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ISSN 2145-742

Dossier: Tecnología & Terapia Ocupacional

Número 2

Revista científico-literaria de la Universidad Nacional de Colombia creada por Terapeutas Ocupacionales en formación como parte del proyecto estudiantil del grupo UN Reto.


Revista

Numero 2/ 2013 / ISSN 2145-742

Facultad de Medicina Grupo UN Reto elretounal@gmail.com facebook.com/un.reto issuu.com/gestiondeproyectos RECTOR UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Ignacio Mantilla VICERRECTOR SEDE BOGOTÁ Diego Fernando Hernández DIRECTOR BIENESTAR SEDE BOGOTÁ Oscar Oliveros COORDINADORA PROGRAMA GESTIÓN DE PROYECTOS Elizabeth Moreno DECANO FACULTAD DE MEDICINA Raúl Esteban Sastre Cifuentes DIRECTORA BIENESTAR FACULTAD DE MEDICINA Doris Amanda Rodríguez de Peña DIRECTORA DEPARTAMENTO DE LA OCUPACIÓN HUMANA Olga Luz Peña Felizzola

COMITÉ EDITORIAL Profesora Directora de Proyecto Claudia Patricia Rojas Dirección Yeny Carolina Murillo Edición Ángela Viviana Simbaqueba Corrección de Estilo Albalucia del Pilar Gutiérrez Diagramación y Diseño Juan Pablo Nieto Andrés Felipe Barriga (PGP) Equipo de Colaboradores Karen Beltrán Carolina Moya Paola Esquivel Universidad Nacional de Colombia Cra 45 No 26-85 Edificio Uriel Gutiérrez Sede Bogotá www.unal.edu.co UKUPARIÍ es una revista científico-literaria de la Universidad Nacional de Colombia creada por Terapeutas Ocupacionales en formación como parte del proyecto estudiantil del grupo UN Reto. Los textos presentados en la siguiente publicación expresan la opinión de sus respectivos autores y la Universidad Nacional no se compromete directamente con la opinión que estos pueden suscitar.

La presente publicación es producto del trabajo UN Reto de la Universidad Nacional de Colombia creada por Terapeutas Ocupacionales en formación como parte del proyecto estudiantil del grupo UN Reto, del programa de Terapia Ocupacional de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, y se terminó de imprimir en las instalaciones de GRACOM Gráficas Comerciales, Ubicada en la Ciudad de Bogotá, Colombia, en la Carrera 69K N° 70-76, a los 22 días del mes de Julio de 2013.

El tiraje es de 400 ejemplares en papel Bond de 90 gramos. Las fuentes utilizadas, Aller, en sus variaciones, Light, Regular y Bold, ambas Roman e Itálica en puntajes 13, 12 y 10, y Klavika Regular, ambas Roman e Itálica, en puntaje 20.


Tabla de Contenido 1

Presentación

Página 5

2 Página 7

3 Página 14

4 Página 23

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Sylvia Cristina Duarte Torres Profesora Asociada Departamento de la Ocupación Humana

Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos de miembro superior para la infancia: una mirada desde T.O. Para co-construir oportunidades integrales de vida León, V. & Pardo K. Terapeutas ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia

Simulador de actividades básicas en intervención de Terapia Ocupacional para hombro doloroso causado por una lesión de Manguito Rotador Bernal, A.; Fuquen, D. & Valenzuela, E. Terapeutas ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia

Terapia Ocupacional y su intervención en un cuadro post-ECV Beltrán, K.; León, D.; Moya, D.; Nempeque, J. & Salamanca, J. Terapeutas Ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia

Página 30

Ayudas técnicas en el mejoramiento de la marcha Chávez, K.; Garzón, A.; Marciales, A.; Torres, Y. & Varón, V Terapeutas Ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia

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Reseña

Página 40

Ocupación, Sentido, Realización y Libertad C. Murillo Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia

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Reflexiones desde la Universidad

Página 40

Vida universitaria y danza A. Simbaqueba Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia

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Con-Texto Literario

Página 44

Es... C. Moya Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia


1. Presentación // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Presentación Sylvia Cristina Duarte Torres Profesora Asociada Departamento de la Ocupación Humana “No hay garantía de que la alta tecnología y la riqueza nos vayan a traer felicidad, pero traen dos importantes cosas: seguridad creciente y mayor capacidad de elección” Herman Khan

La tecnología en Terapia Ocupacional siempre ha sido considerada como un medio para lograr incrementar la independencia funcional de las personas que se encuentran en una situación de discapacidad o un medio para incrementar o mejorar la calidad de vida de las personas o sus familias. La tecnología de asistencia la podemos definir como cualquier artículo, aparato, o algún sistema de productos, ya sea adquirido comercialmente, modificado o adaptado individualmente, que busca aumentar, mantener, o mejorar las capacidades funcionales de las personas con discapacidades (Bailey, 2000). En la formación del terapeuta ocupacional se pretende dar herramientas a fin de lograr una competencia en la formulación, prescripción y diseño de las ayudas técnicas que necesitan las personas para favorecer el desempeño en las actividades de autocuidado, de la vida diaria, de tiempo libre, o en los contextos de trabajo y educación, así como la información suficiente de las ayudas que existen en el mercado nacional o internacional, y sus costos. A partir del 2010, en el Departamento de la Ocupación humana se ha creado un bloque denominado “el bloque de tecnología”, el cual desarrolla un permanente análisis de los contenidos de las asignaturas y su correlación con el quehacer práctico del terapeuta ocupacional; uno de los grandes cuestionamientos está centrado en el actual sistema de salud, donde las ayudas técnicas no están incluidas dentro del plan obligatorio de salud; por lo cual, este campo de desempeño no está garantizado como tal en la práctica clínica. Los estudiantes desarrollan en estas asignaturas, proyectos que les permiten interactuar con la realidad de personas que presentan una dependencia en sus actividades diarias, y que no pueden acceder a una ayuda técnica acorde a su necesidad. Ellos, a través de la orientación del profesor, realizan varias visitas domiciliarias, entrevistan a las personas involucradas y sus cuidadores, realizan un video observando el desempeño (bajo un consentimiento informado), aplican evaluaciones específicas y diseñan la, o las ayudas necesarias para mejorar o incrementar el desempeño competente en esa actividad. Realizan un estudio de costos e intercambian conceptos con otros profesionales como diseñadores industriales, ingenieros mecánicos o electrónicos a fin de buscar la mejor solución, con mayor innovación y con el menor costo posible. Al finalizar, presentan el proyecto con un video en donde se observa el entrenamiento previo de la ayuda técnica al cuidador y al usuario directo.

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1. Presentación // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

En esta edición ustedes encontrarán los artículos que fueron seleccionados con los proyectos que se realizaron durante el 2011. Se espera lograr alcanzar la meta de tener un laboratorio en tecnología de asistencia en donde se pueda mostrar evidencia de las ayudas de mayor efectividad, estudios en materiales y diseños. Todo esto bajo un enfoque interdisciplinario. A todas las personas que hacen posible que este segundo número de la revista se publique, a cada uno de los estudiantes, para que se motiven por escribir sobre lo que se hace, ¡mucho ánimo y adelante!

Bibliografia •  Bailey, Nell, La tecnología de asistencia, las comodidades, y la ley para personas con discapacidades, 2000

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2. Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos de miembro superior para la infancia: una mirada desde T.O. Para co-construir oportunidades integrales de vida León, V. & Pardo K. Terapeutas Ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia

Resumen

El caso que se va a presentar a continuación se desarrolla con el propósito de promover el desarrollo de las diferentes aplicaciones tecnológicas dirigidas a la población infantil que presenta trastornos musculoesqueléticos, las cuales son necesarias y acordes a su ciclo de vida; lo anterior se ejemplifica desde la acción de la Terapia Ocupacional, brindando una aplicación tecnológica como medio de intervención al reconocer que la usuaria N.O. tiene una limitación en sus miembros superiores que no le permite desempeñarse funcional e independientemente en las actividades del área de autocuidado, y, además, requiere de una órtesis que permita la realización de la abducción de sus pulgares. Para ello, la primera sección aborda el porqué de la realización de una ayuda técnica para la usuaria. Más adelante, se hace un resumen de la metodología que se utilizó, y, por último, se exponen los resultados que evidencian la eficacia de la ayuda técnica suministrada la cual permitió el aumento de la independencia por parte de N.O. Palabras clave: Ayuda técnica, Terapia Ocupacional, población infantil, trastornos musculoesqueléticos de las extremidades superiores, independencia, autocuidado.

Abstract

The case presented in this paper aims to promote the development of different applications of technology, to children who present musculoskeletal disorders; technologies necessary and appropriate to their life cycle; it all is exemplified from the action of occupational therapy, providing a technological application as a means of intervention to recognize that the user N. O has a limitation in his upper limbs that will not allow her perform functional and independently activities in the area of ​​self-care, and also requires a brace that allows the realization of the abduction of his thumbs. The first section covers the reason the technical assistance is performed to the client. Later, it will be a summary of the methodology used, and finally, the results that demonstrate the effectiveness of technical assistance provided which increased the independence of the user. Keywords: Technical Support, Occupational Therapy, child population, musculoskeletal disorders of the upper extremities, independence, self-care.

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2. Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Introducción

Marco teórico y definiciones

La tecnología de asistencia creada como una herramienta de apoyo para la Terapia Ocupacional es un aspecto relevante, en este caso, para el apoyo de los trastornos musculoesqueléticos de las extremidades superiores. Estas herramientas en la actualidad se tienen en cuenta porque ayudan a mejorar la calidad de vida de esta población. Así, los adultos y adultos mayores pueden encontrar este tipo de ayudas para lograr o alcanzar autonomía, independencia e inclusión en sus actividades diarias. Sin embargo, ¿los niños que presentan algunas alteraciones osteomusculares no hacen parte de la población que tiene la posibilidad de acceder a una asistencia tecnológica acorde con su ciclo vital? Ante esta necesidad, surge la intención, desde una visión como terapeutas ocupacionales en formación, de dar a conocer el importante rol y responsabilidad profesional del terapeuta en la creación, modificación y suministro de este tipo de ayudas para contribuir con la resolución de los problemas relacionados con el impacto de las condiciones de la capacidad funcional de los niños. Es a partir del análisis del caso de la usuaria N.O. que se pretende evidenciar cómo las ayudas técnicas para el área ocupacional de autocuidado pueden mejorar la independencia en el desempeño de una niña de 6 años que presenta Síndrome de Freeman Sheldon. Una revisión conceptual enfocada hacia la búsqueda de la resolución del caso de N.O. es primordial para la argumentación de la investigación desde la Terapia Ocupacional.

1. Ayuda Técnica: se define como “cualquier objeto o equipo ya sea adquirido comercialmente, modificado o personalizado que se utiliza para aumentar, mantener o mejorar las capacidades funcionales de las personas en situación de discapacidad” (Bailey, 2000) 2. Síndrome Freeman Sheldon: se caracteriza por ser un trastorno congénito que ocasiona alteraciones en el cráneo, la cara, las extremidades inferiores y superiores (Estrada, La O, Virelles, Ferrándiz, Ortiz, 2001). En estas últimas, se puede observar miembro superior con escasez de masa muscular. •  Limitación de la movilidad de los hombros. •  Disminución de la pronación y supinación de los antebrazos. •  Deformidades de los pulgares en el nivel de la articulación metacarpofalángica. •  Desviación cubital de los dedos y manos sin que existan anomalías óseas. Este síndrome tiene un tratamiento tanto quirúrgico como terapéutico, a partir de la utilización de férulas que pueden corregir las deformidades (Jones, 2007). Desde la Terapia Ocupacional no solo se pretende dar prioridad al suministro y utilización de férulas para largo plazo, sino además: •  Brindar técnicas de adaptación para tareas domésticas y otras actividades, •  Procedimientos de conservación de energía y simplificación del trabajo, •  Uso de equipo adaptado para mejorar el nivel de las habilidades, y •  Trabajo hacia una independencia funcional máxima.

