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FÉVRIER 2010

Revue bimestrielle de formation médicale continue

Editorial

ostéoporose concerne 250 millions de personnes dans le monde, en majorité des femmes. Ce chiffre doublera dans les décennies à venir. Chez la femme, la prévalence de l’ostéoporose densitométrique augmente avec l’âge, elle est de 10% à 50 ans, de 50% à 80 ans. Elle concerne presque une femme ménopausée sur deux. Chaque année en France, l’ostéoporose entraîne 50.000 fractures du col fémoral, 35.000 fractures du poignet, 50 à 75.000 fractures vertébrales. Etant donné le vieillissement de la population, le nombre de factures devrait tripler d’ici 2050 avec 6,3 millions de fractures du col fémoral. En Europe, on estime le coût d’une telle maladie à 76,6 milliards d’euros en 2050. D’où la volonté des hautes autorités de santé de développer la prévention, le dépistage. L’objectif d’une diminution de 10% par an du nombre de fractures du col fémoral n’est toujours pas atteint. Tous, nous avons un rôle à jouer dans ce challenge. - Informer la population de la nécessité d’une prévention de qualité : privilégier l’exercice physique dès le plus jeune âge et de façon régulière, une alimenta-

L’

Dossiers L’OSTÉOPOROSE EN 2010 QCM

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Cas clinique

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VERTÉBROPLASTIE PERCUTANÉE ET OSTÉOPOROSE

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REVASCULARISATION MYOCARDIQUE

Actualités Bulletin d’Ambroise Paré

Ce que vos patients pourront vous demander et ce que vous pourrez leur répondre 15 QCM 19 LES PLANS CANCER : LE NOUVEAU DÉFI Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

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Suite page 2


Suite de la page 1 tion appropriée avec un apport calcique adapté, une bonne exposition solaire ; lutter contre le tabagisme et l’alcoolisme qui sont corrélés à une diminution de la masse osseuse ; se maintenir à un poids normal avec un bon indice de masse corporelle. - Dépister et traiter le plus tôt possible. L’omnipraticien a un rôle prépondérant à ce niveau. - Progresser dans la mise au point de nouvelles thérapies ; qu’il s’agisse de biphosphonates de nouvelle génération compatibles avec une seule administration par an (une étude internationale sur trois ans et incluant 8.000 sujets évoque la possibilité d’une réduction de 70% des fractures vertébrales et de 40% de celles du col fémoral). Qu’il s’agisse aussi des biothérapies ciblées ; anticorps fabriqués par génie génétique, neutralisant la protéine responsable de la naissance des cellules destructrices de l’os. C’est d’une véritable lutte dont il s’agit, à tous les niveaux, contre un fléau qui progresse au fil des décennies en parfaite harmonie avec l’accroissement de l’âge de nos populations.

Didier Pierron Rédacteur en chef

Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 - Télécopie : 01 42 41 25 65 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Chul HONG Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Hector RANDRIANANJA, Neurochirurgien Vincent TRAVERS, Chirurgien orthopédiste Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

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Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Responsable publicité : Michèle Fournet - Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Bimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France - Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 1er trimestre 2010


Dossier

L’OSTÉOPOROSE EN 2010

Elisabeth GRANGEON Ancienne chef de clinique, rhumatologue Centre du Rachis - 25, Bd V. Hugo, 92200 Neuilly sur Seine

Qu’est-ce que l’ostéoporose ? Réponse du Docteur E. GRANGEON, Rhumatologue : L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture. Les fractures caractéristiques de l’ostéoporose sont, les fractures vertébrales (tassements vertébraux), les fractures périphériques que sont les fractures du col du fémur les fractures du poignet. Ces fractures ostéoporotiques surviennent pour un traumatisme de faible énergie (c’est-à-dire inférieure ou égale à l’énergie d’une chute de sa hauteur à l’arrêt ou à la marche).

grâce à un processus de remodelage osseux. Ce processus essentiel pour qu’un os soit solide comprend2 phases : une phase de destruction osseuse (assurée par les cellules ostéoclastiques) et une phase de formation osseuse (assurée par les cellules ostéoblastiques). Ces 2 phases évoluent de la naissance jusqu’à 25 ans. Jusqu’à

25 ans, il y a plus de formation que de destruction osseuse. Notre organisme constitue un capital osseux avec un équilibre à 25 ans. Chez la femme ménopausée les oestrogènes indispensables au maintien du capital osseux diminuent, la formation osseuse ne compense plus la destruction, c’est l’ostéoporose (figure 1).

Pourquoi les os deviennent-ils plus fragiles ? E. G : L’os est un tissu vivant qui se renouvelle tout au long de la vie Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

Figure 1 : Perte de la microarchitecture osseuse à la ménopause.

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La microarchitecture osseuse et minéralisation osseuse E. G : Pour qu’un os soit solide, il faut qu’il ait une masse osseuse satisfaisante et une bonne architecture osseuse.


Dossier Le déficit en masse osseuse évaluée par l’ostéodensitométrie n’explique pas à elle seule la fragilité osseuse de l’os dans l’ostéoporose. Actuellement l’importance de la microarchitecture est reconnue et peut être évaluée autrement. Parfitt en 1980 a montré que le tissu trabéculaire peut être assimilé à un biomatériau constitué de plaques (disposées parallèlement aux contraintes mécaniques) connectées entre elles par des piliers transversaux. La résistance de l’os dépend donc de la quantité d’os et de sa qualité mais aussi de sa répartition spatiale, c’est-à-dire de son architecture. Des aspects spécifiques peuvent être identifiés en fonction du remodelage. - En présence d’une forte activité ostéoclastique (ostéoporose post ménopausique, ou masculine par hypogonadisme), l’activité de résorption est augmentée par élévation du nombre et de la durée de vie des ostéoclastes on voit intervenir la perforation des travées osseuses. En présence d’une réduction de l’activité ostéoblastique, c’est un amincissement trabéculaire progressif qui s’instaure. Dans l’ostéoporose cortisonique, il existe une réduction de l’épaisseur des plaques centrales. Dans l’ostéoporose masculine idiopathique ou alcoolique, c’est un amincissement global et une transformation des plaques en piliers. Le tissu osseux étant un matériau composite, la phase organique de la matrice osseuse apporte son élasticité et la phase minérale (l’apport de calcium) sa solidité, au cours de la minéralisation ces deux facteurs

Fracture du col

intéragissent pour assurer la solidité osseuse.

Y a-t-il une définition de l’ostéoporose ? E. G : La définition de l’ostéoporose (selon l’OMS) est une définition densitométrique et est donnée par un appareil, la densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (ou DMO) qui est la technique de référence pour estimer la résistance osseuse, elle s’obtient par la mesure du contenu minéral osseux. Cette définition a été portée pour une population de femmes ménopausées, et c’est le Tscore, qui est l’écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux, exprimé en écart type, qui a été choisi comme élément d’évaluation.

Figure 3 : Fracture de l’extrémité supérieure du col du fémur chez une patiente ostéoporotique.

fracture du col du fémur. Fin 2009 cet objectif n’est toujours pas atteint… En Europe les coûts liés à l’ostéoporose sont de 36 milliards d’euros en 1990 et seront évalués à 76,6 milliards en 2050. L’une des difficultés majeure est que ces fractures ne sont pas diagnostiquées, et que le lien avec l’ostéoporose n’est pas établi. Ainsi les fractures vertébrales passent inaperçues dans 2/3 des cas. Ceci est d’autant plus grave car on sait que la fracture appelle la fracture, on parle alors de cascade fracturaire, et c’est particulièrement vrai dans la première année qui suit une fracture puisque 25% des “refractures” interviennent dans cette période critique.

Définition OMS (figure 2)

Quels sont les coûts liés à l’ostéoporose ? (figure 3) E.G. Les données épidémiologiques témoignant du poids de l’ostéoporose doivent être rappelées. 40% des femmes après 50 ans auront une fracture liée à l’ostéoporose. D’où la volonté des hautes autorités de santé de favoriser le dépistage, avec un objectif en 2008, de diminuer de 10% le nombre de

Rôle du médecin traitant essentiel dans le dépistage

Normal : T score égal ou supérieur à -1 E.G. Dans une étude conduite aux Etats unis 934 femmes hospitalisées ont eu des radiographies du rachis dorsal de façon systématique qui ont permis d’identifier 132 fractures vertébrales. Seules 23 d’entres elles figuraient dans le dossier médical et seulement 25 d’entre elles bénéficiaient d’un traitement préventif de l’ostéoporose.

Ostéopénie : T score compris entre -2,5 et -1 Ostéoporose : T score égal ou inférieur à -2,5 Ostéoporose sévère ou confirmée : T score égal ou inférieur à -2,5 et antécédent fracturaire

Stratégie clinique du dépistage de l’ostéoporose : L’interrogatoire et l’examen clinique sont des moments clés du diagnostic E.G. Stratégie de dépistage de l’ostéoporose Le diagnostic d’ostéoporose repose sur un faisceau d’arguments principalement recueillis lors de l’interrogatoire et non seulement par le simple résultat de la DMO. Il est donc fondamental de rechercher à

Figure 2 : Définition OMS de l’ostéoporose. Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

Ostéosynthèse après fracture de la hanche

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l’interrogatoire les facteurs de risque tel que l’âge, les antécédents personnels et familiaux, la prise de corticoïde et les comorbidités (PR par exemple). Sur le plan clinique, il est essentiel de surveiller la taille à partir de 50 ans. La règle veut qu’à partir de 3 cm de perte de taille il faille rechercher une fracture vertébrale. Il est donc essentiel de recueillir la taille dans le dossier médical. Eliminer une ostéoporose secondaire Cet interrogatoire permet d’autre part d’éliminer une ostéoporose symptomatique c’est-à-dire une déminéralisation osseuse induite par une cause, il conviendra de façon systématique d’évoquer les éléments pouvant nous orienter vers un cancer métastasé à l’os ou à un myelome. Comme l’existence d’une altération de l’état général, la notion d’antécédents personnels ou familiaux de cancer, une intoxication éthylo tabagique.

Quel bilan initial doit-on pratiquer avant de débuter un traitement ostéoporotique ? E.G. Bilan biologique Le bilan biologique initial est indispensable pour écarter une ostéoporose secondaire avant la mise en route d’un traitement : - pour dépister une cause cancérologique : NFS, CRP, électrophorèse des protéines sériques et protéinurie des 24h, créatininémie, - pour la recherche d’une pathologie endocrinienne modifiant le métabolisme phosphocalcique : la calcémie interprétée en fonction de la protidémie ou de l’albuminémie, le phosphore, le dosage de la 25OH vit D, la PTH (parathormone) et la calciurie/24h. Ces examens seront complétés en fonction des signes d’appel : maladie de cushing, malabsorption maladie


coeliaque, hémochromatose etc... Le dosage des marqueurs de remodelage osseux n’est pas systématique il peut intervenir comme aide à la décision thérapeutique ou comme aide au suivi d’un traitement préventif de l’ostéoporose. Bilan radiologique Par la réalisation d’une radio du rachis dorso lombaire face et profil en visualisant bien la charnière dorso-lombaire à la recherche de fracture tassements vertébraux ou d’une déminéralisation osseuse.

Quel est le fonctionnement d’une densitométrie osseuse ? (figures 4, 5, 6 et 7) E.G. C’est l’examen de choix pour poser le diagnostic d’ostéoporose. Le principe est qu’une source émet des rayons X qui traversent le corps et sont reçus par un ou plusieurs détecteurs. Les rayons X sont émis avec 2 énergies différentes afin de différencier ce qui est atténué par l’os de ce qui est atténué par les parties molles. Ceci permet de détecter l’os et de calculer sa surface de projection (cm2). La quantité de rayons atté-

nués est fonction de la quantité d’hydroxyapatite (g) présentée dans cette surface de projection. L’appareil peut donc mesurer la densité minérale osseuse (DMO g/cm2), qui est en fait une masse surfacique et non une densité volumique.

Quels sont les indications de la densitométrie osseuse ? E.G. Indications de la DMO dans le diagnostic de l’ostéoporose La densitométrie osseuse intervient dans le dépistage de l’ostéoporose, dès lors elle doit être prescrite par le généraliste selon certaines indications qu’il doit connaître et qui ont fait l’objet de recommandations de L’HAS

Figure 5 : Rachis lombaire. Positionnement et correct (appareil lunar à Gauche et hologic à droite).

La DMO a son indication 1. Dans la population générale quels que soient l’âge ou le sexe En cas de signe d’ostéoporose : - découverte radiologique d’une fracture vertébrale ostéoporotique, - antécédent personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur (exclues fracture du crâne,

Figure 6 : Positionnement correct sur le col fémoral. Appareil lunar à gauche et hologic à droite.

