Aplicación clínica de hallazgos experimentales del estrés

Manejo moderno del dolor pélvico

y la infertilidad asociados a la endometriosis

Impacto psicológico

de la endometriosis y el dolor pélvico

Alternativas de tratamiento

para la endometriosis

¿Tiene cura la endometriosis?

La respuesta la tiene la biología molecular

Aplicación clínica de hallazgos experimentales del estrés en la

ENDOMETRIOSIS

OB-GYN COOP

Trabajando para la salud de la mujer en todo Puerto Rico

NUESTROS SOCIOS Heberto Diaz Otero

Aguadilla

Francisco Quintana Gonzalez

Coto Laurel

Irma Alvarado Torres

Rafael Mendez Rodriguez

Aguadilla

Judibelle Rivera De Jesus

Coto Laurel

Felix Hernandez Rodriguez

Morovis Ponce

Frances Baerga Rodriguez

Arecibo

Iris Velez Garcia

Coto Laurel

Elmer Irizary Cruz

Ponce

Celestino Carrion Castillo

Arecibo

Nestor Carmona Torres

Dorado

Jorge Martinez Colon

Ponce

Jose Fuentes Inguanzo

Arecibo

Maga Martinez Vazquez

Dorado

Manuel Martinez Gonzalez

Ponce

Giovanni Gonzalez

Arecibo

Javier Perez Cordero

Dorado

Zacarias Mateo Minaya

Ponce

Jose Rodriguez Alfaro

Arecibo

William Ruiz Vale

Dorado

Sara Montalvo Medina

Ponce

Jose Rodriguez Rodriguez

Arecibo

Jaffet Seda Rodriguez

Dorado

Nabal Bracero Serrano

San Juan

Miguel Ureña Cruz

Arecibo

Axel Torres

Dorado

Angel Collazo Bonilla

San Juan

Carlos Alvarez Rivera

Bayamon

Maria Carrera

Alfredo Colon Martinez

San Juan

Pedro Beauchamp

Bayamon

Jose Fernandez Brito

Fajardo Fajardo

Pablo Cruzado

San Juan

Jose Bermudez

Bayamon

Amaury Llorens

Guaynabo

Francisco Del Olmo

San Juan

Rafael Berrios Marcano

Bayamon

Juana Rivera Viñas

Guaynabo

Ailed Gonzalez Recio

Carlos Diaz Pinto

Bayamon

Angel Velez Rodriguez

Guaynabo

Jose Huerta Rebozo

San Juan San Juan

Eduardo Gonzalez Jove

Bayamon

Hector Berrios Echevarria

Gurabo

Celia Mendez Martir

San Juan

Edilberto Martinez Martel

Bayamon

Jose Flores

Hato Rey

East Mere

San Juan

Luis Rosario

Bayamon

Eric Odiot

Hato Rey

Gladys Negron

San Juan

Eumari Salicrup Zayas

Bayamon

Alma Padilla

Hato Rey

Jorge Negron Casasnovas

San Juan

Enrique Segura Nieves

Bayamon

Samuel Silva Ramirez

Hato Rey

Lisandra Pagan Santiago

San Juan

Eduardo Torres Berrios

Bayamon

Rafael Vicens Rodriguez

Humacao

Mireily Rivera Rosado

San Juan

Leonardo Torres Rodriguez

Bayamon

Marisol Maldonado Rodriguez Juncos

Jesus Rodriguez Arroyo

San Juan

Manuel Rodriguez Iglesias

Boqueron

Luis Arroyo Aguirrechea

Manati

Josefina Romaguera

Maria De Lourdes Tosca

Boqueron

Joseph Capre Febus

Manati

Susan Schwarz Reitman

San Juan San Juan

Marybel Gonzalez Badillo

Caguas

Angel Gelpi Guzman

Manati

Olga Torres

Linda Laras

Caguas

Carlos Gonzalez Camacho

Manati

Yari Vale Moreno

San Juan San Juan

Hector Rosario

Caguas

Luis Mateo Jimenez

Manati

Daisy Vazquez Dubeau

San Juan San Juan

Hector Sanchez Rivera

Caguas

Jose Ortiz Colon

Manati

Carmen Zorrilla

Loida Viera Castro

Caguas

Jorge Otero Quintana

Manati

Rosa Cruz

Santurce

Hector Zavala Quinones

Caguas

Raul Peña Valdivia

Manati

Noel Morales Vazquez

Vega Baja

Leonardo Molina Millet

Carolina

William Ramirez Cacho

Manati

Angel Nolasco Polanco

Carolina

Jorge Silva Santos

Manati

Victor Ramos Torres

Cayey

Daisy Lopez

Mayaguez

Ramon Perez Ramirez

Cidra

Rohel Pascual Villaronga

Mayaguez

Jose Martinez Campos

Coto Laurel

Radames Roman Grau

Mayaguez

06

Aplicación clínica de hallazgos experimentales del estrés en la endometriosis

12

¿Qué hace una coach de salud de la mujer y cómo puede apoyar a pacientes en el manejo de endometriosis?

16

Manejo Moderno del Dolor Pélvico y la Infertilidad Asociados a la Endometriosis

19 Un tejido que migra

Impacto Psicológico de la Endometriosis y el Dolor Pélvico

Trompa de Falopio

fuera del útero

Focos de tejido endometrial que crecen fuera del útero. Pueden localizarse en ovarios, trompa de Falopio, intestinos o vejiga. Incluso se han documentado focos de endometriosis en la piel, cavidad nasal, pulmones y cerebro.

Útero

Ovario

Síntomas

Endometrio Membrana mucosa que recubre la cavidad del útero

Cérvix

Es una enfermedad crónica y dolorosa que afecta aproximadamente a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva, sin embargo, hay mujeres que pueden ser asintomáticas

22

•Náuseas y vómito asociados a la menstruación

•Evacuaciones dolorosas o ardor al orinar

Endometriosis

10%

•Menstruaciones muy abundantes e irregulares

Vagina

•Infertilidad •Dolor menstrual muy intenso que no cede con analgésicos e impide llevar una vida normal

Un tejido que migra duera del útero

24

¿Tiene cura la endometriosis? La respuesta la tiene la biología molecular

28

Alternativas de tratamiento para la endometriosis

Si es médico o trabaja en un consultorio, hospital u organización sin fines de lucro y le interesa recibir la Revista Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico, escriba a: servicios@editorialmundo.com ó al PO Box 7663, Ponce, P.R. 00732-7663. Todos los derechos reservados. El nombre de Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es propiedad exclusiva de Publicaciones Mundo y GEM. Ginecología y Obstetricia de Puerto Rico es un producto autónomo pero no se responsabiliza por el contenido de los anuncios o artículos publicados. Teléfono: 787.848.3333.

Ginecología y Obstetricia

3

Idhaliz Flores-Caldera, PhD Professor Department of Basic Sciences– Microbiology Division Department of Ob-Gyn Ponce Health Sciences University ; School of Medicine Chair, Women's Health Division Director, Endometriosis Research Laboratory Ponce Research Institute Co-Leader Puerto Rico Biobank U54 PSM-MCC Cancer Center Partnership

E

stamos viviendo en una época muy retante, enfrentando a un enemigo nuevo y silencioso, microscópico y todavía incomprendido. El virus que causa la enfermedad COVID19 ha venido a cambiar nuestras vidas para siempre. Pero hay constantes en nuestras vidas que debemos seguir atendiendo. Para las mujeres con un diagnóstico de endometriosis esta nueva situación que enfrentamos supone grandes retos. La endometriosis es también un enemigo silencioso e invisible, enigmático y frustrante. Sabemos que es la causa de fuertes dolores que pueden llegar a ser incapacitantes y que requieren de tratamiento médico, en muchos casos en carácter de urgencia. El acceso a servicios de salud

4

Ginecología y Obstetricia

está en estos momentos severamente limitado no sólo para las pacientes de endometriosis sino de otras condiciones crónicas, debido a la necesidad de quedarnos en casa y evitar lugares donde hay público como oficinas médicas, farmacias y salas de emergencia. Es posible que hayamos tenido que atrasar nuestras citas médicas, cirugías ya concertadas, o tratamientos de infertilidad ya programados. Independientemente de los retos que estemos viviendo, ya sea huracanes, terremotos o pandemias, las personas afectadas por condiciones crónicas como la endometriosis deben seguir velando por su salud física y mental. Para esto es importante que las pacientes reconozcan cuáles herramientas y estrategias tienen disponibles.

