CÁNCER DE PULMÓN 2020 by Mundo de Hoy S.A. de C.V.

PREMIO PREMIO NACIO NAL DE PERIODISMO 2013 2014

INTERAMERICANO

AIRE V ITAL 2013

Avances e Innovaciรณn en Cรกncer de Pulmรณn 2020

CONTENIDO Introducción: Entendiendo los avances y la multidisciplina en esta enfermedad. Por: Dr. Jorge A. Alatorre Alexander. Pág. 3

Tratamiento adyuvante NSCLC. Por: Dr. Rodrigo Riera Sala. Pág. 42

Tabaquismo: El principal factor de riesgo en Cáncer de Pulmón. Por: Dra. Guadalupe Ponciano Rodríguez. Pág. 5

Personalizar el tratamiento en Cáncer de Pulmón, mutación en el Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (mEGFR). Por: Dr. Jorge A. Alatorre Alexander. Pág. 44

Tabaquismo en Cáncer de Pulmón: Efectos de la Nicotina. Por: Juan W. Zinser Sierra. Pág. 7

Adyuvancia en Cáncer de Pulmón en pacientes con mutación del gen EGFR. Por: Dr. Iván González Espinoza. Pág. 46

Cáncer de Pulmón y EPOC. Por: Dr. Jesús Javier Vázquez Cortés. Pág.10

Cáncer de Pulmón ALK positivo. Por: Dr. Francisco J. Orlandi. Pág.48

Tabaquismo y Cáncer de Pulmón: ¿cuándo entenderán los legisladores mexicanos su importancia? Por: Mtro. Erick Antonio Ochoa. Pág. 12

Cáncer y Medicina de Precisión. Por: Dr. Luis E. Raez. Pág. 50 Inmunoterapia con un solo medicamento en pacientes seleccionados. Por: Dr. Jordi Guzmán Casta. Pág. 52

OMS pone en marcha campaña para ayudar a 100 millones de personas a dejar el tabaco. Por: Redacción. Pág. 14 Tamizaje de Cáncer de Pulmón con tomografía computarizada de baja dosis. Por: Dra. Victoria Rebollo Hurtado y Dr. José Luis Criales Cortés. Pág. 15 Factores de Riesgo para Cáncer de Pulmón en NO Fumadores. Por Dra. Karla Paola Sánchez Ríos. Pág. 18 En Cáncer de Pulmón, el diagnóstico oportuno marca la diferencia. Por: Dr. Carlos Molina. Pág. 20 AMIIF presentó la Alianza: Unidos para un diagnóstico preciso de Cáncer de Pulmón. Por: Sinaí Guzmán. Pág. 22 Cuándo sospechar Cáncer de Pulmón. Por: Dr. Miguel Quintana Quintana. Pág. 24 Biopsia guiada por imagen en Cáncer de Pulmón. Por: Dra. Lya Pensado Piedra. Pág. 26 Biomarcadores en Enfermedad Avanzada. Por: Dra. Leticia Bornstein Quevedo. Pág. 29 Secuenciación de Nueva Generación y Cáncer de Pulmón. Por: Sergio Sánchez Sosa. Pág. 30 PET-CT y PET-RM en Cáncer de Pulmón. Por: Dr. Sergio Criales Verá y Dra. Eunice Alejandra Lara García. Pág. 32 Mínima Invasión Torácica para el manejo del Cáncer de Pulmón. Por: Dra. Francina Valezka Bolaños Morales. Pág. 34 El valor de la Radioterapia en el manejo del Cáncer de Pulmón. Por: Prof. Dra. Dolores de la Mata Moya. Pág. 36 La Radioterapia en la era del COVID-19. Por: Dr. Jesús Armando Félix Leyva. Pág. 38

Inmunoterapias en combinación. Por: Dr. Jerónimo Rodríguez Cid. Pág. 53 Avances en el tratamiento de Cáncer Pulmonar presentados en ESMO 2020. Por: Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez. Pág. 55 Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Por: Dr. Silvia Allende Pérez. Pág. 57 Uso de cannabis en el tratamiento de la anorexia por Cáncer. Por : Dr. Oscar Arrieta Rodríguez y Dra. Jenny Turcott. Pág. 59 ¿EVALI o ya valió? Por: Adriana Rocha Camarena. Pág. 60 Cáncer de Pulmón: es tiempo de disipar el humo y darle la atención que merece. Por: Patricia Mondragón. Pág. 62 ECR 2020 establece un nuevo Récord en su Congreso Anual. Más de 15,000 profesionales en línea. Por: Carlos Henze. Pág. 64 CMR representando a México en los congresos de Radiología más importantes del mundo. Por: Carlos Henze. Pág. 67 En los hombres, el Cáncer de Pulmón es el que se diagnostica con más frecuencia. Por: Redacción. Pág. 72

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Introducción: Entendiendo los avances y la multidisciplina en esta enfermedad

Por: Dr. Jorge A. Alatorre Alexander, Oncólogo Médico Centro Médico ABC y ONCARE CDMX, Coordinador de la Clínica de Oncología Torácica INER. Oncologia.mx.- El Cáncer de Pulmón es muy seguramente la enfermedad que mayores avances ha tenido en esta década. Esto se deriva de un mejor entendimiento de la enfermedad a nivel molecular, el cual se ha podido dar gracias a los sorprendentes avances tecnológicos y científicos actuales en varios rubros que inclusive podemos percibir en nuestro día a día, pero estos avances desafortunadamente se comentan poco cuando se trata del mundo científico y particularmente en el mundo médico. El día internacional de cáncer de pulmón se celebra el 17 de noviembre. El objetivo principal de este día es generar conciencia entre la población general y la comunidad médica acerca de la importancia de esta enfermedad, la cual representa la

enfermedad número seis en número de muertes por año en el mundo de entre todas las enfermedades, de acuerdo a datos de la OMS; por lo que es considerada uno de los principales problemas de salud a nivel global. En el mundo mueren por cáncer de pulmón 1.8 millones de personas por año, cifra que podría estar sub-estimada, ya que en muchos países como sucede en México, no existe un registro epidemiológico adecuado. Para contextualizar el impacto de esta cifra podría ser de utilidad hacer una analogía con las 1.2 millones de muertes “registradas” de COVID; desde diciembre 2019 a octubre 2020, lo cual consideramos una cifra alarmante. Ahora bien, entendiendo la importancia de esta enfermedad, es fundamental que el lector comprenda varios aspectos relevantes de ella; ya que a simple vista da la apariencia de tratarse de una sola enfermedad, pero gracias a los avances en los últimos años, sabemos que son un conjunto de diferentes enfermedades neoplásicas que comparten en común un origen en el pulmón, que se diferencian por alteraciones moleculares específicas, por lo que su tratamiento puede cambiar completamente de un subtipo de cáncer de pulmón a otro. Oncologia.mx

Desde hace cientos de años, la atención de un padecimiento era dirigida generalmente por un solo médico, quien era el único responsable de evaluar y seleccionar el mejor tratamiento disponible según el caso. Algunas enfermedades actualmente se continúan manejando de esta misma forma, pero definitivamente el cáncer no. El cáncer es una enfermedad compleja, que para poder atenderla con la seriedad y precisión que amerita, se requiere que se involucren varios expertos de diferentes disciplinas; que permitan realizar actividades de prevención, diagnóstico y tratamiento. Es por ello que los expertos que escriben en esta Edición Especial de la Revista Oncologia.mx sobre Cáncer de Pulmón, son de diferentes áreas como: neumología, patología, imagenología, medicina nuclear, radiología intervencionista, cirugía de tórax, radio-oncología, medicina de soporte y calidad de vida, oncología médica y adicciones. Con cada artículo usted podrá entender porque se requiere evaluar a un paciente de forma grupal y multidisciplinaria, ya que cada área desempeña un rol importante y requieren un nivel de especialización elevado. La mayoría de las personas que son diagnosticadas con cáncer de pulmón, son fumadoras. En el mundo existen 1.1 billones de fumadores aproximadamente, si bien es cierto que no todos ellos mueren a causa del cáncer de pulmón (se estima que solo muere un fumador de nueve por esta causa), la mayoría de fumadores muere a consecuencia de otra enfermedad relacionada; como enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) u otros tipos de cánceres relacionados con el tabaco, como son cáncer de vejiga, riñón, cabeza y cuello, esófago, gástrico, páncreas, colorrectal, cérvix, hígado, leucemia mieloide y pene. Seguro con esta información usted estará pensando: “¿Por qué no se quita el tabaco y así se disminuirían considerablemente están enfermedades y los gastos que estas enfermedades ocasionan en el sector salud?”, eso mismo lo pensé durante muchos años y creo firmemente en eso, pero es más complicado de lo que aparenta. El tabaco como se describirá en un artículo especial acerca de este tema, no es un mal hábito, es una adicción. A diferencia de otras adicciones como son drogas y alcohol, esta no genera cambios en el comportamiento de las personas durante su consumo, por lo que a fumadores y personas en general les cuesta verlo, hablarlo y manejarlo cómo adicción. Ahora bien, al irse incrementando la producción y el acceso al tabaco, su consumo se fue incrementando progresivamente desde inicios del siglo XX. En ese entonces no se conocían los potenciales efectos nocivos contra la salud que ahora se saben, y mucho menos que cuenta con más de 50 carcinógenos plenamente demostrados y menos aún que al fumador se le pueden reducir 16 años de vida en promedio. ¿Quién en su sano juicio atentaría contra sí mismo o lo fomentaría entre sus seres queridos? Lo que sucede con la mayoría de personas es que la información acerca del tabaquismo y

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sus daños no se conocen completamente o bien, la información de la que se dispone es confusa y se generan dudas. La mercadotecnia necesaria por la industria del tabaco fue tan poderosa que tuvo que fortalecer la idea del tabaco como un producto seguro, vendiendo y generando una identidad varonil para los hombres, y elegancia para las mujeres. Por lo que es entendible que varias generaciones se volvieran adictas, generando ganancias billonarias para la industria del tabaco, lo que ha complicado sustancialmente esta lucha contra el tabaco. Es por ello que tocaremos a profundidad este tema en una sección. Pero el tabaco no es el único culpable, ya que existen 15% de pacientes con cáncer de pulmón que nunca fumaron, por lo que será otro tema a comentar en otra sección de esta Revista. Otra de las características importantes del cáncer es que tiene la capacidad de viajar a otros órganos diferentes de donde se originó e invadirlos, a eso lo conocemos como metástasis. Por lo que, si detectamos a los pacientes de forma temprana, antes de que la enfermedad se haya extendido, los pacientes podrían curarse. Derivado de esto, y sabiendo el riesgo que genera la adicción al tabaco en un tiempo dado, algunas personas son candidatas a realizarse un estudio de imagen conocido como tomografía a dosis bajas, lo cual tiene como principal objetivo detectar de forma temprana esta enfermedad y poder curar más pacientes. También es importante describir los síntomas que se asocian con esta enfermedad para poder realizar un diagnóstico oportuno. El proceso de diagnóstico que implica mucha innovación tecnológica en las áreas de imagen, medicina nuclear, toma de biopsia por imagen o broncoscopia, análisis histológico y molecular son fundamentales de comentar, porque de ahí parte la personalización del tratamiento en cáncer de pulmón.

El lector podrá conocer avances acerca de la innovación en las diferentes áreas terapéuticas, como son: cirugía, radioterapia, radiocirugía, terapias dirigidas a blancos moleculares e inmunoterapia. Todas estas herramientas nos han permitido atacar esta enfermedad de mejor manera. Actualmente en los pacientes con cáncer de pulmón avanzado o etapa IV, que representan la mayoría de pacientes con cáncer de pulmón; estos avances han mostrado resultados sorprendentes, y nos abren la esperanza no solo de controlar por años esta enfermedad en algunos pacientes, sino inclusive pensar en curar a algunos pacientes de esta terrible enfermedad que es considerada incurable hasta la fecha.

Tabaquismo en Cáncer de Pulmón: El principal factor de riesgo en Cáncer de Pulmón Artículo ganador de Octavo Concurso Interamericano “Aire Vital”. Primer Lugar en la Categoría Internet. Federación Interamericana del Corazón 26 de agosto, 2013. Por: Dra. Guadalupe Ponciano Rodríguez, Coordinadora del Programa de Prevención e Investigación del Tabaquismo Facultad de Medicina, UNAM. “El tabaco puede matar de tantas maneras que es un factor de riesgo para seis de las ocho mayores causas de muerte en el mundo”. Margaret Chan Directora General de la OMS, 2008. Oncologia.mx.- Sólo Es-

tadísticas internacionales indican que el cáncer de pulmón (CP) ocupa los primeros lugares como causa de mortalidad por cáncer, en ambos sexos en el mundo, siendo el tumor maligno más común entre los hombres. En algunos países la incidencia del CP entre las mujeres ha rebasado al de mama, y en ciertas zonas geográficas, por ejemplo, los estados del sur de los Estados Unidos, ya lo sobrepasa. Se calcula que para el 2020 será la neoplasia maligna más frecuente y más mortal, tan sólo en el año 2000 fallecieron por este motivo más de 3 millones de personas.

El CP es un tumor que tiene en su etiología básicamente factores de tipo ambiental. En este aspecto el tabaquismo juega un papel preponderante ya que se calcula que el 90% de los casos de CP se deben al consumo de tabaco y el 10% restante a la genética y a otros factores como la exposición laboral a carcinógenos, contaminación atmosférica, exposición a radiaciones, etc. En México se estima que 8-9 de cada 10 casos de CP tienen como causa el tabaquismo. Desde la década de los años 20 del siglo pasado se sospechaba que el tabaco era un factor causal en el CP. En diversos estudios se observó que el aumento del consumo de tabaco se acompañaba, 20-30 años después, de un aumento de la incidencia del CP. Tres estudios clásicos llevaron a la convicción de la existencia de una relación de causalidad entre tabaquismo y cáncer de pulmón. El estudio de seguimiento de ocho años y medio de vete-

ranos de guerra llevado a cabo por Kahn en 1966; el estudio patrocinado por la American Cancer Society (ACS) y publicado por Hammond en 1972 que permitió seguir a un millón de personas; y, especialmente, el trabajo de Doll y Peto, publicado en 1976, que mostró las tasas de mortalidad de 34,000 médicos británicos, seguidos durante 20 años y separados en fumadores y no fumadores, no dejaron lugar a dudas. ¿Cuál es el mecanismo a través del cual el tabaco puede determinar el desarrollo de un CP?. La respuesta la encontramos al estudiar la composición del humo resultante de la combustión del tabaco. La combustión incompleta de la hoja de tabaco junto con los plaguicidas y fertilizantes que se le adicionan a la planta durante su cultivo, los aditivos, saborizantes y texturizantes que se agregan durante el proceso de manufactura del cigarro, además del papel que envuelve al tabaco generan más de 4,500 sustancias químicas diferentes, entre las más importantes por su poder adictivo y por su impacto en la salud, se encuentran la nicotina, el alquitrán y el monóxido de carbono. Sin embargo, también se pueden encontrar sustancias radiactivas como el Polonio-210 y venenosas como el cianuro. El humo de tabaco es, sin lugar a dudas una de las mezclas más peligrosas con las que el ser humano puede estar en contacto a lo largo de su vida. De acuerdo con el Programa Nacional de Toxicología de los Estados Unidos del total de sustancias del humo de tabaco, al menos 250 son altamente tóxicas para el humano y 50 a 70 son productoras de cáncer ó carcinógenos, desafortunadamente éstas son muy potentes y fácilmente absorbidas por numerosas vías en el cuerpo humano. Los productos que se le adicionan al tabaco para cigarrillos han ido cambiando a lo largo del tiempo, a medida que se descubren sus efectos en la salud del ser Oncologia.mx

Si quieres dejar de fumar y reducir el riesgo de desarrollar un CP, la Dra. Ponciano actualmente dirige varios proyectos de investigación relacionados con la cesación del tabaquismo utilizando tratamientos no presenciales debido a la pandemia, puedes solicitar información al correo

ponciano@unam.mx

humano y se establecen nuevas regulaciones, ingredientes que suenan aparentemente inofensivos, como el chocolate, el regaliz o los azúcares, pueden contribuir al incremento de sus efectos carcinogénicos y adictivos. Sustancias como el mentol y los edulcorantes pueden asimismo facilitar la inhalación profunda de esta mezcla tóxica en los pulmones, suavizando el humo y haciéndolo más agradable para los sentidos.

mayor probabilidad de tener CP. Los HAPs, por ejemplo, se ha demostrado que establecen fuertes uniones covalentes en sitios específicos del DNA de estas células por lo que inducen mutaciones ó alteraciones en el mensaje que transmite el material genético de la célula. A esta unión del HAP con el DNA de la célula se le llama aducto, en los fumadores se encuentran gran cantidad de aductos de HAP en las células del epitelio bronquial.

Los carcinógenos constituyen la liga entre la adicción a la nicotina y el CP. Dentro de los productores de cáncer presentes en el humo de tabaco se han encontrado hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAPs) que son un grupo de sustancias químicas que se forman durante la combustión incompleta de sustancias orgánicas, como la hoja del tabaco; ejemplos de HAPs son el benzo(a,e) pireno, antraceno, pireno, fluorantreno y otros que se ha demostrado tanto en animales de laboratorio como en humanos que inducen procesos de mutación de las células que pueden llevar a un cáncer. También en el tabaco hay otros potentes carcinógenos como las nitrosaminas, especialmente la NNK que no solamente se encuentra en el humo sino también en productos del tabaco “sin humo”, como el tabaco para masticar. Otros productores de cáncer presentes en el humo de tabaco son benceno, cadmio, níquel, polonio-210 y berilio, entre otros.

Es importante enfatizar que la exposición al humo de tabaco afecta tanto al fumador activo como al pasivo, los no fumadores que conviven con fumadores tienen un riesgo 35 veces mayor de contraer cáncer de pulmón. Por esto la Organización Mundial de la Salud ha establecido que NO hay ningún límite seguro de exposición al humo resultante de la combustión del tabaco, de allí que las recientes campañas de protección a los no fumadores mencionen “lugares 100% libres de humo de tabaco”.

En cada inhalación de humo el fumador introduce a su organismo sustancias altamente tóxicas, como las antes mencionadas, que lastiman a las delicadas células del epitelio bronquial incrementando el riesgo de desarrollar un tumor maligno, a mayor exposición

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En México, el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer y uno de los más difíciles de tratar por su agresividad y capacidad de migrar rápidamente a otros sitios del organismo (metástasis). No obstante, puede ser uno de los cánceres susceptibles de prevención, simplemente no empezando a fumar ó dejando de hacerlo en caso de ser fumador. Si eres fumador, es fundamental la realización de una radiografía de tórax mínimo una vez al año para poder detectar de manera temprana la aparición de cualquier neoplasia. Fumar es equiparable a jugar a la ruleta Rusa, es un juego letal y macabro en el que las posibilidades de desarrollar CP se incrementan con cada cigarrillo….

Este y todos los artículos que aparecen en esta edición, también los puede consultar en su versión ampliada con apuntes y citas bibliográficas en Oncologia.mx, Pulmon.mx, y toda la red de diarios de LaSalud.mx

Tabaquismo en Cáncer de Pulmón: Efectos de la Nicotina Por: Juan W. Zinser Sierra, Oncólogo Médico adscrito al Instituto Nacional de Cancerología INCAN, Hospital Ángeles Pedregal. nocido. Francis Bacon en 1610 señaló con precisión que es altamente adictiva y difícil de eliminar. La nicotina es un alcaloide que se encuentra principalmente en la planta del tabaco, y en mucho menor cantidad y sin efectos adictivos, en otros vegetales como la berengena, coliflor, papa, tomate verde, jitomate, etc. La nicotina se aisló de la planta del tabaco en 1828 y en 1889 se estableció la hipótesis sobre sus efectos en receptores y transmisores del sistema nervioso, habiéndose incluído en la farmacopea de Estados Unidos en 1893. Oncología.mx.- El tabaquismo es la principal causa evitable de muerte con más de 8 millones de muertes al año. Se reconocen cuando menos 34 enfermedades secundarias al consumo de tabaco, siendo las de mayor mortalidad: los problemas cardiovasculares, múltiples tipos de cáncer y EPOC. El daño se produce a través de las miles de sustancias tóxicas que contiene, tales como; nicotina, nitrosaminas, metales pesados, diversos gases, etc. La nicotina que representa el atractivo que busca el fumador, es percibido por la opinión de la mayoría como una sustancia adictiva pero por lo demás inocua, creencia equivocada que ha contribuido a favorecer el desarrollo de los diferentes sistemas electrónicos para la administración de nicotina, que se presentan con engaños como alternativas para inhalar nicotina, sin los efectos adversos del cigarro convencional, con el consecuente incremento en la adicción principalmente entre los adolescentes y jóvenes. Este documento se enfoca en la nicotina y sus consecuencias. Adicción a la Nicotina El efecto adictivo de la nicotina literalmente podría decirse que siempre se ha co-

El enorme daño secundario del tabaquismo, que incluye tanto al fumador activo como al pasivo, no solo está bien documentado, sino que continúa acumulando información a un tema que ya desde 1990 el Cirujano General de Estados Unidos lo calificó como la causa de enfermedad más extensamente documentada en la historia de la investigación biomédica. Las medidas de control establecidas por el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), han reducido la prevalencia de fumadores en aquellos países que se han apegado a el. Desafortunadamente este avance a nivel global no ha sido homogéneo y aun en los países que han logrado los mejores resultados persisten fumadores que se niegan a dejar de fumar. La respuesta a esto es muy sencilla, la adicción a la nicotina es una de las más difíciles de controlar, y es la plataforma en la que se apoya la industria tabacalera para perpetuar el tabaquismo. Las consecuencias fatales del tabaquismo como los infartos, cáncer, EPOC, etc. se clasifican como enfermedades, sin embargo, todavía es común que a la adicción a la nicotina se le llame “hábito” o “costumbre”. Las adicciones son enfermedades, por lo que no solo es erróneo, sino peligroso deno-

minar al tabaquismo como “hábito”. La adicción al alcohol y otras drogas se reconocen abiertamente como enfermedades. No incluir la adicción a la nicotina en esta categoría minimiza la magnitud de las consecuencias, ya que el término “hábito” tiene la connotación popular de una práctica inocente. Para prevenir y tratar cualquier enfermedad es indispensable referirse a ella por lo que es, es decir una enfermedad no un hábito. En otras palabras, cuando se habla de un hipertenso, un diabetico o de un paciente con cáncer, no se refiere uno a esa persona como alguien que tiene el hábito de la hipertensión, el hábito de la diabetes o el hábito del cáncer. Referirse al tabaquismo por lo que es, no representa una cuestión semántica, es entender el significado de una enfermedad con graves consecuencias; basta tener presente que mata a la mitad de los usuarios. Una adicción es una enfermedad, que en mayor o menor grado esclaviza. La escritora canadiense Anne Wilson Schaef lo describe con claridad: “Es un proceso ante el cual somos impotentes. Nos controla, nos obliga a decir, hacer y pensar en contra de nuestros valores personales. Y nos conduce progresivamente a ser cada vez más compulsivos y obsesivos”. Susceptibilidad a la Adicción a la Nicotina De las sustancias a las que habitualmente se puede exponer la gente, la nicotina es la más adictiva. Más que el alcohol, cocaína y marihuana. Más del 90% de quienes consumen tabaco desarrollan adicción, y en el 23% de gran intensidad, lo que explica que globalmente el descenso en la prevalencia difícilmente se pueda reducir a menos del 20% sin medidas estrictas de control del tabaquismo. No hay forma de predecir quien tendría la fortuna de estar en el pequeño porcentaje Oncologia.mx

que no desarrolla adicción, por ello la recomendación es nunca probarla. Es decir, no es algo en lo que se pueda educar a un hijo para que aprenda a hacerlo con moderación, como sería por ejemplo el alcohol. Por otro lado, sí existen criterios que permiten sospechar cuando el riesgo de adicción es alto. Básicamente hijos de fumadores que han vivido en ambiente de tabaco desde la infancia. El ser hijo de madre que fumó durante el embarazo o si este transcurrió en un entorno contaminado por humo de tabaco, no solamente aumenta el riesgo de problemas perinatales y otras enfermedades posteriores, también incrementa la susceptibilidad a la adicción. En familias con tabaquismo, algunas de varias generaciones, se han identificado polimorfismos en el DNA que aumentan la susceptibilidad, tanto de desarrollar adicción a la nicotina como de cáncer de pulmón. Entre menor es la edad de una persona mayor es el riesgo de desarrollar adicción. El 10% de los adolescentes la adquieren con el primer cigarro que se fuman en su vida. Inicialmente la adicción puede pasar desapercibida, ya que en la mitad de ellos puede satisfacerse con 1-2 cigarros a la semana; lo que, al compararlo con el patrón de tabaquismo de los adultos, podría percibirse como un consumo incidental y no como la necesidad de satisfacer el síndrome de abstinencia. Este patrón de adicción a temprana edad lo desconocen muchos padres. Sin em-

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bargo, quien lo conoce muy bien, es la industria tabacalera, que, en muchos países como México, vende cigarros sueltos en la vía pública y aprovecha la permisividad, cuando existe, promocionándose en conciertos y reuniones masivas de jóvenes regalando cigarros. Lo que están gastando saben que representa una inversión, que será retribuida miles de veces.

consumo de drogas, por lo que el daño secundario de los vapeadores incluye el consumo de otras sustancias como la marihuana, cuya administración a través de los sistemas electrónicos ha aumentado.

Nicotina Puerta de Entrada a Otras Drogas

El efecto de los cigarros electrónicos y sus diferentes modalidades para generar adicción se explican fácilmente, ya que la concentración de nicotina en los viales es hasta 3 veces superior que las del cigarro convencional. Estas cantidades de nicotina pueden ser irritantes a la mucosa oral, motivo por el que en los vapeadores se han agregado saborizantes para hacerlos “más amables” y ácido benzoico, que facilita la absorción. Tanto este último, como los miles de saborizantes que ya existen, son tóxicos a diferentes niveles.

La nicotina puede representar la puerta de entrada a otras drogas y junto con el alcohol extenderse posteriormente a la marihuana y cocaína. En 2012 se reportó que entre los 18 y 34 años de edad, quienes alguna vez habían usado cocaína, cerca del 90% habían fumado tabaco y el 6% iniciaron ambos simultáneamente. Esta asociación se ha interpretado no solo como causa-efecto, sino como la susceptibilidad individual a desarrollar adicción a varias drogas, ya que la gratificación derivada de su consumo comparte neurotransmisores y vías neurológicas con otras drogas. En México los Centros de Integración Juvenil -institución dedicada a la atención de adicciones-, han identificado al tabaco y el alcohol como las drogas que mayoritariamente dieron inicio al consumo posterior de otras, que eventualmente se convierten en las de mayor impacto y motivo de atención médica. El control del tabaquismo es un elemento fundamental en la reducción del

Sistemas Electrónicos para la Administración de Nicotina (SEAN) (cigarros electrónicos y vapeadores)

Para los fumadores que quieren dejar el tabaquismo, los SEAN -popularmente llamados cigarros electrónicos o vapers- no solo no han demostrado ser efectivos, su utilización convierte a los fumadores en usuarios duales, en muchos casos con mayor ingestión de nicotina. Otros Daños Secundarios a la Nicotina La nicotina no solo genera adicción también causa daño a diferentes niveles del organismo.

