https://ebookgate.com/product/tips-and-tricks-in-
More products digital (pdf, epub, mobi) instant download maybe you interests ...
Practical Handbook of Advanced Interventional
Cardiology Tips and Tricks 4th Edition Thach Nguyen
https://ebookgate.com/product/practical-handbook-of-advancedinterventional-cardiology-tips-and-tricks-4th-edition-thachnguyen/
Asymptomatic Carotid Artery Stenosis A Primer on Risk Stratification and Management 1st Edition Issam D. Moussa
https://ebookgate.com/product/asymptomatic-carotid-arterystenosis-a-primer-on-risk-stratification-and-management-1stedition-issam-d-moussa/
Coronary Lesions A Pragmatic
Approach 1st Edition Patrick W. Serruys
https://ebookgate.com/product/coronary-lesions-a-pragmaticapproach-1st-edition-patrick-w-serruys/
photoshop tricks and tips 4th Edition
https://ebookgate.com/product/photoshop-tricks-and-tips-4thedition/
Coding Tricks And Tips 3rd Edition https://ebookgate.com/product/coding-tricks-and-tips-3rd-edition/
Brilliant Food Tips and Cooking Tricks David Joachim https://ebookgate.com/product/brilliant-food-tips-and-cookingtricks-david-joachim/
Gynaecological Ultrasound Scanning Tips and Tricks 1st Edition Kanna Jayaprakasan https://ebookgate.com/product/gynaecological-ultrasound-scanningtips-and-tricks-1st-edition-kanna-jayaprakasan/
Adobe Elements Tricks and Tips 7th Edition Papercut Ltd https://ebookgate.com/product/adobe-elements-tricks-and-tips-7thedition-papercut-ltd/
Make Your Own PC Tricks and Tips 4th Edition https://ebookgate.com/product/make-your-own-pc-tricks-andtips-4th-edition/
Tips and Tricks in Interventional Therapy of CoronaryBifurcation Lesions Edited by Issam D. Moussa Antonio Colombo
TipsandTricks inInterventional TherapyofCoronary BifurcationLesions TipsandTricks inInterventional TherapyofCoronary BifurcationLesions Editedby
IssamD.Moussa
NewYorkPresbyterianHospital–WeillMedicalCollegeofCornellUniversity
NewYork,NewYork,U.S.A.
AntonioColombo
SanRaffaeleScientificInstitute EMO-GVMCentroCuoreColumbus Milan,Italy
c 2010InformaUKLtd
Firstpublishedin2010byInformaHealthcare,TelephoneHouse,69-77PaulStreet,LondonEC2A4LQ.Informa HealthcareisatradingdivisionofInformaUKLtd.RegisteredOffice:37/41MortimerStreet,LondonW1T3JH. RegisteredinEnglandandWalesnumber1072954.
Allrightsreserved.Nopartofthispublicationmaybereproduced,storedinaretrievalsystem,ortransmitted, inanyformorbyanymeans,electronic,mechanical,photocopying,recording,orotherwise,withouttheprior permissionofthepublisherorinaccordancewiththeprovisionsoftheCopyright,DesignsandPatentsAct 1988orunderthetermsofanylicencepermittinglimitedcopyingissuedbytheCopyrightLicensingAgency, 90TottenhamCourtRoad,LondonW1P0LP.
Althougheveryefforthasbeenmadetoensurethatallownersofcopyrightmaterialhavebeenacknowledgedin thispublication,wewouldbegladtoacknowledgeinsubsequentreprintsoreditionsanyomissionsbroughtto ourattention.
ACIPrecordforthisbookisavailablefromtheBritishLibrary.
LibraryofCongressCataloging-in-PublicationData
Dataavailableonapplication
ISBN-13:978-1-84184-726-9
Orders
InformaHealthcare
SheepenPlace Colchester EssexCO33LP
UK
Telephone:+44(0)2070175540
Email:CSDhealthcarebooks@informa.com
Foreword BifurcationPCIisnoteasy.Thedecisiontreefortheapproachtobifurcationsrequiresknowledge andexperiencetomovethroughtheprocedurewithminimaltime,effort,andcomplications. Insomecases,avoidingthebifurcationstentingaltogethermaybethebestapproach.Although themanywaystoperformbifurcationPCIcanbesimplifiedintotwomajorapproaches—(i) stentwithprovisionalsidebranchstentand(ii)plannedstentsfromthestart—thereremains controversyastothebestapproachforaparticularlesionthathasawidevariabilityof mother/daughterbranchsizeratio,angulation,ostialatheroscleroticinvolvement,andpotentialforextensivemyocardialinfarctionifthetechniquefails.InthepracticeofPCIandespecially bifurcationPCI,theoldadagethatthereisnosuchthingas“simple”PCIhasneverbeentruer. Bifurcationlesionshavethemostcomplexanatomicconfigurationsandhencepotentialfor multipleindividualizedapproaches.Oneonlyneedstorecallthesixormorebifurcationclassificationschemes,andunderstandandapplyoneofthemorethaneightstenttechniquesto theparticularbifurcationanatomyforthebestoutcome.Unfortunately,understandingwhich techniqueisassociatedwithbestoutcomesforbifurcationPCIisnotthatsimple.
BifurcationPCIremainsmoreofanartform,strugglingtobecomescience.Itisherethat MoussaandColombointroducelogicandscienceintothisrarifiedarena.WhileI,likemany others,believethesimpleapproachisthebestapproach,inpracticethisisnotalwaystrue. Complexinterventionsarerequiredforsomecomplexcircumstances.Thefieldofbifurcation PCIhastakenonalifeofitsownintherecentyearsasevidencedin2004bythebirthofthe EuropeanBifurcationClub(EBC),withsessionsatscientificmeetingsdedicatedtobifurcation PCImanagement.
The“TipsandTricks”bookdedicatedtobifurcationPCIisauniqueoffering,addressing thisimportantclinicalPCIsubset.Itsimportanceissupportedbytheindustrialdevelopment ofnovelsidebranchstentsandfurtheremphasizesthecommonanddifficultproblemthat sidebranchmanagementrepresents.Drs.MoussaandColombohaveassembledauniquebook dedicatedtounderstandingandmanagingthiscriticallychallengingPCIproblem.Itisafirst ofitskindintheinterventionalworld.Becauseofthenumerousconfigurationsofabifurcation involvingtheaorto-ostia,themainbranchandsidebranchrelationship,aswellasthedistalleft main,thePCIapproachrequirescarefulclassification,categorization,andtechniqueselection basedonthebeststudies(randomized,multicenter,etc.).Validationoftheoutcomesfromthe studiesreportingthenumerousapproachestothesetreatmentsishardtocomeby.Drs.Moussa andColombo,expertsintheirownright,haveassembledastellarteamofcoauthorswhocover theuniverseofbifurcationPCI.Forexample,inthefirstsection,thereaderwillbeintroduced totheevidenceandstudiesonwhichmostinitialdecisionsarebased.MoussaandColombo ask:Arethetrialsonwhichwehavebasedourcurrentapproachestothispointsatisfactory? Aretheylargeenough?Isthereenoughdetailanddivisionofthetypesofbifurcationsstudied toappreciateoutcomesrelatedtotherapy?Thesequestionsandmoreareaddressedindetail. Whileonecannotgeneralizetheseintroductoryremarkstoallbifurcationprocedures,the subsequentchaptersonthebifurcationanatomybyDrs.Costa,Russell,andMoussasetthe groundworkforunderstandingclassificationsandhencetechniques.Theanatomyandphysiologyresultinginuniquestresspatternsofspecificangulationsofthesidebranchesprovide insightintotheroleofstentingandcarinareconstruction.Tounderstandtheanatomy,theroutineincorporationoftheimagingmodalitiesaswellasphysiologicassessmentiswarranted andaddressed.Importantly,becauseobviouslynotallbifurcationsarethesame,theleftmain coronaryarterybifurcationisdiscussedinaseparatesetofchapterslaterinthebook.
AlbieroandBoldidiscussstentingfornon–leftmaincoronaryarterybifurcations,addressingtheadvantagesanddisadvantagesoftheprovisionalstentstrategy.Drs.LimandKoo expertlydescribephysiologicguidanceforbothprovisionalstentingandsidebranchjailing afterstenting.UsingfractionalflowreservetosimplifytheapproachanddemonstrateitslongtermoutcomeforbifurcationlesionswithstentingandkissingballoonsisdescribedbyDr.Koo, theworld’sexpertonthephysiologicassessmentofthesejailedsidebranchesusingthepressure wiretechnique.
Indoublestentingratherthanprovisionalstenting,Drs.Favero,Pacchioni,andReimers providedescriptionofthemostsuitableanatomy,rationaleforpatientselection,andtechnique descriptionscoveringthecomplexdoublestentingnomenclatureincludingTstenting,crush stenting,culottestenting,andVstenting.Thetechniqueandexecutionofsuchmethodologies iscriticaltoproceduresuccess.Thoseindividualsinterestedinpursuingcomplexintervention willfindthischapterhighlystimulating.
Leftmaincoronaryinterventionsarediscussedinthethirdsectionofthisbook.Drs.Park andKimpresenttheevidencefromnumeroussingleandmulticenteredexperiences,identifying outcomesforcomplexstentingofthedifferentregionsoftheleftmainartery.Provisionalstenting oftheleftmaindistalbifurcationconstitutesarealchallenge.Theopinionprovidedfromtwoof themostexperiencedinterventionalistsintheworldintreatingbifurcationleftmainstenosesis basedonthousandsofpatientsandiswellreportedinourmajorjournals.Drs.Latib,Chieffo, andColomboconcludeSection3withadiscussionofdouble-stentingoftheleftmaincoronary artery,providingdetaileddescriptionsofstenttechnique,thesimultaneouskissingstrategy.
