UMF „Carol Davila“, Preşedintele Academiei de Științe Medicale din România
Prof. Univ.
Silviu Constantinoiu
UMF „Carol Davila“, Directorul Centrului de excelență în chirurgia esofagului, Sp. Clinic „Sf. Maria“, Bucureşti
Prof. Univ.
Dr. Eugen Strâmbu
UMF „Carol Davila“, Bucureşti
Prof. Univ.
Dr. Marius Octavian Creţu
Rectorul UMF „Victor Babeş“, Timişoara
Prof. Univ.
Dr. Ştefan Georgescu
UMF„Gr.T. Popa“ Iaşi, membru de onoare al Academiei de Științe Medicale din România
Prof. Univ.
Dr. Valentin Grigorean
UMF „Carol Davila“, Bucureşti, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni“, Bucureşti
Şef Lucrări
Dr. Florin Iordache
UMF „Carol Davila“, Bucureşti, Spitalul Clinic de Urgență Bucureşti
Conf. Univ.
Dr. Valentin Calu
U.M.F. „Carol Davila“, Bucureşti, Clinica de Chirurgie Elias, Bucureşti
Conf. Univ.
Dr. Petre Hoară
UMF „Carol Davila“, Centrul de excelență în chirurgia esofagului, Spitalul Clinic „Sf. Maria“, Bucureşti
Citește revista integral
Chirurgie generală
Quasar® eLite - Brandon Medical/Marea Britanie
• Tehnologie HD-LED;
• Cel mai mare fascicul de lumină;
• Confortul HALO - reduce solicitarea ochilor de la contrastele mari ale intensităţii luminii;
• Controlul temperaturii de culoare de la 3.100°K la 5000°K în 5 trepte;
• Ajustarea intensităţii de lumină în 6 trepte.
FLARE – FAMED/Polonia
• Este prima masă de operaţie bariatrică cu baza și coloana complet confecţionate din fibră de carbon, adaptabilă pentru toate tipurile de proceduri chirurgicale;
• Cel mai bun parametru de translucenţă din lume de 0,25 mm Al;
• Design-ul modular al mesei permite atașarea în locul secţiunilor cap și picioare a unei extensii confecţionată din fibră de carbon pentru a oferi o imagine clară la 360o pentru orice zonă a corpului pacientului.
DISTRIBUI TO R E XC LUSI V
„Formarea continuă, multidisciplinaritatea și integrarea în echipe complexe devin esențiale pentru menținerea excelenței în actul medical.“
Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Viorel Scripcariu
Iatrogenia chirurgicală interpretată prin prisma inteligenței artificiale
Prof. Univ. Dr. Ștefan-Octavian Georgescu, Șef. Lucr. Dr. Bogdan-Mihnea
Ciuntu, Dr. Radu-Valentin Averescu, Dr. Ciprian Cîrdeiu
Avansul chirurgiei laparoscopice în hernia inghinală în România
Asist. Univ. Dr. Nicolae Dragoș Garofil, Asist. Univ. Dr. Mihai Zurzu, Asist. Univ. Dr. Mircea Nicolae Brătucu, Asist. Univ. Dr. Vlad Paic, Dr. Anca Tigora, Conf. Univ. Dr. Petru Adrian Radu, Prof. Univ. Dr. Victor Dan Eugen Strâmbu
Semiologia chirurgicală în era dezvoltării tehnologice
Prof. Univ. Dr. Marius Octavian Creţu
Utilizarea inteligenței artificiale în chirurgie – un avertisment Șef Lucr. Dr. Florin Iordache
Ecografia în sprijinul chirurgiei mamare Dr. Ștefan Voiculescu
Tumoră stenozantă de colon sigmoid cu evoluție particulară. Prezentare de caz
Asist. Univ. Dr. Ionuţ Simion Coman, Asist Univ. Dr. Violeta Elena Coman, Dr. Cosmin Burleanu, Asist. Univ. Dr. Anwar Erchid, Dr. Ileana Ioana Mușatescu, Șef Lucr. Dr. Gabriel Petre Gorecki, Prof. Univ. Dr. Valentin Titus Grigorean
Sarcopenia și apariția complicațiilor în chirurgia cancerului colorectal: O revizuire a literaturii din ultimul deceniu
Asist. Univ. Dr. Mihai Ștefan, Asist. Univ. Dr. Bogdan-Cristian Dumitriu, Dr. Iunia-Carla Floricel, Asist. Univ. Dr. Sebastian Vâlcea, Șef Lucr. Dr. Anca Macovei-Oprescu, Dr. Valentin Nițescu, Dr. Gurău Sorin, Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran
Cancerul colorectal metastatic ocluziv – perspectiva chirurgului în 2025 Conf. Univ. Dr. Valentin Calu
Acalazia în stadiu terminal: provocări de diagnostic pozitiv și diferențial cu hernia hiatală gigantă
Șef Lucr. Dr. Petre Hoară, Prof. Univ. Dr. Silviu Constantinoiu
Managementul terapeutic în traumatismele hepatice la copii - experiența clinicii noastre Dr. Bianca Țăpăluș
Pseudochistul de pancreas la copii
Dr. Alma Raluca Clinciu, Șef Lucr. Dr. Elena Hanganu, Șef Lucr. Dr. Valentin Munteanu, Dr. Dana Măndrășescu
Biopsia limfoganglionului santinelă în cancerul mamar Dr. Ileana Popa, Dr. Emil Popa
6
10
14
18
22
25
30
32
36
39
Dr. Ştefan Voiculescu
Medic primar chirurg, coordonator al Compartimentului de Senologie al Centrului Oncologic Sanador, Bucureşti
As. Univ. Dr. Alma Raluca Clinciu
UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul Județean de Urgență „Sf. Pantelimon”, Focşani
Asist. Univ. Dr. Mihai Ştefan
UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Spitalul Clinic de Urgență, Bucureşti
Medic rezident chirurgie pediatrică, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, Bucureşti
Emil Popa
Medic primar chirurgie generală, doctor în ştiinte medicale, FACS, Clinica de chirurgie generală Spitalul Clinic Colțea, Bucureşti
Medic primar anatomie patologică, doctor în ştiinte medicale, Serviciul de anatomie patologică Spitalul Clinic Colțea, Bucureşti
editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market și primești 10 puncte EMC.
Dr. Ileana Popa
Dr.
Dr. Bianca Țăpăluș
„Formarea
continuă, multidisciplinaritatea
și integrarea în echipe complexe devin esențiale pentru menținerea excelenței în actul medical.“
Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Viorel Scripcariu, Președintele Societății Române de Chirurgie
Aproape fără excepție, liderii organizațiilor medicale arată că specialitățile pe care le reprezintă sunt astăzi o sumă de supraspecialități, care tratează un anumit segment anatomic sau o anumită patologie. Cum evoluează Chirurgia Generală, având în vedere aceasta tendință?
Chirurgia generală, în forma sa tradițională, continuă să existe ca fundament al formării profesionale în chirurgie dar, într-adevăr, asistăm la o evoluție accelerată către subspecializare. Această tendință nu trebuie percepută ca o fragmentare, ci ca o adaptare firească la complexitatea tot mai mare a patologiilor și la progresul tehnologic. Astăzi, chirurgul generalist trebuie să aibă o bază solidă, dar și capacitatea de a se adapta rapid, integrând competențe specifice în funcție de domeniul de interes, fie că vorbim de chirurgie oncologică, hepatică, pancreatică, colorectală, endocrină sau de urgență. În acest context, formarea continuă, multidisciplinaritatea și integrarea în echipe complexe devin esențiale pentru menținerea excelenței în actul medical.
Supraspecializarea, așa cum spuneați, doar în aparență fragmentează interesele celor care deservesc o specialitate medicala și este completată cu brio, în beneficiul pacientului, de o tot mai complexă colaborare interspecialități. Fără Anestezie și ATI, fără Imagistica Medicală, activitatea chirurgicală de astăzi nu mai este posibilă. Cum priviți dumneavoastră personal aceste colaborări, din postura de medic cu o bogată experiență chirurgicală, dar din cea de președinte SRC?
Colaborarea interspecialități nu mai este un deziderat, ci o realitate, este un pilon fundamental în practica chirurgicală contemporană. Chirurgia modernă este inseparabil legată de expertiza colegilor din Anestezie și Terapie Intensivă, Imagistică, Gastroenterologie, Oncologie, Nutriție, Recuperare etc. În calitate de chirurg, am trăit această transformare la patul bolnavului; în calitate de președinte al SRC, o susțin activ prin promovarea unor formate de conferință, ateliere și protocoale comune. Întregul parcurs terapeutic al pacientului trebuie privit integrativ. O operație reușită nu mai este doar meritul chirurgului, ci rezultatul unei colaborări profunde și profesioniste între specialiști din domenii complementare. Din perspectiva mea, atât ca medic chirurg, cât și ca președinte al SRC, încurajez și susțin consolidarea acestor colaborări, recunoscând beneficiile evidente pentru pacienți și pentru calitatea actului medical.
Care sunt în România ariile chirurgicale subreprezentate ca număr de specialiști si foarte probabil subfinanțate? Ce poate face SRC pentru a corecta acest deficit?
În România, specialități precum chirurgia pediatrică, chirurgia toracică, chirurgia de transplant, dar și chirurgia oncologică de înaltă complexitate suferă de un deficit semnificativ de specialiști. Cauzele sunt multiple: migrația medicilor, lipsa centrelor de formare, subfinanțarea.
SRC poate interveni prin promovarea acestor specialități în rândul tinerilor medici, organizarea de cursuri și workshop-uri dedicate, precum și prin dialog constant cu autoritățile, pentru a susține alocarea de resurse adecvate și dezvoltarea infrastructurii necesare.
O mențiune specială pentru chirurgia minim invazivă, laparoscopică, toracoscopică sau robotică, unde costurile fiind semnificativ mai ridicate, este necesară o finanțare suplimentară dar și un program concret de instruire a chirurgilor. La urma urmei ,aceasta este chirurgia viitorului.
Tot ce se folosește la noi în blocul operator este importat la prețuri mai mari decât în țările de origine. În ce măsură credeți că ar fi importantă, pentru medicina românească în general și pentru chirurgie în special, stimularea unei industrii naționale, care să acopere măcar parțial necesarul de aparatură, instrumentar și consumabile?
Dependența de importurile de echipamente și consumabile medicale, la prețuri adesea mai mari decât cele din țările de origine, reprezintă o vulnerabilitate pentru sistemul nostru de sănătate. Stimularea
unei industrii naționale în acest sector ar putea reduce costurile, asigura un control mai bun al calității și crea locuri de muncă. Există deja inițiative în acest sens, cum ar fi producția de echipamente de protecție, dar este necesară o strategie națională coerentă pentru a sprijini și extinde aceste eforturi.
Viitorul chirurgiei de pretutindeni depinde esențial de două componente: accesul la tehnologii noi și asimilarea lor, la care se adaugă pregatirea următoarelor generații de specialiști. Incontestabil, avem o școală de medicină valoroasă, cum apreciați însă că se
prezintă finanțarea actului medical de la noi acum și în viitorul apropiat?
Finanțarea sistemului medical românesc rămâne o provocare majoră. Deși există alocări semnificative din fonduri europene, cum ar fi cele 1,7 miliarde de euro programate pentru 2025, distribuirea eficientă și utilizarea acestor resurse necesită o planificare strategică. Este esențial să investim în infrastructură, tehnologie și formarea continuă a personalului medical pentru a asigura un act medical de calitate și pentru a pregăti viitoarele generații de specialiști. Care este tematica apropiatei Conferințe Naționale a SRC, cum
este structurat evenimentul și câți medici și-au anuntat prezența la lucrări?
Conferința Națională de Chirurgie din acest an, care va avea loc la Iași în perioada 28–31 mai, este fără îndoială unul dintre cele mai importante evenimente științifice dedicate chirurgiei din România. Este un prilej esențial de întâlnire pentru specialiștii din toată țara, care vor avea ocazia să dezbată teme de actualitate, să facă schimb de experiență și să discute despre cele mai noi direcții în practica medicală.
Tematica acestei ediții este una extrem de relevantă și bine aleasă, pentru că reflectă preocupările majore ale chirurgiei contemporane. Vorbim, în primul rând, despre tendințele actuale și viitoare în managementul cancerului colorectal, o patologie cu incidență în creștere, care necesită abordări din ce în ce mai personalizate și integrate. În al doilea rând, ne vom concentra pe tratamentul cancerului de sân în stadiile I–III, subiect de interes constant, unde progresele tehnice și terapeutice au un impact direct asupra calității vieții pacientelor. Iar cea de-a treia temă majoră este boala inflamatorie intestinală, cu accent pe aspectele clinice și opțiunile terapeutice actuale, o zonă în care colaborarea între specialități este esențială.
Evenimentul va include sesiuni plenare, ateliere practice și prezentări de cazuri clinice, reunind peste 1300 de participanți. De asemenea, vor fi prezenți medici din specialități conexe, reflectând importanța abordării multidisciplinare în practica chirurgicală actuală.
Vă propunem să încheiem cu un mesaj adresat colegilor dumneavoastră, care vor fi prezenți direct sau indirect la lucrările Conferinței SRC din acest an.
Vă invit să participați activ la Conferința Națională a Societății Române de Chirurgie 2025, un prilej de a împărtăși cunoștințe, de a discuta despre provocările actuale și de a explora noi direcții în chirurgia modernă. Prin colaborare și schimb de experiență, putem contribui la dezvoltarea continuă a specialității noastre și la îmbunătățirea îngrijirii pacienților. Acest eveniment rămâne, an de an, cea mai bună oportunitate de a împărtăși experiențe, de a dezbate idei și de a construi împreună direcții strategice pentru dezvoltarea specialității noastre.
Iatrogenia chirurgicală interpretată prin prisma inteligenței artificiale
Surgical Iatrogeny Interpreted through the Lens of Artificial Intelligence
Iatrogenic pathology refers to all the negative effects produced by medical interventions, whether they are of a preventive, diagnostic, therapeutic or recovery nature. In particular, it includes all adverse effects that may occur as a result of medical acts, regardless of their nature, and includes not only medication errors, but also omissions, negligence and unacceptable benefit-risk ratio. Thus, iatrogenic pathology is a broad notion that refers to any incident or accident caused by a medical act, even if the treatments or procedures themselves are performed correctly. Despite remarkable advances in medical techniques and technologies, and even when a treatment is successfully completed (eg, by cure or amelioration), adverse effects that fall into the iatrogenic category may occur. These can have multiple forms and intensities, depending on the severity of the intervention and/or the individual reactions of the patient.
1,2 Prof. Univ.
Dr. Ștefan-Octavian Georgescu, membru de onoare al Academiei de Științe Medicale din România
1,2 Șef. Lucr. Dr. Bogdan-Mihnea Ciuntu,
1,2 Dr. Radu-Valentin Averescu,
2 Dr. Ciprian Cîrdeiu
1 Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași,
2 Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T. Popa” Iași
Definirea
și evoluția
iatrogeniei
De-a lungul timpului, iatrogenia a fost percepută ca o consecință inevitabilă a progreselor medicale, dar pe măsură ce tehnologiile s-au rafinat, s-au făcut și cercetări care au ajutat la definirea corectă a acestui fenomen. Aceste efecte secundare sunt adesea minimizate sau ignorate, mai ales din cauza riscurilor legale și a temerilor referitoare la acuzațiile de malpraxis. Cu toate acestea, astăzi este crucial ca iatrogenia să fie recunoscută și evaluată corect, atât din perspectiva pacientului, cât și a personalului medical implicat. Acest lucru este necesar pentru protecția tuturor celor implicați și pentru îmbunătățirea siguranței pacientului.
Un exemplu concret din literatura de specialitate definește iatrogenia drept
„toate efectele negative ale actului medical, incluzând erori de omisiune și raportul inacceptabil între beneficiu și risc” (Ungureanu G., 2006). Conform acestei definiții, iatrogenia cuprinde o gamă largă de fenomene, fiecare putând să aibă un impact semnificativ asupra sănătății pacientului, de la efecte secundare minore până la reacții severe și chiar fatale.
Aspecte Esențiale
ale Iatrogeniei
1. Responsabilitatea Sistemului Sanitar și a Pacientului
Este important să se înțeleagă că, deși actul medical poate fi un factor determinant în apariția iatrogeniei, pacientul joacă un rol crucial în evoluția bolii și a tratamentului său. De exemplu, un pacient care ajunge la medic doar atunci când boala a ajuns într-o fază avansată poate reduce semnificativ șansele de succes ale tratamentului, făcându-l mai complicat și cu un risc mai mare de complicații. În mod similar, automedicația, nerespectarea recomandărilor medicului sau consumul cronic de substanțe toxice (alcool, droguri, tutun) pot agrava starea pacientului și pot contribui la dezvoltarea unor afecțiuni iatrogene. De asemenea, omisiunile pacientului de a informa medicul despre anumite comportamente sau condiții de sănătate preexistente pot influența negativ diagnosticul și tratamentul(Georgescu Șt. 2012).
2. Rolul Personalului Medical în Apari-
ția Iatrogeniei
Deși personalul medical este responsabil pentru actele medicale, iatrogenia nu este întotdeauna provocată exclusiv de erori umane. Factorii care influențează apariția acestora sunt mult mai complecși și includ aspecte legate de sistemul sanitar, politici naționale de sănătate și chiar resursele disponibile în spitale. În unele cazuri, medicii și personalul auxiliar se confruntă cu presiuni majore, lucrând în condiții de supra-solicitare și adesea cu echipamente sau infrastructură inadecvată. De asemenea, în multe spitale din întreaga lume infrastructura medicală este adesea insuficientă, iar personalul nu beneficiază întotdeauna de formarea necesară pentru a face față provocărilor moderne. În aceste condiții, iatrogenia poate fi, de multe ori, un rezultat al sistemului sanitar în ansamblu, nu doar al unui act individual greșit(Le Gall J.R., 2011).
3. Măsurarea Impactului Iatrogeniei asupra Morbidității și Mortalității Estimarea impactului iatrogeniei asupra ratei mortalității și morbidității este o provocare majoră. Studiile în acest sens sunt adesea limitate de sub-raportarea cazurilor și de faptul că multe dintre acestea sunt înregistrate sub forma unor complicații care nu sunt direct corelate cu actul medical. În Statele Unite, de exemplu, iatrogenia este considerată a treia cauză de deces, cu aproximativ 225.000 de decese anual, conform unor statistici recente. Aceste cifre subliniază gravitatea
problemei și necesitatea unui sistem de raportare mai transparent și mai exact, care să permită o evaluare corectă a riscurilor implicate în tratamentele medicale (Starfield B. 2000).
4. Soluții pentru Reducerea Iatrogeniei
Deși iatrogenia nu poate fi eliminată complet, există multe măsuri care pot contribui la reducerea acestui fenomen. Unul dintre cele mai importante aspecte este educația continuă a medicilor și a personalului medical, care trebuie să fie conștienți de riscurile implicate de tratamentele lor și să aplice cele mai bune practici pentru prevenirea efectelor adverse. De asemenea, un sistem judiciar echilibrat care protejează atât pacienții, cât și personalul medical, este esențial. În unele țări, cum ar fi Franța, s-au implementat soluții legislative pentru a încuraja o evaluare corectă a responsabilităților în cazurile de malpraxis. Astfel, spitalele sunt considerate responsabile pentru infecțiile nozocomiale, iar comisiile de mediere ajută la soluționarea litigiilor între pacienți și cadrele medicale (Finks J.F., 2011).
Un alt aspect important este utilizarea tehnologiilor moderne pentru a îmbunătăți siguranța pacientului. De exemplu, sistemele informatice de monitorizare și raportare a erorilor pot ajuta la identificarea rapidă a posibilelor efecte adverse și la prevenirea acestora înainte ca acestea să devină probleme grave (Dimick J.B.,2012).
În concluzie, patologia iatrogenă este un fenomen complex și multifactorial care nu poate fi atribuit unui singur factor sau unui singur actor din sistemul de sănătate. Este necesar un efort coordonat între medici, pacienți, autoritățile sanitare și legislație pentru a reduce riscurile și a proteja sănătatea publică.
Cazuri
Clinice –iatrogenia chirurgicală interpretată prin prisma inteligenței artificiale
Caz 1- Sindrom de dumping postoperator
Pacientă de sex feminin, în vârstă de 30 de ani, diagnosticată cu ulcer duodenal hemoragic prin endoscopie digestivă superioară, a fost internata în urgență și
supusă unei intervenții chirurgicale constând în gastro-duodenotomie exploratorie asociată cu piloroplastie tip Mikulicz, pentru că nu a fost indentificată leziunea ulceroasă. În perioada postoperatorie imediată, a dezvoltat un sindrom de dumping precoce, manifestat prin dureri epigastrice, fatigabilitate, eritem facial (flush), apărute la aproximativ 15 minute după ingestia alimentelor, însoțite de o pierdere ponderală semnificativă (20 kg). Tratamentul medicamentos instituit nu a condus la ameliorarea simptomatologiei.
La doi ani postoperator, simptomatologia s-a menținut. Examinarea radiologică a tractului gastrointestinal superior a evidențiat un tranzit intestinal accelerat, cu opacifierea cecului la 8 minute. S-a constatat hiperaciditate gastrică, cu o secreție de acid clorhidric de 142 mEq/l, iar endoscopia digestivă superioară nu a relevat leziuni patologice.
S-a intervenit chirurgical prin vagotomie supraselectivă (VSS) și reconstrucția pilorului.
La doi ani postintervenție, pacienta era asimptomatică, prezentând o creștere ponderală, tranzitul gastrointestinal era normal, cu opacifierea cecului la 4 ore (pasaj baritat). Se remarca o secreție gastrică în limite fiziologice (normoaciditate), endoscopie negativă și manometrie gastrică fără modificări.
Analiza cazului din perspectiva
inteligenței artificiale
I: Identifici vreo problemă de iatrogenie în acest caz?
R: Da, în acest caz se poate identifica o posibilă problemă de iatrogenie chirurgicală, legată de intervenția inițială (gastro-duodenotomie + piloroplastie Mikulicz). Mai exact: Faptul că leziunea ulceroasă nu a fost identificată intraoperator modifică substanțial evaluarea alegerii terapeutice: - Decizie chirurgicală empirică: În lipsa unei leziuni ulcerative vizibile, echipa chirurgicală a optat totuși pentru o intervenție reconstructivă (gastro-duodenostomie cu piloroplastie Mikulicz), ceea ce implică un grad de intervenție empirică, bazată probabil pe diagnosticul imagistic sau endoscopic preoperator, fără confirmare vizuală intraoperatorie.
- Absența vagotomiei: Este semnificativ că, în ciuda suspiciunii de ulcer duodenal, nu s-a realizat o vagotomie în intervenția inițială. Vagotomia, în special în formele selective sau supraselective, este o componentă standard în tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal refractar, tocmai pentru a controla secreția acidă gastrică. Omisiunea ei a permis persistența hiperacidității și a simptomatologiei.
- Iatrogenie indirectă prin supracorecție funcțională: Prin realizarea unei piloroplastii fără indicație clară (în lipsa unei stenoze sau alte motive obstructive), s-a generat un dezechilibru fiziologic major, ducând la dumping precoce sever și la tulburări de tranzit, în lipsa unui beneficiu terapeutic direct (în absența leziunii active).
Concluzie:
Decizia de a efectua o intervenție reconstructivă majoră în absența unei leziuni ulcerative identificate intraoperator, fără completarea cu o vagotomie, poate fi considerată o iatrogenie decizională și funcțională, care a dus la complicații severe (dumping, scădere ponderală masivă, reintervenție chirurgicală). Aceasta reflectă o lipsă de adaptare intraoperatorie la datele reale ale cazului.
I: Cum ai fi gestionat cazul initial?
R: Gestionarea inițială a acestui caz ar fi necesitat o abordare mai conservatoare și adaptată la constatările intraoperatorii, având în vedere că leziunea ulcerativă nu a fost identificată vizual. Iată cum ar fi putut fi abordat cazul în mod ideal:
- Reevaluarea indicației chirurgicale în lipsa leziunii ulcerative evidente În absența unei leziuni ulcerative active sau complicate (hemoragie, perforație, stenoză), indicația pentru intervenția chirurgicală trebuia reevaluată intraoperator, chiar și în condițiile unui diagnostic endoscopic preoperator de ulcer duodenal.
