Design premium ecran 23.8 inch / touch screen 15.6 inch
Design premium ecran 23.8 inch / touch screen 15.6 inch
TEHNOLOGII AVANSATE AI :
TEHNOLOGII AVANSATE AI :
INAINTE DE SARCINA: SONO FOLLICLE
INAINTE DE SARCINA: SONO FOLLICLE
Algoritmi avansati pentru masurarea precisa a foliculilor
Algoritmi avansati pentru masurarea precisa a foliculilor
Detectare automata a morfologiei foliculilor, imbunatatind acuratetea si efcienta evaluarii dezvoltarii foliculare.
Detectare automata a morfologiei foliculilor, imbunatatind acuratetea si efcienta evaluarii dezvoltarii foliculare.
IN TIMPUL SARCINII : SONO OB 4.0
IN TIMPUL SARCINII : SONO 4.0
SonoOB 4.0 este un instrument obstetric bazat pe AI, care utilizeaza deep learning cu retele neuronale convolutive (CNN) pentru a detecta si segmenta structuri anatomice in timp real, imbunatatind precizia si efcienta ecografei. Functioneaza ca un asistent dinamic, acoperind 38 de vizualizari in toate etapele sarcinii, realizand masuratori automate, adnotari si control al calitatii, captand si evaluand fecare scanare.
SonoOB 4.0 este un instrument obstetric bazat pe AI, care utilizeaza deep learning cu retele neuronale convolutive (CNN) pentru a detecta si segmenta structuri anatomice in timp real, imbunatatind precizia si efcienta ecografei. Functioneaza ca un asistent dinamic, acoperind 38 de vizualizari in toate etapele sarcinii, realizand masuratori automate, adnotari si control al calitatii, captand si evaluand fecare scanare.
AUTO FACE / VIRTUAL FACE
AUTO FACE / VIRTUAL FACE
Aceasta abordare permite captarea clara a texturii si restaurarea precisa a detaliilor faciale ale fatului in ecografi prin generarea efcienta de imagini a modelului Stable Diffusion, imbunatatirea detaliilor prin CRNet.
Aceasta abordare permite captarea clara a texturii si restaurarea precisa a detaliilor faciale ale fatului in ecografi prin generarea efcienta de imagini a modelului Stable Diffusion, imbunatatirea detaliilor prin CRNet.
AUTO BREAST
AUTO BREAST
Dezvolta o arhitectura de model bazata pe un U-Net multi-scala cu mecanisme de auto-atentie (AMSA-UNet) si un encoder hibrid bazat pe Transformer (T-MIMO-UNet) pentru a imbunatati recunoasterea formelor geometrice complexe.
Dezvolta o arhitectura de model bazata pe un U-Net multi-scala cu mecanisme de auto-atentie (AMSA-UNet) si un encoder hibrid bazat pe Transformer (T-MIMO-UNet) pentru a imbunatati recunoasterea formelor geometrice complexe.
Aceasta abordare permite masurarea semi-automata a nodulilor mamari, optimizand fuxul de lucru si acuratetea diagnosticului
Aceasta abordare permite masurarea semi-automata a nodulilor mamari, optimizand fuxul de lucru si acuratetea diagnosticului
SONOBREAST --BiRads
SONOBREAST --BiRads
Aceasta functie permite analiza automata a dimensiunii leziunii, reducand semnifcativ numarul de pasi pentru medici si economisind timp valoros
Medfarm Trading srl, Bucuresti – Str. Zefrului 21, Tel : (021) 320 19 20 www.medfarm-trading.ro / www.instrumentemedicale.ro
Contact : Robert Tonghioiu/robert@medfarmshop.ro Mobil 0722 32 42 47
Aceasta functie permite analiza automata a dimensiunii leziunii, reducand semnifcativ numarul de pasi pentru medici si economisind timp valoros Importator unic autorizat in Romania Medfarm Trading srl, Bucuresti – Str. Zefrului 21, Tel : (021) 320 19 20 www.medfarm-trading.ro / www.instrumentemedicale.ro Contact : Robert Tonghioiu/robert@medfarmshop.ro
„Principala provocare pentru medicii ginecologi este respectarea ghidurilor“
Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Radu Vlădăreanu
Timișoara este gazdă a Congresului SRMFN 2025
Prof. Univ. Dr. Simona Vlădăreanu
Cancerul de endometru – noua provocare a Ginecologiei Oncologice
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
Efectul hormonilor estrogeni în prolapsul organelor pelvine
Prof. Univ. Dr. Petre Cornel Bratilă, Dr. Tudor Raica, Dr. Alexandra Constantinescu, Dr. Anca Manta
Coexistenţa cervicală la premenopauză a mycobacterium tuberculosis cu un carcinom scuamos non-keratinizant
Prof. Univ. Habil. Dr. Manuela Russu, Conf. Univ. Habil. Dr. Ruxandra Stănculescu, Șef Lucr. Dr. Șerban Nastasia, Dr. Daniela Degeratu
Importanța diagnosticului precoce al adenomiozei – cauză majoră de infer-tilitate
Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu
Microbiomul placentar și sănătatea perinatală
Conf. Univ. Dr. Doru Diculescu, Șef Lucrări Dr. Cristian Iuhas
Diagnosticul ecografic al anomaliilor scheletale fetale Șef. Lucr. Dr. Adrian Claudiu Rațiu
Noutăți în Preeclampsie Conf. Univ. Dr. Anca
„Procedeul Saba Nahedd” în tratamentul chirurgical al prolapsului genital – un succes fără recidivă Dr. Saba Nahedd
Rolul examinării ultrasonografice în evaluarea sarcinilor gemelare Dr. Călina Maier
Terapia de substituție hormonală: avantaje, riscuri și alternative naturale
Prof. Univ. Dr. Ioan Sas, As. Univ. Dr. Larisa Tomescu
Testele genetice de screening prenatal: ce, cum, pentru ce?
Dr. Maria Stratan, Dr. biolog Andreea Țuțulan-Cuniță
Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Șef. Lucr. Dr. Adrian Claudiu Rațiu
UMF “Victor Babeș”, Timișoara Șef Lucrări Dr. Cristian Iuhas
UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Șef Lucr. Dr. Șerban Nastasia
UMF “Carol Davila”, Spitalul Clinic „Dr. I. Cantacuzino”, București
Asist. Univ. Dr. Călina Maier
UMF ”Carol Davila”, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie ”Profesor Doctor Panait Sîrbu”
Asist. Univ. Dr. Larisa Tomescu
UMF ’’Victor Babeș’’, Timișoara, Spitalul Clinic Municipal Timișoara
Dr. Saba Nahedd
Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului “Alessandrescu – Rusescu”
Dr. Tudor Raica
Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie “Prof. Dr. Panait Sîrbu”
Dr. Alexandra Constantinescu
Spitalul Euroclinic „Regina Maria“
Dr. Anca Manta
Spitalul Euroclinic ’’Regina Maria’’
Dr. Daniela Degeratu
Laboratorul de Anatomie Patologică, Spital Clinic “Dr. I. Cantacuzino”, București
Fizioterapeut Marina Chiper
Kinetoconsult
Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, București, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286
şi reducere rapidă a durerii acute1-4
Doza recomandată este de 1 comprimat
Pentru tratamentul durerii acute moderate până la severe 5, 6, *
(echivalent la clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg) până la maxim 3 comprimate / 3 plicuri pe zi
(echivalent la clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg)
* tratamentul simptomatic, pe termen scurt, până la 5 zile
Intervalul minim între doze: 8 ore. Skudexa este destinat numai administrării pe termen scurt, nu mai mult de 5 zile.
1 Moore RA, McQuay HJ, Tomaszewski J, Raba G, Tutunaru D, Lietuviete N, et al BMC Anesthesiol 2016 ian 22; 16:9
Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, cu doză unică şi doze multiple, de faza III, pe un număr de 606 paciente cu histerectomie totală sau partiala pentru afecţiuni benigne, prezentând dureri de intensitate moderată şi severă (VAS ≥ 40) Pacientele urmau să primească a durerii la 8 h)
2 McQuay HJ, Moore RA, Berta A, Gainutdinovs O, Fülesdi B, Porvaneckas N, et al Br J Anaesth. 2016 feb;116(2):269-76 Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo şi activ, de faza III, cuprinzând o fază cu doză unică şi o fază cu doze multiple Au fost cuprinşi 641 de pacienţi supuşi unor intervenţii standard de artroplastie totală de şold primară unilaterală pentru osteoartrită şi care acuzau în repaus dureri de intensitate cel puţin moderată (VAS ≥ 40) în ziua de după intervenţie. Medicamentul de studiu a fost administrat pe cale orală, o dată la 8h pe o perioadă de (suma diferenţelor de intensitate a durerii la 8 h)
3 Moore RA, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Tóth-Bagi Z, Dietrich T, Milleri S, et al. J Headache Pain. 2015;16:60 Studiu multi-centric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, de faza II, cu un total de 10 grupe de tratament, cu dexketoprofen diferite, un grup martor activ (ibuprofen 400 mg), pe 606 pacienţi cu durere moderată şi severă (scala analog vizuală [VAS] ≥ 40 mm şi scala de evaluare verbală faţă de placebo.Obiectivul primar a fost reprezentat de proporţia pacienţilor cu cel puţin 50% din reducerea totală maximă a durerii TOTPAR max. pe un interval de 6 ore după administrarea dozei (≥ 50% TOTPAR max)
4 Gay-Escoda C, Hanna M, Montero A, Dietrich T, Milleri S, Giergiel E, et al BMJ Open. 2019 Feb 19;9(2):e023715 doi: 10 1136/bmjopen-2018-023715 Studiu de fază IIIb multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat placebo şi activ, pe 653 de pacienţi sănătoşi cu vârsta de minimum 18 ani programaţi pentru extracţia pe cale chirurgicală a cel puţin unui molar 3 inferior complet sau parţial impactat. Participanţilor cu durere moderată şi severă [≥4 pe o scară de evaluare numerică (NRS) cu 11 puncte] la patru ore de la intervenţie, li s-a administrat oral o doză unică de tramadol/dexketoprofen 75 mg/25 mg (n = 260), tramadol/ paracetamol 75 mg/650 mg (n = 262) sau placebo (n = 131) Obiectivul primar l-a constituit TOTPAR6 (reducerea totală a durerii la şase ore de la administrarea dozei) 5 Skudexa® 6 Skudexa®, granule pentru soluţie orală, RCP, Octombrie 2022
Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PS Pentru informaţii suplimentare consultaţi RCP-ul medicamentului
Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătaţii
„Principala provocare pentru medicii ginecologi este respectarea ghidurilor“
Interviu realizat cu prof. univ. dr. Radu Vlădăreanu, Medic primar obstetrică și ginecologie, șeful Clinicii de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului „Elias“, președintele Societății Române de HPV, past President SOGR
Stimate domnule profesor, în calitatea dumneavoastră de președinte, vă rog să ne expuneți pe scurt obiectivele Societății Române de HPV.
În primul rând, obiectivul principal al Societății Române de HPV este promovarea și conștientizarea continuă asupra importanței vaccinării contra HPV, atât la adolescenți cât și la adulți. Este foarte important pentru că cifrele arată că suntem mult sub ținta vaccinării în Europa, avem foarte mult de recuperat și avem mult de luptat cu curentele antivacciniste și din acest motiv aceasta acțiune a fost și este o acțiune continuă.
Prin intermediul medicului de familie, pentru copiii cu vârsta până în 19 ani, neîmpliniți vaccinarea este gratuită. Pentru adulți, este o compensare semnificativă de 50%. Există discuții pentru ca și aceasta să fie gratuită. Vaccinarea adultului este foarte importantă pentru că multe din tulpinile care pot determina cancerul de col uterin se iau in perioada adultă. Vaccinarea duce la evitarea infectarii cu cele mai nocive tulpini de HPV și cele care dau cel mai mult și mai frecvent cancerul de col uterin. Desigur ca vaccinarea nu este absolut 100% eficientă, trebuie continuat screeningul, acesta este un alt target pentru conferința Societății Române de HPV, tehnici și metode de screening, cum se leaga acesta de vaccinare, tehnologiile noi, mai ales că în momentul de față vaccinările au stagnat, pe hârtie stau bine dar în realitate stau prost. În calitatea dumneavoastră de coordonator al elaborarii si redactarii Ghidurilor Clinice Nationale de Obstetrică si Ginecologie vă rog să ne spuneți ce noutăți a adus în ultimii ani procesul de revizuire a ghidurilor?
Dupa elaborarea ghidurilor, la nivelul anilor 2019-2020, în fiecare an am avut la anumite ghiduri, actualizări. Acestea s-au regăsit pe site-ul Societății, astfel fiind disponibile și accesibile tuturor. Am venit întotdeauna cu ceea ce este nou, ca indicații terapeutice sau ca metode de diagnostic, astfel încât să fie ca nivel de ghid, recomandări ale societății. Sigur ca nu au trecut toate prin filtrul ministerului pentru că procesul este extraordinar de birocratic, când ai de-a face cu Ministerul Sănătății. Astfel am preferat ca ghidurile să fie produsul societății profesionale de profil și dctorii să fie mereu informați de actualizările la zi. Când apare ceva nou, noi actualizăm ghidul. De exemplu, screeningul de col uterin anemia, sângerările în obstetricâ, au fost actualizate.
Care considerați că sunt
principalele provocări de anul acesta pentru medicii ginecologi?
Principala provocare este să se respecte foarte bine ghidurile. În acest fel, acuzațiile de conduită non-conformă disciplinară sau de malpraxis să fie în scădere. S-a constatat acum că la nivelul anului 2024 obstetrica nu mai este printre primele 3-5 specialitâțicare au cele mai multe sancțiuni sau dosare reclamate, ceea ce este foarte bine. Acest lucru înseamnă că munca noastră din anii trecuți, de conștientizare a erorilor, cum să fie evitate, cum să se comporte medicul cu pacienta – a dat roade. Nu mai sunt pe primele locuri la sancțiuni și dosare disciplinare la Colegiul Medicilor din România. Acesta este un fapt îmbucurător pentru specialitatea noastră. O altă provocare este aceea de a depista cât mai curând patologia oncologică, indiferent că este de col, de ovar sau de alt tip – aici este o luptă continuă. Desigur, este și obstetrica, unde încercăm să avem cât mai puține cazuri dramatice, să le gestionăm cât mai bine. Din păcate aceasta ție de infrastructura
maternităților din țară, de faptul că multe femei nasc in maternități care nu au nici pe departe dotările care să asigure o urgență pentru că nu știi niciodată când o națtere se transformă într-o urgență foarte mare. Pare totul bine și dintr-odată se schimbă,apare fie o sângerare, fie o ruptură uterină, fie o embolie și lucrurile se schimbă brusc. Dacă maternitatea se află într-o locație cu minime facilități, este sinucidere curată. În calitatea dumneavoastră de președinte al Societății de Ultrasonografie în ObstetricăGinecologie, vă rog să ne spuneți ce teme mai importante aveți în vedere să abordați la ediția din acest an a congresului?
La congresul din acest an, ca de obicei, vom împărtăși experiența colegilor din toată țara. Va fi un congres foarte mare, a crescut eponențial față de primele ediții. Medicii au căpătat o foarte bună expertiză, au aparate de ultimă generație, reușesc să facă performanță, să descopere precoce anomaliile, să urmărească cât mai bine sarcinile. O să avem și curs internațional și de ultrasonografie în ginecologie,privind noutățile în ginecologie, pe stadializarea ecografică a diverselor patologii. Vom avea si invitați speciali, cum este și profesorul dr. Rabih Chaoui din Berlin. Va mulțumesc pentru timpul acordat și vă doresc succes în continuare.
PREIA CONTROLUL! CONTRACEPȚIA VIITORULUI, AZI
Cu Estetrol, singurul estrogen nativ cu acțiune selectivă în țesuturi (NEST)2
Caracteristicilor Produsului, Data primei autorizări: 19 Mai 2021, accesat la: https://www.gedeonrichter.com/ro/ro/ produse/otc-products/produsele-rx
2. Foidart JM, et al. 2019. DOI:10.1007/978-3-030-11355-1_12
Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.
Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PRF - medicamente care se eliberează cu prescripție medicală, prescripție care rămâne în farmacie și nu se reînnoiește.
Pentru Rezumatul Caracteristicilor Produsului accesați informațiile scanând codul QR alăturat.
Pentru mesaje de siguranţă şi informaţii medicale: e-mail: pharmacovigilance@gedeon-richter.ro sau tel/fax: +40-265-257.011.
DRO_002_2024_03
KEDP/DAFEAB
PRIMUL NEST
Drospirenonă 3 mg + Estetrol monohidrat echivalent cu 14,2 mg Estetrol Contraceptiv oral combinat cu regim de administrare 24+41
Timișoara este gazdă a Congresului SRMFN 2025
Doamna profesor univestitar doctor Simona Vlădăreanu este președintele Societății Române de Medicină Fetală și Neonatală și membru în Comitetul Executiv al Asociației Europene de Medicină Perinatală. În calitate de președinte al congresului SRMFN 2025 a avut amabilitatea să ne spună câteva lucruri în avanpremiera evenimentului care va începe peste câteva zile.
„Așa cum am agreat de la prima ediție pentru Congresul SRMFN, vom realiza acest eveniment an de an, alternativ, în diferite centre universitare. Astfel, după București, în 2024 - a urmat Cluj și anul acesta va fi în Timișoara. La anul, locul de desfășurare va fi o surpriză. Ca și la edițiile anterioare ale acestui eveniment, dorim să-i surprindem plăcut pe participanți, prin calitatea deosebită a speakerilor, prin înalta lor ținută academică, lectori atât din țară cât și invitați de peste hotare, așa cum ne-am obișnuit, pentru că desi este un eveniment național, participarea este internațională. Vom avea deci, speakeri de renume, care deși sunt tineri, sunt foarte buni în domeniul medicinii fetale și neonatale dar și al ecografiei, ecocardiografiei, al cardiologiei. Am încercat în anii aceștia să creștem apetitul neonatologilor pe partea de imagistică și sper ca participanții să aibă ocazia și satisfacția de a învăța mai mult în acest domeniu. Congresul nostru se adresează atât medicilor neonatologi cât și medicilor din specialitatea de obstetrică, ceea ce va favoriza un schimb util de informații noi, de opinii și experiențe între medicii din cele două specialități. Pentru că, până la urmă, scopul nostru este să ne perfecționăm modul de îngrijire a fătului și nou-născutului dar și a mamei, în tandem obstetrician-neonatolog și acest congres prilejuiește a-i aduce împreună pe specialiștii din ambele specialități medicale. Pentru ca îngrijirea, atât a fătului, cât și a lăuzei, să fie la standardele pe care ni le dorim, trebuie ca medicii obstetricieni și neonatologi să se cunoască și să lucreze împreună, în echipă. În medicina modernă, medicii obstetricieni pentru a cunoaște și a înțelege mai bine dezvoltarea fetală și patologia fetală au nevoie de informații și cunoștințe din medicina neonatală. De aceea,
în activitatea de zi cu zi din maternități și din spitale vom putea oferi un serviciu complet pentru mamă și făt atunci când cele două specialități cumva se întâlnesc. Și până atunci, unde este mai frumos să se realizeze această întâlnire decât în cadrul unor evenimente și manifestări științifice. Anul acesta, Timișoara este gazdă, este un oraș deosebit și a fi prezenți la Timișoara merită din toate punctele de vedere. Se va vizita și orașul deci vom îmbina utilul cu plăcutul. Activitatea de cunoaștere medicală se va întregi și prin cunoașterea acestui frumos oraș.
Preponderent, audianța în sala de conferință prezența va fi compusă din medici neonatologi și medici obstetricieni, aceștia din urmă în număr mai mare pentru că aceștia sunt mult mai numeroși. În ceea ce privește speakerii, atât cei din țară cât și cei din afară sunt extrem de bine pregătiți, ei vin cu plăcere la aceste întâlniri, vin de fiecare data cu noutăți, sau ne împărtășesc cazuri medicale deosebite cu care s-au confruntat în activitatea lor de la ultima întâlnire. Ne bucurăm nespus să ne reve-
dem și să plecăm îmbogățiți profesional de la aceste reuniuni. Aceste dialoguri și dezbateri care au loc sunt benefice pentru participanți, ca dovadă că numărul lor a crescut de la un an la altul.
Faptul să suntem afiliați la Societatea Europeană de Medicină Perinatală, în afară de mândria de a fi membrii ai unei familii mai mari și prestigioase, în care anul trecut am și fost aleasă în comitetul executiv, această afiliere aduce un câștig societății noastre, neonatologiei din țara noastră și ne permite acces la mijloace de informare europene: cursuri online, participarea la elaborarea de ghiduri împreună cu alți specialiști din celelalte țări afiliate, utilizarea de ghiduri deja apărute pe care SEMP (EAPM - European Association of Perinatal Medicine) le pun la dispoziție membrilor. Aceste ghiduri noi doar le traducem în limba română, sunt îndumare de bună practică atât pentru neonatologi cât și pentru obstetricieni. Beneficiile sunt clare din punctul de vedere al activității noastre, pentru că, dacă practicăm o medicină bazată pe dovezi, de acum ca membri afiliați EAPM vum putea să folosim studiile elaborate și experiența acumulată de membrii acestei societăți și putem chiar interacționa cu autorii acestor studii din alte țări. Evident, câștigul constă și din participarea la evenimentele științifice pe care această societate europeană le organizează și la care putem să prezentăm propriile studii și expertiza noastră. Afilierea la EAPM constituie și o recunoaștere a medicinei de obstetrică și neonatală românești, o aliniere la standarde mai înalte de calitate, la care se ajunge prin muncă și efort. Inclusiv, prin această afiliere putem să avem și noi un cuvânt și o contribuție la dezvoltarea teoriei și practicii medicale din acest domeniu.
BIBERONUL Anti-Colici
utilizat cu sau fără sistemul de ventilație
Folosind sistemul intern de ventilație, beneficiile sunt:
• Ajută la reducerea problemelor legate de hrănire
Biberoanele noastre sunt recunoscute pentru reducerea colicilor, eructatului, espectoratului și gazelor
• Dovedit că ajută la conservarea nutrienților din lapte*
Vitaminele C, A și E sunt esențiale pentru creșterea sănătoasă în copilărie
• Hrănirea fără vid ajută digestia
O bună digestie este esențială pentru copii, în special pentru nou-născuți
• Design complet ventilat al biberonului
Asemănător cu hrănirea la sân
• Sistemul de ventilare internă și tetina din silicon funcționează împreună
Flux controlat, astfel încât bebelușii se hrănesc în propriul ritm
• Ajută la digestie pentru un somn mai bun
* În urma unui studiu universitar. Aflați mai multe aici: drbrownsbaby.com/nutrient-study
Dar, este minunat să avem opțiuni atunci când
hrănirea bebelușului se dezvoltă
• Puteți să eliminați sistemul de ventilație - nu este necesar să introduceți alte biberoane
• Experiența de hrănire este similară cu cea a majorității biberoanelor ventilate prin tetină
Pediatrician Recommended i gnedtogrowwithba
Dovedit clinic
că reduce colicii, eructatul, espectoratul și gazele
Sistemul intern de ventilație
Aerul intră prin gulerul biberonului și este direcționat prin sistemul intern de ventilație
Aerul circulă prin tubul sistemului ocolind laptele, până în capătul biberonului
Sistemul elimină vidul și bulele din lapte, presiunea negativă și strângerea tetinei
Bebelușul se hrănește mai confortabil, în timp ce laptele curge liber prin tetină, asemănător alăptării
Vezi cum funcționează aici: drbrownsbaby.com 1 2 3 4
Sistemul intern de ventilație Dr. Brown’s® elimină bulele de aer din lapte, astfel se minimizează oxidarea, ajută la păstrarea substanțelor nutritive din lapte.
Vitamina C în laptele matern
Afla mai mult: nutrientstudy.com
Biberonul cu Gat Larg Dr. Brown’s® Opțions + ™ dispune de un nou model al tetinei, similar cu mamelonul, pentru a încuraja hrănirea la sân, comportamentul alimentar natural. Împrumutat de la natură, designul corect conturat ajută în alăptare. Copilul se atașează confortabil și se evită confuzia mamelonului.
Strălucește în orice rol și la orice vârstă
Cu o formulă special concepută din aminoacizi esenţiali și vitamina B12, TONOTIL-N susţine concentrarea și rezistenţa la stres, crește tonusul și grăbește recuperarea la copii, adulţi activi și vârstnici!
Pulbere și soluție pentru soluție orală L-fosfotreonină, L-glutamină, clorură de hidroxocobalamină, L-fosfoserină, clorhidrat de arginină
SINGURA COMBINAȚIE DE AMINOACIZI ȘI VITAMINA B12 ÎNREGISTRATĂ CA MEDICAMENT
Acest medicament se poate elibera fără prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului. Medicamentele expirate și/sau neutilizate se consideră deșeuri periculoase.
Strălucește în orice rol și la orice vârstă
Cu o formulă special concepută din aminoacizi esenţiali și vitamina B12, TONOTIL-N susţine concentrarea și rezistenţa la stres, crește tonusul și grăbește recuperarea la copii, adulţi activi și vârstnici!
Pulbere și soluție pentru soluție orală
L-fosfotreonină, L-glutamină, clorură de hidroxocobalamină, L-fosfoserină, clorhidrat de arginină
DENUMIREA COMERCIALĂ
A MEDICAMENTULUI
Indicat în stări de convalescenţă1:
• După inter venţii chirurgicale
• Ca tonic în stări de slăbiciune, anorexie, anemie, surmenaj fizic și intelectual (fenomen de Burnout)
• După evenimente vasculare acute
• În dereglări metabolice și ca adjuvant în terapia angiovasculară
Asigură supor tul organismului în boli cronice1:
• Reglează metabolismul celular (toate maladiile sunt cauzate de disfuncţii ale metabolismului celular)
• În boli neurologice
• În boli cardiovasculare
• Determină sinteza mediatorilor chimici
SINGURA COMBINAȚIE DE AMINOACIZI ȘI VITAMINA B12 ÎNREGISTRATĂ CA MEDICAMENT
Chirurgie:
TONOTIL-N pulbere şi soluţie pentru soluţie orală
COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Pulbere pentru soluţie orală (conţinută în dop)
170 mg pulbere pentru soluţie orală conţin
L-fosfotreonină 20 mg,
Este un tonic pentru organism; se recomandă în convalescenţă după intervenţii chirurgicale
Oftalmologie:
Acest medicament se poate elibera fără prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului. Medicamentele expirate și/sau neutilizate se consideră deșeuri periculoase.
L-glutamină 75 mg, clorură de hidroxocobalamină 0,5 mg
Soluţie orală (conţinută în flacon)
10 ml soluţie orală conţin L-fosfoserină 60 mg, clorhidrat de arginină 150 mg
Excipient cu efect cunoscut: sorbitol (E 420)
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi prospectul FORMA FARMACEUTICĂ
Pulbere şi soluţie pentru soluţie orală
Soluţie: limpede, de culoare roşu-cireaşă, cu miros plăcut, caracteristic de vişine şi gust dulce
Pulbere: granulată, de culoare albă
DATE CLINICE
Indicaţii terapeutice Tonotil N este indicat în stări patologice, de exemplu: boli somatice şi psihice, demenţă senilă, boli în care intervine o disfuncţie în metabolismul neuronal Tonotil N stimulează activitatea cerebrală, producerea de energie şi posibilităţile de utilizare a oxigenului la nivel celular Tonotil N completează componentele biologice celulare deficitare fără să genereze produşi de degradare Tonotil N este folosit ca tonic în stări de slăbiciune, anorexie şi în convalescenţă Datorită indicaţiilor de mai sus Tonotil N poate fi administrat în următoarele "Specialităţi Medicale":
Pediatrie:
Retardare psihosomatică, convalescenţă, anorexie, oboseală în urma unui efort intelectual prelungit Medicină internă: Surmenaj fizic şi intelectual, convalescenţă, stări de slăbiciune (anemie, anorexie)
Geriatrie:
Depresie senilă sau demenţă senilă, dereglări psihosomatice ale vârstei a III-a, în pierderea memoriei la persoane vârstnice, în scăderea performanţelor intelectuale, în dereglări metabolice şi ca adjuvant în terapia angiovasculară
Neurologie:
Tensiuni nervoase, oboseală asociată cu administrarea de medicam
Oboseală oculară, miopie progresivă, boli ale retinei datorate dereglărilor metabolice, irigare sangvină deficitară la nivel ocular, ambliopie datorată fumatului, atrofia nervului optic, şi ca
aditiv în tratamentul combinat cu medicaţie anticataractă, pentru a preveni cataracta senilă (datorită efectelor asupra reglării metabolismului celular şi aprovizionării organismului cu aminoacizi esenţiali)
Se îndepărtează sigiliul de metal al flaconului, prin extragere Apoi se împinge dopul roşu în aşa fel încât să se golească conţinutul acestuia în partea lichidă din flacon Se agită bine flaconul
Se înlătură dopul şi se transvazează conţinutul
flaconului într-un pahar
Tonotil N este uşor de administrat şi are gust plăcut
Se poate dilua cu apă
Tonotil N poate fi administrat şi la diabetici, deoarece
nu conţine zahăr Soluţia se administrează imediat după constituire
Adul ţi: doza recomandată este de 1-2
flacoane dimineaţa, înainte de micul dejun
Copii: doza recomandată este de 1 flacon dimineaţa, înainte de micul dejun
CONTRAINDICAŢII Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi Tumori maligne, stări neoplazice datorită prezenţei hidroxocobalaminei Pentru mai multe amănunte, citiţi cu
NŢIONĂRI
insuficienţă renală sau hepatică severă sau cu acidoză metabolică sau la pacienţii cu tulburări ale metabolismului aminoacizilor. Deoarece conţine sorbitol, pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la f ructoză, nu trebuie să utilizeze acest medicament
Interacţiuni cu al te medicamente şi al te forme de interacţiune
Nu s-au efectuat studii privind interacţiunile. Fertilitatea, sarcina şi alăptarea Tonotil N poate fi administrat în timpul sarcinii și în perioada de alăptare.
Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Tonotil N nu influenţează capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacţii adverse
Reacţii alergice în cazul hipersensibilităţii la unul dintre componenţii produsului.
Raportarea reacțiilor adverse
Dacă manifestaţi orice reacţii adverse, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului. Acestea includ orice reacţii adverse nemenţionate în acest prospect. De asemenea, puteţi raporta reacţiile adverse direct prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul
Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http: //www anm.ro/ Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui medicament Supradozaj
Distribuitor/Reprezentant: S C. IMEDICA S A Șoseaua București – Ploiești nr. 141 D, sector 1, București
Tel: 021 301 70 10; 20; 30 / Fax: 021 319 77.51 office@imedica.ro / www.imedica.ro NUMĂRUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE
PE PIAȚĂ: 9360/2016/01
VIZĂ DE PUBLICITATE: 6351/02 04 2024 Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.
