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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 1

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS

CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ EQUIPO TÉCNICO MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN CD. NORA ESPEJO DE ALVARADO LIC. ROSE BRANCACHO PABLO OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA HUANUCO, MAYO 2016


GuĂ­a de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores CĂĄpita 2016. V0.1 Documento Preliminar 2


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INDICE: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI.

PRESENTACIÓN……………………………………………………………………………………………………..Pág. 05. MÓDULO MATERNO… ……………………………………………………………………………………………..Pág. 07. MÓDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA………………………………………………….......Pág. 49. MÓDULO INMUNIZACIONES…………………………………………………...................................................Pág. 89. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS…………………………………………………Pág. 109. MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL………………………………………………Pág. 115. MÓDULO SALUD BUCAL………………………………………………...…………………………………………Pág. 129. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE……………………………………………….………Pág. 149. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR……………………………………….Pág. 153. MÓDULO PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR………………………………………………...……………..……Pág. 175. ANEXOS………………………………………………...……………………………………………………...Pág. 185 – 224.


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Agradecimiento. La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad Desconcentrada del Seguro Integral de Salud (UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia técnica permanente y el apoyo en la elaboración de la presente guía que contribuirá al logro de los objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.


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I.

PRESENTACIÓN.

La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA). La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público. En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud. El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes. Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio. Dirección de Aseguramiento Público.


GuĂ­a de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores CĂĄpita 2016. V0.1 Documento Preliminar 6


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II. MÓDULO MATERNO.


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A) NDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02 Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de hemoglobina en el III Trimestre Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones: 1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2. 2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1. 3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II. 4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II 5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2. 6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-3 y II-1. 7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II. 8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II 9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales. 10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con códigos opcionales.

B) INDICADOR PRESTACIONAL N° 03: Porcentaje de población adolescente afiliada al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva. Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones: 11. Adolescente atendido para orientación y/o consejería de Planificación Familiar. 12. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva sin Método anticonceptivo 13. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva con Método anticonceptivo

C) OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS: Presentamos las siguientes situaciones: 14. Atención del Parto en EESS I-1 y I-3. 15. Atención del Parto en EESS I-4 y II-1. 16. Atención de puerperio en EESS I y II. 17. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y sin Método anticonceptivos. 18. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y con Método anticonceptivos. 19. Atención de ecografía obstétrica. 20. Atención en Casa Materna.


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

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M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

1

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000788

P.S. TAMBO DE SAN JOSE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE IMC Pregestacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

2

SPR

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

IMC (Kg/M )

VACAM

DT ADULTO (N° DOSIS)

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24.2

NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. Consignar la dosis siLUD corresponde DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

5

N° DE DNI

Z 34.8

22685459

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

P

D

R

D

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

D

R

CIE - 10

R R R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

JUAN MATA LOZANO 5

EGRESO TIPO DE DX

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

P

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a un EESS con laboratorio ) y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX


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FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03513 S0001

SUS.

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

00200

PRES

A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

18742

TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA EXTRACCION AL VACIO CON EDTA

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

24767

MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm: Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

SEROLOGIA RPR O VDRL

1

1

1

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

81005

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS)

1

1

1

90471

INMUNIZACIÓN.

1

1

1

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 86592 86701

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2. CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

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M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

2

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

2

FECHA DE NACIMIENTO

2

2

0

0

AÑO

7

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

5

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

1

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

IMC (Kg/M2)

DT ADULTO (N° DOSIS)

SPR

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE

IMC Pregestacional. GEST / PUERP. CASA MAT. Opcional

CONTROL PUERP (N°)

BCG

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24

Consignar la dosis siLUD corresponde NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

5

N° DE DNI

Z 34.8

22685459

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

P

D

R

D

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

D

R

CIE - 10

R R R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

JUAN MATA LOZANO 5

EGRESO TIPO DE DX

P

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 12

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

03513

00200

SUS.

PRES

ENTR

DX

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

30

30

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

IND

EJE

DX

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

90471

INMUNIZACIÓN.

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 13

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 1 BATERIA DE LA GESTANTE EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

3

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764

C.S. STA. MARIA DEL VALLE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

11

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

011

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: REGISTRO OPCIONAL.

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

12 APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

P

D

R

P

D

P

D

4

P

5

P

1 2

Obligatorio como Dx N° 01

3

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO 13

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC DE LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 14

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

16566 18742 21377 24767

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta,, etc Segun disponibilidad de insumos

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

86592 86701 81005 82947b 86899

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1

1

1

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 6 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo y Factor, Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

SEROLOGIA RPR O VDRL EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS) GLICEMIA

CÓDIGO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 15

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE BAT ERIA DE LA GESTANT E REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

4

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764

C.S. STA. MARIA DEL VALLE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

REFERENCIA REALIZADA POR (*)

ATENCIÓN AMBULATORIA

EXTRAMURAL

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DE REFERENCIA

00768

P.S. TAMBO DE SAN JOSE

140 - 16 - 21654354

X

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

CÓD. RENAES

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

011

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

X

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

00768

P.S. TAMBO DE SAN JOSE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

140 - 16 - 87123

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

REGISTRO OPCIONAL. TAP/ EEDP o

13

TEPSI

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

VACUNAS N° DE DOSIS

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORAT ORIO

CIE - 10

P

D

R

P

D

P

D

4

P

5

P

1 2 3

Obligatorio como Dx N° 01

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO 13

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 16

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

GUANTE DESCARTABLE PARA

21377 24767

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) 18742

PRES

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 81005

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS) GLICEMIA

82947b 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 6 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo y Factor, Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina. 1 1

1 1

1 1

1

1

1

1 1

1 1

1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 17 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

5

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000768

NAUYAN RONDOS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

69

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

6

EDAD GEST

30

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

APGAR ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

158

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APR

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

COMPLETAS PARA LA EDAD

SI

NO

28 Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE IMC Pregestacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

90/60

P.A. (mmHg)

IMC (Kg/M2)

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

3

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

24

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervisión de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)

5

N° DE DNI

Z 34.8

22685459

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

P

D

R

D

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

D

R

CIE - 10

R R R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

ARMANDO CASAS ROJAS 5

3. CIRUJANO DENTISTA

EGRESO TIPO DE DX

P

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud. Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 18 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

90g

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.

100mg/5mLx 30 mL

S0001

FF

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

30

30

1

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

16566 21377 24767

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm: Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O

81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 90471 INMUNIZACIÓN.

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (EN EL 3ER TRIMESTRE o 28 sem) (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2.

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 19 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN EN EESS NIVEL I-3 A NIVEL II - 1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

6

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

SEC.

PRIM.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

DIANA DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

8

1

1

0

AÑO

1

1

2

1

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

6

EDAD GEST

30

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

APGAR ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar ADULTO MAYOR ASA

en toda APRROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SI

NO

28 Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE IMC Pregestacional. GEST / PUERP. Opcional CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

IMC (Kg/M2)

x

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

3

VPH

Consignar la dosis si corresponde

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4

INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)

5

N° DE DNI

CIE - 10

Z 34.8

P

D

R

P

D

R

P

D

R

22685459

P

D

R

D

P

D

R

D

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

D

R

CIE - 10

R R R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

ARMANDO CASAS ROJAS 5

D

Obligatorio como Dx N° 01 D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

EGRESO TIPO DE DX

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 20 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

03513

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.

100mg/5mLx 30 mL

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST 30

30

1

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

INMUNIZACIÓN.

1

1

1

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 90471

CÓDIGO

NOMBRE IND REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE EJE HB (EN EL 3ER TRIMESTRE) (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN ANTERIOR (30 TABLETAS)"

OBST

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 21 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA GESTANTE EN EESS NIVEL I Y NIVEL II FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

NÚMERO DE FORMATO

7

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764

C.S. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

8

2

1

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

11

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

30 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

TAP/ EEDP o

TEPSI REGISTRO OPCIONAL.

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

P

D

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

Obligatorio como Dx N° 01

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

ZOILA REINA DEL CAMPO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

13

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC DE LAB FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 22

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

18742 EXTRACCION AL VACIO SIN 21377 24767

ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1

1

1

86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1 1

1 1

1 1

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O

85013

DOSAJE DE HEMATOCRITO

86899

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA": , Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL

81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 82947b GLICEMIA

CÓDIGO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 23 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA GESTANTE REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

8

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00785

CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DE REFERENCIA

00788

P.S. NAUYAN RONDOS

140 - 15 - 34554

X

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

CÓD. RENAES

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

8

2

1

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

2

0

1

6

11

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

X

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

00788

P.S. NAUYAN RONDOS

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

140 - 16 - 87123

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

65

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

REGISTRO OPCIONAL. TAP/ EEDP o

30

TEPSI

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

VACUNAS N° DE DOSIS

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

P

D

R

P

D

P

D

4

P

5

P

1 2

Obligatorio como Dx N° 01

3

N° DE DNI

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

Z 01.7

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

ZOILA REINA DEL CAMPO 13

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

TEC LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 24 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

GUANTE DESCARTABLE PARA

21377 24767

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

2

2

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) 18742

PRES

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO MICROCUBETA DE POLIESTIRENO DESCARTABLE PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 81005 82947b 86899

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO GLICEMIA

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

IMPORTANTE: Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de manera "COMPLETA":, Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL PE R

BL I C PU

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 25

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

9

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000788

P.S. TAMBO DE SAN JOSE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

GEST / PUERP. IMC Pregestacional. CASA MAT. Opcional

IMC (Kg/M2)

DT ADULTO (N° DOSIS)

SPR

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE

CONTROL PUERP (N°)

BCG

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24.2

NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. Consignar la dosis siLUD corresponde DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*)

P

D

R

Z 34.8

D

R Dx OBLIGATORIO N° 01

2

PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**)

P

D

R

Z 13.3

D

R Dx OBLIGATORIO N° 02

3

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA

P

D

R

Z 01.4

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

R Dx OBLIGATORIO N° 03

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico) (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 26 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

03513

00200

SUS.

PRES

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

21377 DESCARTABLE ADULTO

Uni

2

2

1

24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE

Uni

1

1

1

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

15779

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA

18742 EXTRACCION AL VACIO CON EDTA GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

LANCETA RETRACTIL

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio.

MICROCUBETA DE

23904 10993 10991 16594

PARA EQUIPO HEMOCONTROL CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE HISOPO VAGINAL

En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 81005

EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS)

88141 90471 INMUNIZACIÓN.

PAPANICOLAOU

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1

3

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (AJUSTADA CON msnm)

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

IMPORTANTE: Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1 y I - 2. CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 27 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

10

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

2

FECHA DE NACIMIENTO

2

2

0

0

AÑO

7

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

009

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

1

EDAD GEST

12

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PARTO VERTICAL

155

CRED N°

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

De ser BAJO PESO AL intrapélvico NACER

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

Consignar en toda APRROTAVIRUS ASA

TAP/ EEDP o TEPSI

COMPLETAS PARA LA EDAD

ADULTO MAYOR

SI

NO

0

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

CONSEJERIA INTEGRAL

GEST / PUERP. IMC Pregestacional. CASA MAT. Opcional

IMC (Kg/M2)

DT ADULTO (N° DOSIS)

SPR

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE

CONTROL PUERP (N°)

BCG

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA

GRUPO DE RIESGO HVB

24

Consignar la dosis siLUD corresponde NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*)

P

D

R

Z 34.8

D

Dx OBLIGATORIO N° 01 R

2

PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**)

P

D

R

Z 13.3

D

Dx OBLIGATORIO N° 02 R

3

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA

P

D

R

Z 01.4

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

R Dx OBLIGATORIO N° 03

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico) (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 28 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

400ug+60mg Fe

SB1

12.5 mg Fe

SUS.

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200 ACIDO FOLICO

PRES

ENTR

DX

30

30

1

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE GEST. - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO FERROSO

15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

16566

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

1

1

3

1

1

3

1

1

3

1

1

3

1

1

3

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

CITOCEPILLO PARA 23904 PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA ESPATULA DE AYRE 10991 DESCARTABLE

16594 HISOPO VAGINAL

IMPORTANTE: En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

EJE

1

88141 PAPANICOLAOU 90471 INMUNIZACIÓN.

1

1

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES

1

1

1

1

1

3

1

1

1

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 29

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

11

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

PS. COCHAPATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

DIANA DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

75

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

155

REGISTRO OPCIONAL. ENFER. CONGENITA /

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

D

2

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

P

D

R

Z91.8

D

P

D

R

3 4 5

5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

Consignar D R como

SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02: P D R - Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) 10: Z30.5 P D CIE R - Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4 N° DE -DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera) CIE 10: Z30.9 - Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) CIE 10: Z30.8 22685459 PAUL GUARDIA DEL CASTILLO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

Dx N° 02 si solo se entrega consejeria

D

D

R

R

N° DE COLEGIATURA

16669 EGRESADO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 30 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

1

1

2

4

4

2

1

1

2

1

1

2

Uni

1

1

2

Uni

1

1

2

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

INY

150 mg/mL 1 mL

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL

TAB

03234

ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA

16566 16657

INY

ETONOGESTREL GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"

IMPLA

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

S0001

03351

CÓD. SISMED

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

30 ug + 150 ug 21 tab + 7 tab SIN EFE 5 mg + 25 mg/0.5 mL 0.5 mL INY 68 mg SISTE

REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE SEGUN EL DIAGNOSTICO: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CONTINUADOR CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

08054 08068

PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo Uni

90g

30

30

2

Uni

1

1

2

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99402

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 31 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

12

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

PS. COCHAPATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

DIANA DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

75

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

155

REGISTRO OPCIONAL. ENFER. CONGENITA /

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

DIAGNÓSTICOS

1 2

INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

como Dx DObligatorio R

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE

N° 01 (entregue o no metodo)

Z91.8

D

P

D

R

3

P

D

R

DConsignar R

4

P

D

R

D

P

D

R

D

5

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

40377082 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

como Dx N° 02 si solo se entrega consejeria R

N° DE COLEGIATURA

ERNESTO ROBLES RAMIREZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 32

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

99402

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 33 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

13

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

PS. COCHAPATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

DIANA DIA

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

1

9

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

75

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

155

REGISTRO ENFER. CONGENITA / OPCIONAL.

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

D

2

ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)

Z 30.9

D

P

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

40377082 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

ERNESTO ROBLES RAMIREZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 34 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL

Uni

08054

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓDIGO

NOMBRE

REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O CONTINUADOR

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99402

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 35 M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -3

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

14

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000903

PS. TANTAMAYO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

EXTRAMURAL

CÓD. RENAES

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

Estos EESS solo pueden atender partos de emergencia (expulsivos y no referibles)

X

EMERGENCIA

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

ILDA

DIA

MES

AÑO

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

1

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80 E - 41267525

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

Fecha de ingreso al EESS para atencion de parto

colocar N° de CNV/CUI/Cod. Afiliacion Temporal del RN

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

DIA

1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

054

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO

1

4

0

1

2

0

1

6

DE ALTA

1

5

0

1

2

0

1

6

DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

Nº Autorización

X

SEPELIO Fecha de alta, debe coincidir con fecha de parto y atencion

CARTA DE GARANTIA Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

X

CITA

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

32

PARTO VERTICAL

X

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

x

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT. se atendio

CONTROL PUERP (N°)

TAP/ EEDP o

TEPSI Marcar con X si el corte de BAJO PESO AL CONSEJERIA cordon fue tardio NACER NUTRICIONAL

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

39

ALTURA UTERINA

155

Marcar con X si el parto vertical

CONSEJERIA INTEGRAL

JOVEN Y ADULTO

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

INGRESO TIPO DE DX

PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

O80.9

D

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

5

TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO: P - Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10 O80.0 P N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

D

4

NO

DIAGNÓSTICOS

P

1

SI

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/M2)

DESCRIPCIÓN

ANTIAMARILICA

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 36

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

05253 OXITOCINA

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873 SODIO CLORURO

INY

03139 ERGOMETRINA MALEATO

INY

ENTR

DX

2

2

1

1

1

1

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

INY

S0001

PRES

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0.5 mg)

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

1

1

1

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

UNI

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G

UNI

1

1

1

Uni

5

5

1

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

EJE

1

DX

1

RES

CÓDIGO

1

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 37

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO EN EN EESS NIVEL I-4 Y NIVEL II -2

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

15

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

1

6

9

516-02

80 E - 41267525

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

X

GESTANTE

ETNIA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

Fecha de ingreso al EESS para atencion de parto

colocar N° de CNV/CUI/Cod. Afiliacion Temporal del RN

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

DIA

1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

054

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

4

0

1

2

0

1

6

DE ALTA

1

5

0

1

2

0

1

6

DE CORTE ADMINISTRATIVO

Fecha de alta, debe coincidir SEPELIO con fecha de parto y atencion

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

MES

1

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA

DIA

DE INGRESO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

HOSPITALIZACIÓN

X

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

PARTO VERTICAL

155

VACUNAS N° DE DOSIS

PAB (cm )

Marcar con X si el corte TAP/ EEDPde o TEPSI cordon fue tardio

R.N. PREMATURO 1°

32 Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. X si se CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

39 APGAR

ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

Marcar con atendio el parto vertical

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

INGRESO TIPO DE DX

PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

O80.9

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

5

TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO: P - Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10 O80.0 P N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

D

4

NO

DIAGNÓSTICOS

P

1

SI

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

IMC (Kg/M )

DESCRIPCIÓN

ANTIAMARILICA

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 38

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

SUS.

05253 OXITOCINA

INY

10 UI

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873 SODIO CLORURO

INY

03139 ERGOMETRINA MALEATO

INY

ENTR

DX

2

2

1

1

1

1

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

05309

S0001

PRES

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD

500 ug (0.5 mg)

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

1

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

UNI

1

1

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G

UNI

1

1

1

Uni

5

5

1

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

CÓDIGO

NOMBRE

PR

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

EJE

1

DX

1

RES

CÓDIGO

1

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 39

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

16

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

ILDA

DIA

MES

AÑO

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

1

5

0

1

2

0

1

6

FECHA DE NACIMIENTO

2

0

0

9

1

9

9

0

SALUD MATERNA

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: DE LA ATENCIÓN A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARTO HORA RESPECTIVAMANTE UPS

FECHA DE ATENCIÓN DIA

2

MES

2

0

1

PRESTA.

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

ADICIONAL (ES)

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

X

PUERPERA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

CRED N°

EDAD GEST APGAR ALTURA UTERINA

15

PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

Consignar en todo Control de APO RUBEOLA Puerperio

EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

ADULTO MAYOR

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

CERO De ser intrapélvico

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

1

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

155

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) CONTROL PUERPERAL CASA MAT.

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

SEGUIMIENTO POST PARTO

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z39.2

D

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 5

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

P

1

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 40 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400ug+60mg Fe

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

SUS.

PRES

ENTR

DX

30

30

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN: A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA. ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE PUERPERIO.

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0.5 mg) 900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

UNI

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

GUANTE DESCARTABLE PARA

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

UNI Uni Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBST FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 41

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DELPUERPERIO CON CODIGOS OPCIONALES SIN MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

17

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

1

FECHA DE NACIMIENTO

MES

5

2

0

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL: DE LA ATENCIÓN A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PARTO HORA RESPECTIVAMANTE UPS

FECHA DE ATENCIÓN DIA

2

MES

9

0

1

PRESTA.