Finally,inthefourthsection,thereaderwillreviewbenchtestinganddedicatedstudieson focusedtechnology,attemptingtoimprovethedeliveryofexistingstentsandthemanufacture anddevelopmentofuniquededicatedbifurcationstents.Observationsgainedfromthetesting involveinsightsintooverlappingmetalstrutsinthewidearrayofcombinedmethodsincluding crush,T,culotte,andVstenting.
Inthelastchapterofthebook,Drs.Latib,Sangiori,andColombospeculateonthefutureof dedicatedbifurcationstentsystemsandwhereournextstepswilllead.Anintriguingdescription andcategorizationofthestageddevelopmentformanynewstentsthataresoontobeavailable withinthenextfewyearsareprovided.Theregulatorychallengeofbringingthesetothe practicinginterventionalcardiologistsisworthreading.
Ibelievealllevelsofphysiciansinterestedinthepracticeofinterventionalcardiologywill benefitbyreading“TipsandTricks”withitsimportantlessonsfortheirpracticeandpatients. TheInterventionalcardiologists,fellow-in-training,theearlycareerinterventionalistsaswell astheseasonedexpertcantakeheartinusingthisinformationtosupportcurrentpracticeand identifyfuturepracticesforhisbestoutcomes,especiallythoseregardingtheleftmaincoronary bifurcation.MycomplimentstoDr.MoussaandDr.Colomboastheybringintofocusoneofthe moredifficultaspectsofallcoronaryinterventions,thatofthebifurcatedandbranchedlesion.
MortonJ.Kern,M.D.,FSCAI,FACC,FAHA
ChiefCardiology,DivisionofCardiology LongBeachVeteransAdministrationHospital LongBeach,California,U.S.A.
AssociateChiefCardiology,ProfessorofMedicine DivisionofCardiology UniversityofCaliforniaIrvine Orange,California,U.S.A.
Preface Themarkofmediocrityinwrittenmaterial,whetheritisliterature,politics,ormedicine,istorely heavilyonprecedents;sowhateverispreviouslywrittenaboutatopiciswrittenagainandagain propagatingthesamenarratives.Thisstatementmayseemirrelevanttothetopicofcoronary bifurcationlesions,andtomedicalwritingingeneral,becauseweareintheeraof“evidencebasedmedicine”andwrittenmedicalliteratureneedtobesupportedby“evidence”andnot merelyreflectopinionsandanecdotalexperience.Inreality,however,whatisoccasionally offeredas“evidence”doesnotqualifyasanundisputableguideforclinicalortechnicaldecision making.
ThereisnotopicinInterventionalCardiovascularMedicinewherethis“disconnect”is morerelevantthanthatofinterventionaltreatmentofcoronarybifurcationlesions.Thenarrative thathasbeenpropagatedintheliteratureisthatprovisionalstenting(stentingthemainvessel, withadditionalstentingofthesidebranchonlyinthecaseofanunsatisfactoryresult)is better thanelectivedoublestentingofbothbranches.Thisnarrativestatesnoexceptionsto therule,asitappliestoallpatientswithcoronarybifurcationlesionsirrespectiveofbifurcation anatomy.Advocatesofthisnarrativebasetheirsuppositionontheresultsofseveralprospective randomizedcontrolledtrials.Thisnarrative,however,overlooksfundamentalproblemsinthe designoftheseclinicaltrials,whichmakesitsgeneralizabilitytoallpatientswithcoronary bifurcationlesionsproblematic.
Thegoalofthisbookistopresentthereaderwithapatient-centeredapproachtotechnical decisionmakingintheinterventionaltreatmentofcoronarybifurcationlesions.Indoingso,we reliedonevidencewhenitwasofhighqualityandrelevant,andwereliedonexperts’opinion andjudgmentwhenhigh-qualityevidencewaslacking.Thefirstsectionofthebookisdevoted tothefundamentalsofdecisionmakingwithregardtointerpretationoftheexistingevidence (chapter1)andunderstandingtheroleofbifurcationanatomyinimpactingtechniquechoice andoutcomes(chapter2).Thesubsequentchaptersaredevotedtotechnicaldecisionmaking withregardtotailoringtechnicalapproachestobifurcationanatomyforpatientswithleftmain andnon–leftmaincoronarybifurcationlesions.Aparticularemphasisisplacedonproviding practicaltipsandtrickstooptimizetheresultsanddealwithcomplications,allinthecontextof actualcasepresentations.Thelastsectionofthebookisdevotedtotheroleofinvitrobifurcation modelingandthecurrentstateofdedicatedbifurcationstentsystems.
Ultimately,wehopethatthisbookwillbeausefulresourceforinterventionalcardiologists whothrivetotreattheirpatientsasuniqueindividualswhomaynotfittheprofilerepresentedin agivenrandomizedclinicaltrial.Technicaldecisionmakinginthesepatientsrequiresindividualizedjudgment,utilizingpragmaticinterpretationoftheevidenceandapplyingtechniques tailoredtotheindividualpatient.
Foreword MortonJ.Kern.... v
Preface .... vii
Contributors xi
Section1.CoronaryArteryBifurcationLesions:TheFundamentals
1. CoronaryArteryBifurcationInterventions:BridgingtheGapBetweenResearch andPractice 1 IssamD.MoussaandAntonioColombo
2. CoronaryArteryBifurcationLesions:Anatomy101 14 RicardoA.Costa,HiroyukiKyono,MarcoCosta,MaryE.Russell,andIssamD.Moussa
Section2.Non–LeftMainCoronaryArteryBifurcationInterventions
3. ProvisionalStentingTechniqueforNon–LeftMainCoronaryBifurcationLesions: PatientSelectionandTechnique 48 RemoAlbieroandEmilianoBoldi
4. PhysiologicGuidanceofProvisionalStentinginCoronaryBifurcationLesions 67 MichaelJ.LimandBon-KwonKoo
5. ElectiveDoubleStentingforNon–LeftMainCoronaryArteryBifurcationLesions:Patient SelectionandTechnique 83 LucaFavero,AndreaPacchioni,andBernhardReimers
Section3.LeftMainCoronaryArteryBifurcationInterventions
6. CoronaryRevascularizationforPatientswithUnprotectedLeftMainCoronaryArtery Disease:MakingClinicalDecisionsintheAbsenceofDefinitiveEvidence 116 IssamD.MoussaandTedFeldman
7. ProvisionalStentingforLeftMainCoronaryArteryBifurcationLesions:PatientSelection andTechnique 134 Seung-JungParkandYoung-HakKim
8. ElectiveDoubleStentingforLeftMainCoronaryArteryBifurcationLesions:Patient SelectionandTechnique 149 AzeemLatib,AlaideChieffo,andAntonioColombo
Section4.CoronaryBifurcationInterventions:BenchTestingandDedicated BifurcationStents
9. BenchTestingofCoronaryBifurcationStentingTechniques:HowIsItDone? DoesItHelpTechnicalDecisionMaking? 193 YoshinobuMurasato
10. CurrentStatusandFutureofDedicatedBifurcationStentSystems 211 AzeemLatib,GiuseppeM.Sangiorgi,andAntonioColombo
Index .... 251
Contributors RemoAlbiero CathLab,ClinicaSanRoccodiFranciacorta,Ome(Brescia),Italy
EmilianoBoldi CathLab,ClinicaSanRoccodiFranciacorta,Ome(Brescia),Italy
AlaideChieffo InterventionalCardiologyUnit,SanRaffaeleScientificInstitute,and InterventionalCardiologyUnit,EMO-GVMCentroCuoreColumbus,Milan,Italy
AntonioColombo InterventionalCardiologyUnit,SanRaffaeleScientificInstitute,and InterventionalCardiologyUnit,EMO-GVMCentroCuoreColumbus,Milan,Italy
MarcoCosta Harrington-McLaughlinHeartandVascularInstitute,UniversityHospitals, CaseWesternReserveUniversity,Cleveland,Ohio,U.S.A.
RicardoA.Costa InstitutoDantePazzanesedeCardiologia&CardiovascularResearch Center,S ˜ aoPaulo,Brazil
LucaFavero DepartmentofCardiology,MiranoHospital,Mirano,Italy
TedFeldman CardiacCatheterizationLaboratory,CardiologyDivision,EvanstonHospital, Evanston,Illinois,U.S.A.
Young-HakKim UniversityofUlsanCollegeofMedicine,AsanMedicalCenter,Seoul, SouthKorea
Bon-KwonKoo SeoulNationalUniversityHospital,Seoul,SouthKorea
HiroyukiKyono Harrington-McLaughlinHeartandVascularInstitute,University Hospitals,CaseWesternReserveUniversity,Cleveland,Ohio,U.S.A.
AzeemLatib InterventionalCardiologyUnit,SanRaffaeleScientificInstitute,and InterventionalCardiologyUnit,EMO-GVMCentroCuoreColumbus,Milan,Italy
MichaelJ.Lim SaintLouisUniversity,St.Louis,Missouri,U.S.A.
IssamD.Moussa CardiacCatheterizationLaboratory,NewYorkPresbyterian Hospital–WeillMedicalCollegeofCornellUniversity,NewYork,NewYork,U.S.A.