• Dacă ulcerul era necomplicat și fără leziuni active la momentul operației, o abordare conservatoare, cu tratament antiacid intensiv (IPP în doze mari, eradicarea H. pylori dacă era cazul), ar fi fost justificată.
• Se putea temporiza chirurgia până la o confirmare clară a necesității intervenției — de exemplu, prin repetarea investigațiilor imagistice și monitorizarea răspunsului la tratamentul medical.
- Dacă se decidea totuși intervenția chirurgicală (bazat pe simptomatologie severă și recurentă):
Într-un astfel de caz, vagotomia supraselectivă (VSS), cu sau fără antrectomie, ar fi fost o alegere mai fiziologică și mai puțin disruptivă pentru funcția gastrică decât piloroplastia:
• Vagotomia supraselectivă reduce secreția acidă, păstrând în același timp motilitatea gastrică și funcția pilorică, ceea ce scade riscul apariției sindromului de dumping.
• Ar fi fost evitată piloroplastia, mai ales în absența unei stenoze duodenale — decizie care, în cazul prezentat, a dus direct la dumping precoce sever.
- Rolul explorării complementare intraoperatorii
• S-ar fi putut efectua palparea și transiluminarea duodenului, precum și aspirația conținutului gastric pentru analiza acidității, pentru a confirma hiperaciditatea intraoperator și a susține indicația de vagotomie.
• De asemenea, înghețarea unei eventuale biopsii (dacă exista suspiciune de malignitate mascată) putea fi utilă. Concluzie:
Dacă aș fi gestionat cazul inițial, aș fi recomandat fie o abordare conservatoare cu tratament medicamentos intensiv și reevaluare, fie, în cazul unei indicații clare pentru chirurgie, o vagotomie supraselectivă fără piloroplastie. Aceasta ar fi redus riscul de dumping și ar fi țintit direct mecanismul fiziopatologic principal, hiperaciditatea.
Caz 2 – recurență post-splenectomie prin splină accesorie
Pacient de sex masculin, în vârstă de 46 de ani, cu antecedente de splenectomie efectuată la vârsta de 20 de ani pentru purpură trombocitopenică idiopatică (PTI). În ultimul an, acesta a prezentat anemie hemolitică refractară la tratamentul medicamentos.
Examinarea ecografică a evidențiat două formațiuni de tip tumoral, situate retrogastric, cu diametre de 6 cm și respectiv 8 cm. Scintigrafia cu coloid marcat a evidențiat fixare crescută a trasorului la nivelul acestor formațiuni, sugerând prezența de spline accesorii funcționale.
S-a intervenit chirurgical prin ablația formațiunilor suspectate de a fi spline accesorii.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu normalizarea parametrilor hematologici și remisia manifestărilor clinice.
I: Identifici vreo problemă de iatrogenie în acest caz ?
R: Aspecte de iatrogenie:
- Eșecul identificării și exciziei splinelor accesorii în timpul splenectomiei: În mod standard, în cadrul unei splenectomii efectuate pentru boli hematologice autoimune, precum purpura trombocitopenică idiopatică (PTI), este esențială identificarea și excizia eventualelor spline accesorii. Aceste structuri pot menține activitatea imunologică splenică reziduală, ceea ce compromite eficiența pe termen lung a splenectomiei.
- În acest caz, faptul că pacientul a dezvoltat ulterior anemie hemolitică refractară, iar scintigrafia a demonstrat existența a două spline accesorii mari, sugerează că acestea au fost omise intraoperator, ceea ce reprezintă o iatrogenie chirurgicală de tip omisiune.
- Întârzierea diagnosticului:
Deși simptomatologia apare la zeci de ani după splenectomie, este posibil ca manifestările hematologice să fi fost investigate tardiv sau, fără o suspiciune clinică timpurie de recurență legată de splene accesorii. Aceasta poate reflecta o subestimare a riscului de recidivă și o monitorizare incompletă post-splenectomie.
Concluzie:
Cazul reflectă o formă de iatrogenie prin omisiune, constând în neidentificarea și neîndepărtarea splinelor accesorii în timpul splenectomiei primare, ceea ce a permis persistența funcției splenice autoimune și apariția ulterioară a unei anemii hemolitice refractare. Evoluția favorabilă după ablația formațiunilor confirmă natura funcțională a acestora și importanța unui gest chirurgical complet încă de la început.
I: Cum ai fi gestionat cazul ?
R: Gestionarea optimă a acestui caz ar fi presupus o abordare riguroasă încă de la intervenția inițială (splenectomia), cu scopul de a preveni recidiva autoimună legată de spline accesorii. Iată cum aș fi procedat: - În timpul splenectomiei inițiale (la 20 de ani)
Explorare sistematică pentru spline accesorii
Splenele accesorii sunt prezente la aproximativ 10–30% dintre indivizi și pot susține activitatea imunologică chiar după excizia splinei principale.
• În contextul unei indicații autoimune (PTI), este standard să se efectueze o
căutare meticuloasă intraoperatorie a splinelor accesorii, în locații anatomice tipice: hil splenic, ligamentul gastro-splenic, ligamentul spleno-renal, mezenterul colonului, coada pancreasului, etc.
• O eventuală scintigrafie preoperatorie cu coloid marcat sau utilizarea explorării intraoperatorii cu gamma-probă ar fi putut crește rata de identificare.
Excizia completă a tuturor formațiunilor splenice vizibile ar fi prevenit recurența patologiei hematologice.
Dacă totuși recurența apărea, ca în acest caz: evaluare corectă a anemiei hemolitice
-În fața unei anemii hemolitice refractare la tratament, la un pacient splenectomizat, trebuie suspectată recurența funcției splenice prin splene accesorii.
- Aș fi indicat:
• Scintigrafie cu Tc-99m (coloid sau hematii marcate) pentru identificarea țesutului splenic funcțional.
• Imagistică de înaltă rezoluție (CT sau RMN cu substanță de contrast) pentru localizare precisă.
Tratamentul curativ: intervenția chirurgicală de ablație a splenelor accesorii
Odată confirmate formațiunile funcționale, aș fi indicat rezecția lor laparoscopică, ideal sub ghidaj gamma (dacă era disponibil), pentru a asigura excizia completă.
Concluzie:
Gestionarea optimă a acestui caz ar fi presupus:
• O splenectomie completă și atent exploratorie de la început;
• O suspectare precoce a unei recidive autoimune în fața unei anemii hemolitice post-splenectomie;
• Diagnosticul imagistic funcțional (scintigrafie) și ablația țintită a splinelor accesorii.
Această conduită ar fi prevenit evoluția refractară și ar fi asigurat remisia stabilă a bolii hematologice.
Caz 3 - Textilom
Pacientă în vârstă de 36 de ani, gravidă în luna a IX-a, se internează în cadrul secției de obstetrică-ginecologie în vederea nașterii prin operație cezariană, indicația fiind un uter cicatricial (intervenție obstetricală anterioară). Se practică operație cezariană segmentară transversă, însă intraoperator apar fenomene hemoragice importante, motiv pentru care se impune efectuarea unei histerectomii totale.
Evoluția postoperatorie este lent favorabilă, cu apariția durerilor abdominale
persistente, absența reluării tranzitului intestinal și o deteriorare progresivă a stării generale. În contextul acestor manifestări, se efectuează o ecografie abdominală, care evidențiază o formațiune pelvină sugestivă pentru retenție de corp străin.
Se decide efectuarea unei laparoscopii exploratorii, în cursul căreia se identifică și se extrage un textilom intraabdominal. Se montează drenaj peritoneal. Evoluția postoperatorie ulterioară este favorabilă, cu ameliorarea simptomatologiei și reluarea progresivă a tranzitului intestinal.
I: Identifici în acest caz iatrogenie chirurgicală?
R: Iatrogenie de tip operator – retenție de corp străin (textilom)
Argumente:
• Textilomul (corp străin textil, de regulă un tifon sau compresă chirurgicală) este o complicație evitabilă ce apare în urma unei intervenții chirurgicale și reprezintă o formă clasică de eroare medicală intraoperatorie.
• A fost necesară o a doua intervenție (laparoscopie exploratorie) pentru extragerea corpului străin, ceea ce a prelungit suferința pacientei și a expus-o la riscuri suplimentare.
Clasificare:
• Iatrogenie preventabilă
• Complicație chirurgicală cu implicații medico-legale
Această situație poate avea implicații legale și etice și este, de regulă, analizată în comisiile de morbiditate și mortalitate ale unității sanitare.
I: Cum ai fi gestionat cazul ?
- Preoperator: Evaluare și planificare
• Identificarea riscului legat de uterul cicatricial și posibilitatea unei hemoragii severe.
• Pregătirea pentru o posibilă histerectomie de necesitate, cu echipă chirurgicală completă și transfuzie sanguină pregătită.
• Respectarea protocoalelor stricte pentru numărarea compreselor și instrumentarului, cu documentare riguroasă în foaia de observație.
-Intraoperator: Execuție și siguranță
• La apariția hemoragiei și decizia de histerectomie, aș fi cerut:
o dublă verificare a numărului de câmpuri și comprese (numărare înainte și după intervenție).
o Eventual, folosirea de materiale radiopace, care pot fi identificate facil la radiografie în caz de dubiu.
• În cazul unui câmp operator aglomerat sau urgență, echipa trebuie să mențină comunicarea clară și documentarea atentă a materialelor introduse.
- Postoperator: Monitorizare și reacție promptă
• Având în vedere histerectomia și contextul, aș fi avut o monitorizare postoperatorie intensivă, inclusiv:
o Reevaluări clinice frecvente.
o Imagistică precoce (CT sau ecografie) dacă durerile persistă >48h și nu se reia tranzitul.
• Dacă semnele clinice sugerau o complicație (dureri, ileus, alterarea stării generale), aș fi decis imagistică imediată și intervenție laparoscopică de urgență.
- După identificarea textilomului: Măsuri sistemice
• Declanșarea unui audit clinic intern și raportare în cadrul comisiei de morbiditate și mortalitate.
• Instruire suplimentară a echipei privind prevenția incidentelor iatrogene.
• Eventual, introducerea unui checklist chirurgical digitalizat pentru control mai riguros.
Referințe:
1. Ungureanu G., Stoica O. „Patologia iatrogenă - dificultăți de abordare: delimitarea domeniului și evaluarea dimensiunii problemei.” Rev. Rom. de Bioetică, 2006; 4(3): 39-44.
2. Le Gall J.R., Azoulay E., Embriaco N., Poncet M.C., Pochard F. „Burnout syndrome among critical care workers.” Bull Acad Natl Med., 2011; 195(2): 389-397.
3. Finks J.F., Osborne N.H., Birkmeyer J.D. „Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery.” N Engl J Med., 2011; 364(22): 2128-2137.
4. Dimick J.B., Staiger D.O., Osborne N.H., Nicholas L.H., Birkmeyer J.D. „Composite measures for rating hospital quality with major surgery.” Health Serv Res., 2012; 47(5): 1861-1879.
5. Starfield B. „Medical errors—the third leading cause of death in the United States.” JAMA., 2000; 284: 4.
6. Georgescu SO, Vintilă D. [Remarkes about iatrogenic pathology]. Jurnalul de chirurgie (Iași). 2012; 8(3): 217-219.
Avansul chirurgiei laparoscopice
în hernia inghinală în România
The progress of laparoscopic surgery in inguinal hernia in Romania
Repararea herniei inghinale este una dintre cele mai frecvent realizate intervenții chirurgicale elective la nivel mondial. (1) De-a lungul timpului, abordarea chirurgicală a herniei inghinale la adulți a cunoscut o evoluție semnificativă, trecând de la herniorafia clasică la tehnici fără tensiune, bazate pe plasă și mai recent, la proceduri minim invasive, precum abordul laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) și abordul total extraperitoneal (TEP). (2,3)
Asist. Univ. Dr. Nicolae Dragoș Garofil 1 ,
Asist. Univ. Dr. Mihai Zurzu 1 ,
Asist. Univ. Dr. Mircea Nicolae Brătucu 1 ,
Asist. Univ. Dr. Vlad Paic 1 , Dr. Anca Tigora 1 ,
Conf. Univ. Dr. Petru Adrian Radu 1 ,
Prof. Univ. Dr. Victor Dan Eugen Strâmbu 1
1 Facultatea de Medicină, UMF “Carol Davila”, București
Tehnicile minim invazive oferă multiple avantaje, inclusiv durere postoperatorie redusă, recuperare mai rapidă, durată mai scurtă de spitalizare și o rată mai mică a complicațiilor legate de plagă (7). Cu toate acestea, utilizarea chirurgiei laparoscopice rămâne inegală, fiind influențată de factori precum disponibilitatea echipamentelor, experiența chirurgului, costurile implicate și politicile de finanțare a sistemului de sănătate. (4)
Pornind de la aceste premize, prezentul studiu își propune să ofere o analiză detaliată a tratamentului herniei inghinale în România, pe o perioadă de cinci ani (2019–2023), comparând activitatea chirurgicală din spitalele publice și cele private. Un obiectiv principal este evaluarea progresului în adoptarea tehnicilor minim invazive și identificarea tendințelor în repararea laparoscopică a herniei.
Material și metodă
Acest studiu retrospectiv desfășurat la nivel național, a analizat datele a 76.553 de pacienți adulți (cu vârsta ≥18 ani), care au suferit intervenții chirurgicale pentru hernie inghinală la noi în țară, în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2023. Informațiile au fost obținute din
baza de date DRG, gestionată de Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate (INMSS) și au inclus toate cele 272 de spitale, publice și private, care au raportat astfel de intervenții în intervalul studiat.
Procedurile chirurgicale au fost identificate conform codificării ICD-10, acoperind atât repararea herniilor inghinale, cât și a celor femurale:
Studiul a utilizat date administrative și clinice la nivel individual, pentru a compara metodele laparoscopice cu cele deschise din perspectiva organizării serviciilor de sănătate și a rezultatelor asupra pacientului. Caracteristicile pacienților și
distribuția procedurilor au fost descrise prin statistici. Asocierile între variabilele categorice au fost analizate cu ajutorul testului Chi-pătrat, pragul de semnificație statistică fiind stabilit la p < 0,05.
Rezultate
Dintre cele 230 de spitale publice, în care se efectuează intervenții pentru hernie inghinală, 152 dispun și de opțiunea tratamentului laparoscopic. În sectorul privat, 33 dintre cele 41 de spitale utilizează această tehnică minim invazivă.
Tabelul 1 oferă o imagine de ansamblu asupra distribuției tuturor intervențiilor chirurgicale pentru hernie inghinală, înregistrate în perioada de cinci ani analizată, diferențiate în funcție de tipul de abord chirurgical și de natura juridică a spitalului. Spitalele publice realizează majoritatea covârșitoare a acestor proceduri (93,1% din total), în timp ce spitalele private contribuie cu doar 6,9% din volumul total la nivel național.
Pe parcursul perioadei analizate
Tabelul 1. Evoluția intervențiilor chirurgicale în funcție de abordul chirurgical şi tipul spitalului
(2019–2023) s-a observat o tendință clară de creștere a utilizării tehnicilor laparoscopice în tratamentul herniei inghinale, atât în sectorul public, cât și în cel privat. Cu toate acestea, nivelul de adopție a acestei tehnici diferă semnificativ între cele două tipuri de spitale.
În spitalele private, intervențiile laparoscopice au fost majoritare în toți cei cinci ani, menținându-se constant peste pragul de 50%. În anul 2023 procentul de operații laparoscopice a atins valoarea maximă a întregii perioade, ajungând la 61,79% din totalul intervențiilor realizate în sectorul privat. Aceasta reprezintă o creștere de peste 7 puncte procentuale față de anul precedent (2022 – 52,85%). Din totalul celor 5.257 de intervenții efectuate în sectorul privat în perioada 2019–2023, 2.877 (adică 54,73%) au fost realizate prin abord laparoscopic.
În spitalele publice, abordarea laparoscopică este mult mai puțin utilizată,
dar și aici s-a înregistrat o creștere treptată. În 2023, procentul de laparoscopii a urcat la 17,39%, cea mai ridicată valoare din intervalul analizat, în creștere față de 14,94% în 2022 și doar 12,27% în 2019. Chiar și așa, chirurgia deschisă rămâne predominantă în spitalele publice, cu un total de 60.891 de cazuri clasice din cele 71.296 raportate, reprezentând 85,39% din totalul intervențiilor.
La nivel național, proporția totală a intervențiilor laparoscopice a crescut de la 14,07% în 2019 la 20,01% în 2023, reflectând o acceptare lentă, dar constantă, a tehnicilor minim invazive. În 2023 s-a atins cel mai înalt procent de laparoscopii din întreaga perioadă analizată, consolidând direcția către modernizarea abordării chirurgicale a herniei inghinale în România. Pandemia de COVID-19 a afectat semnificativ activitatea chirurgicală, în special în spitalele publice. În anul 2020, numărul total de intervenții pentru hernie în secto-
rul public a scăzut cu 46,7%, ca urmare a restricțiilor impuse și a redistribuirii resurselor medicale. A urmat o perioadă de revenire constantă, cu o creștere anuală medie de 27,8% între 2020 și 2023, astfel încât, până la finalul perioadei analizate, volumul intervențiilor s-a apropiat de nivelurile dinaintea pandemiei (vezi Figura 1).
Sectorul privat a urmat o traiectorie diferită. Spre deosebire de spitalele publice, unde intervențiile au scăzut brusc în 2020, numărul de operații în spitalele private a rămas constant, înregistrând chiar o ușoară creștere în acel an. Cea mai importantă expansiune a avut loc în 2021, când s-a raportat o creștere de 71,1% față de 2019, probabil determinată de orientarea pacienților către sectorul privat, pe fondul accesului restricționat în spitalele publice. În anii 2022 și 2023, volumul intervențiilor s-a stabilizat, menținându-se la un nivel cu 36,2% mai ridicat decât înainte de pandemie (vezi Figura 2).
Procedurile laparoscopice au fost introduse în aproape toate județele din România, însă implementarea lor rămâne inegală. Așa cum se evidențiază în Figura 3, cele mai mari volume de intervenții laparoscopice au fost înregistrate în marile centre universitare, cu Bucureștiul în frunte (965 de cazuri), urmat de Cluj (244 de cazuri) și Timiș (149 de cazuri). În contrast, în anumite județe, utilizarea acestei tehnici este aproape inexistentă. Un exemplu este Giurgiu unde, dintre cele 22 de cazuri de hernie operate doar unul a fost tratat laparoscopic. Situații similare se regăsesc în Vaslui (2 cazuri laparoscopice), Ialomița (3 cazuri) și Călărași (4 cazuri), județe unde numărul acestor intervenții rămâne extrem de redus.
Această adopție scăzută în multe regiuni poate reflecta fie o preferință locală pentru chirurgia deschisă, fie limitări legate de infrastructură, formarea profesională a chirurgilor, sau disponibilitatea echipamentului laparoscopic. Cu toate acestea, prezența intervențiilor minim invasive, chiar și în județe cu volume mici de activitate, sugerează o acceptare treptată la nivel național, deși cu un ritm extrem de variabil.
Distribuția în sectorul privat este și mai dezechilibrată (conform datelor din Figura 4). Majoritatea intervențiilor herniare realizate în spitale private se concentrează în doar câteva județe: București (280 de cazuri), Constanța (185 de cazuri) și Iași (146 de cazuri). De remarcat este faptul că, în spitalele private din 26 de județe nu s-a realizat nicio operație pentru hernie în
Figura 1. Evoluția intervențiilor chirurgicale în spitalele publice
Figura 2. Evoluția intervențiilor chirurgicale în spitalele private
anul 2023, ceea ce ridică semne de întrebare legate de accesul populației la servicii chirurgicale private în zone întinse ale țării.
Un model similar este observat și în cazul intervențiilor laparoscopice din spitalele private, cu București (190 de cazuri), Constanța (93 de cazuri) și Cluj (80 de cazuri) în top. În multe județe aceste proceduri rămân rare sau complet absente, reflectând o inegalitate clară în accesul la chirurgie minim invazivă în sistemul privat.
Un alt aspect important este că, spitalele private tind să se concentreze în aceleași județe în care sistemul public este deja bine dezvoltat. În loc să extindă serviciile către zone slab deservite, aces-
tea intră în competiție directă cu spitalele publice din marile centre urbane precum București, Cluj, Timiș și Iași. Totuși, există și excepții notabile (Brașov și Constanța), unde activitatea chirurgicală privată pare să acopere anumite carențe de acces la servicii medicale, sugerând un rol complementar în aceste județe.
Analiza evoluției duratei medii de spitalizare (DMS) pentru pacienții operați de hernie inghinală relevă diferențe notabile, atât între spitalele publice și cele private, cât și între cele două abordări chirurgicale: deschisă și laparoscopică. Spitalele publice înregistrează o scădere semnificativă a duratei de spitalizare în ultimii ani, în special
pentru chirurgia clasică. Dacă în 2019 pacienții supuși operației deschise rămâneau internați, în medie, 5,21 zile, până în 2023 această durată a scăzut la 4,54 zile. Această reducere poate fi asociată cu îmbunătățirea îngrijirii postoperatorii, eficientizarea fluxului pacienților și o mai bună gestionare a resurselor spitalicești.
O tendință similară se remarcă și în cazul intervențiilor laparoscopice din spitalele publice, unde DMS a scăzut de la 3,52 zile în 2019 la 2,91 zile în 2023. Această evoluție confirmă impactul pozitiv al chirurgiei minim invazive asupra duratei internării și reflectă progresele realizate în adoptarea acestor tehnici în sistemul public.
În spitalele private, DMS a fost constant mai redusă pe toată perioada analizată, comparativ cu sectorul public, atât pentru intervențiile clasice, cât și pentru cele laparoscopice. Pentru chirurgia deschisă, DMS a scăzut de la 2,15 zile în 2019 la 1,77 zile în 2023. În ceea ce privește chirurgia laparoscopică, durata medie s-a menținut relativ constantă, cu valori cuprinse între 1,36 și 1,58 zile, fără variații semnificative de la un an la altul.
Aceste date sugerează că spitalele private asigură timpi de spitalizare mai scurți, ceea ce poate reflecta o mai bună organizare a serviciilor, un alt profil al pacienților sau politici diferite de internare și externare. În același timp, reducerea constantă a duratei de spitalizare în sectorul public, mai ales în cazul chirurgiei deschise, semnalează o aliniere progresivă la standardele de eficiență și calitate ale sistemelor moderne de sănătate.
Discuții
Analiza comparativă a tratamentului herniei inghinale în România evidențiază diferențe semnificative între spitalele publice și cele private, în special în ceea ce privește alegerea tipului de intervenție chirurgicală, durata spitalizării și mecanismele de decontare. Cel mai pregnant contrast constă în rata mai mare de utilizare a tehnicii laparoscopice în spitalele private, unde aceasta a fost aplicată în 54,7% dintre cazuri, față de doar 14,6% în spitalele publice, o tendință constantă pe întreaga perioadă analizată. Această diferență reflectă, cel mai probabil, avantajele de care beneficiază sectorul privat în ceea ce privește flexibilitatea financiară și
Figura 3. Distribuția geografică a intervențiilor laparoscopice în spitalele PUBLICE în 2023
Figura 4. Distribuția geografică a intervențiilor laparoscopice în spitalele PRIVATE în 2023
capacitatea de a adopta rapid tehnologii noi. În schimb, spitalele publice rămân, în mare măsură, dependente de chirurgia clasică, din cauza constrângerilor bugetare și a limitărilor legate de infrastructură și dotări. (5)
Evoluția generală a utilizării chirurgiei laparoscopice în România este una favorabilă, cu o creștere constantă în ambele sectoare, public și privat, atingând un procent de 20,1% din totalul intervențiilor pentru hernie inghinală în anul 2023. Această progresie este cu atât mai semnificativă cu cât, în țări precum Spania (5,3%) și Italia (6%), unde infrastructura medicală este considerată mai avansată, rata de adoptare a laparoscopiei este în continuare mai scăzută (5,6,7). Cu toate acestea, România se situează încă sub nivelul atins în state nord-europene precum Danemarca (65%) sau Germania (52–66%), unde abordarea laparoscopică a devenit metoda standard de tratament (8,9). Aceste date sugerează că, deși România depășește unele țări din Europa de Sud în ceea ce privește adoptarea tehnicilor minim invazive, mai sunt necesare măsuri concrete pentru a atinge nivelurile de performanță ale sistemelor medicale din Europa de Nord și Centrală. Durata spitalizării variază semnificativ de la spitalele publice la cele private, pacienții din sectorul privat beneficiind de internări mai scurte, atât preoperatoriu (0,16 zile), cât și postoperatoriu (1,62 zile), în comparație cu pacienții tratați în sistemul public, unde valorile medii sunt considerabil mai mari: 1,30 zile înainte de intervenție și 3,51 zile după (10) Această diferență reflectă eficiența crescută a spitalelor private în gestionarea fluxului de pacienți, eficiență ce poate fi atribuită programărilor mai rapide, existenței unor echipe dedicate pentru laparoscopie și aplicării unor protocoale de externare optimizate. În schimb, spitalele publice se confruntă frecvent cu întârzieri administrative sau cu o abordare mai precaută a îngrijirii postoperatorii, ceea ce contribuie la prelungirea duratei totale de spitalizare.
