din Sănătate • 2025 - 2026 • Publicație creditată B+ conform
250 ULS capsule moi
600 ULS/2 ml soluție injectabilă
Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi
Mesajul președintelui
Diabetul este un subiect de mare impact social atât la nivel mondial cât și în România din cauza incidenței crescute. Activitatea echipei de conducere a Societății precum și a membrilor săi trebuie să se canalizaze în primul rând pentru îndeplinirea următoarelor obiective:
- Creșterea calității îngrijirii acordate persoanelor cu diabet și a prevenirii complicațiilor
- Implementarea de proiecte si acțiuni de educație medicală a membrilor Societății
- Dezvoltarea cercetării științifice în domeniu Pe scurt, să se reflecte într-un tratament eficient conform ghidurilor aplicabile la nivel internaţional și o diminuare a complicațiilor. Numai împreună putem deschide ușile viitorului și ale științei pentru a oferi persoanelor cu diabet și familiilor acestora o viață mai bună. Prof. Univ. dr. Bogdan Timar, Președinte SRDNBM
„Efectele unei educații nutriționale corecte sau deficitare sunt determinante pentru starea de sănătate pe termen lung.“
Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu
Tratamente actuale în diabetul zaharat tip 2 și boala cronică de rinichi Dr. Ioana Dobrotă, Dr. Oana-Verginia Stoica, Asist. Univ. Dr. Daniela Stegaru, Prof. Dr. Gabriela Radulian
Anca Cerghizan
Obezitatea și patologiile asociate
Prof. Univ. Dr. Doina Catrinoiu, Asist. Univ. Dr. Gabriel Panculescu
cutanate în diabetul zaharat
Dr. Miruna-Ioana Miron, Prof. Univ. Dr. Camelia Cristina Diaconu
sarcopenice asupra stării
Genetica - instrument pentru diagnosticul și prevenția diabetului
Dr. Maria Stratan, Dr. biolog Andreea Țuțulan-Cuniță
și sănătatea mentală: Axa intestin-creier în practica clinică Conf. Univ. Dr. Grațiela Grădișteanu
Anemie hemolitică autoimună la un pacient cu multiple comorbidități
Dr. Miruna-Georgiana Monica Preda, Dr. Roxana Vasile, Prof. Univ. Dr. Camelia Diaconu
Noi orizonturi în diagnosticarea obezității
Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian, As. Univ. Dr. Andreea Andrița
Inhibitorii SGLT2 vin cu multiple beneficii. Sunt și potențiale riscuri? Conf. Univ. Dr. Viviana Elian, Dr. Adrian Buzoi
Abordarea obezităţii: bune practici și consideraţii
Dr. Delia Reurean-Pintilei, Dr. Valentina Anton
Diabetul zaharat și afecțiunile oncologice Dr. Mirela-Simona Nicodim
Opțiuni terapeutice în diabetul zaharat tip 1 pediatric Dr. Mihaela Vlăiculescu
Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Asist. Univ. Dr. Daniela Stegaru
„NC Paulescu” Asist. Univ. Dr. Andreea
„Efectele unei educații nutriționale corecte sau deficitare sunt determinante pentru starea de sănătate pe termen lung.“
Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, președintele Asociației pentru Studii Renale, Metabolice și Nutriționale, președintele Comitetului Organizatoric InterDiab
Conferința InterDiab a ajuns la a unsprezecea ediție sub patronajul dumneavoastră. Dacă ar fi să faceți o trecere în revistă a evenimentului de la concepție, ce apreciați că reprezintă acesta pentru lumea medicală românească?
Așa este, InterDiab a ajuns la a 11-a ediție. Conceptul care stă la baza acestui eveniment este acela de medicină multidisciplinară și cred că aceasta este principala contribuție pe care am adus-o în medicina românească. Dintre toate patologiile, probabil că diabetul zaharat are cea mai mare nevoie de o abordare multidisciplinară și când spun asta am în vedere două mari motive. Primul ar fi că diabetul zaharat, mai ales cel cu durată lungă de evoluție, conferă o ”coloratură” diferită majorității celorlalte patologii prezente, fie că este vorba despre o evoluție silențioasă (ca în boala coronariană), fie de o simptomatologie distorsionată (de ex. prin prezența concomitentă a neuropatiei diabetice sau a bolii renale diabetice). Al doilea motiv este că, majoritatea comorbidităților sau complicațiilor modifică, la rândul lor, substanțial evoluția diabetului zaharat (cresc sau scad necesarul de insulină, induc risc crescut de hipoglicemie etc). Urmarea logică este că, pentru a realiza un management performant al unui asemenea pacient, este necesară expertiza în multiple domenii ale medicinei.
Pentru că v-ați oprit asupra conceptului de multidisciplinaritate, pe care InterDiab îl subliniaza încă din titlu, cât de eficient colaborează medicii cu diverse specialități de la noi și ce s-ar putea îmbunătăți din punct de vedere procedural, sau chiar legislativ?
În România au apărut deja primele semne de acceptare a acestui tip de medicină multidisciplinară, fapt dovedit de existența unor Centre de obezitate, de urologie, nefrologie și transplant renal. Este clar că mai sunt multe de făcut și în acest context am gândit și organizat InterDiab-ul. Am spus în fiecare an că medicina multidisciplinară nu înseamnă să trimiți pacientul la mai mulți specialiști și fiecare să își scrie consultul în foaia medicală a acestuia. Daca medicii cu diferite specialități nu pot să fie prezenți în același timp la patul pacientului, aceștia trebuie să îl consulte separat și apoi să decidă împreună asupra cursului optim de tratament. Nu sunt naiv, știu că există orgolii supradimensionate printre colegii mei și fiecare are tendința de a-și impune punctul de vedere. Probabil că elaborarea unor protocoale de cooperare ar fi benefice, dacă acestea nu rămân doar pe hărtie. Faptul că ne întâlnim periodic, inclusiv
la lucrările InterDiab și avem ocazia să ne cunoaștem, să ne înțelegem mai bine preocupările reciproce este după părerea mea un mare pas înainte.
Cum va arăta InterDiab 2025 din punct de vedere organizatoric, al participării autohtone și al prezenței specialiștilor străini care au acceptat invitația dumneavoastră?
InterDiab 2025 va dura trei zile, între 6 și 8 martie și este împărțit în mai multe ”subunități”. Astfel, vom avea un curs educațional internațional structurat în trei părți, fiecare cu câte două prelegeri, tema centrală fiind ”actualități în diabetologie”. Vor exista apoi șase sesiuni de diabet, fiecare a câte patru prezentări de 20 de minute, susținute de experți români și lectori internaționali invitați. Nu în ultimul rând, dialogul interdisciplinar va fi facilitat de existența unor sesiuni de cardiologie, endocrinologie, gastroente-
Pri n i n term e d i u l S
e
Grație usurinței și preciziei aplicării metodei bioimpedanței, cântarele TAN I TA sunt un instrument practic pentru specialiștii care lucrează în domeniile legate de -
oarece pe lângă determinarea exactă a greutății aju -
grăsime, masa hidrică, masa musculară, rata metabo -
S.C. AMELITE TRADING S.R.L.
Mobil: 0729 114118, Tel./fax: 031 4085898
lică de bază, vârsta metabolică, grăsimea viscerală, mineralizarea osoasă). Există posibilitatea conectării la calculatorele Windows prin soft-ul medical de analiză corporală TANITA PRO (cablu de date sau conexiune bluetooth).
Aparatul asigură calibrarea automată până la 300.000 utilizări!
Cantar profesional cu analiza compoziției corporale
Tanita DC-240 MA (NOU scanare pe două frecvențe)
Masurători ce privesc întregul organism
• Greutate (până la 200 kg)
• Indicele de masă corporală
• Grăsimea corporală în procentaj
• Apa totală din corp, în procentaj
Măsurători disponibile împreuna cu softul GMON:
• Grăsimea ,%
• IMC
• Masa de grăsime, kg
• Masa fără grăsime,kg
• Apa totală din corp, %
• Masa hidrică, kg
• Masa musculară, kg
• Mineralizarea osoasă, kg
• Nivelul grăsimii viscerale (1-60)
• Rata metabolică de bază, (calorii, Kj)
• Vârsta metabolică
Trăsături speciale:
• Extrem de ușor (cântărește numai 4,7 kg)
• Meniu cu iluminare, ușor de folosit
• Ușor de transpor tat, prevăzut cu mâner
• Platformă mare, ideală pentru pacienți obezi sau în vârstă
Prevăzut cu port USB și RS pentru transmiterea informațiilor de la analizor la calculator
ficativ riscul de evenimente majore legate de boala renală cu 24% comparativ cu placebo.
Pe lângă încetinirea progresiei bolii, agoniștii GLP-1 au fost asociați cu o reducere a evenimentelor renale. O analiză cuprinzătoare a 11 studii clinice de mare amploare a arătat că agoniștii GLP-1 RA au redus riscul de deteriorare a funcției renale, riscul de insuficiență renală și de deces cauzat de boala renală cu 19%. Acest efect a fost observat atât la persoanele cu diabet de tip 2, cât și la cele cu boli cardiovasculare care aveau suprapondere sau obezitate.
O meta-analiză care a inclus liraglutida, semaglutida și dulaglutida a constatat că acestea au fost asociate cu un risc mai scăzut de evenimente renale adverse ma-
jore (MAKEs), cum ar fi scăderea ratei estimate de filtrare glomerulară, progresia către boala renală în stadiu final sau mortalitatea legată de boala renală. Studiul a concluzionat că, deși toți agoniștii GLP-1 evaluați au oferit beneficii renale, nu au existat diferențe semnificative de eficacitate între aceștia în ceea ce privește rezultatele renale. În ceea ce privește agoniștii duali ai receptorilor GIP/GLP-1, o analiză post-hoc a studiului SURPASS-4 a arătat că tirzepatida a încetinit semnificativ scăderea ratei de filtrare glomerulară comparativ cu insulina glargine. În plus, efectele protectoare renale ale tirzepatidei s-au dovedit a fi independente de acțiunea sa de reducere a glicemiei și a greutății, sugerând beneficii directe asupra
funcției renale. Prin urmare, ar putea oferi beneficii renale pacienților cu diabet de tip 2. Totuși, sunt necesare studii suplimentar pentru a confirma aceste efecte și pentru a înțelege mecanismele implicate.
În concluzie, boala cronică de rinichi reprezintă o provocare majoră pentru sănătatea publică, având un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților și asupra sistemelor de sănătate. Deși strategiile tradiționale de management, cum ar fi controlul tensiunii arteriale și al glicemiei, rămân esențiale, progresele recente în terapia medicamentoasă, în special prin utilizarea inhibitorilor SGLT2 și a agonistilor receptorilor GLP-1, oferă oportunități pentru încetinirea progresiei bolii.
HUNTLEIGH DOPPLEX ABILITY
DISPOZITIV PENTRU DETERMINAREA
INDICELUI GLEZNĂ-
Funcția Dopplex are la bază tehnologia Doppler și este destinată măsurării rapide a indicelui gleznă braț (IGB) și înregistrarea volumului pulsului (PVR) / volumul pletismografic (platismografia)
ACEASTĂ METODĂ ESTE :
• unică
• net superioară metodei oscilometriei
• perfect adaptată pentru evaluarea etiologiei rănilor
• recomandată screening-ului bolilor vasculare periferice, fără a genera ischemie pacienților
• calculează și interpretează IGB în 3 minute
• permite evaluarea IGB în prezența edemelor severe, a limfedemului și a ulcerelor dureroase sau extensive
• permite evaluarea IGB în cazul amputațiilor unilaterale la unul din membrele inferioare
Contactați-ne la 0722 919 916 office@winpharma.ro
temir (NovoNordisk) sunt primii analogi bazali produși– analogii de generaţia 1. Insulina glargine100 a stat la baza dezvoltării conceptului modern de titrare la ţintă – „treat to target” și a revoluţionat tratamentul cu insulină al diabetului zaharat tip 2 (1,2,3). O perioadă lungă de timp această insulină a fost standardul de aur în insulinoterapia bazală.
Prin modificări de acţiune/structură au apărut apoi analogii bazali de generaţia a 2-a – insulinele glargine300 (Sanofi) și degludec (NovoNordisk). Aceste insuline se caracterizează printr-o durată de acţiune mai lungă și o variabilitate mai mică comparativ cu analogii de generaţia 1 și implicit un risc mai mic de de hipoglicemii, mai ales nocturn (5). Datorită acestor proprietăţi ghidurile – atât ghidul american ADA 2025 cât și consensul ADA EASD 2022, recomandă prioritizarea utilizării lor în insulinoterapia bazală, atât în diabetul zaharat tip 2 cât și în diabetul zaharat tip 1 (1,2,4). În Figura 2 sunt redate recomandările de iniţiere și titrare ale celor 2 analogi de generaţia a 2-a, conform indicaţiilor producătorilor.
Aceste 2 insuline sunt considerate un pas major înainte, comparativ cu insulinele NPH și acoperă în mare parte nevoile unei insulinoterapii bazale eficiente.
Cu toate acestea, analogii bazali de generaţia 1 și 2 nu au toate proprietăţile dorite pentru o insulină bazală. Şi de aceea, folosind noi strategii a apărut o nouă generaţie de analogi bazali de insulină –analogii bazali de generaţia a 3-a: insulinele icodec (NovoNordisk) și efsitora alfa (Eli Lilly) – vezi Figura 3.
Principale caracteristici ale acestor insuline bazale sunt:
• profilul de expunere mai lung,
• profilul de acţiune mai plat,
• rezistenţa la degradare,
• administrarea săptămânală. Insulina icodec este o insulină cu administrare săptămânală, realizată prin înlocuirea a trei aminoacizi din structura insulinei endogene, și adăugarea unui acid gras – acidul icosanedioic (3). Aceste modificări conduc la o afinitate crescută a moleculei pentru albumină, o eliberare prelungită de la locul de administrare, și o scădere a ratei de degradare enzimatică a moleculei de insulină (3). Programul de studii clinice randomizate de fază 3 –ONWARDS, a demonstrat eficacitatea și siguranţa acestei insuline și a condus la aprobarea ei de către EMA (6). Caracteristicile de iniţiere și titrare sunt redate în Figura 4.
Insulina efsitora alfa este tot o insulină cu administrare săptămânală, dar cu o structură, farmacocinetică și farmacodinamică diferite de ale insulinei icodec. Este o proteină de fuziune care combină unul dintre cele 2 lanţuri de aminoacizi ale insulinei endogene cu un fragment cristalizabil de IgG2 umană (7). Eficacitatea și siguranţa insulinei efsitora alfa este testată în programul aflat în derulare de studii clinice de fază 3 QWINT (8). Nu este încă aprobată pentru utilizare în practica clinică.
Cele două insuline – icodec și efsitora alfa sunt descrise în literatură ca și „depozite circulante de insulină”, insuline care promit prin caracteristicile lor și administrarea săptămânală o aderenţă și o persistenţă mai mare la insulinoterapie (3)
În concluzie, insulinoterapia bazală este o parte importantă a terapiei în diabetul zaharat. Progresele din ultimii 25 de ani în acest domeniu au condus la apariţia unor insuline bazale cu durată de acţiune mai lungă și cu un risc mai mic de hipoglicemii care fac posibilă o insulinoterapie bazală eficientă. Apariţia insulinelor bazale cu administrare săptămânală, icodec și efsitora alfa, este o promisiune. O promisiune care trebuie testată și studiată din punct de vedere al tuturor efectelor.
Bibliografie.
1. 2022 ADA EASD Consensus Report, M Davies et al, Diabetes Care, sep 2022;
2. Standards of Medical Care in Diabetes 2025, Diabetes Care 2025; 48 (Suppl. 1)
3. J Rosenstock et al, Endocrine Reviews, 2024, 45, 379–413,
4. Y Handelsman et al, Metabolism 159,2024, 155931
5. AG Tabak et al, Diabetes Ther, 2024, 15:897–915
Figura 3. Analogii bazali cu administrare săptămânală – analogii de generaţia a 3-a (3)
Figura 4. Insulina icodec – iniţiere și titrare
Obezitatea și patologiile asociate
Obezitatea este recunoscută în prezent ca o boală cronică multifactorială, ce afectează o mare parte a populației globului. OMS estimează o prevalență de 39-49% a obezității sau supraponderii (1). Conform World Obesity Federation în 2024 peste un miliard de oameni din lume trăiesc cu obezitate, aproape 880 de milioane de adulți și 159 de milioane de copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 5 și 19 ani (2). Complexitatea acestei afectări metabolice, atrage după sine o patologie complexă, de la boli cardiovasculare, până la diverse forme de cancer, sau chiar tulburări neurologice. De aceea evaluarea persoanelor cu probleme de greutate este absolut necesară, aducând date importante privind afecțiunile asociate, de cele mai multe ori diagnosticate tarziu.
Universitatea „Ovidius“ Constanța
Definirea obezității prin Indicele de Masă Corporală (IMC) nu este suficientă pentru evaluarea stării de sănătate și de aceea se folosesc și alți parametri, circumferința abdominală fiind un indicator mai fidel, în special privind riscul cardio-vascular (3). Prezența țesutului adipos poate fi apreciată prin investigații imagistice, ce estimează distribuția acestuia în diferitele regiuni ale corpului, aducând date importante privind depozitele de la nivel subcutanat, gluteal sau visceral. Computer tomografia este gold standard pentru aprecierea volumului, compoziției și dimensiunilor rezervelor de țesut adipos, precum și prezența depozitelor ectopice (4) .
Țesutul adipos subcutanat este un loc de stocare extrem de dinamic, multifuncțional, care se caracterizează prin prezența unei populații foarte heterogene de celule, adipocite, preadipocite, celule imune, celule endoteliale și fibroblaste, care împreună funcționează pentru a facilita expansiunea sănătoasă ca răspuns la excesul caloric (5). Managementul corect al acestor pacienți cuprinde o serie de strategii terapeutice: intervenții asupra stilului de viață, medicație pentru scădere în greutate sau chiar chirurgie metabolică.
Scăderea în greutate se corelează cu scăderea riscului cardio-vascular, așa
cum au aratat o serie de studii clinice, SELECT și STEP-HFpEF (6,7) din 2023, care demonstrează efectele agoniștilor receptorului GLP-1 (Glucagon-like peptide 1) în contextul specific al obezității.
Obezitatea
și insuficiența cardiacă
Legătura dintre obezitate și factorii de risc cardiovascular este recunoscută, obezitatea fiind un factor de risc independent pentru hipertensiunea arterială [8]. O relație strânsă este între obezitate și insuficiența cardiacă, în special cu cea cu fracție de ejecție păstrată (FEp). Această asociere are la bază creșterea grăsimii epicardice, acționând ca producător de mediatori inflamatori într-o manieră autocrină/paracrină, influențând microcirculația coronariană și celulele miocardice, promovând astfel mecanismele care conduc la alterarea funcției cardiace. De fapt, există o acumulare de țesut adipos intramiocardic și pericardic, care se corelează cu ateroscleroza subclinică și prezența bolii coronariene (8)
Dincolo de efectele directe asupra sistemului cardiovascular, există semnale ce pleacă de la acest nivel pe diverse căi, ce modifică structura și funcția sistemului cardiovascular. Activarea sistemelor inflamatorii, infiltrarea fibroadipoasă și activarea sistemelor neuroendocrine contribuie la remodelarea miocardică, mecanismul principal în dezvoltarea insuficienței cardiace cu fracțiune de ejecție păstrată.
Pe de altă parte, modificarea profilului lipidic, cu creșterea LDL colesterolului, scăderea HDL și creșterea trigliceridelor, este responsabilă de alterarea endoteliului vascular și de continuarea procesului aterosclerotic. Semnalele plecate de la nivelul țesutului adipos determină un răspuns al sistemului cardiovascular, de tipul BNP (derived B-type natriuretic peptide), TNF alfa (tumor necrosis factor alfa), cu creșterea lipolizei, scăderea greutății și consecutiv casexie, cu apariția obezității sarcopenice (9) .
În aceste condiții apare reprogramarea adipocitelor ce vor crește producția de adiponectină, ca mecanism compensator, cu creșterea statusului proinflamator. Flexibilitatea țesutului adipos subcutanat de a echilibra stocarea și eliberarea energiei în stările prandiale și respectiv în stare de post, este un indicator al sănătății sale metabolice (10). În contextul unui echilibru energetic pozitiv prelungit, așa cum se întâmplă în cazul obezității, capacitatea de expansiune a țesutului adipos subcutanat este depășită, adipocitele cresc în volum, devin hipoxice și sunt infiltrate de celulele imune proinflamatorii, ducând la fibroză și apoptoză. În aceste condiții, excesul de calorii nu mai poate fi stocat, iar lipidele sunt depozitate în țesuturi în care, în situații normale, nu sunt prezente (ficat, mușchii scheletici și pancreas), determinând lipotoxicitate și rezistență la insulină. Obezitatea viscerală și rezistența la insulină, cresc riscul cardiovascular prin factori de risc clasici (diabet zaharat, dislipidemie și hipertensiune arterială) și prin mecanisme mai puțin convenționale, expunerea la chimioterapii toxice, supraîncărcare hemodinamică sau secundar unor mutații genetice care afectează funcția sarcomerului. (11). Țesutul adipos este considerat în prezent un organ endocrin activ, ce elibereaza adipo-
Prof. Univ. Dr. Doina Catrinoiu
Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei“ Constanța
Asist. Univ. Dr. Gabriel Panculescu
kine (leptină și adiponectină), citokine proinflamatorii (IL-6 și CRP) și factori hipofibrinolitici (PAI-1) care, împreună ar putea duce la stresul oxidativ crescut și disfuncție endotelială, promovând în final ateroscleroza (12) .
Obezitatea este o stare de inflamație cronică în care nivelul și expresia adipokinelor sunt crescute. Interleukina-6, Interleukina-2, TNF alfa, împreună cu alte citokine, se asociază cu apariția insuficienței cardiace și disfuncția ventricului stâng. Acumularea de țesut adipos în regiunea epicardică declanșează un răspuns mediat de macrofagele de la acest nivel. Inflamația persistentă, deși subclinică, contribuie la modificări fibrotice ireversibile. Fibroza miocardică apare frecvent în obezitate, cu atât mai importanta cu cât obezitatea este mai importantă. Apare ca urmare a modificării arhitecturii fibrei miocardice, hipertrofia miocitelor și îngroșarea mediei arterelor coronare intramiocardice. Obezitatea, în asociere cu hipertensiunea arterială, determină hipertrofia VS și, într-o oarecare măsură, hipertrofie și dilatație VD. Aceste modificări au drept consecință creșterea volumului atriului stâng. Ambele fenotipuri, hipertofia excentrica și cea concentrică, sunt descrise în obezitate (13)
Obezitatea și insulinorezistența în diabetul de tip 2
Există o corelație bidirectională între obezitate și diabet, persoanele cu diabet sunt în mare parte obeze (80-85%), iar persoanele cu obezitate au risc cardiometabolic important. Din păcate, obezitatea a crescut mult în rândul persoanelor tinere, care pot dezvolta diabet la vârste mici, în copilarie sau adolescență și risc cardiovascular, ce poate fi influențat prin scadere în greutate și modificare a stilului de viață. Persoanele supraponderale sau obeze intră în categoria de risc înalt pentru dezvoltarea afecțiunilor metabolice și de aceea screeningul este necesar la cei cu vârsta de peste 45 de ani și probleme cu greutate.
Defectul central ce leagă obezitatea de diabet este insulinorezistența. Insulina crește activitatea SNS (14) și stimulează activitatea neuronilor nucleului paraventricular hipotalamici implicați în reglarea debitului simpatic. (15) .
Creșterea circumferinței abdominale este un predictor pentru prezența insulinorezistenței, mult mai eficient decât indicele de masă corporală. Când capacitatea de stocare a țesutului adipos la nivel subcutanat este depășită, se produce o creștere a fluxului de lipide către ficat, mușchi scheletici și pancreas. Încărcarea grasă pancreatică determină scăderea funcției beta celulare și a insulinosensibilității. Alterarea distribuirii țesutului adipos este cauza apariției inflamației sistemice, promotoarea fenomenului de ateroscleroză, prin apariția unor produși de degradare a lipidelor (de exemplu diacylglicerolul și ceramidele) cu efecte toxice sistemice. Modificarea profilului lipidic, în special trigliceridele și acizii grași liberi, cresc insulinorezistența și statusul proinflamator. Acumularea ectopică de lipide determină alterarea funcției organelor țintă, iar la nivelul pancreasului determină scăderea funcției betacelulară. Insulinodeficiența și insulinorezistența sunt cele doua mecanisme ce domină patofiziologia diabetului zaharat tip 2 (16)
Obezitatea
și dislipidemia
Persoanele cu obezitate, chiar în absența diabetului, au un profil lipidic caracteristic, cu scăderea HDL colesterolului, creșterea nivelului trigliceridelor și LDL cholesterolului, cu modificări de structură, particule mici și dense ce penetrează peretele vascular și inițiaza procesul de ateroscleroză. Mai sunt și alte mecanisme ce cresc nivele sanghine de lipide. Ficatul joacă un rol important prin creșterea lipogenezei și a trigliceridelor bogate în lipoproteine (17) . Rezistența la insulină și obezitatea viscerală duc la supraproducția de colesterol cu lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL). Deficitul de lipoprotein lipază, o enzimă sensibilă la insulină, interferă cu cascada metabolică normală a lipoproteinelor și are ca rezultat scăderea clearance-ului VLDL. Deoarece întregul metabolism al lipoproteinelor este interconectat, modificările unui sau mai multor componente ale metabolismului lipidic pot explica modificările lipoproteinelor în dislipidemia caracteristică rezistenței la insulină. Supraproducția de VLDL poate fi explicată prin creșterea ofertei de acizi grași liberi și glucoză ce regleaza productia hepatică de VLDL (18) .
