De hårde tandvævs patologi

H. Løvschall, 7. udgave 2016 Institute of Dentistry and Oral Health, HEALTH, Aarhus University.

DIAGNOSTIK AF FORANDRINGER I HÅRDE TANDVÆV Du er velkommen til at kontakte mig for evt. hjælp til histologisk diagnostik af patologiske forandringer og tanddannelsesforstyrrelser. Vi har i årtier fremstillet præparater af hårde tandvæv. Det gælder blandt andet afkalkning, plast/paraffin indstøbning, immunohistokemi, in situ hybridisering i pulpavæv, lysmikroskopi, coating, scanningselektronmikroskopi (SEM), snitning og mikroradiografi med henblik på relevante histologiske analyser. Materiale vil evt kunne indgå i undervisning og forskning efter aftale. Send gerne tænder/materiale. Ekstraherede tænder kan fx fremsendes i beholder med klorhexidin, thymol, alkohol eller blødtvævsfixativ og med relevant information til: Henrik Løvschall, lektor, phd, tandlæge Institute of Dentistry, Health Aarhus University Vennelyst Boulevard 9 DK-8000 Aarhus C. loev@odont.au.dk

INDHOLDSFORTEGNELSE 1.

Biologisk baggrund 1.1. Genetisk basis for tandanomalier 1.2. Miljøbetingede anomalier 1.3. Tandudvikling 1.4. Amelogenese 1.5. Resorption af tandsubstans

Abnormiteter 2.1. Antalsvariationer 2.2. Variationer i størrelse 2.3. Formvariationer 2.4. Sammenvoksninger og spaltninger 2.5. Invaginationsmisdannelser 2.6. Stillingsanomalier 2.7. Syndromer

Dentitionens patologi 3.1. Det normale tandfrembrud 3.2. For tidligt frembrud 3.3. Forsinket frembrud 3.4. Fældningsforstyrrelser 3.5. Retention 3.6. Reimpaktation af tænder 3.7. Ankylose

Tab af tandsubstans 4.1. Resorptioner 4.2. Erosioner 4.3. Caries 4.4. Abrasion 4.5. Attrition

Tanddannelsesforstyrrelser 5.1. Indledning 5.2. Emaljeopacitet 5.3. Emaljehypoplasier 5.4. Dilaceration 5.5. Amelogenesis imperfecta 5.6. Dentinogenesis imperfecta 5.7. Dentin dysplasi 5.8. Regional odontodysplasi 5.9. Tandmisfarvninger

Dental 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6.

Traumer 7.1. Tandfrakturer 7.2. Dislokalisationer 7.3. Iøvrigt

Pulpadiagnoser

Referencer og Links

fluorose Indledning Klinik TF-indeks Præ- & posteruptivt Forekomst Behandling

10. Appendix bilag Resorption af tandsubstans er styret af signalmolekyler fra naboceller i rodoverfladen og pulpa. H Løvschall; J.O. Andreasen; S Lindskog; L Mosekilde. Tandlaegebladet, Vol. 110, 2006, s. 388-97.

11.

Indeks

Dentoalveolære traumer i det permanente tandsæt. L Almer; H Lovschall. Tandlaegebladet, Vol. 115, 2011, s. 1046-54.

FORORD

I klinisk praksis får man som tandlæge ofte spørgsmål fra patienter og andre faggrupper om forandringer, der ses i de hårde tandvæv. Forandringer i tandvæv kan være både arvelig og erhvervede i vores miljø, men i praksis kan det i visse situationer være svært at skelne. Sundhedsstyrelsen kræver korrekt diagnostik som basis for journalføring og terapeutiske indgreb. Diagnoser skal stå i journalen på latin. Oversigten indeholder derfor både præcise definitioner af diagnoser, latinske navne, samt uddybende danske betegnelser. Dette kompendium formidler ny og central viden om beskriver patologi i hårde tandvæv i en tilstræbt meget overskuelig derfor kortfattet form. Ny viden om miljøets, genernes og biomolekylernes betydning for tandvævene har flere perspektiver, blandt andet at bidrage til bedre diagnostik og potentielt nye behandlingsformer. Det skal understeges at det er nødvendigt at gå til lærebøgerne, og at søge i videnskabelige artikler, når det gælder dybere aspekter af ætiologi, histologi, klinik, epidemiologi og terapi. Afslutningsvis en stor tak til de mange kolleger, tandlæger, videnscentret, studerende og patienter for henviste cases og fremsendte tænder, som bidrager til ajourføring og fornyelse af undervisningen og faget. Henrik Løvschall

1. INDLEDNING Sygdomme i de hårde tandvæv kan inddeles i hovedtyper efter deres ætiologi.: Årsag

Miljøpåvirkninger Gen-fejl Idiopatisk (ukendt)

Der er set eksempler på at et skadeligt miljø, fx en dioxinkatastrofe, kan medføre skader på arveanlæg, som så medfører patologiske forandringer i tandsættet. Undertiden kan vi dog ikke afgøre hvad der er årsagen, og vi anvender her betegnelsen idiopatiske anomalier. 1.1. Genetisk basis for tanddannelsesforstyrrelser Mere end 300 gener er aktive fra tandkim og til tanden er færdigudviklet. For at danne en hel tand, skal generne og stamcellerne arbejde i tid og i rum. Gener arbejder i netværk for at specificere et tandanlæg. Gener styrer stamcellerne og får dem til at danne vævs-mønstre og vælge specialisering (cell fate). Senere er andre gener ansvarlige for at datterceller danner særlige proteiner, der bidrager til hårdtvævets specialiserede funktion, som fx i emalje.

Gener koder mønstre af signalmolekyler og receptorer ol, der tidligt sætter gang i tandudvikling i det orale epitel (fx genet Pitx2 ). Tandudviklingen starter med en fortykkelse i det orale epitel, en ’placode’, hvor cellerne vokser ned i det underliggende mesenkymale bindevæv. Tanden er et organ hvor epitelnedvækst i støttevæv former tandorganet, det kalder vi epiteliale appendager. Undervejs i tandudviklingen ”snakker vævene i tandanlægget sammen”. Molekylære interaktioner dirigerer stamceller fra oralt epitel og underliggende støttevæv så de danner mønstre. Stamcellerne bliver ’committed’ til at differentiere efterfølgende, dvs til at specialisere sig så de danner tandvæv. Nogle af stamcellerne bliver i tandanlægget bestemt til at være ameloblaster, og danne emalje. Andre stamcellers skæbne bliver at være odontoblaster, som danner dentin.

Forskellige gen-fejl kan give samme organ-fejl

Biomolekylære signalkaskader styrer cellerne. Et protein-signalmolekyle binder til en særlig protein-receptor og aktiverer derved en videre signalvej. Der indgår mange proteiner i en signalkaskade. En signalvej kan derfor indeholde en kæde med mange molekyler og derved være afhængig af mange gener. Studier har vist at forskellige genfejl i samme signalvej kan føre til én og samme organfejl.

Studier af mus med knock-out i forskellige gener (som Msx1, Pax9, Dlx1/2, Pitx2, Lef1, activin, Gli2/3 ) har beskrevet eksempler på standset tandudvikling. Mutationer i tilsvarende gener hos mennesker har vist sig at være årsag til tandmangel (hypodonti; afsnit 2.1.). Tandmangel (hypodonti) er eksempel på én forstyrrelse der kan forårsages af fejl i mange forskellige gener.

En gen-fejl kan også give fejl i flere organer

Ved andre sygdomme og syndromer finder vi omvendt, at fejl i ét gen, kan give fejl i flere organer. Det hænger sammen med at en lang række organer anvender det samme gen eller det samme molekylære signalsystemer. Der findes gen-netværk der regulerer både udvikling af tænder og udvikling af andre organer hos vertebrater. Under embryonal og tidlig organudvikling sørger mange gener for udspecificering af forskellige væv, som fx i tænderne. Det er typisk for gener, der styrer tidlig tandudvikling, at de også ’i andre mønstre’ indgår i udvikling af andre organer, som hår, kirtler, osv. Fejl i et sådant gen, kan derfor medføre fejl og udviklingsforstyrrelser både i tænder og andre organer. Altså, gener, der indgår i tidlig tandudvikling, kan være associeret med fejl i flere organer. Det er fx kendt at fejl i gener, der koder molekyler i en bestemt signalvej i epitel, kan forårsage fejl i andre organer, der benytter den samme signalvej, som fx syndromer med fejl i tandanlæg, hud og hår (ektodermal dysplasi; afsnit 2.7). 1.2. Miljøbetingede anomalier De miljøbetingede tandforandringer kan inddeles i: - skader under tandudvikling (afsnit 5.2-4 og 6) - misfarvning af tænderne (afsnit 5.9) - forstyrrelser af eruptionen (afsnit 3) - skader på færdigdannede tandvæv (afsnit 4) 1.3. Tandudvikling Defekter i hårde tandvæv kan opstå på forskellige tidspunkter under tandudvikling:  

6-7. fosteruge 14-18. fosteruge



fødslen



3-årsalderen

tandlisten og tandkim bliver anlagt mineralisering af incisalkanter og cusptoppe bliver påbegyndt primære tænder tæt på færdig mineralisering molarer mineraliserer i cusptoppen primære tænder er færdigdannede permanente tænder mineraliserer, pånær 8’ere

1.4. Amelogenese Emaljen udvikles over tre stadier:  sekretionsfase,- her secernerer ameloblasterne emaljematrix  mineralisering, - her aflejres yderligere mineraler i matrix’en og fjernelse af protein bliver påbegyndt (emaljen bliver hvid, blød og kridtet)  modning,- her undergår emaljen en afsluttende mineralisering, og de de resterende proteiner i matrix fjernes (emaljen bliver hård, transparent, mindre hvidlig) Vi ved at ameloblaster i det udviklende tandanlæg er meget sensitive overfor ydre miljø-påvirkninger, og andre faktorer der kan resultere i celle- og emaljeforstyrrelser. Ameloblaster ’loader’ store mængder Ca2+ ind i compartments, som ved forstyrrelse af cellen og pludselig frigivelse, potentielt kan skade cellen i en ond cirkel. Tidspunktet, styrken og varigheden af en miljøpåvirkning på de enkelte tandanlæg, som bliver anlagt over et stort tidsrum, er afgørende for påvirkningen af de enkelte tandorganer.

Ameloblast livscyklus: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Morphogenetiske stadie Induktive stadie Initiale sekretoriske stadie Sekretoriske stadie Modningsstadie (ruffle-ended) Modningsstadie (smooth-ended) Protektoriske fase

Mineraliseringen foregår i fire faser: Sekretion a) sekreteret matrix mineraliserer 30% øjeblikkeligt Mineralisering b) øget tilførsel af mineral og mineralisering udefra Modning c) derefter modning med øget fjernelse af organisk matrix og mineralisering indefra d) afsluttende hypermineralisering i emaljens overflade

ABNORMITETER

2.1

Antalsvariationer a. Undertal b. Overtal c. Forekomst

2.2

StĂ¸rrelsesvariationer Makrodonti Mikrodonti Rhizomegali Rhizomikri

2.3

Formvariationer TaptĂŚnder Cuspis-afvigelser Rod-afvigelser Ektopisk emalje

2.4.

Sammenvoksninger og spaltninger Dentes concreti Dentes confusi Dentes geminati

2.5.

Invaginationsmisdannelser Dens invaginatus

2.6.

Stillingsanomalier Heterotopi Transposition Rotation Kipning Elongation Extrusion

2.7.

Syndromer

2.1. ANTALSVARIATIONER Udviklingen af tandsæt kan variere med både undertal og overtal af tænder. Disse afvigelser kan forekomme både isoleret, og som del af en general lidelse. Både genetiske og miljømæssige faktorer kan bestemme ændringer i antallet af tænder. 2.1.a. UNDERTAL Hypodonti, undertal, aplasia dentis, agenesi og agenesia dentis er almindeligt brugte betegnelser. Der er i dag generel enighed omkring termer foreslået af Schalk van der Weide 1992: hypodonti, oligodonti og anodonti (se nedenfor). Forskellige påvirkninger kan føre til at tænder ikke bliver anlagt eller udviklet. For 30 millioner år siden havde tidligere abearter som fx Propiothecus som os. Antallet af tænder kan afspejle ”en kamp mellem gener”, men der er ikke evidens for at antallet af tænder er i gang med at ændres, som en del af evolutionen. agenesi aplasi

manglende anlæg af en tand (agenesia dentis) manglende udvikling af en anlagt tand (aplasia dentis)

årsager

arvelige

mutationer/genfejl

miljø

traumer toxicitet behandling

- skade i et gen - i flere gener - del af syndrom -

kemoterapi stråleterapi

Forekomst

Unilateralt Bilateralt

Hypodontia vera Hypodontia spuria

”Ægte undertal” tandanlægget mangler (agenesi) ”Falsk undertal”. Bruges undertiden når der er tale om et tilsyneladende undertal, fx efter extraktion eller retention af en tand

(der er ofte symmetrisk hypodonti 88, 22)

Til klinisk journalføring bruges ofte disse betegnelser: Hypodonti

betegner mangel af 1 til 5 tænder i tandsættet

Oligodonti

betegner specialt mangel på 6 eller flere tænder i et tandsæt (oligodontia).

Anodonti

Alle tandanlæg mangler (anodontia)

Syndromer

Ved syndromer kan der forkomme undertal af tænder sammen med andre associerede defekter som er genetisk betingede fx: o Ektodermal dysplasi o Rieger syndrom o Downs syndrom o Pycnodysostosis o Kerubisme

Behandling af undertal Det rette tidspunkt for behandling er meget vigtigt når det fx gælder: o Ortodonti o Implantat o Protetik o Transplantation

Tabel 1. Oligodonti, hvor gendefekt er kendt Oligodonti

Associerede defekter

Gen

Type af molekyle

Oligodonti Oligodonti (tandagenesier posteriort) Oligodonti

Ingen Ingen Ingen

MSX1 PAX9 KROX26

Transcription factor Transcription factor Zn-finger transcription factor

Prædisposition /risiko Oligodonti

Potentiel ledsageforandring Colon-cancer prædisposition

AXIN2

Wnt signaling pathway

Syndrom PITX2 EDA (ectodysplasin) EDAR P63

Syndrom Transcription factor TNF signal TNF receptor Transcription factor

DTDST PVRL1 (nectin-1)

Sulfat transporter Cell adhesion molecule (CAM) IkappaB subunit

Syndrom Rieger symdrom Hypohidrotisk ektodermal dysplasi Hypohidrotisk ektodermal dysplasi EEC Diastrofisk dysplasia CLPED1 Incontinentia Pigmenti (tandagenesier anteriort)

Syndrom Øje- og navlestrengsdefekter Hypoplasi i hår og kirtler Hypoplasi i hår og kirtler Ektodermal dysplasi, og ectodactyly, ganespalte Osteochondrodysplasi Ganespalte/palate, og ektodermal dysplasi Forandret pigmentering, hud, nethind, negle, nerver.

NEMO

Thesleff I. Acta Odontol Scand 2000;58:191-4. m fl

Genetiske basis for udvikling af oligodonti Oligodonti er et resultat af forstyrrelser, i de gener der styrer den tidlige tandudvikling. MSX1 er historisk det førstfundne gen, der er essentielt for udvikling af tandanlæg.

12 Det viste sig at mus hvor MSX1 var fjernet (knock-out) havde tandanlæg, som var standset i knopstadiet. Det er siden fundet at MSX1 bliver udtrykt i tandanlæggets mesenchym. Hvis MSX1 mangler, så falder expressionen af BMP4 og FGF3, som er signalmolekyler der inducerer tandepitelets videre udvikling. Det er vist at i kultiverede tandkim in vitro, hvor MSX1 mutation har standset tandudvikling i knopstadiet, kan reddes ved tilsætning af BMP4, og tandanlæggende udvikler sig videre til tænder. I sådanne ”interreciprokale signal pathways” imellem tandanlægs epitel og mesenkym, kan fjernelse af et gen (deletion), typisk reddes ved introduktion af dens downstream target (BMP4).

De kliniske symptomer varierer. Én type MSX1 mutationer giver en isoleret oligodonti. En anden type MSX1 mutationer kan medføre hypodonti i kombination med gane-spalte eller læbe-ganespalte. Hos patienter med Rieger syndrom, og fejl i PITX2 genet, ses fejl i øjets udvikling og hyppigt agenesier af næsten alle permanente præmolarer, hjørne-tænder og incisiver. De variable kliniske medfødte forandringer – som vi ser i tandsættet – bliver i stigende grad korreleret med genotyper. MSX1, og desuden PAX9, er begge gener, som koder for transkriptionsfaktorer, der er involveret i initiering af tandudvikling. Ved fejl i PAX9-genet ses derfor tilsvarende virkninger. Forskellige mutationer i MSX1-genet fører til oligodonti, hvor det hyppigst er molarer der bliver ramt. Nogen af disse patienter har også læbeganespalte. PITX2 genet indgår også i lokal initiering af tandanlæg. Altså, tilsyneladende er PITX2 ansvarlig for permanente tænder foran molarerne, og PAX9 genet er ansvarlig for molarerne.

Perspektiv Det er vigtigt at vi som klinikere og forskere her informative, systematiske og pålidelige måder at rapportere de specifikke tanddannelsesforstyrrelsers morfologi og fremtræden. Derved er det muligt at sætte denne ’fænotype viden’ i relation til ny viden om genetiske defekter,- det kan bidrage til forståelse af hvad ’genet gør’ når det fungerer normalt. Ny viden om geners betydning for udvikling af tandvæv og tandorganet kan potentielt bidrage til udvikling af nye behandlingsformer

2.1.b. OVERTAL Hyperodonti

Overtal af tænder (også kaldet ’supernumerære tænder’).

Inddelinger og hyppighed Frembrudte Retinerede Unilaterale Bilaterale

ca 75% af overtallige tænder i OK er hyppigst er mere sjældne (overtallig 3+3 er vist aldrig set)

Dens connatalis Dens neonatalis

Medfødt primær tand Eruption 0-6 uger efter fødsel

Hyperodontia spuria Hyperodontia vera

Tilsyneladende overtal,- fx persisterende primære tænder Egentligt overtal, - obs tidlig eruption af mælkeincisiver

Dens supplementarius Tand med samme form og størrelse som en normal tand Dens supernumerarius Tand med atypisk morfologi (odontoider) Mesiodens

Overtallig taptand i regio 1+1

Distomolar

Overtallig taptand distalt i molarregion (distomolaris)

Paramolar

Overtallig taptand lingualt/buccalt i molarregion

(paramolaris)

Ledsageforandring Kan forekomme,- som fx ved læbespalte, hvor der faktisk ses overtallige tænder. Syndromer

Dysostosis cleidocranialis (RUNX2 mutation). Trico-rhino-phalangealt syndrom Kreiborg-Pakistan syndrom

Behandling

Ekstraktion eller amotio Ortodonti Evt autotransplantation

2.1.c HYPPIGHED AF UNDER- OG OVERTALLIGE TÆNDER Epidemiologiske studier tyder på antal af tænder varierer en del i forskellige populationer. Primære Undertal Overtal

0,1-0,7% 0,2-0,6%

Permanente 2,2-10,1% (3. molar incl.) 0,1-3,6%

Hypodonti udgør 98% af undertallige tænder. Hypodonti hos drenge ca 6,7% og hos piger 8,8% i den danske population. Fordeling o o o o o o

af undertal efter tandtype: 5-5 ca 45% 2+2 ca 20% 5+5 ca 20% 4+4 ca 5% 1-1 ca 4 % rest ca 6%.

Fordeling af antal manglende tænder pr individ: o 1 tand ca 50% o 2 tænder ca 30% o 3-4 tænder ca 15% o 5 eller flere ca 5 % Oligodonti forekomsten i Norden ligger mellem 0,17 og 0,084%. Undertal ses sjældent i det primære tandsæt,- i givet fald oftest 01-01. Undertal Overtal

Køn hyppigere hos kvinder hyppigere hos mænd

Oftere associeret med mikrodonti, ektopi makrodonti, senere eruption

Hyperodonti hos drenge ca 1,5% og hos piger 1,0%, Mesiodens o hyppighed ca 0,5-0,7% o 25% erupterer spontant o multiple mesiodentes ses i 20% af tilfælde

2.2. VARIATIONER I STØRRELSE Tandkroner

Roden

Makrodonti

Betegner abnormt store tænder (macrodontia). Obs at diagnosen er forskellig fra mikrognati, som betegner abnormt små kæber. Makrodonti kan undertiden ses i forbindelse med hemifacial hypertrofi.