Dintr-o perspectivă internațională, România a înregistrat o adoptare notabilă a chirurgiei laparoscopice în tratamentul herniei inghinale, în ciuda barierelor sistemice existente, demonstrând că programele de formare profesională și implicarea activă a chirurgilor pot genera
schimbări semnificative chiar și în condiții de resurse limitate (11,12). Totuși, această practică rămâne majoritar concentrată în marile centre urbane, spitalele universitare din București, Cluj și Timiș realizând majoritatea intervențiilor laparoscopice. În județele mai mici rata de adopție este aproape nulă, ceea ce evidențiază un dezechilibru geografic important în accesul la chirurgie minim invazivă. Această inegalitate pare a fi determinată în principal de distribuția neuniformă a chirurgilor instruiți și a resurselor necesare implementării acestor tehnici.
Concluzii
România a înregistrat progrese semnificative în adoptarea chirurgiei laparoscopice pentru tratamentul herniei inghinale, depășind multe dintre țările din sudul Europei, în ciuda provocărilor financiare și logistice. Cu toate acestea, sectorul public de sănătate rămâne în urmă față de spitalele private în ceea ce privește utilizarea tehnicilor minim invazive, în principal din cauza limitărilor de infrastructură, a numărului redus de chirurgi instruiți și a unui sistem de decontare învechit, care nu oferă stimulente reale pentru practicarea laparoscopiei. Deși rezultatele postoperatorii sunt comparabile între chirurgia clasică și cea laparoscopică din perspectiva recurenței, avantajele clare ale abordării minim invazive (recuperare mai rapidă, durere redusă și spitalizare mai scurtă) susțin necesitatea extinderii acestei metode la scară mai largă, în întreg sistemul sanitar.
Bibliografie
1. Kurzer M, Kark A, Hussain T. Inguinal Hernia Repair. Journal of Perioperative Practice. 2007;17(7):318-330. doi:10.1177/175045890701700704
2. Elmessiry MM, Gebaly AA. Laparoscopic versus open mesh repair of bilateral primary inguinal hernia: A three-armed Randomized controlled trial. Ann Med Surg (Lond). 2020 Sep 9;59:145-150. doi: 10.1016/j. amsu.2020.08.055. PMID: 33024556; PMCID: PMC7527655.
3. International guidelines for groin hernia management (2018) HerniaSurge Group. Hernia 22(1):1–165. https:// doi. org/ 10. 1007/ s10029-017-1668-x
4. Gould, Jon. „Laparoscopic versus open
inguinal hernia repair.” Surgical Clinics of North America 88.5 (2008): 10731081.
5. Guillaumes, S., Hoyuela, C., Hidalgo, N.J. et al. Inguinal hernia repair in Spain. A population-based study of 263,283 patients: factors associated with the choice of laparoscopic approach. Hernia 25, 1345–1354 (2021). https://doi.org/10.1007/ s10029-021-02402-y
6. Ortenzi, M., Botteri, E., Balla, A. et al. Nationwide analysis of laparoscopic groin hernia repair in Italy from 2015 to 2020. Updates Surg 75, 77–84 (2023). https:// doi.org/10.1007/s13304-022-01374-7
7. Hidalgo NJ, Guillaumes S, Bachero I, Holguín V, Momblán D. Trends and predictors of laparoscopic bilateral inguinal hernia repair in Spain: a population-based study. Surg Endosc. 2023 Jun;37(6):4784-4794. doi: 10.1007/ s00464-023-09967-y. Epub 2023 Mar 13. PMID: 36914783; PMCID: PMC10234937.
8. Kehlet H, Bay-Nielsen M; Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia. 2008 Feb;12(1):1-7. doi: 10.1007/ s10029-007-0285-5. Epub 2007 Oct 16. PMID: 17939015.
9. Bittner R, Schwarz J. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg. 2012 Feb;397(2):27182. doi: 10.1007/s00423-011-0875-7. Epub 2011 Nov 25. PMID: 22116597.
10. Colavita PD, Tsirline VB, Walters AL, Lincourt AE, Belyansky I, Heniford BT. Laparoscopic versus open hernia repair: outcomes and sociodemographic utilization results from the nationwide inpatient sample. Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):109-17. doi: 10.1007/s00464012-2432-z. Epub 2012 Jun 26. PMID: 22733198.
11. Kilavuz, Huseyin, et al. „How Should Laparoscopic Surgery Training be Planned in a Re-source-Limited Environment?.” Journal of Surgical Education 82.5 (2025): 103483.
12. Choudhary RK, Hassn AM. NICE guidance on laparoscopic surgery for inguinal hernias: guidelines are less clinical excellence than hindrance. BMJ. 2003 May 24;326(7399):1144. doi: 10.1136/ bmj.326.7399.1144. PMID: 12763998; PMCID: PMC514054.
Semiologia chirurgicală în era dezvoltării tehnologice
Surgical semiology in the era of technological development
Semiologia chirurgicală este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul simptomelor și semnelor bolilor, precum și cu tehnica cercetării utilizării lor, în vederea precizării diagnosticului și prognosticului afecțiunii chirurgicale. Simptomele au un caracter subiectiv și sunt percepute și descrise de către pacient în timpul anamnezei, dezvăluind o leziune sau o tulburare funcțională. Semnele au un caracter obiectiv și sunt identificate de către medic în timpul examinării fizice a pacientului. Examenul clinic al pacientului constă în anamneză, adica în interviul realizat de medic cu pacientul și examenul fizic general și local, care constă într-o sumă de manevre și tehnici clinice, toate având ca scop stabilirea unui diagnostic principal orientativ și a diagnosticelor secundare. Concluziile examenului clinic ghidează medicul în realizarea țintită a examenelor paraclinice și de laborator, astfel încât să se poată stabili cu certitudine diagnosticul afecțiunii principale și a celor secundare, situație necesară abordării unei conduite corecte a bolii și de stabilire a prognosticului acesteia. Chiar în era dezvoltării tehnologice actuale, semiologia chirurgicală rămâne o disciplină esențială și obligatorie în curricula de învățământ medical universitar, oferind beneficii de neînlocuit de către tehnologia medicală, aceasta din urmă fiind extrem de utilă pentru stabilirea unui diagnostic corect, atunci când este folosită în mod țintit și eficient din punct de vedere economic.
În cadrul examinării clinice, aspectul cel mai important este interacțiunea umană a medicului cu pacientul, acesta descriindu-și afecțiunea uneori în mod particular, în funcție de nivelul cultural, a sentimentelor de frică sau neîncredere care îl incearcă și nu în ultimul rând, a emoțiilor și modului diferit de a reacționa la starea de boală, sau la durere în particular. De aceea, empatia medicului în timpul examinării este esențială, el trebuie să aibă răbdare și să câstige încrederea pacientului, să stabilească cât mai rapid un diagnostic pozitiv de boală, să explice cât mai corect și comprehensibil planul terapeutic de urmat și prognosticul afecțiunii. Aspectele descrise, privind sentimentele care-l încearcă pe pacient în fața bolii, pot fi înțelese mai puțin sau deloc de inteligența artificială, care realizează o interpretare logaritmică a unor situații fără a descifra partea emoționala a pacientului.
De asemenea, în context postoperator, evolutiv, examenul obiectiv al pacientului și anamneza contribuie la managementul pacientului, putând astfel descoperi complicațiile mult mai rapid. În foarte multe situații, atunci când se solicită consulturi interdisciplinare sau investigații imagistice, medicul ce urmează să efectueze inves-
tigația solicită o argumentare a nevoii de investigare suplimentară.
Cu toate acestea, în zilele noastre, examinarea pacientului este deseori umbrită de posibilitatea utilizării rapide a investigațiilor paraclinice, pentru a ajunge cât mai rapid la un diagnostic și la o soluție de tratament. Însă, indiferent de examinarea paraclinică folosită, aceasta nu ne poate oferi informații cu privire la debutul simptomatologiei, desfășurarea concretă a evenimentelor de apariție a acestora, localizarea și tipul durerii.
Examinările paraclinice și de laborator vin să înnobileze acuratețea stabilirii unui diagnostic corect de către medic, atunci când sunt efectuate țintit, în baza unui examen clinic corect, situație în care se reduc costurile prin evitarea utilizării excesive a acestora. Această tendință de a apela în exces la explorările paraclinice este o problemă în practica medicală, consecință a unei examinari clinice insuficiente, poate chiar nerelevante și care determină o nesiguranță în stabilirea diagnosticului corect. Pe lângă problemele de cost, au drept rezultat o amânare în stabilirea terapiei chirurgicale de urmat. Sunt situații în practica chirurgicală de urgență unde examenul clinic singur, urmat sau nu de explorări paraclinice minimale și rapide, poate decide prognosticul pacientului: hemoragiile, hemopneumotoraxul compresiv, tamponada cardiacă… În asemenea cazuri, prescrierea de explorări paraclinice excesive, în locul unei conduite chirurgicale imediate, poate sta la baza stabilirii stării de culpă medicală. De aceea, odată ce exami-
narea clinică și paraclinică sumară a stabilit unul sau mai multe diagnostice cu risc vital, continuarea explorărilor trebuie întreruptă până la rezolvarea acestora. După stabilizarea pacientului, explorările pot fi reluate pentru realizarea unui bilanț lezional complet. În anumite situații, experiența medicului examinator și chiar intuiția acestuia pot fi salutare în stabilirea diagnosticului și a unei conduite terapeutice corecte, mai ales în cazul politraumatismelor complexe, când abordarea unui pacient cel mai frecvent instabil sau chiar șocat, necesită o ierarhizare în diagnosticarea și abordarea chirurgicală a leziunilor, în paralel cu realizarea unor măsuri de reechilibrare și terapie intensivă.
Cu toate acestea, nu putem să nu recunoaștem importanța tehnologiilor medicale de diagnostic actuale, care permit stabilirea unor diagnostice de maximă acuratețe și a unor terapii chirurgicale țintite și corecte. Multe dintre tehnicile de diagnostic, neinvazive sau minim invazive, pot fi urmate de conduita chirurgicală minim invazivă, de exemplu: endoscopiile digestive, angiografiile, etc.
Tehnicile moderne de învățare, cum ar fi simulatoarele de înaltă fidelitate, platformele virtuale (Second Life, MOSAICO), jocurile educaționale (Neurospeed, Psychiatric Hat), cursurile online, prezintă anumite avantaje în studiul semiologiei chirurgicale. Cu siguranță însă, nu vor putea înlocui niciodată interacțiunea umană, în toată complexitatea ei, care se stabilește în timpul examinării tradiționale, la patul pacientului.
Prof. Univ.
Dr. Marius Octavian Creţu
Rectorul UMF „Victor Babeş”, Timişoara
Utilizarea inteligenței artificiale în chirurgie – un avertisment
The use of artificial intelligence in surgery – a warning
ChatGPT, un chatbot (chatterbot) lansat ca prototip pe 30 noiembrie 2022 de OpenAI, a devenit deja un element comun. fiind utilizat pe scară largă. La baza acestui tip de bot se regăsește un sistem de modelare complex numit natural language processing (NLP), care practic stă la baza a ceea ce numim Artificial Intelligence (AI). NPL este o tehnologie de învățare automată, care oferă computerelor capacitatea de a interpreta, utiliza și înțelege limbajul uman. Între timp, alte modele și variante sunt lansate și concurează pe piață, unele de interes pentru noi în domeniul medical.
UMF „Carol Davila“, Bucureşti, Spitalul Clinic de Urgență Bucureşti
Cu toate acestea, să luăm în considerare următorul scenariu S.F. dintr-o carte celebră publicată în 1989 de către A.C. Clarke.
„RoChir, chirurgul robot portabil de la bord, nu era la nivelul sălilor de operație autonome ale marilor spitale ale Pământului, dar a fost totuși o capodoperă a tehnologiei. Cântărea doar patru kilograme și încăpea într-o valiză. Consuma puțină energie și putea interveni în mai mult de o sută de situații. […] Janos a introdus codul de intervenție. RoChir și-a întins membrele și mâna bisturiu în poziția necesară pentru a îndepărta apendicele. […] Nici un chirurg uman nu ar fi putut fi atât de rapid și precis. Datorită bateriilor de senzori care verificau sute de parametri în fiecare zi, în microsecunde, RoChir a realizat incizia completă în mai puțin de două minute. O pauză de treizeci de secunde a fost planificată în această etapă pentru a permite oamenilor să efectueze o examinare vizuală înainte de ablație. Nicole s-a aplecat asupra pacientului și i-a studiat apendicele. Nu era nici umflat, nici inflamat.
„Uite, Janos. Repede!” a spus ea, uitându-se la cronometrul digital al lui RoChir. Arată absolut sănătos. Tabori se
înclină de cealaltă parte a mesei. „Doamne”, s-a gândit ea, „RoChir o să-l scoată... Au mai rămas doar opt secunde înainte de reluarea intervenției.
„Oprește-te! a strigat ea. Opriți totul! Nicole și Janos s-au grăbit la cutia de control în același timp. Nava a virat lateral în același timp, iar Nicole a fost aruncată pe spate, de perete. Janos a căzut în față. Capul i se izbi de masă și mâna îi căzu pe tastatură. S-a uitat neîncrezătoare la sângele care umplea incizia în care dispăruse brațul bisturiu al lui RoChir în timp ce continua să taie. […] Distrucția realizată era teribilă, iar generalul a fost exanguinat.
„O, nu! O, Dumnezeul meu! O’Toole a murmurat când a descoperit sângerarea.
Sondele au continuat să emită semnale de avertizare. Sistemele de alarmă din sala de operație au fost activate. Francesca și-a revenit la timp pentru a înregistra ultimele zece secunde din viața lui Valeriy Borzov.” (excerpta din Arthur C. Clarkem Gentry Lee. Rama 2)
Scenariul imaginat în urmă cu aproape 40 de ani (de subliniat că autorul descria deja robotul chirurgical) este înfricoșător și arată o parte dintre problemele utilizării practice ale inteligenței artificiale. Avem în scenariul de mai sus un diagnostic incorect și o eroare chirurgicală înspăimântătoare. Oare acest tip de scenariu este posibil, probabil? Ce putem face pentru a evita așa ceva? În continuare voi analiza unele dintre cele mai importante provocări ale utilizării AI în medicină și în special în chirurgie. Prin-
tre cele mai importante sunt: fiabilitatea datelor de intrare, interpretarea datelor de ieșire, proprietatea datelor, confidențialitatea consumatorilor și problemele de răspundere în cazul potențialelor încălcări ale securității datelor.
Fiabilitatea
datelor de intrare:
Fiabilitatea datelor de intrare este de o importanță capitală în utilizarea AI în dosarele medicale chirurgicale, deoarece acuratețea și validitatea informațiilor și predicțiilor bazate pe AI sunt direct condiționate de calitatea datelor pe care sunt instruite. Eficacitatea AI în chirurgie se bazează pe capacitatea sa de a spori eficacitatea formării și a luării deciziilor (1) Integritatea datelor este o preocupare critică atunci când sistemele de inteligență artificială chirurgicală sunt antrenate folosind date colectate în timpul intervențiilor chirurgicale din cauza limitărilor, inclusiv considerente etice, cheltuieli, scalabilitate și lipsa uniformității modelului anatomic real. Această provocare se datorează calității și disponibilității datelor medicale, unde algoritmii AI necesită cantități mari de date etichetate de înaltă calitate pentru a fi eficienți, ceea ce poate fi o provocare în domeniul medical, unde datele sunt adesea fragmentate, incomplete, neetichetate sau indisponibile (2) Calitatea datelor poate fi afectată de erori de transcriere, valori lipsă și inconsecvențe în practicile de colectare a datelor.
Şef Lucr. Dr. Florin Iordache
Confidențialitatea și securitatea datelor:
Sistemele AI necesită cantități mari de date ale pacienților, ridicând îngrijorări cu privire la confidențialitate și consimțământul informat. Protejarea datelor pacienților împotriva accesului neautorizat și a utilizării abuzive este de o importanță capitală. Utilizarea CDSS bazate pe inteligență artificială ridică întrebări complexe legate de comunicarea clinică, consimțământul informat și schimbările în rolurile profesioniștilor medicali și în relațiile medic-pacient. (3) Algoritmii AI necesită acces la cantități mari de date despre pacienți pentru a învăța și a face predicții precise, iar acest aspect ridică îngrijorări cu privire la confidențialitatea și securitatea informațiilor sensibile (3). Dezvoltarea cadrelor de reglementare pentru protecția datelor este necesară, pentru a aborda potențiala utilizare abuzivă a informațiilor personale de sănătate, inclusiv accesul neautorizat, încălcările datelor și încălcările drepturilor la viață privată ale persoanelor (2) (4)
Erori algoritmice:
Modelele AI pot prelua erori din datele de antrenament, ceea ce poate duce la disparități în rezultatele chirurgicale. Erorile se pot strecura în algoritmii AI, fie prin datele utilizate pentru a antrena algoritmul, fie prin proiectarea algoritmului în sine, ducând la rezultate incorecte sau discriminatorii. Atunci când algoritmii AI sunt antrenați pe date eronate, sau care nu includ caracteristici ale populației subreprezentate, disparitățile existente pot fi consolidate. (5) De exemplu, dacă datele de antrenament constau predominant din date dintr-un anumit grup demografic, modelul AI poate funcționa mai puțin precis sau corect atunci când este aplicat pacienților din medii diferite. Cu alte cuvinte, dacă antrenezi AI cu, de exemplu, pacienții români, este de așteptat să aibă erori dacă modelul este utilizat în diferite grupuri populaționale.
Responsabilitate
Dacă o procedură asistată de AI nu merge bine, determinarea responsabilității devine complexă. Această lipsă de responsabilitate atribuibilă este probabil
să împiedice profesioniștii medicali care sunt în prezent responsabili pentru deciziile clinice să adopte tehnologia. (6) Dacă o procedură chirurgicală asistată de AI are ca rezultat vătămarea pacientului (vezi mai sus), poate fi dificil să stabilim cine este responsabil: chirurgul, dezvoltatorul AI, sau instituția medicală. Stabilirea unor linii clare de responsabilitate și a unor cadre de răspundere este esențială pentru a se asigura că pacienții sunt protejați și că cei responsabili de erori sau neglijență sunt trași la răspundere.(6) În prezent, nicio reglementare bine definită nu abordează aspectele juridice și etice care pot apărea din utilizarea inteligenței artificiale în unitățile de asistență medicală.(7) Complexitatea algoritmilor de AI și potențialul de consecințe nedorite fac dificilă atribuirea de vină sau determinarea cauzalității, atunci când apar erori legate de IA. (8)
Provocări de reglementare:
Utilizarea AI în chirurgie necesită linii directoare clare pentru a asigura siguranța, acuratețea și implementarea etică. Soluțiile eficiente pot fi găsite în cadre de reglementare și standarde puternice care ghidează dezvoltarea, validarea și implementarea tehnologiilor AI în chirurgie. Înainte de a integra inteligența artificială în sistemul de sănătate, practicienii și specialiștii ar trebui să ia în considerare toate cele patru principii de etică medicală, inclusiv autonomia, beneficența, non-maleficența și justiția în toate aspectele asistenței medicale.(9) Ritmul rapid al inovării în domeniul AI reprezintă provocări pentru organismele de reglementare, care se străduiesc să țină pasul cu cele mai recente evoluții și să instituie mecanisme de supraveghere adecvate.(10) Este de apreciat în acest sens adoptarea la nivelul EU a primei legi care reglementează utilizarea AI în iunie 2024 (11)
Judecata umană vs. automatizarea:
AI poate ajuta la luarea deciziilor, dar ar trebui să completeze mai degrabă decât să înlocuiască expertiza umană, în special în cazurile cu risc ridicat. În timp ce AI poate îmbunătăți eficiența și eficacitatea procedurilor chirurgicale, în special în antrenamentul de chirurgie minim invazivă, îi lipsește
„al șaselea simț” sau intuiția crucială în practica chirurgicală. Empatia și atingerea umană sunt caracteristici inimitabile care nu pot fi înlocuite de sistemele de AI.(12) În plus, recomandările incorecte de medicamente, eșecul de a identifica tumorile și leziunile în modalitățile de imagistică și potențiala eroare în introducerea datelor pot reprezenta un risc pentru viața pacienților pe scară largă.(13) Găsirea echilibrului corect între asistența AI și judecata umană este esențială în luarea deciziilor chirurgicale, în special în cazurile cu risc ridicat. Deși AI poate oferi informații și sprijin valoroase, ar trebui să completeze, mai degrabă decât să înlocuiască, expertiza și judecata clinică a chirurgilor și a profesioniștilor din domeniul sănătății. Principiile autonomiei, beneficenței, non-maleficenței și justiției constituie fundamentul eticii medicale, iar oricare dintre aceste principii poate fi încălcat în timpul punerii în aplicare a AI.(14),(15) Integrarea AI în chirurgie ar trebui să acorde prioritate siguranței pacienților, considerațiilor etice și păstrării supravegherii umane în procesele critice de luare a deciziilor. (7),(16),(17) În plus, justiția în etica asistenței medicale se referă la distribuția echitabilă a resurselor și accesul egal la îngrijire; ar trebui abordată problema distribuției echitabile a tehnologiilor bazate pe AI.(10),(14)
În concluzie, deși AI are potențialul de a revoluționa chirurgia, trebuie abordate dilemele etice și juridice, inclusiv legile privind confidențialitatea și povara financiară a implementării unei astfel de tehnologii pe scară largă.(12) Accentul ar trebui pus pe augmentare, mai degrabă decât pe automatizarea completă a procedurilor chirurgicale.(12) Pe măsură ce AI continuă să avanseze în chirurgie, este esențial să se echilibreze beneficiile sale cu o analiză atentă a acestor avertismente pentru a asigura o implementare sigură, etică și eficientă în domeniul dinamic al medicinei.(13) Scăderea interacțiunii umane în îngrijirea clinică și satisfacția pacienților sunt, de asemenea, factori importanți de luat în considerare.(18)
Bibliography
1. Morris MX, Fiocco D, Caneva T, Yiapanis P, Orgill DP. Current and future applications of artificial intelligence in surgery: implications for clinical practice and research. Front Surg. 2024 May 9;11:1393898.
2. Al-Antari MA. Artificial intelligence for medical diagnostics-existing and future AI technology! Diagnostics (Basel). 2023 Feb 12;13(4):688.
3. Hildt E. What is the role of explainability in medical artificial intelligence? A case-based approach. Bioengineering (Basel). 2025 Apr 2;12(4):375.
4. Alaran MA, Lawal SK, Jiya MH, Egya SA, Ahmed MM, Abdulsalam A, et al. Challenges and opportunities of artificial intelligence in African health space. Digit Health. 2025 Jan;11:20552076241305916.
5. Akinci D’Antonoli T. Ethical considerations for artificial intelligence: an overview of the current radiology landscape. Diagn Interv Radiol. 2020 Sep;26(5):504–11.
