Revista Ginecología y Osbtetricia de Puerto Rico

¡Revista oficial del Sunshine Seminar 2016!

ZIKA

La importancia del rol del Ginecólogo Obstetra Nuevas guías del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) sobre el Tamizaje del Cáncer Cervical Histerectomía Vaginal: Estándar para Extirpar el Útero Editorial Ante los riesgos del ZIka y la llegada de PROMESA

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Trasplante Uterino Dolor Pélvico Crónico Más allá de la Endometriosis ¡La vacuna contra el VPH previene el cáncer en ambos sexos!

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Puede Puede Puedeofrecerles ofrecerles ofrecerlesa a asus sus suspacientes pacientes pacientesapoyo apoyo apoyoen en en Puede Puede ofrecerles ofrecerles a a sus sus pacientes pacientes apoyo apoyo en en Puede Puede ofrecerles ofrecerles ael aEquipo sus sus pacientes pacientes apoyo apoyo en en el el el reembolso reembolso reembolso con con con el el Equipo Equipo de de de Acceso Acceso Acceso AbbVie AbbVie AbbVie el reembolso con Equipo de Acceso AbbVie elel elreembolso reembolso reembolsocon con conel elel elEquipo Equipo Equipode de deAcceso Acceso AccesoAbbVie AbbVie AbbVie

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CONTENIDO 07

Nuevas guías del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) sobre el Tamizaje del Cáncer Cervical

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Zika: The Important Role of OB/GYN Practitioners

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Dolor Pélvico Crónico: Más allá de la Endometriosis

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Histerectomía Vaginal: Estándar para Extirpar el Útero

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Trasplante Uterino

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¡La Vacuna contra el VPH previene el cáncer en ambos sexos!

Si es médico o trabaja en un consultorio, hospital u organización sin fines de lucro y le interesa recibir la Revista Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico, escribe a: servicios@editorialmundo.com ó al PO Box 7663, Ponce, P.R. 007327663. Todos los derechos reservados. El nombre de Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es propiedad exclusiva de Publicaciones Mundo y GEM. Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es un producto autónomo pero no se responsabiliza por el contenido de los anuncios o artículos publicados. Teléfono: 787.848.3333.

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EDITORIAL Ante los riesgos del ZIka y la llegada de PROMESA

E

n los últimos seis meses hemos tenido la dura tarea de enfrentarnos a lo que quizás sea el reto más grande que la medicina moderna haya tenido en tiempos recientes, el virus del Zika.

La escasez de información nos ha puesto en una posición desconocida, donde la evidencia no es robusta y nuestro juicio clínico está a prueba. Con mucho esfuerzo nos hemos mantenido al día con guías de cuidado para embarazadas y parejas en edad reproductiva que cambian con una velocidad vertiginosa. A pesar de todos estos elementos, hemos protegido a nuestras pacientes, educándolas con los estudios disponibles según se van publicando sobre la enfermedad del Zika.

Como comunidad médica, hemos colaborado con las agencias y organismos pertinentes a cargo de la salud de nuestro pueblo. Se ha dado la batalla en los tres renglones contra el Zika: uno, proteger las embarazadas y sus bebes por nacer; dos, contribuir al control del vector; y, tres, proveer consejería y contracepción eficaz a las mujeres que desean posponer el embarazo.

En fin, nos esperan tiempos más duros ante el aumento en las infecciones por Zika, particularmente cuando expiren los fondos asignados por el “ObamaCare” y “Mi Salud”, donde quedarán al descubierto casi 100mil

Hasta la próxima, Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G.

Director Científico “Sunshine Seminar / Puerto Rico Ob Gyn Convention” “Chairman – Puerto Rico Section” ACOG – “American College of Obstetricians and Gynecologists” Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Director Medico – GENES fertility institute Presidente y Fundador - “PROGyn”

pacientes. Hay que recordar que cuando PROMESA pase revista a los sistemas de Salud, la situación podría empeorar.

Sin embargo, les quiero llamar la atención a un ángulo particularmente, muy positivo en medio de la crisis, los miembros de los grupos de trabajo asignados por el gobierno federal al manejo del Zika, comentan asombrados y esperanzados lo siguiente, “Nuestros médicos, especialmente nuestros obstetras ginecólogos, proveen servicios que cumplen con todos los estándares nacionales con el mínimo de recursos, con pasión y dedicación”.

Esperamos que tras la crisis surjan nuevos aliados que nos ayuden a “gritar” con más fuerza el reclamo que, por décadas, del médico puertorriqueño, en condiciones justas de trabajo de parte de las aseguradoras, podemos servir mejor a nuestros pacientes y a nuestro país.

Aprende, edúcate, cuestiona, sorpréndete, ríete, relájate, baila, comparte y recuerda. Pero sobretodo, cuídate y comparte con los tuyos. Si no tomamos el cuidado de nuestra salud y descansamos un poco, jamás podremos ofrecer todo lo que podemos dar.

Espero que puedan disfrutar de este, tu “Sunshine 2016” y mil gracias por cuidar a nuestras pacientes.

ZIKA:

The Important Role of OB/GYN Practitioners Denise Jamieson, MD, MPH, CAPT, USPHS Co-Lead, Pregnancy and Birth Defects Task Force CDC Zika Virus Response U.S. Centers for Disease Control and Prevention ZikaMCH@cdc.gov / www.cdc.gov/Zika

T

oday’s Zika outbreak is unpre- and US territories, and the number of cedented. Never before in history cases is expected to rise with increasing has the bite of a mosquito resulted in mosquito activity.1,2 Preventing mosquito a devastating birth defect, and Puerto bites remains a primary strategy to Rico is at the front line in the battle reduce the risk of contracting Zika virus, against Zika. We need urgent action to but pregnant women, women trying minimize the risk to pregnant women, to become pregnant, and women at and OB/GYNs play a critical role in risk of unintended pregnancy can take protecting women. To date, Puerto Rico additional steps to reduce the risk of has reported the highest number of Zika adverse outcomes associated with Zika virus disease cases in the United States infection in pregnancy.

What do we know about Zika?

