O valor da inovaçãona atenção sanitária by Gesaworld Group

SEMINARS

O valor da inovação na atenção sanitária Um debate global

Principais elementos do Segundo Seminário sobre Saúde e Sustentabilidade realizado no Harvard Faculty Club (Cambridge, MA, EUA), abril de 2012.

O Segundo Seminário Internacional sobre Saúde e Sustentabilidade ocorreu nos dias 18 e 19 de abril de 2012 no Harvard Faculty Club (Cambridge, Massachusetts, EUA). O seminário contou com a participação de cientistas, profissionais do setor, diretores de instituições, assim como representantes de governos e administrações públicas do setor, que debateram sobre o papel que a inovação deve ter para a sustentabilidade do setor da saúde. Este documento é um resumo estruturado dos temas principais, das ideias centrais e dos focos que foram tratados durante o seminário.

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ÍNDICE.

Introdução. 1. Saúde e sustentabilidade: um debate global.

2. 2º Seminário Internacional sobre Saúde e Sustentabilidade.

Parte I: O caminho em direção a uma inovação sustentável na prática clínica. Introdução.

A. Pontos chave e desafios.

B. Tendências em inovação biomédica.

C. O valor da inovação na tecnologia da saúde.

Parte II: Inovação em gestão e organização clínica.

Introdução.

A. Pontos chave e desafios.

B. Atenção primária forte.

C. Em direção a organizações mais integradas.

D. Informação como um meio de melhorar a gestão de processo integral.

E. O sistema de pagamento para aumentar a eficiência.

F. Algumas experiências que demonstram resultados.

Parte III: O papel do governo. Introdução.

A. Pontos chave e desafios.

B. JudyAnn Bigby, Secretária da Saúde e Saúdes Humanas do Estado de Massachusetts.

C. Januário Montone, Secretário Municipal da Saúde da Cidade de São Paulo, Brasil.

D. Joan Guanyabens, Coordenador de ICT do Ministério da Saúde Catalão.

Parte IV: Inovação para melhorar a sustentabilidade do sistema de saúde: ideias principais do debate. Introdução.

Definindo o valor de tecnologias e inovação na saúde.

Construindo pontes entre pesquisadores, profissionais clínicos e reguladores.

Informação chave e avaliação para inovação e redução de custos.

A necessidade de cuidado primário forte.

O caminho para cuidado integrado.

Foco no paciente.

O papel dos profissionais.

O uso intensivo de ICT, uma importante alavanca de mudança.

Sistemas de pagamento de atenção sanitária para melhorar a eficiência.

Implantando inovação que mostra resultados.

Os desafios de políticas públicas.

Anexos Sobre a Gesaworld.

Programa do seminário.

Participantes.

Bibliografia e referência.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

INTRODUÇÃO.

Saúde e sustentabilidade: um debate global. Em 2011, a Gesaworld lançou sua iniciativa para promover a realização de seminários de debate focados nos desafios enfrentados pela saúde em nível global. A atividade de nossa empresa nos permite adquirir conhecimentos em primeira mão sobre as transformações mais importantes na forma de proporcionar assistência sanitária a nossos cidadãos. Esta ideia inicial levou à criação dos Seminários Internacionais sobre Saúde e Sustentabilidade. Desde o primeiro momento, estes seminários estiveram vinculados ao debate sobre o princípio do desenvolvimento sustentável. Estávamos convencidos de que estes debates nos ajudariam a encontrar respostas a muitos de nossos problemas atuais e, por isso, queríamos contribuir com as reflexões sobre a forma na qual as atividades do setor da saúde podem ajudar a garantir que o desenvolvimento de nossas sociedades satisfaça as necessidades do presente sem comprometer a capacidade das futuras gerações de satisfazer suas próprias necessidades. Este é o principio que nos move na busca de respostas que permitam que os sistemas de saúde, instituições e seus profissionais encontrem soluções eficientes e efetivas aos desafios atuais da sociedade em questões de promoção, cuidado e proteção da saúde. Tudo isto começa com uma troca de experiências e know-how que conseguimos em contextos muito diversos e pode ajudar a gerar novas ideias e soluções. O 1º Seminário Internacional sobre Saúde e Sustentabilidade ocorreu em Washington D.C. em abril de 2011. O fórum teve como foco o impacto que os sistemas de saúde têm sobre o ambiente no qual desenvolvem sua atividade. Além do impacto meio ambiental, o fórum discutiu sobre o profundo impacto que o setor da saúde tem dentro das esferas social e econômica de nossos países. Os debates com especialistas mundiais giraram ao redor de questões como a redução das emissões de CO², a arquitetura sustentável, o transporte, a formação em proteção meio ambiental focada no setor da saúde e em todos os temas rela6

cionados ao desenvolvimento sustentável e economicamente eficiente. Os especialistas se reuniram com representantes de governos, instituições financeiras multilaterais internacionais e representantes do setor privado.

2º Seminário Internacional sobre Saúde e Sustentabilidade. O 2º Seminário Internacional sobre Saúde e Sustentabilidade ocorreu no Harvard Faculty Club (Cambridge, Massachusetts) e teve como participantes cientistas, profissionais da saúde, diretivos de instituições sanitárias e representantes de governos e administrações públicas do setor. Esta segunda edição deu mais atenção ao papel que a inovação deve ter na sustentabilidade do setor da saúde. Consequentemente, esta edição focou mais em aspectos que destacam as esferas econômica e social no desenvolvimento sustentável do setor da saúde. Acreditamos que a inovação pode responder a muitos dos desafios que os sistemas de atenção sanitária têm hoje em dia. As inovações tecnológicas e científicas para desenvolver novos processos clínicos e melhorar a atenção são de comum aceitação. Também gostaríamos de analisar novos modelos de atenção sanitária e as mudanças na forma como os cidadãos as usam. Um último ponto crucial diz respeito à forma na qual a inovação se encaixa nas políticas públicas.

Objetivos. A. Estabelecer uma forma coletiva de pensar sobre três aspectos da inovação dentro do setor da atenção sanitária: • Elementos centrais do debate sobre a avaliação de práticas clínicas e seu papel no impulso da inovação nos processos de atenção sanitária. • Inovação e a gestão de instituições sanitárias: focos e práticas de ambientes diferentes. • Sistemas de saúde inovadores: estratégias para promover melhoras contínuas em tecnologias, processos e modelos de atenção sanitária. O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

INTRODUÇÃO.

B. Promover uma troca de ideias e experiências práticas entre cientistas, profissionais clínicos, diretivos e responsáveis por decisões no setor da saúde de diferentes países e organizações. C. Desenvolver e publicar um documento final de resumo que inclua os elementos chave dos debates durante o seminário como forma de divulgação e de contribuição a uma reflexão mais generalizada.

Visão. A meta dos seminários sobre Saúde e Sustentabilidade é fazer uma contribuição ao debate global sobre como melhorar os sistemas de saúde. Somos conscientes de que este debate tem como alicerce as realidades geradas em cada um dos países, em cada um dos centros sanitários e em cada contato de um paciente com um profissional da saúde. Consequentemente, o debate sobre a melhora dos sistemas se baseia em experiências acumuladas em nível clínico, diretivo e político. Ao reconhecer a diversidade de contextos e soluções, também acreditamos que o conhecimento é global e que as experiências que tiveram sucesso podem nos ajudar na busca de soluções a problemas similares. É por este motivo que o seminário começou identificando alguns desafios comuns que todos os sistemas têm. Com a troca de opiniões e conhecimentos, podemos refletir sobre como cuidamos desses problemas e, principalmente, podemos ver como melhorar seu planejamento no futuro.

Metodologia. Propusemos uma discussão que se dividiu em três grupos temáticos. Um mediador apresentou e dirigiu cada painel e, a seguir, houve intervalos de 10 minutos reservados para diferentes oradores. Com esta estrutura, a discussão era logo aberta a todos os participantes*.

* Nos anexos deste documento estão incluídos o programa completo do seminário e uma lista de participantes.

A intenção desta estrutura era garantir que todos os convidados pudessem contribuir com seu conhecimento, experiência e ideias sobre diferentes temas e que isto levasse a uma discussão ativa e dinâmica.

Antes do seminário, foi preparado um documento de trabalho como guia conceitual da metodologia e dos objetivos desejados que também proporcionaram uma estrutura válida aos principais temas e questões. Também houve uma pequena introdução para cada painel, acompanhada de uma lista de perguntas e desafios enfrentados pelos sistemas de saúde em relação a um determinado tema.

O documento final. A intenção deste documento é responder ao último objetivo estabelecido pelo seminário e se apresenta em forma de resumo estruturado das principais questões tratadas durante o evento. Esta informação foi complementada com contribuições recebidas posteriormente. O documento estabelece alguns dos elementos centrais do debate em nível global e os ilustra com enfoques e experiências provenientes de diferentes contextos. Seguindo a concepção dos Seminários sobre Saúde e Sustentabilidade, nosso desejo era refletir as ideias, opiniões, reflexões e experiências que apareceram durante as sessões de trabalho. Portanto, é um documento que reflete as preocupações e a experiência de um grupo internacional e multidisciplinar envolvido no processo de fornecer serviços de atenção sanitária. Proporciona uma perspectiva global e estabelece elementos e experiências comuns que demonstradamente produzem impacto dentro de um determinado contexto. De toda a forma, a edição deste documento não constitui um ponto final, mas sim a expressão do desejo de continuar com o debate e continuar trocando experiências entre todos os participantes.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE I.

O CAMINHO EM DIREÇÃO A UMA INOVAÇÃO SUSTENTÁVEL NA PRÁTICA CLÍNICA.

Introdução. A . Pontos chave e desafios. 1. O que entendemos por uma TS inovadora? 2. Partes interessadas. 3. Primeiras etapas de inovação em TS. 4. Introdução de TS inovadoras no mercado. 5. Inovação em um ambiente sanitário administrado.

B . Tendências em inovação biomédica. 1. Financiamento da inovação. 2. Empresas farmacêuticas. 3. Estabelecer pontes entre cientistas, clínicos, pacientes e políticos.

C . O valor da inovação na tecnologia da saúde. 1. Definição de valor da atenção sanitária desde uma perspectiva de TS. 2. Outros aspectos do valor das TS. 3. O processo de introdução de uma tecnologia inovadora.

PARTE I. O CAMINHO EM DIREÇÃO A UMA INOVAÇÃO SUSTENTÁVEL NA PRÁTICA CLÍNICA. Introdução. A expansão das Tecnologias da Saúde (TS) é um processo complexo e os elementos centrais do debate sobre a sustentabilidade dos sistemas de saúde dependem dela. A efetividade e a eficácia estão diretamente relacionadas ao tipo de tecnologia que usamos em nossos processos de atenção sanitária e também estão vinculadas às tecnologias que rejeitamos.

" Efetividade e eficiência estão diretamente relacionadas ao tipo de tecnologia que usamos em nossos processos de atenção sanitária e também estão ligadas àquelas que rejeitamos ". Um dos principais desafios que o foco global apresenta à introdução das TS nos sistemas de saúde é como conduzir o processo para conseguir as TS mais eficientes com o valor sanitário e social mais alto de tal forma que a tecnologia mais adequada do ponto de vista científico, sanitário, organizacional e econômico se aplique a todo o sistema de saúde com a maior rapidez possível. Participa no processo um grande número de partes interessadas, com diferentes visões e objetivos, como pesquisadores, profissionais clínicos, universidades, empresas, reguladores, analistas que avaliam tecnologias sanitárias, fornecedores de serviços sanitários, pacientes e consultores tecnológicos, entre outros. Este é um dos elementos chave de sua complexidade e destaca a necessidade de compartilhar diferentes visões e suas implicações. Gostaríamos de incentivar as pessoas a refletirem sobre cada fase do processo e sobre os impactos que tem nos resultados finais, começando com a geração da ideia com know-how científico genérico, passando pela introdução de uma nova tecnologia em um serviço sanitário, até chegar a sua retirada do mercado uma vez que tenha ficado obsoleta.

A . Pontos chave e desafios*.