6. Ahmed MI, Spooner B, Isherwood J, Lane M, Orrock E, Dennison A. A systematic review of the barriers to the implementation of artificial intelligence in healthcare. Cureus. 2023 Oct 4;15(10):e46454.
7. Naik N, Hameed BMZ, Shetty DK, Swain
D, Shah M, Paul R, et al. Legal and ethical consideration in Artificial Intelligence in healthcare: Who takes responsibility? Front Surg. 2022 Mar 14;9:862322.
8. Markus AF, Kors JA, Rijnbeek PR. The role of explainability in creating trustworthy artificial intelligence for health care: A comprehensive survey of the terminology, design choices, and evaluation strategies. J Biomed Inform. 2021 Jan 1;113(103655):103655.
9. Farhud DD, Zokaei S. Ethical issues of artificial intelligence in medicine and healthcare. Iran J Public Health. 2021 Nov;50(11):i–v.
10. Mennella C, Maniscalco U, De Pietro G, Esposito M. Ethical and regulatory challenges of AI technologies in healthcare: A narrative review. Heliyon. 2024 Feb 29;10(4):e26297.
11. Cobianchi L, Piccolo D, Dal Mas F, Agnoletti V, Ansaloni L, Balch J, et al. Surgeons’ perspectives on artificial intelligence to support clinical decision-making in trauma and emergency contexts: results from an international survey. World J Emerg Surg. 2023 Jan 3;18(1):1.
12. Gupta A, Singla T, Chennatt JJ, David LE, Ahmed SS, Rajput D. Artificial intelligence: A new tool in surgeon’s hand: A new
tool in surgeon’s hand. J Educ Health Promot. 2022 Mar 23;11(1):93.
13. Saadat A, Siddiqui T, Taseen S, Mughal S. Revolutionising Impacts of Artificial Intelligence on Health Care System and Its Related Medical In-Transparencies. Ann Biomed Eng. 2024 Jun 7;52(6):1546–8.
14. Akinrinmade AO, Adebile TM, Ezuma-Ebong C, Bolaji K, Ajufo A, Adigun AO, et al. Artificial intelligence in healthcare: Perception and reality. Cureus. 2023 Sep 20;15(9):e45594.
15. Lambert SI, Madi M, Sopka S, Lenes A, Stange H, Buszello C-P, et al. An integrative review on the acceptance of artificial intelligence among healthcare professionals in hospitals. NPJ Digit Med. 2023 Jun 10;6(1):111.
16. Davenport T, Kalakota R. The potential for artificial intelligence in healthcare. Future Healthc J. 2019 Jun 1;6(2):94–8.
17. Ishengoma FR. Artificial intelligence in digital health: Issues and dimensions of ethical concerns. Innov softw. 2022 Mar 30;3(1):81–108.
18. Bhardwaj A. Promise and provisos of artificial Intelligence and Machine Learning in healthcare. J Healthc Leadersh. 2022 Jul 20;14:113–8.
Ecografia în sprijinul chirurgiei mamare
Ultrasound in support of breast surgery
Dintotdeauna acțiunea a fost condusă de viziune, de la elaborarea strategiei intervenționale în funcție de percepția conceptuală până la intervenția fizică efectivă, ghidată de vizualizare. Din acest motiv progresul chirurgical este legat (și) de îmbogățirea percepției vizuale, de la lentile la instrumente optice, camere TV, colorare intravitală, fluorescență, mergând până la orientarea electromagnetică sau scintigrafică și până la ghidarea imagistică a intervențiilor.
FDr. Ştefan Voiculescu
Medic primar chirurg, coordonator al Compartimentului de Senologie al Centrului Oncologic Sanador, Bucureşti
ără a renunța la ghidajul radiologic, alte modalități imagistice care să ofere avantajele inocuității, disponibilității și manevrabilității, permițând astfel ghidajul continuu în timp real, reprezintă direcția preferabilă de dezvoltare. În acest sens, ecografia neiradiantă, relativ ieftină, disponibilă, cu gabarite reduse, aplicabilă inclusiv în condiții de asepsie chirurgicală, apare ca fiind foarte ofertantă pentru procedurile intervenționale în țesuturi moi localizate relativ superficial. Intervențiile adresate patologiei sânului și ganglionilor limfatici superficiali reprezintă o indicație ideală pentru ghidajul ultrasonografic.
Contextul lezional vizualizat ecografic
Ecografia permite vizualizarea cu înaltă acuratețe a structurii țesuturilor moi până la adâncimi de circa 15 cm, diferențiind elementele cu conținut fluid, relevând vascularizația semnificativă și compresibilitatea acestora. În plus, pentru a oferi o percepție corectă a acestora, este singura modalitate imagistică ce poate explora sânul anatomic (adică radiar față de axul mamelonar). Spre deosebire de toate celelalte modalități imagistice care sunt capabile să realizeze portretul lezional, ecografia este capabilă și să îl plaseze pe acesta în peisajul anatomic, ceea ce lărgește considerabil percepția leziunii și oferă posibilitatea reglării anatomice a intervenției (de exemplu a unei rezecții sectoriale). Limitele reprezentate de ligamente Cooper, fascii sau interfața glandulo-adipoasă pot fi reperate ecografic pentru a fi respectate chirurgical. Vizualizarea distribuției
vasculare semnificative este încă un avantaj. Elastografia intervențională nu pare a reprezenta, deocamdată, un beneficiu notabil. Anatomia secțională a sânului este reflectată de imaginea ecografică (mai ales în cazul transductorilor liniari extralargi, de circa 10 cm).
Ecoghidarea procedurilor simple În structurile tisulare moi, atât conținutul fluid transonic, cât și acul hiperecogen oferă suficient contrast pentru a fi remarcate ecografic astfel încât puncția cu scop diagnostic (și uneori orientațional sau terapeutic) este simplu de ghidat ecografic în timp real.
Procedurile din această categorie trebuie să respecte principii generale ca:
- obținerea consimțământului informat al pacientei
- excluderea alergiilor, tulburărilor de coagulare sau utilizării unor anticoagulante
- respectarea antisepsiei și utilizarea de materiale sterile, eventual de unică folosință
- folosirea de ace mai lungi ca distanța estimată de la piele la leziune
- evitarea, pe cât posibil, a abordului în zone sever contaminate, hipervascularizate sau hipersensibile (ca ariile de piodermită sau aria areolo-mamelonară)
- anestezie adaptată manevrelor dureroase
- întrucât acul poate fi pierdut din vedere cu ușurință dacă nu este paralel cu axul longitudinal al transductorului, progresia lui trebuie să fie pe cât posibil orizontală și să păstreze alinierea cu transductorul
- trebuie țintit centrul de interes (ce coincide adesea cu centrul leziunii)
- prima tragere oferă cea mai bună oportunitate, așa încât trebuie profitat de ea!
- Trebuie examinat materialul recoltat (aspect, volum, consistență, integritate...)
- Trebuie recoltat material suficient pentru
toate eventualele examene (cito’ și/sau histopatologice, biochimice, micobiologice complexe, imunohistochimie, hibridizare in situ și/sau secvențiere genetică)
Cele mai importante proceduri simple ecoghidate sunt:
• Drenajul unui chist sau al unei colecții fluide
Scopul evacuării este diagnostic (examen fizic, biochimie, frotiu Gram și examen bacteriologic, citologia sedimentului) și/sau terapeutic. Acul trebuie să fie de calibrul potrivit vâscozității presupuse a conținutului colecției. Dacă manevra este destinată evacuării unui hematom sau a unui abces ea poate fi iterativă, dacă este necesar, sau poate uza de un trocar adaptat plasării unui dren tip „pig tail” în cavitate.
• Citologia dintr-o structură solidă (tumoră sau ganglion)
Materialul poate fi obținut prin forajul sau puncționarea structurii-țintă cu sau fără aspirație (prin capilaritate). Ținta este reprezentată de regulă de către centrul tumorii (dacă nu pare să fie necrozat) sau corticala îngroșată a unui ganglion. Conținutul acului este exsuflat pe o lamă și întins ca frotiu ce urmează a fi fixat, colorat și examinat citologic. Manevra este mai puțin agresivă ca biopsia TRU-CUT, față de care are avantajul de a fi mai rapidă și mai puțin agresivă, dar și mai puțin ofertantă informațional. Rezultatele fals pozitive pot atinge 5%, iar cele fals negative 15%, sau chiar mai mult pentru patologi neexperimentați. Colorațiile imuno-citologice sunt posibile, dar rezultatele lor sunt destul de vagi.
• Biopsia mamară instrumentală prin carotaj (TRU-CUT sau core-biopsy)
Reprezintă standardul diagnosticului pozitiv al cancerului mamar și poate fi aplicată tumorii înseși sau corticalei ganglionilor afectați. O carotă poate fi suficientă pentru a dovedi prezența cancerului, dar pentru un diagnostic detaliat imunohistochimic sau/și prin hibridizare in situ sunt necesare
3-4 carote. Prima tragere trebuie să fie făcută în poziția optimă și anume: centrul unei tumori de talie mică sau medie, o arie aparent lipsită de necroză sau de vase importante a unei tumori mari sau cortexul anormal îngroșat al unei unei adenopatii, centrul unei metastaze masive. Abordul trebuie să fie pe cât de direct, scurt și orizontal posibil, preferabil în aria viitoarei exereze, pentru a minimaliza riscul recidivei locale (de circa 3% pe traiectul biopsiei, procent redus și prin asocierea radioterapiei adjuvante). Toată lungimea acului trebuie vizualizată înainte de declanșarea dispozitivului bioptic. După acționarea acestuia, transductorul poate fi rotit 90o pentru a vizualiza poziția acului și în a treia dimensiune a tumorii. Condițiile biopsiei pot fi ușurate de infiltrarea anestezică utilizată pentru a distanța tumora de tegument, peretele toracic, placa areolară sau vase regionale mari.
Dacă acul este retras fără să fi reușit să recolteze țesut dintr-o tumoră dură/hiperdensă, forajul în aceasta, înainte de a declanșa din nou dispozitivul de biopsie, se poate dovedi util.
Pericolul de înfruntat, dacă ținta biopsiei se află în vecinătatea unei structuri de evitat obligatoriu, poate fi diminuat prin una dintre următoarele 3 opțiuni:
o renunțare la biopsie în favoarea puncției citologice cu ac fin
o utilizarea unui dispozitiv manual (sau semiautomat) de biopsie
o avansarea manuală (sigur controlabilă) cu blocarea de siguranță a dispozitivului automat, retragerea sa cu lungimea cursei mecanice (15 sau 22 mm), urmate de deblocare și declanșare păstrând exact orientarea inițială.
Este foarte utilă plasarea unui clip la finalul biopsiei ori de câte ori se are în vedere o posibilă terapie neoadjuvantă, capabilă de un răspuns patologic complet, sau o eventuală disecție axilară țintită (TAD).
• Reperarea leziunii
Marcarea poziției leziunii-țintă poate fi făcută cu diferite clipuri, capsule („seeds”) sau fire de ghidaj („harpoane”) sub ghidaj ecografic, la fel de bine, dar mai simplu ca sub ghidaj mamografic sau RMN. Pulberea de carbon, sângele autolog, coloranții intravitali albaștri (metilen, izosulfan) sau fluoresceină pot fi injectate sub control ecografic împrejurul formațiunii de excizat.
Clipurile sunt produse în forme variate pentru a individualiza marcajele, iar capsulele pot conține izotopi radioactivi sau
USPIO (Ultra Super Paramagnetic Iron Oxydes: ferumoxitol, ferucarbotran sau ferumoxtran), permit detectarea leziunilor infraclinice sau oculte cu ajutorul unui contoar Geiger Muller (tehnica ROLL), sau al unui detector electo-magnetic.
Clipul trebuie plasat în centrul structurii vizate (tumoră sau ganglion limfatic), sau mai multe clipuri marginale vor delimita aria lezională. Un fir-ghid poate repera tumora, sau 2-3 fire metalice vor demarca aria de interes ca și când ar pune-o între paranteze („bracketing”). Folosirea unui singur ghid, ca în majoritatea cazurilor, presupune străpungerea completă a tumorii și eliberarea cârligului imediat după depășirea acesteia, la 0-5 mm dincolo de ea [1]
Proceduri microinvazive ecoghidate
Ecografia este capabilă de a asista intervenții mai ample decât puncțiile cu ac fin sau cele bioptice TRU-CUT. Ea poate ghida terminalele unor dispozitive complexe în parenchimul glandular mamar, pentru a extrage volume mai ample, sau a distruge in situ leziuni mamare. Sunt de remarcat:
• Biopsia mamară vacuum-asistată breast biopsy (ABBI / mammotomia)
Ace mai groase (11 până la 7 G) fac posibile evaluări imuno-histochimice mai clare (mai ales în ceea ce privește precizarea statusului HER2neu). Pe această cale se poate realiza chiar îndepărtarea completă a unor mici leziuni, verificată printr-o a doua secvență bioptică circumferențială a marginilor. Piesele extractoare, mai voluminoase și mai dificil manevrabile, trebuie inserate imediat sub leziune pentru a o aborda dinspre inferior/profund, pentru ca vederea să nu fie obstrucționată de umbra posterioară generată de către acestea. Lama oscilo-rotativă acționată în fereastra de recoltare în care țesutul este aspirat permite prelevarea de multiple specimene și colectarea acestora în containere multi-compartimentate. Dacă este presupus a se fi realizat îndepărtarea completă a leziunii, merită demarată o a doua secvență rezecțional-bioptică pentru a documenta absența elementelor tumorale în noul set de specimene [2]
• Ablația leziunilor mamare
Este un termen ce se aplică procedurilor de transfer energetic consistent între dispozitiv și țesutul leziunii mamare de tipul termolizei lezionale prin radiofrecvență, HIFU (high intensity focused ultrasound), laser sau microunde sau de tipul crio-ablației.
Toate aceste intervenții se efectuează ambulator, sub anestezie locală și ghidaj ecografic cu condiția să existe o clară indicație intervențională privind leziunea mamară în cauză.
Avantajele acestor proceduri sunt reprezentate de minima lor invazivitate (ce le face adecvate inclusiv în unele contraindicații ale chirurgiei convenționale), aspectul estetic excelent, refacerea rapidă, morbiditatea redusă și prețurile acceptabile.
Dezavantajele pot fi însă importante: incapacitatea de a produce un specimen anatomo-patologic (rezolvată doar parțial de asocierea unei biopsii TRU-CUT!) și persistența unei mase reziduale, uneori cu distrugerea incompletă a leziunii (nu întotdeauna depistabilă imagistic în masa de modificări postablative). Opțiunile sunt:
o radiofrecvență de 4 până la 6 MHz în cicluri de 5-7 min la 65-70o C (CoolTip System, Covidien; Thermocon, Sometech Coreea de Sud)
o ultrasunete focalizate (HIFU) de 1,5-3 MHz (Echo-pulse, Theraclion Franța)[3]
o laser cu intensitate de 2W și lungime de undă de 1064 Nm emis de diode Neodymiu/Ytriu în cicluri de 5 min (5 - 10 min sunt necesare pentru răcirea fibrei)
o microunde de 900 MHz sau peste.
o crioablație cu argon realizând secvențe de îngheț (producând un bulgăre de gheață mai mare ca leziunea) și dezgheț de 5 min fiecare [4]
• Radio-excizie cu Breast Lesion Excision System (BLES)
Folosirea unei sonde speciale dispunând de gheare metalice proiectabile-retractibile conectate la un generator de radiofrecvență permite exereza integrală a unor leziuni cu volume de până la 2 cm3, prelevând specimene între 10x16 și 20x32 mm și permițînd evaluarea marginilor de rezecție pentru acestea. Manevra servește ca biopsie excizională și este curativă pentru unele leziuni benigne sau borderline.
O incizie de 1-2cm permite accesul sondei ce abordează leziunea în axul său cel mai lung. Odată confirmată plasarea corectă a sondei, simpla apăsare a unui buton declanșează pentru următoarele 25-30 secunde a unei proceduri de încercuire a leziunii într-un coș ca de cateter Dormia, făcând posibilă îndepărtarea acesteia la retragerea sondei. Hemostaza este asigurată de aplicarea energiei transferate prin radiofrecvență [5] Croirea ecografică a unei operații ce conservă sânul cu cancer
Mai multe metode ce permit schițarea intervențiilor mamare cu ajutorul ecografiei sunt potrivite conservării sigure a sânului:
Indicare: Ecografia este cea mai potrivită modalitate imagistică pentru indicarea exactă a poziției leziunii, atât în volumul reliefului mamar, cât și în anatomia sânului și ghidează cu ușurință orice tip sau modalitate de marcaj (proiecția cutanată, centrul sau limitele tumorii, ganglionii limfatici supecți). Pentru atingerea acestor obiective ecografia poate uza de măsurători 3D, de dermato-markere, de coloranți vitali / pulbere de carbon / sânge autolog, harpoane sau fire-ghid pentru punere între paranteze („bracketing”), clipuri sau micro-capsule. Dar poate începe pur-și-simplu prin indicarea cu degetul sub transductor pentru a produce o umbră peste imaginea tumorii (vârful degetului fiind proiecția precisă a tumorii pe piele).
Plasând centrul transductorului exact peste centrul leziunii mamare și marcând cu 2 puncte pe laturile lui această poziție, apoi rotind dispozitivul cu 90o și repetând operațiunea conduce la marcarea cu acuratețe a miezului lezional pe pielea suprajacentă, așa cum este prezentat în figură
Măsurare: Întrucât poziția pacientei pe canapeaua cabinetului de ecografie este exact aceeași ca pe masa de operație, repetarea măsurătorilor va conduce la precizarea aceleiași poziții pentru leziunea mamară. Acesta este startul potrivit pentru schițarea exciziei chirurgicale, fie ea conservatoare sau oncoplastică. Planul bidimensional al proiectării cutanate este ușor de schițat, pentru profunzime având de înfruntat variațiile date de apăsare sau ridicare în cursul manevrelor de depărtare asociate disecției. Un duct lobar purtător de patologie endoluminală poate fi localizat și proiecția sa cutanată marcată pentru orientarea exciziei. Traiectul vaselor regionale importante poate fi și el schițat ca proiecție cutanată pentru a ușura salvarea lor pentru irigația lambourilor sau pentru ligatura lor în cazul în care sunt considerate inutile.
Trasare: Clasicul fir al Ariadnei în chirurgia mamară este reprezentat de firul-ghid ce orientează disecția prin labirintul glandular; și clipurile sau micro-capsulele pot să folosească orientării, odată ce au fost plasate ca mai sus. Planul trebuie să țină cont de distanța până la cea mai îndepărtată limită a leziunii și să propună îndepărtarea unui cilindru de o înălțime ceva mai mare cu un diametru ceva mai mare decât calibrul maxim al leziunii.
Dar disecția poate fi ușurată de realizarea unui tipar al volumului rezecțional. „Cerneala” pentru realizarea acestui tipar poate fi unul dintre coloranții vitali (albaștri) sau sângele autolog injectate preoperator împrejurul structurii-țintă sub control ecografic în timp real. Mai mult, dacă operația este programată imediat după injectare, ea poate fi exagerată pentru a produce un grad de hidrodisecție prealabilă, iar fluidul poate conține urme de adrenalină pentru a reduce sângerarea.
Sprijinul ecografiei intraoperatorii
Luând măsuri pentru respectarea unor condiții procedurale aseptice, ecografia își poate găsi locul în dispozitivul operator. Ea va contribui la diminuarea sacrificiului tisular inutil păstrând intervenția în limitele siguranței oncologice. Hidrogelul steril sau inundarea spațiului disecat cu ser sunt menite să realizeze mediul de propagare pentru undele ultrasonore. Hidrodisecția sub și în jurul tumorii poate fi ușor condusă sub control ecografic, facilitând menținerea unei distanțe sigure față de aceasta și revelarea unor prelungiri tumorale ușor de ignorat, dar natural ocolite de progresia fluidului cu care se realizează hidrodisecția. Dacă avansarea fluidului parea fi incompletă sau obstrucționată, acul însuși poate fi utilizat ca disector. În plus, odată cu finalizarea hidrodisecției, acul plasat sub tumoră poate servi ca levier pentru a aduce tumora mai aproape de chirurg [6]. Progresia disecției urmărită în timp real poate semnala apropierea riscantă de piele, limita tumorii sau un vas important făcând posibilă evitarea unei evoluții nedorite a disecției.
Piesa de rezecție poate fi evaluată ecografic imediat după ce a fost îndepărtată, chiar pe masa de operație (acoperită de un strat gros de hidrogel steril sau scufundată într-un bol cu ser) pentru a aprecia marginile de rezecție. Apoi poate fi trimisă la radiologie pentru o a doua evaluare, foarte utilă în cazul în care microcalcificările definesc ținta, și în cele din urmă va fi trimisă la histopatologie. Examinarea ecografică a piesei poate reduce timpul operator, în măsura în care, observând margini foarte apropiate poate justifica imediat o recupă izolată sau una sistematică („margin shaving”) ce pot fi finalizate deja înainte de a primi raportul anatomo-patologic. Urmărirea ecografică postoperatorie
La doar câteva ore postoperator sânul operat poate fi deja scanat ecografic pentru
a observa vascularizația (fluxul sanguin) a unui lambou, pentru a documenta dezvoltarea unui hematom sau pentru a verifica poziția drenajului. O colecție fluidă poate fi evaluată și evacuată prin puncție. Un hematom poate fi diluat cu ser (cu adaos de adrenalină sau și anestezină) înainte de a fi aspirat.
O eventuală cavitate piogenă poate fi descoperită și poate fi evacuată cu un ac adaptat vâscozității estimate sau prin trocardizare pentru plasarea unui dren. O astfel de cavitate poate fi spălată prin infuzarea de soluții antiseptice sau antibiotice.
Edemul sau celulita pot fi și ele documentate ecografic.
Unele complicații particulare (flebita Mondor sau limfangita Moskowitch) au o expresie ecografică.
Examinarea ecografică poate fi efectuată oricând sunt neclarități clinice, dar merită să fie recomandată la intervale de 6 luni în primii 2 ani postoperator și apoi anual.
Cavitatea reziduală poate fi mai bine recunoscută, inclusiv ecografic, dacă a fost marcată intraoperator cu clipuri.
Modificări cicatriciale fibrotice interne sau steatonecroza pot fi depistate și urmărite ecografic, lipsa smnalului Doppler în interiorul ariei de steatonecroză și absența progresiei dimensionale constituind argumente pentru temporizarea sau evitarea biopsiei în acest caz.
Restanțe sau recidive locale ori ganglionare pot fi documentate prin caracterele suspecte și evolutive, hipersemnalul Doppler anarhic și elastografia de scor înalt.
Bibliografie
1. Voiculescu S - Senologie benignă, Ed. Med. (Buc.), 2022
2. Park HL, Hong J – Vacuum-assisted breast biopsy for breast cancer. Gland Surg 2014 May 3(2):120-127
3. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M – Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma – a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1): 1-4
4. Simmons RM, Ballmann KV, Cox C – A Phase II Trial Exploring the success of Cryoabltion Therapy in the Treatment of Breast Invasive Carcinoma: Results from ACOSOG (Alliance) Z1072. Ann Sorg Oncol2016, Aug, 23(8): 2438-2445
5. Sie A, Bryan DC, Gaines V, Killbrew LH – Multicenter evaluation of the Breast Lesion Excision System, a percutaneous vacuum-assisted Intact Specimen Breast Biopsy Device. Cancer 2006 Sep 1; 107(5): 945-949
6. Pilecki Z, Koczy B, Mielnik M, Pilecki G, Dzielicki J, Jakubovski W – Basic dissecting techniques in ultrasound-guided surgery, J Ultrason 2014; 14:171-178
M O DU L N OST R U
CEL
MAI RAPID
DE A LUPTA ÎMPOTRIVA ANEMIEI FERIPRIVE
Fe + Mn + Cu.5
Asorbabil imediat + Bine tolerat.1, 4
Până în ziua 30, normalizarea nivelului de hemoglobină la toate tipurile de pacienți.1, 2, 3
Medicament inclus în lista C3, cu procent de compensare 100% din prețul de referință
1
2 S.Y Anmouth, O.B. Saneeva and A.V Tchouprova. Les nouveautés dans le traitement de l’anémie sidéropénique chez les enfants. Le journal des « Maladies des Nouveaux Nés et des Enfants ». 2001. 1 : 68-70
3with other liquid or solid formultaions containing bivalent or trivalent iron. Minerva ginecologica. 1996. 48 : 511-518
4 Raport ul din anul 2017 privind siguranța, actualizat periodic (1 Iulie 2010 - 30 Iunie 2017)
5 Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma®. Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma® este disponibil la stand la cerere.
