Medical Market - Chirurgie Cardiovasculara si Flebologie 2019 by Fin Watch

Proton Impex 2000

Șef Lucrări Dr. Răsvan Vasile

Preşedinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară

Conf. Dr. Horațiu Moldovan

Vicepreședinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară

Revista profesioniștilor din Sănătate

Conf. Dr. Radu Florin Popa

F i n Wa t c h

ida

DE ANI

să

20 de an i de

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie re

med i c a l ă s u

2019 - 2020

Importator și distribuitor aparatură medicală și consumabile pentru diverse aparate

Președinte Societatea Română de Chirurgie Vasculară

Prof. Dr. Sorin Olariu

Președinte Societatea Română de Flebologie

HORIZON

Oxigenatoare şi consumabile pentru chirurgie cardiovasculară şi ATI

AMG

Conf. Dr. Adrian Molnar

UMF Cluj-Napoca, Inst. Inimii„Niculae Stăncioiu“

REMOWELL

TRILLY

Dr. Georgel Țăranu

Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara Clinica de Chirurgie Vasculară

Monitor Eurosets Landing

Infusion System

Col. Dr. Ionel Droc

Chirurgie Cardiovasculară SUMC Bucureşti

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Tel: +40 314.190.984; Fax: +40 314.190.994; Email: office@smarthealthgroup.ro; office@smart-ati.ro

LOUPES INTERCHANGEABLE MAGNIFICATION OMNIOPTIC™ Discover the first and only interchangeable magnification loupe that allows clinicians to select the optimal magnification power for each procedure. Accommodating four magnification powers ranging from 2.5x – 5.5x, the OmniOptic is an ideal system for users looking to increase their magnification power over the course of their career.

MOUNTING OPTIONS

Through-the-Lens

LOUPE OPTIONS

HDL™ 2.5 Macro · HDL 3.5 · HDL 4.5 · HDL 5.5

SPECIFICATIONS Each loupe package includes side shields, head strap, personalized storage case, prescription lens, optical screw driver and cleaning cloth.

Series

FRAME OPTIONS

ErgoEdge™ · Rydon™ · Tempo™ Victory™ · XV1™

OmniOptic

Power

Working Distance

Weight*

2.5x

Customized to each user

2.02 oz (57.3 g)

3.5x

Customized to each user

2.66 oz (75.3 g)

4.5x

Customized to each user

2.79 oz (79.1 g)

5.5x

Customized to each user

2.90 oz (82.1 g)

The first ever 3-in-1 and 2-in-1 adjustable magnification loupes, EyeZoom and EyeZoom Mini were developed to assist healthcare professionals view an operating site from multiple perspectives, conforming to fit each user’s individual preference.

MOUNTING OPTIONS

FRAME OPTIONS

Through-the-Lens

ErgoEdge™ · Rydon™ · Tempo™ · Victory™ · XV1™

EyeZoom Mini

EyeZoom

SPECIFICATIONS Series EyeZoom

EyeZoom Mini

Orascoptic 6650, Ronald Reagan Ave, Madison, WI 53704, www.orascoptic.com

Each loupe package includes side shields, head strap, personalized storage case, prescription lens, optical screw driver and cleaning cloth.

Power

Working Distance

Field Width

Field Depth

3.0x

Customized to each user

4.0" (10.20 cm)

4.0x

Customized to each user

3.25" (8.30 cm)

5.0x

Customized to each user

2.50" (6.35 cm)

2.5x

Customized to each user

3.97" (10.10 cm)

4.76" (12.10 cm)

3.5x

Customized to each user

3.19" (8.10 cm)

3.78" (9.60 cm)

Weight* TTL 3.4 oz (97.6 g)

TTL 2.6 oz (73.7 g)

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA, Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346, www.macsmedical.eu

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

„Congresul SRCCV are un caracter multidisciplinar, cu multe noutăți în domeniu” Interviu realizat cu Șef Lucrări Dr. Răsvan Vasile

Chirurgia valvei mitrale în epoca actuală Conf. Dr. Horațiu Moldovan

„Traumatismele vasculare și politraumatismele, subiect de interes major în lumea chirurgicală” Interviu realizat cu Conf. Dr. Radu Florin Popa

Cardiac Tumors. Single Center Experience Conf. Dr. Adrian Molnar, Dr. Diana Săcui, Dr. Cătălin Trifan

Tratamentul endovascular al anevrismului de aortă abdominală infrarenală (EVAR) – o abordare contemporană - Dr. Georgel Țăranu

Strategii hibride în chirurgia vasculară Col. Dr. Ionel Droc, Dr. D. Niță, Dr. A. Popa, Dr. T. Păduraru

The cure of varicose veins by kryostripping Prof. Dr. Sorin Olariu

Tromboze și trombofilii Bioch. Valeriu Găman

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

1 comprimat:

3 BENEFICII

AMELIORARE Ameliorarea simptomelor BVC1,2 Impact pozitiv asupra activităţii zilnice1 Poate ﬁ folosit în toate stadiile CEAP*

CONFORT ÎN UTILIZARE

comprimat pe zi

Posologie simplă datorită dozei optime de diosmină2,3 Administrare uşoară Complianţă şi toleranţă foarte bune1,4

CALITATE Prezenţă internaţională4 100% produs în Franţa Diosmină pură (fără hesperidină)

Tratamentul simptomelor insuficienţei venoase cronice. Fişa informativă este disponibilă la stand 1. M. CAZAUBON, C. BAILLY, E. DUCROS, S. LANCRENON – Acceptabilitate, eficacitate şi siguranţă ale două forme farmaceutice de diosmină 600 mg, la pacienţii cu boală venoasă cronică: un studiu randomizat, comparativ, multicentru. Angiologie, 2011, vol. 63, n°2:69-75 2. Sumar al caracteristicilor produsului: Phlebodia® 600 mg comprimate filmate. 3. J. J. Thebault – Studiul efectului diferitelor doze de diosmină asupra complianţei venoase şi a rezistenţei capilare. 1979, Raport de farmacologie clinică - Groupe Innothera 4. Raport actualizare periodică siguranţă - 2017 (martie 2010 - martie 2017). Acest material promoţional se adresează specialiştilor din domeniul sănătăţii. Produs medicinal eliberat fără prescripţie medicală.

Interviu

„Congresul SRCCV are un caracter multidisciplinar, cu multe noutăți în domeniu” Interviu realizat cu Șef Lucrări Dr. Răsvan Vasile, Președinte Congres SRCCV 2019 Preşedinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară

n perioada 17-20 octombrie se desfășoară cel de-al 15-lea Congres Național al Societăţii Române de Chirurgie Cardiovasculară și al 11-lea Simpozion al Asistenţilor de Chirurgie Cardiovasculară, ATI şi Circulaţie Extracorporeală, eveniment devenit tradițional pentru întâlnirea elitei specialiștilor în acest domeniu. Despre noutăţile pe care le aduce congresul, dar şi despre tendinţele din domeniul chirurgiei cardiovasculare, ne vorbeşte Șef Lucrări Dr. Răsvan Vasile, Preşedintele Societăţii Române de Chirurgie Cardiovasculară. Ce reprezintă Congresul Societății de Chirurgie Cardiovasculară pentru chirurgii cardiaci și vasculari din România? Al 15-lea Congres al SRCCV este un eveniment important în activitatea chirurgilor cardiovasculari din România. Este un eveniment anual în care ne putem întâlni și schimba opinii medicale, noutăți în domeniu și ne putem cunoaște mai bine. În același timp, nu este doar un eveniment medical, academic, deoarece lucrările discutate provin și au impact asupra activității noastre practice curente. Ediția din acest an are, la fel, un caracter multidisciplinar, cu multe noutăți în domeniul nostru, ca de exemplu: chirurgia miniinvazivă a valvelor aortică și mitrală, implantarea valvelor transcateter, sisteme de asistență mecanică a circulației, transplantul cardiac și chirurgia endocarditei.

SRCCV încearcă să colaboreze în acest sens cu alte foruri competente, Ministerul Sănătății Publice dar și Universitățile de Medicină din București și din țară, încearcă să evidențieze și să materializeze posibilitățile de îmbunătățire a pregătirii profesionale. În special pentru medicii tineri, cum ar fi îmbunătățirea curriculei de pregătire în specialitate, organizarea de cursuri și susținerea membrilor săi pentru participarea la aceste evenimente.

actului medical pe acest profil de patologie. Într-adevăr, este o problemă importantă și în specialitatea noastră, și în toate specialitățile cardiovasculare, terapie intensivă, recuperare, atât la nivelului medicilor, cât și la nivelul cadrelor medii. Care sunt principalii factori de risc pentru bolile cardiovasculare și cum ar putea fi controlați ? Factorii de risc sunt multipli. Printre cei mai frecvenți și mai cunoscuți sunt: fumatul, colesterolul crescut, HTA, diabetul zaharat, obezitatea, sedentarismul și stresul. Acești factori pot fi combătuți cu mijloace specifice: colesterolului, DZ, HTE, abandonarea fumatului, scădere ponderală etc. Însă cel mai bine ar fi să putem preveni aceste probleme prin așa zisa medicină preventivă, în care medicul de familie are un rol deosebit, dar și prin campanii de educație sanitară.

Ce reprezintă bolile cardiovasculare în acest moment în România ?

Cum se integrează aceste noutăți în chirurgia cardiovasculară ?

Patologia cardiovasculară rămâne, din păcate, pe primul loc în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, atât pe plan mondial, ca și în România. În România, 7 din 10 decese sunt de cauză cardiovasculară. Sunt convins că marea majoritate a colegilor mei, au o preocupare majoră pentru îmbunătățirea calității

Ca în toate domeniile de specialitate, medicale sau nemedicale, pregătirea profesională este esențială, pe lângă calitatea umană. Aceasta înseamnă organizări de congrese, simpozioane, workshopuri. Trebuie ridicată calitatea actului medical, și, de ce nu, a calității oamenilor care lucrează în domeniu.

Un specialist în chirurgia cardiovasculară se formează în mulți ani de pregătire. Ce ar trebui schimbat în pregatirea tinerilor medici, pentru a se ridica la nivelul standardelor europene ? Ar fi două lucruri de spus: intensificarea pregătirii în rezidențiat atât teoretică cât și practică, conform unei curricule noi, cea veche este depășită, neconformă cu etapa actuală. Medicul rezident trebuie pregătit și examinat atât teoretic cât și practic, la nivelul anului său. De asemenea, dacă se poate, este importantă participarea la burse de studiu în cadrul Uniunii Europene. Care este situatia chirurgiei cardiace pediatrice în România ? În momentul de față există unul sau două Centre pentru chirurgia pediatrică, în special cel de la Tg. Mureș. În Capitală s-au realizat progrese prin deschiderea a două noi centre dedicate numai chirurgiei cardiace pediatrice, cu noi specialiști tineri, devotați, dar problema este mult mai complexă deoarece trebuie angrenate mult mai multe specialități medicale: obstetricieni, neonatologi, cardiologi pediatri, chirurgi, anesteziști, perfuzioniști. Aceste centre au deocamdată o activitate intermitentă. Au existat și ajutoare din afară, de exemplu echipa de la San Donato, Milano, condusă de Prof. A. Frigiola, dar aceste centre trebuie să dobândească o autonomie proprie.

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

autoLog IQâ&#x201E;˘ Autotransfusion System Medtronic Romania 42 - 44 Bucuresti-Ploiesti Road, Baneasa Business & Technology Park, Building B, B1 Wing, 2nd Floor, district 1, Bucharest, 013696, Romania, Phone: 0040.372. 188.000, Fax: 0040.372. 188.098, www.medtronic.com

Articole de specialitate

Chirurgia valvei mitrale în epoca actuală Introducere Conf. Dr. Horațiu Moldovan

Universitatea Titu Maiorescu Membru al Academiei de Științe Medicale Șef Secție Chirurgie Cardiovasculară Spitalul Clinic SANADOR, București

Abstract În anii 80’ Alain Carpentier a introdus conceptul „reparației” valvulare deschizând era operațiilor de plastie valvulară (2). Cele mai frecvente entități care sunt tratate astăzi sunt: insuficiența mitrală primară și secundară, consecutive unor procese degenerative sau ischemice. În ultimii 20 de ani au apărut și s-au dezvoltat tehnicile de abord minimalinvaziv, cel mai frecvent prin minitoracotomie dreaptă. Astăzi, practic toate operațiile de plastie valvulară mitrală se fac prin abord miniminvaziv. Pacienții evoluează mai bine, au o rată mai mică de complicații, sângerează mai puțin, sunt ventilați mecanic mai puțin, stau mai puțin în terapie intensivă și în spital. De asemenea, rezultatul cosmetic este superior, iar confortul psihologic al pacienților este mai bun (3). Indicațiile chirurgicale recomandate de Ghidurile de practică în valvulopatii (ESC/EACST, 2017) sunt clare la pacienții simptomatici, dar s-au extins și către pacienții asimptomatici, în special dacă operația este realizată cu siguranță în centre cu experiență mare.

Abordul minimalinvaziv a fost dezvoltat cu scopul de a micșora suferința pacienților și a reduce rata complicațiilor generate de sternotomia mediană. Pentru abordul valvei mitrale, s-a impus minitoracotomia dreaptă în spațiul IV intercostal drept. Această incizie asigură o vedere foarte bună asupra valvei mitrale, într-un ax perpendicular pe planul valvei. Față de abordul clasic prin sternotomie, valva mitrală este mai bine vizualizată dar este mai profundă în câmpul operator. Rezultatul cosmetic este superior, în primul rând la femei. Primele rezultate raportate de Chitwood la North Carolina University în 2006 (200 pacienți cu plastie valvulară mitrală operați prin minitoracotomie)

au arătat beneficii importante în ceea ce privește recuperarea mai rapidă, durere postoperatorie minimală sau absentă și sângerare postoperatorie mai mică (4).