YoshinobuMurasato DepartmentofCardiovascularMedicine,HeartCenter,New YukuhashiHospital,Yukuhashi,Japan
AndreaPacchioni DepartmentofCardiology,MiranoHospital,Mirano,Italy
Seung-JungPark UniversityofUlsanCollegeofMedicine,AsanMedicalCenter,Seoul, SouthKorea
BernhardReimers DepartmentofCardiology,MiranoHospital,Mirano,Italy
MaryE.Russell AscentTranslationalSciences,Inc.,Carlisle,Massachusetts,U.S.A.
GiuseppeM.Sangiorgi InterventionalCardiologyUnit,SanRaffaeleScientificInstitute,and InternationalCardiologyUnit,EMO-GVMCentroCuoreColumbus,Milan,Italy
1 CoronaryArteryBifurcationInterventions: BridgingtheGapBetweenResearch andPractice IssamD.Moussa
CardiacCatheterizationLaboratory,NewYorkPresbyterianHospital–WeillMedicalCollegeofCornellUniversity, NewYork,NewYork,U.S.A.
AntonioColombo
InterventionalCardiologyUnit,SanRaffaeleScientificInstitute,andInterventionalCardiologyUnit,EMO-GVM CentroCuoreColumbus,Milan,Italy
INTRODUCTION Themarkofmediocrityinwrittenmaterial,whetheritisliterature,politics,ormedicine,is torelyheavilyonprecedents;sowhateverispreviouslywrittenaboutacertaintopicgets writtenagain,propagatingthesamenarrativesoverandover.Ofcourse,thisstatementmay initiallyseemirrelevanttoourtopic,andtomedicalwritingingeneral,becausewearein theeraof“evidence-basedmedicine”andwrittenmedicalliteratureneedtobesupportedby “evidence”andnotmerelyreflectopinionsandanecdotalexperience.Inreality,however,what isoccasionallypresentedas“evidence”doesnotqualifyasanundisputableguideforclinicalor technicaldecisionmaking.ThereisnotopicininterventionalCardiovascularMedicinewhere this“disconnect”ismorerelevantthanthatofinterventionaltreatmentofcoronarybifurcation lesions.
Thenarrativethathasbeenpropagatedintheliteratureisthatprovisionalstenting(PS) [stentingthemainvessel(MV),withadditionalstentingofthesidebranch(SB)onlyinthe caseofanunsatisfactoryresult]is better thanelectivedoublestenting(EDS)ofbothbranches. Thisnarrativedeclaresnoexceptionstotheruleandsomeperceiveitasifitappliesto“all” patientswithcoronarybifurcationlesions.Proponentsofthisnarrativebasetheirconclusionontheresultsofseveralretrospectiveregistries(1–7)andrandomizedcontrolledtrials (RCTs)(8–12).
Thepurposeofthischapteristopresentacounterperspectivetothisdominantnarrative; namely,thatneitherapproachshouldbethedefaultstrategy inallpatients withbifurcation lesionsandthatadecisionastowhichapproachtouseshouldbebasedonthepatient’s bifurcationanatomy.Themajorityofpatientswithbifurcationlesionswillhaveanatomythat canbesafelytreatedwithPS(seechap.3);however,somepatientshave“atrisk”bifurcation anatomywherePSmaybeassociatedwithhighriskofsidebranchocclusion(seechap.2).In thischapter,wewill
I.Criticallyappraisethe“evidence-base”withregardtoPCIofbifurcationlesions:
1.Reviewtheevidence-base
2.Discussthequestionsthatcliniciansshouldaskoftheevidence-basetomakean informeddecision:
A.DoesthedesignoftheRCTsappropriatelyaddressthequestionsthatneedtobe answered?
B.Arethecurrentbifurcationclassificationsreliablevehiclestotelluswhatweneed toknowaboutbifurcationanatomy?
C.HowdoweapplytheresultsoftheRCTstopatient-centereddecisionmaking?
II.Discussthe“cost”ofinappropriategeneralizabiltyoftheresultsoftheRCTstoallpatients III.Summary
CRITICALAPPRAISALOFTHEEVIDENCE-BASE ReviewoftheEvidence-Base
RetrospectiveStudies
Overthelastdecade,numerousretrospectivestudiescomparedPSwithEDSusingbaremetal stents(BMS)anddrug-elutingstents(DES)(1–7).Althoughadetaileddiscussiononthistopic isbeyondthescopeofthischapter,allthesestudieswerelimitedbythesystematicbias, favoringtheuseofPSinlesscomplexbifurcationsandEDSinmorecomplexbifurcations.This biasrenderedthefindingsofthesestudies,namely,lowerrestenosisandthrombosiswithPS, misleading.Despitetheobviouslimitationsofthesestudies,thedebateconcerningtheroleof PSversusEDShasbeenerrounouslyframedinamannerthatignorestheimportanceofthe specificbifurcationanatomyindeterminingtechniquechoice.
RCTsofPSVs.EDS
Theconclusionsoftheaboveretrospectivestudiesshapedtheunderlyinghypothesisofthe subsequentRCTs(8–12).Thebasichypothesiswasthatonetechniqueisbetterthantheother techniquein all patientswithbifurcationlesions.ThischapteraddressesthelargestRCTsthat havebeenpublishedinpeer-reviewedjournals,namely,theNORDIC,BBK,andCACATUS trials(10–12).AsshowninTables1and2,thesetrialsdemonstratedthefollowing:
ThereisnostatisticaldifferencebetweenPSandEDSinmainvessel(MV)restenosisortarget vesselrevascualrization(TVR).
Table1 ClinicalandAngiographicOutcomesintheRCTsofEDSVs.PS
(N = 206)(N = 207)(N = 101)(N = 101)(N = 177)(N = 173)
Angiographicoutcome 8mo9mo6mo
Restenosis(%)
Table2 ProceduralDetails:RCTsofESVs.PS
NORDICBBKCACTUS
ElectiveProvisionalElectiveProvisionalElectiveProvisional (N = 206)(N = 207)(N = 101)(N = 101)(N = 177)(N = 173)
Crossover(%)54318.8131 Finalkissing(%)74321001009290 Contrastvolume(mL)283 + 117233 + 93203 + 109204 + 86NANA Proceduretime(min)76 + 4062 + 5151 + 2356 + 25NANA Fluoroscopytime(min)21 + 1015 + 915 + 913 + 7NANA
ThereisnostatisticaldifferencebetweenPSandEDSinSBrestenosisorTVR(10)[although intheNORDICtrialtherewasatrendtowardshigherSBrestenosisinthePSarm(19%vs. 11%; p =0.06)].
ThereisnostatisticaldifferencebetweenPSandEDSinstentthrombosis.
TheNORDICtrialshowedincreasedproceduretimeandcontrastusewithEDScompared toPS(10),whileothertrialsdidnot(11,12).
TheNORDICtrialshowedhigherrateofpostprocedurecardiacbiomarkerelevationinthe EDSarmbutshowednodifferenceinMIatfollow-up(10).
TheseRCTsconfirmedthattheconclusionsdrawnfromtheretrospectivestudies—namely, thataonestentapproachisassociatedwithlowerrestenosisandthrombosis—areerroneous. Nonetheless,onecanfairlyproposethatalthoughbothapproachesareequallysafeandeffective, PSstentingshouldbethepreferredstartegyinpatientswithbifurcationlesionsbecauseitis simplerthanEDSanduseslessresources.Indeed,theseweretheconclusionsmadebythe authorsoftheNORDICstudy.So,aretheseconclusionsconsistentwiththeapplicationof evidence-basedmedicine?Weproposethattheyarenot!
QuestionsCliniciansShouldAskoftheEvidence-BasetoMakeanInformedDecision?
Theapplicationofevidence-basedmedicinefindingstoclinicalpracticedoesnotimplytheliteral adaptationoftheconclusionsofagivenstudy(s).Evidence-basedmedicineshouldbeadynamic processofintelligentdecisionmakingthatinvolvescriticalappraisalofthe“evidence”before adaptingitsresultstotreatpatients.Thedisconnectbetweenclinicalresearchmethodology andpatient-centereddecisionmakingisundeniableandmayevenbeunavoidablegiventhe logisticaldifficultyandpotentialmonetarycostinvolvedifweattempttotacklethecomplex clinical/technicalquestionsfacingthepracticeofInterventionalCardiology.Ascaregiverswe shouldalwaysaimtounderstandthereasonsforthisdisconnect,howtonarrowthegapin futureevidencecollection,andaboveallhowtomakesoundclinical/technicaldecisionsinthe absenceofabsolutecertainty.Inthatregard,thefollowingarekeyquestionsthatweneedtoask oftheRCTsbeforeusingthemasbasisfordecisionmakingregardingthetreatmentofcoronary bifurcationlesions.
DoestheDesignoftheRCTsAppropriatelyAddresstheQuestionsthatNeedtobeAnswered?
Theansweris absolutelynot. ThehypothesisunderpinningthedesignoftheRCTswasdeterminedinisolationfromclinicalreality.Themosteffectiveapproachtorationalizethisansweris tocomparethehypothesisunderlyingtherelevantRCTstothequestion(s)aphysicianwould askbeforemakingadecisiononhowtotreatabifurcationlesion:
1.WhatisthehypothesisunderlyingthedesignoftherelevantRCTs?