Mikrodonti

Abnormt små tænder (microdontia). Obs at denne diagnose er forskellig fra makrognati. Mikrodonti kan fx ses som ledsageforandring ved Downs syndrom. Mikrodonti er ofte associeret med hypodonti.

Rhizomegali Rhizimikri

Betegner abnormt store rødder Betegner abnormt små rødder

2.3. FORMVARIATIONER Formvariation af en tand kaldes også for malformatio dentis. KRONEN

Taptand

Forekommer relativt hyppigt, især 2+2 (dens emboliformis)

Cuspis-afvigelser (tuberculum anomale): Kraftigt lingualt tuberculum i OK-front (på eng.: "talon cusp"),- man taler om præmolarisation (eller praemolarisatio dentis). Overtallige cuspides på præmolarer, man taler om molarisation (molarisatio dentis og undertiden bruges udtrykket dens evaginatus). Den afvigende cuspis kan indeholde pulpa, som ligger meget superficielt (obs.) Overtallige cuspides ses på molarers okklusalflade. Ikke sjældent ses overtallige cuspis buccalt på molarer, man taler her om tuberculum paramolare. Ved overudviklede randcristae lingualt på incisiver, taler man om skovlformet incisiv. Emaljehypoplasi

Dilaceration

Tanddannelsesforstyrrelser, der viser sig klinisk, som defekter i emaljens overflade Lokale tanddannelsesforstyr relser forårsaget af lokale mekaniske traumer

(dilaceratio dentis).

Roden

Overtallige rødder

Obs ved rodbehandl./extrak.

Ektopisk emalje (se fotos på bagside af omslag)

Emaljedråber ses ”løbende” mod bifurkatur (nodulus enameli) Emaljeudløber ses cervikalt

(radix relicta).

på rod Hypercementose

Overudviklet cementdannelse

Taurodonti

Øget højde af rodsokkel Øget højde af pulpakammer Furkatur går langt apikalt – bifurkatur er forskudt apikalt

(hypercementoris radices dentis)

2.4. SAMMENVOKSNINGER OG SPALTNINGER Det kan være svært at afgøre umiddelbart om to tænder, der hænger sammen, er delvist smeltet sammen til én, eller én tand er delvist spaltet til to. Ved diagnostik af antalsvariationer er det nødvendigt først at tælle og undersøge alle tilstedeværende tænder grundigt. Sammenvoksning mellem to tænder (dentes aggregati) kan foregå alene i cementlaget, alene i emaljen og alene i emalje/dentinen. Spaltning af et tandanlæg forekommer både som en fuldstændig og som en delvis deling. Dentes concreti

vera

Sammenvoksninger (concrescence) af cementlaget sket under tanddannelsen

aquisita

Sammenvoksninger (også concrescence) sket efter tanddannelsen,- opstår p.g.a. hypercementose eller inflammation Ses især i regio 87±78, hvor der kan være pladsmangel

Dentes confusi

Sammenvoksning (fusion) af dentin og/eller emalje under tanddannelse (især i primære tandsæt),- også kaldet synodonti.

Dentes geminati

Ufuldstændig spaltning af et tandanlæg. En ufuldstændig spaltning fremtræder som en sammensmeltning af normal tand og en overtallig tand (partial gemination). Fuldstændig spaltning (total gemination) kan føre til dannelse af tvillingetænder "schizodonti". En ’fuldstændig spaltning’ der fremtræder klinisk som hyperodonti.

Forekomst

- evt er der dominant arvegang - kan være symmetrisk

Hyppighed

primære tænder > permanente tænder

2.5. INVAGINATIONSMISDANNELSER Dens invaginatus

En indkrængning af tandens ydre hårdtvævskappe – emalje og dentin ind i pulpa (invagination) under tanddannelsen.

Klinisk

Stor morfologisk variation Diagnose ved røntgenoptagelse Emaljen har ofte en dårlig struktur og revner let Obs risiko for at bakterier får adgang til pulpacavum

Forekomst

Alle tandgrupper Især 2+2 (ofte bilateralt) UK (sjældent)

Hyppighed

ca. 1,3-5%

Foramen coecum

Hul eller fordybning i emaljen dannet ved invagination af overfladen,- "et blindt hul"

"Dens in dente"

Ældre betegnelse for tænder hvor man troede, der var tale om et ekstra tandanlæg inden i tanden

2.6. STILLINGSANOMALIER Stillingsanomalier kan skyldes, at tanden er anlagt et andet sted end normalt (malpositio dentis), at den vandrer pga. tabt tandfæste (migratio dentis), eller at tanden har fået en anden stilling (deviatio dentis). Ektopi

Tandfrembrud et andet sted end normalt, - kaldes også heterotopi (heterotopia dentis).

Transposition

To tænder i tandrækken bytter plads helt eller delvist

Rotation

Drejning af enkelt tand om sin akse (rotatio dentis)

Kipning

Hældning af tandakse

Elongation

Fremvækst af tand i vertikal (koronal) retning

Extrusion

Vertikal (koronal) forskydning af tand fx pga. traume eller ortodontisk behandling (extrusio dentis)

Infraposition

Se ankylose.

(transpositio dentis)

(elongatio dentis)

2.7.

SYNDROMER

Ektodermal dysplasi Det er forstyrrelser af hårde tandvæv og andre væv i forskellige kombinationer, såsom fejludviklede svedkirtler, sparsom hårvækst, facial dysmorfi og/eller nedsat kirtelfunktion. Definition Udviklingsdefekt i mindst to af følgende væv:  hår, tænder, negle og svedkirtler  evt er flere organer involveret Mutationer i signalvej (NF-kappaB og JNK pathways):  ED1 (X-bundet), protein ektodysplasin-A1  receptor edar sidder på modtagercelle  receptorens intracellulære adaptorprotein edaradd (ikke X-bundet)

Anhydrotisk eller Hypohidrotisk Ektodermal Dysplasi er karakteriseret ved:     

udviklingsforstyrrelser svedkirtel funktion nedsat / mangler forstyrret temperaturregulering negledefekter protruderende læber 



Tandsættet ved         

X-bundet form:  har gendefekt i ektodysplasin (EDA) (et nyt TNF signal)  sv t transgene Tabby mouse Autosomal form:  har defekt i ektodysplasin receptor (EDAR) (en ny receptor)  sv t transgene Downless mouse 30 patienter i Danmark (2000;18/12 m/k)

ektodermal dysplasi: oligodonti, ofte 24-28 agenesier hyppigst permanente molarer ofte forsinket eruption koniske tandkroner (tynd emalje) mikrodonti unormale tænder uregelmæssigt fordelt nedsat spytsekretion, evt evt anodonti tandudviklingen er forstyrret hos 80%

Dysostosis cleidocranialis Tilstanden afficerer knogleremodelering og tænder med bl a ufuldstændig udvikling af kranium, claviculae og dentition. Syndromet bliver udviklet hos patienter, der er hetero-zygoter, med fejl i mastergenet for knogle RUNX2 (Cbfa1). Homozygoter overlever ikke, de udviklet brusk i stedet for alle knogler. Patienter har:     

osteoblast differentiering ufuldstændig knogleremodelering forstyrret manglende / hypoplastiske clavikler store fontaneller og vide suturer generel dysplasi af knogle / hypoplastisk knogle Gen-fejl: o o

mutation i RUNX2 genet, patienter er heterozygoter, de har kun et gen der fungerer RUNX2 er mastergen for regulering af osteoblastdifferentiering

Studier af gen-modificerede mus: o RUNX2 ses i mesenkymale væv (bliver reguleret af FGF, Twist mv) o Homozygote RUNX2 knock-out-mus, der mangler begge gener, udvikler brusk i stedet for knogle overalt o Heterozygote mus er model for studier af CCD, men de har dog ikke overtallige tænder

Tandsættet har:    

overtallige tænder tandrødder kan være korte, tynde deformerede kroner multiple retentioner / hindret eruption

Down's syndrom De mentale funktioner er retarderede (IQ: 40 – 60), og immunresistensen og muskelkoordinationen er nedsat. Individerne har en typisk craniel patognonomi. En universel udviklingsforstyrrelse, der er forårsaget af trisomi21 (95%), eller eller translokationstrisomi pga non-disjunction, fx t(14;21) (5%).

Tandsættet: o hypodonti hos 23-47% af patienter  ofte agenesi 2+2  93% mangler én eller flere 8’ere o mikrodonti o flere emaljehypoplasier o eruption ofte forsinket o mandibulært overbid, krydsbid, åbent bid o åben mund Carieserfaring nedsat: o o o o Parodontiet:

Tandbehandling:

diastemata og færre tænder højt pH i spyt sen eruption obs dog mere plak og mindre saliva

o gingivitis og tab af fæste øget o dårlig mundhygiejne o tørre slimhinder o lang tilvænningsbehandling o tandlægen skal have stor tålmodighed o glade for musik

Ansigtsspalter Udviklingen af ansigtet er en proces som er afhængig af mange gener. Både arvelige forhold, og en række forskellige skadelige miljøfaktorer kan føre til, at der opstår spalter pga af en manglende sammenvoksning mellem pande- og kæbe prominenserne i 6-10 fosteruge. I USA udgør mængdef af læbe/ganespalter 15% af den samlede mængde af medfødte anomalier.

Spalter kan opstå mellem: o midtpandelap og overkæbeprocesser i 6-8 fosteruge: læbe-

ganespalte

o midtpandelap og sidepandelapper læbespalte o overkæbeprocesser i 8-10 fosteruge ganespalte o under- og overkæbeprocesser: macrostomia Inddelinger: o Syndromiske o Non-syndromiske

Unilaterale Bilaterale

Komplette Inkomplette

Prævalens: o 1:500 nyfødte (ialt 140 pr år I Danmark) o mænd rammes dobbelt i forhold til kvinder (2:1) o i prim. gane: 34%, sek. gane: 27%, hele OK: 39% Tandsættet: o prævalens af dens connatalis og neonatalis omkring spalter er øget: unilaterale (2%), bilaterale (10%) og normalindivider (0.05%) o agenesi, aplasier, emaljehypoplasi og asymmetrisk udvikling af begge tandsæt er øget signifikant o plak øget pga unormal tandstilling, insufficient læbelukke, mundånding, obs mundhygiejne.

Observation Observer udvilingen i dentitionen og tandskiftet nøje. Behandling planlægges i 4 faser: 1. tidlig undersøgelse, forældrekontakt vedrørende forebyggelse 2. forebyggelse og behandling i temporære tandsæt, og kirurgisk behandling af spalte 3. når blandingstandsæt er udviklet, involveres pt. i forebyggelse. Erstatning af manglende tænder ol 4. behandling af permanente tandsæt evt suppleret med ortodontisk/kirurgisk/protetisk behandling med fokus på at bevare vigtige tænder Forebyggelse (under behandling) o behandling af tænder omkring spalten (caries, periodontium) o lokal fluoridbehandling o pit- og fissurforsegling o kost/mundhygiejne Årsager o arv    

øget risiko hos kommende søskende raske forældre med et barn med ansigstsspalte har 5% risiko for at næstefødte får samme tilstand genetisk rådgivning relevant evt prænatal diagnostik vha ultralyd

o miljøpåvirkninger under tidlig fosterudvikling  teratogene substanser  dioxiner, Hg, Pb, Cd,  alkohol I større mængder  overdosering af A-vitamin, folsyre

3. DENTITIONENS PATOLOGI 3.1.

DET NORMALE TANDFREMBRUD

Tændernes normale frembrudstider udviser ret stor variation. De primære tænder fældes umiddelbart før de permanente tænders frembrud. Der er biologisk variation af frembrud. Undertiden ses kompliceret tandfrembrud (dentitio difficilis), hvor bl a ernæringsmæssige og genetiske faktorer kan forstyrre frembruddet. De permanente tænder bryder lidt tidligere frem hos piger end hos drenge. Her er et par vigtige ’milepæle’ i frembruddet.

Bemærk      

de store ændringer på skemaet ovenfor: tandanlæg - inclusiv 6’erne – bliver anlagt før fødselstidspunktet første mælketand erupterer i UK efter ca ½ år mælketandsættet er fuldt frembrudt i ca 3-årsalderen incisiver fældes og 1. permanente molar erupterer i 6-årsalderen 2. permanente molar erupterer i 12-årsalderen evt. 3 permanente molar senere

De permanente tandanlæg mineraliserer i følgende aldre:  1-årsalderen: 6±6, 21-21 og 1+1  1-2-årsalderen: 2+2  4-6-årsalderen: 543±345  6-8-årsalderen: 7±7 Emaljens modning kommer lidt senere, gerne 1-2 år- Det er grunden til at fluorose opstår lidt senere end ovennævnte angivelser.

Eruptionsrækkefølge og -tidspunkt varierer i forskellige befolkningsgrupper. Afvigelser fra de normale frembrudstidpunkter ses både som for tidligt og som forsinket frembrud.

3.2.

FOR TIDLIGT TANDFREMBRUD

Dentitio praecox

Tandfrembrud i mundhulen før det normale frembrudstidspunkt

Dentitio praecox localisata Dentitio praecox generalisata

For tidligt frembrud lokalt For tidligt frembrud generelt

Dens connatalis

’Connatal tand’ (eller ’natal’ tand) er brudt frem ved fødslen Neonatal tand, bryder frem i den neonatale periode efter fødslen (indtil 6 uger efter fødslen)

Dens neonatalis

Hyppighed

Cirka 1 pr. 716 fødsler udviste natale eller neonatale tænder i en klinisk undersøgelse. Natale og neonatale tænder var i 95% af tilfælde tidligt frembrudte primære tænder,kun 5% var overtallige. Der er næsten altid tale om centrale incisiver i UK (Kates 1984).

Årsag     



tidlig tandudvikling overfladisk lejring af tandkim tidligt tab af mælketand kan aktivere permanente tands eruption (< ca ½ år) genetisk betinget øget remodelering i knoglevæv: o vit. D hypervitaminosis o øget væksthormon o hyperthyreoidisme efter mæslinger er der observeret aktivering af mælketandsfrembrud

3.3.

FORSINKET TANDFREMBRUD

Dentitio tarda

Tænderne bryder frem i mundhulen efter det normale frembrudstidspunkt

Hyppighed

Forsinket frembrud er hyppigere end for tidligt frembrud.

Årsager

Forskellige forhold kan forsinke eruptionen. Både lokale og generelle faktorer kan spille ind.

Lokal årsag:

Fibrøs gingival hyperplasi Substantia compacta fortykket Trangstilling Fejllejring af tandanlæg Hyperodonti Follikulær- og eruptionscyster Tumorer

Generel årsag:

Nedsat produktion af væksthormon (hypofysen) Hypothyroidisme (nedsat thyroideahormon) Rakitis (vit D mangel) Kromosomforstyrrelser (Down's syndrom m.v.)

3.4.

FÆLDNINGSFORSTYRRELSER

Exfoliatio dentis

Tandtab, det ses oftest i primære tænder.

Exfoliatio praecox dentis deciduus For tidligt tab af primær tand. Lokal årsag:

Følgevirkning af caries (pulpitis, necrosis pulpae, parodontitis apicalis). Nedbrydning af knogle (osteolyse). Betændelse i knogle (ostitis/akut maxillitis).

Generel årsag:

Neutropeni Hypofosfatasi Syndromer: -Hand-Schüller-Christian's syndrom -akrodyni (Swift-Feer's syndrom)

Exfoliatio praecox localisata Exfoliatio praecox generalisata

For tidligt tab af enkelte (primære) tænder lokalt. For tidlig fældning (af det primære tandsæt) som helhed.

Dens deciduus persistens

Her er tale om en primær tand, der forbliver på deres plads i tandrækken udover det normale tidspunkt for fældning, - ofte bruges udtrykket "persistens".

Hyppighed:

Op til ca. 4% af primære tænder persisterer.

Lokal årsag:

Aplasi af permanente tand indebærer at resorption af rod på primære tand bliver forsinket. Forkert lejring af permanent tand forsinker resorption af primære tands rod. Apikale parodontitter (m bakterier/granulom/pus) kan også hæmme resorption.

Generel årsag:

Evt. ektodermal dysplasi eller dysostosis cleidocranialis

3.5.

RETENTION

Dens retentus (definition)

En tand er retineret, når den forbliver i kæben ud over det normale frembrudstidspunkt

Inddelinger

Symmetriske/Asymmetriske Solitære/Multiple Unilaterale/Bilaterale Helretineret/Halvretineret

Helretention

Ved helretention er der ingen forbindelse mellem perikoronarrum og mundhule: dens retentus

Halvretention

Ved halvretention er der forbindelse mellem tandens perikoronarrum og mundhule: dens semiretentus

Lejring

Heterotop (anden lokalitet): Ortotop (samme lokalitet) -

Årsager

Lokale

Generelle

Ektopi (hyppigt)

mesioangulær horisontal distoangulær inverteret vertikal retention

- anormal lejring af tandkim

Forstyrrelser i tandfrembruddet: - trangstilling - overtallige tænder - traume - obstruktion: follikulær cyste tumor Hormonale forstyrrelser Multiple retentioner ses især ved dværgvækst Amelogenesis imperfecta Multiple retentioner ses hyppigt ved amelogenesis imperfecta af hypomineraliseringstypen Mikrognati Multiple retentioner pga generel trangstilling Dysostosis cleidocranialis Primære tænder bryder ofte normalt frem, men selv om persisterende primære tænder ekstraheres retinerer nye permanente tænder. Gardeners syndrom Ofte multiple retentioner

Hyppighed:

ca. 15-20% havde retention af en eller flere tænder

Risiko for tandretention øget ved: Stillingsforandringer Resorption Follikulær cyste Pericoronitis Hindret eruption

Ved hindret eruption er tandens eruption hindret af en fysisk barriere. Årsagen er oftest trangstilling. Eruption er en tands bevægelse fra anlæg af et tandkim, og til den er i sin funktionelle position.

Standset eruption

Ved standset eruption er tandens eruption standset selvom pladsforholdene er gode. Det skyldes ofte ankylose (se senere).

Engelsk terminologi iøvrigt

”Impaction", "retention" og "embedded teeth" bruges ofte synonymt i engelsk litteratur. I WHO's klassifikation bruges "impaction" dog af WHO som specifik betegnelse for hindret eruption, i modsætning til "embedded teeth", der her betegner standset eruption.

3.6.

REIMPAKTATION AF TÆNDER

Reimpactatio dentis

En reimpakteret tand er genindlejet i kæben efter tidligere at have været frembrudt i mundhulen

Reimpaktering

Efter eruption kan tanden gå i infraokklusion og derefter reimpaktere. Reimpaktation skyldes oftest ankylose (se næste side).

Hyppighed

Forekomst ca. 2% (ofte 05-05 pga aplasi af 5-5) Primære ca 92% > sekundære ca 8% UK-forekomst > OK-forekomst

Engelsk terminologi

Lærebøger skelner undertiden mellem såsom "primary impaction" dvs tænder som ikke erupterer som de skal "secondary impaction" dvs tænder der genindlejres

3.7.

ANKYLOSE

Ankylosis dentoalveolaris Sammenvoksning mellem tandsubstans og knogle også beskrevet ’ankylosis dentis’, i daglig tale ’ankylose’. Ved ankylose er der direkte kontakt og ’ledstivhed’ mellem tand og alveoleknogle. Periodontalspalten forsvinder svarende til at ligamentet og rodcementen lokalt er gået tabt. Synonym

Resorptionen kaldes også ”external replacement resorption”.

Patogenese

Efter traume og hul på parodontalmembranen kan den ikke fungere som en naturlig barriere mod klaster (se senere). Knogleremodellering fortsætter igennem rodhinden og etablerer direkte kontakt mellem tandens og knoglens hårdtvæv. Tanden sidder fast og kan ikke rokkes som normalt.