5
Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătății.
Tumoră stenozantă de colon sigmoid cu evoluție particulară. Prezentare de caz
Stenosis sigmoid colon tumor with particular evolution. Case presentation
Colon tumors, whether presented electively or in emergency, have in most cases a standardized treatment. However, there are a few cases that present difficulties in the intraoperative surgical management. We present such a case of a 49-year-old male patient who was diagnosed with a stenotic tumor of the sigmoid colon and also a necrosis of the hepatic flexure of the colon.
Asist. Univ. Dr. Ionuţ Simion Coman1,2, Asist Univ. Dr. Violeta Elena Coman1,2,*, Dr. Cosmin Burleanu1,
Asist. Univ. Dr. Anwar Erchid1,2, Dr. Ileana Ioana Muşatescu1, Șef Lucr. Dr. Gabriel Petre Gorecki3,4, Prof. Univ. Dr. Valentin Titus Grigorean1,2
1 – Clinica de Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti
2 – Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti
3 – Clinica de ATI, Spitalul Clinic CF2, Bucureşti
4 – Facultatea de Medicină, Universitatea „Titu Maiorescu”, Bucureşti
Conform unor date recente, cancerul colorectal reprezintă al treilea cel mai frecvent cancer și a doua cauză de mortalitate legată de cancer la nivel mondial, cu peste 1.9 milioane de cazuri noi și peste 900.000 de decese în anul 2020 [1]. Se observă, de asemenea, în ultimii ani modificări în tiparul vârstelor pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal, aceștia fiind tot mai tineri, cu precădere în ţările dezvoltate. Explicaţiile sunt puse pe seama factorilor de risc, în special cei legaţi de mediu sau de stilul de viaţă (consumul de alcool, fumatul, obezitatea, alimentele procesate) [2,3] Metodele de prevenţie implică reducerea acestor factori de risc, creșterea factorilor de protecţie (activitatea fizică, consumul de anumite medicamente cum ar fi acidul acetilsalicilic sau de alimente sănătoase), precum și screeningul cancerului colorectal prin detecţia colonoscopică și îndepărtarea leziunilor de tip premalign [4–6] .
Prezentarea cazului
Prezentăm un pacient în vârstă de 49 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, apendicectomie și hernie hiatală de mici dimensiuni, ce se internează în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni” din București pentru durere abdominală difuză, greaţă și încetinirea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale, stabilindu-se diagnosticul de sindrom subocluziv. Din punct de vedere biologic, pacientul prezintă un sindrom inflamator, fără alte modificări notabile. Se efectuează un CT abdomino-pelvin, ce evidenţiază o zonă de îngustare la joncţiunea colon descendent-colon sigmoid, cu dilataţie a colonului în amonte, dar fără a se evidenţia o masă tumorală endolumenal (figurile 1-2).
Colonoscopia vizualizează segmentul digestiv inferior până la aproximativ 40 de cm de orificiul anal, unde se identifică o mucoasă cu aspect infiltrat și un lumen ce nu se poate destinde. Deși sub tratament conservator, pacientul prezintă o evoluţie iniţială favorabilă, la aproximativ patru zile de la internare starea sa clinică se agravează, cu apariţia unei distensii abdominale marcate și accentuarea fenomenelor de tip ocluziv. Se intervine chirurgical, identificându-se o tumoră stenozantă de colon sigmoid, cu distensie marcată a cadrului colic în amonte. Din punct de vedere al diseminării tumorale, se decelează un bloc adenopatic de mari dimensiuni la baza sigmoidului, în adiacenţa arterei rectale superioare. În plus, se identifică o situaţie particulară – necroza unghiului hepatic al colonului, cel mai probabil prin mecanism diastatic (figurile 3-4).
Pentru leziunea tumorală stenozantă, se practică colectomie segmentară
tip Hartmann, cu închiderea mecanică a bontului rectal și colostomie terminală maturată primar la nivelul descendentului. Pentru necroza de unghi hepatic al colonului, se decide o ileohemicolectomie dreaptă, cu închiderea bontului de pe colonul transvers și ileostomie terminală maturată primar. Evoluţia este favorabilă din punct de vedere chirurgical, iar rezultatul histopatologic relevă un adenocarcinom de colon G2, pT3, pN2b (10/11 ganglioni infiltraţi) M0, LVI, R0, cu formaţiune tumorală ulcerată, invadantă în tunica musculară și ţesutul adipos pericolic.
Pacientul este dispensarizat oncologic, la 45 de zile de la intervenţia chirurgicală efectuând un CT toraco-abdominopelvin, ce decelează la nivel toracic micronoduli difuz cu aspect fibrotic și modificări emfizematoase apical la nivelul lobului superior drept, precum și imagini limfoganglionare la nivel mediastinal, unele cu calcificări central. La nivel pelvin, se identifică o densificare difuză a grăsimii mezorectale și o densificare tisulară a bontului rectal.
La două luni postoperator se instituie tratament chimioterapic adjuvant cu XELOX q3w, 8 serii, bine tolerate, timp de 5 luni de zile. Pe parcursul tratamentului chimioterapic, la 5 luni postoperator, se dozează markerii tumorali – CEA 2.25 ng/ml și CA 19-9 14.53 U/ml. Reevaluările imagistice (CT abdomino-pelvin) efectuate la 5 luni și 8 luni de la intervenţia chirurgicală nu decelează recidivă tumorală loco-regională sau determinări secundare tumorale.
Pacientul revine la aproximativ 9 luni de la prima intervenţie chirurgicală în clinica noastră cu stare generală bună, cu tranzit intestinal prezent pe ileostomie (figura 5) – se intervine chirurgical,
Figurile 1-2. Secţiune axială, respectiv frontală a CT-ului abdomino-pelvin efectuat la internare, cu identificarea zonei de îngustare de la nivelul colonului stâng
7-8. Aspect intraoperator – desfiinţarea colostomiei, respectiv aspectul final al anastomozei colorectale
se desfiinţează ileostomia și se practică ileotransversonastomoză L-L izoperistaltică, în dublu strat, manuală. (figura 6). Evoluţia ulterioară este favorabilă chirurgical, cu reluarea tranzitului intestinal pe colostomie.
Pacientul este reevaluat oncologic, cu determinarea markerilor tumorali la un an de la prima intervenţie chirurgicală – o valoare a CEA de 1.81 ng/ml și CA 19-9 de 14.27 U/ml. De asemenea, un CT toraco-abdominopelvin cu substanţă de contrast efectuat în același timp nu evidenţiază semne de recidivă tumorală lo-
co-regională, observând o mică eventraţie parastomală, necomplicată, cu ansă de intestin subţire în sacul herniar.
La aproximativ 13 luni de la prima intervenţie chirurgicală, revine în clinica noastră – se desfiinţează colostomia, se închide breșa parietală de la nivelul flancului abdominal stâng, se mobilizează unghiul splenic al colonului și se practică colorectoanastomoză mecanică T-T folosind un stapler EEA (figurile 7-8).
La momentul actual, pacientul este în primele zile postoperator de la ultima intervenţie chirurgicală, având o evoluţie
favorabilă, cu reluarea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale. Ulterior, va fi dispensarizat oncologic, pentru o monitorizare atentă conform protocoalelor în vigoare.
Concluzii
De cele mai multe ori, evaluările endoscopice și imagistice preoperatorii ne oferă informaţii precise privind topografia și extensia unei tumori colorectale, ducând la un management chirurgical standardizat. Există situaţii particulare, în special în cazurile în urgenţă, când explorările preoperatorii nu sunt disponibile sau au o sensibilitate scăzută pentru diagnosticul unei leziuni tumorale colorectale.
În aceste cazuri, crește importanţa explorării intraoperatorii fiind nevoie de o ajustare a stategiei chirurgicale în funcţie de tipul de leziune identificată și adoptarea unui tratament specific, personalizat.
[2] Siegel RL, Wagle NS, Cercek A, Smith RA, Jemal A. Colorectal cancer statistics, 2023. Wiley Online LibraryRL Siegel, NS Wagle, A Cercek, RA Smith, A JemalCA: A Cancer Journal for Clinicians, 2023•Wiley Online Library 2023;73:233–54. https://doi. org/10.3322/CAAC.21772.
[3] Eng C, Hochster H. Early-Onset Colorectal Cancer: The Mystery Remains. J Natl Cancer Inst 2021;113:1608–10. https://doi.org/10.1093/JNCI/DJAB127.
[4] Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, Giardiello FM, Johnson DA, Kaltenbach T, et al. Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 2017;86:18–33. https://doi.org/10.1016/J.GIE.2017.04.003/ASSET/2C75E081-033E-433D-A91E-FF3A4BC55C52/ MAIN.ASSETS/GR1.JPG.
[5] Qaseem A, Crandall CJ, Mustafa RA, Hicks LA, Wilt TJ, Forciea MA, et al. Screening for colorectal cancer in asymptomatic average-risk adults: a guidance statement from the American College of Physicians. AcpjournalsOrgA Qaseem, CJ Crandall, RA Mustafa, LA Hicks, TJ WiltAnnals of Internal Medicine, 2019•acpjournalsOrg 2019;171:643–54. https://doi. org/10.7326/M19-0642.
[6] Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. ACG clinical guidelines: colorectal cancer screening 2021. JournalsLwwComA Shaukat, CJ Kahi, CA Burke, L Rabeneck, BG Sauer, DK RexOfficial Journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 2021•journalsLwwCom 2021;116:458–79. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001122.
Figura 5. Apsectul clinic al pacientului la 9 luni de la prima intervenţie chirurgicală
Figura 6. Aspect intraoperator – ileotransversoanastomoză
Sarcopenia și apariția complicațiilor în chirurgia cancerului
colorectal: O revizuire a literaturii din ultimul deceniu
Sarcopenia and the Onset of Complications in Colorectal Cancer Surgery: A Literature Review of the Last Decade
Sarcopenia, defined as the progressive loss of muscle mass and function, has been identified as a significant risk factor for postoperative complications in oncological surgery. In colorectal cancer cases, sarcopenic patients exhibit a higher risk of infections, anastomotic dehiscence, sepsis, and an increased postoperative mortality rate [1,2]. This article examines the impact of sarcopenia on the prognosis of patients undergoing colorectal cancer surgery through an analysis of scientific literature published over the past ten years and explores preoperative optimization strategies to reduce complications.
Asist. Univ. Dr. Mihai Ştefan, Asist. Univ. Dr. Bogdan-Cristian Dumitriu, Dr. Iunia-Carla Floricel,
Asist. Univ. Dr. Sebastian Vâlcea, Șef Lucr. Dr. Anca Macovei-Oprescu, Dr. Valentin Nițescu, Dr. Gurău Sorin,
Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran
UMF „Carol Davila”, București, Spitalul Clinic de Urgență, București
Cancerul colorectal este una dintre cele mai frecvente malignități la nivel mondial, cu o incidență ridicată în rândul adulților și o morbiditate și mortalitate semnificative. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, cancerul colorectal se află printre primele trei tipuri de cancer ca incidență și reprezintă o cauză majoră de decese asociate cancerului la nivel global. Factorii de risc pentru dezvoltarea acestei afecțiuni includ predispoziția genetică, un stil de viață nesănătos, o alimentație dezechilibrată, comportamentul sedentar și prezența bolilor inflamatorii intestinale. Evoluția bolii depinde de stadiul în care este diagnosticată și de strategiile terapeutice adoptate, tratamentul chirurgical fiind în prezent cea mai eficientă metodă curativă.
Succesul postoperator este influențat de numeroși factori, inclusiv de starea nutrițională, capacitatea organismului de a face față stresului chirurgical și abilitatea de regenerare tisulară. În acest context, sarcopenia – definită ca pierderea progresivă a masei și funcției musculare – a devenit un domeniu major de interes în prognosticul oncologic. Sarcopenia afectează negativ recuperarea postoperatorie
prin creșterea susceptibilității la infecții, reducerea forței musculare și întârzierea mobilizării pacientului. De asemenea, această afecțiune contribuie la o rată mai mare a complicațiilor chirurgicale, incluzând dehiscența anastomotică, infecțiile nosocomiale și insuficiența multiorganică. Mai multe studii au demonstrat că pacienții cu cancer colorectal, care suferă de sarcopenie, prezintă rate mai mari de mortalitate, comparativ cu cei care au masa musculară conservată. Sarcopenia influențează prognosticul oncologic prin multiple mecanisme fiziopatologice, inclusiv modificări metabolice, inflamație cronică și disfuncție mitocondrială. Pierderea masei musculare este asociată cu o reducere a sintezei proteice și o creștere a degradării proteinelor, conducând la un dezechilibru metabolic sever și la o capacitate redusă de regenerare tisulară.
Un aspect critic al impactului sarcopeniei în oncologie este influența sa asupra toleranței la tratamente sistemice, cum ar fi chimioterapia și imunoterapia. Pacienții sarcopenici au un metabolism proteic alterat și un volum redus de distribuție a medicamentelor, ceea ce poate duce la o toxicitate crescută și la necesitatea ajustării dozelor de chimioterapie. În plus, inflamația cronică și nivelurile crescute ale citokinelor proinflamatorii, cum ar fi IL-6 și TNF-α, contribuie la o stare catabolică pronunțată, favorizând progresia bolii și reducând eficacitatea tratamentului oncologic.
Dincolo de impactul său asupra tratamentului oncologic, sarcopenia este asociată și cu o reducere semnificativă a calității vieții pacienților. Pacienții sarcopenici prezintă o capacitate funcțională diminuată, oboseală accentuată și un risc crescut de complicații infecțioase, ceea ce duce la o spitalizare prelungită și o recu-
perare mai dificilă după intervențiile chirurgicale. Mai mult, acești pacienți sunt mai susceptibili la complicații tromboembolice și la deteriorarea stării generale de sănătate, ceea ce poate influența negativ supraviețuirea globală și timpul până la progresia bolii.
Având în vedere impactul negativ semnificativ al sarcopeniei în oncologie, identificarea timpurie a acestei afecțiuni și implementarea unor strategii de intervenție, precum optimizarea nutrițională și exercițiile de rezistență, sunt esențiale pentru îmbunătățirea prognosticului și a rezultatelor terapeutice în cazul pacienților cu cancer colorectal. Detectarea precoce a sarcopeniei și intervențiile nutriționale și fizice personalizate pot juca un rol crucial în optimizarea managementului acestor pacienți. Această revizuire a literaturii își propune să sintetizeze datele recente privind relația dintre sarcopenie și complicațiile în chirurgia cancerului colorectal, oferind perspective asupra metodelor de diagnostic, strategiilor de tratament și impactului asupra supraviețuirii și calității vieții.
Metodologie
Această analiză a fost realizată printr-o căutare sistematică a literaturii științifice în bazele de date PubMed, Scopus și Web of Science, pentru a identifica studii relevante publicate între anii 2014 și 2024. Strategia de căutare a fost dezvoltată în conformitate cu ghidurile PRISMA [5]. Termenii de căutare au inclus „sarcopenie”, „cancer colorectal”, „complicații postoperatorii”, „nutriție oncologică” și „recuperare chirurgicală”, utilizând operatori booleani pentru rafinarea rezultatelor. După eliminarea duplicatelor, selecția studiilor s-a realizat prin analiza titlurilor și rezumatelor, urmată de o examinare detaliată a textului integral.
Criteriile de includere au fost stabilite pentru a selecta doar studii publicate în limba engleză, care au analizat pacienți diagnosticați cu cancer colorectal și au utilizat metode validate pentru diagnosticarea sarcopeniei, precum tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sau analiza prin impedanță bioelectrică (BIA). Au fost incluse doar acele studii care raportau complicații postoperatorii, cum ar fi infecții, dehiscență anastomotică, sepsis și durata spitalizării. Studiile care nu îndeplineau aceste criterii, aveau dimensiuni reduse ale eșantionului (<30 pacienți) sau nu raportau clar date privind sarcopenia și complicațiile postoperatorii au fost excluse.
În total, au fost identificate 250 de articole relevante, dintre care 120 au fost eliminate după excluderea duplicatelor. După revizuirea titlurilor și rezumatelor, 80 de articole au fost selectate pentru o analiză detaliată a textului integral. În urma acestei revizuiri, 40 de studii au îndeplinit criteriile de includere și au fost incluse în această analiză.
Tipurile de studii incluse au fost diverse. Au fost analizate 15 studii clinice randomizate (RCT-uri), care oferă dovezi de înaltă calitate privind impactul sarcopeniei asupra rezultatelor chirurgicale. Alte 18 studii observaționale prospective au fost incluse pentru a evalua asocierea dintre sarcopenie și riscul de complicații postoperatorii. De asemenea, au fost utilizate șapte meta-analize și revizuiri sistematice pentru a integra rezultatele mai multor studii și a oferi o perspectivă mai amplă asupra impactului sarcopeniei în chirurgia cancerului colorectal.
Evaluarea sarcopeniei a fost realizată prin măsurarea indicelui de masă musculară scheletică (SMI), folosind scanări CT la nivelul vertebrei L3, considerată standardul de aur în identificarea sarcopeniei. În unele studii, a fost utilizată și analiza prin impedanță bioelectrică, o metodă mai accesibilă clinic, dar cu acuratețe mai scăzută față de tehnicile imagistice avansate. Pragurile pentru diagnosticarea sarcopeniei s-au bazat pe criteriile definite de Grupul European de Lucru pentru Sarcopenie la Persoanele Vârstnice (EWGSOP) și Grupul Asiatic de Lucru pentru Sarcopenie (AWGS), care includ atât densitatea musculară, cât și performanța fizică.
Pentru clasificarea complicațiilor postoperatorii, au fost utilizate sistemele Clavien-Dindo și ACS-NSQIP (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program). Aceste sisteme permit stratificarea severității complicațiilor, de la evenimente minore, cum ar fi infecțiile superficiale ale plăgii, până la complicații severe, precum insuficiența multiorganică sau decesul. Complicațiile au fost împărțite în majore (dehiscență anastomotică, sepsis, insuficiență respiratorie acută, insuficiență renală acută) și minore (infecții urinare, infecții superficiale ale plăgii, dezechilibre electrolitice). Prin această clasificare s-a determinat impactul exact al sarcopeniei asupra rezultatelor postoperatorii la pacienții cu cancer colorectal. Pentru evaluarea calității studiilor, au fost utilizate mai multe instrumente validate, în funcție de tipul cercetării. Cochrane Risk of Bias Tool (ROB 2.0) a fost aplicat studiilor clinice randomizate, evaluând riscul de erori sistematice în funcție de criterii precum randomizarea adecvată, raportarea selectivă a rezultatelor și transparența în alocarea participanților. Scala Newcastle-Ottawa (NOS) a fost folosită pentru studiile observaționale, analizând calitatea selecției participanților, comparabilitatea grupurilor și validitatea rezultatelor. AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) a fost aplicat meta-analizelor, examinând aspecte precum claritatea criteriilor de selecție, reproductibilitatea procesului de căutare și riscul de părtinire. În plus, pentru a evalua consistența rezultatelor între studiile incluse, au fost aplicate teste de eterogenitate precum I², împreună cu modele cu efecte fixe și aleatorii în meta-analize. Analiza statistică s-a bazat pe modele de regresie logistică pentru evaluarea corelației dintre sarcopenie și riscul de complicații postoperatorii, iar estimările combinate ale efectelor au fost obținute prin tehnici bayesiene, pentru o interpretare mai robustă a rezultatelor.
Rezultate și Discuții
Sarcopenia este un predictor independent al complicațiilor postoperatorii. Studiile analizate arată că pacienții sarcopenici prezintă un risc semnificativ mai mare de infecții postoperatorii, dehiscență anastomotică și spitalizare prelungită [6,7]. De exemplu, un studiu realizat de
Smith et al. (2021) a constatat că incidența infecțiilor postoperatorii la pacienții sarcopenici era de 30%, comparativ cu 15% în grupul non-sarcopenic [8]. Mai mult, s-a observat o corelație puternică între severitatea sarcopeniei și probabilitatea apariției complicațiilor majore, inclusiv insuficiență multiorganică și o mortalitate postoperatorie crescută în primele 30 de zile [9,10]
Un alt studiu, realizat de Wang et al. (2018), a arătat că pacienții cu sarcopenie severă aveau o rată de dehiscență anastomotică de 22%, comparativ cu 8% la pacienții fără sarcopenie [11]. De asemenea, un studiu condus de Lopez et al. (2023) a indicat o rată a insuficienței respiratorii acute de 18% la pacienții sarcopenici, față de 7% în grupul non-sarcopenic [12]
Mai mult, datele colectate din mai multe meta-analize sugerează că sarcopenia este asociată cu o durată medie a spitalizării de 14 zile, comparativ cu 9 zile pentru pacienții fără această afecțiune [13,14]
Analiza studiilor incluse indică, de asemenea, o corelație între sarcopenie și complicațiile infecțioase. Un studiu observațional amplu, care a inclus 450 de pacienți, a arătat că 40% dintre pacienții sarcopenici au dezvoltat infecții nosocomiale, comparativ cu doar 18% în rândul pacienților non-sarcopenici [15]. Cele mai frecvente au fost infecțiile tractului urinar și cele pulmonare, cu o incidență de 25% și 20% la pacienții sarcopenici, respectiv [16]
Un aspect critic al relației dintre sarcopenie și complicațiile postoperatorii este impactul asupra mortalității. Un studiu realizat de Kim et al. (2016) a constatat că rata mortalității postoperatorii la 90 de zile era de 12% în rândul pacienților sarcopenici, comparativ cu 5% în rândul celor non-sarcopenici [17]. Alte studii au confirmat această asociere, subliniind că pacienții sarcopenici au un risc de aproape trei ori mai mare de mortalitate postoperatorie comparativ cu cei cu masă musculară normală [18,19] .
În plus, sarcopenia a fost corelată cu complicații metabolice și cardiovasculare. Studiile indică un risc crescut de hipoglicemie postoperatorie severă, disfuncții cardiace și dezechilibre electrolitice în rândul pacienților sarcopenici, ceea ce contribuie la o recuperare întârziată și costuri medicale mai mari [20,21]. Aceste constatări subliniază necesitatea unor
strategii eficiente de intervenție preoperatorie pentru optimizarea masei musculare și reducerea riscului de complicații postoperatorii la pacienții cu cancer colorectal.
Un alt aspect important este influența sarcopeniei asupra tratamentelor oncologice adjuvante. Pacienții sarcopenici prezintă o toleranță scăzută la chimioterapie, cu un risc crescut de toxicitate hematologică și gastrointestinală, ceea ce duce la întreruperi frecvente ale tratamentului și la o eficiență redusă [11,12]. Acest fenomen poate afecta semnificativ prognosticul general al pacientului, subliniind necesitatea unor intervenții preoperatorii pentru optimizarea masei musculare.
Intervențiile preoperatorii s-au dovedit eficiente în reducerea complicațiilor. Nutriția pe bază de proteine și aminoacizi esențiali, combinate cu exerciții de rezistență, au redus rata complicațiilor postoperatorii cu până la 25% și au scurtat durata spitalizării [13,14]. De asemenea, terapii farmacologice emergente, precum administrarea de beta-hidroxi-beta-metilbutirat (HMB) și grelina, sunt în curs de investigare pentru efectele lor benefice asupra masei musculare [15,16] .
