Rectorul Universității de Medicină și Farmacie din Craiova
Conf. Univ.
Dr. Anca Pantea Stoian
UMF „Carol Davila“ din București
As. Univ.
Dr. Iulia Florentina Burcea
UMF „Carol Davila“ din București
As. Univ. Dr. Ramona Dobre
UMF „Carol Davila“ din București
As. Univ. Dr. Ramona Andreea Cioroianu
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova
As. Univ.
Dr. Ana Corlan
UMF „Victor Babeș“ din Timișoara
Citește revista integral
Endocrinologie
PARE RAHITISM
TRATAMENTUL cu
DAR NU RĂSPUNDE LA fosfat și
vit.
D activă
Poate fi XLH *
Recomandați un consult la specialistul endocrinolog dacă:
Aveți un pacient care nu răspunde conform așteptărilor la tratamentul rahitismului nutrițional și de asemenea, tabloul clinic poate include statură mică,1-5 abcese dentare,1-5 anomalii ale craniului,1-3 dureri osoase, articulare sau musculare,1–4 sau hipofosfatemie.1–5 Specialistul endocrinolog și pediatru din centrele universitare / centre de excelență XLH pot confirma diagnosticul de XLH* și pot iniția terapia adecvată.
Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. * - hipofosfatemie X-linkata; Referințe: 1. Haffner D et al. Nat Rev Nephrol 2019;15:435–455. 2. Beck-Nielsen SS et al. Orphanet J Rare Dis 2019;14:58. 3. Skrinar A et al. J Endocr Soc 2019;3:1321–1334. 4. Lo SH et al. Qual Life Res 2020;29:1883–1893. 5. Carpenter TO et al. J Bone Miner Res 2011;26:1381–1388.
Dr. Dana-Mihaela Tilici
Medic Specialist Endocrinologie, Școala Doctorală a UMF „Carol Davila” din București
Dr. Ana-Maria Arnăutu
Spitalul Universitar de Urgență București
Dr. Delia Reurean Pintilei
Departamentul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Consultmed, Iași
Dr. Roxana Adriana Stoica
UMF „Carol Davila” din București, Școala Doctorală, București
Dr. Daniela Cioplean
Medic Primar Oftalmolog, Președintele Societății Române de Strabologie și Oftalmopediatrie, Vice-Președinte ESA
Dr. Maria Stratan
Medic specialist Genetică medicală
Profilul Complicațiilor Asociate Obezității: De la Inflamație Cronică la Disfuncție Organică
Prof. Univ. Dr. Cătălina Poiană, As. Univ. Dr. Ramona Dobre
Perspective ale diabetului zaharat tip 1 în România
Conf. Univ. Dr. Anca Pantea Stoian, Dr. Delia Reurean Pintilei, Dr. Roxana Adriana Stoica
Sindromul Cushing Paraneoplazic:
Aspecte Diagnostice și Implicații Oncologice
Prof. Univ. Dr. Cătălina Poiană, As. Univ. Dr. Iulia Florentina Burcea
Prof. Univ. Dr. Dan Ionuț Gheonea, As. Univ. Dr. Ramona Andreea Cioroianu
De la algoritmi la tratament: aplicații ale inteligenței artificiale în patologia endocrină Dr. Dana-Mihaela Tilici, Prof. Univ. Dr. Diana-Loreta Păun, Dr. Ana-Maria Arnăutu
Afectarea orbitară și strabismul din Boala Graves (Orbitopatia Graves) Dr. Daniela Cioplean
Genetica - instrument pentru diagnosticul și prevenția diabetului Dr. Maria Stratan, Dr. biolog Andreea Țuțulan-Cuniță
Osteoporoza în Era Diabetului: Boală Metabolică sau Complicație Ignorată? As. Univ. Dr. Ana Corlan
4
8
Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie
Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4
Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market şi primeşti 10 puncte EMC.
Profilul Complicațiilor Asociate Obezității:
De la Inflamație Cronică la Disfuncție Organică
Obezitatea este o boală cronică de origine multifactorială, cu implicații sistemice profunde. Nu mai poate fi privită ca un simplu exces de masă corporală, ci ca o afecțiune complexă care influențează negativ funcționarea aproape tuturor sistemelor organismului. La baza acestor efecte se află un mecanism central: inflamația cronică de grad scăzut, generată și perpetuată de expansiunea și disfuncția țesutului adipos visceral.
ȚProf. Univ.
Dr. Cătălina Poiană
Institutul Național de Endocrinologie „C. I. Parhon”, UMF „Carol Davila” din București
As. Univ.
Dr. Ramona Dobre
Institutul Național de Endocrinologie „C. I. Parhon”, UMF „Carol Davila” din București
esutul adipos activ din punct de vedere imunologic secretă numeroase molecule bioactive, cunoscute sub numele de adipokine - inclusiv leptină, rezistină, dar și citokine proinflamatorii precum TNF-α și IL-6. În obezitate, aceste substanțe mențin o stare de activare imună sistemică discretă dar constantă, care perturbă homeostazia metabolică, hormonală și vasculară. Prin secreția persistentă de citokine proinflamatorii și adipokine disfuncționale, acest țesut contribuie și la accelerarea senescenței celulare, a disfuncției mitocondriale și a remodelării tisulare cronice - procese care stau la baza îmbătrânirii metabolice și imunologice premature observate la persoanele obeze. Inflamația cronică joacă astfel un rol cauzal, nu doar asociativ în dezvoltarea complicațiilor specifice obezității.
Una dintre cele mai bine studiate consecințe ale inflamației cronice de grad scăzut este rezistența la insulină, care apare precoce și afectează mușchiul scheletic, ficatul și țesutul adipos. Prin inhibarea semnalizării insulinice, citokinele inflamatorii determină o reducere a absorbției glucozei, creșterea gluconeogenezei hepatice și, implicit, hiperinsulinemie compensatorie. Aceste mecanisme explică apariția sindromului metabolic și evoluția spre diabet zaharat de tip 2, cu complicațiile vasculare și neurologice asociate.
Inflamația influențează în mod direct sănătatea vasculară. Citokinele eliberate din țesutul adipos contribuie la disfuncția endotelială, induc expresia moleculelor de adeziune, cresc stresul oxidativ și promovează recrutarea monocitelor în peretele vascular. Concomitent, inflamația cronică activează sistemul nervos simpatic și sistemul renină - angiotensină - aldosteron, inducând hipertensiune arterială și remodelare ventriculară. Aceste modificări contribuie la o creștere a riscului pentru evenimente cardiovasculare majore, inclusiv infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, boală coronariană ischemică și insuficiență cardiacă. În special, insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată este tot mai des recunoscută în rândul persoanelor obeze, fiind alimentată de hipertrofia concentrică ventriculară și de fibroză interstițială indusă de inflamație.
Un alt organ profund afectat este ficatul. Termenii actuali MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) și MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis) reflectă noul model fiziopatologic în care inflamația joacă un rol fundamental. Pe fondul rezistenței la insulină și stresului oxidativ, hepatocitele acumulează trigliceride, inițiind un răspuns inflamator care atrage celule imune și activează celulele stelate. În timp, aceste procese duc la fibroză hepatică, ciroză și risc de hepatocarcinom.
Pe plan neuropsihiatric, inflamația cronică este asociată cu modificări funcționale și structurale ale sistemului nervos central. Citokinele inflamatorii traversează bariera hematoencefalică sau stimulează microglia cerebrală, generând neuroinflamație. Acest proces contribuie la scăderea plasticității sinaptice și la afectarea memoriei, vitezei de procesare și capacității executive. Studii recente corelează nivelurile ridicate de IL-6 și TNF-α cu scăderea volumului hipocampic și debutul precoce al tulburărilor ne-
urodegenerative, inclusiv demența de tip Alzheimer.
Inflamația cronică este implicată și în etiopatogenia depresiei. Ea afectează metabolismul serotoninei și dopaminei, alterând reactivitatea la recompensă și motivația. Răspunsul inflamator persistent contribuie nu doar la debutul tulburărilor afective, ci și la rezistența la tratamentele convenționale. Această legătură bidirecțională între obezitate și depresie sugerează că intervenția asupra inflamației ar putea avea beneficii transdiagnostice.
În ceea ce privește sănătatea endocrină și reproductivă, obezitatea - prin inflamația sa cronică - afectează axa hipotalamo - hipofizo -gonadală. La femei, aceasta contribuie la apariția sindromului de ovar polichistic, caracterizat prin anovulație, hiperandrogenism și infertilitate. Pe lângă sindromul de ovar polichistic, se observă o reducere a rezervelor ovariene, alterarea funcției endometriale și o rată scăzută de succes în tehnicile de reproducere asistată. În sarcină, obezitatea este un factor de risc major pentru hipertensiune gestațională, diabet zaharat gestațional și complicații obstetricale. La bărbați, obezitatea este asociată cu hipogonadism funcțional, niveluri scăzute de testosteron, inhibarea secreției de GnRH și afectarea calității spermei. Inflamația sistemică, împreună cu leptina în exces, alterează funcția testiculară și reduce fertilitatea. În plus, aromatizarea periferică a androgenilor în țesutul adipos, generează concentrații crescute de estrogeni, ceea ce favorizează hiperplazia endometrială și crește riscul de cancer de endometru și mamar.
Inflamația cronică de joasă intensitate joacă un rol esențial în patogeneza cancerelor asociate obezității. Persoanele obeze prezintă un risc semnificativ crescut pentru multiple tipuri de neoplazii, incluzând cancerul colorectal, pancreatic, hepatic, endometrial, renal și cancerul de sân. Mecanismele implicate sunt complexe și multi-
factoriale. Inflamația sistemică activează căi de transcripție pro-tumorale, cum sunt NFκB și STAT3, care promovează proliferarea celulară, inhibă apoptoza și induc expresia genelor implicate în angiogeneză și remodelare tisulară. Totodată, mediul proinflamator determină infiltrarea tumorală cu celule imune disfuncționale, precum macrofagele asociate tumorale, care secretă citokine protumorale și matrix metalloproteinaze implicate în invazivitate și metastazare. În paralel, hiperinsulinemia cronică și nivelurile crescute de IGF-1 acționează ca factori de creștere mitogenici, în timp ce estrogenii produși prin aromatizarea periferică în țesutul adipos susțin tumorigeneza în cancerele hormon-dependente. În ansamblu, interacțiunea dintre inflamație, disfuncția metabolică și dezechilibrul hormonal contribuie decisiv la inițierea, progresia și agresivitatea tumorală în contextul obezității. Inflamația contribuie și la patologia musculo-scheletală. Obezitatea determină o sarcină biomecanică crescută asupra articulațiilor, dar în același timp inflamația sistemică contribuie la degradarea cartilajului și activarea osteoclastelor. Astfel, riscul de osteoartrită este semnificativ crescut. La vârstnici, obezitatea se poate asocia cu sarcopenie inflamatorie, creând un fenotip denumit obezitate sarcopenică, cu impact negativ asupra mobilității și funcționalității. Deși tradițional considerată protector al masei osoase, obezitatea nu garantează sănătatea sistemului osos. Studiile recente au arătat că, inflamația cronică și acumularea de grăsime în măduva osoasă afectează negativ formarea osteoblastică și stimulează activitatea osteoclastică. Astfel, se poate instala o formă particulară de osteoporoză sarco-obezogenă, caracterizată prin densitate minerală aparent normală, dar calitate osoasă redusă și risc crescut de fracturi, în special vertebrale.
În sfera respiratorie, excesul ponderal reduce complianța toracică, iar inflamația sistemică contribuie la disfuncția controlului ventilator. Aceste modificări predispun la sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS), o afecțiune frecvent subdiagnosticată, dar asociată cu activare simpatică cronică, disfuncție metabolică și risc cardiovascular crescut. În cazurile severe, poate apărea sindromul hipoventilației alveolare, cu retenție cronică de CO₂ și insuficiență respiratorie.
Obezitatea induce o stare imunologică complexă, caracterizată simultan prin ac-
tivare cronică și disfuncție adaptativă. Inflamația persistentă reduce diversitatea și funcționalitatea limfocitelor T, favorizând un fenotip epuizat și o capacitate scăzută de recunoaștere antigenică. În același timp, macrofagele rezidente și celulele dendritice suferă o reprogramare inflamatorie care alterează răspunsul imun înnăscut. Sistemul limfatic este, de asemenea, afectat: acumularea de lipide și fibroza perinodală compromit drenajul limfatic, ceea ce favorizează retenția citokinelor și întreține inflamația locală. Această imunosupresie funcțională explică susceptibilitatea crescută la infecții, evoluția severă a bolilor virale și răspunsul alterat la imunoterapie. Microbiomul intestinal al persoanelor obeze este caracterizat prin disbioză, cu reducerea speciilor benefice (precum Akkermansia muciniphila) și creșterea bacteriilor producătoare de endotoxine. Aceste lipopolizaharide bacteriene (LPS) pătrund în circulație printr-o barieră intestinală compromisă și activează receptorii TLR4 de pe celulele imune și hepatice, amplificând inflamația sistemică. Această „endotoxemie metabolică” este un catalizator major în apariția rezistenței la insulină, steatozei hepatice și patologiilor cardiovasculare. Persoanele cu obezitate au un răspuns imun alterat la infecții bacteriene și virale, cu o susceptibilitate crescută la forme severe de gripă, pneumonie și COVID-19. Răspunsul imun este întârziat și mai puțin eficient, iar clearance-ul viral este prelungit. Studiile au arătat că obezitatea reduce eficiența vaccinurilor, inclusiv a celor pentru gripă și hepatită B, prin mecanisme care implică inflamația cronică, alterarea celulelor T helper și disfuncția celulelor prezentatoare de antigen. Aceste observații impun adaptări ale strategiilor de vaccinare și monitorizare imunologică la acest grup vulnerabil.
