Hemofilia kobiecym okiem

Dr n. med. Elżbieta Latos-Grażyńska

Lek. Kamila Ospa

Dr n. med. Joanna Zdziarska

Co to jest hemofilia?

Hemofilia, to choroba spowodowana niedoborem lub całkowitym brakiem jednego z czynników krzepnięcia, przez co krew nie krzepnie prawidłowo.

OSOBA ZDROWA

OSOBA chora na hemofilię

niecałkowite i/lub przedłużone

prawidłowe naczynie krwionośne

prawidłowe naczynie krwionośne

krwawienie krwawienie

prawidłowe powstanie skrzepu

powstanie skrzepu

hemofilia kobiecym okiem

Dzięki dostępnej obecnie skutecznej i bezpiecznej terapii, chorzy na hemofilię mogą aktywnie żyć, chodzić do szkoły, pracować, a także realizować

Skąd się

bierze hemofilia?

Hemofilia jest chorobą genetyczną (czyli taką, z którą przychodzi się na świat i którą nie można się zarazić), dziedziczoną recesywnie i związaną z płcią. Geny, których dotyczy mutacja, związane są z chromosomem X, co oznacza, że chorują prawie wyłącznie chłopcy, jednak znane są przypadki występowania tej choroby, nawet o ciężkim przebiegu, u kobiet.

Nosicielki hemofilii, u których aktywność czynnika krzepnięcia jest graniczna lub zmniejszona, mogą mieć objawy hemofilii (najczęściej łagodnej).

hemofilia A 1 : 5.000

hemofilia B 1 : 25.000

Jak klasyfikujemy hemofilię:

krwawienia samoistne, po błahym

wiek w trakcie diagnozy/ postawienia pierwszej diagnozy

< 2 r. ż.

rzadko samoistne, po niewielkich urazach

po urazach, zabiegach stomatologicznych lub chirurgicznych

zazwyczaj u dzieci < 5 - 6 r. ż.

często u nastolatków i dorosłych

KREW W MOCZU

hemofilia kobiecym okiem

Jakie są objawy hemofilii?

Typowym objawem w hemofilii jest krwawienie. To, jak często i w jakich okolicznościach występuje, zależy przede wszystkim od wieku chorego i postaci hemofilii.

U dziecka z hemofilią przez kilka pierwszych miesięcy mogą w ogóle nie występować krwawienia. To, co najczęściej się obserwuje, to łatwość siniaczenia czy podkrwawiania z dziąseł w trakcie ząbkowania.

Dopiero, kiedy dziecko zaczyna być bardziej aktywne (raczkować, chodzić), mogą pojawić się typowe krwawienia dostawowe i domięśniowe.

Rzadkie, ale szczególnie niebezpieczne

są krwawienia do głowy, szyi, rdzenia kręgowego, brzucha. Wymagają one natychmiastowej interwencji!

Głowa/szyja:

• Bóle głowy

• Drgawki

• Senność/śpiączka

• Rozdrażnienie

• Krwawienie z nosa, uszu

• Problem z utrzymaniem równowagi

• Zaburzenia oddychania

• Nudności/wymioty

Rdzeń kręgowy:

• Niemożność poruszania rękami i nogami

• Trudności z oddawaniem moczu

Brzuch:

• Ból brzucha

• Obecność krwi w stolcu lub „smoliste stolce”

• Wymioty z obecnością krwi

• Powiększenie obwodu brzucha

hemofilia kobiecym okiem

Jak rozpoznać krwawienia dostawowe i domięśniowe:

co mogę zobaczyć co mogę poczuć

• siniak/krwiak

• obrzęk

• powiększenie się obwodu stawu/ręki/nogi

• różnica w ruchomości rąk/nóg

• ucieplenie

• obrzęk

• tkliwość stawów i mięśni

co jeszcze powinno mnie zaniepokoić

• płacz lub dyskomfort przy podnoszeniu dziecka

• niespokojne zachowanie bez wyraźnego powodu

• trudności w raczkowaniu, staniu, poruszaniu się

Etapy diagnostyki hemofilii:

• Podstawowe badania laboratoryjne

• Poziom czynników VIII, IX (wykonywane w specjalistycznych ośrodkach)

• Badania genetyczne (określają mutację, która powoduje hemofilię)

Podstawowe badania laboratoryjne:

Jak się leczy krwawienia w hemofili?

W leczeniu stosuje się dożylne koncentraty czynników

krzepnięcia VIII lub IX.

W łagodnych postaciach hemofilii A, w niektórych przypadkach można stosować desmopresynę, która zwiększa aktywność krążącego we krwi czynnika VIII, uwalniając go ze śródbłonka naczyń.

Koncentraty czynników krzepnięcia podawane są:

• na żądanie, czyli po wystąpieniu krwawienia, by je jak najszybciej zatrzymać,

• profilaktycznie, by zapobiec wystąpieniu krwawienia.

Rodzaje profilaktyki:

Pierwotna - rozpoczyna się przed ukończeniem przez dziecko 2 r. ż. i przed wystąpieniem dwóch dużych wylewów do stawów.

Wtórna - rozpoczyna się po wystąpieniu co najmniej 2 dużych wylewów do stawów, ale przed wystąpieniem artropatii hemofilowej.

Trzeciorzędowa - rozpoczyna się u osób z artropatią hemofilową, by zapobiec dalszemu niszczeniu stawów.

Dawka i częstość podawania czynnika krzepnięcia uzależniona jest od typu hemofilii, rodzaju i lokalizacji krwawienia.

Co jest jeszcze ważne

(ICE) OCHŁODZENIE (COMPRESSION)

Jakie mogą być powikłania hemofilii?

Powikłania,

które mogą wystąpić

u chorego na hemofilię, to:

• wystąpienie inhibitora, czyli przeciwciała skierowanego przeciwko czynnikowi VIII lub czynnikowi IX,

• artropatia hemofilowa, czyli zwyrodnienie stawu w przebiegu nawracających wylewów, co prowadzi do stopniowego ograniczenia ruchów, deformacji, zaników mięśniowych, upośledzenia funkcji stawów i ograniczenia aktywności fizycznej.