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

ADICIONAL (ES)

018

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

X

PUERPERA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

CRED N°

EDAD GEST APGAR ALTURA UTERINA

0

PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

155

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

Consignar en todo Control de APO RUBEOLA Puerperio

EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

ADULTO MAYOR

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

CERO De ser intrapélvico

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

2

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

SEGUIMIENTO POST PARTO

P

D

R

INGRESO

Z39.2

DDx

2

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

P

D

R

Z91.8

P

D

R

Z 13.3

P

D

R

Z 01.4

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

4

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*)

5

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

3

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

D

R Dx Obligatorio como N° 05

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como N° 01 R Dxs como N° 02 y D Obligatorios R 03. (03 si solo se da D R consejeria) como N° 04 DDx Obligatorio R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034 EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 42 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL 500 ug (0.5 mg) 900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

5

Uni

1

1

5

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

1

1

5

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

1

1

5

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

5

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

CARACT

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

1

1

1

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

88141 PAPANICOLAOU

1

1

5

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402 CONSEJERIA EN PPFF

1

1

2

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

IND

EJE

DX

RES

REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"

FIRMA ASEGURADO

OBST TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL PE R

BL I C PU

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 43 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DEL PUERPERIO CON CODIGOS OPCIONALES CON MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

18

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. LLATA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

ILDA

DIA

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MES

1

FECHA DE NACIMIENTO

5

2

0

0

AÑO

1

0

2

9

0

1

1

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

X

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

9

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

10

6

:

15

010

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

018

022

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

CRED N°

EDAD GEST APGAR ALTURA UTERINA

0

PARTO VERTICAL CONTROL PUERP (N°)

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

Consignar en todo Control de APO RUBEOLA Puerperio

EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

ADULTO MAYOR

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

CERO De ser intrapélvico

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE MARCAR 1 SI CORRESPONDE AL 1 GEST / PUERP. IMC CONTROL PUERPERAL CASA MAT.

2

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

155

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D. SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX R

P CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE ANT ICONCEPCION

D

R

Z39.2 Z 30.0

SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS (HORMONALES) (*)

P

D

R

Z30.4

4

PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**)

P

D

R

5

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA

P

D

R

Z 13.3 Z 01.4

SEGUIMIENT O POST PART O

2

3

P

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459

JUAN MATA LOZANO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

D

1

Dx D

D R Dxs Obligatorios como N° 02 y 03. (03 el MAC) D

R

Dx Obligatorio como N° 04

D

R

D

R Dx Obligatorio como N° 05

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como N° 01 R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)SI SE ENT REGA OT RO METODO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE: - Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.1, Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.5, Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) : Z30.4, Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera): Z30.9, Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) : Z30.8 (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034 EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 44 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

DX

1

1

3

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

12.5 mg Fe

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

INY

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

INY

04594

PRES

900 mg/100 mL (0.9 %) 1 L 200 ug/mL (0.2 mg/mL) 1 mL

150 mg/mL 1 mL

REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO COMO UN USUARIO NUEVO

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

3

Uni

1

1

3

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

1

1

5

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

1

1

5

16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

5

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

Uni

1

1

5

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

1

1

5

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

16657

JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2"

GUANTE DESCARTABLE PARA

CARACT

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IMPORTANTE: En caso de atencion de papanicolaou si se utliza Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de Ayre e Hisopo vaginal.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.8

1

1

1

CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

88141 PAPANICOLAOU

1

1

5

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

99402

1

1

2

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

CONSEJERIA EN PPFF

IND

EJE

DX

RES

REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30 TABLETAS)"

FIRMA ASEGURADO

OBST TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 45

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE ECOGRAFIA I-3 A NIVEL II - 1

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

19

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR (*)

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

LA ATENCION PUEDE SER REFERENCIA O EMERGENCIA

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

DIANA DIA

MES

0

FECHA DE NACIMIENTO

3

1

0

0

AÑO

3

1

2

1

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

7

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

X

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

1

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

013

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°) EDAD GEST

TALLA (cm)

PAB (cm )

TAP/ EEDP o REGISTRO OPCIONAL.

13

R.N. PREMATURO APGAR

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

TEPSI

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

150

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z36.9

D

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

1

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

GINECOOBSTETRA 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

ARMANDO CASAS ROJAS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

P

1

16669 N° RNE

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

3234 10.NUTRICION

EGRESADO 11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

MEDICO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA IMPORTANTE(*): Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 46

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la Ecografía. Ejm: Guantes, etc

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

ECOGRAFÍA OBSTETRICA PARA 76805 SEGUIMIENTO TRIMESTRAL

76827 ECOGRAFÍA DOPPLER FETAL 76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL 76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 76801

ECOGRAFÍA OBSTETRICA DEL 1ER TRIMESTRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

NORMAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

MARCAR SEGUN EL PROCEDIMIENTO REALIZADO O QUE CORRESPONDA (SOLO UNO). SE SUGIERE USAR LOS CODIGOS 76805 O 76801

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 47

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCION EN CASA MATERNA

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

20

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756

CS. AMBO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

48388746

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

48388746

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

REYES

REGIN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ELISABETH SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

SALUD MATERNA

2

2

0

0

AÑO

3

0

2

9

0

1

9

1

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

516-02

80

6

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

Fecha de ingreso al EESS (casa materna)

Marcar la condicion al momento del alta

FECHA DE FALLECIMIENTO

x

PUERPERA

MES

2

FECHA DE NACIMIENTO

GESTANTE

ILDA

DIA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN DIA

3

MES

1

0

3

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

111

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

X

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

5

0

3

2

0

1

6

DE ALTA

3

1

0

3

2

0

1

6

DE CORTE ADMINISTRATIVO

Fecha de alta, debe coincidir SEPELIO con fecha de atencion

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

1

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA

DIA

DE INGRESO

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

APGAR

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

5

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

3 4

NO

Obligatorio como Dx N° 01

DIAGNÓSTICOS

2

SI

INGRESO TIPO DE DX

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE SALUD NO DISPONIBLE O INACCESIBLE SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES

5

CIE - 10 R

Z 75.2

D

R

Z 75.2

P

D

R

Z 34.8

D

R

Z39.2

P

D

R

D

R

D

R

P

D

R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

JUAN MATA LOZANO ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

D R SEGUIMIENTO POST PARTO

R

N° DE DNI

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

D

22685459 5

EGRESO TIPO DE DX

P

TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO: - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D - Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/M2)

DESCRIPCIÓN

1

ANTIAMARILICA

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

INFLUENZA

DPT

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBST FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 48

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177 59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

90471

INMUNIZACIÓN.

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

OBST Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 49

III. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 50

a) EJEMPLOS DE LLENADO DE FUAS: CRED 1. Modelo de FUA para control del recién nacido (7 días). 2. Modelo de FUA para control del recién nacido (15 días) 3. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1m). 4. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2m). 5. Modelo de FUA para control del niño y la niña (3m). 6. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4m) 7. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 m) 8. Modelo de FUA para control del niño y la niña (6 m) 9. Modelo de FUA para control del niño y la niña (7 m) 10. Modelo de FUA para control del niño y la niña (8 m) 11. Modelo de FUA para control del niño y la niña (9 m) 12. Modelo de FUA para control del niño y la niña (10 m) 13. Modelo de FUA para control del niño y la niña (11 m) 14. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1año) 15. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2 año) 16. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 a 11 años) 17. Modelo de FUA para control del niño y la niña con bajo peso o prematuro. 18. Modelo de FUA para consejería nutricional para niños y niñas en riesgo nutricional y desnutrición. 19. Modelo de FUA para visita domiciliaria.


E

A DE L PE

BL I C PU

R

1

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 51

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA CONTROL DE RECIEN NACIDO ( 7 DIAS)

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

5

0

3

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

8

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

3.2

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

50

TALLA (cm)

REGISTRO OBLIGATORIO

EDAD GEST RN (SEM)

1

CRED N°

IMPORTANTE R.N. PREMATURO QUE 1° 5° APGAR CAMPOS

SE TIENEN QUE BAJO PESO AL INGRESAR SEGUN LA REGLA DE NACER CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS TIENEN X SI LA Corte Tardío deQUE SER CONENFER. CONGENITA / SECUELA EN AL NACER Cordón OPCION (2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO BLANCO SI ES NO.

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

x

IMC (Kg/M )

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z00.1

D

R

P

x

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 52

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 53

M in is te r io d e S a lu d

2

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA PARA CONTROL DE RECIEN NACIDO (15 DIAS)

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

5

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

3.2

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

50

TALLA (cm)

REGISTRO OBLIGATORIO

EDAD GEST RN (SEM)

2

CRED N°

IMPORTANTE R.N. PREMATURO QUE 1° 5° APGAR CAMPOS

SE TIENEN QUE BAJO PESO AL INGRESAR SEGUN LA REGLA DE NACER CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS TIENEN QUE SER CON X SI LA Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA EN AL NACER Cordón OPCION (2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO BLANCO SI ES NO.

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

x

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

x

R

Z00.1

D

R

2

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

P

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 54

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 55

M in is te r io d e S a lu d

3

PERÚ

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (1 MES)

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

4.1

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

54

TALLA (cm)

REGISTRO OBLIGATORIO

EDAD GEST RN (SEM)

1

CRED N°

IMPORTANTE R.N. PREMATURO QUE 1° 5° APGAR CAMPOS

SE TIENEN QUE BAJO PESO AL INGRESAR SEGUN LA REGLA DE NACER CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS TIENEN X SI LA Corte Tardío deQUE SER CONENFER. CONGENITA / SECUELA EN AL NACER Cordón OPCION (2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO BLANCO SI ES NO.

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

x

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

x

R

Z00.1

D

R

2

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

P

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 56

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

4

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 57

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (2 MESES)

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

5

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

2

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

57.5

x

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

1

COMPLETAS PARA LA EDAD

SR

IPV

1

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

1

____________

(Kg/M )

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI

VPH

PAT.

IMC

1

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

2

R x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niñosP o lactantes

x

P

R

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z00.1

D

R

Z76.2

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 58

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

3

3

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

INMUNIZACION

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

1

4

4

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 59

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

5

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (3 MESES)

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

AMBULATORI A

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

6

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

6.5

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

EDAD GEST RN (SEM)

3

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

61

TALLA (cm)

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

x

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z00.1

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

TIPO DE DX

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

523357 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

VIOLETA JIMENEZ RUBIO 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 60

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 61

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

6

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (4 MESES)

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

7

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

7.2

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

EDAD GEST RN (SEM)

4

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

63

TALLA (cm)

x

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

2

COMPLETAS PARA LA EDAD

SR

IPV

2

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

2

____________

(Kg/M )

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI

VPH

PAT.

IMC

2

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

2

R x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niñosP o lactantes

x

P

R

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z00.1

D

R

Z76.2

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 62

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

3

3

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

INMUNIZACION

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

1

4

4

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 63

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

7

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (5 MESES)

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

8

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

30

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

8

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

64.7

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

R.N. PREMATURO 5°

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

5

CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

x

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z00.1

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

TIPO DE DX

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

523357 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA CAÑOLI ALVARADO 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 64

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 65

PERÚ

8

M in is te r io d e S a lu d

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (6 MESES)

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

9

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

007

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

8.4

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

6

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST 5°

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

66.6

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

1

PAT.

SR

IPV

x

HVB

PENTAVAL

IMC

NO

OTRA VACUNA

3

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

X

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

D

R R

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 66

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779 26943 11374 23445 19698

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

Uni

25 G X 1"

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICO MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

INMUNIZACION

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.6

1

1

3

1

1

1

4

4

1

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 67

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

9

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (7 MESES)

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

007

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

8.5

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

7

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

69.3 (cm )

TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

1

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

x

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

D

R R

1

INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 68

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

INMUNIZACION

IND

EJE

DX

1

1

3

1

1

1

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 69

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

10

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (8MESES)

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

1

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

007

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

8.7

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

EDAD GEST RN (SEM)

8

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

2

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

70

TALLA (cm)

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

IMC (Kg/M )

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

Z29.8

P

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 70

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

INMUNIZACION

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 71

M in is te r io d e S a lu d

11 PERÚ

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

1

2

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

13

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

007

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

9.2

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

EDAD GEST RN (SEM)

9

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

72

TALLA (cm)

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

IMC (Kg/M )

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

INGRESO

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

D

R R

DESCRIPCION

TIPO DE DX

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 72

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

3

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 73

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

12

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (10 MESES)

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

14

:

10

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

007

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

9

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

EDAD GEST RN (SEM)

10

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

73

TALLA (cm)

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

x

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

1 2

INGRESO

Z00.1

D

R

Otras medidas profilacticas

Z29.8

DESCRIPCION

TIPO DE DX

P

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23569889 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

205698 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

NILDA AVILA CASTRO 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 74

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 75

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

13

MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO (11 MESES)

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79100414

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79100414

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MORALES

CRISTOBAL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RODRIGO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1221-25

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

8

0

3

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

8

0

2

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

15

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

007

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

ATENCIÓN DIRECTA

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

X

CITA

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

9.1

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

EDAD GEST RN (SEM)

11

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

75

TALLA (cm)

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

x

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

1 2

INGRESO

Z00.1

D

R

Otras medidas profilacticas

Z29.8

DESCRIPCION

TIPO DE DX

P

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN CRISTONAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 76

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN CRISTOBAL CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 77

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

14

MODELO DE FUA PARA NIÑO DE 1 AÑO ( 1 año )

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48962

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

735

C.S POTRACANCHA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78871395

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78871395

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

SULCA

PEREZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANDRE SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1565-8

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

9

1

2

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

9

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

0

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

007

019

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

12.6

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

74

TALLA (cm)

REGISTRO OBLIGATORIO

EDAD GEST RN (SEM)

1

CRED N°

IMPORTANTE R.N. PREMATURO QUE 1° 5° APGAR CAMPOS

SE TIENEN QUE BAJO PESO AL INGRESAR SEGUN LA REGLA DE NACER CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS TIENEN X SI LA Corte Tardío deQUE SER CONENFER. CONGENITA / SECUELA EN AL NACER Cordón OPCION (2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO BLANCO SI ES NO.

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

x

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

1

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

IMC (Kg/M )

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

3

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

INGRESO

Z00.1

D

R

2

Otras Medidas Profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

Examen de ojos y vision

P

x

R

Z01.0

D

R

4

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

D

R

DESCRIPCION

TIPO DE DX

P

5

N° DE DNI

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

D

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN PEREZ CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 78

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

60

60

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.5

1

1

4

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

1

1

1

90471

INMUNIZACION

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

1

1

3

99401

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN PEREZ CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 79

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

15

MODELO DE FUA PARA NIÑO DE 2 AÑOS ( 2años )

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

563832

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

977

PUESTO DE SALUD CHINCHAVITO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78340911

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78340911

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROSAS

RUEDA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

NATALY SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1455-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

3

0

2

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

3

0

2

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

0

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

008

019

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

12.2

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

88

IMPORTANTE

1

CRED N°

PAB (cm ) TAP/ EEDP o TEPSI

x

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

CONSEJERIA INTEGRAL

SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

REGISTRO JOVEN Y OBLIGATORIO

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

CAMPOS QUE SE TIENEN QUE R.N. PREMATURO INGRESAR SEGUN LA REGLA DE 5° APGAR 1° CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS BAJO PESO AL TIENEN QUE SER CON X SI LA NACER OPCION SI Y DEJARLO EN BLANCO SI ES NO . Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / Cordón (2 a 3 m in)

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

ADULTO

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

IMC (Kg/M )

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de Crecimiento y Desarrollo ( Niño Sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras Medidas Profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

Examen de ojos y vision

P

x

R

Z01.0

D

R

4

P Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

x

R

Z76.2

D

R

D

R

P

5

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

D

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

PATRICIA RUEDA ALEJANDRO

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41945665

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 80

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

1

1

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

SUS.

100mg/5mLx 30 mL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

1

1

4

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

1

1

1

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

1

1

3

RES

CÓDIGO

NOMBRE

OD 20/20 OI 20/20

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

PATRICIA RUEDA ALEJANDRO 41945665

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 81

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

16

MODELO DE FUA PARA NIÑOS DE 5 A 11 AÑOS

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

489730

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

80453256

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

80453256

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

CANTALICIO

DOMINGUEZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

GINA SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1232-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

5

0

1

2

0

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

5

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

0

118

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

008

FECHA DIA MES COD. PRESTACION (118): CONTROL DEAÑO DE INGRESO CRED EN NIÑOS 5 A 9 AÑOS. COD. PRESTACION (119): CONTROL DE DE ALTA CRED EN NIÑOS 10 A 11 AÑOS

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

019

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

33

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA

TALLA (cm)

135

REGISTRO OBLIGATORIO

EDAD GEST RN (SEM)

1

CRED N°

IMPORTANTE

PAB (cm ) TAP/ EEDP o TEPSI

CAMPOS QUE SE TIENEN R.N. QUEPREMATURO SEGUN LA REGLA DE 1° 5° APGAR INGRESAR CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS BAJO PESO AL TIENEN QUE SER CON X SI LA NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

Corte Tardío de SI ES NO . Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

JOVEN Y ADULTO

x

OPCION SI Y DEJARLO EN BLANCO PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

18

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

Examen de ojos y de la vision

P

x

R

Z01.0

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN DOMINGUEZ CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41945665

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 82

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

PRES

ENTR

DX

2

2

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00269

ALBENDAZOL

TAB

200mg

PR

CARACT

Tbo

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

OTRA OPCION ES LA PRESCRIPCION DE MEBENDAZOL.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

1

1

1

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

1

1

3

RES

CÓDIGO

NOMBRE

OD 20/20 OI 20/20

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

CARMEN DOMINGUEZ CAMPOS

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BLIC PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 83

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

17

MODELO DE FUA PARA CONTROL DEL NIÑO Y LA NIÑA CON BAJO PESO O PREMATURO

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5638

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

862

C.S OBAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

80978563

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

80978563

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PAJUELO

VICTORIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

GINO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1455-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

3

1

2

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

3

0

2

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

0

002

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

IMPORTANTE N° HOJA DE REFER / CONTRARR. COLOCAR EL NUMERO DE DOSIS CORRESPONDIENTE A LA

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

3.85

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

53

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

8

CRED N°

IMPORTANTE

CAMPOS QUE SE TIENEN QUE R.N. PREMATURO INGRESAR SEGUN LA REGLA DE 1° 5° APGAR CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS

TIENEN QUE SER CON X SI LA OPCION SI Y DEJARLO EN BLANCO SI ES NO .

BAJO PESO AL NACER

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

REGISTRO JOVEN Y OBLIGATORIO

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg)

PAB (cm )

X

TAP/ EEDP o TEPSI

X

CONSEJERIA NUTRICIONAL

x

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

ADULTO

x

CONSEJERIA INTEGRAL

BCG

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

1

COMPLETAS PARA LA EDAD

SR

IPV

1

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

1

NO

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/M )

SI

VPH

PAT.