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2. Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

3. Terapia Ocupacional en niños: la intervención para niños en situación de discapacidad física   se basa  en modelos en donde él es   el único foco de intervención, dejando a un lado la influencia del entorno sobre el desarrollo y funcionamiento del niño.  Actualmente se ha hecho hincapié en la interacción entre las dimensiones personales y sociales del niño, sus ocupaciones y los factores ambientales. Esto ha hecho que la práctica de T.O para niños se base en un enfoque más integral y generador de oportunidades en sus actividades diarias (Dunst y Raab, 2004; Valvano, 2004). 4. Autocuidado en niños y el rol del terapeuta ocupacional: la alimentación es una actividad social y emocional importante para las familias y para toda la sociedad en conjunto. Los problemas de control motor oral en los niños con frecuencia hacen difíciles y prolongadas las comidas. La higiene comprende el baño, la micción y la defecación, y el aseo personal, que son actividades que se van aprendiendo minuciosamente en la niñez porque se reconocen las rutinas y las maneras de ejecutar este tipo de actividades; cuando existen problemas en la función de los miembros superiores se dificulta realizarlas con destreza y rapidez. En esta área los terapeutas ocupacionales contribuyen a que los padres conozcan los patrones de movimientos atípicos y desarrollen habilidades de manipulación como parte de las interacciones diarias con sus hijos. El tratamiento de actividades de autocuidado puede ser difícil para las familias. Es por ello que el T.O establece rutinas que son factibles y modifica herramientas cotidianas, la implementación de equipos adaptativos, normalmente con tecnología sencilla (Polonio, 2004).

Metodología Conociendo a la usuaria N.O. N.O. es una niña de 6 años que nació con un síndrome conocido como Freeman Sheldon. Desde sus primeros años la han asistido varios profesionales de la salud quiénes le han proporcionado ayudas tanto quirúrgicas, como terapéuticas. Sin embargo, su patología no le permite recuperar del todo la funcionalidad en MMSS, lo cual le ha ocasionado una limitación en la ejecución de sus actividades cotidianas N.O. vive con su mamá, su papá y su hermana de 11 años de edad. Tiene una muy buena relación con su familia, aunque es muy dependiente de su mamá. Ella dice que no puede hacer las cosas, pero si está mamá animándola dándole fortaleza, entonces sí puede hacerlas.

Aterrizando el caso de N.O. Teniendo en cuenta el ciclo vital de la usuaria y el enfoque integral y personalizado que se le quiso brindar, se escogió como modelo guía el Modelo Centrado en el Cliente, el cual es un modelo con un enfoque humanista que respeta al máximo los derechos del usuario para tomar decisiones sobre su vida; tiene en cuenta sus experiencias, sus intereses, y su poder intrínseco para realizar las cosas. Por ello, es tan importante la relación que se adquiera con el usuario por parte del T.O. porque propone que juntos trabajen para alcanzar los objetivos establecidos y, además, determinen la manera de llegar a conseguirlos. Como modelo complementario se tomó el Modelo de Rehabilitación, el cual desea lograr en la persona la mayor independencia posible en las actividades diarias, enseñando al usuario a compensar los déficits subyacentes que no pueden remediarse.

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2. Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Estos modelos hicieron posible trabajar en conjunto con N.O. y su familia, porque así se lograron conseguir objetivos determinados teniendo en cuenta su contexto socioambiental, sus roles y actividades; si bien N.O. no pudo tomar decisiones por sí sola debido a su corta edad, contó con el respaldo de la familia, quien fue un agente indispensable para establecer una comunicación exitosa y directa ya que su información valiosa pudo contribuir a la identificación de las condiciones y función ocupacional de N.O. Lo anterior llevó a realizar una observación de la manera en que N.O. ejecutaba sus actividades cotidianas. Además, por un lado, se realizaron evaluaciones a nivel motor para evidenciar su amplitud articular, su masa, tono y fuerza muscular, la habilidad

que posee al realizar patrones integrales y funcionales, entre otros; por otro lado, se aplicó la Escala de Barthel (ver tabla 1), y se utilizó el COPM (Canadian Occupational Performance Measure) (ver tabla 2). Cada resultado permitió analizar y concluir que N.O. presenta un bajo rendimiento ocupacional en las actividades de autocuidado ya que las dimensiones de rendimiento ocupacional físicas motoras están alteradas con la disminución de ejecución de distintos patrones integrales en miembros superiores tales como agarrar, alcanzar y soltar y, además, con la restricción de algunos movimientos articulares que afectan su independencia, funcionalidad e interacción con objetos de la vida diaria que necesitan algún grado de destreza motora.

Tabla 1: Resultados Escala de Barthel Comer: (5) Necesita ayuda para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.

Lavarse (Bañarse): (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión.

Vestirse: (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.

Arreglarse: (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.

Deposición: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia.

Micción: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.

Usar el retrete: (10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.

Traslado al sillón/cama: (15) Independiente. No precisa ayuda.

Deambulacion: (15) Independiente. Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona.

Subir / bajar escaleras: (10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.

Resultado: 80 Puntos – Dependiente leve: >60 ptos.

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Hora de actuar Ya que N.O. no desempeñaba sus tareas independientemente en el área de autocuidado, uno de los objetivos fue que lograra ser más funcional e independiente en la mayor cantidad de tareas posibles, fortaleciendo en ella la destreza en actividades importantes como cepillar su cabello, secarse con la toalla, manipular los utensilios que sirven para comer, llevar los alimentos a su boca, entre algunos otros. Brindándole la posibilidad de mejorar sus habilidades motoras y el desempeño en las actividades relacionadas con el área de autocuidado, se crearon y modificaron algunas ayudas técnicas personalizadas, las cuales fueron enfocadas con objetivos específicos, pero con una meta en común: lograr un nivel más alto de independencia y autotomía.

Resultados Ayudas Técnicas para N. O. 1. Kit de autocuidado “Mi cajita de cuidado personal Hello Kitty”. •  2 mangos palmares de PVC y foami, que permiten mayor estabilidad en los agarres. •  1 cepillo para peinar el cabello con modificaciones en su mango y en las cerdas que Tabla 2: Resultados COPM

Áreas problemáticas

Figura 1. Kit de autocuidado “Mi cajita de cuidado personal Hello Kitty”

le permite ahorrar movimientos difíciles en el cambio contra-lateral de la línea media al realizar pronosupinación de antebrazo. •  1 cuchara modificada en su forma que ayuda a que el alimento llegue directamente a su boca sin que se deba realizar una desviación radial en la articulación de la muñeca. •  1 tenedor modificado en su forma, el cual facilita la prensión directa de los alimentos sin necesidad de cambiar de agarre. •  1 secador de espalda creado para generar una limpieza total de la espalda en donde N.O. pueda utilizar sus habilidades residuales de flexo- extensión de antebrazos.

Actuación

Satisfacción

Peinarse

4

4

Manipulación de cubiertos

4

3

Secarse con toalla

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6

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2. Muñequeras abductoras del pulgar. Hechas en neopreno y con una aplicación de Hello Kitty, que permiten asistir el movimiento de abducción para iniciarlo y completarlo mediante la tracción pasiva del pulgar; además retrae músculos y ligamentos. Presenta características dinámicas que posibilitan la actividad funcional conjunta con la postura ideal de la mano en posición funcional. Son anatómicas y premoldeadas, permiten ajustes graduables. Estos ajustes posibilitan arcos de movimiento de flexión a extensión, de aducción a abducción de la mano. 3. Cartilla interactiva “Agarrando Experiencia: Aprendiendo la manera correcta de tomar mis objetos de uso cotidiano” Es el plan casero que le ayudará a reforzar sus habilidades motrices manuales

por medio del juego y la interacción con multimedia. La ayuda tecnológica que se le suministró a la usuaria N.O. cumplió con el objetivo planteado al inicio del proyecto, y se logró realizar mejoras en diferentes aspectos para los cuales presentaba dificultad, y con ello, adquirir mayor independencia en la realización de actividades de la vida diaria. A continuación se mostrarán los progresos de N.O. según la Escala de Barthel: Los resultados que arrojó la Escala de Barthel demuestran que la usuaria N.O. aumentó 35 puntos en ella, lo cual la lleva de ser un sujeto levemente dependiente a uno independiente. Lo anterior demuestra la efectividad de la ayuda brindada a la usuaria.

Tabla 3: Resultados Escala de Barthel

Comer: (10) Totalmente independiente.

Lavarse (Bañarse): (0) (5) Independiente. Necesita alguna ayuda.

Vestirse: (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.

Arreglarse: (5) - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, etc.

Deposición: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia.

Micción: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.

Usar el retrete: (10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.

Traslado al sillón/cama: (15) Independiente. No precisa ayuda.

Deambulacion: (15) Independiente. Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión de otra persona.

Subir / bajar escaleras: (10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.

Resultado: 95 Puntos – Independiente: 60>100 puntos.

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2. Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Discusión Entonces, ¿es productiva y beneficiosa la creación y suministración de este tipo de ayudas para los niños? La elaboración de una gama de equipos tecnológicos para la población infantil es relevante en la cuidad de Bogotá y en general para todo el mundo, porque esta necesidad resuelta no solo puede ser para la usuaria N.O., pues son miles de niños que día a día nacen o tienen una limitación física de tipo osteomuscular. A través de la elaboración o suministración de ayudas técnicas personalizadas, acordes a los gustos estéticos y decorativos (característica de la población infantil), se lograron obtener unos artículos de baja complejidad (PVC, foami, velcro, neopreno) y alta complejidad (software interactivo) que tuvieron un costo total de 250.000 pesos.

La Terapia Ocupacional contribuyó a mejorar el desempeño y calidad de vida de la usuraria N.O. porque, en la actualidad, logra realizar de una manera fácil y práctica tareas diarias que antes eran complejas y requerían de ayuda total o parcial. Este caso ratifica la responsabilidad y el valor del terapeuta ocupacional como asesor, creador y suministrador de herramientas óptimas y especializadas para niños. Sin embargo, el trabajo de un equipo interdisciplinario es fundamental porque las ideas se concretan y la cooperación hace que surjan los mejores productos tecnológicos. La necesidad de contar con la opinión de los demás profesionales, en este caso la ayuda del ferretero, de una confeccionista, de una artesana y de un diseñador gráfico, fue importante para obtener un resultado favorable, económico y útil.

Referencias

•  Dunst C., Raab, M.(2004). Early Intervention Practitioner Approaches to Natural Environment Interventions. Journal of Early Intervention. •  Estrada, M., La O, A., Virelles, I., Ferrándiz, S., Ortiz, E.(2001). Síndrome de Freeman-Sheldon. Revisión Bibliográfica. Revista Cubana Pediátrica. •  Jones, K. (2007). Smith Características Reconocibles de La Malformación Humana. Editorial Elseiver. Edición 6ta. pág. 242-243. •  Söderback, I. International Handbook of Occupational Therapy Interventions. Chapter 12.Asisitive Devices for children with Disabilities.Editorial Springer. pag141 •  Polonio López. (2004). Terapia Ocupacional en discapacitados físicos. Ed 1ª. Madrid: Panamericana. • Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. (2007).Terapia Intensiva. Sección V. Escalas de puntaje y sistemas clasificación utilizados con frecuencia en cuidados neurocriticos. Cuarta Edición. Editorial Medica Panamericana pág. 460. •  López B, Molina P, Noya Arnaiz B. (2007). Conceptos fundamentales de Terapia Ocupacional. Apéndice III. Procedimientos y métodos de evaluación utilizados en los diferentes modelos y abordajes Ed 1ª. Madrid: Panamericana.pag 307. •  Simó S, Urbanowski R. El modelo canadiense del desempeño ocupacional I-II. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2006 [-01/01/08-]; 3 (1): [27 p.]

