AOLF 2010

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:56 Page1

-Ortho N°

Revue

bimestrielle

de

formation

médicale

continue

Juin 2010

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12ème Congrès de l’AOLF à Genève (Association des Orthopédistes de Langue Française)

22-26 juin 2010 AOLF JUIN 2010

CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT ET TABLES RONDES

P. 2 - 11

COMMUNICATIONS ORALES LIBRES

P. 12 - 35

COMMUNICATIONS LIBRES AFFICHÉES

P. 36 - 40

Sous la présidence du Professeur Maher Ben Ghachem, l’Association des Orthopédistes de Langue Française (AOLF) tiendra son 12ème Congrès à Genève en suisse du 22 au 26 juin 2010. L’Association des Orthopédistes de Langue Française a été créée en 1988 par P. BLAIMONT, D. GOUTALLIER et I. KEMPF. Il paraissait vital à ces pères fondateurs d’offrir un forum favorisant les échanges aux chirurgiens orthopédistes francophones issus des cinq continents.

Cette 12ème édition mettra l’accent sur les échanges et les discussions. Ce sont plus de trente tables rondes, face à face et conférences d’enseignement qui sont agendées dans le programme de ce Congrès. Un symposium sur l’épaule instable est également prévu.

Les différents thèmes abordés :

CHERS LECTEURS LE NOMBRE TRÈS IMPORTANT DES ABSTRACTS REÇUS POUR CE 12ÈME CONGRÈS DE L’AOLF NE NOUS PERMET MALHEUREUSEMENT PAS D’ASSURER LEUR PUBLICATION INTÉGRALE DANS CE NUMÉRO. LA SUITE DE CES ABSTRACTS SERA PUBLIÉE DANS LE NUMÉRO 2 DE NOTRE REVUE À PARAÎTRE AU MOIS DE SPTEMBRE.

Hanche : Le diamètre des têtes prothétiques, les voies d’abord et les types d’implants, les tiges de révision ainsi que les prothèses infectées.

Genou : Indication à l’arthroscopie chez le patient de plus de cinquante ans, l’équilibre ligamentaire dans l’arthroplastie totale du genou, les prothèses unicompartimentales, la reconstruction du genou tumoral, les greffes méniscales, l’instabilité rotulienne ainsi que la chirurgie réparatrice du ligament croisé postérieur.

Epaule : Outre le symposium précité seront également abordées les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs ainsi que l’arthroplastie prothétique.

Rachis : Seront discutées les indications aux prothèses discales versus fusions vertébrales ainsi que la stabilisation vertébrale dans les sténoses lombaires dégénératives.

Seront également discutés les problèmes de traumatologie du rachis lombaire ainsi que du rachis cervical.

L’accent sera également mis sur la problématique orthopédique de nos collègues des pays émergents en abordant des thèmes comme la collaboration et le développement en chirurgie orthopédique, et des thèmes plus spécifiques comme la hanche drépanocytaire et les malformations congénitales des membres inférieurs chez l’enfant.

De nombreux boursiers seront invités à participer aux travaux du Congrès. Pour cette raison, il nous a semblé opportun d’organiser des travaux et des ateliers pratiques permettant à chacun de participer à de nouvelles techniques et développements d’implants.

Nous souhaitons la bienvenue à tous les participants au Congrès de l’AOLF 2010 sur les rives du Léman, ainsi qu’un agréable et studieux séjour à Genève.

Flash-Ortho : SARL au capital de 6000 euros Siège social : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 - Télécopie : 01 42 41 25 65 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Chul HONG Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON

Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

Responsable publicité : Michèle Fournet - Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany - 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne Bimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 2ème trimestre 2010

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CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT ET TABLES RONDES

1 ARTHROPLASTIE DE HANCHE EN CAS DE DYSPLASIE F. Benazzo, SMP. Rossi Clinica Ortopedica e Traumatologica, Università degli Studi di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo L’arthroplastie totale de la hanche chez un patient présentant des anomalies morphologiques du fémur proximal présente des nombreuses difficultés.

La version du col, l’angle col /tige et les dimensions du canal peuvent ensemble rendre le choix de la prothèse difficile.

Depuis 2001, nous avons utilisé, pour ces genres de cas, un système modulaire spécifique fait d'une tige conique qui peut être assemblé avec des cols d'angles et de longueurs différentes, permettant une grande flexibilité de reconstruction dans des fémurs difficiles, grâce à un système qui peut être adapté à l'anatomie et non l'inverse.

Le choix d'une tige conique qui peut être assemblée sur son axe avec différents cols modulaires est motivée par la nécessité de s'adapter à une situation anatomique anormale et de reconstruire (ou de construire exnovo) un correct équilibre dynamique de la cinématique articulaire, en évitant le forçage et les compromis qui peuvent sortir de l’utilisation d’une tige “monobloc”.

Les cols modulaires avec un engagement sur l'axe sont utiles pour corriger les différences de longueur des membres, l'offset et suppléer à un positionnement non optimal du cotyle.

Dans ce système modulaire le col est monté sur l'axe de la tige permettant de corriger la version sans limitations.

Essentiellement, la tige conique et le col modulaire permettent la gestion des articulations qui sont nettement modifié morphologiquement et fonctionnellement, pour diverses raisons, en particulier la dysplasie, les résultats des ostéotomies e des traumatismes, dans laquelle un implant "traditionnel" (monobloc, avec une conformation anatomique) obligerait l'anatomie à s'adapter à la tige.

La modularité tige/col et l'indépendance du choix entre le diamètre de la tige et la longueur/version du col permettent une adaptation facile des différentes variations anatomiques sans l'utilisation d'implants custom-made et offre la possibilité d’effectuer facilement des procédures chirurgicales comme la baisse du centre de rotation, la retension musculaire, les ostéotomies fémorales de raccourcir, dans le but de rétablir un correct fonctionnement de l’articulation.

3 CHIRURGIE CONSERVATRICE DE LA HANCHE PAR VOIE MINIMALE INVASIVE Philippe Chiron CHU Rangueil Toulouse France La chirurgie minimale invasive permet théoriquement de préserver les éléments sains, de diminuer la douFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

leur post-opératoire ainsi que le saignement, de faciliter un geste chirurgical secondaire. Même si son apport n’est pas spectaculaire dans le cadre de la chirurgie prothétique, il est cependant réel [1-3].

Il est tout à fait possible de proposer des gestes chirurgicaux de chirurgie conservatrice de la hanche, par voie minimale invasive, qui permettront une réhabilitation plus rapide proche de celle d’une arthroplastie et laisseront la porte ouverte à une arthroplastie dans de bonnes conditions, sans déformation des segments articulaires, ni perte de substance osseuse.

L’arthroscopie de hanche (http://srvsofcot.sofcot.com.fr/Apco rt/conf/01_78/art03/art03_fs.htm) : est bien entendu un geste par voie minimale invasive.

Sur le plan technique, il convient de s’intéresser à la manière de décoapter sans risque l’articulation de la hanche. Il convient de s’intéresser au mécanisme de compression du nerf pudendal pour en prévenir le risque Il est possible d’utiliser du matériel d’arthroscopie usuel.

Cependant l’utilisation d’un arthroscope à instrumentation axiale que nous avons mis au point [4] facilite grandement ce geste opératoire.

Les gestes intra-articulaires peuvent être réalisés grâce à des instruments mécaniques (biopsie) ou un laser ou une fibre à radio fréquence (résection, coagulation). L’arthroscopie de hanche peut ainsi apporter les mêmes services que dans les autres articulations, diagnostics de pathologies diverses qui n’ont pas fait leur preuve grâce à la vue macroscopique, mise en culture et biopsies, traitement d’une infection, de corps étrangers de tous types ostéochondraux, chondromatose, et traitement d’une pathologie du labrum primitive ou secondaire à un conflit fémoro-acétabulaire antérieur [5]. Il faut cependant être conscient que la chirurgie du conflit fémoro-acétabulaire antérieur par arthroscopie qui est actuellement très à la mode, est un geste difficile qui n’est pas réservé à ceux qui débutent dans l’arthroscopie de hanche.

Traitement du conflit fémoro- acétabulaire antérieur par voie antérolatérale : la réalisation d’une voie d’abord minimale invasive antérolatérale qui ne nécessite pas l’utilisation d’une table orthopédique permet d’aborder la face antérieure du col, sa face supérieure, sa face inférieure ainsi que toute la paroi antérieure et antéro-supérieure de l’acétabulum. L’intervention reste minimale invasive puisqu’il n’y a aucune lésion musculaire, la capsule peut être conservée, re-suturée, ce qui n’est pas le cas sous arthroscopie.

Le geste chirurgical peut être complet avec réinsertion du labrum si l’on juge que c’est nécessaire et contrôle parfait sans amplificateur de brillance de la profondeur de la résection et de son étendue. Enfin, une intervention de ce type après une courte courbe d’apprentissage est à la portée de tout chirurgien orthopédiste [6].

La tréphine de Ficat : Biopsie, prélèvement, comblement Il est souvent nécessaire de réaliser des biopsies dans la région de la hanche pour des dystrophies ou des tumeurs osseuses. Il est possible de réaliser ces biopsies en percutané grâce à une tréphine mise au point par Ficat, de 8 millimètres qui per-

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met d’apporter à l’anatomo-pathologiste une quantité de tissus suffisante à un examen de qualité.

Cette même tréphine permet de faire des prises de carottes d’os spongieux, en différents sites de préférence l’os iliaque afin de réaliser des autogreffes. La rançon cicatricielle est faible, les parois iliaques conservées, le saignement négligeable ; une perte de substance de 8 mm peut se combler spontanément [7].

Il est possible toujours avec la tréphine de faire un comblement d’une perte de substance osseuse cavitaire en percutané avec une autogreffe, allogreffe ou substitut osseux.

[8]

Le forage de la hanche Le traitement conservateur dans le cadre de l’ostéonécrose de la hanche reste controversé. La technique du péroné vascularisé semble donner des résultats relativement satisfaisant lorsque l’étendue de la nécrose est inférieure à 50%. Cependant il s’agit d’une technique complexe qui, même dans des mains expertes, est longue et contraignante. La réalisation d’un forage de la hanche avec adjonction d’os spongieux, de moelle, de cellules triées voire de BMP ou l’injection de cellules de moelle triées donne des résultats équivalents sinon supérieur et reste à la portée de tout chirurgien. Cette technique peut bien entendu être réalisée également en percutané.

Dans tous les cas, elle ne modifie pas les amplitudes articulaires ni la forme de l’extrémité supérieure du fémur tel que pourrait le faire l’ostéotomie. Elle laisse la porte ouverte à une arthroplastie de première intention.

La butée de hanche par voir minimale invasive [9] Lorsqu’il existe une dysplasie de hanche centrée avec bien sûr présence de couverture cotyloïdienne, la réalisation d’une triple ostéotomie reste une intervention complexe qui est grevée de nombreuses complications et dont les résultats à long terme sont globalement décevants [10, 11] . La butée de hanche largement utilisée dans les années 60 a montré, à plus de vingt ans de recul, que les résultats étaient satisfaisants avec peu de complication même lorsqu’il existait une arthrose déjà assez évoluée pour que la hanche soit centrée.

Nous avons modernisé cette intervention en proposant une voie intermusculaire entre les fessiers et le tenseur du fascia lata qui permet de simplifier les suites opératoires avec un temps d’hospitalisation court, absence de rééducation et des résultats satisfaisants qui sont confirmés par une série de 75 cas suivis à trois ans de recul minimum et sept ans de recul moyen.

La voie médiale de la hanche (SOFCOT 2009) La hanche est habituellement abordée en arrière du grand trochanter, en avant du grand trochanter, à travers le grand trochanter après trochantérotomie mais rarement par voie médiale. Une voie a été décrite par Ludlof (1908) voici plus d’une centaine d’années mais elle a été mal précisée avec aucune série réelle. Cette voie a été reprise par Ferguson (1954). Dans tous les cas, il s’agit d’une voie inter-adducteurs dont il est mal précisé s’il vaut mieux passer en avant du long et du court adducteur et en arrière du pectiné (Ludloff) ou en arrière du long et du court adducteur et en avant du grand adducteur (Ferguson).

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Une étude anatomique a montré que non seulement ces voies d’abord étaient peu expansives avec une vue limitée sur l’articulation mais surtout elle faisait courir des risques au nerf obturateur. Nous décrivons une voie d’abord en avant des adducteurs passant dans la gaine des adducteurs mais en avant du long, du court et du pectiné qui ont une gaine commune. L’abord osseux se fait en dedans du fémur au dessus du petit trochanter, en arrière du tendon du psoas sur une hanche en flexion rotation externe. La vue est excellente sur toute la partie inférieure du col, la partie inférieure de la tête mais également sur la partie supérieure et antérieure de l’acétabulum.

Il est ainsi possible par cette voie de traiter des pathologies diverses allant de tumeur à des séquelles de luxation - fracture de la tête fémorale, les corps étrangers à type de chondromatose et surtout de traiter des hanches douloureuses prothésées ou non jusqu’ici “étiquetées” conflit du psoas et qui en réalité se révèlent être des capsulites rétractiles le plus souvent.

Le resurfaçage de la hanche http://www.descorthopedie.org/ travaux/chironresurfacage.pdf Le resurfaçage de la hanche est une forme de chirurgie conservatrice bien qu’il s’agisse d’une arthroplastie, elle conserve en tous cas le capital osseux. Elle peut être réalisée par voie minimale invasive, antéro-latérale à condition que le positionnement de la cupule soit guidé par une broche positionnée avant la luxation de la hanche. En effet pour utiliser le système de visée habituel, il faut bien exposer le col, ce qui nécessite une voie d’abord plus large et une plus forte dévascularisation.

Les résultats d’une série de resurfaçages de la hanche par voie minimale invasive seront rapportés à propos d’une série de 86 cas avec trois ans de recul minimum.

9. Chiron P., J.M. Laffosse and N. Bonnevialle. Shelf arthroplasty by minimal invasive surgery: technique and results of 76 cases. Hip Int, 2007. 17 Suppl 5: p. 72-82.

10. Nozawa M. et al. Rotational acetabular osteotomy for secondary osteoarthritis after surgery for developmental dysplasia of the hip.

HSS J, 2009. 5(2): p. 137-42.

11. Nordin J.Y, et al. [Hip controversies]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2008. 94 Suppl(6): p. S200-10.

4 PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE : VOIES D’ABORD ET TYPES D’IMPLANTS, EXISTE-T-IL DES CHOIX INDISCUTABLES ?

D. Postlethwaite Cliniques Universitaires Saint-Luc (U.C.L.), Bruxelles, Belgique Actuellement, les exigences des patients, des compagnies d’assurances, des comités scientifiques et du monde médical imposent une médecine davantage axée sur l’E.B.M. (Evidence Based Medecine).

En 50 ans, l’arthroplastie totale de la hanche s’est développée avec succès.

Rappelons que la technique de Sir J. Charnley avec couple métal-poly et implants cimentés est restée pendant des années le g(old) standard.

L’évolution des techniques chirurgicales et de l’industrie nécessite une remise en question.

Le chirurgien, ayant pour objectif de limiter la lourdeur du geste chirurgical et d’optimaliser la longévité des implants, est donc soumis à des choix.

Références 1. Laffosse J.M. et al. Anterolateral mini-invasive versus posterior mini-invasive approach for primary total hip replacement. Comparison of exposure and implant positioning. Arch Orthop Trauma Surg, 2008. 128(4): p. 363-9.

2. Laffosse J.M. et al. Learning curve for a modified Watson-Jones minimally invasive approach in primary total hip replacement: analysis of complications and early results versus the standard-incision posterior approach.

Acta Orthop Belg, 2006. 72(6): p. 693-701.

3. Laffosse J.M. et al. Prospective and comparative study of the anterolateral mini-invasive approach versus minimally invasive posterior approach for primary total hip replacement.

Early results. Int Orthop, 2007. 31(5): p. 597603.

4. Chiron P, L.J., M. L'arthroscope à instrumentation axiale. Axial instrumented arthroscopy. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, décembre 2006. Vol 92, N° S8 p. P. 76.

5. P. Chiron, J.-M.L, S. Faraz (Toulouse), Chirurgie arthroscopique des ruptures isolées du labrum acétabulaire : une série de 50 cas à 5 ans de recul minimum. Arthroscopic surgery for isolated ruptures of the acetabular labrum: 50 cases with at least 5 years follow- up. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 2006. Vol 92, N° S8 : p. pp.

77-78.

6. Chiron P, L.J.M. Les lésions du labrum de la hanche : signes, imagerie, traitement. Tears of hip labrum: Diagnostic and treatment.

Revue du Rhumatisme 2009. 76 p. 202–207.

7. Chiron P. [Focus on allografts and bone substitutes. Round table discussion of the Study Group of Bone Tissue Substitutes 1997].

Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998. 84 Suppl 1: p. 35-63.

8. P. Chiron F.L.P. Résultats du forage et autogreffe spongieuse iliaque dans le traitement de l’ostéonécrose non traumatique de la tête fémorale : à propos de 66 cas. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 2007. Volume 93, (numéro S9071): p. pages 135-136

6 INFECTIONS PTH O. Borens Département d’Orthopédie et de Traumatologie, CHUV, Lausanne, Suisse Grâce à l’utilisation d’une antibiothérapie prophylactique péri-opératoire, à l’amélioration du design des implants, de la technique chirurgicale et des salles d’opération, le taux d’infections après prothèse totale de hanche tourne autour de 1 à 2 %.

Ces infections sont dues à des micro-organismes qui croissent dans des biofilms attachés à la surface d’implants, dans une matrice extracellulaire hautement hydratée. Les micro-organismes sont ainsi protégés des antibiotiques mais également de la défense cellulaire et humorale.

On distingue trois différentes périodes d’apparition des symptômes post implantation. Tout d’abord l’infection précoce, à moins de trois mois de l’implantation de la PTH, qui est la plupart du temps dû à une contamination exogène directe et généralement provoqué par des germes hautement virulents.

Le deuxième type d’infection est l’infection subaiguë, entre 3 et 24 mois après l’opération. Dans la plupart des cas, il s’agit de germes à faible virulence, également inoculés durant l’opération. L’infection tardive

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--------------------------------------------------est définie lorsque l’apparition des premiers signes et symptômes survient plus de 24 mois après la chirurgie. La plupart de ces infections sont dues à une infection hématogène par un foyer infectieux distant.

Diagnostic Les globules blancs et leur différenciation ne suffisent pas pour affirmer ou infirmer une infection.

La vitesse de sédimentation ne s’utilise quasiment plus et la protéine C-réactive dans le sérum (CRP) est actuellement considérée comme l’examen hématologique le plus apte à débusquer une infection.

L’histopathologie vient avec une haute sensibilité (au-dessus de 80%) et une haute spécificité (plus de 90%). Le désavantage majeur de l’examen histologique est l’impossibilité d’identifier le germe responsable et la durée nécessaire à l’obtention du résultat.

La microbiologie conventionnelle post aspiration préopératoire ou les prélèvements intra-opératoires fournissent les spécimens les plus précis pour détecter le germe responsable d’une infection.

Il est primordial dans la mesure du possible d’arrêter toute antibiothérapie deux semaines avant d’effectuer des prélèvements tissulaires.

Afin d’améliorer les possibilités de diagnostic précoce d’infection d’implants, de nouvelles techniques sont en voie de développement. Ces techniques sont la sonication d’implants pour décoller les micro-organismes de la surface d’implants et de leur biofilm, qui augmente de façon significative la sensibilité de la culture et ceci surtout si le patient a été ou est encore sous traitement antibiotique.

breuses complications ostéoarticulaires affectant tout le squelette certes ; mais particulièrement la hanche. En Afrique sud-Saharienne ou prévaut la population de race noire, la pauvreté, l’ignorance, les croyances et le déficit de la couverture médicale entraînent une fréquence particulièrement élevée de ces complications ainsi que des formes sévères dont les plus observées restent l’ostéochondrite chez l’adolescent d’une part, et d’autre part, la nécrose aseptique chez l’adulte jeune.

S’il est vrai que quelques travaux rapportant l’arthroplasties pour nécrose aseptiques sur ce terrains existent dans la littérature, ceux sur l’ostéochondrite sont à l’inverse rares ou parcellaires.

De plus, ces résultats sont inconstants ; il y a donc une réelle nécessité de recherche supplémentaire, d’échange d’expérience et de communication sur la hanche drépanocytaire. Le but de cette communication est d’exposer l’expérience des auteurs et de susciter de tels échanges sur des entités pathologiques dont la prise en charge reste difficile.

Ainsi, après un rappel historique et épidémiologique de l’hémoglobinopathie, les auteurs exposent la synthèse de leur expérience pratique en 3 rubriques à savoir : • L’ostéochondrite de hanche chez l’adolescent drépanocytaire.

• La nécrose aseptique de la tête du fémur chez le drépanocytaire adulte jeune.

• Les autres complications coxales chez le drépanocytaire.

Une description illustrée des différentes formes observées au sein de chacune des 3 entités ci-dessus est faite. Les traitements subséquents et leur résultats à court et moyens termes sont également rapportés.

Traitement Le but du traitement est l’éradication de l’infection avec une articulation indolore et fonctionnelle. Un traitement suppressif à long terme par antibiotiques uniquement ou ablation d’une prothèse sans remplacement ne peut atteindre ce but.

Face à une infection de PTH, il faut se demander si le but du traitement est curatif ou palliatif. Pour choisir ensuite la stratégie optimale de prise en charge de la prothèse infectée, un algorithme a été établi, basé sur quatre facteurs : 1) La condition de l’implant.

2) Le pathogène.

3) La qualité des parties molles 4) La durée des symptômes de l’infection.

8 ORATEURS DE LA TABLE RONDE SUR LES FRACTURES DU RACHIS THORACO-LOMBAIRE Hatem Boughamoura, Chakib Khemiri, Mourad Aouia, Mahmoud Smida, Abdelaziz Zarrouk, Mohamed Hédi Meherzi Modérateur : Dr Riadh Ben Hamida

En fonction de ces quatre facteurs, on choisira entre un lavage-débridement et changement des parties mobiles, un changement en un temps versus un changement en deux temps, versus une ablation définitive de l’implant. En suivant cet algorithme on peut s’attendre à des taux de réussite dépassant 80%.

10 FIXATION TRANSPÉDICULAIRE POUR CORRECTION DES DÉFORMATIONS ET ARTHRODÈSE DU RACHIS ✝

7 LA HANCHE DRÉPANOCYTAIRE

A.T. Khudyaev*, O.G. Prudnikova Centre Scientifique Russe “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” Académicien G. A. Ilizarov (Kourgan, Russie)

J. Bahebeck, D. Handy, A. Mboka, K. Moulium, L. Fonkoue, M. Sosso, P. Hoffmeyer

*Le Centre G.A. Ilizarov est endeuillé par le décès récent et soudain du Dr A.T. Khudyaev.

La drépanocytose est une hémoglobinopathie dont l’évolution naturelle ou mal traitée peut être émaillée de nom-

L’efficacité de chirurgie de reconstruction réparatrice au niveau de la colonne vertébrale est fonction de la

Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

solidité de la fixation, de la possibilité de correction des déformations, de la stabilisation obtenue.

Dans la prise en charge des malades atteints de maladies et de lésions du rachis, une technique de fixation transpédiculaire externe permet de corriger des scolioses et des cyphoses de genèse différente d’une manière dosée grâce aux particularités des éléments guidés d’une construction pour fixation externe.

Une correction progressive des composants d’une déformation est réalisée sous contrôle radiologique et de la vue ; ceci permet de redresser l’axe de la colonne vertébrale en évitant des complications neurologiques et des imperfections telles que l’obliquité de la ceinture scapulaire, des triangles de la taille et des ailes iliaques. Après avoir réalisé la correction définitive, pour stabiliser l’effet obtenu, un passage à la fixation interne transpédiculaire est réalisé.

Une combinaison de fixation externe et interne chez 32 patients avec scoliose, 8 patients avec spondylolisthésis et 14 patients avec déformations post-traumatiques du rachis a été pratiquée.

Le schéma de l’ostéosynthèse pour traitement des patients avec scoliose a été déterminé en fonction du type, du stade et du degré de déformation.

On débutait la charge initiale et la correction d’une scoliose sur la table d’opération, et, graduellement, on poursuivait en post-opératoire.

La correction graduelle progressive permet d’éviter des complications neurologiques et de corriger l’axe du rachis.

Le potentiel de fixation transpédiculaire externe pour traction dosée des vertèbres est bien indiqué chez des patients atteints de spondylolisthésis compliqué.

Parmi les éléments indispensables de l’intervention chirurgicale, mentionnons la décompression médullaire et la réduction d’une dislocation pour corriger des relations anatomo-biomécaniques du rachis déformé. Pour stabiliser, le passage à la fixation transpédiculaire interne a été complété par une arthrodèse intersomatique antérieure.

Dans les déformations rachidiennes post-traumatiques importantes, dont la correction en un temps est impossible, on réalise l’ostéosynthèse de la rachidienne par un appareil pour fixation transpédiculaire externe.

Une arthrodèse par voie antérieure a été associée de la fixation transpédiculaire postérieure. Chez tous les malades, un don résultat esthétique a été obtenu : symétrie de la ceinture scapulaire, des triangles de la taille et des ailes iliaques ; absence de gibbosité ; rapprochement de la ligne des apophyses épineuses à la ligne verticale du tronc.

Après le traitement, le degré de correction de la déformation a été pour les déformations en “C” de 80 à 90% de la valeur initiale, pour les déformations en “S” de 90 à 102%.

Un résultat satisfaisant du traitement des spondylolisthésis a été obtenu chez 86% des patients, un mauvais résultat (déficit neurologique persistant) chez 14%.Dans le cas de déformations post-traumatiques du rachis, il a été possible de restaurer et stabiliser l’axe rachidien dans 97% des cas.

La combinaison de l’ostéosynthèse transpédiculaire externe et interne permet d’effectuer un traitement efficace chez des patients atteints de graves pathologies orthopédiques.

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10 ÉTUDE EXPÉRIMENTALE ET EXPÉRIENCE CLINIQUE DE L’APPLICATION EN ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE DES IMPLANTS DE TITANE NANO-STRUCTUREL Mukhametov F.F. Service d’orthopédie et traumatologie, Hôpital Républicain de Bachkortostan, Oufa, Russie La compatibilité biologique des implants de titan nanostructurel, de titan à gros grain et de l’alliage de titan Ti-6AL-4V et leur influence sur les tissus environnants a été étudiée, ainsi que les résultats de l’application clinique en chirurgie du rachis du système transpédiculaire du titane nanostructurel.

L’étude expérimentale morphologique sur les rats blancs a montré que des changements réactionnels au niveau des tissus mous et osseux ont été moins prononcés et moins durables après utilisation d’implants de titane nanostructurel. Vers la fin d’expérimentation (6 semaines), le régénérat osseux avait des signes de maturité, ce qui n’était pas le cas dans les groupes comparatifs.

Le système transpédiculaire en titane nanostructurel a été implanté chez 25 patients pour le traitement de fractures du rachis et de spondylolisthésis aux niveaux thoracique et lombaire. Il a été possible d’obtenir la correction nécessaire des déformations et la décompression du canal, d’obtenir la stabilisation rachidienne et de bons résultats chez les 25 malades opérés. Malgré de longue période de durée de l’activité réparatrice, nous n’avons noté ni fracture des vis, ni rejet du matériel, ni leur mobilisation aseptique ou septique.

10 ARTHRODÈSE ET INSTRUMENTATION MINI INVASIVES RACHIDIENNES PAR VOIE POSTÉRIEURE J. Tonetti, A. Bodin, H. Vouaillat, P. Merloz La chirurgie rachidienne a bénéficié des avancées technologiques de la fin du vingtième siècle. La vidéoscopie et le microscope opératoire permettent d’ouvrir les foramens et d’accéder au disque intervertébral avec fiabilité par des mini incisions. La qualité de la fluoroscopie 2D, de la fluoronavigation et des images 3D sur bras en “C” per opératoire permet de contrôler précisément la mise en place percutanée des implants. Les pincements, les glissements, les cyphoses et les inclinaisons latérales sont compensés par des implants inter somatiques et les efforts exercés sur l’instrumentation.

Nous proposons de faire partager notre courbe d’apprentissage des arthrodèses lombaire intersomatique transforaminale (TLIF) et des instrumentations percutanées thoraciques et lombaires. Les indications, complications et résultats précoces sont commentés.

11 TABLE RONDE STABILISATION DANS LES STÉNOSES LOMBAIRES DÉGÉNÉRATIVE • Introduction, P. Guigui (4 mn) • Place de la stabilisation dans le traitement chirurgical des sténoses canalaires lombaires, C. Dauzac (12 mn) • Les Stabilisations souples, O. Ricart (12 mn) • Sténose canalaire lombaire et scoliose, quel type de stabilisation, A. Blamoutier (12 mn) • Présentation de 1 à 3 exemples ou discussion en fonction de la salle (20 mn)

12 LES FRACTURES DU RACHIS CERVICAL Antonio Faundez Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie de l’Appareil Moteur Hôpitaux Universitaires Genève Introduction et principes généraux Les fractures de la colonne vertébrale (tous sites anatomiques confondus) résultent fréquemment de traumatismes à haute énergie.

La population concernée est surtout masculine de 30 ans d’âge moyen et impliquée essentiellement dans des accidents de la route ou des chutes de hauteurs importantes. De ce fait, la prise en charge initiale de ces patients souvent polytraumatisés va surtout consister à stabiliser les fonctions vitales selon les guidelines de l’ATLSTM (Advanced Trauma Life Support). Une fois les fonctions vitales stabilisées sur le lieu de l’accident, il s’agira de protéger la colonne vertébrale en immobilisant le rachis cervical par une minerve rigide, et transporter le patient en respectant l’axe tête-cou-tronc. Les lésions du cordon médullaire peuvent être primaires, résultant du traumatisme accidentel, puis secondaires, résultant d’une ischémie tissulaire par troubles ventilatoires ou circulatoires.

En milieu hospitalier, la stabilité des fonctions vitales est revérifiée, et un bilan radiologique dirigé est effectué. Les patients étant souvent polytraumatisés, un CT scan est facilement ordonné. Cependant, les radiographies standard restent encore indiquées, car elles nous donnent une vue aérienne des lésions osseuses du rachis et sont parfois même plus utiles pour la prise de décision thérapeutique. Deux incidences radiologiques sont toujours nécessaires. Il faut s’assurer que les jonctions thoraco-lombaire et cervico-dorsale soient visibles.

Pendant plusieurs années, des stéroïdes ont été administrés aux traumatisés médullaires pour leur effet prétendument neuroprotecteur sur les lésions médullaires secondaires.

Plusieurs publications récentes ont fait la lumière sur les limitations méthodologiques des études NASCIS, à l’origine des recommandations sur l’utilisation de stéroïdes. A l’heure actuelle, aucune drogue “neuroprotectrice” n’est reconnue

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CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT ET TABLES RONDES comme efficace cliniquement et aucune ne peut donc être recommandée. La seule procédure reconnue pour réduire les lésions médullaires secondaires, est une réanimation et oxygénation efficaces.

Lorsque la prise en charge initiale est effectuée et le bilan radiologique complété, la prise de décision thérapeutique peut commencer.

Il ne faut pas oublier dans cette réflexion, des lésions osseuses périphériques potentiellement létales comme les fractures hémodynamiquement instables du pelvis ou les fractures de la diaphyse fémorale.

Le cas échéant, la stabilisation de ces fractures sera prioritaire sur celle des lésions rachidiennes, même neurologiquement déficitaires.

Anatomiquement et fonctionnellement, la colonne cervicale est divisée en régions proximale et distale.

Les différents types de fractures et leur traitement sont passés en revue ci-dessous.

1. Fractures du rachis cervical proximal (C0-C2) a. Fractures du condyle occipital Ce sont des fractures rares, à haute énergie. Plusieurs classifications ont été décrites, ne permettant as forcément de déterminer d’attitude thérapeutique (Anderson and Montesano 1988; Tuli, Tator et al. 1997).

Récemment, un algorithme décisionnel a été proposé par Maserati, comblant cette lacune : le traitement chirurgical est recommandé en cas de compromission neurologique associée à un trouble démontrable de l’alignement (instabilité) (Maserati, Stephens et al. 2009). b. Dislocation atlanto-occipitale Ce sont également des lésions résultant d’un traumatisme de haute énergie. Les enfants sont particulièrement prédisposés pour ce type de lésions notamment en raison d’un rapport poids de la tête/poids du corps plus élevé que chez l’adulte.

Le type II selon la classification de Traynelis et résultant d’un étirement vertical du tronc cérébral et de la moelle épinière proximale, est associé à un taux de mortalité élevé (Traynelis, Marano et al. 1986). Le diagnostic n’est pas toujours aisé et plusieurs index radiologiques ont été décrits sur les clichés standard. c. Fracture burst de l’Atlas (C1 ; Jefferson) Résulte aussi de traumatismes à haute énergie, en général en compression axiale. Elle est couramment appelée fracture de Jefferson, du nom d’un neurochirurgien Anglais qui l’a décrite (Sir Geoffrey Jefferson, 1920). Typiquement, il y a quatre lignes de fracture de l’anneau vertébral de C1, deux antérieures, deux postérieures. Des variantes existent. Une fracture associée de C2 est retrouvée jusque dans 50% des cas. Le traitement est guidé par la stabilité C1-C2 : intégrité ou non du ligament transverse de C2, souvent plus facilement détectée par l’IRM. La plupart des fractures burst de C1 sont traites non chirurgicalement par halo-vest ou d’autres contentions externes moins encombrantes. En cas d’instabilité C1-C2, une fusion occipito-cervicale est habituellement recommandée, à moins que les masses latérales de C1 soient intactes, permettant dans ce cas une fixation par vis et tiges C1C2.

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d. Fracture de l’odontoïde (C2) - Fracture de la dent La classification de ces fractures se fait selon Anderson et D’Alonzo (Anderson and D'Alonzo 1974). Le type I est une avulsion du sommet de la dent, le type II consiste en une fracture passant à travers la dent ou sa base, et dans le type III le trait de fracture s’étend dans le corps vertébral de C2. Une atteinte neurologique est présente chez 10% des patients. Les types I et III sont traités par immobilisation externe type halo-vest ou minerve SOMI (Sub-OccipitoMandibular Immobilization).

Le type I est plus problématique en raison du risque de pseudarthrose, rapporté en particulier chez les patients de plus de 40 ans et avec un déplacement postérieur. La technique de fixation du type II dépendra de la direction du trait de fracture : vissage antérieur ou fusion postérieure. Les pseudarthroses sont traitées par une fusion postérieure.

- Spondylolisthésis traumatique de l’odontoïde Le trait de fracture passe à travers les isthmes ou les pédicules de C2.

Ce type de fracture est souvent encore incorrectement nommée “Hangman’s fracture” ou “Fracture du pendu”. Cette dénomination est obsolète, car plusieurs publications ont montré d’une part, que seule une minorité de victimes de pendaison présentaient ce type de fracture, d’autre part que le mécanisme étiologique pouvait être tout à fait différent. La fracture peut résulter de combinaisons d’extension, flexion, distraction et compression axiale.

Elle est classifiée selon une modification de la classification d’Effendi (Effendi, Roy et al. 1981; Levine and Edwards 1985). Les traitements non chirurgical du type I et chirurgical du type III sont unanimement reconnus. Le traitement du type II est plus sujet à controverse et reposera sur plusieurs autres facteurs tels que l’âge et le risque d’escarres.

2. Fractures du rachis cervical distal (C3-C7) Elles résultent de quatre vecteurs de force : distraction, hyperflexion, hyperextension et compression axiale. Plusieurs classifications ont été proposées, sans qu’aucune ne soit unanimement reconnue parmi les spécialistes. Celle qui est le plus souvent citée dans la littérature, est la classification d’Allen et Ferguson (Allen, Ferguson et al. 1982). Ce n’est pas le but de cette conférence d’enseignement de passer en revue les détails des classifications, mais la démarche diagnostique et les principes généraux du traitement seront exposés. La décision thérapeutique est basée sur le statut neurologique, le degré de déplacement et l’instabilité de la fracture, laquelle peut être à prédominance osseuse ou ligamentaire. L’IRM doit facilement être ordonnée en cas de doute, comme par exemple dans les suspicions de lésions type “tear drop”, dont la variante en hyperextension, moins instable, est traitée non chirurgicalement, contrairement à sa variante en hyperflexion, très instable.

Les fractures en extension peuvent être radiographiquement apparentes ou non (radiographies standard). Il faut en particulier être attentif aux petits arrachements des angles antérieurs à proximité des plateaux vertébraux. L’IRM est utile pour explorer le disque intervertébral et le

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complexe ligamentaire postérieur.

Dans les lésions radiographiquement non apparentes, sont inclus la contusion centromédullaire (dans le contexte d’un canal cervical étroit dégénératif, chez l’adulte) et le SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality, plus fréquent chez l’enfant).

Les fractures en flexion-distraction sont caractérisées par une atteinte systématique articulaire postérieure uni - ou bilatérale : fracture, luxation, ou fracture-luxation.

L’IRM permet un bilan des lésions discoligamentaires dont va dépendre le traitement. La réduction des articulaires postérieures se fait préférablement sur patient réveillé.

La fracture tear-drop en flexion est hautement instable et souvent associée à des troubles neurologiques.

Elle touche le plus souvent C5, moins fréquemment C4 ou C6. Elle est caractérisée par un split sagittal du plateau vertébral inférieur, visible au CT scan. Il existe souvent une fracture de la lame également. Le traitement est chirurgical, par corporectomie.

La fracture burst est une fracture en compression axiale. Elle touche le plus souvent C6 ou C7 et peut résulter en une sténose avec troubles neurologiques. C’est la fracture typique du plongeur en eau peu profonde. Le traitement dépendra du statut neurologique, de la déformation, du degré de destruction vertébrale. Le traitement chirurgical consiste le plus souvent en une corporectomie et reconstruction par cage ou greffe, et plaque.

Références Allen, B. L., Jr., R. L. Ferguson, et al. (1982).

"A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine." Spine (Phila Pa 1976) 7(1): 1-27.

Anderson, L. D. and R. T. D'Alonzo (1974).

"Fractures of the odontoid process of the axis."

J Bone Joint Surg Am 56(8): 1663-74.

Anderson, P. A. and P. X. Montesano (1988).

"Morphology and treatment of occipital condyle fractures." Spine (Phila Pa 1976) 13(7): 731-6.

Effendi, B., D. Roy, et al. (1981). "Fractures of the ring of the axis. A classification based on the analysis of 131 cases." J Bone Joint Surg Br 63-B(3): 319-27.

Levine, A. M. and C. C. Edwards (1985).

"The management of traumatic spondylolisthesis of the axis." J Bone Joint Surg Am 67(2): 217-26.

Maserati, M. B., B. Stephens, et al. (2009).

"Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management." J Neurosurg Spine 11(4): 388-95.

Traynelis, V. C., G. D. Marano, et al. (1986).

"Traumatic atlanto-occipital dislocation. Case report." J Neurosurg 65(6): 863-70.

Tuli, S., C. H. Tator, et al. (1997). "Occipital condyle fractures." Neurosurgery 41(2): 36876; discussion 376-7.

13 TUMEURS CARTILAGINEUSES BÉNIGNES DE L’ENFANT Maher BEN GHACHEM, Mahmoud SMIDA Service d’Orthopédie de l’Enfant et l’Adolescent.

Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie L’incidence des tumeurs cartilagineuses bénignes est inconnue. Leur découverte est souvent fortuite. Les ostéochondromes sont les plus fréquentes représentant environ 50% de l’ensemble des tumeurs osseuses. Les tumeurs cartilagineuses siègent fréquemment sur les os à ossification enchondrale.

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La distinction entre les différentes tumeurs se base sur le type de différenciation cellulaire et la production matricielle mais aussi sur les éléments radio-cliniques. Cette approche multidisciplinaire améliore l’approche diagnostique et optimise alors la décision thérapeutique.

Les ostéochondromes L’ostéochondrome ou exostose est une excroissance osseuse recouverte par une coiffe cartilagineuse et dont la base est sessile ou pédiculée.

Typiquement, l’ostéochondrome est situé dans la zone de transition métaphyso-diaphysaire et fuyant l’articulation.

L’ostéochondrome qui est caractérisé par la continuité de la corticale et du spongieux avec l’os, se développe et augmente de taille dans la première décade de vie et cesse de croître en fin de croissance. Asymptomatique dans la majorité des cas, l’ostéochondrome peut se présenter sous deux formes : solitaire ou multiple. La forme solitaire est six fois plus fréquente. La maladie exostosante ou maladie des exostoses multiples est une maladie autosomique dominante touchant plus les garçons et en rapport avec les gènes EXT1 et EXT2. Elle peut entraîner différentes déformations orthopédiques.

La transformation maligne estimée à 1-5% des cas, est plus fréquente dans la maladie exostosante.

L’histogenèse des ostéochondromes a été longtemps débattue. Pour certains, il s’agit d’une formation d’un os normal secondaire à un déplacement aberrant du cartilage conjugal. Les anomalies cyto-génétiques découvertes récemment sont cependant en faveur d’une origine néoplasique.

La résection simple constitue le traitement de ces exostoses.

Le chondrome Il est caractérisé par la formation d’un cartilage hyaline mature. Relativement fréquent, le chondrome siège le plus souvent dans la cavité médullaire (enchondrome) et rarement à la surface de l’os (épichondrome).

L’enchondrome Il siège principalement dans la cavité médullaire des os longs des extrémités et préférentiellement les os de la main (35%). Il est souvent solitaire mais parfois rentre dans le cadre de la maladie d’Ollier, une maladie non héréditaire rare qui est caractérisée par des enchondromes multiples avec une prédominance unilatérale.

La transformation maligne est extrêmement rare dans les chondromes solitaires (1% des cas) mais fréquente dans la maladie d’Ollier (30-35% des cas).

L’épichondrome L’épichondrome ressemble morphologiquement à l’enchondrome mais siège à la surface de l’os en rapport avec le périoste. Il touche le plus souvent le fémur de l’adolescent avec une prédominance masculine.

Radiologiquement, il s’agit d’une petite lésion (1-3cm) érodant la corticale. Histologiquement, il est caractérisé par une hypercellularité, des cellules multinuclées et des noyaux hyperchromatiques. Ces caractéristiques histologiques évoquent la malignité dans les localisations endomédullaires.

Le traitement est basé sur le curetage simple des lésions endomédullaires et de surface.

Le chondrome des tissus mous Il s’agit d’une tumeur rare siégeant essentiellement au niveau de la main et du pied. Histologiquement, il s’agit d’un cartilage hyalin lobulé et partiellement ou totalement entouré d’une pseudocapsule fibro-collagénique.

Histologiquement, le chondrome des parties molles peut ressembler à l’épichondrome.

L’exérèse tumorale simple représente le traitement de ces lésions bénignes.

Le chondroblastome Le chondroblastome représente environ 1% des tumeurs osseuses bénignes. Il est caractérisé par une importante cellularité avec des cellules chondroblaste-like relativement immatures et de différentes tailles et des cellules géantes ostéoclaste-like qui peuvent être rangées en groupe. La matrice cellulaire est chondroïde avec des calcifications focales typiques. Un kyste anévrysmal secondaire est présent dans 15% des cas.

L’étude de l’histogenèse par microscopie électronique, analyse histochimique et culture de tissus, suggère une origine chondrogène du chondroblastome. Par ailleurs, l’étude de la matrice cellulaire et les caractéristiques des expressions génétiques suggèrent que le chondroblastome est une tumeur qui forme l’os et non pas le cartilage.

Le chondroblastome siège presque exclusivement au niveau des épiphyses des os longs surtout l’humérus proximal, le fémur proximal, le fémur distal et le tibia proximal.

Radiologiquement, le chondroblastome se présente sous forme d’une lacune osseuse excentrée avec des calcifications et une fine sclérose péri lésionnelle.

Le traitement se base sur le curettage lésionnel plus ou moins comblement.

La localisation particulière de l’épiphyse fémorale supérieure pose un problème thérapeutique. Le curetage extra-articulaire à travers un tunnel cervical sous-trochantérien constitue une solution élégante mais pas pour les petits enfants.

Le fibrome chondromyxoïde Le fibrome chondromyxoïde est rare caractérisé par un arrangement lobulaire de cellules fusiformes ou stellaires avec une matrice mucomyxoïde ou chondroïde avec un nombre variable de cellules géantes multinuclées.

La lésion siège toujours dans la métaphyse des os longs surtout le tibia proximal. Elle se présente sous la forme d’une lacune ovale excentrée bien limitée avec des berges sclérotiques et polylobée.

Comme le chondroblastome, l’origine cartilagineuse est évoquée devant les études ultra-structurales et la positivité du marqueur immuno-histochimique S-100.

La lésion a une grande tendance à la récidive après curetage qui représente le traitement le plus préconisé.

Prolifération ostéochondromateuse parostéale bizare de l’os (lésion de Nora) Il s’agit d’une ossification hétérotopique touchant les petits os de la main et du pied. Un traumatisme précédant a été rapporté dans certains cas.

Radiologiquement, la lésion ressemble à un ostéochondrome mais sans continuité avec l’os adjacent.

Histologiquement, on trouve une activité proliférative marquée avec des chondrocytes larges binucléés bizarres et des mitoses.

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--------------------------------------------------Ces lésions ont tendance à la récidive après résection (plus de 50%).

Dysplasie épiphysaire hémimélique (Trevor’s disease) Il s’agit d’une lésion rare ressemblant histologiquement à une exostose mais siégeant au niveau des épiphyses des os longs du membre inférieur du même côté. Les os du tarse représentent aussi une localisation préférentielle. La résection simple constitue le traitement de choix de ces lésions.

Chondrolipome Tumeur des parties molles rare chez l’enfant. Histologiquement, il s’agit d’une lésion adipocytaire mature présentant une métaplasie cartilagineuse avec un cartilage mature. Le traitement est représenté par l’exérèse simple.

13 TUMEURS BÉNIGNES DES OS CHEZ L’ENFANT G. BOLLINI Hôpital Timone Enfants, 13385 Marseille Cedex 5, France Nous n’étudierons que les entités les plus fréquentes à l’exclusion des tumeurs cartilagineuses, chondrome, chondroblastome et ostéochondrome traitées dans une autre conférence.

Ostéome ostéoïde C’est une lésion pseudo-tumorale bénigne, faite d’un nidus de quelques mm de diamètre, richement vascularisée, généralement entourée d’une zone d’ostéocondensation réactionnelle.

Elle survient chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune Elle siège le plus souvent sur les diaphyses et métaphyses des os longs des membres, les petits os de la main et du pied, l’arc postérieur des vertèbres.

Les signes cliniques sont des douleurs à nette prédominance nocturne (parfois uniquement nocturnes), calmées par l‘aspirine. Exceptionnellement peut être rencontré une tuméfaction (formes des doigts), une inégalité de longueur des membres, un retentissement articulaire ou encore une scoliose réalisant le tableau des scolioses symptomatiques.

En imagerie la forme typique retrouve une condensation et un épaississement d’une corticale diaphysaire ou métaphysaire (ou d’un arc vertébral postérieur) contenant en son sein une petite géode claire de 2 à 5mm de diamètre souvent difficile à voir (intérêt du scanner).

D’autres formes existent en imagerie : - image en cocarde si le centre du nidus est calcifié - forme sans condensation péri-nidale (formes épiphysaires) - forme périostée (fréquentes au col de l’astragale) - forme géante (nidus >1cm) qui est un ostéoblastome - forme juxta-articulaire pouvant donner un pseudo-tableau d’arthrite Le traitement consiste à enlever le nidus (et non pas toute la zone condensée qui l’entoure). Les méthodes “percutanées” sous contrôle scanner ont pris le pas sur les méthodes à ciel ouvert (destruction du nidus par électro-coagulation, par sonde thermique).

Il n’y a aucun risque de transformation Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

maligne par contre des récidives locales peuvent se voir si l’ensemble du nidus n’a pas été enlevé. Il est décrit des possibilités de régression spontanée (mais en plusieurs années).

Fibrome non ossifiant Lésion pseudo-tumorale bénigne constituée d’une petite zone de métaplasie fibreuse au sein d’une corticale métaphysaire. Elle réalise une petite image claire au sein d’une corticale, bordée d’un fin liseré de condensation.

Bien souvent elle n’a que quelques mm de diamètre et ne comporte autour d’elle ni épaississement ni condensation corticale (différence avec un ostéome ostéoïde) : il existe qu’un fin liseré condensé réactionnel.

On l’appelle aussi “Lacune corticale métaphysaire” ou encore “cortical defect”.

Très fréquent chez l’enfant, le plus souvent asymptomatique et découvert par hasard, (ailleurs source de quelques vagues douleurs), le FNO disparaît presque toujours spontanément à l’adolescence après quelques années d’involution. Il ne dégénère jamais.

Son aspect est si typique qu’en dehors de quelques cas atypiques, il ne mérite pas d’être biopsié.

Il ne se voit qu’au membre inférieur et dans 90% des cas il se situe soit à la partie haute du tibia soit à la partie basse du fémur. Il peut arriver qu’un enfant ait simultanément 2 ou 3 FNO. En dehors des formes habituelles susdécrites, et de loin les plus fréquentes, il faut signaler l’existence de formes volumineuses pouvant fragiliser l’os, voire conduire à une fracture (localisation au tibia distal). Ces cas exceptionnels méritent par contre d’être opérés (curetage-comblement).

Kystes essentiels (KE) C’est une lésion pseudo-tumorale faite d’une cavité osseuse métaphysaire remplie d’un liquide clair, jaune citrin.

On l’appelle aussi Kyste Solitaire des os.

Il survient chez l’enfant ou l’adolescent.

Les seuls sièges vraiment fréquents sont l’extrémité supérieure de l’humérus et l’extrémité supérieure du fémur.

Le KE est révélé par des douleurs et assez souvent par une fracture (spontanée ou traumatique) car le KE fragilise beaucoup le squelette.

Les radiographies montrent une vaste image claire, ronde ou ovalaire, métaphysaire, accolée au cartilage de conjugaison, occupant souvent toute la largeur de l’os, centrée sur l’axe vertical de celui-ci (à la différence des Kystes Anévrysmaux qui sont excentrés c’est à dire latéralisé vers la corticale interne ou externe).

Il existe de rares formes de l’adulte ainsi que des KE de localisation atypique (bassin, calcanéum…)

Beaucoup de KE évoluent spontanément vers la régression spontanée mais en plusieurs années : ils migrent progressivement vers la diaphyse en se détachant du cartilage conjugal, tout en diminuant peu à peu de volume.

Le principal risque évolutif est la fracture, mais lorsqu’elle survient elle consolide normalement, et le plus souvent par simple immobilisation. Il peut arriver que la fracture entraîne la guérison du KE. Les fractures sur KE de l’humérus ne sont pas inquiétantes à l’inverse de celles du col fémur qui peuvent se compliquer de cal vicieux et surtout de nécrose ischémique de la tête fémorale

Les KE peuvent récidiver après traitement mais ce risque est d’autant plus net que l’enfant est jeune. A l’inverse les KE traités au voisinage de la fin de la période de croissance récidivent peu.

Beaucoup de KE involuent spontanément mais si en les surveillant ils ne montrent pas une telle tendance, ou s’ils se fracturent trop souvent, on peut être amené à les traiter.

Curetage et ostéosynthèse si la localisation le nécessite sont les actes habituellement pratiqués. La corticothérapie par injection intra-kystique directe du produit n’a pas fait la preuve de sa reproductibilité quant aux résultats obtenus.

Kystes anévrysmaux (KA) Les Kystes anévrysmaux (ou Kystes anévrysmatiques) sont des lésions pseudo-tumorales constituées d’une cavité intra-osseuse pleine de sang.

Les KA se voient chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune.

Ils siègent soit sur les os longs et dès lors plutôt à leurs extrémités, soit sur le bassin ou le rachis.

La douleur est souvent le seul signe.

Une tuméfaction est possible pour les localisations ou l’os est assez superficiel. Des fractures révélatrices ont été décrites.

Il s’agit d’une ostéolyse soufflant volontiers les corticales qui sont amincies voire détruites. La lésion n’est pas “symétrique” par rapport au grand axe de l’os : elle est latéralisée. Il peut exister des trabéculations intrakystiques.

IRM et TDM peuvent montrer un “niveau liquide/liquide” s’ils sont pratiqués après que le patient soit resté immobile et couché pendant quelques minutes (sédimentation des hématies au fond de la cavité, le sérum plus clair se localisant en haut de l’image).

Il faut distinguer les formes isolées et les formes associées (un secteur de KA est présent au contact ou au sein d’une autre lésion tumorale (TCG principalement) Les KA peuvent être traités soit par curetage simple (KA en zone non portante comme les KA du cadre obturateur), soit par curetage-comblement (KA en zone portante) ou encore par injection intrakystique de substance “sclérosante” (Ethybloc) ou ostéoformatrice (poudre d’os).

Certains KA très envahissants ou multirécidivés peuvent demander que l’on aille jusqu’aux procédés de résectionreconstruction.

L’embolisation être utilisée, soit seule, soit surtout à titre pré-opératoire pour minimiser le saignement opératoire qui peut parfois être dramatique.

La radiothérapie est active mais peut entraîner une transformation maligne et de ce fait n’est à utiliser que quand tous les autres moyens sont dépassés ou si le KA est situé dans une zone qui ne les rendent pas possibles de façon sure l’exérèse.

Les récidives ne sont pas rares, les fractures pathologiques sont possibles, la cancérisation se voit surtout si le KA a été irradié.

La DF peut être monostotique ou polyostotique et dans ce dernier cas elle est habituellement hémimélique.

Elle s’inscrit parfois dans un contexte plus riche associant aux anomalies osseuses, une puberté précoce et des taches cutanées de couleur “café au lait” prédominant elles aussi sur l’hémicorps : c’est le syndrome d’Albright.

Elle est congénitale et d’origine génétique mais non héréditaire et non familiale.

La maladie existe dès la naissance mais n’est généralement dépistée qu’au cours de l’enfance, l’adolescence voire chez l’adulte jeune.

Elle se localise soit sur les os longs (et dés lors plutôt dans les régions diaphyso-métaphysaires) soit sur les os plats (bassin surtout, mais aussi rachis) Les formes monostotiques sont découvertes assez tardivement, plutôt chez l’adulte, devant de vagues douleurs.

Les formes poly-ostotiques sont responsables de déformations du squelette, tantôt modérées tantôt monstrueuses : angulations et courbures, inégalités de longueur des membres, cyphose... Au membre inférieur une boiterie est assez habituelle. Les taches “café au lait” du syndrome d’Albright peuvent aussi attirer l’attention.

En dehors des déformations osseuses (angulations diaphysaires, fermeture du col fémoral en coxa vara) l’image de base est la suivante : zone osseuse claire avec aspect en “verre dépoli”, en règle assez étendue en hauteur (10 à 15cm). Cette clarté intra-osseuse amincit les corticales et augmente souvent un peu le diamètre de l’os. Elle peut parfois prendre un aspect multigéodique ou un aspect cloisonné.

Les déformations osseuses demandent à être traitées par des ostéotomies correctrices. Dès qu’un col fémoral voit son angle cervico-diaphysaire atteindre 120° il faut faire une ostéotomie de valgisation pour le ramener aux alentours de la normale (130°) car si on laisse les choses évoluer on risque d’aboutir à une coxa vara sévère (90° voire moins) de correction beaucoup plus difficile. Généralement il faut laisser en place définitivement le matériel d’ostéosynthèse car si on les enlève les incurvations risquent de se reproduire.

Les zones de dysplasie proprement dite peuvent nécessiter des curetagescomblements associés à des ostéosynthèses. On peut aussi les traiter par des perfusions de di-phosphonates ce qui fait diminuer les douleurs et peut parfois entraîner une “recalcification” des zones lytiques.

Une transformation maligne est possible dans 3 à 4%des cas.

14 LES MALFORMATIONS CONGÉNITALES DU MEMBRE INFÉRIEUR

Dysplasie fibreuse (DF)

Christophe GLORION Hôpital des Enfants Malades, Paris

La dysplasie fibreuse se caractérise par des zones squelettiques au sein desquelles une plage de tissu fibreux remplace l’os normal. Le mécanisme est un défaut de maturation des ostéoblastes. Ceci entraîne une plasticité osseuse source de déformations progressives du squelette (diaphyses courbe, fermeture de l’angle cervicodiaphysaire du fémur…).

Le pronostic fonctionnel des malformations congénitales des membres inférieurs, dépend de la façon dont on va obtenir un appui bipodal pour tenir debout et marcher.

Seront surtout abordées les hypoplasies et les aplasies des membres inférieurs.

Dans les aplasies, nous distinguerons les aplasies transversales qui,

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en fait, sont de véritables amputations congénitales, et les aplasies longitudinales où le segment de membre est diversement atteint.

Le pronostic des aplasies longitudinales dépend de plusieurs facteurs : d'une part de la possibilité de conservation d'un pied qui est le plus souvent malformé et dévié, d'autre part de l'existence quasi constante d'une inégalité de longueur des membres inférieurs dont la correction n'est pas toujours possible si elle est trop importante. Il faut souligner tout de suite qu'en présence d'un pied très malformatif, impossible à conserver, une amputation précoce est souvent proposée au niveau du pied de façon à permettre la mise en route rapide d'un appareillage au moment de l'âge de la marche.

Dans les aplasies fémorales, le pronostic dépend de la présence ou non d'une articulation de la hanche et de l'importance du raccourcissement.

Des égalisations sont possibles grâce aux allongements progressifs mais parfois il faut se résoudre à l'appareillage que l'on peut améliorer par des artifices chirurgicaux.

Dans les aplasies longitudinales internes ou aplasies tibiales, le pronostic est en général médiocre car le tibia est l'os porteur de la jambe. Si le pied peut être conservé et que le pronostic d'inégalité permet d'espérer une égalisation en fin de croissance, la réaxation du pied est réalisée très tôt et l'égalisation des membres inférieurs sera faite par des allongements progressifs successifs des segments osseux au cours de la croissance.

Malheureusement, le problème est souvent complexe. Il faut savoir que si le tibia hypoplasique est jugé tôt très malformé, il faudra se résoudre à faire des amputations précoces car le risque est grand d'entreprendre une escalade thérapeutique dont l'issue fonctionnelle risque d'être catastrophique. Il s'agit le plus souvent dans ces cas de désarticulation du genou.

Dans les aplasies longitudinales externes ou aplasies péronières, le pronostic est en général meilleur, la possibilité de réaxation du pied est souvent bonne et le pronostic ne dépend alors que de l'inégalité de longueur des membres inférieurs.

Ainsi, en présence d'une aplasie des membres, il est important d'établir dès la naissance une conduite appropriée, d'une part pour expliquer l'ensemble des problèmes aux parents, et d'autre part, pour prendre rapidement les mesures nécessaires afin de favoriser l'élaboration du schéma corporel et l'évolution psychomotrice. L'appareillage est souvent nécessaire précocement.

Quelques situations particulières méritent un commentaire : dans les formes d'atteintes bilatérales au niveau des membres inférieurs, on sera parfois amené à être beaucoup plus conservateur pour optimiser au mieux le pronostic de marche.

D'autres problèmes particuliers résident dans les atteintes associées aux membres supérieurs et des membres inférieurs qui posent souvent des problèmes complexes à résoudre.

Toutes ces anomalies ont des conséquences fonctionnelles, psychologiques et sociales certaines. On est cependant frappé par les formidables capacités d'adaptation de ces enfants à des handicaps lourds.

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CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT ET TABLES RONDES

15 LES CAUSES GÉNÉTIQUES DE LA SCOLIOSE, LE DÉPISTAGE, BASE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR Orateur numéro 1 : Federico Canavese Orateur numéro 2 : Pierre Lascombe Titre : Le traitement chirurgical de la scoliose idiopathique de l’adolescent sans fusion.

Orateur numéro 3 : Everard Muntig

15 CONSÉQUENCE À L’ÂGE ADULTE DES SCOLIOSES TRAÎTÉES ET NON TRAÎTÉES Cette table ronde sur la scoliose idiopathique de l’adolescent vise à traiter des sujets qui ne sont pas les sujets habituels et classiques. Notre premier exposé traitera des nouveautés dans le domaine des causes génétiques et du bilan qui est actuellement possible de réaliser afin de connaître précocement le potentiel évolutif des scolioses idiopathiques de l’adolescent. Une analyse critique sera proposée concernant les processus de screening de masse.

Les bases du traitement conservateur, principalement par corset, seront exposées, délimitant les indications, les limites des bénéfices que l’on peut attendre de ce traitement conservateur. Enfin, dans le troisième exposé seront présentés les conséquences à long terme des scolioses idiopathiques, tant dans leur composante d’histoire naturelle que de l’évaluation à long terme des traitements conservateurs ou chirurgicaux. La plupart des traitements qui sont réalisés à l’âge de l’adolescent sont des traitements préventifs, l’analyse de leur efficacité à long terme paraît donc indispensable pour juger du bien-fondé de l’indication thérapeutique précoce.

16 LES OSTÉOTOMIES DU BASSIN

version du cotyle ainsi qu’un allongement du membre et une déformation de l’anneau pelvien.

Les triples (Pol Le Cœur 1965, Steel HH. 1973, Carlioz H. 1983) ou bien la double ostéotomie (Sutherland DH, Greenfield R. 1977) sont réalisées assez proche du cotyle pour assurer un déplacement plus important. En effet, elles corrigent mieux les grandes dysplasies sans entraîner les effets indésirables de la précédente.

Les ostéotomies pelviennes réalisées chez l’enfant sont de trois catégories : les ostéotomies de réorientation, l’ostéotomie d’agrandissement, les acétabuloplasties.

A. Les Ostéotomies de réorientation Les ostéotomies de réorientation modifient l’orientation du cotyle mais ne changent pas son volume.

Elles permettent de basculer le cotyle vers l’avant et vers l’extérieur ; la meilleure est celle qui permet de normaliser la morphologie du bassin ainsi que ses rapports avec le cotyle.

La plus simple est celle de Salter (1961), elle corrige la dysplasie certes mais elle implique une rétroFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

Pemberton est aussi une ostéotomie de réorientation.

L’ostéotomie de Dega Où la seule table externe est ostéotomisée avec un ciseau dirigé du dehors en dedans au dessus du cotyle, c’està-dire direction perpendiculaire à l’ostéotomie de Pemberton.

L’ostéotomie s’arrête au cartilage en Y. Contrat avec Dega

Contrat avec une triple ostéotomie - La bascule entraîne moins d’abaissement.

- La bascule est plus facile et généreuse.

- La bascule entraîne moins de latéralisation voire même une médicalisation de la hanche.

Indication : Des hanches bien centrées, congruentes, ayant une mobilité respectable.

La quadruple ostéotomie (Jawish R. 2007), elle a pour but de réaliser la libération du ligament sacro-sciatique à partir d’une ostéotomie de l’épine sciatique, mais ceci après avoir effectuer une triple ostéotomie periacétabulaire. Cette ostéotomie a les mêmes indications que la triple ostéotomie, sauf qu’elle est réalisée chez le grand enfant ayant besoin de grande réorientation.

B. L’ostéotomie d’agrandissement dite de K. Chiari (1953) Elle est caractérisée par un trait oblique 10° de dehors en dedans et courbe, péricotyloïdien d’avant en arrière. Le déplacement se fait par translation interne du fragment cotyloïdien, afin favoriser l’agrandissement du cotyle.

Le Contrat de cette ostéotomie - Agrandissement et augmentation de la surface d’appui.

- Diminution du travail du moyen fessier par verticalisation des muscles fessiers.

- Diminution des pressions exercées sur la tête fémorale.

- Couvrir la tête sans cartilage.

Indication Cette ostéotomie est réservée à des hanches excentrée incongruente chez des enfants âgés, car chez les jeunes on risque une perte de correction.

C. Les acétabuloplasties

R. Jawish Chirurgie Orthopédique, Hôpital Sacré Cœur, Hazmieh, Liban

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Il s’agit d’ostéotomie incomplète au niveau de l’isthme iliaque. La bascule se fait autour d’une charnière dans la branche horizontale du cartilage en Y, ce qui permet de réduire le volume du cotyle par la plicature du toit.

L’ostéotomie de Pemberton, où les tables interne et externe sont sectionnées avec un ciseau dirigé d’avant vers l’arrière au cartilage postérieur, seule la grande échancrure sciatique reste intacte.

