Medical Market - Medicină Internă 2023

Prof. Dr. Ion Bruckner

Președintele Societății Române de Medicină Internă

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu

Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

Asist. Univ. Dr. Dragoș Marcu

Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

Prof. Dr. Florin Mihălțan

Institutul de Pneumologie Marius Nasta, UMF „Carol Davila“

As. Univ.

Dr. Alice Munteanu

Medic primar Cardiologie, Medic primar Medicină Internă SCUMC „Dr. Carol Davila”

As. Univ.

Dr. Claudia-Felicia Pop

Medic primar Medicină de familie, Cluj-Napoca, UMF Cluj-Napoca Disciplina Nursing, Afiliere - AREPMF

Dr. Claudia Ciocan

Medic Medicină Generală, Masterand Nutriție și Siguranță Alimentară

Dr. Mihaela Sescioreanu

Medic pneumolog, specializare în somnologie, Centrul de Recuperare Cardiovasculară CardioRec

Medicină Internă

Campania SĂNĂTATEA SOMNULUI Somnul tău. Sănătatea ta. Viața ta.

Susținem colaborarea interdisciplinară a medicilor pentru diagnosticarea sindromului de apnee în somn, pentru tratarea cu succes a pacienților care suferă de acest sindrom și au comorbidități asociate. Scopurile campaniei „SĂNĂTATEA SOMNULUI” susținută de VitalAire România împreună cu medicii specialiști:

• Abordarea integrată interdisciplinar a diagnosticării SASO.

• Optimizarea tratamentului pacienților cu SASO.

• Reducerea riscurilor și a gravității comorbidităților asociate SASO.

• Creșterea gradului de informare a populației generale asupra acestui sindrom.

Începând cu luna februarie 2023 chiria dispozitivelor pentru terapia CPAP a sindromului de apnee în somn este decontată prin sistemul Caselor de Asigurări de Sănătate din România. Pacienții pot beneficia de această decontare a tratamentului CPAP cu recomandare de la medicii specialiști cu competență în somnologie.

Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Informațiile din campania SĂNĂTATEA SOMNULUI sunt cu caracter pur informativ.

Nu se dorește a fi exhaustivă și nu înlocuiește o consultație sau un diagnostic medical. Recomandăm tuturor persoanelor care au semne sau simptome care necesită o opinie medicală să meargă la medic.

Bibliografie:

Reutrakul S, Mokhlesi B. Can Long-term Treatment of Obstructive Sleep Apnea With CPAP Improve Glycemia and Prevent Type 2 Diabetes? Diabetes Care. 2020; 43:1681-1683.

https://www.sleepbetterny.com/nighttime-urination-and-sleep-apnea/

V. K. Somers, D. P. White, R. Amin, W. T. Abraham, F. Costa, A. Culebras, S.Daniels, J. S. Floras, C. E. Hunt, L. J. Olson, et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: An American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing In Collaboration With the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health) Circulation 2008;118:1080-1111. Floras JS, „Sleep Apnea in Heart Failure: Implications of Sympathetic Nervous System Activation for Disease Progression and Treatment.” Current Heart Fail Reports 2005;2:212-217. Wang et al. Sleep Apnea and Mortality in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–31 sursa foto: canva

Apneea în somn se asociază cu obezitatea, HTA rezistentă la tratament, afecțiunile cardiace, AVC, diabet zaharat, nicturie și disfuncție erectilă.

Prevalența HTA la pacienții cu SASO variază de la 35 la 80% și este legată de severitatea patologiei apneice. Pe de altă parte, ~50% dintre pacienții hipertensivi au apnee în somn.

SASO este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare și cerebrovasculare:

• 50% dintre pacienții cu SASO sunt hipertensivi

• 30% dintre pacienții hipertensivi au SASO

• Aritmiile nocturne apar la 50% dintre pacienții cu SASO

• 71% dintre toți pacienții diagnosticați cu boli cardiovasculare au SASO

• Prevalența SASO la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă este de 53%.

Pacienții care au suferit un AVC au o incidență mai mare a apneei în somn decât populația generală, cu 30 până la 70%. Aceste dovezi sugerează că apariția AVC sau reapariția acestuia poate fi redusă prin gestionarea apneei în somn. La adulții cu obezitate prevalența SASO poate ajunge la 70%, iar la cei cu diabet zaharat de tip 2 este de 58-86%. O creștere cu 10% a greutății este asociată cu o creștere de 6 ori a riscului de apnee.

Mai mult de 84% dintre pacienții cu apnee în somn au raportat urinare frecventă pe timp de noapte, deși 82% au raportat sforăit. Pentru pacienții cu aceste simptome și comorbidități asociate, recomandarea este aceea de a-i trimite către medicii specialiști cu competență în somnologie pentru o investigație privind sindromul de apnee în somn. Având în vedere gravitatea patologiilor cardiace care pot rezulta din aritmiile cardiace (cum ar fi stopul cardiac sau moartea subită), tratamentul SASO reprezintă o problemă majoră de sănătate publică.

Pentru pacienții cu aceste simptome și comorbidități asociate, recomandarea este aceea de a-i trimite către medicii specialiști cu competență în somnologie pentru o investigație privind sindromul de apnee în somn. Având în vedere gravitatea patologiilor cardiace care pot rezulta din aritmiile cardiace (cum ar fi stopul cardiac sau moartea subită), tratamentul SASO reprezintă o problemă majoră de sănătate publică.

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală şi intră sub incidența legii.

Medic primar Medicină de familie, Cluj , Medic formator, Afiliere - AREPMF

Medic primar Medicină de familie, Loc. Pantelimon, Jud. Ilfov, Afiliere - AREPMF

Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23

Dr. Crenguța Lanbă

Dr. Emiliana Costiug

Trimbow pentru BPOC

BPOC cu risc de exacerbări

Exacerbări prevenite cu Trimbow 1

Eficacitate în prevenirea exacerbărilor moderate sau severe și îmbunătăţirea calităţii vieţii4,5,6

Formulare extrafină2 care ţintește atât căile aeriene mari, cât și căile aeriene mici1

Administrare de două ori pe zi într-un dispozitiv pMDI familiar2 pentru ameliorarea simptomelor nocturne și matinale3

Material promoţional dedicat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze reacţiile adverse. Raportarea reacţiilor adverse se poate face direct prin sistemul naţional de raportare (www.anm.ro). Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui medicament.

1. Singh et al., International Journal of COPD 2017; 12 2917–2928;

2. RCP Trimbow 87 mcg/5 mcg/9 mcg soluţie de inhalat presurizată; 3. Singh et al. - Expert Opinion on Pharmacotherapy 2018; 19:11, 1279-1287; 4. Singh et al. - Lancet 2016; 388:963-973; 5. Papi et al. - Lancet 2018; 391:1076-84;

6. Vestbo et al. – Lancet 2017; 389:1919-1929.

Pentru informaţii complete de prescriere, vă rugăm să consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului, accesând codul QR.

002/CR/Trimbow pMDI/02-2023

Chiesi România SRL

Str. Venezuela nr. 10, sector 1, 011834; București; România

Tel +40 21 202 36 42; Fax +40 21 202 36 43; www.chiesi.ro; www.chiesi.com

Interviu realizat cu Prof. Dr. Ion Bruckner, Președintele Societății Române de Medicină Internă

Adevenit o tradiţie organizarea Congresului Naţional al SRMI la Călimăneşti-Căciulata, care se desfăşoară în perioada 30 martie-2 aprilie, deschizând o poartă către informațiile medicale de înaltă calitate ştiințifică.

Vă rugăm să ne spuneţi cu ce noutăţi ne întâmpină ediţia din acest an, care sunt temele propuse şi ce personalități ale lumii medicale româneşti şi un numai, vor fi prezente la această manifestare.

În condițiile actuale apar foarte multe noutăți în diversele domenii ale medicinei interne, atât în metodele diagnostice cât şi în terapeutică. Am invitat personalități din toate domeniile medicinei interne pentru a prezenta cele mai noi progrese în diagnosticul şi terapeutica bolilor interne, dar şi posibilitatea de a prezenta cele mai interesante observații şi aspectele cele mai importante ale activității de cercetare.

Medicina internă este şi rămâne în primul rând o specialitate diagnostică, dar este şi o specialitate care are ca obiect integrarea diferitelor probleme de sănătate ale pacienților noştri, prioritizarea acestor probleme şi, evident, terapeutica bolilor frecvente. Desigur există probleme de diagnostic tehnic care revin diferitelor specialități medicale, aceste aspecte au dus de altfel la apariția a numeroase subspecialități legate de utilizarea unor dispozitive şi tehnici.

Diagnosticul începe însă cu identificarea domeniului de investigat şi aceasta este obligația medicului internist. Scopul Congresului nostru este tocmai de a trece

în revistă aportul progresului în diagnostic şi terapie, de a uşura sarcinile noastre în îngrijirea pacienților.

o problemă fercventă în practică: cum alegem tratamentul antibiotic când nu avem informații complete, ceea ce se întamplă deseori, şi, în sfârşit, problema de recuperare şi educație medicală – domeniu deosebit de important în medicina modernă.

Medicina internă se bazează pe pluridisciplinaritate. Ce acțiuni de educație medicală aveți în vedere pentru îmbogățirea cunoştințelor medicilor internişti pe parcursul acestui an şi ce proiecte are SRMI în parteneriat cu alte societăți profesionale?

Congresul se va desfăşura prin integrarea de simpozioane (manifestări de 90 minute), mese rotunde (60 minute), conferințe (20 minute), lucrări originale şi prezentări de caz. Desigur aşteptăm cu plăcere lucrări ale tinerilor internişti, rezidenți din diferite specialități medicale şi tineri specialişti şi vom organiza şi şedințe de postere electronice.

Ca şi în anii anteriori, congresul este precedat de câteva cursuri. Ce tematică ați ales şi care este importanța lor pentru medicii rezidenți?