1. O que entendemos por uma TS inovadora?

2. Partes interessadas. • Coerência entre pesquisa, inovação e políticas industriais/ sanitárias: o papel do governo na promoção da inovação e como cliente final.

• Como se pode definir melhor o valor? • Que atributos/impactos de tecnologia representam valor para os diferentes responsáveis por tomar as decisões?

• Direitos e obrigações de diferentes partes interessadas na redução dos ciclos de desenvolvimento. • Reinvenção das relações público-privadas.

3. Primeiras etapas de inovação em TS. • Pontes: estabelecer pontes entre pesquisadores, clínicos e políticos. • O custo de novas inovações: quem deveria assumir o risco? • Que mecanismos (propriedade intelectual, tecnologia, transferência, fixação de preços, etc.) podem ser desenvolvidos ou melhorar para retribuir o valor e melhorar a inovação?

* Estabeleceremos os pontos chave e os desafios aos que enfrentam os sistemas de saúde com relação ao tema desta primeira parte. Todos foram propostos como elementos para a reflexão e a discussão por parte dos especialistas presentes na sessão de debate.

4. Introdução de TS inovadoras no mercado. • Que mecanismos devem ser estabelecidos para promover a introdução de inovação de alto valor sem ameaçar a segurança clínica e a sustentabilidade dos sistemas de atenção sanitária? • O que inibe o consumo de novas tecnologias depois de uma avaliação (VTS) positiva das mesmas ou do desinvestimento depois de uma recomendação negativa? • Como podemos garantir a sustentabilidade quando uma TS inovadora foi introduzida no mercado?

5. Inovação em um ambiente sanitário administrado. • Como podemos administrar a introdução de inovação em um ambiente clínico diário? • Como podemos garantir que a inovação chegue a quem mais pode ser beneficiado por ela? • Quais são as fontes e formas da "supervisão de informação" posterior que seriam úteis em termos de determinar o melhor uso da tecnologia?

PARTE I. O CAMINHO EM DIREÇÃO A UMA INOVAÇÃO SUSTENTÁVEL NA PRÁTICA CLÍNICA.

B . Tendências em inovação biomédica. A inovação em tecnologia e prática clínica é um processo muito amplo que começa com as primeiras fases da pesquisa científica. A partir desse momento, passará algum tempo até que uma inovação seja introduzida em um sistema de saúde e que a intervenção de numerosas partes interessadas seja requisitada. Entre estas últimas, há pesquisadores, profissionais clínicos, universidades, empresas, reguladores, analistas que avaliam tecnologias sanitárias, fornecedores de serviços sanitários, pacientes e consultores tecnológicos, entre outros. Este é um dos elementos chave de sua complexidade e destaca a necessidade de compartilhar diferentes visões e suas implicações. A primeira fase, que conhecemos como Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação (P+D+i), não fica à margem das mudanças econômicas e sociais que o setor de ciências da saúde anda tendo. Nesta seção, veremos os elementos que definem os papéis que os diferentes participantes estabelecem para se adaptar ao novo contexto.

Difusão de inovações de Tecnologia da Saúde :

Da ideia ao mercado.

Primeiros adotantes

VTS Obsoleto

Tempo. P+D+I.

Emergente.

Nova tecnologia.

Tecnologia estabelecida. Maturidade tecnológica.

Inovação.

Decisões aprovação reguladora.

Decisões reembolso cobertura.

Adoção fornecedor atenção sanitária.

Fonte: Sampietro-Colom, L. Adapted from Rogers, E. M (2003).

Melhor uso.

Decisões de desinvestimento.

Financiamento da inovação. Atualmente, as empresas de biotecnologia têm problemas para financiar sua inovação. Os incentivos públicos para a inovação são cada vez mais difíceis de serem obtidos e estão fechados para a maior parte das iniciativas biotecnológicas. O Capital de Risco (CR), por sua vez, é dado a empresas maiores e estabelecidas (1). Ao mesmo tempo, as empresas de CR mostram uma tendência a deslocar seus interesses a um financiamento menos arriscado em uma etapa posterior, deixando, assim, lugar às finanças corporativas, os investidores angelicais (os quais frequentemente formam seus próprios grupos) ou as organizações sem fins lucrativos. Com o fim de diminuir o risco, os investidores tradicionais se distanciam da criação de empresas e optam por investir no desenvolvimento de produtos que possam ser vendidos ou ser objeto de uma licença (financiamento de projetos, empresas virtuais).

Barreiras à inovação de financiamento :

Incentivos Públicos. Altamente desafiador e fechado à maioria.

Empresas de Biotecnologia

Investidores Tradicionais. Mudando para menos risco. Investindo em produtos que podem ser licenciados ou vendidos.

Empresas farmacêuticas. A indústria farmacêutica também começou a abrir e a trabalhar desde o primeiro momento no processo de desenvolvimento de medicamentos. É necessário fazê-lo para garantir que as terapias que desenvolvem satisfaçam a demanda de quem paga; essencialmente, não serão apenas seguras e eficientes, mas também produzirão valor. As empresas farmacêuticas também precisam aprender a trabalhar de uma forma mais equitativa com as empresas de diagnósticos, já que os diagnósticos complementares são cada vez mais comuns. Os diagnósticos representam menos de 2 por cento dos gastos em atenção sanitária, mas afetam a mais de 60 por cento das decisões críticas (2). Isto quer dizer que as primeiras etapas do desenvolvimento de drogas medicinais deveriam incorporar as empresas de diagnósticos. O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE I. O CAMINHO EM DIREÇÃO A UMA INOVAÇÃO SUSTENTÁVEL NA PRÁTICA CLÍNICA.

Estabelecer pontes entre cientistas, clínicos, pacientes e políticos. * Um exemplo desta filosofia que implica na integração de diferentes partes interessadas na inovação é o Garfield Inovation Center de Kaiser Permanente, "um laboratório existente onde são testadas ideias de forma prática e desenvolvidas soluções em um ambiente clínico simulado". Muitos aspetos da atenção sanitária podem ser inovados e examinados no Center usando cenários e atividades do mundo real, como simulações, comprovações tecnológicas, protótipos, avaliações de produtos e formação. http://xnet.kp.org/innovationcenter/

O mundo acadêmico e as instituições de pesquisa básica terão que contribuir mais para deslocar as descobertas científicas básicas à esfera clínica. Um exemplo desta tendência é o novo Instituto Nacional de Saúde NCATS (National Center for Advancing Translational Sciences (3)), cujo fim é acelerar o desenvolvimento préclínico de novas drogas e diagnósticos (bio-bancos vinculados a resultados clínicos, terapias para doenças raras e sem tratamentos)*. Os governos terão que buscar a forma de pagar por valor ao invés de pagar por tratamento. A obtenção pública de tecnologia inovadora deveria ser melhor usada como impulso para a inovação. Por outro lado, as indústrias biotecnológicas também deveriam ser conscientes desde o início dos requisitos de quem paga e quem regula, assim como estabelecer relações mais próximas com promotores do negócio farmacêutico e líderes estratégicos. Os médicos deveriam se envolver no processo desde o início. Podem contribuir com valiosas opiniões sobre a identificação de necessidades clínicas não satisfeitas, objetivos a serem escolhidos ou o desenho de exames clínicos. Ao mesmo tempo, graças a um acesso sem precedentes às novas tecnologias, os pacientes adotam um papel mais ativo no cuidado de sua própria saúde que vai desde a pesquisa à gestão da doença.

Construindo Pontes entre cientistas, clínicos, pacientes e elaboradores de políticas :

Mudar descobertas básicas para a esfera clínica. Pesquisa Governos

Pagar por valor ao invés de pagar por tratamento. Médicos Pacientes Estar envolvido no processo desde o início.

Têm um papel mais ativo em seu próprio cuidado sanitário.

C . O valor da inovação na tecnologia da saúde. A inovação já não é simplesmente a introdução de "nova tecnologia sanitária (TS)", mas implica na introdução da mais valiosa inovação. Entretanto, o conceito de inovação mais valiosa pode ter diferentes significados nos mercados da atenção sanitária, dado que há muitas partes interessadas (agências reguladoras, governos, pagantes, fornecedores, pacientes, indústria) que têm objetivos e interesses em conflito (eficácia/ segurança, acesso aos serviços, rentabilidade, alta qualidade, contenção de custos, conveniência, atenção focada no paciente, satisfação...). Portanto, o que se entende como relevante para a definição e avaliação do "valor" da inovação poderia diferir em função da perspectiva usada.

" O que é definido como relevante à definição e avaliação do “valor” de uma inovação poderia diferir dependendo da perspectiva dada ". Definição de valor da atenção sanitária desde uma perspectiva de TS. O valor da atenção sanitária tem diferentes definições que vão desde a perspectiva da economia neoclássica (o que os consumidores estariam dispostos a pagar ou ceder por um bem ou um serviço) até outras perspectivas mais específicas. • Resultados sanitários conseguidos por dólar gasto. • Custo de oportunidade: se os benefícios do investimento nesta TS concreta (com o resultado de um ganho esperado) são maiores do que os benefícios esperados não percebidos em qualquer outro lugar do sistema de saúde devido ao deslocamento de outras TS. * NICE também considera a gravidade da condição do paciente; se o paciente está próximo ao final de sua vida; a percepção das partes interessadas que o impacto do tratamento inclui aspectos não cobertos adequadamente por outra evidência; inovação significativa que dá lugar a claros benefícios de natureza substantiva; se a população tratada é um grupo socialmente desfavorecido - crianças, minorias étnicas.

Hoje em dia, os sistemas de saúde variam de acordo com a forma na qual buscam comprovar o valor. Alguns (Austrália, Canadá, Reino Unido) buscam estimar o custo por QALY e o usam como indicador do valor, ao qual acrescentam qualitativamente outras dimensões consideradas apropriadas para as decisões de cobertura*. Outros (França, Itália, Alemanha e EUA, ao menos até agora) buscam julgar o valor comparando os resultados clínicos conseguidos pela TS com as alternativas atualmente disponíveis para a condição clínica (4).

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE I. O CAMINHO EM DIREÇÃO A UMA INOVAÇÃO SUSTENTÁVEL NA PRÁTICA CLÍNICA.

Ambos os enfoques para medir o valor, seja com o uso de QALYs ou outros indicadores naturais de efetividade clínica, equiparam "valor" com ganhos em saúde. Entretanto, reconhece-se que os enfoques atuais não incluem todos os componentes que podem definir o "valor" de uma inovação desde o ponto de vista da sociedade. Na atualidade, há um debate crescente sobre as seguintes limitações dos enfoques atuais (4) (5): • A necessidade de incluir as preferências dos pacientes na avaliação do valor e nas formas de fazêlo. • O caso da inovação com um valor superior aos benefícios sanitários que obtém em curto prazo. • A necessidade de avaliar o valor com base nos valores próprios da sociedade (a opinião da sociedade de que evitar a morte pode ter mais valor do que aliviar uma condição crônica – QOL). • As limitações devidas aos resultados das medições atuais usadas de forma isolada, ou seja: QALY. Cada QALY tem idêntico peso e não há distinção por idade (uma melhora da escassa saúde de uma pessoa muito idosa poderia ser mais relevante do que a melhoria obtida por uma pessoa jovem); ou gravidade (as pessoas muito doentes podem avaliar pequenas melhorias de saúde até um nível maior); ou medidas naturais (reações adversas ou reinternações evitadas). Não são medidas exaustivas dos benefícios. • A necessidade de considerar necessidades não satisfeitas (dar maior valor às TS que tratam de doenças que não têm terapias disponíveis). • Considerar a ausência de qualquer tratamento prévio eficaz para uma doença (particularmente no caso de doenças raras). Definir o Valor da Atenção Sanitária desde uma perspectiva de TS :

Abordagem Custo / Efetividade. Resultado de saúde conseguido. Por dólar gasto. Custo por QALY.

Valor da Atenção Sanitária

Abordagem Custo de Oportunidade. Resultados Clínicos comparados a alternativas disponíveis atualmente.