Staw z artropatią

pogrubiona, bliznowaciejąca

błona maziowa

zwężona jama

stawowa

chrząstka

chropowata, uszkodzona

nosicielki 02

Nosicielstwo choroby

oznacza stan, w którym dana osoba posiada (przenosi)

nieprawidłowy gen, sama zazwyczaj

nie choruje.

Co oznacza nosicielstwo hemofilii?

W komórce człowieka geny występują w dwóch kopiach. Wyjątkiem jest chromosom płciowy (zwany chromosomem X), który u mężczyzn nie ma drugiego odpowiednika. Geny odpowiedzialne za hemofilię A i B (kodujące czynnik VIII i IX krzepnięcia) są zlokalizowane właśnie na chromosomie X, stąd u chłopca chorobę wywołuje mutacja jedynego genu, odziedziczonego od matki. Kobiety posiadają w swoich komórkach po dwa chromosomy X, więc gen czynnika VIII i IX występuje u nich w dwóch kopiach. U kobiet

-nosicielek hemofilii, tylko jeden z chromosomów X zawiera gen hemofilii, podczas gdy drugi gen jest prawidłowy, co w większości przypadków oznacza, że kobieta nie ma objawów hemofilii (aktywność czynnika VIII lub IX jest prawidłowa). Może ona natomiast przekazać nieprawidłowy gen swoim dzieciom.

DLACZEGO NIEKTÓRE NOSICIELKI CHORUJĄ

NA HEMOFILIĘ?

Okazuje się, że nie zawsze posiadanie drugiego, zdrowego genu równoważy wpływ genu hemofilii. Na bardzo wczesnym etapie rozwoju płodowego, w każdej komórce organizmu kobiety dochodzi do inaktywacji (wyłączenia)

jednego z chromosomów X. Proces ten zachodzi losowo i w efekcie

u części kobiet-nosicielek hemofilii, wpływ nieprawidłowego genu

przeważa, co prowadzi do obniżenia

aktywności czynnika VIII lub IX we krwi, czyli do hemofilii (najczęściej łagodnej).

W znacznie rzadszych przypadkach do hemofilii u kobiet może dochodzić wskutek zespołów (wad) genetycznych lub w wyniku związku chorego na hemofilię mężczyzny z kobietą-nosicielką (wówczas córka może odziedziczyć gen hemofilii od każdego rodzica).

JAKIEJ OPIEKI WYMAGAJĄ KOBIETY CHORE NA HEMOFILIĘ?

• Kobiety chore na hemofilię cierpią na te same dolegliwości, co  mężczyźni. W przypadku ciężkiej i umiarkowanej hemofilii doświadczają samoistnych krwawień do mięśni i stawów, w łagodnej natomiast –głównie do krwawień pourazowych.

• Po operacjach, urazach i porodach u kobiet-nosicielek może dochodzić do nadmiernych krwawień, niekiedy poważnych.

• Dodatkowym problemem są obfite miesiączki, które mogą znacznie pogarszać komfort życia i prowadzić do anemii z powodu niedoboru żelaza.

• Anemia wpływa na codzienne funkcjonowanie, powodując senność, osłabienie, brak energii, wypadanie włosów, suchość skóry i wiele innych objawów. Anemię można skuteczne leczyć, lecz przede wszystkim należy jej zapobiegać, poprzez zmniejszanie nasilenia miesiączek odpowiednimi lekami (hormonalnymi lub niehormonalnymi).

• Kobiety chore na hemofilię powinny pozostawać pod opieką lekarza ginekologa, zaznajomionego z problematyką skaz krwotocznych.

• W okresie ciąży aktywność czynnika VIII w większości przypadków rośnie,

hemofilia kobiecym okiem

zapewniając naturalną osłonę

w okresie porodu, potem jednak gwałtownie spada do wartości sprzed ciąży, co zwiększa ryzyko krwotoku poporodowego.

CZY NA PEWNO

JESTEM NOSICIELKĄ

HEMOFILII?

Z zasad dziedziczenia wynika, że niektóre krewne chorego na hemofilię na pewno są nosicielkami, a niektóre tylko mogą nimi być (istnieje ryzyko, że odziedziczyły gen hemofilii).

NOSICIELKI PEWNE (OBLIGATORYJNE):

• córki mężczyzn chorych na hemofilię,

• matki co najmniej dwóch chorych synów,

• matki co najmniej jednego chorego syna, w których rodzinie inny krewny choruje na hemofilię.

NOSICIELKI PRAWDOPODOBNE:

• córki nosicielek hemofilii,

• siostry mężczyzn chorych na hemofilię,

• matki jednego chorego syna, w których rodzinie nikt inny nie chorował na hemofilię.

DIAGNOSTYKA

Niekiedy nosicielstwo można

potwierdzić, oznaczając

aktywność czynnika VIII lub IX

we krwi kobiety (obniżona

świadczy o nosicielstwie).

Najpewniejszym badaniem jest

jednak badanie genetyczne, potwierdzające obecność mutacji

odpowiedzialnej za wystąpienie

hemofilii A lub B.

JAKIE JEST PRAWDOPODOBIEŃSTWO, ŻE URODZĘ CHOREGO CHŁOPCA?

JAK POWINNAM SIĘ NA TO PRZYGOTOWAĆ?

Określenie płci dziecka w trakcie ciąży jest obecnie dość proste i często

udaje się tego dokonać już pod koniec pierwszego trymestru ciąży.

W przypadku dziewczynki, nie podejmuje się żadnych szczególnych działań: ryzyko nosicielstwa hemofilii wynosi u każdej córki 50%, a ryzyko hemofilii jest niewielkie – odpowiednie badania wykonuje się zwykle w okresie

dojrzewania lub nawet w wieku dorosłym.

W przypadku chłopca natomiast trzeba przygotować się na możliwość

hemofilii i zasięgnąć opinii hematologa oraz ginekologa co do miejsca i sposobu porodu. (Rozdział 3: Poród)

Ryzyko hemofilii u każdego syna nosicielki hemofilii wynosi 50%, co oznacza, że z każdej ciąży może urodzić się z równym

hemofilia kobiecym okiem

prawdopodobieństwem albo chory, albo zdrowy chłopiec. Ryzyko to dotyczy każdej ciąży, czyli nie zależy ono od tego, czy dana kobieta ma już synów, ani od tego, czy mają oni hemofilię.

