EN PORTADA / INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS CANINAS Y FELINAS
Causas de resultados falsos en el test de Coombs directo Falsos negativos • Insuficiente cantidad de anticuerpo o complemento sobre membranas eritrocitarias. • Inadecuada proporción de antiglobulina: anticuerpo o incorrecta dilución del reactivo. • Lavado celular incompleto. • Temperatura inapropiada. • Reactivo de la especie incorrecta. • Supresión de anticuerpos por corticoterapia concurrente. • Anticuerpos frente a fármacos.
estas proteínas. Por lo tanto, en este tipo predominan tanto la acrocianosis de las extremidades con posibles lesiones de tipo ulcero-necrótico isquémico, como la anemia hemolítica extravascular.
Tipo V Mediada por anticuerpos IgM “fríos”, pero que en este caso no tienen capacidad para aglutinar hematíes aunque sí pueden activar el complemento, por lo que es posible que puedan producir cuadros de hemolisis intravascular.
tipo pueden manifestar acrocianosis de aquellas extremidades que se exponen al frío, ya que cuando la sangre va circulando por éstas, las IgM “frías” van a producir la aglutinación de hematíes, con el consiguiente “estancamiento sanguíneo” y éstasis vascular, bloqueando la circulación a este nivel. Si este bloqueo circulatorio es lo suficientemente importante o de larga duración, la isquemia tisular resultante puede dar lugar a fenómenos de necrosis en las extremidades. Cuando la sangre vuelve a los órganos, el ascenso de temperatura hace que estos anticuerpos se despeguen del hematíe, no despegándose sin embargo las proteínas del complemento, que son señal para la subsiguiente destrucción de estos hematíes marcados por parte de las células de Kupffer hepáticas, las cuales muestran receptores para
El primer paso en el diagnóstico de todo paciente anémico es determinar si la anemia se debe a disminución de la eritropoyesis, hemorragia o hemólisis. El diagnóstico de una AHIM exige la realización de diversas pruebas.
de AHIM; la esferocitosis se presenta en el 67 % de los casos.
Clínica La presentación clínica de un perro diagnosticado de AHIM varía desde una forma leve a una grave con crisis hemolíticas, que pueden alcanzar una tasa de mortalidad cifrada entre el 20 y el 70 %, ocurriendo ésta principalmente en las dos primeras semanas siguientes al diagnóstico. La forma crónica es la más común en el perro, y se establece en días o semanas. La forma aguda con instauración rápida en 1 o 2 días es de curso más grave. Los signos clínicos son inespecíficos e incluyen anorexia, depresión, debilidad, vómito y letargia. Las alteraciones en el examen físico pueden mostrar mucosas pálidas, ictericia, fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia, taquipnea, taquicardia y extrasístoles. A medida que la formación de bilirrubina supera la capacidad hepática para excretarla hacia la bilis, comienza su acumulación en los tejidos y puede notarse la ictericia sobre la esclerótica, encías, lado interno de las orejas y vulva. Otras anormalidades comprenden bilirrubinuria o hemoglobinuria (en la hemólisis intravascular la orina adquiere coloración de vino Oporto y en las muy intensas color “Coca-Cola”) (figura 2), soplo anémico y petequias, ésta última sobre todo si hay trombocitopenia concomitante (síndrome de Evans) o alteraciones hemostáticas secundarias (coagulopatías). Muchos perros desarrollan CID (coagulación intravascular diseminada) o disnea causada por tromboembolismo pulmonar, debido a un estado de hipercoagulabilidad asociado a
Hemograma La AHIM suele cursar con leucocitosis marcada consistente en neutrofilia con o sin desvío a la izquierda. La causa de esta neutrofilia es la estimulación de la médula ósea en respuesta a la anemia y activación del complemento secundario a la respuesta inflamatoria con posterior activación neutrofílica. La AHIM normalmente se acompaña de una fuerte respuesta regenerativa de la médula ósea, reflejada por una reticulocitosis > 60.000/µl. En la anemia intensa puede haber eritrocitos nucleados en la periferia (eritroblastos). El empleo del VCM y CHCM como indicadores de regeneración puede resultar engañoso porque ambos pueden tener una elevación falsa en la AHIM. Sin embargo, hasta un tercio de los casos pueden ser arregenerativos (porque todavía no se alcanzó la respuesta reticulocitaria máxima que necesita de 3-5 días, por presencia de anticuerpos contra reticulocitos o precursores medulares, por cambios tóxicos en la médula o por enfermedad concurrente). Si la anemia sigue siendo arregenerativa después de 5-7 días está indicada una punción medular para la toma de muestras. La AHIM y trombocitopenia inmunomediada (TIM) concurrente (síndrome de Evans) se verifica en el 67 % de los casos. La obtención de un recuento plaquetario basal es importante por dos motivos:
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La TIM concurrente afectará el tratamiento y la supervisión de los pacientes. La reducción del recuento plaquetario puede indicar la presencia de una CID
Milosz Aniol/shutterstock.com
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Figura 2. Anemia hemolítica inmune.