Toate aceste complicații împărtășesc același substrat inflamator. De aceea, abordarea terapeutică modernă a obezității trebuie să se concentreze nu doar pe reducerea ponderală, ci și pe combaterea inflamației cronice. Strategiile includ dietă antiinflamatorie, activitate fizică regulată, îmbunătățirea calității somnului și intervenții farmacologice precum agoniștii GLP-1, care s-au dovedit eficienți atât în reducerea greutății, cât și în ameliorarea markerilor inflamatori și a comorbidităților. În concluzie, inflamația cronică de grad scăzut reprezintă liantul fiziopatologic care leagă obezitatea de complicațiile sale multi-
sistemice. Ea precede adesea apariția simptomelor clinice și întreține disfuncția organică pe termen lung. Managementul eficient al obezității necesită recunoașterea acestei realități biologice și adoptarea unei abordări terapeutice integrate, multidisciplinare, care să vizeze simultan greutatea corporală, profilul inflamator și riscurile asociate.
Bibliografie:
1. Wu, X. et al. Chronic inflammation in obesity and risk of colorectal cancer. Front Oncol. 2025.
2. Jones, A. & Smith, B. NF κB and STAT3 cross-talk in obesity-related tumorigenesis. Nat Rev Cancer. 2024.
3. Li, H. et al. TAMs and MMP in obesity-driven metastasis. Cancer Res. 2023
4. Martinez, J. et al. Insulin/IGF 1 axis and cancer risk in obesity: a meta-analysis. Clin Cancer Res. 2022.
5. Liu, Y. et al. Estrogen production via fat aromatase in obesity. Endocr Rev. 2023.
6. Chen, X. et al. Oxidative stress and DNA damage in obesity-related carcinogenesis. Carcinogenesis. 2024.
7. Anderson, K. et al. GLP 1 agonists reduce inflammation in metabolic disease. Int J Obes. 2024.
8. Verma, S. et al. Semaglutide reduces CRP and cardiovascular events. Diabetes Obes Metab. 2023.
9. Patel, R. et al. STEP‐HFpEF trial: semaglutide in obese heart failure patients. Circulation. 2024.
10. Tanaka, M. & Yamada, S. Resmetirom in MASH: mechanisms and efficacy. Hepatol Commun. 2025.
11. Kaipparettu, B. A. et al. EMT, metabolism and metastasis. Oncogene. 2023.
12. Grant, H. G. et al. Organ volume and cancer risk in obesity. Int J Mol Sci. 2022.
13. Shaikh, S. R. et al. Obesity-associated immune dysfunction. Nat Rev Endocrinol. 2024.
14. Miller, A. H. & Raison, C. L. Inflammation and depression. Nat Rev Immunol. 2023.
15. Friedman, S. L. Hepatic inflammation and fibrosis in MASLD/MASH. Nat Rev Gastro Hepatol. 2023
16. Srivastava, A. et al. Inflammation and insulin resistance in metabolic syndrome. Curr Diab Rep. 2022.
17. Mehta, N. et al. Obesity, GLP 1 and anti‐inflammatory effects. Front Endocrinol. 2024.
18. Kleinert, M. et al. Targeting NLRP3 in metabolic inflammation. Trends Pharmacol Sci. 2024.
19. Eslam, M. et al. MASLD nomenclature and pathogenesis. Lancet Gastro Hepatol. 2023.
20. Dandona, P. et al. Obesity, inflammation and cardiovascular risk. Circulation. 2023.
Recomandați pacienților dvs. să treacă la un glucometru1, la care 98% dintre utilizatori s-au adaptat cu ușurință.
este gata de utilizare când îl scoateți din cutie și vă ajută să câștigați timp prețios1
permite o interpretare ușoară datorită culorilor aliniate la PGA7 oferă rezultate cu acuratețe ridicată pentru luarea unor decizii informate2,15
reduce la minimum risipa de bandelete cu Second-Chance® sampling16
permite accesul gratuit la CONTOUR®DIABETES app și
GlucoContro.online# – un portal# pentru trimiterea ușoară a datelor
Pentru gestionarea
diabetului, alegeți
CONTOUR®PLUS ELITE
Serviciul Clienți ADC: 031 101 95 00 (de luni până vineri, orele 9:00 - 17:00) diabet@directpharma.ro • www.diabetes.ascensia.ro/
# SdNcenter este producătorul legal și dezvoltatorul GlucoContro.online și, în parteneriat cu Ascensia, comercializează și distribuie dispozitivul către cadrele medicale și pacienții cu diabet. 1 German Praxistest Test Contour Next & Contour Care HCP and PWD (2023), Sondaj de piață nepublicat, realizat de Ascensia Diabetes Care. Mc-Markt-consult GmbH. Studiul a fost efectuat pe glucometre CONTOUR®NEXT și CONTOUR®CARE. 2. Klaff l et al. Accuracy and user performance of a new blood glucose monitoring system. Journal of Diabetes Science and Technology. 2021;15(6): 1382-1389 3 Al Hayek A, Alwin Robert A, Al Dawish M (October 27, 2020) Patient Satisfaction and Clinical Efficacy of Novel Blood Glucose Meters Featuring Color Range Indicators in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Study. Cureus 12(10): e11195. DOI 10.7759/cureus 11195 4. Bergenstal RM et al. More Green, Less Red: How Color Standardization May Facilitate Effective Use of CGM Data. Journal of Diabetes Science and Technology 2022;16(1):3-6). 5. Ascensia Diabetes Care. Date nepublicate. Studiul clinic GCA-PRO-2018-006-01 - Lightning NEXT – Raport statistic privind subiecții cu diabet. 6. Pleus S et al. User Performance Evaluation and System Accuracy Assessment of Four Blood Glucose Monitoring Systems With Color Coding of Measurement Results. J Diabetes Sci Technol 1-9. 2022. 7. Mullen DM et al. Time Savings Using a Standardized Glucose Reporting System and Ambulatory Glucose Profile. J Diabetes Sci Technol. 2018 May;12(3):614-621. doi: 10 1177/1932296817740592 Epub 2017 Nov 24 PMID: 29169243; PMCID: PMC6154242. 8. Bernstein R et al. A New Test Strip Technology Platform for Self-Monitoring of Blood Glucose. Journal of Diabetes Science and Technology. 2013;7(5):1386-1399. doi:10.1177/193229681300700531. 9 Breton MD et al. Impact of blood glucose self-monitoring errors on glucose variability, risk for hypoglycemia, and average glucose control in type 1 diabetes: an in silico study. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(3):562-570 10. Organizația Internațională de Standardizare. Sisteme pentru încercări de diagnosticare in vitro – cerințe referitoare la sistemele de monitorizare a glicemiei prin autotestare în gestionarea diabetului zaharat (ISO 15197). Organizația Internațională de Standardizare, Geneva, Elveția, 2013 11 Eichenlaub M et al Impact of Blood Glucose Monitoring System Accuracy on Clinical Decision Making for Diabetes Management. J Diabetes Sci Technol 1-7 12. Richardson J et al. Impact of CONTOUR®PLUS ELITE Blood glucose monitoring system on bolus insulin dosing and blood glucose results variance. ePoster presented at the 14th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) 2–5 June 2021. 13. Boettcher C et al. Accuracy of Blood Glucose Meters for Self-Monitoring Affects Glucose Control and Hypoglycemia Rate in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. Apr 2015.275-282.http://doi.org/10.1089/dia.2014.0262. 14 Boye KS, et al. The Association Between Sustained HbA1c Control and Long-Term Complications Among Individuals with Type 2 Diabetes: A Retrospective Study. Adv Ther. 2022 May;39(5):2208-2221. doi: 10.1007/s12325-022-02106-4.
Perspective ale diabetului zaharat tip 1 în România
Conf. Univ. Dr. Anca Pantea Stoian
UMF „Carol Davila” din București, Departamentul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Dr. Delia Reurean Pintilei
Departamentul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Consultmed, Iași
Dr. Roxana Adriana Stoica
UMF „Carol Davila” din București, Școala Doctorală, București
1. Context epidemiologic
Diabetul zaharat de tip 1 (DZ1) reprezintă o afecțiune autoimună cronică, având debut frecvent în copilărie, dar poate apărea și la adulții tineri și, în cazuri foarte rare, la vârste înaintate. Conform datelor din Registrul Național al Copilului cu Diabet (ONROCAD), între anii 2002–2011 au fost înregistrate în România 3.196 de cazuri noi de DZ1, cu o incidență în creștere de la 5,2/100.000 în 2002 la 9,3/100.000 în 2011, cea mai afectată grupă fiind cea între 10 și 14 ani. Se observă o tendință clară de creștere a incidenței, similară cu evoluțiile din alte țări europene [1] . Date recente arată că, în România sunt înregistrate aproximativ 3.800-4.000 de cazuri noi de DZ1 pe an la copii și adolescenți [2]. De aceea, incidența DZ1 este considerată una intermediară, ușor mai mare la genul masculin față de cel feminin. În ceea ce privește populația adultă, deși nu există o centralizare clară a cazurilor de DZ1, estimările indirecte bazate pe subprogramul național de diabet indică o prevalență semnificativă, parte din cele 11,6% cazuri totale din populația cu diabet raportate în studiul PREDATORR (PREvalence of DiAbeTes mellitus, prediabetes, overweight, Obesity, dyslipide-
mia, hyperuricemia and chronic kidney disease in Romania) [3]
2. Tratamentul actual al DZ1
Tratamentul DZ1 presupune insulinoterapie intensivă, fie prin schema bazal-bolus cu multiple injecții zilnice, fie prin microinfuzie subcutanată continuă de insulină (pompe de insulină). Obiectivul terapeutic este menținerea valorilor glicemice într-un interval optim, evitând hipoglicemia, hiperglicemia și variabilitatea glicemică, cu scopul prevenirii complicațiilor acute și cronice ale acestei boli [4]
Introducerea analogilor de insulină rapidă și bazală (lentă) de nouă generație, a contribuit la optimizarea terapiei insulinice. În paralel, utilizarea tehnologiilor avansate, precum sistemele de monitorizare continuă a glicemiei (CGM) și pompele de insulină, a permis individualizarea tratamentului, în special în cazul copiilor și adolescenților. Totuși, beneficiile acestor tehnologii se extind la toate grupele de vârstă, efortul necesar pentru atingerea unui control glicemic optim fiind similar indiferent de vârstă. Insulinele bazale cu administrare săptămânală se află în prezent în faza de studiu clinic. Conform unei meta-analize publicate în 2023, utilizarea acestor formulări a demonstrat o eficiență superioară în atingerea obiectivelor terapeutice comparativ cu insulinele bazale administrate zilnic [4, 5] .
3. Tehnologii moderne de monitorizare și administrare a terapiei insulinice
România se aliniază la tendințele europene prin integrarea în Programul Național de Diabet a sistemelor de monitorizare continuă a glicemiei (CGM) și a pompelor de insulină. Modificările legislative (inclusiv Ordinul CNAS 1292/2024) au introdus indicatori de performanță privind accesul la aceste tehnologii [6]
3.1. Sisteme de monitorizare glicemică continuă (CGM) Senzorii de monitorizare glicemică
măsoară valorile glucozei de la nivel interstițial și afișează valoarea acesteia pe un dispozitiv la care sunt conectați, în mod uzual, telefonul mobil. Există o varietate de sisteme disponibile, dezvoltate de diferiți producători, cu durate de utilizare care variază între 7 și 15 zile. Aceste dispozitive sunt rambursate în cadrul Programului Național de Diabet pentru: • toți copiii și adolescenții cu DZ1 (0-18 ani);
• adulții cu DZ1 care se încadrează în anumite criterii clinice, precum control glicemic suboptimal, prezența complicațiilor cronice, hipoglicemii recurente sau sarcină [7]
Monitorizarea continuă a glicemiei permite o gestionare mai precisă a diabetului, prin furnizarea de date în timp real, facilitarea predicției episoadelor de hiposau hiperglicemie, luarea rapidă a deciziilor terapeutice și estimarea unor parametri de control glicemic adiționali HbA1c. Această abordare s-a dovedit eficientă în reducerea frecvenței hipoglicemiilor și a variabilității glicemice [8] .
3.2. Pompe de insulină
Există mai multe generații de pompe de insulină disponibile în prezent, incluzând atât modele convenționale, cât și pe cele avansate care pot fi integrate cu sisteme CGM, formând astfel sisteme automate de administrare a insulinei (AID - Automated Insulin Delivery), precum și variante fără tubulatură (pompe de tip „patch”). Aceste dispozitive sunt oferite prin Programul Național de Diabet pentru pacienții eligibili, iar inițierea terapiei se realizează sub supravegherea medicilor diabetologi cu experiență în tehnologie [9]. Societatea Internațională pentru Diabetul Pediatric și al Adolescentului (ISPAD) susține utilizarea timpurie a pompelor de insulină, chiar sub vârsta de 7 ani, existând cazuri în care acestea sunt recomandate și copiilor foarte mici (inclusiv sub 1 an), în vederea obținerii unui control metabolic mai bun și a unei calități superioare a vieții [10]
Conform Ordinului CNAS 1292/2024, se monitorizează anual:
GLUCO NORM
• 150 beneficiari de pompe cu senzori CGM (sisteme HCL - closed loop) [6] , integrând copii și adulți, deopotrivă.