2

1

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

1

Examen medico general

2

P Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

P

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

x

R

Z00.0

D

R

Z76.2

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

SILVANE MARTINEZ CARRASO 6

CIE - 10

535478 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

PATRICIA VICTORIO ALEJANDRO

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41945665

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 84

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

IND

EJE

DX

1

1

2

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

1

1

1

90471

INMUNIZACION

4

4

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

PATRICIA VICTORIO ALEJANDRO

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BLIC PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 85

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NUTRICIONAL Y DESNUTRICION

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

18

NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

489730

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

785

C.S APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78669517

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78669517

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MAZA

FRETEL

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ABIGAIL SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1232-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

4

0

7

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

4

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

13

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

005

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

5.5

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

INFLUENZA

DPT

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

HVB

PENTAVAL

____________

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

64

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

x

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

DESNUTRICION MODERADA

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

E44.0

D

R

P

x

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

1 2 3

TAMBIÉN SE PUEDE USAR LOS DIAGNOSTICO EXCLUYENTES SEGÚN REGLA DE CONSISTENCIA N° 27: E43X, Z91.8, E66.0, E66.9, E34.4, E45.X

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

MARIA FRETEL CACERES

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

41945665

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 86

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

MARIA FRETEL CACERES

DNI o CE DEL APODERADO

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 87

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

19

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA PARA VISITA DOMICILIARIA

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

489730

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

978

PUESTO DE SALUD PUENTE DURAND LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

INTRAMURAL

X

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79179496

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79179496

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

USURIANO

HERMITAÑO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANTONI SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1232-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

1

0

2

2

0

1

GESTANTE

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

6 La prestación 060 (periurbano) y 075 (rural) DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

2

0

2

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

13

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

075

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO

APGAR 1°

CRED N°

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

HVB

PENTAVAL

____________

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

INFLUENZA

DPT

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

EDAD GEST

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z74.2

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

TIPO DE DX

VISITA DOMICILIARIA REGULAR

P

x

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

43768797 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

ENFERMERA

R

N° DE COLEGIATURA

NATALY CAÑOLI ALVARADO 6

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN SALAZAR CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS 41945665

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 88

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN SALAZAR CAMPOS

DNI o CE DEL APODERADO

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 89

IV. MÓDULO INMUNIZACIÓN. a)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 90

b) MODELO DE LLENADO DE FUAS: INMUNIZACIÓN 1. Vacunación del niño o niña de 2 meses 2. Vacunación del niño o niña de 4 meses 3. Vacunación del niño o niña de 6 meses 4. Vacunación del niño o niña de 7 meses 5. Vacunación del niño o niña de 8 meses 6. Vacunación del niño o niña de 1 año 7. Vacunación del niño o niña de 1 año 3 meses 8. Vacunación del niño o niña de 1año 6 meses 9. Vacunación del niño o niña de 4 años


E

A DEL BLIC PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 91

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 2 MESES

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

1

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

32569

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000849

C.S MARIAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79406000

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79406000

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

AVELINO

MENA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

BREYSA SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1457-9

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

3

0

1

1

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

3

MES

0

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

0

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

IMPORTANTE COLOCAR EL NÚMERO DE CORTE DOSIS CORRESPONDIENTE A LA FALLECIDO ADMINIS. EDAD Y CALENDARIO.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

OTRO

Monto S/.

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

6.3

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

INFLUENZA

DPT

PAROTID

2

PAB (cm)

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

x

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

x

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

1

COMPLETAS PARA LA EDAD

1

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

63

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

VPH

PAT

SR

IPV

1

OTRA VACUNA

X

HVB

PENTAVAL

1

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

2

P Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

P

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

x

R

Z00.1

D

R

Z76.2

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

Corina Zevallos Zevallos 6

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

MARIA MENA CARRION

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41945665

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 92

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779 26943 11374 16656

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

3

3

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

Uni

25 G X 1"

Uni

25 G X 5/8"

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD -

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluación Antropometrica INMUNIZACIÓN

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

1

4

4

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

MARIA MENA CARRION

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BLIC PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 93

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 4 MESES

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

2

NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

32569

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

-

-

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

E

INSTITUCIÓN

27448625

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

AMBICHO

AMBICHO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANDREA SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1325-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

0

1

1

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

0

0

3

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

0

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

IMPORTANTE COLOCAR EL NÚMERO DE CORTE DOSIS CORRESPONDIENTE A LA FALLECIDO ADMINIS. EDAD Y CALENDARIO.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

OTRO

Monto S/.

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

6.3

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

INFLUENZA

DPT

PAROTID

4

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

x

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

x

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

2

COMPLETAS PARA LA EDAD

2

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

63

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

VPH

PAT

SR

IPV

2

OTRA VACUNA

X

HVB

PENTAVAL

2

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

2

P Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

P

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

x

R

Z00.1

D

R

Z76.2

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

Corina Zevallos Zevallos 6

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

MARIA AMBICHO CARRION

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41945665

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 94

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

DIRECTIVA SANITARIA N°068 " LA SUPLEMENTACION SE INICIARA A LOS 4 MESES DE VIDA CON SULFATO FERROSO O COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO EN GOTAS HASTA LOS 5 MESES CON 29

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

1

1

1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

3

3

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluación Antropometrica INMUNIZACIÓN

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

1

4

4

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

MARIA AMBICHO CARRION

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 6 MESES

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 95

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

3

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48965

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79190310

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79190310

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

CERCEDO

VERDE

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

THIAGO SEXO

MANUEL

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1455-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

0

7

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

8

6

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

007

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

IMPORTANTE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

6.93

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

6

CRED N°

EDAD GEST

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

60.3

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

ADULTO MAYOR

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

COLOCAR EL NÚMERO DE INFLUENZA DOSIS CORRESPONDIENTE A ANTIAMARILICA LA EDAD Y CALENDARIO.

1

PAT.

SR

IPV

x

HVB

PENTAVAL

IMC

NO

OTRA VACUNA

3

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

D

R R

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN VERDE CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 96

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779 26943 23445 19698 11374

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICO MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

90g

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

1

1

1

Uni

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

25 G X 1"

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO El registro del CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.3

1

1

3

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

1

1

1

90471

INMUNIZACION

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE resultado de dosaje de hemoglobina se realiza con descuento del nivel de hemoglobina ajustada.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

CARMEN VERDE CAMPOS 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 97

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 7 MESES

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

4

NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

32569

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000855

C.S CHAVINILLO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79192093

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79192093

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

TAFUR

HUAMAN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ZULEY SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1324-6

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

9

0

7

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

9

0

2

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

0

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

016

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

007

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

OBITO IMPORTANTE OTRO COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO.

NATIMUERTO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

6.3

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

7

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

1

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

63

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT

SR

IPV

OTRA VACUNA

X

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

2 3

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

x

R

Z00.1

D

R

P Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

x

R

Z76.2

D

R

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

P

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

VIOLETA JIMENEZ RUBIO 6

CIE - 10

503569 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARLA TAFUR CONDEZO

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41925663

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 98

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

3

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluación Antropometrica INMUNIZACIÓN

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

1

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

CARLA TAFUR CONDEZO

41925663

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BLIC PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 99

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 8 MESES

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

5

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

32569

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000855

C.S CHAVINILLO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79192093

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79192093

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

TAFUR

HUAMAN

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ZULEY SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1324-6

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

9

0

7

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

9

0

3

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

0

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

007

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

OBITO IMPORTANTE OTRO COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO.

NATIMUERTO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

6.8

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

8

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

x

2

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

65

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT

SR

IPV

OTRA VACUNA

X

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

Z29.8

P

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

VIOLETA JIMENEZ RUBIO 6

CIE - 10

503569 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARLA TAFUR CONDEZO

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41925663

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 100

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

11374

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 1"

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluación Antropometrica INMUNIZACIÓN

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

CARLA TAFUR CONDEZO

41925663

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 1 AÑO

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 101

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

6

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48965

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000895

C.S MIRAFLORES LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

79043092

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

79043092

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

MAGARIÑO

CELESTINO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MADELIN SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1378-5

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

5

0

4

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

5

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

007

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

IMPORTANTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

OTRO

Monto S/.

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

COLOCAR EL NÚMERO DE A LA EDAD Y CALENDARIO.

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE DOSIS CORRESPONDIENTE FALLECIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

9

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

1

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

70.1 (cm )

TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

x

VACAM

SPR

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

1

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

IMC (Kg/M )

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

3

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

3

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

D

R R

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

MARIA CELESTINO BARRUETA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41987589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 102

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

DX

30

30

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779 26943 11374 16656 23445 19698

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

Uni

25 G X 1"

1

1

1

Uni

25 G X 5/8"

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICO MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.3

1

1

3

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

1

1

1

90471

INMUNIZACION

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE

El registro del resultado de dosaje de hemoglobina se realiza con descuento del nivel de hemoglobina ajustada.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

MARIA CELESTINO BARRUETA 41987589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 103

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 1 AÑO 3M

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

7

NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

32569

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000787

C.S LAS MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78913575

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78913575

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

VILLOGAS

AQUINO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

AQUEMI SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1925-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

8

0

1

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

8

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

5

11

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

016

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

IMPORTANTE COLOCAR EL NÚMERO DE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

OTRO

Monto S/.

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA DOSIS CORRESPONDIENTE A LA FALLECIDO RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

EDAD Y CALENDARIO.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

9.5

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD VPH OTRA VACUNA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

SR

IPV

HVB

PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

1

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

74

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

NOR

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS

1

INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o

P lactantes

x

R

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z76.2

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

Corina Zevallos Zevallos 6

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

MARIA AQUINO CARRION

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41945665

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 104

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

16656

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD -

Uni

25 G X 5/8"

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 90471

Consejeria Nutricional/ Evaluación Antropometrica INMUNIZACIÓN

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

MARIA AQUINO CARRION

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 105

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 1 AÑO 6 MESES

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

8

NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48965

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000975

P.S. TAMBILLO GRANDE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78650561

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78650561

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

JESUS

VILLAR

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1345-8

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

2

0

7

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

2

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

15

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

016

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

IMPORTANTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

COLOCAR EL NÚMERO DE A LA EDAD Y CALENDARIO.

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE FALLECIDO DOSIS CORRESPONDIENTE ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

10.5

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

EDAD GEST RN (SEM)

4

CRED N°

EDAD GEST

R.N. PREMATURO 5°

BAJO PESO AL NACER

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

80

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

APGAR 1°

OTRO

Monto S/.

(cm ) TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

1

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

1

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

x

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

2

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

IMC

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

(Kg/M2)

SI

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

x

R

Z00.1

D

R

2

P x Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes

R

Z76.2

P

D

R

3

P

x

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

MARIA JESUS BARRUETA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

41985589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 106

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779 26943 11374 16656

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

Uni

25 G X 1"

1

1

1

Uni

25 G X 5/8"

1

1

1

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

1

1

2

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

1

1

1

90471

INMUNIZACION

3

3

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

MARIA JESUS BARRUETA 41985589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O NIÑA DE 4 AÑOS

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 107

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

9

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

48965

INIC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000976

P.S. PUENTE PEREZ LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

SEC.

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

DE LA IPRESS

PRIM.

ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

AMBULATORI A

REFERENCIA REALIZADA POR

X

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

63044780

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

63044780

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PLACIDO

AQUINO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DENILSON SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

D35-5

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

2

0

1

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

0

MES

2

0

1

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

13

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

001

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

008

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

IMPORTANTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

OTRO

Monto S/.

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

COLOCAR EL NÚMERO DE CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE DOSIS CORRESPONDIENTE FALLECIDO ADMINIS.

A LA EDAD Y CALENDARIO.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

29

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

1

CRED N°

R.N. PREMATURO APGAR 1°

VACUNAS N° DE DOSIS

BAJO PESO AL NACER

ALTURA UTERINA Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR PAB

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

125 (cm )

TAP/ EEDP o TEPSI CONSEJE RIA NUTRICIO CONSEJE RIA

x

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

2

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

2

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

x

VACAM

DT ADULTO NOTA: NO SE ADMINISTRA

SPR

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

x

IMC

(N° DOSIS)

HVB GRUPO DE RIESGO HVB

2

(Kg/M )

NO

REFUERZO DE APO, SI EL IPVHA INICIADO SU OTRA VACUNA NIÑO CALENDARIO DE PENTAVAL ____________ VACUNACION CON EL GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. ESQUEMA ANTERIOR . LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO

SR

PAT.

X

VPH

NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Control de salud de rutina del niño (niño sano)

P

x

R

Z00.1

D

R

2

Otras medidas profilacticas

Z29.8

P

x

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA DE ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

LOURDES AQUINO BARRUETA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016

DNI o CE DEL APODERADO:

40985589

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 108

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00259 ALBENDAZOL

PRES

ENTR

DX

1

1

2

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

SUS.

100 mg/5 mL 20 mL

PR

CARACT

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 15779 26943 11374 16656

NOMBRE

PRES

ENTR

DX

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

90g

Uni

25 G X 1"

Uni

25 G X 5/8"

JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

1

1

1

90471

INMUNIZACION

2

2

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

LOURDES AQUINO BARRUETA 40985589

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 109

V. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 110

a) INDICADOR PRESTACIONAL N°10 Porcentaje de personas afectadas por tuberculosis (PAT) afiliadas al SIS con evaluación de laboratorio inicial completos. 1. Modelo de FUA para atención PAT por Cod. 056. Incluye Ex. Auxiliares de Laboratorio. 2. Modelo de FUA para atencion PAT por Cod. 071 con Ex. de Laboratorio.


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 111

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

1

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

757

CS. POTRACANCHA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

22004879

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

22004879

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROBLES

RAMIREZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ERNESTINA SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1700 -2

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

9

0

5

1

9

6

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

4

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

10

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

056

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

48

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

CRED N°

EDAD GEST

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO

APGAR 1°

160

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

PAT. NOR.

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS

1

INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

TUBERCULOSIS PULMONAR

2

SE PUEDE CONSIGNAR CUALQUIER DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR O ETRAPULMORA CON EL CIE 10 RESPECTIVO.

3 4 5

N° DE DNI

CIE - 10

P

X

R

P

D

P

D

P P

A16.0

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22451045 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

MÉDICO 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

SUAREZ CORDOVA, PERCY 1

EGRESO TIPO DE DX

44500 N° RNE

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

MED. SUAREZ CORDOVA, PERCY

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 112

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

SULFATO FERROSO

SOL

4594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

INY

1802

ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL TAB30 ug + 75 mg + 150 ug

3351

ETONOGESTREL (implante)

3224

ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA iny

sist

ENTR

150 mg/ml

68 mg 5 mg + 25 mg/0.5 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

8054

PRESERVATIVOS

8068

DISPOSITIVO INTRA UTERINO

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS MATERIALES USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

85031

HEMOGRAMA

1

1

1

82565

CREATININA

1

1

1

82947

GLICEMIA

1

1

1

80076

PERFIL HEPATICO

1

1

1

81025

PREGNOSTICON

1

1

1

86701

DETECCION DE ANTICUERPOS HIV 1 - HIV2

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB.

12.5

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: EL CPT 81025 SE REGISTRARA SOLO SI ES DE SEXO FEMENINO.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 113

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

2

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

756

C.S. CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

44589638

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

44589638

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ACOSTA

RAMIREZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

CARLA SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1700 -2

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

9

0

5

1

9

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

4

0

2

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

6

10

:

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX P

X

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

N° DE DNI

Z 01.7

D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22451045 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

44500

N° RNE 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

TEC. LABORATORIO O ENFERMERO O MEDICO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

EGRESO TIPO DE DX

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA SEGÚN EL RESPONSABLE DE LA TENCION

ASEGURADO APODERADO

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 114

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

SULFATO FERROSO

SOL

4594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

INY

1802

ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL TAB30 ug + 75 mg + 150 ug

3351

ETONOGESTREL (implante)

3224

ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA iny

sist

ENTR

150 mg/ml

68 mg 5 mg + 25 mg/0.5 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

8054

PRESERVATIVOS

8068

DISPOSITIVO INTRA UTERINO

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE NO OLVIDAR REGISTRAR LOS MATERIALES USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

85031

HEMOGRAMA

1

1

1

82565

CREATININA

1

1

1

82947

GLICEMIA

1

1

1

80076

PERFIL HEPATICO

1

1

1

81025

PREGNOSTICON

1

1

1

86701

DETECCION DE ANTICUERPOS HIV 1 - HIV2

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB.

12.5

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: EL CPT 81025 SE REGISTRARA SOLO SI ES DE SEXO FEMENINO.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 115

VI. .MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 116

a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 11 Porcentaje de población de 18 años a más, afiliados al SIS, tamizados en Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad. Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones: 1. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 056. 2. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 071. 3. Atención de adultas(os) mayores afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 903. 4. Atención de adultas(os) afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 904.

b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 12: Porcentaje de mujeres de 25 a 64 años afiliadas al SIS con despistaje de Cáncer de cuello uterino Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación: 5. Atención de afiliadas al SIS con prestaciones para detección de cáncer de cuello uterino. Cod. 024

c) INDICADOR PRESTACIONAL N° 13: Porcentaje de población afiliada al SIS tamizada en problemas de salud mental Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación: 6. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para tamizaje de salud mental. Cod. 022


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 117 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

1

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

756

C.S CARLOS SHOWING FERRARI LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

056

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

EDAD GEST RN (SEM)

CRED N°

EDAD GEST 1°

95

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

BCG

INFLUENZA PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

DPT

ANTIAMARILICA

Registro opcional

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO

APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

EGRESO TIPO DE DX

Z000

D

X

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 1

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOTO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

Obligatorio como R Dx N° 01 R

P

1

EXAMEN MEDICO GENERAL

CIE - 10

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

MEDICO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 118

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

90g

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

1

1

1

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

1

1

1

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

15185 21377

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TRIGLICERIDOS

1

1

1

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

80061 82947 82465 84478

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 119

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE DAÑOS NO T RANSMISIBLES A USUARIOS POR LABORAT ORIO

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

2

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

809

C.S BAÑOS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

CÓD. RENAES

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DE REFERENCIA

814

P.S. SANT A ROSA

140 - 15 - 21654354

X

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

7

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

3

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

071

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

ALTA

CITA

SEPELIO

IMPORTANT E: NATIMUERTO OBITO OTRO Al finalizar la atención el usuario deberá ser Monto S/. CONT RARREFERIDO AL EESS de origen. Marcar destino usuario: Contrarreferido. DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

TRASLADO

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

X

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

814

P.S. SANT A ROSA

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

140 - 15 - 21654354

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

EDAD GEST APGAR

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORAT ORIO (*)

EGRESO CIE - 10

TIPO DE DX

Z01.7

D

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01 R

P

X

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

1

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

JUAN PERZ SOT O 4

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

Marcar 13 si el prestador es Tec. de Laboratorio

BIOLOGO O TEC DE LABORATORIO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*) ATENCION POR LABORATORIO: - Este FUA (071) será utilizada siempre y cuando el médico solo realizó el registro de actividades preventivas (PA, Peso, Talla y IMC) en la prestación 056 y no registró los exámenes de laboratorio correspondientes en ese FUA en el mismo día de la atención.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 120 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

90g

PRES

ENTR

DX

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

1

1

1

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

1

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

1

1

1

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TRIGLICERIDOS

1

1

1

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

80061 82947 82465 84478

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 121

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR PARA DAÑOS NO T RANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

3

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

808

C.S. RONDOS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

903

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

95

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

X

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

2

IMC (Kg/M )

x

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4 5

INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL)

P

TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P EXCLUYENTES A Z000 : P - Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P - Obesidad, No especificada: CIE10 E669 P SOLO USAR UN DIAGNOSTICO N° DE DNI

EGRESO TIPO DE DX

Z000

D

R

D

R

X

R

D

R

D

R

D

R

D

D

R

D

42897560 3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOTO 1

CIE - 10

Obligatorio comoDDx N° 01R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA

Marcar NUMERO segun profesion.

ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 122 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

90g

PRES

ENTR

DX

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

1

1

1

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

1

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

1

1

1

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TRIGLICERIDOS

1

1

1

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

80061 82947 82465 84478

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 123

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O PARA DAÑOS NO T RANSMISIBLES EN EESS NIVEL IY NIVEL II

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

4

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

5

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

95

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

x

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4 5

INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL)

P

TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P EXCLUYENTES A Z000 : P - Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P - Obesidad, No especificada: CIE10 E669 P SOLO USAR UN DIAGNOST ICO N° DE DNI

EGRESO TIPO DE DX

Z000

D

R

D

R

X D

R

D

R

D

R

D

D

R

D

42897560 3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOTO 1

CIE - 10

Obligatorio comoDDx N° 01R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10 R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA

Marcar NUMERO según profesión.

ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 124 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

90g

Uni

1

1

1

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

1

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

1

1

1

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

1

1

1

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

Tbo

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

16566

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TRIGLICERIDOS

1

1

1

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

80061 82947 82465 84478

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES: * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 125 M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE PAPANICOLAOU EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

5

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

PS. RIPAN LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

FECHA DE NACIMIENTO

GESTANTE

1

0

FECHA DE ATENCIÓN MES

1

1

1

1

9

0

9

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

4502-02

80

HORA

2

0

1

5

10

:

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

Marcar si se trata de una FECHA DE FALLECIMIENTO gestante y no olvidar registrar F. Probable de Parto

PUERPERA

0

AÑO

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

024

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

X

SALUD MATERNA

DIA

MES

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO FEMENINO

DIANA DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

EDAD GEST

PARTO VERTICAL

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

ALTURA UTERINA

Si 5° es gestante, registrar edad BAJO PESO AL gestacional NACER

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

TAP/ EEDP o TEPSI

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

CIE - 10

Z 01.4

EGRESO TIPO DE DX

D

R

2

P

D

R

D

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

5

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

R

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

PAMELA CANTA GALLO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

D

Obligatorio como Dx R N° 01

P

1

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 126

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16566 23904 10993 10991 16594

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE HISOPO VAGINAL

PRES

ENTR

DX

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de Papanicolaou. Ejm: Guante, citocepillo, especulo vaginal de plastico descartable, espatula de ayre, hisopo vaginal, etc. TOMAR EN CUENTA que si se usa Citocepillo ya no es necesario consignar espatula de ayre e hisopo y visceversa

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

88141

PAPANICOLAOU

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OBSTETRA FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. DE FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 127

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE TAMIZAJE EN SALUD MENTAL EN EESS NIVEL I A NIVEL II

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

6

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887

CS. AUCAYACU LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

76129072

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

76129072

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

LASTRA

LAGUNA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ROCIO SEXO

FECHA

MES

AÑO

FECHA DE NACIMIENTO

GESTANTE

1

0

1

1

1

Marcar si se trata de una FECHA DE FALLECIMIENTO gestante y no olvidar registrar

PUERPERA

9

FECHA DE ATENCIÓN MES

1

0

9

4502-02

80

HORA

0

1

10

6

:

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

F.

Probable de Parto

0

ETNIA

15

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

022

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

X

SALUD MATERNA

DIA

N° DE HISTORIA CLÍNICA

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO FEMENINO

DIANA DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

CRED N°

PAB (cm )

R.N. PREMATURO APGAR

Si 5° es gestante, registrar edad BAJO PESO AL gestacional NACER

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

TAP/ EEDP o TEPSI

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

JOVEN Y ADULTO

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP (N°)

INFLUENZA

DPT

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

EDAD GEST

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

NOR.

HVB

IMC (Kg/M )

NO

OTRA VACUNA ____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

SI

VPH

IPVsegun Marcar situacion Nor/Pat PENTAVAL

SR

PAT.

ANTIAMARILICA

DIAGNÓSTICOS

1 2 3 4 5

INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES

CIE - 10

P

D

R

P

D

R

Z 13.3

22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

R

D

R R

N° DE COLEGIATURA

16669 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

D

D

PAUL GUARDIA DEL CASTILLO 8

D D

SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS: - Trastorno mental no especificado CIE 10: F99.X P D R - Episodio depresivo no especificado CIE 10: F32.9 P D R - Trastorno de ansiedad no especificado CIE 10: F41.9 - Problemas relacionados al uso de alcohol CIE 10: Z72.1 P D R - Otros sindromes de maltrato CIE 10: Z30.8 - Violencia fisica CIE 10: R45.6 DE LA ATENCIÓN N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

EGRESO TIPO DE DX

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

PSICOLOGO U OTRO PROF DE LA SALUD FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 128

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00200

ACIDO FOLICO

TAB

500 ug (0.5 mg)

PR

CARACT

Tbo

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172

TEST DE GRAHAM EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177 59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

90471

INMUNIZACIÓN.

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

OBST Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 129

VII.

SALUD BUCAL

.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 130

a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 020 Examen Estomatológico con paquete preventivo completo Para el llenado de los FUAs presentamos las siguientes situaciones: 1. Primera Atención Bucal en EESS que tengan profesional odontólogo y consultorio dental. 2. Este indicador prestacional debe de realizarse dos veces al año.

b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 021: Indicador prestacional preventivo para la Prevención de caries. Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones: 1. Otras medidas profilácticas en un EESS I-3 2. Tope al año de 17 prestaciones 3. La prestación debe ser realizada por profesional odontólogo 4. Este indicador tiene otras prestaciones profilácticas para la prevención de caries

c) OTRAS PRESTACIONES DE SALUD BUCAL: Presentamos las siguientes situaciones: 1. Código de Prestación recuperativo 056: Consulta externa 2. Código de Prestación recuperativo 057: Obturación y curación dental simple 3. Código de Prestación recuperativo 058: Obturación y curación dental compuesta 4. Código de Prestación recuperativo 059: Extracción dental (exodoncia) 5. Código de Prestación recuperativo 070: Atención odontológica especializada 6. Código de Prestación Rehabilitación 900: Prótesis Dental Removible 7. Código de Prestación Preventivo S02: Salud Escolar

Observación: Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitación y no son personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit de resina, sólo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mención, hasta que se acabe. No se debe registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un kit entero se utiliza en cada obturación y así sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas prestaciones y son utilizados para varios pacientes.


E

A DE L BL I C PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 131

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN DE SALUD BUCAL PREVENTIVA , SOLO PARA SER UTILIZADA POR C.IRUJANOS DENTISTAS EN EESS QUE TENGAN CONSULTORIO DENTAL

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

1

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

887

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

02 al año

N° de formato de Solo atención para reconsideración profesional odontólogo

CÓD. RENAES NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ DEL EE.SS./E. LA REFERENCIA AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

RECONSIDERACIÓN TOPE:

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

También puede darse EXTRAMURAL

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

41525846

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

INSTITUCIÓN

41525846

2

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

5

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE

OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

0

HORA

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CITA

X

FECHA

Nº Autorización

EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

SEPELIO TRASLADO

NATIMU-

OBITO

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

EDAD GEST APGAR

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)

CONTROL PUERP (N°)

PAB (cm)

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

SR

IPV

…………………….

HVB

PENTAVAL

…………………….

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

VACAM TAMIZAJE DE SALUD

PAT.

DIAGNOSTICO: MENTAL EXAMENNOR. ODONTOLOGICO; cuando no tiene ATENCIÓN ninguna patologia bucal (niños INTEGRAL menores 1 año); OTROS DX: cuanto hallamos (caries gingivitis, IMC (Kg/Mts 2patologías ) periodontitis, etc

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

N° 1

EXAMEN ESTOMATOLOGICO

P

X

R

2

CARIES DEL ESMALTE

CIE - 10

Z01.2 K02.0

EGRESO TIPO DE DX D

R

P

X

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

XXXXX

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

110

OTRO

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS TALLA (cm)

AÑO

DE ALTA

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

18

MES

DE CORTE ADMINISTRATIVO

DESTINO: ALTA; cuando cumple ERTO Monto S/. ABO CITADO; para continuar su tratamiento DEL odontológico DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

HOSPITALIZACIÓN

PESO (Kg)

DIA

DE INGRESO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización Monto S/.

ALTA

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

020

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° RNE 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 132

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

Nª TICKET

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400Ug/60Mg

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

PR

CARACT

CON ESTE CODIGO DE PRESTACIÓN NO SE PUEDE DESCARGAR NINGUN MEDICAMENTO

CONSIGNAR LOS INSUMOS UTILIZADOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

TUBO

16567

GUANTES DESCARTABLES PARA EXAMEN

UNI

32080

MASCARILLA DESCARTABLE

UNI

PRES

ENTR

DX

1

1

1

90g

1

1

1

7 1/2

2

2

1

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

CONSIGNAR EL PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

IND

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99173 99255 97782

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87172

81005

EJE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

EXAMEN COMPLETO DE ORINA TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL) FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

1 1

1 1

1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 133

L IIC C BL U B PU

PPEE RR

U U

R

A A D DEELL

E

M M i inn i isst teer ri o io dd ee SS aal luudd

P PE ER RÚ Ú

MODELO DE FUA PARA PREVENCIÓN DE CARIES, PARA SER UTILIZADAS EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL

SSe e gg uu ro r oInIn t et g e rgarlad l e d eS a Slu a lu d d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

2

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

778

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

17 al año

N° de formato deprofesional atención para reconsideración Solo odontólogo

CÓD. RENAES NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ DEL EE.SS./E. LA REFERENCIA AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

RECONSIDERACIÓN TOPE:

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

También puede darse EXTRAMURAL

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

41525846

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

INSTITUCIÓN

41525846

2, E

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

5

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE

OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

0

HORA

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

ALTA

CITA

X

Nº Autorización

HOSPITALIZACIÓN

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

FECHA

DE ALTA

NATIMUERTO

EXTERNA

OBITO

DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

PAB (cm )

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

PAT.

SR

IPV

…………………….

NOR.

HVB

PENTAVAL

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/Mts 2)

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

N° 1

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS

P

X

R

CIE - 10

Z29.8

EGRESO TIPO DE DX D

CIE - 10

R

R D R P X TAMBIEN SE PUEDE USAR COMO SEGUNDOS LOS SIGUIENTES DX: - GINGIVITIS AGUDA K05.5 R D R P X - DIENTES MOTEADOS K00.3 - ANOMALIAS DEL TAMAÑO Y DE LA FORMA DEL DIENTE K00.2 P D R D R - CARIES LIMITADA AL ESMALTE K02.0 - DEPOSITOS EM}N LOS DIENTES K03.6 P D R D R

2 3 4 5

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

110

OTRO

CONTRA RREFERIDO

DIAGNÓSTICO

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS TALLA (cm)

AÑO

SEPELIO TRASLADO

S/. DESTINO: Monto ALTA; cuando cumple las actividades preventivas CITADO; para DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO continuar sus tratamientos preventivos REFERIDO odontológicos CONSULTA APOYO AL EMERGENCIA

MES

DE CORTE ADMINISTRATIVO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

18

PESO (Kg)

DIA

DE INGRESO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización Monto S/.

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

021

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

N° DE COLEGIATURA

XXXXX N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 134

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

7 1/2

2

2

1

1

1

1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16567

GUANTES DESCARTABLES PARA EXAMEN

UNI

32080

ESCOBILLA PROFILACTICA

UNI

11534

PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL

TUBO

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de usuarios

IMPORTANTE: Al abrir un tubo de pasta para profilaxis, sólo se registrará con el primer que se utilice. Ya no registrarlo en los siguientes pacientes hasta que este insumo se acabe, Si se abre otro tubo igualmente se registra en el primer paciente.

50 g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

Nª TICKET

DX

RES

PROCEDIMIENTOS PARA PREVENCION DE CARIES:

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A BL IC PU

DE L

PE

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 135

M in is te r io d e S a lu d

PER Ú

MODELO DE FUA PARA CONSULTA EXTERNA NO ESPECIALIZADA

S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

3

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

CÓDIGO

PRIM. SEC. SECCIÓN TOPE: no existe

INIC.

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

887

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

N° de formato de atención para reconsideración

CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

RECONSIDERACIÓN

NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

También puede darse EXTRAMURAL

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

41525846

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

INSTITUCIÓN

41525846

2, E

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

5

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE

OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

0

HORA

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

056

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

FECHA

DIA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

DE INGRESO

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

Monto S/.

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

EMERGENCIA

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

18

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

PAB (cm )

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

PAT.

SR

IPV

…………………….

NOR.

HVB

PENTAVAL

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/Mts 2)

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA

P

X

R

2

P

X

3

P

X

4

P

5

P

1

N° DE DNI

CIE - 10

K04.7

EGRESO TIPO DE DX D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

R

XXXXX N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

110

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 136

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

PRES

ENTR

DX

1

2

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

MEDICACION MINIMA (CRITERIO PROFESIONAL)

CON ESTE CODIGO DE PRESTACIÓN SI SE PUEDE DESCARGAR MEDICAMENTO

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16567

GUANTES DESCARTABLES PARA EXAMEN

CARACT

Tbo

90g

UNI.

7 1/2

PRES

ENTR

DX

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

Nª TICKET

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018

NOMBRE

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

D0140

CONSULTA ODONTOLOGICA NO ESPECIALIZADA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 137

R

U

P

U

B

L

B

I

C

L

A

I

C

D

A

E

L

D

P

E

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g

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a

l

d

e

S

a

l

u

d

R

U

R

P

E

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE, EN CONSULTORIO DENTAL Y EXTRAMURAL

S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

4

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

887

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

TOPE:SECCIÓN no existe

TURNO

M

T

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

SEC.

Solo profesional odontólogo

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CÓDIGO

NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

2

41525846

DISA/DIRESA / OTROS

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

140

INSTITUCIÓN

41525846

2

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DNI DEL RN 1

5

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE

OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

0

HORA

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

057

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

FECHA

DIA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

DE INGRESO

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

Monto S/.

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

DESTINO: ALTA; cuando cumple las REFERIDO simples CITADO; CONSULTA APOYO AL para continuar sus tratamientos restaurativos EXTERNA DIAGNÓSTICO odontológicos NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

CONTRA RREFERIDO

HOSPITALIZACIÓNactividades Restaurativas EMERGENCIA

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

18

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

PAB (cm )

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

PAT.

SR

IPV

…………………….

NOR.

HVB

PENTAVAL

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/Mts 2)

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

N° 1

CARIES DE LA DENTINA

P

X

R

EGRESO TIPO DE DX

CIE - 10

K02.1

D

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

2

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

R

XXXXX N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

110

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 138

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

Si el profesional odontólogo considera que necesita aplicar anestesia al paciente para realizar una obturación, no debe considerarse el registro de talla y peso, el que es opcional para otros procedimientos.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

400Ug/60Mg

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

04394

LIDOCAINA DENTAL

Iny.

1.8 mL

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

UNI

7 1/2

2

2

1

2

2

1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

11768

RESINA FOTOCURABLE

30977

PAPEL ARTICULAR

GUANTES DESCARTABLES PARA EXAMEN

16567

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

Estos insumos son de uso múltiple y no por usuario, no se podría ingresar de este modo

IMPORTANTE: Al abrir un kit, sólo se registrará con el primer paciente, Ejm. Registrar el kit de resina fotocurable, con el primer paciente que se inicie el uso del insumo hasta terminar el mismo, al abrir el siguiente kit que se registrá con el paciente que se inicie, así sucesivamente con los insumos que se utilice y que sirve para varios pacientes. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

41720

TRATAMIENTO RESTAURADOR (AMALGAMA, SILICATOS, OTROS MATERIALES)

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

Nª TICKET

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 139

R

R

U

U

R R

AE LD E L LA I CD BLBI C PE P E

PUPU EE

P EPREÚR Ú

M in M i s tienr i o s te r io Seguro Integral S e g u r de o ISalud n t e g r a l d e S a lu d d e Sdael u S d a lu d

MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADO PARA R OBTURACIÓN Y CURACIÓN COMPUESTA EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

5

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

887

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

TOPE: no existe

N° de formato de atención para reconsideración

Solo profesional odontólogo

CÓD. RENAES NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ DEL EE.SS./E. LA REFERENCIA AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

RECONSIDERACIÓN

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

41525846

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

INSTITUCIÓN

41525846

2

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

5

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE

OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN DIA

1

MES

0

HORA

AÑO

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CITA

Nº Autorización

EMERGENCIA

EXTERNA

OBITO

DE LA GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

PAT.

SR

IPV

…………………….

NOR.

HVB

PENTAVAL

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/Mts 2)

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

CARIES DE LA DENTINA

P

X

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

N° DE DNI

CIE - 10

K02.1

EGRESO TIPO DE DX D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

R

XXXXX N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

110

OTRO

CONTRA RREFERIDO

DIAGNÓSTICO

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS TALLA (cm)

AÑO

DE ALTA

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

18

PESO (Kg)

MES

DE CORTE ADMINISTRATIVO

NATIMUERTO

Monto S/.

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

DIA

SEPELIO TRASLADO

DESTINO: ALTA; cuando cumple las actividades DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO Restaurativas simples CITADO; para continuar REFERIDO odontológicos HOSPITALIZACIÓN sus tratamientos restaurativos CONSULTA APOYO AL

X

FECHA DE INGRESO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización Monto S/.

ALTA

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

058

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 140

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

LIDOCAINA DENTAL

Iny.

1.8 mL

PR

CARACT

04394

PRES

Si el profesional odontólogo considera que necesita aplicar anestesia al paciente para realizar una obturación, no debe considerarse el registro de talla y peso, el que es opcional para otros procedimientos. 2

2

1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

11768

RESINA FOTOCURABLE

30977

PAPEL ARTICULAR

31227

AGUJA DENTAL CORTA

16567

GUANTES DESCARTABLES

PAR

7 1/2

PRES

ENTR

DX

1

1

1

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

Estos insumos son de uso múltiple y no por usuario, no se podría ingresar de este modo

IMPORTANTE: Al abrir un kit, sólo se registrará con el primer paciente, Ejm. considerar el kit de resina fotocurable, con el primer paciente que se use hasta terminar el kit, al abrir el siguiente kit que se registrá con el paciente que se inicie, así sucesivamente con los insumos que se utilice, que sirve para varios pacientes. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

41720

TRATAMIENTO RESTAURADOR (AMALGAMA, SILICATOS, OTROS MATERIALES)

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

Nª TICKET

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OJO FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.


DE L

R

A BL IC PU

E

A DE L PE

P BL I C PU E R

R

U

E

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 141

M Min i ni si tse tr e i or i o ddee S S a lau ldu d

PE PE RRÚÚ

MODELO DE FUA PARA EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)

Seguro S e Integral g u r o I nde t e Salud g r a l d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

6

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

887

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

existe

N° de formato de profesional atención paraodontólogo reconsideración Sólo

CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

RECONSIDERACIÓN TOPE: no

NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

41525846

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

INSTITUCIÓN

41525846

2

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

5

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN DIA

1

MES

0

HORA

AÑO

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

059

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

FECHA

DIA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

DE INGRESO

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

Monto S/.

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

DESTINO: ALTA; cuando cumple las REFERIDO Exodoncias Dentales CITADO; CONSULTA para continuar HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA sus Exodoncias Dentales EXTERNA

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

18

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

BCG

INFLUENZA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

ANTIAMARILICA

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

PAT.

