2026 Trident and Avatar Benefits Guide SPANISH

2026 BENEFICIOS PARA EMPLEADOS

Una guía completa para comprender su programa de beneficios para empleados

Nos complace ofrecerle a usted y a sus dependientes elegibles un conjunto extenso de beneficios. Lea esta guía para saber qué beneficios están disponibles para usted.

Período de beneficio

1 de enero de 2026 – 31 de diciembre de 2026

CONTENIDO

Centro de Asistencia para el Empleado

Resumen de beneficios médicos

con receta

Recursos de Highmark BCBS

Cobertura oftalmológica 15

Cuenta de ahorros para la salud

Cuentas de gastos flexibles

Gastos autorizados de HSA y FSA 19

Seguro de vida y seguro por muerte accidental y desmembramiento 20 Beneficios complementarios 22 Asistencia de emergencia 24/7 durante viajes

Programas de asistencia al empleado

Contribuciones de los empleados

Avisos legales

CONTACTOS IMPORTANTES

Cobertura Empresa de seguros

Asistencia con los beneficios

Unidad dedicada al béisbol de Highmark

Solo preguntas médicas

Centro de Asistencia para el Empleado

Coberturas

Cobertura médica

Telemedicina

Cuenta de ahorros para la salud

Highmark

Teléfono Sitio web o correo electrónico

800-701-2324

Higginbotham 866-419-3518

Highmark BCBS

800-701-2324

benefits@texasrangers.com

helpline@higginbotham.net

www.myhighmark.com

Highmark BCBS/Well360 Aplicación My Highmark www.myhighmark.com

Highmark BCBS

800-241-5704 www.myhighmark.com

Cobertura dental Unum 866-679-3054 www.unumdentalcare.com

Cobertura oftalmológica Unum/EyeMed 866-679-3054 www.eyemedvisioncare.com/unum

Cuentas de gastos flexibles

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

Soluciones de beneficios de Navia 425-452-3500 www.naviabenefits.com customerservice@naviabenefits.com

Unum

866-679-3054 www.unum.com

Seguro de accidentes Unum 866-679-3054 www.unum.com

Seguro por enfermedad grave

Seguro de indemnización hospitalaria

Unum

Unum

Programas de asistencia al empleado Unum Magellan

Asistencia de viaje Unum/Assist America

Disponibilidad del resumen de información médica

Nuestro programa de beneficios ofrece una o más opciones de planes médicos. Para ayudarlo a tomar una decisión informada, revise el Resumen de beneficios y cobertura (SBC) de cada plan disponible en Recursos Humanos.

Si usted (o sus dependientes) tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal les da más opciones para su cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página Avisos legales para obtener más detalles. Haz

866-679-3054

866-679-3054

800-854-1446 800-523-5668

800-872-1414; Fuera de EE. UU.: +609-986-1234

www.unum.com

www.unum.com

www.unum.com/lifebalance https://member.magellanhealthcare.com

medservices@assistamerica.com Número de referencia de la aplicación Assist America: 01-AA-UN-762490

ELEGIBILIDAD

¿Quién es elegible para recibir beneficios?

Situación

actual Nuevo empleado

Quién es elegible

Cuándo inscribirse

Cuándo comienza la cobertura

z Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas o más por semana

z Dentro de los 30 días siguientes a la fecha de contratación

z Primer día del mes siguiente a la fecha de contratación (si se contrata el primero, los beneficios comienzan ese día)

Empleado

z Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas o más por semana

z Durante la OE o dentro de los 30 días posteriores a un QLE

OE (Open enrollment): Inscripción abierta

QLE (Qualifying Life Event): Acontecimiento que justifique una modificación

Dependientes

z Su cónyuge legal z Hijos menores de 26 años, independientemente de su situación actual de estudiantes, dependencia o estado civil z Hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento por una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal

z Durante la OE o dentro de los 30 días posteriores a un QLE z Al cubrir dependientes, debe inscribirse y estar en los mismos planes.

z OE: Inicio del año del plan z QLE: Fecha del evento z QLE: Fecha del evento

Acontecimiento que justifique una modificación

Solo puede inscribirse o realizar cambios en la cobertura durante el año del plan si es un nuevo empleado o si tiene un QLE, como:

Matrimonio

Divorcio

Separación legal

Anulación

Muerte del cónyuge

Nacimiento

Adopción/colocación en adopción

Cambio en la elegibilidad para los beneficios

Muerte de un hijo

Licencia FMLA, acontecimiento COBRA, sentencia judicial, o decreto

Pasar a ser elegible para Medicare, Medicaid o TRICARE

Recibir una orden

médica autorizada de manutención infantil

Ganancia o pérdida de cobertura de beneficios

Cambio de situación actual laboral que afecte a los beneficios

Cambio significativo en el costo de la cobertura del cónyuge

Tiene 30 días desde el acontecimiento para notificar a Recursos Humanos y completar sus cambios. Es posible que necesite proporcionar documentos para verificar el cambio.

Si tiene preguntas sobre su cobertura médica o HSA, comuníquese con la Unidad dedicada al béisbol de Highmark al 800-701-2324.

COBERTURA MÉDICA

Lo protege a usted y a su familia de dificultades financieras importantes en caso de enfermedad o lesión.

Empresa de seguros: Highmark

Blue Cross Blue Shield (BCBS)

Red: Highmark BCBS

Tiene la opción de elegir entre tres planes médicos:

z Plan A – Este plan es un HDHP.

z Plan B – Este plan es un HDHP.

z Plan D – Este plan es un PPO.

Plan médico con deducible alto

Un plan médico con deducible alto (HDHP) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención y pagará menos si acude a proveedores dentro de la red. A cambio de un costo menor por cheque de pago de los beneficios médicos, debe pagar un deducible más alto que se aplica a casi todos los gastos de asistencia médica, incluidos los de medicamentos recetados. Si se inscribe en el HDHP, puede ser elegible para abrir una cuenta de ahorros de salud.

Organización de proveedores preferidos

Un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención. Cuando consulte a proveedores dentro de la red, pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios. Pagará más por la atención si utiliza proveedores fuera de la red. Cuando consulta a proveedores dentro de la red, sus visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia y medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios están cubiertos al nivel de deducible y coaseguro.

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red Visite http://myhighmark.com

Llame al 800-701-2324

Descargue la Aplicación My Highmark

Resumen de beneficios médicos

para pacientes ambulatorios

con receta –Venta minorista Suministro de hasta 31 días

Medicamentos con receta –Pedido por correo Suministro de hasta 90 días

%1 genéricos y de marca ($100 máximo) 50 %1 de marca fuera del formulario

30 %1 genéricos y de marca ($20 mínimo; $100 máximo) 50 %1 de marca fuera del formulario

Deducible de medicamentos recetados Integrado con deducible médico2 Integrado con deducible médico2 $150 individual $300 familiar

1 El monto que paga después de alcanzar el deducible.

2 El costo de la receta se acreditará a su deducible.

MEDICAMENTOS

CON RECETA

Su cobertura médica incluye beneficios de recetas para medicamentos minoristas, pedidos por correo (entrega a domicilio) y medicamentos especializados.

Empresa de seguros:

Highmark BCBS

Lista de medicamentos con receta

Su aseguradora médica controla los costos de los medicamentos recetados negociando descuentos en los medicamentos. Los medicamentos cubiertos se enumeran en la Lista de medicamentos recetados. Si toma medicamentos para el seguimiento de su salud, revise la lista con su médico para ver cuáles están cubiertos y disponibles. Si su medicamento no está en la lista, llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

VENTA MINORISTA

Utilice cualquier farmacia minorista participante para surtir medicamentos de corto plazo y no especializados. Las farmacias minoristas a menudo surten o resurten suministros para 31 a 90 días.