El primer paso para lograr un tratamiento efectivo para la endometriosis es reconocer al síntoma principal de la endometriosis, el dolor severo menstrual o durante las relaciones sexuales, que deben indicar que algo anda mal. El segundo paso es lograr un diagnóstico certero, que generalmente se hace a través de una cirugía, usualmente por una laparoscopía. El artículo por la Dra. Yolianne Lozada nos explica cuáles son esta estrategias, incluyendo la laparoscopía, qué es y cómo se usa para diagnosticar y tratar la endometriosis. El tercer paso es encontrar medicamentos o estrategias de tratamiento que nos ayuden a manejar los síntomas. Hasta un 50% de mujeres con endometriosis podrían presentar problemas para quedar embarazadas. El Dr. Nabal J. Bracero, endocrinólogo reproductivo, nos explica en su artículo cuáles son las estrategias de manejo del dolor y la infertilidad en la paciente con endometriosis. El cuarto paso es cuidar de nuestra salud emocional y nuestros niveles de estrés, además de nuestra salud física. Se ha demostrado que el estrés puede exacerbar algunos de los síntomas y signos de la endometriosis. También hay mucha evidencia del impacto emocional y psicológico de que esta condición causa en las mujeres afectadas. La Dra. Bárbara Barros, psicóloga clínica, nos habla sobre el impacto psicológico y alternativas de intervenciones para lograr mantener una salud mental óptima. El artículo sobre el rol del estrés por las doctoras Caroline Appleyard, Annelyn Torres-Reverón y esta servidora nos explica la evidencia científica del impacto del estrés en la endometriosis y los esfuerzos por estudiar estrategias de manejo de estrés

que pudieran ser consideradas parte del manejo integral de síntomas. La coach en salud de la mujer, Mayra Ortiz-Nieves nos presenta cómo ella utiliza estrategias cuerpo-mente para ayudar a la paciente de forma personalizada a lograr alivio a sus síntomas. En mi artículo titulado “Tiene cura la endometriosis” les explico cuál es el estatus de investigaciones a nivel molecular que se hacen aquí y en otros laboratorios alrededor del mundo para encontrar nuevos tratamientos para esta condición aún sin cura definitiva.

Me honra en esta ocasión presentarles estos artículos escritos por expertos en endometriosis y especialistas en disciplinas tan variadas como la ginecología, la endocrinología reproductiva, la psicología, la fisiología, la neurociencia y la medicina alternativa. Confío en que los artículos en este suplemento serán de gran valor tanto para pacientes, como sus parejas y sus familiares, además de para profesionales de la salud. Compartan esta información con sus allegados y así ayudaremos a seguir educando a la comunidad general sobre el impacto de la endometriosis en las pacientes y su entorno.

Agradezco la iniciativa de la Revista de Medicina y Salud Pública de consolidar el vasto conocimiento sobre esta condición disponible aquí en Puerto Rico para el beneficio de sus lectores.

A las pacientes les aseguro: somos muchos los especialistas que desde diferentes frentes trabajamos día a día para estudiar e implementar las mejores estrategias para ayudarlas en su búsqueda de alivio a sus síntomas y mejorar su calidad de vida.

Ginecología y Obstetricia

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Aplicación clínica de hallazgos experimentales del estrés en la endometriosis.

Caroline B. Appleyard, PhD, FAPS1 Profesora en el Departamento de Ciencias Básicas - División de Fisiología Departamento de Medicina Interna Director, Programa de formación PHSU NIGMS-RISE Co-líder, Research Education Core, Asociación U54 PHSU-MCC Idhaliz Flores, PhD1 Investigadora sobre Endometriosis y Salud de la Mujer Profesora, Ponce Research Institute Ponce Health Sciences University

Annelyn Torres Reverón PhD2 Científica de Investigación Clínica Instituto de Investigación y Desarrollo Doctors Hospital en Renaissance, Edinburg, TX

1.Departamento de Ciencias Básicas, Ponce Health Sciences University –Division de la Salud de la Mujer, Ponce Research Institute, Ponce, Puerto Rico 2.Instituto de Investigación y Desarrollo de DHR Health, Edinburg, Texas.

Los estudios aquí descritos fueron apoyados en parte por los siguientes subsidios: R15AT006373 (CBA, IF), K07AT008027 (ATR), R15AT009915 (CBA) y R21HD098481 (IF, ATR, CBA) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). Su contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente la opinión oficial de los NIH.

6

Ginecología y Obstetricia

impacto del estrés en la endometriosis

La angustia emocional contribuye a la exacerbación de muchos trastornos crónicos con etiología inflamatoria, incluyendo la endometriosis [12, 13], sin embargo, los mecanismos de esta asociación no se conocen del todo aún. Hasta hace poco, se desconocía el papel del estrés en la prevalencia, la exacerbación y el tratamientos de la endometriosis. Koninvckx y sus colegas fueron de los primeros en proponer que, factores psicológicos como la ansiedad pueden estar involucrados en la fisiopatología de la endometriosis [14]. Posteriormente, utilizando un modelo en primates, D’Hooghe y colegas [15] mostraron que la endometriosis tenía mayor prevalencia en primates hembras mantenidas en cautiverio más de dos años en comparación con aquellas que llevaban menor tiempo en cautiverio, concluyendo que esto se debía al estrés asociado al cautiverio.

introducción

L

a endometriosis es una enfermedad debilitante que perjudica sustancialmente la calidad de vida, el funcionamiento físico y el bienestar emocional de las mujeres que la sufren [1-5]. Lidiar día a día con la condición es una fuente de estrés psicológico considerable con efectos negativos en la vida afectiva y personal de las pacientes [4, 6-7 ] . Las mujeres con endometriosis reportan consistentemente una reducción de la calidad de vida, altos niveles de estrés y ansiedad, y síntomas de depresión [8-10] . El dolor crónico característico de la endometriosis, se considera una causa importante de discapacidad física, psicosocial y emocional [1, 11].

Utilizando un modelo de rata, en nuestros laboratorios hemos demostrado que la exposición al estrés antes de la inducción quirúrgica de la endometriosis resultó en lesiones de mayor tamaño y aumento de la inflamación [16].

Las ratas hembra (de la raza Sprague-Dawley) sometidas a estrés antes de la inducción quirúrgica de la endometriosis presentaron más lesiones de mayor tamaño, un aumento en la inflamación y motilidad del colon y una mayor infiltración de células pro-inflamatorias.

Adicionalmente, hemos demostrado que el estrés después de la inducción quirúrgica de la endometriosis también puede agravar la enfermedad [17]. El estrés aumentó significativamente el tamaño de las vesículas endometrióticas y aumentó el reclutamiento de células inflamatorias en el peritoneo. Curiosamente, el estrés también promovió el crecimiento de las fibras nerviosas y la expresión del factor de crecimiento nervioso (NGF, por sus siglas en ingles) y su receptor en el útero, lo cual pudiera jugar un papel importante en la patogénesis del dolor [18-20] . En conjunto, nuestros resultados demuestran que el estrés ( antes o durante) contribuye al desarrollo y la gravedad de la endometriosis en este modelo animal a través de mecanismos que involucran el reclutamiento celular, la liberación de mediadores inflamatorios, el crecimiento nervioso y la disregulación del eje

Ginecología y Obstetricia

7

hipotalámico-pituitario -hipofisial (HPA, por sus siglas en ingles). Dos estudios adicionales realizados por otros investigadores utilizando el modelo de ratón de endometriosis, validan aún más el impacto perjudicial del estrés en esta condición [21, 22]. Es importante destacar que nuestro grupo pudo ampliar estos hallazgos para demostrar que la capacidad de controlar el estrés mejoraba la condición, lo que sugiere una relevancia traslacional [2, 3]. Por ejemplo, en nuestro laboratorio hemos observado que la capacidad de controlar el estrés no sólo modula la fisiopatología de la endometriosis, sino también las respuestas de comportamiento, lo cual ofrece posibilidades para intervenciones terapéuticas. el alivio del estrés para mejorar la endometriosis

