mentale (1).

fig. 49

Nerven innerverer hagens hud (A,1), underlæbens hud og slimhinde (A,2), slimhinden i vestibulum oris med gingiva ud for fortænder, hjørnetand og præmolarer (B). Ved foramen mandibulareanalgesi indsprøjtes bedøvelsesvæske omkring n. alveolaris inferior før nerven går gennem foramen mandibulae, dvs. mens den ligger i regio infratemporalis.

fig. 50

N. lingualis går fra spatium lateropharyngeum (1) gennem pterygoidermuren til regio infratemporalis (2). Nerven for-

fig. 51

lader regio infratemporalis ved forkanten af m. pterygoideus medialis (2) og fortsætter medialt for corpus mandibulae til trigonum submandibulare (4). Her har nerven et kort forløb. Den går derefter over m. mylohyoideus (6) og ind i regio sublingualis (5) hvor den løber under ductus submandibularis

fig. 52

(7). N. lingualis innerverer slimhinden på forreste del af tungen (A) og i mundbunden (B), samt linguale gingiva i underkæben (B).

83 fig. 53

I trigonum submandibulare ligger n. lingualis (4) på lateralfladen af m. hyoglossus (5). Når nerven kommer til bagkanten af m. mylohyoideus (6) forlader den trigonum submandibulare og går ind i regio sublingualis, over m. mylohyoideus, og i begyndelsen stadig på lateralfladen af m. hyoglossus.

fig. 54

N. buccalis (2) går fra spatium lateropharyngeum gennem pterygoidermuren (1) til regio infratemporalis. Den forlader regio infratemporalis ved at følge lateralfladen af m. buccinator (3). Derved kommer nerven ind i regio buccalis og

fig. 55

her innerverer den hud (A) og slimhinde samt faciale gingiva ud for molarerne i underkæben (B).

fig. 56

N. buccalis (7) forlader regio infratemporalis ved forkanten af m. pterygoideus medialis (8) ligesom n. lingualis (5), men den krydser blot forkanten af m. pterygoideus medialis højere oppe end n. lingualis. Det medfører at n. buccalis går ind i regio buccalis, mens n. lingualis går ind i den lavere liggende trigonum submandibulare. N. buccalis (7) går gennem pterygoidermuren højere oppe end n. lingualis (5) og n. alveolaris inferior (4) idet den går gennem spalten mellem de to hoveder af m. pterygoideus lateralis (1,2), mens n. alveolaris inferior og n. lingualis går mellem m. pterygoideus medialis (8) og lateralis (2), gennem spatium pterygomandibulare.

fig. 57A,B,C

N. auriculotemporalis (1) afgår fra n. mandibularis (4) i spatium lateropharyngeum. Den går ikke gennem pterygoidermuren, men følger bagfladen af musklerne (6), lateralt til gl. parotidea (5). Den går igennem kirtlen og bøjer derefter opad i regio temporalis, foran ydre øre.

fig. 58

N. auriculotemporalis innerverer huden i midterste to fjerdedele af regio temporalis.

84 Motoriske nervegrene N. mandibularis afgiver en række motoriske grene: n. massetericus, nn. pterygoidei, nn. temporales profundi, n. musculi tensoris veli palatini og n. musculi tensoris tympani. n. mylohyoideus fra n. alveolaris inferior innerverer m. mylohyoideus og venter anterior m. digastrici. fig. 59

N. massetericus (2) begynder i spatium lateropharyngeum, hvor den afgår fra n. mandibularis. Den løber dernæst til regio infratemporalis gennem pterygoidermuren (1), lige under basis cranii, og forlader regio infratemporalis gennem incisura mandibulae (3) idet den går til regio masseterica. Her innerverer den m. masseter (4).

fig. 60

Nn. temporales profundi (2) afgår fra n. mandibularis i spatium lateropharyngeum. Derfra løber de gennem pterygoidermuren (3,4) ind i regio infratemporalis. Nerverne har kun et kort forløb i denne region, og de forlader den gennem den store ubenævnte åbning medialt for arcus zygomaticus (5), og går til regio temporalis. Her innerverer de m. temporalis (1). Der er tre nn. temporales profundi (anterior, medius medius og posterior). Foruden nerverne og karrene til m. temporalis løber selve musklen igennem den store, ubenævnte åbning.

fig. 61

N. pterygoideus medialis og lateralis (2) afgår fra n. mandibularis (1) i spatium lateropharyngeum. De har et kort forløb til regio infratemporalis, og her innerverer de mm. pterygoidei (3). Det er de eneste grene fra n. mandibularis der ender i regio infratemporalis, hvor mm. pterygoidei ligger.

85 fig. 62

N. musculi tensoris veli palatini (4) afgår fra n. mandibularis (1) i spatium lateropharyngeum, og den bliver i spatium lateropharyngeum, idet m. tensor veli palatini (5) udspringer her. Nerven er tynd og kort. N. musculi tensoris tympani (3) afgår fra n. mandibularis (1) i spatium lateropharyngeum og bliver her idet musklen (2) begynder sit udspring her –og fra knoglevæggen i canalis musculotubarius. Nerven er tynd og kort. Til n. mandibularis er knyttet to parasympatiske ganglier: ggl. oticum ggl. submandibulare.

fig. 63

Ggl. oticum (2) ligger tæt på ”bagfladen” af n. mandibularis (1) i spatium lateropharyngeum. Gangliet ligger lige under foramen ovale (3).

fig. 64

Gennem ggl. oticum går parasympatiske (sekretoriske) impulser fra hjernenerve nr. 9, n. glossopharyngeus (2), til gl. parotidea (9). Den parasympatiske kerne for hjernenerve nr. 9 er nucleus salivatorius inferior (1). Neuriterne fra kernens celler løber gennem trommehulen hvor de følger medialvæggen til forfladen af pars petrosa, og herfra gennem en spalte i kraniebunden til ggl. oticum (6). Her danner nervetrådene synapse (5) med multipolare nerveceller, og neuriterne fra de nye celler går til gl. parotidea (9). Selv om nervetrådene danner synapse i det parasympatiske ganglie siger vi ofte at de parasympatiske tråde "går gennem" gangliet. Det accepteres, men det er mere korrekt at sige at de parasympatiske eller

fig. 65

sekretoriske impulser løber gennem gangliet. Gennem trommehulen danner neuriterne fra nucleus salivatorius inferior n. tympanicus (4), der fortsætter i n. petrosus minor (3) til ggl. oticum (2).

86 fig. 66

Ggl. submandibulare (4) ligger under n. lingualis (2) i trigonum submandibulare. Gennem gangliet løber parasympatiske (sekretoriske) impulser fra n. intermedius (n. facialis) gennem chorda tympani (1) til gl. submandibularis og gl. sublingualis. Ggl. submandibulare hænger i et par tråde under n. lingualis, omtrent som en hængekøje. Den parasympatiske

fig. 67

facialiskerne i hjernestammen er nucleus salivatorius superior (1). Neuriter fra kernens celler løber via chorda tympani (3) og n. lingualis (4) til ggl. submandibulare (6) hvor der er synapse (5). Neuriter fra gangliets multipolare nerveceller går til gl. submandibularis (7) og gl. sublingualis (9). De tre store spytkirtler får sekretoriske impulser fra to hjernenerver, nr. 9 sender impulser til gl. parotidea, og nr. 7 til gl. submandibularis og sublingualis.

N. FACIALIS N. facialis, ansigtets bevægenerve, er hjernenerve nr. 7. Den fører: motoriske, parasympatiske og sensitive tråde, bl.a. smagstråde. fig. 68

De motoriske tråde har trofisk centrum i den motoriske facialiskerne, nucleus motorius (1) i pons, og de parasympatiske tråde har trofisk centrum i den parasympatiske facialiskerne, nucleus salivatorius superior (2), der også ligger i pons. De sensitive tråde i n. facialis har trofisk centrum i et

fig. 70

lille sensitivt ganglie, ggl. geniculi (2), knyttet til n. facialis (5) i pars petrosa, og neuriterne fra gangliets pseudounipolare nerveceller går til en sensitiv kerne i medulla oblongata.

fig. 68

Kernen er fælles for n. facialis, n. glossopharyngeus og n. vagus, og hedder nucleus tractus solitarii (3).

87 fig. 69

Nucleus motorius n. facialis består af to dele, "øvre (3) og nedre (4)" facialiskerne hvis forbindelser med cortex cerebri (1) og (2) er forskellige. Den lille "øvre" kerne (3) er "bilateralt kortikalt innerveret", dvs. den modtager tråde fra den motoriske del af cortex i begge sider (1) og (2) og innerverer musklerne over øjenspalten (5). "Nedre" facialiskerne (4) modtager kun tråde fra den motoriske del af cortex i modsat side (1), den er "kontralateralt kortikalt innerveret" og innerverer resten af de muskler (6) der forsynes af n. facialis. Ved blødning i capsula interna (7) vil forbindelserne fra cortex til facialiskernen i modsat side være afbrudt. Da øvre facialiskerne (3) imidlertid tillige modtager forbindelser fra samme sides cortex (2) betyder det, at de muskler (5) der innerveres fra øvre kerne, stadig fungerer fordi de får impulser fra (2). Det vil sige at patienten er i stand til at rynke panden og knibe øjnene i, mens musklerne omkring munden (6) er lammede.

fig. 68

Den parasympatiske kerne, nucleus salivatorius superior (2), er lille og ligger ved nedre ende af den motoriske facialiskerne. Trådene fra denne kerne danner sammen med sensitive tråde n. intermedius, facialis' binerve, der løber tæt ved n. facialis. De parasympatiske tråde i n. intermedius samles i to nerver, n. petrosus major og chorda tympani, der begge afgår i pars petrosa.

fig. 71

Det apparente udspring for n. facialis (2) og n. intermedius (3) er i furen mellem pons og medulla oblongata. Fra udspringsstedet løber nerven frem gennem porus og meatus acusticus internus sammen med n. vestibulocochlearis (1), hjernenerve nr. 8.

fig. 72

Begge nerver perforerer dura (1) i bunden af meatus acusticus internus. Fra meatus acusticus internus løber n.

fig. 73

facialis (1,2,3) videre gennem canalis facialis i pars petrosa.