2. Chez la femme ménopausée (y compris sous THS à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse) - antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré, - ménopause avant 40 ans quelle que soit la cause, -indice de masse corporelle > 19kg/m2, - antécédent de prise de corticoïde > ou égal à 3 mois avec équivalent prednisone > ou égal à 7,5 mg. Figure 7 : Contre rendu densitométrique : résultat :osteopénie lombaire examen normal au col fémoral.

des orteils, des doigts, du rachis cervical). En cas de pathologie ou traitement inducteur d’ostéoporose : - corticothérapie > ou égal à 3 mois avec équivalent prednisone > ou égal à 7,5 mg, - antécédent d’hypercorticisme, d’hyperthyroïdie non traitée, d’hypogonadisme,d’ostéogénèse imparfaite.

Figure 4 : Densitométrie osseuse : position caractéristique de la patiente lors de l’examen. Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

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Indications de la DMO dans le suivi des patients ostéoporotiques Elle est indiquée dans 2 cas : - à l’arr��t du traitement antiostéoporotique, - lorsque le traitement n’a pas été mis en route après une première densitométrie montrant une valeur normale ou ostéopénique, une seconde densitométrie peut être prescrite 3 à 5 ans après ou en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque (nouvelle fracture). Elle n’est pas utile pour apprécier l’observance ni l’efficacité du traitement.


Dossier Quels sont les critères de remboursement de la DMO ? E.G. Les recommandations pour le remboursement de cet examen ont été mises en place par l’HAS en juin 2006. La densitométrie osseuse est prise en charge par l’assurance maladie à raison de 39,86 euros auquel s’ajoute la consultation (cs) ou du spécialiste (C2) si cet examen est effectué par un rhumatologue. Les conditions sont chez la femme : - un événement fracturaire, - un facteur de risque : ménopause avant 40 ans, - un IMC (indice de masse corporelle) < 19, - un antécédent de fracture du col fémoral chez un parent du premier degré, - un médicament inducteur d’ostéoporose. Les conditions sont chez l’homme : - un antécédent fracturaire personnel, - une pathologie potentiellement inductrice d’ostéoporose.

Une nouveauté pour l’évaluation du risque fracturaire : Qu’est ce que le FRAX ? E.G. Le travail récent de l’équipe de John A. Kanis à Sheffield montre à partir d’une méta analyse d’études de cohortes internationales, qu’il est possible de hiérarchiser ces facteurs de risque et qu’un nombre limité d’entre eux permettrait de prédire le risque fracturaire à 10 ans. Ce travail à permis d’aboutir à une équation qui donne la probabilité pour un individu donné (homme ou femme) entre 40 et 90 ans de présenter une fracture ostéoporotique majeure (fractures vertébrales, fracture du col du fémur, et de l’extrémité supérieur de l’humérus). Le FRAX prend ou non en compte le résultat de la densitométrie osseuse dans le calcul du risque (uniquement au col fémoral). Il est disponible en ligne en langue française. (www.Shef.ac.uk/FRAX/index.htm) Il a été reconnu par l’OMS comme modèle de référence pour l’évaluation du risque fracturaire (figure 8). Le modèle FRAX présente de nombreuses limites : - Il ne doit pas remplacer la définition de la densitométrie osseuse, mais doit être un outil pédagogique pour les médecins spécialistes et généralistes, Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

Figure 8 : Modèle FRAX disponible en ligne.

- Il n’est utilisable que chez des patients n’ayant reçu aucun traitement préventif ostéoporotique, - Il vient d’être évalué dans une étude comparativement a la densitométrie osseuse et semble être moins sensible que la densitométrie (Tremollieres F et al J Bone Miner Res 2009).

Tableau d͛équivalences calciques Les valeurs sont données en milligrammes (mg) de calcium pour une portion moyenne, dont le poids (avant cuisson) ou le volume est indiqué entre parenthèses. Une grosse portion = une portion moyenne x 1,5 Une petite portion = une portion moyenne x 0,5

1. Lait : 1 verre (100 ml) = 1 tasse 1 bol = 3 verres 2. 1 yaourt (125 g) = 1 crème dessert 3. Fromage blanc (100 g) = 1 pot individuel 4. Petit-suisse : petit modèle grand modèle 5. Fromage à pâte cuite (30 g) 6. Fromage à pâte molle (30 g) 7. Viande et poisson (120 g) 8. 1 ƈƵĨ 9. Pommes de terre (200 g) 10. Frites (160 g) 11. Pâtes (50 g) = semoule 12. Légumes secs (75 g) 13. Légumes verts (200 g) 14. Pain : 1 ficelle (100 g) 1 baguette (200 g) 1 biscotte (10 g)

Selon les recommandations du GRIO : Il y a nécessité pour le praticien de connaître l’outil et ses limites. - La meilleure indication est : la femme récemment ménopausée sans facteur de risque particulier afin de confirmer la faiblesse du risque fracturaire à 10 ans et de justifier de l’abstention thérapeutique. - Lorsque le praticien hésite. Le FRAX peut alors apporter un élément quantitatif à la décision thérapeutique. Comme l’ostéopénie où le risque fracturaire est complexe à évaluer alors que 30 à 50% des fractures se recrutent dans cette situation. - Le FRAX n’a pas d’intérêt chez les patients ayant eu déjà plusieurs fractures ostéoporotiques. - Son intérêt en pratique courante réside dans les situations où le risque est intermédiaire, comme l’ostéopénie. Il peut être alors possible de définir des seuils d’interventions thérapeutiques. - En pratique clinique le seuil d’intervention thérapeutique semblerait être : - pour le risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur à 10 ans : > ou égal à 5 à 7%, - pour le risque de fracture non vertébrale à 10 ans : > ou égal à 15%, - pour le risque de fracture vertébrale à 10 ans > ou égal à 15 à 20%.

120 mg 150 mg 95 mg* 28 mg 56 mg 263 mg* 120 mg* 15 mg* 28 mg 20 mg 96 mg 10 mg 53 mg* 94 mg 25 mg 50 mg 4 mg

15. 1 Fruit (150 g) 16 et 17. Chocolat : 1 barre de chocolat au lait ou blanc (20 g) 1 barre de chocolat noir (20 g) 1 tablette de chocolat au lait ou blanc (100 g) 1 tablette de chocolat noir (100 g) 18. Eau du robinet (100 ml) = 1 verre 19. Eau minérale, pour un verre (100 ml) : Badoit Evian Contrexeville Perrier Vichy Saint-Yorre Vittel Hépar Vittel Grande Source Autre ou non précisée 20. Autres boissons : 1 verre de vin, bière, cidre, jus de fruit

25 mg* 43 mg 13 mg 214 mg 63 mg 9 mg 22 mg 8 mg 46 mg 14 mg 8 mg 55 mg 20 mg* 10 mg* 7 mg*

* Représente la moyenne de plusieurs aliments du même groupe.

NOM : Prénom :

Date de naissance : Date jour : Autoquestionnaire

Ce questionnaire a pour but d͛estimer la quantité de calcium qu͛apporte votre alimentation. 1) Veuillez inscrire votre réponse (une seule par question numérotée) dans la case prévue à cet effet ou de l͛entourer. 2) Veuillez calculer vos réponses en les multipliant au chiffre indiqué, et de reporter le résultat dans le tableau en bas de page. MERCI 1.

Buvez-vous du lait tous les jours ? Combien en buvez-vous, par jour ? Nombre de verres __ x 120 Nombre de tasses __ x 120 Nombre de bois __ x 360 Combien en buvez-vous, par semaine ? Nombre de verres __ x 17 Nombre de tasses __ x 17 Nombre de bois __ x 51 2. Mangez-vous des yaourts ou des crèmes desserts ? Combien par semaine ? __ x 21 3. Mangez-vous du fromage blanc ? Combien de pots de 100 g., par semaine ? __ x 14 Combien de pots de 500 g., par semaine ? __ x 68 Combien de pots de 1 kg, par semaine ? __ x 136 4. Mangez-vous des petits suisses ? Combien de « petit modèle », par semaine ? __ x 4 Combien de « grand modèle », par semaine ? __ x 8 5. Mangez-vous du Gruyère, Edam, Gouda, ou un autre fromage à pâte cuite ? Combien en mangez-vous, par semaine ? __ Vos portions sont-elles petites x 19, moyennes x 38, grosses x 56 6. Mangez-vous du Camembert, Brie, Chèvre ou un autre fromage à pâte molle ? Combien de fois en mangez-vous, par semaine ? __ Vos portions sont-elles petites x 9, moyennes x 17, grosses x 26 7. Mangez-vous de la viande, du poisson ou du jambon (charcuterie y compris), tous les jours ? Combien de fois en mangez-vous, par jour ? __ Vos portions sont-elles petites x 7, moyennes x 15, grosses x 22 8. Combien d͛ƈƵĨƐ mangez-vous en moyenne, par semaine ? __ x4 9. Combien de fois mangez-vous des pommes de terre (vapeur, à l͛eau͙), par semaine ? __ Vos portions sont-elles petites x 1,5, moyennes x 3, grosses x 4 10. Combien mangez-vous de frites, par semaine ? __ Vos portions sont-elles petites x 7, moyennes x 14, grosses x 21 11. Combien de fois mangez-vous des pâtes ou de la semoule, par semaine ? __ Vos portions sont-elles petites x 0,7, moyennes x 1,4, grosses x 2

Pour accéder au modèle FRAX il suffit de se connecter au site www.Shef.ac.uk/FRAX/index.htm

Quels sont les traitements de l’ostéoporose ?

12. Combien de fois mangez-vous des légumes secs (lentilles, haricots secs, pois chiches) par semaine ? __ Vos portions sont-elles petites x 4, moyennes x 8, grosses x 11 13. Combien de fois mangez-vous des légumes verts (potage compris), par semaine ? __ Vos portions sont-elles petites x 7, moyennes x 13, grosses x 20 14. Combien mangez-vous de pain, par jour ? Ficelles, par jour __ x 25 Baguettes, par jour __ x 50 Biscottes, par jour __ x 4 15. Combien mangez-vous de fruits, par semaine ? __ x 4 16. Mangez-vous du chocolat au lait ou blanc dans la semaine ? Combien en mangez-vous, par semaine ? Nombre de barres : __ x 6 Nombre de tablettes : __ x 31 17. Mangez-vous du chocolat noir, dans la semaine ? Combien en mangez-vous, par semaine ? Nombre de barres : __ x 2 Nombre de tablettes : __ x 9 18. Buvez-vous de l͛eau du robinet ? Nombre de verres, par jour __ x 9 Nombre de litres, par jour __ x 90 19. Buvez-vous de l͛eau minérale ? Nombre de verres, par jour __ x 1 Nombre de litres, par jour __ x 10 Laquelle buvez-vous ? Badoit x 22, Contrex x 46, Evian x 8, Perrier x 14, Vichy x 8, Vittel (Grande Source) x 20, Vittel (Hépar) x 55, Autre x 10 20. Buvez-vous chaque jour : vin, bière, cidre, ou jus de fruit Nombre de verres, par jour __ x 7 Question 1 : Vous buvez 1 bol de lait par jour, reportez dans la colonne « Teneur en Calcium » : 1 : 360 (1 x 360) Question 10 : Vous mangez des frites 2 fois par semaine, vos portions sont moyennes, reportez dans la colonne « Teneur en Calcium » : 10 : 28 (2 x 14)

Teneur en Calcium journalière ʹ Résultats des questions ʹ 1 : ͙͙. 2 : ͙͙. 3 : ͙͙. 4 : ͙͙. 5 : ͙͙. 6 : ͙͙. 7 : ͙͙. 8 : ͙͙. 9 : ͙͙. 10 : ͙͙. 11 : ͙͙. 12 : ͙͙. 13 : ͙͙. 14 : ͙͙. 15 : ͙͙. 16 : ͙͙. 17 : ͙͙. 18 : ͙͙. 19 : ͙͙. 20 : ͙͙. TOTAL : ͙͙. Ration Calcique journalière

E.G. La stratégie de décision thérapeutique est proposée en fonction de l’âge, de l’existence de fractures par fragilité, de la densitométrie et

Figures 9 et 9 bis : Calcul des apports calciques quotidiens d’après le questionnaire de référence de Fardellone (Fardellone P, Sebert J.L et al, service de Rhumatoogie, Amiens). Tableau d’équivalence calcique (en haut), et questionnaire (en bas).

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trée une fois par an en intraveineux. L’Ibandronate commercialisé en Bonviva 150 mg à raison d’une prise par mois ou 3 mg /ml en IVD tous les 3 mois.

Figure 10 : Autoexercices pour maintien et entretien du capital osseux. Recommandation d’après le livre ostéoporose en 100 questions.

des facteurs de risques de fractures associés. Ces stratégies thérapeutiques ainsi que les facteurs de risques sont résumés dans les schémas décisionnels ci-après en fonction de l’existence ou non d’une fracture.