Din perspectivă tehnică și operațională:
• Aproximativ 150 de pacienți cu DZ1 (copii și adulți) beneficiază anual prin Programul Național, de pompe de insulină integrate cu sisteme CGM [6,11,12]
• În cazul adulților, lipsa unor date centralizate privind distribuția acestor dispozitive, evidențiază necesitatea urgentă a unei raportări dedicate, care să permită monitorizarea reală a accesului la tehnologie a acestei categorii.
• Deși sistemele avansate (pompe de tip HCL - hybrid closed loop - buclă închisă - cu integrare CGM) sunt disponibile prin program, numărul pacienților care le accesează este limitat, în ciuda unui cost semnificativ de rambursare (de ordinul milionului de lei/pacient/an). În prezent, acoperirea este suboptimală comparativ cu necesarul estimat, care ar putea include câteva mii de pacienți eligibili.
Din acest motiv, este esențială implicarea tuturor profesioniștilor cu experiență în tehnologia diabetului, pentru a susține extinderea accesului, creșterea capacității centrelor de inițiere și formarea continuă a echipelor medicale, în vederea unei implementări mai largi și echitabile. În România, Programul Național de Diabet include mai multe tipuri de pompe de insulină, adaptate nevoilor pacienților cu DZ1, fiecare cu un nivel diferit de complexitate tehnologică:
1. Pompe simple (cunoscute și ca open-loop): asigură administrarea continuă a insulinei prin rate bazale și bolusuri de corecție sau pentru mese, însă fără integrarea unui senzor de monitorizare a glicemiei. Monitorizarea glicemiei se realizează în paralel cu glucometrul sau cu un dispozitiv de tip CGM neasociat cu pompa de insulină.
2. Pompe augmentate cu senzor (cu algoritm predictiv pentru hipoglicemie și funcție de oprire automată): pompe la care senzorul este integrat. Aceste dispozitive au capacitatea de a anticipa scăderea glicemiei, oprind automat livrarea insulinei și reluând administrarea odată ce glicemia revine în intervalul de siguranță. Totuși, ele nu dispun de funcționalitate de tip closed loop, întrucât nu pot ajusta automat rata bazală și nici
nu pot administra bolusuri corective în funcție de valorile înregistrate de senzor. Chiar și în aceste condiții, atunci când sunt utilizate corect, aceste pompe contribuie semnificativ la prevenirea episoadelor de hipoglicemie și se asociază cu o îmbunătățire a controlului metabolic, evidențiată prin scăderea valorilor HbA1c și creșterea timpului petrecut în intervalul glicemic țintă (peste 70%).
3. Pompe AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop): reprezintă cea mai avansată generație de pompe, fiind integrate cu CGM și capabile să ajusteze automat ratele bazale de insulină, precum și să administreze bolusuri corective în mod predictiv. Aceste sisteme automate de administrare a insulinei (Automated Insulin Delivery - AID) reprezintă un progres semnificativ în terapia DZ1.
4. Dispozitive utilizate în România Sistemele CGM pot fi utilizate în mai multe configurații terapeutice:
• independent, în cadrul schemelor de administrare a insulinei cu injecții multiple zilnice (MDI);
• în asociere cu pompe de insulină de primă generație, fără funcționalitate automatizată;
• integrate în sisteme cu algoritmi predictivi pentru hipoglicemie sau în sisteme avansate de tip AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop);
• sau ca parte a unui ecosistem Smart MDI (exemplu: Medtronic Smart Multiple Daily Injection), care asociază penuri de insulină inteligente cu date din CGM.
Printre sistemele CGM utilizate se numără: Dexcom ONE+, Medtronic Guardian și Medtronic Simplera. În România, prin Programul Național de Diabet, sunt disponibile următoarele tipuri de pompe de insulină, corespunzătoare diferitelor niveluri tehnologice:
• Pompe simple (fără integrare CGM): Medtronic MiniMed 720G și Omnipod DASH - oferă administrare de insulină prin rate bazale și bolusuri, dar nu dispun de integrare cu sisteme CGM.
• Pompe cu algoritm predictiv pentru hipoglicemie, cu funcție de oprire automată:
Medtronic MiniMed 740G - integrează senzor CGM și poate opri automat livrarea insulinei când este anticipată o hipoglicemie, însă nu are funcționalitate de tip closed loop complet.
• Pompe AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop):
Medtronic MiniMed 780G - reprezintă cel mai avansat sistem disponibil în România, capabil să ajusteze automat rata bazală și să administreze bolusuri corective în mod predictiv, pe baza datelor CGM integrate.
Număr estimativ de pacienți beneficiari pentru anul 2025 (conform datelor disponibile):
• Pompe simple (fără integrare CGM): aproximativ 350-400 de pacienți beneficiază anual de inițierea terapiei, majoritatea fiind copii [6] .
• Pompe augmentate cu senzor, cu algoritm predictiv pentru hipoglicemie: în jur de 200-250 de pacienți sunt incluși anual în program, în special cei cu risc crescut de hipoglicemie [6]
• Pompe AHCL: distribuirea acestor dispozitive a început recent prin Programul Național, iar numărul estimat de pacienți pentru anul 2025 este de aproximativ 100-150, în principal din cauza costurilor ridicate și a criteriilor stricte de eligibilitate (criterii de vârstă, TIR < 70% și coeficient de variație > 36%) [6]
Estimări aproximative privind utilizarea tehnologiei în rândul persoanelor cu DZ1 în România:
• Copii: Se estimează că aproximativ 15-20% dintre copiii cu DZ1 utilizează pompe de insulină, fie în variantă simplă, fie augmentate cu senzor.
• Adulți: Doar 5-8% dintre adulți beneficiază de integrarea terapiei cu pompă de insulină și senzor CGM, conform datelor disponibile.
Aceste valori sunt orientative și reflectă lipsa unei raportări naționale centralizate privind utilizarea tehnologiei în DZ1.
Interpretare și recomandări:
• Gradul de acoperire și de integrare a tehnologiei la nivel național rămâne redus, însă disponibilitatea aplicațiilor pentru jurnalizare glicemică și algoritm de calcul al dozelor de insulină și progresele tehnologice în domeniul diabetului contribuie semnificativ la îmbunătățirea calității vieții pacienților
• Distribuția actuală a pompelor de insulină este inegală, majoritatea dispozitivelor fiind concentrate în centre universitare și în centre specializate de diabetologie pediatrică.
• Extinderea numărului de medici pediatri acreditați pentru inițierea terapiei cu pompe de insulină ar permite creșterea capacității de montare și asigurarea unui acces echitabil la nivel național.
• Este necesară elaborarea unei proceduri clare de tranziție a pacienților care utilizează dispozitive din generații anterioare către sistemele avansate disponibile în prezent, pentru a asigura continuitatea și eficiența terapeutică.
• Generalizarea accesului la sistemele AHCL reprezintă un obiectiv strategic în managementul modern al DZ1. Având în vedere diferența relativ redusă de cost între sistemele de generație anterioară și cele AHCL, beneficiile clinice aduse de tehnologia avansată - îmbunătățirea controlului glicemic, reducerea semnificativă a hipoglicemiilor și a variabilității glicemice, precum și scăderea riscului de complicații cronice - justifică extinderea utilizării acestor dispozitive.
• Adițional, creșterea calității vieții pacienților, în special în rândul copiilor, adolescenților și adulților în activitate, constituie un argument major pentru tranziția sistematică de la dispozitivele mai vechi către sistemele AHCL, în paralel cu formarea continuă a echipelor medicale de inițiere.
4. Dezvoltarea resursei umane:
Atestatul în diabetologie pediatrică
În contextul creșterii continue a incidenței DZ1 la copii și a presiunii asupra centrelor de diabetologie pediatrică, a fost inițiat un program de studii complementare - atestat de competență
în diabetologie pediatrică. Acesta este destinat medicilor pediatrii care doresc să dobândească competențe suplimentare pentru diagnosticarea, tratamentul și monitorizarea copiilor cu diabet zaharat. Programul, acreditat de Ministerul Sănătății și Colegiul Medicilor din România și derulat prin Centrele Universitare din București, Timișoara, Cluj, Iași, oferă o pregătire teoretică și practică cu un grad crescut de complexitate, dedicat medicilor pediatrii. Prin această inițiativă, se urmărește creșterea accesului copiilor la tratament corespunzător, în special în regiunile fără acoperire suficientă și creșterea accesului pacienților la o îngrijire de calitate.
România face pași importanți în modernizarea managementului diabetului zaharat tip 1, prin integrarea tehnologiilor avansate în tratamentul curent și prin consolidarea formării profesionale în domeniul diabetologiei pediatrice. În ciuda provocărilor epidemiologice, perspectivele sunt favorabile, cu accent pe îngrijirea personalizată, digitalizată și echitabil distribuită în rândul copiilor și adulților afectați de DZ1.
Bibliografie:
1. Băiculescu L, et al. Epidemiologia DZ1 la copil în România: date din ONROCAD. Revista Română de Pediatrie. 2012;61(4): 299–304.
2. Șerban V. , Brink S. , Timar B. , Sima A. , Vlad M. , Timar R. et al.. An increasing incidence of type 1 diabetes mellitus in romanian children aged 0 to 17 years. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2015;0(0). https://doi. org/10.1515/jpem-2014-0364.
3. Mota M, et al. PREDATORR: Studiu epidemiologic național privind prevalența diabetului. Arch Endocrinol Metab. 2014; 58(3): 203–209.
4. Ribeiro E Silva R, de Miranda Gauza M, Guisso MES, da Silva JON, Kohara SK. Once-Weekly Insulin Icodec vs. Once-Daily Insulin Glargine U100 for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of phase 2 randomized controlled trials. Arch Endocrinol Metab. 2023;67(5):e000614. doi:10.20945/2359-3997000000614.
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes –2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S125–S140.
6. CNAS. Ordin nr. 180/2022 privind modificarea și completarea Normelor tehnice de aplicare a programului național de diabet. Monitorul Oficial, nr. 126/2022.
7. Ministerul Sănătății. Programul național de diabet zaharat – Ghid actualizat 2024.
8. Battelino T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus. Diabetes Care. 2019;42(8):1593–1603.
9. Rodiabet.ro. Tehnologie și inovație în DZ1: CGM și pompe de insulină în România. Accesat: iunie 2025.
10. Boom L. and Kostev K.. Patterns of insulin therapy and insulin daily doses in children and adolescents with type 1 diabetes in germany. Diabetes, Obesity and Metabolism 2021;24(2):296-301. https://doi.org/10.1111/dom.14581.
11. diabetzaharat.ro Accesat: iunie 2025.
12. viata-medicala.ro. Accesat: iunie 2025.
Sindromul Cushing Paraneoplazic:
Aspecte Diagnostice și Implicații Oncologice
Sindromul Cushing (SCP) paraneoplazic este o entitate rară, dar cu implicații clinice majore, fiind cauzată de secreția ectopică de ACTH de către tumori maligne / agresive, cel mai frecvent de tip neuroendocrin. Diagnosticul este adesea întârziat din cauza caracterului său insidios și a suprapunerii simptomatologiei cu cea a bolii oncologice primare. În absența tratamentului, hipercortizolismul sever asociat poate conduce la complicații metabolice, cardiovasculare și infecțioase grave, afectând negativ prognosticul oncologic. Scopul acestui articol este de a evidenția elementele-cheie pentru recunoașterea sindromului Cushing paraneoplazic, algoritmul de diagnostic diferențial și particularitățile managementului oncologic în acest context.
Prof. Univ.
Institutul Național de Endocrinologie
„C. I. Parhon”, București, UMF „Carol Davila” din București
As. Univ.
Dr. Iulia Florentina Burcea
Institutul Național de Endocrinologie
„C. I. Parhon”, București, UMF „Carol Davila” din București
1. Introducere
Sindromul Cushing endogen este determinat de o producție excesivă de cortizol de către glandele suprarenale, în lipsa administrării exogene de glucocorticoizi. SCP constituie o subcategorie în care secreția de ACTH nu provine din glanda hipofiză, ci dintr-o sursă ectopică, de obicei tumorală. În context oncologic, SCP poate precede sau complica cursul bolii neoplazice și impune o vigilență diagnostică sporită. Spre deosebire de boala Cushing, SCP are o evoluție mai rapidă, simptomatologie severă și o rată crescută de complicații. Identificarea precoce și inițierea tratamentului specific sunt esențiale pentru reducerea morbidității și mortalității.
2. Epidemiologie și Etiologie
SCP reprezintă aproximativ 10-15% din cazurile de sindrom Cushing dependent de ACTH și apare cel mai frecvent la pacienții cu neoplasme neuroendocrine. Tumorile implicate includ:
• Carcinomul pulmonar cu celule mici (SCLC) - principala cauză de SCP, responsabilă pentru circa 50% din cazuri.
• Tumorile carcinoide bronhopulmonare
- evoluează lent, dar pot avea o secreție crescută de ACTH.
