Manual del correcto llenado del fua 2016 proyecto coquito

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 1

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS

CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ EQUIPO TÉCNICO MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN CD. NORA ESPEJO DE ALVARADO LIC. ROSE BRANCACHO PABLO OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA HUANUCO, MAYO 2016

GuĂ­a de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores CĂĄpita 2016. V0.1 Documento Preliminar 2

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INDICE: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

PRESENTACIÓN……………………………………………………………………………………………………..Pág. 05. MÓDULO MATERNO… ……………………………………………………………………………………………..Pág. 07. MÓDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA………………………………………………….......Pág. 49. MÓDULO INMUNIZACIONES…………………………………………………...................................................Pág. 89. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS…………………………………………………Pág. 109. MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL………………………………………………Pág. 115. MÓDULO SALUD BUCAL………………………………………………...…………………………………………Pág. 129. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE……………………………………………….………Pág. 149. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR……………………………………….Pág. 153. MÓDULO PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR………………………………………………...……………..……Pág. 175. ANEXOS………………………………………………...……………………………………………………...Pág. 185 – 224.

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Agradecimiento. La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad Desconcentrada del Seguro Integral de Salud (UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia técnica permanente y el apoyo en la elaboración de la presente guía que contribuirá al logro de los objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.

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I.

PRESENTACIÓN.

La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA). La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público. En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud. El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes. Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio. Dirección de Aseguramiento Público.

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II. MÓDULO MATERNO.

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A) NDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02 Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de hemoglobina en el III Trimestre Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones: 1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2. 2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1. 3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II. 4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II 5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2. 6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-3 y II-1. 7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II. 8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II 9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales. 10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con códigos opcionales.

B) INDICADOR PRESTACIONAL N° 03: Porcentaje de población adolescente afiliada al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva. Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones: 11. Adolescente atendido para orientación y/o consejería de Planificación Familiar. 12. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva sin Método anticonceptivo 13. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva con Método anticonceptivo

C) OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS: Presentamos las siguientes situaciones: 14. Atención del Parto en EESS I-1 y I-3. 15. Atención del Parto en EESS I-4 y II-1. 16. Atención de puerperio en EESS I y II. 17. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y sin Método anticonceptivos. 18. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y con Método anticonceptivos. 19. Atención de ecografía obstétrica. 20. Atención en Casa Materna.

E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

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M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

1

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000788

P.S. TAMBO DE SAN JOSE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

5°

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE IMC Pregestacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

1°

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

2

SPR

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

IMC (Kg/M )

VACAM

DT ADULTO (N° DOSIS)

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24.2

NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. Consignar la dosis siLUD corresponde DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

5

N° DE DNI

Z 34.8

22685459

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

P

D

R

D

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

D

R

CIE - 10

R R R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

JUAN MATA LOZANO 5

EGRESO TIPO DE DX

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

P

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a un EESS con laboratorio ) y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX

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FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03513 S0001

SUS.

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

00200

PRES

A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

18742

TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA EXTRACCION AL VACIO CON EDTA

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

24767

MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm: Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

SEROLOGIA RPR O VDRL

1

1

1

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

81005

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS)

1

1

1

90471

INMUNIZACIÓN.

1

1

1

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 86592 86701

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2. CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 11

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

2

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

2

FECHA DE NACIMIENTO

2

2

0

0

AÑO

7

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

5

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

1

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

1°

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

5°

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

IMC (Kg/M2)

DT ADULTO (N° DOSIS)

SPR

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE

IMC Pregestacional. GEST / PUERP. CASA MAT. Opcional

CONTROL PUERP (N°)

BCG

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24

Consignar la dosis siLUD corresponde NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

5

N° DE DNI

Z 34.8

22685459

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

P

D

R

D

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

D

R

CIE - 10

R R R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

JUAN MATA LOZANO 5

EGRESO TIPO DE DX

P

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 12

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

03513

00200

SUS.

PRES

ENTR

DX

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

30

30

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

IND

EJE

DX

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

90471

INMUNIZACIÓN.

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 13

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 1 BATERIA DE LA GESTANTE EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

3

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764

C.S. STA. MARIA DEL VALLE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

11

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

011

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: REGISTRO OPCIONAL.