- Aider au sevrage alcoolique et tabagique, facteurs de risque majeurs de l’ostéoporose.

Ajustement des apports vitaminocalciques et conseils hygienodiététiques

Il faut encourager les patientes à pratiquer du sport avec des exercices tels que la course, la marche ou la danse à la différence de la nage qui n’exerce aucun effet osseux. On prévient d’autre part chez les patients âgés le risque de chute.

- Un apport insuffisant de calcium et de vitamine D sera corrigé par apports spontanés ou supplémentation médicamenteuse avant tout traitement. Une hypovitaminose D favorise l’hyperparathyroïdie avec le risque de majorer la fragilité osseuse malgré un traitement antiostéoporotique entrepris. Pour évaluer les apports calciques journalier des questionnaires standardisés dit questionnaire de Fardellone sont disponible en ligne (figures 9 et 9 bis). - Un apport quotidien nécessaire pour un sujet âgé est de 800 à 1000 UI/j. - L’apport conseillé d’une femme après 55 ans est de 1200 mg/jours. La valeur optimale de vitamine D sérique est > 30 mg/l (75nmo/l). Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

type de fracture, les résultats de la densitométrie osseuse, l’âge de la patiente, le fait qu’elle soit ou non ménopausée, et la présence de facteurs de risque de fractures. Les recommandations quant à la stratégie thérapeutique à instituer sont résumées par l’HAS par des arbres décisionnels (figures 11 et 12, page 9).

En pratique courante, seule la moitié des femmes traitées pour une ostéoporose reçoivent une supplémentation vitaminocalcique.

A- Traitements anti-résorptifs Les Bisphosphonates Ils agissent tous sur l’os en diminuant le remodelage osseux en inhibant l’ostéoclaste. Ils se distinguent par leur durée d’action ou leurs voies d’administration per os ou intraveineux. Ainsi le Résidronate commercialisé sous le nom d’Actonel qu’il soit en 5 mg tous les jours, en 35 mg toutes les semaines, ou en 75 mg en 2 prises tous les mois. L’Alendronate commercialisé en Fosamax 5 mg tous les jours, 10 mg toutes les semaines ou 70 mg tous les mois ou Fosavance lorsqu’il y une supplémentation vitaminocalcique associée. Ou adrovance 5600 ; L’Aclasta ou zolendronate adminis-

Les traitements anti-ostéoporotiques On distingue les traitements antirésorptifs seuls que sont les Bisphosphonates et les SERM, les traitements ostéoformateurs purs (analogue de la PTH), et les traitements ostéoformateurs et antiresorptifs dont le ranélate est à ce jour le seul représentant. La décision d’institution de ces traitements fait appel à différents facteurs que sont la présence ou non de fractures ostéoporotiques, le

7

Concernant le traitement par Aclasta ou acide Zolédronique, les conditions de remboursement et les indications sont réservées aux patients avec un risque élevé de fractures, soit chez des patients ayant déjà fait une fracture, soit ayant un risque élevé avec une ostéoporose densitométrique. Les Bisphosphonates per os ont des conditions strictes d’utilisation, ils doivent être pris à jeun, une demi heure avant le petit déjeuner, avec un grand verre d’eau du robinet, ou faiblement minéralisée en calcium (comme Evian ou Volvic), en position assise ou debout sans s’allonger 30 minutes après la prise du comprimé. Ces précautions d’utilisation permettent d’éviter le risque d’oesophagite et de trouble digestif qui peuvent apparaître avec les Bisphosphonates per os. Avant d’instaurer le traitement, une vérification dentaire afin de prévenir les risques d’ostéonécrose de la machoire (qui sont faibles en l’absence d’antécédent néoplasique) est nécessaire. Les SERM “Sélective estrogen receptor modulators”. Molécule capable de se fixer sur les récepteurs des oestrogènes et se comportant sur l’os comme un oestrogène. Il s’agit du raloxifène que ce soit l’Evista ou l’Optruma 60 mg. Ils n’ont pas d’efficacité sur le risque de fractures de l’extrémité supérieure du fémur. B- Traitements ostéoformateurs La parathormone le tériparatide : Forstéo (20 microg / 80 microg) Il agit en augmentant les facteurs stimulant la formation osseuse par les ostéoblastes. Médicament en prise quotidienne (sc) prescrit pour une durée de 18 mois maximum. N’agissant pas sur le risque de fracture de hanche. Il ne peut être prescrit que si il existe 2 fractures vertébrales. Ses indications sont les ostéoporoses post-ménopausique, masculine et cortisonique.


Dossier


Figure 12 : Arbre décisionnel dans la stratégie thérapeutique en cas de fractures ostéoporotiques en fonction des résultats densitométriques : Recommandation HAS 2006. Figure 11 : Arbre décisionnel dans la stratégie thérapeutique en l’absence de fracture ostéoporotique en fonction de la présence de facteurs de risques ostéoporotiques : Recommandation HAS 2006.

C- Traitement antirésorptif et ostéoformateur Le ranélate de strontium : Protélos 2g/j Seul traitement antirésorptif et ostéoformateur. La cible d’action du ranélate de strontium est l’ostéoblaste. Il augmente la réplication des ostéoblastes, et parallèlement, la synthèse de l’ostéoprotégérine ce qui diminue la différenciation des ostéoclastes. Le ranélate de strontium réduit le risque de fracture vertébrale et de hanche

Doit-on traiter à vie, les patients ostéoporotiques ? E.G. Non, la durée de prise de chacun de ces médicaments dépend du

recul des études réalisées pour chacune d’elles. Compte tenu des données actuelles, la durée des traitement par alendronate, risédronate,ou raloxif��ne devrait être d’au moins 4 ans. Actuellement on voit des traitement par Bisphosphonate prescrits 7 ans. La preuve d’un bénéfice anti-fracturaire est apportée par la comparaison à un placébo à 4 ans pour l’alendronate et 5 ans pour le résidronate. A noter que le ranélate de strontium est à ce jour le seul médicament ayant démontré son efficacité antifracturaire tant vertébrale que sur la hanche sur 5 ans (étude planifiée menée dans des conditions rigoureuses), efficacité qui se maintient jusqu’à 8 ans. Actuellement rien n’est standardisé, et c’est affaire d’école. On a tendance à réévaluer le risque des patientes en fin de séquence après une nouvelle densitométrie osseuse qui est remboursée dans ce cas.

En résumé Le généraliste tient une place sentinelle dans le dépistage de l’ostéoporose. Il est donc important de diffuser des informations simples : • Le lien entre taille et ostéoporose • L’intérêt de mesurer les patients après 65 ans qui incitera à la prescription d’une radiographie du rachis dorso-lombaire face et profil. • L’importance de la vitamine D dans le mécanisme de prise en charge de l’ostéoporose ainsi que la notion d’exercice en charge. • Souligner le risque de survenue d’une nouvelle fracture en cas de première lésion traumatique à faible énergie.

La revue est consultable sur notre site internet

www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

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QCM :

4- Concernant les traitements préventifs de l’ostéoporose, leurs prescriptions dépendent : ❑ ❑ ❑

❑ a- Inutile b- Peut s’accompagner d’une augmentation du risque de lithiase ❑ urinaire c- Indispensable avec un traitement ostéoporotique ❑ 3- Chez les patients ostéoporotiques victimes de fractures :

❑ a- Les bisphosphonates (sauf Bonviva qui n’a pas l’indication) b- Le raloxifène c- Le rénalate de strontium d- Le tériparatide

❑ ❑ ❑ ❑

9- En cas d’ostéopénie densitométrique : a- Suffit à lui seul à l’instauration d’un traitement préventif de l’ostéoporose ❑ b- Est à prendre en compte avec les facteurs de risque avant d’instaurer ❑ ou non le traitement

d’

❑ ❑ ❑ ❑

Réponses

8- Quels sont les traitements qui préviennent les fractures vertébrales et de hanche ?

❑ ❑

a- Une fracture du col du fémur chez la grand-mère b- Une fracture vertébrale chez la mère c- Un indice de masse corporelle inférieur à 19 d- Des antécédents de corticothérapie

6- Le résultat de la densitométrie osseuse :

C

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d- Un traitement est recommandé en cas de facteurs de risques associés ❑ 10- les conditions de remboursement de la densitométrie osseuse :

a- Le maintien d’une activité physique ❑ en charge b- Un apport suffisant en vitamine D ❑ et calcium c- Un niveau d’exposition solaire adéquat ❑ d- L’arrêt du tabac et d’une intoxication alcoolique ❑

5- Concernant les traitements préventifs de l’ostéoporose : a- Parfois 2 traitements préventifs de l’ostéoporose peuvent être associés b- Un traitement par bisphosphonates est toujours en première intention c- On peut associer 2 traitements à condition que ce soit un traitement anti-résorptif avec traitement ostéoformateur d- Leur instauration dépend pour certains du type de fractures ostéoporotiques et de leur nombre, du type de l’ostéoporose

7- Parmi les mesures complémentaires à prendre en compte dans la prise en charge de l’ostéoporose il y a :

❑ ❑ ❑ ❑

2- Une administration de calcium (et vitamine D) à des patients dont la ration calcique alimentaire est élevée, dans le but de prévenir les fractures ostéoporotiques est :

a- La supplémentation en calcium et vitamine D est suffisante b- Un traitement anti ostéoporotique est à instituer c- Un traitement anti ostéoporotique et une supplémentation vitaminocalcique est nécessaire

a- Du type de fracture b- Du nombre de fractures c- Du type d’ostéoporose d- Des antécédents du patient

c- Est faussé en cas d’importante arthrose

❑ a- Un traitement est recommandé b- Aucun traitement n’est recommandé ❑ c- Un traitement est recommandé en cas de fractures ostéoporotiques ❑

l

10

i d P i

1- b, c, d 2- a, b 3- b, c 4- a, b, c, d (le teriparatide nécessite 2 tassements vertébraux), certains bisphosphonates ou SERM n’agissent pas sur la prévention du col du fémur. 5- d 6- b, c, d 7- a, b, c, d 8- a, c, d 9- c, d 10- b, c, d

1- Une carence en vitamine D chez la femme ménopausée est : a- Rare en France b- Fréquente c- Responsable à elle seule d’une augmentation du risque fracturaire d- Responsable d’une hyperparathyroidie

Ostéoporose


Dossier

Cas clinique Madame T., 70 ans, ans vous consulte pour la première fois pour des dorso lombalgies rebelles au traitement par paracetamol et codéine depuis 15 j. Ces douleurs sont apparues brutalement après un effort de soulèvement (elle a soulevé son lit). Cette patiente est sujette aux problèmes de dos, parmi ses antécédents, on retrouve des épisodes de lombosciatiques sur hernie discale. Elle a d’ailleurs été opérée à 45 ans d’une hernie discale et a depuis fréquemment des épisodes de “blocage lombaire”. Elle a comme autres antécédents notables un cancer du sein de stade 1 en rémission depuis 10 ans et un antécédent de phlébite. Elle est en possession de radiographies anciennes. Elle ne prend aucun traitement.

1- Faut-il réaliser des radiographies chez cette patiente et pourquoi ? 2- Que demandez-vous comme radiographies ? Que recherchez-vous ? Commentez la radiographie. 3- Quels sont les mécanismes vraisemblables pouvant expliquer la lombalgie ? 4- Que recherchez-vous d’autre à l’interrogatoire et à l’examen clinique ? 5- Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? 6- Le tassement est finalement bénin. Quel traitement instituez-vous ? Figure 13 : Cas clinique.

Réponses au cas clinique 1- Faut-il réaliser des radiographies chez cette patiente et pourquoi ? Parmi les recommandation pour la réalisation de radiographies standards (recommandation HAS 2000). En dehors de ces cadres (recherche d'une lombalgie dite symptomatique ou urgence), il n’y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premières semaines d’évolution (sauf quand les modalités de traitement choisies le justifient, exemple une infiltration). Ici les antécédents et le contexte méritent d’éliminer une lombalgie symptomatique : - Antécédent de cancer du sein. - Age supérieur ou égal à 70 ans, pouvant faire évoquer un épisode fracturaire. Rappel sur les recommandations de l’HAS sur la prescription de radiographies dans les lombalgies : L’évaluation initiale par l’interrogatoire et l’examen clinique du patient visent à identifier : Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

les lombalgies dites symptomatiques avec : • en faveur d’une fracture : une notion de traumatisme, une prise de corticoïdes, un âge supérieur à 70 ans (grade B) ; • en faveur d’une néoplasie : un âge supérieur à 50 ans, une perte de poids inexpliquée, un antécédent tumoral ou un échec du traitement symptomatique (grade B) ; • une infection.