88 Kanalen ender ved foramen stylomastoideum (4) på nedre flade af pars petrosa. Da foramen stylomastoideum ligger i loftet af regio parotidea vil det sige at n. facialis kommer ud i denne region. fig. 74

I kirtlen danner nerven et netværk, plexus parotideus (2), og herfra afgår fem sæt endegrene (1).

fig. 75

Grenene forlader gl. parotidea (a) og fortsætter i subcutis (b) til ansigtsmusklerne. N. facialis har nær relation til n. vestibulocochlearis, fra det apparente udspring til bunden af meatus acusticus internus. Ved svulst, acusticusneurinom, på hjernenerve nr. 8 kan trykket på n. facialis medføre en række symptomer med lammelser af den mimiske muskulatur som det mest iøjnefaldende. N. facialis’ forløb gennem pars petrosa deles i tre stykker.

fig. 73

Første stykke (1) ligger i meatus acusticus internus og er rettet fremad og lateralt, vinkelret på pars petrosas længdeakse. I bunden begynder canalis facialis der danner en ret vinkel, geniculum (6), ved overgangen til andet stykke (2). Her ligger ggl. geniculi hvorfra n. petrosus major afgår. Nervens andet stykke løber parallelt med pars petrosas længdeakse og er rettet lateralt og bagud. Andet stykke ligger i cavitas tympanica's medialvæg over det ovale vindue (5). Canalis facialis danner en bue ved overgangen til tredie stykke (3), der er rettet lodret nedad mod foramen stylomastoideum (4) og ligger langs cavitas tympanica's bagvæg. Første stykke løber over indre øre. Andet stykke danner en prominens i medialvæggen af cavitas tympanica. N. facialis er her kun skilt fra trommehulen af en ganske tynd knogleplade. Tredie stykke er det længste, og her er knoglen mod trommehulen tykkere. N. facialis kan let findes på udtrædelsesstedet, idet foramen stylomastoideum ligger ud for forkanten af processus mastoideus.

89 Grene i canalis facialis fig. 76

På overgangen mellem første (4) og andet (5) stykke af n. facialis ligger ggl. geniculi (8). Det er et sensitivt ganglion bestående af pseudounipolare nerveceller (9), der er trofisk centrum for sensitive tråde i n. intermedius (6). N. petrosus major (3), der fører parasympatiske tråde, afgår fra n. intermedius ved ggl. geniculi og kommer frem på forfladen af pars petrosa. Den fortsætter medialt til foramen lacerum (2), ved hvis forkant den løber ind i canalis pterygoideus (1). I

fig. 77

kanalen der fortsætter til bagvæggen af fossa pterygopalatina, følges n. petrosus major (1) med den sympatiske nerve, n. petrosus profundus (2), fra plexus omkring a. carotis interna. De to nerver kaldes under et n. canalis pterygoidei (3) og går til det parasympatiske ggl. pterygopalatinum (4) i fossa pterygopalatina.

fig. 78

Gangliet består af små multipolare nerveceller, som de parasympatiske tråde i n. petrosus major danner synapse med. Neuriterne fra nervecellerne går til tårekirtel, næsens og ganens kirtler. De parasympatiske eller sekretoriske tråde fra ggl. sphenopalatinmum til gl. lacrimalis går via n. zygomaticus og en anastomose herfra til n. lacrimalis, der fører trådene frem til tårekirtlen. Sekretorerne til næsens kirtler går gennem rr. nasales og sekretorerne til ganens kirtler går gennem nn. palatini.

fig. 79

N. stapedius (3) der afgår fra tredie stykke (4), løber fremad i en kort kanal til m. stapedius (2) i trommehulen. Ved lammelse af musklen opstår øget følsomhed for lyd, hyperacusis.

fig. 80

Fra n. facialis (4) i tredie stykke af canalis facialis afgår chorda tympani (3), der løber fremad og opad gennem en lille kanal til trommehulen. Her krydser den medialfladen af

90 trommehinden (2) og forlader trommehulen fortil gennem fig. 81

fissura petrotympanica (1). Fissuren åbner sig i regio parotidea (1) lige bag kæbeleddet, og herfra løber nerven til spatium lateropharyngeum (2), hvor den - lige bag pterygoidermuren (3) - slutter sig til n. lingualis (4) og optages i

fig. 82

denne. Chorda tympani fører smagstråde fra tungen foran

fig. 83

papillae vallatae samt parasympatiske tråde der afbrydes i ggl. submandibulare (1). Gangliet ligger under n. lingualis i trigonum submandibulare. Det består af små multipolare nerveceller, som de parasympatiske tråde danner synapse med. Neuriterne fra gangliets celler går til gl. submandibularis (2) og gl. sublingualis (3). Grene ekstrakranielt (før endegrenene)

fig. 84

Gren (2) (n. auricularis posterior) der løber bagud til

fig. 85

øremuskler og venter occipitalis af m. occipitofrontalis (1). Grene (2 og 3) til venter posterior m. digastrici (4) og m. stylohyoideus (5). Endegrene

fig. 86

De fem sæt endegrene afgår omtrent som fingrene på en hånd. Det øverste sæt, rami temporales (2), krydser arcus zygomaticus (1) og fortsætter igennem regio temporalis til mimiske muskler over øjenspalten. Ved operation på kæbeleddet er der risiko for læsion af grenene hvor de krydser arcus zygomaticus. De næste tre sæt, rami zygomatici (3), rami buccales (4) og ramus marginalis mandibulae (5) fortsætter fremad til musklerne omkring øje-, næse- og mundåbning. Kraftigst er rami buccales (4). Den nederste gren af de fem sæt, r. colli (6) går bag eller over angulus mandibulae til platysma. En stor del af endegrenene krydser lateralfladen af m. masseter, hvor de ligger i subcutis uden på fascia masseterica. Da n. facialis her ligger nær hud-

91 overfladen, er den mindre beskyttet end i regio parotidea, hvor den er omgivet af kirtelsubstans. Klinik Ved undersøgelse for facialislammelse gennemgås de forskellige muskelgruppers funktion systematisk, idet man befig. 87 A-E

der patienten A) rynke panden, B) knibe øjnene i, C) smile, D) lave trutmund og E) puste kinderne op.

fig. 88

Ved central facialislammelse (1) er første neuron læderet og ved perifer lammelse (2) rammer læsionen andet neuron.

fig. 89

Ansigtsudtrykket i den lammede side er "tomt" på grund af manglende mimik: sulcus nasolabialis er udslettet, og mundvigen "hænger". Ofte klager patienten over vanskelighed ved at drikke og ved at tygge, idet føden hober sig op i vestibulum. Der kan være talebesvær. Hos bevidstløse patienter med facialislammelse findes symptomet "tobakspusten", hvor kinden bevæger sig i takt med respirationen under frembringelse af en karakteristisk "blæselyd". Patienter med facialislammelse klager undertiden over tørhed i øjne og mund, det skyldes "lammelse" af sekretorerne til tårekirtel og spytkirtler. Der kan endvidere være nedsat smagsevne. En ejendommelighed ved central facialislammelse er muligheden for at fremkalde spontane bevægelser, f. eks. smil, når der siges en morsomhed. Vilkårlige smil eller andre bevægelser af de lammede muskler findes ikke, da forbindelsen med den motoriske hjernebark er afbrudt. De spontane bevægelser må åbenbart udløses fra dybereliggende hjerneafsnit, muligvis fra hypothalamus. Ved en perifer, infranucleær, facialislammelse er det muligt at afgøre, hvor læsionen sidder. Hvis nerven er beskadiget før geniculum, vil sekretorerne til tårekirtlen være læderet, og der er "tørhed i øjet", der vil desuden være smagsforstyrrelser, nedsat spytsekretion og motoriske symptomer.

92 Sidder læsionen i andet stykke af canalis facialis, vil tårekirtlen fungere normalt, men de andre symptomer vil være til stede. Sidder læsionen i tredie stykke efter afgangen af chorda tympani er der ingen smagsforstyrrelser eller nedsat spytsekretion, men udelukkende motoriske symptomer. I adskillige tilfælde er årsagen til en pludselig opstået facialislammelse ukendt og lammelsen kaldes "rheumatisk". Udsigten til fuldstændig helbredelse er sædvanligvis god.

N. GLOSSOPHARYNGEUS N. glossopharyngeus er hjernenerve nr. 9. Den fører: sensitive, parasympatiske og motoriske tråde. N. glossopharyngeus indeholder samme slags tråde som n. facialis, men trådene nævnes i en anden rækkefølge. N. facialis har flest motoriske tråde, mens de fleste tråde i n. glossopharyngeus er sensitive. Antallet af motoriske tråde i n. glossopharyngeus er meget lille, de går kun til en enkelt, mindre muskel. fig. 90

De sensitive tråde (2) i n. glossopharyngeus har trofisk centrum i små ganglier (3) (ggl. superius og inferius) under basis cranii. Gangliecellerne er pseudounipolare, og deres neuriter går til en sensitiv kerne i hjernestammen, nucleus tractus solitarii (1). Kernen er fælles for n. facialis, n. glossopharyngeus og n. vagus.

fig. 91

De parasympatiske tråde (2) i n. glossopharyngeus har trofisk centrum i en lille parasympatisk kerne, nucleus salivatorius inferior (1) i hjernestammen.

fig. 92

De motoriske tråde (2) i n. glossopharyngeus har trofisk

93 centrum i en motoriske kerne i hjernestammen, nucleus ambiguus (1). Kernen er fælles for n. glossopharyngeus, n. vagus og n. accessorius. fig. 93

Det apparente udspring for n. glossopharyngeus (1) er på forfladen af medulla oblongata (2). N. glossopharyngeus, n. vagus og n. accessorius udspringer under hinanden i nævnte rækkefølge. I det apparente udspring kommer både de sensitive, parasympatiske og motoriske tråde til syne.

fig. 94

N. glossopharyngeus (1) perforerer dura mater lige før den forlader kraniehulen gennem foramen jugulare (2). Nerven kommer ud i spatium lateropharyngeum som den gennem-

fig. 95

krydser. I spatium lateropharyngeum løber n. glossopharyngeus (4) mellem a. carotis interna (5) og externa (7). Dens "le-

fig. 96

destruktur" her er m. stylopharyngeus (2). N. glossopharyngeus (2) forlader spatium lateropharyngeum ved at perforerer svælgvæggen (1) og fortsætte på medialfladen af m. hyoglossus (5) sammen med a. lingualis, mens de to andre tungenerver, n. hypoglossus og n. lingualis, løber på lateralfladen af m. hyoglossus. N. glossopharyngeus ender i tungen (4).

fig. 97,98

De sensitive tråde i n. glossopharyngeus innerverer slimhinden på bageste del af tungen og i svælget, incl. ton-

fig. 99

siller, samt arterievæggen ved delingsstedet af a. carotis communis. De sensitive tråde (5) til arterievæggen registre-

fig. 100

rer ændringer i blodtryk (sinus caroticus) og blodets iltindhold (glomus caroticum). N. glossopharyngeus er den egentlige smagsnerve, den fører smagstråde fra flertallet af smagsløgene.

fig. 98

Grænsen mellem innervationsområderne for n. lingualis og n. glossopharyngeus på tungen ligger lige foran papillae vallatae (5). Da papillerne indeholder mange smagsløg, er det

94 naturligt at kalde n. glossopharyngeus for "smagsnerven", fig. 100

selv om n. facialis også fører smagstråde. Når blodtrykket stiger sendes mange impulser fra arterievæggen (sinus caroticus) gennem n. glossopharyngeus til det blodtryksregulerende center i hjernestammen, og resultatet bliver hurtig sænkning af blodtrykket, bl.a. ved at arteriolerne udvides. Dette medfører at den perifere modstand nedsættes og blodtrykket falder.

fig. 101A-D

De parasympatiske tråde i n. glossopharyngeus (6) forlader nerven lige under basis cranii externa gennem n. tympanicus (5), der går over trommehulens medialvæg (4) til forfladen af pars petrosa (3). Derfra går den gennem et hul (7) (fissura sphenopetrosa) i kraniebunden til spatium lateropharyngeum, hvor den ender i ggl. oticum (2) under foramen ovale tæt ved n. mandibularis. Efter trommehulen skifter n. tympanicus navn til n. petrosus minor (3). De parasympatiske tråde danner synapse (9) med cellerne i ggl. oticum (2) og neuriterne fra gangliecellerne går til gl. parotidea (11) det de løber i n. auriculotemporalis (10).

fig. 102

De motoriske tråde (2) i n. glossopharyngeus (1) innerverer nervens ledemuskel, m. stylopharyngeus (3), en lille muskel og den eneste n. glossopharyngeus innerverer, dvs. nerven kun indeholder få motoriske tråde. N. VAGUS

fig. 103

N. vagus (1), hjernenerve nr. 10, er den hjernenerve der når længst væk fra sit udspring. Den sender grene til mavesækken (14), hele tyndtarmen (18) og halvdelen af tyktarmen (19). "Vagus" betyder omstrejfende og nerven bærer sit navn med rette, idet den forsyner strukturer i hovedet, halsen, brystet og bughulen.