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

12 APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

ANTIAMARILICA

SI

NO

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

P

D

R

P

D

P

D

4

P

5

P

1 2

Obligatorio como Dx N° 01

3

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO 13

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC DE LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 14

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

16566 18742 21377 24767

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta,, etc Segun disponibilidad de insumos

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

86592 86701 81005 82947b 86899

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1

1

1

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 6 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo y Factor, Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

SEROLOGIA RPR O VDRL EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS) GLICEMIA

CÓDIGO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 15

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE BAT ERIA DE LA GESTANT E REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

4

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764

C.S. STA. MARIA DEL VALLE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

REFERENCIA REALIZADA POR (*)

ATENCIÓN AMBULATORIA

EXTRAMURAL

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DE REFERENCIA

00768

P.S. TAMBO DE SAN JOSE

140 - 16 - 21654354

X

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

CÓD. RENAES

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

011

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

X

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

00768

P.S. TAMBO DE SAN JOSE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

140 - 16 - 87123

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

1°

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

REGISTRO OPCIONAL. TAP/ EEDP o

13

TEPSI

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

VACUNAS N° DE DOSIS

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORAT ORIO

CIE - 10

P

D

R

P

D

P

D

4

P

5

P

1 2 3

Obligatorio como Dx N° 01

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO 13

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 16

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

GUANTE DESCARTABLE PARA

21377 24767

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) 18742

PRES

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 81005

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS) GLICEMIA

82947b 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 6 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo y Factor, Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina. 1 1

1 1

1 1

1

1

1

1 1

1 1

1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 17 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

5

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000768

NAUYAN RONDOS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

69

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

6

EDAD GEST

30

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

APGAR ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

1°

158

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APR

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

COMPLETAS PARA LA EDAD

SI

NO

5°

28 Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE IMC Pregestacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

90/60

P.A. (mmHg)

IMC (Kg/M2)

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

3

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

24

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervisión de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)

5

N° DE DNI

Z 34.8

22685459

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

P

D

R

D

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

D

R

CIE - 10

R R R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

ARMANDO CASAS ROJAS 5

3. CIRUJANO DENTISTA

EGRESO TIPO DE DX

P

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 18 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

90g

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.

100mg/5mLx 30 mL

S0001

FF

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

30

30

1

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

16566 21377 24767

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm: Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O

81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 90471 INMUNIZACIÓN.

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (EN EL 3ER TRIMESTRE o 28 sem) (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2.

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 19 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN EN EESS NIVEL I-3 A NIVEL II - 1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

6

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

SEC.

PRIM.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

DIANA DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

8

1

1

0

AÑO

1

1

2

1

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

6

EDAD GEST

30

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

APGAR ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

1°

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar ADULTO MAYOR ASA

en toda APRROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SI

NO

5°

28 Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE IMC Pregestacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

IMC (Kg/M2)

x

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

3

VPH

Consignar la dosis si corresponde

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)

5

N° DE DNI

CIE - 10

Z 34.8

P

D

R

P

D

R

P

D

R

22685459

P

D

R

D

P

D

R

D

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

D

R

CIE - 10

R R R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

ARMANDO CASAS ROJAS 5

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

EGRESO TIPO DE DX

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 20 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

03513

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.

100mg/5mLx 30 mL

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST 30

30

1

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

INMUNIZACIÓN.

1

1

1

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 90471

CÓDIGO

NOMBRE IND REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE EJE HB (EN EL 3ER TRIMESTRE) (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"

OBST

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 21 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA GESTANTE EN EESS NIVEL I Y NIVEL II FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

7

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764

C.S. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

8

2

1

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

11

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

30 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

TAP/ EEDP o

TEPSI REGISTRO OPCIONAL.

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

P

D

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

Obligatorio como Dx N° 01

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

ZOILA REINA DEL CAMPO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

13

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC DE LAB FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 22

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

18742 EXTRACCION AL VACIO SIN 21377 24767

ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1

1

1

86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1 1

1 1

1 1

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O

85013

DOSAJE DE HEMATOCRITO

86899

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA": , Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL

81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 82947b GLICEMIA

CÓDIGO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 23 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA GESTANTE REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

8

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00785

CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DE REFERENCIA

00788

P.S. NAUYAN RONDOS

140 - 15 - 34554

X

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

CÓD. RENAES

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

8

2

1

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

11

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

X

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

00788

P.S. NAUYAN RONDOS

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

140 - 16 - 87123

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

65

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

1°

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

REGISTRO OPCIONAL. TAP/ EEDP o

30

TEPSI

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

VACUNAS N° DE DOSIS

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

P

D

R

P

D

P

D

4

P

5

P

1 2

Obligatorio como Dx N° 01

3

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

ZOILA REINA DEL CAMPO 13

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 24 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