Hay cada vez más evidencia en la literatura científica sobre la relación entre las estrategias de afrontamiento y los resultados positivos para las mujeres con endometriosis [24-27] Estos estudios proporcionan evidencia adicional sobre el potencial terapéutico de las intervenciones que involucran mente-cuerpo (por ejemplo, yoga) y las terapias complementarias en esta condición. El enriquecimiento ambiental (EE por sus siglas en inglés), definido como una “combinación de estimulación social espacios abiertos y novedad” puede mejorar el aprendizaje y la memoria, aumentando los neurotransmisores y los factores de crecimiento en el cerebro [28-30]. En las ratas, el EE se logra a través de la estimulación física y cognitiva, juguetes que promueven la exploración y la novedad,y recintos más amplios [30]. En modelos animales, se ha demostrado que el EE mejora la sintomatología de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Huntington, y disminuye los síntomas de estrés crónico, depresión, ansiedad y dolor inflamatorio [30-33]. A la luz de esto, recientemente hemos utilizado EE en el modelo de rata con endometriosis para explorar si se puede contrarrestar los efectos del estrés en la progresión de la enfermedad. Observamos que la exposición al EE redujo tanto el número como el tamaño de las vesículas endometrióticas [34], lo que indica que las intervenciones no farmacológicas y no quirúrgicas merecen mayor atención para traducirse al escenario clínico redundando en beneficio para las mujeres con endometriosis.

8

Ginecología y Obstetricia

del laboratorio a la clínica

Investigaciones previas en el campo de la medicina complementaria e integrada han encontrado efectos beneficiosos de las estrategias de afrontamiento al estrés (yoga, tai-chi, grupos de apoyo) en condiciones de dolor crónico [35-38], inflamación, función inmune y cerebral, así como también en trastornos de ansiedad, depresión y altos niveles de estrés [39-42] . En el caso de la endometriosis, ha habido una cantidad muy limitada de investigaciónes con respecto a las alternativas de medicina integrativa (solo dos publicaciones de ensayos clínicos aleatorizados)[26, 43].

Establecer nuevos paradigmas de tratamiento multi-modales, integrados y centrados en las pacientes que incluyan intervenciones psicológicas, conductuales, y reducción del estrés van a la par con un reciente meta-análisis que reporta la asociación entre la endometriosis y el estrés psicológico [ 44 ]. hacia el futuro

Con base en los alentadores resultados de la intervención de EE en el modelo de rata, proponemos que el siguiente paso sea traducir esta intervención para las mujeres con endometriosis. Proponemos utilizar un enfoque sistemático a varios niveles (apoyo social, novedad y exposición a entornos abiertos y naturales) basado en lo que ha demostrado ser eficaz en el modelo de rata. Se han realizado muy pocos estudios con intervenciones multimodales que involucren características de EE en humanos [ 44-50 ] y ninguno con dolor o inflamación. Se presume que los beneficios de EE se

observan en múltiples niveles, principalmente produciendo efectos antiinflamatorios [51, 52]. Además, se ha propuesto que el EE causa ‘eustress’, el tipo de estrés que proporciona sentimientos de esperanza, satisfacción [5355 ]. Nosotros sugerimos que un programa estructurado a múltiples niveles utilizado como cuidado complementario al cuidado clínico estándar podría ser eficaz para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida en mujeres con endometriosis, así como otras enfermedades inflamatorias que causan dolor y estrés crónico (Figura 1). Utilizando

una metodología integradora centrada en el paciente, este enfoque innovador podría adaptarse y desarrollarse en un programa de intervención de EE compuesto de actividades que integren las tres características distintivas del EE: apoyo social, novedad y entornos abiertos.

Este enfoque tiene el potencial de producir resultados positivos significativos en los pacientes, cambiando así el campo hacia el uso de enfoques de tratamiento complementarios no farmacológicos y no quirúrgicos para controlar el dolor y la inflamación efectivamente.

Trabajo estudios Relaciones interpersonales

Tareas del hogar

Endometriosis •Dolor pélvico crónico •Dolor durante la menstruación y las relaciones sexuales •Infertilidad

•Manejo clínico Cirujanos, Ginecólogos, Gastroenterólogos, urólogos, entre otros

Estrés Vida social

Maternidad

•Manejo del dolor Fisioterapia, masajes, farmacoterapia

Intimidad

•Tratamientos alternativos Grupos de apoyo, manejo del estrés, ejercicio, nutricionistas

Figura 1. Relación entre el estrés y la endometriosis. Un enfoque multidisciplinario que incluye múltiples tácticas entre ellas la medicina complementaria

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Ginecología y Obstetricia

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gue-Dawley and Long Evans rats. J Am Assoc Lab Anim Sci 2010; 49: 427–436.

10 Ginecología y Obstetricia

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Usar estrógenos por sí solos podría aumentar la probabilidad de sufrir derrames o coágulos. Usar estrógenos junto con progestinas podría aumentar la probabilidad de infartos, derrames, cáncer del seno o coágulos.

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Si tiene sangrado vaginal inusual, tiene o ha tenido cáncer, ha tenido un derrame o un infarto, tiene o ha tenido coágulos o problemas del hígado, PP-PVC-USA-0643 © 2020 Pfizer Inc. Todos los derechos reservados. Mayo 2020

padece de desorden de sangrado, es alérgica a cualquiera de los ingredientes, o piensa que está embarazada, no debe usar la Crema Vaginal Premarin.

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¿Qué hace

una coach de salud de la mujer

y cómo puede apoyar a pacientes

en el manejo de endometriosis?

Mayra Ortiz Women’s Health Coach Especializada en Endometriosis y Dolor Pélvico por el Integrative Women’s Health Institute (IWHI) Register Yoga Teacher, Licensed Massage Therapist Creadora y anfitriona del podcast Desde el útero

¿Si supiera de algo que pudiera hacer una diferencia en la calidad de vida de su paciente con endometriosis, que le ayudara a manejar la incomodidad, dolores constantes, respuesta al dolor y otros síntomas que pueda presentar por esta condición, se lo recomendaría?

Ginecología y Obstetricia 13

Seguramente sí, porque como médico quiere lo mejor para sus pacientes, este es el motivo principal que le llevó a hacer lo que hace. El detalle es que para realizar una consulta integral y completa se necesita tiempo, el cual es limitado en el sistema médico actual. Es aquí donde colaborar con una coach de salud de la mujer puede ser de gran ayuda.

Se sabe que la salud va mucho más allá de tomar medicamentos, en esta también influyen las emociones, el estado mental, el estrés, el estilo de vida, la alimentación, la digestión y hasta la calidad del sueño. Como experta en cambios de comportamiento, una coach de salud se encarga de abordar estos principios con la paciente, estableciendo una alianza para evaluar sus necesidades, establecer metas, trazar un plan de acción y apoyarla en su ejecución.

Trabajar con pacientes con endometriosis es complejo. La condición tiende a presentarse con una gama de síntomas adicionales al dolor que pueden ser sumamente agotadores a nivel físico, mental y emocional. Es por esto que me El trabajo de la coach de inclino hacia un salud es muy similar al acercamiento integral en el que se de un coach deportivo: trabaje por y para observar “desde las gradas” la paciente, desde y guiar a la clienta a tomar su propia experiencia. Mi práctica los pasos necesarios para como terapeuta de masaje licenciada llegar a su objetivo y y maestra de yoga mejorar su calidad de vida. me ha ayudado a comprender mejor la conexión que existe entre cuerpo y mente. Como coach de salud, he trabajado con mujeres desde hace varios años y especializarme en endometriosis y dolor pélvico me ha llevado a entender varios aspectos clave para

14 Ginecología y Obstetricia

crear un cambio real en la forma en que la paciente entiende su condición.

El primer punto es reforzar su sentido de seguridad, y aunque pueda sonar irracional, estudios que demuestran que procesos traumáticos pueden ser desencadenantes de dolor pélvico.