Ætiologi

Under særlige omstændigheder kan skade i rodhinden gøre at den ikke beskytter tanden mod klast- resorption. Det ses fx efter: o traume o kemisk og fysisk irritation o arvelige forhold o lokal forstyrrelse af stofskifte o lokal forstyrrelse af knogleremodelering

Infraposition

En ankyloseret tand sidder mere fast, og den er fixeret i knoglevævet. Tanden kan ikke følge med alveolarkammens normale højdevækst. Unge tænder går derfor langsomt i infraposition, antagonister kan elongere og nabotænder kan evt. kippe ind hvor der er plads.

Diagnostik

Ved forsigtig perkussion med enden af et spejl kan det ofte høres at en ankylotisk tand giver en højere tone svarende til at tanden sidder mere fast.

Radiologisk

Områder med ankylose på rodoverfladen er svære at se. Parodontalspalten mangler lokalt, men det er svært at se på rtg.

Histologi

Parodontalmembranen og cementlaget er beskadiget, og mangler lokalt, og der ses direkte kontakt mellem knoglevæv og cement/dentin.

Prævalens

Mælketænder, som skal fældes naturligt, er mere tilbøjelige til ’replacement resorption’: o fordi de normalt skal fældes o flere traumer hos børn/unge o et lille areal i rodfæste gør tanden mere udsat for tryk.

Hyppighed

primære UK

Følgeproblemer

   

at at at at

> >

permanente OK

antagonist elongerer ned hvor antagonist er i infraposition nabotænder kipper ind resorption fortsætter (evt. i 3 – 7 år) der sker fraktur og evt ta (dekoronering) af tandekronen

Prognose

Dårlig

Behandling

Let tilfælde: pladsholder evt midlertidig kroneopbygning Moderat tilfælde: evt løsne tanden luxation,- ved at lave brud på ankylosen kan inflammation i meget heldige tilfælde føre til dannelse af fibrøst ligament (obs 6 mdr). Alvorligere tilfælde: extraktion, specielt når underliggende permanente tand ikke erupterer normalt. Evt. fjernes kun krone, da roden omdannes til knogle. Kan ikke orto-behandles, det er kontra-indiceret. Protetisk erstatning efter behov.

04- infraposition

4. TAB AF TANDSUBSTANS

Tab af tandsubstans

Dansk

Latin

Definition

4.1

Resorption

Resorptio dentis

Cellebiologisk betinget ved odontoklaster

4.2

Erosion

Erosio dentis

Ikke-bakterielt betinget kemisk opløsning

4.3

Caries

Caries dentalis

Bakterielt betinget kemisk opløsning

4.4

Abrasion

4.5

Attrition

Abrasio dentis

Attritus dentis

Ufysiologisk slid pga fremmedlegemer (usura dentis) og eller slibemidler Fysiologisk slid pga tand-mod-tand-kontakt

Bemærk ”attrition” og "abrasion" her bruger vi idag nye amerikanske definitioner

4.1.

RESORPTIONER

Definition

Resorptioner er substanstab forårsaget af celler i Parodontiet eller pulpa (definition)

Hoveddiagnose

Resorptio dentis

Fysiologisk resorption Ses i primære tænder i forbindelse med tandskifte. Patologisk resorption

Hyppigst i permanente tænder. Der er kun få symptomer og resorptionerne diagnosticeres ofte ved rutinemæssige røntgenoptagelser.

Lokalisation

Eksterne resorptioner Interne resorptioner Kroneresorption (resorptio coronae dentis) Rodresorption (resorptio radices dentis) Lokal resorption i tandsættet (resorptio localisata

dentis)

Generel resorption i tandsættet (resorptio generalisata dentium) Resorptioner ligner sårheling Patologisk resorptioner starter på overflade af hårdtvæv, hvor fysiologiske resorptionsbarrier er nedsat eller beskadiget. Rekruttering af monocyter og makrofager fører til cellefusion og dannelse af hårdtvævsresorberende celler i blødtvævet omkring tanden. Resorptioner er forårsaget af klast-stimulering kan overskride resorptions-barrieren, som er beskadiget efter traume, bakterieinfektion eller generelle/ukendte årsager. Resorptioner kan vedligeholdes af kronisk inflammation efter traume eller bakteriel infektion. Sårhelingsfaser: – skade – forsvar mod skade (inflammationsfase) – repair (reparations-fase) – regeneration (helings-fase) Resorptioner ligner sårheling,- de udvikler sig over tid som faser: 1. en skade der opstår i forbindelse med inflammatorisk celleinfiltrations-fase, 2. bliver repareret med vævsudfyldning i en repairfase, og 3. som evt med heling og regeneration af vævsfunktion – regenerationsfase.

EKSTERNE RESORPTIONER Resorptio dentis externa Eksterne resorptioner starter på ydre tandoverflader som følge af en vævsreaktion i parodontiet (definition). 3 kliniske typer

Eksterne overfladeresorptioner ses efter skader på ligament og cement. De kan hele spontant, og kan være svære at se på rtg. Kan bedst ses apikalt eller lateralt. Efter fraktur ses afrunding af frakturkanter mesialt og eller distalt. Eksterne inflammatoriske resorptioner Skålformede resorptioner ses ved siden af inflammation fx i periodontale væv. Nekrose og bakterier i pulpa vil dennem dentinen kunne fremme inflammation i periodontiet, specielt hvis dentintubuli er meget frieksponerede. Efter fraktur ses afrunding af frakturkanter i rodkanalen. Eksterne ”replacement resorptions” kan føre til direkte kontakt mellem knogle og rodsubstans, som gradvist bliver erstattet mere og mere af knogle. Ses tidligst begyndende fx ved percussionstest efter 4-8 uger, eller på rtg efter 1 år. Ankylose kan fiksere en tand i knogle og føre til infraposition under væksten. Ankyloserede tænder kan i heldige tilfælde løsnes ved extration. Remodelering, som dog aftager med alderen, vil fjerne tanden gradvist, det tager normalt 10-20 år. En behandlingsplan vil ofte være at acceptere tilstanden, eller fjerne kronen og efterlade roden til knogleerstatning, og efterfølgende protetisk erstatning for tanden.

Klinisk

Alle tandvæv - cement, dentin og emalje - kan resorbere. Resorptionsdefekten kan undertiden diagnosticeres klinisk ved sondering via parodontalspalten. Ved udtalt resorption kan tanden evt. løsne og frakturere.

Røntgen

Her er stor variation i resorptioners udbredelse, fra flade kaviteter på rodoverfladen til afkortning af rødder.

Rodresorptionsindex

Index’et anvendes til kvantitativ bedømmelse af rodresorptioner: 1. uregelmæssig rodkontur 2. rodresorpion < 2mm af rodlængde 3. rodresorpion > 2mm af rodlængde og  1/3 af rodlængde 4. rodresorpion > 1/3 af rodlængde 5. lateral rodresorption

Risikoen øget

Hyppighed

I forbindelse med:

  

Bemærk:

inflammationsprocesser ortodontisk tandforskydning traumatisk okklusion traumer: -fysiske -kemiske reimplantation retinerede tandanlæg transplantation hormonforstyrrelser parodontalbehandling Paget’s disease tumorer og cyster Arv (viden på vej)

En histologisk undersøgelse har vist, at de fleste tænder (75-85% i et tandsæt jfr Hotz 1967) faktisk har resorptioner, som dog kun kan observeres mikroskopisk. ca 10% af patienter har en øget forekomst af eksterne resorptioner. 60% af tænder med rodfraktur udvikler rodresorption, der oftest kan detekteres klinisk indenfor 1 år

- at der er stor risiko ved: inflammation, ortodontisk tandforskydning, traumatisk okklusion mv ! - at vævsskader, der fjerner molekylære barrierer i beskyttende væv, åbner op for at klaster kan komme til at resorbere !

Behandling

Blødtvæv, der kan fremme inflammation og resorption fjernes. Mål er at reducere indflydelse fra de aggraverende faktorer, dvs fjerne odontoklaster, fylde evt marginale defekter, lave mellemseancer med calciumhydroxid indlæg og evt lave rodfyldning/rodspidsamputation.

Bemærk at blødtvæv Forårsager skader på hårdtvæv.

INTERNE RESORPTIONER Resorptia dentis interna Interne resorptioner starter på indre tandoverflader som følge af en vævsskade eller -reaktion i pulpa (definition). Typer

Interne tunneleringsresorptioner er karakteriseret ved tab af tandsubstans bag ved prædentinen. Resorptionen fortsætter i koronal retning. Resorptionen udhuler dentinen, og kan repareres med hårdtvæv (obliterere). Opstår hyppigst cervikalt. Interne ”replacement resorptions” her ses uregelmæssigt udvidet pulpakammer, som gradvist bliver omdannet til knogle,ses fx i koronale fragment efter rodfaktur.

Røntgen

Her fremstår interne resorptioner ofte som velafgrænsede udvidelser af pulpacavum.

Klinisk

Koronalt beliggende og fremskredne interne resorptioner kan undertiden ses som en “pink spot” igennem emaljen.

Forekomst

De fleste tilfælde ses efter traume eller pulpitis pga caries. Interne resorptioner er mere sjældne. Kun i 2% af luxerede tænder.

Hyppighed:

ca. 0,1-1,6%

Risiko

Øget ved inflammation og pulpitis. Resorptionen kan fortsætte så længe der er vitalt pulpavæv, og kan potentielt resultere i kommunikation med periodontalligamentet.

Behandling

Fjernelse af det resorberende blødtvæv, og fjernelse af nekrotisk eller inficeret pulpa, efterfulgt af calcium hydroxid mellemseancer og endodontisk rodfyldning. Resorberede primære tænder med progredierende resorptioner bør fjernes for at formindske risiko for senre kompliceret fraktur der kan komplicere ekstraktion.

Prognose

Skader afhænger af graden af skade på ligament og cement: intrusive luxationer > laterale luxationer > subluxationer

RANKL/OPG

Se appendix og artiklen ”Resorption af tandsubstans er styret af signalmolekyler..’

4.2.

EROSIONER

Erosio dentis

Erosioner er overfladedefekter pga opløsning af emalje og dentin fremkaldt af kemiske forbindelser, der ikke er bakterielle stofskifteprodukter.

Årsager

pH-fald sænker [OH-] og øger opløseligheden af hydroxylapatit. Også kelerende stoffer kan bidrage til fjernelse af mineral.

Kemiske forbindelser Sure drikke/frugt, medicin Opkast/sure opstød Sure luftarter etc. Inddeling: Fødevarebetingede erosioner Erosion pga. fødevarer ses oftest som skålformede velafgrænsede fordybninger på facialflader i overkæbens frontregion. Også lingual flader, okklusalflader og incisalkanter kan være afficerede. Sure drikke såsom juice (grape, appelsin, lemon ol), sodavand (grapetonic, coca cola, citronvand ol) og vin (hvidvin, champagne ol) kan være årsag. Tandflader omkring fyldningskanter er specielt udsatte ved spisning af sure frugter såsom æbler, grapefrugt, appelsiner samt citroner mv i større mængder. Erhvervsbetingede erosioner Sure dampe i et arbejdsmiljø kan ramme den incisale del af tandkroner fortil i både over- og underkæbe samt linguale flader, der er i kontakt med tungens spyt. Der er risiko for erosioner i industrier, der bruger syrer i store mængder til rensning af tanke og bade, laboratorievirksomhed, kemisk produktion, galvanisering, elektrolyse, litografi, grafik ol. Perimylolyse

Perimylolyse er erosion på tandflader betinget af vomitus. Det sure ventrikel-indhold kan retineres imellem papiller på tungeryggen og angriber fortrinsvis okklusalt i molarregionen og palatinalt i forreste del af overkæben. Perimylolyse optræder i forbindelse med nervøs spisevægring/anorexia nervosa, nervøs overspisning/bulimia nervosa, kvalmefremkaldende medicin, oesophagitis, mavesår mv. (perimylolysis).

Idiopatiske erosioner

Når årsagen ikke kan afdækkes.

Behandling

Fjerne årsag, motivere patienten, give tandbørsteinstruktion og restaurere substanstab.

4.3. CARIES (oversigt) Definition

Caries er skader på tændernes hårdtvæv, der er forårsaget af en bakterielt betinget opløsning (caries dentalis).

Eksempel

Caries dentalis + 5 Caries dentium +5,6 Caries totalis coronae dentis, - total kariøs destruction af tandkronen.

Initial caries

Emaljeoverfladen er ru, mat, kridtet og opak uden kavitetsdannelse (caries dentalis incipiens).

Manifest caries

Ved manifest caries er emaljeoverfladen tydeligt ru, mat, kridtet og opak. Derudover ses en kavitetsdannelse, bedømt enten direkte ved inspektion, eller indirekte ved anvendelse af diagnostiske hjælpemidler.

Sekundær caries

Sekundær caries betegner manifest karies på flade, der tidligere er restaureret på grund af caries (caries dentalis secundaria).

Standset caries

Inaktiv og ikke-fremadskridende carieslæsion (caries dentalis arresta).

Kompliceret caries

Carieslæsion med forbindelse til pulpa (caries dentalis complicata).

Behandling

Fjerne årsag, forebygge og standse cariesprogressionen og restaurere den beskadigede tandsubstans både funktionelt og æstetisk.

4. 4.

ABRASION

Abrasio dentis

En abrasion er et skadeligt slid fremkaldt ved ufysiologisk tab af tandsubstans, der karakteristisk er opstået ved påvirkning af fremmedlegemer eller slibemidler (modsat attritus dentis). Fremmedlegemer kan danne usurer.

Usura dentis

En usur er abrasion, der er fremkaldt ved friktion mellem tænder og fremmedlegemer (usura dentis). Usurer er patologiske tab af tandsubstans, som er opstået uafhængigt af tyggefunktionen, og som er forårsaget af et udefrakommende fremmedlegeme.

Inddeling efter lokalisation Usura colli dentis Sliddefekt af hårde tandvæv lokaliseret til tandhals forårsaget af fremmedlegeme

Usura coronae dentis

Sliddefekt af hårde tandvæv lokaliseret til tandkrone forårsaget af fremmedlegeme

Inddeling efter ætiologi Tandbørstningsusurer Er lokaliseret især til tændernes facialflader, hyppigst gingivalt på fortænder, hjørnetænder og præmolarer. Defekterne er skarpt afgrænsede. Overfladen er blank og hård og ofte med skurestriber. Forskelle i tandbørsteteknik giver defekterne en forskellig form og et varierende udseende: horisontale kileformede defekter, skålformedefekter og uregelmæssige defekter (Sewerin 1970). Horisontal tandbørstning giver hyppigere usurer end andre metoder. Tandbørstningsfrekvensen spiller også ind, mens tandbørstens hårdhed og tand-pastaens slibeevne synes at spille en relativt mindre rolle (Bergström & Lavstedt 1979). Tandbørstningsusurer er den almindeligste type, der er observeret i op til 12% af patienter i en svensk undersøgelse (Bergström & Lavstedt 1979). Iatrogene usurer

Kan opstå fx i forbindelse med anvendelse af proteser og ortodontisk apparatur

Habituelle usurer

Fx ved bid i blyant, pibe, hårnåle, søm, trådafbidning ol.

Rituelle usurer

Set hos folkeslag hvor beslibning af tænderne indgår i kulturmønstret.

4.4.

ATTRITION

Definition

Attrition er funktionelt og fysiologisk betinget slid af tandsættet. Det vil sige tab af tandsubstans forårsaget af tand-mod-tandkontakt under tygning og okklusion (attritus dentis).

Fysiologisk attrition Når substanstab er forårsaget af naturligt slid. Patologisk attrition Når substanstab har påvirket æstetisk ydre og/eller funktionalitet Lokalisation

Incisalt, okklusalt, slidfacetter sv t kontaktområder

Sek. og tertiær dentinaflejring Kompenserer slid og modvirker pulpainfektion og -perforation Klassifikation (BROCA) 0 1 2 3 4

: : : : :

ingen attrition abrasion af emalje, cuspides synlige dentin blottet enkelte steder okklusalrelieffet forsvundet, emaljerand ses perifert tandkronen slidt til nær collum dentis

Aggraverende faktorer Excessivt tandtab – øger tyggetryk på tilbageblivende tænder Tyggedysfunktion Habituelle uvaner (bruxisme) Dårligt arbejdsmiljø (støberiarbejde, sandblæsning..) Forstyrrelser af emaljedannelse (se senere): amelogenesis imperfecta emaljeopacitet emaljehypoplasi dental fluorose

5. TANDDANNELSESFORSTYRRELSER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Indledning Emaljeopacitet Emaljehypoplasi Dilaceration Amelogenesis imperfecta Dentinogenesis imperfecta Dentin dysplasi Regional odontodysplasi Misfarvninger (intrinsiske)

5.1. INDLEDNING Definition

Defekter i hårde tandvæv opstået under tanddannelsen

Forandringer

Defekt dentin Defekt emalje Defekt dentin og emalje Pulpaforandring Misfarvning

Tanddannelsesforstyrrelser i emaljen Emaljeopaciteter Dilacerationer Emaljehypoplasier Amelogenesis imperfecta

5.2. EMALJEOPACITETER Definition

Emaljeopaciteter er hvide opake pletter i emalje med en hård, glat og intakt overflade (opacitas enameli).

Klinik

Opaciteterne kan være både diffuse/markerede og plet/stribede/flader. Undertiden opstår en gullig/brunlig misfarvning af pletterne. Pletterne ses oftes lokalt på en eller få tænder. De kan forekomme generelt, men emaljeopaciteter er sjældent symmetriske. De føles hårde og glatte ved sondering svarende til en intakt og hård emalje-overflade.

Ætiologi

Lokale akutte mekaniske traumer og lokal apikal parodontit, men årsag kan ofte være ukendt

Histopatologi

Skader kan føre til hypomineralisering og eller manglende modning i emaljen. Der kan opstå gullige/brunlige misfarvninger (sekundært) på grund af indtrængning af farvestoffer.

Hyppighed

Ca. 20-35% i forskellige befolkningsgrupper, hyppigst i overkæben pga traumer (især 1+1 )

5.3. EMALJEHYPOPLASIER Definition

Emaljehypoplasier er tandannelsesforstyrrelser, med klinisk synligt substanstab i emaljens overflade betinget af systemisk eller lokal årsag (hypoplasia enameli).

årsag Inddeling

"Turner tand”

lokale

akut mekanisk traume fysiske påvirkninger: el, stråling, varme lokal infektion

systemiske

ernæringsforstyrrelser forgiftninger sygdomme behandlinger

Lokal emaljehypoplasi i en permanent tand på grund af apikal parodontit eller traume i den ofte overliggende primære tand

Manifestation afhænger af: - tidspunktet for påvirkning af amelogenese - intensiteten af den ætiologiske faktor - påvirkningens varighed Systemiske emaljehypoplasier (generelle) En systemisk påvirkning af amelogenesen har medført et bilateralt symmetrisk og horisontalt mønster af emaljehypoplasier. De kliniske ændringer i tandsættet kan være: - punktformede - streg- og ringformede - fladeformede - uregelmæssige

Ætiologi, systemisk hypoplasier: ERNÆRINGSFORSTYRRELSER: vitamin D-mangel eller -overdosering mineral-ubalance gastro-intestinale forstyrrelser mv FORGIFTNINGER: fluorid, bly, dioxiner, thalidomid mv SYGDOMME endokrinopatier generelle infektioner (syfilis s.d.) mv BEHANDLINGER stråle/kemoterapi medicin: fluorid, tetracyclin Hutchinson’s incisiver Skyldes medfødt treponema pallidum infektion (syfilis). Der ses furer incisalt, og på molarer er okklusalflader afrundede og lobulerede. Undertiden ses idiopatiske tilfælde. Tidspunkter for nymineralisering (og emaljehypoplasier): In utero og neonatalt: primære og 6±6 0 – 9 mdr: 31±13, 2-2 9 mdr – 3 år 54±45, 2+2 3 - 3½ år: 7±7 Emaljehypoplasiers epidemiologi: Hyppigheden er ca. 5-6% i de fleste undersøgelser afhængigt af geografi, population, kostvaner, mv. Der er en faldende tendens, og hovedparten af emaljehypoplasier opstår i 0-1 års alderen

Systemisk emaljehypoplasi i 01+01

5.4. DILACERATION Definition

Dilaceration er en tanddeformitet, der opstår ved forskydning eller sønderrivning af tandanlæg pga traume (dilaceratio dentis).