Thehypothesisoftheseclinicaltrialsstatesthatonetechniqueshouldbethepreferred, comparedtoothertechnique(s),approachin all patientswithbifurcationlesions?Sowhat iswrongwiththishypothesis?Thishypothesisisdisconnectedfromtheclinicalrealityin thatnophysicianwoulduseEDSinallpatientswithbifurcationlesionsbuttypicallyselect thistechniqueformorecomplexbifurcations.Thishypothesisdoesnotspecify“which” bifurcationstobeevaluatedwiththeassumptionthatallbifurcationsshouldsimilarly respondtovarioustechniques, irrespectiveofindividualvariationsinSBlesionseverityand bifurcationmorphology.Thestudydesignbasedonthishypothesiswouldallow,forexample, apatientwithabifurcationlesion1,1,0(noSBdisease)tobeacandidateforrandomization. ThispatientmayendupwithEDS,eventhoughinclinicalpracticenorationalphysician wouldelecttouseEDSintheabsenceofSBdisease.Thisisjustasimpleexamplethat illustratetheoversimplisticstudydesignunderlyingsomeoftheseclinicaltrials.
2.Whatarethequestion(s)aphysicianwouldaskbeforemakingadecisionhowtotreata bifurcationlesion?
Whenaphysicianisplanningtotreatanindividualpatientwithabifurcationlesion, heorshewoulddeterminethevariousanatomicattributesofthebifurcationbeforedeciding whichtechniquetouse:
(a)HowlargeistheSB(diameter,vessellength,andmyocardialterritorysupplied)?
(b)IstheSBostiumdiseased?Ifyes,whatistheseverityandlengthofthelesion?
(modified)
Figure1 Coronarybifurcationclassifications.
(c)IsthereseverediseaseintheSBbeyondtheostium?
(d)WhatistheangleoftheSBtakeoff?Isitdifficulttowire/rewire?
(e)WhatistheseverityanddistributionoftheMVlesion?
(f)WhatwillhappentotheSBafterstenting(mildorsignificantcompromiseorocclusion)?
AndwhataretheconsequencesofSBocclusion(dependontheterritorysupplied)?
TheanswertothesequestionswoulddeterminewhetheranoperatorusesPSorEDS (thistopicwillbeextensivelycoveredintheforthcomingchapters).Theabovediscussion clarifyingthegapbetweenthedesignoftheRCTsandtheprocessofpatient-centered decisionmakingclearlyillustratesthattheavailableevidence-baseisnotsufficienttofill thecurrentknowledgegap.Clinicalresearchcanonlyanswerthequestionsthatwepose toit.Ifweposethewrongquestionswecannotexpecttogettherightanswers!
AretheCurrentBifurcationClassificationsSchemesReliableVehiclestoTellUsWhatWeNeed toKnowAboutBifurcationAnatomy?
Unlikenon-bifurcationlesionsthatcanbefairlycharacterizedbyreferencevesseldiameterand lesionlength,coronarybifurcationshavecomplexanatomicattributesbothintheMVandtheSB thatdonotlenditselftosimpleclassifications(seechap.2).Therehavebeenmultiplebifurcation classificationschemesinanattempttostandardizereportingandguidePCItechniqueselection (Fig.1).ThemostrecentandwidelyusedclassificationistheMedinaclassification(Fig.2)(13).
1,1,11,1,01,0,10,1,11,0,00,1,0
Figure2 Medinaclassification.TheMedinaclassificationdividesthebifurcationlesionintothreesegments,the proximalMV,thedistalMV,andtheSB,andassigneachsegmentabinaryvalue(1,0)accordingtothepresence orabsenceofobstruction(DS > 50%). Source:AdaptedfromRef.13.
AlthoughtheMedinaclassificationisintuitiveandmucheasiertoremember,ithasnotadded anydescriptiveelementsbeyondtheotherclassifications(i.e.,itcontinuetoignoretheimportanceofthesizeoftheSB,theseverityandthelengthoftheSBlesion,theSBangle,andthe relationshipbetweentheSBostialstenosisandtheMVstenosis).Atellingexampleofthelimited abilityoftheMedinaclassificationtoprovideanaccurateanatomicdescriptionofbifurcations isfoundinFigure3(A)and3(B).ItisclearfromthesefiguresthatbifurcationlesionswithsimilarMedinaclassificationcansignificantlydifferwithregardtoostialSBlesionseverity,ostial SBlesionlength,SBangle,andmostimportantlySBsizeanditscorrespondingmyocardial territory.Theseanatomicelementsarecriticaltotechniqueselection,proceduralsuccess,and theriskofSBocclusion,yetitisnotreflectedinanyoftheaboveclassification.ArecentclassificationwasproposedbyMovahed(14)toaccountfortheseelements,butthisclassificationis difficulttorememberandtouseineverydaypractice.Theimplicationsofthisissueisthatthe currentbifurcationclassificationsschemesarenotreliableindicatorsofthecomplexityofbifurcationsincludedintheRCTs,andthereforeitcanbefairlystatedthatthedegreeofbifurcation complexityinthesetrialsremainsa“blackbox”!
HowDoWeApplytheResultsoftheRCTsintheContextofPatient-CenteredDecisionMaking?
ThemosteffectiveapproachtoprovideguidanceregardingtheuseoftheresultsoftheRCTsfor decisionmakinginindividualpatientsistosimulatetheprocessoftechnicaldecisionmaking inpatientswithcoronarybifurcationlesions.PatientsinFigure4(A)and4(B)haveischemia producingcoronarybifurcationlesionsthatrequirePCI.Howwouldaninterventionalistmake adecisionastowhichtechniquetouseineachofthesepatients?Currently,physiciansprescribe tooneofthetwofollowingdistinctapproaches:
1.OneapproachwouldadvocatetheliteralapplicationoftheresultsoftheRCTschoosingthe methodologythatwasusedinthesetrials(i.e.,chooseonetechniquetotreat all patients). Hence,theywouldadaptuniversalPSforallpatientswithbifurcationlesionsirrespective ofthespecificsoftheanatomyofeachbifurcation.Theassumptionbeingmadeisthatall patientswithbifurcationlesionswerewellrepresentedinthesetrials,andthereforethey wouldhavesimilaroutcometothepatientsenrolledinthesetrials!
2.Thesecondapproachwouldadvocatepatient-centereddecisionmakingandthereforewould notchooseonetechniquetotreat all patientswithbifurcationlesionsbutrathermatchthe techniquetotheindividualbifurcationanatomyguidedbytheavailabledataaswellasby personalexperience.TheassumptionbeingmadeisthattheresultsoftheRCTscannotbe generalizedtoallpatientsencounteredinclinicalpractice,becausepatientswith“complex” bifurcationswerenotwellrepresentedinthesetrials.
Thesetwodivergentapproachesillustratethegapbetweenthemethodologyandfindings ofclinicalresearchaswellasthedynamicsofpatient-centereddecisionmaking.Whoisright?Is thereanyonewrong?Anapproachthatwouldsatisfybothperspectivesistodeterminewhich patientsarewellrepresentedintheRCTsandwhichpatientsarenot.Surely,noonecanargue fortheapplicationoftheresultsoftheRCTsinpatientswhowerenotwellrepresentedinthese trials!
Forthepurposeofthisdiscussion,wewilladdressthelargestRCTspublishedinpeerreviewedjournals(NORDIC,BBK,andCACTUS)(10–12).TheBBCtrialwillnotbediscussed becausetheangiographicandmorphologicinformationarenotyetavailable.Asshownin Table3,patientsincludedintheseRCTshad focal lesionsof moderate severity intheSBostium. Thismeansthatpatients with long and/or severe stenosesintheostialSBwerelargelyexcluded, althoughtheseanatomicvariableswerenotprespecifiedasexclusioncriteria. Thismayindicate a naturalbiastoexcludepatientswith“high-risk”bifurcationanatomyfromrandomization. Furthermore,nodatawereprovidedinthesetrialsregardingotherimportantanatomicfeatures such as themyocardialterritorysuppliedbytheSB,theangleoftheSB,andthepresenceor absenceofdistalSBdisease.Therefore,whenonecontemplateshowtoapplytheevidencebasedknowledgederivedfromtheseRCTstoanindividualpatient,oneshouldfirstaskthe questionwhetherthepatientwaswellrepresentedinthesetrialsornot!Forexample,letus usethisprocessfordecisionmakingforpatientsinFigure4(A)and4(B).Itisclearthatthe patientinFigure4(A)isrepresentativeofpatientsincludedintheaboveRCTsandthereforePS
0,1,10,1,1
Figure3 CaseexamplesillustratingthelimitationsoftheMedinaclassification.(A)Coronaryangiographyin twodifferentpatientswithMedinaclass0,1,1bifurcationlesions:(a)LCX/OM1bifurcationlesionand(b)LAD/2nd diagonalbifurcationlesion.NotethedifferenceinSBlesionlengthbetweenthetwopatients.(B)Coronary angiographyintwodifferentpatientswithMedinaclass1,0,1bifurcationlesions:(a)LAD/2nddiagonalbifurcation lesionand(b)LCX/OM1bifurcationlesion.NotethedifferenceinSBsize.Itisclearfromtheseexamplesthatthe Medinaclassificationisnotasufficientdescriptorofbifurcationanatomy.
(A)
wouldbeasafeandeffectiveapproach.Ontheotherhand,patientsinFigure4(B)arenotwell representedintheRCTs,andPSmaynotbeasafeandeffectiveapproach.