Concluzii
Sarcopenia este un factor de prognostic esențial în chirurgia cancerului colorectal, având un impact semnificativ asupra rezultatelor pacienților. Studiile analizate confirmă că pacienții sarcopenici prezintă o rată mai mare de complicații și o recuperare mai dificilă. Prin urmare, implementarea unor strategii eficiente de screening și intervenție este esențială pentru reducerea riscurilor postoperatorii. Este necesară elaborarea de ghiduri clinice care să standardizeze metodele de diagnostic și tratament ale sarcopeniei. Studiile viitoare ar trebui să investigheze eficiența combinării terapiilor nutriționale, exercițiilor fizice și tratamentelor farmacologice pentru optimizarea rezultatelor chirurgicale la pacienții cu cancer colorectal [17,18]
În concluzie, această analiză evidențiază necesitatea unor abordări personalizate pentru pacienții sarcopenici, integrând intervenții preoperatorii menite să îmbunătățească prognosticul și să reducă impactul negativ asupra recuperării postoperatorii. Dezvoltarea unor programe personalizate de nutriție și exerciții fizice
rămâne esențială pentru managementul optim al acestor pacienți.
Referințe
1. Smith J, et al. The impact of sarcopenia on colorectal cancer surgery outcomes: a systematic review. J Surg Oncol. 2021;123(4):567-576.
2. Jones P, et al. Sarcopenia and post-operative infections in colorectal cancer patients. Ann Surg. 2020;271(3):389-397.
3. Wang X, et al. Muscle mass loss and intensive care unit stay after colorectal surgery. Br J Surg. 2018;105(5):612-620.
4. Lopez R, et al. Meta-analysis of sarcopenia and colorectal cancer surgery complications. Lancet Oncol. 2023;24(2):123-135.
5. Malietzis G, et al. Impact of sarcopenia and myosteatosis on outcomes of colorectal cancer surgery. Br J Surg. 2016;103(5):572-580.
6. Reisinger KW, et al. Functional compromise reflected by sarcopenia and myosteatosis reduces overall survival in colorectal cancer. Surgery. 2015;157(5):752-759.
7. van Vledder MG, et al. Body composition and outcomes in colorectal cancer surgery: relevance of sarcopenia. J Surg Oncol. 2012;105(4):365-372.
8. Blauwhoff-Buskermolen S, et al. Cancer cachexia and chemotherapy toxicity in colorectal cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7(3):365-375.
9. Okugawa Y, et al. Clinical impact of muscle quantity and quality in colorectal cancer patients. Int J Clin Oncol. 2020;25(4):599-608.
10. Hu X, et al. Association of sarcopenia with surgical outcomes in colorectal cancer: A meta-analysis. Int J Surg. 2018;55:80-86.
11. van Dijk DPJ, et al. Low skeletal muscle radiation attenuation and sarcopenia are associated with reduced survival in metastatic colorectal cancer. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2018;9(4):653-663.
12. Mourtzakis M, et al. Skeletal muscle loss predicts postoperative complications in patients with colorectal cancer. Am J Clin Nutr. 2008;87(5):1176-1183.
13. Bozzetti F, et al. Nutritional support in cancer patients: what we know and what we still need to know. World J Gastroenterol. 2014;20(14):3751-3757.
14. Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.
15. Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495.
16. Martin L, et al. Prognostic value of skeletal muscle mass loss in cancer patients: A
systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2015;33(4):321-330.
17. Ryan AM, et al. Association of sarcopenia with reduced overall survival in colorectal cancer. Br J Cancer. 2019;121(10):1097-1105.
18. Kim EY, et al. Sarcopenia as a predictor of postoperative complications in gastrointestinal malignancies. World J Gastroenterol. 2016;22(29):9400-9409.
19. Almasaudi AS, et al. Impact of sarcopenia and myosteatosis on postoperative morbidity in colorectal cancer patients. BJS Open. 2018;2(5):322-330.
20. Rollins KE, et al. The impact of sarcopenia in patients undergoing colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016;31(5):783-794.
21. Rier HN, et al. Muscle mass loss during chemotherapy is predictive for poor survival of patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2017;35(12):1334-1342.
22. Pamoukdjian F, et al. Preoperative sarcopenia and functional status predict postoperative mortality in older patients with colorectal cancer. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;72(8):1154-1160.
23. West MA, et al. Prehabilitation before colorectal surgery: impact on post-operative complications and recovery. Br J Surg. 2019;106(5):560-568.
24. Gillis C, et al. Prehabilitation in surgical oncology: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Surg Oncol. 2018;44(7):919-926.
25. Park SW, et al. The influence of sarcopenia on surgical outcomes after colorectal cancer resection. J Surg Res. 2019;240:178-186.
26. Cruz-Jentoft AJ, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
27. Beaudart C, et al. Sarcopenia in daily practice: assessment and management. BMC Geriatr. 2016;16(1):170.
28. Gonzalez MC, et al. Predicting sarcopenia in patients with colorectal cancer using computed tomography-derived body composition analysis. Clin Nutr. 2017;36(6):1470-1475.
29. Prado CM, et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumors of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. Lancet Oncol. 2008;9(7):629-635.
30. Brown JC, et al. The association of sarcopenia and mortality in cancer patients: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2016;34(12):14881494.
Cancerul colorectal metastatic ocluziv – perspectiva chirurgului în 2025
Metastatic occlusive colorectal cancer – the surgeon’s perspective in 2025
Obstructive colorectal cancer associated with metastatic disease represents a major challenge in emergency surgery. In the absence of access to endoscopic stenting, minimally invasive temporary shunting offers an effective solution for patient stabilization and subsequent integration into a complete oncological therapeutic pathway. Recent studies and European guidelines support the staged and multidisciplinary approach as the standard strategy in selected cases. This article summarizes current surgical options, selection criteria, and perspectives in the context of 2025.
CConf. Univ. Dr. Valentin Calu
Clinica de Chirurgie Elias, U.M.F.
„Carol Davila’’, Bucureşti, Spital Nord Pipera, Bucureşti
ancerul colorectal metastatic cu prezentare ocluzivă constituie o urgență medicală complexă, unde deciziile trebuie adaptate rapid la contextul clinic și oncologic. Obstrucția intestinală severă afectează cel mai frecvent colonul stâng și rectul, necesitând intervenție chirurgicală promptă. În același timp, obiectivul terapeutic nu este doar salvarea imediată, ci și încadrarea pacientului într-un traseu oncologic coerent.
Opțiuni terapeutice disponibile
Chirurgul are la dispoziție mai multe opțiuni: rezecția cu stomă (procedura Hartmann), rezecția cu anastomoză primară, derivarea temporară (ileostomie/ colostomie), sau stentare endoscopică. Dintre acestea, stentarea este considerată cea mai puțin invazivă și eficientă în stadiul IV, dar rareori este disponibilă în urgență. În aceste condiții, derivarea laparoscopică devine o alternativă viabilă, cu beneficii asupra recuperării și accesului rapid la chimioterapie.
Chirurgia laparoscopică – soluție preferabilă?
Crearea unei stome laparoscopice este mai puțin traumatică, oferind o recuperare mai rapidă, risc redus de complicații parietale și un timp mai scurt de spitalizare. Aceasta facilitează stadializarea ulterioară (CT, colonoscopie, biopsii extinse) și permite o planificare a rezecției în
condiții mai bune, cu echipe specializate. Totuși, această opțiune presupune disponibilitatea unei echipe experimentate și a infrastructurii necesare în urgență.
Rezecția în prezența metastazelor
În cazul bolii metastatice, rezecția primară este justificată doar dacă apar complicații precum hemoragia sau perforația. În restul situațiilor, derivarea temporară este preferabilă, permițând inițierea rapidă a tratamentului sistemic și ulterior, o eventuală intervenție chirurgicală curativă planificată.
Ghiduri și dovezi recente
ESGE (2022) recomandă stentarea ca tratament de bridging, în special la pacienții fragili. ESMO (2023) sprijină abordul etapizat și integrarea MDT pentru personalizarea tratamentului. Date recente susțin că intervențiile laparoscopice reduc timpul până la chimioterapie și oferă rezultate echivalente sau superioare abordului deschis în urgență.
Decizia terapeutică în cancerul colorectal obstructiv trebuie să ia în considerare statusul oncologic, performanța biologică a pacientului și disponibilitatea resurselor locale. În practica clinică, obstrucțiile colice stângi sunt cele mai frecvente și pot fi gestionate fie prin stentare endoscopică – soluție recomandată de ESGE ca terapie de punte în cazurile rezectabile (van Hooft et al., 2022), fie prin derivare chirurgicală temporară, mai ales atunci când stentarea nu este disponibilă în urgență. Date recente sugerează că, în centre cu expertiză, laparoscopia poate fi utilizată chiar și în contextul unei prezentări de urgență, cu un profil de siguranță comparabil cu cel al
abordului deschis (Lee et al., 2022). Acest lucru se traduce prin spitalizări mai scurte, reluare mai rapidă a alimentației și inițiere mai timpurie a chimioterapiei sistemice. Pentru pacienții cu metastaze sincrone, abordul chirurgical trebuie să fie selectiv. Rezecția tumorii primare fără indicație strictă (ocluzie refractară, hemoragie activă, perforație) nu este recomandată de ESMO, care susține integrarea pacientului într-un parcurs de tratament sistemic cu reevaluare ulterioară a oportunității intervenției chirurgicale (Glynne-Jones et al., 2023). În acest context, derivarea prin stomă laparoscopică oferă nu doar un gest terapeutic eficient, ci și o oportunitate diagnostică suplimentară: realizarea de biopsii peritoneale, identificarea carcinomatozei sau evaluarea ganglionilor suspectați.
Mai mult, selecția atentă a cazurilor pentru chirurgie minim invazivă poate contribui la o mai bună stratificare a pacienților eligibili pentru HIPEC sau alte tratamente oncologice complexe (Consten et al., 2023). Aceste beneficii justifică promovarea unei abordări etapizate, axate pe individualizarea intervenției și minimizarea traumelor chirurgicale inițiale.
Exemple clinice și implicații instituționale
În practica spitalelor cu volum mediu sau redus, limitările de personal, echipamente sau disponibilitatea endoscopiei de urgență fac ca abordarea clasică prin laparotomie să fie în continuare utilizată pe scară largă. Totuși, această abordare este asociată cu o morbiditate postoperatorie semnificativă, o reluare întârziată a tranzitului intestinal și o spitalizare prelungită, ceea ce întârzie inițierea tratamentului oncologic sistemic.
Str, Vlad Județul, Nr. 52-54, Et. 2, Ap. 203, Sector 3, București 031305 vanzari@mgromitalia.ro
Un exemplu clinic frecvent întâlnit este pacientul în vârstă cu obstrucție sigmoidiană, metastaze hepatice sincrone și status de performanță ECOG 2. În astfel de cazuri, derivarea laparoscopică oferă un compromis ideal: permite descompresia intestinală fără a produce un stres chirurgical major, evită laparotomia, scade riscul infecțiilor parietale și permite o evaluare oncologică completă în zilele următoare. În funcție de răspunsul la chimioterapie, pacientul poate deveni ulterior candidatul unei rezecții curative asociate unei metastazectomii hepatice.
Pe lângă aspectele tehnice, experiența instituțională joacă un rol crucial. Într-un studiu retrospectiv efectuat în 2021, s-a arătat că spitalele cu experiență laparoscopică avansată obțin rezultate comparabile sau superioare celor din centrele de referință, chiar și cu un volum de cazuri mai mic (Arezzo et al., 2021). Prin urmare, nu doar volumul, ci și calitatea actului medical, formarea echipei și capacitatea de reacție interdisciplinară definesc succesul terapeutic în aceste cazuri dificile.
Astfel, integrarea chirurgiei minim invazive în urgență, inclusiv în spitalele non-universitare, trebuie să fie o direcție strategică de dezvoltare. Acest demers presupune nu doar investiții în infrastructură, ci și în educație chirurgicală, simulare și protocoale ERAS adaptate specificului urgențelor oncologice.
Protocoalele ERAS și inteligența artificială – direcții moderne de optimizare Implementarea protocoalelor Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) în chirurgia colorectală de urgență rămâne un obiectiv provocator, dar tot mai frecvent abordat. Chiar și în contextul unei intervenții inițiale de salvare, aplicarea parțială a elementelor ERAS – precum evitarea drenajelor inutile, mobilizarea precoce și optimizarea nutrițională postoperatorie – poate reduce semnificativ rata complicațiilor și durata spitalizării.
Aceste beneficii sunt deosebit de relevante în cazul pacienților oncologici, la care fiecare zi de întârziere a chimioterapiei adjuvante poate influența negativ prognosticul. ERAS contribuie astfel la o tranziție mai lină între tratamentul chirurgical și cel sistemic, susținând o recuperare biologică optimă.
În paralel, inteligența artificială (AI) capătă un rol din ce în ce mai important în personalizarea tratamentului oncologic. Aplicațiile AI pot ajuta la analiza imaginilor CT și RMN pentru a detecta precoce metastazele peritoneale, pot estima riscul de complicații postoperatorii sau pot identifica tipare care prezic răspunsul la chimioterapie.
Soluțiile algoritmice integrate în platformele de gestionare a cazurilor pot contribui la luarea deciziilor MDT, propunând
aborduri bazate pe date agregate din mii de cazuri similare. Deși aceste tehnologii nu înlocuiesc judecata clinică, ele oferă un sprijin valoros în optimizarea tratamentului pentru pacienții cu cancer colorectal metastatic complicat de obstrucție. În ansamblu, combinarea chirurgiei minim invazive cu protocoale ERAS și asistența digitală bazată pe AI configurează un model terapeutic modern, axat pe eficiență, siguranță și individualizarea deciziilor.
Concluzii
Pentru pacienții cu cancer colorectal obstructiv metastatic, derivarea laparoscopică temporară reprezintă o strategie echilibrată și eficientă. Aceasta asigură stabilizarea imediată și permite planificarea unui tratament oncologic complet. Stentarea rămâne opțiunea ideală, însă în lipsa sa, chirurgia minim invazivă, efectuată de echipe experimentate, trebuie încurajată. Rezecția primară trebuie rezervată cazurilor cu complicații severe. În concluzie, abordarea contemporană a cancerului colorectal obstructiv metastatic trebuie să fie una complexă, integrată și adaptată contextului clinic. Derivarea laparoscopică, susținută de protocoale ERAS și evaluări multidisciplinare, reprezintă o soluție viabilă în absența posibilității de stentare. Tehnologiile emergente, precum inteligența artificială, promit să redefinească standardele decizionale în oncologia chirurgicală, în timp ce investiția în echipe specializate și în formarea chirurgicală continuă este esențială pentru creșterea calității actului medical.
Bibliografie
1. van Hooft JE, et al. ESGE Guideline: Colonic stenting for malignant obstruction. Endoscopy. 2022;54(5):560–572.
2. Glynne-Jones R, et al. ESMO Guidelines for metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2023;34(4):329–342.
3. Lee YJ, et al. Laparoscopic vs open approach in emergency colorectal surgery. Surg Endosc. 2022;36(3):1815–1823.
4. Arezzo A, et al. Emergency surgery for left-sided colorectal cancer obstruction. World J Gastroenterol. 2021;27(19):2647–2661.
5. Consten ECJ, et al. European survey on obstructive colorectal cancer. Colorectal Dis. 2023;25(1):55–64.
Acalazia în stadiu terminal: provocări de diagnostic pozitiv
și diferențial
cu hernia hiatală gigantă
End-stage achalasia: challenges of positive and differential diagnosis with giant hiatal hernia
Achalasia is the most studied esophageal motility disorder, characterized by an aperistaltic esophagus, associated with insufficient relaxation of the lower esophageal sphincter (LES) during swallowing. In the terminal stage, the esophagus is very dilated, sometimes occupying half of the hemithorax. Its radiological and clinical picture can mimic a giant hiatal hernia, delaying the diagnostic process. Establishing a correct diagnosis is essential to guide appropriate surgical or endoscopic treatment. We present the clinical picture and the paraclinical methods of diagnosis used at the present time, together with the therapeutic options.
AŞef Lucr. Dr. Petre Hoară
UMF „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Sf Maria”, Centrul de excelență în chirurgia esofagului, Bucureşti
Prof. Univ. Dr. Silviu Constantinoiu
UMF „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Sf Maria”, Directorul Centrului de excelență în chirurgia esofagului, Bucureşti
calazia este o tulburare de motilitate esofagiană, cauzată de degenerarea neuronilor inhibitori din plexul mienteric Auerbach. Nu se știe exact ce determină această degenerare, iar tratamentul este paliativ. Boala progresează atât din punct de vedere al simptomatologiei, cât și din punct de vedere al dimensiunilor esofagului, acesta ajungând uneori extrem de dilatat, tortuos, în stadiul său terminal. În acest stadiu, simptomele pot fi severe, iar imagistica poate fi înșelătoare, imaginile putând mima alte anomalii structurale, în special o hernie hiatală gigantică. Diferențierea acestor entități este crucială deoarece diagnosticul greșit poate duce la intervenții inadecvate, cum ar fi repararea unei hernii în loc de miotomie sau esofagectomie. Se înregistrează un procent mic de cazuri în care există o asociere între acalazie și hernia hiatală, abordarea fiind mai complexă. (1)
Fiziopatologia
acalaziei
în stadiu terminal
Acalazia se caracterizează prin pierderea peristaltismului esofagian și relaxarea incompletă a sfincterului esofagian inferior (SEI) cu deglutiția, rezultând o stază cronică, pacientul alimentându-se prin prea plin. În timp, esofagul capătă o formă sigmoidă, cu un diametru de 7-10 cm, mult peste diametrul normal de 1,5-2 cm, și este umplut cu alimente sau lichide reținute. Staza cronică poate duce la inflamație, posibilă displazie epitelială și la creșterea riscului de carcinom esofagian cu celule scuamoase.
Prezentare clinică
Una dintre provocările diagnosticului de acalazie, este prezentarea pacienților la medic, după perioade lungi de timp (de ordinul anilor sau zecilor de ani) în care și-au neglijat simptomatologia și cu acuze de tip dureri retrosternale, regurgitații, ceea ce duce uneori la confundarea cu boala de reflux, datorită suprapunerii simptomelor. Dacă pacientul acuză disfagie (care este un simptom de alarmă), atunci lucrurile sunt mai simple, medicii sunt mult mai atenți și trimit pacientul pentru investigații suplimentare. Pacienții raportează, de obicei, disfagie de lungă durată pentru solide și lichide,
regurgitație de alimente nedigerate, pierdere în greutate, dureri în piept și halitoză. Simptome respiratorii, cum ar fi aspirația și pneumonia recurentă, pot apărea din cauza regurgitării nocturne. În unele cazuri, esofagul masiv dilatat poate comprima structurile adiacente, ducând la dispnee sau tuse. Cel mai folosit la ora actuală este scorul Eckardt, care ajută și la diagnostic și la monitorizarea postterapeutică a pacienților cu acalazie. (2)
Prezentare generală a herniei hiatale gigantice
Herniile hiatale gigantice implică herniarea a peste 30-50% din stomac în cavitatea toracică prin hiatusul diafragmatic. Acestea sunt de obicei clasificate în patru tipuri, tipul III (mixt alunecare și paraesofagian) și tipul IV (viscere suplimentare în sacul herniar) fiind considerate „gigante”. Aceste hernii se pot prezenta cu durere retrosternală, reflux, regurgitații sau anemie din cauza leziunilor Cameron. De asemenea, pacienții pot prezenta și ei disfagie, fie prin compresia laterală a esofagului de către fornix, fie datorită curburii importante a stomacului herniat.
Investigații diagnostice
Atât în acalazie cât și în hernia hiatală, investigațiile sunt aproape identice. În
2 - Aspect de Acalazie tip I, la manometria de rezoluție înaltă – Colecția „Clinicii de chirurgie generală și esofagiană” spitalul clinic „Sf Maria”, București
ambele afecțiuni, radiografiile toracice pot evidenția lărgirea mediastinală sau nivelurile de apă și lichide, dar localizarea și configurația sunt diferite. Trimiterea pacientului către investigații suplimentare este esențial pentru un diagnostic precis și un tratament corect.
Întotdeauna când un pacient acuză disfagie, acesta trebuie investigat prin endoscopie și tranzit baritat, care se completează perfect. Sunt medici care consideră evaluarea radiologică cu sulfat de bariu drept o investigație veche, inutilă la ora actuală. În clinicile de profil, cum este ”Centrul de excelență în chirurgia esofagului” de la Spitalul ’’Sf. Maria’’, se efectuează zilnic cel puțin 2-3 investigații radiologice ale esofagului cu substanță de contrast, de cele mai multe ori sulfat de bariu. Desigur, când se suspicionează o perforație sau o fistulă, întotdeauna trebuie folosită o substanță de contrast hidrosolubilă, pe bază de Iod.
1. Tranzitul baritat.
Are mai multe beneficii:
- Evaluează atât structural cât și funcțional esofagul
- Orientează endoscopistul asupra posibilei patologii, permițând evitarea unor complicații legate de procedura în sine (de exemplu, în acalazie evidențierea unei cantități mari de stază esofagiană atrage atenția asupra riscului crescut de
aspirație bronhopulmonară)
- Permite și evaluarea evacuării gastrice, ceea ce poate fi extrem de util în cazul unei hernii hiatale
- Este o investigație non-invazivă, ușor de tolerat de către pacient
Nu se poate efectua la femeile gravide, datorită iradierii, dar nu are alte contraindicații.
Aspectul în acalazie este de esofag dilatat, îngustat distal, în formă de ”cioc de pasăre”, la nivelul SEI, ce prezintă golire întârziată (în mod normal esofagul se golește în cca. 8 secunde). Înălțimea coloanei de stază la tranzitul baritat, la 1 minut și la 5 minute de la ingestie, este un reper important în diagnosticul și evaluarea postterapeutică a pacienților cu acalazie. Formele în stadiu terminal pot apărea ca esofag foarte dilatat, tortuos. Întotdeauna joncțiunea eso-gastrică este localizată subdiafragmatic. (Fig. 1, aspectul tranzitului baritat în acalazie)
În hernia hiatală gigantică, de cele mai multe ori mixtă (de alunecare și paraesofagiană), esofagul este tortuos dar de diametru normal, se evacuează rapid iar joncțiunea eso-gastrică este migrată în torace. Se evidențiază și porțiunea de stomac migrată, de dimensiuni mari și de asemenea se poate evalua progresia substanței de contrast prin pilor.
2. Endoscopia digestivă superioară -
este obligatorie la orice pacient care acuză disfagie. Foarte important: poate fi normală la un pacient cu acalazie, mai ales în fazele incipiente.
În acalazie, se constată stază cu alimente și lichide fără modificări semnificative ale mucoasei, cu excepția cazului în care este complicată de esofagită de stază, candidozică. Lichidul este de obicei incolor, diferit de lichidul intragastric. Cardia apare închisă, iar trecerea prin sfincterul esofagian inferior poate fi normală sau dificilă, dar întotdeauna posibilă. În ”U-turn”, se observă joncțiunea eso-gastrică strânsă în jurul endoscopului.
În hernia hiatală, esofagul poate avea lichid de reflux, foarte rar resturi solide, dar cardia este de obicei beantă. Se evidențiază pliuri gastrice deasupra indentației diafragmei, uneori dovezi de esofagită de reflux. Pasajul prin stomac poate fi dificil, la fel și identificarea si pasajul regiunii antro-pilorice. În ”U-turn” se constată hernia hiatală.
3. Manometria de înaltă rezoluție (High resolution manometry - HRM) – este standardul de aur în diagnosticul tulburărilor de motilitate esofagiană. Ea permite diagnosticul și clasificarea acalaziei, conform clasificării Chicago 4.0, în unul dintre cele 3 subtipuri. De menționat că în acalazia decompensată, datorită modificărilor de formă ale esofagului și
Fig
Fig 1 – Tranzit baritat, timpul eso-gastric – Acalazie – Colecția Clinicii de chirurgie generală și esofagiană, Spitalul Clinic ”Sf. Maria”, București
cudurilor prezente, uneori vârful cateterului nu poate ajunge la nivelul SEI și atunci putem să evaluăm doar peristaltica corpului esofagian prin observarea tranzitului baritat.
Acalazia decompensată, la manometrie este de obicei de tipul I, datorită pierderii complete a capacității de contracție a pereților esofagieni. Fig 2
În hernia hiatală voluminoasă, manometria are aceleași limitări legate de cudurile esofagului și ne poate da informații despre funcția peristaltică a esofagului, în ideea unei viitoare fundoplicaturi.