Klinik

Tandanlægget, som er deformeret, mineraliserer efterfølgende. Opstår hyppigst i fronten,- svarende til traumer.

Behandling

Afhænger af påvirkning Ofte kun kosmetisk behandling: syreæts/plast, porcelænsfacader, fuldkroner.

5.5. AMELOGENESIS IMPERFECTA Definition

Amelogenesis imperfecta (AI) er en medfødt mineraliseringsforstyrrelse med kvalitative eller kvantitative forandringer i tandemaljen, som er kendetegnet ved:  både det primære og det permanente tandsæt er afficeret  hyppigt at være familiært optrædende  en stor klinisk og genetisk heterogenitet

En genetisk forstyrrelse afspejler sig i proteinets funktion, og det tidspunkt hvor det er aktivt. Genfejl kan forstyrre hvert af amelogenesens trin. Der ses mange forskellige former for amelogenesis imperfecta. De kliniske fænotyper således gen-forandringens påvirkning af emaljens dannelse på forskellige tidspunkter:    

tidlige defekter ses i emaljen i emalje-dentin-grænsen, emaljen kan springe af (shearing) og skaller let af, total agenesi af emalje kanogså forekomme (chipping) fejl under den sekretoriske fase af emaljedannelsen påvirker krystallernes elongation, og kan efterlade en patologisk tynd og hypoplastisk emalje hypomineralisering af organisk matrix giver en hypomineraliseret emalje som er ekstremt blød og som slides hurtigt væk fejl under modningsfasen, kan gøre at den organiske matrix ikke blive fjernet på hensigtsmæssig vis, og at modningen af emaljen lykkes ikke, med blød emalje til følge,- kronen har normal størrelse, men nedsat røntgenkontrast

Emaljeproteiner

En række forskellige proteiner, der udsondres af amelobalsterne, indgår i dannelsen af tandemaljen. Blandt disse udgør amelogenin ca. 90%, mens de resterende, kaldet non-amelogeniner, repræsenterer 10%.

Fænotyper

Emalje har hypoplastiske forandringer, er hypomineraliseret eller emalje af den umodne type.

Fire kliniske hovedtyper I. II. III. IV.

HYPOPLASITYPEN HYPOMINERALISERINGSTYPEN DEN UMODNE TYPE BLANDINGSTYPER MED TAURODONTI

I. Hypoplasitypen

AI emaljematrix'en er fuldstændigt anlagt og hypoplastisk. Mineralindholdet i den anlagte matrix er overvejende normalt. Emaljen har normal hårdhed og er glat ved sondering. I emaljen ses folder, riller eller små pits, som kan være misfarvede. Den hypoplastiske har manifestation i begge tandsæt, men optræder meget varieret.

II. Hypomineraliseringstypen Ved AI af hypomineraliseringstypen er emaljematrix fuldstændigt anlagt, men uden nævneværdig mineralisering. Emaljen er meget blød og går let tabt pga abrasion. Ved eruption er emaljen gulbrun, og ved interkrystallinsk misfarvning bliver den hurtigt grålig til mørkebrun. Her er lav røntgen-kontrast mellem emalje og dentin. III. Den umodne type Emaljematrix i den umodne type er fuldstændigt anlagt og mineraliseret, men uden at mineraliseringen er afsluttet med modning af emaljen. Emaljen er generelt misfarvet. Flager af emalje kan potentielt springe af fra underlaget. IV. Blandingstyper med taurodonti Emaljematrix er her ufuldstændigt anlagt: dels med hypoplasier, og dels uden at mineraliseringen er afsluttet med modning af emaljen. Emaljen har altså både hypoplastiske overfladedefekter og er blød. Hvad der dominerer varierer. Tilstanden, der har varierende grader af taurodonti, ses i begge tandsæt. Underindelinger

Flere forskellige typer af underopdelinger er foreslået (se Neville et al. 2002, Witkop et al). Underinddeling i 14 genotyper af cases på grundlag af familiær arvegang er omkostningskrævende. Fremtidig klassifikation af AI vil formentligt i øget grad inddrage molekylær genetisk basis, med kliniske og radiologiske fund som supplerende diskriminatorer.

Forekomst

Fra 0,01 : 1000 til 1,4 : 1000 afhængigt af område. Vi har ingen undersøgelser af prævalensen i Danmark, størrelsesordenen er anslået omkring 1:8000.

Klinik

øget abrasion af tænderne øget forekomst af anteriort åbent bid. øget forekomst af afvigelser (taurodonti, eruptionsproblemer, og aplasi mv.)

Symptomer

AI vil i svære tilfælde kompromittere patientens livskvalitet: - forringelse af orale funktioner - ofte smerte fra tænderne pga. hypersensitivitet - dårlig æstetik - okklusionsafvigelser - afbidningsproblemer og dårlig tyggefunktion - lange og belastende behandlingsforløb

Behandling

Emaljens dårlige kvalitet vanskeliggør fyldningsterapi:

Primære tandsæt

profylakse fylde fissurer og evt hypoplasier glasionomer/plast glasionomer/plast, kan modvirke shearing (dentinbond) stålkroner / stålbånd, gerne med glasionomer fluoridbehandling for at mindske sensibilitet stabilisere bidforhold (åbent bid/bidsænkning) generel anæstesi kan være indiceret

Permanente tandsæt

profylakse som i primære tandsæt: o profylakse o glasionomer/plast (dentinbond) o fluorbehandling, mindske sensibilitet henholdende stålkroner / stålbånd med glasionomer senere keramiske facader og kroner (mere sek. dentin) generel anæstesi kan være indiceret

Kliniske manifestationer Overordnet skelnes mellem emalje med hypoplastiske forandringer, emalje som er hypomineraliseret og emalje af den umodne type.

Emaljegeners expression under amelogenesens faser.

Det tidspunkt af amelogenesen der bliver forstyrret, altså den periode af emaljedannelsen hvor en AI gen- og proteinfejl fremtræder, afspejler sig direkte i den kliniske fænotyper med enten hypoplastisk, hypomineraliseret eller umoden emalje. Emaljedannelse er her nybegyndende cervicalt og under afslutning incisalt: (1) genetisk forstyrret sekretionsfase (normalt udsondring af emaljeproteiner der er 30% mineraliseret fra begyndelsen) fører til generel emaljehypoplasi (AI hypoplasitypen) (2) genetisk forstyrret mineraliseringsfase (normalt tilførsel af mineral omkring emaljeproteinerne og mineralisering udefra) fører til umineraliseret blød emalje (AI hypomineraliseringstypen). (3) genetisk forstyrret modningsfase (normalt øget fjernelse af organisk matrix og plads til mineralisering indefra) fører til umoden misfarvet emalje (den umodne AI type). (4) Afsluttende spontan hypermineralisering i emaljens overflade.

55 Amelogeniner

   

De (AMELX) er en gen-specifik heterogen blanding af lavmolekylære og hydrofobe proteiner. De danner ”nanospherer” der begrænser og støtter krystallers vækst i tykkelsen. Hovedparten af amelogenin-gener er fra X-kromosomet, dog kommer ca 10% fra Ykromosom (kønsbundet dimorfisme) Amelogenin har mindst 7 exon’s. Hovedparten af AI tilfælde er ikke splice-varianter. De bliver fjernet under emaljens modning ved proteolytisk degradering efter dets sekretion.

Non-amelogeniner     

Består af enamelin, tuftelin og amelin (der fremmer krystalvækst) resten er primært enzymer og S-glykoprotein. Tuftelin udgør en lille mængde – ses ved emaljedentin-grænsen,- betydning for initiering af amelogenese. Enamelin (ENAM) udgør 2% af emaljeproteiner, binder til mineral i emaljen, og er involveret i regulering af krystalvækst. Kromosomer i enamelin-genet er blevet associeret med AI. Ameloblastin (AMBN, amelin) udgør 5-10% af emaljeproteiner, bliver sekreteret sammen med amelogenin, og bliver hurtigt nedbrudt (proteolyseret). Ameloblastin er en kandidat for AI, men associering med AI er ikke bevist endnu.

Emaljegeners expression under amelogenesens faser.

56 X-bundne  Fejl i amelogenin genet er ansvarlige for X-bundne AI tilfælde, men disse ses dog kun hos 5% af AI patienter (som mosaik hos K pga lyonisering af et X-kromosom).  Dette er en hypoplastisk form af AI, hvor tandemaljen er hård, men meget tynd. Tænderne er små og har en ru overflade.  Indtil nu er 12 forskellige AMELX mutationer blevet identificeret i X-chromosomets amelogenin gen (AMELX). De er associeret med amelogenesis imperfecta fænotyper (Hart et al. 2002) og de er lokaliseret til Xp22.3-p22.1,- se OMIM database (MIM#301200). Autosomal dominant  En alvorlig autosomal dominant form af AI skyldes mutation i genet for enamelin (ENAM). Ved denne form har tandemaljen normal tykkelse, men er ugennemskinnelig, gullig-hvid og uden glans. Emaljen er meget blød, og frakturerer kort tid efter tandfrembrud, udgør i Nordsverige 35% af de autosomale former af AI (blandt disse er én bestemt mutation en nonsense mutation i exon 4 i 7 ud af 11 familier).  En mildere form for AI har en autosomal dominant local hypoplastisk AI, som svarer til 27% af tilfælde i Nordsverige.  Det er foreslået at mere alvorlige tilfælde af emaljehypoplasi ses hos efterfølgere fx af enamelin splice-donor mutation, hvor det sekreterede abnormale protein forstyrrer emaljedannelsen.  En gruppe af alvorlige tilfælde med enamelin mutationer medfører en autosomal dominant glat hypoplastisk AI der repræsenterer 1.5% af tilfælde I Sverige autosomal recessiv  En sværere, autosomal recessiv form af AI er beskrevet i nogle få tyrkiske familier. Denne form skyldes homozygoti for insertion også i enamelin. Heterozygoti for denne mutation medfører mildere symptomer på sygdommen.  Genet for et andet emaljeprotein, ameloblastin (AMBN) er lokaliseret på samme kromosom. Der er ikke påvist mutation i AMBN som årsag til AI.  Andre proteiner involveret i emaljedannelsen er tuftelin, dentin sialophosphoprotein og en række enzymer. Gener for tuftelin (TUFT1), dentin sialophosphoprotein (DSPP) og de involverede enzymer, er også kandidatgener for AI. AGI-mutationer  Nogle tilfælde optræder sporadisk.

5.6. DENTINOGENESIS IMPERFECTA Definition

Dentinogenesis imperfecta (DI) er en genetisk betinget tanddannelsesforstyrrelse i dentinen.

Klinik

Dentinogenesis imperfecta afficerer alle tænder i begge tandsæt. Dentinen er uregelmæssigt mineraliseret og emaljen vil ofte frakturere og springe af. Ved eksponering af den unormale dentin ses øget slid.

Arvelighed

Sygdommen har autosomal dominant arvegang, dvs der er 50% risiko for at et barn arver sygdommen, hvis én forældre har DI.

Synonymer

DI (også DGI I eng. litteratur), Opalescent dentin, dentinogenesis imperfecta without osteogenesis imperfecta, opalescent teeth without osteogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, shields type II, DI-II, capdepont teeth

Farve

Blå-grålig, gullig, ravgul eller brunlig Translucens (gennemskin) Opalesens (farvespil/skin)

Farveændring

Ved frembruddet er tændernes farve næsten normal, men den skifter hurtigt pga obliteration (tilkalkning) af dentinkanaler. Derved bliver lysspredning i dentinen mindre og translucensen øget.

Histopatologi

Færre og mere uregelmæssige dentintubuli. Atypiske odontoblaster beklæder pulpas overflade og enkelte odontoblaster er helt indlejret i dentin, som har områder med interglobulære kalcifikationer og granulær matrix.

Klassifikation

Der er foreslået forskellige klassifikationer af Levins, Witkop, Shields 1973 m fl, som er baserede på observationer i forskellige populationer. Denne inddeling er baseret påLevins et al. 1981 og på OMIM (se web-links). Type I

Dentinogenesis imperfecta

Pt begge dele

Osteogenesis imperfecta Type II Dentinogenesis imperfecta

Tandforandringer som type I:    

Type III Dentinogenesis     Mutationer



imperfecta (sjælden) tynd dentin udvidede pulpakamre og rodkanaler ofte pulpale perforationer kaldes også "skal-tænder"

Osteogenesis imperfecta DI type I har ofte mutationer i kollagen-gener

• 

klokkeformede kroner cervical konstriktion tynde rødder (rhizomicri) pulpaobliteration (ofte)

Ofte i COLIA1 eller COLIA2 gener, som koder for alpha 1(I) eller alpha 2(I) subunits iaf type I collagen, hovedkomponenten i knogle og dentin

Dentinogenesis imperfecta DI type II, er en arvelig tanddannelsesforstyrrelse i dentinen, som er associeret med mutationer i dentin sialophosphoprotein (DSPP) genet.

• • •

Dette gen koder for dentin sialophosphoprotein, som bliver processeret til to proteiner: dentin sialoprotein (DSP) og dentin phosphoprotein (DPP). DPP indeholder især asp og ser-P, der binder calcium og udgør ca 50% af dentin extracellulær matrix (DECM) DSP – har højt kulhydrat indhold (30%) og ca 10% sialsyre, der også binder calcium - udgør ca 5-8% af DECM

Dentinogenesis Imperfecta type II

Radiologi

Type I & II

Obliteration af pulpa/kanal (tidligt stor) Cervical konstriktion (bulbform) Rhizomikri (rødderne korte og tynde)

Type III

Emalje-dentin-kontrast øget Stor pulpa og rodkanal (persisterer) Apikale opklaringer

Osteogenesis imperfecta  Arvelig knogleskørhed med øget frakturrisiko (arvelig)  Genetisk defekt i kollagen I syntese  Blå sia (ydre øjenhinde)  Otosclerose (med nedsat hørelse)  Dentinogenesis imperfecta kan forekomme Alders betydning

Graden af forandring afhænger af tændernes alder. Jo tidligere anlæg jo større forandring. Primære tænder er således mere afficerede end permanente tænder. Primære tandsæt kan i visse tilfælde slides ned til gingiva på 2 år. Tidligt anlagte permanente tænder er mere afficerede end sent anlagte.

Behandling

Formålet er, at beskytte mod slid, kosmetisk behandling, henholdende behandling til afslutning af knogleudvikling, bevare bidhøjde og tyggefunktion.

Primære tandsæt Blandingstandsæt

Stålkroner tidligt, og hyppige kontroller ( Stålkroner på 1. molarer uden præparation Beskyttelsesskinne: bidskinne/bidhævningsplade, aftageligt ortodontisk apparatur Unge: stålkroner (molarer)/plastkroner Voksne: plast/keramiske facader/kroner efter behov

Permanente tandsæt

Pulpa-dentinorganet har en øget tendens til at obliterere, og pulpainvolvering er ikke så hyppigt som umiddelbart forventet. Fast protetisk behandling med krone/bro kan være problematisk pga risiko for cervikale frakturer. Valg mellem kronebehandling og evt helproteser/implantater afhænger af tand- og rodstatus.

5.7. DENTIN DYSPLASI Definition

Dentin dysplasi er en genetisk anomali, der kun rammer dentin, og der ses typisk atubulær dentin mod pulpa.

Hovedtyper

Type I Type II

Type I

Hos den radikulære type, er rødderne af tænderne kortere end normalt, og pulpakammeret er næsten forsvundet. Pulpakammeret er undertiden beskrevet med et "halvmåne formet" udseende:  tilnavnet "rodløse tænder" pga korte rødder.  kroner har normalt udseende  dentinen er forstyrret: -uregelmæssig dentin -intrapulpale kalcifikationer (obliteration) -pulpavæv i vandrette lag  øget risiko for periapikale læsioner

Dentin dysplasi type II

i det permanente tandsæt:

den radikulære type den koronale type

hos den koronale type er rodlængden normal og pulpa er udvidet med et specielt tragtlignende udseende ("thistle tube") o o o o o

i mælketandsættet:

klinisk normale forstørrede pulpakamre kar indlejret yderligt i dentin (nekrose risiko) dentin normal ved emalje-grænsen uregelmæssig dentin mod pulpa

o radiologisk som dentin dysplasia type I o udseende som dentinogenesis imperfecta type II

Systemiske sygdomme  Dentin dysplasi kan være arvelig. Mutationer i DSSP genet er associeret med tab af hørelse og DD type II.



Forskellige sygdommer er associeret med dentin dysplasilignende forandringer: o Calcinosis universalis/hypercalcæmi o Rheumatoid arthritis o Hypervitaminosis D o Sclerotiske knogleanomalier

5.8. REGIONAL ODONTODYSPLASI Definition

Regional odontodysplasia – også kaldet odontogenesis imperfecta - er en sjælden og ikke-arvelig tanddannelses. forstyrrelse, der involverer både emalje, dentin og pulpa, oftest lokalt i et område af tandrækkerne.

Årsag

De fleste tilfælde er idiopatiske, men nogle tilfælde er forbundet med syndromer, vækst abnormiteter, neurale lidelser og vaskulære misdannelser. Ved regional odontodysplasi lokalt i mælketandsæt ses relativt ofte samme diagnose i blivende tænder i samme område.

Klinik

Der ses hypoplastiske misdannelse og dårlig mineralisering af emalje og dentin. Risiko for karies, pulpit, og periapikal infektion er øget. Eruption er ofte forsinket eller udebliver.

Røntgen

På røntgenbilleder er tænderne mere radiolucente end normalt. Emalje og dentin findes ofte kun i et tyndt lag (“ghost teeth”) og kontrasten indbyrdes er reduceret. Der ses øget pulpastørrelse og udvidede rodkanaler. Rødderne er ofte afkortede.

Hyppighed

Permanente tænder OK front

> > >

primære tænder UK resten af tandsættet

Forekomst er meget sjælden. Behandlingsovervejelser Strategien er at bevare tandanlæggene til kæben er udviklet. Præparation er kontraindiceret pga hypomineralisering af tandsubstans og yderligtliggende pulpa. Ætsretineret protetik kan anvendes som som henholdende behandling, eller fx stålkroner på primære tænder. Endodontisk behandling kun hvis tandsubstans tillader præparation og fyldning.

5.9. TANDMISFARVNINGER Særlige forhold i tændernes miljø kan påvirke tændernes farve. Det gælder både bakterielle belægninger, føde, drikke, medikamenter mv. Visse sygdomme og arvelige tilstande kan også spille ind på tandsubstansens farve. Vi skelner mellem intrinsiske og extrinsiske misfarvninger (discoloratio dentis). Misfarvning af tandsubstansen kan opstå både før og efter eruptionen. Extrinsiske misfarvninger er jo ikke tanddannelsesforstyrrelser, som de intrinsiske misfarvninger er. De extrinsiske er her skudt ind under for fuldstændighedens skyld. Extrinsiske tandmisfarvninger  bakterielle belægninger (maculatio dentis)  tobak  føde og drikke (fx te og kaffe)  blødning (pga biliverdin fra blodpigmenter)  restaureringsmaterialer (fx amalgam)  bestanddele i særlige medikamenter: o jern og jod (sort) o sulfid, sølvnitrat og mangan (grå-gul-brun-sort) o kobber og nikkel (grønlig) o cadmium (gullig-gyldenbrun) o stannofluorid og bakteriel sulfid (sort) o clorhexidin, evt listerin og sanguinarin (gul-brun) Bakterielle belægninger Bakterielle biofilm kan adherere til tandoverflader og misfarve:  brun/sort (maculatio nigra) o jernudfældning o iet smalt gingivalt bånd o især nær spytkirtlers udførselsgange  grønlig (maculatio virida) o labialt i OK-front  orange/gullig (maculatio flava) o gingivalt

Intrinsiske tandmisfarvninger Her er tale om indkorporering af stoffer der misfarver under tanddannelsen:  

Medikamentelt Ophobning af blodpigmenter o Arvelig erytropoietisk porfyri (øget syntese af porfyrin medfører rødbrun farve med rød UVfluorescens) o Gulsot (hyperbilirubinæmi) medfører risiko for ophobning af blodpigmentet biliverdin, som er et nedbrydningsprodukt fra bilirubin, under tanddannelsen og gul-grønlig misfarvning kan opstå,- mest hyppigt i den neonatale periode  erytroblastosis foetalis  biliær atresi  præmatur fødsel  ABO incompatibilitet  neonatal hepatitis  arvelig hypothyreoidisme  metaboliske sygdomme

Tetracyclin-misfarvning Misfarvningen er relativt meget udbredt i asien, hvor man har brugte tetracyclin mere som bredspektret antibioticum:  binder intrinsisk til apatit i tænder og knogle  gul farve ved eruption  oxiderer til grålige og brunlige farver  der ses fluorescens i UV belysning  passerer placenta  tetracyclin bør ikke gives til børn under 7-8 år

6. DENTAL FLUOROSE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Indledning Klinik T F - Indeks Fluorid Præ- og posteruptivt Forekomst Muligheder for kosmetisk behadling

6.1. INDLEDNING Definition

Dental fluorose er en generel og specifik tanddannelsesforstyrrelse fremkaldt af højt fluorindtag (fluorosis dentalis).