Cancerul de endometru – noua provocare a Ginecologiei Oncologice
Endometrial cancer – the new challenge of Gynecology Oncology
Cancerul de endometru, sau al corpului uterin, este al doilea cel mai frecvent cancer ginecologic în USA, după cancerul de sân. În România ocupă locul 5 ca incidență în rândul cancerelor la femei și locul 3 în rândul cancerelor ginecologice (dupa cancerul de sân și cel de col uterin). În 2023, conform GLOBOCAN, s-au înregistrat în România 2.282 cazuri noi de cancer endometrial (4,8%) și în același an au decedat 507 femei din cauza acestei afecțiuni (locul 21 în ce privește mortalitatea prin cancer).
VProf. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
MD, PhD, FACS (Fellow al Colegiului American al Chirurgilor) UMF „Carol Davila”, Spitalul Ponderas, Regina Maria
ârsta medie la care este stabilit diagnosticul este 60 ani, dar nimic neobișnuit ca acesta să apară și sub 45 ani. În 69% dintre cazuri diagnosticul este stabilit în stadiu incipient.
Din punct de vedere histologic se descriu două tipuri de cancere ale corpului uterin: carcinomul endometrial, întâlnit în 90% dintre cazuri și sarcomul endometrial, întâlnit în 10% dintre cazuri. Cancerele endometriale prezintă și ele mai multe variante histologice asociate cu un prognostic diferit. Cele mai virulente sunt carcinoamele seroase (4-6% incidență) și cele cu celulă clară (1-2 % incidență). Cele mai comune și cu un prognostic mai bun sunt cancerele endometriale endometrioide (2)
Tradițional, s-au descris două tipuri patogenice de cancer de endometru. Tipul I, cel mai frecvent (80%), întâlnit la femei obeze, cu menopauză tardivă, cu antecente de ovare micropolichistice. Tipul II, mai rar, întâlnit la femei mai tinere, care nu prezintă nici una dintre caracteristicile enumerate la tipul I. Din punct de vedere histologic, tipul I cuprinde carcinoame endometriale endometrioide, în timp ce tipul II cuprinde carcinoamele seroase și cu celulă clară (3)
Cele mai importante simptome ale cancerului de endometru sunt: sângerările uterine anormale - cel mai specific semn în menopauză, durerile pelvine și mărirea uterului.
Diagnosticul este evaluat prin ecografia transvaginală (ETV) și stabilit prin
biopsia de endometru, prelevată prin histeroscopie, aspirație endometrială sau curetaj clasic (4)
Stadializarea bolii presupune o evaluare imagistică prin IRM pelvin cu substanță de contrast (pentru evaluarea afectării ganglionare), precum și un CT (torace, abdomen, pelvis) pentru a evalua extensia la distanță.
Tratamentul clasic este cel chirurgical, constând în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Se poate completa, în funcție de stadiu și tip histologic, cu limfadenectomie pelvină și omentectomie. Ca măsuri terapeutice adjuvante, menționăm radioterapia (externă sau/și brahiterapia), chimioterapia, hormonoterapia și mai nou, imunoterapia.
Prognosticul este favorabil, el depinzând de stadiul bolii și tipul histopatologic si mai recent, este esențial influențat de clasificarea moleculară (5) .
Prognosticul este bun în marea majoritatea a cazurilor, supraviețuirea globală la 5 ani fiind de 80%.
Etiologie
Se consideră că la baza apariției cancerului de endometru (CE) stă o stimulare prelungita cu estrogeni (endogeni sau exogeni), fără balansare progesteronică, ducând în timp la hiperplazie endometrială. Aceasta poate fi fără atipii, dar poate progresa în timp către o formă cu atipii: carcinom intraepitelial (neoplazie endometrială intraepitelială - EIN) și apoi carcinom invaziv.
Acest mecanism etiologic este valabil pentru tipul I de cancere endometriale, nu și pentru tipul II.
Factorii de risc pentru cancerul endometrial de tip I sunt: obezitatea, hormonosubstituția cu estrogeni în menopauză,
tumorile ovariene secretante de estrogeni, terapia cu tamoxifen, anovulația cronică, menopauza tardivă și menarha precoce. Cancerul de endometru este de 3 ori mai frecvent la femeile obeze.
În ce privește antecedentele heredocolterale, riscul este crescut în cazul existenței în familie a cazurilor de cancer ovarian, endometrial sau colorectal (sindromul Lynch).
Un factor care reduce riscul de cancer de endometru este folosirea contraceptivelor orale estro-progestative, atât ca metodă contraceptivă, cât și ca metodă de reglare a menstrelor în sindromul ovarelor micropolichistice. Utilizarea DIU cu levonorgestrel reduce semnificativ riscul de cancer de endometru.
Riscul de cancer de endometru este mai mic la femeile care au prima sarcină la peste 40 ani (6)
Patofiziologie
Boala debutează ca o leziune preinvazivă (EIN), progresând către un cancer invaziv care penetrează stroma endometrului si apoi miometrul, superficial și profund. Capilarele limfatice, precum și vasele sanguine, sunt și ele invadate, metastazele apărând în ganglionii limfatici regionali pelvini, dar și lombo-aortici. Cancerul se extinde și în suprafața către istm și colul uterin, invazia acestuia din urmă fiind definitorie pentru un stadiu mai avansat de boală.
Prin intermediul vaselor limfatice, sau prin propagare directă, celulele maligne endometriale se extind la trompe și ovare. În formele avansate de boală, CE poate penetra seroasa uterină și chiar organele vecine din pelvis (vezică, rect) sau poate metastaza la distanță.
Anatomie patologică
CE a fost clasificat în două tipuri. Tipul I este considerat un tip de risc scăzut (LGlow grade), cu grad de diferențiere G1-G2, cu invazie miometrială superficială în 69% dintre cazuri și cu prognostic favorabil (supraviețuire globală la 5 ani de 85%).
Tipul II se caracterizează prin G3 în 62% dintre cazuri, invazie miometrială profundă în 65%, metastaze ganglionare pelvine în aproximativ 28% dintre cazuri și prognostic rezervat. Imunohistochimia în aceste cazuri arată prezența unor mutații p53. În categoria aceasta intră formele agresive de carcinoame seroase, cu celulă clară, carcinosarcoamele, carcinoamele mesonephric-like, carcinoamele mucinoase tip gastrointestinal și carcinoamele nediferențiate.
Clasificarea moleculară
În 2013 a fost publicată prima clasificare comprehensivă integrată a CE, prin evaluarea mutațiilor genetice. Această clasificare poate influența semnificativ tratamentul adjuvant postchirurgical al femeilor cu CE agresive (7) .
Au fost descrise 4 subtipuri moleculare care stratifică riscul cancerelor de endometru. Acestea sunt: POLE ultramutat (POLEmut), MSI hipermutat (MSI -microsatelite instability high-MSI H; echivalent MMRdmismatch repair deficiency), p53abn (anomalii p53) si NSMP (no specific molecular profile, adică absența oricaror mutații).
Tumorile cu subtip POLEmut au un prognostic excelent, în timp ce acelea care aparțin subtipului p53abn au un prognostic rezervat. Cancerele cu NSMP și MMRd, cunoscute și ca MSI H(MLH1), au un prognostic intermediar, care este influențat și de statusul receptorilor estrogenici și progesteronici.
OMS (WHO), Societatea Europeană de Ginecologie Oncologică, FIGO și NCCN (National Comprehensive Cancer Network), recomandă încorporarea clasificării moleculare în ghidurile și protocoalele de conduită ale cancerele endometriale. Clasificarea moleculară permite evitarea sub, sau suprastadializării și crează premiza unui tratament corect.
Diagnostic clinic și de laborator
Anamneza va căuta să evidențieze antecedentele familiale de cancer și factorii de risc.
Cel mai important semn clinic este sângerarea uterină anormală, survenită
tipic în menopauză, dar și în perioada premenopauzală. Alte simptome (durere pelvină) sunt rar întâlnite. Sângerarea anormală la femeile tinere, supraponderale sau obeze, ori cu sindrom de ovare micropolichistice, va ridica suspiciuni de CE. La fel și terapia de substituție cu estrogeni în menopauză sau tratamentul cu tamoxifen.
Evaluarea unei femei tinere va începe cu un un examen clinic, un test de sarcină și o hemogramă. Examenul clinic va evalua colul și poate include o testare HPVhr și una citologică.
Evaluarea femeii în premenopauză și menopauză se va baza, pe lângă examenul clinic, pe ecografia transvaginală cu evaluarea endometrului. În cazul în care este depistată o hiperplazie endometrială, se va lua decizia de biopsie endometrială (aspirație, curetaj uterin clasic, histeroscopie). Alegerea metodei de biopsie depinde de resursele instituției, cât și de experiența clinicianului. În cazul unei hiperplazii de endometru, consultația făcându-se în cabinet, se va face o aspiratie endometrială. În cazul existenței unor polipi la o femeie multipară, histeroscopia va fi preferată.
În cazul recoltării unui material neconcludent, se va reevalua pacienta prin ecografie transvaginală sau va fi examinată histeroscopic.
Fragmentele extrase se vor examina histopatologic clasic (H& E), imunohistochimic (POLE, MMR, p53) și prin testare genetică, dacă este cazul (secvențiere pentru TP53).
Imagistica
Ecografia transvaginală este un instrument esențial, de prima linie, în diagnosticul CE. Dacă grosimea endometrului este ≤ 5 mm, biopsia endometrială nu este necesară. Dacă totuși sângerarea persistă, este necesară o histeroscopie cu repetarea examenului HP.
Alteori ETV evidențiază o colecție lichidiană endocavitară asociată cu o proeminență endocavitară, sau chiar o formațiune tumorală. Tot ETV permite și evaluarea invaziei miometriale.
Imagistica prin rezonanță magnetică este utilă după aflarea rezultatului HP, pentru evaluarea invaziei miometriale, a colului (stromei) și a ganglionilor limfatici pelvini.
Tomografia computerizată (CT) a toracelui, abdomenului și a pelvisului, cu substanță de contrast, este utilă pentru a evalua existența metastazelor la distanță.
Conduita
Aceasta trebuie individualizată în funcție de vârsta pacientei și a dorinței de fertilitate, tipul histopatologic, stadiul bolii, subtipul molecular, comorbiditățile asociate. Decizia va fi analizata în comisia oncologica și va fi comunicată pacientei (8) Grupul pentru Ginecologie Oncologica (GOG-USA) a stabilit următoarele criterii de risc ale CE:
• Risc scazut: MMRd sau NSMP pozitiv, cu tumora în stadiul 1 A de boală, cu sau fără invazie vasculo-limfatică sau POLEmut
• Risc intermediar: orice dovadă de invazie miometrială, MMRd sau NSMP pozitiv, stadiul 2 de boală sau mai mic, cu grad 2 sau 3 (se referă la grading-ul adenocarcinoamelor cu diferențiere scuamoasă)
• Risc intermediar înalt: clasificare diferită dupa GOG și PORTEC trial
▶ PORTEC: > 60 ani, grad 3, invazie miometrială ≥ 50%
▶ GOG: > 70 ani și mai în vârstă, cu cel puțin un factor de risc; > 50 ani și mai mult, cu > 2 factori de risc; < 50 ani cu > 2 factori de risc
• Risc înalt: stadiul 3 de boală, sau carcinom cu celule clare sau seros.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical constă în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, cu recomandarea de a fi efectuat pe cale minim invazivă, atunci când resursele materiale și experiența chirurgului o permit. Stadializarea ganglionară este recomandată și ea se face prin identificarea și excizia ganglionului santinelă, atunci când imagistica (IRM) nu indică semne evidente de metastaze ganglionare. Limfadenectomia este recomandată în cazurile de risc intremediar înalt sau risc înalt. În USA limfadenectomia este recomandată și în cazurile de tumori > 2 cm, invazie miometrială > 50%, G3, sau histologie specială (seroasă sau celulă clară). Omentectomia este recomandată în cazul carcinoamelor seroase.
Terapia adjuvantă
Consta în radioterapie și chimioterapie. Se recomandă în cazurile de risc intermediar înalt și înalt.
Radioterapia adjuvantă constă în iradiere externă, ce poate fi asociată sau nu cu brahiterapie.
Chimioterapia adjuvantă se bazează pe folosirea derivaților de platină (carboplatin) și a taxanilor (Paclitaxel).
IA Limitat la endometru SAU histologie non-agresiva (low-grade endometroid, cu invazie < 50%, fara LVSI, SAU prognostic bun
IA1 Histologie non-agresivă limitată la un polip endometrial SAU limitată la endometru
IA2 Histologie non-agresiva limitata la < 50% miometru cu sau fără LVSI focală
IA3 Cancer endometrioid LG limitat la uter și ovar
IB Tip histologic non-agresiv cu invazie ≥ 50% din miometru, cu sau fără LVSI focală
IC Tip histologic agresiv limitat la un polip sau endometru
Stadiu II Invazia stromei cervicale fără extensie extrauterină SAU fără LVSI substanțiala SAU histologie agresivă cu invazie miometrială
IIA Invazia stromei cervicale cu un tip non-agresiv
IIB Invazie vasculo-limfatică semnificativă (LVSI) cu un tip non-agresiv histologic
IIC Tip agresiv histologic cu orice tip de invazie miometrială
Stage III Propagare locala și /sau regională a tumorii cu orice subtip histologic
IIIA Invazia seroasei uterine, a anexelor sau ambele prin extensie directă sau metastaze
IIIA1 Propagarea la ovar sau trompa uterină
IIIA2 Afectarea subseroasei sau invazia seroasei uterine
IIIB Metastaze sau propagare directă la vagin sau parametre sau peritoneul pelvin
IIIB1 Metastaze sau propagare directă la vagin sau parametre
IIIB2 Metastaze la nivelul peritoneului pelvin
IIIC Metastaze în ganglionii pelvini sau paraaortici, sau ambele
IIIC1 Metastaze în ganglionii pelvini
IIIC1i Micrometastaze
IIIC1ii Macrometastaze
IIIC2 Metastaze în ganglionii para-aortici până la nivelul vaselor renale, cu sau fără metastaze în ganglionii pelvini
IIIC2i Micrometastaze
IIIC2ii Macrometastaze
Stage IV Propagare la mucoasa vezicală, și /sau mucoasa intestinală, si/sau metastaze la distanță
IVA Invazia mucoasei vezicale și/sau intestinale
IVB Metastaze abdominale peritoneale în afara pelvisului
IVC Metastaze la distanță, intra sau extra abdominale, inclusiv metastaze în orice ganglioni intra sau extra abdominali deasupre vaselor renale, în plamani, ficat, creier, oase.
LVSI: invazie vasulo-limfatică
Hormonoterapia
Se bazează pe folosirea unor doze mari de progesteron, inhibitori de aromatază sau tamoxifen. Se folosesc și în cazul bolii metastatice, deși eficiența lor în aceste cazuri este încă evaluată.
Terapiile țintite
Se bazează pe folosirea checkpoint-inhibitorilor (pembrolizumab, atezolizumab) sau a PARP-inhibitorilor (poly adenosine diphosphate (ADP)-ribose polymerase) de tipul Olaparib.
Stadializarea FIGO a cancerului de endometru (2023)
FIGO a stabilit o nouă clasificare stadială în 2023 (Tabel 1) (9). Ea statuează rolul chirurgiei ca element principal al stadializării, alături de informațiile furnizate de examenul histopatologic clasic (tip histopatologic, grad tumoral, invazie vasculo-limfatică) și accentuează importanța identificării subtipului molecular al tumorii pentru corecta stadializare, stratificare a riscului, tratament și prognostic.
Prognostic
Este excelent când boala este depistată în faza incipientă (95% stadiul I, 85% în stadii incipiente). Subtipurile moleculare influențează semnificativ prognosticul. Pacientele cu subtipul molecular POLEmut au o supraviețuire la 5 ani de 98%, în timp ce acelea cu p53abn au o rata de supraviețuire de numai 46,6%. Supraviețuirea fără recidive la 5 ani este de 77,1% pentru subtipul molecular MMRd si 74,4% pentru cele cu NSMP (10) .
Bibliografie
1. Globocan. România, 2023.
2. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Beller U, Benedet JL, Heintz A, Ngan H, Pecorelli S. Carcinoma of the Corpus Uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S105-S143.
3. Bohman JV. Two Patogenetic Types of Endometrial Cancer. Gynecol Oncol 1983.
4. Makker V, MacKay H, Ray-Coquard I, Levine DA, Westin SN, Aoki D, Oaknin A. Endometrial cancer. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 09;7(1):88.
5. Walsh CS, et al. Molecular testing for endometrial cancer: An SGO clinical practice statement. Gynecol Oncol 2023;48:55.
6. Howitt BE, Hanamornroongruang S, Lin DI, Conner JE, Schulte S, Horowitz N, Crum CP, Meserve EE. Evidence for a dualistic model of high-grade serous carcinoma: BRCA mutation status, histology, and tubal intraepithelial carcinoma. Am J Surg Pathol. 2015 Mar;39(3):287-93.
7. Levine DA. Cancer Genomic Atlas Research Network (TGCA). Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature, 497(7447):6773, 2013.
8. NCCN Guidelines. Version 1. 2025
9. Berek J, et al. FIGO staging of endometrial cancer. J Gynecol Oncol, 2023;34(5):e85.
10. Oaknin A, Bosse TJ, Creutzberg CL, Giornelli G, Harter P, Joly F, Lorusso D, Marth C, Makker V, Mirza MR, Ledermann JA, Colombo N., ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Sep;33(9):860-877.
SPUNE DA SĂNĂTĂȚII INTIME
Tratamentul revoluționar împotriva incontinenței urinare
EMSELLA este o soluție inovatoare, non-invazivă, concepută pentru a combate incontinența, fără a fi nevoie de intervenții chirurgicale.
Tratamentul utilizează tehnologia HIFEM® pentru stimularea și restabilirea controlului neuromuscular la nivelul musculaturii planşeului pelvin. Eficiența terapiei se bazează pe energia electromagnetică focalizată, pătrunderea acesteia în profunzime și stimularea musculaturii.
O singură terapie produce mii de contracții supramaximale ale musculaturii planşeului pelvin, contracții care sunt extrem de importante în reeducarea musculară a pacienților ce suferă de incontinență. Cercetările științifice au arătat că 95% dintre pacienții tratați au raportat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, iar 85% dintre aceștia, o îmbunătățire a satisfacției generale.*
95% dintre pacienți au raportat o îmbunătățire a calității vieții.**
ÎNAINTE
Confort maxim pentru pacient, fără perioadă de recuperare.
Nu există o singură cauză a problemelor pacienților, ci o varietate complexă de modificări ale planșeului pelvin, atât în perioada postpartum, cât și pe măsură ce înaintăm în vârstă.
Conștientizare scăzută a mușchilor planșeului pelvin și dificultăți în a-i contracta
Pierdere involuntară de urină
a controlului neuromuscular
DUPĂ
Fără operator, fără consumabile, recuperare rapidă a investiției.***
EMSELLA permite tratamentul mușchilor și principalelor componente ale țesutului conjunctiv din zona planșeului pelvin.
Îmbunătățirea conștientizării și a capacității de a contracta mușchii planșeului pelvin
Recâștigarea controlului vezicii urinare
Restabilirea controlului neuromuscular
Stimularea și consolidarea profundă a mușchilor planșeului pelvin
* Date înregistrate la dosar. ** HIFEM Technology Can Improve Quality of Life of Incontinent Patients Berenholz J., MD, Sims T., MD, Botros G., MD *** Odată ce terapia este inițiată, nu este nevoie de o implicare suplimentară din partea operatorului.
Mușchi ai planșeului pelvin slăbiți
Pierdere
SĂNĂTATE ȘI BUNĂSTARE
Cel mai rapid tratament de rejuvenare intimă
EMFEMME 360° este cea mai rapidă procedură non-invazivă pentru tratamentul laxității vaginale și labiale, dar și al disfuncțiilor sexuale, utilizând tehnologia RF volumetrică 360° și un sistem unic de monitorizare a temperaturii.
Tratament rapid și ușor Încălzirea uniformă a întregii zone vaginale interne și externe crește circulația sangvină și duce la remodelarea fibrelor de elastină și colagen.
Monitorizarea temperaturii în timpul terapiei
Tehnologia unică de monitorizare a temperaturii contribuie la obținerea de rezultate optime, permițând urmărirea evoluției căldurii la nivelul țesutului pe parcursul întregului tratament. 83%
Beneficii dovedite
științific
FĂRĂ DURERI ÎN TIMPUL
CONTACTULUI SEXUAL POST-TRATAMENT*
Doctor Diana Mihai președinte al Societății
Române de Estetică
Ginecologică
„În Societatea Română de Estetică Ginecologică ne dedicăm îmbunătățirii sănătății intime feminine prin soluții moderne și eficiente. Colaborarea noastră de încredere cu BTL Aesthetics România ne permite să integrăm tehnologii inovatoare, precum Emsella și Exion Emfemme 360°, oferind tratamente non-invazive, susținute de studii clinice. Prin acest parteneriat, sprijinim excelența în estetică ginecologică și contribuim la dezvoltarea medicinei regenerative feminine, pentru ca fiecare pacientă să se bucure de o viață mai sănătoasă și mai confortabilă.’’
Efectul hormonilor estrogeni
în prolapsul organelor pelvine
Effect of estrogen hormones in pelvic organ prolapse
Prolapsul organelor pelvine (POP) este o afecțiune ginecologică frecventă, caracterizată prin coborârea uterului, pereților vaginali sau a altor organe pelvine din pozițiile lor normale. Prevalența sa este estimată la aproximativ 40% dintre femei (în special postmenopauzal), iar incidența sa creste odată cu îmbătrânirea populației (1,2). Prolapsul organelor pelvine poate afecta sever calitatea vieții din cauza presiunii pelvine, incontinenței urinare și intestinale, precum și a disfuncțiilor sexuale. În mod tradițional, POP a fost atribuit leziunilor perineale provocate de naștere, procesului de îmbătrânire și altor factori de risc (multiparitatea, presiunea intraabdominală crescută cronic și predispoziția genetică), care slăbesc susținerea planșeului pelvin (2,3). Cu toate acestea, fiziopatologia moleculară care stă la baza acestor modificări anatomice a început să fie elucidată abia în ultimii ani (1,2). Menopauza crește semnificativ riscul de prolaps al organelor pelvine, sugerând că hormonii steroizi sexuali ovarieni joacă un rol esențial în dezvoltarea acestei afecțiuni (4) .
AProf. Univ.
Dr. Petre Cornel Brătilă
UMF „Carol Davila’’, București
Spitalul Euroclinic „Regina Maria’’
Dr. Tudor Raica
Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie
„Prof. Dr. Panait Sîrbu“
Dr. Alexandra Constantinescu
Spitalul Euroclinic „Regina Maria“
Dr. Anca Manta
Spitalul Euroclinic „Regina Maria“
cest articol se concentrează pe trei aspecte moleculare intercorelate ale patogenezei prolapsului: remodelarea matricei extracelulare (ECM), inflamația și efectele hormonale. Analizăm literatura de specialitate din ultimii cinci ani, care leagă metabolismul anormal al țesutului
conjunctiv, procesele inflamatorii cronice și deficitul de estrogen de dezvoltarea POP, precum și eficiența terapiei de substituție hormonală. Acești factori interacționează frecvent – de exemplu, inflamația și stresul oxidativ pot accelera degradarea matricei extracelulare (ECM) (3,5,6), iar estrogenul modulează atât turnover-ul ECM, cât și răspunsurile imune (2,7). Țesutul pelvin al femeilor cu prolaps al organelor pelvine prezintă o predispoziție genetică pentru remodelarea anormală a matricei extracelulare. Acest proces de remodelare este influențat de hormonii reproductivi, traumatisme, stres mecanic, inflamație cronică și vârstă (8) O înțelegere mai profundă a acestor mecanisme este esențială, deoarece poate contribui la dezvoltarea unor strategii de prevenție și tratamente inovatoare (dincolo de abordările chirurgicale și de susținere actuale), care să vizeze cauzele moleculare ale prolapsului (1,7) .
Rolul Estrogenului
în Susținerea Pelvină
Estrogenul joacă un rol esențial în menținerea rezistenței și flexibilității țesuturilor vaginale și ligamentare. Acționează prin intermediul mai multor receptori, inclusiv receptorii nucleari clasici ai estrogenului (ERα și ERβ) și receptorul cuplat cu proteine G al estrogenului (GPER) (4). Acești receptori reglează expresia genică și căile de semnalizare
celulară care influențează producția de colagen, activitatea fibroblastelor și vascularizarea țesuturilor (9,10). La nivelul planșeului pelvin, estrogenul contribuie la stabilitatea matricei extracelulare prin stimularea sintezei de colagen (11) și prin inhibarea enzimelor care degradează colagenul. Un studiu realizat pe maimuțe Rhesus a demonstrat că animalele post ovarectomie care au primit Estradiol au prezentat o creștere semnificativă a nivelurilor de ARNm pentru colagenul de tip I și III în țesuturile de susținere vaginale, comparativ cu cele netratate sau tratate cu Raloxifen. Estradiolul a crescut expresia genelor colagenice în fibroblastele pelvine, în timp ce modulatorul selectiv al receptorilor de estrogen (SERM) Raloxifen nu a avut același efect, subliniind rolul distinct al estrogenului în consolidarea țesutului conjunctiv (12). Aceste descoperiri evidențiază legătura dintre scăderea estrogenului seric după menopauză și scăderea nivelurilor de colagen, precum și reducerea rezistenței la tensiune a țesuturilor planșeului pelvin.
Menopauza și modificările țesutului conjunctiv
Hipoestrogenismul din timpul menopauzei contribuie la atrofia țesuturilor urogenitale și la remodelarea țesutului conjunctiv, crescând susceptibilitatea la prolaps. Fibroblastele izolate de la femei cu aceasta patologie prezintă modificari
în turnover-ul matricei extracelulare atunci când sunt expuse la condiții cu nivel scăzut de estrogen. Cercetările in vitro indică faptul că estrogenul influențează activitatea metaloproteinazelor matriceale (MMP) din fibroblastele tesuturilor pelvine (13). Un studiu a demonstrat că 17β-Estradiolul determină o creștere a sintezei formei latente de MMP-1 în fibroblastele ligamentelor pelvine recoltate; o reducere a formei active a MMP-1 fiind obținută doar prin administrarea combinată de estrogen și progesteron. În plus, administrarea concomitentă a celor doi hormoni a scăzut nivelurile colagenazei active, sugerând un efect synergic care ajută la menținerea integrității colagenului (14). Aceste descoperiri sugerează că progesteronul poate potența efectele protectoare ale estrogenului asupra țesutului conjunctiv, în timp ce fie un exces de estrogen necontrabalansat, fie un deficit de estrogen pot conduce la degradarea semnificativă a colagenului (13)
Expresia receptorilor estrogenici în prolapsul organelor pelvine
Un studiu recent și cuprinzător, realizat de Orlicky et al. (2023), a oferit perspective valoroase prin clasificarea probelor de ligament uterosacrat (LUS) în funcție de fenotipuri histopatologice distincte ale prolapsului. În ansamblu, cercetarea a arătat că nivelurile proteinelor receptorilor estrogenici α (ERα) și β (ERβ) din LUS au prezentat variații doar în cazul unor fenotipuri specifice ale prolapsului (4). Anumite fenotipuri, cu statusul postmenopauzal, au indicat că deficitul cronic de estrogen poate determina o creștere compensatorie a anumitor receptori estrogenici, cum ar fi GPER, pentru a menține homeostazia tisulară. Aceste descoperiri subliniază complexitatea rolului estrogenului în patogeneza POP, indicând faptul că mecanismele implicate pot varia între indivizi și că prolapsul poate avea cauze multiple (15)
Alte modificări moleculare asociate estrogenului
Estrogenul stimulează sinteza colagenului la nivelul fibroblastele pelvine și a altor proteine asociate ECM, îmbunătățind astfel calitatea fibrelor elastice (2,7,16). Anumite studii genetice au identificat variante ale genelor receptorilor de estrogen, cum ar fi ESR1 (res-
ponsabilă de receptorul estrogenic-α), care sunt asociate cu o susceptibilitate crescută la prolaps. Unul dintre acestea a raportat niveluri semnificativ mai scăzute ale ER-α în ligamentele uterosacrate ale pacientelor cu prolapse, comparativ cu grupul de control (3). Alte cercetări arată că estrogenul poate suprima producția de MMP-9, iar în condiții de hipoestrogenism, activitatea MMP la nivel vaginal crește, contribuind la degradarea colagenului (7) .
Estrogenul administrat local este frecvent utilizat pentru a trata modificările atrofice la femeile aflate în menopauză și poate avea un efect pozitiv asupra tesuturilor elastice. La nivel molecular, terapia cu estrogen pare să favorizeze acumularea de colagen în țesuturile pelvine (17,18). Un studiu clinic randomizat a arătat că administrarea sistemică de Estradiol timp de 5 luni la femei postmenopauzale a determinat o creștere a colagenului de tip I și III în țesutul conjunctiv pelvin. De asemenea, tratamentul a crescut nivelurile de cistatină C, o antiprotează care inhibă degradarea colagenului prin reducerea activității MMP-9 (7). Cu toate acestea, literatura recentă raportează rezultate mixte privind eficacitatea tratamentului cu estrogen local. Un studiu dublu-orb recent efectuat, care a evaluat eficiența administrării preoperatorii de estrogen vaginal la pacientele cu incontinență urinară de stres, nu a evidențiat îmbunătățiri semnificative ale simptomelor de prolaps comparativ cu placebo. În plus, nivelurile totale de colagen, produși finali de glicație avansată (AGEs), compuși maturi ai ECM și NFC-1 au fost mai scăzute în probele de biopsie periuretrală ale grupului tratat, comparativ cu grupul de control. În schimb, concentrațiile de pro-MMP-2 și compuși ECM imaturi au fost mai mari, fără diferențe semnificative în raportul colagenului de tip I/III între cele două grupuri. Aceste date sugerează o posibilă creștere a activității proteazelor după terapia cu estrogen, ceea ce poate duce la degradarea accelerată a colagenului și AGEs, precum și la acumularea de proteine imature (19,20). Un alt studiu in vitro a arătat că 17β-Estradiolul a inhibat proliferarea fibroblastelor din ligamentele uterosacrate, efectul fiind mai pronunțat la pacientele cu prolaps decât la grupul de control. Această afectare a turno-
ver-ului fibroblastic determină o scădere a producției de colagen, a fibrelor elastice și a altor proteine ale ECM, ceea ce duce la slăbirea ligamentelor uterosacrate și la agravarea prolapsului (21,22).Pe de altă parte, alte studii au evidențiat un efect protector al 17β-estradiolului asupra LUS, prin creșterea expresiei poli-ADP-riboză polimerazei (PARP1), un factor anti-apoptotic, și prin creșterea sintezei receptorului estrogenic-alfa (ERα), care la rândul său este ținta PARP1 (14,23). Aceste constatări contradictorii sugerează că răspunsul la terapia estrogenică poate varia în funcție de contextul molecular și de particularitățile fiecărui pacient. În contrast, Clark et al. au demonstrat o îmbunătățire semnificativă a colagenului de tip I și III, precum și a inhibitorului de proteinază Cistatina C în țesuturile pelvine, după o perioadă de tratament cu Estradiol de 5 luni (12)
Concluzii
Prolapsul organelor pelvine este o afecțiune complexă, rezultată din interacțiunea dintre factori mecanici și multiple disfuncții moleculare. În timpul menopauzei, nivelurile scăzute de estrogen declanșează o serie de efecte negative, inclusiv reducerea sintezei de colagen, intensificarea degradării ECM și asociată cu scaderea producției, ceea ce duce la subțierea țesuturilor și la o posibilă creștere a inflamației, toate aceste aspecte contribuind la compromiterea structurilor de susținere pelvine (7,24). Pe de altă parte, nivelurile adecvate de estrogen și progesteron contribuie la menținerea integrității structurale a vaginului și a ligamentelor sale de susținere, favorizând o matrice extracelulară rezistentă și bine organizată (12,13). Toți acești factori acționează sinergic, iar o înțelegere mai profunda a fiziopatologiei moleculare a prolapsului va permite tranziția de la o abordare exclusiv chirurgicală la strategii axate pe prevenție și terapii ce actionează la nivel biochimic. Această abordare integrativă oferă promisiunea unor îmbunătățiri semnificative ale rezultatelor clinice și a calității vieții pentru numărul tot mai mare de femei afectate de POP. În viitor, managementul prolapsului pelvin ar putea include terapii hormonale personalizate, adaptate profilului receptorilor tisulari sau mediului hormonal individual al fiecărei paciente.