Outros aspectos do valor das TS. Há outros aspectos "não sanitários" (mas relacionados ao processo de atenção sanitária) que podem ser levados em conta ao considerar o valor da inovação. Por exemplo, um tratamento digno, em um lugar e momento adequado, depois de uma espera que tem que ser curta; o grau de risco unido a uma intervenção de atenção sanitária (prefere-se intervenções menos arriscadas com o mesmo resultado esperado) (5) (6).

" As externalidades de inovação, além dos cuidados da saúde, introduzem uma visão mais ampla de valor: a perspectiva social de TS ". Além disso, a inovação pode levar a outros custos e benefícios além da saúde e melhoras da atenção sanitária. Por exemplo, a capacidade do paciente de voltar a trabalhar ou de trabalhar mais produtivamente; benefícios para carreiras profissionais em termos de satisfação, tempo livre ou a capacidade de trabalhar; etc. Estas externalidades de inovação além da atenção sanitária introduzem uma visão mais ampla do fato de "avaliar a inovação" e introduzem a perspectiva social das TS. O que se considera valioso para uma inovação, que preferências/ perspectivas são relevantes para decidir o "valor" de uma inovação e como combinar estes critérios multidimensionais continuam sendo questões a serem pesquisadas e debatidas.

O processo de introdução de uma tecnologia inovadora. O momento de selecionar e adquirir TS é igualmente importante no processo de introdução da tecnologia mais valiosa dentro dos serviços de saúde. É importante que os profissionais da saúde que vão utilizar esta tecnologia estejam presentes quando sejam tomadas estas decisões. Para que isto aconteça é necessário envolvê-los no processo de negociação, oferecer a eles instrumentos para avaliar a tecnologia para que possam fazer uma análise objetiva do produto desde uma perspectiva econômica também. Do mesmo modo, é importante que estejam presentes quando sejam negociadas as condições de aquisição, manutenção e substituição. O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE I. O CAMINHO EM DIREÇÃO A UMA INOVAÇÃO SUSTENTÁVEL NA PRÁTICA CLÍNICA.

Um elemento crítico deste processo é decidir se estamos interessados na introdução/aquisição de um produto novo ou se estamos falando de uma tecnologia inovadora. O conceito de tecnologia inovadora pode ser entendido como. • Produtos novos desenvolvidos através de um novo paradigma técnico. • Tecnologias existentes que foram adaptadas para fazer frente a novas populações que não tenham sido consideradas até agora. • Tecnologias que vão ter impacto em termos de eficiência e eficácia para a organização e para a totalidade do sistema como resultado de sua introdução. Os tipos de tecnologia inovadora :

Novos produtos baseados em um novo paradigma tecnológico.

Tecnologias existentes adaptadas a novas populações.

Tecnologias com impacto em termos de eficiência e efetividade.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II.

INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

Introdução. A . Pontos chave e desafios. 1. Em direção a organizações mais integradas. 2. As TIC são uma forma de melhorar a gestão do processo integral. 3. O sistema de pagamento como propulsor da eficiência.

B . Atenção primária forte. 1. Atenção primária integrada e multidisciplinar. 2. Qualidade. 3. Custo-benefício. 4. Atenção focada no paciente.

C . Em direção a organizações mais integradas. D . A informação como meio de melhorar a gestão integral do processo. 1. Um instrumento de mudança. 2. Históricos clínicos eletrônicos, um exemplo.

E . O sistema de pagamento como propulsor de eficiência. F . Algumas experiências que demonstram resultados. 1. Atenção primária. 2. Redução da demanda e permanências hospitalares inadequadas. 3. Proporcionar melhor assistência a pacientes crônicos complexos de longa duração. 4.Reduzir resíduos, reduzir custos.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA. Introdução. A inovação na organização e a gestão das entidades que proporcionam atenção sanitária é uma segunda área chave na configuração dos sistemas que são melhores e mais baratos para resolver problemas sanitários. Dentro da área teórica, dar um fim nas organizações desintegradas que se desenvolveram a partir de um modelo de compartimentos estanques que dividia funcionalmente o primeiro nível de cuidados especializados dos outros departamentos de atenção sanitária é algo que tem sido recomendando há anos.

" Dando um fim nas organizações desintegradas é algo altamente recomendável. Mas ainda há uma forte resistência à mudança ". Há muitas experiências nesta linha e seus resultados apontam a uma maior eficiência em termos de recursos e uma maior eficácia em termos de pessoas que recebem tratamento. Entretanto, ainda há uma forte resistência à mudança e, consequentemente, os objetivos deste painel são compartilhar experiências e seus resultados, assim como também colaborar com estratégias de implantação.

A . Pontos chave e desafios*.

1. Em direção a organizações mais integradas.

2. As TIC são uma forma de melhorar a gestão do processo integral.

• Quais são as áreas de resistência à integração de níveis de serviços de atenção sanitária?

• E-saúde, m-saúde e saúde 2.0: resultados e limitações.

• Os sistemas estão mais voltados à atenção primária? Qual é a nova função do hospital?

• Estratégias para a implantação bem sucedida dos históricos clínicos eletrônicos.

• No caso da atenção focada no paciente: quais são as implicações para a entidade clínica?

• Convergência entre a indústria das TIC e o setor da saúde.

• A gestão inovadora das doenças crônicas.

• Impacto econômico das TI: melhor acessibilidade e maior cobertura de população a que custo?

3. O sistema de pagamento como propulsor da eficiência. O papel dos sistemas de pagamento e incentivos: benefícios e limitações: • A gestão compartilhada dos riscos. • O pagamento da gestão global do processo. • Pagamentos de base captativa.

* Consideraremos os principais pontos e desafios aos que enfrentam os sistemas de saúde relacionados ao tema desta primeira parte. Todos foram propostos como elementos de reflexão e debate pelos especialistas presentes na sessão de debate.

• Medição de resultados e sua relação com o sistema de pagamento.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

B . Atenção primária forte. A estruturação e disponibilidade de um nível de atenção primária como ponto de entrada ao sistema e o nível responsável para garantir a continuidade da atenção estão proporcionando resultados significativos em diferentes contextos que destacam sua importância como elemento central da eficácia, justiça e eficiência dos sistemas de saúde.

Atenção primária integrada e multidisciplinar. Além da lógica interação com outros níveis, a continuidade da atenção requer vários instrumentos e estratégias que favoreçam uma melhor atenção em termos de valor em saúde, começando pela liderança clínica, que dá prioridade à eficácia clínica mediante ações cooperativas em cada momento da história natural dos processos e das vidas das pessoas (7). Neste contexto, a atenção primária deve realizar e facilitar ativamente ações que detectem situações de risco entre as pessoas pelas quais são encarregadas, assim como elaborar diferentes estratégias de atenção segundo o grau de afetação dos pacientes. Foi demonstrado que a elaboração conjunta de critérios de derivação e devolução é muito útil com relação à eficácia clínica e seu custo.

Instrumentos e estratégias de abordagem para uma melhor Atenção Sanitária Primária :

Liderança clínica.

Trabalho interdisciplinar.

Detectar situações de risco.

Elaborar diferentes estratégias de atenção.

Reforçar a atenção primária também requer um trabalho interdisciplinar no qual os médicos de família, assim como profissionais de enfermaria, farmacêuticos, assistentes sociais, educadores e outros profissionais especialistas em comunicar e mudar hábitos, tenham todos seu espaço para garantir a supervisão das recomendações terapêuticas que frequentemente vão além do tratamento farmacológico.

Qualidade. Os estudos sobre a qualidade da assistência demonstram de forma constante que os médicos de assistência primária proporcionam uma melhor qualidade de atenção quanto a medidas genéricas (focadas na pessoa). Ainda que os especialistas possam atuar melhor em determinados aspectos específicos de uma doença, a atenção personalizada é melhor quando realizada por médicos de atenção primária (8). Um estudo recente feito nos EUA demonstrou que os generalistas têm mais probabilidade de detectar interações clinicamente importantes entre remédios do que os especialistas, um fenômeno que indica uma atenção mais segura (9).

" Pesquisas mostram que médicos de atenção primária fornecem maior qualidade de atenção quando medidas de atenção são focadas na pessoa ". Grupos médicos numerosos que pontuam mais alto na gestão de doenças crônicas selecionadas também recebem pontuações mais altas em atributos de atenção primária. Em outras palavras, uma melhor atenção geral dos pacientes está relacionada a uma melhor atenção de seus problemas individuais (10). Além disso, a continuidade da atenção no tempo se associa a uma melhor coordenação (11) da atenção e a exaustividade (12) da atenção.

Custo-efetividade. Com relação ao custo-efetividade, a disponibilidade de uma atenção primária estruturada com uma base de população definida e um trabalho em equipe multi setorial usando um enfoque exaustivo (com ações preventivas de todo tipo) e integrada a outros níveis de atenção proporciona melhores resultados em termos de valor em saúde a um custo definido pela porcentagem de PIB dedicado ao sistema de saúde (13). O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

Instrumentos e estratégias de abordagem por uma melhor Atenção Sanitária Primária (ASP) :

Melhores resultados em termos de valor em saúde.

ASP estruturado. População Definida. Estrutura multi setor. Integrado a outros níveis de Atenção Sanitária.

Atenção focada no paciente. Mobilizar recursos da comunidade e facilitar o envolvimento e participação dos pacientes demonstra ser muito útil. Em diferentes graus, podem passar da auto-atenção à divulgação de conhecimentos sobre como tratar a doença, seguindo as ações educativas encabeçadas por pacientes especialistas.

" A orientação do paciente baseada em tempo é associada à melhor efetividade em conseguir bem-estar geral e equidade crescente ". A atenção focada no paciente durante as visitas deveria ser uma característica de qualquer forma de atenção, seja primária ou especializada. Focar na pessoa é uma característica da atenção primária: as visitas individuais apenas podem se ocupar de um número limitado de pacientes, mas a essência da atenção primária é um processo de atenção que ocorre ao longo do tempo e que cobre uma variedade de problemas vividos pelos pacientes nesse momento. A inovação do "lar médico focado no paciente" amplia o conceito "focado no paciente" para interações ao longo do tempo, não o limita a uma só visita. Trabalhos recentes demonstram que a orientação de pacientes com base no tempo se associa a mais eficácia na hora de obter bem-estar e reduzir disparidades (aumentar a igualdade) entre subgrupos de pacientes, assim como mais eficiência (dedicar menos tempo às visitas), maior segurança dos serviços proporcionados e menos denúncias por erro médico (14).

C. Em direção a organizações mais integradas. ‘"Atenção integrada" é uma expressão que reflete a preocupação em melhorar a experiência do paciente e conseguir mais eficiência e valor dos sistemas de saúde. O objetivo é fazer frente à fragmentação de serviços aos pacientes e permitir uma atenção melhor coordenada e mais contínua, frequentemente para uma população envelhecida que tem cada vez maior incidência de doenças crônicas (15).

" Uma atenção global melhor para pacientes é associada a uma atenção melhor para seus problemas individuais ". Instituições tanto públicas quanto privadas, com ou sem fins lucrativos que adotam modelos de atenção integrada conheceram melhores resultados em eficiência, contenção de custos e saúde (16). Os modelos de atenção integrada se caracterizam por: • Identificação de uma população de referência. Pode ser geográfica ou um conjunto de população pré-definida ou com afiliação pré-paga. • Os sistemas de financiamento pré-pago fomentam, então, as atividades preventivas e um melhor uso. • Existência de um nível de atenção primária como a porta preferida e estrutura de toda a rede, garantindo a integridade das atuações e dimensões de longitudinalidade, continuidade e coordenação da atenção ao longo da vida das pessoas e a história dos processos. • Trabalho em equipe multiprofissional e liderança clínica de profissionais em suas respectivas áreas de responsabilidade. • A disponibilidade e implantação de sistemas de informação sobre saúde integrada inclui toda a informação necessária para tomar decisões fundadas, identificação da população, dados clínicos e econômicos, sistemas de apoio à tomada de decisões relacionadas à atenção individual e atividades preventivas. Maior uso de tecnologia para facilitar a adoção de comportamentos sanitários, acesso a serviços e coordenação entre níveis de atenção. O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

• Disponibilidade de programas de gestão da atenção para pessoas com problemas crônicos, a terceira idade, pessoas dependentes ou que necessitam de apoio social. Estes programas permitem propostas de atenção feitas sob medida do nível de gravidade que têm o potencial de estratificar e ajustar os planos de atenção e têm mais capacidade de resposta. • Disponibilidade de incentivos integrados nos quais profissionais, médicos e não médicos compartilham os mesmos incentivos que a organização para manter em bom estado de saúde os membros. A integração não deve ser aplicável apenas dentro do sistema (entre níveis, assistência primária versus especialista / hospital), mas também fora do sistema, entre redes diferentes, o sistema de saúde e assistência social, física e mental, etc. A integração vertical é muito útil para a integração das unidades e serviços com foco em problemas saúde específicos. Interações entre processos integradores :

Liderança qualificada. Processos integradores organizacionais.