L’ouverture se fait en avant et le déplacement en latéral.

Contrat avec Pemberton - Elle améliore surtout la couverture antérieur.

- Mais donne un effet de rétroversion du cotyle par la couverture latérale.

- Pour cette raison l’ostéotomie de

- Elle améliore la couverture antérieure, externe et postérieure.

- Elle n’entraîne pas de changement d’orientation du cotyle.

- Elle est réellement une acétabuloplastie pure.

Indications des acétabuloplasties - Un recentrage de la hanche.

- Une mobilité acceptable de la hanche - Une cartilage de croissance encore active qui permet une plicature et non une fracture.

17 INSTABILITÉ ANTERIÉURE DE L’ÉPAULE SYMPOSIUM AOLF 2010 PRÉSIDENTS DE SÉANCE : G. WALCH ET C. GERBER UNI-MAIL (BVD DU PONT-D'ARVE 40, 1205 GENÈVE) VENDREDI 25.6.2010 8H-10H 8H - Les lésions de l’instabilité C. Gerber 8H20 - Réparation ouverte ou fermée M. Zumstein 8H40 - Capsulorraphie • Technique chirurgicale P. Hoffmeyer • Résultats à long terme A. Gamulin 9H - Butée coracoïdienne • Technique chirurgicale DF. Gazielly • Résultats à long terme A. Laedermann 9H20 - Bankart arthroscopique • Technique chirurgicale G. Declerq • Résultats à long terme O. Verborgt 9H40 - Reprises chirurgicales G. Walch 10H - Fin du symposium

19 INDICATIONS RAISONNÉES DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES RUPTURES TRANSFIXIANTES DE LA COIFFE DES ROTATEURS Daniel Goutallier, Jean Marie Postel, Sébastien Zilber Service hospitalo-universitaire (hôpital Henri Mondor, Université Paris XII), France Le but de la présentation est de montrer que l’on peut prévoir les résultats fonctionnels à moyen terme des différents traitements et que l’on peut donc choisir celui qui donne le meilleur résultat.

Ce qu’il faut comprendre : - La valeur de la dégénérescence graisseuse (DG) des muscles de la coiffe donne la valeur fonctionnelle des muscles [1].

6

- La valeur de l’index de dégénérescence graisseuse (IDG) de la coiffe [2] donne la valeur fonctionnelle de la coiffe.

- La fonction de l’épaule est donnée par celle de la coiffe et celle des autres muscles de l’épaule.

- La cotation de Constant [3] (qui attribue 25 points sur 100 à la force) représente la fonction de l’épaule.

Aux environ de 60 ans, pour une épaule normale, les muscles de l’épaule autres que ceux de la coiffe sont responsables d’environ 62 des100 points du score non pondéré de Constant, de 11 des 15 points de la cotation douloureuse, de 32 des 40 points de la cotation des mobilités et de seulement 4 points des 25 points de la cotation de la force.

Ceci représente la “fonction de base de l’épaule” [4]. C’est la coiffe qui donne la force à l’épaule alors qu’elle ne fait que compléter la mobilité et améliorer l’indolence données par les autres muscles de l’épaule.

Ce qu’il faut connaître : les fortes corrélations statistiques (et les droites de régression qui en découlent) qui existent, sur une série d’épaules dont les coiffes rompues et suturées sont restées étanches à un recul de 9 ans (série de référence), entre le score de Constant et ceux de ses items d’une part et les IDG pré opératoires et à la révision d’autre part [5].

Ce qui est actuellement connu : - tous les traitements (même les traitements non chirurgicaux) entraînent une indolence certaine [6]. Ceci prouve que la rupture de coiffe n’est pas douloureuse par elle-même.

L’indolence permet une meilleure mobilité active. La fonction globale de l’épaule est donc améliorée.

- La suture réussie serait le seul traitement qui améliore la force [6]. Cet avantage ne peut apparaître que si on utilise une cotation où la force est prise en compte.

- Une suture ne peut donner une coiffe étanche que si la fonction des muscles de la coiffe est satisfaisante (index de dégénérescence graisseuse –IDG- inférieur ou égal à 2) et que si la suture est faite sans tension et sur des moignons tendineux macroscopiquement sains [7,8].

Aussi, si l’IDG est <=2, les options chirurgicales sont la suture (avec le risque de rupture itérative) et le traitement non réparateur (acromioplasties, section de la longue portion du biceps…). Mais la littérature est incapable de dire quel est le meilleur traitement. Si l’IDG est >2, on a le choix entre le traitement non réparateur, la réparation de la rupture par un lambeau de voisinage et la prothèse congruente. Là encore la littérature ne donne pas le meilleur traitement.

Comment prévoir les résultats fonctionnels à moyen terme ?

Les “valeurs théoriques calculées” du score non pondéré de Constant et de ceux de ses principaux items (douleur, mobilité, force) sont données à partir des formules mathématiques qui apparaissaient sur les graphes des droites de régression de la série de référence.

Pour les coiffes qui seraient continues à la révision, l’IDG retenu est l’IDG pré opératoire. Les formules mathématiques des droites de régression construites en fonction de l’IDG pré opératoire sont appliquées.

Pour les coiffes qui auraient une rupture itérative, l’IDG pré opératoire est recalculé (“IDG corrigé”), en attribuant de principe un score de dégénérescence graisseuse de 3 au(x) muscle(s) concerné(s) par la rupture transfixiante itérative, considérant qu’un muscle à tendon rompu est assimilable à un muscle inefficace à tendon continu [1]. Les formules des droites de régression construites en fonction de l’IDG pré opératoire ont été appliquées.

Pour la série de traitements non réparateurs, l’IDG pré opératoire donné par les auteurs a été corrigé selon les mêmes principes que dans la situation précédente. Les formules des droites de régression construites en fonction de l’IDG à la révision ont été appliquées.

Le mode de calcul des résultats fonctionnels prévisibles a été validé sur huit séries de la littérature : les résultats prévisibles étaient voisins des résultats donnés par les auteurs.

Les résultats prévisibles des différents traitements lorsque l’IDG pré opératoire est <=2.

- Pour une rupture complète isolée du supra épineux, quel que soit le traitement choisi et quel que soit l’IDG pré opératoire non corrigé, les scores de Constant sont bons (entre 76 et 87 points), les douleurs sont absentes (entre 13 et 14 points) et la mobilité est bonne. C’est la force qui varie le plus (entre 10 et 14 points) en fonction du traitement.

Une suture réussie donne les meilleurs scores de Constant si l’IDG non corrigé est inférieur ou égale à 0.3.

- Pour une rupture complète des supra épineux et infra épineux et une rupture complète des 3 tendons, si l’IDG non corrigé pré opératoire est inférieur à 1, une suture réussie donne de meilleurs résultats qu’une suture avec rupture itérative de tout le supra épineux ou qu’un traitement non réparateur. La suture avec rupture itérative de tout le supra épineux donne de meilleurs résultats qu’un traitement non réparateur si l’IDG non corrigé est inférieur à 1.3.

Mais, quel que soit l’IDG et le traitement, les douleurs sont peu importantes (supérieures ou égales à 12) sauf pour les traitements non réparateurs des ruptures des trois tendons.

Les résultats prévisibles des différents traitements lorsque l’IDG pré opératoire est >=2.25 et que donc la coiffe est inefficace.

- Les traitements non réparateurs et les prothèses congruentes, grâce à l’indolence qu’ils apportent, permettent aux muscles de l’épaule autres que ceux de la coiffe de donner la fonction de base (Constant vers 62).

- Si les lambeaux de voisinage apportent l’indolence, ils ne donnent pas de meilleurs résultats fonctionnels que les traitements qui ne réparent pas la rupture « traitée » par le lambeau. Ils risquent même de détériorer la fonction de base de l’épaule.

Conclusion On peut ainsi, pour une rupture de coiffe donnée, choisir le traitement qui donne à moyen terme le résultat fonctionnel qui s’approche le plus des désirs du patient (épaule seulement fonctionnelle ou épaule la plus mobile et la plus forte possible), en tenant compte de son âge et de sa disponibilité pour assurer les suites opératoires.

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--------------------------------------------------Références 1. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994: 78-83.

2. Goutallier D, Leguilloux P, Postel JM, Gleyze P. La dégénérescence graisseuse musculaire. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1999; 85 (suppl II): 132-6.

3. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987: 160-4.

4. Goutallier D, Postel JM, Radier C, Bernageau J, Godefroy D, Zilber S. Influence of the function of continuous rotator cuffs on the non weighted Constant's scores (in connection with a series of shoulders with a ruptured successfully repaired cuff). J.otsr 2010 (in press).

5. Goutallier D, Postel JM, Radier C, Bernageau J, Zilber S. Long-term functional and structural outcomes in patients with intact repairs one year after transosseous rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18(4): 521-8.

6. Baudreuil J, Bardin T, Orcel P, Goutallier.

Natural history or outcome with conservative treatment of degenerative rotator cuff tear.

Joint Bone Spine, 2007, 74, 527-9.

7. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 550-4.

8. Goutallier D, Postel JM, Van Driessche S, Godefroy D, Radier C. Tension-free cuff repairs with excision of macroscopic tendon lesions and muscular advancement : results in a prospective series with limited fatty muscular degeneration. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 164-72.

23 RUPTURE DU LCA : TOUJOURS CHIRURGICALE ?

P. Delince Il y a 35 ans, il a été déclaré qu'une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) entraînait le déclin progressif du genou(1). En 1983, Noyes et collaborateurs écrivaient que l'impotence fonctionnelle attribuable à l'absence de LCA était insuffisamment connue, entretenant ainsi une controverse au sujet du traitement adéquat à proposer (2). Depuis lors, de très nombreuses études concernant l'anatomie fonctionnelle du LCA ont été réalisées. Les progrès techniques autorisent des traitements chirurgicaux de moins en moins agressifs. Cela incite certains d'entre nous à proposer une reconstruction chirurgicale à toute victime d'une rupture du LCA. Toutefois, certaines études démontrent que de bons résultats fonctionnels peuvent aussi être obtenus par des traitements conservateurs non chirurgicaux chez une majorité de patients.

De plus en plus d'études recommandent que le traitement chirurgical soit réalisé le plus rapidement possible après l'accident initial, afin de réduire le risque de lésions méniscales itératives ou d'évolution vers l'arthrose. Ces affirmations sontelles réellement fondées ou purement spéculatives ?

Une revue de la littérature est nécessaire pour réveiller notre esprit critique. Elle permet de comprendre comment peut être réalisée une meilleure sélection des candidats à un traitement chirurgical ou conservateur. Ceux-ci doivent être informés de la morbidité non négligeable associée à la chirurgie. Quant au risque de lésions dégénératives ultérieures il paraît être moins dépendant du type de traitement appliqué Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

que de la reprise ou non des activités sportives requérant la répétition de mouvements de pivot du genou.

Références (1) TORG J.S, CONRAD W, KALEN V. Clinical Diagnosis of Anterior Cruciate Ligament Instability in the Athlete. Am. J. Sports Med. (1976) 4: 84-93 (2) NOYES F.R, MOOAR P.A, MATTHEWS D.S, BUTLER D.L. The Symptomatic Anterior Cruciate Deficient-Knee. J. Bone Joint Surg. (1983) 65-A, 2: 154-162

25 MÉTATARSALGIES M. Maestro, B. Ferré, J. Cazal Monaco Les métatarsalgies représentent un motif fréquent de consultation en podologie orthopédique.

Parmi elles, 85% sont d’origine biomécanique par surcharge d’une ou deux têtes métatarsiennes.

L’étude du caractère des douleurs et du siège des callosités permet d’opposer les métatarsalgies statiques liées à des anomalies du deuxième pivot pendant la marche, aux métatarsalgies propulsives liées au troisième pivot.

Cette simplicité sémiologique n’est toutefois qu’apparente.

Il faut pour les traiter convenablement, retrouver le cadre nosologique auquel elles s’intègrent et apprécier leur retentissement sur l’activité du patient. Seul, le fil conducteur de la biomécanique permets d’atteindre ces buts.

En dehors des métatarsalgies du premier rayon et de celles d’origine non strictement mécanique (non étudiés ici), il semble que la surcharge des plaques plantaires puis leurs lésions marquent l’entrée dans la maladie “métatarsalgies”.

Cette surcharge est due : • À une insuffisance fonctionnelle et/ou anatomique du premier rayon (par exemple un hallux valgus ou une barchymétatarsie MT1).

• À un métatarsien trop long qui subit trop de contrainte, alors qu’un métatarsien trop court est exclu de l’appui et transfère sur ses voisins.

• À des anomalies dans l’harmonie de longueur des métatarsiens.

• À des excès de pente métatarsienne.

Il faut donc pour comprendre et traiter les métatarsalgies : • Apprécier et corriger les anomalies du premier rayon.

• Analyser l’harmonie des métatarsiens latéraux entre eux grâce à l’analyse radiologique des trois principaux critères d’harmonie architecturale : - Le rapport de longueur MT1/MT2 - La projection orthogonale par rapport au MT2 du centre de la tète du MT4 sur le centre du sésamoïde latéral.

- L’existence d’une progression géométrique de raison deux dans les différences de longueur relative des méta latéraux.

Ces anomalies de proportion sont bien corroborées aux anomalies cliniques et paracliniques.

Il faudra pour intégrer les métatarsalgies dans leur cadre nosologique examiner le malade, couché, debout et à la marche en étudiant les rétrac-

tions des chaînes musculaires postérieures et de l’appareil suro-plantaire. Une baropodométrie dynamique permettra de mieux comprendre la répartition des contraintes sur les tètes métatarsiennes et entre celles-ci et les orteils.

En fonction de cette première évaluation, d’autres examens : scanner, TDM, échographie (lésions de la plaque plantaire), EMG, scintigraphie..., pourront être demandés pour orienter le traitement.

Celui-ci visera à restaurer les conditions idéales de la propulsion, alliant mobilité indolore, stabilité et puissance.

Une première phase médicale conservatrice sera toujours tentée, associée au port de semelles orthopédiques, d’orthèses d’abaissement des orteils, automassages et à la kiné d’étirement.

Si elle est rapidement efficace elle sera poursuivie.

Mais en cas d’échec la chirurgie sera envisagée. Idéalement les lésions seront réparées comme par exemple dans les lésions initiales de la plaque plantaire.

Des gestes compensateurs (ostéotomies, arthrolyses, arthroplasties, arthrodèses, transferts tendineux) dont le dénominateur commun est d’essayer de lever les facteurs d’hyperpression sur les métas concernés seront proposés.

L’écueil de cette chirurgie est son potentiel d’enraidissement par fibrose des parties molles ce qui incite les chirurgiens à être de plus en plus mini invasif, la forme ultime étant la chirurgie per-cutanée qui est en voie d’évaluation.

Cette chirurgie essaiera de corriger les défauts de pente et/ou les dysharmonies de longueur métatarsienne décrites plus haut en sachant que la planification préopératoire basée sur cette analyse n’est pas une garantie de bons résultats mais évite de commettre les grosses erreurs.

Le chirurgien s’efforcera de ne traiter que les rayons pathologiques.

Dans l’arsenal technique, l’ostéotomie de Weil et ses variantes sont les plus utilisée car fiables efficaces et reproductibles bien que parfois suivit de complications telle la raideur ou la récidive des luxations.

La résection isolée d’une tête métatarsienne doit être proscrite.

La condylectomie et les ostéotomies de Hellal ne sont plus recommandées.

26 HALLUX RIGIDUS 1) Marino Delmi Chéilectomie et ostéotomies

10’

2) Michel Maestro Arthrodèse MTP1

10’

3) Olivier Laffenêtre Apport de la chirurgie mini invasive : arthroscopique et percutanée 1

10’

4) Xavier Crevoisier Prothèses MTP1 et Conclusion

10’

5) Tous Questions et Discussion

20’

7

27 LA RHIZARTHROSE F. Van Innis Grand Hôpital de Charleroi 6000 Charleroi (Belgique) L’articulation trapézo-métacarpienne est l’articulation essentielle dans la biomécanique du pouce et à sa fonction de préhension.

La lésion dégénérative arthrosique de l’articulation carpo-métacarpienne est la localisation la plus fréquente à la main après l’arthrose de l’articulation interphalangienne distale.

L’affection est prédominante chez la femme.

La thérapeutique est conservatrice la plupart du temps dans ces formes initiales.

Différents traitements sont proposés.

Les formes évoluées ont recours à des traitements chirurgicaux.

Ceux-ci sont de plusieurs types et vont de l’ostéotomie dans les formes les plus modérées aux arthrodèses, à la trapézectomie, aux implants et aux prothèses.

Nous analyserons ces différents types d’intervention, leurs indications et leurs complications ainsi que l’évolution des techniques.

28 ARTHROSCOPIE DU GENOU APRÈS 50 ANS Philippe Beaufils L’arthroscopie du genou est évidemment essentiellement centrée sur la problématique de la lésion méniscale dégénérative et de la méniscectomie arthroscopique dans ce contexte, dont on connaît la fréquence dans la pratique quotidienne.

C’est poser la question de la filiation ou de la relation entre lésion méniscale dégénérative et arthrose fémorotibiale.

Peut-on considérer qu’il existe des lésions méniscales dégénératives non arthrosiques (“LMD primaires”) et des lésions méniscales dégénératives dans le cadre d’une arthrose avérée (“méniscarthrose”) ou s’agitil d’un continuum, la lésion méniscale apparaissant en premier avant les lésions cartilagineuses macroscopiques. Des arguments cliniques, épidémiologiques, ou d’imagerie plaident en faveur de l’une ou l’autre de ces hypothèses.

Il faut donc bien, en pratique clinique quotidienne, en revenir à une attitude thérapeutique pragmatique fondée sur le principe que la méniscectomie arthroscopique dans ce contexte a d’autant plus de chance d’être couronnée de succès qu’elle est réalisée sur un genou non arthrosique.

Toute la démarche diagnostique pré opératoire doit donc être centrée sur cette problématique et les critères d’indication sont : - une gonalgie de l’interligne fémoro-tibial évoluant depuis plus de 6 mois (un bon nombre de ces gonalgies se résolvent spontanément), - des radiographies comparatives en charge systématiques, comportant en particulier un schuss, ne montrant pas de pincement de l’interligne, - une IRM montrant une lésion méniscale ouverte (grade 3),

- mais sans anomalie cartilagineuse significative, ou de signal de l’os souschondral ou sans extrusion méniscale, signes considérés comme témoin d’une arthrose débutante.

Dès lors les chances de succès de la méniscectomie arthroscopique dépassent les 90%.

Le débridement arthroscopique (méniscectomie, ablation de corps étrangers, ostéophytectomie, synovectomie à la demande) dans le cadre de l’arthrose doit être proposé avec une grande prudence. Son efficacité, niée par certains (effet placebo), est attendue lorsque la symptomatologie de dérangement prédomine, lorsque la déviation axiale est modérée, ou lorsqu’il s’agit d’une poussée aiguë de chondrocalcinose par exemple.

Les autres indications d’arthroscopie sont beaucoup plus rares : synovites spécifiques (PR, SVN, ostéochondromatose), arthrite septique post chirurgicale ou post infiltration qui met en jeu le pronostic fonctionnel du genou et parfois le pronostic vital, voire chirurgie ligamentaire qui peut trouver chez des patients particulièrement actifs quelques indications.

La pratique de l’arthroscopie chez le patient de plus de 50 ans doit donc être réfléchie. Le risque de complications n’est pas négligeable : syndrome régional complexe, chondrolyse rapide post méniscectomie, nécrose condylienne post méniscectomie ou plus généralement syndrome ischémique condylien...

Les indications doivent donc être probablement limitées par rapport à l’activité actuelle et fondées sur des recommandations consensuelles. Le rôle des sociétés savantes, en accord avec les organismes de tutelle est ici fondamental.

29 MISE EN PLACE DES PROTHÈSES TOTALES DU GENOU ASSISTÉE PAR ORDINATEUR : LES RAISONS D’UN CHOIX D. Saragaglia Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de traumatologie du Sport. CHU de Grenoble, Hôpital Sud. 38130, Échirolles-France Depuis la première mise en place d’une prothèse totale du genou avec assistance par ordinateur (Grenoble, 21 janvier 1997), de nombreux systèmes de navigation ont vu le jour.

Cependant, leur utilisation reste confidentielle malgré les publications qui démontrent leur intérêt tout particulièrement pour améliorer la précision d’implantation de la prothèse, tant en ce qui concerne l’axe frontal que l’axe sagittal. La Haute Autorité de Santé (HAS) française a d’ailleurs reconnu dans un rapport de juin 2009 la qualité du service rendu de la navigation informatisée des PTG. Le faible développement de cette technique nouvelle peut s’expliquer par la crainte du changement, la perte de temps engendrée par certains systèmes particulièrement peu conviviaux, le coût de l’appareil et des consommables et

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CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT ET TABLES RONDES

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l’absence de valorisation des actes opératoires.

En ce qui nous concerne, nous utilisons le système que nous avions conçu avec François Leitner et Frédéric Picard il y a plus de 15 ans et qui est un système sans imagerie pré-opératoire basé sur des acquisitions per-opératoires dynamiques et anatomiques. Ce système particulièrement convivial n’augmente le temps opératoire que de 5 à 8 minutes entre les mains d’un opérateur entraîné (50 mn à 1h15 d’intervention) et n’est à l’origine d’aucune morbidité surajoutée et d’aucune planification pré-opératoire fastidieuse et consommatrice de temps.

Que nous apporte la navigation ?

En ce qui concerne l’axe du membre inférieur, la navigation informatisée est particulièrement utile pour gérer les déformations axiales où il existe un varus ou un valgus fémoral excessif, les gonarthroses sur cal vicieux fémoraux où il est impossible de mettre une tige centro-médullaire et les gonarthroses sur matériel d’ostéosynthèse fémorale inenlevable (clou de Kuntcher par exemple !).

En ce qui concerne l’équilibre ligamentaire, seule la navigation permet d’évaluer correctement la réductibilité de la déformation pré-opératoire (varus ou valgus) en prenant en compte l’axe mécanique du membre inférieur ce qui nous a permis, non seulement de parler de déformation réductible (jamais de release), hyper-réductible (jamais de release ) ou hypo-réductible (release à la demande) mais surtout de diminuer considérablement notre taux de release dans les grandes déformations (moins de 10%). Par ailleurs, l’ordinateur permet de quantifier en degrés les laxités médiale et latérale et de les comparer, pour ajuster release ou rotation de l’implant fémoral. En ce qui concerne l’équilibre sagittal du genou, la navigation informatisée permet de manière extrêmement précise d’évaluer (et par conséquent de corriger) le flexum ou le recurvatum du genou natif et du genou prothésé ce qui ne peut être fait que de manière approximative (à 5° ou 10° prêts) avec une technique conventionnelle.

Toutes ces raisons nous ont conduits à utiliser de manière quasi systématique la navigation pour implanter une PTG. Une utilisation épisodique, pour des cas soi-disant difficiles, n’est pas souhaitable, car le chirurgien et le personnel découvrent le matériel à chaque intervention ce qui est source d’agacement, d’irritation et de perte de temps incompatibles avec une activité chirurgicale soutenue.

- restaurer un axe mécanique le plus rectiligne possible, - un interligne perpendiculaire à cet axe, - avec un espace en flexion rectangulaire équivalent à l’espace en extension.

A cela est venue plus tard s’ajouter la notion d’un espace antérieur entre la rotule et le bouclier trochléen. Il gère la course rotulienne ainsi que la capacité de flexion du genou.

Plus tard encore est apparu primordial de restaurer l’espace postérieur du genou par résection des ostéophytes et libération capsulaire afin de récupérer l’extension complète avant tout relâchement ligamentaire. Le choix judicieux de la taille de l’implant fémoral permet alors de gérer l’offset postérieur et de contribuer à la capacité de flexion du genou prothésé.

Respecter la hauteur de la rotule par rapport au nouvel interligne est un but pas toujours facile à atteindre dans les prothèses qui sacrifient le LCP. Ces espaces correctement créés sont les conditions du bon résultat d’une PTG avec un membre inférieur axé et un genou mobile et stable tout au long de l’arc de mobilité.

Ces objectifs nécessitent un savoir faire chirurgical et une instrumentation ancillaire adaptée si l’on veut éviter un résultat imparfait Le TRAM (Tige de Repérage de l’Axe Mécanique) permet, comme la chirurgie assistée par ordinateur, de gérer les différents espaces et l’équilibre ligamentaire en flexion et en extension.

de l’implant fémoral et de la référence antérieure de cet implant.

L’espace en extension (EE) est délimité par : - la coupe proximale du tibia perpendiculaire à son axe mécanique, du milieu du massif des épines au milieu de la cheville, - la coupe distale du fémur perpendiculaire à son axe mécanique, du milieu de la tête fémorale au milieu de l’échancrure inter condylienne, - la qualité des ligaments latéraux mis en tension en extension.

Un relâchement ligamentaire peut être nécessaire pour rectangulariser cet espace et atteindre ce qui appelé la “Balance Ligamentaire”.

Cet équilibre ligamentaire et la stabilité du genou doit à priori être fixée en extension puisque c’est en extension que le genou est le plus sollicité. La marche utilise une flexion du genou proche de l’extension (de 5 à 30°de flexion) La hauteur de EE est donc liée à la quantité d’os coupé au tibia et en distal fémur et à la qualité des ligaments tendus en extension.

Une fois l’espace rectangulaire créé en extension et quantifié par un espaceur, le genou est mis en flexion à 90°, les ligaments latéraux sont mis en tension par un système de distraction fixé sur le TRAM, et prenant appui sur le plateau tibial. Le TRAM tourne sur son axe et détermine grâce à des blocs de coupe fixés sur le système de distraction, l’espace en flexion. La quantité de coupe osseuse au fémur peut maintenant être fixé pour que EE = EF.

Le T.R.A.M.

La balance ligamentaire acquise en extension est conservée en flexion par rotation du bloc de coupe antéropostérieur du fémur après mise en tension des formations ligamentaires. Aucun geste ligamentaire complémentaire ne doit être fait en flexion sous peine de modifier l’équilibre en extension.

Une instrumentation originale pour créer des espaces équivalents en PTG PS (postéro stabilisée), alternative à la chirurgie assistée par ordinateur.

P. Schifrine, L. Lootvoet, O. Himmer, C. Fornasieri, T. de Polignac.

Clinique Générale, Annecy, France Clinique Saint Luc, Bouge-Namur, Belgique La théorie des espaces équivalents, après mise en tension des ligaments entre fémur et tibia, décrite par J.N. Insall dans la réalisation d’une prothèse totale de genou (PTG) reste d’une logique difficilement contournable pour ceux qui sacrifient le LCP : Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

L’espace en flexion (EF) est délimité par : - la coupe proximale du tibia commune donc aux deux espaces, - la coupe postérieure du fémur, - la qualité des ligaments tendus en flexion.

Le problème se complique dès lors que l’on sait que la coupe postérieure du fémur et l’espace en flexion sont tributaires de la taille non prévisible

L’espace en flexion est donc dépendant de plus de facteurs que l’espace en extension et doit idéalement être créé en premier alors que l’équilibre ligamentaire doit être réglé en extension et en premier et sans avoir fait la coupe distale fémur puisque la quantité de coupe fémur est inconnue.

Il faut donc se référer à une coupe distale virtuelle du fémur (le TRAM) qui, après la coupe proximale du tibia et le relâchement ligamentaire éventuel, permet de créer un espace rectangulaire en extension sans avoir fait la coupe distale du fémur. La quantité d’os à couper en distal fémur sera fonction de EF et donc de la taille de l’implant fémoral et de sa référence antérieure.

Le TRAM est une tige-plaque d’une angulation de 3, 5 ou 7° introduite dans le canal médullaire du fémur à partir du milieu de l’échancrure inter condylienne. La plaque vient au contact des condyles, parallèlement à la future coupe distale du fémur et représente la coupe virtuelle du fémur. Le TRAM permet de créer un espace en extension rectangulaire après relâchement ligamentaire, le plus souvent par simple résection des ostéophytes. La libération de l’espace postérieur est apparue, grâce à l’utilisation du TRAM, comme un préalable à un espace en extension correct et à la réduction du flessum présent dans toute gonarthrose un tant soit peu évoluée

Conditions de bon fonctionnement du TRAM : - Avoir la coupe proximale du tibia exactement perpendiculaire à l’axe mécanique puisque c’est sur ce plan que sera construit tout l’édifice.

- Avoir une balance ligamentaire exacte en extension. Toute erreur se répercute en flexion par une rotation interne ou une hyper rotation externe du bloc de coupe antéropostérieur du fémur suivant que les ligaments sont trop ou trop peu relâchés.

C’est un bon moyen de contrôle de la qualité de l’équilibre en extension.

Avantages du TRAM sur la chirurgie assistée par ordinateur : - Système mécanique économique venant en complément d’une instrumentation ancillaire et ne coupant pas les ponts à l’utilisation des autres instruments avec leurs références osseuses inclus dans les sets. Le chirurgien reste libre de l’utilisation de la technique qu’il domine le plus.

- Indépendant de systèmes informatiques coûteux et soumis aux impondérables bien connus de ces nouvelles technologies, bugs ou pannes de courant.

- Courbe d’apprentissage relativement rapide.

- Gain de temps et d’argent.

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Inconvénients du TRAM par rapport à la chirurgie assistée par ordinateur : - La navigation par ordinateur a l’avantage de sa précision dans l’exactitude des coupes osseuses qui doivent être perpendiculaires à l’axe mécanique. Avec le TRAM la coupe proximale du tibia mérite une attention toute particulière puisqu’il s’agit d’un système à coupes dépendantes.

- La tension ligamentaire en extension puis en flexion n’est pas quantifiée Ce que le TRAM nous a appris et donné : - L’apprentissage du relâchement ligamentaire très progressif étape par étape pour l’obtention d’un espace en extension complète, rectangulaire et stable après mise en tension des ligaments et en n’ayant fait que la coupe proximale du tibia.

Il s’en est suivi une nette diminution de ces “releases” dès le moment où l’espace postérieur était libéré.

- La description exacte des séquences de relâchement, incluant un protocole précis et reproductible et qui a fait l’objet d’études prospectives - Le bon choix de l’implant fémoral lorsque l’on est entre deux tailles ; aller au plus grand pour augmenter l’offset fémoral et la capacité de flexion.

- Un outil pédagogique de choix dans l’enseignement de cette chirurgie.

Conclusions TRAM et NAVIGATION poursuivent le même but, aider le chirurgien à poser une PTG selon les règles et lui assurer bon résultat et pérennité.

Les moyens employés sont différents avec leurs avantages et inconvénients mais les séquences sont exactement les mêmes. On pourrait dire que le TRAM navigue avec des moyens mécaniques sans avoir besoin d’un ordinateur, en sachant que la précision des coupes est l’apanage du second alors que la simplicité et l’économie sont celles du premier. Ceux qui d’entre nous pensent utiliser l’ordinateur pour s’assurer d’une coupe tibiale parfaite et poursuivent avec le TRAM pour sa simplicité montrent sans doute la voie d’une saine complémentarité sans être totalement dépendant de la navigation, pouvant s’en affranchir en cas de problème technique.

L’analyse de nos résultats ne devrait pas départager les deux techniques et donner un avantage significatif à l’un ou l’autre.

30 LA PROTHÈSE UNICOMPARTIMENTALE. INDICATION ET TECHNIQUE E. Servien Les prothèses unicompartimentales du genou souscrivent au principe de non-contrainte lié à l’intégrité ligamentaire. Elles confient en intégralité leur stabilité à un appareil ligamentaire complet et sain.

Le traitement chirurgical optimal d’une arthrose fémoro-tibiale unicompartimentale dépend de l’âge, du niveau d’activité du patient et de l’étiologie de l’arthrose. Une prothèse UNI est indiquée selon des critères

anatomiques, cliniques et radiologiques. Le stade de l’arthrose, l’intégrité de l’appareil ligamentaire, les amplitudes articulaires, l’analyse de la déformation et sa réductibilité sont les principaux critères pris en compte pour poser une indication de prothèse UNI. Une perte de substance osseuse importante ne pourra pas être corrigée par une prothèse UNI. Idéalement, le compartiment fémoro-patellaire et le compartiment fémoro-tibial controlatéral doivent être normaux ainsi que les ligaments croisés intacts et fonctionnels. Des radiographies en stress dans le plan frontal permettent d’évaluer la correction de la déformation.

En cas de prothèse UNI, seule la déformation intra-articulaire due à l’usure osseuse sera corrigée. De ce fait, une certaine hypocorrection frontale du membre inférieur est attendue.

Il n’y a pas de consensus dans la littérature concernant l’âge des patients pouvant bénéficier de ce type d’arthroplastie. Dans notre expérience, la prothèse UNI est principalement indiquée chez le sujet âgé et le candidat idéal pour la prothèse UNI est donc plutôt un sujet âgé et sédentaire.

Dans le plan frontal, l’axe fémorotibial mécanique et les axes fémoral et tibial mécanique tibial sont mesurés et permettent d’analyser une déformation osseuse, c’est-à-dire extra-articulaire et/ou une déformation d’usure (ou une laxité), soit intra-articulaire.

Après un planning préopératoire rigoureux, la seule correction chirurgicale qui sera réalisée sera celle liée à l’usure c’est-à-dire la déformation osseuse articulaire. Cela signifie que pour chaque genou opéré un valgus ou un varus résiduel peut s’avérer souhaitable. La voie d’abord utilisée sera réalisée en subvastus respectivement latérale pour une UNI externe et médiale pour une UNI interne. La pente tibiale sera respectée, les ligaments conservés.

En cas de l’utilisation d’une prothèse fémorale de resurfaçage, seule une mince coupe postérieure est réalisée.

Pour le condyle distal, le cartilage restant sera abrasé. Lors de la chirurgie, il faut donc éviter toute erreur de positionnement, notamment l’hypercorrection qui risque d’entraîner à moyen terme une détérioration du compartiment non prothésé. Ainsi l’hypocorrection est un principe à conserver.Ainsi la prothèse unicompartimentale reproduit autant que possible l’anatomie normale afin de s’intégrer au mieux dans la biomécanique propre du genou.

31 TABLE RONDE : L’OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE DES FRACTURES PD MER : Dr Elyazid Mouhsine, médecin chef, Service d’orthopédie et de traumatologie, CHUV, Lausanne, Suisse.

Participants à la table ronde : Dr Gilbert Tagland, enclouage des os longs Prof Stéphane Pelet, ostéosynthèse par plaque Prof Stefan Cristea, fixation percutanée, cas particuliers PD MER Dr Elyazid Mouhsine, fixation percutanée, cas particuliers

Sur les 20 dernières années, la chirurgie mini-invasive a suscité un engouement réel aussi bien auprès des chirurgiens que des patients et actuellement des décideurs financiers.

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:56 Page9

--------------------------------------------------Chirurgie mini invasive ou percutanée, les objectifs sont très attractifs mais il convient de tout évaluer avec précision.

En effet, les avantages paraissent impressionnants et plus que intéressants.

Des avantages multiples pour le patients : esthétiques (mini ou pas de cicatrices), facilité et rapidité de la réhabilitation, voir de la reprise de la vie professionnelle et sportive. Donc un confort inhabituel avec une chirurgie “standard”.

Le médecin met en avance le peu de perte sanguine, le peu de traumatisme organique et ainsi la guérison rapide. Certains se ventent de la durée et des records en temps opératoire.

A force de parler de la durée d’hospitalisation courte, de la durée opératoire courte (consommation de moins de produits d’anesthésie, de temps de salle d’opération,…), de la rééducation courte et facile et par conséquent du retour rapide à la vie professionnelle, et en fin du peu de complications, l’intérêt augmente de plus en plus auprès des décideurs : assureurs, directeurs financiers d’hôpitaux et revendicateurs de procédures de qualité.

Ainsi, ce type de chirurgie qui intéresse aussi bien la prothétique, la chirurgie du pied et la médecine du sport est de plus en plus utilisé et revendiqué en chirurgie du rachis et en traumatologie. Par ailleurs cette chirurgie en traumatologie est bien plus ancienne (chirurgie pédiatrique et systèmes de traction y compris les fixateurs externes).

D’innombrables publications décrivent le mérite de cette chirurgie pour l’enclouage et l’ostéosynthèse par plaque (MIPO : Minimally Invasive Plate Osteosynthesis et MIS : Mini Invasive Surgery) percutanés des fractures avec tous les avantages précités.

Mais autant discutent aussi de l’intérêt de l’utilisation de cet implant ou de celui-ci. Elles discutent du bénéfice mais aussi des complications.

C’est ainsi que nous avons voulu que l’objectif de cette table ronde soit d’une part un rafraîchissement de tout ce qui est utilisé dans ce domaine, mais aussi de rapporter une objectivité quant à l’intérêt de la technique percutanée en elle-même puis l’intérêt d’affronter les moyens de fixation utilisés. Tout en sachant que la meilleure technique est celle qu’on maîtrise et qui a fait sa preuve.

On discutera de l’enclouage des os longs (Dr G. Taglang), de l’ostéosynthèse par plaque (Dr S. Pelet), de l’embrochage des fractures (Dr S. Cristea) et en fin du vissage des fractures de l’acetabulum (Dr E. Mouhsine).

Sans minimiser leurs intérêts, il ne doit pas s’agir d’un phénomène de “cosmétique” ni de “médiatisation”.

Mais d’un cahier des charges convainquant par rapport à une chirurgie conventionnelle. Un cahier des charges visant moins de complications, une consolidation en bonne position rapide, une récupération fonctionnelle rapide, moins de douleur, une durée d’hospitalisation courte, un retour facilité à la vie active et pourquoi pas une satisfaction esthétique.

Seule une bonne maîtrise de ces techniques, de leurs limites et le respect de la courbe d’apprentissage correspondante, associée à une collaboration pluridisciplinaire en salle d’opération et en postopératoire, peuvent garantir les résultats escomptés.

Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

Considérée comme une évolution actuellement incontournable vers une chirurgie moins voir non agressive, elle doit comme toute chirurgie conventionnelle respecter les principes biologiques et mécaniques du traitement d’une fracture.

La prudence doit être de mise, d’autant plus que les implants évoluent en conséquence mais aussi les techniques de plus en plus aidées par une imagerie de plus en plus virtuelle.

31-1 LES FRACTURES DU PLATEAU TIBIAL. TRAITEMENT MINI INVASIF SOUS CONTRÔLE ARTHROSCOPIQUE ET RADIOLOGIQUE St. Cristea, A. Prundeanu, Fl. Groseanu, V. Georgeanu, V. Predescu Clinique de chirurgie Orthopédique Hôpital St. Pantelimon, Bucarest, Romania Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia nécessitent une réduction parfaite, parce que ce sont des fractures articulaires. Il est très difficile de traiter ces fractures, en particulier le type V et VI SCHATZKER. Matériel et méthode Nous utilisons la réduction des fragments de la fracture avec la broche K, sous le contrôle radiologique et arthroscopique. Après cela, on fixe les fragments à l’aide des broches K et des vis spongieuses.

Résultats Nous avons utilisé cette méthode pour le traitement de 148 fractures de l’extrémité supérieure du tibia.

Nous avons utilisé la classification de SCHATZKER pour l’identification de ces fractures. Les matériels utilisés sont les suivants : broches K, vis, fixation externe, contrôle fluoroscopique et artroscopique.

Discussions Il est très important d’établir précisément le type de la fracture, puis d’établir le diagnostic préopératoire à l’aide des investigations de laboratoire, de la radio et du scanner. Le planning préopératoire est très important. Les avantages de cette méthode sont : pertes sanguines minimales, réhabilitation rapide, faible taux d’infections, bonne mobilité du genou sans douleur, implants moins coûteux. Nous utilisons des antibiotiques pour la prophylaxie des infections et des anticoagulants pour la prophylaxie thrombo-embolique.

Conclusions Ce type de fracture intra-articulaire nécessite une réduction parfaite.

Cette technique mini invasive est très utile et nous procure de très bons résultats.

32 LES RECONSTRUCTIONS DU GENOU APRÈS RÉSECTION TUMORALE CHEZ L’ADULTE Ph. Anract Service de chirurgie orthopédique.

Hôpital Cochin. Université Paris Descartes. APHP. Paris.

Le fémur distal et le tibia proximal sont les deux localisations les plus fréquentes des sarcomes osseux primitifs.

Les tumeurs sont habituellement métaphyso-épiphysaire.

L'avènement des chimiothérapies, le développement de l'imagerie et des techniques de reconstructions permettent d'effectuer un traitement chirurgical conservateur dans 80% des cas sans modification de la survie par rapport à une amputation.

Pour les résections du fémur distal, la reconstruction la plus couramment utilisée est une prothèse massive à charnière.

Il en est de même pour le tibia proximal ; dans ce cas, la continuité de l'appareil extenseur est rétablie à l'aide d'un lambeau de gastrocnemius médial.

Dans ce dernier cas, il est aussi possible d'utiliser des prothèses composites (prothèse entourée d'une allogreffe).

Lorsqu'il existe un envahissement articulaire, une arthrectomie monobloc est nécessaire ; la reconstruction fait le plus souvent appel à une arthrodèse fémoro-tibiale type Juvara ; il est aussi possible de reconstruire le genou avec une prothèse et un lambeau de gastrocnémius médial ou une prothèse composite.

Les autres techniques de reconstruction disponibles sont: les transferts osseux, les allogreffes autoclavées, les allogreffes massives ostéocartilagineuses.

Les résultats fonctionnels dépendent de l'importance de la résection osseuse et de sa localisation, de la résection des parties molles, d’un éventuel sacrifice neurologique et du type de reconstruction.

Les reconstructions du fémur distal procurent des meilleurs résultats que celles du tibia proximal, les résultats après arthrectomie monobloc sont inférieurs à celles qui n'intéressent qu'une seule extrémité osseuse, l'importance de la résection de l'appareil extenseur conditionne aussi le résultat fonctionnel.

Les prothèses massives et les allogreffes procurent des résultats satisfaisants dans 3/4 des cas. Les arthrodèses arrivent ensuite.

La qualité de vie des patients après ces différents types de reconstruction est assez proche.

Toutes ces reconstructions exposent à de nombreuses complications, notamment les complications infectieuses.

La survie de ces reconstructions constitue, là aussi, un problème majeur ; en effet, à 10 ans, la moitié des patients porteurs de prothèse massive ou d’un autre type de reconstruction ont du être réopérés et 10% d’entre eux finissent par avoir une amputation.

Chaque fois que cela est possible, il convient de privilégier des reconstructions biologiques, qui une fois consolidées, n’exposent pas à des complications mécaniques tardives.

Par ailleurs, aucune technique de reconstruction n'ayant fait la preuve

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de sa supériorité, il convient de la choisir en fonction de la demande fonctionnelle du patient et les moyens à disposition du chirurgien.

Résumé Le fémur distal et le tibia proximal sont les deux localisations les plus fréquentes des sarcomes osseux primitifs.

L'avènement des chimiothérapies, le développement de l'imagerie et des techniques de reconstructions permettent d'effectuer un traitement chirurgical conservateur dans 80% des cas.

Pour les résections du fémur distal, la reconstruction la plus couramment utilisée est une prothèse massive à charnière.

Il en est de même pour le tibia proximal ; dans ce cas de figure, la continuité de l'appareil extenseur est rétablie à l'aide d'un lambeau de gastrocnemius médial.

Il est aussi possible d'utiliser des prothèses composites (prothèse entourée d'une allogreffe).

Lorsqu'il existe un envahissement articulaire, une arthrectomie monobloc est nécessaire ; la reconstruction fait le plus souvent appel à une arthrodèse fémoro-tibiale type Juvara.

Dans ce cas, il est aussi possible de reconstruire le genou par une prothèse massive et un lambeau de gastrocnemius médial ou par une prothèse composite comprenant l'ensemble de l'appareil extenseur sur l'allogreffe.

Les autres techniques de reconstruction disponibles sont: les transferts osseux, les allogreffes autoclavées, les allogreffes massives ostéocartilagineuses.

Les résultats fonctionnels dépendent de l'importance de la résection osseuse, de la localisation, de la résection des parties molles et du type de reconstruction.

Les reconstructions du fémur distal procurent des meilleurs résultats que celles du tibia proximal, les résultats après arthrectomie monobloc sont inférieurs à celles qui n'intéressent qu'une seule extrémité osseuse, l'importance de la résection de l'appareil extenseur conditionne aussi le résultat fonctionnel.

Les prothèses massives et les allogreffes procurent des résultats satisfaisants dans 3/4 des cas.

Les arthrodèses arrivent ensuite.

En terme de qualité de vie, les différences sont assez minimes entre ces différents modes de reconstructions.

Toutes ces reconstructions exposent à de nombreuses complications.

Les ennuis cutanés et les infections arrivent au premier plan.

Viennent ensuite les complications liées aux allogreffes : fractures et non consolidation des jonctions.

La survie de ces reconstructions constitue, là aussi, un problème majeur ; en effet, à 10 ans, dans la plupart des séries, la moitié des prothèses et des allogreffes ont nécessité une ou plusieurs réinterventions et 10% des patients finissent par avoir une amputation.

Pour cette raison, il est préférable, quand cela est possible, de privilégier des reconstructions biologiques avec de l'autogreffe qui procurent des résultats durables.

Par ailleurs, aucune technique de reconstruction n'ayant fait la preuve de sa supériorité, il convient de la choisir en fonction de la demande fonctionnelle du patient et les moyens à disposition du chirurgien.

33 FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES TRAUMATIQUES DE L’ADULTE Jean-Claude Lahoud Université Saint-Esprit de Kaslik, CHU Notre Dame des Secours.

Liban Les fractures sous – trochantériennes sont souvent étudiées dans le cadre général des fractures de la région trochantérienne. Or, elles posent des problèmes particuliers quant à leur traitement et leur évolution.

Ces fractures sous-trochantériennes représentent une infime partie des deux millions de fractures de hanches répertoriées chaque année dans le monde.

Les facteurs de risque sont l’âge, l’ostéoporose, les chutes, les accidents sportifs et les accidents de la voie publique.

Bien qu’inférieure à l’ensemble des fractures de hanche, il persiste, selon les différentes séries de la littérature, une prédominance féminine (en moyenne 55%).

Il est évident que cette fracture présente un aspect socio-économique important, d’une part par la réinsertion sociale du patient, d’autre part par le prix du traitement (approximativement dix mille euros par fracture en moyenne quel que soit le pays).

Anatomie L’extrémité supérieure du fémur est une structure mécanique qui peut être comparée à une grue.

Elle est constituée de deux corticales épaisses qui s’évasent vers le haut en s’amenuisant; entre ces corticales s’organisent en arches des travées spongieuses travaillant en compression pour les unes, en distraction pour les autres.

Les arches se croisent au centre de la tête, faisant de ce centre un point de grande résistance.

A l’inverse, les triangles situés entre et sous les arches sont des points relativement faibles.

Enfin les contraintes biomécaniques en région sous-trochantériennes sont très importantes.

Diagnostic La présentation clinique classique est identique à toutes les fractures de la région trochantérienne. Le tableau est formé de douleur, impotence fonctionnelle et une déformation du membre inférieur en rotation externe, adduction et raccourcissement.

L’examen clinique vérifiera l’intégrité de l’axe neuro-vasculaire du membre inférieur traumatisé.

Une recherche des circonstances et de la violence du traumatisme est essentielle et peut orienter vers une pathologie sous jacente.

L’examen clinique général et l’étude minutieuse des antécédents restent une étape essentielle du bilan globale du patient.

Le bilan radiologique standard aux urgences doit comporter un cliché de bassin de face et des clichés de hanche de face et de profil.

Au besoin une radiographie du fémur en entier peut s’avérer utile afin d’éliminer des traits de refends ou des fractures multifocales associées, notamment dans les accidents de la voie publique.

Classification Différentes classifications des fractures de la région trochantérienne

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:56 Page10

CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT ET TABLES RONDES englobent les fractures sous-trochantériennes, mais seule celle de Seinsheimer a le mérite d’être spécifique de ces fractures.

Nous rapportons ci-dessous cette classification : • Type I : fracture sous – trochantérienne non ou très peu déplacée (maximum 2 mm) indépendamment de l’orientation du trait de facture.

• Type II : fracture sous – trochantérienne simple.

Ce type de fracture est réparti en trois sous – groupes selon l’orientation du trait de fracture.

• Type III : fracture sous – trochantérienne à trois fragments.

Ces fractures sont réparties en deux sous-groupes selon que le troisième fragment se situe au petit trochanter ou sur la corticale externe.

• Type IV : fracture comminutive de la région sous – trochantérienne sans trait de refend en région trochantérienne.

• Type V : fracture comminutive de la région sous – trochantérienne avec trait de refend en région trochantérienne.

Cette classification paraît intéressante car elle distingue les fractures dont la fixation à foyer ouvert en position anatomique est probable (types I et II), possible (type III) ou utopique (types IV et V).

Nous avons tenté en 1997 dans un article paru dans la revue de chirurgie orthopédique de simplifier cette classification de Seinsheimer afin de la rendre plus simple d’utilisation et notamment utile dans l’orientation des indications du traitement.

Elle nous a paru pouvoir être simplifiée car les deux premiers types correspondent à des fractures simples ne posant pas de problèmes thérapeutiques et évolutifs fondamentalement différents des fractures per-trochantériennes.

Ainsi elle comporte trois types, et elle est basée sur la notion de stabilité de la fracture : • type I : transversale ou oblique courte déplacée ou non (stable) • type II : oblique avec troisième fragment • II-A : fragment externe (stable) • II-B : fragment interne (+/- stable) • type III : complexe, avec 3 grades de comminution • (III-A; III-B; III-C) (Instable) Traitement Une mise en traction et des antalgiques ainsi qu’un traitement anticoagulant si besoin, sont les gestes nécessaires dès l’admission du patient, dans l’attente d’établir une stratégie thérapeutique dont le but est de ramener ce dernier à une situation qui sera la plus proche de son état préfracturaire.

Comme pour toutes les fractures de la région trochantérienne, le traitement conservateur a été quasiment abandonné.

L’inconfort pour le patient et la durée d’hospitalisation excessivement longue (en moyenne plus de 3 mois) sont devenus inacceptables. De plus, ce traitement ne permet pas de restituer l’anatomie dans tous les cas et une immobilisation aussi longue reste mal tolérée. Toutefois, un traitement conservateur bien mené permet d’obtenir des résultats comparables à ceux de l’ostéosynthèse. Un traitement conservateur peut exceptionnellement être envisagé en cas de fracture isolée et à condition que l’ostéosynthèse ne puisse pas être effectuée dans les meilleures conditions.

Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

Le traitement chirurgical est dans la plupart des cas une ostéosynthèse à foyer ouvert ou fermé. Plus rarement et dans certains cas un remplacement prothétique peut être indiqué.

Deux types de matériel d’ostéosynthèse sont utilisés : Les ostéosynthèses à appui cortical externe (clou plaque monobloc, vis plaque dynamique type DHS ou DCS…).

Les ostéosynthèses intra médullaires rétrogrades sont délaissées, par contre les antérogrades paraissent les plus adaptées à ces fractures (Clou Gamma, IMHS, PFN…).

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale sur table orthopédique et sous contrôle d'un amplificateur de brillance.

L’ostéosynthèse angulaire à appui cortical externe est réalisée à foyer ouvert.

Dans la mesure du possible l'intervention tente de respecter les règles classiques : exposition du foyer de fracture limitée au strict minimum permettant la réduction des différents traits sans dépériostage excessif. La partie cervico-céphalique de l'implant doit être parfaitement centrée dans le col de face et de profil avec une prise suffisante dans la tête fémorale sans s'approcher de l'os sous-chondral de moins de 10 mm.

Une solidarisation de l'implant à la diaphyse par au moins quatre vis bicorticales sous le foyer de fracture est indispensable. Il est parfois nécessaire de compléter l'ostéosynthèse par des cerclages métalliques ou par des vissages de fragments intermédiaires.

Enfin, l’apparition récente des techniques avec des plaques anatomiques à vis bloquées paraît prometteuse.

L’ostéosynthèse centromédullaire est réalisée le plus souvent à foyer fermé. Cependant certains cas nécessitent un abord du foyer de fracture pour une meilleure réduction.

L’implant antérograde avec verrouillage cervico-trochantérien parait d’un point de vue mécanique le mieux adapté eu égard les contraintes importantes dans cette région.

Cette technique permet de diminuer le temps opératoire ainsi que les pertes sanguines.

Elle permet également de mieux respecter la biologie fracturaire, ce qui diminue les risques de pseudarthrose.

En revanche, le contrôle de la réduction à foyer fermé n’est pas toujours simple et des défauts de réduction notamment en rotation restent l’apanage de cette technique.

De plus, des fractures iatrogènes du grand trochanter, et plus grave encore, de la diaphyse fémorale peuvent se produire lors de la pose de l’implant et déstabiliser ainsi l’ostéosynthèse.

Le remplacement prothétique de reconstruction peut être indiqué dans certains cas de fractures sous-trochantériennes chez un patient âgé en bonne condition physique et mentale avec ou sans une atteinte de l’articulation coxo fémorale.

Cette approche permet non seulement de traiter l’ensemble des pathologies associées (fracture avec coxarthrose), mais aussi une mobilisation immédiate avec un appui total dès les premiers jours postopératoires et évite ainsi un grand nombre de complications liées à l’ostéosynthèse.

Enfin dans ces cas les résultats fonc-

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tionnels sont bons ou excellents dans la majeure partie des cas.

Enfin certaines publications insistent sur l’efficacité dans certains cas particuliers de l’utilisation de fixateurs externes notamment dynamiques comme alternative pour le traitement des fractures sous trochantériennes.

Complications Les hématomes ne sont pas très fréquents, et nécessitent rarement une évacuation chirurgicale.

Les déperditions sanguines sont plus importantes avec les ostéosynthèses à appui cortical externe que dans les montages centromédullaires.

L’infection bien que rare reste la crainte majeure du chirurgien.

Le démontage de l’ostéosynthèse est plus fréquent dans les ostéosynthèses à appui cortical externe que dans les montages centromédullaires. Par contre lors de ces derniers, la fracture diaphysaire iatrogène est une complication redoutable.

Les pseudarthroses bien que rares, elles sont plus fréquentes dans les synthèses à appui cortical externe, et exceptionnelles dans les montages centromédullaires.

Les cals vicieux sont la réelle complication de ces fractures. Même après traitement à foyer fermé ils ne nécessitent que très rarement une correction chirurgicale par ostéotomie.

Enfin il faut citer les complications d’ordre général, comme les phlébites et les embolies pulmonaires qui restent rares notamment avec l’instauration des mesures préventives adéquates.

Résultats Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur en général, ont un taux de mortalité élevé et donnent souvent lieu à une diminution importante des capacités fonctionnelles.

Le taux de mortalité dans l’année qui suit une fracture de hanche est estimé à 25%, il est plus élevé dans les 6 premiers mois.

La récupération de la mobilité et la possibilité de retour au domicile sont meilleures chez les patients jeunes.

Donc le pronostic de ces fractures reste globalement mauvais malgré les progrès réalisés dans les domaines de l’anesthésie et du traitement chirurgical.

La littérature internationale étudie les différents facteurs qui influencent le pronostic : tares associées et score ASA, état psychomoteur antérieur, type d’anesthésie et mobilité du patient avant la fracture etc.…

Le rôle du délai entre le traumatisme et l’intervention fait l’objet de nombreuses études randomisées. Les résultats en sont très variables : certaines ne retrouvent aucune incidence, d’autres retrouvent une corrélation statistiquement significative entre l’importance du délai préopératoire et les complications postopératoires et la mortalité ultérieure.

Il n’est donc pas possible de tirer de ces études une règle générale indiscutable. Deux points semblent cependant être importants : certains patients doivent être préparés à l’intervention, en particulier en cas d’affection broncho-pulmonaire et il vaut mieux, pour ceux-là se donner le temps nécessaire à une telle préparation ; pour les autres, une intervention réalisée dans les 48 premières heures paraît comme la meilleure solution. Le lever précoce est en effet essentiel pour éviter la grabatisation du vieillard et les complications du décubitus.

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35 FRACTURES DE LA PALETTE HUMÉRALE CHEZ LE SUJET ÂGE : PROTHÈSE OU SYNTHÈSE ?

P. Mansat, JL. Charissoux Les fractures de la palette humérale ont toujours posé des problèmes thérapeutiques, comme en témoignent le Symposium de la SOFCOT de 1979, l’abondante littérature lui succédant et le Symposium de la Société Orthopédique de l’Ouest (SOO) réalisé à TOURS en 2007.

La survenue de ces fractures, dans la population générale, serait d’un peu moins de 2 % selon MORREY (2000). L’incidence est cependant en constante augmentation (PALVANEN, 1998,2000), elle devrait être multipliée par 12 dans la population féminine finlandaise de 1970 à 2030.

Leur répartition est bimodale, en fonction de l’âge et du sexe, avec deux pics de fréquence : la tranche d’âge 12-19 ans avec une majorité d’hommes et la tranche d’âge supérieure ou égale à 80 ans avec une majorité de femmes.

La prise en charge des fractures chez le jeune doit être systématiquement une ostéosynthèse qui peut cependant s’avérer délicate en fonction de la comminution.

La limitation du sujet aux patients âgés, si elle raréfie la fréquence ne diminue pas les difficultés de prise en charge.

De fait le traitement des fractures de l’EDH chez le sujet âgé, souvent considérées comme des « fractures ostéoporotiques » demeure un des plus grands challenges de la chirurgie traumatologique.

Peut-on, comme chez les patients jeunes, opter pour une ostéosynthèse quelque soit la comminution et la minéralisation osseuse ? Malgré de grands progrès dans le matériel disponible, l’anatomie complexe de l’humérus distal rend très difficile toute reconstruction. Ostéosynthèse qui devra être suffisamment stable pour autoriser une mobilisation précoce, seule garante d’un résultat optimal ; attitude préconisée par JOHN, PERELES, KOCHER, et plus récemment par HUANG (2005), LIU (2009).

Est-on en droit de proposer une arthroplastie totale du coude, qui elle, permet une récupération rapide de la fonction ? Technique qui peut être utilisée quelque soit la comminution, le degré de minéralisation et même sur des coudes préalablement détruits par une pathologie antérieure. Si oui, à partir de quel âge peut-on opter pour ce traitement ?

Quel va être le devenir de l’arthroplastie réalisée sur un membre supérieur sain, avant la fracture, contraint parfois à des activités “lourdes” une fois l’indolence retrouvée ?

De nombreux auteurs sont favorables à cette attitude : MORREY, FRANKLE, RAY, GARCIA, GAMBIRASIO, OBREMSKEY, ARMSTRONG, KRAUS, McKEE. Définir une indication optimale tenant compte de l’état physiologique, de la comminution, de la minéralisation a été l’objectif du Symposium de la SOO de 2007.

En s’appuyant sur une étude rétrospective totalisant 205 cas (1995-2005) et sur une étude prospective de 33 cas (2006), comptant 172 ostéosynthèses contre 44 prothèses les conclusions suivantes ont peut être validées.

Les indications doivent être basées sur le statut fonctionnel du patient et non sur le seul âge chronologique, ainsi que sur le degré de comminution, au mieux évalué par examen tomodensitométrique.

Schématiquement, l’ostéosynthèse reste de règle en première intention chez le patient au statut fonctionnel indépendant avec l’objectif d’un montage stable ; à l’inverse, l’arthroplastie semble indiquée chez des patients dépendants ou fragilisés par des facteurs de co-morbidité ou lors d’une reconstruction techniquement non fiable de par l’état osseux et/ou le degré de comminution.

36 PRISE EN CHARGE DES FRACTURES DU TIBIA DISTAL DE L’ADULTE Mathieu Assal Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie de l’Appareil Moteur Département de Chirurgie Hôpitaux Universitaires de Genève Suisse Les fractures du tibia distal de l’adulte résultent de traumatismes en compression axiale associant une composante rotatoire. On différencie les fractures extra-articulaires impliquant la métaphyse tibiale distale, de celles qui touchent la surface articulaire tibiale de façon partielle ou totale. Les premières sont traitées par des techniques mini-invasives (clous centromédullaires, plaques anatomiques verrouillées ou éventuellement fixation externe tibiotibiale), les secondes par réduction à foyer ouvert. L’évaluation clinique de l’enveloppe tissulaire est un point critique de leur prise en charge. La mise en place d’un fixateur externe temporaire est de rigueur dans la majorité des cas dans le but de stabiliser les tissus mous et favoriser la résorption de l’œdème traumatique.

Un intervalle libre de plusieurs jours est observé avant l’ostéosynthèse définitive. L’approche chirurgicale dépend du type précis de fracture et de la localisation des éventuelles lésions cutanées. Plusieurs voies d’abord sont possibles, dont certaines ont été détaillées récemment, offrant des stratégies diverses au chirurgien. L’avènement d’implants anatomiques à vis autostables et de clous à verrouillage très distal facilite considérablement la reconstruction osseuse, et participe à l’amélioration pronostique de ces lésions.

37 TABLE RONDE : L’ORTHOPÉDISTE ET L’OSTÉOPOROSE I - Pourquoi l’Ostéoporose ?

S. Karrakchou II - Ostéoporose est un problème ?

S. Wahbi III - Diagnostic ?

M. Rafai IV - Etiologies et facteurs de risque MS. Berrada V - Rôle de l’orthopédiste ?

B. Chagar VI - Traitement et prévention F. Ismaël

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:56 Page11

--------------------------------------------------37 SYMPOSIUM L’ORTHOPÉDISTE ET L’OSTÉOPOROSE Directeur : Dr. Samir Karrakchou Maroc

L’ostéoporose est une maladie systémique du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse avec altération de la micro architecture osseuse et un risque accru de fracture. C’est un problème de santé publique. C’est une maladie silencieuse qui intéresse les femmes plus que les hommes.

Avec le vieillissement de la population et l’augmentation de l’espérance de vie, les fractures ostéoporotiques deviennent de plus en plus fréquentes : 50% des femmes et 20% des hommes vont présenter une fracture ostéoporotique après 50 ans.

Plus du 1/3 des patientes ménopausées sont ostéoporotiques. 50% des patientes ont au moins une fracture vertébrale. La prévalence au Maroc est de 31% chez les femmes ménopausées. 75 millions de personnes sont atteintes d’ostéoporose en Europe. Chaque année, l’augmentation de l’incidence des fractures ostéoporotiques aux USA est de 1,3 millions de fractures.

En 2050, on estime une augmentation de l’incidence des fractures ostéoporotiques à 240% chez la femme. Le retentissement socio-économique est très important. Ces fractures constituent la première cause d’occupation de lits en urgence chez les femmes et la 2ème chez l’homme.

Le chirurgien orthopédiste est en première ligne dans l’accueil et le diagnostic des patients ostéoporotiques. La connaissance des étiologies et des facteurs de risque est importante pour le traitement de ces patients. Le traitement chirurgical peut nécessiter de nouveaux matériaux plus adaptés à l’os ostéoporotique.

Toutes ces données nous poussent, chirurgiens orthopédistes, à nous impliquer dans la prise en charge de l’ostéoporose. Nous sommes un maillon incontournable. Nous intervenons dans toute les étapes de cette prise en charge : le diagnostic, l’information du patient, le traitement médical, chirurgical, le suivi.

La prévention de l’ostéoporose est une mission qui incombe aussi au chirurgien orthopédiste.

A travers ce symposium nous proposons de définir le rôle de l’orthopédiste dans cette prise en charge.

tives graves se produisent sous l’effet de traumatismes à haute énergie ; des pseudatrhroses sont parfois à l’origine de séquelles du traitement des fractures multiples ouvertes ou fermées.

Matériel et méthode Notre expérience est basée sur la prise en charge par technique d’ostéosynthèse transfixiante selon ILIZAROV, de 1500 patients présentant des pseudarthroses, et plus de 1000 patients atteints des pertes de substance osseuse.

Résultat et discussion Pour choisir la technique d’ostéosynthèse, j’ai proposé une classification des pseudarthroses. Parmi les particularités principales déterminant le choix d’une technique, on peut citer la forme des fragments osseux, l’importance de mobilité pathologique au niveau de la pseudarthrose, l’état de l’ostéogénèse, l’axe du segment (normal ou déformation), la localisation de la pseudarthrose et l’étendue sur le segment osseux. Tenant compte de ces caractéristiques, nous avons utilisé une ostéosynthèse monolocale en compression avec compression longitudinale ou controlatérale, et l’ostéosynthèse monolocale combinée de compression-distraction pour les déformations angulaires persistantes.