Para una mujer, la pelvis es su base, es el punto de soporte de sus órganos y su útero, su centro de poder, donde puede tomar la decisión de crear vida. Por lo tanto, si de alguna forma se siente amenazada, insegura o en peligro, se le dificultará encontrar el punto de balance entre la tensión y relajación de los músculos pélvicos, lo que puede provocar más dolor. Asimismo, al sentirse segura, será más fácil para ella poder tomar acción sobre sus metas.

El padre de la medicina, Hipócrates, decía “que tu alimento sea tu medicina”, lo que va de la mano con el segundo punto. Múltiples estudios han demostrado el efecto inflamatorio que pueden tener en el cuerpo el azúcar, las comidas procesadas y el alcohol. Para muchas mujeres, a esa lista se añaden el gluten, los lácteos y otros alimentos. Como cada cuerpo es distinto, lo que puede ser inflamatorio para una, tal vez no lo es para otra, de modo que apoyar a la paciente en la búsqueda de su alimentación antiinflamatoria ideal puede hacer una gran diferencia en sus síntomas y calidad de vida.

A lo anterior se asocia el tercer punto, digestión y asimilación de nutrientes, ya que lo que consume la paciente es tan importante como lo que absorbe. Un pobre proceso digestivo va a traer consigo poca asimilación de nutrientes, sensibilidad o alergia a ciertos alimentos, estreñimiento, diarrea, gases y la popular “endo belly” (distensión abdominal

asociada a la endometriosis). Apoyarla a generar suficiente ácido gástrico y recomendaciones sencillas, como masticar suficiente cada bocado o comer en un ambiente relajado, pueden ayudarle a mejorar su digestión y disminuir la inflamación y el dolor.

El cuarto punto es guiar a la paciente hacia un estilo de vida antiinflamatorio. ¿Cómo? Invitándole a crear una red de apoyo y guiándola a encontrar herramientas para disminuir el estrés como ejercicios de respiración, meditación o dibujo. También son instrumentos útiles el crear una rutina que la ayude a tener un sueño reparador y explorar la actividad física hasta encontrar la cantidad y el tipo que mejor le funcionen.

Además de aliviar el proceso inflamatorio, estos elementos la harán sentirse segura y empoderada.

El quinto punto es crear comunidad. En un estudio realizado por la Universidad de Harvard en el año 2000, titulado Biobehavioral Responses to Stress in Females: Tend-and-Befriend, Not Fight-or-Flight, se analizaron las diferencias entre hombres y mujeres en las conductas de respuesta al estrés. Los hallazgos demostraron que, aunque ambos utilizan la respuesta de pelea o huida, las mujeres tienden a agruparse, en especial entre ellas, para reducir riesgos ante una posible amenaza. Por lo tanto, aunque muchas mujeres con endometriosis tienden a aislarse por el estigma, el miedo al rechazo o el temor a no sentirse entendidas, tener el respaldo de personas que estén pasando por situaciones similares va a crear una diferencia en su acercamiento y manejo de la condición.

El proceso de coaching y la implementación de cada uno de estos puntos es siempre liderado por la paciente. El trabajo de la coach de salud es muy similar al de uno deportivo: observar “desde las gradas” y guiar al sujeto a tomar los pasos necesarios para alcanzar su objetivo y mejorar su calidad de vida. Para lograrlo, la coach escucha, hace preguntas, educa y apoya a la paciente, invitándola a tomar responsabilidad sobre cada paso del plan de acción. La invitación es crear un equipo de salud junto con médicos, terapeutas de masaje, acupunturistas, psicoterapeutas, maestros de yoga, familiares y su comunidad. Un equipo donde ella sea la experta sobre su propia salud, el médico, el experto en recomendaciones médicas y el resto del equipo parte de su red de apoyo.

5

puntos esenciales en el coaching a mujeres con Endometriosis

1

Reforzar el sentido de seguridad

2

Diseñar una alimentación antiinflamatoria ideal

3

Crear un ambiente favorable para lograr una buena digestión y asimilación de nutrientes

5

4

Reforzar su red de apoyo y crear comunidad con otras pacientes para sentirse respaldadas y contrarrestar su miedo al rechazo

Encontrar herramientas que disminuyan el estrés como el ejercicio, la meditación, la pintura, entre otras.

Ginecología y Obstetricia 15

Manejo moderno del dolor pélvico y la infertilidad asociados a la endometriosis

Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Especialista en Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Director Médico GENES fertility institute Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

16 Ginecología y Obstetricia

S

e estima que la endometriosis impacta a 10% de las mujeres en edad reproductiva. Esta enfermedad es dependiente de los niveles de estrógeno y se diagnostica al encontrar tejido endometrial fuera del útero.

Hay diferentes teorías que explican esta enfermedad, que van desde menstruación inversa a través de la trompas de Falopio, hasta deficiencias hormonales e inmunológicas, genéticas o hereditarias. Aunque no entendemos bien el origen de la endometriosis, podemos sospecharla según sus signos y síntomas.

La paciente con endometriosis puede presentar: dolor con la menstruación que la incapacita para ir a la escuela o trabajo, interrumpiendo sus funciones cotidianas; o dolor pélvico crónico fuera de la menstruación, como pude ser durante la ovulación o el coito. Por otro lado, aproximadamente 1 de cada 3 mujeres con endometriosis también pueden sufrir de infertilidad.

Sabemos que para hacer un diagnóstico definitivo de endometriosis necesitamos realizar una laparoscopia. Durante este procedimiento, se visualiza la cavidad abdomino-pélvica entrando por el ombligo con una cámara. Aunque el diagnóstico requiere ir a sala de operaciones, gracias al desarrollo de nuevas modalidades en estudios de imagen,

podemos sospechar endometriosis en la oficina a través de métodos no quirúrgicos como la sonografía pélvica y transvaginal.

En el manejo moderno de la endometriosis no es siempre necesario hacer una laparoscopia en una paciente en la que sospechamos la condición. Si se está afectando algún órgano vital que pueda poner en peligro la vida de la paciente, se hace una laparoscopia terapéutica, donde se resuelve el problema y se confirma la condición. Una parte esencial de la planificación preoperatoria es determinar la extensión de la endometriosis y el envolvimiento de los órganos pélvicos impactados por la enfermedad. Con una buena evaluación preoperatoria, el cirujano pélvico puede orientar mejor a la paciente acerca del tratamiento intraoperatorio. Además, se discute la posible necesidad de envolver otros especialistas quirúrgicos tales como los urólogos y los cirujanos colo-rectales. La mejor laparoscopia es la que logra remover tanta endometriosis como pueda ser posible de forma segura, respetando los deseos reproductivos de la paciente.

La endometriosis no es cáncer, aunque en ocasiones raras un endometrioma recurrente puede transformarse en cáncer ovárico.

Ginecología y Obstetricia 17

No obstante, es una enfermedad que distorsiona la anatomía pélvica normal. Esta alteración de la relación de los órganos internos puede llevar a obstrucciones intestinales parciales o completas, presión intensa sobre los uréteres y la vejiga y torsiones de ovarios agrandados por endometriomas. Incluso, en algunos casos extraordinarios, se han documentado implantes de endometriosis en pulmón, retina y cerebro. Es de vital importancia que identifiquemos temprano esta devastadora enfermedad ya que existen terapias novedosas que pueden ayudar a nuestras pacientes.

Los tratamientos médicos para el dolor pélvico asociado a la endometriosis incluyen el uso de pastillas anticonceptivas sin menstruación (no tomando los placebos), medicamentos inyectables que detienen la menstruación por un periodo de tiempo prolongado, y los dispositivos intrauterinos de progestina. Existen también nuevas terapias orales, como el elagolix, que persiguen suprimir el estrógeno en sangre por

debajo de los niveles que promueven la endometriosis, pero por encima de las concentraciones requeridas por el hueso y otros tejidos de la mujer.

De esta forma podremos atacar la endometriosis eficientemente, por más tiempo, sin los efectos secundarios del hipoestrogenismo. Estos medicamentos tienen el potencial de revolucionar el manejo crónico de esta terrible y enigmática enfermedad.