GUANTE DESCARTABLE PARA

21377 24767

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) 18742

PRES

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 81005 82947b 86899

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO GLICEMIA

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA":, Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL PE R

BL I C PU

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 25

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

9

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000788

P.S. TAMBO DE SAN JOSE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

1°

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

5°

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

GEST / PUERP. IMC Pregestacional. CASA MAT. Opcional

IMC (Kg/M2)

DT ADULTO (N° DOSIS)

SPR

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE

CONTROL PUERP (N°)

BCG

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24.2

NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. Consignar la dosis siLUD corresponde DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*)

P

D

R

Z 34.8

D

R Dx OBLIGATORIO N° 01

2

PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**)

P

D

R

Z 13.3

D

R Dx OBLIGATORIO N° 02

3

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA

P

D

R

Z 01.4

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

R Dx OBLIGATORIO N° 03

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico) (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 26 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

03513

00200

SUS.

PRES

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

21377 DESCARTABLE ADULTO

Uni

2

2

1

24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE

Uni

1

1

1

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

15779

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA

18742 EXTRACCION AL VACIO CON EDTA GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

LANCETA RETRACTIL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio.

MICROCUBETA DE

23904 10993 10991 16594

PARA EQUIPO HEMOCONTROL CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE HISOPO VAGINAL

En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 81005

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS)

88141 90471 INMUNIZACIÓN.

PAPANICOLAOU

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1

3

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2. CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 27 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

10

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

2

FECHA DE NACIMIENTO

2

2

0

0

AÑO

7

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

1°

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

5°

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

GEST / PUERP. IMC Pregestacional. CASA MAT. Opcional

IMC (Kg/M2)

DT ADULTO (N° DOSIS)

SPR

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE

CONTROL PUERP (N°)

BCG

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24

Consignar la dosis siLUD corresponde NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*)

P

D

R

Z 34.8

D

Dx OBLIGATORIO N° 01 R

2

PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**)

P

D

R

Z 13.3

D

Dx OBLIGATORIO N° 02 R

3

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA

P

D

R

Z 01.4

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

R Dx OBLIGATORIO N° 03

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico) (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 28 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

400ug+60mg Fe

SB1

12.5 mg Fe

SUS.

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

PRES

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

16566

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

1

1

3

1

1

3

1

1

3

1

1

3

1

1

3

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

CITOCEPILLO PARA 23904 PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA ESPATULA DE AYRE 10991 DESCARTABLE

16594 HISOPO VAGINAL

IMPORTANTE: En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

EJE

1

88141 PAPANICOLAOU 90471 INMUNIZACIÓN.

1

1

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES

1

1

1

1

1

3

1

1

1

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 29

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

11

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

PS. COCHAPATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

DIANA DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

1°

75

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

SI

NO

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

155

REGISTRO OPCIONAL. ENFER. CONGENITA /

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

D

2

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

P

D

R

Z91.8

D

P

D

R

3 4 5

5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

Consignar D R como

SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02: P D R - Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) 10: Z30.5 P D CIE R - Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4 N° DE -DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera) CIE 10: Z30.9 - Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) CIE 10: Z30.8 22685459 PAUL GUARDIA DEL CASTILLO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

Dx N° 02 si solo se entrega consejeria

D

D

R

R

N° DE COLEGIATURA

16669 EGRESADO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 30 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

1

1

2

4

4

2

1

1

2

1

1

2

Uni

1

1

2

Uni

1

1

2

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

INY

150 mg/mL 1 mL

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL

TAB

03234

ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA

16566 16657

INY

ETONOGESTREL GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"

IMPLA

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

S0001

03351

CÓD. SISMED

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

30 ug + 150 ug 21 tab + 7 tab SIN EFE 5 mg + 25 mg/0.5 mL 0.5 mL INY 68 mg SISTE

REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE SEGUN EL DIAGNOSTICO: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CONTINUADOR CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

08054 08068

PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo Uni

90g

30

30

2

Uni

1

1

2

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99402

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 31 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

12

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

PS. COCHAPATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

DIANA DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

75

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

SI

NO

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

155

REGISTRO OPCIONAL. ENFER. CONGENITA /

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

DIAGNÓSTICOS

1 2

INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

como Dx DObligatorio R

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

N° 01 (entregue o no metodo)

Z91.8

D

P

D

R

3

P

D

R

DConsignar R

4

P

D

R

D

P

D

R

D

5

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

40377082 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

como Dx N° 02 si solo se entrega consejeria R

N° DE COLEGIATURA

ERNESTO ROBLES RAMIREZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 32

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

99402

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 33 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

13

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

PS. COCHAPATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

DIANA DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

1°

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

75

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

SI

NO

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

155

REGISTRO ENFER. CONGENITA / OPCIONAL.