• Tumorile neuroendocrine gastrointestinale și pancreatice - rare, dar cu potențial secretor ridicat.
• Paragangliomul adrenal și extraadrenal - poate secreta ACTH sau CRH (hormonul de eliberare al ACTH).
Mai rar, s-au descris cazuri de SCP asociat cu carcinom medular tiroidian, tumori timice și chiar tumori din sfera hematologică. Din cauza rarității și variabilității manifestărilor, SCP este adesea subdiagnosticat.
3. Tablou clinic particular Tabloul clinic al SCP este diferit de cel al sindromului Cushing clasic, cu debut adesea brusc și manifestări severe. Simptomele sunt dominate de complicații metabolice și sistemice:
• Hipokaliemia severă, refractară la suplimentare orală, este frecventă și explicabilă prin efectele mineralocorticoide ale cortizolului în exces.
• Hipertensiunea arterială, adesea dificil de controlat cu tratamentul convențional.
• Diabetul zaharat secundar apărut brusc, cu hiperglicemie severă și rezistență la insulinoterapie.
• Slăbiciunea musculară proximală, uneori invalidantă, ca urmare a catabolismului proteic crescut.
• Tulburările psihice și cognitive, inclusiv depresie, anxietate, delir sau chiar psihoză.
• Imunosupresia profundă, favorizând infecții recurente sau severe (inclusiv pneumonie, infecții fungice sau sepsis).
Spre deosebire de boala Cushing, modificările de habitus (facies tipic cushingoid, redistribuția țesutului adipos la
nivel central, vergeturi violacee) sunt, de multe ori, absente sau puțin evidente, ceea ce întârzie suspiciunea clinică.
4. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul sindromului Cushing paraneoplazic (SCP) implică o combinație de criterii clinice, biochimice și imagistice, cu scopul de a distinge secreția ectopică de ACTH de alte forme de hipercortizolism endogen. Criteriile esențiale includ prezența unui sindrom Cushing cu niveluri crescute de cortizol și ACTH, lipsa supresiei cortizolului la testul de supresie cu dexametazonă în doză mare și absența unei leziuni pituitare evidente pe RMN. De asemenea, testele de stimulare cu CRH și cateterismul sinusului pietros inferior (BIPSS) pot ajuta la diferențierea dintre secreția ectopică și cea hipofizară, în special în cazurile echivoce. Diagnosticul este consolidat prin identificarea unei tumori neuroendocrine (de exemplu, carcinom pulmonar cu celule mici, carcinoid bronhopulmonar) cu expresie ectopică de ACTH. Ghidurile Endocrine Society (Nieman LK et al., J Clin Endocrinol Metab, 2008) și European Society of Endocrinology (Fleseriu M et al., Eur J Endocrinol, 2021) oferă algoritmi detaliați de diagnostic diferențial și recomandări privind evaluarea și managementul SCP.
5. Diagnostic diferențial și explorări paraclinice
Diagnosticul SCP presupune o abordare complexă în mai mulți pași:
A. Confirmarea hipercortizolismului:
• Cortizol liber urinar (CLU) pe 24hminim 2 dozări.
• Test de supresie cu dexametazona în doză mică - lipsa supresiei cortizo-
Dr. Cătălina Poiană
lului (<1.8 µg/dL) sugerează sindrom Cushing.
• Cortizol salivar / seric la miezul nopții - sensibil în formele cu ritm circadian abolit.
• ACTH între 10–20 pg/ml → Necesită investigații suplimentare.
• ACTH ≥20 pg/ml → ACTH-dependent (RMN hipofizar: fără leziuni sau leziuni <8 mm → BIPSS ± Test de supresie cu dexametazonă 8 mg ± test cu desmopresină → Diagnosticul diferențial între Boala Cushing și secreție ectopică de ACTH / Leziune ≥8 mm → Test de supresie cu dexametazonă 8 mg ± test la desmopresină).
C. Localizarea sursei de ACTH:
• RMN hipofizar - pentru excluderea adenomului hipofizar.
• CT toracic și abdominal - pentru depistarea tumorilor pulmonare sau mediastinale.
• PET-CT cu 68Ga-DOTATATE - util în detectarea tumorilor neuroendocrine.
• Cateterismul sinusului pietros inferior - indicat când diagnosticul diferențial între origine hipofizară și ectopică nu este clar; un gradient ACTH central/ periferic <2 susține secreția ectopică.
• Biopsie cu imunohistochimie - expresie pozitivă de ACTH.
6. Implicații oncologice și terapeutice
Prezența SCP la un pacient oncologic modifică profund planul terapeutic. Hipercortizolismul sever poate influența negativ:
• Toleranța la chimioterapie, prin creșterea riscului de infecții și decompensări metabolice.
• Eficiența imunoterapiei, prin imunomodularea indusă de cortizol.
• Calitatea vieții, afectată de complicațiile fizice și psihice ale SCP.
Strategiile de tratament includ:
A. Controlul cortizolului:
• Ketoconazol, metyrapon, osilodrostat - inhibă sinteza de cortizol la nivel adrenal.
• Etomidat intravenos - util în urgențe
sau la pacienți instabili hemodinamic.
• Pasireotid sau cabergolină - cu eficiență variabilă în tumori neuroendocrine. B. Tratamentul etiologic:
• Chirurgia tumorii primare - dacă este posibilă, reprezintă soluția curativă.
• Radioterapia și chimioterapia, în funcție de histologia și stadiul tumorii.
• Adrenalectomia bilaterală, ca soluție de ultim resort în cazuri refractare.
7. Prognostic
SCP este considerat un marker de prognostic negativ în bolile oncologice. Studiile arată că pacienții cu tumori neuroendocrine care dezvoltă SCP au o supraviețuire globală mai scurtă, din cauza complicațiilor sistemice, a reducerii toleranței la tratamentele oncologice și a progresiei rapide a bolii. Prognosticul este totuși variabil, în funcție de:
• Capacitatea de a controla hipercortizolismul
• Localizarea și stadiul tumorii
• Răspunsul la tratamentul specific Abordarea interdisciplinară este esențială, incluzând oncolog, endocrinolog, medic de terapie intensivă și chirurg. Pacienții cu sindrom Cushing prezintă un risc de mortalitate de 2,1 până la 17,9 ori mai mare comparativ cu populația generală, cu o mortalitate în general mai ridicată în formele severe ale bolii, în special atunci când aceasta rămâne netratată. Este de remarcat că, în cadrul Registrului European al pacienților cu sindrom Cushing (ERCUSYN), pacienții au fost urmăriți pe o durată mediană de 3 ani, iar aproape jumătate dintre decese au survenit înainte sau în primele 90 de zile de la inițierea tratamentului, în principal din cauza progresiei tumorii cu secreție ectopică, infecțiilor sau evenimentelor cardiovasculare. La pacienții cu boala Cushing (BC), riscul excesiv de deces a fost cel mai mare în primul an după remisia bolii prin intervenție chirurgicală, fiind legat de un risc crescut de tromboembolism venos și infecții.
8. Concluzii
Sindromul Cushing paraneoplazic reprezintă o urgență endocrinologică cu implicații oncologice directe. Diagnosticarea sa necesită o înaltă suspiciune clinică, în special în fața unor semne biologice sau clinice inexplicabile la pacienți oncologici. Intervenția terapeutică
precoce, atât asupra cortizolului cât și asupra tumorii primare, poate îmbunătăți semnificativ prognosticul și calitatea vieții. Este esențială includerea SCP în diagnosticul diferențial al hipercortizolismului, mai ales în context neoplazic.
• Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, BenShlomo A, Bertherat J, Biermasz NR, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline update. In: Grossman AB, editor. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9 (12): 847–875. doi: 10.1016/ S2213-8587 (21) 00235-7.
• Li Y, Li C, Qi X, Yu L, Lin L. Management of small cell lung cancer complicated with paraneoplastic Cushing’s syndrome: a systematic literature review. Front Endocrinol (Lausanne). 2023; 14: 1177125. doi: 10.3389/ fendo. 2023. 1177125.
• Gamrat-Żmuda A, Minasyan M, Wysocki PJ, Zajdel D. Ectopic Cushing’s Syndrome in Advanced Small Cell Lung Cancer: Clinical Challenges and Therapeutic Insights. Cancers (Basel). 2025; 17 (10): 1611. doi: 10.3390/ cancers 17101611.
• Terzolo M, Berruti A, Loli P, Boscaro M, Sperone P, Cappia S, et al. Management of endocrine syndromes associated with neuroendocrine tumors. J Clin Oncol. 2018; 36(2): 113–122. doi: 10.1200/JCO. 2017.75.5885.
• Fleseriu M, Petersenn S, Santoni A, Fudala M, Brue T. Hormonal management of Cushing’s syndrome in cancer patients. Endocr Pract. 2016; 22(7): 880–889. doi: 10.4158/ EP15989.RA.
• Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage MO, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5): 1526–1540. doi: 10.1210/jc .2008-0125.
și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
As. Univ. Dr. Ramona Andreea Cioroianu
Universitatea de Medicină
și Farmacie din Craiova
eoplasmele neuroendocrine (NEN) fac parte dintr-un grup heterogen de neoplasme rare, care iau naștere din celule ale sistemului endocrin difuz, dar cu o incidență și prevalență care se află într-o continuă creștere în ultimele decenii, la nivel mondial. Originea acestora se află în structura:
• Glandelor endocrine (hipofiză, paratiroidă și suprarenale);
• Celulelor endocrine specializate localizate în alte glande, precum pancreas sau tiroidă;
• Celulelor endocrine dispersate de-a lungul tractului digestiv și al căilor respiratorii.
Din toate NEN-urile, aproximativ 55 până la 70% sunt gastroenteropancreatice (GEP-NEN) [1], acestea fiind a doua cea mai frecventă tumoră malignă a tractului digestiv, după cancerul colorectal [2]. Din NEN-gastroenteropatice cele mai frecvente sunt la nivelul intestinului subtire, urmate de rect, colon, pancreas stomac și apendice. NEN afectează în mod similar ambele sexe și este mai frecvent observat în intervalul de vârstă 40-70 de ani [3] Deși, o parte din neoplasmele neuroendocrine sunt descoperite incidental fiind asimptomatice, altele pot produce manifestări clinice funcționale (ex. sindrom carcinoid, hipoglicemie în insulinom) necesitând o abordare interdisciplinară. Pentru o gestionare eficientă, gastroente-
rologii, endocrinologii, chirurgii și oncologii trebuie să colaboreze, ideal în clinici cu experiență, pentru a oferi fiecărui pacient o evaluare diagnostică și terapeutică completă [4]
Clasificare și tipuri de neoplasme neuroendocrine
Clasificarea neoplasmelor neuroendocrine a fost actualizată în ultimii ani. Actualizarea clasificării OMS 2022 a fost una dintre cele mai importante schimbări conceptuale recente, asigurând un limbaj comun între specialități (endocrinologie, gastroenterologie, anatomie patologică, oncologie) în abordarea acestor tumori.
Clasificarea neoplasmelor neuroendocrine (NEN):
Tumori neuroendocrine (NET): Neoplasme epiteliale bine diferențiate, compuse din celule tumorale care păstrează caracteristicile morfologice și moleculare ale celulelor neuroendocrine normale. Carcinoame neuroendocrine (NEC): Neoplasme epiteliale slab diferențiate, compuse din celule cu atipii celulare severe și profiluri moleculare/genetice profund alterate, dar care păstrează în mare măsură markerii neuroendocrini. NEC-urile sunt, prin definiție, de grad înalt și sunt subclasificate în tipuri cu celule mici (SCNEC) sau cu celule mari (LCNEC).
OMS 2022 menține gradarea NET-urilor în trei nivele, bazată pe rata mitotică și indicele Ki-67. În tractul gastro-intestinal și pancreas, NET-urile G1 au un Ki-67 <3% (sau <2 mitoze/2 mm²), cele G2 prezintă un Ki-67 între 3–20% (sau 2–20 mitoze/2 mm²) iar NET-urile cu proliferare înaltă sunt clasificate G3 (Ki-67 >20% și/sau >20 mitoze/2 mm²). De notat este faptul că, la carcinoamele neuroendocrine slab diferențiate (NEC) gradul este întotdeauna mare (automat G3). Deci, noua clasificare OMS divide NEN gastro-entero-pancreatice cu KI67>20%, în două grupuri distincte din punct de vedere al prognosticului și a de-
ciziei terapeutice: NET bine diferențiate G3 și NEC slab diferențiate, considerate automat G3. Gradul tumorii este un element-cheie în ceea ce privește prognosticul și abordarea terapeutică: tumorile NET cu grad mic (G1-G2) evoluează de regulă lent, pe când NET-G3 și NEC au risc crescut de metastazare. NEN digestiv este diagnosticat prin examen histopatologic și imunohistochimic. Atât tumorile cât și carcinoamele neuroendocrine au expresii pozitive ale markerilor tipici ai liniei neuroendocrine, cum ar fi sinaptofizina, cromogranina A și INSM1. Utilizarea markerilor imunohistochimici și moleculari ajută la clasificarea corectă a tumorilor neuroendocrine [6]. Recunoașterea tumorilor neuroendocrine bine diferențiate, cu proliferare ridicată (NET G3), a dus la necesitatea utilizării unor biomarkeri care pot distinge aceste NET G3 de carcinoamele neuroendocrine slab diferențiate (NEC), inclusiv colorări pentru determinarea expresiei SSTR și a celor care pot indica alterările moleculare patogenetice unice care stau la baza distincției, de exemplu, pierderea globală a RB și p53 aberant în NEC pancreatice comparativ cu pierderea ATRX, DAXX și meninei în NET pancreatice. Termenul MiNEN a fost introdus oficial în clasificarea OMS 2022 pentru prima dată pentru a defini neoplasme mixte neuroendocrine-nonneuroendocrine, a căror definiție presupune existența a două componente, neuroendocrină, cât și una non-neuroendocrină, fiecare în proporție de cel puțin 30% [5]. Se recomandă o abordare multidisciplinară și individualizată, deoarece managementul MiNEN este încă dificil având în vedere că nu există încă ghiduri standardizate. Acest termen înlocuiește vechii termeni precum „carcinom mixt adeno-neuroendocrin (MANEC)” și subliniază că ambele componente trebuie raportate [6]. De asemenea, clasificarea introduce recunoașterea formelor compuse rare, de exemplu CoGNET - tumori duodenale compuse din gangliocitom/neurom și NET [5] .