Ætiologi

Dental fluorose kan opstå på grund af en øget fluorkoncentration forstyrrer tanddannelsen. Modningen af emaljen bliver forstyrret, idet proteiner i emaljematrix ikke bliver erstattet af krystaller.

Histopatologi

Den manglende modning af emaljens overflade medfører en øget porøsitet i emaljens overflade.

6.2. KLINIK Forandringer

Hvidlige opaciteter Spredte pletter Overvejende symmetrisk forekomst Evt. gul/brunlig misfarvning og overfladedefekter med tiden

Ved tiltagende forandring Først ses tynde hvide striber. Dernæst ses dernæst bredere og mere udtalte striber der smelter sammen, og danner diffuse mindre uregelmæssige hvidlige områder. Der opstår mere distinkte og uregelmæssige opake hvide eller misfarvede områder, og afsluttende med en hel porcelænshvid eller kridtet emaljeoverflade.

Slid

Når en tand med dental fluorose erupterer, vil der hurtigt kunne opstå pits, defekter og sekundære misfarvninger, hvor farvestoffer trænger ind i emaljens overflade.

Emalje-manifestationens synlighed afhænger bl a af: Fluorid-eksponering Emaljestruktur og -tykkelse Dentintykkelse Slid (abrasion) Sekundær misfarvning 6.3.

TF-INDEKS

Det såkaldte TF-indeks er et redskab til en videnskabelig og præcis diagnostik af dental fluorose manifestationer i emaljen,, og indekset anvendes et klassifikationssystem (Thylstrup & Fejerskov) TF-Scores

0 = normal translucens 1 = fine hvide linjer 2 = linjer går sammen 3 = opaciteter og diffuse områder 4 = overfladen opak eller kridtet 5 = pits < 2 mm i diameter 6 = bånd < 2 mm i højde 7 = < 50 % tabt emalje 8 = > 50 % tabt emalje 9 = hovedparten af emaljen tabt Ved TF-scores over 5 opstår pits og defekter i emaljens overflade,de interkrystallinske porøsiteter i emaljen er her >25%.

6.4. PRÆ- & POSTERUPTIVT Præeruptivt

Under udvikling af dental fluorose opstår porøsiteter pga hypomineralisering. Disse porøsiteter indeholder protein og vand. Hypomineraliseringen af emaljen afficerer hele tandoverfladen,fortrinsvis den ydre emaljehalvdel. Alle overflader i en tand er afficeret nogenlunde ligeligt. Porøsiteterne er subsurfacelæsioner, hvis graduering og bredde øges i takt med angrebets styrke. I princippet: jo senere i livet en tand bliver anlagt, jo alvorligere vil graden af fluorid-betinget porøsitet kunne være.

Posteruptivt

Den mekaniske styrke i fluorotisk emalje er nedsat og der opstår derfor let skader. Abrasion og usurer opstår lettere i fluorotisk emalje. I de svære og mere sjældne tilfælde ses pits og partielle tab af den ydre emalje. Indtrængning af farvestof misfarver ofte den porøse emalje. Krystallerne i den porøse emalje, som er i kontakt med saliva, har mulighed for at vokse, og der ses almindeligvis en vis remineraliseringstendens. I fronten afhænger denne tendens af læbelukket (obs regio 21+12).

6.5. FOREKOMST Forekomst generelt Fluorose i tænder der bliver færdigmineraliseret tidligt, udvikler mindre fluorose. Jo senere en tandtype bliver mineraliseret, jo større er prævalensen og skaderne. Dental fluorose er mindre hyppigt i det primære tandsæt. Et kritisk tidspunkt for fluorid eksponering er i 2-3 årsalderen hvor fronttænderne dannes. Tandflader facialt i OK-fronten har også mindre remineraliseringsaktivitet og dental fluorose manifesta-tioner er her relativt større. Skeletal fluorose

Det er en generel og specifik knogledannelsesforstyrrelse fremkaldt af en høj kronisk fluorpåvirkning, fx fra fluor i grundfjeld og drikkevand.

6.6. BEHANDLING

Ofte kun kosmetisk indikation for behandling. Undertiden ses spontan remineralisering af emaljeforandring. Kombineret 18% HCl ætsning efterfulgt af beslibning med pimpsten kan forsøges hvis overfladedefekten er mindre synlig. Ellers kan der behandles med traditionel æts/plast, porcelænsfacade eller krone alt efter behov.

7. TRAUMER (oversigt) Frakturer i tænder opstår som følge af akutte mekaniske traumer, men de kan også opstå som træthedsbrud. Tandfrakturer inddeles i henholdsvis krone-, rod- og krone-rodfrakturer. 7.1. Tandfrakturer Infraktion Emaljefraktur Kronefraktur Rod-fraktur Krone-rodfraktur

inkomplet tandfraktur komplet emaljefraktur brud af tandkronen brud af tandroden brud på både tandkrone og rod

Kompliceret fraktur med pulpablottelse Nonkompliceret fraktur uden pulpablottelse

infractio dentis fractura enameli fractura coronae dentis fractura radicis dentis fractura coronae et radicis dentis complicata non complicata

Fx vil en ukompliceret fraktur der involverer både tandkrone og rod (uden pulpablottelse) få diagnosen: fractura coronae dentin et radices non complicata 7.2. Dislokalisationer Dislokalisation er en traumatisk betinget forskydning og stillingsændring af tanden hvorved den bliver løsnet og placeret et andet sted (dislocatio dentis). Luxation Intrusion Extrusion Exartikulation Roddislokalisation

forskydning af tand,- kan være både Lateral, extrusiv og intrusiv apikal forskydning af tand incisal/okklusal forskydning af tand total (eng. “complete avulsion”) komplikation ved ekstraktion, radix displaceres fx til canalis mand. etc

luxatio dentis intrusio dentis extrusio dentis exarticulatio dentis dislocatio radicis dentis

7.3. Iøvrigt Subluxation løsning af tand subluxatio dentis Concussion skade på støtteapparat uden løsning concussio dentis Standset roddannelse tandanlæg incl rod udvikles ikke formatio interrupta radicis TB-artiklen ’Traumer i det permanente tandsæt’ er bilag i appendix.

8. PULPA (oversigt) Her et kortfattet overblik over pulpadiagnoser.

Hyperaemia pulpae

forøget blodmængde i pulpa

Hyperaesthesia dentini

overfølsomme tandhalse

Necrosis pulpae partialis totalis

pulpadød delvist helt

Obliteratio canalis radicis dentis cavi pulpae

aflukning, tilstopning pga. hårdtvævsaflejring af rodkanal af kronepulpakammer

Perforatio (accidentalis) ad cavitas dentis accidentel perforation til pulpa

Persistentia dentis decidui

persistens af primær tand

Pulpa traumate laesa

traumatisk betinget pulpablottelse

Pulpitis acuta chronica (aperta s. clausa) - ulcerosa - hyperplastica

pulpainflammation akut kronisk (med/uden perforation) -sårdannelse i blottet pulpavæv -vævsproliferation gennem pulpaperforation

9.1 Referencer Generelt – De hårde tandvævs patologi Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE (eds.). Oral & Maxillofacial Pathology. WB Saunders Company. Philadephia. 1995. (lærebog) Joost larsen M: Emaljens opløselighed, caries og erosioner. Disputats. Århus. 1974. Joost larsen M, Richards A. Fluorids farmakologi, toksikologi og virkninger. Tandlægebladet 104 (2):94-103.2000. Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA (eds.). Fluoride in Dentistry. Munksgaard. Copenhagen 1996. Pindborg JJ. Pathology of the Dental hard Tissues. Munksgaard. Copenhagen 1970. Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register. Indberetning på børne- og ungdomstandplejeområdet. 1999. World Health Organization. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. 3rd ed. WHO 1995. Abnormiteter Koch H. Overtallige tænder i præmaksillen - karakteristika, diagnostik og indikationer for kirurgisk fjernelse. Tandlægebladet 88:558-563, 1984. Bodin I et al. Frequency and distribution of supernumerary teeth among 21,609 patients. Dentomaxillofac Radiol 7:1517, 1978. Kates GA et al. Natal and neonatal teeth: A clinical study. J Am Dent Assoc 109:441-443, 1984. Meon R. Hypodontia of the primary and permanent dentition. J Clin Pediatr Dent 16:121-123, 1991. Levitas TA. Germination, fusion, twinning and concrescence. J Dent Child 32:93-100, 1965. Ruprecht A, et al. Double teeth: The incidence of gemination and fusion. J Pedod 9: 332-337, 1985. Bailit HL. Dental variation among populations. An anthropologic view. Dent Clin North Am 19:125-139, 1975. Burton DJ, Saffos RO, Scheffer RB. Multiple bilateral dens in dente as a factor in the etiology of multiple periapical lesions. Oral Surg oral Med Oral Pathol 49:496-499, 1980. Rølling Steen. Aplasibehandling hos børn og unge. Scanorto 1993. Dentitionens patologi Bodenhoff J. Dentitio connatalis et neonatalis 67: 645-695, 1959 Roper O & Ravn JJ. TI: Persistens af primære tænder, Tandlægebladet 76(8): 732-40, 1972. Lorber CG. Zur klinik connataler und neonataler zähne. Dtsch Zahnärztl Z 24: 255-262, 1969. Dachi FS, Howell FV. A Survey of 3874 routine fullmouth radiographs. II. A study of impacted teeth. Oral Surg 4:1165-1169, 1961. Tab af tandsubstans Resorption af tandsubstans er styret af signalmolekyler fra naboceller i rodoverfladen og pulpa. / Løvschall, Henrik; Andreasen, J.O.; Lindskog, S.; Mosekilde, Leif. Tandlaegebladet, Vol. 110, 2006, s. 388-97. Johnson GK, Sivers JE. Attrition, abrasion and erosion: diagnosis and therapy. Clin Prev Dent 9:12-16, 1987. Sundhedsstyrelsen. Spiseforstyrrelser – hvor stort er problemet og hvordan kan man forebygge. 1997. Smith BGN. Toothwear. Aetiology and diagnosis. Dent Update 16:204-212, 1989. Hotz R. Root resorption in permanent teeth. Fortschr Kieferorthop. 28(2): 217-24, 1967. Bergstrom J, Lavstedt S. An epidemiologic approach to toothbrushing and dental abrasion. Community Dent Oral Epidemiol 7(1): 57-64, 1979. Andreasen JO, Andreasen FM. Root resorption following traumatic dental injuries. Proc Finn Dent Soc 1992; 88 Suppl 1:95-114. Paulsen HU, Andreasen JO, Schwartz O. Pulp and periodontal healing, root development and root resorption subsequent to transplantation and orthodontic rotation: a long-term study of autotransplanted premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 108:630-640. Oikarinen KS, Stoltze K, Andreasen JO. Influence of conventional forceps extraction and extraction with an extrusion instrument on cementoblast loss and external root resorption of replanted monkey incisors. J Periodontal Res 1996; 31:337-344. Tanddannelsesforstyrrelser

Gao Y, Sahlberg C, Kiukkonen A, Alaluusua S, Pohjanvirta R, Tuomisto J, Lukinmaa PL. Lactational exposure of Han/Wistar rats to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin interferes with enamel maturation and retards dentin mineralization. J Dent Res. 2004 Feb;83(2):139-44. Kiukkonen A, Viluksela M, Sahlberg C, Alaluusua S, Tuomisto JT, Tuomisto J, Lukinmaa PL. Response of the incisor tooth to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in a dioxin-resistant and a dioxin-sensitive rat strain. Toxicol Sci. 2002 Oct;69(2):482-9. Witkop CJ Jr. Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta and dentin dysplasia revisited: problems in classification. J Oral pathol 17: 547-553, 1988. Witkop CJ. Clinical aspects of dental anomalies. Int Dent J. 26:278-390, 1976 Witkop CH, Rao S. Inherited defects in tooth structure. In: Birth defects. original article Series. Vol 7, No 7. Ed. by Bergsma D. Baltimore, Williams & Wilkins, 1971, pp. 153-184. Witkop CJ Jr. Manifestations of genetic diseases in the human pulp. Oral Surg Oral Med oral pathol 32:278-316, 1971. Suckling GW. Developmental defects of enamel - histological and present day perspective of their pathogenesis. Adv Dent Res 3:87-94, 1989. von Arx T. Developmental disturbances of permanent teeth following trauma to the primary dentition. Aust. Dent J 38: 1-10, 1993. Moskow BS, et al. Studies on root enamel. (2) Enamel pearls. A review of their morphology, localization, nomenclature, occurrence, classification, histogenesis and incidence. J Clin Periodontal 17: 275-281, 1990. Ruprecht A et al. The incidence of taurodontism in dental patients. oral Surg Oral Med Oral Pathol 63: 743-747, 1987. Leider AS et al. Generalized hypercementosis. oral Surg Oral Med Oral Pathol 63:375-380, 1987. Fejerskov O, Larsen MJ, Richards A, Baelum V. Dental tissue effects of fluoride. Adv Dent Res 8:15-31, 1994. Rao VM et al. Hypercementosis - An important clue to Paget disease of the maxilla. Skeletal Radiol 9:126-128, 1982. Ligh RQ. Coronal dilaceration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51:567, 1981. Rada RE, et al. Current treatment modalities in the conservative restoration of amelogenesis imperfecta a case report. Quintessence Int. 21:937-942, 1990. Seow WK. Taurodontism of the mandibular first permanent molar distinguishes between the trichto-dento-osseous (TDO) syndrome and amelogenesis imperfecta. Clin Genet 43:240-246, 1993. Sields ED. A new classification of heritable human enamel defects and a discussion of dentin defects. In: Dentition: Genetic Effects Birth Defects. original. Article Series. Vol 19, No. 1. Edited by Jorgenson RJ, Paul NW. New York, Alan R. Liss 1983, pp. 107-127. Sundell S. Koch G. Hereditary amelogenesis imperfecta. I. Epidemiology and clinical classification in a Swedish child population. Swed Dent J 9: 157-169, 1985. Sundell S, Valentin J. Hereditary aspects and classification of hereditary amelogenesis imperfecta. Community Dent Oral Epidemiol 14:211-216, 1986. Levin LS. The dentition in the osteogenesis imperfecta syndrome. Clin Orthop 159:64-74, 1981. Levin LS, et al. Dentinogenesis imperfecta in the Brandywine isolate (DGI type III): Clinical, radiologic, and scanning electron microscopic studies of the dentition. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 56: 267-274, 1983. Bäckman B. Amelogenesis imperfecta. An epidemiologic, genetic, morphologic and clinical study. Umeå University, 1989. Collier PM, Sauk JJ, Rosenbloom J, Yuan ZA, Gibson CW. An amelogenin gene defect associated with human x-linked amelogenesis imperfecta. Arch Oral Biol 1997; 42(3):235-242. Bäckman B. Amelogenesis imperfecta – clinical manifestations in 51 families in a northern Swedish county. Scand J Dent Res 1988; 96:505-516. Rajpar MH, Harley K, Laing C, Davies RM, Dixon J. Mutation of the gene encoding the enamel-specific protein, enamelin, causes autosomal-dominant amelogenesis imperfecta. Hum Mol Genet 2001; 10(16):1673-1677. Hu JCC, Yamakoshi Y. Enamelin and Autosomal-Dominant Amelogenesis Imperfecta. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14(6):387-398. Mardh CK, Backman B, Holmgren G, Hu JCC, Simmer JP, Forsman-Semb K. A nonsense mutation in the enamelin gene causes local hypoplastic autosomal dominant amelogenesis imperfecta (AIH2). Hum Mol Genet 2002; 11(9):10691074. MacDougall M, Dupont BR, Simmons D, Reus B, Krebsbach P, Karrman C et al. Ameloblastin Gene (AMBN) Maps within the Critical Region for Autosomal Dominant Amelogenesis Imperfecta at Chromosome 4q21. Genomics 1997; 41:115-118. Witkop CJ. Heredatary defects in enamel and dentin. Acta Genet Stat Med 1957; 7:236-239. Sundell S, Valentin J. Hereditary aspects and classification of hereditary amelogenesis imperfecta. Dental Oral epidemiology 1986; 14:211-216.

Aldred MJ, Sararirayan R, rawford PJM. Amelogenesis imperfecta: a classification and catalogue for the 21st century. Oral Dis 2003; 9:19-23. Cartwright AR, Kula K, Wright JT. Craniofacial features associated with amelogenesis imperfecta. J Craniofac Genet Dev Biol 1999; 19:148-156. Persson M, Sundell S. Facial morphology and open bite deformity in amelogenesis imperfecta. Acta Odontol Scand 1981; 40:135-144. Rowley R, Hill FJ, Orth D, Winter GB. An investigation of the association between anterior open-bite and amelogenesis imperfecta. Am J Orthod 1982; 81(3):229-235. Hoppenreijs TJM, Voorsmit RACA, Freihofer HPM. Open bite deformity in amelogenesis imperfecta. Part 1: an analysis of contributory factors and implications for treatment. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26:260-266. Hoppenreijs TJM, Voorsmit RACA, Freihofer HPM,van`tHof MA. Open bite deformity in amelogenesis imperfecta. Part 2: Le Fort I osteotomies and treatment results. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26:286-293. Bäckman B, Adolfsson U. Craniofacial structure related to inheritance pattern in amelogenesis imperfecta. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 105:575-582. Seow WK. Dental development in amelogenesis imperfecta: a controlled study. Pediatr Dent 1995; 17:26-30. Coliins AC, Mauriello SM, Tyndal DA, Wright JT. Dental anomalies associated with amelogenesis imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 89:358364. Ozturk N, Sari Z, Ozturk B. An interdiciplinary approach for restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta and malocclusion: A clinical report. J Prosthet Dent 2004; 92:112-115. Luzzi V, Bossù M, Cavallè E, Ottolenghi L, Polimeni A. Case report: clinical management of hypoplastic amelogenesis imperfecta. Eur J Paediatr Dent 2003; 4:149-154. Yip HK, Smales RJ. Oral Rehabilitation of Young Adults with Amelogenesis Imperfecta. Int J Prosthodont 2003; 16:345-349. Frakturer og dislokalisationer Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3rd edition (January 1994) Munksgaard Intl Pub Ltd. Dentoalveolære traumer i det permanente tandsæt. / Almer, Lis; Lovschall, Henrik.Tandlaegebladet, Vol. 115, Nr. 14, 2011, s. 1046-54. Response of oral tissues to trauma. / Andreasen, Jens Ole; Lovschall, Henrik. Traumatic injuries to the teeth. red. / J.O. Andreasen; F.M. Andreasen; L. Andersson. Oxford : Blackwell Pub. Professional, 2007. s. 62-113. Stem cells and regeneration of injured dental tissue. / Lovschall, Henrik; Giannobile, Willian; Somerman, Martha; Jin, Qiming; Andreasen, Jens Ole. I: Traumatic injuries of the teeth. red. / J.O. Andreasen; F.M. Andreasen; L. Andersson. Oxford : Blackwell Pub. Professional, 2007. s. 114-136. Resorption af tandsubstans er styret af signalmolekyler fra naboceller i rodoverfladen og pulpa. / Løvschall, Henrik; Andreasen, J.O.; Lindskog, S.; Mosekilde, Leif. Tandlaegebladet, Vol. 110, 2006, s. 388-97. Pulpadiagnoser Se gule hæfter. Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology, Blackwell, 2003. Ørstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology. Blackwell, 1998.

