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12 JUILLET 2012

Revue trimestrielle de formation médicale continue

Editorial Flashmed EPU 12ème parution… Le cap est maintenu, à un rythme trimestriel, touchant tous les confrères omnipraticiens d’Ile de France. Les retours que nous avons nous incitent à poursuivre nos efforts, en effet cette revue gratuite est entièrement financée par nos annonceurs et n’a pas vocation à dégager le moindre bénéfice.

Dossier

Actualités

DOCTEUR, JE RONFLE ! FRANÇOIS VEBER

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Dossier ASTHME : QUE FAIRE ? ETIENNE MARTIN

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Dossier

Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

Loisirs LA “PIERRE PAPIER”, L’INVESTISSEMENT EN SCPI MIKAEL PIERRON

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AUDI Q5 ÉLITE-AUTO

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QUEL VERRE À VIN ? QUEL FORMAT DE BOUTEILLE CHOISIR ? CHRISTIAN POIL

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ESCALE À FES DIDIER PIERRON

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Bulletin d’Ambroise Paré

LA PROTHÈSE DISCALE LOMBAIRE EN 2012 MARIAN AGACHI, DOMINIQUE ROBINE

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INTERVIEW DE MME BOULANGÉ 1

Trois grands thèmes sont abordés cette fois : - Le ronflement qui concerne beaucoup d’entre nous et contre lequel la plupart des praticiens sont assez démunis. François Veber, ORL de renom a bien voulu nous éclairer sur la conduite à tenir. - L’asthme qui est un problème très fréquent en médecine de ville, souvent générateur de stress pour le patient ainsi que pour son entourage. Etienne Martin, pneumologue, par le caractère didactique de son propos, apporte les réponses. - Enfin la prothèse discale lombaire, sujet à la mode qui concerne en fait assez peu de patients, le tout étant de savoir les sélectionner. Marian Agachi et Dominique Robine, neurochirurgiens, font le point. Sans oublier nos actualités médicales rédigées par Hector Randriananja, le chapitre loisir et enfin le bulletin d’Ambroise Paré pour lequel nous remercions infiniment Dominique Boulangé. Bonne lecture La rédaction

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Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Pierre ANTONIETTI Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Hector RANDRIANANJA, Neurochirurgien Vincent TRAVERS, Chirurgien orthopédiste Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Trimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 3ème trimestre 2012 ISSN 2108-1123

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www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

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Dossier

DOCTEUR, JE RONFLE !

François Veber, O.R.L. 3 bis, rue de l'École de Mars et CMC Ambroise Paré, 92200 Neuilly sur Seine

POURQUOI LE RONFLEMENT ? Le ronflement constitue une demande de consultation de plus en plus fréquente, à la fois parce que la médecine évolue vers une médecine de confort et parce que la notion de syndrome d’apnées du sommeil est de mieux en mieux connue par les patients (internet…). QUEL RONFLEUR ÊTES-VOUS ? Le premier temps de la prise en charge d’une consultation pour ronflement est constitué par l’interrogatoire : soit le patient vient lui-même, « Docteur je ronfle », soit le conjoint signale que le mari ronfle (l’inverse est bien sûr possible mais plus rare), Cet interrogatoire est fondamental pour permettre, en général, de distinguer d’emblée les deux catégories : • Le ronfleur sans syndrome d’apnée du sommeil, ronfleur simple, sans risque médical mais pouvant poser un vrai problème conjugal voire social ou familial. • Le ronfleur avec syndrome d’apnée du sommeil qui présente un vrai risque, bien sûr à long terme, par la majoration des risques cardiovasculaires, ou parfois à court terme par la survenue d’un accident de la route (un patient porteur d’un syndrome d’apnées du sommeil non traité est interdit de conduite automobile car 4 à 8 % des accidents mortels de la circulation seraient provoqués par un S.A.S...). Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

L’interrogatoire est bien sûr beaucoup plus intéressant et efficace lorsqu’il est effectué en présence des deux conjoints : 1. Depuis quand ronflez-vous ?

• Le conjoint est-il réveillé par le ronflement ? • Le conjoint port-t-il des bouchons d’oreilles ? • Le conjoint doit-il faire chambre à part ? • Le ronfleur est-il lui-même réveillé par ses ronflements ? b) Sa permanence ou non : un ronflement permanent est plus en faveur d’une origine morphologique ; un ronflement variable peut suggérer un mode de vie irrégulier (dîners arrosés…).

La date d’apparition est rarement précise ; mais si c’est le cas il faut rechercher un facteur déclenchant : en particulier une prise de poids, une prise médicamenteuse ; bien sûr un changement de vie professionnelle ou un divorce seront des éléments à prendre en compte.

c) Son caractère positionnel : le caractère positionnel est très important : il peut faire penser, s’il est majoré en position dorsale, que la base de langue, les amygdales, ou le voile du palais entre autres, peuvent être responsables. Un ronflement positionnel peut être traité soit par auto rééducation, soit en utilisant des procédés traditionnels (balle de tennis cousue dans un T. shirt en arrière des 2 omoplates) ou plus récents (harnais que l’on trouve sur internet).

On retrouve ainsi deux catégories : • Le ronfleur “depuis toujours”, souvent depuis l’adolescence : cela implique très fréquemment une cause morphologique • Le “devenu ronfleur” qui s’aggrave progressivement avec l’âge le plus souvent Il faut alors définir ce qui a motivé la consultation, soit demande forte du conjoint ou démarche spontanée du patient.

d) Son temps respiratoire : aux 2 temps de la respiration ou purement inspiratoire comme habituellement ? De même il est souvent difficile de préciser si le sommeil a lieu bouche ouverte ou bouche fermée.

2. Comment ronflez-vous ? Les caractéristiques sont assez souvent difficiles à définir, le ronfleur s’ignore habituellement et c’est bien le conjoint qui apporte les éléments les plus importants ; bien sûr l’un peut contester l’autre… On va donc essayer de définir :

3. Quel est l’impact de votre ronflement sur votre vie ?

a) Son intensité ; il faut tenir compte de la qualité du sommeil du conjoint pour cela.

Il faut préciser le retentissement du ronflement sur la vie conjugale, familiale mais

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aussi professionnelle et sociale. Outre les problèmes conjugaux ou familiaux, le ronfleur peut mal vivre des situations telles que des voyages, le wagon-lit, le camping ou la pratique de la croisière. 4. Pouvez-vous me parler de votre sommeil ? Et en particulier de : a) La rapidité d’endormissement : les ronfleurs apnéiques ou non s’endorment habituellement extrêmement rapidement et facilement avec une durée de sommeil souvent importante, faisant penser à l’entourage que le sommeil est profond et récupérateur. b) Les réveils nocturnes brutaux, accompagnés d’impression d’étouffement (hypoxémie) ou noyade (reflux gastro-oésophagien avec fausse-route). La transpiration nocturne est un témoin d’hypercapnie d’ailleurs très souvent retrouvée chez les enfants. c) Les cauchemars sont fréquents souvent angoissants avec un sommeil agité. d) La présence d’apnées constatées par le conjoint qui l’angoissent ; elles ne sont pas obligatoirement pathologiques : des apnées de 10 secondes et en nombre inférieur à 10 par heure ne sont pas pathologiques. Par contre leur existence


Dossier motivant la consultation aura eu un rôle bénéfique. e) L’asthénie importante d’autant plus évocatrice qu’elle survient au réveil.

SITUATIONS

Cotations de 0 à 3

Lecture en position assise En regardant la télévision

f) Les troubles de la libido fréquents ; leur régression après le traitement est seule significative.

Assis dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion…)

g) La nycturie (réveils nocturnes puis lever et miction) mais sans polyurie diurne. C’est un signe très important puisqu’il est retrouvé dans 30% des syndromes d’apnées du sommeil. h) L’énurésie est très fréquente chez les enfants porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil.

Roulant plus d’une heure sans interruption

5. Votre sommeil est-il récupérateur ?

Dans une voiture alors que celle-ci est arrêtée depuis quelques minutes

La somnolence diurne est possible et banale ; par contre il faut rechercher une somnolence diurne excessive par l’interrogatoire encore une fois : • somnolence systématique après les repas. • très forte envie de dormir au volant de sa voiture. • endormissement devant la télévision, chez le coiffeur, au spectacle ou encore en compagnie d’amis… • risque d’endormissement lors de l’exercice professionnel. S’il apparaît que l’hypersomnie est importante il faut évaluer le score d’Epworth rempli idéalement en présence du couple car le ronfleur sous-estime souvent sa somnolence diurne (tableau 1). 6. Quelques questions afin de passer en revue et éliminer d’autres troubles du sommeil possibles : Bien que le syndrome d’apnée du sommeil soit très fréquent (4 à 8% de la population) il existe d’autres étiologies à l’hypersomnie durant la journée. a) Le syndrome de privation du sommeil : c’est le patient lui-même qui va s’imposer un temps de sommeil insuffisant, des horaires de travail irréguliers. Le besoin normal en sommeil d’un adulte est d’environ 7 heures par nuit ; il est intéressant de vérifier que la somnolence disparaît en période de vacances alors que le ronflement persiste par exemple. b) Le syndrome des mouvements périodiques des membres inférieurs est un désordre intrinsèque du sommeil. Sa fréquence augmente avec l’âge (30% des sujets de plus de 50 ans avec une prédominance féminine). Il consiste en une extension du gros orteil, une flexion dorsale du pied suivie éventuellement d’une flexion du genou et de la hanche ; chaque mouvement dure quelques secondes et peut apparaître chaque 20 ou 30 secondes pouvant réveiller le patient et surtout très souvent le conjoint. C’est surtout en première moitié de nuit qu’il existe, expliquant une insomnie de milieu de nuit, une lourdeur des jambes au réveil. Seul un enregistrement polysomnographique du sommeil permet d’en faire le diagnostic ; il est dû à un dysfonctionneFlashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

Passager d’une voiture ou d’un transport en commun,

Etant assis en parlant avec quelqu’un Assis au calme après un déjeuner sans alcool

TOTAL : supérieur à 10 signe une somnolence subjective Tableau 1 : La cotation utilisée est la suivante : 0 = jamais d’endormissement 1 = peu de risque d’assoupissement 2 = bon risque d’assoupissement 3 = très fort risque d’assoupissement

• Une catalepsie qui est une perte brutale de tonus, de quelques secondes à quelques minutes, pouvant aller jusqu’à une chute et intéressant un groupe musculaire (les genoux, le visage, le cou…), surtout déclenchée par des émotions, le rire, l’anxiété et ce de façon extrêmement variable dans le temps et selon les individus. • Des hallucinations lors de l’endormissement ou du réveil avec visions angoissantes…

c) Le syndrome des jambes sans repos est différent du précédent et touche environ 5% de la population surtout féminine pouvant démarrer tôt, vers 30 ans, surtout en cas d’antécédents familiaux ; il s’agit d’une sensation de picotements de fourmillements apparaissant ou aggravés par le repos, et obligeant le patient à bouger ses jambes ; ce mouvement permet un relatif soulagement. Il s’agit d’un diagnostic clinique aidé par un E.M.G. des muscles jambiers antérieurs (index de mouvements > 15 par heure). Il faut le différencier des crampes nocturnes, des douleurs neuropathiques, de l’artérite et de l’insuffisance veineuse, bien différentes. d) Le bruxisme est surtout fréquent dans l’enfance mais peut réapparaître à l’âge adulte (4% de la population). Le diagnostic est porté par les chirurgiens-dentistes qui constatent une érosion dentaire et une hypertrophie des masséters. C’est l’activité des masséters qui associée à des microéveils permet d’affirmer le diagnostic d’autant qu’existent des otalgies, des sensations d’oreille bouchée, des douleurs temporales. e) La narcolepsie (maladie de Gélineau) touche le sujet jeune et peut être héréditaire (peu fréquent : 4 pour 10.000). Elle est caractérisée par : • Une hypersomnie diurne impressionnante avec accès de sommeil irrépressible de quelques minutes éventuellement quotidien ou pluri quotidien ; ces instants de sommeils brutaux sont récupérateurs. • Des comportements automatiques désadaptés (phrases indépendantes du contexte, gestes inadaptés…).

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f) L’hypersomnie idiopathique atteint les sujets jeunes sans prédominance de sexe provoquant essentiellement un sommeil anormalement long et malgré tout une hypersomnie diurne non récupératrice. 7. Avez-vous d’autres problèmes de santé ou facteurs favorisants ?

Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstances le permettent

ment non parkinsonien de la transmission dopaminergique dont le co-facteur de synthèse est le fer : la L dopa peut être à la fois un test diagnostic et thérapeutique.

• Des paralysies du sommeil avec incapacité de mobiliser les membres, la tête, voire de respirer.

a) L’âge est bien sûr un facteur favorisant, le ronflement apparaissant ou se majorant avec l’âge. Bien sûr à l’inverse, une consultation pour ronflement chez un sujet jeune doit faire rechercher les maladies que l’on vient d’écarter. b) Le statut pondéral est fondamental : poids, taille et calcul de l’index de masse corporelle (IM.C.= poids en kg / taille en m 2). L’I.M.C. doit être normalement < 25 kg/m2 ; à partir de 25 jusqu’à 30, il s’agit d’une surcharge pondérale et l’obésité est définie à partir de 30 avec une obésité morbide au-delà de 40. • Le cou peut être mesuré : un cou court et de gros diamètre, au-delà de 41 cm va orienter vers un ronflement. • Les patients porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil ont une difficulté très importante à perdre du poids ; une fois le S.A.S. traité, la perte de poids est ensuite possible. c) La consommation d’alcool en particulier le soir a un rôle très important en majorant le relâchement musculaire et donc le ronflement. d) La prise de médicaments en particulier hypnotiques et antidépresseurs qui majo-


Mallampati I

Sont visibles en entier le palais mou, la luette en entier, l’oropharynx, les amygdales

Mallampati II

Sont visibles le palais mou, la luette en entier, l’oropharynx

Mallampati III

Sont visibles le palais mou, la base de la luette

Mallampati IV

Le palais mou est invisible

abaisse langue et déclencher le minimum de réflexe nauséeux, il faut commencer par poser l’abaisse langue sur les incisives inférieures sans appuyer sur la langue mais ensuite progressivement déprimer la langue en entier, éventuellement si la deuxième main est libre en soutenant le menton. 5. L’état dentaire est important pour définir d’une part l’articulé dentaire mais aussi la possibilité d’utiliser ultérieurement une orthése d’avancée mandibulaire.

Tableau 2.

rent le syndrome d’apnées du sommeil à l’inverse des corticoïdes, de la théophylline ou des bétabloquants. e) Les facteurs de risque cardiovasculaire sont fondamentaux et auront un rôle important dans la prise de décision thérapeutique pour être traités de façon plus agressive. f) L’hypothyroïdie a de nombreux points en commun avec le syndrome d’apnée du sommeil (asthénie, prise de poids malgré une anorexie relative, ralentissement intellectuel… ) et doit donc être recherchée au moindre doute. g) Antécédents chirurgicaux ORL : il faut rechercher l’existence d’une chirurgie de perméabilisation nasale (septoplastie, turbinectomie, polypectomie…) ou chirurgie de l’oropharynx, amygdalectomie, uvulectomie, pharyngotomie… en encore chirurgies maxillo-faciales telles que des ostéotomies des maxillaires.