Articole de specialitate
Bibliografie
1. Kluivers KB, Lince SL, Ruiz-Zapata AM, Post WM, Cartwright R, Kerkhof MH, et al. Molecular Landscape of Pelvic Organ Prolapse Provides Insights into Disease Etiology. Int J Mol Sci. 2023 Mar 23;24(7):6087.
2. Deng ZM, Dai FF, Yuan MQ, Yang DY, Zheng YJ, Cheng YX. Advances in molecular mechanisms of pelvic organ prolapse (Review). Exp Ther Med. 2021 Jul 15;22(3):1009.
3. Gao J, Li Y, Hou J, Wang Y. Unveiling the depths of pelvic organ prolapse: From risk factors to therapeutic methods (Review). Exp Ther Med. 2024 Nov 8;29(1):11.
4. Orlicky DJ, Smith EE, Bok R, Guess MK, Rascoff LG, Arruda JS, et al. Estrogen and Androgen Receptor Status in Uterosacral Ligaments of Women with Pelvic Organ Prolapse Stratified by the Pelvic Organ Prolapse Histology Quantification System. Reprod Sci. 2023 Dec;30(12):3495–506.
5. Lin T, Ji Y, Zhao Y, Xia Z. Expression of COX-2 and Nrf2/GPx3 in the anterior vaginal wall tissues of women with pelvic organ prolapse. Arch Gynecol Obstet. 2021 May 7;303(5):1245–53.
6. Zhang L, Dai F, Chen G, Wang Y, Liu S, Zhang L, et al. Molecular mechanism of extracellular matrix disorder in pelvic organ prolapses. Mol Med Rep. 2020 Oct 6;22(6):4611–8.
7. Wu X, Liu X, Li T. Potential molecular targets for intervention in pelvic organ prolapse. Front Med (Lausanne). 2023 Sep 5;10.
8. Chen B, Yeh J. Alterations in Connective Tissue Metabolism in Stress Incontinence and Prolapse. Journal of Urology. 2011 Nov;186(5):1768–72.
9. Dökmeci F, Tekșen F, Çetinkaya ȘE, Özkan T, Kaplan F, Köse K. Expressions of homeobox, collagen and estrogen genes in women with uterine prolapse. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2019 Feb;233:26–9.
10. Jack GS, Nikolova G, Vilain E, Raz S, Rodríguez L V. Familial tranmission of genitovaginal prolapse. Int Urogynecol J. 2006 Oct 20;17(5):498–501.
11. Ashikari A, Suda T, Miyazato M. Collagen type 1A1, type 3A1, and LOXL1/4 polymorphisms as risk factors of pelvic organ prolapse. BMC Res Notes. 2021 Dec 7;14(1):15.
12. Clark AL, Slayden OD, Hettrich K, Brenner RM. Estrogen increases collagen I and III mRNA expression in the pelvic support tissues of the rhesus macaque. Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1523–9.
13. Zong W, Zyczynski HM, Meyn LA, Gordy SC, Moalli PA. Regulation of MMP-1 by sex steroid hormones in fibroblasts derived from the female pelvic floor. Am J Obstet Gynecol. 2007 Apr;196(4):349.e1-349.e11.
14. Xie T, Guo D, Guo T, Zhu Y, Li F, Zhang S, et al. The protective effect of 17 β-estradiol on human uterosacral ligament fibroblasts from postmenopausal women with pelvic organ prolapse. Front Physiol. 2022 Oct 10;13.
15. Kufaishi H, Alarab M, Drutz H, Lye S, Shynlova O. Comparative Characterization of Vaginal Cells Derived From Premenopausal Women With and Without Severe Pelvic Organ Prolapse. Reproductive Sciences. 2016 Jul 30;23(7):931–43.
16. Budatha M, Roshanravan S, Zheng Q, Weislander C, Chapman SL, Davis EC, et al. Extracellular matrix proteases contribute to progression of pelvic organ prolapse in mice and humans. Journal of Clinical Investigation. 2011 May 2;121(5):2048–59.
17. Saputra AND, Rizal DM, Septiyorini N, Rahman MN. Type III Collagen RNA Level Expression in Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Urogynecol J. 2024 Nov 1;35(11):2097–106.
18. Jiang W, Cheung RYK, Chung CY, Chan SSC, Choy KW. Genetic Etiology in Pelvic Organ Prolapse: Role of Connective Tissue Homeostasis, Hormone Metabolism, and Oxidative Stress. Genes (Basel). 2024 Dec 24;16(1):5.
19. Jackson S, James M, Abrams P. The effect of oestradiol on vaginal collagen metabolism in postmenopausal women with genuine stress incontinence. BJOG. 2002 Mar 22;109(3):339–44.
20. Marschalek M, Bodner K, Kimberger O, Zehetmayer S, Morgenbesser R, Dietrich W, et al. Does preoperative locally applied estrogen treatment facilitate prolapse‐associated symptoms in postmenopausal women with symptomatic pelvic organ prolapse? A randomised controlled double‐masked, placebo‐controlled, multicentre study. BJOG. 2021 Dec 21;128(13):2200–8.
21. Liu YM, Choy KW, Lui WT, Pang MW, Wong YF, Yip SK. 17β-Estradiol suppresses proliferation of fibroblasts derived from cardinal ligaments in patients with or without pelvic organ prolapse. Human Reproduction. 2006 Jan 1;21(1):303–8.
22. Guler Z, Roovers JP. Role of Fibroblasts and Myofibroblasts on the Pathogenesis and Treatment of Pelvic Organ Prolapse. Biomolecules. 2022 Jan 6;12(1):94.
23. Wang XQ, He RJ, Xiao BB, Lu Y. Therapeutic Effects of 17β-Estradiol on Pelvic Organ Prolapse by Inhibiting Mfn2 Expression: An In Vitro Study. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Nov 25;11.
24. Chen Y, Ullah A, Chen W, Xuan J, Huang X, Liang S, et al. Cytokine modulation in pelvic organ prolapse and urinary incontinence: from molecular insights to therapeutic targets. Molecular Medicine. 2024 Nov 13;30(1):214.
Filme GYNO V
Ovul vaginal pe bază de Vitamina E
Film hidratant, protector și reparator pentru mucoasa vaginală
Indicații:
- Crește si restabilește lubrifierea vaginală (ex: la menopauză, după intervenții, după spălări agresive, vaginite etc)
- favorizează creșterea Lactobacillus acidophilus (a Döderlein)
Fără arome, coloranți, conservanți, uleiuri esențiale
Testat pentru Nichel și Gluten
Ingredient ovul: Tocopheryl acetate 500 mg
Blister cu 6 / 12 ovule
Filme NASALE
Irigator nazal pe bază de Vitamina E
Ulei hidratant, protector și reparator pentru cavitatea nazală
Indicații:
- rinită alergică
- cruste nazale / uscăciune nazală
- Epistaxis
Fără arome, coloranți, conservanți, uleiuri esențiale
Chiar dacă fitoterapia nu reprezintă o direcţie terapeutică de primă intenţie, produsele fitoterapeutice pot fi administrate ca tratament complementar în afecţiunile ginecologice. Uneori pacientelor tratate cu medicaţie de sinteză, medicul ginecolog le poate intercala un tratament alternativ cu preparate cu extracte din plante şi propolis, îndeosebi când acestea sunt administrate topic. Produsele care conţin extracte vegetale pot fi utilizate ca tratament adjuvant, efectul terapeutic fiind atribuit fitocomplexului din plantele medicinale utilizate, care este responsabil pentru efectul benefic.
TIS FARMACEUTIC a dezvoltat produse topice cu extracte din plante şi propolis destinate restabilirii şi menţinerii stării naturale de funcţionare a mucoaselor şi tegumentelor din zona intimă.
HYAGINOL, gel vaginal
hidratează și protejează mucoasa vaginală
Compoziţie: acid hialuronic, acid lactic, extract de gălbenele.
Proprietăţi:
9 hidratante, regenerante şi cicatrizante, asigurând protecţia mucoasei vaginale; 9 redă elasticitatea şi supleţea mucoasei vaginale, în special în stările de premenopauză sau menopauză;
9 înlocuieşte secreţiile fiziologice naturale.
Extractul de gălbenele prezintă o compoziţie chimică complexă. Are acţiune antiseptică datorită polifenolilor, saponozidelor şi lactonelor triterpenice, acţiune antiinflamatoare, antiedematoasă şi cicatrizantă datorită carotenoidelor. Favorizează cicatrizarea şi regenerarea ţesturilor sensibilizate de tratamentele medicamentoase antimicotice sau după intervenţii chirurgicale.
Indicaţii:
9 în cazul în care secreţiile vaginale sunt insuficiente (vaginite, tulburări de menopauză, diabet, stări postoperatorii);
9 ca lubrifiant pentru introducerea în vagin a unor dispozitive medicale, termometre, sonde etc.
vanzari@tisfarmaceutic.ro • www.tisfarmaceutic.ro TISfarmaceutic str. Industriilor nr. 16, sector 3, București, ROMÂNIA
Produse FITOTERAPEUTICE TOPICE utilizate în ginecologie
GINOTISOL, gel cu extract apos din propolis
hidratează și protejează mucoasa din zona intimă
Contribuie la reducerea simptomelor locale asociate unor afecţiuni din sfera ginecologică (mâncărimi, usturimi) şi a timpului de refacere a mucoasei vaginale afectate.
Compoziţie: extract apos din propolis standardizat în compuşi hidrosolubili de tip acid cafeic (polifenoli).
Extractul din propolis este bogat în componente hidrosolubile (polifenoli şi acid cafeic), ingrediente active responsabile pentru propietăţile antimicrobiene, cicatrizante, reepitelizante şi protectoare ale mucoaselor.
Forma farmaceutică de gel prezintă avantajul unei compatibilităţi crescute cu mucoasa vaginală, menţinând condiţiile fiziologice ale acesteia şi asigurându-i hidratarea şi protecţia.
Indicaţii:
9 după intervenții chirurgicale, radioterapie, chimioterapie, etc. (pentru efectele calmante, restabilirea condiţiilor fiziologice ale mucoasei şi favorizarea cicatrizării);
9 adjuvant în inflamații sau infecții ale zonelor intime (restabileşte şi menține starea de confort).
GEL INTIM
menține starea de confort
Compoziţie: extracte din plante (salcie, pătlagină, gălbenele).
Proprietăţi:
9 hidratante şi protectoare ale mucoasei din zona intimă;
9 lubrifiante datorită structurii de gel şi asocierii extractelor din plante.
Indicații:
9 utilizare intimă: lubrifiant al mucoasei vaginale (în timpul alăptării, menopauzei, hormono sau chimioterapiei);
Cervical coexistence in premenopause a mycobacterium tuberculosis with one non-keratinizing squamous carcinoma. literature review
Cervix uteri is a rare location for Mycobacterium tuberculosis (MbT) infection, and its assessment/management is still a chalenge for medical staff. The paper presents the association of MbT to a stage IB cervical non-keratinized squamos carcinoma HPV33 induced, in a premenopausal Romanian woman, with primary lung tuberculosis, not activated during presurgery specific oncologic therapy for carcinoma or in postsurgery evolution. The tuberculous granuloma specific pathologic image at microscopy in the hysterectomy specimen made possible the diagnosis of endocervical MbT, which was confimed by PCR for MbT, with no cytological signs, or no other specific direct microbiological tests, or at exo-cervix biopsy pathological assessment.
TProf. Univ. Habil.
Dr. Manuela Russu
UMF „Carol Davila”, București, Disciplina de OG, Spital Clinic
„Dr. I. Cantacuzino”, București
Conf. Univ. Habil.
Dr. Ruxandra Stănculescu
Universitatea de Medicinặ
și Farmacie „Carol Davila”, București
Șef Lucr.
Dr. Șerban Nastasia
UMF „Carol Davila”, București, Disciplina de OG, Spital Clinic
„Dr. I. Cantacuzino”, București
Dr. Daniela Degeratu
Laboratorul de Anatomie
Patologicặ, Spital Clinic
„Dr. I. Cantacuzino”, București
uberculoza (TB), o boală cunoscutặ de peste 5000 de ani, este încặ o provocare și o povarặ pentru comunitatea sţiinţificặ și medicalặ contemporanặ, mai ales în perioada infecţiilor virale prin HIV și recent a pandemiei Covid 19, care agraveazặ infecţia cu Mycobacterium tuberculosis (MbT). „Global Tuberculosis Report 2022”[1] re-
luat în „Global Tuberculosis Report May 2023” [2] menţioneazặ cặ în perioada 20152021 s-au înregistrat 26,3 milioane de oameni cu TB, și 1,5 milioane decese, cu o scặdere de 5,9% a mortalitaţii prin MbT pe plan mondial în perioada 2015-2019, dar cu o nouă creștere a deceselor în perioada 2020-2022, paralel cu rata scăzutặ de cazuri noi- de la peak-ul de 7,1 milioane în 2019 la 5,8 milioane în 2020 (mai ales în trei ţặri din Asia- India, Indonezia și Filipine). Se adaugă evidenţierea subdiagnosticặrii MbT în multe ţặri și teritorii datorită focusării pe COVID-19 [1], cu neîmplinirea proiectelor OMS pe perioada 2018-2025. Noile proiecte de diagnostic și terapie se focuseazặ pe cazurile cu rezistenţă, pentru perioada 2023-2027 [2] în ceea ce privește infecţia cu MbT singură sau coexistentă cu HIV, hepatită C [1-2] . In prezent se discută lipsa unui vaccin real eficient - existent în puţine ţặri [1] , și lipsa pe termen lung a oportunitặţilor de diagnostic rapid și înalt sensibile a MbT pe scara largặ, prin utilizarea nanoparticulelor [3], pe de o parte și pe de altă parte apariţia tulpinilor MbT multirezistente/ rezistente la rifampicinặ și izoniazidặ cresc dificultăţile contemporane [1, 4], care în asociere cu venitul redus, subnutriţia, abuzul de alcool și tutun, tulburặrile imunosupresive, posibil induse sistemic și local- cervical, de HPV high risk ỉn cazul analizat, cặlặtoriile și imigraţia extinse contribuie la globalizarea TB [1]; acestora li se adaugặ costurile financiare tot mai ridicate pe plan mondial [1]. 2
Din prima jumătate a secolului alXIX-lea patologi celebri și-au legat numele de boala cervicală, Victor Babeș (1881) a fost primul care a izolat MbT din secreţiile vaginale, așa cum Finlaison FH, (1936) [5] citează în teza sa de la Universitatea Cambridge. Tabel 1.
Tabel 1. Istoria TB cervicale citată de Finlaison FH,1936 [5] ỉn teza de la Cambridge University. Reynaud M, 1831: confundă tuberculoza miliara cu chistele Naboth
Lisfranc 1842): descrie leziuni cervicale MbT induse Virchow R (1853): prima descriere microscopică a leziunilor cervicale
Babeş V (1881): realizează prima izolare a MbT din secreţia vaginală
Bibliografie: Citặrile lui Finlaison FH (1936) Reynaud M. Arch. Gén. de Méd, 1831, xxvi, 486. Lisfranc. Clin. Chir. de la Pitié, 1842, ii, 661. BabeşV. Orvoisi Hetil, Budapest, 1883, xxvii, 163. Virchow R. Arch. f. path. Anat, 1853, v, 404.
Prima descriere a coexistenţei MbT cu cancerul la nivelul colului uterin se atribuie lui Bayle GL(1810)[6], citat de chirurgii Raje P, Bhandari S (2015) [7] din Spitalul Universitar Indore din Bombay -India, ţarặ cu TB endemic. Aceștia au găsit coexistenţa acestor patologii menţionată în 8 cazuri din literatura medicală pỉnă ỉn 2015; la șase autori [Wallart, et al (1903), Sehottlander, et al (1905), Eisenstein, et al (1910), Schmidt et al (1914), Mennin, et al (1933), și Chien Tien, et el
(1985), ultimii autori prezintă TB generalizată ỉn tractul genital coexistentă cu cancerul colului uterin. Raje P, Bhandari S descriu ỉn India un caz de MbT asociat unui CIN, comunicat de Bhambani S, et al ỉn 1985 [8]. Trebuie remarcat că ỉn secolul XX numeroși ginecologi din afara Asiei, și din afara Indiei, dỉn mai multe ţări (Franţa-Moricard R, Bijoux R, 1954 [9], Israel-Ravid JM, Scharfman E, 1940 [10], Japonia-Yamabe T, Nakayama M, Suzuki K, 1974 [11], Marea Britanie – Chalmers JA, 1958 [12], Polonia-Sabilinska B, Szufladowicz R,1971[13], România-Suchar A, Rodan O, Popescu C,1956 [14] și Luchian N, Dobreanu N, Cordun Tărăbuţă G, Costachescu G,1967[15], Ungaria-Gabor P, Bukovinszky L, 1956 [16]) au comunicat cazuri cu coexistenţa celor două patologii. Această prezentare analizează un caz rar de TB endocervicală diagnosticată după tratament onco-radiologic pentru carcinom scuamos invaziv, nekeratinizant stadiul IB, la o femeie sub 30 ani, cu antecedente personale de tuberculoză pulmonară, ce nu s-a reactivat în timpul/după tratamentul specific oncologic. În Europa sunt puţine asemenea cazuri raportate după anul 2000, tuberculoza cervicală nefiind o boală comună, cu manifestări clinice și date imagistice specifice, iar citologia și bacteriologia sunt rar definitorii; paucibacilaritatea este explicaţia misdiagnosticului sau diagnosticului tardiv după numeroase testặri bacteriologice negative, inclusiv PCR pentru MbT. Histopatologia a fost cea care a stabilit diagnosticul, suprapus celui de cancer invaziv. MbT poate simula un cancer cervical în pre și postmenopauză, fapt menţionat din 1956 în România de Suchar A, Rodan O, Popescu C (1956) [14] citaţi de Chalmers JA in 1958 [12], care le susţine punctul de vedere al necesităţii stabilirii diagnosticului prin biopsie cervicală, reluat de Shobin D, et al [17] în 1976 și rediscutat după anul 2000 de Micha JP, et al, 2007 și de Agrawal S, et al, 2009 [18;19]. HPV risc înalt, tip 33, a indus carcinomul scuamos invaziv.
Autorii au intenţionat revederea și actualizarea unor teorii/ipoteze asupra epidemiologiei, fiziopatologiei, diagnosticului și unor aspecte terapeutice ale acestei asocieri microbiologice rare, în ţări ca România, unde TB nu este endemică și diagnosticul bolii extrapulmonare este o surpriză, iar golden standardul evidenţei microbiologice aMbT este rar posibil.
Prezentarea cazului
Pacientă de 29 ani, de profesie vânzătoare, fumătoare a 5 ţigări pe zi, non-alcoolică, căsătorită de 10 ani se prezintă pentru sângerări vaginale repetate post-coitum și leucoree sanguinolentă de 6 luni. Antecedente personale: menarha la 14 ani, 2 sarcini cu nașteri spontane la termen; 3 avorturi la cerere, sechelară de tuberculoză pulmonară (tratată, considerată vindecată ỉn 2002), nici o patologie chirurgicală. La data prezentării (2008) a afirmat menstre regulate, test de sarcină și test HIV negative. Examen fizic general normal, fară mase tumorale abdomino-pelvine, inclusiv fără splenomegalie, fără ascită.
La inspecţia colului sub specul vaginal: masa tumorală, conopidiformă de 4cm în diametrul cel mai mare, localizată pe buza cervicală anterioară sângerândă spontan și la atingere, pereţi vaginali și ambele fornixuri vaginale normale macroscopic în totalitate. Examenul vaginal bimanual: uter anteversat, normal ca formă și volum, mobil, fără mase anexiale. Tușeul rectal: mucoasa suplă, mobilă pe planurile subiacente, fără induraţii sau nodularităţi în ambele parametre.
Exmenul colpocitologic: grămezi celulare epitelioid-like, cu atipii.Colposcopia: vascularizaţie crescută pe buza posterioară, epiteliu aceto-alb pe buza anterioară, Lugol negativ cu contur clar a zonei cervicale tumorale conopidiforme. Având diagnostic clinic prezumptiv de carcinom cervical stadiul IB se procedează la biopsii cervicale multiple - a tumorii și din alte patru puncte cardinale din vecinătatea tumorii. Histopatologia relevă carcinom scuamos ne-keratinizant (Figura 1), iar examenele specific virale identifică HPV risc ỉnalt, genotip 33, cu p53 pozitiv la imunohistochimie.
Probele de laborator: ușoară anemie (Hb:11.0 mg/dL, Ht; 34%), trombocitoză, teste biochimice și de coagulare normale. Radiografia pulmonară: sechele fibroase și fibro-nodulare de tuberculoză pulmonară
La 4 săptămâni după radioterapie (tele-radioterapie și 2 cure de brachiterapie) plus chimioterapie (cisplatin) se propune intervenţia chirurgicală acceptată de pacientă, practicând colpohisterectomie totală lărgită cu anexectomie bilaterală, limfadenectomie pelvină.
Examenul microscopic al piesei operatorii arată zone cervicale întinse de ulceraţie, cu infiltrat inflamator cu polimor-
fonucleare și celule gigante multinucleate de tip corp strain, microcalcificări și mici insule de celule carcinomatoase de tip scuamos ne-keratinizant. Endocervixul prezintă inflamaţie de tip granulomatos cu necroză cazeoasă și celule gigante multinucleate tip Langhans. Vaginul și părţile laterale cervicale nu prezintă invazie neoplazică. Endometrul este atrofic, ovarele au corpi albicans, trompele au mucoasă hipoplazică, iar 10 limfoganglioni examinaţi au prezentat aspect reactiv, lipo-distrofic și micro-calcificări.
PCR pentru MbT efectuată după depistarea imaginii histopatologice de TB cervicală pe ţesutul păstrat (păstrat ỉn formol și fixat ỉn parafină) a fost pozitivă.
Pacienta a avut evoluţie normală postoperator, fără reactivarea tuberculozei pulmonare. A fost pierdută din evidenţă la 1 an postoperator.
Figura1. Două granuloame cazeoase confluente cu celule gigante multinucleate tip – Langhans și infiltrat inflamator limfocitar la periferie. Coloraţie HE, 10x. Colecţia Dr. Daniela Degeratu, Laborator de Anatomie Patologică „Dr. I. Cantacuzino“, București
Epidemiologia tuberculozei colului uterin
În ţările în curs de dezvoltare, cum este India, TB este o problemă majoră de sănătate publică, afectând anual în medie 14 milioane de oameni, majoritatea în perioada reproductivă (15-45 ani), formele extrapulmonare fiind rare, aproximativ 18% dintre cazuri fiind raportate în SUA [20]. Când se analizează afectarea tractului genital, trompa este interesată aproape în toate cazurile, endometrul în 50-60%, ovarele în 20-30% cazuri [21], iar colul în 0,1-0,65% din toate cazurile de TB și 5-24% din cele ale tractului genital [22] sau 5-15% [23]. Factorii de risc vor fi discutaţi legat de forma secundară a cazului prezentat în următorul capitol.
Fiziopatologia
tuberculozei colului uterin
În România, ca și în ţări cu TB endemic (India, Pakistan, China, Iran și Coreea), infecţia tuberculoasă cervicală este mai frecvent secundară unui focar primar, localizat cel mai frecvent la nivel pulmonar, pleural sau în ganglionii aferenţi acestora, care chiar și în zilele noastre este posibil să nu fie detectate clinic sau radiologic [24]. Căile hematogenă și limfatică sunt actual incriminate prin trunchiurile limfatice tracheo-bronșice, paratraheale, ale ganglionilor mediastinali, prin ganglionii pelvini MbT infectând structurile genitale și generând granulomul/granuloamele tuberculoase/cazeoase din centrul leziunii, cu distrugerea structurilor originale epitelio-stromale, iar organul (structura afectată) afectat în lupta sa cu infecţia se apără prin fibroză densă, excesivă și calcificări, caracteristice leziunilor MbT-induse, dovedite de microscopia cervicală pe piesa operatorie, extirpată la patru săptămâni după radioterapie și chimioterapie.
Ipoteze asupra asocierii
Mycobacterium Tuberculosis cancerului cervical
Organele pelvine sunt infectate de la un focar primar aflat oriunde în corp, cel mai frecvent pulmonar, cu răspândire hematogenă și limfatică. Colul poate fi infectat prin diseminare limfatică de la trompele infectate, sau în mod direct prin extensie de la endometru, Se mai discută infecţia cervicală de la partenerul/partenerii sexuali cu epididimită tuberculoasă, situaţie discutată în China [25]. Literatura prezintă o relativă imunitate a colului faţă de MbT, ca și alte organe, MbT nu poate penetra epiteliul scuamos al portio vaginalis și prin mucusul cervical rezistent (prin anticorpi/imunoglobuline, substanţe bactericide). TB cervicală poate fi rareori primară, MbT fiind introdus de partenerul sexual cu epididimită tuberculoasă sau alte boli genito-urinare [26], sau prin spută (lubrifiant al actului sexual) [21], dar partenerul sexual al pacientei a fost negativ pentru TB pulmonară.
În secolul al XIX-lea a fost o controversă dacă TB și cancerul pot coexista în același organ. Carl von Rokitansky (1855) a fost primul care a propus că un antago-
nism între MbT și cancer face ca ele să nu poată coexista în același organ, aspect contrazis ulterior de lucrările lui Votta J Paul și chiar de propriile lucrări ale lui von Rokitansky, dar coexistenţa este rară. Prezentarea acestui caz din România se face pentru raritatea lui în Europa după anul 2000. Din cunoștinţele autorilor, în ultimii 60-70 ani au fost descrise două cazuri similare în România de Suchar A, Rodan O, Popescu C, 1956 [14] și Luchian N, et al. 1967 [15], citaţi și anterior. Se pune întrebarea dacă tuberculoza este precedentă cancerului, sau infecţia HPV risc înalt, tip 33, a făcut posibilă infecţia secundară cervicală cu MbT. Examenele histopatologice ale cazului prezentat nu au relevat reacţie extinsă granulomatoasă, sau metastaze neoplazice în endometru, trompe, ovare la momentul ganglionii pelvini, iar leziunile pulmonare nu s-au reactivat. La interval lung de timp momentul primei descrieri a asocierii celor două entităţi ce ameninţă viaţa. Răspunsul gazdei ca mecanism de bază de apărare specific anti-infecţios și factorii anti tumorali ce susţin un asemenea răspuns se discută de mult timp [27], fiziopatologia fiind încă incomplet înţeleasă, Ambii factori patogeni beneficiază de imunitatea compromisă a gazdei: MbT și HPV risc înalt se potențează reciproc, așa cum se știe foarte bine (bidirecţionalitatea MbT și HIV), mai ales în condiţiile precarităţii economice, sanitare. MbT, chiar în infecţia latentă (LTBI- latent tuberculosis infection) prin reducerea refacerii CD4, grăbește progresul infecţiei HIV spre SIDA și decesul [28], motiv pentru care în aceste cazuri se recomandă tratament anti TB, când testul intradermic la tuberculină este 5mm (boală latentă) și CD4 >200, dar și testare HIV la cazurile cu LTBI și pentru reducerea riscului activării [29] . Din punct de vedere bacteriologic MbT este facultativ intracelular și crește în macrofagele non-activate, iar răspunsul imun cytotoxic apare cînd numărul de bacili intracelulari este suficient de mare, situaţie cunoscută sub numele de hipersensibilitate de tip întârziat, și determină afectare tisulară prin distrugerea macrofagelor cu formarea necrozei cazeoase în centrul tuberculului granulomatos, unde MbT supravieţuiește. Hipersensibilitatea de tip întârziat a fost descrisă initial în tuberculoza pulmonară [30], pacienta prezentată având diagnostic de tuberculoză pulmonară cu 7 ani anterior celui de car-
cinom cervical. Progresia displaziei cervicale la cancer invaziv poate fi atribuită mai multor factori - imuni, hormonali, nutriţionali - sau co-infecţiei cu alţi germeni cu transmitere sexuală, datele din literatură fiind echivoce [31] . În present, există certitudinea deficienţei primare a sistemului imun sau a incapacităţii de apărare faţă de unele infecţii, bacteriene și virale, fapt demonstrat în circulaţie sau în unele organe, cum este colul uterin. Literatura de profil din America de Nord [32], Europa de Vest [33-34] și recent din China [35] susţine inclinarea balanţei dintre cytokinele de tip T helper 1 (Th1) și Th2 în displazia cervicală [32; 36], shift ce devine evident în favoarea Th2 în leziunile CIN 3 [34]. Paralel cu modificările cytokinelor se dovedește implicarea celulelor invariant-natural killer (iNKT) cu creșterea numărului lor în raport cu severitatea lezională: număr redus în condiloamele acuminate, număr mediu și moderat în displazii [37]. Keratinocitele, principala ţintă din epiteliul multistratificat cervical pentru HPV risc înalt, [38] sintetizează în exces cytokine [39]: interferon (IFN)-γ tip 1, tumoral necrosis factor (TNF)-α, transforming growth factor (TGF)-α, interleukin-1 (Il-1), interleukin-6 (Il-6), interleukin −8 (Il-8), implicate în modularea sistemului imun înnăscut, situaţie ce contribuie la evoluţia de la infecţie HPV risc înalt persistentă la dezvoltarea neoplaziei cervicale intraepiteliale de grad înalt (HSIL), apoi la cancer invaziv, deoarece keratinocitele nu pot distruge HPV risc înalt, ba mai mult, contribuie și la progresia infecţiei induse de MbT și la complicaţii. Concomitent este implicat și sistemul de apărare celular imun individual [40] din fazele precoce ale infecţiilor [41-42], pe care îl blochează oncogena E7 a HPV risc înalt. Prin citometrie de flux s-a dovedit creșterea nivelului celulelor CD3+ T, CD + 4 în epiteliu și în stroma cervicală [43-44] cu suprimarea imunităţii locale. Se adaugă macrofagele/ monocitele din endocol, în număr crescut în leziunile de grad înalt (HSIL), în paralel cu scăderea celulelor gigante de tip Langhans, comparativ cu ţesutul neinfectat [45]. Astfel HPV risc înalt “scapă” de acţiunile sistemului imun înnăscut și dobândit, blocate și de proto-oncogenele virale E6 și E7 [46], iar evoluţia de la leziuni de grad scăzut spre leziuni de grad înalt și cancer se asociază cu număr crescut de limfocite T și B, macrofage și cu inducerea
SERVICE ECHIPAMENTE MEDICALE
KAPS SOM® 52, colposcop mobil special adaptat pentru examinări ginecologice zilnice, diagnostic și tratament. Sistem modular, design ergonomic, optică remarcabilă.