9.2 Links ODONTOGENESE • Her er et link til website bl a med beskrivelser af gener der er involveret i tanddannelsen http://bite-it.helsinki.fi/ GENETISK BETINGEDE FORANDRINGER • Her er et link til OMIM-databasen med et katalog over humane gener og genetisk betingede sygdomme http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db =OMIM SYNDROMER • http://www.hgmp.mrc.ac.uk/DHMHD/lddb.html

POSSUM

•

Her kan man vælge en lang række sympotmer fra syndromer, og interaktivt få en diagnose http://www.possum.net.au

BIOMEDICINSK FORSKNING • Her er et link til PubMed-databasen med abstracts fra diverse videnskabelige studier bl a vedr. tissue engineering http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

DENTAL MARKET http://www.odontis.co.uk/

London Dysmorphology Database (LDDB)

10. Appendices

Resorption af tandsubstans er styret af signalmolekyler fra naboceller i rodoverfladen og pulpa. H Løvschall; J.O. Andreasen; S Lindskog; L Mosekilde. Tandlaegebladet, Vol. 110, 2006, s. 388-97.

Dentoalveolære traumer i det permanente tandsæt. L Almer; H Løvschall. Tandlaegebladet, Vol. 115, 2011, s. 1046-54.

11.

Indeks

ABO incompatibilitet ...............................................62 Abrasio dentis ..........................................................44 Abrasion ............................................................. 37,44 Abrasio dentis ..........................................................37 Agenesi ............................................................... 22,25 Agenesia dentis ................................................... 22,25 AI ............................................................................51 Akrodyni..................................................................31 Akut maxillitis .........................................................31 AMBN .....................................................................52 Amelon ....................................................................52 Ameloblaster ............................................................. 7 Ameloblastin ....................................................... 52,53 Amelogenese ............................................................ 7 Amelogenesis imperfecta ..................... 32,45,46,51-56 Den blandede type med taurodonti .......................53 Den umodne type ............................................ 53,54 Forekomst ...................................................... 53,54 Hypomineraliseringstype ................................ 53,54 Hypoplasitype ................................................ 53,54 Amelogenin .............................................................51 AMELX...................................................................51 Anhidrotisk ektodermal dysplasi ...............................22 Anhidrose ................................................................22 Ankylose............................................................. 35,36 Ankylosis dentoalveolaris.................................... 35,36 Anodonti ............................................................. 10,22 Anodontia ........................................................... 10,22 Anorexia nervosa .....................................................42 Ansigtsspalter .........................................................25 Antalsvariationer ......................................................10 Aplasi ......................................................................25 Aplasia dentis...........................................................10 Arbejdsmiljø ....................................................... 42,45 Attrition .............................................................. 37,45 Attritus dentis...................................................... 37,45 Broca .......................................................................... AXIN2 .....................................................................11 Biliær atresi .............................................................63 Blå sclera .................................................................59 BMP4 ......................................................................12 Broca .......................................................................45 Bruxisme .................................................................45 Bulimia nervosa .......................................................42 Calcinosis universalis ...............................................60 Calcium hydroxid.....................................................41 Caries ......................................................................37 Caries dentalis..........................................................37 Caries latinske diagnoser ..........................................37 Cement ....................................................................12 Cementoblaster ........................................................11 Cervical konstriktion ................................................58 CLPED1 ..................................................................11

Concussio dentis ......................................................67 Cuspis-afvigelser................................................... 9,16 Molarisation ..................................................... 9,16 PrĂŚmolarisation ................................................ 9,16 Skovlformet incisiv........................................... 9,16 Tuberculum paramolare .................................... 9,16 Decoy receptor .......................................................... 9 Dekoronering ...........................................................36 Dens connatalis ............................................. 13,25,29, Dens deciduus persistens ..........................................31 Dens emboliformis ...................................................16 Dens evaginatus .......................................................16 Dens in dente ...........................................................20 Dens invaginatus ................................................... 9,20 Hyppighed........................................................ 9,20 Dens neonatalis ........................................................25 Dens retentus ...........................................................32 Dens semiretentus ....................................................32 Dens supernumerarius ..............................................13 Dens supplementarius...............................................13 Dental fluorose ............................................... 45,64-66 Behandling ..........................................................66 Forekomst ...........................................................66 Klinik ..................................................................64 Posteruptivt .........................................................65 PrĂŚeruptivt ..........................................................65 Skeletal fluorose ..................................................66 TF-indeks ............................................................65 TF-Scores ............................................................65 Dentes concreti ..................................................... 9,18 Aquisita ...............................................................18 Vera ....................................................................18 Dentes confusi ...................................................... 9,18 Dentes connatales.....................................................25 Dentes geminati .................................................... 9,19 Dentin dysplasi ........................................................60 Den koronale type................................................60 Den radikulĂŚre type .............................................60 Type I..................................................................60 Type II ................................................................60 Dentin sialphosphoprotein ................................... 56,58 Dentinogenesis imperfecta ........................................57 Type I, II og III............................................... 56,57 Dentitio difficilis ......................................................27 Dentitio praecox .......................................................29 Dentitio praecox generalisata ....................................29 Dentitio praecox localisata .......................................29 Dentitio tarda ...........................................................29 Dentitiones patologi .................................................27 Deviatio dentis .........................................................21 DI ............................................................................57 Diastrofisk dysplasia ................................................11 Dilaceratio dentis .....................................................50 Dilaceration .............................................................50 Dislocatio radicis dentis ...........................................67 Distomolar ...............................................................13 Distomolaris.............................................................13

Downs syndrom .................................................. 11,24 DOO ........................................................................58 DSP .........................................................................58 DSSP .......................................................................53 DTDST ....................................................................11 Dysostosis cleidocranialis.................................... 13,23 EDA, EDAR ....................................................... 11,22 EDI ..........................................................................22 Eksterne inflammatoriske resorptioner ......................38 Eksterne overflade resorptioner ................................38 Ektodermal dysplasi ............................................ 11,22 Ektodysplasi.............................................................22 Ektopi .....................................................9,14,17,21,32 Ektopisk emalje.......................................9,14,17,21,32 Elongatio dentis .......................................................21 Emaljedråber ...........................................9,14,17,21,32 Emaljehypoplasier ............................................... 24,25 Emaljeopaciteter ................................................. 46,47 Emaljeudløber .........................................9,14,17,21,32 ENAM .....................................................................52 Enamelin............................................................. 52,53 Endokrinopatier .......................................................49 Ernæringsforstyrrelser ......................................... 48,49 Erosio dentis ............................................................37 Erosioner ............................................................ 37,42 Erhvervsbetingede ...............................................42 Fødevarebetingede ...............................................42 Idiopatiske erosioner ............................................42 Perimylolyse........................................................42 Eruption .............................................................. 10,15 Eruptionsrækkefølge ................................................28 Erytroblastosis foetalis .............................................63 Exarticulatio dentis...................................................67 Exfoliatio dentis .......................................................67 Exfoliatio praecox dentes decidui .............................67 Exfoliatio praecox generalisata .................................67 Exfoliatio praecox localisata .....................................67 External replacement resorption........................... 35,38 Externe resorptioner .................................................10 Extrusio dentis .................................................... 21,66 Facial dysmorfi ........................................................22 Falsk undertal...........................................................10 Fibrøs gingival hyperplasi ........................................30 Fluorosis dentalis .....................................................64 Follikulær cyste................................................... 32,33 Follikulær- og eruptionscyst ................................ 32,33 Foramen coecum ......................................................20 Formatio interrupta radicis .......................................67 Formvariationer .................................................... 9,16 Forsinket tandfrembrud ....................................... 22,24 Fractura coronae.......................................................67 Fractura coronae dentis.............................................67 Fractura enameli.......................................................67 Fractura radicis dentis ..............................................67 Frembrud .................................................................27 Fuldstændig spaltning...............................................19

Fusion ......................................................................29 Fældning ..................................................................15 Fældningsforstyrrelser ..............................................31 1 Ganespalte ...............................................................25 Gardeners syndrom ..................................................32 Gastro-intestinale forstyrrelser ..................................49 Generelle infektioner ................................................49 Genfejl ..................................................................... 6 Ghost teeth ...............................................................61 Gulsot ......................................................................63 Halvretention ...........................................................32 Helretention .............................................................32 Hemifacial hypertrofi ...............................................15 Heterotopi ................................................................. 9 Heterotopia dentis ....................................................21 Hindret eruption .................................................. 33,33 Hormonale forstyrrelser ............................................32 Hormonforstyrrelser .................................................40 Hutchinson’s incisiver ..............................................49 Hyperbilirubinæmi ...................................................63 Hypercalcæmi ..........................................................49 Hypercementoris radices ..........................................17 Hypercementose .......................................................17 Hyperodonti .............................................................13 Bilaterale .............................................................13 Frembrudte ..........................................................13 Hyppighed...........................................................13 Retinerede ...........................................................13 Unilaterale...........................................................13 Hyperodontia spuria .................................................13 Hyperodontia vera ....................................................13 Hyperthyreoidisme ...................................................29 Hypervitaminosis .....................................................29 Hypervitaminosis D .................................................60 Hypodonti ...............................................6,10,12,14,15 Hyppighed, forekomst .........................................14 Hypodontia spuria ...............................................10 Hypodontia vera ..................................................10 Hypofosfatasi ...........................................................31 Hypohidrose........................................................ 11,22 Hypohidrotisk ektodermal dysplasi ...................... 11,22 Hypomineralisatio enameli .......................................54 Hypoplasia enameli ..................................................48 Hypothyroidisme......................................................63 Hårvækst..................................................................22 Idiopatiske erosioner ................................................42 Impaction ............................................................ 33,34 Incontinentia pigmenti ..............................................11 Inflammation ...........................................................50 Infractio enameli ......................................................67 Infraokklusion ..........................................................34 Infraposition.............................................................35 Initial caries .............................................................37 Interne replacement resorptioner ...............................39 Interne resorptioner ............................................. 38,39

Interne tunneleringsresorptioner ...............................39 Intrusio dentis ..........................................................67 Intrusive luxationer ..................................................41 Invagination .......................................................... 9,20 Invaginationsmisdannelser .................................... 9,20 JNK pathway ...........................................................22 Kipning................................................................. 9,21 Kirstelfunktion .........................................................22 Klokkeformede kroner .............................................57 Knoglemodellering...................................................35 Knogletab ................................................................. 9 Kollagen ..................................................................59 Kreiborg-Pakistan syndrom ......................................13 Krox26.....................................................................11 Laterale luxationer ...................................................41 Luxatio dentis ..........................................................41 Læbespalte ...............................................................25 Macrodontia .............................................................15 Makrodonti ..............................................................15 Hyppighed...........................................................15 Malformatio dentis ...................................................16 Malpositio dentis......................................................21 Manifest caries .........................................................37 Mesiodens ........................................................... 13,14 Metaboliske sygdomme ............................................63 Microdontia .............................................................15 Migratio dentis .........................................................21 Mikrodonti ................................................................ 9 Hyppighed............................................................ 9 Mikrognati .......................................................... 15,32 Miljøbetingede anomalier .......................................... 6 Miljøpåvirkning ........................................................ 7 Mineralisering ....................................................... 7,28 Mineral-ubalance .....................................................49 Modning ................................................................... 7 Molarisatio dentis.....................................................16 Molarisation .............................................................16 MSX1 ................................................................. 11,12 Mæslinger ................................................................29 NEMO .....................................................................11 Neonatal hypatitis ....................................................62 Nervøs spisevægring ................................................42 NFkappaB............................................................. 9,22 Neutropeni ...............................................................31 Nodulus enameli ......................................................17 Non amelogenin .......................................................51 Obliteration ..............................................................57 Odontoider ...............................................................13 Oesophagitis ............................................................42 Oligodonti............................................. 10,11,12,14,22 Opacitas enameli ......................................................47 Opalesens.................................................................57

Ortodontisk tandforskydning ....................................41 Osteogenesis imperfecta ................................. 57,58,59 Osteoklaster ........................................................ 38,40 Osteolyse .................................................................31 Ostitis ......................................................................31 Otosclerose ..............................................................59 Overspisning ............................................................42 Overtal ............................................................. 9,10,13 Overtallige rødder ....................................................17 P63 ..........................................................................11 Paget’s disease .........................................................40 Paramolar.................................................................13 Paramolaris ..............................................................13 Parodontalbehandling ...............................................40 Partial gemination ....................................................19 Patologisk attrition ...................................................45 Patologisk resorption ................................................36 PAX9.......................................................................12 PDL .........................................................................12 Pericoronitis.............................................................33 Persistens ............................................................ 31,63 Pink spot ..................................................................41 PITX2 ................................................................. 11,12 Porfyri .....................................................................63 Praemolarisatio dentis ..............................................16 Primary impaction ....................................................34 Præmatur fødsel .......................................................63 Præmolarisation .......................................................16 Pulpaobliteration ......................................................58 Pulpitis........................................................... 31,41,68 PVRL1.....................................................................11 Pycnodysostosis .......................................................11 Radix relicta.............................................................17 Rakitis (vit D mangel) ..............................................30 Regional odontodysplasi...................................... 46,61 Reimplantation .........................................................40 Resorptia dentis interna ............................................41 Resorptio coronae dentis ..........................................38 Resorptio dentis .................................................. 37,38 Resorptio dentis externa ...........................................40 Resorptio generalisata dentium .................................38 Resorptio localisata dentis ........................................38 Resorptio radices dentis............................................38 Resorption ................................................ 38,39,40,41 Eksterne resorptioner ...................................... 38,39 Interne resorptioner..............................................41 Fysiologisk resorption..........................................38 Patologisk resorption ...........................................38 Retentioner ......................................................... 23,32 Retinerede tandanlæg ...............................................40 Rheumatoid arthritis .................................................60 Rhizimikri................................................................58 Rhizomegali .............................................................58 Riegers syndrom ......................................................11 Rodresorption ..........................................................41 Rotation ...................................................................21

RUNx2 ............................................................... 13,23 Sammenvoksninger og spaltninger ........................ 9,18 Schizodonti ..............................................................19 Secondary impaction ................................................34 Sekretoriske stadie .................................................... 7 Sekundær caries .......................................................37 Signalmolekyler ........................................................ 5 Skal-tænder ..............................................................57 Standset eruption ......................................................33 Stillingsanomalier ................................................. 9,21 Subluxatio dentis......................................................41 Subluxation ..............................................................41 Svedkirtler ...............................................................22 Swift-Feer's syndrom................................................31 Syfilis ......................................................................49 Syndromer ........................................... 6,9,11,13,22,31 Systemiske emaljehypoplasier ..................................48 Tab af tandsubstans ........................................ 37,44,45 Tandanlæg ................................................................ 5 Tanddannelsesforstyrrelser .......................... 4,12,16,46 Tandfrembrud .................................. 21,27,39,30,32,52 Tandretention ...................................................... 32,33 Tandudvikling ........................................................... 6 Taptand............................................................... 13,16 Taurodonti ................................................ 17,53,54,55 Tertiær dentin...........................................................45 Tetracyklin ...............................................................63 Tidligt tandfrembrud ................................................29 Total gemination ......................................................19 Transcriptionsfaktorer ............................................... 5 Translokationstrisomi ...............................................24 Translucens ..............................................................57 Transplantation ................................................... 11,40 Transpositio dentis ...................................................21 Transposition ........................................................ 9,21 Traumatisk okklusion ...............................................40 Traumer ...................................................................40 Treponema pallidum ................................................49 Tricho-rhino phalongealt syndrom ............................16 Trisomi 21 ...............................................................24 Tuberculum anomale ................................................16 Tuberculum para-molare ..........................................16 Tuftelin ............................................................... 52,53 TUFTI .....................................................................53 Tumorer og cyster ....................................................49 Turner tand ..............................................................48 Tynde rødder....................................................... 57,58 Ufuldstændig spaltning.............................................19 Undertal .............................................................. 10,24 Usur ............................................................... 37,44,66 Usura .................................................................. 37,44 Usura colli dentis .....................................................44 Usura coronae dentis ................................................44

Variationer i stĂ¸rrelse ...............................................15 Vitamin D ................................................................49 Mangel ................................................................49 Overdosering .......................................................49 Ă&#x2020;gte undertal ...........................................................10

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Abstract

Amelogenesis imperfecta Introduktion – Traditionelt bliver amelogenesis imperfecta (AI) identificeret og klassificeret vha. emaljens kliniske udseende. Emaljen kan være misfarvet, blød og hypoplastisk af varierende grad samt udvise radiologisk forandring, ofte med nedsat røntgenkontrast. Nyere forskning muliggør inddeling af amelogenesis imperfecta på baggrund af genetiske fejl, hvilket bidrager til større forståelse af emaljeproteinernes funktion under amelogenesen samt sygdommens patogenese. Formål – Denne artikel gennemgår gener og proteiner, hvor fejlkodning er kendt eller mistænkt for at deltage i AI-patogenesen. Proteinernes generelle funktioner bliver angivet kort i det omfang, de er kendte. Materiale og metode – PubMed blev søgt uden sproglige restriktioner indtil 2012. Søgeord: amelogenesis imperfecta, amelogenesis, amelogenin, ameloblastin, amelin, sheathlin, enamelin, tuftelin, dentin sialophosphoprotein, dentin sialoprotein, dentin glycoprotein, dentin phosphoprotein, dentin matrix protein-1, enamelysin, kallikrein-4, dlx3 og kombinationer af disse. Resultater – En række proteiner med vidt forskellig funktion ses involveret i amelogenesen. Den umodne emalje består af amelogeniner og non-amelogeniner. Hvis der er fejl i dannelse eller funktion af et eller flere af disse proteiner, vil det kliniske billede på sygdommen ofte afspejle, hvor i amelogenesens forløb fejlen opstår, og proteinets funktion betinger graden og karakteren af emaljemisdannelse. Konklusion – Det tidspunkt af amelogenesen, der bliver forstyrret – altså den periode af emaljedannelsen, hvor en AI-gen- og proteinfejl fremtræder – afspejler sig direkte i den kliniske AI-fænotype med enten hypoplastisk, hypomineraliseret eller umoden emalje. Blandede AIfænotyper kan forekomme.

Amelogenesis imperfecta: Gener, proteiner og fænotyper Christian Jakobsen, uddannelsestandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital Rune Skou, tandlæge, Privat praksis Jens Michael Hertz, professor, overlæge, dr. med., Klinisk genetisk afdeling, Odense Universitetshospital, Syddansk Universitet Hans Gjørup, centerleder, specialtandlæge, Odontologisk Landsdelsog Videncenter, Aarhus Universitetshospital Birgitta Bäckman, tandlæge, odont.dr., pensionist, Umeå, Sverige Henrik Løvschall, lektor, ph.d., Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet

melogenesis imperfecta (AI) er en arveligt betinget sygdom, der afficerer begge tandsæt, og som er uden systemisk involvering. AI resulterer i emaljedefekter af forskellige kliniske genotyper (1). Da AI er arvelig, er tandsygdommens prævalens stærkt forøget i områder med ramte familier. Svenske studier har fundet en forekomst i Sydvestsverige på 0,3:1000 (2), mens der i Nordsverige findes ca. 1,4:1000 (3). I Danmark mangler vi evidens for forekomsten, men den skønnes at være i størrelsesordenen 0,125:1000. AI inddeles klinisk i den hypoplastiske, den hypomineraliserede og den umodne type samt blandingstyper med taurodonti. Anglificerede synonymer anvendes også. ”Hypocalcifikationstypen” er synonymt med ”den hypomineraliserede type”, og ”hypomatureringstypen” er synonymt med ”den umodne type”. AI kan nedarves autosomalt recessivt, autosomalt dominant eller X-bundet (4-6). Formålet med denne artikel er at give en oversigt over gener og proteiner, der er involveret i amelogenese, samt deres funktion, for dermed at give et indblik i sygdommens patogenese.

