0300 Kapittel 9.fm Page 270 Wednesday, November 3, 2010 9:38 AM
270
DEL 3 SYKDOMMER I ORGANSYSTEMENE
samme grad av belastning fra gang til gang, de varer like lenge og er like intense, og med lik effekt av glyseroltrinitrat hver gang. Ved ustabil angina pectoris har det derimot skjedd en rask forverring: Smertene kommer i situasjoner som tidligere ikke ga symptomer; pasienten får for eksempel angina pectoris ved rolig gange på flat mark, mens han tidligere bare hadde symptomer ved rask gange i oppoverbakke. Symptomene kan også oppstå under hvile, for eksempel om natten. Anfallene varer lenger, smertene er ofte mer intense, og det kreves mer glyseroltrinitrat enn tidligere før de går over. Smertene ved hjerteinfarkt er vanligvis intense og vedvarende. Ved hjerteinfarkt dør hjertemuskelceller, og pasientens symptomer er derfor ofte mer intense enn ved ustabil angina pectoris. Symptomene varer lenger, og de kommer selv om pasienten ligger helt i ro. Glyseroltrinitrat har minimal eller ingen effekt, fordi arterien er helt tilstoppet. Smertene gjør at pasienten gjerne blir blek og klam, og de er så intense at pasienten blir kvalm og kaster opp. I noen tilfeller er kvalmen og oppkastingen så dominerende at pasienten tror at det er omgangssyke eller matforgiftning, særlig dersom brystsmertene sitter så lavt at de mistolkes som magesmerter. Mange pasienter har ikke smerter ved iskemi. Det er viktig å være klar over at pasienten ikke nødvendigvis har smerter, selv om iskemien kan være alvorlig. Det skyldes både at smerter er et relativt sent symptom på iskemi, og at enkelte pasienter mangler eller har færre smertefibrer enn normalt. Det siste gjelder for eksempel en del personer med diabetes og en del eldre. Når pasienten ikke har smerter, blir diagnostiseringen vanskeligere. Det er anslått at 70–80 % av alle iskemianfall, og ca. 25 % av alle hjerteinfarkt, ikke gir smerter. Iskemi i hjertet uten smerter (angina pectoris) kalles stum iskemi. Kvinner har ofte mindre karakteristiske symptomer. Hos mange kvinner med iskemi har symptomene mer
Les mer i Undersøkelser ved sykdom, kap. 6
preg av magesmerter, tung pust (dyspné ( )) og generell utmattethet ( kapittel 11 «Sykdommer i respirasjonsorganene», side 000). Også viktige tegn på iskemi, som EKG-forandringer, er mindre tydelige hos kvinner enn hos menn. Vi vet ikke hvorfor det er slik. Konsekvensene er at kvinner ofte får behandling senere enn menn, og at hjertesykdommen ofte har utviklet seg lenger når den først behandles.
Redusert pumpefunksjon Tung pust og redusert fysisk yteevne kan være et alvorlig iskemisymptom. Hos noen pasienter er tung pust og/eller redusert fysisk yteevne de eneste symptomene på iskemi. Dersom pasienten har dyspné og redusert fysisk funksjonsevne, betyr det at en stor del av hjertemuskelen er iskemisk, og at hjertets evne til å pumpe blod til kroppen er svekket. Det kan være vanskelig å oppdage dette symptomet; ofte merker ikke pasienten at prestasjonsevnen har blitt redusert, fordi utviklingen har vært så gradvis. Mange tror at de har fått redusert kondisjon av andre årsaker. Pasientene får ofte ikke smerter før en koronararterie er i ferd med å gå helt tett og faren for hjerteinfarkt er overhengende.
Rytmeforstyrrelser Iskemi i hjertemuskelcellene forårsaker redusert energiinnhold i cellene. Konsekvensen er at cellenes evne til å formidle elektriske impulser endres. Det disponerer for arytmi. De fleste typer av hjerterytmeforstyrrelser kan oppstå ved iskemi. Iskemi en hyppig årsak til plutselig død. I disse tilfellene har iskemien utløst ventrikkelflimmer, som så har ført til hjertestans. Personer som overlever hjertestans, skal derfor alltid utredes for iskemi. Det samme gjelder personer som får påvist episoder med alvorlige raske hjerterytmer, det vil si ventrikkeltakykardi ( side 168) eller ventrikkelflimmer ( side 270). Diagnostikk Elektrokardiogram (EKG) Elektrokardiogram (EKG) er en av de viktigste undersøkelsene ved iskemisk hjertesykdom ( ).
R
T
P
Ved mistanke om hjerteinfarkt skal det tas EKG umiddelbart for å stille diagnosen og raskest mulig igangsette riktig behandling.
Q S Normalt EKG
ST-segment elevasjon er EKG-forandringen som definerer STEMI.
ST-segment depresjon er en av flere EKG-forandringer som kan forekomme ved ikke-STEMI.
Figur 9.3 Normalt EKG og EKG under forløpet av et ST elevasjons myokard infarkt (STEMI), samt et eksempel på EKG-forandringer ved et ikke-STEMI. Ved ikke-STEMI kan det være en rekke forskjellige EKG-forandringer slik som for eksempel ST depresjon eller inversjon av T-takken.
Registrering av EKG må gjentas hos pasienter med angina pectoris-anfall, slik at en kan klare å fange opp endringer i iskemien. EKG som er tatt under anfall med angina pectoris, kan vise at linjen mellom S- og T-takken enten er senket eller hevet ( figur 9.3). Ved hjerteinfarkt har pasienten iskemi selv om han ikke an-
dyspne: av dys (gr.) = vanskelig, tungt + pnoea (gr.) eller pné = pusting