Selon la localisation, on distingue les défauts articulaires, métaphysaires et diaphysaires. En fonction de l’étendue, le défaut est associé à l’inégalité de longueur, le défaut cylindrique et subtotal ont été mis à part. Afin de corriger la perte de substance, une ostéosynthèse en compression-distraction à deux niveaux est indiquée (pour un diastasis intrafragmentaire) ou une ostéosynthèse de distraction en compression à deux niveaux pour un diastasis radiologiquement visible. En cas de défect subtotal, une autoplastie libre par cubitus est indiquée.

Conclusion La méthode de l’ostéosynthèse transfixiante est une méthode de choix pour la prise en charge des pseudarthroses des os longs ; elle n’a pas d’équivalent dans la prise en charge des pertes de substance.

L’utilisation de cette méthode permet d’obtenir des résultats très favorables dans 97-99% des cas, même dans les situations graves ; les patients peuvent associer le traitement et la rééducation fonctionnelle.

38 TRAITEMENT DES PSEUDARTHROSES ET PERTES DE SUBSTANCE OSSEUSE PAR MÉTHODE DE L’OSTÉOSYNTHÈSE CONTRÔLÈE

39 COLLABORATION ET DÉVELOPPEMENT EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE AVEC LE BURKINA FASO

Vladimir SHEVTSOV Kourgan, Russie Actuellement, dans le monde, on note une augmentation du nombre et de la gravité des lésions liés aux traumatismes routiers et d’autres origines. Des lésions osseuses primiFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

Modérateur : Dr. Philippe Bédat, Genève Orateur 1 : Dr. Philippe Bédat Orateur 2 : Dr. Salam Ouedraogo, Ouahigouya, Burkina Faso Orateur 3 : Dr. Mamoudou Sawadogo Ouahigouya, Burkina Faso

Le Burkina Faso est un pays d’Afrique de l’ouest, parmi les plus pauvres du monde.

Depuis plus de dix ans, une collaboration a été mise en place entre le CHR de Ouahigouya et le Dr. Philippe Bédat pour la prise en charge des cas orthopédiques.

Le CHR de Ouahigouya est situé dans le nord du pays, c’est un hôpital régional qui doit répondre aux besoins de plus d’un million et demi d’habitants. Ses infrastructures datent des années cinquante et son plateau technique n’offre plus la possibilité d’une prise en charge optimale de cas parfois difficiles que ce soit en orthopédie ou en traumatologie.

La table ronde se propose d’aborder les problèmes rencontrés quotidiennement tant au niveau du diagnostic que des traitements. Elle met, entre autre, l’accent sur la problématique de la prise en charge de patients traités en brousse par les tradi-praticiens et qui souvent se présentent à l’hôpital avec des séquelles. Sont aussi abordés les problèmes liés à la prise en charge des ostéomyélites, pathologie extrêmement fréquente en Afrique.

40 LES MYCÉTOMES EXTRA-PODAUX Mouhamadou Habib SY Pr Mouhamadou Habib SY, Université Cheikh Anta Diop de Dakar (Sénégal).

Service d’Orthopédie, Hôpital Général de Grand Yoff, Dakar (Sénégal).

Le mycétome désigne une pseudotumeur granulomateuse inflammatoire de la peau, des tissus mous parfois de l’os et/ou des articulations d’évolution lente et chronique caractérisée par l’émission de grains à travers des fistules caractéristiques de l’espèce causale.

Il connaît une double origine : fongique avec de vrais champignons (maduro ou eumycétomes) et bactérienne filamenteuse (actinomycétomes).

Il s’agit d’une affection ubiquitaire tropicale et subtropicale répandue sur une bande dite “mycétomique” comprise entre 15° latitude Sud et 30° de latitude Nord.

Il sévit à l’état endémique en zone soudano-sahélienne, dont le Sénégal.

Il peut être rencontré en zone tempérée sous forme de cas sporadiques dits “importés” chez des migrants ou des immigrés.

Il constitue pour le chirurgien orthopédiste une pathologie musculosquelettique infectieuse spécifique d’abord du pied dont le traitement est médico-chirurgical.

L’auteur se propose après un rappel sur les mycétomes, en général, de présenter le cadre nosologique de ces localisations dites “extra-podales”.

Il en étudie les différents aspects diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques.

Pour cela, il s’appuie sur une série personnelle de 98 /274 cas (35,7%) réunis en 21 ans (Janvier 1988 2009) et une étude de la littérature.

Ainsi, il différencie les mycétomes extra-podaux suivant :

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- L’agent causal fongique (les eumycétomes) ou bactérien (les actinomycétomes).

- Leur mode de présentation clinique : les formes diffuses (polyfistulisées et scléro-hypertrophiques) par opposition aux mycétomes encapsulés (kystiques, nodulaires ou nodulo-kystiques, pédiculés).

- Leur caractère unique ou multiple.

- Le type d’atteinte tissulaire : cutanés, tissus mous (sus ou sous aponévrotiques), les ostéites et les mycétomes osseux, les ostéoarthrites.

- La localisation : celui des membres (articulaires, juxta ou loin des articulations), des ceintures et/ou du rachis.

Le diagnostic biologique et l’imagerie médicale notamment la tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire apportent la certitude diagnostique, avec pour ce dernier

des images spécifiques (ex : “dot circle” image).

Le diagnostic différentiel est envisagé en milieu tropical avec nombre d’affections dont l’ostéomyélite, la tuberculose ostéo-articulaire, l’hydatide, les ostéites fongiques, les tumeurs bénignes et malignes des tissus mous et des os.

Le traitement médical est différent selon l’agent causal.

Il utilise pour les actinomycétomes des antibiotiques (sulfamides, aminosides, quinolones…) en mono ou bithérapie pour une durée moyenne de traitement de 6 mois.

Pour les eumycétomes, les médicaments utilisés sont de la famille des azolés, de la terbinafine…) avec des résultats inconstants.

La chirurgie est de type carcinologique conservatrice ou mutilante.

Le pronostic vital est seulement menacé dans les localisations profondes viscérales et/ou rachidiennes.

L’esthétique et la fonction le sont constamment.

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:56 Page12

COMMUNICATIONS ORALES LIBRES

CL1-1 STABILITÉ DU COTYLE À DOUBLE MOBILITÉ : RÉSULTATS COMPARATIFS DE 2 SÉRIES DE PTH TOTALISANT 213 CAS Bouchet R, Mercier N, Saragaglia D. Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport, CHU de Grenoble, France L’objectif de ce travail était de comparer le taux de luxation des prothèses totales implantées avec un cotyle à double mobilité à celui des prothèses implantées avec un cotyle traditionnel. La première série (série DM) était composée de 105 patients opérés par le même opérateur (DS) entre janvier 2005 et juin 2007 d’une prothèse totale de hanche de première intention avec un cotyle à double mobilité et une tête de 28 mm de diamètre. Il s’agissait de 60 femmes et 45 hommes âgés en moyenne de 76,6 +/- 5,65 ans (53-93) opérés d’une coxarthrose dans la majorité des cas (90,5%). Le cotyle Novae press-fit (société SERF) a été utilisé 94 fois (89,5%). La deuxième (série S) était composée de 108 patients opérés par le même opérateur (DS) entre janvier 2003 et juin 2005, pour la même indication et pour la même tranche d’âge, et constituait la série témoin. Il s’agissait de 56 femmes et 52 hommes, âgés en moyenne de 74,19 +/- 5,9 ans (53-87), opérés dans 92,6% des cas pour une coxarthrose. Nous avons utilisé dans tous les cas un couple de friction métalpolyéthylène avec une tête de 28 mm. Il s’agissait de 44 cotyles St Nabor (Zimmer), 41 cotyles Cédior (Zimmer) et de 22 cotyles scellés. La tige fémorale était la même dans les 2 séries avec un cône 12-14. Tous les patients ont été opérés par une voie d’abord postérieure réduite sans section du tendon du pyramidal. Dans la série DM nous n’avons retrouvé aucune luxation. Par contre dans la série S nous avons retrouvé 5 luxations précoces (avant le 3ème mois) soit un taux de 4,63%. Bien que le taux de luxation soit de façon tout à fait évidente supérieur dans la série S la différence est à la limite de la significativité (p=0,0597).

CL1-2 RÉSULTATS À 18 ANS DE RECUL D'UNE CUPULE DOUBLE MOBILITÉ TITANE Philippot R, Camilleri JP, Boyer B, Farizon F. CHU Saint Etienne, France En arthroplastie de hanche le concept de la double mobilité avec des cupules en inox a déjà montré des taux d’instabilité presque nuls à long terme et des taux de survie avoisinant les 98% à 12 ans. Durant une année nous avons utilisé de manière systématique des cupules en alliage de titane. L’objectif de notre étude rétrospective était de rapporter les résultats à 18 ans de recul d’une Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

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série homogène et continue de 103 arthroplasties totales de hanche de première intention avec une cupule sans ciment titane. Les cupule utilisées étaient toutes des NOVAE Ti (SERF®) en alliage de titane avec un insert rétentif en polyéthylène et une tête prothétique de 22,2 mm en cobalt chrome. L’âge moyen des patients lors de l’implantation était de 53 ans. Les patients ont tous été suivis cliniquement et radiologiquement. Le taux de survie actuariel de la cupule à 18 ans avec un intervalle de confiance à 95%, était de 87,4%.

Au dernier recul nous avons retenus : aucun épisode d’instabilité, un descellement aseptique acétabulaire, 9 usures avancées de la rétentivité.

Notre série confirmait la stabilité à long terme de la double mobilité.

L’écueil principal était l’usure accélérée du polyéthylène au contact du métal back titane avec réaction à troisième corps et perte de la rétentivité de l’insert. Notre étude confirmait l’excellente ostéointégration du titane mais aussi ses mauvaises qualités tribologiques, le titane a donc prouvé son intérêt uniquement au niveau de l’interface os-cupule.

CL1-3 UTILISATION DES PROTHÈSES DE HANCHE DE RESURFACAGE CHEZ LES FEMMES AVEC OSTÉOPOROSE EN POST-MÉNOPAUSE Cirstoiu C. L’Hôpital Universitaire d'Urgence Bucarest, Roumanie L’utilisation des prothèses de resurfaçage chez les femmes avec ostéoporose et coxarthrose après l’augmentation préalable de la DMO par l’utilisation des biphosphonates.

Matériel et méthode De 2005 à 2007, dans la clinique d’Orthopédie - Traumatologie de l’Hôpital Universitaire de Bucarest, il a été réalisé 20 arthroplasties par prothèse totale de hanche chez des patientes âgées de moins de 60 ans présentant une coxarthrose primaire ou secondaire à une nécrose aseptique de la tête fémorale au stade initial, ou dans le cadre d'une ostéoporose post-ménopausique.

Après le diagnostic, l’intervention chirurgicale a été différée de 6 mois, pendant lesquels les patientes ont bénéficié d'un traitement conservateur de la coxarthrose et d’un traitement par biphosphonates pour augmenter la DMO. Des examens Rx et DXA ont été réalisés 3 et 6 mois avant l’intervention.

Résultats Les arthroplasties de resurfaçage ont été réalisées chez 12 patientes chez lesquelles on a constaté une augmentation de la DMO de plus de 1,5 pour les examens DXA effectués entre 0 et 6 mois et chez lesquelles l’évolution de la coxarthrose a été lente.

Pour 6 patientes, le traitement par biphosphonates n’a pas amélioré suffisamment la qualité de l’os et pour 2 patientes présentant une nécrose aseptique de la tête fémorale, la mala-

die a évolué rapidement ; dans ces cas, il n’a pas été possible de mettre en place une prothèse de resurfaçage.

Les patientes qui ont bénéficié d’arthroplasties de resurfaçage ont eu une évolution favorable. Il n’a été noté aucune fracture de col fémoral ni pendant l’intervention, ni dans les 12 premiers mois post-opératoires.

Les patientes ont bénéficié des tous les avantages d’une prothèse de resurfaçage ; elles ont continué le traitement par biphosphonates.

Conclusions On recommande de reporter la mise en place d'une arthroplastie de hanche chez les patientes présentant une ostéoporose post-ménopausique et l’utilisation pendant 12 mois de biphosphonates pour augmenter la DMO, afin de permettre l'utilisation de prothèses de resurfaçage.

L’ostéoporose post-ménopausique bien traitée ne représente pas une contre-indication absolue à l’arthroplastie de resurfaçage.

(10-18). Le taux de survie à 5 ans était de 80%.

Discussion et Conclusion Les arthroplasties après prise en charge chirurgicales des fractures de l’acétabulum constituent des interventions difficiles. Le positionnement des implants acétabulaires est plus difficile augmentant le risque d’instabilité post-opératoire et de descellements précoces. Cette étude montre les difficultés de l’implantation d’une PTH dans ce contexte où le taux de révision est significativement plus important que celui d’une PTH de première intention.

CL1-5

CL1-4

INFLUENCE DES LÉSIONS LABRALES SUR LE DEVENIR À LONG TERME DES BUTÉES DE HANCHE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 18 CAS AU RECUL MINIMAL DE 16 ANS

PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE APRÈS OSTÉOSYNTHÈSE D'UNE FRACTURE DE L’ACETABULUM

Berton C, Girard J, Bocquet D, Krantz N, Cotten A, Migaud, H. Service de Chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse

Molinier, F, Laffosse J-M, Tricoire J-L, Chiron P, Paumier F-L, Puget J. Service de Chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Toulouse Rangueil, Toulouse, France Le but de cette étude était d’étudier rétrospectivement les résultats des prothèses totales de hanche (PTH) implantées après ostéosynthèse d’une fracture de l’acétabulum afin d’en analyser les particularités et rechercher les facteurs de risque de mauvais résultats.

Matériel et Méthode La série comprend 43 patients ayant bénéficié d’une PTH dans les suites d’une fracture acétabulaire. L’âge moyen lors du traumatisme était de 44,5 ans (16-87). Cinq patients ont bénéficié d’une PTH d’emblée. Ils étaient âgés en moyenne de 75 ans (63-87). Trente-huit patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse. Selon la classification de Letournel, la fracture était élémentaire dans 12 cas et complexe dans 26 cas.

Résultats Le délai moyen entre l’ostéosynthèse et la PTH était de 94,6 mois (3-444), en excluant les patients qui ont bénéficié d’une PTH d’emblée.

L’arthroplastie a nécessité 11 fois, l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, 14 fois la mise en place d’un anneau de soutien associée dans 13 cas à une greffe osseuse.

L’implant acétabulaire était considéré comme bien positionné selon les critères de Pierchon et coll. dans 16 cas.

L’inclinaison était en moyenne de 42,8 ° (30-64). Au recul moyen de 5 ans (1-13), nous avons pu noter : 5 descellements acétabulaires en moyenne à 5,9 ans (1-11), 3 infections tardives, 3 luxations. Le score PMA moyen au recul était de 14,6

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Discussion et Conclusion Les lésions labrales ont une valeur péjorative sur le devenir d’une butée effectuée pour dysplasie de hanche.

Cette lésion mérite donc d’être recherchée systématiquement par une exploration appropriée (IRM ou arthro-TDM) avant la réalisation d’une butée de hanche. L’existence d’une lésion labrale préopératoire ne semble pas remettre en cause le geste chirurgical de butée. Elle doit cependant être connue afin d’en fixer les objectifs et les attentes : la survie à long terme étant significativement plus faible en présence de lésion du labrum. Il semble préférable de régulariser sous arthroscopie ce type de lésion au moment de la réalisation de la butée afin d’éviter une source potentielle de douleurs résiduelles, et en considérant que sa résection secondaire sera plus difficile après le geste de couverture.

Les lésions d’arthrose et la sévérité de la dysplasie (angle VCE négatif) sont reconnues comme des critères défavorables à la survie des butées effectuées pour la correction de la dysplasie de hanche. Les lésions labrales ont été décrites récemment sur des hanches dysplasiques indiquant une arthrose débutante et aggravant le risque d’instabilité.

Hypothèse. Les lésions labrales identifiées au moment de la réalisation d’une butée pour la correction d’une dysplasie de hanche ont une valeur prédictive à la survie de l’intervention. Objectifs. Evaluer cette hypothèse au moyen d’une étude prospective observationnelle à long terme.

Matériel et Méthodes Dix-huit patients adultes (18 hanches dysplasiques) ayant été opérés d’une butée ont été enrôlés consécutivement dans une étude prospective continue. Au moment de la réalisation de la butée, une arthroscopie de hanche était systématiquement réalisée pour rechercher et exciser si nécessaire une lésion labrale. Quinze patients ont été revus avec un recul minimum de 16 ans, deux sont décédés et un a été perdu de vue.

Résultats Lors de l’exploration arthroscopique, 10 hanches présentaient des lésions labrales (55,6%). Au dernier recul, 8 hanches ont du être réopérées avec mise en place d’une arthroplastie de hanche : au moment de la réalisation de la butée, 1 hanche ne présentait pas de lésion labrale et 7 hanches avaient une lésion du labrum (p<0,001). Le taux de survie global à 18 ans de recul était de 41,3% ; il était de 83,3% pour les hanches sans lésion labrale, et de 15,2% pour les hanches avec lésion du labrum (p=0,048).

CL1-6 RUPTURE DE COIFFE DE LA HANCHE. À PROPOS D’UN CAS DE RUPTURE DU MOYEN FESSIER REVÉLÉE PAR UNE TENDINITE REBELLE Eshiri S, Karray MB, Ould Ahmadou Bamba MA, Bouabdallah M, Zarrouk A, Kamoun S, Mourali S, Bouzidi R, Lebib H, Ezzawia K, Kooi, M, Zlitni M. Service orthopédie, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 42 ans ayant présenté une rupture de la lame tendineuse du moyen fessier, associée à des douleurs trochantériennes pendant 7 mois.

L’échographie n’a pas permis d’affirmer la rupture, elle ne montrait qu’un épaississement inflammatoire du tendon et une bursite d’accompagnement.

L’IRM était l’examen clé dans notre démarche diagnostique, montrant plusieurs aspects en faveur d’une rupture du tendon du moyen fessier.

L’infiltration n’avait pas soulagé les douleurs.

La chirurgie a authentifié une rupture de 2 cm × 4 cm du tendon du moyen fessier droit et la réfection partielle du tendon a entraîné une amélioration rapide et durable des douleurs, en conformité avec les quelques données de la littérature sur ce thème.

Cette rareté des publications contraste avec la fréquence des ruptures indolores de coiffe de la hanche lesquelles concerneraient au moins 10% des sujets de plus de 60 ans selon certaines données per-opératoires dans les fractures du col.

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:57 Page13

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CL2-2

INFLUENCE D’UNE STÉNOSE DU RACHIS LOMBAIRE SUR LA MICROCIRCULATION DES STRUCTURES NEURALES : POTENTIEL DE RÉCUPERATION SENSITIVE ET MOTRICE APRES ABLATION DE LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE

RÉHABILITATION DES PATIENTS PRÉSENTANT DES PATHOLOGIES DU RACHIS, TRAITÉES CHIRURGICALEMENT PAR LA MÉTHODE DE L'OSTÉOSYNTHÈSE EN DISTRACTION

Stchourova E.N, Khudyaev A.T, Kulikov O.A. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” académicien G.A. Ilizarov (RNC “VTO), Kourgan, Russie L’étude expérimentale a prouvé une diminution de la circulation au niveau du sac dural et des racines de la queue de cheval dans les sténoses rachidiennes.

Le but de ce travail est l’étude des particularités microcirculatoires des structures neurales, du degré de récupération sensitive et motrice après ablation d’une hernie discale lombaire chez des patients ayant une sténose du canal lombaire.

Le 1er groupe comporte 30 patients avec hernie discale lombaire associée d’une sténose du canal rachidien. La 2ème série comparative a regroupé les patients présentant une hernie discale lombaire sans sténose du canal rachidien (53 patients).

L’interlaminectomie et l’ablation de la hernie ont été réalisées chez tous les patients. Au cours de l’intervention, la microcirculation du sac dural et des racines de queue de cheval a été étudiée. La sensibilité thermoalgique, la force musculaire des membres inférieurs avant traitement, en post-opératoire précoce et tardif ont été mesurées.

Les résultats des investigations ont montré dans le 1er groupe par rapport au 2ème, une tendance à l’augmentation post-opératoire de la circulation des structures neurales, quoique l’analyse dynamique de la circulation après décompression ait révélé de plus petites réserves du réseau circulatoire dans 1er groupe.

L’amélioration de la sensibilité à la douleur dans les dermatomes des racines de queue de cheval dans le 1er groupe a été de 20% moins que dans le 2ème groupe. Pour la sensibilité thermo-algésique du 1er groupe, la différence a été de 2º plus haute que dans le 2ème ; la récupération de la force musculaire a été aussi inférieure.

Ainsi, en cas de hernie discale lombaire associée à une sténose du canal rachidien, les réserves microcirculatoires des structures neurales sont diminuées, ce qui entraîne une diminution de la récupération de la sensibilité thermo-algique et de la force des muscles après l’ablation de la hernie.

Mikhailova E.A. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” académicien G.A. Ilizarov, Russie Chaque année, le nombre de traumatismes rachidiens et médullaires par accidents de la route et industriels augmente.

Beaucoup de patients présentent des troubles moteurs et sensitifs, des complications urologiques et trophiques, nécessitant des traitements spécialisés.

Au Centre Scientifique Russe “Orthopédie et traumatologie réparatrice” Académicien G.A. Ilizarov, une nouvelle technique chirurgicale est utilisée au niveau thoracique et lombaire, comportant des modifications de l’instrumentation pour fixation transpédiculaire externe.

Une particularité de cette technique est l’action mécano-biologique au niveau du foyer de fracture, association thérapie médicamenteuse et physique. L’efficacité de la chirurgie est ainsi accrue, ce qui facilite la prise en charge de réadaptation fonctionnelle ultérieure. Nous avons élaboré et testé un système complexe, associant dès les premiers jours postopératoires, ces facteurs médicamenteux et physiques, confirmant l’efficacité de la méthode d’ostéosynthèse en distraction pour les pathologies rachidiennes. Le système est basé sur un algorithme unique des composants curatifs post-opératoires, en même temps présentant un procédé indépendant permettant de corriger les complications neurologiques.

Cette approche est fondée sur l’ensemble des manifestations des états des pathologies étudiées, ainsi que des séquelles des troubles du système périphérique nerveux.

CL2-3 TRAITMENT CHIRURGICAL DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES PAR SYSTÈMES HYBRIDES Krallis P, Thoma S, Kosmidis II, Filiopoulos K, Hager I. Service d’Orthopédie, Hôpital Général des Enfants “Penteli”, Athènes, Grèce Bien que l'instrumentation par vis pédiculaire dans le traitement de la scoliose idiopathique se soit popularisée au cours des dernières années, les constructions hybrides restent une méthode sûre et efficace. Cette étude rétrospective a été menée afin d'évaluer les résultats de l'instrumentation hybride dans le traitement de la scoliose idiopathique. 43 enfants ont subi une correction chirurgicale de la scoliose idiopathique. Tous les patients ont un recul minimum de 2 ans (2-9 ans). L'évaluation clinique et radiologique a été effectuée pour

Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

tous les patients avant l'intervention, immédiatement après, un an après la chirurgie et à la dernière consultation. Les paramètres radiologiques évalués sont l'angle de Cobb, l'équilibre frontal, la translation de la vertèbre sommet, et, dans le plan sagittal la cyphose, la lordose, l’angle entre le T10 - L2 et l'équilibre sagittal. Les scolioses ont été classées selon le système de classification de King. Tous les patients ont bénéficié d’une fusion postérieure au moyen d'instrumentation hybride, tandis que 6 ont été traités, avant l'arthrodèse postérieure, par libération antérieure.

Sur le plan frontal, la correction postopératoire de l'angle de Cobb était de 60,85%. Au dernier recul, une perte de correction de 9,5% a été notée. La comparaison des autres paramètres radiologiques était statistiquement significative. Dans le plan sagittal, on retrouve une amélioration de l’équilibre sagittal, malgré le fait que les mesures dans ce plan n’étaient pas statistiquement significatives. Parmi les complications, nous avons observé 2 cas d'infection profonde. En outre, un patient a nécessité une révision de l’arthrodèse par une fusion distale. Les résultats cliniques et radiologiques nous montrent que le traitement chirurgical des scolioses idiopathiques des adolescents par instrumentation hybride peut être considéré comme sûr et efficace.

patients avaient des troubles neurologiques.

Le montage comporte quatre crochets, deux pédiculaires 2 niveaux au-dessus de la lésion et deux crochets sus-lamaires deux niveaux en dessous de la lésion. Deux tiges cintrées en cyphose adéquate et 1 DTT (2DTT pour 2 étages et plus).Nous avons utilisé ce montage pour des lésions allant jusqu’à 3 étages. Nous insistons sur les modalités de distraction, qui doit d’abord se faire par traction céphalique par l’anesthésiste (lorsqu’on utilise une table ordinaire) puis instrumentale. De plus, nous avons toujours placé en premier lieu les implants avant tout geste de laminectomie et biopsie éventuelle pouvant donner un saignement compliquant la mise en place des crochets. Le temps opératoire moyen a été de 1h50 (1h10 à 4heures). Le saignement de 450 cc (200 à 2300 cc) en corrélation avec l’étiologie. Les suites opératoires ont été simples en général (2 hématomes et 1 infection) ; il n’est survenu aucun démontage ni bris de matériel. Les patients ayant nécessité une reconstruction antérieure ont été opérés dans un second temps.

Conclusion Ce montage, qui nous a montré une excellente stabilité et fiabilité dans le temps est pour nous une méthode de choix, car rapide chez des patients “urgents” avec des troubles neurologiques fréquents et un état hémodynamique souvent précaire.

77% ont un score de Frankel amélioré. 70% ont repris une activité professionnelle ou sportive à 10 mois de l’accident. L’ablation du matériel a été effectuée chez 30 patients à 18 mois de la chirurgie.

La perte vertébrale est inférieure à 1° et la perte régionale est de 7° (données inchangées en présence ou non du matériel).

On retrouve 9 néocharnières chez 7 patients, toutes étant adjacentes à un disque arthrodésé. 31 IRM ont été interprétées : 7 dégénérescences discales (DD) chez 6 patients dont une seule adjacente à un disque sain remis en charge.

Discussion Une grande majorité de patients sont indolores au recul. Le taux de reprise du travail est encourageant. La récupération neurologique dépend du délai de prise en charge initiale. Le potentiel de réduction et de stabilisation pérenne est excellent.

Conclusion Le système USS assure pleinement un rôle de réduction et de stabilisation lésionnelle dans le temps.

L’ablation du matériel semble licite lorsque la fracture est consolidée et la greffe intégrée car elle permet de remettre en charge un disque sain ponté mais non greffé, diminuant ainsi la dégénérescence discale.

CL2-4

CL2-6

STABILISATION POSTÉRIEURE “FACILE ET FIABLE” DANS LES PATHOLOGIES TRAUMATIQUES ET NON TRAUMATIQUES (TUMORALES, INFECTIONS NON SPÉCIFIQUES…) DU RACHIS

DIMENSIONS THORACIQUES ET FONCTION CARDIOPULMONAIRE APRÈS ARTHRODÈSE RACHIDIENNE THORACIQUE EN SUJETS PRÉ-PUBERTAIRES. ÉTUDE EXPERIMENTALE SUR SEIZE LAPINES

Aitouarab M, Mouffok R, Nemmar R, Kihal M, Nouar M. Traumatologie et orthopédie, Centre Hospitalo universitaire Mustapha Pacha, Alger, Algérie La stabilisation des lésions du rachis thoracique de T1 à T9 a toujours été un souci pour les chirurgiens : faut-il mettre des vis, des crochets et combien d’étages… ? En effet, nombre de pathologies vont nécessiter une stabilisation du rachis thoracique pour des équipes pas toujours très entraînées à l’ostéosynthèse du rachis thoracique. Pour cela, nous nous proposons de présenter notre attitude systématique depuis près de dix ans pour tout rachis thoracique mono ou pluri étagé de T1 à T9 par un montage simple et fiable.

Matériel, méthodes et résultats Notre série comporte 48 patients opérés pour instabilité vertébrale d’étiologies différentes. Les lésions, dont le mécanisme en compression était prédominant par atteinte première de la colonne antérieure. 32 rachis traumatiques, tous présentant des lésions de type A2 de la classification de Magerl ont ainsi été opérés. Les troubles neurologiques existaient chez 26 patients (78%). 19 spondylodiscites tuberculeuses dont 12 de T1 à T4 (charnière cervico thoracique) avec troubles neurologiques. 17 tumeurs ayant engendré une déstabilisation du rachis.15

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CL2-5 ÉTUDE CLINIQUE ET ICONOGRAPHIQUE À LONG TERME DE 57 PATIENTS VICTIMES D’UNE FRACTURE THORACOLOMBAIRE OSTÉOSYNTHÉSÉE PAR MATÉRIEL UNIVERSAL SPINE SYSTEM (U.S.S.) Husson J.L, Brasseur P, Chatelier P. C.H.U. Rennes, France Les objectifs étaient d’évaluer la fiabilité du matériel USS dans le traitement des traumatismes thoraco-lombaires et les conséquences cliniques et iconographiques à long terme.

Matériel Cette étude rétrospective à long terme porte sur 57 patients victimes d’une fracture thoracique basse ou lombaire opérés par voie postérieure exclusive (âge moyen 40 ans).

Méthode Chaque patient a été revu cliniquement (Frankel).

L’analyse radiologique s’est attachée à rechercher : déformations initiales (Magerl), secondaires et éventuelles discopathies adjacentes au montage ou à l’étage greffé - matériel en place ou ôté (clichés dynamiques et IRM).

Résultats Le recul moyen est de 92 mois (max 129).

Atteinte majoritaire en T12-L1 (51%). 23 patients sont déficitaires en préopératoire.

A la revue, 80% sont indolores et

Canavese F, Dimeglio A, Cavalli F, Stebel M, Volpatti D, Canavese B, Galeotti M. Service d'orthopédie pédiatrique, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse L’objectif de cette étude est d’évaluer, à maturité squelettique, les dimensions thoraciques et les fonctions cardio-pulmonaires d’un groupe de lapines pré-pubertaires New Zealand White (NZW), ayant été opérées d’une arthrodèse dorsale.

Matériel Seize lapines de 4-5 semaines d’âge ont été utilisées. Neuf lapines ont été opérées d’une arthrodèse extra canalaire T1-T12, et 7 lapines constituaient le groupe de contrôle. Toutes les lapines ont été maintenues en vie pour 15 mois. Des scanner thoraciques ont été réalisés sous anesthésie générale et ont été utilisés pour mesurer la profondeur (PT) et la largeur (LT) thoracique, le rapport PT/LT, la longueur du rachis thoracique (LoT), la longueur du sternum (LoS) et la cyphose thoracique (CyT). L’écho-cardio-color doppler a été utilisé pour évaluer l’épaisseur du septum inter-ventriculaire en diastole (SIVd) et en systole (SIVs), le diamètre interne du ventricule gauche en diastole (DIVGd) et en systole (DIVGs), l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche en dias-

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:57 Page14

COMMUNICATIONS ORALES LIBRES tole (EPVGd) et en systole (EPVGs), le diamètre de l’atrium gauche (AG), le diamètre de l’aorte (Ao) et de l’artère pulmonaire (PA), la vitesse d’éjection (Aomax) et la pression de l’aorte (Aop) et de l’artère pulmonaire (PAmax et PAp). Des prélèvements sanguins effectués au niveau de la veine marginale de l’oreille gauche de chaque sujet, ont permis l’étude de la PCO2, PO2, HOC3-, TCO2, SO2 et du pH. Le cœur, les poumons, le diaphragme, les muscles intercostaux et le rachis ont été prélevés une fois l’animal euthanasié. Les tissus ainsi obtenus ont été préparée pour des examens histologiques. L’analyse statistique a été effectuée avec le test de Student et le test de Wilcoxon.

Résultats Le rapport PT/LT au niveau de T1, T6 et T12 était inférieur chez les lapines opérées (-0.08,-0.09 et -0.08) par rapport aux contrôles. La CyT (-28.5º), la LoT (-0.51 cm) et la LoS (-0.27) étaient diminués chez les lapines opérées par rapport aux contrôles. Le SIVd (-0.33 mm), le DIVGd (-0.06 mm), le EPVGd (-0.04 mm), le SIVs (-0.36 mm), le EPVGs (-0.21 mm), le rapport AG/Ao (-0.02), l’Aomax (-0.07 m/s), la PAmax (-0.02 m/s), l’Aop (-0.51 mmHg) et le PAp (-0.09 mmHg) étaient diminuées chez les lapines opérées par rapport aux contrôles. Les valeurs de la PCO2, PO2, HOC3-, TCO2 et de la SO2 ont montré des différences entre lapines opérées et lapines de contrôle. Le complexe cardio-pulmonaire était de 20% moins développé chez les lapines opérées par rapport aux lapines de contrôle. Le test T-Student et le test de Wilcoxon ont respectivement confirmé une différence significative entre les donnés de deux groupes et l'effet du traitement chez les lapines opérées.

Conclusions L’arthrodèse précoce est corrélée à une modification des diamètres thoraciques, des volumes cardio-pulmonaires et des donnés gazométriques et échocardiographiques. Ces modifications sont plus marquées pendant les 4 mois qui suivent la chirurgie. A partir du cinquième mois après la chirurgie les différences, même si toujours présentes, deviennent moins significatives.

CL3-1 PROTHÈSES CERVICALES PRESTIGE™ : FOLLOW-UP À 2 ANS CHEZ 45 PATIENTS Fabrizi A. Neurochirurgie, Villalba Hospital, Bologna, Italie L'utilisation des prothèses cervicales a eu une rapide diffusion du fait de l'incidence réduite de la dégénérescence du niveau adjacent, par opposition à l'arthrodèse classique, tout en étant un traitement efficace des radiculopathie et/ou myélopathie dégénératives du rachis cervical.

Nous présentons un groupe de 45 patients traités dans notre centre, par implantation d’une prothèse cervicale Prestige™. Chez 27 patients, la prothèse a été implantée "standalone" ; dans les 18 autres cas, la prothèse a été associée à une arthroFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

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dèse traditionnelle au niveau d’un segment cervical adjacent. Le recul pour ces patients est actuellement de 2 ans. Les résultats ont été résumés en termes de Visual Analogic Scale (VAS) pour l’évaluation de la douleur et de documentation radiologique à distance pour évaluer la flexion-extension du rachis. Dans 90% des cas, on a observé une amélioration de la douleur, des déficits neurologiques et de la satisfaction subjective du patient. Douze mois après l’intervention, les radiographies ont montré chez tous les patients l'absence d'ossification hétérotopique et d’atteinte dégénérative des niveaux adjacents. Aucune luxation de prothèse n’a été constatée sur les radiographies de contrôle et aucun patient n'a nécessité une réintervention. À notre avis la prothèse de type Prestige ™ est un instrument précieux de stabilisation après discectomie cervicale antérieure.

CL3-2 LA TUBERCULOSE OCCIPITO-CERVICALE Mili W, Neji N, Nouri H, Ghannouchi M, Ouertatani M, Meherzi M, Mestiri M. Service adultes, Institut Kassab d'Orthopédie et de Traumatologie, Tunis, Tunisie La tuberculose rachidienne survient chez 1% des tuberculeux. L’atteinte cervicale représente 2 à 20% des formes rachidienne, encore plus exceptionnelle l’atteinte de la charnière occipito-cervicale. Cette localisation pose tout d’abord un problème diagnostic et thérapeutique du fait de l’instabilité et du risque neurologique qu’elle engendre. Nous rapportons l’histoire d’une patiente de 42 ans sans antécédents qui se plaint de torticolis depuis 6 mois sans troubles neurologiques. L’exploration radiologique a mis en évidence une lyse de C1 avec une dislocation occipito-cervicale associée à une masse rétro-pharyngée. Une scintigraphie osseuse a été réalisée et a montré une hyperfixation multifocale, rachidienne, costale et humérale droite.

Une métastase d’un carcinome a été suspectée mais la recherche étiologique était négative. Une biopsie costale a permis de faire le diagnostic de tuberculose osseuse. La patiente a été mise sous quadruple thérapie antituberculeuse pendant 12 mois. L’évolution a été marquée par une régression de l’abcès rétropharyngé mais la persistance de l’instabilité cervicale nécessitant une arthrodèse occipito-cervicale.

CL3-3 ÉTUDE PROSPECTIVE D’ARTHRODÈSE LOMBAIRE ANTÉRIEURE PAR UTILISATION DE CAGES EN PEEK “STAND ALONE” ET RHBMP-2 : RÉSULTATS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES Roeland A, Lambert A. Clinique des Cévennes, Ardèche, Annonay, France 33 patients représentant 37 cages en Peek remplies de Bone Morphogenic Protein sont analysées de façon prospective avec un suivi minimum de 6 mois. L’étude clinique se base sur les scores analogiques visuels, le score d’Oswestry et le SF 36. Les résultats radiologiques sont évalués par des clichés standard à 6, 12 et 24 semaines, ainsi que par un scanner à 3 mois. La série comporte 20 hommes et 13 femmes d’âge moyen de 46 ans (31- 59 ans). 13 patients avaient déjà bénéficié d’une chirurgie précédente. La fusion antérieure est utilisée en cas de discopathies associées (23 cas) ou non à une hernie discale (9 cas), et un spondylolisthésis grade 1. Dans 2 cas, l’arthrodèse a été associée à une arthroplastie discale sus jacente. Les niveaux opérés sont L5-S1 (30cas), L4-L5 (6 cas) et L3-L4 (1 cas) avec 4 doubles procédures. L’approche rétropéritonéale a été utilisée chez 31 patients.

La durée opératoire moyenne est 1h40 et la perte sanguine per-opératoire inférieure à 100 ml. On ne dénombre aucune complication vasculaire. L’étude met en évidence une amélioration des résultats cliniques à partir de l’obtention de la fusion au 4 ou 5ème mois. A 6 mois, on retrouve une fusion dans 96% des cages. Sur le plan radiologique, nous observons une ostéolyse précoce, parfois importante, suivie par une croissance osseuse pour obtenir une fusion complète à 5 ou 6 mois. On note dans la série 2 migrations de cages qui se sont restabilisées. Nous notons des complications mineures : deux ileus post-opératoires, un hématome de paroi, une hernie ombilicale, mais aucune complication sur le plexus sacré. Cette courte série permet de démontrer la stabilité d’une cage sans synthèse associée et de l’excellent taux de fusion avec la BMP.

CL3-4 TRAITEMENT DES STÉNOSES DU CANAL LOMBAIRE PAR IMPLANTATION DE LA PROTHÈSE APERIUS ™: NOTRE EXPÉRIENCE AVEC 470 PATIENTS Fabrizi A, Maina R, Schiabello L. Département de Neurochirurgie, Hôpital Villalba, Bologne, Italie L’incidence de la sténose du canal lombaire canal lombaire a beaucoup augmenté du fait de l'accroissement de durée de vie de la population générale. L'utilisation de la prothèse

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Aperius™ permet le contrôle de la claudication neurogène sur le plan clinique, avec une technique chirurgicale mini-invasive. Dans notre centre nous avons traité 470 patients Aperius™ au cours de la période comprise entre avril 2007 et décembre 2009. L'âge moyen des patients était 68 ans. L'évaluation des résultats a été effectuée en utilisant le Zurich Claudication Questionnaire (ZCQ) et la Visual Analogic Scale (VAS). L'intervention a été effectuée sous anesthésie locale ou rachianesthésie. Dans le 67% des cas, la prothèse a été implantée à un seul niveau, dans 32% des cas à 2 niveaux et dans 1% des cas à 3 niveaux. Le niveau lombaire plus souvent traité était L4-L5 (47%), suivi par L3-L4 dans 39% des cas, 9% des prothèses ont été implantées au niveau L2-L3 et L5-S1 dans 5% des cas. Le score de la douleur s’est amélioré significativement, passant de 8,3 ± 1,77 à 3,15 ± 2.91, deux mois après la chirurgie. L'analyse du ZCQ a montré une satisfaction subjective dans 83% des cas. Les améliorations les plus significatives ont concerné la capacité de marche du patient. Dans tous les cas, a été possible une mobilisation rapide du patient (environ 2 heures après la chirurgie) et les progrès cliniques post-opératoires étaient évidents précocement. À notre avis, malgré la nécessité d'un recul plus long, les premiers résultats de l'utilisation de la prothèse Aperius™ sont bons et prometteurs.

n’a nécessité une transfusion post opératoire en relation avec la chirurgie. Le recul moyen est de 16 mois (3-42). Au dernier recul toutes les fractures sont consolidées. Aucun patient n’a présenté de mobilisation de son matériel. Le score fonctionnel est de 3 sur 24.

Discussion L’ostéosynthèse percutanée des distractions postérieures semble donner de bons résultats à court terme avec une morbidité diminuée. Elle permet de réaliser une fixation rapide de ces fractures instables, d’où un intérêt particulier chez les polytraumatisés.

La réduction obtenue en post opératoire semble se maintenir dans le temps.

Conclusion Cette technique reste à évaluer à long terme. En l’absence d’arthrodèse associée, se pose la question du moment de l’ablation du matériel et de l’instabilité résiduelle dans le cas de lésions ligamentaires

CL3-6 LOCALISATION RACHIDIENNE DES OSTÉOBLASTOMES. À PROPOS DE TROIS CAS Sghaier B. Service de chirurgie Adulte, Institut Kassab d'Orthopédie Tunis, Tunisie

CL3-5 TRAITEMENT DES FRACTURES PAR FLEXION DISTRACTION PAR OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE Mas V, Vincent C, Soubeyrand M, Molina V, Gagey O, Court C. Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Kremlin Bicêtre, France L’ostéosynthèse percutanée des fractures thoracolombaires a été développée afin d’assurer une fixation solide tout en diminuant la morbidité opératoire. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats cliniques et radiologiques de cette technique dans les fractures par flexion distraction.

Matériel et Méthode 18 patients (13 hommes et 5 femmes avec 19 fractures thoracolombaires en flexion distraction) ont été opérés entre août 2006 et décembre 2009 par ostéosynthèse percutanée. L’âge moyen est de 33 ans (17-76). Les vertèbres fracturées sont de T11 à L4. Les fractures intéressent le corps vertébral dans tous les cas, les pédicules dans 15 cas et les isthmes dans 4 cas, les épineuses dans 3 cas et les ligaments interépineux dans 16 cas.

Un patient a eu un complément de kyphoplastie. Aucun patient ne présentait de troubles neurologiques.

L’évaluation clinique comporte un examen neurologique et une évaluation fonctionnelle par le score de Roland Morris.

Résultats Aucun patient n’a eu d’accident opératoire, d’infection postopératoire ou

Nous présentons dans ce travail 3 cas d’ostéoblastome (un au niveau du rachis cervical et deux au niveau du rachis lombaire) et nous discutons les difficultés diagnostiques et thérapeutiques.

Observation N°1 Il s’agit d’un patient âgé de 17 ans qui consulte pour une névralgie cervico-brachiale droite évoluant depuis 2 ans traités médicalement. La radiologie standard était normale et le scanner a montré une lésion géodique pédiculaire inférieure qui souffle la corticale postéro-inférieure du pédicule. Le patient bénéficie d'une résection par voie postérieure avec apport spongieux et stabilisation par une minerve plâtrée.

Observation N°2 Il s’agit d’un jeune homme, âgé de 36 ans, consultant pour des lombo-cruralgies. L’imagerie a montré l’aspect d’une image en cocarde faisant 3 cm de diamètre et siégeant au niveau de l’hémicorps vertébral de L1. La lésion était hyperfixante à la scintigraphie. Le traitement a consisté en une résection de tumeur par un double abord postérieur et antérieur en même temps opératoire avec stabilisation par plaque vissée et greffe osseuse.

Observation N°3 Il s’agit d’un garçon âgé de 12 ans présentant des douleurs rachidiennes évoluant depuis une année sur un rachis scoliotique. La radiographie standard montre une ostéolyse de l’arc postérieur de L5. Le scanner objective un processus lytique intéressant le pédicule droit, les deux lames et l’apophyse épineuse de L5.Le patient a eu une résection en bloc de la lésion tumorale associée à une greffe osseuse et une instrumentation L4-S1.

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:57 Page15

--------------------------------------------------Discussion La localisation au corps vertébral de l’ostéoblastome est exceptionnelle.

Elle se localise préférentiellement aux pédicules et aux lames. Il s’agit le plus souvent d’une lacune géographique dépassant habituellement 2 cm provoquant une expansion cortico-périostée rappelant un kyste osseux anévrysmal. L’IRM et la TDM complètent le bilan lésionnel régional. Le diagnostic de certitude n’est réalisé que par l’examen anatomopathologique, d’autant que cette tumeur nécessite presque toujours un traitement chirurgical. Quelques cas de guérison spontanée ont été rapportés dans la littérature, quelques années après la biopsie sans aucun traitement d’exérèse. A l’inverse, des transformations malignes ou une agressivité de l’ostéoblastome ont été démontrées dans la littérature.

CL4-1 LES FRACTURES DU PILON TIBIAL TRAITÉES PAR PLAQUE PERI-LOC : ÉTUDE RETROSPECTIVE DE 25 PATIENTS Georis P, Lempereur S, Sabic M, Gillet P. CHU Sart-Tilman Les fractures du pilon tibial, lésion la plus sévère du tibia, représentent 5 à 10% de toutes les fractures tibiales.

Elles sont complexes et difficiles à traiter. Leurs principales complications sont la souffrance cutanée, les lésions des tissus mous et intra-articulaires. La prise en charge de ces fractures a fortement évoluée durant ces dernières décennies.

Récemment, l’utilisation d’un fixateur externe, d’une technique miniinvasive et d’une approche chirurgicale en 2 temps est la plus fréquente.

Cependant, il n’existe pas de consensus sur la prise en charge chirurgicale optimale. Le but de cette étude rétrospective est d’évaluer la satisfaction des patients en se basant sur leur qualité de vie et sur la consolidation osseuse après une fracture du pilon tibial traitée par une plaque anatomique péri articulaire Peri-Loc. 26 fractures du pilon tibial chez 25 patients (15h : 10f ; de 16 à 79 ans) ont été traités entre 09/2003 et 07/2009 dans notre institution.

D’après la classification AO, il y avait : 14 types A, 2 types B et 10 types C. Les étiologies étaient divisées en 2 groupes : les lésions à faible énergie (LFE), causées par une chute de hauteur d’homme, dans 30% des cas (8 tibias) et le groupe des lésions à haute énergie (LHE), causé par des chutes supérieure à 2 mètres et à des accidents de roulage à grande vitesse, dans 70% (18 tibias). Il y avait 8 fractures ouvertes (2 LFE et 6 LHE). Dans tous les cas, le traitement consistait dans le placement d’une plaque Peri-Loc. Chez 14 patients (2 LFE et 12 LHE), un traitement annexe consistait dans l’utilisation d’un fixateur externe (dans le cas des fractures ouvertes ou de lésions cutanées sévères) pour une durée moyenne de 14 semaines (de 2 à 41 semaines) suivi d’un placement d’une plaque Peri-Loc. La qualité de vie des patients était évaluée avec le score de Merchant et Dietz (SMD) ainsi que le score de Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

McGuire (SMG) lors du dernier suivi. La consolidation osseuse était évaluée par une radiographie osseuse standard. Au dernier suivi, le MDS dans le groupe LFE et le LHE étaient respectivement de 89.30% et 82.00% (p = 0,1812 ; NS). Le MGS dans le groupe LFE et LHE étaient respectivement de 97,00% et 87,40% (p = 0,0619 ; NS). La durée moyenne de consolidation osseuse est de 2,50 +/0,08 mois dans le groupe FLE et de 3,53 +/- 1,67 mois dans le groupe LHE (p=0,0296 ; DS). Quant aux complications, on observe dans le groupe LFE et LHE de l’algodystrophie (12,5% - 22,2%), de la nécrose cutanée (12,5% - 11,00%), de l’infection cutanée (0% - 5%), et de la pseudarthrose (12,5% -33%) respectivement ; 1 patient du groupe LFE a présenté une ostéomyélite et a finalement été amputé. Quelle que soit la complexité de la fracture et la difficulté de l’acte chirurgical, la satisfaction du patient au long terme est souvent élevée. Le mécanisme de lésion n’influence pas la satisfaction du patient mais il influence le temps de consolidation osseuse. Le nombre de complications est relativement élevé dans les deux groupes. Une prise en charge optimale de ces fractures et particulièrement la restauration de l’alignement anatomique des segments osseux fracturés, rendu possible par la plaque anatomique Peri-Loc, devrait diminuer le nombre de complications.

male. La mobilisation post-opératoire est immédiate et la remise en charge permise en fonction du seuil douloureux.

CL4-2

Adam Ph, Ehlinger M, Taglang G, Moser TH, Dosch JC, Bonnomet F. Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie, CHU Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg, France

OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE DES FRACTURES DU FÉMUR DISTAL PAR PLAQUE A VIS BLOQUÉES LISS-DF (SYNTHES®).

NOTRE EXPÉRIENCE À PROPOS DE 113 CAS AVEC 5 ANS DE RECUL Ali M, Razanabola F, Capuano L, Rabenirina P, Aryan W, Yaffi D. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHR d'Orléans - Hôpital de la Source, Orléans, France L’incidence des fractures distales du fémur est d’environ 10% des fractures fémorales.

Quel que soit l’implant utilisé, le but du traitement reste inchangé : la reconstruction anatomique de la surface articulaire, la restitution de la longueur, des axes et de la torsion anatomique du fémur, une fixation de la fracture suffisamment stable pour permettre la mobilisation du patient en charge partielle. Depuis 2005, le traitement des fractures distales du fémur dans notre service consiste en une ostéosynthèse par plaque à vis bloquées LISS FD (Synthès®) posée en percutané.

Matériel et méthode Il s’agit d’une série rétrospective de 113 cas (64 femmes, 49 hommes) avec un recul moyen de 5ans. L'âge moyen était de 66 ans.

L’ostéosynthèse a été effectuée par voie mini-invasive dans tous les cas.

Techniquement, l’intervention a été réalisée 73 fois sur une table orthopédique et 40 fois sur une table nor-

Résultats Toutes les fractures ont consolidé. La consolidation a été obtenue entre 6 et 10 semaines. Les complications majeures ont été : 2 infections profondes, 2 retards cicatriciels, 4 cas de retards de consolidation, et 3 cas de rupture de matériel, Un défaut d’axe supérieur à 10 a été observé 4 fois.

Conclusion L’utilisation des plaques à vis bloquées LISS-DF par voie mini-invasive dans les fractures fémorales distales est une technique de choix. La stabilité du montage permet dans la majorité des cas une reprise précoce de la déambulation sans restriction.

Cette technique allie à la stabilité du matériel au principe de l’ostéosynthèse à foyer fermé avec conservation de l’hématome fracturaire. C’est une méthode fiable mais exigeante car elle nécessite une technicité et l’acquisition d’une certaine expérience.

CL4-3 CONTRÔLE PEROPÉRATOIRE DES OSTÉOSYNTHÈSES PAR AMPLIFICATEUR DE BRILLANCE 3D. BILAN D’UNE ANNÉE D’UTILISATION

L'utilisation de la tomodensitométrie lors du bilan préopératoire des fractures articulaires est recommandée et permet d'optimiser les voies d'abord en fonction des lésions observées.

En cours d'intervention, les contrôles radiographiques ou fluoroscopiques reposent encore largement sur des clichés standards en deux dimensions. Nous évaluons les apports éventuels de l'utilisation de reconstructions tridimensionnelles per-opératoires utilisant un appareil de fluoroscopie mobile isocentrique (iso-C3D) après un an d'utilisation.

Matériel et méthodes Toutes les interventions pour lesquelles l'amplificateur de brillance a été utilisé ont été colligées de manière prospective. Les types d'ostéosynthèses ont été recensés, ainsi que les spécificités d'installation, et les mesures prises après analyse peropératoire des images obtenues.

Résultats En un an, une reconstruction tridimensionnelle per-opératoire a été effectuée au cours de 48 interventions pour 47 patients. Il s'agissait d'une fracture du calcanéum 13 fois, du rachis thoracolombaire 12 fois, de l'acétabulum 11 fois, des condyles tibiaux 9 fois, de l'odontoïde 2 fois et du bassin 1 fois. L'installation était celle habituellement utilisée pour les fractures du calcanéum et de l'odontoïde. Pour les autres localisations, l'obtention d'images de bonne qualité était facilitée par l'utilisation d'une

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table à plateau carbone pour les fractures du rachis et des condyles tibiaux et par une table orthopédique en carbone pour les fractures de l'acétabulum et du bassin. La reconstruction tridimensionnelle per-opératoire, permettait de s'assurer de la liberté du canal après réduction et ostéosynthèse. Pour les fractures du calcanéum, la réduction du fragment thalamique a été reprise dans un cas et une vis intra-articulaire a pu être changée dans un autre cas. Une vis intra-articulaire stabilisant la paroi postérieure a pu être changée dans une ostéosynthèse de l’acétabulum.

un délai moyen de 8 semaines.

- Quelques cas de raideur ont été notés.

Discussion L’utilisation d’une reconstruction tridimensionnelle per-opératoire, au cours de la première année a permis d’éviter 3 réinterventions précoces (pour 2 calcanéums et un acétabulum). L’imagerie classique de ces deux localisations en deux dimensions est d’interprétation difficile, du fait de la forme sphérique de l’articulation de la hanche et du de la difficulté d’obtenir des clichés de qualité en particulier rétrotibial per-opératoire pour le calcanéum L’obtention de clichés de qualité impose de prévoir leur réalisation dès l’installation du patient, en limitant au maximum les interférences avec des appuis métalliques.

Conclusion Bien que l’objectif principal du traitement des fractures sus et intercondyliennes de l’humérus soit le rétablissement fonctionnel du coude sous réserve d’une réduction anatomique et d’une rééducation précoce et soutenue, celui-ci peut être atteint par une technique simple, rapide, non invasive, sous couvert d’une bonne indication.

Conclusion Les résultats obtenus au cours de la première année d'utilisation de l'amplificateur de brillance ISO-C-3D ont conduit les auteurs à généraliser son utilisation lors des ostéosynthèses de l'acétabulum et du calcanéum et lors de l’ostéosynthèse percutanée de fractures articulaires.

CL4-4 TRAITEMENT PERCUTANÉ DES FRACTURES SUS ET INTERCONDYLIENNES DU COUDE DE L’ADULTE (À PROPOS DE 7 CAS) M L. Kassouri, M. Boukredera, M. Bouzitouna, Y. Guidoum, R. Maza Constantine, Algérie Nous voulons à travers ce travail rapporter notre modeste expérience quant à ce type de traitement, de montrer sa simplicité et ses bons résultats à court terme.

Matériel et méthodes - 7 patients, 5 femmes et 2 hommes, ont été pris en charge dans notre service entre mai 2008 et décembre 2009 pour des fractures sus et inter condyliennes de l’humérus.

- L’âge variait entre 17 et 66 ans.

- La chute d’une hauteur élevée était la circonstance dominante.

- Dans 2 cas, la fracture était ouverte, dans 5 autres il s’agissait de poly fracturés.

- Tous les patients ont été opérés en percutané sous contrôle scopique, en procédant à un vissage du trait inter condylien et un brochage de la fracture sus condylienne.

- L’immobilisation post-opératoire par une attelle BABP a duré en moyenne 4 semaines.

- La rééducation fonctionnelle a débuté après l’ablation de l’attelle.

- La consolidation a été obtenue dans

Discussion Les fractures articulaires de l’humérus distal sont fréquentes notamment dans leurs formes sus et inter condylienne, habituellement traitées a foyer ouvert et la stabilisation confiée a des plaques, cependant le faible déplacement du trait inter condylien et le contexte circonstanciel de poly fracturé nous ont fait initier vers une technique plutôt non invasive.

CL4-5 VOIE D’ABORD ET PLACE DE LA PLASTIE DU TRICEPS DANS LA CHIRURGIE DES LUXATIONS NÉGLIGÉES DU COUDE Coulibaly NF, Tiemdjo H, Kinkpe Ch, Sane A, Dansokho A, Ndiaye A, SY Mh, Seye S. Hôpital A. Le Dantec Les luxations négligées du coude demeurent un motif fréquent de consultation dans les pays du Sud. Jadis quasi systématique, la plastie d’allongement du triceps est de plus en plus sujette à des controverses à cause de ses nombreux inconvénients.

Objectifs Discuter la voie d’abord et préciser les indications de la plastie d’allongement du triceps dans le traitement chirurgical des luxations négligées du coude.

Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective de Mai 2002 à Mars 2007 ayant concerné tous les patients présentant une luxation négligée du coude de plus de 21 jours. Vingt et un hommes et 8 femmes âgés en moyenne de 22,5 ans (extrêmes de 14 et 46 ans) ont été retenus. L’ancienneté de la luxation était de 8,26 mois en moyenne avec des extrêmes de 26 jours et 17 mois. En pré opératoire la flexion moyenne était de 46,13° avec des extrêmes de 10 et 90°. Le déficit moyen d’extension était de 19,54° avec des extrêmes de 0 à 60°.

Résultats La voie d’abord postérieure médiane paratricipitale avait été utilisée 20 fois ; la voie interne combinée à la voie externe effectuée 2 fois. Après l’arthrolyse, la réduction de la luxation a été obtenue chez 28 patients.

Dans 8 cas, la plastie V - Y du triceps a été nécessaire pour parvenir à la réduction de la luxation chez les patients dont la flexion n’atteignait

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES pas 40°. En post opératoire la flexion moyenne était de 111,36°, l’amplitude moyenne de mobilité 84,77° avec des extrêmes de 0 à 125°.

Conclusion Les luxations négligées du coude demeurent une réalité dans nos pays.

Malgré le traitement qui est difficile, l’amélioration fonctionnelle est remarquable.

La voie d’abord postérieure médiane paratriciptale emporte notre préférence et la plastie d’allongement du triceps pour nous ne se justifie que dans les raideurs où la flexion n’atteint pas 45°.

CL4-6 REVUE CLINIQUE DES OSTÉOSYNTHÈSES DE PALETTES HUMÉRALES Boquet J, Lefebvre B, Van Innis F. Orthopédie, GHDC site Notre Dame, Charleroi, Belgique Etude fractures palettes humérales Entre mars 2003 et juin 2009, 26 patients ont été opérés dans le service d’une ostéosynthèse de la palette humérale. Suivi moyen au 01/01/2010 : 33 mois (range = 7-82 mois). 14 des 26 patients ont été opérés par le même chirurgien selon la technique de la Mayo Clinique. Les patients opérés étaient majoritairement des femmes (20F/6H). L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 62,8 ans (range = 16-84 ans), l’âge moyen actuel est de 65,6 ans (range = 20-90 ans). Nous allons tenter de revoir rétrospectivement ces patients en se basant sur les critères suivants : - score fonctionnel clinique (score DASH), - évaluation de la mobilité du coude, - contrôle radiographique.

CL5-1 OSTÉOSYNTHÈSE PAR PLAQUE À VIS BLOQUÉES DES FRACTURES EXTRAARTICULAIRES DU TIBIA DISTAL. ÉVALUATION DE LA FAISABILITÉ D’UNE CHIRURGIE MINI-INVASIVE Ehlinger M, Adam Ph, Bonnomet F. Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, France L’enclouage des fractures distales du tibia est reconnu difficile. Nous rapportons une série rétrospective de fractures du tibia distales traitées par plaque à vis bloquées et chirurgie mini-invasive.

Matériel et méthode De janvier 2004 à octobre 2006, 36 patients ont été traités. L’age moyen était de 37.7 ans. 26 fractures touchaient le tiers distal et 10 la métaphyse. 22 fractures fibulaires distales ont été observées. L’ostéosynthèse a été réalisée par plaque à vis bloquées par voie mini-invasive médiale. Le Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

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protocole de rééducation consistait en une remise en charge.

Résultats Nous rapportons 1 décès (inclus), 2 PDV, 1 faillite précoce, soit 33 patients au recul moyen de 19 mois.

32 chirurgies mini-invasives et 4 abords (fracture ouverte, incarcération musculaire) ont été effectués.

Un fixateur externe temporaire a été utilisé 24 fois pour la réduction, une table orthopédique 6 fois et une traction manuelle 6 fois. 24 remises en charge ont été autorisées, 4 marches limitées à 20Kg et 8 cas sans appui pendant 6 semaines. La consolidation a été obtenue chez les 33 patients revus. 6 défauts d’axe supérieur à 5° ont été observés. L’absence de synthèse fibulaire a été retrouvée comme facteur de risque. Nous rapportons 1 complication infectieuse et 1 faillite mécanique précoce.

Discussion L’intérêt du travail réside en l’utilisation de plaques à vis bloquées par voie mini-invasive avec remise en charge. Cette technique allie ostéosynthèse à foyer fermé et stabilité du montage. Le caractère verrouillé des vis permet une stabilité accrue du matériel ce qui nous a paru suffisant pour permettre une remise en charge.

Nos résultats cliniques sont satisfaisants, cependant les données radiologiques nous amènent à la prudence.

Une technique rigoureuse est nécessaire avec une certaine courbe d’apprentissage. La synthèse fibulaire est un élément essentiel pour le contrôle des axes.

CL5-2 COUVERTURE DES PERTES DE SUBSTANCE DE LA JAMBE EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE (À PROPOS DE 19 OBSERVATIONS) Coulibaly NF, Ndiaye A, Sane AD, Kinkpe CV, Tiemdjo HG, Daffe M, Seye S. Hôpital A. Le Dantec La jambe est la zone de prédilection des pertes de substance car non seulement elle est exposée mais la proximité de l’os avec une peau inextensible lui donne une mauvaise réputation en matière de pathologie orthopédique.

Objectifs Rapporter notre expérience dans la couverture des pertes de substance de la jambe exceptée les greffes de peau isolées.

Patients et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective d’avril 2006 à septembre 2009. Seize hommes et 3 femmes, âgés en moyenne de 35 ans pour des extrêmes de 15 et de 62 ans ont été traités dans le service pour une perte de substance de la jambe mettant à nu le tibia dans 18 cas. L’étiologie traumatique était retrouvée dans 11 cas. Les autres étiologies étaient représentées par les chutes d’escarres après chirurgie dans 2 cas, une tumeur dans un cas, une ostéite chronique dans 2 cas, un mycétome dans un cas, un ulcère chronique dans 2 cas. Dans 4 cas la perte de substances se situait au tiers supérieur de

la jambe, au tiers moyen dans 7 cas, au tiers inférieur dans 4 cas. Elle intéressait les deux tiers supérieurs dans 3 cas, les deux tiers supérieurs et le genou dans un cas.

Résultats Nous avons réalisé 4 lambeaux fascio- cutanés pour le tiers moyen de la jambe ; 5 lambeaux du jumeau interne pour la couverture des pertes de substance situées aux deux tiers supérieurs et le genou; 3 lambeaux du muscle soléaire recouvrant le tiers moyen, 2 lambeaux neuro- cutanés sural, un cross-leg et 4 pansements aspiratifs système VAC suivis d’une greffe de peau mince. La guérison a été obtenue chez 17 patients. Un patient a été amputé, un autre présente des fistules par ostéite chronique malgré la couverture cutanée.

Conclusion La chirurgie des lambeaux doit être de pratique courante car elle permet d’améliorer le pronostic fonctionnel et parfois vital d’un membre. Mots clé : jambe, lambeau, perte de substance.

CL5-3 CHIRURGIE EN DEUX TEMPS, ASSOCIANT LAMBEAU FASCIO-CUTANÉ, ESPACEUR PUIS TRANSFERT OSSEUX POUR LA PRISE EN CHARGE SECONDAIRE D’UNE FRACTURE OUVERTE INFECTÉE Uzel A, Lemonne F, Casoli V, Rouvillain J. Service d'orthopédie-traumatologie, CHU Pointe-à-Pitre, Pointe-À-Pitre, Guadeloupe Les pertes de substances cutanées et osseuses au 1/3 inférieur de la jambe après fractures ouvertes infectées posent des problèmes thérapeutiques complexes. La couverture par lambeau musculaire libre y est nécessaire pour les pertes de substance étendues ou circonférentielles. Les lambeaux fascio-cutanés libres ont démontré une efficacité similaire au lambeau musculaire libre pour la reconstruction du membre inférieur, même dans des contextes septiques.