Cardiovascular.- La nicotina libera catecolaminas que causan vasoconstricción coronaria e infartos, taquicardia, arritmias ventriculares, hipertensión arterial y aumento en la contractilidad del miocardio, con incremento en la demanda de oxígeno y nutrientes. Todo lo anterior puede conducir a muerte súbita. Si además del efecto directo de la nicotina se agregan otros efectos secundarios a los otros compuestos del aerosol, como daño al endotelio vascular y mayor susceptibilidad a formar trombos, el efecto tóxico del aerosol es todavía mayor. Otro mecanismo que aumenta el riesgo de patología cardiovascular es el aumento en la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad, como reflejo del incremento en el stress oxidativo. Cáncer.- Algunos pacientes con cáncer que no pueden dejar de fumar intentan sustituir el cigarro por un SEAN bajo la premisa de que la nicotina no es cancerígena. Sin embargo, la nicotina también tiene un efecto deletéreo en cáncer a través de varios mecanismos que promueven la proliferación celular, crecimiento tumoral y la resistencia a la apoptosis. Se ha reportado que la prevalencia de tabaquismo en pacientes con cáncer sigue siendo alrededor del 50%, con un 10% de usuarios de cigarros electrónicos. Esto destaca la importancia del médico para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar y no simplemente a sustituir la vía de administración de nicotina. El paciente fumador que no percibe de parte de su médico un mensaje claramente propositivo para dejar de fumar, puede interpretarlo como que la cesación no es tan importante. Es decir, la “tibieza” del médico sobre el tema tiene un impacto más negativo que la misma actitud de parte de alguna otra persona. Inmunidad.- Se ha estudiado la reacción inflamatoria e inmune en la mucosa nasal y se ha encontrado disminución en la expresión de múltiples genes relacionados con la respuesta inmunológica. Cicatrización.- El tabaquismo afecta la cicatrización de las heridas quirúrgicas. Independientemente de los múltiples compuestos dañinos que contiene

el humo del cigarro, la nicotina produce vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo. Los cirujanos plásticos han aportado valiosa información al respecto y recomiendan no realizar ninguna cirugía electiva hasta 4 semanas después de haber dejado de fumar, incluyendo la abstención de SEANs. Hipoglucemia, Diabetes y Aumento de Peso Desde hace muchos años se han identificado problemas metabólicos en los fumadores. Uno de los primeros aspectos en llamar la atención fue el incremento de peso al dejar de fumar. También es clara la asociación epidemiológica entre tabaquismo y diabetes. A continuación, se analizan algunos aspectos importantes de estos procesos. Un argumento que frecuentemente presentan los fumadores para no dejar de fumar es que si lo hacen pueden subir de peso. En efecto y de predominio en las mujeres, un 10 - 15% suben como el 10%. Esto se conoce desde hace muchos años y la industria tabacalera lo incluyó en su arsenal publicitario, dirigiendo un mensaje a las mujeres para no subir de peso con un anuncio que decía “Para mantener una figura esbelta, que nadie puede rechazar…alcanza un Lucky en lugar de un dulce” (To keep a slender figure, no one can deny…Reach for a Lucky instead of a sweet). En 1934 se describió el efecto del tabaquismo en la glucosa en sangre. Normalmente los niveles de glucosa disminuyen 2 a 4 horas después de comer. Este es un descenso fisiológico habitualmente bien tolerado, sin embargo, en un 10% de la gente esta disminución es mayor y produce síntomas de hipoglucemia. Al fumar la hipoglucemia se revierte y permite que la persona se sienta mejor sin tener que ingerir alimento. De manera que los fumadores aprenden que fumando pueden mejorar esos síntomas sin necesidad de comer más. Durante los 1950’s, una década de álgido debate sobre las consecuencias del tabaquismo en la salud, se publicó que algunos hombres sanos aumentaban de peso al dejar de fumar. Este efecto del tabaquismo adquiere mayor relevancia en la actualidad ante el problema

global de sobrepeso y obesidad. La posibilidad de subir de peso para algunos fumadores puede ser una razón, o cuando menos un pretexto socialmente aceptado para no dejar de fumar. Surge entonces la pregunta, ¿Qué es peor, seguir fumando o subir de peso? Sin duda es peor seguir fumando. La mortalidad en general, incluyendo diferentes tipos de cáncer y problemas cardiovasculares, es mayor en fumadores con peso normal que en exfumadores con sobrepeso. El tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar diabetes y el pronóstico de los pacientes diabéticos se deteriora cuando fuman. A su vez los pacientes diabéticos tienen menos probabilidades de dejar de fumar. Esta relación entre tabaquismo y diabetes está mediada básicamente por la nicotina a través de varias vías metabólicas y cambios en los niveles de glucosa derivados del stress.

Conclusión La nicotina es una de las sustancias más adicttivas que existe, facilita la entrada a otras drogas y causa importantes efectos tóxicos en diferentes tejidos con potencial letal por sí misma. Conocer estos efectos es de la mayor relevancia, ya que los cigarros electrónicos y vapeadores han promovido su consumo a dosis inclusive mayores que los cigarros convencionales. La publicidad de estos sistemas electrónicos está dirigida principalmente a la juventud que es más vulnerable a desarrollar adicción. Por lo que debe quedar claro que el control del tabaquismo debe incluir cigarros, puros, pipas de agua y cualquier otra modalidad para administrar nicotina, destacando entre otras cosas, el prohibir su uso en espacios públicos cerrados, para así disminuir la principal causa evitable de muerte.

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Cáncer de Pulmón y EPOC Por: Dr. Jesús Javier Vázquez Cortés, Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Neumólogo Hospital Ángeles Lomas. Oncologia.mx .- La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por síntomas respiratorios y limitación al paso del aire, desde y hacia los pulmones persistentes, como resultado de la exposición a partículas o gases nocivos, que provocan alteraciones en los conductos respiratorios y en el propio pulmón. La frecuencia en Latinoamérica y en México, es cercana a 20% en fumadores a partir de los 40 años de edad. La mejor y más fácil manera de prevenir la presentación y desarrollo de la EPOC es NO fumar o dejar de hacerlo. Actualmente, se sabe que fumar más de 5 cigarros por semana ya es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades asociadas; pulmonares, cardiovasculares y neoplásicas (cáncer). También la exposición a humo de biomasa (leña, estopa, papel, cartón) que se utiliza para calentar alimentos, agua o habitaciones en poblaciones menos favorecidas económicamente, es un factor de riesgo para desarrollar EPOC. La exposición a cualquier tipo de cigarro electrónico también conlleva riesgo de daño en los conductos que transportan aire hacia y desde los pulmones, así como al propio tejido pulmonar, por las múltiples sustancias que utilizan, el calor y la fuente de energía (pila), lo que genera alteraciones estructurales desde boca y garganta hacia los pulmones, y que pueden incluso desarrollar daño aún más acelerado que el consumo habitual de tabaco. El daño en las personas que tienen riesgo por exposición se genera en dos sitios; el primero, los conductos por los que entra y sale el aire de los pulmones que son los bronquios, éste daño genera que el calibre de los mismos disminuya de manera progresiva, dificultando el paso del aire, además de generar tos y flemas (es la llamada bronquitis crónica), y el otro, el daño como tal al tejido pulmonar (o alveolar) que genera destrucción del mismo (a lo que llamamos enfisema pulmonar), es decir los pacientes tienen dos problemas dentro de una sola enfermedad, la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar.

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Los síntomas más frecuentes que acompañan la EPOC son; tos generalmente con flemas y falta de aire durante el esfuerzo. Estos síntomas son variables en intensidad, dependiendo el grado de la enfermedad, desde muy leves y que podrían pasar por “normales” para el fumador, hasta ser incapacitantes para caminar, vestirse y/o bañarse. El diagnóstico de la enfermedad se realiza con una prueba que se llama espirometría, que permite medir cuanto aire entra y sale de los pulmones, y que tan rápido o lento ocurre, para medir y calcular la perdida de calibre de los bronquios y la rigidez de los pulmones. Hoy en día, la enfermedad es tratable, ya que existen múltiples opciones terapéuticas para tratar que los pacientes tengan la mejor calidad de vida, síntomas más leves y mejor tolerancia al ejercicio. Varias enfermedades están asociadas a la EPOC (comorbilidades), dentro de éstas la más frecuente es la cardiovascular (hipertensión, arritmias y problemas de la irrigación de las coronarias -como en el infarto-); también la depresión y ansiedad, la anemia, las infecciones respiratorias y la diabetes o el síndrome metabólico son frecuentes en los pacientes con EPOC. El cáncer de pulmón es una comorbilidad asociada a la EPOC frecuente, y tiene que ver en especial con la exposición a tóxicos inhalados, en especial por fumar cigarro, que conocemos que tiene múltiples cancerígenos (más de 1,000) y que van de manera directa y repetida hacia los pulmones, por lo que con mucha frecuencia encontramos tumores y cáncer de pulmón en los pacientes con EPOC. Se calcula que mientras más severa es la EPOC, el riesgo de tener cáncer de pulmón también se incrementa, es decir, los enfermos de EPOC leve tienen algo así como 4 veces más riesgo de cáncer de pulmón que las personas que no tienen EPOC, pero los que tienen EPOC grave o muy grave tienen hasta 12 veces mayor riesgo de presentar cáncer de pulmón, en comparación con la población que no fuma. En conclusión, sin duda el tabaquismo (y al paso de unos años lo veremos también por cigarro electrónico), dentro de sus múltiples riesgos a la salud, es la causa más frecuente de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y conlleva un riesgo incrementado para el desarrollo de cáncer de pulmón.

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Tabaquismo y Cáncer de Pulmón: ¿Cuándo entenderán los legisladores mexicanos su importancia? Por: Mtro. Erick Antonio Ochoa, Director General de Salud Justa Mx.

Tabaquismo y Cáncer de Pulmón Oncología.mx.- El consumo de tabaco es la principal causa de cáncer de pulmón. En 2018, se estimaron más de dos millones de nuevos casos de cáncer de pulmón (el 14% de los nuevos casos de cáncer) y 1.7 millones de muertes (el 20% de las muertes por cáncer), en todo el mundo. Más de la mitad de la carga global de incidencia y mortalidad ocurre en países de ingresos medios y bajos. Fumar es responsable de las dos terceras partes de las muertes globales por dicha enfermedad. Esta relación no siempre estuvo clara. Con la industrialización de los cigarrillos a fines del siglo XIX, de los indicios sobre los daños se pasó a la asociación y después a la causalidad. En principio llamó la atención el aumento súbito de casos. En Alemania, con base en información del Instituto de Patología de la Universidad de Dresden, en 1878 los tumores malignos de pulmón solo representaban el 1% del total de casos de cáncer, que para 1918 había subido a casi 10% y en 1927 implicaba el 14% de los casos. En Inglaterra, los casos de cáncer de pulmón aumentaron de 612 en 1922 a 9,287e en 1947. En Estados Unidos, las defunciones por tumor maligno de pulmón pasaron de menos de 3,000 en 1930, a 18,000 en 1950 y a 41,000 en 1962. El primer estudio prospectivo que estableció la correlación entre fumar y la mortalidad por cáncer de pulmón se conoce como el British Doctors Study. El 31 de octubre de 1951, un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford encabezados por Richard Doll y Austin Bradford Hill enviaron 59,600 cuestionarios a galenos del Registro Médico Británico para conocer sus hábitos tabáquicos. Luego de descartar a los me-

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nores de treinta y cinco años, así como a las mujeres, porque entonces el cáncer de pulmón era raro en dichas cohortes, recolectaron 34,440 cuestionarios de médicos hombres nacidos antes de 1930.Los primeros resultados, publicados en 1954, mostraron que “mientras no hubo mortalidad en el grupo de no fumadores, ésta fue de 1.14 por mil entre los fumadores pesados”. Una actualización del cuestionario publicada en 1980, sumada a investigación que incluyó por primera vez a 6,194 mujeres médicas, encontró que, además del cáncer de pulmón, la cardiopatía isquémica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se relacionaban significativamente con el tabaquismo. En los Estados Unidos, el parteaguas en cuanto a sistematización de evidencia científica sobre los daños a la salud ocasionados por fumar, vino con la publicación del primer Informe del Cirujano General de los Estados Unidos publicado en 1964, cuyo comité asesor sobre tabaquismo y salud, revisó más de 7 mil artículos publicados desde 1958, así como 7 estudios prospectivos donde intervinieron más de 1.1 millones de hombres que proporcionaron sus hábitos de consumo de tabaco, entre otras características. Según el estudio, ninguna causa de muerte implícita más clara que el tumor maligno de pulmón, que elevó casi 11 veces la relación entre muertes esperadas y muertes observadas. Los datos relativos a mujeres apuntan hacia la misma dirección. En respuesta, en 1965 el Congreso de los Estados Unidos exigió advertencias sanitarias en los empaques de cigarrillos y en 1969 se prohibió la propaganda en radio y televisión. Hoy, a la evidencia concluyente que relaciona el cáncer de pulmón con el tabaquismo, además de un reconocido efecto sobre las personas expuestas no fumadoras que también pueden contraer dicha enfermedad, se han sumado otras enfermedades como la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar, la enfermedad arterial coronaria, la diabetes, la degeneración macular, el cáncer en el hígado, el cáncer colorrectal, la tuberculosis, la disfunción eréctil, los embarazos ectópicos, las hendiduras orofaciales en lactantes, la artritis reumatoide, entre otras enfermedades.

¿Cuándo entenderán los legisladores del Congreso de la Unión la importancia de legislar a favor del control del tabaco para reducir los casos de enfermedad y muerte por cáncer de pulmón? - Mtro. Erick Antonio Ochoa

¿Qué esperan entonces los legisladores mexicanos para fortalecer las políticas contra el tabaquismo? Primer punto. Desde hace al menos 60 años, como quedó demostrado en el apartado anterior, se conoce la relación causal directa entre fumar y el cáncer de pulmón. Segundo punto. Ninguna respuesta, en cuanto al diseño de políticas públicas para reducir la prevalencia del tabaquismo, más sistemática que el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, el primer tratado negociado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud. Dicho tratado, firmado por México en 2003 y ratificado por el Senado de la República un año después, tiene fuerza legal vinculante para establecer políticas públicas como: 1. Protección contra la exposición al humo de tabaco. 2. Reglamentación de contenidos en los productos de tabaco. 3. Reglamentación de información divulgada por los productos de tabaco. 4. Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco, con pictogramas superiores al 50% y/o diseño estandarizado. 5. Educación, comunicación, formación y sensibilización pública. 6. Prohibición de publicidad, promoción y patrocinio de los productos de tabaco. 7. Medias de reducción de la demanda concernientes a la dependencia y cese del tabaco. Tercer punto. De todas esas políticas, en México la regulación nacional tiene fallas como: 1. Se admite que haya áreas reservadas para fumadores en espacios públicos cerrados, como restaurantes y bares, lo cual detallaremos más adelante.

2. Los pictogramas solamente ocupan el 30% de una de las superficies principales del empaquetado. 3. No hay una prohibición total de la publicidad, promoción y patrocinio de los productos de tabaco; porque se admite publicidad y promoción de productos de tabaco dirigida a mayores de edad a través de revistas para adultos, comunicación personal por correo o dentro de establecimientos de acceso exclusivo para aquéllos. 4. Los impuestos totales a los productos de tabaco representan 69.2% para una cajetilla promedio. Cuarto punto. Hacia el 2025, México no reducirá en 30% la prevalencia de consumo de tabaco, una meta establecida en la Agenda 2030 de Desarrollo Sostenible. Es más, en los últimos años hay un ligero aumento en la prevalencia global, del 16.5% en 2009 al 19% en 2016. En las tendencias a mediano plazo, es claro cómo la prevalencia de tabaquismo diario disminuyó considerablemente – un 50% entre 2002 y 2016, de 13.5% al 7%, especialmente por la diminución que se produjo en 2009 – aunque aumentó la prevalencia de consumo ocasional un 35% durante el mismo periodo. Quinto punto. El mayor obstáculo para el avance de las políticas públicas es el Congreso de la Unión. Si bien de septiembre de 2009 al 20 de octubre de 2020 se han presentado 75 iniciativas para reformar la Ley General para el Control del Tabaco, ninguna ha tocado artículos clave para el avance de la instrumentación del MPOWER, el paquete de políticas e intervenciones promovido por la Organización Mundial de la Salud. ¿Cuándo entenderán los legisladores del Congreso de la Unión la importancia de legislar a favor del control del tabaco para reducir los casos de enfermedad y muerte por cáncer de pulmón?

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OMS pone en marcha campaña para ayudar a 100 millones de personas a dejar el tabaco Por: Redacción Oncología.mx.- La OMS pone en marcha, de cara al Día Mundial sin Tabaco 2021, una campaña mundial de un año de duración bajo el lema “Comprométete a dejarlo durante la COVID-19” y llega acompañada del nuevo “Desafío para dejarlo” por WhatsApp y la publicación de “Más de 100 razones para dejar de fumar”. La pandemia de COVID-19 ha llevado a millones de consumidores de tabaco a afirmar que desean dejarlo. La campaña ayudará al menos a 100 millones de personas en su esfuerzo por abandonar el tabaco a través de comunidades de personas que dejan de fumar. La campaña “Comprométete a dejarlo durante la COVID-19” ayudará a crear entornos más saludables, que ayudan a dejar el tabaco, de varias maneras: abogando por enérgicas políticas de abandono del tabaco; incrementando el acceso a servicios de deshabituación tabáquica; dando mejor a conocer las tácticas de la industria tabacalera y facultando a los consumidores de tabaco para tener éxito en su tentativa de dejarlo por medio de iniciativas Quit & Win (déjalo y gana). La OMS, junto con una serie de asociados, creará y dinamizará comunidades digitales que puedan ofrecer a las personas el apoyo social que necesitan para dejar de fumar. Los esfuerzos irán dirigidos sobre todo a los países con alta carga de morbilidad, donde viven la mayor parte de los consumidores de tabaco del mundo. La OMS agradece las contribuciones recibidas de varios asociados, entre ellos empresas del sector privado que han ofrecido su apoyo, como Allen Carr’s Easyway, Amazon Web Services, Cipla, Facebook, GlaxoSmithKline, Google, Johnson & Johnson, Praekelt Foundation, Soul Machines o WhatsApp. Dejar el tabaco es difícil, sobre todo con la carga añadida de tensiones sociales y económicas que la pandemia ha traído consigo. Hay en el mundo alrededor de 780 millones de personas que afirman querer dejarlo, pero solo el 30% de ellas tiene acceso a medios que puedan ayudarlas a conseguirlo. Junto con sus asociados, la OMS proporcionará a las personas los instrumentos y recursos que necesitan para tener éxito en su empeño de dejar de fumar.

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“El tabaquismo mata a 8 millones de personas al año, pero si los consumidores necesitan más motivación para abandonar este hábito, la pandemia constituye el perfecto incentivo”, afirmó el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. Este mismo año la OMS publicó una reseña científica que demostraba que los fumadores corren mayor riesgo de presentar síntomas graves y fallecer a causa de la COVID-19. El consumo del tabaco también es un importante factor de riesgo de enfermedades no transmisibles, como enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias y diabetes. Además, las personas que viven con estas afecciones son más vulnerables a las formas graves de la COVID-19. Como parte de la campaña se implantarán herramientas que ayudan a abandonar el tabaco a escala tanto mundial como regional. Ya está disponible en inglés, y lo estará pronto en árabe, chino, español, francés y ruso, el acceso ininterrumpido a los servicios de ayuda a la deshabituación tabáquica de la trabajadora digital de la salud de la OMS. “Millones de personas de todo el mundo desean dejar de fumar. Debemos aprovechar esta oportunidad e invertir en servicios que las ayuden a lograrlo, mientras instamos a cada cual a desvincularse de la industria tabacalera y sus intereses”, dijo el Dr. Ruediger Krech, Director de Promoción de la Salud. A fin de generar condiciones propicias al abandono del tabaco, la OMS ha venido trabajando con varios asociados y países de todo el mundo para aplicar medidas de lucha antitabáquica que reduzcan eficazmente la demanda de tabaco. La OMS exhorta a todos los gobiernos a que hagan lo necesario para que todos sus ciudadanos tengan acceso a servicios de asesoramiento breve, líneas de atención telefónica gratuita sobre el tema, servicios por vía digital y telefonía móvil, tratamientos de sustitución con nicotina y otros medios de probada eficacia para ayudar a la gente a dejar de fumar. Un sólido conjunto de servicios de deshabituación tabáquica trae consigo una mejor salud, salva vidas y ahorra dinero.

Tamizaje de Cáncer de Pulmón con Tomografía Computarizada de baja dosis Por: Dra. Victoria Rebollo Hurtado, Departamento de Tomografía Computarizada. Grupo CT Scanner. CDMX. México, Dr. José Luis Criales Cortés, Departamento de Tomografía Computarizada, Unidad de PET/CT. CT Scanner del Sur. CDMX. México. taurados, siendo varios los factores importantes para garantizar la efectividad de dichos programas. Los hallazgos del Tamizaje con Tomografía Computarizada de Baja Dosis (TCBD), se realizan con base al sistema LUNG-RADS que aquí describimos:

Desarrollo de un programa de tamizaje en México.

ticado en estadio IV por lo que la sobrevida a 5 años es menor al 10%, en comparación al 15% en forma global.

El establecimiento de los criterios de inclusión de la población susceptible de entrar a un programa de tamizaje, debe ser ajustada de acuerdo a la epidemiología regional en nuestro país, incluyendo los factores de riesgo conocidos además del índice tabáquico, como son la exposición a biomasa (humo de leña), antecedentes familiares, factores ambientales y ocupacionales.

Existe cada vez mayor evidencia a nivel mundial, como parte de las estrategias de prevención y detección temprana de la enfermedad, la utilidad de un programa de Tamizaje con Tomografía Computarizada de Baja Dosis (TCBD) -desde el 2011 con la publicación del “National Lung Screening Trial” el cual ha sido un parteaguas en la configuración de Programas de Detección oportuna de cáncer de Pulmón, posteriormente el estudio NELSON en países bajos, obtuvo resultados similares con un impacto en la reducción de la mortalidad hasta del 26%-. Sin embargo; no se han obtenido los mismos resultados alentadores en todos los programas ins-

Por otro lado; es de suma importancia regular la técnica de adquisición que define a la TCBD, para garantizar la mínima exposición a radiación y cumplir con el objetivo del programa de tamizaje, sin agregar factor de riesgo por exposición a radiación; en este sentido los departamentos de Radiodiagnóstico deben ser los promotores del establecimiento de protocolos de adquisición que cumplan dicha definición. El Colegio Americano de Radiología ha estipulado los requerimientos mínimos de los equipos y la técnica de adquisición que garantice la definición de “baja dosis” y permita la detección y caracterización del nódulo pulmonar,

Introducción. Oncología.mx.- El cáncer de pulmón representa la principal causa de muerte por Cáncer en el mundo. De acuerdo a las estadísticas de Globocan 2018, representa el 18% del total de muertes por cáncer en hombres y mujeres, de todas las edades, lo que equivale a 1,761,007 muertes en el 2018. En nuestro país tenemos cifras estimadas, representando de acuerdo a cifras de Globocan 2018, 6,733 muertes al año por este diagnóstico, considerado un problema de Salud Pública en nuestro país y como una de las principales causas de muerte prevenible en el mundo, debido a su fuerte asociación con el uso del tabaco (> 70%). La alta mortalidad que caracteriza esta enfermedad es debido al diagnóstico tardío de la enfermedad; en México se estima que más del 90% de los casos es diagnos-

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Sistema Lung-RADS Categoría

Criterios

Categoría

Ausencia de nódulos o nódulos definitivamente benignos (nódulo(s) con calcificaciones específicas: completos, centrales, palomitas de maíz, anillos concéntricos y nódulos que contienen grasa).

Apariencia o comportamiento benigno

Nódulos con una probabilidad muy baja de convertirse en un cáncer clínicamente activo debido al tamaño o la falta de crecimiento. Nódulo(s) sólido(s) <6 mm o nuevo <4 mm; parte sólida del nódulo(s) <6 mm de diámetro total en el cribado basal; nódulo(s) no sólido(s) en vidrio esmerilado (NVE) <20 mm O >/= 20 mm y sin cambios o de crecimiento lento; categoría 3 o 4 nódulos sin cambios durante >/= 3 meses

Probablemente benigno

Hallazgo(s) probablemente benigno(s), se sugiere seguimiento a corto plazo; incluye nódulos con una baja probabilidad de convertirse en un cáncer clínicamente activo. Nódulo(s) sólido(s) >/= 6 a <8 mm de la línea basal O nuevo de 4 mm a <6 mm; parte de nódulo(s) sólido(s) >/= 6 mm de diámetro total con componente sólido <6 mm O nuevo <6 mm de diámetro total; nódulo(s) no sólido(s) (NVE) >/= 20 mm en la TC basal o nuevo

Negativo

Manejo

Continuar la detección anual con TC de baja dosis (TCBD) en 12 meses. Riesgo de cáncer <%1

Repetir la TC de tórax en 6 meses. Riesgo de cáncer %2-1.

Hallazgos para los que se recomiendan pruebas de diagnóstico adicionales y/o muestras de tejido.

Sospechoso

4A: nódulo(s) sólido(s) >/= 8 a <15 mm de la línea basal O que crecen <8 mm O nuevos 6 a <8 mm; parte sólida del nódulo(s) >/= 6 mm con componente sólido >/= 6 mm a <8 mm O con un componente sólido nuevo o en crecimiento <4 mm; nódulo endobronquial

4B: nódulo(s) sólido(s) >/= 15 mm O nuevo o en crecimiento, y >/= 8 mm; parte del nódulo(s) sólido(s) con un componente sólido >/= 8 mm O un componente sólido nuevo o en crecimiento >/= 4 mm

Otro

Cáncer de pulmón previo

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Hallazgos clínicamente signiﬁcativos o potencialmente clínicamente signiﬁcativos (cáncer no pulmonar)

Modiﬁcador para pacientes con diagnóstico previo de cáncer de pulmón que vuelven a la detección

Control en 3 meses con TCBD; Se puede usar PET/TC cuando hay un componente sólido >/= 8 mm. %15-5 de riesgo de cáncer

TC de tórax con o sin contraste, PET/TC y/o biopsia de tejido según la probabilidad de malignidad y comorbilidades. Se puede usar PET/TC cuando hay un componente sólido >/= 8 mm. > %15 de riesgo de cáncer

Según corresponda al hallazgo especíﬁco

teniendo como medida estipulada en mSV o DLP, acorde al índice de masa corporal del examinado. En general se puede definir como TCBD a los protocolos obtenidos por debajo de 3mSv. En la actualidad con los tomógrafos de última generación, se cuenta con diversas herramientas de acuerdo a las diferentes marcas, que permiten adquirir la TC con “Ultra baja dosis” de radiación, con dosis efectivas menores a 1mSv. El desarrollo de un programa efectivo de tamizaje requiere además de la infraestructura; (que en nuestro país debe ser regionalizada debido a la alta centralización de nuestros sistemas de salud), del personal de radiólogos con experiencia y entrenamiento para poder interpretar y determinar los resultados positivos del programa, lo que garantice la efectividad, evitando caer en el sobre estudio de pacientes (falsos positivos), y el sobre diagnóstico. En este sentido existen diferentes guías para la interpretación sistemática de la TCBD, con diferentes actualizaciones dirigidas precisamente a disminuir el número de falsos positivos y estandarizar los flujos de abordaje en los hallazgos positivos de estudios de tamizaje. Este último punto, requiere el abordaje mul-

tidisciplinario de los hallazgos positivos, lo que lleva implícito escalar el abordaje a un 2do y 3er nivel de atención, siendo de suma importancia la interacción de las diferentes especialidades involucradas en su manejo, donde el servicio de radiodiagnóstico, es punto de confluencia y desarrollo de comunicación efectiva con las diferentes especialidades. Por otro lado, los hallazgos positivos en nuestra población deben de ser caracterizados tomando en cuenta otros factores como son la alta prevalencia de enfermedad granulomatosa, como lo es la tuberculosis, por lo que las guías aplicadas en otros países deben ser modificadas de acuerdo a nuestra población; existen actualmente programas de tamizaje exitosos implementados en países con diferentes factores epidemiológicos, sin embargo se requieren algunas modificaciones en el abordaje de nódulos por su alta prevalencia de enfermedad granulomatosa; de acuerdo a una publicación reciente del desempeño del Lung RADS en el estudio K LUCAS, donde la especificidad puede disminuir de 85% en población sin secuelas de tuberculosis, a 80% en la población con secuelas de tuberculosis.