- d’allure bénin et ostéoporotique car il existe : • une déminéralisation diffuse ; • le mur postérieur est respecté ; • les contours vertébraux sont nets ; • la structure est homogène ; • on recherchera sur des clichés de face non vus ici le respect des arcs postérieurs.

3- Quels sont les mécanismes vraisemblables pouvant expliquer la lombalgie ? 2- Que demandez-vous comme radiographies ? Que recherchez-vous ? Commentez la radiographie (figure 13)

Un tassement vertébral ostéoporotique bénin car : - Femme de 70 ans menopausée. - Début brutal traumatique (faux mouvement). - Tassement vertébral bénin sur la radiographie.

- On demandera des radiographies du rachis dorsal et lombaire de face et de profil, à la recherche d’un tassement vertébral ou fracture vertébrale. - C’est une radiographie de rachis dorsal de profil ; - c’est un tassement vertébral dorsal

Du fait des antécédents on devra de toute façon systématiquement craindre un mécanisme néoplasique.

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4- Que recherchez-vous d’autre à l’interrogatoire et à l’examen clinique ? a- Des éléments en faveur d’une ostéoporose : - Un événement fracturaire autre. - Un facteur de risque : ménopause avant 40 ans. - Un IMC (indice de masse corporelle) <19. - Un antécédent de fracture du col fémoral chez un parent du premier degré. - Un médicament inducteur d’ostéoporose. b- Des éléments en faveur d’un tassement vertébral : - Perte de taille de plus de 3 cm, cyphose dorsale. - Douleur dorso lombaire brutale. associée à un syndrome rachidien. - Douleur augmentée au mouvement et à la toux et diminuant au repos.


Dossier c- Eliminer des éléments en faveur d’un tassement vertébral malin :

- Des antalgiques de niveau II ou III adaptés à la douleur.

- Lombalgie inflammatoire avec réveil nocturne et dérouillage matinal.

- Confection d’un lombostat à visée antalgique et pour lutter contre la cyphose dorsolombaire (en fonction de la localisation du tassement vertébral) pour permettre de supporter la position assise ou debout et éviter les syndromes de glissement des personnes âgées.

5- Demandez-vous des examens complémentaires ? Lesquels ? NFS, CRP, électrophorèse des protéines sériques et protéinurie des 24h, créatininémie, une calcémie interprétée en fonction de la protidémie ou de l’albumine, le phosphore, le dosage de la 25OH vit D, la PTH (parathormone) et la calciurie/24h, les phosphatases alcalines. Le marqueur du cancer du sein. Une IRM dorsolombaire (car une radiographie normale n’élimine pas des métastases osseuses d’un cancer du sein). Une densitométrie osseuse.

6- Le tassement est finalement bénin. Quel traitement instituez-vous ? Traitement du tassement vertébral récent : - Le repos au lit au maximum en phase aiguë avec prévention thromboembolique.

Activité physique régulière qui stimule les ostéoblastes, apport calcique alimentaire important et si besoin supplémentation vitamino calcique. Éviter tabac et alcool qui sont des facteurs de risque d’ostéoporose. Tous les traitements suivants peuvent être proposés indifféremment dans ce cas clinique : - Les biphosphonates peuvent être proposés. - Les SERM ne peuvent être proposés

- Place de la calcitonine ? Utilisée pour son effet antalgique, elle agirait dans la diminution de l’hyperrésorption de repos. L’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a ainsi considéré que la calcitonine injectable n’a pas montré d’efficacité ni dans le traitement de la douleur causée par les fractures vertébrales dues à l’ostéoporose postménopausique, ni dans le traitement du syndrome fracturaire au cours du tassement vertébral ostéoporotique aigu, récent et douloureux, ni dans le traitement de la douleur osseuse provoquée par l’ostéoporose (douleur chronique). Au vu des données présentées, les indications relatives à la douleur et à l’ostéoporose ne peuvent être maintenues.

NB : Compte tenu de l’âge de la patiente, on peut se demander si cette prescription est légitime (cf reco AFSSAPS). Le risque que l’on cherche à éviter après 70 ans est la fracture de l’extrémité du col du fémur pour laquelle les SERMs n’ont pas l’indication. Par ailleurs, l’antécédent thromboembolique est une véritable contre indication dans les recommandations d’Evista et d’Optruma. (SERM, qui n’a pas d’AMM dans le traitement de l’ostéoporose en cas d’antécédent de cancer du sein mais pour lequel des études sont en cours). - Le Ranélate de strontium peut être proposé. Au cours des études de développement du Ranélate, il a été noté une augmentation modérée du risque

Traitement de l’ostéoporose A distance de l’épisode de lombalgie aiguë :

d’événement thromboembolique (EVT ; RR1,4). L'antécédent d'EVT ne constitue toutefois pas une contre-indication à l'instauration de PROTELOS. Par ailleurs, très récemment, G. Bréart et coll ont analysé une base anglaise pour évaluer l'incidence réelle, en conditions de "vraie vie", des EVT sous ranélate de strontium et sous alendronate versus des patientes non traitées, il n'apparait pas de surrisque d’événement thromboembolique avec ces traitements (toutefois à éviter s’il existe une phébite dans l’année précédent la mise en route du traitement ce qui n’est pas le cas dans ce cas clinique). - Le Tériparatide (PTH) peut être envisagé lorsqu’il y a au moins deux tassements (dans ce dossier il faudrait une radiographie du rachis lombaire pour le confirmer).

Les figures 1, 2, 3 et 4 illustrant ce dossier ont été extraites de la documentation de SERVIER.

La revue est consultable sur notre site internet

www.flashmedepu.fr depuis le 15 octobre 2009 Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

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Dossier

VERTÉBROPLASTIE PERCUTANÉE ET OSTÉOPOROSE

Lotfi GHEBONTNI, Radiologie interventionnelle du rachis Service de radiologie, CMC Ambroise Paré, Neuilly-sur-Seine

QU’EST-CE QUE LA VERTÉBROPLASTIE PERCUTANÉE ? La vertébroplastie percutanée consiste à injecter, sous contrôle radiologique, un ciment radioopaque, dans un corps vertébral pathologique. Le ciment injecté à une phase pâteuse, durcit rapidement dans le corps vertébral et consolide l’os pathologique. Ceci stabilise la vertèbre fragilisée, prévient l’accentuation du tassement et traite la douleur d’origine vertébrale. L’effet antalgique de la vertébroplastie est dû essentiellement à la consolidation et à la stabilisation de l’os pathologique.

QUELLE EST SON INDICATION DANS L’OSTÉOPOROSE ? Les fractures vertébrales ostéoporotiques sont très fréquentes. Leur Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

fréquence augmente avec l’âge. Ces fractures s’accompagnent de douleurs qui, le plus souvent, cessent en quelques semaines de traitement médical (repos, corset, antalgiques oraux, calcitonine et biphosphonates). Certaines de ces fractures douloureuses ne cèdent pas au traitement médical. Elles peuvent être très invalidantes, altérant la qualité de vie de ces personnes souvent âgées et les confinant au lit, ce qui peut entraîner des complications de décubitus. Dans l’ostéoporose, la vertébroplastie percutanée est indiquée dans le traitement des fractures et des tassements vertébraux, ostéoporotiques, algiques, résistants au traitement médical. Elle n’est pas indiquée à visée prophylactique des tassements ostéoporotiques. Etant donné la fréquence des fractures ostéoporotiques, la sélection des patients sera basée sur les données cliniques avec examen soigneux permettant une corrélation entre le siège de la douleur et le tassement et sur l’imagerie. La

b

a

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Figure 1 a et b : Tassements dorsaux étages : reconstructions scanner de face (1a) et de profil (1b).


L’IRM dorso-lombaire avec des séquences T2 en suppression du signal de la graisse, constitue l’examen le plus important. Elle visualise bien l’œdème vertébral et permet la de distinguer les tassements récents des tassements anciens. Elle permet également d’éliminer les autres causes de douleurs rachidiennes et de rechercher une compression médullaire.

b

QUELLES SONT SES CONTRE-INDICATIONS ? a

Figure 2 a et b : Vertébroplastie : contrôle des trocarts de face (2a) et de profil (2b).

Les troubles de la coagulation, les infections générales, les infections cutanées sur le trajet de la ponction, les tassements anciens sclérosés et la présence d’un recul du mur postérieur avec fragments vertébraux postérieurs mobiles qui peuvent être poussés dans le canal rachidien par le ciment injecté, constituent des contre-indications à la vertébroplastie per-cutanée.

COMMENT CA SE PASSE ? Un guidage radiologique est indispensable tout au long de la procédure, réalisée sous anesthésie locale, le plus souvent associée à une sédation légère. Une asepsie rigoureuse est indispensable. On introduit un trocart de vertébroplastie jusqu’à la ligne médiane du tiers antérieur du corps vertébral. On utilise la voie trans-pédiculaire oblique pour les vertèbres lombaires et thoraciques et la voie antéro-latérale pour les vertèbres cervicales. L’abord est unilatéral ou bilatéral. Une phlébographie vertébrale n’est que rarement effectuée, en cas de saignement par le trocart afin de mieux anticiper une éventuelle fuite de ciment. Une biopsie vertébrale peut être réalisée selon une technique coaxiale. Après vérification scopique du bon positionnement du trocart dans le corps vertébral à traiter, la poudre du ciment (polyméthylméthacrylate), et la phase liquide (monomère) sont mélangées. Dès que sa consistance devient légèrement pâteuse, le ciment est prudemment injecté, à l’aide d’un set d’injection, sous contrôle scopique continu pour limiter le risque de fuites. Le durcissement du ciment survient lors de la phase de polymérisation qui survient environ 8 à 10 minutes après l’injection. En fin de procédure, le trocart est

b

a

Figure 3 a et b : Vertébroplastie : Contrôle final de face (3a) et de profil (3b).

a

Figure 4 a et b : Vertébroplastie : Contrôle scanner post-procédure de face (4a) et de profil (4b).

b

comparaison des clichés récents et anciens de radiographies standard et de scanner permet de détecter les tassements récents et les aggravations récentes des tasFlashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

sements connus. Le scanner et l’IRM sont indispensables. Le scanner montre l’architecture osseuse de la ou des vertèbres pathologiques.

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retiré après repositionnement du stylet, afin d’éviter de laisser du ciment sur le trajet de ponction. Le lever du patient est autorisé 6 heures après la procédure. Plusieurs vertèbres peuvent être traitées au cours d’une même procédure. Afin de ne pas prolonger le geste, il est raisonnable de ne pas faire plus de 3 ou 4 vertèbres par séance.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS SUCEPTIBLES DE SURVENIR ? Le ciment peut provoquer des hypotensions et des réactions anaphylactiques qui peuvent aller jusqu’au choc. Des fuites du ciment injecté peuvent survenir dans environ 3% des cas. Elles peuvent être épidurales, discales, foraminales et veineuses. Les fuites foraminales peuvent entraîner une douleur radiculaire qui peut être soulagée par une infiltration. A l’étage dorsal, les fuites épidurales exposent au risque de compression médullaire. Les fuites veineuses exposent au risque d’embolie pulmonaire de ciment. Ces fuites sont le plus souvent asymptomatiques. Une exacerbation transitoire des douleurs rachidiennes pendant 24 à 48 heures est possible. Elle est très bien soulagée par les anti-inflammatoires et les antalgiques.

QUELS SONT LES RÉSULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE ? Une amélioration significative et quasi immédiate de la douleur est notée dans plus 80% des cas. La disparition complète de la douleur survient dans environ 60% des cas. Ces éléments entrainent une amélioration rapide et durable de la qualité de vie et de la mobilité des patients et une diminution de la prise d’antalgiques.

LE MOT DE LA FIN Dans les douleurs vertébrales résistantes au traitement médical et provoquant un handicap majeur, secondaires à des fractures ostéoporotiques, la vertébroplastie percutanée est une technique très efficace et s’accompagnant de peu de complications.


Dossier

REVASCULARISATION MYOCARDIQUE Ce que vos patients pourront vous demander et ce que vous pourrez leur répondre Coroscanne

Interview des Docteurs Philippe Allouch, Cardiologue interventionnel et Bertrand Goudot, Chirurgien cardiaque, réalisée par Mlle Anais Metura, chargé de communication, CMC A. Paré, Neuilly sur Seine

P

lusieurs dizaines de milliers de dilatations coronaires sont réalisées tous les ans en France ; chiffre encore en augmentation cette année (plus de 100.000) et ce malgré l’existence d’une autre technique plus ancienne, datant de plus de 40 ans, (1961 premier pontage), la chirurgie coronaire. Mais qu’est-ce exactement un pontage et une dilatation coronaire ? Doit-on opposer ces deux techniques ? Ou alors justement voir en elles une complémentarité ? Suite aux interviews du Docteur Goudot, spécialiste en chirurgie cardiaque, et du Dr Allouche, spécialisé en dilatation coronaire, tous deux exerçant à la clinique Ambroise Paré, l’article ci-dessous tente d’apporter des éléments d’analyse.

es personnes souffrant d’une angine de poitrine sont explorés dans des services de cardiologie. Une coronographie, examen invasif est alors pratiquée permettant d’évaluer le réseau coronaire et de voir les éventuels rétrécissements artériels. En fonction de la taille et du nombre de rétrécissements des artères, le patient peut bénéficier soit d’un pontage, soit d’une dilation coronaire.

