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LICA DEL P E
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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 87
M in is te rio d e S a lu d
PERÚ
19
ANEXO 1
Seguro Integral de Salud
MODELO DE FUA PARA VISITA DOMICILIARIA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO
140
15
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
489730
INIC.
PRIM.
SEC.
CÓDIGO
SECCIÓN
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
978
PUESTO DE SALUD PUENTE DURAND LUGAR DE ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE
x
DE LA IPRESS ITINERANTE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X
EXTRAMURAL
REFERENCIA REALIZADA POR
X
AMBULATORIA
CÓD. RENAES
N° HOJA DE REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRESA / OTROS
2
79179496
140
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
NÚMERO
2
INSTITUCIÓN
79179496
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
USURIANO
HERMITAÑO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
ANTONI SEXO
FECHA
DIA
MES
AÑO
N° DE HISTORIA CLÍNICA
ETNIA
1232-3
80
FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
X
MASCULINO FEMENINO
SALUD MATERNA
FECHA DE NACIMIENTO
0
1
0
2
2
0
1
GESTANTE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
6 La prestación 060 (periurbano) y 075 (rural) DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
2
MES
2
0
2
HORA
CÓD. PRESTA.
UPS
AÑO
2
0
1
6
13
:
0
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
075
CÓD. AUTORIZACIÓN
FECHA
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN DIA
N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
DIA
MES
AÑO
DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización
X
Nº Autorización
Monto S/.
SEPELIO TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA
CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
REFERIDO CONSULTA EXTERNA
CONTRA RREFERIDO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
CORTE ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)
TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO
APGAR 1°
CRED N°
PAROTID
PAB (cm )
ANTINEUMOC
EVALUACIÓN INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o TEPSI
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA NUTRICIONAL
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
SPR
DT ADULTO (N° DOSIS)
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
VPH
SR
IPV
OTRA VACUNA
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
HVB
PENTAVAL
____________
JOVEN Y ADULTO
ANTIAMARILICA
SI
NO
5°
ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL
INFLUENZA
DPT
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN (SEM)
EDAD GEST
VACUNAS N° DE DOSIS BCG
P.A. (mmHg)
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)
CONTROL PUERP (N°)
VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
GRUPO DE RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS INGRESO
DESCRIPCION
N°
CIE - 10
EGRESO TIPO DE DX
Z74.2
D
R
R
D
R
R
D
R
D
R
D
R
D
R
D
TIPO DE DX
VISITA DOMICILIARIA REGULAR
P
x
R
2
P
D
3
P
D
4
P
5
P
1
N° DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
43768797 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ
ENFERMERA
R
N° DE COLEGIATURA
NATALY CAÑOLI ALVARADO 6
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO
CIE - 10
556896 N° RNE
6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
EGRESADO 10.NUTRICION
11. TECNICO ENFERMERIA
12. AUXILIAR DE
FIRMA ASEGURADO APODERADO
APODERADO:
CARMEN SALAZAR CAMPOS
NOMBRES Y APELLIDOS 41945665
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI o CE DEL APODERADO:
Huella Digital del Asegurado o del Apoderado