Zespoły mielodysplastyczne (MDS)

Opracowała: dr n. med. Marta Morawska, lek. med. Urszula Gosik Konsultacja naukowa: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Dwilewicz - Trojaczek

ryzyka

niskiego ryzyka: możliwe

wysokiego ryzyka: możliwe opcje

możliwe opcje

Wszelkie prawa zastrzeżone. Broszura jest chroniona prawem autorskim. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części broszury bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Procedury i praktyki przedstawione w tej broszurze powinny być stosowane zgodnie z zasadami i standardami obowiązującymi w określonej sytuacji. Dołożono wszelkich starań, aby potwierdzić dokładność zamieszczonych tu informacji oraz aby rzetelnie przedstawić ogólnie przyjęte zasady praktyki klinicznej. Zarówno autor, jak i wydawca nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za pominięcia, niedopatrzenia ani za efekty wykorzystania prezentowanego tu materiału. Broszura nie udziela żadnych gwarancji na wykorzystanie zawartych w niej informacji.

Ten poradnik został opracowany, aby ułatwić pacjentom i ich rodzinom lepsze zrozumienie natury zespołów mielodysplastycznych (MDS) i poznanie optymalnych metod leczenia oraz postępowania w trakcie terapii. Dzięki niemu usystematyzujesz swoją więdzę na temat objawów, rozpoznania oraz leczenia MDS. Pamiętaj, że informacje zamieszczone w broszurze nie zastąpią rozmowy z lekarzem o Twojej chorobie.

Opracowały: dr n. med. Marta Morawska, lek. med. Urszula Gosik

Konsultacja naukowa: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Dwilewicz - Trojaczek

Opracowanie redakcyjne: Hematoonkologia.pl Agnieszka Giannopoulos

ul. Kilińskiego 18 20-809 Lublin

Projekt gra czny, DTP: Ola Szatkowska, Hematoonkologia.pl

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) –Informacje podstawowe

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) są grupą rzadkich zaburzeń szpiku kostnego. Traktuje się je jako jedną z form nowotworów krwi. W przypadku zespołów mielodysplastycznych szpik nie produkuje wystarczającej ilości zdrowych komórek krwi, co doprowadza do niedokrwistości, małopłytkowości oraz leukopenii.

Krew Krew pozwala na transport tlenu i składników odżywczych do tkanek oraz usuwanie metabolitów. Krew tworzą dwa podstawowe elementy – osocze oraz zawieszone w nim komórki krwi. Osocze jest płynną częścią krwi i składa się w większości z wody. Ponadto zawiera białka, hormony, witaminy oraz minerały.

Wyróżniamy 3 typy komórek krwi:

1. Krwinki czerwone – erytrocyty – odpowiadają za transport tlenu w organizmie,

2. Krwinki białe – leukocyty – odpowiadają za walkę z infekcjami,

3. Płytki krwi – trombocyty – wspomagają procesy krzepnięcia i zapobiegania krwawieniom.

Anatomia kości

Żółty szpik kostny

Tkanka kostna gąbczasta (zawiera czerwony szpik kostny)

Naczynia krwionośne w szpiku kostnym

Komórki macierzyste krwi

Rys. 1. Anatomia kości https://nci-media.cancer.gov/pdq/media/images/755927.jpg

Zdrowy szpik kostny zawiera komórki macierzyste, czyli niedojrzałe komórki mające zdolność podziału oraz przekształcania się w krwinki czerwone, białe oraz płytki krwi. Prawidłowe komórki krwi nie są nieśmiertelne – erytrocyty przeciętnie żyją 3 miesiące, leukocyty od 8-14 dni, zaś trombocyty około 1 tygodnia. Po przekroczeniu tego czasu komórki krwi umierają i są zastę-

Tkanka kostna zbita

Czerwone krwinki

Białe krwinki

Płytki krwi

powane przez nowe, wyprodukowane w szpiku kostnym. Dzięki temu cały czas następuje wymiana komórek krwi.

Zespoły mielodysplastyczne (MDS)

Choroba najczęściej jest rozpoznawana podczas rutynowych badań kontrolnych lub podczas wizyty spowodowanej pogorszeniem się stanu ogólnego pacjenta.

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) są grupą rzadkich nowotworów szpiku kostnego, w których nie jest wytwarzana wystarczająca dla organizmu ilość komórek krwi.

Szpik kostny jest gąbczastą substancją znajdującą się wewnątrz kości. Zawiera w sobie komórki macierzyste szpiku, posiadające możliwość szybkiego podziału i tworzenia nowych komórek.

W zespołach mielodysplastycznych część komórek macierzystych szpiku kostnego jest nieprawidłowa. Komórki te nie funkcjonują normalnie – nie przekształcają się dalej w prawidłowe komórki. Powoduje to wypełnienie szpiku kostnego nieprawidłowymi, niedojrzałymi komórkami oraz wypchnięcie z niego komórek prawidłowych.

Dlaczego nieprawidłowe komórki są „nieprawidłowe”?

• Mają nieprawidłowy rozmiar, kształt oraz wygląd – objaw ten nazywamy dysplazją.

• Nie różnicują się (czyli nie przekształcają się) w komórki prawidłowe, dojrzałe oraz nie opuszczają szpiku kostnego.

• Mogą obumierać w szpiku kostnym lub w krótkim czasie po dotarciu do krwi obwodowej.

Nieprawidłowe komórki uniemożliwiają komórkom macierzystym szpiku kostnego tworzenie prawidłowych komórek krwi. Szpik kostny stopniowo wypełnia się i w końcu – przepełnia. W efekcie organizm nie jest w stanie produkować wystarczającej dla niego ilości czerwonych i białych krwinek oraz płytek krwi. Takie sytuacje nazywamy cytopeniami . Przeważnie zespoły mielodysplastyczne rozwijają się powoli, dlatego często nie występują wczesne symptomy choroby. Ponadto zespół mielodysplastyczny może postępować w czasie, a w niektórych przypadkach doprowadzić do rozwoju agresywnego nowotworu krwi znanego jako ostra białaczka szpikowa (AML).

Jakie objawy mogą sygnalizować zespoły mielodysplastyczne?

Objawy zespołu MDS zależą od typu brakujących w organizmie komórek krwi.

Leukopenia

Leukopenia jest spowodowana obniżeniem ilości białych krwinek. Spadek ilości leukocytów oznacza zmniejszenie się liczby komórek odpornościowych, zwalczających infekcje.

Neutropenia jest typem leukopenii, w której spada ilość neutro li. Neutro le (granulocyty) są najliczniejszą grupą białych krwinek. Ich niska liczba może prowadzić do częstych infekcji o ciężkim przebiegu.

W przypadku leukopenii i neutropenii mogą wystąpić:

• stany podgorączkowe,

• nawracające infekcje oraz przewlekanie się infekcji,

• zapalenie błon śluzowych jamy ustnej,

• zapalenie pęcherza moczowego,

• zapalenie płuc,

• nawracające zapalenie zatok,

• stany zapalne skóry.

Trombocytopenia

Trombocytopenia występuje w przypadku niskich wartości płytek krwi. Komórki te wspierają kontrolę nad krwawieniem, formując skrzep oraz uczestniczą w procesie leczenia ran. Trombocytopenia może przyjmować postać od łagodnej do ciężkiej. W rzadkich przypadkach, przy bardzo niskiej liczbie płytek krwi, może wystąpić krwawienie wewnętrzne (do jam ciała).

Objawami trombocytopenii mogą być:

• krwawienia z dziąseł, szczególnie podczas mycia zębów,

• wybroczyny na skórze – małe, czerwone kropki pojawiające się na skórze,

• przedłużające się, ciężkie krwawienia miesięczne kobiet,

• pojawianie się siniaków oraz krwawień bez znanej przyczyny,

• krwawienia z nosa.

Anemia

Anemia jest często pierwszym objawem obserwowanym u osób z zespołami mielodysplastycznymi. Początkowo może ona przebiegać łagodnie lub całkowicie bezobjawowo, jednak wraz z dalszym spadkiem liczby czerwonych krwinek i pogłębieniem anemii mogą pojawić się kolejne symptomy.

Głównymi objawami anemii są:

• bladość powłok,

• bóle w klatce piersiowej,

• duszność,

• tachykardia, kołatanie serca,

• zimne stopy oraz dłonie,

• spadek apetytu,

• przewlekłe zmęczenie.