SR

IPV

…………………….

NOR.

HVB

PENTAVAL

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

IMC (Kg/Mts )

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

NECROSIS DE LA PULPA

P

X

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

N° DE DNI

CIE - 10

K04.1

EGRESO TIPO DE DX D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

R

XXXXX N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

110

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 142

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

ENTR

DX

2

2

1

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

LIDOCAINA DENTAL

Iny.

1.8 mL

PR

CARACT

04394

PRES

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

19029

AGUJA DENTAL LARGA

UNI

16571

GUANTES QUIRURGICOS ESTERIL DESCARTABLES

PAR

29849

MASCARILLA N-95

UNI

7.1/2

PRES

ENTR

DX

1

1

1

1

1

1

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la atención de usuarios

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 41708

NOMBRE EXODONCIA DENTAL(EXTRACCION DENTAL)

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

Nª TICKET

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.


E

A BL IC PU

DE L

PE R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 143

M in is te r io d e S a lu d

P E R Ú

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES ODONTOLÓGICAS ESPECIALIZADAS, EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL

S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

7

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

887

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

odontólogo N° de formato de atención para reconsideración CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

TOPE: Solo profesional RECONSIDERACIÓN

NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

41525846

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

INSTITUCIÓN

41525846

2

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

5

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE

OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN DIA

1

MES

0

HORA

AÑO

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

070

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN

FECHA

DIA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

DE INGRESO

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

Monto S/.

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

X

CITA

HOSPITALIZACIÓN

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

EMERGENCIA

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

18

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

BCG

INFLUENZA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

ANTIAMARILICA

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

PAT.

SR

IPV

…………………….

NOR.

HVB

PENTAVAL

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/Mts 2)

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

PULPITIS

P

X

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

N° DE DNI

CIE - 10

K04.0

EGRESO TIPO DE DX D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

R

XXXXX N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

110

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 144

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

LIDOCAINA DENTAL

Iny.

1.8 mL

04394

PRES

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Obligatorio: Ingresar un medicamento o procedimiento

2

2

1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

31227

AGUJA DENTAL CORTA

11048

FORMOCRESOL

70300

DIENTES (Placa radiográfica)

PR

FCO.

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

1

1

1

1

10 mL

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de usuarios FORMOCRESOL: Registrar sólo cuando se requiere el insumo a farmacia y se inicie su uso en el primer paciente

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

D3220 PULPOTOMIA

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

D3221: Debridamiento o apertura amplia pulpar D3230 : Pulpectomía anterior diente deciduo D3240 : Pulpectomía posterior diente deciduo

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

Nª TICKET

PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 145

L IIC C BL U B PU

D DE ELL

PPEE

RR

UU

R

A A

E

M M i inn i iss t teer ri ioo dd ee SS aa l luu dd

P PE ER RÚ Ú

MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADO PARA PROTESIS DENTAL REMOVIBLE EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL

SSee gg uu ro r oI nI n t et e gg r ar la d l d e eS S a lauld ud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

8

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

5235353536

INIC.

PRIM

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

887

C.S. LLATA

PERSONAL QUE ATIENDE

x

DEL EE.SS. ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

x

odontólogo CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN

TOPE: 1 cada 5 añospara . Só lo profesional N° de formato de atención reconsideración NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA

N° HOJA DE REFERENCIA

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

41525846

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

INSTITUCIÓN

41525846

2

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ROMERO

ORTIZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MAGDALENA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

SONIA

DIA

2

MES

7

0

AÑO

1

1

9

4

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

3

DNI DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 1 CNV DEL RN 2 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

0

HORA

01

2

0

1

9

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

900

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

FECHA

DIA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

DE INGRESO

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

Monto S/.

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

18

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

BCG

INFLUENZA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

ANTIAMARILICA

SI

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

PAT.

SR

IPV

…………………….

NOR.

HVB

PENTAVAL

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

2

IMC (Kg/Mts )

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

PERDIDA DE DIENTES DEBIDO A ACCIDENTE

P

X

R

2

P

D

3

P

D

4

P

5

P

1

N° DE DNI

CIE - 10

K08.1

EGRESO TIPO DE DX D

R

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

R

XXXXX N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

EDUARDO PAREDES ZELADA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

120/80

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

110

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11.

C.D. LIC. ENF. EDUARDO MARIA PAREDES RIVERA LLANOS ZELADA CEP 34567 COP XXXX FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 146

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

PR

CARACT

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

22425

ALGINATO

BOLSA

454 gr

22441

YESO PIEDRA

BOLSA

1 KG.

22434

CERA RODETE ROSADO

19333

CERA AMARILLA

28184

PASTA ZINQUENOLICA

19339

SILICONA FLUIDA

POTE

19340

SILICONA PESADA

POTE

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de usuarios

1

UNI

CAJA

PRES

1

1

Descargar los insumos sólo cuando sean de uso personal o unitario

10 UNID.

KIT

IMPORTANTE: El insumo que no personalizado, sólo se registrará con el primer paciente, Ejm. registrar la bolsa de alginato en en primer paciente y ya no registrar hasta terminar la libra de este insumo. Con los otros insumos proceder de igual forma. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

85018

NOMBRE

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99173 D5110

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

Nª TICKET

DX

RES

CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87172

81005

IND

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

EXAMEN COMPLETO DE ORINA TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL PROTESIS DENTAL COMPLETA SUPERIOR

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.


E

A B L IC PU

DE L

P E R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 147

M in is t e r io d e S a lu d

P E R Ú

MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADA EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

9

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CÓDIGO

SEÑOR DE LA UNIDAD

5235353536

INIC.

PRIM.

B

SEC.

1324722

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

839

C.S. LA UNIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

N° de formato de atención para reconsideración

CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED 2:

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

RECONSIDERACIÓN

NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

34567890

140

NÚMERO

INSTITUCIÓN

34567890

2,E,B,C

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ZEGARRA

PONCE

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

ELENA DIA

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

7

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

N° HOJA DE REFERENCIA

Afiliado SIS Subsidiado REFERENCIA E: Afliaiado SIS Temporal EMERGENCIA B: Afiliado a otro tipo de seguro (Ejm EsSalud) x C: Escolar no llega en la Base de Datos de DEL ASEGURADO / USUARIO MINEDU CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

CNV DEL RN 1

DNI DEL RN 2

CNV DEL RN 2

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

4

HORA

04

2

0

1

10

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

S02

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

FECHA

DIA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

DE INGRESO

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

Monto S/.

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

APGAR ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

APO ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

SR

IPV

…………………….

HVB

PENTAVAL

…………………….

Si el escolar tiene alguna patología incluir uno o más diagnósticos

ADULTO MAYOR

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

BCG

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

Peso, talla e IMC es opcional

EDAD GEST

VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

PAT.

DIAGNÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

N° 1

EXAMEN ESTOMATOLOGICO

P

X

R

2

EXAMEN Y OBSERVACIÓN POR RAZONES NO ESPECIFICADAS

CIE - 10

Z01.2 Z04.9

EGRESO TIPO DE DX D

R

P

X

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

XXXXX

PEDRO FELIX RAMOS GRIMALDO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

N° RNE

OJO 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

EGRESADO

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/Mts 2)

SI

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 148

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

PR

CARACT

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

30666

FLUOR BARNIZ - 0.5 ML

16567

GUANTES DESCARTABLES PARA EXAMEN

PRES

ENTR

DX

1

1

1

Tubo

90g

1

1

1

Sachet

Unid.

1

1

1

Par

7 1/2

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la atención de usuarios

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

99255

EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL)

1

1

1

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

1

1

1

D1225

APLICACIÓN DE FLUOR BARNIZ

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

Nª TICKET

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OJO FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 149

VIII. ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 150

a) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE Modelo de FUA para atención al Adolescente normal.


E

A DEL BLIC PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 151

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

1

1. MODELO DE FUA ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

489730

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787

C.S MORAS LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

x

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78669517

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78669517

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

IBARRA

SOTO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DARWIN SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1232-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

2

0

5

2

0

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

2

0

5

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

13

6

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

017

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

IMPORTANTE

DIA

MES

AÑO

INGRESO Se realizaDE el código de prestacion 008, a toda la población entre 2 y 14 años dos DE ALTA veces al año por con un intervalo de 6 meses.

019, 008,018

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

Nº Autorización

X

CARTA DE GARANTIA

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

40

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°) EDAD GEST ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

TALLA (cm)

140

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CRED N° REGISTRO OBLIGATORIO

. Peso, Talla, Presion Arterial, R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

IMC,1°PAB, Consejeria Integral, 5° APGAR BAJO PESO AL TSM NACER Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

80

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

X

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

20

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ANTIAMARILICA

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

x

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

Adolescente Normal

P

x

R

Z00.3

D

R

2

Examen de ojos y de la visión

P

x

R

Z01.0

D

R

3

Otras medidas profilacticas

P

x

R

Z29.8

D

R

4

Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion

P

x

R

Z30.0

D

R

5

R x Historia personal de otros factores de riesgos, no clasificados en P otra parte

Z91.8

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

ENFERMERA

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 6

CIE - 10

556896 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO:

CARMEN SALAZAR CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS 41945665

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 152

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

2

2

3

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

250mg/5mlLX 60 SUS. mL

00794

AMOXICILINA

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL 100mg/5mLx 30 mL

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

00269

ALBENDAZOL

TAB

200mg

PR

CARACT

Tbo

90g

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL OTRA OPCION ES LA PRESCRIPCION DE MEBENDAZOL.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PRES

ENTR

DX

23445

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE

Uni

1

1

1

19698

MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOMETRO

Uni

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN

IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.5 mg/dl

1

1

1

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

99402

CONSEJERIA EN PPFF

1

1

4

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

1

1

2

CÓDIGO

NOMBRE

OD 20/20 OI 20/20

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

TEC. FARMACIA Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

CARMEN SALAZAR CAMPOS

41945665

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 153

IX. ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR .


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 154

b) ETAPA DE VIDA ADULTO Y ADULTO MAYOR Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones: 1. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 2. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión. 3. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 3 Sesión. 4. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 5. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión. 6. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 3 Sesión. 7. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 8. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión. 9. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión. 10. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión.


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 155

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

1

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

6

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

018

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

95

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

x

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

INGRESO

Z00.0

D

2

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

D

3

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS (**)

P

D

R

Z91.8

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

DESCRIPCION

N° DE DNI

TIPO DE DX

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

Dxs Obligatorios N° 02 y 03. (03 R si solo se da consejeria) R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PEREZ SOT O 6

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8: - Z30.9 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 156

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

1

1

5

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

IMPORTANTE: Registrar los MEDICAMENTOS E INSUMOS que fueran utilizados por atencion de PPFF.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

1

1

1

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

1

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

1

1

1

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

26204

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

Uni

CARACT

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

1

1

1

12.2

86592 86701 99403 90471

1

1

1

1 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1

1

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS

TRIGLICERIDOS

1

1

1

NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

1

1

2

87177

80061 82947 82465 84478 88141 99402

SEROLOGIA RPR O VDRL

IND

EJE

Registro opcional según sea solicitado por el profesional.

CONSEJERÍA NUTRICIONAL INMUNIZACIÓN. EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO

ANTÍGENO PROSTÁTICO

CONSEJERIA EN PPFF

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 157

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 2 SESION: SALUD MENTAL

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

2

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

6

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

022

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

95

PAB (cm )

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

x

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

1

VPH

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

INGRESO

Z00.0

D

2

PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**)

Z 13.3

D

DESCRIPCION

TIPO DE DX

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

R

Dx Obligatorio como N° 02 R R R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PEREZ SOT O 8

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 158 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

11188

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

12519

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE

10738

REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

12679

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

26204

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

Uni

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 85018

NOMBRE

IND

EJE

DX

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

90471 INMUNIZACIÓN. 87177

80061 82947 82465 84478 88141 99402

1

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS ANTÍGENO PROSTÁTICO

CONSEJERIA EN PPFF

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 159

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 3 SESION: CANCER PROST ÁT ICO

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

3

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

6

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

9

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

Consignar esta actividad si DIA MES solo se cuenta con PSA. Solo varones >50 años

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

023

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

AÑO

DE INGRESO Adultos DE ALTA

DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE CPN (N°)

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

95

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

x

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA COMPLETAS PARA LA EDAD

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

2

x

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

VPH

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

INGRESO

Z00.0

D

2

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**)

Z 12.5

D

DESCRIPCION

TIPO DE DX

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R R

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PEREZ SOT O 6

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01 R Dx Obligatorio como N° 02

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA. DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 160 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

2

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

11188

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

12519

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE

10738

REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

12679

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

26204

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 85018

86592 86701 99403 90471 87177

80061 82947 82465 84478 84153 99402

NOMBRE

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

N° TICKET

DX

RES

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** CONSEJERÍA NUTRICIONAL INMUNIZACIÓN.

CPT correspondiente a la vacunación

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS ANTÍGENO PROSTÁTICO

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CONSEJERIA EN PPFF

99386-02 TACTO RECTAL

REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO. AUN NO ESTA ACTIVO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

MEDICO O ENFERMERA, FIRMAU OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 161 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2 1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

4

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

018

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

95

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

x

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA COMPLETAS PARA LA EDAD

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

1

VPH

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL)

P

D

R

INGRESO

Z00.0

D

2

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION

P

D

R

Z 30.0

D

3

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS (**)

P

D

R

Z91.8

D

P

D

R

D

P

D

R

D

DESCRIPCION

TIPO DE DX

4 5

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

R Dxs Obligatorios N° 02 y 03. (03 si solo se da R consejeria) R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como R Dx N° 01 R

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8: - Z30.1, Z30.4, Z30.9, Z30.8


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 162 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

16594 HISOPO VAGINAL

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

Uni

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

11188 12519 10738 12679

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

EJE

DX

RES

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

1

1

1

12.2

86592 86701

SEROLOGIA RPR O VDRL

1

1

1

1 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1

1

99403

90471 87177

IND

CÓDIGO

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

INMUNIZACIÓN.

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

Registro opcional según sea solicitado por el profesional. CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS

80061 82947 82465 84478

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TRIGLICERIDOS

1

1

1

88141

PAPANICOLAOU

99402

CONSEJERIA EN PPFF

1

1

2

* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS. CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 163 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2 2 SESION: SALUD MENTAL

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

5

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

022

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

95

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

x

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA COMPLETAS PARA LA EDAD

ASA

ROTAVIRUS

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

2

x

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

VPH

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX - 10 ObligatorioCIE como

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

INGRESO

Z00.0

D

2

PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**)

P

D

R

Z 13.3

D

DESCRIPCION

TIPO DE DX

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

R

R R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

Dx N° 01

R

Dx Obligatorio como RN° 02

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 164 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

86701 86592 21285 16566 15185 21377 11188 12519 10738 12679

NOMBRE

PR

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2" LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

16594 HISOPO VAGINAL

Uni

Uni

CITOCEPILLO PARA 23904 PAPANICOLAU ESPECULO VAGINAL DE 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA M ESPATULA DE AYRE 10991 DESCARTABLE

Uni Uni Uni

Uni Uni Uni

Uni Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

NOMBRE

99402

CONSEJERIA EN PPFF

86592

SEROLOGIA RPR O VDRL

86701

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

90471

INMUNIZACIÓN.

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

80061 82947

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA

82465

COLESTEROL TOTAL

84478

TRIGLICERIDOS

88141

PAPANICOLAOU

88141-01

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IVAA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 165

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 3 SESION: CANCER.

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

6

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

8

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

904

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

95

PAB (cm )

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M )

x

ADULTO MAYOR

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

2

x

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

24.5

1

VPH

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

Z00.0

D

2

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

Z 01.4

D

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R R

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

Dx Obligatorio como R N° 02

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOTO 1

CIE - 10

Obligatorio como Dx R N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 166 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

86701 86592 21285 16566 15185 21377 11188 12519 10738 12679

NOMBRE

PR

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR) AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2" LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

Uni

16594 HISOPO VAGINAL

Uni

Uni

23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

Uni

Uni

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

Uni Uni Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

NOMBRE

99402

CONSEJERIA EN PPFF

86592

SEROLOGIA RPR O VDRL

86701

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

90471

INMUNIZACIÓN.

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

80061 82947

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA

82465

COLESTEROL TOTAL

84478

TRIGLICERIDOS

88141

PAPANICOLAOU

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO del Codigo 024

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 167

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

7

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

3

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

903

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

022

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

95

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM

X

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

1

VPH

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

INGRESO

Z00.0

D

2

PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**)

Z 13.3

D

DESCRIPCION

TIPO DE DX

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

R

Dx Obligatorio R N° 02 como R R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio R como Dx N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 168 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

PRES

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

1

1

1

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

1

1

1

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

1

1

1

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE

PR

26204

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

85018 86592 86701 99403 90471 87177

80061 82947 82465 84478

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

1

1

1

12.2

SEROLOGIA RPR O VDRL

1

1

1

1 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

Registro opcional según sea solicitado por el profesional.

CONSEJERÍA NUTRICIONAL INMUNIZACIÓN.

1

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TRIGLICERIDOS

1

1

1

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 169 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 2 SESION: CANCER PROST ÁT ICO

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

8

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

X

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIÓN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

JOSE SEXO

LUIS

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

3

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

CÓD. PRESTA.

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

903

023

00

CÓD. AUTORIZACIÓN

Consignar Consignaresta estaactividad actividadsi si FECHA MES solo solose se cuenta cuentaDIA con conPSA. PSA. Solo Solo Adultos Adultosvarones varones>50 >50años años DE INGRESO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar Consignaractividades actividades preventivas preventivasobligatorias obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

95

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM

X

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

1

VPH

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar Consignar la ladosis dosis si si corresponde corresponde NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX Obligatorio

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

Z00.0

D

2

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**)

Z 12.5

D

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

R R

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R Dx Obligatorio como N° 02

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1

CIE - 10 como R N° 01 Dx

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA. DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 170 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CARACT

PRES

ENTR

DX

1

1

2

DX

RES

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

11188

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

12519 10738

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

12679

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

PR

26204

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) LIBRE

Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 85018

86592 86701 99403 90471 87177

80061 82947 82465 84478 84153 99402 99386-02

NOMBRE

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

SEROLOGIA RPR O VDRL ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** CONSEJERÍA NUTRICIONAL INMUNIZACIÓN. EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL TRIGLICERIDOS ANTÍGENO PROSTÁTICO

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

CONSEJERIA EN PPFF TACTO RECTAL

REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO. AUN NO SE ENCUENTRA ACTIVO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 171 M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

9

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

3

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

903

022

6

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

95

PAB (cm )

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

ADULTO MAYOR

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

ANTIAMARILICA ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA COMPLETAS PARA LA EDAD

ASA

ROTAVIRUS

X

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

1

VPH

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

2 . TRA B A JA D.

SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 . DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCION

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

Z00.0

D

2

PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**)

Z 13.3

D

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

R

Dx Obligatorio R 02 como N° R R

N° DE COLEGIATURA

JUAN PEREZ SOT O 1

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

CIE - 10

Obligatorio como R Dx N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO (**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS: - F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034) EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 172 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

11188

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

12519

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE

10738

REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

12679

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

CARACT

CÓDIGO

NOMBRE

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

Uni

Uni

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

Uni

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

85018 86592 86701 99403

90471 87177

80061 82947 82465 84478

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

1

1

1

12.2

SEROLOGIA RPR O VDRL

1

1

1

1 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

1

1

1

1

1

PERFIL LIPIDICO GLICEMIA COLESTEROL TOTAL

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TRIGLICERIDOS

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

Registro opcional según sea solicitado por el profesional.