Monitor fetal Sonicaid Team
3 Huntleigh Monitor fetal de ultimă generație cu ecran tactil intuitiv și vizibilitate excelentă. Captează până și cel mai subtil ritm cardiac fetal prin sistemul audio performant. Folosește tehnologie avansată și analiză Dawes-Redman de renume mondial.
Ideal pentru monitorizarea unui singur făt, gemeni sau tripleți.
Lampa de examinare telescopică Astralite® HD-LED, stand mobil cu înălțime reglabilă,cu două opțiuni disponibile pentru intensitatea luminii: 70.000 Lux și 100.000 Lux.
Scaun ginecologic FG-04 cu acţionare electrică, fabricat din materiale care au proprietăți antimicrobiene / antibacteriene. Gama largă de accesorii permite utilizatorului să configureze versiunea optimă a scaunului.
FREYA, combinația uimitoare dintre patul de maternitate și patul ATI. Multi-funcțional și ușor de utilizat. Variante multiple de poziționare, comfortabile, sigure și eficiente.
de celule ce exprimă nitric-oxid sinteza în stroma peritumorală, fapt asociat migrării celulare maligne și progresiei bolii [43] . Alte studii au arătat că un număr crescut de celule și compuși inflamatori pot deschide drumul infecţiilor bacteriene, cu rol de mediatori intermediari [47]
După ce Harald Zur Hausen (1976) [48] a identificat HPV risc înalt ca generator a leziunilor preinvazive și invazive cervicale, o altă descoperire moleculară (pierderea unui supresor tumoral major LkB1 [49- 50]), sau dobindirea unor mutaţii somatice ale LkB1 [51] (echivalentele p53) a contribuit la mai buna înţelegere a progresiei infecţiei HPV. Deficienţa/mutaţiile LKB1 în cazurile cu tumori primare limitate la col în momentul diagnosticului aduce un prognostic rezervat: metastaze precoce și deces rapid, în ciuda tratamentului agresiv (inclusiv a radioterapiei), aspect descrise în sindromul Peutz-Jeghers [52] și în cancerul pulmonar [53] . MbT reduce imunitatea cervicală pentru tipurile de HPV risc înalt implicate ỉn carcinogeneza cervicală. Studiul “Shanxi Province Cervical Cancer Screening Study I” [54] pe o populaţie izolată din China rurală a avut o parte dedicată studierii asocierii MbT la infecţia cervicală HPV risc înalt și a dovedit reducerea imunităţii cazurilor infectate prin creșterea severităţii CIN: creșterea raţiei Odd (OR) de la 1,68 pentru HPV pozitiv la 1,75 pentru HPV persistent și la 2,08 pentru CIN3+. Acestor date li se adaugă faptul că tuberculoza și inflamaţia cervicală s-au diagnosticat la 1% dintre femei și s-au asociat cu 90% din OR mai mari pentru infecţia HPV și la 11,3% din cazurile de infecţie HPV persistentă. Autorii studiului “Shanxi Province Cervical Cancer Screening Study I” apreciază că rezultatele obţinute susţin noua ipoteză că MbT oferă un profil imun asociat creșterii susceptibilităţii la infecţia HPV și a posibilei rezistenţe la radioterapie. Piesa de histerectomie radicală, în cazul prezentat, conţinea mici insule de carcinom scuamos nekeratinizant persistente după radio-chimioterapie.
Diagnostic
În privinţa diagnosticului, se iau în considerare clinica pacientei, cu antecedentele personale patologice, istoric de primă-infecţie pulmonară, examenul fizic, probele paraclinice.
Diagnosticul clinic al tuberculozei cervicale
Sângerările neregulate vaginale și cele postcoitale, precum și aspectul colului la examenul cu valvele- exofitic, conopidiform, tumoral-granulomatos, ulcerativ sau polipoid endocervical, atrag atenţia [55] și determină continuarea investigaţiilor, deși în multe situaţii din ţări cu tuberculoză endemică pacientele infectate pot fi asimptomatice, sau paucisimptomatice și rămân nediagnosticate [21, 56], sau sunt diagnosticate incidental (probabil ca și cazul prezentat). Examinarea colului tuberculos este normală în 90% dintre cazuri, restul au modificări macroscopice nespecifice, leziuni ulcerative/hipertrofice nodulare (precum conopida), sau cu sinusuri/fistule, ori cu formaţiuni papilare friabile ce pot acoperi întregul exocol. Asemenea aspecte macroscopice pot simula cancerul, sau boala miliară [57-59] Literatura prezintă cazuri cu interesarea întregului tract genital, cu alterări miometriale [60-61], ca și asocierea cu tuberculoza vulvei și vaginului [62]
Investigaţii paraclinice
Analizele curente hematologice și biochimice sunt minim influenţate în cazurile cu MbT genital, uneori se citează leucocitoză și VSH crescută [59] .
Diagnostic bacteriologic
Standardul de aur al diagnosticului TB este detectarea bacililor acido-alcoolo rezistenţi în ţesuturile infectate, dar se cunoaște dificultatea pozitivării coloraţiei Ziehl-Neelsen sau a culturilor pentru MbT [63], datorită necesităţii unui număr enorm de mare de bacilli pe frotiu (de regulă >10.000 bacili/ml) și a creșterii lente a tuturor mycobacteriilor, inclusiv a MbT, fapt ce explică și diagnosticul tardiv al bolii.
În cazul prezentat, rezultatul histopatologic al uterului (extirpat în totalitate împreuna cu colul neoplazic) a făcut ca să nu fie necesare aceste teste sau alte demersuri de diagnostic precum: scanarea cu obiective puternice (X 600 [64]), prin imersie în baie de ulei de mare putere, prin coloraţii alternative la Ziehl-Neelsen (auramina/ auramina-rhodamina în tehnica fluorescentă [65]), prin teste imunologice de cercetare a anticorpilor anti-MbT (propuse de laboratoarele universităţilor americane de microbiologie și patologie [66]). Acestea
s-au dovedit cu sensibilitate și specificitate redusă pentru MbT.
Dacặ nanoparticulele sunt recomandate pentru diagnosticul TB extrapulmonare, literatura nu citeazặ folosirea lor în patologia cervicalặ MbT indusặ, așa cum se citeazặ în patologia sînului [3] , ca o metodặ foarte eficientă și rapidă de detecţie a ADN sau ARN - MbT, direct din specimenele de studiat, în ţări cu TB endemică.
Examenul histopatologic de granulom tuberculos endocervical în stroma cervicalặ a fost confirmat prin PCR pentru MbT pe ţesutul cervical fixat în formalină și apoi în blocul de parafină.
Diagnosticul citologic al tuberculozei cervicale
Se apreciază că procedura non-invazivă a frotiului citologic Babeș- Papanicolau poate depista celulele epitelioide și celulele histiocitare multinucleate, propuse de mulţi ani și rediscutate în prezent în diagnosticul TB extrapulmonare, inclusiv a celei cervicale [67- 69], fapt ce orientează și spre alte investigaţii.Celulele epitelioide singular, sau în placarde, sunt celule alungite, cu citoplasmă palid eozinofilică, cu margini indistincte, cu nuclei mari, ovalari/alungiţi, cu pattern cromatinian fin. Celulele histiocitare multinucleate, de tipul celulelor lui Langhans, au un număr mare de nuclei fini, adeseori ovoidali, ce se pot suprapune la periferia celulelor, uneori cu aspect de potcoavă. Histiocitele gigante multinucleate ajută diagnosticului diferenţial cu infecţia herpetică, unde celulele ,de asemenea de origine epitelială, au un număr mai mic de nuclei, sunt suprapuse fără a forma placarde cu incluziile eozinofilice în nuclei și citoplasmă, sau apar postradioterapie în frotiurile femeilor în postmenopauză (cazuri în care celulele sunt prost delimitate, conţin detritusuri fagocitare induse prin iradiere [68]). În condiţiile unor regiuni cu TB endemic, se consider că frotiul Papanicolau ajută mult corpul medical în obţinerea unui diagnostic mai rapid, având în vedere că coloraţia Ziehl-Neelsen a frotiului cervical, tehnica fluorescenţei și culturile pentru confirmarea diagnosticului se pozitivează tardiv [69]. Pacienta din România nu a fost în postmenopauză, genotiparea cervicală a diagnosticat cu certitudine HPV risc înalt, iar citologia cervicală nu a evidenţiat aspectele menţionate anterior
Diagnosticul histopatologic al infecţiei cervicale cu Mycobacterium Tuberculosis
Diagnosticul tuberculozei cervicale se stabilește prin frotiul Babeș-Papanicolau, coloraţia pentru bacilii acido-alcoolo rezistenţi și/sau biopsia cervicală (biopsie ţintită sau biopsie excizională cu ansa diatermică) ce poate evidenţia inflamaţia granulomatoasă cu necroza cazeoasă, aspect absente la cazul prezentat. Infecţia cervicală cu HPV risc înalt a fost dovedită prin genotipare pe piesa operatorie. Curetajul endocervical cu posibilul diagnostic al endocervicitei tuberculoase nu s-a efectuat, existând prezumţia că leziunea exocervicală a fost singura cauză a sîngerărilor anormale. Tuberculoza pulmonară a fost diagnosticată cu 7 ani anterior, iar localizarea secundară, cervicală, s-a evidenţiat în glandele endocervicale, pe piesa de histerectomie efectuată după tratamentele oncologice-radio și chimioterapie. Prezenţa MbT endocervical s-a evidenţiat indirect la examenul histopatologic prin prezenţa necrozei cazeoase și a celulelor gigante multinucleate tip Langhans și prin PCR pentru MbT, neefectuându-se alte examene microscopice specifice pentru MbT (coloraţie Ziehl-Neelsen, culturi pe mediu special). Prezenţa granulomatozei cazeoase cervicale în piesa obţinută prin histerectomia radicală și fixată în formol s-a considerat suficientă pentru diagnostic, la fel cum s-a apreciat și în alte cazuri citate de literatură [59;70], deși anterior alţi cercetători [71] au considerat ca foarte importantă deosebirea dintre o reacţie granulomatoasă și tuberculoză, ce se poate realiza prin metode cu mai mare specificitate. În cazul prezentat pe piesa de histerectomie radicală s-a evidenţiat microscopic necroza cazeoază, înconjurată de agregate celulare imune, cu aspect de macrofage epitelioide, iar literatura recomandă coloraţia Ziehl-Neelsen, în absenţa evidenţierii în interiorul granulomului a unei reacţii de corp străin, a unui parazit, a unei mycobacterii, sau a unor fungi (precum Cryptococcus, Blastomyces, Coccidioides și Aspergillus) la coloraţia cu hematoxilină- eozină, care sa conduca la ideea unei inflamaţii granulomatoase [72]. În ce privește piesele fixate în formol, se recomandă evidenţierea agentului infecţios prin analize moleculare (PCR pentru MbT), așa cum s-a procedat în cazul prezentat [73-74]. O situaţie asemănătoare, privind dificultatea de dia-
gnostic a TB care a fost surmontată prin histopatologie, este prezentată în India [75] , unde testele moleculare de evidenţiere a ADN-ului MbT (PCR pentru MbT) nu se efectueazặ de rutină în seria de 3 cazuri de femei în peri și postmenopauză, HIV negative, cu asociere a tuberculozei cu un chistadeno-carcinom seros papilifer moderat diferenţiat ovarian Stadiul IIA, cu coloraţia Zhiehl-Neelsen pentru MbT negativă, dar cu inflamaţie cronică focală de granulom cazeos epitelioid capsular ovarian și granuloame cazeoase ale trompei și marelui epiploon, asociate carcinomului (45 ani); adenocarcinom mucinos endometrial grad III și cu granuloame epitelioide în ganglionii pelvini, cu coloraţia Zhiehl-Neelsen pentruMbT negativă (52 ani) și al-3-lea caz: carcinom scuamos bine-diferenţiat cervical Stadiul IB, cu ganglioni pelvini cu modificări tuberculoase, fără metastaze de cancer, cu coloraţia Zhiehl-Neelsen pentru MbT negativă (50 ani). În faţa acestor rezultate histopatologice ce confirmă coexistenţa infecţiei cronice tuberculoase-cancer, autorii din India susţin importanţa rememorării ei când se raportează cancerele genitale.
Imagistica în diagnosticul localizării cervicale a MbT Literatura medicală face puţine referiri la imagistica pelvină prin sonografia ganglionilor pelvini implicaţi în infecţia tuberculoasă, fiind discutate 3 tipuri de modificări (reactive, limfomatoase și metastatice), prin folosirea Gray scale și a color și power Doppler. Similitudinile din imagistica ultrasonică a ganglionilor latero-cervicali din patologia capului și gâtului [76-77], sau din limfoame [78], pot ajuta în cazurile fără citologie cervico-vaginală sugestivă pentru cancer, cu mari suspiciuni de tuberculoză genital, mai ales în ultimii ani ai digitalizării tehnologice și ai inteligenţei artificiale care contribuie la creșterea acurateței diagnostice și la individualizarea terapiei. Sonografia permite aprecierea formei, absenţa hilului și necroza, reticularea, calcificările ganglionare, edemul de matificare a ţesuturilor moi, întărirea posterioară, vascularizația periferică, cu indexul de rezistenţă arterial. Acești parametri ultrasonici ajută la deosebirea între cancer și tuberculoză, dar când cele două entităti coexistă, cum a fost cazul prezentat, nu s-au efectuat asemenea investigaţii imagistice.
Rezonanţa Magnetică Nucleară în diagnosticul tuberculozei cervicale
Dacă se recomandă pentru pelvis și uter, RMN poate evidenţia limfadenopatia pelvină și modificarea semnalului uterin prin apariţia focarelor de necroză, mai ales la periferia uterului, rar acoperind între 25 și 75% din aria uterului, a edemului și compresiei musculare și vasculare, fără a evidenţia calcificări [79] (pe care le poate identifica sonografia pelvisului). Lamba H. et al, 2002 [59] au descris un semnal anormal la nivelul uterului (a întregului corp uterin) dacă este în întregime infectat de MbT, a endometrului, miometrului, cu lipsa evidenţierii zonei de joncţiune endometru-miometru, aspecte ce conduc spre sindrom Asherman, MbT fiind generator de hipomenoree până la amenoree prin simfiza uterină. King AD. et al, 1999 [79], au descris trei tipuri de aspecte ale ganglionilor limfatici pelvini: evidenţi, “mătuiţi”prin edem (ce face deosebirea cu metastazele ganglionare neoplazice), și mase ganglionare confluente.
Diagnosticul diferenţial al tuberculozei cervicale
La cazurile cu simptomatologie, cu examen cervical sugestiv se impune suspiciunea coexistenţei celor două patologii în ţarile și regiunile cu risc crescut pentru ambele, sau oricare dintre ele. Se adaugă testarea pentru HIV, herpes virus simplex, alte boli transmise sexual (Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhea) sau boli parazitare (schistosomiaza, amibiaza, bruceloza, tularemiaza) ce pot genera reacţii cervicale cronice granulomatoase, sarcoidoza, reacţii de corp străin [59], sau mai rar granulomul epitelioid din boala Hodgkin [80], cu un istoric și tablou clinic sugestiv.
Complicaţiile tuberculozei colului uterin coexistentă cu cancerul
Asocierea celor două patologii, cancerul HPV 33 indus și tuberculoza prin imunosupresia severă sistemică și cervi-
cală, are riscuri majore de a se complica cu reactivarea leziunilor pulmonare, cu progresia rapidă loco-regională și la distanţă a bolii neoplazice de la stadiul IB din momentul intervenţiei și descoperirii granulomului tuberculos endocervical pe piesa de histerectomie radicală postradio și chimioterapie. Deși în literatură nu se menţionează supravieţuirea la 5 ani în condiţiile coexistenţei celor 2 patologii, nu se poate aprecia corect dacă metastazele pulmonare dîn cancerul cervical apar mai frecvent sau mai rapid la femeile cu sechele pulmonare tuberculoase [81-82]
Tratamentul
tuberculozei
colului uterin
În condiţiile unei boli induse de MbT fără altă patologie asociată se recomandă terapia anti tuberculoasă (ATT) inițial cu 4 medicamente (isoniazidă, rifampicină, etambutol și pirazinamidă), toate din prima linie OMS din Directly Observed Therapy Short-Term (DOTS) Categoria 1 /grupa I OMS, cu durată de 6 luni, cu răspuns variabil, dar nu dramatic. Medicaţia ATT a fost revizuită de mai multe ori de OMS, în 2011 și 2016 pentru evitarea multirezistenţei MbT la izoniazida și rifampicină (mai ales la rifampicină- diagnosticată via Xpert), vorbindu-se de medicaţie ATT de primă și de a doua linie) [83], existând 6 grupe/linii de medicaţie ATT în ghidurile OMS din 2016. Tabel 2
Asemenea terapie este aplicată de ginecologi în perioada postoperatorie în cazurile coexistenţei cu neoplaziile genitale (ovar, trompă, endometru, col) mai ales în ţările cu TB endemică și când TB este
descoperită pe piesele operatorii (cum s-a aplicat în seria de 3 cazuri TB ginecologice din India prezentate anterior [75]), terapie cu care în cazurile de TB cervical primar mimând un carcinom rezultatele au fost excelente [84]. După 6 luni de ATT se recomandă biopsia cervicală, pentru a dovedi vindecarea și pentru conduita ulterioară. Într-un caz din Filipine [85] cu carcinom cervical scuamos nekeratininizat stadiul IIIA, diagnosticul de TB nodulară pe buza anterioară a colului, s-a stabilit la 1 lună după terminarea radioterapiei. S-a decis și s-a efectuat terapia specifică ATT (2 luni de terapie intensivă cu isoniazidă, rifampicină, etambutol și pirazinamidă, urmat de 10 luni de terapie cu isoniazidă și rifampicină) după care, la 6 luni, s-a observant reducere nodularităţii tumorale cervicale de pe buza anterioară, fără alte modificări cervicale și cu citologie Papanicolau negative pentru CIN, În cazul prezentat, radioterapia, chimioterapia preoperatorii, histerectomia radicală cu anexectomie bilarerală și evidarea ganglionilor pelvini, proceduri impuse de stadiul bolii neoplazice (carcinom scuamos non-keratinizant Stadiu IB, cu surpriza endocervicitei TB pe piesa operatorie), s-a decis evitarea unei cure de ATT, având în vedere că boala pulmonară primară MbT indusă și testele generale de reactivare au fost negative.
Concluzii
Tuberculoza colului uterin și asocierea cu cancerul exo/endocervical trebuie suspectate nu numai în ţările în curs de dezvoltare, cu tuberculoză endemică și cu rate crescute de infecţii HIV/HPV, cât și în restul lumii, la paciente de orice vârste
Tabel 2. Categoriile/Grupele de medicamente folosite ỉn tratamentul tuberculozei [adaptare dupa OMS, 2015 [83]
Grupe de medicamente Linia/Categoria
Prima linie de ATT
Grupa 1 Isoniazidă, rifampicină, etambutol şi pirazinamidă
A doua linie de ATT
Grupa 2 Moxifloxacin, doze mari Levofloxacin (florochinolone)
Grupa 3 Linezolid, delamanid, bedaquiline (medicamente noi, cu evidenţe terapeutice crescute)
Grupa 4 Amikacin, capreomicin, kanamicin (injectabil)
Grupa 5 Clofazimină, etionamida/protionamida), carbapenem(imipenem, meropenem, ertapenem)
Grupa 6 Cicloserina, acid para-aminosalicilic, amoxiciclina/clavulanat
cu TB primar pulmonar (sau în alte organe), având în vedere potenţarea anti apărare între cele două entităţi patologice, cu mecanisme patofiziologice încă insuficient cunoscute, cu scopul de a individualiza mai adecvat terapiile. Platformele digitale existente contribuie în aceste direcţii la antrenarea corpului medical.
Bibliografie
1. World Health Organization, Global Tuberculosis Report 2022. Geneva, Switzerland:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564380_ eng.pdf
2. World Health Organization, -Global Tuberculosis Report May 2023. Geneva, Switzerland:www. who.int/publications/digital/global-tuberculosis report-2021
3. Gupta A, Singh A, Singh S, Diagnosis of Tuberculosis: Nanodiagnostics ApproachesNanoBbiMmedicine, 12 Apr. 2020, :261-283
4. Prezzemolo T, Guggino G, Pio La Manna M, Di Liberto D, Dieli F, Caccamo N.Functional signatures of human CD4 and CD8 T cell responses to Mycobacterium tuberculosis Front Immunol, 22 April 2014:5;180; doi: 10.3389/fimmu.2014.00180. eCollection 2014.
5. Finlaison FH. Tuberculosis of the Cervix Uteri. A description of an original case, Thesis at Cambridge University, 1936 June.
6. Bayle GI. Recherches sur la phthisie pulmonaire. Paris: Gabon; 1810; p. 310. Citat de Raje P, Bhadari S (2015)
7. Raje P, Bhadari S. Coexistent squamous cell carcinoma and tuberculosis in cervix - A rare occurrence Journal of Pathology of Nepal (2015) Vol. 5, 781-783
8. Bhambani S, Das DK, Singh V, et al. Cervical tuberculosis with carcinoma in situ: a cytodiagnosis. Acta Cytol. 1985;29:87-8.
9. Moricard R, Bijoux R.Uterine tuberculosis and cancer at a young woman. Bull Fed Soc Gynecol Obstet Lang Fr. 1954. 6(5):611-4; PMID:13342603
10. Ravid JM, Scharfman E. The coexistence of carcinoma and tuberculosis of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1940 Jan-Jun; 39: 1025–1032; doi:10.1016/S0002-9378(40)90462-8
11, Yamabe T, Nakayama M, Suzuki K. A case of association of tuberculosis and cervical cancer in the uterus (Japanese). Jap. J. ClinCytol (Japanese), 1974; 13: 119–120.
12. Chalmers JA. Coincident carcinoma and tuberculosis of the uterine cervix. J Obstet.Gynaecol Br Emp 1958; 65: 438–9; doi:10.1111.j.1471-0528.1958,tb08530.x.
13. Sabilinska B, Szufladowicz R. Tuberculosis of the cervix uteri after radiation therapy of uterine cervix cancer. GinekologiaPolska. 1971;43(1):85-87
14. Suchar A, Rodan O, Popescu C. Obstet. Ginec (Bucarest),1956:2,129 Citaţi de Chalmers JA
15. Luchian N, Dobreanu N, Cordun Tărăbuţă G, Costachescu G. Considerations on 2 cases of association between cancer and tuberculosis of the uterine cervix. Revista MedicoChirurgicală a Societăţii de Medici și Naturaliști. Iași. 1967 Oct-Dec;71:1025-1028.
PMID:5591099
16. Gabor P, Bukovinszky L. Simultaneous occurrence of genital tuberculosis and cervical cancer. Magy Noorv Lapja,1954, May,17(3);17609, PMID:13223002
17. Shobin D, Sall S, Pellman C. Genitourinary tuberculosis simulating cervical carcinoma. J. Reprod. Med.1976;17:305–8.
19. Agrawal S, Madan M, Leekha N, Raghunandan C. A rare case of cervical tuberculosis simulating carcinoma cervix.Cases Journal.2009;2:161
20. Mirsaeidi SM, Masjedi MR, Mansouri SD, Velayati AA. Tuberculosis of the breast: Report of 4 clinical cases and literature review. Eastern Mediterranean Health Journal. 2007;13(3):670-676
21. Chowdhury NNR. Overview of tuberculosis of the female genital tract.Journal of the Indian Medical Association. 1996;94:345-361
22. Carter JR. Unusual presentations of genital tract tuberculosis.Intern. J.Gynaecol & Obstet.1990;33:171-176
23. Gatoni DK, Gitau G, Kay Y, Ngwenya S, Lafong C, Hason A. Female genital tuberculosis, Obstet.Gynecol: 2005;7:75-9
24. Chowdri NA, Parray FQ, Dar RA, Malik AA, Malik RA, et al. Tubercular mastitis – A rare presentation.Intern.J.of Surgery 2010;8(5):398-400. doi:10.1016/j.ijsu.2010.04.007
25. Zhao FH, Varanasi AP, Cunningham CA, Graubars DI, Forman MR, et al. Tuberculosis and oncogenic HPV: Potential co-infections in women at high-risk of cervical cancer in rural China. Asian Pacific J. Cancer Prev. 2011;12(6):1409-1415. PMID: 22126473
26. Richards MJ, Angus D. Possible sexual transmission of genitourinary tuberculosis. Intern. J.of Tuberculosis and LungDisease (IJTLD).1998;2:439;PMID: 9613645
ted to HIV infection. Microbil.Spectr.2017 Jan;5(1)doi:10.1128/microbiolspecTNMI7-0028-2016, PMID:28233512
29. Bhatt A, Quazi-Syed Z, Singh H, Converging Epidemics.A narrative review of tuberculosis and HIV coninfection. Cureus 2023 Oct 25;15(10):e47624;doi:10,7759/cureus.47624. PMID:10667792
30. Dannenberg AM Jr. Roles of cytotoxic delayed-type hypersensitivity and macrophageactivating cell-mediated immunity in the pathogenesis of tuberculosis. Immunobiology.1994;191(45):461-473; doi:10,1016/S0171-2985(11)80452-3. PMID:7713560
31. Steben M, Duarte-Franco E. Human papillomavirus infection: Epidemiology and pathophysiology. Gynecol.Oncol.2007;107:S2-S5. doi:10,1016/j.ygno.2007.07,067.PMID:17938014
32. Scott M, Nakagawa M, Moscicki A-B. Cell-mediated immune response to human papillomavirus infection.Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology.2001;8(2):209-220l doi:10,1128/ CDLI.8.2.209220.2001.PMID:11238198
33. Stanley M. HPV-immune response to infection and vaccination. Infectious Agents and Cancer. 2010;5(1):19. http://www.infectagentscancer.com/ content/5/1/19
34. Bais AG, Beckmann I, Lindemans J, Ewing PC, Helmerhorst TJM, et al. A shift t a peripheral Th2-type cytokine pattern during the carcinogenesis of cervical cancer becomes manifest in CIN III lesions. J.Clin. Pathol.2005; 58:10961100 doi:10,1136/j.cp.2004.02,5072. PMID:16189158
35. Hu T, Yang P, Zhu H, Chen X, Xie X, Yang M, Liu S. Accumulation of invariant NKT cells with increased IFN-γ production in persistent high-risk HPV-infected high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Diagnostic Pathology. 2015;10:20. DOI: 10.1186/s13000-015-0254-8
37. Satam MN, Suraiya JN, Nadkarni JJ. Natural killer and antibody-dependent cellular cytotoxicity in cervical carcinoma patient. Cancer Immunology, Immunotherapy.1986;23:56-59. doi:10,1007/BF00205556 .PMID:3094944
38. Woodworth CD, Simpson S. Comparative lymphokine secretion by cultured normal human cervical keratinocytes, papillomavirus-immortalized, and carcinoma cell lines. Am.J.Pathol.1993 May;142(5):1544-55.
PMID: 8098584;
39. Schröder JM. Cytokine networks in the skin. J.Invest.Dermatol.1995Jul;105(1 Suppl):20S-24S. PMID:7615993.
40. Witkin SS, Giraldo P, Linhares I, Ledger WJ. Individual immunity and susceptibility to female genital tract infection. Am.J.Obstet.Gynecol.2000;183:252-256.doi:1067/mob.2000.104.258. PMID: 10920340
41. Banks L, Moreau F, Vousden K, Pim D, Matlashewski G Expression of the human papillomavirus E7 oncogene during cell transformation is sufficient to induce susceptibility to lysis by activated macrophages. J. of Immunology. 1991;146:2037-2042, doi:10.1049/jimmunol.146.6.2037
42. Barnard P, McMillan NA. The human papillomavirus E7 oncoprotein abrogates signaling mediated by interferonalpha. Virology. 1999;259:305-313. Doi:10.1016/ viro.1999.9771.PMID:10388655
43. Höhn H, Pilch H, Günzel S, Neukirch C, Hilmes C, Kaufmann A, Seliger B, Maeurer MJ. CD4+ tumor-infiltrating lymphocytes in cervical cancer recognize HLA-DR-restricted peptides provided by human papillomavirus-E7. J Immunol. 1999 Nov 15;163(10):5715-22. PMID: 10553103.
44. Da Silva CS, Michelin MA, Etchehere RM, Adad SJ, Murta FC, et al.Local lymphocytes and nitric oxide synthase in the uterine cervical stroma of patients with grade III cervical intraepithelial neoplasia. Clinics (São Paulo, Brazil). 2010;65(6):575-581. Doi:10.1590/S18075932010000600003 PMID::20613932
45. Parr MB, Parr EL. Mucosal immunity in the female and male reproductive tract. In: Ogra PL et al., editors.
Handbook of Mucosal Immunology. San Diego: Academy Press; 1996: 677-689
46. Stanley M, Coleman N, Chamberst M. The Host Response to Lesions Induced by Human Papillomavirus. Vaccine against Virally Induced Cancers.Vol. 187. Wiley, Chichester: Ciba Foundation Symposium; 1994. pp. 21-44
47. Ben-Baruch A. Inflammation-associated immune suppression in cancer: The roles played by cytokines, chemokines and additional mediators. Seminars in Cancer Biology. 2006;16:38-52. doi: 10.1016/j.semcancer.2005.07.006. PMID: 16139507.
48. Zur Hausen H. Condylomata acuminata and human genital cancer. Cancer Res.1976 Feb;36(2 pt 2):794. PMID: 175942.
49. Gurumurthy S, Hezel AF, Berger JH, Bosenberg MW, Bardeesy N. LKB1 deficiency sensitizes mice to carcinogen-induced tumorigenesis. Cancer Res.2008 Jan 1;68(1):55-63. doi: 10.1158/00085472.CAN-07-3225
50. Hezel AF, Bardeesy N. LKB1; linking cell structure and tumor suppression. Oncogene. 2008 Nov 24;27(55):6908-19. doi: 10.1038/onc.2008.342. PMID: 19029933.