MEDICAMENTOS PARA EL SEGUIMIENTO DE SU SALUD

Si toma medicamentos para darle seguimiento a una enfermedad crónica, ahorre tiempo y dinero adquiriendo un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días a través de la farmacia de pedidos por correo.

ENTREGA A DOMICILIO

Si toma medicamentos a diario, considere utilizar el servicio de entrega a domicilio. Es una opción conveniente y de bajo costo que entrega un suministro de hasta 90 días directamente en su hogar. Necesitará configurar una cuenta de farmacia en línea o descargar la aplicación para administrar fácilmente sus recetas.

Parte D de Medicare

El plan de medicamentos recetados de la compañía es una cobertura acreditable. Eso significa que cumple y supera los requisitos de la Parte D de Medicare y los beneficios ofrecidos por la mayoría de los planes de la Parte D de Medicare. Si es elegible para Medicare, puede continuar recibiendo sus medicamentos recetados bajo este plan. No es necesario inscribirse en un plan de medicamentos Medicare D por separado.

Ahorre dinero.

¡Compre medicamentos genéricos!

Los medicamentos genéricos son una alternativa segura y eficaz, mejor que los medicamentos de marca… ¡y cuestan mucho menos! Tienen los mismos ingredientes activos, potencia y dosis que los medicamentos de marca, y también cumplen con los mismos rigurosos estándares de calidad y seguridad establecidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

ATENCIÓN PREVENTIVA

Su plan médico ofrece $0 de atención preventiva para todos.

La atención preventiva es la atención que usted recibe para ayudar a prevenir enfermedades o dolencias crónicas. Incluye exámenes, análisis de laboratorio, evaluaciones, vacunas y asesoramiento para prevenir problemas de salud, como diabetes o enfermedades cardíacas.

La cobertura de atención preventiva incluye

Adultos

Detección del colesterol

Detección de la presión arterial

Detección del cáncer colorrectal

Detección del cáncer de pulmón

Prueba de detección de hepatitis B

Visitas de bienestar

Densitometría ósea

Detección de la obesidad

Detección de diabetes tipo 2

Detección de la depresión Mamografías

Detección del cáncer de cuello uterino Vacunas

Limpiezas y exámenes dentales

Examen de la vista

Adolescentes

Examen físico

Análisis de sangre para hierro y colesterol

Prueba de detección de ansiedad

Prueba de crecimiento

Prueba de audición

Prueba de detección de hepatitis B

Detección de la depresión

Evaluaciones del consumo de alcohol, tabaco y drogas

Detección de tuberculosis Vacunas

Limpiezas y exámenes dentales Examen de la vista

Niños

Detección del autismo

Análisis de sangre

Detección de la depresión

Evaluación del desarrollo

Prueba de audición

Detección y asesoramiento sobre la obesidad

Detección del hipotiroidismo

Evaluaciones de comportamiento

Visitas de bienestar Vacunas

Limpiezas y exámenes dentales

Evaluación de riesgos para la salud bucal Examen de la vista

Preguntas frecuentes

¿Por qué debería recibir atención preventiva?

La atención preventiva es la forma más rápida y mejor de descubrir riesgos potenciales y evitar enfermedades crónicas.

¿Están todos los exámenes, pruebas y procedimientos cubiertos por la atención preventiva?

No. Su médico podrá aconsejarle sobre la atención preventiva que necesita o debe obtener, según su historial médico y familiar.

¿Por qué recibí una factura por atención preventiva?

Los códigos de diagnóstico en la factura del médico deben cumplir ciertas condiciones de la empresa de seguros para que sean procesados como preventivos y cubiertos al 100 %. Si tiene una queja médica o su médico encuentra un problema médico específico durante su visita al médico de atención preventiva, aparecerá un código de diagnóstico para ese problema o queja en su factura. Como resultado, la empresa de seguros puede procesar la factura por una condición médica específica, no por atención preventiva. En este caso, deberá pagar el copago o parte de su deducible.

Obtenga más información o inscríbase

¡Evite el desplazamiento hasta donde el médico!

Inscríbase para obtener una cuenta a fin de recibir atención médica a pedido.

Visite www.myhighmark.com

Descargue la Aplicación My Highmark

TELEMEDICINA

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina para que pueda conectarse en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado a través de su dispositivo móvil o computadora.

Empresa de seguros:

Highmark BCBS/Well360

Aunque la telemedicina no sustituye a su médico primario, es una opción cómoda y rentable cuando necesita atención médica y:

z Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento.

z Está en un viaje de negocios, de vacaciones, o fuera de casa.

z No puede ver a su médico primario

Su costo por visita

Plan A: 20%1

Plan B: 30%1

Plan D: $15 de copago

* Lo que pagará después de alcanzar el deducible.

Cuándo utilizar la telemedicina

Utilice telemedicina para afecciones leves como:

z Dolor de garganta

z Dolor de cabeza

z Dolor de estómago

z Resfriado/gripe

z Problemas de salud mental (por ejemplo, ansiedad, estrés, duelo, depresión)

z Alergias

z Dermatología

z Atención primaria

z Fiebre

z Infecciones del tracto urinario

Atención conductual virtual

z Hable con un terapeuta autorizado o un psiquiatra certificado desde el trabajo, su casa u otro lugar.

z Utilice su computadora, teléfono o tableta para atención virtual.

z Obtenga atención confidencial en el momento que sea mejor para usted. Las citas están disponibles entre semana, por las tardes y los fines de semana.

z Las visitas en línea cuestan menos que una visita típica en persona.

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

OPCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA

Familiarizarse con sus opciones de atención médica puede ahorrarle tiempo y dinero.

Proveedor de asistencia médica

Atención sin urgencia

TELEMEDICINA

Tenga acceso a la asistencia médica por teléfono, video en línea o aplicación móvil ya sea que esté en casa, en el trabajo o de viaje; se le pueden recetar medicamentos.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

CONSULTORIO MÉDICO

Generalmente, el mejor lugar para atención preventiva de rutina; relación establecida; posibilidad de tratamiento según el historial médico.

Las horas de atención varían

CLÍNICA MINORISTA

Por lo general los gastos de bolsillo son menores que la atención de urgencia; cuando no puede ver a su médico; se encuentra en tiendas y farmacias.

Las horas dependen del horario de la tienda

ATENCIÓN DE URGENCIA

Cuando necesite atención inmediata; generalmente se acepta el servicio sin cita previa.

Por lo general, incluye noches, fines de semana y festivos.

Atención de emergencia

SALA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL

Afecciones críticas o que ponen en peligro la vida; tratamiento de traumatismos; múltiples facturas para el médico y el centro médico.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

SALA DE EMERGENCIAS INDEPENDIENTE

Los servicios no incluyen atención de traumatismos; pueden parecer similares a los de un centro de atención de urgencia, pero las facturas médicas pueden ser 10 veces más altas

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Síntomas

Alergias

Tos, resfriado, gripe

Sarpullido

Dolor de estómago

Infecciones

Dolor de garganta y faringitis estreptocócica

Vacunas

Lesiones menores, esguinces y torceduras

Infecciones comunes

Lesiones leves

Pruebas de embarazo

Vacunas

Torceduras y esguinces

Fractura ósea menor

Pequeños cortes que pueden requerir puntos de sutura

Quemaduras e infecciones menores

Dolor en el pecho

Dificultad para respirar

Hemorragia grave

Visión borrosa o pérdida repentina de la vista

Fracturas óseas graves

La mayoría de las lesiones graves, excepto traumatismos

Dolor intenso

Costo promedio Espera promedio

$ De 2 a 5 minutos

De 15 a 20 minutos

$ 15 minutos

$$ De 15 a 30 minutos

4 horas o más

Varía

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera descritos son solo estimaciones. Esta información no pretende ser un consejo médico. Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su credencial de identificación médica.