Diagnostyka zespołów mielodysplastycznych –krok po kroku Jakie informacje są niezbędne do potwierdzenia zespołu mielodysplastycznego?

Historia chorób

Historia chorób dotyczy wszystkich problemów zdrowotnych i leczenia. Należy wymienić wszystkie dotychczasowe choroby i urazy, wraz z czasem ich wystąpienia. Niezbędna jest lista wszystkich leków, które przyjmuje pacjent, włącznie z lekami bez recepty, witaminami, suplementami diety oraz preparatami ziołowymi.

Wywiad rodzinny

Niektóre nowotwory oraz inne choroby mają tendencję do występowania rodzinnego. Przed wizytą warto dopytać bliskich o występowanie takich chorób jak choroby nowotworowe, choroby serca, cukrzyca i inne.

Dokumentacja przetoczeń krwi

Należy dostarczyć lekarzowi informacje odnośnie do dotychczasowych transfuzji.

Jakie badania są niezbędne?

Opcjonalne

Wywiad oraz badanie zykalne

Badania krwi:

• Morfologia z retikulocytami

• Rozmaz ręczny krwi obwodowej

• Erytropoetyna

Tab. 1. Podstawowe badania niezbędne w diagnostyce MDS Wymagane

• Kwas foliowy oraz witamina B12

• Ferrytyna, żelazo, całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC), saturacja transferyny

• Hormon tyreotropowy (TSH)

• Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)

Dokumentacja przetoczeń krwi

Biopsja szpiku kostnego z mielogramem, badaniem histopatologicznym oraz badaniem cytogenetycznym

Badanie szpiku kostnego pod kątem obecności włóknienia

Badanie genetyczne pod kątem mutacji somatycznych

Badanie molekularne pod kątem rodzinnych skłonności do nowotworów

Testowanie w kierunku HIV Diagnostyka celem wykluczenia wrodzonej niedokrwistości syderoblastycznej (CSA)

Badania krwi

Badania krwi mają na celu ocenę choroby oraz funkcji organów wewnętrznych. Wymagają one próbki krwi obwodowej pobieranej z żyły. Wykonywane są w laboratorium, gdzie diagności mogą ocenić próbki krwi pod mikroskopem oraz wykonać inne testy.

Morfologia krwi – pozwala na ocenę liczby czerwonych i białych krwinek oraz płytek krwi. Leukocyty podzielone są na 5 rodzajów: neutro le, limfocyty, monocyty, eozyno le oraz bazo le. Morfologia 5 di pozwala na rozróżnienie każdego z tych rodzajów, ilości danych komórek oraz na podanie ich stosunku ilościowego względem siebie. Na podstawie tego badania możliwe jest ukierunkowanie poszukiwań w przypadku wystąpienia zaburzeń.

Retikulocyty – retikulocyty są niedojrzałymi formami czerwonych krwinek. Na ich podstawie lekarz ocenia, czy szpik kostny jest w stanie produkować czerwone krwinki w odpowiedzi na wystąpienie niedokrwistości. Niska wartość retikulocytów przy anemii wskazuje na upośledzoną zdolność szpiku kostnego do produkowania większej ilości czerwonych krwinek.

Rozmaz ręczny krwi obwodowej – kropla krwi obwodowej jest umieszczana na szkiełku i odpowiednio zabarwiana, co pozwala na jej ocenę pod mikroskopem. Diagnosta laboratoryjny oglądający preparat może ocenić wielkość, kształt, typ oraz dojrzałość obserwowanych komórek. Rozmaz ręczny krwi umożliwia zidenty kowanie nieprawidłowych, dysplastycznych komórek.

Dodatkowo możliwe jest zaobserwowanie blastów we krwi obwodowej – w przebiegu MDS występują one w szpiku kostnym, jednak czasami mogą być znalezione poza nim.

Do powstawania prawidłowych erytrocytów konieczne są: żelazo, ferrytyna, kwas foliowy oraz witamina B12.

Żelazo to minerał znajdujący się wewnątrz naszych komórek. Jest konieczne do powstawania hemoglobiny – białka znajdującego się w czerwonych krwinkach, odpowiedzialnego za wiązanie oraz transport tlenu we krwi.

Ferrytyna jest białkiem magazynującym żelazo. Jej ocena dostarcza informacji na temat zgromadzonych w organizmie zapasów żelaza. Niskie wartości ferrytyny świadczą o niedoborze żelaza, na którego tle może rozwinąć się niedokrwistość. Jej wysokie wartości mogą zaś świadczyć o nadmiernym magazynowaniu żelaza.

Kwas foliowy oraz witamina B12 są składnikami odżywczymi biorącymi udział w tworzeniu i rozwoju czerwonych krwinek. Ich niedobór również może powodować rozwój anemii.

Erytropoetyna – erytropoetyna stymuluje szpik kostny do produkcji większej ilości krwinek czerwonych. Jej wysokie stężenie pojawia się, gdy organizm wykryje niskie wartości tlenu w krwinkach czerwonych.

Ocena ilości erytropoetyny we krwi obwodowej jest pomocna w diagnostyce przyczyny niedokrwistości. U osób chorujących na zespół mielodysplastyczny przeważnie występują wysokie jej wartości.

Badania szpiku kostnego

Aby potwierdzić diagnozę zespołu mielodysplastycznego i określić jego podtyp, należy wykonać badanie szpiku kostnego. Dodatkowo badanie to wykonuje się w przypadku braku reakcji MDS na leczenie lub przy podejrzeniu transformacji do ostrej białaczki szpikowej.

Wykonywane są dwa typy badania szpiku kostnego, do których materiał jest pobierany jednocześnie:

• biopsja aspiracyjna szpiku kostnego

• trepanobiopsja

Próbki do badań są przeważnie pobierane z tylnej części kości biodrowej (z miednicy). O szczegóły badań przeprowadzanych u Państwa należy dopytać lekarza prowadzącego.

Biopsja aspiracyjna oraz trepanobiopsja Szpik kostny swoją strukturą przypomina gąbkę nasiąkniętą płynem. Biopsja aspiracyjna pobiera pewną ilość płynu z gąbki, zaś trepanobiopsja fragment samej gąbki. W trakcie biopsji aspiracyjnej pusta igła jest wprowadzana przez skórę do kości, następnie płyn pobiera się do strzykawki. W przypadku trepanobiopsji wprowadzana jest igła, która pozwala na pobranie

próbki fragmentu stałego tkanek. Pobrane materiały są przesyłane do laboratorium w celu wykonania dalszej diagnostyki. Po zabiegu mogą Państwo odczuwać ból w okolicy miejsca pobrania, może się również pojawić siniak.

Badania genetyczne

W przypadku podejrzenia u Państwa zespołu mielodysplastycznego wskazane jest wykonanie dodatkowych badań genetycznych. Próbki do badań są pobierane w trakcie biopsji lub trepanobiopsji szpiku.

Przykładowe badania genetyczne:

1. Badanie cytogenetyczne – badanie cytogenetyczne jest badaniem chromosomów, złożonych z długich nici kwasu deoksyrybonukleinowego i białek. Chromosomy zawierają większość informacji genetycznej komórki.

Kariotyp – Kariotyp jest badaniem w którym uzyskujemy obraz chromosomów osoby badanej. Pozwala to na uwidocznienie zmian w ilości chromosomów i ich budowie.

Próbki tkanek, krwi lub szpiku kostnego mogą być badane pod kątem zmian w chromosomach w postaci złamań, delecji, rearanżacji lub nadliczbowych chromosomów. Cytogenetyka może być wykorzystywana pomocniczo do postawienia diagnozy, planowania leczenia czy oceny skuteczności leczenia.

Występuje wiele rodzajów defektów chromosomów. Jednym z nich jest brak chromosomu lub jego fragmentu, mogą również występować chromosomy nadliczbowe.

W praktyce lekarskiej wykorzystuje się skróty opisujące zmiany w chromosomach. Brak chromosomu lub jego fragmentu jest opisywany znakiem minus (-) lub słowem del (od delecji). Dodatkowy chromosom jest zapisywany znakiem plus (+).

Przykładowo w zespołach mielodysplastycznych występuje:

• Del(5q) lub 5q- : obie odnoszą się do braku części q (czyli długiego ramienia) chromosomu 5;

• -7 lub del(7) : obie odnoszą się do braku (delecji) chromosomu 7;

• +7 oznacza dodatkową kopię chromosomu 7.