Es importante señalar que no todas las pacientes que tienen endometriosis tendrán problemas de dolor pélvico o infertilidad. Muchas pacientes tienen endometriosis asintomática, que nunca afectó su capacidad reproductiva, encontrándose implantes pélvicos durante cirugías por otra indicación. Sin embargo, aquellas pacientes con endometriosis e infertilidad deben ser evaluadas lo más pronto posible ya que las posibilidades de embarazo disminuyen dramáticamente según avanza la edad. Es altamente recomendado medir la función ovárica previo a cualquier cirugía de endometriosis (especialmente si hay un endometrioma ovárico o quiste de endometriosis). La evaluación de la reserva ovulatoria se realiza con niveles en sangre de FSH (hormona foliculoestimulante) y estradiol al tercer día de la regla, o con AMH (hormona anti-muleriana) en cualquier momento del ciclo. La AMH se puede medir incluso si la paciente está utilizando pastillas anticonceptivas o un agonista de GnRH. La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm NO beneficia las mujeres asintomáticas que sufren de infertilidad.

El manejo en el siglo XXI de la infertilidad asociada a la endometriosis va a depender de la edad y la reserva ovárica de la paciente, la calidad de los espermatozoides, el tiempo de

18 Ginecología y Obstetricia

búsqueda de embarazo y la presencia de dolor pélvico incapacitante. La revisión de la literatura acumulada durante los últimos 20 años nos indica que ofrecer cirugía temprana a pacientes de infertilidad con endometriosis no es tan beneficioso como se pensaba. Por lo tanto, ahora tratamos de ofrecer técnicas de reproducción asistida como primera línea de tratamiento cuando la fertilidad es la prioridad. Estas técnicas más avanzadas incluyen la fertilización in-vitro. La razón principal para esta evolución en el manejo de los problemas reproductivos es un reconocimiento de la gran importancia que tiene la reserva ovárica en las posibilidades de embarazo.

Quizás la paciente más joven de 30 años, con mucho dolor pélvico, y con buena reserva ovárica, se beneficie de una laparoscopia operatoria.

Sin embargo, en la mujer de más de 35 años, con poco dolor pélvico, sea más prudente discutir la opción de fertilización in-vitro, para poder aprovechar las ovulaciones de buena calidad que puedan quedar antes de los 40 años. La edad es crucial para determinar la mejor opción de terapia reproductiva a la luz de un diagnóstico de infertilidad asociada a endometriosis.

Debemos sospechar endometriosis tan pronto una paciente se queja de dolor en la menstruación, de dolores que no sean comunes, o de infertilidad que no tenga una explicación clara. Y es mejor actuar en las edades tempranas de la paciente para evitar que la condición progrese, distorsione la anatomía pélvica y ponga en riesgo la salud y fecundidad de la mujer.Si usted o un familiar suyo tiene dolor de menstruación que es incapacitante, o que empeora paulatinamente busque ayuda. Pudiera tener endometriosis y existe gran beneficio en ser evaluada y diagnosticada temprano en la vida reproductiva.

Impacto Psicológico de la Endometriosis y el Dolor Pélvico

Dra. Bárbara D. Barros Cartagena Psicóloga Clínica La doctora Bárbara D. Barros Cartagena es psicóloga clínica, certificada en terapia de familia y pareja. Actualmente es profesora en la Escuela de Ciencias Conductuales y Neurales de la Ponce Health Sciences University, y su trabajo está dirigido al desarrollo de investigación sobre temas de salud mental de la mujer, especialmente en el área de psicología de la salud.

L

a endometriosis es una enfermedad en la que el endometrio crece fuera del útero, ocasionando síntomas que impactan diversas facetas de la vida de la mujer. El dolor pélvico crónico asociado afecta la vida de las pacientes física, mental y emocionalmente. Acompañada por tratamientos médicos, la terapia psicológica es una herramienta poderosa para el manejo integral de esta condición.

Todavía puedo recordar las palabras de aquella paciente que, hablando sobre su diagnóstico de endometriosis, dijo: “Creo que no hay forma de que alguien que no sufra de esta enfermedad pueda entender el dolor. No es solo el malestar físico que viene con cada periodo,

es la impotencia de no poder hacer nada, de que no me entiendan y que hasta mi familia piense que soy muy sensible, que mis quejas son un ‘show’ y que exagero cuando digo que es como si me estuvieran enterrando un cuchillo con cada punzada que siento.”

Sus diagnósticos de endometriosis y dolor pélvico crónico la habían traído a terapia.

Era evidente que ambas condiciones tenían un papel protagónico en su vida. Solo fue cuestión de tiempo hasta que, frente a un espacio terapéutico seguro y de validación, saliera a la luz el sufrimiento silencioso que le provocaban. Así se embarcó en un proceso de aceptación, apertura y transformación, con el objetivo de lograr una mejor calidad de vida.

Ginecología y Obstetricia 19

La endometriosis es una enfermedad en la que el tejido que recubre el interior del útero, el endometrio, crece fuera de él, ocasionando múltiples síntomas capaces de impactar diversas facetas de la vida de la mujer. De acuerdo con el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG por sus siglas en inglés), esta enfermedad se presenta en aproximadamente 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva y suele afectar los ovarios, las trompas de Falopio y el tejido que recubre la pelvis, incluso llegando a los intestinos y la vejiga.

Entre los síntomas más comunes de la endometriosis, el que posiblemente tiene más impacto en la vida de la paciente es el dolor: una señal del sistema nervioso que indica que algo no anda bien en el cuerpo, y que es para las pacientes un síntoma muy real, con intensidad y experiencias variables.

El dolor asociado se clasifica como dolor pélvico crónico, aunque su nombre puede variar según su presentación en situaciones específicas. Así, si se presenta durante la menstruación se conoce como dismenorrea; durante el coito, dispareunia; durante la deposición, disquecia, y al orinar, disuria. El dolor es para muchas mujeres el recordatorio constante de que la endometriosis es parte de sus vidas.

La terapia psicológica es una herramienta esencial para trabajar el afrontamiento de la endometriosis, además de cualquier otro condición médica.

La endometriosis y el dolor pélvico crónico tienen la capacidad de afectar la vida de la mujer no solo físicamente sino en otras áreas, como las que se mencionan a continuación: •Autoimagen: las implicaciones físicas de estas condiciones pueden diferir de lo que popularmente se espera de ser mujer, imaginario muchas veces establecido por la sociedad y perpetuado en los procesos de crianza. Así, los problemas de infertilidad pueden causar dolor y afectar negativamente la imagen que la paciente tiene sobre sí misma y como se ve ante los demás.

•Área académica, laboral y social: el dolor pélvico crónico puede llevar a que ocasionalmente las pacientes se ausenten de sus estudios o trabajos e incluso que eviten las actividades sociales, lo cual puede tener repercusiones en su calidad de vida.

•Relación de pareja: el dolor puede presentarse durante o después de la relación sexual, convirtiéndola en una experiencia desagradable. Esto, sumado a los problemas de fertilidad y la presión hacia la maternidad puede deteriorar de forma significativa las relaciones sentimentales. La desinformación, la falta de comunicación y una red de apoyo insuficiente también podrían exacerbar las dificultades en la relación de pareja.

•Patrones de sueño: tanto la intensidad del dolor pélvico crónico como otros síntomas asociados a la endometriosis pueden alterar los patrones de sueño.

Este factor puede también afectar negativamente el funcionamiento diario de la paciente.

•Salud mental: el impacto directo de la endometriosis y el dolor en la calidad de vida de las pacientes puede alterar significativamente su salud emocional.

Sumado a esto, el desconocimiento, la invalidación y la falta de empatía del entorno hacia la paciente y sus síntomas pueden generar cambios anímicos graves y hasta desencadenar patología mental como los trastornos de depresión mayor y de ansiedad.

20 Ginecología y Obstetricia

Además de los procedimientos quirúrgicos y tratamientos farmacológicos disponibles para el manejo de la endometriosis y el dolor pélvico crónico, existen otras alternativas que pueden ser complementarias para el tratamiento efectivo e integral de los síntomas y dificultades que manifiestan las pacientes.