95 N. vagus fører: sensitive, parasympatiske og motoriske tråde. Det er den nerve der fører det største antal parasympatiske tråde. Det absolutte antal sensitive tråde er dog langt større. N. vagus indeholder flere parasympatiske tråde end de andre ”parasympatiske” nerver tilsammen. fig. 104

De parasympatiske tråde (2) i n. vagus har trofisk centrum i den parasympatiske vaguskerne, nucleus dorsalis (1), og de

fig. 105

motoriske tråde har trofisk centrum i nucleus ambiguus (1). Denne motoriske kerne er fælles for n. glossopharyngeus, n. vagus og n. accessorius, men de fleste celler i kernen hører til n. vagus. Den parasympatiske og motoriske kerne ligger begge i hjernestammen.

fig. 106

De sensitive vagustråde (1) har trofisk centrum i sensitive vagusganglier (2) (ggl. superius og inferius) lige under basis cranii. Neuriterne fra de pseudounipolare nerveceller går til nucleus tractus solitarii (3) i hjernestammen. Kernen er fælles for n. facialis, n. glossopharyngeus og n. vagus. Den parasympatiske vaguskerne, nucleus dorsalis, er den eneste kerne n. vagus har "for sig selv". Den motoriske kerne, nucleus ambiguus, og den sensitive kerne, nucleus tractus solitarii, har n. vagus fælles med andre nerver.

fig. 107

N. vagus (4) har sit apparente udspring på forfladen af medulla oblongata (2). Den ligger imellem n. glossopharyngeus og n. accessorius i det apparente udspring. De tre ner-

fig. 108

ver ligger langs en lodret linie. N. vagus (3) perforerer dura mater før den forlader kraniehulen gennem foramen jugulare (1) og kommer ud i spatium lateropharyngeum. Den løber

fig. 109

vertikalt gennem hele spatium lateropharyngeum, fra basis

96 cranii til apertura thoracis superior (4). Den (2) følges med v. jugularis interna (5) hele vejen, opadtil desuden med a. carotis interna og nedadtil med a. carotis communis. Nerven ligfig. 110

ger i furen bag karrene. N. vagus (1) løber videre gennem hele cavitas thoracis. Først ligger den i mediastinum superius, langs luftrøret (5), og dernæst i mediastinum posterius, og her er oesophagus (7) nervens "ledestruktur". N. vagus går bag lungeroden (6) og perforerer diafragma (8) sammen med oesophagus. Den forgrener sig til slut under diafragma. De parasympatiske tråde i n. vagus innerverer viscera i hals, brysthule og størstedelen af bughulen.

fig. 111

De parasympatiske tråde i n. vagus virker hæmmende på hjerte (1,2) og lunger (3).

fig. 112

Under diafragma virker de parasympatiske vagustråde fremmende på peristaltik (2) og sekretion (1) men hæmmende på "lukkemusklerne" (minustegn). Fysiologisk spiller de parasympatiske tråde i n. vagus en enorm rolle. Det er f. eks. impulser gennem disse tråde der sørger for at hjertet ikke slår for hurtigt. Det er også impulser fra den parasympatiske vaguskerne der sætter gang i peristaltik i tarmen og er med til at fremme sekretion i ventrikel og pancreas. Ejendommeligt nok virker n. vagus som "bremse" på funktionerne i brysthulen og som "igangsætter" af funktioner i bughulen. Det sympatiske nervesystem har den modsatte virkning. De motoriske tråde i n. vagus innerverer

fig. 113

tværstribet indvoldsmuskulatur: ganens muskler, undtagen m. tensor veli palatini, svælgets muskler, undtagen m. stylopharyngeus, larynxmuskler (samtlige) og tværstribet muskulatur i oesophagus. De sensitive tråde i n. vagus forsyner slimhinder i fordøjel-

97 seskanalen, fra bageste del af tungen til midt på tyktarmen, og i luftvejene fra og med larynx til lungealveolerne. Når slimhinderne i luftvejene irriteres (forkølelse, tobaksrøg osv.) udløses hoste. Det sker reflektorisk, og de sensitive vagustråde danner den afferente (sensitive) del af refleksbuen, dvs. at de impulser som udløses på grund af irritation af slimhinderne ledes gennem sensitive vagustråde til det "center" hvorfra muskler der er aktive under hoste bliver styret. Irritation af slimhinder i fordøjelseskanalen (f. eks. svælg og mavesæk) fremkalder opkastningsfornemmelser. Impulserne ledes gennem sensitive vagustråde til "opkastningscentret" i hjernestammen. fig. 114

N. vagus innerverer mange slimhinder, men kun et lille hudområde i øregangen. Irritation af vagusgrenen (3) til huden i øregangen kan også fremkalde reflekser. Her kan f. eks. på grund af en "voksprop" fremkaldes hoste eller opkastningsfornemmelser, en sjælden gang endog hjertestop.

fig. 115

Gane- og svælgmuskler samt svælgslimhinde innerveres af rami pharyngeales (4) der afgår fra halsdelen af n. vagus (2). De danner plexus pharyngealis (3) sammen med grene fra n. glossopharyngeus og fra truncus sympaticus. Larynx inner-

fig. 116

veres af to særlige grene. Den øverste n. laryngealis superior (2) går ind i strubehovedet og innerverer slimhinden over

fig. 117

stemmebåndene (2) samt slimhinden i recessus piriformis (3) og vallecula epiglottica (1) bagtil på tungen. Den innerverer

fig. 116

kun én muskel, m. cricothyroideus (5). Resten af musklerne i larynx innerveres af n. laryngealis recurrens der afgår nedadtil på halsen.

fig. 118

Den venstre (4) afgår i mediastinum superius og bøjer her under arcus aortae (3). Den ascenderer langs trachea (5) og bag skjoldbruskkirtlen (6) til larynx. Ved en sygelig udvidelse af arcus aortae (aorta-aneurisme) kan trykket på nerven

98 medføre hæshed som første symptom. Ved operationer på halsen er det vigtigt at skåne n. laryngealis recurrens, der er særlig udsat for læsion ved operation af gl. thyroidea og gll. parathyroideae. fig. 119

Den højre nerve (1) har et kortere forløb end den venstre idet den går under a. subclavia (2) i halsroden. Fra halsafsnittet af

fig. 120

n. vagus (3) afgår også de vigtige grene, rami cardiaci (2) som virker hæmmende på hjerteaktionen. Da n. vagus innerverer den tværstribede muskulatur i gane, svælg og strubehoved betyder det at en vaguslæsion kan medføre lammelse af "ganesejl" og svælg med synkebesvær, samt lammelse af strubehovedet med respirations- og talebesvær. Selv om en enkelt ganemuskel innerveres af n. mandibularis, og en enkelt svælgmuskel af n. glossopharyngeus, så kan disse muskler ikke forhindre at gane og svælg "lammes" ved læsion af n. vagus, f. eks. nær basis cranii.

N. ACCESSORIUS N. accessorius, hjernenerve nr. 11, er "binerve" til n. vagus. fig. 123

Den er motorisk. Nogle tråde har trofisk centrum i en motorisk kerne i hjernestammen, nucleus ambiguus (2), der er fælles for n. glossopharyngeus, n. vagus og n. accessorius. Andre tråde i n. accessorius har trofisk centrum i forhornsceller i øverste del af medulla spinalis, dvs. at n. accessorius opfører sig både som hjernenerve, med udspring i en hjernenervekerne, og som rygmarvsnerve, med udspring i forhorn.

fig. 121

N. accessorius har to apparente udspring svarende til de to trofiske centre. Det ene (3) på forfladen af medulla oblongata, under n. vagus (2), og det andet (1) på halsafsnittet af medul-

fig. 124

la spinalis. Trådene fra de to udspring (2,3) følges ad til

99 foramen jugulare (1), og nerven perforerer dura mater lige før den går igennem hullet til spatium lateropharyngeum. fig. 122

Trådene i n. accessorius fra medulla oblongata (4) danner ramus internus (2) og "går over på" n. vagus (3) uden for kraniet og blandes med denne. Trådene fra medulla spinalis (5) danner ramus externus (1) og går selvstændigt til m. sternocleidomastoideus og m. trapezius. "Hjernenervedelen" fra hjernestammen, ramus internus, der blander sig med n. vagus, hjælper formodentlig denne med at innervere den tværstribede indvoldsmuskulatur i øverste del af fordøjelseskana-

fig. 125

len (gane, svælg, spiserør) og i strubehovedet. Ramus externus (2) opfører sig som rygmarvsnerve så snart den er blevet adskilt fra "hjernenervedelen". Den løber nedad og bagud til m. sternocleidomastoideus (1) og fortsætter over muskelbunden i regio cervicalis lateralis til m. trapezius (3).