Zika virus is spread to people transplantation. Zika virus RNA has primarily through the bite of an Aedes been detected in breast milk but has species mosquito (Ae. aegypti and Ae. not been documented to cause infection albopictus), but other documented modes in a nursing infant. No instances of of transmission include intrauterine Zika virus transmission during fertility and perinatal transmission, sexual treatment have been documented, but transmission, laboratory exposures, transmission through donated gametes or and blood transfusion-transmission.3,4 embryos is theoretically possible, given There is also theoretical concern of that Zika virus can be present in semen, transmission through organ or tissue and sexual transmission has occurred.5

Zika’s Effects on Pregnancy Limited information demonstrates no cause of microcephaly and other severe evidence of increased susceptibility to congenital brain defects.6 Zika virus in pregnant women. Zika virus There have been numerous reported infection can occur in any trimester, but brain abnormalities with congenital the incidence of Zika virus infection in Zika virus infection. Recent studies pregnant women is not known. There is provide some insight into the risk of no evidence that pregnant women have microcephaly and other adverse more severe disease compared to non- pregnancy outcomes from Zika virus pregnant people. infection. In Brazil, among 42 women with Centers for Disease Control and laboratory-confirmed Zika virus infection, Prevention (CDC) scientists have found 29% had abnormal findings on prenatal evidence of Zika virus in amniotic fluid, ultrasound, including two women who had placenta, fetal brain tissue, and products intrauterine fetal deaths. Other findings of conception from pregnancies among included abnormalities in blood flow, women with Zika virus infection. After growth, and amniotic fluid volume. Among careful review of existing evidence, CDC the abnormalities detected, 17% of scientists concluded that Zika virus is a fetuses had structural brain abnormalities, 6

“Puerto Rico

has reported the highest number of Zika virus disease cases in the United States and US territories, and the number of cases is expected to rise with increasing mosquito activity”

“

Zika virus RNA has been detected in breast milk but has not been documented to cause infection in a nursing infant

“

Preventing Zika

Symptoms

“

red eyes

diarrhea

pale skin, rash

headache

fever

Although Zika virus is spread primarily through the bite of an infected mosquito, evidence shows that Zika can also be sexually transmitted from an infected man to his partner

muscle pain, arthralgia

Mosquito Aedes

“

Microcephaly

Recent studies provide some insight into the risk of microcephaly and other adverse pregnancy outcomes from Zika virus infection. including microcephaly, intracranial during each trimester of pregnancy. calcifications, ventriculomegaly, and Case reports and studies provide brain atrophy.7 In a second study, a additional information about the range retrospective analysis of data from the of possible outcomes associated with 2013 -2014 Zika virus outbreak in French Zika virus infection in pregnancy. In a Polynesia, prenatal Zika virus infection recent report from the United States, was associated with eight cases of a woman who had traveled during microcephaly. her first trimester of pregnancy to Mathematical modeling estimated that areas with active Zika transmission infection with Zika virus during the first reported symptoms consistent with trimester resulted in a risk of microcephaly Zika virus disease in her 12th week of of approximately 1%.8 CDC also recently gestation. Initial prenatal ultrasounds released a new perspective on risk were reported to be normal; however, estimates for microcephaly related to a decrease in fetal head circumference Zika virus infection in the first trimester from the 47th to the 24th percentile of pregnancy using data from Bahia, was noted between 16 and 20 weeks’ Brazil. The estimated risk of microcephaly gestation. A fetal ultrasound at 19 weeks related to Zika virus infection in the first demonstrated significant intracranial trimester of pregnancy was approximately abnormalities, including cerebral atrophy, 1-13%.9 Further information is needed to ventriculomegaly, possible intraventricular understand the risk of Zika virus infection hemorrhage, and possible agenesis of

On an individual level, pregnant women can take action to protect their pregnancies. CDC recommends that pregnant women and women trying to become pregnant who live in or travel to areas with Zika should prevent mosquito bites. They can use EPA-registered insect repellents on exposed skin, wear long-sleeved shirts and pants, treat clothing with permethrin, and stay in places with air conditioning or screens on the windows and doors. In addition, for those who live in an area with Zika, they should consider using a bed net when sleeping. To eliminate areas where mosquitoes lay eggs, standing water should be removed.14 Although Zika virus is spread primarily through the bite of an infected mosquito, evidence shows that Zika can also be sexually transmitted from an infected man to his partner. Male partners of pregnant women, whether they are known to have been infected or not, should correctly and consistently use condoms or abstain from sex during the pregnancy. Abstaining from sex is the only way to be sure to avoid sexual transmission and the potential serious adverse fetal effects of Zika virus infection during pregnancy.15

the corpus callosum. The postmortem evaluation following elective termination demonstrated cerebral cortical thinning.

In addition, the brain and other tissues contained high levels of Zika virus RNA, and virus was cultured from brain tissue.10 Another case report describes clinical and imaging findings from an infant with Zika embryopathy suggesting fetal brain disruption sequence. Other findings included eye abnormalities and progressive neurologic deterioration.11 CDC established enhanced surveillance for Zika virus in pregnancy—the US Zika Pregnancy Registry12, the Puerto Rico Zika Active Pregnancy Surveillance System13, and Proyecto VEZ in Colombia—to help provide information about the chances of delivering a baby with a birth defect and about the range of problems associated with Zika infection in pregnancy.

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Patient Counseling and Testing

CDC recognizes that counseling women and men of reproductive age who reside in areas with active Zika virus transmission is challenging, and multiple factors need to be considered. CDC recommends that couples in areas with active Zika virus transmission talk with their healthcare provider if they are interested in conceiving. Counseling and discussion by a healthcare provider should include the woman or couple’s reproductive life plan, including a woman’s age, reproductive history, medical history, fertility, and personal values and preferences. Counseling should also include an assessment of their risk of Zika virus exposure and a discussion about the prevention of both vector-born and sexual transmission of Zika virus.16 Healthcare providers should discuss with patients interested in conceiving the recommendations to wait to attempt conception if one or both members of the couple have Zika virus disease. CDC recommends that women who have Zika virus disease wait for at least 8 weeks after onset of symptoms before attempting to conceive.