L

Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

Ces interventions servent à amener du sang dans le vaisseau obstrué partiellement ou totalement par l’athérosclérose, plus précisément par des plaques de cholestérol, de graisse et de calcaire, qui peuvent se mettre sur l’intima du vaisseau.

coronaire, à l’aide de stent. Dans la plupart des cas, on propose au patient ce type d’intervention quand le rétrécissement de l’artère est accessible à une angioplastie qui peut être parfaitement réalisée. Concernant le pontage coronaire, acte chirurgical amenant par déviation le sang en aval du rétrécissement d’un vaisseau, celui-ci s’adresse à des personnes qui ont de multiples rétré-

La dilatation d’une artère coronaire constitue une réparation d’une sténose coronaire ; c'est-à-dire d’un rétrécissement sur un vaisseau

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cissements, des atteintes pluri vasculaires et des artères fortement calcifiées et souvent non accessibles à un geste de dilatation coronaire.

LE DÉROULEMENT DES INTERVENTIONS Pour une dilatation coronaire, les patients sont pris en charge en hospitalisation de courte durée et


Dossier On permet ainsi au flux sanguin de recirculer dans le vaisseau qui était précédemment plus ou moins obstrué.

Coroscanne

Lorsque le guide est mis, on a la possibilité soit d’aspirer le caillot qui bouche l’artère, soit de ballonner ; c’est à dire d’écarter ou d’écraser le matériel qui obstrue l’artère coronaire. Il s’agit d’une désobstruction mécanique. Dès le rétablissement du flux dans l’artère, on fait coulisser un stent et on le positionne sur la zone d’occlusion ou de rétrécissement. Une fois que le stent est en place, cette endoprothèse métallique va faire partie de la paroi artérielle, et va rester en place à vie. La procédure est identique pour les patients bénéficiant d’une dilatation d’urgence en cas de syndrome coronarien aigu. Cela correspond à une occlusion brutale d’une artère coronaire secondaire par la constitution d’un caillot sur une lésion préexistante. La dilatation d’urgence permet alors de désobstruer, dans l’heure qui suit, l’artère bouchée et de la recanaliser afin de re-perfuser le myocarde ; c’est à dire le cœur qui est en souffrance. L’intérêt de la dilatation d’urgence est donc de prendre en charge des patients qui font en infarctus ou en menace d’infarctus, faute de quoi, les muscles cardiaques vont se nécroser et on ne pourra pas récupérer un tissu cardiaque viable,

rentrent la veille ou le matin de l’examen. La procédure dure environ 20 minutes et s’effectue avec une anesthésie locale, et non générale comme les pontages. En chirurgie cardiaque, il y a un arrêt complet de la circulation corporelle, qui passe par une CEC (Circulation Extra Corporelle). Le cœur est mis en arrêt total, pendant que le chirurgien réalise ces pontages, plus rarement le geste peux être fait a cœur battant. C’est pourquoi, l’anesthésie est générale lors d’un pontage. Après l’intervention, qui dure en moyenne 3 heures, le patient passera 36 heures en réanimation, puis une semaine dans le centre chirurgical. Lors d’une dilatation coronaire, on accède lors d’une coronographie au vaisseau coronaire à l’aide Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

d’une sonde par radioscopie sous contrôle de rayons X. On fait cheminer cette sonde dans les vaisseaux et on arrive sur le lieu de rétrécissement en opacifiant les artères coronaires à l’aide d’un produit de contraste radio opaque. Celui-ci permet de visualiser la lumière des vaisseaux mais non la paroi. Une fois que l’ensemble du réseau est opacifié on peut faire un bilan de l’ensemble des lésions. L’examen est complété en général par une opacification du ventricule gauche permettant d’apprécier la fonction pompe du cœur. La différence de surface entre la systole et la diastole est dite normale si elle est supérieure a 50%. Un rétrécissement est dit significatif s il obstrue la lumière coronaire de plus de 50%. Stent coronaire

On glisse alors un petit guide dans l’artère afin de la canaliser.

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Coronarographie coronaire gauche

cela peut laisser alors des séquelles cardiaques très importantes. Le pronostic de la maladie coronaire n’est pas lié au nombre de lésions artérielles mais a la fonction ventriculaire gauche. L’acte chirurgical d’un vaisseau obstrué partiellement ou totalement est différent selon le type de pontage effectué. Il existe en effet deux types de pontage : celui dit tout artériel et celui dit veineux, les deux techniques pouvant être associées. Lors du pontage tout artériel, on tente de restituer aux vaisseaux

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des artères, essentiellement des artères mammaires internes droite et gauche, avec lesquelles on peut réaliser un maximum de pontages. On peut faire des pontages en Kissing (plusieurs anastomoses avec une seule artère) et des pontages plus compliqués avec des anastomoses en T, de façon à pouvoir revasculariser un maximum d’artères coronaires. D’autres pontages artériels peuvent être proposés avec l’artère radiale ou bien avec l’artère gastro-épiploique. Mais de nos jours, on essaye de revasculariser le maximum d’ar-

Ci-dessus : Salle de radiologie vasculaire et mise en place de stents.

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Dossier Les risques des interventions Les risques sont très différents selon l’opération pratiquée. La dilatation coronaire est un geste beaucoup moins invasif qu’un pontage, donc il y a moins de risques sur le plan général. Cela va de paire avec le profil des patients, qui sont souvent plus jeunes et avec des lésions moins complexe. Les patients opérés d’un pontage sont des patients plus à risque, qui ont un nombre de vaisseaux atteints plus élevés une fonction pompe plus altérée que les patients bénéficiant d’une dilatation coronaire. Au niveau d’une dilatation coronaire, il peut survenir, dans 5% à 10% des cas, des rétrécissements secondaires (resténose) dont l’origine est due à une prolifération réactionnelle de la zone musculaire de la paroi qui va reformer un nouveau rétrécissement, sur le même site, dans les trois à six mois suivant l’opération. Une ré-intervention est à ce moment là indispensable, afin de repositionner un ballonnet pour redilater la coronaire. Des “stents“ plus moderne peuvent être mis en place appelés stents actifs, ces derniers sont enrobés le plus souvent d’un immunodépresseur et vont empêcher cette cicatrisation abusive, par contre ils ont l’inconvénient d’être plus thombogénes. On les utilise de manière courante maintenant depuis plus de 5 ans. Il existe d’autres indications que la resténose de ces stents dits actifs : la zones à fort pourcentage de resténose ou sur des patients particuliers comme les diabétiques.

Ci-dessus : Salle de chirurgie cardiaque/operation du coeur sous CEC.

Les autres types de risques sont dus aux traitements environnant la procédure de dilatation. tères avec des artères systémiques. Concernant les pontages veineux, ces derniers ont été les premiers, historiquement, à servir de greffons. On peut prélever, lors de ce type de pontage, la veine saphène au niveau des membres inférieurs et on réalise des by-pass entre l’aorte et le vaisseau concerné. Il est important de noter que la perméabilité à long terme est bien meilleure avec les artères mammaires qu’avec les veines saphènes ; c’est pourquoi on privilégie la revascularisation tout artérielle. On compte ici une perméabilité de Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

90% à 10 ans pour les pontages tout artériels, contre seulement à 50%, 60% pour les pontages veineux.

Lors de cette intervention, on utilise des produits antiagrégants plaquettaire et de l’héparine.

Dans ce type de technique les deux vaisseaux sont habitués a un régime de pression élevé contrairement aux veines c’est une des raisons pour laquelle les résultats a long terme d’un pontage tout artériel sont meilleurs.

C’est pourquoi on utilise plus fréquemment les abords par voie radiale pour permettre une compression plus facile de l’artère.

On privilégie d’autant plus les pontages artériels que les sujets sont plus jeunes. Mais on essaye d’étendre les techniques du tout artériel à un maximum de patients pour les raisons énoncées ci-dessus de perméabilité.

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Au cours et après la dilatation, on utilise systématiquement l’association Aspirine et clopidogrel pendant un mois en cas de stent nu, au moins un an en cas de stents actifs. Ceci intervient également dans l’indication de stents en particulier chez les patients plus âgés qui peuvent avoir d’autres interventions assez courantes comme une chirurgie de la hanche ou de la prostate faisant préférer les stents nus. Il arrive parfois que le cheminement du stent s’avère impossible. Pour éviter une rupture de la paroi de l’artère, on confie le patient au chirurgien qui va alors réaliser un pontage. Lors d’un pontage, les risques périopératoires sont triples : celui d’infarctus, qui est minimisé par une bonne protection myocardique et par une bonne qualité des anastomoses, le risque hémorragique inférieur à 5% et bien entendu le risque d’infections nosocomiales commun à toute la chirurgie cardiaque, mais légèrement plus élevé si deux artères mammaires sont prélevées, en particulier chez les patients diabétiques. Là aussi, le risque est inférieur à 5%. Il est important d’énoncer clairement au patient et à sa famille les risques et bénéfices de l’intervention à l’aide du score de gravité appelé Euroscore. Celui-ci donne un indice de gravité correspondant à un risque opératoire pour un malade standard avec des risques normaux”.

PRÉCAUTIONS À PRENDRE SUIVANT L’OPÉRATION

Les précautions devant être prises par les patients ayant bénéficié d’un pontage ou d’une dilatation coronaire sont sensiblement les mêmes.

On évite ainsi les saignements aux points de ponctions fémoraux qui sont de grosses artères qui peuvent saigner facilement.

Les patients ne doivent en aucun cas interrompre leur traitement, plus précisément un antiagrégant plaquettaire, validé comme traitement à vie pour toutes personnes, en dehors d’autres médicaments nécessaires à la correction de leur facteur de risques, excepté l’hérédité familiale.

On utilise beaucoup d’aspirine, d’autres antiagrégant plaquettaire comme le clopidogrel, et éventuellement des molécules qui sont des antiagrégants très puissants qu’on utilise en intraveineux.

L’arrêt prématuré du clopidogrel et ou de l’aspirine pour les personnes ayant bénéficié d’une dilatation coronaire, peut entraîner l’occlusion de l’artère qui a été “stentée”.


Parallèlement, que ce soit après un pontage ou une dilatation coronaire, les patients doivent être suivis auprès de leur cardiologue et avoir régulièrement des contrôles échographiques, des électrocardiogrammes et des tests d’effort, qui pourront déterminer si, en absence de douleur, il n’y a

pas, à l’effort, un défaut de vascularisation.

tre sa réserve myocardique et permettre au patient de reprendre une activité la plus normale possible.

Pour les personnes opérées d’un pontage, une rééducation cardiovasculaire est nécessaire.

Une fois que cette rééducation est terminée, le malade reprendra l’activité normale d’un patient de son âge.

Le niveau d’exercice augmentera progressivement de façon à connaî-

Le Docteur Allouche et le Docteur Goudot tiennent à préciser qu’ils soignent la même maladie, mais avec deux approches différentes ; pour autant, cela reste deux méthodes complémentaires.

QCM : Revascularisation myocardique a- 1910 b- 1950 c- 1960 d- 1980

❑ ❑ ❑ ❑

4- La perméabilité d’un pontage artériel à 10 ans est de :

7- Le pourcentage de resténose d’une dilatation est d’environ de :

a- 50% b- 60% c- 70% d- 80% e- 90%

a- < 5% b- 5-10% c- 15-20% d- 20-30%

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

2- Un rétrécissement est dit significatif s’il obstrue la lumière artérielle de plus de :

5- La perméabilité d’un pontage veineux à 10 ans est de :

a- 40% b- 50% c- 60% d- 75%

a- 10-20% b- 30-40% c- 50-60% d- > 70%

❑ ❑ ❑ ❑

a- 0,5% b- 1% c- 3% d- 5%

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❑ ❑ ❑ ❑

a- Concurrentes b- Complémentaires c- N’ont rien à voir

❑ ❑ ❑ ❑

a- 1 mois b- 4 mois c- 6 mois d- 1 an

❑ ❑ ❑ ❑

8- Après un stent nu, le traitement antiagrégant plaquettaire doit être poursuivi en association (clopidogrel/aspirine) pendant :

❑ ❑ ❑ ❑

a- 1 mois b- 2 mois c- 3 mois d- 4 mois

6- La dilatation coronaire et le pontage chirurgical sont des techniques :

3- La mortalité en chirurgie de revascularisation est de :

9- Après un stent actif, le traitement antiagrégant plaquettaire doit être poursuivi en association pendant :

❑ ❑ ❑

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❑ ❑ ❑ ❑

Réponses 1- b 2- b 3- c 4- e 5- c 6- b 7- b 8- a 9- d

1- La revascularisation par pontage chirurgical a été pour la première fois effectuée en :


ACTUALITÉS... ACTIVITÉ PHYSIQUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

L

• A 70 ans : 15,2% versus 27,2 % (p<0,001) • A 78 ans : 26,1% versus 40,8 % (p<0,001) • A 85 ans la mortalité à 3 ans a été évaluée à 6,8% chez les sujets actifs versus 24,4% chez les sédentaires (p<0,001) L’activité physique, même débutée tardivement dans les tranches d’âge de 70-78 ans ou 78-85 ans améliore significativement la survie : (p=0,04) et (p<0,001) respectivement. Cependant il ne semble pas y avoir de relation entre le niveau d’activité et la mortalité, versus sédentarité. Ainsi la poursuite ou la reprise d’une activité physique régulière chez le sujet très âgé sont sources de longévité, d’autonomie et de performances fonctionnelles.

