Le rôle de la biologie dans les économies de santé

ralentir au cours des dernières décennies dans la plupart des pays développés, elle a tendance à demeurer plus forte que celle du PIB.

Selon l’OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Économiques) plus le revenu par habitant est élevé et plus le pourcentage de ce revenu consacré aux dépenses de santé est élevé. Ainsi à partir de données de 1998, si les États-Unis consacrent 12,9% de leur PIB à la santé, la Suisse 10,4%, l’Allemagne 10,3% et la France 9,4% le Mexique dépense 5,3% de son PIB et la Turquie 4,8%.

Dans tous les pays développés, la part des dépenses de santé augmente mécaniquement en fonction de deux critères, l’augmentation de la population et son vieillissement. Au cours des années les plus récentes, la contribution estimée de la démographie et du vieillissement de la population est très proche de 1% par an en Espagne, France, Italie et Pays-Bas. Ces facteurs sont souvent omis des études alors qu’ils ne sont pas négligeables. Le rôle de la biologie dans les économies de santé

Les analyses de biologie médicale sont un facteur important d’économie de santé car elles permettent des actions de prévention, un diagnostic précoce et un meilleur suivi des traitements.

Le bilan de santé: biologie et prévention

Il faut savoir que tout assuré peut demander à sa caisse d’assurance maladie un bilan de santé qui est totalement gratuit s’il est passé dans un centre d’examen de santé géré par les organismes d’assurances maladies ou conventionné par eux. La demande est renouvelable tous les cinq ans. Dès réception de la demande, la caisse d’assurance maladie envoie une invitation et un questionnaire confidentiel portant sur les antécédents familiaux et personnels et sur l’état de santé actuel. Le contenu du bilan varie en fonction de l’âge, du sexe et des facteurs de risque.

Part des dépenses de santé dans le PIB (en %) 1970 1980 1990 1999 Allemagne (a) 6,3 8,8 8,7 10,3 Espagne 3,6 5,4 6,6 7,0 (d) USA 6,9 8,7 11,9 12,9 France 5,7 7,4 8,6 9,3 Italie 5,1 7,0 8,0 7,9 Pays-Bas 7,2 (b) 8,0 8,5 8,7 (d) Royaume Uni 4,5 5,6 6,0 6,9 (a) Allemagne de l’Ouest de 1970 à 1990, (b) 1972, (d) 1998 Source OCDE, Éco-Santé 2000

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600 000 examens de santé sont réalisés chaque année dans 80 centres. Une hypercholestérolémie est découverte chez 15% des femmes et 10% des hommes de plus de 55ans.

Si des affections sont dépistées, le centre d’examen se mettra en relation avec le médecin traitant.

La Caisse primaire d’assurance maladie de Paris propose également des bilans de santé pour les enfants de la région parisienne. Ces bilans sont effectués à 10 mois, 2 ans et 4 ans. Ils comportent outre des examens de la sphère ORL, une recherche des anomalies de la vue et des dents, des examens de laboratoire. Certains examens sont systématiques (numération formule sanguine, plaquettes, examens d’urines) d’autres dépendent de l’âge (ferritine pour la recherche d’une carence en fer à 10 mois, cholestérol à 4 ans) ou de risques signalés, tels que la recherche d’une anomalie héréditaire de l’hémoglobine. Selon une étude effectuée à partir d’examens réalisés en 1997, 10% des enfants de 10 mois avaient une anémie et 24% de ceux âgés de 4 ans. Un dépistage précoce du diabète chez l’enfant ou l’adulte ou de l’ostéoporose chez le sujet âgé permet d’éviter des complications: problèmes rénaux, artérites et cécité pour le diabète, fractures pouvant conduire à une invalidité pour l’ostéoporose, maladie très fréquente de la femme âgée.