Relações com alto nível de confiança.

Comunicação consistente.

Processos integradores internacionais.

Atenção integrada focada nas necessidades do paciente.

Processos integradores financeiros.

Processos integradores clínicos. Processos integradores administrativos. Processos integradores normativos.

D. A informação como meio de melhorar a gestão integral do processo. A convergência de TI e ciências da vida é terreno fértil para a inovação ininterrupta. Pode revolucionar o acesso e a prestação da atenção sanitária: capacidade informática móvel, redes sociais online, tecnologias sem cabo, etc. Certamente, pode afetar a curva de custos dos gastos com atenção sanitária não apenas melhorando tal atenção como ajudando as pessoas a se manterem em bom estado.

" A convergência de TI e ciências da vida pode ter um impacto na inclinação da curva de custo ao melhorar a atenção e ajudar as pessoas a ficarem bem ". Um instrumento de mudança. As TIC são, em primeiro lugar, um instrumento para introduzir os princípios mais importantes na melhora dos sistemas de saúde, a saber: acessibilidade e proximidade, integração, redução de custos e tempo, proximidade, atenção focada no paciente... Entre outros processos, as TIC deveriam: • Prestar apoio à inovação e à reorganização de processos, o que mudará a prática clínica: "atenção extramuros”. Melhora dos sistemas sanitários através do TIC :

Inovação e reorganização de processos.

Atenção mais integrada e melhor coordenada.

Acessibilidade e segurança aumentadas.

Soluções mais eficientes ao RH e equipamento.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

• Proporcionar soluções mais eficientes com relação aos recursos humanos e equipamentos. • Aumentar a acessibilidade e segurança dos pacientes. • Proporcionar uma atenção mais integrada e melhor coordenada (entre níveis e intra-níveis). Um exemplo específico de como aplicar as novas tecnologias a uma das áreas críticas do sistema se encontra nos processos de inovação desenvolvidos para a atenção das pessoas idosas, cronicidade e dependência. Estes três desafios não podem ser focados desde o conceito tradicional e a tecnologia já demonstrou que pode ser instrumental na hora de melhorar a atenção e procurar economia no uso de recursos.

Históricos clínicos eletrônicos, um exemplo. Os históricos clínicos eletrônicos (HCE) devem evoluir para ser uma ferramenta mais precisa na hora de refletir processos clínicos. Todos os HCE disponíveis na atualidade são usados para obter informação sobre os pacientes em relação aos episódios sanitários entre profissionais e doentes. Esta forma de representar informação sobre a saúde pessoal nos históricos clínicos eletrônicos resulta útil para um encontro específico e proporciona dados valiosos para futuros episódios. Entretanto, não constitui uma ajuda valiosa nem eficiente para o acompanhamento a longo prazo de uma condição crônica, especialmente se o paciente está usando diferentes níveis de atenção médica em diferentes instituições. A única forma de solucionar este inconveniente é desenhar o HCE como um sistema voltado ao problema, no qual todas as ações de atenção sanitária realizadas com o paciente sejam associadas a um problema de saúde específico e o paciente seja considerado como a conjunção de vários problemas de saúde (agudo, crônico ou, inclusive, como fator de risco).

" O HCE pode ajudar a transformar a atenção sanitária de base em hospital focado no paciente e de doença tardia para saúde precoce ".

Esta forma de representar a informação sobre a saúde do paciente nos permitirá acrescentar facilmente programas adicionais ao HCE para a gestão de doenças crônicas, aplicar instrumentos de decisão informatizados para o uso eficiente da telemedicina e também preparar estratégias preventivas baseadas em fatores de risco tanto pessoais quanto ambientais. Os HCE desenhados seguindo estas especificações ajudarão a transformar a atenção sanitária, que passará de 'se basear no hospital' para 'focar no paciente', e deixará de ser 'doença tardia' para se tornar 'saúde precoce'. Particularmente, relevantes são os domínios da medicina preventiva que proporcionam ao paciente formação, supervisão e medicina preventiva, o qual implica em prognosticar o começo de uma doença através de modelos informáticos personalizados.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

E. O sistema de pagamento como propulsor de eficiência. Recentemente, tem aparecido muita literatura que analisa diferentes modelos de pagamento por desempenho. Tais modelos incluem tanto mecanismos de compra de serviços sanitários quanto sistemas de pagamento ou retribuição para os profissionais. O modelo de pagamento por desempenho tem se estendido entre os diferentes sistemas de saúde, tanto os que têm financiamento público baseado em contribuições obrigatórias, impostos ou contribuições de seguro social, como os que têm financiamento privado baseado em contribuições voluntárias.

" Os resultados dos estudos de avaliação concluem que os sistemas de financiamento de pagamento por desempenho mostram uso mais apropriado do que captação de sistemas de pagamento por uso ". Os resultados dos estudos de avaliação indicam que os sistemas de financiamento mediante pagamento por desempenho mostram um uso mais apropriado do que os de base captativa ou de pagamento por serviço (17). A adaptação do uso foi avaliada levando em consideração tanto os indicadores dos processos como as medidas aplicadas. Os resultados foram avaliados levando em conta os aspectos vinculados às características dos sistemas de atenção sanitária, dos sistemas de pagamento, das características do fornecedor e do paciente. Em todos os casos, os sistemas de "pagamento por desempenho" mostram melhoras em uma ou várias das dimensões do estudo. As decisões e escolhas relacionadas ao desenho de um sistema de pagamento por desempenho e o contexto do modelo de sistema de saúde têm uma grande influência e impacto sobre os resultados obtidos. Os aspectos das cinco dimensões avaliadas no estudo são os seguintes (18): • Eficácia clínica. Nesta dimensão, podemos ver diferenças significativas nas melhoras, considerando os resultados na atenção de processos agudos ou crônicos. Neste último caso, não foram obtidos melhores resultados devido à importância da con-

tinuidade e a coordenação da atenção nos diferentes estados ou momentos dos processos. • Acesso e justiça da atenção. Os sistemas de pagamento por desempenho oferecem seus melhores resultados e contribuições neste aspecto, dado que reduzem as barreiras de acesso aos serviços. Conseguem melhoras na cobertura de grupos de população mais numerosos e facilitam a atenção de grupos que geralmente sofrem discriminação por sua maior vulnerabilidade e maior custo sanitário (quem tem menor poder aquisitivo, os idosos, os afetados por doenças crônicas, etc.). • Coordenação/continuidade e custo efetividade. Não há resultados definitivos nos trabalhos em geral, e, consequentemente, há uma menor evidência nos resultados que precisa ser contrastada com estudos subseguintes. • Orientação do paciente. Não foram estimados resultados definitivos nesta dimensão.

Desempenho de sistemas PxD nas cinco dimensões de estudo para avaliação :

Efetividade clínica. Melhores resultados em processo agudo. Sem melhores resultados em processos crônicos. Acesso e equidade. Melhores resultados nestes aspectos. Reduz barreiras para acessar os serviços. Coordenação / Continuidade de custo efetividade. Sem resultados conclusivos.

Orientação do Paciente. Resultado dependendo da tipologia de objetivos.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

Os incentivos financeiros devem conectar com a lógica clínica do valor em termos de saúde e são observados melhores resultados nos quais se baseiam para alcançar objetivos determinados previamente e em cuja elaboração e definição participam profissionais da atenção sanitária, mais que nos incentivos baseados em condições competitivas. Dependendo da tipologia dos objetivos, são observadas melhoras na eficiência das condições individuais, ainda que também é útil adotar um enfoque coletivo que leva em consideração a ação geral da equipe multiprofissional. Neste caso não apenas afeta os resultados do desempenho, mas também a dinâmica organizacional como elementos intermediários do processo para obter melhores resultados em termos de valor da saúde.

F. Algumas experiências que demonstram resultados. Uma vez comentada a importância da avaliação e demonstrados os impactos aplicáveis a diferentes contextos, passaremos a dar alguns exemplos deste tipo de experiência que foi avaliada. A lista não pretende ser exaustiva, simplesmente destacar o fato de que há oportunidades de melhora com base nas experiências que demonstram resultados em termos de melhorar as condições sanitárias e reduzir os custos.

Atenção primária. • Estudos dos EUA demonstram que um aumento de um médico de atenção primária por 10.000 habitantes é associado a 1,44 de mortes a menos por 10.000 habitantes, 2,5 por cento de redução da mortalidade infantil e 3,2 por cento de redução em pouco peso ao nascer (19). • Os norte-americanos atendidos por um médico de família -mais que por um internista, um pediatra ou um especialista- como sua fonte habitual de serviços médicos tinham custos sanitários anuais menores. Aproximadamente a metade do excesso de custo provém dos gastos de hospital e urgências, 20 por cento de pagamentos a médicos e em torno de 30 por cento dos remédios (20). • No Brasil, há um sistema de serviços sanitários financiados por impostos desde 1990. Baseia-se principalmente na atenção primária. Durante o período 1990-2007, este sistema reduziu as hospitalizações em 5 por cento ao ano e uma queda acumulada de 40 por cento na mortalidade infantil devido a uma forte queda da mortalidade pós neonatal e das doenças infecciosas (21). • Na Tailândia, a partir de 2000, foi estabelecida uma forte rede de centros de atenção primária em áreas rurais, reduzindo a mortalidade em crianças menores de 5 anos em 44 por cento no quintil mais pobre e 13 por cento, no mais rico (22) (23) (24) (25).

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

• Prevenção primária: uma prevenção primária mais sistemática na atenção primária tem o potencial de melhorar os resultados sanitários e economizar custos em muitas áreas da atenção primária (26). • Na Espanha, as atividades de prevenção e controle de pacientes diabéticos é competência da atenção primária e existe uma longa tradição de programas para o controle exaustivo desta doença crônica. Este país tem os índices mais baixos de admissões evitáveis por diabetes do tipo 2 entre todos os países da OCDE (27).

Redução da demanda e permanências hospitalares inadequadas. • Nos EUA, programas de atenção como EvercareMedicare em asilos para idosos reduzem as hospitalizações de pacientes geriátricos à metade (28). • Programas similares na Catalunha também mostraram uma notável redução de visitas aos serviços de urgências, hospitalizações e gastos farmacêuticos (29). • Os últimos 30 estudos baseados no AEP (Appropriateness Evaluation Protocol ou protocolo de avaliação da adequação) demonstram que em todos os países e especialidades as margens de admissões inapropriadas nos hospitais superam 10 por cento (30). • Reduzir as variações nas admissões por condições sensíveis à assistência ambulatorial (Ambulatory Care Sensitive Conditions, ACSC) ampliando a aplicação de boas práticas existentes pode produzir economia entre 170 e 250 milhões de libras em toda a Inglaterra (31). Este cálculo de base variada pode subestimar significativamente a economia potencial de administrar as admissões por ACSC mais eficazmente, dado que as taxas de admissões em todas as áreas estão claramente acima do que se poderia conseguir.

Proporcionar melhor assistência a pacientes crônicos complexos de longa duração. • Uma meta-análise de unidades geriátricas agudas na Espanha mostra que são mais eficientes do que as unidades convencionais. Reduzem o risco de declive funcional, melhoram a probabilidade de voltar para casa e reduzem permanências e custos (32). • A evidência clara dos resultados em saúde é limitada, mas uma melhor coordenação assistencial pode ter um efeito significativo sobre a qualidade de vida das pessoas de frágil saúde, idosos e pessoas com múltiplas condições de longa duração (33). • Os sistemas de saúde que utilizam modelos de gestão de assistência crônica —nos quais a coordenação assistencial é um componente principal— tendem a se associar com custos menores, melhores resultados e maior satisfação do paciente (34).