RECURSOS DE HIGHMARK BCBS

Nuestros planes médicos ofrecen varios servicios y recursos sin costo adicional para usted para ayudarle a obtener la atención que necesita, cuando la necesita. Entre al sitio web o a la aplicación móvil para obtener detalles completos.

Sitio web para miembros y aplicación móvil

Inscríbase para obtener una cuenta en www.myhighmark.com antes de descargar la aplicación.

El sitio web para miembros de Highmark BCBS y la aplicación My Highmark están disponibles para ayudarlo a:

z Verificar el estado de la reclamación o el historial de la reclamación

z Confirmar elegibilidad del dependiente

z Localizar proveedores dentro de la red

z Imprimir o solicitar una tarjeta de identificación

z Revisar sus beneficios

z Obtener consejos para vivir y comer más saludable

Bienestar y descuentos

Blue365 puede ahorrarle dinero en productos y servicios de salud y bienestar que no están cubiertos por el seguro. No es necesario presentar ninguna reclamación y no necesita ninguna remisión o autorización previa. Regístrese a través del sitio web de Highmark BCBS y reciba ofertas destacadas semanales por correo electrónico.

Entrenador de salud y bienestar personal de Highmark

Obtenga asesoramiento personalizado de expertos en salud, incluidos dietistas, enfermeras y entrenadores personales, para ayudarlo a establecer y alcanzar sus objetivos.

Atención de enfermería/Gestión de casos

La ayuda está al alcance de su mano cuando necesita respuestas a preguntas generales de salud o necesita apoyo continuo para ayudar a controlar condiciones más crónicas.

z Inscríbase para recibir EOB (declaraciones de explicación de beneficios) electrónicas

Visita virtual al médico

Las visitas virtuales de Well360 le permiten consultar a un médico fácilmente en minutos, sin necesidad de conducir hasta el médico ni esperar una cita. Los médicos de Well360 pueden tratar muchas afecciones comunes y recetar medicamentos, todo desde la comodidad de su teléfono o computadora.

Recursos para el embarazo y el bebé

WINFertility conecta a quienes tienen problemas de fertilidad con proveedores y servicios que pueden ayudar. Obtenga hasta un 40 % en ahorros exclusivos, opciones de financiamiento, acceso a especialistas en fertilidad de primer nivel y más.

Visite https://www.blue365deals.com/FEP/offers/ winfertility-40-s-fep para obtener más detalles.

El programa Baby BluePrints es un programa gratuito que le ayuda a usted y a su bebé a estar más saludables durante el embarazo. Llame al 866-918-5267 para obtener más detalles.

Ahorros médicos

Consulte Sharecare y el Estimador de costos de atención para conocer formas adicionales de ahorrar dinero durante los momentos que necesite de atención médica.

COBERTURA DENTAL

Nuestros planes odontológicos lo ayudan a mantener una buena salud bucal por medio de opciones de bajo precio para cuidado preventivo, que incluyen chequeos rutinarios y otros trabajos dentales.

Empresa de seguros: Unum Red: Unum Dental

Resumen de beneficios dentales

Plan dental Plan básico

con cobertura adicional

Deducible del año natural z Individual z Familiar

Beneficio máximo en un año natural

Por persona

Servicios preventivos

Limpiezas, series completas de radiografías, exámenes

Servicios básicos

Endodoncia, extracciones, empastes, cirugía oral, periodoncia, tratamientos de conducto

Servicios principales

Ortodoncia

Hijos dependientes hasta 19 años únicamente

Máximo beneficio en ortodoncia

1 Se le reembolsará hasta el Cargo Máximo Permitido (MAC) por los servicios recibidos de un dentista fuera de la red. Usted es responsable de los cargos que excedan el MAC.

2 El pago por los servicios cubiertos recibidos de un dentista fuera de la red se basa en el percentil 90 de los cargos habituales, acostumbrados y razonables (UCR).

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red

Visite www.unumdentalcare.com

Llame al 866-679-3054

Siempre obtendrá el mayor nivel de beneficios cuando consulte a proveedores dentro de la red para su atención. La atención fuera de la red no se basa en tarifas negociadas, por lo que es posible que deba pagar más por su atención.

Beneficio de transferencia

Si se inscribe en un plan dental, quedará inscrito automáticamente en el Programa de beneficios de transferencia. Durante cada año de beneficios, si recibe al menos una limpieza, un examen regular y sus reclamos dentales totales están por debajo del límite del umbral, una parte del máximo anual se transferirá automáticamente al año siguiente.

1 Los proveedores fuera de la red reciben el reembolso según las mismas tarifas con descuento acordadas para los proveedores dentro de la red. Es posible que pague una prima más baja, pero sus costos de bolsillo al visitar un proveedor fuera de la red podrían ser mayores.

Lea el documento del plan para conocer todos los detalles, incluidos los beneficios de adquisición y las exclusiones.

Extras dentales

Beneficio por embarazo – Obtenga una limpieza adicional para futuras mamás en su segundo o tercer trimestre.

Beneficios de bienestar – Obtenga exámenes de detección de cáncer bucal para pacientes de 40 años o más con factores de alto riesgo.

Visitas dentales virtuales – Obtenga atención dental las 24 horas, los 7 días de la semana para emergencias dentales.

COBERTURA OFTALMOLÓGICA

Ayuda a detectar ciertos problemas médicos, prolongar la vista y corregir problemas de visión o de los ojos.

Empresa de seguros: Unum

Red: EyeMed

Los exámenes oculares regulares pueden detectar ciertos problemas médicos como diabetes y colesterol alto, además de problemas de visión y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios oftalmológicos, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red.

Resumen de beneficios oftalmológicos

Lentes

z Monofocales

z Bifocales con línea

z Trifocales con línea

z Lenticulares

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25

Marcos Asignación de $100 para compras minoristas

Lentes de contacto

En lugar de marcos y lentes

z Ajuste y evaluación

z Optativos

z Médicamente necesario

Frecuencia del beneficio

z Examen

z Lentes

z Marcos

z Lentes de contacto

Descuentos de visión

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red Visite www.eyemedvisioncare.com/unum

Llame al 866-679-3054

Plan de ahorro para la audición

z Ofrecido sin costo adicional

z 40 % de descuento en exámenes de audición

z Descuentos del 30 % al 60 % en audífonos

z Asistencia de guardia por parte de asesores auditivos profesionales

Copago de $40

Asignación de $100

$0 copago / Cobertura total

Hasta $30

Hasta $50

Hasta $70

Hasta $70

Hasta $70

Sin cobertura

Hasta $100

Hasta $210

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 24 meses

Una vez cada 12 meses

z Descuentos disponibles en cirugía LASIK

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25

Subsidio de $150 para compras minoristas

Copago de $40

Asignación de $150

$0 copago / Cobertura total

Hasta $30

Hasta $50

Hasta $70

Hasta $70

Hasta $105

Sin cobertura

Hasta $150

Hasta $210

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

z 20 % a 40 % de descuento en materiales ópticos de proveedores dentro de la red z Ahorros adicionales en opciones de lentes

Dentro de la red Usted paga

Reembolso fuera de la red

Dentro de la red Usted paga

Reembolso fuera de la red

Examen

Copago de $10

Hasta $40

Copago de $10

Hasta $40

CUENTA DE AHORROS PARA LA SALUD

Compense sus costos de atención médica HDHP, reduzca sus impuestos y obtenga una cuenta de ahorros con ventajas impositivas a largo plazo.

