AAMR
TABAQUISMO Y EPOC
Dr. Juan Schottlender Hospital MarĂa Ferrer Buenos Aires
Humo de Tabaco
Afecta estructura y función de la vía aérea central y periférica Altera el sistema inmune pulmonar Induce cambios en el epitelio de la mucosa bronquial
EPOC Enfermedades respiratorias asociadas a tabaco
Cáncer de pulmón Infecciones pulmonares Enfermedades intersticiales Asma Trastornos respiratorios del sueño Neumotórax espontáneo
El fumar tabaco es el factor de riesgo mรกs importante para el desarrollo de EPOC
Celli. ERJ 2004;23:932
Epidemiología de la EPOC La mortalidad de la EPOC va en aumento en los últimos 30 años (>150%)
EPOC No todos los fumadores desarrollan EPOC clĂnicamente Significativa (15 y 20%)
Por quĂŠ algunos fumadores desarrollan EPOC? En algunos fumadores la respuesta a los agentes nocivos es anormal
Siafakas. Respiratory Medicine Vol 96 2002 615:624
Tabaquismo Inflamación crónica de las vías respiratorias
Destrucción gradual de los alveolos
Bronquitis crónica Bronquiolitis relacionada al tabaco Enfisema
Respuesta inflamatoria sistĂŠmica
Stress oxidativo
Humo de cigarrillo
Respuesta inmune
Remodelado
Stress oxidativo Humo de tabaco: 4700 compuestos químicos Oxidantes – radicales libres
Respuesta inflamatoria Células inflamatorias que producen oxidantes y radicales libres
Alteración del equilibrio oxidantes-antioxidantes
Daño tisular
Respuesta inmune
Innata
Adaptativa
Por daño celular: respuesta inmunitaria inespecífica
En respuesta a antígenos específicos Mediada por linfocitos T Este tipo de inflamación persiste durante años y aún luego del cese de consumo de tabaco
Remodelado Engrosamiento de la pared de las vías respiratorias
Aumento de la resistencia al flujo
Destrucción de alveolos y agrandamiento de espacios aéreos Enfisema
Alteración del sistema mucociliar Aumento de cantidad y viscocidad del moco. Dificultad en la eliminación.
Colonización bacteriana. Obstrucción de la vía aérea
1950 Describen aumento de bronquitis crónica, síntomas respiratorios y alteración en la función pulmonar en fumadores Fletcher y Peto: No fumadores y fumadores no suceptibles: reducción de 25 ml/año en VEF1 Fumadores suceptibles: reducción de 50 ml/año del VEF1
Influencia del tabaquismo en el desarrollo de EPOC
La proporción de pacientes con EPOC y la severidad se relacionó inversamente con la precocidad del abandono del tabaquismo
Estudio de seguimiento por 25 años en ciudadanos de Copenhagen con función pulmonar normal. 2022 participantes con datos espirométricos. 581 no fumadores 371 ex fumadores 1070 fumadores activos al ingreso. De ellos: 93Con abandono temprano 153 con abandono intermedio 210 con abandono tardío 614 continuaron fumando
Cuanto más precoz el abandono: menor proporción de EPOC y menor severidad Lokke. Thorax 2006 61: 935
Influencia del tabaquismo en el desarrollo de EPOC Criterios de EPOC: VEF1< 80% VEF1/CVF < 70% En el seguimiento por 25 años: no fumadores que desarrollaron criterios de EPOC: 5% fumadores activos que desarrollaron criterios de EPOC: 35,5% (24,3% con criterios para EPOC clínicamente significativo – Estadío 2 GOLD o peor)
Lokke. Thorax 2006 61: 935
Prevalencia de EPOC España: 4035 hombres y mujeres: cuestionario y espirometría Prevalencia de EPOC en España: 9,1% (hombres 14,3% - mujeres 3,9%) 16
Subdiagnóstico 78% COPD sin diagnóstico previo
15
14
13
Porcentaje
12 10 8 6 4
4 2 0
1
Fumadores
Ex fumadores
No fumadores
Subtratamiento 12% EPOC severo sin tratamiento 49% EPOC moderado sin tratamiento
Porcentaje de EPOC: 15% funadores activos 13% Ex fumadores 4% no fumadores Sobradillo Peña. Chest 2000; 118:981
Impacto del abandono de fumar en la función pulmonar
Autor
N°
COPD
Años Seguim.
Disminución anual del VEF1 (ml/año) Fumadores
Ex fumadores
Fletcher
792
leve
8
62
37
Anthonisen
5887
Leve moderado
5
63
34
81
Moderado severo
2-21
85
49
4517
Leve Moderado
11
66
30
Postma Anthonisen
Impacto del abandono de fumar en la función pulmonar The Health Lung Study
3818 participantes –EPOC 2 Grupos de intervención especial (SI) • Programa de cesación y reemplazo + ipratropio •Programa de cesación y reemplazo 1 grupo de cuidado usual (UC) Abstinencia al año: SI: 34,4% - UC: 9% Abstinencia a 5 años: SI: 37,4% - UC: 21% Variación VEF1 en el primer año: Abstinentes: 47 ml - fumadores: 49 ml
Abandonar ya Lo más rápido es lo mejor Nunca es muy tarde
Declinación anual: Abstinentes: 31± 48 ml Fumadores: 62 ± 55 ml Scanlon. AmJRCCM 2000 161: 381
Una de las medidas mรกs efectivas para el tratamiento de EPOC es: Dejar de fumar!