51. Wingo SN, Gallardo TD, Akbay EA, Liang M-C, Contreras CM, Castrillon D. Somatic LKB1 mutations P romote cervical cancer progression. PLoS One. 2009;4(4):e5137. Doi:10.1371/journal/ pone.0005137
52. Esteller M, Avizienyte E, Corn PG, Lothe RA, Baylin SB, et al. Epigenetic inactivation of LKB1 in primary tumors associated with the Peutz-Jeghers syndrome. Oncogene. 2000 Jan 6;19(1):164-8. doi: 10.1038/sj.onc.1203227. PMID: 10644993.
53. Ji H, Ramsey MR, Hayes DN, Fan C, McNamara K, et al. LKB1 modulates lung cancer differentiation and metastasis. Nature. 2007 Aug 16;448(7155):807-10. doi:10.1038/nature06030. PMID: 17676035.
54. Zhao FH, Varanasi AP, Cunningham CA, Graubard BI, Hu SY, Chen F, Barrett CJ, Qiao YL, Forman MR. Tuberculosis and oncogenic HPV: potential co-infections in women at high-risk of cervical cancer in rural China. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(6):1409-15. PMID: 22126473.
55. Singhal SR, Chaudhry P, Nanda S.Genital tuberculosis with predominant involvement of cervix: A case report. Clinical Reviews and Opinions. 2011;3(5):55-56. On line http://www.academicjournals.org/cro 13
56. Wadhwa N, Singh UR, Saith SA.Report of two unsuspected cases of cervical tuberculosis. Indian J Pathol Microbiol. 2005 Jul;48(3):390-2. PMID: 16761765.
57. Agarwal J, Gupta JK. Female genital tuberculosis--a retrospective clinico-pathologic study of 501 cases. Indian J Pathol Microbiol. 1993 Oct;36(4):389-97. PMID: 8157306.
58. Chakraborthy P, Roy A, Bhattacharya S, Addhya S, Mukherjee S. Tuberculous cervicitis: A clinicopathological and bacteriological study. Journal of the Indian Medical Association. 1995;5:167-168
59. Lamba H, Byrne M, Goldin R, Jenkins C. Tuberculosis of the cervix: Case presentation and a review of the literature. Sex Transm.Inf. 2002 Feb;78(1):62-3. doi: 10.1136/sti.78.1.62. PMID: 11872864;.
60. Sinha R, Gupta D, Tuli N.Genital tract tuberculosis with myometrial involvement. Internat. J. of Gynaecol.&Obstetr. 1997 May;57(2):191-2.doi: 10.1016/s0020-7292(97)02877-4. PMID: 9184961.
61. Sachan R, Patel ML, Gupta P, Verma AK. Genital tuberculosis with variable presentation: A series
of three cases. MI Case Report;bcr:2012006665. DOI: 10.1136/bcr-2012-006665
62. Akhlaghi F, Hamedi AB. Postmenopausal tuberculosis of the cervix, vagina and vulva. Internat. J. of Gynaecol.&Obstetr. 2004;3(1) On line publication
63. Sabita S, Sharmila V, Arun Babu T, Sinhasan SP, Darendra S. A Rare Case of Cervical Tuberculosis which Simulated Carcinoma of the Cervix. J.Clin. Diagn.Res.2013Jun;7(6):1189-90.doi:10.7860/ JCDR/2013/5460.3077. PMID: 23905138
64. Woodard BH, Rosenberg SI, Farham R, et al. Incidence and nature of primary granulomatous inflammation in surgically removed material. Am.J.Surg.Pathol. 1982 Mar;6(2):119-29. doi:10.1097/00000478-198203000-00004. PMID: 7102892.
65. Aubry MC. Necrotizing granulomatous inflammation: What does it mean if your special stains are negative? Mod. Pathol. 2012 Jan;25(Suppl 1):S31-S38 doi: 10.1038/modpathol.2011.155. PMID: 22214968.
66. She CR, Litwin MC. Performance of a tuberculosis serologic assay in various patient populations. Am J Clin Pathol. 2015 Aug;144(2):240-6. doi: 10.1309/AJCP22DBRYZQGRBI. PMID: 26185308.
67. Misch KA, Alison S, Deirdre T, O’Sullivan JC, Onuigbo W.Tuberculosis of the cervix: Cytology as an aid to diagnosis. J.Clin. Pathol.1976Apr;29(4):313-6.doi:10.1136/ jcp.29.4.313.PMID: 932222
68. Samantaray S, Parida G, Rout N, Giri SK, Kar R. Cytologic detection of tuberculous cervicitis. Acta Cytol.2009 Sep-Oct;53(5):594-6. doi: 10.1159/000325392.PMID:19798892.
69. Kalyani R, Sheela S, Rajini M. Cytological diagnosis of tuberculous cervicitis: A case report with review of literature. J. Cytol. 2012 Jan;29(1):86-8. doi:10.4103/0970-9371.93242. PMID: 22438630; 70. Falk V, Ludviksson K, Agren G. Genital tuberculosis in women. Analysis of 187 newly diagnosed cases from 47 Swedish hospitals during the ten-year period 1968 to 1977. Am.J.Obstet.Gynecol.1980 Dec 1;138(7 Pt 2):974-7. PMID: 7468685.
71. Carneiro PC, Graudenz MS, Zerbini MC, de Menezes Y, dos Santos LR, Ferraz AR. Granulomatous reaction associated with metastatic epidermoid cancer. The importance of using multiple methods in diagnostic pathology. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1989 Jan-Feb;44(1):29-32. PMID: 2814184.
72. Banerjee SN, Ananthakrishnan N, Mehta RB, et al.Tuberculous mastitis: A continuing problem. World Journal of Surgery. 1987;11:105-109. DOI: 10.1007/BF01658471
73. Buckwalter SP, Wengenack NL. Detection of mycobacteria in paraffin-embedded tissue using
lightcycler PCR.Am. Soc. for Microbiol. 104th General Meeting; New Orleans, LA; 23-27 May, 2004
74. Guarner J. Detection of microorganisms in granulomas that have been formalin-fixed: Review of the literature regarding use of molecular methods. Scientifica (Cairo).2012:494571 doi: 10.6064/2012/494571; PMID:24278704
75. Gupta A, Gupta S, Manaktala U, Khurana N. Coexisting genital malignancies with tuberculosis: A case series with review of literature Journal of Mid-Life Health, 2016 Oct-Dec;7(4):150-162; doi:10.4103.0976-7800.195693.PMID:28096638
76. Anil T, Ahuja AT, Ying M Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J.Roentgenol. 2005 May; 184(5):1691-9; doi:10.2214/ ajr.184.5.0184.1691. PMID:15855141
77. Gupta A, Rahnan K, Shahid M, Kumar A, Oaseem SM, Hassan SA, Siddiqui FA, Sonographic assessment of cervical lymphadenopathy: role of high resolution and color Doppler imaging. Head Neck.2011 Mar;33(3): 297-302.doi:10.1002/ hed.21448.PMID:20652889
78. Yuan J, Zhang Y, Wang X. Application of machine learning in the management of lymphoma: Current practice and future prospects. Digit Health 2024 Apr 16;10:20552076241247963. Doi:10.1177/20552076241247963. PMID:38628632
79. King AD. Ahuja AT, Metreweli C. MRI of tuberculous cervical lymphadenopathy.J.Comput Assist Tomogr, 1999 Mar-Apr;23(2):244-7. doi:10.1097/00004728-19903000-00013. PMID:10096332 14
81. Inaki J, Rodriguez V, Bodey GP. Causes of death in cancer patients. Cancer.1974;33:568-573. doi:10.1002/1097-0142(197402)33:2<568::aid-cncr2820330236>3.0.co:2-2.PMID:4591273
82. Chen YM, Chao JY, Tsai CM, Lee PY, Perng RP. Shortened survival of lung cancer patients initially presenting with pulmonary tuberculosis. Jpn. J. Clin. Oncol. 1996 Oct;26(5):322-7. doi: 10.1093/ oxfordjournals.jjco.a023240. PMID: 8895672.
83. World Health Organisation. WHO treatment guidelines for drug –resistant tuberculosis. 2016 update. Available on line:www.who.int/tb/MDRTBguidelines2016.pdf
84. Gupta A, Gupta MM, Mankatala U, Khurana N. Primary tuberculosis of cervix mimicking carcinoma: A rare case. J. of Mid-life Health.2014;(2):96-97. doi: 10.4103/0976-7800.133999
85. Factor PA, Toral JA, Bravo SL. Case report: cervical tuberculosis diagnosed after treatment for cervical cancer .J Obstetr.Gynecol. Res.2017, Jun:43(S1);102-131; doi:10.1111.Jog.13391
Tratat de Obstetrică și Ginecologie
sub redacția Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu, Editura Medicală, București
Noul Tratat de Obstetrică și Ginecologie apare după 10 ani de la editarea precedentului, timp în care științele medicale au facut progrese remarcabile și s-au conturat și în România noi subspecialități, noi conduite armonizate cu cele din țările avansate.
Tratatul a fost conceput împreună cu colegii obstetricieni-ginecologi din toate centrele universitare din țară, ca un instrument de educație și formare a rezidenților și tinerilor specialiști. Pe lângă obstetricieni –ginecologi, am avut onoarea de a colabora cu colegi din alte specialități medicale și chirurgicale, care au adus o contribuție valoroasă la realizarea acestui tratat. Au contribuit și specialiști recunoscuți internațional pentru expertiza lor în Obstetrică și Ginecologie.
Pe lângă temele clasice, deja abordate în ediția anterioară, am introdus concepte noi precum ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) atât în obstetrica cât și în ginecologia oncologică.
Pentru partea de Obstetrică am acordat o atenție aparte evaluării fetale antenatale, restricției de creștere intrauterină, nașterii premature, dar și intervențiilor fetale in utero. Am păstrat capitolul nașterii vaginale operatorii, considerând că aceste manevre trebuie învățate în rezidențiat, fiind unica șansă de a reduce incidența în creșterea necontrolată a operațiilor cezariene. Am acordat o atenție specială spectrului placentei acreta, arătând importanța diagnosticului precoce, de asemenea, a monitorizării și nașterii în servicii abilitate.
Anesteziei i-a fost alocată o poziție aparte, încercând astfel să inoculăm Societății de specialitate ideea formării unor specialiști anesteziști dedicați numai obstetricii.
În Ginecologie a fost acordată o atenție aparte Ginecologiei Oncologice, care trebuie să devină și în România o subspecialitate, gestionată numai de medici pregătiți în acest domeniu. Același mesaj de supraspecializare este transmis și pentru patologia malignă a sânului dar și pentru uroginecologie sau chirurgia minim invazivă.
Am prezentat noul algoritm de conduită în leziunile precursoare ale cancerului de col uterin, accentuând importanța screening-ului și a vaccinării HPV.
Tratatul beneficiază de o ilustrație excelentă, bogată și originală, care reflectă experiența autorilor și va constitui o atracție pentru cititor.
Tratatul este un eveniment editorial, reprezentând nivelul cunoștințelor medicale pâna în anul 2023 și va fi un un îndreptar pentru o medicină performantă. Este o lucrare care trebuie să se regăsească în biblioteca oricărui medic obstetrician-ginecolog, rezident sau specialist, dar și a celor cu specialități conexe, medicale și chirurgicale.
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
Testul AC TIM® PROM
cel mai precis și rapid test din lume pentru iden area rupturii premature de membrane la gravide
rezultate disponibile în 5 minute,
s e p o a t e u l i z a l a o r i c e
vârstă gestațională, detectează inclusiv microrupturile care sunt
c l i n i c s a u e c o g r a fi c i n v i z i b i l e
Distribuitor exclusiv pe teritoriul României:
Singurul test din lume care se poat a și atunci când gravida prezintă sângerări
Impactul reeducă�ii urope�ineale
S
asupra sănătă�ii feminine: olu�ii mode�neși beneficii
Ajutălaîmbunătă�ireacoordonă ii musculareșilaprevenireadisfunc�iilor u inare,genitaleșidigestive. Pacien�iisuntghida�ip infeedback audioșivizualpent uaînvă�acontrolul voluntaralmusculatu iipelvine. Seutilizeazătehnicidecontrac�ieși relaxareasistată,esen�ialepent u recuperareacontroluluimotor.
Cent�u de recuperare medicală dedicat Mama și Copilul, deschis recent în cent�ul capitalei
Împreună,pent�uănătateși mobilitate s
Kinetoterapieși masaj pent�u gravide
Procedu i de kinetoterapieși masaj prenatal care îmbunătă�esc postura corpului în timpul sarcinii, ameliorează dure ile musculareși pregătesc viitoarea mamăpent u o naștere mai ușoară.
Pent u ca mamele săîși recapete controlul asupra corpului cu ajuto ul unei echipe de kinetoterapeuţi cu vastăexpe ien�ăîn recuperare medicală.
Consulta�ii recuperare medicalăpediat�ică
P imul pas către dezvolarea abilită�ilor moto iiși o topedice sau tratarea afec�iunilor neuro-moto ii la bebeluși, copiiși adolescen�i.
Kinetoterapie pediat�ică
Pent u bebeluși sau copii, kinetoterapia ajutăla o dezvoltare a monioasă, rezisten�ă fizică, imunitate, stare generală excelentăplus dezvoltare mentală și generalămai bună.
Mai mult decât o clinică
Kineto Consult este o echipăde profesioniști care asigurăun mediu de încredereși supo t celor care se aflăîn procesul de recuperareși, totodată, o comunitate în care fiecare persoanăse simte sus�inutăîn d umul său spre un stil de via�ăsănătos!
În total, re�eaua noastrăde clinici include 3 loca�ii în București, dintre care una . dedicatăMamași Copilul Abonamentele se viciilor noastre pot fi decontatep�in CASMB,OPSNAJ sau asigură�i p�ivate SIGNAL IDUNA.
Gimnasticăși masaj bebeluși
Masajul pent u bebeluși practicat cu regula itate ajutăîn corec�ia pozi�iei membrelorși a capului, cont ibuindși la îmbunătă�irea somnului, a hrăni iiși a rela�iei mamă-copil.
Loca�iile noastre
Cent�u kinetoterapie
Mamași Copilul
� Str. Iacob Pa. Victo iei, Felixnr. 28, etaj 3 ,
0735 139 584
felix@kinetoconsult.ro
Terapia Schroth
Este indicatăca tratament conse vator în cazul modifică ilor de staticăve tebralăși poate fi aplicatăîn recuperare medicală pediat icăa pacien�ilor începând de la vârsta de 7-8 ani.
Cent�u kinetoterapie 2 Pia�a Victo�iei Str. Argentinanr. 5 ,
0727 843 402 argentina@kinetoconsult.ro
aflămai multe pe kinetoconsult.ro
Cent�u kinetoterapie Avia�iei (Nordului) Str. Si iului, nr. 42-46, etaj 5
799 866 240 0
aviatiei@kinetoconsult.ro
OMNI-BIOTIC PANDA în neonatologie
În prezent, 61,9% dintre copii au o predispoziție genetică în ceea ce privește apariția a cel puțin unei boli alergice. În ceea ce privește tulburările digestive, prevalența este de 57,7%. O predispoziție similară a fost indicată la femeile gravide cu diaree recurentă (13,5%), constipație cronică (10,4%) și sindrom de intestin iritabil (8%). Predispoziția la colici ale sugarului a fost, de asemenea, frecventă (36,7%).
În ceea ce privește bolile alergice, atunci când unul dintre părinți este afectat, o astfel de predispoziție crește riscul ca nou-născutul să dezvolte afecțiuni atopice la 35%, iar atunci când fratele său este deja afectat, procentul ajunge la 40%. Riscul poate ajunge până la 80% atunci când există mai multe afecțiuni similare în familie (Borowski, 2005).
În general, probabilitatea ca un copil să dezvolte colici este de aproximativ 30% (Ståhlberg, 1984) , iar predispoziția genetică o poate crește. În plus, modalitatea de naștere crește riscul (Dominguez-Bello et al., 2010).
La momentul realizării acestui studiu, 35,9% dintre copii s-au născut prin cezariană. În medie, pentru Austria, acest procent a fost de 28,8% (Macfarlane et al., 2015).
Probioticele specifice oferă o oportunitate de a preveni Dermatita atopică dacă sunt administrate înainte și după naștere (Panduru, 2015).
Într-un studiu de urmărire postcomercializare, au fost observate afecțiuni gastrointestinale la femeile însărcinate, cum ar fi constipația, precum și colici la copiii acestora.
În timpul tratamentului cu Omni-Biotic Panda, doar 2,4% dintre femeile studiate au suferit de constipație. Acest procent este considerabil mai mic decât valoarea de referință (40%) și doar 4,9% dintre copiii studiați au prezentat simptome de colici excesive (a se vedea Fig. 2), în timp ce cifra generală pentru copii a fost de peste 30% (Ståhlberg, 1984).
Omni-Biotic Panda sinbiotic cu mai multe tulpini bacteriene a fost dezvoltat special pentru a răspunde la diateza alergică la copiii cu risc ridicat.
Un efect semnificativ asupra incidenței Dermatitei atopice a fost observat în timpul unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo la 156 de pacienți (Niers, 2009).
Mecanismul de acțiune al tulpinilor bacteriene specifice care stau la baza acestor rezultate este modularea imunologică și restabilirea echilibrului celular Th1/Th2. Experiență clinică împărtășită
În perioada 2019 - 2020 în trei clinici de Neonatologie a fost studiat efectul a 6 luni de Omni-Biotic Panda la copiii cu risc ridicat de a dezvolta reacții atopice.
În fiecare dintre aceste clinici, au fost observate două grupuri de copii: grupul de terapie Omni-Biotic Panda și un grup de control cu un alt probiotic. Medicii curanți au descris într-un jurnal manifestările de atopie și colici la fiecare vizită, iar rezultatele au fost prelucrate de un statistician.
Scop: Scopul acestui studiu observațional a fost de a urmări efectul Omni-Biotic Panda la copiii nou-născuți cu manifestări atopice și intoleranțe alimentare, în comparație cu aceleași manifestări cu un alt probiotic.
Trei centre universitare:
1. Clinica de Neonatologie - Spitalul Universitar de Tratament Activ Sfântul Gheorghe
60 au început, 53 au terminat
Grupul PANDA
60 au început, 47 au terminat
Grup de control
Alergie din partea părinților și/sau a altor copii din familie 14 copii (26%) 9 copii (19%)
Modul de naștere - operație cezariană 31 de copii (58%) 27 de copii (57%)
Infecții la mamă, în timpul sarcinii (infecții urinare și candidoză vaginală) 17 copii ( 32%) 11 copii (23%)
Sex
Vârsta de gestație
62% sex masculin 54% sex masculin
între 27-41 săptămâni de gestație
Nașteri premature 14 copii (26%) 7 copii (15%)
Administrarea unui antibiotic în timpul spitalizării
Mod de alimentație
Terapia de însoțire
21 de copii (37%) 10 copii (21%)
AM - 39 de copii (73%) АМ - 41 de copii (87%)
Vitaminele D și K Vitaminele D și K
REZULTATE Date privind
Dermatita atopică Date privind
Dermatita atopică
Prima vizită (vârsta copiilor 1 lună) 12 copii (23%) 9 copii (19%)
A doua vizită (vârsta copiilor 2 luni) 19 copii (36%) 14 copii (30%)
A șasea vizită (vârsta copiilor 7 luni) 3 copii (6%) 11 copii (23%)
2. Clinica de Neonatologie - Spitalul Universitar Multiprofil pentru Tratament Activ „Ivan Mitev”
3. Departamentul de Neonatologie - Spitalul Ajibadem Cityclinic Tokuda Comparând procentul de copii cu dermatită atopică la a șasea vizită între grupul care a luat Omni-Biotic Panda (5,66%) și grupul de control (23,4%), se poate observa că Omni-Biotic Panda a avut un efect statistic semnificativ asupra apariției simptomelor dermatitei atopice la sugari (reducerea numărului de copii cu dermatită atopică) - p<0,00001 la un nivel de semnificație de 0,01.
numărul de copii cu manifestări atopice numărul de copii Panda Vizită de control
A doua vizită 19 14
A șasea vizită 3 11
Concluzie: „Suplimentarea prenatală și postnatală cu Omni-Biotic Panda prezintă un bun potențial terapeutic și este o opțiune cu efect dovedit în reducerea și controlul manifestărilor clinice în dermatita atopică cu debut precoce” - Prof. Maya Krasteva
„Administrarea de Omni-Biotic Panda în primele șase luni de viață reduce semnificativ manifestarea timpurie a dermatitei atopice.”
- Dr. Ralitsa Georgieva
„Includerea aportului zilnic de Omni-Biotic Panda la nou-născuți, în special la copiii cu risc crescut de reacții atopice, duce la o reducere semnificativă a acestor manifestări.”
- Dr. Maria Kalaydjieva.
Cele „1000 de zile”
M O DU L N OST R U CEL MAI RAPID
DE A LUPTA ÎMPOTRIVA ANEMIEI FERIPRIVE
Fe + Mn + Cu.5
Asorbabil imediat + Bine tolerat.1, 4
Până în ziua 30, normalizarea nivelului de hemoglobină la toate tipurile de pacienți.1, 2, 3
2 S.Y Anmouth, O.B. Saneeva and A.V Tchouprova. Les nouveautés dans le traitement de l’anémie sidéropénique chez les enfants. Le journal des « Maladies des Nouveaux Nés et des Enfants ». 2001. 1 : 68-70
3with other liquid or solid formultaions containing bivalent or trivalent iron. Minerva ginecologica. 1996. 48 : 511-518
4 Raport ul din anul 2017 privind siguranța, actualizat periodic (1 Iulie 2010 - 30 Iunie 2017)
5 Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma®. Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma® este disponibil la stand la cerere.
Ma rele clasic în ginecologia infe c ț ioas ă
INFEC ȚIE VAGINALĂ TRATAMENT EMPIRIC
LOCAL CU SPECTRU LARG
Sulfat de neomicină 35000 U.I.
Sulfat de polimixină B 35000 U.I.
Nistatină 100000 U.I.
Reducerea simptomelor clinice1
Studiul clinic “PRISM”1 1
European multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, comparativ cu miconazolul, studiu faza IIIb.
2019 publicat în Medicine and Infectious Diseases journal.
a infecției vaginale la nivelul grupului POLYGYNAX®
Ameliorarea simptomelor începând din ZIUA 2
tratamentului în grupul POLYGYNAX®
PO LY G Y N AX ® C apsul e moi v aginal e
I n d icaţii t er ap e utic e : 2
Polygynax capsule moi vaginale este indicat:
• În tratamentul local al vaginitei cauzate de germeni sensibili (vaginita bacteriană, vulvo-vaginita cauzată de Candida albicans și Candida non-albicans, vaginită mixtă) și vaginoza bacteriană.
• Profilactic:
- înainte de intervenţii chirurgicale în zona micului bazin; - înainte de naştere;
- înainte şi după electrocoagularea colului uterin; - înaintea investigaţiilor uterine (histerografie).
Trebuie avute în vedere ghidurile terapeutice în vigoare cu privire la utilizarea adecvată a antibioticelor
• Exclusiv pentru femei adulte.
• 1 capsulă vaginală seara timp de 12 zile
• Formulă fără corticosteroizi
• Disponibil în cutii cu 12 capsule vaginale.
• A nu se întrerupe tratamentul în timpul ciclului menstrual
• Tratamentul se va asocia cu recomandări de igienă și pe cât posibil, de eliminare a factorilor favorizanți.
• Tratamentul partenerului variază în funcţie de caz.
1. Bohbot JM et al. PRISM study: Comparison of a nystatin-neomycin-polymyxin B combination with miconazole for the empirical treatment of infectious vaginitis.
2. Summary
Pentru RCP complet, scanați Codul QR sau accesați următoarea adresa: https://www.innothera.fr/en/smpc/
Importanţa diagnosticului precoce al adenomiozei – cauză majoră de infertilitate
The importance of early diagnosis of adenomyosis - a major cause of infer-tility
Adenomioza este o afecțiune ginecologică benignă caracterizată prin prezența de țesut en-dometrial ectopic în grosimea miometrului (glande și stromă endometriale aberante), asociată frecvent cu hiperplazia miometrului (Rokitansky - 1860).
Etiopatogenie
Afecțiunea își are originea în capacitatea metastazantă și invazivă a țesutului endometrial, facili-tată de o predispoziție genetică și imunologică a pacientei. Sunt discutate teoria distrugerii intefeței endometru-miometru, teoria celulelor stem, teoria lezării și refacerii joncțiunii endometru-miometru.
Prevalența adenomiozei este foarte variabilă. 5 - 70% dintre histerectomiile efectuate pentru diverse afecțiuni prezintă focare de adenomioză. În 70% dintre cazuri coexistă cu endome-trioza și în peste 50% din cazuri cu fibromatoza uterină. Pe un studiu efectuat în SUA (AJOG 2020) pe 333.693 femei, incidența totală a cazurilor de adenomioză a fost de 28,9 per 10.000 ani-femeie.
Anamneza trebuie să fie corectă și completă și să identifice factorii de risc pentru apariția adenomiozei. Cei mai frecvenți factori de risc identificați sunt multiparitatea, vârsta incidența maximă între 41 și 45 ani, antecedente de avorturi și endometrioza pelvină, expunerea prelungită la estrogeni dar și menarha precoce, obezitatea. Alăptarea este un factor de risc protector. Preva-lența s-a constatat că este mai ridicată la femeile cu un istoric de pierderi recurente de sarcini (38.2%; p < 0.005) și eșec anterior al procedurilor de fertilizare in vitro (34.7%; p < 0.0001). Sunt de luat în considerație și antecedente de naștere prin operație cezariană sau miomectomie, avorturi induse medicamentos sau chiuretajele uterine efectuate postabortum sau postpartum.
Există o relație strânsă între adenomioză și endometrioză. De fiecare dată când avem ca-zuri de endometrioză profundă, endometrioză ovariană, trebuie să ne gândim că este foarte prob-abil să existe leziuni de adenomioză. Așa cum a fost prezentat la Congresul Mondial de Endome-trioză de la Paris (2019) este evident că asocierea adenomioză - endometrioză determină o scădere a ratei de sarcină și o incidență a avortului mult mai crescută. Sunt cunoscute în prezent modificările ecografice care sunt foarte sugestive pentru adenomioză dar, din nefericire, cred în continuare că adenomioza este subevaluată.
În aproximativ 1/3 dintre cazuri, adenomioza poate fi asimptomatică.
În cazul formelor simptomatice cel mai frecvent simptom este meno-metroragia (50%), urmată de dismenoree (30%) și metroragia (20%). Dispareunia și infertilitatea sunt frecvent con-statate.
Meno-metroragia
Cu toate că este dificil de demonstrat originea sângerării uterine anormale în cazul ade-nomiozei, clasificarea PALM-COEIN (polip (P), adenomioză (A), leiomiom (L), malignitate sau hiperplazie endometrială (M) și independente de anomalii structurale, respectiv coagulopatii (C), disfuncții ovulatorii (O), disfuncții endometriale (E) și cauze iatrogene (I); o clasă separată cu-prinde entitățile neclasificate (N)) a inclus adenomioza ca o cauză a meno-metroragiilor la femeile cu vârstă reproductivă.
Pe studiile anatomo-patologice efectuate pe utere posthisterectomie, la paciente cu sângerări uterine, prevalența adenomiozei a fost de 34,3%–49%.
În absența patologiei concomitente, adenomioza a determinat meno-metroragii la 27%–65% dintre pacienți. Meno-metroragiile pot fi determinate de vo-
Clasificarea hemoragiilor uterine după clasificare FIGO.
lumul uterin mult crescut, vascu-larizația crescută, contracțiile uterine neregulate și producția crescută de estrogeni și prostaglan-dine. Levgur et al. a descoperit ca nu există o corelație între numărul focarelor adenomiotice și severitatea sângerărilor uterine și că sângerarea menstruală abundentă este corelată cu adâncimea penetrării focarelor de adenomioză.
Dismenoreea
Problema dismenoreei și durerea pelvină nu este bine înțeleasă încă la femeile cu adenom-ioză, dar prostaglandinele pot juca un rol important. În contrast cu endometrioza profundă, prezența fibrelor nervoase ca explicație posibilă pentru durere a fost descrisă în adenomioză. Prezența fibrelor nervoase în adenomioza uterină este încă o temă de dezbatere.
La pacientele cu adenomioză, hiperperistaltismul uterin și nivelurile crescute ale expresiei receptorilor de oxitocină pot să contribuie la severitatea dismenoreei. Studii recente confirmă prezența frecventă la adolescente a dismenoreii și menometroragiilor.
Pacientele cu adenomioză asociată cu fibromatoza semnalează cicluri menstruale mai lun-gi, dismenoree mai severă, dureri pelvine fără legătură cu ciclul menstrual mai accentuat, astenie mai accentuată comparativ cu pacientele care au numai fibromatoză uterină.
Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu UMF Iași
Infertilitatea
Miometrul este compus din două structuri: miometrul exterior și cel interior, numit și strat endometrial sau zonă joncțională (ZJ). ZJ se aseamănă mai mult cu endometrul și suferă schimbări dependente de ciclu, este de origine mulleriană, în timp ce miometrul exterior este de origine me-zenchimală, non-mulleriană.
Așa cum adenomioza poate fi prezentă sub diverse forme și în diverse localizări și poate avea dimensiuni variate, o descriere clară a acestor leziuni în raportarea rezultatelor este obligato-rie. Este dovedit că leziunile localizate în miometrul interior au un impact defavorabil asupra im-plantării și fertilității comparative cu leziunile localizate în miometrul exterior. Rezultatele rapor-tate și înțelegerea adenomiozei sunt influențate în continuare de lipsa unei terminologii unitare sau consens asupra clasificării leziunilor.
În două meta-analize recente, adenomioza a fost asociată unei scăderi cu 30% în apariția sarcinii. Folosirea unui protocol lung cu agoniști de Gn-Rh în stimulare ovariană este recomandată pentru pacientele care beneficiază de tehnici de reproducere umană asistată.
Pe baza ultrasonografiei transvaginale bidimensionale (EEV), trăsăturile considerate a fi asociate cu adenomioza sunt după cum urmează: a) Uter mărit de volum cu asimetrie de grosime a pereților uterini (de exemplu, peretele anterior mai gros decât peretele posterior sau invers), fără legătură cu o posibilă prezență a unui nodul fibromatos; b) Chisturi intramiometriale; c) Insule hiperecogene intramiometriale; d) Umbre liniare fine (“în eventai”) determinate de modificările de structură intramiometrială; e) Striații liniare care pleacă de la nivelul zonei joncționale; f) Vas-cularizație intralezională evidențiată prin examen Doppler; g) Zonă joncțională neregulată; h) Zonă joncțională întreruptă. (1)
Identificarea a cel puțin trei semne ecografice din cele opt descrise este sugestivă pentru diagnosticul de adenomioză. Sensibilitatea, specificitatea și acuratețea diagnosticului ecografic endovagi-
nal pe baza semnelor descrise variază între 80–86%, 50–96% și respectiv 68–86%. For-ma difuză de adenomioză este dificil de diferențiat de fibromatoza uterină mai ales în cazul ex-istenței unor fibroame de dimensiuni reduse.