W miarę możliwości poród powinien się odbyć w Oddziale Położniczym współpracującym z Oddziałem Hematologicznym, ze względu na dostępność konsultacji specjalistycznej, dostępność czynników krzepnięcia oraz zabezpieczenia specjalistycznej diagnostyki laboratoryjnej.

Dopuszczalny jest zarówno poród siłami natury jak i cesarskie cięcie, natomiast przeciwwskazane są porody zabiegowe (z wykorzystaniem próżniociągu lub kleszczy) jak i inwazyjne zabiegi diagnostyczneelektrokardiografia płodowa.

PRZYKŁADOWE ZALECENIA

HEMATOLOGICZNE DO PORODU

(DOTYCZĄCE NOSICIELKI CIĘŻKIEJ HEMOFILII A)

Aktywność czynnika VIII u pacjentki jest prawidłowa, pacjentka nie wymaga zabezpieczenia hematologicznego do porodu.

(UWAGA: W PRZYPADKU NOSICIELEK CIERPIĄCYCH NA HEMOFILIĘ, U KTÓRYCH AKTYWNOŚĆ CZYNNIKA VIII NIE WZROSŁA W CIĄŻY DO

BEZPIECZNEGO POZIOMU, HEMATOLOG WYDAJE ZALECENIA CO

DO ZABEZPIECZENIA PORODU KONCENTRATEM CZYNNIKA VIII LUB DESMOPRESYNĄ).

Nie ma przeciwwskazań hematologicznych do porodu siłami natury (wybór drogi porodu według wskazań położniczych), przeciwwskazane jest jednak stosowanie kleszczy/próżniociągu z uwagi na możliwość skazy krwotocznej u dziecka.

ZALECENIA CO DO NOWORODKA PŁCI MĘSKIEJ

(50% RYZYKA CIĘŻKIEJ HEMOFILII A):

• Obserwacja w kierunku krwotoku śródczaszkowego.

• Oznaczenie z krwi pępowinowej APTT oraz aktywności czynnika VIII (dostarczenie ich w ciągu 2-3 godzin do laboratorium, po uprzednim uzgodnieniu badania w trybie cito. Wynik należy skonsultować z hematologiem, celem otrzymania dalszych zaleceń).

• Podanie witaminy K w pierwszej dobie inną drogą niż domięśniowa, z uwagi na ryzyko wytworzenia krwiaka.

• Do czasu wykluczenia hemofilii podawanie szczepień podskórnie.

• Nie należy profilaktycznie podawać koncentratu czynnika VIII dziecku przy braku objawów krwotocznych (jest to przeciwwskazane – przedwczesna podaż czynnika VIII zwiększa ryzyko inhibitora u dziecka).

• W razie krwawienia koncentrat rekombinowanego czynnika VIII zamawia się w RCKiK (adresy i numery telefonów pod koniec broszury), pierwsza dawka: 250 j., dalsze dawki i odstępy między dawkami do uzgodnienia z hematologiem.

ZALECENIA CO DO NOWORODKA PŁCI ŻEŃSKIEJ

(50% RYZYKA NOSICIELSTWA HEMOFILII, NIEWIELKIE RYZYKO ŁAGODNEJ

HEMOFILII A):

• Postępowanie jak z dzieckiem nieobciążonym hemofilią.

• W razie krwawień oznaczenie aktywności czynnika VIII w osoczu.

• Przy braku objawów krwotocznych oznaczenie aktywności czynnika VIII przed okresem pokwitania lub wcześniej, jeżeli będą planowane operacje, procedury inwazyjne lub pojawią się krwawienia.

JAK

Z DZIECKIEM PO PORODZIE 04

POSTĘPOWAĆ

CZY PRZY PORODZIE POWINIEN BYĆ OBECNY HEMATOLOG?

Jeśli wiemy, że w rodzinie są chorzy na hemofilię, poród powinien się odbywać w oddziale położniczym współpracującym z oddziałem hematologicznym. Oddział powinien mieć łatwy dostęp do koncentratów czynników krzepnięcia oraz do pełnej diagnostyki laboratoryjnej.

JAK WYGLĄDA POSTĘPOWANIE BEZPOŚREDNIO

PO PORODZIE I JAK DŁUGO TRWA HOSPITALIZACJA?

KIEDY DZIECKO POWINNO MIEĆ POBRANĄ KREW

DO BADAŃ W KIERUNKU CHOROBY, JAKIE TO SĄ

BADANIA I JAKI JEST CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIK?

Już w pierwszej dobie życia dziecka wykonuje się badania, które mogą

wykazać, że choruje ono na hemofilię. Pobiera się krew pępowinową, celem oznaczenia podstawowych parametrów krzepnięcia (APTT, PT, fibrynogen)

oraz oznaczenia aktywności czynnika VIII i IX. W niektórych przypadkach

niezbędne będzie dodatkowo oznaczenie czynników z krwi obwodowej

hemofilia kobiecym okiem

dziecka. Obniżenie poziomów czynników poniżej normy dla wieku wskazuje na hemofilię.

W przypadku łagodnej postaci hemofilii B niezbędne jest powtórzenie

badań, ze względu na to, że u wszystkich nowo narodzonych dzieci

występuje obniżony poziom czynnika IX.

Po stwierdzeniu ciężkiej lub umiarkowanej hemofilii nie można

wykonywać zastrzyków domięśniowych, które mogą doprowadzić do wylewu. Z tego powodu szczepienia wykonuje się podskórnie, a witaminę

K podaje się doustnie. Niezbędne jest również wykonanie badania

USG przezciemiączkowego, by wykluczyć ewentualne krwawienia

śródczaszkowe.

JEŚLI DZIECKO MA HEMOFILIĘ I MA POBIERANĄ

KREW ZE STÓPKI, TO CZY TRZEBA PODAĆ CZYNNIK?

Przy pobieraniu krwi włośniczkowej z pięty w celu wykonania badań

przesiewowych, należy wykonać opatrunek uciskowy, a w przypadku

masywnego krwiaka należy podać czynnik krzepnięcia.