DĂRUIEȘTE COPILULUI O LUME A ALEGERILOR
CRYSVITA® este un anticorp monoclonal uman recombinant pentru hipofosfatemia X-linkată, care se leagă de FGF23 și inhibă activitatea în exces a acestuia.1
CRYSVITA® (burosumab) soluție injectabilă pentru uz subcutanat.
INDICAȚII: CRYSVITA® (burosumab) este indicat pentru tratamentul hipofosfatemiei X-linkate (HXL) la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 1 și 17 ani, cu evidențe radiografice de boală osoasă și la adulți.
CRYSVITA® este indicat pentru tratamentul hipofosfatemiei asociate cu FGF23 în osteomalacia indusă de tumori, asociată cu tumori mezenchimale fosfaturice care nu pot fi rezecate curativ sau localizate la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsa între 1 și 17 ani și la adulți.1 FGF23, fibroblast growth factor 23 (factorul 23 de creștere a fibroblaștilor).
1. Kyowa Kirin Limited. CRYSVITA (burosumab). Rezumatul caracteristicilor produsului, noiembrie 2023.
Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală restrictivă, PR. Vă rugăm să consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului Crysvita® înainte de prescriere. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată contactând Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, București 011478 - RO, e-mail:adr@anm.ro sau reprezentanța locală a deținătorului autorizației de punere pe piață, Swixx Biopharma SRL la următoarele date de contact: e-mailmedinfo. romania@swixxbiopharma.com; tel +40 371 530 850. Pentru aspecte legate de promovarea și distribuția medicamentului în Romania, vă rugăm să vă adresați reprezentantului local Swixx Biopharma SRL, e-mail romania.info@swixxbiopharma.com; tel +40 371 530 850.
Swixx Biopharma S.R.L., Șos.București-Ploiești 1A Clădirea A, sector 1, 013681, București, România Tel. +40 371 530 850; e-mail romania.info@swixxbiopharma.com
PM-RO-2025-3-1718 / 24.03.2025
Scanați
Aspecte clinice și diagnostic
Neoplasmele neuroendocrine pot fi clinic identificate fie prin manifestări specifice de hipersecreție hormonală, care sunt caracteristice formelor funcționale, fie prin simptome nespecifice cauzate de masă tumorală sau de prezența metastazelor care sunt caracteristice formelor non-funcționale. Spectrul clinic este extrem de variabil, de la descoperiri incidentale până la sindroame endocrine evidente, precum sindromul carcinoid (manifestat prin bufeuri, wheezing și diaree), hipoglicemia din insulinom sau ulcerul peptic recurent asociat gastrinoamelor. Suspiciunea biochimică se bazează pe dozarea markerilor hormonali specifici atunci când există hipersecreție (de exemplu, dozarea cromograninei A, 5-HIAA, insulină, gastrină, VIP, etc., în funcție de sindrom). Cel mai folosit marker serologic pentru TNE este Cromogranina A (CgA), însă are limitări majore de sensibilitate și specificitate (poate fi fals crescută în insuficiență renală, tratament cu inhibitori de pompă de protoni, gastrite atrofice etc.). Pentru suspiciunea de sindrom carcinoid se măsoară 5-hidroxiindolacetic acid (5-HIAA), principalul metabolit al serotoninei, în urina pe 24 de ore. Un studiu sistematic și meta-analiză au demonstrat că, pentru fiecare creștere de 10 mg/24h a 5-HIAA, riscul de mortalitate la un an crește cu 11,8% la pacienții cu NEN. Pacientul trebuie informat să evite timp de câteva zile alimentele care conțin serotonină, precum kiwi, nuci, ananas, prune și roșii, precum și medicamentele care pot da rezultate fals pozitive, cum ar fi antidepresivele ISRS și acetaminofen [2] .
NSE (Enolază neuron-specifică) este un biomarker care se corelează cu stadiul clinic și cu gradul de extensie al bolii, fiind preferat pentru diagnosticarea tumorilor neuroendocrine bronhopulmonare, în special carcinomul pulmonar cu celule mici. Acest lucru se datorează faptului că este mai sensibil și mai specific decât alți markeri, cum ar fi cromogranina A, în cazul tumorilor de grad înalt și slab diferențiate, în timp ce peptide precum polipeptidul pancreatic (PP) pot sugera prezența unor tumori pancreatice neuroendocrine nefuncționale. Biomarkeri multi-analitici avansați, cum ar fi testul „NETest”, care analizează expresia a 51 de gene din sânge, câștigă tot mai mult teren
Scintigrafia cu analogi de somatostatină (SSA) - pentetreotidul radiomarcat cu 111Indiu (Octreoscan)
Dezavantaje:
- achiziția imaginilor după 24/48 de h de la administrarea radiofarmaceuticului;
- riscul relativ mare de iradiere al pacientului.
Scintigrafia cu Tektrotyd radiomarcat cu soluție de pertehnetat de sodiu (99mTc) (68Ga)-DOTATATE PET/CT 18F-FDG-PET/CT)
- prezintă mai multe avantaje datorită sensibilității mai bune;
- achiziția imaginilor se realizează la 1-2 și 4 h.
în ultimii ani. Acești biomarkeri promit o caracterizare mai precisă a bolii în timp real, care facilitează diagnosticarea și monitorizarea răspunsului la tratament. Deși acestea arată sensibilitate superioară în detectarea progresiei sau recurenței, totuși, necesită validare suplimentară și nu sunt încă standardizate pe scară largă [7]
Diagnosticul se bazează pe corelarea manifestărilor clinice, a profilului biochimic și a investigațiilor imagistice, fiind confirmat prin examen histopatologic și imunohistochimic. Confirmarea naturii NE a tumorii prin colorația hematoxilină-eozină H&E și teste complementare IHC. Raportul IHC folosește un panel de anticorpi pentru a determina fenotipul NE tumoral dintre care minim doi markeri trebuie să fie pozitivi.
Examenul imagistic este util pentru diagnostic, decizia terapeutică și pentru monitorizarea răspunsului la tratament. Evaluarea imagistică convențională, dar și imagistică funcțională sunt modalități de diagnostic care se folosesc în mod complementar.
Metoda ecografiei endoscopice (EUS): În prezent, cea mai sensibilă metodă de diagnosticare pentru NEN-urile pancreatice este EUS, care permite colectarea simultană de biopsii. În combinație cu ecografia, această metodă combină endoscopia pentru a obține imagini detaliate ale pancreasului și a altor structuri adiacente, ceea ce facilitează identificarea și stadializarea tumorilor. Rezecția endoscopică
Gold standard:
- combină într-o singură ședință o imagine anatomică (CT) cu una metabolică (PET);
- Sensibilitate mai mare mai ales în cazul leziunilor mai < de 2 cm;
- durată mai mică de obținere a imaginilor (2 ore);
- expunere redusă la radiații.
- expresia SSTR scade o dată cu creșterea gradului tumoral;
- evaluează mai bine NEN G3 și NEC;
- rol prognostic prin identificarea pacienților cu risc mai mare de progresie a bolii;
- NEN cu grad crescut de proliferare sunt mari consumatoare de glucoză și pot fi localizate prin captarea moleculelor de glucoză radiomarcată
este recomandată atunci când metastazele limfatice au fost excluse prin EUS sau imagistică, pentru GEP-NEN-urile în stadii incipiente și de dimensiuni mici. Această procedură este indicată pentru tumori localizate superficial și cu grad scăzut de malignitate, cu diametrul <1 cm. Ecografia abdominală (US): US poate servi ca metodă diagnostică inițială pentru metastazele hepatice. De asemenea, poate ghida acul de biopsie pentru a colecta țesuturi în vederea evaluării histopatologice. Această procedură este utilă pentru identificarea și evaluarea leziunilor hepatice suspecte, oferind informații esențiale pentru planificarea tratamentului [2] .
Sindroame genetice asociate
Deși majoritatea neoplaziilor neuroendocrine digestive sunt sporadice, aproximativ 10% sunt asociate cu sindroame ereditare, cum ar fi neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN1), neoplazia endocrină multiplă de tip 4 (MEN4), boala von Hippel-Lindau (VHL), neurofibromatoza de tip 1 (NF1) și complexul de scleroză tuberoasă (TSC) [8] .
Neoplaziile endocrine multiple (MEN) reprezintă un grup de afecțiuni moștenite autozomal dominant, cu penetranță genetică ridicată, care determină apariția unei game largi de manifestări endocrine și non-endocrine.
Neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN1) sau sindromul Wermer: boală autosomal dominantă cauzată de mutații
germinale ale genei MEN1, care codifică proteina menină. Sindromul MEN1 se caracterizează prin hiperparatiroidism primar (PHPT), tumori neuroendocrine pancreatice (funcționale sau non-funcționale) și adenoame hipofizare [9] . Neoplazia endocrină multiplă de tip 2 (MEN2), cunoscută și sub denumirea de sindromul Sipple, este un grup de sindroame familiale rare care implică multiple organe endocrine, cel mai frecvent tiroida, glandele suprarenale și paratiroidele. În 1961, Sipple a descris MEN2 pentru prima dată, observând o legătură între feocromocitoamele bilaterale și carcinomul medular tiroidian (MTC). Au fost ulterior raportate și tulburări ale altor țesuturi și organe, inclusiv zone care nu sunt adesea considerate endocrine, precum pielea sau tractul digestiv. MEN2 este o boală autosomal dominantă, cu expresivitate variabilă și penetranță foarte ridicată. MEN2 se clasifică în două subtipuri principale: MEN2A și MEN2B. Ambele forme implică tiroida și glandele suprarenale, însă MEN2A asociază și hiperparatiroidism primar (în aproximativ 20-30% din cazuri). MEN2A este la rândul său subdivizat în patru variante clinice: MEN2A clasic, MEN2A cu amiloidoză cutanată lichenificată (CLA), MEN2A cu boala Hirschsprung (HD) și carcinomul tiroidian medular familial (FMTC) - formă limitată la MTC, fără alte tumori endocrine asociate. În ambele tipuri MEN2A și MEN2B, se observă formarea tumorală multicentrică în toate organele în care este exprimat proto-oncogenul RET [10]
Neoplazia endocrină multiplă de tip 4 (MEN4) este o formă rară de MEN (AD) care a fost provocată de mutații germinale în gena CDKN1B (p27). MEN4 seamănă cu MEN1 clinic, dar evoluează mai lent și este mai puțin penetrant. Fenotipic, predomină hiperparatiroidismul primar urmat de adenoamele hipofizare; mai recent, au fost identificate mutații somatice sau germinale în CDKN1B și la pacienți cu forme sporadice de PHPT, tumori neuroendocrine intestinale, limfom și cancer mamar, sugerând un rol nou pentru CDKN1B ca genă de susceptibilitate tumorală în diverse neoplazii [9]
Neoplazia endocrină multiplă de tip 5 (MEN 5) - sindrom emergent legat de mutații germinale ale genei MAX. Feocromocitoamele, ganglioneuroamele, ne-
uroblastomele, tumorile neuroendocrine hipofizare și, posibil, adenoamele paratiroidiene precum și tumorile non-endocrine, cum ar fi condrosarcomul și adenocarcinomul pulmonar sunt toate asociate cu mutațiile germinale în gena MAX, ceea ce indică faptul că, MAX este o nouă genă implicată în sindroamele de neoplazii endocrine [11] .
Fiecare dintre aceste sindroame necesită monitorizare genetică și screening al organelor afectate la intervale regulate. Identificarea unei tulburări ereditare permite diagnosticarea simptomelor preexistente și îndrumarea monitorizării multidisciplinare a pacienților și a membrilor familiei lor.
Pe lângă sindroamele MEN, există și alte sindroame genetice care cresc probabilitatea de a dezvolta tumori neuroendocrine. Insulinomatoza asociată cu MAFA este un exemplu. MAFA este un factor de transcripție pancreatică; în 2018, s-a descoperit o mutație missense (Ser64Phe) în gena MAFA la două familii care aveau multiple agregate de insulinome și, paradoxal, unii dintre membrii lor aveau diabet zaharat. Acest sindrom rar, numit și Hipoglicemie hiperinsulinemică familială adultă, implică apariția de insulinome multifocale ale pancreasului [12]
Neoplasmele neuroendocrine (NEN) constituie un grup complex de tumori cu comportament biologic variabil, de la forme indolente la entități extrem de agresive. Clasificarea OMS actualizată, împreună cu utilizarea markerilor imunohistochimici și moleculari, oferă o bază solidă pentru diagnostic pozitiv și diferențial. Integrarea acestor criterii într-o abordare multidisciplinară permite nu doar o stadializare precisă, ci și o alegere terapeutică adaptată profilului tumoral, contribuind astfel la optimizarea prognosticului și a calității îngrijirii oferite pacientului.