N. HYPOGLOSSUS fig. 126

N. hypoglossus (2), tungens bevægenerve, er hjernenerve nr. 12. Den er motorisk, og dens tråde har alle trofisk centrum i

fig. 127

hypoglossuskernen (1) i hjernestammen. Nervens apparente udspring (2) er på forfladen af medulla oblongata, i furen

fig. 128

mellem pyramis (3) og oliva (4). Den perforerer dura mater og går straks derefter gennem canalis hypoglossi (1).

fig. 129

Kanalen åbner sig i spatium lateropharyngeum, og her løber n. hypoglossus (1) nedad og fremad, lateralt for a. carotis interna (3) og externa (4). Kort efter at n. hypoglossus har krydset de to arterier forla-

fig. 130

der den spatium lateropharyngeum. Det sker idet nerven (1) går profundt for mellemsenen af m. digastricus (2), og

100 fig. 131

ind i trigonum submandibulare (4) hvor den har et kort forløb, lateralt for m. hyoglossus (3). N. hypoglossus (6) fortsætter derefter ind over m. mylohyoideus (1) til regio sublingualis (2), her løber den stadig på lateralfladen af m. hyoglossus (3) inden den går til tungen. N. hypoglossus krydser m. digastricus to gange. Første gang krydser nerven venter posterior, og anden gang mellemsenen (8). Den sidste krydsning er særlig vigtig fordi n. hypoglossus derved skifter region. Den forlader spatium lateropharyngeum (7) og går ind i trigonum submandibulare (4) hvor nerven løber på lateralfladen af m. hyoglossus (3) lige over os hyoideum (9). I trigonum submandibulare danner n. hypoglossus en lille trekant, trigonum linguale (10), sammen med bagkanten af m. mylohyoideus og mellemsenen (8) af m. digastricus. I bunden af trekanten er (lodrette) fibre i m. hyoglossus (3). Ved at spalte musklen i trigonum linguale skaffer man sig adgang til a. lingualis, der ligger på medialsiden af m. hyoglossus. Her kan arterien underbindes ved operationer på tungen.

fig. 132

Ramus anterior af første og anden cervicalnerve løber sammen og følges med n. hypoglossus (2). Fra cervicalnerverne (3) afgår en ramus descendens (4) der følger halsens kar- og nervestreng (5) nedad til den mødes med n. cervicalis descendens (1) som dannes af tråde fra ramus anterior af anden og tredie cervicalnerve, langs n. hypoglossus. De to descenderende nervegrene danner ansa hypoglossi eller ansa cervicalis (6). Denne ligger på lateralsiden af v. jugularis interna (5) i spatium lateropharyngeum (i højde med 6. hals-

fig. 133

hvirvel) og herfra innerveres de infrahyoide muskler (1). En enkelt suprahyoid muskel, m. geniohyoideus (2), innerveres også af tråde fra cervicalnerverne.

101 fig. 134

N. hypoglossus innerverer tungemusklerne, undtagen m. palatoglossus og pars glossopharyngea. M. palatoglossus nævnes både under ganens og tungens muskler, men "nervemæssigt" hører den til ganen. Den innerveres af n. vagus ligesom de fleste ganemuskler. Pars glossopharyngea er de nederste fibre i m. constrictor pharyngis superior. Den kommer fra tungen og forbinder tunge og svælg. "Nervemæssigt" hører den til svælget og innerveres af n. vagus ligesom de fleste svælgmuskler. Ved overskæring af n. hypoglossus, f. eks. i højre side, vil tungen deviere mod højre, når patienten prøver at række tunge. Det skyldes at kun venstre m. genioglossus er i stand til at trække tungen fremad. Den lammede tungehalvdel vil efterhånden atrofiere. Nedsat kraft i tungen som følge af en mindre læsion af n. hypoglossus kan konstateres ved at lade patienten presse tungespidsen mod kinden, mens undersøgeren ved at føle på kinden udefra danner sig et skøn over tungens kraft, bl.a. ved at sammenligne med den raske side.

RYGMARVSNERVER Der er 31 par rygmarvsnerver, spinalnerver, nn. spinales. fig. 135

De har apparent udspring lateralt på medulla spinalis. Her udspringer hver rygmarvsnerve med to rødder, radix posterior (4) der er sensitiv, og radix anterior (2) der er motorisk. Radix posterior har lateralt en opsvulming, ggl. spinale (6), der indeholder pseudounipolare nerveceller. Cellelegemerne er trofisk centrum for nervetrådene i radix posterior (dvs. cellernes neuriter) og for de tråde der går til periferien (dvs. cellernes dendriter). Et rygmarvssegment er en skive rygmarv med et par rygmarvsnerver, en højre og en venstre. Hver nerve afgår med to rødder, og hver rod afgår med flere tråde, fila radicularia (1), der ret hurtigt samles.

102 fig. 136

De fleste tråde i radix anterior har trofisk centrum i forhorn (motoriske til tværstribede muskler). Et mindre antal tråde

fig. 137

har trofisk centrum i lateralhorn i rygmarvens brystdel (autonome til glatte muskler og kirtler). De to radices, radix

fig. 135

anterior (2) og posterior (4), mødes lige lateralt for ggl. spinale og danner den korte spinalnerve, n. spinalis (3). Nerven forlader canalis vertebralis gennem foramen intervertebrale, hvorefter den deler sig i to rami, ramus anterior (8) og ramus posterior (7). Begge rami er blandede, dvs. de indeholder både sensitive og motoriske (inklusive autonome) tråde. Radix anterior indeholder neuriter fra multipolare nerveceller i forhornet. I radix anterior findes ingen sensitive tråde, og i radix posterior findes ingen motoriske. I brystdelen findes tillige autonome (sympatiske) tråde i radix anterior, de løber sammen med de motoriske. I spinalnerven blandes sensitive og motoriske tråde, dvs. tråde fra radix posterior og radix anterior. Spinalnerven er blandet, og det er dens to grene, ramus anterior og ramus posterior også. Det er praktisk at rami indeholder både sensitive og motoriske tråde, idet ramus anterior forsyner hud og muskler fortil på kroppen, og ramus posterior forsyner hud og muskler på kroppens bagside. Radices er "rene" - rami er "blandede". "Blandingen" foregår i spinalnerven.

fig. 138 A-D

Rami anteriores (2) er tykkere og længere end rami posteriores (1). Det skyldes at rami anteriores innerverer kroppens for- og sideflader samt ekstremiteterne. Undtagelsen fra denne regel er de øverste spinalnerver (øverste cervicalnerver). Her er rami posteriores størst, de innerverer nakken og bageste del af skalpen til vertex. Rami anteriores indeholder sædvanligvis mange flere nervetråde end rami posteriores. Det er nødvendigt da de forsyner et stort hudområde og mange muskler på krop-

103 pens forside samt ekstremiteterne. Rami posteriores forsyner "kun" ryggens hud og muskler. Rami posteriores fra de øverste halsnerver (cervicalnerver) forsyner baghovedet, og må derfor være større end de tilsvarende rami anteriores. Panden og det meste af ansigtet forsynes nemlig ikke af rami anteriores, men af n. trigeminus, dvs. at de øverste rami anteriores kun skal forsyne det lille område der ligger over og bag øret. Hvis n. trigeminus ikke eksisterede ville det kræve store øverste rami anteriores for at "dække" hele ansigtet. fig. 139

Spinalnerverne omfatter (i højre og i venstre side): otte cervicalnerver (1,2), tolv thoracalnerver (3), fem lumbalnerver (4), fem sacralnerver (5) og én coccygealnerve. Inden for hver gruppe nummereres nerverne oppefra. Der er kun syv halshvirvler, men otte halsnerver idet første halsnerve, første cervicalnerve, forlader canalis vertebralis over øverste halshvirvel, atlas, og nederste halsnerve, nr. 8, forlader hvirvelkanalen under sidste halshvirvel, syvende halshvirvel. Antallet af hvirvler og nerver passer sammen i brystdel, lændedel og sacraldel. Vi har kun én coccygealnerve men flere coccygealhvirvler.

fig. 140

Rami posteriores (1) fra spinalnerverne løber bagud mellem rygmusklerne. De innerverer musklerne og fortsætter til huden på rygsiden. Den kraftigste ramus posterior i nakkeregi-

fig. 141

onen er n. occipitalis major (3) fra cervicalnerve nr. 2. Den løber gennem nakkemusklerne (5,6) til subcutis, og fortsætter i dette lag til vertex. Her anastomoserer den med n. supraorbitalis fra n. frontalis (n. ophthalmicus).

104 Rami anteriores af spinalnerverne anastomoserer og danner plexer. Dette gælder dog ikke for thoracalnerverne, de fortsætter mellem ribbenene som enkeltnerver. fig. 139

Plexus cervicalis (1) dannes af rami anteriores af de øverste cervicalnerver, og plexus brachialis (2) dannes af rami anteriores af de nederste cervicalnerver. Plexus cervicalis

fig. 142

Plexus cervicalis (3) ligger i øverste spids af scalenerporten (4), og i portens forlængelse opad. Scalenerporten er trekantet med spidsen opad. I fortsættelse af portens spids er der en smal spalte mellem musklerne, og det er her og i øverste

fig. 143

spids af scalenerporten at plexus cervicalis ligger. Plexus brachialis (2) ligger i nederste del af scalenerporten. Grenene fra plexus cervicalis deles i superficielle og profunde.

fig. 144

De superficielle grene fra plexus cervicalis (1-4) kommer alle frem ved bagkanten af m. sternocleidomastoideus (5), midt på musklen. De superficielle grene innerverer huden i:

fig. 145A+B

bageste del af regio temporalis: n. occipitalis minor (1)

fig. 146A+B

regio parotideomasseterica: n. auricularis magnus (3)

fig. 147A+B+C

regionerne på halsens forside: n. transversus colli (3)

fig. 148A+B

nøglebens- og skulderregionerne: nn. supra-

(n. transversus cervicalis) og claviculares (3). Særlig interesssant i tandlægepraksis er grænsen mellem fig. 149

"trigeminusmasken" (3) og de hudområder der innerveres af grenene fra plexus cervicalis (2). Trigeminusmasken ender ved forkanten af m. masseter og huden over m. masseter innerveres af n. auricularis magnus fra plexus cervicalis.

105 fig. 150

De profunde grene af plexus cervicalis innerverer: prævertebralmuskler, infrahyoide muskler (1), m. geniohyoideus (2) og diafragma (3).

fig. 151

Nerven til diafragma (7) er n. phrenicus (3). Den kommer fra cervicalnerve 3, 4 og 5 og løber fra halsen gennem mediastinum superius (4) og derefter gennem mediastinum medium (5). Her krydser den foran lungeroden og løber langs hjerte (6) og hjertepose til mellemgulvet. M. geniohyoideus innerveres som nævnt af en gren fra plexus cervicalis. Det er forbavsende da mundbunden ellers, ligesom mundhulen, er hjernenervernes "område".

106 KAR

ARTERIER

A. LINGUALIS Kar fig. 1

A. lingualis (3) afgår fra forvæggen af a. carotis externa (1) ud for os hyoideum (4) og løber opad og fremad i spatium lateropharyngeum, tæt på svælgvæggen (2). Den fortsætter på medialfladen af m. hyoglossus (7) langs med øvre kant af cornu majus ossis hyoidei. N. hypoglossus, der krydser lateralt for begge carotider, ligger superficielt for a. lingualis tæt ved afgangen fra a. carotis

fig. 2

externa. Senere ligger arterie (6) og nerve (5) på hver sin side af m. hyoglossus (2). Da a. lingualis ligger medialt for m. hyoglossus hører den til tungen og ikke til trigonum submandibulare, der kun når til musklens laterale flade.

fig. 1

Ved forkanten af m. hyoglossus (7) skifter a. lingualis (3) navn til a. profunda linguae (6). Den løber opad, fremad og medialt og fortsætter langs tungens nedre flade til tungespidsen.

fig. 3

A. profunda linguae (4) ligger i furen mellem m. longitudinalis inferior lateralt og m. genioglossus medialt. Arterien ligger nær slimhinden på facies inferior linguae (1) og er stærkt bugtet. A. lingualis afgiver mange grene (rami dorsales linguae) på medialsiden af m. hyoglossus. De går til størstedelen af dorsum linguae.