Au fost propuse şi alese trei teme foarte diferite. Prima priveşte tratamentul unei afecțiuni comune în practică – insuficiența cardiacă. Deşi tratamentul este bine codificat în ghiduri, aplicarea lor în practică poate ridica probleme. Al doilea priveşte

Am să încep cu a doua parte a întrebării dumneavoastră. Societatea de Medicină Internă are relații de colaborare cu toate societățile de specialitate. Organizăm simpozioane în parteneriat atât la congresul nostru cât şi la congresele societăților partenere. Nu doresc să omit vreo societate, dar subliniez colaborarea cu societățile de pneumologie, cardiologie, reumatologie, nefrologie, diabet, gastroenterologie şi hepatologie. De asemeni, organizăm şi simpozioane comune cu multe dintre aceste societăți.

Într-un interviu anterior ne-ați spus că „a fi un clinician foarte bun presupune a avea ceea ce se numeşte „vedere laterală”, adică a avea cunoştințe din diverse domenii”. Se mai pregătesc tinerii medici astfel încât să devină buni clinicieni?

Din păcate, la această întrebare răspunsul nu este unul pozitiv. Dispariția prin înlocuire a medicinei interne cu module de

„Comunicarea medic – pacient este o componentă de primă importanță a unui act medical de calitate”

specialitate, a redus, ca să nu spun desființat, o privire holistică asupra omului bolnav. Organismul rămâne totuşi o unitate, o unitate fizică a organelor, care se influențează (şi suferă) împreună şi o unitate fizică-psihică. Medicina diagnostică este medicina internă şi oricine diagnostichează pacienți practică medicina internă. În ultimii ani, această distorsiune în învățamânt a început să fie percepută şi se conturează dorința de a reconsidera medicina internă. Cred că soluția ar fi reconsiderarea şi redimensionarea modulelor (unele pot fi înlocuite cu lucrări practice) şi introducerea unei discipline de sinteză – medicina internă - în anul terminal al facultății.

Aderența la tratament este cel mai important factor care, deseori, compromite rezultatele acestuia. Cum poate fi îmbunătățită, mai ales în cazul pacienților cu multiple afecțiuni?

Aderența la tratament depinde în primul rând de o bună educație terapeutică a pacienților. Aceasta cuprinde explicarea rațiunii tratamentului, a consecințelor nerespectării lui şi transformarea pacientului dintr-un executant al indicațiilor medicale într-un partener care le aplică pentru că a înțeles rolul lor. Aceasta este valabil pentru orice pacient. În al doilea rând, trebuie evitate efectele secundare (şi terapeutica modernă permite acest lucru), sau prevenirea pacientului asupra lor şi pentru pacienții cu multiple afecțiuni realizarea de scheme terapeutice echilibrate, evitând medicamente sau suplimente inutile.

Medicina modernă cuprinde ghiduri de tratament dar, aşa cum se recomandă, tratamentul pacientului trebuie să fie personalizat. Cât de importantă este comunicarea medic – pacient pentru reuşită?

Comunicarea medic – pacient este o componentă de primă importanță a unui act medical de calitate. Ea implică educarea, prin explicații pe care pacientul să le înțeleagă, a acestuia, atragerea pacientului şi responsabilizarea lui în ceea ce priveşte actul medical, transformarea lui într-un partener. Nu trebuie omisă nici informarea corectă a aparținătorilor, mai ales privind evoluția posibilă şi riscurile

tratamentului sau abținerii de la tratament, chiar dacă acesta comportă riscuri majore. O bună comunicare ar reduce mult acuzațiile nefondate de malpraxis şi tensiunea în care uneori se desfăşoară actul medical. Din păcate, în urgențe, nu este mult timp disponibil, dar comunicarea trebuie obligatoriu făcută.

Ce presupune, din punctul dvs de vedere, îndeplinirea unui act medical de calitate? Care sunt provocările medicului internist în contextul actual al sistemului sanitar românesc?

Un act medical de calitate este un act medical care îşi atinge scopul – vindecarea sau uşurarea suferinței bolnavului. în medicina modernă dominată de bolile cronice, nevindecabile, un act medical de calitate înseamnă uşurarea suferinței şi, în măsura posibilului, prelungirea vieții cu suferință minimă. Medicul internist trebuie să îşi întărească rolul de diagnostician şi de medic care stabileşte prioritățile de îngrijire şi coordonare/compatibilizare a diferitelor tratamente pentru situațiile din ce în ce mai frecvente de polimorbidități. Aceste roluri trebuie acceptate şi incluse în sistemul sanitar.

Malnutriția- una dintre cele mai mari provocări globale pentru sănătate

Malnutriția este o maladie care se referă la deficiențe sau excese în aportul de nutrienți, dezechilibrul nutrienților esențiali sau utilizarea defectuasă a nutrienților. Termenul de malnutriție se referă atât la subnutriție, cât și la excesul de greutate și obezitate, dar și la bolile netransmisibile legate de alimentație (boli infecțioase, diareea, etc.). Avem de-a face, de fapt, cu un cerc vicios: infecțiile agravează malnutriția, în timp ce alimentația deficitară crește gravitatea bolilor infecțioase.

sibil în viață, cu beneficii pe termen lung.

Conform OMS, la nivel global, în 2020, s-a estimat că 149 de milioane de copii sub 5 ani erau prea scunzi pentru vârstă, 45 de milioane erau prea slabi pentru înălțime şi 38,9 milioane erau supraponderali sau obezi.

Termenul de malnutriție se referă la 3 grupuri largi de afecțiuni:

subnutriția, care include pierderea (greutate scăzută pentru înălțime), pipernicie (înălțime scăzută pentru vârstă) și subpondere (greutate mică pentru vârstă);

malnutriție legată de micronutrienți, care include deficiențe de micronutrienți (lipsa de vitamine și minerale importante) sau exces de micronutrienți;

excesul de greutate, obezitatea și bolile netransmisibile legate de alimentație (cum ar fi boli de inimă, accidentele vasculare cerebral, diabetul și unele tipuri de cancer).

Femeile, sugarii, copiii şi adolescenții prezintă cel mai mare risc de malnutriție. Optimizarea alimentației timpurii în viață, începând chiar de la momentul concepției până la a doua zi de la naşterea copilului, asigură cel mai bun început po-

La nivel mondial, aproximativ 45% dintre decesele în rândul copiilor sub 5 ani sunt legate de subnutriție. Acestea apar mai ales în țările cu venituri mici şi medii. În acelaşi timp, în aceleaşi țări, ratele de supraponderalitate şi obezitate în copilărie sunt în creştere.

După gradul de severitate, malnutriția poate varia de la deficit de micronutrienți şi proteine (forme uşoare), până la forme severe: malnutriții proteice (Kwarsiorkor) sau protein-calorice (marasmus).

Subnutriția este un anumit tip de malnutriție ce se caracterizează prin epuizarea energiei (caloriilor), rezultând din aportul insuficient de alimente pe o perioadă lungă de timp.

Copiii prea slabi pentru înăltime indică adesea o pierdere recentă şi severă în greuate, deşi deficitul poate persista şi o perioadă lungă de timp. Acest deficit apare de obicei atunci când o persoană nu a avut alimente de calitate şi cantitate adecvată şi/sau a avut boli frecvente sau prelungite, fiind este asociată cu un risc mai mare de deces dacă nu este tratată corespunzător.

Există şi cazurile în care copiii sunt prea scunzi pentru vârsta pe care o au. Acesta este rezultatul subnutriției cronice sau recurente, asociată de obicei cu sărăcia, sănătatea şi alimentația maternă precară, boli frecvente şi/sau hrănire şi îngrijire necorespunzătoare la începutul vieții, ceea ce va împiedica copiii să-şi atingă potențialul fizic şi cognitiv.

Micronutrienții permit organismului să producă enzime, hormoni şi alte substanțe care sunt esențiale pentru creşterea şi dezvoltarea corespunzătoare. Iodul, vitamina A şi fierul sunt cele mai importante din punct de vedere al sănătății publice globale; deficiența acestora reprezintă o amenințare majoră pentru sănătatea şi dezvoltarea populațiilor din întreaga lume, în special a copiilor şi femeilor însărcinate, din țările cu venituri mici.

Sărăcia amplifică riscul de malnutriție. Oamenii săraci au mai multe şanse de a fi afectați de diferite forme de malnutriție.

Malnutriția creşte costurile de menținere a sănătății, reduce productivitatea şi încetineşte creşterea economică, cu efecte grave şi de durată pentru indivizi şi familiile lor, pentru comunități şi pentru țări.

Sursa: Malnutrition (who.int)

Fact sheets - Malnutrition (who.int)

Dr. Claudia Ciocan

Medic Medicină Generală, Masterand Nutriție și Siguranță Alimentară

CARACTERISTICI RESOURCE

SUNTEM MAI APROAPE DE PACIEN Ţ II ONCOLOGICI

kcal

Dietă completă nutriţional

Hipercalorică (Resource 2.0, Resource 2.0 cu fibre, Resource Protein), aport sporit de proteine (Resource Protein)

Aport de antioxidanţi: vitaminele A, C, E, Seleniu, Zinc

Fără gluten

6 arome disponibile: Caise, Vanilie, Ananas-Mango, Căpșune, Cacao și Cafea

Dietă lichidă polimerică gata preparată pentru consum

CUI SE RECOMANDĂ RESOURCE?

