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Actualización en nefrología
¡Cómo manejo la enfermedad A continuación, Xavier Roura propone un repaso del manejo global de la ERC a través de cinco preguntas clave y una actualización de las guías IRIS. Entre los puntos destacables se encuentran el tratamiento de la proteinuria con un IECA en estadio 1 con UPC>1 y la recomendación del uso de los mismos en los estadios 2,3 y 4 aunque no haya proteinuria o hipertensión arterial.
Xavier Roura Veterinario, PhD, Diplomado ECVIM-CA • Miembro IRIS • Hospital Clínic Veterinari Univ. Autònoma de Barcelona • xavier.roura@uab.cat
¿Qué sé de la ERC en los gatos? La enfermedad renal crónica (ERC) se define como una alteración estructural y/o funcional de uno o ambos riñones, presente durante al menos tres meses. Es una de las enfermedades más comunes en los gatos mayores. Se produce hasta tres veces más en gatos que en perros y, con la información que tenemos actualmente, se diagnostica una ERC a casi un 20 % de gatos en algún momento de su vida. Una característica importante de la ERC felina es que la lesión renal más frecuente es una nefritis túbulo-intersticial crónica, es decir, que hay poca afectación del glomérulo en la mayoría de los casos. Esto es muy diferente a lo que sucede en los perros, donde la glomerulopatía es la lesión más típica de la enfermedad renal. Esto explica por qué la proteinuria es menos frecuente en los gatos con ERC y por qué en esta especie la evaluación de la proteinuria es importante para el pronóstico, pero no tanto para el diagnóstico de la enfermedad renal. Posiblemente la proteinuria tiene importancia en los gatos con glomerulonefritis asociada a agentes infecciosos, especialmente los virus de la inmunodeficiencia felina o de la leucemia felina. En algunos casos, el veterinario conoce el momento en el que se produjo el daño del órgano, mientras que en otros casos la duración de la enfermedad renal se puede estimar por la información obtenida a partir de la historia clínica del sujeto o deducirse de los resultados de la visita clínica y de las variaciones estructurales y/o funcionales identificadas a través del diagnóstico por la imagen, los análisis bioquímicos y el urianálisis. ¿Cómo diagnostico la ERC en los gatos? Para facilitar la gestión clínica de un paciente afectado por la ERC en términos de diagnóstico, pronóstico y tratamiento, la IRIS (International Renal Interest Society) ha propuesto efectuar la clasificación en el gato mediante la creatinina sérica (figura 1) y poste-
riormente subclasificarlo de acuerdo con la proteinuria, mediante el ratio proteína-creatinina en orina (UPC), y la presión arterial sistémica. La clasificación IRIS ha sido aceptada por la Sociedad Americana y Europea de Nefrología y Urología Veterinaria. Mientras la creatinina sérica es un indicador de la actividad renal del gato y útil para el diagnóstico, la proteinuria y la hipertensión están relacionadas con la progresión de la enfermedad renal. Ambos originan una reducción del tiempo de supervivencia del gato con nefropatía crónica mediante el aumento del riesgo de muerte por crisis urémica. El estado de hipertensión y la proteinuria influyen significativamente en el pronóstico, y su control representa un objetivo terapéutico fundamental, útil para retrasar la progresión de la enfermedad renal y reducir el riesgo de muerte por crisis urémica.
La proteinuria renal, importante indicador de pronóstico de la ERC, debe determinarse mediante el UPC una vez se ha confirmado que la orina no presenta proteinuria pre-renal o proteinuria post-renal. Con el fin de detectar correctamente la creatinina en el gato, se recomienda extraer la muestra de sangre cuando el gato esté estable, bien hidratado y si es posible en ayunas de al menos 12 horas. Los gatos en el estadio 1 (creatinina sérica < 1,6 mg/dl) se consideran no azotémicos, mientras que los que se encuentran en el estadio 2 (creatinina sérica de 1,6 a 2,8 mg/dl) tienen azotemia leve. Los gatos en los estadios 1 y 2 no presentan signos clínicos atribuibles a los niveles de azotemia pero pueden verse afectados por otras alteraciones asociadas a la patología renal, como la poliuria y polidipsia, proteinuria o cambios en la estructura de los riñones. Los gatos con azotemia moderada se incluyen en el estadio 3 (creatinina sérica de 2,9 a 5,0 mg/dl); en este estadio los gatos, especialmente los que tienen valores de creatinina superiores a 3-3,5 mg/dl, tienen signos clínicos relacionados con la reducción de la función renal como disminución del apetito, vómitos o diarrea, entre otros. Los gatos en el estadio 4 (creatinina sérica > 5 mg/dl)
Figura 1. Clasificación IRIS del estadio clínico del gato según el nivel de creatinina plasmática.
Figura 2. Decisión terapéutica según el grado de proteinuria del gato.
tienen una azotemia grave, con una gran variedad de signos clínicos asociados al estado urémico. La proteinuria renal, importante indicador de pronóstico de la ERC, debe determinarse mediante el UPC una vez se ha confirmado que la orina no presenta proteinuria pre-renal (valorando la cantidad de proteínas totales en plasma) o proteinuria post-renal (mediante la valoración del sedimento urinario con microscopio y consecuente exclusión de hematuria, piuria o bacteriuria significativas). De acuerdo con la clasificación IRIS (figura 2), el gato es proteinúrico cuando el UPC es mayor a 0,4 y no proteinúrico cuando el UPC es inferior a 0,2. Los gatos con valores límite de proteinuria (UPC comprendido entre 0,2 y 0,4) deben ser vigilados y reevaluados a los 1-2 meses para redefinir su estadio. No debemos de olvidar que la mayoría de gatos con ERC en IRIS 2, 3 o 4 no son proteinúricos, sino que se encuentran en la zona límite de proteinuria (UPC cercanos a 0,4). A excepción de los casos en los que el UPC resulta ser extremadamente elevado o inferior a 0,2, deberá evaluarse la persistencia del dato obtenido, determinando dicho valor en 2 o 3 ocasiones en un periodo mínimo de 2 semanas. Además, cuando se revalúa el UPC para el seguimiento del gato en tratamiento para la ERC, hablaremos de mejoría o empeoramiento de la proteinuria cuando obtengamos incrementos o disminuciones de cerca del 90 % del UPC previo. Si no es el caso, hablaremos de una proteinuria estable. La presión arterial sistémica (PA) debe determinarse con el método Doppler u oscilométrico siguiendo estas cinco recomendaciones: a) un entorno tranquilo; b) un gato lo más aclimatado posible; c) las mediciones deben realizarse en una localización que esté a la misma altura de las aurículas; d) realizar un mínimo de 5 determinaciones y excluir la PA más alta y más baja; e) siempre que sea posible, que sea la misma persona la que mida las presiones arteriales. La IRIS ofrece una subclasificación de los gatos con ERC según el valor de la PA (figura 3), refiriéndose