Reduzir resíduos, reduzir custos. • Dados os níveis de resíduos tóxicos, há oportunidades de melhorar a condição de custo efetividade de receitar determinadas drogas e o previsível alto número de internações hospitalares de urgência relacionados às drogas. Por exemplo, as práticas padronizadas de receitar determinados tratamentos (como estatinas de baixo custo) permitiriam ao NHS (serviço nacional de saúde do Reino Unido) economizar mais de 200 milhões de libras por ano (35). • Um estudo baseado na população do Canadá mostrou que 50 por cento da população havia sido objeto de algum tipo de análise de laboratório no ano anterior; em 30 por cento dos casos tratavase de exames repetidos. O custo destes exames foi estimado entre 13,9 e 35,9 milhões de dólares canadenses (36).

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE II. INOVAÇÃO EM GESTÃO E ORGANIZAÇÃO CLÍNICA.

-13%

A prevenção primária tem potencial para melhorar resultados na saúde e economizar custos.

em quintil mais rico. ASP em áreas rurais

Tailândia Atenção primária

-44% redução abaixo-5 mortalidade em quintil mais pobre.

Brasil EUA +1Médico de Atenção Primária / 10.000 habitantes.

-1,44 mortes / 10.000 habitantes

(1990 – 2007), sistema baseado fortemente em ASP.

-5% hospitalização por ano.

-40% diminuição acumulada

em mortalidade infantil.

-2,5% Americanos com médico de família

-50% de custos excessivos

em hospital e gasto com ER.

mortalidade infantil.

-30% em medicação.

-3,2%

menos nascimentos.

-20% em pagamentos de médicos. >10%

margens de admissões inapropriadas em hospitais. Programas de home care para idosos.

EUA

Globalmente

-50% redução de hospitalização.

Economia estimada ao reduzir variações em admissões em condições sensíveis na atenção ambulatorial.

170 M a 250 M 40

Inglaterra

Redução na demanda e permanências inadequadas em hospitais

Unidades geriátricas de agudos.

Coordenação da atenção melhorada pode ter efeito significante na qualidade de vida dos frágeis e idosos.

Espanha Dar melhor atenção a pacientes crônicos complexos a longo prazo

Mais eficiente do que unidades convencionais.

Risco de declive funcional.

Melhores resultados.

Permanências e custos.

Modelos de administração de atenção crônica

Probabilidade de voltar para casa.

Custos mais baixos.

Maior satisfação.

Experiências que demonstram resultados Economia potencial ao NHS por padronizar práticas prescritas para certos tratamentos.

200 M £ / ano.

Inglaterra

50%

da população fez um exame laboratorial no ano passado.

Canadá

Reduzir gasto, reduzir custo

30% foram redundantes. Economia

13,9 M CAN $ a 35,9

M CAN $

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III. A FUNÇÃO DO GOVERNO.

Introdução. A . Pontos e desafios principais. 1. Cobertura. 2. Controle de custos. 3. Coordenação e integração da assistência sanitária. 4. Seleção.

B . JudyAnn Bigby, Secretária da Saúde e Serviços Humanos do Estado de Massachusetts. 1. Cobertura universal. 2. Contenção de custos. 3. O desafio de um sistema de saúde integrado. 4. O valor na assistência sanitária. 5. Atenção primária. 6. A função do governo.

C . Januário Montone, Secretário Municipal da Saúde da Cidade de São Paulo, Brasil. 1. Ampliação do acesso. 2. Inovação em gestão. 3. Associações público-privadas para ampliar a oferta hospitalar.

D . Joan Guanyabens, Coordenador de TIC do Departamento de Saúde do Governo da Catalunha. 1. Garantir a cobertura universal. 2. A importância das TI na governança do sistema de saúde. 3. Prioridades da estratégia de TI.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III: A FUNÇÃO DO GOVERNO.

Introdução. Uma das funções prioritárias da gestão política dos sistemas de saúde é a de definir, planejar e avaliar o modelo de relação entre os diferentes participantes envolvidos na provisão de serviços. Na atualidade, a reforma destes modelos está na agenda de muitos governos de todo o mundo, independentemente de seu contexto.

" Atualmente, reformas de modelos de atenção sanitária estão na agenda de muitos governos em todo o mundo. Olharemos para os desafios enfrentados pelos três sistemas de saúde em muitos contextos diferentes ". Em alguns casos, estas agendas da mudança se baseiam em controlar custos e manter os níveis de qualidade e cobertura adquiridos nas últimas décadas. Em outros contextos, a agenda é, sem dúvida, um caso de ampliar a cobertura, garantindo, assim, a sustentabilidade e qualidade dos sistemas de saúde. Esta estrutura de ação dos legisladores apresenta uma ampla variedade de respostas concretas aos desafios no que diz respeito à mudança e melhora dos sistemas de saúde. Com o fim de fazer frente a esta noção, propusemos um enfoque estruturado em torno dos "Quatro C" propostos por Victor Fuchs (2009) em sua análise da reforma do sistema de saúde dos EUA: Cobertura, controle de Custos, atenção Coordenada e escolha (Choice, em inglês). Tal análise foi apresentada a três altos dirigentes políticos de primeira linha. A seguir veremos algumas das reflexões feitas durante suas intervenções no seminário, exemplos dos desafios que enfrentam em três sistemas de saúde em contextos muito diferentes.

A . Pontos e desafios principais*.

1. Cobertura.

2. Controle de custos.

• Sustentabilidade do sistema para atingir uma cobertura universal: desafios e limitações.

• O papel da inovação no aumento da qualidade e a redução dos custos.

• Quais são as opções de manter uma assistência universal, a sustentabilidade do sistema e a qualidade da assistência sanitária?

• Prestação de assistência no lugar adequado: um camino em direção à eficiência econômica.

• Novos enfoques diretivos para ampliar a cobertura universal.

4. Escolha. • Garantir a igualdade de acesso aos serviços de saúde. • Responsabilidade individual na sustentabilidade do sistema. • Tendências na utilização dos serviços de saúde.

• Como fazer frente à cronicidade e ao envelhecimento da população?

3. Coordenação e integração da assistência sanitária. • A função do governo na fixação de padrões de qualidade e informação. • Como adequar os sistemas de pagamento aos objetivos de saúde procurados. • O papel da assistência primária em uma estrutura de assistência sanitária integrada.

* Veremos os pontos e desafios principais dos que enfrentam os sistemas de saúde em relação ao tema desta terceira parte. Todos foram propostos como elementos de reflexão e debate pelos especialistas participantes na sessão de debate. O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III. A FUNÇÃO DO GOVERNO.

B. JudyAnn Bigby, Secretária da Saúde e Serviços Humanos do Estado de Massachusetts.

" O valor não é definido pelo preço de uma unidade de atenção, mas pelo resultado do paciente pelo círculo completo de atenção ".

JudyAnn Bigby, Secretária da Saúde e Serviços Humanos do Estado de Massachusetts, seminários Saúde e Sustentabilidade, 2012.

Cobertura universal. "... Dedicarei alguns minutos a falar do que temos feito em Massachusetts para tratar de alcançar uma assistência universal em termos de seguro de cobertura para a população e sei que para alguns de vocês isto pode parecer como "E o que isso tem de novo? Em meu país é o que fazemos continuamente". Mas nos EUA, 16 por cento da população não têm nenhum seguro, e estamos falando de mais de 50 milhões de pessoas, e vocês sabem que, na realidade, gastamos mais em assistência sanitária do que qualquer outro país, e não apenas um pouco mais, mas o dobro do que gastam outras pessoas. Esta cobertura significa que além do impacto que a cobertura de assistência sanitária tem sobre a saúde dos residentes, podemos documentar coisas como pessoas com melhor acesso 46

à atenção primária, pessoas que recebem serviços preventivos, pessoas despachando receitas médicas... Assim que, se pensam nisso, significa que há um efeito positivo em muitas camadas de nossa economia e nos sentimos muito orgulhosos disso. Também sabemos que estamos salvando vidas..."

Contenção de custos. “Em Massachusetts, gastamos 62.000 milhões de dólares em assistência sanitária todo ano. Compreendo que há alguns países cujo orçamento total fica diminuído diante deste número, mas sabemos que para poder manter a cobertura universal em Massachusetts temos que melhorar o acesso à qualidade e baixar os custos e acreditamos que a inovação pode ter um enorme papel na resolução deste problema. As predições para dez anos são de que se os custos da atenção sanitária continuam subindo como até agora, elas se duplicarão. Isto acontece em um momento no qual muitos estão de acordo em que 30 por cento do que gastamos agora mesmo poderia ser evitado ou gasto para melhorar a eficiência, a qualidade e a segurança da assistência. A pergunta, então, é: como reconhecemos esses 30 por cento? Como podemos captar a economia desses 30 por cento e usá-los para melhorar a assistência sanitária, apoiar inovações ou para outros propósitos?”

O desafio de um sistema de saúde integrado. “Cada vez está mais claro que precisamos transformar o sistema de assistência sanitária de um sistema com atenção não coordenada a um sistema de atenção integrada, no qual a assistência esteja coordenada e bem administrada e dê maior ênfase ao bem estar. Assim que mais do que focarmos no preço de uma admissão hospitalar ou um exame clínico ou um procedimento ou quantas destas coisas estamos pagando, acreditamos que pecisamos focar em processos de atenção, na melhora das práticas clínicas e na melhora da qualidade.

" Ao invés de focar em preços, precisamos focar em processos de cuidado, melhora da prática clínica e maior qualidade ".

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III. A FUNÇÃO DO GOVERNO.

Sabemos que temos uma combinação de pouca assistência, ou pouca assistência proporcionada no lugar adequado, como no caso de atenção primária no lugar do departamento de urgências. Sabemos que algumas pessoas estão recebendo demasiada assistência e a assistência errada, e isto não apenas aumenta os custos, mas também é prejudicial. Isto é o que está ocorrendo e, como já disse, o custo para os consumidores, empregadores e o governo continua subindo".

O valor na assistência sanitária. “Temos que introduzir incentivos para conseguir os resultados que buscamos: acesso à qualidade e um custo menor. O valor na assistência sanitária não vem determinado pelo preço de uma unidade de atenção e a medida de qualidade que indica aproximadamente se o resultado dessa unidade de atenção é aceitável; melhor seria se viesse determinado pelo resultado da atenção dos pacientes ao longo de todo o ciclo de assistência sanitária. Para poder realizar este valor, precisamos sistemas integrados e essa integração deve pagá-la”.

Atenção primária. “Neste país, a atenção primária frequentemente é subvalorizada. Sabemos que em outros países há alicerces muito mais fortes para a atenção primária, e sabemos que em comunidades onde a atenção primária é forte, realmente pode-se economizar dinheiro e os resultados podem ser melhores”.

A função do governo. “E agora vou falar sobre outra questão que me pediram nesta sessão, que é "Qual é a função do governo?". O governo pode ajudar estabelecendo padrões uniformes que sirvam para medir o progreso. Um processo que estabeleça definições comuns dos tipos de pagamentos que queremos usar, padrões mínimos para definir o que é a atenção integrada sob o que chamamos 'accountable care organizations' (financiadores privados de atenção sanitária)... são exemplos de situações nas quais o governo pode ter um papel importante. O governo também pode participar garantindo que há funções e padrões administrativos comuns relacionados a pagamentos, relatório de dados, medição de qualidade, avaliação de risco e outros procedimentos. 48

O governo também deveria supervisionar qualquer risco financeiro aceito pelos fornecedores. Este fenômeno de fazer com que os fornecedores aceitem pagamento e corram risco se não cumprirem bem sua função é algo que se tentou nos EUA no passado. Sob as circunstâncias que tínhamos no passado, muitos fornecedores acabaram sendo financeiramente insolventes, e isto se deveu a que não havia mecanismos que garantissem que pudessem se tornar insolventes financeiramente se tinham um ou vários pacientes muito doentes. Por último, o governo deve assegurar-se de que as pessoas mais vulneráveis tenham o mesmo acesso à atenção sanitária que as demais, e que o sistema responda a suas necessidades singulares. A inovação pode ter um papel muito importante neste objetivo e o governo deveria incentivar os inovadores para que ajustem as preocupações concretas da população vulnerável e as de quem lhes prestam assistência. Lamentavelmente, sem isto, nos EUA não temos a segurança de poder fazer tudo o que precisamos para eliminar os obstáculos já descritos".