Tratamentul medicamentos modern al insuficienței cardiace

Heart failure (HF) is a major public health problem, affecting 64 million people worldwide. Correct diagnosis and early and comprehensive treatment are the path to long-term survival with a satisfactory quality of life. The diagnosis of HF is based on a series of clinical and paraclinical data, combining signs and/or symptoms, evidence of structural or functional cardiac damage, natriuretic peptide levels and changes in left ventricular ejection fraction. Once the diagnosis is established, early administration of first-line medication is recommended: renin-angiotensin-aldosterone system blockers, beta-blockers, and newer generation agents such as neprilysin inhibitors (sacubitril/valsartan) and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i). Both sacubitril/valsartan and dapagliflozin or empagliflozin have been shown to significantly reduce mortality and hospitalisations in HF patients with reduced ejection fraction (EF). In particular, SGLT2i have also shown similar effects in HF patients with mildly reduced or preserved EF and are a viable treatment in these cases. Advances in recent years significantly improve survival and quality of life in HF patients. In this context, the key to therapeutic management is rapid and correct diagnosis with early and complete initiation of treatment.

ceea ce face ca un diagnostic corect să fie cu atât mai necesar. Deşi aparent facil, acest lucru nu este atât de uşor de realizat, simptomele şi semnele IC fiind adeseori superpozabile cu cele prezente într-o serie de afecțiuni, inclusiv de origine extra-cardiovasculară.

managementul acestor pacienți – inhibitorii neprilisinei şi inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2i).

Insuficiența cardiacă (IC) constituie o problemă majoră de sănătate publică, care afectează milioane de oameni în întreaga lume. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, IC afectează aproximativ 64 de milioane de persoane la nivel mondial şi este responsabilă pentru un număr semnificativ de spitalizări şi decese anual. Impactul semnificativ asupra calității vieții pacienților şi evoluția grevată de o serie de complicații contribuie la povara globală a bolii(1)

Pentru un management corect al pacientului cu IC, trebuie să pornim de la un diagnostic riguros stabilit, care să întrunească toate elementele, confrom ghidurilor europene în vigoare. Este oportun de menționat faptul că diagnosticul de IC presupune implicații importante, de ordin social, familial cât şi medico-legal,

Conform Societății Europene de Cardiologie, diagnosticul IC se bazează pe o serie de date clinice şi paraclinice, întrunite cumulativ (Tabelul 1). Prezența simptomelor tipice precum dispneea, fatigabilitatea, a semnelor tipice ca edemele periferice, asociind dovada unei afectări structurale sau funcționale cardiacă, nivelul peptidelor natriuretice, în conjuncție cu modificări ale fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS), reprezintă elementele diagnostice de urmărit.

Tratamentul medicamentos actual al IC se bazează pe o serie de clase terapeutice consacrate la care, în ultimii ani, s-au adăugat două clase care au revoluționat

1

Recomandările actuale, cel puțin în privința IC cu fracție de ejecție redusă (FE), sunt de a începe precoce administrarea medicației de primă linie, îndepărtându-se de recomandările anteriore de escaladare treptată a tratamentului. În privința IC cu FE uşor diminuată sau prezervată, lucrurile sunt mai nuanțate, medicație clasică nedovedind acleaşi beneficii. Totuşi, date recente au arătat rezultate promițătoare în cazul SGLT2i în aceste forme de IC(2)

Inhibitorii de enzima de conversie a angiotensieni II (IECA) şi blocanții receptorilor de angiotensină (BRA) îmbunătățesc funcția cardiacă reducând rezistența vasculară periferică, suprasarcina de volum a ventriculului stâng şi prevind remodelarea ventriculară. Împreună cu beta-blocantele (prin efectul lor de mo-

2 FEVS ≤ 40% FEVS = 41- 49% FEVS ≥ 50%

3 - - Dovezi de anomalii structurale și/sau funcționale cardiace în concordanță cu prezența disfuncției diastolice/ presiuni de umplere ventriculare stângi crescute, inclusiv valori ale peptidelor natriuretice crescute.

Criterii ICFEr (HFrEF) ICFEur (HFmrEF) ICFEp (HFpEF)

Simptome ± Semne Simptome ± Semne Simptome ± Semne

ICFEr = IC cu fracție de ejecție redusă (HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction); ICFEur = IC cu fracție de ejecție ușor redusă (HFmrEF = heart failure with mildly reduced ejection fraction); ICFEp = IC cu fracție de ejecție prezervată (HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction)

Tabel 1. Criterii de diagnostic în IC, adaptare după (2)

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

dulare al activării adrenergice) şi antagoniştii receptorilor de mineralocorticozi (prin efectul de reducere al retenției de sodiu si apă şi ameliorare a remodelării ventriculare) constituie prima linie de tratament la toți pacienții cu IC cu FE redusă, cu beneficii cunoscute de reducere a mortalității(3)

Apariția combinației fixe de sartan şi inhibitor al neprilisinei (ARNI) a reprezentat unul dintre principalele progrese în tratamentul IC cu FE redusă, în ultimii ani, eclipsând rolul IECA în cazul pacienților eligibili. Efectul sacubitril/ valsartan în IC se bazează pe două mecanisme diferite. Sacubitrilul, inhibitor al neprilisinei, o enzimă care descompune peptidele natriuretice, influențează controlul volemiei şi al tensiunii arteriale, precum şi eliminarea sodiului şi a apei din organism. Valsartanul este un BRA, cumulând efectele terapeutice precizate în cazul IECA/BRA. Sacubitril/valsartan a demonstrat în studiile clinice că reduce semnificativ mortalitatea şi morbiditatea la pacienții cu IC cu FE redusă. Studiul PARADIGM-HF, care a evaluat eficacitatea combinației versus enalapril, a arătat o reducere a riscul de mortalitate şi de spitalizare pentru IC cu 20%. Tratamentul prezintă un profil de siguranță bun, dar înițierea trebuie să țină cont de parametrii clinici şi paraclinici ai pacientului(4). Tratamentul nu trebuie inițiat în caz de hiperpotasemie sau la valori tensionale sistolice sub 100 mmHg. De asemenea, la valori tensionale sistolice de 100 - 110 mmHg, şi în cazul pacienților cu boală renală cronică şi clearence de creatinină < 60 ml/min/1,73 m2, se recomandă inițierea în doza de 24 mg/26 mg de două ori pe zi şi nu în cea standard recomandată de 49/51 mg de două ori pe zi. Totodată, este necesară întreruperea tratamentului cu IECA/BRA cu cel puțin 36 ore anterior inițierii. Titrarea ascendentă a dozelor, până la doza maximă de 97/103 mg de două ori pe zi, se recomandă a se face în funcție de toleranța pacientului, la 2-4 săptămâni(5)

Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2i) sunt o clasă relativ nouă, care s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul IC. Inițial utilizate în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, acționează prin blocarea transportorului de sodiu-glucoză de tip 2 din tubulii renali, ceea ce duce la eliminarea de glucoză şi

sodiu prin urină. Aceştia determină reducerea retentiei de sodiu si apa, reducerea inflamației si fibrozei miocardice, prin diminuarea nivelurilor plasmatice ale citokinelor proinflamatorii, reducerea stresului oxidativ, precum şi efecte nefroprotectoare. Aceste efecte se traduc într-o reducere semnificativă a mortalității şi a spitalizărilor pentru IC, precum şi a riscului de deces de cauză cardiovasculară.

În studiul DAPA-HF, care a urmărit eficacitatea şi siguranța dapagliflozin la pacienții cu IC cu FE redusă, s-a observat o reducere semnificativă a riscului de deces cardiovascular şi de spitalizare, comparativ cu grupul de control care a primit placebo. De asemenea, în studiul EMPEROR-Reduced, pacienții cu IC cu FE redusă care au primit empagliflozin au prezentat o reducere semnificativă a mortalității şi a spitalizărilor pentru IC, comparativ cu grupul de control. Deşi deocamdată, indicația de ghid fermă este de a fi utilizate în cazul pacienților cu FE redusă, aceşti agenți au arătat beneficii similare pe întreg spectrul FE, fiind promițătoare în tratamentul pacienților cu IC cu FE uşor diminuată sau prezervată(6–8)

Trialul DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients with Preserved Ejection Fraction Heart Failure) este un trial clinic de fază III care a evaluat eficacitatea şi siguranța tratamentului cu dapagliflozin la pacienții cu IC cu FE prezervată. Studiul a inclus 4.744 de pacienți care au primit fie dapagliflozin, fie placebo, pe o perioadă medie de 16,2 luni. Rezultatele sale au arătat că pacienții tratați cu dapagliflozin au avut o reducere semnificativă a ratei de evenimente cardiovasculare majore cu 21% comparativ cu pacienții tratați cu placebo. De asemenea, pacienții tratați cu dapagliflozin au avut o reducere semnificativă a ratei de spitalizare pentru IC cu 27%. EMPEROR-Preserved a fost un alt studiu clinic de fază III, care a evaluat de această dată, eficacitatea şi siguranța empagliflozin la acelaşi tip de pacienți. Studiul a inclus 5.988 de pacienți care au primit empagliflozin sau placebo, în plus față de tratamentul standard pentru IC, cu o perioadă medie de urmărie de 26,2 luni. Rezultatele au arătat că empagliflozin a redus riscul de complicații cardiace majore cu 21% şi a fost de asemenea asociat cu o reducere semnificativă a spitalizărilor legate de IC şi a mortalității de

orice cauză(9,10). Când discutăm despre tratamente inovatoare, adeseori costurile aferente nu sunt de neglijat. Deşi, o perioadă de timp de la apariție, factorul financiar a reprezentat o barieră în recomandarea atât a sacubitril/valsartan cât şi a dapagliflozin sau empagliflozin, trebuie menționat că actualmente, în cazul IC cu FE redusă, acestea se pot prescrie în regim de compensare integrală.

Putem concluziona că ne aflăm într-un moment de cotitură în tratamentul insuficienței cardiace. Progresele ultimilor ani îmbunătățesc semnificativ supraviețiuirea şi calitatea vieții acestor pacienți. În acest context, cheia managementului terapeutic o reprezintă un diagnostic rapid şi corect, cu inițierea timpurie şi completă a tratamentului.

Bibliografie

1. Savarese G, Becher PM, Lund LH, Seferovic P, Rosano GMC, Coats AJS. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovascular Research. 2023 Jan 18;118(17):3272–87.

2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021 Sep 21;42(36):3599–726.

3. Demers C, Mody A, Teo KK, McKelvie RS. ACE Inhibitors in Heart Failure: What More Do We Need to Know? American Journal of Cardiovascular Drugs. 2005;5(6):351–9.

4. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993–1004.

5. EMA. Entresto [Internet]. European Medicines Agency. 2018 [cited 2023 Mar 18]. Available from: https://www. ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/entresto

6. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. The Lancet. 2022 Sep;400(10354):757–67.

7. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995–2008.

8. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Khan MS, Marx N, Lam CSP, et al. Effect of Empagliflozin on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Heart Failure by Baseline Diabetes Status: Results From the EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 2021 Jan 26;143(4):337–49.

9. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089–98.

10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451–61.

Ofertă PNRR pentru Dezvoltarea Infrastructurii de cabinete ale medicilor de familie

Nagel Preț RON: 4,173 80 fără tva

Electrocardiograf digital, SE 1201, producător Edan Instruments Preț RON: 11,017 50 fără tva

Ecograf cu 3 sonde, HD42, producător Hisense Medical Preț RON: 127,645 30 fără tva

Frigider vaccin, STARCREST SBC92BK, producător Biasicom Preț

Pentru oferta completă şi alte configurații: support_sales@proton.com.ro

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest

Tel/Fax: +40-21-224 5281; +40-31-425 0893

Mail: office@proton.com.ro

Website: http://proton.com.ro/

www.imagisticamedicala.ro

www.shimadzumedical.ro

Sportul și bolile cardiovasculare

Încurajarea activității fizice reprezintă o importantă componentă din cadrul recomandărilor pe care le facem pacienților cu factori de risc cardiovascular, dar și în cazul pacienților cu boală cardiovasculară constituită, cu reducerea riscului global de mortalitate de această cauză.

Importanța activităților fizice regulate trebuie să fie explicată de către cadrele medicale tuturor pacienților, ținând cont că în societatea actuală există o prevalență în continuă creştere a obezității şi a bolilor cardiovasculare asociate din cauza stilului de viață tot mai sedentar şi al unei alimentații necorespunzătoare.

Există o frecvență scăzută, dar exercițiile fizice pot determina evenimente adverse cardiovasculare (de exemplu moartea subită cardiacă), în special la pacienții cu boli cardiovasculare în stadii avansate sau la pacienții care anterior aveau un stil de viață foarte sedentar. Astfel, medicii trebuie să găsească un echilibru între riscurile asociate exercițiilor fizice şi numeroasele beneficii ale acestora, luând în calcul simptomele pacienților, prezența comorbidităților şi a factorilor de risc.

Cardiologia sportivă reprezintă o subspecialitate care a apărut relativ recent şi încearcă să stabilească cele mai bune recomandări bazându-se pe cele mai actualizate dovezi publicate, pentru evaluarea şi stratificarea riscului atunci când sunt recomandate programe de exerciții fizice la pacienții cu factori de risc cardiovasculari sau când sunt evaluați sportivi cunoscuți cu patologie cardiovasculară.

Pentru a recomanda diferite tipuri de exerciții fizice trebuie să înțelegem care este răspunsul organismului la efort, care sunt caracteristicile şi implicațiile acestuia. Deşi adesea sunt utilizate pentru a descrie acelaşi lucru, trebuie să întelegem că activitatea fizică reprezintă orice mişcare

a corpului din care rezultă un consum de energie, în schimb exercițiul fizic reprezintă o activitate fizică repetitivă, cu o structură bine definită care are ca obiectiv menținerea sau îmbunătățirea condiției fizice. Condiția fizică este formată din cinci elemente principale: cardiorespirator, morfologic, muscular, metabolic şi motor (figura I).

Ghidul de Cardiologie Sportivă al Societății Europene de Cardiologie publicat în 2020 subliniază efectul benefic pe care exercțiile fizice îl au asupra numeroşilor factori de risc cardiovasculari, existând o relație doză-efect între acestea şi toate cauzele de mortalitate cardiovasculară, cu o reducere a riscului de evenimente adverse cardiovasculare cu 20-30% în comparație cu persoanele sendentare care nu efectuază exerciții fizice.2

Ghidul recomandă adulților sănătoşi de orice vârstă minim 150 minute de exerciții fizice de intensitate moderată timp de 5 zile pe săptămână sau 75 minute de exerciții fizice de intensitate ridicată

timp de 3 zile pe săptămână. Există beneficii suplimentare dacă se dublează timpul în care se desfăşoară exercițiile fizice săptămânale. Chiar dacă acestea aduc un beneficiu la pacienții cu boli cardiovasculare, trebuie să luam în calcul şi riscurile asociate lor.

Deoarece pot exista boli cardiovasculare subclinice este foarte important să evaluăm riscul cardiovascular la persoanele cu numeroşi factori de risc cardiovasculari. Pentru evaluarea acestui risc este recomandat să folosim diagrame de risc SCORE/SCORE2 sau algoritmul pentru încadrarea în clasa de risc CV a paciențiilor asimptomatici cu vârstă mai mare de 35 de ani, cu factori de risc şi posibil boală sublinică înaintea de a i se recomanda un program de exerciții fizice. (figura II).

Odată identificați pacienții la risc, în cadrul programelor de screening, trebuie să li se implementeze managmentul factorilor de risc pentru boală aterosclerotică. Exercițiile fizice sunt importante atât

As. Univ.

Dr. Alice Munteanu

Medic primar Cardiologie, Medic primar Medicină Internă SCUMC „Dr. Carol Davila”

Figura I. Componentele fitnessului fizic

Vitamina B12 – energie pură! Vitamina B12 – energie pură!

Supliment alimentar cu doză mare de vitamina B12 și metilcobalamină bioactiva: 400 µg vitamina B12.

• Formă de prezentare unică, plicuri orodispersabile, îl face ușor de administrat, fără apă.

• Dizolvarea lentă a Cefavit ® B12 în gură poate crește absorbția vitaminei B12 în organism. Ţineţi sub observaţie aportul de vitamina B12 – mai ales în cazul:

• veganilor, vegetarienilor, a persoanelor care ţin dietă, a celor care au lipsa poftei de mâncare, a seniorilor, a celor cu alimentație dezechilibrată,

• după operații la stomac

• in cazul persoanelor cu tulburări de absorbţie (tulburare a mucoasei stomacului, lipsa factorului intrinsec, boala inflamatorie intestinală, boala pancreasului);

• a persoanelor care consumă excesiv alcool;

• în cazul administrării de medicamente obișnuite (medicamente antiacide care blochează acidul gastric, a medicamentelor pentru diabet, în special metformină, vitamina C în doze mari).

Cefavit ® B12 este 100% vegan, are un gust fructat de zmeură și trebuie administrat între două mese. Pentru un aport optim zilnic 1 stick este suficient.

Produsele noastre le găsiţi în farmacii sau, la preţ de importator, cu un singur click, aici farmaciile3f.ro

pentru prevenția primară, cât şi secundară a BCV. Dacă pacienții au boală coronariană cronică asimptomatică, cu test de efort pentru ischemia inductibilă negativ, atunci pot fi încurajați să efectueze activitate fizică, chiar şi de anduranță (clasă de evidență IIa, nivel C).

Hipertensiunea arterială afectează aproximativ 1.3 miliarde de oameni la nivel modial, fiind principalul factor de risc cardiovascular.5 La persoanele hipertensive măsurile non-farmacologice sunt principalele recomandări. Minim 30 minute de exerciții de aerobic moderat-intense (mers pe jos, înot sau ciclism) timp de 5-7 pe săptămână pot duce la o scădere în medie a TA sistolice cu 7 mmHg şi a TA diastolice cu 5 mmHg.4 Adițional, la

persoanele cu HTA controlată terapeutic se recomandă efectuarea de exerciții de rezistență de minim trei ori pe săptămână pentru reducerea nivelurilor tensiunii arteriale şi a riscului cardiovascular asociat. La indivizii cu hipertensiune necontrolată şi la cei cu afectare a organelor țintă este contraindicată efectuarea de exerciții fizice de intensitate ridicată.

La indivizii cunoscuți cu valori crescute ale lipidelor plasmatice s-a demonstrat că exercițiile fizice pot contribui la reducerea trigliceridelor cu aproximativ 50%, reducerea LDL cu până la 5% şi creşterea HDL cu aproximativ 5-10%.3 Aceste efecte se pot obține prin exerciții fizice de intensitate moderată de aproximativ 3060 minute pe zi în majoritatea zilelor.

În ceea ce priveşte diabetul zaharat de tip II este demonstrat că inactivitatea fizică creşte riscul de a apariție a acestuia, fiind mai mare cu până la 80% la persoanele sedentare în comparație cu cei care care au un stil de viață activ. Exercițiile fizice aerobe la pacienții cunoscuți cu diabet zaharat tip II ajută la îmbunătățirea controlului glicemic. Suplimentar exercițiile fizice reduc rezistența la insulină a organismului şi nivelul de grăsime viscerală. La aceste persoane ghidul recomandă suplimentarea exercițiilor aerobice de intensitate moderată de cel puțin 30 minute pe zi timp de 5-7 zile săptămânal cu atrenamente de rezistență minim trei ori pe săptămână.

La persoanele obeze (IMC>30 kg/m2 sau o circumferinţă a taliei >94 cm pentru bărbaţi şi >80 cm pentru femei) se recomandă desfăşurarea de exerciții fizice minim 150 minute săptămânal.

Activitatea fizică duce la creşterea masei musculare, la reducerea greutății abdominale, la reducerea inflamației cronice, la menținerea pe termen lung a unei greutăți reduse şi reducerea anxietății.

La persoanele vârstnice (peste 65 de ani) care prezintă o condiție fizică bună şi nu prezintă patologii care le limitează mobilitatea se recomandă efectuarea de exerciții fizice aerobice de intensitate moderată minim 150 minute pe săptămână. În plus, la vârstnicii cu risc ridicat de cădere se recomandă efectuarea de exerciții care au ca scop creşterea nivelului de echilibru şi de coordonare de cel puțin două ori pe săptămână (figura III).