Jeśli nie występują krwawienia u noworodka i nie ma potrzeby podawania

czynnika krzepnięcia, hemofilia nie jest wskazaniem do przedłużonego pobytu w oddziale neonatologicznym.

A CO JEŚLI W RODZINIE NIGDY NIE BYŁO CHORYCH NA

HEMOFILIĘ?

W sytuacji kiedy występują niepokojące i niewyjaśnione krwawienia, należy wykonać jak najszybciej podstawowe badania krzepnięcia (APTT, PT, fibrynogen). Wydłużenie czasu APTT nasuwa podejrzenie występowania ciężkiej skazy osoczowej, jaką jest hemofilia.

Niezbędne jest wtedy jak najszybsze oznaczenie czynników krzepnięcia.

W przypadku ciężkiego krwawienia, do czasu uzyskania wyników badań niezbędna może się okazać transfuzja osocza, które zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia.

Niepokojące objawy:

• łatwość siniaczenia, mogąca sugerować zespół dziecka maltretowanego,

• krwiaki w miejscu podania szczepionki lub witaminy K,

• krwiaki/wylewy podskórne po nakłuciu żyły, niewielkim ucisku,

• przedłużone krwawienie przy małym zranieniu,

• krwawienia śluzówkowe w trakcie ząbkowania,

• krwawienie śródczaszkowe,

• nasilone krwawienie po obrzezaniu.

hemofilia kobiecym okiem

A CO JEŚLI URODZĘ DZIEWCZYNKĘ?

Należy pamiętać, że dziewczynki, tak samo jak chłopcy, mogą mieć

obniżoną aktywność czynnika VIII lub IX krzepnięcia. Zdarza się to znacznie rzadziej, ale jeśli u dziewczynki przy porodzie wystąpią niepokojące krwawienia, należy u niej wykonać pełną diagnostykę w kierunku skaz

krwotocznych i w razie stwierdzenia hemofilii, postępować tak jak w przypadku chłopców, w tym, w razie potrzeby, podać czynnik krzepnięcia.

Jeśli nie ma niepokojących krwawień przy porodzie, niezbędne badania mogą być oznaczone w późniejszym czasie w poradni hematologicznej.

PAMIĘTAJ! Każda nosicielka, nawet jeśli nie występują u niej krwawienia, wymaga specjalistycznej opieki w poradni hematologicznej.

Urodziłam dziecko z hemofilią i co dalej?

PO URODZENIU DZIECKO

KIEROWANE JEST POD OPIEKĘ

SPECJALISTYCZNEGO OŚRODKA

HEMATOLOGICZNEGO (lista ośrodków hematologicznych dostępna jest w kolejnym rozdziale).

U dziecka zostaną wykonane badanie laboratoryjne, niezbędne do potwierdzenia diagnozy (aktywność niedoborowego czynnika krzepnięcia powinna być oznaczona co najmniej dwukrotnie).

hemofilia kobiecym okiem

Rodzice, a w późniejszym czasie sam chory, w Ośrodku Leczenia Hemofilii

uzyskają wszelkie niezbędne

i sprawdzone informacje na temat

choroby, od sposobu dziedziczenia, przez diagnostykę, po najnowsze

metody leczenia.

Wydane zostaną Karta Chorego

i Karta Postępowania, będące

jednocześnie dokumentami

identyfikującymi chorego ze skazą osoczową i wspomagającymi

pielęgniarki, ratowników i lekarzy w przypadku stanów nagłych.

Częstotliwość wizyt zależeć

będzie od postaci hemofilii i będzie służyć ocenie stanu zdrowia, szczególnie stawów, oraz wykonaniu niezbędnych badań, przede

wszystkim oznaczenia inhibitora.

Ulotka Wytyczne dla Oddziału Ratownictwa Medycznego dotyczące chorych na hemofilię i choroby von Willebrandta, Polskie Stowarzyszenie Chorych na hemofilię

*

KARTA POSTĘPOWANIA

*

https://www.gov.pl/web/zdrowie/narodowy-

Karta postępowania hipotetycznego pacjenta Jana Nowaka i lekarza Jana Kowalskiego. Wzór karty pochodzi ze strony

program-leczenia-chorych-na-hemofilie-i-pokrewne-skazy-krwotoczne-na-lata-2019-2023, aktualizacja z dn. 18.11.2021, dostęp 12/2021

desmopresyna, kwas traneksamowy są stosowana w hemofilii off label

wymienione leki powinny być stosowane wyłącznie po konsultacji z lekarzem

hemofilia kobiecym okiem

W skład zespołu leczącego osobę

z hemofilią wchodzą:

- hematolog

- lekarz pierwszego kontaktu/ pediatra/internista

- pielęgniarka

- psycholog

- pracownik socjalny

- stomatolog

- ortopeda

- fizjoterapeuta

Osoba z hemofilią będzie

wymagała kompleksowej opieki przez całe życiE.

Pamiętaj, by dziecko miało zawsze przy sobie kartę chorego na hemofilię i/lub kartę postępowania!

CZY JUŻ U NOWORODKA KONIECZNE JEST REGULARNE PODAWANIE CZYNNIKA?

W Polsce standardem

terapeutycznym leczenia ciężkiej

hemofilii u najmłodszych dzieci jest

domowe leczenie profilaktyczne, z wykorzystaniem rekombinowanych

czynników krzepnięcia, podawanych

dożylnie, w dawce i z częstotliwością

dopasowaną do indywidualnego

zapotrzebowania pacjenta.

Podstawowym celem profilaktyki

jest zapobieganie samoistnym krwawieniom dostawowym, a wtórnie rozwojowi artropatii hemofilowej.

W chwili obecnej w Polsce

stosowana jest profilaktyka

pierwotna – początek przed lub po wystąpieniu pierwszego krwawienia do stawu i przed ukończeniem 2 r. ż.

Ze względu na małą aktywność fizyczną, w pierwszych miesiącach

życia dziecka wylewy nie występują, więc nie ma potrzeby włączać

profilaktyki. Na początku czynnik

podawany jest raz w tygodniu

i w miarę jak dziecko rośnie plan

leczenia jest dostosowywany do jego indywidualnych potrzeb, z wykorzystaniem oceny

farmakokinetyki, uwzględniając

jego aktywność ruchową oraz

częstość i rodzaj krwawień. Jest to tzw. profilaktyka personalizowana.