Les recommandations sont légions pour la pratique d’une activité physique régulière dans l’espoir de diminuer les risques d’accidents cardiovasculaires, d’améliorer la qualité de vie ou même la longévité. Mais on ne dispose pas de beaucoup d’informations sur ses bénéfices chez le sujet très âgé. La Jerusalem Longitudinal Cohort Study (19902008) est une étude de cohorte prospective incluant 1861 sujets nés en 1920 ou en 1921 où l’on a analysé la mortalité, toutes causes confondues, l’état de santé, les co-morbidités et les performances fonctionnelles des sujets aux âges de 70, 78, 85 et 88 ans, en fonction de l’activité physique. Résultats : La mortalité à 8 ans chez les sujets physiquement actifs est beaucoup plus faible que chez les sédentaires :

JIM 03/12/09 Stessman J. et coll. : Physical Activity, Function, and Longevity Among the Very Old. Arch Intern Med. 2009; 169: 1476-1483

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

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Actualités CAFÉ ET CŒUR

C

Compte tenu de l’importante consommation de café dans le monde, il est légitime de se poser la question d’une éventuelle nocivité pour le cœur. Les études menées jusqu’à présent n’ont jamais pu donner de réponse claire et précise. Une dernière méta analyse incluant 21 études de cohorte indépendantes prospectives publiées entre 1966 et 2007 semble donner des résultats intéressants. Sur 407086 patients initiaux, 15599 ont été retenus et répartis en 4 groupes : • Groupe 1 témoin, consommation faible (< 1tasse /jour aux EtatsUnis, 2 t/j en Europe) • Groupe 2, consommation modérée (1-3 ou 3-4 t/j) • Groupe 3, consommation moyenne (4-5 ou 5-6 t/j) • Groupe 4, consommation élevée (>=6 ou >=7 t/j) Résultats : • Les risques relatifs (RR) de présenter une cardiopathie ischémique (CI) ont été respectivement : - Groupe 2 : 0,96 - Groupe 3 : 1,04 (p non significatif) - Groupe 4 : 1,07 • La consommation modérée de café a réduit significativement le risque de CI chez les femmes (RR : 0,82, p<0,001), et chez les sujets des deux sexes suivis jusqu’à dix ans (RR 0,87, p=0,001). Conclusion : Le café est donc plutôt bon pour le cœur.

JIM 22/01/2010 Wu JN et coll. Coffee consumption and risk of coronary hearth diseases : A meta-analysis of 21 prospective cohort studies. Int J Cardiol., 2009 ; 137 :216-225

CANCER DU POUMON ET SEVRAGE TABAGIQUE

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Responsable de 90% des cancers du poumon et de 60 000 décès par an, le tabagisme est la première cause de mortalité évitable. Un fumeur a 20 fois plus de risques de développer un cancer du poumon que celui qui n’a jamais fumé. C’est un fait acquis. Mais le mécanisme biologique de ce phénomène reste mal connu. Les agents carcinogènes ont un pouvoir mutagène qui favoriserait ensuite la progression de la maladie. Mais que se passe-t-il à l’arrêt du tabac ? Une équipe du Royaume-Uni s’est donné pour objectif d’étudier, par méta analyse, le pronostic du cancer du poumon en fonction du sevrage tabagique après le diagnostic. Dix études ont été sélectionnées, concernant des cancers à un stade précoce pour la plupart. Résultats : • Pour les cancers du poumon non à petites cellules à un stade précoce : - 33% de survie à 5 ans si le sujet continue de fumer, - 70% de survie à 5 ans s’il a arrêté. • Pour les cancers du poumon à petites cellules à un stade limité : - 29% de survie à 5 ans pour le sujet qui continue de fumer, - 63% de survie à 5 ans pour celui qui a arrêté.

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En France l’incidence du cancer du poumon est de 25 000 nouveaux cas par an. C’est le cancer le plus fréquent chez l’homme, après le cancer de la prostate. Dans le monde, c’est le cancer le plus répandu, et dans les pays où le tabagisme est très courant, 90% des cancers pulmonaires diagnostiqués peuvent être attribués à la cigarette. Conclusion : Ce travail renforce une évidence, le sevrage tabagique améliore le pronostic du cancer du poumon diagnostiqué à un stade précoce et tout doit donc être mis en œuvre pour y arriver. JIM 26/01/2010 Parsons A et coll. : Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis : systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ 2010;340 :b5569

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CHUTES DUES AUX DOULEURS ARTICULAIRES

U

Une étude américaine appelée MOBILIZE (Maintenance Of Balance, Independant Living Intellect, and Zest in the Elderly Boston Study) s’est penchée sur le problème des chutes du sujet âgé. 749 patients âgés de plus de 70 ans ont été suivis de 2005 à 2008, période durant laquelle on a dénombré 1 029 chutes. Les analyses ont conclu que les DMSC (Douleurs Musculo-Squelettiques Chroniques) peuvent être responsables de chutes plus ou moins fréquentes selon le nombre de sites douloureux : - Lorsqu’il y a au moins deux localisations de douleurs articulaires au sein du corps entier, la fréquence des chutes est de 1,18 sujet-année pour 300 patients. - Lorsqu’il n’y a qu’un seul site douloureux, la fréquence de chute est de 0,90 pour 181 patients - Chez les sujets ne présentant aucune douleur articulaire, la fréquence de chutes est de 0,78 pour 267 patients. Les douleurs les plus sévères et les plus handicapantes sont associées à un risque plus élevé de chutes (p<0,05) Ces constatations ont persisté après ajustement des facteurs de confusion multiples et des facteurs de risque connus. Ainsi les douleurs articulaires chroniques, surtout sévères, intéressant plusieurs sites et / ou perturbant les activités de la vie quotidienne semblent bien à l’origine de fort risque de chutes chez le sujet âgé. JIM 04/01/2010 Leveille SG et coll. Chronic Musculoskeletal Pain and the Occurrence of Falls in an Older Population. JAMA 2009;302 :2214-2221

COLOSCOPIES RÉGULIÈRES ET RISQUE DE CANCER COLO-RECTAL

DYSPHAGIE OROPHARYNGÉE ET PNEUMOPATHIE DU SUJET ÂGÉ

L

E

En gériatrie, la dysphagie oropharyngée (DOP) est fréquente, surtout associée à une pneumopathie, mais on n’en connaît pas la prévalence, ni la valeur pronostique. Une étude s’est donc attachée à en faire l’évaluation. Les dossiers de 134 sujets, âgés d’au moins 70 ans, admis dans une unité d’urgence gériatrique d’un Hôpital Général pour pneumopathie aigue ont été étudiés. L’existence d’une dysphagie et d’une aspiration ont été recherchées au lit du malade avec l’aide du test de la gorgée d’eau. Les données démographiques et cliniques, ainsi que celles de l’état nutritionnel, les co-morbidités, la sévérité de la pneumopathie ont été étudiées, comme la mortalité à 30 jours et à un an.

La réalisation de coloscopies régulières n’élimine pas le risque de survenue de cancers colorectaux (CCR), dits d’intervalle. Une étude nord-américaine s’est attachée à évaluer, de façon prospective, la prévalence de ces CCR lors de la poursuite d’une étude de prévention des polypes. Sur initialement 2079 sujets, 1297 (62,4 %) ont accepté de participer à la phase d’extension, avec un suivi moyen de 6,2 ans (suivi initial : 4,3 ans). Neuf cas de CCR ont été diagnostiqués sur un suivi de 7626 annéespatients (APS). Rappelons qu’un patient suivi pendant 1 an ou deux patients suivis pendant 6 mois donnent 1 année-patient. Le taux d’incidence est de 1,2/ 1000 APS. Le ratio de CCR observé par rapport à ce qui était attendu par la surveillance, l’épidémiologie et les résultats de fin d’étude était d 0,64 (IC 95%, 0,28-1,06) En prenant les patients ayant développé un CCR pendant la phase de prolongation de l’étude de prévention des polypes, 78% avaient un antécédent d’adénome avancé, contre 43% pour ceux qui n’avaient pas de cancer (p=0,04) Conclusion : • La réalisation de coloscopies régulières lors de la phase initiale de prévention des polypes n’élimine pas le risque de survenue de cancer ultérieurement. • Les sujets ayant eu une exérèse d’un adénome avancé sont plus exposés au risque de développer un CCR et doivent donc faire l’objet d’une surveillance plus serrée.

Résultats : Sur les 134 patients, 53% étaient âgés d’au moins 84 ans et 55% présentaient des signes cliniques des DOP. Ils souffraient de malnutrition et présentaient un état fonctionnel médiocre ainsi que des signes de co-morbidités diverses. Les sujets présentant une DOP étaient plus âgés, la pneumopathie était plus sévère chez eux, et la mortalité à 30 ans et à un an plus élevées respectivement 22,9% versus 8,3% en absence de DOP (p=00,33) et 55,4% versus 26,7% (p=0,001) Conclusion : La DOP est très élevée chez les sujets âgés atteints de pneumopathie et constitue un indicateur de sévérité de la maladie. JIM 12/01/2010 Cabre M et coll. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia. Age Ageing 2010; 39 :39-45

JIM 22/01/2010 Leung K et coll. Ongoing colorectal risk despite surveillance colonoscopy : The Polyp Prevention Trial Continued Follow-up Study. Gastrointest Endos. 2010;71:111-17 Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

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Actualités ENDOCARDITE INFECTIEUSE : UN NOUVEAU CRITÈRE DIAGNOSTIQUE ?

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Greffe et prolifération d’un germe au niveau de lésions cardiaques organiques préexistantes en général, l’endocardite infectieuse (EI) est une maladie peu fréquente mais grave (mortalité hospitalière 20% et à distance 40%). Dans la moitié des cas le diagnostic n’est posé qu’après un mois d’évolution et une endocardite sur dix n’est dépistée qu’après 6 mois, du fait de manifestations cliniques non spécifiques. Les facteurs favorisants sont connus : valvulopathies, cardiopathies congénitales prothèses valvulaires, surtout du cœur gauche, toxicomanies avec injection intraveineuse de la drogue. Les végétations infectées peuvent être à l’origine d’apparition ou d’aggravation d’une insuffisance valvulaire , d’une défaillance cardiaque, d’un essaimage dans la circulation sanguine de micro-organismes avec risque de constitution de foyers septiques secondaires, de libération d’antigènes et de complexes immuns circulants entraînant des lésions de vascularite. Récemment une IRM cérébrale en séquences pondérées en T2 a révélé la présence de micro-hémorragies cérébrales (MHC) asymptomatiques dans deux cas d’EI. Ces anomalies ont été également rencontrées dans d’autres maladies affectant les petits vaisseaux, ou encore dans celles mettant en jeu les facteurs de risque cardiovasculaires, (HTA - les antécédents d’AVC - troubles cognitifs). Ces MHC pourraient-elles être un marqueur de l’EI ? Une étude de cohorte prospective, IMAGE (Imagerie par résonance Magnétique à la phase AiGuëde l’EI), se propose de voir l’impact de l’IRM sur le diagnostic de l’EI. L’étude inclut 120 témoins et 60 patients atteints d’EI qui vont avoir une IRM cérébrale systématique avec des séquences pondérées en T2. Cet examen a révélé des MHC chez 57% des malades avant le 7ème jour, pour 15% pour les témoins. Ce constat a été confirmé par deux neuroradiologues indépendants.

Ainsi les MHC pourraient être prises comme critère diagnostique de l’EI sous condition que ces hypothèses soient vérifiées par d’autres études. JIM 23/12/09 Klein I et coll : Cerebral microbleed are frequent in infective endocarditis.A case-control study : Stroke 2009 ; 40 : 3641-3645

LE RÉGIME MÉDITERRANÉEN EST-IL VRAIMENT BÉNÉFIQUE ?