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

INMUNIZACIÓN.

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

RES

N° TICKET

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DE L PE

BL I C PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 173

M in is te r io d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II 2 SESION: CANCER

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

10

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

100000

INIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927

C.S. CODO DEL POZUZO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

X

INTRAMURAL EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

78809903

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

78809903

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RIVERA

CRUZ

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ANA SEXO

PATRICIA

FECHA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

1878-3

080

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO

DIA

FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

2

1

1

0

1

9

5

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

3

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

1

0

4

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

2

0

1

9

6

:

00

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

903

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

024

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

SEPELIO

Nº Autorización

Monto S/.

TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Consignar actividades preventivas obligatorias ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

62

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

BCG

INFLUENZA

DPT

PAROTID

95

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

X

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

x

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

24.5

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS

100/60

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°

EDAD GEST APGAR

159

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

1

VPH

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD

GRUPO DE RIESGO HVB

2. TRA B A JA D.

SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA Consignar la NTES dosis NA CIONA L 7. ESTUDIA DE SAsi LUDcorresponde 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*)

P

D

R

1 2

INGRESO

Z00.0

D

EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA

Z 01.4

D

DESCRIPCION

TIPO DE DX

P

D

R

3

P

D

R

D

4

P

D

R

D

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

42897560 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO

3. CIRUJANO DENTISTA

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R R

18549 N° RNE

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

R

Dx Obligatorio como R N° 02

N° DE COLEGIATURA

JUAN PERZ SOT O 1

CIE - 10

Obligatorio R como Dx N° 01

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

EGRESADO 10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO

X

APODERADO

APODERADO:

MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

NOTA (*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 : - E44.0, E66.0, E66.9 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 174 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

140

16

100000

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

SUS.

S0001

ENTR

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

86701

PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2

Uni

16594

HISOPO VAGINAL

Uni

86592

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR)

Uni

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

Uni

21285

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO

Uni

10993

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO DESCARTABLE TALLA M

Uni

16566

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 (PAR)

Uni

10991

ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE

Uni

15185

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 G x 1 1/2"

Uni

21377

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO

Uni

11188

REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

12519

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE

10738

REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO

12679

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS ENZIMATICO

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

SEROLOGIA RPR O VDRL

86701

ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**

99403

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

90471

INMUNIZACIÓN.

80061

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) PERFIL LIPIDICO

82947

GLICEMIA

82465

COLESTEROL TOTAL

84478

TRIGLICERIDOS

87177

88141

PAPANICOLAOU

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

2

RES

CÓDIGO

NOMBRE

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA, FIRMA OBSTETRA ASEGURADO APODERADO

TEC. LABORATORIO Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 175

X. PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR

.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 176

a) PLAN SALUD ESCOLAR Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones: 1. Modelo de FUA: Evaluación Integral Normal. 2. Modelo de FUA: Evaluación integral con Anemia y Desnutrición. 3. Modelo de FUA: Evaluación integral con Disminución de Agudeza Visual. 4. Modelo de FUA 4. Evaluación odontológica normal.


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 177

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA 1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

1

NÚMERO DE FORMATO

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CÓDIGO

“VÍCTOR RAÚL HAYA DE LA TORRE”

5235353536

INIC.

PRIM.

SEC.

4

32229

SECCIÓN

M

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

933

CS. CASTILLO GRANDE LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

INTRAMURAL

ITINERANTE

X

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA 2: AFILIADO

SIS SUBSIDIADO E: AFILIADO SIS TEMPORAL EMERGENCIA

OFERTA FLEXIBLE

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

80455617

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

2

INSTITUCIÓN

80455617

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FERNANDEZ

CUADROS

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

PAOLO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

80455617

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

0

4

0

1

2

0

1

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

3

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

5

2

0

1

10

6

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

SO2

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

17.2

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

INFLUENZA

DPT

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

JOVEN Y ADULTO

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

105

TALLA (cm)

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

PAT.

SR

IPV

OTRA VACUNA

NOR.

HVB

PENTAVAL

____________

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

NORMAL

P

D

R

Z 006

D

R

2

EXAMEN DE LABORATORIO (TAMIZAJE )

P

D

R

Z 017

D

R

3

EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISIÓN

P

D

R

Z 010

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

6

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

N° DE COLEGIATURA

MARIA RIVERA LLANOS

34567

22986548 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL

FIRMA TUTOR O DIRECTOR DE LA N°DEL RNE EGRESADO INSTITUCION EDUCATIVA COMO 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA APODERADO

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

LIC. MARIA RIVERA LLANOS CEP 34567 FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

X

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

IDELFONSO CAMARGO DAVILA

22764962

Huella Digital del Asegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 178

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

DESCARGAR LOS INSUMOS Y MATERIALES USADOS: MICROCUBETAS, GUANTES, ETC… CONFORME A LOS CODIGOS SISMED…

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

IND

EJE

DX

RES

1

1

2

12

1

1

1

1

1

3

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OD: 20/20, OI:20/20 AM: 20/20

FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

FIRMA

LIC. MARIA RIVERA LLANOS CEP 34567 PONER TODOS LOS SELLOS DE LOS RESPONSABLES DE LA ATENCION Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

IDELFONSO CAMARGO DAVILA 22764962

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A DEL BLIC PE PU R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 179

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

MODELO DE FUA 2

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

2

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CÓDIGO

“SANTA ROSA”

5235353536

INIC.

PRIM.

2

SEC.

46653 B

SECCIÓN

T

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

929

PS. SAN JUAN DE CODO LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

ITINERANTE

REFERENCIA REALIZADA POR N° HOJA DE REFERENCIA

CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE X B: AFILIADO A OTRO TIPO DE SEGURO ( EJM. REFERENCIA ESSALUD)

INTRAMURAL

AMBULATORIA

X

EXTRAMURAL

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

80421150

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

B

INSTITUCIÓN

80421150

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

CABALLERO

ROSALES

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARÍA SEXO

FECHA

X

FEMENINO

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

80421150

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

5

0

4

2

0

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

7

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

4

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

5

2

0

1

15

6

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

SO2

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

22

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

INFLUENZA

DPT

PAROTID

PAB (cm)

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

____________

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

128

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 min)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

13.4

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

DELGADEZ

P

D

R

E440

D

R

2

ANEMIA

P

D

R

D 509

D

R

3

EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISIÓN

P

D

R

Z 010

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22986548 6

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

34567 N°FIRMA RNE DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA EGRESADO

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

R

N° DE COLEGIATURA

MARIA RIVERA LLANOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

LIC. MARIA RIVERA LLANOS CEP 34567 FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

X

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

IDELFONSO CAMARGO DAVILA

22764962

Huella Digital delAsegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 180

FORMATO DE ATENCIÓN Nº TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

DESCARGAR LOS INSUMOS Y MATERIALES USADOS: MICROCUBETAS, GUANTES, ETC… CONFORME A LOS CODIGOS SISMED…

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

IND

EJE

DX

RES

1

1

2

10.9

1

1

1

1

1

3

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OD 20/30, OI 20/20, AM: 20/20.

FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

FIRMA

LIC. MARIA RIVERA LLANOS CEP 34567 PONER TODOS LOS SELLOS DE LOS RESPONSABLES DE LA ATENCION Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

IDELFONSO CAMARGO DAVILA 22764962

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

LICA DEL P E

B PU

R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 181

M in is te rio d e S a lu d

PERÚ

MODELO DE FUA 3

ANEXO 1

Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

3

140

16

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CÓDIGO

“JULIO ARMANDO RUIZ VÁSQUEZ”

5235353536

INIC.

PRIM.

SEC.

6

32014

D

SECCIÓN

M

TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

952

CS. AUCAYACU LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

X

DE LA IPRESS

ATENCIÓN

INTRAMURAL

ITINERANTE

X

EXTRAMURAL

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

REFERENCIA REALIZADA POR

X

AMBULATORIA

CÓD. RENAES

N° HOJA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

C: ESCOLAR QUE NO LLEGA EN LA BASE DE DATOS DE MINEDU

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA / OTROS

2

80155002

140

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

NÚMERO

C

INSTITUCIÓN

32569832

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ATENCIO

GALARZA

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

ALFREDO SEXO

FECHA

DIA

MES

AÑO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

80155002

80

FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

X

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

FECHA DE NACIMIENTO

1

5

0

4

2

0

0

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

2

MES

4

0

HORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

5

2

0

1

6

10

:

0

CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)

SO2

CÓD. AUTORIZACIÓN

FECHA

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

X

Nº Autorización

Monto S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

32.7

PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

EDAD GEST APGAR 1°

INFLUENZA

DPT

PAROTID

PAB (cm )

ANTINEUMOC

EVALUACIÓN INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VPH

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

____________

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

SI

NO

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

VACUNAS N° DE DOSIS BCG

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

142

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

CONTROL PUERP (N°)

VACAM TAMIZAJE DE PAT. SALUD NOR. MENTAL

GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

16.2

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

Z 006

D

R

1

NORMAL

P

D

R

2

TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA

P

D

R

Z 017

D

R

3

DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS

P

D

R

H 543

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

6

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA ENFERMERIA 13. OTRO

R

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

N° DE COLEGIATURA

MARIA RIVERA LLANOS

34567

22986548 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA

N°DEL RNE EGRESADO FIRMA TUTOR O DIRECTOR DE LA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION INSTITUCION EDUCATIVA COMO11. TECNICO ENFERMERIA

12. AUXILIAR DE

FIRMA ASEGURADO APODERADO

LIC. MARIA RIVERA LLANOS CEP 34567 FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

X

APODERADO: NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:

IDELFONSO CAMARGO DAVILA

22764962

Huella Digital delAsegurado o del Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 182

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

00794

AMOXICILINA

SUS.

250mg/5mlLX 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.

200mg+40 mg/5mL x 60 mL

04582

MEBENDAZOL

05253

OXITOCINA

INY

10 UI

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL 400ug+60mg Fe

SUS.

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

TAB

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB1

03519

SULFATO FERROSO

JBE

03536

SULFATO FERROSO

SOL

ENTR

CÓD. SISMED

DX

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

IND

EJE

DX

RES

RES

N° TICKET

100mg/5mLx 30 mL

12.5 mg Fe 15mg Fe/5mL x 180 mL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

CÓDIGO

NOMBRE

DESCARGAR LOS INSUMOS Y MATERIALES USADOS: MICROCUBETAS, GUANTES, ETC… CONFORME A LOS CODIGOS SISMED…

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99401

CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87172

TEST DE GRAHAM

87177

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

IND

EJE

DX

RES

1

1

2

12.8

1

1

1

1

1

3

CÓDIGO

NOMBRE

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OD 20/40, OI 20/70, AM 20/40

FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

FIRMA

LIC. MARIA RIVERA LLANOS CEP 34567 PONER TODOS LOS SELLOS DE LOS RESPONSABLES DE LA ATENCION Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

IDELFONSO CAMARGO DAVILA 22764962

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


E

A B L IC PU

DE L

P E R

U

R

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 183

M in is t e r io d e S a lu d

P E R Ú

MODELO DE FUA 04 ODONTOLOGIA

S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

4

140

15

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CÓDIGO

SEÑOR DE LA UNIDAD

5235353536

INIC.

PRIM.

B

SEC.

1324722

SECCIÓN

TURNO

M

T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

839

C.S. LA UNIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

AMBULATORIA

N° de formato de atención para reconsideración

CÓD. RENAES DEL EE.SS./E. AISPED 2:

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

x

DEL EE.SS.

RECONSIDERACIÓN

NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA REFERENCIA

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA/DIRESA / OTROS

2

34567890

140

NÚMERO

INSTITUCIÓN

34567890

2,E,B,C

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

ZEGARRA

PONCE

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA SEXO

FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

ELENA DIA

FECHA DE NACIMIENTO

SALUD MATERNA

2

MES

7

0

AÑO

1

2

0

0

7

GESTANTE

FECHA DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

N° HOJA DE REFERENCIA

Afiliado SIS Subsidiado REFERENCIA E: Afliaiado SIS Temporal B: Afiliado a otro tipo de seguro (Ejm EsSalud) x EMERGENCIA C: Escolar no llega en la Base de Datos de DEL ASEGURADO / USUARIO MINEDU CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

55454

80

DNI DEL RN 1

CNV DEL RN 1

DNI DEL RN 2

CNV DEL RN 2

DNI DEL RN 3

CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

1

MES

4

HORA

04

2

0

1

10

5

:

N° FUA A VINCULAR

COB EXTRAORDINARIA

X

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

S02

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

ATENCIÓN DIRECTA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE ATENCIÓN DIA

FECHA

DIA

Nº Autorización

Monto S/.

AÑO

DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

MES

DE INGRESO

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

Monto S/.

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ALTA

CITA

X

HOSPITALIZACIÓN

EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO (Kg) DE LA GESTANTE

TALLA (cm) DEL RECIEN NACIDO

CRED N°

APGAR ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

CONTROL PUERP (N°) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

R.N. PREMATURO

EEDP/ TA / TEPSI

BAJO PESO AL NACER

CONSEJERIA NUTRICIONAL

VACAM

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA PP.FF.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

ATENCIÓN INTEGRAL

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

APO ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N° DOSIS)

VACUNAS QUE FALTAN

SR

IPV

…………………….

HVB

PENTAVAL

…………………….

Si el escolar tiene alguna patología incluir uno o más diagnósticos

ADULTO MAYOR

Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)

BCG

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

PAB (cm )

Peso, talla e IMC es opcional

EDAD GEST

VACUNAS N° DE DOSIS P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN (SEM)

CPN (N°)

CORTE ADMINIS

FALLECIDO

PAT.

2

DIAGNÓSTICOS

1 2

INGRESO TIPO DE DX

DESCRIPCIÓN

EXAMEN ESTOMATOLOGICO

P

X

R

EXAMEN Y OBSERVACIÓN POR RAZONES NO ESPECIFICADAS

CIE - 10

Z01.2 Z04.9

EGRESO TIPO DE DX D

R

P

X

R

D

R

3

P

D

R

D

R

4

P

D

R

D

R

5

P

D

R

D

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

XXXXXXXXX 3

ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

CIE - 10

R

N° DE COLEGIATURA

XXXXX

PEDRO FELIX RAMOS GRIMALDO

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

N° RNE

OJO 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

EGRESADO

6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA

C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO HVB

IMC (Kg/Mts )

SI

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado / Usuario / Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 184

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

SUS 250mg/5ml X 60 ml 200/40 mg x 60 ml SUS 100mgx30 ml

00794

AMOXICILINA

FCO

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

FCO

04582

MEBENDAZOL

FCO

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI

05309

PARACETAMOL

FCO

120 mg/5 ml x 60 ml

TAB

400Ug/60Mg

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES

SB

12.5 MgHe

03519

SULFATO FERROSO

Fco

180 ml / 15 mg

03536

SULFATO FERROSO

Gta

30 ml / 25 mg

PR

CARACT

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

30666

FLUOR BARNIZ - 0.5 ML

16567

GUANTES DESCARTABLES PARA EXAMEN

PRES

ENTR

DX

1

1

1

Tubo

90g

1

1

1

Sachet

Unid.

1

1

1

Par

7 1/2

2

2

1

CÓDIGO

NOMBRE

IMPORTANTE: No olvidar registrar los materiales usados para la atención de usuarios

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

RES

99255

EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL)

1

1

1

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

1

1

1

D1225

APLICACIÓN DE FLUOR BARNIZ

1

1

1

CÓDIGO

NOMBRE

IND

EJE

RES

Nª TICKET

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

IND/ PRES

EJE/ ENTR

DX

PO

OBSERVACIONES

OJO FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.

Huella Digital del Asegurado o Apoderado


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 185

ANEXOS MATERNO


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 186

ANEXO N° 01 CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES CÁPITA.

PREVENTIVO

TIPO DE PREST.

COD PREST.

RELACION CON INDICADOR CAPITA

009 010

Atención prenatal Atención de puerperio normal

011

Exámenes de laboratorio completo de la gestante

015

Diagnóstico del embarazo

Ind 1, 9

020

Salud Bucal

Ind 1, 9

021

Prevención de caries

018

Salud reproductiva (PPFF)

001

Control de CRED en menores de 5 años

007

Suplemento de micronutrientes

008

Profilaxis antiparasitaria

Ind 4,5,6,7,9

016 002 028

Estimulación temprana para menores de 36 meses Control de RN con menos de 2500 g. Tamizaje Neonatal

Ind 4,5,6,7,9 Ind 4,9,13 Ind 4

005

Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición

S02

Salud del Escolar

Ind 9

024

Detección precoz de cáncer cérvico - uterino

Ind 12

029

Tamizaje Neonatal

Ind 9

022

Detección de problemas de salud mental

Ind 13

013

Exámenes de Ecografía Obstétrica

118

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años

Ind. 9

119

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años

Ind. 9

019

Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera

Ind. 9

017

Atención Integral del Adolescente

Ind. 9

023

Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)

902

Atención Preconcepcional

Ind. 9

903

Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

Ind. 9

904

Atención Integral de Salud del Joven y Adulto

Ind. 9

025

Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)

054

Atención de parto vaginal

055 056 075 071

Cesárea Consulta externa Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Apoyo al diagnostico

050 051 052

Atención Inmediata del RN Internamiento del RN con patología no Quirúrgica Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN

027

Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH

026

Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.

057

Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058

Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta

059

Extracción Dental (Exodoncia)

061

Atención en Tópico

062

Atención por emergencia

063 064 053 074 065 066 067

Atención por emergencia con observación Intervención médico - quirúrgica ambulatoria Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años) Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica. Internamiento con Intervención Quirúrgica menor. Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).