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3. Simluador de actividades básicas en intervención de Terapia Ocupacional... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Simulador de actividades básicas en intervención de Terapia Ocupacional para hombro doloroso causado por una lesión de manguito rotador Bernal, A.; Fuquen, D. & Valenzuela, E. Terapeutas ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia •

Resumen

Se presenta el caso de un usuario masculino de 52 años con antecedentes de pérdida total de mano derecha, quien inicia un cuadro de dolor y disfunción del miembro superior izquierdo a causa de una lesión de manguito rotador. Es sometido a tratamiento y reparación quirúrgica y de terapia física, culminado, así, su recuperación. Luego de haber pasado por el post-operatorio y finalizada la intervención, su cuadro de dolor persiste de forma leve en actividades básicas cotidianas Como consecuencia, se generó en el usuario un rechazo progresivo en la realización de estas actividades, así como un potencial proceso degenerativo de demás funciones distales del miembro superior izquierdo. Desde el punto de vista del Marco de Referencia Biomecánico, se hace necesario intervenir desde la Terapia Ocupacional para incorporar una ayuda técnica que promueva las habilidades y motivaciones del usuario para ejecutar las actividades básicas; esto por medio de la elaboración de un simulador de actividades que facilite la reeducación de grupos musculares, amplitud y patrones de movimiento, y de esta manera, lograr en el usuario la recuperación y funcionalidad de las áreas de desempeño ocupacional. Se hace necesario resaltar la importancia de la elección de la ayuda técnica y/o tecnológica adecuada que pueda compensar y facilitar la participación del usuario en actividades básicas cotidianas, proporcionando un estado de bienestar en este mismo. Palabras clave: Lesión de manguito rotador, hombro doloroso, ayudas tecnológicas, independencia, funcionalidad, calidad de vida, actividades básicas cotidianas. •

Abstract

It is presented a case of  a  52 year old  male user  with  a record  of  total  loss  of  his right hand, which initiates  symptoms of pain and dysfunction of the left upper limb due to a rotator cuff injury. He is undergoing treatment and surgical repair and physical therapy in order to complete his recovery. After the post-operative and the end of the intervention, symptoms of pain, moderately, persist in basic daily activities. As a result, the user expressed a gradual rejection for these activities, as well as a potential degenerative process of other distal functions of left upper limb. From  the  viewpoint of Biomechanical Frame of Reference, it is necessary the intervention by Occupational Therapy in order to incorporate a technical assistance that promotes his

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skills and motivations to perform basic activities. A simulator will be used for this purpose. It facilitates the retraining of muscle groups, amplitude and movement patterns, and so, the user will be able to get recovery and functionality in the areas of occupational performance. It is necessary to highlight the importance of the choice of technical and / or appropriate technology that can compensate and facilitate the user’s participation in basic daily life activities, providing  wellness in his life. Keywords: Rotator cuff injury, shoulder pain, technological aids, self-sufficiency, functionality, quality of life, basic activities of daily living.

Introducción El hombro es una estructura compleja conformada por la parte proximal del húmero, la clavícula, la escápula, las uniones de éstas con el esternón y la caja torácica, y tejidos blandos. “A esta complejidad le confiere la característica de ser una de las articulaciones más móviles del todo el cuerpo, y por tanto, ser un sitio de múltiples lesiones y patologías inflamatorias, las que pueden ser traumáticas o degenerativas” (Figueroa, 2001, p.103 -104). La articulación glenohumeral es estabilizada por tejido blando, conformado por ligamentos y músculos, incluyendo los 4 músculos del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular). Lopez y Rosas (2005) afirman: “Los músculos del manguito rotador sirven como estabilizadores dinámicos de la unión y otorgan el soporte de la cápsula para prevenir movimientos excesivos anteriores y posteriores, siendo las lesiones en este, una causa común de hombro doloroso. Se puede decir entonces que un 70% de la rotación externa y la abducción del hombro se deben a la acción del manguito rotador” (p. 73). El conocimiento desde la Terapia Ocupacional para la aplicación de tecnología, es una de las bases para el desarrollo de

un plan de intervención efectivo en rehabilitación. Las ayudas técnicas son cualquier producto. Instrumento, equipo o sistema técnico utilizado por una persona con limitación, fabricado especialmente o disponible en el mercado, para prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, incapacidad o impedimento. Según la NTC-ISO 9999, de 1994, el termino ayuda técnica se define como “cualquier producto, instrumento, equipo o sistema técnico utilizado por una persona con limitación, fabricado especialmente o disponible en el mercado, para prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, incapacidad o impedimento” (p. 4). La labor del profesional de Terapia Ocupacional se encuentra ligada a encontrar, sugerir y/o diseñar, la ayuda técnica más conveniente para el usuario que la solicite. Encontrar un producto de apoyo tecnológico que compense o� facilite el desarrollo del individuo en una actividad básica, en la cual la relación teórica y práctica de la biomecánica para el abordaje del usuario es clave para la intervención del terapeuta ocupacional, es vital para la rehabilitación del usuario que posee una limitación física o sensorial, ya que el profesional debe procurar aumentar de manera satisfactoria

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el desempeño ocupacional del individuo. Este proceso se realiza de acuerdo a las capacidades existentes y las modificaciones o entrenamiento en las actividades en las que se desenvuelve la persona, en donde las ayudas técnicas complementan y/o facilitan la interacción del individuo con su entorno y, así, lograr en el usuario un estado de bienestar y autonomía que se requiere para la rehabilitación.

Caso Usuario masculino de 52 años, comerciante; con antecedente clínico de amputación de mano derecha, la cual era de su dominancia. Antecedente patológico de dispepsia. Esta persona inició de manera espontánea un cuadro dolor en el hombro izquierdo por trauma; posteriormente, comenzó a producir una limitación funcional para actividades básicas cotidianas que requieren movimientos de elevación y/o rotación interna del brazo que generó un cuadro doloroso agudo y, por el cual, fue sometido a infiltraciones, prescribiéndosele reposo. De esta manera, su cuadro comenzó a ceder, pero a las semanas siguientes, empezó a presentar persistencia del dolor, por lo que fue sometido a una operación de manguito rotador. Luego del post-operatorio, el usuario presentó dolor ante esfuerzos moderados o leves en las actividades que involucran movimientos sobre la cabeza y/o rotación interna, como peinarse y sacar su billetera. En el examen físico se evidenció limitación de los arcos de movimiento y alteración del trofismo muscular, pero no alteraciones en los tejidos blandos o a nivel articular.

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A pesar de los tratamientos anteriores empleados, acompañados de terapia física, los síntomas de dolor en sus actividades básicas persistían de manera leve y moderada, según de la actividad. Sus áreas de desempeño de autocuidado y ocio/esparcimiento fueron las principales afectadas, ya que tenía limitaciones o necesitaba apoyo para actividades de vestido, mantenimiento; y el cuidado de su huerta y plantas. Es importante resaltar que sus actividades reflejaban un sobrevalor, ya que el usuario depende de su miembro izquierdo, afectado por su antecedente de amputación de mano derecha. Como consecuencia de la amputación, su desempeño ocupacional se ve limitado, en la realización de las actividades básicas. Estas disminuyeron por el dolor que presentaba. Es por esto que el usuario se limitaba a las sesiones ya finalizadas de terapia física, los analgésicos, y reposo prescrito para su recuperación. Luego, al realizarse su valoración, presentó dificultad con la abducción, aducción y elevación del miembro superior izquierdo, discapacidad funcional de agarre y prensión y, además, limitación en los arcos de movilidad del hombro.

Metodología Al realizar un análisis al caso del usuario, se puede notar la necesidad de involucrarlo de nuevo a las actividades que favorecen su autonomía y funcionalidad en su desempeño ocupacional. Es de nuestro conocimiento sus limitaciones de amplitud articular del hombro, y cómo gradualmente se han empezado a ver afectados demás patrones de movimientos importantes a causa de la disminución en la realización de actividades básicas,


3. Simluador de actividades básicas en intervención de Terapia Ocupacional... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

aun cuando había pasado un tiempo prudencial de post-operatorio y terapias físicas. Es de vital importancia desde el punto de vista de Terapia Ocupacional, la reintegración a las actividades básicas por parte del usuario, para que su desempeño e independencia no se vean afectados aun más. Por lo tanto, el realizar de nuevo y más activamente sus actividades básicas cotidianas, hizo que recuperara y reintegrara funcionalmente su amplitud articular y patrones de movimiento. Para la intervención, desde la Terapia Ocupacional en este caso, se tiene en cuenta la aplicación de los supuestos básicos del Marco de Referencia Biomecánico, en el cual, las actividades con propósito pueden utilizarse para tratar amplitud articular, fuerza y resistencia; resaltando también, que debe existir un equilibrio entre el principio de reposo y acción (especialmente en este último, donde existe, principalmente, un desequilibrio).

Planteamiento De acuerdo con el abordaje de Terapia Ocupacional, dentro del Marco de Referencia Biomecánico, se pueden utilizar diferentes enfoques, cuyo uso aislado, simultáneo o consecutivo puede ayudar al paciente a recuperar la funcionalidad perdida. Estos enfoques son: el abordaje mediante actividades graduadas y abordaje mediante actividades de la vida diaria. Se resalta la importancia de la actividades como medio terapéutico; actividades básicas cotidianas que en el caso expuesto, disminuyeron en relación a posiciones antálgicas o pérdida de significado y motivación del usuario al haber presentado

anteriormente un cuadro de dolor. De acuerdo a lo anterior, se hace necesario reeducar al usuario en la realización de actividades a través de actividades de la vida diaria simuladas, para que pueda restablecer sus músculos y sistema propioceptivo; esto por medio de ejercicios que promuevan la funcionalidad del miembro superior afectado y, de esta forma, recuperar arcos de movimiento y fortalecer patrones para su buen desempeño ocupacional.

Simulador de actividades básicas (SAB) La utilización de actividades de la vida diaria, como medio terapéutico, es un abordaje que desde el tratamiento de la Terapia Ocupacional es efectivo, ya que competen componentes del movimiento que hacen que una actividad sea realizada funcionalmente. Un ejercicio que pueda simular una actividad mediante un dispositivo mecánico, es la clave para un plan de tratamiento que busca recuperar arcos de movimiento y, principalmente, el reintegro del usuario a sus actividades rutinarias de manera funcional y significativa. El simulador de actividades básicas (SAB), es la respuesta a un plan de intervención desde la Terapia Ocupacional. Con este se busca la realización de actividades básicas de forma gradual y, bajo el enfoque del Marco de Referencia Biomecánico, la recuperación de amplitud y patrones de movimiento funcionales; y mediante la ayuda técnica, la realización de movimientos definidos para recuperar grupos musculares concretos y facilitar el inicio de una actividad básica cotidiana real, todo lo anterior, a través de una actividad simulada.

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SAB en extensión de hombro De acuerdo con la posición del usuario frente al SAB, este puede realizar una extensión de hombro de forma gradual en la que puede realizar alcances en un plano posterior inferior, simulando actividades de vestido al colocarse una chaqueta o camisa manga larga; sacar su billetera de su bolsillo trasero del pantalón; realizar actividades de mantenimiento y de alimentación; y acercar objetos hacia su cuerpo.

SAB en rotación de hombro y flexión de codo.

Figura 1.

SAB en elevación del brazo por encima del hombro. Al permitir la ayuda técnica SAB, simular alcances en un plano frontal, frontal superior, lateral y lateral superior, facilita la realización de las actividades básicas como alcanzar objetos, limpiar una ventana, abrir una persiana; o simplemente, realizar actividades de mantenimiento como lavarse el cabello y peinarse. En general, actividades que requieran de un arco de movimiento de 0° a 90° o de 90° a 150°(movimiento de abducción frontal y frontal superior, más abducción).

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La suma de diferentes movimientos y utilización de músculos, es una de las características de funcionalidad y coordinación que permite la fácil ejecución de una actividad básica. Mediante el simulador de actividades, se permite al usuario usar simultáneamente rotación externa e interna de hombro, y flexión y extensión de codo, que complementan patrones de movimiento en alcances funcionales hacia la línea media del cuerpo.

SAB en patrones de movimiento Funcionales: en los cuales, mediante actividades simuladas, se pueden promover patrones funcionales que predominan en el área de autocuidado: mano-boca, manocintura, mano-cabeza. Integrales: mediante accesorios dispuestos en los mangos, el brazo del SAB promueve agarre cilíndrico, a mano llena, esférico y de enganche, básicos para el desempeño funcional de actividades en todas las áreas ocupacionales. Soltar hace parte de los ejercicios


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simulados mediante el accesorio de pronación y supinación del dispositivo técnico. Dentro del Marco de Referencia Biomecánico, del cual se basa el SAB, se pueden utilizar actividades con propósito, simuladas de movimientos, ya sean de tipo aislados, simultáneos o consecutivos. De acuerdo al plan de tratamiento planteado por el terapeuta ocupacional, se identificaron las necesidades del usuario en las actividades principales y áreas ocupacionales en las que más se desempeña, con el fin de recuperar su funcionalidad perdida. Las condiciones en las que se cumplen las actividades simuladas seleccionadas, son las que promueven en el usuario el inicio de movimiento o contracción requerida para una actividad real. El objetivo primordial es despertar en el usuario el interés y la motivación en la acción, para que, en consecuencia, la ejecución de una actividad sea satisfactoria. En este caso, las actividades simuladas se utilizan con un medio terapéutico donde se pueden recrear el inicio y el principio de una actividad de vestido, trabajo, o mantenimiento, que pueden ejecutarse mediante el incremento de arcos de movimientos, fuerza muscular, coordinación y resistencia. Así, se logra que el usuario pueda desempeñarse en actividades de manera ergonómica e independiente.

