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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1 Documento Preliminar 45
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PERÚ
MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE ECOGRAFIA I-3 A NIVEL II - 1
ANEXO 1
Seguro Integral de Salud
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO
19
140
16
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
100000
INIC.
PRIM.
SEC.
CÓDIGO
SECCIÓN
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
000887
CS. APARICIO POMARES LUGAR DE ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE
X
DE LA IPRESS
X
INTRAMURAL
ITINERANTE
ATENCIÓN
EXTRAMURAL
REFERENCIA REALIZADA POR (*)
X
AMBULATORIA
CÓD. RENAES
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
LA ATENCION PUEDE SER REFERENCIA O EMERGENCIA
EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
TDI
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRESA / OTROS
2
76129072
140
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
NÚMERO
2
INSTITUCIÓN
76129072
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
LASTRA
LAGUNA
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
ROCIO SEXO
FECHA FECHA PROBABLE DE PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
X
FEMENINO
SALUD MATERNA
DIANA DIA
MES
0
FECHA DE NACIMIENTO
3
1
0
0
AÑO
3
1
2
1
0
1
9
1
N° DE HISTORIA CLÍNICA
ETNIA
4502-02
80
7
9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
5
X
GESTANTE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
0
MES
1
0
9
HORA
CÓD. PRESTA.
UPS
AÑO
2
0
1
6
10
:
15
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
013
CÓD. AUTORIZACIÓN
FECHA
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN DIA
N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
DIA
MES
AÑO
DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización
X
Nº Autorización
Monto S/.
SEPELIO TRASLADO
NATIMUERTO
OBITO
OTRO
Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*) ALTA
CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA RREFERIDO
APOYO AL DIAGNÓSTICO
CORTE ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*) CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
60
PESO (Kg) DE LA GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN (SEM)
CPN (N°) EDAD GEST
TALLA (cm)
PAB (cm )
TAP/ EEDP o REGISTRO OPCIONAL.
13
R.N. PREMATURO APGAR
1°
VACUNAS N° DE DOSIS
100/60
BCG
INFLUENZA
DPT
PAROTID
ANTINEUMOC
EVALUACIÓN INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
SPR
DT ADULTO (N° DOSIS)
VPH
P.A. (mmHg)
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR CRED N°
TEPSI
JOVEN Y ADULTO
ANTIAMARILICA
SI
NO
5°
ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL
150
Corte Tardío de Cordón (2 a 3 m in)
CONTROL PUERP (N°)
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA NUTRICIONAL
VACAM
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
PAT.
SR
IPV
OTRA VACUNA
NOR.
HVB
PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
GRUPO DE RIESGO HVB
DIAGNÓSTICOS INGRESO
DESCRIPCIÓN
N°
TIPO DE DX
PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
CIE - 10
EGRESO TIPO DE DX
Z36.9
D
D
R
2
P
D
R
D
R
3
P
D
R
D
R
4
P
D
R
D
R
5
P
D
R
D
N° DE DNI
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
22685459 1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO ENFERMERIA 13. OTRO
1
3. CIRUJANO DENTISTA
ESPECIALIDAD 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ
GINECOOBSTETRA 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL
R
N° DE COLEGIATURA
ARMANDO CASAS ROJAS
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
CIE - 10
Obligatorio como Dx R N° 01
P
1
16669 N° RNE
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
3234 10.NUTRICION
EGRESADO 11. TECNICO ENFERMERIA
12. AUXILIAR DE
FIRMA ASEGURADO APODERADO
APODERADO:
MEDICO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS DNI o CE DEL APODERADO:
Huella Digital del Asegurado o del Apoderado
NOTA IMPORTANTE(*): Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y registrar los datos del EESS a contrarreferir.