WHATISTHECOSTOFINAPPROPRIATEGENERALIZABILITYOFTHERCTs TOALLPATIENTSWITHBIFURCATIONLESIONS? TheprimaryreasonwhyPCIofbifurcationlesionshasbeenachallengeistheriskofSB occlusion(SBO)orcompromiseaftertreatingtheMV.Almost25yearsago,Meierandcolleagues (15)demonstratedthatcoronaryangioplastyincoronarystenosesthatinvolveadiseasedSB resultsinSBOin14%ofpatients.TheyalsonotedthatCK-MBelevation(non–Q-waveMIin today’sterminology)occurredin30%ofthesepatients.Theseresultswereobtainedinpatients withsmallSBsbecausepatientswithlargeSBsweredisqualifiedfromundergoingPCI.These resultswerecorroboratedbyAroraetal.(16)whoevaluated167patients(181bifurcations lesions)withSBocclusionsduringPCIoftheMV.Inthisstudy,14%ofpatientsdeveloped postproceduremyocardialinfarction(MI)despitesuccessfulSBreopeningin16%ofpatients.Of course,onewouldbequicktonotethatantithrombotictherapy,PCItechnology,andtechniques haveprogressedsomuchthatresultsarenowmuchbetter.However,despitethesignificant aforementionedprogress,SBOand/orcompromiseremainsaproblemparticularlyinpatients with“atrisk”bifurcations.InastudybyChaudhryetal.(17),158patientswithbifurcation lesionswithSBs ≥2mmweretreatedwithsinglestentingapproach(MVstent).Inthisstudy, 16%ofpatientshadSBcompromise(TIMIflow <3and/or ≥70%stenosis);SBcompromise
Figure4 Caseexamplesdemonstratingawiderangeofbifurcationlesionstoillustratewhichlesionswere, andwhichlesionswerenot,wellrepresentedintheRCTsofPSversusEDS.(A)Coronaryangiographyin theRAOcranial(a)andLAOcranial(b)projections,demonstratingtwobifurcationlesions(proximalLAD/1st diagonalbranchandmid-LAD/2nddiagonalbranch),whicharerepresentativeofbifurcationlesionsincluded intheRCTs.Notethatbothbifurcationlesionshaveonly moderate and focal stenosisintheSBostium.(B) CaseexamplesofbifurcationlesionsthatwerenotwellrepresentedintheRCTs:(a)LCX/largeOM1bifurcation lesionwithsubocclusivestenosisinbothbranches,(b)proximalLAD/largediagonalbranchbifurcationlesionwith aneurysmaldilatationattheSBostium,(c)proximalLAD/largediagonalbranchbifurcationlesionwithfocalbut severe stenosisattheSBostium,(d)ProximalLAD/verylargediagonalbranchbifurcationlesionwithfocalbut severelystenosedandangulatedSB,and(e)proximalLAD/diagonalbranchbifurcationlesionwithfocalostialSB lesionbutwitha90-degreetakeoffangle.(Continuedonpage8)
(a)
(b)
(A)
(Continued)
(B)
(e)
(c)
(d)
(a) (b)
Figure4
Table3 QuantitativeAngiographicMeasurements:RCTsofESVs.PS
NORDICBBKCACTUS ElectiveProvisionalElectiveProvisionalElectiveProvisional
Mainvessel
Sidebranch
Bifurcationmorphology
wasassociatedwithlargeperiproceduralMI(15%vs.1.1%; p = 0.02).TherateofMIafterSBO dependsonthesizeofthemyocardialterritorysuppliedbytheSBandthedefinitionofMI, hencethewidevariabilityinthereportedrateofproceduralMIafterSBO(7–27%)(17–20).
Furthermore,theconceptof“threatened”SBmorphologiesisimportantbecausetheincidenceofSBOvarieswidelyaccordinglytovaryingmorphologiesthatarealsonotreflectedin theMedinaclassification(18,21).InthestudybyAliabadiandcolleagues(18),SBOoccurredin 7.9%ofpatientswithoutthreatenedSBmorphologyversus80%ofpatientswiththreatenedSB morphology[Fig.5(A)and5(B)].
ThefactthattherateofSBOinthePSarmsoftheRCTs(10–12)wasverylowcould meanoneoftwothings:eitherthattheoperators,technology,andtechniqueshaveimproved somuchthattheconceptof“atrisk”bifurcationshavebecomeirrelevantanddoesnotimpact SBocclusionrates or thatthepatientswith“atrisk”bifurcationswerenotwellrepresentedin thesetrials.Weproposethelatterpossibility.Infact,arecentstudybyGiletal.(22)haveshown afunctionalocclusionrateof17%inconsecutivepatientstreatedwithPSdespitethefactthat onlyone-thirdofthestudypopulationhadtruebifurcations.Therefore,wethinkthatPSshould notbethedefaultstrategyin“atrisk”bifurcationsthatinvolvealargeSB.Acaseinpointisthe patientinFigure6.ThispatienthasaproximalLADbifurcationlesioninvolvingamoderate sizediagonalbranch.Provisionalstentingofthislesionwasadopted,althoughthispatient doesnotfittheprofileofthosepatientsenrolledintheRCTs(SBwithsevereostiallesionand approximatelya90-degreeangulation).Despiteajailedwiretechnique,theSBoccludedafter deployingtheMVstentandtheoperatorwasnotabletosalvageitdespiteprolongedattempts withseveralwires.ThepatientsufferedanSTEMI.Inhindsight,didtheevidence-baseapplyto thispatient?Theanswerisno.
SUMMARY Thecurrentlyavailableevidence-basepertainingtotreatmentofbifurcationlesionsisnotadequatetoinformdecisionmakinginallpatientswithbifurcationlesions,henceagapstillexists betweentheevidence-baseandpatient-centereddecisionmaking.Althoughmeta-analysesof theexistingRCTsimprovethestatisticalpowerofthedata,theydonotsolvetheproblemoftrial design(23,24).Thereasonforthegapbetween“evidence-base”andpatient-centereddecision makingisthattheresearchmethodologyusedintheRCTsdoesnotsimulatethequestionsasked inpractice.Thispositionshouldnotbeconstruedtotheeffectthatclinicalresearchisdestinedto bedisconnectedfromclinicalpractice,butitmeanttoemphasizethatclinicalresearchcanonly provideanswerstothequestionsthatweposeandwithintheframeworkweapply.Physicians
Figure5 Theconceptof“threatened”SBmorphologies.(A)(Leftpanel)threatenedSBmorphologiescharacterizedbySBswith >50%ostialnarrowing,wheretheoriginiscompletelyspannedbyeitherthediseasedsegment oftheindexlesion(1a)orarisesadjacentto,butispartiallycontiguouswith,thediseasedindexlesion(1b).(Right panel)NonthreatenedSBmorphologiesincludesfoursubtypes:SBswithout(2a)orwithostialnarrowing(2b)that wereincidentallycoveredbystentsthatextendedbeyondthediseasedsegmentoftheindexlesion;disease-free SBarisingjustadjacenttothediseasedsegmentoftheparentvessel(2c);SBswithoutostialdiseasearisingfrom parentvessellesionspanningtheentireoriginoftheSB(2d).(B)ComparisonoftheincidenceofSBObased onthreatenedversusnonthreatenedmorphology.TheincidenceofSBOwassignificantlyhigherinthreatened morphologies(80%)thaninnonthreatenedmorphologies(7.9%). Source:AdaptedfromRef.18.
initiatetheirinquiryforsolutionsfromthedemandsofthepatient’sparticularconditionand notfromthedemandforgeneralizableknowledge,andtheirgoalisjustasspecific:totreatthe patient’sillness,nottotestthetherapy.
Togenerateanevidence-basethatcanbeusedtoguidedecisionmakinginpatientswith “complexbifurcationlesions,”aRCTshould
(a)includepatientswithcomplex“atrisk”bifurcations,thatis,patientswith true bifurcation lesions involving moderate-to-largesidebranches with severeSBostialstenosis(not50–60% stenosis)and/orcomplexbifurcationangles;
(b)utilizearandomizationstrategythatsimulateclinicalpractice,thatis,ononehand,all patientswillbeallocatedtoPS;ontheotherhand,theoperatorwilltriagepatientstoPSor EDSbasedonpredefinedanatomiccriteria.
(c)Operatorsparticipatinginthesetrialsshouldpossessfamiliarityandskillsinperforming avarietyofdoublestentingtechniques.
Surely,thiswouldbeacomplextrialdesign,butsoisclinicaldecisionmaking!Untilsuch aRCTisperformed,cliniciansshouldindividualizedecisionmakingbasedontheparticulars ofpatient’sbifurcationanatomy.
Figure6 CoronaryangiographyinRAOcranial(A)andLAOcranial(B)projections,illustratingamidLAD/diagonalbifurcationlesion(0,1,1).NotetheseverityandlengthoftheSBostiallesion;(C)a3.0mm × 28mmDESdeployedinthemid-LADwithajailedwireinthediagonalbranch;(D)coronaryangiographyin theRAOcranialprojectionpoststentdeploymentdemonstratingcompromisedflowinthediagonalbranch(with chestpainandSTelevation);(E)failuretore-wirethediagonalbranchafterusingmultiplewiresover20minutes;(F)diagonalbranchocclusion(withchestpainandSTelevation);(G, H)five-monthfollow-upcoronary angiographyinRAOcranial(G)andLAOcranial(H)projections,illustratingpersistentocclusionofthediagonal branch. (Continuedonpage12)
(A)(B)
(C)
(D)
(Continued)
Figure6
REFERENCES 1.YamashitaT,NishidaT,AdamianMG,etal.Bifurcationlesions:twostentsversusonestent:immediate andfollow-upresults.JAmCollCardiol2000;35:1145–1151.