Resultados Gracias al examen de amplitud articular del usuario (a través de la aplicación de goniometría), se pudo observar el progreso de los principales movimientos del miembro superior izquierdo, enfocando el estudio en una actividad que se vio afectada a

Figura 2.

consecuencia de un accidente sufrido por el usuario y que al ser evaluada, demuestra la eficacia de su reintegro a esta. En las tablas 1 y 2, del examen de amplitud articular del usuario y de los arcos de amplitud articular, se presentan los requerimientos para ponerse una camisa, la cual se reintegra a sus hábitos y rutinas. Se evidencia que, luego de ser sometido al desarrollo de la simulación de movimientos, el usuario logró la rehabilitación de habilidades mínimas para proceder, simultáneamente, al desarrollo de la actividad básica real, que hace parte del área de desempeño de autocuidado.

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Lograr la amplitud, de acuerdo a los ángulos de confort, es solo el primer paso. También se busca generar confianza en el usuario para que desarrolle, por iniciativa propia, sus actividades diarias. Luego de la utilización del SAB, se pudo evidenciar cómo el usuario iba adquiriendo seguridad en sus movimientos y disminuyendo progresivamente la posición antálgica (incluso mucho tiempo después del postoperatorio). En cuanto a la reintegración del usuario a la realización de actividades básicas, se puede evidenciar un avance en su rehabilitación. De esta manera, desde el punto de vista funcional de ejecución de actividades

se manifiesta el fortalecimiento posterior de los músculos del manguito, el cual mediante la utilización del SAB y de acuerdo con Forthomme (2007) “está orientado a los músculos deficitarios con la finalidad de restablecer el equilibrio entre agonistas y antagonistas tan necesario para la armonía articular primordial para la inclusión a las actividades de la vida diaria”. Las áreas de desempeño principalmente afectadas en el usuario, empezaron a incluirse de nuevo dentro de su repertorio de ocupaciones (aquellas que se habían visto afectadas y condicionadas a la ayuda de un cuidador, pero que el usuario tenía

Tabla 1 Examen amplitud articular miembro superior izquierdo antes de la intervención de Terapia Ocupacional.

Movimiento de la articulación

Arco de movimiento activo (grados)

Flexión de hombro Extensión de hombro Abducción de hombro Flexión de codo

20 grados 15 grados 30 grados 90 grados

Nota. Fuente: Deane, A. y Latham, T. (1983). Occupational therapy for physical dysfunction, (2ª ed). United States of America: Lippincott Williams & Wilkins.

Tabla 2: Amplitud articular requeridos para el desarrollo de la actividad de mantenimiento de colocarse una camisa.

Movimiento de la articulación

Arco de movimiento activo (grados)

Flexión de hombro Extensión de hombro Abducción de hombro Flexión de codo

40 a 50 grados 30 a 40 grados 50 a 60 grados 110 a 120 grados

Nota. Por observación de la actividad en el usuario. Fuente: Occupational therapy for physical dysfunction, (2ª ed). United States of America: Lippincott Williams & Wilkins.

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presente como hábitos y rutinas que realizaba y/o debía realizar en un día en particular). Asi, Polonio (2004) afirma: “después de recuperar el movimiento, la fuerza y la resistencia, el paciente recupera automáticamente la función”. Este supuesto, en el caso anterior, es clave para la independencia y la funcionalidad del usuario, manifestado en la recuperación y mantenimiento de los patrones de movimiento, y que facilitan, aun más, la integración a actividades en las áreas ocupacionales en las que más se desempeñaba. El usuario volvió, por ejemplo, a vestirse solo, cepillarse los dientes de manera efectiva, y regar sus plantas (que era la actividad más significativa de su repertorio de ocupaciones).

Discusión Figueroa (2001) afirma La mayoría de las consultas en medicina y, principalmente, en ortopedia y traumatología, están relacionadas con la queja de dolor; en la subespecialidad de hombro, esto no podía ser diferente. El dolor es la queja de más del 80% de las consultas, el cual se presenta en algunos movimientos y lentamente va en progreso. Se convierte en una molestia continua, se presenta generalmente en horas nocturnas, o se manifiesta por medio de la incomodidad en determinados movimientos durante el día. Posteriormente, comienza a producir una limitación funcional del paciente, inicialmente en algunas actividades y luego en su totalidad de manera gradual (p. 105-107). Lo anterior también puede influir en la decisión del usuario de autolimitarse funcionalmente para evitar el dolor, lo que genera cambios en el desarrollo de sus

actividades básicas y de su independencia y autonomía, ya que su miembro superior afectado es compensatorio de su miembro dominante perdido, según antecedentes clínicos. La elección de una ayuda técnica es primordial para satisfacer las necesidades del usuario y facilitar su desempeño en diferentes actividades; asimismo, lo es la decisión de utilizarlas aceptándolas como herramientas que remplazan alguna función o movimiento para compensar el daño. Pero en el caso en particular presentado, la ayuda técnica hubiera seguido limitando aun más al usuario en la decisión de explotar y utilizar sus habilidades por sí solo y lo segregaría de las actividades que lo hacen independiente y funcional. A través del entrenamiento en la simulación de actividades básicas, se pudo satisfacer las necesidades del usuario y motivarlo a realizar las actividades de manera independiente, utilizando sus segmentos corporales, los cuales estaba desperdiciando por voluntad propia. El simulador de actividades básicas (SAB) permite que se dé una recuperación integral del usuario, ya que le brinda las herramientas para llevar a cabo el aprendizaje y entrenamiento. Se implementaron actividades básicas de la vida diaria, graduadas para lograr los objetivos, en este caso, recuperar arcos de movimiento y, principalmente, el reintegro del usuario a actividades de manera funcional y significativa. Un aspecto a destacar, es que el simulador no utiliza las actividades compensatorias. Otras ayudas técnicas que se enfocan en este abordaje, se basan en el supuesto de que la persona necesita compensar habilidades que jamás volverá a recuperar. En otros casos, estas ayudas se utilizan de

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manera transitoria para personas con funciones deterioradas o perdidas temporalmente, pero esto implica que el usuario no realice las actividades de la vida cotidiana y no genere la independencia deseada porque la actividad al usuario es adaptada.

Conclusiones En el caso del usuario seleccionado, se le realizó la aplicación de la ayuda técnica, teniendo en cuenta las necesidades halladas a lo largo de la investigación que se encaminó hacia la búsqueda del cumplimiento de un objetivo: incluirlo en actividades básicas de forma simulada, ya que el usuario estaba auto-limitándose por decisión propia. Durante la investigación se evidenció que el dispositivo, indicado aquí, cuenta con una serie de ventajas y beneficios que brindan de manera óptima el entrenamiento del miembro superior. Como lo planteamos anteriormente, esta ayuda permite que la persona que presente alguna patología en miembro superior, recupere y potencialice la funcionalidad de este segmento corporal •

por medio de actividades de la vida cotidiana. Así, se brinda motivación para la reintegración en actividades que el usuario no realiza porque cree que le harán sentir dolor, o porque no las puede realizar por alguna molestia que estas le ocasionen. Bajo el Marco Teórico Biomecánico se basó el abordaje a implementar, por medio del dispositivo en el usuario. Este es el abordaje compensatorio, en el cual llevamos a cabo actividades enfocadas, especialmente, al entrenamiento en áreas de autocuidado y de ocio/esparcimiento. Esta aplicación brinda al usuario una ayuda mucho más efectiva que otros abordajes de tipo compensatorio, porque permite al usuario experimentar de manera gradual la realización de actividades en el que para él, antes se le dificultaban y optó por no arriesgarse a ejecutarlas. Gracias al simulador, se logra la evolución y recuperación de funciones que creía perdidas; además, el dispositivo logra en el usuario un alto grado de motivación que le genera la necesidad de encontrar la independencia en la realización de actividades ocupacionales.

Referencias

•  Deane, A. y Latham, T. (1983). Occupational therapy for physical dysfunction, (2ª ed). United States of America: Lippincott Williams & Wilkins. •  Figueroa, M. (2001). Hombro diagnóstico y tratamiento, guía práctica. (1ª. Ed.). Colombia: Kinesis Ltda. •  Forthomme, B. (2007). Reeducación del hombro, técnicas y métodos de aplicación de la fisioterapia. Barcelona: Paidotribo. •  López, L., Cerrato N., García E., Palacios M. y Villagómez S. (2005). Correlación ultrasonográfica-resonancia magnética de las lesiones del manguito de los rotadores. Anales Médicos Asociación Médica Hospitalaria ABC, 50(2): 73-79. •  Polonio, B. (2004). Terapia Ocupacional en discapacitados físicos: teoría y práctica. Madrid: Médica Panamericana.

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4. Terapia Ocupacional y su intervención en un cuadro Post-ECV... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Terapia Ocupacional y su intervención en un cuadro Post-ECV Beltrán, K.; León, D.; Moya, D.; Nempeque, J. & Salamanca, J. Terapeutas Ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia

Resumen:

Son reconocidas por los Terapeutas Ocupacionales las secuelas de un evento cerebro-vascular (ECV). Las más comunes son las hemiparesias, hemiplejias y alteraciones en la comunicación. Un ejemplo de ello, es el caso del señor W.H.O., quien a sus 40 años de edad, presenta, hemiparesia espástica derecha y afasia expresiva, producto de un ECV. Desde la intervención de Terapia Ocupacional, se analiza y describe la manera en que él realiza sus actividades cotidianas, aplicando una serie de evaluaciones (Escala de Zarit, Índice de Barthel, Índice de Katz, Escala de Tinetti modificada, Carta de control motor) con el fin de identificar sus habilidades y necesidades más inmediatas, en busca de solucionarlas y aumentar su independencia y calidad de vida. De esta manera, se evidencia que el señor W.H.O. presenta dificultades en Actividades de la Vida Diaria (AVD) como lo son rutinas de aseo personal, movilización y comunicación. De acuerdo a lo anterior, y basados en cada uno de los componentes del Modelo de tecnología de asistencia en la actividad humana (HAAT) de Cook y Hussey (la actividad, el factor humano, las tecnologías de ayuda y el contexto donde se produce la interacción), se diseñaron estrategias de intervención para lograr el cumplimiento de los objetivos propuestos. Estas estrategias fueron las siguientes: 1.  Un aditamento con esponja de mango alargado para enjabonar sus piernas y espalda, un tapete antideslizante, y una barra en el baño para ingresar a la ducha; 2.  Una férula antiespástica, que ubica la muñeca en posición neutra; 3.  Capacitaciones para la realización de la actividad de vestido; 4.  Un juego de mesa personalizado (loteria), teniendo en cuenta su historia ocupacional; esta con el fin de afianzar lazos familiares, especialmente con su hijo. Finalmente, se discute sobre el impacto de estas ayudas técnicas en la vida del señor W.H.O., concluyendo que el Terapeuta Ocupacional es un profesional idóneo para intervenir usuarios con cuadros post ECV. Palabras clave: Ayuda técnica, hemiparesia espástica, Terapia Ocupacional, independencia.

Abstract:

They are recognized by the Occupational Therapists sequelae of a cerebrovascular event (CVD). The most common are hemiparesis, hemiplegia and impaired communication. This is the case of Mr. WHO, who at the age of, 40 shows right spastic hemiparesis and expressive aphasia, product of a CVD.