Ebbert. International Journal of COPD. 2009 4:421
Que diferencias hay en relaci贸n al tabaquismo entre los fumadores con EPOC y los que no tienen la enfermedad?
Los fumadores con EPOC tienen: Mayor grado de dependencia a la nicotina Menor motivaci贸n Alta incidencia de depresi贸n Temor al aumento de peso
Jimenez Ruiz, Luhning, Buljubasich, Pendino. Eur Resp Dis -2011
1.
Que tan rápido fuma el 1er cigarrillo?
2.
Encuentra difícil no fumar donde está prohibido?
3.
Que cigarrillo le molestaría mas dejar de fumar?
4.
Cuantos cigarrillos fuma por día?
5.
Fuma más seguido durante las primeras horas de la mañana que en el resto del día?
6.
Fuma aunque este enfermo en la cama?
Evaluación de la dependencia: Test de Fagerström
Caracter铆sticas de la dependencia al tabaco en fumadores que desarrollaron EPOC y sin EPOC Jimenez Ruiz. Chest 2001;119:1365 Fumadores con EPOC tienen mayor consumo de tabaco, mayor dependencia a nicotina y mayor concentraci贸n de CO en aire exhalado. Predomina en el sexo masculino y en pacientes con menor nivel educacional
驴Por qu茅 los pacientes con EPOC pueden presentar menor motivaci贸n para abandonar el tabaquismo?
Intentos fallidos previos para abandono del tabaquismo
Depresi贸n
Control de peso
¿Por qué los pacientes con EPOC pueden presentar menor motivación para abandonar el tabaquismo?
Intentos fallidos previos para el abandono del tabaquismo Frustración Cansancio de escuchar la misma recomendación Intervenir para motivarlos a realizar un esfuerzo para abandonar el hábito Mejorar la autoestima
¿Por qué los pacientes con EPOC pueden presentar menor motivación para abandonar el tabaquismo?
Depresión: Es la comorbilidad más frecuente en pacientes EPOC Es un síntoma que predice la recaída
Control de peso: La ganancia de peso se asocia frecuentemente a la cesación tabáquica. El aumento de peso puede empeorar los síntomas de EPOC y esto llevar a recaída
¿Qué intervenciones podemos realizar? Intervención
Abstinencia a los 6 meses
Intervención breve
1-3%
Intervención intensiva Terapia sustitutiva
3–7%
Bupropion
6 – 10 %
Vareniclina
19 - 20%
5–8%
Evaluar el estado de tabaquismo de los pacientes con EPOC y aconsejar la cesaci贸n
Explicar que dejar de fumar es la medida m谩s importante para su salud
Ofrecer un programa de cesaci贸n tab谩quica
Los pacientes deben ser informados que sufren de EPOC. La medición de la función pulmonar y de CO espirado puede ayudar a mejorar la motivación El consejo reiterado, el seguimiento, las intervenciones conductuales individuales o grupales, las llamadas telefónicas, la entrega de información pueden incrementar la motivación
Estrategias de tratamiento en EPOC Tonnesen
(Chest 2006 130;334)
370 pacientes EPOC Tabletas sublinguales de nicotina (TSN) SCC baja Intensidad: 4 visitas y 6 llamadas telef贸nicas SCC alta intensidad: 7 visitas y 5 llamadas telef贸nicas
Tratamiento
Abstinencia 12 meses
G1
TSN 12 semanas (hasta 12 meses) SCC baja intensidad
13,7%
G2
TSN 12 semanas (hasta 12 meses) SCC alta intensidad
14,4%
G3
Placebo SCC baja intensidad
4,5%
G4
Placebo SCC alta intensidad
6,2%
Tratamiento farmacolรณgico en EPOC: bupropiรณn
Tashkin (Lancet 2001 May 19 357; 1571)
-
404 pacientes con COPD
Proporciรณn abstinencia 7 sem
Proporciรณn abstinencia 26 sem
Bupropiรณn 150 mg x 2
28%
16%
Placebo
16%
9%
p
0.003
< 0.05
Tratamiento farmacol贸gico en EPOC Wagena (Arch Int Med 2005 165;2286) 255 pacientes con EPOC
Tratamiento
Abstinencia 26 semanas
G1
Bupropi贸n 150 mg x 2
30,2
G2
Nortriptilina 75 mg
28,8
G3
Placebo
19,1
Tratamiento farmacolĂłgico de EPOC: varenicline Continuous abstinent rate CO
504 pacientes COPD leve a moderado 12 semanas de tratamiento 52 semanas de seguimiento Varenicline vs. Placebo: Sem 9 â&#x20AC;&#x201C; 12: 42,3% vs 8,8% Sem 9-52: 18,6% vs 5,6% No hubo diferencias en presencia de eventos adversos serios en ambos grupos
Tashkin D y col CHEST 2011;139(3):591-99