Biologie et diabète

Il existe deux millions de diabétiques en France soit 3% de la population. Dans les départements et territoires d’outremer, 7 à 18% de la population est touchée. Selon l’Institut National de Veille Sanitaire, en 1999, près de 27000 décès étaient liés au diabète, soit 5% de la mortalité globale. Le coût de la prise en charge médicale du diabète est évalué à 4,9 milliards d’euros par an dont 2,1 milliards de dépenses hospitalières. La prévalence du diabète est probablement sous estimée car une fraction de la population de diabétique ignore son état alors que des modifications du comportement avec une diminution de l’apport calorique, une baisse de la consommation de graisses saturées et une augmentation de l’activité physique constituent des moyens efficaces de ralentir, voire même, d’éviter l’évolution de cette maladie.

Chez le diabétique traité, le suivi de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée, une protéine sur laquelle se fixe le glucose, permet de contrôler l’efficacité du traitement et du régime associé. Grâce à un programme développé par la CNAM, le pourcentage de diabétiques non traités à l’insuline ayant bénéficié au cours d’un

2 millions de diabétiques en France : 27 000 décès liés au diabète. Coût de la prise en charge médicale du diabète : 4,9 milliards d’euros par an.

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semestre d’au moins un dosage d’hémoglobine glyquée est passé de 41,3% en 1998 à 60,6% en 2000, suivant en cela les recommandations de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé). Pendant la même période le dépistage des anomalies lipidiques par des dosages de cholestérol a progressé, ainsi que celui des complications rénales par des dosages de créatininémie et de microalbuminurie. Cellesci sont très fréquentes chez le diabétique puisqu’il a été montré qu’en cas d’absence de traitement 50% des diabétiques avaient une atteinte rénale après 15 ans d’évolution de leur maladie.

En 2001, le ministère de la Santé a mis en place un programme visant à une amélioration de la prise en charge et de la prévention du diabète. Le renforcement du dépistage était un de ses cinq objectifs avec le développement d’une politique nutritionnelle, la garantie de la qualité des soins et de la qualité de la surveillance biologique, l’amélioration de l’organisation des soins et l’éducation des diabétiques.

Biologie et ostéoporose

Concernant l’ostéoporose, il est établi qu’un tiers des femmes françaises ménopausées sont ostéoporotiques et qu’une sur sept a déjà eu une complication fracturaire. Chaque année on diagnostique 50000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur et autant de cas de fractures vertébrales. L’incidence de cette maladie est en constante augmentation depuis une cinquantaine d’années et touche les deux sexes. Par sa prévalence et ses conséquences sur la qualité et l’espérance de vie des personnes âgées, l’ostéoporose constitue un véritable problème sanitaire et social. Des traitements existent et un dépistage précoce est nécessaire. À côté de l’ostéodensitométrie, le dosage des marqueurs qui permettent d’évaluer la perte osseuse et le risque de fracture, a tout son intérêt;son avantage majeur est d’être plus réactif que la densitométrie pour objectiver l’efficacité d’un traitement en cas de diagnostic d’ostéoporose et de pouvoir prédire les risques de fracture chez les patients pour lesquels la mesure de la densité osseuse n’est pas suffisante pour prendre la décision d’initier un traitement. Ces nouveaux marqueurs sont encore peu prescrits mais sont promis à un bel avenir.

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50 000 fractures du fémur par an en France. 50 000 fractures et tassements vertébraux Coût : 4 milliards d’euros par an.

Biologie et maladies infectieuses

Mais, c’est face à la recrudescence des maladies infectieuses que la biologie joue un rôle majeur. 500 000 à 650 000 personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C. Cependant on estime que 200000 d’entre elles ignorent leur contamination.