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III. A FUNÇÃO DO GOVERNO.

C. Januário Montone, Secretário Municipal da Saúde da Cidade de São Paulo, Brasil.

" Estamos procurando atenção integrada e aumentando a capacidade da área pública ".

Januário Montone, secretário Municipal da Saúde da Cidade de São Paulo, Brasil, Brasil, seminários Saúde e Sustentabilidade, 2012

“A ciudad de São Paulo representa quase 12 por cento do PIB brasileiro (dados de 2008), o que equivale à metade do PIB do Estado de Massachusetts. A cidade tem 11,2 milhões de habitantes e apenas 6,2 milhões deles estão cobertos pelo sistema de saúde pública, enquanto 5 milhões têm cobertura tanto pública como privada. Um dos desafios mais importantes de nossa gestão municipal é o de reduzir a desigualdade. Em nossa cidade temos 1,2 milhões de pessoas pobres que moram em residências abaixo dos padrões mínimos (favelas, barracos e outros tipos de moradia de baixa qualidade).

Ampliação do acesso. Dentro da área da saúde, reduzir a desigualdade significa ampliar o acesso ao sistema de saúde pública a parte da população mais necessitada, buscando assistência integrada e aumentando a capacidade da área pública de prestar serviços sanitários. Começamos a fazer frente a este desafio ampliando a rede de assistência primária e atualmente estamos ampliando a rede de especialidades médicas. É interessante ver alguns dos números que usamos como indicadores dos progressos alcançados durante este primeiro período 2004-2011: • Nossas próprias unidades de serviço (hospitais, entre outros): 68 por cento de crescimento; • Consultas médicas: aumento de 54 por cento; no caso da atenção primária, as consultas aumentaram 91 por cento neste período, enquanto que os exames de laboratório aumentaram mais de 300 por cento. • Houve um aumento de 143 por cento do orçamento em números históricos.

Inovação em gestão. “A inovação em São Paulo veio da associação com entidades sem fins lucrativos e organizações sociais que recebem financiamento do Estado e realizam as ações contratadas com estes recursos. Deste modo, estamos acelerando o processo de melhora em uma região, como a Cidade Tiradentes/Guaianases. Nesta área, 34 das 41 unidades de saúde da prefeitura são administradas por organizações sociais e isto inclui um hospital público. Isto nos permite conseguir um crescimento muito rápido em termos de profissionais sanitários disponíveis na cidade de São Paulo. Entre 2004 e 2001, houve um crescimento de 68 por cento no número de médicos e um aumento de 62 por cento no número de todos os profissionais da saúde. Este crescimento se deve à maior facilidade das organizações sociais em contratar profissionais”.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III. A FUNÇÃO DO GOVERNO.

Associações público-privadas para ampliar a oferta hospitalar. “Neste momento, enfrentamos o desafio da atenção hospitalar e, uma vez mais, estamos seguindo o modelo de associações público-privadas, mas estamos tratando de atrair investimentos privados para solucionar nosso problema. Temos este projeto em andamento para 12 hospitais, com um orçamento de 650 milhões de dólares de investimentos privados com um processo de concessão de mais de 15 anos. O modelo de governança que propomos une o modelo atual, no qual temos uma entidade sem fins lucrativos na área de gestão clinica, e o investidor privado construindo os hospitais e unidades, obtendo a concessão para este período. Consequentemente, há dois sócios privados: um é um sócio sem fins lucrativos, enquanto o outro é um investidor dentro do sistema. Com esta fórmula esperamos ter 8 novos hospitais disponíveis na rede dentro de dois anos. Acreditamos que o modelo de associação público-privada nos permite avançar com maior rapidez. Com o modelo brasileiro, teríamos levado 20 anos para fazer o que conseguimos em 6.

" Com o Modelo APP, esperamos ter 8 novos hospitais dentro de 2 anos. Com o modelo brasileiro, teríamos levado 20 anos para fazer o que conseguimos em 6 ". Este modelo nos permite fazer um melhor uso dos recursos públicos e agora, durante esta nova fase, podemos atrair investimento privado em saúde. Não é um processo simples; tem que ser um projeto estatal, que requer uma liderança política muito forte, com grande capacidade em aspectos técnicos e gestão de projetos. Acho que temos tido sucesso durante a primeiroa fase e tenho certeza de que também teremos sucesso durante a segunda fase do processo. Ao final deste processo, criaremos 25 novas instalações em um período entre 8 e 10 anos, chegando ao limite. Uma vez alcançado este ponto, teremos que discutir um novo modelo do sistema de saúde do Brasil para fazer frente à entrada de 50 milhões de novos consumidores no mercado da saúde”.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III. A FUNÇÃO DO GOVERNO.

D. Sr. Joan Guanyabens, Coordenador de TIC do Departamento de Saúde do Governo da Catalunha.

" O novo Plano Estratégico TIC coloca o cidadão no centro do modelo de atenção primária ".

Joan Guanyabens, Coordenador de ITC do Ministério da Saúde Catalão, seminários Saúde e Sustentabilidade, 2012.

“A Catalunha sempre foi um país inovador, pioneiro em experiências diretivas e pesquisa médica. Nosso modelo de assistência sanitária é um bom exemplo disso. Foi estabelecido em 1990 como um modelo misto que integrava o uso público de todos os recursos sanitários em uma rede única, independentemente de ser público ou não. A particular organização do modelo sanitário catalão requer um grande esforço de cooperação entre os diferentes fornecedores para garantir a qualidade e a sustentabilidade da assistência sanitária dos cidadãos catalães. O que significa este esforço? A Pesquisa de Saúde da Catalunha indica que 83,7 por cento dos cidadãos catalães estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com seus serviços de saúde e esta porcentagem aumentou nos últimos anos”. 54

Garantir a cobertura universal. “Apesar do nosso sistema sanitário mostrar resultados que o colocaram à vanguarda dos sistemas de saúde europeus quanto à satisfação, eficiência e sustentabilidade, enfrentamos diferentes desafios para os quais não está completamente preparado. Um crescimento contínuo, uma população envelhecida e o aumento de doenças cardiovasculares e crônicas, assim como o contexto econômico, acrescentaram ainda mais pressão, e isto nos obriga a promover instrumentos que garantam um modelo de atenção sanitária universal com altos níveis de qualidade, e temos que trabalhar muito para não ceder e garantir a excelência que o caracteriza.

" A Catalunha sempre foi um país inovador. Nosso modelo requer um grande esforço de cooperação para garantir qualidade e sustentabilidade. 83,7% dos catalães estão satisfeitos ou muito satisfeitos com serviços de saúde ". A importância das TI na governança do sistema de saúde. “Uma das prioridades deste novo Plano de Saúde é a importância da gestão da informação ao longo de seu ciclo vital. Todo este processo é administrado pela Agência Catalã de Informação, Avaliação e Qualidade em Saúde, a organização responsável por gerar conhecimentos relevantes para melhorar a qualidade, segurança e sustentabilidade do sistema de atenção sanitária, e para facilitar a tomada de decisões de cidadãos, profissionais, gestores e planejadores, assim como facilitar também a integração de profissionais da saúde no sistema e a responsabilidade de alcançar objetivos comuns e uma atenção de alta qualidade”.

Prioridades da estratégia de TI. “Este ano lançamos o novo plano estratégico de TIC para o período 2012-2015. Este plano reflete nosso compromisso de consolidar nossos projetos estratégicos e coloca o cidadão no centro do modelo de atenção sanitária. As ações incluídas neste plano estão estruturadas seguindo três linhas estratégicas: O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE III. A FUNÇÃO DO GOVERNO.

• A transformação do sistema de históricos clínicos da Catalunha em uma rede de informação e serviços compartilhados. • O desdobramento de uma comunicação multicanal e uma rede de atenção ao cidadão. • A provisão de infra estruturas e serviços necessários para construir um novo modelo de atenção sanitária.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE IV.

INOVAÇÃO PARA MELHORAR A SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE: PRINCIPAIS IDEIAS DO DEBATE.

Introdução. 1.“Definir o valor das tecnologias e a inovação em saúde”. 2.“Construir pontes entre pesquisadores, profissionais clínicos e reguladores”. 3.“Informação e avaliação chave para inovar e reduzir custos”. 4.“A necessidade de uma atenção primária forte”. 5.“O camino em direção à atenção integrada”. 6.“Atuações focadas no paciente”. 7.“O papel dos profissionais”. 8.“O uso intensivo das TIC, uma importante ferramenta de mudança”. 9.“Os sistemas de pagamento para receber atenção sanitária como propulsores de eficiência”. 10.“Implementar inovação que demonstra resultados”. 11.“O desafio das políticas públicas”.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE IV. INOVAÇÃO PARA MELHORAR A SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE: PRINCIPAIS IDEIAS DO DEBATE. Introdução. Com base nos três temas de debate (prática clínica, políticas de gestão e políticas públicas), os participantes trataram muitos dos elementos que atualmente definem as agendas da transformação dos sistemas de saúde, oferecendo opiniões, experiências e resultados. Esta última seção busca contribuir com um resumo das principais ideias que saíram deste exercício e estabelecer uma lista coerente, ainda que não exaustiva, dos desafios que são assunto de debate em todo o mundo.

“Definir o valor das tecnologias e a inovação em saúde”. • Inovação implica em investimento e é por esta razão que é necessário ter informação prévia para tomar decisões e avaliar tanto os resultados econômicos como os de saúde. • É óbvio que há uma necessidade de incorporar outras dimensões ao processo de avaliação das tecnologias da saúde, como custos, as preferências dos pacientes, o impacto do tempo (curto prazo/longo prazo) nos benefícios em saúde e valores sociais (por exemplo, com relação à cronicidade ou aos cuidados paliativos). • A inovação tem diferentes significados para as diferentes partes interessadas (reguladores, governos, financiadores, fornecedores, pacientes, indústria...) e diferentes objetivos e incentivos (eficiência/segurança, acesso, rentabilidade, qualidade, contenção de custos, satisfação do paciente...). O desafio da inovação sustentável é conseguir uma visão integrada que vincule tanto quanto possível o desenvolvimento científico às necessidades assistenciais da população. • Indústria e governo/pagantes deveriam buscar enfoques para entrar no mercado que permitam aos pacientes um acesso rápido a inovações de alto valor, mas que, ao mesmo tempo, mantenham a sustentabilidade financeira do sistema.

“Construir pontes entre pesquisadores, profissionais clínicos e reguladores”. • Durante a fase inicial de pesquisa científica, é essencial contar com um maior diálogo entre pesquisadores básicos e os profissionais clínicos encarregados de dar assistência aos pacientes. • Por sua vez, a relação entre reguladores e financiadores também é importante dado que a entrada de produtos inovadores no mercado depende deles.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE IV. INOVAÇÃO PARA MELHORAR A SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE: PRINCIPAIS IDEIAS DO DEBATE.

• Por último, é essencial incorporar a voz dos pacientes ao processo de inovação tecnológica. Seus valores, estilos de vida ou atitudes em direção à doença deveriam ser levados em conta para gerar inovações adaptadas à realidade à qual deveriam ser aplicadas.