Conclusión. Existe cada vez mayor evidencia científica del impacto positivo de la implementación de un programa de Tamizaje para detección temprana de Cáncer de Pulmón con TCBD, que impacta en la disminución de la mortalidad de hasta un 26%, así como en el costo-beneficio, traducido en ahorro en el manejo y tratamiento de esta enfermedad en estadios más tempranos, tiempo de estancia hospitalaria, entre otros. La implementación de un programa de tamizaje requiere de programas de difusión y sensibilización, desde el primer nivel de atención, debiendo ser los Departamentos de Radiodiagnóstico tanto a nivel institucional como privado, los principales promotores en la instauración de protocolos de baja dosis acordes a los equipos con los que se cuenta en los diferentes niveles, contar con el personal entrenado para su interpretación acorde a las guías internacionales y adecuadas a la epidemiología de nuestra población, así como la interacción activa con las diferentes especialidades involucradas en la toma de decisiones en los pacientes con hallazgos positivos. Oncologia.mx

Factores de Riesgo para Cáncer de Pulmón en NO Fumadores Por: Dra. Carla Paola Sánchez Ríos, Neumóloga adscrita a la Clínica de Oncología Torácica del INER, Hospital Ángeles Pedregal. Oncología.mx.- El cáncer de pulmón se ha transformado de una enfermedad rara a un problema mundial y de salud pública. Los factores causantes del cáncer de pulmón se vuelven más complejos conforme aumenta la industrialización, la urbanización y la contaminación ambiental en todo el mundo. Actualmente, el control del cáncer de pulmón ha atraído la atención mundial y sus factores de riesgo relativos han desempeñado un papel importante en la prevención terciaria de esta enfermedad. Sabemos que el cáncer pulmonar se asocia predominantemente con el tabaquismo; sin embargo, una proporción de pacientes con esta enfermedad nunca han fumado. En los EE. UU. se estima que hay entre 17,000 y 26,000 muertes anuales por cáncer de pulmón en personas no fumadoras representando así, el cáncer de pulmón en nunca fumadores (LCINS - Lung Cancer in Non Smoker) la séptima causa de muerte entre los tumores sólidos. La relación calculada a nivel mundial de cáncer de pulmón en nunca fumadores es del 15-20% de estos enfermos. Conforme avanza el tiempo y aumenta la evidencia en el terreno del cáncer pulmonar se reportan cada vez más casos de pacientes afectados sin exposición directa a tabaco (consumo). A pesar de esto consideramos que los registros nacionales se encuentran aún con subregistro de este grupo de enfermos. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) siendo uno de los centros de referencia nacional para cáncer, se denota en estos pacientes una relación según la exposición a tabaco de 6:4 es decir, que sólo el 60% de los recién diagnosticados con un tumor maligno en tórax cuentan con antecedente de tabaquismo. Específicamente para cáncer de pulmón más del 50% de los pacientes atendidos son personas nunca fumadoras. Consideramos que algo que puede contribuir a la casuística del INER para atender a gran cantidad de enfermos de cáncer pulmonar que no cuentan con exposición a tabaco (40%) es que al ser

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centro de referencia nacional y latinoamericano para enfermedades pulmonares, otros factores de exposición se comparten con patologías crónicas de atención rutinaria institucional, como son la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa, Tuberculosis pulmonar y Neumoconiosis (enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo y la consecuente deposición de residuos sólidos inorgánicos por exposición laboral) que bien descrito está, cursan con inflamación crónica local potencial de desarrollar una cascada de carcinogénesis pulmonar. Actualmente sabemos que hay varios factores descritos asociados con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en quienes nunca han fumado como son; el radón, humo de segunda mano, contaminación del aire en interiores, exposiciones ocupacionales y susceptibilidad genética entre otros. El segundo factor de riesgo en población general para cáncer de pulmón después del tabaco es la exposición a radón y se considera a nivel mundial el primer factor de riesgo para cáncer pulmonar en no fumadores. El conocimiento del mecanismo biológico por el cual sus productos de desintegración inducen cáncer de pulmón no se conoce del todo, sin embargo, está documentado en la literatura científica que el radón en interiores aumenta significativamente el riesgo de cáncer pulmonar en una relación dosis-respuesta lineal sin umbral, estimando que cada aumento de 100 Bq / m3 en la concentración de radón

aumenta el riesgo relativo de cáncer de pulmón entre un 8% y un 16%. Es importante señalar que, en países en vías de desarrollo, la exposición a biomasa desplaza al radón como principal factor de riesgo para cáncer pulmonar en nunca fumadores. La combustión de biomasa se refiere al uso de materiales biológicos (tanto de origen animal como vegetal) como combustible y principalmente se refiere a madera, residuos de cultivos, estiércol y carbón vegetal. Los tipos de combustible utilizados para necesidades domésticas, como cocinar y calentar, pueden clasificarse en combustibles sólidos y no sólidos. La biomasa (como estiércol, madera, carbón vegetal y residuos de cultivos) comprenden uno de los dos grupos principales de combustibles sólidos, siendo el otro el carbón. Los efectos negativos para la salud de los combustibles sólidos se identificaron ya desde fines del siglo XVIII, cuando se reconoció que el hollín de carbón era una causa de cáncer de escroto en los deshollinadores. En el siglo XX, tanto el carbón como los combustibles de biomasa han sido objeto de intensas investigaciones sobre sus posibles efectos negativos para la salud. Las emisiones de humo tienen propiedades cancerígenas y mutagénicas in vitro. A nivel poblacional, existe evidencia epidemiológica de que los combustibles de biomasa están asociados con enfermedades respiratorias y cardiovasculares como infecciones del tracto respiratorio inferior, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad coronaria. La evidencia epidemiológica del uso de combustible de carbón como carcinógeno pulmonar es convincente, y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha clasificado las emisiones de la combustión doméstica de carbón en interiores como cancerígenas. En México, más de 28 millones (el 23 por ciento de la población) usan leña para cocinar, calentarse o cocinar, lo que aumenta el riesgo de enfermedades pulmonares infecciosas, crónicas-obstructivas como EPOC e inclusive cáncer pulmonar. En relación a las patologías pulmonares concomitantes, preexistentes, o que comparten factores de riesgo para cáncer de pulmón, sabemos que éstas influyen de forma independiente en la carcinogénesis. La evidencia ha concluido que la EPOC previa aumenta el riesgo de cáncer de pulmón y específicamente el fenotipo enfisema aumenta el riesgo de desarrollo de

cáncer de pulmón 5 veces más que quien no padece esta enfermedad. Por otro lado, está reportado en la literatura que las personas con antecedente de tuberculosis pulmonar presentan mayor riesgo de cáncer de pulmón y además que, los pacientes con inflamación en los lóbulos superior del pulmón por secuela de tuberculosis presentar aún más riesgo de contraer cáncer. Algunos trabajos pueden aumentar su exposición a agentes cancerígenos como el arsénico, los compuestos de cromo, los compuestos de níquel y los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP). Las ocupaciones de alto riesgo incluyen: conducción de camiones, arenado, metalurgia, impresión, fabricación de cerámica, minería de uranio y fabricación de vidrio, aunque no está bien estudiado el potencial aumento de riesgo de cáncer de pulmón de manera objetiva. Se estima que, en los Estados Unidos, las exposiciones ocupacionales contribuyen entre un 13% y 29% de los cánceres de pulmón en los hombres y aproximadamente el 5% en las mujeres. Respecto a la presentación clínica del cáncer pulmonar en nunca fumadores, se ha identificado que es más frecuente en el género femenino y con un rango de edad al diagnóstico menor que el del grupo de fumadores, oscilando entre los 40-60 años. La descripción fenotípica es independiente de la ubicación geográfica, sin embargo, la mayor incidencia se ha encontrado en el sudeste asiático. La estirpe histológica que más frecuentemente presenta el grupo de no fumadores con diagnóstico de cáncer de pulmón es el de células no pequeñas y dentro de este grupo, el subtipo histológico adenocarcinoma es el predominante. También se ha descrito que el patrón de mutación oncogénica es distinto en pacientes no fumadores, pues en ellos son más frecuentes las mutaciones activadoras en EGFR o linfoma quinasa anaplásico (ALK), por lo que la determinación inmunohistoquímica en las biopsias de cáncer pulmonar para la identificación de biomarcadores en este grupo de enfermos de cáncer de pulmón es sumamente relevante para la aplicación de medicina de precisión, que al día de hoy ha mejorado el pronóstico de los pacientes con cáncer. Por último, la dieta inadecuada, consumo de alcohol, consumo de marihuana, estrógeno, infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), el VIH y el virus de Epstein-Barr, se sugiere están relacionados con el cáncer de pulmón, pero no se dispone de evidencias claras para determinar su relación. Oncologia.mx

En Cáncer de Pulmón, el diagnóstico oportuno marca la diferencia Entrevista con el Dr. Carlos Molina, Oncólogo Médico, Medical Scientific Liaison en AstraZeneca. “De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, en México, el cáncer de pulmón se encuentra en el séptimo lugar por su frecuencia al provocar 7,811 casos nuevos al año; y ocupa el primer lugar a nivel mundial como causa de muerte por cáncer ya que el 86% de los que lo padecen mueren por esta causa, lo que hace necesario tanto un diagnóstico oportuno como el acceso a tratamientos innovadores que incrementen la esperanza de vida de los pacientes” Dr. Carlos Molina.

oportuno Oncologia.mx entrevistó al Dr. Carlos Molina, Oncólogo Médico, Medical Scientific Liaison en AstraZeneca.

Por: Redacción Oncología.- En el marco del Día Mundial contra el Cáncer de Pulmón, las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que esta neoplasia continúa siendo la más agresiva y mortal en el mundo, registrando un incremento en su incidencia del 30%, en la última década. Los datos más recientes de Globocan 2018, señalaron que en México existen 7,811 casos nuevos de cáncer de pulmón al año y el 86% de estos pierden la vida. Desafortunadamente, únicamente entre el 5% y el 8% de los casos es detectado en estadios tempranos, lo que hace necesario implementar medidas para el diagnóstico oportuno. Si consideramos que la supervivencia en etapas avanzadas puede llegar a ser tan baja como hasta menos de un 5%, comprenderemos que resulta elemental que se lleven a cabo intervenciones encaminadas a favorecer la detección precoz de la enfermedad, es decir en etapas más tempranas cuando el pronóstico es mejor y sea posible reducir la mortalidad por este tipo de tumor. Para saber más sobre el Cáncer de Pulmón y la importancia del diagnóstico

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Oncologia.mx .- Si bien el tabaco es por todos conocido como el principal causante del cáncer de pulmón, ¿es el cigarro el único factor de riesgo? Dr. Carlos Molina .- En nuestro medio, así como en todo el mundo, el principal factor de riesgo para padecer cáncer de pulmón continúa siendo el tabaquismo en todas sus formas, tanto activo como pasivo. Se estima que es causante de hasta un 85% de todos los casos; aunque no es el único factor a considerar. En nuestro país también sigue siendo muy común la práctica de utilizar leña o carbón como energético y la exposición al humo de estos componentes también eleva su riesgo. Otros elementos como el arsénico, sílice, radón, asbesto, ácido crómico y éter, entre otros, incrementan el riesgo de padecer cáncer de pulmón, sin embargo, estas exposiciones son menos frecuentes en la población general. Resulta importante destacar que, a pesar de la existencia de estos factores, en aproximadamente un 10% de los casos no se identifica un factor de riesgo causal o predisponente. Oncologia.mx .- ¿Son los hombres quienes más padecen esta enfermedad? Dr. Carlos Molina .- Existen muchos mitos alrededor del cáncer de pulmón.

Efectivamente, en relación con los factores de riesgo asociados, la población considerada más vulnerable tradicionalmente ha sido la población masculina, con una relación de incidencia de 1.6:1 entre hombres y mujeres. Sin embargo, la cifra de incidencia en mujeres no es despreciable. Datos en la población mexicana y latinoamericana señalan que la incidencia en mujeres no se comporta a la par que en los varones y que la prevalencia de la enfermedad de cáncer de pulmón con mutaciones EGFR y sin antecedente explícito de tabaquismo, explica un alto porcentaje de la enfermedad en la población femenina. Oncologia.mx .- ¿Qué pueden hacer hombres y mujeres que se encuentran expuestos a factores de riesgo para conocer su estado de salud? Dr. Carlos Molina .- El primer paso es conocer los factores de riesgo. En la medida en que las personas conozcamos los efectos deletéreos de estas exposiciones, estaremos más dispuestos a evitarlos en la medida de lo posible. El papel del médico de primer contacto es fundamental: debe transmitir el mensaje de la prevención primaria desde la consulta inicial y desde que se identifica el factor de riesgo. El siguiente paso, es precisamente reconocer ese riesgo y actuar. Un estudio no invasivo como la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) puede hacer la diferencia entre lograr la curación de una enfermedad temprana o un diagnóstico

avanzado con pocas probabilidades de curación. La comunicación y una buena relación médico-paciente son esenciales. Oncologia.mx .- ¿Qué hacer para tener acceso a un diagnóstico oportuno y certero? Dr. Carlos Molina .- En este sentido, el acceso y la realización de acciones de diagnóstico oportuno toma especial trascendencia. Existe evidencia sólida, proveniente de grandes estudios en población de riesgo (NLST, NELSON) que señala que la TCBD de pulmón es el método diagnóstico que ha demostrado ser útil para reducir la mortalidad por cáncer pulmonar de forma significativa, comparado con otra modalidad de imagen, salvando más vidas que la radiografía de tórax. Es responsabilidad del médico estar consciente de esta estrategia para poder implementarla entre sus pacientes considerados de alto riesgo. Más aún, el médico debe de contar con la certeza de que cuenta con la infraestructura diagnóstica a la mano para poder realizar estos estudios, ya que, a diferencia de otras modalidades de imagen requiere de equipo especial y de la interpretación experta por parte de radiólogos entrenados en tomografía. Oncologia.mx .- ¿Qué ventajas ofrece la TCBD ante otros métodos de detección? Dr. Carlos Molina .- Como se mencionó anteriormente, la evidencia proviene de varios estudios realizados a lo largo de varias décadas. En el estudio NSLT, realizado en población norteamericana, y publicado en 2011, la instrumentación del screening en población de alto riesgo mediante TCBD redujo la mortalidad específica por cáncer de pulmón en un 20%, comparado con la radiografía simple de tórax. La actualización de 2019 confirmó el beneficio, señalando que se requieren 303 personas tamizadas para prevenir una muerte. Por otra parte, el estudio NELSON, realizado en población de Holanda y Bélgica, y publicado en 2018, con una actualización en 2020, demostró una reducción de la mortalidad en un 24% con la utilización de TCBD. En mujeres, el

efecto del beneficio resultó aún mayor, alcanzando hasta un 33% de reducción en la mortalidad a 10 años. Esto efectivamente coloca a la TCBD como la única estrategia comprobada para la detección oportuna de cáncer pulmonar con reducción en la mortalidad en población de alto riesgo. Se trata de un estudio no invasivo, factible y con pocos riesgos inherentes al procedimiento. Oncologia.mx .- ¿Cada cuándo es recomendable hacer la TCBD? Dr. Carlos Molina .- La frecuencia ideal con la que se debe realizar este estudio no se ha establecido de forma precisa. Ambos estudios utilizaron intervalos diferentes que van desde un año hasta 2.5 años (en intervalos crecientes). En este sentido, es importante señalar que el beneficio en reducción de mortalidad está presente incluso desde la realización de una TBCD una sola vez durante el periodo de seguimiento del estudio. Oncologia.mx .- ¿Qué está haciendo AstraZeneca en este renglón? Dr. Carlos Molina .- Habiendo identificado esta necesidad, en AstraZeneca tomamos la iniciativa de ofrecer a los médicos de primer contacto que atienden población de alto riesgo, la realización de TCBD sin costo, a través del programa MAZ Diagnóstico, en alianza con los gabinetes Chopo y Salud Digna, con la finalidad de potenciar el diagnóstico en etapas tempranas, que brinde la oportunidad de una supervivencia mayor. Estamos plenamente conscientes de que esta medida es sola-

mente el primer paso, pero es de suma importancia si se pretende reducir la mortalidad por cáncer pulmonar a nivel poblacional a un mediano o largo plazo. Estamos comprometidos con esta meta y queremos contribuir a lograrla. Oncologia.mx .- ¿Cuál es la misión y visión de AstraZeneca a futuro con sus pacientes? Dr. Carlos Molina .- En AstraZeneca, estamos comprometidos con reducir la mortalidad por esta enfermedad, con un horizonte temporal hacia el 2025. Nuestro portafolio oncológico incluye dos de las terapias más innovadoras y disruptivas en cáncer pulmonar, con mecanismos de acción basado sen blancos moleculares específicos: durvalumab y osimertinib, con indicaciones en diversas etapas de la enfermedad, desde localmente avanzado hasta enfermedad metastásica. Sin embargo, el compromiso va más allá de ofrecer terapias altamente efectivas, queremos contribuir a generar un viraje en el estadio clínico al diagnóstico, de tal manera que los casos de cáncer pulmonar sean diagnosticados en etapas cada vez más tempranas, cuando las posibilidades de curación son mayores, y menos en etapas avanzadas, logrando en última instancia un aumento en la supervivencia por cáncer pulmonar. Nuestra ambición es reducir la carga global de esta enfermedad, y sabemos que la estrategia debe incluir una lucha por todos los frentes posibles, para lograr ganar batalla a batalla la guerra contra esta letal enfermedad.

“Uso exclusivo para Profesionales de la Salud” Fecha de aprobación interna: DIC-20 No. de ITEM: 115503

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AMIIF presentó la Alianza: Unidos para un diagnóstico preciso de Cáncer de Pulmón

Por: Sinaí Guzmán Oncología.mx.- En los últimos años, los casos de cáncer de pulmón han ido incrementando, por lo que se espera que para el 2030 haya más de 20 mil, comentó el Dr. Oscar Gerardo Arrieta Rodríguez, Coordinador de la Clínica de Cáncer de Pulmón y Tumores de Tórax del Instituto Nacional de Cancerología (INCan), durante la presentación de la Alianza: Unidos para un diagnóstico preciso de cáncer de pulmón. A través de la Asociación Mexicana de Industrias de Investigación Farmacéutica (AMIIF), se unieron 6 laboratorios: Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Pfizer y Roche, para formar esta alianza que pretende mediante un programa de biomarcadores brindar a los pacientes de cáncer de pulmón tratamientos más certeros. En su momento, Mauricio Becker, Líder Médico de Oncología Pfizer, comentó que este programa de biomarcadores va a beneficiar a los pacientes con resultados en menor tiempo y trata-

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mientos personalizados “el biomarcador va a predecir con qué fármaco le irá bien al paciente y con cuál no”. Por su parte, Eleonora Pérez, Representante del Grupo de Biomarcadores Moleculares de la AMIIF y Directora de Unidad de Negocio de Oncología de Pfizer, dijo que “por primera vez en América Latina se unen 6 laboratorios que a través de la AMIIF buscan lograr mejorar el diagnóstico del paciente con cáncer de pulmón de células no pequeñas, y así a través de una tecnología de alta calidad podamos facilitar la personalización del tratamiento”. Yolanda Fabiola Rodríguez Muñoz, Gerente de Diagnóstico Oncológico en AstraZeneca, dijo que con este programa piloto de biomarcadores se permitirá optimizar las biopsias de los pacientes, para que el médico pueda contar con la información necesaria y tomar decisiones para el tratamiento farmacológico.

El programa funcionará a través de una convocatoria de inscripción para los médicos, quienes deberán tener a sus candidatos y elegir al laboratorio de su preferencia, mediante operadores logísticos se dará asesoría a los oncólogos para asegurar que las muestras lleguen al laboratorio, sean analizadas y que los resultados estén completos.

Cristóbal Thompson / Imagen webinar AMIIF

“Hoy estamos viendo el inicio de este plan, donde se busca en la primera etapa apoyar con un panel de biomarcadores a través de laboratorios de referencia, para que los pacientes puedan tener la información necesaria”, comentó Rodríguez Muñoz. Yolanda Fabiola Rodríguez Muñoz / Imagen webinar AMIIF

La participación de AMIIF garantizará además la conducción ética y responsable del programa bajo las reglas de competencia económica y privacidad de datos. Para finalizar el Dr. Arrieta Rodríguez, comentó que este es el primer paso para mejorar los controles de calidad en las pruebas y mediante estos biomarcadores beneficiar a los pacientes con tratamientos precisos, así como desarrollar más tecnologías de diagnóstico. Mauricio Becker / Imagen webinar AMIIF

Agregó que en la segunda etapa de dicho programa se pretende fortalecer la infraestructura y la capacitación médica en ciertas instituciones para que puedan desarrollar este tipo de pruebas a nivel nacional; en la etapa 3 se tratará que los centros oncológicos puedan ser autosuficientes en la realización de pruebas con biomarcadores, teniendo mejores tecnologías.

Dr. Oscar Arrieta / Imagen webinar AMIIF

Mientras que la Directora General de Salvati y miembro fundador del Frente Unido por el Cáncer de Pulmón, Adela Ayensa, afirmó que el programa equivale a un antes y un después del tratamiento: “Esperemos que este sea un primer paso, que esta unión nos dé la posibilidad de abrir puertas para otras patologías. Siempre pensando en la calidad de vida de los pacientes”.

Eleonora Pérez / Imagen webinar AMIIF

Este programa fue construido principalmente por médicos, laboratorios de referencia, las 6 empresas farmacéuticas que se unieron y la AMIIF. Oncologia.mx

Cuándo sospechar Cáncer de Pulmón Por: Dr. Miguel Quintana Quintana, Oncología Médica, Jefe de los Servicios de Oncología del Centro Médico Naval. Oncología.mx.- Hola amigos, lectores de Mundo de Hoy, oncología.mx y colegas, en esta ocasión vamos a hablar sobre una de las neoplasias más letales en el mundo, el cáncer de pulmón, sabemos que el cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo; en el año 2015, ocasionó 8,8 millones de defunciones, una de cada seis defunciones en el mundo se debe a esta enfermedad y el 70% de las muertes por cáncer se registran en países de ingresos medios y bajos. Alrededor de un tercio de las muertes por cáncer se debe a los cinco principales factores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol. El tabaquismo es el principal factor de riesgo y ocasiona aproximadamente el 22% de las muertes por cáncer. Las infecciones causadas por virus de hepatitis o por el virus del papiloma humano, ocasionan el 25% de los casos de cáncer en los países de ingresos medios y bajos. La detección de cáncer en una fase avanzada y la falta de diagnóstico y tratamiento son problemas frecuentes; un ejemplo de esto es que, en el año 2017 solo el 26% de los países de ingresos bajos contaba con servicios de patología para atender a la población en general, y menos del 30% de los enfermos con cáncer tienen acceso al tratamiento en países de ingresos bajos -en países de ingresos altos el 90% de los pacientes con cáncer tienen acceso al tratamiento-. El cáncer de pulmón representa la primera causa de muerte en el mundo, las muertes por cáncer de pulmón representan el 23% de todas las muertes por cáncer en el mundo. Esta neoplasia se divide en dos para su estudio y tratamiento, el cáncer de pulmón de células pequeñas(CPCP) y el de células no pequeñas (CPCNP) este último representa el 84% de los casos en el mundo; hablando específicamente del CPCNP en

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los Estados Unidos de Norteamérica se estimó para este año 2020 alrededor de 228,820 casos con 135,720 muertes, en México según datos de Globocan 2018, se reportaron 7,811 casos nuevos con 6,733 muertes por esta enfermedad, como podemos ver tiene una tasa de letalidad en nuestro país del 86%, por lo que al eliminar los factores de riesgo y detectar de manera oportuna esta neoplasia podríamos disminuir la incidencia y mortalidad de esta enfermedad. La edad es un factor de riesgo importante para el CPCNP sin embargo la combinación del consumo de tabaco y la edad son los principales factores de riesgo. El cáncer de pulmón es más común en los hombres que en las mujeres y en las personas de nivel socioeconómico más bajo. El porcentaje estimado de casos de cáncer de pulmón a causa del tabaquismo es de 90 % en hombres y de 78 % en mujeres. En los no fumadores, los factores de riesgo importantes para el cáncer de pulmón son la exposición al humo de otros fumadores, exposición a la radiación ionizante y la exposición ocupacional a carcinógenos pulmonares, como el asbesto. Los tipos de exposición a la radiación importantes para la población general son la exposición medioambiental al radón y las exposiciones a la radiación en el entorno médico, sobre todo cuando se administra en dosis altas como en el caso de la radioterapia dirigida al tórax o la mama. En el cáncer de pulmón el 25% son asintomáticos y se detectan en forma accidental mediante estudios de imagen del tórax. Los signos y síntomas son consecuencia de la progresión tumoral local, la diseminación regional o las metástasis a distancia. Los síndromes paraneoplásicos y los síntomas constitucionales pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad. Los síntomas más comunes del CPCNP son: • Tos • Hemoptisis • Disnea • Pérdida de peso • Dolor torácico

En el cáncer de pulmón el 25% son asintomáticos y se detectan en forma accidental mediante estudios de imagen del tórax.

Aunque los síntomas no son específicos para la clasificación o la histología del cáncer, ciertas complicaciones pueden ser más probables con los diferentes tipos. El tumor local puede causar tos y con menor frecuencia disnea debido a la obstrucción de las vías aéreas; la diseminación regional del tumor puede causar dolor torácico pleurítico o disnea debido al desarrollo de un derrame pleural, ronquera debida a la invasión del tumor en el nervio laríngeo recurrente; algunas circunstancias especiales como el síndrome de la vena cava superior es consecuencia de la compresión o la invasión de la vena cava superior y causa cefalea edema facial; o del miembro superior, disnea y dilatación de las venas del cuello, cara y parte superior del tronco.

del 20% de las muertes por cáncer de pulmón en comparación con el cribado con radiografía de tórax. El estudio definió a la población de alto riesgo como exfumadores o fumadores activos (principalmente de 55 a 74 años, con al menos 30 paquetes-año de tabaquismo y en ex fumadores que hayan dejado de fumar en los últimos 15 años). Sin embargo, la detección por TC helicoidal con baja dosis puede no ser apropiada para los pacientes que no son de alto riesgo.

Otras circunstancias especiales como el síndrome de Pancoast y el síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis), donde las metástasis causan síntomas que varían según la localización.