Bibliografie:
1. Das, Satya, and Arvind Dasari. “Epidemiology, Incidence, and Prevalence of Neuroendocrine Neoplasms: Are There Global Differences?.” Current oncology reports vol. 23,4 43. 14 Mar. 2021, doi:10.1007/s11912-021-01029-7.
2. Dai, Meng et al. “Recent advances in diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms.” World journal of gastrointes-
tinal surgery vol. 14,5 (2022): 383-396. doi:10.4240/wjgs.v14.i5.383.
3. Weerakkody Y, Chieng R, Shah V, et al. Carcinoid syndrome. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 06 Apr 2025) https://doi.org/10.53347/ rID-13528.
4. Rossi, Roberta Elisa, and Sara Massironi. “The Increasing Incidence of Neuroendocrine Neoplasms Worldwide: Current Knowledge and Open Issues.” Journal of clinical medicine vol. 11,13 3794. 30 Jun. 2022, doi:10.3390/ jcm11133794.
5. Rindi, Guido et al. “Overview of the 2022 WHO Classification of Neuroendocrine Neoplasms.” Endocrine pathology vol. 33,1 (2022): 115-154. doi:10.1007/s12022-022-09708-2.
6. Jacob, Aasems et al. “An Update on the Management of Mixed Neuroendocrine-Non-neuroendocrine Neoplasms (MiNEN).” Current treatment options in oncology vol. 23,5 (2022): 721-735. doi:10.1007/s11864-022-00968-y.
7. Bevere, Michele et al. “An Overview of Circulating Biomarkers in Neuroendocrine Neoplasms: A Clinical Guide.” Diagnostics (Basel, Switzerland) vol. 13,17 2820. 31 Aug. 2023, doi:10.3390/ diagnostics13172820.
8. Geurts, Jennifer L. “Inherited syndromes involving pancreatic neuroendocrine tumors.” Journal of gastrointestinal oncology vol. 11,3 (2020): 559-566. doi:10.21037/jgo.2020.03.09.
9. Alrezk, Rami et al. “MEN4 and CDKN1B mutations: the latest of the MEN syndromes.” Endocrine-related cancer vol. 24,10 (2017): T195-T208. doi:10.1530/ ERC-17-0243.
10. Yasir, Muhammad, et al. “Multiple Endocrine Neoplasias Type 2.” StatPearls, StatPearls Publishing, 14 August 2023.
11. Seabrook, Amanda J et al. “Multiple Endocrine Tumors Associated with Germline MAX Mutations: Multiple Endocrine Neoplasia Type 5?.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 106,4 (2021): 11631182. doi:10.1210/clinem/dgaa957.
12. Iacovazzo, Donato et al. “MAFA missense mutation causes familial insulinomatosis and diabetes mellitus.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America vol. 115,5 (2018): 1027-1032. doi:10.1073/pnas.1712262115.
De la algoritmi la tratament: aplicații ale inteligenței artificiale
în patologia endocrină
Inteligența artificială (IA) a devenit un instrument tot mai frecvent utilizat în medicina modernă, oferind soluții inovatoare, extinse și în domeniul endocrinologiei. Prin utilizarea algoritmilor avansați și a modelelor de învățare profundă („deep learning”), IA facilitează integrarea și analiza simultană a unor seturi complexe de date clinice, paraclinice și imagistice, contribuind la extragerea rapidă de informații relevante pentru managementul pacientului. De la markerii biologici la noile tehnici de imagistică medicală, IA ajută la identificarea unor tipare care ar putea trece neobservate, îmbunătățind procesul de diagnosticare. Astfel, integrarea tehnologiilor de inteligență artificială în practica endocrinologică promite îmbunătățirea atât a acurateței diagnosticului, cât și a standardelor de îngrijire ale pacienților.
Aplicații
Dr. Dana-Mihaela Tilici
Medic Specialist Endocrinologie, Spitalul Universitar de Urgență București, Școala Doctorală a UMF „Carol Davila” din București
Prof. Univ.
Dr. Diana-Loreta Păun
UMF „Carol Davila” din București
Dr. Ana-Maria Arnăutu
Spitalul Universitar de Urgență București
ale inteligenței
artificiale în
Endocrinologie
1. Diagnosticul automatizat al acromegaliei
Acromegalia este o afecțiune determinată de hipersecreția autonomă a hormonului de creștere, debutată la vârstă adultă, cu multiple complicaţii sistemice, care netratată scurtează durata de viaţă
a pacienţilor. Un semn patognomonic al acestei afecțiuni este faciesul acromegaloid, caracterizat prin modificări faciale distinctive.
Diagnosticul precoce al acromegaliei este esențial pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare, metabolice și articulare asociate. În acest sens, IA oferă oportunități inovative pentru identificarea timpurie a semnelor faciale caracteristice.
Recent, Kizilgul et al. (2023) au descris un model de inteligență artificială bazat pe rețele neuronale convoluționale (CNN) pentru detectarea acromegaliei pe baza imaginilor faciale. Studiul a utilizat trei arhitecturi avansate de rețele neuronale: ResNet50, DenseNet121 și InceptionV3, iar modelul hibrid (Ensemble Model) a demonstrat o acuratețe de 99,7%, superioară metodelor convenționale de diagnostic. (1,2)
2. Evaluarea aspectului ecografic al formațiunilor tiroidiene
IA îmbunătățește diagnosticarea nodulilor tiroidieni prin utilizarea algoritmilor de învățare automată, care analizează imagini ecografice și evidențiază trăsături subtile ale nodulilor (formă, contur/margini, pattern-ul vascular). Un exemplu notabil este modelul AIThyroid, care utilizează rețele neuronale convoluționale, pentru a realiza diferențe notabile între nodulii benigni și maligni,
având o valoare a ariei sub curba ROC (AUROC) de 0,939. (3–6)
Inteligența artificială, prin fuziunea datelor imagistice și clinice, facilitează stratificarea riscului de malignitate în cazul formațiunilor nodulare tiroidiene, susținând procesul decizional medical prin standardizarea interpretării și creșterea performanței diagnostice.
3. Predictibilitatea osteoporozei și implicit a riscului de fracturi Osteoporoza este o afecțiune osoasă sistemică a scheletului, caracterizată prin masă osoasă scăzută și dezorganizare microarhitecturală, având drept consecință creșterea fragilității osoase și implicit a riscului de fractură.
Inteligența artificială (IA) joacă un rol din ce în ce mai important în diagnosticul și gestionarea osteoporozei, oferind instrumente eficiente și precise în identificarea și evaluarea riscului de fractură. Modelele generate de IA pot identifica pacienții cu risc ridicat, analizând densitatea minerală osoasă (BMD), parametrii biochimici și istoricul medical. Modelele de învățare automată aplicate pe imagini CT permit clasificarea automată a osteoporozei, îmbunătățind acuratețea diagnosticării și oferind posibilitatea unei monitorizări precise a progresiei bolii. (7) În ceea ce privește riscul de fracturi, IA ajută la evaluarea acestuia prin integrarea diverselor date, incluzând istoricul
medical al pacientului, caracteristicile imagistice și alte elemente medicale predispozante. Algoritmii permit identificarea pacienților cu risc înalt de fracturi, ghidând astfel deciziile terapeutice; utilizarea unui algoritm de tip „machine learning” aplicat datelor osteodensitometrice a îmbunătățit precizia predicției fracturilor osteoporotice cu 25% față de modelele standard FRAX. (8,9) De asemenea, IA a demonstrat capacitatea de a analiza radiografii dentare, un instrument mai accesibil și mai puțin costisitor, pentru a depista semnele de osteoporoză, chiar și în stadiile incipiente. (8,10,11)
În plus, IA contribuie la personalizarea tratamentului osteoporozei, optimizând terapiile bazate pe nevoile specifice ale fiecărui pacient. Modelele predictive pot monitoriza răspunsul la tratament și pot ajusta planurile terapeutice în funcție de evoluția densității minerale osoase, îmbunătățind astfel rezultatele pe termen lung și reducând riscul de fractură de fragilitate. Aceste progrese arată că IA nu doar că îmbunătățește diagnosticul și monitorizarea, dar poate transforma și abordările terapeutice în osteoporoză.
4. Monitorizarea
diabetului zaharat
Diabetul zaharat reprezintă una dintre cele mai răspândite afecțiuni metabolice la nivel global. IA a fost utilizată pentru a îmbunătăți screening-ul, diagnosticul și gestionarea diabetului. IA este utilizată pentru analiza datelor din monitorizarea glicemică continuă (CGM), permițând ajustarea tratamentului în timp real. Un studiu recent a arătat că, algoritmii de tip „deep learning” pot anticipa episoadele de hipoglicemie cu o precizie de 92%, oferind pacienților avertizări și recomandări personalizate. (12,13)
De asemenea, algoritmii de învățare automată au fost utilizați pentru a prezice riscul de a avea un copil cu greutate mare pentru vârsta gestațională (LGA) la femeile cu diabet gestațional (GDM). Un studiu recent a demonstrat că, un model de IA bazat pe date de monitorizare continuă a glicemiei (CGM) poate prezice cu acuratețe probabilitatea nașterii unui copil LGA, facilitând intervenții personalizate pentru a reduce riscurile asociate. (14,15)
Aplicațiile bazate pe IA oferă pacienților feedback personalizat, motivație și
memento-uri pentru a-și urma planurile de tratament, îmbunătățind astfel aderența și rezultatele terapeutice.
5. Evaluarea tulburărilor de creștere la copii
Inteligența artificială joacă un rol tot mai important în diagnosticarea și gestionarea tulburărilor de creștere la copii. Aceste afecțiuni pot fi cauzate de o varietate de factori, inclusiv dezechilibre hormonale, malnutriție sau tulburări genetice, iar diagnosticarea corectă poate fi adesea complexă. IA ajută la identificarea unor tipare subtile în datele clinice, cum ar fi ritmul de creștere, markerii hormonali și istoricul medical, pentru a diagnostica rapid și precis tulburările de creștere. De exemplu, algoritmii de învățare automată pot analiza datele din graficele de creștere pentru a detecta devieri de la dezvoltarea normală, iar modelele predictive pot ajuta la prognoza evoluției acestei afecțiuni. În plus, IA permite personalizarea tratamentelor, ajustându-le în funcție de răspunsul fiecărui copil, cum ar fi tratamentele cu
hormoni de creștere sau terapiile pentru corectarea disfuncțiilor hormonale. Mai mult, IA poate fi folosită în monitorizarea continuă a pacienților, contribuind la ajustarea tratamentului. Astfel, integrarea IA în gestionarea tulburărilor de creștere poate îmbunătăți semnificativ precizia diagnosticării și eficiența tratamentului, asigurând o abordare personalizată și adaptată fiecărui pacient în parte. (16-18)
Limitări ale IA
Calitatea și acuratețea datelor: Modelele de IA necesită seturi de date extinse, de înaltă calitate și detaliate.
Reglementări și aspecte etice: Utilizarea IA în medicină ridică probleme privind protecția datelor și transparența deciziilor medicale.
Acceptarea clinică bidirecțională: Mulți medici rămân reticenți în fața adoptării IA în practica de zi cu zi. De reținut în acest context este faptul că, IA nu poate oferi empatia și nevoia de ascultare pe care le oferă medicul pacientului.
Beneficiile inteligenței artificiale în Endocrinologie
Diagnosticul precoce: IA permite identificarea timpurie a anumitor patologii endocrine, eficientizând capabilitatea medicului și reducând astfel timpul necesar stabilirii unui diagnostic corect.
Personalizarea tratamentului: Algoritmii de învățare automată pot adapta tratamentele în funcție de profilul fiecărui pacient. IA permite crearea de planuri de tratament adaptate nevoilor individuale ale pacienților, îmbunătățind eficacitatea acestora.
Monitorizare continuă: IA permite analiza în timp real a parametrilor biologici și oferă recomandări precise privind tratamentul.
Reducerea erorilor medicale: Algoritmii AI ajută la minimizarea deciziilor clinice eronate.
Eficiență sporită: Automatizarea proceselor de diagnostic și monitorizare reduce timpul necesar pentru luarea deciziilor clinice și optimizează utilizarea resurselor medicale.
Accesibilitate îmbunătățită: IA facilitează accesul la îngrijiri medicale de calitate, în special în zonele cu resurse limitate, prin implementarea de soluții digitale și telemedicină.
Perspective
În ciuda beneficiilor evidente, utilizarea IA în endocrinologie prezintă și provocări. Calitatea și cantitatea datelor disponibile influențează performanța algoritmilor, iar problemele legate de confidențialitatea și securitatea datelor rămân preocupări majore. De asemenea, este esențială o colaborare strânsă între medicii clinicieni și specialiștii IA pentru a asigura implementarea eficientă și etică a acestor noi tehnologii.