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From the Occupational Therapy intervention, it is analyzed and described how he performs his daily activities, applying several assessments to the user (Zarit Scale, Barthel Index, Katz Index, Tinetti Scale modified, Charter of motor control) to identify his skills and immediate needs, in order to solve them and increase his self-sufficiency and quality of life. Thereby it is proved that Mr. WHO presents difficulties in ADL (Activities of Daily Living) such as grooming routines, mobility, and communication. According to this, and based on each component Model of assistive technology in human activity (HAAT) of Cook and Hussey (the activity, the human factor, the assistive technologies and the context in which interaction occurs), intervention strategies were designed to achieve compliance of the objectives. Such strategies were: 1.  An attachment with a long-handled sponge to soap his legs and back, a slip mat, and a bar in the bathroom to get in the shower; 2.  An antispastic splint that places the wrist in neutral position; 3.  A training to perform the activity of getting dress; 4.  A customized board game (Lotto), bearing in mind his occupational history; it all to enhance family ties, especially with his son. Finally, it is discussed the impact of these aids in the life of Mr. WHO, and it was concluded that the Occupational Therapist is a qualified professional for interventing users with post CDV symptoms. Keywords: Technical support, spastic hemiparesis, Occupational Therapy, self-sufficiency.

Marco teórico El evento cerebro vascular (ECV), según Mora, “ocurre cuando los vasos sanguíneos que conducen oxígeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sanguínea o una trombosis. A consecuencia de esta ruptura o bloqueo en la circulación de sangre, parte del cerebro no recibe flujo; se priva de oxígeno y las células cerebrales afectadas no pueden funcionar y mueren en minutos a causa de la Hipoxia. Cuando estas células mueren, la parte del cuerpo controlada por ellas dejan de funcionar” El ECV puede dejar como secuelas a la persona que lo tenga diferentes discapacidades, como una Hemiparesia espástica, la cual se refiere a la “debilidad motora de un miembro superior (MMSS) e inferior (MMII) de un solo hemicuerpo trayendo como consecuencia espasticidad o

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descoordinación de las moléculas actinamiosina provocando una contracción de los filamentos musculares o acortamiento muscular, que impide la concentración excéntrica y el desarrollo de la fuerza adaptada”. La hemiparesia espástica, tiene su origen en muchos factores y ocurre frecuentemente en todos los grupos de la población, en todos los estratos sociales sin distinción de edad o sexo. Cuando la lesión causada por el ECV se encuentra en el hemisferio izquierdo del cerebro, puede existir una alteración en la comunicación, como una Afasia, es decir un “trastorno de lenguaje normalmente causado por un infarto o una Hemorragia cerebral. Con frecuencia se necesitan muchas horas de entrenamiento lingüístico para conseguir una mejora. Los trastornos del lenguaje


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Aditamento con Esponja

Férula Antiespástica

Férula Antiespástica

Barra de Baño

Juego de Mesa Personalizado

Tablero de comunicación alternativa

Figuras 1-6 // Estrategia de Intervención

quedan determinados por la localización de la lesión. La afasia se produce cuando queda dañada la parte dominante del cerebro, más a menudo el hemisferio izquierdo. Allí están normalmente localizadas las importantes funciones lingüísticas. Para el habla, la comprensión, la escritura y la lectura se necesitan eslabones funcionales en el cerebro. La afasia de tipo motora aferente impide de diferentes grados la fonación, haciendo en algunos casos esta imposible, debido a que no hay la correcta percepción de los órganos fonadores y su correcta organización para la fonación”. Cuando existe un cuadro con diversas secuelas, como las ya mencionadas, es necesaria la intervención de un equipo interdisciplinar que ayude a satisfacer las necesidades de la persona. Entre este equipo está el terapeuta ocupacional, clave para logar la independencia ocupacional cuando esta se

ha perdido a causa de una discapacidad. El terapeuta utiliza diferentes técnicas, marcos de referencias y modelos; uno de los más utilizados en esta población, es el Marco de Referencia del Neurodesarrollo, el cual según Polonio (2010) está basado en los principios de control motor, de la facilitación neuromuscular y de la integración sensorial (P.p. 14). Todos los abordajes del Neurodesarrollo están dirigidos a la recuperación del control motor perdido. No consideran la motivación, la atención, la disfunción en los roles, ni la influencia de estos factores en la conducta motora. Sin embargo, pueden ser utilizados en el campo de la Terapia Ocupacional para preparar a la persona hacia un mejor desempeño; y como método preventivo de la discapacidad, a través de la autoparticipación en la ocupación. Los abordajes del Neurodesarrollo utilizados en la Terapia Ocupacional son:

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•  Abordaje del control motor o método Bobath. •  Terapéutica por el movimiento o método Brunnstrom. •  Facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat. •  Estimulación sensorial o método Rood. •  Abordaje de integración sensorial de Ayres. Como base para la intervención de personas con secuelas de ECV, el terapeuta puede utilizar el Modelo tecnología de asistencia en la actividad humana (HAAT) Cook y Hussey (o.c.), en el cual “se define el papel de las tecnologías de ayuda en la vida cotidiana de las personas afectadas por alguna discapacidad. Este modelo se basa en la interacción de cuatro componentes básicos, a saber: la actividad, el factor humano, las tecnologías de ayuda y el contexto donde se produce la interacción. Cada uno de los componentes del modelo HAAT juega un papel en el sistema total. El sistema empieza con la necesidad o deseo de una persona de ejecutar una actividad, ya sea cocinar, escribir, jugar tenis, etc., marca la meta del sistema y esta se lleva a término en un contexto. La combinación de actividad y contexto, determinarán qué habilidades humanas se requieren para lograr alcanzar la meta. Si la persona carece de las habilidades necesarias para lograr la actividad, puede utilizar tecnologías de ayuda”. Evidentemente, su uso también requiere de determinadas habilidades. De cualquier modo, se deben ajustar las capacidades individuales y las tecnologías de ayuda para lograr la meta de la actividad. Las ayudas técnicas en esta población son elementos fundamentales durante la intervención para logar la autonomía de las personas en las diferentes actividades que desempeña y tienen un sentido y significado para ellas.

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Investigación o metodología A continuación se analizará el caso del señor WHO de 40 años, con hemiparesia espástica derecha y afasia expresiva, secuelas de un ECV en hemisferio izquierdo. Se aplicaron varias evaluaciones para identificar sus necesidades. Estas son: •  Escala de Zarit (Entrevista de carga del cuidador): La evaluación del cuidador/a y del proceso de cuidado, se considera fundamental al ser “la carga” un concepto clave en el análisis de las repercusiones del cuidado de las personas sobre la familia. En la actualidad, se dispone de esta herramienta que permite conocer en qué forma y medida, el cuidado de una persona dependiente afecta a la dinámica familiar, y con qué recursos personales y sociales cuentan los cuidadores para afrontar esta situación. •  Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria) (versión modificada por Granger et alt.): Es una medida que valora el nivel de independencia de la persona con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD). Mediante ésta, se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones, según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Se divide en dos índices: índice de auto-cuidado e índice de movilidad. •  Índice de Katz (actividades de la vida diaria): Es un instrumento que evalúa aspectos de las actividades de la vida diaria de los pacientes que han perdido su autonomía, y el proceso de recuperación. Tiene 6 temas ordenados jerárquicamente, según la forma en


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la que las personas pierden y recuperan las capacidades. Se clasifican en grupos de la A, a la G; desde la máxima independencia, hasta la máxima dependencia. Este índice valora la capacidad para realizar el cuidado personal, valorando independencia o dependencia en bañarse, vestirse, usar el retrete, trasladarse, mantener la continencia y alimentarse. •  Escala de Tinetti modificada: Evaluación establecida para medir la marcha y el equilibrio. Asigna un valor de 2 puntos cuando es normal, 1 regular y 0, anormal. Permite establecer el riesgo existente de posibles caídas. •  Carta de control motor: Evaluación que pretende evaluar el control motor postural y tono muscular, para personas con alteraciones a nivel del sistema nervioso central, a través de la calificación de 0 a 5, en las posturas supino, prono, sedente, cuadrúpedo, en cuclillas y bipedestación. Esta evaluación permite determinar las posibles posturas inhibitorias reflejas (PIRs) que pueden ser usadas. Esta serie de evaluaciones se realizan con el fin de clasificar el grado de independencia del usuario y de esta manera, identificar las áreas de menor independencia para proveerle ayudas técnicas que aumenten su autonomía. Estas evaluaciones evidencian un nivel moderado de dependencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), específicamente, en el área de vestido, y baño, para las cuales cuenta con el apoyo de su esposa. Esto lleva a concluir que el señor W.H.O, luego de un ECV, presenta hemiparesia espástica derecha, que altera los In-put sensoriales de tipo propioceptivo, y le dificulta la independencia para la realización de sus actividades; y afasia expresiva, que alteró

los In-put y Out-puts de la producción del habla; por tal razón, se presenta una discapacidad física, ya que el contexto ambiental (físico) impone barreras que limitan la participación e independencia en actividades básicas de la vida diaria (ABVD), AVD y actividades productivas. Por otra parte, el contexto social es un apoyo fundamental para su proceso de rehabilitación, pero los miembros de este, refieren la urgente necesidad de comunicarse con él; las actividades de ocio como jugar parqués las encuentra placenteras, al igual que compartir con su esposa e hijo. Por tanto, el programa de intervención por parte de la Terapia Ocupacional, planteado para el usuario, busca lograr una independencia en sus ABVD, específicamente en el baño, por medio de la implementación de ayudas técnicas que faciliten el proceso. Se realiza capacitación para el uso de estas; se crea un tablero de comunicación alternativa (con el trabajo interdisciplinar de Fonoaudiología), que logre ayudar a la comunicación con su familia y, de esta manera, repercuta en su desempeño ocupacional. Además, se busca facilitar las actividades de ocio, que son placenteras para el usuario y que afiancen la relación con su hijo. La relación terapéutica con el usuario se centra en la empatía a través de canales de comunicación verbal y no verbal, donde se establece una interacción en la cual él pueda ser partícipe activo de su intervención; lo anterior, teniendo en cuenta sus intereses. Además, se le brindan instrucciones de manera concisa y clara. De acuerdo a su discapacidad, se apoya la comunicación con contacto físico moderado. La relación terapéutica se establece con el uso de técnicas específicas como la percepción,

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comprensión, cordialidad, sinceridad y sensibilidad. El terapeuta necesita desarrollar técnicas para observar, responder y comunicar, y debe estar atento a las respuestas personales, la tensión de la actividad o acción desarrollada en pro del señor W.H.O.

Resultados Luego de realizar la intervención, se logra que el usuario realice su actividad de baño de manera independiente, sedente, con aditamento de esponja con mango alargado para enjabonar sus piernas y espalda, un tapete antideslizante y una barra en el baño para ingresar a la ducha. Adicional a lo anterior, se le realiza una férula antiespástica que ubica la muñeca en posición neutra y los dedos en abducción, neutralizando así, el patrón flexor. Esta férula se le prescribe de uso diurno, durante cuatro semanas, a la espera de la incidencia de esta sobre el señor W.H.O. Finalmente, se realizan capacitaciones para la realización de la actividad de vestido, con el fin de lograr mayor autonomía; y en cuanto a actividades de ocio, se proporciona una lotería, cuya construcción se fundamentó en la experiencia vital del señor, para que comparta y afiance lazos con su hijo. Como apoyo a toda la intervención, y al ser la necesidad más primordial expresada por la familia, se le facilitó un tablero de comunicación alternativa con asesoría de un profesional en Fonoaudiología.

Discusión Durante el desarrollo de la intervención, se discute la funcionalidad de la férula, que aunque se prescribe para reducir el patrón

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flexor, hay dudas sobre su eficacia al hacer una revisión bibliográfica sobre estudios del efecto de las férulas en casos de hemiplejia espástica post ECV. Sin embargo, se le prescribe un control de cuatro semanas, con el fin de revisar molestias o mejoras y, asimismo, definir la utilidad de la misma. Se contempló el uso de un calzador, pero se prescindió de este al evaluar el tiempo de entrenamiento y el estado funcional del usuario. El uso de alargador con esponja de baño resultó de gran utilidad, puesto que facilitó, en gran porcentaje, la actividad de enjabonar, y generó un ahorro de energía adicional. Dadas las dificultades comunicativas que presenta el usuario, se prescribe un tablero de comunicación alternativa; esto con la consulta previa del servicio de Fonoaudiología. Se hizo necesaria esta intervención, tanto para facilitar la comunicación durante la intervención, como para implementar la misma con su familia. Cabe resaltar que no ha recibido atención directa de este tipo de servicio. El uso de juegos de mesa, personalizados para incentivar las actividades de ocio, cubre importantes necesidades psicosociales para recuperar y mejorar la calidad de las relaciones familiares.