Por otra parte, en el año 2014 en los Estados Unidos los servicios preventivos por su nombre en inglés Preventive Services Task Force (USPSTF) recomiendan, a causa del “beneficio neto moderado”, la evaluación sistemática con tomografía helicoidal con baja dosis anual en los fumadores asintomáticos de 55 a 80 años con antecedentes ≥ 30 paquetes-año que fuman o han dejado de fumar durante los últimos 15 años.

Considerando los puntos anteriores acerca de los factores de riesgo como la edad y el consumo de tabaco, así como los síntomas principales; existen criterios para detectar cáncer de pulmón en grupos de riesgo, ya que el esperar a tener síntomas como sospecha del diagnóstico de cáncer de pulmón podría ser muy tarde para alcanzar un impacto positivo. Un estudio publicado en el 2011 en la revista NEJM demostró que el cribado anual con TC helicoidal a baja dosis logró una disminución

De tal manera que el CPCNP es un problema de salud pública a nivel mundial, ocasionando el 23% de todas las muertes por cáncer y siendo la primera causa de muerte por cáncer en el mundo, por lo que estamos obligados a considerar además de la eliminación del tabaco como medida de prevención primaria, tener en mente el cáncer de pulmón como sospecha diagnostica y mejor aún, conocer los grupos de alto riesgo para realizar seguimiento y detección oportuna de esta enfermedad. Oncologia.mx

Biopsia guiada por imagen en Cáncer de Pulmón Por: Dra. Lya Edith Pensado Piedra, Médico Radiólogo con Alta Especialidad en Radiología Torácica por la UNAM. Actualmente Jefa de Departamento de Imagenología en el INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias). Oncologia.mx.- El INER es el único centro hospitalario en México; que cuenta con el curso de Alta Especialidad en Radiología Torácica y es formador de personal de salud. Actualmente el INER es el centro nacional de referencia en el diagnóstico y manejo del cáncer pulmonar, y es gracias a la existencia de un grupo multidisciplinario de la más alta calidad, en el que está incluido todo el personal de salud que interviene en el diagnóstico, manejo, seguimiento y tratamiento de los pacientes con cáncer pulmonar; enfermedad que cada vez cobra más importancia. El Departamento de Imagenología es una parte medular, ya que participa en todas las fases del estudio del cáncer pulmonar. Desde que estamos ante un paciente con síntomas o sospecha de neoplasia; con la realización de tomografías de detección o “screening” en pacientes con factores de alto riesgo, pasando por los estudios de imagen para la caracterización de tumores y determinación de la extensión de la enfermedad, por ejemplo, con el uso del PET-CT, hasta la más invasiva que es la toma de biopsia para confirmación diagnóstica y estudio patológico. Con el advenimiento de la medicina de precisión es de vital importancia que los pacientes con sospecha de cáncer pulmonar tengan un diagnóstico rápido y preciso, que le permita al equipo médico multidisciplinario ofrecer las mejores oportunidades de tratamiento. En esta ocasión trataremos el tema de los procedimientos invasivos para el diagnóstico por imagen. En el Departamento de Imagenología del INER se realizan al año alrededor de 300 biopsias pulmonares guiadas por algún método de Imagen; la indicación principal es sospecha de cáncer pulmonar de primera vez, y también se realizan re-biopsias en casos de progresión o falla en el tratamiento, para la detec-

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ción oportuna de nuevas mutaciones que permitan ofrecer otras opciones de tratamiento. Actualmente contamos con infraestructura y equipos de última generación, que nos permiten tener a nuestro alcance a prácticamente cualquier lesión sospechosa; mediante el uso de Tomógrafos multicorte con flurotomografía, tomografía y ultrasonidos con transductores de alta resolución. Así mismo, la experiencia y habilidades adquiridas por los radiólogos torácicos que laboran en la institución nos respaldan, permitiéndonos realizar todo tipo de procedimientos intervencionistas no vasculares en el tórax con menos del 1% de complicaciones. La toma de biopsia percutánea guiada por algún método de imagen se considera un procedimiento de mínima invasión, muy seguro y eficaz para el diagnóstico, el cual debe realizarse con instrumentos de alta precisión, que garanticen un bajo porcentaje de complicaciones y la obtención de una adecuada cantidad de muestra para poder realizar todos los estudios histopatológicos y de biología molecular, que nos permitan obtener la estirpe y las mutaciones de la neoplasia en estudio; para así garantizar al paciente el acceso a la medicina de precisión. La realización de la toma de biopsia guiada por métodos de imagen depende de varios factores, el más importante es; que el paciente este de acuerdo con el procedimiento y bien informado acerca de las posibles complicaciones, para que sea cooperador durante el procedimiento, ya que se utiliza anestesia local únicamente; esto nos garantiza que el paciente este en comunicación constante con nosotros y nos pueda manifestar la presencia de algún síntoma de complicación. El paciente además debe reunir ciertos requisitos, que el médico radiólogo que realiza la biopsia debe verificar previo al inicio de la biopsia, como exámenes de sangre, que incluyan los tiempos de coagulación y plaquetas; que tenga signos vitales estables, y de manera metódica realizar -para corroborar- un estudio de imagen, de preferencia tomografía con medios de contraste, que nos permita verificar la existencia de la lesión,

su localización y características. Para hacer una minuciosa planeación que nos permita determinar cuál método de imagen se usara en cada caso en particular, decidir la posición en la que se colocara al paciente, el acceso, las complicaciones específicas y los cuidados en particular.

Es también un método que implica mayor costo, y a pesar de ser el más usado es el de menor disponibilidad, sin embargo, la mayor parte de los radiólogos dominan esta técnica y puede usarse para lesiones en cualquier localización del tórax. (Fig 3)

Nuestras dos grandes posibilidades de guía son; la tomografía que idealmente debe contar con flurotomografía, esto consiste en el software de biopsia, un monitor y pedal interno que nos permitan controlar los disparos y tener imágenes en tiempo real desde el interior de la sala y a un lado del paciente.

Este método probablemente es el más usado; sin embargo, es importante aclarar que se usan radiaciones ionizantes y se debe portar de manera obligatoria equipo de protección radiológica durante todo el procedimiento, tanto para el operador como para el paciente.

El otro método disponible y recomendable es el ultrasonido, este nos permite la visualización y el acceso al pulmón, pleura y mediastino siempre y cuando el aire que existe entre la lesión y el transductor desaparezcan, por lo cual, se limita su uso en lesiones de localización periférica que estén en contacto con la pared o pleura, o cuando hay presencia de derrame pleural en moderada o gran cantidad. Nos permite tener una movilización más amplia del paciente, ya que este puede permanecer sentado durante el procedimiento, además podemos contar con una herramienta muy valiosa que es la modalidad Doppler color, con lo cual podemos monitorizar las estructuras vasculares en tiempo real y con esto identificar posibles complicaciones en el trayecto de la aguja, así mismo monitorizar el trayecto de esta.

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Es importante aclarar que es indispensable que el radiólogo que realiza una biopsia guiada por ultrasonido cuente con la experiencia y habilidad motriz necesaria que le garantice éxito técnico, ya que este método representa mayor dificultad al visualizar solo una pequeña parte del tórax y ser “operador dependiente”, por lo que debe tenerse un perfecto conocimiento de la anatomía pulmonar ecográfica y dominio de las técnicas de exploración.

Siempre y cuando las condiciones del paciente nos lo permitan, obtenemos material para el diagnóstico patológico, búsqueda de mutaciones y banco de tejidos, esta cantidad de muestra nos da la oportunidad de hacer procesos de investigación y enseñanza. Los pacientes son manejados de forma ambulatoria es decir que no requieren hospitalización y son vigilados en el área de recuperación de la tomografía; una vez terminado el procedimiento y que el paciente tolera la vía oral y se recupera de la incomodidad que pudiera ocasionarle una misma posición prolongada, se retiran el acceso vascular previamente colocado y se da de alta a su domicilio con vigilancia de los datos de alarma; por lo que, un paciente que acude a biopsia guiada por imagen permanece en el Departamento de Imagenología un tiempo aproximado de 2hrs. Las complicaciones que se presentan suelen ser locales y se manejan en el mismo departamento; requiriendo en la mayor parte de ellas manejo conservador con vigilancia y permanencia del paciente un mínimo de 4 a 8 hrs, en caso de requerir manejo más invasivo, un máximo de 3 días. La complicación más frecuente es el neumotórax y se resuelve con la colocación de un tubo de drenaje de bajo calibre (neumokit) bajo guía tomográfica, y esto ocurre en menos de 1% de las biopsias guiadas por TAC, la complicación más frecuente de las biopsias por ultrasonido es el sangrado en tejido blandos. El factor determinante para que el 100% de los procedimientos que realizamos sean técnicamente exitosos, es decir exista “material adecuado para el diagnóstico”; es la presencia del Departamento de Anatomía Patológica, que realiza una lectura transprocedimiento, con lo que obtenemos en tiempo real la información, e incluso podemos tener acceso a la imágenes microscópicas del material que se obtuvo, y así saber si hay componente neoplásico, o si se trata de material necrótico o es más bien un componente inflamatorio.

Después de hacer la elección del método de imagen para la guía, debemos garantizar que el área donde se realizará, cuente con todas las medidas e insumos para dar una atención inmediata en caso de urgencia; por lo que debe existir carro rojo equipado, medicamentos, tomas de oxígeno, aspirador etc. El instrumento que nos permite la toma de la muestra, son agujas de corte semiautomáticas, de un solo uso, que nos garantizan la obtención de cantidad adecuada de tejido, ya que se utilizan calibres de 18 y 20g, esto es aproximadamente 1mm de grosor; a la vez que son ligeras y fácilmente manejables.

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Después damos un seguimiento de los resultados de patología para la formación de una base de datos de todos los procedimientos diagnósticos que se realizan con el resultado obtenido, que nos sirve de retroalimentación y es la base para la mejora de procesos. Así el Departamento de Imagenología es participe en el diagnóstico mínimamente invasivo del cáncer de pulmón en el INER; sin embargo la acumulación de experiencia y el éxito en los métodos diagnósticos ya expuestos, ha sido posible gracias a la estrecha comunicación con nuestros compañeros de equipo, tanto neumólogos, patólogos y oncólogos, misma que nos permite brindar una atención de calidad, eficaz y eficiente al paciente, y dar oportunidad de acceso a la medicina de precisión; siempre a través de equipos multidisciplinarios.

Biomarcadores en Enfermedad Avanzada Por: Dra. Leticia Bornstein Quevedo, Especialista en Anatomía Patológica, Directora General InmunoQ.

Oncología.mx.- La investigación científica ha permitido descubrir más de 500 alteraciones genéticas que desempeñan un importante papel en el desarrollo y crecimiento de diversos tipos de cáncer. Como parte del tratamiento oncológico, cada vez es más habitual incluir la determinación de biomarcadores para identificar alteraciones genéticas y determinar un tratamiento basado en las características individuales de cada paciente. El cáncer de pulmón es uno de los tumores más frecuentes a nivel mundial que conlleva un mal pronóstico debido a su alta mortalidad, incluso en los estadios iniciales. En la actualidad, el conocimiento de la biología tumoral ha permitido desarrollar nuevas técnicas terapéuticas asociadas a biomarcadores moleculares. En cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) los biomarcadores moleculares son herramientas que permiten orientar decisiones de tratamiento, monitorear el tratamiento, medir recurrencia de la enfermedad y utilizarse como factores pronósticos.

tomar en cuenta que los biomarcadores adicionales rápidamente se pueden convertir en pruebas estándar. La elección del tipo de muestra en la que se realizará la prueba también se debe valorar. En el momento del diagnóstico, la biopsia de tejido tumoral es el material de elección para diagnóstico y pruebas moleculares. Sin embargo, al momento de recurrencia y/o resistencia a medicamentos, la rebiopsia puede no ser la elección para biomarcadores debido al mal estado funcional del paciente. La biopsia líquida puede superar estos retos ya que es un procedimiento mínimamente invasivo, se puede realizar en varias ocasiones y proporcionar información valiosa del comportamiento tumoral. Por último, los biomarcadores moleculares deben tener alta sensibilidad y especificidad, el tiempo de respuesta de la determinación debe ser suficientemente rápido (<14 días) y los laboratorios que realizan las pruebas deben contar con estrictos controles de calidad. En resumen, los biomarcadores moleculares se utilizan cada vez más en la práctica clínica para guiar decisiones de tratamiento en pacientes con CPCNP avanzado, sin embargo, no son los únicos factores que afectan la evolución clínica. El CPCNP avanzado es un tipo de cáncer complejo cuya evolución depende tanto de características de los pacientes como parámetros tumorales.

Los biomarcadores moleculares que actualmente forman parte del diagnóstico de rutina en pacientes con CPCNP avanzado son mutaciones de EGFR, incluyendo la mutación de resistencia T790M, rearreglos de ALK y ROS1, así como la expresión de PD-L1. Otros biomarcadores de utilidad para la elección de tratamiento en CPCNP no escamoso son BRAFV600E, NTRK, RET, METex14. Para pacientes en los que se identifican biomarcadores emergentes como KRASG12C, inserciones del exón 20 de EGFR/HER2 o mutaciones de HER2, la mejor opción terapéutica puede ser un ensayo clínico. Otro punto a considerar en CPCNP es la implementación de biomarcadores moleculares en la práctica clínica rutinaria, la cual, sigue siendo un desafío. El médico tratante debe conocer cuáles son los biomarcadores rutinarios para cada paciente y Oncologia.mx

Secuenciación de Nueva Generación y Cáncer de Pulmón Por: Dr. Sergio Sánchez Sosa, Jefe de Patología Quirúrgica y Molecular Hospital Ángeles Puebla, CEO Labopat, Profesor adscrito UDLAP. Sin duda en los últimos años la oncología médica gracias a los avances en biología molecular ha revolucionado el tratamiento del cáncer, utilizando estas terapias diana basadas en el conocimiento de las alteraciones genéticas del tumor, mejorando la supervivencia de pacientes y proporcionando mejoría en calidad de vida.

Oncologia.mx .- El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial; la alta mortalidad del cáncer de pulmón se ha atribuido a diferentes razones: 1. El diagnóstico tardío -en etapa avanzada-. 2. El tratamiento con la quimioterapia habitual tiene éxito limitado 3. La carga mutacional en pacientes con historia de tabaquismo es más alta Este último factor es importante en la oncogénesis; la acumulación de mutaciones, le confiere una ventaja selectiva al tumor, con un mayor número de mutaciones conductoras. Por otra parte, el tratamiento está determinado por el tipo de cáncer de pulmón y hoy día cobra más relevancia conocer sus alteraciones moleculares o genéticas (oncogenoma). Conocer éstas alteraciones permite seleccionar la terapia apropiada para cada paciente -también llamada terapia personalizada-, utilizando fármacos diana dirigidos a bloquear vías de señalización, por ejemplo, con moléculas que inhiben la proliferación celular.

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El diagnóstico de cáncer de pulmón se establece mediante una biopsia; método que permite definir la variedad o subtipo histológico, además proporciona información para definir el tratamiento y el pronóstico, al analizar las alteraciones genéticas del tumor a través de técnicas moleculares (diagnóstico molecular). El cáncer es una enfermedad causada por mutaciones en los genes; los genes llevan las instrucciones para el crecimiento, funcionamientos y reproducción de nuestras células; los genes que sufren mutaciones alteran estas funciones. En nuestros genes el ADN (ácido desoxirribonucleico) es la molécula encargada de almacenar el código genético. El código genético es una secuencia de 4 tipos de moléculas conocidas como nucleótidos (Adenina, Citosina, Guanina y Timina); un cambio en el ordenamiento, ausencia o remplazo de uno de estos nucleótidos altera o muta la secuencia normal. Mutaciones pueden ocurrir también en segmentos más grandes del ADN y dan lugar a reordenamientos, eliminaciones o duplicaciones del material genético. Estas mutaciones se adquieren durante la vida de una persona; por la exposición a sustancias carcinogénicas químicas como el humo del tabaco en el cáncer pulmonar o por otros factores nutricionales como la obesidad.

Las mutaciones son responsables del desarrollo del cáncer y las mutaciones a su vez producen otras mutaciones subsecuentes. Dentro del mismo tumor pueden existir células con alteraciones genéticas diferentes, a este fenómeno se le conoce como heterogeneidad mutacional. A partir del descubrimiento de la estructura de la molécula ADN (Watson-Crick, 1953) paulatinamente se han desarrollado técnicas para estudiar la secuencia del ADN tanto en virus, como en bacterias y en el genoma humano. En 1977 dos técnicas de secuenciación surgieron; la secuenciación química de Maxam y Gilbert, y el método que revolucionó la biología molecular de Frederick Sanger (secuenciación enzimática). Para 1995 se logró realizar la secuencia del primer organismo, una bacteria (Haemophilus influenza) causante de meningitis, otitis, conjuntivitis y sinusitis. En el 2001 el consorcio internacional del genoma humano publicó parcialmente el genoma de la especie humana. El cáncer de pulmón requiere del diagnóstico molecular, que pueden definirse al analizar el material celular de las biopsias de pulmón o incluso del ADN liberado a la sangre (biopsia líquida) por el tumor. La técnica de Sanger permite con alta eficiencia estudiar enfermedades monogénicas, pero el cáncer es una enfermedad con alta heterogeneidad genética y la nueva tecnología denominada secuenciación masiva de nueva generación, mejor conocida como NGS por sus siglas en inglés (Next Generation Sequencing); permiten analizar el ADN

que pronto tendremos disponible. Las pruebas basadas en NGS representan retos y desafíos; como la comprensión de su utilización de forma adecuada, su validación a partir de estándares de calidad y la interpretación apropiada. La bioinformática está incorporada a la secuenciación y permite analizar la información biológica, almacenarla, crear bases de datos, desarrollar algoritmos, generando estadísticas que permiten evaluar los resultados obtenidos en una forma más fácil de comprender, para mejorar las opciones de tratamiento de manera individualizada para cada paciente. Biopsia pulmonar / Imagen de la web

en forma masiva y paralela en un menor lapso de tiempo y con menor cantidad de tejido. Desde 2005 se inició el uso de las pruebas basadas en NGS, esta nueva tecnología ha revolucionado la forma de secuenciar el genoma y permite la lectura de millones de secuencias de forma masiva con un mejor costo y más rápidez que la técnica de Sanger, facilitando el diagnóstico de enfermedades con alta heterogeneidad genética como el cáncer. Su aplicación en la práctica clínica oncológica empieza a convetirse en la tecnología idónea para el estudio del cáncer de pulmón, en donde las biopsias son diminutas -es decir, con limitado tejido- y se requiere identificar todas las mutaciones posibles, principalmente aquellas ligadas al uso de fármacos diana con terapias blanco. También nos permite secuenciar un grupo de genes específicos o la porción genética codificante completa (exoma) o todo el genoma de una persona. Para entender el proceso es importante conocer la cobertura y la profundidad; el primer término se refiere al porcentaje de bases del genoma de referencia que están siendo secuenciadas, una cantidad determinada de veces, y el segundo señala el número promedio de veces que cada base del genoma es secuenciada en los fragmentos de ADN.

Las mutaciones que hoy día obligadamente se tienen que determinar son en el gen EGFR, el reordenamiento de ALK, ROS1 y K-ras; pero representan menos del 40% de las alteraciones genéticas del cáncer de pulmón. Estas mutaciones las podemos realizar mediante técnicas convencionales como reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o mediante hibridación in situ fluorescente, de manera individual; en cambio, la secuenciación de nueva generación nos permite conocer cientos de alteraciones genéticas simultáneamente, con un beneficio adicional, que en NGS la sensibidad para detectar dichas alteraciones que están presentes en un nivel muy bajo es mucho mejor y podemos detectar mutaciones presentes en sólo el 2% del ADN analizado. Las plataformas de secuenciación más utilizadas en aplicación clínica en todo el mundo son Illumina e Ion Torrent. Ambas plataformas utilizando tecnologías diferentes han sido aprobadas para uso clínico y brindan un soporte robusto a los laboratorios de diagnóstico molecular, que permite en un termino de 2 semanas tener un panel amplio de genes; Ion Torre ha lanzado su nueva plataforma automatizada GeneXus, que permite conocer un panel de mutaciones de 52 genes en un solo un día y

La bioinformática clínica oncológica a partir de la búsqueda de bases de datos de secuencias genéticas, mutaciones, referencias bibliográficas, redes de regulación genética y rutas metabólicas; identifica mejores dianas terapéuticas, diseña ensayos clínicos y desarrolla biomarcadores eficientes. Desde el punto de vista costo-efectividad esta tecnología permite analizar numerosas alteraciones genéticas a un costo menor que las pruebas individuales. En 2001 el costo de la secuenciación del genoma humano fue de casi 100,000,000 USD y en 2015 fue de 1,245 USD gracias a la NGS. En conclusión, el conocimiento del perfil genómico en el cáncer pulmón ha producido un cambio en el paradigma del tratamiento basado en la terapia dirigida y la inmunoterapia que hoy constituye la base de la medicina de precisión en cáncer pulmonar, que tiene también un valor pronóstico y predictivo, este último por su capacidad de detección de biomarcadores de respuesta a la inmunoterapia, además de ofrecer información sobre posibles resistencias a determinados tratamientos de manera individualizada; es decir, se puede monitorear la respuesta al tratamiento molecularmente y en un futuro estás herramientas podrán detectar de manera temprana y no invasiva el cáncer pulmonar. Oncologia.mx

El PET-CT y PET-RM en Cáncer de Pulmón Por: Dr. Sergio Criales Vera, Jefe del Departamento de Radiología del Instituto Nacional de Cardiología y médico adscrito a Grupo CT Scanner, y Dra. Eunice Alejandra Lara Garcia, Radiología Oncológica Instituto Nacional de Cancerología. estudio, para dar tiempo a que el fármaco se absorba de forma óptima en todo su cuerpo. Pasado ese tiempo el paciente se recuesta en la mesa del escáner, boca arriba, para comenzar el estudio, cuya duración aproximada es de 30 minutos. En algunos casos, será necesario inyectar adicionalmente un medio de contraste intravenoso durante en estudio, para incrementar o mejorar la caracterización de las imágenes de la tomografía. En el transcurso de la adquisición de imagen es importante que el paciente permanezca tranquilo, sin moverse ni hablar.

Oncologia.mx.- El PET-CT es un método diagnóstico por imagen, híbrido, pues combina la tomografía por emisión de positrones y la tomografía computada (PETCT, por sus siglas en inglés), en el cual se visualiza todo el cuerpo. Para realizarlo es necesario administrar al paciente un radiofármaco o radiotrazador; el cual puede ser inyectado, inhalado o deglutido, dependiendo del tejido u órgano que se quiera estudia. En el caso de pacientes oncológicos (y en particular en el cáncer de pulmón) el más ampliamente utilizado se llama 18FDG, que es un análogo de la glucosa y tiene la capacidad de depositarse en sitios de mucha actividad bioquímica o metabolismo, como pueden serlo las células con cáncer o tumores. El estudio se realiza en un sola máquina o escáner que, visto de frente, parece una dona gigante, en medio de la cual se desliza una mesa donde va acostado el paciente, similar a un equipo de tomografía computada. Este escáner es capaz de adquirir, de manera casi simultánea, dos tipos de imágenes: la imagen anatómica dada por el estudio de tomografía y una funcional proporcionada por el PET, donde se visualiza la distribución espacial de

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la actividad metabólica o bioquímica dentro del cuerpo, misma que se representa como manchas brillantes en la imagen. El escáner, a través de un programa especializado, fusiona ambas imágenes, haciendo posible identificar las áreas de mayor radioactividad (del PET) con un detalle anatómico y preciso en las imágenes de tomografía. Además, se obtienen reconstrucciones en 2D y 3D del estudio. Antes, el PET por si solo no nos ofrecía información anatómica certera por lo cual su valor era limitado, ahora con el PET-CT esa limitación ya no existe. El estudio no requiere que el paciente este hospitalizado antes o después del mismo, sin embargo, es importante que el paciente tome en cuenta lo siguiente: el tiempo estimado para realizar el estudio es de aproximadamente 2 horas, esto incluye la preparación previa a la adquisición de las imágenes, es decir, la administración del radiofármaco, siendo la inyección intravenosa la vía mas comúnmente usada por el tipo de radiotrazador empleado, como se mencionó anteriormente. Después de la inyección, es necesario que el paciente espere alrededor de 30 a 60 minutos antes de la adquisición del

Después del estudio el paciente puede irse a su casa sin ningún cuidado en particular, solo la indicación de tomar abundante agua el resto del día para ayudar a la eliminación del radiofármaco de su cuerpo. En pacientes con cáncer de pulmón, este estudio es útil en los siguientes escenarios: •

Para el diagnóstico. Ante un nódulo o masa pulmonar, este estudio permite caracterizar y distinguir entre una lesión benigna de una maligna.

•

Estatificación o reestadificación. Es decir, valorar la extensión de la enfermedad en el pulmón o en otros sitios, como por ejemplo ganglios linfáticos, antes de iniciar un tratamiento.

•

Sospecha de metástasis o diseminación de la enfermedad a otros sitios u órganos; como pueden ser el hígado, huesos, glándulas suprarrenales, etc.

•

Sospecha de recurrencia de la enfermedad, o si existe tumor viable después del tratamiento definitivo.

•

Planeación para Radioterapia.

la radiación, reduciendo hasta el 50% de la misma, lo cual es muy importante sobre todo en los pacientes pediátricos. Debido a que el PET-RM utiliza un gran magneto para adquirir las imágenes de RM es necesario, antes de someterse al estudio, que el paciente informe al médico, si tiene algún implante de metal en su cuerpo, para que él pueda decidir si es seguro o no llevarlo a cabo. Estos implantes pueden ser: marcapasos o desfibrilador implantable (para alteraciones del ritmo cardiaco), clip o marcador quirúrgico, implante coclear (en el oído), prótesis o fragmentos metálicos de otro origen (trauma o accidente previo, p.ej.).

Limitaciones: cerebro, médula espinal, seguimiento posterior a tratamiento. La información que proporciona el PET-CT es de gran utilidad para el médico oncólogo al momento de determinar la mejor opción terapéutica o el manejo para cada paciente. Este tipo de estudios deben ser supervisados e interpretados solo por médicos especialistas Radiólogos y Nucleares expertos, pues requiere de un análisis cuidadoso de las imágenes y de un amplio conocimiento del comportamiento radiológico y metabólico de diversas enfermedades, ya que existen varios padecimientos que pueden tener comportamiento similar al cáncer sin serlo y viceversa, algunos tipos de tumores pueden no ser evidentes en estudios como este y requerir pruebas adicionales.

magnética utiliza un fuerte campo magnético para tal propósito, mismo que mide la alineación de los átomos de hidrógeno que se encuentran dentro de las células del paciente y, además de proporcionar información anatómica detallada, también ofrece cierta información funcional. Algunos beneficios adicionales del PETRM sobre el PET-CT son: mayor certeza diagnóstica en lesiones o enfermedades cerebrales o de la médula espinal, mayor resolución de lesiones de tejidos blandos (músculo esquelético, mama, p.ej.), mejor caracterización de órganos como el corazón, hígado y próstata, así como de su actividad metabólica y menor exposición a

Al igual que el PET-CT, el PET-RM requiere la inyección de un radiofármaco o radiotrazador aproximadamente 1 hora antes del estudio para su adecuada absorción, una vez pasado el tiempo requerido el paciente es llevado a la sala del equipo, y acostado en una mesa, similar a los pasos descritos para el PET-CT. Adicionalmente, en algunos casos será necesario inyectar un medio de contraste intravenoso durante la adquisición a fin de mejorar las imágenes de RM. Una diferencia importante es que, para la adquisición de las imágenes de PET-RM, se requiere colocar una especie de cubierta plástica al paciente. Este estudio es seguro y puede realizarse de forma ambulatoria; una vez terminado, el paciente puede irse a su casa.

