Basal eksponeringsterapi

Bærekraft i psykisk helsevern

didrik heggdal

basal eksponeringsterapi

bærekraft i psykisk helsevern

© Gyldendal Norsk Forlag AS 2022 1. utgave, 1. opplag 2022

ISBN 978-82-05-51153-8

Omslagsfoto: Aase-Marie Fælth Omslagsbilde: Tom Erik Andersen Omslagsdesign: Cecilie Mohr

Layout: Gyldendal Akademisk

Sats: have a book

Brødtekst: Minion Pro 10,5/15 pkt

Papir: 90 g Amber Graphic

Trykk: Opolgraf, Polen

Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo

www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no

Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo

Gi en mann en fisk

og du har fødd ham for en dag

Lær en mann å fiske

og du har fødd ham for et helt liv

Kinesisk ordtak

Forord

Å være i det som er

Som psykologistudent i Bergen lærte jeg at alle psykoterapeutiske metoder var omtrent like effektive. Men jeg lærte også at det var ett unntak. Ved behandling av fobiske tilstander og tvangslidelser viste det seg at eksponeringsterapi var mer effektivt enn andre tilnærminger. Jeg undret meg over dette. Kanskje eksponering også kunne brukes i behandling av andre psykiske lidelser og forstyrrelser? Det var lite gehør for slike ideer tidlig på 1990-tallet.

På denne tiden ble jeg kjent med Øystein Saksvik. Han hadde en psykodynamisk utdanning fra København og jobbet som privatpraktiserende psykoterapeut i Bergen sentrum. De som gikk i terapi hos Øystein var i all hovedsak mennesker som i liten grad klarte å nyttiggjøre seg det offentlige tjenestetilbudet. Jeg skjønte raskt at jeg endelig hadde møtt en person som var inne i de samme tankebanene som meg selv. Etter en av våre mange og lange samtaler om psykoterapi konkluderte Øystein: «Det eneste en terapeut skal gjøre er å hjelpe pasientene til å være i det som er. Utover det skal han la pasientene være i fred.» Disse to setningene både favner og formidler essensen i denne bokens budskap. Det er så enkelt at det nesten blir vanskelig å forstå.

Mange har bidratt til denne boken

Min første og største takk går til Øystein, som har vært min sparringspartner i utviklingen av basal eksponeringsterapi (BET). Han leste en tidlig versjon av

manuskriptet, og hans innspill har særlig bidratt til bokens tydelige vektlegging av terapeuten som medmenneske og den avgjørende betydningen den terapeutiske relasjonen har i psykoterapi. Den neste jeg vil takke er min datter Emma, som nå er 29. Allerede da hun gikk i barnehagen var hun nysgjerrig på hva pappa holdt på med på jobben. Interessen for BET og hvordan psykisk helsevern fungerer fulgte med inn i ungdomsårene, og vi har stadig samtaler som åpner nye perspektiver for meg og setter psykoterapeutisk arbeid inn i en større sammenheng. Emmas spørsmål og betraktninger fra ulike livsfaser har utfordret meg både til å beskrive helt konkret hva en BET-terapeut faktisk gjør, og til å belyse den tenkte og faktiske funksjonen av terapeutiske handlinger med teoretiske og filosofiske forklaringsmodeller. Alle rundene vi har gått har bidratt til å styrke denne boken vesentlig rent pedagogisk.

For å kunne demonstrere BET-modellens potensial som en autonomifremmende behandlingstilnærming, har det vært helt nødvendig å etablere et BET-tilbud innenfor rammene av en døgnavdeling i offentlig psykisk helsevern. I den forbindelse vil jeg takke alle de menneskene som har vært i behandling ved BET-seksjonen. Tilbakemeldinger vi har mottatt fra pasienter har vært av uvurderlig nytteverdi for arbeidet med å utvikle et program for døgnbehandling. Innspill og forslag til endringer har bidratt til at BET-programmet både er strukturert og oversiktlig, samtidig som det er fleksibelt og kan tilpasses den enkeltes behov og ønsker. Og jeg vil takke hele teamet av dedikerte og engasjerte medarbeidere som år etter år har stått på for å virkeliggjøre et døgntilbud basert på BET-modellen innenfor rammene av offentlig psykisk helsevern. Uten deres iherdige og utrettelige innsats ville ikke det vært mulig. Her må jeg gi en ekstra takk til Arne Lillelien, som har vært sentral i arbeidet med å etablere et konsistent og helhetlig begrepsapparat som beskriver BET og BET-modellens ulike komponenter og mekanismer. Arne har gjennom 20 år vært en bærebjelke i oppbyggingen av det døgntilbudet som nå i 2021 ble presentert som et eksempel på best practice i WHOs nye veileder for psykisk helsevern.