Zazwyczaj hemofilicy wymagają

podawania czynnika co 2-3 dni (rzadziej w przypadku hemofilii B).

FENOTYP

Farmakokinetyka

czynników krzepnięcia

Profilaktyka

personalizowana

Aktywność ruchowa: stan stawów

(CZĘSTOŚĆ I RODZAJ) KRWAWIEŃ

JAK CZĘSTO MOJE DZIECKO BĘDZIE OTRZYMYWAĆ

CZYNNIK?

Czynnik do profilaktycznego

stosowania u dzieci przywożony

jest do domu chorego. W przypadku

dorosłych pacjentów, dostawy

domowe są obecnie w Polsce

stopniowo wdrażane (stan na

2021 rok), a większość chorych

odbiera czynniki samodzielnie

z Regionalnych Centrów

Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa.

W przypadku wystąpienia

krwawienia, chorzy wymagają

podania dodatkowej dawki czynnika (tzw. leczenie „na żądanie”).

Ze względu na konieczność

dożylnego podawania czynnika, początkowo podawany jest on w przychodniach lub w SOR

w miejscu zamieszkania.

W miarę możliwości rodzic, a następnie sam chory, jest uczony

samodzielnego podawania czynnika.

Takie postępowanie umożliwia jak

najszybsze podanie czynnika, przy

wystąpieniu pierwszych objawów krwawienia.

Celem kontrolowania leczenia, chorzy prowadzą dzienniczek

wylewów (w formie aplikacji na telefon lub papierowej). Należy oznaczyć dawkę i datę podania

czynnika. W przypadku wylewu

dodatkowo oznacza się miejsce

wylewu i podanie czynnika “na żądanie”.

Obecnie dostępne są też

aplikacje, w których na podstawie

farmakokinetyki można śledzić

aktualny poziom czynnika

krzepnięcia. Niezbędne jest jednak

notowanie podawania wszystkich

dawek czynników krzepnięcia.

CZY U CHOREGO NOWORODKA

ZDECYDOWAĆ SIĘ NA PORT?

Port naczyniowy zakładany

jest w przypadku znacznych

problemów z wkłuciem się do żyły, lub w przypadku konieczności

codziennego podawania czynnika

(u chorych z inhibitorem). Trzeba

jednak pamiętać, że port wiąże się

z ryzykiem wystąpienia zakażenia

odcewnikowego, zakrzepicy czy

inhibitora (ze względu na dużą

ekspozycję na czynnik w trakcie zabiegu). Nie unika się też wkłuć, gdyż trzeba zakładać specjalne igły przeznaczone do portu.

CZY U CHOREGO

DZIECKA SZCZEPIENIE

PRZEBIEGA TAK JAK U

ZDROWEGO DZIECKA?

Dziecko szczepione jest zgodnie

z aktualnym kalendarzem

szczepień. Zalecane jest podawanie

szczepionek podskórnie zamiast

domięśniowo. Jeśli nie jest to możliwe, należy w dniu szczepienia podać koncentrat czynnika

krzepnięcia.

JAKIE LEKI

PRZECIWBÓLOWE MOGĘ PODAĆ DZIECKU?

Nie należy podawać kwasu

acetylosalicylowego (aspiryny)

oraz niesteroidowych leków

przeciwzapalnych np. ibuprofenu. W przypadku gorączki lub bólu

(np. w trakcie ząbkowania, czy związanego z wylewem) należy

podać paracetamol. U dzieci powyżej

12 r. ż. w leczeniu przeciwbólowym

można też zastosować nimesulid

oraz tramadol.*

hemofilia kobiecym okiem

CZY MOJE DZIECKO MOŻE GRAĆ W PIŁKĘ

NOŻNĄ?

Aktywność fizyczna jest bardzo

zalecana osobom chorym na hemofilię, ponieważ rozwija mięśnie, zapobiega otyłości, a przez to zmniejsza się ryzyko wystąpienia

krwawień. Nie wszystkie jednak

sporty są zalecane, ze względu na ryzyko wystąpienia krwawienia

do głowy i brzucha w wyniku

urazu. Należy unikać sportów

kontaktowych, takich jak boks,

piłka nożna, a także skakanie na trampolinie. Zaleca się między

innymi pływanie, jazdę na rowerze, bieganie czy taniec.

Poniższa tabelka przedstawia różne

dyscypliny sportowe i związane z nimi ryzyko krwawienia.

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

hemofilia kobiecym okiem

OCENA BEZPIECZEŃSTWA

*Źródło: https://www.hemophilia.ca/files/PlayingItSafe.pdf - dostęp 12/2021

hemofilia kobiecym okiem

Informacje dla pracowników służby zdrowia

Hemofilia jest chorobą dziedziczoną w sposób sprzężony z płcią.

Ciężka hemofilia występuje u kobiet

wyjątkowo rzadko, podczas

gdy łagodne postacie choroby

rozpoznaje się u części kobietnosicielek. Najczęstszym

mechanizmem tego zjawiska

jest nierównomierna inaktywacja

(lionizacja) chromosomów X

na etapie życia zarodkowego

organizmu kobiety. Proces ten zachodzi losowo, co oznacza, że

w części komórek czynny pozostaje

chromosom zawierający gen

hemofilii, w pozostałych natomiast

ten, który zawiera prawidłowy gen.

W efekcie u niektórych nosicielek

aktywność czynnika krzepnięcia jest

w różnym stopniu obniżona.

Nosicielstwo jest najczęstszą, ale nie jedyną przyczyną hemofilii u kobiet. Mogą jej sprzyjać

również rzadkie wady i zespoły genetyczne, np. zespół Turnera, odznaczający się brakiem jednego z dwóch chromosomów X. Kobieta

chora na hemofilię może ponadto posiadać dwa nieprawidłowe geny, odziedziczone od chorego ojca oraz od matki-nosicielki. U kobiety

-nosicielki w życiu zarodkowym

może też pojawić się nowa mutacja

w obrębie prawidłowego genu.