2.AlSuwaidiJ,BergerPB,RihalCS,etal.Immediateandlong-termoutcomeofintracoronarystent implantationfortruebifurcationlesions.JAmCollCardiol2000;35(4):929–936.
3.LefevreT,LouvardY,MoriceMC,etal.Stentingofbifurcationlesions:classification,treatments,and results.CatheterCardiovascInterv2000;49(3):274–283.
4.AlSuwaidiJ,YehW,CohenHA,etal.Immediateandone-yearoutcomeinpatientswithcoronary bifurcationlesionsinthemodernera(NHLBIdynamicregistry).AmJCardiol2001;87:1139–1144.
5.CervinkaP,StasekJ,PleskotM,etal.Treatmentofcoronarybifurcationlesionsbystentimplantation onlyinparentvesselandangioplastyinsidebranch:immediateandlong-termoutcome.JInvasive Cardiol2002;14(12):735–740.
6.AssaliAR,TeplitskyI,HasdaiD,etal.Coronarybifurcationlesions:tostentonebranchorboth? JInvasiveCardiol2004;16(9):447–450.
7.CostaRA,MoussaI.Percutaneoustreatmentofcoronarybifurcationlesionsintheeraofdrug-eluting stents.MinervaCardioangiol2006;54(5):577–589.
8.PanM,deLezoJS,MedinaA,etal.Rapamycin-elutingstentsforthetreatmentofbifurcatedcoronary lesions:arandomizedcomparisonofasimpleversuscomplexstrategy.AmHeartJ2004;148:857–864.
9.ColomboA,MosesJW,MoriceMC,etal.Randomizedstudytoevaluatesirolimus-elutingstents implantedatcoronarybifurcationlesions.Circulation2004;109:1244–1249.
10.SteigenTK,MaengM,WisethR,etal.Randomizedstudyonsimpleversuscomplexstentingof coronaryarterybifurcationlesions:theNordicbifurcationstudy.Circulation2006;114:1955–1961.
11.FerencM,GickM,KienzleRP,etal.Randomizedtrialonroutinevs.provisionalT-stentinginthe treatmentofdenovocoronarybifurcationlesions.EurHeartJ2008;29:2859–2867.
12.ColomboA,BramucciE,Sacc ` aS,etal.Randomizedstudyofthecrushtechniqueversusprovisional side-branchstentingintruecoronarybifurcations.TheCACTUS(CoronaryBifurcations:Application oftheCrushingTechniqueUsingSirolimus-ElutingStents)study.Circulation2009;119:71–78.
13.MedinaA,SuarezdeLezoJ,PanM.Anewclassificationofcoronarybifurcationlesions.RevEsp Cardiol2006;59(2):183.
14.MovahedMR.Coronaryarterybifurcationlesionclassifications,interventionaltechniques,andclinical outcome.ExpertRevCardiovascTher2008;6(2):261–274.
15.MeierB,GruentzigAR,KingSB,etal.Riskofsidebranchocclusionduringcoronaryangioplasty.Am JCardiol1984;53(1):10–14.
16.AroraRR,RaymondRE,DimasAP,etal.Sidebranchocclusionduringcoronaryangioplasty:incidence, angiographiccharacteristics,andoutcome.CathetCardiovascDiagn1989;18(4):210–212.
17.ChaudhryEC,DauermanKP,SarnoskiCL,etal.Percutaneouscoronaryinterventionformajorbifurcationlesionsusingthesimpleapproach:riskofmyocardialinfarction.JThrombThrombolysis2007; 24(1):7–13.
18.AliabadiD,TilliFV,BowersTR,etal.Incidenceandangiographicpredictorsofsidebranchocclusion followinghigh-pressureintracoronarystenting.AmJCardiol1997;80:994–997.
19.BhargavaB,WaksmanR,LanskyAJ,etal.Clinicaloutcomesofcompromisedsidebranch(stentjail) aftercoronarystentingwiththeNIRstent.CathetCardiovascIntervent2001;54:295–300.
20.PaezL,MorenoR,AlcocerA,etal.Sidebranchocclusionduringdirectstentimplantation.Incidence andrelatedfactors.ArchCardiolMex2005;75(3):252–259.
21.FurukawaE,HibiK,KosugeM,etal.Intravascularultrasoundpredictorsofsidebranchocclusionin bifurcationlesionsafterpercutaneouscoronaryintervention.CircJ2005;69(3):325–330.
22.GilRJ,VassilevD,FormuszewiczR,etal.TheCarinaangle—newgeometricalparameterassociated withperiproceduralsidebranchcompromiseandthelong-termresultsincoronarybifurcationlesions withmainvesselstentingonly.JIntervCardiol2009;22(6):E1–E10.Epub2009Aug20.
23.NiccoliG,FerranteG,PortoI,etal.Coronarybifurcationlesions:tostentonebranchorboth?A meta-analysisofpatientstreatedwithdrugelutingstents.IntJCardiol2010;139(1):80–91.Epub2008 Nov22.
24.ZhangF,DongL,GeJ.Simpleversuscomplexstentingstrategyforcoronaryarterybifurcationlesions inthedrug-elutingstentera:ameta-analysisofrandomisedtrials[publishedonlineaheadofprint July29,2009].Heart2009;95(20):1676–1681.
2 CoronaryArteryBifurcationLesions: Anatomy101 RicardoA.Costa
InstitutoDantePazzanesedeCardiologia&CardiovascularResearchCenter,S ˜ aoPaulo,Brazil
HiroyukiKyonoandMarcoCosta
Harrington-McLaughlinHeartandVascularInstitute,UniversityHospitals,CaseWesternReserveUniversity, Cleveland,Ohio,U.S.A.
MaryE.Russell
AscentTranslationalSciences,Inc.,Carlisle,Massachusetts,U.S.A.
IssamD.Moussa
CardiacCatheterizationLaboratory,NewYorkPresbyterianHospital–WeillMedicalCollegeofCornellUniversity, NewYork,NewYork,U.S.A.
INTRODUCTION PCIincoronarybifurcationlesionscontinuetobeafocusofdebateandinterestbecauseofits complexitywithrespecttoobtaininganoptimalresultinthemainvessel(MV)whilemaintainingadequatepatencyofthesidebranch(SB).Thisproceduralcomplexityisresponsibleforthe factthatbifurcationPCIisassociatedwithhigherincidenceofproceduralcomplicationsand worseclinicaloutcomescomparedwithnon-bifurcationPCI.
EventhoughseveraltechnicalapproacheshavebeenadvocatedforbifurcationPCI,the riskofSBcompromiseisstillamajorconcernthatdrivesnewinnovationsandnewtechniquesin thisspace.AlthoughangiographicSBcompromiseisnotalwayshemodynamicallysignificant whenassessedphysiologically(1),itcanresultinperiproceduralmyocardialinfarction.The causesandconsequencesofSBcompromiseduringbifurcationPCIdependonwell-defined bifurcationanatomiccharacteristics(2–6),sizeoftheterritorysuppliedbytheSB,andthe physiologicseverityoftheflowcompromiseintheSB.Therefore,definingandunderstanding bifurcationanatomyiscriticalforthesuccessofanybifurcationPCIstrategy.
Thischapterreviewsthefollowing:
Definingcoronarybifurcationanatomy
Bifurcationclassificationschemes:advantagesandlimitations
ThebifurcationanatomicfeaturesthataffectthefrequencyandseverityofSBcompromise Novelimagingmodalitiesofcoronarybifurcations
DEFININGCORONARYBIFURCATIONANATOMY WhatisaCoronaryBifurcationLesion? Acoronarybifurcationencompassesthreedistinctanatomicalsegments:proximalMV(includingthebifurcation carina),distalMV,andSB[Fig.1(A)].Thebifurcation carina (orMV-SB “transitionzone”)isconsideredtobethecoreofthecoronarybifurcationanatomyandis delimitedproximallybytheinflectionpointoftheMVandSBanddistallybythetakeoffof bothdistalbranches.Ingeneral,eachcoronarybifurcationpresentswithanuniqueanatomy representedby(a)conicalshapeconnectingproximalanddistalsegments;(b)differentvessel diametersateachsegmentlocation,thatis,largerproximalMVreferencediametercompared withsmallerreferencediameterindistalbranches;(c)negativeremodelingattheSBostium; (d)proximaltodistalvesseldiametertapering;and(e)nonuniformgeometricaldistributionof
Figure1 (A)Coronarybifurcationlesion(LAD/Diagonal).(B)(Seecolorinsert)Representativehistologicimages ofcoronaryplaqueinabifurcationlesion.(a)Longitudinalsectionoftrifurcation(leftmain/LAD/Ramusintermedicus/CX).Thereareatheroscleroticplaquesinthelateralwall,whiletheflowdividerregionsarespared(b).(c) LongitudinalsectiontakenintheregionofLCM/leftobtusemarginalbifurcation.Note,severeluminalnarrowing locatedat,andproximalto,thebifurcation.Lowshearregionsshowatheroscleroticplaquedevelopmentincluding necroticcoreformationwhereasflowdividerregionsshowminimalintimalthickening(d,e). Source:Adapted fromRef.7.CourtesyofVirmaniRetal.(C)(Seecolorinsert)Three-dimensionalreconstructionofthelumen (red)andoutervesselwall(green)oftheleftmaincoronaryartery,leftmainbifurcation,leftanteriordescending coronaryartery(LAD),andcircumflexcoronaryartery(a).Detailedviewoftheleftmainbifurcation(whitebox) demonstratingthebloodflowpatterninthelumenwithanarea(arrow)ofdisturbedslowrecirculatingflowonthe sideoftheLAD(b),wherelowervaluesofcomputedendothelialshearstress(c)andincreasedplaquethickness (d)arefound. Source:AdaptedfromRef.9.