4. Tomografia computerizată - (indicată arareori în acalazie și mult mai frecvent în herniile hiatale voluminoase) pentru evaluarea dimensiunilor herniei, ale defectului diafragmatic și a tulburărilor de perfuzie gastrică, în cazurile cu suspiciune de ștrangulare.
În acalazie se constată corp esofagian dilatat, cu stază, dar cu prezența joncțiunii esogastrice în abdomen, subdiafragmatic.
În hernia hiatală voluminoasă, se evaluează stomacul herniat, dimensiunile orificiului hiatal și prezența altor viscere migrate prin hiatus, adesea cu deplasare mediastinală. (3)
La ora actuală, (deocamdată doar în centrele implicate în studii clinice) mai există o metodă de diagnostic, care evalueaza distensibilitatea joncțiunii eso-gastrice și care permite pe lângă diagnostic și evaluarea în timp real a tratamentului,
fie endoscopic sau chirurgical și care se numește FLIP (Functional lumen imaging probe). (4)
Tratamentul este complet diferit, de aceea stabilirea unui diagnostic precis este de o importanță vitală, consecințele unei erori fiind dificil de suportat atât de pacient cât și de medicul curant.
În acalazia decompensată, dilatarea endoscopică pneumatică nu mai are de obicei efect, fiind necesară o abordare mai agresivă. La ora actuală, eso-cardio-miotomia Heller, asociată sau nu cu o fundoplicatură parțială, anterioară sau posterioară, pe cale laparoscopică sau robotică și miotomia endoscopică perorală (POEM) sunt cele două opțiuni principale, cu rezultate similare. În cazurile de stadiu terminal, cu eșec al altor terapii, poate fi luată în considerare și esofagectomia pe cale minim invazivă, o intervenție cu morbiditate și mortalitate importante.
În final, vrem să prezentăm cazul unui pacient de 53 de ani, trimis în serviciul nostru în 2021, cu diagnosticul endoscopic și tomografic de hernie hiatală gigantă (fig 3).
În urma evaluării în cadrul Centrului de excelență în chirurgia esofagului din spitalul ’’Sf. Maria’’, după completarea investigațiilor, s-a stabilit diagnosticul definitiv de acalazie decompensată, pacientul beneficiind de o intervenție chirurgicală laparoscopică, o eso-cardio-miotomie Heller, cu hemifundoplicatură anterioară Dor, dificilă datorită
dimensiunilor esofagului. Intraoperator s-a produs o perforație a mucoasei joncțiunii eso-gastrice, ce a necesitat suturarea laparoscopică a leziunii, acoperirea cu fornix gastric și menținerea aspirației gastrice timp de 5 zile, pentru decompresie. Evoluția a fost favorabilă, pacientul externându-se vindecat chirurgical și fiind în continuare foarte bine clinic, la 4 ani de la intervenție.
Metodele moderne de diagnostic, endoscopia intraoperatorie de rutină, posibilitatea de recunoaștere a perforațiilor, și de rezolvare a acestora sau a altor complicații postoperatorii, toate trebuie să fie disponibile și de aceea este bine ca aceste cazuri să fie tratate în centre de specialitate.
Concluzie
Deși acalazia în stadiu terminal și hernia hiatală gigantică pot prezenta caracteristici radiografice și clinice similare, evaluarea atentă folosind imagistica multimodală și studiile funcționale este esențială pentru un diagnostic diferențial adecvat. Diagnosticul corect permite o strategie terapeutică optimă și evită complicațiile ce ar putea rezulta dintr-o intervenție chirurgicală necorespunzătoare.
Bibliografie:
1. Tutuian G, Leandri C, Tutuian R, Scialom S, Leconte M, Dohan A, Coriat R, Chaussade S, Barret M. Achalasia and Hiatal Hernia: A Rare Association and a Therapeutic Challenge. J Neurogastroenterol Motil. 2023 Oct 30;29(4):455459. doi: 10.5056/jnm22151. Epub 2023 Aug 27. PMID: 37634895; PMCID: PMC10577465.
2. Eckardt, A., Eckardt, V. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8, 311–319 (2011). https://doi.org/10.1038/nrgastro.2011.68
3. Mary E. Buchanan, Elliot K. Fishman, Javad R. Azadi, CT Evaluation of the Esophagus: The Role of CT Imaging and CT Imaging Findings in Diagnosing Esophageal Abnormalities, Current Problems in Diagnostic Radiology, Volume 52, Issue 4, 2023, Pages 289-299, ISSN 0363-0188, https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2023.03.002.
4. Campagna RAJ, Carlson DA, Hungness ES, Holmstrom AL, Pandolfino JE, Soper NJ, Teitelbaum EN. Intraoperative assessment of esophageal motility using FLIP during myotomy for achalasia. Surg Endosc. 2020 Jun;34(6):2593-2600. doi: 10.1007/s00464-01907028-x. Epub 2019 Aug 2. PMID: 31376012; PMCID: PMC6995437.
Fig 3 – Tomografie computerizată cu esofag extrem de dilatat, tortuos. Colecția Clinicii de chirurgie generală și esofagiană, Spitalul Clinic ”Sf. Maria”, București
Managementul terapeutic în traumatismele hepatice la copii - experiența clinicii noastre
Therapeutic management of liver trauma in children - the experience of our clinic
The management of liver trauma in pediatric patients has changed considerably over the years, since in 1968 an article about the first succesfull conservatory treatment on 12 children with hepatic trauma was published. Since we live in the imagistic investigation era, these have become the main way of approching this kind of pathology. The current article presents the aligment of Chirurgie I clinic with the current guidelines standard of care for pediatric pacients of liver trauma.
Materiale și metode
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 25 de pacienți internați în Secția Chirurgie I a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu” din București, în perioada 01.01.2019 –30.04.2025, care au fost diagnosticați cu traumatism hepatic.
Rezultate
84% din populația studiată a fost de sex masculin. Vârstele cele mai frecvent întâlnite au fost 13 și 17 ani. Principalele mecanisme de producere au fost leziuni provocate prin utilizarea trotinetelor/ bicicletelor și accidentele rutiere. Alte mecanisme au fost: strivirea de plan dur, căderea de la același nivel, lovitură de cal și accidente sportive.
La internare, toți pacienții au beneficiat de ecografie abdominală în UPU. La 92% dintre pacienți s-a efectuat CT la internare. În urma scanării CT s-au identificat: contuzii hepatice la 12,5%, hematom hepatic la 12,5% și lacerație hepatică la 75%. În ceea ce privește lacerațiile, conform clasificării AAST (Asociația Americană de Chirurgie Traumatică), cel mai frecvent au fost diagnosticate lacerații de
grad III sau IV. 29% dintre pacienți au avut doar un segment hepatic lezat, 25% – două segmente și 38% – trei segmente.
Din punct de vedere al localizării leziunilor hepatice, cele mai afectate segmente au fost: segmentul 6 – 54%, segmentele 4 și 5 – 41,7%, și segmentele 8 și 7 – 29%. (Figura 1)
La 87% dintre pacienți s-a decelat lichid liber intraperitoneal, 48% din lot a prezentat și leziuni toracice, iar 67% dintre pacienți au avut și alte leziuni intraabdominale asociate.
În ceea ce privește analizele de laborator: la internare, 62% dintre pacienți prezentau valori ale hemoglobinei (Hb) mai mici decât limita admisă a laboratorului nostru (10,2–14,1 g/dL). Am analizat valoarea Hb la internare în funcție de gradul
leziunii hepatice și am descoperit că valoarea acesteia scade cu cât gravitatea leziunii este mai mare. Valoarea medie a Hb la internare a fost 11,5 g/dL, iar la externare – 12,75 g/dL. 64% dintre pacienți s-au externat cu valori ale Hb mai mari decât la internare, iar la 33% valorile au fost aproximativ constante pe perioada internării. La momentul admisiei, 21 dintre pacienți prezentau valori ale ALT mai mari. Valoarea medie a ALT la internare a fost 327 U/L, din aceștia, doar 3 s-au externat cu valori peste limita laboratorului (0–35 U/L), valoarea medie fiind 47 U/L. În ceea ce privește AST, 14 pacienți prezentau valori ale AST mai mari, valoarea medie a AST la internare fiind 313 U/L; dintre aceștia, 10 s-au externat cu valori peste limita laboratorului, valoarea medie fiind 26 U/L. Am
1 Gradul de interesare a
Dr. Bianca Țăpăluș
Medic rezident chirurgie pediatrică, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, Bucureşti
Figura
diferitelor segmente
Masă de operații RiEye R6
• Poate fi utilizată atât staționar, în sala de operație, cât și mobil, în sistem „roll-in roll-out”.
• Oferă un nivel ridicat de confort pentru pacient, cu acces la înălțime redusă.
• Designul mesei și al accesoriilor îmbunătățește libertatea de mișcare a chirurgului și a personalului asistent.
• Favorizează poziționarea rapidă, sigură și confortabilă a pacientului datorită tetierei cu funcție patentată Rini „HandsFree”
• Designul ergonomic unic reduce timpul de pregătire înainte de operație.
• Baza solidă cu sistem de ridicare cu 2 coloane ocupă o zonă restrânsă.
• Datorită suprafețelor netede, îmbinărilor inteligente și pernelor detașabile, masa este ușor de întreținut, curățat și igienizat.
• Datorită tipului inovativ de suspensie, rămâne stabilă chiar și pe podele neuniforme, având șasiu adaptiv unic.
• Poate fi deplasată cu ușurință în lateral și dispune de 4 roți pivotante cu sistem centralizat de frânare acționabil la picior.
• Comanda manuală are un aspect intuitiv cu funcții simple ce reglează individual secțiunile pentru spate, picioare și șezut, precum și înălțimea.
• Proiectat pentru a fi cât mai ergonomic, ușor de utilizat de către chirurg și adaptabil mișcărilor acestuia.
• Bază cu 3 roți (una în față) pentru o poziționare comodă a picioarelor utilizatorului.
• Ajustarea înălțimii suporturilor de brațe prin acționarea unei clapete aflate sub fiecare suport de braț. Suporturile de brațe se pot roti și pot fi poziționate față-spate față de șezut.
• Reglarea înălțimii prin intermediul a 2 butoane poziționate de-o parte și de alta a bazei, acționate cu ajutorul călcâielor.
• Frână electrică pentru cele 2 roți din spate, acționabilă cu călcâiul.
• Înclinarea șezutului se face printr-un mâner galben, aflat sub șezut.
• Componentele prin care se realizează reglări și ajustări sunt de culoare galbenă pentru o identificare rapidă.
Lampă chirurgicală STARLED 3 NX / 5 NX
• Lumină excepţională pentru chirurgie, ce nu interferează cu fluxul de aer laminar din sala de operații.
• Indice foarte bun de redare a culorilor, durată lungă de viaţă și consum scăzut de energie datorită tehnologiei LED.
• Lumină rece, fără raze infraroșii: nu încălzește zona de lucru sau cea a operatorului.
• Configuraţie formată din 3 sau 5 reflectoare x 7 leduri, ce produc un con de lumină omogenă, intensă și ușor focusabilă cu ajutorul sistemului de ajustare a diametrului fasciculului de lumină.
• Datorită designului compact, suplu, practic și ergonomic, lampa este ușor de manevrat și de poziţionat.
• I-SENSE: panou de control tactil inovativ, pentru selectarea tuturor funcțiilor lămpii: ușor de citit, ergonomic și ușor de curăţat.
• Funcția ENDO: asigură lumina optimă pentru intervenții endoscopice.
• Cu proprietăţi aseptice deosebite datorită formei și materialului foarte ușor de curăţat, precum și a mânerului detașabil autoclavabil.
• Opțional, cameră video FHD și 4k încorporată: pentru imagini clare și calitate excelentă a transmisiei video.
• Opțional, monitor compact și ușor, cu înaltă acuratețe în redarea imaginilor și claritate a detaliilor.
• Configurații disponibile: cu prindere de perete sau de tavan, single, twin sau în combinație cu altă lampă.
• Sistemul de compartimentare cu pereți de „cameră curată” permite o integrare impecabilă, etanșă și fără suduri a tuturor componentelor blocului operator montate în/pe plafon, podea și pereți: echipamente și aparatură medicală, instalații și rețele auxiliare, sisteme de monitorizare parametri sală, sisteme de vizualizare imagini.
• Este ideal pentru controlul contaminării bacteriene în blocul operator.
• Include podele, pereţi și tavane pentru „cameră curată”, uși glisante sau batante, ventilaţie medicală cu flux de aer laminar – pentru o utilizare optimă și flexibilă a spaţiilor critice din spital.
• Permite intervenţii ulterioare rapide în caz de avarie sau service, câteodată chiar și fără a perturba activitatea din blocul operator.
• Ușile etanșe și ermetice, integrate coplanar în sistemul de compartimentare, pot fi batante sau glisante, cu unul sau două canaturi, cu deschidere automată sau manuală. Pot fi montate și în pereţii convenţionali pentru o estetică omogenă a blocului operator.
Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiș, 300361
Tel.: +40 720 393269
Fax: +40 356 110233
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317
Tel: +40 725 119393
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Scaun pentru chirurg Carl R7
analizat valorile transaminazelor în funcție de gradul leziunii și am observat că valoarea lor este direct proporțională cu gradul de leziune descris imagistic. (Tabel 1)
79% dintre pacienți au necesitat supraveghere în secția clinică de ATI, iar numărul de zile de îngrijire acordate în această secție este proporțional cu gradul CT al leziunii.
Tratamentul exclusiv conservator a fost utilizat cu succes la 88% dintre pacienți și a constat în administrarea de hemostatice, antibiotice, simptomatice, administrarea de sânge și produse de sânge, și reechilibrarea hidro-electroliti-
că. Jumătate din lotul studiat a necesitat tratament hemostatic și s-au administrat Acid tranexamic, Fitomenadionă, Etamsilat și/sau Adrenostazin.
Toti pacienții au primit terapie antibiotică, cele mai utilizate clase fiind carbapenemele, cefalosporinele de generația III, glicopeptidele, fluoroquinolonele și aminoglicozidele. Toți pacienții au primit tratament simptomatic și au fost reechilibrați hidroelectrolitic, iar 34% dintre pacienți au necesitat transfuzii de sânge și produse de sânge.
În ceea ce privește managementul operator, la 3 pacienți care prezentau le-
ziuni extinse hepatice identificate la examinarea CT, instabilitate hemodinamică și scăderea semnificativă a hemoglobinei și hematocritului, s-a decis și s-a practicat intervenția chirurgicală, care a constat în practicarea laparotomiei exploratorii, evacuarea hematomului hepatic și lavaj peritoneal în cazul unei fete de 13 ani cu lacerație hepatică gr. IV, și a unui băiat de 8 ani cu lacerație hepatică gr. IV, respectiv laparotomie exploratorie, hepatectomie atipică segment VII, extinsă apoi la segmentele VI și I în cazul unui băiat de 10 ani cu lacerație hepatică gr. V. Cei 3 pacienți au prezentat evoluție favorabilă.
Pentru urmărirea în dinamică a leziunilor hepatice, s-au utilizat strict ecografia la 79%, iar la 21% dintre pacienți, pe lângă reevaluările ecografice, s-a efectuat și CT. În 79% dintre pacienți s-a observat o ameliorare a leziunilor, iar la 21%, la ultima investigație, leziunea dispăruse.
56% dintre pacienți s-au externat ameliorat, 4% staționară, și 40% vindecați. Durata medie de internare a fost de 12 zile, cu un minim de 2 zile și un maxim de 55 de zile, iar aceasta se poate corela cu tipul de leziune hepatică descrisă la CT.
În clinica noastră, tratamentul conservator a devenit metoda standard de management a leziunilor hepatice de orice grad, în situația pacienților stabili hemodinamic.
Tab 1 Valorile transaminazelor în funcție de gradul leziunii
Pseudochistul de pancreas la copii
Pancreatic pseudocyst in children
Pancreatic injuries include a variety of injuries from simple contusion to complete rupture of the pacreatic duct and head. Although pancreatic injuries are rare in children, pancreatic pseudocyst represents the most common post-traumatic cystic-type lesion of the pancreas and is a localized collection containing pancreatic juice and peripancreatic necrotic tissue. The management of pancreas pseudocysts has evolved from the stage of exclusive open surgical treatement to the conservative one, the stage of minimally invasive treatement (percutaneous drainage, endoscopic drainage) and laparoscopic treatement. However, management remains controversial, the approach depending on the type of lesion, size and evolutionary characteristics. This article presents the case of a pediatric age patient with a polytraumatism due to a railway accident, who was diagnosed 3 weeks after admission with pseudocyst of the pancreas. We will present the diagnostic means, the medical and surgical management, also the evolution of the patient.
Dr. Alma Raluca Clinciu1,4, Șef Lucr. Dr. Elena Hanganu1,2, Șef Lucr. Dr. Valentin Munteanu1,3,
Dr. Dana Măndrășescu2
1 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa”, Iași
2 Clinica de Chirurgie Pediatrică a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sfânta Maria”, Iaşi
3 Secția ATI a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sfânta Maria”, Iaşi
4 Compartimentul de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Județean de Urgență „Sf. Pantelimon”, Focșani
Deși leziunile pancreatice sunt rare la copil, însumând aproximativ 0,3% [3] din totalul traumatismelor, pseudochistul de pancreas reprezintă cea mai frecventă leziune posttraumatică de tip chistic a pancreasului și este o colecție localizată ce conține suc pancreatic (amilază, lipază, tripsină) și țesut necrotic peripancreatic. Acesta nu are perete propriu și nici endoteliu de căptușire și comunică cu sistemul ductal. Pseudochistul de pancreas apare cel mai adesea secundar traumatismelor abdominale (din cauza extravazării sucului pancreatic), prin leziuni ale ductului pancreatic, secundar pancreatitei acute sau cronice, în cazul tratamentului cu acid valproic sau la pacientul oncologic.
Spre deosebire de adulți, unde etiologia pseudochistului de pancreas este cel mai frecvent reprezentată de pancreatită, la copil apare frecvent în urma unor leziuni traumatice. 75-100 % [2] dintre leziunile posttraumatice apar ca urmare a unei lovituri cauzată de ghidonul bicicletei la nivel abdominal, lovituri violente în epigastru sau strivire cu centura de siguranță în accidentele rutiere. Fiind un organ retroperitoneal, mecanismul de producere a leziunii pancreatice este reprezentat de comprimare pe coloana vertebrală, rezultând contuzie a țestutului pancreatic până la rupturi ale ductului pancreatic.
Traumatismele pancreatice includ o varietate de leziuni, de la simpla contuzie până la ruptura completă a ductului și capului pancreatic (Tabel 1). Leziunile de grad I-II vor determina așa numita pancreatită posttraumatică și au un management particular, de cele mai multe ori conservator. Peste 85% [5] dintre leziuni sunt limitate, fără afectarea țesutului glandular, sau se limitează la pancreasul distal. Leziunile ductului pancreatic, gradele III-V, sunt principalul factor determinant al pseudochistului de pancreas.
Cel mai frecvent, simptomatologia este nespecifică, sindromul algic abdominal fiind prezent la maxim 94% din pacienți [4]. Durerea se localizează preponderent în epigastru și hipocondrul stâng, cu iradiere spre ambele lombe, în special spre cea stângă. Durerea iradiază, de asemenea, în umărul stâng, din cauza
iritării diafragmului și pleurei stângi. La examinarea clinică, aproximativ 64% dintre pacienți prezintă tumoră abdominală palpabilă, deseori vizibilă și la inspecție, cu creștere progresivă. Triada Shafer și Silver (durere epigastrică, tumoră abdominală palpabilă, modificări radiologice la examinarea abdomenului pe gol), rămân de actualitate în orientarea diagnosticului.
Rol esențial în diagnosticul pseudochistului de pancreas îl au investigațiile paraclinice și imagistice. Biochimic, amilaza și lipaza au valori crescute în sânge, valoarea serică fiind marker al severității leziunilor pancreatice. Literatura de specialitate citează că determinarea amilazemiei devine relevantă abia la minim 6 ore de la traumă [5]. De asemenea, din cauza afectării hepatice concomitente, transaminazele și bilirubina directă pot avea valori crescute.
Explorările imagistice sunt utile atât în diagnostic, cât și la evaluarea în dinamică a pseudochistului de pancreas. În funcție de disponibilitatea acestor metode imagistice în spital, ele vor evalua dimensiunile, ritmul de creștere și gradul de maturare al pseudochistului, orientând managementul terapeutic. Ecografia abdominală este explorarea inițială, care are indicație atât la pacientul stabil, cât și instabil cu traumatism abdominal.
Computer tomografia este “golden standard” în evaluarea și clasificarea leziunilor pancreatice. Rezonanța magnetică
I Hematom Contuzie minoră, fără leziunea ductului pancreatic
Lacerație Lacerație superficială, fără leziune a ductului pancreatic
II Hematom Contuzie majoră fără leziunea ductului pancreatic sau pierdere de țesut pancreatic
Lacerație Contuzie majoră cu leziune a ductului pancreatic sau pierdere de țesut pancreatic
III Lacerțtie Transsecție distală sau leziune a parenchimului pancreatic cu leziune a ductului pancreatic
IV Lacerație Transsecție proximală cu leziuni ale parenchimului pancreatic implicând ampula
V Lacerație Ruptură a capului pancreatic
Lipaza
nucleară este explorarea cea mai precisă în evaluarea leziunilor iar colangiopancreatografia retrogradă rămâne dificil de efectuat, în special în faza posttraumatică imediată, având rol în etapa de management a leziunilor pancreatice de grad III-V.
Tratamentul pseudochistului de pancreas implică management conservator, ce presupune administrarea de Sandostatin, acetat de octeotrid, ce diminuează secreția pancreatică exocrină, în asociere cu nutriția parenterală, care funcționează pe același principiu.
Tratamentul chirurgical este indicat pseudochistului pancreatic ce persistă peste
6 săptămâni, are peste 6 cm diametru sau este simptomatic [4]. Acesta implică tehnici de drenaj intern sau extern al pseudochistului. Drenajul intern poate fi practicat prin abord deschis sau laparoscopic, dintre metodele chirurgicale cel mai utilizate fiind chistogastroanastomoza, chistoduodenoanastomoza sau chistojejunoanastomoza.
Material si metodă
Lucrarea de față prezintă cazul unei paciente de sex feminin, în varsta de 17 ani, victimă a unui accident feroviar soldat cu politraumatism complex. La pre-
zentarea în urgență, pacienta este în șoc posttraumatic, comă grad II, traumatism craniocerebral, traumă toracică minoră, traumatism abdominal sever, dar fără marcă traumatică la nivel toracic sau abdominal. Pacienta este internată în ATI, unde se instituie măsuri de reanimare complexe și se montează cateter venos central. În urgență se efectuează CT cranio-toraco-abdominal ce ridică suspiciunea de leziune posttraumatică de duct pancreatic, evidențiindu-se prezența unei contuzii pancreatice cu extravazarea de substanță de contrast anterior de coada pancreasului și transsecție distală de grad III cu afectarea ductului Wirsung. Evoluția imediată este bună, pacienta este stabilă, starea generală se îmbunătățește, tranzitul intestinal este prezent, pacienta nu prezintă manifestări subiective digestive. Se decide abordarea leziunii pancreatice prin management conservator, se instituie nutriție parenterală totală și se recomandă administrarea de Sandostatin (indisponibil la momentul internării), ce se inițiază în ziua 5 și se continuă administrarea timp de 14 zile. În dinamică, pacienta este monitorizată clinico-biologic și imagistic. În ziua a 7-a se repetă CT-ul toraco-abdominal cu substanță de contrast și se remarcă menținerea transsecției pancreatice grad III, cu delimitarea unor arii de necroză de 33%. De asemenea, în dinamică, pacienta menține valori crescute ale amilazei și lipazei serice (Figura 1.). Valorile maxime sunt întâlnite în ziua a 7-a de la traumatism (1098 respectiv 614 U/l). De menționat că valoarea inițială a amilazemiei a fost recoltată la un interval de sub 2 ore de la traumatism. Se constată în ziua 14 curbă în platou a amilazemiei, cu ușoară creștere în ziua 28. Pacienta menține stare generală bună până în ziua 19, fără semne obiective abdominale, fără manifestari subiective. Începând cu ziua 20 se instalează progresiv crestere de volum a abdomenului, dar fără vărsături, cu toleranță digestivă prezentă. În ziua 28 se reevalueaza imagistic pacienta prin CT abdominal, care constată prezența unei formațiuni expansive cu conținut lichidian, cu perete de aproximativ 4 cm, localizată prepancreatic, supramezocolic, determinând efect de masă asupra cavității gastrice, formațiune de aproximativ 9 cm diametru.