Administrador: Highmark BCBS (o la institución financiera de su elección)

Una cuenta de ahorros para salud (HSA) es como una cuenta de ahorros personal que le permite pagar gastos de atención médica actuales o futuros con dólares antes de impuestos o ahorrar los fondos para la jubilación. Los fondos también se pueden utilizar para sus dependientes, incluso si no están cubiertos por el HDHP. Una HSA siempre será suya, incluso si cambia de plan de salud o de trabajo.

Trident & Avatar contribuyen generosamente con $250 por año a su cuenta de ahorros para la salud.

Obtenga más información o envíe recibos

Visite highmarkspendingaccounts.com

Descargue la aplicación Highmark Blue Shield Spending Account para obtener información sobre reclamos y cuentas.

Inscríbase para obtener una cuenta en www.myhighmark.com

Beneficios fiscales triples de la HSA

Contribuciones

libres de impuestos 1

Crecimiento libre de impuestos 2

Retiros libres de impuestos 3

Elegibilidad para una HSA

Usted es elegible para abrir y contribuir a una HSA si:

z Está inscrito en un HDHP elegible para HSA

z No c está ubierto por otro plan que no sea un HDHP autorizado (por ejemplo, el plan de salud del cónyuge)

z No está inscrito en una Cuenta de Gastos Flexibles de Atención Médica

z No es elegible para que lo reclamen como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona

z No está inscrito en Medicare, Medicaid, ni TRICARE

z No ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos

Nota: Puede tener una HSA en la institución financiera de su elección, pero solo las cuentas abiertas a través de Highmark BCBS son elegibles para deducciones automáticas de nómina y contribuciones de la empresa.

Dos formas de utilizar su HSA

UTILICE EL DINERO AHORA

Pague los gastos médicos, dentales y de la vista calificados de su bolsillo a medida que se incurren.

INVERTIR A LO LARGO DEL TIEMPO

Invierta y haga crecer sus dólares HSA libres de impuestos. Puede utilizar los fondos para pagar gastos calificados más adelante.

Contribuciones

Puede contribuir hasta el máximo anual del IRS. Su empleador también hace una contribución a su HSA que totaliza los siguientes montos anuales:

CONTRIBUCIONES

MÁXIMAS A LA HSA

Si tiene 55 años o más, puede aportar $1,000 adicionales.

Lea los documentos del plan para saber cómo conectar su cuenta bancaria a su HSA o cómo transferir fondos en una institución financiera diferente.

Cómo pagar o recibir un reembolso

z Utilice su tarjeta de débito HSA para pagar gastos calificados.

z Pague de su bolsillo y envíe sus recibos para reembolso en línea o a través de la aplicación.

CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES

Reserve dólares antes de impuestos de cada cheque de pago para pagar ciertos gastos de salud y cuidado de dependientes aprobados por el IRS. Ofrecemos las siguientes cuentas de gastos flexibles (FSA).

Administrador: Soluciones de beneficios Navia

CONTRIBUCIONES MÁXIMAS A LA FSA

FSA de atención médica

Tienes acceso a todos los fondos de su FSA de inmediato.

FSA para atención de personas a su cargo

El reembolso está limitado al monto total depositado en su cuenta en ese momento.

$3,400

$7,500 si es padre o madre soltero/a que presenta la declaración como cabeza de familia; o si es casado/a que presenta la declaración en forma conjunta

$3,750 si está casado y presenta la declaración por separado

Cómo pagar o recibir un reembolso

z Utilice su tarjeta de débito FSA (excluye la FSA de cuidado de dependientes).

z Pague de su bolsillo y envíe sus recibos para reembolso en línea o a través de la aplicación.

z Su plan también tiene un período de gracia especial de 2.5 meses después del final del año del plan para incurrir en gastos relacionados con sus arreglos de atención médica y guardería.

z El dinero que queda en el plan después del final del período de presentación de reclamos y el período de gracia de 2.5 meses está sujeto a la regla de “úsalo o piérdelo” y no se le puede reembolsar.

Obtenga más información o envíe recibos

Visite www.naviabenefits.com

Llame al 425-452-3500

Descargue la aplicación MyNavia

FSA de atención médica

La FSA de atención médica cubre gastos autorizados, médicos, dentales y de la vista para usted y sus dependientes elegibles. Los gastos elegibles incluyen:

z Deducibles, copagos y coaseguros

z Medicamentos con receta

z Aparatos de ortodoncia, gafas y lentes de contacto

z Audífonos y baterías

Si se inscribió en un HDHP y contribuye a una HSA, no podrá contribuir a una FSA de atención médica.

FSA para atención de personas a su cargo

La FSA para el cuidado de dependientes ayuda a pagar los gastos asociados con el cuidado de niños menores de 13 años y dependientes mayores para que usted o su cónyuge puedan trabajar o asistir a la escuela a tiempo completo.

DIRECTRICES PARA EL CUIDADO

DE DEPENDIENTES FSA

z Para ser elegible, usted (y su cónyuge, si está casado) deben tener un empleo remunerado, estar buscando trabajo, ser un estudiante a tiempo completo o ser incapaz de cuidarse a sí mismo.

z Puede utilizar los fondos para gastos de guardería o niñera para sus hijos menores de 13 años, pero sólo durante la parte del año en que el niño sea menor de 13 años.

z Solo los campamentos de día, no los campamentos nocturnos, se pueden considerar para reembolso.

z Puede utilizar los fondos para el cuidado de un cónyuge o dependiente de cualquier edad que pase al menos ocho horas al día en su hogar y sea mental o físicamente incapaz de cuidarse a sí mismo.

z El proveedor de cuidado de dependientes no puede ser su hijo menor de diecinueve años ni ninguna persona reclamada como dependiente para fines de impuestos sobre la renta.

para ver una variedad de productos elegibles para FSA.

GASTOS AUTORIZADOS DE HSA Y FSA

Muestra algunos gastos médicos que son elegibles para pago bajo su Cuenta de Atención Médica FSA o HSA.*

z Soportes abdominales

z Acupuntura

z Aire acondicionado (cuando sea necesario para aliviar la dificultad para respirar)

z Tratamiento de alcoholismo

z Ambulancia

z Anestesista

z Plantilla ortopédica

z Miembros artificiales

z Autoette (cuando se usa para aliviar la enfermedad/ discapacidad)

z Análisis de sangre

z Transfusiones de sangre

z Ortodoncia

z Cardiografías

z Quiropráctico

z Lentes de contacto

z Hogar de convalecencia (solo para tratamiento médico)

z Muletas

z Tratamiento dental

z Radiografías dentales

z Dentaduras postizas

z Dermatólogo

z Honorarios de diagnóstico

z Diatermia

z Terapia de adicción a drogas

z Medicamentos (con receta)

z Calcetines elásticos (recetados)

z Anteojos

z Honorarios pagados al instituto de salud prescrito por un médico

z Impuesto FICA y FUTA pagados por servicios de cuidados médicos

z Unidad de fluoración

z Perro guía

z Tratamiento de encías

z Ginecólogo

z Servicios de sanación

z Audífonos y baterías

z Facturas del hospital

z Hidroterapia

z Tratamiento con insulina

z Exámenes de laboratorio

z Remoción de pintura con plomo

z Gastos legales

z Alojamiento (lejos de casa para cuidado ambulatorio)