Les indications des lambeaux libres diminuent au profit des lambeaux pédiculés de réalisation moins complexe, entraînant moins de complications et celles-ci étant moins sévères.

Les lambeaux perforateurs sont une nouvelle approche. La perte de substance osseuse peut être traitée par : transfert de fibula ou crête iliaque vascularisée, la technique de la pseudo-membrane induite selon Masquelet ou l’ascenseur. Une stratégie séquentielle associant : excision des tissus infectés, couverture puis traitement de la perte de substance osseuse peut être proposée. A partir d’un cas traité en février 2004 nous rapportons pour la perte de substance osseuse l’utilisation d’une partie de la technique de la pseudomembrane induite selon Masquelet associant une couverture par lambeau fascio-cutané à pédicule distal puis un transfert osseux. Cette stratégie appliquée chez un patient présentant une perte de substance osseuse de 10 cm, avec exposition osseuse a

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permis une consolidation en 7 mois sans séquelle fonctionnelle. Le fixateur était enlevé au 9ème mois. Le 1er intérêt serait l’absence de nécessité de microchirurgie pour le traitement de la perte de substance osseuse et des parties molles. Le 2ème intérêt serait la conservation du capital osseux sans nécessité de greffe spongieuse par la préparation de la zone de transport osseux par l’entretoise temporaire induisant une pseudomembrane et facilitant à la fois la descente et la consolidation distale.

Cette technique en 2 temps pourrait être une nouvelle perspective au traitement de ces lésions.

CL5-4 TRAITEMENT DES RUPTURES TOTALES AIGUËS DU TENDON ROTULIEN : À PROPOS DE 4 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE Kraiem F, Hellali S, Dhahak S, Jalel C. La Marsa, Hôpital des forces de sécurité intérieure, Tunis, Tunisie Les ruptures du tendon rotulien sont rares mais très invalidantes. Elles surviennent généralement chez des sujets de moins de 40 ans au cours d’un traumatisme direct ou d’une extension contrariée du genou fléchi à plus de 90°. Il peut s’agir d’une rupture du corps tendineux ou d’une désinsertion rotulienne. Entre février 2006 et juillet 2006, 4 tendons rotuliens ont été opérés dans notre service en raison d’une rupture aiguë.

Dans ce travail les arrachements osseux de la pointe rotulienne et de la tubérosité tibiale antérieure ne sont pas envisagés. L’âge moyen était de 41 ans avec des extrêmes de 40 et 44 ans. Il s’agissait tous d’hommes exerçant dans le cadre actif des forces de sécurité. Dans tous les cas, la rupture était due à un traumatisme indirect : impulsion de saut. La rupture du tendon rotulien été isolée dans tous les cas. Le diagnostic est essentiellement clinique. Les principaux signes sont l’ascension de la rotule et surtout le déficit d’extension active, parfois masquée par le respect des ailerons rotuliens. Le retard diagnostique est fréquent (1/3 des cas). Une radiographie du genou peut montrer un aspect de patella alta (index d’Insall > 1,2). L’IRM est utile dans les formes atypiques. Le traitement doit être chirurgical. Le but est d’obtenir une réparation solide permettant de commencer rapidement la rééducation. Cette réparation repose sur une suture tendineuse directe ou une réinsertion transosseuse, protégée par un cadrage tendineux par un gros fil non résorbable. Les résultats des séries récentes sont satisfaisants dans 80% des cas lorsque le traitement est précoce et que la réparation est solide autorisant une rééducation rapide. La technique chirurgicale doit être adaptée au cas par cas, le cadrage de protection doit être systématique mais réalisé avec soin pour éviter les fréquentes anomalies de positionnement de la rotule et les conflits fémoro-patellaires. Le but de cette présentation est de rappeler l’intérêt de la protection temporaire des reconstructions du tendon rotulien qui permet essentiellement une

rééducation immédiate source d’une reprise précoce de l’activité quotidienne et sportive.

CL5-5 TRAITEMENT DES FRACTURES MALLÉOLAIRES PAR OSTÉOSYNTHÈSE EXTERNE SELON ILIZAROV Samusenko D.V, Boichuk S.P, Khubaev N.D. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” Académicien G.A.Ilizarov, Russie Le traitement conservateur des fractures bi-malléolaires est peu efficace en raison de l’immobilisation prolongée, des déplacements secondaires fréquents, de la période longue nécessaire à la récupération fonctionnelle. Les buts principaux de la chirurgie sont la reposition, la fixation stable des fragments, la restauration de la syndesmose distale tibio-péronéale, l’élimination des subluxations ou luxation du pied, la remise en charge précoce. Nous avons traité 381 malades présentant des fractures fermées des malléoles (type 44 classification AO) d’âge compris entre 18 et 72 ans. Nous avons regroupé les malades ayant des fractures malléolaire interne (3,4%), externe (22,8%), de malléole interne et du bord postérieur (1,3%), de malléole externe et du bord postérieur du bout articulaire distal tibial (6,8%), des deux malléoles (26,3%) et tri-malléolaire (39,4%).

L’ostéosynthèse externe par l’appareil d’Ilizarov a été utilisée. Nous avons choisi la technique d’ostéosynthèse selon le type des lésions, le déplacement du pied a été éliminé en premier lieu, puis a été réalisée l’ostéosynthèse de la malléole interne, le redressement de la syndesmose, enfin la reposition et la fixation des fragments du péroné. La cheville a été fixée en fonction du degré de lésion et de luxation. Un résultat positif a été assuré étant en respectant technique de l’ostéosynthèse externe. La rééducation a duré de 4 à 6 mois. Les résultats ont été étudiés chez 60% des malades deux mois après l’ablation de l’appareil. Les autres patients ont ignoré visite de contrôle, considérant comme acceptable le résultat fonctionne obtenu.

La récupération des amplitudes articulaires a été obtenue chez 80%, l’absence des douleurs et des oedèmes orthostatiques a été notée chez 60% et 80% des patients revus.

Des signes radiologiques d’arthrose de I-IIstade, selon Tilkeridis K. (2007), ne s’accompagnaient pas de sensations subjectives et de trouble fonctionnel articulaire. Après la sortie de l’hôpital, 80% des patients ont repris leur travail, 1-2 mois après 17% ont encore repris leur travail.

L’arthrose de cheville de II-IIIstade, avec syndesmose imparfaite, a été notée chez 3% des patients. Dans ces cas, le résultat a été considéré comme mauvais.

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CL6-1

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PROTHÈSES DE HANCHE DANS LES FRACTURES INSTABLES DU MASSIF TROCHANTÉRIEN DU SUJET ÂGÉ : À PROPOS DE 101 CAS

RÉHABILITATION DES MALADES ACHONDROPLASIQUES ET HYPOCHONDROPLASIQUES

LES SÉQUELLES ORTHOPÉDIQUES DE L’INFECTION A MÉNINGOCOQUE (PURPURA FULMINANS) CHEZ L’ENFANT

D. Petek, N. Mercier, D. Saragaglia Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport. CHU de Grenoble, Hôpital Sud, Échirolles L’objectif de ce travail était d’évaluer, à partir d’une étude rétrospective, les résultats à court terme de 101 prothèses de hanches mises en place pour fractures instables du massif trochantérien du sujet âgé.

Nous nous sommes intéressés à la morbidité, la mortalité ainsi qu’à l’autonomie postopératoire au décours de ce type d’intervention.

Matériel et méthode La série est composée de 101 patients, 87 femmes et 14 hommes, âgés en moyenne de 85,6 +/- 7,2 ans (68-102), opérés entre janvier 2003 et décembre 2008. Le score de Parker pré opératoire était en moyenne de 7+/-2 (1-9). Nous avons opéré 86 fractures de type 31A2.2, 6 fractures 31A2.3 et 1 fracture 31A3.3. Le délai moyen entre l’accident et l’intervention était de 2+/1,65 jours (0-9). Nous avons utilisé dans 95 % des cas une prothèse de reconstruction cimentée (TSF®, société SERF, Décines) et dans 93 % des cas une cupule blindée au niveau du cotyle, toutes par une voie d’abord postérieure. Le grand trochanter a été fixé en cas de nécessité par cerclages métalliques ou haubans.

Résultats Nous avons colligé 3 embolies pulmonaires, 2 thromboses veineuses profondes, 1 accident vasculaire cérébral ischémique massif. 8 décès sont survenus dans les 3 mois qui ont suivi l’intervention. Nous avons retrouvé 4 luxations précoces dont 2 ont nécessité une reprise chirurgicale. Une patiente a dû être réopérée pour changement de tige en raison d’un allongement de 2 centimètres et une autre sera à réopérer en raison d’un descellement précoce par défaut de cimentage. Aucun cas de surinfection de prothèse.Le délai moyen de mise au fauteuil était de 1,68+/-1,12 jour (1 à 10) avec autorisation de reprise de l’appui avec aide (cadre déambulateur, cannesbéquilles, rééducateur) dés le 2e jour.

Avec un recul moyen de 6,29 +/-2,09 mois (3 à 18) chez 93 patients (8 décès exclus), le score de Parker était de 4,60 +/- 2,25 et le score de Postel Merle D'Aubigné de 12,14+/-2,96.

Discussion-conclusion La mise en place d’une prothèse de hanche dans les fractures instables du massif trochantérien du sujet âgé est une excellente alternative au “gold standard” représenté par le clou trochantérien. Cependant, à court terme, on assiste à une chute significative du score de Parker (p<0,0001) et le score PMA ne correspond pas au score d’une PTH pour coxarthrose. D’autres études sont nécessaires pour comparer la prothèse au clou trochantérien dans ce type d’indication.

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Aranovich A.M, Klimov O.V, Shukin A.A. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” Académicien G.A.Ilizarov (RNC “VTO), Kourgan, Russie Achondro- et hypochondroplasie sont des maladies systémiques du squelette caractérisées par une petite taille, une disproportion entre corps et membres, et différentes déformations osseuses et articulaires.

La méthode d’ostéosynthèse transosseuse conçue par G.A.Ilizarov pour compression-distraction a permis pour la première fois de résoudre le complexe problème de l’allongement des membres, en créant les conditions optimales pour la régénération non seulement du tissu osseux, mais aussi de tous les tissus du membre allongé.

Dans le traitement des achondroplasies et hypochondroplasies, des techniques d’ostéosynthèse par distraction bilocale ou monolocale pour correction d’axe et allongement de membre ont été utilisées. Chez malades achondroplases âgés de 68ans, nous avons appliqué une technique polylocale d’allongement des deux jambes (corticotomie tibiale à deux niveaux et péronière au niveau du tiers inférieur de la jambe, pour diminuer la perte sanguine et le traumatisme squelettique).

L’allongement des humérus est réalisé en dernier lieu. Notre expérience du traitement des achondroplases montre qu’il est préférable de débuter le traitement chirurgical à l’âge de 6-8ans par l’ostéosynthèse de distraction bilocale des jambes pour 78cm, et poursuivre par allongement de 10-12 cm des jambes et des cuisses opposées en deux étapes ; les résultats anatomiques et esthétiques obtenus pendant les trois étapes de traitement sont supérieurs, les proportions entre les segments sont proches de la normale. Chez les enfants plus âgés, l’allongement des segments de membre inférieur par technique de l’ostéosynthèse de distraction bilocale croisée d’une jambe et d’une cuisse opposée s’est déroulé en deux étapes.

Pour certains patients, après un allongement des fémurs et des jambes en deux étapes, nous avons réalisé une troisième étape d’allongement secondaire des jambes de 68 cm. Ainsi, la longueur cumulée au cours des trois étapes d’allongement des membres inférieurs était de 2830cm.

Dans 98% des cas, les résultats à long terme ont été bons, les capacités fonctionnelles sont améliorées.

Canavese F, Krajbich I, Lafleur B. Service d'orthopédie pédiatrique, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse Les patients qui survivent à la phase aiguë d’une sepsis à méningocoque, risquent de développer des séquelles orthopédiques, conséquence d’une perfusion tissulaire déficitaire. Le but de cette étude est de décrire notre expérience des séquelles orthopédiques d’infection à méningocoque.

Matériel et méthodes 22 garçons et 26 filles (n=48) traité dans notre institution pour sepsis à méningocoque ont été étudiés rétrospectivement. Les séquelles orthopédiques ont été divisées en deux groupes : séquelles précoces et tardives. Les séquelles précoces étaient en majorités des amputations survenues dans un délai inférieur à 6 mois de l’infection. Les séquelles tardives, par contre, ont nécessité d’une prise en charge chirurgicale après plus de 6 mois de l’infection et comprenaient troubles des cartilages de croissance, hyper-croissance des moignons d’amputations, cicatrices rétractiles et infections ostéo-articulaires. L’analyse statistique a été effectuée avec le test de Fisher et les Odds Ratio.

Résultats L’âge moyen au moment du sepsis était de 2.6 ± 3.0 ans et le suivi moyen de 11.7 ± 5.1 ans. Le nombre moyen de procédures chirurgicales par patient était de 4.4 ± 2.9 (n=212).

Les séquelles orthopédiques précoces étaient des amputations à plusieurs niveaux. Les amputations des membres supérieurs étaient moins fréquentes [OR=0.30; 95%C.I. (0.13-0.70); p=0.004] et moins sévères [OR=0.18; 95%C.I. (0.080.44); p=<0.001] que celles des membres inférieurs. Les séquelles tardives étaient des troubles du cartilage de croissance, une hyper-croissance des moignons d’amputations, des cicatrices rétractiles et des infections ostéo-articulaires. Les troubles du cartilage de croissance causant une déviation angulaire du membre étaient moins fréquentes au niveau du membre supérieur par rapport au membre inférieur [OR=0.14; 95%C.I. (0.05-0.42); p=<0.001] et étaient plus sévères au niveau des membres inférieurs [OR=6.94; 95%C.I. (1.73-27.81); p=0.005]. Les hyper-croissances des moignons d’amputations étaient limites aux patients (22.9%) avec des membres inférieurs amputés. L’incidence de cicatrices rétractiles était similaire pour le membre inférieur et supérieur [p=0.19]. Huit enfants (16.7%) ont développé une infection ostéoarticulaire au niveau du moignon distal d’amputation 7.2 ± 5.4 ans après le sepsis à méningocoque.

Treize enfants (27.1%) ont été diagnostiqués avec retard psychomoteur, étant sévère ! en 7 cas. Conclusions Tous les patients ayant survécu à une sepsis à méningocoque devraient être suivi par un orthopédiste spécialisé en déformations angulaires des membres et amputations de l’enfant.

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Les amputations, les cicatrices rétractiles et les troubles du cartilage de croissance sont les facteurs qui limites le plus les enfants avec séquelles orthopédiques liés à une sepsis à méningocoque. Les enfants qui survivent à l’infection aigue sont à risque de développer des limitations psychomotrices importantes.

CL6-3 TRAITEMENT DU PIED BOT VARUS ÉQUIN PAR LA MÉTHODE DE PONSETI. À PROPOS DE 120 PIEDS Othmani-Marabout N, Benhabiles A, Bouzitouna M, Maza R. Orthopédie traumatologie, faculté de médecine de Constantine, Algérie Ponseti a développé une méthode de traitement orthopédique du PBVE peu onéreuse, qui consiste à corriger progressivement la déformation par plâtres successifs changés chaque semaine après manipulation .Cette méthode, bien maîtrisée, permet de corriger le PBVE idiopathique en moins de deux mois. Souvent la ténotomie du tendon d’Achille s’impose si l'équin persiste. Il s'agit d'une étude prospective portant sur 120 pieds bots varus équin classes selon le score de Dimeglio. La prise en charge s'est faite des le premier mois après la naissance, les plâtres sont changés chaque semaine jusqu'à l'obtention d'une correction de la déformation. Chez la plupart des nourrissons on a eu recourt a la ténotomie percutanée du tendon d'Achille pour améliorer l’équin.

Pour entretenir les résultats obtenus on a prescrit le port d'attelles de Denis Brown en permanence jusqu'a l'âge de la marche puis seulement la nuit. Nous avons évalué nos enfants à l`âge de la marche. Les résultats sont appréciés en fonction de la réductibilité de la déformation résiduelle, la qualité de l'appui et le déroulement du pas. Mis à part quelque pieds qui présentent un défaut de flexion dorsale, les résultats restent bons voire très bons. Il est encore très tôt pour juger de l'efficacité de cette méthode conservatrice car l'évaluation précise ne peut se faire qu'a un âge plus avancé. Ces bons résultats sont rapportés par la majorité des auteurs dans toutes les études récemment publiées. Cette méthode exige beaucoup de rigueur de la part du chirurgien, la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire et une adhésion des parents.

CL6-4 ATTEINTE OSTÉOARTICULAIRE DANS UNE POPULATION PÉDIATRIQUE TUNISIENNE Bouzid K, Bahlous A, Hadj Sslah M, Mallouli F, Abdelmoula J, Bejaoui M. Biochimie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie L’ostéonécrose aseptique (ONA) de la tête fémorale est une cause fréquente de morbidité au cours des

syndromes drépanocytaires majeurs.

Sa prévalence augmente avec l’âge.

Dans le monde, elle varie de moins de 10% à plus de 30%.

Objectif Décrire l’atteinte ostéoarticulaire dans une population pédiatrique tunisienne présentant un syndrome drépanocytaire majeur.

Matériel et méthodes L’étude a porté sur 105 enfants (62 S/S, 38 S/β0 thalassémique et 5 Sβ+ thalassémiques) d’âge moyen 10 ans et demi. Le sexe ratio était de 1,23.

L’âge moyen de début de la maladie était de 2 ans 4 mois.

Résultats Treize enfants (12,4%) ont présenté des infections ostéo-articulaires. Ils avaient des antécédents sévères de crises vaso-occlusives (CVO) ; en moyenne 5 CVO/an. Parmi les enfants 8,6% ont présenté une ostéonécrose aseptique (ONA) de la tête fémorale. Sur 48 patients bénéficiant d’une radiographie des hanches, 9 (4 S/S et 5 S/β0) ont montré une ONA de la tête fémorale (18,7%). Le traitement a consisté dans 33,5% des cas en un plâtre de l’articulation coxofémorale en mi-abduction. Dans 22% des cas, il s’agissait d’une mise au repos de l’articulation au moyen d’une chaise roulante. L’abstention thérapeutique était préconisée chez 4 patients (44,5% des cas). Aucun patient n’a bénéficié d’un traitement chirurgical et aucun n’a présenté une fracture pathologique des os ou fracture de stress. Ces enfants présentent des formes particulièrement symptomatiques de la drépanocytose, puisque en moyenne, ces sujets atteints d’ONA font 4,5 CVO/an.

Dans notre série, la prévalence de l’ONA est de 8,6%.

Conclusion Le traitement dépend du stade de l’évolution. La précocité du diagnostic permettrait un meilleur pronostic, en conduisant à instaurer une mise en décharge qui pourrait éviter l’effondrement de la tête fémorale.

CL6-5 LES INDICATIONS DES OSTÉOTOMIES PELVIENNES DE RÉORIENTATION DANS LA MALADIE LUXANTE DE LA HANCHE CHEZ L’ENFANT Khernane N, Gaziz A, Derdous C, Makhloufi H, Mimeche M. Médecine, Batna, Algérie Les ostéotomies de réorientation représentent un des gestes essentiels pour assurer la stabilité immédiate, après réduction de la hanche. Elles visent à donner une hanche proche de la normale en fin de croissance.

Notre étude de 159 cas permet de cerner les indications spécifiques de chaque type d’ostéotomie.

Matériel et méthodes Il s’agit de 159 hanches (120 enfants).L’âge moyen est de 4,60 ans (1,5 à 15 ans). L’ostéotomie de Salter représente 142 hanches chez 92 filles et 17 garçons. Leur âge moyen est de 3,88 ans (1,5-10 ans).66 luxations bilatérales et 76 luxations unilatérales. Le recul moyen est de 15 ans.

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES La triple ostéotomie de Pol Le Cœur représente 17 hanches, toutes de sexe féminin. L’âge moyen est de 9,27 ans (6 - 15 ans).7 hanches droites pour 4 gauches, 3 fois bilatérales. Le recul moyen est 10 ans. L’évaluation pré et postopératoire est radiologique (angles HTE, VCE et angle de Sharp), et basée sur les grades de Tonnis et la classification de Severin.

Résultats L’évaluation de l’angle VCE des ostéotomies a permis de répartir nos malades en 6 groupes, selon la classification de Severin. Les groupes I et II, ont été retrouvés dans 69,02% des cas de Salter, et dans 64,70% des cas de triple ostéotomie.

Discussion Les résultats des ostéotomies de Salter (142 cas) sont relativement meilleurs chez le petit enfant : -ils sont bons dans 73,58% des cas dont la tranche d’âge est 1,5-5 ans. -ils sont moins bons dans 68% des cas dont la tranche d’âge est 6-10 ans. La triple ostéotomie, pratiquée entre 6 et 15 ans, a donné 72% de bons résultats. A la lumière de ces données, nos indications sont les suivantes: -l’ostéotomie de Salter est recommandée avant 6 ans, mais après 18 mois. l’ostéotomie de Pol Le Cœur est préconisée après l’âge de 10 ans, -entre 6 et 10 ans, les 2 types d’ostéotomies sont autorisés. Elles dépendent de la taille réelle de l’enfant, et de la couverture souhaitée.

Conclusion Si le choix du type d’ostéotomie de réorientation dépend de l’âge et de l’aspect radiologique de la hanche ; la taille de l’enfant et son morphotype interviennent également dans l’arbre décisionnel.

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2 cas de type I (7,2%) ; 19 cas de type II (67,8%) dont 2 cas de type Mac Farland; 4 cas de type III (7,2%) avec un cas de type Tillaux; 5 cas de type IV (17,8%), nous avons noté 2 cas de fracture triplane. Le traitement orthopédique par réduction plâtre cruropédieux a été réalisé chez 23 patients (78%) ; le traitement chirurgical seulement chez 9 patients (22%) : un embrochage seul dans 7 cas, un vissage dans un cas et un embrochage et un fixateur externe dans un cas. Le recul moyen était de 3 ans. Nos résultats fonctionnels et anatomiques ont été appréciés selon des critères basés sur : la douleur, la consolidation, la mobilité articulaire de la cheville, l’alignement et la longueur du membre. Ainsi nous avons noté : 9 excellents résultats, 16 bons, 5 acceptables et 1 mauvais résultat. Les décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du tibia sont des lésions rares. Le traitement doit être entrepris en urgence. L’embrochage percutané permet de prévenir les déplacements secondaires. L’ostéosynthèse interne adaptée à l’enfant assure une sécurité dans les résultats à long terme et prévient les complications de désaxation et d’arthrose. La surveillance est clinique et radiologique. Le pronostic est difficile à établir avec précision absolue.

pédicule se situe à 4 travers de doigts de la pointe de la malléole latérale, pour le lambeau de la cheville ; et à 3 travers de doigts pour celui destiné à la face dorsale du pied. Pour ce dernier, la limite supérieure est à deux centimètre seulement du creux poplité ; permettant ainsi d’avoir une palette cutanée plus longue, et un axe de rotation plus grand. L’absence de la recoloration immédiate ne doit pas inquiéter.

CL7-1

L'ostéomyélite est une infection osseuse qui a comme cause une variété de facteurs. Elle peut être caractérisé comme aiguë, subaiguë ou chronique en fonction de sa durée.

Dans la majorité des cas, elle est transmise par voie sanguine, ou peut être la conséquence d’une infection postopératoire Nous présentons le cas d’une fillette âgée de 9 ans, qui après une lésion du pied droit à l'âge de 2 ans, a subi une opération chirurgicale de reconstitution plastique du bord interne du pied droit.

Cependant, alors qu’au départ, la greffe a été bien tolérée, au cours des années suivantes, la patiente a présenté des épisodes récurrents d’irritation locale, des collections purulentes et même des écoulements purulents au niveau de la greffe.

Le traitement a été le nettoyage local et une antibiothérapie concomitante.

Les fréquentes rechutes l’ont conduite à notre clinique pour un traitement définitif.

L'imagerie par radiographie standard et RMN a révélé une ostéomyélite de la tête du premier métatarse.

Le diagnostic a été confirmé par de tests de laboratoire qui ont confirmé l’existence d’une ostéomyélite à Staphylococcus Aureus. Une antibiothérapie par clindamycine a été entreprise selon l’antibiogramme. Un nettoyage avec débridement des tissus nécrotiques a été effectué sous anesthésie générale.

A la fin de l’opération une attelle plâtrée a été mise en place. La durée de l’antibiothérapie a été au total de 5 semaines. Une semaine après l’opération, nous avons constaté une nette amélioration de l’état clinique et les paramètres biologiques se sont considérablement améliorés.

A 6 mois de suivi, la patiente est complètement libre de symptômes.

Malgré le fait que ces derniers années nous constatons un progrès significatifs dans notre approche thérapeutique avec de nouveaux médicaments et de nouvelles techniques chirurgicales, le traitement de l'ostéomyélite des os longs reste un défi avec des résultats controversés.

LE LAMBEAU NEURO CUTANÉ SURAL DANS LES PERTES DE SUBSTANCES DE LA CHEVILLE ET DE LA FACE DORSALE DU PIED CHEZ L’ENFANT Khernane N, Gaziz A, Derdous C, Makhloufi H. Médecine, Batna, Algérie

CL6-6 LES INDICATIONS DES OSTÉOTOMIES PELVIENNES DE RÉORIENTATION DANS LA MALADIE LUXANTE DE LA HANCHE CHEZ L’ENFANT Chafik R, Madhar M, Saidi H, Elhaoury H, Fikry T. Orthopédie traumatologie A, CHU Mohamed VI, Marrakech, Maroc Les décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du tibia constituent une entité particulière en traumatologie infantile. Notre travail rétrospectif compte 32 cas de décollements traumatiques de l’extrémité inférieure du tibia. Le but est de relater les particularités épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives de cette affection. L’âge moyen de nos patients était de 14 ans (12 et 17ans), prédominance masculine. Le côté droit est atteint dans 90%. Les AVP sont l’étiologie prépondérante. La symptomatologie se résumait à la douleur, l’impotence fonctionnelle et la déformation de la cheville. Les lésions associées étaient fréquentes : 4 cas de décollements épiphysaires du péroné, 4 cas de fractures du 1/3 inférieur du péroné, un cas de fracture du fémur et un traumatisme crânien. L’ouverture cutanée était retrouvée dans 5 cas, soit 17,8% dont 2 de type I, soit 7% et 3 de type II, soit 10,8%. Aucune lésion vasculo-nerveuse. Selon la classification de SALTER et HARRIS, on a relevé Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

Appelé aussi le lambeau fasciocutané sural ou le lambeau de l’artère surale superficielle ; le lambeau neuro-cutané sural, à pédicule distal, permet la couverture de la partie distale de la jambe, de la cheville et du pied. Nous présentons, deux variétés de couvertures de pertes de substances étendues ; au niveau de la cheville et au niveau de la face dorsale du pied jusqu'à la base des orteils, chez 3 enfants.

Matériel et méthode Il s’agissait de 3 garçons âgés de 7, 6 et 5 ans, victimes de pertes de substances de la face médiale de la cheville et du pied, pour 2 cas ; et la quasi-totalité de la face dorsale du pied pour le 3ème. Les 3 enfants ont été traités selon le même protocole : parage dans un 1er temps, et reprise par un lambeau neuro-cutané sural, le 5ème jour. La particularité a concerné le garçon de 7 ans, qui présentait une perte de substance dorsale du pied allant jusqu’à la base des orteils. La dimension moyenne du lambeau était de 8 x 4 cm (32 cm2). Fermeture de première intention du site donneur.

Résultats La cicatrisation a été acquise dans un délai de 15 jours pour les chevilles, et de 21 jours pour le pied. A 7 mois de recul, la couverture cutanée est obtenue chez les 3 garçons. Le dégraissage n’était pas nécessaire.

Discussion Le lambeau doit être soulevé avec l’aponévrose. Le point de pivot du

Conclusion La réalisation avec succès de lambeau neuro-cutané sural chez l’enfant, nous confirme sa fiabilité et sa relative facilité d’exécution.

Cependant il demande une connaissance parfaite de la micro-anatomie loco-régionale et une finesse du geste.

CL7-2 OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE SUR LAMBEAU CUTANÉ Krallis P, Kosmidis II, Paspati I, Hager I. Service d’Orthopédie, Hôpital Général des Enfants « Penteli », Athènes, Grèce

18

CL7-3

CL7-4

PSEUDARTHROSE CONGÉNITALE DE LA JAMBE

BUTÉE OSSEUSE COTYLOÏDIENNE AVEC OSTÉOTOMIE FÉMORALE GAUCHE DE VARISATION DANS TRAITEMENT DE DÉFAUT DE COUVERTURE DE LA TÊTE DE HANCHE DANS LA LCH

Lettreuch R, Saighi B. Faculté de médecine, université de Blida, Algérie 14 pseudarthroses congénitales de jambe chez 14 enfants ont été traitées dans notre service avec un recul moyen de 6 ans (1 à 12 ans). La consolidation a été obtenue chez 04 patients, et en cours chez 3 enfants. Le délai de la consolidation moyen est de 6 mois avec des extrêmes de 3 à 18 mois. Un seul cas a développé une pseudarthrose sur le foyer d’ostéotomie tibiale supérieure nécessitant un complément de greffe.

La marche se fait habituellement avec un appareil de protection ; avec une inégalité de longueur de membre inférieur qui était présente dans tous les cas ; la raideur de la tibiotarsienne et la sousastragalienne sont en rapport avec l’enclouage de l’arrière pied, qui ne s’améliorent que très peu après la libération des articulations.

Matériel d’étude Le travail concerne 14 enfants (14 jambes) opérés dans le même service ; il s’agit de 3 filles et 11 garçons, dont l’âge moyen lors de la prise en charge par nous même était de 7 ans (2 - 12 ans) ; dans 11 cas une neurofibromatose était certaine ; 4 cas dans un contexte familial ; aucun des patient ne présentait de scoliose associée.

Le recul de nos observations est variable : de 2 à 10 ans ; en moyenne 6 ans.

Le type et le siège des lésions étaient dans l’ensemble assez sèvres : 13 cas classés type IV de CROWFORD dont 8 sont de type IV A selon APOIL et 5 de type IV B D’POIL ; un seul cas classé type III de CROWFORD. Dans 10 cas la pseudarthrose était située très bas, au 1/4 inférieur et 4 cas étaient médiodiaphysaire à l’union 3/4 inférieure ; 3/4 moyen.

Dans 9 cas les deux os étaient pseudarthrosés alors que dans 5 cas il s’agissait d’une pseudarthrose isolée du tibia ; aucune pseudarthrose isolée du péroné n’a été retrouvée.

Traitement Le nombre de malades jamais opérés est de 4 enfants ; les 10 autres avaient subi deux à trois interventions avant notre prise en charge.

Les techniques utilisées : la technique d’Ilizarov type ascenseur utilisée dans 7 cas ; l’enclouage centromédullaire (embrochage ) double ou triple utilisé chez la plus part des enfants nous avons pas utilisé l’enclouage télescopique ; la technique de MASQUELET utilisée 5 fois.

La greffe intertibiopéroniére a été faite par la même voie d’abord que le foyer de pseudarthrose ; dans certaine cas on était obligé de prendre les deux crête iliaques de l’enfant ; nous avons utilisé l’os maternel une seul fois. Pour les 9 péronés pseudarthrosés l’embrochage était systématique.

Résultats La consolidation des 4 cas que nous avons traités a été obtenue dans un délai moyen de 6 mois (3 à 18 mois) ; chez 3 enfants la consolidation est en court. La prise en charge d’un seul cas s'est soldée par une amputation.

L’inégalité de longueur a été en moyenne de 4 cm ; allant de 1 à 7 cm ; la déformation résiduelle majeure observée chez les enfants est le cal vicieux en valgus et flexum du 1/4 inférieure de la jambe.

Laasri R, Najah A, Bedda M, Tamzejian S, Mignot P. Drome, Centre hospitalier de Valence, France Patiente de 32 ans ayant une luxation congénitale bilatérale de la hanche descellée à l’âge de 18 mois.

Traité selon la méthode de SOMMERVILLE avec réduction progressive des luxations sur cadre de SOMMERVILLE, puis immobilisation plâtrée.

Ostéotomie inter-trochantérienne de varisation des rotations des 2 fémurs en deux temps ont été réalisées ; à l âge d’un an.

Bon Résultat fonctionnel ; sauf un raccourcissement de MI droit de 10 mm, traité par semelle.

Actuellement notre patiente présente des douleurs mécanique de la hanche gauche avec une limitation de la mobilité de même côté, les radiographies objectivent : une petite bascule vers la droite de 10 mm, une scoliose du sacrum asymptomatique, avec une adduction de la hanche gauche et léger défaut de couverture externe (angle CE de 17° à gauche pour 22° à droite) et une sphéricité de la tête fémorale gauche qui n’est pas parfaite au niveau de son pôle supérieur.

Le TDM a confirmé la dysplasie de la hanche gauche avec défaut de couverture latérale de la tête fémorale, sans autres anomalies associées. Une butée osseuse cotyloïdienne avec ostéotomie fémorale gauche de varisation ont été effectuée. le bascule du bassin a été corrigée et la couverture de la tête à été améliorée.

CL7-5 DUPLICATION DU POUCE. À PROPOS DE 8 CAS Othmani-Marabout N, Benhabiles A, Bouzitouna M, Maza R. Orthopédie traumatologie, faculté de médecine de Constantine, Algérie Polydactylie radiale, polydactylie pré axiale, pouce bifide, pouce surnuméraire ou additionnel : tous ces termes peuvent qualifier la duplication du pouce qui reste la dénomination la plus utilisée. La classification de l’American Association for Surgery of the Hand (ASSH) place ces malformations dans le groupe III, celui des duplications. Son traitement est chirurgical, se limitant rarement à une simple amputation. Le problème de cette malformation est, pluritissulaire impliquant : tendons, os, articulation et peau. Et il est loin d’être simple à réaliser nécessitant réflexion et une bonne analyse pré et per-opératoire Nous avons opéré 8 duplications du pouce chez 6 enfants dont deux formes bilatérales, les filles prédominent dans notre série

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--------------------------------------------------ainsi que la localisation au coté gauche. Nous avons classé nos malades selon la classification de Wassel, publiée en 1969, et qui reste jusqu'a présent la référence pour tous les auteurs qui ont eu à traiter cette pathologie. Dans notre série on a eu deux cas de tri-phalangisme l’un associé a une duplication type VI le deuxième a la duplication type VI Tous nos patients ont été opérés après l’âge de 3ans, sauf un seul à l’âge de 18 mois. C`est vrai qu'aucune argumentation scientifique n’a jusqu’à maintenant affirmer que tel ou tel calendrier est susceptible de conduire aux meilleurs résultats, mais la majorité des auteurs envisagent cette chirurgie avant l’acquisition des automatismes de préhension impliquant les pinces pollici-digitales : donc avant 18 mois. Notre geste s’est limité à une simple amputation pour le patient présentant un pouce flottant, Pour les types IV, le choix du pouce à amputer s’est basé sur des critères bien précis. C’est le pouce radial qu'on a réséqué chez la majorité de nos patients. On a eu à réséquer un pouce ulnaire le type VI avec plastie cutanée pour la commissure On n’a pas fait d’ostéotomie pour aligner le pouce restant, car une simple retente a suffit pour corriger l’anomalie d’axe du pouce conservé.

Pour évaluer nos résultats on a utilisé le score de Wood Avec un recul max de 5 ans, et mini de 3 ans, il n’y a pas eu de mauvais résultat, Nous avons noté une laxité métacarpo-phalangienne interne. La duplication du pouce est une malformation fréquente qu’il ne faut pas négliger. Un bonne planification opératoire ne peut être envisagé sans un bon examen clinique et radiologique. La classification de Wassel est insuffisante pour planifier le geste opératoire. Sur cette petite série les résultats paraissent satisfaisants malgré notre modeste expérience dans la chirurgie de la main malformative. Il faut noter que la chirurgie moderne des duplications du pouce devrait comporter le traitement en une étape unique de la totalité des anomalies présentes.

CL7-6 L’OSTÉOTOMIE HAUTE DE L’ULNA DANS LES LÉSIONS MONTEGGIA NÉGLIGÉES CHEZ L’ENFANT. À PROPOS DE 3 CAS Khernane N, Fortas S, Maouche M, Makhloufi H. Service de traumatologie orthopédie, CHU Batna, Algérie La luxation de la tête radiale, séquelle d’une lésion Monteggia négligée, est bien tolérée chez l’enfant, au prix d’une dégradation articulaire progressive.

L’ostéotomie haute de l’ulna permet la réduction de la tête radiale, évitant ainsi cette dégradation.

Observations Il s’agit de deux garçons et une fille, âgés de 10, 5, et 9 ans opérés pour lésion de Monteggia négligée. La date du traumatisme initial est comprise entre 3 et 12 mois. La lésion la plus ancienne est celle de la fille de 9 ans. Le type de la luxation est antérolatéral.

Les 3 enfants ont été opérés selon le Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

même protocole opératoire, sous anesthésie générale, garrot à la racine du membre, voie d’abord de Cadenat.

L’exploration a retrouvé une chambre vide en regard du condyle latéral ; les têtes sont luxées en avant des condyles, elles sont entourées par des fragments de ligament annulaire et de la fibrose, gênant la réduction.

On réalise dans un 1er temps, une ostéotomie proximale à 2,5 cm au dessous de la base de l’apophyse coronoïde. Réduction dans un 2ème temps, de la tête. L’ostéotomie s’ouvre alors d’elle-même, tant dans sa direction que dans son importance.

La stabilisation est assurée par une plaque modelée à la demande. On teste ensuite la stabilité de la tête ; celle-ci est instable chez la fille dont la tête radiale est déformée et la cupule est comblée de fibrose.

Résultats A 4 mois de recul en moyenne, les 2 garçons avaient une fonction du coude satisfaisante. La ligne de Storen est normale sur les deux incidences orthogonales.

La reluxation, considérée comme un échec thérapeutique, a concerné la jeune fille.

Discussion L’échec thérapeutique est dû au vieillissement de la lésion et de la déformation de la tête radiale chez la fille.

Ce qui explique l’instabilité per-opératoire de la réduction. Quant à la stabilité de la réduction de la tête radiale dans les 2 autres cas, elle est inhérente au bon modelage de la plaque d’ostéosynthèse, à l’effet de rappel de la membrane interosseuse et du ligament oblique de Weitbrecht.

Conclusion L’ostéotomie haute de l’Ulna a confirmé son efficacité, depuis celle décrite par Bouyala en 1978. Elle permet d’éviter les dégradations en cascades, douleur, gènes fonctionnelles, diminution de la force articulaire et le cubitus valgus. Le meilleur traitement reste la prévention. C’est dire que, devant tout traumatisme de l’avant bras et du coude, une analyse fine des repères radiologiques de celui-ci s’impose.

CL8-1 FRACTURES FERMÉES DE L’OMOPLATE ISOLÉES OU ASSOCIÉES DANS LES FRACTURES MULTIPLES Samusenko D.V, Martel I.I, Karasev A.G. Institut Fédéral d’Etat de Sciences “Centre Scientifique Russe “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” Académicien G.A. Ilizarov de l’Agence fédérale de santé publique et développement social”, Kourgan, Russie La littérature accorde peu d’attention aux fractures fermées de l’omoplate, qui sont rarement isolées : lésions associées, dans le cadre de traumatismes multiples, sont prises en charge en priorité. Ne constituant que 1% des fractures, elles provoquent des troubles fonctionnels de membre supérieur [Goss T.P.,

JAAOS 1995 3:22-33]. Nous avons traité 16 malades présentant une fracture de l’omoplate (0,5% des patients traités pour fractures fermées). Les 5 patients avaient des fractures isolées (0,2% des fractures isolées), 11 malades présentaient un polytraumatisme (3,6%). Le traitement a été choisi en fonction de la localisation et du type de la fracture, de l'importance du déplacement et des lésions associées. Le but du traitement chirurgical a été la restauration de la fonction de l’omoplate (mobilité au niveau de la ceinture scapulaire et du membre supérieur).

Pour les fractures isolées de l’omoplate avec dislocation, une ostéosynthèse par appareil d’Ilizarov a été réalisée.

Pour les fractures du col de l’omoplate et de la cavité articulaire non disloquées mais associées des fractures humérales ou claviculaires, il a été réalisé l’ostéosynthèse de ces segments avec passage des broches à travers du segment adjacent ou de l’omoplate pour la stabiliser par rapport au segment opéré.

Pour les fractures isolées de l’omoplate sans dislocation ou associées à de graves lésions de l’appareil locomoteur, un traitement conservatif a été pratiqué. La prise en charge principale concernait les lésions graves : mesures anti-collapsus, stabilisation de l’état général du malade, ostéosynthèse des autres lésions.

La consolidation des fractures de l’omoplate a été obtenue dans tous les cas. Un cas de mobilité limitée du membre supérieur (abduction moins 160º) a été dû à une consolidation imparfaite. Deux contractures importantes imputables à une fracture de l’humérus proximal ou à des troubles neurologiques (plexus cervical) sont survenues. Pourtant la forme anatomique et l’intégrité de l’omoplate ont été restaurées dans tous les cas.

CL8-2 APPLICATION DU MINIAPPAREIL D’ILIZAROV DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES FERMÉES MÉTAPHYSO-ÉPIPHYSAIRES DISTALES DU MÉTACARPE Shikhaleva N.G, Chirkova I.V. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” académicien G.A.Ilizarov (RNC “VTO), Kourgan, Russie Les fractures constituent plus de 30% des multiples lésions de la main : fractures fermées 17,5%, fractures métacarpiennes 35%, dont fractures de la tête et du col 74%.

Au cours des dernières années, la technique d’ostéosynthèse transosseuse par fixateur externe est largement utilisée dans le traitement des lésions des os tubulaires de la main.

Nous avons traité 179 patients d’âge compris entre 9 et 68 ans, dont 35 enfants (19,55%), présentant des fractures fermées métacarpiennes métaphyso-épiphysaires distales.

133 patients (74,3%) présentaient des fractures du Ve métacarpien, 14 (7,8%) du IVe métacarpien, 13(7,3%) du IIe métacarpien, 5(2,8%) du IIIe métacarpien, 1(0,5%) du Ie métacar-

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pien, 13 patients (7,3%) avaient fractures multiples au niveau de la métaépiphyse distale du métacarpien.

En fonction de la localisation et du caractère de la fracture, les techniques suivantes ont été utilisées : 1. Pour les fractures transversales, obliques du métacarpe métaphysaire l’ostéosynthèse d’un os métacarpien sans fixation des articulations adjacentes a été pratiquée (140 patients).

2. La technique d’ostéosynthèse pour fracture épiphysaire du métacarpe (26 patients) a été utilisée pour métacarpe avec fragment osseux distal court. L'épiphyse fracturée et l'articulation métacarpo-phalangienne ont été fixées pendant 3 semaines, puis, l’appui distal a été partiellement démonté, et la rééducation articulaire entreprise.

3. Pour les fractures épiphysaires distales plurifragmentales du métacarpe, on introduisait des broches à olive d’une manière permettant après leur tension d’obtenir la compression entre fragments de la tête et du métacarpe, puis l’articulation adjacente était temporairement fixée.

4. Particularité technique pour fracture multiple des métacarpes (13patients) : reposition nécessaire des fragments unitemporaire, mais non consécutive. Dimensions de l’appareil, variabilité de passage des broches permettaient de placer les minifixateurs sur métacarpes voisins.

Les résultats anatomo-fonctionnels à long terme ont été évalués chez 102 patients : 93,1% bons, 6,9% satisfaisants. Il n’y a pas de mauvais résultats.

Au prix d’un traumatisme chirurgical minimum, la reposition fermée des fragments, leur fixation guidée stable, permet une reprise fonctionnelle précoce et procure de bons résultats chez plus part des patients.

CL8-3 INSTABILITÉ CHRONIQUE POST TRAUMATIQUE DU COUDE PAR LÉSIONS LIGAMENTAIRES TRAITÉES PAR PLASTIE TENDINEUSE Bennani I. Clinique Filaoucène, CHU Oran, Algérie L'instabilité chronique post traumatique du coude est la complication la plus fréquente après luxation du coude par difficulté de diagnostic.

D’où l'importance d'une démarche diagnostic adéquat et une prise en charge thérapeutique initiale adaptée.

Nous rapportant un cas d'instabilité chronique en valgus post traumatique, il s'agit d'une femme âgé de 49 ans, le coté gauche était concerné, le traumatisme initial était une luxation postéro-latérale isolée, le délai moyen entre le traumatisme et l'apparition de l'instabilité en valgus était de 04 mos avec sensation et ressaut lors de la mobilisation et persistance de douleurs sur le bord médical du coude. Un bilan radiologique du coude (f+p) et un scanner ont objectivé un bâillement de l'interligne articulaire huméro-radiale et une érosion du cartilage de la fossette olécranienne. La patiente a bénéficié d'une réparation ligamentaire chirurgicale du ligament collatérale médical par

plastie du muscle long palmaire (petit palmaire). Le recule moyen de 08 mois, le coude est stable avec un bon secteur de mobilité (flexion de 130°).

Il ne persiste qu'un valgus physiologique.

Discussion Nous rapportant un cas d'instabilité chronique en valgus post traumatique. Il s'agit d'une femme âgée de 49 ans, le coté gauche était concerné, le traumatisme initial était une luxation postéro latéral isolée, le délai moyen entre le traumatisme et l'apparition de l'instabilité en valgus était de 04 mois avec sensation de douleurs sur le bord médical du coude.

Un bilan radiologique du coude (f+p) et un scanner ont objectivé un bâillement de l'interligne articulaire huméro-radiale et une érosion du cartilage de la fossette olécranienne. La patiente a bénéficié d'une réparation ligamentaire chirurgicale du ligament collatéral médical par plastie du muscle long palmaire (petit palmaire) à tunnel croisé, d’où une plastie croisée. Une meilleure compréhension de la physiologie des instabilités, permet de ne pas méconnaître ou négliger les lésions ligamentaires associées qui peuvent aboutir à long terme à des instabilités géantes responsable de lésions dégénératives (arthrose) et d'ossifications.

CL8-4 LUXATIONS ACROMIOCLAVICULAIRES : TRAITEMENT PAR LAÇAGE CORACO-CLAVICULAIRE ET FIXATION PROVISOIRE PAR HAUBAN ACROMIOCLAVICULAIRE. À PROPOS DE18 CAS Medjahed M, Midas A.D, Nassi H, Bennani I, Benfodda A, Frimehdi M, Abdelmoumene A, Belaid M, Khaznadar M.S. NESSMO, Médecine, Oran, Algérie De nombreux procédés et de multiples variantes techniques ont été proposés pour le traitement des luxations acromio-claviculaires qui restent un sujet de controverse. A l’heure actuelle bien qu’aucune méthode ne fasse l’unanimité, la plupart des auteurs préconisent le traitement chirurgical pour les L.A.C (lésions de type III, IV et V de Alman Rockwood. Le traitement conservateur est réservé aux entorses et subluxations qui ne font pas l’objet de notre travail.

Matériels et méthodes Notre travail comporte une casuistique de 18 cas de luxation de l’articulation acromio-claviculaire avec lésions des ligaments coraco-claviculaires. Il s’agit de 15 hommes et 03 femmes. L’âge de nos patients varie entre 16 et 47 ans avec une moyenne de 29,5 ans. Nous observons que la plupart de nos patients appartiennent à la 3ème décade de la vie. Le côté atteint a été 12 fois le côté droit et 06 fois le côté gauche. 10 fois la L.A.C est survenue au cours d’un accident de sport, 5 fois au cours d’un accident de la circulation et 3 fois à la suite d’une chute. Nous avons classé les lésions selon la classification

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES d’Almann modifiée par Rockwood.

Notre travail ne comprend pas les lésions de type I et II qui relèvent d’un traitement orthopédique. Nous nous intéressons aux types III, IV et V qui ont en commun la rupture des ligaments coraco-claviculaires.

Résultats Nous avons pu revoir nos 18 patients.

Le recul moyen est de 4 ans et demi.

Les critères adoptés pour l’évaluation des résultats ont été : la douleur, la mobilité, la force musculaire et l’étude radiographique. Nous avons obtenu 13 très bons résultats soit 72,2%, 3 bons résultats soit 16,6%, 2 résultats moyens soit 11,1% et aucun mauvais résultat. Nos résultats satisfaisants, 88,8% (72,2% très bons et 16,6% bons) sont comparables aux meilleurs résultats de la littérature.

Les résultats régulièrement bons et les inconvénients mineurs constituent les raisons de notre choix pour le traitement chirurgical et particulièrement pour notre technique.

Conclusion Notre méthode assure, grâce à la contention provisoire par hauban de L.A.C, une importante solidité du montage qui autorise une mobilisation rapide de l’épaule blessée et ainsi réparée. Les excellents résultats des différents auteurs qui utilisent cette méthode corroborée par ceux de notre série nous autorisent à la recommander vivement.

CL8-5 FRACTURES PATHOLOGIQUES SUR OSTÉOMYELITE CHRONIQUE (À PROPOS DE 17 CAS) Elmekkaoui M.J, Chetto M, Ismael F, Elbardouni A, Mahfoud M, Berrada M.S, Elyaacoubi M. Département de Chirurgie orthopédique, Hôpital Avicenne, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc L'ostéomyélite chronique est devenue exceptionnelle dans les pays développés, mais elle reste fréquente dans notre pays où elle pose de nombreux problèmes thérapeutiques et socioéconomiques. Les fractures pathologiques constituent l'une des complications les plus redoutables, rendant le vécu de cette pathologie encore plus difficile.

Notre étude rétrospective porte sur 17 cas colligés dans la clinique universitaire de Traumatologie - orthopédie du CHU Ibn Sina de Rabat sur une durée de 5 ans allant de 2004 à 2009. L'âge moyen de nos patients est de 37 ans avec une nette prédominance masculine. La localisation anatomique a été dominée par les localisations tibiale (41%) et fémorale (41%). Le diagnostic reste généralement facile par l'anamnèse, les signes physiques et la radiographie standard. Le germe le plus retrouvé est le staphylocoque doré. Quant au traitement, cinq patients ont bénéficié d'un traitement orthopédique (29,5%), huit ont bénéficié d'une fixation externe(47%), un patient a bénéficié d'un enclouage centromédullaire avec mise en place de ciment aux antibiotiques et trois patients ont subit une amputation. Le traitement Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

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aux antibiotiques était de règle chez tous nos patients, adapté à l'antibiogramme. S'agissant de l'évolution, sur les 17 cas, trois patients ont subit un traitement radical (deux amputations et une désarticulation de la hanche), huit patients ont consolidé, un cas de pseudarthrose septique, un cas de fracture itérative, un cas de consolidation en cal vicieux et trois cas de raideur (deux cas de raideur du coude et un cas de raideur du genou).

Au terme de cette étude on peut conclure que la prévention des fractures pathologiques est importante dans le cadre de la prise en charge de l'ostéomyélite chronique et que le traitement conservateur trouve sa place chez certains patients.

CL8-6 FRACTURES AU COL DU FÉMUR CHEZ LES PATIENTS ACTIFS ATTEINTS D’OSTÉOPOROSE : QUELLE PROTHÈSE COTYLOÏDIENNE ?

Bonacina P, Briatico Vangosa L. U.O. Orthopédie - Hôpital Sacra Famiglia - Erba (CO), et École de Spécialisation en Orthopédie et Traumatologie - Università degli Studi - Milan, Italie Chez les patients de 55 à 75 ans, très actifs et avec d’excellentes espérances de vie, en présence de fractures de type 3 et 4 de Gardner nous avons l’habitude de recourir au remplacement complet par prothèse.

Dans de tels cas, la pose de prothèse doit tenir compte, en présence d’ostéoporose, de la faiblesse de la consistance osseuse qui peut créer des difficultés pour l’ancrage solide par les cupules press-fit usuelles, avec risque de mobilisation ou de migration secondaire (D’Antonio 1992, Illgen et Rubash 2002, Macaulay et al 2006).

Matériel et méthodes Dans ces cas, de 2002 à 2007, nous avons utilisé le cotyle “poreux” Bicon de Zweymuller, caractérisé par une double conicité et par un nombre très élevé de lamelles en titane rugueux qui constituent le filetage : ces caractéristiques de construction garantissent un degré élevé de pré charge et de stabilité primaire, conditions d’une ostéointégration valide et d’une protection contre une éventuelle migration cotyloïdienne. Nous avons ainsi traité 48 patients de 54 à 72 ans, dont 42 femmes, avec un recul qui va d’un minimum de 2 à un maximum de 6 ans.

Depuis janvier 2008 jusqu’à aujourd’hui nous utilisons dans ces situations le cotyle Delta TT, lequel possède une structure poreuse “Trabecular Titanium” dotée d’une élasticité notable, d’un grip très élevé et d’une rapide capacité de réintégration osseuse. 12 patients de 58 à 71 ans, de sexe féminin, ont été traités avec cette méthode, avec recul compris entre 6 et 18 mois.

Résultats Dans le premier groupe (Bicon poreux) une tige Zweymuller a toujours été accouplée à une tête de 28 mm. L’HHS postopératoire aux contrôles a été relevé égal à 91. Les complications enregistrées sont 3 cas

d’ossifications péri-prothétiques importantes et un cas de luxation réduite ensuite. Les radiographies n’ont pas permis de déceler de migrations ou des signes de mobilisation.

Dans le deuxième groupe (Delta TT) aussi on a toujours utilisé une tige Zweymuller mais avec une tête de diamètre 32 ou 36 mm. Nous avons enregistré un HHS de 95 et, à la radiographie, une bonne ostéointégration s’est révélée déjà à 3-4 mois après l’intervention. Il n’y a pas eu de complications.

Conclusions Le cotyle Bicon poreux aussi bien que le Delta TT se sont révélés jusqu’à maintenant des moyens valides et surs pour la pose de prothèses dans le domaine de l’ostéoporose, assurant une stabilité primaire notable et une excellente ostéointégration secondaire. Le meilleur résultat à l’HHS pour le Delta TT peut être mis en relation, en dehors de l’actuelle absence de complication, à l’emploi de têtes d’un diamètre plus important, ce qui permet une meilleure mobilité et stabilité. Toutefois l’expérience limitée et le faible recul concernant le Delta TT ne nous permettent pas de tirer des conclusions définitives sur ce sujet.

pulmonaires étaient normaux. La biopsie chirurgicale a montré une tumeur médullaire très hémorragique d’aspect friable, avec un périoste et des parties molles intactes. L’étude histologique a retrouvé un tissu osseux lamellaire régulier délimitant des logettes siège d’une prolifération vasculaire. Cette dernière était faite de cavités vasculaires de taille variable dont certaines sont gorgées d’hématies, bordées par un épithélium aplati régulier. Ces cavités vasculaires arrivaient par places au contact d’un tissu adipeux régulier. Cet aspect était en faveur d’un hémangiome caverneux osseux. Nous n’avons pas réalisé d’exérèse chirurgicale chez cette patiente. Aucune aggravation n’est notée après un recul de 2 ans. Cette tumeur reste silencieuse dans la plupart des cas, ce qui rend impossible d’établir sa fréquence avec exactitude. Il s’agit d’une tumeur principalement de l’adulte de sexe féminin, entre 30 et 60 ans. Les vertèbres et le squelette cranio-facial totalisent environ 70% des cas. Le fémur arrive en deuxième position, suivi par les côtes et le bassin, mais tous les os peuvent être atteints. Le retentissement clinique de l’hémangiome est essentiellement fonction de sa localisation et de son extension. L’abstention thérapeutique est souvent la règle.

CL9-1

CL9-2

L’HÉMANGIOME OSSEUX DE LA CLAVICULE

TRAITEMENT DES INSTABILITÉS ANTÉRIEURES DE L’ÉPAULE PAR LA TECHNQUE DE BRISTOWLATARJET : RÉSULTATS CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES AU RECUL MOYEN DE 8,2 ANS

Fnini S, Hyatt L, Messoudi A, Ghrib S, Hassoun J, Garche A, Largab A. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc L’hémangiome osseux est une lésion primitive bénigne de l’os caractérisée par la néoformation et l’agglomération de vaisseaux sanguins anormaux. L’hémangiome de l’os est une tumeur rare. Nous en rapportons un cas au niveau de la clavicule. Il s’agit d’une patiente de 74 ans, hypertendu depuis 5 ans et ayant été traitée pour une tuberculose pulmonaire il y a 44 ans. La symptomatologie a commencé 1 an auparavant par la constatation d’une tuméfaction globale de la clavicule du côté droit, indolore et sans signes de compression associée.

Cette tuméfaction a augmenté progressivement de volume, avec conservation de l’état général.

L’examen physique a trouvé une clavicule globalement augmentée de volume sur toute sa longueur, d’allure solide. La radiographie standard a objectivé une ostéolyse en nid d’abeille de toute la clavicule surtout du côté interne. Le thorax était normal. L’IRM a montré une clavicule droite d’aspect épaissie dans sa totalité avec une médullaire en hypo signal hétérogène T1, hyper signal hétérogène T2, rehaussé de façon hétérogène après injection de produit de contraste, avec une corticale amincie irrégulière par endroits sans rupture visible. Il n’y avait pas de lésions au niveau des articulations adjacentes, des parties molles ou des vaisseaux et nerfs de la région. Un bilan d’extension clinique et radiologique (thorax et abdomen) était normal. Le bilan biologique et la recherche de BK dans les sécrétions

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Abalo A, Dossim A, Dosseh E, Songne B, Ayite A, Gnandi-Pio F. Service d'Orthopédie, CHU Tokoin Lomé, Togo Ce travail analyse rétrospectivement les résultats cliniques et radiologiques de 93 cas d’instabilité antérieure de l’épaule traités par la technique de Bristow-Latarjet, avec un recul moyen de 8,2 ans.

Matériels et Méthodes Cette étude rétrospective a porté sur une série qui comportait 84 hommes et neuf femmes. L’âge au moment de l’intervention chirurgicale était en moyenne de 23 ans. Vingt-huit patients pratiquaient avant l’intervention un sport à un niveau de compétition, 52 patients un sport de loisir, et 13 patients n’étaient pas sportifs. Les résultats cliniques ont été objectifs (score de Duplay) et subjectif. Les résultats radiologiques ont été appréciés sur des radiographies standard de l’épaule.

Résultats Nous avons eu 73,1%de bons et très bons résultats, et 10,8%de mauvais résultats. Le score de Duplay a été en moyenne de 84,7 points avec 19 points pour la reprise du sport, 23 points pour la stabilité, 21 points pour la douleur, et 22 points pour la mobilité. Dans la pratique sportive, 57,4% des patients ont continué par le pratiquer au même niveau. La perte de la rotation a été en moyenne

inférieure à 13,8. Nous avons noté cinq cas de récidives, dans 11 cas, les patients ont conservé une appréhension. Sur le plan subjectif, 84 patients étaient très contents ou contents de l’opération. Nous avons noté six cas de lyse de la butée, et neuf cas d’arthrose gléno-humérale dont six stade I, un stade II, et deux stade III selon Samilson et Prieto. Nous n’avons pas noté de migration de vis, ni de pseudarthrose de la butée. Nous n’avons pas noté de corrélation statiquement significative entre le score de Duplay et le sexe, le membre dominant, les lésions radiologiques préopératoires.

Il n’y a pas non plus de corrélation statiquement significative entre le score de Duplay et le matériel d’ostéosynthèse, la position de la butée et la suture du moignon du ligament acromiocoracoïdien. En revanche, nous avons noté une influence : de l’âge (le taux d’arthrose a été plus élevé chez les patients de plus de 35 ans lors de l’intervention, p = 0,008), du type de sport (les moins bons résultats ont été retrouvés chez les sportifs de compétition, p = 0,002), le type d’abord du muscle subscapularis : il y a eu plus de très bons et bons résultats dans les cas de discision du muscle subscapularis, p = 0,008), la durée de l’immobilisation postopératoire (les moins bons résultats du score de Duplay sur la fonction ont été plus fréquents dans les cas d’immobilisation postopératoire excédant 21 jours, p = 0,001).

Discussion Nous sommes conscient des limites de cette étude. Elle est rétrospective, et il n’y pas de groupes témoins.

Malgré ces limites, nous pensons que la technique de Bristow-Latarjet procure une bonne stabilisation dans les instabilités antérieures de l’épaule.

Bien faite, elle donne d’excellents résultats avec un fort taux de satisfaction des patients. Elle demeure une méthode fiable dans le traitement des instabilités antérieures de l’épaule.

Conclusion La technique de Bristow-Latarjet procure une bonne stabilisation dans les instabilités antérieures de l’épaule. Mots clés Instabilité ; Épaule ; Technique de BristowLatarjet, chirurgie.

CL9-3 LA LUXATION TRAUMATIQUE POSTÉRIEURE DE L’ÉPAULE. À PROPOS D’UN CAS TRAITÉ PAR RECONSTRUCTION DE LA TÊTE HUMÉRALE AVEC 10 ANS DE RECUL Chamseddine A, Hamdan H, Zein H. Orthopédie et Traumatologie, Hôpital Sahel. Centre Hospitalier Universitaire, Beyrouth (Ghoubeiry), Liban Nous rapportons un cas de luxation traumatique postérieure de la tête humérale chez un patient de 41 ans traité chirurgicalement par une modification de la technique de reconstruction de la tête humérale décrite par Gerber pour ce type de lésions.

Le diagnostic a été confirmé par une tomodensitométrie qui a servi en même temps pour évaluer la taille de l’encoche céphalique antéro-médiale

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--------------------------------------------------rencontrée habituellement dans ces cas ; la taille de cette encoche étant un élément déterminant pour le choix de l’indication thérapeutique. A cause de l’instabilité post-réductionnelle de cette épaule et de la taille importante de l’encoche céphalique (plus de 50% de la tête humérale), nous avons procédé à un traitement chirurgical en utilisant la technique de Gerber que nous avons modifiée par une ostéotomie du tuber! cule mineur et son soulèvement en bloc avec le muscle subscapularis et la capsule articulaire afin d'aborder la face antérieure de la tête humérale.

Cette présentation expose les aspects diagnostiques cliniques et radiologiques et reprend les indications et les aspects chirurgicaux de cette lésion rare qui constitue 2 à 4% des luxations traumatiques de l’épaule.

CL9-4 PLACE DE LA SCAPULECTOMIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS SCAPULAIRES : À PROPOS DE 6 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE Elmekkaoui, M.J. ; Najib, A. ; Ismael, F. ; Elbardouni, A. ; Mahfoud, M. ; Berrada, M.S. ; Elyaacoubi, M. Département de Chirurgie orthopédique, Hôpital Avicenne, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc La scapula est le deuxième site des tumeurs osseuses et des parties molles de l’épaule, la localisation principale se fait essentiellement au niveau de l’humérus. Le bilan lésionnel bien précis grâce à l’IRM et le scanner ainsi que l’avènement de la radiothérapie et la chimiothérapie ont permis d’élargir les indications de la scapulectomie à des tumeurs malignes dont l’amputation était considéré pendant longtemps le seul moyen thérapeutique.

Entre Mars 1996 et Décembre 2009, 6 patients ont subi différents types de scapulectomie pour diverses tumeurs scapulaires au service de traumatologie orthopédie du CHU Ibn Sina de Rabat. Dans ce travail nous allons étudier l’évolution de ces 6 patients avec un recul minimal de 9 mois et maximal de 132 mois, l’âge de nos patients variait entre 22 ans et 65 ans, 4 Patients étaient de sexe masculin et 2 de sexe féminin, le type pathologique est le suivant : 2 patients ont été opérés pour tumeur à cellules géantes, 2 patients pour chondrosarcome, 1 pour sacome d’Ewing et une patiente pour tumeur desmoïde. La résection scapulaire a été réalisée selon la technique décrite par Malawer. Un patient porteur d’une TGG et la patiente porteuse de la tumeur desmoïde ont subi une scapulectomie totale. Les 2 patients porteurs du chondrosarcome ont subi une scapulectomie subtotale avec conservation du col et de la cavité glénoïde. Le patient porteur du sarcome d’Ewing et l’autre patient porteur d’une TCG ont subi une scapulectomie totale élargie type TikhoffLinberg. A noter qu’un patient porteur de la TCG a bénéficié d’une embolisation avant le geste chirurgical. La reconstruction consistait quelque soit la procédure utilisée à suturer le muscle deltoïde au muscle Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

trapèze puis fixer l’ensemble sur l’acromion. Le grand et le petit pectoral ont été fixés sur la paroi thoracique. En post opératoire, nos patients ont bénéficié au début d’une rééducation passive par des mouvements pendulaires selon le degré de tolérance de la douleur. Les patients ont été suivis mensuellement pendant les 6 premiers mois, puis chaque 6 mois pendant 2 ans.