U około połowy chorych z MDS występują nieprawidłowe chromosomy. Najczęściej nieprawidłowości dotyczą chromosomów 5, 7, 8 oraz 20.

Identy kacja typu oraz liczby chromosomów może być pomocna w ocenie rokowania zespołu mielodysplastycznego. Informacja ta może mieć również wpływ na leczenie.

2. Badanie FISH – czyli uorescencyjna hybrydyzacja in situ jest metodą identy kującą materiał genetyczny zawarty w ko-

Rys. 2. Kariotyp

mórkach pacjenta. Może być wykonywana na próbkach krwi lub szpiku kostnego. Pozwala na ocenę specyficznych zmian w genach lub chromosomach, które są znane i często dotykają pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi.

3. Badania molekularne – badania molekularne są wykorzystywane do odnajdywania małych zmian w genach. Technika ta jest znacznie czulsza niż badanie FISH i może być wykorzystywana do poszukiwania specy cznych mutacji. Badania molekularne można wykonać z próbek krwi lub szpiku kostnego.

Cytometria przepływowa – badanie wykorzystywane w diagnostyce zespołów mielodysplastycznych. Cytometria przepływowa

polega na dodaniu do komórek światłoczułego barwnika. Następnie zabarwione komórki przepływają przez strumień światła w maszynie nazywanej cytometrem przepływowym. W trakcie tego badania możliwa jest ocena liczby komórek, ich kształtu i wielkości, a także białek znajdujących się na ich powierzchni.

Podsumowanie

• Wywiad medyczny, badanie zykalne oraz badania krwi mogą wskazywać na obecność nowotworu.

• Liczne badania wykonywane w trakcie diagnostyki pozwalają poznać przyczynę niskich wartości komórek krwi.

• Trepanobiopsja szpiku kostnego polega na pobraniu niewielkiego fragmentu kości oraz szpiku kostnego w celu zbadania ich pod kątem występowania komórek nowotworowych. W trakcie biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego pobierany jest płynny szpik. Oba te badania są wykorzystywane do postawienia rozpoznania zespołu MDS oraz oceny rokowania.

• Badania genetyczne wykonywane są w celu zidenty kowania zmian w genach oraz chromosomach komórek nowotworowych w zespole mielodysplastycznym.

Stwórz swoją historię choroby Segregator lub teczka są dobrymi sposobami na zorganizowanie dokumentacji medycznej.

→ Stwórz kopie wyników krwi, badań obrazowych oraz innych badań wskazujących na rozpoznanie. Przydadzą się podczas konsultacji z innymi lekarzami.

→ Zorganizuj swoją dokumentację w sposób odpowiedni dla Ciebie – możesz stworzyć sekcje w zależności od potrzeb. Przeznacz miejsce na zapisywanie pytań oraz notatek.

→ Udając się na wizyty lekarskie, zabieraj ze sobą swoją dokumentację medyczną. Nigdy nie wiesz, kiedy może być potrzebna!

Rodzaje zespołów mielodysplastycznych

Zespoły mielodysplastyczne są podzielone na podtypy w zależności od cech wykazywanych przez komórki szpiku kostnego oraz krwi obwodowej. WHO podzieliło je na grupy w zależności od cech, jakie wykazują komórki szpiku kostnego pod mikroskopem.

Poszczególne grupy uwzględniają:

• ilość krwinek czerwonych, krwinek białych oraz płytek krwi wyglądających nieprawidłowo (dysplazja);

• ilość krwinek czerwonych posiadających pierścienie zbudowane ze zmagazynowanego żelaza (syderoblasty);

• ilość bardzo młodych komórek krwi znajdujących się w szpiku kostnym czyli blastów;

• zmiany występujące w obrębie chromosomów komórek szpiku kostnego.

Na podstawie tych cech wyodrębniono 6 głównych typów zespołów mielodysplastycznych :

6 głównych typów zespołów mielodysplastycznych:

1. MDS z dysplazją jednej linii komórkowej (MDS-SLD) – występuje w nim obniżenie liczby komórek w obrębie jednej lub dwóch linii komórek krwi.

2. MDS z obecnością pierścieniowatych syderoblastów (MDS-SLD-RS lub MDS-MLD-RS) – charakteryzuje się obecnością licznych czerwonych krwinek zawierających pierścieniowate depozyty żelaza. Typ dotyczy głównie osób starszych lub w średnim wieku oraz charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem rozwoju białaczki. W zależności od liczby typów linii komórkowych objętych dysplazją, możemy wyróżnić dwa podtypy – MDS-SLD-RS (jedna linia objęta dysplazją) oraz MDS-MLD-RS (wieloliniowa dysplazja).

3. MDS z wieloliniową dysplazją (MDS-MLD) – w przypadku tego typu występują jedno- lub wieloliniowe cytopenie (poziom jednego lub więcej typów komórek krwi jest obniżony) z dysplazją w obrębie 2 lub więcej linii komórek wywodzących się ze szpiku (linia erytroidalna, granulocytarna, megakariocytarna).

4. MDS z nadmiarem blastów (MDS-EB) – w szpiku kostnym występuje zwiększony odsetek komórek blastycznych (niedojrzałych). Jest obecna cytopenia w obrębie przynajmniej jednej linii komórek krwi. W przypadku tego typu może, ale nie musi występować dysplazja w obrębie komórek szpiku. Ten typ MDS jest podzielony na dwa podtypy w zależności od ilości komórek

blastycznych: MDS-EB1 oraz MDS-EB2. MDS z nadmiarem blastów jest typem MDS, który cechuje się największym prawdopodobieństwem transformacji do ostrej białaczki szpikowej (AML), ryzyko jest większe dla podtypu MDS-EB2.

5. MDS, nieklasy kowalny (MDS-U) – jest rzadkim typem MDS, najczęściej występującym u starszych kobiet. Rozpoznawany jest u osób, u których nie występują kryteria charakterystyczne dla innych typów. W MDS-U występują cytopenie – niskie wartości białych krwinek, czerwonych krwinek i płytek krwi.

6. MDS z izolowaną delecją 5q – charakterystyczne dla tego typu MDS jest występowanie jednego nieprawidłowego chromosomu w komórkach szpiku kostnego. Zmiana ta jest nazywana delecją 5q (del5q), co oznacza brak części chromosomu 5 (delecja). MDS z izolowaną delecją 5q jest charakterystyczny dla kobiet starszych lub w średnim wieku.

Podsumowanie

• Komórki krwi produkowane są w tkance miękkiej znajdującej się wewnątrz kości, nazywanej szpikiem kostnym .

• Komórki macierzyste szpiku kostnego są komórkami, z których powstają wszystkie typy komórek krwi.

• Zespoły mielodysplastyczne są chorobami, które dotyczą zarówno komórek szpiku kostnego jak i komórek krwi obwodowej.

• W zespołach mielodysplastycznych komórki szpiku kostnego wytwarzają nieprawidłowe komórki krwi, przez co w krwi obwodowej nie ma odpowiedniej ilości zdrowych komórek.

• Zespoły mielodysplastyczne są podzielone na mniejsze grupy, w zależności od cech wykazywanych przez komórki macierzyste szpiku kostnego oraz komórki krwi obwodowej. Grupy te nazywamy podtypami.

Ocena ryzyka w zespołach mielodysplastycznych

Ciężkość zespołu mielodysplastycznego jest określana w różnych systemach prognostycznych, na podstawie których pacjenci są kwalikowani do konkretnych grup ryzyka. Pozwala to na określenie prognozy przebiegu MDS oraz wybranie najbardziej optymalnej terapii.

Do czynników analizowanych przy ocenie zaawansowania choroby zalicza się m.in. liczbę cytopenii w morfologii krwi, liczbę nieprawidłowych komórek w szpiku kostnym (tzw. blastów) oraz zmiany cytogenetyczne. Ten podrozdział skupia się na systemach prognostycznych oraz wynikających z nich grupach ryzyka.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka rozwoju zespołu MDS zaliczane są m.in.:

• Wiek

• Płeć

• Wcześniejsze leczenie

• Zmiany genetyczne

• Palenie papierosów

• Wpływ środowiska

Czynniki ryzyka rozwoju MDS:

Wiek

Wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zespołów mielodysplastycznych. W większości przypadków MDS rozwija się u osób między 70. a 80. rokiem życia, bardzo rzadko występuje u osób poniżej 50. roku życia.