JE VAIS MAINTENANT VOUS EXAMINER Outre le poids dont nous avons déjà parlé ainsi que le caractère longiligne ou avec un cou particulièrement large, la prise de la pression artérielle est fondamentale. On examinera : 1. La qualité de la ventilation nasale : le patient respire-t-il par le nez dans la journée correctement, fait-il des sinusites ? La

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6. La morphologie de l’oropharynx est fondamentale : la largeur de l’oropharynx va aussi définir le risque d’obstruction des voies respiratoires supérieures, plus le “gosier” est réduit par la graisse (elle existe bien sûr, à l’extérieur du cou mais aussi au niveau du diamètre de l’oropharynx occasionnant une accélération du passage de l’air), plus les vibrations des parties molles oropharyngées seront importantes (phénomène de Venturi). Le surpoids est donc toujours l’ennemi !

respiration nocturne est-elle buccale ou nasale ? 2. La morphologie du visage est examinée pour rechercher en particulier un recul mentonnier avec une rétrusion dentaire (les dents du maxillaire inférieur normalement en contact, sont en arrière des dents du maxillaire supérieur ; si ce recul est plus important le ronflement est possible, même chez un sujet longiligne, et majorerait un syndrome d’apnées du sommeil). 3. De profil, outre la largeur du cou, l’effacement de l’angle cervico mentonnier (avec rétrognasthie et rétrusion) peut orienter vers une hypertrophie linguale.

QUE POUVONS-NOUS FAIRE ? QUE DEVONS-NOUS FAIRE ? Nous pouvons définir 3 situations :

4. La qualité de l’ouverture buccale spontanée est intéressante et permettra d’observer :

1. Ronflement simple : le ronflement n’est qu’un symptôme sans gravité pour son entourage (célibataire, conjoint non gêné parce que habitué) ; il n’y a pas de signe en faveur d’un syndrome d’apnées du sommeil (sommeil paisible hormis le bruit du ronflement, pas de somnolence diurne excessive, pas d’asthénie matinale). Bien sûr il n’y a aucun traitement à proposer ; par contre en cas de surpoids, un bilan biologique est nécessaire (glycémie, bilan lipidique…) avant de proposer une régularisation du poids.

• L’état du palais, des amygdales, par rapport à la langue et définir les critères de Mallampati que les anesthésistes utilisent lors de l’examen de l’oropharynx pour définir une difficulté probable d’intubation (tableau 2). • Bien sûr le pire est un voile du palais particulièrement long dont on a du mal à apprécier le bord inférieur, avec une luette qui peut dépasser 1,5 cm (taille maximale) éventuellement associée à une hypertrophie amygdalienne.

2. Ronflement simple mais responsable de gênes conjugale, familiale ou sociale : l’interrogatoire aura éliminé tous les éléments en faveur d’un S.A.S ; il n’y a pas de

• Nous rappelons que pour utiliser un

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facteur de risque cardiovasculaire en particulier ; c’est l’examen clinique qui va orienter pour réagir et aider ce couple, cette famille ou ce patient ennuyés socialement. Trois possibilités : a) Le surpoids est manifeste et il faut bien sûr proposer un amaigrissement et prendre en charge le patient dans ce but, si nécessaire en le médicalisant. b) Il y a un signe d’appel au niveau des voies aérodigestives supérieures et l’avis d’un O.R.L. devient indispensable et il peut s’avérer tout à fait légitime de proposer une correction chirurgicale d’une anomalie morphologique. • Une déviation importante et obstructive de la cloison nasale doit être alors corrigée chirurgicalement en associant très fréquemment une réduction des cornets inférieurs (septoplastie et turbinoplasties éventuellement associées à d’autres gestes rhinosinusiens en cas de pathologie) ; très souvent chez un ronfleur simple une fois l’obstruction nasale corrigée et en l’absence de prise de poids, le résultat sur le ronflement est bien efficace. • Une hypertrophie amygdalienne majeure peut parfois nécessiter une amygdalectomie surtout s’il existe une pathologie amygdalienne même modérée ; on peut associer à ce geste l’ablation de la luette (uvulectomie) si celle-ci est particulièrement longue et au maximum, mais de


Dossier plus en plus rarement on proposera une réduction de longueur du voile du palais (pharyngoplastie associée ou non à l’amygdalectomie). Ce type de chirurgie est bien sûr douloureux et suppose une très bonne motivation de la part du ronfleur (…). Cependant si l’indication opératoire est bien portée, le résultat est efficace. • En cas d’hypertrophie simple du voile du palais, la réduction de celui-ci sous anesthésie locale par une ou deux séances de Radiofréquence apporte une amélioration souvent efficace ; sa durée dans le temps n’est cependant pas toujours assurée. Il n’en reste pas moins que pour décider de ce type d’intervention un examen polygraphique simple du sommeil et un scanner des sinus peuvent être utiles. c) Il n’y aucun signe d’orientation clinique et dans ce cas-là une polygraphie ventilatoire est indispensable pour objectiver la gêne sonore : cela permettra de motiver au minimum un amaigrissement et peutêtre un geste chirurgical sur les voies aérodigestives pour mieux les perméabiliser. Cela permettra aussi de vérifier l’absence de syndrome d’apnées du sommeil. 3. Le S.A.S est probable : Son traitement doit toujours être envisagé sur le long terme : la compliance à certains traitements (C.P.A.P. ou orthèse d’avancée mandibulaire) étant incertaine à long terme, il est impératif d’exposer au patient l’ensem-

perméabilité des voies nasales est indispensable pour qu’elle soit bien tolérée et efficace, pouvant nécessiter au préalable une chirurgie (septoplastie et turbinoplasties) qui malheureusement n’aura pas d’effet sur le syndrome d’apnées du sommeil mais permettra une bonne utilisation de la C.P.A.P.

ble des possibilités thérapeutiques dès la mise en place du traitement si possible en les hiérarchisant du moins invasif au plus invasif. Nous revenons sur le surpoids qui est l’élément le plus important : il est encourageant de proposer au patient que l’on va traiter avec une respiration en pression positive ou avec une prothèse d’avancée mandibulaire, de tenter de maigrir au maximum pour, une fois un poids satisfaisant obtenu, effectuer à nouveau un examen polysomnographique du sommeil : on peut observer dans certains cas une franche régression de l’index d’apnées/hypopnées et une amélioration de l’oxygénation (sujet jeune), permettant l’arrêt du traitement. Nous avons vu la chirurgie de la partie supérieure de l’oropharynx ; chez le sujet jeune dont on peut craindre une absence de compliance au long cours, une chirurgie maxillaire (ostéotomie mandibulaire) est à proposer en cas de rétrusion franche. Les chirurgies de réduction linguale, de stimulation ne sont pas de pratique courante.

b) Les orthèses d’avancées mandibulaires (O.R.M.) sont une excellente alternative thérapeutique surtout chez le sujet jeune. Elle suppose que l’état bucco-dentaire le permette. Habituellement cette orthèse est très bien tolérée ; cependant le suivi au long cours est indispensable pour vérifier l’absence de dégradation de l’articulé dentaire possible au bout de plusieurs années d’utilisation ; cette situation suppose l’arrêt du port de l’orthèse au profit de la C.P.A.P. On vérifiera par un examen polysomnographique l’efficacité de l’orthèse. Cette orthèse d’avancée mandibulaire doit être effectuée par un chirurgien-dentiste si possible spécialisé ou par un médecin spécialisé (stomatologue ou encore O.R.L. formé à cette discipline).

CONCLUSION

a) La ventilation en pression positive (C.P.A.P) reste le traitement de référence qui est toujours efficace et peut théoriquement être proposé à tout patient porteur d’un S.A.S.. Sa mise en place suppose une bonne éducation initiale et une guidance importante au moins au début. Bien sûr la

C’est bien l’interrogatoire puis l’examen clinique orienté qui va permettre de classer le ronfleur en ronfleur simple ou en ronfleur apnéique. Dans le premier cas, en l’absence de fac-

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teur de risque et en cas de ronflements simples non invalidants, le traitement n’apparaît pas indispensable. Si la conséquence conjugale ou sociale est importante, le rôle de l’O.R.L. est fondamental car il va pouvoir proposer des gestes locaux adaptés. A l’inverse en cas de syndrome d’apnées du sommeil, le polysomnographie est indispensable et il faudra débuter un traitement très souvent par pression positive nocturne ou orthèse d’avancée mandibulaire chez le sujet jeune. Le surpoids reste l’ennemi numéro 1 !

Bibliographie : • O.R.L. et troubles du sommeil, rapport de la Société Française d’O.R.L. Professeur Frédéric CHABOL - Bernard FLEURY • O.R.L. (Autrement) Professeur André CHAYS - Dr Antoine FLORANT • O.R.L. Mag mai 2011 • Lettre d’ORL n° 329


Dossier

ASTHME : QUE FAIRE ? Etienne MARTIN Pneumologue CMC Ambroise Paré, 92200 Neuilly sur Seine

hez un patient consultant pour un épisode d’essoufflement brutal et souvent transitoire, se pose la question : s’agit-il d’un asthme ?. En effet, très souvent ce même patient pose la question : docteur, ai-je de l’asthme ? Il importe donc d’assumer le diagnostic, d’expliquer à minima le mécanisme de cet asthme, les explorations qu’on aura à faire, les précautions à prendre et éventuellement le traitement adapté.

C

alors se réveillant et ayant détaillé “un grand besoin d’air”. Bien entendu, il existe une très grande variabilité des symptômes, d’autant que l’asthme est une maladie évolutive entre ses caractéristiques initiales, de l’asthme à phase inter-critique normale, c’est-à-dire sans gêne respiratoire entre les crises, à la phase terminale d’évolution dite asthme à dyspnée continue, s’intégrant alors dans le cadre des “BPCO” broncho-pneumopathie chronique obstructive.

DONC, PREMIÈRE QUESTION : QU’EST CE QUE L’ASTHME ?

QUE S’EST-IL PASSÉ ?

La définition est l’apparition d’une dyspnée d’apparition relativement brutale d’intensité variable selon les cas, accompagnée en règle générale par un sifflement, la gène respiratoire est en général perçue davantage à la phase expiratoire, la durée est plus ou moins longue et la crise se termine en général par un épisode de toux accompagnée d’expectorations qui n’existent pas pendant la phase d’essoufflement. On notera que cet épisode est en général très anxiogène, apparaissant souvent de préférence de façon nocturne, le patient Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

adoptant parfois la forme des divisions bronchiques réalisant ainsi de véritables moules bronchiques très difficiles à expectorer. Les patients, d’ailleurs, se plaignent souvent en fin de crise de ces toux accompagnées d’expectorations très difficiles de consistance dite de “chewing gum”. Pour mémoire, dans certains cas d’asthme difficile à traiter une endoscopie bronchique permet de mettre en évidence ces moules bronchiques et dans le même temps d’aspirer ces sécrétions qui permettent dans un second temps d’obtenir un drainage bronchique satisfaisant. Cet ensemble anatomo-pathologique entraîne bien entendu une réduction très importante du calibre bronchique. On rappelle que l’importante augmentation des résistances des voies aériennes périphériques entraîne également une fatigabilité respiratoire, augmentant encore la sensation de gêne du patient. Ces différents aspects anatomopathologiques résultent d’interactions cellulaires intenses. Leur complexité fait que nous n’aborderont ici que quelques mécanismes cellulaires et immunologiques sans les développer. Trois cellules sont en particulier impli-

Au plan anatomopathologique, cette difficulté à respirer est due à l’association de plusieurs éléments, il existe une hyperréactivité de la bronche. Dans la crise s’associent une hypertrophie du muscle lisse de la bronche de façon contemporaine à un épaississement de la membrane basale avec un œdème muqueux, une hyperplasie des glandes des cellules glandulaires, présence de cellules inflammatoires infiltrant la muqueuse bronchique et enfin une hypersécrétion bronchique souvent très anormale. Le mucus est en effet beaucoup plus épais que dans la norme, souvent très adhérent

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quées dans la réaction asthmatique : le mastocyte qui est le starter de la réaction allergique avec contact de l’allergène, une libération des quinines d’histamine et de prostaglandines, ensuite les lymphocytes en particulier B avec la mise en évidence de la synthèse d’IGE spécifiques d’allergène dans l’asthme allergique, ainsi que d’un rôle régulateur des lymphocytes T. Enfin, on note la présence d’éosinophiles circulants en nombre augmenté chez les asthmatiques. On retrouve également une augmentation importante d’éosinophiles dans la population cellulaire recueillie au cours d’un lavage bronchiolo-alvéolaire. La libération de médiateurs immuno-histochimiques agit soit comme médiateur dans les différents processus cellulaires soit par action directe niveau de la paroi bronchique comme avec l’histamine. Il s’agit là d’un survol très approximatif des mécanismes de la réaction allergique chez l’asthmatique, mais il est difficile d’être plus exhaustif dans la description que l’on peut faire à un patient quand il pose les questions “pourquoi suis-je aussi gêné ?“ Plus intéressant sera de décrire les mécanismes de l’interaction avec les allergènes


Dossier puisque ceci a un débouché tout à fait pratique pour les patients soit par une éviction d’un allergène évident soit pour établir une stratégie de désensibilisation. LE BILAN DE L’ASTHME Tout d’abord, un examen incontournable : la radiographie de thorax. La radiographie du thorax d’un asthme à phase intercritique normale et hors la crise est normale. Par contre, cet examen peut être riche de renseignements avec la mise en évidence dans les asthmes relativement évolués d’une horizontalisation des côtes, d’un élargissement des espaces clairs rétrosternal et rétro-cardiaque et d’un aplatissement des coupoles, le festonnement de ces dernières traduisant une hypermuscularisation du diaphragme. Hors ces formes caractéristiques, différents aspects peuvent être mis en évidence et surtout cet examen est important car il permet de temps à autre de mettre en évidence d’autres pathologies dont les signes révélateurs sont un bronchospasme. Nous reverrons ces aspects ultérieurement. Le deuxième examen fondamental est le bilan fonctionnel respiratoire. Dans une première estimation, on peut mesurer grâce à un appareillage simple le débit de pointe. En effet, on peut acheter chez un pharmacien un appareil basé sur un petit ressort qui permettra d’évaluer le débit expiratoire en litre/minute en effectuant trois mesures consécutives. Cet examen qui n’est pas réellement quantitatif permet à partir de ce débit d’appréhender l’existence d’un bronchospasme et permet dans le cadre de la surveillance d’un asthme de voir si à certaines périodes de la journée ou de la semaine existe un effondrement du débit ce qui permet en particulier de mettre en évidence ce qu’on appelle les asthmes du petit matin. En pratique, il faut compléter le bilan de l’exploration d’un asthme par une exploration fonctionnelle respiratoire qui comprendra la mesure de la capacité vitale (volume d’air dont on se sert), de la capacité pulmonaire totale qui va de l’inspira-

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tion maximale à l’expiration maximale, du VEMS volume expiratoire maximal par seconde. Souvent, ces mesures peuvent être faites à l’aide d’appareillages relativement simple, mais ils doivent être impérativement complétés par une mesure du volume résiduel, qui en principe se fait dans un cabinet spécialisé de pneumologie. En effet, la mesure du volume résiduel permet de se faire une idée du retentissement de la maladie asthmatique car petit à petit l’augmentation des résistances des voies aériennes périphériques entraîne par le biais d’une hyperpression alvéolaire une distension de ces dernières. On peut ainsi avoir des débits pulmonaires normaux et une distension pulmonaire. Enfin, comme montré sur la courbe, même si les débits sont relativement peu altérés, la morphologie de la courbe débitvolume permet d’analyser les difficultés respiratoires réelles, c’est une mesure que l’on peut quantifier avec les mesures des débits expiratoires moyen minimal à 75% de la capacité vitale mais dont l’aspect est plutôt analogique que numérique. Au terme de ce bilan, le pneumologue pourra avoir une idée du retentissement de la maladie et voir dans le cas d’une gêne respiratoire et apprecier le bronchospasme par l’évaluation des résistances des voies aériennes périphériques. Une forme limite : un patient adolescent vous est adressé pour évaluation de sa fonction respiratoire avec la question suivante : est-ce de l’asthme ? Existe-t-il une indication thérapeutique? La mesure des volumes respiratoires chez l’enfant et l’adolescent est un peu particulière. En effet, on peut conclure au vu des normes actuelles à une exploration fonctionnelle normale. Compte tenu de l’élasticité pulmonaire du parenchyme chez l’enfant la courbe du débit-volume ne doit pas être linéaire mais plutôt convexe, on vérifiera aisément ce phénomène en faisant inhaler 2 à 3 bouffées de Ventoline ce qui permettra de constater une modification de la courbe debit/volume. On peut ainsi dire alors qu’il y a une hyperactivité bronchique. Enfin dans la mesure où l’exploration fonctionnelle respiratoire est strictement

normale on peut s’aider mais dans les milieux spécialisés par des tests de provocation à l’acétylcholine. On donnera par aérosol des doses progressivement croissantes d’acétylcholine en partant d’une dilution extrêmement faible pour voir d’abord si l’on arrive à provoquer une réaction bronchique et ensuite à quel niveau ce bronchospasme apparaît. En pratique si toutes ces données sont assez faciles à analyser et à la portée du médecin dans son cabinet, leur exploitation complète requiert souvent un œil habitué. La lecture des tracés comme tout enregistrement médical (cf. électrocardiogramme) est plus informative, la plupart du temps, pour l’œil expérimenté du spécialiste. Que doit comporter le reste du bilan ? Essentiellement, on peut s’aider d’un court bilan biologique qui comprendra : - Une numération à la recherche d’éosinophiles et une CRP pour rechercher un syndrome inflammatoire. - Une mesure plus spécifique de l’allergie peut se faire dans le cadre de la prescription d’un Phadiatop. Ce test a une bonne spécificité que la réponse soit positive ou négative. Dans le cas d’une positivité il