107 fig. 1

Ved forkanten af m. hyoglossus (7) afgår a. sublingualis (5).

fig. 4

Denne forsyner indholdet i regio sublingualis (3) samt den

fig. 5

linguale gingiva i underkæben (sort). A. sublingualis løber på øvre flade af m. mylohyoideus medialt for gl. sublingualis, mens n. sublingualis løber lateralt for kirtlen. A. sublingualis anastomoserer med a. submentalis i bindevævsspalten foran mm. mylohyoidei.

fig. 6

A. lingualis kan underbindes ved at gå igennem m. hyoglossus (3) umiddelbart over os hyoideum. Det gøres fra trigonum submandibulare igennem trigonum linguale, der begrænses af bagkanten af m. mylohyoideus (9), mellemsenen af m. digastricus (8) og n. hypoglossus (4).

A. FACIALIS fig. 7

A. facialis (4) afgår fra forvæggen af a. carotis externa (6) lige over cornu majus ossis hyoidei. Den løber et kort stykke opad i spatium lateropharyngeum, tæt på svælgvæggen (3) ud for tonsilla palatina. Derefter forlader den spatium lateropharyngeum, idet den krydser medialt for venter posterior m. digastrici (2) og m. stylohyoideus (1) og fortsætter i regio

fig. 8

submandibularis. Her løber a. facialis (2) omkring gl. submandibularis (3) til basis mandibulae (4), hvor den perfo-

fig. 9

rerer lamina superficialis fasciae cervicalis (4) foran forkanten af m. masseter (1). Her kan pulsen føles. (Under forløbet omkring kirtlen ligger arterien først i en fure på kirtlens bageste ende. Her er retningen opad, derefter løber den fremad og lateralt over kirtlen for til sidst at bøje nedad på kirtlens laterale flade, idet den sigter mod basis mandibulae). A. facialis (6) fortsætter i subcutis mellem de superficielle (8) og profunde (7) ansigtsmuskler til den mediale øjenkrog (9), hvor

108 den anastomoserer med en gren fra a. ophthalmica (10). Slutstykket kaldes a. angularis. På ansigtet danner a. facialis en fremad konveks bue og er under forløbet bugtet. V. facialis (2) løber bagved arterien som korden til den bue, arterien danner. fig. 10

A. palatina ascendens (3) afgår fra a. facialis i spatium lateropharyngeum. Den løber opad langs svælgvæggen (1), som den perforerer nær basis cranii, hvorefter den fortsætter til den bløde gane. R. tonsillaris (2) begynder i spatium lateropharyngeum og går straks igennem svælgvæggen til tonsilla palatina. Den er tonsillens vigtigste arterie. A. facialis sender endvidere grene til gl. submandibularis og til lymfeknuderne i trigonum submandibulare.

fig. 11

A. submentalis (4) er den største gren fra a. facialis på halsen. Den afgår i trigonum submandibulare og løber fremad på nedre flade af m. mylohyoideus (5) til trigonum submentale (7). Her anastomoserer den med a. sublingualis i bindevævet foran m. mylohyoideus. Den sender desuden grene til hagen.

fig. 12

Fra a. facialis i ansigtet afgår a. labialis inferior (2) og a. labialis superior (3), der begge ligger nær slimhinden, tæt ved prolabiet.

fig. 13

A. labialis inferior (4) og superior (2) afgår lateralt for commissura labiorum. De er rettet medialt og løber profundt for m. orbicularis oris (1) eller dybt i musklen. Arterierne ligger altid nærmere slimhinden (hvid pil) end huden (sort pil) og løber lige under prolabiet. I midtlinien anastomoserer arterierne fra højre og venstre side. Derved dannes en arteriekrans omkring rima oris. Undertiden er a. labialis superior og inferior dobbelte. Pulsen kan let føles på læbernes indside.

109 fig. 14

Ubenævnte grene (fig. 12,5) går i stort tal til hud (A), muskler (B) og slimhinde, bl.a. til den faciale gingiva (sort) i over- og underkæbe (C).

fig. 9

A. angularis, slutstykket af a. facialis, løber langs med ydre næse og afgiver grene (rr. nasales) til næsen. Ved den mediale øjenkrog anastomoserer den (9) med en gren (a. dorsalis nasi) fra a. ophthalmica (10).

A. TEMPORALIS SUPERFICIALIS fig. 15

A. temporalis superficialis (1) er den mindste af de to endegrene fra a. carotis externa. Den sender grene til gl. parotidea (1a), kæbeled (1b), auricula og øregang (1c), samt tinding og ansigt (1d).

fig. 16

A. temporalis superficialis (1) forlader gl. parotidea, idet den perforerer kirtlens kapsel (2) ved roden af arcus zygomaticus. I regio temporalis ligger arterien i subcutis, superficielt for galea aponeurotica. A. temporalis superficialis afgiver flere grene (rami glandulares) til gl. parotidea, en gren til kæbeleddet (ramus articularis) og en gren til lateralsiden af auricula og meatus acusticus externus (ramus auricularis anterior). Grenen til ansigtet, a. transversa faciei (5) afgår i parotissubstansen (3). Den forlader gl. parotidea ved forkanten af kirtlen, hvor den perforerer kapslen og fortsætter superficielt for m. masseter, uden på fascia masseterica, parallelt med arcus zygomaticus (6). Den går til regio buccalis og er undertiden veludviklet. Langs øvre kant af arcus zygomaticus går en lille arterie frem mod den laterale øjenkrog (a. zygomaticoorbitalis). Lige over roden af arcus zygomaticus sender a. temporalis superficialis en gren (a. temporalis media) gennem fascie og muskel til knoglen.

110 A. temporalis superficialis deler sig tre til fire centimeter over arcus zygomaticus (6) i to endegrene, ramus parietalis (7), der løber opad og lidt bagud, og ramus frontalis (8), der løber fremad og opad. De bidrager til rete arteriosum epicranii, og det er a. temporalis superficialis, der sender mest blod til regio frontalis og parietalis. Ved trepanation af kraniet i regio temporalis (f. eks. ved a. meningea mediablødning) lægges et bueformet snit opadtil, og med konveksiteten rettet opad. Derved bevares arterieforsyningen til den lap der klappes ned.

A. MAXILLARIS fig. 17

A. maxillaris (1) er den største endegren fra a. carotis externa (3). Den afgår bag collum mandibulae og rettet medialt, fremad og opad mod fossa pterygopalatina hvor den ender.

fig. 18

A. maxillaris (5,6) passerer gennem pterygoidermuren (1,3) via spatium pterygomandibulare (2) eller mellem de to hoveder (1) af m. pterygoideus lateralis. De to veje benyttes lige hyppigt og arteriens ledemuskel er i begge tilfælde m. pterygoideus lateralis. Såfremt arterien (5) går igennem spatium pterygomandibulare (2), går den direkte fra regio parotidea til regio infratemporalis, hvor den har et langt forløb (5) langs lateralfladen af m. pterygoideus lateralis (1). Hvis arterien (6) følger medialfladen af m. pterygoideus lateralis (1) går den fra regio parotidea til spatium lateropharyneum og kommer senere ind i regio infratemporalis, idet den går imellem de to hoveder af m. pterygoideus lateralis ret langt medialt. Uanset hvilken flade af musklen arterien følger, fortsætter den gennem fissura pterygomaxillaris (7) til fossa pterygopalatina, hvor den ender.

111 fig. 19

A. maxillaris deles i tre stykker. Første stykke (1) strækker sig fra afgangsstedet bag collum mandibulae til den går ind i regio infratemporalis, andet stykke (2) ligger i regio infratemporalis og tredie stykke (3) i fossa pterygopalatina.

fig. 20

A. maxillaris (1a,1b) går foran og lateralt for ligamentum sphenomandibulare (2) i de tilfælde, hvor den (1b) går igennem spatium pterygomandibulare (5). Den følges her med vv. maxillares. Karrene ligger lige medialt for collum mandibulae. Arterien er bugtet og omgivet af plexus pterygoideus. Lateralt ligger senen af m. temporalis. I de tilfælde (50%), hvor a. maxillaris (1a) følger medialfladen af m. pterygoideus lateralis, og dermed ligger i spatium lateropharyngeum, krydses den medialt og bagtil af n. lingualis (6) og n. alveolaris inferior (4). Nerverne er rettet nedad og fremad på vej fra n. mandibularis (3) til spatium pterygomandibulare (5). I fossa pterygopalatina ligger a. maxillaris under n. maxillaris og foran ggl. pterygopalatinum.

fig. 21

Fra første stykke af a. maxillaris (2) afgår a. meningea media (1), der er den vigtigste gren i klinisk henseende og

fig. 22

duras største arterie. Den går igennem foramen spinosum (1) til fossa cranii media, hvor den (3) ligger epiduralt, dvs. i furer mellem dura (4) og knogle (5). Livsfarlige blødninger fra arterien kan opstå efter kranielæsioner. Blodet samler sig

fig. 23

mellem dura og knogle og trykker på hjernen. A. meningea mediablødning opstår hyppigt som følge af stumpe traumer. Blodet (3) løsner dura (6) fra knoglefladerne (5) indtil suturerne, hvor dura er fast bundet. Den epidurale blodansamling (hæmatom) udøver et voksende tryk på hjernen (7). Efter nogle timer med relativt velbefindende, indtræder bevidstløshed. Døden vil indtræde, hvis der ikke foretages trepanation, standsning af blødningen og fjernelse af hæmatomet.