OBJAWOWYMI NOSICIELKAMI

NAZYWAMY KOBIETY, KTÓRE SAME DOŚWIADCZAJĄ KRWAWIEŃ

WSKUTEK ZMNIEJSZENIA

hemofilia kobiecym okiem

AKTYWNOŚCI CZYNNIKA VIII LUB IX

KRZEPNIĘCIA WE KRWI.

Zgodnie z zasadami, które opisano

w odniesieniu do chorych chłopców, rozpoznaje się u nich hemofilię:

najczęściej postać łagodną, rzadko

umiarkowaną lub (w pojedynczych

przypadkach) ciężką. Takie kobiety

wymagają opieki i leczenia dokładnie

w takim samym zakresie, jak

mężczyźni chorzy na hemofilię.

Tak samo też doświadczają powikłań

hemofilii: krwawień do stawów i mięśni. Dodatkowym problemem

u kobiet chorych na hemofilię

mogą być krwotoczne miesiączki

oraz nadmierne krwawienia po

porodach, stąd wymagają one

opieki ginekologa doświadczonego

w problematyce skaz krwotocznych

(współpracującego z Ośrodkiem

Leczenia Hemofilii). U nastolatek

z hemofilią może wystąpić bardzo

intensywna pierwsza miesiączka (lub jedna z pierwszych), która może wymagać konsultacji ginekologa, a niekiedy nawet przyjęcia do szpitala. Podobnie jak u innych kobiet chorych na skazy krwotoczne, mogą występować bóle w połowie cyklu miesiączkowego oraz większa skłonność do endometriozy i tworzenia torbieli krwotocznych

jajnika. Uciążliwe na co dzień bywają siniaki, przedłużone krwawienia z ran czy krwawienia z nosa i dziąseł.

Niewielkie objawy krwotoczne mogą występować również u nosicielek, u których aktywność czynnika

krzepnięcia jest jedynie graniczna (ok. 50% normy), czyli nie upoważnia do rozpoznania hemofilii.

Krwotoczne miesiączki mogą

powodować przewlekłą anemię

z niedoboru żelaza, która w bardzo

dużym stopniu wpływa na codzienne funkcjonowanie

kobiety. Do typowych objawów

niedoboru żelaza należy osłabienie, brak energii, poczucie stałego

zmęczenia, wypadanie włosów czy suchość skóry. Wykrycie problemu, uzupełnienie niedoboru żelaza

i zmniejszenie nasilenia miesiączek

są warunkiem uzyskania poprawy

i uniknięcia nawrotów dolegliwości.

Wiele kobiet cierpi latami z powodu

uciążliwych objawów niedoboru

żelaza, zanim dojdzie u nich do rozpoznania hemofilii i zostanie włączone skuteczne leczenie.

Anemia jest wyjątkowo rzadko spotykana u mężczyzn chorych na hemofilię, ponieważ krwawienia do stawów nie powodują istotnej utraty krwi, a tym samym niedoboru żelaza.

Hemofilia A i B są nazywane

klasycznymi postaciami hemofilii. Hemofilię B nazywa się czasem

„chorobą królewską” z uwagi na fakt, że jej nosicielką była angielska królowa Wiktoria. Przekazała ona

gen hemofilii swoim dzieciom, które wniosły go do rodów panujących

w wielu krajach Europy oraz w Rosji. Jak wspomniano wcześniej, klasyczne hemofilie dotykają głównie (ale nie wyłącznie) chłopców. Warto

jednak wspomnieć, że kobiety równie

często jak mężczyźni chorują na hemofilię C, czyli wrodzony niedobór

czynnika XI krzepnięcia, ponieważ jest to choroba dziedziczona

niezależnie od płci.

hemofilia kobiecym okiem

Podobnie może ich dotykać bardzo rzadka, nabyta postać hemofilii, która jest chorobą o podłożu immunologicznym, pojawiającą się na dowolnym etapie życia. Nie ma ona podłoża genetycznego i jest uleczalna.

Znajomość zasad dziedziczenia hemofilii pozwala wyodrębnić nosicielki obligatoryjne (czyli takie, co do których wiadomo, że na pewno przenoszą gen hemofilii)

oraz nosicielki potencjalne (te, które mogły odziedziczyć albo gen zmutowany, albo prawidłowy). Jak wspomniano wcześniej, niekiedy informację o nosicielstwie można potwierdzić na podstawie obniżenia aktywności czynnika VIII lub IX

we krwi. Jeżeli jest ona jednak

prawidłowa, nie można wykluczyć nosicielstwa i konieczne staje się wykonanie badań genetycznych.

Dzięki współczesnym metodom analizy molekularnej, zwłaszcza tzw. sekwencjonowaniu nowej generacji, udaje się niemal w każdym przypadku potwierdzić lub wykluczyć nosicielstwo, niezależnie od dostępności do badań chorego na hemofilię członka rodziny. Niektóre badania genetyczne są jednak

kosztowne i dlatego mało dostępne. Nosicielka obligatoryjna to każda córka chorego na hemofilię

(otrzymuje ona zmutowany gen wraz z chromosomem X pochodzącym od ojca) oraz matka chorego

dziecka, w której rodzinie jest inny chory na hemofilię (drugi syn, brat,

siostrzeniec lub dalszy krewny).

Potencjalnymi nosicielkami są

siostry i dalsze krewne chorych

na hemofilię, o ile nie posiadają

chorego dziecka, jak również

matki jednego chorego dziecka, w których rodzinie do tej pory nie

występowała hemofilia. W każdym

przypadku lekarz hematolog lub

genetyk powinien przeanalizować

rodowód kobiety, aby orzec, czy jest

ona obligatoryjną czy potencjalną

nosicielką, i w razie potrzeby zlecić

badania laboratoryjne (w tym

genetyczne).

Warto pamiętać, że chory syn

kobiety-nosicielki będzie obciążony

tym samym typem hemofilii

(A lub B) i tą samą jej postacią

(ciężką, umiarkowaną lub łagodną), co inni chorzy w tej samej rodzinie.

W przypadku córki natomiast, jeżeli będzie objawową nosicielką

hemofilii, może pojawić się

hemofilia łagodna lub (bardzo rzadko) umiarkowana albo ciężka.