Un alt mecanism responsabil de nivelul de VLDL este legat de hipertrigliceridemie care inhibă degradarea apoproteinei (apo) B cu creșterea secreției de VLDL. Rezultatul final este acumularea de particule bogate în trigliceride, mai puține particule HDL și mai multe particule mici și dense de LDL. Scăderea în greutate determină o ameliorare a profilului lipidic, cu scăderea nivelului plasmatic de trigliceride și creșterea HDL colesterolului, ca urmare a restabilirii sensibilității la insulină (19)
Obezitatea și hipertensiunea
Majoritatea pacienților cu obezitate au HTA, obezitatea fiind un factor de risc independent pentru hipertensiune. Mecanismele care leagă cele două patologii sunt complexe și includ supraactivarea sistemului nervos simpatic, stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, modificări ale citokinelor eliberate de la nivelul țesutului adipos, rezistență la insulină și modificări structurale și funcționale renale.
Activarea SNS se produce prin doua mecanisme: unul direct prin stimularea receptorilor alfa și beta adrenergici și unul indirect prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Ca urmare, crește frecvența cardiacă, crește debitul cardiac și reabsorbția de sodiu la nivel tubular renal. În obezitate, activarea SNS este un factor cheie pentru declasarea hipertensiunii arteriale, fapt dovedit de studii clinic, ce au demonstrat că blocarea farmacologică α/β-adrenergică determină o scădere tensională mai importantă la obezi, comparativ cu persoanele normoponderale (20) .
Obezitatea se caracterizează și prin creșterea volumului circulant și retenție de sodiu, ceea ce în mod normal inhibă sistemul renină-angiotensină. Cu toate acestea, s-a demonstrat că nivelul de renină, angiotensinogen, aldosteron și enzimă de conversie a angiotensinei este crescut la obezi, comparativ cu persoanele slabe. Activarea Angiotensinei II și a aldosteronului determină creșterea reabsorbției tubulare de sodium, cu retenție de apă și cresterea volumului circulant. Şi compresiunea mecanică a rinichiului, determinată de acumularea intraabdominală a țesutul adipos, scade fluxul sanghin la nivelul
tubilor renali și oferta de sodiu la nivelul macula densa, ce crește nivelul de renină prin feedback tubuloglomerular (21) .
Obezitatea
și ficatul gras
Acumularea de țesut adipos la nivel hepatic apare frecvent la persoanele cu obezitate, reprezentând un mecanism adaptativ inițial, dar patologic ulterior, de stocare a excesului lipidic. Odata cu creșterea prevalenței obezității, a crescut în parelel și numărul persoanelor cu afectare hepatică, estimându-se în acest moment că aproximativ 30% din populație prezintă un grad de steatoză hepatică. Este posibil ca aceste date să fie subestimate, având în vedere că nu se face screening pentru bolile asociate obezității în general. Evoluția de la steatoza simplă către steatohepatită și ciroză se produce relativ repede, daca nu se iau măsuri legate de stilul de viață și eventual farmacoterapie. Riscul de carcinom hepatocelular este crescut, de aceea monitorizarea persoanelor cu obezitate și încărcare grasă hepatică este recomandată. Multiple mecanisme patogenice actionează sinergic, determinând afectarea hepatică în obezitate (22) .
Insulinorezistența și dislipidemia, ca verigi patologice conectate obezității, au un rol determinant în acumularea de țesut adipos în diverse organe, dar în special la nivel hepatic. Acizii grași liberi eliberați din țesutul adipos cresc pool-ul de acizi grași la nivel hepatic, care pot fi depozitați sub formă de triglyceride, sau sunt metabolizati în scop energetic cu formarea lipidelor toxice de tipul ceramidelor. Acestea cresc stresul oxidativ și inițiază inflamația, cu injuria celulei hepatice, acumulare de colagen și apariția fibrozei. Insulinorezistența accelerează depunerea lipidelor la nivel hepatic și activează macrofagele cu inițierea răspunsului inflamator (23)
ALT, hipoalbuminemie, precum și disglicemie. Pentru stadializare sunt necesare investigații complementare, care să arate gradul de fibroză deasemenea, o serie de investigații imagistice care sa confirme diagnosticul. Standardul de aur este reprezentat de puncția-biopsie, ce aduce informații prețioase, ajută la stabilirea conduitei terapeutice și la evaluarea prognosticului (25) . Scăderea în greutate amelioreaza considerabil steatoza hepatica. Este nevoie de o scadere de cel putin 10% pentru îmbunatățirea statusului metabolic. O scădere de 15% poate determina reversibilitatea acestui fenomen. De aceea, medicația folosită în diabetul de tip 2 cu beneficii pe greutate induce remisia steatozei și chiar regresia fibrozei. Studiul LEAN cu Liraglutid în doză de 1,8 mg a demonstrat beneficiile agoniștilor de receptor de GLP 1, cu scăderea steatozei la 39% din pacienți (26) .
Obezitatea
și cancerul
Persoanele cu obezitate au risc de a dezvolta 13 tipuri de cancer. Cele mai frecvente sunt cancerele digestive, pe primul loc fiind adenocarcinomul, urmat de cancerul esofagian, dar și alte forme de cancer, precum cel de sân (27)
turală cu receptorul de IGF 1. În condițiile unei secreții crescute de insulină, aceasta se poate lega de receptorul IGF 1, responsabil de proliferarea celulară (28)
Pe de alta parte, obezitatea se caracterizează printr-un status proinflamator cronic, ce duce la eliberarea de cytokine, care ar putea fi initiatorul procesului carcinogenetic (29) .
Controlul greutății prin implementarea unui stil de viață sănătos este un mijloc eficient pentru prevenirea unor forme de cancer. Consumul crescut de legume și fructe proaspete, renunțarea la alcool, fumat, fast-food, efortul fizic regulat, sunt mijloace necostisitoare și cu beneficii importante asupra stării de sănătate a populației. Implementarea acestor măsuri necesită programe de sănătate eficiente pentru controlul greutății corporale, care trebuie să se adreseze în mod special tinerilor, avand în vedere creșterea prevalenței obezității în rândul copiilor și adolescenților.
O primă evaluare prin teste de laborator poate arăta o creștere a raportului AST/
Au roluri importante alimentația hipercalorică și calitatea hranei. În general, stilul de viață este important pentru menținerea greutății, determinante fiind balanța energetică și efortul fizic. Excesul caloric crește riscul de proliferare celulară și de progresie tumorală. Consumul de alcool, excesul de alimente procesate, consumul excesiv de carne și scăzut de legume și fructe, se corelează cu riscul de cancer. Intervenția pe stilul de viață este esențială în prevenție, urmărind atât scăderea în greutate cât și minimalizarea riscului de cancer. În obezitate, creșterea eliberării de insulină de la nivel pancreatic, ca urmare a scăderii sensibilității la insulină, va duce la un hiperinsulinism ce favorizează proliferarea celulară. Se cunosc efectele anabolice și antiapoptoice ale insulinei, dar efectele mitogenice se manifestă numai la concentrații suprafiziologice ale insulinei. Fosforilarea receptorului de insulina duce la activarea căii fosfoinozitol-3 kinaza, implicată într-o serie de procese celulare (supravietuire, multiplicare, apoptoză, etc.). Receptorul de insulină este bine reprezentat în celula adipoasă și are o similitudine struc-
Stabilirea unor obiective legate de controlul obezității și riscului de complicații este necesar pentru starea de sănătate a unei populații.
Este esențial ca diferitele comorbidități asociate cu obezitatea să fie identificate la timp, pentru a adopta un plan de management eficient. Implementarea ghidurilor în practica curentă este necesară, iar diseminarea informațiilor poate crește rata de succes în controlul greutății și scaderea complicațiilor (30). Obezitatea se asociaza cu o serie de alte afecțiuni și de aceea, colaborarea interdisciplinară este absolut necesară pentru elaborarea unor planuri de îngrijire, tratament și monitorizare.
Bibliografie
1. World Health Organization (WHO); https://www. who.int › detail
2. World Obesity Federation https://www.worldobesity.org › about › about-obesity
3. GBD 2015 Obesity Collaborators, Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, et al. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med 2017;377:13-27.
4. Aguado A, Moratalla-Navarro F, López-Simarro F, Moreno V. MorbiNet: multimorbidity networks in adult general population. Analysis of type 2 diabetes mellitus comorbidity. Sci Rep 2020;10:2416.
5. A.T. Ali, et al.Adipocyte and adipogenesis; Eur. J. Cell Biol., 92 (6–7) (2013), pp. 229-236
6. Mikhail N. Kosiborod; Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity; N Engl J Med 2023;389:1069-1084
7. AM Lincoff; Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity ;The New England Journal of M, 2023
8. N. Sattar, J. McMurray, J. Borén, et al. Twenty years of cardiovascular complications and risk factors in patients with type 2 diabetes: a nationwide Swedish cohort study; Circulation, 147 (2023), pp. 1872-1886
9. Nasrien E.; NT-proBNP Concentrations in the Community: Elevation, Deficiency, and Everything in Between; JACC: Heart Failure, Volume 12, Issue 1, 2024, pp. 64-66
10. A. Pandey, K.V. Patel, J.L. Bahnson, et al.Association of intensive lifestyle intervention, fitness, and body mass index with risk of heart failure in overweight or obese adults with type 2 diabetes mellitus Circulation, 141 (2020), pp. 1295-1306
11. Oguntade AS, Islam N, Malouf R, Taylor H, Jin D, Lewington S, et al. Body Composition and Risk of Incident Heart Failure in 1 Million Adults: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc. 2023;12(13): e029062.
12. Ouchi N, Parker JL, Lugus JJ, Walsh K (2011) Adipokines in inflammation and metabolic disease. Nat Rev Immunol 11:85–97
13. Srikanthan K, Feyh A, Visweshwar H, Shapiro JI, Sodhi K (2016) Systematic review of metabolic syndrome biomarkers: a panel for early detection, management, and risk stratification in the West Virginian population. Int J Med Sci 13(1):25–38
14. Ding, C.; Chan, Z.; Chooi, Y.C.; Choo, J.; Sadananthan, S.A.; Chang, A.; Sasikala, S.; Michael, N.; Velan, S.S.; Magkos, F. Regulation of glucose metabolism in nondiabetic, metabolically obese normal-weight Asians. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2018, 15. Barazzoni, R.; Gortan Cappellari, G.; Ragni, M.; Nisoli, E. Insulin resistance in obesity: An overview of fundamental alterations. Eat. Weight Disord. 2018, 23, 149–157.
16. Sbraccia, P.; D’Adamo, M.; Guglielmi, V. Is type 2 diabetes an adiposity-based metabolic disease? From the origin of insulin resistance to the concept of dysfunctional adipose tissue. Eat Weight Disord. 2021.
17. J. Vekic et al.Obesity and dyslipidemia; Metabolism (2019)
18. Callo Quinte, G. et al. Overweight trajectory and cardio metabolic risk factors in young adults. BMC Pediatr. 19, 75. https://doi.org/10.1186/s12887019-1445-3 (2019).
19. Franssen R, Monajemi H, Stroes ES, Kastelein JJ. Obesity and dyslipidemia. Med Clin North Am. 2011;95:893–902.
20. Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ, et al. Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment: a position paper of The Obesity Society and the American Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013;15:14-33. 10.1111/jch.12049
21. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013;382:260-72. 10.1016/S0140-6736(13)60687
22. Kim GA, Lee HC, Choe J, Association between non-alcoholic fatty liver disease and cancer incidence rate. J Hepatol; 2017. S0168-8278(17): 32294-32298.
23. Hohenester S, Christiansen S, Nagel JM. et al. Lifestyle intervention for morbid obesity: effects on liver steatosis, inflammation and fibrosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2018. 2018;315(3):G329–G338. doi: 10.1152/ajpgi.00044.2018
24. Z. Younossi et al.Contribution of alcoholic and nonalcoholic fatty liver disease to the burden of liver-related morbidity and mortality Gastroenterology; (2016)
25. Leoni S, Tovoli F, Napoli L, Serio I, Ferri S, Bolondi L. Current guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review with comparative analysis. World J Gastroenterol. 2018;24:3361–73.
26. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet. 2016;387(10019):679-690
27. Hoyo C, Cook MB, Kamangar F, et al. Body mass index in relation to oesophageal and oesophagogastric junction adenocarcinomas: A pooled analysis from the International BEACON Consortium. International Journal of Epidemiology 2012; 41(6):1706–1718.
28. Giustina, A.; Berardelli, R.; Gazzaruso, C.; Mazziotti, G. Insulin and GH-IGF-I axis: Endocrine pacer or endocrine disruptor? Acta Diabetol. 2015, 52, 433–443
29. K. Y. Wolin, K. Carson, and G. A. Colditz, “Obesity and cancer,” Oncologist, vol. 15, no. 6, pp. 556–565, 2010.
30. Sandra Bayer ;Responsibility of Individuals and Stakeholders for Obesity and a Healthy Diet: Results From a German Survey Front Psychiatry; 2020 Jul 3;11:616;
Recomandați pacienților dvs. să treacă la un glucometru1, la care 98% dintre utilizatori s-au adaptat cu ușurință.
este gata de utilizare când îl scoateți din cutie și vă ajută să câștigați timp prețios1
permite o interpretare ușoară datorită culorilor aliniate la PGA7 oferă rezultate cu acuratețe ridicată pentru luarea unor decizii informate2,15
reduce la minimum risipa de bandelete cu Second-Chance® sampling16
permite accesul gratuit la CONTOUR®DIABETES app și
GlucoContro.online# – un portal# pentru trimiterea ușoară a datelor
Pentru gestionarea
diabetului, alegeți
CONTOUR®PLUS ELITE
Serviciul Clienți ADC: 031 101 95 00 (de luni până vineri, orele 9:00 - 17:00) diabet@directpharma.ro • www.diabetes.ascensia.ro/
# SdNcenter este producătorul legal și dezvoltatorul GlucoContro.online și, în parteneriat cu Ascensia, comercializează și distribuie dispozitivul către cadrele medicale și pacienții cu diabet. 1 German Praxistest Test Contour Next & Contour Care HCP and PWD (2023), Sondaj de piață nepublicat, realizat de Ascensia Diabetes Care. Mc-Markt-consult GmbH. Studiul a fost efectuat pe glucometre CONTOUR®NEXT și CONTOUR®CARE. 2. Klaff l et al. Accuracy and user performance of a new blood glucose monitoring system. Journal of Diabetes Science and Technology. 2021;15(6): 1382-1389 3 Al Hayek A, Alwin Robert A, Al Dawish M (October 27, 2020) Patient Satisfaction and Clinical Efficacy of Novel Blood Glucose Meters Featuring Color Range Indicators in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Study. Cureus 12(10): e11195. DOI 10.7759/cureus 11195 4. Bergenstal RM et al. More Green, Less Red: How Color Standardization May Facilitate Effective Use of CGM Data. Journal of Diabetes Science and Technology 2022;16(1):3-6). 5. Ascensia Diabetes Care. Date nepublicate. Studiul clinic GCA-PRO-2018-006-01 - Lightning NEXT – Raport statistic privind subiecții cu diabet. 6. Pleus S et al. User Performance Evaluation and System Accuracy Assessment of Four Blood Glucose Monitoring Systems With Color Coding of Measurement Results. J Diabetes Sci Technol 1-9. 2022. 7. Mullen DM et al. Time Savings Using a Standardized Glucose Reporting System and Ambulatory Glucose Profile. J Diabetes Sci Technol. 2018 May;12(3):614-621. doi: 10 1177/1932296817740592 Epub 2017 Nov 24 PMID: 29169243; PMCID: PMC6154242. 8. Bernstein R et al. A New Test Strip Technology Platform for Self-Monitoring of Blood Glucose. Journal of Diabetes Science and Technology. 2013;7(5):1386-1399. doi:10.1177/193229681300700531. 9 Breton MD et al. Impact of blood glucose self-monitoring errors on glucose variability, risk for hypoglycemia, and average glucose control in type 1 diabetes: an in silico study. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(3):562-570 10. Organizația Internațională de Standardizare. Sisteme pentru încercări de diagnosticare in vitro – cerințe referitoare la sistemele de monitorizare a glicemiei prin autotestare în gestionarea diabetului zaharat (ISO 15197). Organizația Internațională de Standardizare, Geneva, Elveția, 2013 11 Eichenlaub M et al Impact of Blood Glucose Monitoring System Accuracy on Clinical Decision Making for Diabetes Management. J Diabetes Sci Technol 1-7 12. Richardson J et al. Impact of CONTOUR®PLUS ELITE Blood glucose monitoring system on bolus insulin dosing and blood glucose results variance. ePoster presented at the 14th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) 2–5 June 2021. 13. Boettcher C et al. Accuracy of Blood Glucose Meters for Self-Monitoring Affects Glucose Control and Hypoglycemia Rate in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. Apr 2015.275-282.http://doi.org/10.1089/dia.2014.0262. 14 Boye KS, et al. The Association Between Sustained HbA1c Control and Long-Term Complications Among Individuals with Type 2 Diabetes: A Retrospective Study. Adv Ther. 2022 May;39(5):2208-2221. doi: 10.1007/s12325-022-02106-4.
MONITORIZAREA CONTINUĂ A GLUCOZEI ÎN TIMP REAL
Valorile glucozei, monitorizate continuu, oferă un tablou complet al datelor și al fluctuațiilor glicemice ale pacienților.
ACURATEȚE
EXCEPȚIONALĂ1-2
Valori de încredere ale glucozei, pentru decizii sigure privind tratamentul- Indice MARD=8,2%.
REZULTATE DOVEDITE CLINIC
Scade HbA1c, permite o durată mai lungă în intervalul de valori țintă și reduce evenimentele de hiperglicemie și hipoglicemie. 3-8
sales@cgmdiabet.ro
1 Garg SK, et al. Diabetes Technol Ther. 2022;24(6):373-380. 2 Shah VN, et al. Diabetes Technol Ther. 2018;20(6):428-433. 3 Ghid de utilizare a Dexcom ONE+ 2023. Technol. 2024; 18(1):143-147. 6 Beck RW, et al. Ann Intern Med. 2017;167(6):365-374. 7 Martens T, et al. JAMA. 2021;325(22):2262-2272. 8 La el L, et al. JAMA. 2020;323(23):2388-239. 10 Acciaroli G, et al. Diabet Med. 2023;40(6):e15093. ^Față de automonitorizarea nivelurilor glucozei (SMBG). #Durata încadrării în intervalul de valori țintă a fost datele sistemului Dexcom CGM cu aplicația Dexcom Clarity și să-și dea consimțământul cu privire la distribuirea datelor sale către furnizorul de servicii medicale. Pacienții la nivelul glucozei către Dexcom Clarity printr-un dispozitiv inteligent compatibil: dexcom.com/compatibility. **Derdzinski M et al. Diabetologia. 2019: S391-S2. †Pe către pacienți. ††Rezultate obținute cu o generație anterioară pentru sistemul Dexcom rtCGM și aplicabile Dexcom ONE+, dat ind ansamblul de funcții asemănătoare,
sales@cgmdiabet.ro 0799 044 255 www.cgmdiabet.ro
2023. 4 Beck RW, et al. JAMA. 2017;317(4):371-378. 5 Welsh JB, et al. J Diabetes Sci 2020;323(23):2388-239. 9 Seagrove Patient Perspectives, 2020. LBL-1005539 Rev 001. de nită pentru 3,9-10 mmol/l. *Mai întâi pacientul trebuie să-și sincronizeze Pacienții au nevoie de o conexiune la internet pentru a-și trimite datele referitoare †Pe baza unei utilizări timp de 30 de zile. ‡Față de utilizarea glucometrului de asemănătoare, precum și performanța și modul de utilizare îmbunătățite.
CONTINUITATEA TRATAMENTULUI
După prima utilizare, 90% dintre pacienți intenționează să folosească Dexcom în continuare.†,9
REȚEA DE SPRIJIN
Dexcom Follow este corelată cu o durată mai mare de încadrare în intervalul de valori țintă ^,††,# și cu un număr mai mic de evenimente hipoglicemice^,††,**,10
INFORMAȚII CU VALOARE PRACTICĂ
Acces simplu la progresul înregistrat de pacienți cu ajutorul Dexcom Clarity * pentru decizii de tratament mai bine documentate.
Manifestări cutanate în diabetul zaharat
Diabetul zaharat, o afecțiune metabolică complexă, cauzează hiperglicemie cronică și are un impact semnificativ asupra sănătății publice, generând costuri estimate la 412,9 miliarde de dolari în SUA în 2022. Acesta are două forme principale: tip 1 și tip 2, fiecare având implicații economice și sociale considerabile. Manifestările cutanate asociate cu diabetul, cum ar fi acanthosis nigricans, necrobioza lipoidă, bullosis diabeticorum, dermopatia diabetică, xantomatoza eruptivă și granulomul annulare, pot indica severitatea afecțiunii și complicațiile sale. Acanthosis nigricans este corelată cu hiperinsulinemia și apare adesea în zonele axilare și pliuri, în timp ce necrobioza lipoidă afectează în special membrele inferioare. Bullosis diabeticorum se manifestă prin buloase spontane fără inflamație, iar dermopatia diabetică se reflectă prin leziuni hiperpigmentate. Infecțiile cutanate, frecvente la pacienții diabetici, sunt agravate de controlul glicemic deficitar, incluzând atât infecții bacteriene cât și fungice. Reacțiile de hipersensibilitate la tratamentele antidiabetice punctează nevoia unei abordări multidisciplinare în managementul diabeticilor. Această revizuire evidențiază necesitatea examinării dermatologice în diagnosticul și monitorizarea diabetului. Cercetările ulterioare ar trebui să vizeze elucidarea mecanismelor patogenetice și dezvoltarea de strategii terapeutice personalizate pentru optimizarea controlului glicemic și pentru prevenirea complicațiilor dermatologice.
ASecția Dermatovenerologie, Spitalul de Boli Infecțioase Sfânta Cuvioasă Parascheva, Galați
Prof. Univ. Dr. Camelia
Clinica MI, Sp. Clinic de Urg. București, UMF „Carol Davila”, București, Academia
Oamenilor de Știință din România
vând în vedere creșterea alarmantă a prevalenței diabetului și implicațiile socio-economice, această patologie devine o prioritate majoră pentru sănătatea publică. Este esențială implementarea unor strategii integrate care să vizeze prevenția primară, diagnosticarea timpurie și intervențiile terapeutice moderne, măsuri esențiale pentru îmbunătățirea managementului metabolic și reducerea riscului de complicații pe termen lung [3]
Examinarea dermatologică prezintă un rol important în identificarea precoce a diabetului zaharat și a prediabetului, având în vedere impactul sistemic al
acestei afecțiuni care poate determina sau debuta cu o serie de manifestări cutanate [4]. Un studiu observațional prospectiv desfășurat într-o clinică de diabetologie a demonstrat faptul că leziunile cutanate au fost prezente la peste 98% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și la 34% dintre cei cu diabet zaharat de tip 1. Deși 98% dintre pacienții cu DZ cu o durată de peste 5 ani au prezentat manifestări cutanate, afectarea cutanată a fost totuși regăsită și la aproximativ 80% dintre pacienții diagnosticați cu DZ de mai puțin de 5 ani [5]
Modificările metabolice apărute pe parcursul evoluției diabetului favorizează dezvoltarea unor dermatoze caracteristice, cum ar fi acanthosis nigricans, necrobiosis lipoidica diabeticorum, bullosis diabeticorum, xantomatoza eruptivă și dermopatia diabetică [4] .