Płeć

Zespoły mielodysplastyczne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Nie ma na to bezpośredniego wytłumaczenia, brane są pod uwagę m.in. częstsze palenie papierosów przez mężczyzn oraz narażenia środowiskowe.

Wpływ środowiska

Wysokie dawki promieniowania występujące np. podczas awarii elektrowni atomowych czy wybuchu bomby atomowej zwiększają ryzyko rozwoju MDS. Podobny wpływ mają ekspozycja na benzen oraz środki chemiczne wykorzystywane w ra neriach paliw czy zakładach produkcji gumy.

Palenie papierosów

Większość osób zdaje sobie sprawę ze zwiększonego ryzyka rozwoju raka płuca z powodu palenia papierosów, nie każdy jednak wie, że może ono sprzyjać rozwojowi także innych nowotworów, w tym także zwiększa ryzyko rozwoju zespołu mielodysplastycznego. Substancje znajdujące się w dymie tytoniowym wchłaniane są z płuc do krwiobiegu i rozprzestrzeniane w całym organizmie.

Wcześniejsza chemioterapia

Osoby leczone w przeszłości określonymi typami chemioterapii mają większą predyspozycję rozwinięcia zespołów mielodysplastycznych w przyszłości. Ryzyko rozwinięcia MDS jest związane z rodzajem chemioterapii, długością jej trwania oraz otrzymanymi dawkami kumulacyjnymi leków, jednak nie każda leczona w ten sposób osoba rozwinie chorobę.

Zmiany genetyczne

Niektóre zespoły genetyczne mogą predysponować do rozwoju MDS. Zespoły te są spowodowane przez mutacje lub mogą być przekazywane przez rodziców.

Zaliczamy do nich między innymi:

• Niedokrwistość Fanconiego

• Zespół Shwachmana-Diamonda

• Choroba Kostmanna

Systemy prognostyczne oraz grupy ryzyka

Czynniki prognostyczne

Prognozowanie pozwala na częściowe przewidzenie przebiegu choroby od momentu jej rozpoznania. Planowanie leczenia powinno się opierać na czynnikach prognostycznych.

Głównym aspektem branym pod uwagę jest ryzyko przekształcenia MDS do postaci ostrej białaczki szpikowej AML.

Analizuje się konkretne zmiany w ilościach komórek krwi, zajęcie szpiku kostnego oraz zmiany w obrębie kariotypu i wyników badań molekularnych. To wszystko wpływa na prognozę choroby.

W zależności od wyniku w systemach prognostycznych możliwe jest określenie najlepszego momentu na rozpoczęcie terapii. Przede wszystkim brane są pod uwagę:

• podtyp zespołu mielodysplastycznego;

• liczba oraz głębokość cytopenii we krwi obwodowej;

• procent blastów (niedojrzałych komórek) w szpiku kostnym;

• liczba zmian w obrębie chromosomów.

Bazując na czynnikach prognostycznych stworzone zostały systemy prognostyczne w MDS, do których zaliczamy:

• IPSS (International Prognostic Scoring System) – Międzynarodowy Indeks Prognostyczny

• IPSS-R ( International Prognostic Scoring System Revised ) –Międzynarodowy Indeks Prognostyczny zmody kowany

• WPSS (WHO Prognostic Scoring System) – Indeks Prognostyczny oparty na klasy kacji WHO z 2001 roku

IPSS

IPSS jest pierwszym systemem prognostycznym międzynarodowo wykorzystywanym w ocenie ryzyka zespołów mielodysplastycznych. Został stworzony prawie 20 lat temu, z tego powodu wielu specjalistów odchodzi od określania ryzyka w ramach

tego systemu i wykorzystuje w tym celu IPSS-R. Na ten moment

IPSS-R jest uznawany za lepszy system prognostyczny.

IPSS-R

IPSS-R został opracowany w 2012 roku i jest uaktualnioną wersją pierwotnego IPSS. W porównaniu z IPSS w wersji zmody kowanej brana jest pod uwagę ciężkość cytopenii oraz więcej zmian genetycznych w obrębie chromosomów.

Na podstawie IPSS-R wyznaczono 5 grup ryzyka:

• bardzo niskie ryzyko;

• niskie ryzyko;

• pośrednie ryzyko;

• wysokie ryzyko;

• bardzo wysokie ryzyko.

WPSS

WPSS jest również nowszym systemem prognostycznym, jednak nie jest wykorzystywany tak często jak IPSS lub IPSS-R. Główną cechą wyróżniającą ten system jest uwzględnianie podtypu MDS jako czynnika prognostycznego. Podobnie jak IPSS-R system dzieli pacjentów na 5 grup ryzyka.

Należy pamiętać o tym, że systemy prognostyczne nie przewidują konkretnej odpowiedzi na leczenie, a jedynie określają możliwy przebieg choroby.

Leczenie MDSogólne informacje

Występuje kilka metod leczenia zespołów mielodysplastycznych. W tym rozdziale przedstawimy możliwe opcje terapeutyczne. Nie każdy chory otrzyma to samo leczenie, jest ono zależne od wielu czynników, przede wszystkim od stanu ogólnego i wieku pacjenta, obecności chorób towarzyszących i możliwości ewentualnej kwali kacji do transplantacji szpiku.

Chemioterapia

Chemioterapia podawana jest w cyklach, w których naprzemiennie powtarzają się dni przyjmowania leku oraz dni odpoczynku, które pozwalają na regenerację organizmu przed kolejnymi cyklami leczenia. Cykle różnią się między sobą długością trwania w zależności od schematu chemioterapii. W przypadku niektórych schematów istnieje konieczność przebywania w szpitalu w czasie podawania leków.

Przykładowy schemat chemioterapii stosowany w zespołach mielodysplastycznych wysokiego ryzyka:

• Azacytydyna (Vidaza)

• Decytabina /niedostępna w Polsce/

Wymienione wyżej chemioterapeutyki nazywamy lekami hipometylującymi. Blokują kwas deoksyrybonukleinowy (DNA), który wspomaga wzrost nieprawidłowych komórek.W przypadku MDS w wyniku metylacji wyciszone zostają geny odpowiedzialne za dojrzewanie komórek w szpiku kostnym, co prowadzi do nagromadzenia blastów (niedojrzałych komórek). Zablokowanie metylacji DNA pozwala na dojrzewanie prawidłowych komórek lub apoptozę (zaprogramowaną śmierć komórek nowotworowych).

Leczenie immunosupresyjne Leczenie immunosupresyjne wspiera naturalne możliwości organizmu w walce z zespołem mielodysplastycznym. Ma na celu wzmacnianie, ukierunkowywanie lub odbudowywanie odporności. Terapia immunosupresyjna zmniejsza odpowiedź immunologiczną i pozwala na regenerację szpiku kostnego oraz tworzenie nowych komórek krwi. Przykładowymi lekami są tu:

• Globulina antytymocytarna

• Cyklosporyna

Globulina antytymocytarna (AGT) – może być lekiem wykorzystywanym w leczeniu zespołów mielodysplastycznych oraz anemii aplastycznej, a także po przeszczepieniu szpiku kostnego w celu zmniejszenia ryzyka odrzucenia przeszczepu. Globulina antytymocytarna działa poprzez zmniejszenie odporności organizmu (układu odpornościowego). Pozwala na odbudowanie się komórek macierzystych szpiku kostnego i zwiększoną produkcję komórek krwi.

Cyklosporyna – jest wykorzystywana w połączeniu z globuliną antytymocytarną w leczeniu anemii aplastycznej, jak również w zmniejszaniu ryzyka odrzucenia przeszczepu narządów czy komórek macierzystych szpiku kostnego.

Inne leki: Eltrombopag –agonista receptora dla trombopoetyny. Jest lekiem wykorzystywanym w leczeniu trombocytopenii w przebiegu pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP) w sytuacji nieskuteczności innego leczenia. Lek ten wpływa na przyspieszenie wzrostu oraz rozwoju komórek macierzystych szpiku kostnego. Może być wykorzystywany w leczeniu małopłytkowości w przebiegu anemii aplastycznej, ITP czy trombocytopenii w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C). Trwają badania kliniczne w leczeniu małopłytkowości w MDS.

Leki immunomodulujące

Lenalidomid jest wykorzystywany w leczeniu zespołu mielodysplastycznego z delecją fragmentu chromosomu 5 (del(5q0)). Zastosowanie tego leku pozwala na zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzje krwinek czerwonych.