La terapia psicológica es una herramienta esencial para afrontar la endometriosis, así como cualquier otra condición médica. Junto al profesional en Psicología Clínica, la paciente puede desarrollar estrategias efectivas para el manejo adaptativo del dolor y trabajar en su autoimagen y en el manejo

adecuado de emociones como la tristeza y la frustración. Existen casos en los cuales el impacto de la endometriosis y el dolor pélvico crónico puede llevar a que la paciente presente un cuadro de depresión clínica, ansiedad u otra afección en su salud mental, que puede ser atendida dentro de un espacio profesional y seguro como lo es la terapia psicológica. Algunas de las modalidades de terapia psicológica que han demostrado su efectividad para el manejo de estos procesos son la Terapia Cognitivo Conductual y la Terapia de Aceptación y Compromiso.

A través de la terapia psicológica no tan solo se puede trabajar con la paciente a nivel individual, sino que se pueden hacer intervenciones familiares o con su grupo de apoyo más cercano, con el objetivo de fomentar un ambiente de mayor validación. También se puede aplicar una modalidad de terapia de pareja para dedicarse al impacto que la condición y otros factores han podido tener sobre la relación. Por otro lado, la práctica del mindfulness (plena conciencia), la meditación y ejercicios como el yoga han demostrado ser efectivos como complementos del tratamiento médico y psicológico.

La experiencia de vivir con endometriosis y dolor pélvico crónico es individual, en ocasiones incapacitante y puede hacer que los días sean difíciles. Por tal razón, es de vital importancia que en el tratamiento se considere la diversidad de aspectos que se ven afectados en la vida de la paciente. Atender estas condiciones teniendo presente la relación existente entre la salud física y la salud mental permite el desarrollo de destrezas de afrontamiento más efectivas y una mejor calidad de vida para las pacientes.

Ginecología y Obstetricia 21

Un tejido que migra

Trompa de Falopio

fuera del útero

Úte

Ovario

Endometrio Membrana mucosa que recubre la cavidad del útero

Cérvix

Endometriosis

10%

22 Ginecología y Obstetricia

Es una enfermedad crónica y dolorosa que afecta aproximadamente a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva, sin embargo, hay mujeres que pueden ser asintomáticas

Vagina

Focos de tejido endometrial que crecen fuera del útero. Pueden localizarse en ovarios, trompa de Falopio, intestinos o vejiga. Incluso se han documentado focos de endometriosis en la piel, cavidad nasal, pulmones y cerebro.

ero

Síntomas •Menstruaciones muy abundantes e irregulares

•Náuseas y vómito asociados a la menstruación

•Evacuaciones dolorosas o ardor al orinar •Infertilidad •Dolor menstrual muy intenso que no cede con analgésicos e impide llevar una vida normal

Ginecología y Obstetricia 23

¿Tiene cura

la endometriosis?

La respuesta la tiene la biología molecular Idhaliz Flores-Caldera, PhD Investigadora sobre Endometriosis y Salud de la Mujer Profesora, Ponce Research Institute Ponce Health Sciences University

24 Ginecología y Obstetricia

C

uando comencé a investigar la Endometriosis en el 2001 me preguntaban por qué quería investigar una condición “benigna”. “¿Por qué no estudias cáncer? ¡Cuánta gente muere por cáncer!”. Para muchos, la endometriosis no es un tema importante para investigar pues no es mortal. Algunos incluso argumentan que la la endometriosis es un simple dolor de menstruación con el que las pacientes debemos aprender a vivir. Cuando fui diagnosticada en 1994, noté la poca investigación que se hacía sobre la endometriosis y el gran desconocimiento sobre su origen. Decidí aplicar mi entrenamiento como bióloga molecular para responder preguntas aún sin respuesta: ¿qué causa la endometriosis? ¿cómo se podría curar esta enfermedad?

En los pasados 20 años he sido testigo de los avances conseguidos para entender la endometriosis a nivel celular y molecular. Múltiples investigadores alrededor del mundo estudian los mecanismos que se activan para que el tejido endometrial crezca fuera del útero.

Este conocimiento es esencial para diseñar formas más efectivas de diagnosticar y tratar la enfermedad, esencial para poder proveer nuevas alternativas terapéuticas, diferentes a los tratamientos hormonales que tienen efectos secundarios, no son efectivos en todos los casos y no pueden ser usados a largo plazo. Sin duda la ciencia ha avanzado, pero a un ritmo más lento de lo que desearían las mujeres afectadas quienes esperan avances significativos que las acerquen a una solución de su problema. “¿Y la cura, pa’cuando?”, nos preguntan en los grupos de apoyo y medios sociales de ENDOPR1.

En los últimos años, se ha descubierto que las lesiones de endometriosis emplean mecanismos similares a los del cáncer para sobrevivir y crecer fuera del útero2. Esto a pesar de que la endometriosis no es cáncer, y sólo se ha visto asociada a un mínimo aumento en el riesgo de cáncer de ovario 3. Conocer estos mecanismos permitirá diseñar medicamentos dirigidos a detener estos procesos de manera específica, previniendo muchos de los efectos secundarios de los tratamientos usados actualmente.Los expertos en endometriosis coinciden en que deberíamos aprender de las investigaciónes realizadas sobre cáncer que han resultado en mejores tratamientos y en una disminución de la mortalidad.

Según la teoría de Sampson que habla sobre la menstruación retrógrada, células endometriales llegan al peritoneo y forman lesiones que inducen inflamación y dolor. El endometrio sobrevive fuera del útero induce angiogénesis (crecimiento de vasos sanguíneos que suplen de oxígeno y nutrientes al tejido). Este proceso también está alterado en cáncer, y actualmente existen vvarios medicamentos anti-angiogénicos para cáncer (Everolimus-Afinitor®; Bevacizumab-Avastin®; Cabozantinib-Cometriq®).

En el caso de la endometriosis, el estudio RAQUEL (Randomized Trial Assessing Quinagolide Vaginal Ring for Endometriosis-related Pain)4 investiga actualmente el Quinagolide, un agonista selectivo del receptor de dopamina 2, el cual disminuye los niveles del Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)—un potente agente angiogénico— y de la interleucina-6 (IL-6)— citoquina asociada a la patogénesis y severidad clínica de la endometriosis5. La presentación de este medicamento es un anillo vaginal, lo cual ayudaría con la adherencia terapéutica.

Estudios a nivel molecular de las lesiones de endometriosis han mostrado resultados satisfactorios; entre esos, el descubrimiento de moléculas como el receptor purinérgico P2X36, relacionadas con la señalización del dolor y que, además están sobre-expresadas en las lesiones. Actualmente, se lleva a cabo un estudio clínico para demostrar que bloqueadores de esta molécula podrían ser un tratamiento no-hormonal para la endometriosis (Estudio MK-7264-034-Merck)7.

Si un tejido no tiene acceso a oxígeno y nutrientes, o se encuentra en un ambiente hostil, se activa un proceso llamado apoptosis o“suicidio celular”. Tanto en cáncer como enendometriosis, la apoptosis está defectuosa y permite que estos tejidos anormales sobrevivan8. Promover la apoptosis se ha presentado como una posible vía para atacar este tipo de condiciones. Adicionalmente, se están llevando a cabo estudios clínicos con drogas pro-apoptosis para cáncer, específicamente inhibidores de la molécula BCL-2 como Venetoclax-Venclexta®, Obatoclax y Navitoclax9. Si se demuestra que estas drogas son seguras sería atractivo estudiarlas en pacientes con endometriosis.

En los últimos años se ha descubierto que las lesiones de endometriosis usan mecanismos similares a los del cáncer para sobrevivir y crecer fuera del útero.

Ginecología y Obstetricia 25

El tratamiento contra el cáncer ha sido revolucionado por la inmunoterapia—estrategias para aumentar la respuesta inmune contra células enfermas. Científicos han demostrado la efectividad de usar agentes que potencian la actividad de células T o anticuerpos específicos en contra de antígenos de cáncer (como Trastuzumab-Herceptin® para cáncer de mama o Rituximab-Rituxan® para linfomas) para eliminar tumores sin atacar a las células normales que no los expresan.

Utilizando estas mismas estrategias mi equipo de trabajo estudia la posibilidad de activar procesos inmunes en contra de la endometriosis para que nuestro propio cuerpo ataque las lesiones de una manera específica y sin efectos secundarios.