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conviendra de poursuivre le bilan par des tests cutanés. - Il existe d’autres tests comme le CLA 30 pneumallergenes qui devrait permettre de donner une idée des allergènes impliqués dans l’asthme, mais ces tests tendent à être de moins en moins prescrits car souvent assez peu contributifs. Il s’agit là d’une mesure sérique de l’atopie. - Il est souvent plus rentable de mesurer l’allergie cutanée par des tests cutanés aux pneumallergenes. On procède pour ce faire par à plusieurs micro-piqûres effectuées à l’aide d’une micro pointe, puis on dépose sur chacune d’elle divers allergènes. Après quelques minutes on mesurera la formation d’une petite cloque et l’érythème qui l’entoure ce qui signera la positivité de la réaction allergique. Ces examens peuvent être affinés par un interrogatoire soigneux mettant en évidence les habitudes du patient, le milieu familial et professionnel où il vit, la présence d’animaux et enfin rechercher avec la plus grande vigilance des épisodes de réactions allergiques aux aliments car ces réactions peuvent être extrêmement dangereuses dans la mesure où il est possible que l’allergie se traduise par un œdème de Quincke voire par un choc anaphylactique.


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Dossier dans les règles de l’art. Quant aux corticostéroïdes inhalés, Ils ne paraissent pas présenter de risque iatrogène et peuvent être utilisés en cas de nécéssité. Asthme et ménopause Il arrive dans un certain nombre de cas qu’à l’occasion de la ménopause un asthme auparavant tout à fait bénin voire n’ayant entraîné aucune manifestation pendant des années s’accutise de façon brutale. Si le traitement n’est pas différent de l’asthme habituel, on doit être extrêmement vigilant car parfois ces formes revêtent une gravité particulière, la raison de ces manifestations n’est pas connue. Asthme et patients âgés

Asthme de l’enfant La situation la plus fréquente est la suivante : les parents arrivent avec un enfant voire un nourrisson qui tousse et dont on vous dit il vient d’être hospitalisé pour un épisode de bronchiolite. Souvent, l’inquiétude est marquée du fait que dans la famille on retrouve de nombreux antécédents d’asthme voire de pathologies atopiques comme une rhinite ou de l’eczéma. La question est donc de savoir si l’enfant est atopique et si les manifestations dont il se plaint sont celles d’un début ou d’une entrée dans la maladie asthmatiforme. Les éléments cliniques sont atypiques, il est rare de retrouver une dyspnée sifflante, on retrouve par contre toujours ou quasiment toujours la notion de bronchite asthmatiforme qui n’a pas de signification particulière. Il faut donc s’attacher à rechercher un faisceau d’éléments convergents : des antécédents allergiques dans la famille proche, des intolérances alimentaires comme un eczéma au lait, des épisodes de toux apparaissant et disparaissant brutalement et enfin un élément souvent très important la notion de gêne respiratoire nocturne. Il est en effet peu probable qu’un enfant hormis les épisodes de rhumes habituels ne présente, en cas de maladie des petites bronches, que des épisodes uniquement diurnes. On s’attachera également à dépister des anomalies du mucus comme une mucoviscidose, mais la recherche systématique de cette pathologie rend cette découverte de moins en moins fréquente. Se pose ensuite la question d’assumer le diagnostic soit à priori par la pratique de tests respiratoires qu’on ne peut, hors de structure hospitalière spécifique, pratiquer qu’à partir de l’âge de 6 à 7 ans et par la pratique de tests allergologiques qui peuvent être faits très précocement. L’approche diagnostique peut également être faite à postériori par la prescription des bêta-adrénergiques dont la réponse rapide et immédiate doit rendre vigilant. Très souvent les traitements soit les corticostéroïdes inhalés soit les bêta-adrénergiques sont prescrits par le biais d’une chambre d’inhalation communément appelée Babyhaler dont l’efficacité est extrêmement variable car fonction de la Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

Il devient très difficile chez les patients âgés de différencier l’asthme dont une des caractéristiques est d’être discontinu, d’épisodes de bronchite chronique dont les manifestations seraient d’intensité variable. Le problème est donc d’identifier la composante atopique de cet asthme mais le bilan radiologique et fonctionnel sont souvent peu contributifs. La méthodologie est donc en général plutôt à postériori par l’efficacité de traitements adaptés qui montrent une grande efficacité. Il faut en tous cas ajouter systématiquement au traitement de la kinésithérapie respiratoire, et très souvent utiliser des aérosols pneumatiques, la coordination main-bouche chez ces patients étant en effet souvent inefficace. La possibilité d’expectorer de façon satisfaisante étant souvent innefficace force est parfois de recourir à des solutions plus radicales type aspiration bronchique. Enfin, on se méfiera chez l’homme d’une classe thérapeutique comprenant des anticholinergiques qui peuvent avoir des effets secondaires assez désastreux sur la prostate.

coopération de l’enfant. Ces chambres d’inhalation demandent un débit respiratoire suffisant car la déposition de particules sur les parois de l’appareil est rapide et fait que la quantité de molécules actives inhalées est relativement faible voire inexistante. La méthode de référence pour les enfants est donc une aérosolisation par un aérosol pneumatique qui permet de faire passer la quantité du produit nécessaire. C’est d’ailleurs cette méthode de référence qui est utilisée dans toutes les urgences hospitalières. Asthme et grossesse Il n’existe pas de règle qui permette de prédire l’évolutivité d’un asthme chez la femme enceinte. On découvre même parfois cet asthme à l’occasion de la grossesse. Donc l’asthme peut être majoré par la grossesse ou minoré. Cette grossesse peut même entraîner la disparition, malheureusement souvent provisoire, de l’asthme. Il faut tout de même garder à l’esprit qu’une crise d’asthme très sévère est toujours susceptible d’entraîner une souffrance fœtale. L’attitude générale vis-à-vis d’une femme enceinte est celle d’une grande prudence thérapeutique et peut favoriser l’apparition de ces cas graves. Il faut donc savoir que le traitement par la Ventoline ne présente aucune espèce de risque, dans la mesure où cette prescription est effectuée

Asthme et environnement Le parenchyme des bronches et des alvéoles constitue une surface très étendue équivalente un peu près à la surface d’un terrain de tennis. Il s’agit donc d’une zone très exposée aux substances atmosphériques.

Les substances les plus susceptibles d’entraîner des manifestations asthmatiformes sont le dioxyde de soufre et les aérosols acides, le dioxyde d’azote NO2 avec ses différents précurseurs. Les mécanismes d’action sont complexes mais peuvent être dus à un effet direct de l’induction d’une hyperactivité bronchique et à une modification de la réponse inflammatoire locale. Les producteurs de ces toxiques sont essentiellement les usines en particulier les usines d’incinération d’ordures avec la possibilité sauf traitement spécial de production de dioxydes et les moteurs diesels dont on commence à appréhender réellement la toxicité, non seulement dans le cadre de pathologies d’irritation mais aussi dans le cadre d’une responsabilité directe sur l’apparition de cancers. Actuellement, les chiffres avancés pour la responsabilité des moteurs diesels est de 40.000 décès par an. Pour mémoire, la mortalité directe par la tabagie est estimée à 60.000 morts par an. Ce chiffre étant valable pour la France actuellement, on se rend particulièrement compte de l’importance de ces phénomènes dans la mesure où l’éviction des atmosphères polluées est importante pour les enfants dont les asthmes sont résistants. Asthme et médicaments Sans rentrer dans les détails, de nombreux médicaments peuvent être susceptibles d’entraîner des manifestations allergiques atopiques voire asthmatiformes. Pour l’exemple, deux éléments sont à prendre en considération : 1) L’aspirine avec la triade de Widal associant une polypose nasale récidivante, asthme et intolérance à l’aspirine. Dans ce cas, l’aspirine entraîne des manifestations asthmatiformes. On notera que l’aspirine doit être systématiquement recherché comme élément de gravité chez les patients atopiques. 2) Les sulfites qui sont toxiques sur un terrain déjà prédisposé, on retrouve ces sulfites dans certains vins quoiqu’à l’heure actuelle cet additif soit interdit. Enfin, certains metabisulfites peuvent être associés à des médicaments en particulier des corticoïdes avec des conséquences parfois dramatiques. A l’heure actuelle, il n’existe plus de metabisulfites dans la plupart des médicaments. Astme et reflux gastro-oésophagien Il semble que le reflux gastro-œsophagien soit susceptible d’aggraver un asthme par l’irritation du bas-œsophage ou par réflexe vagal. Deux notions sont à retenir : - Chez l’enfant car souvent se pose cette question de reflux. Seule une PH-métrie permettra d’éliminer la responsabilité d’un reflux gastro-œsophagien. On se rappelera que les tentative d’endormissement du nourrisson en fonction d’une position particulière n’ont pas permis d’obtenir de résultat probant. - Chez l’adulte, on retrouve parfois une symptomatologie d’un asthme vers les premières heures du matin.

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- Enfin chez le sujet âgé, ce reflux pourrait avoir des conséquences plus graves car il peut être lié à des fausses routes avec toutes les complications que cela comporte. On adaptera donc la thérapeutique en fonction de la gravité et on jugera de l’efficacité en fonction de l’amélioration trouvée après prescription des molécules qui peuvent être des modificateurs du transit soit disant des antiacides directs (Anti-H2) ou inhibiteurs de la pompe à protons.

Asthme d’exercice On peut en décrire deux formes, - La première est l’apparition d’une gêne respiratoire évoquant un bronchospasme chez un patient ne présentant par ailleurs aucune symptomatologie. Cette gêne respiratoire apparaît en général quelques minutes après le début de l’exercice et peut aller jusqu’à l’obligation d’interruption de ce dernier. Cliniquement, dans les formes les plus simples les gênes respiratoires cessent d’elles-mêmes après quelques minutes et il est alors possible de reprendre l’exercice car dans ce cas le bronchospasme est épuisable. Ici aussi, il est possible d’aborder l’approche diagnostique de cet asthme d’effort soit à priori en effectuant une épreuve sur tapis roulant en mesurant toutes les 5 minutes le débit de pointe. On peut d’autre part avoir une bonne idée de ce diagnostic par la prescription de deux bouffées d’un bêta-adrénergique quelques minutes avant l’effort. - L’autre forme de cet asthme d’effort est l’apparition ou l’aggravation de la gêne respiratoire chez un asthmatique. 75% des asthmatiques présentent ce type de symptomatologie. Il suffit alors de renforcer les bronchodilatateurs quelques minutes avant l’effort. Le diagnostic est dans cette forme beaucoup plus aisé à faire.

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On rappellera que de grands sportifs certains même médaillés olympiques ont pu grâce aux bêta-adrénergiques obtenir de nombreuses médailles voire les plus hautes places dans leur sport. On rappelle également que les prescriptions chez les athlètes de corticoïdes ou de bêta-adrénergiques doivent faire l’objet d’un certificat précisant les causes et les médicaments autorisés. Au mieux ces certificats peuvent être rédigés par un médecin du sport sur un bilan pneumologique ou directement par un médecin hospitalouniversitaire. Au total, il ne faut absolument pas contreindiquer le sport chez ces patients, les attacher plutôt à avoir une stratégie thérapeutique bien ordonnée.

Il est probable que ceci soit du à la normalisation de l’épithélium respiratoire dont la susceptibilité redevient normale et par la réhabilitation de l’escalator mucociliaire. Ces phénomènes sont en général perceptibles pendant quelques semaines voire quelques mois et ne doivent en aucun cas freiner l’enthousiasme que peuvent manifester les patients pour arrêter leur tabagisme.

Ce sont des pathologies liées à l’exposition à certaines substances comme dans la maladie des éleveurs d’oiseaux (propriétaires de volatiles) ou pour des expositions prolongées à d’autres allergènes comme les champignons ou sous les tropiques comme la bagassose qu’on retrouve chez les patients s’occupant de la récolte de la canne à sucre. Ces pathologies débutent par un asthme assez intense avec souvent comme seul facteur de différenciation des épisodes fébriles. Petit à petit cette symptomatologie va se transformer jusqu’à évoluer vers la fibrose. - Les pathologies parasitaires : le syndrome de lofller avec un infiltrat éosinophile lié au passage pulmonaire de parasites. Cette anomalie est très bien mise en évidence par des infiltrats labiles radiologiques. Ces diagnostics différentiels doivent rester en mémoire, mais relèvent en général de traitements spécialisés. TRAITEMENT Une fois le diagnostic posé, que faire ? Deux option à utiliser conjointement ou non. Le traitement étiologique et le traitement médical. Traitement étiologique

Asthme et alimentation Ce chapitre sera développé dans le cadre du bilan et du traitement allergologique. Les pièges La symptomatologie clinique n’est malheureusement pas réservée à l’asthme seul. Il faut être très vigilant sur certaines pathologies revêtant le masque de l’asthme mais qui sont des pathologies souvent plus beaucoup plus graves. - Cancer bronchique. Il est classique de dire qu’une des premières manifestations d’un cancer bronchique est une dyspnée asthmatiforme. Cette manifestation clinique peut ressembler trait pour trait à l’asthme et n’être accompagnée dans la phase initiale d’aucune autre manifestation de la pathologie cellulaire. Même la radiologie peut être strictement normale et il faut être vigilant en regard de cette pathologie chez un asthme qui se déclare de novo chez un patient fumeur depuis de nombreuses années sans aucun antécédent personnel. - Les colonisations fongiques. En tête de liste l’aspergillose à ne pas confondre avec l’aspergillome pulmonaire développé sur une cavité préexistante ; il s’agit là d’une aspergillose bronchique dont on doit se méfier dans la mesure où cet asthme est particulièrement requérant d’une corticothérapie et extrêmement récidivant. Les examens sérologiques habituels précipitines et immunofluorescence permettent d’affirmer le diagnostic. Le traitement associe alors antifongiques et corticothérapie. - Certaines vascularites type ChurgStrauss avec des atteintes pulmonaires, rénale et des anomalies biologiques assez spécifiques au niveau de l’immunité. - Les alvéolites allergiques extrinsèques.

Asthme et tabac Il est inutile de revenir sur l’intérêt de ne pas fumer dans le cas de toute pathologie pulmonaire bronchique ou alvéolaire. On notera que dans certains cas chez les sujets fumeurs l’arrêt de la tabagie semble augmenter les manifestations cliniques.