Conclusión El terapeuta ocupacional desempeña un importante papel en la intervención de usuarios con cuadros post EVC, ya que posee las habilidades necesarias para, a través del razonamiento clínico, saber qué instrumentos, modelos y marcos de referencia se deben aplicar para evaluar y dar respuesta a las principales necesidades que presenta la persona. La experticia en la implementación de ayudas técnicas, que propendan


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por la independencia de la persona, se hace imprescindible, puesto que no solo se debe prescribir accesorios que, finalmente, dificulten la realización de las actividades, o que cuya utilidad esté en duda (pese a lo que dicta la bibliografía vigente), sino

ayudas técnicas que faciliten realizar una actividad de manera más eficiente y eficaz. Las diferencias entre los resultados de las evaluaciones, iniciales y posteriores, serán las que finalmente objetiven el impacto de la intervención.

Referencias

•  Mora, M. Accidente Cerebrovascular ¿Qué hace la diferencia? Memorias del I congreso de profesionales de enfermería clínica y VIII simposio: actualizaciones en enfermería. Disponible online en http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5402-memorias2.htm. •  Martinez G. Rehabilitación de pacientes con hemiparesia espástica. Disponible online en http://www.monografias.com/trabajos82/rehabilitacion-pacientes-hemiparesia-espastica/rehabilitacion-pacientes-hemiparesia-espastica2.shtml#definicioa. •  Polonio, B. & Romero D. (2010). Terapia Ocupacional aplicada al daño cerebral adquirido. Editorial Panamericana Médica. Bogotá. •  Alcantud M. & Soto F. (2002). Tecnologías de ayudas en personas con trastornos de comunicación. España. Disponible online en http://books.google.com.co/books?id=uwM52hK0HC8C&printsec=frontcover&dq=te cnologias+de+ayuda&hl=es&sa=X&ei=o0fvUKr2BISK8QTm6oCABw&ved=0CC4Q6AEwAA •  Martínez, J. (2005) Enfoque de rehabilitación afásica a través de Lexia 3.0 para Windows. Disponible online en http://www.espaciologopedico.com/articulos/articulos2.php?Id_articulo=908.

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5. Ayudas técnicas en el mejoramiento de la marcha // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Ayudas técnicas en el mejoramiento de la marcha Chávez K., Garzón A., Marciales A., Torres Y. &Varón V. Terapeutas ocupacionales en formación Universidad Nacional de Colombia •

Resumen

Se plantea la idea de realizar una ayuda técnica y una adaptación a una ya existente para un usuario elegible de Terapia Ocupacional. VR, es la usuaria elegida y presenta una hemiparesia izquierda por un trauma cráneo encefálico, lo cual afecta su marcha (actividad de vital importancia para el desempeño ocupacional y de roles). Se realiza un estudio de caso, en el cual se identifican las habilidades, capacidades y necesidades de la usuaria que ayudan a decidir la ayuda técnica apropiada, con lo cual fue construido, posteriormente, un piecero dinámico y una rodillera adaptada que faciliten la marcha y eviten el pie caído y la hiperextensión de rodilla izquierda, esto teniendo en cuenta los principios biomecánicos y de construcción para un adecuado diseño de los mismos. Se llega a concluir que el desempeño en la marcha que la usuaria VR presenta con el uso de las ayudas técnicas, es efectivo y satisfactorio, si se compara con la marcha que realizaba antes de usarlas. Palabras claves: Hemiparesia, ayuda técnica, trauma cráneo encefálico, pie caído, piecero dinámico, rodillera. •

Abstract It is considered the idea of realizing a technical assistance and an adaptation of another one that exists

already for an eligible user of Occupational Therapy. VR is the user elected and presents left hemiparesis because of an encephalic-skull trauma that affects his march (vital and important activity for occupational and rolls performances). A case study is realized where the abilities, capacities, weaknesses and needs of the user are identified in order to find the appropriate technical assistance. A foot splint and an adapted kneepad have been designed to ease the march and, to avoid the fallen foot and the hyper-stretching of left knee bearing in mind the biomechanics and construction’s principles foran adapted design of them. The conclusion reached is that the performance in the march that user VR presents, by using technical assistance, is effective and satisfactory when it is compared to the march that is performed before using the foot splint.

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Introducción El presente artículo se centra en el estudio de adaptaciones desde la Terapia Ocupacional, para personas que requieren ayudas técnicas en la adquisición de habilidades que les permitan tener un mejor desempeño ocupacional y sean facilitadores en el desarrollo de las Actividades de la Vida Diaria (AVD), en sus actividades productivas y de tiempo libre. Para ello, se aborda un estudio de caso de una persona que sufre una Hemiparesia izquierda como secuela de un trauma craneoencefálico. En el análisis de esta problemática se partió de argumentos teóricos acerca de la patología, su sintomatología, signos, causas, consecuencias y pronósticos, con el objetivo de obtener una visión integral de la situación de la usuaria y, así, abordar de manera adecuada el caso. La hemiparesia según Scheffel (2005) se da como consecuencia de un daño en una parte del cerebro que es responsable de la coordinación motora. “Hemi” significa que está afectado la mitad del cuerpo, y que la otra mitad quedó totalmente sana y sin compromiso; “paresia” hace referencia a una “falta de fuerza”.   Todos los casos presentan una disminución de la fuerza muscular y una disminución de la coordinación muscular. En un adulto la hemiparesia se manifiesta con una hemorragia, una disminución del flujo sanguíneo (menor cantidad de oxígeno), o una presión sobre un área cerebral, entre otras. La afección en el medio cuerpo consiste en una disminución o en un aumento del tono muscular (según el paciente).  Entre los grupos etiológicos referidos por Rodríguez (2002) sobre el origen de la hemiparesia a considerar están los

traumatismos accidental, o de maltrato. El traumatismo puede haber ocurrido en la región craneal, generando hemiparesia como signo focal. También es posible que la afectación haya sido cervical o consecuencia de una intervención quirúrgica. Según Fernández el trauma craneoencefálico es un problema de salud mundial que produce incapacidades motoras, del comportamiento, o en la esfera cognitiva. Es una patología frecuente en los países industrializados y constituye una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y joven. Con mayor incidencia ocurre en varones jóvenes, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico; la mortalidad se sitúa entre el 20 y el 30%. Según lo referenciado por Guzmán (2008) en Colombia la frecuencia en el servicio de urgencias por causa del TCE llega al 70%, siendo la principal causa los accidentes de tránsito con un 51.2%, de los cuales 43.9% son por accidentes en motos: con trauma cerrado 27.4% y trauma abierto 20.7%. Cuando se examinan las frecuencias por área corporal lesionada, la cabeza se lleva el primer puesto con un 70%. Según el DANE, del total de defunciones en Colombia, el trauma ocupa el primer puesto con 40.4%, de las cuales el 60% son hombres y el 27% mujeres, con aumento progresivo en mujeres en los últimos años.

Clasificación En general, según Fernández y Rodríguez (2002) los TCE se clasifican según su severidad en distintos grupos: leve, moderado, moderado-grave y grave. El TCE también se clasifica en abierto y cerrado. El abierto se define por la penetración de la duramadre,

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causada comúnmente por proyectiles y esquirlas y se asocia a una mayor mortalidad comparado con el TCE cerrado (88 vs 32%), en el cual el trauma es por impacto, sin penetración de las estructuras biológicas.

Fisiopatología Según Gil, Gómez y Palacios se puede clasificar el daño causado al SNC en primario y secundario. El daño primario es aquel que aparece inmediatamente tras el impacto mecánico y depende del lugar, de la intensidad, dirección del impacto, y de la resistencia tisular. El modelo de impacto   puede ser de dos tipos: estático o dinámico. El    daño secundario según Gil, Gómez y Palacios es “la cascada de acontecimientos que originan lesión en regiones sanas del encéfalo con posterioridad al traumatismo”. La hipotensión    arterial es la etiología más frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico del TCE, la hipoxia cerebral, el estrés oxidativo, la respuesta inflamatoria, el vasoespasmo, el edema cerebral, la anemia, los desordenes electrolíticos y la hipertermia, son otros factores que se relacionan con la aparición de daño secundario. Por otro lado, también se tiene en cuenta el pie caído, término comúnmente utilizado para describir la debilidad o contractura de los músculos en la articulación del tobillo. Consiste, según Eidelson y Spinasanta (2009), “en un trastorno neuromuscular (nervio y músculo) anormal que afecta la capacidad del paciente de levantar el pie a la altura del tobillo”. En los casos moderados, el metatarso y los dedos del pie caen al piso después de que se apoya el talón; mientras que en los casos graves, el apoyo de los dedos del pie puede darse antes del

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apoyo del talón y los dedos del pie tocan el suelo durante la oscilación de la pierna, lo que puede producir inestabilidad (Sckaley, 2008). Según la terminología de la International Classification of Function, Disability and Health (Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud) (WHO 2001), el pie caído es, por lo tanto, una “deficiencia de la estructura corporal” que puede influir de forma notable en las “actividades” y “participación” del individuo afectado. Adicionalmente, “es importante prevenir la contractura del tendón de Aquiles, y el pie debe entablillarse en dorsiflexión día y noche, y el tobillo debe moverse de forma total pasivamente” (Donaghy, 2001)

Metodología La metodología usada para el presente caso, se construye a partir de 6 fases.

Fase I: Elegibilidad del caso Inicia con la consecución de un caso de una persona que requiriera algún tipo de ayuda técnica, para lo cual se realizó una exploración de las personas conocidas por cada una de las integrantes del grupo, y se continuó con la selección de las personas aptas para acceder a alguna ayuda técnica.

Fase II: Reconocimiento Se basa en consulta de bibliografía acerca de la patología de VR, sus síntomas, signos, causas, consecuencias y pronósticos. Esto con el fin de tener una visión integral de la situación de la usuaria y, así, abordar de manera acertada el caso. Adicionalmente, en esta fase se escogió el modelo guía para el caso.

Fase III: Evaluación Consiste en aplicar todas las evaluaciones


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pertinentes a la usuaria a fin de conocer sus capacidades y limitaciones físicas, mentales y emocionales, su funcionalidad, necesidades e intereses. Esta fase fue desarrollada por medio de 10 herramientas ejecutadas en casa de la usuaria: la primera, fue la observación y entrevista inicial a la usuaria y su entorno familiar, método de investigación cualitativa y no estandarizada, que permite, al razonamiento del terapeuta, identificar la historia clínica, ocupacional, intereses, red de apoyo y puntos clave que serán útiles al momento de prescribir una ayuda técnica a la usuaria; la segunda, la prueba de discriminación de dos puntos, la cual es una prueba estandarizada que permite evaluar la sensibilidad táctil de la usuaria, tanto en el hemisferio afectado, como en el hemisferio no afectado; la tercera, es la evaluación protopática, la cual permite conocer si la usuaria identifica y discrimina diversas texturas, aspectos que son importantes en el desempeño ocupacional del ser humano; la cuarta, es la goniometría, empleada para conocer la amplitud articular de VR, tanto activa, como pasivamente y poder usar sus resultados en la construcción de las ayudas técnicas; la quinta, es la escala visual análoga del dolor la cual permite, en una escala de 1 a 10 (incluyendo decimales), conocer el dolor que presenta VR en sus segmentos corporales durante el desempeño en sus actividades; la sexta, es la evaluación de la fuerza muscular, la cual se realiza de 0 a 5, teniendo en cuenta si es resistida y contra-gravedad,. Esta evaluación se aplica ya que, a pesar de que la patología es de origen nervioso, es necesario conocerla para prescribir un artículo que la persona pueda usar de manera independiente. La séptima, es la evaluación de tono muscular, ya que hay una patología

de origen nervioso, y se ejecuta por medio de la observación y palpación para determinar el estado del músculo. La octava, es la evaluación de la postura de VR, la cual se basa en una observación y medición de la alineación de los segmentos corporales; la novena herramienta es el análisis biomecánico de la marcha, el cual se llevó a cabo porque la usuaria evidenció, en la observación inicial, limitaciones en esta actividad y demostró gran interés en mejorarla para potencializar su desempeño laboral y su rol de madre; la décima y última herramienta usada, fue el Mini Mental (Folstein y McHung, 1975), con la idea de proporcionar un análisis breve y estandarizado del estado mental de VR. Este tamizaje evalúa la memoria, la orientación, la fijación, el cálculo, la concentración, el lenguaje y la construcción. Su duración es de 10 minutos aproximadamente y su puntuación máxima es de 30.

