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LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
B. EMBARAZO PAlllLÓGICO
Al producirse la rotura tubaria, si es brusca y amplia, da lugar al cuadro cataclismico de Barnes. Esto ocurre habitualmente en los embarazo~ tubarios localizados en las proximidades del cuerno del útero, donde el calibre de la trompa es menor y su vascularización más rica. En estos casos, el dolor se presenta en forma súbita con gran intensidad, como puñalada, lateralizado en el abdomen inferior con irradiación:al hombro y signos de grave shock: hipotensión, taquicardia, palidez, etc. Como en el aborto tubario, el examen genital revela un Douglas muy dolorosa y ocupado, cuya punción permite obtener sangre incaagulable. ' En algunas ocasiones la rotura de la trompa se produce más lentamente y entonces origina cuadros proteiformes, en los cuales es dable:abservar la presencia
Rg. 8-17. Corte trasversal. Se observan la trompa izquierda engrosada (1} y el útero aumentado de tamaño con su cavidad vacia (új. Por los signos clfnicos y los 1hallazgos ecográficos se diagnosticó embarazo tubario. PAb, pared abdominal materna.
Fig. 8-1 B. Hcmatocclc pelviano: punción diagnóstica del fondo de saco de Douglas. (Según lede.)
de un tumor pelviano doloroso precedido de ligeras metrorragias, corta amenorrea y dolor espontáneo discreto, con palidez y anemia de poca intensidad. Diagnóstico diferencial. El primero de los diagnósticos diferenciales que se debe realizar es con el aborto. En este proceso la hemorragia es profusa y se acompaña de grandes coágulos. El dolor se localiza sobre todo en la región central del hemiabdomen inferior y es de tipo cólico. la amenorrea es de mayor duración y el examen genital permite apreciar un útero can caracteres gestantes y cuyo tamaño está en relación con aquélla. Además, el cuello uterino se halla entreabierto y no existe tumor para uterino. Si durante el proceso se ha expulsado algún tejido de la cavidad uterina, deberá ser examinado por el histopatólogo. Aun fuera de esta circunstancia, y descartado el embarazo intrauterino, si todavía persisten dudas sobre el diagnóstico se puede recurrir al curetaje o biopsia, que debe realizarse suavemente. El examen anatamopatológico muestra reacción decidual del endometrio, pero sin vellosidades coriales. la reacción decidual es índice patognomónica de la existencia de embarazo, mientras que la ausencia de vellosidades coriales indica que ese embarazo se encuentra en algún lugar fuera del útero (extrauterino). Otra imagen anatomopatológica que es posible observar en la decidua es la que se ha denominado fenómeno de Arias-Stella. Consiste en alteraciones del epitelio glandular que pueden simular un adenocarcinoma. Este fenómeno estriba en una multiplicación celular exagerada con pluricstratificación de las células del epitelio glandular, con hipercromasia nuclear y algunas mitosis anormales. Desaparece espontáneamente al finalizar el embarazo. Si bien no es signo patognomónica del embarazo cctópico, su presencia permite presumir con mucha seguridad este proceso. la distinción con las anexitis no resulta tan fácil en algunas ocasiones; el diagnóstico diferencial debe basarse entonces en el antecedente de infecciones previas o de circunstancias que las pudieran hacer aparecer (abortos, raspados, partos). En estos procesos se agregan sfntomas como fiebre y leucocitosis elevada. En las anexitis las reacciones inmunológicas son reiteradamente negativas y el útero presenta caracteres no gestantes. El proceso es menos doloroso, por lo común bilateral, con fiebre y leucocitosis elevada, y mejora francamente con el tratamiento médico .. la diferenciación con los tumores del ovario se realiza sobre la base de la falta de sin tomas y signos de gravidez; además son indoloros y su tamaño no se modifica en exámenes sucesivos. los miomas pequeños presentan características similares a los tumores del ovario; se observa por otra parte una irregularidad ¡;aracterlstica en su superficie y una deformación del cuerpo del útero. El embarazo angular de Piskacek puede dar lugar a confusión, pero en estos casos no se descubre tumor