Men who have Zika virus disease should wait for at least 6 months before attempting conception. Risks and benefits of pregnancy at the current time should be discussed with the couple as described above.17 CDC recommends that pregnant women living in an area with active Zika virus transmission be evaluated for Zika virus

infection. If she has been ill with one or more signs or symptoms of Zika virus disease, testing should be performed at that time. If the woman does not report signs or symptoms of Zika virus disease, then serum testing for Zika virus can be offered during the pregnancy.

IgM testing can be offered upon the initiation of prenatal care, and if that test is negative, repeat testing with IgM can be considered in the mid-2nd trimester because of the ongoing risk for Zika virus exposure and infection during pregnancy in Puerto Rico.

As with women residing in areas without active Zika virus transmission, if clinical illness consistent with Zika virus disease develops at any point in pregnancy, repeat Zika virus testing is warranted.18 OB/GYNs should discuss with patients the best strategies to prevent an unintended pregnancy, including use of the most effective contraceptive method and the role of the use of condoms in addition to other contraceptive methods in reducing the risk for sexually transmitted infections, including Zika. For women who want to delay or avoid pregnancy, healthcare providers can discuss contraceptive methods to reduce Zika-related adverse pregnancy and birth outcomes associated with Zika virus. CDC recommends that contraceptive services include the availability of the full range of FDA-approved contraceptive methods and encourages healthcare providers to use a client-centered approach so that clients can make their own selection based on their individual needs and preferences.19

“Zika virus disease develops at any point in pregnancy, repeat Zika virus testing is warranted”

Your Important Role in Learning More

health and development. The data collected through these surveillance systems is being used to inform healthcare providers, pregnant To learn more about Zika and its effects women, and the general public about the on pregnancy, CDC, in collaboration with risks of Zika; update recommendations for state, local, tribal, and territorial health clinical care; plan for services and support departments, has established the US Zika for pregnant women and families affected by Pregnancy Registry and the Puerto Rico Zika Zika; and improve prevention of Zika during Active Pregnancy Surveillance System. The pregnancy. These two systems also serve systems provide comprehensive monitoring as the source for our national reporting of of pregnancy and infant outcomes following pregnant women with laboratory evidence possible Zika virus infection. Through of Zika virus infection.20,21 these systems, health departments are CDC and other organizations are working working with healthcare providers to collect as quickly as possible to better understand information about exposure to Zika, the the effects of Zika on pregnancy and prevent presence or absence of symptoms and future infection among pregnant women and pregnancy complications, prenatal Zika testing, those planning to become pregnant. OB/GYNs pregnancy and birth outcomes, and infant play an essential role in this coordinated effort.

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References

http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states. html 2 Dirlikov E, Ryff KR, Torres-Aponte J, et al.

Update: Ongoing Zika Virus Transmission — Puerto Rico, November 1, 2015–April 14, 2016.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:451–455.

3 Barjas-Castro ML et al. Probable transfusionassociated Zika virus in Brazil. Transfusion 2016 Jun 21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/27329551 4 Fo o d a n d Dr u g Ad m i n i s t rat i o n .

Recommendations for donor screening, deferral, and product management to reduce the risk of transfusion-transmission of Zika virus. Silver Spring, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2016.

5 http://www.cdc.gov/zika/transmission/.

6 Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects— reviewing the evidence for causality. NEJM 2016 May 19.

7 Brasil P, Pereira JP Jr, Raja Gabaglia C, et al.

Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro—preliminary report. NEJM 2016.

Published online March 4, 2016. http://dx.doi. org/10.1056/NEJMoa1602412 8 Cauchemez S, Besnard M, Bomopard P, et al.

Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013-15: a retrospective study. Lancet 2016. Published online March 15, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(16)00651-6 9 Johansson MA, Mier-Y-Teran-Romero L, Reefhuis J, Gilboa SM, Hills SL. Zika and the Risk of Microcephaly. N Engl J Med. 2016 May 25 [Epub ahead of print].

10 Driggers RW, Ho C-Y, Korhonen EM, et al.

Zika virus infection with prolonged maternal viremia and fetal brain abnormalities. NEJM 2016 Mar 30. DOI: 10.1056/NEJMoa1601824 11 Culjat M, Darling SE, Nerurkar VR, Ching N, Kumar M, Min SK, Wong R, Grant L, Melish ME. Clinical and Imaging Findings in an Infant with Zika Embryopathy. Clin Infect Dis. 2016 May 18. pii: ciw324. [Epub ahead of print] 12 http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/ registry.html 13 http://www.cdc.gov/zika/public-healthpartners/zapss.html 14 http://www.cdc.gov/zika/prevention/ 15 http://www.cdc.gov/zika/transmission/ sexual-transmission.html 16 Petersen EE, Polen KN, Meaney-Delman D, et al. Update: Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure — United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:315–322. DOI: http://dx.doi. org/10.15585/mmwr.mm6512e2.

17 Ibid.

18 Ibid.

Gavin L, Moskosky S, Carter M, et al., Providing Quality Family Planning Services Recommendations of CDC and the US Office of Population Affairs. MMWR 2014;63(4).

19 http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/ registry.html 20 http://www.cdc.gov/zika/public-healthpartners/zapss.html 1

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NUEVAS GUÍAS de TAMIZAJE CERVICAL Si la PACIENTE es más joven de 21 años NO le hace falta TAMIZAJE Si la PACIENTE tiene 21 a 29 años Prueba de Pap cada 3 años Si la PACIENTE tiene 30 a 65 años Prueba de Pap + Prueba VPH cada 5 años (preferido) O Pap SOLO cada 3 años Si la PACIENTE tiene mas de 65 años

NO HACE FALTA TAMIZAJE SI NO tiene historial de patología cervical + O tiene 3 Pap negativos consecutivos en los últimos 10 años O DOS “co-test” negativos consecutivos en los últimos 10 años, con el más reciente realizado en los últimos 5 años.