Nie zależy to od postaci hemofilii obecnej u krewnych mężczyzn, ani od postaci hemofilii u ewentualnych innych objawowych nosicielek w rodzinie (np. sióstr lub matki).

Nosicielki hemofilii, również te objawowe, nie powinny spodziewać

się w ciąży komplikacji. Hemofilia nie

zwiększa ryzyka poronień ani innych

powikłań ciąży. Wręcz przeciwnie, w przypadku hemofilii A

aktywność czynnika VIII rośnie

hemofilia kobiecym okiem

wraz z wiekiem ciąży, osiągając

zwykle przed porodem wartości

prawidłowe. Dopiero po porodzie

aktywność czynnika VIII spada

stopniowo do wartości sprzed ciąży, co powoduje, że u niektórych kobiet

chorych na hemofilię A, nadmierne

krwawienie może wystąpić dopiero

w okresie połogu. Opisany efekt

nie dotyczy hemofilii B: aktywność

czynnika IX jest podobna przez cały

czas trwania ciąży oraz w połogu.

Nosicielka hemofilii, u której

aktywność czynnika VIII lub IX jest

prawidłowa, nie wymaga żadnych

szczególnych zaleceń do porodu.

Te nosicielki, które maja hemofilię, powinny natomiast uzyskać od

hematologa szczegółowe zalecenia

do porodu, obejmujące zgodę na znieczulenie podpajęczynówkowe

lub zewnątrzoponowe oraz w razie

potrzeby instrukcję stosowania

czynnika VIII lub desmopresyny

w hemofilii A, albo czynnika IX

w hemofilii B. Niekiedy wystarczające

jest stosowanie kwasu traneksamowego

(leku hamującego rozpuszczanie

skrzepu, bardzo skutecznego

również w leczeniu krwotocznych

miesiączek oraz krwawień z nosa i dziąseł).

W przypadku hemofilii A zalecenia

zależą od tego, w jakim stopniu

aktywność czynnika VIII wzrośnie w ciąży. Aby to ocenić, wykonuje się badanie krwi w III trymestrze ciąży.

Każdy zabieg inwazyjny w ciąży (np. biopsje, badania prenatalne, łyżeczkowanie w razie poronienia)

wymaga konsultacji hematologa

i w razie potrzeby ustalenia

zabezpieczenia koncentratem

czynnika krzepnięcia lub desmopresyną.

U części kobiet chorych na hemofilię

hematolog może wyrazić zgodę

jedynie na znieczulenie ogólne,

ponieważ nakłucie lędźwiowe może

wiązać się u nich z ryzykiem krwiaka.

Wybór drogi porodu zależy od innych

czynników, w tym od ułożenia

dziecka, budowy miednicy kobiety, ewentualnych chorób dziecka

oraz matki. Hemofilia u matki ani

możliwość hemofilii u dziecka, nie są wskazaniem do cięcia cesarskiego, jednak prowadząc poród naturalny, lekarz i położna będą zachowywać

szczególną ostrożność, aby

uniknąć niepotrzebnego ryzyka

krwawień oraz urazu dziecka.

W szczególnych sytuacjach, gdy

poród naturalny niesie zwiększone

ryzyko urazu dziecka, hematolog lub

ginekolog może z wyprzedzeniem zadecydować o konieczności wykonania cięcia cesarskiego.

Aby uniknąć trudności, pisemne zalecenia od hematologa należy

uzyskać z wyprzedzeniem tak, aby były dostępne również w przypadku, jeżeli termin porodu ulegnie przyspieszeniu. W razie konieczności stosowania koncentratu czynnika

lub desmopresyny należy

omówić z hematologiem kwestię

zabezpieczenia preparatów

(w Ośrodku Leczenia Hemofilii, oddziale położniczym lub u pacjentki w domu) tak, aby były dostępne od razu, gdy zacznie się poród.

Zawsze w sytuacji ryzyka hemofilii u dziecka oraz konieczności

zabezpieczenia hematologicznego

hemofilia kobiecym okiem

matki, hematolog lub ginekolog

zalecają poród w ośrodku

referencyjnym, dysponującym

oddziałem neonatologicznym.

Najlepiej, jeżeli jest to szpital

pełniący jednocześnie funkcję

Ośrodka Leczenia Hemofilii, dysponujący depozytem

czynników krzepnięcia na wypadek niespodziewanego

krwawienia lub zlokalizowany w bliskości Regionalnego Centrum

Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, w którym przechowywane są

koncentraty czynników. Nosicielki

niechorujące na hemofilię lub

niewymagające podawania

czynników krzepnięcia ani desmopresyny, które spodziewają

się dziewczynki, mogą jednak

rodzić w dowolnym szpitalu, zwykle

najbliższym miejsca zamieszkania, co jest szczególnie dogodne w przypadku porodu naturalnego.

Zalecenia hematologiczne powinny

obejmować również instrukcję

postępowania z noworodkiem

(chłopcem, u którego istnieje ryzyko hemofilii), w szczególności informację o konieczności

jak najszybszego oznaczenia aktywności czynnika VIII lub IX.

Hematolog zwykle dokładnie określa ilość i metodę pobrania krwi do badań oraz sposób jej transportu, jak również wskazuje adres i telefon laboratorium Ośrodka Leczenia

Hemofilii, aby uniknąć opóźnień w diagnostyce. Jest to szczególnie ważne, jeżeli poród odbywa się w oddziale, do którego rzadko trafiają kobiety chore na skazy krwotoczne.

Warto również uprzedzić laboratorium o planowanym terminie rozwiązania, aby po porodzie jak najszybciej uzyskać wyniki badań dziecka.