1. Acanthosis nigricans
Acanthosis nigricans (AN) este o manifestare cutanată comună în diabetus mellitus (DM), asociată cu hiperinsulinemia. Studiile demonstrează faptul că nivelurile crescute de insulină și factorii de creștere asemănători insulinei determină o proliferare a keratinocitelor și fi-
broblaștilor, rezultând în zone hiperpigmentate și îngroșate la nivel de gât, axile, fosele antecubitală și popliteală, precum și la pliurile inghinale. Implicarea mucoaselor este rară, iar în cazuri severe, AN poate deveni generalizată, mai ales în cazul pacienților oncologici. [6]
Forma malignă a AN, asociată cu niveluri ridicate de TGF-α, afectează epidermul prin receptorii EGF, provocând hiperplazie și hiperpigmentare. Acești factori de creștere pot stimula proliferarea celulară epidermică, având ca rezultat AN. Adesea asociat cu cancerul gastric, aspectul „mâinilor încrețite” este caracterizat prin hiperkeratoză și dermatoglife proeminente. Distribuția perioculară poate fi observată în cazurile de rezistență la insulină. [7]
Retinoizii topici sunt standardul de primă linie în tratament, contribuind la corectarea hiperkeratozei și la reducerea timpului de reînnoire a pielii. De asemenea, se pot realiza peeling-uri chimice cu acid lactic sau acid tricloracetic, un agent chimic exfoliant superficial, care necesită un număr mai redus de ședințe de tratament. Antidiabeticele orale, precum Metformin și Rosiglitazona sunt benefice în AN asociată cu rezistența la insulină,
Dr. Miruna-Ioana Miron
Cristina Diaconu
îmbunătățind textura pielii prin utilizarea combinată. [7][8]
2. Necrobioza lipoidă
Necrobioza lipoidică afectează până la 1,6% dintre pacienții diabetici, cu o frecvență mai mare la femei și la cei dependenți de insulină. Leziunile simetrice, de obicei prezente la nivel tibial, debutează sub forma unor papule brun-roșiatice, cu margini bine delimitate și supradenivelate, regiunea centrală devenind treptat galben-portocalie. Datorită semnelor specifice, biopsia este necesară doar în cazurile cu diagnostic incert. [9]
Tratamentul se bazează pe acțiunea corticosteroizilor, topici în cazul leziunilor incipiente și injectabili local pentru leziunile active. Pentru a fi prevenite atrofia și ulcerațiile locale, se recomandă evitarea utilizării corticosteroizilor la nivelul leziunilor inactive. Inhibitorii de calcineurină topici, precum Tacrolimusul, au demonstrat eficiență superioară comparativ cu corticosteroizii. De asemenea, terapia UV și fotodinamică s-au dovedit eficiente, iar inhibitorii de TNF precum Adalimumab și Infliximab, au demonstrat rezultate promițătoare. Oxigenoterapia hiperbară poate fi eficientă în cazuri refractare, iar excizia chirurgicală este necesară în leziunile severe. [10]
3. Bullosis diabeticorum
Boala buloasă a diabetului este o afecțiune spontană, noninflamatorie a tegumentului acral, întâlnindu-se mai ales la pacienții cu diabet de lungă durată sau cu complicații, cu o incidență de circa 0,5%. Bulele mari, intacte, se formează fără inflamație, adesea după traumatisme locale, localizându-se la nivelul membrelor inferioare, fața dorsală a mâinilor, precum și pe degete. [11]
Leziunile se vindecã spontan în aproximativ 2-6 săptămâni, de regulã fãrã cicatrici, dar pot recidiva, evoluând în puseuri. Tratamentul este simptomatic. Aceastã afecțiune nu este corelatã cu durata de evoluție a diabetului sau controlul glicemic. [12]
4. Dermopatia diabetică
Dermopatia diabetică a fost raportată pentru prima dată de Hans Melin în 1964, iar termenul medical a fost introdus de Binkley în 1965. Această afecțiune, alături de infecțiile cutanate, este
considerată a fi una dintre cele mai frecvente manifestări cutanate ale diabetului zaharat [13]. Un studiu din anul 1998, destinat evaluării prevalenței și corelațiilor clinice ale leziunilor cutanate în diabet, a inclus 457 de pacienți diabetici care au frecventat o clinică ambulatorie. La pacienții cu diabet zaharat non-insulino-dependent (NIDDM), 240 din 393 (61%) prezentau leziuni cutanate, cele mai frecvente fiind infecțiile (20% din toți pacienții) și dermopatia diabetică (12,5%), în timp ce alte tipuri de leziuni erau mai puțin comune [14]. Pacienții cu dermopatie diabetică au avut o prevalență mai mare a neuropatiei și bolii vaselor mari comparativ cu pacienții fără leziuni cutanate [13] [14] [15] .
Dermopatia diabetică (DD) se manifestă prin macule atrofice, subdenivelate, circumscrise și hiperpigmentate, localizate caracteristic la nivel tibial. Aceste leziuni sunt asimptomatice, necontagioase și pot apărea individual sau în grupuri, asimetric și bilateral. DD este asociată cu complicațiile microangiopatice importante ale diabetului zaharat, inclusiv neuropatia, nefropatia, retinopatia și boala coronariană [13] [15] .
În ciuda faptului că nu a fost descoperită o cauză exactă a dermopatiei, au fost propuse diverse mecanisme fiziopatologice, inclusiv traumatismul nevăzut al leziunilor. Binkley a sugerat că localizarea tibială se datorează unor factori precum temperatura redusă a pielii și fragilitatea vasculară. Deși pacienții cu dermopatie diabetică prezintă un flux sanguin cutanat redus, acesta este crescut în zonele afectate, comparativ cu cele neafectate. Numărul leziunilor crește cu durata diabetului, fiind mai frecvent între 45–70 de ani și corelat cu nivelul HbA1c. S-a constatat că fluxul sanguin în zonele afectate este crescut, ceea ce face improbabilă teoria ischemiei locale. Degenerarea nervilor subcutanați a fost, de asemenea, sugerată, însă cea mai acceptată explicație rămâne asocierea cu complicațiile microvasculare [13][14] [15]
Diagnosticul se stabilește clinic, biopsia fiind efectuată rar din cauza riscului de vindecare deficitară. Din punct de vedere histopatologic, se observă atrofie epidermică, hiperkeratoză, densitate crescută a colagenului și modificări ale pereților vasculari [13]
Dermopatia se vindecă spontan în
12–24 de luni, fără necesitatea unui tratament specific. Îmbunătățirea controlului glicemic nu influențează vindecarea leziunilor, iar tratamentul medicamentos reprezintă o opțiune pentru pacienții preocupați de aspect. Un produs cu colagen modificat și glicerină a arătat rezultate promițătoare în 2019 [15]
5. Calcifilaxia
Calcifilaxia este o afecțiune rară, caracterizată prin necroză cutanată progresivă ascoiată cu calcificări și tromboze ale vaselor mici și medii. Este o patologie rară, dar extrem de gravă, cu o rată semnificativă de mortalitate la un an, raportată ca fiind între 45%-80% [16] Aceasta afectează în principal pacienții cu insuficiență renală cronică tratați prin dializă, dar poate apărea și la persoanele cu funcție renală normală, cu diabet zaharat și hiperparatiroidism secundar, această formă fiind denumită calcifilaxie non-uremică [16]
Calcifilaxia se prezintă clinic prin leziuni cutanate severe și dureroase, leziunile de preinfarct având un aspect marmorat sau de tip livedo reticularis, purpură reticulată, plăci violacee sau noduli indurați, cu evoluție complicată de suprainfecții și ulcerații. Leziunile ulcerate pot prezenta escare negre rigide. De asemenea, calcifilaxia poate fi considerată un proces sistemic, iar pacienții pot avea calcificări vasculare în mușchii scheletici, creier, plămâni, intestin, ochi și mezenter [16] [17]
Hiperparatiroidismul este necesar sa fie evitat în gestionarea acestei patologii, menținând nivelurile de fosfor sub 5,5 mg/dL, iar dializa trebuie să fie adecvată. Tiosulfatul de sodiu, administrat intravenos în timpul hemodializei, s-a arătat eficient ca măsură terapeutică, cu îmbunătățiri observate la peste 70% dintre pacienți. Studiul EVOLVE, desfășurat pentru a evalua impactul Cinacalcetului asupra mortalității cardiovasculare la pacienții dializați, a inclus 3,883 de pacienți, randomizați pentru a primi fie Cinacalcet, fie placebo. După o urmărire de până la 5 ani, analizele au evidențiat o reducere relativă a riscurilor pentru evenimentele cardiovasculare și mortalitate, precum și o nevoie redusă de paratiroidectomie în rândul pacienților tratați cu Cinacalcet. [17] [18] În ciuda faptului că pacienții care au beneficiat de transplant renal au pre-
Inbody 970, analizor de compoziție corporală (Coreea): ul�mul model. Analizor cu electrozi tac�li tetrapolari cu 8 puncte de contact, 8 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500kHz, 1, 2, 3 MHz). Măsoară impedanța Z (40 măsurători la 8 nivele), și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele): Nivelele de frecventa de masurare de 2 si 3 MHz sunt unice in lume. Toate determinările efectuate de Inbody 770măsurate la un nivel superior de precizie. Opt �puri diferite de rapoarte inclusiv raport de grăsime viscerală u�lizând opțiunea Yscope. Compararea măsurătorilor cu datele sta�s�ce in func�e de vârstă folosind baza de date Inbody (peste 13 milioane de date); Compararea masuratorilor. Ghidare vocală. Cod QR. Memorie proprie 100.000 inregistrari. Bază de date nelimitată prin so�ware Lookin’Body 120
Opțional: BSM-370 al�metru computerizat cu conectare prin USB la InBody.
BWA 02 , analizor de compoziție corporală (Coreea): un nou standard in analiza lichidelor corporale. Analizor cu electrozi tac�li tetrapolari �p clește cu 8 puncte de contact, 8 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500kHz, 1, 2, 3 MHz). Măsoară impedanța Z (40 măsurători la 8 nivele), și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele): Nivelele de frecventa de masurare de 2 si 3 MHz sunt unice in lume. Toate performanțele Inbody 970. 7 �puri de rapoarte diferite. Opțiune de funcționare cu baterii. Opțiune de lucru cu electrozi de unica folosință (adezivi). Mod de examinare: în picioare, șezînd, culcat. Rapoarte speciale lichide corporale (monitorizare în dializă). Memorie 100.000 înregistrări. So�ware Lookin’Body 120
Inbody S10 analizor de compoziție corporală (Coreea) – Analizor portabil cu electrozi tac�li tetrapolari cu 8 puncte de contact, 6 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500, 1000kHz). Măsoară impedanța Z (30 măsurători la 6 nivele), reactanța Xc (15 măsurători la 3 nivele) și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele). Electrozi reu�lizabili (tac�l – clemă) și sistem adeziv de unică folosință. Mod de operare: de la rețea sau baterie. Test în poziție ver�cală, șezând, culcat (u�lizabil pentru bolnavi la pat, dializă). Rapoarte: analiză corporală (protein, minerale, grăsime, țesuturi moi, masa musculară scheletală, arie grăsime viscerală, etc.).
Două �puri de rapoarte de lichide corporale. Memorie proprie 100.000 inregistrări
Structura: aparatul Inbody S10, geanta de transport, carucior,
ATP KIT (UK): kit complet pentru evaluarea piciorului diabe�c. Con�ne doppler DMX cu sonda de 8MHz: alimentare baterii alcaline, display color de inalta rezolu�e, forma de unda bidirec�onala cu autocalibrare si posibilitate de revizualizare in scopul selectarii formei de unda ideale, mod de lucru arteriala si venoasa, stocare de date pe card de memorie, (unde si audio) pentru revizualizare ulterioara sau transfer in so�ware dedicat, analiză spectrală Accesorii pentru determinarea ABI & TBI (indice glezna/brat, deget/brat) prin plethismografie arteriala. Geanta portaparat. Pachet so�ware pentru DMX , licenta pentru 1 PC sau pentru 5 PC.
zentat îmbunătățiri ale leziunilor de calcifilaxie, trebuie evidențiat faptul că această afecțiune poate apărea inclusiv post-transplant, iar medicamentele de imunosupresie constituie un factor de risc adițional. [17]
Pacienții care au beneficiat de transplant renal au prezentat îmbunătățiri ale leziunilor de calcifilaxie, dar trebuie menționat că această afecțiune poate apărea și post-transplant, iar medicamentele imunosupresoare pot crește riscurile de infecție, subliniind astfel necesitatea monitorizării atente [17]
6. Scleredema diabeticorum
Scleredema Buschke, descris pentru prima dată de Buschke în 1900, este o afecțiune rară a țesutului conjunctiv, de tip sclero-mucinos, caracterizată prin îngroșarea și rigidizarea simetrică, difuză a pielii, cauzată de acumularea de colagen și aminoglicani în derm, având o etiologie încă neclară. Evoluția naturală a scleredemului este variabilă, iar unii pacienți pot prezenta remisiune spontană. Totuși, la majoritatea pacienților, boala are o evoluție cronică, iar opțiunile terapeutice disponibile sunt limitate [19] [20] .
În literatura de specialitate, au fost descrise trei tipuri de sclerederma. Forma clasică, tipul 1, este autolimitată, cu o durată cuprinsă între câteva luni și doi ani, și este asociată, cel mai frecvent, cu infecții streptococice sau virale ale tractului respirator. Tipul 2 este asociat cu patologii hematologice precum paraproteinemiile, dar și cu formațiuni tumorale precum insulinomul și carcinomul vezicii biliare. Tipul 3, numit scleredema diabeticorum, afectează între 2,5% și 14% dintre pacienții diabetici și predomină la bărbați (raport 10:1). [20] Se poate observa o predispoziție a acestui tip la pacienții cu un istoric îndelungat de diabet zaharat slab controlat și obezitate, în ciuda unor raportări și în cazul diabeticilor cu glicemie controlată. [20]
Scleredema diabeticorum este caracterizat prin indurare și îngroșare treptată, nedureroasă a pielii, localizată de obicei pe față, spate, umeri și gât, fără a afecta mâinile și picioarele. Pot apărea eritem și un aspect de „coajă de portocală”, fără a exista însă o delimitare clară între pielea sănătoasă și cea afectată. Morbiditatea asociată este rară și, de obicei, se leagă de limitarea mișcărilor cauzată de îngro-
șarea pielii, deși se pot observa, în rare cazuri, implicații viscerale, precum o disfuncție respiratorie restrictivă [19] [20] . Patogeneza scleredema diabeticorum nu este pe deplin înțeleasă, fiind propuse mai multe mecanisme, inclusiv glicozilarea fibrelor de colagen și rolul glucozei în proliferarea fibroblastelor. Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică și biopsie cutanată, care evidențiază modificări microscopice specifice [19] [20] [21]
Caracteristicile microscopice includ îngroșarea dermului, cu mărirea fasciculelor de colagen în dermul reticular profund, având spații clare între ele, umplute cu mucină. Adesea, se observă un infiltrat limfocitar perivascular scăzut, iar epidermul este, de obicei, neimplicat [19] . Tratamentul acestei patologii rămâne în continuare un subiect controversat. Controlul valorilor glicemice este unul esențial, dar legătura cu îmbunătățirea afecțiunii nu este clară. Metodele de fototerapie, precum PUVA și fototerapia ultravioletă, au arătat eficacitate în unele cazuri. Alte opțiuni de tratament pot include Colchicina, Alopurinolul și imunomodulatoarele, cu rezultate variabile. Radioterapia a demonstrat beneficii în cazuri selectate [21]
7. Xantomatoza eruptivă
Xantoamele eruptive sunt leziuni cutanate dureroase, cauzate de un nivel crescut de trigliceride serice și de diabet zaharat necontrolat. Hipotiroidismul, insuficiența renală cronică terminală și sindromul nefrotic pot cauza hipertrigliceridemie secundară, ducând la xantoame eruptive severe. Pacienții pot prezenta atât afectare oculară (lipemie retiniană), cât și gastrointestinală (durere abdominală, hepatosplenomegalie). În funcție de localizare și morfologie, se mai pot distinge următoarele tipuri: xantoame plate, nodulare, tendinoase, articulare, subdermale, xantoame în bandă pe mâini [22] [23]
Aceste manifestări cutanate apar brusc ca papule discrete de tip inflamator, multiple, eritemato-gălbui, bombate, pe suprafețele extensoare ale extremităților, fese și coate, antebrațe și genunchi, având dimensiuni mici (1-4 mm). Leziunile sunt în formă de dom, bine delimitate, inițial de culoare roșie, ulterior devenind galbene central, cu halou roșiatic. Pot prezenta un halou eritematos și
sunt asociate cu prurit și sensibilitate. De asemenea, poate apărea și o reacție de tip Koebner [22] . Xantoamele eruptive se diferențiază de granuloma anulare prin abundența histiocitelor perivasculare și xantomatoase, prezența depozitelor lipidice și depunerea de acid hialuronic la margini [23]
Tratamentul implică adoptarea unei diete cu conținut scăzut de calorii și lipide, exerciții fizice și terapie medicamentoasă pentru controlul hiperlipidemiei și diabetului [23]
8. Granulomul inelar
Granuloma annulare (GA) este o afecțiune necrobiotică benignă, descrisă pentru prima dată în 1902 de către Radcliff-Crocker, caracterizată prin apariția de papule roșii sau de culoarea pielii, dispuse frecvent în modele anulare, care afectează dermul și țesutul subcutanat. GA poate fi clasificat ca fiind localizat, apărând în cazul pacienților non-diabetici sau generalizat, asociat de obicei cu diabetul zaharat (DM), întâlnindu-se în aproximativ 0,5% până la 10% dintre pacienții cu această afecțiune [24]. În ciuda faptului că este considerată o afecțiune autolimitantă, există o asociere semnificativă între GA și diabetul zaharat, iar dislipidemia este mai frecvent întâlnită la pacienții cu GA [24] [25]
Din punct de vedere clinic, GA se prezintă prin numeroase papule asimptomatice, care variază în culori de la eritematoase la violacee sau nuanțe de brun, adesea organizate în cercuri sau benzi. Leziunile sunt distribuite simetric la nivelul trunchiului, extremităților și gâtului, iar primele semne ale afecțiunii apar adesea pe suprafețele dorsale ale mâinilor, brațelor și picioarelor. Prezența mucinei la nivelul dermului/ hipodermului profund reprezintă un aspect histopatologic patognomonic, care ajută la diferențierea GA de alte boli granulomatoase non-infecțioase [24] [25]
GA este în general asimptomatic și autolimitat. Pentru pacienții motivați de un tratament obiectivat de rațiuni estetice, opțiunile includ corticosteroizi topici sau intralezionali, Imiquimod, inhibitori topici ai calcineurinei, crio sau laserterapie [25] .
Leziunile nodulare din GA subcutanat pot fi tratate prin excizie chirurgicală. GA generalizat, fiind adesea rezistent la
tratament, poate necesita modalități de tratament sistemic, cum ar fi corticosteroizi orali, esteri de acid fumaric, Dapsonă, Isotretinoin, Hidroxichloroquina, Metotrexat, Ciclosporină, Niacinamidă, Calcitriol, vitamina E și inhibitori ai factorului de necroză tumorală (Adalimumab și Infliximab), dar și diverse forme de fototerapie [26] .
9. Reacții cutanate de hipersensibilitate
Pacienții diabetici pot prezenta, de asemenea, reacții cutanate de hipersensibilitate, adesea cauzate de tratamentele cu insulină, medicamente hipoglicemiante orale sau injectabile, precum și de utilizarea dispozitivelor medicale, precum pompele de insulină și sistemele de monitorizare continuă a glicemiei. Deși aceste dispozitive sunt esențiale pentru optimizarea controlului glicemic și îmbunătățirea calității vieții pacienților, pot fi asociate cu diverse reacții dermatologice care necesită o abordare terapeutică minuțioasă [4] .
Medicamente hipoglicemiante orale și injectabile
Tratamentul diabetului zaharat se concentrează pe reducerea glicemiei și îmbunătățirea sensibilității la insulină, iar Metforminul, reprezentantul clasei biguanidelor, este considerat tratamentul medicamentos de primă linie, conform ghidurilor Asociației Americane de Endocrinologie Clinică. În cazul pacienților cu exces ponderal, agoniștii peptidei 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1) și combinațiile GLP-1/gastric inhibitory peptide (GIP) sunt utilizate datorită beneficiilor lor suplimentare asupra controlului glicemic și reducerii masei corporale [27]
Adițional efectelor metabolice, aceste terapii influențează semnificativ sănătatea barierei cutanate. Metforminul exercită un efect antiinflamator prin inhibarea căilor de semnalizare ale factorilor nucleari κB și mTOR, reducând astfel citokinele proinflamatorii, incluzând IL17, IFN-γ și TNF-α. Acest mecanism sugerează beneficiile potențiale ale acestui medicament în tratamentul unor afecțiuni precum psoriazisul, hidradenita supurativă și acanthosis nigricans [28-31]
Utilizarea Metforminului pe termen lung necesită prudență, deoarece poate gene-
ra, rar, efecte adverse cutanate precum vasculita leucocitoclastică [32] și sindromul DRESS [33], dar și reacții de fotosensibilitate [34] .
Agoniștii GLP-1 și combinațiile GLP1/GIP au fost cercetați pentru posibilele lor efecte benefice în dermatologie, în special în afecțiunile inflamatorii. Studiile clinice au demonstrat faptul că expresia receptorilor GLP-1 în plăcile psoriazice și scăderea nivelurilor de IL-23, IL-17 și TNF-α reprezintă un mecanism imunomodulator, ce ar putea avea aplicații terapeutice [35-37]. Tratamentul cu Liraglutidă s-a asociat cu ameliorarea hidradenitei supurative, probabil prin reducerea inflamației sistemice și îmbunătățirea sensibilității la insulină [38]. Totuși, aceste tratamente pot genera reacții adverse cutanate, inclusiv reacții la locul injectării, eozinofilie cutanată, pemfigoid buloasă și, în cazuri izolate, lupus eritematos sistemic indus medicamentos [39-43] . Administrarea subcutanată a insulinei poate fi asociată cu diverse complicații locale, dintre care cele mai des întâlnite în practica clinică sunt reprezentate de către lipoatrofie și lipohipertrofie. Lipoatrofia este considerată a avea un mecanism imunologic, fiind favorizată de componentele lipolitice din anumite preparate insulinice. Expunerea repetată a unei regiuni cutanate la injecții insulinice crește probabilitatea apariției acestui fenomen, întrucât pacienții dezvoltă preferință pentru zonele cu sensibilitate redusă la durere. Absorbția insulinei la nivelul acestor regiuni devine imprevizibilă și fluctuantă, ceea ce compromite obținerea unui control glicemic optim. Introducerea analogilor de insulină cu absorbție rapidă, precum insulina Lispro și insulina Aspart, a contribuit la scăderea marcată a incidenței lipoatrofiei în ultimii ani. Prevenția poate fi asigurată prin schimbarea regulată a locurilor de injectare, însă, odată instalată, aceasta poate fi gestionată prin administrarea insulinei la periferia zonei afectate, co-administrarea de glucocorticoizi, precum Dexametazona sau modificarea metodei de administrare a insulinei [44] . Lipohipertrofia reprezintă cea mai comună complicație cutanată asociată terapiei insulinice. Deși utilizarea preparatelor insulinice moderne a contribuit la reducerea prevalenței sale, această modificare cutanată continuă să afecteze con-
trolul metabolic prin alterarea absorbției insulinei. La nivelul zonelor afectate, sensibilitatea dureroasă este diminuată, ceea ce determină ca pacienții să administreze insulina în aceleași locuri, favorizând creșterea țesutului lipohipertrofic. Studiile efectuate pe pacienți cu diabet zaharat tip 1 au raportat o prevalență variabilă: Kordonouri et al. au identificat o incidență de 48%, Partanen și Rissanen de 34,5%, iar Raile et al. de 27,1%. De asemenea, McNally et al. au raportat o incidență de 28% la pacienții cu diabet zaharat tip 2, în timp ce Teft menționează o incidență de 57% atât la diabetici tip 1, cât și tip 2. Hauner et al. au stabilit o incidență de 28,7% la pacienții cu diabet tip 1, dar au remarcat o scădere semnificativă la 3,6% în cazul celor cu diabet tip 2 [45]
10. Infecțiile cutanate
Infecțiile cutanate afectează aproximativ unul din cinci pacienți, apărând de la 20% până la 50% dintre pacienții diabetici, mai frecvent întâlnite în cazul diabetului de tip 2 [46]
Acestea sunt frecvent asociate cu un control glicemic slab, microcirculație deficitară, boala vasculară periferică, neuropatie periferică și răspuns imun diminuat, precum și un mediu bogat în glucoză care facilitează creșterea patogenilor [47] [48]
A. Infecții
bacteriene
Infecțiile bacteriene sunt frecvente și pot prezenta o severitate amplificată în rândul pacienților diabetici. Ulcerele de picior diabetic constituie cea mai comună formă de morbiditate asociată cu diabetul, apărând ca urmare a neuropatiei diabetice, care reduce sensibilitatea locală, permițând leziunilor să rămână nerecunoscute. În absența unui tratament adecvat, aceste infecții pot conduce la complicații locale și sistemice grave, inclusiv sepsis, amputație sau deces [47] [49]
Cele mai frecvente infecții bacteriene observate la pacienții diabetici includ:
• Foliculita stafilococică: inflamația foliculilor de păr, manifestată prin apariția papulelor și pustulelor inflamatorii.
• Abcesele cutanate: colecții purulente care necesită drenaj chirurgical.
• Erizipelul: o infecție superficială, caracterizată prin durere și eritem bine delimitat.