(Continuedonpage16)
Figure1 (Seecolorinsert) (Continued) atheroscleroticplaquethatcaninvolveone,two,orallthreeanatomicalsegments,sparingthe flowdivider[Fig.1(B)](7).
Histopathologicalstudieshaddemonstratedgreaterdepositsofelastictissuesurrounding theSBostiumcomparedtootherlocationsinthecoronarytree,whichcouldpartiallyexplain theelasticrecoilandspasmfrequentlyseenatthislocation. Coronarybifurcationlesionsare typicallydefinedbythepresenceofastenosisofatleast50%within3mmofabifurcation carina andmaybefoundineverysegmentofthecoronarytreewithasidebranchinvolved. Atheroscleroticplaquesareusuallylocalizedinvascularregionswithlowwallshearstress.In coronarybifurcations,ithasbeenshownthattheouterwallisexposedtolowwallshearstress comparedtotheflowdivider,wherehighwallshearstressispresent[Fig.1(C)](8,9).
ExVivoCharacterizationofCoronaryBifurcationLesions AstudybyRusselletal.(10)reportedanexvivocharacterizationofcoronarybifurcation lesions,evaluatingtheintersectionsofcoronarybifurcationsbymeasuringvesseldiameters, angles,andshapesattheSBostiuminhumancoronaryarterieswithacombinationofamicroscope(SmartscopeMVP100)andcomputerprogram(Gage-Xmetrologysoftware)specificallycalibratedforvideo-basedinspectionandmeasurement(34-foldmagnification).Inthisexperiment, retrogradepolymerinjectionwasperformedtocreatecastsofthehumancoronarytreein23 humanadultcadaverstocharacterizetheanatomyoftheSBvesselsrelativetotheMV.This experimentdemonstratedacomplexandasymmetricgeometryattheMV-SBtransitionzone (carina)ofthebifurcation.Themajorformsofasymmetryincludedcurvilinearjunctions,taperingdiameters,andanellipticalSBtakeoffratherthansphericalorroundforms[Fig.2(A)].This studydemonstratedthefollowing:
1.VesseltaperingismorepronouncedintheSBcomparedtotheMV(2.5-foldgreater).The relativereductioninvesseldiameterwithinthebifurcationlengthintheMV(proximalto distal)was17%comparedto30%intheSB[Fig.2(B]).
MBproximal
Figure2 (A)Schematicillustrationdemonstratingdifferentsegmentsand/orspotswithinthebifurcations(derived fromRusselletal.):a,regiondefinedas carina (orMV–SBtransitionzone),delimitedproximallybytheMV–SB inflexionanddistally(laterally)bythetake-offofbothdistalbranches;b,proximalMVaxisorcenterline,usedas landmarktoassessproximalangleor“take-off”angle(betweenbandd);c,distalMVaxisorcenterline,used aslandmarktoassessdistalangleor“carina”angle(candd);d,SBaxisorcenterline,usedaslandmarkto assessboth“take-off”and“carina”angles;e,pointwhereallaxisorcenterlinesfromthethreesegmentsofthe bifurcationmeet(“pointofbifurcation”),landmarkforassessingbifurcationangles(intersectionangles);fandg, proximalanddistaltransitionangles(“obtuse”angles),definedastheinitialangleintheMV–SBtransitionzone asmeasuredfromtheMV;h,SB“ostium”diameter(definedasthedistancebetweentheinflectionpointsof theMVandSBontheproximalanddistalsides;i,SBostiumdiametertypicallymeasuredbyQCAandIVUS. (B)Castofahumancoronarybifurcationdemonstratingthelocationforvesseldiametermeasurement.Overall, themeanvesseldiametersatproximalMV,distalMV,andSBwerethefollowingaccordingtoeachmyocardial territory—LMCA:4.46 ± 0.97mm,2.91 ± 0.44mm,and2.81 ± 0.46mm;LAD/Diagonal(1stmajorbranch): 3.06 ± 0.40mm,2.47 ± 0.31mm,and2.10 ± 0.22mm;forLCx/OM(1stmajorbranch):2.95 ± 0.51mm,2.46 ± 0.38mm,and2.07 ± 0.25mm;forRCA-PDA/PLSA:2.58 ± 0.48mm,2.21 ± 0.41mm,and1.79 ± 0.11mm.SB ostium:2.45 ± 0.71mm,2.36 ± 0.54mm,and2.17 ± 0.37mm;fortheLAD,LCXandRCAlocations,respectively. (C)Locationoftransitionalandintersectionanglesatcoronarybifurcations.(D)Plotsofmeasurementsoftransitionalandintersectionanglesatcoronarybifurcations.(E)SBostiumgeometry. Source:AdaptedfromRef.10. (Continuedonpage18)
(A)
(B)
(C)
Another random document with no related content on Scribd:
— Jos raipat, niin raipat, mutta tappaminen on laitonta.
— Siltäkö Pelagejushkinilta olet sen viisauden onkinut? Luulet kai hyvänkin profeetan vankilasta löytäneesi. Mutta maltahan!
VI. Sillä välin oli Mahin, se lukiolainen, joka oli opettanut kuponkia väärentämään, suorittanut koulunkäyntinsä ja lainopillisen tutkinnon yliopistossa. Naissuosionsa vuoksi, ja erittäinkin vanhan ministerinapulaisen entisen rakastajattaren lemmikkinä, hänet nimitettiin jo aivan nuorena tutkintotuomariksi. Hän oli epärehellinen mies, velkainen, naisten viettelijä, kortinpelaaja, mutta oli myös sukkela, älykäs, teräväjärkinen ja osasi mainiosti ajaa asioita. Hän oli joutunut tutkintotuomariksi siihen käräjäkuntaan, missä Stepan Pelagejushkinin asiaa käsiteltiin. Jo ensi kuulustelussa oli Stepan hämmästyttänyt häntä koruttomilla, totuudenmukaisilla ja rauhallisilla vastauksillaan. Mahin tunsi vaistomaisesti, että tuo hänen edessään jalkaraudoissa seisova mies, jonka päästä oli tukka ajeltu ja joka oli vartioituna tuotu ja kahden sotamiehen saattamana kohta vietävä lukon taa, että se oli täysin vapaa ihminen, joka siveellisessä suhteessa oli saavuttamattoman paljon ylempänä häntä itseään. Ja senvuoksi piti hänen kuulustellessaan tuon tuostakin rohkaista mieltänsä ja ruveta takkiansa napittamaan, ollakseen joutumatta tolalta ja sekaantumatta. Häntä hämmästytti se, että Stepan puhui asioistaan aivan niinkuin ne olisivat olleet jotain kauan sitten ollutta ja mennyttä, niinkuin joku vieras ihminen eikä hän itse olisi niitä suorittanut.
— Ja eikö sinun tullut heitä sääli? — kyseli Mahin.
— Ei tullut, kun en silloin vielä ymmärtänyt.
— Entä nyt?
Stepan hymähti surullisesti. — Nyt vaikka tulessa poltettaisiin, en tekisi.
— No miksi niin?
— Siksi, että olen ymmärtänyt kaikki ihmiset veljiksi.
— Olenko ehkä minäkin siis veljesi?
— Mitenkäs muuten.
— Kuinka voin olla veljesi, kun olen tuomitsemassa sinua linnaan.
— Ymmärtämättömyydestä.
— Mikä on minulta jäänyt ymmärtämättä?
— Ette ymmärrä, koska tuomitsette.
— No, jatkakaamme. Minne sitten menit?…
Enin kaikesta hämmästytti Mahinia se, mitä hän sai kuulla tirehtööriltä Pelagejushkinin vaikutuksesta Mahorkin pyöveliin, joka kurituksen uhasta huolimatta oli kieltäytynyt velvollisuuttaan täyttämästä.
VII. Iltaseurassa Eropkinien luona, missä oli kaksi rikasta, morsiusiässä olevaa neitiä, joita molempia Mahin hakkaili, oli hän suuresti kunnostautunut laulussa, soitannollinen kun oli ja ylen ovela pianolla säestämään. Laulun jälkeen hän rupesi kertomaan tarkkaan ja totuudenmukaisesti - sillä hänellä oli erinomainen muisti — ja aivan puolueettomasti ihmeellisestä pahantekijästä, joka oli käännyttänyt pyövelin. Senvuoksipa Mahin taisikin niin tarkkaan ja puolueettomasti kertoa kaikki, että oli aina aivan kylmä niitä ihmisiä kohtaan, joiden kanssa joutui tekemisiin. Hän ei asettunut eikä osannut asettua toisten ihmisten kannalle, ja juuri senvuoksi voi panna niin tarkkaan mieleensä kaikki mitä ihmisille tapahtui, mitä he tekivät, mitä puhuivat. Mutta Pelagejushkin oli erikoisesti herättänyt hänen huomiotaan. Hän ei tosin syventynyt Stepanin sieluntilaan, mutta ehdottomastikin kysyi itseltään: mikähän siinä miehessä oikein on? Vastausta löytämättä, mutta vainuten siinä jotain mielenkiintoista, hän kertoi seurassa koko jutun pyövelin käännyttämisestä ja myös tirehtöörin mainitsemat eriskummaisuudet Pelagejushkinin käytöksessä, kuinka hän lukee evankeliumia ja miten voimakkaasti vaikuttaa tovereihinsa. Mahinin kertomus herätti yleistä huomiota, mutta suurimman vaikutuksen se teki nuorempaan neiti Liisa Eropkiniin, 18-ikäiseen, vasta naisopistosta päässeeseen neitiin,
joka olojen ahtaassa valheessa kasvaneena oli nyt herännyt
tosielämän tietoisuuteen ja aivankuin vedenpohjasta esille sukeltanut vetäen keuhkoihinsa elämän raikasta ilmaa. Hän alkoi Mahinilta udella kaikkia erikoisseikkoja, miten ja mistä syystä sellainen muutos oli voinut Pelagejushkinissa tapahtua, ja Mahin kertoi mitä oli nimismieheltä kuullut Stepanin viimeisestä murhasta ja mitä
Pelagejushkin itse oli kertonut siitä, miten tuon hänen murhaamansa hyvän naisen hellyys, nöyryys ja kuoleman halveksuminen olivat hänen silmänsä avanneet ja miten evankeliumin lukeminen sitten oli hänet herättänyt.