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- L’éviction de l’antigène. Si l’éviction des acariens est possible par une bonne aération on rappellera que le nettoyage à l’aspirateur n’a souvent comme résultat que de créer un aérosol dans la pièce. Il existe des modèles et des sacs aspirateurs qui ont la caractéristique de bloquer la dispersion des poussières et acariens. Pour la literie on privilégiera les matériaux synthétiques et les housses et spray antiacariens. - L’éviction des pollens est souvent un challenge impossible. Tout au plus peut on différencier les atmosphères des villes versus atmosphères de campagne - L’éviction d’un animal. Il faut être très prudent en particulier pour les enfants. Le choc psychologique d’un enfant à qui l’on arrache “son chat” peut être dévastateur. D’autre part si l’on tient compte d’une désensibilisation partielle au chat par sa fréquentation quotidienne, les réactions risquent d’être explosive si l’animal est confié à une tante ou grand-mère et qu’alors l’enfant n’aura de cesse de câliner “son animal”. Plus aisé est de réaliser l’éviction au cheval. Immunothérapie spécifique (Désensibilisation). Seul ce traitement modifie l’histoire naturelle de la maladie asthmatique. Les indications - Rhinite sévère et asthme léger : l’asthme est dans ce cas léger, intermittent ou permanent léger. - Mono-sensibilisation : On désensibilisera aux acariens ou au pollens ou au chat avec dans ce dernier des chances modestes de succès - Plutôt le sujet jeune : Le résultat est meilleur pour les patients âgés de moins de 35 ans et que la maladie est d’apparition récente.


Dossier convient de se rapprocher eu urgence d’un milieu spécialisé. Il peut s’avérer extrêmement dangereux de se dire “ca passera”. On rappelle que cette maladie peut devenir létale. Traitement de fond

Chez l’enfant pour des raisons techniques on attendra l’âge de 5-6 ans. Pour mémoire les tests cutanés peuvent se faire à partir de 2 à 3 ans Les techniques La désensibilisation par injection sous-cutanées a vécu et n’a plus guère d’indication. La voie sub-linguale : Quelques gouttes sur la langue à laisser en contact une bonne minute. A faire le matin tout seul 10 gouttes en entretien. Pas de piqure mais l’observance doit être stricte. Dans un avenir proche il semble que pour la désensibilisation aux graminées il sera possible d’utiliser des comprimés.

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Les Béta adrénergiques : action bronchodilatatrice directe. Les corticoïdes : Action anti-inflammatoire et par ce biais diminue l’hypersécrétion. A part cas particulier on utilisera la voie inhalée, les autres modes d’administration n’étant utilisés qu’en cas d’échec patent des CSI. Les anti cholinergiques : Action direct sur le mécanisme cholinergique de l’asthme. La Théophylline et ses dérivés : De moins en moins utilisée, la dose efficace étant extrêmement proche de la dose toxique. Les inhibiteurs de la dégranulation du Mastocyte (Lomusol®) Les antihistaminiques Des modificateurs des réactions inflammatoires comme le Singulair® qui a longtemps eu la réputation d’être efficace sur l’asthme d’effort. L’antibiothérapie : souvent indispensable pour diminuer l’intensité de la symptomatologie. Les Anti IGE pour les asthmes per-annuels avec augmentation significative des IGE. Cette liste n’est pas exhaustive.

Les contre-indications Cardiopathie sévère. Utilisation de Beta bloquants. Problème psy. Mauvaise compréhension du français. Asthme mal contrôlé. VEMS < 70/80%. Maladies auto-immunes. Traitement médical Traitement de la crise Soit il s’agit d’une gène survenant de temps à autre de façon irrégulière, d’intensité faible et largement espacée dans le temps. Le traitement en sera les Beta adrénergiques au coup par coup. Par contre en cas de crise sévère, asphyxiante il

En pratique dans la plupart des cas on recourt à une association Beta adrénergiques à action prolongée et CSI. On y adjoindra en fonction de la situation d’au-

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tres molécules cromones ou antihistaminiques. Le recours de façon contemporaine aux beta adrénergiques d’action immédiate signe souvent un échec ou un échappement au traitement. Les traitements par anti IGE sont un des recours en cas d’échec du traitement ou le recours à la corticothérapie orale. Ces traitements par leur complexité paraissent devoir être prescrits au moins au départ en milieu spécialisé. Enfin comme il a déjà été dit les modes d’administration peuvent différer selon l’âge (Cf les résultats quasi “miraculeux” de nébulisation par aérosol chez l’enfant). Une autre remarque concerne les rhinites dont on sait aujourd’hui que leur traitement améliore considérablement la maladie asthmatique. Il est difficile sous peine d’écrire un livre de recettes de définir exactement ce que requiert chaque cas et il faut souvent au début s’aider d’un avis spécialisé pour établir une stratégie thérapeutique correcte.


Dossier

LA PROTHÈSE DISCALE LOMBAIRE EN 2012

M. AGACHI, D. ROBINE Neurochirurgiens Centre du Rachis Ambroise Paré, 92200 Neuilly sur Seine

QU’EST-CE QU’UNE PROTHÈSE DISCALE ET DE QUOI EST-ELLE FAITE ?

Plus de trois millions de français ont une souffrance chronique du dos. La dégénérescence discale peut survenir à tous les niveaux, et en particulier au niveau des segments mobiles cervicaux et lombaires. Notamment, la dégénérescence du disque intervertébral lombaire est la première cause de lombalgies chez les adultes. De même, au niveau cervical, c’est la première cause de cervicalgies. Les traitements conservateurs ne sont pas toujours efficaces et une partie des patients avec des dégénérescences discales et des lombalgies chroniques invalidantes sont arthrodésés et ostéosynthésés. Ces patients sont affectés d’un grand taux de pseudarthrose et/ou développent des pathologies des disques adjacents (hypertrophie des facettes, sténoses et accélération de la dégénérescence discale). Ces observations ont conduit au développement de nouveaux concepts : prothèse discale, prothèse de nucleus pulposus, fixation dynamique, renforcement ligamentaire, et plus récemment, reconstruction du disque en partant des cellules souches. L’évolution de la technique, dite mini-invasive, a permis la mise en pratique de ces concepts. Les avantages obtenus sont la conservation, ou même la restauration, de la mobilité du rachis, la diminution de la taille de l’incision et un temps de convalescence réduit. Une de ces techniques est l’arthroplastie. Il s’agit, en particulier, du remplacement du disque intervertébral dégénéré par une prothèse discale de synthèse. C’est une avancée considérable par rapport aux fusions intervertébrales qui étaient, il y a quelques années seulement, la seule option disponible. Cette technique permet de garder la mobilité de l’unité vertébrale en plus de rétablir la hauteur intervertébrale, raison pour laquelle elle prévient l’usure des disques adjacents. Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

La prothèse discale consiste en un ensemble mécanique qui a approximativement la forme du disque naturel et qui permet à peu près la même mobilité que ce dernier. Il y a plusieurs types de prothèses en fonction de leur degré de mobilité (on parle de prothèses contraintes et non-contraintes), de leur matériaux composants. Si l’on prend l’exemple de la deuxième génération de prothèse totale de disque ProDisc, la prothèse est constituée de deux plateaux chrome-cobalt recouverts d’un revêtement de surface en titane sur le côté implanté dans le corps vertébral (afin d’augmenter la surface de contact et permettre la fixation par ostéo-intégration), et d’un noyau en polyéthylène inséré sur son côté plat dans le plateau inférieur et dont le dôme s’articule avec une cupule de la face inférieure du plateau supérieur. Le noyau convexe en polyéthylène est clipsé dans le plateau inférieur créant une articulation congruente de type “ball-and-socket”. D’autres prothèses peuvent n’utiliser que le titanium pour les deux plateaux, et combiner le polyéthylène au captifen pour le noyau.

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Les matériaux et le design de la prothèse discale varient relativement peu, mais les implants sont fabriqués en plusieurs tailles, avec différentes hauteurs et angles de lordose sur le plateau supérieur. De plus, les accroches présentes sur la surface en contact avec l’os assurant la stabilité primaire et guidant l’implantation, peuvent être sous la forme de piques ou de quilles. D’autres prothèses sont même fixées par vis. Les prothèses sont donc choisies sur mesure, notamment en fonction du niveau vertébral d’implantation.

Prothèse discale lombaire ProDisc II de Synthes.


Dossier avec le disque intervertébral) qui résoud, certes, un désordre algogène localisé, mais entraîne inévitablement des répercussions de surmenage sur les niveaux qui conservent leur mobilité. Le concept même de la prothèse discale inclut la mobilité, permettant le remplacement d’une articulation, le disque, par une autre qui est de synthèse. De cette manière, la mobilité reste optimale et les disques adjacents ne subissent pas de contrainte supplémentaire. L’équilibre de la colonne vertébrale est ainsi adapté et les niveaux qui sont situés au-dessus et en-dessous sont préservés.

Finalement, l’indication chirurgicale est posée suite à une évaluation radiographique préopératoire qui doit comprendre l’étude de radiographies “standard” et clichés dynamiques pour évaluer l’équilibre sagittal. Celles-ci permettent l’appréciation de la morphologie de l’espace discal, des corps vertébraux, de la hauteur du disque et de la présence d’ostéophytes. L’IRM est également un élément fondamental de l’étude des disques et du contenu du canal vertébral, ainsi que de l’évaluation de la réponse inflammatoire des plateaux vertébraux. Les lésions Modic 1 étant un critère supplémentaire de l’indication chirurgicale, l’IRM est une étape essentielle. La discographie peut être utilisée en cas de doute persistant ; généralement quand l’IRM révèle plus d’un disque lésionnel. Le scanner doit être utilisé pour l’analyse de la dégénérescence des facettes.

POUR QUELLE INDICATION CETTE TECHNIQUE DOIT-ELLE ÊTRE IDÉALEMENT UTILISÉE ET QUELS SONT LES CRITÈRES POUR LA FORMULER? Prothèse discale cervicale Baguera de SpineArt. Vue d’ensemble et coupe au milieu.

Prothèse discale cervicale Prestige ST de Medtronic

QUEL EST LE RÔLE DE LA PROTHÈSE DISCALE ? Encore aujourd’hui, certaines pathologies rachidiennes sont traitées par des techniques chirurgicales qui tentent de supprimer la douleur en limitant la mobilité (arthrodèse ou ostéosynthèse, ou une combinaison des deux : Interbody Fusion, PLIF, ALIF, TLIF, XLIF). Ces techniques mènent à la fusion d’un niveau rachidien (deux vertèbres adjacentes

Clichés dynamiques postopératoires montrant la mobilité retrouvée à l’étage prothésé L3-L4. Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

Cette technique est choisie en fonction de la situation et histoire cliniques et anatomopathologiques. Il convient d’établir que la source anatomique douloureuse est isolée à l’espace discal exclusif, c’est-à-dire que ni le canal rachidien, ni les articulations postérieures ne sont à l’origine de la persistance douloureuse. Cette indication est évaluée grâce aux aspects cliniques du patient, aux bases biomécaniques de l’analyse, et à l’imagerie médicale. Un nombre d’informations est donc réuni afin de poser l’indication, ainsi que de choisir l’implant approprié en fonction de ses caractéristiques biomécaniques. Un des aspects cliniques primordiaux du diagnostic est l’échec d’un traitement conservateur prolongé pendant plus de six mois. Le chirurgien peut également procéder à un test d’Oswestry (Oswestry Disability Index - Test d’évaluation clinique d’incapacité) qui doit être supérieur à 20/50 (40 %), et observer une douleur radiculaire inférieure ou égale à la douleur lombaire, ainsi qu’une élévation significative de la douleur mesurée sur l’échelle visuelle analogique. L’appréciation de l’intensité de la douleur ainsi que ses conséquences, doit être complétée par l’étude des critères tels que : réduction d’activité, limitation du périmètre de marche, impossibilité de réaliser le travail habituel, douleur durant la nuit, conséquences familiales, psychologiques et sexuelles, importance du traitement médical et conséquences de celui-ci. L’ostéodensitométrie doit avoir un score T supérieur à -1 et le patient ne doit pas avoir plus de soixante ans. Le candidat à l’implantation d’une prothèse discale doit être demandeur et psychologiquement motivé. En ce qui concerne les bases biomécaniques de l’analyse, l’état du ligament longitudinal postérieur est l’une des clés de la restauration de l’unité mobile intervertébrale. Ce ligament est un des éléments majeurs de la stabilité horizontale puisqu’un ligament postérieur en bon état permettra l’implantation d’une prothèse moins contrainte. La stabilité horizontale est également assurée par les facettes articulaires postérieures qui doivent être fonctionnelles (une arthrose des articulaires postérieures est une contre-indication).

… ET POUR QUELLES CONTRE-INDICATIONS LA PROTHÈSE EST-ELLE À ÉVITER? Les contre-indications à l’implantation d’une prothèse discale lombaire sont : une lombalgie non discogénique, une radiculalgie prédominante, une discopathie pluri-étagée, une scoliose, un spondylolisthésis avec lyse isthmique, un canal lombaire étroit, une obésité morbide, une ostéoporose et maladie métabolique osseuse, des lésions facettaires dégénératives, un traumatisme vertébral lombaire récent, une hernie discale exclue avec fragment qui ne peut être enlevé par abord antérieur, un déficit radiculaire récent, des antécédents infectieux locaux, des conditions psychologiques défavorables, et/ou des difficultés professionnelles récurrentes. QUELLES SONT LES SITUATIONS CLINIQUES ? Ce type très particulier de chirurgie peut trouver des indications dans sept grands types de syndromes dysfonctionnels rachidiens. 1. Dans les cas de maladies discales dégénératives : - maladie discale dégénérative sans aucune hernie discale et sans chirurgie préalable (douleur lombaire basse) ; - maladie discale dégénérative avec une hernie discale associée et sans chirurgie préalable (lombalgies basses depuis de nombreuses années et apparition récente d’une douleur radiculaire) ; - maladie discale associée à une récidive de hernie discale, avec discectomie préalable ; - maladie dégénérative discale post-discectomie, sans récidive d’hernie discale (lombalgie sévère et permanente). 2. Dans quelques cas de sténose sans hernie discale, essentiellement dus à une plicaturation des tissus ligamentaires suite à la diminution de taille du disque. 3. Dans les cas de spondylolisthésis dégénératif de grade 1.

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4. Dans les cas de dégénérescence discale adjacente à une fusion intervertébrale. Cette situation clinique peut apparaître typiquement au cours des dix années suivant une fusion, le plus souvent au niveau d’au-dessus. La dégénérescence d’au-dessous d’une longue fusion « below long fusion » n’est pas anodine et peut bénéficier du même traitement. 5. Dans les cas de scoliose, le remplacement peut être indiqué au sein de la courbure ou au-dessous de celle-ci. 6. Dans certains cas de spondylolisthesis de grade 1 par lyse isthmique associé à la reconstruction isthmique. 7. Dans les cas de lésions discales dégénératives à la suite d’un traumatisme du rachis avec fracture tassement du corps vertébral de type A de Magerl. COMMENT S’IMPLANTE UNE PROTHÈSE DISCALE ? L’implantation se fait généralement par voie antérieure, deux abords étant possibles : rétropéritonéal et transpéritonéal. Cet abord implique la dissection des grandes artères et veines prévertébrales, raison pour laquelle la présence d’un chirurgien vasculaire dans l’établissement est obligatoire. Le choix d’un abord transpéritonéal est réservé aux patients ayant déjà eu un geste chirurgical par voie antérieure. Une fois arrivé sur le plan vertébral, le geste chirurgical consiste en un contrôle du niveau suivi par une annulotomie antérieure, en une résection du disque jusqu’au ligament longitudinal postérieur, et un retrait du cartilage des plateaux vertébraux tout en préservant l’intégrité osseuse. Par la suite, des règles techniques très strictes de positionnement des plateaux de la prothèse sont adoptées. Il est important de réaliser les coupes vertébrales de façon à obtenir un espace discal inter-somatique bien dosé dans sa hauteur et ne perturbant pas l’alignement vertébral idéal. Le choix de la prothèse se fait en fonction de cet espace : de la taille, de l’hauteur, de la profondeur et de son caractère lordosant ou non-lordosant. LES SUITES POST-OPÉRATOIRES SONTELLES DIFFICILES POUR LE PATIENT ? L’implantation d’une prothèse discale étant une technique mini-invasive de la paroi abdominale, la musculature para vertébrale postérieure est préservée ce qui fait que le lever post-opératoire est rapide avec une durée d’hospitalisation de trois à cinq jours en moyenne. En effet, les patients peuvent être levés entre le premier et le troisième jour. Un cathéter épidural laissé en place jusqu’au troisième jour peut optimiser l’analgésie postopératoire. La chirurgie est suivie d’une période de rééducation d’environ trois mois visant à prévenir des mouvements défavorables à la prothèse. Il s’agit d’éviter la course, les sauts, le port de charges lourdes et les mouvements importants de torsion et de flexion.


QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ASSOCIÉES À CETTE TECHNIQUE? Cette chirurgie, qui reste une technique pratiquée par des spécialistes dont la chirurgie du rachis constitue au moins 50% de leur activité, est délicate et n’est pas à l’abri de complications. En période postopératoire, ces complications peuvent être : - vasculaires : lésions artérielles veineuses, ischémie des membres inférieurs (plus fréquentes en cas d’atéromatose) ; - neurologiques : lésions des racines nerveuses dans le canal rachidien ou foraminal ; lésions du plexus hypogastrique pouvant entraîner chez les femmes une dysfonction sexuelle et chez l’homme, une éjaculation rétrograde, risque qui nécessite un passage des jeunes patients par la banque de sperme. - liées à la prothèse : destruction du noyau en polyéthylène, migration de la prothèse, ostéo-intégration, ou impaction d’un des plateaux ; toutes ces complications, à l’exception de l’ostéosynthèse, nécessitent des ré-interventions ; - au niveau de la paroi abdominale : éventration ; - infectieuses. C’est pour cela que le suivi ultérieur des opérés est vigilant et régulier. Par ailleurs, selon la Haute Autorité de Santé, des complications peuvent survenir dans 19 à 28,3% des cas et le taux de ré-intervention

est de 5 à 7,5%. Une arthrose des facettes articulaires concerne 4 % des patients et une dégénérescence aux niveaux adjacents est constatée dans 2 à 2,8% des cas. Finalement, le pourcentage de prothèses qui perdent leur mobilité est de 2% au bout de 11,3 ans et de 9,4% après 13,2 ans.

rapport à l’arthrodèse, et de connaître son devenir à long terme. LES PROTHÈSES DISCALES SONTELLES PRISES EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE ?

S’AGIT-IL D’UNE TECHNIQUE EFFICACE ET VIABLE À LONG TERME ? Les études ayant le plus de recul montrent qu’à court terme (moins de deux ans), les prothèses discales Charité et ProDisc ont un taux de succès qui n’est pas inférieur à celui de l’arthrodèse, selon la technique comparative choisie. Pour la Charité, le taux de succès est de 64%, contre 57% pour l’arthrodèse antérieure par cage Bak. Pour la ProDisc, le taux de succès est de 63,5 %, contre 45,1 % pour l’arthrodèse circonférentielle. Sur les clichés radiographiques, 33% des prothèses Charité et seulement 6,3% des prothèses ProDisc ne sont plus mobiles à deux ans. Par ailleurs, l’amélioration des résultats fonctionnels des patients par rapport à leur état préopératoire est significatif et la récupération est rapide avec absence de port de corset et prévention de la dégénérescence des disques adjacents. Au-delà de la qualité initiale de ses résultats, l’arthroplastie totale de disque élimine le risque de pseudarthrose, diminue les problèmes techniques et les complica-

Prothèse discale lombaire Charité III de Depuy.

tions liées à l’instrumentation et annule le risque neurologique de lésions nerveuses peropératoires. À long terme (plus de dix ans), sur la prothèse Charité, les résultats montrent une amélioration de 90% du score fonctionnel des patients par rapport à leur état préopératoire, avec de bons résultats fonctionnels au dernier recul, selon la classification de Stauffer (HAS). Ces études ont montré la préservation des niveaux adjacents, le maintien de la mobilité à long terme et sa corrélation au résultat clinique, et l’absence d’usure et de complications à 10 ans. Par contre, le recul clinique des études actuelles et le nombre d’études réalisées sont faibles, raison pour laquelle il reste difficile de savoir incontestablement si le disque artificiel prévient ou retarde la dégénérescence des segments adjacents par

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Les prothèses discales ne sont actuellement pas toutes remboursées, bien que la Haute Autorité de Santé ait donné un avis favorable à leur utilisation, leur efficacité ayant été démontrée. C’est le cas des prothèses cervicales. Parmi les prothèses discales lombaires, il n’y a que trois modèles qui sont remboursés. Quant à l’acte de remplacement du disque intervertébral par prothèse, il a été inscrit à la Classification Commune tarifante des Actes Médicaux : LHKA900 pour un remplacement du disque intervertébral par prothèse ; LDKA900 pour un remplacement d'un disque intervertébral cervical par prothèse, par cervicotomie ; et LFKA001 pour un remplacement d'un disque intervertébral lombaire par prothèse totale, par laparotomie ou lombotomie. Seulement le dernier acte est remboursable par la sécurité sociale.

Remerciements au Docteur Elena ALEXANDRU pour ses questions et à Mirona AGACHI


Loisirs

LA “PIERRE PAPIER”, L’INVESTISSEMENT EN SCPI l existe aujourd’hui plusieurs moyens d’investir dans l’immobilier : considérer cet investissement individuellement ou collectivement.

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d’escalier à refaire, un ravalement de façade ou tout simplement de menus travaux de plomberie sont imputables au propriétaire, ce qui peut devenir onéreux.

La première solution est la plus intuitive : faire l’acquisition d’une chambre de bonne et la louer à un étudiant. Ceci est une façon assez rentable d’investir dans l’immobilier mais il existe quelques contraintes, liées en grande partie au bail civil qui lie un propriétaire à son locataire.

Enfin, la rotation du locataire peut aussi imputer cette rentabilité. La vacance locative entre deux occupants a un cout non négligeable, surtout si celle ci s’inscrit dans le temps.

Tout d’abord, le défaut du locataire peut être problématique. Nul n’est à l’abri d’un locataire en difficulté de paiement et l’on estime qu’il faut au moins deux ans pour évincer un locataire mauvais payeur. De plus, les “chocs de trésorerie” peuvent impacter le rapport locatif, c’est à dire la rentabilité. En effet, tous les travaux et frais de maintenance sont à la charge du propriétaire et non du locataire. Un ascenseur qui tombe en panne, une cage

bien diversifié, le parc des plus grandes SCPI françaises étant valorisé à plus d’un milliard d’euros. Il existe ainsi plusieurs avantages à ce placement. Tout d’abord, la mutualisation du risque est un atout majeur de ce véhicule d’investissement, le nombre d’actionnaires de la SCPI se comptant en centaines, voire milliers. De plus, l’Autorité des Marchés Financiers (AMF) contrôle annuellement ces SCPI et fait office de garantie auprès de chaque souscripteur. Encore, la SCPI gère tout le parc immobilier sans que les actionnaires aient à s’en soucier et la rentabilité de ce type d’investissement est en général plus élevée que sur de l’habitation classique (environ 5% de rentabilité nette annuelle, avant revalorisation foncière).

Une alternative existe cependant, il s’agit de l’investissement collectif sous la forme d’une Société Civile en Placement Immobilier (SCPI). Un investisseur rejoint le capital de cette société à hauteur de son apport, cette dernière étant chargée de gérer un grand parc immobilier composé de bureaux, d’entrepôts et de murs de commerce.

Enfin, le point fort de ce placement est la nature des baux qui lient la SCPI à ses locataires car il s’agit d’un parc immobilier professionnel et donc de baux commerciaux. Ces derniers sont fermes et d’une

L’investisseur détient donc un certain nombre de parts, qu’il peut vendre partiellement dans le temps, ce qui permet d’avoir un patrimoine immobilier très

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durée importante dans le temps (6, 9 ou 12 ans), sécurisant les loyers perçus sur plusieurs années. D’autant plus que la solvabilité des sociétés résidentes est plus quantifiable que celle d’un étudiant puisque l’on connaît, pour la plupart, leur santé financière. De grands groupes tels que les surgelés Picard, BNP, Nouvelles Frontières, KPMG ou EDF louent leurs bureaux auprès de SCPI. Quelques ombres au tableau cependant : par leur manque de disponibilité, les parts des SCPI les plus rentables sont plus complexes à acquérir et le financement est en général 0,5% plus cher que celui d’une résidence principale. Enfin, il faut garder en mémoire que les SCPI ont des frais de sortie de 10% environ et que les loyers sont reversés trimestriellement. Mikael Pierron Conseiller en Gestion de Patrimoine mikaelpierron@gmail.com www.srconseils.com

investisseurs@patrimoinegrandscrus.com www.patrimoinegrandscrus.com Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

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Loisirs Audi Q5

INTÉRIEUR A bord, la montée en gamme est manifeste. Les laquages brillants et des cerclages chrome font leur apparition pour un peu plus d'exclusivité. Le volant aussi change légèrement de design, tandis que la planche de bord s'épure un peu avec beaucoup moins de boutons présents. Niveau équipement, la climatisation automatique trizone et les sièges ventilés font leur apparition sur le Q5.

Audi réalise un vrai nettoyage de Printemps sur son Q5. Au menu, de légères modifications à l'extérieur, mais surtout une nouvelle palette de motorisation qui améliorent nettement les performances écologiques sans diminuer les performances excellentes et l'agrément de conduite.

EN ROUTE Mais c'est bien entendu niveau moteur que les changements sont les plus manifestes. Pour améliorer les performances énergétiques du Q5 et de ses plus de 1750 Kg, Audi propose désormais 3 TDI, 2 TFSI et une version hybride, tous dotés de série du Start & Stop. Résultat, des baisses de consommation qui atteignent jusqu'à 17%, sans pour autant toucher aux performances. Le moteur le moins énergivore ne consommera que 5,3 litres aux 100 km, pour 139 g d'émissions de CO2 par km. Mais ce 2 litres TDI sera doté d'une puissance de 143ch pour un couple de 320 Nm. La puissance alliée à la conduite plus écologique.

EXTÉRIEUR A l'avant, la marque allemande retouche le dessin intérieur des optiques désormais cerclés de chrome. Les angles de la calandre Single Frame sont également un peu plus marqués et le logo Audi ressort un peu plus. A l'arrière les feux cumulent à présent leds et xénon et la sortie d'échappement est légèrement redessinée. Notons enfin que les barres de toits sont présentes de série sur ce Q5 restylé.

BILAN Facturée à partir de 39.900 euros en Allemagne, ce Q5 s'offre une nouvelle jeunesse. Pour les tarifs français, Audi promet la même chose… Une hausse contenue. Ce modèle, toujours aussi massif, devrait plaire néanmoins aux habitués de la marque.

ÉLITE-AUTO

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Loisirs

quel

verre à vin ?

quel format de bouteille choisir ?

Par Christian Poil du Manoir de Chaix

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e vin procure un plaisir absolument magique lorsque celui-ci s’offre pleinement. Le nez explosif, expessif, donne l’envie de croquer dans celui-ci. Ce plaisir de la dégustation peut être en effet atténué par la présence de verres non adéquats à l’art de la dégustation. Voici quelques exemples de verres inaptes, à éviter, pour le service du vin, je ne mets pas en doute leur qualité, mais il est facile de convenir du fait qu’ils ne mettront pas en valeur la robe et la bouche du vin, sans parler du nez. Certaines cristalleries célèbres exécutent des verres superbes avec pied taillé, doré à l’or fin, avec des couleurs rubis, verres à facettes taillés comme des diamants etc., de véritables bijoux mais inappropriés à l’art de la dégustation. Cependant ils sont très esthétiques, et peuvent très bien convenir comme récipiendaires d’eau minérale. Le vin a, selon sa typicité, besoin d’un verre qui réponde à ses caractéristiques. Ainsi le vin issu de chardonay réclamera un verre ayant une base arrondie, large, et se refermant afin de mieux garder les arômes. Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

Le vin rouge issu de cépage pinot noir, attendra un verre plus rond encore, afin qu’il puisse livrer davantage son fruité naturel.

Ainsi la forme du verre, et la taille déterminent l’évolution et la réaction du vins lors de sa dégustation

Quelques exemples

A l’inverse, les vins rouges issus de cabernet sauvignon réclameront des verres plus hauts et plus effilés, afin de permettre au vin de se rendre plus approchable, et qui puissent l’aider à se dévoiler un peu plus, le cabernet semblant de prime abord très intimidé.

Prenons le cas d’un vin blanc très sec, fragile et fluet. Dans un petit verre, son nez se montrera discret, peu expressif, mais il gardera en bouche sa vivacité. En revanche, dans un grand verre, ses senteurs seront chantantes, évocatrices et persistantes. Mais après quelques dizaine de minutes d’aération, dans un tel verre, il risque de s’effondrer, et de perdre un peu de la consistance qu’il avait, faute d’une oxygénation trop brutale. L’exemple d’un vin très vieux de Bourgogne est parlant. Un Bourgogne générique de 1985, forcément très mûr, risque d’être bousculé dans un verre trop évasé. Le Pinot noir n’est pas un cépage qui supporte facilement l’oxydation. En somme, les très grands verres peuvent aisément permettre aux grands vins, dotés d’une solide ossature de se dévoiler au mieux. Le carafage n’est pour ainsi dire guère utile si tant est que les bouteilles fu-

Chaque vin ayant sa propre personnalité, l’étendue des diverses formes de verres tend à s’élargir.

Le rôle du verre Le verre, outre son aspect esthétique est important, et ce à plus d’un titre. Tout d’abord, il permet au vin de dévoiler ses atouts. Les arômes s’expriment plus librement dans des verres larges et étendus que dans des petits verres tout étriqués La taille du verre, et son ouverture sont des éléments déterminants pour le vin. Plus la taille est importante, meilleure sera l’oxygénation. Et tout le monde sait l’importance de l’aération pour permettre aux senteurs de se dévoiler.

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rent ouvertes un peu à l’avance afin de compenser cet acte d’aération. D’autant plus que les grands verres permettent une belle oxygénation. Les grands verres font donc office d’oxygénateurs, carafer un vin, c’est lui proposer une double aération qui pourrait se montrer néfaste aux vins les plus fragiles. Nous consacrerons prochainement un article sur les avantages et les inconvénients du décantage et carafage.

Quelques formes de verres ? Le verre à bourgogne de forme arrondie, concentre les arômes en permettant une aération relativement restreinte due à une ouverture plus étroite. Les arômes intenses et la nature accueillante du pinot noir s’accomplissent très bien dans cette forme de verre. Le verre à Bordeaux, plus effilé, avec une ouverture plus large, permet au vin de profiter d’une belle oxygénation. Les Bordeaux sont plus longs à s’ouvrir, se comportent en seigneurs capricieux. Les tanins parfois rugueux ont besoin de temps d’oxygénation afin de se rendre plus confortables.