Materiale og metode PubMed blev søgt uden sproglige restriktioner frem til og med 2011. Søgeord: Amelogenesis imperfecta, ameloemneord genesis, amelogenin, ameloblastin, amelin, sheatAmelogenesis hlin, enamelin, tuftelin, dentin sialophosphoproteimperfecta; in, dentin sialoprotein, dentin glycoprotein, dentin odontogenesis; phosphoprotein, dentin matrix protein-1, enamegenes; proteins; phenotypes lysin, kallikrein-4, dlx3 og kombinationer af disse. |

574 |

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 7

Amelogenesis imperfecta | videnskab & klinik

Resultater Amelogenese Amelogenesen er en proces med fire trin. Først aflejrer ameloblasterne emaljematrix i sin endelige tykkelse (sekretion). Efter at have passeret ameloblastlaget bliver stigende mængde mineraler inkorporeret i emaljen (mineralisering). Dernæst, inden emaljen færdigmineraliserer, bliver overskud af organisk materiale fjernet vha. enzymer udskilt fra ameloblasterne (modning). Endelig sker der en afsluttende hypermineralisering i emaljens overflade (Fig. 1).

emaljegeners ekspression under amelogenesens faser

DMP1, WDR72

4 3

Selve aflejringen af emaljematrix er forudgået af en præsekretorisk fase, hvor ameloblasterne uddifferentieres fra det indre emaljeepitel til deres sekretoriske fænotype med en Tomes’ proces, ændret polaritet og et veludviklet proteinsynteseapparat. Under amelogenesen aflejrer ameloblasterne en emaljematrix med 70 % organisk materiale i et lag, der svarer til tykkelsen af den færdige emalje. Materialet i sekret-granula har en primær mineralisering med 30 % mineralindhold, som er oparbejdet, allerede inden de bliver udskilt fra ameloblasterne. Emaljematrix aflejres uorganiseret i det inderste lag imod dentinen og i det yderste lag mod tandsækken, mens det mellemliggende lag er organiseret i emaljeprismer og interprismatisk emalje. Prismegrænserne fremstår som smalle zoner med et relativt højt indhold af organisk materiale. Når aflejringen af emaljematrix er afsluttet, overgår ameloblasterne til mineraliserings- og modningsfasen og øger herved mineralindholdet i den allerede secernerede emaljematrix. Den

MMP20, KLK4, FAM83H

amelogenesens progression i seks stadier

1 AMELX, AMELY, AMBN, ENAM, MMP20, TUFT1, DLX3, DMP1, FAM83H

Fig. 1. Skitse af amelogenese på den umodne tand, hvor emaljedannelsen er startet ved kusptoppen og her er i gang med den afsluttende mineralisering, mens der er sekretion af ny emaljematrix cervikalt. Illustrationen viser de enkelte emaljegeners udtryk under amelogenesens forskellige faser. Mutation i et emaljegen kan føre til, at proteinet bliver ødelagt. Det vil forstyrre den fase, hvori proteinet er aktivt. Emaljen bliver dannet i fire faser. 1) Sekretion af organisk matrix, der indeholder emaljeproteiner og er 30 % mineraliseret fra begyndelsen. 2) Mineralisering med øget tilførsel af mineral omkring emaljeproteinerne og mineralisering udefra. 3) Modning med øget fjernelse af organisk matrix og plads til mineralisering indefra. 4) Afsluttende hypermineralisering i emaljens overflade. Fig. 1. Sketch of amelogenesis in the immature tooth, in which enamel formation has started at the cusp top, and here is accomplishing the final mineralization while there is secretion of new enamel matrix cervically. The illustration shows individual enamel genes are expressed during different phases of amelogenesis. Mutation in an enamel gene can lead to damaged enamel protein. It will disturb the phase, in which the protein is active. The enamel is formed in four phases. 1) Secretion of the organic matrix containing the proteins, the enamel is 30% mineralized from the beginning. 2) Mineralization with increased supply of minerals around enamel proteins and with mineralization from the outside. 3) Maturation with increased removal of organic matrix and space for mineralization from the inside. 4) Final hypermineralisation of the enamel surface.

TANDlægEBlADET 2013 | 117 | Nr. 7

Fig. 2. Den ufarvede emalje symboliserer sekretion (også kaldet primær mineralisering). Emaljematrix bliver først anlagt i sin fulde tykkelse over relativt kort tid. Den farvede emalje (sort) skitserer den efterfølgende mineralisering og til sidst afsluttende modning af emalje. Denne figur viser et mere realistisk forløb end skitsen i Fig. 1. Den organiske del af emaljematrix bliver så nedbrudt af enzymer. Den afsluttende mineralisering begynder indefra emalje-dentin-grænsen og arbejder sig udad. Det er en proces, der strækker sig over længere tid end den initiale mineralisering. Fig. 2. The non-colored enamel shows primary mineralization. Enamel matrix is first deposited in full thickness over a relatively short time. The colored enamel (black) outlines the subsequent mineralization and finally the completed maturation of enamel. This figure shows a more realistic sequence than the sketch in Fig. 1. The organic portion of enamel matrix is then degraded by enzymes. The final mineralization starts from the inside enamel-dentin border, and it is working outward. It is a process which lasts a longer time than the initial mineralization.

575 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

amelogenesefaser og ai-typer

1. Sekretionsfasen

genfejl1

ai-fænotype



amelogenesefase

ai, den hypoplastiske type

Hypoplastisk



Hypomineraliseret

3. Modningsfase (fjernelse af protein/slutmineralisering)



Umoden

4. Modningsfase



2. Mineraliseringsfase

(hypermineralisering af overflade)

Umoden

tabel 1. Oversigten viser, at den fase af emaljedannelsen, der bliver forstyrret af AI, afspejler sig direkte i den kliniske AI-fænotype med enten hypoplastisk, hypomineraliseret eller umoden emaljetype. 1) Fejl i emaljegeners ekspression kan forstyrre emaljeformation.

Fig. 3. En ikke-fuldstændig sekretion af emaljematrix gør, at den hypoplastiske emalje er ru, ujævn og tyndere. Emaljen har her normal hårdhed og kan modstå både abrasion og sondering.

Table 1. Overview showing the phase of enamel formation, which is disturbed by AI, is mirrored directly in the clinical AI phenotype with either hypoplastic, hypomineralised or immature enamel type. 1) Faulty expression of enamel genes may disturb the formation of enamel.

Fig. 3. A non-complete secretion of enamel matrix means that the hypoplastic enamel is rough, irregular and thinner. The enamel has here normal hardness and it can resist both abrasion and probing.

amelogenese og amelogenesis imperfecta aMelOgenese 1 Sekretion

Faser Ameloblaster

Mineralisering

Genekspression*

2 Mineralisering

Secernerer matrix-anlæg

Transporterer mineral

Primær

Sekundær

3 Modning Fjerner protein og udskiller mineral

4 Modning –

Tertiær

Quaternær

Her secerneres emaljeproteiHer aﬂejres ﬂere mineraler i ner, som fra starten er ca. 30 % matrix, og fjernelse af protein mineraliseret bliver påbegyndt

Emaljen mineraliserer videre, mens emaljeprotein i matrix bliver fjernet

Afsluttende (hyper)mineralisering af emaljens overﬂade

Emaljeanlægget er meget blødt

Emaljen bliver hård, transparent, mindre hvidlig

Emaljen får normal hårdhed

Dentin matrix protein-1 (DMP1), Kallikrein-4 (KLK4) (WDR72)

–

Emaljen bliver hvid, blød og kridtet

Amelogenin (AMELX, AMELY), Enamelysin (MMP20) Ameloblastin (AMBN), Enamelin Kallikrein-4 (KLK4) (ENAM), Tuftelin (TUFT1), Ena(FAM83H) melysin (MMP20), DLX3 (DLX3), Dentin sialoprotein (DSPP), Dentin phosphoprotein (DSPP), Dentin matrix protein-1 (DMP1) (FAM83H)

aMelOgenesis iMPerFekta

Typer/ Undergrupper

(I) Hypoplastiske type: glat/ru hård generelt/lokale pits agenesi af emalje

(II) Hypomineraliserede type: meget blød opaque

(III) Umodne type: Evt. lidt blød opaque snow cap/pigment

IV) Blandingstyper: Taurodonti, mv.

tabel 2. Oversigten viser faser af emaljens udvikling, hvor enkelte emaljegener primært er udtrykt, og hvor gen- og proteinfejl kan føre til udvikling af AI-typer. Table 2. The overview shows stages of enamel development where individual enamel genes are primarily expressed and where gene and protein defects can lead to the development of AI types. |

576 |

TANDlægEBlADET 2013 | 117 | Nr. 7

Amelogenesis imperfecta | videnskab & klinik

afsluttende emaljedannelse sker igennem tre stadier; sekundær, tertiær og quarternær mineralisering (Fig. 2 og Tabel 1). I den sekundære mineraliseringsfase tilføres emaljen store mængder mineral. Mineralindholdet begynder først at stige tættest på ameloblastlaget, hvorefter mineralindholdet øges gradvist ind imod emalje-dentin-grænsen. Den tertiære mineralisering, hvor stort set hele den organiske matrix fjernes og erstattes med mineral, begynder ved emaljedentin-grænsen og arbejder sig ud mod ameloblastlaget. Derved øges mineralindholdet gradvist i emaljen til de endelige ca. 96 % (vægtprocent); resten udgøres af vand og protein. I den kvarternære mineraliseringsfase foregår en hypermineralisering af det yderste lag af emalje, hvilket er den sidste ændring i emaljen, inden tanden bryder frem i mundhulen. Efter mineraliseringens afslutning overgår ameloblasterne til en protektorisk fase, hvor de beklæder den nydannede emalje som det reducerede emaljeepitel. Når tanden bryder frem i mundhulen, fusionerer noget af det reducerede emaljeepitel med det gingivale epitel og danner kontaktepitelet, mens resten slides bort (10). AI-typer og amelogenese I begyndelsen af 1990’erne blev det påvist, at hvis der sker ændring af amelogenesen med mutation i et af de involverede gener (11), vil dette kunne medføre en klinisk ændring i emaljen. I dag kan vi se, at emaljeforandringen hos en AI-type i store træk er karakteristisk for den fase i amelogenesen, der er forstyrret (Tabel 2). Den hypoplastiske type Hvis aflejringen af emaljematrix bliver forstyrret, bliver emaljen ufuldstændigt anlagt, og dermed hypoplastisk. Emaljen kan fx blive tynd og glat eller ru og ujævn (Fig. 3). Der kan ses folder, riller eller små pits, som ofte er misfarvede. Den hypoplastiske AI-type har manifestation i begge tandsæt, men optræder meget varieret. Tilstanden er relativt sjælden. Mineralindholdet i den anlagte emalje er overvejende normalt. Emaljen får derved normal hårdhed, og overfladen føles solid ved sondering. Der kan være radiologisk forandring, men oftest med normal kontrast mellem emalje og dentin. Den hypomineraliserede type Ved denne type af AI er emaljematrix blevet fuldstændigt anlagt, men den sekundære mineralisering mangler, hvilket resulterer i lav røntgenkontrast mellem emalje og dentin. Emaljen er meget blød og går let tabt pga. almindelig tygning og attrition. Ved eruption er emaljen ofte gul-brun pga. interkrystallinsk misfarvning, og den kan evt. blive grålig til mørkebrun (Fig. 4). Den umodne type Emaljematrix i den umodne type er fuldstændigt anlagt og mineraliseret i højere grad, men dog uden fuldt afsluttet mineralisering. Emaljens hårdhed er kun lidt reduceret. Emaljeflager tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 7

Klinisk relevans Det er en stor udfordring for tandlægen at diagnosticere amelogenesis imperfecta (AI), fordi AI er en sjælden tanddannelsesforstyrrelse, som optræder med stor fænotypisk variation. Derfor kan kendskab til den bagvedliggende genetik og patogenese være en hjælp i det

diagnostiske arbejde. Samtidig repræsenterer AI en behandlingsmæssig udfordring for tandlægen, idet behandlingen, afhængigt af den kliniske manifestation, kan være alt fra fluorpenslinger og plast til fast protetik på samtlige tænder.

kan evt. springe af under funktion. Umoden emalje er et resultat af en forstyrrelse i modningsfasen, dvs. i forbindelse med enten den tertiære eller den kvarternære mineralisering. Hvis emaljedannelsen bliver forstyrret med små sprækker mellem emaljeprismerne, kan fødeemner evt. trænge ind i overfladen og give anledning til misfarvninger (12). Proteiner involveret i amelogenesen I forbindelse med dannelsen af tandens emalje udskilles der fra ameloblasterne en række proteiner, der alle spiller en særlig rolle for amelogenesen (Tabel 2). Mutation i gener, der koder aminosyresekvensen i disse proteiner, kan bevirke, at emaljeproteinernes funktion ændres eller går tabt, hvilket er baggrund for optræden af AI. Emaljens proteiner består af ca. 90 % amelogenin og ca. 10 % såkaldte non-amelogeniner (10,13). Amelogenin (AMELX og AMELY) Amelogeninerne er en heterogen gruppe af store bipolære proteiner, der omgiver emaljekrystallerne og faciliterer deres længdevækst (14). Under den senere modning af emaljen fjernes amelogeninerne ved proteolytisk nedbrydning (7). De mange forskellige isoformer af amelogenin opstår pga. forskellige kløvninger af mRNA, der muliggøres af genets opbygning med syv exons eller ved enzymatisk modifikation af proteinet efter sekretion (15). Amelogenin kodes af to forskellige gener på hhv. X-kromosomet (AMELX) og Y-kromosomet (AMELY). Amelogeningenerne AMELX og AMELY er lokaliseret til to steder hhv. kromosomregion Xp22.3-p22.1 (Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) #300391) og Yp11 (OMIM #410000). Det betyder, at der er en mulig forskel i amelogeninmængde og -type mellem kønnene. Én undersøgelse har vist, at 10 % af amelogenin hos mænd kommer fra Y-kromosomet (16). Opstår der fejl i AMELX giver det anledning til den X-bundne recessive form af AI (OMIM #301200) (17). |

577 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

Ved denne form er symptomerne mest udtalte hos mænd, som jo kun har ét X-kromosom. Mænd med X-bundet AI har en reduktion i funktionen af amelogenin på 90 %. Kvinder vil have en mosaik med gennemsnitligt 50 % tab af funktion (16,18). Denne mosaik er et interessant eksempel på den tilfældige inaktivering af det ene af kvindens X-kromosomer tidligt i fosterudviklingen, også kaldet lyoniserings-effekten. Det er derfor tilfældigt, om en ameloblast har det normale eller det muterede X-kromosom aktivt. Hos patienter med AI kan der som følge af denne X-kromosom-inaktivering opstå emaljefurer løbende langs tandens længdeakse, som svarer til ameloblaster med mutation i AMELX (19,20). Der er ikke beskrevet mutationer i AMELY som årsag til AI. De kliniske fænotyper, der ses som følge af AMELX mutationer, inkluderer både de hypoplastiske, de hypomineraliserede, de umodne og de blandede typer (19-24). non-amelogeninerne Non-amelogeninerne er en heterogen gruppe indeholdende ameloblastin, enamelin, tuftelin, dentin sialoprotein, dentin

ai, den hypomineraliserede type

glycoprotein, dentin phosphoprotein og dentin matrix protein-1, matrix metalloproteinase20 og kallikrein-4 (10,25). Ameloblastin, amelin eller sheathlin (AMBn) Ameloblastin udgør ca. 5 % af det totale protein i emaljematrix (26). Ameloblastin nedbrydes hurtigt efter sekretionen i flere dele, hvoraf den ene gruppe hurtigt nedbrydes helt. Ameloblastins normale fysiologiske rolle i forbindelse med amelogenesen er indtil videre ukendt (27). Dyreeksperimentielle studier, der anvender transgene mus, har vist, at en overproduktion af ameloblastin giver en emalje, der domineres af interprismatisk emalje og mangler det yderste prismeløse emaljelag (28). Genet for ameloblastin (AMBN) er lokaliseret til 4q21, tæt på genet for enamelin (ENAM), og er kandidatgen for en autosomal form af AI. Der er dog indtil videre ikke beskrevet mutationer i AMBN som årsag til AI. I en transgen musemodel, hvor genet for ameloblastin overudtrykkes, ses en AI-lignende fænotype (28). enamelin (enAM) Enamelin udgør ca. 2 % af det totale proteinindhold i emaljematrix (26). Proteinet binder sig til mineral i emaljen og er forbundet med emaljekrystallers kimdannelse (nukleation) og vækst. Enamelins funktion i forbindelse med amelogenesen er tilsyneladende relateret til den forlængelse af emaljekrystaller, der finder sted under emaljens vækst i tykkelse (29). ENAM er lokaliseret til 4q21, og mutation i dette gen kan give anledning til både autosomalt dominant og autosomalt recessiv

ai, den umodne type

Fig. 4. Her er emaljematrix anlagt i fuld tykkelse ved sekretion af ameloblasterne, men uden den efterfølgende sekundære mineralisering, og emaljen er hypomineraliseret og derfor meget blød og let at nedbryde. Fig. 4. The enamel matrix is here brought into full thickness by the ameloblasts secretion, but without the subsequent secondary mineralization, and the enamel is hypomineralised and accordingly very soft and easily abraded.

578 |

Fig. 5. Her er emaljematrix anlagt i fuld tykkelse, og med efterfølgende sekundær mineralisering, men uden afsluttende modning af emaljen. Emaljen er her umoden og relativt hård, men emaljen kan ikke modstå, at farvestof fra føden trænger ind imellem emaljeprismerne og misfarver emaljen. Fig. 5. Enamel is here produced in normal thickness, and with subsequent secondary mineralization, but without the final maturation of the enamel. The hypomaturation type of AI enamel is immature and relatively harder in comparison to the hypomineralised AI type, but the enamel can not resist that staining components from food penetrate between the enamel prisms and discolour the enamel.

TANDlægEBlADET 2013 | 117 | Nr. 7

Amelogenesis imperfecta | videnskab & klinik

AI. I begge tilfælde kan der være tale om AI af den hypoplastiske, den hypomineraliserede eller den umodne type (29-31). Den hypoplastiske type kan optræde både generelt og lokaliseret (32). Ved den autosomale recessive form af AI, som opstår som følge af en mutation i ENAM, vil personer, der er heterozygote og dermed anlægsbærere, have en mild version af AI med focale emaljehypoplasier og/eller misfarvninger. Er patienten derimod homozygot for mutation i ENAM, eller er der tale om en mutation, der medfører dominant AI, er den resulterende fænotype en mere alvorlig form for AI. Denne er karakteriseret ved, at patientens tænder udviser generel hypoplasi af emaljen, og at den tilstedeværende emalje er hypomineraliseret. Desuden er AI hos den homozygote patient ofte associeret med en malokklusion med åbent bid (30,31). Tuftelin (TUFT1) Tuftelin findes i små mængder omkring emalje-dentin-grænsen og menes at have betydning for dannelsen af denne, men proteinet er ikke specifikt lokaliseret til emaljen og findes i mange vævstyper (10). Genet, som koder for tuftelin, kaldes TUFT1 (er lokaliseret til 1q21-1q31) (33). Mutationer i TUFT1 er endnu ikke observeret som årsag til AI. Dentin sialophosphoprotein (DSPP) Genet for dentin sialophosphoprotein DSPP er lokaliseret til 4q21.3 (OMIM #125485) (34,35). Proteinet dannes fra sekretoriske odontoblaster og præsekretoriske ameloblaster (36-38). Dentin sialophosphoprotein har betydning for normal dentinogenese, og mutationer i genet kan medføre dentinogenesis imperfecta (39,40). Betydningen for normal amelogenese er endnu uklar. Proteinet bliver postsekretorisk spaltet i tre dele: Dentin sialoprotein, dentin glycoprotein og dentin phosphoprotein (5,21,34). Dentin sialoprotein (DSP) Ved overekspression af dentin sialoprotein opstår der et aprismatisk emaljelag ved emalje-dentin-grænsen med forøget tykkelse, hvorfor dentin sialoprotein sandsynligvis spiller en rolle ved etableringen af emalje-dentin-grænsen (41). Dentin glycoprotein (DGP) Funktion og eventuelt betydning for amelogenesen er endnu ukendt (25).

proteiner, er lokaliseret her. Proteinets funktion er indtil videre ukendt, men det kædes sammen med mineralisering, idet studier har vist, at Dmp1 udtrykkes kortvarigt og svagt i sekretoriske ameloblaster og kraftigt i modningsameloblaster samt i odontoblaster og osteoblaster (42). Mutation i DMP1 kan medføre recessiv hypofosfatæmisk rakitis, og ved koblingsbaserede studier er det fundet at være kandidatgen for dentinogenesis imperfecta. Der er endnu ingen rapporter om Dmp1-mutationer som kausativ faktor ved AI (43,44). Enamelysin (MMP20) Enamelysin er en Ca++ afhængig metalloproteinase, der udøver sin funktion i forbindelse med sekretionsfasen og den tidlige modningsfase i amelogenesen. MMP20 er lokaliseret til 11q22q23 (OMIM # 604629). Enamelysin er et tandspecifikt enzym, der er ansvarligt for nedbrydningen af proteiner i forbindelse med amelogenesen, herunder amelogenin, det dominerende protein i amelogenesen (45). Enamelysin er desuden ansvarligt for at aktivere kallikrein-4 enzymet (46). Mutation i MMP20 kan give anledning til autosomal recessiv AI med hypomineraliseret og hypoplastisk emalje (45). Kallikrein-4 (KLK4) Kallikrein-4 er en Ca++ uafhængig serin protease, der aktiveres af enamelysin efter sekretionen (46). Kallikrein-4 udøver sin funktion i ameloblasternes hvilefase og igennem hele modningsfasen, hvor det nedbryder proteiner og deres rester. KLK4 nedbryder bl.a. amelogenin. Denne nedbrydning er en direkte forudsætning for, at amelogenin fjernes fra emaljematrix og dermed giver plads til optag af yderligere mineral i emaljen under emaljekrystallernes breddevækst (46). KLK4 er lokaliseret til 19q13.3-q13.4. Fejl i KLK4 kan medføre en autosomal recessiv form af AI af den hypomineraliserede type (46). DLX3 Genet DLX3 er en del af D11-homeoboxgenerne, som spiller en væsentlig rolle for udviklingen af mange af kroppens væv, inklusive kraniet, tænder, hjerne, hår og nerver. DLX3 proteinet er en transskriptionsfaktor, der styrer ekspressionen af andre gener. DLX3 er lokaliseret til 17q21.3-q22. Mutationer i DLX3 kan klinisk medføre en AI af blandingstype med både hypoplastisk og umoden emalje samt taurodontisme (47,48).