În ziua 30 se intervine chirurgical și se practică laparotomie mediană supra și
Figura 1.Valorile amilazei respectiv lipazei serice în dinamică
Figura 3. Perete anterior gastric destins de pseudochist - aspect intraoperator
Figura 2. Imagini CT abdominal
subombilicală, deschiderea peretelui anterior gastric, puncționarea pseudochistului cu extragerea a aproximativ 4000 ml lichid serocitrin, chistogastroanastomoză cu drenarea cavității peritoneale (Figura 3.). Evoluția postoperatorie a pacientei este favorabilă, reia toleranța digestivă dupa 48 de ore și tranzitul intestinal la 72 de ore postoperator. Constantele biologice se ameliorează, la externare, în a 10-a zi postoperator, atingând valori normale. La evaluarea postoperatorie după 30 de zile, pacienta este cu stare generală bună, constantele biologice în limite normale, imagistic fără modificari, pancreas cu structură omogenă, fără formațiuni la nivel abdominal.
Discuții
Conform „American Association for the Surgery of Trauma”, pseudochistul de pancreas este o entitate rară la pacienții pediatrici, dar poate constitui o leziune severă ce necesită management individualizat. Managementul pseudochistului de pancreas a evoluat din etapa de tratament chirurgical deschis, către cel conservator, respectiv etapa de tratament minim invaziv (drenaj percutanat, drenaj endoscopic) și tratament laparoscopic. Managementul pesudochistului de pancreas la copil rămâne controversat, abordarea
depinzând de tipul leziunii, dimensiuni și caracteristici evolutive. Astfel, leziunile de grad I-II pot beneficia de tratament conservator, în cazul leziunilor de grad III-V standardul de aur în managementul terapeutic rămâne drenajul chirurgical prin abord deschis. În ceea ce privește drenajul percutanat sub ghidaj imagistic, acesta reprezintă o alternativă în cazuri selectate, dar prezintă risc crescut de rezoluție incompletă a leziunii, de fistulă pancreatică sau infecție. Drenajul endoscopic este tehnic dificil de realizat, necesitând abordarea pluridisciplinară, în colaborare cu specialistul de gastroenterologie intervențională.
Concluzii
Tratamentul pseudochistului de pancreas rămâne controversat în ceea ce privește opțiunea și timingul intervenției chirurgicale. Tratamentul chirurgical deschis pentru traumatismele pancreatice severe cu afectarea ductului pancreatic ( grad III-V) și pseudochist pancreatic de dimensiuni mari (>6 cm) rămâne prima opțiune a chirurgului pediatru. Chistogastroanastomoza este cea mai facilă și mai utilizată tehnică chirurgicală pentru tratamentul pseudochistului pancreatic matur secundar leziunii corporeocaudale de duct pancreatic.
Bibliografie
1. Antonsen, Ingrid, Veronica Berle, and Kjetil Søreide. „Blunt pancreatic injury in children.” Tidsskrift for Den norske legeforening (2017).
2. Cigdem, Murat Kemal, et al. „Nonoperative management of pancreatic injuries in pediatric patients.” Surgery Today 41.5 (2011): 655-659.
3. Englum, Brian R., et al. „Management of blunt pancreatic trauma in children: review of the National Trauma Data Bank.” Journal of pediatric surgery 51.9 (2016): 1526-1531.
4. Ohno, Y., et al. „Management of traumatic pancreatic pseudocysts in children.” Pediatric surgery international 11.5 (1996): 326-328.
5. Ratan, Simmi K., et al. „Cystogastrostomy: a valid option for treating pancreatic pseudocysts of children in developing countries.” Pediatric surgery international 22.6 (2006): 532-535.
6. Sheikh, Fariha, et al. „Image-guided prediction of pseudocyst formation in pediatric pancreatic trauma.” journal of surgical research 193.2 (2015): 513518.
7. Teh, Swee H., et al. „Pancreatic pseudocyst in children: the impact of management strategies on outcome.” Journal of pediatric surgery 41.11 (2006): 1889-1893.
Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, București; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro
Biopsia limfoganglionului santinelă în
cancerul mamar
Sentinel lymph node biopsy in breast cancer
The sentinel ganglion concept was introduced by Cabanas in the 1970s and detailed by David Morton in the 1990s. A tracer injected into a proliferative lesion will follow the same lymphatic vessels as potential metastases to the first lymph node, where the tracer is stopped by a process of phagocytosis. Thus, metastases are thought to follow the same path to the first lymph node (the sentinel node) before spreading to subsequent lymph nodes. The use of these tracers can identify the sentinel node which, when excised and biopsied, will give details of the extension of the disease in the lymphatic basin.
TDr. Ileana Popa
Medic primar anatomie patologică, doctor în ştiinte medicale, Serviciul de anatomie patologică Spitalul Clinic Colțea, Bucureşti
Dr. Emil Popa
Medic primar chirurgie generală, doctor în ştiinte medicale, FACS, Clinica de chirurgie generală Spitalul Clinic Colțea, Bucureşti
ehnica de identificare a ganglionului santinelă este folosită în chirurgia oncologică a cancerului de sân, a melanomului, precum și a altor afecțiuni maligne (col uterin, vulvă etc.), atunci când chirurgia este primul timp terapeutic dar și în cazurile tratate oncologic neoadjuvant.
Drept trasor se utilizează substanțe radiofarmaceutice (cum este Tehnețiu radioactiv coloidal 99Tchm), substanțe colorante (blue dye, isosulfan blue, albastru de metilen), substanțe feromagnetice, sau fluorescente (indocyanine green), toate acestea având afinitate pentru circulația limfatică. Injectarea trasorului se face în proximitatea tumorii, injectare adaptată biologiei tumorale: intradermic, peritumoral, în unul sau mai multe cadrane, intratumoral. Într-un timp variabil, specific tipului de substanță, trasorul migrează prin căile limfatice către ganglionul/ganglionii santinelă. De obicei se folosesc doi trasori diferiți, conform recomandărilpr NCCN și ESMO. Spre exemplu: radiotrasor technețium și albastru de metilen, sau radiotrasor și indocyanin green, pen-
tru a crește sensibilitatea și specificitatea metodei. Identificarea ganglionului se realizează cu un contor de scintilație calibrat pentru radiotrasorul respectiv, care citește radioactivitatea la nivelul ganglionului santinelă, raportat la nivelul de radioactivitate de la locul injectării peritumoral. În plus, la disecție se identifică ganglionul colorat. (1)
Odată identificat ganglionul santinelă acesta este excizat și examinat histopatologic, pentru a vedea dacă prezintă metastaze, sau nu. De obicei se excizează mai mulți ganglioni santinelă, recomandările fiind să fie excizați până la 5 ganglioni. (2)
Statusul ganglionilor limfatici reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de prognostic și un criteriu decisiv în alegerea strategiei terapeutice pentru cancerul mamar, în decizia de a face tratament neoadjuvant sau doar adjuvant.
Evaluarea adenopatiei axilare în cancerul de sân se face inițial prin metode non-invazive, clinic și imagistic (ecografic, mamografic, CT, PET-CT, RMN), urmate de metode chirurgicale.
Există mai multe tipuri de metode chirugicale prin care putem evalua limfoganglionii axilari și stadializa un cancer de sân: puncția cu ac fin, puncția-biopsie, biopsia limfoganglionului santinelă, evidarea ganglionară axilară, excizia limfoganglionară targetată, cartografierea axilară inversă.
Pentru stadializarea pN este necesară analiza microscopică a cel putin unui limfoganglion, prin puncție cu ac fin (FNA), puncție-biopsie (NCB), biopsie excizională, biopsie de limfoganglion santinelă. Se poate atribui o categorie pN indiferent de numărul limfoganglionilor
excizați, dar numărul acestora trebuie precizat.
În majoritatea cazurilor, dacă se efectuează disecție axilară, stațiile I și II axilare includ 10 limfoganglioni sau mai multi; limfoganglionii santinelă pot fi maximum 5 (de obicei 2, rareori peste 4).
Biopsia limfoganglionului santinelă este o etapa esențială în stadializarea și tratamentul cancerului de sân și este o metodă folosită atât la paciente diagnosticate în stadii precoce, cât și (din ce în ce mai des) la paciente în stadii mai avansate, care au beneficiat inițial de tratament neoadjuvant.
Studiile clinice au dovedit că biopsia limfoganglionului santinelă este o metodă foarte bună pentru stadializare, în cazurile în care examenul clinic nu evidențiază prezența unor limfoganglioni axilari suspecți pentru metastaze (cNo). Deasemenea, există studii (ACOSOG Z0011) care au arătat că pentru anumite paciente cu cT1-T2, fără adenopatie axilară palpabilă (cNo) cu metastaze dovedite prin examen histopatologic, limitate la 1 sau 2 limfoganglioni santinelă (detectate pe secțiuni HE, fără IHC), disecția axilară poate fi omisă, fără a afecta prognosticul bolii (supraviețuirea liberă de boală la 10 ani a fost similara pentru pacientele la care s-au excizat doar limfoganglionii santinelă și pentru cele la care s-a facut disecție axilară). (3)
După studiul ACOSOG Z0011 a scăzut numărul de disecții axilare, a scăzut numărul de cazuri în care se face evaluare intraoperatorie a limfoganglionului santinelă și implicit durata timpului operator, iar eligibilitatea pentru SLND a crescut. Biologia cancerului mamar este
Fig 1. Citirea ex vivo a radioactivității unui ganglion limfatic santinelă în cancerul de sân, folosind un contor de scintilație
Fig 3. Ganglion santinelă - săgeata verde - și locul de injectare a colorantului intradermic peritumoral – săgeata galbenă
Fig.5 Macrometastază în ganglion santinelă – colorație hematoxilină eozină 10X
mai importantă pentru riscul de recidivă loco-regională și la distanță, decât extensia rezecției chirurgicale, mai ales luând în considerare metodele moderne de management terapeutic.
Concluziile se aplică, însă, numai pacientelor care întrunesc condițiile studiului ACOSOG Z0011 și nu trebuie extrapolate la pacientele cu metastaze în mai mult de 2 limfoganglioni, la pacientele la
Fig 2. Ganglion santinelă împreună cu vasul aferent, vizualizate cu indocyanine green în modul green
Fig 6. Micrometastază de carcinom mamar în colorație imunohistochimică AE1/AE3 - 4X
care nu se face iradiere, la pacientele tratate cu mastectomie fără iradiere, la pacientele tratate neoadjuvant.
Conform AJCC (5) și TNM (4), metastazele limfoganglionare sunt clasificate în funcție de dimensiunea depozitelor metastatice. Macrometastazele sunt caracterizate prin prezența unor depozite tumorale limfoganglionare de cel putin 2mm (pN1), iar micrometastazele au di-
mensiuni între 0,2mm și 2mm (pN1mi). În cazul prezenței în limfoganglioni a unor depozite tumorale cu dimensiuni sub 0,2mm, sau a unui număr de celule tumorale sub 200, este vorba despre celule tumorale izolate (ITC) care sunt clasificate ca pNo (i+) (4). Limfoganglionii în care sunt prezente celule tumorale izolate nu se iau în considerare la stabilirea numărului total de limfoganglioni metastatici; dacă sunt prezente mai multe grupuri ITC pe aceeași secțiune, se ia în considerare numai dimensiunea celui mai mare grup de celule. Nu există întotdeauna o limită de demarcație clară între ITC și micrometastaze, iar anatomopatologul decide dacă grupurile de celule reprezintă o micrometastază sau doar ITC, folosindu-se de experiență și eventual, de un examen imunohistochimic.
În stabilirea dimensiunii metastazelor, se măsoară dimensiunea depozitului metastatic, incluzând extensia extracapsulară, dacă aceasta există. Dacă depozitul tumoral limfoganglionar a determinat o reacție fibroasă (desmoplazică) în jur, dimensiunea maximă a depozitului metastatic include și fibroza, cu excepția cazurilor post tratament neo-adjuvant. Dimensiunea depozitelor metastatice constă propriu-zis în măsurarea diametrului maxim al grupurilor de celule aflate în contiguitate, indiferent dacă depozitul tumoral este în interiorul limfoganglionului, se extinde în afara capsulei, este complet în afara limfoganglionului, în țesutul adipos sau, este localizat într-un vas limfatic adiacent limfoganglionului.
În rezultatul anatomo-patologic se raportează numărul de limfoganglioni examinați, numărul de limfoganglioni cu: macrometastaze/micrometastaze/ITC, numărul de limfoganglioni santinelă examinați care prezintă metastaze.
Evaluarea limfoganglionilor santinelă se poate face prin examen extemporaneu (la gheață), în timpul intervenției chirurgicale sau, prin examen histopatologic la parafină. Principalul scop al examinării este detectarea tuturor macrometastazelor limfoganglionare. Se examinează la parafină toți limfoganglionii excizați, sectionați longitudinal în tranșe de 2mm. Pentru examenul extemporaneu, la gheață, fiecare laborator își stabilește protocolul propriu și în funcție de situația clinică (numărul limfoganglionilor excizați și aspectul macroscopic al acestora) exami-
nează toți limfoganglionii (ceea ce poate fi o procedură cu o durată destul de lungă în context intraoperator), sau tranșe pe care medicul le consideră reprezentative, urmând ca la parafină să se stabilească diagnosticul final.
Examinarea unei singure secțiuni histologice din fiecare tranșă limfoganglionară (2mm) detectează cu mare probabilitate toate macrometastazele. Evaluarea mai amanunțită a limfoganglionilor (secționare la mai multe nivele, imunohistochimie) nu este în general necesară, întrucât se pot identifica depozite tumorale adiționale, în mare parte micrometastaze sau ITC, fără mare relevanță pentru stadializare și prognostic. Este foarte importantă însă secționarea macroscopică la maximum 2mm a limfoganglionilor. Există și cazuri în care tipul histologic al tumorii (ex-carcinom lobular invaziv) face ca identificarea metastazelor să fie mai dificilă și să fie necesare teste imunohistochimice, pentru evidențierea celulelor tumorale.
Nu există un consens privind cel mai bun protocol de evaluare. Folosirea de rutină a imunohistochimiei pentru limfoganglionii santinelă este controversată, din cauza semnificației clinice incerte a micrometastazelor și ITC.
În cazul folosirii tehnicii limfoganglionului santinelă, se folosește sufixul «sn» în stadializare, pN(sn), cu condiția să fie excizați maximum 5 limfoganglioni. Dacă după biopsia de limfoganglion santinelă se face disecție axilară, nu se mai adaugă (sn) în stadializare.
Deasemenea, când limfoganglionii santinelă și non-santinelă excizați sunt mai puțini de 6 se folosește (sn).
Când pT e stabilit, pN final poate include și date clinice. Dacă este identificat radiologic, un limfoganglion mamar intern, care întrunește criteriile pentru cN3b și au fost excizați limfoganglioni axilari sau limfoganglioni santinelă, stadializarea va fi pN3b, chiar dacă limfoganglionul mamar intern nu a fost excizat.(5)
Atunci când sunt detectate mai multe micrometastaze în mai mulți limfoganglioni, dar nu există nici o macrometastază (>2mm), cazul va fi clasificat pN1mi sau pN1mi(sn) și se va specifica numărul de limfoganglioni afectați.
Dacă cel puțin un limfoganglion are macrometastază, toți limfoganglionii po-
zitivi (macro și micrometastaze) vor fi considerați metastatici, cu posibilitatea precizării acestor detalii în raportul anatomo-patologic.
Nodulii tumorali invazivi din grăsimea axilară, care nu au asociat histologic țesut limfoganglionar, sunt clasificați ca metastaze limfoganglionare pN.
Dacă excizia limfoganglionilor se face după ce pacienta a primit tratament chimioterapic neoadjuvant, tratament hormonal, imunoterapie sau radioterapie, se folosește prefixul “y”- ypN.
Tratamentul neoadjuvant nu contraindică tehnica ganglionului santinelă, dar cazurile în care nu pot fi detectați limfoganglionii sunt mai multe decat în absența tratamentului. Cazurile de SLN fals negative sunt mai numeroase, deoarece căile de drenaj limfatic pot fi alterate din cauza fibrozei post-tratament din sân și limfoganglioni sau limfaticele pot fi blocate de țesut tumoral, care nu este viabil. În cazul limfoganglionilor santinelă afectați după tratament neoadjuvant, este necesar examenul imunohistochimic și chiar dacă se identifică numai celule tumorale izolate, acei limfoganglioni sunt considerați metastatici.
În cazul carcinomului ductal in situ extins, de mari dimensiuni, de grad înalt, de obicei însoțit de necroză și al carcinomului microinvaziv, se poate efectua tehnica limfoganglionului santinelă. De obicei, sunt mai frecvente cazurile SLN pozitive pentru pacientele diagnosticate cu carcinom ductal in situ pe puncție-biopsie preoperator, decât pentru cele cu carcinom ductal in situ diagnosticat pe piesa de excizie. În cazul carcinomului microinvaziv, sunt mai frecvente cazurile de micrometastaze, eventual detectate imunohistochimic.
Tumorile multiple nu prezintă contraindicație pentru tehnica limfoganglionului santinelă, întrucât riscul de SLN pozitivi este legat de dimensiunea celui mai mare focar tumoral și nu de prezența tumorilor multiple.
Ultimele studii (trialul SOUND) recomandă ca în cazuri selectate să fie omisă excizia limfoganglionilor santinelă: la paciente post-menopauză, peste 50 de ani, cu tumori mici (sub 2cm), grad histologic 1-2, cu receptori hormonali pozitivi, Her 2 negativ, cu limfoganglioni clinic și ecografic negativi, pentru care se recomandă tratament chirurgical conservator. (6)
Bibliografie
1.Review Semin Nucl Med. 2022 Sep;52(5):551-560. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2022.01.006. Epub 2022 Mar 1. Sentinel Lymph Node Methods in Breast Cancer; Francesco Giammarile 1, Sergi Vidal-Sicart 2, Diana Paez 3, Olivier Pellet 3, Estrada-Lobato Enrique 3, Miriam Mikhail-Lette 3, Olga Morozova 3, Navarro Marulanda Maria Camila 3, Rodríguez Sanchez Diana Ivonne 3, Roberto C Delgado Bolton 4, Renato A Valdés Olmos 5, Giuliano Mariani 6
2.https://doi.org/10.46268/ jsu.2020.7.2.21 Efficacy of Ultrasound-Guided Core Needle Biopsy in Detecting Metastatic Axillary Lymph Nodes in Breast Cancer;J Surg Ultrasound 2020;7:21-28
Published online November 30, 2020; https://doi.org/10.46268/ jsu.2020.7.2.21;2020 The Korean Surgical Ultrasound Society; Jeeyeon Lee, Ho Yong Park, Wan Wook Kim, Chan Sub Park, Minhye Jeong, Jin Hyang Jung - Department of Surgery, Kyungpook National University Chilgok Hospital, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea
3. Caudle, A.S., Hunt, K.K., Tucker, S.L. et al. American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011: Impact on Surgeon Practice Patterns. Ann Surg Oncol 19, 3144–3151 (2012).
4. Breast Tumours, WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 2, WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019, ISBN-13,978-92-832-4500-1
5. AJCC Cancer Staging Manual; Eight editionFrederick L. Greene, Stephen Edge, Richard L. Schilsky, Lauri E. Gaspar, Mary Kay Washington, Daniel C. Sullivan, Robert K. Brookland
6.Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update Ko Un Park, MD1 Henrique Lima Couto, MD, PhD6; MarkR. Somerfield, PhD2; Nirupama Anne, MD3; Muriel Brackstone, MD, PhD4; Alison K. Conlin, MD5; Lynn T. Dengel, MD, MSc7; Andrea Eisen, MD8; Brittany E. Harvey, BS2; Nwamaka Lasebikan, MBBS11 Janice N. Kim, MD, MS10 Samantha Shams, MD14; Raymond Mailhot Vega, MD, MPH15; Elizabeth S. McDonald, MD, PhD12; Jeffrey Hawley, MD9; Deepti Pradhan, PhD13; Alastair M. Thompson, MD, MBChB16; and Mylin A. Torres, MD17 DOI https:// doi.org/10.1200/JCO-25-00099
SOLUȚ IA COMPLE TĂ PEN T RU EF ICIEN ȚĂ ÎN CHIRURGIE
CINE SUN T EM NOI
Încă din 1999, pentru a crește calitatea vieții din România, am căutat să ne extindem perspectivele
și direcțiile de dezvoltare pentru a răspunde la cât mai multe nevoi din sectorul medical. Prin urmare, am reușit să devenim un lider de piață
și un partener de încredere pentru toți clienții noștri, prin oferirea de soluții integrate la cheie, a căror performanță a fost demonstrată în cadrul a mai multor proiecte de amploare și medii spitalicești la nivel național.
Totodată, societatea noastră a implementat
și menține cu succes sistemele de management al calității în domeniul dispozitivelor medicale
și al mediului, o activitate garantată
și acreditată prin standardele ISO 9001, ISO 13485, ISO 14001 și 45001.
P ER F OM A N
G E R M A N Ă
O F ER I TĂ D E CĂ
P R O DUCĂ T O R C O NS AC RA Ț I
CELE 3 DOMENII DE ACTI VI TAT E
Proiectarea și implementarea de camere curate
Distribuția și integrarea de echipamente medicale de înaltă performanță
Proiectarea, execuția și instalarea sistemelor de gaze și fluide medicale
Masă de operație cu reglaj electrohidraulic și design modular
Medifa 6000 este masa de operație ce asigură maximul de precizie și flexibilitate pentru o varietate mare de proceduri, design-ul său f iind concep atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală:
• Gamă largă de soluții : masa este compatibilă cu o gamă variată de accesorii pentru a f i special conf igurată pentru f iecare procedură în parte
• Reglaj optim: structura modulară și motorul electrohidraulic permit ajustarea cu ușurință a componentelor sale pentru orice procedură sau poziție de pacient necesară
• Durabilitate crescută: structura sa din oțel inoxidabil oferă igienă și durabilitate, tolerând grutăți de până la 544 kg
REIN MEDICAL OPERION
Sistem de videorutare complet integrat
DR MACH LED 6MC + 8MC
Conf igurație de lămpi scialitice
Remarcându-se ca o combinație dintre versatilitate și performanță în mai multe medii clinice, conf igurația dintre modelele premium
Dr Mach LED 6MC și LED 8MC oferă constant echipei medicale vizualizarea precisă și flexibilă a câmpului operator prin tehnologia superioară a acestora:
• Perspectivă superioară: Intensitatea de 140.000 și respectiv 160.000 Lux, dar și indicele de redare a culorilor 98 Ra permit vizilibilitatea optimă a țesuturilor din câmpul operator
• Siguranță și confort: tehnologie LED ce reduce radiația termică pentru confortul utilizatorului
• Shadow Management: lămpile Dr Mach optimizează focalizarea luminii clusterelor în funcție de perturbarea vizibilității câmpului operator, pentru precizie maximă
Construit sub forma unui ansamblu de sisteme digitale de înaltă performanță, Operion este soluția complet conf igurabilă de digitalizare a blocului operator, dovedindu-se un suport informațional și decizional ideal pentru echipa chirurgicală prin datele clinice oferite:
• Sistem All-In-One: Operion concentrează datele clinice oferite de o gamă diversă de echipamente medicale și soluții software spitalicești pentru ca acestea să f ie constant la îndemâna specialiștilor în timpul intervențiilor
• Soluție personalizată: pentru a deveni o componentă ef icientă a blocului operator, Operion este complet configurabil din punct de vedere a integrării sistemelor și conectării platformelor informaționale
• Vizualizare optimă: monitoarele și computerele integrate ale Operion pot varia ca dimensiuni (24”-65”) și rezoluții (Full HD, 4K UHD) pentru a deveni suportul decizional optim al chirugilor în timpul oricărei proceduri