TODAVÍA HACE FALTA HACER TAMIZAJE SI LA PACIENTE está VACUNADA contra VPH tuvo una HISTERECTOMÍA y el CUELLO UTERINO NO se REMOVIÓ

EXCEPCIONES de las NUEVAS GUÍAS de TAMIZAJE CERVICAL Si la PACIENTE estuvo expuesta a DES (diethylstilbestrol) antes de nacer O sufre de VIH, sistema inmunológico débil, O historial de cáncer cervical Probablemente debe realizar TAMIZAJE más frecuentemente

Si la PACIENTE ha tenido una histerectomía en la cual el cuello uterino fue removido y...

- La paciente NO tiene historial de cáncer cervical o cambios de displasia cervical NO HACE FALTA TAMIZAJE

Si la PACIENTE ha tenido una histerectomía en la cual el cuello uterino fue removido y…

- La paciente TIENE historial de cáncer cervical o cambios de displasia cervical moderados o severos La paciente debe continuar el TAMIZAJE por los próximos 20 años siguientes a la cirugía

SIGUE ESTAS GUÍAS PERO RECUERDA QUE EL EXAMEN ANUAL SIGUE SIENDO NECESARIO PARA EL CUIDADO ADECUADO DE NUESTRAS PACIENTES AUNQUE NO REALIZES TAMIZAJE CERVICAL Fuente: ACOG – “American College of Obstetricians and Gynecologists”

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¿NÓDULOS O ABSCESOS RECURRENTES?

HIDRADENITIS SUPURATIVA (HS)

Cuenta tu HISTORIA ¿QUÉ ES LA HIDRADENITIS SUPURATIVA (HS)?

La HS dolorosa, relacionada con irregularidades en el sistema inmunitario. A veces, los médicos la llaman “acné inverso”. ¿CUÁLES SON LAS SEÑALES DE LA HS? LESIONES COMO NÓDULOS Y ABSCESOS RECURRENTES ¿DÓNDE APARECE POR LO GENERAL LA HS? En zonas donde hay muchas glándulas productoras de grasa y sudor, así como en áreas donde una parte de la piel roza con la otra:1,2 • • • • •

AXILAS INGLE DEBAJO DE LOS SENOS GLÚTEOS CARA INTERIOR DE LOS MUSLOS

CASOS LEVES Hay una o pocas lesiones aisladas sin trayectos fistulosos ni tejido cicatricial.2-4

CASOS MODERADOS Hay lesiones recurrentes con tejido cicatricial y trayectos fistulosos en múltiples zonas.2-4

CASOS SEVEROS Hay lesiones generalizadas, lo que puede producir secreción de pus maloliente y tejido cicatricial con muchos trayectos fistulosos interconectados.2-4

Si tú o alguien que conoces tiene estos síntomas, visita a un dermatólogo o llama al 1-866-276-9670 para conocer más.

CUENTA TU

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©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 5590-1820335 Octubre de 2015 Impreso en EE.UU.

HISTORIA.

1. Mayo Health Clinic. Hidradenitis Suppurativa. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/hidradenitis-suppurativa/DS00818.

Publicado el 9 de abril de 2013. Accedido el 27 de septiembre de 2013.

2. Jemec G. Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med. 2012; 366:158-64.

3. Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis Suppurativa: A Common and Burdensome, Yet Under-Recognised, Inflammatory Skin Disease. Postgrad Med J. 2014; 90 (1062):216-21.

4. Collier F, Smith RC, Morton, CA. Diagnosis and management of hidradenitis suppurativa. BMJ. 2013; 346.

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO:

Más allá de la Endometriosis

Juan Diego Villegas Echeverri, MD, FACOG; José Duván López Jaramillo, MD; Jorge Darío López Isanoa, MD; Ana Lucía Herrera B, MD Unidad de Laparoscopia Ginecológica Avanzada y Dolor Pélvico ALGIA Clínica Comfamiliar Pereira, Colombia

Introducción Es fundamental aclarar algunas definiciones que nos permitirán clarificar varios de los conceptos que discutiremos más adelante. El dolor agudo es totalmente diferente al dolor crónico y se debe saber la diferencia entre estos antes de decidir el tratamiento. El dolor agudo es un síntoma de daño tisular y una enfermedad subyacente.

El dolor crónico se convierte, por sí mismo, en un diagnóstico y una enfermedad.

Al menos 116 millones de adultos en Estados Unidos sufren de dolor crónico, número que supera el conjunto de pacientes que tienen hipertensión arterial, diabetes mellitus y cáncer. Por tanto, el dolor crónico afecta la calidad de vida de las pacientes, los sistemas de salud y la prestación asistencial.1,2 A pesar de que no hay consenso definitivo con respecto a la definición, podemos decir que el dolor pélvico crónico (DPC) es el dolor no cíclico de más de tres meses

de duración que se localiza en la zona anatómica de la pelvis, la pared abdominal anterior por debajo del ombligo, el periné, el área genital, la región lumbosacra o la cadera. Tiene una severidad que causa discapacidad funcional y requiere atención médica. Como vemos, en esta definición se excluye el dolor cíclico.3,4 La dismenorrea se especifica como el dolor pélvico que se presenta exclusivamente durante el sangrado menstrual. Esta definición publicada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) desde el 2004, tiene además una consideración muy importante que indica que la ausencia de hallazgos clínicos positivos no minimiza el significado del dolor de las pacientes.

Un examen físico normal no descarta la posibilidad de patología pélvica. Es más probable que las pacientes estén mal evaluadas y no que el examen físico sea normal.3,4

60% de las pacientes viven sin un diagnóstico preciso o un tratamiento adecuado Pero, ¿Por qué preocuparse? ¿cuál es la dimensión real del Problema?

El impacto real que tiene el dolor pélvico crónico es muy importante. Se dice que aproximadamente el 30% de todas las consultas ambulatorias de ginecología, como el 15 a 20% de todas las consultas de urgencias de ginecología y casi la mitad de todas las laparoscopias ginecológicas, se realizan por cuenta de diagnósticos relacionados con el dolor pélvico crónico.