Jeg vil takke Roar Fosse og Jan Hammer for deres mangeårige faglige og kollegiale støtte, og for deres innsats for å etablere og styrke et kunnskapsgrunnlag for BET. Jan skal også ha takk for kommentarer på tidlige versjoner av manuskriptet, og for hjelp med referansene i innspurten. Takk til Tormod Stangeland, Dag Stormbo og Bente Nilsen for at dere har tatt dere tid til å lese gjennom bokmanuset. Det har vært særdeles nyttig å få kommentarer og innspill fra kloke og dyktige kollegaer før endelig ferdigstilling og publisering.

Bildet på omslaget av boken er malt av Tom Erik Andersen. Tusen takk for bildet, og for den fine prosessen vi hadde fram til sluttproduktet. Takk til kollega Aase-Marie Fælth som har avfotografert maleriet. Og sist, men ikke minst, takk til Anne som har vist toleranse og vært tålmodig hver gang jeg har lukket meg inne med mitt bokmanus på fritiden og i helger og ferier.

Denne boken dediseres til Øystein Saksvik. Hvil i fred, min venn. Bergen, oktober 2021

kapittel 6 tilpasning av behandlingen til pasientens

og DMM-informering av

Hvordan

og overregulering

Gjennomføring av overregulering

pasienter som bruker C-strategier

av mestringsdialogen med C-pasienter

Gjennomføring av overregulering med pasienter som bruker A-strategier

Fremming av mestringsdialogen med pasienter som bruker A-strategier

Utforskning av eksistensiell katastrofeangst (EKa) som inngang til relasjonsetablering

på utforskning av pasientens indre fobi

kapittel 9 etablering av arbeidsallianse

Terapeutisk relasjon og arbeidsallianse er to forskjellige nivåer i den terapeutiske prosessen

Arbeidsallianse som uspesifikk og spesifikk faktor i

Hva slags informasjon trenger terapeuten om pasienten?

Hva slags informasjon trenger pasienten om behandlingen?

Bruk av metaforer i etablering av arbeidsallianse

I arbeidsalliansen ligger eierskapet til egen behandlingsprosess

Hvordan skal vi få til arbeidsallianse med pasienter som er passive og avventende?

Ut i det farlige terrenget med kart og kompass

Når pasienten selv kommer opp med en metafor

Å gjøre seg selv til en person som har og tar valg

Autonomifremmende retorikk som «invitasjon» til arbeidsallianse

Reparasjon, styrking og konsolidering av arbeidsalliansen

Terapeutens fleksibilitet og inklusjon av forstyrrende elementer

Når kan vi si at arbeidsalliansen er etablert?

kapittel 10 utforskning av unngåelsesatferd

To veier inn i utforskning av unngåelse

Utforskning av unngåelse med eksistensiell katastrofeangst som referansepunkt

Utforskning av unngåelsesatferd med oppmerksomt nærvær som

Å bryte rytmen i pasientens unngåelsesatferd

Gradert eksponering og flooding

Fryktreduksjon er ikke en målsetting i BET

Typiske utfordringer og hindringer i eksponeringsarbeidet

Pasienten som går til kamp og inntar skyttergraven

Hvordan møte pasienter som går til kamp mot terapeuten?

Pasienten som gjør seg utilgjengelig ved å dissosiere eller fremstå

som setter seg på gjerdet

Hvordan møte pasienter som setter seg på gjerdet?

Pasienten lærer å gå inn i og ut av det hun frykter

Når pasienten kjemper imot til siste slutt

Rekapitulering og avslutning: Betydningen av

Validering er alltid inngangen til løsningsfokuserte intervensjoner

Pasientens selektive oppmerksomhet og eksternaliseringen av årsaker

av pasienten som en aktiv