Esta lista no es exhaustiva; pueden calificar gastos adicionales y los elementos enumerados pueden cambiar de acuerdo con las regulaciones del IRS. Consulte la Publicación 502 Gastos médicos y dentales del IRS en www.irs.gov para obtener detalles completos.

z Pruebas de metabolismo

z Neurólogo

z Servicio de enfermería (incluidas pensión completa y comidas)

z Obstetra

z Costos de quirófanos

z Oftalmólogo

z Óptico

z Optometrista

z Cirugía bucal

z Trasplante de órganos (incluidos los gastos del donante)

z Zapatos ortopédicos

z Ortopedia

z Osteópata

z Oxígeno y equipos de oxígeno

z Pediatra

z Doctor

z Fisioterapeuta

z Podiatra

z Tratamientos posnatales

z Auxiliar de enfermería para servicios médicos

z Cuidado prenatal

z Medicamentos con receta

z Psiquiatra

z Psicoanalista

z Psicólogo

z Psicoterapia

z Radioterapia

z Enfermero registrado

z Costos de escuela especial para discapacitados

z Estudio del líquido cefalorraquídeo

z Férulas

z Cirujano

z Equipos de teléfono o televisión para ayudar a las personas con problemas de audición

z Equipo de terapia

z Gastos de transporte (relativos a la asistencia médica)

z Tratamiento con rayos ultravioleta

z Vacunas

z Vitaminas (si se recetan)

z Silla de ruedas

z Rayos X

* Excluye FSA de cuidado de dependientes.

SEGURO DE VIDA Y SEGURO POR MUERTE

ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO

El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) es una parte importante de su seguridad financiera, sobre todo si otras personas dependen de usted para su sustento o viceversa.

Administrador: Unum

Con el seguro de vida, usted o sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar deudas como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura AD&D proporciona beneficios específicos si un accidente causa daños o pérdidas corporales (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte por causa de un accidente, se pagaría a sus beneficiarios el 100 % del beneficio por muerte accidental y desmembramiento. Los montos de cobertura de vida y AD&D se reducen al 65 % a los 65 años y al 50 % a los 70 años.

Seguro básico de vida y por muerte accidental y desmembramiento

El Seguro de vida básico y AD&D se proporcionan sin costo adicional. Usted está cubierto automáticamente por 1.5 veces sus ganancias hasta un máximo de $300,000 por cada beneficio.

Designación de un beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios por fallecimiento de sus pólizas de seguro de Vida y AD&D. Puede nombrar a más de un beneficiario y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50 % o 25 %).

Seguro voluntario de vida y por muerte accidental y desmembramiento

Si necesita más cobertura que la del seguro de vida básico y AD&D, puede comprar el seguro de vida voluntario y AD&D para usted y su(s) dependiente(s). Si no elige el seguro de vida voluntario y AD&D cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar la cantidad de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura de vida voluntaria y AD&D para usted antes de cubrir a su cónyuge o hijo(s).

VERDADERA INSCRIPCIÓN ABIERTA

Este año, puede elegir hasta el monto de la Emisión Garantizada sin tener que presentar prueba de buena salud. La cobertura existente por encima de esta cantidad estará protegida.

Cobertura Monto del beneficio

z Incrementos de $10,000 hasta $500,000 (hasta 5x sus ganancias)

Empleado

Cónyuge

Hijo(s)

z Emisión garantizada: $200,0001

z Incrementos de $5,000 hasta $500,000 que no excedan el 100 % del monto del empleado

z Emisión garantizada: $30,0002

z Incrementos de $1,000 hasta $10,000

z Nacido vivo hasta seis meses: $1,000

z De seis meses a 26 años: $10,0002

z Emisión garantizada: $10,000

1 Si se adquirió cobertura previamente.

2 Si es elegible. Consulte la fecha de vigencia retrasada en los documentos del plan.

TARIFAS

Consulte las tarifas en el sistema de inscripción Workday

Beneficios adicionales

UN BENEFICIO “VIVO”

Si le diagnostican una enfermedad terminal y le quedan menos de 12 meses de vida, puede solicitar el 100 % del beneficio de su seguro de vida (hasta $250,000) mientras aún esté vivo. Esta cantidad se descontará del beneficio por fallecimiento y puede estar sujeta a impuestos.

RENUNCIA A LA PRIMA

Se le puede eximir de su costo si queda totalmente discapacitado durante un período de tiempo.

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS

Administrador: Unum

Seguro de accidentes

El seguro contra accidentes ofrece una protección asequible contra un accidente repentino e imprevisto. El plan ayuda a compensar los gastos directos e indirectos, como copagos, deducibles, ambulancia, fisioterapia, cuidado de niños, alquiler y otros costos no cubiertos por los planes de salud tradicionales. Se le pagará una suma específica de dinero directamente en función de la atención y los servicios prestados para su accidente cubierto. Utilice el dinero como crea conveniente. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Accidente

Ambulancia

z Terrestre

z Aérea

Sala de emergencias

Admisión al hospital

Reclusión en hospital

Unidad de cuidados intensivos

Lesiones con sumas específicas

Conmociones cerebrales, dislocaciones, lesiones oculares, fracturas, laceraciones, discos rotos y más

Beneficio Be Well

Uno por persona cubierta por año natural

Beneficio de los deportes organizados

Muerte accidental y desmembramiento*

z Empleado

z Cónyuge z Hijos hasta 26 años

Beneficio

$400

$1,200

$125

$1,200 para hospital; $1,200 adicionales para UCI

$350 por día hasta 365 días

$350 por día hasta 15 días

$25-$75,000

$50

Aumento del 10 % en el beneficio pagadero

$75,000

$37,500

$18,750

* El porcentaje de beneficio que se paga por desmembramiento depende del tipo de pérdida.

Seguro por enfermedad grave

El seguro por enfermedad grave ayuda a pagar el costo de los gastos no médicos relacionados con una enfermedad crítica o cáncer cubiertos. El plan le proporciona un pago único de beneficio en el primer y segundo diagnóstico de cualquier enfermedad grave o cáncer cubierto. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, gastos de vida diaria y mantenimiento del hogar. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Enfermedad grave

Empleado

Cónyuge

Hijo

Enfermedad

Cobertura completa

Beneficio

$10,000, $20,000 o $30,000

100 % del monto del empleado

50 % del monto del empleado

Beneficio de primera vez

Esclerosis múltiple; enfermedad de Parkinson; ELA (también conocida como enfermedad de Lou Gehrig); enfermedad de Alzheimer; tumor cerebral benigno; coma; paro cardíaco repentino; insuficiencia renal terminal; ataque cardíaco; insuficiencia cardíaca, renal u orgánica; cáncer invasivo; pérdida de la vista, el habla o la audición; accidente cerebrovascular

Cobertura parcial

Trasplante de médula ósea/células madre; enfermedad infecciosa; embolia pulmonar; accidente isquémico transitorio; cáncer no invasivo; enfermedad coronaria grave

Beneficio Be Well

Uno por persona cubierta por año natural

TARIFAS

$50

Consulte las tarifas en el sistema de inscripción Workday

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS

Administrador: Unum

Seguro de indemnización hospitalaria

El seguro de indemnización hospitalaria le ayuda con el alto costo de la atención médica pagándole un beneficio en efectivo cuando tiene una estadía en un hospital o es admitido en una unidad de cuidados intensivos.