Indicații chirurgicale În insuficiența mitrală primară cordajele pot fi alungite, rupte sau îngroșate, cuspele pot fi retractate sau perforate iar inelul poate fi dilatat. Cauzele cele mai frecvente sunt: degenerative, infecția endocarditică sau remanierea postreumatică. Conform ghidurilor de practică în managementul valvulopatiilor ESC/ EACTS 2017 indicațiile de plastie valvulară mitrală minimalinvaziv în insuficiența mitrală primară severă sunt: (5)

Recomandări

Clasa Nivel

Reparația valvulară mitrală este tehnica preferată dacă rezultatele se așteaptă a fi durabile.

Operația este indicată la pacienții simptomatici cu EF >30%.

Operația este indicată la pacienții asimptomatici cu disfuncție de VS . (DTSVS>45 mm și/sau FE < 60 %).

Operația trebuie avută în vedere la pacienții asimptomatici cu funcția VS conservată (DTSVS<45 mm și FE>60%) care asociază Fibrilație atrială secundară regurgitării mitrale sau hipertensiune pulmonară (PSAP în repaus >50 mm Hg).

IIa

Operația trebuie avută în vedere la pacienții asimptomatici cu funcția VS conservată (EF>60% și DTSVS < 40-44 mm) când reparația este fezabilă, riscul chirurgical este mic iar intervenția are loc într-un centru cu experiență. De asemenea, dacă se asociază flail de cuspă și dilatație atrială stg. (volum indexat al AS >60 ml/m2) în prezența ritmului sinusal.

IIa

Reparația valvulară mitrală trebuie avută în vedere la pacienții simptomatici cu disfuncție severă de VS (FE <30% și/sau DTSVS >55 mm) refractari la terapia medicală, atunci când rata de succes a operației este mare și comorbiditățile sunt limitate.

IIa

Înlocuirea valvulară mitrală trebuie avută în vedere la pacienții simptomatici cu disfuncție severă de VS (FE <30% și/sau DTSVS >55 mm) refractari la terapia medicală, atunci când rata de succes a reparației este mică și comorbiditățile sunt limitate.

IIb

Reparația percutană cu Mitraclip trebuie luată în considerare la pacienții simptomatici cu regurgitare mitrală primară severă care îndeplinesc criteriile ecocardiografice și sunt considerați inoperabili de Heart Team.

IIb

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

și stabilizarea dimensiunilor inelului valvular mitral prin inserția unui inel protetic (2).

Insuficiența mitrală degenerativă cronică La această categorie de pacienți, tehnica se adaptează în funcție de leziuni. Excesul de mobilitate al cuspelor prin alungire sau ruptură de cordaje se corectează fie prin rezecția scalopului respectiv, reducerea inelului mitral și refacerea continuității cuspei respective prin sutură (Carpentier), fie prin inserția de neocordaje din ePTFE și reaproximarea lungimii acestora în vederea restabilirii unei excursii normale a cuspei mitrale respective (David). Ambele tehnici se completează prin inserția unui inel de anuloplastie sintetic care recalibrează și stabilizează inelul valvular mitral (7) (8).

Poziționarea pacientului pe masă

Insuficiența mitrală ischemică Rezolvarea insuficienței mitrale ischemice rămâne controversată. Soluția reparatorie a rămas anuloplastia mitrală cu sau fără undersizing. Dacă nu se optează pentru această soluție, protezarea mitrală cu păstrarea/refacerea continuității între inelul mitral și mușchii papilari rămâne soluția optimă (9).

Plasarea portului pentru video-cameră

Insuficiența mitrală din endocardita infecțioasă

Cicatricea finală

În ceea ce privește regurgitarea mitrală funcțională sau secundară, indicațiile sunt mai nuanțate. La acești pacienți, elementele anatomice ale valvei mitrale sunt normale. Mecanismul regurgitării are la bază defectul de coaptare generat de alterarea geometriei ventriculului stg. Această formă de regurgitare se întâlnește cel mai frecvent în cardiomiopatiile dilatative sau ischemice, ca și în dilatațiile atriale stângi importante generate de fibrilația atrială cronică. Prognosticul acestor pacienți este mai puțin favorabil. Spre deosebire de regurgitarea mitrală primară, în cazul celor

secundare nu există dovezi certe în ceea ce privește îmbunătățirea supraviețuirii prin corecție (6).

Tehnica chirurgicală în plastia valvulară mitrală prin minitoracotomie videoasistată Principiile acestor operații au fost formulate de Alain Carpentier în urmă cu 40 de ani: restabilirea unei mișcări normale a cuspelor valvulare, crearea unei suprafețe de coaptare suficiente

Reparația mitrală constă din rezecția țesutului infectat și inflamat și refacerea structurilor prin sutură directă sau inserția de petece din pericard autolog sau heterolog. În unele situații este necesară inserția de neocordaje din ePTFE pentru a restabili mișcarea normală a cuspelor. La toți pacienții, operația se termină prin inserția unui inel sintetic de anuloplastie (10).

Insuficiența din boala mitrală reumatică Boala mitrală reumatică produce leziuni considerate de mulți ca fiind nereparabile. De asemenea, se consideră că procesul de remaniere valvulară postreumatic nu este niciodată terminat și valva naturală se va deteriora și după plas-

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020

Articole de specialitate

tie. Din acest motiv, de cele mai multe ori se alege protezarea mitrală. Totuși, uneori o operație plastică este posibilă.

Abordul prin minitoracotomie videoasistată pentru plastie valvulară mitrală În Clinica de Chirurgie Cardiovasculară de la Spitalul Clinic SANADOR operația de plastie valvulară mitrală se face prin minitoracotomie dreaptă în spatiul IV intercostal drept și canulare periferică la nivelul vaselor iliace drepte. Se folosește o videocameră toracoscopică și un turn de videoscopie cu imagine bidimensională.

Operația Pacientul este plasat în decubit dorsal cu umărul drept ușor ridicat. Se practică o incizie de 4-5 cm în spațiul 4 intercostal drept la bărbați și șanțul submamar drept la femei. O incizie mai medială face mai accesibile structurile cardiace, în timp ce o incizie mai laterală oferă o viziune mai directă asupra valvei mitrale. Folosim un depărtător de țesuturi moi (Alexis soft tisue retractor) și un depărtător specific intercostal. O depărtare minimală este suficientă și conduce la mai puține dureri postoperatorii. Hemidiafragmul drept este reclinat inf. cu un depărtător adiacent. După deschiderea toracelui se introduce o cameră video HD cu unghi de expunere de 0 grd. Aceasta oferă o viziune televizată asupra valvei mitrale și o iluminare optimă intratoracică. Se plasează în plagă un cateter prin care se administrează CO2. Circulația extracorporeală se conectează prin canularea arterei iliace externe și venei iliace externe drepte. Aorta ascendentă se clampează folosind un clamp specific (Chitwood) introdus transtoracic prin spațiul 3 intercostal drept (FIG cu clampa Chitwood). Atriul stg. se deschide printr-o incizie în șanțul interatrial posterior, iar valva mitrală se expune prin ridicarea septului interatrial cu un depărtător autostatic. Corecția care se aplică a fost descrisă anterior.

La terminarea procedurii, atriul stg. se închide prin sutură și cordul este purjat de aer pe canula de cardioplegie din aorta ascendentă. După o perioadă de asistare circulatorie, se procedează la sevrarea de circulația extracorporeală într-o manieră obișnuită. Vasele iliace se decanulează și coagularea sanguină se reface cu sulfat de protamină. Plăgile se închid într-o manieră obișnuită (11).

Rezultatele plastiei valvulare mitrale prin minitoracotomie videoasistată Secția Clinică de Chirurgie Cardiovascualară de la Spitalul Clinic SANADOR a introdus abordul minimalinvaziv în chirurgia reconstructivă a valvei mitrale în 2015. Au fost operați prin această tehnică 236 de pacienți cu rezultate optime. Mortalitatea intraspitalicească a fost de 1,5%. Incidența reintervențiilor pentru insuficiența mitrală a fost de 3,2 %. Datele din literatură confirmă fezabilitatea acestei tehnici și durabilitatea rezultatelor. Seeburger și colab. au publicat rezultatele lor pe un lot de 1339 de pacienți cu plastie valvulară mitrală prin minitoracotomie videoasistată pe durata de 8 ani. Rata de succes a fost 100%. Absența necesității de reintervenție la 5 ani estimată pe curba Kaplan -Mayer a fost de 96,3 %. Mortalitatea la 30 de zile a fost de 2,4% și la 5 ani de 82,6%(12).

Concluzii Plastia valvulară mitrală prin minitoracotomie dreaptă videoasistată este în prezent cea mai comună operație pentru rezolvarea regurgitării mitrale severe cronice primare, devenind standardul actual. Aparent nu mai este necesară deschiderea sternului pentru această procedură. Plastia valvulară minimalinvazivă oferă durabilitate reparației, rată scăzută a complicațiilor postoperatorii, necesar transfuzional redus, durata ventilației mecanice și durata șederii în terapie intesivă ca și durata spitalizării reduse, în general.

Bibliografie 1. Cohn LH The first successful surgical treatment of mitral stenosis: the 70th anniversary of Elliot Cutler’s mitral commissurotomy. Ann Thorac Surg. 1993 Nov;56(5):1187-90. 2. Carpentier AF, Adams DH, Filsoufi F. Philadelphia: Elsevier; 2010. Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery: From Valve Analysis to Valve Reconstruction. 3. Casselman FP, Van Slycke S, Dom H et al. Endoscopic mitral valve repair: feasible, reproducible and durable. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:273–82. 4. Woo YJ, Rodriguez E, Atluri P, Chitwood WR. Minimally (Invasive, robotic, and offpump mitral valve surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2006;18:139–47. 5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739–91. 6. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739–91. 7. von Oppell UO, Mohr FW. Chordal replacement for both minimally invasive and conventional mitral valve surgery using premeasured Gore-Tex loops. Ann Thorac Surg. 2000;70:2166–8 8. Gillinov AM, Tantiwongkosri K, Blackstone EH et al. Is prosthetic anuloplasty necessary for durable mitral valve repair? Ann Thorac Surg. 2009;88:76–82 9. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation. 2005;112:745–58. 10. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36:3075–128. 11. Spiegelstein D, Ghosh P, Sternik L et al. Current strategies of mitral valve repair. Isr Med Assoc J. 2007;9:303–9. 12. Seeburger J, Borger MA, Falk V et al. Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:760–5

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Unic Unic în în lume. lume. REZULTAT REZULTAT INTRAOPERATOR INTRAOPERATOR ÎN ÎN 10 10 MINUTE MINUTE

Interviu

„Traumatismele vasculare și politraumatismele, subiect de interes major în lumea chirurgicală” Interviu realizat cu Conf. Dr. Radu Florin Popa, Președintele SRCV

n perioada 17 – 19 octombrie 2019, SRCV desfășoară la Iași a doua ediție a unui eveniment alcătuit din workshopuri practice si teoretice. Despre importanța acestuia stăm de vorbă cu Conf. Dr. Radu Florin Popa, Președintele Workshop-urilor SRCV 2019.

cardiovasculare. Care sunt complicațiile vasculare ale diabetului zaharat?

Vă rugăm să ne relatați care este tematica dezbatută și ce invitați de marcă aveți. Tematica evenimentului cuprinde mai multe subiecte de actualitate: în prima zi vor fi trei workshopuri ce vor trata subiecte actuale în Chirurgia Vasculară cum ar fi: Diagnosticul echoDoppler în Chirurgia carotidiană, Diagnosticul echoDoppler în Insuficiența Venoasă Cronică, ambele cu exemplificări atât pe subiecți sănătoși cât și pe pacienți din Clinica de Chirurgie Vasculară. Tot în prima zi va fi un workshop deja consacrat de Suturi Vasculare la care vor avea acces atât rezidenții cât și studenții anilor III și IV de la Medicină. În ziua a doua, dimineața o vom consacra traumatismelor vasculare și politraumatismelor, subiect de interes major în lumea chirurgicală având în vedere că toti chirurgii, mai devreme sau mai tarziu, sunt implicați în aceste cazuri. Un alt subiect arzător este transplantul renal și fistulele arteriovenoase, subiecte ce vor fi prezentate de specialiști în domeniu. Va urma, în a doua parte a zilei, un maraton de prezentări ale unui domeniu de vârf în chirurgia vasculară și anume: tehnicile endovasculare, subiect care de asemenea va avea specialiști de marcă din țara noastră. Ziua a treia o vom începe cu un caz live de Laser endovenos și o vom termina cu prezentarea ghidurilor actuale de Chirurgie Vasculară. Ne vor veni profesori invitați din Belgia, Germania, Finlanda și din toate Centrele Universitare din România. Cât de importante sunt aceste workshopuri pentru tinerii medici care au ales această specializare?