Bibliografie:
1. Kizilgul M, Karakis R, Dogan N, Bostan H, Yapici MM, Gul U, et al. Real-time detection of acromegaly from facial images with artificial intelligence. Eur J Endocrinol. 2023 Jan 1;188(1):158–65.
2. Burhan S, Zahit YM, Sokmen B, Tekin UD, Karaali Z, Niyazoglu M, et al. Diagnosing acromegaly using artificial intelligence. Endocrine Abstracts [Internet]. 2024 May 6 [cited 2025 Apr 4];99. Available from: www.endocrine-abstracts.org/ea/0099/ea0099ep353.
3. Toro-Tobon D, Loor-Torres R, Duran M, Fan JW, Ospina NS, Wu Y, et al. Artificial Intelligence in Thyroidology: A Narrative Review of the Current Applications, Associated Challenges, and Future Directions. Thyroid [Internet]. 2023 Aug 1 [cited 2025 Apr 2];33(8):903–17. Available from: www.liebertpub.com/doi/10.1089/ thy.2023.0132.
4. Ha EJ, Lee JH, Lee DH, Moon J, Lee H, Kim YN, et al. Artificial Intelligence Model Assisting Thyroid Nodule Diagnosis and Management: A Multicenter Diagnostic Study. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2024 Jan 18 [cited 2025 Apr 2];109(2):527–35. Available from: https://dx.doi.org/10.1210/ clinem/dgad503.
5. Peng S, Liu Y, Lv W, Liu L, Zhou Q, Yang H, et al. Deep learning-based artificial intelligence model to assist thyroid nodule diagnosis and management: a multicentre diagnostic study. Lancet Digit Health [Internet]. 2021 Apr 1 [cited 2025 Apr 2];3(4):e250–9. Available from: www. thelancet.com/action/showFullText?pii=S2589750021000418.
6. Kim J, Kim MH, Lim DJ, Lee H,
Lee JJ, Kwon HS, et al. Deep Learning Technology for Classification of Thyroid Nodules Using Multi-View Ultrasound Images: Potential Benefits and Challenges in Clinical Application. Endocrinology and Metabolism [Internet]. 2025 Jan 13 [cited 2025 Apr 2]; Available from: http://www.e-enm. org/journal/view.php?doi=10.3803/ EnM.2024.2058.
7. Ong W, Liu RW, Makmur A, Low XZ, Sng WJ, Tan JH, et al. Artificial Intelligence Applications for Osteoporosis Classification Using Computed Tomography. Bioengineering [Internet]. 2023 Dec 1 [cited 2025 Apr 4];10(12):1364. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC10741220/.
8. Ghasemi N, Rokhshad R, Zare Q, Shobeiri P, Schwendicke F. Artificial intelligence for osteoporosis detection on panoramic radiography: A systematic review and meta analysis. J Dent [Internet]. 2025 May 1 [cited 2025 Apr 4];156:105650. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/40010536.
9. Dimai HP. New Horizons: Artificial Intelligence Tools for Managing Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2022 Apr 1 [cited 2025 Apr 4];108(4):775. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC9999362/.
10. Shen L, Gao C, Hu S, Kang D, Zhang Z, Xia D, et al. Using Artificial Intelligence to Diagnose Osteoporotic Vertebral Fractures on Plain Radiographs. Journal of Bone and Mineral Research [Internet]. 2023 Sep 1 [cited 2025 Apr 2];38(9):1278–87. Available from: https://dx.doi.org/10.1002/ jbmr.4879.
11. Hong N, Whittier DE, Glüer CC, Leslie WD. The potential role for artificial intelligence in fracture risk prediction. Lancet Diabetes Endocrinol [Internet]. 2024 Aug 1 [cited 2025 Apr 4];12(8):596–600. Available from: www.thelancet.com/action/showFullText?pii=S2213858724001530.
12. Rghioui A, Lloret J, Oumnad A. The Role of Artificial Intelligence in Diabetes Management. 2022 [cited 2025 Apr 9];243–57. Available from: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-99728-1_12.
13. Khalifa M, Albadawy M. Artificial intelligence for diabetes: Enhancing prevention, diagnosis, and effective management. Computer Methods and Programs in Biomedicine Update. 2024 Jan 1;5:100141.
14. Guan Z, Li H, Liu R, Cai C, Liu Y, Li J, et al. Artificial intelligence in diabetes management: Advancements, opportunities, and challenges. Cell Rep Med [Internet]. 2023 Oct 17 [cited 2025 Apr 2];4(10). Available from: www.cell.com/action/showFullText?pii=S2666379123003804.
15. Oikonomakos IT, Anjana RM, Mohan V, Steenblock C, Bornstein SR. Recent advances in artificial intelligence-assisted endocrinology and diabetes. Exploration of Endocrine and Metabolic Disease. 2024 Apr 1;1(1):16–26.
16. Shu K, Wang K, Zhang R, Wang C, Cai Z, Liu K, et al. Pituitary MRI Radiomics Improves Diagnostic Performance of Growth Hormone Deficiency in Children Short Stature: A Multicenter Radiomics Study. Acad Radiol. 2024 Sep 1;31(9):3783–92.
17. Rodriguez-Marin M, Orozco-Alatorre LG. Advancing Pediatric Growth Assessment with Machine Learning: Overcoming Challenges in Early Diagnosis and Monitoring. Children 2025, Vol 12, Page 317 [Internet]. 2025 Feb 28 [cited 2025 Apr 2];12(3):317. Available from: www. mdpi.com/2227-9067/12/3/317/htm.
18. Awasthi R, Ramachandran SP, Mishra S, Mahapatra D, Arshad H, Atreja A, et al. Artificial Intelligence in Healthcare: 2024 Year in Review [Internet]. 2025. Available from: http://medrxiv. org/lookup/doi/10.1101/2025.02.26. 25322978.
Afectarea orbitară
ș i strabismul din Boala Graves (Orbitopatia Graves)
Boala Graves (Basedow) este o afecţiune autoimună în care organismul produce o serie de anticorpi împotriva receptorilor hormonilor tiroidieni şi care, datorită asemănării structurale a acestora cu ţesuturile moi din interiorul orbitei (grăsime, muşchi extraoculari, ţesut conjuctiv) determină modificări structurale ale ţesuturilor orbitare. Rezultatele constau în apariţia exoftalmiei (ieşirea ochilor din orbite), modificări ale pleoapelor (retracţia) şi modificări de poziţie a ochilor (strabism), însoţite de vedere dublă şi cunoscute sub denumirea de orbitopatie tiroidiană sau Graves.
Medic Primar Oftalmolog
Președintele Societății Române de Strabologie și Oftalmopediatrie, Vice-Președinte ESA (Asociația Europeană de Strabologie)
Fenomenele sunt frecvent acute și pot duce la asfixierea nervului optic de către aceste ţesuturi, care comprimă nervul în interiorul orbitei și la pierderea ireversibilă a vederii. Boala Graves este tratată de către două categorii de specialiști:
• endocrinologii, care tratează dezechilibrul acut instalat în organism până la stabilizarea fenomenelor și anihilarea anticorpilor, precum și compensarea dezechilibrului endocrin, precum și
• oftalmologii specializaţi în chirurgia orbitei, care, prin decompresiune orbitară, eliberează nervul optic, salvând vederea pacientului. Orbitopatia Graves îmbracă forme grave la pacienţii mari fumatori și riscul de recidivă la aceștia este foarte mare. Boala poate afecta un singur ochi sau ambii și poate fi însoţită de hipertiroidie, hipotiroidie sau eutiroidie (glandă tiroidă normală). Nu se cunosc cauzele acestei afectiuni.
Tratamentul ocular chirurgical
Se aplică la pacienţii care au ajuns în etapa de stare, la minimum 6 luni de la normalizarea parametrilor tiroidieni, remisiunea fenomenelor acute și scăderea masivă a titrului de anticorpi, și constă în mai multe etape.
Acolo unde există exoftalmie, în special unde aceasta împiedică o închidere normală a ochiului, primul pas constă în decompresiunea orbitară, făcută „la rece” şi care elimină din ţesuturile orbitare în exces, uneori chiar din suprafaţa osoasă, pentru a aduce ochiul în spaţiul lui firesc. Este o intervenţie dificilă şi necesită un chirurg oftalmolog specializat în chirugie oculoplastică şi orbitară.
După decompresiunea orbitară, urmează chirurgia strabismului, preexistent sau apărut în urma decompresiunii orbitare, pentru refacerea paralelismului ochilor, eliminarea ve-
derii duble și funcţionarea armonică a celor doi ochi. Această chirurgie este de competenţa chirurgului oftalmolog specializat în strabism, fiind vorba de o formă foarte particulară de strabism și care impune o cunoaștere aprofundată a specificului acestuia.
Cea de a treia etapă este de reabilitare cosmetică şi se referă la corectarea defectelor de pleoapă, care sunt prezente la toţi pacienţii cu Graves sau a celor care rezultă în urma chirurgiilor anterioare.
Șansele de reabilitare oculară a acestor pacienţi sunt foarte mari, deși uneori parcursul tratamentui chirurgical trebuie să treacă prin mai multe etape.
În ţara noastră există câţiva specialiști care îi pot ajuta.
Recepţie: 0219252; 0730 593 534 / 0764 740 081, E-mail: office@oftapro.ro; Bd. Mărășești nr. 15, Sector 4, București, oftapro.ro
Dr. Daniela Cioplean
Genetica - instrument pentru diagnosticul și prevenția diabetului
Cineva, în Egiptul antic, în jurul anului 1550 î.Chr. așternea pe papirus o descriere a ceea ce numim acum diabet, cel mai probabil sintetizând observațiile realizate de generații anterioare de tămăduitori (acest document este cunoscut astăzi drept papirusul Ebers). De-a lungul istoriei, o prezență constantă în toate populațiile, diabetul este una dintre cele mai comune și mai studiate patologii. Statistica Federației Internaționale de Diabet (2021) arată o traiectorie ascendentă pronunțată a numărului de persoane afectate, cu o creștere de cca. 4 ori din anul 2000 până în prezent, proiectată a atinge numărul de aprox. 783.700.000 de persoane în 2045. Pe scurt, diabetul, în diferitele sale forme, este una dintre bolile proeminente care afectează societatea umană și o preocupare importantă a medicinei moderne.
Dr. biolog Andreea Țuțulan-Cuniță
Diabetul zaharat, consecință a interacțiunilor complexe între factori genetici, comportamentali și de mediu, este cea mai răspândită patologie din această categorie. În urma numeroaselor studii, mecanismele sale patogenetice au început să fie clarificate, fiind acum cunoscute numeroase gene implicate în formele ereditare. Heritabilitatea tipului 1 de diabet este estimată a fi de peste 50%; genele din complexul major de histocompatibilitate (MHC), genele HLA, ca si peste 90 de loci precum INS, CTLA4, IL2RA și PTPN22 sunt, în prezent, asociate cu susceptibilitatea pentru această formă. Alte studii de asociere genome-wide au identificat cca. 250 de loci semnificativi pentru diabetul de tip 2 cel mai frecvent tip, ce reprezintă cca. 90% din totalul global al cazurilor (Goyal et al., 2023, doi: 10.4239/wjd.v14.i6.656). Pentru această formă, se cunosc numeroase gene ale căror variante patogene conduc la declanșarea manifestărilor clinice, între care AKT2, HFN4A, PPP1R3A, SLC2A2 ș.a. Mai mult, loci identificați în vecină-
tatea sau în interiorul genelor SCAF8, CNKSR3, ERAP2 și NPEPPS sunt asociați cu boala diabetică renală, iar în GRB2, NOX4, WDR72 etc. - cu retinopatia diabetică (Singh et al. 2025, https:// doi.org/10.1093/hmg/ddae203). În plus, sunt descrise modificări de metilare a ADN, alterări ale miRNA-urilor și interacțiuni poligenice relevante pentru tipul 2 de diabet. Cu toate acestea, în context diagnostic, numărul genelor țintite de testele genetice pentru diabet zaharat este încă redus, și vizează în special forme caracterizate din punct de vedere al mecanismului genetic, precum diabetul monogenic sau diabetul neonatal.
Diabetul insipid, patologie distinctă, poate fi dobândit în urma afectării funcționale a hipotalamusului sau hipofizei, dar poate fi și rezultatul unor anomalii genetice. În prezent, se cunosc trei gene cauzative pentru diabet insipid: AQP2, AVP si AVPR2.
Nu în ultimă instanță, genetica poate contribui la detectarea timpurie a riscului de dezvoltare a diabetului zaharat de tip 2 și, implicit, la prevenția sa. Nutrigenetica explorează rolul constituției genetice a unui organism în coordonarea răspunsului metabolic în raport cu dieta. În revers, nutrigenomica, investighează modul în care dieta influențează expresia genomului și, în consecință, metabolismul, cu impact asupra stării de sănătate. În acest context, testul nutrigenomic NutriVi, oferit de Cytogenomic Medical Laboratory și adresat populației generale, analizează 384 de variante
genice, în combinație cu informații antropometrice, de dietă și de stil de viață, pentru a investiga 109 predispoziții cu impact semnificativ asupra stării de sănătate, între care riscul de diabet de tip 2, rezistență la insulină, obezitate, boală celiacă, boli cardiovasculare, hipertensiune, dereglări hormonale, preferința pentru alimente dulci, eficiența dietelor cu conținut scăzut în grăsimi, carbohidrați sau hipocalorice, eficiența exercițiilor fizice ș.a. Integrând polimorfisme multiple în gene precum MC4R, SH2B1, FTO, ADIPOQ, COMT ș.a. cu informațiile furnizate în chestionarul completat de pacient, NutriVi estimează riscul de diabet de tip 2, respectiv de circumstanțe precum obezitatea etc., ce constituie, la rândul lor, factori de risc pentru această patologie, ajutând, astfel, la prevenirea acestuia.