068

Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

069

Transfusión sanguínea o hemoderivados

070

Atención odontológica especializada

060

RECUPERATIVO

PRESTACION

Ind 1,2,9,12,13 Ind 1,2,9 Ind 1,2,10,12

Ind 1, 9 Ind 3,9,12 Ind 4,5,6,7,8,9,13 Ind 4,5,6,7,8,9

Ind 5,6,7,8

Ind. 1, 9

Ind 1,2 Ind 1,2 Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,10,11,12 Ind 4


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ANEXO N° 02 CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA. CONDICION/IND. CAPITA

CÓDIGO CPT 59400 76811 76815

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA

86592 86701 86702 86703 86899 86900 86901 88141 90471 99221 99231 99281 D0120

Atención Obstétrica de Rutina * Ultrasonido obstétrico transvaginal/ pélvico Evaluación fetal básica PERFIL PRENATAL - Batería de obstetricia: Batería de pruebas debe incluir: Hemograma automatizado y recuento diferencial manual de leucocitos (CBC) (85022) 0 Hemograma y recuento de plaquetas, automatizados, y recuento diferencial completo y automatizado de leucocitos (CBC) (85025)Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) (87340)Anticuerpo contra la rubéola (86762)Prueba de sífilis, cualitativa (p. ej., VDRL, RPR, ART) (86592)Evaluación de anticuerpos contra eritrocitos, cada técnica en suero (86850)Tipificación de grupo sanguíneo ABO (86900) y Tipificación de grupo sanguíneo Rh (D) (86901)**, ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** (86703) Examen de orina no automatizado con microscopía** Examen Completo de Orina (Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo excepto inmunoensayos)** Tamizaje de bacteriuria, Tira reactiva para bacteriuria** Examen microscópico de sedimento urinario** sedimento urinario** Creatinina en sangre Glucosa cuantitativa en sangre Glicemia** Hematocrito o Microhematocrito en capilar Medición de hemoglobina** Hemograma completo** Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina, hematocrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generación** Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR** Anticuerpos; HIV-1** Anticuerpos; HIV-2** ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** Grupo Sanguíneo y Factor RH Tipificación de sangre; ABO Tipificación de sangre; Rh Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou) Inmunización. Cuidados hospitalarios iniciales Cuidados hospitalarios subsecuentes Consulta de emergencia Atención odontológica básica

Hombre-Mujer sanos/ Ind. 3

99402

Consejería en PPFF*

Mujer sana/Ind. 12

88141 88141-01 99386-01

Embarazo, parto y puerperio normal / Ind 1 y 2

80055

81003 81005 81007 81015 81099 82565 82947 82947b 85013 85018 85027 85031

Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer) IVAA Examen de mamas

Nota: * De registro Obligatorio o procedimiento obligatorio para un Indicador Cápita ** Exámenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cápita. Los exámenes que tiene la misma función diagnostica debe elegirse solo uno, Ejm: Si se tiene que dosar hemoglobina elegir 85018 o 85027 o 85031


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ANEXO N° 03 CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND. CÁPITA

Hombre-Mujer sanos/ Ind. 3

Embarazo, parto y puerperio normal / Ind 1y2

CONDICION/ IND. CAPITA

Hombre y Mujer /Ind. 13

Mujer sana/Ind. 12

CÓDIGO CIE Z34.0 Z34.8 Z35.8 Z32.1 O80.0 O80.9 Z39.0 Z39.2 O990 Z36.9

DIAGNOSTICO supervisión de primer embarazo normal* supervisión de otros embarazos normales* supervisión de otros embarazos de alto riesgo* Embarazo confirmado. Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice. Parto Único espontáneo, sin otra especificación. Atención y examen una vez después del parto. Seguimiento post parto. anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio pesquisa prenatal, sin otra especificación*

Z01.7

Examen de laboratorio*

Z30.0

Z30.1 Z30.5 Z30.4

Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.* Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los diagnósticos que motivan la atención. Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes) Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)

Z01.4

Examen Ginecológico General*

Z918 Z30.9 Z30.8

Z13.3 F32.9 F41.9 Z72.1 T74.8 R45.6 F99.X

observación

Corresponde para Cod Servicio 013 (Ecografía Obstétrica) Obligatoria previo a exámenes auxiliares requeridos. Solo para Cod Serv. 071 (APOYO AL DIAGNOSTICO) y 011 (BAT. DE GESTANTE)

Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento* Episodio depresivo no especificado Trastorno de ansiedad no especificado Problemas relacionados al uso de alcohol Otros síndromes de maltrato Violencia Física Trastorno mental no especificado

Nota: * Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador


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ANEXO N° 04 ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR


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ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA


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ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR- NIÑO

COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL Control del recién nacido con 002 menos de 2,500 gr. Control de crecimiento y 001 desarrollo en menores entre 0 - 4 años. Control de crecimiento y 118 desarrollo en menores entre 5 - 9 años. Control de crecimiento y 119 desarrollo en entre de 10 - 11 años.

016

007

X

X

X

X

008

019

018

022

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

b) ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR-DEL NIÑO Y NIÑOS SEGUN EL ESQUEMA DE CONTROL DE CRED EDAD

RECIEN NACIDO

MENOR DE 1 AÑO

1 AÑO

2 AÑOS

7 días 15 días 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 año 1ª 2meses 1ª 3meses 1ª 4meses 1ª 6meses 1ª 8meses 1ª 9meses 1ª 10meses 2ª 2ª 3meses

NUMERO DE CONTROL 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1er 2do 3er 4to 5to 6to 1er 2do

CODIGO PRESTACIONAL 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 016 001 001 001 016 001 001 001

CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL 016 016 016 016 007,016 007,016 007 007,016 007 007 007,016,019 007 007 016

016, 008, 019


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3 AÑOS

4 AÑOS

5 AÑOS a 9 AÑOS

10 AÑOS a 11 AÑOS

2ª 6meses 2ª 9meses 3ª 3ª 3meses 3ª 6meses 3ª 9meses 4ª 4ª 3meses 4ª 6meses 4ª 9meses 5ª 5ª6 meses 6ª 6ª6 meses 7ª 7ª6 meses 8ª 8ª6 meses 9ª 9ª6 meses 10ª 10ª6 meses 11ª 11ª6 meses

3er 4do 1er 2do 3er 4do 1er 2do 3er 4do 1er 1er 1er 1er 1er 1er 1er

001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 118 008 118 008 118 008 118 008 118 008 119 008 119 008

016, 008 016 008 016, 008, 019 008 008, 019 008, 019 008, 019 008,019 008,019 008,019 008,019

c) CONTROL CRED DEL NIÑO Y LA NIÑA BAJO CON PESO AL NACER. EDAD

RECIEN NACIDO

MENOR DE 1 AÑO

24 horas del alta Cada 72 horas 7 días 15 días 21 dias 1 mes 1 mes 15 días 2 meses 2 mes 15 días 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses

NUMERO DE CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CODIGO PRESTACIONAL 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002 002

CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL

016, 016

016, 007,016 007,016 007 007,016 007 007


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d) REGLAS DE CONSISTENCIA

REGLA DE CONSISTENCIA Nª 27 DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO Servicio

001, 118, 119

Descripción del Diagnóstico

Código CIE

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal)

Z001

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa)

E43X

Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).

Z91.8

Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)

E440

Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)

E660

Obesidad, No especificada

E669

Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)

E45X

Estatura alta Constitucional (Talla alta)

E344

Criterio 1

Criterio 2

Diagnósticos mutuamente Registrar por lo excluyentes. menos uno de los 8 diagnósticos descritos(*)

Diagnósticos mutuamente excluyentes.

REGLA Nº 27

DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

Servicio

Descripción del Código CIE Diagnóstico

Criterio 1

Criterio 2

Acción

008

Otras medidas profilácticas

Z298

Diagnóstico obligatorio

Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio

No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio

007

Otras medidas profilácticas

Z298

Diagnóstico obligatorio

Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio

No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio


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CODIGOS CPT SEGÚN CONDICIONES/IND. CAPITA

Recién nacido/Ind 4

CONDICION/IND. CAPITA

CÓDIGO CPT

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA

82947

Glucosa cuantitativa en sangre

82947b

Glicemia

82948

Glicemia por tira reactiva

86592

Prueba de sífilis cualitativa

86900

Tipificación de sangre; ABO

86901

Tipificación de sangre; Rh

87207

Frotis con tinción especial-Gota gruesa

90471

Inmunizacion.

99201

Consulta ambulatoria

99221

Cuidados hospitalarios iniciales

99231

Cuidados hospitalarios subsecuentes

99250

Historia perinatal y examen del recién nacido normal.*

99343

Visita familiar integral

Niña/o sano (1 a 5 años)/ Ind. 4,5,6,7,8 (CONT)

Niña/o sano (1 a 5 años)/ Ind. 4,5,6,7,8

99411

Estimulación temprana Tamizaje neonatal ( hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal, fenilcetonuria, fibrosis (en blanco) quística) 85018 Dosaje de hemoglobina** 85027

Hemograma completo**

85031

Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,hematócrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generacion**

87172

Test de Graham

87177

Examen de Parasitos y huevos por Frotis Directo (3 muestras)

90471

Inmunizacion.

92015

Refraccion y Medicion de la Vision.

99173

Agudeza Visual

99203

Consulta ambulatoria

99173

Tamizaje de de agudeza visual

99255

Atención odontológica básica

99343

Visita familiar integral

99401

Consejería nutricional/evaluación del estado nutricional por antropometria

99403

Consejería nutricional

99411

Estimulación temprana (hasta menores de 36 meses)

D1203

Aplicación de barniz y/o gel de fluor

D1351

Aplicación de sellante por diente

S001

Administración de Multimicronutriente


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ANEXOS INMUNIZACIONES


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c) ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ACTIVIDAD REGULAR: Vacunación del niño o niña menor de 5 años GRUPO

EDAD RECIEN NACIDO RECIEN NACIDO 2 Meses

NIÑO MENOR DE 1 AÑO 4 Meses

6 Meses NIÑOS DESDE LOS 7M A 23 MESES NIÑOS DE UN AÑO NIÑOS DE UN AÑO

A partir De Los 7 Meses Al mes de la primera dosis de Influenza 12 meses

NIÑOS DE 15 MESES

De 1 a laño 11 meses 29 días que no fue vacunado previamente. 15 meses de edad

NIÑOS DE 18 MESES

18 meses de edad

NIÑOS DE 2, 3 Y 4 AÑOS CON COMORBILIDAD

2,3,4 años 11 meses y 29días

NIÑOS DE 4 AÑOS

4 años hasta 4 años 11 meses 29 días

VACUNA BCG * HVB * 1ra dosis Pentavalente 1ra dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV) 1ra dosis Vacuna contra rotavirus** 1ra dosis Antineumocóccica 2da dosis Pentavalente 2da dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV) 2da dosis Vacuna contra rotavirus** 2da dosis Antineumocóccica 3ra dosis Pentavalente dosis única Antipolio (APO) 1ra dosis Influenza 2ra dosis Influenza 1ra dosis SPR 3ra dosis Antineumocóccica Dos dosis Antineumocócica Una dosis de Vac. Antiamarílica 1er refuerzo de vacuna DPT 1er refuerzo Antipolio APO 2da dosis de SPR Una dosis Influenza (***) Una dosis Antineumococcica (***) 2do. refuerzo DPT 2do. refuerzo Antipolio oral,

(*) La vacuna contra la Tuberculosis (BCG) y la Hepatitis E en el recién nacido debe darse dentro de las 24 horas del nacimiento. (**) Es importante tener en consideración que para la vacuna Rotavirus este margen de intervalo no puede sobrepasar los 6 meses de edad. (***) Solo para el 5% de niños de esta edad que tienen factores de co-morbilidad.


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d) REGLA DE CONSISTENCIA.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 Y EL D.S. Nº 004-2007-SA) DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS COD. PREST.

ACTIVIDAD PREVENTIVA

CONDICION EXCLUYENTE*

SERVICIO MATERNO INFANTIL/PREVENTIVO

DOSIS

COD. PREST. RM 226-2011

MÍNIMA

MÁXIMA

1

1

Vacuna DPT

1

2

Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV)

1

3

Vacuna Antipolio Oral (APO)

1

3

Vacuna Sarampión y Rubeola (SR)

1

1

Vacuna contra Sarampión, Paperas y Rubéola (SPR)

1

2

Vacuna contra la Hepatitis B en recién nacidos (HVB)

1

1

Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores de 5 años

1

3

Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB)

1

2

Vacuna contra Rotavirus

1

2

Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT

1

2

1

3

Vacuna Pentavalente

1

3

Vacuna Anti Amarílica (AMA)

1

1

Vacuna contra Neumococo

1

3

Vacuna contra Influenza

1

1

Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano (VPH)

1

3

001, 002, 028, 016, 005, 007, Vacuna BCG 008, 056, 050, 060, 075, 061, 906 001, 002, 016,S02, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 018, 118, 119, S02, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 007, 050, 056, S02, 060, 075, 061, 906 005, 008, 017, 056, 118, 119, S02, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906 001, 002, 016, 005, 007, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 056, 009, 010, 017, 001, 002, 005, 007, 008, 016, 018, 906, S02, 060, 075, 061

056, 009, 010, 017, 001, 002, 005, 007, 008, 016, 018, S02, Vacuna DT Adultos 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 017, 056, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 017, 056, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906, 118 , 119 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, 009, 010, 017,S02, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 001, 005, 008, 056, 010, 017, S02, 060, 075, 061, 902, 904, 906, 018

ACCIÓN

Habilita el ítem del servicios materno infantil señalado para un código o grupo de códigos de prestación. No permite grabar si el valor de dicho campo sobrepasa el rango asignado.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 198

ANEXOS NO TRANSMISIBLES, CÁNCER, SALUD MENTAL.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 199

ANEXO N° 01 CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES CÁPITA.

PREVENTIVO

TIPO DE PREST.

COD PREST.

RELACION CON INDICADOR CAPITA

009 010

Atención prenatal Atención de puerperio normal

011

Exámenes de laboratorio completo de la gestante

015

Diagnóstico del embarazo

Ind 1, 9

020

Salud Bucal

Ind 1, 9

021

Prevención de caries

018

Salud reproductiva (PPFF)

001

Control de CRED en menores de 5 años

007

Suplemento de micronutrientes

008

Profilaxis antiparasitaria

Ind 4,5,6,7,9

016 002 028

Estimulación temprana para menores de 36 meses Control de RN con menos de 2500 g. Tamizaje Neonatal

Ind 4,5,6,7,9 Ind 4,9,13 Ind 4

005

Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición

S02

Salud del Escolar

Ind 9

024

Detección precoz de cáncer cérvico - uterino

Ind 12

029

Tamizaje Neonatal

Ind 9

022

Detección de problemas de salud mental

Ind 13

013

Exámenes de Ecografía Obstétrica

118

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años

Ind. 9

119

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años

Ind. 9

019

Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera

Ind. 9

017

Atención Integral del Adolescente

Ind. 9

023

Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)

902

Atención Preconcepcional

Ind. 9

903

Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

Ind. 9

904

Atención Integral de Salud del Joven y Adulto

Ind. 9

025

Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)

054

Atención de parto vaginal

055 056 075 071

Cesárea Consulta externa Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Apoyo al diagnostico

050 051 052

Atención Inmediata del RN Internamiento del RN con patología no Quirúrgica Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN

027

Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH

026

Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.

057

Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058

Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta

059

Extracción Dental (Exodoncia)

061

Atención en Tópico

062

Atención por emergencia

063 064 053 074 065 066 067

Atención por emergencia con observación Intervención médico - quirúrgica ambulatoria Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años) Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica. Internamiento con Intervención Quirúrgica menor. Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).

068

Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

069

Transfusión sanguínea o hemoderivados

070

Atención odontológica especializada

060

RECUPERATIVO

PRESTACION

Ind 1,2,9,12,13 Ind 1,2,9 Ind 1,2,10,12

Ind 1, 9 Ind 3,9,12 Ind 4,5,6,7,8,9,13 Ind 4,5,6,7,8,9

Ind 5,6,7,8

Ind. 1, 9

Ind 1,2 Ind 1,2 Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,10,11,12 Ind 4


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CONDICION/IND. CAPITA

CÓDIGO CPT

Joven y adulto tamizaje de HPTA y DM/ Ind. 11

ANEXO N° 02 CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.

80061 82465 82947 82947b 84478 88141 88141-01 99386-01

Mujer sana/Ind. 12

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA Perfil lipídico** Colesterol total en suero o sangre total** Glucosa cuantitativa en sangre** Glicemia** Triglicéridos** Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer) IVAA (por implementar) Examen de mamas (por implementar)

ANEXO N° 03 CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND. CÁPITA Joven y adulto tamizaje de HPTA y DM/ Ind. 11

CONDICION/ IND. CAPITA

Hombre y Mujer /Ind. 13

Mujer sana/Ind. 12

CÓDIGO CIE Z00.0 E44.0 E66.0 E66.9 Z01.4 Z13.3 F32.9 F41.9 Z72.1 T74.8 R45.6 F99.X

DIAGNOSTICO EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal) Bajo peso Sobrepeso Obesidad Examen Ginecológico General* Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento* Episodio depresivo no especificado Trastorno de ansiedad no especificado Problemas relacionados al uso de alcohol Otros síndromes de maltrato Violencia Física Trastorno mental no especificado

Nota: * Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador

ANEXO N° 04 ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR

observación


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ANEXOS SALUD BUCAL.


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ANEXO 1: REGLA DE CONSISTENCIA N° 01 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01 DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.

TIPO DE INTERVENCION

COD. PREST.

PRESTACIONES

S02 Salud Escolar (***) PREVENTIVO

020 Salud Bucal 021 Prevencion de caries 056 Consulta externa Obturación y curación dental simple Obturación y curación 058 dental compuesta

057

RECUPERATIVO

REGIMEN/ No COMPONENTE (***): ETAPA DE SEXO HOSPITALIZA Gestante VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA CION ni Subsidiado = "1" Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N) (SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/ (Referencia) M: masculino) (S/N) Semicontributivo (*)= "2

3 - 30 Años 3a 30a Todas las 0 días 120a Edades 2 Años a + 6 meses 120a

A

N

S

S

S

1-2

A

N

S

S

S

1-2

A

N

S

S

S

1-2

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

059

Extracción dental (exodoncia)

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

070

Atención odontológica especializada

0 días

120a

A

N

S

S

S

1-2

ACCIÓN

Muestra los rangos de los campos edad, sexo, gestante, puerpera, sona de afiliación y régimen/compo nente en los que es posible ingresar una prestación.

Prótesis dental A partir de 60a 120a A N S S S 1 removible 60 años a OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MÁXIMA": Para el caso de AÑOS, por ejemplo si edad maxima es 3 años, considerar a todos los niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en años. Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses. Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias. OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS: Para el caso que una prestación tenga un rango de Edad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 años hasta menor de 11 años. (*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado. (***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la única fuente de información razón por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicaría para el servicio S02 de asegurados que no pertenezcan al SIS. (****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2 REHABILITACIÓN

900


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ANEXO 2: REGLA DE CONSISTENCIA N° 02 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA ) DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO

TIPO INTERV.

COD. PREST.

PREVENTIVO

LEY Nº 29344 - DS 007-2012-SA

020

TIPO DE PRESTACION

COD. PREST.

PREVENTIVO

RECUPERATIVO Y REHABIL ITACIÓN

S02 020 021 056 057

021

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 03 RÉGIMEN (MARCA CON X) PRESTACIONES DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO SEMICONTRIBUTIVO SUBSIDIADO (**) D.S. N° 007-2012-SA Y D.S. Nº 004-2007-SA LEY Nº 29344

Salud Bucal PRESTACIONES Prevencion de caries

X CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X)

ACCIÓN

X

CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) X X

ACCIÓN

Muestra los ATENCIÓN ATENCIÓ componentes/ TRASLA COBERTURA S02 Salud Escolar (***) X X COBERT DIRECTA (*) SEPELIO N SEPELIO TRASLADO DO EXTRAORDINARIA regímenes en URA (**) DIRECTA los que es 056 Consulta externa X X EXTRAO Habilita losingresar campos del posible X X Salud Escolar "Concepto Prestacional" una prestación. 057 Obturación y curación dentalXsimple X X enMuestra los que es los posible X Salud Bucal registrar los conceptos componentes/ prestacionales de una 058 Obturación y curación dentalXcompuesta X X X regímenes en Prevencion de caries prestación los que es 059 externa Extracción dental (exodoncia) X X X X X X Consulta posible ingresar una prestación. Habilita los campos del X X X Obturación curación dental simple 070 y Atención odontológica especializada X

"Concepto Prestacional"

058

X X Obturación y curación dental compuesta en los que es posible 900 Prótesis dental removible X X registrar los conceptos X X 059 Extracción dental (exodoncia) prestacionales de una (***) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen y componente debe considerar al semisubsidado y semicontributivo prestación X X X X 070 Atención odontológica especializada

RECUPERATIVO

REHABILITACIÓN

900

Prótesis dental removible

X

X

(*) Atención Directa en el marco de la Ley Nº 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan Complementario para el régimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atención directa se refiere a la Cobertura PEAS.