Loisirs L’histoire : flaconnages utilisés au début du siècle pour répondre à la demande de cours royales étrangères. Portent des noms de personnages hors du commun. Nabuchodonosor Roi de Babylone 20 bouteilles soit 15 litres Balthazar Régent de Babylone 16 bouteilles soit 12 litres Salmanazar Roi d’Assyrie 12 bouteilles soit 9 litres Mathusalem Personnage de la Genèse. Patriarche dont la longévité passe pour extraordinaire (969 ans). Grand-père de Noé. 8 bouteilles soit 6 litres Rehoboam 6 bouteilles soit 4,5 litres Jeroboam Fondateur et premier Roi d’Israël 4 bouteilles soit 3 litres Magnum 2 bouteilles soit 1,5 litres Bouteille 75 cl Demi-bouteille 37,5 cl

Le verre à Champagne, effilé, afin de mirer la cheminée (la remontée des bulles), ne doit surtout pas être trop affuté, étriqué, car n’oublions pas que le Champagne est avant tout un vin. Cepandant, je ne recommande pas la coupe, très ouverte qui matraque le Champagne en moins de temps qu’il n’en faut pour le dire. Voici une forme idéale, serrée au pied, s’élargissant et légèrement bombée. Ainsi les bulles se laissent mirer et les arômes épanouissent. Voici le verre INAO, le verre le plus universel, reconnu par le fameux Institut National des Appellations d’Origine, c’est tout dire.

Il réunit tout les paramètres pour une dégustation de vins. Ce verre à vin constitue le minimum syndical en matière de verre. Tous les restaurants devraient en proposer en tout cas. Même si à l’usage il n’est pas le plus précis ou le meilleur exhausteur de saveurs, d’arômes et de goûts, il n’en reste pas moins une valeur sûre.

champagne marquera vos convives ; pour un dîner tout champagne n’hésitez pas, le Mathusalem soit 8 bouteilles surprendra vos convives et marquera la soirée.

Ce qu’il faut savoir Plus le contenant est large, plus longue sera la durée de vie du vin. En effet, si une demi-bouteille de vin évoluera plus vite qu’une bouteille, le magnum s’ouvrira plus lentement que la bouteille, c’est pourquoi, sur un millésime vieux de 15 ans, il sera plus judicieux de proposer un contenant large.

Conclusion Choisir des verres n’est pas une chose anodine. La forme, l’ouverture du verre, sont des éléments déterminants dans la sélection de votre matériel. Et vos plus vénérables flacons sauront vous en remercier. Et je ne vous parle pas de vos invités, qui eux, seront étonnés par tant de savoir faire de votre part. Car plonger son nez dans de remarquables verres, à la découverte d’un très grand vin, est un moment de délectation pure.

Comment expliquer cela ? Le magnum est certes 2 fois plus large que la bouteille, toutefois son goulot, lui, vous le remarquerez, ne l’est pas. Ainsi, l’ouverture du goulot, semble plus restreinte sur une très large bouteille. Ce qui a pour effet, de limiter l’aération de la bouteille.

Quel format de bouteille ? Ouvrir une bouteille de vin, est un bonheur absolu, d’autant plus avec un plat autour d’une table joliment dressée. Le vin appelle la convivialité, le partage, et l’échange. Inconsciement, et surtout par habitude, le vin ne se sert uniquement qu’en bouteille. Et pourtant, il existe d’autres formes, ou d’autres contenances, ainsi le Magnum (2 bouteilles) ou le Jéroboam (4 bouteilles), l’Impérial ou Mathusalem (8 bouteilles). Certes il est rare de trouver ces gros flacons entreposés en magasin. Présenter à table, à vos convives un contenant très large est un plaisir rare et unique ; un Jéroboam de vin rouge ou un Mathusalem de Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

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Tout du moins, le passage de l’air, entre le bouchon et le goulot se fait plus difficilement. Alors qu’une demi-bouteille qui vieillira 2 fois plus vite demeure plus fragile, le vin risque un peu plus d’être bancal. Le magnum, lui, demandera à évoluer encore, et le vin n’en sera que meilleur.

Conclusion Si vous êtes amenés à recevoir du monde, n’hésitez pas à lorgner au minimum sur un magnum ou un Jéroboam. Dans ce cas, privilégiez des millésimes approchant de la maturité, étant donné qu’une telle bouteille demande plus de garde. Vous constaterez avec délectation le regard surpris et impressionné de vos convives en découvrant le format de votre bouteille. Là encore, à leurs yeux vous passerez pour un initié. Respect…


ESCALE À

FES

Fes est la plus belle ville du Maroc. Cité millénaire inscrite au patrimoine de l’humanité, 3ème ville sainte de l’Islam, plus grande médina d’Afrique, Fès comporte entre 300 et 500.000 habitants, répartis sur plus de 10.000 derbs. Cinq fois par jour plus de 300 minarets appellent les fidèles à la prière. Ville cernée de montagnes, les psalmodies s’entrechoquent, les lumières du soleil ou de la lune baignent les terrasses et jardins, nous sommes dans un univers mystique. Une visite s’impose un jour de votre vie. De nombreux hôtels et riads maisons d’hôtes existent mais le plus merveilleux est sans conteste le Riad Souafine dirigé par un Français, Bernard Pelay.

Dans cette demeure du 19ème siècle au large patio à la végétation luxuriante, on se trouve vite berçé par l’ambiance, le son aquatique de la fontaine centrale, un fond musical approprié. Six chambres luxueuses cernent le patio, l’accueil très chaleureux de Bernard assisté de Jalal donne l’impression d’être chez soi, les dîners sont d’une grande qualité grâce à Hassan qui maitrise l’art de la table marocaine en y apportant sa touche personnelle de subtilité et de légèreté.

La terrasse est prodigieuse, surplombant la cité médiévale. A chaque instant, Bernard et son staff sont à votre écoute, sachant prodiguer les bons conseils d’un jour au voyageur émerveillé.

Les heureux convives se partagent les trois salons afin de garder une certaine intimité.

Un mot sur l’annexe, située à 100 mètres, Dar Jnane : six chambres merveilleusement décorées, un petit jardin luxuriant, une terrasse surplombant la ville. Comme vous prochainement, je suis tombé sous le charme et y retourne régulièrement. Didier Pierron

RIAD SOUAFINE

www.riadsouafine.com tel : + 212 535 63 86 86 Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

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ACTUALITÉS... Résultats : Il a été mis en évidence une forte relation entre temps de sédentarité et risque d’avoir un syndrome métabolique, au sein des populations étudiées chez lesquelles la prévalence moyenne du syndrome métabolique était de 26 % : la prévalence de ce syndrome est augmentée de 73 % chez ceux qui ont un temps de sédentarité élevé par rapport au groupe moins sédentaire. Si on se limite aux huit études ajustant sur le niveau d’activité physique, ce rapport est peu modifié (Odds ratio : 1.73 – IC : 1.54-1.97). Il n’y a pas de différence significative en fonction du sexe, du pays étudié et de la méthode de recueil du temps de sédentarité. L’utilisation d’autres critères que ceux de l’IDF pour la définition du syndrome métabolique ne change pas non plus les résultats de l’analyse.

ACTIVITÉ PHYSIQUE ET SÉDENTARITÉ

L’explication de ce mécanisme n’est pas pour l’instant bien connue. On évoque l’effet de l’immobilité sur la lipoprotéine lipase (élément essentiel du métabolisme des lipoprotéines) qui n’est pas spécialement activée lors de l’activité physique mais paraît moins fonctionnelle quand le muscle est au repos. Ces résultats confirment le bien fondé des conseils aux patients de réduire le temps passé assis devant la télévision, l’ordinateur ou un jeu vidéo, indépendamment des recommandations habituelles de pratiquer 30 minutes par jour d’activité physique.

l est bien connu que le manque d’activité physique constitue un facteur de risque de diabète et de maladies cardiovasculaires. Mais comment mesurer ce manque d’activité physique ? Cela peut se faire indirectement à partir de la durée d’activité physique pratiquée, ou par l’intermédiaire d’une évaluation du temps passé en situation sédentaire.

I

Il est regrettable que cette méta-analyse soit basée sur des études transversales et non longitudinales, il s’agit là de sa principale limite.

La revue Plos One a publié une méta-analyse de dix études transversales mettant en relation temps de sédentarité (déclaré par auto-questionnaires) et risque de syndrome métabolique, diagnostiqué selon les critères de l’International Diabetes Federation (IDF).

JIM 09/05/12 Les études incluses ont quantifié le temps de sédentarité indépendamment de la durée des exercices physiques pratiqués. Huit études sur les dix ont ajusté l’analyse sur le niveau d’activité physique.

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Edwardson CL et coll: Association of sedentary behaviour with metabolic syndrome : a meta-analysis. Plos One 2012; 7:e34916

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Actualités Une étude pilote canadienne a été réalisée sur 12 enfants de moins d’un an, déjà habitués aux aérosols et aussi à la tétine. Sur le masque classique était fixée la propre tétine de l’enfant. On a mesuré la déposition pulmonaire des produits par scintigraphie, avec et sans tétine.

AÉROSOLS ET TÉTINE

Résultats : Lors des aérosols avec ou sans tétine, aucune différence n’a été relevée pour la déposition pulmonaire, alors que les aérosols réalisés avec les tétines adaptées sur le masque sont généralement mieux acceptés par l’enfant et font donc l’objet d’une meilleure compliance. Comment expliquer ce paradoxe ? En effet, chez l’enfant plus âgé et chez l’adulte, la respiration nasale diminue le dépôt pulmonaire du produit contenu dans l’aérosol. Les enfants inclus dans cette étude étant de très jeunes enfants dont la respiration préférentielle est encore physiologiquement nasale, on évoque l’hypothèse que l’inhalation de l’aérosol se ferait prioritairement par le nez. La qualité de la déposition pulmonaire ne serait donc pas influencée par la présence ou non de tétine dans la bouche de l’enfant. Compte-tenu qu’on est en présence d’une étude pilote, on ne peut tirer de conclusions définitives. Les auteurs envisagent de mener le même type d’étude chez des enfants recevant leur traitement antiasthmatique à travers une chambre d’inhalation avec valve.

omment faire accepter les aérosols aux enfants asthmatiques ? Car les parents de ces enfants sont confrontés à ce problème et à ces séances qui souvent se font dans l’agitation, les cris et les pleurs. Or la déposition pulmonaire de l’aérosol est moins bonne quand l’enfant pleure. De nombreux parents donnent la tétine à l’enfant pendant l’aérosol, mais ne risque-t-on pas de compromettre l’efficacité de l’aérosol par diminution de la déposition pulmonaire des produits ?

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JIM 01/06/2012 Amirav et coll.: Lung aerosol deposition in sucking infants. Arch Dis Child., 2012; 97: 497-501.doi:10.1136/archdischild-2011-301236

ANTIBIOTIQUES GÉNÉRIQUES ET RÉSISTANCES BACTÉRIENNES

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- En Allemagne, le marketing de la norfloxacine en1999, puis de la ciprofloxacine en 2001 s’accompagnent d’une baisse de prix par 4, d’un doublement de la consommation, et d’une augmentation de la R d’E. coli de 0.2% en 1990 à 7.7% en 1999 et de plus de 25 % en 2001.

Ils insistent sur le fait que les génériques IV sont dispensés d’études de bio équivalence avant leur mise sur le marché.

Deux problèmes au moins sont soulevés : - l’équivalence vraie de produits théoriquement identiques mais avec des contraintes d’évaluation différentes, - un probable effet néfaste des génériques d’antibiotiques sur les R bactériennes.

es génériques d’antibiotiques sont-ils aussi biens que les originaux, sontils aussi efficaces ? Les auteurs de l’article signalent que des différences par rapport aux originaux peuvent se voir à plusieurs niveaux : contenance des préparations, niveaux d’impuretés, pharmacocinétique, relation pharmacocinétique/pharmacodynamie, efficacité in vitro ou sur modèle animal.

Et surtout les génériques pourraient être à l’origine d’une importante augmentation des résistances bactériennes.

D’où la nécessité d’autres études complémentaires et d’une réglementation adéquate de la mise sur le marché des génériques d’antibiotiques.

L’apparition sur le marché d’un grand nombre de génériques d’une même spécialité entraîne en parallèle une augmentation de leur consommation et en ce qui concerne les antibiotiques, celle des résistances (R) bactériennes. Il est intéressant de rapporter deux exemples concernant les fluoroquinolones : JIM 11/06/2012 - Au Danemark en 2001, le premier générique de la ciprofloxacine est mis sur le marché, suivi de dix autres entre 2002 et 2003, avec une baisse moyenne du prix de 53 % et une augmentation de la R à la ciprofloxacine des E. coli d’origine urinaire de 200 % passant de 0.8 % en 1995 à 4 % en 2005.

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Gauzit R et coll.: Generic antibiotic drugs: is effectiveness guaranteed? Med Mal Infect., 2012; 42/141-8

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Actualités AVC ET RÉCIDIVE ne étude prospective japonaise menée par Suzuki N. et son équipe a inclus 3.411 patients de moins de 40 ans de 313 hôpitaux, entre janvier 2007 et juillet 2009 dans le registre EVEREST (Effective Vascular Event REduction after STroke). Ces patients avaient présenté un AVC ischémique athérothrombotique (non lié à une embolie d’origine cardiaque) 2 semaines à 6 mois auparavant, confirmé par scanner ou IRM, et étaient tous traités par au moins un antiagrégant plaquettaire.

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Le taux de récidive d’AVC ischémique mortels ou non mortels (critère principal de l’étude) à 12 + /3 mois était de 3,81 (3,15 - 4,48%) et la mortalité totale de 0,84% (0,52 - 1,15%). Ce taux de récidive était significativement plus élevé chez les patients qui avaient fait au moins 2 AVC (5,02% vs 3,59% chez ceux qui venaient de faire leur 1er AVC ; p=0,0313). La survenue d’une récidive de l’AVC ischémique était significativement associée à l’âge (p=0,0033), à la présence d’un diabète (p=0,0129), à un périmètre abdominal >= 80 cm. La relation entre obésité et récidive d’AVC n’est pas connue, il n’a jamais été prouvé qu’une perte de poids réduisait le risque de récidive d’AVC. Que peut-on conclure de cette étude ? Il existe un risque majeur de récidive dans l’année qui suit un AVC ischémique d’origine athérothrombotique, même si les patients sont tous sous antiagrégants plaquettaires. Ce risque est supérieur à celui des patients qui ont une maladie artérielle athéromateuse stable ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. JIM 12/06/2012 Suzuki N et coll.: One-Year Atheromatic Vascular Events Rates in Outpatients with Recent Non-Cardioembolic Ischemic Stroke: The EVEREST (Effective Vascular Event Reduction after Stroke) Registry. J Stroke Cerebrovasc Dis., 2012; 21: 245-253

CO-MORBIDITÉ ENTRE ECZEMA, ASTHME ET RHINITE ne étude longitudinale a suivi jusqu’à l’âge de 12 ans une cohorte de 4.089 nourrissons de la population générale suédoise, nés entre 1994 et 1996, dans le but de voir l’association entre eczéma, asthme et rhinite. A l’âge de 2 mois, des informations sur le lieu de résidence, les facteurs environnementaux et l’allergie des parents ont été recueillis. Puis pour le suivi, les parents ont rempli des questionnaires sur les symptômes présentés par les enfants aux âges de 1, 2, 4, 8 et 12 ans. Des données complètes ont pu être recueillies pour 71% de la cohorte de départ, soit pour 2.916 enfants. L’eczéma est repéré par les questionnaires sur les signes cutanés évocateurs ou diagnostiqué par un médecin. L’asthme est évoqué à 1 ou 2 ans, s’il y a eu au moins 3 crises (épisodes de sifflements) traitées par corticoïdes inhalés et/ou des signes d’hyperactivité bronchique dans l’année écoulée, et chez l’enfant plus grand au moins 4 crises, ou encore s’il y eu au moins un épisode chez un enfant traité régulièrement ou ponctuellement par des corticoïdes inhalés. La rhinite consiste en une rhinite persistante, excluant le rhume banal.