Prin asocierea “question-mark sign” cu cele opt criterii ecografice desemnate pentru diag-nosticul adenomiozei, sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă și valoarea predic-tive negative ajung la 92%, 88%, 88% și respective la 92%. (2)
Semnul descris de Di Donato ’’Question mark’’
Ultimele articole discută despre semne ecografice directe de adenomioză (1. chisturi in-tramiometriale; 2. insule hiperecogene intramiometriale; și 3. striații liniare care pleacă de la nive-lul zonei joncționale) și semne indirecte de adenomioză, restul semnelor din criteriile ecografice amintite mai sus.
Orice semn ecografic din cele amintite scade rata de sarcini prin fertilizare in-vitro. Cu cât găsim mai multe semne ecografice, cu atât rata de sarcină obținută in-vitro este mai scăzută. În unele studii statistice se afirmă că dacă există doar 3 semne dintre cele enumerate, posibilitatea existenței adenomiozei este foarte mare. Există încă multe capcane privind clasificarea adenomi-ozei și există anumite etape pe care trebuie să le urmărim pentru susținerea diagnosticului de ade-nomioză. (3)
Trebuie precizată localizarea, dacă este o adenomioză focală sau difuză sau dacă este un adenomiom, dacă există leziuni chistice sau nu, care strat al miometrului este afectat, gradul de extensie care trebuie să fie cuantificat. Folosind ecografie 2D trebuie să facem distincția între adeomioză difuză sau focală sau adenomioame și în funcție de leziunile pe care le găsim și le de-scriem se poate stabili un scor. În acest fel, putem aprecia mult mai exact rezultatele FIV pe care le obținem. Ecografia 3D oferă multiple avantaje, de la precizarea formei de adenomioză și până la analizarea modificărilor zonei joncționale. Zona joncțională apare ca un halou hipoecoic în jurul endometrului. A fost dovedit că o zonă joncțională ≥ 8 mm, sau neomogenă (diferența dintre gro-si-
mea maximă și cea minima mai mare de 4 mm) sugerează diagnosticul de adenomioză. Examin-area Doppler a leziunilor miometriale este necesar să fie utilizată.(4,5)
Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
Deși EEV este prima opțiune de imagistică în diagnosticarea adenomiozei, RMN poate contribui cu informații utile și crește performanța de diagnostic în cazurile dificile, spre exemplu în cazul coexistenței altor leziuni de tipul fibroamelor.
Apariția RMN-ului a revoluționat imagistica pelviană la femei. Tehnica este cea mai fiabilă modalitate imagistică pentru evaluarea patologiei uterine. Este mai puțin dependentă de operator și poate oferi imagini standard și reproductibile de la o examinare la alta. RMN poate defini atât anatomia internă normală a uterului, cât și monitoriza diverse schimbări fiziologice. Numeroase studii au descris datele RMN și au evaluat capacitatea acestuia de a evalua pacientele cu adenom-ioză, precum și secvențele optime utile unei astfel de evaluări. Imaginile care sugerează invazia endometrială și neregularitățile din zona joncțională, ob-servate la RMN, sunt utilizate în mod obișnuit pentru diagnosticarea adenomiozei, dar sunt preferabile criteriile obiective. S-au identificat trei parametri obiectivi pentru diagnosticul RMN al adenomiozei:
1. îngroșarea ZJ de cel puțin 8-12 mm; 2. raportul grosime maximă a ZJ/grosimea totală a miometrului peste 40% și 3. diferența dintre grosimea maximă și cea minimă din zona joncțiunii (JZmax-JZmin = JZ dif) mai mare de 5mm.
Deși primele două criterii au fost criticate din cauza modificării grosimii ZJ in funcție de starea hormonală și a ciclului menstrual, a treia pare a fi mai independentă de starea hormonală, fiind o diferență de două măsurători luate în aceeași fază hormonală (6)
Imagistica prin RMN este o modalitate precisă, neinvazivă pentru diagnosticarea adenom-iozei cu o specificitate (85% -95%) și o sensibilitate ridicată (67% -99%).
Focarele de adenomioză apar evident ca zone rău delimitate și cu semnal acăzut. Chisturile apar ca zone hiperecogene care corespund cu endometrul ectopic. În zona anexei stângi se observă hidrosalpinx (săgeata albă).
Histeroscopia
Permite evaluarea exactă a endometrului și poate evidenția leziuni minime endometriale (hipervascularizație mai ales în condițiile în care cavitatea uterină nu este complet destinsă, aspec-tul de căpșună al mucoasei endometriale, mici orificii de deschidere a chisturilor de adenomioză prin care se poate exterioriza sânge închis la culoare, chisturi hemoragice submucose) care pot fi sugestive pentru diagnosticul de adenomioză. La EEV se pot identifica chisturi submucoase care la histeroscopie se pot identifica ca o deformare a mucoasei.
Datele disponibile privind aspectul histeroscopic al adenomiozei demonstrează o dis-tribuție vasculară neregulată la nivelul endometrului la mai mult de jumătate dintre paciente. Prin analiza morfologică a endometrului, s-a demonstrat că suprafața medie, suprafața totală și numărul total de capilare cresc în grupul pacientelor cu adenomioză atît în faza proliferativă, cît și în cea secretorie. Suprafața totală a capilarelor pe mm2 a crescut semnificativ de 11,6 ori compara-tiv cu cea a grupului martor în faza proliferativă. Aceste constatări susțin concluzia că endometrul este anormal din punct de vedere funcțional la pacientele cu adenomioză.
În plus, față de vizualizarea directă a cavității uterine, abordarea histeroscopică oferă posi-bilitatea de a obține specimene histologice sub control vizual, permițând obținerea unor informații mai exacte și realizarea unor corelații între imagini și histopatologie. În timpul histeroscopiei, bi-opsiile endometrului și ale miometrului pot fi obținute fie prin tehnică mecanică, fie prin rezecția cu ansa electrică (7)
Laparoscopia
Laparoscopia nu este recunoscută ca o metodă de diagnostic al adenomiozei deoarece leziunile rar afectează suprafața externă a uterului. Se pot constata la
unele cazuri deformarea su-prafeței uterine în caz de adenomioame sau chisturi adenomiozice. În momentul verificîării trompelor uterine cu albastru de metilen se pot constata uneori colorații albastre datorită penetrării prin leziunile adenomiozice până la nivelul seroasei.
Este evident că tratamentul chirurgical și tratamentul cu agoniști de gonadotropine cresc rata de sarcini și în special utilizarea protocolului lung de stimulare ovariană pare să fie benefic în cazul fertilizării in vitro. În legătură cu utilizarea protocolului lung cu agoniști sau a protocolului scurt cu antagoniști - există lucrări care precizează superioritatea protocoalelor lungi cu agoniști, rata de sarcini fiind statistic semnificativ crescută. Există posibilitatea de a utiliza agoniști după 2-3 luni de administrare de gonadotropine în cadrul unui protocol scurt, prin care se obțin embri-oni ce sunt crioconservați. Se face ulterior transferul de embrioni dezghețați, cu tratament adecvat pentru susținerea fazei luteale (8). În concluzie, terapia hormonală cu agoniști de gonadotropine pentru obținerea de ovocite, sau înainte de transfer de embrioni decongelați, merită utilizată în cazurile cu adenomioză, în cazurile simptomatice cu adenomioză și mai ales în cazurile cu eșec repetat de implantare.
Este evident că adenomioza este subevaluată și are efecte defavorabile asupra rezultatelor fertilizării in-vitro. Numeroase modificări moleculare și inflamatorii au fost identificate în endo-metrul pacientelor cu adenomioză. Adenomioza reduce rata de sarcini, reduce rata de nașteri și crește rata de avort spontan. Adenomioza crește rata de nașteri premature, crește riscul de preeclampsie, rata de nașteri prin cezariană și riscul de hemoragie în postpartum. Doresc să reamintesc că adenomioza determină diferite complicații, nu numai în sarcina timpurie dar și în sarcina avansată. Acestea sunt în special legate de placenta praevia accretizată și toate modi-ficările care pot să existe din acest punct de vedere. Heterogenitatea rezultatelor este foarte mare pentru că există în continuare deficiențe legate de clasificarea adenomiozei și de posibilitățile de a compara exact anumite loturi care au sau nu adenomioză în diferitele forme, pentru că așa cum cunoaștem cu toții adenomioza este o boală cât se poate de heterogenă. Sunt luate în considerare
clasificări histopatologice, clasificări ecografice, clasificări RMN, clasificări care iau în consid-erare profunzimea și extensia, tipul, mărimea, relațiile anatomice ale leziunilor și severitatea lor.
De asemenea doresc să precizez că endometrioza reprezintă o problemă de sănătate pub-lică, care necesită diagnosticul precoce și tratamentul corect în centre specializate. Costurile diag-nosticului și tratamentului unei paciente cu adenomioză și endometrioză diagnosticate în stadii tardive sunt tot atât de mari, de multe ori, ca și costurile pacientului cu boli cronice.
Bibliografie
selectivă
1. Van den Bosch T. et. al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Sep;46(3):284-98.
2. Di Donato N, Bertoldo V, Montanari G, et.al. Question mark form of uterus: a simple so-nographic sign associated with the presence of adenomyosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 126–127.
3. Andres MP, Borrelli GM, Ribeiro J, et.al. Transvaginal ultrasound for the diagnosis of ad-enomyosis: systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol 2018; 25:257-64.
4. Exacoustos C, Manganaro L, Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28: 655-681.
5. Sakhel K, Abuhamad A. Sonography of adenomyosis. J Ultras. Med 2012; 31: 805-808.
6. Dueholm M, Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr Opin Obset Gynecol 2007; 19:505–12.
7. Gkrozou F, Vatopoulou A, Skentou C, Paschopoulos M. Diagnosis and Treatment of Ad-enomyosis with Office Hysteroscopy-A Narrative Review of Literature. Diagnostics (Ba-sel). 2023 Jun 27;13(13):2182.
8. Vercellini P, Consonni D, Dridi D, Bracco B, Frattaruolo MP, Somigliana E. Uterine ade-nomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2014; 29:964–77.
RMN la un caz cu adenomioză.
Imagini T2 - (a) plan coronal și (b) plan sagital
INOVAȚIE ȘI ERGONOMIE
Scaunele Medicale LEMI
Scaunele medicale joacă un rol esențial în asigurarea confortului pacienților și a eficienței procedurilor medicale. Printre cele mai renumite branduri din domeniu se află LEMI, un lider global în proiectarea și fabricarea de mobilier medical de înaltă calitate, cu o experiență de peste trei decenii. Originară din Italia, compania se remarcă prin excelența designului, durabilitate și funcționalitate.
LEMI în domeniul medical
Scaunele medicale LEMI sunt proiectate să întâmpine cerințele specifice mai multor domenii, inclusiv estetică, ginecologie, dermatologie și stomatologie. Acestea sunt concepute pentru a optimiza fluxul de lucru al medicilor, oferind în același timp confort maxim pacienților. Designul ergonomic reduce oboseala întâlnită în timpul procedurilor prelungite, iar materialele de înaltă calitate asigură durabilitatea pe termen lung.
Caracteristici cheie
1. Ergonomie superioară: Scaunele LEMI sunt reglabile în multiple direcții, adaptându-se perfect nevoilor medicilor și pacienților.
2. Materiale premium: Tapițeriile sunt realizate din materiale rezistente la uzură și ușor de curățat, respectând cele mai înalte standarde de igienă.
3. Tehnologie avansată: Modelele sunt dotate cu sisteme electrice de reglare, telecomenzi intuitive și funcții automate pentru memorarea pozițiilor utilizate frecvent.
4. Design personalizabil: Scaunele pot fi configurate în funcție de cerințele specifice ale cabinetului, cu o gamă variată de culori și accesorii disponibile.
De ce să alegeți LEMI?
Investiția într-un scaun medical LEMI este o alegere strategică pentru orice profesionist din domeniul medical. Aceste scaune nu doar că îmbunătățesc experiența pacienților, dar contribuie și la eficientizarea activităților zilnice. Designul italian, cunoscut pentru eleganță și funcționalitate, înseamnă că fiecare scaun LEMI este o combinație perfectă între estetică și performanță.
Concluzie
Scaunele medicale LEMI reprezintă un standard de excelență în domeniul medical, oferind soluții inovatoare pentru nevoile profesioniștilor. Dacă sunteți în căutarea unui produs care să asigure calitate, confort și durabilitate, LEMI este alegerea ideală.
Distribuție în România
Scaunele medicale LEMI sunt distribuite în exclusivitate în România de către GR Estetica Distribution SRL. Pentru mai multe informații, comenzi sau detalii despre produse, ne puteți contacta la:
- Email: office@grestetica.ro
- Telefon: 0745 099 881
- Website: www.facebodylips.ro
Explorați gama completă de scaune LEMI și transformați-vă practica medicală cu ajutorul tehnologiei de ultimă generație!
Utilizat pentru pro laxia imunizării Rh(D) la femeile cu antigen Rh(D) negativ
Pro laxia antepartum plani cată
Pro laxie postpartum, după nașterea unui copil cu antigen Rh(D) pozitiv
Pro laxia antepartum, după complicații
Perioada de valabilitate: 3 ani. Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (temperaturi între +2 și +8°C). A se păstra seringa preumplută în folia originală în cutie pentru a protejată de lumină. Deținătorul autorizației de punere pe piață: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behrin-Strasse 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 9966/2017/01 din 16 Mai 2017. Pentru mai multe informații consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului (varianta revizuita în Noiembrie 2019).
Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL, Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3, sector 2, București, 020334, Tel.: 021 322 0171/72, fax: 0213217064, E-mail: o ce@prisum.ro, www.prisum.ro
Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală PR.
Microbiomul placentar și sănătatea perinatală
The placental microbiome and perinatal health
The placental microbiome refers to the community of microorganisms that inhabit the placenta of a pregnant woman. Recent studies have shown that the placenta is not a sterile environment but contains a diversity of bacteria, fungi, and other microorganisms that can influence maternal health and fetal development. The placental microbiome plays an important role in the development of the fetal immune system and may help prevent pregnancy complications such as preeclampsia or preterm birth. Additionally, the mother’s diet, lifestyle, and exposure to different environments can affect the composition of the placental microbiome. Research in this area is expanding, aiming to better understand how the placental microbiome influences perinatal health and to develop interventions that can improve pregnancy outcomes.
ÎConf. Univ.
Dr. Doru Diculescu
UMF „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Șef Lucrări
Dr. Cristian Iuhas
UMF „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
n ultimile decenii, progresele în domeniul biologiei moleculare și al tehnologiilor de secvențiere au revoluționat înțelegerea microbiomului uman, aducând în prim-plan importanța acestuia în diverse aspecte ale sănătății. Unul dintre cele mai fascinante domenii de studiu este microbiomul placentar.
Multă vreme, placenta a fost considerată un mediu steril, cu rol principal în schimbul de nutrienți și oxigen între mamă și făt. Totuși, cercetările recente sugerează că placenta are un microbiom propriu, compus dintr-o varietate de microorganisme, inclusiv bacterii, fungi si virusuri, cu implicații potențiale asupra sănătății perinatale. Acest ecosistem microbian poate influența dezvoltarea sistemului imunitar fetal, riscul de naștere prematură și complicațiile obstetricale.
O înțelegere aprofundată a microbiomului placentar poate deschide noi perspective asupra prevenirii și tratamentului afecțiunilor perinatale.
1. Microbiomul placentar: definiție și compoziție
1.1. Noțiuni generale despre microbiom
Microbiomul reprezintă ansamblul microorganismelor (bacterii, virusuri, fungi) care trăiesc într-un anumit mediu biologic. Deși microbiomul intestinal este cel mai bine studiat, cercetările recente au demonstrat că și alte organe, inclusiv placenta, au un microbiom propriu.
1.2. Dovezi privind existența microbiomului placentar
Descoperirea microbiomului placentar s-a bazat pe tehnici moderne de secvențiere (NGS = next generation sequencing) a ADN-ului și ARN-ului, care au identificat prezența unor bacterii în țesuturile placentare. Studiile au arătat că microbiomul placentar este distinct de cel vaginal, intestinal sau oral al mamei, având o compoziție proprie dominată de bacterii din grupurile Firmicutes, Proteobacteria, Bacteroidetes și Actinobacteria. Aceste comunități microbiene sunt influențate de factori precum dieta, stilul de viață, expunerea la mediu și starea de sănătate a mamei.
1.3. Originea microbiomului placentar
Existența bacteriilor în placentă poate fi explicată prin mai multe mecanisme: • Translocația bacteriană din microbiomul
matern – bacteriile pot ajunge în placentă prin circulația sanguină a mamei. De exemplu, s-a observat că microbiomul placentei este mai asemănător cu cel al cavității orale (de la nivelul gingiilor și părții dorsale a limbii) decât cu cel vaginal, sugerând că bacteriile pot ajunge în placentă pe cale hematogenă, posibil din cavitatea orală. Fusobacterium nucleatum, o bacterie prezentă în cavitatea orală, a fost identificată frecvent în placentă. Microorganismele din boala parodontală au fost identificate la femeile cu preeclampsie la nivelul placentei, iar la cele cu travaliu prematur, în lichidul amniotic.
• Colonizare intrauterină – se presupune că expunerea fătului la microorganisme începe chiar înainte de naștere.
• Contaminare în timpul recoltării probelor – unii cercetători argumentează că microbiomul placentar identificat ar putea fi rezultatul contaminării în timpul analizelor de laborator.
2. Rolul microbiomului placentar
2.1. Influența asupra dezvoltării imunitare a fătului
Acesta contribuie la modularea răspunsului imun fetal. Interacțiunile dintre microorganismele placentare și celulele sistemului imunitar matern pot influența dezvoltarea imunității fătului. Sistemul imunitar fetal se dezvoltă treptat, iar expunerea precoce la microorganisme înva-
Acest
Haemocomplettan P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20 mg/ml brinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomplettan P 1g. Indicații terapeutice: Pentru terapia și pro laxia diatezelor hemoragice ca tratament de substituție în hipo brinogenemie, dis brinogenemie sau a brinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru pro laxia preoperatorie; ca terapie adjuvantă pentru tratamentul sângerărilor care pot pune viața în pericol în caz de hipo brinogenemie dobândită cum sunt următoarele condiții: hipo brinogenemie de diluție în cazul pacienților cu traumatisme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor de coagulare, de exemplu: distrugerea marcată a parenchimului hepatic cu de cit de brinogen consecutiv, creșterea consumului de brinogen asociat cu alte tipuri de sângerări necontrolate terapeutic, care pot pune viața în pericol, în caz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiper brinoliză. Doze și mod de administrare: Tratamentul trebuie inițiat sub supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și durata terapiei de substituție depind de severitatea tulburării, localizarea și extinderea sângerării, precum și de statusul clinic al pacientului. Doza de brinogen (g) = nivelul dorit (g/l) - nivelul de bază (g/l)x1/0,017 (g/l / g/kg) x greutatea corporală (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min. Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1 din RCP. Tromboză manifestă sau infarct miocardic, cu excepția hemoragiilor care pot pune viața în pericol. Atenționări speciale: În cazul în care apar reacții alergice sau de tip ana lactic, injectarea sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc ana lactic se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice sau de tip ana lactic (precum urticarie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine), creșterea temperaturii corporale și foarte rar s-au observat episoade tromboembolice, incluzând infarctul miocardic și embolismul pulmonar.
Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, brinogen uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea zico-chimică a soluției reconstituite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max. +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (2 °C-8 °C). A nu se congela! A se păstra aconul în cutie pentru a protejat de lumină. Deținătorul autorizației de punere pe piață: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați rezumatul caracteristicilor produsului medicamentos (varianta revizuită în ianuarie 2020). Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală PR.
Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL
Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3
Sector 2, București, 020334
Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64
E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro
ță fătul să distingă între agenți patogeni și microorganisme benefice. Acest lucru poate contribui la maturizarea sistemului imunitar. Se presupune că microbiomul placentar influențează programarea imunologică, având impact asupra riscului de boli alergice, autoimune sau metabolice.
2.2. Prevenirea infecțiilor
Un microbiom sănătos poate ajuta la prevenirea infecțiilor intrauterine. Microorganismele benefice din placentă pot acționa ca o barieră împotriva patogenilor, protejând astfel fătul de infecții care pot avea consecințe grave asupra sănătății sale. De exemplu, studiile au arătat că expunerea timpurie la microbi poate stimula producția de anticorpi IgA, esențiali pentru protecția împotriva infecțiilor. Un studiu din American Journal of Obstetrics and Gynecology a evidențiat că anumite specii bacteriene, cum ar fi Lactobacillus, pot produce substanțe antimicrobiene care inhibă creșterea patogenilor, reducând riscul de infecții, care pot duce la complicații severe, inclusiv nașteri premature.
2.3. Legătura cu nașterea prematură
La nivelul placentei pot fi identificați unii germeni în absența histologică a infecției, iar unele studii sugerează că apariția corioamniotitei este mai mult rezultatul unei disbioze, decât al prezenței bacteriilor. Nașterea prematură reprezintă una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate neonatală. Studiile au arătat că anumite bacterii, precum Ureaplasma și Mycoplasma, pot declanșa răspunsuri inflamatorii care duc la travaliu prematur și ruperea prematură a membranelor.
2.4. Asocierea cu complicațiile obstetricale
Microbiomul placentar poate influența sănătatea mamei și a fătului prin mecanisme inflamatorii sau metabolice:
• Preeclampsia – o creștere a bacteriilor proinflamatorii în placentă a fost asociată cu disfuncția endotelială și hipertensiunea indusă de sarcină.
Într-un studiu care a urmărit diferențele de microbiom placentar dintre femeile cu preeclampsie și cele normotensive s-a observat prin tehnica PCR că 12,7% dintre preeclamptice aveau diferiți germeni, precum Bacillus Cereus, Listeria, Salmonella, Esherichia sau Klebsie-
lla Pneumoniae, pe când cele din grupul normotensivelor erau negative.
• Restricția de creștere intrauterină (RCIU) – modificări ale microbiomului placentar pot afecta transferul de nutrienți către făt. Astfel, compoziția microbiomului poate influența greutatea la naștere. Un studiu publicat în Nature Communications a arătat că un microbiom diversificat este corelat cu o greutate normală la naștere, în timp ce disbioza a fost asociată cu nașteri premature și greutăți la naștere anormale. Aceasta sugerează că microbiomul poate influența metabolismul fetal și dezvoltarea placentei.
• Diabetul gestațional – se presupune că microbiomul placentar poate influența metabolismul glucozei și sensibilitatea la insulină.
• Sănătatea mintală - există dovezi emergente că microbiomul placentar poate influența sănătatea mentală a mamei și a copilului. Compoziția microbiotei poate afecta nivelurile de hormoni și neurotransmițători, având un impact asupra stării de spirit a mamei, dar și asupra dezvoltării neurologice a fătului. Cercetările sugerează că anumite specii bacteriene pot influența nivelurile de serotonină, un neurotransmițător esențial pentru starea de spirit. Se ridică problema și a unei legaturi între depresia postpartum și modificările microbiomului.
2.5. Impactul asupra
microbiomului neonatal
Tradițional, s-a considerat că fătul se dezvoltă într-un mediu steril, iar colonizarea microbiană începe doar la naștere. S-a demonstrat însă că aceasta începe în perioada perinatală și este influențată de microbiomul placentar, tipul de naștere și hrănirea postnatală. Un studiu finlandez a evidențiat diferențe semnificative în activitatea genelor din intestinul, creierul și placenta fătului, în funcție de bacteriile din organismul mamei și de compușii produși de acestea, subliniind importanța microbiomului matern pentru dezvoltarea și sănătatea urmașilor.
• Nou-născuții prin naștere naturală sunt expuși la microbiomul vaginal și intestinal al mamei, favorizând dezvoltarea unui microbiom intestinal sănătos.
• Nou-născuții prin cezariană prezintă un microbiom diferit, dominat de bacterii cutanate și spitalicești, ceea ce a fost asociat cu un risc crescut de obezi-
tate, diabet de tip 1 și alergii. Microbiomul intestinal al nou-născutului ar putea avea legatură cu microbiomul intestinal al gravidei. Acesta se modifică pe parcursul sarcinii. La majoritatea gravidelor investigate s-a identificat o creștere a predominanței Proteobacteriae, iar în microbiomul intestinal al nou-născuților prematuri și al celor mari pentru vârsta gestațională, predomină Protobacteriae. La nou-născuții la termen predomină Bifidobacterium și Lactobacillus.
3.
Factori care influențează microbiomul
placentar
3.1. Dieta mamei
Alimentația joacă un rol esențial. O dietă bogată în fibre, probiotice, fructe și legume poate încuraja diversitatea microbiomului, în timp ce dietele procesate, bogate în zaharuri și grăsimi saturate pot duce la disbioză. De exemplu, un studiu publicat în Nature a arătat că femeile însărcinate cu o dietă bogată în fibre au avut un microbiom placentar mai diversificat.
3.2. Antibioticele
Utilizarea antibioticelor în timpul sarcinii poate afecta negativ microbiomul placentar, reducând diversitatea microbiană și crescând riscul de complicații. Un studiu din JAMA Pediatrics a arătat că administrarea de antibiotice în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de obezitate și alergii la copii.
3.3. Expunerea la mediu
Factori de mediu, cum ar fi poluarea sau expunerea la substanțe chimice, pot influența microbiomul placentar și implicit sănătatea perinatală. Studiile au arătat cum expunerea la poluanți, precum ftalații, poate conduce la modificări ale microbiomului placentar și poate afecta dezvoltarea fetală.
4. Direcții viitoare de cercetare și aplicații clinice
4.1. Dezvoltarea unor strategii de prevenție și tratament Înțelegerea microbiomului placentar ar putea duce la noi metode de prevenire
ÎNGRIJIRE SPECIFICĂ
GYNEXELLE INTI-MOUSSE
Spumă de uz zilnic, pentru igienă intimă, cu pH acid și recomandată în timpul menstruației, în timpul sarcinii, după naștere, in timpul și după menopauză.
Conține acid lactobionic, un prebiotic și ingrediente antimicrobiene naturale, care ajută la restabilirea unei flore bacteriene echilibrate și a pH-ului vaginal.
ACID LACTOBIONIC - are efecte umectante și hidratante.
GYNEXELLE HYALO-DUO
PREBIOTICE - oligozaharidă care oferă protecție și funcționează ca substrat bioselectiv pentru flora microbiană benefică.
ANTIMICROBIAN - ingredient activ din extras din lichen usnea care are proprietăți antimicrobiene puternice.
Acid lactic- reglează pH-ul în zona intima
Flacon cu dispenser 150 ml
TRATAMENT
Dispozitiv medical creat pentru prevenirea și tratarea uscăciunii și atrofiei mucoasei vulvovaginale, legate de afecțiuni fiziologice particulare (postpartum, menopauză, climacterică) sau ca urmare a iritațiilor sau stresului localizat.
• Acidul hialuronic inclus restabilește gradul de hidratare al zonei vaginale.
• Ingredientele protectoare și calmante incluse, favorizează trofismul fiziologic al mucoasei și ameliorează disconfortul cauzat de slaba lubrifiere intimă.
• Datorită tolerabilității și biocompatibilității ridicate, HYALO-DUO este potrivit și pentru
tratamente prelungite și în toate acele cazuri în care nu doriți sau nu puteți recurge la tratamente farmacologice.
Acest produs este un dispozitiv medical CE1936. Citiți cu atenție avertismentele și instrucțiunile de utilizare.
NOU!
10 Monodoze a câte 5 ml/fiecare
Combate eficient dezechilibrul ecosistemului vaginal și sprijină apărarea naturală fiziologică, având acțiune calmantă și bacteriostatică. Recomandat pentru persoanele care merg la piscină, saună, sala de sport, femei însărcinate sau după naștere, perioada menstruației.
Săpun cu pH ușor acid indicat femeilor și bărbaților la vârsta fertilă. Combate orice dezechilibru al ecosistemului vaginal, oferind o senzație de reîmprospătare și dezodorizare.
Cu pH neutru este recomandat pentru igiena intimă a copiilor, adolescentelor și a femeii aflate la menopauză. Ingredientele hidratante acționează împotriva uscăciunii mucoasei. Înlătură senzația de disconfort cauzată de prurit. Calmează și previne iritațiile și roșeața.
și tratare a complicațiilor sarcinii:
• Promovarea unei diete sănătoase, evitarea utilizării necontrolate a antibioticelor și educarea femeilor despre impactul mediului asupra sănătății lor și a fătului sunt pași importanți în sprijinul sănătății perinatale.
• Probiotice și prebiotice – optimizarea microbiomului matern pentru a influența pozitiv microbiomul placentar.
• Screening microbiologic placentar –identificarea precoce a dezechilibrelor microbiene pentru prevenirea complicațiilor obstetricale.
• Terapia cu bacteriofagi – utilizarea virusurilor bacteriene pentru a elimina bacteriile patogene din placentă.
4.2. Controverse și provocări în cercetare
• Dovezi contradictorii – unele studii pun la îndoială existența unui microbiom placentar real, considerând că probele analizate pot fi contaminate.
• Dificultatea de a diferenția bacteriile rezidente de cele patogene – microbiomul placentar nu este bine definit, iar
interpretarea datelor este încă subiect de dezbatere.
• Impactul diversității etnice și geografice – compoziția microbiomului placentar poate varia în funcție de factori genetici, dietetici și de mediu.
Concluzii
Microbiomul placentar este un subiect de interes major în medicina perinatală, oferind noi perspective asupra sănătății mamei și fătului.
Microbiomul este implicat în menținerea sarcinii și s-a observat că pe durata acesteia compoziția sa variază, cu modificări care pot contribui la declanșarea nașterii. Gravidele sănătoase prezintă la nivelul placentei germeni diferiți de cei vaginali. Dovezile actuale sugerează că acest microbiom ar putea influența dezvoltarea sistemului imunitar fetal, riscul de naștere prematură și complicațiile obstetricale. Studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica mecanismele implicate și pentru a explora aplicațiile clinice ale acestor descoperiri.