Además, el 60% de las pacientes viven sin un diagnóstico preciso o un tratamiento adecuado.

También se ha dicho que 75% de la incapacidad y discapacidad por causa ginecológica en Estados Unidos se debe a DPC cuyo impacto es abrumador. Estas pacientes no pueden hacer ejercicio, tienen trastornos del sueño, dificultad para disfrutar tiempo libre, pobre socialización, dificultades en la marcha, impacto negativo en su sexualidad y dificultades en la concentración.

Entre otros, 41% de ellas tiene imposibilidad para trabajar y tienen ausencias laborales de 2 a 7 días por mes. Se calcula que el DPC genera en Estados Unidos un costo médico

14

de aproximadamente $1,200 millones al año y pérdidas por productividad laboral de más de $15,000 millones al año.5-12 No todas las pacientes con DPC tienen endometriosis.

La endometriosis es una muy importante causa de DPC. Además, la literatura indica que la endometriosis se encuentra frecuentemente en las pacientes con DPC y que es un generador primario de dolor.

Pero, también está demostrado que el dolor puede persistir incluso, después de tratamiento quirúrgico y médico adecuado.

La endometriosis puede ser el origen de otros generadores de dolor pero no todas las pacientes con DPC tienen endometriosis y no todas las pacientes con endometriosis tienen DPC. Incluso, hasta 30% de pacientes asintomáticas llevadas a ligadura de trompas, la endometriosis puede ser un hallazgo incidental.13-15 La severidad del dolor y el estado de la endometriosis no están relacionados. Se ha demostrado que el porcentaje de pacientes con dolor asociado a endometriosis mínima y leve (estados I-II de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva - ASRM) es

superior al de pacientes con endometriosis severa o infiltrativa profunda, como se muestra en la figura 1.16 -18 Las tasas de falla luego del manejo del DPC asociado a endometriosis dependen de haber realizado un diagnóstico equivocado antes de la intervención, de tratamientos incompletos o insuficientes o de haber pasado por alto otros diagnósticos que contribuyen al dolor. En la figura 2 se puede ver cómo el origen reproductivo (donde la endometriosis es una de las más importantes) solo representa alrededor de 20% de causas de DPC.16 -18 Asimismo, numerosos estudios han demostrado que el diagnóstico de endometriosis se sobrepone a varias otras patologías. Tener un diagnóstico confirmado de endometriosis no excluye la presencia de otros generadores dolorosos.

En el año 2002, el doctor Maurice Chung publicó su estudio referente al llamado evil twins syndrome (síndrome de los gemelos malvados), donde demostró que las pacientes con endometriosis tienen además el componente vesical doloroso en 65% de los casos.19,20

Lo mismo sucede con la relación a la endometriosis e intestino irritable (presentes simultáneamente en aproximadamente 50% de los casos) y la relación entre endometriosis y síndrome miofacial/mialgia por tensión del piso pélvico, entre 21 y 31% de los casos19,21-24.

Una consideración fundamental al enfrentar pacientes con DPC y sospecha de endometriosis es la forma de realizar el diagnóstico. Está claro que el diagnóstico visual de endometriosis es inadecuado y lleva a muchos errores. Actualmente, el diagnóstico de endometriosis tiene que, necesariamente, estar confirmado por anatomía patológica. La tabla 1 demuestra la pobre exactitud del diagnóstico visual de endometriosis comparado con el diagnóstico histológico.25,26 La correlación entre los hallazgos laparoscópicos y el resultado positivo de patología depende del sitio de la lesión y el estadio de la endometriosis. Reconociendo que la endometriosis no es usualmente un diagnóstico aislado en las pacientes con DPC y que suele acompañarse de otros varios generadores dolorosos, en estas pacientes siempre debe incluirse una búsqueda sistemática de todas las otras causas viscerales o somáticas de dolor. Se debe a que las pacientes con DPC asociado o no a endometriosis suelen tener síntomas idénticos.14,27-31 Dolor pélvico crónico: una nueva visión más allá de la endometriosis Debemos alejarnos de la visión antigua del dolor pélvico crónico, donde el único diagnóstico era la endometriosis. cuando era muy frecuente la laparoscopia negativa y se ofrecía a las pacientes un enfoque disperso y poco claro. Hay que empezar a pensar de otra manera al evaluar y tratar pacientes con DPC. Se debe tratar a las pacientes partiendo de la base de que un porcentaje muy elevado de ellas tiene múltiples generadores dolorosos. Se aplicará

Figura 1: Estudio de la endometriosis y % de pacientes con dolor Stage I 12%

Stage II 24%

Stage IV 40%

Stage III 24%

en estas pacientes las teorías generales de dolor crónico. Hablar de generadores dolorosos primarios y secundarios y tener clara las ‘asociaciones malvadas’ de patologías, pues, es clara su relación incluyendo, entre otros a la endometriosis, el síndrome miofascial, la fibromialgia, el síndrome de intestino irritable, las causas músculo esqueléticas, la disfunción del piso pélvico, el síndrome vesical doloroso y las neuropatías periféricas.19,22-24,32-34 Cuando una paciente tiene un generador doloroso primario que produce un estímulo fuerte y prolongado, se desencadena un fenómeno de disregulación en el cuerno dorsal de la médula espinal que es responsable de procesamiento anormal

neuro-fisiopatológicos tanto centrales como periféricos que son responsables de su condición crónica (figura 3).

En el DPC todas estas teorías se aplican de manera efectiva. Dentro de los varios mecanismos de dolor involucrados en estas pacientes podremos nombrar los siguientes: a. Procesamiento alterado de dolor Una paciente que está sometida a dolor severo y no controlado genera estimulación excesiva y prolongada de los recetores de N-metil-D-aspartato en la médula espinal. Estos producen cambios plásticos neuropáticos de las neuronas receptoras y, finalmente, hiperexcitabilidad neuronal responsable en la periferia de alodinia (dolor con estímulos que, en personas normales,

y respuestas inadecuadas centrales y periféricas que, finalmente, dan origen generadores secundarios de dolor como lo muestra la figura 3.35 Cambios neurofisiopatológicos en el dolor crónico. Entendiendo el paso de dolor agudo a crónico El dolor crónico está asociado a múltiples modificaciones del sistema nervioso central y periférico que generan la persistencia del dolor y dificultan un manejo adecuado.