• Celulita: o infecție cutanată mai profundă, ce prezintă durere și eritem slab delimitat.
Tratamentul pentru celulita necomplicată și erizipel implică, de regulă, administrarea de antibiotice pe cale orală. Foliculita necomplicată poate fi gestionată cu antibiotice topice. Infecțiile mai severe pot necesita tratamente intravenoase, precum și intervenții chirurgicale de urgență [47] [49]
B. Infecții fungice
Infecțiile fungice sunt, de asemenea, comune în rândul pacienților diabetici. Candidoza muco-cutanată, cea mai frecventă formă, este adesea cauzată de Candida albicans și se caracterizează prin plăci roșii cu exudat alb caracteristic și pustule satelite. Vulvo-vaginita candidozică reprezintă cea mai frecventă formă de infecție în acest context, iar candidoza perianală este frecventă la ambele sexe [46]
• Intertrigo: infecția pliurilor cutanate, cu potențial de disconfort semnificativ.
• Eroziunea interdigitală: infecția spațiului dintre degete.
• Paronichia: inflamația țesutului moale din jurul plăcii unghiale.
• Onicomicoza: infecția unghiei, manifestată prin decolorare și îngroșare.
Dermatofitoza se referă la infecțiile cauzate de dermatofiți, cele mai frecvent întâlnite fiind Tinea corporis și Tinea pedis. Tinea pedis, cunoscută și sub denumirea de micoză a piciorului, poate fi asociată cu prurit și eritem, având un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților. Onicomicoza este prevalentă în rândul pacienților cu diabet de tip 2 [46]
Tratamentul pentru infecțiile cu Candida implică agenți antifungici topici sau sistemici, în funcție de severitate, iar dermatofitoza necesită medicamente antifungice adecvate, cu monitorizare frecventă pentru prevenirea complicațiilor [47] [48] [49] .
C. Fasceita necrozantă
Fasceita necrozantă este o infecție acută, severă și amenințătoare de viață, ce afectează pielea și țesutul subcutanat. Pacienții pot prezenta eritem, indurare și sensibilitate. În zilele următoare, infecția poate progresa către formarea de bule hemoragice. Durerea resimțită este adesea disproporționată în raport cu aspectul leziunii observate la examenul fizic, iar palparea zonei afectate poate provoca crepitații, un semn al implicării profunde a țesutului. Această patologie poate implica orice regiune a corpului, deși extremitățile inferioare sunt cele mai frecvent afectate [47] [48]
O variantă specifică a acestei afecțiuni este gangrena Fournier, care reprezintă o formă de fasceită necrozantă ce afectează perineul sau organele genitale, extinzându-se rapid în țesuturile adiacente. Complicațiile asociate fasceitei necrozante sunt severe și includ tromboză, necroză gangrenată, sepsis și insuficiență multiplă a organelor. Rata de mortalitate pentru această infecție este semnificativă, iar pacienții cu diabet care dezvoltă fasceită necrozantă sunt adesea mai predispuși amputațiilor în timpul procesului de vindecare. Intervenția este considerată de urgență și include debridare chirurgicală extinsă pentru a elimina țesutul infectat, precum și administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru a controla infecția. Managementul oportun al acestei afecțiuni este esențial pentru limitarea complicațiilor potențial fatale [47] [48] [49] .
D. Eritrasma
Eritrasma este o infecție cutanată cronică, asimptomatică, frecvent întâlnită la pacienții diabetici obezi, fiind cauzată de Corynebacterium minutissimum. Această patologie se prezintă sub formă de pete sau plăci roșii-maro, fine, care sunt clar delimitate, non-pruriginose și non-dureroase. Leziunile se localizează frecvent în zonele intertriginoase, cum ar fi axilele și la nivel inghinal. Datorită aspectului și localizării leziunilor, este important să se efectueze un diagnostic diferențial cu Tinea sau infecțiile cu Candida. Prezența fluorescenței roșii corale sub o lampă Wood poate confirma diagnosticul de eritrasma. Opțiunile terapeutice includ administrarea de Eritromicină sau Clindamicină atât topic, cât și sistemic. De
asemenea, măsurile de prevenție, cum ar fi menținerea zonelor afectate uscate și evitarea frecării, sunt importante pentru a reduce riscul de recidivă [49] .
E. Mucormicoza
Mucormicoza este o infecție severă, asociată adesea cu cetoacidoza diabetică, provocată de fungi din genurile Mucor sau Rhizopus. Reprezintă o patologie de severitate crescută, care necesită intervenții chirurgicale urgente. Acești fungi preferă medii cu pH scăzut și prosperă în condiții de hiperglicemie, având capacitatea de a utiliza cetonele ca sursă de nutrienți. Mucormicoza rhino-orbital-cerebrală este cea mai frecventă prezentare, cu o evoluție fulminantă, iar tabloul clinic caracteristic include sinusită acută, cefalee, edem facial și necroză tisulară. Evoluția rapidă poate duce la necroză extinsă și la tromboză a structurilor anatomice adiacente. Administrarea de Amfotericină B intravenoasă este standardul de aur în tratament, iar cazurile refractare la acest tratament pot beneficia de terapie cu triazoli noi, precum Posaconazol și Isavuconazol. [48]
Medicii dermatologii sunt implicați activ în evaluarea pacienților cu diabet zaharat sau cu risc crescut de a dezvolta această afecțiune inclusiv în cazurile cu comorbidități predispozante, cum ar fi psoriazisul, vitiligo, hidradenita supurativă și lichenul plan. Acest aspect subliniază necesitatea unei abordări interdisciplinare, esențiale în gestionarea diabetului zaharat și a manifestărilor sale cutanate [50]
11. Psoriazis
Psoriazisul, o dermatoză inflamatorie cronică, poligenică, afectează 2-3% din populația SUA, cu debut frecvent între 15 și 30 de ani. Este asociat cu factori declanșatori precum trauma, medicamente și infecții, iar prevalența sa este crescută la pacienții cu diabet (tip 1 și 2) - circa 9% [49] .
Din punct de vedere clinic, pot fi observate papule eritematoase (2-10 mm) de culoare roșu-somon, cu aspect scuamos, localizate predominant în zonele de extensie (coate, genunchi), precum și pe scalp, trunchi și unghii. Desprinderea scuamelor poate genera hemoragii punctiforme, denumite semnul lui Auspitz. De asemenea, fenomenul Koebner, ca-
racterizat prin apariția de noi leziuni în urma traumatismelor, constituie o trăsătură patognomonică. [49][50]
Psoriazisul reprezintă un factor de risc pentru diabetul zaharat, similar cu riscul crescut de infarct miocardic și accident vascular cerebral. [50] Un studiu transversal efectuat în Israel demonstrează o asociere semnificativă între psoriazis, diabet zaharat și ateroscleroză. Utilizarea steroizilor topici puternici și a tratamentelor sistemice (Metotrexat, Ciclosporină, Acitretin) pentru psoriazis a crescut riscul de diabet, iar fototerapia a fost asociată cu o prevalență mai mare de ateroscleroză [51]. Într-un studiu caz-control (16,851 pacienți cu psoriazis vs. 74,987 controale), s-a evidențiat o asociere semnificativă între psoriazis și boala cardiacă ischemică, independent de alți factori de risc cardiovascular, dar cercetări suplimentare sunt necesare pentru elucidarea mecanismelor patofiziologice [52]. O meta-analiză a studiilor observaționale confirmă o asociere ridicată între psoriazis și o prevalență/incidență crescută a diabetului zaharat (risc crescut cu 59% pentru prevalență, 27% pentru incidență), mai ales la pacienții cu psoriazis sever și tineri. Coexistența asocierii sugerează o legătură patofiziologică probabil prin disfuncții imune și oxidative [52] .
Datele disponibile evidențiază o asociere importantă între psoriazis și un risc crescut de diabet zaharat și afecțiuni cardiovasculare, subliniind necesitatea unui screening cardiovascular aprofundat la pacienții cu psoriazis, în special la cei cu forme severe sau debut precoce [49]
Tratamentul psoriazisului constă în imunomodulatori topici și sistemici, precum și aplicarea de lumină ultravioletă și laser. Tratamentele topice, deși eficiente în cele mai multe cazuri, au o rată de aderență de 40% din cauza aplicării consumatoare de timp și a inadecvării cosmetice. Fototerapia cu ultraviolete A, ultraviolete B și psoraleni a demonstrat un răspuns bun în cazurile ușoare [49] .
12. Vitiligo
Vitiligo este o afecțiune cutanată cronică de depigmentare, cu predispoziție multifactorială și numeroși factori declanșatori. Această patologie poate apărea la orice vârstă, de la copii la adulți, având o incidență maximă raportată în a doua și a treia decadă de viață. Vârsta de
debut variază, în general, între sexe, iar prevalența sa se situează între 0,1% și 2% din populația globală, afectând toate rasele în mod egal [53] [54] .
Etiologia exactă a vitiligo-ului rămâne necunoscută; totuși, acesta este frecvent asociat cu multiple boli autoimune. Există diverse teorii cu privire la patogeneza acestei afecțiuni de eitologie multifactorială, penetranța incompletă, heterogenitatea genetică și multiplele gene susceptibile fiind implicate. Studiile de familie și cele pe gemeni au demonstrat că moștenirea vitiligo-ului este complexă, implicând atât factori de mediu, cât și genetici. Se sugerează faptul că factorii genetici pot influența, de asemenea, vârsta de debut a vitiligo-ului. Moștenirea acestuia poate include gene asociate cu biosinteza melaninei, reglarea autoanticorpilor și răspunsul la stresul oxidativ [54] [55]
Din punct de vedere clinic, vitiligo se caracterizează prin leziuni cutanate maculare cu diametrul cuprins între 5 mm și 5 cm, având margini convexe, clar delimitate și de culoare alb-palid. Pacienții pot asocia debutul bolii cu ușoare traume fizice, în contextul fenomenului Koebner, în care leziunile de vitiligo apar la locul traumatismului. Această afecțiune progresează treptat, prin mărirea maculelor preexistente sau apariția de noi leziuni [54] [55]
Un studiu genetic recent a demonstrat că diabetul de tip 1 (T1DM) nu doar că este asociat cu vitiligo, ci reprezintă un factor de risc cauzal pentru această afecțiune autoimună. Descoperirile sugerează un posibil rol al limfocitelor CD8+ și al citokinelor inflamatorii în distrugerea melanocitelor, indicând că procesele autoimune implicate în T1DM contribuie, de asemenea, la apariția vitiligo-ului. Acest mecanism ar putea explica de ce pacienții cu diabet de tip 1 prezintă un risc mai mare de a dezvolta boala depigmentară [53]
13. Lichen plan
Lichenul plan oral (LPO) este o dermatoză inflamatorie cronică, de etiologie incertă, cu o prevalență scăzută în populația generală, estimată la 1-2%, prezentând o ușoară predominanță la sexul feminin [56]. Manifestările clinice sunt variabile, cuprinzând șase forme principale: reticulară, papulară, placară, atrofică,
erozivă și buloasă [56] .
Din punct de vedere clinic, lichenul plan cutanat se manifestă prin erupții papulo-scuamoase, plate, de culoare violacee, cu distribuție predominant simetrică la nivelul zonelor de flexie ale membrelor, mucoasei orale (lichen plan oral), organelor genitale (lichen plan vulvar sau penian), scalpului (lichen planopilaris), unghiilor sau esofagului. Leziunile pot fi izolate sau confluente, formând plăci de dimensiuni variabile, pruriginoase. Prezența striațiilor Wickham (linii fine, albe, reticulare) pe suprafața leziunilor este caracteristică. Se pot observa forme ulcerative sau perforante, iar fenomenul Koebner (apariția de noi leziuni la locul unor traume minore) este frecvent întâlnit. Vindecarea leziunilor este adesea marcată de hiperpigmentare postinflamatorie [15] .
Existența unei corelații între LPO și diabetul zaharat este susținută de date epidemiologice, probabil datorită disfuncției endocrine și modificărilor imunitare caracteristice diabetului, care ar putea favoriza apariția LPO. De asemenea, unele medicamente utilizate în terapia antidiabetică pot induce reacții lichenoide, mimând clinic LPO [56]
O meta-analiză recentă a evidențiat o prevalență semnificativ mai mare a LPO la pacienții cu diabet zaharat (9,3% vs. 1,8% în grupul control), discrepanța față de alte studii fiind atribuită criteriilor de selecție variabile (vârstă, sex, tipul de diabet, medicația concomitentă, criteriile diagnostice utilizate) [56]. Această constatare subliniază importanța monitorizării mucoasei orale la pacienții diabetici pentru depistarea precoce și managementul adecvat al LPO [56]
O revizuire sistematică și meta-analiză bazată pe 22 de studii (1966 - 2018) a evidențiat rezultate inconsistente privind relația dintre lichenul plan și diabetul zaharat [57]. Prevalența diabetului zaharat la pacienții cu lichen plan a variat între 1,6% și 37,7%, în timp ce prevalența lichenului plan la pacienții cu diabet zaharat a variat între 0,5% și 6,1% [57] Managementul lichenului plan cutanat urmărește atenuarea pruritului și controlul leziunilor. Se utilizează corticosteroizi topici, cu potență adaptată la localizare (mare pe trunchi și extremități, medie sau mică pe față și în zonele intertriginoase, pentru a preveni atro-
fia indusă de steroizi), eficacitatea fiind reevaluată la 3 săptămâni. În cazurile extinse sau refractare, se pot adăuga fototerapia (UVB, PUVA), corticosteroizi intralezionali, sau tratament sistemic (glucocorticoizi, Acitretin, imunosupresoare). Numărul limitat de studii privind eficacitatea diferitelor tratamente se explică prin remisia spontană frecventă a acestei patologii [15]
14. Hidradenita supurativă
Hidradenita supurativă (HS), cunoscută și sub denumirea de boala Verneuil, este o dermatoză inflamatorie cronică, de etiologie multifactorială, caracterizată prin obstrucția ductelor glandelor apocrine. Debutul bolii este, în general, postpubertar, cu o incidență ușor crescută la sexul feminin, însă prevalența scade semnificativ la bărbații cu vârsta peste 50 de ani și la femeile aflate în postmenopauză, sugerând o posibilă influență a hormonilor steroizi, în special a androgenilor, asupra patogenezei. HS se încadrează în cadrul tetradelor ocluziei foliculare, alături de acneea conglobata, celulita disecantă a scalpului și sinusul pilonidal [58] . Patogeneza hidradenitei supurative (HS) este reprezentată de un proces complex, rezultat din interacțiuni intricate între factori genetici, care contribuie la predispoziția individuală, factori hormonali ce reglează activitatea glandelor apocrine, factori imunologici care modulază răspunsul inflamator, precum și factori exogeni, inclusiv utilizarea antiperspiranților, epilarea, obezitatea, expunerea la temperaturi ridicate, precum și fumatul. Obstrucția ductală inițiază un proces inflamator cronic, asociat cu recrutarea celulelor inflamatorii, predominant neutrofile și limfocite, ducând la dilatarea și rupturile glandelor, apariția de abcese și fistule, precum și supurație cronică, fibroză și cicatrizare retractilă caracteristică. Distribuția leziunilor este predominantă în zonele axilare, inghinale, mamare, perineale și sacral, ceea ce reflectă localizarea glandelor apocrine, inclusiv cele situate pe „linia mamară”. [58][59]
Studii extinse și meta-analize au relevat o asociere statistic semnificativă și clinic relevantă între HS și diabetul zaharat (DZ), sugerând o relație fiziopatologică complexă care necesită în viitor investigații suplimentare. O descoperire
esențială a acestor cercetări este prevalența crescută a DZ în rândul pacienților cu HS, comparativ cu populația generală, observându-se valori aproape triple în unele analize. [60] Această asociere subliniază importanța implementării unui protocol de screening pentru DZ în rândul pacienților cu HS, în special în cazurile avansate, unde riscul dezvoltării DZ de tip 2 este considerabil amplificat. [59] De asemenea, cercetările actuale au demonstrat corelații semnificative între variabili precum vârsta înaintată, indicele de masă corporală (IMC) crescut, severitatea HS (evaluată prin scorul mHSS sau stadiul Hurley), calitatea vieții afectată (DLQI) și hipertensiunea arterială, toate fiind asociate cu niveluri crescute de HbA1c. Aceste constatări sugerează o potențială influență a acestor factori asupra patogenezei DZ la pacienții afectați. [59] Inflamația cronică, prezentă atât în HS, cât și în DZ, împreună cu dezechilibrele metabolice, disfuncția celulară și răspunsurile imune anormale, contribuie, de asemenea, la asocierea observată între aceste patologii. [58][59][60]
Evoluția netratată a hidradenitei supurative (HS) determină o agravare a severității afecțiunii, având implicații fizice și sociale semnificative pentru pacienți. Managementul HS este complex și necesită o abordare multidisciplinară, personalizată, care variază de la intervenții locale, cum ar fi antibioticele, corticosteroizii și retinoizii, până la terapii sistemice incluzând imunosupresoare și anticorpi monoclonali. [58]
Concluzii
Această revizuire a literaturii sugerează o asociere complexă și multifactorială între manifestările dermatologice și diabetul zaharat, depășind simpla corelație și sugerând o influență reciprocă între aceste două afecțiuni. Dezechilibrele metabolice caracteristice diabetului, inclusiv hiperglicemia cronică, hiperinsulinemia și disfuncția endotelială, joacă un rol cheie în patogeneza unor dermatoze specifice, precum acantoza nigricans, necrobioza lipoidică diabeticorum, bullosis diabeticorum și dermopatia diabetică.
Prevalența crescută a acestor afecțiuni la pacienții diabetici, corelată cu severitatea diabetului și prezența altor complicații micro- și macrovasculare, subliniază rolul crucial al examinării
dermatologice în diagnosticarea și monitorizarea diabetului.
De asemenea, anumite afecțiuni dermatologice, cum ar fi psoriazisul, vitiligo, lichenul plan și hidradenita supurativă, prezintă o prevalență crescută în rândul pacienților diabetici, sugerând astfel o posibilă vulnerabilitate imunologică.
Reacțiile adverse cutanate la tratamentele antidiabetice și incidența crescută a infecțiilor cutanate la pacienții diabetici accentuează necesitatea unei abordări multidisciplinare în managementul diabetului.
Cercetarea viitoare trebuie să se concentreze pe elucidarea completă a mecanismelor patofiziologice implicate, identificarea unor biomarkeri specifici și dezvoltarea unor strategii terapeutice individualizate pentru optimizarea controlului glicemic și prevenirea/tratamentul complicațiilor dermatologice. O astfel de abordare ar conduce la îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor clinice și a calității vieții pacienților cu diabet zaharat.
2. [2] Ponce MB, Shields BE. Dermatologic implications of glycemic control medications for patients with type 2 diabetes mellitus. Cutis. 2025 Jan;115(1):7-13.
3. [3] Parker ED, Lin J, Mahoney T, Ume N, Yang G, Gabbay RA, et al. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2022. Diabetes Care. 2024 Jan 2;47(1):26–43.
4. [4] Ngo A, Froessl L, McWhorter JW, Perkison WB, Katta R. Diabetes detection and prevention in dermatology. Dermatol Pract Concept. 2021 Sep 1;11(4):e2021131.
5. [5] Shahzad M, Al Robaee A, Al Shobaili HA, Alzolibani AA, Al Marshood AA, Al Moteri B. Skin manifestations in diabetic patients attending a diabetic clinic in the Qassim region, Saudi Arabia. Med Princ Pract. 2011;20(2):137-141
6. [6] Lause M, Kamboj A, Fernandez Faith E. Dermatologic manifestations of endocrine disorders. Transl Pediatr. 2017 Oct;6(4):300-312.
7. [7] Phiske MM. An approach to acanthosis nigricans. Indian Dermatol Online J. 2014 JulSep;5(3):239-249.
8. [8] Hermanns-Lê T, Scheen A, Piérard GE. Acanthosis nigricans associated with insulin resistance: pathophysiology and management. Am J Clin Dermatol. 2004;5:199–203.
9. [9] Van Hattem S, Bootsma AH, Thio HB. Skin manifestations of diabetes. Cleve Clin J Med.
2008;75:772, 774, 776-7.
10. [10] Lepe K, Riley CA, Hashmi MF, et al. Necrobiosis lipoidica. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan.
11. [11] Murphy-Chutorian B, et al. Dermatologic manifestations of diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013;42(4):869–898.
12. [12] Pannu AK, Suryadevara V. Image diagnosis: bullosis diabeticorum. Perm J. 2019;23:19.042.
14. [14] Romano G, Moretti A, Di Benedetto C, Giofrè E, Di Cesare G, Russo L, et al. Skin lesions in diabetes mellitus: prevalence and clinical correlations. Diabetes Res Clin Pract. 1998;39(2):101106.
15. [15] Morgan AJ, Schwartz RA. Diabetic dermopathy: a subtle sign with grave implications. J Am Acad Dermatol. 2008;58(3):447-451.
16. [16] Nigwekar SU, Kroshinsky D, Nazarian RM, Goverman J, Malhotra R, Jackson VA, et al. Calciphylaxis: risk factors, diagnosis, and treatment. Am J Kidney Dis. 2015 Jul;66(1):133-46.
17. [17] Westphal SG, Plumb T. Calciphylaxis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan.
18. [18] Chertow GM, et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med. 2012;367(26):2482-2494.
19. [19] Tran K, Boyd KP, Robinson MR, Whitlow M. Dermatology Online J. 2013;19(12):14.
20. [20] Pereira M, Pinheiro RR, Lencastre A, Bártolo E. Scleredema diabeticorum. Dermatol Rep. 2022 Nov 21;14(4):9477.
21. [21] Martín C, Requena L, Manrique K, Manzarbeitia FD, Rovira A. Scleredema diabeticorum in a patient with type 2 diabetes mellitus. Case Rep Endocrinol. 2011;2011:560273.
22. [22] Zaremba J, Zaczkiewicz A, Placek W. Eruptive xanthomas. Postep Derm Alergol. 2013;XXX(6):399–402.
24. [24] Agrawal P, Pursnani N, Jose R, Farooqui M. Granuloma annulare: a rare dermatological manifestation of diabetes mellitus. J Fam Med Prim Care. 2019 Oct 31;8(10):3419-3421.
29. [29] LaMoia TE, Shulman GI. Cellular and molecular mechanisms of metformin action. Endocr Rev. 2021;42:77-96.
30. [30] Petrasca A, Hambly R, Kearney N, et al. Metformin has anti-inflammatory effects and induces immunometabolic reprogramming via multiple mechanisms in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2023;189:730-740.
31. [31] Duan W, Ding Y, Yu X, et al. Metformin mitigates autoimmune insulitis by inhibiting Th1 and Th17 responses while promoting Treg production. Am J Transl Res. 2019;11:2393-2402.
32. [32] Bharath LP, Nikolajczyk BS. The intersection of metformin and inflammation. Am J Physiol Cell Physiol. 2021;320:C873-C879.
33. [33] Sung CT, Chao T, Lee A, et al. Oral metformin for treating dermatological diseases: a systematic review. J Drugs Dermatol. 2020;19:713-720.
34. [34] Klapholz L, Leitersdorf E, Weinrauch L. Leucocytoclastic vasculitis and pneumonitis induced by metformin. Br Med J. 1986;293:483.
35. [35] Voore P, Odigwe C, Mirrakhimov AE, et al. DRESS syndrome following metformin administration: a case report. Am J Ther. 2016;23:E1970-E1973.
36. [36] Kastalli S, El Aïdli S, Chaabane A, et al. Photosensitivity induced by metformin: a report of 3 cases. Tunis Med. 2009;87:703-706.
37. [37] Bressler N, Varma R, Doan QV, et al. Underdiagnosis of diabetic macular edema and diabetic retinopathy in the United States: an analysis of 2005–2008 NHANES data. JAMA Ophthalmol. 2014;132(2):168-173.
38. [38] Jager RD, Mieler WF, Miller JW. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2008;358(24):2606-2617.
39. [39] Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564.
40. [40] Parving HH, Mauer M, Fioretto P, et al. Diabetic nephropathy. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Zimmet P, Alberti G, editors. International textbook of diabetes mellitus. 4th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2015. p. 833-891.
41. [41] Molitch ME, Adler AI, Flyvbjerg A, et al. Diabetic kidney disease: a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.
42. [42] Papatheodorou K, Banach M, Bekiari E, et al. Complications of diabetes 2017. J Diabetes Res. 2018;2018:3086167.
43. [43] Forbes JM, Cooper ME. Mechanisms of diabetic complications. Physiol Rev. 2013;93(1):137188.
44. [44] Fagherazzi G, Ravaud P. Digital diabetes: perspectives for diabetes prevention, management
and research. Diabetes Metab. 2019;45(4):322329.
45. [45] Singh R, Kaur N, Kishore L. Management of diabetic complications: a chemical constituents based approach. J Ethnopharmacol. 2013;150(1):51-70.
46. [46] Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ, et al. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia. 2019;62(1):3-16.
47. [47] Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615-1625.