En France, le SIDA concerne actuellement entre 22500 et 24800 personnes et le nombre de nouveaux cas est d’environ 1700 par an. Enfin, on assiste à une recrudescence de la tuberculose, maladie à déclaration obligatoire dont 6714 cas ont été déclarés en 2000. À Paris seulement, 1060 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés en 2000. Les personnes de nationalité étrangère étaient les plus touchées et l’incidence la plus élevée était observée chez les adultes jeunes d’Afrique sub-saharienne. Dans ces trois cas la biologie permet le diagnostic. Pour la tuberculose, les techniques de biologie moléculaire ont permis de réduire de façon importante le délai nécessaire au diagnostic par rapport aux méthodes traditionnelles. Une étude a montré qu’avec un laboratoire diagnostiquant plus vite les patients, les médecins donnaient un traitement adéquat plus tôt et la mortalité était réduite de 31% avec un gain économique important. La biologie moléculaire avec son utilisation en génétique et en génomique apporte également d’autres espoirs. Nous avons vu son rôle dans le dépistage de la mucoviscidose chez le nouveau né. Elle permet aussi un diagnostic prénatal sur des cellules prélevées sur l’embryon pour rechercher certaines anomalies génétiques telles que le retard mental avec X fragile ou la myopathie de Duchenne. Un avortement thérapeutique peut être envisagé en cas d’atteinte du fœtus.

Diagnostic de la tuberculose par biologie moléculaire : diagnostic plus rapide (+38%), traitement plus précoce (+70%), mortalité plus faible (–31%). Les économies réalisées ont été estimées à au moins 4586 euros par patient.

59 couples pris en charge entre janvier 2000 et juillet 2001. Après transfert d’embryons sains, 12 grossesses obtenues. Naissance de 16 enfants.

Biologie et diagnostic préimplantatoire

Autre possibilité, le diagnostic préimplantatoire avant réalisation d’une fécondation in vitro. Les embryons sains peuvent alors être implantés dans l’utérus de la mère, permettant la naissance d’enfants indemnes de la maladie recherchée. Procédure strictement encadrée, elle ne s’adresse qu’aux couples qui ont une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Deux centres de diagnostic préimplantatoire sont actuellement en activité à Paris et à Strasbourg et un troisième devrait ouvrir prochainement.

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Biologie médicale et cancérologie

Une autre retombée de la génétique est la cancérologie. Les traitements ont fait des progrès considérables mais il existe une grande variabilité de la réponse individuelle sur le plan de la toxicité et de la réponse au traitement anticancéreux. La découverte que l’expression de certains gènes dans les tumeurs pouvait être associée à une réponse accrue à certaines thérapies, ouvre la voie à des traitements plus individualisés, utilisant des agents plus ciblés adaptés pour chaque patient aux spécialités moléculaires des tumeurs.

Le marché des puces à ADN, des détecteurs capables de repérer les mutations génétiques qui se produisent dans tous les organismes vivants, suscite l’intérêt de nombreux groupes industriels. Ces puces sont des supports solides recouverts de plusieurs dizaines à plusieurs centaines de milliers de sondes d’ADN de séquences différentes. D’ici quelques années, ces détecteurs mis à la disposition des médecins et des laboratoires permettront de réaliser des diagnostics à partir d’une simple goutte de sang. Elles permettront de rechercher simultanément dans un prélèvement divers organismes pathogènes (virus, bactéries, parasites), de faire un diagnostic plus rapide et d’instaurer plus précocement un traitement. Elles pourront prendre en compte la pluralité des espèces pathogènes et la variabilité de certains virus. C’est un nouveau défi pour l’industrie du diagnostic in vitro qui consacre des sommes importantes à la recherche et au développement de nouveaux produits.

Dépenses d’assurance maladie en 2001

Données agrégées de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et de la Caisse Assurance Maladie des Professions indépendantes (CANAM).

En millions d’euros % évolution

Honoraires 14 134 4,4

Dont H. médicaux 11 898 3,3 H. dentaires 2 236 10,6

Prescriptions 25 397 8,9

Dont Analyses médicales 2 145 6,9 Médicaments 15 609 9,2

Autres prestations (transports des malades et autres) 2 089 10,2

Prestations en espèces 6 483 9,5

Total soins de ville 48 103 7,7 Les dépenses déléguées à la charge des trois principaux régimes devraient représenter en 2001, 95,2% des dépenses correspondantes de l’ensemble des régimes d’assurance maladie.

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