A

Amplement plébiscité par la presse et l’édition, le régime méditerranéen n’a plus besoin de faire ses preuves pour la prévention primaire ou secondaire de la maladie coronarienne. On ne dispose cependant pas d’étude sur ses effets dans la population méditerranéenne elle-même. Une retombée d’EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) permet d’en avoir une idée. Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique réalisée en Espagne entre 1992 et 1996 portant sur 41 078 personnes âgées de 29 à 69 ans, avec un suivi moyen de 10 ans. Tous les évènements pouvant avoir un rapport avec une maladie coronarienne ont été étudiés, avec étude de l’observance du régime méditerranéen.609 patients dont 79% d’hommes ont eu soit un infarctus du myocarde (n= 468), soit un angor instable ayant nécessité un geste de revascularisation en urgence (n=141). Après ajustement des résultats en fonction notamment des facteurs de risques liés à la maladie coronarienne, il est apparu que plus l’observance nutritionnelle au régime méditerranéen était élevée, plus la diminution du risque de la maladie était significativement importante, quel que soit le sexe. Ainsi cette étude confirme l’importance du régime méditerranéen dans la prévention primaire des complications de la maladie coronarienne dans une population méditerranéenne, à condition de bien suivre les prescriptions nutritionnelles. JIM 04/01/10 Buckland G et coll. Adherence to the Mediterranean Diet and Risk of Coronary Heart Disease in the Spanish EPIC Cohort Study. Am J Epidemiol 2009. 170:1518-29

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HYPERTENSION ARTÉRIELLE, VIN ET INFARCTUS

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Consommer du vin ou pas ? La consommation de boissons alcoolisées favorise l’hypertension artérielle, c’est un fait. Cependant il semblerait que la consommation régulière d’alcool à doses modérées pourrait diminuer les risques d’accidents cardiovasculaires. Une étude américaine a revu 5000 dossiers du registre PHS (Physicians’ Health Study), de médecins exclusivement du sexe masculin, hypertendus non coronariens. Le but a été de rechercher une relation entre consommation de boissons alcoolisées et la survenue d’évènements coronariens à long terme. Résultats : il y a eu 623 infarctus du myocarde (IDM) au cours des 16 années de suivi moyen. Après ajustements divers (âge, indice de masse corporel, tabagisme, niveau d’exercice physique, alimentation et cholestérolémie), on a constaté que plus le nombre de verres de boisson alcoolisée consommé par semaine était important, plus basse était l’incidence des IDM. • Pour moins d’une boisson alcoolisée par semaine, le Hazard Ratio (HR) pour les IDM était de 1,05 - Intervalle de confiance (IC) à 95% : 0,85-1,28 • Pour les sujets consommant de 1 à 4 verres par semaine : HR= 0,78 – (IC : 0,640,97) • De 5 à 7 verres par semaine HR = 0,57 – (IC : 0,35-0,95) • Pour plus de 7 verres par semaine (p < 0,0022 pour la tendance) Pour les angors ou évènements coronariens on a observé la même tendance significative. Ces résultats sont intéressants mais il ne s’agit là que d’une simple étude d’observation, on ne peut évidemment pas mener d’étude prospective. JIM 04/12/09 Britton et coll. : Relation of alcohol and coronary heart disease in hypertensive male physicians (from the Physicians’ Health Study) Am. J. Cardiol 2009; 104: 932-5

INCONTINENCE URINAIRE FÉMININE : ÉTAT DES LIEUX

L’

L’incontinence urinaire (IU) chez la femme existe, et elle est occultée. En effet, moins d’une femme sur deux consulte ou cherche une solution. Pourquoi ? Pudeur ? Déni ? Négligence simple ? Ignorance du fait qu’une prise en charge simple est possible ? Il n’y a pas beaucoup de données épidémiologiques traitant cette question. Ce “silence” a été étudié par une étude transversale portant initialement sur un effectif de 136 457 femmes âgées de 25 à 80 ans, indemnes d’affection génito-urinaire patente, sous forme de questionnaire envoyé à 2118 d’entre elles. Sur les 875 réponses obtenues, on n’a pu en retenir que 234 cas pour l’étude. Résultats : - L’IU diagnostiquée est estimée à 53% dans l’année, et à 39% dans la semaine avant l’enquête. - L’IU d’effort a été évaluée à 18,7% contre 12% pour les formes mixtes, et 6,8% pour les mictions impérieuses. - Il existe une relation étroite entre altération de la qualité de vie et sévérité de l’IU - Cette IU est souvent occultée chez la femme âgée. L’effort à faire est donc double : - Du côté des femmes : oser en parler - Du côté des médecins : encourager à la faire diagnostiquer

JIM 21/12/09 Wallner LP et coll. : Prevalence and severity of undiagnosed urinary incontinence in women. Am J Med 2009; 122 : 1037-1042

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Actualités TÉLÉVISION ET PRISE DE POIDS

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Est-ce que le fait de passer des heures devant la télévision (TV), et son corollaire éventuel, le grignotage, pourraient avoir une influence sur les courbes de poids ? C’est ce qu’a voulu savoir une étude randomisée incluant 36 adultes dont l’indice de masse corporelle (IMC) était compris entre 25 et 50 kg/m², et qui restaient au moins 3h par jour devant la TV pendant une première période de trois semaines. Puis on constitue deux groupes : un groupe témoin (n=16) et un groupe intervention (n=20) de patients qui ont diminué de 50 % (avec contrôle électronique de l’observance de la mesure), le temps passé devant la TV pendant trois autres semaines. Résultats : Dans le groupe “intervention”, par rapport au groupe témoin, on a mis en évidence, mais de façon non significative, une diminution des apports énergétiques, une augmentation de la dépense énergétique, et une baisse un peu plus marquée de l’IMC. Ceci semble suggérer que réduire le temps consacré devant la TV soit bénéfique chez les sujets obèses, mais il faudrait conduire d’autres études portant sur un effectif plus important et sur une période plus longue pour conforter ses résultats. JIM 14/01/2010 Otten JJ et coll. Effects of Television Viewing Reduction on Energy Intake and Expenditure in Overweight and Obese Adults. A randomized Controlled Trial. Arch Intern Med 2009; 169 : 2169-2115

MORTALITÉ LIÉE AU DIABÈTE EN 2010

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• L’OMS et l’Institute of Health and Society de l’Université de Newcastle ont estimé à près de 4 millions les décès attribuables au diabète pour 2010, chez les 20 à 79 ans, (6,8% de la mortalité globale, toutes causes, tous âges). - Inde : 1 008 000 - Chine : 575 000 - Etats-unis : 231 000 - Fédération de Russie : 182 000 • Environ 10% ou plus des décès, toutes causes chez les 20-79 ans sont estimés attribuables au diabète, sauf en Afrique où cette proportion serait la plus faible et où le diabète compterait pour plus de 1 décès sur 20. - Amérique Centrale et du Sud 9,5 % - Région Pacifique occidental 9,7 % - Europe 11 % - Région méditerranée oriental et Moyen-Orient 11 ,5 % - Asie du Sud-Est 14,3 % - Amérique du Nord 15,7 %

• Dans toutes les régions, la mortalité due au diabète après 49 ans serait plus importante chez la femme que l’homme, pouvant dépasser 25 % des décès dans certaines régions et tranches d’âge : - Amérique du Nord dans la tranche d’âge de 50-59 ans 29,4 % chez les femmes versus 13,6 % chez les hommes, et chez les 60-69 ans, respectivement 25,9 % versus 14 % - Comment expliquer ces différences ? selon les auteurs les risques relatifs de décès seraient plus élevés chez les femmes diabétiques, d’autre part dans les groupes les plus âgés, on note beaucoup plus de femmes que d’hommes souffrant du diabète. Ces estimations de décès attribuables au diabète pour 2010 sont alarmantes, et plus élevées que celles de 2007 et les auteurs estiment que la situation va aller en s’aggravant, compte tenu de la prévalence de diabète dans les pays à faibles et moyens revenus qui augmente. D’où l’appel à une intensification urgente des mesures de prévention primaire et secondaire pour cette maladie cause majeure de mortalité prématurée dans le monde entier. JIM 20/01/2010 Roglic G et Unwin N. Mortality attributable to diabetes : estimates for the year 2010. Diab Res Clin Pract 2010; 87 : 15-9

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Chers confrères Flashmed EPU est une nouvelle revue. Nous essayons à chaque numéro d’améliorer son contenu et sa qualité afin de mieux vous satisfaire. C’est pourquoi nous souhaiterions avoir votre avis sur les objectifs à développer, les améliorations à réaliser dans votre revue. N’hésitez pas à nous contacter par notre site Internet www.flashmedepu.fr, ou par mail flashmedepu@gmail.com. Le site web va se développer dans les prochains mois, vous permettant de communiquer et poser vos questions par mail. Un système de petites annonces sera également mis en place. Nous attendons avec impatience vos remarques et suggestions en ce qui concerne la revue et le site. Nous vous remercions de votre intérêt et de votre aide pour améliorer votre revue dont l’objectif est une aide dans votre exercice quotidien.

L’équipe Flashmed EPU

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Actualités PRÉVENTION DE L’OBESITÉ ANDROÏDE

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Qu’est-ce qu’un obèse androïde ? Un homme sans surcharge pondérale visible et pourtant “obèse”, avec un risque cardiovasculaire important. L’obésité androïde se définit par l’accumulation de graisse intra abdominale, elle est fréquente chez l’homme. Le rapport tour de taille/taille (TT/T) est un indice permettant de quantifier l’obésité androïde. Cet indice peut-il avoir un intérêt chez des jeunes adultes asymptomatiques et sans surcharge pondérale ? C’est ce qu’une équipe de Louisiane a voulu étudier. 639 hommes de 20 à 44 ans avec un indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m², ont été répartis en deux groupes, selon leur TT/T : • >= 0,5 (groupe obèse androïde) • < 0,5 (groupe contrôle) Après les ajustements habituels (sexe, ethnie etc…) il apparaît que par rapport aux sujets du groupe contrôle, ceux du groupe ayant une obésité androïde avaient en moyenne : • Une pression artérielle diastolique (PAD) • Une pression artérielle moyenne (PAM) • Un LDL-Cholestérol (LDL-C) • Des Triglycérides (TG) • Un rapport Triglycérides/HDL-cholestéro • Une insulinémie et une CRP plus élevés, avec davantage également d’insulino-résistance. Les sujets de ce groupe présentent ainsi une prévalence majorée de dyslipidémie, d’HTA, d’insulino-résistance, d’hyperuricémie et de CRP élevée. Par ailleurs, l’épaisseur moyenne des parois carotidiennes de ce groupe était plus élevée : 0,76mm, versus 0,71mm ; p = 0,009. Conclusion : il serait judicieux d’examiner systématiquement chez les jeunes gens, même sans surcharge pondérale, le rapport TT/T pour diagnostiquer une obésité androïde et “repérer” ainsi ceux qui pourraient avoir des facteurs de risque du syndrome métabolique. JIM 31/12/09 Srinivasan SR et coll. : Utility of waist-to-height ratio in detecting central obesity and related adverse cardiovascular risk profile among normal weight younger adults (from the Bogulasa heart study) Am J Cardiol. 2009; 104 : 721-4

QUELLE MALADIE MENTALE DITES-VOUS ?

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Comment classifier les maladies mentales ? Il y a actuellement deux principaux systèmes de classification : • La DSM – IV d’obédience américaine (Association Américaine de Psychiatrie) • L’ICD -10, classification de l’OMS

Le problème c’est qu’entre les deux systèmes il existe des différences dans les définitions de certains troubles et ceci perturbe les chercheurs et complique les communications internationales. Michael First a essayé dans le British Journal of Psychiatry, d’y voir un peu plus clair en comparant les critères diagnostiques des 2 systèmes : Sur 176 critères d’un même symptôme, un seul trouble (concernant les tics transitoires) se révèle identique, 21% ont des différences de concept fondées, 78% des différences non fondées. Comment s’y retrouver ? Une harmonisation serait donc la bienvenue, d’autant que : La révision de DSM-V est prévue pour 2012 Celle du ICD -11 pour 2014 JIM 24/12/09 First MB : Harmonisation of ICD-11 and DSM-V opportunities and challenges. Br J Psychiatry 2009; 195: 382-390.