Usted decide cómo utilizar el efectivo, ya sea para pagar facturas, gasolina, cuidado de niños o de ancianos, medicamentos u otros gastos de bolsillo. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Indemnización

Hospitalaria

Admisión al hospital

Reclusión en hospital

Admisión a la unidad de cuidados intensivos

Internamiento en la unidad de cuidados intensivos

Beneficio

$1,500 un día al año

$150 por día hasta 365 días

$1,500 un día por año (añadido a la internación hospitalaria)

$150 por día hasta 30 días (agregado a la estadía diaria en el hospital)

Lentes de contacto

Llame al 800-872-1414 dentro de los EE. UU. o al +609-986-1234 fuera de los EE. UU.

Envíe un correo electrónico a medservices@assistamerica.com

Descargue y active la aplicación Assist America

Referencia número 01-AA-UN762490

ASISTENCIA DE VIAJE DE EMERGENCIA 24/7

Ya sea que viaje por negocios o por placer, tendrá acceso a asistencia de viaje las 24 horas, los 7 días de la semana cuando se encuentre a más de 10 millas de su hogar.

Administrador: Assist America

¡Importante!

Servicios

z Información previa al viaje y guías de países

z Asistencia para el ingreso hospitalario

z Evacuación médica de emergencia

z Asistencia para el reemplazo de recetas

z Transporte para que un amigo o familiar se una a un paciente hospitalizado

z Cuidado y transporte de hijos menores desatendidos

z Asistencia con la devolución de un vehículo

z Servicios de mensajes de emergencia

z Monitoreo de cuidados críticos

z Asesoramiento de emergencia sobre traumas

z Referencias a proveedores médicos de habla inglesa y con formación occidental

z Referencias legales y de interpretación

z Asistencia para el reemplazo de pasaporte

z Alertas de viaje

z Asistencia por lesiones relacionadas con el deporte (recreativo y extremo)

Assist America organiza y paga el 100 % de los servicios que brinda la empresa, sin límites ni devoluciones de cargos ni para usted ni para su empleador. Pero primero debe llamar a Assist America: no se le puede reembolsar por los servicios que organice por su cuenta. Lea el documento del plan para obtener detalles completos.

PROGRAMA DE ASISTENCIA

AL EMPLEADO

El Programa de Asistencia al Empleado brinda apoyo confidencial

a usted y a su familia para manejar asuntos personales y laborales.

Administrador: Unum

Este programa brinda servicios de asesoramiento y apoyo confidenciales a bajo costo o sin costo para ayudar con:

z Relaciones

z Equilibrio entre la vida laboral y personal

z estrés y ansiedad

z Preparación del testamento y resolución del patrimonio

z Duelo y pérdida

z Cuestiones de cuidado de niños y ancianos

z Abuso de sustancias

z Cuestiones financieras y legales

z ¡Y más!

Obtenga tres visitas de asesoramiento presenciales o virtuales por problema por año sin costo para usted. Este programa está disponible para usted y sus dependientes.

Obtenga más información

Visite www.unum.com/lifebalance

Llame al 800-854-1446

CONTRIBUCIONES DE LOS EMPLEADOS

Seguro de vida y por muerte

AVISOS LEGALES

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

z Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

z Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

z Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

Trident and Avatar Recursos Humanos 734 Stadium Drive Arlington, TX 76011 817-533-1761

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Trident and Avatar para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. Trident and Avatar ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El Plan B de HSA no es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada

AVISOS LEGALES

año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Trident and Avatar al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Trident and Avatar, tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 817-533-1761

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia. Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

z Visite www.medicare.gov

z Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

z Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www. socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de enero de 2025 Trident and Avatar Recursos Humanos 734 Stadium Drive Arlington, TX 76011 817-533-1761

Aviso de Prácticas de Privacidad

En este aviso se describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta. Lea detenidamente el contenido.

Fecha de entrada en vigor de este aviso 23 de septiembre de 2013

El plan de Trident and Avatar (el “Plan”) está obligado por ley a tomar las medidas necesarias para garantizar la privacidad de la información personal sobre su salud. Además, está obligado a informarle sobre lo siguiente:

z los usos y las divulgaciones que realiza el Plan de su PHI (Protected Health Information, información de salud protegida);

z sus derechos de privacidad respecto de su PHI;

z las obligaciones del Plan respecto de su PHI;

z su derecho a elevar una queja al Plan y a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y z la persona o funcionario con quien contactarse para obtener más informaciónsobre las prácticas de privacidad del Plan.

El término “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre la salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma (oral, escrita, electrónica).

Sección 1. Aviso de usos y divulgaciones de la información de salud protegida

Usos y divulgaciones obligatorios de la información de salud protegida

Cuando usted lo solicite, el Plan tiene la obligación de permitirle el acceso a su PHI para que usted la revise y obtenga una copia.

La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede exigir el uso y la divulgación de su PHI para investigar o determinar el cumplimiento del Plan en lo que respecta a las regulaciones de privacidad.

Usos y divulgaciones para realizar tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud

El Plan y sus asociados comerciales utilizarán su PHI sin su autorización para realizar operaciones relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud. Además, el Plan y sus asociados comerciales (además de todos los aseguradores de salud que proporcionen

AVISOS LEGALES

beneficios a los participantes del Plan) pueden compartir la siguiente información con la Junta Directiva del Plan: (1) su PHI por motivos relacionados con la administración del Plan (pagos y actividades de atención de la salud); (2) resumen de su información de salud por motivos relacionados con la suscripción al seguro médico o al reaseguro por exceso de pérdidas, o posibles modificaciones en el Plan; y (3) información de inscripción (en caso de que un individuo sea elegible para los beneficios del Plan). Los administradores modificaron el Plan para proteger su PHI tal como lo exige la ley federal.

Tratamiento es la provisión, coordinación o administración de la atención de la salud y los servicios relacionados. Esto incluye, entre otros, las consultas y las remisiones entre uno o más de sus proveedores.

Por ejemplo, el Plan puede informarle a su médico tratante el nombre de su radiólogo tratante para que el médico le solicite al radiólogo sus radiografías.

Pago incluye, entre otras, las acciones para determinar la cobertura y el pago (incluye facturación, procesamiento de reclamaciones, subrogación, revisiones sobre la necesidad médica y la pertinencia de la atención, revisión de la utilización y autorizaciones previas).

Por ejemplo, el Plan le puede informar a su médico tratante si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será abonado por el Plan.

Las actividades de la atención de la salud incluyen, entre otras, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de la atención de la salud, suscripción, costo de primas y otras actividades de seguro relacionadas con la confección o la renovación de contratos con las compañías aseguradoras. También incluye la administración de los casos, la organización y la realización de revisiones médicas, los servicios legales y las funciones de auditoría que incluyan programas de fraude, abuso y cumplimiento, planificación y desarrollo de negocios, administración de negocios y actividades administrativas generales. Sin embargo, no se puede utilizar ni divulgar la información genética por motivos de suscripción. Por ejemplo, el Plan puede usar información para proyectar los costos futuros de los beneficios o evaluar la pertinencia de sus funciones de procesamiento de reclamaciones.

Usos y divulgaciones para los cuales se le dará la oportunidad de aceptarlos u oponerse a ellos con anterioridad a su uso o liberación

A menos que usted se oponga, el Plan puede compartir las partes relevantes de su PHI con un miembro de su familia, amigo u otra persona que usted indique y que esté involucrada en su cuidado de la salud o que lo ayude en el pago de su atención. Además, si usted no puede aceptar estas divulgaciones u oponerse a ellas porque, por ejemplo, se encuentra en una situación de emergencia, el Plan divulgará su PHI (tal como lo determine el Plan) según sea más conveniente para usted. Después de esa emergencia, el Plan le dará la oportunidad de oponerse a futuras divulgaciones a familiares y amigos. Usos y divulgaciones que no requieren su consentimiento ni autorización y para los que no se le brindará la oportunidad de oponerse

El Plan puede usar y divulgar su PHI sin su autorización en las siguientes situaciones:

1. Cuando sea necesario para actividades relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud.

2. Cuando se deba compartir su información de inscripción con los administradores.

3. Cuando se deba compartir su información de salud resumi da con los administradores por los motivos establecidos an teriormente.