Bibliografie
1. Kumar, S., & Sharma, R. (2020). The role of the microbiome in the health of the mother and child. Journal of Clinical Microbiology, 58(5), e00197-20. doi:10.1128/JCM.00197-20
2. Bäckhed, F., Roswall, J., Peng, Y., Feng, Q., & Jia, H. (2015). Dynamics and stabilization of the human gut microbiome during the first year of life. Nature, 478(7368), 262-265. doi:10.1038/nature5800
3. Huang, Y., & Zhang, Y. (2018). The role of the human microbiome in the development of obesity and insulin resistance. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 218(6), 617-619. doi:10.1016/j. ajog.2018.02.018
4. Korpela, K., & Salonen, A. (2018). The role of the gut microbiome in the development of allergic diseases. JAMA Pediatrics, 172(1), 1-2. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.3890
5. Aagaard, K., Ma, J., Antony, K. M., Ganu, R., & Petrosino, J. F. (2014). The human placenta has a unique microbiome. Science Translational Medicine, 6(237), 237ra65. doi:10.1126/scitranslmed.3000678
6. Dominguez-Bello, M. G., Costello, E. K., Contreras, M., Magris, M., & Hidalgo, G. (2010). Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proceedings of the National Academy of Sciences, 107(26), 11971-11975. doi:10.1073/ pnas.1002601107
7. Kumar, S., & Sharma, R. (2020). The role of the microbiome in the health of the mother and child. Journal of Clinical Microbiology, 58(5), e00197-20. doi:10.1128/JCM.00197-20
8. Morrison, D. J., & Preston, T. (2016). The role of the gut microbiome in the development of obesity and insulin resistance. Nature Reviews Endocrinology, 12(3), 119-131. doi:10.1038/nrendo.2015.199
9. Rautava, S., & Isolauri, E. (2016). The role of the microbiome in the development of allergic diseases. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 16(3), 229-235. doi:10.1097/ ACI.0000000000000277
10. Stinson, L. F., & McDonald, K. (2020). The human placenta microbiome: A new frontier in maternal-fetal medicine. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 33(21), 3595-3604. doi:10.108 0/14767058.2018.1488869
11. Thompson, C. L., & O’Neill, M. (2019). The role of the microbiome in the development of the fetus and newborn. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition, 104(4), F319-F324. doi:10.1136/archdischild-2018-315141
12. Zheng, J., & Wang, H. (2021). The impact of maternal diet on the placental microbiome and fetal development. Frontiers in Microbiology, 12, 1234. doi:10.3389/fmicb.2021.01234
13. Zhou, W., & Chen, Y. (2020). The influence of maternal obesity on the placental microbiome and fetal development. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 17(6), 369-384. doi:10.1038/s41575020-0270-5
Coordonatori:
Președinte APLR
Prof. Univ. Dr . Adel a Ciobanu
Prof. Univ. Dr Mirel a Manea
Organizator:
Diagnosticul ecografic al anomaliilor scheletale fetale
Ultrasound Diagnosis of Fetal Skeletal Anomalies
Displaziile scheletale (numite și osteocondrodisplazii) constituie un grup mare, heterogen, de peste 700 de tulburări care implică dezvoltarea unor segmente de os și cartilaj. Oasele afectate sunt mai scurte, creșterea lor în timp este mai lentă decât normal, iar morfologia și mineralizarea lor sunt de obicei anormale. O displazie scheletală specifică poate avea o variabilitate fenotipică considerabilă și are adesea caracteristici care se suprapun cu alte displazii scheletale, astfel ca diagnosticul prenatal poate fi dificil. Când nu se poate stabili un diagnostic specific, obiectivul prenatal imediat este de a determina dacă displazia va limita viața sau va modifica viața postnatal. Deși majoritatea feților cu o displazie scheletală care limitează viața sunt născuți morți, sau mor în prima săptămână de viață, unii supraviețuiesc luni, sau chiar ani, cu terapie medicală agresivă. Aceasta este baza folosirii termenului „limitatoare de viață” mai degrabă decât „letal”, deoarece acesta din urmă nu cuprinde pe deplin cursul clinic potențial postnatal cu suport medical agresiv.
Clasificare
Comitetul de Nosologie al Societății Internaționale de Displazii Scheletale a creat un sistem care include 771 de tulburări diferite asociate cu 552 de gene clasificate în 41 de grupuri majore pe baza fenotipului lor clinic, radiografic și/sau molecular.1
Prevalența generală la naștere a displaziilor scheletice este estimată a fi de 1,1 până la 4,5 la 10.000 de nașteri.2-4 Incidența pentru fiecare dintre cele 771 displazii scheletice individuale cunoscute este redusă.5,6 Cand suspectăm o displazie scheletală?
O displazie scheletală fetală poate fi mai întâi suspectată la screening-ul de prim trimestru. Mai frecvent însa, este suspectată atunci când o lungime scurtă a femurului (FL), sau alte anomalii osoase sunt observate la studiul anatomic fetal de rutină din trimestrul al doilea. De obicei, o prezentare prenatală precoce este asociată cu displazii scheletale mai severe, adică cele cu un prognostic limitativ de viață, deoarece toracele mic duce la hipoplazie pulmonară și insuficiență respiratorie după naștere. În schimb, anomaliile scheletale ale displaziilor care modifică viața pot să nu fie evidente până în al treilea trimestru sau în orice moment de la naștere până la viața adultă. Astfel, un exa-
men al scheletului fetal normal în trimestrul al doilea nu exclude o displazie scheletală care poate modifica viața. Evaluare ecografica
Orice făt care prezintă lungimea femurului sau humerusului mai < percentila 5 sau −2 SD față de medie sub 24 de săptămâni, trebuie evaluat într-un centru care are experiență în evaluarea întregului schelet fetal și are capacitatea de a oferi consiliere genetică.
La feții cu oasele lungi mai mult de 3 SD sub medie exista o suspiciune majoră că au o displazie scheletală, mai ales dacă circumferința craniană este > percentila 75. Majoritatea displaziilor scheletale cu debut prenatal prezintă o relativă disproporție a măsurătorilor scheletale în comparație cu cele ale craniului.
Compararea lungimii relative a tuturor oaselor lungi și cu valorile normale va determina dacă există în primul rând rizomelie, mezomelie, micromelie sau acromelie. Un raport util pentru evaluare este raportul femur-picior, care este aproximativ 1 pe parcursul sarcinii. De exemplu, acele tulburări care se prezintă în principal cu rizomelie vor prezenta raport alterat femur-picior (<1). Pe lângă evaluarea oaselor lungi, există și alți parametri ecografici care ar trebui evaluați și pot fi de ajutor în aceste tulburări de diferențiere.7 (Tab 1.), Fig 1, Fig. 2 Când este o anomalie scheletală letală?
Una dintre cele mai importante determinări, care trebuie făcute prin ecografie, este cea a letalității neonatale sau infantile. Definiția letalității poate fi una dificilă. Letalitatea apare în majoritatea displaziilor sche-
letale ca urmare a unei circumferințe toracice mici și a hipoplaziei pulmonare consecutive. Cu toate acestea, nu toate displaziile scheletale asociate cu circumferințe toracice mici sunt asociate cu letalitate imediată.
Folosind criteriile ecografice pentru letalitate, mai ales raportul torace-circumferință abdominală <0,618 și raportul lungimea femurului și circumferința abdominală <0,16 sugerează puternic letalitatea.8 Când sunt vizualizate anomalii concomitente în alte sisteme de organe, există o morbiditate și mortalitate crescută. În literatură se descriu numeroși indici și markeri ecografici asociați cu letalitatea unei displazii scheletale. (tab. 2)
Este important de menționat că acuratețea diagnosticului prenatal al displaziilor scheletale folosind abordări ecografice de rutină este de 40-68%.9,10 Diagnosticarea greșită poate duce la informații inexacte privind riscul de recurență și la un management suboptim al pacienților.
Diagnostic genetic
Recent, odată cu progresul în tehnologia next-generation sequencing, secvențierea cu randament ridicat a fost considerată o metodă eficientă pentru diagnosticul genetic. Whole exome sequencing (WES), este avantajoasă în identificarea variantelor „de novo” și heterozigotia compusa.11,12 Colegiul American de Genetică Medicală și Genomică (ACMG), sugereaza ca NGS poate fi considerată pentru a crește sensibilitatea diagnosticului atunci când testarea tradițională a genelor, cum ar fi analiza microarray, nu a reușit să dea un rezultat definitiv pentru diagnostic13
Recomandari
Șef. Lucr. Dr. Adrian Claudiu Rațiu
Disciplina Obstetrică-Ginecologie II, UMF “Victor Babeș”, Timișoara
Max Core - Pistol automat de unică folosință pentru biopsie
Designed and sized for visibility
The breast tissue marker ’s distinctive twirled ring shape and profile aids in its visibility
Polymer and gel free
The Nitinol ring design limits the materials introduced into your patient’s breast because it is not embedded in collagen, polymer or gel
Self-incorporating design
As the Breast Tissue Marker is deployed, it self-incorporates directly into tissue assisting in accurate placement
Rig id, easy-to-use applicator design
e applicator features a 17g needle with a beveled tip ion of markers during deployment in ultrasound pendently or through a coaxial
Kiwi vacuum - Vid Extractor pentru naștere normală sau cezariană
ENCOR ENSPIRE® Sistem de biopsie reutilizabil cu vacuum
1. Feții cu oase lungi < percentila 5 sau > 3 SD sub medie ar trebui evaluați într-un centru cu experiență în diagnosticul displaziilor scheletale
2. Următoarele măsurători ecografice fetale trebuie efectuate: craniul fetal (DBP și HC), profilul facial, mandibulă, claviculă, scapulă, circumferința toracică, corpurile vertebrale, lungimea tuturor oaselor lungi, mâinile și picioarele.
3. Feții cu oase lungi >3 SD sub medie prezintă o suspiciune majoră de displazie scheletală, mai ales dacă circumferința craniană este > percentila 75.
4. Letalitatea trebuie determinată de raportul de măsurare între circumferința toracelui și circumferința abdominală și/sau raportul dintre lungimea femurului și circumferința abdominală. Un raport dintre circumferința toracică și abdominală de <0,6 sau un raport lungimea femurului și circumferința abdominală <0,16 este inalt sugestivă pentru o tulburare letală perinatală, deși există excepții.
5. Testarea moleculară trebuie oferită la sarcinile la care se suspectează o displazie scheletala: NGS panel scheletal sau WES pentru a crește rata de diagnostic specific.
Fig 1. Torace îngustat
Fig 2. Bosa frontala
Tabel 1. Abordarea ecografică standardizată a displaziilor scheletice
Evaluare Elemente generale Elemente specifice
Măsurarea tuturor oaselor lungi Oase lipsă?
Evaluare tip și grad de scurtare a membrului Rhizomelie, mezomelie, acromelie, micromelie (ușoară, medie, severă/încurbare)
Coaste scurte < 70% din circumferința toracică la nivelul secțiunii de 4 camere
Îngustare marcată a diametrului antero-posterior toracic (sagital)
Torace concav sau în formă de clopot
(ax coronal)
Fracturi ale oaselor lungi
Încurbarea severă a oaselor lungi
Mineralizarea anormală a craniului și/sau a oaselor lungi
Prezența hidropsului fetal
Bibliografie
1. Unger S, Ferreira CR, Mortier GR, Ali H, Bertola DR, Calder A, Cohn DH, Cormier-Daire V, Girisha KM, Hall C, Krakow D, Makitie O, Mundlos S, Nishimura G, Robertson SP, Savarirayan R, Sillence D, Simon M, Sutton VR, Warman ML, Superti-Furga A. Nosology of genetic skeletal disorders: 2023 revision. Am J Med Genet A. 2023 May;191(5):1164-1209
2. Barkova E, Mohan U, Chitayat D, Keating S, Toi A, Frank J, Frank R, Tomlinson G, Glanc P Fetal skeletal dysplasias in a tertiary care center: radiology, pathology, and molecular analysis of 112 cases.Clin Genet. 2015 Apr;87(4):330-7. Epub 2014 Jul 26.
3. Rasmussen SA, Bieber FR, Benacerraf BR, Lachman RS, Rimoin DL, Holmes LB, Epidemiology of osteochondrodysplasias: changing trends due to advances in prenatal diagnosis. Am J Med Genet. 1996;61(1):49
4. Connor JM, Connor RA, Sweet EM, Gibson AA, Patrick WJ, McNay MB, Redford DH Lethal neonatal chondrodysplasias in the West of Scotland 1970-1983 with a description of a thanatophoric, dysplasialike, autosomal recessive disorder, Glasgow variant. Am J Med Genet. 1985;22(2):243.
5. Krakow D, Lachman RS, Rimoin DL. Guidelines for the prenatal diagnosis of fetal skeletal dysplasias. Genet Med. 2009;11(2):127.
6. Camera G, Mastroiacovo P. Birth prevalence of skeletal dysplasias in the Italian Multicentric Monitoring System for Birth Defects. Prog Clin Biol Res. 1982;104:441
7. Campbell J, Henderson A, Campbell S. The fetal femur/foot length ratio: a new parameter to assess dysplastic limb reduction. Obstet Gynecol. 1988;72:181–184
8. Rahemtullah A, McGillivray B, Wilson RD. Suspected skeletal dysplasias: femur length to abdominal circumference ratio can be used in ultrasonographic prediction of fetal outcome. Am J Obstet Gyneco. 1997;177:864–869
10. Rasmussen SA, Bieber FR, Benacerraf BR, Lachman RS, Rimoin DL, Holmes LB. Epidemiology of osteochondrodysplasias: changing trends due to advances in prenatal diagnosis. Am J Med Genet. 1996;61:49–58
11. Fu F, Li R, Li Y, et al. Whole exome sequencing as a diagnostic adjunct to clinical testing in fetuses with structural abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(4):493–
Noutăţi în Preeclampsie
News in Preeclampsia
Preeclampsia și eclampsia sunt complicații specifice sarcinii și mai particular, specifice sarcinii umane. În nicio altă situație din viață nu se întâlnește această constelație de simptome specifice preeclampsiei (PE), observație care a făcut pe mulți cercetători să considere că elementul central în fiziopatologia PE este placenta, acest organ de novo specific sarcinii. Este adevărat că PE se vindecă în zilele-săptămânile de după naștere, după ce se elimină placenta, este adevărat că preeclampsia poate apărea și în absența fătului, așa cum se întâmplă în mola hidatiformă, însă, deși centrală în patologia PE, placenta nu explică totul. Simptomele specifice PE apar și pe fondul unei vulnerabilități cardio-vasculare materne, vulnerabilitate ce favorizează manifestarea acestei afecțiuni. Însă, înainte să ajungem la fiziopatologia PE, care intrigă de atâtea generații medici și cercetători medicali, să facem o scurtă trecere în revistă a ceea ce știm până azi despre această afecțiune.
UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic Filantropia, București
Preeclampsia este una dintre cele mai frecvente complicații medicale ale sarcinii. Incidența acesti afecțiuni depinde în mod evident de caracteristicile populației studiate – este mai rară la populația caucaziană, la femeile normoponderale, la secundipare, la femeile care au obținut sarcini spontan. Este, dimpotrivă, mai frecventă la femile supraponderale și obeze, în concordanță probabil cu disfuncția metabolică și vasculară sublinic manifestă întalnită uneori în aceste circumstanțe, mai frecventă după mijloace de reproducere asistată reflectând, se crede, starea de sănătate a femeilor care ajung să apeleze la aceste mijloace, dar și posibila manipulare a trofoblastului, viitoarea placentă. În România, există statistici cu privire la incidența acestei afecțiuni și se pare că poate complica aproximativ 1-2% din sarcini [1]. Preeclampsia are o definiție strictă și diagnosticul se bazează pe două componente. Prima ar fi demonstrarea hipertensiunii asociată disfuncției de organe materne la o sarcină de peste 20 de săptămâni gestaționale, la o femeie anterior cunoscută ca normotensivă. O altă componentă, adesea trecută cu vederea din cauză că necesită timp pentru mani-
festare, este legată de dispariția totală a simptomelor și inclusiv a hipertensiunii după naștere. În România, Comisia de Obsterică și Ginecologie a Ministerului Sănătății a propus un ghid comprehensiv pentru diagnosticul și conduita în afecțiunile hipertensive în sarcină [2]. Reținem definiția afecțiunii, conform acestui ghid, ca hipertensiune asociată proteinuriei semnificative. În sarcină, hipertensiunea este definită ca tensiune arterială sistolică peste 140 mmHg și/sau tensiune arterială diastolică peste 90 mmHg, prin 2 determinări la 4 ore distanță. Hipertensiunea persitentă peste 160 mmHg/110 mmHg este considerată urgență hipertensivă și trebuie tratată imediat. Proteinuria semnificativă se definește în mai multe moduri însă, modul cel mai frecvent este legat de prezența a peste 300 mg de proteine în urina colectată de la mamă timp de 24 de ore. În absența proteinuriei, semne ale disfuncției materne de organ, precum dublarea nivelului transaminazelor în absența altor boli hepatice, scăderea numărului de trombocite, creșterea creatininei ca semn al disfuncției renale, edemul pulmonare sau cerebral, sunt considerate diagnostice pentru preeclampsie și sunt indicatori de severitate ai afecțiunii. Odată diagnosticul stabilit, gravida trebuie urmărită îndeaproape. Există forme ușoare de PE, care pot fi monitorizate în ambulator și forme severe sau grave, care pot duce la complicații majore materne și fetale și chiar la deces. Să nu uităm că afecțiunile hipertensive în sarcină sunt printre cele mai frecvente cauze de mor-
talitate maternă și că, anual, se consideră că acestea curmă prematur și prevenibil viața a peste 50.000 de femei [3]. Preeclampsia reprezintă și una dintre cauzele majore de naștere prematură iatrogenă, iar singurul tratament definitiv este… nașterea. În cazuri severe de PE, aceasta se poate impune devreme în sarcină, rezultând un nou-născut prematur, care poate avea nevoie de îngrijire pe termen lung în serviciile de terapie intensivă neonatală si ulterior în servicii specializate pentru copiii născuți prematur. Este important de menționat în acest punct că, în multe cazuri, PE apărută devreme în sarcină se asociază cu restricție de creștere fetală intrauterină, mecanismul central al celor două afecțiuni fiind disfuncția placentară. În acest subdomeniu se fac cercetări activ, recunoscându-se acum două forme fiziopatologice distincte ale PE – forma cu debut precoce (sub 34 de săptămâni), strâns legată de disfuncția placentară, adesea asociată cu restricția de creștere și forma cu debut tardiv, asociată, se consideră, mai ales disfuncției metabolice materne [4]
În ultimii ani, doi biomarkeri importanți, detectabili în sângele matern, ocupă scena când vorbim despre preeclampsie. Acești markeri îsi au originea în placentă și sunt, la ora actuală, considerați centrali în fiziopatologia acestei afecțiuni: PLGF și SFLT. Placental growth factor (PLGF, factorul de creștere placentară) este o proteină aparținând superfamiliei de factori de creștere ai endoteliului vascular (VEGF – vascular endothelial growth factor).
Conf. Univ. Dr. Anca Maria Panaitescu
Fotoliu ginecologic GYNEX & taburet SPD/A (Euroclinic - Italia)
GYNEX – Fotoliu ginecologic pentru
examinări și mici intervenții chirurgicale. Acționat cu unul, două sau trei motoare (în funcție de model) pentru reglarea înălțimii și a înclinării secțiunilor. Ajustarea electrică se face de la panoul cu pedale de pe podea sau prin telecomandă (în funcție de model). În funcție de configurație, poate dispune
de: • suporturi ginecologice Goepel reglabile și detașabile; • recipient din inox pentru colectare secreții, culisant pe șine; • suport metalic pentru rolă de hârtie; • roți cu sistem de frânare; • posibilitate atașare colposcop; • diverse alte accesorii disponibile. SPD/A – Taburet pentru specialist Structură solidă din oțel, bază
de susținere pe cinci picioare cu roți pivotante. Inel metalic pentru sprijinirea tălpilor. Înălțimea reglabilă cu arc pneumatic. Spătar cu rotire de 180° și înălțime reglabilă. Caracteristici set fotoliu & taburet: capitonat cu material rezistent la soluții acide și agresiuni mecanice; disponibil în 24 de culori mate și 10 metalizate.
ACEMST1 are un design compact și funcțional. Aceasta are o suprafață netedă, fiind ușor de curățat, dezinfectat și de întreținut. Lampa este ușor de manevrat, iar cu ajutorul sistemului dublu de echilibrare, odată poziționată, asigură stabilitate și precizie pe toată durata de utilizare. ACEMST1 are o rază mare de rotație și mișcare
Prin panoul de control tactil (sau modul „Gesture Control” disponibil la varianta ACEMST1.3) este posibilă gestionarea tuturor funcțiilor lămpii:
• Pornit / Oprit
• Reglarea intensității luminii (continuă, fără trepte fixe)
• Reglarea temperaturii de culoare (continuă, fără trepte fixe, disponibilă la varianta ACEMST1.3)
Confort & performanță
SUPREMA G-200 este un fotoliu ginecologic profesional destinat utilizării în cabinete sau clinici cu cerințe foarte înalte de performanță și confort, atât pentru pacient cât și pentru medic. Construcție solidă și stabilă, cu aspect elegant. 4 motoare de putere mare ce operează electric și individual mișcările sus/jos și
Pat de nașteri cu 3 secțiuni pentru un confort deosebit. Piesele metalice sunt acoperite cu fosfat de zinc și sunt vopsite în câmp electrostatic. Suprafața saltelei este laminată și compactă, în 3 secțiuni ușor de curățat. Patul este dotat cu roți pivotante având diametrul de 125 mm,
Disponibilă cu temperatura de culoare fixă (4.300K – varianta ACEMST1.1) sau ajustabilă între 3.000 K si 5.500 K. Intensitate mare: 60.000 lux @ 50cm Lămpile ACEMST1 sunt disponibile într-o varietate de culori, în configurații cu fixare pe troliu mobil, pe tavan, pe perete, pe birou/masă sau pe șina de accesorii euro-rail.
mișcările pentru secțiunea spate, șezut și picioare, inclusiv poziționarea Trendelenburg (-20°). Pentru fiecare mișcare a fotoliului, acționarea se face de la pedală (opțional wireless). Memorarea a 4 poziții, dintre care 3 alese de către utilizator, iar a patra fiind poziția 0. Mișcările sunt însoțite de semnale acustice. Dispune de: • suporturi ginecologice anatomice
cu sistem de blocare centralizată și blocare direcțională. Poziția spătarului, suportul pentru picioare și înălțimea se reglează electronic. De asemenea, pozițiile Trendelenburg se actionează și ele electronic, variind între 0°-12°. Patul este echipat cu 4 motoare puternice, marca Linak. Accesoriile
București, Str. Giuseppe Garibaldi
nr. 8-10 sector 2, 020223
Tel.: +40 314 250226/27
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro
www.medicalmall.ro
sunt fabricate din oțel inoxidabil pentru prevenirea coroziunii. O dotare importantă o reprezintă bateria de rezervă pentru funcționarea optimă și continuă în caz de întrerupere a curentului. Patul se livrează cu suport separat pentru accesorii. Greutatea maximă suportată este de 250 kg.
Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiș, 300361
Tel.: +40 720 393269
Fax: +40 356 110233
office@medicalmall.ro
www.medicalmall.ro
multi-reglabile pentru picioare; • pedală multifuncțională (opțional wireless); • suport pentru montare colposcop; • șine laterale pentru accesorii; • suport metalic pentru rolă de hârtie; • recipient din inox pentru colectare secreții, culisant pe șine; • stativ IV. Capitonat cu material rezistent la soluții acide și agresiuni mecanice. Disponibil într-un număr mare de culori mate și metalizate.
Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317
Tel: +40 725 119393
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Fotoliu ginecologic SUPREMA (Euroclinic - Italia)
Pat de nașteri cu 4 motoare OBSTETRA (Optium - Turcia)
Această proteină are un efect pro-angiogenic și stimulează dezvoltarea adecvată a vascularizației și celularității placentare. Se consideră că în sarcinile cu PE, PLGF este în cantitate scăzută, lucru demonstrabil în sângele matern cu multe săptămâni înainte de debutul clinic al bolii. SFLT-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) este un ligand liber al VEGF, un factor anti-angiogenic și este crescut în sarcinile care vor dezvolta PE. De fapt, în sarcinile care vor dezvolta PE dar și în apropierea momentului diagnostic, balanța factorilor pro-angiogenici vs. anti-angiogenici este alterată, element considerat central astăzi în fiziopatologia afecțiunii [5]
Un salt important în managementul PE a fost făcut prin studiul ASPRE, ale cărui rezultate au fost replicate în diverse populații, iar modul de conduită propus de acesta a fost încorporat în ghidurile de profil internaționale. Studiul ASPRE propune la bază un model de screening pentru PE aplicat la 11-13 săptămâni de sarcină, alături de testele care se efectuează pentru depistarea anomaliilor cromozomiale de tipul sindromului Down. Screening-ul pentru PE se bazează pe folosirea
unui algoritm care include măsurătoarea PLGF din sângele matern dar și caracteristici materne, măsurarea elementelor Doppler în arterele uterine materne și a tensiunii arteriale medii. Femeile gravide care sunt depistate, conform acestui algoritm, cu risc de a dezvolta PE mai târziu în sarcină, sunt candidate pentru a primi profilactic 150 mg de aspirină. Administrată de la 11-13 săptămâni până la 36 de săptămâni, în fiecare seară, în doză de 150 mg, aspirina s-a dovedit în acest trial randomizat controlat placebo că reduce semnificativ incidența PE precoce. Pentru PE apărută înainte de 32 de săptămâni, cea mai severă dintre forme care și duce la naștere prematură, reducerea incidenței este de 80% [6]. Așadar, ghidurile internaționale, dar și cele românești, recomandă astăzi screening în primul trimestru pentru PE, ideal folosind algoritmul din studiul ASPRE însă, în absența acestuia, fiind posibilă și evaluarea pe baza factorilor de risc. Pentru gravidele la risc se recomandă Aspirina profilactic, acest medicament fiind considerat sigur în sarcină și fără efecte adverse semnificative la pacientele tinere.
Bibliografie
1. Panaitescu AM, Ciobanu AM, Popescu MR, Huluta I, Botezatu R, Peltecu G, Gica N. Incidence of hypertensive disorders of pregnancy in Romania. Hypertens Pregnancy. 2020 Nov;39(4):423-428.
4. Roberts JM, Rich-Edwards JW, McElrath TF, Garmire L, Myatt L; Global Pregnancy Collaboration. Subtypes of Preeclampsia: Recognition and Determining Clinical Usefulness. Hypertension. 2021 May 5;77(5):1430-1441.
5. Young BC, Levine RJ, Karumanchi SA. Pathogenesis of preeclampsia. Annu Rev Pathol. 2010;5:173-92. doi: 10.1146/annurev-pathol-121808-102149.
6. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):613-622
„Procedeul Saba Nahedd” în tratamentul chirurgical al prolapsului genital – un succes fără recidivă
Introducere
Dr. Saba Nahedd
Medic primar Obstetrică - Ginecologie
Doctor în științe medicale, Cercetător științific gr.II, Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu - Rusescu“ Departamentul de Obstetrică - Ginecologie - Spital Clinic Polizu, Email:sabanahedd@gmail.com
Prolapsul genital este o coborare progresivă în micul bazin a vaginului (sau a unei părți din vagin) și/sau a uterului, prin slăbirea musculaturii și a țesuturilor fibroase inextensibile ale perineului, precum și a mijloacelor de susținere a organelor micului bazin (ligamente rotunde, ligamente largi, ligamente uterosacrate). Prolapsul uterin poate fi însoțit de prolapsul vezicii urinare (cistocel), de uretră (uretrocel), de rect (rectocel) precum și prolabarea fundului de sac Douglas (elitrocel).
Cauzele și factorii de risc care determină această patologie sunt: nașteri multiple, nașterea dificilă a unui copil cu greutate mare, pierderea tonusului muscular asociată cu înaintarea în vârstă și reducerea post menopauză a cantității de estrogen, surplusul ponderal, tusea cronică, constipația cronică pot contribui sau agrava prolapsul uterin.
Acest fapt explică hernierea, respectiv prolapsul uterin în afara comisurii vulvare în diferite grade cu apariția simptomatologiei clinice, care constă în senzația de greutate în porțiunea inferioară a pelvisului, durere lombară, la mers, desurie, dispareunie, senzație că ”ceva cade în afară/stă pe o minge”, iritația introitului și ulcerații ale organelor prolabate, incontinența urinară la efort (IUE).
Consecințele psiho–sociale constau în tulburări sexuale; dispareunie; tulburări de anxietate; tulburări depresive; tulburari psiho–somatice; izolare socială; afectarea relațiilor actuale (divorț) și viitoare; dificultatea sau imposibilitatea rezolvării unor probleme.
Consecințele psihice ale afecțiunii constau în starea de tensiune, de încordare, de disconfort cu semnificații negative, de frustare sau deprimare.
În practica clinică, atât cistocelul cu IUE cât și pierderea suportului peretului vaginal
anterior contribuie la hipermobilitate uretrală și în consecință la condiționarea etiopatogenică a IUE (De LANCEY, 2002). Material și metodă
Această lucrare își propune evaluarea etapei cuprinsă pe o perioadă de 12 ani și 4 luni a celor 238 de cazuri operate de prolaps uterin, accidentele și incidentele imediate și tardive, eventual recidive ale prolapsului uterin, cistocelului, precum și a altor compartimente: uretrocel, rectocel, elitro-rectocel.
Din data de 25.10.2012 până în data de 01.03.2025 au fost internate și operate în Spitalul Clinic Polizu cu ajutorul noului procedeu 238 cazuri.
Aceste cazuri au fost internate cu diagnosticul de prolaps uterin gr II–III, cistocel per–magna, la care după inves-
tigațiile clinice și paraclinice:”cistografie micțională”, chiuretaj biopsic fracționat, rezecția cu ansă diatermică a colului uterin pentru a exclude patologia asociată, în special cea neoplazică, au beneficiat de această tehnică.
Pentru cele 238 cazuri s-a practicat o nouă metodă terapeutică de corectare a prolapsului uterin “Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca mușchilor drepți abdominali procedeul Saba N“.
Pentru acest procedeu am inventat un kit “Bandelete SABA” (Fig.1) având aprobările de la OSIM prin Hotărârile nr. 23012, 23013/30.12.2013, Brevet nr. 020476 și aprobare USA cu nr. US2015/0335413A1, Certificat European nr. 2914196 care conține:
• O bandeletă istmică specială (Fig.2) din material de polipropilenă lungă cu lățimea de 1.2 cm, la capetele căreia se leagă câte un fir din material nerezorbabil, la unul din capetele bandeletei pleacă o altă bandeletă liberă făcând o formă de Y.
• O bandeletă suburetrală (Fig.3) tot din același material cu lungimea de 10 cm și lățimea de 1.2cm la capetele ei sunt legate câte un fir.
• O pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) care are 2 brațe sudate între ele, în vârf are 2 orificii. Pensa este prevazută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor. Mai este prevazută cu 2 brațe de 2.5 cm (drept și stâng) care ne arată înclinarea pensei față de meatul uretral. Problemele tehnice pe care le rezolvă acest procedeu constau în ancorarea bandeletei istmice pe fața posterioară a istmului uterin, cât și partea liberă a bandeletei se fixează pe fața anterioară a istmului pentru a împiedica alunecarea lui, astfel toată greutatea uterului este menținută de bandeletă ca un hamac, cea de a doua bandeletă suburetrală se fixează la nivelul joncțiunii uretrale și apoi se ancorează la teaca mușchilor drepți abdominali printr-o incizie orizontală de aproximativ 7 cm suprapubiană. Astfel se repoziționează uterul în poziția sa anatomică intermediană fără a deschide spatiul rectovaginal pentru a nu antrena elitro-rectocel.