112 fig. 24

A. alveolaris inferior (3) er lille og løber sammen med n. alveolaris inferior gennem spatium pterygomandibulare til regio infratemporalis. Arterien forlader regionen gennem foramen mandibulae (2) sammen med den langt større nerve, som ligger forrest, og begge fortsætter i canalis mandibulae (1) til midtlinien. Arterien sender grene til tænderne (5), og

fig. 25

fortil afgiver den a. mentalis (1) der forlader mandibula gennem foramen mentale (2) og forsyner den faciale gingiva ud for fortænder, hjørnetand og præmolarer i underkæben samt hagen. Før a. alveolaris inferior går igennem foramen mandibulae afsender den en lille a. mylohyoidea, der følges med n. mylohyoideus. Fra første stykke af a. maxillaris afgår desuden en lille gren (a. auricularis profunda) til øregang, kæbeled og gl. parotidea samt en gren til cavitas tympanica (a. tympanica anterior). Den sidste løber langs chorda tympani til trommehulen.

fig. 26

Fra andet stykke af a. maxillaris afgår: a. buccalis (2) og grene til tyggemusklerne (1).

fig. 27

A. buccalis (2) forlader regio infratemporalis langs lateralfladen af m. buccinator (3) og fortsætter i regio

fig. 28

buccalis. Den forsyner alle lag i kinden (skraveret) samt den faciale gingiva (sort) ud for molarerne i underkæben. Grene til tyggemusklerne:

fig. 29

a. temporalis profunda anterior (2) og posterior (4) forlader regio infratemporalis gennem den store åbning i regionens loft, mellem arcus zygomaticus (6) og crista infratemporalis (3). De forsyner m. temporalis (5) fra den dybe side.

fig. 30

A. masseterica (2) forlader regio infratemporalis sammen med n. massetericus (1) igennem incisura mandibulae (3). Rami pterygoidei er korte grene til mm. pterygoidei.

113 A. buccalis og a. mentalis forsyner tilsammen hele den faciale gingiva i underkæben i forbindelse med ubenævnte grene fra a. facialis. Fra tredie stykke af a. maxillaris i fossa pterygopalatina afgår: fig. 31

aa. alveolares superiores posteriores (3). De løber fra fossa pterygopalatina igennem fissura pterygomaxillaris (2) ind i regio infratemporalis, hvor de ligger på facies infratemporalis maxillae. Arterierne sender grene, rami gingivales (4), til den faciale gingiva, ud for molarerne, før de løber igennem foramina alveolaria og fortsætter i kanaler i bagvæggen af kæbehulen til molarerne. Ved tuberanalgesi optræder undertiden et betydeligt hæmatom i tilslutning til injektionen. Hæmatomets meget hurtige udvikling tyder på, at det er arterier på facies infratemporalis maxillae, der "punkteres" med kanylen og ikke det venøse plexus pterygoideus, som man tidligere har ment. De resterende grene fra tredie stykke af a. maxillaris går igennem de forskellige huller i fossa pterygopalatina. A.

fig. 32

sphenopalatina (4) går til næsehulen igennem foramen

fig. 33

sphenopalatinum (3). Den deler sig i mediale (3) og laterale (2) grene til bageste del af næsehulen (skraveret) og sender en gren (5) langs septum til canalis incisivus (4). Grænsen mellem de områder a. sphenopalatina (skraveret) og en gren fra a. ophthalmica (uskraveret) (a. ethmoidalis anterior) forsyner er et plan fra canalis incisivus (4) til bageste del af næsehulens loft. Den længste af a. sphenopalatinas grene på septum nasi følges med n. nasopalatinus til canalis incisivus (4), hvor arterien anastomoserer med a. palatina major. N. nasopalatinus derimod fortsætter igennem kanalen til ganen, hvor den innerverer ganeslimhinden og gingiva palatinalt for fortænderne i overkæben.

fig. 34

A. infraorbitalis (8) går igennem fissura orbitalis inferior (7)

114 ind i orbita. Her løber den først i sulcus (6) og dernæst i canalis infraorbitalis (5), som den forlader igennem foramen infraorbitale (over 4). Aa. alveolares superiores anteriores (3) afgår i canalis infraorbitalis 6-8 mm fra foramen infraorbitale. Arterierne følges med nerver, vener og lymfekar igennem kanaler i kæbehulens forvæg til fortænder, hjørnetand og præmolarer. I modsætning til n. infraorbitalis afgiver arterien sjældent grene i sulcus infraorbitalis. Her afgiver nerven r. alveolaris superior medius. fig. 35

A. palatina descendens (2) går til ganen igennem canales palatini. Den deler sig i a. palatina major (4) og aa. palatinae

fig. 36

minores (3). A. palatina major (2) går igennem foramen palatinum majus (4) sammen med n. palatinus major (1). Arterien løber frem til canalis incisivus (3), hvor den anastomoserer med en gren fra a. sphenopalatina. Nerven går kun til en linie mellem hjørnetændernes mesiale flader. A. palatina major og n. palatinus major ligger i tela submucosa helt lateralt på den hårde gane. De følges med v. palatina major. Der er ingen fast regel for, hvorledes strukturerne ligger i forhold til hinanden under forløbet. Undertiden krydser de hinanden undervejs. Ved incision af en absces lateralt på den hårde gane er det vigtigt at undgå læsion af a. palatina major. Det gøres bedst ved at lægge et længdesnit så langt lateralt som muligt.

fig. 35

Aa. palatinae minores (3) går igennem foramina palatina minora til den bløde gane. Flere steder i mundhulen ligger større arterier lige under slimhinden. På grund af den overfladiske beliggenhed kan de læderes, bl.a. hvis man ved præparation af tænder anvendes roterende skiver uden beskytter. De mest udsatte arterier er a. facialis foran m. masseter, hvor arterien krydser corpus mandibulae, aa. labiales nær prolabiet, a. palatina major la-

115 teralt på den hårde gane, a. sublingualis i mundbunden og a. profunda linguae på facies inferior linguae.

116 VENER PÅ HALS OG HOVED Kar fig. 37

V. jugularis interna (4) indgår i halsens kar- nervestreng, idet den opadtil følger a. carotis interna (2) og nedadtil a. carotis communis (1). Venen løber let spiralformet, idet den opadtil ligger bagved, midt på halsen lateralt og nedadtil lateralt og foran arterien. I hele sit forløb er den omgivet af lymfenodi cervicales profundi (3). Flere af knuderne ligger tæt på venevæggen.

fig. 38

Projektion af venen (7) på overfladen svarer til en linie fra øreflippen til den sternale ende af clavicula. V. jugularis interna i højre side er i reglen størst, idet dens første tilløb, højre sinus sigmoideus, er størst. I fossa jugularis danner venen en udvidelse (bulbus superior). Kort før den ender nedadtil er der en udvidelse (bulbus inferior) med et par klapper. Venen krydses af mellemsenen af m. omohyoideus, som bindes til venevæggen af lamina prætrachealis s. media fasciae cervicalis. Denne forbindelse hindrer venen i at klappe sammen. På grund af det negative tryk i venen kan der, ved beskadigelse af karret, "suges" luft ind i blodbanen. Herved kan opstå livsfarlig luftemboli. Denne modvirkes, idet man ved operationer på halsen, hvor der er risiko for at beskadige venen, anbringer patienten med hovedet lavt.

Tilløb fra mundhule og ansigt fig. 39

V. lingualis (3) svarer til a. lingualis, men er lille. Det meste

fig. 40

blod fra tungen løber i en vene (5), der følges med n. hypoglossus, lateralt for m. hyoglossus (6), v. comitans n. hypoglossi.

117 fig. 41

V. facialis (4) begynder ved den mediale øjenkrog, hvor den modtager blod fra orbita (7) og pande (8,9). Venen fra orbita er v. nasofrontalis (7) og fra panden v. frontalis (8) og v. supraorbitalis (9) (v. frontalis er uparret). Forbindelsen med orbitas vener (gennem v. nasofrontalis) i den mediale øjenkrog har betydning fordi en betændelse kan brede sig langs venevæggen. Den kan stamme fra en infektion i overlæbens hud (furunkel). V. facialis løber nedad bagud mod basis mandibulae. Den er lige og ligger bag a. facialis (5) som "korde til den bue, arterien danner". Venen krydser det nederste forreste hjørne af m. masseter (1), mens arterien løber lige foran kanten af musklen. Begge kar ligger i subcutis på ansigtet. Ved basis mandibulae perforerer de lamina superficialis fasciae cervicalis (3). Venen går igennem trigonum submandibulare inden indmundingen i v. jugularis interna. V. facialis modtager grene fra de områder, den passerer, samt en vigtig gren v. faciei profunda (2) fra plexus pterygoideus, der løber på lateralfladen af m. buccinator. Tilløbene til v. facialis er vv. palpebrales, vv. nasales externae, v. labialis superior og inferior samt mange ubenævnte grene fra hud, muskler og slimhinde. I trigonum submandibulare modtager v. facialis: v. submentalis, v. palatina og vv. glandulares samt det ene afløb fra v. retromandibularis.

fig. 42

V. retromandibularis (3) dannes af v. temporalis superficialis (2) og vv. maxillares (1). Den begynder bag collum mandibulae i gl. parotidea (4) og forlader kirtlen nedadtil ved spidsen. Vv. maxillares ligger langs første stykke af a. maxillaris og er bageste afløb fra plexus pterygoideus.

118 fig. 43

Plexus pterygoideus (1) omgiver m. pterygoideus lateralis, og andet og tredie stykke af a. maxillaris. Det ligger i regio infratemporalis samt spatium lateropharyngeum og begynder i fossa pterygopalatina. Dets tilløb svarer til grenene fra hele a. maxillaris. Desuden får plexus pterygoideus tilløb fra

fig. 44

sinus cavernosus (1) gennem foramen ovale (2) samt fra

fig. 45

orbita (3). Det har to afløb, vv. maxillares (1) bagud til v. retromandibularis (4), og v. faciei profunda (3) fremad til v. facialis (2). Tilløbene til plexus pterygoideus er v. sphenopalatina, v. palatina, v. infraorbitalis, vv. alveolares superiores posteriores, v. masseterica, vv. temporales profundae anteriores og posteriores, vv. pterygoideae, vv. meningeae mediae, v. alveolaris inferior, der modtager v. mentalis og v. mylohyoidea. Plexus pterygoideus får desuden grene fra trommehule og ydre øre samt orbita.

fig. 46

V. retromandibularis (2) deler sig nedadtil i to grene (6,8). Den forreste (8) løber sammen med v. facialis (7), mens den bageste (6) løber sammen med v. auricularis posterior (1) og danner v. jugularis externa (3).