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Constats : - A 12 ans, 58% des enfants avaient eu de l’eczéma, de l’asthme et/ou une rhinite dans leur enfance. - L’existence de co-morbidité était d’autant plus fréquente que l’enfant était plus âgé. - A 12 ans, 7,5% des enfants présentaient au moins deux maladies allergiques. - La présence d’une allergie chez les parents (asthme, rhume des foins, allergie aux animaux domestiques, eczéma) était associée avec un risque plus élevé d’avoir une allergie, des co-morbidités ou une maladie plus persistante. - Il n’y a pas ou peu de différence entre garçons et filles pour l’existence de co-morbidité, mais le risque de maladie allergique était plus important chez les garçons pendant toute l’enfance. JIM 22/05/2012 Ballardini N et coll.: Development and comorbidity of eczema, asthma and rhinitis to age 12 – data from the BAMSE birth cohort. Allergy 2012; 67: 537-544

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BOISSONS SUCRÉES ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES

Résultats : • 3.683 accidents coronariens ont été enregistrés pendant les 22 ans de suivi. Après les ajustements habituels (âge, tabac, activité physique, IMC…), il est apparu que les hommes consommant plus de 4,5 BS/semaine avaient une augmentation de 20% du risque d’AC, par rapport à ceux qui n’en consommaient aucune (RR= 1,20 ; p<0,01). La consommation de BL par contre n’est pas significativement associée aux AC (RR=1,02 ; p=0,28). • Pour toute BS supplémentaire par jour, le risque d’AC augmente d’environ 20%. • La consommation de BS est significativement associée à une augmentation des triglycérides, CRP, IL6, TNFr1, TNFr2, et à une diminution des HDL, Lp(a) et de la leptine (p<0,02). • Aucune association significative avec les variations de ces biomarqueurs n’a été observée pour les BL. • L’action des facteurs de risque classiques (prise de poids, diabète…) ne semble pas expliquer totalement cette relation. Les auteurs concluent donc que les BS sont associées à une augmentation du risque des AC avec une détérioration du profil lipidique, des facteurs de l’inflammation et de la leptine. Par contre la consommation des BL n’est pas associée à ces effets délétères. Au total : ces résultats, associés à ceux d’autres études similaires, doivent inciter à restreindre la consommation de BS afin de mieux prévenir les maladies cardiovasculaires. Compte-tenu de la consommation très répandue des BS, il peut y avoir des implications importantes en terme de santé publique. Bien que le rapport bénéfice/risque soit plus en faveur des BL, il n’est pas démontré qu’elles soient la bonne alternative aux BS. il est maintenant de notoriété que la consommation de boissons sucrées (BS) est responsable de prise de poids avec risque de diabète de type 2, on connaît moins l’association des BS avec les maladies coronariennes (MC), ainsi que le rôle des boissons “light” (BL) dans ce domaine.

JIM 24/04/12

Une étude de cohorte prospective incluant 42.883 hommes (Health Professional Follow-up study) sans antécédents coronariens s’est donc attachée à étudier l’association entre consommation de BS ou de BL et incidence des accidents coronaires (AC). Une BS (ou BL) équivaut à une canette de 350 ml.

De Koning L et coll : Sweetened beverage consumption, incident coronary heart disease and biomarkers of risk in men. Circulation, 2012: publication avancée en ligne le 12 mars 2012.

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Actualités ENDORPHINES ET DÉPRESSION est bon pour le moral” dit-on souvent en parlant de l’activité physique. Mais une étude réalisée au Royaume Uni vient ébranler cette conviction. Chalder M. et son équipe ont réalisé un essai randomisé dans une population de 361 sujets dépressifs âgés de 18 à 69 ans qui ont été répartis en deux groupes : le premier (n=179) était composé de patients traités de manière “classique” par leur médecin généraliste. Les patients du 2ème groupe (n=182) en plus du suivi habituel, étaient pris en charge par un moniteur qui les motivait à entreprendre une activité sportive par divers moyens (entretiens en tête-à-tête, communications téléphoniques, manuel…). Le score de dépression a été évalué par l’échelle de Beck.

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Résultats : - A quatre mois du début d’étude, les patients du 2ème groupe pratiquaient jusqu’à près de 2 fois et demi plus d’activités sportives que ceux du premier groupe, mais on n’a pas noté de différence du score de Beck entre les deux groupes (différence entre les deux groupes -0,54 ; IC 95% : -3,06 à 1,99 ; p=0,68). - La prescription d’antidépresseurs non plus n’a pas été modifiée par la pratique d’activité sportive (Odds Ratio 0,63 ; IC95 : 0,19 à 2, 06, p=0,44). - Le nombre de patients guéris (score de Beck < 10) n’est pas significativement différent dans les deux groupes. - L’expérience a été poursuivie jusqu’à 8 et 12 mois sans plus de bénéfice de l’activité sportive sur la dépression.

l’activité physique est bénéfique pour tous, plus particulièrement pour ceux qui souffrent d’obésité, de diabète ou de pathologie cardiovasculaire. JIM 21/06/2012

Les auteurs évoquent maintenant l’hypothèse de résultats différents si les patients étaient incités à pratiquer une activité physique plus intense, mettant en jeu des opioïdes endogènes. Mais de toute façon, quels que soient les résultats sur le score de dépression,

Chalder M et coll.: Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults : randomised controlled trial. BMJ 2012; 344: e2758doi: 10.11/bmj.e2758

FAIRE BOUGER LES PATIENTS ! es médecins généralistes sont très efficaces pour inciter leurs patients à l’arrêt du tabac ou à diminuer leur consommation d’alcool, différents travaux l’ont démontré. Par contre, pour ce qui est de les inciter à abandonner un mode de vie sédentaire pour la pratique d’une activité physique, leur action semble beaucoup plus limitée.

L

Au Royaume-Uni, une équipe a réalisé une méta-analyse des essais randomisés consacrés à ce sujet dans le but de déterminer si, d’une part, les interventions en soins primaires ont une quelconque efficacité pour inciter les patients à bouger, et d’autre part, s’il est possible de dégager un type d’intervention plus particulièrement efficace. Résultats : • Sur quinze essais retenus, il est apparu que promouvoir une activité physique auprès d’adultes sédentaires, dans le cadre des soins primaires, entraîne en moyenne une amélioration “légère à modérée” de cette activité au bout de 12 mois (OR [odds ratio] = 1,42 ; IC 95% : 1,17-1,73). • A la question de savoir si le médecin devait aiguiller le patient vers une activité précise et encadrée, l’étude n’a pas permis de conclure à l’efficacité d’une attitude aussi dirigiste pour l’amélioration de la pratique d’une activité physique au long cours. • Par contre, une incitation sous la forme d’une intervention brève pourrait avoir autant d’efficacité qu’une approche plus soutenue. Au bout du compte, il sera nécessaire d’inciter douze patients pour qu’un seul change son mode de vie. Ce résultat n’est finalement pas si mauvais en comparaison des données du sevrage tabagique où il est nécessaire n’inciter 50 à 100 personnes pour qu’une seule arrête de fumer.

JIM 23/04/12 Orrow G et coll.: Effectiveness of physical activity promotion based in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012: publication le 26 mars 2012. 344:e1389 doi:10.1136/bmj.e 1389

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Résultats : Au cours des 4 ans de suivi, un quart (n=103 ; 24%) des patients sont décédés. Toutes les analyses ont été faites après les ajustements habituels tenant compte de facteurs confondants : âge, sexe, indice de masse corporelle, indices de pression systoliques (IPS), tabagisme, activité physique et comorbidités. • Une moindre densité des muscles des mollets est associée à une plus forte mortalité toutes causes confondues (Hazard ratio [HR] dans le tertile inférieur : 1,80, IC 95 % : 1,073,03 ; HR dans le tertile moyen : 0,91 ; IC : 0,51-1,62 ; dans le tertile supérieur : 1,00 ; p pour la tendance : 0,020). • De même, la moindre densité des muscles de mollets est associée à un risque de mortalité cardiovasculaire presque deux fois et demi supérieur (HR pour le tertile inférieur : 2,39 ; IC : 0,90-6,30 ; HR pour le tertile moyen : 0,85 ; IC : 0,27-2,71 ; HR pour le tertile supérieur : 1,00 ; p pour la tendance : 0,047). • Une force de flexion plantaire limitée est un marqueur prédictif indépendant de mortalité toutes causes confondues (p : 0,004), de même qu’une faible puissance musculaire jambière (faiblesse d’extension ou de flexion du genou ; p : 1,046) ou encore une faible force de préhension au niveau de la main (p : 0 ,005). Et ce, après ajustement sur de nombreux facteurs comme rappelé ci-dessus.

FAIBLESSE MUSCULAIRE DU MOLLET ET MORTALITÉ ême silencieuse, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut être associée à une forte morbimortalité cardiovasculaire. Rappelons qu’il s’agit là d’une pathologie très fréquente (environ 800.000 personnes en sont atteintes en France dont un tiers de façon asymptomatique).

M

Chez les artéritiques donc la faiblesse musculaire serait un marqueur de risque indépendant de mortalité toutes causes confondues. Ceci est à confirmer par d’autres travaux, cette étude n’étant qu’observationnelle.

Une équipe américaine a étudié les caractéristiques scannographiques de muscles des mollets de sujets artéritiques, et la puissance musculaire de ces patients, à la recherche d’éventuelles corrélations avec le pronostic général ou cardiovasculaire. L’étude a inclus 434 patients atteints d’AOMI qui ont tous eu une fois par an, un scanner avec analyse fine des mollets, ainsi qu’une mesure de la force musculaire selon des protocoles standardisés et validés.

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JIM 01/06/2012

Mc Dermontt MM et coll.: Calf muscle characteristics, strength measures, mortality in peripheral disease. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1159-67

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Actualités HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE IDIOPATHIQUE (HII)

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utrefois appelée hypertension intracrânienne bénigne, malgré les risques visuels encourus, l’HII est une affection relativement rare du sujet jeune, surtout du sexe féminin, se manifestant par des céphalées chroniques et plus ou moins des troubles visuels.

La physiopathologie, les risques d’atteinte visuelle et les essais thérapeutiques en cours sont relatés par V. Biousse et son équipe dans le Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. Les hypertensions intracrâniennes faisant suite à une thrombophlébite ou à des affections méningées n’entrent pas dans le cadre des HII. Par contre, celles se développant après prise de certains médicaments ou en rapport avec une sténose du sinus veineux transverse sont considérées comme HII. Parmi les facteurs de risque, plusieurs médicaments sont incriminés mais la responsabilité des tétracyclines est la mieux argumentée. L’obésité gynoïde serait plus dangereuse que l’obésité abdominale, d’après une étude israélienne, et les jeunes femmes obèses ou non obèses avec une augmentation récente de poids sont plus à risque. Des anomalies radiologiques peuvent être signalées mais elles ne sont pas spécifiques : dilatation des veines des nerfs optiques, selle turcique vide, aplanissement de la partie postérieure de l’œil, sténose du sinus transverse. Mais le diagnostic repose sur les critères modifiés de Dandy notamment une pression du LCR > 25 cm d’eau (sauf chez l’enfant). Au niveau visuel, les facteurs de mauvais pronostic sont : race noire, sexe masculin, installation brutale, obésité morbide, syndrome d’apnée du sommeil, anémie. Au niveau thérapeutique, peu d’essais contrôlés ont été menés : • L’acétazolamide est classiquement utilisée mais avec parfois des effets secondaires incommodants (paresthésies, sédation). Une étude contrôlée en cours permettra d’en préciser la place exacte dans le traitement. • La ponction lombaire dans un but diagnostic peut beaucoup améliorer la symptomatologie et ce durablement, sans que l’on ait vraiment d’explication.

• Au niveau chirurgical, une perte visuelle rapide peut justifier une fenestration du nerf optique. La dérivation du LCR peut se faire en lombo-péritonéal ou en ventriculo-péritonéal. La sténose du sinus transverse peut être « stentée » avec parfois des risques de complication de migration de matériel. Au total l’HII reste encore une pathologie bien mystérieuse et sa prise en charge devrait être améliorée par la publication des résultats des études en cours. JIM 06/06/2012 Biousse V et coll.: Update on the pathophysiology and management of idiopathic intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012; 83: 488-94

INFARCTUS DU MYOCARDE : NOUVEAU MARQUEUR e diagnostic précoce de l’infarctus du myocarde (IDM) est un facteur primordial dans la prise en charge du malade, car il permettra la mise en route du traitement à visée thrombolytique. Plus ce traitement débute rapidement, plus les chances de survie du patient sont plus grandes.

L’étude a porté sur un total de 451 patients d’âge moyen de 67 + /- 14 ans, et 330 hommes (73 %).

L

Le diagnostic d’IDM est retenu chez 36 (8%) des patients, d’angor instable dans 131 (29%) des cas, et pour 284 (63%) il s’agit d’autres diagnostics. Les valeurs prédictives pour l’IDM à différentes valeurs seuils de la copeptine ont été calculées. Un taux de copeptine inférieur à 10,7 pmol / l représente la valeur la plus performante : associé à une troponine négative elle élimine un IDM aigu avec une valeur prédictive négative (VPN) de 98% (intervalle de confiance à 95% de 95% à 99%).

On sait que les marqueurs bien connus comme les LDH ou les CPK sont d’apparition tardive. La troponine ne s’élève qu’après 6 heures, obligeant à garder les malades en surveillance plusieurs heures aux urgences. Il est apparu utile d’avoir un marqueur sensible et précoce pour éliminer le diagnostic d’IDM chez des patients à risque avec une troponine négative.

Cette VPN de 98% peut être sujet à discussion mais elle correspond à celle acceptée pour la valeur des D-dimères permettant d’éliminer une embolie pulmonaire.

La copeptine, prohormone de la vasopressine et marqueur de stress endogène, pourrait améliorer le diagnostic précoce de l’IDM. Une étude prospective, observationnelle et multicentrique (Bâle, Paris et sa région et Toulouse) a étudié l’intérêt de la copeptine associée à la troponine en cas de suspicion d’ischémie myocardique.

La combinaison de copeptine et de la troponine apparaît donc intéressante dans la prise en charge précoce aux urgences de patients aux antécédents de coronaropathie souffrant de douleurs thoraciques aiguë, en permettant d’éliminer le diagnostic d’IDM.

Tous les malades se présentant aux urgences pour une douleur thoracique aiguë durant au moins 6 heures, et qui ont des antécédents coronariens et un dosage de troponine normal ont été inclus dans l’étude.

JIM 05/06/2012

A l’admission, on a dosé le taux de copeptine et de troponine. Cette dernière a également été mesurée à 3, 6 et 9 heures. Les patients ont été suivis jusqu’à J 30 et le diagnostic définitif a été établi par 2 experts indépendants, sur la base des données cliniques et biologiques disponibles.

Ray P et coll.: Combined copeptin and troponin to rule out myocardial infarction in patients with chest pain and a history of coronary artery disease. Am J of Emerg Med., 2012; 30: 440-448

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LA RHINITE ALLERGIQUE, ENCORE ET TOUJOURS … a rhinite allergique est une des une des maladies allergiques les plus fréquentes, touchant 10 à 40% de la population générale avec de grandes variations selon les pays. Il s’agit d’une maladie qui peut être très gênante pour ceux qui en souffrent. Une équipe canadienne menée par Keith PK s’est donné pour but d’étudier le vécu des patients souffrant de rhinite allergique. Cette étude transversale a été réalisée par entretiens téléphoniques auprès de 1.001 adultes et 160 médecins (100 généralistes et 30 ORL).