Leki zwiększające dojrzewanie erytrocytów

Luspatercept – lek wykorzystywany w leczeniu anemii w sytuacji, kiedy inne środki wspomagające rozwój czerwonych krwinek (jak erytropoetyna) nie dają efektu. Luspatercept jest stosowany u dorosłych pacjentów z zespołami mielodysplastycz-

nymi z obecnością pierścieniowatych syderoblastów o ryzyku od bardzo niskiego do pośredniego oraz w przypadku nowotworów mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnych z obecnością pierścieniowatych syderoblastów i nadpłytkowością.

Przeszczep komórek macierzystych szpiku kostnego Przeszczep komórek macierzystych szpiku (HSCT), nazywany również przeszczepem szpiku jest metodą leczenia opierającą się na zniszczeniu komórek w szpiku kostnym oraz zastąpieniu ich nowymi, zdrowymi komórkami pochodzącymi od innej osoby. W procesie wykorzystuje się komórki macierzyste szpiku.

W leczeniu zespołów mielodysplastycznych wykorzystywane są komórki szpiku kostnego od innych dawców. Proces ten nazywamy allogenicznym przeszczepem szpiku kostnego (allo-HSCT).

Sam szpik kostny jest gąbczastą strukturą zlokalizowaną we wnętrzu kości. Jego zadaniem jest produkcja wszystkich komórek krwi, powstających z komórek macierzystych szpiku kostnego.

Celem przeszczepu komórek macierzystych szpiku kostnego w ramach leczenia nowotworu jest zastąpienie nieprawidłowych komórek komórkami zdrowymi. W pierwszym etapie procedury, przy zastosowaniu chemioterapii, następuje supresja (hamowanie, osłabianie) komórek nowotworowych oraz komórek macierzystych szpiku kostnego u pacjenta. Następnie podawane są zdrowe komórki macierzyste szpiku kostnego od innej osoby. Zdrowe komórki zasiedlając szpik kostny pozwalają na tworze-

nie nowych, zdrowych komórek krwi, w tym również komórek odpornościowych, które dodatkowo mogą niszczyć pozostałe w organizmie komórki nowotworowe.

Przed samym przeszczepem wykonywane są specjalistyczne badania oceniające zgodność komórek pomiędzy dawcą a biorcą. Opierają się na typowaniu ludzkich antygenów leukocytarnych (HLA). Na jego podstawie wybiera się dla biorcy (pacjenta) najbardziej zgodnego dawcę.

Typowanie HLA – ludzkie antygeny leukocytarne (HLA) są białkami znajdującymi się na powierzchni większości komórek ludzkiego organizmu. Odgrywają ważną rolę w odpowiedzi odpornościowej i są unikatowe dla każdego człowieka; oznaczają każdą komórkę.

Typowanie HLA pozwala na poznanie typu HLA osoby testowanej. Badanie to jest wykonywane przed przeszczepem szpiku. Polega na porównaniu białek HLA pacjenta z białymi krwinkami potencjalnych dawców oraz zliczeniem ilości zgodnych par, aby wybrać najlepszego kandydata na dawcę szpiku. W pełni zgodny dawca i biorca powinni posiadać zgodność w 5 głównych grupach antygenowych HLA. W przypadku mniejszej ilości zgodnych par, organizm pacjenta odrzuci komórki przeszczepu lub przeszczepione komórki zaczną reagować przeciwko organizmowi biorcy. W przypadku wskazań do przeszczepu komórek macierzystych szpiku na początku testowane są osoby spokrewnione, zaś w przypadku braku dawcy spokrewnionego – potencjalni dawcy niespokrewnieni.

Proces przeszczepu szpiku:

1. Leczenie kondycjonujące – to intensywna chemioterapia podawana przed przeszczepieniem. Nazywana jest kondycjonującą ze względu na to, że przygotowuje (kondycjonuje) organizm do przyjęcia komórek macierzystych szpiku. Niszczy zarówno komórki nowotworowe jak i komórki prawidłowe – bez takiego przygotowania system immunologiczny biorcy błyskawicznie zniszczyłby przeszczepiane od dawcy komórki macierzyste. Uznałby je za „intruzów”.

2. Przeszczepienie komórek macierzystych – po leczeniu kondycjonującym możliwe jest podanie komórek macierzystych od dawcy w procesie transfuzji. Transfuzja polega na powolnym przetoczeniu preparatu zawierającego komórki macierzyste do dużej żyły biorcy.

3. Po podaniu przeszczepione komórki macierzyste będą wraz z krwią wędrować do szpiku kostnego, gdzie mogą się rozwijać i wzrastać tworząc nowe, zdrowe komórki krwi. Przeważnie od momentu podania komórek do podjęcia przez szpik czynności krwiotwórczej mija od 2 do 4 tygodni. W trakcie tego procesu konieczna jest hospitalizacja ze względu na bardzo wysokie ryzyko infekcji oraz krwawienia. Pełna regeneracja szpiku kostnego może trwać znacznie dłużej – od kilku tygodni nawet do kilku miesięcy.

Badania kliniczne

Badania kliniczne mają na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności leczenia z zastosowaniem nowych, często innowacyjnych metod terapeutycznych u pacjentów.

Badania kliniczne podzielone są na 4 fazy:

1. Faza I – jej celem jest ocena najbezpieczniejszych dawek nowych leków, szczególnie pod kątem możliwych działań niepożądanych.

2. Faza II – ma na celu ocenę wpływu leku na konkretne typy nowotworów.

3. Faza III – ma na celu porównanie skuteczności nowego leku ze standardowym postępowaniem.

4. Faza IV – odbywa się po rejestracji leku i ma na celu ocenę długoterminowego bezpieczeństwa oraz skuteczności jego stosowania.

Aby wziąć udział w badaniu klinicznym należy spełnić warunki włączenia do badania. Pacjenci biorący udział w badaniu mają przeważnie podobny stan zaawansowania choroby.

Leczenie wspomagające

1. Ocena jakości życia

2. Monitorowanie zmian zachodzących w ogólnym zdrowiu

3. Wsparcie psychospołeczne

4. Antybiotykoterapia

5. Zapobieganie krwawieniom

6. Transfuzje

7. Chelatacja żelaza

8. G-CSF

Ocena jakości życia Ocena jakości życia pozwala na wykrycie problemów w różnych sferach życia pacjenta, zaczynając od bólu, przez dyskomfort psychiczny, po problemy psychospołeczne. Oceniając jakość życia pacjentów bierze się pod uwagę wiele czynników: ogólne samopoczucie, funkcjonowanie zyczne, psychiczne oraz społeczne, a także zmęczenie i ogólne poczucie choroby.

Monitorowanie ogólnego stanu zdrowia

Leczenie onkologiczne może powodować niechciane efekty, nazywane działaniami niepożądanymi. Są zależne od wielu czynników, między innymi rodzaju otrzymywanego leczenia, czasu terapii oraz samego pacjenta. Niektóre działania niepożądane mogą być szkodliwe dla zdrowia, inne mogą być po prostu nieprzyjemne. Przed rozpoczęciem leczenia warto dopytać lekarza prowadzącego o możliwe działania niepożądane planowanej terapii. To pomoże Państwu w przygotowaniu się na ewentualne niedogodności.

Wsparcie psychospołeczne

Stres związany z chorobą onkologiczną jest normalnym i częstym zjawiskiem. Często może się objawiać pod postacią smutku, lęku lub poczucia beznadziei i mieć różne nasilenie. Praktycznie każdy pacjent z chorobą onkologiczną doświadcza takich objawów w momencie diagnozy bądź w trakcie leczenia. Niektórzy chorzy mogą być bardziej odporni. Istnieją pewne czynniki, które mogą predysponować do silniejszego odczuwania stresu, takie jak: brak kontroli objawów choroby, zła sytuacja finansowa, brak wsparcia, choroby psychiczne w przeszłości. Osoby w takiej sytuacji mogą korzystać ze wsparcia psychospołecznego w osobie psychologa czy pomocy ze stron fundacji pozarządowych.

Antybiotykoterapia

Nawracające infekcje (obok niedokrwistości) są jednymi z najczęstszych problemów zdrowotnych występujących przy zespołach mielodysplastycznych. Niskie wartości białych krwinek zwiększają ryzyko zakażeń. W przypadku jakichkolwiek objawów infekcji, np. kaszlu, gorączki, objawów zapalenia dróg moczowych, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym w celu rozpoczęcia prawidłowego leczenia. W przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego zostaną Państwu podane antybiotyki.