“Informação e avaliação chave para inovar e reduzir custos”. • Precisamos desenvolver processos não apenas para fornecer dados, mas os datos têm que ser uma informação que pode ser implantada de forma prática para melhorar o sistema e demonstrar melhores resultados. • É necessário um registro de dados de alta qualidade na prática clínica para supervisionar e avaliar os resultados. Esta informação tem que ser o mais estruturada possível para poder medir com exatidão alguns resultados que têm que refletir resultados em saúde de longa duração mais do que indicadores de episódios de curta duração. • Os sistemas de informação devem responder a este desafio, proporcionar a informação relevante no momento adequado que permita uma eficiente tomada de decisões. • A avaliação deve ser baseada em critérios clínicos que tenham demonstrado causar impacto em termos de eficiência, qualidade e segurança, assim como em termos de critérios de eficiência econômica. • Ao aderir às boas práticas clínicas, os fornecedores de assistência sanitária podem demonstrar melhores resultados com menor variabilidade e menor uso de recursos. Consequentemente, podem prestar uma assistência sanitária mais custo efetiva e segura.

“A necessidade de uma atenção primária forte”. • A assistência primária está proporcionando resultados em diferentes contextos que reforçam sua importância como elemento central da estra-

tégia de melhorar a eficácia, justiça e eficiência dos sistemas de saúde. • A maioria das reformas do sistema de saúde avalia o papel da assistência primária quanto ao nível de proximidade e atenção dos principais problemas de saúde. • A estruturação da atenção primária deve se basear em um foco multiprofissional que facilite o envolvimento e a participação das pessoas. Este foco demonstra ser útil tanto para detectar setores da população em maior situação de risco como para adotar recomendações terapêuticas e hábitos mais saudáveis. • Os sistemas de informação devem avaliar conjuntamente, mas analisar separadamente, as ações de cada um dos níveis e os profissionais que participam na assistência.

“O camino em direção à atenção integrada”. • A integração da assistência sanitária é, acima de tudo, uma estratégia para melhorar a atenção do paciente, começando pelo princípio de que as organizações e os profissionais encarregados das diferentes fases da doença devem trabalhar de forma sincronizada para garantir a continuidade da atenção. • A integração implica em formas específicas de foco profissional: liderança multidisciplinar e clínica. • A atenção primária deve facilitar a criação de unidades de prática integrada, junto a uma atenção especializada para cuidar de determinados grupos de pacientes altamente vulneráveis devido a suas condições de saúde ou sociais. • Os sistemas de informação, e, principalmente, o histórico clínico como registro acessível da atenção prestada em cada momento, são elementos críticos para o sucesso dos processos de integração.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE IV. INOVAÇÃO PARA MELHORAR A SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE: PRINCIPAIS IDEIAS DO DEBATE.

• Ds mesma forma, os sistemas de pagamento são um forte fator que permite a integração na medida em que introduzem incentivos organizacionais tanto como profissionais. • Foi demonstrado que a integração da atenção sanitária tem impacto quanto à eficiência, eficácia, qualidade e satisfação do cliente. Se isto for verdade em geral, é no caso da atenção de pacientes crônicos (para os quais a atenção contínua é um imperativo clínico) onde este paradigma da organização profissional tem seu maior potencial.

“Atuações focadas no paciente”. • Aqui a ênfase está na importância de colocar o paciente no centro do processo de atenção sanitária, mas isto também está conectado aos processos para introduzir novas tecnologias que avaliem o impacto. • Um elemento chave deste vínculo é a implicação do paciente nos objetivos de melhorar sua própria saúde. • Há numerosas iniciativas inovadoras que vinculam o paciente/cidadão ao processo clínico e às organizações que dão assistência sanitária que demonstram causar impactos positivos nas condições de saúde do paciente. Por exemplo, programas de pacientes especialistas e plataformas tecnológicas para a socialização e divulgação de experiências e resultados em pacientes.

“O papel dos profissionais”. • Incentivar a pré-disposição e o compromisso dos profissionais a mudar comportamento e atitudes e aceitar responsabilidades não apenas para conseguir resultados de qualidade, mas também limitação de custos. • Promover a educação de profissionais que estão aprendendo a trabalhar em ambientes multidisciplinares. Buscar um trabalho coordenado e efi64

ciente dirigido a necessidades reais dos pacientes e planejado com antecedência por meio de guias clínicas baseadas em evidências. • As entidades de assistência sanitária devem incentivar os médicos, enfermeiros e outros profissionais da saúde a adotar uma cultura de segurança e transparência. Uma forma de fazê-lo é criando equipes multidisciplinares que trabalhem juntas para alcançar vitórias pequenas, mas consistentes, com a finalidade de chegar a objetivos específicos como informação, transparência e um ambiente geral de segurança dentro de uma organização. • Redesenhar funções profissionais considerando que quando os planos clínicos são previstos ao serem usadas vias clínicas, triagem estruturada e sistemas de pontuação, a maioria das tarefas poderão ser realizadas por profissionais menos preparados ou com menos experiência usando suportes eletrônicos para tomar decisões.

“O uso intensivo das TIC, uma importante ferramenta de mudança”. • As tecnologias da informação resultam ser uma verdadeira revolução na forma de acessar a informação e de organizar processos de atenção clínica. • O desdobramento de inovações baseadas nas TIC gera sinergias de comunicação dentro das instituições que as proporciona, assim como entre estas últimas e entre elas e a administração. • O impacto que causam é notado na diminuição dos custos de fornecimento, na melhora das condições de assistência sanitária e também na manutenção da saúde e a prevenção de doenças. • Os históricos clínicos eletrônicos são usados como instrumento para reforçar a integração e a continuidade da atenção sanitária necessária para proporcionar informação relacionada à supervisão das doenças crônicas, principalmente se o paciente requer atenção em diferentes níveis e instituições. O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE IV. INOVAÇÃO PARA MELHORAR A SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE: PRINCIPAIS IDEIAS DO DEBATE.

“Os sistemas de pagamento para receber atenção sanitária como propulsores de eficiência”. • A importância dos métodos de financiamento para reforçar a transformação do sistema, passando de um método de pagamento por serviço a um sistema de pagamento por desempenho. • Além disso, os sistemas de pagamento por desempenho introduzem incentivos para facilitar a integração de diversas estruturas de atenção sanitária. Compartilhar riscos entre os diferentes participantes que interveem no processo de assistência sanitária é algo que se vê como uma das linhas a serem reforçadas. • A definição dos resultados a serem avaliados com relação ao financiamento responde à lógica clínica do valor em termos de saúde, com a participação dos envolvidos no processo de atenção sanitária, mais do que a uma lógica administrativa. • Os resultados devem incorporar as diferentes dimensões e características dos sistemas de saúde que facilitem melhoras sanitárias em sentido geral (acessibilidade, justiça, coordenação e integração, além do custo-efetividade clínico). • A transparência e a divulgação dos resultados é um requisito essencial para a correta implantação de sistemas de pagamento por desempenho.

“Implantar inovação que demonstra resultados”. • Foram avaliadas muitas experiências de reorganização, introdução de novas tecnologias ou procedimentos terapêuticos que demonstram ter impactos e resultados positivos para as diferentes partes interessadas no sistema de saúde. • A comparação de experiências é um caminho que está além da discusão no que diz respeito à introdução de inovações que foram bem sucedidas em outros contextos. • Desta série de experiências de sucesso, destacaríamos as relacionadas à ampliação e reforço 66

das redes de assistência primária, reduzindo a demanda e as permanências hospitalares desnecessárias, a realização de exames desnecessários e as melhoras das receitas farmacêuticas devido a sua relevância com relação à sustentabilidade dos sistemas.

“O desafio das políticas públicas”. • A cobertura universal dos serviços de saúde é um desafio que a maioria dos sistemas de saúde tem que enfrentar. Em alguns casos, o desafio se concretiza em como consegui-lo e, em outros, é uma questão de saber como mantê-lo. • A gestão da cobertura universal de serviços gera custos em todo o sistema que apenas podem ser enfrentados introduzindo inovações tecnológicas na gestão dos pacientes, os serviços que são proporcionados e a atenção que recebem. Estes desafios dizem respeito tanto aos sistemas que já conseguiram uma cobertura universal como àqueles para os quais ainda é um objetivo. • Introduzir inovações na gestão através de colaborações com entidades não lucrativas e o amplo espectro de alianças com a indústria e as organizações que proporcionam serviços sanitários são exemplos de como caminhar em direção à cobertura universal. • Os governos têm a função de garantir a troca flexível e eficiente de informação entre os diferentes agentes do sistema de saúde, assim como de garantir que os cidadãos tenham acesso à informação básica relacionada a seu estado de saúde. • A colaboração público-privada dentro da estrutura de uma estratégia global para o desdobramento ou reorganização dos serviços de saúde pública é um instrumento que nos permite acelerar os processos relacionados à construção de infraestruturas e a gestão de serviços clínicos e não clínicos.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

PARTE IV. INOVAÇÃO PARA MELHORAR A SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE: PRINCIPAIS IDEIAS DO DEBATE.

Desafios para a transformação dos sistemas de saúde : Visão integrada.

Integração.

Incorporar a voz dos pacientes. Pesquisa básica e profissionais clínicos.

Avaliação.

Reguladores e financiadores.

Tecnologia Abordagens de marketing.

Cobertura universal: conquistando e mantendo.

Dados de alta qualidade para prática clínica. Permitir tomada de decisão eficiente.

Parcerias público-privadas.

POLÍTICAS PÚBLICAS

Do dado ao significado.

Troca de informação flexível e eficiente. Melhores práticas clínicas.

Resultados

Avaliação baseada em critério clínico.

Colaboração com organizações sem fim lucrativo, de indústria e saúde.

Redução da demanda das internações e das permanências inapropriadas.

Redução de gasto.

Inovações tecnológicas para administrar, fornecer e dar assistência aos pacientes.

Pacientes geriátricos. Benchmarking.

Melhoras nas prescrições farmacêuticas.

Expansão e fortalecimento das redes de cuidado primário.

Abrace uma cultura de segurança e transparência.

Promova a educação.

Incentive mudança e responsabilidades.

Pessoas Redesenhe papéis profissionais.

Disseminação de conhecimento.

EHR como um instrumento para a integração e continuidade.

ICT = revolução em acesso e processos clínicos. Sinergias em comunicação.

Centrado no paciente Cuidado domiciliar.

Custos de fornecimento mais baixos.

Paciente + novas tecnologias + avaliação do impacto.

Administração

Sistemas de pagamento.

Continuidade da assistência.

Proximidade e cuidado.

Pacientes crônicos.

Avaliação de ações de cada nível.

Registros médicos. Liderança multidisciplinar e clínica.

Elemento central de estratégia.

Abordagem multiprofissional.

Definição de resultados em uma lógica clínica.

Métodos financeiros como um driver para transformação.

Incentivos à integração das várias estruturas.

Definindo o valor das tecnologias e inovação em saúde.

A necessidade de forte cuidado primário.

Construindo pontes entre pesquisadores, profissionais clínicos e financiadores.

A forma de cuidado integrado.

Informação chave e avaliação para inovação e redução de custos.

O uso intensivo de ICT, uma importante alavanca de mudança.

Implantação de inovação que tem mostrado resultados.

Focado no paciente.

Sistemas de pagamento do cuidado de saúde como fatores decisivos de eficiência.

O papel de profissionais.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

ANEXOS.

Sobre a Gesaworld. 1. Nosso objetivo é ajudar, inovar e simplificar. 2. Nossas características singulares. 3. Os clientes do Gesaworld Group são. 4. Mercados. 5. Principais marcas, produtos e serviços.

Programa do seminário. 1. Quarta-feira, 18 de abril de 2012. 2. Quinta-feira, 19 de abril de 2012.

Participantes. Bibliografia e referências. 1. Bibliografia recomendada. 2. Referências.

Sobre a Gesaworld. Nosso objetivo é ajudar, inovar e simplificar. Desde o nosso início, há 12 anos, em 1999, nossa empresa de consultoria se esforça para levar o conhecimento onde possa ser útil. No Gesaworld Group, nossa vocação sempre foi ajudar a melhorar a vida das pessoas em assistência sanitária e desenvolvimento social. Nossa experiência profissional nos permite simplificar para que as pessoas, as empresas e as organizações possam tomar boas decisões. Facilitamos a parte mais difícil e proporcionamos soluções exclusivas, inovadoras e de qualidade. Temos estabelecido uma rede internacional na Europa e América com filiais no Brasil, México, Panamá, Nicarágua, Portugal, Chile e Estados Unidos. Nossa experiência inclui mais de 200 projetos desenvolvidos para 90 clientes em 20 países diferentes. A equipe diretiva e de consultoria do Gesaworld Group está formada por profissionais com ampla experiência prática em questões relacionadas a seu ambiente e realidade social.