Muy pronto en México se contará con una nueva tecnología: el PET-RM (resonancia magnética), otro tipo de estudio dos en uno, realizado en una sola máquina, dentro de la cual de forma simultánea se combinan las imágenes del PET y las de RM pero, a diferencia de la tomografía computada basada en emisión de rayos x para obtener las imágenes, la resonancia Oncologia.mx

Mínima Invasión Torácica para el manejo del Cáncer de Pulmón

Por: Dra. Francina Valezka Bolaños Morales, Dr. Julio Herrera Zamora y Dr. Patricio Santillán Doherty. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Subdirección de Cirugía de Tórax. Oncología.mx.- El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte en el mundo en hombres y en mujeres, ocupando el primer y tercer lugar respectivamente. Sólo 20-30% son candidatos a tratamiento quirúrgico, y la mayoría de los casos los detectamos en estadios avanzados. Hasta el 37% se excluyen por función pulmonar deficiente, ya que frecuentemente son pacientes con EPOC. Por lo general, para poder llevar a cirugía a un paciente con cáncer de pulmón es importante la estatificación pulmonar; se utiliza la clasificación del TNM de la 8a. edición. Es necesario realizar • TAC contrastada de tórax y abdomen superior (hasta suprarrenales) • PET- CT con FDG • Evaluación por patología de mediastino • RM de cráneo • Broncoscopia.

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Cuando el paciente es candidato a cirugía, en la actualidad se prefieren procedimientos por mínima invasión torácica. Con el surgimiento de la cirugía torácica video-asistida (VATS, por sus siglas en inglés); se realiza la cirugía por incisiones pequeñas en el tórax, a través de herramientas largas con las que se realizan las cirugías de tórax con mayor precisión. Con beneficios importantes como visualización de todo el espacio pleural, que le permite realizar los procedimientos bajo visión directa, con reducción del dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria e incidencia en neuropatía del nervio intercostal, en comparación con la cirugía abierta. La toracoscopia ha evolucionado y actualmente existen abordajes por toracoscopia de incisión única (SITS, por sus siglas en inglés) y equipos altamente especializados que permiten ejecutar los procedimientos de una forma menos invasiva y con los mismos resultados de una cirugía abierta (toracotomía) en pacientes seleccionados.

tes para los cirujanos torácicos entrenados en sistemas robóticos y se describe mayor facilidad para realizar una linfadenectomía torácica completa a través del robot que a través de VATS, Aunque las indicaciones para esta nueva tecnología aún se encuentran en análisis, la cirugía torácica asistida por robot ha demostrado ser segura, se puede realizar con rapidez y con bajas tasas de conversión. En la serie de casos más grande al respecto donde se incluyeron 520 pacientes, hubo una tasa de conversión del 12% en los primeros 100 casos, que disminuyó al 3.3% en los últimos 120 casos. La morbilidad y mortalidad perioperatoria es similar a la de VATS y mejor en comparación con la toracotomía. El uso de esta tecnología sin duda es un área excitante para el cirujano joven y alarga el tiempo de ejercicio de un cirujano de tórax, al eliminar temblores e imprecisiones por fatiga, asimismo ofrece ventajas como: estabilidad, precisión, transformaciones espaciales mano-ojo manejadas con facilidad y gestión de múltiples tareas simultáneas.

Cirugía robótica en el tórax. En los últimos años ha habido un aumento en el interés por aplicar el uso del robot a la cirugía torácica. La tecnología robótica ha abordado algunas de las limitaciones de la cirugía toracoscópica tradicional; mejorando los sistemas de visualización del campo quirúrgico, el uso de visión tridimensional estereoscópica que proporciona detalles anatómicos precisos, incremento en la maniobrabilidad y 6 rangos de movimiento, mediante instrumentos con mayor grado de acción que permiten una disección más precisa en espacios pequeños. A pesar de estos ajustes, la cirugía robótica no ha ganado amplia aceptación en la comunidad de cirujanos torácicos, debido a su complejidad en el uso del robot y el costo para entrenarse. Actualmente centros con entrenamiento en este tipo de tecnología la están utilizando de forma rutinaria para procedimientos del mediastino, esófago y pulmón. De estos, el esófago posee atributos que son interesanOncologia.mx

El valor de la Radioterapia en el manejo del Cáncer de Pulmón Por: Prof. Dra. Dolores de la Mata Moya, Jefe de Unidad de Radioterapia, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México.

Oncología.mx.- El día de hoy queremos compartir la experiencia y la evolución en el manejo del cáncer de pulmón de una técnica de tratamiento oncológico denominado Radioterapia. La radioterapia consiste en el uso de la radiación ionizante con fines terapéuticos. Desde su descubrimiento a principios del siglo XX con Madam Curie y el Radio226, sabemos que el uso de radiación ionizante con fines terapéuticos ha permitido a muchos pacientes no solamente controlar síntomas sino también eliminar la enfermedad, permitiendo preservación de órganos al tratarse de una “cirugía virtual” con buen perfil de calidad de vida. Revisemos la evolución histórica del manejo de cáncer de pulmón con radioterapia en el artículo de hoy, que va de la mano de la evolucion del manejo de cáncer de pulmón. En el diagnóstico en etapas muy avanzadas nos enfocábamos en un abordaje fundamentalmente paliativo, orientado en el control de síntomas como dolor, sangrado, o metástasis en cerebro u óseas. No fue hasta la década de los años 90’s que se realizaron avances en aquellos pacientes con tumores de pulmón localmente avanzados, no candidatos a cirugía, que suponen el 30% de todos los casos diagnosticados. Se realizaron diversos estudios que confirmaban la seguridad a la hora de utilizar radioterapia y quimioterapia, mejorando la sobrevida global a 5 años de 17% al 25%, cuando el tratamiento se realiza de forma simultánea. Ahora bien el mayor avance en radioterapia fue de la mano de la evolución tecnológica, la modalidad de intensidad modulada permitió proteger las estructuras (órganos sanos vecinos) disminuyendo significativamente los efectos secundarios relacionados con el tratamiento; aunque tambien pensamos que podriamos escalar la dosis al tumor, y un estudio publicado en 2015 (RTOG0617) fue negativo en ese sentido, recomendando mantener dosis alrededor de 60 Gy en 30 sesiones y quimioterapia semanal concurrente. Y recientemente la adición de inmunotera-

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pia a este grupo de pacientes duplico estas probabilidades al 56% a 5 años. Como radio-oncólogos hemos aprendido sobre los valores teoricos de nuestra planeacion “teorica virtual” y su correlato clinico, entendiendo cuanta dosis puede recibir el pulmón sano sin efectos deletereos para la capacidad vital pulmonar de nuestros pacientes, que junto con el corazón y el esofago son los organos a vigilar y con las restricciones oportunas, ya conocidas, el riesgo de complicaciones severas disminuye a niveles por debajo de 5-8%. Sin embargo, el cambio más signifiactivo tuvo que ver con el diagnóstico molecular y tratamiento con terapias blanco e inmunoterapia desde el 2010, si se dan cuenta en una década estamos cambiando la forma de ver y entender esta enfermedad con resultados revolucionarios, pacientes en etapa IV (con metástasis) alcanzaron sobrevida media de 3 años, en casos seleccionados. Dentro de este grupo de pacientes nació un subgrupo seleccionado, denominado “oligometástasis”; pacientes con enfermedad fuera del pulmón, pero lesiones de pequeño tamaño e idealmente menor de 3 en número. Ese grupo fue objeto de investigación y aplicación de otra nueva tecnología en radioterapia en este siglo XXI, la radiocirugía estereotáctica extracraneal (SABR/SBRT) y su antecesora la radiocirugía estereotáctica intracraneal (SRS); son dos modalidades de

radioterapia que permiten controlar la enfermedad con tasas de control de un 90% en 2 años. Se tratan de tecnicas ambulatorias con equipos más sofisticados y que requieren de personal cualificado para tratar lesiones candidatas a dosis por fracción mucho más altas que el estándar en menor número de sesiones (de 2-3 Gy/fracción a más de 7-20 Gy/1-5 fracciones). Con la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio, muy eficiente y util en pacientes no candidatos a cirugía de dichas lesiones. En guías clínicas es la opcion de primera elección en pacientes con tumores diagnoticados en etapa temprana de cáncer de pulmón inoperables.

plazo. Estaremos pendientes en pirmer lugar de la parte “mala” del pulmón y posteriormente cuidar muy bien ese pulmón sano. El avance integral en el manejo del cáncer es una realidad en la mayoría de los centros oncológicos del país. En segundo lugar, el acceso de los pacientes a los centros de radioterapia en general, donde se tratan con equipos ubicados en centros de alta especialidad (tercer nivel), con una modernización e inversión en los ultimos 5 años en practicamente todos los estados de la república, además de incrementar la formacion de especialistas radio-oncólogos.

Ante todas las ventajas que ofrece la radioterapia, tenemos un gran reto sobre la evaluacion de la respuesta al tratamiento, igual que fue sencillo administrarla, hay que esperar que el mismo organismo elimine todas las células muertas, gracias al sistema inmune que acude al estimulo de necrosis (muerte celular) que provoca la radioterapia. Ese proceso lleva semanas y esperamos hasta 8-12 semanas para confirmar la evolucion y/o desaparición de la lesión y en su lugar encontrar una cicatriz.

Respecto a la tecnología de alta complejidad (radiocirugía estereotáctica), tenemos una mayor limitante, ya que se queda concentrada en estados de alta densidad poblacional (CDMX, Nuevo León, Jalisco), con personal entrenado para dichos procedimientos. La radioterapia no solamente depende del equipo tecnico sino del equipo humano que incluye; médicos especialistas, físicos médicos, y técnicos radioterapeutas con experiencia acumulada en estos avances continuos que presenta nuestra especialidad.

Como se pueden imaginar hay dos retos fundamentales en Mexico hoy dia. El primero, es el manejo bajo un equipo multidisciplinario de especialistas, fundamental para elegir la estrategia óptima de tratamiento para cada paciente y para el cuidado oportuno de posibles efectos secundarios agudos a mediano o largo

La radioterapia en el manejo del cáncer de pulmón ocupa un valor especifico y cada vez mas enfocado en curar más y mejor, aportando una excelente calidad de vida a nuestros pacientes. Oncologia.mx

La Radioterapia en la era del COVID-19 Entrevista con el Dr. Jesús Armando Félix Leyva, actual Presidente de SOMERA.

Oncologia.mx.- El especialista en Radio-Oncología, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa, el Dr. Jesús Armando Félix Leyva, actual Presidente de SOMERA (Sociedad Mexicana de Médicos Radioterapeutas), en interesante entrevista para Oncología.mx; nos habla sobre cómo la actual pandemia de COVID-19 está cambiando los protocolos de atención médica de los pacientes en tratamiento de Radioterapia. Félix Leyva comentó que “Hasta que no contemos con un esquema de vacunación contra el COVID-19, la práctica de la radioterapia tiene que evolucionar y se tiene que modificar al escenario de esta enfermedad, para garantizar que los departamentos de Radioterapia continúen brindando un servicio seguro y eficiente. Es necesario analizar soluciones para la pandemia actual, por ejemplo, tenemos un marco global que se llama ‘Marco RADS’, que significa visita remota en inglés; en donde consideramos si el paciente necesariamente tiene que presentarse físicamente al hospital o si podemos diferir o no de forma segura el tratamiento de radioterapia, y una cosa muy importante es la priorización de estos casos”. Jesús Armando Félix Leyva, además especialista en Radiocirugía Robótica, reiteró que vivimos una situación complicada, desde el punto de vista de seguridad, “Tenemos que implementar todos los protocolos de seguridad, ya que el cáncer no espera, sin embargo es necesario darle prioridad alta a los pacientes con síntomas,

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que realmente tienen una urgencia que tratar con radioterapia o tumores de alta proliferación, como son los del área de cabeza y cuello o del sistema nervioso central, anaplásicos o malignos; que requieren un inicio breve de terapia paliativa para mitigar dolor, sangrado, etcétera, esas son situaciones o escenarios de neoplasias que no pueden esperar, pero hay prioridades medias y bajas. Los pacientes de cáncer de próstata de alto riesgo pueden esperar semanas con bloqueo androgénico total, que significa darle un bloqueo hormonal; los de bajo riesgo e intermedio favorable pueden esperar. Entonces es un escenario distinto el de un paciente con cáncer de cabeza y cuello o de un tumor muy agresivo que requiera tratamiento con quimio o radio; cada escenario tiene un protocolo específico, pero hay un marco ya decidido a nivel global, RADS, que significa tratar de implementar visitas remotas con el uso de la telemedicina. Esto viene como una estrategia futura a través de las teleconferencias o videoconferencias, en vez de visitas personales al hospital de pacientes de alto riesgo y que están en vigilancia; para que no requieran estar yendo al hospital, con una teleconferencia o videoconferencia le preguntas ¿cómo está?, si el paciente ya está en vigilancia, revisas sus estudios, etcétera, y tienes una comunicación correcta”. “Al diferir el tratamiento nos podemos preguntar si realmente es seguro, eso es a criterio de cada médico -como ya lo mencioné-, pero vamos a priorizar, esa es la palabra clave. Aquí vie-

ne un tema muy importante, el tiempo de la radiación. Se están recomendando esquemas cortos de radiación lo que llamamos hipo fraccionamiento, entonces hacer un esquema hipofraccionado implica hacerlo más corto, que sea equivalente a un esquema normal y que pueda ser benéfico para los pacientes. En esto se centra básicamente la atención con Radioterapia”, compartió el médico adscrito al área de Radioterapia del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, desde hace casi 20 años. Como bien lo señala el especialista, la telemedicina será una de las herramientas más importantes para atender a los pacientes, por lo que el Dr. Félix Leyva, miembro de la ASTRO y la ESTRO -dos importantes asociaciones internacionales de radioterapia-, refirió que “Los pacientes deben de recibir información educativa relacionada con la enfermedad, en este sentido hay protocolos de triaje, donde los pacientes reciben información de lo que es la higiene personal, el lavado de manos, el uso del cubrebocas y la presencia o no de síntomas. Los síntomas cardinales del COVID-19 son: fiebre, dolor muscular o mialgias, dificultad respiratoria, tos, dolor de garganta, eso es muy importante para que cuando un paciente ingrese al área de radioterapia verifiquemos también su temperatura y podamos decidir si puede o no entrar, que use las mascarillas o cubrebocas, aun cuando no tenga síntomas, esa es una situación también importante, que todos nos protejamos. Tenemos que tratar pacientes asintomáticos y con prueba de COVID 19 negativa. No hacemos de forma uniforme pruebas de COVID a los pacientes, hacemos un interrogatorio, un triaje, y si vemos un paciente sospechoso le mandamos a hacer la prueba”. Comentó que los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 pueden tratarse de una forma separada, quizás al final del turno o en un búnker con otra máquina dedicada a ellos, aunque aclara que en México es poco factible contar con un acelerador lineal dedicado a tratar pacientes estables positivos a COVID-19. La pandemia ha abierto nuevas opciones de tratamiento, de tiempo y manejo de pacientes, tal como lo sugiere el hipo fraccionamiento, que a decir por el Dr. Félix Leyva, Jefe de Servicio de Radioterapia del Hospital Ángeles Lomas, es el futuro de la Radioterapia, ya que implica menor tiempo en una dosis equivalente a un esquema normo fraccionado. “En un principio eran 25 sesiones, luego se redujo a 15 radiaciones y en la actualidad hay un esquema de 5 sesiones, entonces cada vez tenemos tratamientos más cortos e igual de eficaces, para eso se requiere de infraestructura que le dé seguridad al enfermo, son dosis más altas por sesión en un tiempo más corto, pero necesitamos un equipo de mayor exactitud y precisión, sería difícil que un paciente reciba un esquema ultra corto y tenga alguna situación de toxicidad o de efecto secundario indeseable o una toxicidad aguda crónica, hay que balancear costo-beneficio de los hipo fraccionamientos”. Debido a las condiciones médicas de las personas con cáncer, están en riesgo latente de contraer coronavirus; por ello el doctor y profesor titular en la UNAM de la especialidad de Radio-On-

cología del Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS, resaltó que por normativa se preparó una hoja de consentimiento informado, para decirle a los pacientes que tienen riesgo de adquirir COVID-19 al asistir todos los días al hospital, a una sala de tratamiento. “Tratamos de evitarlo en pacientes seniles de bajo riesgo, por ejemplo, un paciente con cáncer de próstata, de 65 años de edad, con un riesgo intermedio favorable es mejor que espere a que pase lo más duro de la pandemia y lo podamos tratar posteriormente, entonces priorizamos –insisto-, porque estos pacientes si tienen mayor riesgo de adquirir coronavirus”. Agregó que los pacientes con cáncer de pulmón son una situación especial, ya que considera que tienen mucho mayor riesgo, “si tú tienes un paciente con COVID-19 asintomático, puedes aumentar el riesgo de que se genere una neumonía; en ese sentido, creo que lo ideal sería ver la imagen, y si hay alguna sospecha de neumonía por coronavirus -cambios incipientes en la imagen de tomografía o de una radiografía simple-, pedirle una prueba al paciente, y creo que en México se está protocolizando que a los pacientes con cáncer de pulmón se les debe de solicitar idealmente, no estoy diciendo que a todos les pidan una prueba de COVID antes de iniciar la radiación”. El especialista Radiólogo, también hizo hincapié en que se deben reforzar las medidas de seguridad, tanto del paciente, como del personal que está tratando al paciente -como son los técnicos de radioterapia-, ambos deben de traer siempre el equipos de protección necesario. El también miembro de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos (SMEO), resaltó que en los pacientes con tumores de cabeza y cuello también hay mucho riesgo, ya que a veces requieren traqueostomía, por lo que se recomienda fijar con una máscara termoplástica, pero primero se deben poner cubrebocas y una mascarilla al orificio de la traqueostomía, porque por ahí se emiten aerosoles. Los técnicos deben usar mascarilla N95, por lo menos el mínimo estándar, careta, googles y una bata desechable para que estén protegidos. Es una corresponsabilidad tanto del personal, como del paciente. Félix Leyva, quien pertenece al Claustro de Profesores Examinadores del Consejo Mexicano de Certificación en Radioterapia A.C., desde marzo del 2015 a la fecha, habló del riesgo que corren los radioterapeutas ante el coronavirus, “En el ranking del personal de mayor exposición están los intensivistas, Urgenciólogos, Neumólogos y Anestesiólogos. Los médicos Radio-Oncólogos, estamos en el área de consulta, cuando vamos a la sala de tratamiento a ver un paciente tenemos un riesgo intermedio-alto, dependiendo del paciente, porque manejamos pacientes inmunosuprimidos y podemos tener portadores asintomáticos; entonces ahí el personal técnico, que es el que día a día coloca al paciente, lo posiciona, le toma imagen, lo toca, tiene riesgo porque no solamente son los aerosoles o las gotitas que exhalamos, sino también el COVID está en la superficie, y quizá algún paciente estornudó o viene contaminado de su ropa y pues ahí también hay riesgo; el técnico tiene que lavarse las manos entre cada tratamiento y usar el equipo de protección personal”. Oncologia.mx

En cuanto al regreso a la “nueva normalidad”, los pacientes que dejaron inconcluso su tratamiento de Radioterapia pueden retomarlo, en la medida de lo que dicte su médico, puntualizó el especialista en Radioterapia que además hizo una Maestría en Administración de Hospitales, afirmando que en los pacientes en los que se ha diferido el tratamiento el reinicio dependerá de su centro oncológico, ya sea público o privado. Por ejemplo, el Hospital de Oncología del CMN Siglo XXI del IMSS tiene una carga enorme de pacientes, ya que se tratan casi 100 pacientes en cada acelerador lineal –la institución cuenta con 6 equipos-, lo que significa que nunca se paró de dar tratamiento. “Esto va para largo, no tenemos una vacuna y por ende tenemos que adaptarnos a esta nueva normalidad y en el área de la medicina igual, no podemos bajar la guardia, tenemos que seguir cuidándonos, al igual que los pacientes y la población en general” El reconocido Radio-Oncólogo, Presidente de SOMERA, también comentó que “la experiencia que deja esta pandemia es difícil en general para todos los Radio-Oncólogos a nivel global, porque esta pandemia ha afectado a todo el mundo; nos hemos adaptado a la misma y nos hace concientizar de la implementación de protocolos de seguridad e higiene, de la priorización y de que en un futuro los recursos se tienen que optimizar para darle mayor seguridad a los pacientes, evitando que se infecte no sólo de COVID, sino de otro tipo de infecciones. Como Presidente de la Sociedad Mexicana de Médicos Radioterapeutas, emitimos un comunicado de todos los escenarios de los tumores, en relación a las recomendaciones que se tienen que tomar en cuanto a dosis y fraccionamiento de cada tumor, así como las medidas de prevención, también necesarias para personal ocupacionalmente expuesto, incluyendo el triaje, por lo que yo considero que nos deja una enseñanza muy importante esta epidemia. Esta nueva normalidad nos hace adaptarnos al marco de las visitas remotas, considerar la suspensión o el aplazamiento de la radiación en ciertos escenarios, aunque el acortamiento no lo podemos aplicar en todos los escenarios, en la mayoría sí”. “Como Presidente de la Sociedad Mexicana de Médicos Radioterapeutas SOMERA, emitimos un comunicado de todos los escenarios de los tumores, en relación a las recomendaciones que se tienen que tomar en cuanto a dosis y fraccionamiento de cada tumor, así como las medidas de prevención, también necesarias para personal ocupacionalmente expuesto, incluyendo el triaje,

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por lo que yo considero que nos deja una enseñanza muy importante esta epidemia. Esta nueva normalidad nos hace adaptarnos al marco de las visitas remotas, considerar la suspensión o el aplazamiento de la radiación en ciertos escenarios, aunque el acortamiento no lo podemos aplicar en todos los escenarios, en la mayoría sí”. “Considero que esta situación nos va a ayudar a que todos tomemos decisiones de manera consensuada, y que las sociedades médicas y oncológicas de todo el mundo, tomemos decisiones homogéneas. He visto que hay mucha más comunicación, yo creo que vamos a tener un escenario muy positivo -quizá en uno o dos años que esto salga adelante y que se sigan haciendo protocolos-, pero en la actualidad hay que adaptarnos al escenario de esta infección”. Aunque se están tomando todas las medidas sanitarias para evitar que las salas de Radioterapia se vean expuestas al nuevo coronavirus, en algún momento los hospitales tendrán que hacer espacio para tratar a un paciente infectado. “Puede ser que un paciente se encuentre en una situación crítica de dolor, sangrado u otro síntoma urgente que paliar con Radioterapia y pues tendremos que tomar la decisión a mediano plazo; por ejemplo, si el paciente está estable, pero tiene una prueba positiva de COVID puede tratarse al final de la jornada y se tendrá que sanitizar esa sala, en algún momento se tendrá que tomar esa decisión porque esta pandemia va a tomar tiempo”. El Dr. Jesús Armando Félix Leyva, que también ha escrito diversos artículos científicos, aseguró que actualmente se están haciendo protocolos para pacientes COVID positivos; aplicando dosis bajas de radiación a los pulmones. “Sabemos que en esta enfermedad hay una tormenta de citoquinas, entonces dando Radiación al tórax total, con una dosis baja de .5 a 1 Gray (Gy), se conjetura que en pacientes estables y asintomáticos o relativamente asintomáticos evitas la intubación con el poder antiinflamatorio de la Radioterapia. Se están haciendo también protocolos aquí en México, en el Hospital Regional de Ixtapaluca”. Agregó que todas estas nuevas experiencias se trataron en los congresos del área Radio-Oncológica, como el ESTRO (European Society for Radiotherapy), la Reunión Anual de ASTRO (American Society for Radiotherapy) y el próximo Congreso Nacional de SOMERA.

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Tratamiento Adyuvante en Cáncer de Pulmón Por: Dr. Rodrigo Riera Sala, Oncólogo Médico egresado del CMN SXXI, Alta Especialidad en Oncología Torácica INER. Oncologia.mx.- El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC por sus siglas en inglés, non small cell lung cancer) es el tipo de cáncer de pulmón más frecuente en la actualidad. El cáncer de pulmón presenta una alta letalidad, siendo la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial; debido a su diagnóstico tardío, la presencia de comorbilidades y su comportamiento agresivo, entre otras causas. En algunas ocasiones, cuando la enfermedad se diagnostica en una etapa temprana, es posible realizar el tratamiento con cirugía, extirpando una porción o la totalidad del pulmón afectado. Sin embargo, a pesar de lograr extraer la enfermedad visible, el cáncer puede regresar tanto de manera local como en un órgano diferente, en forma de metástasis, comprometiendo el pronóstico del paciente. La recurrencia posterior a la cirugía puede ser superior al 60% en algunos casos y es consecuencia de la

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presencia de células tumorales residuales con capacidad de originar un nuevo tumor. Dentro de las estrategias para disminuir el riesgo de recurrencia de NSCLC se encuentra el tratamiento con quimioterapia adyuvante. Este término hace referencia a la utilización de medicamentos empleados para el tratamiento de los pacientes con cáncer, teniendo como objetivo eliminar aquellas células residuales que no pueden eliminarse a través de la cirugía, buscando alcanzar una mayor tasa de éxito terapéutico. La quimioterapia adyuvante en NSCLC ha demostrado incrementar la cantidad de pacientes vivos a 5 años en un 5% aproximadamente. Actualmente se han desarrollado protocolos de investigación que utilizan tratamiento adyuvante de acuerdo al perfil molecular del tumor, con fármacos dirigidos a mutaciones puntuales que presentan algunas subpoblaciones de estos tumores, en algunos casos con resultados muy prometedores; sin embargo continua siendo un tema de investigación donde no se han alcanzado resultados a largo plazo. La selección del paciente candidato a este tipo de tratamiento debe ser realizada por un oncólogo médico con amplia experiencia en cáncer de pulmón, considerando los potenciales riesgos del tratamiento en cada paciente.

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Personalizar el tratamiento en Cáncer de Pulmón, mutación en el Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (mEGFR) Por: Dr. Jorge A. Alatorre Alexander, Oncólogo Médico Centro Médico ABC y ONCARE CDMX, Coordinador de la Clínica de Oncología Torácica INER.

Oncología.mx.- La clave de los impresionantes avances obtenidos en esta última década en cáncer de pulmón, se relacionan de forma muy íntima con el mayor entendimiento de la célula tumoral y particularmente con la identificación de los que nosotros llamamos biomarcadores, los cuales ya han sido mencionados en esta revista por dos expertos en el tema y dependiendo del resultado poder asignar un tratamiento sumamente específico. Los medicamentos dirigidos a blancos moleculares específicos se denominan inhibidores de tirosina cinasa, los cuales tienen como objetivo principal bloquear una enzima que se encuentra alterada (tirosina cinasa). Este grupo de medicamentos son orales (tabletas) y generalmente son muy bien tolerados por los pacientes ya que a diferencia de otros tratamientos oncológicos no generan caída del cabello, fatiga, baja de defensas, anemia, náuseas, ni vómito, produciendo solamente en algunos pacientes diarrea leve, erupción en la piel y ocasionalmente alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático. Derivado de esta información, para que los médicos oncólogos podamos ofrecerle el mejor tratamiento a un paciente en particular, debemos de tener todas las piezas del rompecabezas, lo que implica tener un diagnóstico molecular completo. Este diagnóstico molecular idealmente se realiza en el tejido tumoral obtenido mediante una biopsia del tumor. Cuando el tejido tumoral es escaso y NO es suficiente para realizar el análisis molecular, la biopsia líquida ha mostrado tener un rol fundamental para identificar estos subgrupos de pacientes.