Aceste analize sunt disponibile la Cytogenomic Medical Laboratory, laborator dedicat excelenței în diagnostic.
Calea Floreasca nr. 35, București www.cytogenomic.ro Tel. 021.233.13.54/55/56
Dr. Maria Stratan
Osteoporoza în Era Diabetului:
Boală Metabolică sau Complicație Ignorată?
Conform ultimelor date comunicate de Federația Internațională de Diabet, diabetul zaharat a ajuns o pandemie globală, afectând aproximativ 537 milioane de adulți la nivel mondial în 2021, dintre care peste 95% sunt cazuri de diabet zaharat tip 2; din nefericire, se preconizează că, până în 2030, cifra va atinge 643 de milioane [1]. În paralel, osteoporoza - caracterizată prin risc crescut de fracturi - afectează aproximativ 21% dintre femeile de peste 50 de ani și 6% dintre bărbați [2]. O metaanaliză recentă a unor studii obervaționale indică o prevalență de 27.7% a osteoporozei în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2, pe baza a peste 11600 de cazuri, cu variație a prevalenței între 7.29 % și 53.71%, diferențe explicate parțial de heterogenitatea criteriilor de diagnostic (localizare DEXA, praguri pentru scorul T), particularități geografice și etnice (cu prevalențe mai mari în Asia), dar și de variabile demografice precum vârsta, sexul, durata diabetului zaharat și prezența complicațiilor cronice [3]. Aceste date ridică semnale îngrijorătoare: diabetul zaharat nu doar crește în prevalență, ci aduce în prim-plan fragilitatea osoasă - o complicație adesea subdiagnosticată, atrăgând atenția cadrelor medicale asupra evaluării acelor pacienți care prezintă o densitate minerală osoasă (DMO) aparent normală sau chiar crescută, dar care au totuși un risc semnificativ crescut de fracturi, în special de șold. Această discrepanță între valorile DMO și riscul real de fractură face ca osteoporoza în contexul diabetului zaharat să reprezinte o provocare diagnostică și terapeutică majoră.
Deși diabetul zaharat tip 1 este adesea perceput ca o boală predominant metabolică cu debut în copilărie sau adolescență, datele științifice sugerează că, afectarea osoasă începe încă din primele stadii ale bolii, înainte ca scăderea densității minerale osoase să devină clinic evidentă. Rolul unui control glicemic optim încă de la diagnostic este esențial, întrucât fenomenul de „memorie metabolică”prin care expunerea precoce și susținută la hiperglicemie determină modificări tisulare persistente - își lasă amprenta și asupra arhitecturii osoase - contribuind la dezvoltarea unei forme silențioase, dar periculoase, de fragilitate osoasă [4]. Unul dintre cele mai convingătoare studii populaționale privind riscul de fractură în diabetul zaharat tip 1 este cel realizat pe baza rețelei THIN (The Health Improvement Network), o cohortă populațională amplă din Marea Britanie, cuprinzând peste 30.000 pacienți cu diabet zaharat tip 1, care a evidențiat o asociere semnificativă între diabetul zaharat tip 1 și riscul crescut de fracturi pe parcursul întregii
vieți. Analiza a arătat că, pacienții cu diabet zaharat tip 1 au un risc de fractură de șold de 4.35 mai mare (HR: 4.35; 95% CI: 2.76-6.88) comparativ cu indivizii sănătoși de vârstă, sex și IMC similare. De asemenea, fracturile de membru superior (în special antebrațul distal) au fost mai frecvente, cu un risc crescut de 1.83 ori (HR: 1.83, 95% CI:1.5-2.24), în timp ce riscul de fracturi vertebrale a fost de asemenea semnificativ crescut, deși mai puțin cuantificat din cauza subraportării acestor leziuni. Aceste riscuri persistă pe tot parcursul vieții, incluzând adolescenții, adulții tineri și vârstnicii, sugerând că, afectarea osului în diabetul zaharat tip 1 este precoce, progresivă și distinctă față de osteoporoza postmenopauzală sau senilă. De remarcat este și paradoxul densității osoase la acești pacienți: în ciuda unei densități minerale osoase adesea doar discret reduse sau chiar normale la măsurătorile DEXA, fragilitatea osoasă este accentuată. Acest fenomen se explică prin alterări profunde ale calității osului, nu doar ale cantității. Pe plan patogenic, diabetul zaharat tip 1 determină o insuficiență insulinică severă, ceea ce afectează direct funcția osteoblastică, insulina fiind un hormon cu rol anabolizant asupra osului. Hiperglicemia cronică contribuie la acumularea de produși finali de glicare avansată (AGEs) în colagenul osos, ceea ce duce la rigidizarea matricei extrace-
lulare, pierderea elasticității și creșterea susceptibilității la microfracturi. În plus, complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat, în special neuropatia și retinopatia, se asociază cu un risc crescut de căderi, agravând riscul de fractură, în timp ce deficitul de IGF-1, carența de vitamina D și hipogonadismul pot contribui suplimentar la fragilizarea osului [5] Toate aceste date susțin ideea că, în diabetul zaharat tip 1, osteoporoza ar trebui reconsiderată nu ca o simplă complicație tardivă, ci ca o manifestare metabolică timpurie, cu baze fiziopatologice distincte, necesitând instrumente specifice de diagnostic și intervenție.
Trăim într-o eră în care diabetul zaharat de tip 2 și-a câștigat statutul de adevărată epidemie globală, iar prevalența continuă să crească alarmant. Pe măsură ce punem accent pe complicațiile vasculare și renale, riscul de fractură și deteriorarea osului rămân frecvent neglijate, chiar dacă pacienții prezintă adesea o densitate osoasă normală sau ușor crescută. Pacienții cu diabet zaharat tip 2 au o densitate minerală osoasă cu 5-10% mai crescută comparativ cu persoanele fără diabet, deși prezintă rezistență osoasă mai scăzută, microarhitectură osoasă alterată și resorbție osoasă accelerată [6] . O meta-analiză de referință realizată de Hidayat et al. ne arată că, la pacienții cu diabet zaharat tip 2, pentru fiecare creș-
As. Univ. Dr. Ana Corlan
UMF „Victor Babeș” din Timișoara
tere cu 1% a HbA1c, riscul de fractură crește cu 8% (RR per 1%, 1.08; 95% CI: 1.03-1.14), iar episoadele de hipoglicemie severă se asociază cu un risc de fractură cu 52% mai mare (RR 1.52; 95% CI:1.231.88), însă efectele au fost în parte explicate de căderile induse [7]. Alte date științifice indică faptul că durata diabetului zaharat tip 2 are un impact profund asupra riscului de fracturi, independent de scorul FRAX sau DMO. După ajustarea pentru FRAX, pacienții cu diabet zaharat tip 2 cu o durată > 10 ani au prezentat un risc de fracturi osteoporotice majore crescut cu 47% (HR: 1.47; 95% CI:1.171.54); riscul de fractură de șold a fost de 2.10 ori mai mare la o durată a bolii > 10 ani (HR 2.10; 95% CI: 1.71-2.59), comparativ cu 1.32 ori (HR 1.32; 95% CI: 1.03-1.69) la debutul recent al diabetului zaharat tip 2 [8]. De asemenea, unele medicamente antidiabetice orale, precum tiazolidindionele, adaugă un risc suplimentar de fractură, mai ales la femeile cu diabet zaharat tip 2 [9]
Într-un context în care complicațiile silențioase ale diabetului generează costuri enorme pentru sistemele de sănătate, implementarea strategiilor de screening precoce pentru osteoporoză devine o intervenție nu doar clinic necesară, ci și economic justificabilă. Conform ghidurilor American Diabetes Association (ADA), se recomandă efectuarea DEXA la toți pacienții cu diabet zaharat tip 2 cu vârsta >= 65 de ani, chiar în absența comorbidităților, precum și la pacienții mai tineri >= 50 de ani, cu diabet zaharat tip 2 care prezintă factori de risc adiționali, precum durata diabetului > 10 ani, utilizarea insulinei, antecedentele de fractură sau alte comorbidități relevante pentru os. Totodată, în încercarea de a adapta metodele de evaluare la realitatea biologică a pacientului cu diabet zaharat tip 2, unele grupuri de experți propun o ajustare a scorului T cu -0.5 puncte în interpretarea DEXA pentru acești pacienți, pentru a ameliora acuratețea predictivă a riscului de fractură. Este esențial de menționat că instrumentul FRAX, deși frecvent utilizat în practica clinică, nu include diabetul zaharat tip 2 ca factor de risc direct, ceea ce poate conduce la subestimarea riscului de fractură la acești pacienți. În ceea ce privește diabetul zaharat tip 1, ghidurile nu oferă recomandări ferme, dar clinicienii sunt încurajați să evalueze
densitatea minerală osoasă după vârsta de 50 de ani, având în vedere dovezile tot mai clare privind riscul osos crescut în această populație. Cu toate acestea, trebuie subliniat că în diabetul zaharat tip 1, DEXA poate subestima riscul real de fractură, deoarece nu captează modificările microarhitecturale și alterarea calității osoase specifice acestei afecțiuni. Din păcate, studiile actuale nu cuantifică precis magnitudinea acestei subestimări, ceea ce limitează aplicabilitatea practică a rezultatelor DEXA în acest context [10] Într-o eră în care diabetul zaharat tip 2 este aproape sinonim cu supraponderea și obezitatea, concepția că aceste persoane ar fi protejate de osteoporoză, s-a dovedit a fi nu doar falsă, și chiar periculoasă. Fragilitatea osoasă există și în contextul unui os aparent dens, ascunsă în microarhitectura afectată de insulinorezistență, inflamație cronică și acumularea de produși finali de glicare avansată. Diabetul zaharat, indiferent de tip, trebuie astfel recunoscut ca o veritabilă boală osteometabolică. Fie că vorbim despre debutul precoce și agresiv din diabetul zaharat tip 1 sau despre degradarea lentă și silențioasă a osului în diabetul zaharat tip 2, riscul de fractură este real, persistent și insuficient evaluat. Provocarea rămâne aceea de a transforma datele științifice în practici clinice eficiente: adaptarea screening-ului, ajustarea scorurilor de risc, alegerea atentă a terapiei antidiabetice, și, nu în ultimul rând, educarea medicilor și pacienților că osul poate fi vulnerabil chiar și atunci când densitometria spune altceva. Este timpul să privim osteoporoza nu ca pe o complicație marginală, ci ca o dimensiune esențială a managementului pe termen lung al diabetului - una care poate face diferența între autonomie și dependență, între prevenție și fractură.
4. Murray CE, Coleman CM. Impact of Diabetes Mellitus on Bone Health. Int J Mol Sci. 2019 Sep 30;20(19):4873. doi: 10.3390/ijms20194873
5. Weber DR, Haynes K, Leonard MB, Willi SM, Denburg MR. Type 1 diabetes is associated with an increased risk of fracture across the life span: a population-based cohort study using The Health Improvement Network (THIN). Diabetes Care. 2015 Oct;38(10):1913-20. doi: 10.2337/dc15-0783. Epub 2015 Jul 27.
6. Malak Faraj, Ann V Schwartz, Andrew J Burghardt, Dennis Black, Eric Orwoll, Elsa S Strotmeyer, Eric Vittinghoff, Marta Fogolari, Silvia Angeletti, Giuseppe Banfi, Giovanni Lombardi, Gina Woods, Li-Yung Lui, Mary Bouxsein, Nicola Napoli, Risk Factors for Bone Microarchitecture Impairments in Older Men With Type 2 Diabetes—The MrOS Study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 110, Issue 5, May 2025, Pages e1660–e1669, https://doi.org/10.1210/ clinem/dgae452
7. Hidayat, K., Fang, QL., Shi, BM. et al. Influence of glycemic control and hypoglycemia on the risk of fracture in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Osteoporos Int 32, 1693–1704 (2021). https://doi. org/10.1007/s00198-021-05934-2
8. Sumit R. Majumdar, William D. Leslie, Lisa M. Lix, Suzanne N. Morin, Helena Johansson, Anders Oden, Eugene V. McCloskey, John A. Kanis, Longer Duration of Diabetes Strongly Impacts Fracture Risk Assessment: The Manitoba BMD Cohort, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 101, Issue 11, 1 November 2016, Pages 4489–4496, https://doi. org/10.1210/jc.2016-2569
9. Yoon K. Loke, Sonal Singh and Curt D. Furberg. Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ January 06, 2009 180 (1) 32-39; DOI: https://doi. org/10.1503/cmaj.080486
Spray transdermic, solutie cu estradiol, pentru ameliorarea simptomelor menopauzei , 1,53 mg/doza ˘
Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii.
Acest medicament se eliberează pe baza de prescripţie medicală – P6L. Referinţă: Lenzetto 1,53 mg/doză spray transdermic, soluţie, Rezumatul Caracteristicilor Produsului.