En cuanto a la endometriosis, nuestro grupo y otros han demostrado diferencias en niveles de expresión de los receptores de estrógeno y progesterona y ya hay evidencia de que esto determina la respuesta a la terapia hormonal.

referencias

Finalmente, está de moda el concepto de la “medicina personalizada”(entendida como el estudio del perfil molecular de los tumores y su asociación con una probabilidad mayor de responder a terapias). Ya hay tratamientos dirigidos a mutaciones en el “EpidermalGrowth Factor Receptor” (Afatinib-Gilotrif®) en cáncer de pulmón. En cuanto a la endometriosis, nuestro grupo y otros han demostrado diferencias en niveles de expresión de los receptores de estrógeno y progesterona10 y ya hay evidencia de que esto determina la respuesta a la terapia hormonal.11 Falta mucho por hacer para brindarles a las pacientes un alivio real ahora, pero la ciencia va por buen camino.

El discurso a nivel mundial ha cambiado para que se reconozca que la endometriosis ha sido ignorada porque es una condición “benigna”, que ya es tiempo de tratarla como si fuera cáncer, de forma agresiva, con un equipo multidisciplinario de médicos expertos entrenados en cirugías ginecológicas avanzadas, integrando en su manejo clínico herramientas de diagnóstico como el ultrasonido. Un equipo que incluya no solo al ginecólogo/a, sino también otras sub-especialidades como manejo de dolor, fisioterapia, urología, gastroenterología,psicólogos y biólogos moleculares para encontrar nuevas moléculas y mecanismos celulares que podrían servir como dianas diagnósticas y terapéuticas.

Ya no es correcto decir que no se conoce la causa de la endometriosis. Ya conocemos algunos de los mecanismos que están alterados, y existen tratamientos específicos para esas alteraciones en condiciones como el cáncer.

El próximo paso es llevar a cabo estudios clínicos para probar su eficacia para la endometriosis. Y enfocar el tratamiento de esta condición compleja y multi-factorial a uno integrativo, multi-disciplinario, y personalizado, que logre minimizar el impacto que tiene la enfermedad en todos los ámbitos de las mujeres afectadas, su vida familiar, afectiva y profesional.

26 Ginecología y Obstetricia

1.Fundación Puertorriqueña de Pacientes con Endometriosis.

Website: www.endometriosispr.com. Página de Facebook: Endometriosis Puerto Rico – Grupo en Facebook.

2.Laganà AS, Garzon S, Götte M, Viganò P, Franchi M, Ghezzi F, Martin DC. The Pathogenesis of Endometriosis: Molecular and Cell Biology Insights. International Journal of Molecular Sciences. 2019; 20(22):5615.

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¿Qué es

la laparoscopia en endometriosis?

La laparoscopia es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva en la que el cirujano realiza una pequeña incisión a través del ombligo e introduce una cámara con luz llamada laparoscopio y adicionalmente, una o dos incisiones más para introducir otros instrumentos quirúrgicos.

Laparoscopio (cámara)

Instrumento para eliminar implantes

Implante de tejido endometrial

En el diagnóstico de la endometriosis, se considera el gold standard, es decir, la única prueba certera de que una paciente padece de la enfermedad gracias a que permite observar los implantes de endometrio en distintas partes de la cavidad abdominal, de forma que el cirujano puede eliminarlos y enviarlos a un estudio histopatológico.

Así mismo, permite intervenir otras complicaciones asociadas a la enfermedad como el envolvimiento del apéndice y la torsión ovárica, entre otras.

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Manejo Moderno

de la Endometriosis Nabal José Bracero, M.D., F.A.C.O.G. Especialista en Endocrinología Reproductiva e Infertilidad Director Médico GENES fertility institute Catedrático Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

La endometriosis es una condición que impacta 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva. Esta enfermedad depende completamente de la presencia de estrógeno, y se diagnostica al encontrar tejido de menstruación fuera del útero.

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Hay diferentes teorías de cómo se forma la endometriosis, desde la menstruación retrograda hasta deficiencias hormonales genéticas o heredadas. Aunque no entendemos bien la patofisiología de la endometriosis, debemos estar alerta de los signos y síntomas de la endometriosis.

La paciente puede presentar: •dolor en la menstruación el cual le incapacita para ir a la escuela o trabajo, interrumpiendo sus funciones del diario; •dolor pélvico crónico fuera de la menstruación, como pude ser durante la ovulación o el coito; •y muchas mujeres con endometriosis también pueden sufrir de infertilidad.

Sabemos que para diagnosticar la endometriosis idealmente tendríamos que hacer una cirugía llamada laparoscopia. Durante una laparoscopia se visualiza la cavidad abdominal y pélvica entrando por el ombligo con una cámara. Gracias a la tecnología y al desarrollo de nuevas modalidades de estudios de imagen también podemos sospechar endometriosis en la oficina a través de métodos no quirúrgicos como la sonografia.

En el manejo moderno de la endometriosis no es siempre necesario como primera línea de diagnóstico hacer una laparoscopia en una paciente que sospechamos la condición. Sin embargo, si se está afectando algún órgano que pueda poner en peligro a la paciente, se hace una laparoscopia operatoria para resolver el problema. Una parte esencial de la planificación preoperatoria es determinar la extensión de la endometriosis y el envolvimiento de los órganos pélvicos impactados por la enfermedad. Con una buena evaluación preoperatoria, el cirujano pélvico puede orientar mejor a la paciente acerca del tratamiento intraoperatorio. Además, se discute la posible necesidad de envolver otros especialistas quirúrgicos tales como los urólogos y los cirujanos colorrectales. La mejor laparoscopia es la que logra remover tanta endometriosis como pueda ser posible de forma segura, respetando los deseos reproductivos de la paciente.

Los tratamientos médicos para el dolor pélvico asociado a la endometriosis incluyen el uso de pastillas anticonceptivas sin menstruación (no tomando los placebos), medicamentos inyectables que quitan la menstruación por un periodo de tiempo prolongado, y los dispositivos intrauterinos de progestina. En un futuro cercano tendremos acceso a nuevas terapias orales que persiguen suprimir el estrogeno en sangre por debajo de los niveles

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Esta enfermedad depende completamente de la presencia de estrógeno, y se diagnostica al encontrar tejido de menstruación fuera del útero que promueven la endometriosis, pero por encima de las concentraciones requeridas por el hueso y otros tejidos de la mujer. De esta forma podremos atacar la endometriosis eficientemente, por más tiempo, sin los efectos secundarios del hipoestrogenismo. Estos medicamentos tienen el potencial de revolucionar el manejo crónico de esta terrible y enigmática enfermedad.

Es importante señalar que no todas las pacientes que tienen endometriosis tendrán problemas de dolor pélvico o infertilidad. Muchas pacientes tienen endometriosis asintomática, que nunca afectó su capacidad reproductiva, encontrándose implantes pélvicos durante cirugías por otra indicación. Sin embargo, aquellas pacientes con endometriosis e infertilidad deben ser evaluadas lo más pronto posible ya que las posibilidades de embarazo disminuyen dramáticamente según avanza la edad. Es altamente recomendado el medir la función ovárica previo a cualquier cirugía de endometriosis (especialmente si hay un endometrioma ovárico o quiste de endometriosis).

La evaluación de la reserva ovulatoria se realiza con niveles en sangre de FSH (hormona foliculoestimulante) y estradiol al tercer día de la regla, o con AMH (hormona anti-muleriana) en cualquier momento del ciclo. La AMH se puede medir, inclusive, si la paciente está utilizando pastillas anticonceptivas o un agonista de GnRH. La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm NO beneficia las mujeres asintomáticas que sufren de infertilidad.

Debemos sospechar endometriosis tan pronto una paciente se queja de dolor en la menstruación, de dolores que no sean comunes, o de infertilidad que no tenga una explicación clara. Y es mejor actuar en las edades tempranas de la paciente para evitar que la condición progrese, distorsione la anatomía pélvica y ponga en riesgo la salud y fecundidad de la mujer. Si usted o un familiar suyo tiene dolor de menstruación que es incapacitante o que empeora paulatinamente, busque ayuda. Pudiera tener endometriosis y existe gran beneficio en ser evaluada y diagnosticada temprano en la vida reproductiva.