La durée moyenne de suivi des patients était de 26 mois avec des extrêmes allant de 9 à 132 mois. Le suivi consistait à rechercher des complications du geste chirurgical et à évaluer les résultats fonctionnels et oncologiques et ceci en se basant sur un examen clinique bien systématisé et sur des radiographies standard. La douleur a pu être jugulée par des antalgiques du pallier 1 et 2, aucune complication per-opératoire n’a été notée, aucun patient n’a présenté de problèmes infectieux ni de complications hémorragiques en post opératoire. L’évaluation du résultat fonctionnel a été faite par le système Enneking qui a été conçue pour apprécier les résultats fonctionnels du traitement chirurgical des tumeurs du squelette et des parties molles. Ce score est basé sur une évaluation objective par l’étude de la mobilité de l’épaule, la douleur, la stabilité, la déformation et la force; ainsi qu’une évaluation subjective par l’appréciation de la satisfaction personnelle du patient. Sur le plan esthétique tous les patients présentaient une perte du pourtour de l’épaule. Les patients qui ont subi une scapulectomie totale ou totale élargie avaient une chute totale de l’épaule, L’abduction de l’épaule était défaillante chez tous les patients mais moins manifeste en cas de conservation du col et de la glène, mais tous les patients ont gardé une bonne fonction du coude, du poignet et de la main et une remarquable adaptation avec les gestes habituels de la vie quotidienne, ainsi le score était excellent chez 4 patients et bien chez 2 patients. Seule une patiente a du être repris pour tumeur desmoïde pour laquelle elle avait subi une scapulectomie subtotale 2 ans auparavant et a bénéficié d’une totalisation de la scapulectomie et qui a bien évolué par la suite.

CL9-5 KYSTTE HYDATIQUE DE L’ÉPAULE. À PROPOS D’UNE OBSERVATION Benhamida MK, Ouertatani M, Zaalouni I, Seghaier B, Nouri H, Boudhdiba S, Meherzi H, Mestiri M. Service adulte, institut Kassab d’orthopédie, Tunis, Tunisie L’échinococcose osseuse est une anthropozoonose provoquée par la forme larvaire d’un cestode de l’espèce E. granulosus. Nous rapportons à travers ce travail une nouvelle observation d’hydatidose de l’articulation gléno-humérale exceptionnelle par sa localisation.

Observation Il s’agit de la patiente G.A rurale qui consulte pour une tuméfaction douloureuse du bras droit (coulé du biceps) évoluant depuis 5 ans. La radiographie standard a montré des

images de lacune osseuse au niveau de la glène de l’omoplate confirmé sur les coupes de scanner qui ont montré aussi une destruction de la corticale humérale. L’imagerie par résonance magnétique a mis en évidence une anomalie du signal osseux de l’omoplate et du trochiter réalisant un aspect multi vésiculaire avec présence de vésicules au niveau de l’articulation gléno-humérale.

La patiente a eu une affaissement du kyste et mise en place de spacer. A quatre ans post opératoire la patiente va bien et n’a pas présenté de récidive.

Discussion L’hydatidose est une parasitose, dont le foie et le poumon représentent les localisations principales. Cette affection atteint l’os dans 0,5 à 2,5 % des cas. L’Atteinte des os longs est de l’ordre de 30 % (Devé). Le siège électif des lésions se fait au niveau de la métaphyse et de l’épiphyse avec extension vers la diaphyse ou vers l’articulation voisine dans les cas évolués. L’atteinte de la scapula a été rarement décrite dans la littérature.

L’examen radiologique est l’élément essentiel dans l’exploration de l’échinococcose osseuse. Il peut être révélateur lorsque la lésion est encore asymptomatique. Les lésions sont caractéristiques sans être pathognomoniques. Le résultat du traitement médical reste décevant. La chirurgie est à discuter en fonction de la localisation de la lésion, de l’âge du patient et des risques de rupture. La résection doit être la plus large possible pour éviter la récidive et la propagation des lésions.

Conclusion L’hydatidose est rare même dans un pays d’endémie comme le notre. Son diagnostic nécessite souvent un complément d’exploration par tomodensitométrie ou par IRM. Son traitement curatif est chirurgical et dépend de la localisation.

CL9-6 PROTHÈSE DE RESURFAÇAGE DE L’ÉPAULE : ÉTUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE AU RECUL DE 1 A 7,5 ANS Petroff E, Audebert St. Clinique de Flandre, Coudekerque Branche, France La prothèse de resurfaçage sans ciment de l’épaule introduite par Copeland en 1986, apparaît comme une solution intéressante dans le traitement des affections destructrices de l’articulation gléno-humérale à coiffe des rotateurs intacte. Nous rapportons notre expérience de la prothèse de resurfaçage de l’épaule avec un recul de 1 à 7,5 ans.

Méthode Entre novembre 2005 et décembre 2008, 70 cupules de resurfaçage de l’épaule (32 Copeland, Biomet et 38 SMRR, Lima) ont été posées chez 67 patients (42 femmes et 28 hommes).

Dans 3 cas l’intervention a été bilatérale. L’étiologie était une omarthrose centrée 49 fois, une ostéonécrose 8 fois, une arthrose post traumatique 5 fois, 1 arthrite rhumatoïde 1 fois. La

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voie d’abord était delto-pectorale pour 34 cas, supéro-externe pour 36.

4 patients ont été exclus de l’étude : 3 perdus de vues, 1 décès. Le recul moyen était de 3,4 ans (de 1 à 7,5 ans). Les patients ont été évalués par un score de Constant, un indice de satisfaction subjective et une analyse radiographique détaillée s’inspirant des critères d’évaluation du symposium de la SOFCOT des arthroplasties d’épaule de 1994 Résultats Le score de Constant préopératoire moyen était de 17,6 points (de 2 à 55 points). Il était de 66,1 points à la révision (de 13 à 91). Le score de Constant pondéré moyen à la révision était de 86,3% (de 20,3 à 128,1%).

Le score douleur était de 1,13 points en préopératoire (de 0 à 6points), il passait à 12,3 points (de 3 à 15 points) lors de la révision. L’élévation antérieure moyenne était de 71° en préopératoire (de 20 à 140°) et passait à 143° (de 60 à 180°) à la révision. La rotation latérale moyenne passait de 0° (de -40 à -45°) en préopératoire à 34,4° (de -20 à 60°) à la révision. Les complications comprenaient : 1 lâchage post opératoire précoce du subscapulaire, 5 rupture secondaire de la coiffe des rotateur, 1 fracture à distance du tubercule majeur. 1 dépose prothétique a été nécessaire pour sepsis, 3 raideurs post opératoire ont nécessité une arthrolyse arthroscopique. Aucune mobilisation secondaire d’implant a été observée. 11 liserés ont été notés autour de l’implant. Les liserés étaient incomplets et limité sous la base la cupule dans 10 cas. Dans 1 cas le liseré était large et complet sous la base de la prothèse et s’étendait largement au plot Le groupe des nécroses bénéficiait des meilleurs résultats cliniques, en particulier pour l’item rotation externe. La voie delto-pectorale est la voie préférentielle. Les complications y sont moins importantes et les résultats sur les mobilités en élévation supérieure et rotation externe étaient meilleurs que dans le groupe des voies d’abord supéro-externe. L’analyse du positionnement en valgus/varus retrouvait une corrélation entre le positionnement de la cupule humérale et le score de Constant pondéré.

Conclusion L’utilisation d’une prothèse de resurfaçage sans ciment de l’épaule donne des résultats cliniques comparables à ceux des prothèses humérales simples traditionnelles. Notre étude nous encourage à utiliser une voie deltopectorale et veiller à un positionnement optimal des implants. Un recul plus long sera nécessaire afin de préciser l’évolution clinique et radiologique des prothèses.

CL10-1 LES FRACTURES ARTICULAIRES COMPLEXES AUTOUR DU COUDE CHEZ LES SUJETS ÂGÉS. EXISTE-T-IL ENCORE DE LA PLACE POUR LE TRAITEMENT NON CHIRURGICAL? Puzzo P, Galassi R, Valle P, Cervigni F. Traumatologia y Ortopedia, Hospital San Roque, Cordoba, Argentine Le traitement des fractures articulaires de l´humérus distal chez le patient âgé, avec un os de mauvaise qualité, peut devenir un défi pour le chirurgien.

C´est la raison pour laquelle les derniers rapports publiés avouent l´implantation d´une prothèse d´emblée.

L´objectif de cette recherche a été l´évaluation d´une série des patients âgés présentant des fractures articulaires sus- et intercondyliennes du coude, lesquels, pour diverses raisons, n’ont pas été opérés. Nous comparons nos résultats avec ceux de la littérature.

Matériel et méthode Nous avons étudié, de façon rétrospective, une série de 9 patients (2 hommes et 7 femmes) traités entre 1996 et 2006 pour des fractures articulaires sus- et intercondyliennes, C2 ou C3 (selon la classification AO) non opérés; L’âge moyenne était de 73 ans ; les patients ont suivi un protocole d´immobilisation-rééducation : attelle plâtrée pendant 45 jours et mobilisation active assistée à partir du 15ème jour jusqu´au 2ème mois. Les patients ont été évalués selon la mobilité, la douleur, des radiographies et par le score de DASH. Résultats Le recul moyen était de 8 ans. La mesure de la mobilité articulaire à la goniométrie a permis retrouver : une flexion moyenne de 115º (90º à 135º), un déficit d’extension moyen de 45º (30º à 60º), avec un score DASH moyen de 22.42. Sur 9 patients 7 étaient conformes avec le résultat, 5 n´ayant que des douleurs occasionnelles et 4 des douleurs modérés sur l´épaule et coude.

Conclusions Le résultat obtenu, malgré la médiocre réduction des fragments dans les fractures décrites chez le sujet âgé, est comparable à ceux des séries présentant les résultats du traitement chirurgical.

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES

CL10-2 FRACTURES DU CAPITELLUM À PROPOS DE 26 CAS Ait el Hadj L, Soal N, Bendifallah A, Benbouzid A. Service de chirurgie orthopédique, EHS Benaknoun, Alger, Algérie La fracture du capitellum est une fracture parcellaire articulaire à trait frontal rare et même exceptionnelle avant l’âge de 12 ans, ne détachant que la partie antérieure articulaire du condyle. Cette fracture pose essentiellement le problème de sa méconnaissance et de son traitement. Nous rapportons les résultats d’une série de 15 patients colligée entre 1994 et 2005. Il s’agissait de huit femmes et sept hommes d’âge moyen de 34 ans (15–49 ans). Selon la classification de Bryan et Morrey modifiée, la répartition des fractures était : type I dans 14 cas, type II dans un seul cas; aucun cas de type III ou IV n’a été individualisé. Tous nos patients ont été traités chirurgicalement. Le type d’ostéosynthèse était un vissage en rappel dans 16 cas; un vissage mixte dans 8 cas; un vissage latéral dans un cas et ! un embrochage dans un autre cas. Dans le dernier cas une résection du fragment a été pratiquée. Tous les patients ont retrouvé une mobilité normale du coude, sauf deux qui ont gardé une raideur. Aucun cas d’infection ni de nécrose n’a été observé. La fracture du capitellum est une fracture intra-articulaire dont le traitement est quasi-exclusivement chirurgical. Le vissage postéro-antérieur en rappel type Herbert est la méthode d’ostéosynthèse de choix. Le pronostic est relativement favorable. Les mauvais résultats surviennent après une réduction imparfaite, un traitement tardif ou une résection du capitellum.

CL10-3 LES FRACTURES ARTICULAIRES FRONTALES DU CAPITELLUM ET DE LA TROCHLÉE Chamseddine A, Hamdan H, Obeid B, Zein H. Orthopédie et Traumatologie, Hôpital Sahel. Centre Hospitalier Universitaire, Beyrouth (Ghoubeiry), Liban Les fractures articulaires frontales de l’humérus distal représentent près de 13% des fractures de cette épiphyse.

Elles sont classiquement réunies sous le terme de fractures du capitellum et désignées par des éponymes qui induisent souvent une confusion (Hahn-Steinthal, Lorenz, KocherLorenz). Cependant ce terme vague de fractures du capitellum rassemble une grande variété de types fracturaires. Des classifications descriptives nouvelles ont été décrites (Classification de Ring et al et Classification de Dubberley et al).

Nous rapportons les résultats d’une série rétrospective de 12 cas de fractures intra-articulaires frontales de l’extrémité distale de l’humérus d’âge moyen de 31 ans et six mois.

La classification de Dubberley nous permis de les distinguer en dix fractures de type 1, une fractures de type 2 et une fracture de type 3. Toutes ces Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

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fractures, sauf une, ont été traitées par réduction ouverte et fixation interne et ont été évaluées cliniquement et radiologiquement avec un recul moyen de neuf ans. Les résultats cliniques selon l’index de performance de Morrey et al, a montré sept résultats excellents (six cas de type 1 et un cas de type 3), deux bons (type 1) et trois moyens (deux cas de type 1 et un cas de type 2). Les résultats radiologiques selon les grades de Knirk et Jupiter ont montré sept coudes au grade 0 (six cas de type 1 et un cas de type 3), quatre coudes de grade 1 (type 1) et un coude de grade 2 (type 2). La classification de Dubberley et al permet de classifier les fractures articulaires frontales de l’humérus distal de façon schématique, simplifiée et logique. Elle permet par ailleurs de proposer la voie d’abord en fonction du type des ; mais un scanner préopératoire parait recommandé. Les fractures de type 1 sont facilement abordées par une voie latérale. Pour les fractures de type 2 et 3, un abord double médial et latéral ou même une voie postérieure par ostéotomie de l’olécrâne et relèvement du triceps paraissent justifiés.

Le vissage antéro-postérieur par vis sans tête est utilisé en cas de faible épaisseur d’os spongieux sous-jacent au fragment articulaire cartilagineux.

Le vissage postéro-antérieur est pratiqué si l’os spongieux sous-chondral présente une épaisseur suffisante pour la prise des pas des vis.

L’excision des fragments articulaires cartilagineux est réalisée en cas de fracture comminutive, de fragments cartilagineux très, d’ostéoporose sous-jacente et de fractures diagnostiquées avec retard.

CL10-4 TRAUMATISMES PAR CHUTE DU HAUT D’UN ARBRE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 102 CAS AU CHU DE BOBO-DIOULASSO (BURKINA FASO) Dakouré P, Da SC, Somé OR, Sanou B, Coulibaly S, Kambou T, Ouédraogo RK. Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU Sourô Sanou, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso

sexe masculin était touché dans 79% des cas. Soixante treize pour cent (73%) des enfants étaient scolarisés.

Le manguier (Mangnifera indica) était l’arbre le plus incriminé (65, 28%). La hauteur moyenne de chute était de 4 m avec des extrêmes de 2 m et de 10 m. Soixante quinze pour cent (75%) des patients ont consulté dans les 24 premières heures post-traumatiques. Les lésions étaient isolées ou associées et intéressaient l’extrémité céphalique dans 57% des cas, le squelette axial et appendiculaire dans 50% des cas, l’abdomen dans 12,5% des cas et le thorax dans 7% des cas.

L’association lésionnelle réalisait un polytraumatisme dans 11% des cas.

La lésion élémentaire la plus fréquente était la fracture métaphysaire distale du radius (28%). Le traitement a été chirurgical dans 36% des cas; 11% des patients ont préféré un traitement traditionnel. Le taux de mortalité était de 2,78%.

Conclusion Fréquent dans nos contrées, le traumatisme par chute d’arbre est l’apanage du garçon d’âge scolaire.

L’accident est un accident de cueillette plutôt qu’un accident ludique.

Les lésions sont souvent graves avec un taux de morbi-mortalité non négligeable.

CL10-5 L'EMBROCHAGE FASCICULÉ DE FOUCHER DU 5ÈME MÉTACARPIEN : 20 CAS Fnini S, El Andaloussi Y, Garche A, Largab A. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, chu Ibn Rochd Casablanca, Maroc Les fractures du 5ème métacarpien représentent un motif fréquent de consultation aux urgences. Il s’agit souvent de sujets jeunes et actifs nécessitant une reprise précoce et sans séquelles. Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical par ostéosynthèse à foyer fermé. Les auteurs rapportent 20 patients traités par embrochage de Foucher analysés à la lumière d’une revue de la littérature.

Matériels et méthodes Il s’agissait d’une étude prospective du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2009. Elle a concerné tous les patients admis aux urgences chirurgicales du CHUSS pour un traumatisme consécutif à la chute du haut d’un arbre. Les aspects démographiques, le type d’arbre, le délai de prise en charge, le diagnostic lésionnel, le traitement et l’évolution ont été précisés.

Patients et méthodes Vingt patients traités par embrochage de Foucher pour une fracture du 5ème métacarpien ont été colligés entre 2005 et 2009. Nos patients ont été revus avec un recul moyen de deux ans. L’âge moyen était de 25 ans avec une nette prédominance masculine et le côté dominant était touché dans 90% des cas. Le délai opératoire moyen était de deux jours. Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie loco-régionale et à foyer fermé sous contrôle scopique. Nous avons utilisé 3 broches de Kirshner de 10/10 dans 17 cas et deux broches chez les trois autres patients. L’attelle plâtrée antalgique a été préconisée pendant une durée d’une semaine en moyenne. La rééducation précoce et prolongée à la sixième semaine a été indiquée chez tous nos patients.

Résultats Durant la période d’étude, 102 patients ont été admis pour un traumatisme par chute d’arbre. L’âge moyen était de 11,5 ans avec des extrêmes de 4 ans et de 65 ans. Le

Résultats Les suites étaient simples chez tous nos patients. L’ablation des broches était indiquée dés la sixième semaine et la reprise du travail a été possible dés le deuxième mois chez tous nos

L’objectif de ce travail est de décrire les aspects épidémiologiques, diagnostiques, et thérapeutiques des traumatismes par chute d’arbre au CHUSS de Bobo-Dioulasso.

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patients. Par ailleurs, nous avons noté un cas de raideur en flexion de 10° avec douleur résiduelle intermittente mais aucune complication infectieuse dans notre série.

Discussion La fracture du col du cinquième métacarpien appelée aussi la “fracture du boxeur” reste l’apanage du sujet jeune et demandeur d’une reprise précoce de l’activité. Le traitement par embrochage centromédullaire et fasciculé en bouquet décrit par Foucher permet de réduire à foyer fermé et de fixer solidement le foyer de fracture. Cette technique offre la possibilité d’éviter les complications du traitement orthopédique dominées par la raideur et l’algodystrophie.

précise les éléments anatomiques atteints lors d’une lésion pulpaire mais présente 26 sous-groupes ce qui la rend d’usage difficile dans la pratique quotidienne. Les auteurs proposent une classification similaire basée sur l’intégrité ou pas des 3 éléments propres à la pulpe digitale. Sa forme ovalaire, la houppe de la dernière phalange et la matrice unguéale. Cette classification comprend 6 types (I, IIa, IIb, IIIa, IIIb et IIIc). Son utilisation pratique sur 100 cas a été rapide et reproductible et nous a permis dès le stade d’urgence de choisir l’indication thérapeutique : suture simple (type I), cicatrisation dirigée (IIa), couverture par lambeau (IIb), reposition-lambeau (types IIIa et IIIb) et replantation microchirurgicale (type IIIc).

Conclusion Cette technique permet d’étendre les avantages du l’ostéosynthèse à foyer fermé et de la rééducation précoce à la chirurgie traumatologique de la main. Nous recommandons systématiquement cette chirurgie à tous les patients jeunes et exigeants qui demandent une reprise précoce de l’activité après une fracture du col du cinquième métacarpien.

Conclusion De part sa simplicité, la classification FOHOMA offre une méthode rapide et reproductible d’évaluation immédiate de la nature et du pronostic de l’atteinte de la pulpe digitale et permet de proposer dès le stage d’urgence un algorithme décisionnel du type de traitement envisagé.

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LA CLASSIFICATION FOHOMA : NOUVELLE CLASSIFICATION DES LÉSIONS PULPAIRES : ÉTUDE DE 100 CAS

DE L’ALUMINE À L’ALUMINE COMPOSITE : L’ÉVOLUTION DES CÉRAMIQUES EN ORTHOPÉDIE

Ben Slama S, Ouadhour A, Annabi H, Abdelkefi M, Sayed W, Mahfoudhi K, Dridi M, Hadj Salah M, Trabelsi M, M’barek M. Orthopédie traumatologie, Centre de Traumatologie, Ben Arous, Tunisie

Masson B. Medical Division, CeramTec, Vieille Toulouse, France

La pulpe, organe du toucher par excellence, est sujette à différents types de lésions en traumatologie.

Allant des plaies simples aux amputations complètes emportant avec la pulpe l’appareil unguéal adjacent, ces lésions peuvent imposer un traitement chirurgical : Suture pour les plaies, reconstruction par lambeau pour les pertes de substance et replantation pour les amputations complètes. A travers une revue de différentes classifications de la littérature et sur une étude de 100 cas, les auteurs proposent une nouvelle classification des lésions pulpaire et en déduisent un algorithme décisionnel selon les différentes indications.

Matériel et méthode Il s’agit d’une étude prospective portée sur 100 lésions pulpaires traitées dès le stade d’urgence. Différentes classifications ont été utilisées dans cette étude : Tamaï et Ishikawa, Foucher et Norris, Allen, la classification PNB et enfin notre classification nommée FOHOMA basée sur de la forme ovalaire (FO) préservée ou pas de la pulpe, l’atteinte ou pas de la houppe (HO) et le traumatisme associé ou pas de la matrice (MA).

Discussion Les classifications utilisées dans la littérature sont basées essentiellement sur la topographie et la direction de la lésion pulpaire. Seule la classification PNB (Pulp-Nail-Bone)

Depuis plusieurs décennies, l’usage de la céramique en orthopédie ne cesse d’augmenter en Europe et plus récemment aux Etats-unis. Les ingénieurs en biomatériaux ont sans cesse cherché à améliorer les performances de ce matériau. Les procédés de fabrications ont été régulièrement améliorés. Une poudre d’alumine de meilleure qualité permet d’avoir une granulométrie plus fine et un degré de pureté plus élevé. Le frittage de type « Hot Isostatic Pressing » a permis d’améliorer sensiblement les performances de l’alumine. Enfin un effort tout particulier a été porté sur le procédé de gravage ainsi qu’au polissage des céramiques afin de garantir les meilleures performances tribologiques du couple alumine-alumine. Aujourd’hui les céramiques commercialisées sont dites de 3e génération et bénéficient de toutes ces améliorations. L’alumine présente de nombreux avantages en orthopédie comme la stabilité chimique, la biocompatibilité et la résistance à l’usure, cependant, de part sa résistance mécanique modeste certains designs ou applications ne sont pas réalisables. Afin d’améliorer les performances mécaniques, un nouveau type de céramique a été développé : l’Alumine Matrice Composite (AMC). L’AMC reprend les grands principes de renforcement des céramiques et présente une résistance mécanique supérieure à celle de l’alumine tout en conservant une stabilité structurelle et des qualités tribologiques équivalentes. Grâce à sa capacité de transformation de phase, l’oxyde de zirconium ajouté à la matrice d’alumine va limiter la

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--------------------------------------------------propagation des fissures. L’addition d’oxyde de strontium, va permettre de dévier les fissures et ainsi diminuer leur niveau d’énergie. Ces 2 mécanismes combinés aboutissent à une augmentation de la résistance mécanique de la céramique composite. L’analyse tribologique de ce matériau a démontré sa haute résistance à l’usure même dans des conditions extrêmes, avec micro séparation des surfaces en frottement. Enfin, la stabilité du matériau a été mise en évidence lors de tests de vieillissement prolongé. Depuis les premières applications cliniques réalisées en 2001, plus de 800 000 composants en Alumine Matrice Composite (têtes fémorales et inserts) ont été implantés dans le monde. Cette céramique composite autorise de nouvelles applications en chirurgie orthopédique

CL11-2 PRÉSERVATION DU TENDON DU PIRIFORMIS ET PTH : MYTHE OU RÉALITÉ ?

Lahoud JC, Hoyek F, Lahoud P, Moussallem C, El Hachem K, El Labaki C, Tabet M. Chirurgie Orthopédique, CHU Notre Dame des Secours Université Saint-Esprit de Kaslik, Jounieh, Liban Etude prospective de 1996 à 2008, démontre la possibilité de préserver le tendon piriformis dans la voie de Moore ainsi que la reproductibilité technique.

Matériel 189 hanches sont opérées chez 181 patients par le même chirurgien.

102 femmes, 87 hommes. L’âge moyen est de 62 ans (48 à 81 ans).

98 fois à droite, 91 à gauche.

130 fois une coxarthrose et 59 fois une fracture sous capitale.

Méthodes Lors d’un abord de Moore, identification du tendon du muscle piriformis qui sera respecté et chargé avec le muscle gluteus medius par un écarteur. La capsulotomie en arbalète suit dans sa portion verticale le bord du tendon et permet ainsi la luxation de la tête fémorale. Ensuite l’intervention est menée classiquement avec un scellement d’une prothèse en respectant le positionnement des pièces ainsi que l’offset fémoral.

Résultats Le recul minimal est de un an. Il n’y a eu ni de lésions iatrogènes, notamment du nerf sciatique, ni de complications septiques.

La comparaison des clichés radiologiques postopératoires par rapport au plan préopératoire est satisfaisante tant au niveau du positionnement des pièces qu’au niveau de l’offset fémoral.

Il n’y a eu aucune luxation de prothèse dans cette série, et tous les malades sont satisfaits.

Discussion et conclusion L‘abord postéro-latéral de la hanche type Moore entraîne selon la littérature 5,8% de luxation des prothèses, contre 2,3% pour l’abord antérieur.

Cependant ce dernier présente un Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

taux élevé de boiterie post-opératoire.

Le tendon du muscle piriformis principal rotateur externe de la hanche, peut jouer un rôle dans la stabilité de la prothèse totale de hanche, bien entendu avec des pièces prothétiques bien positionnées. Ne pas le couper est chose possible et ne constitue aucune difficulté pour l’implantation aisée d’une prothèse totale de hanche.

Enfin le respecter parait plus judicieux que de le réinsérer.

CL11-3 ANALYSE ACOUSTIQUE IN VIVO DE PROTHÈSES TOTALES DE HANCHE BRUYANTES À SURFACE CÉRAMIQUE-CÉRAMIQUE (COC) Dorval N, Belzile E. Département d’Orthopédie, CHU de Québec, Québec, Canada Malgré leur avantage au niveau de l’usure, les PTH céramique-céramique (COC) peuvent produire des bruits audibles. L’objectif primaire de notre étude était d’analyser le son de PTH CoC bruyantes puis de déterminer sa prévalence et son impact fonctionnel.

Méthode De 2002 à 2008, 46 PTH CoC furent implantés chez 41 patients de notre centre académique. Suite à un questionnaire, tous les patients bruyants et cinq contrôles choisis au hasard furent recrutés pour une analyse acoustique in vivo extensive. Le son émit fut enregistré via deux microphones distincts pendant que les patients effectuaient quatre tâches spécifiques dans un studio insonorisé. L’évaluation fonctionnelle fut effectuée par score de WOMAC pré et post-opératoire. La position des composantes fut évaluée de façon radiologique. La taille des implants et les complications furent répertoriées par une revue de dossiers.

Résultats Sur 33 répondants (80,5%), sept patients (21%) ont admis percevoir du bruit. L’analyse acoustique décela deux types de bruit. Le grincement, d’une durée supérieure à 200 ms, produisait des fréquences précises caractéristiques de résonance, alors que le bruit d’impact durait moins de 20 ms et s’exprimait sur une plage de fréquence étendue (200-2000 Hz).

Tous deux avaient une amplitude moyenne de 55 dB. Malgré des scores WOMAC pré-opératoire similaires (150,5 vs 142,9), les PTH bruyantes présentaient des scores post-opératoire inférieurs de douleur (10,3 vs 6,7 p ≤ 0.03), de fonction (33,2 vs 16,8 p ≤ 0.03) et totaux (47,9 vs 23,6 p ≤ 0.029) par rapport aux PTH silencieuses.

Conclusion La prévalence et l’impact fonctionnel des PTH bruyantes pourraient être plus importants que préalablement rapporté. Le son émis par les PTH devrait être caractérisé car deux types de sons furent identifiés dans notre cohorte : le grincement et le bruit d’impact. Leur cause et leurs

conséquences pourraient différer.

Les patients considérant une PTH CoC devraient être conseillés en regard à ce phénomène.

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CL11-5 RELARGAGE D’IONS MÉTALLIQUES : COMPARAISON DE 4 PROTHÈSES TOTALES AVEC SURFACE ARTICULAIRE DE GRANDS DIAMÈTRES MÉTAL-MÉTAL

INTÉRÊT DU COL MODULAIRE AMOVIBLE POUR L’ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE

Lavigne M, Roy A, Belzile É, Morin F, Nzocu A, Tidjane N, Vendittoli PA. Chirurgie, Maisonneuve Rosemont, Montréal, Canada

Loubignac F, Béguin J-M, Chattot M, Cherbakow Y, Leleu J-M. Chirurgie orthopédique, Hôpital Font-Pré, CHI Toulon-La Seyne, Toulon, France

Le but de ce travail a été de comparer les concentrations d’ions Chrome (Cr), Cobalt (Co) et Titane (Ti), 6 mois et 1 an après l’implantation de différents modèles de tête de grand diamètre dans les couples de frottement métal sur métal en remplacement articulaire de la hanche.

Nous rapportons les avantages de la bi-modularité (tête et col) d’une tige fémorale prothétique : 76 implants à 6,7 ans de recul moyen (5 à 11 ans).

Matériel et méthode : La tige fémorale Hélianthe® est en alliage de titane et se décline en sept tailles qui peuvent être cimentées ou non (hydroxyapatite). Un col bi-modulaire y est associé par un double cône morse. Cette revue rétrospective monocentrique concerne les cent trois premières tiges implantées chez 95 patients. Les interventions se sont déroulées entre 1991 et 1997 pour une coxarthrose primitive avec réalisation d’une PTH dans la majorité des cas. Vingt sept patients n’ont pu être examinés (21 décès et 6 perdus de vue). Ainsi 76 hanches chez 68 patients (âge moyen 77,4 ans) ont été revues avec un recul moyen de 6,7 ans (5-11). Huit patients sont des échecs avec explantation de l’implant seulement dans cinq cas. Ainsi, 68 hanches chez 60 patients (8 cas bilatéraux) ont été revues avec un recul moyen de 7,3 ans ; elles se répartissent en 48 tiges cimentées pour 20 tiges sans ciment. La revue a été clinique (score de Harris et! cotation de Postel-Merle d’Aubigné) et radiologique avec appréciation de la restitution de la coxométrie et des différents critères d’intégration prothétique.

Résultats Ils sont satisfaisants avec un score de Harris à 91,3 (50-100) et PMA à 16,4 (12-18). Les index radiologiques attestent, dans la majorité des cas, de la restitution du centre de mobilité fémorale et d’une fixation satisfaisante de l’implant avec ou sans ciment. Le taux de survie sans échec pour les 103 tiges est de 90 % à plus de huit ans.

Discussion les caractéristiques de cet implant sont en accord avec les différentes études récentes sur la biocompatibilité et la morphologie nécessaire pour augmenter la longévité des prothèses de hanche. La bi-modularité de cette tige permet une restitution plus facile de la coxométrie. Mais cette série n’est pas homogène et le recul est encore court ; le suivi doit donc se poursuivre afin de confirmer la bonne tendance qui se dégage de l’utilisation de cet implant.

Réf : Advantages of the bimodular neck for THR : Results of the first 100 Hélianthe™ femoral stems to at least 5-year follow-up. Loubignac F, Rebouillat J Eur J Orthop Surg Traumatol, 2005, 15, 90-100.

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Matériel et Méthodes 112 patients ont été randomisé pour recevoir une PTH d’une des compagnies suivantes: Zimmer, Smith & Nephew, Biomet ou Depuy. Les concentrations en ions métalliques (Cr, Co et Ti) ont été mesurées dans le sang complet à l’aide d’un spectromètre de masse à haute résolution.

Résultats Les groupes Magnum, ASR et le BHR ont présenté des niveaux d’ions Co similaires à 12 mois postopératoires avec 1,5, 1,4 et 1,6 μg/l, respectivement. Le Durom avait le niveau de Co le plus élevé avec 2,3 μg/l (p ≤ 0,01 par rapport aux trois autres groupes). Les implants Durom et Magnum présentaient, en outre, une surface poreuse acétabulaire de Ti pour la fixation acétabulaire. Ces deux derniers ont montré les plus hauts niveaux d'ions Ti : Zimmer avec 3,2 μg/l (p ≤ 0,01 par rapport aux trois autres groupes) et Magnum avec 2,0 μg/l (p = 0,01 versus Zimmer).

Discussion et Conclusion De nombreux facteurs liés aux implants peuvent influencer les concentrations dans le sang en ions métalliques: les surfaces de frottement à l’origine d’une usure par abrasion mais également les autres parties de l’implant à l’origine d’une usure par corrosion. Cette étude a démontré que tous les implants ne présentent pas la même performance in vivo.

CL11-6 LE RESURFAÇAGE DE LA HANCHE NÉCESSITE-T-IL L’IMPLANTATION D’UN COTYLE PLUS GRAND QUE DANS LA PROTHÈSE CLASSIQUE ?

Penasse M, Dooms L, El Hachmi M. Centre Hospitalier Wallonie Picarde, Site Notre Dame, Tournai, Belgique Institution affiliée au réseau UCL St Luc Louvain en Woluwe Les auteurs parcourent la littérature récente sur le sujet, dont les conclusions sont controversées, et présentent une série comparée de PTH classiques et PTH de resurfaçage réali-

sées par un seul et même chirurgien de mai 2004 (date d’implantation du 1er resurfaçage à février 2009 (date de décision de l’étude) 348 PTH (203 cotyles Trilogy et 135 cotyles Reflection ) placées selon une technique chirurgie de hanche mini-invasive. 130 RTH (resurfaçage) un seul modèle (BHR) dont 45 placées sous navigation. L’étude différencie la population masculine et féminine, établit une analyse statistique en fonction de l’âge, du BMI, de la dernière fraise utilisée pour préparer le cotyle. Analyse de l’évolution linéaire des cotyles en fonction de la taille et du BMI. Les conclusions montrent qu’il n’y a pas de différence statistique entre le diamètre des cotyles dans la PTH et le resurfaçage. Le nombre est encore limité mais il apparaît que la navigation permet de déterminer un implant fémoral le plus adapté et donc un implant acétabulaire de plus petite taille. Le resurfaçage garantit la conservation du stock osseux au niveau fémoral et malgré la conservation de la tête fémorale ne nécessite pas l’utilisation de cotyles de plus grandes tailles.

NB : Si l’étude est acceptée pour présentation à l’AOLF Genève, celle-ci sera prolongée jusqu’en mars/avril 2010 afin d’augmenter le nombre de cas, surtout sous navigation dans le resurfaçage, technique désormais utilisée de façon systématique.

CL12-1 LA RUPTURE DU TENDON PATELLAIRE (À PROPOS DE 16 CAS) Saidi H, Chafik R, Madhar M, El haoury H, Fikry T. Traumatologie orthopédie, CHU MOHAMED VI, Marrakech, Maroc La rupture du tendon patellaire est une pathologie peu fréquente, peu de séries ont été rapportées dans la littérature.

A travers ce travail rétrospectif, nous précisons les particularités épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques de cette lésion.

C’est une étude concernant 16 cas de rupture du tendon patellaire.

Nos patients sont tous de sexe masculin l’age moyen était de 36,6 ans avec des âges extrêmes de 23 à 45 ans.

Tous nos patients ont eu la rupture lors de la pratique de sport (football), le diagnostic clinique était évident dans tous les cas.

A l’exploration chirurgicale la rupture siégeait au niveau du corps du tendon chez 7 patients, l’aspect était inflammatoire dans 50% des cas. Le traitement était chirurgical, il a consisté en une suture directe du tendon rompu avec cerclage chez 9 patients ; une suture tendineuse transosseuse avec cerclage dans 6 cas et une suture en paletot avec haubanage dans un cas.

Les résultats ont étaient appréciés par des critères cliniques et radiologiques selon la classification de Kelly, ils étaient excellents dans 3 cas, bons dans 5 cas, moyens dans 6 cas et mauvais dans 2 cas.

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LA RUPTURE DU TENDON ROTULIEN : 15 PATIENTS, 17 RUPTURES

LA RUPTURE PARTIELLE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR À PROPOS DE 30 CAS

Fnini S, Benjeddi Y, Messoudi A, Ghrib S, Hassoun J, Garche A, Largab A. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibnrochd, Casablanca, Maroc La rupture du tendon rotulien est une lésion peu fréquente. Peu de séries ont été rapportées dans la littérature.

Dans ce travail rétrospectif, nous proposons de préciser les particularités épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques et pronostiques de cette lésion à travers une série consécutive de 15 patients, colligés sur une période de 9 ans. La série comporte 15 patients, avec 17 ruptures (deux lésions bilatérales concomitantes). Parmi ces lésions, 13 sont récentes et 2 sont chroniques (6 et 12 semaines). Nos patients se répartissent en 13 femmes et 2 femmes, de 32 ans de moyenne d’âge (24-49 ans). Les étiologies étaient dominées par les accidents de sport (8cas) et les AVP (2 cas). Les lésions bilatérales et simultanées sont survenues dans le cadre d’une insuffisance rénale sous dialyse dans 1cas et lupus érythémateux disséminé dans l’autre cas. Le diagnostic clinique était évident dans les lésions récentes devant la douleur, l’épanchement et la perte d’extension du genou.

L’exploration paraclinique par échographie et / ou IRM a confirmé le diagnostic. L’exploration chirurgicale dans tous les cas a retrouvé une rupture complète souvent en plein tendon : 13 cas et à la pointe de la rotule : 4 cas. Le tendon était souvent d’aspect effiloché, témoignant de la tendinite chronique antérieure à la rupture totale. En début de série, la réparation chirurgicale des lésions récentes, reposait sur le laçage simple du tendon avec cadrage métallique de mise au repos du système extenseur pendant 6 à 8 semaines, qui a été pratiquée chez 7 patients.

Par la suite, un renfort par plastie de retournement du quadriceps crural (3 cas), ou par le demi-tendineux (5 cas) a été fait systématiquement associée à la mise au repos du système extenseur. La lésion chronique a été réparée par suture trans-osseuse dans un cas et plastie de Dejour à partir du tendon rotulien controlatéral dans un cas. Les résultats analysés après un recul moyen de 14 mois, selon les critères de Kelly, ont été bons dans 10 cas, moyens dans 4 cas et mauvais dans 1 cas. Les résultats de notre travail nous ont permis de conclure que c’est une lésion de l’adulte jeune, suite à un accident de sport avec une histoire clinique de tendinite chronique, ou survenant dans le cadre d’une maladie systémique. Le renfort tendineux par des plasties de voisinage et la mise au repos du système extenseur doivent être associées systématiquement à la suture du tendon pour assurer la solidité de la suture.

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Jeridi Y, Zehi K, Tlili N, Belkadhi A, Saadaoui F, Bouguira A, Zerzri N, Ladeb F, Zouari M. Service des urgences traumatologiques, Institut d'orthopédie MT Kassab, La Manouba, Tunisie Dans ce travail, nous nous sommes intéressés à présenter les caractéristiques cliniques, radiologiques et vidéoarthroscopiques et à analyser les résultats de la plastie ligamentaire des ruptures partielles du LCA. L’âge moyen était de 32 ans. Les malades se plaignaient de douleurs du genou dans 70% des cas et d’instabilité dans 20% des cas. Le test de Lachman en préopératoire trouvait un arrêt dur retardé dans 75% des cas. Un signe de ressaut avait été trouvé dans 60% des cas. On trouvait une laxité modérée au Télos (aux alentours de 4 mm) dans 80% des cas. L’exploration arthroscopique trouvait une rupture du faisceau antéromédial du LCA avec conservation du contingent postérolatéral.

Au début de notre expérience nous avons réalisé une plastie totale du LCA dans 9 cas (6 par les tendons ischio-jambiers et 3 par le tendon rotulien). Actuellement nous conservons le faisceau postéro-latéral et on se contente de faire une plastie partielle du faisceau antéromédial (21 cas : 10 cas par prélèvement uni-tendineux aux dépens du Demi-tendineux et 11 cas au dépends du Droit interne et Demi-tendineux) associée à un retour externe dans 5 cas. Au recul moyen de 30 mois, nos patients présentaient des douleurs du genou dans 30% des cas. Nous avions dénombré 3 arrêts mous (+) uniquement dans la plastie totale. L’examen n’avait pas trouvé de déficit de mobilité ni d’amyotrophie quadricipitale. Au terme de ce travail, et à la revue de la littérature, il est possible d’évoquer le diagnostic de rupture partielle du LCA par l’examen clinique et la mesure de la laxité antérieure du genou. La reconstruction d’un seul faisceau dans les ruptures partielles est préférable et pourvoyeuse de meilleurs résultats à une reconstruction complète qui aurait sacrifié le faisceau resté intact du LCA.

CL12-4 ÉTUDE DES LÉSIONS DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR SUR PLATEFORME BAROPODOMÉTRIQUE Huard S, Jeunet L, Cornu J-Y, Garbuio P, Obert L. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Besançon, France Les lésions du ligament croisé antérieur sont des lésions fréquentes qui peuvent être traitées fonctionnellement ou chirurgicalement comme le confirme les recommandations de la Haute Autorité de Santé française de 2008. Cependant, aucune étude ne

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fait état d’un seuil de score fonctionnel ou objectif en dessous duquel il faudrait envisager une intervention chirurgicale. Le but de notre étude est de valider une nouvelle méthode d’évaluation des lésions du LCA dans des conditions reproduisant des mouvements retrouvés dans la pratique sportive à l’aide d’un plateau baropodométrique étudiant le centre de pression des sujets. L’étude a porté sur 23 genoux avec rupture complète du ligament croisé antérieur et 80 genoux sains. Les paramètres obtenus ont été comparés statistiquement par les tests de KruskalWallis et Wilcoxon avec un seuil de significativité de 0,05%. Notre étude a montré des différences statistiquement significatives dans les déplacements dans les secteurs antérieur, postéro-interne et antéro-externe.

Cependant, les paramètres mesurés n’apparaissent pas assez discriminatifs pour affirmer de façon certaine l’instabilité d’une atteinte du LCA. Notre étude est la première mettant en évidence sur plateforme baropodométrique des secteurs de mobilité apparaissant différents en cas d’atteinte du LCA. Cependant, d'autres études doivent être réalisé pour permettre l’utilisation de plateformes baropodométriques concernant l’indication chirurgical des sujets avec atteinte du LCA.

CL12-5 LES RÉSULTATS DE LA RECONSTRUCTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR CHEZ LES PATIENTS DE PLUS DE 40 ANS Bataga T, Bataga S, Voicu B, Opris R, Melinte R, Ivanescu A, Solyom A. Orthopédie-Traumatologie no.1, Université de Médecine et Pharmacie Tg-Mures, Tirgu-Mures, Roumanie Le but de cette étude est d’analyser les résultats de la reconstruction du ligament croisé antérieur chez les patients de plus de 40 ans.

Méthodes La série a comporté 44 patients âgés en moyenne de 43,5 ans (40 à 55). Le dérobement était présent chez 90,9% des patients et la douleur dans 50% des cas. Les sportifs représentaient 68,18%. Une pré-arthrose était notée dans 11 cas et une gonarthrose fémoro-tibiale interne dans 3 cas. Le tiroir antérieur différentiel était en moyenne de 9,44 mm (5 à 17,5). Le délai moyen accident chirurgie était de 5 ans. La ligamentoplastie sous arthroscopie était réalisée par le tendon rotulien dans 68,18% des cas et les ischio-jambiers dans 31,82% des cas. Résultats Le recul moyen était de 33 mois (11 à 120).

Selon les critères de l’International Knee Documentation Commity et l’Association pour la Recherche et la promotion de l’Étude du Genou, le résultat global était excellent dans 47,7%, bon dans 34,1%, moyen dans 13,6% et mauvais dans 4,5%. Le taux de complication représente 6,8%. La laxité était contrôlée avec un excellent et bon score ligamentaire dans 86,6% des cas et un tiroir

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antérieur direct différentiel moyen de 6,76 mm (2,5 à 15 mm). Les douleurs résiduelles constituaient le symptôme majeur (40,9%). Dans 72,22% des cas, elle existait en préopératoire. Une aggravation des signes arthrosiques était observée dans 6 cas (2 arthroses et 4 remodelés). Tous les moyens et mauvais résultats étaient liés à l’arthrose et aux échecs (2 cas). Le délai accident chirurgie, l’âge, le niveau sportif initial, le transplant utilisé, la conservation ou non du capital méniscal étaient sans influence sur le résultat global. La présence de douleur et où une arthrose même débutante était un facteur péjoratif.

Conclusion L’âge n’est pas une contre-indication à la ligamentoplastie à condition de tenir compte de deux éléments essentiels : la douleur et la dégradation arthrosique.

CL12-6 INFLUENCE DE LA LIGAMENTOPLASTIE EXTRA-ARTICULAIRE SUR LES RÉSULTATS DE LA RECONSTRUCTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR AUX ISCHIOJAMBIERS Jeridi Y, Yacoubi N, Ouertatani M, Mezni A, Belkadhi A, Bouguira A, Saadaoui F, Zerzeri N, Zehi K, Zouari M. Service des urgences traumatologiques, Institut d'orthopédie MT Kassab, La Manouba, Tunisie Dans ce travail nous comparons les résultats de deux séries, rétrospectives non randomisées, l’une utilisant les tendons ischiojambiers (DIDT) pour une reconstruction intra-articulaire isolée du LCA (groupe A ; n=25 patients), l’autre associant un retour externe à la ligamentoplastie intra-articulaire (groupe B; n=25 patients). L’âge moyen des patients était de 32 ans dans les deux groupes. Le groupe A comportait 21 hommes et 4 femmes, le groupe B comportait 22 hommes et 3 femmes.

Le recul moyen était de 2.5 ans dans le groupe A et de 2 ans dans le groupe B. La majorité des patients était des sportifs de compétition dans les deux groupes La récupération de la mobilité du genou n’a pas été différente dans les deux groupes. La reprise de l’activité sportive et la récupération du niveau sportif initial était meilleure dans le groupe B sans différence statistiquement significative. Les résultats fonctionnels subjectifs n’étaient pas différents, avec un score IKDC, et ARPGE semblable dans les deux groupes La laxité initiale clinique et radiologique était plus importante dans le groupe B, dans ce groupe le ressaut était explosif dans tous les cas contre 40% des cas dans le groupe A. En post opératoire, le ressaut était négatif dans tous les cas dans le groupe B, dans le groupe A il persistait une ébauche de ressaut chez 2 patients. La laxité radiologique résiduelle était en moyenne de 2.3 cm pour la différentielle du Telos dans le groupe A et 1.8 cm dans le groupe B, la différence est statistiquement non signifi-

cative Les résultats fonctionnels n’étaient pas globalement différents dans les deux groupes de reconstruction du LCA étudiés, avec et sans retour externe, mais ce dernier permet un meilleur contrôle de la laxité résiduelle et du ressaut rotatoire.

CL13-1 RECONSTRUCTION ARTHROSCOPIQUE ISOLÉE DU LIGAMENT CROISÉ POSTÉRIEUR PAR LE TENDON QUADRICIPITAL : SÉRIE DE 21 PATIENTS AVEC UN RECUL MOYEN DE 29 MOIS Zayni R, Sonnery-Cottet B, Chambat P. Orthopédie, Hôpital Jean Mermoz, Lyon, France La rupture du ligament croisé postérieur reste rare et ne représente que 3% à 20% des atteintes ligamentaires du genou. Les résultats cliniques du traitement de ces lésions, qu’il soit orthopédique ou chirurgical, restent contradictoires et la stabilité du genou n'est pas toujours restaurée.

Aujourd’hui, les techniques arthroscopiques se développent et s’imposent, pour certains auteurs, comme le traitement de choix des ruptures du LCP. Cette étude a pour objectif d’évaluer rétrospectivement les résultats d’une reconstruction arthroscopique du LCP chez 21 patients de 30 ans d’âge moyen. Un examen clinique et un bilan radiologique complet objectivant le tiroir postérieur ont permis d’évaluer les résultats postopératoires de cette série avec un recul moyen de 29 mois. Le geste chirurgical était le même chez tous les patients : reconstruction d’un simple faisceau utilisant le TQ. Le temps opératoire moyen était de 74 minutes. Au dernier recul, le niveau d’activité des 21 patients était comparable à leur niveau d’activité avant l’accident. Le tiroir postérieur moyen est passé de 11.7 mm en préopératoire à 3.7 mm en postopératoire. Le score IKDC subjectif moyen s’est amélioré de 39.5 à 74.5 points. Le score moyen de Lysholm préopératoire était de 41.5 et au dernier recul de 81.7 points. Le score moyen de Tegner était de 2.8 en préopératoire et de 6.7 en postopératoire.

Nous n’avons pas noté de complications spécifiques liées à cette technique qui est fiable et reproductible.

Les résultats sur le contrôle de la laxité postérieure et sur les résultats subjectifs sont encourageants. Des études à plus long terme et des effectifs plus importants sont nécessaires pour évaluer le bénéfice clinique de ces reconstructions. Cet effort dans l’évaluation des résultats de la chirurgie du LCP pourrait permettre d’évoluer vers une prise en charge plus précoce et mieux codifiée, comme pour les reconstructions actuelles du LCA.

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:57 Page25

--------------------------------------------------CL13-2 RECONSTRUCTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR SOUS ARTHROSCOPIE PAR GREFFES COURTES AUX ISCHIOJAMBIERS AVEC LE SYSTÈME TLS EN CHIRURGIE AMBULATOIRE Dojcinovic S, Maes R. Chirurgie orthopédique, Centre hospitalier du Haut Bugey, Oyonnax, France L’objectif de cette étude était de démontrer que la plastie du ligament croisé antérieur aux ischio-jambiers est une chirurgie pouvant se faire en ambulatoire.

Matériel et Méthode Il s’agit d’une étude prospective continue entre janvier 2006 et janvier 2008, 68 patients présentant une rupture chronique du LCA ont été intégrés. Tous les patients ont été opérés selon la technique TLS par le même opérateur. Aucun drain n’a été mis en place. Les outils d’évaluation ont été l’examen clinique avec la mesure de la laxité au KT-1000, le score IKDC, l’échelle analogique de la douleur. La reprise de travail a été également notée.

Résultat Nous avons eu un patient qui est revenu le soir même pour un hématome. La laxité différentielle moyenne était mesurée à 12.6 mm est passée à 2.2 mm (+/- 3mm) au maxi-manuel. Le score IKDC subjectif moyen est passé de 45 à 84 points. La douleur moyenne était de 5 à l’échelle visuelle analogique. Le travail a été repris en moyenne à 39 jours post-opératoire.

Conclusion A notre avis, la chirurgie du ligament croisé antérieur est possible en chirurgie ambulatoire à condition d’avoir un réseau de kinésithérapie libéral. La technique aux ischio-jambiers confirme la faible morbidité du site donneur et la laxité résiduelle est également faible. La chirurgie ambulatoire est une alternative à ne pas négliger dans les systèmes de santé rencontrant des difficultés financières.

CL13-3 LIPOME INTRA-ARTICULAIRE : TABLEAU RADIO-CLINIQUE RARE DE SUBLUXATION FÉMORO-PATELLAIRE Ehlinger M, Adam P, Bonnomet F, Bierry G, Dosch JC. Hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, France Le lipome intra-articulaire est une pathologie rare. Peu de cas sont rapportés par la littérature. Sa localisation peut être variée mais les observations cliniques concernent le plus souvent le genou. Le mode de révélation clinique le plus fréquent correspond à une gêne douloureuse avec Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

sensation de blocage. D’autres manifestations cliniques peuvent cependant exister.

Cas Clinique Nous rapportons le cas d’un lipome intra-articulaire du genou diagnostiqué chez une jeune femme présentant un volumineux genou avec une instabilité fémoro-patellaire subjective sans épisode de luxation vraie, symptomatologie qui a motivé la consultation. Il s’agit, à notre connaissance d’une manifestation révélatrice jamais décrite dans la littérature. L’examen clinique a motivé la réalisation d’un bilan radiologique (IRM-arthroscanner) permettant de posé le diagnostic de tumeur graisseuse intra-articulaire développé au dépend du récessus latéral, entraînant une subluxation de la patella. Le traitement a consisté en une résection chirurgicale par arthrotomie compte tenu du volume de ce lipome, rarement décrit dans la littérature. L’anatomopathologie a confirmé le diagnostic de lipome.

Discussion Il s’agit d’une pathologie pouvant présenter des tableaux cliniques très variés, et qui aux vues des données de la littérature doit faire partie intégrante du diagnostic différentiel devant un genou douloureux, globuleux avec sensation de blocage. Le diagnostic radiologique est aisé et le traitement univoque donnant de très bon résultat. Le cas que nous rapportons présente trois particularités : rareté de la pathologie, à notre connaissance manifestation radioclinique jamais décrite de subluxation fémoro-patellaire et volume important de cette masse également peu publié.

CL13-4 LES FRACTURES ARTICULAIRES COMPLEXES AUTOUR DU COUDE CHEZ LES SUJETS ÂGÉS. EXISTE-T-IL ENCORE DE LA PLACE POUR LE TRAITEMENT NON CHIRURGICAL ?

Jeridi Y, Hsairi S, Jelali H, Essafi A, Belkadhi A, Bouguira A, Saadaoui F, Zerzeri N, Zehi K, Zouari M. Service des urgences traumatologiques, Institut d'orthopédie Med Kassab, Manouba, Tunisie La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) à double faisceau utilisant comme greffe les ischiojambiers a fait l’objet de plusieurs études cliniques et cadavériques. Sur le plan technique, la majorité des auteurs utilisent deux tunnels fémoraux et deux tunnels tibiaux. De notre part, on préfère cette technique également. Cependant nous utilisons au niveau du fémur un tunnel borgne pour le faisceau postéro latéral (PL) et un tunnel de dehors en dedans pour le faisceau antéro-médial (AM). Le but de ce travail est de valider le positionnement des tunnels fémoraux et d’évaluer la largeur des ponts osseux inter tunnels en utilisant le scanner 2D. Une étude prospective a été menée portant sur 20 malades qui ont eu une ligamentoplastie à double faisceau du LCA avec comme autogreffe le droit

interne et le demi tendineux. La technique de reconstruction sous arthroscopie a comme particularités : la création du tunnel fémoral PL par la porte antéro-interne chirurgicale et le creusement du tunnel fémoral AM de dehors en dedans. Tous ces malades ont eu un contrôle scannographique 2D du genou opéré. La largeur du pont osseux entre les tunnels fémoraux et les tunnels tibiaux a été évaluée ainsi que le positionnement sur la face interne du condyle fémoral externe des tunnels fémoraux. En utilisant cette technique on obtient des tunnels suffisamment convergents aussi bien au niveau du fémur qu’au niveau du tibia et par conséquent des ponts osseux larges.

En outre, le positionnement des tunnels au niveau fémoral se rapproche de l’anatomie et est validé par le scanner 2D. La tomodensitométrie représente un moyen objectif pour valider le positionnement des tunnels après reconstruction du LCA à deux faisceaux. Nous pensons qu’avec cette technique on peut éviter l’effondrement des ponts inter-tunnels et en cas d’échec la reprise serait plus aisée.

CL13-5 TRAITEMENT DU GENOU RECURVATUM PAR LA TECHNIQUE DE JUDETET PIRIOU Ait el Hadj L, Bendifallah A. Chirurgie Orthopédique, EHS Benaknoun, EHS, Alger, Algérie Le genou recurvatum capsuloligamentaire est réputé par ses mauvais résultats. Plusieurs techniques sont décrites pour la retente postérieure, mais le plus souvent décevantes. La nouvelle technique de T. JUDET “la boîte à sardines” est celle qui est utilisée préservant l'insertion capsulaire Nous avons traité 2 patients porteurs d'un genu recurvatum capsuloligamentaire, bilatéral chez un homme et unilatéral chez une femme ayant le même âge (25 ans). Le facteur déclenchant est le sport chez notre patiente avec notion traumatique alors que pour le second on ne retrouve aucun traumatisme avéré..

Cliniquement en dehors de l'instabilité du genou rapportée par la jeune fille, le tableau clinique est le même pour les deux patients fait de boiterie fatigabilité douleurs postérieures.

Radiologiquement le recurvatum global pour chaque genou est supérieur a 20° sans participation osseuse avec une pente tibiale moyenne de 3° La technique utilisée est celle de T. Judet “la boîte à sardines”. Le recul de nos patients est de 9 à 22 mois avec un recul moyen de 17 mois. Nos résultats ont été évalués par l'examen clinique et radiologique, nous avons eu un échec pour le premier genou avec recurvatum de 22° après 6 mois de l'intervention et 2 bons résultats sur la douleur et la fatigabilité avec correction du recurvatum. Le recurvatum au premier plan de la scène clinique semble rare comme le montre le peu de cas réunis dans la littérature. Nous avons eu 2 bons résultats avec correction clinique et radiologique et 1 échec avec récidive du recurvatum, soit du à la laxité constitutionnelle, soit à une pente tibiale

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postérieure nulle. Un geste osseux parait nécessaire sur la pente tibiale qui est proche du zéro chez nos patients. Le traitement du genu recurvatum ligamentaire par des gestes de retente postérieure isolée reste difficile en raison du risque élevé de détente postopératoire. La technique de la “boîte à sardine” semble donner de bons résultats par rapport aux sutures simples, mais l'association d'un geste osseux sur la pente tibiale parait nécessaire quant elle avoisine le zéro.

CL13-6 GENOU FLOTTANT OUVERT BILATERAL: À PROPOS D'UN CAS Dakouré P, Da SC, Bouda AK, Coulibaly S. Chirurgie Orthopédique, CHU Sourô Sanou, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso Nous rapportons un cas rare de genou flottant traumatique ouvert et bilatéral chez un patient de 25 ans. Il s’agissait d’un apprenti chauffeur victime d’un accident inhabituel ; en effet, le traumatisme faisait suite à l’explosion d’un pneu de camion en réparation. Le patient présentait ainsi une fracture ouverte concomitante des deux fémurs et des deux os des deux jambes. Les quatre foyers de fracture étaient ouverts et classés Gustilo I sur les foyers fémoraux, Gustilo II sur la jambe droite et Gustilo IIIa sur la jambe gauche. Les lésions osseuses étaient de type I selon la classification de Fraser. Le traitement effectué en urgence à H5 post traumatique a consisté en un parage des plaies, une réduction et une ostéosynthèse des foyers de fractures à foyer ouvert en un seul temps opératoire. Les fractures fémorales et tibiale droite ont été stabilisées par un clou de Küntscher; la fracture de jambe gauche a été fixée par un fixateur externe de Hofmann. Au recul de 10 mois tous les foyers de fractures étaient consolidés et le résultat fonctionnel (évalué selon les critères de Karlström) était bon à droite et excellent à gauche. Les auteurs discutent le mécanisme inhabituel et la rareté de ce type de traumatisme.

nelles au sein d’une cohorte rétrospective de fractures du tibia enclouées dans un seul milieu hospitalier universitaire (CHA-Québec), en fonction du degré de malrotation.

L’hypothèse de départ suppose des scores fonctionnels au test de LEFS inférieurs en présence d’un défaut de rotation de plus de 10 degrés.

Méthode 289 patients encloués pour fracture de la diaphyse tibiale isolée entre 2002 et 2007 ont été identifiés. Les patients présentant une atteinte du membre opposé, une maladie cardiovasculaire ou neurologique ou toute autre condition médicale limitant les activités ont été exclus. 108 patients ont rencontré les critères d’éligibilité de notre étude et 70 ont été évalués cliniquement de façon prospective (LEFS, test de marche de 6 minutes, Score d’Olerud-Molander) et radiologique (tomodensitométrie standardisée). Deux groupes ont été définis sur la base de la tomodensitométrie en fonction d’une différence de rotation par rapport au côté sain de 10 degrés ou plus.

Résultat 29 patients (41,4%) présentent un défaut de rotation de plus de 10 degrés. Il n’y a pas de différences démographiques significatives entre les deux groupes. Le score de LEFS est inférieur dans le groupe avec trouble rotatoire (71 points) par rapport aux patients sans trouble rotatoire (73 points), mais la différence n’est pas significative (p=0,32). On retrouve également une diminution non significative des performances aux autres tests. Une analyse de sous-groupes avec des critères de malrotation plus élevés (15 ou 20 degrés) présente des résultats similaires.

Discussion Bien que les troubles rotatoires après enclouage du tibia ne soient pas négligeables, leur impact fonctionnel à court terme n’est pas démontrable par les tests usuels. Cela s’explique probablement par une compensation au niveau des hanches qui repositionne le membre dans l’axe physiologique de la marche.

Conclusion Les conséquences à long terme ou lorsque les mécanismes compensatoires de la hanche sont absents restent inconnues. Des méthodes de détermination intra-opératoire plus précise de la rotation tibiale lors d’enclouage doivent être développées dans le futur.

CL14-1 IMPACT FONCTIONNEL DES TROUBLES ROTATOIRES APRÈS ENCLOUAGE DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DU TIBIA Pelet S, Thériault B, Turgeoan A. Orthopédie, CHA-Pavillon EnfantJésus, Québec, Canada Les défauts de rotation après enclouage des fractures diaphysaires du tibia intéressent selon les dernières études entre 23 et 37% des patients. Aucune étude n’a évalué de façon précise l’impact fonctionnel d’un trouble rotatoire après fracture du tibia. Le but de ce travail est d’évaluer les différences fonction-

CL14-2 L’UTILISATION D’UN CLOU CENTROMÉDULLAIRE GONFLABLE DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE TIBIA ET DE FÉMUR. ÉTUDE CLINIQUE ET BIOMÉCANIQUE Ghafil D. Chirurgie Orthopédique, CHU Saint Pierre, Bruxelles, Belgique Nous présentons les résultats de l’utilisation d’un clou gonflable auto-vérouillé dans le traitement de 71 fractures diaphysaires de tibia et

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES fémur de types A et B selon la classification Ao. Le temps de consolidation est en moyenne de 13 semaines avec un taux de consolidation de 96%. Le temps opératoire moyen est de 46 minutes. Les complications sont celles habituellement rencontrées dans les enclouages classiques. Nous n’avons pas déploré de complications pendant la phase d’expansion du clou. Le clou gonflable permet un traitement efficace des fractures diaphysaires du tibia et du fémur de types A et B, diminue le temps d’exposition aux rayons X et permet de réduire le temps opératoire.

CL14-3 OSTÉOSYNTHÈSE DE FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES DU TIBIA PROXIMAL PAR PLAQUE À VIS BLOQUÉES ET CHIRURGIE MINI-INVASIVE Ehlinger M, Adam P, Maire N, Bonnomet F. Bas Rhin, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, France Les fractures du tibia proximal sont de traitement difficile. L’enclouage est délicat compte tenu de l’élargissement métaphysaire. Nous rapportons notre expérience du traitement de ces fractures par plaque verrouillée.

Matériel et méthode La série comprend 14 patients (janvier 2004 - octobre 2008) dont 8 femmes et 6 hommes, d’age moyen 60 ans. Une fracture était ouverte. Le matériel était des plaques verrouillées latérales anatomiques LCP™.

La chirurgie pouvait être mini-invasive avec utilisation de l’ancillaire LISS. L’intervention était réalisée sur table standard ou table orthopédique.

Les consignes de rééducation consistaient à autoriser une remise en charge immédiate si possible.