Evenimentele cardiovasculare adverse asociate exercițiilor fizice includ: infarctul miocardic acut, angina pectorală stabilă agravată, tulburările de ritm, sincopa şi moartea subită cardiacă (ca şi primă prezentare la pacienții cu vârstă peste 35 de ani). Acestea sunt cauzate în principal de boala coronariană ischemică, dar şi afectarea valvulară. Pe lângă boala aterosclerotică putem întâlni şi variații anatomice coronariene, punți musculare sau chiar disecția spontan de arteră coronariană care pot determina aceleşi manifestări în timpul efortului.

Exercițile fizice din cadrul programului de recuperare cardiacă după un eveniment acut cardiovascular scad mortalitatea, recurența spitalizărilor şi anxietatea. Pacienții trebuie îndrumați pentru a efectua un astfel de program la 8-12 săp-

Figura II. Algoritmul pentru evaluarea persoanelor cu factori de rise pentru boli cardiovasculare

Figura III. Exerciții fizice recomandate vârstinicilor

Prețuri promoționale! Plata în rate!

Sisteme cu ultrasunete ultraportabile PREȚURI DE LA 1.190 EURO+TVA

Cele mai portabile dispozitive cu ultrasunete: reduce aparatul tradițional cu ultrasunete într-un traductor. Ușor de manevrat, oferă o interfață cu ultrasunete intuitivă, puteți opera cu ușurință pe dispozitivele dvs. inteligente (telefon/ tabletă/PC). Consum redus de putere, tehnologia de procesare a imaginii vă

poate oferi o imagine de calitate. Sistem de operare și aplicație pentru Android, Windows, IOS Aplicații: abdomen, părți moi, vascular, cardiologie, obstetrică-ginecologie, urologie, MSK, urgențe, pediatrie, pneumologie. Scanare convexă, liniară, microconvexă, phased array

Sistem ecograf ultraportabil cap dual: convex și liniar Aplicații: abdomen, părți moi, vascular, musculoscheletal, pulmonar, point-of-care (POC), urgențe

Sonda este compatibilă cu sistemele de operare Android, Windows, IOS

Dimensiuni reduse în comparație cu alte

sonde, doar 90g

Doppler color

Moduri B, B/M, color, PW, PDI

Acumulator

Geantă transport

sonde, doar 90g

Doppler color

Sistem ecograf ultraportabil cap dual: phased array și liniar Aplicații: abdomen, părți moi, vascular, musculoscheletal, point-of-care (POC), plămâni, urgențe, cardiologie

Sonda este compatibilă cu sistemele de operare Android, Windows, IOS.

Dimensiuni reduse în comparație cu alte

Moduri B, B/M, color, PW, PDI

Acumulator

Geantă transport

Ecograf Doppler DW L5

Încorporează tehnologii de prelucrare a imaginii, cum ar fi THI, reducerea speckle, procesare paralelă multi-fascicul și un sistem de management al imaginii complet digital.

Monitor: 15 inch, LED de înaltă definiț ie B, 2B, 4B, M, B / M, B / C, B / D, B / C / D,B / CFM / D, PDI Color, PW, Duplex /

TriplexCFM, CDE, PD, Baterie litiu încorporată

Ideal pentru aplicații generale, având un preț foarte accesibil.

Aplicații: Abdomen, OB și GYN, cardiologie, părți moi, vascular, urologie, musculo-scheletal, pediatrie etc.

Electrocardiograf portabil cu 12 canale

Ecran LCD „touch screen", preluare și afișare simultană pe 12 derivații

Dimensiune hârtie 210 mm x 30 m, tip A4 (rolă), alimentare la rețea 220V și acumulator. Măsurători, analiză și interpretare automată, înregistrare automată 25 și 50 mm/s, manuală 5;

6,25; 10; 12,5; 25; 50 mm/s și în caz de aritmie 25 și 50 mm/s. Procesor digital pentru filtrare zgomote, sensibilitate

2,5; 5; 10; 20; și 40 mm/mV. Măsoară

frecvența cardiacă, intervalul PR, durata

P, durata QRS, durata T, interval QT, axa P, axa QRS, axa T, etc.

Figura 5. Evaluarea clinică și recomandările de participare la sporturi pentru indivizii cu boali coronariană aterosclerotică diagnosticată. SCC = sindrom coronarian cronic: ADA= arteră descendentă anterioară: TC= trunchi comun: FEVS = fracție de ejecție a ventriculului stâng: Cu lschemie documentată sau leziune semnificatlvă hemodinamc definltă prin FFR <0,8 sau IFR <0,9.

tămâni de la evenimentul acut (revascularizare chirurgicală sau intervențională). Activități de intensitate mică spre moderată sunt de preferat în această situație, sub atenta supraveghere a cadrelor medicale pentru a decela timpuriu reapariția simptomatologiei.

Dacă pacienții au un istoric de sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST sau de sindrom coronarian cronic cu completă revascularizare, activitatea fizică poate fi crescută mai accelerat pentru atingerea scopurilor

funcționale optime.

Deşi sedentarismul este un important factor de risc pentru boala coronariană ischemică şi exercițiile fizice de intensitate ridicată cresc tranzitoriu riscul de infarct miocardic, beneficiile exerciților fizice regulate depăseşesc cu mult riscurile asociate.

La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică cu FEVS scăzută, exercițiile fizice regulate duc la o creştere semnificativă a capacității de efort şi a calității vieții, dar nu se descrie un efect semnificativ asupra recurenței spitalizărilor şi mortalității. Înainte de inițierea unui program de exerciții fizice, pacientul cu insuficiență cardiacă trebuie sa fie stabil din punct de vedere clinic, sub terapie medicamentoasă adecvată (inclusiv terapia intervențională). Exercițiile fizice aerobice sunt recomandate pacienților cu ICC stabilă clasa I NYHA la minim patru săptămâni de la inițierea terapiei optimale. În primele două săptămâni acestea trebuie să fie de intensitate scăzută (<40% din consumul maximal de oxigen), apoi în funcție de simptomatologie şi de statusul clinic intensitatea trebuie crescută gradual, în limita toleranței până la 80% din consumul maxim de oxigen. Deşi nu pot înlocui exercițiile fizice aerobice, suplimentar se recomandă efectuarea de exerciții fizice de rezistență, acestea previn pierderea de masă musculară (figura IV).

În cazul pacienților cu ICC cu FEVS

sunt recomandate exerciții dinamice şi de anduranță, împreună cu managementul optim al factorilor de risc CV (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia).

La pacienții cunoscuți cu aritmii sau cu patologie care poate avea potențial aritmogen, recomandarea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de simptomatologie, riscul de apariție al aritmiilor care pot amenința viața şi cum influențează exercițiile fizice aritmia. Ghidul actual recomandă activitate fizică regulată în prevenția fibrilației atriale.6 Înainte de implicarea în exerciții fizice regulate la pacienții cu fibrilație atrială, aceştia trebuie să fie evaluați pentru cauze primare de fibrilație atrială. Nu este recomandat ca pacienții cu fibrilație atrială în tratament cu anticoagulant să participe la exerciții fizice care implică contact fizic şi care predispun la traumatisme.7

În 2021-2022 s-au publicat o serie de studii şi meta-analize care au confirmat efectele benefice ale activității fizice regulate (ex. minim 150 minute săptămânal de activitate fizică de intensitate medie sau 75 de minute cu intensitate mare) în prevenția bolilor cardiovasculare, iar rezultatele lor obiectivează reducerea mortalității cardio-vasculare cât şi a celei generale prin influențarea benefică a factorilor de risc precum DZ de tip 2, dislipidemia, obezitatea şi hipertensiunea arterială.

Beneficiul adus de activitatea fizică în stilul de viață curent este unul real, susținut de ghidurile de specialitate şi studiile efectuate. Un beneficiu care nu trebuie ignorat de către medicii practicieni care au datoria să le explice fiecărui pacient în parte despre importanța acestuia şi cum îl pot implementa în activitatea cotidiană, în limitele de siguranță. Și de asemenea, conştientizarea sistemului de sănătate despre importanța înfințării de centre de recuperare cardiologică.

Bibliografie:

1. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/1/17/5898937?login=false

2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27628572/

3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22637741/

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28296729/

5. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/hypertension

6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26113406/

7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27663299/

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare ș i neurologice

AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic şi prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice şi terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială şi în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală

AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice şi eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic și antiagregant plachetar cunoscut

Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât şi indirect (prin activarea plasminei).

Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc

Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar şi în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 şi dializați3

Motivele includerii cu succes a Aspi Vita 100 în planul de prevenţie ș i tratament al pacienţilor cu risc de tromboze ș i accidente vasculare:

• Eficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază

• Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7

• Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6

• Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1

Formula inovativă cu eliberare controlată Aspi Vita 100 asigură:

• Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Administrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore

• Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP

1Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

Faceţi Cunoștinţă cu cel mai

Eficientizaţi-vă activitatea zilnică utilizând cel mai rapid EKG din piaţă. Beneficiaţi de primul dispozitiv de acest fel, care folosește inteligen ţ a artificială pentru interpretarea semnalului. Împreună cu telecomanda integrată , BTL 8 devine cel mai eficient și confortabil dispozitiv

Inteligenţă Artificială

Interpretarea automată este extinsă prin algoritmi ai inteligenţei artificiale antrenaţi pe zeci de mii de examinări.

Performanţă ridicată

Exportul automat al examinărilor sau printarea raportului EKG garantează performanţă în orice moment.

Capacitate excepţională

BTL 8 permite printarea a peste 900 de rapoarte cu o singură încărcare și memorarea a peste 3500 de examinări.

Control de la distanţă

Verificaţi contactul electrozilor și începeţi înregistrarea de la distanţă.

BTL 4 EKG

Diagnostic susţinut de inteligenţa artificială

Algoritmii folosiţi de inteligenţa artificială au la bază date reale și în combinaţie cu calculele matematice oferă cea mai precisă interpretare, ca suport pentru un diagnostic corect.