Do czasu wykluczenia lub potwierdzenia choroby, co ma

zwykle miejsce w ciągu doby od porodu, nie należy podawać chłopcu szczepionek ani leków drogą domięśniową. W przypadku

potwierdzenia hemofilii, szczepienia

podaje się podskórnie, a witaminę

K, doustnie. W razie krwawienia

u dziecka należy stosować

koncentraty rekombinowanego

czynnika VIII lub IX. Przy braku

krwawień chłopiec chory na

hemofilię nie wymaga podawania

czynnika VIII / IX; w ciężkiej hemofilii

leczenie profilaktyczne rozpoczyna

się zwykle dopiero w drugim roku

życia dziecka. Wyjątkiem są sytuacje, gdy chłopiec wymaga leczenia

czynnikiem krzepnięcia w okresie

noworodkowym lub niemowlęcym

(z powodu krwawienia lub operacji)

– wówczas zwykle podejmuje

się decyzję o wcześniejszym

rozpoczęciu profilaktyki. Chłopiec

chory na hemofilię powinien być

obserwowany w kierunku krwawień, w tym śródczaszkowych (w tym celu

zwykle rutynowo wykonuje się USG

główki). Przy braku niepokojących

objawów dziecko nie wymaga

przedłużonego pobytu w oddziale

neonatologicznym i może zostać

wypisane do domu w podobnym

terminie, jak zdrowe dzieci, powinno jednak jak najszybciej trafić pod opiekę hematologa dziecięcego z Ośrodka Leczenia Hemofilii.

Postępowanie z dziewczynkącórką nosicielki hemofilii nie różni się od postępowania ze zdrowym noworodkiem.

Wszystkie powyższe zalecenia dotyczą ciężkiej i umiarkowanej postaci hemofilii u chłopca. W przypadku hemofilii łagodnej

ryzyko krwawienia u dziecka jest niewielkie i nie wymaga ono szczególnego postępowania poza obserwacją w kierunku krwawień.

Ponadto łagodnej hemofilii zwykle nie można rozpoznać u noworodka z uwagi na fakt, iż aktywność

czynnika VIII jest w pierwszych

miesiącach życia zawyżona, a aktywność czynnika IX obniżona.

Wiarygodne badania można

przeprowadzić zwykle dopiero po upływie sześciu miesięcy życia.

Diagnostykę noworodka w kierunku hemofilii zleca lekarz neonatolog,

hemofilia kobiecym okiem

w porozumieniu z hematologiem.

Warto uprzedzić laboratorium o planowanym badaniu aktywności

czynnika krzepnięcia z krwi

pępowinowej lub krwi żylnej dziecka, aby uzyskać wynik jeszcze tego

samego dnia.

Informację o hemofilii u syna można

uzyskać również wcześniej, w trakcie

trwania ciąży, pod warunkiem

pobrania komórek dziecka w celu

wykonania badań genetycznych

(w ramach badań prenatalnych).

O takiej możliwości, jak również

skuteczności oraz ryzyku

związanym z nakłuciem płodu

można porozmawiać z ginekologiem

prowadzącym ciążę.

Osobnym zagadnieniem jest tzw.

diagnostyka preimplantacyjna,

wykonywana w ramach procedury

zapłodnienia in vitro, pozwalająca

na wybranie i umieszczenie

w macicy kobiety zarodka

nieobciążonego genem hemofilii

lub zarodka dziewczynki zamiast

chłopca. Możliwości oraz aktualne

regulacje prawne dotyczące tej procedury również należy omówić

z ginekologiem. W chwili obecnej

(2021 rok) diagnostyka prenatalna ani preimplantacyjna hemofilii nie są

w Polsce refundowane.

Kontakty telefoniczne do Ośrodków Leczenia Hemofilii i do RCKiK

*Źródło: numery telefonów do RCKiK: https://www.gov.pl/web/nck/regionalne-centra-krwiodawstwa-krwiolecznictwa - dostęp 12/2021

numery telefonów do Ośrodków Leczenia Hemofilii: https://www.gov.pl/web/zdrowie/narodowy-program-leczenia-chorych-na-hemofilie-i-pokrewne-skazykrwotoczne-na-lata-2019-2023, aktualizacja z dn. 18.11.2021- dostęp 12/2021

Referencje:

Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, Kitchen S, Sutherland M, Pipe SW, Carcao M, Mahlangu J, Ragni MV, Windyga J, Llinás A, Goddard NJ, Mohan R, Poonnoose PM, Feldman BM, Lewis SZ, van den Berg HM, Pierce GF. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020; 00: 1-158. Windyga J, Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Mital A, Musiał J, Peregud-Pogorzelski J, Podolak-Dawidziak M, Treliński J, Undas A, Urasiński T, Zdziarska J, Zawilska K. Część I: Wytyczne postępowania w hemofilii A i B niepowikłanej inhibitorem czynnika VIII i IX (wydanie zaktualizowane). Acta Haematologica Polonica. 2016; 47(2): 86-114. Ministerstwo Zdrowia. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023: https://www.gov.pl/web/zdrowie/narodowyprogram-leczenia-chorych-na-hemofilie-i-pokrewne-skazy-krwotoczne-na-lata-2019-2023, aktualizacja z dn. 18.11.2021, dostęp 12/2021

Olsson A, Ljung R, Hellgren M, Berntorp E, Baghaei F. Phenotype and genotype comparisons in carriers of haemophilia A. Haemophilia. 2016; 22(3): 235-237.

Paroskie A, Gailani D, DeBaun MR, Sidonio RF Jr. A cross-sectional study of bleeding phenotype in haemophilia A carriers. British Journal of Haematology. 2015; 170(2): 223-228.

Rozpoczęcie lub kontynuacja terapii zawsze powinna być skonsultowana z lekarzem prowadzącym danego pacjenta. Przedstawione w poradniku informacje nie zastępują profesjonalnej porady medycznej. W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości, należy skontaktować się z odpowiednim lekarzem.

Materiał dla pacjenta, rodziny pacjenta oraz dla personelu medycznego, przygotowany z inicjatywy i sponsorowany przez Takeda. W broszurze wykorzystano zdjęcia z Adobe Stock na podstawie ważnej licencji. Na stronie 11 wykorzystano rysunek z https://mypositiveparenting.org/ ms/2018/02/09/hemofilia-dalam-kalangan-kanak-kanak/

Copyright © 2021 Takeda Pharmaceutical Company Limited. Wszystkie prawa zastrzeżone. Wszystkie znaki handlowe są własnościami ich prawowitych właścicieli.

Takeda Pharma Sp. z o.o. ul. Prosta 68, 00-838 Warszawa, Polska tel.: +48 22 608 13 00 lub 01, fax: +48 22 608 13 03 www.takeda.com/pl-pl/