119 LYMFESYSTEMET Kar fig. 47

Lymfenodi cervicales profundi (3) er terminale knuder på hoved og hals. De ligger i tre kæder, der danner en trekant. Den længste side i trekanten følger v. jugularis interna (2), den nederste følger clavicula (1), og den tredie side går fra øret nedad og bagud mod clavicula, langs n. accessorius i regio cervicalis lateralis.

fig. 48

Angulærknuden (3) eller lymfenodus jugulodigastricus er en enkelt knude blandt lymfenodi cervicales profundi. Den er af

fig. 49

særlig interesse på grund af tilløb fra tonsil (2) og visdomstænder (1).

fig. 48

Lymfenodus juguloomohyoideus (1) er en anden betydningsfuld lymfeknude blandt lymfenodi cervicales profundi. Den ligger hvor m. omohyoideus (2) krydser v. jugularis interna (5). Den er af særlig interesse på grund af tilløb fra

fig. 50

tungespidsen (3).

fig. 51

Lymfeknuderne (3) langs v. jugularis interna (4) omgiver venen hele vejen gennem spatium lateropharyngeum og ligger ofte tæt på venevæggen. Ved tungekræft er det nødvendigt at fjerne samtlige lymfenodi cervicales profundi, idet der kan ventes udbredte metastaser på grund af tungens specielle afløbsforhold. Indgrebet kaldes "lymfeglandeldissektion" på halsen, idet man fjerner en række strukturer sammen med lymfeknuderne: m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus med tilhørende fascier, v. jugularis interna og undertiden n. accessorius. De nederste lymfeknuder langs v. jugularis interna og langs clavicula benævnes supraclaviculære. Disse drænerer både

120 overfladiske og dybe strukturer i halsroden. Endvidere modtager de enkelte lymfekar fra mamma. De fremskudte lymfeknuder på hoved og hals danner den fig. 52

pericervicale lymfeknudering, der ligger på overgangen mellem hoved og hals. Følgende fremskudte lymfeknuder omtales: lymfenodi parotidei (1), submandibulares (2) og submentales (3).

fig. 53

Lymfenodi parotidei (2) ligger i den laterale del af gl. parotidea (3) bortset fra en enkelt lille lymfeknude, lymfenodus præauricularis (1), der ligger i subcutis foran øret. De modtager lymfe fra overfladen og fra dybere liggende strukturer.

fig. 54

Det overfladiske område (skraveret), der sender lymfe til lymfenodi parotidei, begrænses fortil af en linie fra glabella til angulus mandibulae og bagtil af en næsten vertikal linie fra øverste spids af øremuslingen til kraniets øvre kontur. De overfladiske tilløb til lymfenodi parotidei kommer fra forreste del af regio parietalis og regio temporalis samt fra regio frontalis undtagen glabella. Endvidere fra det meste af øvre og nedre øjelåg, bageste del af kinden, huden i regio parotideomasseterica og forfladen af øremuslingen samt forvæggen af ydre øregang.

fig. 55

Lymfenodi parotidei modtager tilløb fra dybere liggende strukturer: gl. parotidea (A), kæbeled (B) og regio infratemporalis (C), (trommehule, orbita) og bageste del af næsehulen.

fig. 56

Lymfenodi submandibulares ligger i tre grupper, der hver omfatter en eller to lymfeknuder. Forreste gruppe (5) ligger ved forreste ende af gl. submandibularis (3), den midterste (4) foran og den bageste (2) bagved vasa facialia (1). Ved pal-

121 pation af lymfenodi submandibulares skal bløddelene være så slappe som muligt. Det opnås ved at patienten lader hovedet "falde fremad". Undersøgeren presser bløddelene, og dermed lymfeknuderne, mod indsiden af corpus mandibulae og derved mod et hårdt underlag. Hvis der er akut betændelse i et af de områder lymfeknuderne drænerer føles de "svulne", og patienten angiver at de er ømme. Ved kronisk betændelse bliver lymfeknuderne faste, men er ikke ømme, og ved cancer er de meget hårde men ikke ømme. Langs v. facialis kan der undertiden ligge en eller to fremskudte lymfeknuder, f. eks. ved forkanten af m. masseter eller nær nedre kant af orbita. Da lymfenodi submandibulares ligger profundt for lamina superficialis fasciae cervicalis, betyder det, at de lymfekar, der drænerer huden på ansigtet, må perforere fascien før de når lymfeknuderne. fig. 57

De overfladiske tilløb (skraveret) til lymfenodi submandibulares kommer fra et område, der ligger foran en linie fra glabella gennem mediale del af øjelågene til angulus mandibulae. Den eneste undtagelse er underlæbe og hage ud for fortænderne i underkæben, idet lymfen fra dette område går til lymfenodi submentales. De overfladiske tilløb til lymfenodi submandibulares kommer fra glabella, mediale del af øjelågene, ydre næse, regio infraorbitalis, regio buccalis undtagen den allerbageste del, overlæben og laterale del af underlæben. Endvidere er der lymfekar fra den del af næsehulen, der er beklædt med hud, vestibulum nasi.

fig. 58

De dybe tilløb til lymfenodi submandibulares kommer fra tænderne (1), undtagen de fire visdomstænder, og undtagen de fire fortænder i underkæben. Endvidere fra gingiva (2), undtagen den palatinale gingiva i overkæben, og undtagen den faciale og linguale gingiva ud for fortænderne i under-

122 kæben. Desuden kommer talrige lymfekar fra dorsum linfig. 59

guae (3). Endelig er der lymfekar fra mundbund (B) og vestibulum oris (A), trigonum submandibulare 8 og fra lymfenodi submentales. Lymfekarrenes vej fra f. eks. en hjørnetand i overkæben er følgende: Lymfekarrene forlader pulpa gennem foramen apicis dentis (apicale) og fortsætter sammen med lymfekarrene fra rodhinden til alveolebunden. De forlader alveolen og løber derefter i kanaler i forvæggen af sinus maxillaris sammen med arterier, vener og nerver. Kanalerne er dannet af knogle og slimhinde. Lymfekarrene fortsætter til bunden af canalis infraorbitalis, som de perforerer, hvorefter de løber igennem canalis infraorbitalis og foramen infraorbitale til ansigtet. Her følger de v. facialis til lymfenodi submandibulares. Lymfekarrene fra en molar i overkæben går fra bunden af alveolen til kæbehulens bagvæg, hvor de ligger i kanaler, der er begrænset af knogle og slimhinde sammen med arterier, vener og nerver. Lymfekarrene går igennem foramina alveolaria på facies infratemporalis maxillae, hvorefter de bøjer nedad til lymfenodi submandibulares. Lymfekarrene fra første præmolar i underkæben forlader alveolebunden og fortsætter i canalis mandibulae og canalis mentalis, som de følger til foramen mentale. Derfra går de til lymfenodi submandibulares. Lymfekarrene fra en molar i underkæben vil fra alveolebunden løbe bagud gennem canalis mandibulae til foramen mandibulae og derfra til lymfeknuderne. Lymfenodi submandibulares drænerer dorsum linguae sammen med lymfenodi cervicales profundi.

fig. 60

Lymfenodi submentales (2) ligger på nedre flade af m. mylohyoideus (1) dækket af lamina superficialis fasciae cervicalis. De er inkonstante. Hyppigt findes en forreste og en

123 bageste gruppe. Den forreste ligger nær basis mandibulae og den bageste foran os hyoideum. Såfremt lymfeknuderne i trigonum submentale mangler, går lymfen fra deres normale dræningsområde direkte til lymfenodi submandibulares. fig. 61

Lymfenodi submentales drænerer et område, der kan indskrives i en trekant, hvis spids ligger lidt bag tungespidsen, og hvis basis ligger foran underlæben, dvs. de får lymfe fra apex linguae (A), den del af mundbunden, der ligger nær midtlinien, fortænderne (A) i underkæben med tilhørende faciale og linguale gingiva (A) samt underlæben (B) ud for fortænderne og hagen (B). En del af lymfekarrene fra dette område, og specielt fra tungespidsen, går direkte til den juguloomohyoide gruppe. Der er derfor risiko for metastase til de cervicale profunde lymfeknuder ved cancer i tungespidsen. Lymfenodi submentales er fremskudte i forhold til lymfenodi submandibulares, som de sender lymfe til.

fig. 62

Lymfenodi retropharyngeales (3) er til trods for deres dybe beliggenhed fremskudte i forhold til de cervicale profunde lymfeknuder. Der findes kun en eller to små knuder bag pharynx udfor atlas. Med alderen vil de ofte forsvinde helt. De modtager enkelte lymfekar fra øverste del af svælget (skraveret) og fra den mediale del af cavitas tympanica (2), desuden nogle få lymfekar fra næsehulen og næsesiden af den bløde gane.

fig. 63

Lymfenodi cervicales profundi (1) får indirekte tilløb fra

fig. 64

samtlige fremskudte lymfeknuder på hoved og hals (A) samt direkte fra hals og halsviscera (B) og fra dele af mundhulen (C). Det gælder visdomstænder (3), palatinale gingiva (2) i overkæben, hårde og bløde gane (4), pars postsulcalis af dorsum linguae (6) samt dele af pars presulcalis (7) og apex linguae (8).

124 fig. 65

Lymfekarrene fra visdomstænder og radix linguae går til angulærknuden (2). Lymfekarrene fra apex linguae går til den juguloomohyoide knude (5). Lymfekarrene fra tungen løber igennem mundbunden. Nogle lymfekar går foran m. mylohyoideus, andre igennem og atter andre bagved.

125 SVARHÆFTE

spm. 1

Grænsen mellem splanchnocranium og neurocranium går langs margo supraorbitalis, bagkanten af processus frontalis ossis zygomatici, arcus zygomaticus og bagkanten af ramus mandibulae. Neurocranium deles i theca og basis cranii.

spm. 2

N. facialis innerverer m. occipitofrontalis der hører til de mimiske muskler.

spm. 3

Lagene i regio temporalis er hud, underhud med galea aponeurotica, fascia temporalis, m. temporalis, periost og knogle.

spm. 4

A. temporalis superficialis er den ene af de to endegrene fra a. carotis externa. Den anden og større er a. maxillaris. V. temporalis superficialis går til v. retromandibularis, der desuden opstår af v. maxillaris.

spm. 5

N. auriculotemporalis afgår fra n. mandibularis i spatium lateropharyngeum (ligesom alle andre mandibularisgrene) og løber via regio parotidea til regio temporalis. Den går altså ikke ind i regio infratemporalis.

spm. 6

Opadtil hæfter fascia temporalis sig på linea temporalis (superior og inferior samt mellem de to), fortil på bagkanten af processus frontalis ossis zygomatici og nedadtil på arcus zygomaticus.

spm. 7

Regio oralis afgrænses af basis nasi, sulcus nasolabialis, sulcus buccolabialis og sulcus mentolabialis. Den deles i regio labialis superior og inferior, der er identiske med over- og underlæbe.