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Actualmente existen muchas alteraciones genéticas relevantes en cáncer de pulmón que permiten dirigir un tratamiento, pero la primera que mostró ser sensible a un tratamiento dirigido con medicamentos inhibidores de tirosina cinasa, fue la mutación del gen del Receptor de Factor de Crecimiento Epidérmico (mEGFR, por sus siglas en inglés) en 2004. Esta mutación varia entre diferentes poblaciones, pero en México según lo reportado por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), se presenta hasta en un 34% de la población con cáncer de pulmón. Es importante comentar que es un tumor que se encuentra más frecuentemente en pacientes que no han fumado y en mujeres. En pacientes con mEGFR, el fármaco llamado gefitinib fue el primer inhibidor de EGFR que demostró ser mucho más eficaz y mejor tolerado que la quimioterapia basada en platino (la cual era considerada el tratamiento estándar hasta 2009 que se presentó este estudio). El beneficio de dar tratamiento dirigido contra EGFR radica en que los pacientes a los cuales se identificaba esta mutación, tenían un control de la enfermedad de hasta tres veces superior que lo que se lograba con la mejor quimioterapia, así como tres veces mayor respuesta (mayor capacidad de reducir el tamaño tumoral y con ello disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida del enfermo) y todo con un mejor perfil de seguridad para el paciente como comenté en el segundo párrafo. De 2009 a la fecha se han agregado otros medicamentos inhibidores de EGFR como son osimertinib, erlotinib solo o combinado con ramucirumab o bevacizumab, dacomitinib, la combinación de gefitinib con quimioterapia, afatinib, y dacomitinib. Todos estos fármacos inhibidores de EGFR han mostrado ser superiores que la quimioterapia y excelentes opciones en el manejo de estos pacientes. De todos ellos, actualmente osimertinib solo, la combinación de erlotinib con ramucirumab/

bevacizumab o gefitinib con quimioterapia, han mostrado tener mejor control de la enfermedad que los medicamentos de primera generación utilizados, como terapia única (gefitinib o erlotinib), pero no se han comparado entre ellos, por lo que se consideran como opciones categoría 1 según las guías internacionales del manejo de cáncer de pulmón con mEGFR. Uno de los avances en esta enfermedad es determinar el mecanismo por el cual progresan estos tumores después de haber tenido un control adecuado con inhibidores de EGFR de primera y segunda generación. Se identificó que una mutación de resistencia a estos fármacos conocida como T790M se presenta hasta en el 50% de los casos. El obtener esta información a la progresión de un paciente nos permite retomar el control de la enfermedad con un inhibidor de tercera generación llamado osimertinib, el cual tiene la capacidad también de penetrar a cerebro, cosa que no hace el resto de inhibidores de EGFR. Lo que el lector debe saber es que los tratamientos en cáncer de pulmón han cambiado drásticamente y que, derivado de la selección de pacientes basados en alteraciones moleculares, podemos cambiar la historia de la enfermedad y obtener un mejor control de la misma, permitiendo que la mayoría de los pacientes se reincorporen a sus actividades habituales.

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Adyuvancia en Cáncer de Pulmón en pacientes con mutación del gen EGFR Por: Dr. Iván González Espinoza, Oncólogo Médico, Hospital Ángeles Puebla, Maestría en Oncología Molecular.

Oncología.mx.- El cáncer de pulmón a nivel mundial representa el 1er lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en el mundo, principalmente en la población masculina, siendo un problema de salud pública (GLOBOCAN, 2018). Considerando que la histología más frecuente es cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con 85%, sobresa- liendo el tipo adenocarcinoma, por una fuerte asociación al consumo de tabaco. Sin embargo, en un estudio realizado en 2017 por M. Dias, et al., el adenocarcinoma de pulmón es el tipo histológico de cáncer de pulmón más frecuente (95% vs 65% fumadores) en mujeres no fumadoras, presentándose en esta misma población de forma frecuente las mutaciones EGFR (36%). En el caso de la población Latinoamericana, la frecuencia de presentación de mutación en EGFR (33%) es cercana a la que se encuentra en la población no latinoamericana, aunque esto varía dependiendo del país de origen. Como en nuestro país, México, donde representa el 2do lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en la población masculina, mientras que en la población femenina representa el 9no lugar en incidencia y el 7mo en mortalidad por cáncer (GLOBOCAN, 2018). En el adenocarcinoma de pulmón en México, según el estudio realizado en 2018 por C.P. Sánchez-Ríos, et al., la frecuencia de mutación en EGFR es similar a lo reportado (32.53%), con un predominio en la población femenina (68.30%) y en los no fumadores (63.43%). Un factor determinante en el abordaje del paciente sigue siendo la etapa en que se realiza el diagnóstico, pues al ser una enfermedad silente, es frecuente que se identifique a los pacientes en etapas avanzadas. En la actualidad las últimas actualizaciones de las guías NCCN y ESMO, han estipulado como método de tamizaje, el realizar una tomografía de tórax de baja dosis en hombres y mu-

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jeres mayores de 50 años con antecedentes de tabaquismo. Pues en el CPCNP en etapas tempranas el tratamiento potencialmente curativo y estándar es la cirugía, seguido de quimioterapia a base de cisplatino, principalmente en etapas II-IIIA y en algunos casos en etapa IB. Considerando que cerca de un 30% de los pacientes con CPCNP, pueden ser diagnosticados en etapas tempranas, cerca del 50% de estos pacientes con EGFR mutado presentan recurrencia de la enfermedad, después de la cirugía y la quimioterapia adyuvante. . Incluso a los 5 años la recurrencia sigue siendo alta, desde 45% entre los pacientes con enfermedad en estadio IB, hasta 62% en pacientes con estadio II y 76% para pacientes con enfermedad en estadio III. En este punto es donde cobra relevancia el buscar una adecuada estrategia de tratamiento para este perfil de pacientes. Como es el caso de osimertinib, un EGFR TKI de tercera generación aprobado por la FDA para el tratamiento de CPCNP metastásico mutado en EGFR como primera línea, principalmente si es EGFR T790M+, una mutación altamente asociada a recurrencia predominantemente en sistema nervioso central (SNC) y en aquellos con progresión durante o después del tratamiento con EGFR TKI. Este perfil de efectividad y seguridad para el paciente con CPCNP con EGFR mutado en etapa avanzada sugiere una eficacia potencial en la enfermedad en etapa temprana. Aunado a esto se desarrolló el estudio ADAURA, para determinar la eficacia y seguridad de osimertinib vs placebo en pacientes con CPCNP en estadio IB-IIIA, completamente resecados con mutaciones en EGFR. Continuando con dicho estudio en fase III, en abril 2020, el comité independiente de monitoreo decidió realizar un análisis no planeado de la eficacia, mostrándose a favor del osimertinib y recomendado desenmascarar y detener el ensayo. Los resultados de este análisis temprano de ADAURA se presentaron recientemente en ASCO 2020 y ESMO 2020, los congresos internacionales más importantes para el gremio de la oncología. Como sesión plenaria en ASCO 2020 se expuso que a 3 años del uso de osimertinib después de completar su cirugía en los

pacientes en estadio II y IIIA, mostraron un beneficio de supervivencia libre de enfermedad muy significativo para osimertinib con un cociente de riesgo de 0,17 y la mediana de supervivencia libre de enfermedad como criterio principal no fue alcanzado en el grupo de osimertinib. Sin embargo, en todos los estadios (N = 682 aleatorizados) la supervivencia libre de enfermedad fue mejor con osimertinib, independientemente de que recibieran o no quimioterapia adyuvante. En ESMO 2020 se expuso satisfactoriamente el uso de osimertinib adyuvante como un tratamiento altamente efectivo en relación a la reducción de recaída de la enfermedad, pues solamente 11% recae, a diferencia de los que reciben solo quimioterapia, donde el 47% tiene una recaída sistémica y local. A nivel de SNC la recurrencia de la enfermedad fue menos probable con osimertinib en comparación con placebo, con una probabilidad condicional de menos de 1% a los 18 meses con osimertinib, mientras que con placebo fue del 9%. Determinando que la posibilidad a 3 años de estar libre de enfermedad cerebral es de 98% con osimertinib frente a 82% cuando se le da placebo. Aunque en el análisis los objetivos de mediana de sobrevida libre de progresión por estadios no fueron alcanzados con 28.1 meses para los pacientes en etapa IB y de 20.4 meses en etapa II

a IIIA con placebo. El beneficio de sobrevida libre de progresión con osimertinib se observó en todos los subgrupos incluyendo en aquellos con la mutación EGFR (Ex19del, HR 0.12 y L858R, HR 035) y quienes recibieron (HR 0.18) o no quimioterapia adyuvante (HR 0.23). Además, los pacientes demostraron alta tolerancia al tratamiento y el perfil de seguridad fue consistente con el ya conocido, pues no hubo eventos adversos que condujeran a la muerte y la incidencia de eventos adversos de grado 3 o 4 (7%) de cualquier tipo fue reducida. En la práctica clínica esto ha cambiado el enfoque del tratamiento en CPCNP con EGFR mutado en etapas tempranas; por más que los datos son inmaduros (7% de madurez), muestran la potencia y eficacia en la capacidad de prevención de la enfermedad metastásica en el SNC. Sin embargo, seguiremos a la espera de los resultados de supervivencia global, ya que se continuará el seguimiento de los pacientes para determinar la efectividad a largo plazo, aunado a ello esperaremos la elucidación del funcionamiento de los mecanismos moleculares, siendo importante también la ponderación de la toxicidad financiera y efectos adversos. Por último, en la práctica clínica consideramos importante evaluar la enfermedad mínima residual en la selección de este tratamiento.

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Cáncer de Pulmón ALK positivo Por: Dr. Francisco J. Orlandi, Oncólogo Médico, Jefe de la Unidad de Cáncer Pulmonar en Instituto Nacional de Tórax, Chile. Profesor emérito de Oncología. Oncologia.mx .- Tal vez lo primero que uno piensa con cáncer de pulmón es “yo no fumo, ¿por qué habría de preocuparme?”. Sin embargo, en el hospital donde trabajo, veo cada vez más pacientes que nunca fumaron, pero que desarrollaron algún tipo especial de cáncer de pulmón. “¿Por qué a mí?” Eso preguntan muchas mujeres, nunca fumadoras, que desarrollan cáncer de pulmón, que entre nosotros llamamos “ALK mutado”. Bueno, ya destaca que no existe “el” cáncer de pulmón, sino varias enfermedades diferentes que se agrupan bajo ese título, que, por ser diferentes entre sí, requieren distintos tratamientos. En el caso del cáncer pulmonar ALK mutado, se requiere que una biopsia con una muestra del tejido que forma ese tumor sea analizada por un Patólogo experimentado. En este caso mi jefa de Patología dice que la tinción que hace es “positiva” cuando las células se tiñen de “chocolate bitter”, y que eso se puede ver fácilmente. -Debo decir que eso no me parece tan fácil, pero si ella lo dice, así debe ser-. Lo que sigue es lo más difícil: tener el tratamiento en mano. Desde los rincones más recónditos a las áreas más habitadas de nuestra América Latina debemos tener la posibilidad de obtener estos tratamientos en centros que realmente se dediquen a tratar el cáncer pulmonar. Por lo anterior es que la investigación y la colaboración es tan importante para todos. No podemos depender sólo de nosotros o de nuestras familias para tener una terapia adecuada. Todos sabemos lo que cuesta tener una cita médica -para la cual en muchas ocasiones se debe hacer largos viajes-, la cual es necesaria para comenzar a recibir el cuidado indispensable frente a este diagnóstico.

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Vamos por partes. El diagnóstico es siempre lo primero, y en este caso los síntomas muchas veces son muy vagos; Tos irritativa que no se va, pasando más de un mes sin fiebre, y sin ninguna otra molestia que esa tosecilla. No es nada raro que el médico de atención primaria piense en una alergia, un catarro, o una neumonía, por lo que si la tos no desaparece ¡Consulte de nuevo! Muchas veces mis pacientes han pedido a sus médicos de base que les tomen una radiografía o una tomografía -y eso les ha salvado la vida-. Habitualmente, se necesita ahí un especialista broncopulmonar capaz de realizar la biopsia, que se hace en procedimientos simples y ambulatorios. Hecho el diagnóstico, es el momento donde aparecemos los oncólogos: para la discusión y definición de los tratamientos. Ahí también es donde aparece este “ALK mutado”; y cuando lo hace, nos indica varias cosas. Este cáncer no necesariamente está relacionado al humo del tabaco, y suele aparecer más en mujeres (a diferencia de los otros tipos de cáncer de pulmón). Esta enfermedad requiere tratamientos distintos. La quimioterapia casi no lo ataca, sin embargo, son muy útiles los medicamentos orales que son capaces de frenar el avance y en muchos casos hacer retroceder a este tipo de cáncer. Por supuesto, en las etapas tempranas la cirugía es lo más recomendable, aun cuando en nuestros países suele no ser la norma debido a las demoras que hay en la atención hospitalaria. Por eso es tan importante que sepamos más de estos aspectos, pues nos sirven para orientar a los médicos y evitar de esta forma, que perdamos tiempo. Hecho el diagnóstico y recetado el tratamiento, es realmente necesario participar en los cuidados: las familias, los pacientes y el entorno médico debemos formar un equipo, todos juntos funcionamos mejor. No esconder síntomas y compartir con los médicos lo que al paciente le sucede es información vital para poder realizar una buena prescripción. No existen enfermedades, existen los enfermos, cada cual con sus propios síntomas. Algunos requieren disminuir las dosis de remedios para poder continuar con el tratamiento, pero si no lo advertimos puede ser necesario suspender esta terapia. Otros nos indican que debemos realizar más frecuentemente los chequeos, lo que permite mayor seguridad.

La dosis de algunos medicamentos fue estudiada para otras poblaciones, de otros países; lo que significa tener que ajustar al tamaño y el peso. Esto requiere que veamos al paciente, conversemos con sus familiares, enterarnos si come bien o no lo hace, si se cansa mucho, o si por el contrario se siente cada vez mejor. En nuestra cultura, muchas veces creemos que molestamos al médico con nuestros problemas -nada más errado-. Quienes estudiamos medicina lo hemos hecho para ayudar a quienes se enferman, y somos más felices tratando un caso difícil, en lugar de ir a casa con la incertidumbre de si nuestro paciente realmente no tenía nada, cuando eso no concuerda con lo que hemos visto. La medicación que se usa para este tipo de cáncer se ha diseñado para frenar la multiplicación de las células cancerosas ALK mutadas y no sirve para otros cánceres, por lo que solamente es útil en este tipo de enfermedad y por eso se requiere de tecnología de diagnóstico especializada para poder confirmar que es el tratamiento más adecuado. Los fármacos que mencionamos son una clase especial que llamamos Inhibidores de Tirosina Cinasa (o ITK, por sus iniciales)

y que tiene una gran afinidad por las células cancerosas mutadas, pero también se unen a algunas otras células normales, por lo cual se puede producir la toxicidad que determina efectos indeseados. Si bien son de mucha menor intensidad y frecuencia que con la quimioterapia endovenosa, no son carentes de efectos colaterales. Por eso son necesarias las visitas al hospital o consultorio, que nos permitan actuar con la mayor seguridad, y para pacientes y familiares, tener la certeza que no haya efectos indeseados. Los ITK son capaces de frenar la enfermedad por tiempos prolongados, pero en muchos casos, se requiere en el largo plazo, hacer ajustes en el tratamiento, cambiar los medicamentos y volver a comenzar. Esto también es un trabajo de colaboración. Hacerlo en el momento adecuado, ni antes ni después, es primordial. Por todo lo que hemos visto, éste es uno de los mejores ejemplos de cómo el trabajo en equipo ayuda en el tratamiento y de cómo influye ese trabajo en la salud de cada uno de nosotros.

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Cáncer y Medicina de Precisión Por: Dr. Luis E. Raez MD FACP. Es Presidente de la Florida Society of Clinical Oncology (FLASCO) y trabaja como Director Médico del Memorial Cancer Institute que es parte del Memorial Health Care System en Miami Florida, donde también es Profesor de la Florida International University. Oncologia.mx.- Los tumores eran originalmente clasificados como tumores de órganos sólidos o tumores del torrente sanguíneo y esto conllevó a la creación de las especialidades de Oncología Y Hematología Clínica, respectivamente. Después, los tumores se clasificaron dependiendo del órgano de donde se originaban, pensando que el origen del tumor o la ubicación podría guiar el comportamiento biológico del tumor y que esta clasificación ayudaría a entender su mecanismo de crecimiento, extensión y potencialmente el enfoque de su tratamiento. A pesar de este enfoque en casos específicos como cáncer de pulmón, la sobrevida es solo 15% y la quimioterapia paliativa cura solo al 5% de pacientes con metástasis. En los últimos años algunas alteraciones genéticas responsables del proceso de oncogénesis han sido descubiertas y descritas en una variedad de tumores, encontrando que algunos marcadores son “accionables” y pueden ser el objetivo de medicamentos que funcionan como terapia dirigida o terapia blanco, esto es conocido como medicina de precisión. Gracias a esto, el tratamiento del cáncer ha evolucionado de la quimioterapia paliativa empírica, con baja probabilidad de respuesta y sin respuesta total en la mayoría de los casos, a terapia dirigida, que en algunos estudios muestra resultados prometedores, no solo aumentando tasas de respuesta general y sobrevida global, sino también mejorando la calidad de vida. Este es un desarrollo de gran impacto en el tratamiento de cáncer. En este artículo revisamos algunas de las aberraciones genéticas en las que exitosamente hemos podido descubrir tratamientos efectivos para cáncer de pulmón como: ROS1, RET, NTRK and BRAFv600. Las alteraciones genéticas ROS-1 se producen por intercambio genético de dos genes, de allí que las llamamos translocacio-

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nes o fusiones y están presentes en el 1% de pacientes con cáncer de pulmón. Generalmente los pacientes son mujeres no fumadoras y hemos tenido la suerte de descubrir dos medicinas: crizotinib y entrectinib que ya están aprobadas por la FDA y se usan para estos pacientes con una respuesta del 70% y una sobrevida de varios años. Existe también el medicamento llamado ceritinib que está aprobado para las fusiones ALK que también funciona en este tipo de cánceres e incluso protege el sistema nervioso central. Otro tipo de translocaciones o fusiones son las llamadas RET, estas fusiones son otro ejemplo del éxito de la medicina de precisión. Hasta la fecha han tenido resultados prometedores en cáncer de pulmón y tiroides. Dos medicinas llamadas selpercatinib y praseltinib están aprobadas. La primera fue asociada a una actividad significativa en cáncer de pulmón positivo para fusiones RET, mostrando una tasa de respuesta objetiva de 68%, estas respuestas fueron duraderas y pocos efectos adversos grado 1 y 2, con una tasa de abandono de medicamento de 1.7%. En cuanto a el medicamento praseltinib la respuesta y sobrevida son similares y está por ahora aprobado para cáncer de pulmón y se espera que se apruebe para cáncer de tiroides pronto.

La tercera aberración genética son las mutaciones del gen BRAFv600, que también estaban implicadas en el proceso de oncogénesis. Estas han sido reportadas en el 7-15% de todos los tipos de cáncer, siendo melanoma el más común. Otros tipos de tumores con una alta prevalencia de BRAF V600 incluyen mieloma múltiple, leucemia de células peludas, cáncer papilar de tiroides, enfermedad de Erdheim-Chester, histiocitosis de células de Langerhans, cáncer de ovario seroso, cáncer de pulmón de células no pequeñas y cáncer colorrectal. Los tumores con este tipo de mutación están asociados a una forma más agresiva de cáncer, con una sobrevida libre de progresión y sobrevida global menor, en comparación con los tumores que no la presentan. Los medicamentos que tienen BRAF como blanco que están disponibles en la actualidad son; dabrafenib, vemurafenib, encorafenib y algunos tienen propiedades inhibitorias del pathway MEK. En pacientes con cáncer de pulmón con mutaciones BRAFV600, ya se ha aprobado el tratamiento con la combinación de dabrafenib y el inhibidor de MEK, trametinib. La tasa de respuesta general fue de 62%, pero cabe resaltar que la monoterapia con dabrafenib en 78 pacientes mostró una tasa de respuesta general de 27% y la adición del inhibidor de MEK trametinib fue necesaria para alcanzar una respuesta aún mayor. La última aberración genética que mencionaremos son las proteínas de fusión NTRK1, NTRK2 y NTRK3. Los genes de NTRK

se encargan del origen y el desarrollo del sistema nervioso central en útero, sensaciones de dolor, propiocepción y apetito postnatal bajo circunstancias normales. Sin embargo, alteraciones de estos genes en la vida adulta están presentes en tumores sólidos por translocaciones genéticas o fusiones de proteínas responsables por proliferación celular anormal. Estas fusiones oncogénicas están asociadas a bajas tasas de sobrevida global en pacientes con cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer. Estas fusiones NTRK son frecuentes en cánceres poco comunes, como fibrosarcoma infantil, y son poco frecuentes en canceres más comunes como gliomas, melanoma, tiroides y mama. Al igual que otros oncogenes como ALK, BRAF y ROS, las fusiones NTRK se han encontrado en 17 diferentes tipos de tumores. Para el tratamiento de este tipo de cánceres, ya se encuentran aprobados los medicamentos entrectinib y larotrectinib, los cuales tienen perfiles de efectos adversos aceptables, son efectivos en todos los tipos de cáncer y tipos de fusión de NTRK. Tenemos que clarificar que, aunque las fusiones NTRK son responsables por menos del 1% de la frecuencia de algunos canceres, este grupo se vuelve importante en cuanto a beneficio de terapia agnóstica. Estos pacientes pueden responder hasta más de dos años antes de desarrollar resistencia a la terapia. Gracias a todos estos descubrimientos podemos decir que estamos haciendo una medicina personalizada y las terapias para el cáncer ya no son empíricas. Oncologia.mx

Inmunoterapia con un solo medicamento en pacientes seleccionados Por: Dr. Jordi Guzmán Casta, Oncólogo Médico por el HGM, Alta Especialidad en Oncología Torácica INER. Oncología.mx.- El Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas corresponde aproximadamente el 85% de los tumores malignos a nivel pulmonar, lamentablemente a nivel mundial es la neoplasia mas mortal con dos millones de muertes al año; el diagnóstico se realiza en un 60-70% en una etapa clínica avanzada donde no es posible el tratamiento quirúrgico y por ende la curación del paciente, en cuanto a la sobrevida de un paciente con cáncer pulmonar a 5 años, se estima que únicamente se encontrarán vivos máximo el 15% de los pacientes tratados. Durante la última década los tratamientos, respuestas y el aumento de la sobrevida de los pacientes con cáncer de pulmón ha cambiado de una manera considerable; anteriormente con esquemas de quimioterapia convencionales se lograba vivir alrededor de 8-9 meses, ahora con el advenimiento de nuevos fármacos -entre ellos la inmunoterapia- se logran sobrevidas de hasta 2-3 años con una calidad de vida excelente para los pacientes. La inmunoterapia como una de las nuevas terapias en el cáncer pulmonar tiene la función que ya sea sola o combinada funcione en la reactivación de nuestras células de defensa como son los Linfocitos T y células NK, las cuales son las encargadas de combatir al tumor de manera eficiente durante cierto periodo de tiempo, posteriormente el tumor deja nuestras células de defensa “exhaustas” o en “stand by” por la unión de un ligando de tumor y linfocitos llamados PDL1. Hace 5 años se publicó el primer estudio utilizando inmunoterapia sola como tratamiento de primera línea; tal es el caso de

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pembrolizumab en el estudio KEYNOTE 024, en donde a los pacientes con una expresión igual o mayor del 50% de PDL1 se les otorgaba el tratamiento único. Recientemente en ESMO 2020 se presentaron los resultados a 5 años con resultados sorprendentes y donde hasta más del 30% de los pacientes tratados continuaban vivos. De igual manera han venido otros estudios en primera línea como el KEYNOTE 189 con pembrolizumab aunado a quimioterapia, en donde observamos un beneficio del doble tanto en sobrevida global (22 meses vs 10 meses) y en sobrevida libre de progresión (9 vs 4 meses en los pacientes) cuando a la quimioterapia basada en platino se añadió inmunoterapia.

Como conclusión, queda poca duda que el advenimiento de la Inmunoterapia no solo en cáncer de pulmón, si no en un gran número de tumores, ha venido a revolucionar la sobrevida de los pacientes con una excelente calidad de vida.