Workshopurile aduc de o parte specialiști de Chirurgie Vasculară de înaltă ținută iar de cealaltă parte tineri specialiști, rezidenți și chiar studenți care doresc să-și testeze aptitudinile și să-și adauge cunoștințe noi în acest domeniu. Terapia endovasculară se dezvoltă tot mai mult și este folosită la scară extinsă în statele dezvoltate din Europa. Care este situația în România dpdv al dotării cu echipamente? Situația este destul de precară în România din punctul de vedere al dotării Centrelor de referință ce pregătesc specialiști de Chirurgie Vasculară. Timișoara, București și poate Târgu Mureș sunt Centrele Universitare unde rezidenții de Chirurgie Vasculară pot intra efectiv și efectua o parte din procedurile endovasculare. Deja la Ministerul Sănătății există o Propunere a Comisiei de Chirurgie Vasculară (din care fac parte și eu) ca Centrele de Referință ce pregătesc rezidenți de Chirurgie Vasculară să fie dotate cu aparatură radiologică de specialitate și să fie integrate în Programul Național de Terapie endovasculară AP-EVA pentru ca viitorii specialiști să poată efectua aceste proceduri încă din primii ani de la absolvire. Este un deziderat care se suprapune peste Curricula de Chirurgie Vasculară și încă așteptăm ca acest lucru să se realizeze. Impactul diabetului zaharat asupra populaţiei este enorm datorită complicaţiilor cronice - în principal

Diabetul zaharat este o maladie cu care luptăm toți medicii. Este boala care nu iartă nici un organ și de aceea echipele trebuie sa fie pluridisciplinare. În ceea ce privește arterele periferice, pentru că cele mai afectate sunt arterele de calibru redus, tehnicile endovasculare ar reuși, cu costuri cu siguranță mult mai reduse, să rezolve aceste cazuri. Piciorul diabetic este o provocare medicală prin prizma faptului că reprezintă principala cauză de amputație. Care sunt investigațiile necesare pentru depistarea precoce a piciorului diabetic? Piciorul diabetic este o noțiune destul de vastă ca și definiție…Una este să venim în contact cu un pacient cu neuropatie diabetică, unde, mai degrabă un specialist ortoped sau un podiatru poate trata aceste cazuri, și alta este să avem în față un pacient cu arteriopatie periferică pe fondul unui diabet zaharat. Există algoritm de diagnostic în fiecare din cazuri dar de multe ori ne mulțumim fie cu o arteriografie direct, sau cu o angiografie CT sau RMN. Dar nu diagnosticul este cheia ci gesturile ce vor urma, și îmi permit încă odată să subliniez importanța deosebită pe care o au tehnicile endovasculare în acest domeniu. Vă rugăm să ne relatați care sunt noutățile în tratamentul ulcerelor varicoase. Ceea ce mi se pare de importanță covârșitoare în acest domeniu sunt: punerea la punct a tehnicilor endovenoase de închidere a venelor superficiale care în final duc și la închiderea unui ulcer dacă există, punerea la punct a tehnicilor de sclerozare echoghidată, tehnici care închid un mare procent din ulcerele venoase și utilizarea procedurilor de stentare pentru venele mari. Dacă primele două le avem și noi în România în practica curentă (spitale publice sau clinici private), utilizarea stentării în patologia venoasă încă este la început în România.

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Cardiac Tumors. Single Center Experience Conf. Dr. Adrian Molnar Cardiovascular Surgery Department, Heart Institute of Cluj-Napoca, Romania

Dr. Diana Săcui, Dr. Cătălin Trifan Cardiovascular Surgery Department, Heart Institute of Cluj-Napoca, Romania

Abstract Background and Aims. The objective of this study was to present the experience of a tertiary Romanian hospital with different types of cardiac tumors, their clinical presentation, diagnosis, surgical procedures, and early postoperative complications and mortality. Methods. A number of 98 patients underwent surgical procedures for cardiac tumors in our clinic between November 1991 and December 2016. The study was observational, and the collected data was retrospectively analyzed. Results. Cardiac tumors were more frequent in women (66.33%), and the patients’ mean age was 53.96 ± 15.98 years (range: 4 – 89 years) The presenting symptoms were variable, with shortness of breath accounting for the majority of cases (58 of 98 patients). The most frequent tumor was atrial myxoma (84.7%), followed by papillary fibroelastoma (7.14%), angiosarcomas (5.10%), and secondary tumors (3.06%). Surgical intervention consisted mainly in tumor resection, but in 29 cases some additional procedures (coronary artery bypass graft, atrial septal defect closure, mitral valve replacement, tricuspid valvuloplasty) were necessary. Postoperative complications were present in 9 patients, with atrial fibrillation as the most common (5

of 98 patients). Early postoperative death occurred in 12.24% of cases. There was no evidence of incomplete tumor resection in postoperative follow-up echocardiograms. Conclusion. Benign cardiac tumors like atrial myxomas and fibroelastomas are curable with complete surgical removal, whilst in angiosarcomas and metastatic cardiac tumors the prognosis is very poor, the surgical management being only palliative.

Background and Aims Both benign and malignant primary cardiac tumors represent uncommon pathology, their frequency being estimated at approximately 0.02% from large autopsy data reported in the literature [1]. The reported incidence of primary cardiac tumors among the general population has varied between 0.001% and 0.03% in most studies with cardiac tumors representing only 0.3% of all open-heart surgeries [2]. According to pathologic findings, the most frequent benign cardiac tumor is myxoma (30%), followed by lipoma (10%) and papillary fibroelastoma (8%); of the malignant primary tumors, the highest frequency is attributed to angiosarcomas (8%), followed by rhabdomyosarcomas (5%) and fibrosarcomas (3%) [3]. Malignant tumors metastatic to the heart outnumber primary malignant cardiac tumors by at least a 30-to-1 ratio in the majority of autopsy series [4]. Unless obstructing intracardial flow or interfering with the valvular [5] and conduction system respectively, cardiac neoplasms do have the potential to remain clinically silent until they reach an advanced stage, thereby limiting therapeutic options especially for those with malignant transformations [6]. The objective of the present study was an in-depth assessment of both benign and malignant primary cardiac tumors, their frequency, age and gender distribu-

tion and other epidemiological characteristics, using descriptive statistical measurements; we also analyzed the diagnosis methods and therapeutical outcomes for the patients operated in our service for cardiac tumoral pathology between November 1991 and December 2016.

Methods The study included a total number of 98 patients with cardiac tumors, divided in 4 groups according to their histopathological tumoral features (myxoma, papillary fibroelastoma, angiosarcoma, and metastatic cardiac tumors). For a better assesssment of patients characteristics, diagnosis and therapeutical results, we also re-grouped the cardiac tumors into benign (myxomas and fibroelastomas) and malignant (angiosarcomas and metastatic). The Heart Insitute of Cluj-Napoca Medical Record system and the patient database of the Department of Cardiovascular Surgery were retrospectively reviewed to identify the patients with cardiac tumoral pathology; a 25-year period between 1991 through 2016 was analyzed. We assessed the demographic variables, the associated major pathology, the surgical intervention and it’s results, as well as the early postoperative mortality rate. Pathology reports were used to evaluate the tumors’ characteristics and etiology. We also recorded the main clinical and imagistic features of patients at one-month postoperative follow-up. The treatment consisted of openheart surgery with complete tumor removal, and for malignant tumors the following adjuvant therapy was conducted in another service.

Statistical Analysis Continuous data are presented as means ± standard deviation. Categorical data are presented as percentage. Diffe-

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Protezele biologice BioIntegral Surgical sunt realizate 100% din țesut biologic (valva porcine și pericard porcin sau bovin) aplicându-se tratamentul unic No-React. În procesul de detoxificare și heparinizare, tratamentul No-React face ca fixarea glutaraldehidei în țesut să fie permanentă fără eliberarea acesteia din proteza biologică, favorizând creșterea endotelială pe proteze de la 4 pana la 6 săptămâni dupa implantare. Tratamentul No-React împreună cu propriul endoteliu al pacientului fac ca aceste implanturi biologice sa fie 100% biocompatibile și cu rezistență crescută la infecție, calcificare și adeziuni.

1. BioConduit – conduct valvulat aortic 100% biologic, unic pe piață. 2. BioAortic – valvă aortică cu stent 3. Versaflex – valvă aortica cu stent ultra-flexibil pentru poziționare intra/supra-anulară și calibrare mai ușoară 4. BioMitral valve – valvă mitrală biologică 5. Pulmonic Conduit – conduct biologic pulmonic 6. Injectable pulmonic valve – valvă pulmonară auto- expandabilă 7. Patches – petece de dimensiuni variabile 8. Curved patch – petec curbat, unic pe piață, preparat special pentru procedura Norwood Caracteristicile principale ale tuturor protezelor biologice BioIntegral sunt: • Realizate 100% din țesut biologic, fără poliester. • Tratate cu tratamentul unic No-React anti-calcificare, materialul este prezervat cu glutaraldehidă care este fixată permanent pe țesut ( fără scurgerea acesteia din material) ceea ce face ca materialul să fie 100% biocompatibil (fără reziduri toxice de glutaraldehidă) • singurul material biologic cu creștere endotelială demonstrată – valvele sunt acoperite cu propriul endoteliu al pacientului de la 4 până la 6 săptămâni după implantare • singurele implanturi de pe piață considerate ca înlocuitor de homograft – multe studii au demonstrat aceeași rată de reinfecție și calcificare a implanturilor BioIntegral ca și la homograft (3%). Stratul de endoteliu funcțional determină rezistență crescută la infecție și calcificare ale acestor implanturi. • implanturile sunt stocate în soluție salină – nu necesită clătire înainte de implantare (nu sunt pastrate în glutaraldehidă ceea ce dovedește lipsa de eliberare gluteraldehida) • protezele prezintă hemodinamică și hemostază excelentă și sunt ușor de implantat • cu peste 25000 de implanturi la copii și adulți (pacienți cu vârsta între 2 luni și 91 ani), și peste 17 ani de experiență clinică, aceste implanturi și-au dovedit calitatea și durabilitatea (prima experiență clinică în anul 1995)

BioIntegral Surgical, Inc. 200 Britannia Road East, Unit #1, Mississauga, ON, Canada, L4Z 1S6, www.biointegral-surgical.com

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346 www.macsmedical.eu

Articole de specialitate

rences between groups were compared using Pearson’s Chi square test for categorical variables and Student’s T test for continuous variables. All reported P values are 2-sided and are considered statistically significant and highly statistically significant if below 0.05 and below 0.01, respectively. All statistical analyses were performed using Microsoft Excel (MS Office 2007).

Characteristic

Benign tumors group (n = 90)

Malignant tumors group (n = 8)

P value

Age (years) (mean ± SD)

54.31 ± 15.7

50.00 ± 16.28

0.492

Results

Female gender (no. of patients, %)

60, 66.67%

5, 62.5%

0.811

The patients’ age ranged between 4 and 89 years (with an average of 53.96 ± 15.98 years), with the net preponderance of female gender – 66.33% (65 patients).

Dyspneea (no. of patients, %)

55, 61.11%

3, 37.5%

0.193

Palpitations (no. of patients, %)

17, 18.89%

2, 25%

0.675

Valvulopathy (no. of patients, %)

64, 71.11%

4, 50%

0.214

Hypertension (no. of patients, %)

33, 36.67%

1, 12.5%

0.169

Coronary artery disease (no. of patients, %)

20, 22.22%

1, 12.5%

0.521

Patients frequency related to age groups 27

20 15

1 60

No. of Patients

Age groups (years)

Figure 1. Patients’ frequency according to different age groups

In the benign tumors group, the mean age was 54.31 ± 15.71years (range: 4 – 89 years), while in the malignant tumors group, the mean age was 50.00 ± 16.28 years (range: 21 – 73 years). 90

Benign tumors Malignant tumors

70 50

54.31

10 Mean age (years)

Figure 2. The mean age related to benign and malignant characteristics of tumors

n = 33, (34%)

Females Males

n = 65, (66%) Figure 3. Gender frequency in the studied population

The main symptom at presentation was dyspneea in 59.18 % of cases (58 patients), followed by palpitations in 19.39 % of cases (19 patients) and syncope in 7.14% of cases (7 patients). The major co-morbidities were pre-

Table 1. Preoperative baseline patient characteristics.

sent in 87.75 % of cases (86 patients), as follows: valvulopathy in 68 cases (69.39%), arterial hypertension (HTN) in 34 cases (34.69%), and coronary artery disease (CAD) in 21 cases (21.42%). Tumor diagnosis was performed mainly by trans-thoracic echocardiography; in order to establish a more accurate diagnosis, additional imaging techniques were necessary in some cases, as follows: trans-esophageal echocardiography in 18 cases (18.37%), cardiac CT in 7 cases (7.14%), and cardiac MRI in 3 cases (3.06%). In 29 patients, other surgical procedures were necessary along with the complete resection of tumoral mass (e.g. coronary artery bypass graft, atrial septal defect closure, mitral valve replacement, tricuspid valvuloplasty). In 2 cases from the malignant tumors group, the tumor removal was technically impossible due to particular tumoral features. Immediately after surgery, there was

a small number of patients (n = 9) who presented cardiac rhythm anomalies such as bradicardia, atrial fibrillation, ventricular tachicardia or bundle branch block, with a good response to conservative adequate therapy and partial or complete remission. The early postoperative death occurred in 12 cases (12.24 %), the major causes being cardiocirculatory acute failure (7 cases), massive hemorrhage (2 cases), respiratory failure (1 case), hepatic and renal failure (1 case), and multiple organ failure (MSOF) (1 case). 1

MSOF

Hepatic and renal failure

Respiratory failure

Massive hemorrhage

Cardiocirculatory acute failure 0

Figure 4. Causes of early postoperative mortality

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Table 2. Postoperative parameters. Characteristic

Benign tumors group (n = 90)

Malignant tumors group (n = 8)

P value

Early postoperative complications (rhythm anomalies) (no. of patients, %)

8, 8.89%

1, 12.5%

0.735

Early postoperative mortality (no. of patients, %)

8, 8.89%

4, 50%

0.0006

The patients characteristics according to the four major histopathologic types, the tumor location and early postoperative death are summarized below (Table 3). In the secondary tumors group, cardiac invasion varied according to primary tumor location: in 2 cases a pulmonary tumor invaded the epicardium and pulmonary veins respectively, and in the third case the origin of tumor was in the iliac vein and invaded the right heart through the inferior vena cava. At one-month follow-up all the surviving patients were in good general state, hemodinamically stable, and with no signs of incomplete tumor resection or tumor relapse on trans-thoracic echocardiography.