Los mecanismos exactos involucrados en la fisiopatología del dolor crónico aún no son totalmente entendidos. Sin embargo, se cree que tanto en el sistema nervioso central como en el periférico se producen cambios agudos y de largo plazo que generan alteraciones en las vías dolorosas, y terminan por generar respuestas anormales que perduran en el tiempo y perpetúan los síntomas. Las pacientes que caminan el trayecto desde el dolor agudo hasta el crónico y que están involucradas en el círculo vicioso de dolor-discapacidad-dolor generalmente tienen una serie de cambios

no son dolorosos) e hiperalgesia (dolor más severo que el realmente generado por una estímulo doloroso).36,37 b. Conversación cruzada (cross–talk) Las señales eléctricas muy fuertes originadas en las fibras nerviosas aferentes pobremente mielinizadas (o no mielinizadas) producen señales eléctricas de novo en las fibras nerviosas aferentes adyacentes que no están involucradas en los estímulos dolorosos. El desarrollo de cross-talk en los órganos pélvicos requiere un estímulo aferente cruzado en la pelvis. La información aferente de los principales órganos de la pelvis, como la vejiga, colon y recto y el útero, se conduce a través de los nervios hipogástricos, esplácnicos y pudendos a cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal toracolumbar y lumbosacra.

Típicamente, el estímulo aferente prodrómico (de la periferia hacia el sistema nervioso central) desde un órgano pélvico enfermo produce un estímulo antidrómico (de central a periférico) y co-sensibilización de otro órgano pélvico ‘no comprometido’.

“Debemos alejarnos de que el único diagnóstico deldolor pélvico crónico era la endometriosis”

Figura 2: Causas de DPC

29% 26% 20%

Gastrointestinal

Urinario Reproductivo

18% 10% SNC

Musculoesquelético

Tabla1: Diagnóstico visual vs Histológico Tipo de Lesión

Confirmación (%)

Negra Café Blanca Roja Pápula Glandular Quiste de Cocolate Bolsillo peritoneal Amarilla Adherencias (ovario) Carbón - pólvora

90% 78% 76% 67% 67% 67% 59% 41% 40% 50% 17% 15

Estas vías reflejas anormales pueden ocurrir localmente en la periferia a través de axones colaterales (dicotomización de los aferentes), en la médula espinal (reflejos de la raíz dorsal) y/o en el sistema nervioso central. En consecuencia, la vía antidrómica puede producir cambios funcionales en otro ógano pélvico con muy poca o ninguna patología orgánica38,39. c. Convergencia visceral–somática y visceral-visceral Existe convergencia tanto de aferentes somáticos como viscerales en la misma neurona de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula espinal. Solo entre 2 y 7% de todas las fibras aferentes en cada ganglio de la raíz dorsal son viscerales y las interneuronas del cuerno dorsal están grandemente influenciadas por fibras somáticas. Por eso, por ejemplo, los estímulos que llegan a la espina dorsal desde el músculo son mucho más potentes que los generados en la piel. Esta es la razón por la cual muchas veces el dolor somático se refiere como dolor visceral especialmente en la pared abdominal. La activación aferente de una estructura pélvica influye en la salida eferente hacia otra. Por lo tanto, cualquier enfermedad o lesión en una vía puede influirben el desarrollo de activación anormal de otra vía. Esta teoría podría explicar la superposición

El daño tisular genera cambios drásticos en el ambiente químico de las terminales periféricas de los nociceptores. Libera iones de potasio, sustancia P, bradiquinina, prostaglandinas y otras sustancias proinflamatorias.

Algunos contenidos intracelulares como adenosintrifosfato e iones de hidrógeno se liberan de las células. En la sensibilización periférica, los mediadores infamatorios aumentan la percepción dolorosa en respuesta a los estímulos, disminuyendo el umbral. La sensibilización periférica se asocia con aumento de la sensibilidad, tanto a estímulos mecánicos como térmicos, sean estos inocuos (alodinia) o nocivos (hiperalgesia).41,42 e. Sensibilización central La sensibilización central (SC) se refiere a un aumento de la excitabilidad de los circuitos neuronales espinales y supraespinales, como resultado de lesiones o la activación de receptores periféricos.

La sensibilización central es un fenómeno fisiológico en el que las neuronas del sistema nervioso central se vuelven hiperexcitables.

Esto da lugar a desregulación neuronal, provocando hipersensibilidad tanto a estímulos patológicos como inofensivos. La SC parece ser un proceso que combina una alteración mediada por neurotransmisores con la capacidad de los individuos para manejar sus experiencias cognitivas previas

En la SC hay una disociación del dolor que genera expansión de la hiperalgesia más allá del sitio de la noxa e hipersensibilidad cruzada entre varias estructuras somáticas y viscerales.

Dadas las implicaciones de la sensibilidad, es importante tener en mente que al momento de decidir el manejo médico del dolor crónico, debe indicarse el control de los síntomas somáticos y el manejo de los elementos dolorosos centrales y periféricos.41- 43 f. Wind-up de la médula espinal La estimulación repetida y de baja frecuencia de las fibras C produce un aumento gradual de la frecuencia de descarga de las neuronas de segundo orden en la médula espinal hasta que quedan en un estado de casi despolarización continua.