Inmunoterapias en combinación Por: Dr. Jerónimo Rodríguez Cid, Oncólogo Médico Hospital Médica Sur y ONCARE CDMX, adscrito al INER. Oncología.mx.- El cáncer en la actualidad es un problema de salud publica serio, y lamentablemente sigue siendo subestimado por múltiples sociedades y gobiernos. Sin embargo, el cáncer es un problema que crece y seguirá aumentando según los pronósticos a corto y largo plazo, es una epidemia que afecta a todo el mundo, independientemente del país, raza, religión, estado socioeconómico y edad. El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo y la tercera en nuestro país, las proyecciones a corto plazo es que una de cada tres personas mayores de 50 años muera por una patología secundaria a esta enfermedad. De aquí que tenemos que unirnos como sociedad para prevenir, disminuir, diagnosticar y combatir al cáncer en todos sus ámbitos. El cáncer de pulmón tiene un deshonroso papel dentro de todos los tipos de cáncer, ya que es el tumor más mortal del mundo y las posibilidades de curación son sólo de 10%, en comparación con el 60% del cáncer de mama o 50% de los pacientes curados con cáncer de próstata. Pero no todo está perdido, existen nuevas estrategias que solas o haciendo sinergia con estrategias antiguas permiten aumentar la supervivencia, calidad de vida y control de síntomas de los pacientes con este tipo de cáncer. La inmunoterapia, medicamentos diseñados para controlar la respuesta inmune -es decir la reacción de nuestras defensas hacia el tumor-, han demostrado en la actualidad ser uno de los tratamientos más efectivos contra el cáncer de pulmón. Esto se basa en el conocimiento de que nuestro sistema inmune es capaz de controlar y destruir células tumorales como una respuesta a las alteraciones genéticas propias de las células de cáncer. Lamentablemente la capacidad de nuestras defensas, en especial los linfocitos T, -quienes representan las células mas especializadas en destruir células malignas-, pueden quedar rebasadas y con ello permitir la existencia del cáncer y la propagación de este. Recuerden que en condiciones normales

muchas de nuestras células están reproduciendo y adquiriendo alteraciones genéticas diariamente, secundario a procesos normales celulares, pero también como respuesta a los diferentes factores de riesgo como tabaquismo, obesidad, sedentarismo, entre muchos otros. Nuestro organismo tiene mecanismos de reparación genética y controles de muerte celular programada que evitan que tengamos cáncer. Si esto falla; aún queda la posibilidad de que nuestro sistema inmune pueda erradicar las células dañadas y evitar así la propagación de un cáncer. Es decir, cuando una persona tiene un cáncer diagnosticado, es porque dichos mecanismos de protección fallaron o no fueron suficientes para controlar a la población celular maligna. El otro conocimiento clave para entender como funciona la inmunoterapia es el entendimiento de como la célula cancerígena se comunica con el linfocito T y otras células inmunes para protegerse y evitar ser erradicada. Dos mecanismos (no únicos) muy interesantes es como el cáncer a través de ciertos receptores hoy conocidos, es capaz de engañar a la célula inmune y “apagarla”, “desconectarla”, o evitar el reconocimiento y de esta forma alterar la señal de “ataque” por parte de la célula inmune. También es capaz de alterar su microambiente generando una barrera física y química con otras células del entorno y algunas células inmunes para escapar o “esconderse”. En la actualidad existen diversos medicamentos que en conjunto les llamamos inmunoterapia, capaces de regular de manera positiva esta interacción entre la célula de cáncer y el linfocito T, aumentando de esta forma la capacidad del sistema inmune de combatir y erradicar el cáncer. Este desarrollo ha permitido aumentar nuestra capacidad de combatir el cáncer de pulmón, logrando aumentar la supervivencia, la calidad de vida, el control de síntomas, entre otros, en beneficio de nuestros pacientes con esta terrible enfermedad. Dichos medicamentos se han convertido en el mundo y en nuestro país, en medicamentos esenciales en el arsenal contra el cáncer. Sin embargo, para los oncólogos del mundo sigue siendo insuficiente, ya que no pararemos hasta que podamos curar a la mayoría o todos los pacientes con esta terrible enfermedad. De aquí que el paso natural en oncología sea, una vez que un medicamento o estrategia demostró ser útil; combinarla con estrategias previamente utilizadas. La estrategia lógica en cáncer de pulmón de combinación de estas Oncologia.mx

Inunoterapia. Imagen de la web

nuevas terapias, es con la estrategia mas tradicional, llamada quimioterapia. Si, esa quimioterapia, que el solo hecho de mencionarla les genera un escalofrió, esa palabra “quimioterapia” que esta tan satanizada, esa que las películas de drama nos la presentan como un infierno en vida y nada útil, esa que esta rodeada de mitos e ignorancia, pero que afortunadamente en la realidad, como suele ser cuando los hechos se ponen en perspectiva, son muy distantes. La quimioterapia, medicamentos que mediante reacciones químicas producen daño en el material genético y metabólico de las células del cáncer, inhibiendo la proliferación celular de dichas células, sigue y seguirá siendo uno de los pilares mas importantes de la oncología, y ahora combinado con la inmunoterapia ha demostrado sinergizar el efecto benéfico en los pacientes. Hoy las combinaciones de quimioterapia mas inmunoterapia han demostrado aumentar la supervivencia,

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la tasa de respuesta, la posibilidad de vivir a largo plazo, la calidad de vida, el control de síntomas, la posibilidad de ser llevado después a un tratamiento con intención curativa -como cirugía o radioterapia-, aumentar el control en órganos vitales -como hígado o cerebro-, esto sin mayor toxicidad, por lo tanto hoy muchos pacientes con cáncer de pulmón son beneficiados de la doble estrategia. Cabe mencionar que no todos los pacientes son candidatos a la combinación y que dicha decisión debe ser tomada por un médico altamente especializado. Pero es una realidad que el cáncer de pulmón es cronificable y tratable, que en la actualidad hay mejores tratamientos y combinaciones para hacerle frente, y que todo paciente con este tumor debe y puede ser tratado. El futuro en cáncer, se los puedo asegurar, es bueno. Ayúdenos a quitar mitos, combatir la ignorancia, a esparcir conocimiento y a combatir esta epidemia.

Avances en el tratamiento de Cáncer Pulmonar presentados en ESMO 2020 Por: Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez, Oncólogo Médico, Director de Oncología Médica de ARKÉ Ensayos Clínicos, CDMX, Jefe de Oncología del Sanatorio Durango, Vicepresidente de la Asociación Respirando con Valor A.C. Oncología.mx.- El cáncer de pulmón representa el tumor más frecuente y el más mortal a nivel mundial. En el año 2018 el número de casos nuevos fue de 2´096,000 y el número de muerte de 1´076,000, lo cual representa el 18% de las muertes por cáncer a nivel mundial. Afortunadamente, en los últimos años con la llegada de las pruebas moleculares que permiten detectar alteraciones específicas (por ejemplo, EGFR, ALK, ROS-1, BRAF, MET, entre otras), ha sido posible el desarrollo de terapias blanco dirigidas contra cada una de esas alteraciones, lo cual ha mejorado la supervivencia de los pacientes, así como la calidad de vida. Además de lo anterior, la inmunoterapia ha venido a aportar un avance significativo en el tratamiento de pacientes con cáncer, ya sea sola o en combinación con quimioterapia, dando lugar a más supervivientes no vistos en la era de la quimioterapia.

II. ESTUDIO CROWN: Los pacientes con alteraciones en ALK son un subgrupo que representa el 5% de los pacientes con cáncer pulmonar. Sin embargo, actualmente se dispone de diversos blancos terapéuticos de 1ª Generación (crizotinib) y 2ª Generación (ceritinib, alectinib y brigatinib), que han mejorado la expectativa de estos pacientes con enfermedad metastásica a más de 5 años. En el estudio CROWN se compara lorlatinib (una terapia Anti-ALK de 3ª generación) vs crizotinib en pacientes con cáncer pulmonar metastásico positivos para la alteración ALK. El estudio demostró un beneficio muy claro en la reducción del riesgo de progresión (falla al tratamiento) de un 72%, mayores tasas de respuesta (reducción en el tamaño tumoral), así como una muy marcada reducción en la progresión a nivel cerebral de un 93%. Lo anterior posiciona a esta nueva alternativa de tratamiento en primera línea. Quedan pendientes los datos de supervivencia global.

A continuación, se resumen los avances más significativos del congreso ESMO 2020: I. ESTUDIO ADAURA: Este estudio incluyó a pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, en etapas tempranas, que fueron tratados con cirugía seguida de quimioterapia y que eran portadores de la mutación de EGFR. Los pacientes recibieron osimertinib (una terapia blanco contra el EGFR) durante 3 años o placebo. El grupo de pacientes tratados con terapia blanco tuvieron una reducción en el riesgo de recaída del 80%, así como una reducción muy marcada en el riesgo de recaída de la enfermedad en sistema nervioso central (reducción del 82%). Esto cambiará sin lugar a dudas el manejo de este subgrupo de pacientes que tienen ahora una gran alternativa de tratamiento.

III. ACTUALIZACIÓN DEL ESTUDIO PACIFIC: Los pacientes con cáncer de pulmonar no operables y no metastásicos, considerados como enfermedad localmente avanzada (esto es, enfermedad en un pulmón con metástasis ganglionares a mediastino), eran manejados desde hace 20 años con quimioterapia Oncologia.mx

y radioterapia, con expectativa de vida de 26-28 meses y sólo un 20-25% lograban estar vivos a 5 años. El estudio PACIFIC comparó dar durvalumab (una inmunoterapia) contra placebo después de recibir quimioterapia + radioterapia. A cuatros años el % de pacientes vivos fue de 49.6% para el grupo durvalumab, contra el 36.3% para el grupo de sólo quimioterapia + radioterapia, demostrando una reducción en el riesgo de muerte de 29%. Lo anterior demuestra el claro beneficio de la inmunoterapia en enfermedad localmente avanzada. IV. ACTUALIZACIÓN DEL ESTUDIO KEYNOTE 024: Este estudio comparó el tratamiento con inmunoterapia (pembrolizumab) contra quimioterapia estándar en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, que no tenían mutaciones en el EGFR ni en ALK, pero si una fuerte positividad para el biomarcador PD-L1 (≥50%) en las células tumorales. Las células tumorales se defienden del sistema inmunológico a través de la sobreproducción de PDL1, de tal suerte que entre mayor sea el PDL1 mayor será el impacto de la inmunoterapia. En la actualización del estudio KEYNOTE 024, se demostró de manera muy gratificante, un 31.9% de pacientes vivos a 5 años en el grupo de pembrolizumab, contra un 16.3% en el grupo de quimioterapia, lo anterior a pesar de que hasta 66% de los pacientes que iniciaron con quimioterapia recibieron al fallar este tratamiento, el beneficio de ser tratados con pembrolizumab. Además, también pembrolizumab fue mejor en la tasa de respuesta (reducción en el tamaño tumoral), duración de la respuesta (mayor tiempo de control de las enfermedades), así como mejor calidad

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de vida. Lo anterior confirma el beneficio de la inmunoterapia a largo plazo, logrando que un subgrupo de pacientes alcance supervivencia a 5 años. V. ESTUDIO EMPOWER Lung 1: Este estudio al igual que el anterior (Keynote 024) compara una inmunoterapia (en este caso cemiplimab) contra quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con alta expresión de PD-L1 (≥50%). Se demostró un claro beneficio a favor de la inmunoterapia en la expectativa de vida, a dos años el % de pacientes vivos fue de 48.6% con la inmunoterapia vs 29.7% con la quimioterapia. Además, también mejoró la calidad de vida y las tasas de respuesta. Este estudio viene a confirmar que es posible tratar sólo con inmunoterapia, como primera línea de tratamiento a los pacientes con cáncer de pulmón que tienen una alta expresión de este biomarcador PD-L1. Los estudios anteriores refuerzan la importancia de la medicina personalizada en el manejo del cáncer de pulmón. La búsqueda de biomarcadores permite hacer una mejor elección del tratamiento, logrando con ello largas expectativas de vida, que hace 10 años eran insospechadas. Seguramente el siguiente año nos traerá nuevos avances en el tratamiento de esta neoplasia, que permitirán que se convierta en una enfermedad crónica, al lograr largas supervivencias con la llegada de estas nuevas terapias.

Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos Por: Dra. Silvia Allende Pérez, Instituto Nacional de Cancerología INCan.

Oncologia.mx.- Los cuidados paliativos apropiados en pacientes con cáncer de pulmón dan control del dolor y otros síntomas angustiantes, con énfasis en los aspectos psicosociales y espirituales durante toda la trayectoria de la enfermedad, esto es desde el diagnóstico y hasta la enfermedad avanzada. El curso clínico es muy variable, va desde periodos fluctuantes y prolongados de mejoría, empeoramiento, hasta un curso clínico de deterioro progresivo. El objetivo perseguido es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. Realizado por un grupo transdisciplinario de profesionales de la salud conformado por médicos, enfermeras, psicólogos, nutricionistas, trabajadores sociales, rehabilitadores y capellanes, bajo la filosofía de los cuidados paliativos; quienes, en comunicación con el oncólogo a cargo del caso, establecen una impecable evaluación temprana y tratamiento para disminuir la carga sintomática. La atención de cuidados paliativos brinda el apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible. Así mismo es un Derecho Humano el acceso a la salud -a no ser sometido a tratos crueles e inhumanos-, el no acceso es un acto de crueldad. La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal, sin adelantar ni retrasan la muerte; constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia. En esencia, consiste en evitar sufrimiento, impulsar y validar los cambios y reajustes del paciente y su familia ante el cáncer de pulmón. La piedra angular del tratamiento paliativo es el control de las molestias derivadas de la enfermedad o de los trata-

mientos dirigidos a combatir el tumor en el pulmón; como quimioterapia, radioterapia, cirugía e inmunoterapia. Cuando el objetivo se cumple se da la calidad de vida que frecuentemente se está midiendo, ya que es subjetiva directamente de la impresión del paciente para verificar el impacto de los tratamientos y la evolución de la enfermedad. Cuando buscamos un significado a la palabra “paliativo” encontramos que es una “capa” o manto que cubre los síntomas o sufrimientos de una enfermedad. Esto significa que el paliativo alivia y es complementario con el tratamiento de la enfermedad oncológica, en particular en cáncer de pulmón, el cual es diagnosticado en etapas avanzadas, en un gran número de pacientes. Entre los síntomas más frecuentes están, tos con o sin sangrado, dolor torácico, dolor de huesos por implantes óseos en columna y huesos largos, falta de aire o disnea por infiltración pulmonar o derrame pleural, mareo, visión doble, dolor de cabeza o síntomas neurológicos, como marcha lateralizada, debilidad o dificultad con la actividad mental o el habla y convulsiones por implantes en cerebro. Tal vez uno de los mitos más frecuentes, es creer que cuando tu médico oncólogo te pide acudir al servicio de cuidados paliativos, -imaginamos- es porque ya no hay nada más que hacer con la enfermedad o que ya se está desahuciado. Sin embargo, es importante reforzar que particularmente en pacientes con cáncer de pulmón que se envían rápidamente a cuidados paliativos, aumentaron el tiempo de vida y su calidad de vida, con mejor control de síntomas, entre ellos la depresión -de acuerdo a las investigaciones de la Dra. Temel-, en comparación con los que no fueron enviados. Así mismo se ha demostrado que los pacientes con atención de cuidados paliativos tienen menos visitas a los servicios de urgencias y que el afrontamiento de la enfermedad es mejor en ellos y sus familiares. Esto es posible si la relación oncólogo/medico es realista, honesta, con metas fijas terapéuticas, en donde se abren conversaciones que mejoren la comunicación y se tomen decisiones informadas acorde a la etapa de la enfermedad. Oncologia.mx

Cuando los pacientes con cáncer de pulmón son enviados a cuidados paliativos se realiza un abordaje con énfasis en el alivio del sufrimiento físico y con la inclusión del apoyo psicosocial e incluso espiritual, para procurar la más alta calidad de vida, pero también calidad de muerte cuando ésta llegue. Para poder tener información suficiente sobre cuidados paliativos recomendamos contemplar el siguiente decálogo: 1. Los cuidados paliativos en pacientes con cáncer de pulmón no significan “ya no hay nada más que hacer”; por el contrario, es cuando los cuidados de confort y bienestar deben ser incorporados al manejo integral y centrado en la persona.

2. Los síntomas deterioran la calidad de vida y desgastan a la persona, disminuyendo la oportunidad de seguir recibiendo tratamientos contra el cáncer. La esencia de los cuidados paliativos busca que los pacientes sean aptos para seguir con los tratamientos. 3. Los tratamientos dirigidos al cáncer de pulmón pueden coexistir con los tratamientos paliativos no son excluyentes sino complementarios. 4. Los cuidados paliativos no deben reservarse solo a pacientes en fase terminal, ya que cuando se dan tempranamente alargan y mejoran la vida.

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5. El tratamiento de la enfermedad es tan importante como el alivio de los síntomas. Por lo que informar de ello a los médicos ayudara a evitar sufrimiento innecesario. 6. El control de síntomas psicológicos como ansiedad, depresión, insomnio y deseos de adelantar la muerte, deben ser tratados para evitar muertes prematuras. 7. El dolor derivado de la enfermedad o de los tratamientos debe ser reportado al médico, lo cual no significa que seas débil, que sea un signo de avance de la enfermedad o que te suspendan el tratamiento oncológico. 8. Los cuidados paliativos son realizados acorde a las creencias, costumbres y su entorno, así como a los valores de la familia. Por lo que se debe ayudar a establecer el mejor tratamiento para el paciente de acuerdo con sus prioridades.

9. La familia tiene un gran valor en el tratamiento de los pacientes de cáncer de pulmón con necesidades de cuidados paliativos, ya que su acompañamiento y cuidados son tan efectivos como el mejor tranquilizante. 10. La atención de los pacientes con cáncer de pulmón puede beneficiarse de la atención de cuidados paliativos en su casa y con telemedicina, evitando traslados incomodos sobre todo con enfermedad avanzada.

Uso de cannabis en el tratamiento de la anorexia por Cáncer Por: Dr. Oscar Arrieta Rodríguez, Coordinador de la Unidad Funcional de Oncología Torácica y Jefe del Laboratorio de Medicina Personalizada del INCan, y Dra. Jenny Turcott, Nutrióloga e investigadora en la Unidad Funcional de Oncología Torácica del INCan. A diferencia de la marihuana fumada, que se difunde rápidamente al cerebro dependiendo de la contención de la respiración, la duración de la contención de la respiración y la profundidad de la inhalación (2 a 10 minutos), cuando se ingieren cannabinoides no producen efecto hasta 30 minutos a 2 horas después. Además, la heterogeneidad de las formas no herbales de cannabis, incluidos los comestibles, los aceites y otros concentrados, dificulta la evaluación del contenido de cannabis y los efectos sobre el apetito. Oncología.mx.- Al menos la mitad de las personas con cáncer presentan en algún momento -del transcurso de la enfermedad- anorexia, definido como falta de apetito. La anorexia se relaciona de manera importante con la ingesta reducida de alimentos, pérdida de peso y promueve el síndrome de anorexia caquexia (CACS). La intervención temprana en personas con anorexia asociada a cáncer puede prevenir la aparición del CACS, que es un factor reconocido de mal pronostico, que incluye una disminución significativa de la supervivencia global y puede empeorar la toxicidad derivada de la quimioterapia, además de que se asocia con una mala calidad de vida. A pesar de que los cannabinoides se han propuesto y recomendado ampliamente como un fármaco, con un papel potencial para aumentar el apetito en pacientes con cáncer que presentan anorexia, todavía se considera que no hay evidencia suficiente para apoyar su uso y no cuenta con aprobación médica para la indicación de anorexia relacionada al cáncer en México. En la última década se realizaron estudios que respaldan la prescripción de dronabinol aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para la anorexia en pacientes con SIDA, y no hay estudios más recientes que respalden esta indicación. Por otro lado, existen pruebas concluyentes o sustanciales que apoyan el efecto del dronabinol en el dolor crónico en adultos y como antiemético en las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, así como evidencia moderada en la mejoraría del sueño a corto plazo. Todas estas alteraciones son habituales en los pacientes oncológicos, y aun así en algunos estudios también se reporta el efecto sobre el apetito. Sin embargo, hay muy pocos estudios en los que se haya valorado objetivamente el apetito. La falta de conclusiones sólidas puede deberse a los diferentes tipos de cannabinoides estudiados, así como la forma, dosis, frecuencia de uso, y el no poder evitar en muchos casos su efecto psicoactivo o la población heterogénea incluida.

La mayor parte del peso corporal ganado en pacientes con anorexia asociada al sida que utilizaron cannabinoides, fue en la grasa corporal y no se notificaron cambios en el apetito, alteracion del gusto ni en la ingesta calórica, lo que apoya su indicación. Sin embargo recientes estudios en personas con cáncer han mostrado resultados alentadores, más no concluyentes del uso de cannabinoides en el tratamiento de apetito, lo que promueve la continuación de estudios en el área para encontrar la mejor manera de administrarlos en pro de mejorar el apetito y de evitar sus efectos psicoactivos.

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¿EVALI o ya valió? Por: Adriana Rocha Camarena, Polithink. Oncología.mx.-El uso de cigarrillos electrónicos entre personas jóvenes, incluidas menores de edad, y adultas jóvenes ha aumentado considerablemente en los últimos años. Los cigarrillos electrónicos utilizan un dispositivo que funciona con batería, que calienta tabaco o un líquido que contiene nicotina, aditivos y saborizantes, para formar vapores, o, más exactamente, un aerosol, que el usuario puede inhalar o “vapear”. Los cigarrillos electrónicos también se pueden usar para administrar cannabinoides como la marihuana y otras drogas. No está claro aún con qué frecuencia vapear puede provocar problemas pulmonares, sin embargo, la experiencia con los cigarros convencionales nos obliga a analizar con exceso de detalle un producto que, hasta ahora, no ha demostrado nada de lo que presume. “El vapeo salvó mi vida” claman los grupos de consumidores que buscan el reconocimiento de estos productos por parte de las autoridades sanitarias; “el vapeo es 95% más seguro” es uno de sus argumentos principales. La discusión sobre la falsa seguridad de estos productos a menudo la sustentan en el hecho de que existen productos que supuestamente no contienen nicotina, o que si la contienen es en cantidades menores que un cigarro combustible. También afirman que son más seguros ya que todo el daño proviene de la combustión, no del tabaco y las sustancias contenidas en los cigarros convencionales. Para no entrar en (mayor) polémica, dejemos fuera (por ahora) la comparación con los cigarros convencionales y veamos este producto, los vapeadores, en lo individual. En enero de 2018, las National Academies of Science, Engineering and Medicine emitieron un informe de un estudio de consenso en el que se revisaban más de 800 estudios diferentes. En el informe quedaba claro que el uso de los cigarrillos electrónicos causa riesgos, ya que contienen y emiten una cantidad considerable de sustancias tóxicas. El informe también establece que existe evidencia de que los jóvenes que usan cigarrillos electrónicos están en mayor riesgo de tener síntomas respiratorios como tos y estornudos, y sufrir un aumento de las exacerbaciones del asma.

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¿Qué hay en los vapeadores? Un estudio realizado en la Universidad de Carolina del Norte encontró que los dos ingredientes básicos de los cigarrillos electrónicos, propilenglicol y glicerina vegetal, son tóxicos para las células, y que cuantos más ingredientes hay en un líquido electrónico, mayor es su toxicidad. Además, se sabe ya que los cigarrillos electrónicos producen una cantidad de productos químicos peligrosos, entre ellos, acetaldehído, acroleína y formaldehído, y que estos aldehídos pueden provocar enfermedades pulmonares y cardiovasculares severas. Por ejemplo, la acroleína, un herbicida que se usa principalmente para eliminar maleza, puede causar lesión pulmonar aguda y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), además de asma y cáncer de pulmón. Se han encontrado más de 80 componentes en el aerosol inhalado de manera habitual, entre ellos compuestos orgánicos volátiles, hidrocarburos policíclicos, nitrosaminas y metales procedentes de las baterías de los dispositivos. En las mezclas originales se han encontrado variados tóxicos asociados con efectos carcinogénicos y de lesión pulmonar. ¿Cuál es el objetivo de la industria detrás de estos productos? Las personas jóvenes y los adultos jóvenes. Este grupo de edad es el objetivo principal de la industria del vapeo. En México, el 6.5% de la población entre 12 y 17 años admitió haber probado el cigarro electrónico en la última Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017. De ese porcentaje, 160,000 adolescentes lo consumen diariamente. El marketing de los cigarros electrónicos, incluido el diseño y el empaque del producto, atrae a un público joven y muchos de los temas, incluido el contenido sexual y la moda, son paralelos a los temas y técnicas que la industria de la tecnología y la moda ha utilizado para posicionar sus productos en el mismo grupo poblacional. Otra de las estrategias que sin duda le ha funcionado a la industria del vapeo es el uso de saborizantes. Una encuesta realizada en 2016 a usuarios de cigarros electrónicos en Estados Unidos muestra que 62,9% solían utilizar productos con sabores distintos al tabaco (frutas, mentol, dulces, caramelos, café, etc.), el 24,2% utilizaba sabores de tabaco y el 12,9% utilizaba productos sin sabor o aroma. Para casi el 30% de la

muestra, el sabor fue la razón de haberse iniciado en el vapeo, en particular entre los adultos jóvenes (menores a 24 años). Si bien para México no tenemos datos similares, un estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Pública en estudiantes de escuelas secundarias públicas reveló que de un año a otro el consumo de estos productos entre los estudiantes se había quintuplicado, incluso superando al tabaco convencional. EVALI Hasta el 18 de febrero del 2020, se había notificado a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) un total de 2,807 casos de pacientes hospitalizados con lesión pulmonar asociada al uso de cigarros electrónicos o productos de vapeo (EVALI por sus siglas en inglés) y se habían confirmado 68 muertes. Entre el total de pacientes, 66 % eran hombres y la mediana de edad fue de 24 años, en un intervalo de edades entre 13 y 85 años. La mediana de edad de los pacientes fallecidos fue de 49.5 años y las edades variaron de 15 a 75 años. En México, la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE) y la Comisión Nacional contra las Adicciones publicaron en mayo de 2019 un comunicado en el que se explica que no se ha demostrado la seguridad de los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y que se carece de información científica que avale la efectividad de dichos dispositivos para dejar de fumar. Adicionalmente, el 11 de septiembre de 2019, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) emitió una alerta por daño pulmonar en consumidores de estos productos, y en octubre de 2019 se confirmó la muerte de un chico de 18 años por enfermedad pulmonar aguda grave asociada al uso de cigarrillo electrónico y vapeadores. Si bien la documentación de casos de EVALI en México es mucho menor que la que se presenta en Estados Unidos, esto responde a que no se cuenta con el protocolo para registrar estos eventos de manera adecuada, y no a la no existencia de estos casos. Estos casos de enfermedad pulmonar grave entre las personas que vapean plantean preguntas importantes sobre la seguridad del vapeo. Quizás no debería sorprendernos que se desarrollen problemas pulmonares en las personas que vapean: nuestros pulmones están destinados a inhalar aire limpio y nada más. Entonces ¿ya valió? Lejos de considerarse como una alternativa para la reducción del consumo de cigarros convencional, se ha demostrado que los vapeadores y los productos de tabaco calentado favorecen el consumo dual de nicotina, cigarros electrónicos y convencionales, incrementando las posibilidades de daño a la salud.

Queda entonces claro que el vapeo no es una alternativa segura y que actualmente toda la evidencia apunta a que los daños ocasionados por consumo de sustancias a través de esos dispositivos pueden ser graves, incluso mortales. En enero del 2020, la OMS emitió un comunicado, donde reconoce los daños asociados al uso de estos dispositivos, y el potencial adictivo de los mismos principalmente en los jóvenes, por lo que recomienda que en los países donde estos productos se encuentran prohibidos, continúen con la prohibición. De acuerdo con el reporte “Global Trends in Nicotine” de la Fundación para un Mundo Libre de Humo (fundación pagada por Philip Morris), el mercado mundial del vapeo se estima en $27,743 millones de dólares y es el segmento dentro de los productos de nicotina con mayor potencial de crecimiento. Es decir, es un negociazo que la industria (tabacalera) está decidida a hacer crecer y explotar al máximo, incluso cuando eso implica condenar a miles de personas a una vida de adicción y enfermedad. En México, la interpretación que hace la autoridad de la Ley General para el Control del Tabaco prohíbe la comercialización y distribución de estos productos; esta postura se vio reforzada con la emisión de un decreto de prohibición de importación de cigarros electrónicos y productos de tabaco calentados en febrero de este año. Los grupos pro-vapeo y la industria han pegado el grito en el cielo, y a pesar de los esfuerzos que han hecho por querer mostrarse distintos a la industria tabacalera tradicional, toda su estrategia de ataque y los burdos argumentos que utilizan los acerca cada vez más a las prácticas que las tabacaleras han llevado a cabo durante años en todo el mundo. La exigencia de quienes buscan promover estos productos es que haya una regulación acorde a las características de los productos. Dadas las circunstancias y la evidencia disponible sobre los efectos a la salud, la prohibición es el mejor mecanismo regulatorio que se le puede aplicar a estos dispositivos y sistemas. México no está solo en esto, ya que la venta de todo tipo de cigarrillos electrónicos está prohibida en otros 29 países (Argentina, Brasil, Brunei Darussalam, Camboya, Colombia, Egipto, Gambia, India, Irán, Kuwait, República Democrática Popular Lao, Líbano, Mauricio, Nepal, Nicaragua, Omán, Panamá, Qatar, Seychelles, Singapur, Sri Lanka, Surinam, República Árabe Siria, Tailandia, Timor-Leste, Turquía, Turkmenistán, Uganda y Uruguay. No, aún no ha valido. Esta es la cara de una nueva epidemia y, a diferencia de circunstancias como la que enfrentamos actualmente con el COVID-19, los gobiernos tienen en sus manos las herramientas para impedir que se expanda y ataque a la población.