4. Cuando lo exija la ley.

5. Cuando esté permitido por motivos relacionados con actividades de salud pública, incluso cuando sea necesario informar los defectos de un producto y para permitir que se lo retire del mercado. Su PHI también se puede divulgar si usted se expuso a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de contagiar una enfermedad, si así lo exige la ley.

6. Cuando la ley lo exija para informar a las autoridades públicas sobre abuso, abandono o violencia doméstica, si existe un motivo razonable para creer que usted está siendo víctima de alguna de estas situaciones. Eneste caso, el Plan le informará de inmediato que esta divulgación se realizó o se realizará, excepto que dicho aviso pudiera significar un riesgo grave para usted. En el caso de denunciar abuso o abandono de un menor, no esnecesario informarle a este menor que se realizó o se realizará esta divulgación. Por lo general, esta divulgación se realizará a los padres u otros representantes del menor, aunque

existen circumstancias establecidas por la ley federal o estata en las que los padres u otros representantes no podrán acceder a la PHI del menor.

7. Cuando se deban realizar actividades de supervisión exigidas por la ley. En este caso, el Plan podrá compartir su PHI con una junta examinadora de salud pública. Esto incluye el uso o la divulgación de la información en investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, accionesdisciplinarias o relacionadas con una licencia (por ejemplo, para investigar una queja sobre los proveedores) y demás actividades necesarias para una correcta supervisión de los programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, para investigar fraude a Medicare o Medicaid).

8. Cuando por procedimientos judiciales o administrativos se le exija al Plan divulgar su PHI. Por ejemplo, se compartirá su PHI como respuesta a una citación o petición para divulgar pruebas.

9. Cuando así lo exija la ley por motivos policiales, incluido el motivo de identificar o localizar a una persona sospechosa, fugitiva, desaparecida o a un testigo material. Además, cuando se solicite divulgar información sobre un individuo que es o está sospechado de ser víctima de un delito, pero solamente si ese individuo acepta la divulgación o si el Plan no puede obtener el consentimiento del individuo por circunstancias de emergencia.

10. Cuando lo requiera un examinador médico o forense con el motivo de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de su muerte y otras tareas que la ley aurice. Además, se permite la divulgación a los directores de empresas funerias, según lo indica la ley y según sea necesario para realizar sus tareas con respecto a la persona fallecida.

11. Cuando así lo establezca la ley y los estándares de conducta ética, en caso de que el Plan, en su buena fe, crea que el uso o la divulgación de la informaciónson necesarios para prevenir o aminorar un riesgo grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o de la sociedad, y la información se comparta conuna persona capaz de prevenir o aminorar el riesgo, incluido el objeto del riesgo.

12. Cuando esté autorizado y además sea necesario para cumplir con la indemnización de trabajadores u otros programas similares que establece la ley.

AVISOS LEGALES

Excepto que en este aviso se indique lo contrario, el uso y la divulgación de su información solo se realizarán con su autorización escrita, sujeta a su derecho a revocar dicha autorización.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización escrita

Otros usos o divulgaciones de su PHI que no se hayan descrito anteriormente solamente se realizarán con su autorización escrita. Por ejemplo, en general y siempre sujeto a condiciones específicas, el Plan no usará ni divulgará sus notas psiquiátricas; tampoco usará ni divulgará su PHI para fines de mercadotecnia; ni venderá su PHI, a menos que usted nos autorice por escrito a hacerlo. Usted puede revocar las autorizaciones escritas en cualquier momento, siempre que la revocación también se realice por escrito. Una vez que el Plan reciba su pedido de revocación por escrito, este estará en vigencia únicamente para futuros usos y divulgaciones. No será vigente para información utilizada o divulgada como consecuencia de la autorización escrita y anterior a la recepción de su pedido de revocación por escrito. Sección 2. Derechos de los individuos

Derecho a solicitar restricciones en el uso y la divulgación de la información de salud protegida

Usted puede solicitar que el Plan restrinja el uso y la divulgación de su PHI. Sin embargo, el Plan no está obligado a aceptar su solicitud (excepto en casos en los que el Plan deba cumplir con su solicitud para restringir la divulgación de su información confidencial para pagos o actividades de atención de la salud, si usted pagó por completo los servicios relacionados, como gastos de bolsillo).

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a solicitar comunicación confidencial

El Plan aceptará solicitudes razonables de recibir comunicaciones sobre su PHI por medios alternativos o en lugares alternativos, si es necesario para evitar una divulgación que podría ponerlo en riesgo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a revisar y obtener una copia de su información de salud protegida

Usted tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI almacenada en un “archivo designado”, mientras el Plan mantenga esa información. Si la información solicitada está en un archivo designado electrónico, usted puede solicitar que le transmitan electrónicamente esos registros a usted o a quien usted indique.

Información de salud protegida (PHI)

Incluye toda la información de salud individualmente identificable transmitida o mantenida por el Plan, independientemente de la forma.

La “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre su salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma.

El “archivo designado” incluye los registros médicos y de facturación de los individuos, los cuales son almacenados por o para un proveedor de atención de la salud cubierto; los sistemas de registro de inscripción, el pago, la facturación, la adjudicación de reclamaciones y la administración médica o de los casos almacenados por y para el Plan; u otra información utilizada en su totalidad o en parte por y para el Plan para tomar decisiones sobre los individuos. La información utilizada para el control de calidad o para el análisis de pares y que no se utiliza para la toma de decisiones sobre los individuos no se almacena en el archivo designado.

La información solicitada se enviará en el plazo de los 30 días posteriores si está en el sitio o en el plazo de los 60 días posteriores si está fuera del sitio. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para acceder a la PHI en su archivo designado. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Si se le niega el acceso, usted o su representante personal recibirán una negativa por escrito con la correspondiente fundamentación, una descripción sobre cómo apelar la decisión del Plan y una descripción sobre cómo puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

El Plan podrá cobrarle una tarifa razonable por el costo de la copia de los registros que usted solicite.

Derecho a modificar su información de salud protegida

Usted tiene derecho a solicitar que el Plan modifique su PHI o un registro sobre usted en su archivo designado, mientras esa información o ese registro se encuentren en dicho archivo.

El plan tiene 60 días desde la presentación de la solicitud para actuar en consecuencia. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo. Si se niega su solicitud en su totalidad o en parte, el Plan debe proporcionarle una negativa por escrito que explique los motivos del rechazo. Luego, usted o su representante personal pueden enviar una declaración por escrito en la que se manifieste el desacuerdo con el rechazo, para que esa declaración quede incluida en futuras divulgaciones de su PHI.

Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Para solicitar la modificación de su PHI en su archivo designado, usted o su representante personal deben enviar una solicitud por escrito.

Derecho a recibir información sobre las divulgaciones de su PHI

Cuando usted lo solicite, el Plan le proporcionará un informe sobre las divulgaciones de su PHI realizadas por el Plan durante los seis años anteriores a la fecha de la solicitud. Sin embargo, ese informe no incluirá las divulgaciones de su PHI realizadas (1) para actividades de tratamiento, pago o atención de la salud; (2) a individuos sobre su propia PHI; (3) de acuerdo con su autorización; (4) antes del 14 de abril de 2003; y (5) si fueron permitidas por la ley o las prácticas de privacidad del Plan. Además, el Plan no deberá responder por ciertas divulgaciones accidentales.