Transfuzja

Transfuzja jest procedurą, w której następuje uzupełnienie/wymiana krwi lub jej składników. Preparaty krwi są podawane dożylnie.

• Cały proces przetoczenia składnika krwi może trwać od 1 do 4 godzin w zależności od zapotrzebowania organizmu.

• Do transfuzji jest wykorzystywana krew od dawców.

• Proces transfuzji krwi jest zasadniczo procedurą bezpieczną. Krew dawców jest dokładnie testowana oraz prawidłowo przechowywana.

• Większość osób bardzo dobrze toleruje transfuzje krwi, jednak (jak większość procedur medycznych) są one obarczone pewnym ryzykiem. Odnośnie do możliwych działań niepożądanych najlepiej porozmawiać z lekarzem prowadzącym.

• Chemioterapia może wpłynąć na pracę szpiku kostnego oraz wytwarzanie komórek krwi.

W takiej sytuacji mogą Państwo wymagać przetoczenia składników krwi.

Transfuzje koncentratu krwinek czerwonych

Transfuzje koncentratu krwinek czerwonych pozwalają na zwiększenie poziomu hemoglobiny we krwi, co prowadzi do lepszego zaopatrzenia organizmu w tlen. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych odbywa się jako powolny wlew dożylny i pozwala na zmniejszenie objawów niedokrwistości.

Transfuzje koncentratu krwinek płytkowych

Płytki krwi pomagają w kontrolowaniu krwawienia, tworząc skrzep oraz wspierając leczenie się ran. Niskie wartości płytek krwi są częstym działaniem ubocznym chemioterapii, zaś przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych pozwala na zwiększenie ich ilości w organizmie. Transfuzja jest powolnym wlewem dożylnym. Niestety, czas życia płytek krwi wynosi zaledwie kilka dni, więc mogą być tu wymagane częste przetoczenia.

Chelatacja (chelatowanie) żelaza

W przypadku zbyt dużej ilości transfuzji (przeważnie 20 lub więcej) może nastąpić przeładowanie organizmu żelazem, które powoduje uszkodzenie narządów, np. wątroby. Metodą usuwania z organizmu nadmiaru żelaza jest jego chelatacja. W ramach tej procedury dożylnie podaje się związki chelatujące żelazo, np. deferoksaminę (Desferal).

G-CSF

Czynnik wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF) pobudza szpik kostny do produkcji neutro li (granulocytów), przez co zmniejsza ryzyko infekcji. Lek ten może być wykorzystywany wspomagająco podczas chemioterapii, jak również przed i po przeszczepie szpiku. Przykładem leków stosowanych w Polsce są: lgrastym oraz peg lgrastym. U pacjentów z zespołem MDS, G-CSF może mieć zastosowanie szczególnie przy współistnieniu neutropenii i zakażenia. G-CSF stosowany jest także łącznie z erytropoetyną, w przypadku niekorzystnej odpowiedzi na EPO (może stymulować receptor dla erytropoetyny) Należy jednak

pamiętać, że nie u każdego pacjenta istnieje możliwość zastosowania czynników wzrostu kolonii granulocytów.

Czynniki stymulujące erytropoezę (ESAs)

Czynniki stymulujące erytropoezę pobudzają szpik kostny do produkowania większej ilości erytrocytów, co pozwala na zmniejszenie niedokrwistości i jej objawów oraz zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzje krwi. Przykładem leku stosowanego w Polsce jest erytropoetyna alfa i darbepoetyna alfa (Aranesp). Należy jednak pamiętać, że nie u każdego pacjenta istnieje możliwość zastosowania czynników wzrostu stymulujących erytropoezę.

Podsumowanie

• Zadaniem chemioterapii jest niszczenie komórek nowotworowych, ma ona też jednak wpływ na komórki zdrowe.

• Immunoterapia wspiera naturalne mechanizmy obronne organizmu w zwalczaniu zespołu mielodysplastycznego.

• Celem przeszczepienia komórek macierzystych szpiku jest wyleczenie nowotworu poprzez zastąpienie nieprawidłowych komórek chorego zdrowymi komórkami pobranymi od dawcy.

• Leczenie wspomagające jest bardzo ważnym elementem leczenia zespołów mielodysplastycznych i ma na celu poprawę jakości życia pacjenta.

• Stres jest normalną reakcją na chorobę nowotworową. Warto korzystać ze wsparcia psychologicznego w trakcie i po terapii onkologicznej.

Zespoły mielodysplastyczne niskiego ryzyka

Ten rozdział prezentuje możliwe opcje terapeutyczne dla pacjentów z MDS niskiego ryzyka.

Informacje ogólne

Zespół mielodysplastyczny niskiego ryzyka jest chorobą rozwijającą się powoli, z niewielkim ryzykiem progresji do ostrej białaczki szpikowej przez wiele lat. Celem w leczeniu zespołów mielodysplastycznych niskiego ryzyka jest zwiększenie ilości prawidłowych komórek krwi, zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzje oraz poprawa jakości życia.

W przypadku gdy należą Państwo do grupy bardzo niskiego, niskiego lub pośredniego ryzyka według IPSS-R, w przypadku braku objawów choroba poddawana jest obserwacji w warunkach ambulatoryjnych. Zaleca się regularne kontrole w poradni hematologicznej oraz wykonywanie morfologii krwi.

Leczenie

Wybór terapii w zespołach mielodysplastycznych niskiego ryzyka uzależniony jest od podtypu MDS, jego ryzyka, a także wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Zespoły mielodysplastyczne niskiego ryzyka z anemią

Jeżeli występują u Państwa cytopenie, niezależnie od ilości blastów w szpiku kostnym otrzymają Państwo leczenie wspomagające. Terapia ta pozwala na zmniejszenie objawów choroby oraz poprawę jakości życia.

Objawowa anemia w MDS z del(5q)

W przypadku pojawienia się objawów niedokrwistości z potwierdzoną del(5q) leczenie jest ukierunkowane na tę aberrację chromosomalną, a także, w przypadku obniżonego stężenia erytropoetyny, na zwiększenie jej stężenia.

Del(5q) oznacza brak fragmentu chromosomu 5, dokładniej jego krótkiego ramienia. W przypadku stwierdzenia tej zmiany genetycznej możliwa jest kwalifikacja do leczenia lenalidomidem (Revlimid). Lek ten jest doustnym lekiem immunomodulującym.

Objawowa anemia w MDS bez del(5q)

W przypadku braku delecji chromosomu 5 del(5q), możliwe jest włączenie do leczenia pochodnych erytropoetyny (EPO). Erytropoetyna jest hormonem produkowanym przez nerki, stymulującym produkcję czerwonych krwinek w szpiku kostnym. Przed rozpoczęciem leczenia pochodnymi erytropoetyny należy oznaczyć poziom jej stężenia w surowicy krwi.

Stężenie EPO mniejsze bądź równe 500 mU/mL W przypadku stężenia EPO w surowicy równego bądź mniej-

szego niż 500 mU/mL możliwe jest leczenie rekombinowaną ludzką erytropoetyną alfa (rHu-EPO) lub darbepoetyną alfa. Terapia ma na celu zwiększenie produkcji czerwonych krwinek. Darbepoetyna alfa jest syntetyczną formą erytropoetyny, wykorzystywaną w leczeniu niedokrwistości. Inną ewentualną opcją terapeutyczną jest luspatercept.

Stężenie EPO większe niż 500 mU/mL W przypadku stężenia erytropoetyny w surowicy krwi powyżej 500 mU/mL nie jest zalecane stosowanie pochodnych erytropoetyny ze względu na przewidywany brak skuteczności. Ewentualne opcje terapeutyczne obejmują terapię immunosupresyjną (IST), jednak jest ona skierowana do bardzo wąskiej grupy pacjentów. Głównymi wskazaniami do ewentualnego rozpoczęcia terapii immunosupresyjnej są: wiek poniżej 70 r.ż., nosicielstwo HLA-DR15+ oraz MDS przebiegający z obecnością klonu komórek nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) i/lub hipoplastycznej postaci MDS. W ramach tego leczenia podawana jest globulina antytymocytarna (ATG) z cyklosporyną lub w monoterapii (sama), ewentualnie sama cyklosporyna. Globulina antytymocytarna jest wykorzystywana w zapobieganiu odrzucenia przeszczepu po przeszczepieniu szpiku kostnego i ma działanie obniżające odpowiedź immunologiczną organizmu. Pozwala na regenerację komórek macierzystych szpiku, co wpływa na zwiększenie ilości komórek krwi. Cyklosporyna jest wykorzystywana jako profilaktyka odrzucania przeszczepu po transplantacji. W przypadku braku możliwości leczenia terapią immunosupresyjną, inną opcją jest udział w badaniu klinicznym.