Discussion As already mentioned in the literature, primary cardiac tumors are a rare entity whose incidence, according to surgery and autopsy reports, is 0.3% to 0.7% of

all cardiac tumors; in the mean time, metastasis to the heart from other primary cancers is 30 times more common [7]. In contrast, our study showed that metastatic tumors were diagnosed in a very small number of patients (approximately 3%). In the benign tumors group, myxoma was the most frequent histopathologic finding (92.2%), with left atrium as the most frequent location (85.54%). These findings are consistent with other published articles [8], showing that cardiac myxoma is the most frequent primary tumour of the heart, accounting for 50% of the benign tumours of the heart; they may occur in any chamber, but usually originate in the left atrium (75%), the next most frequent site being the right atrium (10â&#x20AC;&#x201C;20%). Papillary fibroelastoma is the third most common primary cardiac tumor (after myxoma and lipoma), accounting for 7% to 9% of benign primary tumors [9, 10] ; it usually involves the aortic or mitral

valve, and less frequently the pulmonary or tricuspid valve. Among our patients, papillary fibroelastoma was the second most common encountered tumor, the majority being located on the aortic valve (28.57%). Also in the specific literature, only 25% of primary cardiac tumors are malignant, and, of these, 75% are sarcomas [7]. In our studied group, 5 patients were diagnosed with angiosarcomas, representing only 5.26% of the primary cardiac tumors. The female gender was preponderent with over 60% of all studied patients, and the differences between benign and malignant tumors groups regarding patients baseline characteristics showed no statistical significance; this could be due to the heterogenicity of patients from all four histopathologic tumor groups. Cardiac tumors can present a significant diagnostic challenge causing symptoms and signs that mimic other cardiac diseases. Main symptoms include breathlessness, fever, weight loss, syncope, hemoptysis, and sudden death [11]. Our study revealed dyspnea as the main symptom at presentation (59.18 % of cases), followed by palpitations and syncope. Cardiac tumors may also cause embolization, arrhythmias (atrioventricular block and ventricular tachycardia), or obstruction of the outflow tracts [11]. Major comorbidities included valvulopathy (69.39% of cases), arterial hypertension

Table 3. Tumor Location and Early Postoperative Mortality According to Histopathologic Classification of Tumors Characteristic

Myxoma (n = 83)

Fibroelastoma (n = 7)

Angiosarcoma (n = 5)

Secondary tumors (n = 3)

Tumor location (no. of patients, %)

LA = 71, 85.54% RA = 12, 14.46%

AoV = 2, 28.57% MiV = 1, 14.28% PV = 1, 14.28% TrV = 1, 14.28% LA = 1, 14.28% LV = 1, 14.28%

RA= 1, 20% LA & LV =1, 20% Epicardium = 3, 60%

Epicardium = 1, 33.33% Other sites = 2, 66.67%

Early mortality (no. of patients, %)

7 patients, 8.43%

1 patient, 14.28%

2 patients, 40%

2 patients, 66.67%

RA = right atrium; LA = left atrium;

LV = left ventricle; AoV = aortic valve;

MiV = mitral valve; PV = pulmonary valve;

TrV = tricuspid valve

Chirurgie CardiovascularÄ&#x192; Č&#x2122;i Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

SCANLAN® LEGACY High Precision Titanium Instruments

SCANLAN

Round Handle | Never Shear™ Dual Guide™ | Bayonet Style | 10 mm Diameter, Extended Knurling (enlarged to show detail)

Platform Ring Tip

Handle

Cat. No. 0.5 mm Tips

Cat. No. 1.0 mm Tips

Round

Perfect-Pyramid™ Provides a secure grasp. Platform Tip 3003-816

DeBakey Tip

Non-Magnetic The properties of titanium prevent Platformthe Tip needles from 1X2 Micro Teeth clinging to the instrument.

Total Length

Description

3003-804

Straight DIAMOND DUST™ Platform Ring Tips

3003-818

Straight DIAMOND DUST™ Platform Tips

3003-806

Straight Tapered DeBakey Tips

3003-810

8 3/4” (22 cm)

Puskas™ Straight DIAMOND DUST™ Tips 1 x 2 Micro Teeth

Titanium NEEDLE HOLDERS

SCANLAN® LEGACY Micro Forceps

Titanium FORCEPS

3003-810

Unique 10 mm Diameter and Extended Knurling • Provides the titanium instruments with the optimized weight and balance. • The extended knurling provides more surface area for the surgeon to grasp the instrument.

Tip

Features of LEGACY Titanium Needle Holders http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/forceps/

Titanium FORCEPS

http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/forceps/

SCANLAN

Features of LEGACY Titanium Forceps

http://www.scanlaninternational.com/product-category/instrumentation/needle-holders/

Bayonet Style

Perfect-Pyramid Provides a secure grasp.

Non-Magnetic The properties of titanium will prevent the needles from clinging to the instrument.

SCAN-II™ Handle Never Shear™ Dual Guide™ • Prevents the tips from scissoring • Prevents tissue from shearing

SCAN-II™ Handle Revolutionary design that features a flat surface for control with round knurled sides for a secured grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Diamond-Dust™

Round Handle

Diamond-Dust™

Securely and delicately grips the needles to prevent slippage and any damage to the needle.

The original 10 mm round design provides the surgeon with a secure grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Securely and delicately grips the needles to prevent slippage and any damage to the needle.

Dual Guide™ Patent No. 8,147,512

The Never Shear™ Dual Guide™ design was developed in cooperation with John D. Puskas, MD

Patent Pending SCAN-II™ Handle Design

Revolutionary design that features a flat surface for control with round knurled sides for a secured grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Round Handle The original 10 mm round design provides the surgeon with a secure grip and the ability to roll the instrument during procedures.

Please check with your Scanlan Representative for Firm Sale status. Custom modifications available upon request. For a complete listing of models visit... www.scanlaninternational.com

SCANLAN SCANLAN INTERNATIONAL, INTERNATIONAL, Inc. Inc. One Scanlan One Scanlan PlazaPlaza • Saint • Saint Paul, Paul, Minnesota Minnesota 5510755107 • U.S.A. • U.S.A. • 800-328-9458 • 800-328-9458 • 651-298-0997 • 651-298-0997 • FAX•651-298-0018 FAX 651-298-0018 • www.scanlaninternational.com • www.scanlaninternational.com ©2019 ©2019 Scanlan Scanlan International, International, Inc. Inc.

SCANLAN INTERNATIONAL, Inc., One Scanlan Plaza, Saint Paul, Minnesota 55107, 800-328-9458, 651-298-0997, FAX 651-298-0018, www.scanlaninternational.com

MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, ROMÂNIA, Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346, www.macsmedical.eu

Articole de specialitate

(HTN) (34.69% of cases), and coronary artery disease (CAD) (21.42% of cases). Diagnosis of cardiac tumors depends on a high index of suspicion and can almost always be made by echocardiography [12–15]. In all our patients, tumor diagnosis was established mainly by trans-thoracic echocardiography (TTE); additional imaging techniques were performed in some cases for more accurate diagnosis: trans-esophageal echocardiography (TEE) (18.37% of cases), cardiac computed tomography (CT) (7.14% of cases), and cardiac magnetic resonance (CMR) (3.06% of cases). Newer imaging techniques, such as contrast echocardiography, can help to better delineate cardiac masses [9, 11, 16]. Over the last 10 years, the development of newer pulse sequences and applications in new clinical areas has enabled cardiovascular magnetic resonance (CMR) to emerge as a powerful tool for the physician to both diagnose and guide treatment of various cardiac pathologies [17]. Surgical treatment consisted of complete tumor resection associated with the repair of remaining defective area if necessary; in 29.6% of cases other supplementary procedures were performed, imposed by pre-existing cardiac pathology such as coronary artery disease, interatrial septal defect, mitral valve regurgitation, or tricuspid valve disease. In the malignant tumor group, complete tumor removal was not technically possible in all cases, due to particular tumoral features.The immediate postoperative complications were minor, with only a few cases (9.18%) of cardiac rhythm abnormalities. Both benign and malignant cases can be operatively managed with excellent results and low early postoperative mortality (30d) [2]. However, malignant tumors will require further oncologic adjuvant therapy for a better survival of patients. Malignant primary cardiac tumors, which often strike a young patient population, have a dismal prognosis: without surgical resection, the survival rate at 9 to 12 months is only 10% [7]. Even if the tumor is benign, the immediate removal is indicated as soon as the diagnosis is confirmed, taking into consideration the major risk of complications (embolization). The overall early postoperative death in our study was 12.24%, with significant statistical difference (p=0.0006) between

the benign and malignant tumor groups (8.89% vs 50%). This may be due to aggressive tumoral characteristics affecting the patients’ general health condition, or late diagnosis of the tumor. In the benign tumors group, the 30-days mortality was mainly due to embolic complications.

Conclusions The patients diagnosed with cardiac tumors have absolute indication for tumoral mass resection, taking into consideration the embolic and obstructive risks. The results of surgery and the overall outcome are favorable in the great majority of cases. Malignant cardiac tumors require a combined treatment approach: complete tumor excision and adjuvant oncologic therapy are to be considered as the best standard of care. References 1. McAllister Jr HA, Hall RJ, Cooley DA. Tumors of the heart and pericardium. Curr Probl Cardiol. 1999;24:57–116. 2. Habertheuer A, Laufer G, Wiedemann D, Andreas M, Ehrlich M, Rath C, Kocher A. Primary cardiac tumors on the verge of oblivion: a European experience over 15 years. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2015; 10:56. DOI: 10.1186/s13019-015-0255-4. 3. Ragland MM, Tak T. The Role of Echocardiography in Diagnosing SpaceOccupying Lesions of the Heart. Clinical Medicine & Research 2006; Volume 4, Number 1: 22-32. 4. Reynen K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol. 1996;77:107 5. Hirota J, Akiyama K, Taniyasu N, Maisawa K, Kobayashi Y, Sakamoto N, et al. Injury to the tricuspid valve and membranous atrioventricular septum caused by huge calcified right ventricular myxoma: report of a case. Circ J. 2004;68:799–801. 6. Simpson L, Kumar SK, Okuno SH, Schaff HV, Porrata LF, Buckner JC, et

al. Malignant primary cardiac tumors: review of a single institution experience.Cancer. 2008;112:2440–6. 7. Leja M, Shah DJ, Reardon MJ. Primary Cardiac Tumors. Tex Heart Inst J. 2011; v.38(3). 8. Chamsi-Pasha MA, Anwar AM, Nosir YF, Abukhudair W, Ashmeg A, Chamsi-Pasha H. Right atrial myxoma associated with an atrial septal defect by real-time three-dimensional echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009 Mar;10(2):362-4. doi: 10.1093/ ejechocard/jen307. 9. Bouhzam N, Kurtz B, Doguet F, Eltchaninoff H, Bauer F. Incidental papillary fibroelastoma multimodal: imaging and surgical decisions in 2 patients, Tex Heart Inst J, 2012; 39(5):731–735. 10. Ragland MM, Tak T, The role of echocardiography in diagnosing spaceoccupying lesions of the heart, Clin Med Res, 2006, 4(1):22–32. 11. Steger CM, Hager T, Ruttmann E. Primary cardiac tumours: a single-center 41-year, Experience. ISRN Cardiol. 2012; 2012:906109. 12. Becker AE. Tumors of the heart and pericardium. In: Fletcher CDM (ed), Diagnostic histopathology of tumors, Churchill Livingstone, New York. 1995; 7–38. 13. Silver M, Gotlieb AI, Schoen FJ. Cardiovascular pathology, 3rd edition, Churchill, Livingstone, Philadelphia. 2001; 587. 14. Val-Bernal JF, Mayorga M, Garijo MF, Val D, Nistal JF. Cardiac papillary fibroelastoma: retrospective clinicopathologic study of 17 tumors with resection at a single institution and literature review. Pathol Res Pract. 2013; 209(4):208–214. 15. Burke A. Papillary fibroelastoma. In: Bloom S, Lie JT, Silver MD (eds), Diagnostic criteria for cardiovascular pathology, Lippincott–Raven Publishers, Philadelphia. 1997; 268. 16. Jha NK, Khouri M, Murphy DM, Salustri A, Khan JA, Saleh MA, Von Canal F, Augustin N. Papillary fibroelastoma of the aortic valve – a case report and literature Review. J Cardiothorac Surg. 2010; 5:84. 17. Jiji RS, Kramer CM. Cardiovascular magnetic resonance: applications in daily Practice. Cardiol Rev. 2011; 19(5):246–254.

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Fraxiparine 0,4 ml Fraxiparine 0,6 ml Fraxiparine 0,8 ml seringi preumplute

Acest medicament se eliberează doar pe bază de prescripţie medicală PR. Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro. Pentru informații complete de prescriere consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului, disponibil pe http://www.anm.ro Imaginile produsului sunt numai cu titlu de prezentare. Mărcile comerciale sunt deținute de sau licențiate grupului de companii Aspen. © 2019 Grupul de companii Aspen sau licențiatorii săi.Toate drepturile rezervate. Evenimente adverse: farmacovigilenta.rual@rual.ro (pentru întrebări şi trimiterea rapoartelor); Informaţii medicale: Aspenmedinfo@professionalinformation.co.uk + 3531 6308400 (limba engleză) / + 4 031 630 0212 (limba română); Sesizări calitate produse: KIR-GM-APTL-Quality@ie.aspenpharma.com Aspen Pharma Ireland Limited - sucursala București Șoseaua București-Ploiești, nr. 7A, etaj 3, sector 1, București, 013682 Telefon: +4 021 233 16 09 ; Fax: +4 021 233 18 21 office.romania@aspenpharma.eu www.aspenpharma.com; www.aspenpharma.eu

RO-NAD-00004 Iunie 2019

flacon 5 ml - multidoză

Articole de specialitate

Tratamentul endovascular al anevrismului de aortă abdominală infrarenală (EVAR) – o abordare contemporană Anevrismul aortei abdominale (AAA) a reprezentat dintotdeauna o “piatră de încercare” pentru chirurgul vascular și constituie una dintre marile provocări ale chirurgiei vasculare contemporane, atât datorită incidenței crescute și gravității afecțiunii în sine cât și datorită opțiunilor multiple de tratament existente la ora actuală.