Neiti Liisa Eropkin ei voinut sinä yönä pitkään aikaan saada unta. Hänessä oli useana kuukautena käynyt taistelu: toiselta puolelta veti suurmaailman elämä luoksensa, johon suuntaan sisarkin olisi tahtonut häntä johtaa, ja toiselta puolen oli hänen rakkaudessaan Mahinia kohtaan suurena vaikuttimena halu parantaa hänet. Ja nyt pääsi jälkimäinen vaikutin voitolle. Liisa-neiti oli jo ennenkin kuullut kerrottavan murhatusta. Mutta nyt hän tämän kamalan murhan jälkeen ja kuultuaan Mahinin kautta Pelagejushkinin kertomuksen sai pikku seikkoja myöten tietää Maria Semjonovnan historian, ja se pani hänet hämmästymään.
Liisassa heräsi intohimoinen halu olla samanlainen kuin Maria Semjonovna. Hän oli rikas ja pelkäsi, että Mahin keimailee hänen edessään rahojen vuoksi. Nyt hän päätti jakaa omaisuutensa köyhille ja ilmaisi aikeensa Mahinille.
Mahin puolestaan oli tyytyväinen, kun tarjoutui tilaisuus osottaa epäitsekkyyttä, ja niin hän sanoi Liisalle, ettei rakastanut häntä rahojen vuoksi, ja Liisan jalomielinen päätös, jommoisena Mahin sitä piti, oli liikuttanut häntä itseänsä. Pian alkoi Liisan ja isän välillä sota
omaisuudesta, joka oli äidinperintöä. Isä pani jyrkästi omaisuuden jakoa vastaan. Mutta Mahin auttoi Liisaa. Ja mitä pitemmälle hän tähän suuntaan meni, sitä paremmin alkoi ymmärtää tuota toista, hänelle ennen niin vierasta henkisten pyrintöjen maailmaa, jonka oli oppinut tuntemaan Liisassa.
VIII. Vankilassa oli kaikki hiljennyt. Stepan oli pitkällään lavitsalla, vielä valveilla. Vasili lähestyi häntä ja nykästyään häntä jalasta, silmäniskulla käski tulemaan luoksensa. Stepan kiipesi alas lavitsalta ja tuli Vasilin luo.
— Nyt, veikkonen, — sanoi Vasili, — saat kuin saatkin auttaa minua.
— Millä tavalla?
— Aijon karata.
Ja Vasili ilmaisi Stepanille valmistaneensa kaikki pakoa varten. Huomenna minä heidät nostan kapinaan, — hän osotti nukkuviin. —
He kantelevat minun päälleni. Minut siirretään yläkertaan, ja siellä kyllä sitten tiedän mitä teen. Sinun pitäisi vain vääntää linkunhaka ulos.
— Se käy päinsä. Minnekä täältä oikaiset?
— Ka, minne sattuu. Vähäkö niitä on pahoja, joilta ottaa.
— Se on, veikkonen, kyllä totta, mutta emme -me ole heidän tuomitsijoitaan.
— Olenko minä mikään murhamies? En ole ketään hengiltä ottanut, mutta jos varastan, mitä pahaa siinä on? Eivätkö he meikäläistä ryövää!
— Se on heidän asiansa, he siitä vastatkootkin.
— Vielä tässä heidän edessään lakki kourassa seisoisi! Olen ryöstänyt kirkon, ketä se haittaa, mutta nyt en aijokaan enää mitään pientä puotia kolistella, vaan isken kruunun rahoihin ja alan niitä jakaa. Jaan hyville ihmisille.
Joku vangeista nousi lavitsalta ja alkoi kuulostella. Stepan ja Vasili erkanivat.
Seuraavana päivänä Vasili teki niinkuin oli sanonut.
Hän alkoi moittia leipää kypsymättömäksi, yllytti kaikki vangit huutamaan tirehtööriä ja ilmottamaan tyytymättömyyttänsä.
Tirehtööri saapui, haukkui kaikki pahanpäiväisiksi, ja saatuaan tietää Vasilin olleen alkuunpanijana käski sulkea hänet yksinäiskoppiin yläkertaan. Muuta ei Vasili tahtonutkaan.
IX. Vasili tunsi sen ylähuoneen, mihin hänet suljettiin. Hän tiesi lattian laadun ja alkoi heti sinne tultuaan ottaa permannon lautoja erilleen. Kun läpi oli kylläksi suuri, kiipesi hän lattian alle ja hajoitti alla olevan huoneen katon. Sen tehtyään hyppäsi alakertaan ruumishuoneeseen. Pöydällä makasi muuan kuollut vanki. Samassa huoneessa oli säkkejä olkialuksia varten. Vasili tiesi asian ja siihen perusti tuumansa. Linkkuhaka oli vedetty ulos ja linkku pantu paikoilleen.
Vasili pujottautui tästä ovesta ja meni rakenteella olevaan makkilaitokseen. Tämän makkilaitoksen etukäytävän päässä oli henkiläpi, joka ulottui kolmannesta kerroksesta alimpaan kellarikerrokseen asti. Tunnusteltuaan missä ovi oli Vasili palasi takaisin ruumishuoneeseen, riisui jääkylmän ruumiin päältä liinavaatteen, jolloin tuli koskettaneeksi vainajan kättä, otti säkit, sitoi ne toisiinsa solmuihin nuoraksi, ja vei tämän säkeistä tehdyn köyden makkilaitokseen; siellä hän sitoi nuoran poikkipuuhun ja kiipesi sitä myöten alas. Nuora ei ylettynyt maahan asti. Paljonko vai vähän sitä puuttui, hän ei tiennyt, mutta mikäs auttoi, hän laskeutui riipuksiin ja pudottautui alas. Jalat kuoleutuivat, mutta pystyyn hän sentään kykeni. Kellarikerroksessa oli kaksi ikkunaa, joista olisi kyllä voinut päästä ulos, mutta niissä oli rautaristikot. Piti nämä murtaa ulos, mutta millä? Vasili alkoi tunnustella pimeässä. Kellarissa oli
laudanpätkiä, joista hän löysi yhden teräväpäisen, ja alkoi sillä vääntää ulos tiilikiviä, jotka pitelivät ristikkoa. Kauan hän sai tehdä työtä. Kukko jo toisesti lauloi, ja yhä pysyi ristikko liikkumatta. Vihdoin antoi toinen puoli myöten. Vasili pisti laudanpätkän alle ja painoi, jolloin ristikko vääntäysi kokonaan auki. Mutta samassa putosi yksi tiilikivistä ja kolahti pahasti. Jokohan vahtimies kuuli.
Vasilin sydän kouristui. Kaikki oli hiljaa. Hän kiipesi ulos ikkunasta.
Karkauksen piti tapahtua vankilanmuurin yli kiipeämällä. Pihan nurkassa oli seinän juurella vajarakennus. Piti kiivetä tämän katolle ja siitä muurin yli. Piti ottaa mukaan laudanpätkä, jota ilman ei voinut kiivetä. Vasili palasi jälleen ikkunan kautta, kiipesi uudelleen ulos laudanpätkä mukanaan ja sydän kurkussa kuulosteli missä vahtimies liikkui. Vasili oli arvannut oikein: vahtimies käveli pihaneliön toisella puolella. Vasili tuli vajarakennuksen luo, asetti sitä vastaan laudanpätkän ja koetti kiivetä. Lauta luiskahti alas. Vasili oli sukkasillaan, hän heitti ne pois voidakseen paremmin varpailla tarttua kiinni, asetti laudan jälleen nojalleen, hyppäsi sen päälle ja tarttui käsin räystääseen. — Pitele nyt, purista lujasti, lujasti. Jo oli polvi räystään päällä. Vahtimies oli tulossa. Vasili jää siihen pitkäkseen tyrmistyksissään. Vahtimies ei huomaa, etenee jälleen. Vasili ponnahtaa ylös. Peltikatto paukkuu jalkojen alla. Vielä askel, vielä kaksi, siinä on muuri. Muurin harjalle on helppo käsin ylettyä. Nyt on toinen käsi kiinni, nyt jo toinenkin, nyt vielä luja ponnistus ja hän on muurin harjalla. Kun ei vain hypätessä särkisi itseään. Vasili kääntyy takaperin, laskeutuu käsiensä varaan, venyttäytyy riipuksiin, päästää toisen kätensä, sitten toisen, Jumala auttakoon! Maassa. Maa on pehmeä.
Jalat ovat ehjät ja hän juoksee.