48. [48] Ceriello A, De Cosmo S, Rossi MC, et al. Variability in HbA1c and diabetes complications: the Italian Diabetes and Complications Study. Diabetes Care. 2017;40(3):367-374.
49. [49] Feldman EL, Nave KA, Jensen TS, Bennett DL. New horizons in diabetic neuropathy: mechanisms, bioenergetics, and pain. Neuron. 2017;93(6):1296-1313.
50. [50] Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154.
51. [51] Vinik AI, Casellini CM. Guidelines in the management of diabetic nerve pain: clinical utility of pregabalin. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013;6:57-78.
52. [52] Bansal V, Kalita J, Misra UK. Diabetic neuropathy. Postgrad Med J. 2006;82(964):95-100.
53. [53] Hicks CW, Selvin E. Epidemiology of peripheral neuropathy and lower extremity disease in diabetes. Curr Diab Rep. 2019;19(10):86.
54. [54] Powers AC, Stafford JM, Rickels MR. Diabetes mellitus: complications. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al., editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022. p. 2855-2875.
55. [55] Altabas V. Drug treatment of diabetes mellitus-related neuropathy: a pathophysiology-based approach. Acta Clin Croat. 2012;51(3):491498.
56. [56] Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):41.
58. [58] Pop-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: a clinical perspective. Diabetes Care. 2010;33(2):434-441.
59. [59] Vinik AI, Maser RE, Ziegler D. Autonomic imbalance: prophet of doom or scope for hope? Diabet Med. 2011;28(6):643-651.
60. [60] Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-2293.
rea circumferinței gambei (ajustată la IMC), sau dacă este posibil bioimpedanță, osteodensitometrie sau alte metode performante de evaluare a compoziției corporale (11). Factorii predictori pentru obezitate sarcopenică sunt: vârsta> 70 ani, insuficiență cardiacă, boală cronică de rinichi (în special terapia de substituție renală), insuficiență sau disfuncție intestinală cronică, boală hepatică cronică, boală respiratorie cronică, boli cronice neurologice și neurodegenerative, deficiență cognitivă cronică, spitalizare îndelungată, intervenții chirurgicale majore sau traumatisme cu/fără complicații, imobilizare susținută sau mobilitate redusă (de exemplu, traumă, fractură, boală ortopedică), istoric de consum redus de alimente (de exemplu, <50% aport alimentar din necesarul energetic timp de >2 săptămâni), scădere ponderală (inclusiv pierderea voluntară în greutate indusă de dietă și sindromul de ciclism), creștere rapidă în greutate, diete restrictive de lungă durată și chirurgie metabolică (10) .
Afecțiunea se asociază cu numeroase alte comorbidități. Persoanele afectate de obezitate sarcopenică prezintă un risc cardiovascular mai crescut, asociind frecvent hipertensiune arterială, dislipidemie și boală aterosclerotică (12). Interacțiunile dintre țesutul adipos și masa musculară scheletală pot crea un cerc vicios, în care creșterea masei de țesut adipos stimulează inflamația și insulinorezistența, exacerbând pierderea de masă musculară și accelerând dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare (13) .
Într-un studiu recent în care au fost incluși 283 de pacienți cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng și diabet zaharat tip 2, s-a observat că pacienții cu obezitate sarcopenică au avut
valori mult mai crescute ale NT-pro BNPului și hipoproteinemie mai severă, respectiv disfuncție ventriculară stângă mai severă decât pacienții fără obezitate sarcopenică (14) Obezitatea sarcopenică este asociată cu un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2. Într-o metaanaliză s-a demonstrat că obezitatea sarcopenică poate crește riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 cu aproape 38% comparativ cu indivizii cu exces ponderal sau obezitate fără sarcopenie. La pacienții cu diabet zaharat tip 2 cunoscut, prezența obezității sarcopenice poate exacerba insulinorezistența afectând controlul glicemic (15). Studiile au arătat că obezitatea sarcopenică este asociată cu o rată anuală de declin mai crescută a ratei de filtrare glomerulară, cu peste 30% declin a ratei de filtrare glomerulară la pacienții cu diabet zaharat tip 2. Această alterare progresivă a funcției renale poate crește riscul de boală cronică de rinichi (16) În ceea ce privește dizabilitatea acestor pacienți, pierderea masei și forței musculare, combinată cu creșterea masei de țesut adipos, afectează semnificativ activitatea fizică, fapt ce duce la o creștere a riscului de căderi, fracturi și de dependență pentru activitățile fizice uzuale. Astfel, obezitatea sarcopenică afectează considerabil calitatea vieții la persoanele mai în vârstă mai ales, din punct de vedere fizic, mental și social. Persoanele cu o vârstă mai înaintată afectate de obezitate sarcopenică au un risc de dizabilitate de 2,5 ori mai mare pe o perioadă de urmărire de 8 ani, comparativ cu persoanele cu obezitate fără sarcopenie, mai ales în rândul femeilor, care prezintă mai des anxietate și depresie (17)
Totodată, această condiție afectează spe-
ranța de viață, precum și calitatea acesteia, prin asocierea cu multiple alte boli cronice netransmisibile precum boli cardiovasculare, cancer, sau diabet zaharat (17). Femeile, în mod special, prezintă un risc de mortalitate orice cauză mult mai crescut. Studiul British Regional Heart Study (18) a raportat un risc de mortalitate de orice cauză de 72% mai crescut în rândul bărbaților, comparativ cu cei care nu prezentau sarcopenie sau obezitate, pe o perioada de urmărire de 11 ani. Managementul obezității sarcopenice implică o abordarea multifactorială. În primul rând înlocuirea sedentarismului cu exerciții fizice de rezistență combinate cu exercitii fizice aerobice sunt importante pentru menținerea și creșterea masei musculare, respectiv reducerea țesutului adipos. Activitatea fizică regulată crește totodată sensibilitatea la insulină și adaptabilitatea cardiovasculară (19). Aportul alimentar adecvat de proteine între 1,2-1,5 g/kgc/zi este esențial pentru menținerea și sinteza masei musculare, în paralel cu aportul adecvat de micronutrienți, mai ales vitamina D. Din punct de vedere terapeutic, farmacologic, nu există la ora actuală molecule aprobate pentru obezitatea sarcopenică, însă agoniștii de receptor de GLP-1, precum și cei duali GLP-1/GIP ar putea avea efecte benefice asupra compoziției corporale. În general, metforminul este considerat protector împotriva sarcopeniei datorită potențialului său de a îmbunătăți sensibilitatea la insulină, de a reduce inflamația și de a promova pierderea de țesut adipos, păstrând în același timp masa musculară slabă (20). În anumite deficiențe documentate, terapia hormonală de substituție ar putea fi luată în considerare, însă cu monitorizare clinică adecvată. Modificarea stilului de viață prin renunțarea la fumat, managementul stresului și somnul adecvat sunt alte măsuri strategice de luat în considerare.
În concluzie, obezitatea sarcopenică prezintă un impact nefavorabil asupra calității vieții, afectând performanța fizică, independența, sănătatea mintală și bunăstarea generală, prin creșterea riscului de dizabilitate, boli cardiovasculare și a mortalității de orice cauză. Este importantă identificarea precoce a obezității sarcopenice și stabilirea unor strategii de management adecvat. Aceasta ar trebui recunoscută ca o complicație a diabetului zaharat tip 2, în special la persoanele cu o vârstă mai înaintată, fiind la ora actuală o problemă de sănătate publică cu o prevalență în continuă creștere.
Genetica - instrument pentru diagnosticul și prevenția diabetului
Cineva, în Egiptul antic, în jurul anului 1550 î.Chr. așternea pe papirus o descriere a ceea ce numim acum diabet, cel mai probabil sintetizând observațiile realizate de generații anterioare de tămăduitori (acest document este cunoscut astăzi drept papirusul Ebers). De-a lungul istoriei, o prezență constantă în toate populațiile, diabetul este una dintre cele mai comune și mai studiate patologii. Statistica Federației Internaționale de Diabet (2021) arată o traiectorie ascendentă pronunțată a numărului de persoane afectate, cu o creștere de cca. 4 ori din anul 2000 până în prezent, proiectată a atinge numărul de aprox. 783.700.000 de persoane în 2045. Pe scurt, diabetul, în diferitele sale forme, este una dintre bolile proeminente care afectează societatea umană și o preocupare importantă a medicinei moderne.
Dr. biolog Andreea Țuțulan-Cuniță
Diabetul zaharat, consecință a interacțiunilor complexe între factori genetici, comportamentali și de mediu, este cea mai răspândită patologie din această categorie. În urma numeroaselor studii, mecanismele sale patogenetice au început să fie clarificate, fiind acum cunoscute numeroase gene implicate în formele ereditare. Heritabilitatea tipului 1 de diabet este estimată a fi de peste 50%; genele din complexul major de histocompatibilitate (MHC), genele HLA, ca si peste 90 de loci precum INS, CTLA4, IL2RA și PTPN22 sunt, în prezent, asociate cu susceptibilitatea pentru această formă. Alte studii de asociere genome-wide au identificat cca. 250 de loci semnificativi pentru diabetul de tip 2 cel mai frecvent
tip, ce reprezintă cca. 90% din totalul global al cazurilor (Goyal et al., 2023, doi: 10.4239/wjd.v14.i6.656). Pentru această formă, se cunosc numeroase gene ale căror variante patogene conduc la declanșarea manifestărilor clinice, între care AKT2, HFN4A, PPP1R3A, SLC2A2 ș.a. Mai mult, loci identificați în vecinătatea sau în interiorul genelor SCAF8, CNKSR3, ERAP2 și NPEPPS sunt asociați cu boala diabetică renală, iar în GRB2, NOX4, WDR72 etc. - cu retinopatia diabetică (Singh et al. 2025, https:// doi.org/10.1093/hmg/ddae203). În plus, sunt descrise modificări de metilare a ADN, alterări ale miRNA-urilor și interacțiuni poligenice relevante pentru tipul 2 de diabet. Cu toate acestea, în context diagnostic, numărul genelor țintite de testele genetice pentru diabet zaharat este încă redus, și vizează în special forme caracterizate din punct de vedere al mecanismului genetic, precum diabetul monogenic sau diabetul neonatal.
Diabetul insipid, patologie distinctă, poate fi dobândit în urma afectării funcționale a hipotalamusului sau hipofizei, dar poate fi și rezultatul unor anomalii genetice. În prezent, se cunosc trei gene cauzative pentru diabet insipid: AQP2, AVP si AVPR2
Nu în ultimă instanță, genetica poate contribui la detectarea timpurie a riscului de dezvoltare a diabetului za-
harat de tip 2 și, implicit, la prevenția sa. Nutrigenetica explorează rolul constituției genetice a unui organism în coordonarea răspunsului metabolic în raport cu dieta. În revers, nutrigenomica, investighează modul în care dieta influențează expresia genomului și, în consecință, metabolismul, cu impact asupra stării de sănătate. În acest context, testul nutrigenomic NutriVi, oferit de Cytogenomic Medical Laboratory și adresat populației generale, analizează 384 de variante genice, în combinație cu informații antropometrice, de dietă și de stil de viață, pentru a investiga 109 predispoziții cu impact semnificativ asupra stării de sănătate, între care riscul de diabet de tip 2, rezistență la insulină, obezitate, boală celiacă, boli cardiovasculare, hipertensiune, dereglări hormonale, preferința pentru alimente dulci, eficiența dietelor cu conținut scăzut în grăsimi, carbohidrați sau hipocalorice, eficiența exercițiilor fizice ș.a. Integrând polimorfisme multiple în gene precum MC4R, SH2B1, FTO, ADIPOQ, COMT ș.a. cu informațiile furnizate în chestionarul completat de pacient, NutriVi estimează riscul de diabet de tip 2, respectiv de circumstanțe precum obezitatea etc., ce constituie, la rândul lor, factori de risc pentru această patologie, ajutând, astfel, la prevenirea acestuia.
Aceste analize sunt disponibile la Cytogenomic Medical Laboratory, laborator dedicat excelenței în diagnostic.
Dr. Maria Stratan
de alimente bogate în fibre, polifenoli și acizi grași omega-3 susține sănătatea microbiomului și reduce inflamația. Speciile de Roseburia benefice, dezvoltându-se într-un mediu bogat în fibre și contribuie la producția de SCFA. Deși încă experimentală, FMT ar putea fi o strategie promițătoare pentru afecțiunile neuropsihiatrice severe, prin restabilirea echilibrului microbian intestinal.
Analiza microbiomului
în practica clinică
Metodele de analiză a microbiomului au evoluat semnificativ, oferind clinicienilor instrumente precise pentru diagnostic și personalizarea tratamentelor. Printre cele mai utilizate tehnici se numără secvențierea 16S rRNA, care permite identificarea și clasificarea speciilor bacteriene, și metagenomica shotgun, care oferă o imagine detaliată a funcțiilor microbiotei. Alte metode includ
metabolomica, care analizează metaboliții microbieni, și transcriptomica, care investighează expresia genetică a bacteriilor intestinale. Aceste tehnologii ajută la identificarea disbiozelor specifice și la formularea unor strategii terapeutice personalizate, precum administrarea de probiotice direcționate sau modificarea dietei.
Translația datelor de microbiom în clinică
Pentru ca informațiile despre microbiom să fie utilizate eficient în practica medicală, este necesară dezvoltarea unor ghiduri standardizate pentru interpretarea datelor. Cercetările actuale vizează integrarea acestor informații în medicina de precizie, prin dezvoltarea unor modele predictive bazate pe microbiom care să identifice pacienții cu risc crescut pentru tulburări neuropsihiatrice. De asemenea, se explorează utilizarea terapiilor perso-
nalizate, cum ar fi combinațiile specifice de probiotice și prebiotice, adaptate profilului individual al microbiomului fiecărui pacient. Studiile clinice sunt esențiale pentru validarea eficacității acestor intervenții și pentru includerea lor în ghidurile de tratament standardizate.
Microbiomul intestinal joacă un rol crucial în sănătatea mentală prin intermediul axei intestin-creier, deschizând noi perspective terapeutice pentru tulburările neuropsihiatrice. Integrarea strategiilor de optimizare a microbiomului în practica clinică poate reprezenta o cale inovatoare pentru îmbunătățirea stării de bine a pacienților, subliniind necesitatea unei abordări interdisciplinare în medicina modernă. Studii viitoare sunt necesare pentru a înțelege mai profund rolul diferitelor specii microbiene și modul în care acestea pot fi exploatate pentru dezvoltarea unor terapii personalizate, facilitând astfel trecerea de la cercetare la aplicabilitate clinică.
Anemie hemolitică autoimună la un pacient cu multiple comorbidități
Autoimmune hemolytic anemia in a patient with multiple comorbidities
Introduction. Autoimmune hemolytic anemia (AHAI) usually has an insidious clinical onset in adults, but sometimes the patients may present with severe anemia. Case report. We present the case of a 70-year-old male patient with a history of smoking, admitted in the Internal Medicine Clinic for severe fatigue, rest dyspnea, pallor and jaundice. Six months ago, he was diagnosed with AHAI, for which the patient underwent intermittent oral corticosteroid therapy. Personal history includes chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronic cor pulmonale and severe macrocytic anemia. The clinical examination revealed SpO2 of 80% in room air, sinus tachycardia and hyperchromic urine. Paraclinically, he presented severe macrocytic anemia, leukocytosis with neutrophilia, significant reticulocytosis, total bilirubin of 18 mg/dL and LDH of 655 IU/L. The chest CT examination revealed a semi-solid pulmonary nodule, with a maximum diameter of 9 mm, non-specific, emphysematous areas, multiple mediastinal and hilar adenopathies. Oxygen therapy, antibiotic treatment, intravenous corticotherapy, transfusions of erythrocyte mass, vitamin B12 and folic acid were initiated. The patient’s condition has improved, with correction of hemoglobin up to 10 g/dL and remission of the biological inflammatory syndrome. He was discharged with the indication of oral corticotherapy and ambulatory oxygen therapy. Conclusions. The particularity of the case is represented by the diagnosis of AHAI in a patient with cardiovascular and pulmonary comorbidities, which favor repeated pulmonary edema episodes and cardiac arrhythmias in the context of acute severe hemolysis.
Dr. Miruna-Georgiana Monica Preda
Clinica de medicină internă, Sp. Clinic de Urgenţă București
Dr. Roxana Vasile
Clinica de medicină internă, Sp. Clinic de Urgenţă București
Prof. Univ.
Dr. Camelia Diaconu
Clinica MI, Sp. Clinic de Urg. București, UMF „Carol Davila”, București, Academia Oamenilor de Știință din România
Introducere
Anemia hemolitică autoimună (AHAI) este cauzată de distrugerea mediată imun a globulelor roșii de către autoanticorpi cu diferite proprietăţi și specificităţi țintă. Boala poate fì primară (idiopatică) sau cauzată de o afecţiune subiacentă (secundară), inclusiv boli autoimune, infecţii, medicamente sau neoplasme. AHAI este rară: incidența anuală este de 1 caz la 100 000;
după vârsta de 60 de ani, incidenţa anuală crește la 10 cazuri la 100 000.1,2
Boala este clasificată în forma „la cald” (48–70% din cazuri) și „la rece” (15–25%) în funcție de temperatura la care eritrocitele aglutinează.2,3,4
Prezentarea cazului
Pacient de sex masculin, în vârstă de 70 de ani, diagnosticat cu AHAI la cald (anticorpi IgG și C3d identificați) din 2024 și cunoscut cu factori de risc cardiovascular (fost fumător, 140 pachete-an), a fost admis în secția de Medicină Internă a Spitalului Clinic de Urgență București pentru astenie fizică marcată și dispnee de repaus, cu SaO2 de 80% în aerul atmosferic, cu semne de intercurență respiratorie (febră, frison, tuse, odinofagie, cefalee). De asemenea, la momentul prezentării în Unitatea de Primiri Urgențe, pacientul avea icter sclerotegumentar însoțit de urini hipercrome debutate în urmă cu aproximativ 2 săptămâni.
Din antecedentele personale patologice amintim anemie hemolitică aflată în tratament cu corticosteroizi, pe care pacientul l-a întrerupt din proprie inițiativă cu o lună anterior prezentării, asociată cu deficit de vitamina B12 și splenomegalie secundară.
În ceea ce privește antecedentele heredocolaterale, pacientul nu a putut preciza existența unor boli autoimune în familie. S-a internat cu următoarele diagnostice:
1. Insuficiență respiratorie acută hipoxemică
2. Bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) în observație
3. Emfizem pulmonar centrolobular și paraseptal difuz bilateral
4. Cord pulmonar cronic în observație
5. Hipertensiune pulmonară probabilă
6. Insuficiență tricuspidiană moderatseveră
7. Insuficiență mitrală moderată
8. Anemie severă macrocitară de etiologie mixtă-anemie hemolitică cunoscută în puseu de activitate și prin deficit de vitamina B12
9. Tabagism cronic sevrat
În Unitatea de Primiri Urgențe s-a efectuat radiografie toracică postero-anterioară, care a obiectivat desen interstițial pulmonar ușor accentuat difuz bilateral, mai important bazal bilateral, rare microfocare alveolare perihilar stânga, cord normal (Figura 1).
Se solicită examen computer tomografic (CT) torace cu substanță de contrast pentru excluderea tromboembolismului pulmonar, investigație care infirmă sus-
piciunea. Cu această ocazie se decelează un nodul pulmonar semi-solid, cu componentă periferică în geam mat și diametru axial maxim de aproximativ 9mm, cu diametru al componentei solide de aproximativ 5,7mm, dispus periscizural la nivelul lobului mediu – aspect nespecific, de corelat cu examinările imagistice anterioare/ de reevaluat imagistic la 3 luni (Figura 2). Modificările difuze emfizematoase centrolobulare și paraseptale difuz bilateral, mai accentuate la nivelul lobilor superiori, împreună cu tabagismul cronic sugerează diagnosticul de BPOC. Nu se decelează arii de consolidări alveolare, nici epanșament pleural sau pericardic.
Se evidențiază și multiple imagini limfoganglionare mediastinale etajate și hilare drepte cu ax scurt subcentimetric, care sunt interpretate ca fiind reactive. Electrocardiograma la internare (Figura 3) evidențiază ritm sinusal, tahicardie (frecvența cardiacă140/min), extrasistole ventriculare frecvente. Din punct de vedere paraclinic, la internare se decelează alcaloză respiratorie moderată (pH7,49, pCO2 21mmHg, HCO3std 16 mmol/L, pO2 63mmHg) și lactat 2.4 mmol/L care se integrează în contextul clinic (anemie asociată cu BPOC la un pacient dispneic). Pacientul prezintă sindrom inflamator biologic (proteina C reactivă16mg/L, leucocitoză cu neutrofilie), anemie severă macrocitară (Hg4.7g/dL), un număr mare de granulocite imature și reticulocitoză importantă (31.33%). Acestea împreună cu hiperbilirubinemia (bilirubina totală 17.83mg/ dL), cu componentă indirectă crescută și LDH>1,5xLSN (655 U/L) completează tabloul clinico-biologic de AHAI. A fost testată compatibilitatea sangvină. Au fost trimise probe la Institutul
Naţional de Hematologie Transfuzională pentru sânge ales. Între timp, au fost iniţiate măsuri suportive cu oxigenoterapie cu debit 6L/min cu ținta SaO2>=95%, tratament antibiotic cu spectru larg: piperacilină/tazobactam 4,5g 1 flacon la 8 ore, probiotic, tratament protectiv gastric, tratament de reechilibrare hidroelectrolitică. S-a iniţiat corticoterapie cu dexametazonă cu o doză iniţială de 32 mg pe zi timp de 7 zile, cu o reducere graduală a dozei până la 16 mg pe zi. De asemenea, se ia decizia de a se adăuga 5mg acid folic și 300 mg alopurinol zilnic și se continuă administrarea masă eritrocitară la indicație.
Pe parcursul spitalizării, pacientul a dezvoltat multiple episoade de dispnee paroxistică cu modificări electrocardiografice dinamice sugestive de afectare miocardică, dar cu enzime negative de necroză miocardică (CK, CK-MB, troponine în limite normale), necesitând administrarea intermitentă de furosemid. În plus, pacientul a dezvoltat un episod de tahicardie cu modificări ECG, necesitând administrarea de amiodaronă pe injectomat. Având în vedere atât evoluția pacientului în timpul spitalizării, cât și patologiile asociate, s-a solicitat o evaluare ecocardiografică, cu următoarele concluzii: insuficiență tricuspidiană moderată, hipertensiune pulmonară probabilă, funcție cinetică normală, funcție sistolică normală, disfuncție diastolică de tip relaxare întârziată. Evenimentele cardiovasculare s-au remis după creșterea nivelului de hemoglobină.
S-a urmărit evoluția hemoglobinei în dinamică după fiecare administrare de concentrat eritrocitar. În Figura 4 se regăsește evoluţia în dinamică a valorilor hemoglobinei. Reacțiile hemolitice la transfuzie sunt de obicei așteptate când
apare incompatibilitatea din cauza aloanticorpilor semnificativi clinic. Cu toate acestea, experiența clinică sugerează că dacă incompatibilitatea se datorează exclusiv prezenței unui autoanticorp antieritrocitar, rata de supraviețuire a hematiilor transfuzate este, în general, similară cu a celor proprii pacientului, iar transfuzia poate oferi un beneficiu temporar notabil. Prin urmare, dacă se efectuează teste de compatibilitate adecvate pentru a detecta și identifica acești aloanticorpi, indicațiile pentru transfuzie la pacienții cu AHAI nu sunt substanțial diferite de alte anemii cu necesar de transfuzie. Decizia de a transfuza nu se bazează pe rezultatele testelor de compatibilitate, ci mai degrabă pe o evaluare a nevoilor de transfuzie ale pacientului.6,7,8
S-a dozat și feritina serică după administrarea a 5U MER, cu o valoare crescută, de 657 ng/ml.
Pacientul a fost externat stabil din punct de vedere hemodinamic, dar cu necesar de oxigenoterapie la domiciliu (SaO2 89%). Schema de corticoterapie a fost stabilită astfel: Metilprednisolon 32 mg, 2 comprimate/zi timp de 7 zile, apoi reducerea cu ¼ comprimat la 7 zile până la schema de bază cu 1 comprimat/zi, după care se va stabili un regim de tratament permanent în colaborare cu medicul hematolog. O dietă cu conținut scăzut de sodiu, zahăr și grăsimi de origine animală trebuie urmată cu strictețe, în special în timpul administrării de metilprednisolon. De asemenea, pacientul a primit indicație de dispensarizare într-o clinică de Hematologie pentru identificarea cauzei anemiei hemolitice. Dozarea nivelului de vitamina B12, NT pro-BNP, precum și teste de evaluare a funcției tiroidiene și hepatice trebuie repetate după 6 săptămâni, iar examenul CT toracic trebuie repetat în 3 luni pentru monitorizarea nodulului pulmonar. S-a recomandat tratament cu vitamina B12 1000 mg pe zi pentru anemia megaloblastică asociată. De asemenea, pacientul a primit tratament pentru patologia cardiovasculară asociată și o recomandare de reevaluare ecocardiografică.