Si no se le puede entregar el informe en el plazo de los 60 días posteriores a la solicitud, se permite una extensión de 30 días si se le proporciona al individuo una declaración por escrito en la que constan las razones de la demora y la fecha en la cual se le entregará el informe.

Si usted solicita más de un informe en un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable basada en el costo por cada informe posterior. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso cuando usted lo solicite

Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

AVISOS LEGALES

Nota sobre los representantes personales

Usted puede ejercer sus derechos a través de un representante personal. El representante personal deberá presentar pruebas de su autoridad para actuar en su nombre antes de que pueda acceder a su PHI o que tome medidas en su nombre. La prueba de esa autoridad puede ser alguna de las siguientes:

1. poder notarial para fines de cuidado de la salud;

2. orden judicial que nombre a la persona como protector o tutor del individuo o

3. un individuo que es el padre de un menor no emancipado puede actuar como el representante personal del menor (sujeto a ley estatal).

El Plan se reserva el derecho a negar el acceso a su PHI a un representante personal con el fin de proteger a aquellas personas vulnerables que dependen de otros para ejercer sus derechos según estas reglas y pueden ser sujetos de abuso o maltrato.

Sección 3. Las obligaciones del Plan

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI y a proporcionar a los individuos (participantes y beneficiarios) un aviso de las obligaciones legales y las prácticas de privacidad del Plan.

Este aviso entra en vigor el 23 de septiembre de 2013 y el Plan está obligado a cumplir con los términos que en él se establecen. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho a modificar sus prácticas de privacidad y a aplicar los cambios a cualquier PHI recibida o almacenada por el Plan antes de esa fecha. Si se modifica una práctica de privacidad, todos los participantes cuya PHI aún sea almacenada por el Plan recibirán una versión modificada de este aviso. El aviso modificado se distribuirá de la misma manera que el aviso inicial o en cualquier otra forma permitida. Si la versión modificada de este aviso se publica, usted también recibirá una copia de este aviso o información sobre cualquier cambio sustancial y sobre cómo recibir una copia del aviso en la siguiente correspondencia anual que el Plan envíe. De lo contrario, la versión modificada de este aviso se distribuirá en el plazo de los 60 días de la fecha de entrada en vigor de cualquier cambio sustancial en las políticas del Plan en lo que respecta al uso y la divulgación de la PHI, los derechos de privacidad del individuo, las obligaciones del Plan u otras prácticas de privacidad establecidas en este aviso.

Estándar mínimo necesario

Cuando el Plan use o divulgue su PHI, o cuando otra entidad cubierta solicite su PHI, el Plan hará los esfuerzos correspondientes para no usar, divulgar ni solicitar más información que la mínima necesaria para cumplir con el fin previsto del uso, la divulgación o la solicitud, teniendo en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas. Cuando la ley lo requiera, el Plan restringirá las divulgaciones a los datos limitados, o cuanto sea necesario, al mínimo de información necesaria para cumplir con el fin previsto.

Sin embargo, el estándar mínimo necesario no regirá para las siguientes situaciones:

1. divulgaciones al proveedor de atención de la salud o solicitadas por éste por motivo de un tratamiento;

2. usos o divulgaciones al individuo;

3. divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos;

4. usos o divulgaciones requeridas por ley y usos o divulgaciones requeridas para que el Plan cumpla con las regulaciones legales.

Información que no revela la identidad

Este aviso no rige para la información que ha sido despersonalizada y no revela la identidad de un individuo. La información que no revela la identidad es aquella que no identifica a un individuo y con respecto a la cual no hay razones para pensar que puede usarse para identificarlo.

Información de salud resumida

El Plan puede divulgar “información de salud resumida” a los administradores para obtener ofertas de primas de seguros o para modificar, cambiar o finalizar el Plan. La “información de salud resumida” resume el historial de reclamaciones, gastos y tipos de reclamaciones experimentados por los participantes y excluye la información que revela la identidad en cumplimiento con la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Notificación de infracción

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI de los participantes y a proporcionar a los individuos un aviso sobre las obligaciones legales y las prácticas de privacidad. En el caso de una infracción con PHI no asegurada, el Plan notificará a los individuos afectados sobre esta infracción.

Sección 4. Su derecho a presentar una queja ante el Plan o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios

Humanos

Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Plan, la cual debe dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

El Plan no tomará represalias contra usted por presentar una queja.

Sección 5. Con quién contactarse en el Plan para obtener más información

Si tiene preguntas sobre este aviso o los temas tratados en él, puede comunicarse con el oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Tales preguntas deben dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad a la siguiente dirección:

Trident and Avatar Recursos Humanos 734 Stadium Drive Arlington, TX 76011 817-533-1761

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

AVISOS LEGALES

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www. cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Alabama – Medicaid

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Alaska – Medicaid

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/ Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@ MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health. alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx

Arkansas – Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

California – Medicaid

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Carolina del Norte – Medicaid

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Carolina del Sur – Medicaid

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https:// www.healthfirstcolorado.com/es Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/childhealth-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-3591991/retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www. mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-6926442

Dakota del Norte – Medicaid

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/ healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

Dakota del Sur – Medicaid

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Florida – Medicaid

Sitio web: https://www. flmedicaidtplrecovery.com/ flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Georgia – Medicaid

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid. georgia.gov/health-insurance-premiumpayment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid. georgia.gov/programs/third-party-liability/ childrens-health-insurance-programreauthorization-act-2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

Indiana – Medicaid

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa – Medicaid y CHIP (Hawki)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa. gov/programs/welcome-iowa-medicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/iowahealth-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/feeservice/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Kansas – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/ Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

AVISOS LEGALES

Kentucky – Medicaid

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KIHIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/ member/Pages/kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth. ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https:// chfs.ky.gov/agencies/dms

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh. la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

Maine – Medicaid

Sitio web por inscripción: https://www. mymaineconnection.gov/benefits/ s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/dhhs/ofi/ applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711 Massachussetts – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/ masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-carecoverage/

Teléfono: 1-800-657-3672

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/ participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/ MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@ mt.gov

Nebraska – Medicaid

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska. ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Nevada – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Nuevo

Hampshire

– Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/ programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS. ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state. nj.us/humanservices/dmahs/clients/ medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www. njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Nuevo York – Medicaid

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_ care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

Oklahoma – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Oregon – Medicaid

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon. gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

Pensilvania – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/ dhs/apply-for-medicaid-health-insurancepremium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/ agencies/dhs/resources/chip.html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

Rhode Island – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/ servicios/asistencia-financiera/programade-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Utah – Medicaid y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/expansion/ Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https://medicaid.utah. gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/ espanol/

Vermont– Medicaid

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/ members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas. virginia.gov/learn/premium-assistance/ famis-select

https://cubrevirginia.dmas.virginia. gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hippprograms

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-4325924

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447) Wisconsin – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/ badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

AVISOS LEGALES

Wyoming – Medicaid

Sitio web: https://health.wyo.gov/ healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2025, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/ our-activities/informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Trident and Avatar plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Trident and Avatar plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Trident and Avatar Recursos Humanos 734 Stadium Drive Arlington, TX 76011 817-533-1761

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

z Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través

de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

z Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

z Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

z Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo. Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Este folleto destaca las características principales del programa de beneficios para empleados de Trident and Avatar. No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Ciertos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, los documentos del plan prevalecerán como autoridad definitiva. Trident and Avatar se reserva el derecho de cambiar o discontinuar sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.