Podsumowanie

• Celem leczenia zespołów mielodysplastycznych niskiego ryzyka jest zwiększenie ilości komórek krwi, zmniejszenie zapotrzebowania na transfuzje oraz poprawa jakości życia.

• Opcje terapeutyczne uzależnione są od podtypu MDS, grupy ryzyka, a także wieku i ogólnego stanu zdrowia.

• Należy skonsultować z lekarzem prowadzącym możliwe oraz najlepsze dla Państwa opcje terapeutyczne.

• W przypadku anemii leczenie będzie uzależnione od obecności aberracji chromosomalnej w komórkach nowotworowych del(5q).

Zespoły mielodysplastyczne wysokiego ryzyka

Ten rozdział prezentuje możliwe opcje terapeutyczne dla pacjentów z MDS wysokiego ryzyka.

Informacje ogólne Osoby ze zdiagnozowanymi zespołami mielodysplastycznymi wysokiego ryzyka posiadają większe ryzyko transformacji choroby do ostrej białaczki szpikowej (AML) w krótszym czasie. Głównym celem leczenia MDS wysokiego ryzyka jest spowolnienie lub zatrzymanie przekształcania się choroby do AML oraz przedłużenie życia chorych.

W zespołach mielodysplastycznych wysokiego ryzyka blasty, czyli niedojrzałe komórki, stanowią ponad 5% komórek szpiku kostnego. U pacjentów cierpiących z powodu MDS wysokiego ryzyka znacznie częściej występują niskie wartości komórek krwi (cytopenie) z anemią (niskie wartości hemoglobiny), neutropenią (niskie wartości granulocytów) czy trombocytopenią (niskie wartości płytek krwi). Z tego powodu chorzy z MDS wysokiego ryzyka często wymagają przetoczeń składników krwi.

Do MDS wysokiego ryzyka należą pacjenci z:

• Grupy pośredniego-2 oraz wysokiego ryzyka według IPSS

• Grupy pośredniego, wysokiego oraz bardzo wysokiego ryzyka według IPSS-R

• Grupy wysokiego oraz bardzo wysokiego ryzyka według WPSS

Leczenie

Opcje terapeutyczne uzależnione są od oczekiwanego efektu, którym może być całkowite wyleczenie choroby lub kontrolowanie jej objawów. Jeżeli celem terapeutycznym jest wyleczenie, zalecaną opcją jest przeszczep komórek macierzystych szpiku kostnego. W zależności od wieku pacjenta oraz zaawansowania choroby, przed rozpoczęciem procedury przeszczepu szpiku możliwe jest zastosowanie innego leczenia. Ze względu jednak na to, że procedura przeszczepu komórek macierzystych szpiku jest procesem bardzo obciążającym dla organizmu, nie każdy pacjent może się do niej zakwali kować.

Osoby kwali kujące się do przeszczepiania komórek macierzystych szpiku

W przypadku gdy są Państwo osobami kwali kującymi się do przeszczepiania komórek macierzystych, możliwe opcje terapeutyczne obejmują:

• Allo-HCT (allogeniczny przeszczep komórek macierzystych szpiku);

• Azacytydynę z następczym allo-HCT;

• Intensywną chemioterapię z następczym allo-HCT;

Opcje niedostępne w Polsce

• Decytabinę z następczym allo-HCT;

• Decytabinę z cedazurydyną z następczym allo-HCT

Osoby niekwali kujące się do przeszczepu komórek macierzystych szpiku

W przypadku gdy nie kwali kują się Państwo do przeszczepu komórek macierzystych szpiku, opcjami terapeutycznymi są:

• Azacytydyna;

• Decytabina;

• Badania kliniczne.

W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie, jest ono kontynuowane. W przypadku braku efektów stosowanej terapii, możliwy jest udział w badaniach klinicznych oraz leczenie wspomagające. Nawrotem choroby określamy sytuację, kiedy MDS nawraca po leczeniu. Taka sytuacja może mieć miejsce tygodnie, miesiące lub nawet lata od rozpoczęcia leczenia nowotworu.

Podsumowanie:

• Zespoły mielodysplastyczne wysokiego ryzyka cechują się szybszych rozwojem oraz większą szansą transformacji do ostrej białaczki szpikowej (AML) w krótszym czasie.

• W zespołach mielodysplastycznych wysokiego ryzyka niedojrzałe komórki blastyczne (blasty) stanowią więcej niż 5% komórek szpiku kostnego.

• Leczenie MDS wysokiego ryzyka zależne jest od celów terapeutycznych. Mogą one obejmować kontrolę choroby lub dążenie do jej wyleczenia.

• Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych szpiku wykorzystywany jest w leczeniu MDS.

Nowotwory mielodysplastycznomieloproliferacyjne

Ten rozdział prezentuje możliwe opcje terapeutyczne dla pacjentów z nowotworami mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnymi .

Informacje ogólne

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) są grupą chorób nowotworowych, w których szpik kostny nie produkuje wystarczająco dużo zdrowych komórek krwi (czerwonych krwinek – erytrocytów, białych krwinek – leukocytów oraz płytek krwi – trombocytów). W nowotworach mieloproliferacyjnych (MPN) następuje zaś zbyt duża produkcja jednego typu komórek krwi w obrębie szpiku kostnego. Cechy zespołów mielodysplastycznych oraz nowotworów mieloproliferacyjnych mogą się wzajemnie nakładać, tworząc grupę nowotworów mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnych (MDS/MPN).

Do grupy tej należą:

• Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML);

• Atypowa przewlekła białaczka szpikowa (aCML);

• Młodzieńcza postać białaczki mielomonocytowej (JMML);

• Nowotwór mielodysplastyczno-mieloproliferacyjny z obecnością pierścieniowatych syderoblastów oraz nadpłytkowością (MDS/MPN-RS-T);

• Nieklasy kowany nowotwór mielodysplastycznomieloproliferacyjny (MDS/MPN U).

Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML) Przewlekła białaczka mielomonocytowa to choroba w której następuje zbyt duża produkcja monocytów (jednego z rodzajów białych krwinek) w szpiku kostnym. U niektórych z tych komórek prawidłowe dojrzewanie zostaje zatrzymane. Nadmiar monocytów oraz niedojrzałych komórek (blastów) powoduje przepełnienie szpiku kostnego, co utrudnia tworzenie prawidłowych komórek krwi.

Wyróżniamy 2 podtypy CMML:

• CMML-1 – w tym podtypie mniej niż 5% komórek krwi obwodowej oraz mniej niż 10% komórek szpiku stanowią blasty.

• CMML-2 – w tym podtypie blasty stanowią 5 do 19% komórek krwi obwodowej oraz 10 do 19% komórek szpiku kostnego.

Atypowa przewlekła białaczka szpikowa (aCML)

Atypowa przewlekła białaczka szpikowa jest rzadko występującym nowotworem, w którym zbyt wiele komórek macierzystych

szpiku rozwija się w kierunku granulocytów. Stopniowo granulocyty oraz blasty przepełniają szpik kostny, utrudniając tworzenie prawidłowych komórek krwi.

Młodzieńcza postać białaczki mielomonocytowej (JMML)

Młodzieńcza postać białaczki mielomonocytowej jest rzadkim i bardzo poważnym nowotworem wieku dziecięcego. Występuje, gdy zbyt wiele komórek macierzystych szpiku różnicuje się w kierunku monocytów oraz mielocytów (jednego z rodzajów niedojrzałych komórek).

Nieklasy kowany nowotwór mielodysplastyczno-mieloproliferacyjny (MDS/MPN U)

MDS/MPN U jest bardzo rzadkim nowotworem, w którym zbyt wiele komórek macierzystych szpiku tworzy nieprawidłowe oraz niedojrzałe formy komórek krwi. Powoduje to przepełnienie szpiku kostnego oraz wyparcie prawidłowych komórek szpikowych.