Este estado genera expansión de los campos receptivos, cambios bioquímicos permanentes disminución del umbral y, finamente, sobre regulación (up-regulation) del procesamiento sensorial.4 4,45 Conclusiones En conclusión, hay que hacer un cambio profundo en la forma de enfrentarse a pacientes con DPC, sobre todo dejando de pensar en que la endometriosis es la única causa de dolor. La clave para el tratamiento es manejar al DPC como la enfermedad compleja que es. La evidencia

de síntomas o trastornos de dolor pélvico crónico (figura 4). 19,40 - 42 d. Sensibilización periférica Tanto la sensibilización central (CS) como la periférica son las principales razones de la hipersensibilidad al dolor después de un daño tisular. La sensibilización periférica puede ocurrir en el dolor inflamatorio, en algunas formas de dolor neuropático o luego de estimulación nociceptiva persistente.

y su impacto en la vida cotidiana. La SC se asocia con alodinia, hiperalgesia, la ampliación del campo receptivo (dolor que se extiende más allá de la zona de inervación periférica) y dolor inusualmente prolongado después de que el estímulo doloroso se ha eliminado. Generalmente, la sensación referida por los pacientes es de dolor palpitante, ardor, hormigueo o entumecimiento.

actual demuestra que diagnosticar solo un componente de esta condición (como la endometriosis o las adherencias pélvicas) y tratar únicamente ese componente probablemente no tenga éxito. Dada la actual comprensión de la neuropatología de dolor pélvico crónico, el fracaso de la terapia tradicional es esperable. En la actualidad el enfoque integrado de tratamiento tiene la mayor posibilidad de resultado exitoso.

“Es importante tener en mente al momento de decidir el manejo médico del dolor crónico debe indicarse el control de los síntomas somáticos”

Figura 3: “Up-regulation” y el síndrome de múltiples generadores dolorosos Generadores dolorosos primarios y secundarios Estímulo doloroso - sostenido/ prolongado Generador primario Up-regulation - cuerno dorsal Centralización Procesamiento anormal

Respuesta neuropática

Nuevos (secundarios) generadores dolorosos (IC, PFTM, IBS, VV, PCS)

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Figura 4 (adaptada de 42) Convergencia e hiperalgesia viscero somático

El objetivo del manejo del dolor pélvico crónico es identificar y tratar cada uno de los múltiples generadores de dolor.

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Histerectomía Vaginal: Estándar para Extirpar el Útero A

pesar de parecer un procedimiento quirúrgico en fase de extinción debido a técnicas modernas de laparoscopía, es la cirugía ginecológica más común, y destaca al médico como cirujano pélvico.

Descrita desde el año 120 DC, al día de hoy, enfrentamos la tarea de enfatizar los beneficios de la histerectomía vaginal por un orificio natural y continuar el entrenamiento de residentes en dicha técnica quirúrgica que se remonta al año 50 AC. A parte de la evidencia favorable, en 1990 sólo el 25% de las remociones de útero fueron histerectomías vaginales y 75% por vía abdominal. Desde el 2009, el Congreso Americano de Ob/Gyn (ACOG por sus siglas en inglés) y otras entidades científicas, exhortaron que la vía vaginal es la más segura y efectiva para extirpar el útero por condiciones sin cáncer.1-4 La histerectomía vaginal es la técnica menos invasiva, aunque sea percibida como arcaica por

Raúl Yordán Jovet, M.D., F.A.C.O.G.

Diplomate, ABOG & FPMRS

ser un procedimiento desconocido por los cirujanos entrenados en laparoscopía o cirugía robótica en las últimas dos décadas.

Existen varias razones para este desconocimiento. Durante el entrenamiento de los médicos residentes puede ser atractivo evitar la vía vaginal. A cambio, se promueve la cirugía laparoscópica que es más fácil de enseñar y mantiene el atractivo de un procedimiento moderno, aunque más costoso.

Un estudio reciente concluye que existe un gran descono-cimiento de las ventajas de la histerectomía vaginal.5 Es primordial para las pacientes enfatizar las ventajas de la histerectomía vaginal en todas las condiciones que lo ameriten, incluyendo el tratamiento del prolapso útero-vaginal. El metaanálisis Cochrane del 2015 concluyó que la vía vaginal es superior permitiendo una estadía hospitalaria más corta y una pronta recuperación a las actividades del diario vivir.6,7

Algunos mitos que rodean esta operación vaginal incluyen que siempre hay que remover los tubos y/o los ovarios, surge la menopausia y disminuye el libido.

Sin embargo, la condición médica de la paciente y la evaluación completa de los hallazgos clínicos ayudan en la decisión del médico al recomendar la vía operatoria más indicada.

El poder ofrecer la alternativa de la histerectomía vaginal a nuestras pacientes depende grandemente en promover el aprendizaje y las destrezas técnicas a las nuevas generaciones de ginecólogos.

De primera instancia, una cirugía que se ha practicado por más de 100 años puede que no sea una gran novedad. Sin embargo, la evidencia científica apoya la práctica y enseñanza de la histerectomía vaginal. La razón de ser de nuestras profesiones es el cuidado más eficiente y seguro de nuestras pacientes, y la histerectomía vaginal provee este servicio.

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“

Es primordial para las pacientes enfatizar las ventajas de la histerectomía vaginal en todas las condiciones que lo ameriten

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Trasplante Uterino Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Director Científico “Sunshine Seminar / Puerto Rico Ob Gyn Convention” “Chairman – Puerto Rico Section” ACOG – “American College of Obstetricians and Gynecologists” Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico Director Medico – GENES fertility institute Presidente y Fundador “PROGyn”

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n los últimos años la ciencia ha permitido cosas increíbles, pero el más reciente avance en materia de fertilidad se trata del trasplante de útero. El Dr. Mats Brännströn, líder del grupo sueco de trasplante uterino anunció en septiembre de 2012 el nacimiento en Suecia del primer bebé del mundo gestado en un útero trasplantado. El objetivo de esta complicada cirugía es dar la posibilidad de concebir a las mujeres que carecen de útero, porque nacieron sin él o porque se removió tras una histerectomía.

Hasta el momento, es una

práctica que se encuentra en etapa experimental pero que podría beneficiar a una de cada 4,000 mujeres en el mundo. En cuanto a los requisitos y etapas de la intervención, la paciente ideal para someterse a la terapia no debe padecer enfermedades infecciosas, cánceres, obesidad, no debe ser fumadora y debe tener una reserva ovulatoria adecuada. No hay límite de edad, aunque es preferible que sea menor de 35 años, tomando en consideración que la calidad de los óvulos disminuye con el paso del tiempo. Después de seleccionar

a la paciente receptora, se busca una donante que no desee tener más hijos, que no tenga historial de infecciones ni condiciones precancerosas ginecológicas. Cuanto más inmuno compatibles sean la donante uterina y la recipiente, las probabilidades de rechazo serían menores. En la mayoría de los trasplantes completados, las donantes fueron madres o hermanas de la paciente, y tenían entre 50 y 60 años. El primer bebé nacido gracias al trasplante de útero fue posible gracias a una mujer de 61 años, con 7 años de posmenopausia.