126 spm. 8

Regio buccalis afgrænses af forkanten af m. masseter, basis mandibulae, vertikal linie fra basis mandibulae til sulcus buccolabialis, langs denne, sulcus nasolabialis og en linie fra næsefløjen til underkanten af arcus zygomaticus.

spm. 9

Lagene i regio masseterica er hud, underhud, fascia masseterica, m. masseter, periost og knogle (ramus mandibulae). NB. Ingen fascie på medialfladen af m. masseter.

spm. 10

Lagene i regio parotidea er hud, underhud, parotiskapsel, kirtel og kapsel på indsiden af kirtlen.

spm. 11

Hjernenerve nr. 9, n. glossopharyngeus, fører sekretoriske eller parasympatiske tråde til gl. parotidea. De andre store spytkirtler får parasympatiske tråde fra n. facialis (n. intermedius).

spm. 12

Det bagudgående afløb fra plexus pterygoideus er vv. maxillares, korte vener langs første stykke af a. maxillaris. Forreste afløb fra plexus pterygoideus, v. faciei profunda, går til v. facialis. Vv. maxillares går til v. retromandibularis i gl. parotidea.

spm. 13

Både højre og venstre a. carotis externa afgår fra en a. carotis communis, idet der findes en sådan både i højre og venstre side. De store arteriers asymmetri ligger nærmere hjertet, idet venstre a. subclavia og a. carotis communis afgår direkte fra arcus aortae, mens de tilsvarende højre arterier afgår fra truncus brachiocephalicus.

spm. 14

Alle tænder i underkæben, den faciale gingiva ud for fortænder, hjørnetand og præmolarer i underkæben der innerveres af n. mentalis, samt den linguale gingiva i hele un-

127 derkæben, der innerveres af n. lingualis som sædvanligvis også bedøves ved en foramen mandibulareanalgesi. spm. 15

Fissura pterygomaxillaris (fig. 61 Re) er trekantet med spidsen nedad. Den dannes mellem processus pterygoideus (6) og corpus maxillae (5) (facies infratemporalis).

spm. 16

Bunden i regio infratemporalis er en kant eller vinkel mellem m. pterygoideus medialis og ramus mandibulae.

spm. 17

Trigonum retromolare ligger bag sidste molar i underkæben. Den dannes mellem distalfladen af sidste molar og crus mediale og crus laterale = crista buccinatoria. De to crura dannes af crista temporalis. Tuberculum retromolare er identisk med tuberositas på maxilla, der dannes hvor den faciale og palatinale lamel af processus alveolaris mødes bagtil.

spm. 18

Kanylen må passere gennem m. buccinator både ved foramen mandibulareanalgesi og ved tuberanalgesi.

spm. 19

N. mylohyoideus innerverer venter anterior m. digastrici og m. mylohyoideus.

spm. 20

Grenen fra n. alveolaris inferior der innerverer hud er n. mentalis, fig. 77 Re (2). Den innerverer huden på underlæbe og hage.

spm. 21

Chorda tympani afgår fra tredie stykke af n. facialis (n. intermedius). Den fører parasympatiske tråde til gl. submandibularis og gl. sublingualis (via ggl. submandibulare) samt smagstråde fra papillae fungiformes.

spm. 22

M. buccinator er en ansigtsmuskel og innerveres derfor af n. facialis.

128 spm. 23

N. auriculotemporalis løber fra spatium lateropharyngeum gennem regio parotidea til regio temporalis og løber dermed bag pterygoidermuren.

spm. 24

A. maxillaris er største endegren af a. carotis externa. Den afgår i gl. parotidea, bag collum mandibulae.

spm. 25

Plexus pterygoideus har afløb bagud gennem vv. maxillares til v. retromandibularis og fortil gennem v. faciei profunda til v. facialis.

spm. 26

Facies cerebralis mod fossa cranii media (fig. 101 Re, skraveret), facies temporalis (fig. 103 Re, A) mod regio temporalis (B), facies infratemporalis (fig. 104 Re) mod regio infratemporalis (3) og spatium lateropharyngeum (2) med hullerne foramen ovale (4) og spinosum (5) og facies orbitalis (fig. 105 Re, 4) der danner lateralvæg bagtil i øjenhulen.

spm. 27

Gennem foramen rotundum går n. maxillaris, gennem canalis pterygoideus går n. canalis pterygoidei der dannes ved sammenløb af n. petrosus major med parasympatiske tråde fra n. facialis (n. intermedius) til ggl. pterygopalatinum –og n. petrosus profundus fra plexus caroticus internus med sympatiske tråde, til ggl. pterygopalatinum. Gennem foramen sphenopalatinum går rami nasales (posteriores superiores) fra ggl. pterygopalatinum.

spm. 28

Kanalerne begynder med en fælles åbning, foramen zygomaticoorbitale på facies orbitalis. Den ene kanal åbner sig på facies lateralis gennem foramen zygomaticofaciale, den anden kanal åbner sig på facies temporalis gennem foramen zygomaticotemporale. Nerverne kommer fra n. zygomaticus og har samme navn som hullerne på facies lateralis og temporalis.

129 spm. 29

N. palatinus major (4) fig. 119 Re, innerverer ganen frem til en linie (3) mellem mesialfladerne på de to hjørnetænder.

spm. 30

Slimhinden på ganen ud for fortænderne samt palatinale gingiva ud for disse tænder innerveres af n. nasopalatinus (fig. 120A Re, 3). Det er den længste gren af det mediale sæt rami nasales (fig. 117 Re, 1) fra ggl. pterygopalatinum (4) der går gennem foramen sphenopalatinum.

spm. 31

N. mylohyoideus (3) fig. 75 Re, afgår fra n. alveolaris inferior (4) lige inden denne går gennem foramen mandibulae. Den begynder i regio infratemporalis som den forlader ved forkanten af m. pterygoideus medialis (2), og fortsætter i loftet af trigonum submandibulare, i sulcus mylohyoideus under musklens udspring fra linea mylohyoidea. Den innerverer m. mylohyoideus og venter anterior m. digastrici.

spm. 32

På bageste del af linea mylohyoidea udspringer pars mylopharyngea der er en del af m. constrictor pharyngis superior.

spm. 33

N. glossopharyngeus (fig. 141 Re, 2) løber medialt for m. hyoglossus (1&4), ligesom a. lingualis (3). Det betyder at disse to strukturer ikke kommer ind i regio sublingualis, i modsætning til de to tungenerver, n. lingualis og n. hypoglossus, der ligger på lateralfladen af m. hyoglossus.

spm. 34

Næsens muskler innerveres af n. facialis, ligesom alle andre mimiske muskler eller ansigtsmuskler.

spm. 35

Alle næsebruske består af hyalinbrusk. Brusken i ydre øre er derimod elastisk brusk.

spm. 36

På fig. 156 Re ses at facies nasalis (2) på corpus maxillae

130 indgår i lateralvæggen sammen med nederste del af processus frontalis maxillae (1), endvidere indgår facies nasalis (3) af lamina perpendicularis s. verticalis af os palatinum. spm. 37

Gll. nasales får sekretorer (parasympatiske tråde) fra ggl. pterygopalatinum, der igen får parasympatiske tråde fra n. petrosus major, en gren fra n. intermedius (n. facialis) der afgår ved ggl. geniculi og trofisk centrum i nucleus salivatorius superior. De parasympatiske tråde danner synapse i ggl. pterygopalatinum.

spm. 38

Den nederste del af spatium lateropharyngeum burde hedde spatium paraoesophageum. Dette navn ville passe til beliggenheden i forhold til oesophagus. Et neutralt navn for hele spatium lateropharyngeum ville være spatium paraviscerale.

spm. 39

Venter anterior m. digastrici innerveres af n. mylohyoideus fra n. alveolaris inferior.

spm. 40

Mm. pterygoidei hører til regio infratemporalis. De er med til at danne bag- og medialvæg og hører samtidig til indholdet i regionen.

spm. 41

Lamina superficialis fasciae cervicalis har nedadtil forbindelse med sternum og clavicula, opadtil med os hyoideum, basis på mandibula, processus mastoideus på os temporale og linea nuchalis superior på os occipitale.

spm. 42

A. facialis er den tredie gren fra forvæggen af a. carotis externa, regnet nedefra. Den afgår lidt over os hyoideum.

spm. 43

A. facialis løber ved forkanten af m. masseter nær basis mandibulae, mens v. facialis krydser nederste, forreste hjørne

131 af musklen. Det er et bekvemt sted at "tage pulsen" ved forkanten af m. masseter, nær basis mandibulae. spm. 44

Tungemuskler der ikke innerveres af n. hypoglossus er pars glossopharyngea, en del af m. constrictor pharyngis superior. Svælgets konstriktorer innerveres af n. vagus. Endvidere innerveres m. palatoglossus i forreste ganebue af n. vagus, ligesom de fleste ganemuskler. De tungemuskler der forbinder tungen med svælg eller gane innerveres af n. vagus.

spm. 45

Fig. 79 Re. viser at chorda tympani (1) løber ind i n. lingualis (2) ved bagkanten af m. pterygoideus medialis (3). Det betyder at nervetrådene i chorda tympani nu følges med nervetrådene i n. lingualis, omgivet af fælles bindevæv, som tråde i et kabel. Ved ggl. submandibulare (4), går de parasympatiske chorda tympanitråde fra n. lingualis til gangliet hvor de danner synapse. Smagstrådene fra chorda tympani fortsætter til tungen med n. lingualis.

spm. 46

Platysma innerveres af ramus colli fra n. facialis. De infrahyoide muskler innerveres af nervetråde fra plexus cervicalis via ansa cervicalis, fig. 219 Re (3).

spm. 47

M. sternocleidomastoideus innerveres af n. accessorius, hjernenerve nr. 11, fig. 233 Re (6).

spm. 48

M. stylohyoideus innerveres af n. facialis, m. stylopharyngeus af n. glossopharyngeus og m. styloglossus af n. hypoglossus.

spm. 49

Højre a. carotis communis afgår fra truncus brachiocephalicus (fig. 251 Re (1), mens venstre (5) afgår fra arcus aortae (8).

132 spm. 50

Glomus caroticum registrerer ændringer i blodets ilttension, mens sinus caroticus registrerer ændringer i blodtrykket.

spm. 51

Nederst (fig. 250 Re) afgår a. thyroidea superior (10), lidt under cornu majus ossis hyoidei, dernæst a. lingualis (9), ud for cornu majus ossis hyoidei og øverst a. facialis (8) over os hyoideum.

spm. 52

V. jugularis externa (fig. 255 Re (3)) dannes af v. auricularis posterior (1) og en gren fra v. retromandibularis (fig. 256 Re (11)).

spm. 53

A. vertebralis løber gennem halshvirvlernes foramina transversaria, dvs. hullerne i halshvirvlernes tværtappe. Her har arterien sit længste forløb i halsen. Forløbet i spatium lateropharyngeum svarer til stregerne fra (1) fig. 258 Re.

spm. 54

Ductus lymphaticus dexter munder i angulus venosus dexter (3) fig. 259 Re, dvs. sammenløbsstedet for v. jugularis interna og v. subclavia i højre side. Den modtager lymfe fra højre halvdel af hoved, hals og truncus til bæltestedet samt fra hele højre overekstremitet.

spm. 55

Angulærknudens hovedtilløb (fig. 263 Re) kommer fra tonsil (2), visdomstænder (1) og pars postsulcalis af dorsum linguae (3).

spm. 56

M. tensor veli palatini innerveres af en gren fra n. mandibularis, og m. stylopharyngeus innerveres af en gren direkte fra n. glossopharyngeus.

spm. 57

N. phrenicus innerverer diafragma fig. 276 Re (9), og n. phrenicus er en gren fra halsnerverne nr. 3, 4 og 5. (Tredie, fjerde og femte cervical holder diafragma vital).

133 spm. 58

Kemosensible tråde registrerer ændringer i blodets ilttension, og pressosensible tråde registrerer ændringer i blodtrykket. Kemosensible tråde kommer fra glomus caroticum og pressosensible fra sinus caroticus.