Fase IV: Estudio del caso Se hizo el análisis de cada una de las pruebas, bajo el marco de una visión integral, holística y compleja de la usuaria. También se eligió por parte de las terapeutas en formación, las ayudas técnicas para VR, decisión que luego se confrontó con ella y su familia.

Fase V: Ejecución Se realizó una revisión en el mercado sobre la presencia de artículos similares a la ayuda técnica escogida, se decidió el diseño y materiales a usar y, por último, se llevó a cabo la manufactura de las mismas.

Fase VI: Finalización En una sexta y última fase se entregaron a la usuaria las ayudas técnicas. Se comprobó su efectividad, su valor agregado y la satisfacción de la usuaria. Asimismo, se hizo entrega de un “Manual de instrucciones” para cada artículo y de un “Plan casero” con

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recomendaciones pertinentes para la usuaria, según su patología, en pro de potencializar su desempeño y el impacto de las ayudas técnicas.

Resultados Los resultados que se observaron en la realización de este caso, según las 6 fases metodológicas, fueron:

Fase I: Elegibilidad del caso Se decidió elegir a VR de 26 años, puesto que presenta una hemiparesia izquierda como secuela de un trauma craneoencefálico sufrido en el año 2006, que le dejó como secuela dificultades en la marcha.

Fase II: Reconocimiento Como resultado de la consulta bibliográfica, se obtuvo la información sobre hemiparesia, la cual es una consecuencia de un daño cerebral que se caracteriza por falta de fuerza en la mitad del cuerpo; y de igual forma, se encontró que el pie caído es característico por la incapacidad de realizar dorsiflexión. Los modelos escogidos para el caso fueron el de Neurodesarrollo, dado que la hemiparesia es una patología de origen nervioso y el Biomecánico en pro de obtener herramientas claves para la construcción de las ayudas, como saber la fuerza muscular para conocer la posibilidad que tendría VR para utilizar un piecero dinámico.

Fase III: Evaluación Los resultados que se obtuvieron de la evaluación en cada una de las 10 pruebas aplicadas a VR fueron: en la primera, la observación y entrevista inicial, además de sus datos personales. Se recolectó información acerca de la historia clínica en la cual se conoce que la usuaria sufrió un accidente de tránsito, lo cual la conllevó a permanecer 3

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días en coma, y posteriormente, le indujeron otro coma para que su cerebro se desinflamara. Le instalaron un catéter cerebral; después de un mes despertó, y estuvo otro mes hospitalizada. Al salir, obtuvo hospitalización en casa y asistió a Terapia Ocupacional, física y del lenguaje en el Instituto Roosevelt por cuatro meses donde recobró su movilidad total del lado derecho del cuerpo; logró ponerse de pie, caminar y realizar la mayoría de sus actividades de manera independiente. Asimismo, se obtuvo información de su historia ocupacional entre lo que se destaca que VR toda su vida fue porrista y deportista de alto rendimiento. Adicionalmente, tiene una hija de cuatro años. Además de estos datos, se tomaron fotos y videos los cuales dieron una gran base sobre sus condiciones físicas, y se realizó un sondeo de intereses y expectativas de la usuaria dentro de las que se destacan la recuperación de la funcionalidad de su miembro inferior izquierdo. En cuanto a la observación, fue visible cómo su miembro superior izquierdo tiene una posición típica espástica y presenta un tono morado, aunque la usuaria refiere y demuestra que puede realizar todo tipo de movimientos a nivel de mano y codo, pero de una forma lenta; y a nivel de hombro, solo puede realizar los movimientos completos de forma pasiva, por lo que la usuaria los realiza diariamente de forma que se disminuya el edema y el rubor de su miembro superior. Sobre el miembro inferior izquierdo, la usuaria refiere que al dar paso y transferir peso a la extremidad, la rodilla no soporta el peso, lo cual genera hiperextensión de la articulación de la rodilla izquierda y le produce dolor; y como dificultad fundamental, se observa un pie caído, por lo que ella camina con la punta


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del pie, realizando una rotación interna de este y sin estabilidad a nivel de tobillo. VR se caracteriza por ser totalmente independiente en las actividades productivas, AVD y de tiempo libre. Narró que no le preocupa su limitación en el miembro superior izquierdo, ya que ha compensado sus movimientos y adaptado sus actividades; manifestó que su mayor necesidad es la recuperación del miembro inferior izquierdo debido a que se siente muy limitada en la marcha, principalmente por el dolor. En la segunda, la prueba de discriminación de dos puntos, los resultados encontrados fueron óptimos en ambos miembros superiores puesto que en todos los casos la usuaria dio la respuesta correcta frente a la discriminación. En la tercera, la evaluación protática arrojó que la usuaria identifica las sensaciones duras, blandas afiladas y romas de manera óptima en ambos miembros superiores. En la cuarta, la evaluación de goniometría, los resultados se caracterizaron porque la usuaria presenta movimientos restringidos del miembro superior e inferior izquierdo, principalmente en la rotación interna y externa. Adicionalmente, presenta temblor al realizar plantiflexión del pie izquierdo; mientras que en los movimientos del hemisferio derecho, los movimientos se encuentran por encima del rango. En la quinta, la evaluación análoga del dolor, se obtiene como resultado que la usuaria al tener el hombro izquierdo en flexión, ubicado en posición neutra, presenta un dolor de 7 y, en la rodilla izquierda al caminar largos trayectos, presenta un dolor de 8.5. En la sexta, la evaluación de fuerza muscular, el resultado que se obtuvo fue que la usuaria en los músculos del hemisferio derecho tiene una evaluación de 5; en el hemisferio izquierdo presenta una fuerza de

3 para la flexión en brazo y la dorsiflexión del pie izquierdo; y de 1 para la rotación interna del mismo. En la séptima, la evaluación de tono muscular, resultó que el tono del segmento corporal derecho es normal y el izquierdo presenta tono flexor leve en el miembro superior izquierdo; en el miembro inferior presenta una fuerza de 5; y en los músculos de la plantiflexión, presenta 4. En la octava, la evaluación de postura, los resultados que se dieron fueron que sus hombros no se encuentran alineados, ya que el izquierdo esta caído alrededor de 3cm frente al derecho. Además, se observa que el pie izquierdo da un apoyo mayor en la región externa del pie y con rotación interna de 20°. En la novena, el análisis biomecánico de la marcha, se observa que la usuaria tiene una longitud de paso adecuada de 64cm, y en el ciclo de apoyo se evidencia la descarga de peso y apoyo mono pedal que se da solamente hacia la pierna izquierda; en el ciclo de balanceo, se observa que presenta una inclinación hacia el lado izquierdo por parte de la alineación de los hombros con las caderas. En la última prueba, el mini mental, se encontró un resultado de 29 puntos sobre 30, donde todas sus habilidades cognitivas se encuentran en buen estado.

Fase IV: Estudio del caso En esta fase se realizó un análisis a partir de los modelos escogidos previamente y según las evaluaciones aplicadas. El modelo biomecánico suministró una guía para la construcción de ayudas técnicas y fue usado, ya que es aplicable, para la rehabilitación física; su estudio se centra en recuperar los deterioros que limiten las actividades. En este caso, la usuaria tiene afectada su marcha debido a la presencia

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de hemiparesia en el hemisferio izquierdo. Asimismo, con el modelo biomecánico, se observan los movimientos restringidos en miembro superior e inferior izquierdo, los cuales son principalmente rotación; esto nos da a conocer el temblor que tiene la usuaria al realizar plantiflexión, lo cual hace que VR presente agotamiento en el deslazamiento de recorridos largos, y dolor consecuencia de la hiperextensión. En cuanto a sus actividades de la vida diaria, productivas y de tiempo libre, no se han presentado dificultades (teniendo en cuenta que la usuaria es muy independiente en la ejecución de tareas). Frente a lo anterior y los intereses de la usuaria, se concluye que las ayudas técnicas deben ser de miembro inferior para mejorar la movilidad de la persona. Dentro de las ayudas se encuentran un piecero dinámico que tiene como objetivo disminuir la deformidad del pie de la usuaria tanto de día, como de noche; también se confeccionará un brace el cual mejorará la marcha y la movilidad de la usuaria al apoyar la pierna, evitando la hiperextensión de la rodilla izquierda. A partir del modelo del neurodesarrollo se evidencia y se sustenta el tono anormal debido a que la patología es de origen nervioso. También se evidencia lentitud en el movimiento del miembro superior izquierdo; no existen movimientos involuntarios en el hemisferio afectado. VR presenta una buena capacidad para desempeñar actividades bimanuales y bilaterales, lentificadas, pero óptimas; no presenta retroceso en los reflejos, pero existe un déficit en la destreza, precisión y fuerza en su miembro superior izquierdo y en el cuello de pie del mismo hemisferio; sus reacciones automáticas están presentes, pero no son óptimas por la

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lentificación del movimiento y la destreza. Por último, se evidencia que en su miembro superior izquierdo no están adecuadamente disociados y segmentados los movimientos de hombro, codo y muñeca. Todos estos aspectos dificultan el desempeño ocupacional de VR, pero ha aprendido a compensar dichas limitaciones. En la selección de material de la ayuda del piecero dinámico se escogió el polipropileno ya que es un material de fácil termoformado, resistente y con buena adherencia a la forma anatómica de la pierna y pie de la usuaria. Fue forrado con foami para otorgar confort, y asegurado con correas de velcro; adicionalmente, se realizó un forro de protección en tela impermeable para evitar el deterioro del acolchado. En la manufactura de la rodillera se adaptó una ya existente en el mercado, colocándole correas en licra según la medida de la usuaria y agregando un soporte poplíteo en espuma para reforzar la acción del piecero dinámico frente a la hiperextensión de rodilla.

Fase V: Ejecución Los resultados que se obtuvieron frente a la revisión de mercado fueron: frente al piecero, que este no se encontraban pieceros dinamicos, la mayoría son de uso nocturno y están hechos en yeso; por lo que su función se centra solamente en estabilizar. En cuanto al brace de rodilla, encontramos que se caracterizan por ser en neopreno, polietileno, articulado e inmovilizador.

Fase VI: Finalización Las ayudas técnicas fueron entregadas a la usuaria junto con un manual de instrucciones y un plan casero. De igual manera, se le explicó el uso adecuado de cada una de las ayudas. Posteriormente, se realizó una veeduría con el fin de comprobar la efectividad


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de las ayudas y el buen manejo de esta, y se les preguntó a la usuaria y a su familia la percepción que tenían frente a estas ayudas; sus respuestas fueron satisfactorias. VR manifestó que se siente a gusto, ya que ha disminuido el dolor, mejoró su marcha y disminuyó su hiperextensión de rodilla. En esta fase, además, se realizó un video en el cual se quiso mostrar la efectividad que tenían las ayudas y cómo se cumplió el objetivo de mejorar la marcha. Algo que siempre había deseado la usuaria.