Figura 2: CT torace cu substanță de contrast la internare
2. BPOC în observație.
3. Emfizem pulmonar paraseptal și centrolobular difuz bilateral.
4. Nodul pulmonar solitar de lob mediu în observaţie imagistică.
5. Cord pulmonar cronic în observaţie.
6. Hipertensiune pulmonară probabilă.
7. Insuficienţă tricuspidiană moderat-severă.
8. Insuficienţă mitrală moderată.
9. Anemie severă macrocitară de etiologie mixtă – anemie hemolitică cunoscută în puseu de activitate și prin deficit de vitamina B12 – corectată transfuzional și medicamentos.
10. Tabagism cronic sevrat.
Discutii
AHAI apare de obicei insidios, dar în unele cazuri debutul poate fi brusc, cu simptome de anemie severă, nespecifice și variate. Astenia fizică este tipică, pe când dispneea sugerează o patologie
cardiacă coexistentă. Angina sau infarctul miocardic pot apărea la pacienții cu anemie severă și patologie coronariană. De asemenea, vârstnicii cu AHAI prezintă un risc crescut de complicații cardiovasculare care pot fi cauzate parțial de tratament.
Limfadenopatia, splenomegalia palpabilă sau orice organomegalie sunt rare la pacienții cu AHAI primară, prezența lor sugerând AHAI secundară.
Diagnosticul de anemie hemolitică se stabilește prin prezența următoarelor criterii:
1. Anemie normocitară sau macrocitară
2. Reticulocitoză
3. Haptoglobină scazută
4. LDH crescut
5. Bilirubina neconjugată (indirectă) crescută
Testul Coombs direct confirmă diagnosticul definitiv.
Diagnosticul diferențial al anemiei la pacienții internați cuprinde un număr
mare de afecțiuni, iar managementul inițial ar trebui să includă efectuarea unei anamneze și unui examen fizic atent, precum și recoltarea de probe sangvine în vederea investigării deficitului de vitamina B12, folat și/sau fier, bolilor hepatice și renale, infecțiilor, hemoglobinopatiilor, cancerelor, hemolizei induse medicamentos, bolilor autoimune și hematologice etc.
• Boli limfoproliferative: leucemie limfocitară cronică.
• Neoplazii: cancerul ovarian, de prostată.
Tratamentul depinde de severitatea hemolizei, acidul folic fiind de obicei recomandat în toate formele. În timp ce bolile limfoproliferative reprezintă cea mai comună cauză secundară de AHAI, afecțiunile autoimune pot produce uneori forma cu anticorpi la cald, în timp ce bolile virale produc în general forme cu anticorpi la rece. Alteori, cele două forme pot coexista, ducând la o AHAI mixtă. Tratamentul pentru AHAI la cald și mixtă se ajustează în funcție de parametrii clinico-biologici și presupune corticoterapie (linia I), splenectomie (linia II) sau agenți imunosupresori (Rituximab, Ciclofosfamidă). Ocazional, s-a utilizat plasmafereza în formele fulminante, cu beneficii terapeutice tranzitorii. Dacă se suspectează hemoliză indusă medicamentos, se oprește agentul cauzator. Tratamentul principal al anemiei hemolitice autoimune cu aglutinine la rece este încălzirea pacientului.2
În tratamentul iniţial al AHAI la cald, standardul este Prednison 1-1,5 mg/kg/
Figura 3. Electrocardiograma la internare
Figura 4. Evoluția în dinamică a valorilor hemoglobinei
zi. Creșterea hematocritului și scăderea reticulocitelor sunt evidente in 3-4 săptămâni. Un pacient care nu prezintă ameliorare după această perioadă este improbabil să răspundă la tratamentul continuu cu prednison. La un pacient care răspunde la tratament, reducerea lentă a dozei este esențialã pentru a evita recăderea. Creșterea numărului de reticulocite sau scăderea hematocritului indică necesarul creșterii dozei.Splenectomia este indicată la pacienţii care nu reușesc să intre in remisiune. Dacă splenectomia nu aduce beneficii, trebuie încercate unul sau mai multe imunosupresoare.
Transfuziile sunt indicate la pacienţii cu tablou clinic sever ce include anemie, fatigabilitate, toleranţă scăzută la efort, de obicei la un nivel al hemoglobinei sub 8 g/dl. Indiferent de starea clinică a pacientului, transfuzia rapidă a unui volum mare de eritrocite poate avea reacţii adverse grave. Rata de administrare ar trebui să nu depășească 1 ml/kg/oră. Riscul reacţiilor adverse la transfuzia sangvină la pacientii cu AHAI este mereu prezent, din cauza distrugerii sângelui transfuzat de către autoanticorpii pacientului. Acest risc este crescut în special dacă pacientul are aloanticorpi care au fost induși de o sarcină sau de transfuziile anterioare. Din aceste motive, centrul de transfuzie trebuie informat în legătură cu istoricul de imunizare al pacientului. Este important de menționat faptul că la un pacient cu AHAI simptomatică nu trebuie refuzată transfuzia din cauza unei incompatibilități. Testul antiglobulinic pozitiv interferează mereu cu testarea compatibilității.Transfuzia de masă eritrocitară este adesea necesară în managementul pacienților cu AHAI, pentru a menține hemoglobina la un nivel acceptabil clinic, cel puțin până când intră în joc alte strategii terapeutice care ameliorează gradul de hemoliză, iar măduva osoasă a pacientului compensează distrugerea rapidă a hematiilor. Recomandarea pentru transfuzia de sânge se bazează în principal pe severitatea hemolizei, progresia anemiei și, mai important, pe constatările clinice asociate. Determinări în serie ale nivelurilor de hemoglobină și hematocritului, precum și alte teste secundare de laborator, cum ar fi bilirubina indirectă, LDH și haptoglobina, trebuie efectuate la intervale regulate.1,2,3,4
Concluzii
AHAI poate reprezenta o provocare diagnostică și terapeutică. Managementul terapeutic al aceste afecțiuni este influențat de comorbiditățile pacientului, în special de cele cardio-pulmonare.
BIBLIOGRAFIE:
1. Camelia Diaconu. Tratat de Medicină Internă, Editura ALL, 2024. ISBN 978606-587-623-1
2. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. American Journal of Hematology, 69(4), 258–271. doi:10.1002/ajh.10062
3. Lafarge A., Bertinchamp R., Pichereau C., Valade S., Chermak A., Theodose I., Canet E., Lemiale V., Schlemmer B., Galicier L., et al. Prognosis of autoimmune hemolytic anemia in critically ill patients. Ann. Hematol. 2019;98:589–594. doi: 10.1007/s00277-018-3553-9.
4. Fattizzo B., Zaninoni A., Nesa F.,
Sciumbata V.M., Zanella A., Cortelezzi A., Barcellini W. Lessons from very severe, refractory, and fatal primary autoimmune hemolytic anemias. Am. J. Hematol. 2015;90:E149–E151. doi: 10.1002/ajh.24047.
6. Petz, L. D. (2004). A physician’s guide to transfusion in autoimmune haemolytic anaemia. British Journal of Haematology, 124(6), 712–716. doi:10.1111/ j.1365-2141.2004.04841.x
7. Garratty, G. & Petz, L.D. (1993) Transfusing patients with autoimmune haemolytic anaemia. Lancet, 341, 1220
8. Petz, L.D. (1996) Blood transfusion in acquired hemolytic anemias. In: Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd edn (ed. by L.D. Petz, S.N. Swisher, S. Kleinman, R.K. Spence & R.G. Strauss), pp. 469– 499. Churchill Livingstone, New York.
Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia
Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B
Coreflux 250 ULS capsule moi și Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide.
Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare și de activarea sistemului fibrinolitic tisular și circulator.
Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.
Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat și cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei.
Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:
• tromboza venoasă profundă (TVP) și în prevenţia recurenţei TVP,
• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare și progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale și nonfatale,
• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,
• tratament al unei leziuni ischemice,
• tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), și în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,
• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum și tratamentul durerii de repaus.
• Prevenţia și stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică și piciorul diabetic.
• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic și se poate opri evoluţia retinopatiei și nefropatiei diabetice.
Noi orizonturi în diagnosticarea obezității
New horizons in the diagnosis of obesity
Obezitatea reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică la nivel mondial, având în vedere prevalența sa în continuă creștere și efectele pe care le generează asupra sistemului sanitar și economic. Estimările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) arată faptul că, în prezent, prevalența globală a obezițății și supraponderii este de 46% în rândul adulților. La nivel european, 66% din populația adultă asociază un indice de masă corporală (IMC) ≥ 25 kg/m2, în timp ce în Statele Unite ale Americii 70% din populație se încadrează în această categorie. Proiecțiile pentru următoarea decadă sugerează o creștere a prevalenței obezității ce va atinge pragul de 54%, în condițiile în care nu vor fi aplicate măsuri specifice. La nivel național, numărul adulților cu valori crescute ale IMC-ului crește cu 0,2% anual, rata de creștere fiind de circa 15 ori mai mare (3,1%) dacă ne referim la populația pediatrică. În ceea ce privește previziunile legate de impactul economic, obezitatea va genera în anul 2035 pierderi de aproape 3% din produsul intern brut global [1]. Mai mult decât atât, obezitatea impactează calitatea vieții și reduce speranța de viață a pacienților, 10% din decesele de orice cauză fiind atribuite excesului ponderal [2]. În acest context, redefinirea obezității prin prisma complexității sale a determinat specialiștii în domeniu să elaboreze noi standarde de diagnostic.
OUniv.
Dr. Gabriela Radulian
UMF „Carol Davila“, București, România
As. Univ.
Dr. Andreea Andrița
UMF „Carol Davila“, București, România
bezitatea a fost acceptată ca patologie de sine stătătoare încă din anul 1948 de către OMS și, ulterior, recunoscută ca atare de tot mai multe societăți medicale [3-11]. Totuși, această ipoteză rămâne una controversată în medicina modernă, relevând lacune în ceea ce privește încadrarea clinică a obezității ca boală [12]. De-a lungul timpului au fost identificați mai mulți parametri antropometrici pentru a defini obezitatea, precum IMC (raportul dintre greutate și înălțime), circumferința abdominală sau raportul talie-șold. Cea mai larg răspăndită me-
todă utilizată în practica clinică constă în calcularea IMC-ului. Utilizarea acestui parametru asociază o serie de limitări, prin faptul că nu reprezintă o modalitate de măsurare exactă a țesutului adipos și, totodată, nu oferă informații despre distribuția acestuia [12-14]. Date provenite din studii mai recente sugerează includerea unor criterii suplimentare ce vizează efectul excesului adipos asupra stării de sănătate [15-17]
Criterii de diagnostic
Dependența clinicienilor față de IMC pentru definirea obezității a determinat o revizuire radicală a standardelor de diagnostic, aducâmd în prim plan metode mai precise de evaluare. În prezent, definiția obezității include mai mult decât o valoare a IMC-ului ≥ 30 kg/m2, conform unui raport elaborat de o comisie internațională alcătuită din 58 de experți, ce a fost publicat la începutul anului în curs. Din punct de vedere clinic, diagnosticul obezității presupune confirmarea excesului de țesut adipos și identificarea consecințelor pe care acesta le produce asupra stării de sănătate. Recomandările actuale
sugerează utilizarea fie a cel puțin doi parametri antropometrici, fie a metodelor de măsurare directe, precum bioimpedanța sau osteodensitometria, pentru a identifica excesul, respectiv distribuția anormală a țesutului adipos [12]. Fiind cunoscut faptul că utilizarea exclusivă a IMC-ului poate supra sau subdiagnostica obezitatea, noua abordare propusă reduce acest risc [18]. Mai mult decât atât, studiile anterioare au arătat faptul că procentul masei grase sau circumferința abdominală au o acuratețe superioară în a detecta excesul de teșut adipos și, deopotrivă, a riscurilor legate de acesta [19]. De asemenea, riscul de morbiditate și mortalitate este direct proproțional cu circumferița abdominală [20]. Totuși, în cazul persoanelor cu obezitate morbidă (IMC ≥40 kg/m2), evaluările antropometrice suplimentare nu sunt necesare pentru a confirma statusul ponderal [12]. În acest context, IMC rămâne un instrument de screening util pentru a detecta persoanele la care trebuie evaluat excesul de grăsime corporală. Astfel, centrul de interes în ceea ce privește obezitatea nu mai este orientat doar către greutate, ci către compoziția corporală și complicațile asociate.
Prof.
Implicații
fiziopatologice
Mecanismul fiziopatologic responsabil de apariția obezității este unul multifactorial, fiind implicați factori genetici, metabolici, nutriționali și psihologici ce pot altera mecanismele biologice cu rol în menținerea în limite fiziologice a masei, distribuției și funcției țesutului adipos [4,7,21]. Odată instalată adipozitatea excesivă, aceasta poate determina în mod direct modificări de structură și disfuncții la nivel de țesuturi și organe, prin inflamație, fibroză sau dispoziția ectopică, generând un stres hemodinamic și mecanic asupra acestora. Pornind de la aceste constatări, în prezent se consideră că obezitatea presupune prezența obligatorie a țesutului adipos în exces, însoțit sau nu de distribuția sau funcția sa anormală. Conform noilor standarde de diagnostic, obezitatea este împărțită în două categorii: obezitate clinică și preclinică.
Clasificarea obezității
Obezitatea clinică este definită ca o boală cronică, caracterizată prin semne și simptome specifice alterării funcțiilor de organ. Totodată, manifestările clinice pot fi reprezentate prin simpla limitare a desfășurării activităților zilnice, independent de apariția altor afecțiuni medicale. De asemenea, s-a constata că simtomatologia și complicațiile legate de obezitate se pot asocia cu diferite niveluri ale țesutului adipos, iar severitatea acestora este variabilă și independentă de valoarea IMC-ului, existând o susceptibilitate individuală. Mai mult decât atât, specialiștii subliniază faptul că această formă a obezității nu ilustrează riscul cardiometabolic, din moment ce ea poate fi diagnosticată și în absența disfuncțiilor metabolice. Astfel, obezitatea metabolic nesănătoasă trebuie diferențiată de cea clinică, aceasta din urmă reprezentând o suferință cauzată în mod direct de excesul de grăsime, care poate avea repercursiuni asupra altor sisteme și organe. În vederea încadrării în categoria obezității clinice a persoanelor cu exces adipos confirmat, evaluarea trebuie să cuprindă anamneza amănunțită, examenul clinic complet, cât și teste de laborator. Evaluarea biologică este reprezentată de teste standard precum hemoleucograma, profilul glicemic,
lipidic, hepatic și renal, ce pot fi însoțite de cele specifice, în situațiile în care există suspiciunea unei cauze secundare a obezității [12]
Pe de altă parte, obezitatea preclinică, deși caracterizată prin prezența adipozității în exces, presupune prezervarea funcției de organ, nefiind însoțită, așadar, de semne și simptome. De menționat faptul că această terminologie propusă de experți nu coincide cu supraponderea sau cu forma premergătoare obezității clinice. Totuși, cei încadrați în această categorie asociază în general un risc crescut de a dezvolta obezitate clinică sau alte afecțiuni legate de obezitate [12]. Diabetul zaharat de tip 2, steatoza hepatică sau sindromul de apnee în somn sunt câteva dintre patologiile asociate obeziății, ce apar concomitent cu formele clince sau preclinice, având mecanisme fiziopatologice comune. În schimb, complicațiile obezității, precum infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral sau insuficiența renală sunt apanajul formei clinice, sugerând disfuncții severe ale organelor țintă. Mai mult decât atât, ele influențează negativ calitatea vieții și reduc speranța de viață.
Managementul obezității
În ceea ce privește managementul obezității, abordarea terapeutică presupune aplicarea unor mărsuri individualizate, cu scopul de a preveni sau de a trata. Pacienții cu obezitate preclinică asociază riscuri legate de starea de sănătate, țintele terapeutice vizând minimizarea acestora prin măsuri profilactice. Astfel, măsurile nefarmacolgice, ce includ furnizarea informațiilor corecte despre stilul de viață sănătos, reprezintă prima opțiune terapeutică atunci când riscul estimat asociat obezității este redus. Totuși, prezența altor afecțiuni asociate obezității impune stabilirea unei intervenții farmacologice sau chirurgicale, în cazuri selecționate, când scăderea ponderală generează un beneficiu evident asupra prognosticului. Screeningul periodic joacă un rol esențial în diagnosticul precoce al obezității clinice. Experții subliniază faptul că cei care asociază simptomatologie specifică datorată excesului ponderal trebuie să beneficieze în timp util de servicii de îngrijire corespunzătoare, cât și de acces la
tratamente bazate pe dovezi [12]. În aceste situații, principalul obiectiv este de a ameliora manifestările clinice și de a îmbunătăți calitatea vieții. Prin ameliorarea simptomatologiei și a rezultatelor investigațiilor paraclinice se poate obține remisia obezității clinice. O formă de remisie poate fi reprezentată de rezoluția tabloului clinic, pe o perioadă de cel puțin șase luni, în absența tratamentului farmacologic. În prezent, nu există o corelație clară între numărul de kilograme pierdute și îndeplinirea acestor obiective [12], însă stabilirea țintelor terapeutice și atingerea acestora previn inerția terapeutică [17] . Alegerea corectă a opțiunii de tratament poate determina încetinirea progresiei bolii și reducerea mortalității. Totuși, de perspectivă, vor fi necesare studii care să analizeze impactul pe care remisia formei clinice a obezității îl generează asupra prognosticului pe termen lung al bolii.
Concluzii
Reîncadrarea obezității oferă o viziune mai amplă asupra complexității sale și reflectă progresele recente în domeniul cercetării medicale. Elaborarea unor criterii obiective de diagnostic, dincolo de valoarea IMC-ului, își propune furnizarea unui limbaj comun în ceea ce privește obezitatea. Diferențierea celor două forme ale obezității permite accesul persoanelor cu obezitate la servicii de îngrijire specializate, încă din stadiile incipiente, ceea ce reduce riscul de apariție a complicațiilor. Pe de altă parte, experții aduc în discuție necesitatea identificării unor factori de predicție ai progresiei bolii, cât și criterii care să definească în mod mai clar remisia sau vindecarea acesteia [12]. În concluzie, noua viziune asupra obezității trage un semnal de alarmă legat de necesitatea unei abordări multidisciplinare, iar adoptarea noilor criterii permit îngrijirea mai eficientă a pacienților și o îmbunătățirea generală a sănătății publice.
Bibliografie
1. WORLD OBESITY ATLAS 2024. https://data.worldobesity.org/publications/WOF-Obesity-Atlas-v7.pdf.
2. IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) 2024. Global Burden of Disease. University of Washington. Online database: https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/.
3. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet, 2004.
4. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO technical report series 894. World Health Organisation, 2000.
5. Carruba MO, Busetto L, Bryant S, et al. The European Association for the Study of Obesity (EASO) endorses the Milan Charter on Urban Obesity. Obes Facts, 2021.
6. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Consensus statement on obesity as a disease. https:// asmbs.org/resources/consensus-statement-on-obesity-as-a-disease/.
7. Bray GA, Kim KK, Wilding JPH. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev, 2017.
8. Rathbone JA, Cruwys T, Jetten J, Banas K, Smyth L, Murray K. How conceptualizing obesity as a disease affects beliefs about weight, and associated weight stigma and clinical decision-making in health care. Br J Health Psychol, 2023.
9. Kim B-Y, Kang SM, Kang J-H, et al.
2020 Korean Society for the Study of Obesity guidelines for the management of obesity in Korea. J Obes Metab Syndr, 2021.
10. Mechanick JI, Garber AJ, Handelsman Y, et al. American Association of Clinical Endocrinologists’ position statement on obesity and obesity medicine. Endocr Pract, 2012.
11. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) indications for metabolic and bariatric surgery. Obes Surg, 2023.
12. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol, 2025.
13. Bluher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol, 2019.
14. Bray GA. Beyond BMI. Nutrients, 2023.
15. Mechanick JI, Hurley DL, Garvey WT. Adiposity-based chronic disease as a new diagnostic term: the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology position statement. Endocr Pract, 2017.
16. Fruhbeck G, Busetto L, Dicker D, et al. The ABCD of obesity: an EASO position statement on a diagnostic term with clinical and scientific implications. Obes Facts 2019.
17. Busetto, L., Dicker, D., Frühbeck, G. et al. A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nat Med, 2024.
18. Sperrin M, Marshall AD, Higgins V, Renehan AG, Buchan IE. Body mass index relates weight to height differently in women and older adults: serial cross-sectional surveys in England (1992–2011). J Public Health, 2016.
19. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 19992004). Arch Intern Med, 2008
20. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol, 2020.
21. Purnell JQ. Definitions, classification, and epidemiology of obesity. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al, eds. Endotext [Internet], 2000.
Inhibitorii SGLT2 vin cu multiple beneficii. Sunt și potențiale riscuri?
SGLT2 inhibitors come with multiple benefits. Are there potential risks?
Inhibitorii de SGLT2 (SGLT2i) acționează prin inhibarea selectivă a proteinei localizate la nivelul tubilor contorți proximali renali, responsabilă de reabsorbția glucozei filtrate din sânge. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pragul de la care se face reabsorbția poate crește, iar expresia SGLT2 poate fi suprareglată, provocând un răspuns maladaptativ care agravează hiperglicemia. Inhibarea selectivă a SGLT2 poate reduce acest prag la 40-120 mg/dL.
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, INDNBM N.C. Paulescu, București
UDr. Adrian Buzoi
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, INDNBM N.C. Paulescu, București
n aspect important al mecanismului de acțiune este efectul asupra gluconeogenezei și cetogenezei. Spre deosebire de alte medicamente antihiperglicemiante, SGLT2i cresc, mai degrabă decât să suprime, gluconeogeneza și cetogeneza. Acest efect aparent contradictoriu se datorează activării sirtuinei 1, care la rândul ei activează PGC-1α și FGF21, contribuind la efectele cardioprotectoare.
Beneficii aduse de această clasă de medicație în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 sunt multiple, vom enumera în cele ce urmează câteva dintre acestea:
Controlul glicemic
iSGLT2 reduc HbA1c cu 0,5-1% după aproximativ 6 luni de tratament și valorile glicemiei bazale și postprandiale. Doza tipică este de 100-300 mg canagliflozin, 5-10 mg dapagliflozin sau 10-25 mg empagliflozin, administrată o dată pe zi înainte de prima masă.
Beneficiile cardiovasculare
Principalul beneficiu constă în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare majore. Studiile clinice au demonstrat că empagliflozin poate reduce riscul de deces cardiovascular cu 38% la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boală cardiovasculară aterosclerotică. SGLT2i au demonstrat că pot reduce mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
De asemenea date din studii clinice arată o reducere a riscului de spitalizare pentru insuficiență cardiacă: s-a demonstrat că iSGLT2 reduc semnificativ numărul de spitalizări pentru insuficiență cardiacă, atât la pacienții cu boală cardiovasculară aterosclerotică, cât și la cei cu factori de risc cardiovascular. De exemplu, dapagliflozin a fost aprobat de FDA pentru tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție scăzută, inclusiv la pacienții fără diabet zaharat. Empagliflozin este, de asemenea, indicat pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice simptomatice la adulți cu și fără .
Această clasa de medicamente scad riscul de fibrilație atrială: Date din viața reală sugerează că pot scădea riscul de fibrilație atrială la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
Beneficiile renale sunt si ele un beneficiu documentat al SGLT2i
Studiile clinice au arătat că pot încetini progresia bolii renale cronice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Un studiu a demonstrat că tratamentul poate reduce cu 58% riscul de complicații renale grave comparativ cu inhibitorii DPP-4. Acest efect protector este independent de îmbunătățirea controlului glicemic și, probabil, independent de alte efecte comune cu inhibitorii DPP-4, cum ar fi scăderea tensiunii arteriale sau pierderea în greutate . Un mecanism important prin care se exercită efectele renoprotectoare este reducerea hiperfiltrării glomerulare . Prin scăderea reabsorbției de sodiu la nivelul tubilor proximali, se crește aportul de sodiu la nivelul maculei densa, ceea ce declanșează mecanismul de feedback tubuloglomerular. Acest mecanism stimulează contracția arteriolelor eferente și dilatarea arteriolelor aferente, reducând astfel presiunea intraglomerulară și hiperfiltrarea glomerulară. Prin reducerea presiunii intraglomerulare, se reduce și albuminuria, un marker important al afectării renale . De asemenea este demonstrat și un risc mai mic de dezvoltare și evoluție a bolii renale diabetice, chiar și la pacienții fără boli cardiovasculare.