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

D

2

ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)

Z 30.9

D

P

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

40377082 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

ERNESTO ROBLES RAMIREZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 34 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL

Uni

08054

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓDIGO

NOMBRE

REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O CONTINUADOR

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99402

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 35 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -3

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

14

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000903

PS. TANTAMAYO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

CÓD. RENAES

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

Estos EESS solo pueden atender partos de emergencia (expulsivos y no referibles)

X

EMERGENCIA

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

ILDA

DIA

MES

AÑO

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

1

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80 E - 41267525

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

Fecha de ingreso al EESS para atencion de parto

colocar N° de CNV/CUI/Cod. Afiliacion Temporal del RN

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

DIA

1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

054

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO

1

4

0

1

2

0

1

6

DE ALTA

1

5

0

1

2

0

1

6

DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

Nº Autorización

X

SEPELIO Fecha de alta, debe coincidir con fecha de parto y atencion

CARTA DE GARANTIA Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

X

CITA

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

32

PARTO VERTICAL

X

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

1°

x

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT. se atendio

CONTROL PUERP (N°)

TAP/ EEDP o

TEPSI Marcar con X si el corte de BAJO PESO AL CONSEJERIA cordon fue tardio NACER NUTRICIONAL

5°

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

39

ALTURA UTERINA

155

Marcar con X si el parto vertical

CONSEJERIA INTEGRAL

JOVEN Y ADULTO

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

INGRESO TIPO DE DX

PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

O80.9

D

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

5

TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO: P - Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10 O80.0 P N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

D

4

NO

DIAGNÓSTICOS

P

1

SI

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/M2)

DESCRIPCIÓN

N°

ANTIAMARILICA

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 36

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

05253 OXITOCINA

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873 SODIO CLORURO

INY

03139 ERGOMETRINA MALEATO

INY

ENTR

DX

2

2

1

1

1

1

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

INY

S0001

PRES

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0.5 mg)

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

1

1

1

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

UNI

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G

UNI

1

1

1

Uni

5

5

1

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

EJE

1

DX

1

RES

CÓDIGO

1

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 37

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO EN EN EESS NIVEL I-4 Y NIVEL II -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

15

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

1

6

9

516-02

80 E - 41267525

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

ETNIA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

Fecha de ingreso al EESS para atencion de parto

colocar N° de CNV/CUI/Cod. Afiliacion Temporal del RN

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

DIA

1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

054

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

4

0

1

2

0

1

6

DE ALTA

1

5

0

1

2

0

1

6

DE CORTE ADMINISTRATIVO

Fecha de alta, debe coincidir SEPELIO con fecha de parto y atencion

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

MES

1

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA

DIA

DE INGRESO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

HOSPITALIZACIÓN

X

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

PARTO VERTICAL

155

VACUNAS N° DE DOSIS

PAB (cm )

Marcar con X si el corte TAP/ EEDPde o TEPSI cordon fue tardio

R.N. PREMATURO 1°

5°

32 Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. X si se CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

39 APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

Marcar con atendio el parto vertical

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

INGRESO TIPO DE DX

PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

O80.9

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

5

TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO: P - Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10 O80.0 P N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

D

4

NO

DIAGNÓSTICOS

P

1

SI

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

IMC (Kg/M )

DESCRIPCIÓN

N°

ANTIAMARILICA

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 38

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

05253 OXITOCINA

INY

10 UI

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873 SODIO CLORURO

INY

03139 ERGOMETRINA MALEATO

INY

ENTR

DX

2

2

1

1

1

1

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

05309

S0001

PRES

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD

500 ug (0.5 mg)

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

1

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

UNI

1

1

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G

UNI

1

1

1

Uni

5

5

1

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

CÓDIGO

NOMBRE

PR

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

EJE

1

DX

1

RES

CÓDIGO

1

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 39

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

16

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

ILDA

DIA

MES

AÑO

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

1

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: DE LA ATENCIÓN A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARTO HORA RESPECTIVAMANTE UPS

FECHA DE ATENCIÓN DIA

2

MES

2

0

1

PRESTA.