Dr. Georgel Țăranu

Medic specialist chirurgie cardiovasculară Medic primar chirurgie vasculară, Doctor în științe medicale, Sp. Clinic Jud. de Urgență Timișoara, Clinica de Chir. Vasculară

upă primele intervenții cu caracter paleativ (de tipul „manșonării” anevrismului) au urmat primele operații care au realizat cura chirurgicală a anevrismului și înlocuirea aortei patologice fie cu homograft arterial (C. Dubost, 1951) fie cu proteze sintetice (Blackmore și Voorhes, 1953)1. Un important pas înainte a fost realizat la sfârșitul anilor ’80, atunci când chirurgul ucrainean Volodos reușea în 1987 prima intervenție endovasculară pentru AAA și implantarea unui stentgraft. Din păcate această realizare nu a fost publicată la momentul respectiv și a urmat intervenția chirurgului argentinian Parodi, în 1991, mediatizată corespunzător și care multă vreme a fost considerată prima intervenție endovasculară pentru AAA efectuată în lume1. Din acel moment tratamentul endovascular al anevrismului de aortă abdominală (EVAR) a cunoscut o dezvoltare exponențială, generată și susținuta în permanență de către progresele făcute de industria de profil, care a pus la îndemâna medicilor endografturi tot mai complexe și mai performante. AAA se definește ca o dilatare a aortei abdominale infrarenale peste 3 cm sau de 1,5 ori față de diametrul normal al aortei2. Indicația de tratament se pune însă atunci când diametrul maxim atinge 5,5 cm la bărbați sau 5 cm la femei, când rata de creștere este > 1 cm/an sau când anevrismul devine simptomatic2. Incidența acestei afecțiuni este aproximată la circa 1,4% în rândul populației

cu vârste cuprinse între 50-84 de ani de pe teritoriul Statelor Unite 3. În Europa incidența AAA depistată prin screening la bărbați peste 65 de ani este cuprinsă între 1,3% (Marea Britanie) respectiv 3,3% (Danemarca)2. Principala complicație a AAA netratat o reprezintă ruptura anevrismului, condiție deosebit de gravă, grevată de o mortalitate cuprinsă între 40-90%4. La ora actuală tratamentul AAA cunoaște două opțiuni majore: chirurgia deschisă, respectiv tratamentul endovascular (EVAR). EVAR constă în refacerea calibrului normal al aortei folosind stentgrafturi 4 – vezi fig.1. Aceste stentgrafturi pot fi tubulare simple, cu un braț sau cu două brațe, în funcție de morfologia anevrismului. În mod usual, un set destinat unei proceduri EVAR cuprinde5: •• sistemul de introducere a protezei (teci, ghiduri, etc) – presupune abordul ambelor artere femurale comune fie deschis fie percutan •• corpul principal al protezei •• extensia iliacă

Fig. 1 EVAR – aspect schematic

Stabilirea indicației de EVAR trebuie să țină seama în primul rând de criteriile anatomice precum și de tipul de endograft disponibil. Principalele criterii morfologice de care trebuie să se țină seama sunt2: •• lungimea coletului - mimim 10-15 mm (în funcție de device-ul folosit) •• diametrul coletului - între 18-32 mm •• angularea suprarenală a coletului (un-

ghiul α) < 45º •• angularea infrarenală a coletului (unghiul β) < 60º •• lungimea zonei de fixare distală – minim 10-15 mm (în funcție de device) •• diametrul zonei de fixare distală – 7,525 mm •• alte criterii: fără calcificări circumferențiale sau trombi în zona de fixare proximală și distală; coletul proximal să nu aibă forma conică; acces femural corespunzător. Existența unor astfel de limitări anatomice a condus la o permanentă evoluție a device-urilor utilizate. Cu toate progresele înregistrate, terapia endovasculară a AAA prezintă o serie de complicații specifice, dintre care endoleak-urile sunt complicația cea mai de temut pe termen lung. În funcție de modul de producer, deosebim patru tipuri de endoleak-uri2: •• tip I – flux prezent în cavitatea anevrismului prin coaptarea ineficientă a protezei la peretele vascular fie proximal (tip IA) fie distal (tip IIB) fie la nivelul unui „dop” iliac ineficient (tip IC) •• tip II – flux intraanevrismal din colaterale preexistente (cel mai frecvent din arterele lombare) •• tip III – leak prin separarea componentelor (IIIA) sau la nivelul unui defect al materialului protetic (IIIB) •• tip IV – flux prin proteză datorită porozității materialului, fără a exista un defect anume. Recent se discută și despre un eventual tip V (endotensiunea) în care apare o creștere a anevrismului fără a exista o cauză clar evidențiabilă. Tratamentul endoleak-urilor se poate face prin metode endovasculare (aplicarea unui baremetal stent sau de „agrafe” endovasculare pentru tipul I; embolizarea sacului anevrismal în tipul II; realinierea protezei în tipul III) fie prin chirurgie deschisă atunci când metodele endovasculare au dat greș sau nu se pot aplica. Alte complicații care pot să apară sunt:

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

în România prin

SC EPSYLON GROUP SRL Tel/Fax: 0214140460 office@epsylon-group.ro

SOLUTIONS FOR VASCULAR DISEASE

Articole de specialitate

Fig. 3 Proteza EVAR cu ramificații – aspect schematic

Fig. 2 Proteza EVAR fenestrata- aspect schematic

Fig. 4 Tehnica chimney EVAR – aspect schematic

Fig 5 Pacient cu AAA tratat în Clinica de Chirurgie Vasculară a SCJUPB Timișoara – aspect preoperator

migrarea protezei, kinking-ul sau tromboza unui braț, infecția sau ruptura sacului anevrismal. Pe măsură ce tenhicile endovasculare au avut rezultate tot mai promițătoare, s-a ajuns la extinderea indicației de EVAR în urmatoarele situații: anevrismul rupt de aortă abdominală (rAAA) și anevrismul de aortă juxtarenală. EVAR-ul în rAAA prezintă o serie de particularități care trebuie luate în calcul atunci când se pune indicația de tratament chirurgical sau endovascular: •• necesită o echipă antrenată și disponibilă imediat precum și existența unor protocoale bine definite •• presupune existența „pe raft” a unei game variate și complexe de device-uri •• permite soluționarea cazului în anestezie locala sau sedare i.v., aspect demonstrat că a crescut supraviețuirea în rAAA2 Dintre complicațiile specifice care pot să apară după EVAR în rAAA sindromul de compartiment intraabdominal reprezintă o complicație gravă și frecventă, care necesită tratament de urgență (în principal prin decompresie abdominală). Anevrismele juxtarenale ale aortei abdominale (JRAAA) se definesc ca fiind acele anevrisme care se întind până la ostiile arterelor renale dar nu le afectează (așa numitele anevrisme cu colet scurt)2. Ele trebuiesc deosebite de anevrismele suprarenale ale aortei abdominale (SRAAA) în care anevrismul se extinde până la artera

Fig. 6 Același caz după montarea unei proteze bifurcate prin tehnica EVAR

mezenterică superioară și afectează unul sau ambele ostii ale arterelor renale (practic anevrismul nu are colet). Tradițional rezervate chirurgiei deschise, JRAAA au început să beneficieze de tratament endovascular pe măsură ce au apărut o serie de device-uri cu fixare suprarenală și care să permită păstrarea permeabilității ostiilor arterelor renale, a arterei mezenterice superioare și chiar a trunchiului celiac. Inițial adaptate „pe masă” prin modificarea artizanală a unor proteze „standard” apoi furnizate ca atare de către firma producătoare, actualele device-uri destinate tratamentului endovascular al JRAAA cuprind o serie de variante1: •• proteze decupate sau fenestrate (fenestrated EVAR – fEVAR) – lasă liber ostiumul vasului țintă sau permit, prin fenestrarea preexistentă, montarea unor stentgrafturi – vezi fig. 2 •• proteze cu ramificații (branched EVAR – bEVAR) – proteza prezintă o serie de ramificații premontate, într-o variantă de configurații în funcție de vasul țintă – vezi fig. 3 •• proteze paralele (tehnica chimney sau snorkel – chEVAR) – presupune montarea unor stentgrafturi în vasele țintă care apoi au traiect ascendent paralel cu corpul protezei principale – vezi fig. 4 Complicațiile acestor metode de tratament includ mai ales endoleak-urile, în special cele de tip I sau II. Având în vedere prezența unui număr

relativ important de complicații, în special pe termen lung, a apărut ca imperios necesară elaborarea unor protocoale de urmărire a pacienților tratați prin EVAR. Ca principale metode imagistice se recomandă echografia Doppler cu sau fără substanță de contrast și angio CT-ul, mai rar folosite fiind RMN-ul sau PET-CT-ul5. Ca frecvență a examinărilor, aceasta este maximă în primul an post EVAR (mergând până la 5 examinări) pentru ca apoi acestea să fie recomandate în general anual. Mai recent a fost propus un algoritm de evaluare postEVAR care împarte pacienții în trei grupe de risc: risc mic, risc mediu și risc ridicat, frecvența și tipul examinării recomandate fiind în funcție de încadrarea pacientului într-una din aceste grupe de risc2. Introducerea EVAR în tratamentul AAA a reprezentat un uriaș pas înainte, EVAR-ul oferind în primă instanță rezultate superioare pe termen scurt comparativ cu chirurgia deschisă raportat la rata morbidității si mortalității periprocedurale și la 30 de zile, în special la persoanele în vârstă5. Cu toate acestea, pe termen lung, rata relativ mare a complicațiilor postEVAR (în special endoleak-uri) cu o necesitate crescută de reintervenții face să fie reanalizată superioritatea EVAR față de chirurgia deschisă, aceasta pierzandu-se după un interval cuprins între 3 și 5 ani, așa cum arată și principalele studii randomizate în acest sens (EVAR 1, DREAM, OVER, ACE)2. Un alt aspect care trebuie luat în discuție este și aspectul financiar - costul procedurii, al investigațiilor necesare pe termen lung și costul reintervențiilor fiind sensibil mai mare în cazul EVAR comparativ cu chirurgia deschisă. În concluzie se poate afirma că EVAR reprezintă o metodă de tratament eficientă, din ce în ce mai accesibilă dar ale cărei indicații, limitări și posibile complicații trebuie perfect înțelese astfel încât chirurgul vascular să poata oferi pacientului cea mai bună soluție. Bibliografie

1. E.L. Chaikof, R.P. Cambria, Atlas of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Elsevier Saunders, 2014 2. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms 3. W.S. Moore, Vascular and Endovascular Suregry – a Comprehensive Review, Elsevier Saunders, 2013 4. A. England, R.M. Williams, Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR), Ulster med Journal, 82(1): 3–10, 2013 5. RA Chaer, Endovascular repair of aortic abdominal aneurysm, Up To Date, July 2019

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Administrare rapidă Se poate administra imediat după recons�tuire, câș�gând �mp semniﬁca�v Mărește imediat nivelul de ﬁbrinogen R Siguranță virală

Haemocomple an P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20mg/ml fibrinogen uman, după recons�tuire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomple an P 1g. Indicații terapeu�ce: Pentru terapia și profilaxia diatezelor hemoragice ca tratament de subs�tuție în hipofibrinogenemie, disfibrinogenemie sau afibrinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru profilaxia pre-operatorie; ca terapie adjuvantă pentru tratamentul sângerărilor care pot pune viața în pericol în caz de hipofibrinogenemie dobândită cum sunt urmatoarele condiții: hipofibrinogenemie de diluție în cazul pacienților cu trauma�sme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor de coagulare, de exemplu distrugerea marcată a parenchimului hepa�c cu deficit de fibrinogen consecu�v, creșterea consumului de fibrinogen asociat cu alte �puri de sângerari necontrolate terapeu�c, care pot pune viața în pericol, în caz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiperfibrinoliză. Doze și mod de administrare: Tratamentul trebuie inițiat sub supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și durata terapiei de subs�tuție depind de severitatea tulburării, localizarea și ex�nderea sângerării precum și de statusul clinic al pacientului. Doza de fibrinogen (g) = Nivelul dorit (g/l) - nivelul de bază (g/l) x 1/ 0,017 (g/l / g/kg) x greutatea corporală (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min. Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța ac�vă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1. Tromboză manifestă sau infarct miocardic, cu excepția hemoragiilor care pot pune viața în pericol. Atenționări speciale: în cazul în care apar reacții alergice sau de �p anafilac�c, injectarea sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc anafilac�c se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice sau de �p anafilac�c (precum ur�carie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine, creșterea temperaturii corporale) și foarte rar s-au observat episoade tromboembolice, incluzând infarctul miocardic și embolismul pulmonar. Grupa farmacoterapeu�că: an�hemoragice, fibrinogen uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea fizico-chimică a soluției recons�tuite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max.+ 25°C). Se păstrează la temperatura camerei (max. 25°C). Precauții speciale pentru păstrare: A nu se păstra la temperaturi peste 25°C. A nu se congela! A se păstra flaconul în cu�e pentru a fi protejat de lumină. Deținatorul Autorizației de punere pe piață: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP -7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați Rezumatul caracteris�cilor produsului medicamentos (varianta revizuită în 28 mai 2015). Distribuit în România prin: Prisum Interna�onal �rading CO SRL Str. Agatha Bârsescu Nr. 15B, Sector 3, Bucureș�, Tel: 021 322.01.71/72, Fax: 021 321.70.64 E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro

Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide. • Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator. • Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului. • Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat şi cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei. Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP) şi în prevenţia recurenţei TVP,

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

• tratament al unei leziuni ischemice, • tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum şi tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia şi stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice şi de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

RO/REV/02/2019 Data APP/Revizuirii textului 08. 2014

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului şi nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi. Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează şi tratează boli vasculare cu risc de tromboză. Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță. AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei). Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7 • Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1

Formula inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore • Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

LIGHTVISION - HIGH DEFINITION NEAR-INFRARED FLUORESCENCE IMAGING SYSTEM

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

ECOGRAF SAMSUNG HS70A Sistem situat în gama high-end pentru investigații generale și mai specific, cardiologie. Calitatea superioară a imaginilor este în strânsă legătură cu motorul S-Vision ce îmbunătățește vizualizarea detaliilor 2D și a imaginilor color pentru toate tipurile de aplicații. Sistemul vine însoțit de

monitor de 23” Full-HD LED și cu tabletă touchscreen capacitiv inclusă. Sondele de tip S-Vue permit vizualizarea cu o bandă de frecvente largă și cu sensibilitate ridicată. Arterial Analysis – funcție avansată ce analizează din punct de vedere morfologic și funcțional vasul de sânge

În România prin: Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40.743.237.003; +40.21.224.5281; +40.31.425.0893; E-mail: support_sales@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Articole de specialitate

Strategii hibride în chirurgia vasculară Chirurgia hibridă este o tehnică chirurgicală care combină chirurgia endovasculară și chirurgia deschisă și se efectuează în Săli de operație, după cum îi spune și numele, „hibride”. Ele sunt Săli de operație ale viitorului, sperăm apropiat, în care se pot face diagnosticul angiografic și terapia endovasculară și chirurgicală simultan (sub aceeași anestezie). Col. Dr. Ionel Droc Chirurgie Cardiovasculară SUMC Bucureşti

Dr. D. Niță, Dr. A. Popa, Dr. T. Păduraru Chirurgie Cardiovasculară SUMC Bucureşti

rimele raportări despre chirurgia hibridă au fost în 1970. De atunci, numărul lor a crescut exponențial, odată cu dezvoltarea tehnicilor endovasculare. Cel mai frecvent întâlnite raportări se refereau la endarterectomia femurală sau bypass femuro femural extraanatomic combinată cu procedura endovasculară pentru inflow iliac (PTA și stent iliac). Dar se pot face și proceduri de outflow pe vasele distale. Procedurile au fost efectuate la început în laboratorul de angiografie, de o echipă mixtă chirurg – cardiolog sau radiolog intervențional, dar tendința actuală este să se efectueze în Săli hibride de către chirurgul vascular. Vă prezentăm în continuare două cazuri efectuate în instituția noastră, cu rezulatate foarte bune.