Beneficii metabolice
Studiile au arătat că pacienții care au utilizat ca monoterapie timp de 24-26 de săptămâni au pierdut aproximativ 2,3-3,5 kg. De asemenea apare și o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu 1,4-3,7 mmHg și a tensiunii arteriale diastolice cu 0,6-2,0 mmHg. Ca orice medicație care aduce multi-
Conf. Univ. Dr. Viviana Elian
ple beneficii, aceasta generează și posibile reacții adverse ca urmare a tratamentului:
• Infecțiile fungice genitale: pot crește riscul de infecții genitale, cum ar fi candidoza vaginală, vulvovaginita și balanita. Acest risc este mai mare la femei și la pacienții cu antecedente de infecții genitale recurente. Infecțiile sunt de obicei ușoare și se rezolvă rapid cu tratament antifungic oral sau topic și întreruperea SGLTz1 pe durata scurtă cu reluare ulterioară.
• Cetoacidoza diabetică: Au fost raportate cazuri de cetoacidoză diabetică la pacienții tratați cu iSGLT2. Este important de menționat că, cetoacidoza asociată cu utilizarea poate apărea chiar dacă nivelul glicemiei nu este foarte ridicat. În unele cazuri, pacienții au prezentat valori ale glicemiei mai mici decât cele anticipate.
• Deshidratarea: pot crește riscul de deshidratare, din cauza creșterii excreției urinare de glucoză și sodiu..
• Infecțiile tractului urinar: pot crește riscul de infecții ale tractului urinar, inclusiv pielonefrită și urosepsis. Simpto-
mele includ senzație de arsură la urinare, nevoie frecventă de a urina, durere în pelvis, sânge în urină, febră, dureri de spate, greață sau vărsături.
• Hipotensiunea arterială: pot determina hipotensiune arterială, în special la pacienții cu volum intravascular scăzut sau la cei care utilizează diuretice.
• Fracturile osoase: studiile clinice au sugerat o posibilă creștere a riscului de fracturi osoase la pacienții tratați cu canagliflozin.
• Amputații ale membrelor inferioare: studiile clinice au arătat un risc crescut de amputații ale membrelor inferioare la pacienții tratați cu canagliflozin. Factorii de risc pentru amputații includ antecedente de amputație, boală vasculară periferică și neuropatie.
Pentru a optimiza managementul reacțiilor adverse asociate inhibitorilor SGLT2, se recomandă monitorizarea periodică a pacienților, inclusiv evaluarea statusului volemic, funcției renale și a semnelor de infecție, precum si dozarea prezenței corpilor cetonici urinari in ca-
zuri de stres major.
Pacienții trebuie sfătuiți să mențină o hidratare adecvată pentru a reduce riscul de deshidratare și hipotensiune, în special în condiții de căldură excesivă sau efort fizic intens.
În cazul infecțiilor tractului urinar sau a celor fungice genitale, tratamentul prompt cu antibiotice sau antifungice adecvate este esențial, iar pacienții cu episoade recurente pot beneficia de măsuri profilactice.
De asemenea, pacienții cu factori de risc pentru fracturi osoase sau amputații trebuie monitorizați atent, iar strategii precum suplimentarea cu vitamina D și calciu, precum și îngrijirea adecvată a membrelor inferioare, pot contribui la reducerea acestor riscuri.
În cazul apariției cetoacidozei diabetice, tratamentul cu SGLT2i trebuie întrerupt imediat. De asemenea, se recomandă întreruperea temporară a tratamentului la pacienții care sunt supuși unor intervenții chirurgicale majore sau care sunt internați din cauza unor afecțiuni grave.
Abordarea obezității: bune practici și considerații
Addressing obesity: best practices and considerations
Obesity is a chronic, progressive and multifactorial condition with a major impact on global health. It affects millions of people and is closely associated with numerous chronic comorbidities, including type 2 diabetes, cardiovascular disease, and certain cancers (1,2). Although genetic predisposition plays a significant role in the occurrence of obesity, environmental factors, lifestyle and diet are essential contributors to its development and progression. In recent decades, due to increased accessibility to high-calorie foods and decreased levels of physical activity, obesity has become a major public health problem (1) .
CDr. Delia Reurean-Pintilei
Dep. de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice, Centrul Medical Consultmed, 700547 Iași
Dr. Valentina Anton
Dep. de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice, Centrul Medical Consultmed, 700547 Iași
onform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) în anul 2022, aproximativ 2,5 miliarde de adulți cu vârsta de 18 ani și peste, prezentau un grad de exces de greutate încadrat în suprapondere, iar 890 de milioane de persoane trăiau obezitate, aceste cifre reprezentând 43% dintre adulți (43% dintre bărbați și 44% dintre femei). Creșterea este semnificativă, având în vedere datele din anul 1990, când 25% dintre adulți erau raportați cu suprapondere. Aceeași tendință ascendentă este observată și în rândul copiilor și adolescenților. Aproximativ 37 de milioane de copii sub 5 ani erau supraponderali în 2022, iar în grupa de vârstă 5-19 ani, peste 390 de milioane de copii și adolescenți prezentau exces de greutate. Prevalența supraponderii în această categorie a crescut semnificativ, de la 8% în 1990 la 20% în 2022. De asemenea, numărul tinerilor cu obezitate a înregistrat o creștere dramatică, de la 31 de milioane în 1990 la 160 de milioane în 2022. Aceste date subliniază amploarea acestui fenomen și necesitatea unor măsuri urgente pentru prevenirea și gestionarea obezității la toate categoriile de vârstă (2) .
Etiopatogeneza obezității
Prezența unui aport energetic care depășește consumul, menținut pe o perioadă îndelungată de timp, conduce la acumularea de triacilglicerol în țesutul adipos, reprezintând mecanismul central al acestei patologii. Pe lângă factorii genetici, societatea modernă contribuie la creșterea obezității prin accesul facil la alimente procesate, hipercalorice, dar sărace în nutrienți esențiali (3,4). De asemenea, disparitățile rasiale și socioeconomice, influențele prenatale și modificările de mediu care promovează consumul de alimente procesate și activitatea fizică redusă, sunt factori care contribuie semnificativ la această problemă majoră de sănătate publică.
Reglarea echilibrului energetic este un proces biologic complex, reglat de factori genetici, hormonali și metabolici. Deși acest mecanism dispune de un control strict, el poate fi suprasolicitat și perturbat de presiunile sociale, de strategiile agresive de marketing alimentar și de accesibilitatea facilă la alimente hipercalorice. Studiile recente evidențiază interacțiunea dintre variațiile biologice individuale și acești factori externi, creând un teren favorabil pentru acumularea excesului ponderal (3,4). Prin urmare, obezitatea nu este doar o consecință a stilului de viață, ci rezultatul unei interacțiuni complexe între factori genetici, de mediu, comportamentali, fiziologici, sociali și culturali, ceea ce impune o abordare medicală multifactorială, implicând profesioniști din domeniul sănătății din mai multe specialități medicale.
Factori din perioada fetală și a primilor ani de viață
Epigenetica joacă un rol esențial în predispoziția la obezitate, influențând reglarea metabolică încă din stadiile incipiente ale vieții. Alimentația maternă și statusul ponderal al mamei au un impact direct asupra dezvoltării metabolice a fătului, crescând riscul de obezitate atât în copilărie, cât și la vârsta adultă (5). Cercetările arată că un copil cu obezitate are un risc de cinci ori mai mare de a deveni un adult cu obezitate, iar acest risc este amplificat de factori sociali și economici (6)
Obezitatea infantilă este determinată de interacțiuni complexe între factori genetici, epigenetici și de mediu. Obezitatea maternă, nutriția din timpul sarcinii și tulburările metabolice asociate, cum ar fi diabetul gestațional, pot influența programarea metabolică fetală, favorizând un apetit crescut și acumularea excesivă de țesut adipos. Studiile sugerează că modificările epigenetice cauzate de un indice de masă corporală (IMC) crescut al mamei, creșterea excesivă în greutate în sarcină și diabetul gestațional pot perturba mecanismele de reglare a greutății corporale pe termen lung (5,6). Date recente indică, de asemenea, o legătură între statutul socioeconomic și obezitatea pediatrică. Elevii din școlile publice prezintă, în medie, IMC-uri mai mari, iar cei care beneficiază de mese gratuite sau la preț redus au o predispoziție crescută la obezitate, sugerând că expunerea la alimente ad libitum poate influența negativ comportamentul alimentar (7). Astfel,
prevenția este necesară încă din perioada precoce ale dezvoltării și trebuie să includă intervenții nutriționale timpurii, noțiuni documentate de educație pentru sănătate și strategii centralizate de reducere a influențelor sociale și economice nefavorabile.
Dincolo de influențele epigenetice, factorii genetici contribuie semnificativ la susceptibilitatea pentru obezitate. Studiile efectuate pe gemeni, persoane adoptate și familiile acestora, sugerează că între 40-70% din variația IMC este ereditară. Adolescenții care au un părinte cu obezitate prezintă un risc de 3-4 ori mai mare de a dezvolta obezitate, iar acest risc crește de peste 10 ori în cazul în care ambii părinți suferă de această afecțiune (8,9). Totuși, testele genetice actuale nu pot prezice cu precizie apariția obezității, deoarece factorii de mediu influențează semnificativ expresia genelor implicate (5)
Alimentația
și stilul de viață
În ultimii 70 de ani, s-a observat o tranziție globală către alimente procesate și bogate în calorii. Consumul de fructe, legume și lactate recomandate a scăzut, în timp ce aportul de grăsimi, zaharuri, carne și cereale a crescut.
Dieta occidentală, bogată în alimente procesate, zaharuri rafinate și grăsimi saturate, a fost corelată cu creșterea obezității la nivel global. Consumul de calorii a crescut semnificativ între anii 1970 și 2000, de la 2398 kcal/zi/persoană la 2895 kcal/zi/persoană. Conceptul de „dietă occidentală” este în creștere la nivel global și este corelat cu afecțiuni inflamatorii cronice, precum diabetul, ateroscleroza și boala renală cronică (10) .
Controlul aportului alimentar implică mecanisme complexe care integrează semnale periferice și centrale. La nivel periferic, tractul gastrointestinal generează semnale orexigene și anorexigene, transmise prin nervul vag către nucleii hipotalamici, unde contribuie la reglarea homeostatică a ingesiei alimentare. Un factor esențial în această reglare este microbiomul intestinal, care influențează eliberarea de peptide din celulele enteroendocrine, realizând astfel semnalizarea hipotalamică. În plus, microbiomul interacționează cu sistemul nervos central prin intermediul mediatorilor inflama-
tori și al metaboliților neuroactivi, având un impact direct asupra comportamentului alimentar (11) .
La nivel central, aportul alimentar este reglat nu doar prin mecanism homeostatice, ci și prin rețele neuronale implicate în procesul de recompensă. Mecanismele homeostatice controlează aportul energetic pentru a menține echilibrul metabolic, implicând hipotalamusul și căile neuroendocrine, iar sistemele neuronale implicate în procesarea recompenseiprecum cortexul prefrontal, amigdala și nucleul accumbens - joacă un rol esențial în motivația alimentară și în răspunsul la stimuli alimentari plăcuți (12-15)
Factori externi, cum sunt expunerea la indicii alimentari, stresul cronic, privarea de somn și condiționarea socială, pot depăși capacitatea mecanismelor de control homeostatic, favorizând un consum alimentar hedonic, independent de necesitățile energetice reale (5,6). Un exemplu în acest sens este oferit de situațiile de stres acut, acestea activând axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală (HHS), crescând secreția de cortizol, în consecință amplifică dorința pentru alimente bogate în grăsimi și zaharuri (7). În plus, expunerea repetată la alimente hiperpalatabile poate duce la desensibilizarea sistemului de recompensă dopaminergic, necesitând consumul crescut din același aliment pentru a obține aceeași satisfacție, un mecanism similar cu cel observat în dependențele comportamentale (16-21) Reglarea aportului alimentar este un proces complex, influențat de interacțiunile dintre hipotalamus, sistemul de recompensă și microbiomul intestinal. Semnalele orexigene și anorexigene, transmise vagal și modulate de metaboliții microbieni, influențează activitatea hipotalamică și homeostazia energetică (11)
scăzute ale obezității, oamenii parcurg între 14.000 și 18.000 de pași pe zi, în timp ce media zilnică în SUA este de doar 5.000 - 6.000 de pași (22). De asemenea, scăderea cheltuielilor energetice legate de activitatea profesională contribuie la această tendință, cu un deficit estimat de 140 kcal/zi la bărbați și 120 kcal/zi la femei. Persoanele cu dizabilități fizice sau mobilitate redusă prezintă un risc și mai mare de obezitate. Pentru combaterea acestei probleme, este esențială promovarea activității fizice zilnice și reducerea timpului petrecut în activități sedentare, în paralel cu politici publice care să încurajeze un stil de viață activ.(21)
Activitatea fizică joacă un rol esențial în reglarea balanței energetice și prevenirea obezității, fiind unul dintre principalii factori care influențează consumul total de energie. Reducerea activității fizice regulate și creșterea comportamentului sedentar sunt corelate cu o prevalență mai mare a obezității, mai ales în comunitățile unde numărul de pași zilnici este redus. Studiile arată că în comunitățile cu rate
Somnul insuficient și perturbarea ritmului circadian sunt factori importanți în susceptibilitatea pentru obezitate și boli metabolice. Lipsa somnului activează sistemul dopaminergic implicat în consum, determinând o creștere a consumului de alimente hipercalorice, în special bogate în grăsimi (14,22). Studiile arată că reducerea duratei somnului nocturn și munca în ture de noapte sunt asociate cu un risc crescut de obezitate, prin scăderea consumului energetic și creșterea sedentarismului. Angajații care lucrează în ture sunt mai predispuși la creștere în greutate și tulburări metabolice, din cauza modificărilor în secreția hormonilor foamei și sațietății. De asemenea, privarea de somn contribuie la inflamația cronică și la dereglări metabolice, amplificând riscul de DZ2 și boli cardiovasculare (22). Din aceste considerente, asigurarea unui somn adecvat și menținerea unui ritm circadian echilibrat sunt esențiale în prevenția obezității și a complicațiilor metabolice. Diagnosticarea și tratamentul obezității necesită o înțelegere a multiplelor sale cauze, incluzând atât factori de stil de viață, cât și etiologii secundare (ex. hipotiroidism, sindrom Cushing), precum și utilizarea anumitor medicamente. Anumite antipsihotice (ex. olanzapina, quetiapina), antiepileptice (gabapentin), hipoglicemiante (sulfoniluree, tiazolidindione) și antidepresive (amitriptilină, mirtazapină) sunt asociate cu creșteri semnificative în greutate.(23) De asemenea, glucocorticoizii, prescriși frecvent pentru efectele antiinflamatorii, pot contribui la acumularea ponderală. Evaluarea periodică a schemelor de terapie este imperios necesară pentru a preveni și gestiona eficient creșterea în greutate (4,8) .
este insuficientă sau dificil de menținut, ceea ce face ca terapia farmacologică sau chirurgicală să devină opțiuni necesare. Terapia medicamentoasă este indicată pacienților cu IMC ≥ 30 kg/m² sau IMC ≥ 27 kg/m² în prezența comorbidităților asociate obezității.
În România, opțiunile actuale de tratament pentru obezitate și accesul pacienților la medicație sunt invariabil influențate de politicile de compensare. Orlistatul este singurul medicament compensat, însă doar pentru anumite categorii de pacienți, conform unui protocol specific. Pe de altă parte, Liraglutida este disponibilă pe piață, dar nu beneficiază de compensare, ceea ce poate reprezenta un obstacol financiar pentru mulți pacienți. Semaglutida, cu rezultate superioare în scăderea ponderală, urmează să fie lansată în România, dar va fi disponibilă pacienților prin achiziție directă în baza prescripției medicale. Similar, Tirzepatida, un agonist dual al receptorilor GLP-1 și GIP, agent farmacologic inovator pentru controlul greutății, se găsește deja în farmacii, dar costurile sunt suportate integral de pacienți. Astfel, în ciuda progreselor în domeniul farmacologic, accesul pacienților la tratamente moderne rămâne o provocare din cauza lipsei compensării pentru cele mai eficiente opțiuni disponibile.
Orlistatul este indicat pacienților cu IMC ≥ 30 kg/m² și celor cu suprapondere (IMC ≥ 28 kg/m²) cu factori de risc, alături de o dietă hipocalorică. Tinerii între 18-26 de ani, fără venituri, pot beneficia de tratament doar dacă au IMC ≥ 30 kg/m² și cel puțin o comorbiditate (diabet tip 2, dislipidemie, hipertensiune controlată, steatoză hepatică, apnee de somn). Dacă după 12 săptămâni scăderea în greutate este sub 5%, indicația este de întrerupere a tratamentului (29)
Deși inițial destinată tratamentului diabetului zaharat tip 2, liraglutida, este aprobată și pentru managementul obezității în doza de 3,0 mg/zi, contribuind la o reducere semnificativă a greutății corporale, de până la 9,2% la pacienții fără diabet. Acționând prin reducerea apetitului și încetinirea golirii gastrice, profilul de siguranță este favorabil, necesitând însă precauții în administrarea la pacienții cu anumite afecțiuni gastrointestinale sau renale (30) . Tirzepatid este o terapie revoluționară aprobată pentru obezitate, disponibilă în doze de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 12,5 mg și
până la 15 mg/săptămânal, doză la care poate determina o pierdere în greutate de până la 20,9%. In Romania se regasesc dozele de 2,5 mg si 5 mg. Mecanismul dual, care acționează atât pe receptorii GLP-1, cât și pe GIP, face ca tirzepatida sa fie una dintre cele mai promițătoare terapii pentru pacienții cu obezitate. Efectele secundare sunt cele gastro-intestinale, comune clasei de medicație incretinică, iar utilizarea sa necesită monitorizarea efectelor medicamentelor orale cu indice terapeutic îngust (cum este warfarina) sau a căror eficacitate depinde de atingerea unei concentrații prag. De asemenea există măsuri specifice privind contracepția și, valabil pentru toți reprezentanții clasei terapeutice, nu se utilizează la persoanele cu antecedente personale sau familiale de cancer medular tiroidian sau neoplazie endocrină multiplă de tip 2 (30,31) . Semaglutida, utilizată în doze de 0,25 mg, 0,5 mg și 1 mg pentru tratamentul diabetului zaharat tip 2, este aprobată pentru managementul obezității la doza de 2,4 mg/săptămânal, care poate conduce la o reducere ponderală de până la 14,9% la pacienții fără diabet. Comparativ cu alte terapii, se remarcă prin eficiență crescută și necesită monitorizare atentă și precauțiile enunțate mai sus. În România, semaglutida de 2,4 mg va fi disponibilă în curând (30,32)
Pentru pacienții cu obezitate severă, la care medicația nu este suficientă sau accesibilă, chirurgia bariatrică reprezintă o opțiune importantă. Proceduri precum bypassul gastric și gastrectomia longitudinală s-au dovedit eficiente atât în reducerea greutății, cât și în ameliorarea comorbidităților asociate. Totuși, accesul la aceste intervenții este condiționat de criterii medicale stricte și de resursele financiare ale pacienților. Chirurgia metabolică și bariatrică este recomandată persoanelor cu IMC ≥35 kg/m², indiferent de existența sau gravitatea comorbidităților si poate fi o opțiune pentru pacienții cu afectare metabolică și un IMC cuprins între 30 și 34,9 kg/m² (33)
Concluzii
Obezitatea este o afecțiune complexă și multifactorială, influențată de interacțiunea dintre factori genetici, epigenetici, comportamentali și de mediu. Având în vedere impactul său semnificativ asupra
sănătății publice și asupra economiei sistemelor de sănătate, gestionarea eficientă a obezității necesită o abordare multifactorială. Intervențiile trebuie să combine educația nutrițională, promovarea activității fizice, optimizarea comportamentului alimentar și gestionarea stresului, alături de politici publice de sănătate care să faciliteze accesul la opțiuni alimentare sănătoase și activitate fizică. De asemenea, este esențial ca strategiile de prevenție și tratament să fie personalizate, ținând cont de particularitățile biologice, psihosociale și economice ale fiecărei persoane. Numai printr-o colaborare strânsă între specialiștii din domeniul sănătății si promovarea unui stil de viață sănătos la nivel de comunitate, se pot obține rezultate sustenabile și eficiente în combaterea acestei epidemii globale.
Bibliografie
1. Singh A, Hardin BI, Singh D. Epidemiologic and etiologic considerations of obesity. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cited 2025 Mar 2]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK585067.
2. World Health Organization. Diabetes: key facts. WHO; 2024 [cited 2025 Mar 2]. Available from: https://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
4. Jin X, Qiu T, Li L, et al. Pathophysiology of obesity and its associated diseases. Acta Pharm Sin B. 2023;13(6):2403–24. doi:10.1016/j.apsb.2023.01.012.
5. Sanlı E, Kabaran S. Maternal obesity, maternal overnutrition and fetal programming: effects of epigenetic mechanisms on the development of metabolic disorders. Curr Genomics. 2019;20(6):419–27.
6. Simmonds M, Llewellyn A, Owen CG, Woolacott N. Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2016;17(2):95–107.
7. Li J, Hooker NH. Childhood obesity and schools: evidence from the national survey of children’s health. J Sch Health. 2010;80(2):96–103.
Diabetul zaharat și afecțiunile oncologice
Diabetes and oncological diseases
The link between diabetes and oncological conditions is complex, these pathologies with a significant increase in incidence and prevalence share not only a series of risk factors, but also the ability to aggravate each other. Common risk factors include obesity, lack of physical activity, calorically and nutritionally imbalanced diets, aging, excessive alcohol consumption, smoking, and some genetic factors (1). Some oncology therapies can worsen the course of pre-existing diabetes or lead to the onset of de novo diabetes. On the other hand, the presence of chronic complications of diabetes can influence the choice of oncological therapies and the prognosis of patients (2) .
Dr. Mirela-Simona Nicodim
Medic primar Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Sp. Cl. Jud. de Urg. „Sf. Apostol Andrei” Constanța
Relația dintre diabetul zaharat și afecțiunile oncologice
Studiile arată că la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 există un risc crescut de a dezvolta o serie de afecțiuni oncologice, printre acestea numărându-se cancerul hepatic și pancreatic, cancerul colorectal, cancerul renal și de vezică urinară, cancerul mamar și endometrial, limfomul nonHodgkin (1,3). Unele studii arată un risc crescut de cancer pulmonar la femei (nu și la bărbați), dar datele necesită confirmări suplimentare (4)
Există și forme de cancer care apar mai rar la persoanele cu diabet zaharat, un exemplu fiind cancerul de prostată, iar explicația constă în nivelurile scăzute de testosteron întâlnite frecvent la pacienții cu diabet zaharat (3) .
Mecanismele care stau la baza riscului crescut de cancer la pacienții cu diabet zaharat sunt complexe și multiple. Încă din 1929, Otto Warburg a expus teoria metabolismului glucidic alterat al celulelor canceroase (efectul Warburg), cu creșterea ratei de absorbție a glucozei și a producției preferențiale de lactat, chiar și în prezența oxigenului (5) .
Printre cele mai importante mecanisme incriminate în apariția afecțiunilor oncologice la persoanele cu diabet
zaharat se numără cele care țin de insulinorezistență și hiperglicemia cronică, cu activarea căilor inflamatorii, nivel crescut de citokine proinflamatorii (interleukina-6, IL-6, factorul de necroză tumorală α, TNF-α), creșterea stresului oxidativ, cu generarea de specii reactive de oxigen (ROS), stimularea angiogenezei, acumularea de oncometaboliți, dezechilibrul proto-oncogene/supresor tumoral și modificări posttranslaționale ce induc deteriorare celulară, transformare și proliferare malignă (6,7,8). Alte mecanisme implicate sunt legate de nivelurile crescute de IGF-1(insulin-like growth factor-1) și leptină, nivelurile scăzute de adiponectină, precum și de modificări ale hormonilor sexuali (6,7,8)
O serie de factori de risc asociați frecvent diabetului zaharat (obezitate, dislipidemie, disbioză intestinală) sunt considerați promotori ai proceceselor oncogenetice. Astfel, obezitatea este asociată cu creșterea nivelului citokinelor pro-mitogene și a factorilor de creștere legați de excesul de țesut adipos, nivel crescut de estrogeni periferici, inflamație cronică și stres oxidativ crescut, cu generarea de specii reactive de oxigen, urmarea fiind deteriorarea și proliferarea celulară (1,9). În plus, asocierea obezității crește riscul de efecte adverse ale terapiilor oncologice și poate influența negativ mortalitatea (10). Dislipidemia se asociază cu stres oxidativ crescut, dereglarea imunității, reglarea scăzută a proliferării și creșterii celulare, iar disbioza intestinală, întâlnită frecvent la pacienții cu diabet zaharat se asociază cu inflamație cronică, afectarea funcției imunitare, producerea de oncometaboliti (11)
Există și cazuri în care diabetul za-
harat apare secundar anumitor afecțiuni oncologice. Un exemplu este diabetul nou descoperit ca semn precoce al cancerului pancreatic. Pe de altă parte, studiile care investighează prevalența cancerului pancreatic arată că există un risc crescut de până la două ori în rândul persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 de lungă durată. De aceea, se sugerează că screening-ul pentru cancerul pancreatic ar trebui să înceapă de la primele valori crescute ale glicemiei, lucru dificil de realizat în condițiile unei creșteri semnificative a cazurilor de diabet zaharat tip 2 (12)
Terapia oncologică și riscul de diabet zaharat
Anumite terapii oncologice pot induce hiperglicemie. Acest risc este minor în cazul terapiilor oncologice convenționale, dar poate fi semnificativ crescut în ceea ce privește unele terapii moderne. Astfel, imunoterapia cu inhibitori PD1/ PD-L1 (programmed cell death protein 1/programmed death ligand-1) și CTLA-4 (anti-cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4), activează celulele T și crește răspunsul imun împotriva celulelor maligne, dar poate provoca fenomene autoimune și poate reduce producția de insulină din celulele insulare. Terapiile target cu inhibitori PI3K/ mTOR influențează căile de semnalizare sau proteinele aberante din celulele maligne, inhibă proliferarea celulară, reglează ciclul celular sau induc apoptoza și pot induce rezistență la insulină. Terapiile hormonale (antiestrogenice,
For inflammatory diseases of the posterior segment of the eye
CURCUMINA
CARE AJUNGE LA RETINĂ Pentru bolile inflamatorii
An effective adjuvant for both intravitreal and topical medical therapy
țiuni oncologice, iar unele terapii oncologice pot influența negativ controlul glicemic. Prognosticul pacienților poate fi influențat negativ, atât prin riscul unor cauze de deces care nu sunt legate de cancer, cât și prin alegerea anumitor terapii oncologice în funcție de afecțiunile cronice subiacente. Evaluarea atentă a pacienților și abordarea corectă din punct de vedere terapeutic pot îmbunătăți semnificativ acest prognostic.