(**) Atención Directa en el marco del D.S. 004-2007-SA, también se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolescentes y niños), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS Microempresas (MYPES) de zona NO AUS

ANEXO 3: REGLA DE

CONSISTENCIA N° 03

ANEXO 4: REGLA DE CONSISTENCIA N° 04


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REGLA DE CONSISTENCIA Nº 04 DENOMINACION: DESTINO DEL ASEGURADO

R E C U P E R A T I V A

REHABILITACION

X

X

X

X

021

Prevencion de caries

X

X

X

X

S02

Salud Escolar

X

X

X

X

056

Consulta externa

X

X

X

X

X

057

Obturación y curación dental simple

X

X

X

X

X

058

Obturación y curación dental compuesta

X

X

X

X

X

059

Extracción dental (exodoncia)

X

X

X

X

X

070

Atención odontológica especializada

X

X

X

X

X

900

Protesis dental removible

X

X

X

X

X

X

X

X

FALLECIDO

CONTRARREFERIDO

Salud Bucal

CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO

020

EMERGENCIA

CITADO

P R E V E N T I V A

PRESTACIONES

REFERIDO

ALTA

TIPO DE COD. PRESTACION PREST.

HOSPITALIZADO

DESTINO DEL ASEGURADO (Destinos Posibles)

ACCIÓN

Habilita los campos del ítem "Destino del Asegurado" en los que es posible registrar el destino del asegurado de una prestación

Habilita los campos del ítem "Destino del Asegurado" en los que es posible registrar el destino del asegurado de una prestación

ANEXO 5: REGLA DE

Leyenda: El destino del Inscrito/Asegurado se debe registrar con un aspa (X). Para los casos de corte administrativo se consignará el numero de corte administrativo de acuerdo a lo indicado en la RJ 107-2015/SIS.

CONSISTENCIA N° 8

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 08 DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.

Tipo de Responsable de Atención Código

Descripción

3

Odontólogo

Colegiatura

Especialidad

SI

OPC*

*OPC: Opcional.

ANEXO 6: REGLA DE CONSISTENCIA N° 12

Acción


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REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12 (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA) PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO COD. PREST. RM 226-2011/MINSA

PRESTACIÓN/ SERVICIO

05A

05B

MED/INSUM

Ap. Dx/ Proc

ACCIÓN NO DEJAR GRABAR:

020

Salud Bucal

Si falta

X

021

Prevención de caries

Si falta

X

056

Consulta externa (*)

Si faltan ambos

057 058

Restauracion dental simple (Obturación y curación dental simple). Restauracion dental compuesta (Obturación y curación dental compuesta)

059

Extraccion dental (exodoncia)

070

Atención odontológica especializada

900

Prótesis Dental Removible

X

X

Si falta

X

Si falta

X

Si falta alguno

X

X

Si faltan ambos

X

X

Si falta

X

*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos: - CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III) - Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control (Éstos dos últimos sólo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos. - Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel) * Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo. (**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos. LEYENDA: Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X". Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico. Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".

ANEXO 7: REGLA DE CONSISTENCIA N° 13 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13 DENOMINACION:

TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes COD. PREST. RM 2262011/MINSA

020 021 S02

TOPES PRESTACIÓN/ SERVICIO

Salud Bucal Prevención de caries Salud Escolar

DIA (A)

MES (B)

AÑO (C)

01 01 02

01 04 03

02 17 05 (***)

(***) Se considerará 6 al año para los colegios piloto de la jurisdicción de los EESS (Apurímac, Arequipa, Callao, La Libertad, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Se enviará listado), para el resto el tope anual será 05.


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ANEXO 8: REGLA DE CONSISTENCIA N° 15 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 15 DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO Cuadro Nº 1: PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO REGLA DE CONSISTENCIA Nº 16

DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN CÓDIGO DE

PRESTACION

ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/IN SUMO I NIVEL II NIVEL III NIVEL

DESCRIPCION NIVEL DE ATENCIÓN

COD. PREST.

PRESTACION/ SERVICIO A R Procedimiento E A R Fisioterapia Odontoestomatologica Salud Bucal (020) Examen Bucal Procedimiento S02 Salud Escolar S S

S S

S

S

021

Prevención de caries

S S

S

S

056

Consulta externa (**)

S S

S

S

S S

S

S

S S

S

S

S S

S

S

S S

S

S

S

Prótesis dental removible S S

S

S

S

058 059 070 900

Restauracion dental simple Restauracion dental compuesta Extraccion dental (exodoncia) Atención odontológica especializada

No grabar si faltan los dos procedimienos.

41705 ó 99255 o D0150

Salud bucal

057

ACCIÓN

E A R(*)ó D0140 E 41711 ó 97782

020

ACCIÓN

S Bloquear casillero en gris cuando se digite el código de prestación

(*)

Para el caso de las atenciones con CIE 10 z754, al marcar tipo de atencion referido no exigira N° de hoja de referencia ni EESS que refiere

(**)

Si existe un registro de diagnóstico Z09.8 (Examen de Seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en el II y III nivel, en 056 y 071; se aperturará el tipo de atención "Emergencia".

(****)

Para el caso de las atenciones del Plan Mas Salud en establecimientos del II nivel sin poblacion adscrita y III nivel podrán marcar tambien como referido y emergencia según corresponda.

LEYENDA AMBULATORIO

A

REFERENCIA

R

EMERGENCIA

E

S: Es válido Está cerrado

ANEXO 9: REGLA DE CONSISTENCIA N° 16


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 207

ANEXO 10: REGLA DE CONSISTENCIA N° 17

REGLA Nº 17

DENOMINACION: FUAS DUPLICADAS.

DESCRIPCIÓN

ACCIÓN

NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA

No ingresar FUA duplicado al sistema.

ANEXO 11: REGLA DE CONSISTENCIA N° 20

REGLA DE CONSISTENCIA N° 20 DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA) CODIGO

D5110

D5211

D5120

D5212

DESCRIPCION DE LA PRESTACION

Prótesis dental maxilar completa

Prótesis maxilar parcial con base de acrílico

Prótesis dental mandibular completa

Prótesis mandibular parcial con base de acrílico

PROFESIONAL

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

Cirujano Dentista

CODIGO DE PROFESIONAL

ACCIÓN

3

No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional

3

No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional

3

No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional

3

No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 208

ANEXO 12: REGLA DE CONSISTENCIA N° 26 REGLA Nº 26 FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES ID_RC31 NIVEL EESS

NRO DIAS (plazo para digitación)

OBSERVACION

1

III

183

Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o fecha de alta hospitalaria.

2

I

183

Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o fecha de alta hospitalaria.

3

II

183

Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o fecha de alta hospitalaria.

ANEXO 13: REGLA DE CONSISTENCIA N° 27

REGLA Nº 27 DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO Servicio

Descripción del Diagnóstico

Código CIE

Criterio 1

020

Examen Odontoestomatológico

Z012

Diagnóstico obligatorio

021

Otras medidas profilácticas

Z298

Diagnóstico obligatorio

Criterio 2 Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio

Acción No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio

ANEXO 14: REGLA DE CONSISTENCIA N° 30 REGLA DE CONSISTENCIA N° 30 DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*) REGISTRO CONDICION CRITERIO ACCION SERVICIO OBLIGATOR OBSTETRICA IO 009, 011, 017, 019, 020, 021, 022, FECHA PROBABLE 024, FECHA GESTANT S 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE DE PARTO > FECHA E (S/N) DE ATENCION (**) 2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO 075,200,900,901, S02, S01, 904, 906 No ingresar si NO 010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio 024, PUERPER FECHA DE PARTO < 025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE A Ó = FECHA DE S 2,063,064, 069,070,071,074, PARTO ATENCION (S/N) (***) 075,200,900,901, S02, S01, 904,906, 026. (*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro. (**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas. (***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente hospitalizado.


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ANEXO 15: REGLA DE CONSISTENCIA N° 32 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 32 DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

SERVICIO

GRUPO

PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICAMENTO

ELEMENTO

CODIGO

CRITERIO

ACCION

A

Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Dental para niños

El código Producto 15778 es 15778 ó 15779 Sanitario excluyente de 15779

Permite el ingreso de un código de este grupo de insumos

B

Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niños 75ml, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 90g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 75ml, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 150 g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 33 g, pasta dentrífica para limpieza de dientes para adulto 38 g, Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niño 22 g, Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niños 38 g o Pasta dentrífica para limpieza de dientes para niño 90 g

21903, 22675, 23203, Producto 24866, Sanitario 25247, 26595, 25771, 26594 ó 26943

Permite el ingreso de un código de este grupo de insumos

020

Los códigos 21903, 22675, 23203, 24866, 25247, 26595, 25771, 26594, 26943 son excluyentes entre sí


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 210

ANEXO 16: REGLA DE CONSISTENCIA N° 39 REGLA DE CONSISTENCIA N° 39 DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA

IND CÓDIGO

NOMBRE

EJE

MIN

MÁX

MIN

MÁX

CODIGO CODIGO PRESTACIONAL PRESTACIO PRINCIPAL NAL 900 900

D5110 D5211

Prótesis dental maxilar completa Prótesis maxilar parcial con base de acrílico

1 1

1 1

1 1

1 1

D5120

Prótesis dental mandibular completa

1

1

1

1

900

Prótesis mandibular parcial con base de acrílico Fisioterapia Odontoestomatológica Fisioterapia Odontoestomatológica Examen Bucal Examen Bucal

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

900 S02 S02 S02 S02

Fisioterapia estomatológica

1

1

1

1

S02, 056 (*)

Examen estomatológico

1

1

1

1

S02, 056 (*)

Fisioterapia Odontoestomatologica Fisioterapia Odontoestomatologica Examen Bucal Examen Bucal

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

020 020 020 020

Fisioterapia estomatológica

1

1

1

1

020

Examen estomatológico

1

1

1

1

020

Fisioterapia Odontoestomatologica Fisioterapia Odontoestomatologica Examen Bucal Examen Bucal

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

020 020 020 020

021 021 021 021

Fisioterapia estomatológica

1

1

1

1

020

021

Examen estomatológico

1

1

1

1

020

021

Fisioterapia Odontoestomatológica Fisioterapia Odontoestomatológica Examen Bucal Examen Bucal

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

021 021 021 021

020 020 020 020

Fisioterapia estomatológica

1

1

1

1

021

020

Examen estomatológico

1

1

1

1

021

020

D5212 41711 (**) 97782 (**) 41705 (**) 99255 (**) D0140 (***) D0150 (***) 41711 (**) 97782 (**) 41705 (**) 99255 (**) D0140 (***) D0150 (***) 41711 (**) 97782 (**) 41705 (**) 99255 (**) D0140 (***) D0150 (***) 41711 (**) 97782 (**) 41705 (**) 99255 (**) D0140 (***) D0150 (***)

(*) Solo el código prestacional 056 es para EESS II nivel de atención sin población adscrita y EESS del III nivel de atención (**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atención (***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atención .

ACCION

No permite ingresar la atención si sobrepas a los topes o si se registra en otro código de servicio principal.


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GuĂ­a de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores CĂĄpita 2016. V0.1 Documento Preliminar 213


GuĂ­a de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores CĂĄpita 2016. V0.1 Documento Preliminar 214


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 215

ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 216

ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR-ADOLESCENTE COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES

CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL 016

007

008

019

018

022

X

X

X

X

CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL 017

Atención Integral del adolescente.

REGLA DE CONSITENCIA 01: PRESTACIONES SEGÚN ETAPAS DE VIDA COD. PRES.

PRESTACIONES

ETAPA DE VIDA

008

Profilaxis antiparasitaria

2-14 años

019

Detección trastorno agudeza visual y ceguera

0-17 años

Atención integral del adolescente 017

022

12-17 años Detección de problemas en salud mental

Todas las edades


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 217

Prestación 017- Control del Adolescente REGLA Nº 27 DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Grupo A

017

Registrar por lo menos uno de los 7 diagnóstic os descritos

Grupo B

Grupo C

Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente normal)

Z003

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa)

E43X

Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).

Z91.8

Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)

E440

Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)

E660

Obesidad, No especificada

E669

Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)

E45X

Estatura alta Constitucional (Talla alta)

E344

Diagnóstico excluyente con cualquiera de los diagnósticos del Grupo B y C.

Diagnósticos mutuamente excluyentes.

Diagnósticos mutuamente excluyentes.

No permite el ingreso de las prestación si se inclumple el criterio


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ANEXOS MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR.


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ANEXO N° 01 CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES CÁPITA.

PREVENTIVO

TIPO DE PREST.

COD PREST.

RELACION CON INDICADOR CAPITA

009 010

Atención prenatal Atención de puerperio normal

011

Exámenes de laboratorio completo de la gestante

015

Diagnóstico del embarazo

Ind 1, 9

020

Salud Bucal

Ind 1, 9

021

Prevención de caries

018

Salud reproductiva (PPFF)

001

Control de CRED en menores de 5 años

007

Suplemento de micronutrientes

008

Profilaxis antiparasitaria

Ind 4,5,6,7,9

016 002 028

Estimulación temprana para menores de 36 meses Control de RN con menos de 2500 g. Tamizaje Neonatal

Ind 4,5,6,7,9 Ind 4,9,13 Ind 4

005

Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición

S02

Salud del Escolar

Ind 9

024

Detección precoz de cáncer cérvico - uterino

Ind 12

029

Tamizaje Neonatal

Ind 9

022

Detección de problemas de salud mental

Ind 13

013

Exámenes de Ecografía Obstétrica

118

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años

Ind. 9

119

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años

Ind. 9

019

Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera

Ind. 9

017

Atención Integral del Adolescente

Ind. 9

023

Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)

902

Atención Preconcepcional

Ind. 9

903

Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

Ind. 9

904

Atención Integral de Salud del Joven y Adulto

Ind. 9

025

Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)

054

Atención de parto vaginal

055 056 075 071

Cesárea Consulta externa Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Apoyo al diagnostico

050 051 052

Atención Inmediata del RN Internamiento del RN con patología no Quirúrgica Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN

027

Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH

026

Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.

057

Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058

Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta

059

Extracción Dental (Exodoncia)

061

Atención en Tópico

062

Atención por emergencia

063 064 053 074 065 066 067

Atención por emergencia con observación Intervención médico - quirúrgica ambulatoria Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años) Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica. Internamiento con Intervención Quirúrgica menor. Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).

068

Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

069

Transfusión sanguínea o hemoderivados

070

Atención odontológica especializada

060

RECUPERATIVO

PRESTACION

Ind 1,2,9,12,13 Ind 1,2,9 Ind 1,2,10,12

Ind 1, 9 Ind 3,9,12 Ind 4,5,6,7,8,9,13 Ind 4,5,6,7,8,9

Ind 5,6,7,8

Ind. 1, 9

Ind 1,2 Ind 1,2 Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,5,6,7,8 Ind 1,10,11,12 Ind 4


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 220

ANEXO N° 02 CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.

Hombre-Mujer jovenes, adultos y adultos mayores sanos

CONDICION/IND. CAPITA

CÓDIGO CPT 80061 82465 82947 82947b 84478 86703 86899 88141 90471 88141-01 99386-01 85013 86592 85027 99402 88141-01 99386-01 99386-02 84153 99343

DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA Perfil lipídico** Colesterol total en suero o sangre total** Glucosa cuantitativa en sangre** Glicemia** Triglicéridos** ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** Grupo Sanguíneo y Factor RH Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou) Inmunización. IVAA Examen de mamas Hematocrito o Microhematocrito en capilar Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR** Hemograma completo** Consejería en PPFF* IVAA Examen de mamas Tacto Rectal Antígeno Prostático Visita familiar integral

ANEXO N° 03 CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND. CÁPITA

Joven y adulto y adulto mayor

CONDICION/ IND. CAPITA

CÓDIGO CIE Z00.0 E44.0 E66.0 E66.9 Z01.4 Z13.3 Z30.0 Z918 Z30.9 Z30.8 Z30.1 Z30.5 Z30.4

DIAGNOSTICO EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal) Bajo peso Sobrepeso Obesidad Examen Ginecológico General* Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento* Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.* Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los diagnósticos que motivan la atención. Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes) Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)

ANEXO N° 04 ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR

observación


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ANEXOS PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR.


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REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05 DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

COD. PREST.

CONDICION EXCLUYENTE*

ACTIVIDAD PREVENTIVA

S02

Vacunas completas para la Edad

COD. PREST. RM 226-2011 S02

SI

RANGO CON DECIMALES

SERVICIO MATERNO INFANTIL/PREVENTIVO

MINIMA

Peso (Kg)

S02

Talla (cm.)

S02

IMC (kg/m2)

NO

MAXI MA

10 kg.

80 kg.

80.00cm

180.00 cm

10.00

50.00

ACCIÓN

REGLA DE CONSISTENCIA N° 13 Código prestacional

Día

Mes

Año

SO2

4

8

10


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ESTADO NUTRICIONAL CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL GRUPO DE EDAD

INDICADOR

CIE 10 E43X E440

Peso para talla

Z006 E660 E669

2 a 4 años 11 meses

E45X Talla para edad

Z006 E344 E43X E440

IMC para Edad

Z006 E660 E669

5 a más

E45X Talla para edad

Z006 E344

CPT SIS 99401

DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS

TIPO DE D

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada Desnutrición Proteico calórica Moderada Examen para comparación Y control normales en programa de Investigación Clínica Obesidad debida a exceso de Calorías Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica Examen para comparación Y control normales en programa de Investigación Clínica Estatura alta Constitucional Desnutrición Proteico calórica severa, no especificada Desnutrición Proteico calórica Moderada Examen para comparación Y control normales en programa de Investigación Clínica Obesidad debida a exceso de Calorías Obesidad, No especificada Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica Examen para comparación Y control normales en programa de Investigación Clínica Estatura alta Constitucional

DESCRIPCIÓN Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría

TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA

Código CIE-X

DIAGNOSTICO

D50

Anemia por deficiencia de hierro (ferropénica, hipocrónica y sideropénica)

D50.0

Anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica)

D50.8

Otras anemias por deficiencia de hierro

D50.9

Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones

Z017

Examen de laboratorio (tamizaje)

CPT SIS

DESCRIPCIÓN

85018

HEMOGLOBINA

DEF

DEF

DEF

DEF DEF

DEF

DEF

DEF

DEF

DEF

DEF

DEF DEF

DEF

DEF

DEF


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TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL DIAGNOSTICO/ACTIVIDAD

CIE 10 Z010 H54.3 H52.7

Tamizaje de agudeza visual

H54.2 H54.5 H54.1 H54.4 H54.0 H54.6

CPT SIS 99173

DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS

TIPO DE

Examen de ojos y de la visión Disminución indeterminada de la Agudeza Visual en ambos ojos Trastorno de la refracción, no especificado Visión subnormal de ambos ojos Visión subnormal de un ojo Ceguera de un ojo, visión subnormal del otro Ceguera de un ojo Ceguera de ambos ojos Disminución indeterminada de la Agudeza Visual de un ojo DESCRIPCIÓN TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

DE

PRE

PRE

PRE PRE

PRE

PRE PRE

PRE

Manual del correcto llenado del fua 2016 proyecto coquito  
Manual del correcto llenado del fua 2016 proyecto coquito  
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