Exploraţi cel mai bun semnal EKG

Utilizarea filtrelor auto-adaptive unice BTL și a soluţiilor tehnice moderne oferă un semnal EKG stabil, fără zgomote sau distorsiuni.

Poziţionare ușoară a electrozilor

Asistentul virtual ajută fiecare utilizator la poziţionarea corectă a electrozilor. Opţional, pot fi utilizaţi electrozi vacuum pentru a reduce semnificativ timpul de pregătire a pacientului.

Conexiune Wireless

De la imprimări termice instantanee până la exportul Wi-Fi, BTL 4 EKG oferă multiple opţiuni de comunicare pentru a optimiza fluxul de lucru clinic pentru fiecare cabinet medical. Capacităţile crescute ale bateriei și ale memoriei elimină orice barieră pentru o utilizare intensă.

Sănătatea inimii tale. Fără compromisuri!

Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia

Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi și Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide.

Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare și de activarea sistemului fibrinolitic tisular și circulator.

Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.

Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat și cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei.

Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP) și în prevenţia recurenţei TVP,

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare și progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale și nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

• tratament al unei leziuni ischemice,

• tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), și în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum și tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia și stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică și piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic și se poate opri evoluţia retinopatiei și nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice și de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului și nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.

Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral și are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina și heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III și a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură

Datorită toleranţei deosebite și a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează și tratează boli vasculare cu risc de tromboză.

Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Retenția acută de urină

Abstract: Acute urine retention is a pathology that we encounter in both children and adults. Given the acute way in which the symptomatology is installed, it is an emergency. The family doctor can, after the anamnesis and the clinical examination, establish the diagnosis of acute urine retention and apply the first therapeutic measures. In order to establish the etiology and appropriate therapeutic behavior, the patient will be referred to a urology service. In the present article the authors summarize the emergency behavior and propose an algorithm for acute urine retention in a family medicine practice.

de față autorii prezintă sintetic conduita de urgență şi propun un algoritm de intervenție pentru retenția acută de urină într-un cabinet de medicină de familie.

2. Perturbări funcționale (retenții reflexe)

• Post rahianestezie

Univ.

Dr. Claudia-Felicia Pop

Medic primar Medicină de familie, Cluj-Napoca, UMF Cluj-Napoca Disciplina Nursing, Afiliere - AREPMF

Dr. Emiliana Costiug

Medic primar Medicină de familie, Cluj , Medic formator, Afiliere - AREPMF

Dr. Crenguța Lanbă

Medic primar Medicină de familie, Loc. Pantelimon, Jud. Ilfov Afiliere - AREPMF

Rezumat

Retenția acută de urină reprezintă o patologie pe care o întâlnim atât la copil cât şi la adult. Având în vedere modul acut în care se instalează simptomatologia, ea reprezintă o urgență. Medicul de familie poate, în urma anamnezei şi a examenului clinic, să stabilească diagnosticul de retenție acută de urină şi să aplice primele măsuri terapeutice. Pentru stabilirea etiologiei şi o conduită terapeutică corespunzătoare pacientul va fi îndrumat spre un serviciu de urologie. În articolul

Introducere

Retenția acută de urină (RAU) este una dintre cea mai comună urgență de tip urologic întâlnită în cabinetul medicului de familie. Reprezintă incapacitatea de a goli spontan vezica urinară timp de mai mult de 12 ore, cu un volum de urină mai mare decât se preconizase pentru vârstă ([vârstă în ani + 2] x 30 cm3) sau o vezică urinară palpabilă. Poate să apară la orice vârstă, dar mai rar la copil față de adult. Este mai frecventă la sexul masculin, cauza principală după vârsta de 60 de ani fiind hiperplazia benignă de prostată. Incidența afecțiunii creşte cu vârsta.

Etiopatogenie

Există numeroase cauze responsabile de instalarea retenției acute de urină:

1. Obstacole mecanice

• Uretra: stricturi uretrale, calculi inclavați pe uretră, tumori sau malformații, ruptura de uretră

• Intravezical: calcul sau cheag de sânge care obturează colul vezical, tumoră care se dezvoltă în colul vezical, corpi străini

• Extravezical şi extrauretral: adenom sau cancer de prostată, tumori pelviene sau perineale, prostatita acută, hiperplazia benignă de prostată, prolaps genital avansat

• Postoperator: operații în jumătatea inferioară a abdomenului, operații pe organele genitale, anus

• Infecții: prostatita acută, vulvovaginita, pelviperitonita

• Come, meningoencefalite sau AVC, tumori medulare şi cerebrale

• Posttraumatic (abdomen inferior, pelvis sau organele genitale)

• Traumatisme cu compresii sau secțiuni ale măduvei

• Medicamente: anticolinergicele, simpatomimeticele, drogurile

Diagnostic pozitiv

1. Tablou clinic → simptome

• eforturi ineficace de a urina

• durere localizată în hipogastru, de intensitate mare

• senzație imperioasă de micțiune

• agitație psihomotorie – anxietate

2. Examen obiectiv → palpare

• glob vezical în hipogastru, de formă ovală, netedă, foarte dur şi sensibil la palpare, mat la percuție

3. Paraclinic → ecografie abdominală

Diagnostic diferențial

1. Retenția cronică de urină

• retenție lentă, se accentuează progresiv

• tulburări de micțiune în antecedente

• afectare renală, cardio-vasculară

As.

de ract rinar T U

Formulă unică și concentrată cu efecte dovedite științific

30% PAC din EXTRACT NATURAL DE MERIȘOARE +

D-MANOZĂ (500 mg) + CONCENTRAT DE RĂCHIȚELE LIOFILIZATE

împiedică aderența uropatogenului E.Coli de pereții tractului urinar asigurând eliminarea lor la urinare. Uroseptic natural, cu puternic efect antiinflamator, potrivit pentru adulți, copii, gravide sau femei în perioada lactației. Poate fi utilizat în combinație cu antibiotice.

Algoritm de diagnostic și intervenție în retenția acută de urină

Incapacitatea de a goli vezica urinară timp de mai mult de 12 ore, cu un volum de urină mai maredecât se preconizase pentru vârstă sau o vezică urinară palpabilă

Instalată brusc → URGENȚĂ MEDICO CHIRURGICALĂ

• pregăteşte materialele necesare şi instrumentarul steril

• asistă medicul şi supraveghează pacientul în timpul puncției

• supraveghează pacientul după puncție

▶ Medicul efectuează tehnica:

• anestezie locală aşezat de partea stângă a bolnavului

Anamneza:

-afecțiuni neurologice

-constipație, -infecție de tract urinar, -hematurie, -disfunție vezica urinară, -neoplazii, mase tumorale abdominal

-traumatisme -medicație

Clinic:

-eforturi ineficace de a urina

-durere localizată în hipogastru, de intensitate mare

-senzație imperioasă de micțiune

-agitație psihomotorie –anxietate

Examen obiectiv:

-glob vezicalîn hipogastru, de formă ovală, netedă, foarte dur și sensibil la palpare, mat la percuție

Paraclinic:

-Ecografie abdominală pentru a evalua volumul vezicii urinare și rezidul vezical

-examen de urină, urocultura

• introduce acul razant cu marginea superioară a simfizei pubiene

• evacuează conținutul încet

• retrage acul şi aplică un pansament steril

▶ Indicat în următoarele situații:

• imposibilitatea cateterizării vezicii urinare

• sânge la meat (uretroragie)

Diagnostic diferențial - retenția cronică de urina, anuria

▶ Contraindicat în caz de: diateză hemoragică, tumoră vezicală, baypas aortofemural

Tratament

→ cateterizarea vezicii urinare SAU puncție suprapubiană

→ antispastic, antibiotic în caz de ITU

→ suprimare medicație simpatomimetică, anticolinergică

→ management constipație

Consult urologie SAU internare spital

-Risc de recidivă a RAU

-Stricturi uretrale, leziuni meat urinar, prostatită, cancer prostatic,

- complicații post cateterizare sau puncție

- afecțiuni neurologice

• stare generală alterată

• astenie, vărsături, diaree

2. Anuria

• vezica urinară este goală, nu are ce urina,

• fără nevoia de a urina

Atitudinea în urgență

1. Cateterism uretro-vezical

• Respectăm reguli de asepsie şi antisepsie

• Oferă informații despre existența, sediul şi natura unor obstacole uretrale sau vezicale

• Netraumatizant, se efectuează cu sonda Foley

• Nu se evacuează brusc conținutul vezicii urinare (risc hemoragie)

• Sonda se fixează pe loc cu leucoplast –sonda permanentă

• După golirea completă a vezicii se pen-

sează extremitatea sondei şi se transportă bolnavul la spital

• Din urina evacuată se va trimite la laborator pentru examen de urină şi urocultură

• Contraindicat în caz de:

▶ abces perineal, abces prostatic,

▶ uretrită, periuretrită acută,

▶ ruptura uretrei cu hematom perineal mare

• Sonda urinară se menține după golirea vezicii dacă:

▶ urina este tulbure sau hematurică

▶ introducerea a fost dificilă → stricturi uretrale

▶ ureea este crescută

2. Drenajul suprapubian

▶ Asistenta

• pregăteşte bolnavul psihic şi fizic (decubit dorsal, rade pilozitatea din regiunea pubiană, dezinfecție)

Conduita ulterior în spital

• evaluare în serviciu de chirurgie – urologie

• investigaţii pentru stabilirea diagnosticului etiologic

• în cazul retenției acute de urină de etiologie necunoscută, examenul clinic suplimentar trebuie să includă următoarele:

▶ tuseul rectal pentru a evalua posibile formațiuni, impactarea materiilor fecale, sensibilitatea perineală şi tonul sfincterului rectal.