Résultats Nous rapportons 3 décès et 2 PDV (dont 4 au recul minimum de 6 mois) soit 9 patients revus au recul moyen de 35 mois (12-70 mois). Sur les 14 cas une chirurgie mini-invasive a été effectuée 12 fois, une table standard a été utilisée 12 fois, une table orthopédique 2 fois, un appui libre au seuil douloureux a été autorisé 5 fois. La récupération fonctionnelle est satisfaisante avec une autonomie conservée et un retour à un état antérieur obtenu. Le taux de consolidation est de 100% dans un délai moyen de 12 semaines. 7 défauts d’axe supérieurs à 5° ont été retrouvés, dont 1 supérieur à 10°. Nous rapportons une nécrose cutanée traitée par cicatrisation dirigée.

Discussion Cette technique allie, lors d’une chirurgie mini-invasive, conservation de l’hématome et stabilité du montage.

Elle est élégante mais très exigeante.

L’intérêt du travail portait sur le contrôle des fractures proximales par plaque. Les résultats fonctionnels sont satisfaisants, mais les résultats radiologiques nous amènent à la pruFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

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dence. La qualité mécanique du montage permet un résultat stable dans le temps malgré une remise en charge, mais le contrôle de la réduction n’est pas évident.

CL14-4 RÉSULTAT DU TRAITEMENT DES RUPTURES RÉCENTES DU LIGAMENT PATELLAIRE PAR CADRE PATELLO-TIBIAL AU FILS D'ACIER. À PROPOS DE 20 CAS Uzel A-P, Grob C, Ouedraougo H, Gane C, Rouvillain J-L. Service d'orthopédie-traumatologie, CHU Pointe-à-Pitre, Guadeloupe Le but de notre étude prospective, mono-opérateur était d’apprécier à la révision : les douleurs résiduelles, la mobilité, la reprise du sport, la nécessité d’ablation du matériel, les résultats radiologiques par calcul de l’indice de Caton/Deschamp.

Matériel et méthodes L’étude comportait 22 hommes, 1 cas bilatéral, 2 patients perdus de vue, 20 patients étaient revus. Le recul : 11,1 ans (2 à 14), âge moyen : 38,4 ans (15-63), 7 côtés droits, on notait 2 cas de tendinite de la pointe de la patella. Le diagnostic était retardé 4 fois (de 15 à 30j). En préopératoire la rotule était toujours ascensionnée. La rupture siégeait 20 fois à la pointe de la patella, 1 fois à la partie moyenne. Le traitement chirurgical associait 3 points transosseux au niveau de la patella/tendon au Vicryl 2 protégé par un cadre métallique.

Résultats Les résultats sont bons ou très bons dans 17 cas. Des douleurs résiduelles étaient notées dans 2 cas, 4 mobilisations sous AG ont été nécessaires amenant 3 bons résultats. La flexion moyenne est de 139,75° sans flessum. L'index de Caton-Deschamps révélait 2 rotules hautes chez un patient porteur d’un lupus et une rotule basse. Le seul sportif de compétition a repris au même niveau. On note 1 rupture itérative survenue à 3,5 ans chez le patient présentant une rupture à la partie moyenne, footballeur de loisir, aucune complication septique. Le cerclage a été enlevé dans 18 cas et était cassé 17 fois.

Discussion et conclusion La protection par un cadre métallique est nécessaire pour éviter l’élongation tendineuse susceptible d’entraîner une patella alta et permettre une rééducation post-opératoire précoce garante d’une bonne flexion. Le cerclage doit être mis en tension entre 60-90° de flexion pour ne pas entraîner de patella baja. Les fils souples actuellement disponible pourraient avantageusement remplacer le fils métallique dont l’ablation est nécessaire.

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CL14-6

LA MÉTHODE DE LA MEMBRANE INDUITE DE MASQUELET COUPLÉE À LA GREFFE AU PÉRONÉ NON VASCULARISÉ DANS LES GRANDES PERTES DE SUBSTANCE DU FÉMUR A 7 ET 70 ANS

LES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU FÉMUR (ÉTUDE MULTICENTRIQUE À PROPOS DE 170 CAS)

Aitouarab M, Nemmar R, Mouffok R, Kihal M, Nouar M. Traumatologie et orthopédie, Centre Hospitalo-universitaire Mustapha Pacha, Alger, Algérie Les grandes pertes de substance des os longs ont toujours été un problème thérapeutique difficile à résoudre. Nous proposons une méthode que nous avons utilisé pour des situations extrêmes de pertes de substances dépassant largement les 10 cm et pour lesquelles seul le péroné (non vascularisé puisque nous ne maîtrisons pas cette technique) nous semblais convenir,d’autant que nous ne disposons pas des os longs de banque.

Matériel, méthodes et résultats Il s’agissait d’un enfant de 6 ans et demi et d’une vieille patiente de 69 ans. La patiente de 69 ans a été victime en Décembre 2002 d’une fracture comminutive et étagée du fémur gauche traitée dans un autre service par ostéosynthèse interne Il s’en ai suivi un sepsis précoce qui a nécessité des mises à plats. Elle nous a été adressée en Juillet 2003 pour pseudarthrose septique du fémur. Mise à plat, fixateur externe en 2 plans pontant le genou avec exérèse d’un énorme séquestre de 17 cm de long !

Mise en place d’un spacer aux antibiotiques. Antibiothérapie double adaptée durant 4 mois jusqu’à négativation de la biologie (CRP). La patiente n’a pu être opérée qu’une année après (fermeture du bloc opératoire pour travaux durant 5mois).

Nous avons décidé de la mise en place des 2 péronés en “tour Eiffel” avec de la greffe spongieuse sur les extrémités. La membrane induite était très épaisse. A 5 ans de recul, le fémur est très épais et le péroné intégré que l’on ne voie plus. La patiente marche avec une canne vu la raideur du genou. L’enfant de 6 ans a été victime d’un accident de la circulation (passager arrière) à l'origine d'un traumatisme ouvert type I de 3cm à berges linéaires à la face antérieure du 1/3 < de la cuisse, facilement paré et suturé du fémur gauche. A notre surprise, à la radiographie, il manque la moitié du fémur ! Mise en place d’un espaceur au ciment avec un FE (Wagner enfants) puis, à 35 jours, greffe au péroné. Il a complètement consolidé à 4 mois et demi et ablation du FE à 5 mois. Après 3 mois, l’enfant marche sans boiterie et n’a aucune inégalité de longueur. La radiographie montre un fémur presque normal et un péroné complètement intégré et “disparu”.

Conclusion Il s’agit d’une technique qu’il faut probablement intégrer dans l’arsenal de traitement de ces lésions graves.

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Marzouki A, Lahrach K, Chbani B, Famar F, Bennani A, Almoubarek S, Ammoumri O, Ibnalkadi K, Boutayeb L. Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, CHU Hassan II Fès, Maroc Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur, par l'ensemble lésionnel complexe qu'elles représentent, posent de nombreuses difficultés thérapeutiques. Le but de cette étude rétrospective multicentrique est d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, anatomopathologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives, ainsi que d'évaluer les résultats obtenus.

Matériel et méthodes Les auteurs rapportent une étude rétrospective multicentrique, associant les CHU de Fès (36 dossiers), de Rabat (56 dossiers), de Casablanca (46 dossiers) et de Marrakech (32 dossiers).

Nous avons revu 170 dossiers de fractures de l’extrémité inférieure du fémur, pris en charge dans ces centres entre 2003 et 2008. L'effectif était constitué de 124 femmes et 46 hommes. L'âge moyen était de 44 ans (19-93 ans). Le côté atteint était 74 fois le côté droit, 96 fois le gauche.

Les étiologies étaient dominées par les accidents de la circulation soit 104 cas. Nous avons réparti les différents types de fracture selon la classification de la SOFCOT : type I : 41 cas, type II : 13 cas, type III : 17 cas, type IV : 30 cas, type V : 37 cas, type VI : 4 cas, type VII : 8 cas. Les fractures étaient ouvertes dans 25 cas.

Nous n’avons noté aucune atteinte vasculaire ou nerveuse. La prise en charge a été résolument chirurgicale.

On ne comptait que cinq traitements orthopédiques. Le délai de prise en charge était en moyenne de deux jours (0-15 jours).

L'abord chirurgical est resté classique. La voie de Gernez externe avec une large arthrotomie a été préconisée pour faciliter la reconstruction épiphysaire. L'ostéosynthèse chirurgicale a fait appel dans 95% des cas à un matériel de fixation interne. La répartition entre les différents types de matériel n'a pas fait apparaître l'utilisation préférentielle d'un matériel. Nous avons analysé les résultats selon les critères anatomiques et fonctionnels adoptés lors du symposium de la SOFCOT en 1988. Nous avons analysé les résultats radiologiques par des radiographies postopératoires, intermédiaires et au plus grand recul.

s’agit d’une lésion articulaire sur un membre portant. Les indications thérapeutiques dépendent du type de fracture, de la qualité de l’os, de l’expérience du chirurgien, des conditions locales et du plateau technique.

L’idéal thérapeutique est actuellement une chirurgie réglée, permettant de répondre à deux impératifs : la stabilisation de la fracture et la mobilisation précoce.

CL15-1 SYNOVITE VILLONODULAIRE DE LA CHEVILLE. À PROPOS D’UN CAS Benhamida MK, Ouertatani M, Bekkay MA, Zaalouni I, Nouri H, Bouhdiba S, Meherzi H, Mestiri M. Service adulte, institut Kassab d’orthopédie, Tunis, Tunisie La synovite villonodulaire pigmentée (SVNP) est une affection pseudo tumorale bénigne. La localisation au niveau de la cheville est très rare, avec seulement quelques cas publiés dans la littérature.

Observation Il s’agit d’un patient âgé de 60 ans qui consulte pour des douleurs de la cheville gauche de type mixte, avec apparition d’une tuméfaction rétro-malléolaire externe sans signes inflammatoires locaux. La radiologie standard était normal et une IRM faite a conclut à une synovite villonodulaire localisée au récessus postérieur de l’articulation tibio-tarsienne et communiquant avec une synovite villonodulaire de la sous-talienne. La sérologie syphilitique ainsi que les tests inflammatoires étaient négatifs. Une biopsie première puis une synovectomie chirurgicale subtotale était pratiquée, avec découverte en per-opératoire d’une tumeur chamois évoquant une synovite villonodulaire à point de départ sous astragalien avec extension rétro malléolaire externe dans le triangle de KAGER avec fragilisation du ligament latéral externe ayant nécessité une plastie et une immobilisation plâtrée. L’examen histopathologique a confirmé le diagnostic de SVNP. A un an postopératoire la patiente n’a pas présenté de récidive et elle n’a pas eu d’IRM de contrôle.

Résultats Le recul moyen était de 38 mois (12 à 60 mois).Les résultats notaient 67% de bons ou très bons résultats.

Les complications survenues dans les suites précoces et tardives du geste chirurgical sont : l’infection dans 3 cas, la pseudarthrose dans 4 cas, le cal vicieux dans 14 cas, la raideur dans 41 cas et l’arthrose dans 14 cas.

Discussion La fréquence de la SVN est de 1,8 nouveau cas par million d’habitant et par an. Elle survient le plus souvent chez un adulte jeune. Le siège le plus souvent rencontré est le genou puis la hanche. Dans les formes localisées la radiographie standard est normale dans la majorité des cas et c’est dans les formes diffuses ou mixtes que les signes radiologiques sont les plus fréquents sans toutefois être constants.

L’IRM est devenue l’examen de référence. Elle permet par son analyse en diverses séquences, de préciser l’envahissement synovial, l’extension osseuse et l’extension vers les parties molles. Son intérêt majeur réside dans le suivi de la maladie. Elle permet lors d’une repousse localisée de discuter de l’opportunité d’un geste de complément, par synoviorthèse, arthroscopie ou chirurgie.

Discussion et conclusion Les fractures de l'extrémité inférieure du fémur sont graves car il

Conclusion La SVNP est une pathologie pseudo tumorale bénigne mais avec une

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--------------------------------------------------agressivité locale. Son diagnostic est souvent retardé vu que la symptomatologie n’est pas commune. L’IRM reste l’examen de référence pour le diagnostic et le suivi postopératoire.

Conclusion La désorganisation de l’architecture du pied dans le cadre des fractures luxations du médiotarse impose une prise en charge correcte, rapide et complète. Cette attitude permettra d’améliorer le pronostic de ces lésions complexes.

CL15-2 FRACTURES-LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES. À PROPOS DE 17 CAS Anoumou N. M, Kouamé M, Kouamé Y, Traoré M, Varango G. Service de Traumatologie Orthopédie, CHU de Treichville Abidjan, Côte d’Ivoire Les fractures-luxations tarso-métatarsiennes constituent une entité pathologique relativement rare en traumatologie mais suffisamment complexe pour être considérées comme des lésions sévères. La complexité est due non seulement aux lésions osseuses mais également aux lésions des parties molles qui compromettent le devenir et le pronostic.

Patients et méthodes Entre 1995 et 2009, 17 patients victime de fractures luxations tarsométatarsiennes hospitalisés dans le service de traumatologie du CHU de Treichville Abidjan (Côte d’Ivoire) ayant fait l’objet d’une prise en charge et d’un suivi régulier ont été revu. Il s’agissait de sujets de sexe masculin âgé en moyenne de 33 ans [18-55 ans]. Le traumatisme était secondaire à un accident de la voie publique dans 11 cas et dans 6 cas d’un accident de travail, dans tous les cas il s’agissait d’un traumatisme appuyé. Les lésions siégeaient 10 fois au pied droit et 7 fois au pied gauche. Ces fractures luxations ouvertes étaient associées à d’importants dégâts ostéoarticuaires et des parties molles. Le traitement a été réalisé dans un délai relativement tardif. Le parage associé à un embrochage a été effectué dans 11 cas, 3 fois il s’agissait d’un parage avec une immobilisation plâtrée et une amputation a été réalisée dans 3 cas.

Les données ont été recueillies à partir des dossiers. Le résultat clinique et fonctionnel (Score de Kitaoka) a été apprécié à la révision des patients.

Résultats La morbidité reste élevé, 10 patients ont présenté une complication : 6 sepsis avec nécrose, deux suppurations post opératoires, un hématome post opératoire et un phlyctène ont été observé. La prise en charge de ces complications a nécessité des excisions multiples et la réalisation de deux amputations de membres.

Les séquelles fonctionnelles sont liées à l’importance des lésions des parties molles. Le score de Kitaoka était bon pour les patients ayant bénéficié d’un traitement conservateur.

Discussion Les fractures-luxations de l’interligne de Lisfranc surviennent dans un contexte de traumatisme violent et représentent une pathologie grave.

Même si le traitement correct des lésions osseuses est réalisé dans un meilleur délai, la morbidité reste cependant fréquente celle-ci dépend de l’importance des dégâts musculocutanés.

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CL15-3 REMISE EN TENSION LIGAMENTAIRE LATÉRALE SELON DUQUENNOY POUR INSTABILITÉ CHRONIQUE DE LA CHEVILLE : ÉVALUATION AU RECUL DE 3 ANS PUIS DE 24 ANS Berton C, Krantz N, Giraud F, Migaud H, Duquennoy A. Service d'orthopédique C, Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille, France Depuis 1975, nous pratiquons, pour le traitement chirurgical de l’instabilité chronique latérale de la cheville, une technique de reconstitution anatomique par retente capsulo-ligamentaire latérale selon Duquennoy.

Le but de notre étude était d’évaluer la même cohorte de patients à 3 ans puis à 24 ans de recul afin de détecter une éventuelle dégradation en termes d’instabilité et d’arthrose.

Matériel et Méthodes De 1975 à 1986, nous avons réalisé 75 retentes capsulo-ligamentaires latérales de la cheville selon Duquennoy. 58 patients (30 hommes et 28 femmes) ont été revus avec un recul moyen de 3 ans, puis 22 (14 hommes et 8 femmes) au recul moyen de 24 ans (21-29 ans).

Résultats A 3 ans de recul, les résultats fonctionnels selon la classification de Duquennoy étaient excellents 18 fois, très bon 18 fois, bon 6 fois, moyen 8 fois, mauvais 4 fois.

L’instabilité était contrôlée dans 80% des cas. A l’exception d’un cas, la laximétrie radiographique était toujours améliorée malgré un bâillement moyen résiduel de 7°. A 24 ans de recul, le résultat fonctionnel ne s’était pas dégradé. 5/22 patients ont présenté une récidive d’instabilité en moyenne 17 ans après l’intervention (3 à 18 ans). Un patient a été réopéré d’une arthrodèse sous-talienne pour une instabilité sous-talienne. La laximétrie radiologique est restée stable dans le temps. 2/22 cas présentaient un pincement articulaire inférieur à 25% et 8/22 un ostéophyte antérieur (sans retentissement clinique).

Discussion et Conclusion La remise en tension ligamentaire selon Duquennoy est une intervention anatomique simple, fiable, non enraidissante, peu arthrogène et pérenne dans le temps. La laxité est améliorée, mais reste imparfaitement corrigée avec toutefois un très bon contrôle de l’instabilité. Cependant, cette technique doit être contre-indiquée en cas d’instabilité soustalienne associée.

CL15-4 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES FRACTURES THALAMIQUES DU CALCANEUM : À PROPOS D'UNE SÉRIE DE 60 CAS DE L’INSTITUT KASSAB D'ORTHOPÉDIE DE TUNIS, TUNISIE Belkadi A, Khelifi M, Jélali H, Mezni A, Jeridi Y, Saadaoui F, Zehi K, Zouari M. Institut Kassab d’orthopédie, La Manouba, Tunisie Les fractures thalamiques déplacées du calcanéum sont fréquentes, touchent le plus souvent une population jeune et active avec des conséquences socio-économiques parfois regrettables. Ces lésions constituent une entité particulière par leur mécanisme de survenue, par leur traitement qui demeure sujet à controverse et par leur pronostic. Convaincus de la supériorité du traitement chirurgical de ces fractures thalamiques déplacées, comme cela a d’ailleurs été déjà démontré par plusieurs séries comparatives de la littérature (traitement chirurgical versus traitement fonctionnel), nous avons tenté d’analyser et de comparer les différents moyens d’ostéosynthèse avec leurs résultats respectifs par rapport aux données de la littérature. Nous avons colligés rétrospectivement les dossiers de 57 patients ayant eu des fractures articulaires du calcanéum prises en charge chirurgicalement à l’institut Kassab d’Orthopédie de Tunis-Tunisie (3 parmi eux présentaient des fractures bilatérales opérées des deux cotés, soient 60 fractures thalamiques) avec un recul moyen de 3,2 ans. Nous avons recueilli les données sur des fiches de renseignements que nous avons ensuite saisies sur le logiciel de statistiques SPSS® 10.0 for Windows en langue française, permettant ainsi de traiter l’ensemble des données par des calculs informatisés. Les recherches d’éléments pronostics et de corrélations ont été réalisées à l’aide de tableaux croisés et par le calcul des coefficients de Pearson et des tests de signification. Nous avons utilisé le score du symposium de la SOFCOT pour évaluer les résultats cliniques. Ainsi avons-nous constaté : La classification de Duparc garde toute sa valeur pronostique. Après traitement chirurgical, le résultat fonctionnel dépend de : L’angle de Boehler post opératoire, La congruence de l’articulation sous astragalienne, L’axe de l’arrière pied.

- Parmi ces éléments c’est l’angle de Boehler qui a la valeur pronostique la plus importante. L’angle de Boehler préopératoire et la classification de Duparc ont une valeur prédictive de l’évolution arthrosique.

En ce qui concerne l’ostéosynthèse : L’ostéosynthèse par plaque vissée est la technique la plus performante quant à la stabilité de la réduction avec cependant un taux plus élevé de complications cutanées et septiques.

L’ostéosynthèse par vissage et par brochage permettent une bonne stabilité de la réduction des fractures de tous les stades de Duparc avec une perte de correction minime et peu de complications postopératoires.

L’adjonction ou non d’une greffe osseuse n’apparaît pas comme un élément significatif pour le résultat

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final. Les autres moyens d’ostéosynthèse semblent donner des résultats moins performants. Le traitement chirurgical des fractures thalamiques du calcanéum répond à une technique réglée, basée sur une bonne compréhension de l’anatomopathologie de ces lésions en particulier grâce à une bonne analyse tomodensitométrique et une ostéosynthèse minutieuse qui respecte la biomécanique du calcanéum et les conditions trophiques locales.

CL15-5 NOTRE EXPÉRIENCE DANS LES FRACTURES THALAMIQUES DU CALCANEUM Anusca D, Poenaru Fl, Dascalu V. Clinique d’orthopédie Hôpital Clinique d’Urgences Craiova, Roumanie Le traitement des fractures du calcanéum est difficile en raison de la désorganisation qu’elles entraînent dans l’articulation sous-talienne et de la nécessité d’une réduction parfaite.

Dans l’histoire des techniques de réduction, le résultat clinique n’est pas toujours à la hauteur des efforts déployés pour obtenir réduction et fixation.

D'après certains auteurs, la réduction parfaite est impossible. Nous avons pratiqué presque toutes les techniques de réduction, manuelle, instrumentale en percutané et ouverte ; nous avons envisagé même la cimentoplastie analogue à celle couramment utilisée pour les fractures vertébrales.

Matériel et méthode Nous décrivons 50 cas de fractures thalamiques bilatérales chez des sujets jeunes, avec enfoncement mixte de la surface thalamique, opérées en semi-urgence à ciel ouvert, avec réduction de l’enfoncement, apport de greffe structurée (tête fémorale) ou substitut minéral vitrocéramique, et fixation par plaques moulées et vis multiples.

Discussion Nous démontrons la faisabilité sur une courte série. La technique est ambitieuse, mais seule permet d’obtenir la correction de l’enfoncement de la surface thalamique et la restauration de l’angle Boehler, avec sédation de l’oedème et de la douleur, reprise d’appui en quelques semaines, prévention de l’arthrose secondaire. Il est très important d’évaluer le matériel 7-8 mois plus tard.

Conclusions Avec des indications correctes, un moment opératoire bien choisi, une technique rigoureuse, les résultats cliniques sont excellents ; il faut cependant se méfier des risques tégumentaires et septiques, qui rendent certains confrères réticents à aborder.

CL15-6 FRACTURE RARE DU CORPS DU TALUS : À PROPOS D’UN CAS Saidi H, Chafik R, Elhaoury H, Madhar M, Fikry T. Chirurgie orthopédique, CHU Mohammed VI Marrakech, Maroc La fracture du corps du talus est rare, elle atteint la congruence articulaire et met en jeu le pronostic fonctionnel de la cheville. Nous rapportons un cas rare de fracture du corps du talus à trait sagittal associé à une fracture de la malléole médiale chez un patient âgé de 18 ans et dont le mécanisme était l’hyperflexion plantaire la rotation interne et la compression axiale. Le traitement a fait appel à une réduction à foyer ouvert et une stabilisation par deux petites vis pour le talus et deux autres pour la malléole médiale. L’évolution à six mois était bonne. Une étude du mécanisme de survenu est présentée avec une revue de la littérature ainsi que les éléments thérapeutiques et pronostics.

CL16-1 OSTÉOTOMIE D'ALLONGEMENT DU CALCANEUM DANS LE TRAITEMENT DU PIED PLANO VALGUS Kamoun Kh, Bousetta R, Fkih A, Jenzri M, Hadidane R, Daghfous MS, Zouari O. Orthopédie infantile, Mohamed Kassab, Tunis, Tunisie L’ostéotomie d’allongement du calcanéum constitue un des moyens chirurgicaux du traitement du pied plat valgus symptomatique. Nous ne proposons à travers notre série d’évaluer les résultats à court et à moyen terme de cette technique chirurgicale.

Matériel et méthodes Nous avons revu les dossiers d’enfants opérés selon ce procède dans notre institut entre 2005-2009. La technique opératoire consiste en une ostéotomie latérale du calcanéum au niveau de la sous-talienne moyenne, une interposition d’un greffon tri cortical iliaque après stabilisation provisoire de l’articulation calcanéocuboidienne. Un allongement d’Achille précède souvent l’allongement extemporané du calcanéum.

Nous avons étudié le retentissement de cette chirurgie sur le plan fonctionnel, clinique par le changement de la morphologie globale, l’empreinte plantaire et une analyse des différents paramètres radiologiques.

Résultats 12 ostéotomies d’allongement du calcanéum ont été réalisées chez 10 enfants. La moyenne d’age lors de la chirurgie était de 15.5 ans (12-22) avec un recul moyen de 21 mois (657) il s’agissait dans la majorité des cas de pied plat valgus mal tolérés chez des enfants infirmes moteur cérébraux marchant avec une instabilité et des douleurs à l’appui. On a noté une diminution des douleurs dans 8 cas, une amélioration de l’aspect clinique avec creusement de la

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES voûte plantaire interne dans 9 cas et des enfants globalement satisfait dans 7 cas. Sur le plan radiologique on a noté une diminution significative de la divergence talo-calnanéene 42°- 33,8°, une amélioration de l’angle d’inclinaison du calcanéum sans variation significative de l’angle talo-1er métatarsien.

Discussion L’ostéotomie d’allongement du calcanéum a été initialement décrite par Evans et depuis plusieurs auteurs ont rapporté leurs résultats au cours du traitement du pied planovalgus de l’enfant et de l’adulte. Le principe de cette chirurgie est d’allonger la colonne externe en diminuant ainsi l’abduction du bloc calcanéopedieux. Nous discutons dans ce travail les indications de cette intervention, ces variations techniques et ses complications inhérentes à court et à long terme tout en la comparant à d’autres modalités thérapeutiques du pied plat valgus.

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75 (65–80; best = 80) et de la AOFAS score ont été améliorés 91 (77–100, best =100) de façon statistiquement significative.

L’amélioration a été très nette pour les critères douleur, marche en terrains accidentés et activité physique. À la révision, tous les patients avaient repris leur activité sportive.

Enfin, les auteurs proposent une démarche diagnostique clinique et paraclinique afin de mieux cibler les indications et d’obtenir les meilleurs résultats. Le traitement arthroscopique des conflits antérieurs de cheville chez les sportifs, qu’ils soient osseux ou tissulaires, est donc un traitement tout à fait efficace après une approche diagnostique parfaitement codifiée.

CL16-3 CL16-2 LE TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DES CONFLITS ANTÉRIEURS DE CHEVILLE CHEZ LES SPORTIFS Bataga T, Bataga S, Voicu B, Opris R, Melinte R, Vilcelean M, Solyom A. Orthopédie-Traumatologie no.1, Université de Médecine et Pharmacie Tg-Mures, Tirgu-Mures, Roumanie Cette étude rapporte les résultats du traitement arthroscopique des conflits antérieurs de cheville chez les sportifs Matériel et méthodes Il s’agit d’une série prospective continue multicentrique de 70 patients d’âge moyen 32 ans, présentant un conflit antérieur osseux ou tissulaire de l’articulation tibiotalienne traité sous contrôle arthroscopique. Tous faits de sport au niveau de première ligue football, basket, handball.

Pour tous les patients, en préopératoire, les critères cliniques diagnostiques ont été précisés avec évaluation fonctionnelle selon les scores de cheville. L’existence d’un traumatisme antérieur a été notée en précisant son mécanisme au mieux ainsi que sa prise en charge et le délai avant le diagnostic et le traitement du conflit antérieur de cheville. Pour tous les cas, les constatations peropératoire et les gestes réalisés ont été précisés ainsi que les modalités de la prise en charge postopératoire.

Tous les patients ont été suivis pendant au moins un an et évalués sur le plan fonctionnel et sur le plan de la reprise des activités sportives.

Résultats Il n’y a pas eu de perdus de vue et le recul moyen était de 16 mois. La majorité des patients (86%) avaient présenté de nombreux épisodes traumatiques de la cheville, en particulier d’entorse du ligament collatéral latéral. Le délai moyen entre le premier traumatisme et l’intervention était de 22 mois. Les résultats sont bons ou très bons dans 86% des cas.

Les scores de LEFS en moyenne de Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE D’INFECTION SUR PROTHÈSES ARTICULAIRES : SIX SEMAINES SEMBLENT SUFFISANTES Uçkay I, Bernard L. Service d’Orthopédie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse La durée du traitement antibiotique des infections de prothèses articulaires (PTH, PTG) n’est pas déterminée. Nous comparons les taux de guérison entre 6 semaines versus 12 semaines de traitement antibiotique concomitants à la chirurgie.

Méthode: Cohorte d’infections de prothèses hanches et genoux avec suivi >1an.

Résultats 144 infections (75 femmes, âge médian 77 ans); 82 PTH, 62 PTG. Le nombre médian des interventions chirurgicales à titre curative est 1 (interquartile range 1-2): 60 débridements avec rétention de l’implant, 10 échanges en un temps, 57 échanges en deux temps (délai médian de 14 semaines entre échanges), et 17 Girdlestone. 70 épisodes (49%) traités avec les antibiotiques pendant 6 semaines, 74 épisodes pendant 12 semaines. La moyenne de durée de suivi de la cohorte était de 36 mois.

Une guérison totale obtenue dans 55 épisodes (87%) pour le groupe de 6 semaines et dans 45 épisodes (67%) pour le groupe de 12 semaines.

En analyse multivariée, seulement un échange en deux temps (Odds ratio 3.5, 95%CI 1.1-10.9) est significativement associé à la guérison totale.

Une durée courte d’antibiotique (OR 2.4, 0.8-6.7), un traitement antibiotique par voie orale (OR 1.0, 1.0-1.0), le sexe, l’âge, le site de la prothèse, ne sont pas des facteurs d’échec. La présence d’une fistule, une infection à SARM, le nombre des chirurgies, et la rétention de l’implant ne sont pas des facteurs d’échec.

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FORMES TROMPEUSES D’OSTÉOMYÉLITE SUBAIGUË

PROPOSITION D’UN ARBRE DÉCISIONNEL VISANT À L’AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT PORTEUR D’UNE PROTHÈSE ARTICULAIRE SUSPECTÉE D’INFECTION

IMPACT D'UN PROGRAMME "CREW RESOURCE” MANAGEMENT" DANS LE DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÉVE

Amouri M, Karray B, Ould Ahmedou Bamba MA, Abbesi H, Kammoun S, Bouzidi R, Mourali S, Zaouia K, Kooli M. Service de chirurgie orthopédie et traumatologie, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie L’ostéomyélite hématogène touche surtout les enfants. L’atteinte de l’adulte est d’observation rare. Sa forme subaiguë est d’expression clinique non spécifique avec des aspects radiologiques polymorphes. Le but de l’étude est d’apprécier les difficultés diagnostic de cette affection.

Matériel et méthodes Notre série comporte 4 cas colligés à notre service entre 2000 et 2009 présentant une ostéomyélite subaiguë ; réparti en 2 femmes et 2 hommes.

L’age moyen au moment du diagnostic est 34,5 ans. Les signes cliniques se résumaient à une tuméfaction, une douleur modérée et une fièvre inconstante. Les délais d’évolution étaient de 2 semaines à 3 ans. La vitesse de sédimentation était accélérée dans trois cas. Le bilan radiologique standard est caractérisé par une lacune ostéolytique d’aspect polymorphe.

L’IRM faite dans 3 cas était en faveur d’un processus infectieux sans être formelle.

Un examen bactériologique du contenue de l’abcès a permis d’isoler un Staphylococcus aureus dans 3 cas. L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic.

Le traitement était médical dans 1cas et médicochirurgical dans 3 cas. Le geste chirurgicale a consisté à un drainage de la cavité, une greffe spongieuse faite dans 2 cas et un comblement par billes en ciment à la vancomycine dans1cas.

Résultats L’apport de la bactériologie et de l’anatomopathologie a été formel pour redresser le diagnostic.

L’évolution clinique a été régulièrement favorable. L’évolution radiologique s’est fait vers le comblement progressif de la cavité d’excision dans 2 cas et la condensation avec un aspect scléro-géodique dans 1cas.

Discussion Depuis sa première description en 1832 par Sir Benjamin Brodie, plusieurs études ont contribués à présenter le polymorphisme radiologique de cette pathologie. L’atteinte diaphysaire est rare. Selon Gledhil le type IV avec ossification sous-périostée en “bulbe d’oignon” pose un problème de diagnostic différentiel avec le sarcome d’Ewing. La localisation épiphysaire peut a elle poser un problème de diagnostic avec la tumeur à cellule géante “TCG” et le chondroblastome.

Conclusion L’ostéomyélite subaiguë est une pathologie polymorphe, se présentant souvent sous forme d’un tableau pseudo tumorale, impose une biopsie osseuse.

Conclusion Associé à un traitement chirurgical, un traitement antibiotique pourrait être limité à 6 semaines pour les infections sur prothèses. Ceci mériterait d’être confirmé par une prospective randomisée.

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Rémi M, Puch J-M, Derhi G, Descamps L. Chirurgie orthopédique, Polyclinique Saint-Jean, Cagnes sur Mer, France L’infection d’une prothèse articulaire est une complication grave. En France par an sur 100 000 PTH et 50 000 PTG posées la fréquence des infections est estimée à 1 à 2% (PTH ), 0,6 à 3% (PTG), soit 2000 à 2500 nouveaux cas. La morbidité (pronostic fonctionnel) et la mortalité sont importantes.

Une démarche diagnostique et thérapeutique complexe et pluridisciplinaire s’impose. La pathogénie est complexe faisant interagir des facteurs liés aux implants (corps étrangers, immunosuppression locale) et des facteurs inhérents aux bactéries (adhérence, quiescence, sécrétion de slim, biofilm) aboutissant à une perte de bactéricidie des antibiotiques. Les germes incriminés dans les infections aigues ou chroniques sont les staphylocoques (50 à 70%) surtout le staphylocoque epidermidis coagulase négative. des streptocoques (10%) et corynébactéries (10%) plus souvent responsables d’infections secondaires par voie hématogène, plus rarement des bactéries anaérobies (5 à 10%).

Après revue de la littérature (Tirésias), l’analyse de nos pratiques a permis d’identifier certains dysfonctionnements tels une insuffisance de coordination entre intervenants intra établissement, également extra établissement et l’absence de toute formalisation systématisée des pratiques médicales. Sur ce constat un outil de traçabilité (fiche à 2 volets : diagnostique et thérapeutique) a été intégré au dossier du patient, et nous avons élaboré un arbre décisionnel formalisant une prise en charge thérapeutique standardisée s’intégrant dans une véritable stratégie thérapeutique pluridisciplinaire et coordonnée. Une étude multicentrique prospective menée sur trois établissements depuis 2008 pourra évaluer l’amélioration de nos pratiques en matière de prise en charge de l’infection sur prothèse articulaire. Quatre indicateurs sont retenus: - taux de suspicion d’infection confirmée par prélèvements opératoires. - taux de respect antibiothérapie probabiliste - taux de respect arbre décisionnel - taux de rémission infection (recul ≥ 1 an).

Suva D, Macheret F, Lübbeke A, Haller G, Duthon V, Rochat N, Clergue F, Hoffmeyer P. Chirurgie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse 3-16% des patients hospitalisés sont confrontés à un événement indésirable durant leur séjour. La moitié de ces incidents concernent les spécialités chirurgicales, et le bloc opératoire comporte le risque le plus élevé d’erreurs. La faiblesse du facteur humain a été largement étudiée dans l’aviation, conduisant à l’introduction de programmes “crew resource management” (CRM), destinés à améliorer la qualité du travail en équipe, afin de réduire les accidents. Objectifs de l’étude. Evaluer l’effet d’un programme CRM dans un département de chirurgie.

Méthodes Un séminaire a été développé en collaboration avec la compagnie aérienne Swiss, animé par un instructeur de Swiss et un chirurgien orthopédiste formé en éducation thérapeutique. Il s’agit d’un séminaire en groupe d’une journée, comportant des workshops sur les problèmes de communication ou les erreurs médicales vécues par les participants, ainsi que des cours théoriques sur la communication et la sécurité. Les chirurgiens, anesthésistes, infirmières et techniciens du département de chirurgie ont été invités à participer.

L’évaluation comporte un questionnaire standardisé de 10 items évaluant la satisfaction des participants, et un second questionnaire de 30 items distribué avant et après le cours pour déterminer l’apprentissage des participants.

Résultats Les résultats préliminaires sur les trois premiers groupes de participants sont présentés. Il y avait 33 participants, dont 7 chirurgiens et 6 anesthésistes. L’âge moyen était de 40.4 ans.

Plusieurs participants étaient très satisfaits: 91% concernant l’organisation du cours, 74% concernant la dynamique de groupe, et 69% pour les méthodes d’enseignement. 98% des participants étaient satisfaits ou très satisfaits du contenu du cours.

Après ce séminaire, les réponses des participants étaient significativement différentes pour 9 items sur les 30 items évaluant l’apprentissage.

Conclusion L’introduction d’un programme de type CRM dans un département de chirurgie contribue à améliorer les connaissances dans les domaines de la sécurité des patients et du travail en équipe. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés, et des études ultérieures sont nécessaires afin de déterminer l’impact de ce programme dans la pratique professionnelle.

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--------------------------------------------------CL17-1 LA PARALYSIE OBSTÉTRICALE DU PLEXUS BRACHIAL (POPB) : CHIRURGIE DE RESTAURATION DE LA ROTATION EXTERNE Tall M, Sane JC, Bousso A, Kasse A.Nd, Sy H. Chirurgie orthopédique et traumatologique, Université de Ouagadougou, Burkina Faso La POPB est la lésion des racines ou des troncs nerveux du plexus au cours de l’accouchement. Elle entraîne un déficit fonctionnel et esthétique du membre supérieur. L’objectif de notre étude est d’évaluer les résultats thérapeutiques de la chirurgie palliative de restauration de la rotation externe de l’épaule dans les POPB hautes de type Erb-Duchenne. Nous avons mené une étude prospective et continue, de janvier 2004 à Décembre 2007 portant sur huit garçons et deux filles âgés en moyenne de 6 ans (14 mois-17 ans) présentant séquelles de POPB haute avec conservation de la flexion du coude. Tous sont nés par voie basse en présentation céphalique, avec un poids moyen de 4200 g.

L’électromyogramme a montré chez tous les patients une souffrance sévère des troncs supérieurs.

L’indication opératoire a été fonction de l’âge des patients et de la sévérité de leur handicap : La libération du muscle subscapularis a été réalisée chez trois patients de moins de quatre ans. Ostéotomie humérale de rotation externe chez quatre de plus de quatre ans. Une butée iliaque glénoïdienne postérieure a été associée à l’ostéotomie humérale dans un cas de luxation postérieure. L’indication d’une ostéotomie humérale de rotation externe associée à une désinsertion du muscle sous scapulaire a été posée dans deux cas. L’évaluation faite selon la classification de Mallet modifiée retrouve une amélioration de la fonction du membre chez tous nos patients.

CL17-2 LIGAMENTOPLASTIE SYNTHÉTIQUE DE LA LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE : À PROPOS DE 25 CAS Najib A, Ezzahoui A, Barberichau E. Traumato-orthopédie, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc Il s’agit d’une pathologie traumatique fréquente chez le jeune actif, dont la prise en charge doit permettre une reprise précoce de l’activité.

Matériel et méthodes Cette étude rétrospective évalue les résultats d’une technique de ligamentoplastie coraco-claviculaire pratique entre 2006 et 2008 chez 25 patients présentant des disjonctions acromioclaviculaires récentes et anciennes. Il s’agit d’une technique utilisée à la fois dans les formes anciennes et chroniques utilisant un système de TightRope®, c’est une technique simple reproductible mini-invasive qui Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

permet un retour rapide à l’activité professionnelle et sportive.

Résultats Notre population est faite uniquement de malades de sexe masculin, 50% avaient une LAC stade III et 50% une LAC stade VI. La révision de ces patients avec un recul moyen de 16 semaines nous a donnée 80% d’appréciations subjectives satisfaisantes et 96% de bons résultats fonctionnels en utilisant un score de Taft. Aucun de nos patients n’a fait une intolérance au ligament et à 16 semaines de recul, on n’a enregistré aucun cas de calcification ou d’arthrose.

Discussion L'utilisation d'un ligament artificiel selon la technique progressivement mise au point a l'avantage indiscutable d'être simple, sans risque et de ne nécessiter aucune immobilisation.

Cette technique nous a permis d'obtenir des résultats radiologiques et fonctionnels, ce qui va de pair, tout à fait compétitifs avec ceux de techniques plus sophistiquées et plus invalidantes. La simplicité, la rapidité, et l'efficacité de la méthode nous autorisent à des indications assez larges, sauf chez les sujets âgés, surtout s'ils sont porteurs de lésions anciennes, où nous sommes plus réservés.

Conclusion La ligamentoplastie synthétique coracoclaviculaire permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels. Elle a l’avantage indiscutable d’être simple, sans risque et de ne nécessiter aucune immobilisation.

CL17-3 LES FRACTURES LUXATIONS DE L’ÉPAULE Elouakili I, Chahbouni M, Abouzaher M, Mahfoud M, Elbardouni A, Lamrani M, El Yaacoubi M. Traumatologie, CHU de Rabat, Maroc Notre travail a porté sur 47 cas de fractures-luxations de l'épaule colligées au service de traumatologie et orthopédie du CHU Ibn-Sina de Rabat durant la période allant de 1998 à 2008. Ces lésions intéressent aussi bien le sujet âgé que l'adulte jeune (avec légère prédominance masculine). Les causes déclenchantes sont dominées par et les chutes, les accidents de la voie publique les accidents de sport, le mécanisme est le plus souvent indirect. Le diagnostic est basé sur l'examen clinique soigneux et surtout un bilan radiologique complet. Dans un but thérapeutique et pronostique nous avons classé ces fractures-luxations en : Fracturesluxations extra-articulaires comprenant : Fractures-luxations du trochiter (22 cas), Fractures-luxations du trochin (0 cas), Fractures-luxations soustubérositaires engrenées (6 cas), Fractures-luxations sous-tuberositaires non-engrenées (4 cas) Fractures sous-tubérositaires et du trochiter avec luxation (3 cas). o Fracturesluxations articulaires comprenant les fractures luxations céphalo-tubérositaires engrenées (6 cas) et non-engrenées (6 cas). Le traitement orthopédique a été appliqué dans 25 cas. Le traitement chirurgical a été appliqué

dans 22 cas, soit d'emblée soit après échec de la réduction orthopédique dans 3 cas. Nous avons pu apprécier les résultats chez 31 patients avec un recul de 4 mois à 2 ans ; nos résultats ont été : Bons (12 cas), Assez-bons (11 cas), mauvais (8 cas). Ces résultats soulignent la gravité de ces lésions en particulier les fracturesluxations céphalo-tubérositaires Le traitement orthopédique doit toujours être tenté car il permet d'obtenir les meilleurs résultats surtout pour les fractures-luxations extra-articulaires.

Le traitement chirurgical doit être retenu en cas d'échec du traitement orthopédique et en cas de fracturesluxations céphalo-tubérositaires nonengrenées. Ce traitement ayant bénéficié des progrès de l'arthroplastie dont les indications deviennent de plus en plus larges. Ainsi en adaptant le geste thérapeutique à chaque type de fracture-luxation de l'épaule on peut espérer apporter une solution efficace.

CL17-4 LES LUXATIONS SOUS TALIENNES A DAKAR : ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 18 CAS El Hadji Abdou Risah N, Ndiaye E.A.R, Kasse A.N, Sy M.H, Sane A.D, Dansokho A.V, Fayem M, Seye S.I.L. Orthopédie-Traumatologie, Hôpital General de Grand Yoff, Dakar, Sénégal A travers 18 cas de luxations soustaliennes colligés de façon discontinue dans les trois principaux centres de traumatologie de Dakar, les auteurs décrivent les formes anatomiques, analysent le traitement et discutent les éléments du pronostic.

Patients et méthodes Entre Janvier 1989 et Octobre 2009, 26 LST ont été répertoriées. Dix huit patients, 16 hommes et 2 femmes âgés en moyenne de 33 ans (extrêmes 20 et 53 ans) ont été retenus. Le diagnostic a toujours été posé en urgence après un examen clinique et une radiographie standard systématique.

Les circonstances de survenue étaient dominées par les accidents de la circulation retrouvés 9 fois, les accidents sportifs 5 fois, les accidents de travail 2 fois et les accidents domestiques 2 fois. L’évaluation a été faite au plan fonctionnel selon les critères de Gay et Evrard et au plan radiographique sur l’existence ou non d’arthrose ou de nécrose du talus.

Résultats La luxation était médiale 15 fois (83%) et latérale 3 fois (17%). La lésion était ouverte 11 fois, 2 fois sur les formes latérales et 9 fois sur les formes médiales. Une fracture associée a été notée 8 fois. La réduction orthopédique a été obtenue 8 fois. La chirurgie a été nécessaire 10 fois pour une irréductibilité, un parage d’une lésion ouverte suivi d’une réduction ou pour une stabilisation par brochage talo-naviculaire. Au recul moyen de 4 ans, 12 résultats (70%) étaient satisfaisants au plan algofonctionnel. Au plan anatomique, on ne notait que 5 bons résultats en rap-

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port avec des lésions radiologiques qui étaient souvent asymptomatiques.

Conclusion La LST demeure une lésion rare. Les formes médiales sont les plus fréquentes. Le traitement, même bien conduit ne dispense pas de séquelles fonctionnelles. Le pronostic dépend de l’énergie, de la forme anatomique et des lésions associées.

CL17-5 LES FRACTURES DU SUJET ÂGÉ.

DIFFICULTÉS DE PRISE EN CHARGE Lemmouchi S, Mouffok R, Khelifi-Touhami MS, Rehaiem S, Meriane Y, Merad M.N, Barkou S.A, Nouar M. CHU Mustapha, Alger, Algérie Les fractures du sujet âgé constituent un problème majeur de santé publique.

Notre étude a porté sur les sept dernières années 2002-2008, regroupant des patients âgés de plus de 65 ans soit 917 cas. Le sexe féminin représente 70% de la série. la cause essentielle de la fracture reste la chute en milieu domestique. Les fractures de hanche : cervicale ou trochantérienne sont retrouvées dans 90% des cas. Le traitement a été chirurgical dans un délai de 2 à 5 jours dans plus de 65% des cas. Le but de cette étude n’est pas de donner les résultats du traitement, il est avant tout épidémiologique, mettant en évidence la fréquence de plus en plus grande des fractures dans cette tranche de la population, mais également d’insister sur les problèmes et difficultés de prise en charge. Enfin il faut savoir qu’une fois opérées ces personnes ne récupèrent pas ou peu leur autonomie et restent dépendantes, nécessitant une prise en charge dans des structures spécialisées ou de gériatrie absente dans notre pays.

CL17-6 OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE DANS LE TRAITEMENT DES MÉTASTASES RACHIDIENNES : RÉSULTATS À COURT TERME Zaraa M, Vincent C, Soubeyrand M, Molina V, Court C, Gagey O. Service d'orthopédie, CHU de Bicêtre¸ Kremlin Bicêtre, France Les techniques mini invasives ont été utilisées récemment dans la chirurgie palliative des métastases vertébrales a fin de diminuer la morbidité de cette chirurgie. Cette étude rapporte les résultats d’une série préliminaire de métastases vertébrales traitées par ostéosynthèse percutanée.

Matériel et Méthodes Il s’agit d’une série prospective de 11 patients (8hommes et 3 femmes) opérés entre janvier 2008 et décembre 2009 pour métastases vertébrales par ostéosynthèse postérieure per cutanée, associée à une kyphoplastie dans

2 cas et à une décompression par miniabord médian dans 5 cas. L’âge moyen était de 56 ans (38-84).

L’atteinte était lombaire dans 8 cas et thoracique dans 3 cas. 5 patients présentaient des troubles neurologiques préopératoires avec un score de Frankel C dans 3 cas et D dans 2 cas.

Selon la classification de Harrington, un patient était de catégorie II, deux de catégorie III, quatre de catégorie IV et quatre de catégorie V. Le score pronostic de Tokuhashi était de 7,7 (512). La douleur a été évaluée par le score OMS. Résultats Le recul moyen est de 6 mois (3-23).

Le nombre de niveaux fixés est de 3 dans cinq cas, de 4 dans un cas, 5 dans deux cas et 6 dans trois cas. Le temps opératoire moyen est de 100 mn (60-180). Aucun patient n’a eu de transfusion en rapport avec la chirurgie et il n’y a pas eu de complications infectieuses. Le score de la douleur est passé de 2,5 (1-3) en préopératoire à 1,2 (0-2) au dernier recul. Un patient a été repris pour mobilisation de son matériel. Les patients neurologiques ont tous récupéré sauf un.

Discussion et conclusion L’ostéosynthèse semble diminuer la morbidité de la chirurgie palliative tumorale : saignement, douleur et infection. Les résultats sont stables à court terme. Un montage court doit être associé en cas de défect antérieur important à un renforcement corporéal par cimentage. Une étude avec une série plus grande avec un plus grand recul est en cours.

CL18-1 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA TÉNOSYNOVITE DE QUERVAIN : 15 CAS Fnini S, El Andaloussi Y, Gharche A, Largab A. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc La ténosynovite de De Quervain résulte d’une inadéquation entre les deux tendons court extenseur et long abducteur du pouce et le premier compartiment dorsal des extenseurs.

Son traitement médical repose sur le port d’orthèse et les infiltrations locales de corticoïdes. Les indications chirurgicales sont rares. Les auteurs rapportent une étude rétrospective de 15 patients, tous traités chirurgicalement par une voie d’abord longitudinale. L’âge moyen des patients était de 49 ans avec une nette prédominance féminine. Le diagnostic était essentiellement clinique avec un test de Finkelstein positif chez tous nos patients. L’indication de la chirurgie était posée après échec du traitement médical chez tous les patients de la série. L’incision de la gaine était suffisante pour décompresser les tendons du 1er compartiment dorsal. Le lambeau palmaire de la gaine a été suturé à la peau pour éviter la luxation des tendons de la première coulisse. Au recul moyen de 18mois, les résultats fonctionnels étaient satisfaisants chez tous les patients. Cependant, des complications sont survenues ; dominées par les cicatrices inesthétiques

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES retrouvées chez 3 patients. Nous n’avons pas noté d’anesthésie dans le territoire du nerf radial, ni de luxation tendineuse dans notre série. La ténosynovite sténosante de De Quervain est une pathologie relativement fréquente surtout chez la femme jeune.

La technique chirurgicale reste sujette à controverse, néanmoins, nous préférons la voie longitudinale qui donne un meilleur jour permettant d’éviter toute lésion de la branche sensitive du nerf radial, principale complication du traitement chirurgical.

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tion. Les excellents résultats obtenus dans le traitement des pseudarthroses du scaphoïde avec rapidité de consolidation par rapport aux greffes conventionnelles ont été prouvés dans le traitement de la pathologie tumorale bénigne (kyste osseux) du scaphoïde carpien. La rapidité de consolidation et les bons résultats fonctionnels que rapporte le greffon osseux prélevé sur la face antérieur du radius et vascularisé par l’artère antérieure du carpe devrait être considéré comme première indication dans traitement par comblement des pertes de substances osseuses dans la pathologie tumorale bénigne des os du carpe nécessitent une greffe osseuse.

sous la forme de flessums résiduels des articulations interphalangiennes et d’une diminution de force d’environ un quart par rapport au côté controlatéral. Il n’y a pas d’altération significative de la mobilité du doigt donneur au contrôle postopératoire.

CL18-4

CL18-2

PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE CARPIEN TRAITÉE PAR GREFFON VASCULARISÉ DE KUHLMANN : À PROPOS DE 4 CAS

KYSTE OSSEUX DU SCAPHOÏDE CARPIEN TRAITÉ PAR TRANSFERT OSSEUX VASCULARISÉ

Boukredera M, Liverneaux P, Maza R. CHU Constantine, Faculté de médecine, Constantine, Algérie

Bennani I. Clinique Filaoucène, CHU Oran, Algérie L’indication d’un greffon osseux prélevé au niveau de la face antérieure du radius et vascularisé par l’artère transverse antérieure du carpe de première intention pour combler des pertes de substances osseuses d’origine tumorale au niveau des os du carpe ; nous semble justifie vu la simplicité de la technique et les excellents résultats obtenus aussi bien sur la consolidation que sur la fonction .Un cas de kyste osseux du scaphoïde à été traité par évidement et comblement par greffe vascularisée prélevé sur l’extrémité inférieure du radius ,associé à une ostéosynthèse par broche. En post-opératoire bonne réhabitation de la lacune, la mobilité normale en flexion et extension. Ceci confirme la rapidité de consolidation avec la greffe osseuse vascularisée qu’avec la greffe conventionnelle même dans les pathologies tumorales bénignes. Le kyste osseux, est une tumeur bénigne, qui se développe à l’intérieur des os du carpe, le siège de prédilection c’est le semi-lunaire, l’atteinte du scaphoïde n’est pas habituelle, la lésion réalise un vide osseux comme une coquille d’œuf. Nous rapportons un cas de kyste osseux du scaphoïde carpien, il s’agit d’un jeune patient âgé de 28 ans, droitier, peintre de profession qui suite a un traumatisme bénin du poignet droit a présenté une limitation douloureuse de sa mobilité avec douleurs à la palpation du tubercule du scaphoïde. Un bilan radiologique du poignet a objectivé une image kystique intrascaphoïdienne cernée par la sclérose. L’abord chirurgical par voie antérieure de HENRY a trouvé une condensation fibreuse entourée de sclérose. On réalise un effondrement de la sclérose avec curetage des deux pôles et comblement par le greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius par le même abord chirurgical et ostéosynthèse par broche disto- proximale, complétée par attelle brachio-anti-brachio palmaire pendent six semaines .la consolidation est obtenue au 90ème jour. Au recul de 12 mois on note une disparition de la douleur mobilité normale et la radiographie montre une réhabitation de la lacune. Le greffon osseux prélevé sur la face antérieure du radius et vascularisé par l’artère transverse du carpe venant de l’artère radiale est un greffon qui une fois prélevé et greffé conserve sa vascularisaFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

CL18-3 À PROPOS DE DIX CAS DE TRANSFERT D’UN TENDON FLECHISSEUR SUPERFICIEL EN REMPLACEMENT D’UN FLÉCHISSEUR PROFOND POUR RÉANIMER LA FLEXION D’UN DOIGT Kämpfen S, De Smet A, Beaulieu JY. Unité de chirurgie de la main - service d'orthopédie et traumatologie, HUG Genève, Suisse Les résultats fonctionnels des traitements chirurgicaux des lésions de l’appareil fléchisseur peuvent s’avérer décevants, en particulier dans les réparations secondaires (Elliot et al, JHS Eur 2007 Jun; 32(3):346-56). Le transfert d’un tendon superficiel en remplacement d’un tendon fléchisseur profond reste une solution attrayante. Nous proposons une revue rétrospective de 10 cas opérés dans notre service.

Matériel et méthode Revue rétrospective de 10 patients opérés de 1999 à 2007 dans notre service, avec mesure de la force de serrage, de la force de la pince terminolatérale, de la mobilité du doigt donneur et receveur.

Aujourd'hui, on utilise de moins en moins la méthode classique avec un greffon libre et fixation par vis de compression.

Les préférences actuelles vont vers une synthèse stable d'un vis type Herbert en utilisant une greffe vascularisée du deuxième métacarpienne selon la méthode de Brunelli. Nous présentons une série de 24 malades âgés de 25 à 54 ans, présentant une pseudarthrose du scaphoïde, sur une période de 5 ans. Chez 10 patients, une vis de type Herbert a été utilisée, et chez 14 patients, il a été réalisé une greffe vascularisée du deuxième métacarpien selon la technique de Brunelli. Toutes les pseudarthroses étaient type III-IV selon la classification de Schernberg (1984). Les résultats encourageants obtenus avec la technique utilisant une greffe vascularisee du deuxieme metacarpien selon Brunelli (consolidation plus rapide, comprise entre 8 et 10 semaines) en fait une méthode de choix dans le traitment des pseudarthroses du scaphoide.

Illustrer les bons résultats et surtout les avantages de cette technique quant à sa simplicité, sa faisabilité anodine et la rapidité de la consolidation Matériel et méthode Les patients opérés aux nombre de 4, sont tous de sexe masculin, droitiers, ages de 22 à 45 ans dont un est étudiant et trois sont plutôt des travailleurs manuels. La pseudarthrose des 4 scaphoïdes est classée type IIA de ALNOT; la technique utilisée pour les 4 cas a consisté en un abord antérieur du poignet, prélèvement d’un petit cadran osseux sur la face antérieure de l’extrémité inférieure du radius restant pédiculé sur l’artère transverse préalablement repérée et son encastrement dans le foyer de pseudarthrose du scaphoïde après avoir réséqué les berges sclérosées et enfin solidarisation par 2 broches et contention par un gant plâtré.

Résultats La contention a duré 4 semaines - Les broches ont été enlevées au bout de 6 semaines - la consolidation a été obtenue dans un délai variant entre 6 à 8 semaines par rapport aux 4 patients - la rééducation fonctionnelle passive a été entamée dès l’ablation du plâtre - la reprise des activités professionnelles s’est faite au bout de 3 mois

Résultats Sept hommes et 3 femmes d’une moyenne d’âge de 38 ans ont été revu à 18 mois postopératoires en moyenne.

Le doigt donneur est l’annulaire chez tous les patients. Dans la réanimation de la flexion du pouce (n=5), la flexion/extension moyenne de la métacarpo-phalangienne est de 62° / 6° ; celle de l’interphalangienne (IP) est de 32° / 6°. L’opposition est cotée à 8/10 selon Kapandji et la pince termino-latérale est diminuée d’un quart par rapport au côté controlatéral.

Dans le sous-groupe “doigt long” (n=5), on constate un flessum résiduel moyen du doigt receveur de 27° de l’IP proximale et de 6° de l’IP distale.

La force moyenne de serrage est diminuée d’un quart par rapport au côté controlatéral.

Discussion Depuis quelques années, plusieurs types de greffons osseux vascularisés ont été décrits dans le traitement de la pseudarthrose du scaphoïde avec des taux de consolidation souvent supérieur à 90%.

Il s’agit d’une technique qui présente de nombreux avantages de par sa voie d’abord antérieure unique, mais sa réalisation nécessite une courbe d’apprentissage et des complications importantes peuvent survenir en début d’expérience.

Discussion La réanimation de la flexion par transfert d’un tendon superficiel en remplacement d’un tendon fléchisseur profond est une alternative séduisante dans les réparations secondaires. Les complications principales se concentrent sur le doigt receveur,

Gantchev G, Bochnakov D. Orthopédie et Traumatologie, Hôpital Universitaire St.Anna, Varna, Bulgarie

CL18-6 TUBERCULOSE DU POIGNET SIMULANT UNE TENOSYNOVITE. À PROPOS D’UN CAS Anoumou N.M, Kouamé M, Daix A, Traoré M, Goho M, Gogoua R, Varango G. Service de Traumatologie Orthopédie, CHU de Treichville Abidjan Côte d’Ivoire Les auteurs rapportent un cas de ténosynovite révélatrice d’une tuberculose extra articulaire chez une patiente de 45 ans immunocompétente. La tuberculose sévit sous un mode endémique dans les pays en voie de développement, elle connaît une résurgence liée à la pandémie du VIH. Les formes extra articulaires du mycobacterium tuberculosis demeurent cependant une localisation rare, elle emprunte la symptomatologie d’une pathologie de voisinage. La découverte d’un cas de tuberculose simulant une ténosynovite de De Quervain est présentée dans cette observation. Les auteurs soulignent l’importance d’un bilan soigneux en dehors de toute notion de contage tuberculeux. La nécessité d’une analyse anatomo pathologique et biologique devant toute pièce atypique à la recherche de lésion tuberculeuse.

CL19-1 CL18-5 TRAITEMENT ACTUEL DES PSEUDOARTHROSES DU SCAPHOÏDE CARPIEN

La mauvaise vascularisation du scaphoïde et un élément important du traitement des pseudarthroses de cet os.

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LES TROUBLES SENSITIFS LORS DES VOIES D’ABORD ANTÉRIEURES DU GENOU Saidi H, Mchiouit R, Elhaoury H, Madhar M, Chafik R, Fikry T. Chirurgie orthopédique, CHU Mohammed VI Marrakech, Maroc Les troubles sensitifs après chirurgie du genou par voie d’abord antérieure constituent une complication dont la fréquence est rarement évaluée malgré sa participation à la majoration du syndrome douloureux postopératoire.

C’est une étude prospective portant

sur 50 cas opérés et suivis au sein du service avec un recul minimum de six mois. L’âge moyen de nos patients était de 40 ans avec un sexe ratio de 2,82. La voie d’abord antérieure était centrale dans 82% des cas, légèrement médiale dans 18% des cas. Les signes fonctionnels rapportés ont été dominés par l’hypoesthésie dans 72% des cas, 6% de cas de fourmillement, 4,2% de cas d’anesthésie et 2,2% de cas de névralgie. Le siège était toujours latéral à l’incision. La taille moyenne des zones de dysesthésie est de 28,93 cm2. La pathologie traumato-orthopédique chirurgicale du genou dont l’abord chirurgical se fait par voie antérieure prédomine chez les sujets jeunes de sexe masculin.

Parmi les troubles sensitifs postopératoires rapportés par de nombreuses études, notre travail a objectivé que l’hypoesthésie est la complication la plus couramment retrouvée. Le siège et la taille des troubles sensitifs varient selon les variations anatomiques des branches du nerf saphène interne au niveau de la face antérieure du genou. L’importance de l’incidence de troubles sensitifs en postopératoire après chirurgie du genou par voie antérieure impose une information des patients de la possibilité de survenue éventuelle de dysesthésies d’autant plus lorsqu’il s’agit de chirurgie fonctionnelle et programmée.

CL19-2 RÉSULTATS À LONG TERME DE 43 PROTHÈSES UNICOMPARTIMENTAIRES OXFORD MISES EN PLACE POUR GONARTHROSE SUR GENU VARUM Saragaglia D, Mercier N. Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport, CHU de Grenoble, France 59 prothèses (56 patients) Oxford ont été mises en place entre 1988 et 1994.

Parmi celles ci, 43 (40 patients) ont pu être inclus : 16 patients toujours en vie (40%), 14 décédés (35%) et 10 porteurs d’une PTG en raison d’un échec (25%). L’âge moyen des patients au moment de l‘intervention était de 68,83 +/- 7,54 ans (47-86). En ce qui concerne les résultats radiologiques initiaux, le varus global du membre inférieur était passé de 171,31° +/- 0,46° (161-180) en préopératoire à 178°±3,21° (170°-186°) en postopératoire. 63% des patients étaient normo-axés ou faiblement hypo-corrigés (0 à 4°), 19% avaient une hypo correction plus importante (5 à 9°), 2% une hypocorrection excessive (>10°) et 16% une hypercorrection (181° à 186°). Nous avons retrouvé 13 reprises chirurgicales: 4 pour descellement, 3 pour détérioration du compartiment latéral du genou, 2 pour luxation itérative du patin méniscal, 2 pour rupture de l’implant fémoral et 1 reprise itérative pour conflit entre le patin méniscal et le condyle fémoral. Dans 10 cas nous avons changé la prothèse pour une prothèse totale et dans 3 cas nous avons changé la pièce méniscale. Lors de la révision le recul moyen était de 14,81±16 ans (13-17) et l’âge moyen des patients de 82 ans (n=16 cas). Le Score IKS global moyen était de 145,52±39,90 points. 69% des

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--------------------------------------------------patients étaient satisfaits ou très satisfaits de la prothèse. Le taux de survie de la prothèse était de 93% à un an, 90,5% à 5 ans, 74,7% à 10 ans et 70,1% à 15 ans. Au total, la prothèse unicompartimentaire Oxford n’a pas donné, entre nos mains, les résultats que nous escomptions. Il s’agit d’une prothèse qui est certainement difficile à mettre avec un risque non négligeable d’hypercorrection surtout lorsque la déformation est hypercorrectible et que l’on veut éviter une luxation du patin méniscal.

CL19-3 RÉSULTATS À MOYEN TERME DE 75 RÉVISIONS DE PROTHÈSES TOTALES DU GENOU Saragaglia D, Grimaldi M, Mercier N. Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport, CHU de Grenoble, France La série était composée de 43 femmes et 29 hommes correspondant à 75 genoux opérés entre janvier 1993 et mars 2007. L’âge moyen des patients à la révision était de 72,2+/-10,1 ans (28-92) et le temps écoulé entre la première prothèse et la révision était en moyenne de 83+/-48,6 mois (6213). Les causes de la révision étaient 40 fois, un descellement aseptique, 14 fois, un descellement septique, 12 fois, une usure du polyéthylène, 6 fois, une fracture péri prothétique, 2 fois, une instabilité prothétique et une fois, une rupture d’implant fémoral.