parauterino y en su evolución se comprueba que, a medida que la gestación avanza en el tiempo, el útero va adquiriendo cada vez mayores caracterfsticas de normalidad, al ser englobado el huevo dentro del cuerpo uterino y desaparecer la deformación presente en un principio. En la apendicitis aguda el dolor comienza generalmente en el epigastrio, para irradiarse luego hacia la fosa ilfaca derecha. El examen abdominal revela los característicos signos de este proceso (McBurney, Blumberg, etc.), y la diferencia entre las temperaturas axilar y rectal nos inclina al diagnóstico de apendicitis. Por otra parte, es común hallar antecedentes de dolores apendiculares crónicos, a la par que no se observa ninguna anormalidad en la esfera genital. La ecografía, especialmente transvaginal, la determinación de la subunidad Pde la hCG y la laparoscopia son de gran ayuda para aclarar el diagnóstico. Tratamiento. Efectuado el diagnóstico, la intervención quirúrgica se impone a la brevedad posible, antes de que aparezcan las temibles complicaciones. Con esta conducta la mortalidad disminuye a cifras muy bajas; por Jo contrario, los casos dejados a su evolución espontánea hacen pagar alto tributo a la vida de las pacientes. Debido a la precocidad con que se puede diagnosticar el embarazo tubario, se propugna el uso de técnicas conservadoras de la trompa. Estas intervenciones están indicadas, sobre todo, cuando la otra trompa está obstruida y se desea mantener la fecundidad de la paciente. Se utilizan técnicas de microdrugfa. Se ha propuesto un tratamiento médico realizado con la administración de metotrexato (antineoplásico antagonista del ácido fálico y rápido destructor del trofoblasto), aunque tadavla no ha sido suficientemente evaluado y presenta una serie de contraindicaciones importantes. Parecería que el mayor éxito de este tratamiento es cuando el embarazo es menor de 6 semanas, la masa tubárica no es· mayor de 4 cm, la p hCG es menor de 15.000 mUI y el embrión está muerto (lipscomb, 1999]. En todos los casos en que haya hemorragia se deberá recurrir al tratamiento apropiado. Si el estado general de la paciente es grave por ese motivo, se intentará mejorarlo antes de la intervención,. pero en cualquier circunstancia es necesario operar con rapidez y realizar la ligadura de los vasos sangrantes, que es lo que, en definitiva, constituirá la verdadera terapéutica curativa. La operación debe ser realizada bajo anestesia general. En el embarazo ectópico, con rotura .de la trompa, la operación a realizar es habitualmente la salpingectomia total (fig. 8-19). En ella se debe incluir la porción intramural, lo cual se realizará resecando en cuña en la pa:ed del útero esa zona de la trompa. De otra
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forma, si se trata de una gestación ectópica consecutiva a una salpingitis, el dejar aquella zona acarrearía molestias posoperatorias a la paciente, y un nuevo· embarazo podrla anidar en el muñón. En las casos de hematocele pelviano posterior a una rotura cataclísmica, corresponde proceder a su evacuación al realizar la salpingectamla. Pero en los casos de hematocele en los que la trompa na se ha rato o éste es consecutivo a un aborto tubario, debe procederse en lo pasible a la evacuación por abertura y avenamiento del fondo de saco de Douglas. Esta terapéutica se justifica con más razón si el hematocele está infectado. Para ella se toma el labio posterior del cuello uterino con una pinza de dos dientes, se eleva el mismo y se procede a la punción del fonda de saco, por el que se evacua la sangre o ef pus acumulado (si, como se ha dicho, el hematocele se halla infectado y supurado). Cuando el feto ha llegado a término y está vivo, eventualidad excepcional, se impone la extracción del misma por vla abdominal. Respecto de la conducta a seguir con la placenta, es variable: si se la puede desprender con mucha facilidad y sin peligro de hemorragia se procederá a su remoción; pero generalmente las Intimas adherencias que adquiere con el intestino y otros órganos obligan a dejarla en su sitio, pues todo intento de extracción daría lugar a una copiosfsima hemorragia casi imposible de cohibir y que pondrfa en serio peligro la vida de la paciente. En esos casos se secciona el cardón muy próximo a la placenta y se cierra el abdomen sin drenaje, o se procede a su marsu-
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Ag. B-19. Snlpingectomla en el tratamiento quirürgico del embarazo ectópico. (Scgün lede.) -.....,··