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Alternativas de tratamiento para la endometriosis

Yolianne Lozada Capriles, MD, FACOG Especialista en Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y Dolor Pélvico Crónico Catedrática Auxiliar Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico

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introducción

L

a endometriosis es una condición crónica dependiente de estrógeno que se caracteriza por la presencia de tejido de endometrio fuera del útero. Se estima que 7 a 10% de las mujeres son afectadas por esta condición. Se puede presentar tan temprano como en la adolescencia, o más tarde durante la edad reproductiva y en algunas pacientes, los síntomas pueden persistir luego de la menopausia.

La endometriosis es considerada una enfermedad benigna, pero puede tener efectos serios que deterioran la calidad de vida de las pacientes.

Los síntomas más comunes son dolor durante la menstruación, dolor durante las relaciones sexuales, dolor cíclico al defecar u orinar y dolor pélvico crónico. Aunque también puede ser asintomática. Muchos estudios han demostrado que la severidad de los síntomas no necesariamente se correlaciona con la extensión de la condición, según los estadios establecidos por la “ASRM” (American Society of Reproductive Medicine) (Figura 1).

Es importante recalcar que obtener evidencia histopatológica que confirme los hallazgos visuales durante la laparoscopia, es sumamente necesario para hacer el diagnóstico. En un estudio retrospectivo reciente, se reportó que la prevalencia de endometriosis en pacientes con dolor pélvico crónico que se sometieron a histerectomía fue 21.4%; y en pacientes con diagnóstico preoperatorio de endometriosis, solo el 42.8% fueron confirmadas con patología.

Fig 1. Endometriosis estadío 4- cul de sac obliterado

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tratamientos disponibles en endometriosis

El manejo de la endometriosis está dirigido principalmente a aliviar los síntomas (no necesariamente a curar la condición) y se puede dividir en dos categorías principales: médico y quirúrgico.

En general, no se ha probado que alguna terapia en particular sea superior a las demás. Entre las distintas opciones se encuentran anti-inflamatorios no-esteroideos, contraceptivos hormonales, agonistas y antagonistas de GnRH e inhibidores de aromatasa. Las ventajas principales del tratamiento médico son evitar las posibles complicaciones de una cirugía; permite manejar los síntomas de una forma menos invasiva e incluso puede tratar implantes que no se hayan detectado a simple vista (durante cirugía). Algunas de las desventajas son los efectos secundarios de los medicamentos, riesgo alto de recurrencia de síntomas al descontinuarlos, y poco efecto en caso de endometriomas e infertilidad.

Como primera línea de tratamiento, se pueden ofrecer anti-inflamatorios no esteroideos. Se deben comenzar a tomar el primer día de la menstruación y continuarse durante los primeros 2-3 días del periodo menstrual.

En pacientes con síntomas severos, se comienzan 1-2 días antes de la menstruación. Estos medicamentos no se deben usar en pacientes con alergia a la aspirina y ciertas condiciones médicas. De no proveer suficiente alivio, se escala a tratamiento hormonal, usualmente en forma de pastillas anticonceptivas combinadas.

Las mismas se pueden utilizar en combinación con anti-inflamatorios y se pueden tomar por periodos prolongados. El régimen continuo aparenta ser superior al cíclico. Las pastillas también proveen beneficios adicionales como contracepción, y disminución de riesgo de cáncer de ovario y endometrio.

El parche y el anillo vaginal son métodos combinados que se pueden usar alternativamente. En pacientes que tienen alguna contraindicación para el uso de estrógeno, se usan progestinas en forma de inyección (cada 3 meses) o pastillas (diariamente). Estos inhiben el crecimiento de tejido endometrial, causando decidualización y atrofia. Alternativamente, otros métodos de progestágenos sintéticos como el implante subdérmicol y el dispositivo intrauterino han demostrado ser eficientes para controlar el dolor asociado a la endometriosis, aunque la data es más limitada. Los análogos de GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) son otra opción. Su mecanismo de acción consiste en apagar el eje pituitárico-ovárico y resulta en un estado hipoestrogénico que no permite la proliferación de células endometriales; se administra de forma intramuscular mensualmente, pero puede tardar hasta 14 días en comenzar a tener el efecto deseado. Han surgido terapias más recientes como los antagonistas de GnRH los cuales bloquean los receptores de la gonadotropina causando una disminución de estrógeno a niveles que no permiten el avance de la enfermedad, pero que son suficiente para, a su vez, evitar los efectos secundarios más incómodos como los calentones y también la pérdida de densidad ósea.

Estos se toman en forma de pastillas diariamente.

Cuando el manejo médico no es suficiente o está contraindicado, se pasa al manejo quirúrgico. Siempre que sea posible, se debe ofrecer cirugía mínimamente invasiva.

Hay distintas opciones que pueden ser conservadoras como escisión o ablación de implantes (peritoneales, intestinales), escisión de endometriomas, neurectomía presacral o definitiva, que incluye histerectomía con o sin remoción de ovarios. Las metas de la cirugía deben ser: detener la progresión de la condición, restaurar la anatomía normal y disminuir las recurrencias.

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Es sumamente importante EVITAR operar en pacientes que no hayan sido apropiadamente evaluadas para otras condiciones de dolor pélvico crónico, y que tengan historial de múltiples operaciones. La literatura médica es incierta en cuanto a escisión o ablación, pero algunos estudios prospectivos favorecen la resección de los implantes (Figura 2 y 3). Si se practica ablación, se debe tener un amplio conocimiento sobre el tipo de energía y su potencial de propagación de calor.

Fig 2. Endometriosis infiltrante en ligamento uterosacro izquierdo

Fig 3. Apariencia luego de cirugía excisional

Los riesgos y beneficios de una cirugía repetida deben ser claramente establecidos, más aun para pacientes que no hayan completado sus planes reproductivos.

Las opciones para manejo de endometriomas son aspiración, escleroterapia, ablación y escisión del quiste. Generalmente, la aspiración no se recomienda dado que el riesgo de recurrencia es excesivamente alto. La escisión debe ser el tratamiento de elección, ya que tiene mejores resultados a largo plazo, menor riesgo de recurrencia, y permite confirmar el diagnóstico histológicamente.

Otras opciones como la neurectomía presacral, que consiste en cortar el nervio presacral con el propósito de eliminar o disminuir el dolor pélvico (específicamente de línea media), se ha estudiado como manejo adyuvante y ha demostrado mejoría de dolor hasta 12 meses luego del procedimiento. No se ofrece como terapia inicial, pues puede traer complicaciones gastrointestinales y urinarias.

Procedimientos como el LUNA (Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation) no son beneficiosos para estas pacientes. Cabe mencionar que la prevalencia de endometriosis en el apéndice es casi 3%.

Casi la mitad de pacientes con endometriosis pélvica tienen envolvimiento del apéndice; y el mismo debe ser removido si se encuentra afectado al momento de cirugía. El manejo óptimo de endometriosis infiltrante es más controversial, sobre todo si hay invasión de intestino grueso. Aunque la respuesta es muy efectiva en cuanto a dolor, el riesgo de complicaciones es significativamente mayor.

La probabilidad de reintervención es 36% en 5 años luego de una cirugía laparoscópica para endometriosis y que se confirma presencia de implantes en aproximadamente dos tercios de estas cirugías. Los riesgos y beneficios de una cirugía repetida deben ser claramente establecidos, más aun para pacientes que no hayan completado sus planes reproductivos. El uso postoperatorio de tratamientos hormonales es vital para disminuir el riesgo de recurrencia y se le debe ofrecer a todas las pacientes (excepto aquellas que estén activamente buscando embarazos).

Como terapia definitiva, la histerectomía tiene un rol muy importante.

Algunos aspectos principales que se deben tener en cuenta son: evitar la ooforectomía (resección de los ovarios) en pacientes entre 30 y 39 años y que al momento de hacer la histerectomía, se debe remover todo implante de endometriosis para obtener resultados óptimos La endometriosis es una condición crónica por lo que es vital establecer un plan de manejo que se extienda durante todas las etapas de la vida de la mujer, con unas metas claras y que busque maximizar el uso del tratamiento médico y evitar intervenciones quirúrgicas repetidas.

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