Washington D.C.

Madrid. Lisboa.

Barcelona.

México D.F. Manágua. Panamá. São Paulo. Santiago de Ghile.

Escritórios da Gesaworld.

Nossas características singulares. • Compromisso e confiança: somos um sócio estratégico para nossos clientes. • Precisão técnica: sempre confiamos em especialistas reconhecidos para cada projeto. • Proximidade: escutamos nossos clientes e lhes proporcionamos soluções sob medida. • Foco global e multidisciplinar: consideramos cada projeto de forma holística e de todos os ângulos ditados pelo conhecimento.

Os clientes do Gesaworld Group são. • Administrações públicas. • Organizações. • Organismos internacionais. • Instituições de atenção sanitária. • Universidades e centros de formação. • Acordos de colaboração .

Mercados. Nos últimos 12 anos, o Gesaworld Group tem trabalhado nos seguintes mercados: Espanha, Portugal, Estados Unidos, Nicarágua, Canadá, Belize, Honduras, França, Costa Rica, El Salvador, Panamá, Colômbia, Brasil, Paraguai, Marrocos, Guatemala e México.

Principais marcas, produtos e serviços. A. Instituições e centros de atenção sanitária: • Planejamento estratégico e funcional. • Protocolos de atenção e processos de reorganização.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

ANEXOS.

• Auditoria, avaliação e análise de complexidades econômicas, organizacionais e assistenciais. • Gestão interina em contratos de gestão. • Gestão de qualidade (avaliação, modelos e certificações). • Modelos em apoio de decisões (quadro de comando integral e indicadores chave). B. Programas e políticas públicas: • Planejamento, desenvolvimento e avaliação de políticas públicas. • Observatório para o setor da saúde e social. • Modelos de assistência: assistência primária e hospitalar, saúde pública e comunitária. • Dependência e serviços sociais. • Financiamento: modelos de seguros e associações público-privadas. C. Saúde e sustentabilidade: • Dimensão, desenho e planos funcionais de equipamentos e infraestruturas seguindo critérios sustentáveis. • Modelos tecnológicos (telemedicina, hospital digital e sistemas de informação clínica). • Gestão de trabalhos e projetos. • Redes de atenção sustentável (Crédito Carbono, modelos de energia e regulação meio ambiental). • Planos e certificações de sustentabilidade. • Cultura e comunicação da sustentabilidade. • Pesquisa em busca de recursos financeiros para projetos sustentáveis.

D. Sala de aula Gesaworld: • Formação in-company (aulas regulares e elearning). • Programas de formação em atenção e gestão sanitária. • Apoio técnico a equipes diretivas. • Currículos formativos em assistência e gestão sanitária. • Organização e participação em seminários e congressos.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

ANEXOS.

Programa do seminário. Quarta-feira, 18 de abril de 2012. 08:30 Inscrição. 09:00 Abertura. Roser Vicente, Diretora Geral do Gesaworld Group.

09:15 Palestra: "O valor da inovação no sistema de atenção sanitária: a oncologia como caso". Apresentação do orador Pedro Nueno, Professor de Iniciativa Empresarial do IESE, Barcelona, Espanha. Presidente e Professor do CEIBS, Shanghai, República Popular da China. Orador: Josep Baselga, Chefe da Divisão de Hematologia/Oncologia. Diretor Associado do Massachusetts General Cancer Center, Boston (MA), EUA.

10:15 Intervalo. 10:30 Introdução à Sessão. José Maria Pérez, Diretor do Gesaworld Group EUA.

10:45 Primeiro painel: O caminho em direção à inovação sustentável na prática clínica.

Preside a mesa, Susan Windham-Bannister, Presidenta e CEO, Massachusetts Life Science Center, Boston (MA), EUA. Oradores: Robin Cisneros, Diretora Nacional, Medical Technology Assessment & Products, Kaiser Permanante, EUA. Laura Sampietro-Colom, Subdiretora de Inovação, Hospital Clinic, Barcelona, Espanha. Montserrat Vendrell, Diretora Geral da BioCat (BioRegião da Catalunha), Espanha.

11:45 Intervalo. 12:00 Debate. 13:00 Almoço.

14:00 Segundo painel: Organização e gestão clínica: inovação e eficiência.

Preside a mesa Mike Taylor, Vice-presidente sênior, Reporting and Insights, OptumHealth, EUA. Oradores: Carlos A. Ariza, AVP, Análise e desenvolvimento do mercado internacional, Baptist Health South Florida, Flórida, EUA. Szabolcs Dorotovics, Diretor Europa, Johns Hopkins Medicine International. Josep Maria Piqué, Diretor do Hospital Clinic de Barcelona, Espanha. José Carlos de Souza Abrahão, Abrahão, ex-presidente da International Hospital Federation (IHF) e Presidente da Confederação Nacional da Saúde (CNS), Brasília DF, Brasil.

15:00 Intervalo. 15:15 Debate. 16:45 Abertura. 18:00 Sessão de jantar: O papel das políticas de saúde e os reguladores.

Moderador, Pedro Nueno, Professor de Iniciativa Empresarial no IESE Business School, Barcelona, Espanha. Presidente e Professor do CEIBS, Shanghai, República Popular da China. Oradores: JudyAnn Bigby, Secretária da Saúde e Serviços Humanos do Estado de Massachusetts. Januário Montone, Secretário Municipal da Saúde da Cidade de São Paulo, Brasil. Joan Guanyabens i Calvet, Coordenador TIC do Departamento de Saúde do Governo da Catalunha, Agência Catalã de Informação, Avaliação e Qualidade em Saúde.

Quinta-feira, 19 de abril de 2012. 09:00 Sessões pós-seminário: Reunião de mediadores e oradores. O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

ANEXOS.

Participantes.

Abrahão.

José Carlos.

Ariza.

Carlos A.

Balcacer Estevez. Héctor.

Barreneche. Clara.

Baselga. Jose.

Bigby.

Presidente.

Confederação Nacional da Saúde CNS, Brasil. AVP, International Market Analysis and Development.

Baptist Health South Florida, EUA.

Comissão Executiva para a Reforma do Setor da Saúde (CERSS), República Dominicana. ACC10, Espanha. Chefe, Divisão Hematologia / Oncologia, Diretor Associado.

Massachusetts General Hospital Cancer Center, EUA. Secretária Saúde e Serviços. Estado de Massachusetts, EUA.

JudyAnn.

Cisneros. Robin.

Cohen.

Gary.

Davis.

Andrew.

Donoso. Lluís.

Dorotovics.

Szabolcs.

Frenk. Nelson.

Granados. Alicia.

Guanyabens.

Kaiser Permanente, EUA.

Presidente & Diretor Executivo.

Health Care Without Harm, EUA. Representante Governo Regional.

Delegação do Governo da Catalunha nos EUA, Espanha. Diretor Centro de Diagnóstico.

Hospital Clínic de Barcelona, Espanha. Diretor Geral para Europa.

Johns Hopkins Medicine International, EUA. Supervisor.

Hospital Estadual Vila Alpina - Seconci - OSS, Brasil. Diretora da Global Evidence Definition/HTA.

Genzyme, EUA. CEO.

Joan.

Agência Catalã Informação, Avaliação e Qualidade em Saúde-AIAQS, Espanha.

Hsu.

Diretor, Clinical Economics & Policy Analysis (CEPA).

John.

Jaimovich.

David.

Lazaro. Josep.

Diretora Nacional, Avaliação Tecnologia Médica & Produtos.

Harvard Medical School, EUA. Presidente.

Quality Resources International, EUA. CEO.

Gesaworld Group, Espanha.

Llauger de Salazar. Elizabeth.

McDonough. John E.

Meeker. David.

Montone.

Comisão Executiva para a Reforma do Setor da Saúde (CERSS), República Dominicana. Diretor, Center for Public Health Leadership.

Harvard School of Public Health, EUA. Presidente e CEO.

Genzyme Corporation, EUA. Secretaria Saúde Município de São Paulo.

Januário.

Secretário da Saúde São Paulo, Brasil.

Nueno.

Professor de Iniciativas Empresariais.

Pedro.

IESE Business School, Espanha.

Pérez.

Diretor para EUA.

Piqué.

Diretor Geral.

José M.

Josep Maria.

Sampietro-Colom. Laura.

Tarrats. Albert.

Taylor. Mike.

Gesaworld Group, Espanha. Hospital Clínic de Barcelona, Espanha. Subdiretora de Inovação.

Hospital Clínic de Barcelona, Espanha. Diretor Geral.

Health Lean Logistics, Espanha. Vice-presidente sênior Reporting & Insights.

Optum US, EUA.

Ternullo.

Diretor Associado.

Vendrell.

Diretora Geral.

Vicente.

Diretora Geral.

Joseph L.

Montserrat.

Roser.

Wadhwa.

Partners for Healthcare, Center for Connected Health, EUA. BioCat (BioRegião de Catalunha), Espanha. Gesaworld Group, Espanha. Healthier Hospitals, EUA.

Seema.

Weissman. Joel S.

Windham-Bannister. Susan.

Center for Surgery and Public Health - Brigham and Women's Hospital, EUA. Presidente e CEO.

Massachusetts Life Sciences Center, EUA.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

ANEXOS.

Bibliografia e referências. Bibliografia recomendada. • Bodenheimer, T. and Margolius, D. (2010) Transforming Primary Care: From Past Practice To The Practice Of The Future. Health Affairs, 29/5:779-784. • Bohmer, Richard M.J. (2011) The Four Habits of High-Value Health Care Organizations. The New England Journal of Medicine 365:2045-2047. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1111087 • Cawston, T.; Haldenby. A; Seddon, N. (2012) Healthy competition. [Online] Reform. http://www.reform.co.uk/pages/4271/view • Christensen, C.M. and Hwang, J. (2007) Disruptive Innovation In Health Care Delivery: A Framework For Business-Model Innovation. Health Affairs, 27/5:1329-1335. • Dixon, Ronald (2010) Enhancing Primary Care Through Online Communication. Health Affairs, 29/7:1364-1369. • Eurobioimaging. Development of an European research infrastructure for clinical trials and evaluation for biomedical imaging technology. http://www.eurobioimaging.eu/content-page/wp10-mi-patient-population • Fuchs, Victor R. (2009) Four Health Care Reforms for 2009. The New England Journal of Medicine 361:1720-1722. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0907979 • Gold, Jenny (2011) Accountable Care Organizations, Explained. [Online] National Public Radio. http://www.npr.org/2011/04/01/132937232/accountable-careorganizations-explained • Lundvall, K.; Okholm, H. B.; Marcusson, M.; Jespersen, S. T. and Birkeland M. E. (2009) Can Public Procurement spur Innovations in Health Care. Copenhagen Economics Informed Decisions, VINNOVA Sweden’s Innovation Agency. http://www.vinnova.se/en/Publications-and events/Publications/Products/Can-Public-Procurement-spur-Innovationsin-Health-Care/

• Macinko, J.; Starfield, B. and Shi, L. (2003) The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998. Health Services Research 38/3: 831-865. • National Health Service (UK) Accelerating adoption and diffusion in the NHS. [Online] Department of Health, NHS Improvement & Efficiency Directorate, Innovation and Service Improvement (2011) Innovation Health and Wealth. http://www.dh.gov.uk/health/2011/12/nhs-adopting-innovation/ • Porter, M.E. (2009) A Strategy for Health Care Reform — Toward a Value-Based System. The New England Journal of Medicine 361:109-112.

O VALOR DA INOVAÇÃO NA ATENÇÃO SANITÁRIA.

ANEXOS.

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El 20% de las empresas norteamericanas recaudaron en el 2010 el 80% del capital. “E&Y (2011) Beyond Borders, Global Biotechnology Report”.

“E&Y (2011) Beyond Borders, Global Biotechnology Report”.

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