Fig.1 Kit „Bandelete Saba“
Fig.2 Bandeletă istmică specială
Fig 4 Pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin
Fig.3 Bandeletă suburetrală
Fig.7. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect
Bandeletele inventate intervin în spijinul
Teoriei integrale a lui Popa Petros, conform căreia apariția prolapsului se datorează alterării țesutului conjunctiv care trebuie întărit cu aceste implanturi de polipropilenă.
Bandeleta suburetrală formează stâlpul principal și ancorează ligamentele pubouretrale slăbite iar bandeleta istmică formează al II–lea stâlp important în teoria podul și ancorează ligamentele uterosacrate.
Rezultate și discuții
Lipsa unui consens privind existența în actualitate a unui procedeu chirurghical optim și eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori:
• Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral (Fig.5).
• Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului și a vezicii de pe col (Fig.6).
• Continuarea inciziei circulare pe fața posterioară a colului uterin și decolarea mucoasei vaginale de pe rect (Fig.7).
• Pensarea, secționarea și ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1 cm (Fig. 8).
• Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe fețele laterale și cea posterioară a istmului uterin (Fig.9).
Fig.11. Crearea tunelelor retropubiene
Fig.8. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale de aproximativ 1cm
Fig.12. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate.
Fig.9. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin
Fig.10. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin
şi
ale aponevrozei
de pe
la
• Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe fața anterioară a istmului uterin (Fig.10).
• Crearea tunelelor retropubiene (Fig.11).
• Incizia suprapubiană transversală de 5 cm.
• Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate (Fig.12).
• Ancorarea și ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremitățile laterale ale aponevrozei mușchilor drepți abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obține o alungire a uretrei cu 1.5cm (Fig.13).
Fig. 13. Ancorarea
ligaturarea firelor
bandeleta suburetrală
extremităţile laterale
drepţilor abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei de 1.5cm
Fig.6. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col
Fig.5. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul uterin extern până la tuberculul uretral
• Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară și sutura inciziei posterioare a colului uterin (Fig.14).
• Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca mușchilor drepți abdominali (Fig.15).
• Tracționarea și ligaturarea firelor de pe istmul uterin (Fig.16).
• Sutura inciziei suprapubiene.
• Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali (Fig.17).
La această tehnică se poate efectua și amputația colului uterin când avem leziuni colposcopice sau alungirea hipertrofică a colului uterin apoi se continuă cu timpii operatori anterior menționați.
Cele 238 cazuri operate au avut vârsta cuprinsă între 31-81 ani cu predominența vârstei de peste 60 ani (varsta a treia).
Din totalul de cazuri operate cu procedeul “Ancorarea istmului uterin la teaca mușchilor drepți abdominali”, în 69 cazuri a fost necesară amputația colului uterin datorită unei leziuni colposcopice marcate sau alungirea hipertrofică a colului uterin.
Pacientele s-au externat în ziua a-6-a, a-7-a cu contenție vezicală bună și cu rezidiu vezical între 0-40ml, cu dispariția tuturor simptomelor pe care le acuzau la internare.
În perioada post operatorie imediată s-a menținut sonda urinară tip Folley 3-4 zile, primele 24 ore cu drenaj permanent apoi cu drenaj intermitent „adică cu o fiolă la capătul sondei Folley” pentru a redresa vezica urinară. În același timp s-a practicat instilație vezicală cu Ampicilina 1gr, Hemisuccinat de hidrocortizon 1fiolă, Xilina 1 fiolă iar în ultimele 48 ore s-a adăugat și o fiolă de Miostin în instilația vezicală și o fiolă de Miostin intramuscular pentru a stimula contracția musculaturii vezicii urinare.
Toate pacientele au fost chemate la control la 1 lună, 3 luni, 6 luni apoi la 1 an.
De menționat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin și a cistocelului până în prezent.
Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel - 1 caz (0.42%); elitrocel 4 cazuri (1.68 %) care au fost operate. Și alte 11 cazuri (4.62%) de rectocel dintre care 1 singur caz a necesitat operație restul de 3 cazuri prezintă rectocel incipient care până în momentul de față nu necesită intervenție chirurgicală.
În 3 cazuri (1.26%) ne-am confruntat cu complicația alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală și a necesitat tăierea marginii alunecate.
Leziuni vezicale în 4 cazuri (1.68%) unde a necesitat verificarea cistoscopică apoi păstrarea sondei Folley timp de 2 săptămâni.
Dificultate la micțiune 2 cazuri (0.84%) complicație post operatorie imediată, care au necesitat la 3 săptămâni secționarea bandeletei suburetrale. În cursul următoarelor 2 săptămâni cazurile și-au reluat micțiunea fiziologică. Un singur caz de incontinență urinară la efort apărut la 1 an și 2 luni de la operație, pacienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.
Folosirea bandeletei istmice și suburetrale este mai eficientă datorită formei și cantității materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte mese. Aceasta nu determină cartonări ale pereților vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăți majore sexuale, dispareunie, lubrefiere.
De menționat că nu au fost complicații intraoperatorii de tipul sângerări din tunelele retropubiene sau leziuni vezicale. Concluzii
Tehnica prezintă avantajul unui tratament chirurgical complet și eficient al prolapsului uterin gr.II-III și a cistocelului per magna întrucât:
• Rezolvă prolapsul uterin și cistocelul per magna pe care le aduce în poziția lor anatomică.
• Punerea uterului în pozitie anatomică normală, evită mărirea spațiului rectovaginal și în consecință împiedică apariția rectocelului și elitrocelului.
• Rezolvă incontinența urinară la efort prin folosirea bandeletei suburetrale.
• Folosirea materialului de polipropilenă și fire nerezorbabile care se fixează la teaca mușchilor drepți abdominali, țesut independent hormonal, face ca șansele de recidivă să devină cât mai mici sau aproape inexistente unde în cele 238 cazuri recidiva în acest compartiment a fost “zero”.
• Rejetul în folosirea Kit Bandelete SABA respectiv bandeleta istmică și cea suburetrală a fost 1 caz datorită formei acesteia și cantitatea redusă de material de polipropilenă.
• Abordarea chirurgicală este în exclusivitate pe cale vaginală evitându-se incidentele și accidentele în cazul deschiderii cavității peritonale.
• Îmbunătățirea marcabilă a calității vieții femeilor.
Bibliografie
1. Nicolae Poiana Nahedd George Saba - Incontinența urinară de efort la femei, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2003 ISBN 973-8047-98-6
2. Bratilă Petre, Ovidiu Nicodin, Nicolae Niculescu, Alina Ursuleanu – Anatomia chirurgicală a pelvisului, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2002
3. Rus O. – Îndreptar practic de chirurgie ginecologie, 131-184, 1980
4. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1332 - 7; 1337 - 8.
5. DeLancey JO, Trowbridge ER, Miller JM, Morgan DM, Guire K, Fenner DE, Weadock WJ, Ashton-Miller JA. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and urethral closure pressure. J Urol. 2008; 179: 2286 - 90.
Fig.15. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali
Fig.16.Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin
Fig.14. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin
Fig.17. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali
Rolul examinării ultrasonografice în evaluarea sarcinilor gemelare
The role of ultrasound in the evaluation of twin pregnancy
În ultimii ani incidența sarcinilor multiple a cunoscut o creștere semnificativă la nivel mondial, în special din cauza
creșterii vârstei materne la momentul concepției și a utilizării extinse a tehnicilor de reproducere umană asistată.1
SDr. Călina Maier
Medic primar OG, As. Univ. UMF „Carol Davila”, Sp. Clinic de OG „Prof. Dr. Panait Sîrbu”
arcinile gemelare sunt asociate cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate perinatale, dar și de complicații materne precum hipertensiunea arterială indusă de sarcină. În anul 2019 rata raportată de deces intrauterin a fost de 7.6 la 1000 de nașteri gemelare comparativ cu 3.8 la 1000 de nașteri de feți unici.2 De asemenea, prematuritatea rămâne o problemă majoră în aceste cazuri deoarece până la 60% din feții proveniți din sarcini gemelare se nasc înainte de 37 de săptămâni. Gemenii au în general intrauterin o curbă de creștere mai lentă în trimestrul al treilea, rate mai mari de restricție de creștere intrauterină (RCIU) și greutate la naștere mai mică, în comparație cu sarcinile unice. În plus, riscul de anomalii congenitale (în special cardiovasculare) este semnificativ statistic mai ridicat în cazul gemenilor.3 Astfel, în aproximativ 1 din 30 sarcini dicoriale, 1 din 15 monocoriale și 1 din 4 sarcini monoamniotice există o anomalie congenitală majoră.
Examinarea ecografică prenatală joacă un rol esențial în cadrul protocolului de urmărire obstetricală a sarcinilor gemelare și ea are ca scopuri principale:4
• Datarea corectă a sarcinii (stabilirea vârstei gestaționale)
• Determinarea corionicității și a amnionicității
• Stabilirea ordinii gemenilor
• Monitorizarea obstetricală periodică
• Screeningul și diagnosticul prenatal al aneuploidiilor și al anomaliilor structurale
• Diagnosticul și managementul sarcinilor gemelare cu anomalii fetale discordante
• Screeningul riscului de naștere prematură
• Screeningul și diagnosticul RCIU
• Diagnosticul complicațiilor particulare ale sarcinilor monocorionice (sindromul transfuzor- transfuzat (TTTS), sindromul anemie- policitemie (TAPS), secvența twin-reversed arterial perfusion (TRAP)
• Diagnosticul gemenilor conjuncți (siamezi)
• Embrioreducția/ terminarea selectivă a cursului sarcinii
Astfel, datarea sarcinilor gemelare prin ecografie se bazează pe măsurarea lungimii cranio-caudale (CRL) a celui mai mare dintre feți și este ideal efectuată până la o vârstă gestațională de 13 săptămâni și 6 zile. După această perioadă datarea ecografică utilizează circumferința craniană a celui mai mare dintre gemeni.
Determinarea antenatală a corio-amnionicității este esențială deoarece sarcinile monocoriale sunt grevate de mai multe complicații comparativ cu cele dicoriale. Din cauza anastomozelor vasculare placentare aceste sarcini prezintă și o serie de complicații particulare (TTTS, TRAP, TAPS, moartea fetală a unui dintre feți sau injuria neurologică a fătului supraviețuitor). Sarcinile monoamniotice sunt încă și mai complicate din cauza înnodării aproape universal întâlnite a celor două cordoane ombilicale și a anastomozelor vasculare extinse ce se asociază cu un risc ridicat de imbalanță acută a fluxului de sânge între cei doi feți.5 În consecință, stabilirea corio-am-
nionicității este recomandat a fi efectuată înainte de 13 săptămâni și 6 zile de sarcină pentru a evalua numărul maselor placentare, inserția membranei ce separă sacii gestaționali la nivelul placentei (semnul lambda „plin” sau twin peak și semnul lambda „gol” sau T) și grosimea acesteia (Figura 1).
Ritmul consultațiilor prenatale în cazul sarcinilor gemelare diamniotice-dicoriale (DADC) necomplicate este, după efectuarea examinărilor ecografice de screening al anomaliilor fetale de trimestrul întâi și doi, la fiecare 4 săptămâni. Pentru sarcinile monocoriale evaluarea se face bilunar după 16 săptămâni de sarcină. Fiecare examinare trebuie să includă: biometria fetală, volumul de lichid amniotic și evaluarea Doppler fetală. În prezent ghidurile recomandă ca vârsta gestațională optimă pentru naștere în cazul sarcinilor gemelare dicoriale să fie între 37 și 37 săptămâni și 6 zile, iar pentru sarcinile monocoriale necomplicate între 36 și 36 săptămâni și 6 zile, întrucât prelungirea cursului sarcinii peste acest moment se asociază cu o creștere a riscului de mortalitate perinatală.5
Screeningul pentru trisomia 21 în sarcinile gemelare trebuie să fie recomandat tuturor pacientelor în primul trimestru, iar testul cu cea mai ridicată acuratețe utilizează analiza ADN-ului fetal circulant liber (cf DNA) din sângele matern. În cazul sarci-
Figura 1. Sarcină gemelară diamniotică-monocorială la 11 săptămâni și 6 zile. Se poate vizualiza semnul „lambda gol“ tipic placentației monocoriale (săgeată).
nilor cu sindromul ”geamănului dispărut” (care apare în 1 din 5 sarcini gemelare) se recomandă screeningul bazat pe măsurarea translucenței nucale, vârsta maternă și nivelul circulant de free B-HCG din sângele matern.6 În ceea ce privește diagnosticul genetic invaziv prenatal, biopsia de vilozități coriale este preferată pentru sarcinile dicoriale deoarece permite obținerea mai rapidă a unui rezultat și stabilirea precoce a unei conduite optime; pentru sarcinile monocoriale complicate cu anomalii fetale discordante se recomandă efectuarea amniocentezei cu puncția ambilor saci gestaționali.
Întrucât incidența anomaliilor fetale majore este semnificativ mai ridicată în sarcinile gemelare față de cele unice, screeningul ecografic în trimestrul al doilea (în jurul vârstei gestaționale de 20 de săptămâni) trebuie efectuat de către un examinator experimentat. Cel mai frecvent întâlnite malformații la gemeni sunt defectele de tub neural, de perete abdominal anterior, faciale și cerebrale, iar pentru sarcinile monocoriale anomaliile cardiace. De aceea, în cazul acestora din urmă ghidurile ISUOG recomandă standard efectuarea ecocardioografiei fetale.7,8 Beneficiul detectării anomaliilor fetale în trimestrul al doilea le oferă părinților posibilitatea de a avea un plan de naștere adecvat, de a investiga opțiunile de transfer către un centru specializat în gestionarea patologiei respective, dar și pe cele pentru terapie fetală intrauterină sau întreruperea terapeutică a cursului sarcinii pentru fătul afectat.
În cazul sarcinilor monocoriale există aproape întotdeauna anastomoze vascula-
re ce conectează circulațiile celor doi feți, iar angioarhitectura lor este cea care determină profilul de risc. Diagnosticul ecografic al sindromului transfuzor-transfuzat (TTTS) presupune discrepanța marcată a volumului de lichid amniotic: geamănul ”donor” prezintă oligohidramnios (MVP mai mic de 2 cm), iar cel ”receptor” polihidramnios (MVP peste 8 cm). Clasificarea Quintero rămâne de actualitate pentru a stabili severitatea TTTS și conduita terapeutică, cu toate că ea nu are predictibilitate foarte exactă asupra prognosticului și evoluției cronologice ale sindromului. Diagnosticul ecografic al Twin anemiapolycythemia sequence (TAPS) se bazează pe prezența modificărilor Doppler la nivelul arterei cerebrale medii fetale (ACM) care sunt discordante între cei doi feți, în absența anomaliilor volumului lichidului amniotic. Incidența TAPS survenit spontan în sarcinile monocoriale este de 5%, dar poate complica 13% din acestea după o intervenție de ablație laser pentru TTTS.9 În plus, alte semne ecografice ce apar în peste 80% din cazuri includ: discrepanțe între ecogenitatea și grosimea placentei sau aspectul de ”cer înstelat” al ficatului fătului policitemic pe fondul scăderii ecogenității acestuia și a creșterii luminozității pereților venulelor portale. Postnatal, confirmarea diagnosticului presupune prezența anemiei cronice la nou-născutul donor și a policitemiei în cazul celui recipient.
Examinarea ecografică este totodată un instrument foarte important și pentru evaluarea riscului de naștere prematură în sarcinile gemelare, prin măsurarea lungimii
colului uterin (ideal prin examinare transvaginală), valoarea cut-off folosită cel mai frecvent fiind de 25 mm între 18 și 24 de săptămâni de sarcină. Atunci când lungimea colului este mai mică de 15 mm managementul trebuie să includă: cerclajul, antibiotice, tocoliză.10 (Figura 2)
Gemenii conjuncți sunt foarte rari, apărând în aproximativ 1 din 100.000 sarcini (1% din sarcinile monocoriale) și sunt întotdeauna sarcini MAMC. Astăzi, diagnosticul ecografic este stabilit precoce în primul trimestru prin vizualizarea apoziției fixe a corpurilor fetale. Clasificarea acestora depinde de localizarea anatomică a zonei de unire, cea mai frecventă variantă fiind gemenii toracopagi la care de obicei ficatul, inimile si structurilor intestinale sunt unite.11 Aceste sarcini trebuie să fie monitorizate în unități cu experiență, iar abordarea atât a planului de naștere, cât și a perioadei neonatale să se facă în echipe complexe, multidisciplinare.
Bibliografie
1. Pison P, Monden C, Smits J. Twinning rates in developed countries: trends and explanations. Popul Dev Rev2015;41(4):629-49.
2. Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Kenyon S, MBRRACE-UK. MBRRACE-UK 2019 Perinatal Confidential Enquiry: Stillbirths and Neonatal Deaths in Twin Pregnancies. The Infant Mortality and Morbidity Studies, Department of Health Sciences 2021.
3. Boyle BB, Helen D, McConkey R. The epidemiology of congenital anomalies in multiple births: a European registry based study. Pediatr Res 2011;70(5): 408.
4. Khalil, A., Sotiriadis, A., Baschat, A., Bhide, A., Gratacós, E., Hecher, K., Lewi, L., Salomon, L.J., Thilaganathan, B. and Ville, Y. (2025), ISUOG Practice Guidelines (updated): role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol, 65: 253-276. https://doi.org/10.1002/uog.29166
5. Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016; 354:i4353.
6. Sebire Nj, Souka A, SkentouH, Geerts L, Nicolaides KH. First trimester diagnosis of monoamniotic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:223-5.
7. Manning N, Archer N. A study to determine the incidence of structural congenital heart disease in monochorionic twins. Prenat Diagn. 2006; 26(11): 1062-1064.
8. Herskind AM, Almind Pedersen D, Christensen K. Increased prevalence of congenital heart defects in monozygotic and dizygotic twins. Circulation. 2013; 128(11): 1182-1188.
9. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, et al. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194(3): 796-803.
10. Li C, Shen J, Hua K. Cerclage for women with twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2019; 220(6): 543-557.e1.
11. Baken L, Rousian M, Kompanje EJO, et al. Diagnostic techniques and criteria for first-trimester conjoined twin documentation: a review of the literature illustrated by three recent cases. Obstet Gynecol Surv. 2013; 68(11): 743-752.
Figura 2. Scurtarea lungimii colului uterin vizualiză prin ecografie transvaginală la 21 săptămâni și 6 zile. Se evidențiază prezența funnelling-ului și a sludge-ului amniotic (săgeți).
Terapia de substituţie hormonală: avantaje, riscuri și alternative naturale
Hormone Replacement Therapy: Benefits, Risks, and Natural Alternatives
Terapia de substituție hormonală (HRT) este un tratament medical utilizat pentru ameliorarea simptomelor menopauzei la femei și pentru a înlocui hormonii care sunt la niveluri mai scăzute pe măsură ce oamenii îmbătrânesc.
Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, UMF
„Victor Babeș“, Timișoara, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Clinic Municipal Timișoara, Medic primar Obstetrică-Ginecologie, Șef al Clinicii de Obstetrică Ginecologie II, Spitalului Clinic Municipal Timișoara
As. Univ. Dr. Larisa Tomescu
Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, UMF
„Victor Babeș“, Timișoara, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Clinic Municipal Timișoara, Medic specialist Obstetrică-Ginecologie
- Clinica de Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal Timișoara
Multe femei se confruntă cu simptome de menopauză în timpul tranziției la menopauză și în anii postmenopauzei. Bufeurile, cel mai frecvent simptom, se rezolvă de obicei după câțiva ani, dar pentru 15-20% dintre femei, acestea interferează cu calitatea vieții. Pentru aceste femei, ar trebui luată în considerare terapia cu estrogeni, cel mai eficient tratament pentru bufeuri. Decizia de a utiliza terapia hormonală implică echilibrarea beneficiilor potențiale ale terapiei
hormonale față de riscurile potențiale ale acesteia. Datele acumulate sugerează că inițierea estrogenului la mulți ani după menopauză este asociată cu un risc coronarian în exces, în timp ce inițierea imediat după menopauză nu este asociată. Prin urmare, cei mai mulți sunt acum de acord că terapia cu estrogen pe termen scurt, folosind cea mai mică doză eficientă de estrogen, este o opțiune rezonabilă pentru femeile aflate recent la menopauză cu simptome moderate până la severe, care au o sănătate cardiovasculară bună. Se consideră că terapia de scurtă durată nu depășește 4-5 ani, deoarece simptomele se diminuează după câțiva ani, în timp ce riscul de cancer de sân crește odată cu durata mai lungă a terapiei hormonale. O minoritate de femei poate avea nevoie de terapie pe termen lung pentru simptome vasomotorii severe și persistente după oprirea terapiei hormonale
HRT este un tratament care înlocuiește hormonii estrogen și progesteron din organism. Nivelurile de estrogen scad în timpul menopauzei, ducând la simptome precum bufeuri, transpirații nocturne și uscăciune vaginală. Progesteronul este adesea adăugat la HRT pentru a preveni îngroșarea mucoasei uterine.
Deși HRT poate fi o modalitate eficientă de a gestiona simptomele menopauzei, este esențial să înțelegem avantajele, riscurile și alternativele naturale înainte de a lua o decizie informată.
Beneficii dovedite:
• Controlul simptomelor menopauzei.
• Menținerea BMD (densitatea minerală osoasă) și risc redus de fracturi osteoporotice.
Beneficii potențiale suplimentare:
• Risc redus de boală coronariană și risc redus de boală Alzheimer atunci când estrogenul este început devreme.
• Risc redus de cancer colorectal.
• Risc redus DZ de tip 2 (diabet zaharat). NB: obezitatea postmenopauză sau 2 sau mai multe unități de alcool pe zi sunt asociate cu un risc mai mare de cancer de sân decât HRT combinată de 5 ani.
Riscurile terapiei de substituție hormonală
Riscuri cunoscute:
• Cancer endometrial (dacă se administrează numai estrogen când este uterul prezent). Se reduce riscul prin adăugarea de progestativ. Progesteronul continuu oferă o protecție mai bună pe termen lung decât cel ciclic.
• TVP(tromboză venoasă profundă )/ EP(embolie pulmonară.): Riscul de fond este de 1,7 la 1.000 de femei cu vârsta peste 50 de ani. Cel mai mare risc în primele 12 luni. Nu există o creștere a riscului de TEV cu transdermic.
• CHD: Creștere posibilă atunci când HRT combinată a început la femeile în vârstă (>60) sau cu CHD preexistentă. Primii 10 ani după menopauză = „fereastră de oportunitate” cardiovasculară.
• Accident vascular cerebral: a crescut atunci când HRT orală a început la femeile în vârstă (> 60 de ani).
• Cancerul de sân: probabil a crescut
Prof. Univ. Dr. Ioan Sas
ușor după un minim de 5 ani de utilizare a HRT combinata, peste 50 de ani — suplimentar 3-4 cazuri la 1.000 de femei. Riscul asociat numai cu estrogenul este mult mai mic. Mortalitatea nu crește.
* TVP- tromboză venoasă profundă
Alternative naturale la terapia de substituție
hormonală
1. Schimbări ale stilului de viață: exercițiile regulate, o dietă echilibrată și gestionarea stresului pot ajuta la atenuarea simptomelor menopauzei.
2. Fitoestrogeni: Compușii pe bază de plante, cum ar fi soia, semințele de in și trifoiul roșu, pot ajuta la reducerea bufeurilor și a altor simptome de menopauză.
3. Remedii pe bază de plante: Ierburi precum cohoshul negru, uleiul de primulă și dong quai pot ajuta la atenuarea simptomelor menopauzei.
4. Suplimente de vitamine și minerale: Calciul, vitamina D și acizii grași Omega-3 pot ajuta la menținerea sănătății oaselor și la reducerea riscului de osteoporoză.
5. Acupunctura și tehnici minte-corp: Acupunctura, yoga și meditația pot
ajuta la reducerea stresului și la atenuarea simptomelor menopauzei. Terapia de substituție hormonală poate fi o modalitate eficientă de a gestiona simptomele menopauzei, dar este esențial să cântăriți avantajele și riscurile înainte de a lua o decizie. Alternativele naturale, schimbările în stilul de viață și remediile pe bază de plante pot oferi, de asemenea, ameliorarea simptomelor menopauzei. Consultați-vă cu medicul specialist pentru a determina cel mai bun curs de tratament pentru nevoile dumneavoastră individuale.
De reținut
Siguranța TSH depinde în mare măsură de vârstă. Femeile sub 60 de ani nu ar trebui să fie preocupate de profilul de siguranță al HRT. Pentru majoritatea femeilor, beneficiile potențiale ale HRT administrată pentru o indicație clară sunt multe și riscurile sunt puține atunci când este inițiată în câțiva ani de menopauză.
Alegerea HT trebuie individualizată, luând în considerare profilul risc/beneficiu și tolerabilitatea terapiei, precum și preferințele pacientului.
Luați în considerare combinarea HRT cu alternative naturale și schimbări ale stilului de viață pentru a minimiza riscurile și a maximiza beneficiile.
1. Martin KA, Manson JE. Approach to the patient with menopausal symptoms. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec;93(12):4567-75. doi: 10.1210/ jc.2008-1272. PMID: 19056840.
2. Parish, S. J., & Gillespie, J. A. (2017). The evolving role of oral hormonal therapies and review of conjugated estrogens/bazedoxifene for the management of menopausal symptoms. Postgraduate Medicine, 129(3), 340–351. https://doi.org/10.1080/00325481.201 7.1281083
3. BRITISH MENOPAUSE SOCIETY Tool for clinicians - Information for GPs and other health professionals -HRT – Guide - Authors: Dr Julie Ayres and Dr Heather Currie in collaboration with the medical advisory council of the British Menopause Society. PUBLICATION DATE: JULY 2020 REVIEW DATE: JULY 2025
4. BMS & WHC’s 2020 recommendations on hormone replacement therapy in menopausal women - The British Menopause Society (BMS) is the specialist authority for menopause and post reproductive health in the UK. The BMS educates, informs and guides healthcare professionals, working in both primary and secondary care, on menopause and all aspects of post reproductive health.
Testele genetice de screening prenatal:
ce, cum, pentru
ce?
Perioada de sarcină este o etapă plină de speranțe, ca și de întrebări din partea viitorilor părinți, dar și obiectul mai multor domenii conexe ale medicinei – obstetrică-ginecologie, medicină materno-fetală, genetică prenatală. Cea din urmă vine în completarea celor dintâi, oferind resurse ce pot explica tabloul clinic observat sau istoricul familial particular, ajutând cuplurile în luarea de decizii reproductive optime familiilor lor, în cunostință de cauză. Echilibrul între ceea ce oferă genetica prenatală și așteptările comunității este însă unul delicat și cu multiple implicații etice, iar caracterul abstract al domeniului poate ridica dificultăți în comunicarea dintre pacient și specialist.
Testarea genetică prenatală se prezintă în două ipostaze, screening și diagnostic. Dacă diagnosticul răspunde unei indicații clinice concrete, screeningul genetic este destinat pentru a identifica anomalii prezumtive în populația generală și este cunoscut ca și testare prenatală non-invazivă din sângele matern. Există pe piață o paletă largă de teste de acest fel.
Cytogenomic Medical Laboratory oferă numeroase variante de testare genetică fetală, cu grade diferite de complexitate, destinate a răspunde nevoilor particulare ale fiecărei paciente și care se realizează începând cu săptămâna 10 de sarcină. Astfel, dintre acestea, Prenascan acoperă întregul genom fetal, permițând detectarea delețiilor și duplicațiilor mai mari de 7 Mb, inclusiv aneuploidiile cromozomilor întregi. Alternativ, PrenatalSafe Karyo Plus
adaugă și 9 microdeleții (pierderi de material genetic mai mici de 5 Mb) cauzative pentru sindroamele DiGeorge, cri-du-chat, Prader-Willi, Angelman, de deleție 1p36, Wolf-Hirschhorn, Jacobsen, Langer-Giedion și Smith-Magenis; în cazul pacientelor cu Rh negativ și partener Rh pozitiv, acest test determină și Rh-ul fetal. PrenatalAdvance Genetics Micro este compus din PrenatalAdvance Karyo, ce evaluează aneuploidiile tuturor cromozomilor și delețiile/duplicațiile mai mari de 10 Mb, plus 50 microdeleții și, după caz, Rh-ul fetal, și din GeneAdvance Complete, ce necesită și o probă de la tată și este dedicat bolilor monogenice: 26 afecțiuni cu transmitere recesivă, moștenite (panelul GeneAdvance Inherited), respectiv peste 50 afecțiuni dominante, consecințe ale unor mutații de novo (panelul GeneAdvance De Novo). Nu lipsesc nici variantele de testare exclusivă a celor mai comune aneuploidii.
În cazul mutațiilor moștenite sau de novo identificate în proba recoltată de la mamă, acestea vor fi verificate complementar și în proba de la tată. La fiecare test trebuie clarificată originea mutației, gradul de certitudine cu care mutația este atribuită fătului versus mamă și, în plus, trebuie avut în vedere faptul că testarea tatălui se poate limita la aceeași mutație (ceea ce ar însemna potențial starea de homozigot la făt), și nu include, în general, testarea întregii gene (pentru a identifica alte mutații care, alături de cea detectată la mamă, ar constitui starea de heterozigot compus).
Un rezultat pozitiv la screening prenatal non-invaziv trebuie validat printr-o metodă alternativă, invazivă, a cărei alegere depinde de anomalia identificată. De la caz la caz, această validare poate fi sau nu inclusă în prețul analizei. Cele mai comune aneuploidii sunt validate prin diferite variante de testare rapidă, pe când anomaliile (sub) cromozomiale mai rare necesită cariotip clasic sau molecular. Mutațiile vor fi confirmate prin teste țintite.
În completarea testelor genetice, dedicate fătului, Cytogenomic Medical Laboratory oferă și teste de screening biochimic (dublu și triplu test). Nu mai puțin, sănătatea materno-fetală este de asemenea evaluată prin testul de screening pentru risc de preeclampsie bazat pe măsurarea valorilor factorului de creștere placentar (PlGF), între săptămânile 11-13 de sarcină, folosind echipamentul B·R·A·H·M·S Kryptor compact Plus, de înaltă precizie și reproductibilitate.
Studiile realizate asupra percepției testelor genetice de către public arată un interes în creștere în testele de screening prenatal. Pe de altă parte, subliniază necesitatea unui dialog detaliat cu pacientul, pentru o înțelegere exactă a rezultatului, limitărilor sau consecințelor acestuia. Consilierea post-testare este întotdeauna necesar să fie o parte integrantă a analizelor genetice, în particular în contextul delicat prenatal.
Dedicat excelenței, Cytogenomic Medical Laboratory oferă o paletă largă de analize genetice și genomice, de screening și de diagnostic prenatal și postnatal (www.cytogenomic.ro).
Dr. biolog Andreea Țuțulan-Cuniță
Dr. Maria Stratan Medic specialist Genetică medicală