L

Le diagnostic de rhinite allergique a été posé chez 20% des 44% des patients inclus dans l’étude qui présentaient des symptômes nasaux. 27% présentaient un asthme, 17% une sinusite, chronique ou récidivante et 3% des polypes nasaux. 33% des patients des médecins avaient un asthme associé, 28% une sinusite chronique ou récidivante, 15% des polypes nasaux et 12% une apnée du sommeil. • Ce qui gênait le plus les patients était la sensation de « nez bouché » (69%), “le nez qui coule” (52%), les éternuements (47%). • 46% se plaignent de fatigue, 32% d’une diminution de la concentration et 23% d’une réduction de la productivité. • Cette gêne était apériodique pour 49% d’entre eux, selon les malades et pour 60% selon les médecins, qui par ailleurs ont posé le diagnostic de rhinite sévère chez 29% de leurs patients. • La grande majorité des patients n’avaient pas consulté leur médecin l’année précédente (77%), 61% d’entre eux avaient jugé le contrôle de la maladie insuffisant et 72% estimaient que l’allergie avait des répercussions sur leur vie quotidienne. • 52% des patients se faisaient de l’automédication. • 70% des patients ont eu des prescriptions de corticoïdes nasaux en accord avec les recommandations, mais seuls 19% en avaient utilisé au cours du mois précédent. • 48% des patients seulement se déclaraient satisfaits de leur corticothérapie actuelle. • 41% d’entre eux disent avoir arrêté leur traitement par corticoïdes parce que celui-ci ne leur semblait pas être efficace à long terme, ou en raison d’effets secondaires. Un petit peu plus de la moitié des patients se souviennent que leur médecin leur avait expliqué comment utiliser le spray nasal, 91% demandent une prise en charge “éducative” sur l’allergie nasale.

Ainsi il se confirme que la rhinite allergique est une maladie très fréquente avec des symptômes pouvant représenter un véritable fardeau pour les malades, nécessitant de gros efforts pour l’amélioration de la prise en charge. JIM 21/06/2012 Keith PK et coll.: The burden of allergic rhinitis (AR) in Canada: perspectives of physicians and patients. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 2012, 8: 7 doi:10;1186/1710-1492-8-7

LES RÉGIMES AMAIGRISSANTS FONT-ILS PRENDRE DU POIDS ? a plupart des personnes qui entreprennent un régime amaigrissant (RA), qu’il soit équilibré ou non, ont tendance à reprendre leur poids initial ou même davantage. Ceci est maintenant un fait bien établi. Y aurait-t’ il une prédisposition génétique à cette reprise de poids ? Des auteurs finlandais ont mené une étude chez des jumeaux afin de voir si à patrimoine génétique égal un RA pouvait entraîner à long terme une prise de poids excessive.

L

observés chez les monozygotes semblent montrer que cette reprise de poids plus importante après un RA se ferait indépendamment des facteurs génétiques. L’explication reste à trouver, mais il serait prématuré de conseiller aux personnes obèses de ne pas tenter d’essayer de maigrir. JIM 18/04/12 Pietiläinen KH et coll.: Does dieting make you fat? A twin study. Int J Obesity. 2012; 36:456-464

Matériel d’étude : Près de 2000 paires de jumeaux, dont 542 monozygotes, sans antécédents médicaux, leurs IMC à l’âge de 16 et 25 ans et le nombre de RA entrepris ayant permis une perte de poids supérieure à 5 kg, (0 fois à plus de 5 fois). Résultats : • L’IMC moyen à 16 ans était de 20.3 kg/m², et à 25 ans de 23 kg/m². • Chez les monozygotes et dizygotes réunis, le risque de présenter un surpoids (IMC > 25 kg/m²) à l’âge de 25 ans était significativement plus important chez ceux qui avaient entrepris au moins un RA par rapport à ceux qui n’en avaient jamais fait (OR : 1.82-5.22 en fonction du sexe et du nombre de RA entrepris). • Chez les seuls monozygotes, - pour les paires concordantes (c’est-à-dire quand les deux jumeaux avaient suivi un RA ou lorsque les deux n’en ont jamais fait), l’évolution de l’IMC de 16 à 25 ans est identique, - pour les paires discordantes vis-à-vis du RA, le jumeau qui avait entrepris un RA avait un IMC plus élevé de 0.4 kg/m² à 25 ans que celui de son jumeau, bien que l’IMC de départ soit identique (p<0.05). D’après les auteurs, entreprendre un ou plusieurs RA successifs aboutit comme attendu, à une prise de poids paradoxale à long terme. Les résultats

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Actualités LA CHALEUR DIMINUE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE ertaines interventions chirurgicales, notamment lorsqu’elles sont longues, peuvent comporter des risques d’hypothermie péri opératoire ainsi que des douleurs postopératoires importantes. La perception douloureuse peut être modifiée par l’hypothermie sans que l’on ait vraiment l’explication.

C

Une étude canadienne s’est donné pour but de déterminer l’effet du réchauffement du patient au cours d’arthroplasties totales de genou pour optimiser la température corporelle et réduire les douleurs postopératoires. 30 patients ont été inclus dans l’étude, répartis en deux groupes : - groupe A composé de 5 hommes et 10 femmes, d’âge moyen de 68.5 ans, revêtus d’une blouse hospitalière et de la classique couverture de coton - groupe B : 7 hommes et 8 femmes d’âge moyen de 68 ans, ont bénéficié d’une couverture chauffante à air pulsé, à usage unique, connectée à une unité portable de chauffage, avec une température réglable ; La température corporelle des patients et l’intensité de la douleur sont suivies pendant plusieurs heures, et le patient est interrogé sur son ressenti après l’intervention.

du genou. On doit veiller à ce que ce réchauffement soit fiable, notamment chez les personnes avec des problèmes de thermorégulation (comme les personnes âgées, par exemple) et pour les interventions particulièrement douloureuses, telle l’arthroplastie totale du genou. Le réchauffement constitue donc un moyen de prise en charge de la douleur postopératoire en limitant le recours aux médicaments. Mais des études plus poussées doivent être faites pour évaluer les coûts respectifs des méthodes de réchauffement et des effets de l’hypothermie, et l’équipe infirmière doit être partie prenante dans ces travaux. JIM 08/06/2012 Benson EE et coll.: The effects of active warming on patient temperature and pain after total knee arthroplasty. Am J Nurs., 2012; 112: 26-33

Résultats : - Les patients du groupe B ont une température supérieure en salle de réveil. L’écart de température entre les deux groupes est supérieur à 0,2 °C à tous les temps de mesure, valeur significative pour les effets de l’hypothermie. - Les scores de douleur ne sont pas significativement différents entre les 2 groupes. - Les patients du groupe B utilisent moins d’opioïdes dans les 48 h après l’intervention et décrivent un meilleur confort thermique (83% satisfaits ou très satisfaits) que ceux du groupe A (21%). Les recommandations préconisent un réchauffement des patients dès que l’intervention dépasse 30 mn, comme dans le cas de l’arthroplastie totale

SITUATION ACTUELLE DE LA ROUGEOLE DANS LE MONDE

chiffres crédibles sur les décès dus à la rougeole dans les 128 états où les registres de mortalité sont peu sûrs, cette évaluation est difficile à faire. Pour tenter de contourner ces obstacles, cette équipe de l’OMS a donc mis au point un modèle mathématique complexe estimant la mortalité par rougeole à partir de données disponibles pour chaque pays, sur sa démographie, la couverture vaccinale, le nombre de cas déclarés, les classes d’âge concernés et le taux de mortalité locale. Résultats : - La mortalité par rougeole dans le monde, de 535 000 en 2000, s’abaisse à 139 300 en 2010, soit une réduction de 74% (un peu moins que l’objectif de 90 % visé en 2008). - Cette mortalité est surtout concentrée en Afrique (36%) et en Inde (47%) où on envisage une vaccination de masse de 134 millions d’enfants entre 2011 et 2013. On remarquera que les intervalles de confiance à 95% calculés sont très larges, allant par exemple pour 2010 de 71.200 décès par rougeole à 447.800 dans la zone haute de la fourchette où il n’y aurait pas de différence significative par rapport à 2000. Il persiste donc une très grande incertitude concernant la situation épidémiologique réelle de la maladie et de son évolution. En fait, ce flou, malgré le nouveau modèle mathématique, est le corollaire de la faiblesse bien réelle des outils de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles dans les pays qui en ont le plus besoin. Si l’évaluation de cette politique de vaccination contre la rougeole reste difficile, on ne peut qu’être certain de son effet positif quand on en constate les résultats dans les pays ou la maladie est pratiquement éradiquée et la mortalité devenue quasi-nulle.

a mortalité par rougeole dans le monde était estimée à un million de morts par an avant l’ère de la vaccination, dont la grande majorité dans les pays les plus pauvres. Ce constat a induit des programmes d’immunisation de routine des nourrissons ainsi que des campagnes de vaccination de masse, visant à protéger 100% d’une population en quelques semaines et une meilleure prise en charge médicale des cas de rougeole. Constatant dès 2008 des progrès certains redevables à ces mesures, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a voulu se donner comme objectif de diminuer de 90% la mortalité due à la rougeole dans le monde entre 2000 et 2010.

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JIM 12/06/2012

L’objectif est-il atteint ? Emily Simons et coll. font bien remarquer que faute de chiffres fiables sur l’incidence de la maladie dans les pays les moins développés et encore moins de

Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

Simons E et coll.: Assessment of the 2010 global measles mortality reduction goal: results from o model of surveillance data. Lancet 2012; 379: 2173-78.

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Bulletin d’Ambroise Paré Interview de Mme BOULANGÉ, Présidente des Cliniques Ambroise Paré - Pierre Cherest - Hartmann “Pour Didier Pierron qui m’a demandé cet exercice difficile. Je ne l’ai fait que pour lui, et surtout pour le remercier du mal qu’il se donne afin que cette revue soit toujours intéressante”.

patients. Public/Privé doivent avoir le même objectif : donner le meilleur à nos malades pour les soigner au mieux. Aujourd’hui, j’ai, nous avons un grand projet immobilier de regroupement. D’abord, architecturalement, c’est le regroupement des trois établissements Ambroise Paré, Pierre Cherest et Hartmann sur un seul site Bd Victor Hugo. Ensuite, médicalement, l’objectif est de créer un hôpital privé qui réponde mieux encore aux besoins de demain avec une ouverture plus importante sur la Médecine de ville ambulatoire, sur l’accueil des malades non programmés, sur un service de consultations pluridisciplinaires et sur le souhait affirmé de s’inscrire dans la prévention primaire et l’éducation thérapeutique.

e suis née en 1950 en Lorraine dans une modeste famille paysanne qui m’a inculqué l’honnêteté, la rigueur et le goût du travail bien fait. Cette famille généreuse, profondément laïque, ancrée à gauche fut le terreau qui a forgé mon âme. Au lycée, en internat à Nancy, je rêvais de faire Sciences Po, l’ENA et de me lancer dans la politique. Mon Bac en poche avec un Premier Prix au Concours Général, je suis « montée » à la Capitale m’inscrire à Sciences Po. Intimidée par la rue St Guillaume, je suis partie m’inscrire à Dauphine en Economie. Je ne l’ai jamais regretté. J’ai rencontré durant ce cursus des professeurs extraordinaires et j’y ai fait mes premiers pas en politique. C’était juste après mai 68.

J

Obligée de gagner ma vie, j’ai quitté la Fac et je suis rentrée à l’école d’infirmière. Ce diplôme d’Etat en poche m’a permis de financer mes nouvelles études et je me suis inscrite en droit à la Fac de Nanterre, puis à nouveau à Dauphine en Economie de la Santé et aux Arts et Métiers. J’ai accumulé les diplômes, une revanche sur mes origines, qui a fait ma fierté et celle de mes parents. L’école de la République permettait et valorisait encore cet ascenseur social. Ces 12 années passées sur les bancs des universités françaises furent un pur bonheur. J’ai rencontré des hommes et des femmes qui ont fait de moi l’adulte que Flashmed EPU - Tome 4 - N° 12 Juillet 2012

Mon engagement politique s’inscrit aujourd’hui dans le monde de la Santé avec mon action syndicale au sein de la FHP (Fédération de l’Hospitalisation Privée) déjà pour y défendre nos intérêts, mais aussi et surtout pour faire entendre notre point de vue sur la Santé auprès de tous les acteurs de notre activité.

je suis, ils ont complété l’éducation intellectuelle que mon père avait initiée. J’ai eu la chance de rencontrer des Chefs d’Entreprises, des médecins et des équipes paramédicales qui m’ont donné la possibilité de pouvoir organiser mon travail en me permettant de continuer mes études. En 1980, j’ai rencontré le Dr André ATTIA qui m‘a engagée sur Parly II et m’a proposé le deal le plus extraordinaire de ma vie : “Aussi haut que vous pouvez, aussi longtemps que vous voulez, avec toute l’autonomie que vous voulez pour faire”, ce qui m’a permis de mener à bien les projets médicaux que j’ai voulu avec les équipes que j’ai rencontrées et cooptées.

Nous sommes incontournables pour l’évolution de la Santé et il est essentiel de pouvoir échanger avec nos tutelles pour peser, même modestement, sur les orientations à venir. Il y a 20 ans, le combat pour la santé était une prise en charge hospitalière de meilleure qualité et nous nous faisions un devoir de le bien faire. Aujourd’hui, il nous faut oublier notre hospitalo-centrisme et nous inscrire dans une démarche nouvelle qui se fera autour du parcours de santé du patient. Nous devons nous projeter dans une optique d’ouverture avec la médecine de ville et l’ensemble de ses acteurs. Comme bon nombre de pays européens qui l’ont déjà fait, il est temps pour nous de penser et d’agir pour la prévention, l’éducation thérapeutique et la coordination de tous les acteurs de santé. Ce sera quelque fois contre notre traditionnelle culture médicale et quelque fois contre ceux-là même pour lesquels nous devons le faire (qui n’a pas des comportements à risque au quotidien ?). Ce sera aussi pour avoir un engagement citoyen en préservant nos finances publiques et notre système de protection sociale.

Ce hasard qui m’a fait intégrer l’hospitalisation privée, je ne l’ai jamais regretté bien au contraire. En 1984, il m’a confié Ambroise Paré. J’ai pu y bâtir et y développer les projets de prise en charge des patients comme j’en rêvais. J’ai eu le bonheur d’y trouver des équipes compétentes qui ont adhéré à l’évolution de la médecine en secteur privé en intégrant la permanence et la continuité des soins sur des spécialités de pointe comme la réanimation, la cancérologie. Avant mon arrivée à Ambroise Paré, ma vie avait été trépidante. Elle est devenue exaltante grâce aux réalisations que nous avons pu accomplir. Chaque changement a été rêvé et conçu pour améliorer la bien traitance de nos

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Le droit à la santé doit exister mais il a des corollaires, des devoirs pour les acteurs de santé mais aussi pour les citoyens. Je ne pourrais affirmer que les deux systèmes ne peuvent que cohabiter et travailler ensemble si je ne vous donnais pas une image synthétique de l’hospitalisation privée en Ile de France. L’hospitalisation privée en Ile de France, c’est 12.500 lits de court séjour, 55% de l’activité chirurgicale et notamment 30% de la chirurgie carcinologique, 70% de la chirurgie ambulatoire, 30% de l’obstétrique. C’est 27 sites d’urgence, 140 lits de réanimation, 170 lits de soins intensifs et 400 lits de surveillance continue. En soins de suite et réadaptation, c’est 2 millions de journées et 33% de l’activité globale. En psychiatrie, c’est 15% de l’offre régionale. L’hospitalisation privée emploie aujourd’hui plus de 8.000 médecins et 27.000 personnels non médicaux. Mais pour rompre avec l’image préconçue, l’hospitalisation privée c’est aussi 25% des patients CMU, 28% des patients AME et 27% des patients CMUC. C’est pourquoi l’hospitalisation privée à toute sa place dans le paysage hospitalier régional. A nous d’avoir la volonté de répondre aux nouveaux besoins, aux nouvelles attentes des patients et des tutelles, et dans cette période où il est difficile de garder le cap.

Et que chacun fasse sienne la réponse d’Ambroise Paré au Roi Charles IX : “J’espère, lui dit Charles, que tu vas mieux soigner le Roi que les pauvres ! Non, Sire, c’est impossible. Et pourquoi ? Parce que je les soigne comme des rois”.


Flashmed Epu N°Juillet 2012  

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