Multislice CT abdominal: stenoză de arteră iliacă comună dr, ocluzie de arteră iliacă comună și externă stângă și ocluzie de art. femurală superficială stângă tratată hibrid.

Tratamentul endovascular al stenozei iliace drepte (stent)

Fem-fem cross-over bypass (armed PTFE) Fem-poplit proximal (vein) Schema intervenției chirurgicale de revascularizare în procedura hibridă

În concluzie, procedurile hybride, efectuate la pacienți cu înalt risc chirurgical, au rezultate similare cu tratamentul chirurgical standard sau endovascular, pe termen scurt și mediu, dar cu morbi-mortalitate mai mici și scurtarea timpului de ședere în terapie intensivă și de spitalizare. Disecție de aortă terminală tratată hibrid: stent graft Aorto unifemural și bypass femuro femural extraanatomic cu proteza dacron cu diametrul de 8 mm. Control la o lună postoperator cu vizualizarea stentgraftului și a bypass-ului femuro femoral.

Bibliografie: 1. 1.Hybrid interventions in limb salvage, Huynh.T, BecharaC, MDCVJ, IX (2), 2013 2. 2. The role of hybrid procedures in the management of peripheral vascular disease. Balaz P1, Rokosny S, Bafrnec J, Björck M. Scand J Surg. 2012;101(4):232-7.

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

FIBROVEIN

VENE MARI

3 1 .5 .2 %

tetradecil sulfat de sodiu

Fibrovein 3% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de mari dimensiuni. Se recomandă pentru venele truncale interfaciale, cum ar fi vena safenă mare (VSM), vena safenă mică (VSm) și venele tributare majore. Se va injecta soluție de 0,5%-2.0 ml spumă în mai multe locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 16 ml).

VENE MICI SPRE MEDII

Fibrovein 1% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de dimensiuni mici spre medii. Se recomandă în cazul varicelor extrafaciale și a ramurilor laterale de mici dimensiuni. O soluție de 0.5-2ml spumă trebuie injectată în diverse locuri de-a lungul venei tratate (maxim 16 ml).

VENE RETICULARE

0.5%

Fibrovein 0,5% este recomandată în cazul venelor reticulare și a venulelor de mari dimensiuni. Se va injecta 0,1-1.0ml de lichid în locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 10ml).

VENELE DE TIP PÂNZĂ DE PĂIANJEN

0.2%

Venele de tip pânză de păianjen și telangiectazia vor fi tratate exclusiv cu soluție Fibrovein 0,2%, concentrațiile mai ridicate putând să provoace dureri, pigmentare și ulcerații. Se va utiliza un ac de 30, cu injectare lentă și se va acorda atebirii.

GENERAL GULINES INDICAȚII GENERALE

Este important să alegeți concentrația adecvată de Fibrovein în funcție de mărimea venei. Dacă se utilizează concentrații prea ridicate pot apărea dureri, pigmentare și ulcerații. Atunci când se utilizează spumă, aceasta se va prepara imediat înainte de utilizare și se va administra de către un medic specialist pregătit în mod adecvat. În cazul venelor de mari dimensiuni, se recomandă ca piciorul tratat să fie în poziție ridicată. Această tehnică va minimiza cantitatea de sânge prezentă în segmentul injectat, care ar putea dilua soluția de Fibrovein. Se recomandă, în plus, o compresie corespunzătoare în toate situațiile, pentru reducerea efectelor adverse, cum ar fi hiperpigmentarea și tromboflebita.

Adresa: E.A. Bieltz nr. 17, Sibiu, 550031, tel.: +40.269.228.009, +40.269.224.955, fax: +40.269.220.116, e-mail: office@fideliofarm.ro

2019

Organizator: Societatea RomĂ˘n de Chirurgie Cardiovascular

Al 15-lea Congres Na ional al Societ ii RomĂ˘ne de Chirurgie Cardiovascular Al 11-lea Simpozion al Asisten ilor de Chirurgie Cardiovascular , ATI Âi Circula ie Extracorporeal Manifest ri ĂŽnso ite de o expozi ie medical specializat

17 - 20 octombrie 2019 Hotel Sport, Poiana Bra ov

Management Eveniment since 1993

facebook.com/SRCCVCongres

26 years of passion and innovation for events.

RALCOM EXHIBITIONS srl Tel.: +40 21 210 58 14, +40 21 210 65 40 Fax: +40 21 212 27 02 â&#x20AC;˘ www.ralcom.ro

Articole de specialitate

The cure of varicose veins by kryostripping Cura modernă a varicelor este reprezentată de chirurgia refluxurilor venoase. Fie că este vorba de un reflux longitudinal sau transversal el trebuie întrerupt. Vena superficială dilatată varicos trebuie oclusă sau extirpată. Procedeele chirurgicale s-au diversificat. Pe lângă strippingul clasic au apărut metodele endotermice și criostrippingul.

Prof. Dr. Sorin Olariu

Președintele Societății Române de Flebologie, Șef Clinica I Chirurgie, Sp. Clinic Județean de Urgență Pius Brînzeu, UMF Victor Babeș Timișoara

parva. Sonda este lisă și poate fi introdusă cu ușurință chiar dacă traiectul safenei este tortuos, ajutându-ne cu mișcări ușoare de flexie și extensie ale gambei pe coapsă (FIG 2 – sondele de criostripping de diverse dimensiuni). Prin conectarea sondei la aparatul ERBO-KRYO se produce răcirea ei la -85⁰C. Vena devenind aderentă de

sondă am extras-o prin smulgere prin tracțiuni repetate cu intervale de 4-5 secunde între ele necesare pentru răcirea sondei1. Strippingul complet durează 45-60 secunde. (FIG 3 – cryostrippingul). Operația am asociat-o cu flebectomii, atunci când a fost cazul, pe care le-am realizat cu cârligul Varady prin microincizii. Plaga inghinală și

he aim of the study is the presentation of a new surgical technique that we used in the cure of varicose veins - the kryostripping.

Matherial and Methods Principiul acestui procedeu constă în cateterizarea venei cu o sondă specială care se răcește până la -85⁰C ceea ce face ca vena să adere de sondă și să poată fi astfel extrasă. Din punct de vedere tehnic operația începe prin practicarea crosectomiei, abordul fiind printr-o incizie minimă în plica inghinală. Am secționat vena de la început. Astfel prin tracțiunea pe bontul proximal, dinspre abușarea în vena femurală, am pus în tensiune colateralele care au putut fi evidențiate mai ușor și ligaturate. Ligatura și secțiunea crosei am efectuat-o chiar la abușarea în vena femurală. Am efectuat apoi cateterismul porțiunii distale a venei, retrograd dinspre coapsă spre gambă în cazul venei saphena magna (FIG 1cateterismul retrograd al venei saphena magna) și dinspre spațiul poplieu spre maleole în cazul venei saphena

Figura 1

Figura 2

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

microinciziile le-am coaptat prin lipire cu steri-stripuri. Întreaga intervenție durează 30-45 minute, în funcție de numărul flebectomiilor. Am utilizat drenajul selectiv al traiectului safen pentru 24 ore în situațiile cu exteriorizare mai importantă de sânge venos la acest nivel.

rerea postoperatorie a fost neglijabilă. Mobilizarea a fost precoce, la câteva ore postoperator în funcție de anestezia practicată (locală, sau de conducere).

Discuții

Rezultate

Cura varicelor hidrostatice prin criostripping a fost practicată pentru prima dată în anul 1987.

Am efectuat 400 intervenții din acel moment până în prezent. Majoritatea cazurilor operate au fost femei cuprinse în decada a 3-a și a 4-a de viață. Nu am avut complicații majore. Durata medie a intervenției a fost 40 ± 10 minute. Durata medie a spitalizării a fost 1,3 zile. Nu am avut hematoame postoperatorii în majoritatea cazurilor. Totuși în 8,9% (10 cazuri) au fost prezente hematoame postoperatorii. Du-

Din anul 1990 se practică în mod curent în unele centre flebologice din Germania. Noi am introdus-o în Clinica I Chirurgie din Timișoara ca premieră națională în 09.09.2013. Principiul de acțiune este efectul Joule-Thompson: sub acțiunea temperaturii scăzute (-85⁰C) vena aderă de vârful sondei și prin tracțiune se invaginează pe sondă2 (FIG 4- aspectul venei extrase prin invaginare pe vârful sondei). Tempe-

Figura 3

Figura 4

ratura scăzută se obține cu ajutorul protoxidului de azot. Sondele trebuie să fie etanșe și să nu aibă scăpări de gaz. Aderența este extrem de puternică vena fiind practic lipită de sondă. Astfel se poate practica strippingul venei în momentul retragerii sondei3. În literatură s-a descris introducerea sondei cu ghidaj percutan4,5. Nu am folosit această metodă. Criostrippingul prezintă o serie de avantaje. În primul rând este o metodă minim invazivă deoarece se practică doar o incizie minimă la nivelul plicii inghinale în vederea crosectomiei. Când sunt necesare flebectomiile acestea se realizează prin microincizii care nu necesită suturi ulterioare. Procedeul înlătură venele compromise în siguranță și refluxurile respectând astfel principiile chirurgiei bolii varicoase. Criostrippingul este o metodă superioară strippingului clasic deoarece acesta se realiza prin mai multe incizii, avea riscul interceptării nervilor (safen, sural) și era însoțit de hematoame postoperatorii. Spre deosebire de procedeele endoluminale (laser endovenos, radiofrecvență), criostrippingul evită leziunile termice ale tegumentului, extirpă vena bolnavă deci nu există riscul recidivei prin repermeabilizarea venei. Crosectomia se efectuează corect cu întreruperea tuturor colateralelor. Din punct de vedere economic metoda este ieftină deoarece criosnda este resterilizabilă spre deosebire de fibra laser și sonda de radiofrecvență, care sunt de unică folosință și au un preț de cost ridicat6. Rezultatele cosmetice sunt comparabile cu cele ale metodelor endoluminale (o singură miniincizie) iar leziunile tegumentare sau subcutane sunt absente într-un studiu pe 6000p7. Același studiu raportează leziuni nervoase < 1%. În ceea ce privește hematoamele postoperatorii, acestea au o incidență mult redusă comparativ cu strippingul clasic8,9 datorită spasmului colateralelor deconectate, drenajului selectiv și aplicării compresiei externe imediat după stripping. Alte avantaje ale meto-

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020

Articole de specialitate

dei sunt: timpul de execuție scurt (45-60 sec strippingul propriu-zis) iar durerea postoperatorie este minimă deoarece intervenția este atraumatică și minim invazivă. Reluarea activității este rapidă și reintegrarea socială de asemenea deoarece intervenția se pretează condițiilor chirurgiei de zi10. Indicațiile criostrippingului sunt: toate cazurile cu insuficiență valvulară ostială care necesită safenectomie (internă, externă); toate cazurile cu reflux pe colateralele croselor sau trunchiurilor venelor safene; în toate stadiile de evoluție ale bolii; la pacienții cu edeme distale ale membrelor inferioare - indicație de elecție;

Concluzii Criostrippingul este o metodă terapeutică eficientă. Este aplicabilă în chirurgia de zi. Combină avantajele strippingului clasic cu cele ale procedeelor endotermice. Combină radicalitatea și eficiența chirurgiei cu miniinvazivitatea și avantajul cosmetic al procedeelor endoluminale. Perfect adaptată condițiilor economice ale sistemului de sănătate din România.