Bibliografie
1. Olatunde, A., Nigam, M., Singh, R.K. et al. Cancer and diabetes: the interlinking metabolic pathways and repurposing actions of antidiabetic drugs. Cancer Cell Int 21, 499 (2021). https://doi.org/10.1186/ s12935-021-02202-5
2. Shahid RK, Ahmed S, Le D, Yadav S. Diabetes and Cancer: Risk, Challenges, Management and Outcomes. Cancers (Basel). 2021 Nov 16;13(22):5735. doi: 10.3390/cancers13225735. PMID: 34830886; PMCID: PMC8616213.
3. Tsilidis KK, Kasimis JC, Lopez DS, Ntzani EE, Ioannidis JP. Type 2 diabetes and cancer: umbrella review of meta-analyses of observational studies. BMJ. 2015 Jan 2;350:g7607. doi: 10.1136/bmj.g7607. PMID: 25555821.
4. Yi ZH, Luther Y, Xiong GH, Ni YL, Yun F, Chen J, Yang Z, Zhang Q, Kuang YM, Zhu YC. Association between diabetes mellitus and lung cancer: Meta-analysis. Eur J Clin Invest. 2020 Oct;50(10):e13332. doi: 10.1111/ eci.13332. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32589285
5. Liberti MV, et al. The Warburg Effect: How Does it Benefit Cancer Cells? Trends Biochem Sci. 2016 Mar;41(3):211-218. doi: 10.1016/j.tibs.2015.12.001. Epub 2016 Jan 5 doi: 10.1016/j.tibs.2016.01.004. PMID: 26778478; PMCID: PMC4783224.
6. Kalyanaraman B. Teaching the basics of cancer metabolism: Developing antitumor strategies by exploiting the differences between normal and cancer cell metabolism. Redox Biol. 2017 Aug;12:833-842. doi: 10.1016/j.redox.2017.04.018. Epub 2017 Apr 13. PMID: 28448945; PMCID: PMC5406543.
7. Adewale Fadaka, Basiru Ajiboye, Oluwafemi Ojo, Olusola Adewale, Israel Olayide, Rosemary Emuowhochere. Biology of glucose metabolization in cancer cells, Journal of Oncological Sciences, Volume 3, Issue 2,2017,Pages 45-51, ISSN 2452-3364, https:// doi.org/10.1016/j.jons.2017.06.002.
8. Ramteke, P et al. Hyperglycemia Associated Metabolic and Molecular Alterations in Cancer Risk, Progression, Treatment, and Mortality. Cancers 2019, 11, 1402. https://doi.org/10.3390/cancers11091402
9. Talib WH, Mahmod AI, Abuarab SF, Hasen E, Munaim AA, Haif SK, Ayyash AM, Khater S, Al-Yasari IH, Kury LTA. Diabetes and Cancer: Metabolic Association, Therapeutic Challenges, and the Role of Natural
10. Pati S, Irfan W, Jameel A, Ahmed S, Shahid RK. Obesity and Cancer: A Current Overview of Epidemiology, Pathogenesis, Outcomes, and Management. Cancers (Basel). 2023 Jan 12;15(2):485. doi: 10.3390/cancers15020485. PMID: 36672434; PMCID: PMC9857053.
11. Neshat S, Rezaei A, Farid A, Sarallah R, Javanshir S, Ahmadian S, Chatrnour G, Daneii P, Heshmat-Ghahdarijani K. The tangled web of dyslipidemia and cancer: Is there any association? J Res Med Sci. 2022 Dec 23;27:93. doi: 10.4103/jrms.jrms_267_22. PMID: 36685020; PMCID: PMC9854911.
12. Salvatore T, Marfella R, Rizzo MR, Sasso FC. Pancreatic cancer and diabetes: A two-way relationship in the perspective of diabetologist. Int J Surg. 2015 Sep;21 Suppl 1:S72-7. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.06.063. Epub 2015 Jun 27. PMID: 26123386.
13. Bordeleau L, Yakubovich N, Dagenais GR, Rosenstock J, Probstfield J, Chang Yu P, Ryden LE, Pirags V, Spinas GA, Birkeland KI, Ratner RE, Marin-Neto JA, Keltai M, Riddle MC, Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC; ORIGIN Trial Investigators. The Association of Basal Insulin Glargine and/or n-3 Fatty Acids With Incident Cancers in Patients With Dysglycemia. Diabetes Care 1 May 2014; 37 (5): 1360–1366. https://doi.org/10.2337/ dc13-1468
14. But A, De Bruin ML, Bazelier MT, Hjellvik V, Andersen M, Auvinen A, Starup-Linde J, Schmidt MK, Furu K, de Vries F, Karlstad Ø, Ekström N, Haukka J. Cancer risk among insulin users: comparing analogues with human insulin in the CARING five-country cohort study. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1691-1703. doi: 10.1007/s00125-017-4312-5. Epub 2017 Jun 1. PMID: 28573394; PMCID: PMC5552833.
15. Zhang K, Bai P, Dai H, Deng Z. Metformin and risk of cancer among patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Prim Care Diabetes. 2021 Feb;15(1):52-58. doi: 10.1016/j.pcd.2020.06.001. Epub 2020 Jun 27. PMID: 32605879
16. Zhao B, Luo J, Yu T, Zhou L, Lv H, Shang P. Anticancer mechanisms of metformin: A review of the current evidence. Life Sci. 2020 Aug 1;254:117717. doi: 10.1016/j.lfs.2020.117717. Epub 2020 Apr 25. PMID: 32339541.
17. Hendriks AM, Schrijnders D, Kleefstra N, de Vries EGE, Bilo HJG, Jalving M, Landman GWD. Sulfonylurea derivatives and cancer, friend or foe? Eur J Pharmacol. 2019 Oct 15;861:172598. doi: 10.1016/j. ejphar.2019.172598. Epub 2019 Aug 10. PMID: 31408647.
18. Bo S, Castiglione A, Ghigo E, Gentile L, Durazzo M, Cavallo-Perin P, Ciccone G. Mortality outcomes of different sulphonylurea drugs: the results of a 14year cohort study of type 2 diabetic patients. Eur J
Endocrinol. 2013 Jun 7;169(1):117-26. doi: 10.1530/ EJE-13-0299. PMID: 23660643.
19. Kawakita E, Koya D, Kanasaki K. CD26/DPP-4: Type 2 Diabetes Drug Target with Potential Influence on Cancer Biology. Cancers (Basel). 2021 May 2;13(9):2191. doi: 10.3390/cancers13092191. PMID: 34063285; PMCID: PMC8124456.
20. Zhao, M., Chen, J., Yuan, Y. et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cancer risk in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sci Rep 7, 8273 (2017). https://doi.org/10.1038/ s41598-017-07921-2
21. Cao C, Yang S, Zhou Z. GLP-1 receptor agonists and risk of cancer in type 2 diabetes: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine. 2019 Nov;66(2):157-165. doi: 10.1007/s12020019-02055-z. Epub 2019 Aug 16. PMID: 31420784
22. Bezin J Gouverneur A Pénichon M Mathieu C Garrel R Hillaire-Buys D Pariente A & Faillie JL. GLP-1 receptor agonists and the risk of thyroid cancer. Diabetes Care 202346384–390. 10.2337/dc22-1148
23. Thompson CA, Stürmer T. Putting GLP-1 RAs and Thyroid Cancer in Context: Additional Evidence and Remaining Doubts. Diabetes Care. 2023 Feb 1;46(2):249-251. doi: 10.2337/dci22-0052. PMID: 36525594; PMCID: PMC9887624.Bezin J, et al. GLP1 Receptor Agonists and the Risk of Thyroid Cancer. Diabetes Care. 2023 Feb 1;46(2):384-390.
24. Pasternak B, Wintzell V, Hviid A, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S, Jonasson C, Hveem K, Svanström H, Melbye M, Ueda P. Glucagon-like peptide 1 receptor agonist use and risk of thyroid cancer: Scandinavian cohort study. BMJ. 2024 Apr 10;385:e078225. doi: 10.1136/bmj-2023-078225. PMID: 38683947; PMCID: PMC11004669.
25. Lisco G, De Tullio A, Disoteo O, Piazzolla G, Guastamacchia E, Sabbà C, De Geronimo V, Papini E, Triggiani V. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists and thyroid cancer: is it the time to be concerned? Endocr Connect. 2023 Sep 27;12(11):e230257. doi: 10.1530/EC-23-0257. PMID: 37656509; PMCID: PMC10563602.
26. Pelletier R, Ng K, Alkabbani W, Labib Y, Mourad N, Gamble JM. The association of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors with cancer: An overview of quantitative systematic reviews. Endocrinol Diabetes Metab. 2020 May 20;3(3):e00145. doi: 10.1002/ edm2.145. PMID: 32704566; PMCID: PMC7375059.
27. Spiazzi BF, Naibo RA, Wayerbacher LF, Piccoli GF, Farenzena LP, Londero TM, da Natividade GR, Zoldan M, Degobi NAH, Niches M, Lopes G, Boyko EJ, Utzschneider KM, Colpani V, Gerchman F. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and cancer outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2023 Apr;198:110621. doi: 10.1016/j. diabres.2023.110621. Epub 2023 Mar 13. PMID: 36921905.
Analizoare profil lipid și glucidic
Caracteristici:
Dimensiuni mici Fiabilitate mare
Determină nivelul sanguin pentru: Colesterol Total, HDL-Colesterol, Trigliceride, Glicemie
CLOVER A1c™ Self
LDL-Cholesterol (calculat)
Timp de măsurare:
Glicemia - în 3 secunde TC, HDL, LDL, Trigliceride - în 2 minute
Nu necesită coduri.
Preţ promoţional!
Caracteristici:
Determină rapid și cu precizie hemoglobina glicozilată (5 minute)
Manevrare ușoară pentru determinări complete.
Memorie: 200 teste
Proba necesară: 4 μl sânge
Nu necesită standarde sau calibratori pentru determinări.
B-dul Burebista nr. 1, Bl. D15, Sc. 4, Ap. 125, Sector 3, 031106, București
Tel: 021-327 52 69, 0722 677 660, 0724 204 606
Tel/Fax: 021-327 52 69
E-mail: office@balmed.ro
tate și predictibilitate mai mare a acțiunii, și implicit cu risc mai redus de hipoglicemie nocturnă. De aici decurg beneficii majore la adolescenți, unde complianța la administrarea insulinei la ora fixă este redusă, existând chiar și posibilitatea omiterii câte unei doze. În plus, la această vârstă, fenomenele Dawn (nivele crescute ale glicemiei la primele ore ale dimineții sub influența hormonilor de creștere) și Dusk (nivele crescute ale glicemiei la orele după-amiezii ca urmare a hormonilor specifici pubertății) sunt foarte bine reprezentate și durata lungă de acțiune și stabilitatea efectului acestei clase de insuline, acoperă corespunzător necesarul crescut de insulină specific acestor perioade speciale din zi.
Să nu uităm însă că durata ultralungă poate fi nu doar un avantaj ci și o limită, și anume în contextul exercițiului fizic intens și prelungit, ce necesită atenție la riscul de hipoglicemie în noaptea respectivă dat fiind că reducerea dozei de insulină bazală în seara respectivă nu va influența major acest risc ca urmare a timpului de înjumătățire lung al acestor preparate, pacientul trebuind să se bazeze mai mult pe aportul de carbohidrați și reducerea dozelor de insulină prandială pentru prevenirea hipoglicemiei nocturne după efort (4) .
Şi acum trecem la următoarea întrebare, cu ce administrăm insulina? Pen sau pompă? Ce este mai corect, sau ce este mai potrivit? Această decizie trebuie luată împreună cu familia și copilul, atunci când poate integra această informație, luând în considerare limitele tratamentului aplicat actual și beneficiile potențiale ale schimbării de tratament.
Cred că elementele decisive în alegerea între pen și pompă sunt în primul rând vârsta copilului și valoarea peptidului C, respectiv prezența rezervei endogene de insulină.
Vârsta este determinantă pentru necesarul insulinic zilnic și per fiecare masă în parte. Necesarul insulinic mic face ca treapta de creștere, respectiv scădere a dozei de 0.5 unități la pen să fie prea mare pentru un copil cu necesar mic, de exemplu sub 2 unit per doză. O pompă de insulină oferă treapta de modificare a dozei de cel puțin 10 ori mai mică, respectiv 0.05 U (Omnipod) sau 0.025 U (Medtronic). Acesta ar trebui să fie primul motiv în alegerea unei pompe pentru un copil
mic, pentru posibilitatea de a administra fracțiuni mici și precise de doză.
Valoarea peptidului C reflectă amploarea rezervei de insulină restante și implicit necesitatea preciziei maxime a dozei de insulină. Atunci când valoarea peptidului C este consistentă, peste 0.5 ng/ml, este ușor de obținut un echilibru al diabetului, cu valori ale timpului petrecut în normoglicemie peste 75% și, mai ales, variabilitatea glicemica este redusă și, în consecință, timpul petrecut în hipoglicemie este redus, ca urmare a prezenței glucagonului endogen (Fig.1).
Figura 1. Raport sistem de monitorizare a glicemiei aparținând unui copil în vârstă de 6 ani, la 6 luni de la debutul DZ tip1, peptid C = 0.59 ng/ml
Pe măsura deteriorării progresive a funcției pancreatice și reducerii rezervei intrinseci de insulină și glucagon, variabilitatea glicemică crește, se reduce timpul petrecut în normoglicemie, apar excursii glicemice postprandiale importante și crește timpul petrecut în hipoglicemie (Fig.2).
Figura 2. Raport sistem de monitorizare a glicemiei aparținând unui copil în vârstă de 6 ani, la 2 ani si 6 luni de la debutul DZ tip1, peptid C = 0.09 ng/ml
Creșterea valorilor glicemice și excursiile glicemice mari postprandiale determină creșterea numărului corecțiilor pentru hiperglicemie. Creșterea numărului de injecții determină în timp scurt deteriorarea calității țesutului subcutanat (lipodistrofie, de cele mai multe ori hipertrofică), dată fiind suprafața corporală disponibilă pentru injectare, redusă la copii. Intrăm astfel într-un cerc vicios, din care singura ieșire este administrarea insulinei prin pompa de insulină. O soluție intermediară între pen și pompă, pentru reducerea numărului de injecții, poate fi dispozitivul de tip i-Port ce se inseră la fiecare 3 zile și permite administrarea insulinei timp de 3 zile prin același dispozitiv.
Reducem astfel numărul injecțiilor subcutanate și impactul emoțional al înțepăturilor. În plus, întocmai ca în pompa de insulină, purtarea dispozitivului face posibilă administrarea insulinei la masă în mod splitat, de exemplu jumătate din doza de insulină la începutul mesei + cealaltă jumătate de doză înainte de desert sau la sfârșitul mesei, pentru situațiile în care copilul are apetit capricios sau trece printr-o intercurență digestivă în cadrul căreia nu ne bazăm pe toleranța sa digestivă sau pe absorbția carbohidraților.
Impactul modificărilor hormonale specifice creșterii și pubertății – binecunoscutele fenomene Dawn, Dusk și Dawn inversat (Fig. 3) – pot fi o indicație de inițiere a terapiei cu pompă, dat fiind că aceste intervale orare de hiperglicemie și rezistența la insulină se situează pe paliere orare în care influența insulinei prandiale este redusă, necesitând administrări de doze suplimentare de insulină și crescând numărul zilnic de injecții.
Figura 3. Grafic sistem de monitorizare a glicemiei ce permite vizualizarea fenomenelor Dawn ( 6 AM – 8 AM), Dusk (3PM – 5 PM) și Dawn inversat (10PM- 1 AM) la un copil în vârstă de 10 ani.
În cadrul terapiei cu pompă există posibilitatea setării programului de insulină bazală cu valori mai mari de livrare pe orele specifice fenomenelor mai sus menționate, așa cum puteți vedea în Figura 4.
Figura 4 Program rată bazală, adaptat fenomenelor Dawn, Dusk, Dawn inversat
Prezența lipodistrofiei hipertrofice sau, mai ales, atrofice reprezintă un alt argument puternic în favoarea inițierii terapiei cu pompă de insulină. Continuarea administrării insulinoterapiei cu pen-ul în zonele
afectate de modificările sus-menționate va conduce la un dezechilibru glicemic datorat în primul rând variabilității glicemice și lipsei de predictibilitate a efectului insulinei.
Hipoglicemiile frecvente, indiferent de rangul lor (dar cu atât mai mult în contextul hipoglicemiei severe sau al hipoglicemiilor neresimțite clinic) reprezintă un argument bun pentru deciderea în favoarea terapiei cu pompă, în special a unei pompe cu mecanism de oprire a livrării de insulină în condiții de predicție de hipoglicemie, precum sistemele MiniMed 740G. Necesarul insulinic zilnic mai mic la administrarea cu pompa, lipsa insulinei bazale cu efectul restant pe 24 ore și chiar peste, fac chiar și din pompa convențională o opțiune pentru pacientul cu hipoglicemii.
Poate cel mai important argument în favoarea terapiei cu pompă în acest moment al dezvoltării medicale este existența sistemelor de livrare automată a insulinei (Automated Insulin Delivery, AID) precum sistemul MiniMed 780G, prezent și în țara noastră. Sistemele tip AID sunt combinații între pompe, senzori și algoritmi ( de exemplu sistemul MiniMed 780 G = senzor + pompă + algoritm Medtronic, Omnipod 5 = pompă Omnipod 5 + senzor Dexcom G6 / G7 + algoritm Omnipod 5, Tandem Mobi = pompă Tandem Mobi + senzor Dexcom G6/G7 + algoritm Control IQ, etc), care nu doar ritmează permanent livrarea de insulină în funcție de citirile senzorului și targetul glicemic stabilit ci permit și folosirea de presetări ce vizează adaptarea livrării de insulină, prin intermediul algoritmului, la diferite condiții, precum efortul fizic. Aceste sisteme sunt considerate astăzi de către societățile internaționale de profil (3) o indicație cu nivel de evidență A pentru tinerii cu DZ tip 1, ghidurile considerând că terapia cu o pompă convențională, fără comunicare cu senzor, trebuie oferită celor care nu pot folosi sisteme tip AID, făcând din AID prima opțiune terapeutică atunci când ne gândim la inițierea terapiei cu pompă.
Bineinteles că mai există și alte indicații de inițiere a terapiei cu pompă, precum practicarea cu regularitate a unui sport și mai ales a unui sport la nivel de performanță, dat fiind că în pompă putem ajusta mult mai facil livrarea de insulină în orele premergătoare efortului și în următoarele 12 ore, iar în sistemele AID există chiar și presetări specifice pentru practicarea sportului (Fig. 5).
Includerea copilului în colectivitate respectiv începerea grădiniței sau a școlii, re-
Figura 5 Ecran sistem MiniMed 780G cu pictograma ce evidențiază activarea presetării specifice efectuării exercițiului fizic, respectiv stabilirea unui target glicemic ridicat, 150 mg/dl, pentru următoarele 2 ore
prezintă o altă indicație de inițiere a terapiei cu pompă, dat fiind că de cele mai multe ori programul școlar nu se suprapune cu schema de insulinoterapie administrată rigid cu penul și programul în colectivitate presupune servirea de mese și gustări pentru care trebuie administrată insulină. Cadrele medicale din școală / grădiniță refuză de cele mai multe ori administrarea insulinei cu penul ( chiar și copilul poate refuza injectarea insulinei de către o altă persoană, în afară de cele cu care este obișnuit) dar de cele mai multe ori acceptă administrarea insulinei prin intermediul pompei sau telecomenzii acesteia. Voi menționa aici și sistemele tip DIY( Do It Yourself) și anume LOOP și AndroidAPS, care permit inclusiv administrarea insulinei de la distanță, o facilitate esențială pentru părinții copiilor mici.
Nu uitați să luați în considerare ca motivație pentru inițierea terapiei cu pompă, frica de injectare, mai ales în cazul copiilor mici.
Nu consider valoarea hemoglobinei glicate un criteriu de inițiere a terapiei cu pompă, acest drept trebuie să îl aiba orice pacient. O glicată afară din target poate fi doar momentul în care considerați că este momentul inițierii terapiei cu pompă, dacă până atunci fusese o alternativă de principiu. Luați în considerare faptul că un pacient cu o glicată peste 8% trebuie supravegheat mai îndeaproape și trebuie să beneficieze de mai multă educație terapeutică la inițierea pompei dar va beneficia de o îmbunătățire mai mare a echilibrului glicemic, comparativ cu un pacient cu hemoglobina glicată deja în target la care ați inițiat terapia cu pompă pentru calitatea vieții sau integrarea mai facilă într-un program de sport sau de muncă. Penu-ul ? Îl consider doar o etapă în îngrijirea diabetului pediatric, pentru copiii
mari, în primii ani după debut. Şi aici tehnologia a adus noutăți, smart penul InPen, cuplat cu senzorul de glicemie Guardian 4 și Simplera, cu treapta administrării de 0.5 U, al cărui beneficiu major este calculatorul de bolus (bolus wizard) încorporat în aplicație, a cărui folosire permite îmbunătățirea controlului glicemic atât pre– cât și postprandial și reducerea hipoglicemiilor prin împiedicarea fenomenului de stocare a insulinei (5,6,7) În concluzie, insulinoterapia în DZ tip 1 trebuie privită permanent în dinamică, luând în considerare procesele fiziologice din organism (creștere, maturizare sexuală), modificările specifice diabetului (pierderea progresivă a funcției celulelor insulare) și așteptările pacientului sau familiei, încercând să împliniți pentru ei și împreună cu ei atât atingerea țintei HbA1c cât și calitatea vieții.
Bibliografie
1. 1.American Diabetes Association Professional Practice Committee; 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 1 January 2025; 48 (Supplement_1): S283–S305. https://doi.org/10.2337/dc25-S014
2. 2.Cengiz E, Danne T, Ahmad T, Ayyavoo A, Beran D, Ehtisham S, Fairchild J, Jarosz-Chobot P, Ng SM, Paterson M, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022 Dec;23(8):1277-1296. doi: 10.1111/pedi.13442. PMID: 36537533.
3. 3.American Diabetes Association Professional Practice Committee; 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 1 January 2025; 48 (Supplement_1): S146–S166. https://doi. org/10.2337/dc25-S007
4. 4.Adolfsson P, Riddell MC, Taplin CE, Davis EA, Fournier PA, Annan F, Scaramuzza AE, Hasnani D, Hofer SE. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018 Oct;19 Suppl 27:205-226. doi: 10.1111/pedi.12755. PMID: 30133095.
5. 5.Bolus wizard use has a beneficial effect in glycemic control among people with diabetes type 1 on insulin pump therapy. Giannoulaki, Parthena et al. Clinical Nutrition ESPEN, Volume 13, e62 - e63
6. 6.Shashaj, Blegina & Busetto, E & Sulli, Nicoletta. (2008). Benefits of a bolus calculator in pre- and postprandial glycaemic control and meal flexibility of paediatric patients using continuous subcutaneous insulin infusion (CSII). Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 25. 1036-42. 10.1111/j.1464-5491.2008.02549.x.
7. 7.Driscoll KA, Johnson SB, Hogan J, Gill E, Wright N, Deeb LC. Insulin bolusing software: the potential to optimize health outcomes in type 1 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol. 2013 May 1;7(3):64652. doi: 10.1177/193229681300700309. PMID: 23759397; PMCID: PMC3869132.