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

ADICIONAL (ES)

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

X

PUERPERA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

CRED N°

EDAD GEST APGAR ALTURA UTERINA

15

PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)

1°

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

Consignar en todo Control de APO RUBEOLA Puerperio

EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

ADULTO MAYOR

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

5°

CERO De ser intrapélvico

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

1

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

155

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) CONTROL PUERPERAL CASA MAT.

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

SEGUIMIENTO POST PARTO

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z39.2

D

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

P

1

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 40 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

SUS.

PRES

ENTR

DX

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA. ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE PUERPERIO.

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0.5 mg) 900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

UNI

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

UNI Uni Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 41

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DELPUERPERIO CON CODIGOS OPCIONALES SIN MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

17

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

1

FECHA DE NACIMIENTO

MES

5

2

0

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: DE LA ATENCIÓN A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARTO HORA RESPECTIVAMANTE UPS

FECHA DE ATENCIÓN DIA

2

MES

9

0

1

PRESTA.

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

ADICIONAL (ES)

018

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

X

PUERPERA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

CRED N°

EDAD GEST APGAR ALTURA UTERINA

0

PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)

1°

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

155

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

Consignar en todo Control de APO RUBEOLA Puerperio

EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

ADULTO MAYOR

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

5°

CERO De ser intrapélvico

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

2

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

SEGUIMIENTO POST PARTO

P

D

R

INGRESO

Z39.2

DDx

2

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

P

D

R

Z91.8

P

D

R

Z 13.3

P

D

R

Z 01.4

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX

4

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*)

5

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

3

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

D

R Dx Obligatorio como N° 05

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como N° 01 R Dxs como N° 02 y D Obligatorios R 03. (03 si solo se da D R consejeria) como N° 04 DDx Obligatorio R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034 EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 42 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0.5 mg) 900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

5

Uni

1

1

5

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

1

1

5

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

1

1

5

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

5

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

CARACT

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

88141 PAPANICOLAOU

1

1

5

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402 CONSEJERIA EN PPFF

1

1

2

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

IND

EJE

DX

RES

REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"

FIRMA ASEGURADO

OBST TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL PE R

BL I C PU

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 43 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DEL PUERPERIO CON CODIGOS OPCIONALES CON MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

18

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

X

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

9

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

CRED N°

EDAD GEST APGAR ALTURA UTERINA

0

PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)

1°

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

Consignar en todo Control de APO RUBEOLA Puerperio

EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

ADULTO MAYOR

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

5°

CERO De ser intrapélvico

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE MARCAR 1 SI CORRESPONDE AL 1 GEST / PUERP. IMC CONTROL PUERPERAL CASA MAT.

2

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

155

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D. SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N°

TIPO DE DX R

P CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE ANT ICONCEPCION

D

R

Z39.2 Z 30.0

SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS (HORMONALES) (*)

P

D

R

Z30.4

4

PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**)

P

D

R

5

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA

P

D

R

Z 13.3 Z 01.4

SEGUIMIENT O POST PART O

2

3

P

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

D

1

Dx D

D R Dxs Obligatorios como N° 02 y 03. (03 el MAC) D

R

Dx Obligatorio como N° 04

D

R

D

R Dx Obligatorio como N° 05

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como N° 01 R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)SI SE ENT REGA OT RO METODO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE: - Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.1, Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.5, Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) : Z30.4, Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera): Z30.9, Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) : Z30.8 (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034 EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 44 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

DX

1

1

3

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

INY

04594

PRES

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

150 mg/mL 1 mL

REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO COMO UN USUARIO NUEVO

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

1

1

5

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

1

1

5

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

5

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

Uni

1

1

5

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

1

1

5

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

16657

JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"

GUANTE DESCARTABLE PARA

CARACT

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IMPORTANTE: En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1

1

1

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

88141 PAPANICOLAOU

1

1

5

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402

1

1

2

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

RES

REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"

FIRMA ASEGURADO

OBST TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 45

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE ECOGRAFIA I-3 A NIVEL II - 1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

19

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR (*)

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

LA ATENCION PUEDE SER REFERENCIA O EMERGENCIA

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

DIANA DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

3

1

0

0

AÑO

3

1

2

1

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

013

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

PAB (cm )

TAP/ EEDP o REGISTRO OPCIONAL.

13

R.N. PREMATURO APGAR

1°

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

TEPSI

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

5°

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

PAT.