References 1. Hach W. Operationsverfahren einer Stammvarikose der Vena saphena magna. Phlebologie 2009;38(4):176-89 2. Haas E, Sicklinger M. Stripping bei klassischer operativer Versorgung einer Stammvarikosis der Vena saphena magna. Phlebologie 2006;35(5):37-242 3. Cheatle TR, Kayombo B, Perrin M. Cryostripping the long and short saphenous veins. Br J Surg 1993; 80(10):1283 4. Breuninger H. Cryostripping of the long saphenous vein with a percutaneously guided probe.Dermatol Surg 2001; 27: 545–8. 5. Breuninger H. Kryostripping der Vena saphena magna. Vasomed 2000; 12: 22–5. 6. Disselhoff BC, Buskens E, … Moll FL. Randomised comparison of costs and cost-effectiveness of cryostripping and endovenous laser ablation for varicose veins: 2-year results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37(3):357-63 7. Friedl PG, Rappold EM. Kryostripping der Varikosis. Atos News 2001;1:18 8. Menyhei G, Gyevnár Z, … Kollár L.Conventional stripping versus cryostripping: a prospective randomised trial to compare improvement in quality of life and complications. Eur J Vasc En-

dovasc Surg 2008; 35(2):218-23 9. The European Venous Forum, The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (UK), Union Internationale de Phlebologie. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs; Guidelines according to Scientific Evidence. Internat Angiol 2014;33(2):156 10. Trepto D, Rogowski-Tylman A, Maruszyński M. Influence of operative treatment on quality of life of patients with primary varicose veins of bottom limbs. Pol Merkur Lekarski 2007; 22(128):117-20 11. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, … Moll FL. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98(8):1107-11 12. L. Stötter, I. Schaaf , A. Bockelbrink, H. J. Baurecht Radiowellenobliteration, invaginierendes oder Kryostripping. Phlebologie 2005;(1) 34: 19–24 13. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, … Moll FL.Randomized clinical trial comparing endovenous laser with cryostripping for great saphenous varicose veins.Br J Surg 2008; 95(10):1232-8

CRYO VEN Structura clinicii cuprinde: • Sala de așteptare; • Cabinete de consultații; • Sală de tratamente; • Sală de intervenții; • Saloane postintervenție cu grup sanitar. Timișoara Str. Gheorghe Adam Nr.17, parter Programări la telefon: 0741 033 387 www.cryoven.ro

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Regenerare accelerată sub control local bacteriostatic Regenerare accelerată sub control local bacteriostatic

*) Disponibil şi ȋn varianta cu Argint Ionic ostatic *) Disponibil şi ȋn varianta cu Argint Ionic ostatic

Acţiune Acţiune sinergică: sinergică: ˃hidratare ˃absorbţie˃protecţie ˃protecţie ˃hidratare ˃debridare ˃debridare ˃absorbţie

STIHLER ELECTRONICS - O companie Gentherm 1. Produse pentru prevenirea hipotermiei în sălile de operații, de terapie intensivă sau de recuperare; Dispozitivul ASTOPAD® • sistem reutilizabil, flexibil, de încălzire a pacientului; • Elemente componente: • unitate de control ASTOPAD DUO 310 • pături/saltele/ paduri de încălzire:

2. Profilaxia decubitului în departamentele chirurgicale și în saloane • Paduri cu gel de diverse dimensiuni pentru mâini și picioare 3. Dispozitiv de transiluminare a venelor la nou născuți și la copiii mici. Transiluminator ASTODIA • ajută la vizualizarea facilă a vaselor de sânge la nou născuți și la copiii mici • identifică pneumotoraxul și hidrocelul. 4. Produse de încălzire a sângelui și a transfuziilor/perfuziilor a. ASTOTHERM® PLUS - protejează pacienții de hipotermie în sălile de operații și în unitățile de îngrijire intensivă; b. ASTOFLO® PLUS ECO- dispozitiv universal de încălzire a perfuziilor și a sângelui până la branula pacientului; SC REVISMED MEDICAL Cluj Napoca, Str. Traian Vuia, Nr. 92 Email: revismed@yahoo.com, Tel: 0740.145.883

www.revismed.ro

STERNUM GUARD – dispozitiv medical produs de Perouse Medical –Vygon Company Dispozitivul medical Sternum Guard a fost creat în colaborare cu un chirurg cardiotoracic francez pentru a ajuta chirurgii să depășească cu succes provocările zilnice PROVOCĂRI

MECANISM

CONSECINȚE

• Leziuni mecanice (margini, stern, leziuni de țesut) • Pacienți vârstnici • Osteoporoza

• Protecție mecanică slabă datorată grosimii insuficiente a câmpului chirurgical sau lipsa protecției

• Ischemia țesuturilor subcutanate • Leziuni sternale • Vindecare greoaie • Consolidare precară a osului strenal • Pseudoartroză și durere parietală

• Pierdere de sânge în timpul operațiilor

• Măduva osoasă: bogată în eritrocite și hemoragică • Pacienți cu osteoporoză • Pacienți în vârstă • Hemostatice insuficiente

• Pierdere de sânge semnificativă • Riscurile asociate cu transfuziile de sânge

• Infecția zonei chirurgicale

• Deteriorarea stării pacientului • Proliferarea bacteriana datorată zonei chirurgicale umede • Pierdere de particule din materialele din bumbac utilizate

• Infecții superficiale • Infecții profunde: sternită și mediastinită • Costuri extreme: 19500-34000 $ • Morbiditate și mortalitate crescute

Avantajele utilizării dispozitivului medical Sternum Guard: • 100% material nețesut

• Are 16 straturi cu grad ridicat de absorbabilitate

• Conține celuloză modificată

• Fixare optimă cu ajutorul benzilor Velcro, ceea ce împiedică mișcarea

• Banda de metal oferă ajutor la poziționarea dispozitivului, conferind atât stabilitate în timpul operațiilor, cât și protecție sternală.

SC REVISMED MEDICAL Cluj Napoca, Str. Traian Vuia, Nr. 92 Email: revismed@yahoo.com, Tel: 0740.145.883

www.revismed.ro

Articole de specialitate

Tromboze și trombofilii Bioch. Valeriu Găman Clinica de Hematologie Colțea Director Executiv SRHT

lasma normală conține un sistem sofisticat de inhibitori de serin-protează capabili să inhibe multe din proteazele activate generate în timpul coagulării, încetinind generarea de trombină. Există trei tipuri de anticoagulante naturale în plasmă: •• Inhibitori de serin-protează, AT și heparin-cofactor II (HC-II). •• Proteina C (PC), care la activare devine APC și degradează factorii Va și VIIIa în prezența cofactorului său Proteina S(PS). •• Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) (inhibitor al căii factorului tisular). Investigațiile pentru identificarea unei tendințe trombotice dobândite sau moștenite sunt frecvent efectuate la pacienții care dezvoltă tromboză venoasă sau arterială la vârstă tânără, la cei care au istoric familial de astfel de evenimente sau suferă astfel de evenimente în zone neobișnuite și la pacienți de toate vârstele cu episoade recurente de tromboembolism. Sunt oferite astfel argumente pentru a garanta anticoagularea pe termen lung și monitorizarea permanentă a statusului trombotic alături de detalii ale istoricului clinic. Investigațiile descrise în continuare sunt instituite cel mai frecvent în cazurile de tromboză venoasă dar și în cazul persoanelor tinere, mai ales, care au suferit evenimente arteriale inexplicabile sau atunci când este suspectat un embolism paradoxal. Există numeroase alte tulburări care sunt asociate cu un risc crescut de tromboză, dar care nu sunt, de obicei, diagnosticate folosind teste coagulometrice. Avem la dispoziție teste adecvate pentru multe dintre acestea, cum ar fi neoplasmele mieloproliferative și hemoglobinuria paroxistică nocturnă. Unul dintre cei mai importanți factori pentru instituirea trombozei este malignitatea. Cu toate acestea, valoarea de testare extensivă pentru posibile malignități la pacienții cu tromboză rămâne controversată, numărul mare de analize ale markerilor tumorali putând duce la rezultate fals pozitive.

Investigarea statusului trombotic moștenit Testarea pentru sindroame trombotice rămâne frecventă, în ciuda îndoielilor cu privire la utilitatea clinică. Pacienții cu tulburări trombotice și gravidele cu tulburări ale sarcinii sunt aspecte deseori invocate pentru investigație. Înainte de testarea pentru trombofilie ar trebui să se acorde atenție istoricului clinic și anamnezei inclusiv modificări în managementul trombozei care pot fi realizate.

Antitrombina (AT) Conform nomenclaturii internaționale actuale, AT-III a fost redenumită antitrombină (AT). AT se combină cu cofactrul heparină pentru a deveni cel mai puternic anticoagulant din circulație. Nivelurile plasmatice normale sunt de aproximativ 150 μg/ ml (0,75 - 1,25 UI/ml). AT este un inhibitor major al trombinei (FIIa) și al FXa. Alți factori de coagulare cum ar fi XIIa, XIa și IXa sunt inhibați într-o măsură mai mică. Prin urmare, heparina administrată chiar și în doze mici convertește AT de la un nivel relativ lent, un inhibitor ineficient, la o soluție rapidă și eficientă. Deficiența de AT se găsește în aproximativ 2% din cazurile de tromboză și poate fi dobândită sau congenitală. Stările homozigote sunt în mare parte incompatibile cu viața, cu excepția unei variante funcționale rare (tip II), majoritatea persoanelor afectate fiind heterozigote cu niveluri de AT de 4070% din normal. Sunt disponibile diferite metode pentru măsurare, fie activitate funcțională, fie cantitate antigenică de AT. Metodele funcționale se bazează pe reacția cu trombina sau factorul Xa și pot fi bazate pe coagulare sau analize cromogenice. Înainte de diagnosticarea deficienței de AT, testul trebuie repetat odată ce condiția pentru care a fost solicitat nu mai este prezentă. Confirmarea deficienței de AT ereditare poate necesita documentarea deficienței în cazul rudelor de sânge. Nivelurile plasmatice normale sunt de aproximativ 150 μg/ml (0,75 - 1,25 UI/ml). Unii producători sugerează o gamă puțin mai restrânsă (adică 0,8 - 1,20 UI/ml), dar este de preferat ca fiecare laborator să-și sta-

bilească propria gamă normală. Înghețarea și dezghețarea repetată a probelor, precum și depozitarea la sau peste 20°C, are ca rezultat o reducere a concentrației AT. Într-o deficiență moștenită, concentrația AT este de obicei < 0,7 UI/ml. Pe baza testelor imunologice și funcționale, pot fi distinse fenotipic două tipuri de deficit de AT. În deficitul obișnuit de tip I există o scădere proporțională a nivelurilor funcționale și antigenice (de aproximativ 50% din normal), deoarece deficitul se datorează unei cantități reduse de moleculă funcțională (defect cantitativ). Aproximativ 80 de mutații distincte au fost descrise la pacienții cu deficiență de tip I și majoritatea sunt rezultatul mutațiilor genetice care produc alele silențioase. Deficitul de tip II prezintă o scădere mai pronunțată a nivelului funcțional cu un nivel relativ normal al antigenului (defect calitativ sau disfuncțional) deoarece molecula este creată, dar nu funcționează corect. Tipul II este asociat cu mutații și poate fi subdivizat în continuare în trei subtipuri - acelea caracterizate prin anomalii care afectează în primul rând: 1. situsul inhibitor de serin protează pentru trombină / Xa, 2. situsul de legare a heparinei, 3. atât asupra inhibării proteazei, cât și asupra legării heparinei. Au fost descrise numeroase variante de tip II cu efecte diverse, uneori cu rezultate ale testului care sunt aproape de normal. Semnificația clinică a situsului de legare heterozigot al mutației heparinei este probabil scăzută. Ar fi necesare teste suplimentare, cum ar fi dozarea antigenului AT, analiza prin imunoelectroforeză încrucișată sau analiza genetică, pentru identificarea moleculelor variante. O scădere a nivelului AT poate fi rezultat al trombozei active, boli hepatice, terapie cu heparină, unui sindrom nefrotic sau terapia cu asparaginază. Valori foarte mici sunt uneori întâlnite în coagularea vasculară diseminată (CID) sau insuficiența hepatică. Nou-născuții normali au o concentrație mai scăzută de AT (0,600,80 UI/ml) decât adulții. La nou-născuții care prezintă deficiențe congenitale se întâlnesc valori foarte scăzute (0,30 UI/ml sau mai mici). Este important să amintim că terapia anticoagulantă orală poate crește

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

PLATFORMELE EUFOTON 1470 NM

Cele mai versatile și complete platforme pentru estetică, chirurgie estetică, plastică și vasculară Lungimea de undă de 1470 nm din dotarea laserelor Eufoton este ideală pentru utilizarea în estetica minim invazivă, domeniul chirurgiei plastice și al chirurgiei endovenoase.

Afinitatea crescută pentru țesutul adipos o face perfectă pentru utilizarea în domeniul estetic și chirurgical, iar afinitatea sa pentru apă aduce procedura la nivelul de gold standard pentru procedura de EVLA (endovenoasă).

Dispozitive care integrează lungimea de undă de 1470 nm: Eufoton LaseMAR 1500

Eufoton Spectrum

Aplicații:

Rejuvenare fracțională non-ablativă Riduri, pigmentări, acnee Conturare facială și remodelarea volumelor Endolift – lifting nechirurgical Lipoliză asistată laser pe zone: Extinse: abdomen, fese, șolduri Reduse: bărbie, brațe, genunchi Tratamentul hiperhidrozei și al granuloamelor

EVLA - venele safene, reticulate și colaterale (configurații speciale EVLA) LadyLift - rejuvenare vaginală Blefaroplastie pleoapă inferioară Chirurgie generală: incizii - cauterizare, coagulare, ablatia țesuturilor.

Blefaroplastie - pleoapă inferioară

Conturare facială și remodelarea volumelor

înainte

după

înainte

Endolift - lifting nechirurgical

după

Lipoliză asistată laser - abdomen

înainte

după

înainte

după

Setul EVLA - “EVLA”

înainte

CD BEAUTY SYSTEM office@cdbeauty.ro Mobil: 0744.674.103 www.mesoestetic.ro

după

mai multe

informaţii

Articole de specialitate

concentrația de AT cu aproximativ 0,1 UI/ ml în cazuri de deficiență congenitală. Pe baza testelor funcționale, prevalența trombozei pare a fi diferită la pacienții heterozigoți cu defect de tip II. Persoanele cu defecte ale locului de legare a heparinei au episoade trombotice rare, în timp ce persoanele cu defecte ale situsului de legare a heparinei susțin tromboza venoasă la fel de des ca la pacienții de tip I. Antigenul AT poate fi evaluat utilizând diverse metode, cum ar fi testul ELISA, imunoelectroforeza și testul nefelometric (latex-aglutinare).

