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Manejo de la triaditis felina (I) La triaditis felina es una enfermedad que engloba tres patologías inflamatorias: la pancreatitis, la enfermedad inflamatoria intestinal y la colangiohepatitis. En la primera parte de este artículo abordaremos la patofisiología y los signos clínicos y dejamos para la segunda parte su tratamiento. Itala Sunyer
Perro
italas@urgenciesveterinaries.com Imágenes cedidas por la autora
Conducto pancreático accesorio dorsal (Santorini)
Conducto pancreático ventral (Wirsung)
Conducto biliar
Pancreatitis La pancreatitis es una patología bastante común en gatos y, aunque la mayoría de los casos son leves y autolimitantes, algunos pueden ser muy graves y comprometer seriamente la vida de los pacientes. Se clasifica histológicamente en aguda o crónica: • Aguda necrotizante o pancreatitis supurativa: con cambios reversibles. Se caracteriza por edema, isquemia, inflamación y necrosis. Es menos común que la forma crónica. • Crónica (reincidente): se producen cambios histológicos permanentes. Es un proceso crónico, continuo y progresivo. Se caracteriza por una infiltración de células mononucleares, fibrosis y atrofia acinar en el páncreas. Aunque la forma crónica se considera más benigna, la inflamación se puede extender al tejido endocrino y algunos estudios indican que esta condición predispone a la diabetes y a la insuficiencia pancreática exocrina.
Figura 1. Pancreatitis, imagen anatomopatológica. Cortesía de Daniel Borrás. Unidad de Anatomía Patológica de Laboratorio Echevarne.
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Conducto pancreático
Conducto hepático Conducto hepático Conducto cístico
Conductos biliares
Conducto cístico
Conductos biliares
Craneal
Caudal
Figura 3. Esquema de los conductos del hígado y del páncreas que se abren en el duodeno.
En algunos casos se impone una inflamación aguda en una forma crónica (pancreatitis crónica activa) (figura 1).
Enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) La IBD es el grupo de enfermedades en las que la inflamación de la mucosa gastrointestinal precipita una sintomatología y unas situaciones en las que no se identifica la causa específica (idiopático). Es el resultado final de respuestas inmunomediadas inadecuadas a antígenos dietéticos o bacterianos en la mucosa. En la IBD, la anatomía local y la función inmunológica, así como la alteración de la flora, predisponen a la afectación del páncreas y del árbol biliar. Se caracteriza por signos gastrointestinales persistentes o recurrentes y por la evidencia histológica de inflamación gastrointestinal sin causa subyacente. Es la causa más común de enfermedad digestiva crónica en perros y gatos. Varía en gravedad y en distribución (gastritis, enteritis, colitis, gastroenteritis, enterocolitis, gastroenterocolitis) y en el tipo de reacción inflamatoria (enteritis linfocítico-plasmacítica, enteritis granulomatosa, infiltración neutrofílica) (figura 2).
Colangiohepatitis
Figura 2. Enfermedad inflamatoria intestinal, imagen anatomopatológica. Cortesía de Daniel Borrás. Unidad de Anatomía Patológica de Laboratorio Echevarne.
Conducto biliar
El término colangitis/colangiohepatitis felina y complejo colangitis/colangiohepatitis describe un espectro de enfermedades inflamatorias hepatobiliares que pueden compartir presentaciones clínicas similares pero tienen diferencias anatomopatológicas. Estas patologías se han clasificado en colangitis/colangiohepatitis supurativas (agudas y crónicas) y no supurativas (linfocíticas/plasmacíticas o linfocíticas) (figura 3). • Colangitis: inflamación e hiperplasia de los conductos biliares. • Colangiohepatitis: inflamación e hiperplasia de los conductos biliares con infiltrado inflamatorio periportal y necrosis hepatocelular.
• Colangitis/colangiohepatitis supurativa aguda: gran cantidad de infiltrado neutrofílico alrededor de las áreas portales con pocos linfocitos, hiperplasia ductal mínima, mínima fibrosis y evidencia de colangitis y necrosis periportal. • Colangitis/colangiohepatitis supurativa crónica: infiltrado celular mixto de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas en las áreas portales e hiperplasia ductal de moderada a grave con fibrosis y necrosis periportal (figura 4). • Colangitis/colangiohepatitis no supurativa: infiltración linfocítico-plasmacítica de las áreas portales con pequeños números ocasionales de neutrófilos en conjunción con colangitis, hiperplasia de los conductos biliares, necrosis periportal y fibrosis. • Hepatitis linfocítica portal: infiltrado linfocítico de las áreas portales sin colangitis, hiperplasia ductal mínima o necrosis periportal de hepatocitos y fibrosis.
afectada en la pancreatitis por disfunción lisosomal, lo cual conduce a la acumulación de vacuolas en las células acinares y a la activación intraacinar anormal de las enzimas digestivas [1].
Causas • Trauma abdominal. • Patologías que afectan al conducto biliar común distal: infecciosa, inflamatoria, cálculos. • Causas infecciosas: toxoplasmosis, fasciola hepática, PIF, herpesvirus, calicivirus, Escherichia, Enterococcus, parvovirosis felina. • Reflujo hepatobiliar: por reflujo de bilis infectada se produce daño en las uniones entre las células epiteliales del conducto, se pierden células epiteliales y aumenta la vulnerabilidad para desallorar pancreatitis. Si el reflujo está asociado con un incremento de la presión ductal, es más
La conformación anatómica del conducto biliar común, el conducto pancreático mayor y el duodeno predisponen a los gatos a colangitis por extensión de las bacterias duodenales, reflujo de las secreciones pancreáticas o ambos. • Cirrosis biliar: fibrosis portal grave, hiperplasia ductal, hiperplasia nodular y varios grados de infiltrado de células inflamatorias. • Colangitis esclerosante: puede ser una variante de la cirrosis biliar. Se caracteriza por fibrosis portal grave; algunas veces casi se ocluye completamente el lumen de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. También puede afectar a la vesícula biliar.
Patofisiología Pancreatitis Se cree que el problema se basa en la autofagia, que es el mecanismo catabólico básico que utilizan los lisosomas para la degradación y reciclaje de los orgánulos celulares y de proteínas. La autofagia está
probable que se produzca necrosis acinar y una patología más grave. • Hipoxia, isquemia, hipotensión. • Litiasis pancreática. • Toxicidad por organofosforados. • Reacciones idiosincráticas a fármacos. • Hipercalcemia y aspirina. Es frecuente que la pancreatitis ocurra junto con otras patologías: enfermedad hepatobiliar, enfermedad renal, enfermedad gastrointestinal, neoplasia y diabetes son las más comunes. Al mismo tiempo, los gatos con diabetes cetoacidótica pueden ser más vulnerables a enfermedades concurrentes [2].
Enfermedad inflamatoria intestinal Análisis recientes indican que se han detectado cambios en la microflora y aumento de las enterobacterias (E. coli,
t
El complejo pancreatitis/triaditis felina se define como la afectación concurrente del páncreas y/o sistema hepatobiliar y enfermedad inflamatoria intestinal (IBD).
Gato