▶ examenul pelvin la femeile cu RAU

▶ examinarea neurologică

▶ examinari de laborator: examenul de urină şi urocultură, creatinină, hemoleucograma completă în cazul suspiciunii unei infecții. Dozarea antigenului specific prostatic nu este necesară, valoarea acestuia este de obicei crescută în timpul unui episod de RAU

Bibliografie

1. Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU Int 2000; 85:186.

2. Marshall JR, Haber J, Josephson EB. An evidence-based approach to emergency department management of acute urinary retention. Emerg Med Pract 2014; 16:1.

3. Manjunath AS, Hofer MD. Urologic Emergencies. Med Clin North Am 2018; 102:373.

Un nou pericol la orizont

Nu de mult, pe 22.11.2022 a avut loc o conferință internațională legată de legalizarea canabisului în scop medical la Palatul Parlamentului cu participare internațională, cu invitați din Marea Britanie şi Germania, parlamentari membri ai comisiilor de specialitate din Camera Deputaților, profesionişti din domeniul medical, academicieni şi farmacişti din România. Sigur că m-a frapat că a fost girată de Comisia de Sănătate din Camera Deputaților şi că pledoaria a fost axată pe discutarea beneficiilor canabisului în scop medical şi pe deschiderea accesului pacienților români la tratament. Adoptat în Senat, acest proiect de lege practic aştepta trecerea prin Camera Deputaților fiind susținut de 100 de parlamentari din tot spectrul politic semnatari şi susținători ai demersului provenit din nevoia reală a pacienților, în favoarea acceptării acestui canabis medical. Sigur că s-au folosit o multitudine de argumente emoționale, experiențe personale în pledoaria în favoarea acestei legi,toate construite pe o singură idee:că este un medicament utilizabil în terapia durerii, în liniştirea unor pacienți adesea aflați în faza terminală care aparțin de multe ori de serviciile de paliație; s-a vorbit însă mult mai puțin de ce presupune liberalizarea consumului de canabis medical, aparent sub protecția unei legi şi cu adresabilitate țintită, de temerile legate de introducerea oficială a canabisului printr-o legislație nouă pentru țara noastră. De fapt este o nouă industrie care utilizează argumentele industriei tutunului şi care deschide un nou “boom„ comercial. Dacă priveşti doar consumatorii, doritorii de oficializare, experții în canabis, reprezentanții industriei canabisului sau ai „European Medicinal Canabis Association” aparent calea este netedă. Indicațiile pur medicale sunt de mult conturate inclusiv de organizațiile profesionale din SUA şi au rămas aceleaşi pe lista lungă: caşexia,

glaucomul, HIV/SIDA, durerea severă şi cronică, formele cu vomă severă, spasmele musculare cronice şi severe, sindromul de stres posttraumatic, pierderea ponderală, convulsiile, etc. Pe lista scurtă: sunt însă mai puține şi cu anumite forme de canabis,folosite doar țintit. Este doar o parte a paharului pe care corpul medical o cunoaşte doar pe varianta ştiințifică. De partea cealaltă avem însă situațiile frecvente existente în serviciile de specialitate şi care nu iartă nici spitalele de pneumologie. Tuberculoza şi -a schimbat total fața în România. Sigur că au rămas în continuare formele depistate tardiv, cu plămâni distruşi, au rămas grupele de risc: cazurile sociale, oamenii fără servici, oamenii străzii, concetățenii vârstnici cu multiple comorbidități. Ceea ce însă probabil nu ştiu parlamentarii români şi cei care sunt adepții acestor noi proiecte este îmbogățirea listei de candidați la a fi infectați cu B. Koch a celor care sunt consumatori de droguri şi aici canabisul alături de etnobotanice este lider de piață. Care este caracteristica acestor bolnavi? Sunt de obicei oameni tineri, „robi” puternic dependenți de drog care au sărăcit familiile lor, vânzând totul din casă pentru achiziționarea acestui drog şi care de multe ori apelează şi la căi injectabile, cu seringi comune, de unde şi pachetul de boli cu care se prezintă: hepatită B şi C, HIV/ SIDA sau sifilis. Ei au devenit arhicunoscuți în serviciile ambulatorii sau secțiile care tratează tuberculoza unde partitura pe care o scriu la momentul internării este aceiaşi: primele zile sunt liniştiți dar sevrajul îşi spune cuvântul. Devin ulterior agresivi, indisciplinați şi fug din spital fără a mai continua tratamentul pentru o boală vindecabilă precum tuberculoza. Ulterior revin mai gravi, caşectici în acelaşi spital mamă unde nu de puține ori mor ucişi de o boală infecțioasă care combinată cu infecția HIV, hepatita C sau B nu iartă non-complianța acestora ..Paradoxul este că această boală contagioasă este vindecabilă chiar şi la cazurile de pacienți drogați în proporție de 75% dar acest lucru nu este fezabil dacă pacientul nu este aderent la tratamentul cu antituberculoase iar cauza majoră de non-complianță este dependența de droguri. La toate aceste probleme se adaugă şi raritatea serviciile de asistare a acestor dependenți de droguri şi

funcționarea lor în regim de avarie în cei doi ani de pandemie COVID 19. În țări în care canabisul a fost legalizat au apărut şi problemele de altă natură generate de consumul acestuia . Dacă privim doar urgențele şi solicitările la camera de gardă pe primul loc figurează traumele acute (15,1%) şi apoi vin problemele respiratorii (14,2%). Consumatorii de marijuana preferând calea inhalatorie (care primează pentru 79%) sunt din nefericire, 80% actuali sau fost consumatori de tutun. Există un dualism de utilizare ,un amestec pe care şi-l oferă cu multă larghețe de canabis cu tabac în aceiaşi foită de “joint”. De fapt se construieşte o nouă punte fatală spre complicațiile şi consecințele nefaste ale canabisului şi tutunului Dacă pentru tutun sunt o multitudine de articole ştiințifice care demonstrează că acționează ca factor cauzal sau de risc în o multitudine de boli din diferite specialități pentru canabis lucrurile sunt mai puțin cunoscute şi popularizate. Canabisul induce doar pe partea afecțiunilor respiratorii agravări ale emfizemului, BPOC-ului, poate fi responsabil de crizele de astm, de apariția plămânului de hipersensibilitate, aspergiloză pulmonară, cancer pulmonar, etc..Dar lista este şi rămâne deschisă şi pentru consecințe la nivelul altor organe, În statistici doar 30% din aceşti consumători folosesc canabisul în scopuri medicale. Astfel avem deja o dimensiune reală a consumului. Nu în mod surprinzător în unele țări (vezi Canada) marijuana depăşeşte la capitolul prevalență consumul de tutun. Aparent, în România, prevalența consumului de marijuana în rândul țărilor din UE se situează pe la mijloc dar cifrele reale sunt departe de realitatea crudă cu rețelele de traficanți care străbat şi perie cu multă tenacitate țara noastră. Deci avem o nouă amenințare la orizont pe care medicii de diferite profesii o văd deja conturată în servicii, sub mantaua unui nou drog care încearcă să defileze oficial, sub protecția unei legi şi la noi în țară. Mă întreb cum vor reuşi oficialitățile să separe canabisul medical de cel de pe piața neagră în condițiile în care traficul la negru de țigări convenționale continuă iar legea de protecție a fumătorului pasiv a rămas înghețată la nivelul anului 2016, fiind cu multe deficiențe inclusiv la capitolul monitorizarea aplicării sale.

Prof. Dr. Florin Mihălțan

Institutul de Pneumologie Marius Nasta, UMF „Carol Davila“

Diagnosticarea corectă, monitorizarea completă

și tratamentul afecțiunilor pulmonare

Pandemia Covid-19 a schimbat foarte mult „fața” Pneumologiei. Virusul SARS CoV-2, care a generat preponderent afectare pulmonară, a crescut necesitatea de a înțelege importanța plămânilor pentru întregul organism, cu fiziologia sa specifică și patologiile asociate. Este extrem de important diagnosticul precoce, pentru a începe cât mai curând un tratament care să prevină progresia bolii, dar la fel de important este și procesul de monitorizare completă.

spir forțat - evaluează funcția pulmonară. Testele de spirometrie sunt utilizate pentru a diagnostica următoarele afecțiuni:

• BPOC (bronşita cronică şi/sau emfizemul);

• astm;

• suspiciune de boală pulmonară restrictivă (fibroza pulmonară interstițială);

tatul tratamentului şi evoluția acestuia. Pletismografia poate evalua corect:

• restricția ventilatorie, prin calculul capacității pulmonare totale, putându-se depista precoce bolile pulmonare restrictive – fibrozele pulmonare primitive sau secundare altor afecțiuni, inclusiv post-Covid;

Pentru diagnosticarea corectă şi monitorizarea afecțiunilor pulmonare este necesară testarea funcției pulmonare care se poate realiza prin 3 proceduri efectuate separat sau împreună, în funcție de specificul şi nevoia fiecărui pacient:

1. SPIROMETRIA

2. PLETISMOGRAFIA

3. DLCO/TLCO (capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon/factorul de transfer)

Spirometria

Spirometria - test funcțional respiratoriu cu ajutorul căruia se măsoară volumul de aer în anumite momente din timpul unui expir forțat şi care urmează unui in-

• alte tulburări care afectează funcția pulmonară;

• monitorizarea afecțiunilor pulmonare cronice pentru a verifica dacă tratamentul actual este unul eficient.

Spirometria reprezintă metoda standard de măsurare a volumului pulmonar, însă nu este suficientă pentru diagnosticarea şi monitorizarea completă a afecțiunilor pulmonare.

Pletismografia şi testarea capacității de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO sau TLCO) sunt cele mai valoroase teste ale funcției pulmonare.

Pletismografia

Pletismografia reprezintă „standardul de aur” pentru măsurarea volumelor pulmonare, constând într-o serie de manevre respiratorii efectuate într-o cameră de sticlă pentru a putea calcula precis volumele circulante de aer din plămâni.

Cu ajutorul acestei examinări se pot măsura proprietățile mecanice ale plămânului şi cutiei toracice, se pot efectua teste de elasticitate şi de rezistență la fluxul de aer, se poate determina distribuția intrapulmonară a aerului inspirat şi a volumului de aer rămas în plămâni.