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SCANNER CÉRÉBRAL ET RISQUE DE CANCER Depuis que le scanner existe, il a permis de faire des milliers, sinon des millions de diagnostics et de gestes thérapeutiques et de sauver d’autant de vies. Mais récemment, The US Food and Drug Administration (FDA) fait état de l’irradiation de 206 patients suivis pendant 18 mois, et qui auraient reçu jusqu’à plus de 8 fois la dose utile, soit 3 à 4 Gy au lieu de 0,5 Gy, avec comme conséquence quelquefois chute de cheveux et érythème. Le risque cancérigène potentiel du scanner cérébral avait déjà évoqué par Le National Council on Radiation Protection and Measurements, qui alertait que depuis les années 80 le niveau d’exposition a été multiplié par 6. Le problème est que peu de praticiens (9% des urgentistes et 50% des radiologues) ont conscience de ce risque. Environ 4 millions d’américains ont eu une exposition supérieure à 20 msv au cours de l’année 2009. Rappelons que l'irradiation naturelle (radiations cosmiques et terrestres) varie selon la localisation géographique, allant de 1 millisievert (mSv) par an en Ile-de-France à 3 mSv/an en Bretagne. Il semble donc de bon sens de ne prescrire un scanner cérébral qu’en cas de nécessité, d’en mesurer le niveau d’irradiation et de le noter dans le compte-rendu. JIM 02/12/09 Emma Hitt. FDA Warns of Radiation Overexposure with Brain CT. Medscape neurology FDA : http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertandNotices/ucm185898. htm 1) Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, Ross JS, Chen J, Ting HH, Nassir K, Einstein AJ, Nallamothu BK. Exposure to Low-Dose Ionizing Radiation from Medical Imaging Procedures. N Engl J Med., 2009; 361 : 849 Doses reçues lors d'un examen radiologique Sur terre tous les êtres humains sont exposés à une irradiation naturelle provenant du rayonnement cosmique, des roches composant la croûte terrestre ainsi que de l'activité humaine. La dose reçue peut être par exemple de 3mSv pour une année. Une idée du rayonnement reçu lors d'un examen radiologique est donnée par le tableau ci-dessous. Voici comment il faut lire ce tableau: lorsque vous effectuez une radiographie du thorax, vous recevez l'équivalent d'une irradiation naturelle de 2,4 jours.

Examen radiologique

Dose effective (mSv)

Nombre de jours équivalents

Radiographie thoracique Radiographie du crâne Mammographie Colonne lombaire Urographie intraveineuse transit lavement baryté scanner tête scanner thorax scanner abdomen coronarographie par scanner

0.02 0.07 0.7 1.3 2,5 3 7 2.0 8 10 21,4

2,4 8,5 80 158 304 1 année 2,3 années 243 jours 2,7 années 3,3 années 6,9 années

Source : U.S. Food and Drug Administration (adapted from a report of the European Commission). Coronarographie par scanner: Einstein AJ, Moser KW, Thompson RC, Cerqueira MD, Henzlova MJ. Radiation dose to patients from cardiac diagnostic imaging. Circulation. 2007 Sep 11;116(11):1290-30

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RAPPORT DU DIABÈTE AVEC L’ALZHEIMER : AGGRAVATION OU FREIN ?

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L’arsenal thérapeutique visant à diminuer la progression des démences et des troubles fonctionnels et cognitifs reste pauvre, surtout chez la personne âgée. Il semble donc primordial de connaître le maximum de facteurs de risque sur lesquels on pourrait agir. Le diabète, et d’autres facteurs de risque cardiovasculaires tels l’hypertension artérielle semblent augmenter le risque de démence type Alzheimer (DTA), de démence vasculaire et de déclin cognitif. Mais on ne sait pas ce qui se passe quand ces processus neurodégénératifs sont déjà préexistants. Une étude de cohorte multicentrique prospective a porté sur 608 patients vraisemblablement atteints de DTA : score au MMSE (Mini-Mental State Examination) à l’état basal entre 10 et 26. Il existait un diabète clinique patent au début de l’étude chez 63 patients (10,4 %) et le suivi moyen a été de 26 mois. En ayant tenu compte de tous les ajustements habituels (âge, sexe, niveau socio-éducatif, sévérité de la démence…) aucune différence intergroupe n’a été mise en évidence pour les scores de MMSE à l’état basal (-0,75 ; p=0,20), par contre en cas diabète, le déclin cognitif est manifestement plus lent (0,38 ; p=0,01), amenant à se poser la question de savoir si le diabète ne freinerait pas l’Alzheimer. Ainsi des études plus poussées mériteraient d’être entreprises pour préciser les rapports diabète/vieillissement cérébral et DTA/diabète établi. JIM 23/12/09 Sanz C. et coll. : Diabetes is associated with a slower rate of cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology 2009; 73: 1359-1366

THÉ VERT ET CANCER DE L’ENDOMÈTRE

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Les vertus du thé vert ? - Stimulant (caféine) - Anti-oxydant (flavonoïdes) - Brûleur de graisse - Lipolytique

Indications : - Lutte contre la fatigue - Problèmes cardio-vasculaires (cholestérol) - Régime (en complément d’autres mesures) - Cellulite - Mauvaise haleine - Lutte contre certains types de cancers dont le cancer de l’endomètre

Que contient-il donc ? Des polyphénols qui ont une vertu anti-inflammatoire et antiproliférative. Une méta-analyse incluant sept études (2 de cohorte et 5 études cas-témoins) s’est proposée de voir le rapport entre consommation de thé et cancer de l’endomètre : 3 487 cas de cancer de l’endomètre et 104 643 témoins. Résultats : Réduction évidente du risque de cancer (RR 0,85 ; IC 95% : 0,77-0,94), d’autant plus importante que la consommation est élevée. Une consommation de deux tasses par jour diminue de 25% le risque de cancer de l’endomètre (RR 0,75 ; IC 95% : 0,63-0,87). La consommation de thé vert donne une diminution plus significative (RR 0,79 ; IC 95% : 0,69-0,90) que le thé noir (RR 0,75 IC 95% 0,45-1,27). Remarque : En Asie, l’effet du thé vert est plus probant qu’aux USA, peut-être en raison d’autres facteurs entrant en jeu, tels l’environnement, les habitudes alimentaires ( (aux USA, on boit plus de thé noir…) Il semble donc exister une association significative entre consommation de thé et diminution du risque de cancer de l’endomètre, mais d’autres études de plus grande envergure et plus rigoureuses restent nécessaires. JIM 08/12/09 Tang NP et coll. Tea consumption and risk of endometrial cancer : a metaanalysis. Am J Obtst Gynecol : 2009; 201 : 605.e1-8

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Bulletin d’Ambroise Paré

LES PLANS CANCER : Madame Boulangé

LE NOUVEAU DEFI vec 350 000 nouveaux cas de cancer diagnostiqués chaque année en France, le cancer est devenu en 2004 la première cause de mortalité devant les maladies cardio-vasculaires. Mais ce qui paraissait impensable il y a 30 ans est aujourd’hui bien réel : 50% des cancers sont suivis d’une guérison.

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Ce chiffre est la résultante des progrès médicaux combinés à l’action organisée des politiques de lutte contre le cancer. Annoncés publiquement par le dernier et l’actuel président de la République les plans cancers se suivent et se complètent depuis 7 ans permettant une coordination globale entre les mesures. Dans les années 50, la prise en charge du cancer était empreinte d’une certaine fatalité : il s’agissait avant tout de préserver l’espoir chez le malade et ses proches. Lors des premiers Etats généraux des patients atteints de cancer en 1998, les malades et leurs proches prennent pour la première fois la parole et sont écoutés par des soignants. Le constat est alors alarmant : manque d’humanité dans les structures, manque d’information et de coordination entre soignants, absence d’accompagnement et difficultés sociales et juridiques rencontrées. Le 14 juillet 2002, J. Chirac déclare alors la lutte contre le cancer priorité du quinquennat et annonce un plan de mobilisation nationale pour améliorer les organisations et les prises en charges. L’objectif est de diminuer la mortalité par cancer de 20% en 5 ans. Pas moins de 70 mesures sont annoncées. Parmi elles, les mesures 29 à 54 qui concernent les soins nous intéressent tout particulièrement. Elles ont pour objectifs d’organiser les soins autour des patients, de coordonner les structures entre elles et de rendre le système plus transparent. La qualité dans la prise en charge est ainsi renforcée à 3 niveaux : Flashmed EPU - Tome 2 - N° 1 Février 2010

- La communication Le dispositif d’annonce est ainsi institué. Il repose sur le principe que tout patient atteint de cancer doit pouvoir bénéficier au début de sa maladie et /ou en cas de récidive d’un dispositif d’annonce organisé et que la coordination interprofessionnelle ainsi que la souplesse dans la mise en œuvre permettront l’amélioration du vécu des malades. Ce dispositif est découpé en 4 phases : un temps d’annonce médicale, un temps d’accompagnement soignant, des soins de support et une articulation entre la ville et l’hôpital.

deux fois plus élevé chez les ouvriers que chez les cadres. Et ces inégalités sociales recouvrent en partie des inégalités géographiques. On meurt plus du cancer dans le Nord-Pas de Calais que dans certaines régions du sud de la France. Dans ce contexte, le plan Cancer II (2009-2013), inspiré du rapport remis par le Professeur Jean Pierre Grunfeld au président de la République en février dernier vise à consolider les acquis du 1er plan (2003-2007) en particulier dans les domaines du dépistage et de la qualité des soins. Mais il va plus loin, d’abord en prévoyant plus de 730 millions d’euros mais aussi en réduisant les inégalités face au cancer et en faisant de la vie après la maladie un axe à part entière de la lutte contre la maladie.

- Les pratiques Le Plan Cancer impose que chaque patient bénéficie d’une Réunion de Concertation pluridisciplinaire (R.C.P.) prévoyant un quorum de praticiens composé d’au moins un oncologue, un chirurgien et un radiologue. Cependant, les dossiers des patients faisant l’objet de protocoles standardisés, validés par les recommandations peuvent ne pas être présentés en réunion mais seulement enregistrés. Par ailleurs, la prise en charge doit être globale par les soins de support. Les praticiens doivent donc proposer à leurs patients un accompagnement organisé autour d’acteurs majeurs tels que l’infirmière coordinatrice, le psychologue, le diététicien, l’assistante sociale,…

Ce plan poursuit 3 objectifs clairs : - Construire l’excellence des soins de demain - Réduire les inégalités - Mieux préparer la vie après le cancer. Doté de 5 axes, 30 mesures et 118 actions, le Plan Cancer compte 6 mesures “phare”.

Accompagné d’un régime d’autorisation des activités de cancer strict instituant des seuils d’activité, le paysage de prise en charge du cancer a donc fortement changé.

Au sein de l’axe RECHERCHE La mesure 1 prévoit de renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire en labellisant 5 sites de recherche pluridisciplinaire en cancérologie et en augmentant de 50% la participation des malades aux essais cliniques. L’effort portera en priorité sur les populations les plus vulnérables, enfants, personnes âgées, tumeurs rares et formes graves. La mesure 3 elle exige de caractériser les risques environnementaux (pollution, risque métiers, ...) et comportementaux (alcool, tabac, obésité, …). Ainsi plus de15% du budget de recherche sera mobilisé par le plan à l’analyse de ces risques.

Pour autant des inégalités restent inacceptables : le risque de mourir d’un cancer entre 30 et 65 ans est

Dans l’axe OBSERVATION La mesure 6 nous impose à produire et communiquer annuelle-

- L’organisation La mise en place de 3C (Centre de coordination en cancérologie) devient indispensable de même que le travail en pôle et en réseau tant au niveau régional qu’au niveau ville hôpital.

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ment des informations sur le cancer et la cancérologie avec la production chaque année d’une analyse de la répartition des cancers sur tout le territoire. Dans l’axe DEPISTAGE La mesure 14 prévoit une lutter contre les inégalités d’accès et de recours aux dépistages. Est alors prévu l’augmentation de 15% de la participation de l’ensemble de la population aux dépistages organisés. Cette augmentation devra être de 50% dans les départements rencontrant le plus de difficultés. Au sein de l’axe SOINS La mesure 18 prévoit la personnalisation de la prise en charge des malades et de renforcer le rôle du médecin traitant L’objectif est ici de faire bénéficier 80% des patients au moins d’un P.P.S. Ce programme devra systématiquement impliquer le médecin traitant. Dans l’axe VIVRE PENDANT ET APRÈS UN CANCER La Mesure 25 exige le développement d’une prise en charge sociale personnalisée et un accompagnement de l’après cancer. 50% des patients au moins devront bénéficier d’un programme personnalisé de l’après Cancer. Conçu dans la continuité du P.P.S. et avec un volet social, il devra impliquer l’infirmière coordinatrice des soins et le médecin traitant. Il offrira un suivi et une évaluation du risque de rechutes et de séquelles. Le Plan Cancer II met le patient en permanence au centre du dispositif accompagné de son médecin traitant. A nous donc hospitaliers d’être le lien entre tous les professionnels pour apporter aux patients et à leurs proches l’aide qu’ils sont en droit d’attendre.


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