En ce qui concerne les prothèses que nous avons implantées au cours de ces révisions, il s’agissait, la plupart du temps, de prothèses postéro stabilisées plus ou moins contraintes avec seulement 9 prothèses charnières rotatoires. Les résultats portent sur 65 PTG (3 patients décédés et 7 perdus de vue) implantées chez 62 patients.

Le score IKS genou moyen a été amélioré de manière significative (p<0,0001, test-t) entre l’état pré-opératoire (51,2 points) et l’état post-opératoire (85 points). Il en a été de même pour le score fonction moyen (p<0,0001) qui est passé de 23,8 points à 70,5 points ainsi que pour le score IKS global qui est passé de 75,4 points à 155,5 points (p<0,0001). 5 genoux ont nécessité une nouvelle reprise : 4 pour un nouveau descellement aseptique et un pour une infection. Sur ces 5 révisions, 4 n’avaient eu qu’un changement isolé du plateau tibial. L’angle HKA post-opératoire moyen était de 180,6°+/-2,7° (174°188°). Nous avons atteint l’objectif idéal de 180°+/-3° dans 81% des cas (61 cas) et celui de 180°+/-4° dans 93,3% (70 cas). La courbe actuarielle de survie était de 92,2% à 5 ans (intervalle de confiance de 95%, 0,75 à 0,99) et de 70,5% à 10 ans (intervalle de confiance de 95%, 0,68 à 0,98).

CL19-4 LA CONGRUENCE FÉMOROPATELLAIRE DANS LES PROTHÈSES DU GENOU Rouvillain J. L, Navarre Th, Garron E, Daoud W, Cotonea Y, Zekhnini C. Service de chirurgie Orthopédique et Traumatolgique CHU La Meynard, Fort de France, Martinique, France Dans les prothèses de genou (PTG), l’amélioration du dessin prothétique et de la mise en place des implants ont permis de diminuer les complications rotuliennes.

Il n’existe pas encore de consensus concernant la rotule au cours d’une PTG. Prothèser toujours, jamais ou quelque fois, les études comparatives ne donnent pas de réponse nette.

La mise en place d’une prothèse rotulienne garantie une interface régulière et uniforme.

Il n’en est pas de même lorsque aucun geste n’est fait sur la rotule.

Il y a une telle disparité entre une rotule normale avec un cartilage intact et une rotule amincie, convexe, déformée par les ostéophytes, que les séries comparant les deux attitudes opposent une série homogénéisée avec une série hétérogène.

Afin d’évaluer l’homogénéisation de la forme des rotules non prothésées nous présentons les résultats d’une série continue de PTG où systématiquement toutes les rotules ont été modelées en forme de dôme régulier.

Matériel et Méthode Nous avons revu rétrospectivement une série continue de 80 PTG, toutes avec patelloplastie en dôme. Le recul moyen est de 24,9 mois (12 - 96).

En pré opératoire, tous les genoux sauf 10 avaient des douleurs patellaires importantes.

Radiologiquement selon Iwano, il y avait 25 stades I, 33 stades II, 10 stades III et 12 stades IV. Neuf rotules étaient basculées en moyenne de 6,8 mm (1 - 8).

Six rotules étaient subluxées en moyenne de 6,8 mm (1 - 8). Toutes les rotules ont eu une patelloplastie en dôme associée à une spongialisation dans 48 cas.

La voie d’abord a été antéro-médiale dans 62 cas et antéro-latérale de type Keblish dans 18 ans. Aucune ostéotomie de la TTA n’a été nécessaire.

Résultats Sur les deux syndromes douloureux rotuliens, aucun n’a nécessité de reprise chirurgicale.

La flexion du genou est passée de 108° (30 -130) en pré opératoire à 120° (90 -130) en post opératoire. Le score IKS du genou est passé de 43/100 (5 – 85) en pré-opératoire à 88/100 (60 – 100) en post-opératoire.

Le score IKS fonction est passé de 37 sur100 (0 – 80) en pré opératoire à 82 sur 100 (60 – 100) en post opératoire.

Il n’y a pas eu de complication de l’appareil extenseur en post opératoire. Les résultats radiologiques ont montré 10 rotules avec bascule minime de 5° (1-8) et 5 rotules légèrement décentrées en moyenne de 2 mm (1-3).

Discussion et conclusion La patelloplastie en dôme donne de bons résultats cliniques, avec peu de douleurs rotuliennes résiduelles.

Avec une trochlée prothétique adaptée, elle permet un bon centrage rotulien. Elle limite le risque de complica-

Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

tion iatrogène per-opératoire et de lésion de l’appareil extenseur.

Elle permet de conserver l’épaisseur de la rotule, et de diminuer les risques de fractures lors des reprises.

Les résultats de cette série continue permettent de valider la technique de patelloplastie en dôme.

CL19-5 ÉTUDE CONTRÔLÉE RANDOMISÉE MESURANT LA VARIATION DE DENSITÉ OSSEUSE SOUS DEUX TYPES D'EMBASES TIBIALES DANS L'ARTHROPLASTIE PRIMAIRE DU GENOU Angers M, Belzile E, Vendittoli P-A, Malo M, Bouchard M, Pelet S, Fallaha M. Département de Chirurgie orthopédique, CHUQ- Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Québec, Canada Le nombre d’arthroplasties primaires du genou a haussé de 163% dans les 10 dernières années. Nous anticipons un nombre croissant de reprises. Afin de diminuer le risque de descellement et d’augmenter la survie des PTG, des implants constitués de nouveaux matériaux sont mis sur le marché.

L’objectif est de comparer la variation de densité osseuse du tibia proximal sous deux types d’embases tibiales de PTG primaire (titane ou métal trabéculaire). Nous posons l’hypothèse que la rigidité du matériel constituant l’embase tibiale détermine la perte de densité osseuse au pourtour de l’implant et que cette diminution de densité est proportionnelle à la différence entre le modulus d’élasticité de l’implant et celui de l’os.

Méthode Étude prospective randomisée multicentrique intéressant 65 patients de 55 à 75 ans avec arthrose tri-compartimentale du genou. Les deux groupes présentent des caractéristiques démographiques similaires. La densité osseuse sous l’embase tibiale est mesurée avec le DXA scan à 2 semaines, 6 mois, 1 an et 2 ans postop. La variation de densité osseuse dans le temps entre les 2 groupes est alors comparée.

Résultats 45 patients ont complété l’étude. Une diminution de la densité osseuse au tibia proximal au cours du temps est plus marquée avec les embases en titane (perte de 30,9%) qu’en métal trabéculaire (6,3%). La densité en valeur absolue reste inférieure avec l’embase en métal trabéculaire à tous les temps, laissant suggérer une participation complémentaire d’autres éléments (design de l’embase, ciment).

Discussion L’hypothèse de travail est confirmée puisque l’embase de métal trabéculaire, dont le modulus d’élasticité est plus grand, présente une plus faible perte de densité au cours du temps.

Cela pourrait protéger l’implant contre le descellement à long terme, mais des études au long cours avec des embases identiques en tout point excepté le métal utilisé devront être réalisées.

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CL19-6

CL20-1

RESURFAÇAGE ROTULIEN VERSUS CONSERVATION AU COURS DES PROTHÈSES TOTALES DE GENOU, ÉTUDE RANDOMISÉE

LE SYSTÈME CCG DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES PÉRIPROTHÉTIQUES DE LA HANCHE

Cristea St, Predescu V, Prundeanu A, Groseanu Fl, Atasiei T, Georgeanu V, Panait Ghe. Clinique de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpital St. Pantelimon, Bucarest, Roumanie Les données existantes dans la littérature sur ce sujet sont incertaines. Il n'y a pas de réponse claire à cette question : dans quels cas la rotule devraitelle être conservée ou remplacée lors de la mise en place primaire d’une PTG. Matériel et méthodes Dans cette étude prospective, 2 groupes de patients, avec un suivi moyen de 34 mois après PTG, ont été comparés. 83 patients (98 PTG) ont bénéficié d’une PTG avec conservation patellaire (groupe 1), tandis que 93 PTG (86 patients) ont été effectués, y compris une réfection du revêtement patellaire (groupe 2). Les patients étaient randomisés en fonction de l'année de naissance. La prothèse Stryker Scorpio a été implantée.

Un dôme en forme de prothèse patellaire avec 3 chevilles a été utilisé pour le resurfaçage rotulien. Les résultats cliniques étaient basés sur les Knee Society Score paramètres, la douleur antérieure du genou, la satisfaction des patients, le sentiment d'instabilité, tandis que la position du composant et l'alignement du membre ont été mesurés par radiographies standard.

Aucune différence statistique entre les deux groupes au regard de la douleur postopératoire antérieure du genou et du score n’a été trouvée.

Aucun facteur prédictif préopératoire n’a été trouvé pour prédire le développement de la douleur postopératoire antérieure du genou pour chaque groupe. La subluxation patellaire, le maltracking était plus mauvais dans le groupe 2 que dans le groupe de non resurfaçage patellaire (3 cas avec subluxation patellaire dans le groupe 1 contre 2 cas dans le groupe 2).

Conclusion Nous basant sur des différences non significatives de résultats cliniques entre les groupes 1 et 2, nous conservons habituellement la rotule. Le revêtement patellaire s'effectue uniquement dans les cas précis. La prothèse totale de genou est une procédure complexe, et la réfection du revêtement de patella pourrait compliquer davantage les évolutions de cette procédure complexe.

Bonacina P, Fatebenefratelli H, Briatico Vangos, Erba L. Università degli Studi di Milano, Italie Le film de la technique est disponible à l’adresse : http://www.descorthopedie.org/Traumax/Traumax.mp4 L'incidence des fractures périprothétiques de la hanche augmente du fait du nombre d'implants posés et du vieillissement de la population. Selon la classification Vancouver (Duncan et Masri, 1995) nous avons étudié 18 cas de fractures avec tige stable traitées avec le système de cerclages compressifs et barres CCG de Gundolf (1998) afin d'analyser les caractéristiques, les indications et les résultats.

Matériel et méthodes Le système CCG, en titan pur avec rugosité de surface, possède des barres de 7 mm de longueur variable avec profil courbe et des cerclages à bande disposés à distance de 3 cm pour respecter la vascularisation et obtenir une synthèse stable (Lintner, 1997; Korovessis, 2002). Dans la période 2002-2009 nous avons opéré 39 fractures périprothétiques, dont 18 de type A (2) et B1 (16) avec tige stable synthétisées avec CCG. Nous n'avons pas inclus dans l'étude 11 cas de type B2 et B3 où le CCG à été employé seulement comme synthèse complémentaire à la révision avec tige longue.

Résultats Selon les critères de Tower et Beals, l’appui a été permis entre 45-90 jours et l’on a toujours obtenu la consolidation complète dans les 6 mois. Nous n’avons observé aucune mobilisation ou rupture des implants mais nous avons enregistré 1 embolie et 1 infection.

Conclusions Le système CCG a permis la préservation de l’élasticité et de la biologie de l’os et une stabilité valide dans le respect des indications correctes : comme système unique de synthèse pour les fractures à tige stable A et B1; comme synthèse complémentaire dans les fractures B2-B3; jamais dans les fractures C, où la synthèse est plus stable avec les plaques LCP-cable system.

CL20-2 LA VIS PLAQUE TRAUMAX : UNE VIS PLAQUE DYNAMIQUE MODERNISÉE Chiron P, Doursounian L, Frieh J.M, Reina N, Laffosse J.M. Orthopédie, CHU Rangueil, Toulouse, France Le film de la technique est disponible à l’adresse : http://www.descorthopedie.org/Traumax/Traumax.mp4 La vis plaque Traumax a toutes les caractéristiques d’une vis plaque dynamique classique, extra articulaires, à compression dynamique, sans lésions des fessiers. Elles s’en

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:57 Page32

COMMUNICATIONS ORALES LIBRES distingue par le fait que le canon est modulaire (trois longueurs de canon possibles), ce qui permet d’adapter le canon à la longueur du col et à la position de la fracture et que le verrouillage distal de trois vis corticales augmente la stabilité de l’ensemble du montage même sur un os porotique, permet de réaliser une plaque courte qui n’atteint pas les premières perforantes et facilite la pose en percutané par une seule voie d’abord de trois millimètres. Un matériel ancillaire ingénieux composé d’un canon et de guides distaux simplifie la pose avec une courbe d’apprentissage rapide.

Technique : Méthode Il a été réalisé une étude prospective, continue, non randomisée entre décembre 2007 et octobre 2009, portant sur les fractures du massif trochantérien AO3! 1, A1, A2, à l’exclusion des fractures sous trochantériennes. Il a été colligé 207cas de Traumax. L’âge moyen était de 84 ans (56-99), 95 femmes et 29 hommes, scores Asa groupe 1 : 9 malades / groupe 2 : 23 malades / groupe 3 : 28 / groupe 4 : 7. Tous les malades ont été opérés par chirurgie minimale invasive, aucun changement d’ostéosynthèse n’a été réalisé, pas de complication per-opératoire propre. Le temps moyen de scopie est de 45 secondes pour la plaque traumax. La durée opératoire moyenne est de 32 minutes. Il a été réalisé 8% de transfusion. Le saignement post-opératoire moyen a été de 160 ml. Les douleurs de hanche à plus de six mois, modifiant le schéma de marche sont de 4%. Aucune fracture sous ostéosynthèse, 0.5% de balayages. Les complications générales dominées par 15% d’infections urinaires ont un taux identique dans les deux séries.

La mortalité à 12 mois est de 14%.

Discussion Il s’agit d’un nouveau matériel, original, qui apporte à une solution connue qui a déjà fait ses preuves, des éléments nouveaux comme le blocage distal des vis, le canon modulaire, le blocage par vis verrouillage et la pose par voie minimale invasive. La courbe d’apprentissage est rapide. La réalisation d’un geste chirurgical par voie minimale invasive permet de réduire sensiblement le taux de transfusion, le taux d’infection post-opératoire et le délai traumatisme - chirurgie des malades sous anti-coagulants.

CL20-3 FRACTURE FÉMORALE PÉRI-PROTHÉTIQUE OSTÉOSYNTHÈSÉE PAR PLAQUE A VIS BLOQUEE PAR VOIE MINI-INVASIVE. UNE SÉRIE CONTINUE DE 36 FRACTURES Ehlinger M, Adam P, Bonnomet F. Hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, France Nous rapportons une série continue prospective de fractures fémorales périprothétiques. Le but est d’évaluer le traitement par plaque à vis bloquées à moyen terme.

Matériel et méthode De juin 2002 à décembre 2007 nous avons traité 35 patients (1 bilatéral), Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

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28 femmes, 7 hommes, avec une fracture sur : PTH (21), PTG (7), PUC (1), entre PTH et PTG (2), entre ostéosynthèse et PTG (5). L’age moyen était de 76 ans. L’ostéosynthèse a été effectuée par voie mini-invasive le plus souvent à l’aide de plaques à vis bloquées pontant l’implant en place. Le protocole de rééducation consistait en une remise en charge Résultats Nous rapportons 1 perdu de vue, 1 échec précoce, 7 décès dont 4 inclus car présentant un recul supérieur à 2 ans, soit 30 patients pour 31 fractures au recul moyen de 26 mois. Les résultats sont : 26 chirurgies mini-invasives, 10 abords, 20 remises en charge totale, 3 appuis partiel à 20 Kg et 13 non appui pendant 6 semaines. Nous rapportons 2 complications septiques, 2 complications générales et 3 démontages (un changement de tige fémorale et deux reprises d’ostéosynthèse). La consolidation a été obtenue 30 fois. 5 défauts d’axe supérieur à 5° ont été observés.

Discussion L’intérêt du travail réside en l’utilisation de plaques à vis bloquées par une voie mini-invasive relayée par une remise en charge autant que possible.

Cette technique allie l’ostéosynthèse à foyer fermé à la stabilité du montage. Le caractère verrouillé des vis permet une stabilité accrue du matériel supérieure à celle d’un fixateur externe. Cette tenue des vis nous a paru suffisante pour permettre une remise en charge précoce. La stabilité du montage permet, malgré l’age avancé des patients, une reprise de la déambulation avec un résultat stable dans le temps.

verrouillé. Dans tous les cas un appui fonction de la douleur était autorisé en postopératoire. Chacun de ces patients a fait l'objet d'un suivi et a fait l'objet d'une réévaluation clinique et radiologique avec un recul de deux ans. Les délais de consolidation, les aides techniques à la marche et le retentissement sur la articulations sus et sous-jacentes ont été particulièrement analyses.

Résultats Toutes les fractures on consolidé avec un délai compris entre 2 et 5 mois. Au recul de 2 ans il n‘y a pas eu de nouvel épisode fracturaire. La patiente traitée par prothèse nécessite le recours à une canne. Elle n’a pas présenté d’épisode d’instabilité. Les patients ayant fait l’objet d’une ostéosynthèse se déplacent sans canne. Un des patients traité par ostéosynthèse, du fait de douleurs rachidiennes et du genou a fait l’objet 2 ans après l’ostéosynthèse d’une désarthrodèse-prothèse, 40 ans après l’arthrodèse initiale.

Discussion Les fractures sous arthrodèse de hanche sont avantageusement traitées par un matériel endomédullaire, qu’il s’agisse d’une prothèse ou d’un clou centromédullaire. Le traitement par clou cervicomédullaire permet d’augmenter la prise osseuse en offrant un ancrage dans le bassin.

L’ostéosynthèse par clou cervico médullaire permet de restituer au patient la fonction préexistante à la fracture, mais peut nécessiter un geste de désarthrodèse ultérieur en cas d’aggravation des douleurs sur les articulations sus et sous-jacentes. En cas de désarthrodèse effectuée d’emblée et comme rapporté sur des séries plus larges de désarthrodèse, l’information quant à la nécessité du port d’une canne doit être clairement exprimée.

CL20-4 FRACTURES SOUS ARTHRODÉSE DE HANCHE : DÉSRTHRODÈSE OU ENCLOUAGE “CERVICO”MÉDULLAIRE ?

Adam PH, Ehlinger M, Taglang G, Bonnomet F. Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie, CHU Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg, France La survenue d'une fracture du fémur après arthrodèse de hanche est une lésion rare, pour laquelle l'obtention d'une consolidation est classiquement difficile. Les contraintes s'exerçant sur le foyer de fracture sont plus élevées du fait du blocage de l'articulation sus-jacente.

Matériel et méthodes 4 cas de fracture du fémur en dessous d'une arthrodèse de hanche ont été analysés de manière rétrospective.

Dans 3 cas il s’agissait de la première fracture et dans un cas d’une fracture itérative après ostéosynthèse par plaque. Le traitement a consisté dans un cas en une désarthrodèse avec implantation d'une prothèse totale de hanche pontant la fracture, utilisant un implant fémoral quadrangulaire non cimenté à revêtement d'hydroxyapatite total et un implant acétabulaire non cimenté à double mobilité et 3 cas ont été traités par ostéosynthèse à l'aide d'un clou cervicomédullaire

CL20-5 OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE DES FRACTURES DISTALES DU TIBIA PAR PLAQUE A VIS BLOQUEES LCP DMT (DISTAL MEDIAL TIBIA) (SYNTHES ®). À PROPOS DE 63 CAS Mazen A, Razanabola F, Capuano L, Rabenirina P, Aryan W, Yaffi D. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHR d’Orléans, Hôpital de la Source, Orléans, France Les fractures du quart distales du tibia, difficiles à traiter en raison de la position sous-cutanée des deux os de la jambe, sont connues pour leur mauvais pronostic mais aussi pour la fréquence et la gravité des complications liées aux traitements. Depuis 2006 le traitement des fractures distales du tibia dans notre service consiste en une ostéosynthèse par plaque à vis bloquées LCP DMT (Synthès®) posée en percutané sur le versant médial du tibia distal sans abord médial du foyer.

Matériel et méthodes Il s’agit d’une série rétrospective de 63 cas avec un recul moyen de 3 ans.

La réduction est obtenue par manœuvre externe, soit par installation sur

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table orthopédique soit par mise en place d’un fixateur externe temporaire. Le caractère anatomique de la plaque permet par sa seule introduction de fermer un éventuel bâillement frontal du fragment proximal mais également d’appliquer l’os à la plaque par la mise en place d’une vis de rappel. La Fibula a été ostéosynthésée dans 42 cas La mobilisation post-opératoire est immédiate et la remise en charge permise en fonction du seuil douloureux Résultats Toutes les fractures ont consolidé. Le délai moyen de consolidation était de 8 à 10 semaines. Les complications majeures ont été : une infection profonde, deux retards cicatriciels, deux retards de consolidation, un cal vicieux en valgus, et un cas de rupture de matériel.

Conclusion L’utilisation : de plaque à vis bloquée LCP DMT en percutané pour le traitement des fractures distales du tibia nous a prouvé sa fiabilité .Elle permet d’améliorer les résultats thérapeutiques à long terme de lésions de mauvaises réputations Son utilisation par un abord mini-invasif permet d’allier la stabilité du montage aux principes du foyer fermé. Il s’agit d’un matériel très efficace mais exigeant, qui demande expérience et technicité.

CL20-6 FRACTURE COMPLEXE DU COTYLE : PTH EN URGENCE DIFFÉRÉE ?

Loubignac F, Buord J-M, Afonso D, Pinon P. Chirurgie orthopédique, Hôpital Font-Pré, CHI Toulon-La Seyne, Toulon, France Les fracture du cotyle sont secondaires à un traumatisme à haute énergie : AVP, défenestration. L’incidence est rare avec moins de 10 cas/an/hôpital. Ce sont des fractures articulaires de pronostic toujours réservé, elles nécessitent un bilan radiologique standard (face, 3/4 alaire et obt.) et toujours un scanner pour un diagnostic lésionnel correct (classification E. Letournel et R. Judet) qui conditionne l’attitude thérapeutique. Le traitement chirurgical est la règle pour un déplacement patent chez un adulte jeune (âge < 55ans). Chez le patient plus âgé, l’arthroplastie d’emblée peut se discuter de même à moyen terme lors des complications évolutives : cals vicieux, ONA et chondrolyse qui aboutissent à une coxarthrose secondaire.

CL21-1 L’HÉMI-VERTÉBRECTOMIE PAR DOUBLE ABORD (À PROPOS DE 12 CAS) Saied W, Jalel C, Bouchoucha S., Ammar C, Smida M, Nessib M.N, Ben Ghachem M. Service d'orthopédie pédiatrique, hopital d'enfants de tunis, Tunis, Tunisie La résection d’hémi vertèbre est une technique séduisante, elle peut être faite en deux ou en un seul temps opératoire, nous rapportons les résultats de notre expérience utilisant une technique de vertèbrectomie en un seul temps opératoire par deux abords et une même installation Matériels et méthodes Nous avons opéré dans le service (entre 2004 et 2008)12 patients dont 9 garçons tous présentant une scoliose ou une cyphoscoliose lombaire ou thoraco-lombaire due à une hémi vertèbre cette dernière était libre dans 10 cas et hémi segmentée dans 2 cas.

Tous les malades ont bénéficié d’une immobilisation par un corset pendant une durée moyenne de 6 mois.

Résultat L’âge moyen lors de la chirurgie est de 5 ans. Le recul moyen est de 20 mois.

L’amélioration de l’angle de la déformation est de 64% faisant passer l’angle de la scoliose de 43° à 16° aux derniers reculs l’arthrodèse associée n’était pas constante sans que cela n’affecte le résultat final.

Discussion et Conclusion L’hémivertebrectomie est une technique efficace qui donne une correction immédiate de la déformation rachidienne. L’utilisation d’un double abord et d’une seule installation permettent de mieux contrôler la vertèbre à réséquer avec moins de risque neurologique. La correction doit être réalisée très tôt pour prévenir la structuralisation des contres courbures rachidiennes nécessitant ainsi une chirurgie plus étendue, lourde et dangereuse.

CL21-2 SCOLIOSE LOMBAIRE IDIOPATHIQUE DE L'ADOLESCENT : INSTRUMENTATION ANTÉRIEURE OU POSTÉRIEURE ?

Rachkidi R, Kreichaty G, Ghanem I, Dagher F, Kharrat K. Hôtel dieu de France, Beyrouth, Liban L’arthrodèse antérieure instrumentée selon la technique de Cotrel et Dubousset constitue actuellement la technique chirurgicale de choix pour la scoliose lombaire et thoracolombaire idiopathique de l’adolescent.

L’instrumentation postérieure par vissage transpédiculaire popularisée par Suk est largement utilisée actuellement et des études récentes montrent que cette technique est une bonne alternative à l’instrumentation antérieure. Notre étude est la première qui compare l’instrumentation hybride

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--------------------------------------------------postérieure par vis pédiculaires et crochets à l’instrumentation antérieure par vis et tige solide dans le cadre de la scoliose lombaire idiopathique de l’adolescent. Nous avons étudié rétrospectivement 28 dossiers de scoliose lombaire et thoracolombaire idiopathique (16 cas opérés par voie antérieure, groupe A /1 vis corporéale par vertèbre avec une tige solide et 1 cage intersomatique pour chacun des deux derniers disques instrumentés et 12 cas par voie postérieure, groupe P/ montages hybrides comportant vis pédiculaires et crochets). Plusieurs paramètres radiologiques pertinents (17 paramètres) ont été comparés entre les deux groupes en préopératoire (POP), en postopératoire immédiat (POI) et au dernier suivi (DS). En préopératoire, Aucune différence n’a été retrouvée pour tous les paramètres sauf pour le suivi moyen (35 mois pour le groupe P contre 62 mois pour le groupe A ; p=0.04). En POI et au DS, le groupe P comporte des moyennes plus élevées en ce qui concerne la rotation de la vertèbre apicale thoracique (p<0.03), la rotation et la translation de la vertèbre apicale lombaire (p<0.04) et enfin l’étendue de l’arthrodèse (p=0.02).

Tous les autres paramètres sont statistiquement égaux en particulier le niveau et l’inclinaison de la vertèbre instrumentée inférieure, l’angle de Cobb de la courbure lombaire (p>0.15), la cyphose jonctionnelle proximale (p=0.7) et la lordose lombaire (p=0.4). En conclusion, l’instrumentation hybride postérieure est une bonne alternative à l’instrumentation antérieure surtout quand L4 est choisie comme vertèbre instrumentée inférieure.

CL21-3 ÉTUDE SCANOGRAPHIQUE TRIDIMENSIONNELLE APRÈS QUADRUPLE OSTÉOTOMIE DU BASSIN CHEZ LE GRAND ENFANT Krayan A, Jawish R. Université libanaise La quadruple ostéotomie est une technique qui permet la libération du ligament sacro-sciatique par ostéotomie de l'épine sciatique chez des enfants de plus de 10 ans. Les mensurations scanographiques permettent de vérifier la normalisation de la morphologie des hanches.

Matériels et méthodes 10 ostéotomies, chez 8 patients males âgés entre 10 et 15 ans, (3 gauches, 3 droites et 2 bilatérales), ont bénéficié d'un examen par CT-scan pré-op et un autre de control après une durée moyenne de 1an. Les pathologies : Calvé-Perthes 3 cas, 7 cotyles dysplasiques.

Résultats L'index acétabulaire antérieur 45° hanche normale (N) 51° hanche opérée (pré), 41°post op (post). L'index acétabulaire postérieur était 51 (N) 57,2° (pré) 55,2° (post). La version est 3° rétroversion (N), 3,1° rétroversion (pré), 7,1° retro (post). La couverture antérieure 27,2° (N), 37,12° (pré) 29° (post). La ouverture postérieure 12.4° (N), 20,41° (pré) 17,2° (post). Les vues tridimensionnelles: Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

Inclinaison antérolatérale 43.83° (N), 50,33° (pré) 35,38° (post).

L'inclinaison postérolatérale 55.8° (N), 56,62° (pré) 43° (post). La rotation interne du cotyle 2.25° (N), 0.6°retro (pré) 3.12° retr (post).

L'inclinaison antérieure sur les vues latérales 18° (N), 21.33° (pré) 15.65° (post).

Discussion L'ostéotomie quadruple nous permet de réaliser de grand mouvement du fragment cotyloïdien grâce à l'ostéotomie de l'épine sciatique et la libération du ligament sacro sciatique. Les paramètres 3D confirment l’obtention de grandes bascules antérolatérales 35,38(50,33) et postéro-latérale 43(56,62) supérieures aux cotes non opérés. La couverture antérieure s'est améliorée 8° et la couverture postérieur de 3°. La bascule antérieure démontre une amélioration de l’horizontalisation du cotyle sur le profil de 6°. Les images 3D inf. montrent une différence minime entre les valeurs 0.6° ( pré) 3,1°(post), ce qui signifie que la manœuvre de réorientation n'a pas entrainé un effet de rétroversion indésirable.

Conclusion Cette ostéotomie permet de grandes corrections morphologiques, dépassant parfois les valeurs retrouvées aux cotés opposées.

CL21-4 CORRECTION CHIRURGICALE DE LA COTYLE DYSPLASIQUE PAR APPAREIL D’ILIZAROV CHEZ L’ADOLESCENT Teplenky M.P, Shevtsov V.I, Makushin V.D. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” académicien G.A. Ilizarov, Russie On a étudié résultats de traitements chez 30 patients avec dysplasie de hanche. L’âge moyen vers temps d’intervention a été de 14,9±2,092 ans (de 12 à 18 ans). Par technologie pose d’appareil d’Ilizarov et l’ostéotomie triple des os du bassin de type de Steel et de Carlioz ont été prévu. Dans 23 cas l’ostéotomie supplémentaire du fémur a été réalisée.

Les résultats en période de 1,5 à 6 ans ont été étudiés. Evaluation clinique des résultats selon critères de Colton a montré : bon (14-15 bals) pour 13 articulations, satisfaisant (11-13 bals) pour 15 articulations, mauvais (6 bals) pour 2 articulations.

La radiographie a montré l’augmentation post-opératoire de l’angle de Lance pour 27,5±1,354º et il a été 59,6±1,846º (45-68º). Angle d’inclinaison de la surface surchargeant le toit cotyloïde a été diminué pour 30,4±2,721º, il a été de 8,2±1,293º.

Distribution des articulations selon critères de Severin : IIa - 11 articulations, IIb - 13 articulations, III - 3 articulations, IV - une ariculation, VI - 2 articulations. Distribution des articulations selon Tonnis : I stade - 18 articulations, II stades - 2 articulations, III stades - 3 articulations. Régression des changements dégénératifs dystrophiques dans l’articulation après avoir restaurer et stabiliser les relations articulaires a été enregistré dans sept cas.

Echecs techniques ont provoqué coxarthrose évolutive chez 2 malades.

Dans 2/3 des cas des changements structuriels des composants articulaires sont restés au même niveau.

Pésenteur spécifique des résultats positifs du traitement a été de 90%.

Dans 14 cas (46,7%) le résultat a été évalué bon.

Conclusion Les données obtenues ont montré que la technique proposée permet d’élargir des indications pour les interventions de réorientation, assure une mobilité suffisante du fragment acétabuliare sans augmenter la complicité technique et traumatisme opératoire ainsi que prévenir une évolution rapide d’une coxarthrose.

CL21-5 LA MÉTHODE DE BLOUNT DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES À GRAND DÉPLACEMENT CHEZ L’ENFANT. À PROPOS DE 67 CAS Niane M. M, Kinkpé C. V. A, Dansokho A. V, Eone H. D, Daffé M, Seye S. I. L. Orthopédie, Hôpital Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal Les fractures supracondyliennes en extension de l’humérus de l’enfant sont des lésions fréquentes dont le traitement orthopédique reste discuté dans les types III, et très controversé dans les types IV. Le but de notre travail est d’étendre l’indication de la méthode de Blount aux fractures à grand déplacement même chez des patients présentant une tuméfaction importante, et d’en évaluer les résultats.

Matériels et méthodes Nous avons mené une étude prospective continue de Décembre 2005 à Août 2007 concernant 67 enfants, 49 garçons et 18 filles, âgés en moyenne de 6 ans avec des extrêmes de 3 ans et 14 ans. Le délai moyen de consultation était de 30 heures. La durée moyenne d’hospitalisation est de 72 heures. Chez 52 enfants, une surélévation de 48 heures en moyenne était effectuée en préopératoire. La réduction était faite sous anesthésie générale au masque et sous contrôle scopique et la contention effectuée avec du Jersey 5 cm rembourré avec de la mousse. Le suivi était clinique et radiologique. Le recul moyen était de 16 mois avec des extrêmes de 6 et 26 mois. L’évaluation était faite selon la cotation de la SOFCOT de 1969 suivante : - très bon : coude normal, bon : fonction normale, mais léger déficit en mobilité, force musculaire et déviation d'axe inférieure à 10, passable : fonction anormale avec défaut de mobilité supérieure à 20 (ou déviation d'axe entre 10 et 20, - mauvais : mauvaise utilisation avec raideur supérieure à 50 ou défaut d'axe supérieur à 20 ou paralysie résiduelle.

Résultats A la consolidation, la flexion moyenne est de 124°, le déficit d’extension de 26° en moyenne et la pronosupination limitée chez 4 enfants ; au recul, la flexion moyenne est de 146°, le déficit d’extension de 0,5° et la pronosupination libre. En postopé-

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ratoire immédiat, les angles de Baumann et d’antéflexion sont respectivement de en moyenne de 75°et 43° ; à la consolidation, ils sont de 76° et 44° et au recul de 79° et 42°. Nous n’avons pas retrouvé de lésions vasculo-nerveuses. Ainsi, selon les critères de la SOFCOT, nous avons obtenu au recul, 80,6 % de très bons résultats et 19,4 % de bons résultats.

Conclusion Le traitement des fractures de la palette humérale type IV par la méthode de Blount est une alternative séduisante à l’embrochage dont il partage les avantages, tout en évitant les complications surtout neurologiques et fonctionnelles. Nous pensons que la surélévation permet de diminuer la tuméfaction et d’autoriser un traitement par hyperflexion. Son coût et son innocuité, devraient l’imposer dans notre contexte.

CL21-6 CLASSIFICATION DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES DU COUDE CHEZ L’ENFANT : EST-CE QUE LE SCANNER AMÉLIORE LEUR COMPRÉHENSION ?

Jlailia Z, Mohamed A, Smida M, Nessib N, Ammar C, Ben Ghachem M. Service d'Orthopédie de l'Enfant et l'Adolescent, Hôpital d'Enfants de Tunis, Tunis, Tunisie Beaucoup de classifications ont été proposées pour les fractures supracondyliennes (FSC) du coude chez l’enfant. Parfois, elles sont insuffisantes et non reproductibles.

But Rapporter l’intérêt du scanner dans la compréhension de l’anatomopathologie de ces fractures et son impact thérapeutique.

Malades et méthode Il s’agit d’une étude prospective portant sur 52 FSC de type II et III selon la classification de Lagrange et Rigault et type II selon Gartland, explorées toutes par un scanner avec une reconstructions 3D. Résultats Il y avait 40 garçons et 12 filles avec un âge moyen de 5 ans. Il y avait 10 fractures de type II de Lagrange et 42 de type III. Dans le type II, le scanner avait montré une rupture complète de la corticale antérieure des 2 colonnes de l’extrémité inférieure de l’humérus alors que leurs corticales postérieures étaient fracturées mais continues (fracture en bois vert) jouant le rôle d’une charnière de bascule postérieure pour la palette humérale, sans risque de déplacement rotatoire. Dans le type III, le scanner nous a permis de dégager 2 types différents : - 1er type (34 cas) : les corticales antérieure et postérieure de la colonne externe étaient complètement rompues avec un décalage rotatoire, rendant cette colonne complètement instable. Cependant, la colonne interne était partiellement stable en conservant une corticale postérieure fracturée mais continue jouant le rôle d’un pivot de rotation sagittale

externe de la palette humérale. - 2ème type (8 cas) : les 2 corticales antérieure et postérieure de la colonne interne étaient complètement rompues (colonne complètement instable) ; la colonne externe a cependant conservé une corticale postérieure fracturée mais continue, autour de laquelle s’est effectuée la rotation interne de la palette (colonne partiellement stable).

Après ces constatations, nous avons jugé logique de réduire ces fractures et les stabiliser par une seule et unique broche fixant la colonne complètement instable ; la corticale postérieure continue de l’autre colonne jouait le rôle d’une 2ème broche. Dans le type II de Lagrange, la broche est mise pour éviter le déplacement postérieur. Dans tous les cas, la fracture était stable et aucun déplacement secondaire n’a été constaté à la consolidation.

Discussion et conclusion Cette étude TDM nous a permis de mieux comprendre l’anatomopathologie des FSC et de proposer une nouvelle classification thérapeutique se basant sur la stabilité des colonnes, avec une reproductibilité excellente.

Cependant, une bonne étude des radiographies standard pourrait remplacer le scanner.

CL22-1 VALIDATION DU POSITIONNEMENT DES TUNNELS DE LIGAMENTOPLASTIE À DOUBLE FAISCEAUX DU LCA PAR UN CONTRÔLE SCANNOGRAPHIQUE DE 20 GENOUX OPÉRÉS Jeridi Y, Hsairi S, Tlili N, Chelly-Bouaziz M, Essafi A, Belkadhi A, Saadaoui F, Bouguira A, Zerzeri N, Zehi K, Ladeb F, Zouari M. Service des urgences traumatologiques Institut d'orthopédie Med Kassab La Manouba, Tunisie La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) à doubles faisceaux utilisant comme greffe les ischiojambiers a fait l’objet de plusieurs études cliniques et cadavériques. Sur le plan technique, la majorité des auteurs utilisent deux tunnels fémoraux et deux tunnels tibiaux. Cependant nous utilisons au niveau du fémur un tunnel borgne pour le faisceau postéro latéral (PL) et un tunnel de dehors en dedans pour le faisceau antéro médial (AM).

Le but de ce travail est de valider le positionnement des tunnels fémoraux et d’évaluer la largeur des ponts osseux inter tunnels en utilisant le scanner 2D. Matériel et méthode Une étude prospective a été menée portant sur 20 malades qui ont eu une ligamentoplastie à double faisceaux du LCA avec comme autogreffe le droit interne et le demi tendineux. La technique de reconstruction sous arthroscopie a comme particularités : la création du tunnel fémoral PL par la porte antéro interne chirurgicale et le creusement du tunnel fémoral AM de dehors en dedans. Tous ces malades ont eu un contrôle scannographique 2D du genou opéré. La largeur du pont osseux entre les tunnels

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COMMUNICATIONS ORALES LIBRES fémoraux et les tunnels tibiaux a été évaluée ainsi que le positionnement sur la face interne du condyle fémoral externe des tunnels fémoraux.

Résultats En utilisant cette technique on obtient des tunnels suffisamment convergents aussi bien au niveau du fémur qu’au niveau du tibia et par conséquent des ponts osseux larges. En outre, le positionnement des tunnels au niveau fémoral se rapproche de l’anatomie et est validé par le scanner 2D. Conclusion La tomodensitométrie représente un moyen objectif pour valider le positionnement des tunnels après reconstruction du LCA à deux faisceaux.

Nous pensons qu’avec cette technique on peut éviter l’effondrement des ponts inter-tunnels et en cas d’échec la reprise serait plus aisée.

CL22-2 ÉTUDE RADIOLOGIQUE COMPARATIVE DES RECONSTRUCTIONS DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR À CIEL OUVERT ET SOUS ARTHROSCOPIE Kedous MD, Bakhchali K, Hadj Salah M, Annabi H, Trabelsi M, Mbarek M, Ben Hassine H. Ctgb, BenArous, Tunisie La reconstruction du LCA au tendon rotulien selon la technique de Kenneth-Jones est une intervention courante, actuellement souvent pratiquée sous arthroscopie. Ses objectifs consistent à contrôler la laxité du genou, autoriser une mobilité complète et éviter une dégradation prématurée du transplant. Ces objectifs dépendent fortement de la position intra-articulaire du transplant qui est corrélée au positionnement des tunnels osseux fémoral et tibial.

L’objectif de ce travail est d’étudier les éventuelles différences entre la technique à ciel ouvert et celle sous arthroscopie.

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nière semble apporter encore plus de précision quant à l’orientation, la hauteur et l’orifice d’entrée du tunnel fémoral. Une corrélation positive entre la sortie du tunnel tibial et l’entrée du tunnel fémoral n’a été retrouvée que dans le groupe opéré sous arthroscopie. Une valeur plus élevée de divergence vis-baguette osseuse au niveau du tibia et du fémur est notée dans le groupe opéré par arthrotomie.

Ces valeurs restent néanmoins inférieures aux angles maximaux tolérés dans la littérature. Concernant le positionnement des baguettes dans les tunnels, la baguette tibiale était en moyenne plus proximale dans le groupe opéré à ciel ouvert conformément aux recommandations de la littérature. Au niveau fémoral, la baguette osseuse et la vis d’interférence étaient en moyenne plus enfoncées dans le groupe opéré sous arthroscopie avec un pourcentage significativement plus élevé de protrusion articulaire de la vis dans le groupe opéré par arthrotomie, source d’abrasion du greffon.

Conclusion L’arthroscopie permet plus de précision dans la position et l’orientation des tunnels osseux lors des plasties du ligament croisé antérieur et constitue une technique reproductible. Cependant, les repères classiques conventionnels de visées semblent insuffisants pour un positionnement optimal et il parait indispensable d’utiliser dans la futur des ancillaires plus sophistiqués tenant compte de la variabilité anatomique des patients ou d’avoir recours à la chirurgie assistée par ordinateur.

Résultats Les résultats cliniques dans les premières 3 mois postoperatoire sont mieux pour l’aborde directe antérieure , l’aborde latérale en ayant plusieurs complications. Le temps de la intervention a été semblable pour les 2 abords, mais les pertes sanguines ont été élevées pour l’aborde latérale.

Les résultats radiologiques ont été semblable et l’analyse digitale n’a pas décelé des différences signifiantes de osséointegration entre les 2 types d’aborde.

Conclusions L’arthroplastie totale du hanche en utilisant l’aborde directe antérieure est une intervention prédictible, reproductible qui permet une réhabilitation supérieure des patients, avec peu des complications face à l’aborde latérale. L’examination computerisé peut être utilisée comme une méthode d’évaluation postopératoire des patients, en créant une histoire de l’évolution de la prothèse et peut donner un pronostic sur la dégradation de la prothèse.

CL22-3 VOIE D’ABORD ANTÉRIEURE DIRECTE VERSUS ABORD LATÉRALE DANS L’ARTHROPLASTIE TOTALE DU HANCHE. ÉTUDE COMPARATIF CLINIQUE, RADIOLOGIQUE ET DIGITALE SUR L’OSTÉOINTÉGRATION DE LA COMPONENTE FÉMORALE Groseanu F, Prundeanu A, Predescu V, Georgeanu V, Atasiei T, Gavrila M, Vertan C, Cristea St. Clinique de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpital St. Pantelimon, Bucarest, Roumanie

Matériel et méthodes Nous avons fait une étude rétrospective de 63 patients opérés pour plastie du LCA au tendon rotulien selon la technique de Kenneth-Jones unitunnel. 32 cas ont été opérés par arthrotomie et 31 cas sous arthroscopie.

Nous avons mesuré sur les radiographies post-opératoires du genou de face et de profil 33 items correspondant à des angles, distances et rapports que nous avons regroupés en trois rubriques : l’orientation et le positionnement des tunnels osseux tibiaux et fémoraux, la divergence vis-baguette osseuse et la position des baguettes osseuses dans les tunnels.

Nous avons ensuite comparé nos résultats avec les valeurs théoriques optimales préconisées dans la littérature.

L’étude veut évaluer les avantages d’aborde dirécte antérieure face à l’aborde latérale en utilisant des critèrees clinique, radiologique et une analise digitale des images radiologiques (en incidence latérale et antéro-postérieure effectuées après 2 ans) pour apprécier le procés d’osséointegration de la composante fémorale. Nous avons suivi la simptomatologie, le fitting de la composante fémorale, mesuration des surfaces d’osséointegration au niveau de la interface osprothèse et l’analise de la structure osseuse (mesurée dans les régions Gruen en utilisant des décripteurs visuéllles de texture standarde).

Résultats Concernant la position des tunnels, il existe une différence significative dans la position sagittale du tunnel tibial avec un taux inférieur de tunnel antérieur ou postérieur dans le groupe opéré sous arthroscopie. Cette der-

Matériel et méthode Nous avons eu 120 patients à lesquels nous avons éffectué entre 2006-2009 une arthroplastie totale du hanche en utilisant la prothèse ABG II; pour 60 patients nous avons utilisé l’aborde latérale directe et pour autres 60

Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

patients l’aborde latérale. Les interventions ont été éffectuées par 3 chirurgiens. Nous avons apprécié pour tous les patients le temps de l’intervention, perte sanguine, les résultats clinique en utilisant EQ-5D et SF-36, les résultats radiologiques (en incidence latérale et antéro-postérieure); 2 ans après l’intervention nous avons effectué une analyse computerisée des images radiologique qui ont été pris avec une camera digitale de la négatoscope et puis analysées computerisé en assurant une résolution de 10 pixs/mm au niveau de la composante fémorale.

CL22-4 LES FASCÉITES NÉCROSANTES DES MEMBRES Boukhris J, Boussouga M, Zaddoug O, Chafry B, Benchakroune M, Jaafar A, Ismaili H, Taobane H, Chagar B. Service de Traumatologie Orthopédie II, Hôpital Militaire Mohamed V Rabati, Rabat, Maroc La fasciite nécrosante des membres est une infection bactérienne sévère des parties molles, rare et préjudiciable d’un point de vue vital et fonctionnel. Urgence médico-chirurgicale dont le pronostic est intimement lié à la précocité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Matériel et méthode C’est une étude rétrospective étalée sur une période de 5 ans (Janvier 2005 - Décembre 2009) portant sur un collectif de 21 patients, admis pour fasciite nécrosante des membres en service de Traumatologie et chirurgie Orthopédique II de l’HMIMV de Rabat.

Résultats L’âge moyen de nos patients était de 44 ans, le syndrome inflammatoire de membre atteint et la nécrose cutanée ont été les principaux motifs de consultation, les manifestations systémiques ont été observées chez 27% des patients, tous les patients ont bénéficié en premier lieu d’une chirurgie d’excision et une antibiothéra-

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pie ou la péniG et l’amoxicilne-acide clavulanique occupe une place de choix, l’oxygénothérapie hyperbare a été conduite chez 11 patients (52%), la mortalité était nulle.

Discussion Urgence médico-chirurgicale, dont l’amélioration du pronostic passe indiscutablement par une prise en charge, diagnostique précoce et thérapeutique selon les modalités suivantes : une chirurgie précoce et immédiate comprenant une excision de tous les tissus nécrosés suivie d’une réévaluation chirurgicale, une antibiothérapie initiale active sur les Gram+, les Gram – et les anaérobies, en l’attente des résultats bactériologiques, et enfin des mesures de réanimation efficaces.

L’oxygénothérapie hyperbare commence à prendre de l’importance dans le traitement des fasciites nécrosantes et les controverses sont plus en rapport avec la difficulté de disposer d’un caisson hyperbare qu’avec son efficacité réelle.

CL22-5 LA DÉGÉNÉRESCENCE CARCINOMATEUSE SUR OSTÉOMYELITE CHRONIQUE : À PROPOS DE 7 CAS Rhanim A, El Zanati R, Chetto M, Dlimi F, Kharmaz M, Lamrani MO, Berrada MS, El Yaacoubi M. Traumatologie orthopédie, centre hospitalier universitaire Ibn Sina, Rabat, Maroc La dégénérescence carcinomateuse des ostéomyélites chroniques est connue depuis des décennies. Cette transformation maligne est définie par un changement de la symptomatologie clinique, radiologique, bactériologique et histologique. Elle atteint surtout les os long et se fait le plus souvent sur le mode d’un carcinome épidermoïde.

Matériel et méthodes Nous rapportons 7 cas de dégénérescences carcinomateuses sur ostéomyélites chroniques colligés au sein du Service de TraumatologieOrthopédie de l’Hôpital Ibn Sina de Rabat sur une période s’étalant sur 15 ans de 1993 à 2008.

Résultats Une moyenne d’age de 54,5 ans ; la prédominance masculine est nette. La durée d’évolution est de 9 à 40 ans après le début clinique de l’ostéomyélite avec une moyenne de 24,5 ans. Le site le plus touché est le tibia. La symptomatologie est dominée par la douleur qui était constante et invalidante. l’orifice des fistules présentait un aspect ulcéro-bourgeonnant avec parfois des pertes de substance cutanée. Les radiographies standard ont montré des zones d’ostéolyses essentiellement. L’examen anatomo-pathologique après biopsie a montré 5 cas de carcinomes épidermoïdes, 2 cas de carcinomes spino-cellulaires.

Discussion C’est Hawkins le premier qui a rapporté en 1835 un cas de dégénérescence carcinomateuse sur ostéite chronique. Les deux plus grandes séries de carcinomes épidermoïdes sur ostéite chronique sont celles de la

Mayo-Clinic et de l’Institut Rizzoli.

Le risque de survenue d’un cancer épidermoïde sur ostéomyélite est évalué à 0,2-1,6%. On retrouve une nette prédominance masculine, une durée d’évolution moyenne de l’ostéite de plus de 30 ans et un âge de survenue moyen de 55 ans.

Conclusion Si la dégénérescence reste une complication rare, elle doit être évoquée devant : l’apparition de douleurs ou d’une fracture pathologique. Une biopsie pour examen anatomo-pathologique sur le trajet fistuleux et sur le foyer osseux s’impose alors et permettra d’établir le diagnostic.

CL22-6 IMPLICATION DU POTENTIEL OSTÉOGENIQUE DE BMP-9 DANS L'OSSIFICATION DÉFICIENTE ET ACCRUE Leblanc E, Bergeron É, Faucheux N, Grenier G. CHUS, Chirurgie, Sherbrooke, Canada En orthopédie, la production de tissu osseux peut être recherchée ou non, selon les pathologies ; les non-unions de fractures en sont un exemple. Des facteurs de croissance sont utilisés pour le traitement de cette condition (BMP-2, BMP-7). D’autre part, ces mêmes facteurs endogènes peuvent être problématiques lorsque l’ossification se produit inadéquatement, comme dans l’ossification hétérotopique. Dans ce travail, nous caractériserons le potentiel ostéogénique de BMP-9. Nous vérifierons l'hypothèse selon laquelle les propriétés ostéogéniques de BMP-9 seraient avantageuses pour développer un traitement abordable des non-unions, et que la compréhension de son effet sur le muscle endommagé nous permettrait de traiter l’ossification hétérotopique post-traumatique.

Méthode Nous avons caractérisé les propriétés ostéogéniques de BMP-9 en culture cellulaire Pour ce faire, nous avons stimulé des cellules progénitrices avec BMP9 et BMP2, et vérifié l’expression des marqueurs de différenciation ostéoblastique. Nous avons également vérifié la formation d'os dans le muscle de souris dans lequel nous avons injecté des BMPs. Les muscles ont été analysés par radiographie et coupes histologiques des spécimens post-traitement. Pour vérifier l’effet de BMP-9 sur le muscle endommagé, nous l’avons injecté dans des muscles contrôles et en régénérescences. Ces muscles ont été analysés par µCT et par coloration in situ du tissu ostéo-cartilagineux.

Résultats BMP-9 a favorisé la différenciation ostéoblastique, puisque les cellules en culture ont montré une augmentation de l'expression des marqueurs Runx2, Ostérix et de l'activité de la phosphatase alcaline. In vivo, les radiographies ont démontré une ossification supérieure avec BMP-9 qu'avec BMP-2. En histologie, les souris traitées avec BMP-2 et BMP-9 ont révélé la présence d’une masse osseuse vascularisée autour d'un contenu cellulaire semblable à la moelle osseuse.

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--------------------------------------------------Après un dommage au muscle, BMP9 a induit une ossification intra-musculaire visible macroscopiquement et au µCT à 14 jours, que l’on n’a pas retrouvée dans les muscles non endommagés.

Conclusion BMP-9 induit la différenciation des cellules progénitrices en ostéocytes in vitro. Comme BMP-2, BMP-9 favorise l'ossification in vivo. De plus, après un dommage musculaire, BMP9 semble impliqué dans la formation d’ossification hétérotopique. Donc, BMP-9 a un potentiel ostéogénique clair. Une meilleure compréhension de son activité nous permettra de l’activer dans les cas de fractures ou de l’inhiber dans les traumatismes musculaires à risque d’ossification hétérotopique.

CL23-1 HYDATIDOSE COSTOVERTÉBRALE : DIFFICULTÉS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES. À PROPOS DE 19 CAS Bouabdellah M, Zarrouk A, Bachir K, Khaled H, Ramzi B, Smati B, Ezzaouia K, Kooli M, Kilani T, Zlitni M. Service orthopédie, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie L’hydatidose costovertébrale est rarement décrite dans la littérature mondiale. L’hydatidose sévit à l’état endémique en Tunisie. Son incidence y est estimée à 14% et son pronostic reste sombre. Ce qui a fait d’elle, dans sa localisation costovertébrale, l’objet de notre étude avec l’espoir de contribuer à un diagnostic plus précoce et un pronostic meilleur.

Matériel et méthodes Etude rétrospective à propos de 19 patients, allant de 1996 à 2007, répartis en 09 hommes et 10 femmes, d’âge moyen était de 49 ans avec des extrêmes de 32 et 76 ans.

L’exploration a comporté une TDM et une IRM, le traitement a été chirurgical dans tous les cas. Le geste principal consistait en une costotransversectomie dans tos les cas associée .La laminectomie a été associée dans 8 cas. La voie d’abord était postérolatérale dans 14 cas, postérieure seule dans 2 cas, antérieure associée à un abord postérieur dans 3 cas.

Résultats Chez une seule patiente, le diagnostic d’HCV était fait lors d’un bilan systématique de pancréatite aigue alors que chez le reste des patients, les signes d’appels, non spécifiques et variables, étaient à type de dorsalgies dans 12 cas, de douleur basi-thoracique dans 3 cas, de troubles de la marche dans 12 cas, des radiculalgies et une tuméfaction des parties molles dans respectivement 6 et 5 cas. Cinq patients avaient une incontinence urinaire et un avait une rétention vésicale. Les éléments retrouvés à l’IRM étaient les mêmes que ceux à la TDM sauf au niveau de l’extension intracanalaire et l’atteinte du mur postérieur.

Au recul moyen de 31 mois, Toutes les tuméfactions des parties molles avaient disparues, une disparition totale des dorsalgies et des radiculalFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

gies, 3 paraplégies étaient définitives, 9 récupérations complètes parmi les 12 déficits moteurs. L’évolution s’est soldée d’une méningite, Cinq cas de récidives ont étés déplorées, soit un taux de 30% et l’évolution a été fatale chez 4 patients. La cause du était une complication de décubitus chez 3 patients et un état de choc septique à point de départ pulmonaire dans 1 cas.

Discussion L’échinococcose costovertébrale est la localisation la plus fréquente des hydatidoses osseuses (40%). Cette localisation, soulève des problèmes diagnostiques délicats à coté des problèmes thérapeutiques et pronostiques qui lui sont attribués. Ainsi, le long silence symptomatique de cette affection permet aux lésions de prendre une extension redoutable avant qu’elles ne soient découvertes. Les lésions osseuses sont extensives avec une évolutivité très progressive mais inéluctable vers des complications neurologiques définitives. La sémiologie radiologique est polymorphe et non spécifique et les différents examens biologiques ne sont pas toujours d’un grand secours diagnostique. Le traitement, essentiellement chirurgical, se heurte à plusieurs difficultés. A ce niveau, le choix de la voie d’abord est souvent difficile, les lésions sont souvent étendues et les rapports de voisinage sont trop étroits rendant toute résection “carcinologique” difficile à envisager. Le pronostic d’ensemble de l’échinococcose costovertébrale reste péjoratif et si l’hydatidose est une maladie parasitaire, elle doit être assimilée, sur le plan pronostic, à une lésion maligne.

Conclusion Le caractère non limité des lésions et l’insuffisance des moyens thérapeutiques disponibles actuellement confèrent un caractère très grave à cette pathologie et soulignent l’importance de la prévention.

CL23-2 L’HYDATIDOSE PRIMITIVE DES MUSCLES DE LA CUISSE (À PROPOS DE 7 CAS) Chafik R, Madhar M, Elhaoury H, Saidi H, Fikry T. Chirurgie orthopédique, CHU Mohammed VI Marrakech, Maroc La localisation musculaire de la maladie hydatique est rare même en pays d’endémie. Le but de ce travail est d’analyser les aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique de l’hydatidose musculaire. Ce travail a porté sur l’étude rétrospective d’une série de 7 cas de kyste hydatique primitif au niveau de la cuisse, colligés entre 2000 et 2005. Le terrain de prédilection a été celui de la femme d’origine rurale (85%), jeune (30 ans moyenne), qui avait consulté pour une tumeur de la cuisse, dont 4 au niveau de la loge des adducteurs.

L’échographie avait suspecter fortement le diagnostique dans tous les cas. Le traitement avait consisté en une exérèse monobloc du kyste hydatique avec du tissu musculaire péri tumoral. La surveillance clinique et sérologique n’avait objectivé aucune récidive locale ni d’apparition d’autre

localisation générale. L’aspect macroscopique était typique à l’ouverture de la tumeur kystique, ce qui a été confirmé par l’histologie. Le kyste hydatique a été uni vésiculaire 3 fois, et multi vésiculaire 4 fois.

L’hydatidose musculaire est une maladie rare. Elle demeure accessible à la prophylaxie individuelle et générale, qui constitue le véritable traitement.

CL23-3 L’HYDATIDOSE PRIMITIVE DES MUSCLES DE LA CUISSE : À PROPOS DE 7 CAS Madhar M, H.Elhaoury H, Chafik R, Saidi H, Fikry T. CHU Mohamed VI Marrakech, Maroc La localisation musculaire de la maladie hydatique est rare même en pays d’endémie. Le but de ce travail est d’analyser les aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique de l’hydatidose musculaire.

Matériel et méthodes Ce travail a porté sur l’étude rétrospective d’une série de 7 cas de kyste hydatique primitif au niveau de la cuisse, colligés entre 2000 et 2005. Le terrain de prédilection a été celui de la femme d’origine rurale (85%), jeune (30 ans moyenne), qui avait consulté pour une tumeur de la cuisse, dont 4 au niveau de la loge des adducteurs.

L’échographie avait suspecter fortement le diagnostique dans tous les cas. Le traitement avait consisté en une exérèse monobloc du kyste hydatique avec du tissu musculaire péri tumoral. La surveillance clinique et sérologique n’avait objectivé aucune récidive locale ni d’apparition d’autre localisation générale.

Résultats L’aspect macroscopique était typique à l’ouverture de la tumeur kystique, ce qui a été confirmé par l’histologie.

Le kyste hydatique a été uni vésiculaire 3 fois, et multi vésiculaire 4 fois.

Discussion L’hydatidose musculaire est le souvent primitive et isolée. Elle touche préférentiellement les muscles proximaux du cou et des membres. La symptomatologie de l’hydatidose musculaire n’est pas spécifique. Il s’agit le plus souvent d’une tumeur des parties molles. L’origine rurale et le contact avec les chiens orientent le diagnostic. L’apport de l’échographie doit être un examen de première intention. Le scanner doit être réservé aux cas douteux. Par ailleurs le diagnostic biologique de l’hydatidose musculaire est difficile.

Conclusion L’hydatidose musculaire est une maladie rare. Elle demeure accessible à la prophylaxie individuelle et générale, qui constitue le véritable traitement.

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CL23-4 LÉIOMYOSARCOME OSSEUX PRIMITIF : À PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE

Conclusion Les sarcomes en général et ceux des tissus mous en particulier relèvent d’une prise en charge pluridisciplinaire. La planification thérapeutique doit passer par un comité pluridisciplinaire.

Kraiem F, Hellali S, Dhahak S, Jalel C. La Marsa, Hôpital des forces de sécurité intérieure, Tunis, Tunisie Le leïomyosarcome osseux primitif est une entité très rare, environ 44 cas seulement ont été publiés dans toute la littérature. Nous rapportons le cas d’une tumeur primitive de l’extrémité inférieur du fémur chez un jeune de 42 ans évoluant depuis deux mois ; le bilan radiologique standard montre une lésions lytique de la face postérieure du fémur distal avec des signes d’agressivités ; le TDM montre en plus une rupture de la corticale postérieure avec envahissement des parties molles confirmé par l’IRM , ce dernier examen ne montre pas de skip métastase ni d’envahissement articulaire ; le bilan d’extension est négatif ; la biopsie osseuse conclue à un leïomyosarcome osseux primitif. Un traitement chirurgical conservateur avec conservation de l’épiphyse a été fait associé à une reconstruction par péroné vascularisé et ostéosynthèse par lame plaque. A un recul de 04 ans, le résultat est maintenu, le bilan carcinologique est négatif ; à travers ce cas et une revue de la littérature nous discuterons les particularités de cette tumeur sur le plan carcinologique et chirurgical.

CL23-5 COMMENT PRENDRE EN CHARGE UN SARCOME DES TISSUS MOUS ?

NOTRE EXPÉRINCE ET DONNÉES ACTUELLES Aitouarab M, Mouffok R, Kihal M, Nouar M. Traumatologie et orthopédie, Centre Hospitalo-universitaire Mustapha Pacha, Alger, Algérie La Prise en charge des sarcomes des tissus mous est pluridisciplinaire. La chirurgie “large” est le gold standard, la radiothérapie est très souvent nécessaire, par contre l’utilité de la chimiothérapie est controversée. Il faut garder à l’esprit qu’il s’agit de tumeurs très agressives et de mauvais pronostic en général.

Matériel, méthodes et résultats Le diagnostic pré opératoire guide la biopsie, cette dernière le confirme. Puis elle rentrera dans le staging pré opératoire de l’Américan Joint Committee on cancer (GTNM) et l’on définira alors les facteurs pronostic. La chirurgie se fera alors selon le principe des “marges” chirurgicales de l’AMSTS (American Musculo Skeletal Tumor Society). Il faut savoir qu’il faut utiliser tous les moyens de chirurgie réparatrice après exérèse large. La place de la radiothérapie n’est pas un banal complément mais une nécessité souvent absolue. Nous donnons quelques exemples de prise en charge pluridisciplinaire de sarcomes des tissus mous et nos erreurs.

CL23-6 RÉSULTATS DU TRAITEMENT DU SARCOME D’EWING OSSEUX : À PROPOS DE 31 CAS Boughammoura H, Ben Maitigue M, Mseddi M, Hammouda I, Bouattour K, Dahmene J, Ben Ayeche ML. Sousse, Service Orthopédie Sahloul, Sahloul-Sousse, Tunisie Le sarcome d’Ewing est une tumeur osseuse maligne de l’enfant et de l’adulte jeune. Il représente 10 à 15% des tumeurs osseuses malignes.

Il pose essentiellement un problème diagnostique et thérapeutique.

Matériels et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective intéressant 31 patients porteurs de sarcomes d’Ewing osseux traités au service d’orthopédie du CHU Sahloul de Sousse et au service de carcinologie du CHU Farhat Hached de Sousse durant la période allant de 1994 à 2008. Nous avons essayé d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et radiologiques du sarcome d’Ewing, d’évaluer les résultats du traitement et de dégager les facteurs pronostiques.

Résultat L’âge moyen de nos patients était de 18 ans avec une prédominance masculine (sexe ratio=1,58). Les principaux signes révélateurs de la maladie étaient la douleur et la tuméfaction.

Le délai moyen de consultation était de 4,6 mois. La tumeur siégeait préférentiellement au niveau des membres et du pelvis. La taille moyenne était estimée à 10,7 cm. La maladie était localisée dans 20 cas et disséminée dans 11 cas avec une prédominance des métastases pulmonaires. Dans les formes localisées la chimiothérapie néoadjuvante a été instaurée dans tous les cas. Vingt-deux patients ont eu un traitement chirurgical qui a consisté en une amputation dans 5 cas, exérèse large dans 9 cas, exérèse marginale dans 6 cas et intra-lésionnelle dans 2 cas. Dix patients ont eu une reconstruction. La radiothérapie a été pratiquée chez 14 patients. Elle était associée à la chirurgie dans 11cas et exclusive dans 3 cas. L’évolution était marquée par la survenue de récidive locale dans 2 cas, de métastase chez 4 patients et de récidive locale et métastatique dans 3 cas. La survie globale à 3 ans pour l’ensemble de la série était de 48,2%. Elle était de 65% dans les formes localisées et 11% dans les formes disséminées.