El primer indicador de un trasplante de útero exitoso operación es que ocurra menstruación y la continuidad de esta.

Los pacientes receptores del útero donado deben realizar tratamiento de fertilización in-vitro con congelación de los embriones antes del trasplante. Estos embriones se pueden descongelar y transferir después de transcurrido un año del trasplante. Durante el transcurso del embarazo, se realizan diversos estudios dirigidos a documentar el desarrollo fetal y la integridad de la circulación materna y placentaria.

Una vez que la paciente da a luz, si no desea tener más embarazos en el corto plazo, el útero implantado se extrae, para librarse de los inmunosupresores. El protocolo sueco permite un máximo de 2 nacimientos o 5 años para evitar el rechazo mediado por anticuerpos. Los riesgos de estos

procedimientos son los mismos que en cualquier otro tipo de trasplante. Sin embargo, existen dos peculiaridades favorables: la primera es que las pacientes envueltas son saludables. La segunda ventaja es que una vez que el órgano ha cumplido su función, este se puede retirar y se pueden detener los inmunosupresores.

El 26 de febrero de este año se realizó el primer trasplante uterino en los Estados Unidos en el “Cleveland Clinic”. Una mujer de 35 años, recibió un útero de una donante de unos 30 años que murió en forma repentina. La cirugía demoró nueve horas. Tristemente, unas dos semanas más tarde, el útero tuvo que ser removido debido a una infección fungal. Se sospecha que el

uso de inmunosupresores contribuyó al desarrollo de esta infección.

El trasplante de útero es un avance de la medicina moderna que se encuentra en etapa experimental. La preparación y ejecución de cada caso requieren un equipo multidisciplinario donde muchos especialistas, entre estos cirujanos vasculares, de trasplante, ginecólogos y expertos en inmunosupresión, colaboran intensamente. Cada equipo comienza su preparación realizando trasplantes uterinos en animales, antes de desarrollar el programa para pacientes. Esperamos que este fascinante servicio a las pacientes que sufren de infertilidad uterina se convierta en “standard of care” para nuestras pacientes en los próximos años.

Foto 1: Sonograma uterino transvaginal - vista sagital Foto 2: Embarazo intrauterino de 9 semanas y media

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¡La Vacuna contra el VPH previene el cáncer en ambos sexos!

Josefina Romaguera MD, MPH Profesora de Obstetricia y Ginecología Recinto de Ciencias Médicas

Se estima que 8 de cada 10 personas sexualmente activas van a estar expuestas al virus del papiloma humano (VPH) en algún momento de sus vidas, lo que la convierte en la infección de transmisión sexual más común a nivel mundial.

VACUNA CONTRA EL VPH SE RECOMIENDA DE 11 A 12 AÑOS PARA AMBOS SEXOS Está aprobada para las edades de 9 a 26 años.

NO CAUSA SÍNTOMAS NI HALLAZGOS FÍSICOS LA VACUNA PREVIENE EL CÁNCER ANAL, DE VAGINA Y DE VULVA

A esa cifra se suman otros riesgos.

El VPH está asociado al desarrollo de cáncer cervical, anal, de pene, vagina, vulva y orofaringe. También se relacionan al desarrollo de verrugas genitales en ambos sexos.

Existen vacunas para la prevención de la infección por el virus de papiloma humano.

La vacuna contra el VPH se recomienda para ambos sexos siendo la edad ideal para administrarla es de 11 a 12 años, aunque está aprobada para las edades de 9 a 26 años. La infección por el VPH no suele causar síntomas ni hallazgos físicos.

Los serotipos de VPH 6, 11, 16 y 18 están asociados a condiciones premalignas de vulva, vagina, cérvix, ano y verrugas genitales. También afectan el tracto oral, respiratorio, cabeza y cuello.

El cáncer cervical es de los pocos cánceres con los que se puede hacer prevención primaria (Vacuna VPH), secundaria, usando las pruebas de detección (como el PAP) y la prueba del VPH. Cabe mencionar que la vacuna también es efectiva para prevenir cáncer anal, de vagina y de vulva.

La prevención es la mejor estrategia para prevenir cualquier contagio con el VPH.

Al presente existen tres vacunas, la nonavalente, la cuadrivalente y la bivalente, aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para prevenir la infección de ciertos tipos de VPH.

• La bivalente, que previene la infección con los serotipos 16 y 18, está aprobada para el uso en féminas de 10 a 25 años.

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• La cuadrivalente, que previene la infección de los serotipos 6, 11, 16 y 18, y la nonavalente, que previene la infección de los serotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58, están aprobada en varones

De ahí la importancia de la vacunación. Se trata de una vacuna inactivada (no viva). Por lo tanto, no causa infección de VPH o las enfermedades relacionadas con el VPH. Es efectiva y segura en aquellas niñas, niños o jóvenes que no han sido infectados previamente con el virus.

y féminas de 9 a 26 años. Hacemos un llamado a los padres que vacunen a sus hijas e hijos antes de comenzar cualquier actividad sexual. La vacuna está disponible para los participantes de la reforma de salud gratuitamente de 11 a 18 años. Y todo plan médicos comerciales deben cubrir la vacunas de acuerdo con el código de salud y la reforma federal.

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• Female & Male Infertility • In-Vitro Fertilization • Intrauterine Insemination • Oocyte Donation • • Gestational Surrogacy • Fertility Preservation • Reproductive Surgery • P.G.D. •

Nabal J. Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Reproductive Endocrinologist & Infertility

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©2015 AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064 3410-1705404 Marzo 2015 Impreso en Puerto Rico.