Diagnóstico
Un marcado número de esferocitos en el frotis es un buen indicador
Falsos positivos • Membranas eritrocitarias cubiertas con anticuerpos inespecíficos. • Fijación del complemento in vitro. • Transfusiones sanguíneas.
la presencia de un anticuerpo antifosfolípido que fomenta la agregación plaquetaria y deprime la regulación de la cascada de coagulación.
(coagulación intravascular diseminada), la cual puede ser una complicación fatal de la AHIM. En tal caso de debe solicitar un perfil de coagulación. Asimismo, los frotis pueden ser estudiados para ver la existencia de esquistocitos, células “delatoras” de la posible existencia de una CID (figura 4).
Citología de sangre periférica El frotis de sangre periférica provee de información vital. Un marcado número de esferocitos en el frotis es un buen indicador de AHIM; la esferocitosis se presenta en el 67 % de los casos. Un esferocito ocasional se puede reconocer en la sangre de perros normales, pero más del 2 % se considera significativo. Los pacientes que presentan una AHIM mediada por anticuerpos con capacidad aglutinante (tipos I y IV) pueden presentar paquetes de células aglutinadas.
Citología medular y anatomía patológica Los hallazgos medulares sugestivos de un proceso inmunomediado comprenden hiperplasia eritroide con o sin detención de la maduración, incremento de los plasmocitos y eritrofagocitosis ocasional. En el bazo, el estudio histopatológico demuestra la existencia de hematopoyesis esplénica extramedular y cúmulos de pigmento hemosiderínico, resultante de la intensa hemólisis. El estudio medular se reserva para casos de AHIM arregenerativa.
El estudio medular se reserva para casos de AHIM arregenerativa. Bioquímica sérica y urinaria Las anormalidades comunes incluyen la hiperactividad enzimática hepática con hiperbilirrubinemia e intensa hemoglobinemia en casos de hemólisis intravascular (normalmente mediada por IgM). Las transaminasas y la fosfatasa alcalina se incrementan por la hipoxia y colestasis. Igualmente se puede excretar bilirrubina y hemosiderina vía renal (bilirrubinuria y hemosidenuria). También puede existir hemoglobinuria (en casos de hemolisis intravascular) y baja haptoglobinemia por “secuestro”. La función principal de la haptoglobina es “recoger” la hemoglobina libre, la cual puede encontrarse en altas concentraciones debido a la hemólisis, saturando la capacidad de aquella para retirar el exceso, llegando a agotarla. Cuando los hematíes sufren hemólisis, liberan su contenido al medio. Dentro de este contenido no sólo aparece la hemoglobina, sino otras proteínas como la LDH, la cual se encuentra en altas concentraciones en las células rojas. La mayoría de los pacientes con hemólisis mostrarán este parámetro elevado. Sin
Clasificación de las AHIM Clase
165
Isotipo de Ac Tª óptima Actividad predominante (°C)
Lugar donde se eliminan los eritrocitos
Efecto clínico
I
IgG>>IgM
Aglutinina
37
Bazo
Aglutinación intravascular
II
IgM
Hemolisina
37
Hígado
Hemolisina intravascular
III
IgG
Incompleta
37
Bazo
Anemia
IV
IgM
Aglutinina
4
Hígado
Cianosis de las extremidades
V
IgM
Incompleta
4
Hígado
Anemia
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