Conclusion Le sarcome d’Ewing est la deuxième tumeur maligne de l’enfant. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire. Son pronostic dépend de plusieurs facteurs notamment : de la localisation, du volume tumoral, de la présence ou non de métastase au moment du diagnostic, de la qualité de l’exérèse chirurgicale et de la réponse à la chimiothérapie.

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COMMUNICATIONS LIBRES AFFICHÉES

D-01 LES TUMEURS DESMOÏDES DES MEMBRES : 9 CAS Fnini S, Hyatt L, Messoudi A, Ghrib S, Hassoun J, Garche A, Largab A. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibn Rochée Casablanca, Maroc Les fibromes desmoïdes sont des proliférations fibroblastiques infiltrantes qui ne métastasent pas mais qui ont tendance à récidiver. Il ne s’agit pas d’une d’une néoplasie de bas grade, dont la prise en charge doit être identique à celle des fibrosarcomes de bas grade. Elles ont été décrites pour la première fois par John Mac Farlane en 1832. Elles sont rares, leurs circonstances de découverte très variées et leur expression clinique est souvent une tumeur avec ou sans signes de compression. Le problème majeur reste celui de leur prise en charge thérapeutique. Elles surviennent de façon sporadique ou dans le cadre d’une polypose adénomateuse familiale (PAF). Nous rapportons dans ce travail 9 cas de fibromes desmoïdes des membres qui ont tous subit un traitement chirurgical. Il s’agit de 6 femmes et 3 hommes dont l’âge varie de 14 à 42 ans, sans antécédents traumatiques ou de PAF. Ces patients ont été colligés sur une période de 20 ans. La durée d’évolution est en moyenne de 14 mois. Les signes cliniques sont dominés par un syndrome tumoral parfois impressionnant, avec des signes de compression notamment dans la région sus claviculaire, avec conservation de l’état général. La localisation a été 7 fois au membre supérieur et 2 fois au membre inférieur. Au niveau du membre supérieur, il y’avait 4 localisations sus claviculaires, 1 au bras, 1 au bras et coude et 1 à l’avant-bras.

Au membre inférieur, les localisations étaient à la cuisse 1 fois et cuisse et mollet dans 1 cas. Une caractéristique constante dans cette série est le rapport intime avec les principaux nerfs des membres rendant l’exérèse carcinologique impossible. Cette tumeur nous a posé d’énormes problèmes sur le plan chirurgical du fait de l’extension locale et de l’envahissement des structures vasculo-nerveuses de voisinage ou du moins de la proximité de ces derniers. Ainsi, l’exérèse a été marginale dans tous les cas au moins sur une marge de la tumeur, et dans 3 cas une partie de la tumeur a été laissé en place pour épargner le plexus brachial. Il n’y avait pas de complications post-opératoires notables. Cinq de nos patients ont reçu un traitement hormonal (Tamoxifène), et un patient a reçu une radiothérapie externe (atteinte sus claviculaire). Le recul moyen est de 5 ans (1 an - 18 ans). Tous les patients sont en vie.

Seuls 5 patients sont guéris de leur tumeur avec un recul de plus de 5 ans : 1 bras, 1 coude et avant bras, 1 avantbras, 1 cuisse et enfin 1 cuisse et mollet. Les tumeurs desmoïdes sont des tumeurs rares caractérisées par une malignité locale avec une grande tendance à récidiver. Ces tumeurs se situent dans la paroi abdominale, dans l’abdomen, ou en extra-abdominal. Les facteurs hormonaux et les facteurs génétiques sont les principaux facteurs étiologiques retrouvés.

Les circonstances de découverte sont très variées et leur expression clinique est souvent aspécifique. Le Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

traitement à visée curative est chirurgical, même s’il n’empêche pas le risque de récidive, qui reste élevé.

Cependant ce traitement n’est pas strictement codifié et plusieurs traitements complémentaires ont été proposés avec des résultats utiles à connaître.

D-02 MYOSITE OSSIFIANTE CIRCONSCRITE SIMULANT UN SARCOME DES PARTIES MOLLES Fnini S, Messoudi A, Ghrib S, El Andaloussi Y, Hassoun J, Garche A, Largab A. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibn Rochée Casablanca, Maroc Myosite ossifiante circonscrite simulant un sarcome des parties molles.

La myosite ossifiante circonscrite (OOC) est un processus bénin d’ossification hétérotopique focal des parties molles, survenant chez le sujet jeune le plus souvent à la suite d’un traumatisme. Son aspect clinique et radiologique peut être trompeur et faire évoquer un processus néoplasique sarcomateux. En début d’évolution, la présentation clinique et radiologique de l’affection est souvent alarmante et source de confusion diagnostique. C’est le cas de nôtre patient que nous rapportons dans cette observation. Il s’agit d’un patient de 33 ans, sans antécédents pathologiques, qui a présentait brutalement suite à un accident sportif en salle de sport une douleur progressivement intense au niveau des muscles épithrochléens du côté gauche.

L’interrogatoire, a montré que c’est un soulèvement d’haltères qui a été l’élément déclenchant de la douleur.

Le patient présentait d’autre part, une limitation des mouvements de prono-supination de l’avant-bras. Le patient a subi une radiographie du coude qui s’est révélée normale et une prescription d’AINS a été faite sans succès. L’examen dans nôtre formation a retrouvé un patient anxieux, présentant une douleur intense au niveau du pli du coude irradiant vers l’épaule et l’avant avec limitation des mouvements du coude et de l’épaule. La palpation a trouvé un empâtement inflammatoire des muscles épitrochléens, mais sans tumeur individualisable, sans modification cutanée en surface ni adénopathies satellites. L’état général était conservé et il n’y avait pas de signes associés. La radiographie standard était normale. L’échographie des parties molles a trouvé un aspect hétérogène des muscles épithrochléens mais sans image de calcifications ou d’ossifications. L’IRM, a objectivé une image mal limitée musculaire en hyposignal T1 et hypersignal T2 occupant les muscles épithrochléens sans contact osseux. Il y avait également un œdème des parties molles.

Pour les radiologues, le diagnostic le plus probable était un sarcome des tissus mous. Le bilan biologique était normal. Après concertation multidisciplinaire, la décision de réaliser une biopsie chirurgicale a été prise.

Réalisée par une courte incision au sommet de la tuméfaction, l’exploration a retrouvé en sous-aponévrotique une masse hétérogène sans

------------------------------------limites précises et sans capsule propre, faite de cartilage infiltrant et dissociant les fibres musculaires. Le résultat histologique était en faveur, d’une myosite ossifiante débutante.

Le patient a été traité par AINS et immobilisation par écharpe pendant 21 jours . La douleur est resté diffuse, faisant évoqué un syndrome algoneurodystrophique qui a été confirmée par une scintigraphie osseuse au Technétium 99. Une prescription de calcitonine a permis une amélioration de la douleur qui a permis d’entamer la rééducation fonctionnelle. Après un recul de 6 mois, les douleurs ont disparu, la mobilité du coude est normale sauf la supination qui est à 60°. La radiographie du coude montre une ossification de 3/5cm des muscles épitrochléens, sans contact osseux, confirmant le diagnostic de MOC au stade mature.

Nous continuons à surveiller nôtre patient, et l’ostéome a été respecté.

La MOC est une pathologie rare des parties molles, qui à une prolifération hétérotopique non néoplasique d’os et de cartilage dans les tissus mous. Elle survient chez le sujet jeune à la suite d’un traumatisme dans 60% des cas, de microtraumatismes répétés ou plus rarement spontanément. La notion de traumatisme a été rapportée par notre patient. Elle se manifeste par l’apparition d’une masse douloureuse des parties molles, de survenue brutale, de volume d’emblée maximal accompagné de signes inflammatoires cliniques et biologiques. Le siège lésionnel est, généralement proximal (ceintures pelvienne et scapulaire, cuisse et bras), parfois distal (main, pied). A la phase de maturation, apparaissent des calcifications en couronne qui s’organisent autour d’un centre clair. La persistance d’une zone de transparence normale entre la lésion et la corticale osseuse adjacente doit permettre d’orienter le diagnostic vers une lésion bénigne.

Son aspect clinique et radiologique peut être trompeur et faire évoquer un processus néoplasique sarcomateux.

Méthodologie Étude expérimentale visant à caractériser l’impact du port d’une immobilisation orthopédique au membre inférieur droit sur la capacité à conduire, réalisée sur une route fermée à la circulation. Les temps de freinage ont été mesurés chez des sujets sains (n=14) devant porter un Aircast, une botte de marche et une espadrille, dans un ordre assigné aléatoirement. Les épreuves de freinage ont été réalisées à l’aide d’une voiture instrumentée de cellules de charge à chacune des deux pédales.

Lors des épreuves, les sujets devaient conduire en ligne droite (freinage simple), puis en slalom (freinage avec attention divisée), et effectuer un freinage d’urgence au déclenchement d’un dispositif lumineux sur le tableau de bord.

Résultats Le temps total de freinage avec le port d’une chaussure de sport au membre inférieur droit lors d’un freinage simple est de 444 ms. Les temps total de freinage obtenus avec le Aircast et la botte de marche sont, respectivement, de 492 ms (p=0,005) et de 499 ms (p=0,002). Lors d’un freinage avec attention divisée, le temps total de freinage avec la chaussure de sport est de 492 ms, alors que les temps obtenus avec le Aircast et la botte de marche sont de 530 ms (p=0,075) et de 525 ms (p=0,060) respectivement.

Conclusion Le port d’un Aircast et d’une botte de marche au membre inférieur droit allonge de façon minime les temps de freinage en conduite réelle chez des sujets sains. Toutefois, l’impact de ces dispositifs orthopédiques sur la conduite automobile demeure à vérifier chez des sujets ayant une lésion musculosquelettique sousjacente.

D-04

D-03 EFFET DES IMMOBILISATIONS ORTHOPÉDIQUES SUR LES PERFORMANCES DE CONDUITE AUTOMOBILE : UNE ÉTUDE EN CONDUITE RÉELLE Murray J C, Tremblay MD MSc M A, Corriveau PhD H, Hamel MSc M, Cabana MD F. CHUS, chirurgie, Sherbrooke, Canada Problématique L’impact du port d’une immobilisation orthopédique au membre inférieur droit sur l’aptitude à conduire une automobile est peu connu.

Jusqu’à ce jour, une seule étude expérimentale (Tremblay et coll., JBJS Décembre 2009), réalisée en simulateur de conduite, a évalué cet impact chez des sujets sains.

Toutefois, afin de préciser l’implication clinique des résultats de ces travaux et d’en augmenter leur validité, il est essentiel de reprendre cette étude en conduite réelle.

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TRAITEMENT DE L'OSTÉOPOROSE. RÔLE DU CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE ?

Cabana MD F, Boire MD G, Beaulieu M.B M, Lambert Ph D, Robindaine B I J, Larrivée RN L, Poirier BSc N. CHUS, chirurgie, Sherbrooke, Canada Étude de 2 stratégies d'intervention impliquant le chirurgien orthopédiste pour améliorer le traitement d'ostéoporose chez les patients avec fracture de fragilité.

Méthodologie Les patients de plus de 50 ans avec fracture de fragilité selon les critères de Kanis et al (Osteoporosis Int 2001;12) sont d'abord identifiés par une agente de recherche à même la clinique des orthopédistes du Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (CHUS).

Les patients consentants sont ensuite randomisés en trois groupes, soins usuels (SU i.e. aucune intervention), intervention minimale (IM) ou intervention intensive (II). Des renseignements concernant l'ostéoporose et son traitement sont collectés au recrutement et lors des appels télé-

phoniques sériés. L'adhésion au traitement à 1 an a été confirmée auprès du pharmacien de chaque patient.

Une intervention intensive est offerte à tous les patients des groupes SU et IM non traités à un an. Seul un suivi téléphonique (6 mois et 1 an) est offert au groupe SU. Pour le groupe IM, un assistant de recherche informe le patient sur l'ostéoporose et lui remet une documentation écrite. Une lettre standardisée est acheminée au médecin généraliste traitant pour l'informer de la survenue d’une fracture de fragilité chez son patient et de l'importance d'un traitement diligent en regard de l'ostéoporose. Un résumé des lignes directrices canadiennes d'investigation et de traitement accompagne également cette lettre. Une deuxième lettre est envoyée au médecin si le patient n’est pas traité lors du suivi téléphonique de 6 mois. En sus des composantes de l’intervention IM, le groupe II bénéficie d'une investigation sérique à la recherche de conditions sous jacentes ou pouvant affecter le traitement. Le médecin généraliste reçoit alors les résultats de l'investigation ainsi que les conseils appropriés et spécifiques au traitement de son patient. Une deuxième lettre est envoyée au médecin si le patient n'est pas traité lors du suivi téléphonique de 4 et 8 mois. Les taux de traitement ont été comparés à 1 an.

Résultats De janvier 2007 à septembre 2009, 614 patients (impliquant ainsi 244 médecins généralistes) ont été recrutés soit 200 en SU; 216 en MI et 198 en II. Nous avons des données complètes à un an chez 88.3% des patients. Un traitement approprié est observé initialement chez 15% des SU; 17% des MI et 15% des II. À un an le taux de traitement est respectivement passé à 38% (+23%); 55% (+38%) et 60% (+45%).

Conclusion Les deux stratégies mises en place ont aidé à améliorer le traitement de l'ostéoporose chez les patients avec fracture de fragilité. Le médecin généraliste demeure l'intervenant privilégié dans la prise en charge de l’investigation et du traitement. La responsabilité du chirurgien orthopédiste devrait être tout au moins de permettre l'identification de ces patients et l'orientation de ceux-ci vers un traitement approprié. La disponibilité d’une personne dédiée (assistante; infirmière…) à cette identification en clinique et à l'apport d'une information pertinente au patient nous apparaît essentielle et favorise probablement l'adhésion au traitement.

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--------------------------------------------------D-05 PRINCIPES D’ALLONGEMENT SEGMENTAIRE DE MEMBRES CHEZ LES PATIENTS DE PETITE OU SUBJECTIVEMENT PETITE TAILLE : AUGMENTATION DE LA TAILLE ET RÉTABLISSEMENT DES PROPORTIONS ENTRE LES SEGMENTS PAR UNE MÉTHODE D’OSTÉOSYNTHÈSE TRANSOSSEUSE GUIDÈE Novikov K.I, Klimov O.V, Muradisinov S.O. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” académicien G.A. Ilizarov (RNC “VTO), Kourgan, Russie La méthode d’ostéosynthèse guidée transosseuse est basée sur la soumission des tissus de membre à des contraintes dosées, pour créer une tension contrôlée, après ostéotomie.

Cette méthode est utilisée pour l’allongement polysegmentaire au cours du traitement par étapes des patients de petite - ou subjectivement petite taille.

L’analyse des résultats du traitement de 87 patients âgés de 18 à 48 ans, d’âge moyen 22±2,5 ans. La valeur d’allongement a été de 3,5 à 21 cm.

Il est aussi important de choisir la tactique d’allongement que la valeur d’allongement. Il ne s’agit pas que d’une valeur occasionnelle (obtenue en une étape de traitement), mais aussi de redresser (ou de sauvegarder) des proportions anatomiques normales entre le corps et la longueur des membres.

Nous avons élaboré une technique d’allongement par distraction des membres inférieurs pour obtenir un rapport umbilicus-crânien et umbilicus-plantaire de 3:5, on réalise secondairement l'allongement des membres supérieurs, afin de restaurer le rapport 1:1 entre la taille obtenue et la longueur de membres supérieurs allongés.

Ainsi les principes exposés d’allongement de membres, ayant pour but l’augmentation de la taille et le redressement des rapports intrasegmentaires, représentent une étape d’affinement de la méthode d’ostéosynthèse transosseuse guidée.

L’introduction de ces modifications fait poser un concept portant sur considération obligatoire de la conformité des dimensions d’allongement des segments de membres aux proportions anatomiques du corps.

D-06 LE LIPOSARCOME MYXOÏDE : UNE TUMEUR RARE DES TISSUS MOUS DE L’ADULTE D’ASPECT TROP RASSURANT Loubignac F, Bourtoul C, Chapel F. Chirurgie orthopédique, Hôpital Font-Pré, CHI Toulon-La Seyne, Toulon, France La tumeur bénigne des tissus mous la plus fréquente est le lipome ; les tumeurs malignes sont dénommées sarcomes et classées, de manière analogique, en fonction du tissu Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

auquel elles ressemblent. Les liposarcomes (LPS), qui sont les sarcomes du tissu adipeux, sont en revanche beaucoup plus rares. Il existe plusieurs types histologiques de LPS, correspondant à des tumeurs de pronostic très différent, dont le type myxoïde. Cette tumeur se développe dans deux tiers des cas dans le muscle avec souvent un masque clinique rassurant comme la plupart des sarcomes des tissus mous. Nous rapportons le cas d’un homme de 50 ans opéré d’une tumeur adipeuse de la cuisse étiquetée lipome mais dont l’examen anatomo-pathologique a diagnostiqué un liposarcome myxoïde.

Une énucléation tumorale initiale inadéquate a imposé une reprise chirurgicale suivie d’une chimiothérapie adjuvante avec radiothérapie complémentaire. Toute tumeur des tissus mous doit bénéficier d’un bilan préopératoire radiologique et d’une biopsie radioguidée ou chirurgicale au moindre doute. La démarche thérapeutique sera ainsi correctement adaptée aux résultats anatomopathologiques.

Réf : Myxoid Liposarcoma : A rare soft-tissue tumor with a misleading benign appearance. A case report and literature revue. F. Loubignac, Ch. Bourtoul, F. Chapel. W J Surg Onco, 2009, 7, 42.

hépatiques dans un cas). Tous nos patients ont été traités chirurgicalement. Il s’agit d’une exérèse large dans 10 cas, marginale dans 8 cas, intralésionnelle dans un cas et radicale dans un cas. Un traitement adjuvant a été pratiqué chez 8 patients : radiothérapie dans 5 cas et chimiothérapie dans 3 cas. Au recul moyen de 37 mois, un patient est perdu de vu, 12 patients sont vivants sans maladie, 2 patients sont en vie avec maladie et 5 patients sont décédés : 4 par leurs maladies (20% des cas) et patiente par décompensation de tares. Sur le plan évolutif, nous avons noté 7 cas de récidives tumorales et 3 cas de métastases à distance.

Discussion et conclusion Il ressort de cette étude que le liposarcome des membres est une tumeur rare mais grave du fait de son génie évolutif (tumeur souvent indolore avec un aspect faussement sécurisant et des récidives quasi constantes en l’absence d’une exérèse large). Le traitement de ces tumeurs ne diffère pas des autres sarcomes des parties molles, reposant sur une chirurgie d’exérèse complète suivie d’une radiothérapie qui permettrait un bon contrôle local. La chimiothérapie reste mal définie tant sur les principes actifs que la posologie et la durée du traitement. Les principaux facteurs pronostiques des liposarcomes sont le type, le grade histologique, la taille de la tumeur et la qualité d’exérèse.

D-07 LE LIPOSARCOME DU TISSU MOU. À PROPOS DE 20 CAS Osman W, Ben Maitigue M, Boughammoura H, Naouar N, Aouni F, Mtaoumi M, Bouattour K, Frikha R, Ben Hamida R, Dahmene J, Mseddi M, Ben Ayeche ML. Service d'orthopédie et traumatologie, CHU Sahloul, Sousse, Tunisie Les liposarcomes sont des tumeurs malignes d’origine mésenchymateuse correspondant à une prolifération de cellules atypiques pouvant ressembler à des adipocytes immatures. Ils représentant 15% des tumeurs des parties molles. Le but de notre travail est de dégager les particularités cliniques, radiologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives des liposarcomes.

Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective de 20 cas de liposarcomes colligés au service d’Orthopédie de l’hôpital de Sahloul de Sousse durant une période de 16 ans (1993 à 2008).

Pour chaque cas, nous avons étudié les aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques, anatomopathologiques et thérapeutiques.

Tous les patients de la série ont été opérés, permettant ainsi l’établissement du diagnostic histologique.

Résultats Notre série se compose de 4 hommes et 16 femmes, d’âge moyen de 47 ans. Nous avons identifié 5 cas de liposarcomes bien différenciés, 11 cas de type myxoïde dont 2 à cellules rondes et 4 sous types pléomorphes.

Un bilan d’extension à distance a été pratiqué pour tous nos patients, il a objectivé des localisations secondaires chez 5 patients (pulmonaires dans 3 cas, osseuses dans un cas et

D-08 SCHWANNOME MULTIPLE AU NIVEAU DU NERF SCIATIQUE Bennani I. Clinique Filaoucène, CHU Oran, Algérie Le Schwannome multiple ou neurinome est une tumeur bénigne des nerfs périphériques qui est habituellement asymptomatique en dépit de sa grande taille et dont l’exérèse chirurgicale reste de bon pronostic sans aucun trouble neurologique. Nous rapportons un (01) cas de Schwannome multiple au niveau du nerf sciatique chez un jeune homme âgé de 34 ans ; l’examen clinique retrouvait des masses de volume variable de consistance dure de 4 X 5 cm de diamètre non adhérente à la peau mais adhérente aux structures profondes entendues du 1/3 proximal de la cuisse au 1/3 moyen du mollet.

L’examen neurologique ne retrouvait pas de trouble neurologique dans le territoire du nerf sciatique mais à part une légère difficulté de la dorsiflexion. La radiologie simple était normale, IRM montrait une série d’images arrondies de diamètre variable correspondant au Schwannome étendues le long de l’axe du membre à la face postérieure de la cuisse jusqu’au creux poplité, le long du trajet du nerf sciatique compatible avec une tumeur d’origine nerveuse. Le patient a bénéficié d’une résection de la tumeur par voie postérieure après incision de l’épinerve de plusieurs pièces de diamètre variable. En postopératoire, aucun déficit moteur ni d’hypoesthésies n'a été observé dans le territoire du nerf sciatique. Le

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Schwannome est une tumeur bénigne d’origine neurale qui atteint le trône du nerf sciatique de taille variable (4 à 5 cm de diamètre) d’évolution prolongée, c’est une lésion bien limitée et pseudo-encapsulée indolore.

Le traitement consiste en une simple incision de la tumeur sans interruption de la continuité du tronc nerveux, ni de séquelles postopératoires.

Le Schwannome ou neurinome est une tumeur bénigne de la souche neurale due à la prolifération de cellules de Schwann, c’est la tumeur périphérique la plus fréquente.

Le traitement par exérèse de la tumeur donne d’excellents résultats sans déficit neurologique, ce qui confirme le bon pronostic de la tumeur.

âge. Ainsi, la prophylaxie orale devient idéale pour les candidats même fragiles à la PTH.

D-09

Bourkredera M, Maza R. CHU Constantine, Faculté de médecine, Constantine, Algérie

PRÉVENTION ORALE DES THROMBOSES APRÈS ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE VERSUS PRÉVENTION PAR ENOXAPARIN Ciocarlan S, Ciocarlan A, Prundeanu A, Groseanu A, Cristea St. Clinique de chirurgie Orthopédique Hôpital St. Pantelimon, Bucarest, Roumanie Les thrombo-embolies veineuses “EVTE” après prothèses totales de hanches “PTH” sont des complications sévères, qui persistent malgré une prophylaxie bien menée.

Matériel et méthode Nous présentons une étude rétrospective de 60 PTH traitées par prophylaxie injectable avec Enoxaparine 40 mg, comparées à 60 PTH traitées par Dabigatranetexilate 220 mg par os.

Une phlébographie a été systématiquement réalisée à 28 à35 jours. Les malades ont été suivis 12 à 14 semaines.

Tous les patients ont commencé le traitement avec Enoxaparine avant l’intervention. 60 ont été traités de façon prophylactique par voie injectable pendant 28 à35 jours, autres 60 ont été virés par prophylaxie orale après l’enlèvement du cathéter péridurale.

Résultats L’efficacité du traitement a été similaire, il n’y a eu aucun événement thromboembolique veineux “EVTE” dans les deux groupes, pas d’accident mortel, les pertes sanguines ont été identiques, aucun accident coronarien, pas d’altération de la fonction hépatique, rénale ou sanguine.

Discussion Le dabigatran est un inhibiteur oral direct et réversible de la thrombine, il offre un équilibre entre l’efficacité et la sécurité : l’efficacité n’a pas été inférieure par rapport au traitement injectable. Il est administré une fois par jour à la dose de 220 mg. Pour les patients fragiles, âgés, avec une fonction hépatorénale limitée (clearance de la créatinine 30 à 50 mg), la dose est diminuée à 150 mg par jour.

Aucun contrôle sanguin n’est nécessaire. Il n’y a pas d’ajustement de la dose par rapport aux poids, sexe,

Conclusions La prophylaxie orale pour EVTE dans les PTH est plus efficace, plus simple, plus facile et non inférieure par rapport aux traitements injectables par le plus efficace des anticoagulants - Enoxaparine.

D-10 TECHNIQUE ORIGINALE DE RECONSTRUCTION DE L’HUMÉRUS PROXIMAL APRÈS RÉSECTION DE TUMEURS MALIGNES. À PROPOS DE 2 CAS

Objectifs Élucider les principes et illustrer les résultats à court terme d’une technique originale de reconstruction de l’humérus proximal après résection tumorale.

Matériel et méthodes Il s’agit de deux patients de sexe masculin : RACHID âgé de 17 ans, porteur d’un ostéosarcome de l’ESH et AMMAR âgé de 9 ans atteint d’un sarcome d’Ewing de même localisation. Le TRT était conservateur en étant carcinologique dans l’exérèse de la tumeur avec sacrifice du deltoïde et du long biceps ; quant à la reconstruction, elle a fait appel à un montage de fixation interne du rachis en introduisant une vis poly axiale dans la glène reliée à une tige faisant tuteur centromédullaire, lequel est enfui dans un manchon de ciment.

Résultas Les deux interventions datent à peine de 5 et 6 mois ne permettant évidemment pas d’avoir idée sur un résultat à long terme ; toutefois, ce montage s’avère jusque là stable conservant une relative mobilité de rotation, ante et rétro pulsion.

Discussion La reconstruction de l’humérus proximal après résection tumorale fait l’objet d’une nuée de techniques telles que les arthrodèses, les prothèses massives etc. Cette et variété de conduite élargit l’horizon vers d’autres idées de reconstruction avec d’autres moyens de synthèse lesquels doivent répondre aux principes de stabilité.

Conclusion L’idée d'avoir recours à ce montage dans la reconstruction de l'humérus proximal est inspirée de sa vertu de stabilité mais les résultats restent à juger ultérieurement.

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COMMUNICATIONS LIBRES AFFICHÉES

D-11 PARTICULARITÉS D’ALLONGEMENT CHEZ DES PATIENTS DE PETITE OU SUBJECTIVEMENT PETITE TAILLE POUR DES GROUPES D’ÂGE DIFFÉRENTS Novikov K.I, Klimov O.V, Muradisinov S.O. Centre Scientifique de Russie “Orthopédie et Traumatologie Réparatrice” académicien G.A. Ilizarov (RNC “VTO), Kourgan, Russie Au cours des dernières années, le problème d’augmentation de la taille devient de plus en plus actuel, passant de considération orthopédique à considération sociale. La réussite des techniques d’allongement proposées par G.A. ILIZAROV avait joué rôle d'un catalyseur. Les conditions économiques actuelles dictent la nécessité d’affiner progressivement les méthodes existantes et de chercher à diminuer les délais de traitement. A notre avis, l’une des directions d’étude consiste à appliquer différents procédés pour densifier le régénérat de distraction.

Matériel nous avons étudié les résultats du traitement de 69 patients dont la taille a été augmentée entre 2001 et 2009 par l’allongement des jambes de 4 à 11 cm.

L’essentiel de ces procédés consiste en manipulations supplémentaires, que nous réalisons avec appareil au cours de distraction. Le but de ces manipulations est stimuler le processus régénératif du régénérat de distraction obtenu au cours de l’allongement. Une des techniques est la rotation contrôlée des fragments. Il s’agit de réaliser une rotation progressive dosée des fragments l’un par rapport a l’autre lors de l’allongement progressif. Cette manœuvre provoque un épaississement du régénérat.

On obtient un effet analogue par mobilisation “ballottée” des fragments ainsi que par traction selon trajectoire serpentine. Le type de mobilisation est choisi d’après les particularités ostéogènes de l’organisme. La mobilisation du fragment avec écart de l’axe est plus rationnelle chez l’enfant, “ballottée” chez l’adolescent, serpentine chez l’adulte.

Ainsi, les radiographies réalisées avant ablation de l’appareillage chez patients après utilisation de ces techniques ont été plus satisfaisantes (régénérat plus dense et homogène, plus épais) que chez les patients pour lesquels lesdites techniques n’avaient pas été utilisées au cours de traitement.

D-12 LIPOME INTRA NERVEUX DU NERF SURAL Gaziz A, Derdous C, Khernane N, Makhloufi H. Institut de médecine de Batna, Département d’Orthopédie, CHU Batna, Algérie Les tumeurs des nerfs périphériques sont rares, 1 à 2% des tumeurs des parties molles. Les lipomes intra nerFash-Ortho N° 1 - Juin 2010

veux sont encore plus rares; la majorité des cas ont été décrits au niveau du nerf médian (37 cas décrits jusqu'à 2008). Nous rapportant un cas de lipome intra nerveux du nerf sural.

Observation C’est le patient S Bachir âgé de 58 ans qui s’est présenté à notre consultation pour une petite masse sous cutanée de la face postéro interne du tiers moyen de la jambe gauche, mesurant environ 1 cm de diamètre, douloureuse, mobile par rapport à la peau. Un pseudo signe de Tinel, Hyperesthésie dans le territoire du nerf sural. Pas de troubles vasculaires. Pas d’adénopathie inguinale.

La mobilité de la cheville est normale.

IRM Formation sous cutanée postéro interne de la partie moyenne de la jambe gauche, à proximité de la veine saphène interne, de contours réguliers, bien limitée, se rehaussant après injection, mesurant 19/16/10 mm appartenant au nerf sural. Le patient a été opéré sous rachianesthésie, sous garrot pneumatique, en position ventrale. Voie d’abord directe : incision de la peau et du tissu sous cutanée.

Exploration Masse jaunâtre lipomateuse siégeant sous l’épinevre du nerf sural dissociant quelques faisceaux nerveux.

Résection microscopique du lipome en conservant la continuité du nerf et des autres faisceaux. L’étude anatomopathologique de la masse confirme le diagnostic de lipome intra nerveux. Les suites opératoires étaient simples, La revue du patient à une année: absence totale de douleurs ou de paresthésie du membre inférieur gauche.

Discussion Le lipome intra nerveux des nerfs périphériques reste rare. La majorité des cas sont décrit au niveau du nerf médian, un cas a été décrit au niveau du nerf sciatique et un au niveau du nerf inter osseux. Le traitement reste la résection sous microscope chirurgical Conclusion Le développement d’un lipome intra nerveux est possible sur le nerf sural.

D-13 PROLIFÉRATION OSTÉO-CARTILAGINEUSE PAR OSTÉALE BIZARRE OU TUMEUR DE NORA. À PROPOS DE DEUX CAS Medjahed M, Midas A.D, Khaznadar M.S, Benhamed A, Baba Ahmed N. INESSMO, Médecine, Oran, Algérie La tumeur de Nora (prolifération ostéochondromateuse para ostéale bizarre) est une tumeur exceptionnelle et apparaît quasi uniquement à la main et au pied. Il s'agit en fait d'une ossification enchondrale dans les parties molles. L'aspect radiologique et l'histologie montrent une transition entre cette tumeur et la

------------------------------------périostite exubérante réactionnelle, l'ostéo-chondrome et l'ostéosarcome para ostéale.

Matériels et Méthodes Nous rapportons deux cas d’une formation bizarre para ostéale chez deux jeunes femmes l’une âgée de 37 ans avec une localisation au niveau pied droit sous forme d’une tuméfaction dure fixée polylobée, bord médial de l’articulation MP de l’Hallux ; l’autre âgée de 20 ans avec une localisation au niveau de la main au bord ulnaire de l’articulation IP du pouce. Les deux patientes ont bénéficié d’une biopsie exérèse.

Résultats L’examen anatomopathologique retrouve triple prolifération cartilagineuse, osseuse et fibreuse sans atypie avec coloration hétérogène et bleutée de plages osseuses sans nécrose ni mitoses avec des chondrocytes de grandes tailles et aspect bilobé.

Discussion La Tumeur de Nora est rare décrite en 1983 par Nora et al. Elle dans atteint 70% des cas les os longs de la main et des pieds, il n’y a pas de prédilection de sexe, l’âge varie de 2 à 73 ans ; cliniquement la tumeur est indolore et de croissance progressive. Le traitement consiste en une résection compartimentale, emportant la base d’implantation avec excision de la corticale superficielle.

Conclusion Les tumeurs de NORA se présentent de façon relativement unis ciste sur le plan clinique et radiologique, il ne faut pas la confondre avec d’autres lésions malignes dont l’aspect est proche. Le diagnostic est radiologique (IRM si possible) et surtout anatomopathologique. Le traitement repose sur l’exérèse complète. Le risque de récidive est élevé.

D-14 LE TRAITEMENT RADICAL DES TUMEURS À CELLULES GÉANTES DU RADIUS DISTAL (À PROPOS DE 5 CAS) Elmekkaoui, M.J. ; Ismael, F. ; Kharmaz, M. ; Berrada, M.S. ; Moustaine, M.R. ; Elyaacoubi. M. Département de Chirurgie orthopédique, Hôpital Avicenne, CHU Ibn Sina, Rabat, MAROC Les tumeurs à cellules géantes (TCG) sont des tumeurs bénignes, localement agressives et très récidivantes ; l'extrémité inférieure du radius est le 3° site de prédilection de ces tumeurs et pose ainsi le problème de reconstruction après traitement radical, vu l'importance fonctionnelle de cette articulation et l'âge relativement jeune des patients. Le diagnostic est suspecté devant des signes radio-cliniques, mais c'est la biopsie qui permet de le confirmer.

Le traitement chirurgical de ces tumeurs repose sur des techniques conservatrices, et des méthodes radicales notamment la résection carcinologique suivie de la reconstruction du radius distal. Nous rapportons 5 cas de TCG du radius distal colligés au service de traumatologie orthopé-

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die (CHU Ibn Sina de Rabat) et traités par résection carcinologique et reconstruction par un greffon autologue à partir du péroné vascularisé dans 2 cas et non vascularisé dans les 3 autres cas. Quoique le délai de consolidation soit théoriquement plus rapide en cas de mise en place d'un greffon pédiculé, nous n'avons eu aucune complication concernant le devenir de la consolidation, ainsi aucun cas de pseudarthrose, de fracture de stress, de résorption du greffon n'a été noté dans notre série avec un recul moyen de 6 ans. Concernant la récupération de la mobilité, on a obtenu un bon résultat à la fois en flexion - extension et en pronation supination. On peut dire alors que le traitement radical par résection reconstruction donne des résultats meilleurs dans les stades II et III de Campanacci.

D-15 LA THÉRAPIE PAR PRESSION NÉGATIVE (VAC THÉRAPIE) DANS LA COUVERTURE DES PERTES DE SUBSTANCE DES MEMBRES. À PROPOS DE 93 CAS Mazen A, Razanabola F, Capuano L, Aryan W, Yaffi D. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHR d'Orléans Hôpital de la Source, Orléans, France Le traitement des pertes de substance (PDS) cutanée des membres est souvent long et source d’interventions répétées. La VAC thérapie est une technique de couverture cutanée artificielle permettant d’assurer un pansement occlusif des plaies, avec une pression négative.

L’objectif de ce travail était de présenter l’expérience de notre service sur 3 ans dans l’usage de la thérapie par pression négative (VAC Thérapie).

Matériels et Méthodes Il s’agit d’une série rétrospective de 93 cas (64 hommes - 29 femmes). La moyenne d’âge était de 38 ans. Les localisations principales étaient le membre supérieur dans 26 cas, le membre inférieur dans 67 cas. Le tissu osseux était exposé dans 21 cas, les parties molles (muscles, tendons et fascia) dans 69 cas et le matériel d'ostéosynthèse dans 6 cas.

Résultats À 3 ans de recul, un bourgeon de granulation de bonne qualité permettant une greffe cutanée ou une cicatrisation dirigée (sans geste chirurgical complémentaire) a été obtenu dans 83 cas, dans les 10 cas restants nous avons réalisé 9 lambeaux de couverture musculaires ou fasciocutanés, et un lambeau libre). La durée moyenne de traitement a été de 16 jours (4-35), avec un changement de système VAC tous les 3 jours en moyenne.

Conclusion La VAC thérapie a une place importante dans le traitement des PDS cutanées des membres. Cette technique de couverture de première intention facilite la prise en charge initiale et limite les gestes de couver-

ture cutanée complexe, et permet de solutionner des situations difficiles à traiter dans le cadre des pertes de substance des membres. Elle ne règle pas l’ensemble des problèmes de couverture des fractures ouvertes mais reste un bon complément aux gestes habituellement entrepris.

Le coût et le confort pourront être améliorés par l’utilisation à domicile (HAD).

D-16 QUATRE PROTHÈSES TOTALES À 18 ANS Pedini N, Putz P. Service de chirurgie orthopédique, CHU Brugmann, Bruxelles, Belgique Nous présentons le cas d'un jeune patient de 17 ans atteint de chondrodysplasie pseudorhumatoïde progressive chez qui la mise en place de quatre prothèses totales s'est avérée nécessaire. Il souffre depuis l'âge de 4 ans d'un handicap moteur qui s'aggrave au fil du temps avec notamment une marche difficile et douloureuse. On note un flexum des genoux et des hanches à hauteur de 30° ainsi qu'une limitation de la flexion des hanches jusque 50°. Les radiographies des hanches et des genoux montrent une arthrose très sévère évolutive. La mise en place de prothèses articulaires est envisagée et à confronter avec le niveau de croissance. Sur le plan théorique, la chondrodysplasie pseudorhumatoïde progressive est une maladie génétique autosomique récessive caractérisée par une anomalie du cartilage amenant à une destruction articulaire multi focale. Le diagnostic se fait sur base du phénotype clinique, de caractéristiques radiologiques et d'un pattern génétique (mutation sur le gène WISP3). Le patient apparaît normal à la naissance, présente quelques symptômes vers 3 ans, des changements radiologiques manifestes vers 5 ans et développe une pathologie dégénérative sévère du cartilage articulaire nécessitant un traitement chirurgical durant la seconde décade de la vie...

D-17 INTÉRÊT DE L’ENCLOUAGE CENTROMÉDULAIRE DANS LES ALLONGEMENTS OSSEUX Anusca D, Poenaru F, Dascalu V. Auteur correspondant : Clinique d’orthopédie Hôpital Clinique d’Urgences Craiova, Roumanie Selon Dal Monte, les inégalités avec déviations et raccourcissements des membres ont un index pronostique à la fin de la croissance de 15% type I, avec une inégalité maximale de 5 à6,5cm ; de 35% type II - 11 à 15,5cm et de 60% type III avec inégalité de 19 à 24cm.

Nous associons un fixateur externe 3/4 de cercle Monticelli-Spinelli à l’enclouage centromédullaire ver-

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:57 Page39

--------------------------------------------------rouillé dynamique pour la période d’allongement et afin de raccourcir la durée de la fixation externe.

Cette étude est destinée à évaluer les résultats de cette association par rapport aux autres techniques dans cette indication.

Matériel et méthodes Depuis 1988, des allongements progressifs ont été réalisés sur tibia/fémur et humérus pour des enfants âgés de 3 à 14 ans présentant une inégalité congénitale. Après ostéotomie corticale et mise en place de la tige centromédullaire au-dessous du cartilage de conjugaison, le clou est verrouillé en proximal et les broches du fixateur mis en place, avec une distraction initiale opératoire de 3 mm.

La distraction commence le 4ème jour au rythme de 1,2 mm/jour. A la fin de l’allongement, la tige est verrouillée distalement et le fixateur retiré.

Discussion L’enclouage centromédullaire évite les déviations pour les longs allongements (49 cm de fémur à Beyrouth 1988 et à Rhodes en 2000).

Le risque de sepsis et le coût augmentent, mais on améliore le confort physique et mental des enfants et de leurs familles, qui sont fréquemment effrayés par la fixation externe.

Conclusion Le clou permet de réduire considérablement la durée de la fixation externe et évite la plupart des complications graves dans les allongements osseux chez les enfants.

D-18 ÉVALUATION DES BESOINS DE FORMATION DES ÉTUDIANTS EN AFS DE CHIRURGIE GÉNÉRALE ET OSSEUSE DE LA RÉGION PARISIENNE : QUELLE ADÉQUATION AVEC L’OFFRE DE FORMATION ?

Tall,M, Aboufarah F, Asselineau A. Chirurgie orthopédique et traumatologique, Université de Ouagadougou, Burkina Faso Les universités Françaises ont été le berceau de l’élite intellectuelle africaine où ont été formés les premiers cadres. Depuis quelques années ces pays en développement forment sur place leurs chirurgiens. Mais le plus souvent ces derniers viennent en France en quête de perfectionnement.

Par le biais de différentes filières, ils sont accueillis dans les universités et les hôpitaux de France. L’Attestation de Formation Spécialisée est l’une d’entres elles. Le but de notre travail est d’évaluer l’adéquation entre les besoins de formation des étudiants inscrits en 1ère année d’AFS de chirurgie générale et osseuse de la région parisienne et l’offre qui leur est faite. Au total 15 étudiants ont participé à cette étude. 4 étaient en fin de formation dans leur pays d’origine et 11 en début de formation. Ils étaient originaires d’Afrique subsaharienne, du Maghreb, du Proche Orient et de l’Europe de Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

l’Est. Les besoins en formation de ces étudiants ont été évalués en fonction de leurs connaissances théoriques et pratiques en début de stage, et leurs objectifs à atteindre à l’issue l’une année passée dans un hôpital de la région parisienne. La majorité des étudiants avaient un bon niveau théorique et pratique en traumatologie des membres. Ils avaient pour objectif d’acquérir des connaissances en orthopédie notamment en technique d’arthroplastie, d’arthroscopie, et de chirurgie du rachis. En fin d’année tous ont été satisfaits de leur séjour. Cependant ils souhaiteraient recevoir une formation théorique plus ciblée par rapport à leurs besoins, ainsi que plus d’opportunité de pratiquer des interventions chirurgicales.

D-19 OSTÉOMYELITES SUBAIGUËS DE L'ADULTE : PROBLÈME DIAGNOSTIQUE Boughammoura H, Ben Maitigue M, Bouattour K, Tatai J, Mseddi M, Dahmene J, Ben Ayeche ML. Sousse, Service Orthopédie Sahloul, Sahloul-Sousse, Tunisie L'ostéomyélite hématogène de l'adulte est d'observation rare. Elle pose un problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs osseuses.

Nous rapportons le cas d’une ostéomyélite hématogène chez un adulte.

Observation Il s’agit d’un patient âgé de 52 ans qui consulte pour une douleur de la cuisse gauche de type mixte, évoluant depuis 2 semaines dans un contexte d’apyrexie. L'examen clinique montrait un patient apyrétique, en bon état général, une douleur provoquée à la palpation du tiers supérieur de la face externe de la cuisse gauche, avec absence de signes inflammatoires locaux et de masse palpable, la mobilité articulaire était normale. La radiographie standard a mis en évidence une image lacunaire, siégeant au niveau du tiers supérieur de la diaphyse fémorale avec rupture de la corticale antéroexterne, sans réaction périostée.

L’imagerie par résonance magnétique a objectivé un processus lytique intra osseux avec rupture de la corticale. Le bilan biologique a montré un discret syndrome inflammatoire. Une biopsie chirurgicale avec prélèvement bactériologique a confirmé le diagnostic d’ostéomyélite à staphylocoque. Il a été fait une excision et curetage de la lésion. Le patient a été mis sous antibiotique.

L’évolution était favorable.

Discussion et conclusion Les ostéomyélites subaiguës de l'adulte est rare. Malgré les moyens d'imagerie moderne restent de diagnostic difficile. Le recours à la biopsie chirurgicale à visée diagnostique et parfois thérapeutique (excision curetage) est systématique.

L'évolution constamment favorable sous antibiothérapie adaptée révèle le bon pronostic de ces lésions.

D-20 TUMEUR À CELLULES GÉANTES DE L’EXTREMITÉ INFÉRIEURE DE L’HUMÉRUS : LOCALISATION EXCEPTIONNELLE Boughammoura H, Ben Maitigue M, Bouattour K, Tatai J, Mseddi M, Dahmene J, Ben Ayeche ML. Sousse, Service Orthopédie Sahloul, Sahloul-Sousse, Tunisie La TCG est une tumeur généralement bénigne de l’os. Elle représente 5 à 20% de tumeurs primitives de l’os. Elle touche la région métaphyso-épiphysaire, essentiellement de l’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia.

L’atteinte de l’humérus distal est exceptionnelle. Nous rapportons un cas de TCG de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Observation Il s’agit d’une patiente âgée de 75 ans, opérée pour gonarthrose par PTG en 2003, consulte pour tuméfaction du coude droit évoluant depuis 5 ans. A l’examen : présence d’une tuméfaction de la face interne du coude, faisant 8 cm de grand axe, de consistance dure, adhérente au plan profond et sans signes inflammatoires en regard. La mobilité du coude était limitée.

Radiographie standard Elle a montré une ostéolyse au niveau de l’épicondyle interne avec rupture de la corticale et extension au niveau des parties molles, absence de réaction périostée. La TDM a mis une évidence une lésion ostéolytique, soufflante qui s’étend en intra articulaire et au niveau des parties molles. L’IRM a objectivé un processus ostéolytique en hypo signal T1et en hyper signal hétérogène T2 avec rehaussement après injection. Une biopsie chirurgicale a confirmé le diagnostic de TCG. Il a été pratiqué un curetage de la lésion et comblement de la cavité résiduelle par de ciment.

Discussion/conclusion La TCG est relativement rare. Elle touche l’adulte jeune. La localisation au niveau de l’extrémité inférieure de l’humérus est exceptionnelle, moins de 1%. Son traitement est chirurgical, consiste en un curetage, associé ou non à un comblement.

L’évolution est marquée par le risque de récidive.

D-21 EFFET DE LA VITESSE D'ALLONGEMENT SUR LA QUALITÉ DU RÉGÉNÉRAT DANS LES ALLONGEMENTS OSSEUX Benhajbahri A, Ellouze Z, Trigui M, Ayédi K, Rebai T, Keskes H. Service d'Orthopédie et de Traumatologie, chu Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie Notre travail repose sur l’étude d’un modèle d’ostéogénèse par distraction chez le lapin. Nous avons testé les effets de deux vitesses au cours de la phase d’allongement. Les propriétés

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du cal osseux sont étudiées structuralement par histologie standard et microscopie électronique de balayage (MEB). Cette étude est menée sur 24 lapins, de race NéoZélandaise, répartis en deux groupes, qui ont subi un allongement osseux du tibia droit grâce à un fixateur externe monoplan à deux vitesses différentes (une vitesse lente et une vitesse rapide). Nous avons effectué pour chaque groupe de lapins une analyse histologique du cal osseux durant quatre phases de la consolidation osseuse du régénérat.

L’examen ultra structural par microscopie électronique à balayage (MEB), confirme que l’ostéogénèse en distraction a été possible dans les deux groupes. Un allongement dosé lent ou rapide, après ostéotomie, aboutissait à une ostéogénèse qui, à terme générait un tissu osseux bien individualisé. Sur le plan histologique, nous avons démontré que les deux vitesses sont responsables de la naissance d’un véritable cal cortical toutefois avec un retard dans le processus de remodelage pour le groupe d’allongement rapide au cours de l’ostéogénèse en distraction, nous avons pu observer trois modes d’ossification et ce pour les deux groupes de vitesse. L’ossification a été membranaire dans les phases précoces de la consolidation (fin d’allongements) sur les extrémités du cal .au cours des phases suivantes, l’ossification endochondrale a pris relais sur l’ossification membranaire en devenant prédominante dés la deuxième semaine de la fin d’allongement pour les deux groupes d’allongement, l’ossification était de type transchondroide. Toutefois, l’os a été formé principalement par ossification endochondrale. Le remaniement osseux au cours de l’allongement rapide est retardé alors que pour le groupe lent le régénérat est fortement ossifiée et contient un os de structure lamellaire organisé en système haversien. En conclusion l’accélération de l’allongement osseux retarde sur le plan histologique les phénomènes d’ossification du cal fibreux.

D-22 À PROPOS D’UNE RECONSTRUCTION DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU TIBIA APRÈS ÉXÉRÈSE TUMORALE Zribi M, Zribi W, Ellouze Z, Sahnoun N, Aoui M, Keskes H. Service de chirurgie orthopédie et traumatologie, CHU. Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie Les auteurs rapportent le cas d’une récidive d’une tumeur à cellule géante de l’extrémité inférieure du tibia chez une femme de 43 ans ayant bénéficié un an auparavant d’un curetage-comblement au ciment acrylique. Une résection de la tumeur emportant le tiers inférieur du tibia a été réalisé ; le ‘gap’ osseux résiduel a été reconstruit par péroné en îlot (tibialisation) auquel a été associé un enclouage centromédullaire et où le clou a été “fiché” dans l’astragale jusqu’ au calcanéum avec verrouillage bipolaire. L’évolution a

été bonne avec consolidation et hypertrophie progressive du péroné, chez une femme autonome et satisfaite. En dépit de l’arthrodèse de la cheville, la mobilité du Chopart a été d’apport précieux. Le but de ce travail est de décrire cette alternative dans la reconstruction après résection des tumeurs de l’extrémité inférieur du tibia.

D-23 MYOSITE OSSIFIANTE CIRCONSCRITE : À PROPOS DE DEUX CAS Yacoubi N, Jeridi Y, Belkadhi A, Hsayri S, Saadaoui F, Bouguira A, Zerzeri N, Zehi K, Zouari M. Service de Traumatologie, Institut Kassab d'Orthopédie Manouba, Bardo, Tunisie Les myosites ossifiantes se voient après contusion musculaire, responsable de douleurs et de limitations des mobilités articulaires. La localisation préférentielle est le muscle quadricipitale. On rapporte 2 cas de myosite ossifiante circonscrite. Adolescent de 17ans qui consulte pour des douleurs de la face interne de la cuisse gauche. L’examen clinique était sans anomalies. La radiographie du bassin a objectivé une calcification arrondie de la branche ischio-pubienne. La TDM a visualisé l’image qui était en rapport avec l’insertion ischiatique du muscle grand adducteur. Le patient a eu une biopsie chirurgicale. L’examen anatomopathologique a conclu à une myosite ossifiante. - Homme de 57ans qui consulte pour une tuméfaction douloureuse postéro-externe du 1/3supérieur du bras gauche avec notion de traumatisme datant de 3 mois.

Cliniquement, la tuméfaction était dure indolore sans signes inflammatoires locaux. La radiographie du bras a montré une masse ovalaire limitée juxta-osseuse de tonalité calcique et hydrique. L’échographie a objectivé une formation extraosseuse atténuant le faisceau ultrasonore. La TDM a évoqué le diagnostic. Le patient a eu un traitement antalgique et anti-inflammatoire associé au repos. L’évolution était favorable. Cette pathologie est fréquente surtout chez le sportif. Elle fait suite à un traumatisme direct.

Cliniquement, elle peut se traduire par une tuméfaction ou une douleur.

Les radiographies montrent les ossifications. A l’échographie, elles apparaissent comme des zones hétérogènes, à la périphérie desquelles naissent des éléments hyper-échogènes centripètes avec cône d’ombre postérieur. Le diagnostic différentiel se pose avec une tumeur maligne. La TDM peut poser le diagnostic et surseoir à la biopsie. Le traitement est médical, chirurgicale en cas d’échec.

La myosite ossifiante est fréquente.

Le diagnostic est surtout radiologique. Le traitement est le repos et les médications antalgiques et antiinflammatoires. Mais il ne faut pas s’abstenir d’une biopsie en cas de suspicion d’une tumeur maligne.

Le Rachis Suppl AOLF au N° 3 - 2010:Mise en page 1 07/06/10 17:57 Page40

COMMUNICATIONS LIBRES AFFICHÉES

D-24 L’OSTÉOSARCOME PAROSTÉAL DEDIFFÉRENCIÉ Mili W, Nouri H, Seboui I, Ouertatani M, Meherzi M, Zéhi K, Mestiri M. Service adultes, Institut Kassab d'Orthopédie et de Traumatologie, Tunis, Tunisie Les ostéosarcomes parostéaux sont des sarcomes superficiels de bas grade et représentent moins de 5% de tous les ostéosarcomes. Ils peuvent se dédifférencier dans près de 20% des cas. La dédifférenciation se défini par l’association d’un ostéosarcome de bas grade et un ostéosarcome de haut grade soit de façon synchrone ou métachrone. Nous rapportons 3 cas d’ostéosarcomes parostéaux dédifférenciés chez 3 hommes d’age moyen 28 ans. Selon le staging d’Enneking, les 3 cas étaient au stade III. Le siège était le fémur distal dans 2 cas et le tibia proximal dans 1 cas. Dans 2 cas la dédifférenciation s’est produite au cours de l’évolution et dans 1 cas elle a été observée d’emblée. Le foyer de dédifférenciation était un ostéosarcome conventionnel dans 2 cas et un chondrosarcome dans 1 cas. Les 3 patients ont eu une chirurgie conservatrice associée à une chimiothérapie. Un patient est décédé à 9 mois de la chirurgie. Les 2 autres sont encore en vie à 1 an et 3 ans de recul.

La reconnaissance d’une dédifférenciation au sein d’un ostéosarcome parostéal typique est fondamentale puisqu’elle implique des conséquences thérapeutiques et pronostiques différentes. Une évolution clinique rapide et certains signes radiologiques peuvent faire suspecter la dédifférenciation. Le clinicien doit connaître cette entité anatomo-clinique particulière afin d’orienter sa biopsie vers les zones les plus suspectes. Le pronostic est celui des ostéosarcomes conventionnels.

D-25 HYDATIDOSE MUSCULAIRE. À PROPOS DE 14 CAS Ould Ahmedou Bamba M, Karray M, Laamouri K, Zarrouk A, Bouabdellah M, Kammoun S, Sallem R, Mourali S, Bouzidi R, Lebib H, Ezzaouia K, Mestiri M, Kooli M, Zlitni M. Service d'orthopédie, hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie L’échinococcose est une anthropozoonose, la localisation musculaire est plus rare que celle ostéo-articulaire. Le but de ce travail est de décrire les circonstances de découverte, les particularités du diagnostic à l’imagerie, à la sérologie et à l’examen anatomopathologique et de voir les résultats du traitement chirurgical.

Matériels et méthodes Nous rapportons pendant 16 ans, 14 kystes chez 14 patients. D’âge moyen de 39 ans, tous explorés par une échographie, une TDM dans 7 cas et une IRM dans 7 cas, une sérologie hydatique dans 9 cas et un examen anatomopathologique dans 10 Fash-Ortho N° 1 - Juin 2010

cas. Tous les patients étaient opérés, un seul patient avait un traitement médical associé pour une localisation multiple.

Résultats L’hydatidose musculaire se manifestait dans tous les cas par une tuméfaction, des douleurs une fois sur deux, un seul kyste était surinfecté et un seul cas avec complication neurologique. La localisation la plus fréquente était la loge des adducteurs de la cuisse (5 cas). Quatre patients avaient une localisation viscérale associée. Au recul de 4 ans, un patient avait une sur infection et deux autres une récidive à 7 mois et à 10 mois qui ont été repris chirurgicalement avec une bonne évolution.

Discussion La vascularisation riche des muscles de la cuisse explique leurs atteintes.

L’échographie est un examen sensible. Le TDM et l’IRM permettaient de faire le diagnostic, de voir les rapports de ce kyste. Il y avait des faux négatifs à la sérologie dans un cas sur trois. L’examen anatomopathologique confirmait le diagnostic dans tous les cas. La péri kystectomie totale ou résection large est la meilleure technique chirurgicale cependant elle n’est pas toujours aisée.

Conclusion L’hydatidose musculaire est rare.

Son traitement chirurgical est différent de la localisation ostéo-articulaire, il rejoint la localisation viscérale. Le taux de récidive est faible.

Le meilleur traitement reste la prévention.

D-26 COMPARAISON DE DEUX PROTOCOLES DE TRAITEMENT PAR LE RISEDRONATE Bouzid K, Bahlous A, Hadj Sslah M, Zerelli L, Sahli H, Sallami S, Abdelmoula J. Biochimie clinique, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie Les biphosphonates permettent la prévention de la perte osseuse.

Objectif L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance du risédronate 35 mg en une prise hebdomadaire en comparaison avec la prise journalière de 5 mg chez les femmes ostéoporotiques. Méthodes: Une étude randomisée, en doubleaveugle a enrôlé 102 femmes ménopausées âgées de 66.5+7.5 ans avec fractures ostéoporotiques.

Toutes les femmes ont reçu du risédronate pendant 6 mois. Groupe 1 (G1, n=51) a reçu la dose de 5 mg/jour et groupe 2 (G2, n=51) la dose de 35 mg/semaine. Les phosphatases alcalines totales (PAL) et osseuses (PALo), le C-terminal télopeptide du type I du collagène (CTX) ont été mesuré à To, 3 mois et 6 mois après traitement dans les deux groupes.

Résultats Aucune différence significative n’a été notée pour les marqueurs entre les 2 groupes. Après 3 mois, PALo et CTX ont baissé (respectivement 22.1% et -47.6%) dans les 2 groupes

-------------------------sans différence significative. Après 6 mois, PALo et CTX ont baissé respectivement de -46.5% et -62.9% sans différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour les marqueurs osseux.

Conclusion Notre étude a trouvé que le traitement avec risédronate à la dose de 35 ! mg par semaine pourrait faire baisser CTX et PALo en comparaison avec la prise quotidienne de 5 mg chez les femmes ménopausées avec fractures ostéoporotiques. Nous n’avons pas trouvé d’effets indésirables avec la dose hebdomadaire de 35 mg en comparaison avec la dose quotidienne de 5 mg. Ainsi, l'effet du risédronate 35 mg/semaine est similaire en efficacité à la dose journalière de 5 mg et pourrait donner moins d’effets indésirables qu’une prise mensuelle. Ce protocole thérapeutique pourrait être une alternative pour les patients qui préfèrent une prise hebdomadaire unique.

D-27 LE TAUX DE CORTISOL DANS LES POILS COMME POSSIBLE MARQUEUR BIOCLINIQUE DU STRESS. ÉTUDE EXPÉRIMENTALE CHEZ DES LAPINES NEW ZEALAND WHITE PRÉ-PUBERTAIRE Canavese F, Dimeglio A, Comin A, Granier M, Stebel M, Canavese B, Prandi A. Service d'orthopédie pédiatrique, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse Les taux de cortisol dans les poils sont plus fiables que dans le plasma.

Ces derniers peuvent varier très rapidement lors d’un stress aigu. Par contre, les taux de cortisol dans les poils reflètent des stress plus long et peuvent être considérés comme une mémoire à court terme du bien être du sujet. Le but de cette étude est d’évaluer les changements du taux de cortisol dans les poils après chirurgie rachidienne dans un groupe de lapines New Zealand White prépubertaires.

Matériel et Méthodes Trente lapines NZW pré-pubertaires de 4-5 semaines d’âge, ont été utilisées. Dix huit lapines ont été opérées d’une arthrodèse extra-canalaire du rachis thoracique et 12 lapines constituaient le groupe contrôle, ayant bénéficié de la même voie d’abord chirurgical mais pas de l’implantation du matériel. La chirurgie a été effectuée après 10 jours d’acclimatation. Les poils ont été récoltés a intervalles réguliers jours pour un totale de 4 prélèvements. 30 mg de poils sont prélevés chaque fois au niveau de la cuisse gauche de chaque sujet. Après une immersion en méthanol à 37 degrés pendant 24 heures suivie de l’évaporation du solvant, les taux de cortisol ont été déterminés avec la Radio Immuno Assay (RIA) technique. Les paramètres pour valider notre analyse étaient les suivants : sensibilité : 0.21 pg/mg, variabilité intra-assay : 5.4%,

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variabilité inter-assay : 9.6%, spécificité (%) : cortisol : 100 ; corticostérone : 1.8 ; aldostérone : 0.02. Le test T-Student a été utilisé pour l’analyse statistique (p<0.05).

Résultats Une augmentation moyenne et similaire a été observée chez toutes les lapines, après les 10 jours d’acclimatation (2,82±0,22 pg/mg). Trente jours après, les lapines opérées (3,40±0,42 pg/mg) ont montré des taux de cortisol significativement plus élevés que ceux des lapines du groupe contrôle (2,14±0,45 pg/mg).

Soixante dix jours après la chirurgie, les niveaux de cortisol ont diminué dans les deux groupes de lapines (1,53±0,36 pg/mg et 1,67±0,37 pg/mg), et se sont maintenus stable jusqu’à la fin de l’expérimentation (1,57±0,26 pg/mg et 1,67±0,33 pg/mg).

Conclusion Nos résultats montrent qu’il existe une corrélation entre les taux de cortisol dans les poils et l’intensité du stress chirurgical. Les effets du stress causés par l’acclimatation sont encore présents après 10 jours. Le matériel implanté pour stabiliser la colonne, par contre, n’agit pas comme un facteur de stress chronique car, à long terme, toutes les lapines ont une valeur de cortisol normale et similaire. Les taux de cortisol dans les poils peuvent être utilises comme marqueur bioclinique pour monitorer l’état de bien être des enfants soumis a une chirurgie du rachis et pour quantifier le stress aigu et chronique.

D-28 KYSTE SYNOVIAL À L’ORIGINE DE PARESTHÉSIES DE L’AVANT BRAS DANS LE TERRITOIRE DU NERF RADIAL : À PROPOS D’UN CAS Ouadhour A, Ben Slama S, Daghfous A, Abdelkefi M, Annabi H, Haj Salah M, Trabelsi M, Mbarek M. Orthopédie traumatologie, Centre de Traumatologie, Ben Arous, Tunisie L’apparition de paresthésies et de douleurs de l’avant bras fait évoquer classiquement une épicondylite latérale ou une compression du nerf radial au coude. La compression du nerf radial par un kyste synovial au coude est rare. Nous présentons le cas d’un kyste synovial du tunnel radial ayant nécessité une exérèse chirurgicale.

Observation Nous présentons le cas d’une patiente âgée de 36 ans, couturière droitière présentant depuis 2 mois des paresthésies de l’avant bras droit associées à des douleurs dans le territoire du nerf radial avec une diminution de la force d’extension des doigts. L’examen clinique note une tuméfaction profonde du coude avec un Tinel à la percussion.

L’échographie objective une tuméfaction hypo-échogène communiquant avec la capsule antérieure du coude. L’exploration chirurgicale retrouve une compression du nerf radial dans l’arcade de Frohse. La

biopsie exérèse confirme le diagnostic de kyste synovial. L’évolution post-opératoire est favorable avec disparition des paresthésies, régression des douleurs et récupération d’une force normale.

Conclusion La compression du nerf radial au coude par un kyste synovial est rare.

La clinique et l’imagerie permettent d’évoquer ce diagnostic. Seule la biopsie exérèse chirurgicale permet de lever la compression et de confirmer le diagnostic.

D-29 LA GREFFE INTERTIBIO-PÉRONIÈRE DANS LE TRAITEMENT DES GRANDES PERTES DE SUBSTANCE OSSEUSE DE LA JAMBE Nassi H. Chirurgie orthopédique, CHU Oran, Algérie Le but de cette étude rétrospective est d'analyser les résultats obtenus dans le traitement de la pseudarthrose septique de jambe avec grande perte de substance osseuse par greffe inter tibio-péronière bipolaire afin de déterminer les indications.

Entre 2006 et 2008; 11 patients ont bénéficié de GITP bipolaire. L’âge moyen était de 29 ans (20 - 41 ans), la fracture initiale était ouverte type III dans tous les cas avec perte de substance multi-tissulaire.

Le défect osseux variait entre 6 et 12 cm. Les résultats globaux étaient bons dans 90%, la consolidation a été obtenue chez tous les patients avec un cal vicieux dans 2 cas.

Si la GITP est indiquée dans le traitement des pseudarthroses n'excédant pas les 5 cm, la GITP bipolaire constitue un moyen efficace dans la reconstruction des grandes pertes de substances osseuses de la jambe.