Dentin phosphoprotein (DPP) Funktion og eventuelt betydning for amelogenesen er endnu ukendt, men ved overekspression af dentin phosphoprotein ses en fænotype med en hypoplastisk, kridtet og prismeløs emalje, der let slides bort (41).

Non-amelogeninerne med ukendt funktion De senest rapporterede gener, som er involveret i amelogenesen, og hvori mutationer er associeret med AI, koder for proteiner, hvis funktion endnu er ukendt.

Dentin matrix protein-1 (DMP1) DMP1 er også lokaliseret til 4q21 (OMIM #600980), et område, der er associeret med forstyrrelser i emaljedannelsen. DMP1 er således kandidatgen for AI. Flere gener, der koder for emalje-

Fam83H Genet Fam83H, beliggende 8q24.3 (OMIM #130190), koder for et 1.179 aminosyre stort protein, hvis rolle i amelogenesen er ukendt. Fam83H udtrykkes i såvel odontoblaster som amelo-

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 7

579 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

AI-inddeling på grundlag af kliniske fænotyper og arvegang Type

Fænotype

Træk

Arvegang

Hypoplastisk

Pits generelt

Autosomal dominant

Hypoplastisk

Pits lokalt

Autosomal dominant

Hypoplastisk

Pits lokalt

Autosomal recessiv

Hypoplastisk

Opaque glat

Autosomal dominant

Hypoplastisk

Opaque glat

X-bundet dominant

Hypoplastisk

Opaque ru

Autosomal dominant

Hypoplastisk

Emalje agenesi

Autosomal recessiv

IIA

Umoden

Opaque pigmenteret

Autosomal recessiv

IIB

Umoden

Opaque

X-bundet recessiv

IIC

Umoden

Snow caps

X-bundet

IID

Umoden

Snow caps

Autosomal dominant?

IIIA

Hypomineraliseret

Opaque

Autosomal dominant

IIIB

Hypomineraliseret

Opaque

Autosomal recessiv

IVA

Umoden-hypoplastisk

Med taurodonti

Autosomal dominant

IVB

Hypoplastisk-umoden

Med taurodonti

Autosomal dominant

Tabel 3. Klassifikation i 14 fænotyper på grundlag af arvegang og supplerende kliniske og radiologiske diskriminatorer (1).

Table 3. Classification of 14 phenotypes based on heredity as well as clinical and radiographic discriminators (1).

blaster, og mindst ni forskellige mutationer i dette gen er associeret med autosomal dominant AI af den hypomineraliserede type (49). Associationen mellem Fam83H og AI er første gang rapporteret i 2008 (50), og mutationer i dette gen har vist sig at forklare en meget stor andel af rapporterede AI-populationer, herunder også i to danske familier (51,52). Mutationerne medfører, at det dannede protein forkortes betydeligt. Fænotypisk kan ses generaliserede hypomineraliseringer med meget svag og abnorm emalje, mens der ved lidt mindre trunkering kan ses mere lokaliseret hypomineralisering overvejende i den cervikale del af tandkronen. WDR72 Genet WDR72, der er placeret på kromosom 15, 15q21.3, er associeret med recessiv AI af umoden type. (OMIM #6132124). WDR72 udtrykkes specielt i modningsameloblaster. Emaljelaget har ved eruption normal tykkelse, er gulligt opaque, og under funktion optræder tab af emalje samt brunlig misfarvning (53). (Tabel 3) Gener og proteiner styrer emaljens udvikling Initieringen af emaljekrystaller ved emalje-dentin-grænsen er associeret med expression af DSPP og de strukturelle emaljeproteiner AMELX, AMELY, ENAM, AMBN og MMP20. Emaljeformationen fortsætter ved elongering af emaljekrystaller i mineraliseringsfronten lige under ameloblastens distale ende, |

580 |

hvor disse proteiner bliver secerneret. Når krystal-elongeringen er komplet, og emaljelaget når sin endelige tykkelse, vil KLK4 facilitere nedbrydning og reabsorption af akkumulerede emaljeproteiner. Betydningen af disse matrix-proteiner er bedst understreget af de dramatisk ændrede emalje-fænotyper, der ses i gen-modificerede mus med knockout af emaljematrix-gener (DSPP, AMELX, AMBN, MMP20) og i familier, hvor mutationer er identificeret i emaljematrixgenerne DSPP, AMELX, ENAM, MMP20 eller KLK4. På baggrund af andre tilsvarende dyreundersøgelser er det foreslået, at Fam83H spiller en rolle tidligt i amelogenesen under differentieringen af preameloblasten til den funktionsdygtige ameloblast. Mutationer i dette gen har derfor voldsom indflydelse på emaljens fænotype (54). Konklusion Det er i dag muligt at beskrive, hvordan forstyrrelser og sekvensvariationer i emaljegener kan medføre ekspression af ændrede emaljeproteiner. Flere forskellige genfejl kan føre til amelogenesis imperfecta. Afhængigt af hvilken fase i amelogenesen der bliver forstyrret – sekretion, mineralisering eller modning – vil dette medføre en karakteristisk forandring i emaljen, som overvejende er af den hypoplastiske, hypomineraliserede eller den umodne type; blandingstyper kan også forekomme. Taksigelse Tak til Pia Kjærgaard Karlsen for hjælp til Fig. 2. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 7

Amelogenesis imperfecta | videnskab & klinik

Abstract (English) Amelogenesis imperfecta: Genes, proteins, and phenotypes Introduction – Traditionally, amelogenesis imperfecta (AI) is identified and classified based on changes in the clinical appearance of the enamel. The enamel may be discolored, soft and hypoplastic to varying degrees, and exhibit radiological changes often with reduced X-ray contrast. Recent research enables classification of amelogenesis imperfecta on the basis of genetic defects, which contributes to a better understanding of both the enamel protein function during amelogenesis, and the pathogenesis of the disease. Objective – This article reviews genes and proteins, in which error coding is known or suspected to participate in the AI pathogenesis. The general protein functions are listed briefly to the extent that they are known. Materials and method – PubMed was searched without language restrictions until 2012. Keywords: amelogenesis imperfecta, amelogenesis, amelogenin, ameloblastin, amelin, sheathlin,

enamelin, tuftelin, dentin sialophosphoprotein, dentin sialoprotein, dentin glycoprotein, dentin phosphoprotein, dentin matrix protein-1, enamelysin, kallikrein-4, dlx3 and combinations of these. Results – A number of proteins with different function are involved in amelogenesis. The immature enamel contain amelogenins and non-amelogenins. If there are errors in protein formation or function, of one or more of these proteins, the clinical representation of the disease often reflects the stage during amelogenesis where the fault show up. Changes of the protein function determine the degree and nature of the enamel malformation. Conclusion – The phase of enamel formation where an AI gene and protein error appears and amelogenesis is disturbed – during stages of respectively secretion, mineralization or maturation of enamel matrix – is mirrored directly in the clinical AI phenotypes with either hypoplastic, hypomineralisation, or hypomaturation enamel type. Mixed AI types may appear.

Litteratur 1. Witkop CJ, Jr. Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta and dentin dysplasia revisited: problems in classification. J Oral Pathol 1988;17:547-53. 2. Sundell S, Koch G. Hereditary amelogenesis imperfecta. I. Epidemiology and clinical classification in a Swedish child population. Swed Dent J 1985;9:157-69. 3. Bäckman B, Holm AK. Amelogenesis imperfecta: prevalence and incidence in a northern Swedish county. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14:43-7. 4. Witkop CJ Jr. Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta and dentin dysplasia revisited: problems in classification. J Oral Pathol 1988;17:547-53. 5. Aldred M, Crawford PJ, Savarirayan R et al. It's only teeth – are there limits to genetic testing? Clin Genet 2003;63:333-9. 6. Bäckman B. Inherited enamel defects. Ciba Found Symp 1997;205:175-82. 7. Simmer JP, Hu JC. Dental enamel formation and its impact on clinical dentistry. J Dent Educ 2001;65:896-905. 8. Pindborg JJ. Aetiology of developmental enamel defects not related to fluorosis. Int Dent J 1982;32:123-34. 9. Larsen MJ, Richards A. Fluorids farmakologi, toksikologi og virkninger. Tandlægebladet 2000;104:94-103. 10. Nancy A. Enamel: composition, formation and structure. In: Nancy A, ed. Ten Cate's oral histology: development, structure and function. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 7

6th ed. St. Louis: Mosby, 2003;14591. 11. Lagerström M, Dahl N, Nakahori Y et al. A deletion in the amelogenin gene (AMG) causes X-linked amelogenesis imperfecta (AIH1). Genomics 1991;10:971-5. 12. Simmer JP, Hu JC. Dental enamel formation and its impact on clinical dentistry. J Dent Educ 2001;65:896-905. 13. Lyaruu DM, Hu CC, Zhang C et al. Derived protein and cDNA sequences of hamster amelogenin. Eur J Oral Sci 1998;106 (Supp 1):S299-307. 14. Snead ML, Lau EC, Zeichner-David M et al. DNA sequence for cloned cDNA for murine amelogenin reveal the amino acid sequence for enamel-specific protein. Biochem Biophys Res Commun 1985;129:812-8. 15. Simmer JP. Alternative splicing of amelogenins. Connect Tissue Res 1995;32:131-6. 16. Salido EC, Yen PH, Koprivnikar K et al. The human enamel protein gene amelogenin is expressed from both the X and the Y chromosomes. Am J Hum Genet 1992;50:303-16. 17. Collier PM, Sauk JJ, Rosenbloom SJ et al. An amelogenin gene defect associated with human X-linked amelogenesis imperfecta. Arch Oral Biol 1997;42:235-42. 18. Crawford PJ, Aldred MJ. X-linked amelogenesis imperfecta. Presentation of two kindreds and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:449-55. 19. Lench NJ, Brook AH, Winter GB. SSCP detection of a nonsense mu-

tation in exon 5 of the amelogenin gene (AMGX) causing X-linked amelogenesis imperfecta (AIH1). Hum Mol Genet 1994;3:827-8. 20. Lench NJ, Winter GB. Characterisation of molecular defects in X-linked amelogenesis imperfecta (AIH1). Hum Mutat 1995;5:251-9. 21. Kindelan SA, Brook AH, Gangemi L et al. Detection of a novel mutation in X-linked amelogenesis imperfecta. J Dent Res 2000;79:1978-82. 22. Ravassipour DB, Hart PS, Hart TC et al. Unique enamel phenotype associated with amelogenin gene (AMELX) codon 41 point mutation. J Dent Res 2000;79:1476-81. 23. Hart PS, Aldred MJ, Crawford PJ et al. Amelogenesis imperfecta phenotype-genotype correlations with two amelogenin gene mutations. Arch Oral Biol 2002;47:2615. 24. Kim JW, Simmer JP, Hu YY et al. Amelogenin p.M1T and p.W4S mutations underlying hypoplastic X-linked amelogenesis imperfecta. J Dent Res 2004;83:378-83. 25. Yamakoshi Y, Hu JC, Fukae M et al. Dentin glycoprotein: the protein in the middle of the dentin sialophosphoprotein chimera. J Biol Chem 2005;280:17472-9. 26. Stephanopoulos G, Garefalaki ME, Lyroudia K. Genes and related proteins involved in amelogenesis imperfecta. J Dent Res 2005;84:111726. 27. Brookes SJ, Kirkham J, Shore RC et al. Amelin extracellular processing and aggregation during rat incisor amelogenesis. Arch Oral Biol 2001;46:201-8.

28. Paine ML, Wang HJ, Luo W et al. A transgenic animal model resembling amelogenesis imperfecta related to ameloblastin overexpression. J Biol Chem 2003;278:1944752. 29. Hu JC, Yamakoshi Y. Enamelin and autosomal-dominant amelogenesis imperfecta. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:387-98. 30. Hart TC, Hart PS, Gorry MC et al. Novel ENAM mutation responsible for autosomal recessive amelogenesis imperfecta and localised enamel defects. J Med Genet 2003;40:900-6. 31. Kida M, Ariga T, Shirakawa T et al. Autosomal-dominant hypoplastic form of amelogenesis imperfecta caused by an enamelin gene mutation at the exon-intron boundary. J Dent Res 2002;81:738-42. 32. Mårdh CK, Bäckman B, Holmgren G et al. A nonsense mutation in the enamelin gene causes local hypoplastic autosomal dominant amelogenesis imperfecta (AIH2). Hum Mol Genet 2002;11:1069-74. 33. Deutsch D, Palmon A, Young MF et al. Mapping of the human tuftelin (TUFT1) gene to chromosome 1 by fluorescence in situ hybridization. Mamm Genome 1994;5:461-2. 34. Yamakoshi Y, Hu JC, Fukae M et al. Dentin glycoprotein: the protein in the middle of the dentin sialophosphoprotein chimera. J Biol Chem 2005;280:17472-9. 35. Feng JQ, Luan X, Wallace J et al. Genomic organization, chromosomal mapping, and promoter analysis of the mouse dentin sialophosphoprotein (Dspp) gene,

581 |

videnskab & klinik | Oversigtsartikel

which codes for both dentin sialoprotein and dentin phosphoprotein. J Biol Chem 1998;273:945764. 36. Papagerakis P, Berdal A, Mesbah M et al. Investigation of osteocalcin, osteonectin, and dentin sialophosphoprotein in developing human teeth. Bone 2002;30:377-85. 37. MacDougall M, Nydegger J, Gu TT. Developmental regulation of dentin sialophosphoprotein during ameloblast differentiation: a potential enamel matrix nucleator. Connect Tissue Res 1998;39:25-37. 38. Bégue-Kirn C, Krebsbach PH, Bartlett JD et al. Dentin sialoprotein, dentin phosphoprotein, enamelysin and ameloblastin: tooth-specific molecules that are distinctively expressed during murine dental differentiation. Eur J Oral Sci 1998;106:963-70. 39. Xiao S, Yu C, Chou X et al. Dentinogenesis imperfecta 1 with or without progressive hearing loss is associated with distinct mutations in DSPP. Nat Genet 2001;27:201-4.

582 |

40. Zhang X, Zhao J, Li C et al. DSPP mutation in dentinogenesis imperfecta Shields type II. Nat Genet 2001;27:151-2. 41. Paine ML, Luo W, Wang HJ et al. Dentin sialoprotein and dentin phosphoprotein overexpression during amelogenesis. J Biol Chem 2005;280:31991-8. 42. D'Souza RN, Cavender A, Sunavala G et al. Gene expression patterns of murine dentin matrix protein 1 (Dmp1) and dentin sialophosphoprotein (DSPP) suggest distinct developmental functions in vivo. J Bone Miner Res 1997;12:2040-9. 43. MacDougall M, Gu TT, Simmons D. Dentin matrix protein-1, a candidate gene for dentinogenesis imperfecta. Connect Tissue Res 1996;35:267-72. 44. D'Souza RN, Cavender A, Sunavala G et al. Gene expression patterns of murine dentin matrix protein 1 (Dmp1) and dentin sialophosphoprotein (DSPP) suggest distinct developmental functions in vivo. J Bone Miner Res 1997;12:2040-9.

45. Caterina JJ, Skobe Z, Shi J et al. Enamelysin (matrix metalloproteinase 20)-deficient mice display an amelogenesis imperfecta phenotype. J Biol Chem 2002;277:49598604. 46. Hart PS, Hart TC, Michalec MD et al. Mutation in kallikrein 4 causes autosomal recessive hypomaturation amelogenesis imperfecta. J Med Genet 2004;41:545-9. 47. Dong J, Amor D, Aldred MJ et al. DLX3 mutation associated with autosomal dominant amelogenesis imperfecta with taurodontism. Am J Med Genet A 2005;133A:138-41. 48. Zhao Z, Stock D, Buchanan A et al. Expression of Dlx genes during the development of the murine dentition. Dev Genes Evol 2000;210:270-5. 49. Kim JW, Lee SK, Lee ZH et al. FAM83H mutations in families with autosomal-dominant hypocalcified amelogenesis imperfecta. Am J Hum Genet 2008;82:489-94. 50. Mendoza G, Pemberton TJ, Lee K et al. A new locus for autosomal domi-

nant amelogenesis imperfecta on chromosome 8q24.3. Hum Genet 2007;120:653-62. 51. Wright JT, Torain M, Long K et al. Amelogenesis imperfecta: genotype-phenotype studies in 71 families. Cells Tissues Organs 2011;194:279-83. 52. Haubek D, Gjørup H, Jensen LG et al. Limited phenotypic variation of hypocalcified amelogenesis imperfecta in a Danish five-generation family with a novel FAM83H nonsense mutation. Int J Paediatr Dent 2011;21:407-12. 53. El-Sayed W, Parry DA, Shore RC et al. Mutations in the beta propeller WDR72 cause autosomal-recessive hypomaturation amelogenesis imperfecta. Am J Hum Genet 2009;85:699-705. 54. Lee MJ, Lee SK, Lee KE et al. Expression patterns of the Fam83h gene during murine tooth development. Arch Oral Biol 2009;54:846-50.

tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 7

SWISS DENTAL ACADEMY

Spytkirtler: Struktur og funktion | videnskab & klinik

KURSUS I PROFESSIONEL TANDRENSNING OPTIMER DIN BEHANDLING – HVER GANG Dette kursus er et hands-on Master Class kursus med fokus på de nyeste teknologier inden for professionel tandrensning.

Pris kr. 1.975,- Inkl. morgenkaffe/te, frokost samt kaffe/te med kage (maks. 12 deltagere). Kurset foregår i tidsrummet 09:00 – 15:00 SDA DATO 2013: Mandag Mandag Mandag Mandag

23. september i Middelfart 7. oktober i Ishøj 28. oktober i Middelfart 18. november i Ishøj

INAL ORIG O W ® L A I R - F OD METH

Kontakt os for yderligere information eller tilmeldelse: W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: info@whnordic.dk

EMS–SWISSQUALITY.COM

Kontakt os for yderligere information eller tilmeldelse. tandlægebladet 2013 | 117 | nr. 7 W&H Nordic, t: 64 41 41 42, e: info@whnordic.dk

583 |

De hårde tandvævs patologi - online ebog