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Cáncer de Pulmón: es tiempo de disipar el humo y darle la atención que merece Por: Patricia Mondragón, Presidenta de Respirando con Valor A.C. Oncologia.mx.- Sólo escuchar la palabra cáncer es motivo de un gran desasosiego para muchas personas y familias. Para las y los pacientes que son detectados con algún tipo de cáncer, el diagnóstico representa el inicio de un camino largo y muy complejo en busca de una recuperación que requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario, de un tratamiento que contemple las necesidades específicas de cada paciente y de un soporte emocional que implica también la comprensión de la sociedad. Pero este camino no es igual para todos. En México, los cinco tipos de cáncer más frecuente son; mama, cérvix, estomago, próstata y pulmón. Este último representa, de acuerdo con Globocan, la cuarta causa de muerte por cáncer. Cada año fallecen casi siete mil mexicanos por esta neoplasia, sobre todo porque el 98% de los casos se diagnóstica en etapas tres y cuatro, con metástasis en otros órganos, lo que reduce las posibilidades de curación. Los números hablan por sí solos y, a pesar de esto, el cáncer de pulmón recibe menos atención en el sistema público de salud frente a otras neoplasias. Las y los pacientes de cáncer de pulmón tienen frente a ellos un camino lleno de obstáculos, y muchas veces con muy poca comprensión por parte de la sociedad. El cáncer de pulmón es mucho más complejo de lo que se conoce comúnmente. En los últimos 20 años dejó de ser considerada como una única enfermedad para entenderla como un conjunto de padecimientos que tienen en común el origen pulmonar. Esta nueva comprensión ha abierto amplias oportunidades a la ciencia para encontrar nuevas opciones de tratamiento que permiten incrementar la sobrevida y la calidad de vida de las y los pacientes. Sin embargo, la sociedad y las instituciones encargadas de la atención del cáncer en México no hemos avanzado al mismo paso: aún se mantiene una visión estigmatizante sobre el cáncer de pulmón y aún no se han

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realizado los arreglos institucionales necesarios para garantizar la mejor atención a las y los pacientes. Desde la sociedad civil, Respirando con Valor ha luchado durante una década por una mejor comprensión y atención del cáncer de pulmón y -desde hace algunos años- hemos unido esfuerzos con otras organizaciones como Salvati y Fundación de Alba para formar un frente común, el Frente Unido por el Cáncer de Pulmón, con la intención de dar voz a las y los pacientes, e impulsar políticas públicas que respondan a las necesidades de quienes han desarrollado esta enfermedad. Nuestro ideario está plasmado en los siguientes puntos que forman parte de la declaratoria del paciente. Estos puntos son eje central de nuestros esfuerzos para disipar el humo alrededor del cáncer de pulmón y darnos la oportunidad, como sociedad, de enfrentarlo en su verdadera dimensión: 1. Alto a la discriminación y por el derecho a una vida digna. Buscamos terminar con el estigma social asociado al cáncer de pulmón al derribar los mitos y prejuicios con los que muchas personas ven a esta enfermedad. El cáncer de pulmón no sólo es provocado por la adicción al tabaco, muchas veces está vinculado a distintos determinantes sociales como la pobreza, la educación, el nivel de ingreso o, incluso, la región del país en la que se vive. Pero, independientemente de los factores de riesgo queremos dejar muy claro que los pacientes no son culpables de su enfermedad y tienen derecho a una atención integral y de calidad. 2. Prevención y promoción de la salud. Hoy más que nunca es necesario reforzar acciones en toda la sociedad para reducir el consumo de tabaco, pero también es fundamental poner atención a poblaciones vulnerables en riesgo, como las mujeres no fumadoras que están expuestas a factores de riesgo como las cocinas de leña o algunos gases nocivos. 3. Derecho al diagnóstico oportuno. Hoy, más de 98% de los casos de cáncer de pulmón se detecta en etapas tardías, lo que complica el tratamiento y compromete la calidad de vida de las personas. Es fundamental fortalecer las capacidades de médicos de primer contacto, así como las redes de referencia y contrareferencia que permitan garantizar este derecho.

4. Atención primaria a la salud y los determinantes sociales. Para favorecer la detección y diagnóstico oportunos, es vital hacer un análisis de las condiciones sociodemográficas de la población, así como garantizar el acceso a la información sobre factores de riesgo y a los servicios básicos de salud. 5. Garantizar el acceso a la atención en todas las instituciones de salud pública. Todas las instituciones públicas de salud actuales, así como aquellas en proceso de creación, deben garantizar atención integral e interdisciplinaria con calidad y calidez, para todas la personas que viven con cáncer de pulmón.

cáncer, atribuciones que se dan a la propia situación, creencias religiosas, etc.— que influyen en la manera en que luchará el paciente con el diagnóstico y todo el proceso. Respirando con Valor hace un esfuerzo permanente para acompañar a los pacientes, generando un espacio en donde se sienten comprendidos y donde pueden participar en programas de prevención para evitar que la problemática siga creciendo, como sucede con el proyecto “Esperanza Viva”.

La labor de Respirando con Valor. La asociación surgió de la suma de necesidades no cubiertas para el cáncer de pulmón en México. Es una asociación que ha buscado derribar los mitos y estigmas, y que no sólo entiende las necesidades de los pacientes, sino que los ayuda actívamente a informarse para tomar mejores decisiones de atención, tratamiento, y manejo complementario de la enfermedad. Recibir un diagnóstico de cáncer supone un importante impacto psíquico, sociocultural y económico. Aunado a las cuestiones socioculturales, hay una serie de condicionantes individuales – personalidad previa, experiencias de personas cercanas con el

El trabajo de Respirando con Valor se extiende ya a una década en la que ha adquirido experiencia y recursos con los que se busca alcanzar a mayor número de personas de manera significativa y en los que se ha aprendido el valor del trabajo en equipo, como el que ha llevado a la conformación del Frente Unido por el Cáncer de Pulmón. Oncologia.mx

ECR 2020 establece un nuevo Récord en su Congreso Anual. Más de 15,000 profesionales en línea

• Pese a la crisis por la pandemia COVID-19 se logró establecer un nuevo estándar para reuniones médicas: ECR 2020 impresiona a más de 15,000 participantes de todo el mundo con un formato de congreso en línea excepcional

• Más de 200 empresas líderes en el sector, con más de 50 sesiones en vivo • Compañía Mexicana de Radiología, represento a México en este magno evento • El próximo ECR 2021 se llevará a cabo de forma presencial del 3 al 7 de marzo en Viena, Austria Por: Carlos Henze LaSalud.mx.- La Sociedad Europea de Radiología (ESR) anuncio que el Congreso Europeo de Radiología ECR 2020, demostró ser un éxito sobresaliente en la superación de COVID-19, atrayendo un récord de 15,265 delegados profesionales a sus sesiones en línea, un aumento del 5% en el año previo. La reunión en línea fue vista por internautas en más de 130 países de todo el mundo, participando así en el primer congreso en línea de la sociedad. Con una amplia mezcla de contenido educativo, científico, interactivo y relacionado con la industria disponible para los participantes, el ECR de este año fue realmente una

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experiencia única que buscó superar los desafíos planteados por la pandemia y tuvo éxito.

Un congreso lleno de momentos destacados El congreso contó con muchos puntos destacados durante la semana. El miércoles 15 de julio, en una ceremonia de inauguración sobresaliente, el presidente de la Junta Directiva de la ESR y el presidente del Congreso de ECR 2020, el profesor Boris Brkljačić, fueron los anfitriones, otorgando a miembros ejempla-

res de la comunidad de radiología los premios de membresía honoraria y medallas de oro. En el transcurso de la semana, los asistentes recibieron más de 50 sesiones en vivo. Desde emocionantes conferencias plenarias y sesiones de enfoque especiales hasta charlas de vanguardia sobre COVID-19, y una transmisión especial en vivo dedicada a los radiógrafos, hubo contenido educativo para todos, con 28 créditos CME disponibles para los participantes. Más de 2.000 personas sintonizaron el jueves por la mañana para participar en una larga tradición de ECR, el Imaging Interpretation Quiz, que fue transmitido en vivo desde Australia y presentado por el ex presidente de la ESR, el profesor Paul M. Parizel y donde los asistentes experimentaron un final apropiado para el congreso en forma de Ceremonia de Clausura con charlas y música del Coro de Niños de Viena.

Innovaciones y oportunidades del congreso Con el nuevo formato en línea surgieron nuevas oportunidades para la innovación. La Exposición Virtual, que contó con la presencia de 216 empresas, brindó a los participantes la oportunidad de sumergirse en un centro de exposiciones totalmente digitalizado. Con un fuerte enfoque en la interactividad y la usabilidad, las empresas tuvieron la oportunidad de demostrar sus productos, organizar seminarios web e invitar a estos asistentes a visitar sus propios stands digitales. Muchos socios de la industria también tuvieron la oportunidad de informar e instruir al público a través de simposios especiales. Otra característica de debut, que fue posible gracias a la naturaleza de alta tecnología del congreso al tiempo que demostraba la promesa y el potencial de una reunión digital, fueron las conversaciones de mesa ESR. Cubriendo el lado más social y alegre del congreso, el profesor Boris Brkljačić y el profesor Lorenzo Derchi organizaron estas charlas directamente desde la Casa de Radiología Europea en el corazón de Viena. Con más de 25 invitados especiales involucrados en las conversaciones de mesa, este nuevo formato brindó a los asistentes la oportunidad de hacer preguntas a algunos de los grandes nombres en radiología y obtener información sobre numerosos temas relacionados con el campo. Oncologia.mx

Perspectivas del presidente del congreso ECR 2020 El profesor Boris Brkljačić, compartió sus comentarios sobre el congreso en línea. “Cuando decidimos convertir ECR 2020 en un congreso solo en línea, había mucha incertidumbre sobre cómo se vería esto y si aún sería posible capturar la magia de ECR en formato digital. Después de una increíble semana en el congreso, me complace decir que ya no hay dudas. ECR 2020 ha sido un evento excepcional con tanta interactividad e inclusión de nuestros asistentes que realmente mantuvo viva la magia. El contenido educativo en el congreso de este año ha sido de un nivel extremadamente alto y, aunque espero que todos podamos reunirnos nuevamente en Viena pronto, creo que este congreso ha demostrado que los formatos de conferencia en línea son posibles y que la ESR ha establecido con éxito un estándar de la industria con la pasada reunión. Me gustaría agradecer a todos los que han contribuido a esta increíble reunión, desde nuestro comité de planificación del programa y el personal de ESR hasta todos los oradores del congreso y, por supuesto, todos los asistentes”.

ECR 2020 continuó hasta el final del año Aunque la parte central de ECR 2020 tuvo lugar el mes de julio, el congreso continuó educando y entreteniendo a los asistentes durante el resto del año a través de sus semanas destacadas especiales. En total, hubo diez ‘Highlight Weeks’, cada semana se exploró un conjunto de temas cuidadosamente seleccionados. La primera semana, centrada en la Inteligencia Artificial, se llevó a cabo a partir del 20 de julio e incluyó una variedad de sesiones educativas en vivo y pregrabadas, así como presentaciones de

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la compañía. Dentro de estos seminarios también se incluyó un evento premium de la Escuela Europea de Radiología (ESOR), ‘Intelligence. Innovation. Imaging. AI in Oncologic Imaging’, que cuentó con el respaldo de Siemens Healthineers. Para saber más: puede encontrar una descripción detallada de todas las semanas destacadas en: https://www.myesr.org/congress/highlight-weeks.

CMR representando a México en los congresos de Radiología más importantes del mundo • Compañía Mexicana de Radiología, presente por 4ta ocasión en el Congreso Europeo de Radiología ECR 2020 • La Sociedad Europea de Radiología llevó a cabo de forma virtual, la reunión más grande e importante de expertos mundiales de Radiología en Europa

Compañía Mexicana de Radiología: Orgullosamente Hecho en México Por: Carlos Henze LaSalud.mx.- La Compañía Mexicana de Radiología (CMR), viene participando con tecnología mexicana desde hace más de 2 décadas en las más importantes reuniones de expertos internacionales de radiología e imagen, que se llevan a cabo a través de congresos, conferencias, simposios y ferias de exhibición en diferentes partes del mundo. Cabe destacar dos eventos anuales en particular dada su relevancia por la cantidad de empresas ahí reunidas, por el número de asistentes registrados en estos eventos y por las primicias que ahí se dan a conocer; ya que es precisamente en estas magnas exposiciones, donde se muestran los más recientes avances en ra-

diología e imagen a nivel mundial a través de la innovación, investigación, desarrollo y educación médica continua. Estos congresos son: el RSNA organizado por la Sociedad Radiológica de América del Norte (Radiological Society of North America RSNA), que se lleva a cabo en Chicago, Estados Unidos, y el Congreso Europeo de Radiología (European Congress of Radiology ECR) que se realiza en Viena, Austria. En ambas cumbres de trascendencia mundial, la orgullosa empresa mexicana CMR, ha sido la compañía pionera, no solo de México, sino también de América Latina en participar. CMR es fabricante de equipos de Rayos X e Imagen Molecular para diagnóstico

médico, y desarrollador de Software para administración hospitalaria, fundada en 1989, cuenta con una planta de manufactura en la ciudad de Querétaro, México, donde se han fabricado más de 3,000 equipos y en la ciudad de Carslbad, CA (E.U.A) enfocada a medicina molecular. LaSalud.mx, vía telefónica charló con directivos de la empresa sobre la participación de CMR en el Congreso Europeo de Radiología 2020. Aunque CMR viene asistiendo anualmente desde hace más de una década a este relevante evento, es a partir de hace 4 años que CMR participa con su propio stand en el Congreso Europeo de Oncologia.mx

“En Compañía Mexicana de Radiología (CMR) fabricamos equipos de Rayos X para uso en el diagnóstico médico, sistemas informáticos para manejo hospitalario y desarrollamos ingeniería de alta especialidad para imagen molecular estando presentes en congresos internacionales y con gran reconocimiento científico”. Radiología que en esta ocasión especial y dadas las condiciones de la pandemia, ECR 2020 se llevó de forma virtual. Es de subrayar que de entre los más de 200 expositores de todo el mundo, CMR fue la única empresa mexicana, representando con gran orgullo la tecnología mexicana.

CMR Representando a México en el ECR LaSalud.mx.- ¿Cuánto tiempo lleva participando CMR en ECR? CMR.- Llevamos cuatro años con nuestro propio espacio y siendo parte del congreso ECR como fabricantes mexicanos. Originalmente se realiza en Viena, pero este año por la contingencia sanitaria por COVID-19 fue virtual. Es junto con el congreso de RSNA en Chicago, uno de los 2 eventos más importantes a nivel mundial en cuanto a radiología e imagen, el ECR cuenta con más de 120,000 miembros en todo el mundo, nosotros llevamos más de 10 años asistiendo a este evento, antes compartiendo el espacio con otras grandes firmas internacionales, pero en los últimos 4 años decidimos participar con nuestro propio stand. LaSalud.mx.- ¿Qué equipos presentaron en esta ocasión? CMR.- En el ECR 2020 se presentaron dos equipos en específico: SOLO II y LumaGEM. Antes no se hacían en México,

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pero CMR adquirió los activos de esas empresas y comenzamos a fabricarlos, son diseño y fabricación mexicana. LaSalud.mx.- ¿Dónde se fabrican? La fábrica de CMR se encuentra en Querétaro, en la República Mexicana, pero además contamos con oficinas en Estados Unidos. En la ciudad de San Diego se ubica el área enfocada a medicina molecular (Molecular Imaging), mientras que en Milwaukee se encuentra parte del desarrollo de los equipos de Rayos X. En la planta de Querétaro se ensamblan y en Carlsbad, California se realiza el ensamble final y pruebas de control de calidad. LaSalud.mx.- ¿Cuáles son las características de estos equipos? CMR.- SOLO II es un equipo de mastografía por emisión de positrones (PEM), que trabaja en conjunto con un radiofármaco especifico (FDG), lo cual permite detectar tumores en la mama densa, es de señalar que con un equipo de mastografía convencional es difícil detectarlos por el tipo de tejido, ahora con este tipo de tecnologías el tejido no influye, ya que el radiofármaco alimenta al tumor para crear una mayor concentración y el SOLO II detecta ese foco. Para la preparación de los radiofármacos se requiere de un ciclotrón, equipos muy sofisticados y de alto precio, en nuestro país hay muy pocos, de ahí que no es tan

fácil tener acceso inmediato a ellos. Por otra parte, el LumaGEM es un equipo muy similar, ofreciendo estudios más económicos para grandes poblaciones, ya que el radiofármaco Tc99 es más accesible. Ambos equipos son muy competitivos, con tecnología de punta. LaSalud.mx.- ¿Dónde se encuentran sus aparatos? CMR.- Actualmente en la CDMX tenemos 2 equipos instalados de SOLO II, el primero en el Instituto Nacional de Cancerología, INCan, y otro en CT Scanner Sur. Mientras que, en Hermosillo, Sonora está un equipo más en el Hospital San José de esta ciudad capital y donde ya se cuenta con un ciclotrón previamente instalado.

“Trabajar y llevar a México en alto” LaSalud.mx.- ¿En qué otros eventos participaron este año? CMR.- Del 29 de noviembre al 05 de diciembre nos presentamos en el Congreso RSNA 2020 (Radiological Society of North America), que también derivado de la pandemia fue virtual. Es uno de los eventos más grandes en radiología, tenemos más de 20 años participando como prestadores de servicios y profesionales relacionados a equipo y soluciones médicas especializadas.

CMR y EYMSA: La suma de esfuerzos para mejores y óptimos resultados

RSNA, se realiza desde 1915 en el McCormick Place de Chicago, Illinois, (el más grande escenario de eventos y exposiciones de Estados Unidos), y CMR ha estado compartiendo escenario con empresas extranjeras de gran prestigio internacional por casi 21 años consecutivos. También participamos en el Congreso de BSI (Breast Surgery International), desde hace 4 años. Nuestra misión es trabajar y llevar a México en alto. LaSalud.mx.- ¿Cuál es su proyecto más reciente? CMR.- Estamos trabajando en HIS (Hospital Information System, por sus iniciales en inglés), que es un sistema informático de administración hospitalaria. En este sistema se intercomunican todos los departamentos de un hospital: Imagenología, Patología, Laboratorio, Finanzas, Hospitalización, Almacén, Farmacia, Recursos Humanos, entre otros. El objetivo de este sistema es aumentar la productividad del hospital y mejorar la experiencia tanto del médico como del paciente; es un proyecto que está en mejora continua. Como complemento del HIS, se ha desarrollado una aplicación móvil para Android y iOS “EME Salud”. Esta aplicación permite al paciente acceder de forma intuitiva a su expediente médico electrónico completo. Desde esta plataforma, el paciente puede también agendar fácilmente estudios de imagen y laboratorio. Otro producto que ha desarrollado CMR es el RIS (Radiology Information System),

que corresponde a una sección del HIS y es un software exclusivo para administrar el área de radiología. HIS (Sistema de Administración Hospitalaria) se encuentra en operación en diferentes unidades médicas, entre las que destaca el Centro Médico Nacional La Raza, mientras que, en el extranjero este sistema es utilizado en el Hospital Militar de Nicaragua y en otros países como: Panamá, República Dominicana, Trinidad y Tobago, Ecuador y Colombia, por mencionar algunos. LaSalud.mx.-¿A que atribuyen la gran aceptación de sus productos en estos países de la región? CMR.- Entre múltiples factores hay que destacar que CMR ofrece productos intuitivos, fáciles de usar, con software ligero y amigable que gusta mucho a los consumidores, mismo que nos ha abierto el camino en el amplio y competido mercado de la región, esto nos ha ofrecido un bien logrado impacto en América Latina y el Caribe, donde no hay que olvidar que se compite con otras grandes empresas multinacionales. En cuanto a los equipos, tenemos varios proyectos y estamos en el mejoramiento de mesas de trabajo, móviles y diseño. En este periodo de la pandemia, hemos aprovechado el tiempo para crear nuevos diseños y optimizar los que ya tenemos. Trabajar y llevar a México en alto.

En todos estos logros y posicionamiento en el mercado nacional de Compañía Mexicana de Radiología, es de resaltar el importante papel de la empresa hermana de CMR, Electrónica y Medicina, S.A. (Empresa dedicada a la venta, instalación y servicio de equipos médicos en las especialidades de diagnóstico por imágenes y radioterapia), ya que la mancuerna entre ambas empresas mexicanas ha logrado cimentar su exitoso modelo de negocios. CMR desde su fundación (1989) ha obtenido varios premios, reconocique destacan el Premio Nacional de Tecnología e Innovación y el Premio ADIAT a la Investigación Tecnológica. presa cuenta con: ISO 9001:2015 en Sistema de Gestión de la Calidad; ISO 13485:2003 en Calidad de Dispositivos Médicos; así mismo es reconocida por la COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) en Buenas Prácticas de Manufactura y cuenta con la NOM229 -SSA1-2002 relativa a salud ambiental, requisitos para instalaciones, responsabilidades sanitarias y espemas internacionales para equipos de exportación a Estados Unidos por la FDA (Food and Drug Administration); y recientemente tuvieron auditorías realizadas por la Unión Europea para cializar los productos en esta región. Oncologia.mx

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En los hombres, el Cáncer de Pulmón es el que se diagnostica con más frecuencia

Por: Redacción Oncologia.mx.- La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) publicó las últimas estimaciones sobre la carga mundial de cáncer. La base de datos GLOBOCAN 2020, accesible en línea como parte del Observatorio Global del Cáncer de la IARC, proporciona estimaciones para 2020 de incidencia y mortalidad en 185 países para 36 tipos de cáncer y para todos los sitios de cáncer combinados. Se estima que la carga mundial de cáncer ha aumentado a 19.3 millones de nuevos casos y 10 millones de muertes en 2020. 1 Una de cada 5 personas en todo el mundo desarrolla cáncer durante su vida; uno de cada 8 hombres y una de cada 11 mujeres mueren a causa de esta enfermedad.

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En todo el mundo, el número total de personas que están vivas dentro de los 5 años posteriores a un diagnóstico de cáncer, llamado supervivencia, se estima en 50,6 millones Principales tipos de cáncer en 2020 Los 10 tipos de cáncer más comunes representan más del 60% de los casos recién diagnosticados y más del 70% de las muertes por cáncer. El cáncer de mama es el más común en todo el mundo (11,7% del total de casos nuevos), seguido de cáncer de pulmón (11,4%), cáncer colorrectal (10,0%), cáncer de próstata (7,3%) y cáncer de estómago (5,6%). El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer (18,0% del total de muertes), seguido de cáncer colorrectal

(9,4%), cáncer de hígado (8,3%), cáncer de estómago (7,7%) y cáncer de mama (6,9%). En los hombres, el cáncer de pulmón es el que se diagnostica con más frecuencia y la principal causa de muerte por cáncer; seguido por cáncer de próstata y cáncer colorrectal para la incidencia y cáncer de hígado y cáncer colorrectal para mortalidad. En las mujeres, el cáncer de mama es el que se diagnostica con más frecuencia y la principal causa de muerte por cáncer, seguido por cáncer colorrectal y cáncer de pulmón para la incidencia y mortalidad. Carga proyectada de cáncer en 2040 En todo el mundo, se estima que se producirán 28,4 millones de nuevos casos de cáncer en 2040, un aumento del 47%, de los 19,3 millones de casos estimados en 2020. Utilizando el Índice de Desarrollo Humano (IDH) de cuatro niveles como marcador del grado de transición social y económica nacional, los países clasificados como de baja prevalencia de factores de riesgo de cáncer conocidos que existen actualmente en países con IDH alto y muy alto, incluido el tabaquismo, la dieta poco saludable, el exceso de peso corporal y la inactividad física. “Los cambios en curso en la estructura de la población, los entornos en los que vive la gente y el grado en qué los sistemas de salud son capaces de realizar intervenciones efectivas del control del cáncer impulsarán a escala la incidencia, la mortalidad y la prevalencia del cáncer en las próximas décadas ”, dijo el Dr. Freddie Bray, Jefe de la Sección de Vigilancia del Cáncer de la IARC. El cáncer de mama es ahora la principal causa de cáncer en todo el mundo El cáncer de mama ahora ha superado al cáncer de pulmón como el más comúnmente diagnosticado en todo el mundo. Los 2,3 millones de casos nuevos estimados indican que uno de cada 8 casos diagnosticados en 2020 fue por cáncer de mama. La enfermedad es la quinta causa principal de mortalidad por cáncer en todo el mundo, con 685 000 muertes en 2020. En las mujeres, el cáncer de mama representa uno de cada 4 casos de cáncer y una de cada 6 muertes por cáncer, y la enfermedad ocupa el primer lugar en términos de incidencia y mortalidad en la mayoría de los países del mundo (en 159 y 110 países, respectivamente). Los cambios marcados en el estilo de vida, los contextos socioculturales y los entornos construidos están teniendo un gran

impacto en la prevalencia de factores de riesgo de cáncer de mama en muchos países con IDH bajo y medio. Estos riesgos incluyen el aplazamiento de la maternidad y tener menos hijos, así como exceso de peso corporal e inactividad física. Las tasas de incidencia de cáncer de mama están convergiendo en todo el mundo, pero las tasas de mortalidad y las proporciones de supervivencia son más bajas en entornos con un IDH más bajo, en gran parte por la presentación tardía. “Existe una necesidad abrumadora de estrategias basadas en evidencia y estratificadas por recursos que apoyen la implementación por etapas de la detección temprana y el tratamiento del cáncer de mama en práctica del mundo real”, dijo la Directora de la IARC, la Dra. Elisabete Weiderpass. “La Organización Mundial de la Salud y la IARC están trabajando actualmente en conjunto para lanzar una nueva iniciativa mundial contra el cáncer de mama en 2021, centrándose en el diagnóstico oportuno y el tratamiento integral para mejorar los resultados a nivel de población”. Nuevas funciones del Observatorio Global del Cáncer El sitio web del Observatorio Global del Cáncer incluye a través del subsitio Cancer Today, herramientas para la tabulación y visualización gráfica de la base de datos GLOBOCAN 2020 de185 países y 36 casos de tipos cáncer clasificado por edad y sexo, (así como todos los sitios de cáncer combinados). El subsitio renovado Cancer Tomorrow proporciona un conjunto de herramientas de visualización de datos para predecir la incidencia futura y la carga de mortalidad para un determinado país o región hasta 2040. Las predicciones de referencia suponen que las tasas de 2020 no cambiarán, y se aplican a las proyecciones de población nacional que tienen en cuenta el crecimiento y el envejecimiento de la población en el futuro. Una nueva característica de Cancer Tomorrow es la capacidad del usuario de especificar el cambio en la incidencia o la mortalidad, las tendencias a partir de 2020, incorporando así cómo pueden evolucionar las tasas de cáncer en el futuro. “Las cifras de cáncer globales actualizadas para 2020 destacan los diversos patrones de cáncer que se observan hoy, así como el aumento esperado de la carga del cáncer en las próximas décadas. Existe una necesidad urgente de abordar la enfermedad como un problema de salud pública y un problema económico, mediante una acción eficaz contra el cáncer ”, comentó la Dra. Weiderpass. “La prevención del cáncer tiene un papel clave que desempeñar intervenciones eficaces y deben integrarse en la planificación del cáncer para controlar el aumento previsto de esta enfermedad devastadora “. Oncologia.mx

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