Nowotwór mielodysplastyczno-mieloproliferacyjny z obecnością pierścieniowatych syderoblastów oraz nadpłytkowością (MDS/MPN-RS-T)

MDS/MPN-RS-T jest nowotworom w którym występuje wysoki odsetek jednego z typów komórek krwi w krwi obwodowej oraz w szpiku kostnym. Przynajmniej 15% niedojrzałych komórek szpiku kostnego stanowią pierścieniowate syderoblasty z towarzyszącą nadpłytkowością.

Leczenie jest uzależnione od typu nowotworu mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnego. Terapia może obejmować obserwację, leki demetylujące (np. azacytydynę), lub kwali kację do allogenicznego przeszczepu komórek macierzystych.

Podsumowanie

• Zespoły mielodysplastyczne są grupą nowotworów, w których szpik kostny nie produkuje odpowiedniej ilości zdrowych komórek krwi.

• Cechy charakterystyczne dla zespołów mielodysplastycznych mogą nakładać się z cechami charakterystycznymi dla nowotworów mieloproliferacyjnych, tworząc oddzielną grupę nowotworów mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnych.

• W nowotworach mieloproliferacyjnych występuje nadmierna produkcja jednego z typów komórek krwi.

• Strategie leczenia są uzależnione od typu MDS/MPN występującego u Państwa. W sprawie wyboru najlepszej terapii należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym.

Wybór terapii

Wybór strategii leczenia podejmowany jest na zasadzie współpracy pomiędzy pacjentem a zespołem terapeutycznym. Decyzja co do terapii jest podyktowana dostępnymi opcjami terapeutycznymi, ale również preferencjami pacjenta. Każdy ma swoje własne priorytety i u różnych osób znaczenie będą miały różne aspekty.

Warto przemyśleć następujące kwestie:

• Państwa odczucia w stosunku do konkretnych metod terapii, takich jak chemioterapia czy przeszczep szpiku.

• Koszty leczenia, konieczność dojazdu, czas poświęcany na hospitalizacje.

• Przewidywany czas życia oraz jego jakość.

• Państwa aktywność oraz znaczenie poszczególnych aktywności w Państwa życiu.

Najlepiej przemyśleć swoje oczekiwania względem leczenia oraz przedyskutować możliwe zyski z poszczególnych terapii

czy procedur. Warto skonsultować swoje wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

Grupy wsparcia

Wiele osób ze zdiagnozowanym nowotworem korzysta z pomocy grup wsparcia. Obejmują one pacjentów z różnym stopniem zaawansowania choroby, otrzymujących różne terapie. Mogą się w nich znaleźć pacjenci ze świeżo postawioną diagnozą jak również osoby po kilku liniach leczenia. Warto poszukać takich grup wsparcia w obrębie szpitala lub w internecie.

Czas na pytania

Poniżej znajdują się pytania, które mogą Państwo zadać lekarzowi prowadzącemu, innym lekarzom i diagnostom.

Tab. 2. Pytania dotyczące diagnostyki:

Jaki typ zespołu mielodysplastycznego występuje u mnie?

Jakie ma to znaczenie w kontekście prognozy i opcji terapeutycznych?

Jakie badania muszę wykonać? Które są zalecane?

Jak długo muszę czekać na wyniki diagnostyki oraz kto mi je wytłumaczy?

Gdzie odbędą się badania diagnostyczne i jak długo będą trwały?

Czy w pobliżu jest szpital specjalizujący się w leczeniu mojej choroby?

Czy otrzymam kopie wyniku histopatologicznego oraz innych badań?

Czy rozpocznę leczenie jeszcze przed uzyskaniem wszystkich wyników?

Tab. 3. Pytania odnośnie do różnych opcji terapeutycznych

Co stanie się w przypadku, kiedy nie podejmę leczenia?

Jak mój wiek, zdrowie oraz inne czynniki wpływają na dostępne dla mnie opcje terapeutyczne?

Czy jestem kandydatem do przeszczepu komórek macierzystych szpiku?

Czy jestem kandydatem do badań klinicznych?

Czy jakakolwiek z dostępnych dla mnie opcji pozwala na wyleczenie lub długotrwałą kontrolę choroby?

Na jakie konkretnie terapie mam największe szanse?

Które terapie zajmą najmniej czasu?

Jak długo skuteczne będzie leczenie? Skąd będę wiedzieć, że terapia jest skuteczna?

Czy terapie posiadają grożące życiu skutki uboczne?

W jaki sposób będzie sprawowany nade mną nadzór w trakcie leczenia?

Czego mogę oczekiwać po zaproponowanej terapii?

Czy mogę zakończyć leczenie w dowolnym momencie?

Co stanie się, gdy przerwę terapię?

Tab. 4. Pytania odnośnie do procesu leczenia

Jakie są dostępne opcje terapeutyczne? Jakie są ich wady i zalety?

Który schemat leczenia jest sugerowany przez lekarza i z jakiego powodu?

W jakim czasie muszę podjąć decyzję w sprawie leczenia?

Jak bardzo bolesna będzie terapia?

Jaką otrzymam pomoc, aby terapia stała się bardziej komfortowa?

Jakiej opieki potrzebuję w domu? Czy będę kontynuować terapię w warunkach domowych?

W jaki sposób mogę zmniejszyć działania niepożądane leczenia?

W jaki sposób pomoże mi w tym zespół terapeutyczny?

Która z metod leczenia może mi zaoferować najlepszą jakość życia?

Która z metod leczenia może przedłużyć mi życie i na jak długo?

Tab. 5. Pytania odnośnie do przeszczepu komórek macierzystych szpiku

W jaki sposób mogę przygotować się do procedury?

W jaki sposób zespół terapeutyczny pomoże mi się przygotować do procedury?

Jakie jest ryzyko dla mnie oraz dla dawcy?

W jaki sposób przeszczep szpiku wpłynie na jakość i długość mojego życia?

Czego mogę oczekiwać od przeszczepu komórek macierzystych szpiku?

Jak długo będę w szpitalu podczas procedury?

Jak będę się czuć przed, w trakcie oraz po przeszczepie szpiku?

Jak wiele przeszczepów szpiku wykonano w danym ośrodku przeszczepowym w moim typie MDS?

Ośrodki leczące choroby nowotworowe krwi w Polsce

Ośrodki leczące choroby nowotworowe krwi

w Polsce

Białystok

Klinika Hematologii Z Pododziałem Chorób Naczyń Uniwersyteckiego

Szpital Kliniczny w Białymstoku

Brzozów

Oddział Hematologii Onkologicznej, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny

Bydgoszcz

Klinika Hematologii, Szpital Uniwersytecki Nr 2

Chorzów

Oddział Hematologii, Zespół Szpitali Miejskich

Gdańsk

Klinika Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Gdynia

Oddział Hematologii i Transplantologii Szpiku - Szpital Morski im. PCK

Gliwice

Klinika Transplantacji Szpiku i Onkohematologii, Narodowy Instytut

Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy

Oddział w Gliwicach

Gorzów Wielkopolski

Kliniczny Oddział Hematologii - Uniwersytet Zielonogórski

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wlkp Sp. z o.o.

Katowice

Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny

Kielce

Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny

Kraków

Klinika Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Kraków

Oddział Hematologii i Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Dziennym, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydgiera

Legnica

Oddział Hematologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy

Lublin

Oddział Hematologiczny Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

im. św. Jana z Dukli

Lublin

Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Łódź

Klinika Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Olsztyn

Oddział Kliniczny Hematologii Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko - Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Poznań

Klinika Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Rzeszów

Klinika Hematologii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 1

Słupsk

Oddział Hematologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Janusza Korczaka w Słupsku Sp. z o.o.

Szczecin Klinika Hematologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego

Toruń

Oddział Hematologii, Specjalistyczny Szpital Miejski

Toruń

Oddział Hematologii, Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu

Wałbrzych

Oddział Hematologii Specjalistyczny Szpital im. dra A. Sokołowskiego w Wałbrzychu

Warszawa Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowy Instytut Medyczny

Warszawa

Klinika Hematologii, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji

Warszawa

Klinika Hematologii, Instytut Hematologii i Transfuzjologii

Warszawa

Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Warszawa

Klinika Nowotworów Układu Chłonnego - Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy

Wrocław Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Wrocław Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku

Zamość

Oddział Hematologii, Zamojski Szpital Niepubliczny Sp. z o.o.

Zielona Góra Kliniczny Oddział Hematologii, Wojewódzki Szpital Kliniczny Sp. z o.o.