Discusión Como es de conocimiento de algunos, no existen pacientes de libros. Cada caso posee características especiales que lo hacen único e irrepetible. Esto fue lo que sucedió con el caso de VR, debido a que, basados en conceptos teóricos, se pensó en un inicio que la dificultad de VR para poder caminar de una manera adecuada era producto de la hiperextensión que presentaba en su rodilla y no, por el pie caído que ella presenta luego de haber sufrido una hemiparesia izquierda, causada por un accidente de tránsito que le produjo un trauma cráneo encefálico hace 5 años; pero al llevar a cabo las fases metodológicas se evidenció que la raíz de la dificultad en la marcha es debido al pie caído. Fue posible llegar a esto gracias a la colaboración de personas que por experiencia con el manejo de otros casos, conocían sobre el tema, sin dejar de lado los conocimientos académicos. Lo anterior tuvo una gran implicación a la hora de escoger la ayuda tecnológica más adecuada para la usuaria, ya que esta debía propiciarle ciertas herramientas para así mejorar la movilidad y otorgar independencia en la actividad

de desplazamiento (teniendo en cuenta las características de la limitación que nuestra usuaria presenta). Por eso hubo limitaciones en cuanto al diseño y los materiales del producto, puesto que no se conocían cuáles eran los más adecuados para la patología que estaba presentando la usuaria, y se quería suministrar una herramienta que pudiera ser utilizada durante todo el día sin causar molestias a la persona. Fue aquí cuando se decidió utilizar un piecero dinámico y no uno estático, porque el dinámico le proporcionaría mayores habilidades en la ejecución de la marcha para la actividad de desplazamiento. Además, ayuda a disminuir el problema de pie caído y compensa el movimiento e hiperextensión en la rodilla. Es necesario recomendar que cuando se intervenga a una persona con cualquier tipo de discapacidad o limitación, es necesario tener los conocimientos previos sobre la enfermedad (características, tratamientos, etc.). Pero no es hasta en la práctica, que el profesional puede evidenciar que muchos de los conocimientos que se aprenden en el proceso de formación se ponen a prueba, dependiendo de la persona y las necesidades que esta presente, ya que lo que se aprende no está totalmente escrito, respecto a la realidad a la que se enfrentan las personas cuando se trata de cuestiones de salud.

Conclusiones Al realizar ayudas técnicas se hace necesario tener en cuenta los principios biomecánicos y de construcción: son los referentes para un adecuado diseño y elaboración desde las perspectivas ergonómicas y de confort. Es importante tener en cuenta el diseño y

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los materiales para la construcción de la ayuda tecnológica, ya que estos pueden minimizar o causar molestias en la persona que la usa. Nunca se deben dejar de lado los conocimientos aprendidos en la academia. Pero también es necesario ver a la persona de manera integral, puesto que los conocimientos teóricos en muchas ocasiones, no se aplican de la misma manera o son insuficientes. Es necesario realizar un estudio predeterminado y muy detallado de la enfermedad, para después proponer un proceso de

intervención adecuado a las características específicas de tal enfermedad y del usuario, según sus características personales. Es imperativo manejar ciertos conocimientos sobre las ayudas tecnológicas, para así poderlas adaptar y que cumplan con los objetivos que se han propuesto. •

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5. Ayudas técnicas en el mejoramiento de la marcha // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

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6. Ocupación: sentido, realización y libertad. // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Reseña

Ocupación: sentido, realización y libertad. Diálogos ocupacionales en torno al sujeto, la sociedad y el medio ambiente Grupo de investigación Ocupación y Realización Humana Murillo, C. Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia El texto Ocupación: sentido, realización y libertad producto del esfuerzo del grupo de investigación Ocupación y Realización Humana durante los últimos años; grupo que está conformado por docentes, profesionales y egresados de la Universidad Nacional de Colombia, en el que se hacen reflexiones en torno a la ocupación y su papel en la vida de personas y colectivos situados, que constituyen y son constituidos por el tipo de sociedad en la que viven y las condiciones espacio temporales en las que están. Este texto propone de manera transversal que la ocupación le permite al ser humano trascender, es decir constituirse como un gestor de sí mismo y que esto, a su vez, le hará libre. Para comprender profundamente la dinámica ocupación, sociedad, cultura, sujeto y medio ambiente las y el autor parten de la idea de que la ocupación es un proceso, con el fin de hacer claro este proceso dividen el texto en cinco partes, en la primera parte exponen diferentes concepciones históricas, filosóficas y científicas (ciencia ocupacional) de lo que es ocupación; los diferentes tipos de taxonomías ocupacionales

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que han surgido a lo largo de la historia, involucrando en esto la perspectiva de algunos de los modelos que han sido creados desde Terapia Ocupacional; además, hacen una diferenciación que le permite al lector comprender las características de la ocupación, la actividad y la tarea. A continuación plantean nueve proposiciones nacidas desde su trabajo investigativo que van a hacer un abordaje desde diferentes perspectivas de aquello que es clave en el estudio de la ocupación humana y que, además, lo complejiza y lo problematiza. En la siguiente parte del texto, ocupación como proceso subjetivante, el lector puede vislumbrar desde varias perspectivas la forma en que la ocupación interviene en la construcción de identidades, singularidades, corporalidades, existencias, esencias, acciones, es decir «las múltiples dinámicas a través de las cuales se establece un “yo”, una perspectiva frente al vivir, un modo de percibir, de sentir y de recordar» (Grupo de investigación Ocupación y Realización Humana, 2011) En la parte, ocupación como proceso social y cultural, se expone que hay una dimensión política de la ocupación que estará


6. Ocupación: sentido, realización y libertad. // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

expresada en la dinámica de las relaciones de fuerza y de sentido, las primeras pueden vislumbrarse en la jerarquías, resistencias, desigualdades, diferencias; las segundas estarán definidas de acuerdo con el porqué y para qué de las acciones cotidianas, en esta parte del texto se hace un abordaje desde la perspectiva de justicia ocupacional. En último lugar, en ocupación como proceso ecológico, se plantea que la ocupación está influenciada y a su vez influencia el entorno (medio ambiente), de ahí la responsabilidad de las personas y colectivos en el deterioro del ecosistema ambiental; además, se expone la importancia de la constitución de relaciones humanas y de relaciones con el medio ambiente que tengan una perspectiva de ecosostenibilidad. El tema transversal en este texto es que la ocupación tiene un sentido (¿por qué y para qué hago? ¿quién soy cuando hago?), que es modelado por la persona, quien, a su vez, está constituida por una identidad construida por la sociedad y la cultura en la que habita, el espacio medio ambiental en el que se desenvuelve, momento cronológico e histórico en el que se encuentra y su singularidad. En tanto esta ocupación sea satisfactoria y deseada, la persona será libre, dueña de sí misma. En la conclusión, las y el autor plantean un modelo en el cual describen tres procesos que están en constante interacción y movimiento: la ocupación como proceso subjetivante, ocupación como proceso social y cultural y ocupación como proceso ecológico, dichos procesos explican de varias formas las dinámicas de la ocupación humana en la vida cotidiana. Finalmente puedo decir que en este texto se dibuja la realidad de nuestro diario vivir

en términos que inspirarían a cualquier terapeuta ocupacional y, profundamente, a aquellos y aquellas terapeutas ocupacionales en formación que buscan una manera de sustentar su camino por el mundo de la comprensión de la vida desde la perspectiva de la ocupación. Para nuestro gremio es una lectura obligada y altamente gratificante. Por tanto, quisiera hacer una invitación para que los y las lectoras de esta revista descubran nuevas perspectivas ocupacionales y, asimismo, cuestionen sus formas de vida y su quehacer mientras avanzan en las páginas del libro. Para terminar, quiero citar las palabras de Alejandro Guajardo, terapeuta ocupacional chileno, autor del prólogo del libro: «esta tarea de prologar este libro ha sido muy motivadora, gratificante y formativa,que adquiere mayor valor para mi persona cuando el texto escrito corresponde al desarrollo teórico, generado en nuestra región» (Grupo de investigación ocupación y realización humana, 2011).

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7. Vida universitaria y Danza // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Reflexiones desde la Universidad

Vida universitaria y danza Simbaqueba, A. Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia Ingresar por primera vez a la universidad es un cambio total en la vida de las personas y en la forma de ver el mundo, es dar un paso hacia la libertad; la libertad expresada en el hacerse responsable de sí mismo, en detalles pequeños como decidir si asistir o no a clase, tomar un bus, seleccionar sus

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amigos etc. Sin embargo, la universidad es un lugar donde todo el tiempo se tiene que dar lo mejor de sí, donde constantemente uno debe esforzarse al máximo y, por ende, se vive en un estrés constante por las diferentes exigencias académicas, no solo por parte de los profesores, sino también de los compañeros que te retan y te hacen esforzarte cada día. Muchos estudiantes solo se enfocan en la exigencias académicas por diversas razones, por cuestiones de tiempo o por falta de interés en otras actividades, pero la universidad ofrece diversas expresiones artísticas y actividades libres que ayudan a liberar el estrés y nos brindan un conocimiento nuevo e interesante. Una de estas actividades libres que me parece interesante es la danza, personalmente he tenido la oportunidad de estar en dos cursos: el primero fue tango, después danza árabe. Cuando entré a tango fue como abrir una puerta de escape, era como introducirme en un lugar donde podía transformarme en otra persona, un lugar en donde solo debía comprender la música y transmitirla con el baile; donde podía expresar mis sentimientos, concentrarme y sacar adelante una coreografía que, aunque me costaba trabajo memorizar, sacó de mí toda la disciplina y concentración de la que soy capaz. Al final, cuando por fin la tenía, fue muy satisfactorio, pues por fin mostraría el trabajo de todo el semestre. El


7. Vida universitaria y Danza // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

día esperado llegó y salí al escenario por primera vez, tenía nervios y practiqué mucho antes de la presentación; este esfuerzo se vio en escena. Al sentir los aplausos, sentí mucho orgullo del trabajo bien hecho fue un momento muy especial. Tiempo después tuve la oportunidad de presentar la coreografía en la celebración del día del terapeuta ocupacional, esto fue muy significativo para mí, pues por medio de esta danza tenía la oportunidad de aportar algo a la celebración de mi querida carrera. Luego, gracias a las muestras que hace bienestar cada semestre, me interesé en la danza árabe, pues me pareció un baile increíble y quedé completamente enamorada de la coreografía que presentaron; así que

el siguiente semestre con mi compañera de carrera Lorena Díaz nos esforzamos mucho por conseguir un cupo en este curso. Tengo que decir que no fue nada fácil al principio, los movimientos básicos exigían mucha elasticidad y conciencia corporal. La coreografía era tan compleja que era necesario que estudiáramos fuera de clase. Al final, también logramos presentarnos con muchos nervios, pero fue una experiencia muy enriquecedora. Tengo que decir que estos cursos de danza o en general los cursos libres que ofrece la Universidad son una manera excelente de ocupar el tiempo libre, una manera de liberar el estrés y crecer integralmente como personas.

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8. Es... // Ukuparií Número 2 // Junio de 2013

Con_Texto Literario

Es… Moya, D. Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia Es la sonrisa de un niño, es el suspiro de un ave, es la portada de un libro, es el florecer de un ser.

Es un corazón blando, es una abeja en la miel, es una canción nadando por la nobleza de un ser.

Es una pared vieja, es una nube rosada, es un esfero de sangre con la tinta de un clavel.

Es una playa en la jungla, es un chisme por matar, es la felicidad de todos al disfrutar de un manjar.

Es una montaña triste, es un árbol sin juicio, es la razón de un chiste con esencia de sacrificio.

Es un beso suspendido, es un grito callado, es el fuego encendido de un buen apasionado.

Es un ángel perfecto, es una princesa orando, es una oveja comiendo o un león devorando.

Es el regalo de un padre, es un dibujo animado, arte es simplemente amarte, es todo lo que sea expresado.

Es tocar suave tu piel, es el pensamiento azul, es querer siempre tu bien para que sientas la luz.

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N°2 Tabla de Contenido Presentación Sylvia Cristina Duarte Torres Profesora Asociada Departamento de la Ocupación Humana Aplicaciones tecnológicas en los trastornos musculoesqueléticos de miembro superior para la infancia: una mirada desde T.O. Para co-construir oportunidades integrales de vida León, V. & Pardo K. Terapeutas ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia Simulador de actividades básicas en intervención de Terapia Ocupacional para hombro doloroso causado por una lesión de Manguito Rotador Bernal, A.; Fuquen, D. & Valenzuela, E. Terapeutas ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia Terapia Ocupacional y su intervención en un cuadro post-ECV Beltrán, K.; León, D.; Moya, D.; Nempeque, J. & Salamanca, J. Terapeutas Ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia Ayudas técnicas en el mejoramiento de la marcha Chávez, K.; Garzón, A.; Marciales, A.; Torres, Y. & Varón, V Terapeutas Ocupacionales en formación, Universidad Nacional de Colombia Reseña Ocupación, Sentido, Realización y Libertad C. Murillo Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia Reflexiones desde la Universidad Vida universitaria y danza A. Simbaqueba Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia Con-Texto Literario Es... C. Moya Terapeuta Ocupacional en formación, Universidad Nacional de Colombia

Ukuparii 2  

Revista Científico Literaria de la Universidad Nacional de Colombia creada por Terapeutas Ocupacionales en formación como parte del proyecto...

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