Proteina C (PC) PC este glicoproteina dependentă de vitamina K care este sintetizată de ficat. După activare cu trombină, proces accelerat în prezența trombomodulinei pe endoteliul vascular, complexele PC cu fosfolipide și proteina S (PS) degradează factorii Va și VIIIa (fig. 3). Deficiența PC heterogenă moștenită se găsește în 2-4% dintre tromboze la primul episod și în 5-7% din toate episoadele tromboembolice recurente la tineri adulți. Importanța sistemului PC-PS este evidențiată de sindromul de purpură neonatală fulminantă la nou-născuții cu deficit de PC sau PS. Deficitul de PC dobândit se găsește în toate condițiile asociate cu deficit/defect de vitamina K, inclusiv în terapia anticoagulantă orală. O concentrație plasmatică scăzută este de asemenea găsită în CID, sepsis, în boala hepatică, siclemie și postoperator la debut. Procedurile utilizate pentru testul antigenic sunt ELISA, electroimunodifuzie (electroforeză în rachetă Laurell) și radioimunoanaliză. În cel mai simplu test funcțional, PC este activată în prezența activatorului specific obținut din venin de șarpe. APC rezultată inhibă factorii V și VIII și, prin urmare, prelungește APTT. Activitatea anticoagulantă a enzimei poate fi măsurată într-un test coagulometric sau activitatea amidolitică a acesteia poate fi măsurată prin analiza cromogenică. Folosind testele de coagulare și amidolitic în tandem, pot fi obținute informații utile privind natura defectului molecular în deficiența PC de tip II. Cazurile au fost descrise cu nivelul antigenului PC normal, dar reducerea activității anticoagulante PC și activitatea amidolitică normală prin analiza cromogenică. Din acest motiv, este preferată analiza PC prin metoda coagulometrică. Complexul trombină / trombomoduli-

nă acționează asupra PC rezultând formarea de APC. APC scindează factorii Va și Vllla în prezența cofactorului său, PS. APC inactivează de asemenea PAI-1. Inhibarea APC are loc prin PCI-1 și PCI-2. PAI-1 = inhibitorul activatorului plasminogenului, PCI = inhibitorul proteinei C, i = inactiv. Specificitatea substratului cromogen este limitată și poate fi mărită prin includerea de substanțe care inhibă alte enzime capabile să scindeze substratul. Datorită specificității limitate există riscul să se obțină o falsă deficiență de PC. Spre deosebire de testele PC cromogenice, testele de coagulare PC sunt sensibile la defectele PC funcționale și, de asemenea, sensibile la anticoagulante, FVL, lupus anticoagulant și nivel crescut al FVIII (mai mari de 250%). Se poate efectua, de asemenea, o analiză a activității PC funcționale folosind DRVVT care poate fi mai puțin sensibilă la aceste interferențe.

Proteina S (PS) PS este o glicoproteină nonenzimatică dependentă de vitamina K sintetizată în ficat, celule endoteliale, megacariocite, testicule, rinichi și creier. Există într-o formă liberă activă care funcționează ca un cofactor pentru APC și o formă inactivă care este legată de fracția complementului C4bBP. Forma liberă reprezintă 40% din total PS și are un timp de înjumătățire de aproximativ 45 de ore. Deficitul de PS este moștenit ca o tulburare autosomală dominantă. Incidența deficienței PS la pacienții cu tromboză venoasă este de 6% - 10%. Spre deosebire de deficitul de PC, chiar și heterozigoții au o tendință puternică de a dezvolta tromboza DVT, PE, tromboflebită superficială și tromboză arterială și pot dezvolta purpură neonatală fulminantă imediat după naștere, similar cu cea observată la deficitul de PC. Sunt disponibile atât metode imunologice cât și funcționale pentru măsurarea PS. Măsurători fiabile ale antigenului total se efectuează utilizând radiomunoanaliză, ELISA sau electroimunodifuzie (Laurell). Analizele funcționale sunt efectuate coagulometric pentru măsurarea cantitativă a nivelului PS liber funcțional bazate pe capacitatea PS de a servi drept cofactor pentru efectul anticoagulant al inhibării FVa de către APC. Această inhibare se reflectă prin prelungirea timpului de coagulare a unui sistem care este îmbogățit cu FVa, un substrat fiziologic pentru APC. Dintre cele trei teste, cel mai

adesea este utilizată determinarea PS liberă (Free PS). Determinarea antigenului PS totală face posibilă finalizarea diagnosticului de a doua linie, în cazul în care activitatea și/ sau antigenul liber sunt reduse. Sunt disponibile teste automate care utilizează anticorpi pentru a cerceta PS liberă și totală precum și activitatea PS prin metode coagulometrice. Pe baza testelor imunologice și funcționale descrise anterior, s-au observat trei subtipuri de deficiență PS. Cea mai comună deficiență, de tip I, este asociată cu scăderea activității datorită nivelului antigenic scăzut al PS totală și liberă. În deficitul de tip IIa, PS total este normal; cu toate acestea, nivelul antigenului PS liberă este scăzut, iar activitatea PS funcțională este, de asemenea, scăzută. În cazul deficienței de tip IIb, nivelurile totale și libere ale antigenului sunt normal, dar activitatea PS este scăzută. Deficitul de PS dobândit poate fi observat în boala hepatică, DIC, sarcină, utilizarea contraceptivelor orale, deficitul de vitamina K, în timpul unui eveniment trombotic acut și în chimioterapie (cu L-asparaginază). C4bBP este un reactant de fază acută și creșterea acestuia va fi legată proporțional de PS liberă; prin urmare, cantitatea de PS liber poate scădea în condiții inflamatorii cum ar fi lupus eritematos sistemic (LES), boala inflamatorie intestinală, sarcina și sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA). Deoarece PS acționează ca un cofactor pentru APC, analizele funcționale pot prezenta un fals nivel scăzut de PS la pacienții cu rezistență la APC (APCR). Nivele scăzute ale PS pot fi dobândite în perioada de anticoagulare orală și în sindromul nefrotic. Au fost raportate valori extrem de scăzute la copii după infecția cu varicelă datorată producției autoanticorpului.

Rezistența la proteina C activată Atunci când trombina este generată într-o locație îndepărtată și este eliberată în circulație, aceasta trece în patul capilar unde se va lega cantitativ de trombomodulină pe suprafața endoteliului. Adăugarea exogenă a proteinei C activate (APC) la un tub de testare a plasmei normale crează un efect anticoagulant care poate fi măsurat ca o prelungire a timpului tromboplastinei parțial activate (APTT). Absența acestui răspuns anticoagulant reflectă capacitatea scăzută a APC de a inactiva FVa și are ca rezultat

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020 www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

o stare trombofilică numită rezistență la APC (APCR). Conceptul de APCR a fost descris pentru prima dată de Dahlbach și colab. în 1993. În 1994 Bertina identifică o mutație genetică la nivelul FV – este definită ANOMALIA LEIDEN. Etiologia predominantă a APCR este un defect al genei factorului V care implică mutația punctuală la codonul 506 al exonului 10 care înlocuiește un reziduu de glutamină cu aminoacidul de arginină de tip sălbatic și se numește „Factor V Leiden” (FVL sau FV: Q). Acest codon este locul în care APC scindează și inactivează FV. Activitatea FV și rolul său în coagulare nu sunt afectate. Factorul mutant Va este rezistent la scindare prin APC și rezultă o activitate coagulantă prelungită; prin urmare, crește riscul de formare a trombozei patologice. Au fost raportate mutații la restul de arginină 306 în FV, al doilea situs APC, dar sunt mult mai puțin frecvente. Alte mecanisme sugerate ale APCR includ inhibitori (autoanticorpi) ai APC, deficiență PS funcțională și forme mutante de FVIII; totuși, nu au fost identificate anomalii genetice în gena FVIII pentru a determina APCR la om. Anomalia Leiden este cea mai frecventă trombofilie congenitală, ponderea sa în totalul trombozelor venoase recurente fiind de 20-60%. Incidența APCR a fost descrisă ca fiind între 5% - 15% în populația generală, descrisă îndeosebi la populația caucaziană și hispanică (Miletich, Throm Hemost 1996). Se transmite printr-un mecanism autosomal dominant, expresia fenotipică fiind variabilă; poate să nu manifeste niciodată o tromboză. Crește riscul trombozei de aproape 8 ori la heterozigoți și de peste 90 ori la homozigoți. Pot apărea tromboze arteriale, AVC ischemice sau complicații obstetricale. Riscul crescut de tromboză la pacienții cu cancer preexistent sau recurență nu poate fi demonstrat. Nu există date convingătoare că mutația FVL conferă un risc crescut de tromboză arterială. Datele pentru FVL ca factor de risc independent pentru infarctul miocardic sunt controversate. Rezistența dobândită la proteina C activată a fost descrisă în sarcină, sindromul antifosfolipidic, neoplazii, mielom multiplu, administrare de contraceptive orale, în lupus eritematos sistemic, trombocitemie esențială, talasemie majoră, terapia cu estrogeni.

Strategia explorării APCR •• În trombozele venoase profunde apărute sub 50 ani •• În trombozele venoase recurente la orice vârstă •• În AVC ischemice sub 50 ani •• În avorturile spontane recurente (minim trei) în trimestrul I de sarcină sau chiar și după o sarcină oprită în evoluție în trimestrul III •• La rudele pacienților diagnosticați cu anomalie Leiden (chiar în absența trombozei) Majoritatea testelor de screening pentru APCR sunt analize funcționale bazate pe APTT utilizate pentru identificarea pacienților care au nevoie de testul molecular de confirmare. Analiza APCR funcțională este efectuată prin măsurarea unui APTT în absența și apoi în prezența unei cantități standardizate de APC, cu un calcul al raportului rezultat. La o persoană normală, adăugarea de APC în plasmă induce un APTT prelungit. La pacientul cu APCR, APTT este relativ mai scurt decât în plasma normală. FVa nu este clivat și, deci, nu este inactivat. FVL trebuie determinat, pentru confirmare, prin metode genetice și se face posibilă specificarea naturii heterozigote sau homozigote a mutației.

Exprimarea rezultatelor Dacă pacientul este normal, timpul de coagulare este extins peste un anumit prag. Acesta va fi mai scurt dacă pacientul poartă mutația factorului Leiden. Acesta este un test pe bază de APTT și raportul APCR poate fi calculat prin măsurarea timpului de coagulare a pacientului cu și fără APC în prezența CaCl2, in secunde. La persoana normală, raportul este mai mare de 0,9. Daca avem, de ex. raportul final = 1,2, testul este negativ pentru APCR. Atunci când raportul este 0,85 mai mic decât 0,9, testul pentru APCR este pozitiv. În acest caz pacientul trebuie testat pentru mutația FVL prin Polymerase Chain Reaction. Rezultatul testului poate fi interpretat prin compararea raportului APCR obținut cu intervalul de referință sau prin normalizarea acestuia utilizând plasmă obișnuită. Prin diluarea plasmei pacientului cu o plasmă cu deficit de FV, sensibilitatea și specificitatea APTT în testul APCR bazat pe această analiză poate fi crescut și permite analiza plasmei de la pacienții care iau anticoagulante orale.

Limitarea acestei analize funcționale pe bază de APTT (și, de fapt, toate testele bazate pe APTT) este că rezultatele sunt nesigure atunci când testul este efectuat la pacienții tratați cu heparine sau în prezența unui inhibitor cum ar fi un anticoagulant lupic care poate prelungi în mod artificial APTT-ul de bază. Prin studiul trombofiliei Leiden s-a estimat că riscul de tromboză pentru APCR este foarte mare, deși cercetările care utilizează numai analiza ADN au găsit, în general, riscuri ușor mai mici. Majoritatea strategiilor de testare au fost îndreptate spre producerea de teste care au o sensibilitate ridicată și specificitate pentru FVL pentru a evita nevoia de analiză genetică.

Mutația G20210A a genei protrombinei Această mutație descrisă în 1996 de către Poort este localizată în regiunea netranslatată a genei protrombinei (Factorul II). Acesta este asociat cu niveluri mai ridicate de protrombină decât cele găsite în purtători fără mutații. Măsurarea ratei de protrombină nu permite stabilirea diagnosticului. Diagnosticul se bazează pe căutarea mutației G20210A a genei protrombinei. De asemenea, este posibil să se specifice natura heterozigotă sau homozigotă a mutației. Asocierea mutației G20210A a genei protrombinei cu mutatia Factor V Leiden nu este rară și este asociată cu un risc crescut de evenimente tromboembolice. Prin urmare, este important să căutăm simultan aceste două mutații.

Concluzii Deficiența homozigotă a inhibitorilor naturali ai coagulării crește substanțial riscul de tromboză. În contrast, condiția heterozigotă pentru deficiența PC și mutația FVL este larg variabilă în exprimarea trombozei. Există o mică îndoială că aceste condiții dau un risc; cu toate acestea, este important faptul că majoritatea persoanelor care poartă mutații heterozigote pentru multe dintre genele asociate cu tromboza nu manifestă niciodată o boală trombotică. Pentru ca tromboza să se manifeste clinic, de mai multe ori, mai mulți factori de risc trebuie să fie prezenți simultan pentru a depăși procesele naturale din sânge care, în mod normal, protejează împotriva trombozei. Articolul in extenso îl găsiți pe www.revistamedicalmarket.ro

Chirurgie Cardiovasculară și Flebologie 2019 - 2020

CARDIO 24 2.0 02/2018/A-E-RO

VITOM® 3D – The 3rgonomic Dimension 3D visualization for Cardiovascular Surgery

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com