În acest mod, se poate cuantifica mai exact severitatea disfuncției pulmonare şi se poate supraveghea cu acuratețe rezul-

• retenția de aer, prin calculul volumului rezidual, hiperinflația, respectiv creşterea capacității pulmonare funcționale, totale şi reziduale – analize deosebit de utile în bolile pulmonare obstructive –emfizemul pulmonar şi astmul vechi;

• este o investigație extrem de utilă şi necesară în evaluarea pre-operatorie a cazurilor propuse pentru chirurgie.

DLCO/TLCO

Vine în completarea pletismografiei pentru diagnosticarea mai multor afecțiuni pulmonare şi se efectuează în aceeaşi cabină ca şi pletismografia. Măsoară difuziunea monoxidului de carbon prin membrana alveolo-capilară.

DLCO este un test simplu care ajută la estimarea cantității de oxigen ce trece din plămâni în sânge pentru a fi folosit ulterior de întreg corpul.

Testul DLCO este convenabil şi uşor de efectuat pentru pacient, putând fi chiar mai facil decât spirometria de bază şi este recomandat de medicul pneumolog atunci când suspectează existența unor afecțiuni precum:

• Fibroza pulmonară

• Hipertensiunea pulmonară

• Hemoragie alveolară

• Sclerodermie

• Sindrom Sjogren

Dr. Mihaela Sescioreanu

Medic pneumolog, specializare în somnologie, Centrul de Recuperare Cardiovasculară CardioRec

Unirii nr. 187, Corbeanca, Jud. Ilfov

Ergospirometru PISTON PRE-101

Testul de efort cardiopulmonar asigură o evaluare globală a răspunsurilor la exercițiul integrativ ce implică sistemele pulmonar și cardiovascular.

Controlul bicicletei și al bandei de alergat:

• Protocoale de testare a efortului ce pot fi definite și selectate de utilizator

• Protocoale de exercițiu pe bicicletă cu creștere progresivă, Step și Ramp (la pas și în rampă)

• Protocoale cu creștere maximă pentru banda de alergat

• Protocol de intensitate constantă a activității

• Protocol de exercițiu în mai multe stadii cu un pseudo-stadiu fix la fiecare nivel

• Protocol de creștere discontinuă

Opţiuni:

• PRE-101/c – analizor chimic ultra rapid cu celulă de oxigen

• PRE-101/pm – analizor de oxigen paramagnetic ne-epuizant

• PRE-101/ew – tensiometru și ECG wireless

• PPC-1250 – cărucior pentru PC cu suport dublu pentru monitor, electrod pentru braț, suport balon de gaz și transformator de separație

Pletismograf complet PISTON PDT-111/p Dispozitivul asigură măsurarea parametrilor mecanici ai sistemului respirator.

• Accesibil pentru pacienții aflați în scaun cu rotile (opțional)

• Constanta de timp dublă a cabinei asigură efectuarea de teste la frecvență normală de respirat și de asemenea cu respirație îngreunată

• Optional: Cabină spațioasă cu patru pereți transparenți și acoperiș din sticlă securizată

• Închidere electromagnetică

• Metronom audiovizual programabil

• Corecție BTPS automatică bazată pe temperatura, umiditatea și presiunea măsurate în cabină

• Test complet de calibrare automată și de scurgere

• Sistem de comunicare cu microfon și difuzor incorporat

• Optional: Test de capacitate pulmonară difuză: metode de masurare Single Breath, Intra Breath

Modalități de măsurare: Volumul de gaz toracic, toate componentele rezistenței aeriene, complianța dinamică și statică (opțional), test de capacitate pulmonară difuză (opțional), presiunea de ocluzie maximă, inspirație și expirație forțată, capacitate vitală statică, ventilare voluntară maximă.

Spirometru PISTON PDD-301/sh

Spirometrul este dispozitivul de bază în diagnosticarea bolilor pulmonare. Este inevitabil în detectarea problemelor timpurii ale sistemului respirator: COPD, astm, bronșită cronică, tulburare obstructivă a ventilației, emfizem.

• Modalități de măsurare: Inspirare și expirare forțată, Capacitate vitală statică, Ventilație voluntară maximă

• Design aerodinamic de prindere în mână cu debitmetru PinkFlow*. Interfața USB când este conectată la un laptop conferă portabilitate completă.

• Debitmetrul PinkFlow utilizat, inovația companiei PISTON, îndeplinește în totalitate specificațiile și cerințele Standardizării Testării Funcției Pulmonare ATS/ ERS (European Respiratory Journal 2005). Este insensibil la condens și vapori și nu necesită recalibrare după schimbare.

• Lupus eritematos

• Poliartrită reumatoidă

• Cifoze, cifoscolioze

• De asemenea, poate fi recomandată înainte de efectuarea anumitor intervenții chirurgicale pentru a estima cantitatea de oxigen care trece din plămâni în sânge.

Testele funcţionale complete sunt deosebit de utile în:

• diferențierea între astm şi BPOC;

• evaluarea bolilor cu disfuncție restrictivă – fibroza pulmonară;

• evaluarea bolilor pulmonare interstițiale (afecțiuni predominant autoimune – Sclerodermie, Sindrom Sjogren, Lupus eritematos, Poliartrită reumatoidă), precum şi a efectului terapiei în această categorie de afecțiuni;

• evaluarea impactului emfizemului la BPOC;

• evaluarea bolilor neuromusculare;

• evaluarea bolilor cutiei toracice – cifoze, cifoscolioze;

• evaluarea bolilor pulmonare vasculare

(tromboembolismul sau hipertensiunea arterială pulmonară, hemoragia alveolară);

• evaluarea riscului preoperator la pacienții cu indicații de rezecție pulmonară (tumori, infecții cronice);

• evaluarea impactului expunerii profesionale sau domestic la diferite substanțe chimice, mucegai etc;

• evaluare post-COVID (indiferent de aspectul imagistic pulmonar).

Contraindicaţii

Există câteva contraindicații relative ce vor impune temporizarea efectuării acestei testări, după cum urmează:

• hemoptizia;

• boli infecțioase pulmonare;

• pneumotoraxul;

• patologie cardiovasculară necontrolată;

• anevrisme (dilatări) de vase toracice, abdominale sau cerebrale;

• operație oculară, cerebrală, abdominală sau toracică recentă (variază între 1

săptămână postoperator, până la 4-8 săptămâni);

• istoric de infarct recent (în ultimele 3 săptămâni);

• afecțiuni acute/simptome (răceală, greață, dureri de cap etc).

Pletismograful cu care este echipat centrul cardiorec

Pletismograful PowerCube Body, marca Ganshorn, este unul dintre cele mai noi şi performante aparate pentru efectuarea probelor funcționale complexe, beneficiind de tehnologii de ultimă oră în domeniu:

• măsurare ultrasonică a fluxului, ceea ce conferă o precizie mai bună comparativ cu metodele „tradiționale”, chiar şi atunci când este foarte scăzut;

• nu necesită calibrare;

• interfața pentru pacient este uşor de ajustat şi ajută în minimizarea numărului de probe eşuate şi a efortului depus de pacient pentru o probă corectă;

• beneficiază de tehnologii avansate pentru calculul volumelor de gaz intratoracic.

EC-2H, EC-3H, EC-12H, EC-3H/ABP (Labtech, Ungaria)

Sisteme full disclosure Holter ECG 1-7 zile pe 1-12 canale și sistem combinat ECG&TA (EC-3H/ABP).

Senzor de mișcare 3D integrat. Transmisie de date via Bluetooth.

Software: analiză competă de formă și ritm, ST, QT, QTc, PM, variabilitate de frecvență cardiacă în domeniu timp și frecvență, încărcătură ischemică, turbulență HR, alternanță de undă T, identificarea intervalelor de fibrilație, rapoarte redactabile.

ABPM-06 (Meditech, Ungaria)

Sistem de monitorizare anbulatorie a tensiunii 24-51 ore cu modul de înregistrare vocală. Dimensiuni reduse. Alimentare cu 2 baterii

AA. Comunicare prin cablu mini USB standard, free software.

Metoda de masurare oscilometrică validată BHS (A/A), ESH-IP, AAMI, ANSI. Tehnologie de măsurare nocturnă SleepWell. Opțiune de programare manuală.

Software: bază de date, rapoarte și statistici orare și totale redactabile.

EC-12R, EC-12R/S, EC-12S (Labtech, Ungaria)

Sisteme ECG computerizate cu 12 canale de repaus și efort cu programe speciale de recuperare cardiacă. Comunicarea cu calculatorul prin bluetooth dedicat via USB standard, permite mișcarea liberă a pacientului și monitorizarea comodă a fazei de revenire (eventual culcat pe un pat). Concepția inovativă permite efectuarea și a unor teste nestandardizate. Protocoalele integrate permit comanda automată a majorității tipurilor de cicloergometre și covoare. Sistemul EC-12S are integrat un modul automat de monitorizare a tensiunii.

Arteriograf, Arteriograf 24:

Siteme pentru evaluarea rigidității arteriale. Analiza undei de puls folosind metoda oscilometrică. Valori determinate: tensiunea centrală aortică (SBPao, Ppao), viteza undei de puls (PWV), indicele de augmentație (Aix), durata de ejecție a ventricului stâng (ED), indicele gleznă – braț. Evaluarea vârstei arteriale.

CARDIOFAX 3150, 2250, 2350 (Nihon Kohden, Japonia) Electrocardiografe clasice cu 3,6,12 canale. Achiziția semnalelor pe 12 canale, afișate simultan pe ecran LCD, tipărire pe hârtie termosensibilă pe grupe de 3, 6, 12 canale. Funcționare pe baterii sau de la rețea. Analiză automată.

ERGOLINE (Germania)

Cicloergometre și benzi pentru testare la efort. Comandă automată prin diverse modele de electrocardiografe clasice sau computerizate.